Urgencias
Obstétricas , Ginecológicas SEGUNDA EDICIÓN
Guy h Benrubi, M.D. Chair; Department of Obstetrics and Gynecology, Shands Jacksonville; Associate Chair, Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida, Jacksonville, Florida
Contenido Sección I /.
Obstetricia Urgencias médicas en la paciente embarazada
3
John F. Huddleston 2.
Dolor abdominal agudo en el embarazo Richard ñoothby
2o
3.
Gestación ectópica W. David Boyd, Catherine J. Xìclntyre y Andrew M. Kaunirz
41
4.
Traumatismos durante la gestación
62
Lynnelte Doan-IViggins 5.
Reanimación cardiopulmonar durante la gestación I.ynnetle Doan-Wiggins
84
6.
Cesárea perimortem Deborah S. Lyon
96
7
Trastornos hipertensivos de la gestación: preeelampsia/eelampsia Litis Sanchez-Ramos
104
8.
Hemorragia durante la gestación David C. Jones
114
9.
Infecciones durante la gestación C David Adair
128
10.
Parto en el servicio de urgencias Isaac Delke
148
11.
Infección por virus de la inmunodcficicncia humana en la gestación: tratamiento durante el parto Isaac Delke
165
12.
Urgencias posparto David C. Jones
174
13.
Métodos de imagen de las urgencias obstétricas
188
Francisco L. Gaudier 14.
Terapia farmacológica durante la gestación Thanh T. Hogan y Mark W. Todd
204
15.
Complicaciones del aborto legal e ilegal Andrew tí. Kaunirz y James L. Jones
218
V
Contenido
16.
Equipación necesaria en un servicio de urgencias Deborah S. Lyon
Sección II 17.
222
Ginecología
Enfermedades de transmisión sexual
229
/. Keilh Sione 18.
Enfermedades vulvares y vaginales
252
Benson J, Horowltz 19.
Menorragia y sangrado vaginal anormal
271
Deborah S. Lyon 20.
Masas pélvicas Boniface U. Ndubisi. Mitzi Scolt-Brock y Jonathan Tammela
281
21.
Torsión ovárica
294
Charles J. Dunlon 22.
Urgencias oncológicas Cuy I. Benrubi. Roben C. \ussyAnn L. Harwood-Suss
300
23.
Urgencias posquimrgicas
311
Gregory Sullon 24.
Urgencias ginecológicas en la pubertad y la adolescencia Krislen Morgan Mulchahey
25.
Valoración de urgencia y tratamiento de la victima de una agresión sexual
333
358
James L. Jones y J. M. Whitwoiih 26.
Traumatismos ginecológicos
376
Tracey Maurer 27.
Métodos de imagen en urgencias ginecológicas Manía K. Murakanii. Joseph Cernigliaroy Maribel U. Lockwood
386
28.
Urgencias uroginccológicas Cheryl Iglesia
410
29.
Técnicas de comunicación en la sala de urgencias: cómo enfrentarse a las crisis Marghani M. Reevery Deborah S. Lyon
414
Colaboradores C. David Adair, MD Director. Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology. Erlanger Medical Center; Assistant Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Tennessee College of Medicine. Chattanooga. Tennessee Guy I. Ben buri Chair. Department of Obstetrics and Gynecology. S/iands Jacksonville: Associate Chair. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida, Jacksonville, Florida Richard Boothby, MD Director, Department of Gynecologic Oncology. M.D. Anderson Cancer Center Orlando, Orlando, Florida W. David Boyd, MD Obstetrician Gynecologist, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida, Jacksonville, Florida Joseph Cernigliaro, MD Assistant Professor. Department of Radiology. Mayo Clinic. Jacksonville. Florida Isaac Dclke, MD Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Florida Health Science Center. Jacksonville, Florida
University of
Charles J. Dunton, MD Professor, Department of Obstetrics and Gynecology. Thomas Jefferson University, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania Francisco L. Gaudier, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Mayo Clinic: Director of Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology, St. Luke s Hospital-Mayo Clinic. Jacksonville. Florida Ann L. Harwood-Nuss, MD Associate Dean, Professor, Department of Emergency Medicine. Florida, Jacksonville. Florida
University of
Thanh T. Hogan, PharmD Clinical Associate Professor, College of Pharmacy, University of Florida; Manager. Therapeutic Policy Management. Deputment of Pharmacy, Shands Jacksonville, Jacksonville. Florida. Benson J. Horowitz, MD Clinical Professor. Department ofOblelrics and Gynecology, Connecticut, Hartford, Connecticut
University of
Colaboradores
John I. Huddlcslon. Ml) Director. Obstetrics Sen-ice. Department of Obstetrics and Gynecology: Shands Jacksonville: Professor, Division of Maternal-Petal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida Cheryl Iglesia, VI D Director. Department of Obstetrics and Gynecology, Section of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. Washington Hospital Center. Washington. DC David C.Jones. MD Aliening Physician, Department of Obstetrics and Gynecology. Yale Ne»' Haven Hospital: Associate Pmfessor. Department of Obstetrics and Gynecology, Yale University. New Haven. Connecticut James L. Jones, M D , PhD Clinical Assistant Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida Andrew M. Kaunitz, MD Professor and Assistant Chair, Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida Maribel L. Lockwood. MD Fellow in Diagnostic and Women V Imaging. Diagnostic Radiology, University of Florida. Jacksonville. Florida; Department of Radiology. Shands Institute. Jacksonville. Florida Deborah S. Lyon, MD Staff Physician, Department of Obstetrics and Gynecology. Shands Jacksonville: Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida Tracey Maurer. MD Assistant Clinical Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Yale University School of Medicine. New Haven. Connecticut Catherine J. Mclntyre. MD Clinical Instructor. Deparment of Obstetrics and Gynecology. Florida. Jacksonville. Florida
University of
Kristen Morgan Mulchahey. MD .Marietta. Georgia Marcia E. Murakami. MD Assistant Professor, Mayo Medical School, Department of Radiology, Mayo Clinic Jacksonville. Jacksonville. Florida Boniface I . Ndubisi, M D Director of Gynecologic Oncology. Department of Obstetrics and Gynecology. Shands Jacksonville; Associate Professor. Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida vi i i
Colaboradores
Robert C. Nuss, MD Professor. Department of Obstetrics and Gynecology. Associate Dean for Clinical Affairs. University of Florida College of Medicines; Senior Vice President for Medical Affairs. Shands Jacksonville. Jacksonville. Florida Marghani M. Reever, M S W Program Manager. Department of Mental Health/Substance Abuse Overlay Program. Mental Health Resource Center. Jacksonville. Florida. Doctoral Candidate. Howard University School of Social Work. Washington. DC Luis Sänchez-Ramos, MD Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida M i t / i Scott Brock. MD Resident-PGY3. Department of Obstetrics and Gynecology. Florida. Jacksonville. Florida
University- of
I. Keith Stone, MD Chairman. Department of Obstetrics and Gynecology. Shands Teaching Hospital: Professor: Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida College of Medicine. Gainesville. Florida Oregon Sutton. MD Department of Gynecologic Oncology. St. Vincent Hospitals and Health Services, Indianapolis. Indiana Jonathan Tammela. M l ) Department of Obstetrics and Gynecology. University of Florida Health Science Center. Jacksonville. Florida M a r k W. Todd, PharmD, FASHP Clinical Professor. Pharmacy Practice. McWhorten School of Pharmacy at Samford University; Director. Department of Pharmacy, University of Alabama, Birmingham. Alabama J. M.Whitworth.MD Executive Medical Director, Children's Crisis Center. Shands Hospital; Professor, Department of Pediatrics, University of Florida. Jacksonville. Floh,la Lvnnctte Doan-Wiggins, M D . JD Faculty. Emergency Department. Loyola University Medical Center: Clinical Assistant Professor of Surgery. Department of Emergency Medicine. Loyola University Stritch School of Medicine. Maywood. Illinois
I
Obstetricia
Urgencias médicas en la paciente embarazada
1
John F. Huddleston
Pasteur decía que la suerte favorece a las mentes preparadas. Quizá en ninguna parte de la medicina la suerte de hacer una adecuada distinción clínica presente un impacto tan importante como en el correcto tratamiento de una enfermedad aguda en una gestante joven y su feto. A pesar de que el número de posibles urgencias que pueden afectar a la gestante es amplio, muchas de ellas son de naturaleza obstétrica, y la mayor parte se manifiestan en el período del intraparto o en el de posparto. Este capítulo destaca cinco complicaciones médicas graves de la gestación, para las cuales la adecuada actuación por parte del servicio médico de urgencias podría establecer la diferencia entre el éxito o el fracaso dentro de un período normalmente feliz en la vida de una mujer y su familia. Es importante resaltar que la gestante puede no hacer referencia a su estado gravídico, o bien puede desconocerlo. Además, el médico no siempre sabe si la mujer está embarazada, sobre todo si ésta no se halla en el tercer trimestre. Por consiguiente, es importante que el médico indague sobre la posibilidad de una gestación en todas las mujeres en edad reproductiva que son atendidas por cualquier motivo.
EMBOLISMO PULMONAR El embolismo pulmonar complica entre el 0,5 y el 3,0 de cada 1.000 gestaciones y constituye la primera causa de mortalidad materna en EE.UU. (1,2). Cualquier sospecha de embolismo pulmonar debe ser rápidamente evaluada, diagnosticada y tratada (3), ya que un embolismo pulmonar no tratado conlleva una tasa de mortalidad de aproximadamente el 24%. Incluso en aquellos pacientes que sobreviven al proceso inicial sin tratamiento, más del 30% de los mismos presentarán embolias recidivantes (4). Con la instauración del tratamiento adecuado del evento agudo, la tasa de mortalidad desciende a menos del 1% (5). La mayor parte de los coágulos hemáticos provienen de las venas femorales profundas y pélvicas, lugares difíciles de evaluar clínicamente. La incidencia de trombos en dichas venas durante la gestación es de aproximadamente el 0,4 por 1.000. cifra seis veces más alta que en la mujer no gestante (6). Habitualmente es el médico del servicio de urgencias el primero que observa los signos y síntomas que se presentan en el embolismo pulmonar de la gestante. 3
4
Sección I. Obstetricia Presentación El embolismo pulmonar agudo en la gestante se presenta con frecuencia como un dolor en el pecho junto con respiraciones superficiales. La paciente puede presentar también hemoptisis. En la exploración se aprecia taquipnea, pudiéndose auscultar un ruido causado por la fricción pleural, sobre todo si han transcurrido algunas horas desde el inicio de los síntomas. A menudo, este hallazgo resulta difícil de escuchar debido a la taquipnea que presenta la paciente, además del alto nivel de ruido presente en los frecuentemente saturados servicios de urgencia. El embolismo pulmonar masivo se diagnostica fácilmente debido a que la mayoría de las veces se complica con hipotensión y colapso cardiovascular. A la inversa, pacientes con pequeñas embolias presentan con frecuencia signos y síntomas sutiles. Resulta imperativo en estos casos llegar rápidamente a un diagnóstico correcto, ya que estos pequeños coágulos pueden ser la antesala de una embolia masiva. Además, la pérdida súbita de la visión a causa de una hipotensión causada por un embolismo pulmonar puede presentarse en ausencia de otros signos y síntomas (7,8). Pruebas diagnósticas Si la gestante parece presentar un distrés grave debe obtenerse de inmediato una gasometría arterial. En la embolia pulmonar aguda, la gasometría arterial muestra habitualmente un descenso de la p0 así como una disminución leve de la p C 0 . El pH habitualmente es normal o ligeramente elevado en las fases iniciales del proceso. Durante la gestación normal, el incremento en la ventilación minuto produce una disminución de la pCO en alrededor del 25%, situándola en niveles aproximados de 30 mm Hg. El que una gestante con disnea y taquipnea se encuentre hipercápnica (>40 mm Hg) representa cuanto menos un fracaso respiratorio temprano y augura con frecuencia un mal pronóstico (9). Debe realizarse una radiografía de tórax (con protección abdominal). Muchos médicos ni siquiera realizan una simple radiografía de tórax por miedo al riesgo fetal debido al empleo de radiación ionizante. La exposición fetal en una radiografía simple anteroposterior de tórax realizada sin protección abdominal es de aproximadamente 2.5 mrad, siendo incluso menor con protección abdominal (10,11). Sería necesario realizar cerca de 200 radiografías anteroposteriores y laterales de tórax sin protección para que naciera un niño con una radiación acumulada igual a la que se recibe durante la gestación a partir de los rayos cósmicos o de la materia radiactiva existente en la naturaleza (p. ej.. C14), o presente en los aditivos alimentarios (12). 2
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?
Se debe minimizar la exposición fetal a la radiación (13). Es imperativo, sin embargo, realizar un diagnóstico correcto (debido a que existe el peligro tanto de no diagnosticar el émbolo como de hacerlo de forma inapropiada), prolongar la anticoagulación si se ha iniciado el tratamiento y continuarla sin haber realizado aún las pruebas diagnósticas. Si la paciente presenta una radiografía de tórax normal, la prueba de ventilación-perfusión puede establecer con certeza el diagnóstico de embolismo pulmonar. Se ha calculado que la exposición fetal máxima a la radiación en este tipo de estudio es de 50 mrem (14). El feto recibe el 85% de dicha exposición a partir de radioisótopos almacenados en la vejiga urinaria materna, debido a que aquellos empleados en esta prueba se eliminan a través del tracto urinario materno (14). Puede forzarse la hidratación materna con el fin de incrementar la diuresis y producir una micción frecuente para reducir la exposición fetal. Cuando sea necesario, puede emplearse una sonda de Foley para vaciar la vejiga y eliminar la fuente de radiación de las proximidades del feto.
Capítulo I. Urgencias médicas en la paciente embarazada
5
Si la radiografía de tórax es anómala o la prueba de ventilación-perfusión es dudosa, debe realizarse inmediatamente una angiografía pulmonar selectiva. La protección abdominal minimiza la exposición fetal a la radiación y debe utilizarse. En pacientes en etapa tardía de gestación, el técnico no debe cubrir la base de los pulmones con dicha protección, ya que interferiría en la interpretación de la prueba. En manos expertas, la angiografía pulmonar selectiva conlleva una tasa de morbilidad inferior al 1 %. Durante la gestación el volumen plasmático se incrementa en un 40%, dando lugar a una vasodilatación periférica. Estos dos factores hacen que la canalización venosa sea más sencilla y que el procedimiento se pueda realizar con éxito en un tiempo inferior al empleado en la paciente no gestante. Parece existir un pequeño incremento en la incidencia de cáncer infantil a consecuencia de la exposición a una radiación inferiora 5 rad (15). Según Wagner y colaboradores, existe en los niños un 0,07% de riesgo de desarrollar un proceso maligno (16). Después de una exposición de 1 rad de radiación fetal durante el primer trimestre, este riesgo se incrementa al 0,25%. Si la exposición tiene lugar durante el segundo o tercer trimestres, el riesgo es del 0,12%. La trombosis venosa profunda en la pelvis puede diagnosticarse habitualmente con una exposición fetal a la radiación ionizante inferior a 0.5 rad, y la embolia pulmonar puede demostrarse con una exposición fetal inferior a 0,05 rad (16). Cuando exista una indicación clínica, dichos procedimientos deben realizarse sin vacilación debido a la mínima exposición a la que someten al feto. Es probable que en breve la angiografía por resonancia magnética se convierta en una herramienta útil en el diagnóstico de embolia pulmonar durante la gestación (17).
Tratamiento La heparinización constituye la piedra angular en el tratamiento del embolismo pulmonar. La heparina es una proteína grande, con carga negativa, con un peso molecular de 20.000 y que no cruza la placenta (18). Por consiguiente, el feto no se anticoagula. Si existe una fuerte sospecha de embolismo pulmonar en la gestante y se piensa que puede existir un retraso importante en realizar las pruebas diagnósticas definitivas, se puede instaurar entonces de forma empírica la heparinización. Como se ha mencionado con anterioridad, diferir la terapia supone un mayor riesgo. Una vez establecido el diagnóstico debe instaurarse el tratamiento cuanto antes. El sangrado constituye la mayor complicación de la terapia con heparina. al igual que ocurre en la no gestante. Esta complicación puede reducirse notablemente si se presta una meticulosa atención a la dosis y se monitoriza con frecuencia el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa). La hemorragia se presenta en aproximadamente entre el 8% y el 33% de las pacientes sometidas a anticoagulación con heparina (18). Otras complicaciones potenciales de la terapia con heparina son osteoporosis, alopecia, broncoconstricción secundaria a la liberación de histamina y trombocitopenia severa (19). Por consiguiente, deben realizarse recuentos plaquetarios dos veces por semana durante las dos primeras semanas de tratamiento, y posteriormente una vez al mes. Asimismo, éstos deben obtenerse si se observan petequias o púrpura. En urgencias, se administrará por vía intravenosa la dosis de carga inicial de 70 Ul/kg, seguida de una infusión de 1.000 Ul por hora. Esta dosis debe ajustarse para mantener el TTPa aproximadamente en el doble de lo normal, con niveles de heparina de 0,2 Ul mi a 0,4 Ul/ml. Con frecuencia la gestante necesita dosis mayores de heparina para mantener la anticoagulación, por un lado debido al gran tamaño del coágulo y por otro a que las concentraciones de la mayor parte de los facto-
6
Sección I. Obstetricia res de coagulación se incrementan mucho durante la gestación (20.21). En pacientes clínicamente estables la anticoagulación por vía intravenosa debe prolongarse por espacio de 10 días aproximadamente. Después de esta terapia inicial, la paciente pasa a una dosis moderada de heparina por vía subcutánea. La dosis habitual de 7.500 a 10.000 Ul cada 8 a 12 horas suele ser suficiente para mantener un TTPa de 1,5 veces el normal con niveles de heparina de 0,1 Ul mi a 0,2 Ul/ml (17). También se puede utilizar una bomba de infusión continua subcutánea para este propósito, asi como en el paciente no hospitalizado. Existe una gran variación acerca de la cantidad de heparina que se absorbe, y esto es debido a que el paciente puede administrarse la heparina subcutánea o, de forma accidental, por vía intramuscular. Por consiguiente, el servicio médico de urgencias debe estar adiestrado para comprobar de forma inmediata el TTPa en una mujer embarazada que presente complicaciones hemorrágicas y que utilice heparina por vía subcutánea. Debido a las variaciones en los factores de coagulación, las dosis pueden variarse con frecuencia. Si la paciente sangra y el TTPa se mantiene, puede ser preciso administrar protamina. Estas guías terapéuticas se modificarán sin duda cuando la heparina de bajo peso molecular sea introducida para utilizarla en gestantes en Estados Unidos (22). La heparina de bajo peso molecular no prolonga el TTPa, luego prescribir dicha prueba puede ser innecesario (23). La anticoagulación debe continuarse hasta que la paciente comience el trabajo de parto, suspendiéndose durante el proceso del parto y alumbramiento. Puede reiniciarse algunas horas después del parto. La paciente puede continuar con cumarina oral en el posparto. Esta terapia debe continuarse durante un período de 3 a 6 meses, monitorizando de forma senada el tiempo de protrombina (24). Nunca debe utilizarse anticoagulación oral durante la gestación (13). Estos antagonistas de la vitamina K cruzan fácilmente la placenta y son teratógenos cuando se usan en las primeras etapas de la gestación. Durante el primer trimestre, estas medicaciones se han asociado a dismorfismos faciales, dedos hipoplásicos. epífisis punteadas y retraso mental (25,26). El empleo de anticoagulantes orales durante el segundo trimestre se ha asociado a atrofia del nervio óptico, desarrollo anómalo del cerebro, así como retraso en el desarrollo (25). Debido a que estos fármacos cruzan con facilidad la placenta, el feto se anticoagula. lo cual puede resultar en una hemorragia fetal grave ante un traumatismo casual o un parto prematuro. Recientemente, se ha planteado la intervención quirúrgica en la paciente con tromboflebitis y émbolos pulmonares durante la gestación. Mogensen y colaboradores realizaron trombectomías en ocho gestantes que sufrieron una trombosis ileofemoral aguda, y todas evolucionaron bien (6). Del mismo modo, Belgvad y colaboradores trataron con éxito una insuficiencia ventricular derecha grave en una mujer en su segundo trimestre de gestación cuyo problema se debía a la obstrucción del 85% de la circulación arterial pulmonar (27). Splinter y colaboradores publicaron una embolectomia abierta realizada inmediatamente después de la cesárea, recuperándose completamente tanto la madre como el recién nacido (28). El tratamiento quirúrgico aún se halla en fase de investigación. Sin embargo, constituye una opción para la gestante con un embolismo pulmonar que no responde a la terapia convencional.
ASMA El asma se encuentra entre las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación (29-31). Este trastorno respiratorio obstructivo complica aproximadamente el 1% de todas las gestaciones, apareciendo el estatus asmático en aproximadamente el 0,2% de las mismas (32,33). El servicio médico de urgencias debe ser capaz de diagnosticar y tratar rápidamente el asma en la gestante.
Capiculo I. Urgencias médicas en la paciente embarazada
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En la población general, la tasa de mortalidad del asma es del 1 al 3%, lo cual supone que este proceso es responsable de cerca de 4.000 muertes anuales en los Estados Unidos (34). Cuando una mujer con antecedentes asmáticos se queda embarazada, el curso de su enfermedad en los 9 meses posteriores resulta impredecible. En una revisión sobre 1.054 gestaciones complicadas por asma, Turner y colaboradores encontraron que la gravedad del asma se mantiene en el 50% de las pacientes, mejora en el 30% y empeora en el 20% restante (35). Sin embargo, el curso del asma de una paciente en una gestación no predice cómo será éste en otras gestaciones (36,37). No obstante, las mujeres que comienzan la gestación con un asma grave tienden a experimentar un empeoramiento de su enfermedad. Del mismo modo, la neumonía es más común en las mujeres asmáticas, y su presencia puede confundir en el diagnóstico y retrasar o dificultar el tratamiento adecuado (38). No se ha definido del todo el efecto del asma sobre la gestación. Algunos investigadores han encontrado un incremento en el índice de parto pretérmino en mujeres que experimentan asma durante la gestación (39,40). En un estudio reciente, Mabie y colaboradores encontraron una tasa de parto pretérmino en asmáticas del 16%, la cual no difería significativamente del 17% de su población control (41). Otro estudio encontró una mortalidad perinatal del 28% en mujeres con asma grave (42). Esto parece excesivo, y probablemente pueda explicarse por el hecho de que el estudio se publicó en 1970; la vigilancia prenatal ha mejorado enormemente en los 30 años posteriores a la publicación de dicho estudio. Por tanto, la tasa de mortalidad perinatal actual probablemente no se acerque a esas cifras. En este mismo estudio, 4 de 16 (25%) mujeres con asma grave fallecieron (42). Este tamaño muestral es pequeño y además, la mejora en el tratamiento y en las técnicas de cuidados intensivos han hecho que las cifras ahora sean mucho menores (31). Sin embargo, y a pesar de la mejora de los cuidados intensivos, el asma en la gestante nunca debe tomarse a la ligera. En 1984, Gelber y colaboradores publicaron el caso de una gestante con historia de asma leve que desarrolló un estatus asmático que amenazaba su vida y que fue refractario a todo tratamiento (43). Scoggings y colaboradores, en 1977, publicaron una tasa de mortalidad materna del 40% cuando una mujer con asma necesitaba ventilación mecánica (44). Es importante recordar que, durante la gestación, la ventilación minuto se incrementa en un 40%, desde 7,5 a aproximadamente 10,5 I por minuto. Esto se debe fundamentalmente al incremento en el volumen corriente. La frecuencia respiratoria se eleva mínimamente como resultado del incremento sobre el impulso respiratorio inducido por la progesterona. Esto coloca al paciente en un estado de alcalosis respiratoria compensada leve (29,31,45).
Diagnóstico diferencial Es necesario hacer un diagnóstico y tratamiento precisos en la gestante asmática. Muchas gestantes normales experimentan una sensación subjetiva de dificultad respiratoria conocida como disnea del embarazo (45). Este diagnóstico resulta difícil de hacer por teléfono, así que si la gestante se queja de dificultad respiratoria, debe valorarse de forma inmediata. La neumonitis por aspiración constituye una causa poco frecuente de disnea durante la gestación. El riesgo de aspiración durante el sueño aumenta durante la gestación debido a un aumento en el volumen residual en el estómago junto con una disminución en el tono del esfínter esofágico inferior. Este riesgo es mayor a medida que el útero crece y aumenta la presión sobre el estómago y su contenido. Otros diagnósticos diferenciales que hay que excluir son embolia pulmonar, edema pulmonare insuficiencia cardíaca.
8
Sección I. Obstetricia Fisiopatologia del asma Los elementos clave del asma los constituyen la contracción del músculo liso bronquial, la secreción de moco y el edema de la mucosa bronquiolar (35). Los mediadores primarios que se liberan y que son responsables de estas respuestas son la histamina. sustancias anafilácticas de reacción lenta, eosinófilos, factor quimiotáctico y factor activador de las plaquetas (35,36). Dichas sustancias pueden liberarse como respuesta a los alérgenos, a infecciones respiratorias o a ejercicio estresante. Los mediadores primarios del asma desencadenan una respuesta inflamatoria que es en gran medida la responsable de la dificultad respiratoria. De forma secundaria, producen hipertrofia del músculo liso bronquial que, hasta hace poco, se pensaba constituía el mecanismo primario de la obstrucción de la vía aérea durante la gestación. Por lo tanto, la diana del tratamiento del asma ha cambiado. Mientras que anteriormente se prestaba especial énfasis en aumentar la dilatación del músculo liso bronquial, el objetivo se ha focalizado en disminuir la respuesta inflamatoria (46, 47).
Tratamiento de urgencia En cualquier asmático atendido en un servicio de urgencias es de suma importancia asegurarse una vía respiratoria. Se emplea la auscultación para comprobar que el paciente ventila adecuadamente. Los movimientos espiratorios no siempre se correlacionan con el grado de afectación de la vía respiratoria. Un paciente que realiza jadeos espiratorios está moviendo aire. Uno que no los realiza puede, de hecho, no ventilar del todo. Con frecuencia aparecen taquicardia y pulso paroxístico. La acrocianosis suele manifestarse en el paciente con un ataque asmático grave. La cianosis central, sin embargo, constituye un signo grave en un paciente asmático. Las mediciones objetivas de la función pulmonar del paciente resultan cruciales ya que las manifestaciones subjetivas no siempre reflejan la verdadera fisiopatologia del problema (48). El volumen espiratorio forzado a 1 segundo (FEV,) es un test de función pulmonar que se puede obtener con facilidad y con frecuencia aporta información importante. El paciente puede percibir que sus síntomas se han resuelto y presentar aún un FEV, de sólo el 20% del valor esperado (48). Algunos investigadores han mostrado que cuando la respiración del paciente se halla tan dificultada que interfiere en el proceso normal del habla, el FEV, es considerablemente menor de 0,45 (49). Si las medidas del FEV, no pueden obtenerse con facilidad en urgencias, pueden determinarse los índices de flujo espiratorio máximo. Corre y Rothstein afirmaron que índices menores de 1001 por minuto se correlacionaron con obstrucción grave (50). Los pacientes que presentan asma agudo deben ser sometidos a una gasometría arterial, ya que los signos y síntomas del asma son con frecuencia imprecisos y el FEV, puede no ser del todo fiable. Dado que durante la gestación existe un incremento en el volumen crítico de cierre, la p 0 materna normal puede descender desde el valor normal de 108 mm Hg hasta 92 a 100 mm Hg en el tercer trimestre de la gestación (51). Como se ha mencionado con anterioridad, existe un incremento de la ventilación minuto durante la gestación. Esto provoca que la p C 0 disminuya durante la gestación hasta 27 a 32 mm Hg e incremente el pH normal hacia valores en torno a 7.445 (51). Si el FEV, es de 1 I o menor del 20% del valor estimado es probable que el paciente responda mal a la terapia, debiéndose evitar el tratamiento extrahospitalario. 2
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De forma inmediata debe canalizarse en el paciente una vía venosa. Dado que la mayor parte de estos pacientes se encuentran taquipneicos, sus pérdidas insensibles de agua se encuentran aumentadas. Con frecuencia son incapaces
Capitulo I. Urgencias médicas en la paciente embarazada
9
de beber debido a la taquipnea. Por tanto, es razonable administrar rápidamente una pequeña cantidad de fluido isotónico con o sin glucosa. A continuación, si el paciente no parece deshidratado, debe emplearse una perfusión de mantenimiento. La base de la terapia del asma radica en la administración de oxígeno. Una vez obtenida la gasometría inicial sobre aire ambiental, se administra oxígeno por mascarilla, entre 3 y 51 por minuto. Para el seguimiento de la saturación de oxígeno se colocará un pulsioximetro. Debe iniciarse entonces el tratamiento farmacológico. Agentes farmacológicos A pesar de los múltiples cambios en la terapia del asma, la epinefrina permanece como fármaco de primera línea. Posee una acción rápida y estimula los receptores beta, produciendo la conversión de adenosina trifosfato en adenosina monofosfato cíclico (AMPc). Esto produce relajación del músculo liso bronquial. Su actividad alfaadrenérgica disminuye la congestión vascular pulmonar. Ha preocupado la reducción teórica de flujo sanguíneo uterino provocada por la actividad alfaadrenérgica de la epinefrina. Esto, sin embargo, nunca se ha demostrado in vivo. La dosis habitual de epinefrina es de 0,3 mi en una solución al 1:1.000 administrada de forma subcutánea. Los efectos se observan habitualmente en 5 minutos. Si no se aprecian efectos adversos, la dosis puede repetirse cada 20 minutos hasta un total de tres o cuatro dosis. Si el paciente ha obtenido buenos resultados con epinefrina se puede administrar de forma subcutánea epinefrina 1:200 en una dosis de 0,15 mi antes de que el paciente sea dado de alta. También puede darse de alta a los pacientes con agentes betaadrenérgicos en aerosol. Estos inhaladores o nebulizadores con dosificador producen menos efectos secundarios que la administración sistémica de agentes adrenérgicos. Estos agentes deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca; debido a que ninguno de estos fármacos presenta una selectividad beta-2 pura, pueden inducir taquicardia y arritmias cardiacas (52). Los glucocorticoides inhalados, junto con los betamiméticos inhalados, se han convertido en la base del tratamiento del asma a los largo de los últimos años. En el pasado, los derivados de la teofilina constituían la base de la terapia crónica. Debido a que presentan efectos no conocidos sobre el feto, los obstetras son reacios a aceptar nuevas alternativas terapéuticas farmacológicas. Sin embargo, están comenzando a sumarse a la práctica corriente de tratar el asma con glucocorticoides inhalados. En la asmática aguda, se deben administrar glucocorticoides por vía intravenosa sin tardanza si la paciente no responde rápidamente a los simpaticomiméticos. La hidrocortisona y la metilprednisolona son seguros durante la gestación si se emplea la vía parenteral. Sólo una muy pequeña parte de estos glucocorticoides cruza la placenta. La mayoría se metaboliza por una deshidrogenasa placentaria para formar un metabolito inactivo (54). Chapman y colaboradores estudiaron a 93 pacientes no gestantes con asma agudo, y encontraron que usando un glucocorticoide oral disminuyeron la tasa de recaída en cuatro veces durante los primeros 10 días después del ataque (53). Littenberg y Gluck descubrieron que la administración temprana de glucocorticoides por vía intravenosa disminuyó la necesidad de hospitalización en pacientes con asma agudo (54). Está claro que el empleo de los glucocorticoides en gestantes asmáticas se está haciendo cada vez más frecuente. En casos agudos, la hidrocortisona se puede administrar en dosis de 2 mg/kg cada 4 horas hasta que el ataque disminuya. La metilprednisolona, que presenta una menor actividad mineralocorticoide, puede administrarse en dosis de 60 a 100 mg cada 6 u 8 horas. Una vez que el asma de la paciente se mitigue, ella puede cambiar a prednisona oral. La dosis inicial
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Sección I. Obstetricia habitual por vía oral de 60 a 100 mg se va reduciendo durante algunos días o semanas, dependiendo de la gravedad del cuadro. De torma crónica, la paciente puede mantenerse con corticosteroides inhalados tales como la beclometasona. Estos agentes no presentan casi actividad sistémica y realmente no afectan al parénquima pulmonar. Sin embargo, no ayudan a mitigar la respuesta inflamatoria responsable de muchos de los síntomas del asma. Se debe insistir al paciente en que los glucocorticoides no parecen presentar potencial teratogénico (55). Por el contrario, algunos estudios han demostrado un peor pronóstico fetal en mujeres con asma mal controlada que no cumplimentaron bien la medicación (56,57). La aminofilina inhibe la actividad de la fosfodiesterasa y produce un incremento en el AMPc, lo cual relaja el músculo liso bronquial. Hasta hace poco, se recomendaba el empleo de los derivados de la aminofilina como fármaco de elección para el tratamiento del asma crónico. Los corticosteroides por vía inhalatoria han reemplazado en gran medida a la teofilina, debido a que se ha descubierto que la inflamación juega un importante papel en el asma (52,58). Si previamente la paciente ha respondido muy bien a la teofilina, la continuación del fármaco parece una opción razonable. Si la ha estado recibiendo de forma crónica pero no la ha tomado desde hace tiempo, debe administrarse inicialmente por via parenteral. Se administra una dosis de carga de aminofilina de 6 mg/kg por vía intravenosa, seguida por una infusión continua de 0.5 a 0,7 mg/kg por hora (57). Una de las ventajas de la aminofilina es que pueden determinarse sus niveles séricos, oscilando su rango terapéutico entre 10 y 20 mg/ml (58). Se deben monitorizar cuidadosamente los niveles séricos durante la gestación debido a que su aclaramiento aumenta en las etapas precoces de la gestación y disminuye en las etapas tardías (59). La semivida de la teofilina es más corta en los fumadores. Se comercializan muchas preparaciones por vía oral. En resumen, la aminofilina se recomienda únicamente en aquellos pacientes que hayan respondido bien a ella. Posibles efectos secundarios de la misma son las náuseas, vómitos, irritabilidad a nivel del sistema nervioso central así como arritmias cardiacas.
Estatus asmático Si la p C 0 de la paciente es superior a 40 mm Hg, si la p 0 es inferior a 60 mm Hg, si la saturación de 0 es menor de 90 mm Hg, o si la madre se halla exhausta, se debe realizar una intubación endotraqueal (60). Debe emplearse oxígeno humidificado para mejorar la eliminación del moco bronquial. Puede precisarse sedación. Estas pacientes a menudo mejoran más rápidamente cuando se emplea ventilación con presión positiva continua. Debe transferirse cuanto antes a la paciente a una unidad de cuidados intensivos. Lo mejor sería que se dispusiera en estos casos tanto de especialistas en medicina maternofetal como en neumología. 2
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TORMENTA TIROIDEA La tormenta tiroidea es rara, pero se observa más frecuentemente en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o infratratado (61-63). También se observa de forma ocasional en pacientes con bocio multinodular tóxico y raramente con tumores trofoblásticos (64). Esta situación de urgencia es más común en mujeres en las décadas intermedias de su vida, siendo poco frecuente durante la gestación. La tormenta tiroidea se observa en menos del 1% de las gestaciones complicadas por tirotoxicosis en el Southern California Medical
Capitulo I. Urgencias médicas en la paciente embarazada
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Centerde Los Angeles County-University (65). El inicio es normalmente brusco, siendo el curso de la enfermedad fatal si no se instaura tratamiento. La terapia agresiva instaurada precozmente ha reducido el índice de mortalidad hasta un 10% o un 20% (61). En el 50 a 75% de los casos se puede identificar un evento causal (62). Las causas más comunes se detallan en la Tabla 1-1.
Criterios diagnósticos Existe fiebre por encima de 37,8 °C (100 "F). La fiebre está presente de forma invariable y puede ser hasta de 41,1 °C (106 °F), con o sin infección concurrente. De especial importancia para el médico de urgencias, la fiebre puerperal súbita, incluso sin historia previa de hipertiroidismo, puede ser la forma de presentación de una tormenta tiroidea, especialmente en aquella paciente sin cuidados prenatales (66). Existe una diaforesis marcada no proporcional a la fiebre. También se hallan presentes las manifestaciones periféricas de la tirotoxicosis, de forma exagerada. Igualmente, puede apreciarse disfunción en el sistema nervioso central, gastrointestinal o cardiovascular. Se observan anomalías cardiovasculares en el 50% de los pacientes (61). La taquicardia es común. Pueden observarse fibrilación auricular y contracciones ventriculares prematuras, sucediendo rara vez bloqueo cardiaco completo durante la tormenta tiroidea. Generalmente se encuentra un pulso amplio debido al aumento del volumen de eyección, del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno por parte del miocardio. Es frecuente el fallo cardíaco congestivo, pudiendo ser el síntoma de inicio en pacientes con tormenta tiroidea. También puede suceder una disfunción cardíaca progresiva que produzca edema pulmonar y shock cardiogénico subsiguiente. En el 90% de las pacientes con tormenta tiroidea puede observarse disfunción del sistema nervioso central (61). Las manifestaciones oscilan desde inquietud, ansiedad, agitación hasta llegar al delirio, desorientación y psicosis. Son comunes el temblor y la debilidad muscular proximal. También puede observarse labilidad emocional, así como desorientación y coma. En las semanas que preceden a la tormenta, la paciente con frecuencia experimenta pérdida de peso, a pesar de presentar mayor apetito (62). Un episodio de diarrea o de hiperdefecación puede señalar el comienzo de la tormenta. Durante ésta pueden estar presentes la náusea, el vómito y el dolor abdominal violento, lo cual puede simular un abdomen agudo. Ocasionalmente se aprecia ictericia o hepatomegalia discreta. La combinación de un aumento de temperatura junto con unos hallazgos físicos similares a los descritos ha propiciado desafortunadamente la realización, de forma inapropiada, de laparotomías exploradoras.
Tabla 1-1.
Eventos que pueden precipitar una tormenta tiroidea
Infección, especialmente pulmonar Cirugía no tiroidea Urgencias quirúrgicas no agudas Traumatismos Inducción anestésica Complicaciones diabéticas/cetoacidosis diabética Infarto de miocardio Accidente vascular Embolismo pulmonar
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Sección I. Obstetricia Diagnóstico diferencial La tormenta tiroidea debe sospecharse en cualquier paciente tirotóxico que presente fiebre. El médico de urgencias debe indagar acerca de historia previa de enfermedad de Graves y examinar al paciente en búsqueda de un bocio palpable o de signos oculares que sugieren oftalmopatía de Graves. La tormenta tiroidea puede confundirse con otros estados hiperquinéticos (62). El diagnóstico diferencial se muestra en la Tabla 1-2. La evaluación debe incluir una historia clínica y una exploración física dirigida hacia el antecedente de tirotoxicosis y enfermedad de Graves. Debe obtenerse una historia meticulosa de la medicación tomada. La Tabla 1-3 detalla los hallazgos físicos más comunes en pacientes que experimentan una tormenta tiroidea (61).
Estudio de laboratorio Los test de función tiroidea no son capaces de diferenciar la tormenta de la tirotoxicosis no complicada, debido a que sus valores se superponen (65). Los resultados de dichas pruebas no suelen estar disponibles de forma inmediata. La hiperglucemia es frecuente, y la hipercalcemia puede verse en el 25% de los pacientes tirotóxicos. Los niveles de cortisol plasmático se hallan inapropiadamente bajos en relación con el nivel de estrés.
Tratamiento Debe iniciarse de forma inmediata un cuidado de soporte básico. Los objetivos de dicho tratamiento se detallan en la Tabla 1-4 (66). Es esencial la hidratación con líquidos intravenosos y electrólitos para reeemplazar las pérdidas gastrointestinales e insensibles. Hay que tratar la hipercalcemia y la hiperglucemia si se presentan. Debe administrarse oxígeno suplementario, y debe utilizarse monitorización cardíaca continua. La fiebre se controlará con antitérmicos y, si fuera necesario, con paños fríos. El fracaso congestivo debe tratarse de igual modo que en el individuo no gestante; sin embargo, las pacientes pueden ser refractarias a la digoxina y requerir mayores dosis (65). El control de la taquicardia con betabloqueantes puede plantear problemas en el contexto de un fallo cardíaco congestivo recalcitrante. Los glucocorticoides se deben administrar de forma intravenosa en dosis fraccionadas equivalentes a 300 mg diarios de hidrocortisona. Los glucocorticoides. además, inhiben la conversión periférica de T a T , disminuyendo las manifestaciones periféricas de la tirotoxicosis. Es necesa4
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Tabla 1-2.
Diagnóstico diferencial de la tormenta tiroidea
Estados de ansiedad Psicosis Intoxicación por cocaína, ingestión de otros tóxicos Feocromocitoma Golpe de calor Síndrome neuroléptico maligno Diabetes mellitus fuera de control Enfermedad pulmonar obstructiva crónica en etapa terminal Abdomen agudo Fracaso cardíaco congestivo Complicaciones alcohólicas Sepsis
Capítulo I. Urgencias médicas en la paciente embarazada Tabla 1-3.
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Hallazgos físicos comunes en una tormenta tiroidea
Fiebre Taquicardia Pulso amplio Disfunción del sistema nervioso central Temblor muscular Debilidad, especialmente de los grupos musculares proximales Arritmias, especialmente fibrilación auricular Insuficiencia cardíaca congestiva Bocio, con soplo habitualmente Signos oculares (mirada fija, párpados retraídos, oftalmopatía de Graves)
rio observar con frecuencia los signos vitales y realizar un examen clínico para monitorizar el estatus clínico y la respuesta al tratamiento. Se debe iniciar precozmente una cobertura antibiótica de amplio espectro y continuarla hasta que los cultivos finales resulten negativos, a menos que se identifique otra causa precipitante. La síntesis de hormonas tiroideas debe bloquearse con propiltiouracilo (PTU). el cual inhibe tanto la organificación de los residuos de tiroxina como la conversión periférica de T a T (67). Se debe dar una dosis de carga de 900 a 1.200 mg, seguida por 300 a 600 mg diarios (66). Dado que únicamente se dispone de PTU en forma oral, puede ser necesaria la administración mediante la sonda nasogástrica. A pesar de que el PTU comienza a actuar durante la primera hora de administración, el efecto terapéutico pleno no se alcanza hasta las 3 a 6 semanas (61). Durante la gestación, el fármaco de elección para el tratamiento médico del hipertiroidismo es el PTU, mejor que el metimazol. Proporciona una respuesta clínica más rápida y proporciona seguridad para el feto. Los recién nacidos de madres tratadas generalmente presentan bocios pequeños, caso de presentarse, así como hipotiroidismo leve, que se resuelve en un corto intervalo tras el nacimiento. A pesar de que la evidencia que relaciona el empleo de metimazol con aplasia cutis en el recién nacido es escasa, los clínicos aún dudan en emplear este fármaco a menos que el paciente no pueda tolerar el PTU (62). La liberación de hormona tiroidea debe inhibirse mediante la administración de yoduro (SSKI, 5 pastillas diarias o, por sonda nasogástrica. cada 8 horas, o yoduro sódico, 1 g cada 24 horas en infusión intravenosa lenta). La administración de yoduro no debe iniciarse hasta una hora después del comienzo del tratamiento con PTU o metimazol, para no fomentar el aumento de las reservas de hormona (65). El propanolol controla la taquicardia, bloquea la conversión periférica de T a T y mejora la fiebre, el temblor y la inquietud. Puede administrarse 1 mg por minuto por vía intravenosa, hasta 10 mg o bien 40 a 80 mg por vía oral cada 4 horas. La plasmaféresis y la diálisis peritoneal se reservan para pacientes en quienes falla la terapia conservadora. Después de la mejoría clínica pueden suspenderse las terapias con glucocorticoides y yoduro. Deben continuarse las medicaciones antitiroideas hasta 4
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Tabla 1-4. Objetivos en el tratamiento de una tormenta tiroidea I. II. III. IV. V.
Proporcionar cuidados generales de apoyo Identificar y tratar los factores precipitantes Inhibir la síntesis de hormona tiroidea Inhibir la liberación de hormona tiroidea Bloquear los efectos periféricos del hipertiroidismo
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Sección I. Obstetricia que la paciente se halle eutiroidea. La terapia ablativa con cirugía o yodo radiactivo está indicada en todas las pacientes después de la tormenta (a pesar de que debe posponerse hasta después del nacimiento). A pesar de que la semivida del yodo-131 ( 'l) es de aproximadamente 8 días, se recomienda evitar la gestación durante 6 meses después del tratamiento ablativo (67). Si la tormenta ocurre en una etapa precoz de la gestación, puede realizarse una tiroidectomía subtotal durante el segundo trimestre. El empleo del protocolo anteriormente descrito ha resultado en un descenso de la tasa de mortalidad a un rango del 10 al 20% (65). La muerte es habitualmente el resultado de una insuficiencia cardiaca o una infección intercurrente (61). 13
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Aunque la cetoacidosis diabética (CD) complica únicamente alrededor del 1% de las gestaciones de diabéticas, constituye una urgencia desde el punto de vista médico y obstétrico (68). A pesar de la mejora en los cuidados de soporte, la CD es aún una causa importante de muerte. La mortalidad materna en la CD se ha reducido a menos del 1% (69); sin embargo, la mortalidad fetal se mantiene en cifras tan altas como el 20% por episodio (68). Las mujeres con diabetes inestable y CD recurrentes (estrechamente asociadas a una mala cumplimentación del tratamiento) presentan gestaciones con éxito únicamente en la mitad de los casos (70). Fisiopatologia La CD se observa en diabéticas en las que se conoce insulinodependencia, o bien puede ser la primera manifestación de una diabetes mellitus no diagnosticada previamente. Se han documentado casos en diabéticas gestacionales (71 73), así como en pacientes diabéticas insulinodependientes en tratamiento con betamiméticos (74.75). La terapia con betamiméticos puede facilitar el desarrollo de una CD mediante la transformación de glucógeno en glucosa e incremento del metabolismo celular, lo cual resulta en una acidosis tipo lactato (75). También se ha documentado la CD en una mujer gestante sin historia previa de intolerancia a la glucosa que fue tratada con terbutalina y betametasona (76). Dos trastornos metabólicos básicos se hallan presentes en la CD. Una deficiencia absoluta o relativa de insulina resulta en una disminución en la utilización periférica de glucosa y en la subsiguiente hiperglucemia. La hiperglucemia causa una diuresis osmótica, que produce una depleción de volumen así como una pérdida de electrólitos. El agua se excreta en proporción al incremento de la presión osmótica. Los electrólitos se pierden en el agua libre. La falta de disponibilidad de glucosa intracelular produce la utilización de los ácidos grasos libres, y la cetogénesis resultante produce una (ceto)acidosis metabólica. Rara vez se produce el síndrome debido únicamente a la inadecuada cantidad de insulina. Habitualmente se halla presente algún agente estresor. con frecuencia la infección, la cual produce liberación de glucagón, catecolaminas, hormona del crecimiento y cortisol. Estas hormonas contrarreguladoras de la glucosa causan aumento de la glucogenólisis, lo que incrementa los niveles de glucosa circulante, y gluconeogénesis, lo que aumenta los niveles de glucosa y depleciona los almacenes hepáticos de aminoácidos (77). La progresión natural de la diuresis osmótica resulta en disminución del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial y, finalmente, colapso vascular y shock. La acidosis metabólica causa un aumento en la frecuencia respiratoria en un intento compensatorio; sin embargo, esto da lugar a una pérdida (insensible) incluso mayor de líquidos.
Capitulo I. Urgencias médicas en la paciente embarazada
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Diagnóstico Las pacientes pueden presentar malestar general, dolor de cabeza, boca seca, pérdida de peso, náuseas y vómitos. Otros hallazgos frecuentes son polidipsia, poliuria y dificultad respiratoria. Cuanto más grave sea la acidosis, más adormecida aparece la paciente. Debido al incremento en la producción de acetona, la paciente puede presentar el aliento «afrutado» característico (77). Los criterios diagnósticos se detallan en la Tabla 1-5. Un incremento en la concentración del anión gap (>12 mEq/l) resulta indicativo de una disminución sérica en la concentración de bicarbonato. Desplazamientos importantes de fluidos provocarán una depleción vascular periférica. Como resultado de ello, las pacientes podrán sufrir deshidratación e hipotensión. La consecuencia evidente será la azotemia prerrenal. Es básico para un servicio médico de urgencias apreciar que la grávida con CD habitualmente se diferencia de la que presenta la clásica deshidratación grave cuya CD se desarrolla a lo largo de días. Durante la gestación, la CD con frecuencia se desarrolla en horas. La fácil disponibilidad de ácidos grasos libres (a consecuencia del efecto del lactógeno placentario humano sobre la grasa corporal) junto a la reducida capacidad amortiguadora (debido a la hiperventilación inducida por la progesterona junto a pérdida compensatoria de bicarbonato) se combinan para facilitar el desarreglo metabólico. Durante la gestación, la CD puede aparecer con concentraciones de glucosa inferiores a 200 mg/dl.
Tratamiento de urgencia Resulta esencial el tratamiento agresivo y temprano de la gestante con CD (77). El reemplazo de líquidos resulta de suma importancia, ya que se pierden agua y electrólitos en exceso. El déficit de agua es habitualmente de 100 ml/kg. pero puede elevarse a 150 ml/kg. Esto resulta en una pérdida de agua corporal total de 4 a 101. Este déficit debe reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento; durante la primera hora debe administrarse un litro de suero salino normal. A continuación, debe administrarse entre 250 mi y 500 mi de suero salino por hora hasta que se corrija aproximadamente el 75% del déficit. Deben evitarse las soluciones que contengan lactato. Debe monitorizarse estrictamente la producción urinaria, analizando cada orina a pie de cama en busca de glucosa y cetonas. Si la paciente presenta malestar extremo o se encuentra adormecida, debe utilizarse una sonda vesical permanente, así como una sonda nasogástrica para mantener el estómago vacío y por tanto disminuir el riesgo de aspiración de su contenido (77). Una vez realizados los primeros estudios hemáticos y comenzada la hidratación debe comenzarse la terapia con insulina. La administración de insulina se controla más fácilmente con un suero intravenoso cargado con insulina regular, Inicialmente se deben administrar 0,1 unidades por kg de peso en bolo intravenoso, posteriormente se administrarán entre 8 y 10 unidades por hora. Los niveles séricos de glucosa se determinarán cada 1 ó 2 horas, y, si no se logra una disminución del 25% o superior en las Tabla 1-5.
Criterios diagnósticos de la cetoacidosis diabética
pH arterial materno < 7,30 HCOj < 15 Cetonas séricas presentes Concentración de glucosa en sangre > 300 mg/dl'' J
La cetoacidosis diabética puede desarrolarse en gestantes con concenlracwnes séricas de glucosa
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Sección I. Obstetricia primeras 2 horas, se debe incrementar la tasa de perfusión de insulina. Es frecuente la resistencia a la insulina en pacientes con CD. Cuando la concentración sérica de glucosa es menor a 250 mg/dl, debe cambiarse la solución intravenosa a glucosa al 5% con 0,45% de NaCI, reduciendo a la mitad la tasa de infusión de insulina. Una vez que la glucosa en sangre desciende por debajo de 150 mg/dl, la homeostasis habitualmente se mantiene con dosis básales de 1 a 2 unidades de insulina cada hora. Una vez corregidas la acidosis y la deshidratación y con niveles de azúcar inferiores a 150 mg/dl, la paciente puede comer y retomar el sistema de administración de dosis fraccionadas de insulina. La administración intravenosa de insulina puede reducirse gradualmente en 4 ó 6 horas y después retirarse. Es necesario reeemplazar los electrólitos. La pérdida de potasio resultante del vómito y la diuresis osmótica masiva se encuentra habitualmente en rango de 5 a 10 mEq/kg de peso corporal. La acidosis provoca el desplazamiento del potasio intracelular al espacio extracelular, proporcionando al clínico la falsa tranquilidad de que los depósitos de potasio son los adecuados. La corrección de la acidosis conduce el potasio al interior de la célula, disminuyendo rápidamente los niveles séricos de potasio. Debe añadirse cloruro potásico por encima de 40 mEq/l al suero intravenoso, comprobando los electrólitos séricos cada 2 ó 4 horas (77). El reemplazo de bicarbonato resulta algo controvertido y debe considerarse únicamente si el pH es inferior a 7,10. En esos casos debe administrarse una ampolla (44 mEq de NaHC0 ) en un litro de suero salino a la mitad de lo normal. La administración de bicarbonato no afecta a la recuperación de las variables pronosticas (tasas de descenso de glucosa y niveles de acetona, tasas de incremento en el pH o el bicarbonato) en la madre (71). El bicarbonato se fragmenta en iones de hidrógeno y CO¿ por la carbónico-anhidrasa. Teóricamente, los iones libres de hidrógeno atraviesan la placenta, y por tanto exacerban los efectos del CD en el feto. Es necesario tratar la causa precipitante de la acidosis. Durante los primeros 30 minutos debe indagarse acerca de una infección, incluyendo examen cutáneo, de orina, pulmonar y de esputo. Debe excluirse la corioamnionitis como un posible foco. Deben administrarse antibióticos de amplio espectro de forma empírica, en espera del resultado de los cultivos (77.78). Si la gestación se halla lo suficientemente avanzada como para permitir la supervivencia extrauterina del feto se debe monitorizar electrónicamente la frecuencia cardíaca fetal (FCF) (79). Pueden aparecer deceleraciones o disminución de la variabilidad en la FCF (ambos signos de distrés fetal); sin embargo, debe estabilizarse a la madre antes de cualquier consideración acerca del parto. Las anomalías en la FCF se resuelven habitualmente a medida que se estabiliza el estatus materno, permitiendo por tanto retrasar el nacimiento fetal hasta alcanzada la madurez (57,58). 3
Tratamiento hospitalario Una vez completamente estabilizada la madre, los días siguientes en el hospital deben emplearse en regular las dosis de insulina y en tratar cualquier infección subyacente. Se espera el retorno a las dos o tres dosis fraccionadas habituales requeridas por la gestante diabética. Debe continuarse la vigilancia fetal, también para el caso de pacientes dados de alta, y debe incluir una determinación diaria de la actividad fetal. Las pruebas utilizadas más comúnmente son determinaciones semanales del índice de líquido amniótico junto a test no estresantes comenzando a las 28 semanas, incrementándose la frecuencia del test no estresante a dos veces por semana a partir de las 32 semanas (68.72). El
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seguimiento meticuloso del estatus fetal y materno, incluyendo el control glucémico y la determinación del crecimiento y bienestar del feto, constituye un requisito básico para el resto de la gestación.
TRASTORNOS CONVULSIVOS Las causas principales de convulsiones durante la gestación son la eclampsia y los trastornos convulsivos idiopáticos. La preeclampsia complica aproximadamente el 7% de todas las gestaciones, siendo un proceso que se asocia con elevación de la presión arterial, proteinuria, edema y otras manifestaciones clínicas y de laboratorio. Un pequeño número de casos en estas pacientes progresa hacia eclampsia, la cual se caracteriza por convulsiones tónico-clónicas o coma. Esto sucede habitualmente durante el tercer trimestre de la gestación, a pesar de que pueden ocurrir más raramente casos durante el segundo trimestre o en el posparto. Por el contrario, la epilepsia idiopática afecta del 0,5% al 1% de la población de Norteamérica (80). Complica aproximadamente el 0,15% de las gestaciones. Dichas convulsiones pueden encuadrarse como convulsiones generalizadas, tónico-clónicas, convulsiones parciales complejas, que pueden o no ser generalizadas, y crisis de ausencia. Con frecuencia, tan pronto como e! test de gestación resulta positivo, las gestantes dejan de tomar sus anticonvulsivantes debido a su preocupación acerca de los efectos sobre el feto. Dichas pacientes presentan entonces una cifra mayor de convulsiones. Por tanto, no resulta infrecuente que una gestante sea trasladada a un servicio de urgencias después de haber presentado un episodio de convulsiones tónico-clónicas. La eclampsia se asocia con hipertensión, proteinuria. edema y elevación inusual de los niveles séricos de ácido úrico. La ganancia rápida de peso durante el tercer trimestre es el resultado de la retención de líquidos, generalmente obvio clínicamente en forma de edema. De igual modo que en las crisis, la paciente que ha experimentado una eclampsia se encuentra en un estado de estupor. La paciente puede también presentar un estatus epiléptico. Los análisis de sangre muestran habitualmente elevación de los niveles de ácido úrico, creatinina sérica superior a 1 mg/dl, nitrógeno ureico en sangre mayor de 10 mg/dl y, en algunas ocasiones, elevación de las transaminasas séricas o disminución del recuento plaquetario. El nivel de fosfatasa alcalina sérica no puede utilizarse para valorar la función hepática debido a que la placenta produce fosfatasa alcalina, lo cual proporciona un resultado engañosamente elevado. Sin embargo, las pruebas hemáticas no son uniformemente anómalas en la paciente eclámptica, y puede encontrarse en dichas pacientes una elevación de la presión arterial como el único signo objetivo. Si la paciente se halla en el tercer trimestre de la gestación, si ha ganado excesivo peso durante las últimas semanas, y si ha experimentado dolor en el cuadrante superior derecho o cefalea que no respondió a paracetamol. es probable que las convulsiones tónico-clónicas se deban a una eclampsia. Por el contrario, un trastorno convulsivo idiopático se puede presentar en cualquier trimestre de la gestación. Tales pacientes no suelen presentar más signos o síntomas prodrómicos que el aura que aparece de forma habitual antes de la convulsión.
Efecto de la gestación sobre la epilepsia En una revisión sobre 155 gestaciones complicadas por epilepsia realizada entre 1938 y 1976. la frecuencia de convulsiones se incrementó en un 45% de las pacientes, permaneció sin cambios en el 43% y se redujo en el 12% (81). Otro estudio más reciente comparó la frecuencia de convulsiones durante la
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Sección I. Obstetricia gestación en 78 gestaciones de 66 pacientes epilépticas. No subrayó diferencias estadísticamente significativas entre la frecuencia de convulsiones antes o durante la gestación (82). Esta paradoja en cuanto a los hallazgos puede deberse a la tendencia actual de determinar los niveles de los fármacos anticonvulsivantes en las pacientes epilépticas. La gestación modifica la disponibilidad de la medicación anticonvulsivante (83,84). El incremento en el volumen plasmático, la presencia del compartimiento fetal y placentario, y el aumento del líquido extracelular incrementan en conjunto el volumen de distribución de las medicaciones anticonvulsivantes, pudiendo reducir su concentración sérica total. Sin embargo, únicamente la parte libre, no unida, de la droga es farmacológicamente activa. Bardy y colaboradores midieron los niveles séricos de fenitoína durante la gestación en 111 pacientes, y concluyeron que éstos estaban reducidos en el momento del parto (85). En este estudio, la dosis del fármaco se había incrementado en un 48% de las pacientes para combatir el incremento en la frecuencia de las convulsiones. Además, muchas pacientes experimentan náuseas y vómitos durante el primer trimestre de la gestación, lo cual reduce la absorción de los fármacos anticonvulsivantes a partir del tracto gastrointestinal (81). Los barbitúricos y la fenitoína inducen las encimas hepáticas microsomales, lo cual acelera su propio metabolismo. Además, la gestación incrementa la capacidad hepática para hidroxilar dichas medicaciones (84). Esto es sólo un breve ejemplo de las múltiples vías por las cuales los niveles séricos de anticonvulsivantes pueden variar durante la gestación normal, y de por qué resulta importante medir los niveles de dichos fármacos en pacientes epilépticas que se estudian tras una convulsión.
Efecto de las medicaciones anticonvulsivantes sobre el feto Tanto la epilepsia no tratada como la epilepsia tratada de forma adecuada con fármacos analépticos pueden resultar en un incremento en el número de anomalías congénitas (86,87). El síndrome fetal por hidantoína consiste en microcefalia, retraso mental de leve a moderado, retraso en el desarrollo psicomotor, retraso en el crecimiento, hendiduras faciales, dismorfismos faciales y anomalías en las extremidades (88). Las manos pueden mostrar pulgares afilados, así como hipoplasia de la falange distal y de la uña (89). Hanson y colaboradores publicaron algunas características de este síndrome en el 1 1 % de los niños expuestos in ulero a la fenitoína (88). Sin embargo, otros investigadores consideraron esto como una sobreestimación en la frecuencia de malformaciones asociadas con la fenitoína (90-92). La fisura palatina constituye una de las anomalías más frecuentes de este síndrome. En la población general, la incidencia de fisura palatina es aproximadamente de 3 a 5 por cada 1.000 nacidos vivos. En la paciente expuesta in útero a la fenitoína la incidencia es aproximadamente de 18 por cada 1.000 (93). La carbamacepina se ha considerado un agente anticonvulsivante seguro para su empleo durante la gestación. Sin embargo, recientes estudios han publicado la existencia de defectos craneales y faciales, así como dismorfismos faciales, en el 1 1 % de los niños expuestos a este agente in útero (91,94). El ácido valproico es un excelente anticonvulsivante, pero debe evitarse su uso en mujeres en edad fértil debido a su potencial teratógeno. Se ha asociado a defectos del tubo neural. así como a algunos defectos craneofaciales (92,95,96). Por tanto, a cualquier mujer expuesta al valproato durante la gestación se le debe ofrecer un estudio de alfafetoproteina en suero o en líquido amniótico, así como una ecografía dirigida, para intentar excluir dichas anomalías. El potencial teratogénico del fenobarbital y la primidona (la cual se metaboliza a fenobarbital) es discutible. Generalmente, se considera que la carbamacepina y el fenobarbital presentan el menor potencial teratogénico. pero se ha implicado incluso al feno-
Capítulo I.
Urgencias médicas en la paciente embarazada
19
barbital como patógeno (97,98). Como medida ideal, la fenitoína y el valproato deben evitarse durante la gestación. No obstante, las pacientes no deberían cambiar los anticonvulsivantes una vez quedan embarazadas. Cuando los médicos y las pacientes intentan en este período cambiar la medicación, la frecuencia de convulsiones habitualmente se incrementa, poniendo en peligro tanto a la madre como al feto. Y lo que es más importante, la teratogénesis se produce durante los primeros dos meses de gestación, habiendo sucedido ya normalmente los efectos negativos de los anticonvulsivantes cuando la mujer percibe que está embarazada.
Tratamiento de la paciente con una convulsión aguda En la paciente que experimenta una convulsión, frecuentemente resulta imposible distinguir entre una epilepsia idiopática y una eclampsia sin el apoyo de la anamnesis o los hallazgos de laboratorio. Si por el contrario la paciente convulsiona en urgencias y su embarazo es patente, lo más probable es que se trate de una eclampsia. Estas pacientes deben tratarse como si de una eclampsia se tratase hasta que se consiga una anamnesis o datos de laboratorio. Generalmente, dichas convulsiones tónico-clónicas finalizan en 60-70 segundos y se pueden dividir en dos fases. La primera fase, abarca del 30% al 50% de la duración de la convulsión, comienza con crispación facial y rigidez corporal (tono). En la segunda fase de la convulsión, los músculos del cuerpo se contraen y se relajan alternativamente. Esta es la fase clónica de la convulsión. La paciente suele estar en un estado de estupor después de dichas convulsiones. A pesar de que la paciente se halla apneica durante las convulsiones, habitualmente se inicia una respiración lenta y profunda una vez finaliza la convulsión. Existen varias etapas en el tratamiento de la paciente con una convulsión eclámptica: 1.
