PEMERIKSAAN USG OBSTETRI DASAR : Pemeriksaan Trimester Pertama Pemeriksaan USG obstetri dasar, wajib dikuasai oleh setiap ahli obstetri dan ginekologi, karena ilmu ini akan diaplikasikan dalam praktetk sehari-hari. Dalam melakukan pemeriksaan USG, tentu saja harus berdasarkan indikasi, baik itu untuk mengetahui keadaan janin, ketuban ,plasenta, dan sebagainya. Indikasi dalam pemeriksaan USG ada 5 macam, diantaranya: 1.
Indikasi Obstetri, misalnya untuk mengetahui keadaan janin, plasenta, ketuban, kelainan congenital, dll
2.
Indikasi Ginekologi, misalnya kecurigaan terhadap adanya tumor seperti mioma uteri, kistoma ovarii, dll
3. 4. 5.
Indikasi Onkologi, Indikasi Endokrinologi dan reproduksi, misalnya untuk melihat keadaan genitalia interna pada pasien-pasien infertile Indikasi Uroginekologi, misalnya untuk memeriksa fistula . Kapankah kita melakukan pemeriksaan USG? Menurut WHO, pemeriksaan USG untuk keperluan antenatal, sebaiknya dilakukan sesuai usia gestasi, satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan satu kali pada trimester ke tiga. Selebihnya dilakukan bila ada indikasi seperti pecah ketuban sebelum waktunya, kehamilan lewat waktu, dsb. Persiapan Sebelum Pemeriksaan Sebelum melakukan pemeriksaan, tentu kita harus memiliki persiapan yang cukup, diantaranya adalah:
1.
Pencegahan Infeksi Merupakan hal yang wajib, dan sudha menjadi standar hampir di semua instansi kesehatan, misalnya mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, membersihkan transduser USG sebelum dan sesudah melakukan pemeriksaan, menggunakan kondom dalam melakukan pemeriksaan USG transvaginal / transrectal, atau pun USG invasive, membuang sampah pada tempatnya
2. a.
Persiapan Alat dan ruangan Tentunya alat USG harus dimiliki, dan ruangan yang cukup luas dan ber AC, sehingga keawetan alat dapat dijaga. Suplai listrik yang cukup, dan backup power listrik jika sewaktu-waktu mati lampu/arus listrik terputus .
b. c.
Jelly untuk melakukan pemeriksaan dan tissue untuk melindungi baju pasien dari jelly dan membersihkan transduser Bed periksa untuk pasien, dan ruang untuk ganti baju pasien
d. Ruang tunggu untuk pasien yang dipisahkan dari ruang periksa e.
Toilet untuk pasien , terutama untuk pasien yang kandung kemih penuh setelah pemeriksaan
f.
Tempat minum , agar pasien-pasien yang dalam pemeriksaannya diperlukan dalam keadaan kandung kemih penuh.
g.
Tempat sampah dan tempat cuci tangan
3.
Persiapan Pasien
a.
Informed Consent, sangat penting, buatlah pasien mengerti bahwa pemeriksaan USG bukanlah pemeriksaan dewa, maksudnya adalah pemeriksaan USG tidak 100% benar, USG masih memiliki tingkat kesalahan yang cukup dalam membuat kesalahan diagnosis.
b.
Bagi pasien-pasien yang dalam kehamilan muda, diperlukan kandung kemih yang penuh agar batas uterus menjadi lebih jelas/tegas.
4. a.
Persiapan Pemeriksa Pemeriksa harus mengetahui dengan jelas apa indikasi pemeriksaan USG yang akan dilakukannya.
b. Pemeriksa harus memiliki ilmu pengetahuan dan skill yang cukup dalam melakukan pemeriksaan.
Macam Pemeriksaan USG: 1.
USG transabdominal
2.
USG transvaginal
3.
USG transrectal
4.
USG transperineal
5.
USG Invasif.
Pemeriksaan USG Obstetri dibagi berdasarkan usia gestasi kehamilan, di antaranya adalah: 1.
Pemeriksaan USG Trimester I
2.
Pemeriksaan USG Trimester II
3.
Pemeriksaan USG Trimester III
PEMERIKSAAN USG TRIMESTER I Pada pemeriksaan USG trimester pertama, terutama jika pasien hamil dengan usia gestasi dibawah 10 minggu, penggunaan USG transvaginal adalah metode yang lebih baik daripada menggunakan USG transabdominal. Karena keakuratan USG transvaginal pada usia kehamilan muda lebih akurat daripada USG transabdominal. Yang harus dinilai oleh pemeriksa dalam melakukan pemeriksaan USG trimester I adalah: 1.
Ada tidaknya kehamilan
2.
Lokasi Kehamilan
3.
Tanda Kehidupan Janin
4.
Jumlah Janin
5.
Usia Gestasi
6.
Tanda Kegagalan Kehamilan
7.
Kelainan Kongenital
Ad.1. Ada Tidaknya Kehamilan Jika Pasien datang dan mengaku hamil, dengan penampilan seperti wanita yang tidak hamil, sebelum melakukan pemeriksaan ada baiknya kita lakukan tes kehamilan dulu, bisa dengan menggunakan test pack. Hal ini dapat membantuik kita dalam mendiagnosis kehamilannya. Sedangkan dengan pemeriksaan USG , Jika wanita tersebut hamil, pada kehamilan sekitar 4-5 minggu , dapat kita temukan adanya kantong kehamilan pada cavum uterusnya.
Ad.2. Lokasi Kehamilan Menentukan lokasi kehamilan sangat penting, meskipun terlihat sepele. Terutama jika tes kehamilan positif, sedangkan kita tidak menemukan kantong kehamilan dalam cavum uteri, bisa ada dua kemungkinan, yang pertama adalah pasien tersebut memang hamil dan usia kehamilan masih sangat munda (diabawah 4 minggu), sehingga kantong kehamilan tidak terlihat, atau kehamilannya tidak berada dalam uterus. Ad.3. Menentukan Tanda Kehidupan Janin Tanda kehidupan janin dapat didiagnosis dengan melihat adanya pulsasi pada embrio, dan hal ini dapat terlihat pada usia kehamilan 5-6 minggu. Jika kita menemukan kantung kehamilan tanpa menemukan pulsasi, jangan cepat mengira itu adalah death conceptus, namun sebaiknya pasien disuruh control 1-2 minggu lagi, untuk menunggu, mungkin saja memang pulsasi belum benar-benar terlihat. Ad.4. Menentukan Jumlah Janin Menentukan jumlah janin dapat dilakukan mulai pada saat kantong gestasi terbentuk (usia gestasi 4-5 minggu) . Kehamilan multiple, kita menentukannya bila ditemukan adanya kantong kehamilan lebih dari satu , atau kita menemukan yolk sac yang lebih dari satu. Apabila kita menemukan pada trimester I, harus dikonfirmasi lagi pada pemeriksaan selanjutnya. Dalam memeriksa kehamilan multiple, kita harus dapat menentukan khorionitas dan amnionitas, dimana hal ini akan berhubungan dengan adanya komplikasi pada saat melahirkan. Amnionitas dapat dilihat dari jumlah amnionnya. Sedangkan khorionitas dapat dilihat dari batas / sekat antara kedua amnion, apabila batasnya memiliki ketebalan >2mm (sering disebut (lambda sign) maka kehamilan tersebut memiliki dua khorion, namun jika kurang dari 2 mm, (sering disebut T sign), makan kehamilan tersebut memiliki satu khorion.
Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua kantung gestasi
Gambaran USG hamil kembar pada usia gestasi 5 minggu dengan dua yolk sac.
Gambaran kehamilan kembar pada usia gestasi 10 minggu. Pada gambar ini, terlihat bahwa kehamilan multiple nya terdiri dari dua amnion, dan dua khorion.