Es preciso prevenir el daño materno. Si es posible, debe insertarse un depresor lingual entre los dientes de la paciente para prevenir las mordeduras de lengua. La paciente deberá ser aspirada para mantener despejada la vía respiratoria y evitar la aspiración de secreciones o vómitos. La paciente deberá ser vigilada cuidadosamente para prevenir heridas corporales, laceraciones o fracturas (98,99). 2. Debe mantenerse una vía respiratoria adecuada colocando a la paciente del lado izquierdo y manteniendo la faringe libre mediante la aspiración. Esto permite una oxigenación adecuada una vez comienza la respiración de la paciente tras la convulsión. 3. El médico deberá reducir el riesgo de aspiración materna. Esta reducción también se estimula manteniendo a la paciente del lado izquierdo. Durante la gestación, la presión ejercida sobre el estómago por el útero agrandado, así como la disminución del tono del ?sf ínter esofágico inferior (secundario a la progesterona), producen en la gestante un aumento en el riesgo de aspiración. Si existen dudas sobre si se ha producido, debe realizarse una radiografía de tórax después de la convulsión. Si parece haber sucedido una aspiración, debe iniciarse la terapia apropiada sin demora. 4.
Si el diagnóstico más probable es la convulsión eclámptica, la paciente debe recibir sulfato de magnesio intravenoso, a ser posible. Una sobredosis de magnesio puede producir depresión respiratoria, mientras que dosis inadecuadas pueden permitir que continúen las convulsiones. La dosis inicial habitual es de 6 g administrados por vía intravenosa lenta durante un período de 1 a 2 minutos. Si la paciente se halla consciente.
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Sección I. Obstetricia experimentará una oleada de calor durante la administración de la medicación. Si se administra demasiado deprisa puede producir vómitos en escopetazo. Algunas mujeres presentan una segunda convulsión después de recibir una dosis de carga de sulfato de magnesio. Si esto sucede deben administrarse otros 2 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa. La dosis de mantenimiento habitual es de 2 g por hora. Las pacientes que han presentado una convulsión deben tener colocada una sonda de Foley. Si la producción urinaria es adecuada, no desarrollarán toxicidad con las dosis de 2 g por hora de sulfato de magnesio. Con frecuencia, sin embargo, las pacientes eclámpticas presentan afectación renal en su enfermedad, resultando en una disminución tanto en el aclaramiento de creatinina como en la producción de orina. Estas pacientes deben vigilarse cuidadosamente, con un seguimiento de los reflejos profundos (y, si el reflejo no puede evocarse, determinando los niveles séricos de magnesio) para cerciorarse de que no se desarrolla una toxicidad por magnesio. La toxicidad grave por magnesio puede producir apnea y parada cardíaca, debido a la disociación electromecánica. A pesar de que el sulfato de magnesio constituye el tratamiento de elección en la eclampsia, no es el único anticonvulsivante apropiado. Si no se encuentra disponible sulfato de magnesio, el médico debe utilizar cualquier medicación de las que se emplean de forma habitual como tratamiento de las convulsiones agudas. Se puede emplear diacepam y otras benzodiacepinas para tratar las convulsiones de forma aguda hasta que la paciente pueda ser trasladada a una planta obstétrica y pueda tratarse su eclampsia de forma apropiada. El diacepam, en dosis altas, puede producir depresión respiratoria materna y neonatal, así como pérdida de variabilidad fetal en el registro cardiotocográfico. Este hallazgo puede levantar la sospecha en el médico de un falso diagnóstico de distrés fetal. Si la familia de la paciente relata una historia de epilepsia, entonces la paciente debe recibir la medicación a la que nos hemos referido, pero por via parenteral. Sin embargo, la carbamacepina, empleada habitualmente para tratar la epilepsia durante la gestación, no se encuentra disponible por vía parenteral. Si es el anticonvulsivante utilizado habitualmente por ¡a paciente, se debe emplear entonces el fenobarbital para controlar las convulsiones hasta que la paciente sea capaz de tomar y absorber la medicación oral. En ese momento se puede reiniciar la carbamacepina por vía oral. Si la etiología de las convulsiones es incierta, puede utilizarse la fenitoína para tratar al paciente agudo. La dosis de carga habitual es de 10 mg Kg a 15 mg/kg de peso pregestacional. por vía intravenosa durante una hora. Debe colocársele a la paciente un monitor cardíaco mientras se realiza la perfusión intravenosa de fenitoína. A continuación, debe recibir 200 mg. ya sea por vía oral o intravenosa, comenzando 12 horas después del bolo. Esta dosificación también se ha utilizado con éxito para tratar la eclampsia (99,100). También debe prestarse atención al feto. Deben auscultarse los tonos cardíacos fetales. Con frecuencia, durante la convulsión tónico-clónica, el feto experimenta un episodio de bradicardia. La respuesta inicial puede ser la de precipitarse y llevar a la madre al quirófano para realizar una cesárea y salvar asi al feto. Esta forma de proceder presenta algunos riesgos, sobre todo porque la realización de una cirugía mayor, así como la administración de un anestésico a una madre inestable, puede poner en riesgo su vida. Además, puede nacer un feto previable si no se ha documentado previamente la edad gestacional. Durante los 15 minutos posteriores a la convulsión, el feto suele recuperar la frecuencia cardíaca normal. Esto es especialmente cierto si la madre se halla bien oxigenada y colocada en decúbito lateral izquierdo, de forma que el útero no comprima la vena cava inferior. Por tanto se necesita paciencia y vigilancia para evaluar al feto después de una convulsión materna.
Capítulo I.
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Ocasionalmente la convulsión puede provocar un desprendimiento placentario, lo cual hace necesario el nacimiento del feto para asegurar el bienestar fetal y materno. En estos casos, la palpación uterina habitualmente pone de manifiesto la presencia de contracciones tetánicas. La mayor parte de las mujeres en esta situación experimentan sangrado vaginal. Normalmente, tanto la madre como el feto se pueden estabilizar, y así, la madre puede ser transferida a una planta obstétrica, en la cual puede ser evaluada posteriormente.
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Dolor abdominal agudo en el embarazo Richard Boothby
El dolor abdominal agudo en la paciente embarazada supone un difícil reto diagnóstico para el clínico. En dos amplios estudios realizados en los Estados Unidos se observó que la cirugía intraabdominal no obstétrica durante el embarazo presenta una frecuencia de 1 caso entre 451 frente a 1 entre 635 partos (1,2). La alteración de la anatomía y fisiología durante el embarazo aumenta el riesgo potencial tanto para la madre como para el feto, contribuyendo a su dificultad y retrasando el diagnóstico de un cuadro quirúrgico durante el embarazo. Resulta importante, por tanto, consultar lo antes posible al obstetra y al cirujano para hacer una valoración de las pacientes embarazadas con dolor abdominal agudo. Este capitulo analiza las causas más frecuentes de dolor abdominal durante el embarazo. El enfoque diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo, tanto para embarazadas como no embarazadas, debe ser similar. Cuando se realiza una petición de pruebas diagnósticas, se deben valorar los riesgos para la madre y el feto frente a la posible información que vamos a obtener, y también si esta información afectará a la elección del tratamiento. La mayoría de los métodos de diagnóstico invasivo o radiográfico conllevan pequeños riesgos para la madre o el feto y se deberían realizar únicamente si son necesarios para el diagnóstico. Pueden existir retrasos en el diagnóstico de la paciente embarazada por distintas razones: en primer lugar, la paciente y el médico atribuyen los síntomas y signos al embarazo (3). En segundo lugar, el abdomen de la embarazada es difícil de examinar, y los hallazgos «clásicos» en determinadas patologías pueden alterarse u ocultarse completamente durante el embarazo. Finalmente, muchos médicos son prudentes y conservadores con pacientes embarazadas, lo que conlleva un retraso en el diagnóstico. Durante el embarazo, se produce un incremento de la volemia. El incremento del volumen plasmático es más pronunciado que el del volumen eritrocitario, teniendo como resultado una leve hemodilución con disminución de la hemoglobina y el hematócrito. El recuento leucocitario se incrementa, pasando de 5.000 ó 6.000 leucocitos/mm en no embarazadas a 12.000 leucocitos/mm durante el embarazo. Otros cambios que induce el embarazo en el aparato cardiovascular incluyen un aumento del gasto cardiaco, de la frecuencia del pulso y del flujo sanguíneo periférico. 3
3
La función renal también sufre importantes cambios fisiológicos durante el embarazo. Paralelamente al aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardiaco, existe un aumento de la filtración glomerular y del flujo plasmático renal.
Capitulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo
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Esto da lugar a una disminución en los niveles de urea y creatinina en sangre durante el embarazo. La presencia de glucosuria durante el embarazo con niveles de giucosa normal en sangre está relacionada con un incremento de la filtración glomerular, el cual tiene como resultado una disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa. Los cambios anatómicos en el aparato urinario implican un aumento de los riñones y una dilatación de los uréteres, lo que puede observarse a partir de la semana 21 de gestación. Con respecto al aparato respiratorio, el embarazo provoca una elevación del diafragma. Esto no afecta notoriamente al ritmo respiratorio, pero sí aumenta el volumen corriente, la ventilación minuto y el consumo de oxígeno, a medida que avanza el embarazo. Esto da lugar a una disminución global de la presión parcial del dióxido de carbono (pC0 ) de aproximadamente 31 mm Hg y un ligero aumento compensatorio del pH hasta aproximadamente 7,44. 2
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL Después de la exposición de algunas de las causas específicas del dolor abdominal en el embarazo, es importante tener un conocimiento básico del mecanismo general del dolor abdominal. La sensación de dolor es un proceso complejo iniciado por la estimulación de nociceptores (4). El dolor abdominal está causado por la irritación peritoneal, el estiramiento mecánico o la isquemia. Tanto el contacto químico como el bacteriano con las paredes peritoneales produce una inflamación del peritoneo e incluso de los órganos adyacentes, causando dolor. Ejemplos de irritaciones químicas son los jugos gástricos o pancreáticos, la sangre, la orina y el líquido amniótico. La contaminación bacteriana del abdomen puede surgir como resultado de una perforación intestinal o de la rotura de un absceso. La distensión mecánica de una viscera hueca, como el intestino o el uréter cuando están obstruidos, también es causa de dolor abdominal. La distensión capsular de órganos sólidos, como el ovario, el hígado o el bazo, debido a hemorragia o inflamación, son las responsables del dolor por estiramiento mecánico. Este dolor visceral a menudo se localiza mal debido a la superposición de inervación visceral sensorial. La isquemia puede causar dolor abdominal grave, bien debido a una trombosis arterial o venosa, a una enfermedad vascular intrínseca o a una obstrucción intestinal avanzada.
ETIOLOGÍAS FRECUENTES DEL DOLOR ABDOMINAL El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo durante el embarazo es similar al de la paciente no embarazada. Los signos y síntomas de cada cuadro pueden alterarse por el embarazo. La sección siguiente revisa las principales causas de dolor abdominal durante la gestación. En cada sección se discute la fisiopatologia en detalle, haciendo énfasis en el diagnóstico más seguro para la madre y el feto.
Apendicltis La apendicitis aguda es la indicación no obstétrica más común de cirugía abdominal durante el embarazo, con una media de 1 entre 1.500 nacimientos (5.6). La distribución de esta cantidad por trimestres muestra que un 30% de los casos tiene lugar durante el primero, un 45% durante el segundo y un 25% durante el tercero (4).
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Sección I. Obstetricia La fase focal aguda de la apendicitis comienza con la obstrucción de la luz apendicular. Esto está causado por una hipertrofia de los folículos submucosos secundaria a una infección viral, un fecalito, un cuerpo extraño, una estenosis, o un tumor. La distensión e inflamación posterior del apéndice produce dolor cólico visceral, que se percibe en el área periumbilical. Después de varias horas, se produce una inflamación local alrededor del peritoneo. El dolor se hace cada vez más constante y se localiza en el área donde está el apéndice. En pacientes no embarazadas, el apéndice se localiza en el cuadrante inferior derecho (65%), en la pelvis (30%), o en posición retrocecal (5%). El crecimiento del útero durante el embarazo va desplazando gradualmente el apéndice hacia arriba durante el tercer trimestre, por lo que el dolor de la paciente se puede localizar en el cuadrante superior derecho. Frecuentemente, aparecen náuseas y vómitos que están relacionados con el grado de distensión apendicular y la irritación peritoneal. Las náuseas también suelen ser una complicación del embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. La combinación de dolor abdominal y la aparición aguda de náuseas y vómitos en la pacienle embarazada debe ser observada con precaución. Si el apéndice inflamado está próximo al uréter o a la vejiga, puede dar lugar a una piuria estéril o a una polaquiuria. La piuría rara vez se presenta en pacientes no embarazadas con apendicitis. La anorexia, que se observa frecuentemente en pacientes no embarazadas, no tiene por qué estar siempre presente. Debido a la distensión de la pared abdominal por el útero gravídico, es complicado observar signos de rigidez abdominal y espasmos del músculo recto. La auscultación del abdomen demuestra habitualmente una actividad normal en los ruidos intestinales durante la apendicitis aguda. A medida que la inflamación aumenta, desaparecen los ruidos intestinales y se desarrolla un íleo. La exploración abdominal después de la perforación muestra normalmente un punto doloroso sobre el área del apéndice. Al principio de la gestación normalmente se sitúa en el cuadrante inferior derecho, pero avanzado el embarazo, puede situarse en la zona periumbilical o en el cuadrante superior derecho. La exploración de la pelvis puede mostrar dolor con la movilización cervical, especialmente en el lado derecho. Posteriormente, en el transcurso de la apendicitis se puede producir dolor de rebote con la descompresión, y tras la rotura apendicular puede aparecer un verdadero cuadro de abdomen quirúrgico secundario a una peritonitis franca. La leucocitosis fisiológica durante el embarazo (de 12.500 a 16.000/mm con 80% de neutrófilos) no debe confundirse con la leucocitosis asociada a la apendicitis en pacientes no embarazadas. 3
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico. Se recomienda consultar lo antes posible con los servicios de cirugía y obstetricia ante pacientes con sospecha de apendicitis. La precisión del diagnóstico preoperatorio, que clásicamente se aproxima a un 70%, está mejorando debido a la amplia disponibilidad de técnicas de imagen no invasivas (5). La mayoría de los cirujanos recomiendan durante la intervención la extirpación del apéndice con una apariencia clínicamente normal, ya que una apendicitis precoz no tiene por qué estar engrosada (7). La tasa de mortalidad materna, que a principios del siglo xx era del 24% (8), hoy día es rara. Se estima que es del 0 . 1 % en apendicitis no perforadas y del 4% en las perforadas (9). El índice de mortalidad fetal es aproximadamente del 1,5% en apendicitis no perforadas, pero asciende hasta un 35% en casos de apendicitis perforada (10). El papel de la laparoscopia en el embarazo está evolucionando. Antes se consideraba una contraindicación durante el embarazo, pero actualmente existen varios trabajos en la bibliografía médica que demuestran su seguridad (11,12). La mayoría de las laparoscopias se realizaron en el segundo trimestre (54%). Un estudio reciente demuestra que la cirugía laparoscópica más frecuente realizada durante el embarazo fue la colecistectomía en un 48%, seguida de
Capítulo 2.
Dolor abdominal agudo en el embarazo
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la cirugía anexial con un 28%, un 16.2% de apendicectomias y un 7,5% de otras intervenciones. El tratamiento en la obstetricia moderna con monitorización fetal y tratamiento tocolítico ha disminuido la frecuencia de partos prematuros. No hay diferencia entre el riesgo de un parto pretérmino con una laparatomía en blanco frente al de una apendicectomía precoz; ambas conllevan un riesgo del 10 al 15% (13). El riesgo de un parto pretérmino puede durar hasta 7 días después de la intervención. Pasada la primera semana, el índice de partos prematuros no es superior al del resto de gestantes (14).
Enfermedad del tracto biliar Durante el embarazo, nos podemos encontrar con todo el espectro de la patología del tracto biliar, incluyendo una colecistitis aguda y crónica, una coledocolitiasis y una pancreatitis biliar. Los cambios fisiológicos durante el embarazo predisponen a la gestante a la formación de cálculos, pero a pesar de estos cambios, no se ha observado un incremento en la incidencia de cálculos en la colecistitis (15). Se estima que la colecistitis aguda se da con una frecuencia de 1 a 6 entre 10.000 embarazos (16). En el cuidado de la paciente embarazada con sospecha de patología en la vesícula biliar el médico debe elegir métodos diagnósticos que no dañen al feto, reservando la cirugía para aquellos casos en los que esté indicada. Aproximadamente en el 90% de los casos, la colelitiasis es la causa de una colecistitis durante el embarazo (17). El otro 10%. en el que no hay cálculos, se debe a una ectasia biliar e infección. Durante el embarazo existe un incremento de colecistitis, posiblemente debido a los cambios gravídicos inducidos por el embarazo (9). Estos cambios incluyen: a) retraso en el vaciado de la vesícula como consecuencia del aumento de los niveles de progesterona, b) aumento del colesterol en la bilis como consecuencia de un aumento del colesterol libre y esterificado en sangre y c) disminución de las sales biliares. Todos estos cambios pueden predisponer a la paciente embarazada a la formación de nuevos cálculos o a un incremento de los ya existentes. La incidencia de colecistitis aguda aumenta cada trimestre del embarazo. Los síntomas son similares tanto en pacientes embarazadas como en las que no lo están. El síntoma más característico de la colecistitis aguda en la paciente embarazada es el dolor abdominal, que generalmente es de aparición aguda (18). Normalmente el dolor empieza en el epigastrio medio y se puede irradiar al cuadrante superior derecho, a los flancos, o hacia la espalda hasta la zona escapular. Las pacientes pueden experimentar anorexia, náuseas y vómitos, dispepsia y fiebre (17,19). La exploración puede mostrar dolor y defensa abdominal en el cuadrante superior derecho. Puede presentarse dolor de rebote generalizado debido a una perforación, y el dolor localizado puede resultar de la formación de un absceso o la aparición de una pancreatitis (9). Puede darse una leucocitosis. Si hay obstrucción biliar, la bilirrubina y las enzimas hepáticas pueden estar elevadas. Los niveles enzimáticos pueden ser confusos durante la gestación debido a una elevación de la fosfatasa alcalina de origen placentario. Las transaminasas no se elevan por lo general durante la gestación. Debido a la posibilidad de una pancreatitis concomitante, la amilasemia se debe estudiar con el fin de poder realizar un diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la colecistitis aguda incluye la apendicitis aguda, la úlcera péptica, la pancreatitis, la pielonefritis, la neumonía, la hepatitis, el infarto de miocardio y el herpes zóster (17). La ecografía constituye el método diagnóstico de elección en la colelitiasis (20-22) con una precisión del 97%. Si la
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Sección I. Obstetricia ecografía no resulta diagnóstica, puede ser necesario realizar una colecistografía oral o intravenosa. La ecografía tiene escasa sensibilidad para diagnosticar una coledocolitiasis. por lo que puede ser necesaria una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Modificando dichas técnicas mediante la protección abdominal y la limitación del tiempo de exposición a la fluoroscopia. la CPRE con esfinterotomía endoscópica y la extracción de cálculos o la inserción de endoprótesis vasculares se pueden realizar sin riesgo en pacientes embarazadas (23-25). El tratamiento de las colecistopatías ha sido conservador hasta hace poco. El tratamiento médico con hospitalización y empleo de sueros intravenosos, aspiración nasogástrica y analgésicos parenterales, disminuyen los síntomas en la mayoría de los casos. A medida que se va adquiriendo más experiencia con la cirugía durante el embarazo se recomienda un enfoque quirúrgico más agresivo (15,26,27). El tratamiento conservador es caro, requiere estancias prolongadas en el hospital con una dieta específica, teniendo como resultado final una gran incidencia de reingresos. Las pacientes tratadas de forma conservadora tuvieron mas recaídas, resultando de ello una mayor tasa de partos prematuros en unos casos y la necesidad de inducir el parto en otros. Por el contrario, no se observó ninguna paciente que se operase y a la que hubiese que inducirla el parto o reingresarla en el hospital por recaída (27). La cirugía debería realizarse inmediatamente si se sospecha obstrucción, perforación o gangrena en la vesícula biliar. La colecistectomia por vía laparoscópica ha llegado a ser el procedimiento de elección para la mayoría de las colecistectomías. Cada vez aparecen más trabajos donde se llega a la conclusión del éxito de la colecistectomia por vía laparoscópica en pacientes embarazadas, sin describirse casos de mortalidad materna o fetal (12).
Pancreatitis La pancreatitis durante el embarazo presenta una incidencia que oscila desde 1 caso entre 1.000 hasta 1 caso entre 10.000 embarazos, y debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de cualquier paciente con hiperémesis gravídica o de aquellas con dolor agudo abdominal (4). La pancreatitis aguda puede darse en cualquier etapa del embarazo, pero es más común durante el tercer trimestre (17). La mayoría de los casos de pancreatitis durante el embarazo son consecuencia de cálculos. Otros casos son debidos a alcoholismo, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, infección (paperas, mononucleosis, hepatitis viral), medicación y úlcera péptica profunda (28-30). Después del desarrollo de la inflamación pancreática, las enzimas son liberadas, produciendo la autodigestión del tejido pancreático. Los síntomas incluyen dolor abdominal o epigástrico constante que se irradia a la espalda. La paciente puede tener náuseas persistentes y vómitos. Puede aparecer fiebre en más del 66% de las pacientes (31). También se puede presentar hipotensión como consecuencia de la aparición de un tercer espacio, hemorragia retroperitoneal o vasodilatación intestinal. Una evolución fulminante puede dar lugar a un cuadro de colapso circulatorio, compromiso renal y fracaso respiratorio. Los datos de laboratorio pueden mostrar una leucocitosis. La hemoglobina y el hematócrito pueden estar falsamente elevados debido a un acumulo de líquido en el tercer espacio, dando como resultado una hemoconcentración. El diagnóstico de la pancreatitis se basa en la observación de niveles séricos elevados de enzimas pancreáticas. La amilasa en suero puede estar elevada y alcanza un máximo entre las 6 y 12 horas posteriores a la crisis. Con amilasa elevada: el índice de aclaramiento de creatinina confirma el diagnóstico de pan-
Capítulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo
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creatitis aguda durante el embarazo (21). Los niveles de lipasa en suero son más específicos en la pancreatitis y permanecen elevados durante un largo período de tiempo (32). Los electrólitos y la calcemia deben obtenerse en el ingreso, y nos orientarán a la hora de administrar una sueroterapia correcta. La aparición de una hipocalcemia grave es un signo de pronóstico serio. La hiperglucemia puede ser importante y requerir la administración de insulina. Clínicamente, la paciente puede parecer muy grave. La exploración incluye dolor y distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales, defensa abdominal y dolor de rebote (4). La mayoría de los casos responden a tratamiento conservador con reposo intestinal, administración de electrólitos, sueros y analgésicos. Los objetivos de la terapia incluyen: a) prevención y tratamiento del shock, b) supresión de la secreción pancreática, c) alivio del dolor, d) prevención y tratamiento de infección y e) diagnóstico y tratamiento de complicaciones quirúrgicas. Para alcanzar estos objetivos, se debe prestar atención directa al equilibrio entre sueros y electrólitos. Puede ser necesaria la insulina para mantener el nivel normal de glucosa en suero. La vigilancia invasiva, incluyendo la colocación del catéter SwanGanz, puede ser necesaria, dependiendo de la gravedad de la situación clínica. La supresión de la secreción pancreática se realiza mediante aspiración nasogástrica y suspensión de la ingesta por vía oral. Se emplean antibióticos para prevenir infecciones. Las complicaciones que necesitan cirugía son la formación de abscesos, la perforación de una viscera, una obstrucción aguda del aparato biliar, el desarrollo rápido de seudoquistes, una obstrucción intestinal, la rotura esplénica. una hemorragia incontrolada y un derrame pulmonar (33). Durante el embarazo cada una de ellas requiere intervención quirúrgica. En una pancreatitis no complicada, el índice de mortalidad materna es bajo, pero se incrementa el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre y el riesgo de parto prematuro al final del embarazo (34). Si se complica, el índice de mortalidad materna es del 10% y el de mortalidad fetal puede incrementarse al 40% (21).
Enfermedad ulcerosa péptica La enfermedad ulcerosa péptica se produce por la formación de úlceras crónicas en el bulbo duodenal, en la zona posbulbar, en el antro distal o en el canal pilórico del tracto gastrointestinal. La úlcera péptica activa es rara durante el embarazo y el 90% de las pacientes con una úlcera péptica muestran una mejoría durante el embarazo (4). Dos mecanismos contribuyen a esta mejoría: a) la progesterona disminuye la producción de ácido gástrico e incrementa la producción de moco gástrico y b) la histaminasa plasmática sintetizada por la placenta aumenta durante el embarazo e inactiva a la histamina. lo cual da lugar a una disminución de la secreción de hidrógeno en el estómago (9). El síntoma más común de la úlcera péptica es el dolor epigástrico medio, descrito como pirosis o calambres de moderados a fuertes que duran de 15 a 60 minutos. El dolor se calma con la ingesta de alimentos o antiácidos y se exacerba con la ingestión de aspirinas, café o bebidas alcohólicas. Las pacientes rara vez presentan náuseas o vómitos. Debido a la erosión de los vasos sanguíneos en la base de la úlcera, la paciente puede presentar melena o hematemesis. La exploración física generalmente es negativa excepto cuando hay dolor en el epigastrio. Los datos del laboratorio (analítica completa de sangre, iones, y pruebas de función hepática) generalmente se encuentran dentro de límites normales. La úlcera péptica sin complicaciones durante el embarazo puede ser tratada médicamente. La endoscopia gastrointestinal es útil para evaluar a pacientes con hemorragia gastrointestinal o en pacientes refractarias al tratamiento médi-
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Sección I. Obstetricia co (35.36). La endoscopia es bien tolerada tanto por la madre como por el feto. La perforación puede poner en peligro la vida y debería intervenirse quirúrgicamente. Una intervención quirúrgica rápida proporciona un resultado bueno tanto para la madre como para el feto.
Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la segunda causa más común, después de la apendicitis aguda, de cirugía no obstétrica durante el embarazo (21). Trabajos recientes demuestran que la obstrucción intestinal complica entre 1 por cada 2.500 embarazos a 1 por cada 3.500 embarazos (30). Esta tendencia se atribuye al incremento en el número de intervenciones quirúrgicas realizadas en mujeres jóvenes. Parecen existir tres periodos durante el embarazo donde la obstrucción es más probable. Es más frecuente durante el cuarto y quinto mes. cuando el útero aumenta y deja de ser una estructura pélvica. En el tercer trimestre, cuando desciende la cabeza del feto, también puede dar lugar a una obstrucción; y en tercer lugar durante el puerperio, donde el tamaño del útero disminuye rápidamente, lo que da lugar a un aumento del riesgo de que se produzca una obstrucción. Las adherencias de una cirugía previa son la causa más común de obstrucción intestinal durante el embarazo (37,38). responsables aproximadamente del 60% de los casos. Otras causas son los vólvulos, complicaciones en la enfermedad de Crohn, invaginaciones y neoplasias. Los síntomas de obstrucción intestinal son los mismos en la paciente embarazada que en la que no lo está: dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal. No todos los síntomas tienen por qué presentarse durante el embarazo. Aunque las náuseas y vómitos son síntomas comunes al principio del embarazo, un ataque de vómitos después del primer trimestre debería ponernos en alerta ante la posibilidad de otras causas, incluida la obstrucción intestinal (37). El estreñimiento es común durante el embarazo, pero debe ser valorado con cautela. El grado de distensión abdominal depende de la duración y del nivel de la obstrucción. En el embarazo avanzado, debido a la opresión del útero, la distensión abdominal resulta difícil de valorar. La exploración en la paciente embarazada con obstrucción intestinal incluye dolor abdominal y ruidos intestinales anómalos (39). Cuando el dolor se presenta en el tercer trimestre, especialmente cuando es intermitente, debería descartarse el parto prematuro. La paciente puede mostrar signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión), vómitos o pérdida de líquido en la luz intestinal. Si hay perforación o estrangulación intestinal puede aparecer fiebre. También puede aparecer una leucocitosis, pero no superior a la esperada en un embarazo normal. Una leucocitosis de aparición rápida en un período corto de tiempo es un dato preocupante. Cuando se sospecha una obstrucción intestinal deberían realizarse radiografías abdominales (4). Ocasionalmente, es necesario un enema de bario para determinar el lugar de la obstrucción y poder realizar una intervención quirúrgica adecuada. El tratamiento de la obstrucción intestinal es el mismo tanto en pacientes embarazadas como en las que no lo están (17). Consiste en la administración de sueros y reposición de electrólitos, descompresión del intestino (normalmente con sonda nasogástrica) e intervención quirúrgica rápida cuando la descompresión no tiene éxito. La mayoría de los autores defienden la intervención quirúrgica en todos los casos de obstrucción de intestino delgado (38). La descompresión endoscópica se puede intentar en pacientes en los que se sospecha vólvulo de intestino grueso.
Capítulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo
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La morbilidad y mortalidad durante el embarazo por obstrucción intestinal están relacionadas con el retraso en el diagnóstico. Estudios relacionados con la mortalidad materna la estiman por encima del 6%. situándose la mortalidad fetal entre el 26% y el 37% (30,39).
Enfermedades del aparato urinario La cistitis aguda sintomática se da entre un 1% y un 2% de los embarazos con síntomas típicos de dolor suprapúbico, frecuencia y urgencia (30). En estos casos se recomienda un tratamiento de antibióticos orales de 5 a 7 días. La pielonefritis aguda es una de las complicaciones más comunes del embarazo. Las pacientes pueden acudir a urgencias con un cuadro clínico de abdomen agudo y, si es unilateral, pueden tener un dolor indistinguible al de la apendicitis. La infección bacteriana ascendente desde la vejiga urinaria parece ser la etiología más común. Los cambios fisiológicos durante el embarazo predisponen a esta patología. Por una parte, el aumento del útero y de los plexos varicosos de los ovarios aumentan la presión en los uréteres, al comprimirlos contra el anillo pelviano. Por otra, los elevados niveles séricos de progesterona producen un efecto relajante en la musculatura lisa del uréter. Estos cambios contribuyen a aumentar la ectasia urinaria y predisponen a la paciente embarazada al desarrollo de una pielonefritis (40-42). La clínica de la pielonefritis durante el embarazo incluye dolor en los flancos, polaquiuria, disuria, fiebre y escalofríos. La paciente aparenta gravedad. Pueden aparecer también náuseas y vómitos. Aunque la clínica nos va a permitir un diagnóstico claro, a veces puede confundirse fácilmente con otros cuadros como son el parto, apendicitis, desprendimiento de placenta, infarto de un mioma y, en el puerperio, infección del útero o de los anejos. La exploración de la paciente con una pielonefritis aguda generalmente muestra dolor en el ángulo costovertebral del lado afectado. Generalmente los síntomas de dolor abdominal e irritación peritoneal no se manifiestan salvo en casos extremos. Puede existir una leucocitosis manifiesta con desviación a la izquierda. El análisis de orina muestra piuría y bacteriuria. El urocultivo confirmará la presencia de bacterias. Existe unanimidad en que las pacientes con una pielonefritis aguda durante el embarazo deben hospitalizarse, instaurando un tratamiento antibiótico intravenoso. Aunque el objetivo es administrar antibióticos sensibles al resultado del urocultivo, de manera empírica se iniciará tratamiento contra gérmenes entéricos gram-negativos, siendo Escherichia coli el más frecuente. Las pacientes pueden tener episodios recurrentes de pieloneritis durante el embarazo y, en ese subgrupo, debería considerarse la administración de antibióticos de manera profiláctica a largo plazo. Otro grupo de pacientes que pueden ser diagnosticadas en urgencias son aquellas con bacteriuria asintomática. las cuales desarrollarán un cuadro de pielonefritis aguda que oscilará desde un 20% hasta un 40% si no reciben tratamiento. Este riesgo casi se puede eliminar con el tratamiento de antibióticos para erradicar la bacteria (43). La urolitiasis no es frecuente durante el embarazo (30). Las mujeres que han tenido cálculos anteriormente corren el riesgo de que se vuelvan a formar. Los cálculos se forman con mayor frecuencia en multíparas, y aparecen normalmente en el segundo y tercer trimestre (42). La urolitiasis parece no tener ningún efecto sobre el embarazo, excepto por el aumento de infecciones en el tracto urinario. El dolor en la región lumbar es el síntoma más común tanto en pacientes embarazadas como en las que no lo están (44). El dolor se puede irradiar a la ingle o vulva dependiendo de la localización del cálculo. Náuseas, vómitos y
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Sección I. Obstetricia frecuencia o urgencia urinaria acompañan normalmente al dolor (30). Cuando no hay infección la paciente normalmente no tiene fiebre. El recuento de leucocitos suele ser normal. Las pacientes pueden presentar hematuria macro o microscópica. El uso de la ecografía es fundamental para el diagnóstico en pacientes con sospecha de urolitiasis, siendo un método de fácil disponibilidad, no invasivo, barato y preciso (45). En ocasiones, será necesaria la realización de una pielografia intravenosa diagnóstica con exposición reducida. La mayoría de los cálculos desaparecerán espontáneamente con un tratamiento conservador que debe incluir una adecuada hidratación y analgésicos. Las opciones terapéuticas para los cálculos que no desaparecen espontáneamente incluyen cistoscopia con colocación de tubo expansible ureteral. ureteroscopia con manipulación de los cálculos, nefrotomía percutánea y cirugía abierta (42,45).
Patología anexial La patología anexial se presenta en 1 de cada 600 partos (46). Una masa anexial puede debutar con un cuadro quirúrgico agudo secundario a una torsión anexial o a una ruptura de un quiste de ovario, o como una masa asintomática encontrada al realizar una exploración manual o una ecografía (4). Debe considerarse y prestarse atención a una masa de más de 6 cm o a una masa sintomática de cualquier tamaño. Durante el primer trimestre, la causa más frecuente de aumento del ovario es la persistencia del cuerpo lúteo. Normalmente es menor de 6 cm, es asintomático y desaparece en el segundo trimestre. Ocasionalmente persiste, aumenta de tamaño y da clínica. Las masas ováricas neoplásicas pueden aparecer en cualquier momento durante el embarazo. La mayoría de la masas anexiales durante el embarazo son benignas. En algunas series los diagnósticos histológicos más frecuentes fueron teratoma benigno (23%). cistoadenoma (23%), leiomioma (17%), quiste de cuerpo lúteo (12%) y quiste folicular (10%) (47). Las tumoraciones anexiales malignas se aproximan al 4% durante el embarazo (46). Durante el embarazo, la torsión anexial se produce entre un 10% y un 15% de las masas ováricas (46). La mayoría de los casos de torsión se producen al principio del embarazo o en el puerperio, donde el útero cambia de tamaño rápidamente. La rotura de un quiste de ovario puede suceder en cualquier momento, pero es menos común que la torsión. El dolor abdominal agudo es el principal síntoma que presentan las pacientes embarazadas con torsión o rotura (48). El dolor derivado de la torsión se presenta como calambres intermitentes, que se pueden irradiar al flanco o al muslo. Las pacientes pueden experimentar náuseas o vómitos. Cuando se produce la rotura, el dolor es normalmente repentino al principio, y constante debido a la irritación peritoneal. En la exploración se puede palpar una masa dolorosa en cuadrantes inferiores, dependiendo del tamaño de la masa y de la edad gestacional. Con la rotura, se pueden presentar síntomas de irritación peritoneal. especialmente en el caso de quistes dermoides. los cuales pueden producir una peritonitis química grave. El examen pélvico puede mostrar dolor con la movilización cervical. La paciente no suele tener fiebre. El recuento leucocitario puede ser normal o puede aparecer una ligera leucocitosis. Si el quiste es hemorrágico la hemoglobina puede descender. En casos graves, el sangrado puede ser cuantioso y dar lugar a un hemoperitoneo y a un shock hipovolémico. La ecografía pélvica y abdominal es útil para el diagnóstico de masas anexiales, especialmente en la gestación avanzada, cuando el útero es grande.
Capitulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo
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El tratamiento de la torsión de ovario es quirúrgico. Si no se trata pronto, la torsión puede dar como resultado una isquemia, gangrena y finalmente una peritonitis generalizada. La extirpación de la trompa y del ovario generalmente es necesaria. Se recomienda ligar el pedículo vascular del ovario antes de destorsionarlo para prevenir la embolización de un trombo desde las venas del ovario. En algunos casos, la ruptura de un quiste oválico puede ser tratada de manera expectante, dependiendo de la situación clínica de la paciente. La cirugía se puede evitar si el quiste desaparece después de la rotura y la paciente está hemodinámicamente estable. Se debe ser conservador con las pacientes a las que se les aplica un tratamiento quirúrgico realizando una quistectomía, siempre y cuando la histología sea benigna. A menudo puede realizarse por vía laparoscópica. El tratamiento de cáncer de ovario es el mismo que en la paciente no embarazada (49). El resultado generalmente es bueno tanto para la madre como para el feto en todos los casos excepto en los más graves. La mortalidad materna, sin embargo, está descrita tras la rotura de quistes dermoides durante el embarazo (50).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Aunque diagnosticar la causa del dolor abdominal durante el embarazo puede ser complejo, en una urgencia el médico puede realizar un diagnóstico diferencial con los datos obtenidos de una anamnesis y exploración física cuidadosas. Posteriormente, un tratamiento rápido y adecuado por parte de obstetras y cirujanos puede asegurar el bienestar materno fetal. La paciente embarazada, como cualquier paciente tratada en un sen/icio de urgencias, requiere una valoración rápida sobre su estado general para dar un diagnóstico y, en último caso, realizar una intervención quirúrgica si es necesaria. Una paciente en estado de shock con dolor abdominal debe estabilizarse y puede requerir una cirugía exploradora de urgencia sin un diagnóstico de certeza. La hemorragia o la sepsis son causa habitual de shock durante el embarazo. La causa más común de shock hemorrágico es la rotura de un embarazo ectópico. Otras causas de hemorragia durante el embarazo incluyen la rotura de un quiste ovárico, la placenta percreta, la rotura del bazo (normalmente secundaria a un traumatismo), o la hemorragia gastrointestinal debida a una úlcera o a un proceso maligno. La sepsis durante el embarazo normalmente es debida a una pielonefritis no tratada o a una corioamnionitis. En la mayoría de las pacientes embarazadas con dolor abdominal, el shock no es un síntoma de presentación. En estas pacientes, una historia cuidadosa ayuda a establecer la causa del dolor abdominal. El carácter y comienzo del dolor son factores importantes. El dolor de instauración aguda sugiere rotura de un órgano abdominal, como la perforación del apéndice inflamado, de una úlcera duodenal o de un quiste de ovario. El dolor abdominal agudo también puede estar causado por una torsión repentina de un quiste de ovario. Cuando el dolor abdominal se instaura lentamente durante un período de tiempo, la causa puede ser una obstrucción del intestino o del uréter, o una inflamación. El carácter del dolor también ayuda a determinar la etiología. El dolor brusco y punzante sugiere la perforación de una viscera, la torsión de un quiste de ovario o un proceso inflamatorio localizado. El dolor continuo y difuso normalmente se observa en obstrucciones. La localización del dolor también ayuda a su diagnóstico, pero debe ser evaluado en el contexto del estado gestante de la paciente. El dolor de apendicitis se localiza en el cuadrante inferior derecho al inicio del embarazo, pero puede
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Sección I. Obstetricia verse en el cuadrante superior derecho durante el último trimestre. El dolor abdominal generalizado sugiere una peritonitis ditusa, que se podría observar en casos como la rotura de un absceso apendicular. la rotura de un quiste de ovario o una hemorragia intraabdominal. El dolor que se percibe en el área suprapúbica o en la zona pélvica es normalmente debido a una enfermedad del tracto urinario bajo o a una patología ovárica. La duración del dolor o la historia de cuadros previos orienta al diagnóstico de un cuadro agudo o crónico, y valora la urgencia, sobre todo a la hora de realizar pruebas diagnósticas y tratamientos posteriores. Una historia realizada con detalle debería incluir también cualquier síntoma asociado con el dolor. Los síntomas como náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y anorexia se pueden asociar con el dolor abdominal, aunque también pueden aparecer en un embarazo normal. A medida que se realiza la anamnesis, el médico debería realizar un diagnóstico diferencial, que sirve para enfocar la exploración y, consecuentemente, las pruebas diagnósticas. En el momento de la exploración, el médico ya ha valorado el estado general de la paciente e intuye el grado de urgencia con el que tiene que actuar. Se realiza una exploración física general completa y, durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, se debe incluir la auscultación cardíaca fetal para establecer cómo reacciona el feto ante esta alteración que sufre la madre. La exploración abdominal debe realizarse con cuidado empezando con una inspección general. La presencia de cicatrices abdominales indica una cirugía previa, lo que aumenta la posibilidad de obstrucción intestinal secundaria a la formación de adherencias. Al principio del embarazo, el abdomen puede ser valorado en cuanto a distensión, pero conforme avanza, el aumento del útero puede ocultar este síntoma. La auscultación del abdomen debe realizarse por lo general después de la palpación. La disminución de los ruidos intestinales pueden indicar un íleo, el cual puede ser causado por un proceso inflamatorio difuso o por una obstrucción avanzada. Se puede auscultar un incremento de los ruidos intestinales en una obstrucción intestinal precoz. La palpación debe realizarse con cuidado y metódicamente. Esta parte de la exploración nos dará la mayor parte de la información. La peritonitis difusa se manifiesta con dolor tanto en la movilización de la paciente como en la movilización de algún órgano intraabdominal, particularmente el útero. Las pacientes con peritonitis, cuando están tumbadas sin moverse, se encuentran sin dolor, y por lo tanto, tranquilas. Sin embargo, un abdomen rígido normalmente acompaña a una peritonitis e indica una verdadera urgencia quirúrgica. La paciente no permitirá la exploración abdominal debido al intenso dolor que se presenta con la palpación. En pacientes sin peritonitis, la localización del dolor puede ayudar a determinar la etiología del mismo. Es mejor empezar por la zona donde el dolor sea mínimo e ir desplazándonos lentamente a las zonas de mayor dolor. El conocimiento de los cambios anatómicos asociados al embarazo es importante a la hora de evaluar la localización del dolor. El dolor abdominal en cuadrantes superiores puede ser debido a una patología de la vesícula biliar, una úlcera péptica, una pancreatitis o una obstrucción intestinal alta. También puede reflejar una enfermedad pulmonar, como la neumonía o una irritación pleural. El dolor en cuadrantes inferiores se debe a patología del apéndice, colon, aparato urinario u órganos reproductivos. La palpación también permite al médico estimar el tamaño del útero y la edad gestacional. Al principio del embarazo, se puede palpar una masa abdominal, pero a medida que éste avanza, las masas abdominales distintas al útero son difíciles de evaluar.
Capítulo 2.
Dolor abdominal agudo en el embarazo
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Debería realizarse una exploración pélvica y rectovaginal a todas las pacientes embarazadas con dolor abdominal, excepto a aquellas que presenten una metrorragia en el tercer trimestre. En estas pacientes, la localización y la inserción de la placenta debe establecerse antes de la exploración vaginal. La exploración bimanual ayuda a localizar la presencia de tumoraciones anexiales. La tumoración unilateral con dolor podría indicar la torsión o la rotura de un quiste de ovario. El dolor con la movilización cervical puede ser otro síntoma de peritonitis generalizada durante el embarazo. No es un signo de enfermedad inflamatoria pélvica, pero sí lo es de inflamación peritoneal, independiente de la causa. La exploración rectovaginal permite al médico evaluar completamente el fondo de saco posterior.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Tras realizar la anamnesis y la exploración física, el médico debe hacer un diagnóstico diferencial. Con la información obtenida, se pedirán las pruebas diagnósticas necesarias. Los datos de laboratorio son útiles para evaluar a la paciente embarazada con dolor abdominal, e incluyen un análisis de sangre completo, glucosa en suero y electrólitos, urea en sangre, creatinina y análisis de orina. Durante el embarazo, también es importante obtener el grupo sanguíneo de la paciente y el factor Rh. En pacientes con dolor abdominal en cuadrantes superiores en las que se sospeche una etiología pancreática o hepatobiliar, los niveles de las enzimas hepáticas y de la amilasa en suero serán de utilidad. Otras pruebas laboratorio deberían ser individualizadas de acuerdo con la patología específica que se sospeche. La radiografía convencional, la ecografía y la tomografía axial computarizada (TC) también pueden utilizarse para el estudio de la paciente embarazada. La presencia de aire peritoneal acumulado en el cuadrante superior derecho, bajo la cúpula diafragmática, indica la perforación de una viscera y puede detectarse mediante radiografías abdominales con la paciente tumbada y en bipedestación. El aumento de gas a nivel intestinal también puede ser consecuencia de una obstrucción. Cuando se sospecha patología pulmonar o torácica, se pueden realizar radiografías de tórax con un delantal de protección abdominal. La exposición de la radiación al feto debe limitarse lo máximo posible, pero se realizará cuando sea necesaria para llegar a un diagnóstico. Quizá la técnica más útil e inocua que se puede utilizar durante el embarazo es la ecografía. Es muy útil para el diagnóstico de cálculos biliares. Esta técnica permite visualizar el riñon y los uréteres de forma bastante clara. También se puede diagnosticar de manera sencilla la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal (abscesos, hematomas y ascitis). La ecografía obstétrica nos informará sobre el estado del feto y la edad gestacional. También nos dará información sobre el contenido de las masas anexiales (sólidas o liquidas). La TC tiene indicaciones más limitadas a la hora de evaluar un dolor abdominal en una paciente gestante, pero en las pacientes en las que se sospecha un absceso es más preciso que la ecografía. La resonancia magnética puede ser preferible a la TC durante el embarazo debido a la ausencia de emisión de radiaciones ionizantes. Resulta una buena política efectuar una consulta con el obstetra ante todo caso de gestante que presente dolor abdominal. La mayoría de estos dolores están relacionados con la gestación, y será el obstetra quien identifique que esto es así. El empleo de otras pruebas diagnósticas se perfilará con ayuda del servicio de obstetricia. Si el embarazo está lo suficientemente avanzado, se puede conocer el grado de bienestar fetal mediante el uso de la ecografía o la monitorización fetal. Si la paciente está estable, ha superado el primer trimestre de gestación
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Sección I. Obstetricia y en el hospital no hay servicio de obstetricia donde poder estudiarla, se deberá trasladar a la paciente a un hospital con servicio de obstetricia. En pacientes con dolor abdominal de causa aparentemente quirúrgica se recomienda también la valoración cuanto antes por parte de los cirujanos. Debido a la complejidad que implica la valoración tanto de la madre como del feto, y a la posibilidad de complicaciones graves derivadas del retraso en el diagnóstico y tratamiento, se requiere un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de estas pacientes. Estos son algunos puntos clave: • No permitir que la presencia del feto retrase la decisión de pedir las pruebas diagnósticas necesarias ni el inicio de un tratamiento. • Hacer lo antes posible una consulta con el servicio de obstetricia y cirugía. • No realizar una exploración vaginal a la paciente con metrorragia en el tercer trimestre hasta que la placenta sea evaluada. • Realizar una exploración bimanual rectovaginal a las mujeres embarazadas con dolor abdominal. • Ser consciente de que el riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto aumenta con el retraso del diagnóstico.
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Capítulo 2. Dolor abdominal agudo en el embarazo
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Gestación ectópica
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W. David Boyd. Catherine J. Mclntyre y Andrew M. Kaunitz
La gestación ectópica se presenta cuando un óvulo fertilizado implanta en cualquier localización distinta a la capa endometrial uterina. Dicho error en la implantación supone la primera causa de muerte materna durante el primer trimestre (1). En las naciones industrializadas la tasa de gestación ectópica casi se ha cuadruplicado durante las últimas décadas (2), y supone aproximadamente el 2% de todas las gestaciones en Estados Unidos. Esta tasa se halla infravalorada, debido a que las gestaciones ectópicas tratadas en los consultorios médicos no se incluyen en estas estadísticas (3). Las complicaciones relativas a la implantación ectópica supusieron el 9% de todas las muertes en relación con la gestación en 1992, descendiendo desde el 12% de 1987 (3,4). La causa de dicho descenso se debió a la mejora en los métodos de diagnóstico y tratamiento. En las mujeres de EE.UU. que presentan complicaciones letales a causa de una gestación ectópica, la muerte es el resultado de una hemorragia en el 85% de los casos. El 30% de estas mujeres muere en su casa; el 77% de éstas consultaron su problema con un médico, siendo el 70% de los médicos ginecólogos (5). En este grupo de pacientes es frecuente la confusión con un trastorno gastrointestinal, una gestación intrauterina o una enfermedad inflamatoria pélvica. El 75% de las mujeres que fallecen a consecuencia de una gestación ectópica lo hacen dentro de las 12 primeras semanas desde la fecha de la última menstruación. En el 25% restante que lo hace después de las 12 semanas, los lugares de implantación están más comúnmente a nivel intersticial (cornual) o abdominal. A pesar de que la media de edad de las mujeres que presentan una gestación ectópica es de 28 años, la mayor tasa de mortalidad se presenta en adolescentes (6). En este grupo, la tasa de muertes en mujeres de raza negra es cinco veces superior a la que se presenta en mujeres de raza blanca. Estas últimas observaciones probablemente reflejen que tanto el acceso inadecuado a los cuidados médicos como el retraso en el diagnóstico suceden más frecuentemente en adolescentes y en mujeres pertenecientes a ciertas minorías. Las pertenecientes a minorías raciales muestran un mayor riesgo de presentar una gestación ectópica. siendo la proporción de 1,4 veces menos en mujeres de raza blanca. A pesar de que la media de edad de 28 años para una mujer cqn gesta41
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Sección I. Obstetricia ción ectópica ha cambiado poco desde la década de los treinta, el riesgo de presentar una gestación ectópica se incrementa con la edad. El mayor riesgo se presenta en mujeres de entre 35 a 44 años de edad (6). Aproximadamente el 98% de las implantaciones ectópicas espontáneas suceden en la trompa de Falopio. Es raro encontrar implantaciones en otros lugares en ausencia de técnicas de reproducción asistida (TRA) (Fig. 3-1) (7). Cuando se emplean la fecundación in vitro, la transferencia intratubárica de gametos y la transferencia embrionaria, el riesgo de gestación abdominal y heterotópica se incrementa (2). La gestación heterotópica, en la que coexisten una implantación intrauterina y una extrauterina, ha incrementado su frecuencia desde 1 en 30.000 a 1 en 900 gestaciones debido a la aparición de las TRA (8). La trompa desempeña una función compleja en la fertilización y transporte del ovocito desde el ovario hasta el útero, donde se implanta el blastocisto. Durante la ovulación, las fimbrias de la porción distal de la trompa de Falopio recogen el ovocito liberado con la masa de células foliculares del cúmulo. Se piensa que la conducción del huevo hacia el útero se debe principalmente a la presión negativa tubárica intraluminal generada por las contracciones musculares, con una contribución secundaria del movimiento de batido de los cilios. El transporte tubárico se completa en alrededor de 3 días. Se piensa que la fertilización sucede normalmente en la porción ampular de la trompa. Se necesitan 30 horas para alcanzar la unión istmicoampular, donde el óvulo fertilizado permanece durante otras 30 horas adicionales. Una vez completado dicho período, el blastocisto en desarrollo comienza un transporte rápido por el istmo de la trompa dentro del útero. La disrupción de este proceso, debida a contracciones musculares defectuosas, pérdida de la acción ciliar o bloqueo físico, incrementa la probabilidad de implantación extrauterina.
Concepción natural Trompa-98,3%
Concepción después de TRA Trompa-82,2%
12% - .
Ovárica-Abdominal 4,6% * Abdominal 1%-2%
* Heterotópica-11,7% 1.5%
<0.5%
Figura 3-1. Localizaciones de implantación ectópica en concepciones naturales y por técnicas de reproducción asistida (TRA).
Capítulo 3.
Gestación ectópica
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ETIOLOGÍA El desarrollo de una gestación ectópica se ha vinculado a una sene de factores predisponentes (Tabla 3-1). Sin embargo, hasta el 42% de las mujeres atendidas a causa de una gestación ectópica no refieren ninguno de estos factores de riesgo (9). El hallazgo más común en pacientes con gestaciones ectópicas tubáricas corresponde a la enfermedad tubárica previa. Esto se ha identificado histopatológicamente en más del 95% de las mujeres con gestaciones tubáricas (10). La incidencia de infecciones de transmisión sexual y enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), las causas más comunes de daño tubárico, se han incrementado de forma drástica durante los últimos 30 años (10). El problema radica, sin embargo, en la fiabilidad del diagnóstico no operatorio de infección tubárica. A consecuencia de ello, los estudios epidemiológicos hablan de la EIP como un riesgo menor de gestación ectópica. Por el contrario, en aquellas mujeres con salpingitis documentada por laparoscopia, el riesgo de presentar una gestación ectópica subsiguiente se debe tanto a la gravedad observada de la infección como al número de episodios (11). Chlamydia trachomatis es considerada habitualmente el agente etiológico más común en los episodios de salpingitis aguda. En las pacientes con una gestación ectópica se ha encontrado una incidencia superior de titulaciones específicas de inmunoglobulina G sérica (IgG) frente a Chlamydia trachomatis en relación a la población control (12). Otras causas de daño tubárico que pueden producir una implantación ectópica son esterilización tubárica, cirugía tubárica reconstructiva y endometriosis. De acuerdo con la U.S. Collaborative Review of Sterilization, el riesgo acumulativo a 10 años para gestación ectópica con el empleo de métodos quirúrgicos de esterilización es de 7,3 por cada 1.000 procedimientos. Entre el 15% y el 65% de las gestaciones que se presentan después de una esterilización son ectópicas, dependiendo del método empleado, con la incidencia más alta en el grupo de electrofulguración tubárica bipolar. Un grupo específico de mujeres con alto riesgo de presentar una gestación ectópica es aquel que presenta una concepción tras esterilización con pinza bipolar, y otro aquel que se esteriliza antes de los 30 años. La tasa de gestación acumulada a 10 años de mujeres esterilizadas antes de los 30 años mediante coagulación con pinza bipolar es 27 veces superior a la producida tras salpinguectomía parcial posparto (13). Las cicatrices postoperatorias y las adherencias secundarias a la cirugía reconstructiva tubárica incrementan el riesgo de gestación ectópica (14). La endometriosis, trastorno en el cual las glándulas endometriales y el estroma crecen fuera del útero, puede producir extensas adherencias pélvicas. El daño
Tabla 3-1. Factores de riesgo de presentar una gestación ectópica Infección tubárica (salpingitis, enlermedad inflamatoria pélvica |PID]) Gestación ectópica previa Esterilización tubárica Cirugía tubárica Infertilidad Endometriosis Inducción de la ovulación Técnicas de reproducción asistida (TRA) Cirugía abdominal Tuberculosis pélvica Esquistosomiasis pélvica
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Sección I. Obstetricia peritubárico a consecuencia de la endometriosis puede incrementar el riesgo de gestación ectópica. El dispositivo intrauterino (DIU) no predispone en general a la gestación ectópica; sin embargo, puede prevenir la gestación intrauterina con más eficacia que la gestación ectópica (15). Contrariamente a lo que se pensaba, el uso del DIU no incrementa el riesgo de infección tubárica e infertilidad. Si se desarrolla una gestación con un DIU inserto, la probabilidad de que ésta sea ectópica es considerablemente más alta (cerca del 5%) que sin el DIU. Con el uso de los DIU de progesterona existe un incremento significativo de gestación ectópica (16), teóricamente debido a la alteración en el proceso de transporte tubárico a consecuencia del efecto local de la progesterona. Las gestaciones que se presentan después del empleo de estrógenos poscoitales utilizados como método anticonceptivo de urgencia, o cuando se emplea únicamente anticoncepción oral a base de progestágeno, sólo presentan mayores posibilidades de implantar fuera del útero (17,18). Asimismo, las gestaciones conseguidas con el empleo de agentes inductores de la ovulación presentan un mayor riesgo de gestación ectópica (19,20). El riesgo se incrementa de igual modo con el empleo de las TRA (14). Él uso de anticonceptivos orales combinados o de acetato de medroxiprogesterona depot reduce el riesgo de gestación ectópica (21). Algunos autores han intentado asociar ciertas conductas con un mayor riesgo de gestación ectópica, fundamentalmente las duchas vaginales. La hipótesis se basa en que estas duchas favorecen el riesgo de infección tubárica. Scholes publicó datos que sugerían un incremento en la probabilidad de infección por clamidia en mujeres que se aplicaban duchas (22). Stock, sin embargo, no pudo encontrar evidencias que apoyaran este punto de vista (23). Monif, en una revisión de los estudios epidemiológicos sobre el riesgo de gestación ectópica en infecciones pélvicas, argumentó que la metodología empleada no permitía establecer una relación causal entre la ducha vaginal y la infección pélvica. La existencia de trabas para acceder a los servicios de salud por parte de las pacientes con un bajo nivel socioeconómico puede impulsar a éstas a aplicarse duchas vaginales ante la presencia de problemas genitales. Por consiguiente, el empleo de la ducha puede ser, más que una causa, un marcador del aumento de infecciones pélvicas (24). Mediante la demostración de que la ducha no altera las condiciones ambientales de desarrollo microbiano, Onderdonk (25) apoyó de forma significativa la teoría de Monif.
PRESENTACIÓN CLÍNICA La clásica tríada de dolor, amenorrea y sangrado vaginal debe llevar a la sospecha de gestación ectópica en el médico. Entre el 80% y el 100% de las mujeres que más tarde mostrarán una gestación ectópica se quejan de dolor en el momento de la presentación inicial (26,27). El dolor con frecuencia es inespecífico; puede ser difuso, unilateral, bilateral o incluso contralateral al lugar afectado. En las gestaciones tubáricas, el dolor puede comenzar como una pequeña molestia a nivel abdominal bajo que posteriormente se vuelve abrupta y espasmódica a medida que se produce periódicamente la distensión tubárica. Por el contrario, el dolor asociado con aborto espontáneo o con gestación intrauterina es habitualmente central y se compara con el del parto o la menstruación. La ruptura tubárica puede producir una aparente resolución del dolor debido al descenso de la distensión intraluminal. Sin embargo, la ruptura puede ir acompañada de un hemoperitoneo significativo, produciendo un dolor abdo-
Capitulo 3.
Gestación ectópica
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minal mal localizado. Puede presentarse omalgia debido al resultado de la irritación del nervio frénico cuando la sangre contacta con la superficie del diafragma. A pesar de que entre el 75% y el 95% de las pacientes con una gestación ectópica refieren amenorrea (28) no resulta infrecuente que una paciente niegue pérdida de sus periodos menstruales. Si se revisa cuidadosamente, sin embargo, el último período menstrual se describe como menos abundante o en una fecha no esperada, quizá porque represente el sangrado patológico a consecuencia de la descamación de la decidua. El sangrado vaginal anómalo que refieren las mujeres que presentan una gestación ectópica suele ser escaso. Los sangrados abundantes o con expulsión de coágulos resultan atípicos y son más característicos del aborto inevitable o incompleto que de una gestación intrauterina. Los síntomas propios de la gestación, como el aumento de sensibilidad mamaria, náuseas, vómitos, se describen en sólo una minoría de pacientes con una gestación ectópica. Estos síntomas están causados por la progesterona y la gonadotropina coriónica humana (hCG). Dichos niveles hormonales son característicamente más bajos en una gestación ectópica que en una gestación normal para la misma edad menstrual. Existen ciertos factores en la historia de la paciente que pueden incrementar la sospecha del médico hacia la gestación ectópica. La paciente puede referir antecedente de gestación ectópica previa, y puede señalar que sus síntomas son muy parecidos a la experiencia anterior. Resulta adecuado preguntar acerca de una gestación tubárica previa, infecciones pélvicas, historia de infertilidad y método de planificación familiar. Cuatro de cada 1.000 gestaciones tras TRA son ectópicas (29). mientras que dos tercios de las gestaciones diagnosticadas en el grupo de fracaso de método de esterilización son igualmente ectópicas (13). El antecedente de finalización electiva de la gestación o de aborto espontáneo no elimina la posibilidad de gestación ectópica. A ser posible, el médico debe intentar obtener un diagnóstico histopatológico a partir de los resultados de la concepción. La ausencia de identificación de placenta o tejido fetal puede, histológicamente, ser el primer signo de alerta de la presencia de una gestación ectópica. El examen físico de la paciente con una gestación ectópica varía, dependiendo de la edad gestacional y de la presencia de rotura con hemoperitoneo resultante. El hallazgo físico más común es la hipersensibilidad a la palpación abdominal. Dicha hipersensibilidad es clásicamente unilateral a nivel del cuadrante inferior. El dolor de rebote, la defensa abdominal y la rigidez no suelen estar habitualmente presentes excepto en aquellos casos en los cuales hay un hemoperitoneo significativo. Sin embargo, la ausencia de signos perifonéales no excluye el diagnóstico de gestación ectópica. En un estudio, los signos peritoneales estuvieron presentes únicamente en el 55% de las gestaciones ectópicas con hemoperitoneo (30). Los cambios ortostáticos o la presencia de un pulso estrecho son infrecuentes a excepción del caso del sangrado abdominal masivo. La coloración azulada al nivel del ombligo (signo de Cullen) puede presentarse cuando se produce un hemoperitoneo extenso; sin embargo, no resulta un signo patognomónico de gestación ectópica. La exploración pélvica revela una sensación de llenado anexial o presencia de masa en aproximadamente el 40% de los casos. Entre el 20% y 25% de las pacientes, la masa puede localizarse en el lado contralateral al de la gestación ectópica. probablemente debido a la presencia de un quiste de cuerpo lúteo. El útero presenta en la mayor parte de los casos un tamaño normal o levemente agrandado y se percibe blando con cierta frecuencia a consecuencia de la acción de las hormonas placentarias (signo de Hegar) (31). Puede presentarse
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Sección I. Obstetricia
una coloración azulada del cérvix y la vagina (signo de Chadwick). La ocupación del fondo de saco de Douglas sugiere sangrado intraperitoneal. Algunas gestaciones ectópicas se producen a partir de la implantación a la altura de la porción intersticial del oviducto o del cuerno uterino. Estos casos se manifiestan de forma característica a edades gestacionales más avanzadas. En la exploración, el útero se halla aumentado en igual medida que en una gestación intrauterina no complicada, y se pueden detectar los sonidos correspondientes al corazón del feto. Estas pacientes pueden manifestar únicamente un dolor leve y una exploración inespecífica hasta que se produce la rotura; en ese momento, probablemente presenten un shock hipovolémico. Las pacientes que presenten factores de riesgo o síntomas que sugieren implantación ectópica deben seguirse durante las etapas iniciales de la gestación mediante métodos cuantitativos de detección de gestación sensibles, así como con ecograf ías que permitan el diagnóstico definitivo antes de que se rompa la trompa o se produzca un sangrado significativo. En estos casos, la terapia se transforma en electiva en vez de ser urgente. Las pacientes con una gestación ectópica pueden presentar un amplio espectro de signos y síntomas, siendo extenso su diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La presentación clínica de una paciente con gestación ectópica puede imitar un buen número de trastornos ginecológicos y no ginecológicos (Tabla 3-2). Dado que la mayor parte de dichos trastornos no suponen una amenaza vital inmediata, resulta importante para el clínico excluir la gestación ectópica cuando se consideran ésta y otras condiciones en una mujer en edad reproductiva con dolor abdominal o sangrado anómalo. Además, debe sospecharse de forma inmediata una gestación ectópica en una mujer en edad reproductiva que presente signos de shock hemorrágico. Se puede dividir fácilmente la lista de diagnósticos diferenciales en aquellos relacionados con la gestación y los que no lo están. Un test de gestación positivo no excluye la posibilidad de que la paciente presente otro proceso coincidente con la gestación. Los quistes ováricos funcionales son frecuentes en mujeres en edad reproductiva. La ruptura o torsión de un quiste de ovario puede causar dolor pélvico lateralizado, imitando al de la gestación ectópica. La rotura de un quiste hemorrágico de cuerpo lúteo puede suceder tanto en una gestación normal como en una gestación ectópica. Puede resultar extremadamente dificultoso diferenciar Tabla 3-2.
Diagnóstico diferencial de gestación ectópica
Test de gestación en orina positivo
Test de gestación en orina negativo
Gestación intrauterina normal Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto completo Quiste de cuerpo lúteo. + rotura o torsión
Salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica Quiste oválico funcional +/- rotura o torsión Neoplasia ovárica Apendicitis Endometriosis Adherencias pélvicas Fibromas Síndrome de ovario poliquistico Gastroenteritis Cálculo renal
•
Un test de g e s t a c i ó n positivo no e x c l u y e la posibilidad de otros trastornos q u e s u c e d a n durante la g e s t a c i ó n , ya
sea ésta
intrauterina
o ectópica.
Capitulo 3.
Gestación ectópica
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una gestación ectópica de una rotura de cuerpo lúteo del embarazo, debido a que puede presentarse dolor y sangrado en ambos, con hemoperitoneo subsiguiente. A pesar de que la ecografía pélvica puede demostrar la presencia de una gestación intrauterina, la presencia de un hemoperitoneo importante puede, no obstante, hacer necesaria la intervención quirúrgica (32). Las gestaciones intrauterinas no viables se confunden con facilidad con una gestación ectópica. El sangrado vaginal que se presenta en una amenaza de aborto, aborto inevitable o aborto incompleto, se describe habitualmente como mucho más abundante que el sangrado menstrual, y el dolor se refiere habitualmente a nivel medio, similar a la dismenorrea o al del parto. Si el aborto es de hecho incompleto o inevitable, el orificio cervical puede estar claramente dilatado y presentar tejido o coágulos saliendo por el mismo. En un porcentaje de entre el 5% y el 10% de las gestaciones ectópicas puede expulsarse un molde decidual, pudiendo confundirse con productos de la concepción asociados con un aborto incompleto. Todo tejido expulsado por la paciente debe ser analizado. Si el tejido se aisla a partir de un coágulo y se coloca en suero salino, puede identificarse la presencia de vellosidades codales en forma de un tejido fino, filamentoso y de color gris pálido. La presencia de vellosidades coriales prácticamente excluye el diagnóstico de gestación ectópica. El empleo de títulos seriados de hCG y ecografía transvaginal para distinguir la gestación intrauterina viable de la no viable se discute más adelante. También puede presentarse dolor pélvico y sangrado vaginal anómalo en los casos de salpingitis o EIP. Habitualmente, el test de gestación es negativo y existen fiebre y leucocitosis. Raras veces puede suceder EIP en presencia de una gestación muy precoz. También se incluyen en el diagnóstico diferencial de gestación ectópica la gastroenteritis y la apendicitis.
fe EVALUACIÓN AMBULATORIA Las pruebas diagnósticas de las que se dispone a nivel ambulatorio pueden acelerar el diagnóstico de gestación ectópica, minimizando la morbilidad, la mortalidad y el costo asociado con ésta. En más de dos tercios de las mujeres que mueren a consecuencia de una gestación ectópica, se había consultado al médico durante la primera semana de inicio de los síntomas (33). Por consiguiente, la evaluación inicial de cualquier mujer en edad reproductiva que refiera dolor abdominal o sangrado vaginal anómalo debe incluir una historia ginecológica dirigida, una evaluación física que incluya una exploración vaginal y pélvica por exploración bimanual, y un test de gestación en orina rápido y sensible.
Anamnesis La anamnesis debe focalizarse en este grupo no solamente hacia la naturaleza del dolor, sino también hacia la historia menstrual, actividad sexual, método anticonceptivo, gestaciones previas y enfermedades ginecológicas. El dolor es casi un síntoma universal de la gestación ectópica, pero su presentación clínica varía considerablemente, en función de la duración de la gestación y el lugar de implantación, así como de la existencia de rotura y hemoperitoneo. En algunas pacientes puede ser complicado explicitar una historia de amenorrea o sangrado vaginal anómalo. Resulta imperativo investigar el tiempo y las características de los últimos dos o tres períodos menstruales mediante un interrogatorio directo. Por último, debe prestarse especial atención a la historia obstétrica y ginecológica previa, de un modo particular en lo referente a factores de riesgo de gestación ectópica reconocidos.
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Sección I. Obstetricia
Examen físico Como se ha descrito previamente, el examen físico debe incluir los signos vitales prestando atención a los cambios ortostáticos en la presión arterial y el pulso, así como una cuidadosa exploración abdominal y pélvica. Debe percibirse la presencia de signos perifonéales en la exploración abdominal. Debe realizarse una exploración vaginal con espéculo, estudiando cuidadosamente la procedencia de cualquier sangrado, la cantidad de sangre presente y la presencia de tejido a nivel del orificio cervical. La exploración pélvica bimanual permite la estimación del tamaño uterino, determina la dilatación cervical y permite la evaluación del reblandecimiento uterino o la existencia de masas anexiales.
Pruebas de gestación La temprana confirmación de la gestación es una de las llaves para realizar un diagnóstico a tiempo de la gestación ectópica. El screening habitual a mujeres en edad reproductiva mediante un test sensible de detección urinaria minimiza el riesgo de diagnósticos erróneos. Si se obtiene un test falsamente negativo, puede confundirse con otras entidades diagnósticas. Esta confusión, que se producía con frecuencia en esta situación hace pocos años, se ha eliminado de forma importante mediante el reemplazo de los test urinarios realizados en portaobjetos por los test más sensibles de hCG realizados con técnica de inmunoensayo ligado a enzimas. Dicho test, convertido en el test urinario de determinación de gestación estándar, resulta sensible a un nivel de hCG de 50 mUI/ml o inferior, y puede resultar positivo incluso a los 14 días después de la concepción. Dichos test urinarios sensibles resultan positivos en el 90% de las gestaciones ectópicas (34.35). Algunas mujeres con gestaciones ectópicas. sin embargo, presentan unos títulos de hCG inferiores incluso a los que se pueden detectar con los test sensibles de detección urinaria. Sin embargo, la posibilidad de ruptura tubárica y desenlace catastrófico en estas pacientes es baja. Para excluir esta remota posibilidad, debe obtenerse una determinación sérica de hCG en una mujer cuya evaluación es compatible con gestación ectópica a pesar de presentar un test de gestación en orina negativo. En el pasado existió una considerable confusión en relación con la necesidad de identificar la subunidad beta de la molécula de hCG y el estándar de medida (33). El primer estándar utilizado, fue a base de una mezcla de hCG biológicamente activa, subunidades libres y otras sustancias (World Health Organization's Second International Standard preparation). Posteriormente el estándar se basó en moléculas puras intactas de hCG (First International Reference preparation [IRP]). A pesar de que ambas preparaciones contenían la misma cantidad de hCG intacta, los resultados numéricos expresados en términos de unidades internacionales por litro fueron del doble en las mediciones por RÍA frente al Second International Standard. Resulta importante comprender dichas diferencias en la interpretación de los títulos séricos para su utilización en la zona discriminatoria de hCG, descrita más adelante. Una vez realizado el diagnóstico de gestación, la monitorización seriada cuantitativa de los niveles de hCG junto con la ecografía pélvica y la evaluación clínica puede, en pacientes seleccionadas, ayudar a distinguir las gestaciones viables de las gestaciones abortivas intrauterinas o las gestaciones ectópicas. Durante las etapas iniciales de la gestación, la ausencia de elevación de los niveles de hCG recogidos con 48 horas de intervalo o su elevación inadecuada resultan altamente sugestivas de gestación no viable o ectópica. Si existe duda por parte del médico o de la paciente, se puede obtener una tercera determinación para su confirmación. La utilidad de dicha monitorización se deriva, de la
Capitulo 3.
Gestación ectópica
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observación de que los niveles séricos de hCG se incrementan en una gestación intrauterina normal en un 66% o más en 48 horas (36). Algunos expertos han observado que niveles séricos de progesterona inferiores a 5 ng/ml son altamente predictivos de gestación no viable, ya sea intrauterina o extrauterina (37).
Ecografía La ecografía juega un papel importante en la evaluación de la mujer sintomática durante el primer trimestre, principalmente como método de diagnóstico de una gestación intrauterina. El hallazgo de una gestación intrauterina prácticamente elimina la posibilidad de una gestación ectópica debido a la baja frecuencia de gestaciones heterotópicas fuera del grupo de pacientes sometidas a TRA. Los equipos de ecografía se han hecho más accesibles para los servicios de urgencia y consultorios médicos. Este método de imagen no requiere exposición a radiaciones ionizantes; por lo tanto, la ecografía constituye una opción fácilmente disponible y segura en la evaluación de la gestación ectópica. Las gestantes de primer trimestre que presenten dolor abdominal o sangrado vaginal son candidatas para evaluación ecográfica en tanto en cuanto se hallen hemodinámicamente estables. Los hallazgos ecográficos deben interpretarse cuidadosamente, considerando la edad gestacional mediante historia menstrual en combinación con los niveles de hCG. La ecografía por vía transabdominal se realiza a través de una vejiga repleccionada y se emplea para visualizar una gestación intrauterina. La ecografía por vía transvaginal es más diagnóstica y precisa, tanto de la gestación intrauterina como extrauterina (38), y debiera utilizarse siempre que fuera posible. La ecografía transvaginal se realiza mediante la introducción de la sonda a través del introito, para realizar una exploración más cercana de las estructuras pélvicas; la vejiga de la paciente no debe estar repleccionada. Kadar y colaboradores (36) describieron el nivel de beta-hCG por encima del cual debe visualizarse por ecografía un saco gestacional intrauterino. Originariamente, esta «zona discriminatoria» se encontraba en niveles de 6.500 mUI/ml (IRP) y en ella se utilizó ecografía por vía transabdominal. Mediante el empleo de sondas ecográficas vaginales y debido a la mejora en la tecnología ecográfica, la zona discriminatoria se desplaza cada vez más hacia abajo. Bateman y colaboradores (39) publicaron que un nivel de 2.000 mUI/ml (primer IRP) se asociaba sin vacilación con la visualización de una gestación intrauterina mediante ecografía por vía transvaginal, a pesar de que se han publicado niveles inferiores (40). Está claro que la zona discriminatoria actual empleada en una institución en particular dependerá del estándar internacional de la preparación de hCG. así como del equipamiento ecográfico y de la experiencia del ecografista. Cuando se realiza la ecografía, debe evaluarse el útero en búsqueda de un saco gestacional. El saco se define como una sonoluscencia central rodeada por un anillo ecogénico. A las 5 semanas de gestación, esta sonoluscencia presenta de forma constante un diámetro de 2 mm. Algunos autores resaltan la presencia del doble saco decidual o «signo del doble anillo», para representar la distinción entre la decidua vera y la decidua capsular, como medio de diferenciar el verdadero saco gestacional intrauterino del «pseudosaco gestacional». el cual se ha asociado con implantación ectópica el 10% de las veces (41,42). El movimiento cardíaco fetal debería ser evidente sobre una edad gestacional de 7 semanas (Tabla 3-3) (39,43,44). Una vez evaluada la cavidad uterina, deben examinarse bilateralmente los anejos y evaluarse la presencia de masas. Cualquier masa sospechosa debe medirse para utilizarse dicha medida en el protocolo de tratamiento. Puede con-
SO
Sección I. Obstetricia
Tabla 3-3. Correlación entre la gonadotropins coriónica humana, edad gestacional y hallazgos esperados mediante ecografía transvaginal en gestaciones intrauterinas normales Niveles de beta hCG (mul/ml)
Edad gestacional (días desde el último período menstrual)
Hallazgos ecográficos por vía transvaginal
1.000-2.000 2.500 5.000 17.000
35-38 37-40 39-42 42-49
Saco gestacional de 2 mm-3 mm Saco vitelino Polo fetal Polo fetal con actividad cardiaca
hCG.
gonadotropina coriónica humana.
Datos obtenidos
de las citas 43 y
44.
fundirse el cuerpo lúteo con una gestación ovárica. La ecografía resulta diagnóstica para la gestación ectópica únicamente si se puede identificar un saco gestacional localizado fuera del útero. Esta situación puede presentarse en el 62% de las gestaciones ectópicas cuando se realiza por ecografistas experimentados utilizando sondas transvaginales de equipos de alta resolución (45). Se puede identificar actividad cardíaca entre el 8% y el 25% de estas gestaciones tubáricas (46-50). Existen otros hallazgos mediante ecografía transvaginal que pueden ser también predictivos de gestación ectópica. Estos comprenden la visualización de un quiste de paredes gruesas o de una masa compleja separada del ovario, junto con un amplio cúmulo de líquido libre en el fondo de saco de Douglas (46,51). Tanto el fondo de saco de Douglas como la cavidad abdominal deben ser evaluados ecográficamente para detectar la presencia de masas o líquido libre. A pesar de que la presencia de sangre en el fondo de saco de Douglas en cierto tipo de pacientes sugiere la existencia de una gestación ectópica, también puede encontrarse un hemoperitoneo en una mujer que presente una rotura de cuerpo lúteo, una rotura esplénica o un adenoma hepático. También puede encontrarse sangre en el fondo de saco de Douglas durante la menstruación, en la amenaza de aborto o aborto incompleto o después de un legrado uterino. Las pacientes con alto riesgo de gestación ectópica deben someterse a exploraciones ecográficas especiales. El grosor de la capa endometrial obtenido mediante ecografía transvaginal es un ejemplo de ello. Un grosor superior a los 8 mm se ha asociado con una mayor probabilidad de presentar una gestación intrauterina, mientras que un grosor inferiora 8 mm se ha vinculado a gestación ectópica (52). También se han realizado estudios Doppler. El hallazgo mediante Doppler de flujos de alta velocidad ha mostrado una sensibilidad del 73% en la detección de gestación ectópica (53). Hay que poner un especial énfasis en el empleo de ecografía cuando los niveles de beta-hCG se encuentran por encima de la zona discriminatoria. Sin embargo, la ecografía puede ser de utilidad cuando los niveles de hCG se hallen por debajo de dicha zona. Mediante ecografía transvaginal se pueden diagnosticar entre el 20% y el 40% de gestaciones ectópicas con niveles de hCG inferiores a 1.000-1.500 mUI/ml (54,55). Sin embargo, en pacientes que presenten niveles de hCG séricos inferiores a 1.500 mUI/ml las ecografías no resultan diagnósticas en aproximadamente dos tercios de los casos, y pueden derivaren un tratamiento inapropiado o excesivo (54).
Capitulo 3.
Gestación ectópica
51
Culdocentesis La culdocentesis, fácilmente realizable en urgencias, puede acelerar la evaluación de una mujer en la que se sospecha una gestación ectópica, especialmente cuando no se pueden obtener en tiempo apropiado otras modalidades más sofisticadas de diagnóstico, como la ecografía transvaginal o los test sensibles de hCG (30). La culdocentesis conlleva la punción del fondo de saco de Douglas con una aguja y la aspiración de su contenido (Fig. 3-2). El resultado de la aspiración se clasifica habitualmente en tres categorías: a) positivo: sangre no coagulada o sangre con un hematócrito superior al 12%, b) negativo: líquido de fondo de saco claro o teñido de sangre con un hematócrito inferior al 5% y c) no diagnóstico: no se obtiene fluido o se obtiene un coágulo. La culdocentesis es positiva entre el 70% y el 90% de pacientes con gestación ectópica, resultando negativa entre el 2% y el 17% de estos casos. Desafortunadamente, la culdocentesis también resulta positiva en más del 33% de pacientes a las que se evalúa por sospecha de gestación ectópica y en las que no se prueba dicha gestación ectópica (56). Por lo tanto, una culdocentesis no diagnóstica no debe ni aumentar ni reducir la sospecha del clínico hacia la gestación ectópica. Si está indicado clínicamente, un médico cualificado del servicio de urgencias puede practicar la culdocentesis sin consultar con el ginecólogo. Adoptando las precauciones adecuadas, la culdocentesis presenta escasas complicaciones, las cuales ocurren con mayor frecuencia cuando el procedimiento se aplica en casos de adherencias entre el útero y el fondo de saco de Douglas o cuando existe una masa en el fondo de saco de Douglas. En este último caso, existe un riesgo remoto de perforación de un absceso tuboovárico. facilitando la posibilidad de que se produzca una peritonitis generalizada. La preocupación acerca de si la perforación del intestino delgado o grueso o la introducción de flora vaginal pueden contribuir a la peritonitis carece de fundamento. Se puede evitar el hemoperitoneo causado por laceración de la arteria uterina o de sus ramas manteniendo la aguja en la línea media. Debe obtenerse un consentimiento informado, como en cualquier procedimiento.
F i g u r a 3-2.
Técnica de la culdocentesis.
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La paciente se coloca en posición de litotomia dorsal. Se realiza una cuidadosa exploración bimanual pélvica para cerciorarse de la posición del útero, evaluar la existencia de masas a nivel anexial y excluir la presencia de masas en el fondo de saco de Douglas. Posteriormente, se inserta en la vagina un espéculo bivalvo para visualizar el cérvix y el fondo de saco vaginal posterior. En presencia de un gran hemoperitoneo. el fondo de saco puede estar protruyente. La mucosa vaginal y el cérvix se limpian con una solución antiséptica como puede ser la povidona yodada. Se emplea una solución de lidocaína al 1 % para anestesiar el lugar del cérvix donde se va a aplicar un tenáculo para estabilizar y fraccionar del mismo. En la mayor parte de los casos, se agarra el labio posterior del cérvix con un tenáculo de un solo diente para permitir la visualización del aspecto del cérvix a nivel posterior, así como la reflexión de la mucosa vaginal contigua. Si en la exploración bimanual se aprecia que el útero está en retroversoflexión marcada, se agarra el labio anterior y se realiza una tracción axial suave, siendo esto suficiente para que el útero rote hacia una posición anterior para que se permita el acceso al fondo de saco posterior. Una vez visualizada la reflexión del fondo de saco posterior se selecciona una zona posterior de aproximadamente 1 cm, y se infiltran localmente de 2 ml a 3 mi de lidocaína al 1 % . Se introduce a continuación una aguja espinal de calibre 20-gauge ensamblada a una jeringa de 10 mi o 20 mi. De forma alternativa se puede emplear una aguja «en mariposa» junto a un tenáculo uterino. A nivel de la línea media del lugar previamente infiltrado la aguja se dirige entre 20° y 30" hacia abajo, y se introduce a una profundidad de 3 cm a 4 cm. Una vez que la aguja se halla en el fondo de saco de Douglas. se realiza la aspiración mientras ésta se retira con suavidad. Si se encuentra líquido libre fluyendo, se obtiene una muestra adecuada para estudios posteriores. Si no se obtiene líquido, no debemos adentrarnos en el fondo de saco de Douglas. Una vez verificada la anatomía, se pueden realizar uno o dos intentos más en el lugar apropiado utilizando jeringa y aguja nuevas. El líquido sanguinolento debe introducirse en un tubo no heparinizado (tapón rojo) así como en un tubo anticoagulado (tapón malva). La presencia de líquido sanguinolento que coagula puede indicar que se ha puncionado un vaso inadvertidamente, mientras que la obtención de sangre que no coagule indica habitualmente aspiración a partir de una fuente extravascular intraperitoneal. Un hematócrito superior al 15% indica hemoperitoneo, mientras que un hematócrito inferior al 3% es probable que se asocie con rotura de un quiste ovárico funcional. Valores de entre el 3% y el 15% no excluyen ninguna condición. Si el líquido aspirado es de aspecto purulento probablemente se trate de una salpingitis o de una apendicitis. El líquido debe enviarse para la realización de una tinción de Gram y cultivos apropiados. La presencia de flora mixta en la tinción de Gram indica habitualmente la existencia de una perforación intestinal, ya sea apendicitis o diverticulitis. A medida que la tecnología progresa, el procedimiento invasivo y doloroso que representa la culdocentesis ha perdido relevancia en el diagnóstico de gestación ectópica. Sin embargo, cuando no se hallen disponibles ni la ecografía ni el laboratorio, la culdocentesis puede representar una opción útil.
Legrado por aspiración Algunos clínicos han recomendado que debe realizarse legrado por aspiración como prueba complementaria diagnóstica de gestación ectópica en mujeres con gestaciones no viables en las cuales no está claro el lugar de implantación. En tales pacientes, el legrado normalmente puede realizarse en un centro ambulatorio bajo anestesia local. El legrado por aspiración resulta particular-
Capitulo 3.
Gestación ectópica
53
mente útil cuando la ecogratía sugiere presencia intrauterina de liquido o tejido, o sangrado vaginal activo. Si no se encuentran vellosidades coriales en el espécimen y los niveles de hCG no descienden después del legrado, la probabilidad de presentar una gestación ectópica es alta (37). En un estudio sobre 46 pacientes en las que se sospechaba gestación ectópica o gestación intrauterina interrumpida y a las que se realizó legrado por aspiración, si no se encontraban vellosidades coriales en el estudio histológico, la probabilidad de gestación ectópica ascendía al 53% (57). TRATAMIENTO La presentación de una gestación ectópica oscila desde mínimos síntomas a la presencia de shock irreversible antes de la muerte. Si la paciente parece presentar un abdomen quirúrgico, debe obtenerse un recuento hemático completo, grupo de sangre y pruebas cruzadas, asegurándose el acceso intravenoso con la instauración de dos cánulas de grueso calibre. Debe comenzarse una terapia de infusión de líquidos si se necesita, seguida del aporte hemático terapéutico apropiado. Aunque es preferible que la paciente esté hemodinámicamente estable antes de someterse a una anestesia quirúrgica, con frecuencia la intervención quirúrgica es necesaria en sí misma para que la paciente recupere su estabilidad mediante el control del sangrado activo. Con mayor frecuencia, la paciente en la que se sospecha una gestación ectópica se encuentra hemodinámicamente estable. Cuando no se halle disponible un ecógrafo, resulta apropiado realizar una culdocentesis. Este procedimiento diagnóstico puede agilizar la decisión de realizar cirugía, es rápido y sencillo de realizar y presenta un buen valor predictivo diagnóstico de hemoperitoneo (58). Aporta la ventaja de que, si se contempla para una paciente estable, una culdocentesis positiva puede emplearse para argumentar una intervención quirúrgica sin demora. El algoritmo descrito en la Figura 3-3 sugiere un plan de contingencia con disponibilidad ecográfica para la evaluación de la sospecha de gestación ectópica antes de indicar a la paciente un tratamiento expectante o una intervención más agresiva. Cuanto más pronto se realice el diagnóstico de gestación ectópica, más probable resulta que la trompa de Falopio conserve su función. Esto es especialmente importante en la paciente joven. La derivación de la paciente resulta apropiada en los casos en los que esté clínicamente estable, con el fin de realizar los estudios diagnósticos que no se hallen disponibles dentro del servicio ambulatorio en el que se atiende. En estos casos la paciente no precisa una ambulancia ni otro medio especial para realizar el transporte. La derivación de pacientes resulta necesaria si éstas presentan una gestación ectópica rota o un hemoperitoneo y el lugar en el que se halla no dispone de la posibilidad de un acceso rápido a quirófano. En este caso, estaría indicado el medio de transporte más apropiado, que dispusiera de la capacidad de infusión de líquidos intravenosos, un soporte cardíaco avanzado e incluso la posibilidad de utilización de pantalón antishock. En los casos en los que la paciente se halle en situación de shock, el médico de urgencias que se encuentre disponible en ese momento debe contactar con el cirujano para realizar una laparotomía.
Tratamiento quirúrgico En pacientes hemodinámicamente estables, el tratamiento por laparoscopia resulta superior al tratamiento laparotómico en términos de coste, estancia hospitalaria y tiempo de convalecencia (59.60). Los índices de gestación intrauterina subsiguientes después de una salpingostomía lineal son similares cuando se
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Sección I. Obstetricia
Sospecha de gestación ectópica Roovaluat otros diagnósticos Considerar nCG cuantitativa se
Deíoimififlclon sensible urinaria do hCG
Determinación sanca cuantitativa de hCG. recuento nematico. grupo, pruebas cruzadaí
No
Gestación intrauterina (viable O no viable!
Tratamiento quirúrgico
Saco gestaclonal en añojos o hen-iopentoneo
Tratamiento medico o quirúrgico
Vellosidades curiales v u niveles de hCG en disminución Informar precauciones gestación ectoptca Obtener hCG cada i8 horas hasta que sea superior a la ¿ona discriminatori i
Figura 3-3.
Gestación intrauterina no viable
Algoritmo para la evaluación y tratamiento en casos de sospecha de gestación
ectópica. '
Si La ecografia pélvica
"
Recomendado legrado
i U ' S i no se encuentra disponible, considerar culdocentesis uterino
para
excluir gestación
tntrautenna anomala;
sin
embargo p u e d e evitarse
dependiendo del escenano clínico.
accede al abdomen tanto por vía laparoscópica como por vía laparotómica. Generalmente, la paciente inestable se aborda mejor por vía laparotómica. Sin embargo, la presencia de hemoperitoneo no precisa una incisión amplia. La irrigación por vía laparoscópica, junto con los dispositivos de succión, facilitan la eliminación rápida de la sangre intraperítoneal.
Tratamiento médico El metotrexate (MTX), un antagonista del ácido fólico utilizado originariamente como agente quimioterápico. inhibe la dihidrofólico ácido reductasa. El MTX actúa sobre la proliferación celular, interfiriendo la síntesis y reparación de ADN. así como la replicación celular. Todas las células que presentan replicación se verán afectadas, incluyendo la mucosa intestinal, la médula ósea, la vejiga urinaria y las células fetales.
Capítulo 3.
Gestación ectópica
Por tanto, el uso de este agente puede ocasionar importantes efectos tóxicos. La toxicidad por MTX (p. ej., gastritis, náusea, estomatitis, elevación de transaminasas hepáticas, leucopenia, trombocitopenia) se ha descrito entre el 10% y el 50% de las mujeres a las que se pauta un régimen de dosis múltiples de MTX en el tratamiento de su gestación ectópica (61-63). Stovall y colaboradores describieron un significativo descenso en la incidencia de estos efectos secundarios utilizando una dosis única de MTX por vía intramuscular (64). El tratamiento a nivel ambulatorio de MTX ha disminuido la morbilidad en la paciente, manteniendo la capacidad reproductiva y disminuyendo el coste de la terapia si se compara con la cirugía (65-67). Las pacientes incluidas en el tratamiento médico deben estar hemodinámicamente estables y no presentar contraindicaciones médicas para su uso (Tabla 3-4). El protocolo del tratamiento médico de la gestación ectópica continúa evolucionando. Tanaska y colaboradores (68) describieron originariamente en 1982 el empleo de MTX para el tratamiento de la gestación ectópica utilizando dosis múltiples. Estudios posteriores mostraron la eficacia del tratamiento con MTX en dosis única, así como su equivalencia terapéutica con la salpingostomía y salpinguectomía (64,69). A medida que ha aumentado la experiencia en el tratamiento con MTX también lo ha hecho la cifra máxima de beta-hCG indicativa de tratamiento médico. Algunos clínicos consideran que la presencia de actividad cardíaca fetal extrauterina o una masa superior a 3.5 cm visualizada por ecografía contraindicaría el empleo de MTX. Lipscomb y colaboradores analizaron una amplia serie de gestaciones ectópicas en función de los niveles de hCG y los hallazgos ecográficos. Aquellas con niveles de beta-hCG inferiores a 15.000 mUI/ml presentaron un índice de curación del 93%. independientemente de la presencia de actividad cardíaca fetal o del tamaño del saco gestacional, mientras que las gestaciones con niveles superiores a 15.000 mUI/ml presentaron un índice de curación del 68% (70). 2
El MTX se administra por vía intramuscular a una dosis de 50 mg/m de superficie corporal, hasta un máximo de 100 mg. Se ha publicado también el empleo con éxito de una dosis estándar de 75 mg por vía intramuscular (71). Antes de su administración deben determinarse unas pruebas básicas de laboratorio, como pruebas de función renal y hepática, recuento hemático completo, grupo y Rh y niveles de beta-hCG. Algunas autoridades cuestionan la necesidad de realizar pruebas de función hepática y renal cuando la evaluación clínica no sugiere riesgo elevado (72). Se determinan los niveles de beta-hCG a los 4 y 7 días tras el tratamiento, y semanalmente hasta que éstos sean inferiores a 15 mUI/ml. El valor de la hCG del día 4, que puede ser superior al valor de hCG obtenido el día de la administración de MTX, se toma como valor de referencia. Si los niveles hormonales no descienden al menos en un 15% entre los días 4 a 7, o de un control semanal a otro, el paciente necesita, repetir el tratamiento con MTX o un abordaje quirúrgico. Debe informarse a las pacientes sobre los efectos secundarios del MTX, que incluyen dolor abdominal, estomatitis y sangrado vaginal o spotting. Estos síntomas suelen ser leves y se resuelven en 1 ó 2 semanas. Se debe insistir a las
Tabla 3-4.
Contraindicaciones médicas para el empleo de metotrexate
Paciente inestable Alcoholismo Enfermedad hepática Inmunodeficiencia Discrasias sanguíneas Lactancia materna
Paciente poco fiable Úlcera péptica Disfunción renal Disfunción hematológica Enfermedad pulmonar activa
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Sección I. Obstetricia
pacientes para que contacten con el médico si comienzan con dolor abdominal importante o signos de inestabilidad hemodinámica. como síncope, mareo o taquicardia. Las pacientes que presenten estos signos pueden requerir ingreso hospitalario para observación y debe, en estos casos, realizarse una ecografía y un recuento hemático completo. Debe evitarse la ingesta de alcohol, ácido fótico y antiinflamatorios no esteroideos durante el transcurso del tratamiento. Hasta que se resuelva la gestación ectópica es adecuado el reposo pélvico, incluyendo la abstinencia sexual, así como evitar el uso de tampones o las duchas vaginales. Las exploraciones semanales comprenderán, además de las determinaciones de hCG, una anamnesis, así como una exploración pulmonar y abdominal. Debe evitarse la exploración pélvica durante la primera semana de tratamiento. El tiempo medio de desaparición de la hCG después de una dosis única es de 4 semanas, similar al de la salpingostomía (73). La progesterona sérica, a pesar de que no se emplea de forma regular en el diagnostico de gestación ectópica, ha sido descrita como un marcador útil de resolución de la gestación. Niveles de progesterona por debajo de 1,5 ng/ml indican un tratamiento completo (73). Este método puede disminuir el número de visitas de seguimiento, disminuyendo probablemente los costos globales de tratamiento. Sin embargo, muchos laboratorios no tienen la posibilidad de determinar la progesterona sérica y necesitan enviar fuera las muestras, incrementando el coste y retrasando la identificación de la resolución anómala del tejido trofoblástico. En mujeres sometidas a tratamiento con MTX cuyos niveles de hCG descienden puede iniciarse una anticoncepción hormonal. Una vez completada la terapia, debe indicarse a la paciente la necesidad de utilizar un método anticonceptivo eficaz durante un período mínimo de 2 meses. También se ha empleado la administración local de MTX en el tratamiento de la gestación ectópica. En dicha modalidad el fármaco se inyecta, bajo control ecográfico, directamente en la masa. Esta técnica también se realiza inyectando prostaglandinas, glucosa hiperosmolar o potasio. La terapia local consigue una pequeña disminución en la aparición de efectos secundarios en comparación con la terapia sistémica: sin embargo, no mejora la tasa de curación (74-78). Por lo tanto, estas técnicas presentan una aplicabilidad limitada a excepción de los procedimientos con médicos entrenados en métodos ecográficos invasivos.
Tratamiento expectante Antes de la llegada de los test sensibles de gestación y de la ecografía, muchas gestaciones ectópicas se trataban expectantemente de forma inconsciente. En una proporción sustancial (aunque desconocida) de estos casos, se producía la resolución de la gestación ectópica sin tratamiento específico alguno. Lund (79) fue el primero en describir el tratamiento expectante de la gestación ectópica en 1955, con una tasa de curación del 70%. necesitando el 22% de las pacientes cirugía urgente. Más recientemente, otros investigadores han encontrado mejores resultados. Puede considerarse el tratamiento expectante de una gestación ectópica conocida en el contexto de unos niveles bajos y descendentes de hCG presentes en una paciente que ofrezca mucha confianza y sin evidencia de un sangrado sustancial. En estos casos, las tasas de curación para el tratamiento expectante oscilan entre el 64% y el 100% (80-82). Los fracasos se han relacionado de forma directa con el tamaño de la masa y los niveles de hCG en el momento de la presentación (83).
Capitulo 3.
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CONCLUSIÓN Dado que la gestación ectópica es frecuente y que potencialmente puede presentar un riesgo vital, los médicos deben permanecer alerta con respecto a ella. La evaluación inicial, que comprende la realización de una anamnesis dirigida, exploración y pruebas de laboratorio y ecográficas. según se ha descrito en este capítulo, permite habitualmente realizar el diagnóstico definitivo antes de que se presente una hemorragia seria o una rotura. En pacientes estables, el tratamiento médico con MTX puede presentarse como un tratamiento no quirúrgico eficaz para un número sustancial de pacientes con una gestación ectópica.
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Capítulo 3.
Gestación ectópica
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Traumatismos durante la gestación Lynnette Doan-Wiggins
El traumatismo constituye la primera causa de muerte en mujeres en edad reproductiva y supone asimismo la primera causa de muerte durante la gestación de etiología no obstétrica, tanto materna como fetal (1-4). Con una frecuencia estimada de entre el 6% y el 7% de todas las gestaciones, la incidencia de lesión accidental se incrementa a medida que progresa la gestación hasta que, a finales del tercer trimestre, la incidencia de traumatismos menores es superior a cualquier otra que se produce en el período adulto de la mujer (1,2,5-8). En este período, el desplazamiento del centro de gravedad (producido por el aumento del útero) junto a la laxitud de los ligamentos pélvicos produce un grado de inestabilidad en la marcha, que hace a la gestante particularmente vulnerable al daño por caídas (1,9). Las causas de lesión por traumatismo durante la gestación son casi las mismas a las observadas en la población general, siendo la contusión la lesión más común. En los países industrializados, la mayor parte de los traumatismos que tienen lugar durante la gestación se producen a consecuencia de choques con vehículos a motor, repartiéndose el resto por igual entre caídas y agresiones (3,4,10-12). Cada vez tiene más importancia la constatación del aumento en la frecuencia de agresiones maternas durante la gestación, publicando algunos autores que una de cada diez mujeres son víctima de abuso físico durante la gestación (13-15) y más del 31,5% de las gestantes observadas a consecuencia de un traumatismo son víctimas de un daño intencionado (11). Dado que en estos casos la causa más común de muerte fetal es la muerte materna (5,6,16), el principio fundamental en el tratamiento de un traumatismo durante la gestación es que el bienestar materno es fundamental. Las mejores opciones de supervivencia fetal pasan por asegurar la supervivencia materna (5). Dado que los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación pueden alterar la respuesta de la mujer a la lesión, el conocimiento de estos cambios es básico en el tratamiento de un traumatismo en estos casos.
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS ASOCIADOS CON LA GESTACIÓN Durante el primer trimestre de la gestación, el útero se halla bien protegido por la pelvis ósea, y la fisiología materna se encuentra sólo moderadamente alterada. Sin embargo, a medida que la gestación progresa, se incrementan los cambios tanto en la anatomía como en la fisiología materna.
Capítulo 4.
Traumatismos durante la gestación
63
Sistema cardiovascular La fisiología cardiopulmonar se altera de forma significativa durante la gestación. El gasto cardíaco materno comienza a incrementarse en el transcurso de las 10 primeras semanas de gestación, alcanzando el máximo del 30% al 50% por encima de los niveles fuera de la gestación hacia el final del segundo trimestre (17). Durante el tercer trimestre, el gasto cardíaco puede verse disminuido de forma transitoria mediante la compresión aortocava por parte del útero grávido, produciéndose una disminución de la perfusión placentaria. Este fenómeno, conocido como síndrome decúbito hipotensor, puede observarse clínicamente en gestantes normales (17,18). El cambio de la posición materna de supino a decúbito lateral izquierdo puede incrementar el gasto cardíaco hasta en un 25% cuando la gestante está a término (18). La frecuencia cardiaca materna se incrementa por término medio entre el 20% y el 30% durante la gestación, propiciando que el pulso normal materno a término sea de 80 a 95 latidos por minuto, lo que hace que la taquicardia borderline sea difícil de evaluar (2,9.13,18). La presión arterial media disminuye de forma gradual durante los dos primeros trimestres de la gestación, alcanzando su nadir hacia las 28 semanas de gestación (17). La presión arterial sistólica desciende entre 0 y 15 mm Hg, mientras que la presión diastólica desciende entre 10 y 20 mm Hg, produciendo una mayor diferencia de presión en el pulso. Estos cambios son consecuencia de la disminución en la resistencia vascular periférica y no de la hipovolemia existente durante los dos primeros trimestres de la gestación. Durante el tercer trimestre, la presión sanguínea se incrementa de forma gradual, retornando a los niveles pregestacionales cerca del término (2,7.9.17.18). La hipertensión, ya sea sistólica o diastólica. nunca constituye un hecho esperado durante la gestación y, en caso de presentarse, puede deberse al dolor, ansiedad o lesión, o bien puede ser el resultado de una complicación directa de la gestación, como es el caso de la hipertensión inducida por la gestación (9). Asociada con la disminución de la resistencia vascular periférica subyacente en los primeros dos trimestres de la gestación encontramos una respuesta paradójica a los estímulos que normalmente causarían vasoconstricción. Dicha respuesta alterada puede mitigar la frialdad y humedad de la piel esperada en un paciente con shock hipovolémico, produciendo en su lugar una piel caliente y seca (9). Además, la presión venosa central, normalmente con cifras de 9 cm H 0 en la no grávida, disminuye gradualmente durante la gestación hasta que alcanza niveles de 4 a 6 cm H 0 durante el tercer trimestre (4,7,13,19). 2
2
El volumen total de sangre materna se incrementa en un máximo del 50% hacia las 34 semanas de gestación, mejorando la respuesta a la hemorragia. Durante períodos de estrés, la madre mantiene la homeostasis a expensas del feto. La hemorragia aguda materna o la hipoxia materna inducen una vasoconstricción arterial uterina, la cual puede reducir la perfusión del útero entre el 10% y el 20% antes de que exista evidencia clínica de una hipovolemia materna (1,4,5,9). Por consiguiente, puede perderse del 30% a 35% del volumen sanguíneo materno antes de que se manifiesten signos clínicos de hipovolemia (1,6,7.9.13,19). Este hecho, combinado con la sensibilidad de la vasculatura placentaria a las catecolaminas, coloca al feto en una situación de riesgo durante una hemorragia materna, que puede parecer mínimamente significativa en la exploración clínica de la madre. Por tanto, en el tratamiento del traumatismo en la paciente grávida es fundamental la reposición rápida y adecuada de líquidos, así como la evaluación fetal cuidadosa, incluyendo monitorización fetal no estresante. Los cambios electrocardiográficos (ECG) durante la gestación tardía no son específicos y reflejan el desplazamiento del eje cardíaco hacia la izquierda a causa de la elevación del diafragma. Las ondas T pueden aplanarse e invertirse
64
Sección I. Obstetricia
en la derivación III y las ondas Q pueden aparecer en la derivación III y en aVF. También pueden apreciarse latidos ectópicos supraventriculares (9.13). Sistema respiratorio Existen cambios significativos en la función respiratoria como consecuencia de cambios en la ventilación, volumen pulmonar, consumo de oxígeno y variación en la anatomía. La ventilación minuto a término se incrementa en un porcentaje del 40% a 50% en relación con los valores de control como consecuencia del aumento en el volumen corriente, pero también como consecuencia de un pequeño aumento en la frecuencia respiratoria (9,13,17). El resultado metabólico de estos cambios es una alcalosis respiratoria compensada parcialmente, con gases arteriales sanguíneos que muestran un descenso en la p C 0 a niveles de 30 a 34 mm Hg, así como un descenso en el bicarbonato sérico hasta 18 a 22 mEq/l. El efecto neto es que la gestante presenta una disminución en su capacidad tamponadora después de un traumatismo (1,9,17). Mientras que los cambios respiratorios en conjunto producen una elevación en la pO materna de 10 mm Hg, el consumo de oxígeno durante la gestación se incrementa hasta un máximo del 20% a término (9,13). Estas alteraciones, junto con la demanda fetal de oxígeno y la sensibilidad fetal a la hipoxia, colocan a la gestante con traumatismo y a su feto en una situación de riesgo mayor de presentar un daño hipóxico. La administración rápida de oxigeno suplementario en la paciente traumatizada despierta y, cuando se precise, intubación endotraqueal rápida junto con ventilación mecánica, pueden evitar estos efectos deletéreos (9). 2
?
Además, las excursiones diafragmáticas se ven incrementadas en 4 cm durante la gestación, a medida que el diafragma se eleva progresivamente, junto con un aleteo compensatorio de las costillas. Los puntos de referencia utilizados para evaluar las heridas toracoabdominales así como la colocación de catéteres de toracostomía necesitan por tanto ser convenientemente revisados (4,9,13). Sistema gastrointestinal Los principales cambios fisiológicos que se producen a nivel gastrointestinal se refieren al aumento de la compartimentalización del intestino delgado dentro del abdomen superior, así como a la disminución de la motilidad gastrointestinal inducida por la progesterona (Fig 4-1). A pesar de que el útero agrandado puede, a medida que progresa la gestación, proteger a las visceras abdominales de una lesión sobre el abdomen inferior, las heridas penetrantes sobre el abdomen superior pueden dañar múltiples asas de un intestino delgado estrechamente circunscrito. Además, el estiramiento de la pared abdominal altera la respuesta normal a la irritación peritoneal. ocultando en ocasiones un daño orgánico intraabdominal significativo. La disminución en la velocidad del vaciado gástrico incrementa la posibilidad de aspiración durante traumatismo e intubación (1,7,9,17,19). Sistema genitourinario a
A una edad gestacional tan precoz como la 10 semana de gestación, el sistema genitourinario comienza a sufrir importantes cambios anatómicos y fisiológicos. La progesterona produce una relajación de la fibra muscular lisa de los uréteres y la compresión mecánica del útero grávido causa dilatación de los uréteres y pelvis renales, lo cual puede mostrarse como una hidronefrosis en los estudios radiográficos (13,17). Además, la dilatación ureteropiélica facilita la estasis e infección subsiguiente del sistema colector urinario, en particular después de una cateterización (13,17). Anatómicamente, la vejiga urinaria se ve des-
Capítulo 4.
Traumatismos durante la gestación
65
Sistema reproductor Antes de las 12 semanas de gestación, el pequeño tamaño del útero, así como su localización pélvica, lo hace resistente a la agresión. Sin embargo, a medida que progresa la gestación, el útero cambia de forma drásticamente, alcanzando a término un tamaño entre 10 y 20 veces superior. Dicha alteración produce un aumento de la susceptibilidad uterina tanto a la contusión como a la lesión penetrante a medida que avanza la gestación (1,17). Tan importante como el aumento del tamaño uterino es el gran incremento en el flujo hemático pelvicouterino que aparece durante la gestación. En etapas tardías, pasa a través del útero un volumen hemático equivalente al volumen circulatorio materno cada 10 minutos al menos, incrementando enormemente la predisposición a una hemorragia en un traumatismo pélvico o uterino (1,17).
66
Sección I. Obstetricia
Hematología Los cambios hematológicos que acompañan a la gestación pueden presentar un cuadro engañoso durante el diagnóstico y la estabilización del traumatismo en la paciente gestante. El incremento en el volumen plasmático que normalmente tiene lugar en la gestación se ve acompañado de un aumento significativo, pero no proporcional, en la masa de hematíes; como consecuencia aparece una anemia dilucional con cifras medias de hematócrito del 32% al 34% hacia la semana 34 de gestación (1,17). También puede presentarse una leucocitosis fisiológica, con recuentos leucocitarios que alcanzan los 18.000/mm durante el segundo y tercer trimestres (1,5,9). A lo largo de la gestación, el fibrinógeno y los factores de coagulación VII, VIII, IX y X se ven generalmente incrementados, produciendo un estado de hipercoagulabilidad. A pesar de que dicho estado de hipercoagulabilidad rara vez supone un problema durante el tratamiento agudo de una paciente con traumatismo, puede incrementar el riesgo de eventos tromboembólicos durante el período de inmovilidad de la convalecencia (13,17). La Tabla 4-1 representa los cambios fisiológicos, anatómicos y de laboratorio asociados con la gestación.
PATRONES DE DAÑO FETAL Y MATERNO Entre las gestantes que fallecen por un traumatismo, la mayor parte de las muertes se producen a consecuencia de lesiones en la cabeza y de shock hemorrágico (4,5,13,18). Cuando se parean en función de la gravedad del traumatismo, los datos sugieren que los índices de mortalidad son similares tanto en mujeres gestantes como en no gestantes (12). Sin embargo, también se ha publicado un mayor riesgo de rotura esplénica y hemorragia retroperitoneal a consecuencia de contusión traumática a nivel abdominal. Por el contrario, el intestino se lesiona con menos frecuencia cuando la víctima se encuentra gestante (13,18). Durante el primer trimestre de la gestación, el útero se asienta bien dentro de la pelvis ósea, siendo poco probable una lesión fetal directa a menos que se produzca una fractura de la pelvis materna. A esta edad gestacional, la pérdida de la gestación se debe con mayor frecuencia a problemas obstétricos intrínsecos, a shock materno o a infección, con compromiso de la perfusión uteroplacentaria (1.6.13). Dado que los índices esperados de aborto durante el primer trimestre son aproximadamente del 10% al 20% y que el aborto, como resultado de lesión embrionaria a consecuencia del traumatismo, puede presentarse hasta incluso semanas o meses después del accidente, no se puede disponer de cifras exactas que describan la tasa de pérdida fetal a consecuencia de un traumatismo durante el primer trimestre de la gestación (4,12,20). A medida que progresa la gestación, el útero emerge fuera de la pelvis, haciéndose más vulnerable a la agresión directa tanto por contusión como por herida penetrante. En la gestación avanzada, el útero constituye el órgano abdominal más voluminoso y soporta por tanto el impacto de las lesiones penetrantes, protegiendo a las visceras abdominales del daño (1,17,19,21,22). La incidencia de lesión fetal a consecuencia de un traumatismo penetrante sobre el útero oscila entre el 59% y el 78%; la tasa de mortalidad fetal oscila entre el 41 % y el 71 % (1,17,19,21,23). Como consecuencia del traumatismo no penetrante, el desprendimiento placentario complica más del 50% de las lesiones mayores y entre el 1% y el 5% de las menores (4,14). La rotura uterina, complicación infrecuente pero que pone en peligro la vida de la gestante, sucede en el 0,6% de todas las lesiones durante la gestación (14).
Tabla 4-1. Cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación Sistema
Cambio fisiológico
Efecto
Cardiovascular
I Gasto cardiaco
Taquicardia relativa
" Volumen hemático
f Tolerancia materna a la hemorragia
1 Resistencia vascular periférica
l Presión sanguínea
| Presión venosa central
4 a 6 cm H j O durante el tercer trimestre
Compresión aortocava
Síndrome decúbito hipotensor
Perfusión uterina c o m o respuesta a la hemorragia
Riesgo fetal durante la hemorragia
t Ventilación minuto
Alcalosis respiratoria parcialmente compensada con | de la
t Consumo de oxígeno
l Tolerancia a la hipoxia
í Temperatura cutánea
Pulmonar
tolerancia a la acidosis t D e m a n d a fetal de oxígeno Elevación diafragmática 4 cm cerca del término
Toracotomias realizadas 1-2 interespacios más altas de lo
¡ Motilidad, l vaciado gástrico
| Riesgo de aspiración 1 Riesgo de lesión en traumatismo abdominal superior
habitual Gastrointestinal
Compartimentalización a nivel de abdomen superior
1 Riesgo de lesión en traumatismo abdominal inferior Genitourinario
J Motilidad del sistema colector; | vaciado vesical
Anomalías fisiológicas en los estudios radiográficos t Riesgo de infección Iras cateterización a causa de la estasis
Hematológico
Desplazamiento vesical
" Riesgo de lesión
| T a m a ñ o y flujo hemático a nivel del útero
I R i e s g o de hemorragia en heridas abdominales
f
Volumen plasmático sin T proporcional en hematíes
Anemia dilucional con hematócrito medio del 3 2 % al 3 4 % durante la gestación a v a n z a d a 3
Leucocitosis ! Factores V I I , VIII, IX, X y fibrinógeno
Recuento leucocilario de m á s de 1 8 . 0 0 0 / m m durante el segundo y tercer trimestres Estado de hipercoagulabilidad con ] en el riesgo de eventos tromboembólicos durante la inmovilización
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Sección I. Obstetricia Daño fetal y placentario producido por traumatismo abdominal no penetrante Secundario al traumatismo abdominal no penetrante durante la ultima parte de la gestación, el útero grávido es blanco del traumatismo directo, así como de las fuerzas de cizallamiento que resultan de la deceleración brusca. A pesar de que la mayor parte de la morbilidad fetal es el resultado de un traumatismo materno catastrófico (5.24), se han presentado algunas complicaciones graves, como parto pretérmino, desprendimiento placentario, lesión fetal, muerte fetal o hemorragia fetomaterna masiva (HFM) después de unas lesiones aparentemente menores (11,25). El desprendimiento de placenta constituye una causa significativa de muerte fetal tanto en los traumatismos graves como en los no graves. El mecanismo del abruptio traumático se basa fundamentalmente en las diferencias entre las características tisulares del miometrio uterino, relativamente elástico, y el tejido placentario, relativamente inelástico. Cuando se aplica sobre el abdomen una fuerza externa deformante, se produce una fuerza de cizallamiento a nivel de la superficie de contacto uteroplacentaria. Este efecto se ve posteriormente agravado por el incremento de la presión intrauterina resultante del impacto (10.14). Los signos y síntomas que sugieren abruptio comprenden sangrado vaginal, contractura o atonia uterina, anomalías en la frecuencia cardiaca fetal y muerte fetal. A pesar de que la presencia de dichos signos resulta significativa, la ausencia de éstos tras un traumatismo no excluye la posibilidad de desprendimiento placentario (3,25-27). Aunque se han publicado casos de desprendimiento placentario incluso más de 5 días después de haberse producido un traumatismo grave (27,28). la mayor parte de los desprendimientos placentarios significativos se pueden identificar mediante signos clínicos o monitorización fetal electrónica dentro de las 4 a 6 horas siguientes al traumatismo (14,18,29). Con menor frecuencia que el desprendimiento placentario. la lesión directa sobre el útero puede producir una herida penetrante. Exclusiva de la gestación, la rotura uterina complica aproximadamente el 0,6% de los traumatismos durante la gestación y tiende a presentarse únicamente con traumatismos penetrantes mayores (14,18). La forma de presentación de la rotura uterina oscila desde hallazgos subclínícos, tales como atonía uterina junto con un patrón no reactivo en la monitorización fetal no estresante sin cambios en las constantes vitales maternas, hasta un inicio rápido de un shock hipovolémico materno asociado con muerte materna y fetal (14). La mortalidad fetal se aproxima al 100%: los índices de mortalidad materna varían en función del daño concomitante (18). La aparición de contracciones uterinas prematuras constituye otra secuela común del traumatismo materno (1,3,29-32). Existen estudios que demuestran que más de dos tercios de las gestantes con traumatismos experimentan contracciones frecuentes durante las primeras 4 horas de monitorización (3,29,30). Las etiologías que se postulan incluyen desprendimiento placentario, contusión uterina, isquemia a nivel de las membranas y rotura de membranas (1). El uso de tocolíticos para detener las contracciones prematuras asociadas con traumatismo resulta controvertido. A pesar de que algunos autores publican el cese con éxito de las contracciones pretérmino gracias al empleo de estos agentes (32.33). otros desaconsejan su uso debido a la creencia de que la actividad uterina regular después de un traumatismo puede cesar de forma espontánea tras un período de observación. En aquellos casos en los que persistan las contracciones, hay que considerar la posibilidad de un desprendimiento placentario mientras no se demuestre lo contrario (13,30). La lesión fetal directa complica menos del 1 % de todas las gestaciones en las que se presenta un traumatismo (14). Las lesiones fetales más frecuentes a consecuencia de un traumatismo penetrante son las fracturas de cráneo y la hemorragia intracraneal; dichas lesiones con frecuencia son letales (5,6). El mecanismo de lesión de la cabeza fetal descrito con más frecuencia es el asociado
Capítulo 4.
Traumatismos durante la gestación
69
con fractura pélvica materna en la gestación avanzada cuando la cabeza fetal se encuentra encajada (23).
Hemorragia fetomaterna La hemorragia fetomaterna (HFM), que consiste en el paso transplacentario de sangre fetal hacia la circulación materna, sucede con una frecuencia publicada de entre el 8,8% al 30,6% de las víctimas de un traumatismo abdominal penetrante (13,29,30,32,34). El volumen de sangre perdida por el feto oscila entre 5 mi y 69 mi, con una media de volumen transfundido que oscila entre 12 mi y 16 mi (30,34,35). A pesar de que las complicaciones de la HFM comprenden sensibilización materna al Rh anti D, anemia neonatal y muerte fetal por exanguinación, la detección de HFM posee escaso valor pronóstico en la predicción de un pronóstico fetal o materno adverso (3,25,29). Por tanto, la detección de HFM no está indicada de forma habitual ante un traumatismo materno (3,10,14,18.25,29). Sin embargo, debido a que cantidades tan pequeñas como 0,01 mi a 0,03 mi de paso transplacentario de sangre fetal Rh positiva pueden causar isoinmunización de una madre Rh negativa, y dado que esta complicación se previene fácilmente mediante la administración de inmunoglobulina anti D (RhlG), esta detección se halla indicada en todas las gestantes Rh D negativas que portan un feto potencialmente Rh D positivo (13.14,17,25). La detección de HFM se realiza mediante el test de Kleihauer-Betke, una técnica de disolución acida que identifica las células que contienen hemoglobina fetal en la circulación materna, y puede detectar un volumen de células fetales tan pequeño como de 0,1 mi (13,17,36). Dado que la sensibilidad del test de Kleihauer-Betke varía entre los distintos laboratorios y puede no ser suficiente para detectar pequeñas hemorragias capaces de sensibilizar a algunas madres Rh D negativas, debiera considerarse la utilización de una dosis estándar de RhlG (300 /ig) en todas las madres Rh D negativas con un feto potencialmente Rh D positivo que ha padecido un traumatismo penetrante grave o no grave (10.13,14,25,36). La prueba de Kleihauer-Betke se utiliza entonces para cuantificar la HFM superior a la cantidad neutralizada por la dosis estándar de RhlG (13,14,17,32,36). La dosis estándar de RhlG (300 /
Uso del cinturón de seguridad Dado que la lesión no penetrante causada por un vehículo constituye el mecanismo de daño más común entre mujeres gestantes (3,4,10-13,33,37,38), el uso de cinturones en el automóvil merece consideración especial. Los cinturones de seguridad disminuyen la frecuencia de lesiones maternas y muerte, previniendo la eyección del ocupante fuera del vehículo (20). Sin embargo, cuando se utilizan solos, después de una desaceleración rápida, la vuelta del cinturón facilita la flexión hacia adelante del abdomen materno y el útero por fuera del cinturón, produciéndose una compresión que eleva la presión intrauterina y distorsiona el tamaño y forma del útero (Fig. 4-2) (20,39.40). Esta distorsión predispone a la mujer hacia el desprendimiento placentario y con menos frecuencia hacia la rotura uterina y lesión fetal directa (20,39). La adición de anclajes a nivel del hombro ha demostrado mejorar el pronóstico fetal, presumiblemente al disipar la fuerza de deceleración sobre una superficie mayor y al prevenir la flexión materna hacia delante (38,40). Se prefieren por tanto los cinturones de tres puntos de anclaje y son los que se recomiendan (13.14). Si la única opción es el de única vuelta, éste debe anclarse bajo, a través de la pelvis ósea bajo el abdomen protruyente en vez de hacerlo por encima del fondo uterino, con el fin de minimi-
70
Sección I. Obstetricia
Figura 4-2.
Cinturón de seguridad sin sujeción al hombro.
zar la compresión abdominal durante el impacto (Fig. 4-3) (13.39). El empleo rutinario del cinturón de seguridad con sujeción a nivel del hombro reduce en un 50% la posibilidad de daño materno importante y muerte (38) y se ha asociado
Figura 4 - 3 .
Forma adecuada de empleo con sujeción al hombro y vuelta inferior.
Capitulo 4.
Traumatismos durante la gescación
71
con un descenso significativo en la morbilidad fetal y el parto prematuro (41). El impacto de los airbag en el traumatismo materno y fetal, a pesar de que no se ha estudiado suficientemente, parece ser positivo y no se asocia a un incremento del riesgo de daño fetal o materno (14,17).
Daño fetal y materno debido a traumatismo abdominal penetrante Los disparos y las heridas por armas blancas constituyen las lesiones penetrantes más frecuentes (13,17). Al igual que en el caso de los traumatismos no penetrantes, la gestación cambia con frecuencia las manifestaciones habituales de las lesiones abdominales penetrantes, debido a que el útero grávido desplaza cranealmente a otros órganos abdominales. Cuando la vía de entrada se halla por debajo del fondo, el útero grávido protegerá las visceras maternas mediante la absorción de la fuerza del instrumento punzante o del proyectil. Por el contrario, las lesiones en la parte superior del abdomen pueden producir un daño mayor en un intestino que se ve comprimido en el abdomen superior (13,17). Las heridas por arma de fuego en el abdomen presentan un alto índice de lesiones en los órganos internos. Cuando una bala, en particular una a baja velocidad como las que se encuentran en las heridas en la población civil, golpea sobre el útero gestante, gran parte de su energía se disipa a nivel de la densa musculatura, disminuyendo su velocidad y su capacidad de penetración hacia otros órganos abdominales maternos. Las heridas por arma de fuego en el abdomen gestante se asocian por consiguiente a índices bajos de morbimortalidad materna (4,19,21). El pronóstico fetal, sin embargo, es generalmente malo, con tasas publicadas de daño fetal que oscilan entre el 59% y el 78%. y una mortalidad perinatal que oscila entre el 4 1 % y el 7 1 % (1,17.19,21,23). La mortalidad fetal está causada tanto por la lesión fetal directa como por la prematuridad (19). A pesar de que la lesión fetal directa conlleva un mal pronóstico, se han publicado casos en los cuales el feto, habiendo sufrido una lesión no fatal, ha tenido un parto exitoso más adelante (7,19,22). Tanto en la paciente gestante como en la no gestante, las heridas por armas blancas en el abdomen se asocian con un índice de mortalidad inferior al de las heridas por arma de fuego. Al igual que en el caso de las heridas por arma de fuego, el útero grávido puede proteger a la victima de una agresión por arma blanca a nivel abdominal bajo, mientras que las lesiones en la zona superior del abdomen conllevan una mayor incidencia de lesiones viscerales (4,7,14,17). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Dado que la causa más común de muerte fetal es la muerte materna, la evaluación inicial y los esfuerzos de resucitación deben dirigirse hacia la madre. A pesar de que el tratamiento inicial de la paciente traumatizada es similar al de la no grávida, una vez asegurada la estabilidad hemodinámica materna debe prestarse una atención inmediata hacia la evaluación y bienestar fetal. Tratamiento prehospitalario Las gestantes que presentan una lesión, especialmente aquellas que se encuentran en la última mitad de la gestación, deben transportarse, a ser posible, a un centro de atención traumatológica con capacidad para el cuidado maternal y neonatológico especializado (4,9). Durante el segundo y tercer trimestres, el transporte debe realizarse con la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, y cuando la columna deba ser inmovilizada, con la tabla inclinada 15° a
72
Sección I. Obstetricia
la izquierda (1,7,9,13). Deben escucharse los tonos fetales durante el transporte pero sin retrasar éste (7,13). Los pantalones inflables antishock de uso militar (MAST) han gozado de gran popularidad en la resucitación o transporte de la paciente hipotensada con traumatismo. Menos utilizados hoy en día, la indicación más clara para su empleo es la estabilización de una pelvis gravemente fracturada. Si se emplean durante la gestación, sólo se deben inflar los compartimientos inferiores o las piernas. El inflado del compartimiento abdominal está contraindicado en cualquier paciente con una gestación potencialmente recuperable, debido a que el MAST presenta un efecto deletéreo sobre el flujo hemático uteroplacentario. comprometiendo el retorno venoso materno, y presenta la capacidad potencial de producir lesión fetal directa (1.4,7,9,17,18). Tanto en el lugar de atención prehospitalaria como en el servicio de urgencias, la oxigenoterapia aporta un beneficio especial para el feto. A pesar de que la sangre arterial materna se encuentra habitualmente bien saturada con oxígeno ambiental, la curva de disociación de la hemoglobina se encuentra desplazada de forma que el incremento de la presión alveolar de oxígeno continúa mejorando la saturación fetal y, por lo tanto, el pronóstico fetal (7,13). La hemorragia materna puede reducir el flujo uterino en un 10% y un 20% antes de que aparezcan signos de hipovolemia materna (1,4,5,9). Por lo tanto, el acceso intravenoso rápido junto con la resucitación a base de volumen es importante tanto para la madre como para el feto. Debe evitarse el empleo de vasoconstrictores, ya que pueden disminuir el flujo uterino (4,7,14). Evaluación de la madre y el feto La información prehospitalaria, cuando se puede disponer de ella, es clave en la determinación del mecanismo del daño, signos vitales y estado del paciente en el lugar del suceso. La historia prenatal es de particular importancia, sobre todo para determinar la edad gestacional fetal y la presencia de complicaciones médicas añadidas. La percepción materna de movimientos fetales puede proporcionar una indicación rápida de bienestar fetal. El momento de la última ingesta tiene más importancia que en la no gestante debido al retraso en el vaciado gástrico que se produce durante la gestación (7,9). La evaluación física inicial de la madre está dirigida, al igual que en la no gestante, a asegurar la integridad de la vía respiratoria y de la circulación, y a evaluar lesiones ocultas. Dado que mínimos cambios en la oxigenación materna producen cambios apreciables en el aporte y reserva fetales de oxigeno, se debe administrar oxígeno de forma suplementaria a la madre durante el proceso inicial de reanimación y evaluación (4,13). Debido al incremento en las posibilidades de aspiración y la importancia de la oxigenación fetal, la intubación endotraqueal debe enfocarse de una forma más agresiva que en la paciente no gestante (4,14,17). Dado que la expansión intravascular del volumen materno asociado con la gestación puede retrasar el inicio de los signos clásicos de shock, se recomienda una terapia agresiva de reanimación a base de líquidos. Después de las 20 semanas de gestación, es deseable desplazar el útero de forma continuada, ya sea manualmente o colocando a la madre en posición de decúbito lateral izquierdo. Debe evitarse el empleo de vasopresores hasta que se haya realizado una reposición de volumen, incluida la transfusión sanguínea si está indicada (4,13,14,17). Una vez que se ha establecido una estabilidad hemodinámica materna y ha comenzado la evaluación de sus lesiones, debe valorarse el estado del feto. La evaluación fetal comprende la determinación de la frecuencia cardíaca y los movimientos fetales, el tamaño e irritabilidad uterinos, y la exploración vaginal para valorar el sangrado o las pérdidas de líquido amniótico. Además, en condiciones óptimas, deben monitorizarse de forma continua la frecuencia cardíaca fetal y la presencia de contracciones maternas mediante el empleo de cardiotocografía
Capitulo 4.