Ad.5. Menentukan Usia Gestasi Usia gestasi dapat ditentukan dengan mengukur diameter kantong gestasi (GS), panjang kepala-bokong embrio (Crown Rump Length /CRL), dan diameter yolksac (YS). Sebelum kita membicarakan mengenai pengukuran –pengukuran tersebut, ada baiknya kita mengetahui peristiwa-peristiwa penting yang terjadi pada kehamilan: Usia Kehamilan 4 minggu
Pada kehamilan 4 minggu biasanya hanya akan terlihat kantong gestasi berdiameter 2-5mm, tertanam dalam endometrium. Yolk Sac biasanya belum dapat teridentifikasi
Usia Kehamilan 5 minggu Kantong gestasi tampak dalam cavum uteri, dikelilingi endometrium, dan berisi embrio yamg tampak seperti garis lurus menempel pada yolk sac. Pada usia kehamilan ini kadang sudah dapat terlihat denyut jantung janin (pulsasi)
Usia Kehamilan 6 minggu Bentuk embrio mulai berubah dari lurus menjadi sedikit fleksi, Ductus vitellinus tampak menghubungkan embrio dengan yolk sac. Panjang embrio berkisar 4-10mm
Usia Kehamilan 8 minggu Embrio tampak terpisah dari yolk sac dan dihubungkan melalui ductus vitellinus, berbentuk seperti huruf “C” dengan bagian kepala tampak dominan Mulai terlihat tonjolan ekstremitas CRL berkisar 11-16mm Sudah mulai dapat dibedakan struktur kepala dari bagian tubuh janin
Setelah mengetahui peristiwa-peristiwa penting pada kehamilan trimester pertama diatas, kita dapat menyimpulkan kapankah kita mulai bisa mengukur kantong gestasi, yaitu pada usia kehamilan , kapan kita mulai bisa mengukur CRL, dan mengukur yolksac. Mengukur Kantung Gestasi (Gestational Sac / GS) –
Penentuan usia gestasi dengan mengukur kantong gestasi hanya dilakukan bila echo janin beluim tampak
–
Dilakukan pada usia kehamilan 4-6 minggu
–
Dapat dilihat sejak kehamilan 4 minggu via transvaginal dan 5-6 minggu via transabdominal
–
Pengukuran dilakukan dari tepi bagian dalam ke tepi bagian dalam
–
Kesalahan pengukuran sekitar 1-2 minggu
–
Kandung kemih pasien tidak boleh terlalu penuh karena akan mempengaruhi bentuk dan hasil pengukuran
–
Gestational Sac masih relevan / akurat diukur sampai usia kehamilan 6 minggu
Mengukur Panjang Kepala-Bokong Janin (Crown Rump Length / CRL) –
Dapat diukur pada usia kehamilan 8-12 minggu
–
Diukur pada posisi netral (mendatar)
–
Pengukuran diukur dari kepala sampai bokong
–
Jangan sampai ekstremitas dan yolk sac ikut terukur
–
Tingkat kesalahan sekitar 5-7 hari
–
Masih relevan diukur sampai usia gestasi 12 minggu
Mengukur diameter Yolk Sac (YS) –
Normalnya berbentuk hampir bulat seperti cincin dengan bagian tengah anekoik
–
Diameter sekitar 4-6mm
–
Dapat diidentifikasi pada usia gestasi 6 minggu
–
Diameter maximum 6mm pada usia kehamilan 10 minggu
Ad.6. Tanda Kegagalan Kehamilan Tanda kegagalan kehamilan dapat kita ketahui dengan melihat berbagai hal sebagai berikut: •
Kejadian penting dalam trimester I tidak ditemukan
•
Diameter rata-rata kantong gestasi >10mm tanpa yolk sac
•
Diameter rata-rata kantong gestasi >18mm tanpa embrio
•
Panjang CRL > 5mm namun tak tampak pulse
Ad.7. Penapisan Kelainan Bawaan Kelainan congenital , sebenarnya sudah dapat diperkirakan mulai dari pemeriksaan trimester pertama. Ada beberapa hal penting yang perlu diketahui dalam mendiagnosis adanya kelainan congenital mayor pada janin: •
Nuchal Translusensi
•
Nasal Bone
•
Fokus echogenik intrakardiac
•
Echogenik bowels
Empat tanda di atas sudah dapat ditentukan pada penapisa trimester pertama. Dengan menjumpai salah satu dari empat tanda di atas, kemungkinan besar janin tersebut akan mengalami kelainan congenital pada saat lahirnya. 1. Nuchal Translusensi –
Pengukuran ketebalan jaringan di daerah tengkuk
–
Sebagai deteksi dini kelaina kromosom (sindroma down)
–
Usia gestasi 10-14 minggu
–
Pengukuran dilakukan tegak lurus terhadap kulit tengkuk ke arah luar sampai daerah seperti pita tipis di atas kulit
–
Bila NT>3mm , maka kita curiga sindroma down
Gambar di atas menunjukkan nuchal translusensi yang masih dalam batas normal
Gambar di atas menunjukkan penebala nuchal yang mencapai 8.3cm, Hal ini merupakan tanda bahwa adanya kelainan kromosom pada janin ini. 2. Nasal Bone –
Dilakukan pada kehamilan 11-14 minggu dan panjang CRL 45-84mm
–
Tampilan gambar diperbesar tampak selurh kepala dan bagian atas thoraks
–
Potongan mid sagital Pada daerah hidung harus tampak tiga buah garis hiperekhoik, garis bagian atas adalah kulit hidung, dibawahnya garis tulang hidung, dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada diatas garis hidung, letaknya harus lebih tinggi
Gambaran hidung janin normal, di daerah hidung tampak tiga buah garis hiperekhoik, garis bagian atas adalah kulit hidung, dibawahnya garis tulang hidung, dan yang ketiga adalah kelanjutan dari hidung yang berada diatas garis hidung, yang letaknya lebih tinggi
Gambaran janin yang tidak memiliki tulang hidung, dimana hanya terlihat dua hiperekhoik saja. 3. Fokus echogenik intrakardiac –
Tampak sebagai suatu struktur yang berwarna putih terang
–
Terletak pada ventrikel kiri
–
Dilakukan pada usia gestasi 10-14 minggu
–
Pertanda kelainan kromosom
Pada gambaran potongan melintang jantung (four chamber view) di atas, Nampak adanya suatu struktur yang hiperekhoik pada ruang jantung, menunjukkan adanya kelainan pada janin ini.