Traumatismos durante la gestación
73
externa, auscultándose los tonos fetales a intervalos frecuentes cuando no se disponga de ésta. Las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal tales como taquicardia, deceleraciones tardías, y por último, bradicardia fetal, incluso en ausencia de sangrado vaginal junto con atonía o irritabilidad uterina, son altamente sugestivas de desprendimiento placentario (4,13). La determinación de la edad gestacional del feto así como su madurez puede ser crítica en la toma de decisiones sobre el mismo. El medio más rápido de estimar la edad gestacional es la palpación de la altura uterina. A las 12 semanas de gestación el fondo uterino emerge justo por encima de la sínfisis del pubis: a las 20 semanas de gestación alcanza el nivel del ombligo; y hacia las 36 semanas de gestación se localiza justo debajo de la apófisis xifoide. La edad gestacional a la que se considera la viabilidad fetal es de alrededor de 24 a 26 semanas, dependiendo en gran parte de los medios neonatales disponibles (1.2,7). La palpación del fondo uterino dos o tres dedos por encima del ombligo es compatible con la presencia de un feto potencialmente viable (4,13). Si las circunstancias lo permiten, debe usarse la evaluación ecográfica, herramienta mucho más precisa (4,13).
Estudios de laboratorio habituales Los estudios de laboratorio habituales que se realizan a la gestante que presenta un traumatismo significativo son: grupo y pruebas cruzadas; recuento hemático completo; plaquetas; electrólitos; pruebas de coagulación incluyendo tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibrinógeno y productos de degradación de la fibrina; y, en mujeres Rh D negativas, test de Kleihauer-Betke para la detección de hemorragia fetal (1,9,13,15.18). Algunos clínicos aconsejan determinar los niveles séricos de bicarbonato, ya que constituyen un indicador importante de la perfusión tisular adecuada y del aporte de oxígeno (4,15,24). Dado que los niveles normales de fibrinógeno durante la gestación (sobre 450 mg/dl) pueden ser el doble que en el caso de la mujer no gestante, el hallazgo de un valor normal para una no gestante (200 mg di a 250 mg/dl) puede ser compatible con una coagulopatía intravascular diseminada precoz (13).
Procedimientos radiográficos El primer trimestre de desarrollo intrauterino constituye la etapa de mayor sensibilidad a la radiación (42). Durante las primeras 2 semanas desde la concepción, el embrión es particularmente sensible a los efectos letales de la radiación; sin embargo, presenta escasas posibilidades de presentar lesiones teratogénicas si continúa la implantación y el desarrollo posteriores (43,44). Durante el período de desarrollo embrionario (2 a 8 semanas después de la concepción), el embrión es particularmente sensible a los efectos limitadores del crecimiento y teratogénicos de la radiación; desde la 8. hasta la 15. semana posconcepcional, el cerebro fetal presenta un desarrollo neuronal rápido, y es potencialmente vulnerable a la aparición de defectos mentales inducidos por la radiación (43,44,45). A lo largo de toda la gestación existe un mayor riesgo de presentar cánceres en edad infantil, especialmente leucemia, en niños expuestos a la radiación in útero (43,44,45). Resulta difícil, sin embargo, determinar de forma exacta la incidencia de efectos adversos debido a la prevalencia de malformaciones existente en la población general, y debido a que el pronóstico de la gestación puede verse afectado por otros factores biomédicos y sociales frecuentes (42,43). En general, se considera que hay que subestimar el riesgo fetal cuando la exposición total a la radiación es igual o inferior a 5 rads, incrementándose de forma significativa el riesgo de malformaciones con respecto a la población control únicamente con dosis superiores de 10 rads a 15 rads (13,14,15). a
a
74
Sección I. Obstetricia
Se ha encontrado un mayor riesgo de presentar cánceres infantiles en algunos casos de dosis bajas de radiación (17,43.45). La dosis de radiación absorbida por el feto depende de varios factores, incluyendo: a) energía e intensidad de los rayos-x, b) proximidad del útero al área anatómica expuesta, c) extensión del área expuesta, d) posición del paciente, e) profundidad del feto y f) número de sesiones tomadas (46). Si el útero se encuentra fuera del área radiografiada, la dosis de radiación sobre el producto de la concepción corresponde a la radiación que se esparce, disminuyendo con rapidez cuanto más lejos se halle el útero del área radiografiada. La protección pélvica debe utilizarse siempre que sea posible (9). En la Tabla 4-2 se detalla la exposición fetal estimada a partir de los procedimientos utilizados en la práctica. Las radiografías diagnósticas habituales rara vez producen una exposición fetal a la radiación significativa. Por consiguiente, si bien deben evitarse radiografías innecesarias, nunca se deben restringir estudios diagnósticos necesarios por el miedo a la exposición fetal a la radiación (1,5,9,44,45). Cuando sea posible, se pueden utilizar otros métodos de imagen eficaces alternativos para evaluar a la gestante con traumatismo, como la ecografía, realizando una protección juiciosa del feto. La tomografía computarizada abdominal (TC), la urografía intravenosa, así como la angiografía pueden estar indicadas y se realizarán cuando se consideren necesarias (4.14,15,44). Los estudios radiológicos que conllevan una dosis más alta de radiación son la TC pélvica, la angiografía pélvica y la fluoroscopia pélvica, que pueden producir dosis de radiación de entre 2 rads y 5 rads (44). Si tales estudios se consideran necesarios, debe estimarse la TC utilizando un número reducido de secciones o la angiografía con protección pélvica y técnicas de dosis reducida (14,44). A pesar de que no se han publicado efectos deletéreos con el empleo de agentes de contraste, sus efectos potenciales no se han estudiado y, por tanto, su empleo debe hacerse considerando cuidadosamente el riesgo-beneficio (44). A pesar de que la resonancia magnética no se ha asociado con efectos adversos fetales y puede representar una alternativa segura y eficaz a la radiografía convencional durante la gestación, no existen datos suficientes que justifiquen su empleo habitual, particularmente durante el primer trimestre (9.43,45).
Tabla 4 - 2 . Dosis estimada de radiación sobre el útero en los estudios radiológicos comunes Estudio Columna cervical Tórax Abdomen Extremidades Columna torácica Columna lumbar Pelvis Cadera y lémur Urografía intravenosa Tomografía computarizada ' Cabeza (10 secciones) Tórax (10 secciones) Abdomen (10 secciones)
Dosis típica* (mrad/estudio)
Intervalo* (mrad/estudio)
<0,5 1 250 <0,5 11 400 200 300 600
<0.5-3.0 0,2-43 25 -1.900 <0,5-18 <10 -55 30-2.400 55 - 2.200 73-1.400 70-5.500
1
• 0
D o s i s l i p i c a s a d a p t a d a s de la
<50 <100 2.600 Reí
46
y
b a s a d a s en
el
Bureau o l Hadiological Health.
F D A (1976).
disponibles.
En ( u n c i ó n de la t é c n i c a y el e q u i p o , las d o s i s p u e d e n e s t a r p o r e n c i m a o p o r d e b a i o de los «alores de r e f e r e n -
cia; valores a d a p t a d o s de la Ref. 45.
Capitulo 4.
Traumatismos durante la gestación
75
Ecografía La ecografía está indicada en todos aquellos casos de traumatismo materno significativo (1,2,4,8.30,33). Constituye un método adecuado para estudiar el estado fetal, es un indicador muy preciso de la edad gestacional, presentación, volumen de líquido amniótico y movimientos fetales, pero no resulta tan sensible como la monitorización cardiotocográfica en el diagnóstico precoz del desprendimiento placentario clínicamente significativo (4,18). A pesar de que no se visualizan fácilmente pequeños desprendimientos, sí puede identificar amplios desprendimientos, hematomas retroplacentarios y algunas fracturas fetales (1,2). Además, la ecografía constituye un método fiable de búsqueda de líquido intraabdominal y pélvico, pudiendo identificar la presencia de una lesión directa sobre estructuras maternas tanto a nivel peritoneal como retroperitoneal (1,4,15,30). En urgencias se pueden utilizar aparatos ambulantes para evaluar la edad gestacional y el estado fetal de forma precisa (6). Lavado peritoneal El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) representa un procedimiento seguro y preciso en la paciente gestante con traumatismo, y debe considerarse en aquellos casos de traumatismo abdominal contuso, así como en caso de heridas por arma blanca a nivel toracoabdominal o a la altura de la pared anterior del abdomen (4,24). Se recomienda realizar un lavado abierto, a nivel de la línea media justo por encima del fondo uterino , el cual permite una visualización directa del peritoneo (4,5,7,14). Debe introducirse de forma suave un catéter de diálisis peritoneal hacia la pelvis e infundirse un litro de una sustancia cristaloide, a menos que se obtenga sangre fresca a partir del aspirado inicial. El fluido se recupera por gravedad. Los criterios de lavado positivo son similares a los de la paciente no gestante (5). El LPD no orienta sobre una patología intrauterina ni retroperitoneal, las cuales pueden visualizarse mejor mediante TC en la paciente estable con traumatismo abdominal contuso, así como con heridas penetrantes sobre los flancos o la espalda (4). Cardiotocografía externa La cardiotocografía externa continua, que monitoriza la frecuencia cardiaca fetal, así como las contracciones uterinas, constituye una herramienta de eficacia probada en la evaluación del estado fetal tras una agresión. Resulta de particular utilidad en la identificación de desprendimiento placentario. un diagnóstico con frecuencia no detectado por su presentación clínica o sólo por ecografía (3,14). La monitorización fetal externa debe realizarse tan pronto como esté disponible en todas las gestaciones mayores de 20 a 24 semanas (3,10,14,30,35, 37). A pesar de que la duración de la cardiotocografía resulta algo controvertida y de que se ha observado que el desprendimiento placentario puede presentarse más de 5 días después de la lesión (27,28), la mayor parte de las complicaciones gestacionales en relación con el traumatismo se hacen evidentes durante las 4 ó 6 horas siguientes a la agresión (8,30,32,47). Por consiguiente, parece razonable realizar un periodo de monitorización continuada durante un mínimo de 4 a 6 horas a partir de la agresión en pacientes asintomáticas. En mujeres que presenten un traumatismo grave o en aquellas en las que se demuestren hallazgos obstétricos del tipo de contracciones uterinas, sangrado vaginal, rotura de membranas, atonía uterina o anomalías durante la cardiotocografía inicial estará indicado un período de observación más prolongado (3.10,14,25.31,32).
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Sección I. Obstetricia TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO MATERNO Y FETAL Con el fin de asegurar la supervivencia materna, y por tanto la fetal, los esfuerzos iniciales de reanimación deben ir dirigidos hacia la madre, seguidos de una temprana atención hacia el feto. Las prioridades iniciales de tratamiento son las mismas que las de la población no gestante, incluyendo el establecimiento de la integridad de la vía respiratoria y ventilación, así como el mantenimiento de una presión arterial y perfusión adecuadas. Debido a los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación se requieren algunas modificaciones en la terapia estándar. Consideraciones generales La oxigenoterapia aporta un beneficio especial al feto y debe administrarse a la madre nada mas llegar al hospital. La intubación precoz debe considerarse cuando existe evidencia de compromiso de la vía respiratoria o si la oxigenación es pobre (4,13,14,17). Para la intubación oral se recomienda una secuencia de inducción rápida con presión a nivel del cricoides y descompresión gástrica (15). La reanimación agresiva a base de volumen iniciada en la fase prehospitalaria debe continuarse o iniciarse una vez que la paciente llegue al servicio de urgencias. Dado que los volúmenes grandes de soluciones cristaloides no previenen la hipoxia fetal, está indicado realizar una transfusión precoz de concentrado de hematíes una vez realizadas las pruebas cruzadas para evitar la incompatibilidad Rh D. Cuando la hemorragia masiva afecta a la estabilidad hemodinámica materna e imposibilita la realización de pruebas cruzadas, puede transfundirse sangre isogrupo. Se puede emplear sangre tipo O Rh D negativo si no existe sangre isogrupo disponible de forma inmediata (15,18). Dado que la mayor parte de los vasoconstrictores inducen vasoconstricción a nivel uterino, comprometiendo posteriormente al feto, debe evitarse su empleo hasta que se haya asegurado un volumen de reposición suficiente (4,7,14,15). Debido al retraso en el vaciamiento gástrico asociado con la gestación, debe considerarse la descompresión gástrica con una sonda nasogástrica en aquellas pacientes con traumatismo grave. Además, la rápida colocación de una sonda urinaria permanente resulta esencial para monitorizar la función renal y la reposición de líquidos, además de para analizar la orina por la presencia de sangre y proteínas (4,15). Intervención
operatoria
Si se precisa realizar una intervención, el feto normalmente tolera la anestesia y la cirugía si se mantiene una perfusión y oxigenación uterina adecuadas (14). Está indicado realizar una laparotomía inmediata para practicar una cesárea urgente cuando un feto viable muestra signos de distrés o cuando la inestabilidad hemodinámica materna está causada por fuente intraperitoneal. La exploración abdominal durante la realización de la cesárea no aporta una mayor morbimortalidad. Asimismo, las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con una laparotomía negativa en una gestante son las mismas que las de una mujer no gestante (4,15). Profilaxis antitetánica El paso transplacentario de la antitoxina tetánica previene el tétanos neonatal (48). Por consiguiente, se recomienda la inmunización frente al tétanos tanto después de una exposición como de forma habitual durante la gestación (48.49). Las indicaciones, dosis y momento de la profilaxis postexposición antitetánicas con toxoides combinados de tétanos y difteria (DT), y la inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica, son idénticas a las de la mujer no grá-
Capítulo 4.
Traumatismos durante la gestación
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vida (48,49). A pesar de que no existe evidencia de que ni el toxoide del tétanos ni el de la difteria sean teratogénicos, la administración rutinaria de DT debe realizarse durante el segundo o tercer trimestres con el fin de reducir la preocupación acerca de la teratogenicidad de los mismos (50). Traumatismo abdominal contuso Debe pensarse en una hemorragia intraabdominal en todas las gestantes con un traumatismo abdominal significativo. Como se ha dicho con anterioridad, las indicaciones para realizar TC o lavado peritoneal en la gestante son similares a las de la población general. Cuando se encuentre evidencia de una hemorragia grave que suponga una amenaza vital, no debe retrasarse la realización de una laparotomía por causa de la gestación (24,33,37). A pesar de que las pérdidas fetales y neonatales se asocian con frecuencia con el traumatismo materno lo bastante grave como para requerir una laparotomía, estas pérdidas parecen directamente relacionadas con el daño fetal y no con la cirugía materna o con la anestesia (33,37). El tratamiento de los casos de desprendimiento placentario leve resulta controvertido y depende en parte de la edad gestacional del feto, así como del estado materno. Si hay distrés fetal, la corrección de la hipotensión materna con una reposición agresiva de líquidos constituye la primera línea de tratamiento. Si persiste el compromiso fetal después de la estabilización hemodinámica materna, debe tomarse una decisión multidisciplinaria en relación con la necesidad de realizar una cesárea (51). Las pacientes asintomáticas que presenten un traumatismo menor o insignificante deben darse de alta con tranquilidad después de 4 ó 6 horas de monitorización maternofetal. Con el alta debe indicarse la necesidad de volver si aparece dolor abdominal, disminución de movimientos fetales, sangrado vaginal o pérdida de líquido amniótico. Es aconsejable un seguimiento obstétrico oportuno (14,15).
Traumatismo abdominal penetrante Dado que las heridas por disparo de arma de fuego en el abdomen presentan una elevada incidencia de daños en los órganos internos, la exploración quirúrgica constituye el método estándar para evaluar las heridas de bala del abdomen o los flancos (4,14,15.17). Debido en parte a la baja incidencia de daño materno asociado con heridas por disparo de arma de fuego sobre el útero grávido, algunos autores han recomendado recientemente una estrategia selectiva (21,23,51,52). Utilizando dicha estrategia, las pacientes permanecen en observación si cumplen las siguientes condiciones: a) la madre se encuentra estable, b) la herida de entrada está por debajo del fondo uterino, c) se demuestra radiológicamente que el proyectil se encuentra dentro de la cavidad uterina, d) la exploración abdominal es negativa y e) no hay sangre ni en la orina ni en el tracto gastrointestinal (52). Al igual que en el caso del traumatismo abdominal no penetrante, el riesgo de precipitar un parto o de producir un daño fetal con la laparotomía es de poca consideración (22). La tendencia hacia el tratamiento conservador en el caso de las heridas abdominales producidas por armas blancas se extiende en el caso de la gestante. Las consideraciones clínicas que influyen en este tratamiento incluyen la edad gestacional y la condición del feto, así como la localización de la herida a nivel abdominal superior frente a la inferior. Las opciones de tratamiento comprenden la inmediata exploración quirúrgica o la exploración local seguida de LPD si se demuestra penetración de la fascia. La decisión de cirugía se basará entonces en el resultado de la LPD (4). A consecuencia del confinamiento intestinal (causado por el
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Sección I. Obstetricia
útero grávido) y del riesgo incrementado de lesión de visceras maternas, el tratamiento de las heridas producidas por armas blancas a nivel abdominal superior es más controvertido, recomendando algunas autoridades clínicas la laparotomía en los casos en los que no se pueda excluir la entrada peritoneal en la exploración local (23). El nacimiento por cesárea del feto se requiere únicamente en aquellos casos de distrés fetal o de incapacidad para lograr un campo necesario para reparar las lesiones maternas. Si se ha producido la muerte fetal a consecuencia del traumatismo penetrante no se recomienda la realización de cesárea, ya que incrementa la pérdida hemática y el tiempo operatorio. En estos casos, si el parto no se presenta de forma espontánea, puede inducirse médicamente varios días después (21-23.51).
EPISODIOS TRAUMÁTICOS ESPECÍFICOS Lesiones torácicas El tratamiento de las lesiones torácicas es esencialmente el mismo tanto en la paciente gestante como en la no gestante. El establecimiento rápido de una vía respiratoria adecuada, así como el tratamiento temprano del neumotorax y hemotórax resulta de particular importancia, ya que existe un mayor riesgo de hipoxia fetal cuando existe un compromiso de la vía respiratoria materna. Debido a la elevación diafragmática a consecuencia del útero grávido, los tubos de toracotomía deben insertarse uno o dos espacios por encima del lugar habitual, realizando una exploración digital cuidadosa del espacio pleural antes de insertar el tubo (4,15).
Lesiones de cabeza y espinales El tratamiento de la paciente con una lesión en la cabeza es similar tanto en la paciente gestante como en la no gestante. Las imágenes de la columna cervical y la TC de la cabeza deben obtenerse con protección abdominal. El incremento en la presión intracraneal se trata con hiperventilación y diuresis osmótica con manitol con dosis habituales. La elevación de la cabeza a 20" puede además reducir la presión hidrostática. Debe recabarse la presencia inmediata de un neurocirujano (17). A pesar de la posibilidad de la inducción traumática de convulsiones o coma, en cualquier paciente por encima de las 20 semanas de gestación que presente dichos síntomas debe sospecharse la existencia de una eclampsia, y tratarse como tal mientras se somete a evaluación y tratamiento de la lesión que se sospecha a nivel de la cabeza. A pesar de que la hipertensión, edema, proteinuria e hiperreflexia se encuentran presentes con frecuencia, pueden no ser llamativos. Cuando se sospecha una eclampsia, se debe iniciar de forma inmediata el tratamiento con sulfato de magnesio (MgSOJ. Se administra por vía intravenosa una dosis de carga de 4 g sin exceder la dosis de 1 g por minuto, seguido de una infusión continua por vía intravenosa de 1 g a 3 g por hora (36). Durante la infusión de MgSO,, deben monitorizarse la diuresis, el estado respiratorio y la presencia de los reflejos patelares. La lesión a nivel de la médula espinal no es infrecuente, ya sea de forma aislada o en combinación con otros traumatismos penetrantes y no penetrantes. Estas lesiones, junto con los defectos neurológicos acompañantes o la presencia de un shock neurogénico pueden dificultar el diagnóstico en pacientes con un nivel de conciencia alterado. Sin embargo, debe mantenerse un alto nivel de sospecha. La presencia de una hipotensión refractaria que no responde a una terapia agresiva de administración de líquidos sin que se identifique una fuente
Capitulo 4.
Traumatismos durante la gestación
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clara de pérdida hemática puede hacer sospechar la posibilidad de shock neurogénico. El empleo de dosis altas de esteroides en el tratamiento de las lesiones agudas de la médula espinal se ha mostrado eficaz y debe administrarse a la gestante con un traumatismo cuando se considere indicado clínicamente (4). Quemaduras térmicas A pesar de que las quemaduras térmicas rara vez complican la gestación, se estima que entre el 5% y el 10% de las mujeres en edad reproductiva ingresadas en la unidad de quemados con quemaduras significativas se encuentran gestantes (23). Se han extraído algunas conclusiones a partir de estudios publicados sobre gestantes que han sufrido quemaduras (53-55). En primer lugar, la gestación no parece afectar al pronóstico materno después de una quemadura (13,17,53,55). En segundo lugar, como podría esperarse, la supervivencia materna y fetal se hallan correlacionadas de forma inversa con la extensión de la quemadura materna (53-55), presentando aquellas quemaduras mayores al 50% de la superficie corporal total (SCT) un mal pronóstico para el feto (13,23.54). El parto pretérmino y la muerte fetal ocurren por lo general dentro de la primera semana tras producirse la quemadura, y son precedidos a menudo por episodios de hipotensión materna, sepsis o fracaso respiratorio (23.54.55). Al igual que en otras formas de traumatismo, la monitorización fetal está indicada en la paciente con un feto potencialmente viable (17). Dado que la supervivencia materna se acompaña habitualmente de la supervivencia fetal (54,55), los principios básicos del tratamiento de las quemaduras que se aplican a la población general también se aplican a la gestante. Debido a que existe una vasoconstricción uterina que habitualmente acompaña a la hipoxia e hipovolemia maternas, el establecimiento de una oxigenación adecuada, incluyendo intubación al primer signo de compromiso respiratorio, terapia agresiva de reposición de líquidos con corrección de las alteraciones electrolíticas y prevención de la sepsis, son esenciales para asegurar un desenlace satisfactorio tanto para la madre como para el feto (4,23,53,54). Dado que la supervivencia fetal es insignificante cuando la quemadura materna es superior al 50% de SCT, algunos autores recomiendan el nacimiento inmediato si hay bastantes posibilidades de supervivencia fetal (13,54). A ser posible, las quemaduras mayores deben tratarse en unidades de quemados especializadas junto a obstetras consultores (4). Lesiones por electricidad Las lesiones por electricidad durante la gestación son infrecuentes, y existe escasa información acerca del pronóstico fetal después de cada lesión. A pesar de que la mayor parte de los casos publicados tienden a remarcar el mal pronóstico fetal (56-58), un estudio prospectivo reciente mostró que el pronóstico fetal era similar en aquellas mujeres que sufrían un shock eléctrico durante la gestación con los controles ajustados para la misma edad gestacional (59). El tratamiento de la gestante después de una lesión accidental por electricidad debe certificar el bienestar tanto de la madre como del feto. En cualquier mujer que refiera un daño significativo debe realizarse un ECG. seguido por una monitorización cardíaca durante 24 horas si el ECG es anómalo o si la paciente ha presentado pérdida de consciencia (59). Se debe realizar una monitorización fetal para detectar la presencia de distrés cuando el feto tenga una edad gestacional de al menos 24 a 26 semanas. En el feto previable probablemente basta con auscultar los tonos fetales cardíacos (56). A menos que se haya documentado con anterioridad, debe realizarse una ecografía en todas las pacientes para conocer la edad gestacional y el volumen de liquido amniótico con el fin de obtener unos parámetros básales para realizar el seguimiento del crecimiento fetal (56.59).
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Sección I. Obstetricia
CESÁREA PERIMORTEM Si el traumatismo masivo ha producido la muerte materna y existe la posibilidad de viabilidad fetal, resulta apropiada la realización de una cesárea perimortem. El pronóstico prenatal asociado con dicho procedimiento está directamente relacionado con la edad gestacional del feto, el tiempo desde la muerte materna hasta el nacimiento del niño, la realización de una reanimación cardiopulmonar a la madre y, en cierta medida, con la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales (60-62). Es más probable que el feto sobreviva si la cesárea se realiza dentro de los 5 primeros minutos tras el paro cardiaco materno; sin embargo, el procedimiento está justificado a pesar del tiempo transcurrido si se encuentran signos vitales en el feto (18). En algunos casos, la cesárea perimortem ha mejorado la hemodinámica materna al aliviar la compresión aortocava, permitiendo la supervivencia materna (18.61,62). RESUMEN La principal causa no obstétrica de muerte en mujeres en edad reproductiva, traumatismo importante en la gestante, requiere un cuidado intensivo y altamente especializado que comprende desde personal de medicina de urgencias, hasta cirujanos expertos en traumatismos, obstetras y pediatras. Debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que acompañan a la gestación, el establecimiento de una adecuada oxigenación y el reconocimiento de las mayores necesidades de líquidos constituye el objetivo principal de los esfuerzos iniciales de reanimación. Una vez que se ha logrado la estabilización materna, hay que prestar rápidamente atención al feto. En el caso del feto previable, la constatación de los tonos fetales y la observación de las posibles complicaciones maternas de la gestación puede ser todo lo que se necesite. Una vez que la edad gestacional del feto se acerca a la viabilidad puede ser necesaria la comprobación del bienestar fetal mediante ecografía y cardiotocografía continua externa. En general, las indicaciones para la realización tanto de estudios diagnósticos como de intervenciones operatorias son similares a las de la mujer no grávida. Dado que el pronóstico fetal puede mejorar en hospitales con cuidados obstétricos y neonatales avanzados, con frecuencia resulta apropiado el transporte hacia dichos centros. Este transporte, sin embargo, no debe preceder a los esfuerzos iniciales encaminados hacia la reanimación y estabilización maternas.
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Reanimación cardiopulmonar durante la gestación Lynnette Doan-Wiggins
Con una frecuencia estimada de uno de cada 30.000 nacimientos, la incidencia de parada cardiaca materna durante la gestación se ha incrementado durante los últimos años (1). Esto se debe tanto a las tendencias sociales como al progreso de la medicina, que ha incrementado el número de gestantes con enfermedades módicas preexistentes, así como el de procedimientos médicos, quirúrgicos y anestésicos utilizados en el cuidado de la mujer embarazada (2). Los hallazgos que precipitan la parada cardíaca en la gestante comprenden tanto los de la población general (p. ej., enfermedad cardíaca congénita, infarto de miocardio, embolismo pulmonar y traumatismo) como aquellos específicos de la gestación (p. ej.. hipertensión inducida por el embarazo, complicaciones de la terapia tocolítica, incluyendo arritmias, embolismo de líquido amniótico y empleo de agentes anestésicos utilizados durante el parto) (1-4). Véase en la Tabla 5-1 la lista de etiologías relacionadas con parada cardíaca materna. Al igual que en otras muchas enfermedades que complican la gestación, las drásticas alteraciones en la fisiología cardiopulmonar que acompañan a la gestación y los efectos fetales exclusivos asociados con parada cardiaca materna y reanimación merecen una mención especial.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS EN LA MADRE Y EN EL FETO Sistema cardiovascular La fisiología materna a nivel cardiovascular sufre profundos cambios a lo largo de la gestación. Durante el primer trimestre, el volumen hemático comienza a incrementarse; hacia la semana 30 de gestación, el volumen de sangre alcanza un nivel de aproximadamente un 40% superior al de la mujer no gestante. Este incremento de volumen se debe en parte a un aumento de entre el 20% y el 40% en la masa de hematíes, pero en su mayoría se debe a la expansión del volumen plasmático, que se incrementa más del 50% hacia la semana 32 de la gestación, nivel que mantiene hasta el término. Esta diferencia relativa en la expansión de volumen plasmático y con relación al aumento en la cantidad de hematíes es la que produce la anemia dilucional que se observa durante la gestación normal (5,6). Comenzando en las 10 primeras semanas de la gestación, el gasto cardíaco materno también se incrementa, alcanzando un máximo en reposo de entre el 30% y el 50% mayor al que se presenta en la mujer no gestante hacia el final del
C a p i t u l o 5. T a b l a 5-1.
R e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r d u r a n t e la g e s t a c i ó n
Etiologías c o m u n e s de parada cardíaca materna durante la gestación
Asociadas de forma específica con la gestación Miocardiopatía inducida por la gestación Hipertensión inducida por la gestación ( p r e e c l a m p s i a y e c l a m p s i a ) H e m o r r a g i a obstétrica E m b o l i a d e líquido a m n i o t i c o Yatrogénicas Hipermagnesemia Anestesia durante el parto No específicas de la gestación Enfermedad cardiovascular preexistente Infarto d e m i o c a r d i o Enfermedad cardíaca congenita Valvulopatia adquirida Arritmia Enfermedades pulmonares Embolia pulmonar Asma N e u m o n í a aspirativa Anafilaxia y a n g i o e d e m a H e m o r r a g i a intracraneal Sepsis Traumatismo Lesión por electricidad
segundo trimestre, nivel que se mantiene hasta el término (6). Coincidiendo con el aumento del gasto cardíaco se da un descenso en la resistencia vascular periférica (RVP) producido, al menos en parte, por la disminución en la resistencia de las circulaciones pulmonar y uteroplacentaria. Dicho descenso en la RVP alcanza su nadir desde las semanas 14 hasta la 24 de gestación, produciendo una disminución gradual en la presión arterial media durante los dos primeros trimestres de la gestación, y retornando así a los niveles previos hacia el término (2,5,6). Además de la baja resistencia a nivel del lecho uteroplacentario, se produce una redistribución del volumen hemático a consecuencia del crecimiento de la masa uteroplacentaria. En el estado no gestante, el útero recibe menos del 2% del gasto cardíaco (2). A medida que progresa la gestación, dicha proporción se incrementa hasta que, a término, el flujo uterino alcanza los 500 mi por minuto, representando más del 10% del gasto cardíaco sistémico (6). Hacia el final de la primera mitad de la gestación, el lecho vascular uteroplacentario funciona como un sistema de baja resistencia, pasiva, de máxima dilatación, de forma que el Jlujo uterino está determinado principalmente por la presión de perfusión materna. Durante un episodio de hipoxia materna o hipotensión, dosis terapéuticas de agentes vasopresores, especialmente alfaadrenérgicos o agentes de acción combinada alfa y betaadrenérgicos, pueden producir vasoconstricción uteroplacentaria al ser el sistema cardiovascular materno más sensible a su acción, produciendo un compromiso por disminución del flujo hemático uteroplacentario (2). Además de la redistribución de! flujo, que produce un agrandamiento del lecho uteroplacentario, durante la segunda mitad de la gestación, el útero grávido puede ejercer profundos efectos mecánicos en el sistema cardiovascular materno en virtud de su peso y tamaño. La compresión de la vena cava inferior, espe-
86
Sección I. Obstetricia durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) (7-9). En correspondencia con el pobre retorno venoso desde los vasos infradiafragmáticos, los puntos a nivel femoral y safeno son malos a la hora de elegir el sitio de administración de líquidos y fármacos durante la RCP (8,9). Además de la obstrucción a nivel de la vena cava inferior, el útero grávido ejerce su presión sobre la aorta abdominal, reduciendo el flujo arterial distal a la obstrucción y colocando el flujo uteroplacentario en riesgo tanto por la disminución del flujo arterial como por el incremento en la presión venosa (6,10). La hipotensión materna, así como la presencia de contracciones uterinas, agudiza marcadamente estos efectos obstructivos (6,10). El cambio de postura de la gestante desde el decúbito supino a la posición de decúbito lateral izquierdo o el desplazamiento manual del útero hacia arriba y hacia la izquierda minimiza la compresión aortocava y reduce la disminución del retorno venoso (7,9,10).
Sistema respiratorio El sistema respiratorio materno también sufre cambios significativos durante la gestación, que hacen a la parturienta menos tolerante a las agresiones hemodinámicas y respiratorias que acompañan a la parada cardíaca. Durante el primer trimestre comienza a producirse una hiperventilación inducida por la progesterona. incrementándose el volumen minuto a término hasta un 48% sobre el valor control (6) y causando un incremento en la p 0 materna de aproximadamente 10 mm Hg (11). Al mismo tiempo, el consumo de oxígeno y el metabolismo basal se incrementan el 21 % y el 14% respectivamente (6,11). La capacidad funcional residual se reduce de forma progresiva a medida que la gestación progresa, debido al efecto mecánico ejercido por el útero sobre el diafragma. El efecto neto de estos cambios sobre el sistema respiratorio hace a la parturienta especialmente susceptible a la hipoxia durante los períodos de apnea y origina una reanimación más dificultosa (11,12). Además de este efecto en el aporte de oxígeno, el efecto metabólico de la hiperventilación que acompaña a la gestación es la producción de una alcalosis respiratoria parcialmente compensada con los gases arteriales que muestran un descenso en la pCO hasta aproximadamente 30 a 35 mm Hg, junto con un descenso compensatorio en el bicarbonato sérico (2,6). Estos cambios dejan a la gestante con una menor capacidad tamponadora durante los períodos de hipotensión y parada cardíaca. Además, el crecimiento del útero y desplazamiento hacia arriba de las visceras y el diafragma disminuyen la resistencia tanto para la ventilación artificial como para la compresión cardíaca externa en la víctima de una parada (2,12). 2
?
Consideraciones fetales De importancia critica dentro del concepto de parada cardíaca materna es el efecto que la hipoperfusión materna e hipoxia resultantes tienen sobre el feto, vía vasoconstricción placentaria, así como la sustancial reducción en la perfusión uteroplacentaria (2,12). La experiencia con la cesárea perimortem indica que tanto la supervivencia como el pronóstico neurológico fetal son mejores si el nacimiento se produce en los 5 minutos siguientes a la parada cardíaca materna, pues el daño neuronal ocurre en este período de tiempo (13). Sin embargo, algunas adaptaciones fisiológicas y reflejos fetales en respuesta al estado hipóxico protegen al feto de una hipoxia grave y pueden explicar la supervivencia ocasional de niños nacidos más de 20 minutos después de la iniciación de una RCP materna (13).
Capítulo 5.
Reanimación cardiopulmonar durante la gestación
87
En primer lugar, la curva de disociación de la oxihemoglobina fetal se encuentra desplazada hacia la izquierda cuando se compara con la hemoglobina materna, produciendo una mayor saturación de oxígeno de la hemoglobina fetal a una presión parcial de oxígeno dada (9,14). Además, la acidosis fisiológica del feto, en comparación con la de la madre, favorece la transferencia placentaria de oxígeno mediante el efecto Bohr (9). Estos factores, combinados con la alta concentración de la hemoglobina fetal en los hematíes fetales, permiten al feto extraer y transportar una mayor cantidad de oxígeno a una presión inferior a la de la madre. El efecto neto de esta alta saturación de oxígeno en la sangre fetal es el de aportar una mayor cantidad de oxígeno a los tejidos fetales (9). Además del beneficio que supone el incremento en la capacidad de transporte de oxígeno por parte de la sangre fetal, el gasto cardíaco fetal, tanto en condiciones normales como bajo condiciones de hipoxia, optimiza la oxigenación de los tejidos vitales del feto. En condiciones normales, el gasto cardíaco fetal se distribuye de tal forma que la sangre con mayor cantidad de oxigeno se envía hacia estructuras vitales y la que tiene menor cantidad se envía hacia órganos abdominales y la mitad inferior del cuerpo. Como respuesta a la asfixia fetal, se produce una redistribución de la sangre fetal incluso más beneficiosa a consecuencia de una vasoconstricción periférica selectiva refleja que produce una redistribución del flujo, manteniendo la perfusión del corazón, cerebro y adrenales del feto (9,15,16). A pesar de que la integridad de los órganos vitales puede preservarse por un período limitado de tiempo mediante dicha redistribución central del flujo, si la asfixia persiste tales ajustes fisiológicos se vuelven inadecuados, produciéndose daño neurológico o la muerte del feto (16). Parece que, por lo general, los supervivientes a una asfixia intrauterina evolucionan bien, e incluso la mayoría de los gravemente asfícticos neonatos presentan pocas o indetectables secuelas neurológicas o intelectuales (9.17,18). El daño hipóxico del feto parece seguirse por un patrón de «todo-nada», de forma que una agresión hipóxica de suficiente intensidad para producir un daño cerebral con frecuencia produce la muerte del feto. En aquellos que sobreviven con un daño cerebral crónico, probablemente la agresión hipóxica haya sido grave y prolongada, asociándose el daño cerebral habitualmente con trastornos motores mayores, retraso mental severo, trastornos convulsivos crónicos y dificultades en el control respiratorio durante el período neonatal (9,17),
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Cuando se produce una parada cardíaca antes del inicio de la viabilidad fetal, la cual tiene lugar sobre las 24 semanas de gestación, los objetivos de la RCP deben dirigirse únicamente hacia los cuidados maternos. La recuperación satisfactoria de la función fisiológica materna a esta edad gestacional proporciona las mayores posibilidades para la supervivencia fetal. Por encima de las 24 semanas de gestación, la vida de un feto potencialmente viable debe considerarse junto con la de la madre (2).
Técnicas básicas de reanimación La mayor parte de los procesos de reanimación estándar pueden y deben aplicarse durante la gestación, y requieren alguna modificación debido a los cambios anatómicos y fisiológicos que acompañan a la misma (3,9).
88
Sección I. Obstetricia Soporte respiratorio Al igual que en la no gestante, debe instituirse con prontitud la intubación y soporte respiratorio agresivos. Esto es particularmente importante en la grávida, debido a su reducida tolerancia a la hipoxia como resultado tanto de la reducción en la capacidad funcional residual del pulmón como al aumento de las demandas de oxígeno asociadas con la gestación. Además, existe un mayor riesgo de aspiración como consecuencia del retraso en el vaciamiento gástrico y la disminución en el tono del esfínter esofágico inferior (4,12). Compresión torácica La compresión torácica y el soporte ventilatorio deben realizarse según la técnica convencional (3). Durante la última mitad de la gestación, el desplazamiento del útero grávido hace necesario minimizar la compresión aortocava y mejorar el retorno venoso. Esto se puede realizar si un miembro del equipo de reanimación desplaza manualmente el útero hacia arriba y hacia la izquierda o si se coloca, en forma de cuña, una almohada bajo el flanco y cadera derecha de la paciente. A pesar de que la colocación de la paciente en una verdadera posición de decúbito lateral izquierdo puede hacer que las compresiones torácicas manuales sean torpes e ineficaces, la colocación de la paciente en decúbito lateral izquierdo con una inclinación de 15° utilizando una tabla o una mesa incunable puede suponer una alternativa aceptable al desplazamiento uterino manual sin comprometer de forma significativa la compresión torácica (2.4.9,12.19). Aunque difícil de encontrar fuera de las estancias de obstetricia, la cuña de reanimación de Cardiff proporciona una superficie firme e incunable para la reanimación de las pacientes embarazadas (19). Recientemente se ha descrito una maniobra práctica llamada «cuña humana» (20). En ella, la espalda de la víctima se reclina sobre los muslos de una segunda persona arrodillada que entonces estabiliza los hombros y pelvis de la víctima con sus brazos (1,3,12,20). Aunque dicha maniobra de cuña humana presenta la ventaja de que puede emplearse utilizando personal no entrenado y sin equipación, una desventaja obvia es que la cuña debe retirarse antes de la desfibrilación (12). Desfibrilación Si la paciente ha sufrido una parada cardíaca motivada por una fibrilación ventricular, está indicado el empleo inmediato de un shock eléctrico utilizando los protocolos de la Advanced Cardiac Ufe Support (ACLS) (2,3,9). No existe contraindicación para realizar una desfibrilación externa durante la gestación, utilizándose desfifriladores eléctricos directos de más de 400 J sin efectos fetales adversos (9,21,22). Fármacos empleados durante la reanimación A pesar de que la experiencia clínica con el empleo de los agentes farmacológicos utilizados en la ACLS es limitada durante la gestación, se recomienda normalmente que la terapia farmacológica estándar se use sin modificación alguna (3.12). De forma específica los vasoconstrictores como la epinefrina y dopamina, evitados por lo general durante la gestación a causa de sus efectos adversos sobre el flujo uteroplacentario. no deben evitarse durante la parada cardíaca cuando estén indicados clínicamente (2,3). De igual modo, y a pesar de las teóricas inquietudes acerca del empleo de algunos fármacos como la lidocaína en relación con la acidosis fetal, así como los agentes betabloqueantes en relación con la bradicardia fetal, no se han encontrado efectos adversos cuando estos agentes se han utilizado en casos de parada cardíaca mater-
Capítulo 5. Reanimación cardiopulmonar durante la gestación
89
na (12). La Tabla 5-2 muestra los fármacos utilizados comúnmente durante la RCP y su aplicación durante la gestación (23-29). Aspectos quirúrgicos Cesárea perimortem Una vez alcanzada la viabilidad fetal, entre las 24 y las 26 semanas de gestación, en aquellos casos de parada cardíaca materna debe tomarse la decisión de finalizar la gestación rápidamente. Dado que el nacimiento del feto puede mejorar la hemodinamia materna haciendo posible la reanimación satisfactoria de la madre, y dado que el pronóstico del niño mejora a medida que disminuye el intervalo entre la extracción y la parada cardíaca, se debe tomar la decisión de realizar una cesárea perimortem cuanto antes (1-3,13,30). A pesar de que el pronóstico del niño es mejor cuando se produce el nacimiento antes de los 5 minutos después de la parada materna, debe realizarse la cesárea incluso 25 minutos después de la muerte fetal, ya que es el mayor intervalo de tiempo publicado con supervivencia fetal (13,31). La RCP debe continuarse durante y después del nacimiento. Toracotomia El papel de la toracotomia junto con masaje cardíaco abierto en gestantes está mal definido (8). Lee y colaboradores apoyaron el uso de esta técnica si la RCP estándar junto con la posición de la paciente, soporte respiratorio y desfibrilación fracasan y no proporcionan una circulación espontánea en 15 minutos. El incremento en el gasto cardíaco resultante del masaje cardíaco abierto junto con la disminución de las necesidades de epinefrina. que produce unos efectos desfavorables a nivel de la circulación uteroplacentaria, se citan como argumentos principales para emplear dicho procedimiento (2). La Tabla 5-3 resume las consideraciones especiales de la RCP durante la gestación. Complicaciones de la reanimación cardiopulmonar Las complicaciones de la reanimación cardiopulmonar incluyen fracturas costales y esternales, hemotórax, hemopericardio y laceración o rotura de órganos internos, más notablemente el hígado, bazo y útero (12). Los daños fetales incluyen toxicidad sobre el sistema nervioso central a causa de la medicación, arritmias transitorias a consecuencia del shock por la desfibrilación, alteración en la actividad uterina y reducción en la perfusión uteroplacentaria con posible hipoxemia y acidemia fetales (12,22). CESÁREA
PERIMORTEM
Dado que la mayor parte de la literatura en relación a la cesárea perimortem describe únicamente un reducido número de casos, prestando especial énfasis a aquellos que finalizan con éxito, resulta difícil establecer estadísticas fiables, ya que probablemente se encuentren sesgadas hacia un resultado favorable (30,32). El pronóstico perinatal se relaciona directamente con la edad gestacional del feto, el intervalo transcurrido desde la muerte fetal hasta el nacimiento del niño, la naturaleza de la agresión materna, la realización de RCP y, en cierta medida, la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos neonatales (13,30,33,34).
Tabla 5-2. Medicaciones utilizadas durante la reanimación cardiopulmonar: consideraciones durante la gestación (23-29) Categoría FDA
Fármaco
Indicaciones
Amiodarona
Parada cardíaca debido a VF/VT. Su papel está por delinir
D
Atropina
Asistolia. bradicardia sintomática o relativa
B
Bretilio
VF y VT que no responden a otras terapias
c
Gluconato/cloruro calcico
Circunstancias especiales tales como hipercaliemia, sobredosis de bloqueantes de los canales del calcio, parada respiratoria por toxicidad Mg'' Congestión pulmonar y bajo gasto cardíaco
c
Hipotensión hemodinámicamente significativa en ausencia de hipovolemia
c
Dobutamina Dopamina
Consideraciones durante la gestación No definido el papel durante la parada cardiaca en la gestación. Embriotóxica en animales, puede producir hipotiroidismo congénito en el recién nacido. Se asocia con bradicardia transitoria y prolongación del intervalo QT en el recién nacido. Cruza la placenta pero no produce anomalías fetales. Puede producir taquicardia fetal. Efecto desconocido sobre el feto y la capacidad reproductiva. El gluconato calcico es el agente de elección para la depresión respiratoria inducida por el Mg . 2
B
No estudiada en la gestación humana. Los estudios en animales no han revelado daño en el feto. Experiencia limitada en la gestación humana. Los estudios en animales no han mostrado evidencias de teratogenicidad o embriotoxicidad. Incrementos o disminuciones en el flujo uterino pueden ser dosisdependientes. (Continúa)
Tabla 5-2.
Medicaciones utilizadas durante la reanimación cardiopulmonar: consideraciones durante la gestación (23-29) (Continuación) Categoría FDA
Fármaco
Indicaciones
Epinefrina
VF o VT sin pulso que no responde a la destibrilación inicial, asistolia o PEA
üdocaína
Antiarrítmico de primera línea para VF y VT
Bicarbonato sódico
Circunstancias especiales tales como acidosis metabólica preexistente, hipercaliemia o sobredosis de tenobarbilal o tricíclicos. Considérese después de una terapia fallida de reanimación cardiopulmonar con epinefrina
FDA.
Food and
Datos
a partir de
Drug
Adminislralion;
VF,
las citas 23 a 29.
librilactón
veniricular;
VT,
taquicardia
ventricular;
Consideraciones durante la gestación Teratógeno en algunas especies animales, pero no se ha demostrado con claridad su teratogenicidad en humanos. Teóricamente, puede disminuir el tlujo uterino. No se han descrito teratogenicidad ni anomalías del desarrollo. A dosis bajas se asocia con debilidad muscular y disminución de tono en el neonato; altas dosis se asocian a depresión neonatal significativa. No se han realizado estudios en reproducción animal. Riesgo desconocido de daño tetal.
PEA,
actividad
eléctrica
sin
pulso.
92
Sección I. Obstetricia
Tabla 5-3.
Consideraciones especiales en la reanimación cardiopulmonar durante la gestación
Soporte vital básico Proveer una intubación rápida y soporte respiratorio agresivo. Utilizar las técnicas convencionales de compresión torácica cerrada y ventilación. Durante la última mitad de la gestación, aliviar la compresión aortocava mediante el desplazamiento del útero grávido. Soporte vital avanzado Considerar etiologías exclusivas de la gestación, por eiemplo. toxicidad por sulfato de magnesio, embolia de líquido amniótico. Propiciar un régimen estándar de fármacos cardíacos y desfibrilación. Cuando exista posibilidad de viabilidad fetal y haya fracasado la aplicación estándar de soporte vital avanzado, considerar la realización inmediata de una cesárea perimortem (de forma ideal, antes de 5 minutos desde la parada cardíaca). Requerir la presencia de personal de obstetricia y neonatología cuando sea posible.
La cesárea perimortem está indicada si existe posibilidad de viabilidad fetal (1,3). A pesar de que el límite inferior de la viabilidad fetal varía según las instituciones, debe considerarse generalmente la cesárea perimortem si la edad gestacional estimada es igual o superior a 24 ó 25 semanas (32,34,35). Si no se conoce la duración de la gestación a partir de los datos de la historia, se puede estimar rápidamente la madurez fetal midiendo la altura del fondo uterino. A las 24 semanas de gestación, el fondo se sitúa aproximadamente 24 cm por encima de la sínfisis del pubis. La tasa de supervivencia infantil disminuye y las posibilidades de daño neurológico incrementan a medida que aumenta el tiempo entre la muerte materna y la realización de la cesárea. Cuando la cesárea se realiza en los primeros 5 minutos tras la muerte materna, el pronóstico se considera excelente por lo general; entre 5 y 10 minutos, bueno; entre 10 y 15 minutos, aceptable; y entre 15 y 20 minutos, malo. No hay casos publicados de supervivencia fetal cuando la cesárea se realizó más de 25 minutos después de la muerte materna (13,31,33). Dado que incluso bajo óptimas condiciones la RCP proporciona un gasto cardíaco del 30% al 40% del normal y dado que la perfusión placentaria puede comprometerse gravemente, debe comenzarse a realizar la cesárea en los primeros 4 minutos de RCP y hay que completar el procedimiento en los primeros 5 minutos tras la parada (13,32,34,35). El pronóstico fetal es por lo general mejor cuando la muerte materna es debida a una muerte súbita en una mujer sana que cuando es consecuencia de una mujer con una enfermedad prolongada y debilitante (13,33). La cesárea perimortem debe realizarse por la persona con mayor experiencia que se halle presente, preferiblemente con la ayuda de un obstetra y un neonatólogo. Su llegada, sin embargo, no debe retrasar el procedimiento. Debe iniciarse la RCP en la madre en el momento de la parada cardíaca y continuarse hasta el momento del nacimiento del niño. A pesar de que es útil escuchar los tonos fetales, no debe perderse tiempo en encontrarlos ni en intentar evaluar la viabilidad fetal mediante ecografía transabdominal (30,32). Se recomienda tomarse unos segundos para realizar un campo estéril, pero no es necesario, y debe insertarse una sonda para descomprimir la vejiga. Reiteramos que estas preparaciones no deben retrasar el nacimiento. El objetivo del procedimiento es la extracción rápida del niño evitando el daño fetal. Debe realizarse una incisión vertical a través de la pared abdominal por la línea media, que se extienda desde la sínfisis del pubis hasta el ombligo y prolongada a través de todas las capas abdominales hasta la cavidad peritoneal (30,33). La vejiga se lleva hacia abajo. Se realiza una pequeña incisión vertical,
Capitulo 5.
Reanimación cardiopulmonar durante la gestación
93
evitando lesionar al feto, en el segmento uterino inferior justo por encima de la vejiga, hasta que se obtiene líquido amniótico o hasta que se entre con claridad en la cavidad uterina. Utilizando unas tijeras, la insisión se prolonga cranealmente hasta el fondo uterino, mientras que la mano libre del cirujano se coloca dentro del útero para elevar la pared uterina lejos del feto (Fig. 5-1). Entonces se extrae suavemente al niño, se succionan la nariz y la boca y se clampa y corta el cordón (30.33). Al niño debe realizársele una rápida reanimación, conservando el calor corporal, así como una transferencia a la unidad de cuidados neonatales. Ocasionalmente, la liberación de la compresión aortocava por el nacimiento del niño mejorará la hemodinámica materna en un grado suficiente para que la mujer sobreviva (30.33,34). Ningún médico debe mostrar falta de disposición para realizar una cesárea perimortem. Además, el médico tiene la obligación legal y la responsabilidad de proporcionar al feto todas las posibilidades de supervivencia. Debe obtenerse a ser posible el consentimiento para la intervención, pero no a expensas de retrasar el procedimiento. La falta de consentimiento no debe evitar la realización de la cesárea (13,33,34).
Figura 5-1. Extensión de la incisión uterina.
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Sección I. Obstetricia RESUMEN A pesar de que la parada cardíaca durante la gestación es infrecuente, su incidencia está aumentando como respuesta a los cambios en las tendencias médicas y sociales. Con la excepción del desplazamiento del útero grávido durante la última parte de la gestación, la mayor parte de maniobras de reanimación requieren escasas variaciones. En la gestante de menos de 24 semanas, los intentos de reanimación deben dirigirse de forma primaria hacia la madre, con las mayores posibilidades de supervivencia del feto unidas a la supervivencia materna. Después de alcanzada la edad gestacional de viabilidad fetal, debe considerarse la cesárea perimortem en un intento tanto por salvar al niño como por mejorar la hemodinamia materna.
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Reanimación cardiopulmonar durante la gestación
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Cesárea perimortem
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Deborah S. Lyon
Muy rara vez ha de realizarse una cesárea perimortem (CPM); existen menos de 300 casos publicados en lengua inglesa. A pesar de ello, hay dos conceptos que hacen que este asunto cobre importancia. Uno se refiere a la necesidad imperativa de decidir y actuar prontamente cuando está indicado realizar una cesárea perimotem. Como en todos los aspectos de la medicina de urgencias, el conocimiento debe preceder a la crisis en vez esperar a que se desencadene. La Advanced Cardiac Support. asi como otros protocolos de reanimación, fueron, de hecho, diseñados para aquellos que no los emplean con una cierta frecuencia, con la esperanza de que la memorización de ciertas conductas permitiría tratar de forma óptima un evento médico poco frecuente. Además, las indicaciones de cesárea perimortem han aumentado considerablemente desde la década de los 80, y este procedimiento puede desempeñar un papel más preponderante en el futuro.
RECUERDO HISTÓRICO La cesárea es uno de los procesos quirúrgicos más antiguos de la historia, con escritos que datan como mínimo del año 800 d.C. (1). Sin embargo, antes del siglo xx, la frase «cesárea postmortem» podria resultar redundante, ya que dicho procedimiento no se realizaba más que cuando la madre había fallecido o se encontraba moribunda (2). Inicialmente, el decreto Romano (Lex Cesare, ley de César) que se refería a que los niños no nacidos debían ser separados de sus madres lo hacía más con fines rituales religiosos que porque existiera alguna esperanza de supervivencia para ellos. Parece que algunos de los niños sobrevivían, ya que la ley especifica «con la esperanza de salvaguardar ciudadanos para el Estado» y la desobediencia a dicho mandato suponía el destierro por «sospecha legal de matar a un niño vivo» (1). Además, se encuentran publicaciones en las que se expresa cómo algunas figuras históricas antiguas y de la mitología nacieron de este modo, como el hijo de Apolo, el médico griego Asclepio «del vientre de la fallecida Koronis» (3). Se suponía que Baco nació de esta manera, al igual que Scipio Africanus (el general romano que derrotó a Aníbal); Plinio el Viejo data dicho suceso en el 237 d.C. (2). El Papa Gregorio XIV poseía dicha distinción, al igual que el almirante genovés del siglo xv, Andrea Doria. Algunos relatan que el nacimiento de Eduardo VI sucedió después de la muerte de la desafortunada Jane Seymour, aunque otros afirman que ella vivió algunos días después del nacimiento. Shakespeare aludió a esta práctica en MacBeth (4). Existen escritos judaicos de los siglos i al ni a.C. en los que se identifica esta práctica (no estando la madre sujeta al sacrificio de la purificación, como .en el
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Cesárea
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caso de las madres que habían dado a luz por vía vaginal) (5), y los líderes del cristianismo encontraron en esto un significado religioso en el Concilio de Colonia, en 1280, como un medio de asegurar el bautismo del niño (3). El primer documento que habla de supervivencia materna después de una cesárea es el del castrador de cerdos suizo Jacob Nufer, quien seccionó a su propia mujer para que naciera su primer hijo, en el año 1500 (2). Ninguna de las referencias disponibles describe con detalle cuáles podrían haber sido las circunstancias tan desesperadas que motivaron dicha intervención, pero su vigorosa mujer sobrevivió para presentar cinco partos vaginales espontáneos posteriormente, incluyendo el nacimiento de unos gemelos. Ella, por tanto, se convirtió en el primer caso documentado de éxito en la culminación de un parto poscesárea, así como en la primera superviviente a dicho procedimiento. Hacia el Renacimiento, la CPM se transformó en una práctica estándar, tal es así que en 1749 el rey Carlos de Sicilia publicó una ley según la cual la no realización de dicho procedimiento era punible con pena de muerte, y se dio un caso en el que la ley se aplicó a un médico (2). Durante finales del siglo xix y comienzos del xx, se comenzaron a publicar casos en los que la CPM salvaba con éxito la vida del feto, y el procedimiento comenzó a incorporarse de forma seria como una intervención médica legítima. Ya dentro del siglo xx, la tasa de supervivencia era muy baja, y por consiguiente, el sentido común dictaba que debieran realizarse todos los intentos posibles para reanimar a la madre con el niño todavía in útero a menos que la muerte fuera repentina e inevitable. Durante la década de los 80, algunos autores publicaron recuperaciones maternas inesperadas después de nacimientos poscesárea postmortem (5,6). Esto llevó a considerar la posibilidad de que la CPM pudiera mejorar, en vez de empeorar, las posibilidades maternas de supervivencia durante el colapso. El flujo uteroplacentario necesita más del 30% del gasto cardíaco materno durante la gestación (7), parte del cual puede recuperarse para la perfusión de otras visceras después del parto. Además, algunos modelos animales y de laboratorio, junto con la evidencia clínica, sugieren que la liberación de la compresión de la cava asociada con la gestación a término, y las tremendas demandas circulatorias de la placenta y el feto, hacen que el masaje cardíaco sea significativamente más eficaz (5). Existe una disminución del 30% tanto en el volumen de eyección como en el gasto cardiaco en una gestante que permanece en decúbito supino, en mayor medida porque existe una oclusión completa de la vena cava inferior (la cual se presenta en el 90% de las mujeres en las etapas tardías de la gestación). Además, existe una disminución de la capacidad residual pulmonar del 20% a término, con una tasa metabólica más elevada, reduciendo las reservas de oxígeno y haciendo más rápido el inicio de una anoxia tras la apnea (4). El nacimiento de un feto próximo a término proporciona una mejoría de entre el 30% y el 80% en el gasto cardíaco y, en combinación con otras medidas de reanimación, puede proporcionar la mejoría circulatoria suficiente como para dar apoyo adecuado para que funcione el sistema nervioso central durante una parada (5). Esto ha dado lugar al pensamiento actual sobre la CPM como un método apropiado intervencionista de reanimación tanto para la madre como para el feto. En este sentido, es primordial intervenir rápidamente y de forma apropiada para maximizar las posibilidades de supervivencia para los dos pacientes de forma simultánea. En resumen, la perspectiva de CPM ha evolucionado a lo largo de 23 siglos desde: • Proporcionar un entierro apropiado, así como rituales religiosos para la madre y el niño • Salvar la vida del niño cuando la muerte materna es inevitable • Optimizar la reanimación tanto para la madre como para el niño .
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Sección I. Obstetricia CAMBIOS EN LAS CAUSAS MATERNAS DE MUERTE Una de las razones por las que la CPM se ha convertido en algo más realista se debe a las etiologías prevalentes de la muerte materna. En una revisión que data de 1986. Katz y colaboradores (4) pusieron de relieve el desplazamiento en las causas de muerte desde el siglo pasado, de enfermedades principalmente crónicas, la mayoría infecciosas, hacia enfermedades principalmente agudas, sobre todo cardiorrespiratorias. La madre enferma crónica puede estar hipoperfundida o haber nutrido de forma inadecuada a su hijo durante meses, haciendo poco probable el pronóstico favorable del nacimiento en estos casos. Por otro lado, un evento agudo como la embolia pulmonar deja al niño con algunas reservas y permite un nacimiento en condiciones subóptimas que puede resultar en un buen pronóstico. Además del cambio en los cuadros clínicos, la misma evolución de la medicina permite albergar una mayor esperanza de éxito. La capacidad de monitorizar a las pacientes de alto riesgo y de intervenir ante el agravamiento de la crisis se ha desarrollado ampliamente en los últimos 50 años. En casi todos aquellos lugares donde se practica la medicina existen aparatos de reanimación cardiopulmonar. al menos para el momento de inicio. Los servicios de transporte de urgencias permiten la rápida atención médica de los trastornos que suponen una amenaza vital, y cuando el tiempo es el factor determinante más crítico, dicho sistema de urgencias puede suponer el avance más importante en medicina.
CONSIDERACIONES EN LA REALIZACIÓN DE CPM Cuando se decide realizar una CPM hay que tomar en consideración algunos factores (2,4,5,8-10). En primer lugar, hay que estimar la edad gestacional (EG) del feto. Dicha información, en ocasiones, resulta difícil de obtener en una situación de urgencia, no resultando práctica la determinación ecográfica de la misma. Por tanto, puede ser necesaria una «estimación visual». Como regla general, el útero alcanza el ombligo hacia las 20 semanas de gestación, y crece posteriormente en longitud a un ritmo de aproximadamente 1 cm por semana. Por tanto, en una mujer relativamente delgada, una longitud del fondo uterino de 8 cm por encima del ombligo podría corresponder probablemente a una gestación de unas 28 semanas. En función de los recursos de cada institución, la posibilidad de salvar al feto bajo determinadas circunstancias (disponibilidad de personal capacitado y equipamiento adecuado) puede localizarse entre las 23 y 28 semanas de EG y debiera considerarse en la toma de decisiones sobre CPM. Si se sabe que la EG del feto es de 23 semanas y nunca ha existido supervivencia a dicha edad gestacional en la misma sección de maternidad, la CPM probablemente no esté indicada en función del beneficio fetal. Puede ayudar menos a la madre si se compara con la intervención durante el tercer trimestre. Los efectos cardiovasculares durante la gestación son menos pronunciados antes de las 28 semanas, y por lo tanto el nacimiento no producirá una mejoría cardiovascular tan espectacular como la producida a una EG posterior. Además, durante el primer trimestre y a comienzos del segundo, la reanimación agresiva constituye la única intervención indicada, existiendo al menos un caso publicado de recuperación completa tanto materna como fetal después de una parada prolongada a las 15 semanas de EG (11). El segundo asunto preocupante se refiere al tiempo que transcurre entre la parada y el nacimiento. La supervivencia más tardía publicada fue la de un niño que nació 22 minutos después de una parada cardíaca materna documentada (12). La mayor parte de los autores mencionan la regla de menos de 5 minutos
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de reanimación. Los mejores pronósticos en términos de estatus neurológico infantil parecen existir cuando el niño nace en los primeros 5 minutos tras la parada cardíaca materna. Esto hace que se deba decidir intervenir y comenzar la cirugía en 4 minutos. A pesar de que dicha evidencia no está basada en una amplia casuística, exige una toma de decisión rápida en beneficio materno y fetal, para realizar una pronta intervención. El tercer factor crítico para el éxito radica en la idoneidad de las otras maniobras de reanimación durante el intervalo de realización. A pesar de que las compresiones torácicas pueden aportar únicamente el 30% del gasto cardíaco en reposo (4), algo de oxigenación es claramente mejor que nada. El desplazamiento del útero hacia la izquierda durante la cirugía una vez comenzada ésta mejora el retorno venoso a partir de la vena cava inferior. El feto se encuentra en la zona más pronunciada de la curva de disociación de oxígeno; por tanto, cambios relativamente menores en la oxigenación materna originan cambios mucho más drásticos en el feto. En cuarto lugar, debe disponerse de unos medios de reanimación neonatal adecuados. Resulta trágico extraer con éxito un niño de 28 semanas de gestación y no disponer de una persona cualificada que asuma las maniobras de reanimación. Se asume que todos los niños que nacen a partir de este procedimiento van a necesitar reanimación neonatal, y además el equipo de reanimación probablemente esté completamente ocupado en la reanimación de la madre. El equipo de urgencias puede no disponer de una experiencia óptima en las técnicas de reanimación neonatal. Finalmente, el tipo de enfermedad materna constituye un factor vital más allá del control del equipo que asiste al nacimiento. Los procesos agudos proporcionan mejores resultados que los crónicos; y las enfermedades que producen de forma primaria el colapso cardiovascular responden mejor que las que producen un fallo sistémico multiorgánico. No es necesario documentar los tonos cardíacos fetales antes de realizar CPM. debido por un lado a que se necesita tiempo y puede afectar negativamente sobre el pronóstico del niño y por otro a que las indicaciones maternas del procedimiento apremian por encima del estado fetal. Para resumir, los factores que afectan al éxito de la CPM son los siguientes: • Edad gestacional del niño (óptimo si es mayor de 24 a 28 semanas) • Tiempo transcurrido desde la parada cardíaca materna hasta el nacimiento (óptimo si es igual o inferior a 5 minutos) • Idoneidad de las maniobras de reanimación materna • Disponibilidad de expertos en reanimación neonatal • Naturaleza del trastorno materno subyacente Existe un caso especial de «CPM programada». Ésta afectaría a una mujer considerada legalmente en «muerte cerebral» pero que se mantiene de forma artificial únicamente con el propósito de permitir el desarrollo del feto. El servicio de urgencias se verá involucrado a menudo en estos casos únicamente en las fases iniciales, cuando se decide si realizar maniobras extraordinarias de reanimación en el contexto de un caso desesperado. A pesar de que se han publicado casos con éxito en este grupo desde edades gestacionales tan tempranas como 6 semanas (13), existe el argumento ético de que la aplicación de maniobras extraordinarias con el único propósito de proveer una incubadora fetal constituye una intervención experimental y precisa el consentimiento informado pleno del familiar más cercano (14). El marco temporal más favorable para la terapia satisfactoria de soporte, así como para el imperativo ético, es la semana 24 a 27 de gestación (15), cuando unos pocos días marcan una gran diferencia en el pronóstico fetal. El mantenimiento más allá de la supervivencia probable ex útero resulta controvertido (16), así como el soporte a una EG muy precoz. Dillon
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Sección I. Obstetricia y colaboradores realizan una marcada distinción entre la verdadera muerte cerebral y el estado vegetativo persistente, y argumentan que la finalización de las medidas de apoyo resulta éticamente defendible únicamente en el primer caso. Con arreglo a la evaluación de urgencia, ellos comentan que «el objetivo del tratamiento urgente y precoz debe ser el de preservar la vida materna hasta que tanto la viabilidad como el pronóstico del feto puedan ser establecidos» (15).
TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE UNA CPM En estos casos no resulta práctico la preparación preoperatoria metódica. Si no se ha colocado una sonda permanente en la vejiga urinaria, no debe malgastarse tiempo en colocarla. Por otro lado, no resulta práctico el asesoramiento detallado del bienestar fetal. Incluso la detección de los tonos cardíacos fetales resulta innecesaria, ya que ésta puede ser dificultosa y puede estar sujeta a posibles errores (paciente obesa y habitación ruidosa), y debido a que el nacimiento se indica tanto por razones maternas como fetales. El «vertido a chorro» de una solución antiséptica sobre el abdomen puede resultar satisfactorio como ritual, pero tiene un valor clínico incierto. En esencia, la preparación consiste en adquirir el equipamiento básico y descubrir el abdomen de la paciente. Las medidas de reanimación cardiopulmonar completa deben continuarse durante el nacimiento. Esto optimiza la oxigenación en ambos pacientes. La mayor parte de los obstetras jóvenes realizan incisiones de Pfannenstiel casi de forma exclusiva en la realización de cesáreas. A pesar de que se enseña que las incisiones medias permiten una entrada más rápida en la cavidad abdominal, hay muchos que han descubierto que, con una iluminación, equipamiento y asistencia adecuados, la incisión de Pfannenstiel lleva poco tiempo más, si acaso, y produce una cicatriz más vigorosa y estética. Esto no debe aplicarse de forma absoluta a la incisión que se practica bajo condiciones subóptimas. Es posible que el equipamiento del que se disponga sea mínimo y no esté colocado adecuadamente con un instrumentista al lado. A pesar de que puede haber muchos espectadores, puede que no haya ningún ayudante de verdad. La iluminación puede ser mala y no desplazable hacia la incisión cuando se precise. Bajo dichas restricciones, la incisión media parece la elección apropiada para la realización de una CPM. Sin embargo, a pesar de las limitaciones del caso no debe abandonarse la observación de una adecuada técnica quirúrgica. Dada la posibilidad de supervivencia materna, hay que poner cuidado en proteger el intestino y la vejiga de lesiones si es posible. En algún caso el feto debe ser protegido frente a una laceración amplia, consecuencia probable de una entrada uterina imprudente. El niño debe alumbrarse prestando atención a los planos anatómicos funcionales para que no se produzca un daño neurológico permanente a consecuencia de una hiperextensión. Debe disponerse de una persona entrenada en reanimación neonatal para asumir la responsabilidad médica del niño tan pronto como se produce el nacimiento. Si se desea, se puede clampar un asa de cordón y guardada para la determinación posterior de gases en el cordón umbilical. Dicha asa de cordón cerrada puede mantenerse durante 60 minutos sin que sufran los gases una degradación significativa (17). La sangre del cordón debe recogerse, como en todos los nacimientos, para que se realicen los estudios hematológicos habituales sin que haya que extraer muestras de sangre del neonato. La placenta debe extraerse siempre antes de cerrar. Si la madre sobrevive al colapso inicial, la fuente que supone la placenta para el sangrado o la infección empeoraría las posibilidades de supervivencia. Si no sobreviviera al episodio inicial, la placenta puede expulsarse espontáneamente en el mortuorio si no se
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extrae en el momento de la cirugía. Esto supone, en el mejor de los casos, un inconveniente. El cierre debe realizarse en función de las circunstancias maternas. Si el equipo de reanimación cardiopulmonar piensa que existe alguna posibilidad de supervivencia debe realizarse un cierre cuidadoso, por capas, al igual que en la cesárea habitual. De hecho, es vital concentrarse en una técnica meticulosa, ya que la perfusión subóptima puede no revelar áreas de sangrado que podrían más adelante convertirse en problemáticas cuando se restaurase la función circulatoria. Además, la coagulación intravascular diseminada es una secuela común de los cambios hemodinámicos masivos, y puede producir problemas postoperatorios si el cierre no ha sido meticuloso. Si se piensa que la condición materna es irrecuperable se realiza un cierre rápido por motivos estéticos y por deferencia hacia la familia. Si la supervivencia materna parece probable, está indicado realizar profilaxis antibiótica a la luz de la técnica realizada en condiciones no estériles. A pesar de que no existen series que definan cuál debe ser la elección adecuada, deben aplicarse las reglas de cirugía «sucia», siendo adecuada la administración de una penicilina de amplio espectro o una cefalosporina. El cirujano obstétrico más experimentado disponible en ese momento debe ser quien realice la CPM. Probablemente no fue por accidente que la primera cesárea publicada realizada con éxito se efectuara a manos de un castrador de cerdos, presumiblemente cómodo con la sensación de tejido vivo y familiarizado con el concepto del control vascular. Los castradores de cerdos escasean estos días, pero la mayor parte de las poblaciones poseen obstetras. Su pericia a la hora de evaluar los factores de riesgo que afectan al éxito del proceso, como la edad gestacional, así como su experiencia quirúrgica, beneficiará a ambos pacientes. Si se informa ai servicio de urgencias de que se halla en camino una gestante gravemente enferma o lesionada, es prudente avisar de forma inmediata para recabar apoyo obstétrico y pediátrico. Sólo si no se dispone de dichos recursos cuando la paciente llega y si los esfuerzos de reanimación están realizándose por el médico de urgencias debe considerarse la realización personal de la CPM. A modo de recapitulación de la técnica de CPM. se debe: • Disponer únicamente de los preparativos preoperatorios que se pueden llevar a cabo sin retrasar el procedimiento • Realizar una incisión abdominal media, de ombligo a pubis (mayor si es necesario), y prolongarla hacia y a través del útero • Proteger el intestino, vejiga urinaria y otros órganos maternos en la mayor extensión posible en función de las circunstancias • Proporcionar la atención debida a la posición del feto y alumbrar al feto mediante una extracción cuidadosa, atenta a la anatomía • Extraer la placenta antes de cerrar • Cerrar todas las capas tan meticulosamente como dicte la condición materna • Inspeccionar cuidadosamente cualquier daño no esperado y repararlo si está indicado • Prestar particular atención a la hemostasia • Si la supervivencia materna parece probable, considerar profilaxis antibiótica durante 24 horas
EQUIPAMIENTO NECESARIO PARA LA CPM El lugar óptimo para la realización de una CPM es el quirófano, junto a un set quirúrgico y con personal entrenado. A falta de esto, se recomiendan algunos
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Sección I. Obstetricia equipamientos concretos. Éstos pueden ser muy elaborados (10) o tan simples como un «set de partos» (normalmente disponible en los servicios de urgencia para los partos vaginales precipitados). Los elementos necesarios se encuentran disponibles en la mayor parte de los casos e incluyen: • • • • • • • • • •
Bisturí Pack de compresas de laparotomía Tijeras curvas o de Mayo rectas Tres o cuatro pinzas de Kelly Material de sutura, preferentemente del número 0 o número 1, crómico o Vicryl Portaagujas Fórceps (preferiblemente Rusos. Bonneys o de dientes gruesos) Aspirador Incubadora para el niño Soporte completo para reanimación neonatal (p. ej., fármacos, tubos endotraqueales)
CONSIDERACIONES MEDICOLEGALES Por desgracia, la práctica de la medicina se ha manchado de forma irreversible por el miedo a ser sujeto de acciones realizadas con el mayor conocimiento y compasión, pero con un mal desenlace. Esto ha sido el motivo de la huida de muchos obstetras hacia prácticas exclusivamente ginecológicas, en las cuales el riesgo de litigios es mucho menor. También puede suponer un freno a la hora de realizar una CPM, cuando ésta puede ser eficaz, por el temor a que el fracaso conlleve repercusiones legales. Resulta reconfortante que, de acuerdo con las publicaciones médicas al respecto, nunca se ha instruido un juicio en base a una realización equivocada de CPM. De hecho, existe un único castigo legal, la anteriormente citada pena de muerte en el siglo xvm por fracasar en la realización del procedimiento. Generalmente, la CPM debe ejecutarse bajo las mismas líneas de actuación que cualquier proceso de urgencia en el cual no es posible la obtención de un consentimiento. A pesar de que ciertas publicaciones médicas opinan que debe obtenerse el consentimiento si es posible, puede ser muy complicado determinar quién se halla legalmente autorizado a otorgar dicho consentimiento. Existen debates acerca de si «hablar con el marido» no considera las complejidades en los parentescos actuales. Es cierto que un paciente tiene el derecho de rechazar una cesárea, incluso si su hijo está seriamente amenazado. Esto se basa en el principio ético de la autonomía materna. No obstante, cuando el consentimiento materno no se puede obtener, no se debe estimar ninguna otra opinión que suponga una atadura en la actuación de urgencia. Es evidente que, cuando el caso es el de una paciente en muerte cerebral dependiente de un respirador que la mantiene viva únicamente como incubadora, puede ser relevante la toma de decisiones por parte de su parentela y debe recabarse un consentimiento tanto legal como espiritual.
RESUMEN La CPM debe realizarse como parte de la reanimación tanto materna como fetal en toda gestación de más de 24 a 28 semanas. Debe realizarse en los primeros 4 minutos tras la parada cardiaca materna, si es posible, y la técnica deberá estar sujeta al tiempo y a las restricciones ambientales. El obstetra más
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experimentado constituye la persona óptima para realizar el procedimiento y debe disponerse, de ser posible, de alguien adiestrado en técnicas de reanimación neonatal. Las consideraciones medicolegales son únicamente teóricas, y es probable que la ley apoye este procedimiento bajo la rúbrica de cuidados de urgencia siempre que se realice. Las madres con muerte cerebral pueden someterse a medidas extraordinarias de soporte durante periodos de tiempo prolongados; sin embargo, en estos casos hay que realizar una discusión amplia con sus familiares.
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Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/ eclampsia Luis Sánchez-Ramos
La preeclampsia es una enfermedad que afecta a las mujeres de forma exclusiva durante la gestación. Su etiología es desconocida y se presenta en gestantes a edades reproductivas extremas. Los índices de incidencia publicados oscilan entre el 2% y el 30%, dependiendo de los criterios diagnósticos empleados asi como de la población estudiada (1). Los factores que se asocian con una mayor incidencia incluyen preeclampsia previa, gestación multifetal, gestación molar y triploidía. Constituye un proceso clínico que comprende un amplio espectro de signos y síntomas que se desarrollan solos o de forma combinada. Las complicaciones resultantes de la preeclampsia suponen la principal causa de morbimortalidad tanto materna como perinatal. El diagnóstico de esta enfermedad está basado en la presencia de hipertensión asociada con proteinuria, edema o ambas. La preeclampsia se clasifica habitualmente en leve o moderada y grave (2). Sin embargo, incluso en una paciente con apariencia estable y mínimos signos y síntomas, la enfermedad puede progresar rápidamente hasta la eclampsia, que supone un peligro vital, con convulsiones y complicaciones que pueden incluir edema pulmonar, hemorragia intracerebral, fracaso renal agudo, coagulación intravascular diseminada y desprendimiento placentario. Los criterios de la preeclampsia grave se resumen en la Tabla 7-1. Parece existir un incremento en la incidencia de preeclampsia en pacientes que reciben pocos o ningún cuidado prenatal y en aquellos de bajo estatus socioeconómico. Este tipo de pacientes con frecuencia es visto por primera vez por un médico perteneciente a un servicio de urgencias. Por consiguiente, no es infrecuente que dichos médicos sean los primeros en realizar el diagnóstico y pautar un tratamiento adecuado.
FISIOPATOLOGÍA El trastorno básico subyacente en la preeclampsia viene dado por el vasoespasmo. La constricción de las arteriolas causa resistencia al flujo de la sangre e hipertensión arterial subsiguiente. El vasoespasmo y el daño al endotelio vascular en combinación con la hipoxia local presumiblemente producen hemorragia, ne-
Capitulo 7. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsia
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Tabla 7-1. Criterios de preeclampsia grave Presión sanguinea sistólica > 160 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg, lomada al menos en dos ocasiones a intervalos de al menos 6 horas con la paciente en reposo en cama Proteinuria >5 g en 24 horas (3+ o 4+ en examen cualitativo) Oliguria (>400 mi en 24 horas) Trastornos cerebrales o visuales Dolor epigástrico Edema pulmonar o cianosis Deterioro de la función hepática Trombocitopenia (< 100.000) Retraso en el crecimiento intrauterino
crosis y otros trastornos a nivel de órgano terminal asociados a la preeclampsia grave. La reactividad vascular a la infusión de angiotensina II y otros vasopresores se halla disminuida en la gestación con normotensión (3.4). La refractariedad a la angiotensina II puede estar mediada por la síntesis a nivel del endotelio vascular de prostaglandinas vasodilatadoras, como la prostaciclina. Existen datos que sugieren que la preeclampsia puede estar asociada con un incremento inapropiado en la producción de prostaglandinas con propiedades vasoconstrictoras (p. ej . tromboxano). Algunos autores han evidenciado un incremento en la reactividad vascular a las hormonas presoras en pacientes con preeclampsia precoz. Dicho incremento en la reactividad a los vasopresores puede deberse al desequilibrio en el cociente entre la prostaciclina y el tromboxano (5). La gestación normalmente incrementa el volumen hemático hasta más del 40%, pero la expansión puede no ocurrir en una mujer en la que posteriormente se pueda desarrollar una preeclampsia. El vasoespasmo contrae el espacio intravascular y deja a la mujer con una alta sensibilidad a la terapia a base de fluidos o a la pérdida hemática durante el parto. La contracción vascular empeora el flujo uteroplacentario, contribuye al retraso en el crecimiento intrauterino, y puede producir la muerte fetal intraútero (Fig. 7-1). El deterioro circulatorio reduce la perfusión renal, así como la filtración glomerular, y la distensión de las células glomerulares intracapilares puede resultar en una endoteliosis glomerular. El edema sucede probablemente a causa de la mala distribución del líquido extracelular, ya que el fluido plasmático no se encuentra incrementado.
DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la preeclampsia es habitualmente directo; la presión sanguínea es de al menos 140/90 mm Hg, o existe un incremento de 30 mm Hg en la presión sistólica o de 15 mm Hg en la presión diastólica con respecto a los valores básales en al menos dos ocasiones con 6 horas de intervalo. Recientemente se ha determinado que este último criterio tiene un valor cuestionable. En un estudio reciente, las mujeres normotensas cuya presión se elevó 30 mm Hg en la presión sistólica o 15 mm Hg en la presión diastólica con respecto a los valores básales presentaron gestaciones de curso normal (6). Además de la hipertensión, la paciente suele presentar una proteinuria significativa, definida con la presencia de al menos 300 mg de proteínas en orina de 24 horas o 1 + o más en las tiras reactivas de muestras aleatorias. El grado de proteinuria sufre habitualmente amplias fluctuaciones a lo largo de un período de 24 horas. Por lo tanto, una muestra aleatoria única puede no detectar la presencia de proteinuria significativa. A pesar de que el edema constituye un criterio aceptado en el diagnóstico de preeclampsia, al ser un hallazgo tan común en la gestante, su presencia no valida la existencia de una preeclampsia, de igual modo que su ausencia no excluye el diagnóstico. Sin em-
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Sección
I.
Obstetricia
Figura 7-1. Placenta con disminución del flujo placentario.
bargo, la presencia de un edema significativo en las manos y la cara asociado con un incremento súbito en el peso puede representar un signo diagnóstico apreciable (Fig. 7-2). Además de la clásica tríada de hipertensión, proteinuria y edema, hay otras claves de laboratorio que pueden ser de ayuda en el diagnóstico de preeclampsia. La trombocitopenia puede, en ocasiones, ser una alarma precoz en pacientes en las cuales se estén desarrollando trastornos hipertensivos de la gestación. Los niveles séricos incrementados de ácido úrico pueden presentar un valor tanto diagnóstico como pronóstico. Recientemente se ha demostrado que las pacientes con preeclampsia presentan una disminución marcada en la excreción de calcio (7); de hecho, puede detectarse hipocalciuria antes de que aparezcan los síntomas y signos clínicos (8). La hipertensión y la proteinuria —dos importantes signos de preeclampsia— no suelen ser obvios. En el momento en que aparecen los síntomas, como el dolor epigástrico o la cefalea grave, la enfermedad se encuentra muy avanzada.
Capítulo 7.
Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsi;
F i g u r a 7-2.
P r e e c l a m p s i a — e d e m a de cara, manos y pies.
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Sección
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Obstetricia
Por este motivo, los cuidados prenatales son fundamentales en la detección precoz de este proceso (Fig. 7-3). Uno de los signos más precoces de preeclampsia puede ser el incremento súbito de peso. En el momento en el que el peso ganado supere 1,00 kg en una semana dada, o 3,00 kg en un mes, debe sospecharse una preeclampsia precoz. El incremento súbito y excesivo de peso puede atribuirse a la retención anómala de líquidos y es demostrable antes de que aparezca edema significativo en la cara o extremidades superiores.
Capitulo 7. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsia
109
El signo de alarma más confiable de preeclampsia es la hipertensión. Lapresión diastólica tiene mayor valor pronóstico que la sistólica, y cualquier presión diastólica persistente por encima de 90 mm Hg se considera anormal. La proteinuria varía mucho de un caso a otro y, en el mismo paciente, de una hora a otra. Esta variabilidad se debe probablemente al vasoespasmo renal intermitente. A menudo se necesitan emplear varias tiras reactivas o una recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la presencia de proteinuria. Si fuera necesario, pueden analizarse las proteínas totales (>1 g/l) de una muestra de orina recogida durante 6 horas, o bien puede determinarse el cociente proteína/creatinina en una muestra aleatoria (9). Otros signos y síntomas de preeclampsia. tales como cefalea grave, dolor epigástrico, visión borrosa, acortamiento de la respiración y disminución de la diuresis, son por lo general de aparición tardía y se observan en los casos graves (ver Tabla 7-1). Sin embargo, la hemolisis, la elevación de enzimas hepáticas y el descenso plaquetario (síndrome de HELLP) pueden corresponder a una presentación precoz de una preeclampsia grave (10,11).
TRATAMIENTO PREPARTO El objetivo de la terapia es el de prevenir la eclampsia, así como la apanción de las complicaciones graves de la preeclampsia (12). El parto constituye la única terapia definitiva para la preeclampsia/eclampsia. Una vez que se ha logrado de una forma que proporcione la máxima seguridad tanto para la madre como para el recién nacido, la paciente habitualmente se recupera por si sola de forma espontánea. Esta decisión resulta bastante sencilla en pacientes con preeclampsia leve a término o con preeclampsia grave en cualquier momento de la gestación. Sin embargo, el tratamiento de pacientes con preeclampsia moderada muy lejos del término puede variar de una institución a otra. Algunos campos donde existen diferencias incluyen la necesidad de hospitalización de todas las pacientes, el uso de agentes antihipertensores, el uso de sedantes o la terapia antiplaquetana. La mayor parte de los obstetras de Estados Unidos recomiendan reposo en cama en el hospital durante el tiempo que dure la gestación (12). El tratamiento ambulatorio puede ser apropiado para una minoría de pacientes privados de confianza y que presenten una preeclampsia muy leve. La aspirina a baja dosis ha demostrado ser eficaz para pacientes con preeclampsia moderada y muy lejana al término. También se han obtenido resultados similares mediante la suplementación con calcio. Las gestantes pretérmino que presenten una preeclampsia moderada son ingresadas en el hospital y se las prescribe reposo en cama. A pesar de que esto parece una terapia razonable, su eficacia no está claramente establecida. La restricción estricta de sodio o la terapia con diuréticos no tiene lugar en la prevención o tratamiento de la preeclampsia. Se prescribe una dieta normal, a pesar de que algunas autoridades recomiendan una dieta rica en proteínas. Se inicia una monitorización rigurosa tanto de la madre como del feto. La monitorización diaria debe incluir hematócrito, recuento plaquetario, determinaciones frecuentes de la presión arterial, determinación de peso materno y búsqueda de hallazgos en relación con enfermedad grave. La cefalea, el dolor epigástrico, la visión borrosa o el acortamiento de las respiraciones constituyen importantes signos o síntomas clínicos de enfermedad grave. Si el deterioro se vuelve progresivo, determinado por hallazgos de laboratorio así como por signos clínicos, debe reevaluarse a diario la decisión de continuar la gestación. La presión arterial, diuresis y la retención de líquidos, puestos de manifiesto por el incremento en el peso diario, constituyen signos clínicos importantes que necesitan monitorizarse. Los estudios de laboratorio (recogida de orina de 24 horas para estudio de proteínas totales y aclaramiento de creatinina, recuento flemático completo, ácido úrico sérico, nitrógeno ureico en sangre y creatinina), de-
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Sección I. Obstetricia
ben realizarse a intervalos no superiores a las 48 horas. Una vez que se ha establecido si se ha desarrollado una preeclampsia grave, deben darse los pasos necesarios para el nacimiento sin demora. El tamaño fetal, determinado mediante biometría ecográfica, resulta una guía adecuada para conocer el estado funcional del feto. El retraso en el crecimiento sugiere un flujo hemático insuficiente, el cual pone al feto en peligro a consecuencia de la disminución de la reserva placentaria. La velocimetría Doppler de la arteria uterina constituye otra medida indirecta de la circulación uteroplacentaria, la cual puede servir de marcador precoz de preeclampsia. Debe hacerse todo lo posible para que el niño nazca lo más cerca del término. Sin embargo, el parto está indicado, independientemente de la madurez fetal, en cualquier momento en el que se ponga de manifiesto un fracaso en la unidad fetoplacentaria, documentado por una detención del crecimiento fetal o por la falta de pruebas favorables de bienestar fetal. En la preeclampsia grave, la supervivencia neonatal publicada oscila entre el 10% y el 17%, dependiendo de la edad gestacional al nacimiento, así como del peso fetal. Para pacientes que presenten preeclampsia leve o moderada entre las 34 y las 36 semanas de gestación pueden utilizarse las pruebas de maduración pulmonar con el fin de determinar el riesgo de desarrollar un síndrome de distrés respiratorio. Las pacientes con preeclampsia grave precisan la finalización de la gestación sin consideraciones sobre la madurez pulmonar fetal.
TRATAMIENTO INTRAPARTO Cuando comienza el proceso del parto, ya sea de forma natural o inducido, la paciente se traslada hacia el paritorio, y se comienza una infusión de sulfato de magnesio. Dicho agente se considera desde hace tiempo el anticonvulsivante de elección (13,14). La terapia con sulfato de magnesio debe comenzarse mediante la administración de una dosis de carga por vía endovenosa de 4 g en una solución al 20% administrada lentamente. El régimen de mantenimiento es de 1 g a 3 g por hora en infusión continua, comenzando inmediatamente a continuación de la dosis de carga. La terapia con sulfato de magnesio se mantiene hasta al menos 24 horas después del nacimiento. Debe evitarse la toxicidad por magnesio; a niveles plasmáticos de 7 a 10 mEq/l se pierde el reflejo patelar. produciéndose una depresión respiratoria grave a los 12 mEq/l. Afortunadamente, los niveles terapéuticos se encuentran entre 4 y 7 mEq/l. Debe disponerse de una solución de gluconato calcico para emplearlo como antídoto en los casos de toxicidad por magnesio. Además de la determinación de los niveles séricos de magnesio y del reflejo patelar, debe monitorizarse la diuresis, ya que el magnesio se elimina casi de forma exclusiva por los riñones. Deben observarse con regularidad tanto los reflejos patelares como la frecuencia respiratoria. Una frecuencia respiratoria inferior a 16 respiraciones por minuto es un signo precoz de toxicidad por magnesio. Debe mantenerse una diuresis horaria mínima de al menos 25 mi por hora para prevenir la toxicidad por magnesio, especialmente la depresión respiratoria. En casos de toxicidad, debe administrarse lentamente una inyección por vía intravenosa de 10 mi a 20 mi de gluconato calcico al 10%. La hipertensión grave constituye una de las complicaciones más frecuentes de la preeclampsia. La hidralacina ha constituido durante largo tiempo el tratamiento de elección, debido a que no sólo dilata las arteriolas, sino que además incrementa el gasto cardíaco, el flujo renal y el flujo placentario (15). El objetivo es el de disminuir gradualmente la presión arterial diastólica a cifras no inferiores a 90 mm Hg. Dicha presión debería mantener una perfusión uteroplacentaria adecuada, evitando las complicaciones más graves de la hipertensión. La dosis habitual de hidralacina es una dosis intravenosa de comienzo de 5 mg seguida por dosis de 5 mg
Capitulo 7. Trastornos hipertensivos de la gestación: preeclampsia/eclampsia
III
a 10 mg a intervalos de 20 minutos. Estas dosis se regulan hasta alcanzar los niveles de presión deseados. La hidralacina también puede administrarse en perfusión endovenosa continua de 80 mg en 500 mi de D W, comenzando a una dosis de 30 mi por hora (5 mg) e incrementándola cada 15 minutos si fuera necesario La mayoría de las pacientes responden a dosis de entre 5 mg y 20 mg de hidralacina. El labetalol, un antagonista combinado de los receptores adrenérgicos alfa y beta, puede utilizarse también para producir un descenso rápido y controlado de la presión arterial (16). Puede administrarse de forma parenteral, ya sea mediante inyecciones intravenosas repetidas o mediante infusión continua lenta. Debe administrarse una dosis de inicio de 20 mg, seguida por dosis adicionales de 40 mg a 80 mg a intervalos de 10 minutos. Si se precisa una infusión continua, debe comenzarse a administrar el labetalol a dosis de 2 mg/min. El nitroprusiato y el diazóxido constituyen agentes antihipertensores de uso alternativo y de acción rápida, pero su empleo durante la gestación es controvertido, debiendo reservarse para las urgencias que no respondan a la hidralacina. El diazóxido administrado en bolo a la dosis estándar de 300 mi puede causar hipotensión materna, hipoxia fetal e hiperglucemia materna y fetal. Por tanto, debe administrarse en pequeñas dosis de 30 mg cada 1 ó 2 minutos o bien en infusión continua a 15 mg por minuto hasta alcanzar una dosis total de 5 mg/kg. El nitroprusiato constituye una elección menos deseable para el tratamiento de la hipertensión inducida por el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede causar toxicidad por cianuros en el feto. Se puede utilizar, sin embargo, cuando la hipertensión es refractaria a otros agentes. En el empleo a corto plazo se puede evitar la toxicidad por cianuros. La infusión se inicia con una dosis de 0.25 /ig/kg por minuto y se incrementa a razón de 0.25 /ig/kg por minuto cada 5 minutos hasta que se obtiene la presión arterial deseada. La eclampsia se presenta con frecuencia en pacientes hospitalizadas que están siendo tratadas de una preeclampsia leve o moderada, pero también se manifiesta en pacientes con preeclampsia grave. Sin embargo, cualquier paciente que es vista inicialmente con un cuadro de eclampsia debe ser hospitalizada y recibir tratamiento de forma inmediata (17). Las prioridades fundamentales deben ser despejar la vía respiratoria, aspirar el moco, administrar oxígeno y comenzar la terapia anticonvulsivante con sulfato de magnesio. La paciente debe colocarse en posición de decúbito lateral izquierdo. Debe colocarse una sonda permanente para recoger muestras de orina de 24 horas y determinar la proteinuria y los niveles de estriol hasta el nacimiento. Las convulsiones suelen detenerse unos minutos después de administrar una dosis de carga de sulfato de magnesio, y en las 2 horas siguientes la paciente comatosa recupera la consciencia y se orienta en el tiempo y en el espacio. Aquellas pacientes cuyas convulsiones persistan pueden recibir un barbitúrico de acción rápida, como el amobarbital sódico, a dosis de 250 mg a 500 mg en administración intravenosa lenta. 5
TRATAMIENTO EN EL POSPARTO La hipertensión que persiste en niveles elevados después del parto debe reducirse mediante la administración intravenosa de hidralacina. La dosis inicial de 5 mg debe seguirse de un período de observación de 20 minutos. Deben administrarse dosis repetidas de 5 mg a 10 mg a intervalos de 20 minutos hasta una dosis total máxima de 40 mg. Se puede dar de alta a una mujer todavía hipertensa a medida que se observa que su presión va disminuyendo y que, por otra parte, se encuentra bien. La paciente debe reevaluarse a las 2 semanas, tiempo en el cual la hipertensión inducida por el embarazo debe haber desaparecido. Si la hipertensión persiste después de 6 semanas, la causa más probable es que se trate de una hipertensión esencial (18).
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Sección
I.
Obstetricia
PREVENCIÓN Algunos ensayos clínicos sugirieron inicialmente que la administración de dosis bajas de aspirina (50 mg a 150 mg) en gestantes de alto riesgo reducía la incidencia y gravedad de la preeclampsia (19-21). Estos estudios aportaron la prometedora evidencia de que dosis bajas de aspirina reducían el riesgo de hipertensión, preeclampsia y nacimientos por cesárea. Sin embargo, los resultados de un estudio más reciente y más amplio revelaron poco o ningún beneficio (22). Hasta que la etiopatogenia de la preeclampsia no se esclarezca mejor, no es factible la prevención de esta enfermedad. Así, las clásicas pautas de atención prenatal temprana y buena nutrición permanecen aún como los medios más eficaces para disminuir la incidencia de esta enfermedad.
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Hemorragia durante la gestación D a v i d C. Jones
Uno de los síntomas que causa mayor preocupación a las mujeres durante la gestación es la presencia de sangrado vaginal. Durante el primer trimestre, el sangrado se manifiesta habitualmente en forma de amenaza de aborto, a pesar de que la mayor parte de las mujeres que presentan hemorragias precoces no acaban abortando. En la gestación más avanzada el sangrado se percibe de forma similar por las pacientes como un signo ominoso. En estos casos, con frecuencia esto indica un trastorno grave con posibilidad de afectar tanto a la vida del feto como a la de la madre. Por consiguiente, las mujeres que presenten un sangrado vaginal deben ser adecuadamente clasificadas y tratadas cuanto antes. Durante la evaluación y explicación posterior debe tenerse en mente su ansiedad, tratando de proporcionar un trato cuidadoso.
SANGRADO VAGINAL DURANTE LAS PRIMERAS 20 SEMANAS El sangrado vaginal durante el primer trimestre se considera anómalo; sin embargo, aproximadamente el 15% de las mujeres que dan a l u z a término refieren normalmente algún tipo de sangrado significativo en etapas precoces de la gestación. En un número similar de mujeres, el sangrado continúa y finaliza en aborto. A pesar de que únicamente el 15% de las gestaciones reconocidas finalizan en aborto, al menos el doble de éstas resultan en uno (1). Estas pérdidas adicionales pasan desapercibidas debido a que se pierden antes o cerca del período menstrual. La menstruación que sobreviene con unos días de retraso puede representar un aborto prematuro, pero éste pasa desapercibido, sobre todo en aquellas mujeres que presentan menstruaciones discretamente irregulares. Las causas de aborto espontáneo se muestran en la Tabla 8-1. La causa más frecuente es la aneuploidía, la cual se halla en alrededor de la mitad de los casos (2,3). Sin embargo, cuando no existen anomalías cromosómicas. es frecuente que la causa no sea determinada. Incluso a pesar de la larga lista de etiologías descritas a propósito del aborto espontáneo, la mayor parte de ellas se identifican en mujeres con antecedentes de abortos de repetición, y rara vez resulta fructífero, a la vez que puede resultar erróneo, considerar estos factores en el caso de la pérdida que se presenta de forma aislada. Queda claro el hecho de que no existe modo de actuación que modifique el pronóstico de aquellas gestaciones destinadas a abortar. Incluso a pesar de que en.estas
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Capitulo 8. Hemorragia durante la gestación
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Tabla 8-1. Etiología del aborto espontáneo Aneuploidía Anomalías uterinas Congénita Autoanticuerpos Síndrome antitosfolípido primario Anticuerpos antitiroideos Otras trombofilias Mutación del factor V de Leiden Mutación G 2 0 2 1 0 A de la protrombina Mutación C 6 7 7 T de la metilentetrahidrofolato reductasa Infección Incompetencia cervical Anomalías endocrinológicas Defecto de fase lútea Diabetes mellitus mal controlada Hiperprolactinemia Disfunción tiroidea Leiomiomas uterinos Síndrome de Asherman Desconocida
mujeres se prescribe reposo en cama así como evitar las relaciones sexuales, no existe base científica para tal recomendación. Por tanto, la misión más importante del servicio de urgencias es la de identificar a aquellas pacientes que se encuentran ya con aborto en curso, así como a aquellas con complicaciones que supongan una amenaza vital, como es el caso de la gestación ectópica.
Aborto Se define el aborto como aquella gestación que se pierde antes de las 20 semanas de gestación a partir del último período menstrual o la pérdida de un feto de peso inferior a 500 g (4). Existen básicamente 5 tipos de aborto no electivo (Tabla 8-2). El diagnóstico apropiado se establece con rapidez con una combinación de exploración física, incluida especuloscopia, y evaluación ecográfica.
Amenaza de aborto La amenaza de aborto constituye la forma de presentación más común del aborto. Su diagnóstico se efectúa en una mujer con una gestación inicial que presenta sangrado con un cérvix cerrado y una gestación de apariencia normal para su edad gestacional en el estudio ecográfico. Este diagnóstico paga el precio de que habitualmente el concepto de gestación normal en estos casos se hace de forma retrospectiva. Cuando transcurren unas cuantas semanas y el embarazo se pierde o sigue adelante, entonces el diagnóstico está claro. Aparte del sangrado, la mayoría de estas pacientes presentan pocos síntomas. Algunas pueden referir dolores del tipo de calambres, incrementándose en estos casos la posibilidad de que se produzca un aborto. Las pacientes pueden referir igualmente la pérdida de otros síntomas de la gestación precoz, como las náuseas, lo cual también indica que el aborto está en curso.
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Sección I. Obstetricia
T a b l a 8-2.
Etiología del s a n g r a d o durante la primera mitad de la gestación
Aborto Amenaza Inevitable Diferido Incompleto Completo Gestación ectópica Incompetencia cervical Enfermedad trofoblástica gestacional Infecciones o lesiones vaginales o cervicales
Una vez realizado el diagnóstico, como se ha mencionado previamente, se recomienda por lo general que la paciente limite su actividad y evite el coito: sin embargo, tales indicaciones no se han evaluado científicamente. Si se presenta el aborto, estas recomendaciones pueden permitir a la paciente pensar que ha hecho todo lo posible para evitarlo; sin embargo, si la paciente no cumple las recomendaciones y aborta, experimentará un sentimiento de culpa y pensará «Si hubiera guardado reposo en cama como me indicaron...». Por consiguiente, es importante asegurarse de que la mujer entienda que realmente no hay nada que se pueda hacer para prevenir el aborto, y que dichas indicaciones son meramente recomendaciones tradicionales. Existe cierta controversia sobre si ofrecer profilaxis a mujeres Rh negativas que presentan amenaza de aborto. Se ha demostrado claramente que la sensibilización es posible desde las 7 semanas de gestación, momento de aparición del antígeno Rh en los hematíes fetales. Dado que la amenaza de aborto conlleva un riesgo de hemorragia fetomaterna, algunas autoridades han promulgado la administración de una dosis estándar de inmunoglobulina Rh (300 ,»g) en mujeres Rh negativas que presenten amenaza de aborto (5,6). El American College oí Obstetricians and Gynecologists no ha dado su opinión formalmente sobre este tema (7). Otra práctica es la de administrar una «minidosis» de inmunoglobulina Rh en los casos de amenaza de aborto antes de las 12 semanas de gestación, etapa en la que el volumen fetal es más pequeño (8). Dado que las complicaciones potenciales de la isoinmunización Rh son tan elevadas y los riesgos asociados con la administración de una inmunoglobulina Rh tan bajos, es práctica del autor administrar inmunoglobulina Rh a las mujeres Rh negativas que presenten amenaza de aborto.
Aborto diferido El diagnóstico de «aborto diferido» se realiza cuando el cérvix se encuentra cerrado y se identifica una gestación no viable por ecografía. Esto puede hacerse mediante la identificación de una muerte fetal prematura, cuando se observa polo fetal o bien cuando se observa una gestación «anembrionada» con una falta de desarrollo o muerte muy temprana del feto. La definición clásica es la de una muerte fetal que se retiene in útero durante 8 semanas o más (4). El término «diferido» proviene de la época anterior a la ecografía, cuando la definición se realizaba mediante la estimación del tamaño uterino por exploración física. Cuando no se producía un crecimiento a lo largo de un intervalo de 8 semanas, se asumía que había sucedido la muerte del feto, pero el aborto aún no se había consumado, por lo que se desconocía el momento en el que había tenido lugar la muerte. Cuando se diagnostica un aborto diferido, se realiza a la paciente un
Capítulo 8. Hemorragia durante la gestación
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legrado evacuador (D & E), ya sea en el momento del diagnóstico o programado en una fecha posterior. Algunas mujeres desean que el aborto suceda de forma espontánea y, a pesar de que esto puede incrementar la pérdida hemática global, en la mayor parte de los casos del primer trimestre no resulta descabellado permitir dicha actitud. La mayor preocupación con arreglo a permitir que «la naturaleza siga su curso» es que, cuando el feto se ha retenido durante semanas, puede desarrollarse una coagulación intravascular diseminada. Esto es poco probable en las pérdidas del primer trimestre. En mujeres que declinan la conducta intervencionista los niveles de fibrinógeno y el recuento plaquetario deben medirse semanalmente.
Aborto inevitable El diagnóstico de aborto inevitable se realiza cuando el cérvix se halla dilatado o cuando alguno de los productos de la concepción (membranas, feto, placenta) es visible a través de un cérvix dilatado. En estos casos, el aborto se halla en curso y no existe la esperanza de salvar la gestación, independientemente de la presencia o ausencia de actividad cardíaca fetal en la ecografía. Se recomienda, una vez llegado a este punto, finalizar la gestación. En algunos casos, la simple tracción con una pinza de anillo del saco protruyente o de la placenta realizada con suavidad consigue completar el proceso; sin embargo, en la mayor parte de los casos resulta necesaria la realización de un legrado evacuador. Éste puede realizarse a ciegas o, preferiblemente, con control ecográfico. El empleo de legra cortante puede ser útil oara percibir la capa endometrial y confirmar que se ha vaciado todo el tejido, pero no constituye el objetivo principal del proceso. Es más probable que el legrado con legras cortantes produzca un síndrome de Asherman, en el cual la capa endometrial se encuentra extensamente denudada de forma que se permite el contacto entre las paredes anterior y posterior a nivel de la cicatriz endometrial. Esto hace que la cavidad uterina sea pequeña o exista mínimamente, causando en el futuro esterilidad o pérdidas gestacionales. Aborto incompleto Algunas mujeres que presentan sangrado refieren expulsión de tejidos antes de ser vistas; ocasionalmente, son ellas las que aportan el tejido. Cuando se expulsa una cierta cantidad de tejido pero permanecen retenidos parte de los productos de la concepción, se diagnostica un aborto incompleto (Fig. 8-1). La ecografía resulta útil para determinar si se ha expulsado todo el tejido o no. El tejido restante se elimina mediante legrado por aspiración, como en el caso del aborto inevitable. Aborto completo Con frecuencia, las gestaciones precoces se expulsan completamente. Esto es menos probable en gestaciones de más de 6 semanas. De igual modo, la ecografía puede confirmar la vacuidad de la cavidad endometrial. Cuidados postaborto Hay que administrar profilaxis con inmunoglobulína Rh a las mujeres Rh negativas en las primeras 72 horas, para prevenir la isoinmunización, a menos que
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Sección
Figura 8 - 1 .
I. O b s t e t r i c i a
Aborto incompleto.
el padre reconocido confirme que sea Rh negativo. Dado que el riesgo de sensibilización oscila entre el 2% y el 4%, si existen dudas o el padre no está presente para confirmarlo es preferible equivocarse del lado del tratamiento. Es apropiado administrar una dosis de 300 ug, a pesar de que puede reducirse la dosis a 50 ug antes de la semana 12 de gestación (8). Debe advertirse a la paciente que vigile los signos de una posible infección o incremento de sangrado en pocos días después. Debe indicarse una revisión en un plazo de 2 semanas con su obstetra/ginecólogo o derivarse a uno si no lo tiene asignado.
Más allá del examen físico La evaluación ecográfica resulta de utilidad por una serie de factores. La longitud craneocaudal debe ser apropiada para la edad gestacional. En casos de mujeres que presentan sangrado durante el primer trimestre, el riesgo de aborto se incrementa de forma significativa cuando la edad ecográfica del
Capitulo
8.
H e m o r r a g i a d u r a n t e
la g e s t a c i ó n
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feto es inferior en más de una semana a la edad gestacional esperada por amenorrea o cuando el saco gestacional es más pequeño que el esperado por el tamaño del polo fetal (9). Además, la presencia de una frecuencia cardiaca normal resulta tranquilizadora mientras que frecuencias bajas son inquietantes. Se ha demostrado que. en mujeres cuyos fetos presenten una frecuencia cardíaca igual o inferior a 100 latidos por minuto a las 7 semanas de gestación, el valor predictivo positivo para un aborto es del 75%; esto se ve incrementado al 94% si la frecuencia cardíaca es igual o inferior a 80 latidos por minuto (10). El estudio de la anatomía fetal también puede resultar útil, ya que se ha publicado que una traslucencia nucal incrementada presenta al menos un 50% de sensibilidad para detectar aneuploidía a las 10 semanas de gestación. También el saco vitelino en ocasiones resulta predictivo. En estos estudios se ha observado que diámetros del saco vitelino fuera del rango normal (3,8 mm a 7 mm) se asocian con un mal pronóstico (11). Si no se visualiza polo fetal, el tamaño del saco gestacional resulta útil para estimar la edad gestacional. Una vez que el tamaño del saco alcanza un diámetro critico (25 mm), la no visualización de polo fetal resulta altamente sugestiva de una gestación no viable (12,13). En este caso, el seguimiento ecográfico en 1 semana o las determinaciones seriadas de gonadotropina coriónica humana (beta-hCG) son útiles para confirmar la falta de viabilidad. Si no se visualiza saco gestacional. debe prestarse especial atención en excluir la posibilidad de que se trate de una gestación ectópica. Si se identifica un saco gestacional o un polo fetal con latido cardíaco a nivel de los anejos, el diagnóstico está claro. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, la pista que sugiere que la gestación es ectópica se basa en la falta de identificación de saco gestacional en cualquier localización. El seguimiento ecográfico y la determinación de los niveles seriados de beta-hCG nos ayudarán a clarificar si se trata de una gestación ectópica o de una gestación no viable. En las gestaciones viables, la beta-hCG debe incrementarse en al menos dos tercios cada 48 horas. Si los niveles no se incrementan en dos o tres determinaciones aproximadamente, debe considerarse el diagnóstico de gestación ectópica. Por otro lado, si la betahCG se eleva por encima de 1.500 Ul/I (preparación International Reference). la no visualización de una gestación intrauterina aumenta la probabilidad de una gestación ectópica de forma sustancial (14). En todos estos casos es apropiado referir a la paciente a un obstetra/ginecólogo.
Incompetencia cervical El diagnóstico de incompetencia cervical se hacía tradicionalmente cuando la paciente presentaba dos o más pérdidas durante en segundo trimestre asociadas a dilatación cervical indolora. Más recientemente, se tiende a realizar el diagnóstico después de una única pérdida. Los factores de riesgo de incompetencia cervical incluyen traumatismo sobre el cérvix y malformaciones congénitas del útero y el cérvix. El traumatismo puede deberse a laceraciones cervicales tras un parto anterior o a una dilatación cervical traumática asociada con un legrado uterino (D & C) o con D & E. Una variedad especial de anomalía uterina que supone un problema cada vez menor la encontramos en mujeres expuestas ln útero al dietilestilbestrol cuyas madres tomaron dicho fármaco para prevenir el aborto. Estas mujeres presentan un mayor riesgo de incompetencia cervical, incluso cuando la apariencia del útero o del cérvix parezca normal, por lo que resulta apropiado informarse acerca de ello. En muchos casos, la presentación de la incompetencia cervical no es la clásica, y la paciente se queja de calambres. Ella puede situar el inicio de flujo vaginal o bien el cambio en las caracteris-
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Sección I. Obstetricia
ticas del flujo previo pocos días antes del comienzo del sangrado, o puede ser éste el signo de inicio. En la especuloscopia se observa protruir las membranas como un globo a través de cérvix hacia la vagina. Esto se describe con frecuencia con el término «reloj de arena», dado el parecido, en corte sagital, entre las membranas protruyentes desde el cérvix hacia la vagina y la forma de un reloj de arena. Una vez realizado el diagnóstico, debe colocarse a la mujer en posición de Trendelembourg y consultarse con un obstetra o perinatólogo. A pesar de que la mayor parte de estas gestaciones se pierden, en algunos casos se realiza un cerclaje cervical para intentar salvar la gestación. Mientras tanto, resulta útil valorar la presencia de contracciones uterinas mediante un registro cardiotocográfico.
Rotura prematura de membranas pretérmino De forma ocasional, las mujeres que presentan sangrado han roto las membranas. Esto se diagnostica por lo general mediante ecografía al apreciarse un oligoamnios; sin embargo, la paciente puede apreciar una salida abundante de líquido y describirlo como si fuera sangrado. El pronóstico de estas gestaciones depende en gran medida de la edad gestacional en el momento de la rotura, así como de la gravedad del oligoamnios. Se han publicado índices de hasta el 40% de supervivencia prenatal en caso de rotura prematura de membranas pretérmino (PPROM) a una edad gestacional inferior a las 20 semanas; sin embargo, puede dejar secuelas mayores (15). En pacientes con una única bolsa de líquido libre de asas de cordón inferior a 2 cm, la hipoplasia pulmonar constituye un motivo importante de preocupación (16). Por consiguiente, muchas mujeres eligen finalizar su gestación si presentan PPROM antes de las 24 semanas, y esto es particularmente cierto para gestaciones inferiores a 20 semanas. En muchos casos de PPROM se encuentra ya presente una cohoamnionitis, debiéndose prestar atención a la presencia de contracciones, reblandecimiento uterino, temperatura y recuento leucocitario. En todos estos casos es apropiado consultar con un obstetra o perinatólogo, para su tratamiento posterior.
Enfermedad trofoblástica gestacional Las mujeres que padecen una enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) suelen presentar sangrado, que puede en ocasiones ser bastante abundante. Esto se denomina comúnmente gestación molar, y se origina por la fertilización anómala del ovocito. Puede derivar de la fertilización de un ovocito que carece de la dotación haploide del genoma materno por un único espermatozoide, seguido de una endorreduplicación (17,18) o, menos frecuentemente, por la fertilización de dos espermatozoides. La dotación cromosómica de la mola completa es paterna, mientras que el ADN mitocondrial es materno. El diagnóstico se realiza por ecografía. No se observa al feto, apreciándose el útero ocupado por un tejido placentario quístico y de apariencia heterogénea. En el pasado este aspecto se conocía como «en nevada»; sin embargo, con la mejora de la resolución ecográfica esto ya no ocurre. Habitualmente se visualizan numerosos quistes. Otra clave para el diagnóstico la constituye la presencia de grandes quistes tecaluteínicos bilaterales en ambos ovarios, causados por la estimulación resultante de los elevados niveles de beta-hCG. Si se sospecha ETG debe consultarse al obstetra/perinatólogo y obtener los niveles de betahCG. Estas mediciones son de utilidad en la predicción del riesgo de enferme-
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H e m o r r a g i a
durante
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dad maligna y en el seguimiento futuro. Cualquier tejido expulsado debe examinarse de forma cuidadosa, ya que el tejido molar se reconoce fácilmente debido a la presencia de múltiples quistes de pequeño tamaño agrupados. Se requiere, no obstante, una confirmación anatomopatológica. Otra variante de ETG que se observa con menor frecuencia es la «mola parcial». En este caso hay un feto o tejido fetal; sin embargo, el feto es triploide, y presenta un retraso en el crecimiento intrauterino y probablemente anomalías. La dotación haploide extra de cromosomas que componen el genoma triple puede ser tanto de origen materno como paterno (19). La placenta aparece con frecuencia normal, con áreas focales de cambios quísticos.
Lesiones o infecciones cervicovaginales En ocasiones el sangrado es atribuible a infecciones u otras lesiones del cérvix o la vagina. En estos casos, la fuente del sangrado debe visualizarse directamente. El sangrado por encima del interior del canal cervical no debe atribuirse a infección. Resulta apropiada la toma de cultivos para gonorrea y clamidia, sobre todo si se aprecia flujo cervical. A menudo los pólipos endometriales descienden a partir del canal endocervical y protruyen por el cérvix. La identificación de úlceras o pólipos cervicales es indicación de derivar al ginecólogo para su evaluación y posible toma de biopsia. Si se observan laceraciones vaginales, deben suturarse si aún sangran. Debe obtenerse una historia posterior para determinar su etiología.
SANGRADO VAGINAL DESPUÉS DE LAS 20 SEMANAS El sangrado que se presenta durante la segunda mitad de la gestación puede deberse a cualquiera de las causas identificadas durante el primer trimestre (p. ej., incompetencia cervical, lesiones o infecciones cervicovaginales); sin embargo, pueden verse implicados otros trastornos, algunos de los cuales pueden suponer una amenaza vital para la madre. La Tabla 8-3 muestra los posibles diagnósticos diferenciales. Dada la gran cantidad de sangre que puede perderse en un corto intervalo de tiempo, estas mujeres pueden presentar signos y síntomas de hipovolemia. En estos casos, debe iniciarse una reanimación rápida a base de líquidos, con transfusión de sangre si el hematócrito desciende por debajo del 21 %. A pesar de que la estabilización de la madre constituye el objetivo, el estado fetal debe valorarse lo antes posible. A una edad gestacional potencialmente viable (que se alcanza a las 23-24 semanas), o por encima de ella, hay que considerar la posibilidad de finalizar la gestación mediante una cesárea urgente si la madre se encuentra lo suficientemente estable para la cirugía y no se puede mantener el bienestar fetal in útero. Tabla 8 - 3 .
Sangrado en la segunda mitad de la gestación
Parlo Pretérmino A término Placenta previa Desprendimiento placentario
(abruptio placentae)
V a s a previa Incompetencia cervical Infecciones o lesiones cervicovaginales
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Sección
I.
Obstetricia
La monltorización del estado fetal se realiza habitualmente mediante cardiotocografia continua. Se recomienda consultar al obstetra para interpretar dicha monitorización. pero, por regla general, la frecuencia cardíaca fetal debe situarse entre 120 y 160 latidos por minuto. El trazado no debe mostrar deceleraciones y debe mantener una variabilidad normal. Si la paciente se halla hemodinámicamente estable, debe ser trasladada al paritorio, si se dispone del mismo, para una evaluación posterior. El paso siguiente es determinar la causa del sangrado. El objetivo inicial, particularmente en los casos de sangrado abundante, es asegurarse de que la paciente no presenta una placenta previa.
Placenta previa Cuando la placenta se implanta junto al orificio cervical interno o lo cubre (placenta previa), puede producirse sangrado (Fig. 8-2). Antes de la era de la ecografía, se desarrolló una terminología que reflejaba la posición de la placenta según se apreciaba mediante exploración con espéculo o palpación con tacto vaginal cuidadoso. Placenta previa completa se refería a una placenta que cubría por completo un cérvix dilatado. En la placenta previa parcial, la placenta cubría de forma parcial el orificio cervical interno dilatado. Cuando el borde placentaho alcanzaba justo el orificio cervical interno, se hablaba de placenta marginal. El último tipo de placenta previa, placenta de inserción baja, se diagnosticaba cuando el borde placentario no alcanzaba al borde del orificio cervical interno pero el explorador podía palparlo con el dedo. Esta terminología aún se emplea con cierta frecuencia, pero se aplica de una forma desigual, ya que actualmente la placenta previa se diagnostica casi de forma exclusiva por ecografía. Dado que habitualmente el cérvix está cerrado, el empleo de dicha terminología requiere que una persona estime en qué grado la placenta cubre el orificio cervical interno o si éste se halla dilatado y cuánto. Por consiguiente, algunos autores han sugerido el empleo de una terminología contemporánea basada en los hallazgos ecográficos (20). Si la placenta cubre el orificio cervical interno, es una placenta previa completa. Si el borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno, es una placenta previa incompleta. Se ha demostrado que cuando el margen inferior de la placenta se encuentra al menos a más de 2 cm del orificio cervical interno, no existe un aumento significativo del sangrado durante el parto (21). A pesar de que se ha demostrado que la ecografía transvaginal puede realizarse con seguridad en presencia de placenta previa, no resulta beneficioso realizar una exploración digital del cérvix, ya que presenta el riesgo de que el sangrado aumente. Para valorar el grado de dilatación cervical debe aplicarse un espéculo de forma cuidadosa. Una vez excluido el diagnóstico de placenta previa, la exploración digital es útil para determinar si la paciente está o no en trabajo de parto y. en caso afirmativo, cuan avanzado está éste. No existe tratamiento alguno para la placenta previa, limitándose su tratamiento a decidir si el sangrado es lo suficientemente importante como para interrumpir la gestación o si hay tiempo para determinar si el sangrado disminuirá o cesará. Las pacientes con placenta previa pueden presentar contracciones, y en estos casos, bajo ciertas circunstancias puede ser una alternativa razonable el uso de tocolíticos. A este respecto, es el obstetra quien debe tomar las decisiones terapéuticas. Las pruebas de laboratorio pertinentes en casos de placenta previa incluyen el recuento hemático completo, plaquetas, grupo y pruebas cruzadas para al menos 2 unidades de concentrado de hematíes.
C a p í t u l o 8.
Figura 8-2.
H e m o r r a g i a
durante
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Placenta previa.
Desprendimiento placentario Cuando se observa que el sangrado proviene del orificio cervical interno y no existe una placenta previa, el diagnóstico más probable es el desprendimiento placentario. (Fig. 8-3). En este caso, la placenta ha comenzado a separarse de forma prematura del endometrio, produciéndose un sangrado. La ecografía no resulta un método sensible en el diagnóstico de desprendimiento placentario; sin embargo, si se observa un desprendimiento placentario, éste tiende a ser importante, de consecuencias graves (Fig. 8-4). Cuando el desprendimiento placentario es grande, el coágulo puede disecar la placenta por debajo, y posiblemente incrementar el área de separación. Cuanta más placenta se desprende, menos se encuentra disponible para funcionar como órgano respiratorio del feto, produciendo posteriormente un compromiso en el mismo. Los desprendimientos importantes se asocian por lo general con dolor abdominal y con contracciones uterinas dolorosas. Cuando por ecografía no
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Sección
I.
Obstetricia
Figura 8-3. Desprendimiento placentano con sangrado vaginal visible.
se aprecia de forma clara el desprendimiento placentario y el sangrado no es importante, se emplean de forma ocasional otros términos para describir el sangrado, como hemorragia del seno margínalo desprendimiento placentario periférico. Estos son en esencia sinónimos de pequeños abruptios. Al igual que en el caso de la placenta previa, el tratamiento del desprendimiento placentario es expectante. Deben medirse los niveles de fibrinógeno y plaquetas, ya que puede desarrollarse ocasionalmente un cuadro de coagulación intravascular diseminada (CID). Debe ordenarse igualmente un recuento hemático completo, grupo y pruebas cruzadas para al menos 2 unidades de concentrado de hematíes, dada la rapidez con la que se puede perder la sangre. Una vez sospechada la CID, la paciente se beneficia de la finalización de la gestación si está hemodinámicamente estable. La hipertensión crónica, el tabaco, así como el consumo de cocaína constituyen los factores de riesgo más frecuentes para el desprendimiento placentario (22,23). Por consiguiente, cuando se sospecha o diagnostica un desprendimiento, debe realizarse un análisis toxicológico de orina para detectar la presencia de cocaína.
C a p í t u l o 8.
H e m o r r a g i a
durante
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I 25
Vasa previa El sangrado a partir de un vasa previa constituye una causa poco frecuente de sangrado vaginal que se produce cuando los vasos fetales discurren a través de las membranas amnióticas sobre el orificio cervical interno. Si estos vasos sangran, y cuando las membranas se rompen en ese lugar y los vasos se desgarran, el feto puede exanguinarse con rapidez. Las anomalías apreciadas en la frecuencia cardíaca fetal obligan a tomar la decisión de extraer el feto; sin embargo, a veces hay tiempo para intentar establecer si la sangre que se encuentra en la vagina es de origen fetal o materno. Existen diferentes pruebas para determinar el origen del sangrado, incluyendo algunas para empleo en el momento de la exploración (24). Quizá la prueba más sencilla sea la de Loendersloot, la cual identifica sangre fetal en concentración igual o superior al 60% en una muestra contaminada con sangre materna. Se colocan unas pocas gotas de sangre dentro de un tubo que contiene 10 mi de solución de hidróxido de potasio a 0,1 M. La sangre permanece de color rosado si es de origen fetal, pero se vuelve marrón verdosa si es de origen materno. La hemorragia producida por vasa previa se trata de forma correcta mediante la realización de una cesárea.
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Sección
I.
Obstetricia
Parto Incluso a pesar de que las pacientes en las que aparece sangrado suelen presentar contracciones, algunas veces dicho sangrado se debe únicamente a la dilatación cervical producida por la dilación del parto. Una vez excluido el diagnóstico de placenta previa, la exploración digital del cérvix permite determinar si la paciente está en trabajo de parto. Las pacientes en trabajo de parto son tratadas de forma más adecuada en la sala de dilatación. A menos que la paciente vaya a dar a luz de forma inminente, es apropiado trasladarla al paritorio. MUJER SOMETIDA A TERAPIA ANTICOAGULANTE Cuando una mujer presenta un sangrado excesivo a partir de una localización distinta a la vagina, debe pensarse que la lista de indicaciones de tratamiento anticoagulante durante la gestación crece. Además de las indicaciones tradicionales, como válvulas cardíacas artificiales o tromboembolismo previo durante la gestación, hay una serie de procesos asociados con infertilidad y retraso en el crecimiento intrauterino (p. ej.. síndrome de anticuerpos antifosfolípido, mutación del factor V de Leyden) que se tratan con aspirina y heparinización. Por tanto, cuando una mujer presente sangrado, es importante preguntar por estos aspectos en concreto al hacer la anamnesis, lo cual puede ponernos al corriente sobre el empleo de dichas medicaciones. Por otra parte, sobre todo si la mujer no puede aportar ningún informe, debe contactarse con el obstetra de esta paciente para no ignorar ningún aspecto de la anamnesis. BIBLIOGRAFÍA 1. Wilcox A J , Weinberg CR, O'Connor J F , et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189-194. 2. Harlap S, Shiono PH. Alcohol, smoking, and incidence of spontaneous abortions in the first and second trimester. Lancet 1980; 2:173-176. 3. Wramsby H, Fredga K, Liedholm P. Chromosome analysis of human oocytes recovered from preovulatory follicles in stimulated cycles. N Engl J Med 1987;316:121-124. 4. Hughes EC. Obstetric-gynecologic terminology. Philadelphia: FA Davis, 1972:423. 5. Dayton VD, Anderson DS, Crosson JT, et al. A case of Rh isoimmunization: should threatened first-trimester abortion be an indication for Rh immune globulin prophylaxis? Am J Obstet Gynecol 1990;163:63-64. 6. Bowman J M . Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh i m m u n e globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985;151:289-294. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of D isoimmunization. ACOG Technical Bulletin 147. 1999 Compendium of selected publications. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999:718-721. 8. Grannum PA, Copel JA. Prevention of Rh isoimmunization and treatment of the compromised fetus. Semin Perinatol 1988;12: 324-335. 9. Falco P, Milano V, Pilu G, et al. Sonography of pregnancies with first-trimester bleeding and a viable embryo: a study of prognostic indicators by logistic regression analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:165-169.
Capítulo
8.