4. Echogenik bowels –
tampak sebagai massa usus yang tampak lebih padat terang)
–
Pertanda kelainan kromosom
–
dan ekhogenik (putih
PEMERIKSAAN USG OBSTETRI DASAR : Pemeriksaan Trimester II dan III Pemeriksaan pada trimester kedua dan ketiga berbeda dengan pemeriksaan trimester pertama, pada pemeriksaan ini , janin sudah terbentuk, dimana hal-hal yang harus diperhatikan pada trimester ke II dan III adalah: 1. Keadaan Janin 2. Usia gestasi 3. Cairan Ketuban 4. Plasenta Ad.1. Keadaan Janin Yang harus diperhatikan dalam memeriksa keadaan janin adalah: • Janin hidup / mati , dengan cara kita mencari pulsasi jantung janin • Jumlah Janin , kita perhatikan apakah tunggal/multipel , jika lebih dari satu janin, harus ditentukan khorionitas dan amnionitas • Kelainan kongenital Mayor :lebih jelas dapat di lihat pemeriksaan USG trimester I • Presentasi dan letak janin , jika usia gestasi sudah memasuki trimester III, harus diperhatikan letak janin, apakah memanjang / melintang, oblique , dan presentasi / bagian terbawahnya, apakah presentasi kepala , atau presentasi bokong. Ad.2. Usia Gestasi Menentukan usia gestasi pada usia gestasi trimester II dan III berbeda dengan trimester I, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah: • Diameter biparietal (Biparietal Diameter / BPD) • Diameter Oksipito Frontalis (Occipito Frontal Diameter / OFD) • Lingkar Kepala (Head Circumference / HC) • Panjang Humerus (Humerus Length / HL) • Lingkar perut (Abdominal Circumference / AC) • Panjang Femur (Femur Length / FL) Banyak sekali cara menentukan usia gestasi pada trimester II dan III, namun yang essensial / wajib dalam pemeriksaan adalah: a. Diameter Biparietal (Biparietal Diameter/ BPD) Sebelum mengukur diameter biparietal , kita harus mendapatkan gambaran potongan melintang kepala, adapun syarat2nya adalah: - Gambaran seperti bola rugby – Echo garis tengah terletak simetris dari anterior ke posterior kepala dan berjalan sepanjang kepala – Kavum septum pelusidum membelah echo garis tengah pada sepertiga anterior kepala
Diameter biparietal diukur dari parietal yg satu ke parietal yg lain, dari outer-inner, atau outerouter b. Lingkar Kepala (head circumference/ HC) Dalam mengukur lingkar kepala, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Lingkar kepala diukur pada sisi luar tulang kepala (outer-outer) c. Diameter Antero-Posterior (antero-posterior diameter) Dalam mengukur diameter antero-posterior, cara menampilkan kepala sama dengan cara menampilkan kepala untuk mengukur BPD. Diameter antero-posterior diukur dengan cara mengukur jarak dari os occipital ke os frontal, diukur outer-outer.
Tampilan potongan melintang kepala yang baik untuk mengukur BPD, HC dan APD. Kepala berbentuk seperti bola rugby, terlihat echo garis tengah dan septum pelusidum yang memotong di sepertiga, dan terlihat thalamus. d. Mengukur lingkar perut (Abdominal Circumference / AC) Sebelum mengukur lingkar perut, kita harus bisa dulu menampilkan potongan melintang perut yang benar, caranya adalah: • Ambil potongan longitudinal tubuh janin sehingga tampak gambaran vertebra, dan jantung , • setelah tampak jantung, putar transducer 90 derajat hingga tampak gambaran transversal jantung, • lalu gerakkan transducer beberapa milimeter ke inferior hingga tampak gambaran vertebra, gaster, dan vena umbilikal dalam satu bidang potong Setelah mendapatkan potongan melintang abdomen yang baik, maka dapat diukur diameter abdomen, yang diukur dari sisi luar kulit.
Gambar diatas adalah gambaran potongan melintang abdomen yang baik, dimana terlihat vertebrae, gaster dan vena umbilical. e. Mengukur Panjang Femur (femur length / FL) • Pertama tentukan letak kepala • Lakukan rotasi sampai tampak vertebra sampai daerah lumbal atau sakrum • Lakukan rotasi 45 derajat ke kiri atau ke kanan untuk mencari gambaran femur yang baik • Untuk mendapatkan femur yg baik, transduser harus sejajar dengan femur. Panjang femur diukur dari ujung ke ujung
Gambaran diatas adalah contoh gambaran femur yang baik, dan femur sejajar transduser, panjang femur diukur dari ujung-ujung.
Ad.3. Pemeriksaan Cairan Amnion Pengukuran volume cairan amnion telah menjadi suatu komponen integral dari
pemeriksaan kehamilan untuk melihat adanya resiko kematian janin. Hal ini didasarkan bahwa penurunan perfusi uteroplasenta dapat mengakibatkan gangguan aliran darah ginjal dari janin , menurunkan volume miksi dan menyebabkan terjadinya oligohidroamnion Pemeriksaan cairan amnion dapat dilakukan dengan tiga cara, yaitu: pemeriksaan secara subjektif, pemeriksaan dengan vertical deep single pocket, dan dengan metode AFI (Amniotic Fluid Indeks) yang diperkenalkan oleh Phelan. Secara Subjektif: – Membutuhkan pengalaman yang cukup – Secara subjektif dikatakan normal bila: tampak sebagian tubuh janin melekat pada dinding uterus, dan sebagian lagi tidak menempel ,diantara tubuh janin dan dinding uterus masih terdapat cairan amnion Secara Single Pocket 1. Berdasarkan satu kuadran saja 2. Diambil kantong terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin 3. Tidak boleh ada bagian janin yang terletak di dalam area pengukuran tersebut
Gambar di atas adalah contoh pengukuran secara single pocket, dimana yang diukur adalah jarak vertical terjauh antara bagian janin dan dinding uterus, dan tidak ada bagian janin yang terletak dalam area pengukuran tersebut
Interpretasi pengukuran cairan amnion berdasarkan single pocket
Hasil Pengukuran >2cm , <8cm >8cm 8-12cm 12-16cm >16cm >1cm , <2cm <1 cm
Interpretasi Volume cairan amnion normal polihidramnion Polihidramnion ringan Polihidramnion sedang Polihgidramnion berat Borderline, evaluasi ulang oligohidramnion
Pengukuran Amnion dengan metode Phelan (4 kuadran / AFI) • Abdomen dibagi atas 4 kuadran • Setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya • Pengukuran harus tegak lurus dengan • Bidang horizontal dan tidak ada boleh ada bagian janin diantaranya
Pemeriksaan cairan amnion menurut Phelan, abdomen dibagi atas 4 kuadran, dan setiap kuadran diukur indeks cairan amnionnya
Gambar di atas menunjukkan cara meletakkan probe yang benar pada perut pasien. Interpretasi Pengukuran cairan amnion dengan metode AFI Hasil Pengukuran >2cm , <8cm >8cm 8-12cm 12-16cm >16cm >1cm , <2cm <1 cm
Interpretasi Volume cairan amnion normal Polihidramnion Polihidramnion ringan Polihidramnion sedang Polihgidramnion berat Borderline, evaluasi ulang Oligohidramnion
Ad. 4. Pemeriksan Plasenta Pada pemeriksaan plasenta hal-hal penting yang harus diperhatikan adalah: • Menentukan letak plasenta : untuk menentukan apakah letak plasenta normal (di fundus / corpus uteri, atau abnormal (plasenta previa/plasenta marginal/plasenta letak rendah) • Menentukan grade maturasi plasenta : untuk menentukan apakah kehamilan tersebut cukup bulan (aterm) atau tidak. • Menentukan kelainan plasenta • Menentukan adanya lilitan tali pusat
Gambar di atas adalah tingkat gradasi plasenta beserta ciri-cirinya.