H e m o r r a g i a d u r a n t e la g e s t a c i ó n
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Int J Gynaecol Obstet
Infecciones durante la gestación C. David Adair
A pesar de que los tratamientos han avanzado desde la época de Semmelweiss. en la cual las complicaciones infecciosas suponían la primera causa de mortalidad materna, las infecciones continúan siendo una causa importante de morbilidad durante la gestación. Con el desarrollo de la asepsia y el descubrimiento de la penicilina esta causa de muerte ha sido prácticamente eliminada. Con estos avances, se ha destruido a un viejo adversario; sin embargo, recientemente han surgido nuevas amenazas que no tienen cura en la actualidad. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus herpes junto a la terapia antibiótica selectiva han producido organismos más resistentes y virulentos. Estas nuevas amenazas suponen un cambio significativo en los cuidados obstétricos durante el nuevo milenio.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO Las infecciones del tracto urinario constituyen una de las complicaciones infecciosas más frecuentes durante la gestación, probablemente por el resultado de varios factores: una uretra relativamente corta, proximidad estrecha al canal vaginal-anal y cambios fisiológicos durante la gestación que producen dilatación de la vía urinaria, con estasis y reflujo. Bacteriuria asintomatica Definición Se define bacteriuria asintomatica (BA) como la presencia de bacterias en orina sin que estén presentes síntomas específicos del tracto urinario. Su incidencia no se ve influenciada por la gestación, y oscila entre el 2% y el 7% de todas las gestaciones, similar a la incidencia de la población no gestante (1,2). Ciertos grupos parecen presentar un mayor riesgo de BA. Éstos incluyen a pacientes con un bajo nivel socioeconómico, anemia de células falciformes, diabetes y retención urinaria crónica (1,3-6).
Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante cultivo bacteriano, el cual muestra unas cifras iguales o superiores a 100.000 microorganismos de una única especie por
Capitulo 9.
Infecciones durante la gestación
129
mililitro de orina en ausencia de síntomas específicos del tracto urinario. Recuentos inferiores de colonias en presencia de síntomas o aislamientos específicos tales como estreptococo del grupo B o Escherichia coli deben considerarse como un positivo, debiéndose proporcionar a las pacientes tratamiento adecuado. Un único cultivo recogido del chorro medio en condiciones de limpieza es suficiente para el diagnóstico. E. coli, Klebsiella y especies de Enterobacter suponen más del 85% de los gérmenes aislados. El estreptococo del grupo B, a pesar de que se aisla pocas veces, debe tratarse de forma agresiva cuando se identifica en la orina con el fin de prevenir la transmisión al neonato, así como la progresión a pielonefritis. Mediante la identificación y tratamiento de la BA se puede alcanzar una reducción significativa en la frecuencia de infecciones sintomáticas. Si no se tratan, aproximadamente un cuarto de ellas progresarán hacia pielonefritis aguda (PA) y la morbilidad que la acompaña se verá incrementada. Mediante la instauración de una terapia adecuada, este riesgo disminuye de forma significativa hasta sólo el 3% (2). Tratamiento La terapia debe dirigirse hacia la identificación del germen específico y a establecer la sensibilidad del mismo al tratamiento. Los fármacos que han proporcionado un tratamiento acertado de la BA y que presentan perfiles fetales de seguridad son sulfa-derivados, cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína y alternativas basadas en penicilinas. Este último grupo no debe emplearse de forma empírica sino cuando se aisla un germen con sensibilidad a las mismas, ya que E. coli presenta alta resistencia a los derivados penicilínicos. En la Tabla 9-1 se presentan los regímenes de tratamiento recomen-
Tabla 9-1.
Terapia antimicrobiana recomendada
B a c t e r i u r i a a s i n t o m á t i c a : Terapia seleccionada basada en la bacteria aislada y en su sensibilidad. Cistitis a g u d a : Tratamiento empírico hasta aislar la bacteria específica y su sensibilidad. Trimetoprim/sulfametoxazol 3 a 7 días, 2 veces al día por vía oral Nitrofurantoína 50 a 100 mg, 4 veces al día por vía oral o 100 mg, 2 veces al día Cefalosporinas 2 5 0 mg, 4 veces al día por vía oral Penicilinas 2 5 0 mg. 4 veces al día por vía oral Pielonefritis a g u d a : 1.
2 3. 4.
i.v.:
Ampicilina 1,0 (nunca sola) a 2,0 g i.v. cada 6 horas con gentamicina i.v. cada 8 horas o cada 24 horas c o m o sigue, cada 8 horas 2 mg/kg en dosis fraccionadas cada 24 horas 5 mg/kg en dosis única (dosis máxima 5 0 0 mg) (peso corporal total) Ampicilina/sulbactam 1.5 a 3,0 g i.v cada 6 horas Mezlocilina o piperacilina 3,0 a 4 , 0 g i.v. cada 6 horas Cefalosporinas: Ceftriaxona 1,0 a 2,0 g i.v. cada 24 horas Cefazolina 1 a 2 g i.v. cada 8 horas Cefuroxima 7 5 0 mg i.v. cada 8 horas Cefoxitina 1 a 2 g i.v. cada 12 horas Cefotetan 1 a 2 g i.v. cada 12 horas por via
intravenosa
130
Sección
I.
Obstetricia
dados, y en la Tabla 9-2 el algoritmo de tratamiento. Una vez completado éste debe obtenerse un cultivo para verificar la curación, ya que más de un tercio de pacientes seguirán presentando bacteriuria persistente. Cuando se confirma dicha persistencia, puede ser prudente administrar terapias más prolongadas o una terapia supresora.
Tabla 9-2. Tratamiento recomendado para las infecciones urinarias SÍNTOMAS Disuria Urgencia Nicturia Molestias suprapúbicas
Sedimento urinario
Urocultivo
Urocultivo positivo - Hallazgos subjetivos/ objetivos
Urocultivo positivo + Hallazgos subjetivos/obietivos - Fiebre/CVA/dolor
Urocultivo positivo + Hallazgos subjetivos/objetivos + Fiebre/CVA/dolor Hallazgos peritoneales
Bacteriuria asintomatica
Cistitis a g u d a
Pielonefritis aguda
Antibióticos (véase Tabla 9-1)
Antibióticos (véase Tabla 9-1)
Antibióticos Hospitalización/ ambulatorio ( v é a s e Tabla 9-1)
Prueba de confirmación
Prueba d e confirmación
Prueba de confirmación Considerar terapia antibiótica supresora
C a p i t u l o 9.
Infecciones d u r a n t e la g e s t a c i ó n
13 I
Cistitis aguda La cistitis aguda (CA) complica entre el 1 % y el 2% de todas las gestaciones. Un tercio de los casos representan la progresión de una BA, y el resto corresponde a una infección de novo (7). Las pacientes con CA se quejan de disuria, polaquiuria, así como de una sensación incómoda de presión a nivel pélvico. Suele ser suficiente encontrar un recuento bajo (p. ej. > 10 ) en presencia de síntomas para confirmar el diagnóstico. Por regla general, los mismos gérmenes aislados en BA son los causantes de CA. La terapia es empírica al inicio, dirigiéndose hacia los agentes específicos una vez que se dispone del cultivo y antibiograma frente al germen específico. Las cefalosporinas de primera generación y la nitrofurantoína constituyen fármacos apropiados de primera línea terapéutica. Las opciones terapéuticas se muestran en la Tabla 9.1. Al igual que su homologa asintomática (BA), la terapia frente a CA también debe ser verificada por una prueba confirmatoria. El 25% de las pacientes gestantes con CA experimentan un episodio recurrente de CA u otras enfermedades del tracto urinario durante su gestación (7). 2
(
Pielonefritis aguda Introducción
La PA complica más del 1% al 2% de todas las gestaciones (8). A diferencia de la BA y la CA, la gestación no parece predisponer a PA. Dos tercios de los casos se presentan en mujeres en las que se han documentado previamente unos resultados positivos en el cultivo, mientras que el resto se originan de novo. La mayor parte de los casos de PA en las gestantes se presentan durante el segundo y tercer trimestres, momento en el que los cambios fisiológicos de la gestación se han producido de forma máxima y notoria (8). Se cree que la enfermedad es el resultado de los importantes cambios que se producen en el sistema genitourinario durante la gestación (dilatación ureteral, obstrucción mecánica por el útero grávido y glucosuria y aminoaciduria significativas).
Diagnóstico
El diagnóstico de PA se basa en la presencia de signos y síntomas sistémicos significativos como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y dolor a nivel del ángulo costovertebral. Estos casos casi siempre se complican con fiebre y, en algunas ocasiones, puede presentarse una elevación térmica igual o superior a 44 °C (9). El dolor a nivel del ángulo costovertebral suele producirse en el lado derecho en la mayoría de los casos; sin embargo, esto no excluye la posibilidad de que el lado izquierdo se vea afectado o de que la afectación sea bilateral. Los hallazgos de laboratorio muestran normalmente una elevación del recuento leucocitario, pero éste puede ser normal en caso de infecciones leves o moderadas. Algunos investigadores han publicado descenso en el hematócrito. así como disfunción renal transitoria (8.10). Los hallazgos fundamentales consisten en piuria, hematuria y cultivos de orina positivos. No es raro que una paciente presente un urocultivo «estéril» a pesar de presentar los síntomas típi-
132
Sección I. Obstetricia
sistémica, particularmente cuando se combina con el estado de inmunodepresión del embarazo, puede provocar un shock séptico. Al contrario que la BA y la CA, la PA se asocia con un aumento en la incidencia de contracciones uterinas y de parto pretérmino.
Tratamiento El tratamiento de la pielonefritis continúa siendo agresivo mediante la administración de antibióticos intravenosos y el tratamiento responsable a base de líquidos. Todas las gestantes en las que se sospeche una pielonefritis deben ser ingresadas en un centro hospitalario para recibir tratamiento. La selección del antimicrobiano inicial debe relacionarse con los gérmenes más comunes y ser coste-eficaz. Pueden utilizarse algunos regímenes. En estos se incluye la gentamicina y la ampicilina, o bien cefalosporinas de primera o de tercera generación. La elección de cefalosporinas de tercera generación permite la posibilidad de un alta temprana y un tratamiento ambulatorio (13). Se ha conseguido ahorrar bastante administrando dosis únicas de ceftriaxona frente a regímenes multidosis de tratamiento hospitalario (14). Con la selección adecuada de la terapia antibiótica debe alcanzarse la resolución de la clínica en un margen de 24 a 48 horas. Si no se logra una mejoría en un período de 48 a 72 horas, debe elevarse la sospecha clínica y buscar otras causas (p. ej., cálculos renales, abscesos u obstrucción). Debe continuarse la terapia hasta que la paciente se encuentre afebril durante 48 a 72 horas. Es necesario realizar un urocultivo que confirme la curación. El 25% de las pacientes presentarán una pielonefritis recurrente (8). Esta observación ha dado pie a algunas autoridades a recomendar el tratamiento supresor durante el resto de la gestación (15). El agente seleccionado diferirá del agente terapéutico, debe ser coste-eficaz y presentar un impacto mínimo sobre la flora. Las terapias recomendadas se proporcionan en la Tabla 9-1. Los tratamientos y protocolo recomendados se detallan en las Tablas 9-2 y 9-3, respectivamente.
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA Introducción La infección intraamniótica (HA) complica entre el 0,5% y el 2% de todas las gestaciones, y, bajo especiales circunstancias, puede complicar más del 25% de las mismas en ciertas poblaciones de alto riesgo (16-21). La HA se asocia con T a b l a 9-3.
P r o t o c o l o r e c o m e n d a d o para el t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o de la p i e l o n e f r i t i s
Diagnóstico al ingreso: pielonefritis i.v.: solución salina equilibrada a razón de 125 cc/h NPO si existen signos peritonales Control estricto de ingresos y pérdidas Pulsioximetro Urocultivo Hemocuitivo si la fiebre permanece >48 horas Radiografía de tórax con protección abdominal si existen hallazgos pulmonares RHC con fórmula y desviación Antipiréticos Antibióticos (véase Tabla 9-1) i.v.,
por vía
intravenosa:
NPO,
nada
por boca;
RHC.
recuento hemático completo
Capítulo
9.
Infecciones
d u r a n t e
la g e s t a c i ó n
133
un incremento en la morbilidad neonatal y materna, así como con un incremento significativo en el coste sanitario.
Diagnóstico La corioamnionitis es técnicamente un diagnóstico histológico, mientras que el término «infección intraamniótica» resulta más apropiado, dado que es sobre todo un diagnóstico clínico. La 11A se diagnostica más frecuentemente en presencia de fiebre materna (temperatura > 37,8 °C) junto con dolor o hipersensibilidad uterina, líquido amniótico maloliente, taquicardia materna o leucocitosis materna en ausencia de otras fuentes de infección claras (22). Las complicaciones de la IIA afectan a ambos elementos del tándem maternofetal. La HA se asocia con frecuencia con disfunción del trabajo de parto. Esto produce un aumento significativo en el número de cesáreas. Es menos frecuente que la HA se asocie con la presencia de un parto precipitado. La mortalidad materna es rara. La morbilidad neonatal puede ser significativa, y puede producir muerte neonatal. Los neonatos cuyo transcurso del parto se complica con IIA presentan mayor riesgo de sepsis, neumonía congenita y parálisis cerebral (23,24). Se han descrito numerosos factores de riesgo de desarrollar una HA. Éstos incluyen parto pretérmino, rotura de membranas pretérmino, disfunción en el trabajo de parto, rotura prolongada de membranas a término, presencia de meconio en el líquido amniótico, presencia de patógenos cervicales, vaginosis bacteriana, número de tactos vaginales y monitores intrauterinos de la frecuencia cardíaca fetal y de dinámica (17,25-37). La causa más frecuente de IIA se debe a las bacterias que se encuentran a nivel del tracto genital inferior, siendo con más frecuencia polimicrobiana en vez de ser la causa un agente único. Los dos agentes que se aislan con más frecuencia son el estreptococo del grupo B y E. Coli.
Tratamiento El mejor enfoque del tratamiento de la IIA es adoptar las correspondientes medidas preventivas, por ejemplo, evitando exploraciones vaginales numerosas o innecesarias o realizando una monitorización intrauterina e identificando y tratando los patógenos cervicales antes de su presentación intraparto. Cuando la prevención se muestre ineficaz se requerirá la administración de antibióticos sistémicos. No es prudente retrasar su administración hasta después del parto. La IIA complica las unidades de cuidados tanto maternos como neonatales. Así. debe considerarse tanto a la madre como al feto en la selección del antibiótico y en su administración. La selección debería cubrir los patógenos frecuentes de la vagina, especialmente el estreptococo del grupo B y los microorganismos entéricos. Cuando se necesite realizar una cesárea en el contexto de una IIA, la cobertura antibiótica deberá incluir la actividad antimicrobiana contra los anaerobios. A pesar de que se conocen tanto los factores de riesgo como la epidemiología de los patógenos aislados, el «patrón oro» óptimo de terapia se halla menos definido. A lo largo de la historia, se ha priorizado el empleo de penicilina o ampicilina junto con un aminoglucósido como la gentamicina. También se ha favorecido el uso de un antibiótico de amplio espectro. La selección se realiza de forma empírica, siendo la cobertura lo suficientemente amplia como para abarcar los patógenos de los que se sospecha habitualmente (17-19). La Tabla 9-4 muestra el algoritmo del tratamiento propuesto. En la Tabla 9-5 se presentan algunos regímenes comunes de tratamiento farmacológico de
134
Sección I. Obstetricia T a b l a 9-4.
T r a t a m i e n t o de la i n f e c c i ó n i n t r a a m n i ó t i c a
Temperatura ? 100,4 °F Taquicardia materna y/o fetal Dolor/hipersensibilidad uterina Infección intraamaniótica maloliente
Parto Antibióticos Antipiréticos Recuento hemático completo
i Infección intraamniótica
V é a s e Tabla 9-5
las HA. La HA no constituye una indicación de cesárea, por lo que la elección del modo de parto debe seguirse de los protocolos estándar. Con el empleo de una monitorización fetal estricta y una buena cobertura antibiótica no hay una indicación especial de parto «apresurado». Algunos investigadores han demostrado que no existe un incremento en el porcentaje de resultados adversos en casos de NA de más de 12 horas cuando se realiza una monitorización fetal estricta junto con la administración de antibióticos. Una vez que se haya producido el parto, la decisión de mantener los antibióticos en el posparto es aún controvertida. Una opción razonable es continuar la administración de antibióticos en presencia de una cesárea o en aquella paciente que presenta aspecto clínico de enfermedad. Por otra parte, es útil retirar los antibióticos y mantener una observación estricta (21).
ENDOMETRITIS PUERPERAL Introducción La endometritis puerperal (EPP) complica entre el 1% y el 3% de todos los partos vaginales, siendo mucho más frecuente en los casos que finalizan en cesárea (38-40). La EPP puede ser la continuación de una HA o puede originarse de novo. Los microorganismos responsables, al igual que en el caso de NA, son especies autóctonas de la flora vaginal. Como en el caso de NA, la infección tiende a ser polimicrobiana en vez de provenir de un germen específico. Lo normal es encontrar una población mixta aerobia-anaerobia, sobre todo después
Capítulo 9. Infecciones durante la gestación Tabla 9-5.
135
R e g í m e n e s de tratamiento en la infección intraamniótica
Terapia combinada Ampicilina 2.0 g l.v. cada 6 horas junto con gentamicina i.v. según la siguiente pauta: 2 mg/kg i.v. cada 8 horas en dosis fraccionadas 5 mg/kg i.v. cada 24 horas en dosis única En caso de pacienies alérgicos a la penicilina: Gentamicina
2 mg/kg I.V. cada 8 horas en dosis fraccionadas
Clindamicina
5 mg/kg i.v. cada 24 horas en dosis única 6 0 0 mg i.v. cada 6 horas o 9 0 0 mg i.v. cada 8 horas
Monoterapia Ampicilina-sulbactam
1,5 a 3,0 g i.v. cada 6 horas
Ticarcilina-clavulánico
3,1 g i.v. cada 4 a 6 horas
Piperacilina-tazobactam
3 . 3 7 5 g i.v. cada 4 a 6 horas
Mezlocilina
3 a 4 g i.v
cada 6 horas
Cefalosporinas de tercera generación i.v.,
intravenoso.
del nacimiento por cesárea (40,41). Sin embargo, cuando la paciente ha recibido antibioterapia profiláctica puede sospecharse una EPP causada por una única especie (42-45).
Diagnóstico Se diagnostica una EPP ante la presencia de fiebre igual o superior a 38 °C. dolor o hipersensibilidad uterina, loquios malolientes, dolor abdominal, leucocitosis y, lo que es más importante, ante la falta de otras causas probables de infección (p. ej., pielonefritis o neumonía). Algunos casos, sin duda, son de una entidad tal que, a pesar del alumbramiento de la placenta y membranas infectadas, la persistencia de la infección acompaña al posparto, particularmente en aquellos casos complicados por el nacimiento mediante cesárea. En estos casos debe prolongarse la administración de antibióticos durante el período puerperal. Sin embargo, en la paciente con HA de bajo grado o en los casos en los que se sospeche EPP de novo, debe realizarse una adecuada evaluación y exploración clínica. La tentación de administrar antibióticos de forma empírica debe evitarse hasta que se establezca un diagnóstico firme. Los factores de riesgo clínicos son paralelos a los de HA. Sobre todo, dichos factores comprenden la duración de la rotura de membranas y del parto, monitorización interna, exploraciones vaginales numerosas, cesárea, infección intraamniótica, bajo estado socioeconómico y presencia de meconio (46-59).
Tratamiento La evaluación de la paciente comprende una anamnesis detallada junto con una revisión del partograma para evaluar la presencia de factores de riesgo y si la paciente presenta otras circunstancias atenuantes, tales como la administración profiláctica de antibióticos, trastornos inmunosupresores o toma de fármacos. La exploración física debe excluir otros focos probables. La mayor parte de los casos de endometritis suelen ser de diagnóstico relativamente claro; de forma ocasional, el clínico puede encontrar un cuadro de fiebre puerperal sin hallazgos que confirmen un foco determinado. Una vez que la evaluación
136
Sección I. Obstetricia
Tabla 9-6. Tratamiento de la endometritis puerperal Fiebre puerperal > 100,4 °F Dolor/hipersensibilidad uterina Loquios malolientes Taquicardia Exclusión de otros focos
Endometritis puerperal
Parto vaginal
Cesárea
Recuento hemático completo/ hemocultivos/considerar urocultivos
Antibióticos/antipiréticos Véase Tabla 9-8
Tabla 9-7. Protocolo recomendado para la endometritis puerperal Diagnóstico al ingreso: endometritis puerperal Líquidos i.v.: solución salina normal equilibrada a 125 cc/hora Balance estricto de ingresos y pérdidas RHC con desviación Hemocultivo Urocultivo Creatinina sérica y nitrógeno ureico Antipiréticos Antibióticos (véase Tabla 9-8) Radiografía de tórax si hay hallazgos pulmonares TC de pelvis/abdomen si no hay respuesta a las 48-72 horas de tratamiento i.V.,
intravenoso;
RHC,
recuento
hemático completo;
TC.
tomografia
computarizada.
minuciosa se muestre no concluyeme, es razonable la realización de medidas de soporte tales como administración de antipiréticos y la observación en los casos de pacientes que no parezcan manifestar enfermedad grave. Sin embargo, si la temperatura es igual o mayor a 38 °C, en particular después de una
Capitulo 9. Infecciones durante la gestación
137
Tabla 9-8. Tratamiento de la endometritis puerperal Terapia combinada Clindamicina 600 a 900 mg i.v. cada 8 horas MÁS Geniamicina 2 mg/kg i.v. cada 8 horas 5 mg/kg i.v. cada 24 horas O si existe un deterioro de la función renal Aztreonam 2 g i.v. cada 8 horas O Ampicilina 2,0 g i.v. cada 6 horas MÁS Clindamicina 600 mg i.v. cada 6 horas MÁS Gentamicina dosificada cada 8 o cada 24 horas (si hay que preservar la función renal, sustituir por aztreonam) O Ampicilina 2,0 g i.v. cada 6 horas MÁS Metronidazol 2.0 g i.v. cada 6 a 8 horas MÁS Gentamicina dosificada cada 8 o cada 24 horas Terapia con agente único Cefalosporina de tercera generación, 1 g a 2 g i.v. cada 8 a 12 horas Ampicilina-sulbactam 1,5 g a 3.0 g i.v. cada 6 horas Mezlocilina 3 g a 4 g i.v. cada 4 horas Piperacilina 3 g a 4 g i.v. cada 4 horas Piperacilina-tazobactam 3,375 g i.v. cada 6 horas Imipenem-cilastatina 250 mg a 500 mg i.v. cada 6 a 8 horas i.v..
intravenoso
cesárea, los antibióticos suelen estar indicados. En las Tablas 9-6 y 9-7 se indica un algoritmo de tratamiento en la EPP y las indicaciones recomendadas respectivamente. El antibiótico seleccionado debe mostrar una cobertura lo suficientemente amplia como para abarcar todos los patógenos habituales, y debe dirigirse hacia la infección polimicrobiana. En la Tabla 9-8 se presentan algunos regímenes recomendados. Mediante la selección adecuada, tanto la fiebre como los síntomas clínicos deben comenzar a remitir en 24 a 48 horas. La falta de respuesta en 72 horas debe llevar a una reevaluación de la paciente, así como a revisar la cobertura antíbiótica para asegurarse de que no existe ninguna laguna terapéutica en el tratamiento farmacológico. La ecografía pélvica o la tomografia computarizada (TC) pueden ayudar a identificar un hematoma, absceso o productos o instrumentos placentarios retenidos, así como a excluir tromboflebitis séptica pélvica. Si se identifica un hematoma puede ser beneficioso su drenaje guiado por TC. Cuando se halla presente una tromboflebitis séptica a nivel pélvico se recomienda la heparinización durante 7 días. Cuando nos enfrentamos a un absceso pélvico, debe indicarse cirugía ante la falta de respuesta a antibióticos junto con la incapacidad de realizar un drenaje por punción. El procedimiento quirúrgico debe ser agresivo, ya que, dejado a su evolución natural, el absceso puede producir mionecrosis y posteriormente la muerte. Existen algunas medidas preventivas para atenuar la EPP. El primer ejemplo lo constituye la administración profiláctica de antibióticos en el momento de la
138
Sección I. Obstetricia
cesárea. Se administra de forma habitual una cefalosporina de primera generación en el momento del pinzamiento del cordón umbilical. Recientemente, se ha sugerido que la amnioinfusión reduce la EPP en pacientes que se somenten a cesárea con líquido amniótico claro y rotura de membranas de duración superior a 6 horas (60,61). Este método no parece aportar beneficio en casos de presencia de meconio (62). La EPP es más frecuente después de un nacimiento por cesárea que por vía vaginal. Dado el incremento en los índices de cesáreas, la EPP se ha convertido en una de las causas más frecuentes de morbilidad materna. La prevención es el método de abordaje más prudente para reducir la morbilidad de la EPP. Sin embargo, cuando estas medidas fallan y se presenta una infección activa, está indicado realizar una terapia agresiva contra los gérmenes implicados más comunes. El clínico debe conocer la naturaleza polimicrobiana de la EPP y, en los casos de no respuesta, debe considerar etiologías más graves.
INFECCIÓN POR HERPES El virus herpes simple (VHS), citomegalovirus (CMV), y el de la varicela son patógenos específicos derivados todos de la familia Herpesviridae, contienen una doble cadena de ADN y producen daños maternos y fetales/neonatales significativos.
Virus del herpes simple Introducción Los serotipos VHS-1 y VHS-2 invaden las raíces nerviosas a través de defectos en la membrana de las mucosas. La infección puede ser primaria o, una vez adquirida, puede mantenerse latente y producir episodios recurrentes. La adquisición de la misma puede producirse por contacto sexual genital-genital, oral-genital o anal-genital. Los serotipos son inicialmente específicos del lugar anatómico, pero cada uno de ellos puede asociarse con infecciones agudas o recurrentes por VHS a nivel oral, genital o no genital. Sin embargo, es más probable que el VHS-2 se asocie con recurrencias independientemente del lugar elegido (63-65).
Diagnóstico El diagnóstico de la infección por VHS es claramente clínico. Una clínica de vesículas dolorosas y úlceras que producen quemazón obliga a la rápida decisión de buscar atención médica. Durante esta evaluación, el clínico debe distinguir entre infección primaria y recurrente por VHS. La adquisición primaria de HSV se asocia con síntomas similares a los de una gripe, linfadenopatía, fiebre y síntomas del VHS. Estos síntomas típicos del síndrome viral no se presentan durante las recurrencias de VHS. Desde la exposición viral hasta el inicio de los síntomas pasan más de 2 o incluso 7 días (63.66). El cultivo viral puede ser de utilidad a la hora de realizar la confirmación absoluta. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, si se sospecha una infección primaria por VHS, no debe retrasarse la terapia en espera del resultado de los cultivos. La inmunoglobulina sérica M (IgM), así como los anticuerpos tipo IgG, pueden ayudarnos a confirmar la inexistencia de una infección previa. También se han empleado las tinciones de Papanicolau y Tzanck para identificar los
Capítulo 9. Infecciones durante la gestación
139
efectos citológicos virales que sugieran infección por VHS, pero carecen de sensibilidad para utilizarlos en la práctica clínica habitual. Estudios recientes han sugerido la importancia del valor pronóstico de la infección primaria frente a la infección recurrente por VHS durante la gestación. La gestación per se no influye en el curso de la infección por virus VHS en episodios primarios ni en recurrentes: en cualquier caso, ambos pueden dar lugar a hepatitis, meningitis o neumonía. Las manifestaciones sistémicas requieren tratamiento intravenoso prolongado con aciclovir. La infección diseminada por VHS se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad materna y neonatal. La transmisión neonatal vertical es aún la principal preocupación relacionada con la infección por VHS durante la gestación. Existen estudios recientes que sugieren que los daños neurológicos más graves se producen en aquellos neonatos cuya infección se originó a partir de una primoinfección materna, mientras que aquellos niños nacidos de madres con una infección recurrente presentaron menores posibilidades de contagio, asi como una morbilidad menor (67).
Tratamiento El tratamiento obstétrico consiste en una terapia de soporte dirigida al tratamiento sintomático. El clínico debe aconsejar a la mujer sobre la posible transmisión a la pareja y buscar otras enfermedades de transmisión sexual. Es necesario realizar cesárea en pacientes en trabajo de parto que presenten enfermedad activa o síntomas prodrómicos en aquellos casos de recurrencia conocida. La cesárea no necesariamente previene un 100% en la transmisión del VHS al neonato. Aproximadamente el 25% de los casos de neonatos afectos nacieron mediante cesárea (63,68,69). La terapia consiste en la administración del análogo sintético de la purina acíclica nucleósida aciclovir. De este agente (categoría C) no existe evidencia de efectos teratogénicos o adversos en fetos humanos. Debe utilizarse en dosis similares a las que se emplea en pacientes no gestantes. La supresión profiláctica ha mostrado utilidad en la reducción de la recurrencia por VHS a término. Generalmente la profilaxis se inicia en la semana 36 (70,71). En las Tablas 9-9 y 9-10 se sugiere el protocolo terapéutico, así como el tratamiento, respectivamente.
Citomegalovirus Introducción El citomegalovirus (CMV) constituye la infección viral de transmisión perinatal más frecuente, presentándose entre el 1% y el 2% de todos los nacimientos. Al igual que el VHS, puede transmitirse al feto, bien de forma primaria o como reactivación de una infección por CMV. En más del 85% de los pacientes con bajo nivel socioeconómico existe evidencia de infección previa por CMV. La transmisión fetal en estos casos es inferior al 1 % , mientras que la seroconversion durante el embarazo se asocia con elevados índices de transmisión fetal, tanto como del 90%. En estos casos de transmisión se desarrolla infección sintomática entre el 10% y el 15% de los pacientes, mientras que la mayoría permanecen asintomáticos y se desarrollan con normalidad durante el período neonatal. La transmisión puede darse principalmente a través de una viremia materna o de las secreciones cervicales (72).
140
Sección I. Obstetricia T a b l a 9-9.
T r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o e n i n f e c c i ó n por v i r u s h e r p e s s i m p l e
Infección por virus herpes simple
Sin antecedentes
Con antecedentes
Infección primaria
Recurrence
Terapia antiviral (véase Tabla 9)
Terapia antiviral (véase Tabla 9)
Supresión antiviral (véase Tabla 9-10)
Parto
Búsqueda de lesiones
Lesiones -
Lesiones +
Parto vaginal
Cesárea
Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de infección por CMV se realiza comprobando la seroconversion de una paciente seronegativa. Por lo general, ésta se encuentra asintomático, si bien puede presentar síntomas gripales, fiebre y malestar general. Rara vez la aparición de hepatitis, meningitis, neumonía y anemia puede complicar su curso. El diagnóstico está lleno de dificultades, ya que más de la mitad de las gestantes presentan positividad para IgG CMV. Además, los anticuerpos
Capitulo
9.
Infecciones
durante
la g e s t a c i ó n
141
Tabla 9-10. Tratamiento farmacológico del herpes VHS activo Aciclovir 200 mg v.o. 5 veces al día durante 7 a 10 días o Aciclovir 400 mg v.o. 3 veces al día VHS recurrente Aciclovir 200 mg v.o. 5 veces al día durante 5 días Profilaxis/supresión VHS Aciclovir 200 mg v.o. 3 veces al día o 400 mg v.o. 2 veces al día Citomegalovirus Antenatal: no existe terapia definitiva Neonatal: ganciclovir Varicela Afectación respiratoria/pulmonar: aciclovir 10-15 mg/kg i.v. cada 8 horas durante 3 días Profilaxis Varicela, pacientes susceptibles deben recibí' 125 unidades de inmunoglobulina dentro de las 96 horas tras la exposición VHS. virus del herpes simple:
i.v..
intravenoso: v.o..
via oral.
IgM pueden persistir más tiempo después de la infección inicial, pudiendo permanecer positivos en el momento de la recurrencia. La infección fetal se confirma mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) y cultivo de CMV en líquido amniótico, biopsia de vellosidades coriónicas (BVC) y sangre fetal obtenida por cordocentesis. Los hallazgos ecográficos no son específicos y consisten en calcificaciones periventriculares, ventriculomegalia y microcefalia. La infección neonatal se confirma por anticuerpos anti CMV IgM e IgG, así como por PCR de CMV en cultivos virales. No existe tratamiento específico. Para la infección grave durante el período neonatal se puede utilizar ganciclovir (73-79).
Varicela zoster Introducción La infección por varicela zoster (VZ) constituye para el obstetra una complicación infecciosa de primer orden. La infección VZ produce los síntomas clásicos de varicela; sin embargo, durante la gestación estas simples molestias pueden causar una grave morbilidad e incluso la muerte. La varicela presenta la capacidad de atravesar la placenta y la infección fetal puede ocasionar anomalías congénitas. Los neonatos que nacen de madres que no han tenido tiempo de producir IgG presentan un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad. Más del 90% de los adultos presentan serologías indicativas de infección previa por varicela, a pesar de una anamnesis negativa. La varicela complica entre 1 y 7 de cada 10.000 gestaciones (80,81). La transmisión viral es respiratoria a partir de gotitas de Pfluge y la incubación requiere aproximadamente 2 semanas.
Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de la infección por VZ suele ser directo. La mayor parte de los pacientes presentan el antecedente de una exposición reciente o un rasb agudo
142
Sección
I.
Obstetricia
maculopapuloso en el cuero cabelludo y tronco con progresión hacia las extremidades y otras áreas corporales. Las lesiones se acompañan por lo general de síntomas gripales, mialgia, dolor de cabeza y fiebre. Cada lesión nueva libera virus durante 6 días, y la costra persiste durante una semana. Por lo general, la fiebre continúa hasta que cesa la formación de lesiones. La infección por VZ es normalmente autolimitada, y el tratamiento es sintomático. La infección por VZ que complica una gestación constituye un reto para el clínico. Las complicaciones suelen ser más frecuentes y graves durante la gestación. Éstas incluyen meningitis, encefalitis, artritis, glomerulonefritis aguda y neumonía. La neumonía constituye la complicación más frecuente y es la que causa mayor preocupación. La neumonía por varicela puede dar lugar a insuficiencia respiratoria, edema, enfisema, sobreinfecciones bacterianas e incluso muerte. El daño pulmonar conduce a hipoxia materna y fetal. La varicela se ha vinculado a embriopatía (82). Sin embargo, no se han registrado pronósticos perinatales desfavorables del tipo de aborto espontáneo, prematuridad, retraso en el crecimiento intrauterino o muerte (83-86). El síndrome embriopático fue descrito originariamente por LaForet y Lynch (82). Las anomalías del desarrollo parecen limitarse a la exposición hacia las 12 semanas o menos. El riesgo de anomalías congénitas secundarias a la varicela se ha fijado aproximadamente en el 2% (85-90). Dichas anomalías comprenden deformidades cicatriciales de la piel, cicatrices oculares, cataratas, coriorretinitis y acortamiento de miembros (82,84,87,91-93). La exposición a la varicela requiere conocer el estado de los anticuerpos de la mujer cuyos antecedentes de varicela se desconocen. La mayoría de las mujeres sin historia previa de infección por varicela presentarán evidencia serológica de exposición a varicela y conversión IgG. La paciente que presente títulos negativos de IgG debe recibir inmunoglobulina varicela zóster (IgVZ). La dosis es de 125 unidades/10 kg por vía intramuscular hasta un máximo de 625 unidades o 5 viales, administradas preferentemente durante las 96 horas siguientes a la exposición. Una vez que se ha establecido la infección por varicela los cuidados se dirigen hacia el alivio sintomático, prevención de la diseminación en la comunidad (especialmente hacia otras mujeres embarazadas), así como hacia el seguimiento estrecho de complicaciones en la progresión de la enfermedad. El aciclovir se puede utilizar para proporcionar alivio sintomático en casos leves a moderados, aunque constituye un tratamiento claramente empírico. Aquellos casos de enfermedad grave o neumonía obligan a administrar aciclovir intravenoso a 10 mg/kg cada 8 horas. Los pacientes que presenten alguna complicación pulmonar deben recibir aciclovir. así como vigilancia estrecha en un cuarto aislado. El parto, tanto si es pretérmino o a término, acompaña con frecuencia a la infección grave por varicela. Debe mostrarse cautela en la administración de tocolíticos y de glucocorticoides. La viremia materna da lugar a la producción de anticuerpos a los 4 ó 5 días del rash. Por ello, el niño que presenta un mayor riesgo de adquirir una varicela neonatal es el que nace entre 2 y 5 días después del desarrollo del rash. Si el parto comienza durante este intervalo, resulta prudente considerar tocolisis hasta 5 días después de la aparición del rash. incluso en fetos a término. Los neonatos que nacen durante este intervalo de tiempo presentan el mayor riesgo de complicaciones adversas (83.94,95).
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J Oslo City Hosp
Parto en el servicio de urgencias Isaac
10
D e l k e
PARTO VAGINAL ESPONTANEO Durante la primera mitad del siglo X X , la mayor parte de los nacimientos se producían en casa. Como respuesta a los temores sobre las muertes maternas asociadas con hemorragia, infección y eclampsia, el hospital reemplazó al domicilio como lugar de parto y alumbramiento. Este cambio en el lugar del nacimiento tuvo como consecuencia la disminución en la tasa de mortalidad materna. Además, a medida que disminuyó el número de muertes maternas, se concedió una importancia creciente al bienestar fetal durante el proceso del parto. Hacia la década de los 80, más del 95% de los nacimientos en Estados Unidos tuvieron lugar en los hospitales; el resto tuvieron lugar en clínicas maternales y en domicilios (1,2). En muchas áreas, el ingreso hospitalario de las pacientes obstétricas se hacía a través del servicio de urgencias. Dichas pacientes eran enviadas posteriormente a la sala de dilatación y parto si el hospital poseía un servicio de obstetricia. En algunas ocasiones, sin embargo, el personal de urgencias se enfrentaba a la gestante a punto de dar a luz, por lo que debía estar preparado para hacer frente a esta situación. Este capítulo presenta los pasos básicos en el tratamiento del parto inminente. Presta especial atención al tratamiento de: a) parto vaginal espontáneo normal del niño y la placenta (incluyendo episiotomia) y b) nacimiento anómalo del niño (distocia de hombros, parto de nalgas) y laceraciones perineales. El conocimiento y tratamiento de las situaciones a las que se enfrenta habitualmente el personal de urgencias maximiza la capacidad de realizar una intervención efectiva y conseguir un pronóstico óptimo.
NACIMIENTO DE LA CABEZA Si el parto se halla ya en esta fase, el operador debe proseguir con el parto vaginal después de avisar al obstetra y al pediatra. Cuando sea posible, la paciente deberá estar en una mesa obstétrica en posición de litotomía. Si la paciente se halla en una cama o una camilla, deben sujetársele las piernas. Si el feto ha fallecido, no existe peligro de traumatismo fetal y los cuidados deben dirigirse exclusivamente hacia la madre. A medida que la cabeza se va haciendo cada vez más visible, la porción final de la vagina y la vulva se estiran gradualmente hasta que rodean finalmente el diámetro mayor de la cabeza fetal (Fig. 10-1). Se dice entonces que la cabeza
I48
C a p i t u l ó l o .
Figura 1 0 - 1 .
Cabeza
Parto
en
el
servicio
de
urgencias
149
coronando.
está coronando. A menos que se haya realizado una episiotomía, el periné está extraordinariamente delgado y, en particular, en los casos de mujeres nulíparas, está casi a punto de desgarrarse.
Maniobra de Ritgen Una vez que la cabeza distiende la vulva y el periné lo suficiente como para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de aproximadamente 5 cm, debe colocarse un paño sobre una mano protegida por un guante estéril para protegerse del ano materno. Debe presionarse hacia delante el mentón del feto a través del periné justo enfrente del cóccix mientras la otra mano ejerce presión a nivel superior contra el occipucio (Fig. 10-2). Esto permite al médico controlar el nacimiento de la cabeza y previene el «estallido». También favorece la extensión, con lo cual la cabeza nace con sus diámetros más pequeños atravesando el introito y el periné. La cabeza es alumbrada lentamente, con la base del occipucio rotando alrededor del borde inferior de la sínfisis del pubis como un fulcro, mientras que el bregma (fontanela anterior), frente y cara pasan sucesivamente sobre el periné (1).
Limpieza de la nasofaringe Con el fin de reducir la probabilidad de aspiración de detritus, de líquido amniótico o sangre que pudiera producirse una vez que el tórax ha salido y de que el niño puede realizar inspiraciones, la cara se limpia rápidamente con un paño y se aspiran la nariz y la boca (Fig. 10-3). Para este cometido se puede emplear un aspirador blando de goma de oídos o equivalente, aplicado con cuidado. Si el
150
Sección I. Obstetricia
Figura 10-2. Maniobra de Ritgen. líquido amniotico se halla teñido de meconio es necesario emplear un sistema de succión.
Circulares de cordón Una vez que ha salido la cabeza, debe deslizarse un ^edo sobre la nuca del feto para verificar si está rodeada por una o más vueltas de cordón umbilical (Fig. 10-4). Las circulares de cordón se presentan en cerca del 25% de los casos y no suelen producir lesiones. Si se percibe una circular, debe cogerse entre los dedos y, si estuviera lo suficientemente floja, deslizaría por encima de la cabeza del niño. Si se encuentra demasiado apretada a la nuca como para poder liberarla, debe cortarse y clamparse mediante dos pinzas y extraer al niño con prontitud.
DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS Al salir la cabeza, ésta se sitúa posteriormente de forma que la cara del niño casi contacte con el ano materno. El occipucio gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos, por lo que la cabeza asume una posición transversa. Los movimientos sucesivos de restitución y rotación externa indican que el diámetro bisacromial (diámetro transverso del tórax) ha rotado hasta el diámetro anteroposterior de la pelvis. En la mayor parte de los casos, los hombros aparecen en la vulva justo después de la rotación externa, y nacen de forma espontánea. Ocasionalmente puede retrasarse su salida, y es recomendable extraerlos de forma .inme-
Figura 10-3. (A) Aspiración de la boca. (B) Aspiración de la nariz
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Figura 10-4. (A) Circular de cordón. (B) Circular de cordón pinzada.
diata. En estos casos, se tira de ambos lados de la cabeza del feto con las dos manos y se realiza una tracción suave hacia abajo hasta que el hombro anterior aparece bajo la arcada pubiana. Entonces, mediante un movimiento hacia arriba, se desprende el hombro posterior y el hombro anterior desciende bajo la sínfisis del pubis. Un método igualmente efectivo consiste en completar el desprendimiento del hombro anterior antes que el del posterior (Fig. 10-5) (1,2).
El resto del cuerpo casi siempre sigue al paso de los hombros sin dificultad, pero en los casos de retraso prolongado puede acelerarse el nacimiento de los hombros mediante una tracción moderada sobre la cabeza junto a una presión moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse la colocación de los dedos en la axila, ya que puede dañarse a los nervios de la extremidad superior, produciendo una parálisis transitoria o posiblemente permanente. Por lo tanto, la tracción debe ejercerse únicamente en la dirección del eje principal del niño debido a que, si se aplica de forma oblicua, causa una flexión de la nuca, asi como un estiramiento excesivo del plexo braquial.
PINZAMIENTO DEL CORDÓN El cordón se pinza después de limpiar concienzudamente la vía respiratoria del niño, lo cual lleva aproximadamente unos 30 segundos. El niño no se eleva por encima del introito en un parto vaginal. El cordón umbilical se secciona entre dos pinzas situadas a 4 ó 5 cm del abdomen fetal. Posteriormente se aplica una pinza de cordón a 2 ó 3 cm del abdomen fetal. Se conserva un segmento de cordón umbilical para el estudio de los gases fetales. Una vez que el cordón se ha seccionado, el niño se coloca inmediatamente en posición supina con la cabeza baja y girada hacia un lado en una cuna con regulación térmica. Si no se dispone de dicha unidad, se le debe secar y vestir y hay que cubrirle la cabeza para minimizar la pérdida de calor.
ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA Durante el tercer momento del parto resulta inevitable la presencia de sangrado como resultado del desprendimiento progresivo de la placenta. A medida
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que se separa la placenta, la sangre puede escapar rápidamente a la vagina desde el lugar de implantación («placenta de Duncan») o bien puede ocultarse detrás de la placenta y membranas («placenta de Schultze») hasta que la placenta se haya desprendido (1). En presencia de cualquier hemorragia externa durante la tercera tase del parto, debe masajearse el útero si éste no se encuentra firmemente contraído. Si hay signos de separación placentaria. debe realizarse la expresión de la placenta mediante la aplicación de presión manual sobre el fondo uterino. El descenso placentario viene marcado por una pérdida de tensión en el cordón umbilical. Si el sangrado continúa es preciso realizar la extracción manual de la placenta. Inmediatamente después del nacimiento del niño, debe valorarse tanto la altura como la consistencia del útero. Mientras éste permanezca contraído y el sangrado no exceda de lo habitual, la conducta común es la de observar cuidadosamente alguno de los siguientes signos de desprendimiento placentario: 1. 2. 3.
4.
El útero se convierte en globuloso y de forma constante, más contraído. Este signo es el primero en aparecer. Con frecuencia aparece súbitamente un chorro de sangre. El útero se eleva en el abdomen debido a que la placenta, al desprenderse, se dirige a través del segmento uterino inferior y la vagina, empujando al útero hacia arriba. El cordón umbilical se desplaza más hacia el exterior fuera de la vagina, indicando que la placenta ha descendido.
Estos signos en ocasiones aparecen dentro del primer minuto tras el parto y habitualmente lo hacen dentro de los primeros 5 minutos. Se puede pedir a la paciente que presione hacia abajo, y la presión intraabdominal producida puede ser suficiente para expulsar la placenta. Si estos esfuerzos fracasan, el médico, una vez más. asegurándose de que el útero se halla firmemente contraído, empuja el útero hacia arriba con la mano abdominal, manteniendo el cordón umbilical ligeramente tenso. Dicha maniobra se repite hasta que la placenta alcance el introito. No debe tirarse del cordón para empujar la placenta fuera del útero. La expresión placentaria nunca debe forzarse antes de producirse la separación de la misma, ya que el útero puede girarse hacia afuera. La inversión del útero constituye uno de los accidentes graves relacionados con el parto (1,2). A medida que la placenta atraviesa el introito se interrumpe la presión sobre el útero. Entonces, la placenta se extrae con suavidad del introito. Hay que prestar atención para que las membranas no se rompan y se queden atrás. Si las membranas comienzan a caer, se agarran con una pinza de anillo y se extraen mediante una tracción suave. Tanto la placenta como el cordón umbilical y las membranas deben examinarse para valorar su integridad, así como la presencia de anomalías. La hora que sigue al alumbramiento placentario es crítica. A pesar de la administración de oxitócicos es más probable que la hemorragia posparto, a consecuencia de una relajación uterina, se presente con mayor frecuencia en esta fase. Es imprescindible que el útero se evalúe con frecuencia a lo largo de dicha fase mediante una matrona diligente que coloque con frecuencia la mano sobre el fondo uterino y aplique masaje al mínimo signo de relajación. Al mismo tiempo, deben inspeccionarse con frecuencia las regiones penneales y vaginales para que se pueda identificar con rapidez el origen de cualquier sangrado excesivo.
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AGENTES OXITÓCICOS Una vez vaciado el útero y alumbrada la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia en el lugar de implantación placentario es la contracción adecuada del miometrio. La oxitocina (Syntocinon), el maleato de ergonovina y el maleato de metilergometrina (Methergin) se emplean por distintas vías de administración en la conducción de la tercera fase del parto, principalmente para estimular las contracciones miometriales y reducir, por tanto, la pérdida hemática. La oxitocina, ergonovina y metilergometrina son fármacos muy utilizados en la conducción de la tercera fase del parto normal; sin embargo, el momento de su administración varía según las instituciones. La oxitocina y. especialmente la ergonovina, administradas antes de la salida de la placenta, pueden disminuir algo la pérdida hemática. Sin embargo, el empleo de oxitocina y, especialmente, de ergonovina y metilergometrina antes del alumbramiento placentario pueden ocultar un no diagnosticado y, por tanto, no nacido segundo gemelo. Esto puede resultar dañino, si no letal, para el feto oculto. En la mayor parte de los casos que siguen a un parto vaginal no complicado, la tercera fase del parto puede llevarse a cabo con una pérdida razonablemente pequeña mediante el empleo de ergóticos. Si se están administrando líquidos endovenosos, es común añadir 20 unidades (2 mi) de oxitocina por litro, la cual se administra después del alumbramiento placentario a 10 mi por minuto durante unos pocos minutos hasta que el útero permanece firmemente contraído y el sangrado está controlado. En ese momento la tasa de infusión se reduce a 1 mi o 2 mi por minuto hasta que la madre pueda trasladarse desde la sala de recuperación hasta la planta de puerperio, momento en el cual la infusión se retira.
EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN La episiotomía (perineotomía) consiste en una incisión en el periné. La incisión puede realizarse sobre la linea media (medial) o puede comenzar en la línea media y dirigirse hacia abajo y lateralmente alejándose del recto (mediolateral). Con excepción de la sección del cordón umbilical, la episiotomía constituye la operación más frecuente en obstetricia. Las razones para su popularidad entre los obstetras son la sustitución de una laceración anfractuosa por una incisión quirúrgica recta, limpia, que por otra parte resulta fácil de reparar, así como de cicatrizar. En el caso de episiotomía mediolateral se reduce la probabilidad de producir laceraciones en el recto (3,4). La mayor parte de los obstetras de los Estados Unidos han abandonado la práctica habitual de la episiotomía mediolateral. Los inconvenientes de la episiotomía mediolateral son el incremento de pérdida hemática a causa de la incisión de los músculos bulbocavernosos y pubococcígeos, así como molestias importantes en el puerperio. A pesar del incremento en el riesgo de lesión a nivel del esfínter en el caso de la episiotomía media, debe esperarse una reparación y cicatrización satisfactorias en casi todos los casos. Las extensiones o laceraciones que complican las episiotomías medias se clasifican como de primer grado (afectando únicamente a la mucosa vaginal), segundo grado (afectando a la mucosa vaginal y al cuerpo perineal sin lesión en el esfínter), tercer grado (lesión en el esfínter rectal), y cuarto grado (lesión de la mucosa rectal).
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El momento de la episiotomía En la mayoría de los partos vaginales de vértex es frecuente permitir la distensión del periné antes de realizar la episiotomía. A medida que corona la cabeza, los dedos índice y corazón del operador se colocan dentro del introito para exponer la mucosa, pliegue cutáneo y cuerpo perineal (Fig. 10-5). A nivel de la línea media del pliegue cutáneo se colocan unas tijeras de Mayo y se realiza una incisión de unos 3 cm dirigida posteriormente (medial) o posterolateralmente con una angulación de 45" con respecto a la linea media (mediolateral) (Fig. 10-6). Bajo control visual, la incisión se extiende aproximadamente unos 6 cm en la mucosa vaginal. Las estructuras anatómicas incisionadas en una episiotomía media son la horquilla vaginal posterior, la mucosa y submucosa vaginales, las fibras intermedias de músculo transverso superficial y profundo del periné y el grupo muscular pubococcígeo, así como la fascia inferior del diafragma urogenital. En una episiotomía mediolateral también pueden incidirse las porciones mediales del músculo bulbocavernoso y pubococcígeo (3,4).
Reparación de la episiotomía La práctica más frecuente es la de diferir la reparación de la episiotomía hasta que se haya alumbrado la placenta. Esto permite al obstetra concentrarse en la observación de los signos del desprendimiento placentario y alumbrar el órgano tan pronto se haya desprendido. Se piensa que el alumbramiento temprano de la placenta disminuye la pérdida hemática del lugar de implantación, debido a que evita el desarrollo de un sangrado retroplacentario excesivo. Una
Figura 10-6.
Episiotomía.
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ventaja añadida de esta conducta viene dada por el hecho de que la reparación de la episiotomía no se dificulta ni se interrumpe por la obvia necesidad de alumbrar la placenta, especialmente si se necesita una extracción manual.
Técnica Existen varias formas de cerrar la episiotomía; sin embargo, con cualquier método son básicas la hemostasia adecuada y la restauración de la anatomía sin realizar demasiadas suturas. En la Figura 10-7 se muestra una técnica común en la reparación de la episiotomía. El material de sutura que se emplea habitualmente es el catgut crómico 000. La reparación de una episiotomía media comienza por un examen cuidadoso de la región con el fin de excluir lesiones en la mucosa rectal o el esfínter. La reparación mediante sutura se realiza reaproximando los tejidos en capas. La reparación de una episiotomía no complicada comienza con la sutura de la mucosa vaginal mediante un corte continuo utilizando un catgut crómico 2-0 o 3-0. Una vez alcanzado el nivel del anillo himeneal, los músculos bulbocavernosos se reaproximan en la línea media («sutura en corona»). Posteriormente, se pasa la aguja a través de los tejidos vaginales para salir al lado perineal de la episiotomía. En este punto se anuda la sutura continua y se realizan suturas discontinuas de catgut crómico 2-0 para aproximar los músculos y la fascia del cuerpo perineal. El sobrante de la sutura continua se emplea para cerrar la capa subcutánea de músculo y fascia. Cuando se ha alcanzado el margen inferior de la incisión la sutura se lleva hacia arriba en forma de sutura intradérmica para cerrar la piel. 1.
2.
Se identifica el extremo de la incisión vaginal y. comenzando aquí, se reaproximan la mucosa y submucosa con una sutura continua entrecruzada. En el fondo del anillo himeneal, la sutura se dirige por debajo de la horquilla vaginal y hacia el interior de la porción anterior del periné, y se deja a un lado sin anudar. La reaproximación del músculo superficial transverso del periné es clave en la reparación de una episiotomía media. Se colocan suturas entrecortadas horizontales profundas, reaproximando el músculo perineal y la fascia desde el vestíbulo subvaginal posteriormente hasta el esfínter rectal. Después de haber reconstruido el periné, se sutura la mucosa vaginal de forma continua y se aproxima el tejido subcutáneo del periné. La sutura se realiza subcuticular y se deja en el extremo posterior de la incisión cutánea. Posteriormente se emplea para reaproximar la piel con una sutura intradérmica. Al llegar a la horquilla vaginal, la sutura se dirige una vez más por debajo de la horquilla y el anillo himeneal y se anuda dentro del introito vaginal, enterrándose todos los nudos. En la reparación de la episiotomía deben utilizarse suturas reabsorbibles. Las suturas sintéticas se reabsoben por hidrólisis en vez de por fagocitosis de polimorfonucleares y se asocian con menos molestias posparto.
Al igual que en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la episiotomía presenta el riesgo de la anestesia, sangrado e infección. Otros riesgos adicionales incluyen la extensión de la incisión con afectación rectal o del esfínter anal, así como dolor en el posparto y dispareunia. Puede infiltrarse el periné con un anestésico local para realizar una episiotomía. Las medidas encaminadas a evitar la inyección intravascular del anestésico local, así como la asepsia, en la realización de las técnicas, minimiza los riesgos. A pesar de que la extensión de la episiotomía medial hacia un tercer grado se presenta en aproximadamente
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Figura 10-7. Reparación de una episiolomia: (A) Sutura de la mucosa vaginal. (B) Reparación del periné. (Continúa en la página siguiente.)
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Figura 10-7. (C) Cierre intradèrmico de la piel. el 4% de los casos, la reparación sin secuelas se realiza con éxito el 99% de las veces. Las molestias en el posparto y la dispareunia asociada con la episiotomia pueden minimizarse mediante el empleo de un material de sutura reabsorbible con una aguja fina, así como evitando anudar cerca del anillo himeneal o sobre la piel del periné (4).
DISTOCIA DE HOMBROS La distocia de hombros consiste en la incapacidad de los hombros para atravesar la pelvis de forma espontánea una vez que ha salido la cabeza fetal. La distocia de hombros representa una complicación grave durante el parto. El problema viene cuando la cabeza ha salido, provocando que el cordón se sitúe en la pelvis y se comprima antes de que el obstetra se dé cuenta de que existe una detención en el desprendimiento de los hombros. La incidencia de distocia de hombros es del 0,15% de todos los fetos-neonatos que pesen más de 2.500 g, y de 1,7% para aquellos que pesen más de 4.000 g. Factores predisponentes son la obesidad materna, diabetes mellitus, gestación postérmino, prolongación de la segunda fase del parto, inducción oxitócica o administración para conducción del parto, así como el empleo de fórceps medio o ventosa obstétrica en el expulsivo. La distocia de hombros no se puede predecir a partir de las características clínicas o anomalías del parto (5,6). La distocia de hombros también se puede presentar en caso de nacimiento extremadamente rápido de la cabeza fetal, como puede suceder con la aplicación de una ventosa obstétrica o fórceps. También puede presentarse a consecuencia de una rotación externa exagerada de la cabeza fetal por parte del operador. El parto en la cama incrementa la dificultad para reducir una distocia de
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hombros, ya que la posición en la cama imposibilita el aprovechamiento total de la pelvis posterior y del canal del parto. Una vez que el parto vaginal ha comenzado, el operador debe evitar a la tentación de rotar la cabeza al eje transverso. Una maniobra agresiva de presión sobre el fondo con frecuencia empeora el proceso. Probablemente no sea tan importante el método específico que se utilice como el enfoque metódico y cuidadoso del problema evitando la tracción desesperada, potencialmente traumática. Si no se resuelve de forma apropiada, la distocia de hombros puede producir una morbilidad neonatal significativa (fractura de húmero o clavicula, parálisis de Erb) o mortalidad (por asfixia grave). La complicación materna más grave de la distocia de hombros es la hemorragia puerperal, habitualmente a consecuencia de una atonía uterina, pero también debido a laceraciones vaginales y cervicales.
Tratamiento Dado que no puede predecirse una distocia de hombros, ésta siempre se asocia con una situación inesperada. Por consiguiente, el operador debe estar preparado para hacer frente a esta complicación ocasional y devastadora (5,6). La reducción en el intervalo transcurrido entre el nacimiento de la cabeza y el cuerpo es de gran importancia para la supervivencia; sin embargo, una tracción demasiado vigorosa de la cabeza o la nuca o una rotación excesiva del cuerpo pueden dañar gravemente al niño. Se han descrito varios métodos o técnicas para liberar el hombro anterior de su posición impactada debajo de la sinfisis del pubis. Las técnicas que gozan de una mayor aceptación son las siguientes: 1.
Presión suprapúbica. Incluye la realización de una presión moderada a nivel suprapúbico aplicada de forma oblicua por un ayudante mientras se realiza una tracción de la cabeza fetal hacia abajo. 2. Maniobra de Me Robert. Esta maniobra consiste en realizar una hiperflexión de las piernas de la parturienta por encima de su propio abdomen (Fig. 10-8). Esto, supuestamente, produce un enderezamiento del sacro en relación con las vértebras lumbares y se acompaña de rotación de la sinfisis del pubis hacia la cabeza de la paciente, produciéndose una disminución en el ángulo de inclinación de la pelvis. Dicha maniobra no incrementa las dimensiones de la pelvis; sin embargo, la rotación cefálica de ésta permite liberar el hombro anterior impactado. 3. Maniobra de giro en sacacorchos de Woods. El hombro anterior impactado es liberado mediante una rotación progresiva del hombro posterior de 180°, a modo de giro de sacacorchos. 4. Alumbramiento del hombro posterior. Consiste en pasar cuidadosamente el brazo posterior del feto sobre el tórax, seguido del alumbramiento del mismo. El hombro, sujeto a modo de faja, se rota hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis con el subsiguiente alumbramiento del hombro anterior. 5. Fractura deliberada de la clavícula. La clavícula anterior se fractura deliberadamente presionándola contra una rama pubiana, con lo cual el hombro se libera de su impactación. La fractura cicatriza con rapidez y no es comparable con la gravedad que supone el daño sobre el plexo braquial, asfixia o muerte. 6. Maniobra de Zavanelli (reposición de la cabeza). La primera parte de esta maniobra consiste en reponer la cabeza hacia una posición oecipi-
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Figura 10-8. Maniobra de McRobert. Se realiza si la cabeza se encuentra rotada desde cualquier posición. El segundo paso consiste en (lexionar la cabeza y empujarla suavemente hacia el interior de la vagina, para posteriormente llevar a cabo el parto por cesárea. toanterior u occipitoposterior si la cabeza ha rotado desde esta posición. El segundo paso consiste en flexionar la cabeza y empujarla lentamente hacia el interior de la vagina, realizando una cesárea a continuación.
Documentación Es fundamental que exista una historia clara que recoja los acontecimientos exactos que hayan tenido lugar durante del nacimiento de un niño después de una distocia de hombros. Si el niño ha sufrido un daño permanente en el plexo braquial, existe una probabilidad elevada de tener que hacer frente a un litigio por mala praxis. La mejor defensa posible se realiza cuando existe una descripción clara documentada sobre los esfuerzos que se han realizado para el nacimiento del feto (5-7).
PRESENTACIÓN DE NALGAS La obtención de una experiencia suficiente en la atención de partos de nalgas supone un problema importante. En la mayoría de programas de aprendizaje la experiencia que se adquiere es escasa o mínima. Por tanto, muchos obstetras jóvenes pueden experimentar grandes dificultades cuando se enfrentan con un parto inminente de un feto en presentación de nalgas en un lugar con pocas facilidades de realizar una cesárea. Aproximadamente el 12% de los fetos en presentación de nalgas dan a luz por vía vaginal antes de que se pueda realizar una cesárea (8). Paradójicamente, algunos médicos del servicio de urgencias pueden presentar una mayor experiencia en el parto en presentación de nalgas que algunos obstetras. La paciente que llega a urgencias con un niño en presentación de nalgas a punto de nacer (p. ej., nalgas o piernas asomando por el introito) necesita que todo se movilice rápidamente para preparar el nacimiento. Si se encuentran disponibles, deben estar presentes el personal de anestesia, un obstetra, una enfermera y el pediatra. Si el caso lo permite, la realización rápida de una ecografía
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para determinar la presencia de la cabeza, su actitud y la existencia de una posible hidrocefalia es deseable, ya que ayuda al parto. Si ya se ha iniciado el nacimiento por esta via (p. ej., las nalgas han salido), el operador debe proceder a asistir el parto vaginal. Lo mejor sería que la paciente se coloque en una mesa de partos en posición de litotomía. Si el feto está muerto, no existe riesgo de traumatismo fetal ulterior y los cuidados se dirigen únicamente hacia la madre. No debe ejercerse tracción alguna hasta que hayan salido las nalgas. Debe sujetarse el cuerpo del niño. La cabeza se alumbra mediante una flexión (Fig. 10-9). Si se dispone de paritorio, deben administrarse 0.25 mg de terbutalina por vía subcutánea para inhibir la actividad uterina hasta que la paciente pueda ser trasladada al mismo. Si se observa la pierna, no debe traccionarse de ella hacia abajo, ya que la paciente puede no encontrarse en situación de parto inminente. Puede corresponder a una presentación de pies en la que sale el pie a través de un cérvix no dilatado del todo. En estos casos, hay tiempo para trasladar a la paciente al paritorio, preferentemente en posición fetal para evitar una posible compresión del cordón. Por lo general, a menos que haya salido hasta el ombligo del niño, hay tiempo para trasladar a la paciente hasta el paritorio.
LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO Las laceraciones de la vagina y el periné se clasifican en laceraciones de primer, segundo o tercer grado. Tales lesiones se pueden prevenir mediante la realización de una episiotomia apropiada (9,10). Las laceraciones de primer grado afectan a la horquilla, la piel perineal y la membrana mucosa vaginal, pero no a la fascia y músculo subyacentes. Los desgarros en la región de la uretra, que sangran profusamente, son frecuentes a no ser que se realice una episiotomia adecuada. Las laceraciones de segundo grado afectan, además de a la piel y la membrana mucosa, a la fascia y los músculos del cuerpo perineal. pero no al esfínter rectal. Estos desgarros se extienden hacia arriba o a ambos lados de la vagina, formando un triángulo irregular de zona dañada. Las laceraciones de tercer gradóse extienden a través de la piel, la membrana mucosa y el cuerpo perineal, y afectan al esfínter anal. Las laceraciones de cuarto grado son las laceraciones de tercer grado con extensión a la pared rectal. Las laceraciones de primer y segundo grado se reparan directamente. La reparación de las laceraciones de tercer grado presenta múltiples variedades. Se han recomendado muchas técnicas, pero en todas ellas es esencial aproximar los bordes rotos del esfínter rectal con suturas espaciadas a 0,5 cm. Este plano muscular se cubre después con uno de fascia. Finalmente, se aislan y aproximan los extremos cortados del esfínter anal y se suturan juntos con dos o tres puntos sueltos. El resto de la reparación es igual al de una episiotomia. Si la mucosa rectal se ve afectada se recomienda dieta blanda durante una semana. Deben evitarse los enemas. No se ha establecido el valor de los antibióticos profilácticos (9. 10). Las laceraciones de tercer o cuarto grado tras episiotomías medias son frecuentes. La identificación precoz, así como la reparación cuidadosa, procuran excelentes resultados. Manteniendo la herida expuesta, se comienza desde el ápex de la mucosa rectal lacerada y se realiza una sutura continua de catgut crómico 4-0 en dirección hacia el ano, aproximando submucosa con submucosa, inviniendo los bordes de la misma.
Figura 10-9.
Extracción
d e
la c a b e z a
m e d i a n t e flexión.
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Se pueden realizar suturas discontinuas para reaproximar la submucosa rectal más lateralmente, colocando esta sutura por encima de la anterior. A continuación se aproxima la fascia del esfínter rectal con una sutura discontinua término-terminal de catgut crómico 3-0 (o ácido poliglicólico) en suturas en forma de ocho colocadas de forma circunferencial. Una vez se han reaproximado la mucosa rectal y el esfínter, la reparación se continúa como si la laceración fuera de segundo grado (p. ej., episiotomía media). La práctica adecuada del parto debe constituir una habilidad esencial para los médicos adscritos a un servicio de urgencias, particularmente cuando no se disponga de obstetras de inmediato. Las guías de actuación deben estar, por tanto, disponibles, y deben incluir el equipamiento adecuado, personal de apoyo entrenado, documentos necesarios, así como material de precaución universal (mascarillas, batas, guantes, gafas, aspirador de pared) necesario para evitar la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como el de la hepatitis B.
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Infección por virus de la inmunodeficiencia humana en la gestación: tratamiento durante el parto Isaac D e l k e
La incidencia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en mujeres se ha incrementado de forma constante a lo largo de la pasada década (1). Existe alguna variabilidad geográfica, con Índices de ocurrencias disminuidos en el noreste e incrementados en los estados del sur. Las mujeres afroamericanas e hispanas acumulan el 77% de todos los casos (2). La mayor parte de estas mujeres se encuentran en edad fértil y aproximadamente entre 6.000 y 7.000 mujeres infectadas por el VIH-1 dan a luz en los Estados Unidos cada año (3,4). Cabe esperar que aproximadamente entre el 15% y el 30% de estas mujeres den a luz a niños infectados si no se realizan intervenciones específicas dirigidas a disminuir el índice de transmisión perinatal. Urgencias continúa siendo el lugar de entrada de las pacientes obstétricas al hospital. El personal de urgencias puede tener que hacer frente a una paciente infectada por VIH en trabajo de parto avanzado, y por tanto debe saber cómo abordar esta situación. Este capítulo expone tanto la cronología como los mecanismos en la transmisión perinatal del VIH y las posibles intervenciones para prevenir dicha transmisión. Este capítulo analiza también: a) la incidencia de transmisión perinatal de VIH, b) los mecanismos de transmisión de VIH madre-hijo, así como los factores asociados con un mayor riesgo de contraer la infección perinatal por VIH, y c) las recomendaciones específicas para la prevención de la transmisión perinatal de VIH.
INCIDENCIA DE TRANSMISIÓN PERINATAL Si no se realiza ningún tipo de intervención, los índices publicados de transmisión de VIH madre-hijo son de aproximadamente el 15% en Europa, 25% en
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Estados Unidos y entre el 4 0 % y el 50% en África. La existencia de varios cofactores de riesgo o las diferencias en las distintas metodologías de estudio pueden ayudar a explicar las diferencias geográficas (3,4).
TIEMPO Y MECANISMOS DE LA TRANSMISIÓN PERINATAL DE VIH La transmisión perinatal de VIH puede ocurrir in útero, durante el parto o a través de la lactancia materna (3-5). Los factores asociados con un incremento en el riesgo de transmisión perinatal incluyen la enfermedad avanzada o una mayor carga viral de VIH en la madre (3-4,6,7), el consumo de tabaco o el consumo activo de drogas por vía parenteral durante la gestación (8) y la rotura prematura de membranas (más de 4 horas) (9). En estudios realizados antes del empleo generalizado de terapia antirretroviral altamente agresiva (HAART) durante la gestación, la cesárea electiva se asoció con una reducción en el riesgo de transmisión perinatal (10). En el feto, el bajo peso al nacimiento (< 2.500 g) o la prematuridad (< 34 semanas) se han asociado también con un incremento en la posibilidad de adquirir la infección. Existe una relación lineal entre la duración de la lactancia materna y la posibilidad de transmisión posnatal de VIH.
TERAPIAS ANTIRRETROVIRALES PARA REDUCIR LA INFECCIÓN PERINATAL Recientemente, se han estudiado diversas intervenciones en un intento por disminuir los índices de transmisión perinatal de VIH. El empleo de zidovudina durante la gestación, comenzando hacia la semana 14 y continuando hasta la finalización de la gestación, se ha estudiado por el Pediatric AIDS Clinical Triáis Group Protocol 076(PACTG 076). El régimen de tres etapas, comenzando a las 14 semanas de gestación, siguiendo con infusión intravenosa de zidovudina durante el período de dilatación y expulsivo y el uso posterior de zidovudina en el niño produjo una disminución en la tasa de transmisión de aproximadamente el 70%, desde el 25% al 8% (Tabla 11-1) (11-13). Pautas de zidovudina más abreviadas también han mostrado ser efectivas, con un índice de transmisión del 9,3% en niños cuyas madres nunca recibieron zidovudina, pero que recibieron el fármaco en las 48 horas anteriores al nacimiento (14-16). Las recomendaciones actuales para la prevención de la transmisión perinatal de VIH incluyen una terapia retroviral combinada, como podría indicarse para el propio cuidado de la mujer, añadiendo zidovudina (13,17,18). Con concentraciones muy bajas Tabla 1 1 - 1 .
Preparto
R é g i m e n d e z i d o v u d i n a e n t r e s e t a p a s para l a p r e v e n c i ó n d e l a t r a n s m i s i ó n p e r i n a t a l d e VIH-1 Z i d o v u d i n a 3 0 0 mg d o s v e c e s al día, c o m e n z a n d o a las gestación y c o n t i n u a n d o d u r a n t e t o d a la
Intraparto
D u r a n t e e l parto, administración i n t r a v e n o s a d e zidovudina e n u n a d o s i s d e c a r g a de 2 m g / k g de p e s o corporal d u r a n t e intravenosa continua de 1
P o s p a r t o
14-34 s e m a n a s de
gestación.
Administración p e s o
corporal
oral por
de
z i d o v u d i n a
d o s i s
1
hora, s e g u i d a de u n a infusión
m g / k g de p e s o corporal por hora h a s t a el parto.
c a d a
6
al
recién
horas)
nacido
durante
(jarabe
las
de vida, c o m e n z a n d o a las 8-12 horas del nacimiento. v e n o s a p a r a n i ñ o s q u e no corporal
por vía
toleran
intravenosa c a d a
la ingesta oral
es
de
2
m g / k g
p r i m e r a s
6
s e m a n a s
(Nota: de
1,5
de
La dosis intram g / k g de
p e s o
6 horas.)
V I H - 1 , virus de la inmunodeficiencia h u m a n a tipo 1. Tornado de Connor E M , Sperling RS. Gelver R. et al immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment.
Reduction of maternal-infant transmission of h u m a n
N Engl J Mod.
1994;31:1173-1180
Capítulo
I I,
Infección
p o r virus de
la
inmunodeficiencia
h u m a n a
en
la gestación
167
del virus en el plasma materno (menos de 1.000 copias/ml de ARN VIH-1). la incidencia observada de transmisión vertical es inferior al 2% (6.7). Los datos actuales no han demostrado un incremento en la incidencia de defectos al nacimiento, alteraciones en el desarrollo madurativo o cognitivo o cánceres dentro del grupo de niños expuestos a terapias antirretrovirales; sin embargo, es esencial someterlos a un seguimiento a largo plazo. La toxicidad a corto plazo de la zidovudina parece aceptable tanto para la madre como para el niño. La toxicidad a largo plazo de la exposición in útero a las terapias antirretrovirales no se conoce en la actualidad (Tabla 11-2). Por lo tanto, es necesario que a todas las gestantes infectadas por el virus VIH se las eduque y aconseje antes de que tomen su decisión acerca del empleo de agentes antirretrovirales durante el período antenatal e intraparto. La decisión final acerca del empleo de agentes antirretrovirales durante la gestación debe salir de la propia embarazada, después de una cuidadosa y sosegada discusión con su equipo médico (12.13). Otras medidas adicionales para disminuir los índices de transmisión perinatal son la supresión de la lactancia, evitar la rotura prematura de membranas durante el parto, así como el nacimiento mediante cesárea. Cada una de dichas intervenciones presenta problemas particulares en aquellas regiones del mundo con escasez de recursos, en las que las líneas de conducta estándar para la prevención de la transmisión perinatal de VIH deben, por necesidad práctica, modificarse. El temprano reconocimiento de la infección por VIH será importante es estas áreas, al igual que los cuidados prenatales y el empleo de terapia antiTabla 11-2. Fármacos antirretrovirales y categoría FDA durante la gestación' Fármaco antirretrovlral
Categoría FDA durante la gestación
Inhibidores nucleósido-análogos de la transcriptasa inversa Retrovir (zidovudina. Z D V o A Z T )
C
C o m b i b i r (lamividina/zidovudina)
C
Hivid (zalcitabina.ddC)
C
V i d e x (didanosina, ddl)
B
Zerit (estavudina, d 4 T )
C
Epivir (lamivudina, 3 T C )
C
Z i a g e n (abacavir)
C
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa V i r a m u n e (nevirapina)
C
Rescriptor (delavirdina)
C
Sustiva (efavirenz)
C
Inhibidores de la proteasa Crixiban (indinavir)
C
Norvir (ritonavir)
B
Invirase (saquinavir)
B
Viracept (nelfinavir)
B
F o r t o v a s e (saquinavir)
B
A g e n e r a s e (amprenavir)
B
FDA, Food and Drud Administration * Las categorías FDA durante la gestación se han establecido para resumir los datos sobre la segundad de los lármacos registrados acerca de su empleo durante la gestación. Todos los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, a excepción de la didanosina (ddl) se clasifican en la categoría C de la FDA. que significa que no se ha establecido su seguridad durante la gestación en humanos, a pesar de que los estudios realizados en animales han mostrado riesgos fetales o no se han realizado. La didanosina se clasifica en la categoría B de la FBA. Sin embargo, mientras que todos los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa Inversa atraviesan la placenta de primates, ddl y ddC presentan un índice de translerencia placentaria significativamente menor que la de la ZDV. d4T o 3TC. El inhibidor de la transcriptasa inversa comercializado más reciente, abacavir. también se clasifica en la categoría C durante la gestación.
168
Sección
I.
Obstetricia
rretroviral en la gestación avanzada, en el parto y el recién nacido. Claramente, la prevención continúa siendo la mejor intervención.
CUIDADOS DURANTE EL PARTO PARA TODAS LAS MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO 1.
Poner en marcha las medidas de precaución universales sobre líquidos corporales/sustancias para prevenir una infección nosocomial. 2. Retrasar la rotura artificial de membranas. 3. Evitar los electrodos fetales, así como la determinación de pH. en el cuero cabelludo. 4. Administrar zidovudina intravenosa intraparto (i.v. ZDV) junto con otros agentes antirretrovirales (Tablas 11-1 y 11-2). 5. Tomar en cuenta las consideraciones específicas para facilitar el empleo óptimo de i.v. ZDV: Ingresar a las pacientes al comienzo del parto. Inducir el parto a término (p. ej.. cérvix favorable, mucha distancia hasta el hospital). Administrar sustancias conductoras del parto únicamente tras 2 ó 4 horas desde la i.v. ZDV. Utilizar i.v. ZDV durante la tocólisis del parto pretérmino con dilatación cervical avanzada. 6. Emplear aspirador de pera o fijo de pared para succionar al bebé. 7. Limpiar de secreciones maternas al niño una vez nacido tan pronto como sea posible.
MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO QUE HAN SIDO TRATADAS CON TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE LA GESTACIÓN (HABITUALMENTE HAART) (17) 1.
2.
Realizar cesárea únicamente por indicación obstétrica cuando la carga viral materna cercana a la fecha probable de parto sea inferior a 1.000 copias/ml. Ofrecer la posibilidad de realizar cesárea programada a las 38 semanas de gestación en pacientes con cargas virales mayores a 1.000 copias/ml. A pesar de que la cesárea programada, antes del inicio del parto o rotura de membranas, parece reducir la tasa de transmisión VIH-1 de madre a hijo, las ventajas relativas, así como los riesgos para el niño y la madre, requieren posteriores estudios en diversas comunidades antes de que esta práctica se recomiende de modo universal.
MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TRABAJO DE PARTO QUE NO HAN REALIZADO TERAPIA PREVIA Terapias breves de zidovudina se han asociado con una reducción significativa de la transmisión perinatal de VIH, si bien en menor grado que cuando se realiza el régimen de tres etapas completo. Existen algunos regímenes de tratamiento disponibles (Tabla 11-3) (14-16): 1. 2.
Dosis única de nevirapina al inicio del parto seguida de una dosis única de nevirapina al recién nacido a las 48 horas. ZDV oral y 3TC durante el parto, seguido por 1 semana de ZDV/3TC oral en el recién nacido.
Tabla 11-3. Comparación entre regímenes de tratamiento intraparto/posparto para mujeres en trabajo de parto infectadas por VIH sin terapia antirretroviral previa Fármaco Nevirapina
Fuente de evidencia
Materna, intraparto
E n s a y o clínico. África; s e
c o m p a r a
Z D V
c o n
oral
Dosis
Niño, posparto
oral
única
2 0 0
m g
a l
del
parto
de
Dosis oral 2
inicio
48
m g / k g a
72
única a
las
h o r a s "
s e m a n a
y
al
T r a n s m i s i ó n las
6
1 2 %
Ventajas a
2 1 %
1
c o n
c o n
c o n
del
E n s a y o clínico, s e
c o m p a r a
p l a c e b o
África; c o n
Z D V
6 0 0
oral
al
parto, 3 0 0
el
por
inicio
vía del
s e g u i d o
m g
c a d a
mg
3
por
horas
n a c i m i e n t o
4
m g / k g
oral c a d a
d e
vía
Z D V
oral
h a s t a
p o r vía
12
h o r a s
T r a n s m i s i ó n
las
IC)
12
1 0 % c o n
Z D V / 3 T C
c o n
reducción
p u e d e
c o n
placebo, del
barato
Eficacia
de
si
por
3 8 %
la
d e s c o n o c i d a
m a d r e
presenta
verificar
el
un
resistente
a
virus la
nevirapina
o b s e r v a c i ó n
directa
R é g i m e n
oral
T o x i c i d a d
C u m p l i m e n t a c i ó n m á s sencilla
c o m p a r a d o 1 7 %
oral fácil
tratamiento 4 7 %
9 5 %
a
s e m a n a s :
Inconvenientes
administrar Se
Z D V .
( 2 0 % - 6 4 % ,
Z D V / 3 T C
S i m p l e ,
nevirapina
r e d u c c i ó n
niño
R é g i m e n
s e m a n a s :
c o m p a r a d o
administrada intraparto
Datos sobre transmisión
6
q u e
s e m a n a s
sola
d e b i d o
r é g i m e n d u r a
sólo
del 1
de
múltiples de a
potencial
la e x p o s i c i ó n a f á r m a c o s
Z D V q u e
el
niño s e m a n a
(continúa)
T a b l a
11-3.
C o m p a r a c i ó n
e n t r e
r e g í m e n e s
d e
t r a t a m i e n t o
s i n
F u e n t e F á r m a c o
d e
p r e v i a
1 5 0
m g
al
inicio
parto, 1 5 0
el
D a t o s
2
por
1 2
m g / k g
en
s e g u i d o
tratamiento
c o n
n o
infusión 1
2
m g / k g
c a d a
d u r a n t e
7
12
e n
d e
p a r t o
i n f e c t a d a s
p o r
V I H
s o b r e
t r a n s m i s i ó n
por
t r a b a j o
V e n t a j a s
I n c o n v e n i e n t e s
vía
h o r a s
d í a s
oral
hasta
b o l o
E s t a d o s
c o n
3 T C oral
por
vía
horas
intravenoso,
c o m p a r a c i ó n
vía
del
p o s p a r t o
m u j e r e s
n a c i m i e n t o
epidemiológicos, Unidos;
por
s e g u i d o
m g
c a d a
p a r a
(continuación) D a t o s
N i ñ o ,
i n t r a p a r t o
oral
Z D V
i n t r a p a r t o / p o s p a r t o
a n t i r r e t r o v i r a l
M a t e r n a ,
e v i d e n c i a
3 T C ,
Z D V
t e r a p i a
m g / k g
h a s t a
el
por
2
m g / k g c a d a
u n a
continua c a d a
por 6
durante de
h o r a
n a c i m i e n t o
vía
oral
h o r a s 6
s e m a n a s
T r a n s m i s i ó n : Z D V c o n
1 0 % c o n
2 7 %
sin
( 1 9 % - 8 2 % , c o n
Z V D
sido
los
del
la
estándar
tratamiento, r e d u c c i ó n
Ha
6 2 %
9 5 %
R e q u i e r e
r e c o m e n d a c i ó n
c o m p a r a d o
IC)
los
a n t e s
resultados e n s a y o s
administración d e d e
clínicos
intravenosa
y
disponibilidad realizar
de
el
p r e p a r a d o intravenoso C u m p l i m i e n t o r é g i m e n 6
d e
s e m a n a s
d e
Z D V
del Z D V en
d e
el
niño Eficacia y
d e s c o n o c i d a
d a t o s
s o b r e
s u
limitados toxicidad
ZDV, zidovudina; IC, intervalo de confianza. Si se administró nevirapina a la madre menos de una hora antes del parto, se administraron 2 mg kg v.o. de nevirapina al bebé tan pronto como fue posible tras el nacimiento, y después a las 48 ó 72 horas. a
Capitulo
3. 4.
I I.
Infección
p o r v i r u s de
la
inmunodeficiencia
h u m a n a
en
la g e s t a c i ó n
I 71
ZDV intravenosa intraparto seguida por ZDV oral durante 6 semanas en el recién nacido. Régimen de dos dosis de nevirapina combinada con ZDV intravenosa intraparto y ZDV oral durante 6 semanas en el recién nacido.
NIÑOS NACIDOS DE MADRES QUE NO HAN RECIBIDO TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE LA GESTACIÓN NI DURANTE EL PARTO (VÉASE TABLA 11-3) (14-16) 1.
2. 3.
4.
Debe ofrecerse en la etapa neonatal 6 semanas de ZDV dentro del régimen de quimioprofilaxis con ZDV para el recién nacido y debe discutirse con la madre. La ZDV debe iniciarse tras el nacimiento tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las 12 y 24 horas posteriores al mismo. Algunos clínicos eligen el empleo de ZDV en combinación con otros fármacos antirretrovirales, particularmente si se sabe o se sospecha que la madre presenta un virus resistente a la ZDV. Sin embargo, la eficacia de este método para prevenir la transmisión no se conoce, y las dosis apropiadas para los recién nacidos están definidas de forma incompleta.
RESUMEN Cuando no se realiza ninguna intervención, los índices publicados de transmisión de VIH madre-hijo son de aproximadamente el 15% en Europa, 25% en Estados Unidos y entre el 40% y el 50% en África. La transmisión perinatal de VIH puede ocurrir in útero, durante el parto o a través de la lactancia materna. Una carga viral materna elevada, así como la rotura prematura de membranas (más de 4 horas) se asocian con un mayor riesgo de transmisión de VIH al niño. En estudios realizados antes del empleo generalizado de HAART durante la gestación, la cesárea electiva se asoció con una reducción en el riesgo de transmisión perinatal. Existe una relación lineal entre la duración de la lactancia materna y la posibilidad de transmisión postnatal de VIH. El régimen de terapia con zidovudina en tres etapas desde las 14 a las 34 semanas de gestación, durante el parto y administrado por vía oral al recién nacido durante las primeras 6 semanas de vida, se asocia con una reducción en el índice de transmisión de VIH de aproximadamente un 70%. Los ciclos más breves de terapia con zidovudina también se han asociado con una reducción significativa en la transmisión de VIH, a pesar de hacerlo en menor cuantía en relación con el régimen completo en tres etapas. Los protocolos de los Centers for Diseases Control and Prevention recomiendan que tanto la iniciación como la elección de la terapia antirretroviral en gestantes infectadas por el virus VIH-1 deben basarse en los mismos parámetros que se utilizan para las no gestantes. Se recomienda que la zidovudina se incluya en cualquier régimen de terapia antirretroviral. No está claro si la cesárea electiva proporciona un beneficio adicional en pacientes con cargas virales de VIH indetectables o muy bajas. En poblaciones con escasos recursos, los regímenes abreviados de ZDV o el acortamiento en la duración de la lactancia materna pueden representar un beneficio considerable. Los datos de los que se dispone en la actualidad no demuestran un incremento en la incidencia de defectos al nacimiento, alteraciones en el desarrollo madurativo o cognitivo o cánceres dentro del grupo de niños expuestos a terapias antirretrovirales; sin embargo, es esencial someterlos a un seguimiento a largo plazo. Los datos preliminares indican una relativa seguridad en el empleo
172
Sección
I.
Obstetricia
de la terapia antirretroviral combinada utilizada durante la gestación, a pesar de que se requerirán muchos más datos para responder de forma definitiva a estas cuestiones. Es un hecho reconocido que tanto las estrategias utilizadas para prevenir la transmisión perinatal como los conceptos relativos al tratamiento de la enfermedad por VIH durante la gestación están evolucionando rápidamente. La información más reciente se halla disponible en la página web del HIV/AIDS Treatment Information Service (ATIS) (http://www.hivatis.org).
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Capitulo
I
I.
Infección
p o r virus
de
la
inmunodeficiencia h u m a n a
en
la gestación
173
13. C e n t e r s for D i s e a s e C o n t r o l a n d P r e v e n t i o n . U S P u b l i c H e a l t h Service T a s k Force r e c o m m e n d a t i o n s for t h e use of a n t i r e t r o v i r a l drugs i n p r e g n a n t w o m e n infected w i t h H I V - 1 for m a t e r n a l h e a l t h a n d for reducing p e r i n a t a l H I V - 1 transmission i n the U n i t e d States.
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Urgencias posparto
12
David C. Jones
A pesar de que con frecuencia el nacimiento del niño y la placenta se consideran como la conclusión del período del embarazo por parte tanto de las pacientes como de sus familias, existen una serie de complicaciones asociadas que pueden tener lugar en unos días o incluso semanas después del parto. Estas complicaciones pueden presentarse de forma inmediata o desarrollarse lentamente, en ocasiones empeorando debido a la creencia de la paciente o su familia de que dichos síntomas son simplemente molestias normales del posparto (Tabla 12-1). Resulta crucial que el personal médico investigue cuidadosamente dichas molestias y síntomas para no cometer el mismo error.
INFECCIÓN En la década de 1930, la Commission oí Maternal Welfare definió la complicación puerperal infecciosa como «temperatura de 100.4 °F (38 °C) o superior, que se presenta entre los dos y diez primeros días del puerperio (excluyendo las primeras 24 horas), termometrada en la boca mediante técnica estándar al menos cuatro veces diarias» (1). La etiología más frecuente que produce un puerperio febril es la infección del tracto genital. Se estima que el índice de infección es de entre el 1 % y el 8% (2). Los factores de riesgo de una infección puerperal se encuentran en estrecha relación con los acontecimientos acaecidos durante la dilatación y el alumbramiento. La presencia de corioamnionitis, rotura prematura de membranas prolongada, monitorización fetal intrauterina (p. ej., electrodo de cuero cabelludo, catéter de presión intrauterina), exploraciones pélvicas múltiples, parto de larga duración, obesidad y anemia en el puerperio constituyen factores de riesgo de desarrollar una endometritis puerperal. La cesárea, en particular la que se realiza después del trabajo de parto, constituye un factor de riesgo importante de desarrollar una infección puerperal. Otros factores de menor importancia relacionados con el parto incluyen extracción manual de placenta, parto vaginal operatorio y desgarros vaginales, incluida la herida de la episiotomía.
INFECCIÓN DE HERIDAS Y ENDOMETRITIS La endometritis es más frecuente que la infección de las heridas y se presenta por lo general dentro de la primera semana después del parto, más común-
Capitulo
12.
Urgencias
p o s p a r t o
175
Tabla 1 2 - 1 . Problemas iniciales de pacientes en periodo puerperal atendidas en el servicio de urgencias Infección Tracto
genital
Endometriits Parametritis Celulitis
pélvica
Fascitis
(incluyendo
infección
de
la
episiotomia)
necrotizante
Tromboflebitis
pélvica
séptica
Mastitis Tracto
urinario
Cistitis Pielonefritis H e m o r r a g i a
p u e r p e r a l
P r e c o z T a r d í a T r o m b o s i s
y
tromboflebitis
Tromboflebitis T r o m b o s i s E m b o l i s m o Torsión
superficial
v e n o s a
p r o f u n d a
p u l m o n a r
ovárica
C o n v u l s i o n e s
p u e r p e r a l e s
E c l a m p s i a O t r a s R e a c c i o n e s
psicológicas
Indiferencia Tristeza
en
el
p o s p a r t o
inicial
posparto
D e p r e s i ó n Psicosis
m a t e r n a
p u e r p e r a l p u e r p e r a l
mente en los primeros días. La infección se ha descrito de muchas maneras, como endometritis, endomiometritis, metritis y endoparametritis. Al igual que con otras infecciones ginecológicas serias tales como la enfermedad inflamatoria pélvica, estas infecciones tienden a ser polimicrobianas. implicando el concurso de la infección ascendente por aerobios y anaerobios desde el tracto genital inferior. Los organismos identificados en pacientes con endometritis comprenden estreptococo del grupo A y B. enterococos. Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis. Escherichia coli. Enterobacter. Proteus mirabilis. Bacteroides bivius y otras especies de Bacteroides, peptococos y peptoestreptococos, Ureaplasma urealyticum. Micoplasma hominisy Chlamydia trachomatis. A pesar de que la C. trachomatis, una bacteria intracelular obligada, no se considera habitualmente como un posible agente, se ha asociado de forma específica con endometritis puerperal de inicio tardío (3).
Diagnóstico diferencial El diagnóstico de endometritis se establece fácilmente, por lo general en el contexto de fiebre, dolor abdominal, hipersensibilidad uterina y, en ocasiones, expulsión de loquios malolientes. El diagnóstico diferencial de la fiebre incluye infección pélvica de otra localización como absceso, infección de heridas (p. ej.. episiotomia en caso de parto vaginal o incisión abdominal en caso de cesárea); tromboflebitis pélvica séptica; pielonefritis; ingurgitación mamaria, u otras infecciones no obstétricas como neumonía.
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Sección
I.
Obstetricia
Enfoque y tratamiento El tratamiento inicial incluye la anamnesis sobre el transcurso del parto, mostrando la duración del mismo, el tiempo de rotura de membranas, la vía del parto, el empleo de fórceps o ventosa obstétrica, así como el tipo de anestesia utilizada (en particular paracervical o bloqueo de pudendos). Debe establecerse la presencia de otros procesos médicos que pudieran predisponer a la madre a una infección, tales como diabetes mellitus. Hay que tomar las constantes vitales para documentar la temperatura de la paciente, así como la presencia de taquicardia. Resulta apropiado realizar una exploración física del abdomen, que puede ayudar a acotar el diagnóstico. Cuando existe una endometritis se manifiesta una hipersensibilidad uterina; sin embargo, en pacientes a las que se ha realizado una cesárea, puede resultar difícil distinguir la hipersensibilidad uterina causada por infección del dolor postoperatorio normal. Si se ha realizado una cesárea, el eritema y la induración de la incisión pueden sugerir infección de la herida. De forma ocasional se presenta una hipersensibilidad a la palpación a nivel de la incisión. Si la herida fluctúa puede tratarse de un hematoma infectado o de un absceso. La exploración de la espalda también es importante, en particular la evaluación de la hipersensibilidad a nivel del ángulo costovertebral a consecuencia de una pielonefritis y la observación de equimosis secundarias a un hematoma pélvico disecante. Debe realizarse una inspección perineal por si se encuentra una infección de un desgarro vaginal o de la herida de la episiotomía en aquellos casos de parto vaginal. La exploración pélvica bimanual es a menudo incómoda para las mujeres con parto vaginal; sin embargo, dicha exploración debe realizarse, a menos que la fuente de la fiebre sea obvia, con suavidad, buscando palpar un absceso o hematoma no apreciable con la exploración abdominal. Los hematomas son más frecuentes en los partos operatorios. La exploración rectovaginal también es importante, sobre todo en los casos de desgarro de cuarto grado durante el parto. Ocasionalmente, el desgarro de cuarto grado puede diagnosticarse por error como de tercer grado, por lo que hay que prestar una gran atención a la exploración rectal después de un desgarro de tercer grado. Con menor frecuencia puede presentarse una infección subglútea o a nivel del retropsoas después de un bloqueo paracervical o pudendo. El hallazgo más significativo que nos hace sospechar dicha complicación lo constituye el impacto del absceso en la deambulación. Las pacientes se quejan por lo general de una deambulación dolorosa y de cojear hacia el lado afecto. La extensión, así como la abducción, de la cadera afecta resulta dolorosa. Cuando se sospeche un absceso, las radiografías de pelvis o las tomografías computarizadas (TC) pueden revelar la formación de gas. Resulta necesario en estos casos el asesoramiento inmediato para realizar una posible exploración quirúrgica, con drenaje y desbridamiento. Las pruebas de laboratorio son de utilidad para la evaluación de la paciente y comprenden recuento hemático completo, sedimento de orina y urocultivo. En aquellos casos de endometritis clara los hemocultivos no resultan útiles; sin embargo, si el foco de la infección no está tan claro o la paciente parece séptica sí resulta apropiada la obtención de hemocultivos. Los cultivos endometriales no suelen ser útiles debido a que resulta casi imposible evitar la contaminación por la flora vaginal y, en pacientes sin tratamiento previo, la selección del antibiótico no se realiza de acuerdo con los cultivos. Los cultivos resultan más útiles y apropiados en el contexto de un absceso. En ocasiones los estudios de imagen pueden ser de utilidad. Si se sospecha un absceso pélvico, la ecograf ía constituye la herramienta de primera línea para confirmar el diagnóstico. En algunos casos la TC puede ser útil, en particular en pacientes obesas. Cuando se sospecha una endometritis en pacientes que dieron a luz por vía vaginal, resulta apropiado realizar una ecografía para excluir retención placentaria. Si se diagnostican res-
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12.
Urgencias
p o s p a r t o
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tos placentarios, resulta adecuado realizar una aspiración y un legrado de la cavidad endometrial con legra cortante bajo cobertura antibiótica previa. La terapia antibiótica para cualquiera de las infecciones pélvicas es generalmente la misma. Es necesario realizar una cobertura de amplio espectro para microorganismos gram-positivos, gram-negativos y anaerobios. Los regímenes de tratamiento apropiados incluyen ampicilina, gentamicina, metronidazol; gentamicina. clindamicina, con o sin ampicilina; cefalosporinas de segunda generación (p. ej., cefoxitina [MefoxinJ y cefotetán [Cefotan]) y penicilinas betalactámicas (p. ej., ampicilina, sulbactam [Unasyn] y ticarcilina y ácido clavulánico [Timentin]). Las tasas de curación superan por lo general el 90%. Puede presentarse un fracaso de la terapia en el contexto de un absceso, incluyendo infección de las heridas, siendo apropiada en estos casos la realización de una prueba de imagen pélvica si no se ha realizado aún. En otras ocasiones el fracaso se debe a una tromboflebitis pélvica séptica o a focos de infección extragenitales. Los abscesos pueden requerir drenaje, realizable potencialmente por radiología intervencionista, mientras que las infecciones de las heridas requieren apertura de la incisión. Una vez que la herida se ha abierto y drenado, hay que determinar si se precisa su desbridamiento. Si el tejido aparece razonablemente sano, debe intentarse tratar la infección con cobertura húmeda-seca y antibióticos (p. ej.. dicloxacilina o nafcilina), proporcionando cobertura para el S. aureus. Si el tejido aparece menos sano se precisa desbridamiento quirúrgico. Las pacientes que presentan una tromboflebitis pélvica séptica generalmente se encuentran febriles, pero por lo demás están bien y la exploración es anodina. El tratamiento estándar de la tromboflebitis pélvica séptica consiste en una heparinización de corta duración; sin embargo, en un estudio reciente en el que los sujetos se aleatorizaron hacia antibióticos frente a antibióticos y heparina no se pudo demostrar el beneficio de la heparinización (4). El papel que desempeña la heparina debe aclararse en estudios posteriores: sin embargo, resulta razonable administrarla en la mayoría de los casos.
INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA A pesar de que la episiotomia todavía se realiza en la mayoría de los partos, su realización ha disminuido ante la evidencia de que comporta un mayor riesgo de desgarros de tercer y cuarto grados sin un beneficio claramente documentado sobre la ventaja de reparación y cicatrización de las heridas quirúrgicas frente a los desgarros espontáneos. Las infecciones no son frecuentes, documentándose en menos del 0,5% de los casos. La verdadera incidencia probablemente sea mayor, ya que es posible que infecciones leves cicatricen de forma espontánea y no se reseñen. A pesar de que la mayor parte de las infecciones no son graves, la exploración es importante para excluir infecciones más profundas, así como la presencia de fascitis necrotizante. En la mayor parte de los casos los hallazgos se limitan a edema cutáneo, eritema, dolor y exudación. Estas infecciones responden bien a baños de asiento e higiene adecuada, junto con una cobertura antibiótica oral para el estreptococo, estafilococo, enterobacterias y bacterias anaerobias con amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentine) o dicloxacilina. Sin embargo, si la exploración revela la presencia de una masa fluctuante, induración, edema tisular profundo o celulitis, resulta apropiado el ingreso para realizar terapia con antibióticos de amplio espectro. Estas pacientes suelen responder rápidamente y pueden darse de alta en pocos días; sin embargo, esta observación meticulosa puede ser importante para indagar acerca de signos de fascitis necrotizante. Si se observan signos de eritema o edema distantes a la presentación del cuadro o después, puede ser necesaria la exploración quirúrgica y el desbridamiento. A pesar de que la fascitis necrotizante es rara, debe mantenerse un elevado índice de sospecha, en particular en
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Obstetricia
pacientes diabéticas, dado que puede poner en peligro la vida de la paciente. Cuando se abre la herida para realizar desbridamiento o cuando se produce una dehiscencia espontánea, es habitual preparar la herida para su reparación mediante la administración de antibióticos por vía intravenosa durante una semana antes de realizar su cierre (5-7).
MASTITIS La mastitis constituye un problema frecuente en las mujeres que lactan y suele ser motivo de queja frecuente en las que requieren atención médica. Marshall y colaboradores (35) publicaron que la incidencia de mastitis simple era aproximadamente del 2,5%. La verdadera incidencia sea probablemente mayor debido a que la mastitis se documenta con menos frecuencia de la real. La infección es casi siempre unilateral, pero puede ser bilateral. Rara vez se presenta durante la primera semana del puerperio, apareciendo por lo general en la tercera o cuarta semanas. El microorganismo responsable, frecuentemente de la flora nasal-oral del niño o de la flora cutánea materna, se puede cultivar por lo general a partir de la leche materna.
Enfoque y tratamiento La mastitis se presenta con fiebre y dolor mamario. La exploración revela eritema, hipersensibilidad. induración y fluctuación en los casos en los que se ha desarrollado un absceso. Si no se encuentra un absceso, la terapia debe iniciarse con una penicilina resistente a la penicilinasa, como la dicloxacilina. o una cefalosporina, como la cefalexina (Keflex). Debe animarse a la paciente a que continúe la lactancia. A pesar de que la respuesta debe apreciarse dentro de las primeras 48 horas, la terapia se continúa durante 10 días. Si se encuentra un absceso, debe consultarse al cirujano o al obstetra para realizar incisión y drenaje. La terapia antibiótica después de la incisión y el drenaje resulta apropiada, utilizando los agentes mencionados con anterioridad. Rara vez los síntomas sistémicos provocan la necesidad de ingreso para pautar tratamiento por vía intravenosa.
PIELONEFRITIS La pielonefritis es más frecuente durante la gestación debido a la dilatación fisiológica del tracto urinario, particularmente del lado derecho. La combinación de la presión ejercida por el útero grávido y la vasculatura adyacente sobre los uréteres distales, junto con el efecto de la progesterona sobre el tono ureteral y la peristalsis, produce un estasis urinario junto con una hidronefrosis e hidrouréter leves. La agresión adicional que supone la realización de múltiples exploraciones vaginales y la cateterización uretral durante el parto produce una elevada incidencia de bacteriuria. Los cambios mencionados previamente pueden, por tanto, incrementar la probabilidad de desarrollar una pielonefritis. Además de la fiebre, el hallazgo más frecuente de la pielonefritis es la hipersensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral sobre el riñon infectado. Las pacientes pueden presentar también los síntomas propios de una cistitis: frecuencia, urgencia y disuria. El microorganismo causal más frecuente es E. Coli; sin embargo, se encuentran de forma ocasional Klebsiella. Enterobacter, Proteus. Pseudomonas, Enterococcus y estreptococos del grupo beta. Por consiguiente, debe obtenerse un urocultivo; la obtención de muestra por sondaje resulta apropiada con el fin de evitar la contaminación por los loquios.
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A pesar de que la cistitis se trata de forma apropiada con antibióticos por vía oral, la pielonefritis relacionada con la gestación se trata mejor con antibióticos por vía intravenosa. La cefazolina (Ancef) y la gentamicina constituyen agentes terapéuticos de primera línea apropiados. La paciente responde habitualmente con rapidez a la terapia, con resolución de la hipersensibilidad a nivel del ángulo costovertebral en 48 horas en la mayoría de pacientes. Una vez que se hallan disponibles los cultivos junto al antibiograma, deben realizarse los pertinentes ajustes de la terapia.
HEMORRAGIA POSPARTO La definición de hemorragia posparto se realiza basándose en una pérdida hemática de 500 mi o más: sin embargo, hay estudios que muestran que la pérdida media de sangre durante un parto vaginal se encuentra cercana a 600 ml. Una medición cuidadosa muestra que la pérdida media durante una cesárea se aproxima a los 1.000 ml, a pesar de que la hoja operatoria frecuentemente refiera unas pérdidas menores. El sangrado en un parto vaginal se origina principalmente en el lugar de inserción placentaria y es en menor medida debido a pequeñas laceraciones cervicales y del introito a consecuencia del parto. El control del sangrado del lugar de inserción placentaria se realiza en primer lugar a partir de la contracción uterina y en segundo lugar a partir de los mecanismos estándar que utiliza el organismo para controlar el sangrado: agregación plaquetaha y formación de trombos. La hemorragia posparto constituye una complicación relativamente frecuente que, a pesar de su amenaza vital, suele controlarse con relativa facilidad. El sangrado se divide en precoz (dentro de las primeras 24 horas después del parto) y tardío (posterior a las primeras 24 horas después del parto). El sangrado precoz se debe, por lo general, a atonía uterina, pero puede estar causado también por una retención placentaria, laceraciones cervicales o vaginales, inversión uterina, rotura uterina, o coagulopatía materna. Suele tratarse en el hospital antes del alta, pero puede verse en el servicio de urgencias después de un parto en este departamento. La hemorragia tardía se asocia con más frecuencia con retención de productos trofoblásticos o membranas, endometritis, subinvolución del lugar de inserción placentaria, hematoma, dehiscencia de episiotomia o, con menor frecuencia, traumatismo del coito.
Enfoque y tratamiento El estudio inicial comprende la determinación de los signos vitales, recuento hemático completo y exploración física. La palpación del fondo debe poner de manifiesto si el fondo se encuentra contraído o blando y flaccido, compatible con atonía. La atonía uterina se trata inicialmente con oxitocina intravenosa, 40 unidades de pitocin por litro de suero salino normal o Ringer lactato, pasando el suero con rapidez. El masaje uterino, igualmente, puede ser de utilidad, ya que los coágulos que llenan la cavidad endometrial pueden limitar la contracción del útero, produciendo un mayor sangrado, más coágulos y más sangrado. Si con oxitocina no se consigue un tono adecuado, se puede administrar 15-metil-prostaglandina F -alfa (Hemabate) a dosis de 250 mcg por vía intramuscular (i.m.). intramiometrial o intracervical. La dosis se puede repetir dos veces con un intervalo de 10 minutos. En pacientes asmáticas tratadas con prostaglandina F -alfa puede desarrollarse broncoconstricción, por lo que hay que tener en cuenta los antecedentes personales de la paciente. De forma alternativa, puede administrarse la prostaglandina E en supositorio de 20 mg por vía rectal, y no está contraindicado en pacientes asmáticas. Recientemente se ha utilizado un análo2
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go de la prostaglandina E1. el misoprostol, en el tratamiento de la hemorragia posparto (8); es un uterotónico potente de eficacia probada. Las prostaglandinas han eclipsado en gran medida el antiguo fármaco de segunda linea, el maléalo de metilergometrina (Methergin), pero éste continúa siendo una opción viable en pacientes no hipertensas. El maleato de metilergometrina se administra en dosis de 0.2 mg por via oral o intramuscular, y se puede repetir cada 4 ó 6 horas. En pacientes que no respondan a dichas terapias, hay que considerar otros diagnósticos como endometritis o retención de placenta o membranas. La hipersensibilidad a nivel del fondo uterino, fiebre y recuento leucocitario elevado sugiere lo primero; la ecografía puede ser útil para documentar lo último. La infección se trata con antibióticos de amplio espectro, como se ha descrito con anterioridad, y la retención de material se trata con aspiración y legrado. Si persiste la atonia en el contexto de la aplicación máxima del tratamiento médico y se ha excluido la presencia de productos retenidos, debe realizarse cirugía para ligar las arterias uterinas, las arterias hipogástricas y potencialmente, realizar histerectomía. De forma alternativa, en centros que disponen de radiología intervencionista, la embolización de las arterias uterinas o hipogástricas puede por lo general permitir el control de la hemorragia sin necesidad de cirugía (9-13). Si la exploración de la vagina o el cérvix revela la presencia de un desgarro, la simple reparación del mismo puede permitir el control del sangrado. Si el sangrado se produce por dehiscencia de la episiotomia, de forma espontánea o traumática, es apropiado instaurar terapia antibiótica. Si existe un traumatismo (p. ej., coital) sin evidencia clínica de infección debe intentarse la reparación. Si hay evidencia de infección, la reparación debe limitarse a las suturas necesarias para controlar el sangrado, posponiendo la reparación completa hasta que se haya curado la infección con antibióticos. En algunas pacientes puede presentarse una coagulopatia. Si el sangrado ha sido excesivo, puede presentar una coagulación intravascular diseminada, y las terapias descritas previamente pueden no ser suficientes. En otros casos la coagulopatia es yatrogénica; la anticoagulación prenatal con heparina y la anticoagulación en el posparto con heparina o cumarinas se utiliza para una gran variedad de trastornos, incluyendo historia de tromboembolismo. coagulopatías hereditarias con antecedentes de aborto recurrente (mutación del factor V de Leiden, mutación G20210A de la protrombina, mutación [MTHFR] de la metilentetrahidrofolicorreductasa), así como en el síndrome antifosfolípido primario. Deben utilizarse estudios de coagulación y hematócrito para guiarse en la utilización de productos de reposición hemática.
TROMBOEMBOLISMO La gestación predispone a las pacientes hacia la trombosis a través de múltiples vías. Los tres factores descritos por Virchow que facilitan la trombosis intravascular se hallan presentes en la alteración inducida por el embarazo en los factores de coagulación, estasis y daño sobre la pared vascular. Durante la gestación se encuentran aumentados todos los factores de coagulación con excepción del XI y XIII. Además, algunos estudios han sugerido que la actividad del sistema fibrinolítico se encuentra disminuida durante la gestación, a pesar de que otros han publicado un incremento en su actividad. La estasis venosa durante la gestación se encuentra determinada directamente por la compresión de la vena cava inferior y las venas ilíacas por parte del útero grávido, que producen estasis en las venas de las piernas. También existe dilatación venosa, debida probablemente a efectos hormonales, produciendo una mayor acumulación de sangre en las venas de las piernas. La disminución en la movilidad de las pacientes después del parto, en particular tras una cesárea, también puede producir estasis. El daño vascular se presenta habitualmente como resultado, de un
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daño producido durante el parto o de los efectos locales de la estasis. Por consiguiente, el período puerperal, especialmente tras una cesárea, constituye un período de alto riesgo de desarrollar trombosis. El tromboembolismo durante la gestación es con frecuencia la primera evidencia de que la paciente presenta una trombofilia y, por tanto, debe realizarse una investigación de trombofilias familiares o adquiridas (Tabla 12-2) (14).
Tromboflebitis superficial La tromboflebitis superficial es la forma de trombosis más frecuente que se presenta durante la gestación. Se ha publicado una incidencia de 11 por cada 1.000 nacimientos (15). Las pacientes presentan dolor, enrojecimiento, rubor e hinchazón de la vena afecta, con frecuencia la vena safena. Con frecuencia se puede palpar el propio trombo como un «cordón». En tanto que la trombosis superficial no conlleva riesgo de embolismo pulmonar, sí puede producir una trombosis venosa profunda. Es apropiado realizar un estudio Dopplerde la pierna para excluir la presencia de trombosis venosa profunda (TVP). La flebografía representa el «patrón oro» para detectar TVP; sin embargo, resulta incómoda para la paciente y puede causar TVP en aproximadamente el 5% de los casos. Una vez que se ha excluido la TVP, la tromboflebitis superficial puede tratarse con calor, elevación de la extremidad, analgésicos y reposo. Si existe celulitis, debe prescibirse un antibiótico que cubra al S. aureus, como la dicloxacilina.
Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda (TVP) constituye una entidad mucho más importante que debe diagnosticarse y tratarse de forma apropiada, porque, de no hacerse, puede producir un embolismo pulmonar letal. Las pacientes presentan habitualmente dolor e hinchazón unilateral de una pierna. La dificultad de realizar el diagnóstico estriba en la falta de signos o síntomas sensibles o específicos. El signo de Homan, dolor en la pantorrilla con flexión dorsal del pie, resulta de interés a nivel histórico, ya que ni es sensible ni es específico. El clínico cumple su misión al documentar la hipersensibilidad e hinchazón a nivel de la pierna, solicitar estudios de imagen y mantener un alto índice de sospecha. Los procedimientos diagnósticos empleados con mayor frecuencia son los estudios de flujo con Doppler y la flebografía. Los estudios de flujo con Doppler no son invasivos, pero presentan la limitación de precisar un operador experimentado y pueden proporcionar un índice de falsos positivos de hasta el 30%. La flebografía, como ya se ha mencionado, constituye el «patrón oro», pero presenta un riesgo del 5% de producir flebitis. Su capacidad para evaluar a la paciente en búsqueda de trombosis de las venas pélvicas es limitada. No obstante, cuando el índice de sospecha es elevado, la flebografía resulta apropiada cuando el
T a b l a
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P a n e l
d e
t r o m b o f i l i a s
Tiempo de tromboplastina parcial activada Anticuerpos anticardiolipina Anticoagulante lúpico Proteina S Proteína C Antitrombina III Estudio de la mutación del factor V de Leiden Estudio de la mutación G20210A de la protrombina Estudio de la mutación de la metilentetrahidrofolicorreductasa
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estudio Doppler no puede documentar el trombo. El rastreo isotópico con fibrinógeno yodado-125 (I' ) es útil para la mitad distal del muslo. El isótopo se incorpora al trombo y éste se identifica con facilidad. Esta modalidad resulta apropiada únicamente para el puerperio, ya que el yodo radioactivo atraviesa la placenta y se concentra en el tiroides fetal. El estudio diagnóstico último disponible, la pletismografia de impedancia. presenta la ventaja de ser menos operador-dependiente que la eco-Doppler, pero presenta el mismo índice de falsos positivos y ha sido ampliamente suplantada por la ecografía. Dos estudios de laboratorio ofrecen una alta sensibilidad (pero baja especificidad) en el diagnóstico de trombosis venosa. Unos niveles normales de dímero D y fibrinopéptido A prácticamente excluyen la trombosis. Entre el 16% y el 25% de las TVP no tratadas embolinarán, acarreando un índice de mortalidad de entre el 12% y el 15% (16,17). Incluso aunque las trombosis situadas por debajo de la rodilla no se asocian con un riesgo elevado de embolismo pulmonar, aproximadamente el 20% se propagarán por encima de la rodilla si no se tratan (18). El embolismo pulmonar se desarrolla en menos del 1% de pacientes con TVP que reciben terapia anticoagulante, presentando un índice de mortalidad inferior al 1% (19). Incluso en aquellos casos en los que no se propaga el trombo, se resuelven más rápidamente con tratamiento, por lo que deben tratarse todas la TVP. La terapia se realiza tradicionalmente con heparina no fraccionada por vía intravenosa; sin embargo, el empleo de heparinas de bajo peso molecular se está popularizando cada vez más. Cuando se utiliza heparina no fraccionada se administra un bolo de 5.000 a 7.000 unidades de heparina (100 unidades por kg de peso), seguido de 1.000 unidades por hora (20 unidades/kg por hora). El objetivo de la terapia es mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) de entre 1,5 a 2,5 veces el control, unos niveles de heparina plasmática de 0,2 a 0,4 U/ml con sulfato de protamina o 0,3 a 0,6 unidades/ml con el método amidolítico anti Xa (20). En pacientes que presenten anticoagulante lúpico, el TTPa no es valorable y debe emplearse una de las otras dos pruebas. La terapia con heparina presenta el riesgo de producir trombocitopenia; por tanto, se debe realizar un recuento plaquetario basal antes de comenzar la terapia. La heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del tromboembolismo venoso (21.22). Si se emplea una heparina de bajo peso molecular, ésta se administra de forma subcutánea, variando los regímenes de dosificación según el tipo de producto. Se ha observado de forma objetiva la recurrencia del cuadro en el plazo de 3 meses en aquellos pacientes que no se han anticoagulado de forma adecuada, por lo que la anticoagulación debe mantenerse en niveles adecuados durante 3 meses. 25
Embolismo pulmonar Como se ha descrito anteriormente, el embolismo pulmonar sucede en aproximadamente el 16% de las mujeres con TVP no tratada durante la gestación. El único ensayo aleatorio controlado sobre el tratamiento del embolismo (en no gestantes) mostró la importancia del tratamiento con heparina al encontrar un índice de mortalidad del 26% en el grupo de no tratamiento frente al 0% en el grupo de pacientes que recibieron heparina (23). Por consiguiente, el diagnóstico a tiempo y la terapia expeditiva son factores críticos para reducir tanto la morbilidad como la mortalidad.
Enfoque y tratamiento La mayor parte de los pacientes con embolismo pulmonar presentan respiración superficial: sin embargo, el embolismo pulmonar puede presentarse.de di-
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Urgencias
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versas formas. Los pacientes pueden presentar dolor pleuritico, hemoptisis, fiebre, confusión, ansiedad y tos. También pueden presentar taquipnea, taquicardia, derrame pleural, infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, hipotensión o síncope. Cuando los pacientes presenten signos o síntomas sugestivos de embolismo, los estudios iniciales deben comprender radiografía de tórax, electrocardiograma, gasometría arterial y escáner de ventilación-perfusión. A pesar de que una radiografía de tórax puede mostrar cambios inespecíficos en muchos pacientes con embolismo pulmonar, el propósito principal de esta prueba es el de excluir otros diagnósticos como neumonía, derrame pleural, fractura costal o neumotorax. Por otro lado, el electrocardiograma es útil para excluir la presencia de infarto de miocardio: sin embargo, en casos de grandes embolismos, puede existir un desplazamiento en el eje derecho con cambios a nivel de S1 ,T3 y Q3. Con frecuencia se constata la presencia de una presión parcial de oxígeno (Pao ) inferior a 85 mm Hg con aire ambiental. Un gradiente A-a superior a 25 también resulta sugestivo. El escáner de ventilación-perfusión constituye la piedra angular en el diagnóstico. En presencia de un escáner altamente o medianamente sugestivo, la incidencia de embolismo pulmonar es superior al 90% o al 30% o 40%, respectivamente. Sin embargo, el escáner de ventilación-perfusión no resulta diagnóstico en aproximadamente el 50% de los casos, y más del 25% de estos pacientes presentarán un embolismo (24). Si se piensa que el escáner de ventilación-perfusión puede ser equívoco o que proporciona una probabilidad baja pero la sospecha clínica es elevada, debe realizarse una angiografía pulmonar, que constituye el «patrón oro». De forma alternativa, se puede llegar al diagnóstico de forma indirecta mediante la constatación evidente de una TVP en la pierna. La identificación de una TVP en el contexto de una sospecha clínica de embolismo pulmonar constituye una evidencia suficiente como para realizar un tratamiento. Recientemente, se han sugerido alternativas a la angiografía pulmonar menos invasivas, apareciendo la angiografía por resonancia magnética como una prueba prometedora por su sensibilidad y especificidad en la detección de embolismo pulmonar (25). 2
Debe instaurarse tratamiento con heparina por vía intravenosa una vez realizado el diagnóstico, o antes si existe una alta sospecha, pendiente de estudios confirmatorios. El tratamiento es similar al que se realiza en la TVP, excepto en que la dosis de inicio es mayor, de 150 U/kg. La heparina de bajo peso molecular también se ha mostrado eficaz en el tratamiento del embolismo pulmonar agudo (26). Finalmente, se ha demostrado que es beneficioso el tratamiento concomitante con un agente trombolítico, excediendo los riesgos únicamente en el caso de embolismo pulmonar masivo con hipotensión (27).
TORSIÓN OVÁRICA Se ha descrito una mayor incidencia de torsión ovárica durante las primeras etapas de la gestación y el puerperio. La torsión se observa principalmente en ovarios anómalos, fundamentalmente en aquellos con grandes quistes tanto si son benignos como malignos. Los síntomas de inicio incluyen dolor pélvico y abdominal bajo unilateral. La exploración abdominal o pélvica puede revelar la presencia de una masa anexial. La ecografía y el Doppler constituyen el estudio diagnóstico más útil. El ovario aparece agrandado y edematoso, con entrada de flujo arterial pero sin salida de flujo venoso. La TC puede ser también de utilidad. La torsión ovárica constituye una urgencia quirúrgica. A pesar de que el tratamiento tradicional para la torsión era la salpingooforectomía, la tendencia actual es la de intentar conservar el ovario. Si el ovario no está necrótico. puede ser destorsionado (28.29). Se realiza quistectomia en el caso de existir un quiste grande. Si se encuentra una masa sólida, puede ser biopsiada o realizarse una ooforectomía.
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Obstetricia
CONVULSIONES
La causa más frecuente de convulsiones en el posparto es la eclampsia. Aproximadamente el 20% de los casos de eclampsia se diagnostican en el puerperio. A pesar de que aproximadamente la mitad de los mismos suceden dentro de las primeras 48 horas tras el parto, se ha descrito eclampsia hasta 23 días después del parto. Debe considerarse un cuadro de eclampsia en todas las pacientes que presenten convulsiones hasta que no se demuestre otra causa o padezcan otra enfermedad convulsiva preexistente. No obstante, es preciso indagar otras causas. Por tanto, es apropiado realizar una investigación acerca de los signos y síntomas de preeclampsia; éstos incluyen hipertensión, proteinuria, edema (en particular en manos y cara), cefalea grave, dolor en el cuadrante abdominal superior derecho, visión borrosa y escotoma. La exploración física revela también hiperreflexia y con frecuencia clonus. Las determinaciones de laboratorio muestran un aumento del ácido úrico. Otras anomalías de laboratorio que merecen destacarse incluyen aumento de las pruebas de función hepática, trombocitopenia, incremento de nitrógeno ureico y de los niveles de creatinina. Se aconseja realizar una TC, sobre todo en las convulsiones de inicio tardío, para indagar acerca de otras etiologías que produzcan convulsión. El diagnóstico diferencial incluye trombosis venosa cerebral, accidente cerebral hemorrágico, lesiones del sistema nervioso central, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hipoglucemia y epilepsia. A pesar de que el sulfato de magnesio ha sido durante mucho tiempo el agente preferido en el tratamiento de las convulsiones eclámpticas en Estados Unidos, su empleo se ha circunscrito mucho a este país. Durante años, ha habido una escasez de datos objetivos que apoyaran el estatus de fármaco de elección. Esto varió en 1995, cuando se publicaron dos trabajos que documentaron su superioridad frente a la fenitoína (Dilantin) en la prevención de las convulsiones eclámpticas (30) y su superioridad frente a la fenitoína (Dilantin) y el diazepam (Valium) en la prevención de su recurrencia (31). Se administra durante 20 minutos un bolo inicial de 4 g a 6 g de MgSO¿, seguido de una dosis de 2 g por hora. Los niveles terapéuticos de magnesio son de 5 a 8 mg/dl. Si la convulsión inicial no se controla con el primer bolo, se puede administrar de forma cuidadosa un segundo bolo de 2 g. Las convulsiones refractarias a la terapia estándar de sulfato de magnesio pueden tratarse con una administración intravenosa lenta de 100 mg de tiopental (Pentothal). El diazepam (Valium) constituye una alternativa de segunda línea aceptable, y se administra por vía intravenosa a razón de 2 mg a 10 mg. La infusión de magnesio se continúa durante 24 a 48 horas.
REACCIONES
PSICOLÓGICAS
DURANTE EL PUERPERIO
Es un hecho reconocido que el puerperio constituye una etapa durante la cual las mujeres tienen un mayor riesgo de presentar tanto enfermedades psiquiátricas graves, como la psicosis puerperal y la depresión no psicótica, como más leves, como la tristeza posparto y la indiferencia materna inicial. Es importante saber distinguir entre dichos trastornos e identificarlos adecuadamente con el fin de no sobretratar los cuadros menores o rebajar los más graves. Se ha publicado que hasta el 40% de las primíparas experimentan indiferencia hacia sus hijos cuando los sostienen después del nacimiento (32). Los factores que se implican en este trastorno emocional incluyen amniotomía. parto doloroso y administración de meperidina. Estos autores encontraron que dicho sentimiento de indiferencia se resolvía habitualmente hacia el cuarto día del puerperio. Más común fue la «tristeza posparto» o «tristeza maternal». Más de la mitad de las pacientes experimentaron un período breve de tendencia al llanto, insomnio.
Capítulo 12.
Urgencias posparto
185
ansiedad, estado de ánimo depresivo, cefaleas, confusión, fatiga y alteraciones en el humor que finalizaron en un período de entre unos pocos días a 2 semanas. En general, todo lo que se necesita es la constatación del diagnóstico por parte del médico y el apoyo familiar. Con menor frecuencia, la mujer sufre una depresión mayor. Esto conlleva una gravedad mucho mayor que la tristeza posparto, tanto en términos de sintomatología como de duración. Los síntomas son limitantes e interfieren con la actividad en casa o en el trabajo. Deben presentarse al menos cuatro de los siguientes síntomas: cambios en el apetito o en el peso, insomnio o hipersomnia, agitación o lentitud psicomotora, fatiga, falta de valor, dificultades de concentración o de toma de decisiones y pensamientos de muerte. Estas mujeres expresan con frecuencia pensamientos de regresión a la infancia. Se ha publicado una incidencia de depresión mayor en más del 10% al 15% de las puérperas, aunque esto parece demasiado elevado en la experiencia clínica (33). Los factores de riesgo de presentar una depresión mayor son el antecedente previo de depresión mayor, la historia familiar y la inestabilidad en la relación conyugal. Este proceso finaliza normalmente en 6 u 8 semanas, y puede requerir medicación en los casos graves. La psicosis puerperal constituye el trastorno más grave y se presenta en 2 de cada 1.000 nacimientos. Los factores de riesgo comprenden la primiparidad, el no disponer de un cónyuge que sirva de apoyo en el momento del nacimiento y el parto por cesárea. El antecedente de un trastorno afectivo bipolar conlleva un riesgo del 20% al 30% y el antecedente de una psicosis puerperal previa supone un riesgo del 15% de presentar otro episodio. La mayoría de estos episodios son afectivos (psicosis maníacas o depresivas). Una minoría de casos constituyen trastornos pseudoesquizofrénicos. Debe realizarse interconsulta con el psiquiatra y dichas pacientes por lo común se hospitalizan junto a sus niños. Estos procesos se resuelven por lo general mediante la instauración de la terapia apropiada en 6 u 8 semanas; sin embargo, en un estudio controlado de seguimiento se mostró evidencia de que el problema en la relación madre-hijo persistía hasta los 4,5 años (34).
RESUMEN Cuando una paciente en el transcurso del puerperio es atendida en el servicio de urgencias es muy importante que el médico la evalúe cuidadosamente, considerando las complicaciones graves de la gestación que pueden presentarse durante este período y teniendo cuidado de no adscribir al «puerperio normal» dichos síntomas. En la evaluación de dichas pacientes, el médico de urgencias debe asimismo saber que tanto el obstetra de la paciente como la matrona podrían aportar información valiosa y que la anamnesis puede ser de utilidad en el establecimiento del diagnóstico. La identificación temprana de la infección, así como la iniciación de la terapia antibiótica de amplio espectro, es clave en la prevención de la sepsis puerperal. La identificación de la fuente del sangrado y el control de la hemorragia pueden reducir la necesidad de transfundir y otras complicaciones. Por otra parte, la rápida identificación y el tratamiento del tromboembolismo resultan cruciales en la prevención de la morbilidad y mortalidad a consecuencia de embolismo pulmonar. Se asume que las convulsiones se deben a una eclampsia y deben ser tratadas de forma apropiada mientras se excluyen otras causas orgánicas. Finalmente, los trastornos psiquiátricos deben identificarse para obtener el asesoramiento psiquiátrico apropiado, ya que una adecuada intervención conlleva un buen pronóstico en la mayor parte de estos casos que pueden, de no realizarse así, presentar unas implicaciones bastante negativas para estas madres y sus hijos.
186
Sección
I.
Obstetricia
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Capitulo
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Métodos I de imagen en las urgencias obstétricas
i
Francisco L. Gaudier
El embarazo es siempre una posibilidad en toda mujer en edad reproductiva atendida en un equipo de urgencias. Con la disponibilidad actual de test sensibles de gonadotropina coriónica humana (hCG), asi como de ecografia endovaginal, hoy en día se puede realizar un diagnóstico precoz de la gestación y tratar a la paciente de forma adecuada. El cuidado durante todas las etapas de la gestación viene influenciado por consideraciones tanto médicas como éticas. La coexistencia de una mujer embarazada y su feto resulta de particular importancia en situaciones de urgencia. A pesar de que la madre se considera la paciente principal, los distintos métodos necesarios para su evaluación y tratamiento pueden presentar potenciales efectos adversos sobre el feto en desarrollo. Este capítulo analiza algunos de los métodos de imagen utilizados en la evaluación de las urgencias obstétricas.
MÉTODOS DE IMAGEN Durante la gestación, con frecuencia se requiere el empleo de algunos métodos de diagnóstico por imagen para tratar de forma apropiada algunas urgencias obstétricas. En ocasiones, se necesita evaluar adecuadamente a una mujer en diversos estadios de la gestación el concurso de métodos como la ecografia, estudios radiográficos, tomografia computarizada (TC), resonancia magnética y algunos estudios con radionúclidos. A pesar de que se ha estudiado de forma adecuada su capacidad diagnóstica en la mayor parte de ellos, siempre existe la preocupación de sus posibles efectos teratogénicos sobre el feto en desarrollo. La ecografia constituye el método tecnológico de imagen más importante utilizado durante la gestación. En la mayor parte de las unidades médicas la ecografia se encuentra disponible y puede emplearse en las diversas situaciones de urgencia. La ecografia se utiliza durante la gestación para evaluar al feto, la placenta y el volumen del liquido amniotico. La ecografia transvaginal es muy utilizada durante el primer trimestre en el diagnóstico y localización de la gestación, así como en la evaluación del útero, cérvix y estructuras anexiales. De igual modo, con sondas abdominales, se puede evaluar también el hígado ma-
188
Capitulo
13.
M é t o d o s
de
imagen
en
las
urgencias
obstétricas
189
terno, el páncreas, la vesícula biliar y los riñones, en busca de la patología subyacente. Una exploración ecográfica obstétrica completa incluye la descripción detallada de la localización, número, posición y viabilidad de lo explorado (1). Con equipos en tiempo real, se puede identificar actividad cardíaca rápidamente, en la quinta semana de gestación. La determinación de la edad gestacional se calcula utilizando una serie de parámetros biométricos. La longitud céfalo-nalgas se emplea durante el primer trimestre y resulta uno de los mejores predictores ecográficos de la edad gestacional (Fig. 13-1). Los parámetros biométricos utilizados más frecuentemente son el diámetro biparietal (DBP). la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud del fémur (Figs. 13-2 a 13-4). Mediante la integración de estas tres medidas antropométricas se puede calcular el peso fetal estimado utilizando diversas fórmulas (2,3). La estimación del peso fetal resulta útil en la valoración del crecimiento intrauterino, y es de gran ayuda en el tratamiento de la gestante en situaciones de urgencia. La evaluación ecográfica del feto durante el segundo y el tercer trimestre debe incluir también el estudio detallado de la anatomía fetal. La evaluación de la placenta incluye su localización dentro de la cavidad uterina, su grado y su relación anatómica con el orificio cervical interno. Con los equipos de ecografía se puede realizar fácilmente la valoración semicuantitativa del volumen de líquido amniótico. La ecografía de alta resolución ha añadido una nueva dimensión a la atención obstétrica, haciendo posible la evaluación del feto y el contenido intrauterino con una tecnología precisa, segura y fiable. El empleo de técnicas radiográficas durante la gestación, particularmente radiografías y tomografía computarizada, puede asociarse con efectos teratógenos. Estudios en animales y humanos sugieren que la irradiación fetal pue-
Figura 1 3 - 1 . n e o c a u d a l .
I m a g e n
ecográfica d e
u n felo e n el p r i m e r trimestre.
M e d i c i ó n
d e
la l o n g i t u d c r a -
190
F i g u r a
Sección
13-3.
umbilical
(UV).
I.
Obstetricia
C o r t e
transversal
M e d i c i ó n
de
la
s o b r e
el
a b d o m e n
circunferencia
letal
a b d o m i n a l .
a
nivel
del
e s t ó m a g o
(S)
y
v e n a
Capítulo
F i g u r a
13-4.
I m a g e n
sagital
de
13.
la
M é t o d o s
longitud
de
femoral.
imagen
en
las
urgencias
M e d i c i ó n
de
la
diáfisis
obstétricas
191
femoral
de asociarse con anomalías del desarrollo, retraso del crecimiento intrauterino, neoplasias posnatales y muerte (4). A pesar de que la dosis umbral de radiación en la gestación humana no se conoce del todo, la mayoría de los autores coinciden en que una exposición inferior a los 5 rads no presenta efecto teratógeno ni mutágeno (5.6). La Tabla 13-1 resume la exposición fetal estimada a partir de los distintos procedimientos radiológicos (7-10). La resonancia magnética (RM) utiliza radiofrecuencias no ionizantes para generar imágenes multiplanares de alta resolución. La RM se emplea de forma extensiva como un método diagnóstico debido a la calidad en el contraste y resolución a nivel tisular que se obtiene con esta tecnología no invasiva. Algunos trabajos han mostrado que esta modalidad diagnóstica puede ser útil durante la gestación en la evaluación de la anatomía fetal, anomalías placentarias, diagnóstico de gestaciones ectópicas y tumoraciones maternas (11.12). La duración de las exploraciones, los movimientos fetales, el coste y la preocupación acerca de la seguridad de este método de imagen limitan el empleo de RM durante la gestación. Existe cierta preocupación acerca de los teóricos efectos teratogénicos de la exposición a los campos magnéticos durante las etapas de desarrollo. Sin embargo, no parecen existir ni riesgos biológicos ni efectos adversos en el feto o la placenta derivados del empleo de RM (13,14). Si existe indicación para realizar una prueba de imagen durante la evaluación de una gestante, existen una serie de premisas generales que pueden ser útiles: 1. 2. 3.
Considerar la posibilidad de gestación antes de realizar cualquier estudio radiológico en una mujer en edad reproductiva. Utilizar estudios diagnósticos alternativos con menor exposición a la radiación si es posible (p. ej., RM frente a TC). Limitar la exposición fetal a la radiación a aquellas placas necesarias para el diagnóstico adecuado. Utilizar estas placas de forma eficiente,
192
Sección
T a b l a
I.
Obstetricia
1 3 - 1 .
E x p o s i c i ó n
fetal
a
la
e s t u d i o s
r a d i a c i ó n
e s t i m a d a
a
partir
de
d i s t i n t o s
r a d i o l ó g i c o s
E x p o s i c i ó n E s t u d i o
e s t i m a d a
fetal
( m i l i r a d s )
R a y o s - X Placa
d e
c r á n e o
Placa
d e
tórax
Placa
4 8 1 4 0 - 2 9 0
a b d o m i n a l
Serie
gastrointestinal
superior
3
3 6 0 - 5 6 0
Colecistografia E n e m a
d e
Pielografía
4 3 9 - 8 0 0
intravenosa
Flebogratía C o l u m n a
3 0 0
bario"
4 0 0
unilateral
3 0 5 - 3 5 0
l u m b a r
2 7 5 - 6 0 8
Pelvimetria
158
Angiografía Angiografía T o m o g r a f i a
p u l m o n a r
(temoral)'*
4 0 5 - 4 5 0
p u l m o n a r
(braquial)"
<
5 0
c o m p u t a r i z a d a
A b d o m i n o p é l v i c a
5 - 1 0 . 0 0 0
R a d i o n ú c l i d o s
d e
ventilación
X e '
E s c á n e r
d e
pierna
f i b r i n ó g e n o - l "
El
c o n
T e
9
p u l m o n a r
E s c á n e r
*
c o n
9
E s c á n e r
e m p l e o de (luoroscopia
4. 5. 6.
3
2 - 1 8 3
3-20 5
incrementará signiticativamente
2 . 0 0 0
la
exposición
a la
radiación.
evitando duplicar, y considerar el empleo de estudios abreviados cuando sea posible (p. ej., pielograma intravenoso de disparo único). Limitar el empleo de procedimientos fluoroscópicos, ya que se asocian con una alta exposición fetal a la radiación. Utilizar protección abdominal para salvaguardar el útero grávido, en particular durante los estudios sobre la cabeza, tórax y extremidades. A ser posible, comentar con la madre los riesgos fetales asociados con la exposición a la radiación prevista para los mismos antes de realizar los estudios diagnósticos.
A pesar de que debe evitarse la exposición innecesaria a la radiación durante la gestación, la preocupación acerca de la seguridad del feto no debe limitar el empleo de métodos diagnósticos de imagen en una gestante si están correctamente indicados. Dado que no se encuentra ampliamente documentada la seguridad sobre el empleo de RM, debe evitarse el empleo de ésta durante el primer trimestre a ser posible (15).
DIAGNÓSTICO DE GESTACIÓN Las mejoras actuales en la resolución de imagen, así como la disponibilidad de sondas endovaginales, ha permitido a la ecografía convertirse en el método princeps de imagen en la evaluación de gestaciones tempranas. Con la técnica endovaginal pueden identificarse los primeros signos de gestación intrauterina a las 4 semanas y 3 días a partir del último período menstrual de la mujer (16). Ecográficamente, el saco gestacional aparece como una colección líquida rodeada por un anillo hiperecogénico de trofoblasto (Fig. 13-5). Hacia las 6 semanas de gestación aproximadamente se puede visualizar un embrión con actividad cardíaca evidente (Fig. 13-6). El conocimiento de la relación entre los
F i g u r a
13-5.
M e d i c i ó n
F i g u r a nales
de
13-6.
Ecografia e n d o v a g i n a l q u e m u e s t r a el la
longitud
c r a n e o c a u d a l .
Ecografia
i n d e p e n d i e n t e s ,
e n d o v a g i n a l
c a d a
u n o
c o n
un
s a c o
El
s a c o
d e
p r i m e r trimestre
e m b r i ó n
vitelino
vivo
no
en
gestacional, se
incluye
q u e
u n a
en
m u e s t r a
gestación
s a c o la
vitelino y e m b r i ó n . m e d i c i ó n .
cuatro
s a c o s
c u á d r u p l e .
gestacio.
194
Sección
I.
Obstetricia
niveles séricos de hCG y los hallazgos ecográficos que se pueden esperar resulta esencial en las gestaciones precoces cuando se sospecha una gestación extrauterina. Hay otras modalidades de imagen que pueden ser ocasionalmente útiles en la evaluación de la gestación precoz. La gestación heterotópica se refiere a la coexistencia de una gestación intrauterina y extrauterina (17). A pesar de que esta condición constituye un hecho poco frecuente, su incidencia es mayor en gestaciones conseguidas mediante técnicas de reproducción asistida, particularmente en mujeres que se someten a una fertilización in vitro junto con transferencia embrionaria. El diagnóstico de gestación heterotópica es complejo, dado que la identificación de una gestación intrauterina habitualmente excluye la presencia de una gestación ectópica. Cuando se sospeche una gestación heterotópica es esencial realizar una exploración ecográfica cuidadosa sobre la cavidad uterina y pelvis materna. El empleo concomitante de otros métodos de imagen puede ayudar a diagnosticar correctamente esta complicación obstétrica potencialmente catastrófica (Fig. 13-7). El tratamiento consiste en la extracción de la gestación ectópica, evitando la manipulación intrauterina (18).
INCOMPETENCIA CERVICAL La incompetencia cervical se asocia con pérdidas gestacionales recurrentes durante el segundo trimestre. Constituye un proceso multifactorial asociado con etiologías anatómicas, traumáticas y hormonales. Estos factores producen cambios estructurales o bioquímicos en el estroma cervical que producen una
F i g u r a
13-7.
heterotópica. cial
d e r e c h a
I m a g e n Existe
(Hecha
u n a
coronal
d e
g e s t a c i ó n
pequeña).
l a
pelvis
m a t e r n a
g e m e l a r intrauterina
c o n
r e s o n a n c i a
{Hecha grande)
y
m a g n é t i c a . u n a
G e s t a c i ó n
g e s t a c i ó n
intersti-
Capitulo
13.
M é t o d o s
de
imagen
en
las
urgencias
obstétricas
195
anomalía funcional. En esta situación, el cérvix es incapaz de mantener el incremento de presión por el feto en desarrollo. El diagnóstico clínico se basa en la documentación del borramiento cervical, dilatación y acortamiento en ausencia de actividad uterina. La dilatación indolora del cérvix con nacimiento del feto después de un parto de duración breve forma parte del cuadro clásico de incompetencia cervical. La observación del borramiento y dilatación cervicales durante una observación ecográfica temprana durante la gestación también puede formar parte del cuadro de incompetencia cervical. El examen ecográfico del cérvix uterino ha ganado importancia en la actualidad como herramienta tanto diagnóstica como pronostica de parto pretérmino. Algunos estudios han mostrado que un cérvix acortado durante el segundo trimestre se asocia con un riesgo significativo de parto pretérmino (19). Sin embargo, la ecografía transabdominal puede proporcionar una evaluación errónea de la longitud cervical. Una vejiga urinaria llena o contracciones uterinas pueden cambiar las proporciones relativas entre el cérvix y el segmento uterino inferior, dando la impresión de un cérvix elongado. La sonda vaginal permite un diagnóstico más preciso de la longitud del cérvix así como de la competencia del esfínter cervical interno (Fig. 13-8). En algunas mujeres, los cambios en las características biofísicas del cérvix producen la dilatación del orificio cervical interno, permitiendo el acceso del amnios y el corion al canal endocervical. La ecografía identifica esto mediante la visualización de líquido amniótico entre las membranas a nivel del canal endocervical o la vagina, un trastorno conocido como «embudo» o funneling (Fig. 13-9). La presencia de embudo en una gestación temprana puede asociarse con un cérvix incompetente y con parto pretérmino. Se han establecido los criterios ecográficos para el diagnóstico de incompetencia cervical (20). El cerclaje cervical constituye el tratamiento estándar para la incompetencia cervical. En mujeres con historia típica de incompetencia cervical se coloca un cerclaje electivo entre las semanas 13 y 15 de gestación. Sin embargo, algunas
F i g u r a gitud
13-8.
n o r m a l
C o r t e sagital del cérvix c o n s o n d a transvaginal durante el s e g u n d o trimestre. del
cérvix
y
canal
endocervical.
Orificio
cervical
interno
cerrado.
L o n -
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F i g u r a cervical. fetales
Sección
I.
13-9.
C o r t e
El
hacia
Obstetricia
orificio el
sagital
cervical
canal
del
cérvix
interno
endocervical
c o n
e s t á en
s o n d a
abierto.
u n a
m u j e r
transvaginal
Existe c o n
un
u n a
q u e
m u e s t r a
e m b u d i z a c i ó n
cérvix
de
u n las
a c o r t a m i e n t o m e m b r a n a s
i n c o m p e t e n t e .
pacientes son atendidas durante el segundo trimestre de gestación por presentar, de forma inesperada, dilatación cervical con membranas a nivel del orificio cervical extemo o protruyendo en la vagina. En esta situación la realización de un cerclaje de urgencia puede servir de ayuda para mejorar la sujeción cervical y mantener el amnios y el corion dentro de la cavidad amniótica. La colocación del cerclaje bajo estas circunstancias conlleva un riesgo significativo de complicaciones. Se han descrito algunas técnicas para ayudar al cirujano en esta situación, incluyendo la colocación de la paciente en posición de Trendelembourg, el llenado vesical para desplazar el segmento uterino inferior, el empleo de una sonda de Foley para desplazar las membranas protruyentes hacia el interior de la cavidad uterina, la amniocentesis transabdominal para disminuir el volumen de líquido amniótico y la tracción del cérvix con suturas o instrumentos quirúrgicos. El empleo de antibióticos profilácticos y tocolíticos varía según las instituciones (21).
SANGRADO DURANTE LAS ETAPAS TARDÍAS DE LA GESTACIÓN El sangrado vaginal durante la gestación es una complicación frecuente y potencialmente letal, que representa un reto diagnóstico para el clínico. Aproximadamente entre el 3% y el 4% de las gestaciones se complican con sangrado vaginal después de las 20 semanas (22). La hemorragia obstétrica es también directamente responsable del 9% de las muertes maternas no relacionadas con el aborto en Estados Unidos (23). Cualquier sangrado vaginal durante el último trimestre de la gestación debe considerarse una urgencia obstétrica que demanda evaluación y tratamiento inmediatos. Es necesario evaluar el estado materno y fetal y establecer el diagnóstico de la causa del sangrado con rapidez. A pesar de que se puede observar un sangrado vaginal leve durante el trabajo de parto, el sangrado vaginal activo
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puede corresponder a una placenta previa, desprendimiento placentario. ruptura de un vaso fetal o lesiones del tracto reproductivo. La placenta previa y el desprendimiento placentario se asocian con un incremento significativo en los índices de mortalidad y morbilidad tanto maternas como fetales. Debe considerarse la posibilidad de placenta previa o desprendimiento placentario en todas las mujeres que presenten sangrado vaginal durante el tercer trimestre de la gestación. El sangrado activo durante el último trimestre de la gestación requiere la consulta inmediata con el obstetra.
Placenta previa La placenta previa consiste en una placenta implantada sobre el orificio cervical interno o en estrecha proximidad a él. Afecta del 0,4% al 0.6% de todas las gestaciones en el momento del parto. Su incidencia se ve incrementada con la presencia de gestaciones múltiples, cirugías uterinas previas, edad materna avanzada y multiparidad. La implantación placentaria anómala se debe por lo general a una deficiente vascularización endometrial que produce una decidualización subóptima. La existencia de una hemorragia de sangre roja brillante, indolora constituye el hallazgo clínico más característico de placenta previa. El primer episodio de sangrado se presenta por lo general a comienzos del tercer trimestre. En gestantes que presenten sangrado vaginal debe excluirse la presencia de placenta previa antes de realizar una exploración cervical digital, ya que puede provocar una hemorragia masiva que ponga en peligro la vida de la gestante. La ecografía constituye el método de imagen electivo para localizar la placenta, pues presenta un 95% de precisión en el diagnóstico de placenta previa. Con frecuencia se emplea la vía transabdominal para diagnosticar placenta previa (24). Para realizar un diagnóstico preciso deben identificarse el canal endocervical, el orificio cervical interno y su relación anatómica con el borde placentario. Esto se consigue mediante un plano sagital, con la vejiga parcialmente llena, seguido por una reevaluación con la vejiga vacía. En una urgencia se puede llenar la vejiga de forma retrógrada a partir de una sonda de Foley. Una vejiga parcialmente llena proporciona una ventana acústica para visualizar adecuadamente el cérvix, mientras que si se halla sobredistendida puede proporcionar un falso diagnóstico de placenta previa. En manos expertas, una ecografía transvaginal (25) o transperineal (26) puede auxiliar cuando el diagnóstico es dificultoso por motivos técnicos y no existe un sangrado agudo (Fig. 13-10). Las dificultades técnicas que se pueden encontrar en la identificación de la localización placentaria incluyen la implantación posterior de la placenta, obesidad materna, sobredistensión vesical, contracciones miometriales y coágulos sobre el orificio cervical interno. El diagnóstico de placenta previa también se ha descrito con TC y RM (27). Estas últimas modalidades son caras y no se dispone de ellas con facilidad en situaciones de urgencia.
Desprendimiento placentario El desprendimiento placentario consiste en la separación prematura de la placenta de su lugar de implantación. Esta condición aguda y potencialmente grave se presenta con una incidencia de 1/75 a 1/200 nacimientos (28). El desprendimiento placentario se asocia con hipertensión materna, traumatismo, consumo de cocaína, cordón umbilical corto y descompresión uterina súbita. El ries-
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Sección
F i g u r a
13-10.
posterior.
de).
S e
La
I.
Obstetricia
Corle sagital del cérvix c o n s o n d a transvaginal. placenta
visualiza
el
se
canal
e n c u e n t r a
t a p a n d o
endocervical
parcialmente
(Hechas pequeñas).
el
Se visualiza u n a placenta previa
orificio
Cx,
cervical
cérvix.
Plac.
interno
(Hecha gran-
placenta.
go de recurrencia en una gestación posterior se estima entre el 5% y el 10%:La presentación clínica del desprendimiento placentario varía de forma considerable. Los signos y síntomas incluyen sangrado vaginal, contracciones uterinas hipertónicas, hipersensibilidad uterina, parto, sufrimiento fetal, muerte intrauterina, shock hipovolémico y coagulopatía de consumo. El diagnóstico de desprendimiento placentario es clínico. La ecografía se emplea habitualmente para excluir otras causas de sangrado (p. ej., placenta previa). Los hallazgos ecográficos del desprendimiento placentario son inconstantes y varían de acuerdo con el intervalo de tiempo desde el sangrado agudo y el tamaño y localización de la colección hemática. Ante la presencia de un hematoma retroplacentario se puede identificar una colección hiperecoica definida junto con una placenta engrosada y heterogénea (Fig. 13-11) (29). Cuando el sangrado es subcoriónico, existe una elevación de las membranas amniótica y corial. Es importante resaltar que una ecografía normal no excluye la presencia de un desprendimiento placentario, y que no debe retrasarse el tratamiento de una paciente en la que se sospeche clínicamente una separación placentaria en espera de una confirmación ecográfica.
TRAUMATISMO MATERNO La incidencia de daño físico durante la gestación oscila entre el 6% y el 7%, con un mayor riesgo a medida que progresa la gestación (30). El traumatismo constituye la principal causa de muerte en mujeres en edad reproductiva (31). A pesar de que la mayor parte de las lesiones accidentales durante la gestación no dejan secuelas significativas, el traumatismo mayor puede conllevar consecuencias graves tanto para la madre como para el feto. El tratamiento de la
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F i g u r a ta
está
1 3 - 1 1 .
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C o r t e transversal de la c a v i d a d uterina y d s p r e n d i m i e n t o
e n g r o s a d a
y
s e p a r a d a
de
la
p a r e d
uterina
por
un
a m p l i o
obstétricas
placentario.
c o á g u l o
199
La placen-
retroplacentario
(fle-
chas).
gestante que ha padecido una lesión importante debe implicar a un conjunto de profesionales incluyendo personal de urgencias, intensivistas. obstetras, cirujano traumatólogo, radiólogo y pediatra. Las agresiones directas sobre el abdomen y los accidentes con vehículos a motor constituyen la principal causa de traumatismos abdominales no penetrantes durante la gestación. La rotura del bazo es la causa más común de sangrado intraperitoneal después de traumatismo abdominal, presentándose el sangrado retroperitoneal con más frecuencia en mujeres gestantes. El desprendimiento placentario se asocia también tanto con lesiones traumáticas leves como graves durante la gestación. La evaluación y tratamiento inicial de la gestante con traumatismo grave no difiere significativamente del tratamiento de la no gestante. La reanimación materna de forma inmediata, con el establecimiento adecuado de la vía respiratoria, la corrección de la hipoxemia y la estabilización del estatus cardiovascular materno permite la subsiguiente estabilización fetal. El desplazamiento uterino lejos de la vena cava inferior y la aorta mejora la perfusión uterina. Inmediatamente a continuación de la estabilización materna está indicada la evaluación del feto, con monitorización fetal no estresante y ecografía en tiempo real. En casos de traumatismo materno abdominal, el lavado peritoneal diagnóstico resulta certero y seguro durante la gestación (32). La exploración física del abdomen es menos fiable, ya que la respuesta peritoneal al traumatismo se encuentra minimizada y se retrasa durante la gestación. Si se sospecha la presencia de fracturas pélvicas, está indicado realizar una rápida evaluación de la extensión del daño óseo así como del posible compromiso vascular o urológico. Las heridas por arma de fuego constituyen el tipo más frecuente de lesión penetrante durante la gestación, siendo el útero un órgano dañado con frecuencia en estos casos (33). Debe realizarse una laparotomía exploradora después de una herida por arma de fuego sobre el abdomen con el fin de evaluar la extensión del daño visceral. La evaluación de una herida por una navaja sobre el
200
Sección
I.
Obstetricia
abdomen debe ser igual a la de la paciente no gestante, empleando lavado peritoneal, fistulogramas y observación si está indicado. El tratamiento diagnóstico de la gestante gravemente traumatizada debe sopesar la necesidad de realizar procedimientos invasivos, así como pruebas con rayos-X en la madre, con el riesgo de exposición fetal a la radiación. Debe utilizarse la ecografía en tiempo real para calcular la edad gestacional y valorar la viabilidad y el grado de bienestar fetal. La ecografía constituye una herramienta importante para evaluar la localización placentaria, la posiblidad de un hematoma retroplacentario y un volumen adecuado de líquido amniótico. También puede emplearse la ecografía en el diagnóstico de hemoperitoneo y para guiar la aguja en el transcurso de una paracentesis. En el caso de una gestante gravemente traumatizada deben realizarse los estudios radiológicos que se precisen con independencia de la exposición fetal potencial (5,31). Cuando se sospeche una lesión del tracto urinario está indicado realizar una pielografía intravenosa, TC o RM. Las mujeres con traumatismo neurológico requieren una evaluación clínica detallada, seguida por placas de cráneo, TC o RM de la cabeza. Algunos centros de traumatizados recomiendan el empleo de TC de abdominopélvica en casos de herida no penetrante para evaluar el espacio retroperitoneal y el sistema renal, a pesar de que la exposición fetal con esta técnica oscila entre los 5 rads y los 10 rads (8). La rotura traumática diferida del diafragma constituye una complicación rara tanto de lesiones penetrantes como superficiales. Debe realizarse una evaluación radiográfica basal del tórax a cualquier gestante que presente un traumatismo grave (34).
ABDOMEN AGUDO Debido a las alteraciones tanto anatómicas como fisiológicas que se encuentran normalmente durante la gestación, la evaluación y el tratamiento del abdomen agudo pueden verse alterados de una forma muy marcada durante la gestación. El útero prominente hace más compleja la exploración abdominal y reduce la respuesta peritoneal a inflamación visceral. En la Tabla 13-2 se presentan algunos de los trastornos asociados con dolor abdominal agudo durante la gestación. La apendicitis aguda constituye una de las causas no obstétricas más comunes de dolor abdominal durante la gestación. El incremento de su índice de mortalidad durante la gestación se debe principalmente al retraso en el diagnóstico y abordaje quirúrgico. El diagnóstico de apendicitis aguda se complica como consecuencia de algunos de los cambios normales que se producen durante la gestación. Náuseas, vómitos, la presencia de leucocitosis son hallazgos comunes durante la gestación. Además existe un desplazamiento significativo del apéndice hacia arriba y lateralmente a medida que progresa la gestación. El papel de la ecografía en el contexto de un dolor abdominal agudo comprende la evaluación de los posibles factores implicados a nivel obstétrico, ginecológico, urinario y gastrointestinal. El rastreo ecográfico detallado en busca de cálculos biliares, dilatación del conducto biliar y afectación pancreática o hepática es importante. La evaluación ecográfica de los ríñones incluye la búsqueda de cálculos renales o de dilatación de cálices y uréteres. Debe examinarse el útero por la posibilidad de que existan miomas. La evaluación radiográfica abdominal es igualmente útil en casos seleccionados cuando se sospecha un cálculo renal o una distensión o perforación intestinales. Si se
Capitulo
Tabla 13-2.
13.
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obstétricas
201
Causas de dolor abdominal agudo durante la gestación
Sistema gastrointestinal Apendicilis Colecistitis Pancreatitis Úlcera
péptica
Diverticulitis Perforación
intestinal
Sistema genitourinario Pielonelritis Nefrolitiasis Hidronefrosis A b s c e s o
renal
Sistema reproductor R o t u r a
o
G e s t a c i ó n
torsión
de
u n a
m a s a
anexial
ectópica
D e g e n e r a c i ó n
d e
D e s p r e n d i m i e n t o
u n
m i o m a
placentario
Corioamnionitis R o t u r a
uterina
considera que existe una dilatación ureteral, es preferible realizar una pielografía simple de disparo único en vez del estudio completo con el fin de reducir la exposición fetal a la radiación.
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Sección
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Terapia farmacológica durante la gestación Thanh T. Hogan y Mark W. Todd
La toma de fármacos durante la gestación es algo muy normal (1-3). Un estudio realizado en 1963 determinó que únicamente el 7,9% de las gestantes completó su embarazo sin medicación alguna, el 20,8% utilizaron cinco o más fármacos y el 3,9%, diez o más (1). La media fue de 3.6. Una década más tarde, a pesar de la tragedia ampliamente anunciada de la talidomida ocurrida en la década de los 60, tanto el empleo de fármacos como su prescripción durante la gestación permaneció sin variaciones. En un estudio sobre 168 grávidas, todas recibieron al menos dos fármacos y el 93% recibieron cinco o más. La media de fármacos utilizados fue de 11 (2). La mayor parte de estos fármacos eran prescindibles desde el punto de vista terapéutico, y expusieron tanto a la madre como al feto a potenciales riesgos innecesarios. Sin embargo, evitar el empleo de medicación durante la gestación a cualquier precio también resulta innecesario y puede poner en peligro la salud de la madre o la del feto. Esta dicotomía dificulta la práctica clínica. Este capítulo revisa la seguridad relativa de las medicaciones que se prescriben comúnmente en las unidades de urgencias.
PRINCIPIOS SOBRE TERATOGÉNESIS Se cree que aproximadamente entre 25 y 30 medicamentos son verdaderamente teratógenos (4-6). La teratogénesis se define como la disgénesis de los órganos fetales, ya sea estructural o funcionalmente (p. ej., funciones cerebrales) (7). El hecho de que un determinado agente pueda inducir anomalías congénitas en animales o humanos se basa en los tres principios fundamentales de teratogénesis descritos por primera vez en 1959 (8). Estos son la dosis particular de la sustancia, la susceptibilidad de las especies y el estadio de desarrollo embrionario en el momento de la exposición. No todas las especies son igualmente susceptibles a las consecuencias teratogénicas. Los estudios en animales no son indicativos del pronóstico que cabe esperar en humanos y deben emplearse únicamente a modo orientativo. La tragedia de la talidomida constituye un ejemplo contundente de esto. Inicialmente no se observaron anomalías congénitas tras la exposición a talidomida en ratones, ratas y conejos. Sin embargo, en mujeres gestantes, incluso la exposición a una única dosis desde el día 20 hasta el 35 después de la concepción
'
Capitulo
14.
T e r a p i a f a r m a c o l ó g i c a d u r a n t e la
gestación
205
produjo un único tipo de defecto al nacimiento consistente en deformidades de los miembros y la cara (9). Únicamente después de muchos años y miles de niños malformados se pudo llegar a conocer la relación entre la talidomida y los defectos en el nacimiento. Esto ayuda a ilustrar la dificultad de encontrar la relación entre un fármaco particular y su teratogenicidad. El momento de la exposición fetal es el determinante más importante de teratogénesis. aunque esto último es discutible. Existen cuatro períodos críticos en el desarrollo humano en los que los fármacos pueden afectar de forma adversa al feto (10). Los días 0 a 7 representan la fase preimplantatoria, en la cual tiene lugar la fertilización y la formación del cigoto. La exposición a teratogénos durante este período produce la muerte del embrión o el reemplazamiento de las células dañadas por células indiferenciadas que siguen un desarrollo normal. Durante la organogénesis (días 14 a 60) el embrión se encuentra en su fase más sensible a los teratogénos. Se cree que la mayor parte de las anomalías congénitas morfológicas se producen durante este período. Cuando finaliza la organogénesis disminuye la susceptibilidad para presentar anomalías anatómicas. Sin embargo, las anomalías estructurales menores se pueden presentar todavía a lo largo de la histogénesis. La exposición durante el período de desarrollo fetal se asocia con un riesgo mucho menor de defectos mayores en el nacimiento, ya que la mayor parte de los órganos y sistemas principales están bien desarrollados en esta etapa (11,12). Los problemas que se presentan en esta fase afectan habitualmente al crecimiento o producen trastornos funcionales. Las malformaciones congénitas mayores se presentan con una frecuencia de entre el 2% y el 3%, mientras que la tasa de defectos menores en los recién nacidos es cercana al 9% (9-11). De éstas, se piensa que los factores ambientales (incluyendo fármacos) son responsables de más del 10% mientras que los trastornos genéticos o las anomalías cromosómicas abarcan el 25% (1,9). El 65% de todos los defectos congénitos publicados son de causa desconocida. Existen muy pocos fármacos conocidos que causen daño al feto. No obstante, resulta casi imposible probar la seguridad de un fármaco para su indicación durante la gestación, ya que no se pueden realizar, por ética, estudios bien diseñados al respecto. Por consiguiente existe un gran vacío entre la teratogénesis y la seguridad conocidas. A pesar de que este vacío resulta difícil de llenar con las publicaciones disponibles, se pueden extraer sin embargo algunas conclusiones relevantes (Tabla 14-1).
CATEGORÍAS DE LA FOOD AND DRUG A DMINISTRA TION DURANTE LA GESTACIÓN En 1980, la Food and Drug Administration (FDA) exigió que el prospecto de los fármacos que se prescriben incluyera información acerca de su empleo durante el embarazo (13). Se establecieron cinco categorías para indicar el potencial del fármaco de causar defectos en el nacimiento. Estas categorías se asignaron añadiéndose a la aprobación del fármaco por la FDA. Como consecuencia, los datos de los que se disponía para categorizar los fármacos se limitaban por lo general a estudios animales. Esta información puede encontrarse en la sección de precauciones del prospecto del medicamento. La descripción de las categorías puede resumirse del siguiente modo: Categoría A. Estudios bien controlados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto. Dadas las características de esta investigación, pocos fármacos, si es que hay alguno, se incluyen en dicha categoría.
206
Sección
I.
Obstetricia
Tabla 14-1. Categorías durante la gestación para determinados fármacos
Fármaco
Categoría de la FOA durante la gestación
Comentarios
Antibióticos Penicilinas
B
L a
m a y o r
experiencia
penicilina sobre Tetraciclinas
D"
Evitar
Trimetroprim/
C
A m b o s d e
sulfametoxazol
M e t r o n i d a z o l
y
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posible,
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última
síntesis
s u l f a m i d a s
en
final
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recién
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p u e d e n n a c i d o
gestación.
si
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evidencia
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s e g u r o
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g e s t a c i ó n .
N o
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f á r m a c o
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c o n s i d e r a d a
relativamente
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primer
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gestación.
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B
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posible
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contradictorios
c o n s i d e r a n
Eritromicina
Las
kernicterus
e m p l e a n
c o n
piperacilina
p u e d e n
fólico.
se
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disponibles
g e s t a c i ó n
f á r m a c o s
á c i d o
d u r a n t e
B
s e g u n d a d
d a t o s
es
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D a t o s
d e
P o c o s
mezlocilina
si
mitad
G.
u n
f á r m a c o
e m p l e a r s e h a y
publicada
defectos
publicado
q u e
hepatotoxicidad
e l
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g e s t a n t e s Nitrofurantoína
B"
C o n s i d e r a d a
s e g u r a .
c a u s a r a n e m i a e m b a r g o ,
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T e ó r i c a m e n t e
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c a u s a r
feto
Categoría B. Los fármacos de esta categoría o bien no han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales o bien han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales, pero no en estudios controlados en mujeres. Categoría C. Esta categoría incluye fármacos para los cuales: a) los fármacos han demostrado presentar riesgo fetal en estudios en animales, pero no
Capitulo
T a b l a
1 4 - 1 .
14.
C a t e g o r í a s
d u r a n t e
f á r m a c o s
C a t e g o r í a F D A F á r m a c o
l a
Terapia
d e
l a
farmacológica
g e s t a c i ó n
d u r a n t e
p a r a
la
gestación
207
d e t e r m i n a d o s
(continuación)
l a
d u r a n t e
g e s t a c i ó n
C o m e n t a r i o s
A n t i a s m á t i c o s Teofilina
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C a r b a m a c e p i n a
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El
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e s c a b i c i d a s B
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a c t u a l m e n t e el
tratamiento
gestación. c o n g é n i t a s
No
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h a n
a s o c i a d a s
d e
piojos
p u b l i c a d o c o n
s u
e m p l e o
existen estudios controlados en mujeres, o b) no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres. La mayoría de los fármacos se localizan en esta categoría. Categoría D. Los fármacos de esta categoría han demostrado presentar defectos al nacimiento cuando se utilizan en humanos, pero el riesgo puede aceptarse en virtud del beneficio potencial del fármaco (p. ej., fenitoína para pre-
2 0 8
Sección
I.
Obstetricia
Tabla 14-1. Categorías durante la gestación para determinados fármacos (continuación) Categoría de la FDA durante la gestación
Fármaco Permetrina
1%,
5%
Antieméticos Proclorperazina (Compazina/ prometacina)
Difenidramina Otros fármacos Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Diazepam
Anticonceptivos orales
Comentarios
B"
Escasez de datos disponibles. No se ha publicado daño sobre el feto
D
Los datos acerca de su seguridad son discutibles, pero la mayor parte de ellos afirman su seguridad. Si está indicado, utilícese de forma ocasional y a dosis bajas. No indicado para el «vómito matutino» Un amplio estudio no halló asociación con defectos congénitos
B D
D
X
Teratógeno conocido. Publicaciones sobre fallo renal prolongado en neonatos. disminución en la osificación del cráneo y disgenesia tubular renal Inicialmente ligado a labio leporino, pero trabajos posteriores con amplios estudios de casos y controles no encontraron aumento del riesgo Ligados inicialmente a defectos del nacimiento que afectaban a varios sistemas (vértebras, ano, corazón, tráquea, esófago, riñon y miembros) y efectos masculmizantes sobre fetos femeninos. Metaanáhsis posteriores no mostraron asociación entre la exposición durante el primer trimestre y malformaciones generales o en genitales externos
FDA. Food and Drug Adminislralion. ' Categoría de embarazo no asignada originariamente por la FDA. Datos de las referencias 7 y 16.
venir convulsiones). Estos fármacos se emplean, por lo general, en trastornos que supongan riesgo vital o enfermedades graves (que pudieran afectar a la madre, al feto o a ambos) cuando no existe un fármaco más seguro e igualmente eficaz. La decisión de emplear estos fármacos debe revisarse de forma cuidadosa con la madre, y ser discutidos todos y cada uno de los riesgos conocidos hacia el feto. En la sección sobre precauciones del prospecto del medicamento debe aparecer esto en un lenguaje asequible. Categoría X. Se sabe que los fármacos incluidos en esta categoría inducen anomalías fetales tanto en animales como en humanos, y sus riesgos potenciales sobrepasan claramente su beneficio terapéutico (p. ej., isotretionina [Roacutan] para tratar el acné). Estos fármacos están contraindicados en mujeres que se encuentran o van a quedarse embarazadas y esto
Capítulo
14.
Terapia
farmacológica
durante
la
gestación
209
debe constar también en las precauciones escritas en el prospecto del medicamento. Este sistema de clasificación constituye un paso importante para ayudar al clínico en la identificación de fármacos prescritos potencialmente teratógenos. Sin embargo, y dado que pocos fármacos han demostrado ser teratógenos, el beneficio práctico de este sistema es limitado. Además, los profesionales de la salud con frecuencia creen de forma errónea que los fármacos incluidos en la Categoría C son relativamente seguros, ya que caen en la mitad de la nomenclatura. Sin embargo, por definición, no existe información sobre defectos al nacimiento en humanos con el uso de dichos fármacos (Tabla 14-2). Por consiguiente, los profesionales de la salud no pueden asumir una relativa seguridad para los fármacos incluidos en la categoría C. Debe revisarse toda la información disponible de forma cuidadosa y evaluarse tanto los riesgos como los beneficios del fármaco.
ANTIBIÓTICOS A pesar de que las penicilinas atraviesan la placenta, éstas han demostrado ser los antibióticos más seguros para su uso durante la gestación en una paciente no alérgica (14). Un amplio estudio que comprendió más de 3.546 exposiciones fetales a derivados de la penicilina (fundamentalmente penicilina G) durante el primer trimestre de la gestación no encontró relación alguna con malformaciones mayores o menores (9). Este hallazgo se ha visto apoyado por otros estudios y por el uso generalizado de estos fármacos durante la gestación (15.16). Cuando una gestante que padece sífilis es alérgica a la penicilina, el US Public Health Service recomienza hospitalización y desensibilización (17). Los datos acerca de las nuevas penicilinas (p. ej., mezlocilina y piperacilina) son escasos. Sin embargo, la FDA coloca a ambos agentes en la categoría B. Se dispone de menos información acerca de la seguridad de las cefalosporinas. La mayoría de estos agentes cruza fácilmente la placenta y presenta parámetros farmacocinéticos muy similar a los de las penicilinas. No se ha publicado teratogenia conocida alguna. Se piensa que la seguridad de las cefalosporinas es similar a la de las penicilinas (14,16). Las cefalosporinas constituyen la alternativa de elección en pacientes con sensibilidad no anafiláctica a la penicilina. La eritromicina base debe usarse en pacientes alérgicos a la penicilina con sensibilidad inmediata demostrada.
T a b l a
14-2.
C a t e g o r í a s
d e
r i e s g o
d u r a n t e
E x p o s i c i ó n C a t e g o r í a d u r a n t e
l a g e s t a c i ó n
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g e s t a c i ó n
E x p o s i c i ó n e n
h u m a n o s
A
B
D (el beneficio supera al riesgo) X (contraindicado) 9
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+ +
+ +
-. sin riesgo; +, nesgo conocido: . no se dispone de información.
210
Sección
I.
Obstetricia
Se sabe que las tetraciclinas causan numerosos problemas potenciales a la madr.e y al feto y deben evitarse durante la gestación (9,16). Casi todas las tetraciclinas pueden cruzar con facilidad la placenta y aparecen en concentraciones significativas en el cordón umbilical (14). Antes de 1961. se pensaba que la tetraciclina era segura durante la gestación y se empleaba con frecuencia. En 1962 se publicó el primer caso que describía a un niño con la característica decoloración amarilla de los dientes después de la exposición al fármaco in útero (18). Desde entonces, este conocido efecto adverso fue ampliamente difundido y se supo que era causado por la capacidad de las tetraciclinas para quelar el ortofosfato de calcio, el cual se incorpora a los dientes y huesos durante el proceso de calcificación (16). También se ha demostrado la existencia de displasia dentaria grave asi como la inhibición del crecimiento de los huesos. Dichos efectos son más comunes cuando el fármaco se toma durante el segundo y tercer trimestres, cuando sucede la mineralización ósea (19). También se ha publicado que la tetraciclina produce anomalías de los miembros, hernia inguinal y cataratas congénitas (5,16). Se han atribuido a la tetraciclina toxicidades hepáticas y renales maternas potencialmente fatales, si bien son raras (16). La base de eritromicina se ha empleado durante la gestación sin riesgos conocidos tanto para la madre como para el feto. Un amplio estudio no encontró evidencia que sugiriera un mayor riesgo de malformaciones en 309 exposiciones durante la gestación, 79 de las cuales tuvieron lugar durante el primer trimestre (9). A pesar de que el fármaco atraviesa la placenta, los niveles plasmáticos son bajos en el feto. Una sal de la eritromicina, el estolato, se considera contraindicada durante la gestación debido a la incidencia publicada del 10% al 15% de hepatotoxicidad reversible que se presenta en la madre (16,20). No existen datos disponibles en humanos sobre los nuevos derivados de la eritromicina (p. ej., claritromicina, azitromicina). Las sulfamidas cruzan la placenta y se acumulan en cantidades significativas en el feto (14). Han demostrado ser teratogénicas en algunas especies animales, pero no se ha encontrado vínculo alguno con malformaciones en humanos (5,14,16). En un amplio estudio realizado en humanos, la exposición fetal durante el primer trimestre no produjo un número mayor de anomalías fetales (9). Estos fármacos son potencialmente peligrosos cuando se administran cerca del parto. Teóricamente, el fármaco es capaz de producir kernicterus en el recién nacido mediante el desplazamiento de la bilirrubina de la albúmina que la transporta, produciendo la penetración en el sistema nervioso central de bilirrubina libre (5,16). En el comienzo de la gestación, la placenta es capaz de depurar esta bilirrubina libre no conjugada. Sin embargo, al nacimiento, el mecanismo de depuración no funciona en cuantía suficiente, por lo que el recién nacido expuesto a las sulfamidas sufre un mayor riesgo (14). También puede apreciarse ictericia grave y anemia hemolítica (21). El trimetoprim. utilizado solo o en combinación con sulfamidas. debe evitarse durante la gestación. Este fármaco es un antagonista del ácido fólico, un grupo de agentes de conocido potencial teratógeno (8). Sin embargo, no se han publicado trabajos sobre anomalías congénitas con él. El metronidazol atraviesa la placenta y aparece tanto en sangre materna como en sangre de cordón con la misma concentración. Dado que este fármaco es mutagénico en bacterias y carcinógeno en ratas, la mayor parte de los clínicos recomiendan evitarlo durante la gestación (3,5). Sin embargo, no existen datos fiables en humanos que impliquen al metronidazol como carcinógeno o teratógeno. Un estudio realizado en humanos sobre 31 exposiciones durante el primer trimestre encontró cuatro casos de defectos al nacimiento (9). Estudios más antiguos y de publicación de casos sugieren que el metronidazol no afecta de forma adversa al feto (2,3). En el caso de Trichomonas vaginalis, se ha recomendado el uso de metronidazol para tratar los síntomas graves, pero única-
Capítulo
14.
Terapia farmacológica
d u r a n t e la g e s t a c i ó n
2 I
I
mente después del tercer trimestre (25). Hasta la fecha, el riesgo relativo en el uso de metronidazol durante la gestación es desconocido, y su uso durante la gestación es controvertido. Los aminoglucósidos se emplean con frecuencia para tratar infecciones graves durante la gestación, y no producen malformaciones fetales (9,14). La gentamicina, amikacina y la tobramicina atraviesan la placenta y se integran en la circulación fetal. Las concentraciones fetales más elevadas se encuentran en los ríñones y la orina. La farmacocinética de estos agentes se altera con frecuencia en las mujeres gestantes. Por tanto, se requiere una monitorización cuidadosa de los niveles séricos matemos para limitar la exposición fetal y para asegurar niveles terapéuticos a la madre. A pesar de su empleo generalizado se han publicado pocos problemas con el mismo (14). Por el contrario, se ha publicado ototoxicidad y sordera en niños expuestos a estreptomicina in útero (5). No se dispone de datos que determinen la seguridad en el uso de vancomicina durante la gestación. Se piensa que la droga no es teratógena (16). Estudios en animales sugieren que el fármaco atraviesa la placenta y se acumula en la circulación fetal. A pesar de que la oto y nefrotoxicidad constituyen problemas potenciales, no se han documentado casos. Los niveles de clindamicina en la circulación fetal son aproximadamente el 50% de los encontrados en la madre. Los distintos trabajos no han implicado a la clindamicina como un tóxico fetal (16). La nitrofurantoina se emplea con frecuencia en las infecciones del tracto urinario. El fármaco parece seguro tanto para la madre como para el feto. La compañía farmacéutica Norwich-Eaton recogió más de 1.700 historias de casos que describían el uso de nitrofurantoina durante varias etapas de la gestación, sin apreciarse una toxicidad fetal (16). Teóricamente, el fármaco podría producir anemia hemolítica en los recién nacidos expuestos al final de la gestación. El ácido nalidíxico atraviesa la placenta, y se ha publicado incremento en la presión intracraneal, papiledema, fontanelas prominentes y probablemente hidrocefalia en niños expuestos al final de la gestación. Las quinolonas(p. ej., ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) están contraindicadas durante la gestación hasta que se disponga de una mayor información. Estos agentes producen erosiones en el cartílago de las articulaciones que soportan peso en varias especies de animales en desarrollo (27). El ciprofloxacino se ha relacionado con cojera en perros. Hasta que se esclarezcan mejor estos efectos en humanos, debe evitarse el uso de esta clase de fármacos durante la gestación.
ANTICOAGULANTES Si se precisara anticoaguiación durante la gestación, la heparina se considera más segura que la warfarina. La heparina es una molécula de elevado peso molecular y no atraviesa la placenta en cantidad significativa (4). Sin embargo, obviamente, existen riesgos tanto para la madre como para el feto. La warfarina se considera teratógena (5,8). Se ha descrito el síndrome fetal por warfarina, caracterizado principalmente por hipoplasia nasal, a consecuencia de la exposición a warfarina durante el primer trimestre. Otras características son retraso mental, ceguera, hidrocefalia y cardiopatías congénitas. Las exposiciones en el segundo y tercer trimestres se han asociado con retraso mental, defectos del sistema nervioso central, atrofia óptica y microcefalia. El uso de este fármaco en cualquier momento de la gestación puede producir anomalías o retrasos.
212
Sección
I.
Obstetricia
ANTIASMÁTICOS La incidencia de asma durante la gestación es de aproximadamente del 1 % (28). El asma activa durante la gestación presenta un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para el niño. El tratamiento en la paciente gestante no difiere de forma significativa con respecto a otras pacientes. Si el asma está bien controlada, el pronóstico de la gestación no será muy distinto del de la población general (29). Evitar el desai rollo de un estatus asmático mejorará el pronóstico fetal. Un estudio prospectivo realizado sobre 198 gestaciones de mujeres asmáticas evaluó si, en pacientes con tratamiento exhaustivo del asma, se producía un índice mayor de problemas fetales o maternos (30). Las pacientes recibieron de forma rutinaria betaagonistas inhalados, ipratropio, beclometasona y cromoglicato sódico. La teofilina y los corticosteroides inyectados se administraron cuando se necesitó. Se evitaron la efedrina y la epinefrina sistémicas sobre la base de la percepción del autor del posible daño fetal. Los resultados indicaron que la supervisión cuidadosa del asma durante la gestación no produce un nivel de complicaciones mayor al que se encuentra en pacientes no gestantes. Los fármacos considerados apropiados para el tratamiento de la gestante asmática incluyen la teofilina. beclometasona inhalada, metilprednisolona, prednisona, cromoglicato sódico e hidrocortisona (28-32). La epinefrina y los agentes betaagonistas son agentes más controvertidos . La teofilina atraviesa la placenta. La farmacocinética de esta sustancia se altera de forma significativa en la gestante, precisando ajustes en la dosis. Deben monitorizarse estrechamente sus niveles plasmáticos para evitar la exposición fetal innecesaria una vez alcanzados los niveles terapéuticos (8 a 20 /ig/ml) en la madre. El Collaborative Perinatal Project monitorizó 193 exposiciones a la teofilina durante el primer trimestre (9). No se encontró una incidencia mayor de anomalías. El uso de betaagonistas durante la gestación resulta más controvertido. El Collaborative Perinatal Project descubrió un aumento estadísticamente significativo de anomalías mayores y menores en 189 niños expuestos a epinefrina durante el primer trimestre (9). También se asoció con hernia inguinal. Los resultados pueden deberse sobre todo a los trastornos tratados en vez de al fármaco. Dada la escasez de datos, debe evitarse el empleo tanto de efedrina como de isoproterenol. El metaproterenol, la terbutalina y el albuterol no se han asociado con anomalías congénitas (16). Sin embargo, con frecuencia producen taquicardia materna y fetal. Cuando se usan cerca del parto, teóricamente dichos agentes pueden prolongar éste mediante la inhibición de las contracciones uterinas. Para el tratamiento del asma se prefiere la vía inhalatoria con el fin de reducir la absorción sistémica y minimizar la exposición fetal. Cuando se hallan claramente indicados, el uso de corticosteroides. inhalados o sistémicos. parece seguro y apropiado (28). Un estudio indicó que los corticosteroides sistémicos incrementan ligeramente la incidencia de preeclampsia leve en la madre y de hipoglucemia en el niño (30). A pesar de que los datos son limitados, el cromoglicato sódico no se ha asociado con toxicidad fetal (16).
ANTICONVULSIVANTES El efecto de la gestación en las convulsiones varía con frecuencia. El resultado neto es por lo general una incidencia sin variación (33). Los niños que nacen de una madre que toma anticonvulsivantes presentan un riesgo de presentar anomalías congénitas dos o tres veces superior al normal (4,5). No se sabe si dicho aumento en el riesgo se debe a la enfermedad, al fármaco, a la genética o
Capítulo
14.
Terapia
farmacológica
durante
la gestación
213
a una combinación de éstos. Sin embargo, el riesgo para la madre y el feto es incluso mayor si las convulsiones no se tratan o no se controlan de forma adecuada. Las complicaciones derivadas de las convulsiones exceden claramente los riesgos de teratogenicidad. Cuando se monitoriza estrictamente y se anima a las pacientes a que sigan la medicación, únicamente cabría esperar un incremento en la frecuencia de convulsiones entre el 4% y el 16%, principalmente durante el tercer trimestre, cuando se altera el metabolismo del fármaco (33). Los niveles séricos de anticonvulsivantes tienden a reducirse a lo largo de la gestación debido a su peor absorción, al incremento en el volumen de distribución, a la disminución de la albúmina sérica, a la inducción enzimática a nivel hepático por las hormonas y al incremento del aclarado renal. Dada la reducción de los niveles de albúmina sérica, la fracción no unida (activa) de fenitoína puede incrementarse, produciendo una respuesta eficaz, incluso con niveles totales del fármaco más bajos. La monitorización estricta de los niveles séricos de la medicación, de albúmina y de la frecuencia de convulsiones resulta crucial. La trimetadiona, utilizada para las convulsiones tipo pequeño mal, está muy relacionada con malformaciones congénitas y retraso mental, y por tanto se contraindica durante la gestación (5,25,34). En la actualidad se dispone de fármacos más seguros. El ácido valproico debe considerarse también un teratógeno humano y evitarse durante la gestación. El fármaco se asocia con una incidencia del 1% al 2% de defectos del tubo neural (36). Las alteraciones faciales, las cardiopatías y la disfunción psicomotora constituyen otros defectos de importancia (37). La fenitoína utilizada durante la gestación se ha asociado con el síndrome hidantoínico fetal, consistente en anomalías craneofaciales, defectos en los miembros, retraso mental y dificultad en el crecimiento (16). Algunos afirman que la fenitoína por sí misma no es la causa, sugiriendo factores genéticos asociados. No se ha encontrado relación entre el fenobarbital y anomalías congénitas en el Collaborative Perinatal Project (9). Otros estudios indican que el fármaco conlleva un riesgo de malformaciones de forma similar a la fenitoína (16). Otros riesgos para el feto incluyen la enfermedad hemorrágica del recién nacido (probablemente como resultado de la depleción de los depósitos de vitamina K) y la dependencia. La seguridad de la carbamacepina es desconocida. Las exposiciones durante el primer trimestre en más de 600 casos sugieren un potencial de anomalías similar al observado con el uso de fenitoína. Sin embargo, la incidencia resulta baja (16). Algunos consideran la carbamacepina como un teratógeno (38); otros creen que constituye el agente profiláctico de elección (33). El tratamiento del estatus epiléptico durante la gestación es el mismo que en el caso de la mujer no gestante (33). El American Academy of Pediatrics Committee o Dmgs hace las siguientes recomendaciones (34): 1. 2.
3.
4.
Retirar la medicación anticonvulsivante antes de la gestación si la paciente ha estado libre de convulsiones durante muchos años. Advertir a la gestante que toma anticonvulsivantes que presenta un 90% de posibilidades de tener un niño normal, pero la posibilidad de que presente un retraso mental es dos o tres veces superior de lo normal, bien por los fármacos o bien por la enfermedad. Hay que apoyar, más que dirigir hacia el aborto, a las mujeres que consultan después del primer trimestre. La medicación debe continuarse ya que las malformaciones mayores ya se habrán producido. No existe motivo para cambiar de fenitoína a fenobarbital.
214
Sección
5.
I.
Obstetricia
La retirada de los fármacos y el sufrimiento de las convulsiones prolongadas resultantes puede presentar un pronóstico peor que continuar con la medicación.
ANALGÉSICOS
El paracetamol se utiliza profusamente durante la gestación, habiéndose publicado únicamente unos pocos casos de posibles efectos adversos sobre el feto (16). El fármaco atraviesa la placenta. En dosis terapéuticas y para su empleo a corto plazo, se considera que el paracetamol presenta un riesgo muy bajo y debe considerarse el analgésico y antipirético de elección durante la gestación (38-40). Por el contrario, la aspirina resulta más controvertida. El Collaborative Perinatal Project no pudo encontrar relación en 14.864 exposiciones a la aspirina durante el primer trimestre con anomalías (9); otros estudios y publicaciones contradicen estos hallazgos (16,40). Además, existe el problema potencial añadido del incremento en la frecuencia de muertes fetales a consecuencia del cierre intrauterino precoz del ductus arterioso (38). También se ha publicado que la aspirina afecta al cociente intelectual de forma negativa si la exposición sucede durante la primera mitad de la gestación (40). Estudios similares rechazan estos hallazgos (16). Si se emplea al final de la gestación, la aspirina puede producir sangrado neonatal como resultado de la inhibición de la agregación plaquetaria, puede incrementar la posibilidad de pérdida hemática materna y prolongar el parto a través de la inhibición de prostaglandinas. Debe evitarse el empleo de aspirina, especialmente al final de la gestación. A pesar de que la teratogenicidad causada por la aspirina puede no representar una gran preocupación, existen otros efectos adversos, tanto maternos como fetales. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno, naproxeno. ketorolaco) no se han relacionado con anomalías congénitas. Sin embargo, dado que son inhibidores de las prostaglandinas, como la aspirina, pueden impedir el parto cuando se emplean al final de la gestación y deben evitarse. En los casos de dolor agudo, la meperidina y la morfina son igualmente seguros. Ambos se han asociado de forma poco consistente con hernia inguinal (16). Existe una mayor experiencia acerca del empleo de meperidina durante la gestación. Al igual que todos los narcóticos, ambos atraviesan con rapidez la placenta y pueden producir dependencia materna y fetal si se usan de forma continuada o a altas dosis.
PEDICULICIDAS Y
ESCABICIDAS
El tratamiento de los piojos o la sarna en mujeres gestantes supone un dilema frecuente. La mayor parte de los autores están de acuerdo en que el lindano debe evitarse (16). No se ha publicado que el fármaco produzca anomalías, pero puede producir toxicidad en el sistema nervioso central en el feto. El lindano puede absorberse, especialmente cuando se emplea de forma inadecuada a dosis excesivas o durante periodos prolongados. Deben utilizarse las piretrinas con butóxido de piperonilo o champú de permetrina. Estos agentes se absorben mínimamente. Para la sarna, se prefiere crema de permetrina al 5% o crotamitón.
AGENTES
GASTROINTESTINALES
Se han asociado las náuseas y los vómitos a comienzos de la gestación con una menor incidencia de aborto espontáneo (5). Aproximadamente el 60% de
Capitulo
14.
Terapia
farmacológica
durante
la
gestación
215
las mujeres experimentan dichos síntomas durante el primer trimestre (41). Con el fin de evitar la exposición farmacológica innecesaria, dichos síntomas se pueden tratar sin necesidad de recurrir a una terapia farmacológica. Los antieméticos deben considerarse únicamente cuando el vómito persiste y produce deshidratación, pérdida de peso o alteraciones hidroelectrolíticas. La eficacia de dichos agentes no ha sido evaluada en su totalidad, pues ningún agente ha mostrado superioridad sobre otro (41). No está clara la seguridad de dichos agentes durante la gestación. El Perinatal Collaborative Project halló que las fenotiacinas no se asociaban en general con un mayor riesgo de anomalías congénitas (5). La prometacina y la proclorperazina son en concreto los más utilizados. Otro estudio prospectivo amplio no encontró potencial teratogénico con el empleo de fenotiazinas y meclizina (42). La trimetobenzamida, sin embargo, parece que puede asociarse con un leve aumento de anomalías en el seguimiento a 5 años. El verdadero riesgo parece pequeño. El antihistamínico meclizina no parece ser teratógeno en humanos, de acuerdo con estudios observacionales. La difenhidramina y el dimenhidrinato también parecen seguros cuando se emplean a baja dosis y durante períodos cortos (16,42). Para el tratamiento de la indigestión es apropiado el uso de preparaciones antiácidas estándar a base de aluminio/magnesio. No debe utilizarse bicarbonato sódico porque se absorbe con facilidad. Para el estreñimiento, los laxantes que actúan aumentando el volumen están indicados cuando falla la terapia dietética. Debe evitarse el uso de estimulantes.
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Sección
I.
Obstetricia
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Capitulo
14.
Terapia farmacológica
durante
la gestación
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Complicaciones del aborto legal e ilegal Andrew M. Kaunitz y James L Jones
EPIDEMIOLOGÍA DEL ABORTO INDUCIDO EN LOS ESTADOS UNIDOS
Se realizan aproximadamente 1.4 millones de abortos en Estados Unidos anualmente, lo que lo convierte en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes realizados en el país (1). Cada año abortan el 2% de las americanas en edad reproductiva (1). Las mujeres que abortan tienden a ser jóvenes y solteras. Desde que el aborto se legalizó hacia principio de los 70. la edad gestacional media a la que se realiza ha descendido. En la actualidad, más de la mitad de los abortos se realizan antes de la octava semana de gestación, y más del 85% durante las primeras 12 semanas de gestación (2). Cerca del 99% de los abortos inducidos se acompañan de legrado y casi el 90% se realizan de forma ambulatoria. A partir de la legalización del aborto, la cifra de muertes secundarias a la realización del aborto inducido cayeron drásticamente en los Estados Unidos (3). El riesgo de muerte asociado con aborto inducido durante las primeras 8 semanas de gestación es de 1 en 200.000 abortos (4), una tasa de mortalidad veinte veces inferior a la asociada con el parto (5). Las complicaciones graves del aborto legal suelen ser raras (6). Una revisión sobre 170.000 procedimientos realizados durante el primer trimestre observó un Índice de complicaciones inferior al 1 por 1.000 (7). No obstante, dado que se realiza una gran cantidad de abortos, no resulta infrecuente para los médicos que trabajan en un servicio de urgencias encontrar mujeres con problemas relacionados con una finalización legal de la gestación. Las complicaciones del aborto que con mayor probabilidad encuentran los médicos de urgencias son la presencia de coágulos intrauterinos, productos de la concepción retenidos, infección, evolución de la gestación y gestación ectópica. La solicitud de consulta o la derivación al ginecólogo resulta apropiada en pacientes que se atienden por dichos problemas.
SANGRADO INTRAUTERINO POSTABORTO
El sangrado intrauterino o el hematómetra agudo se presenta en entre el 0,2% y el 1% de todos los abortos inducidos (8). De forma característica se produce un dolor abdominal bajo de tipo calambre fuerte y progresivo a partir de algunas horas después del aborto. El sangrado vaginal es menos frecuente. La exploración pélvica revela la presencia de un útero marcadamente distendido y doloroso. No aparece hipotensión ni anemia. Debe realizarse una evacuación rápida del útero sin anestesia ni 2I8
Capitulo
15.
Complicaciones
del
a b o r t o
legal
e
ilegal
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dilatación cervical. Se puede realizar una reaspiración en urgencias o en el quirófano. El empleo de una cánula flexible de aspiración de 4 mm a 6 mm resulta apropiado en este contexto clínico. Una vez evacuada la sangre se produce un alivio sintomático importante. A menos que la paciente sea hipertensa. debe administrarse maleato de ergonovina o metilergonovina (0,2 mg por vía intramuscular). Si se encuentra una cantidad significativa de tejido fetal o placentario, el diagnóstico de hematómetra agudo resultará incorrecto. La presencia de productos de la concepción retenidos resulta un trastorno más grave y requerirá un enfoque diferente.
GESTACIÓN EVOLUTIVA La presencia de una gestación evolutiva tras un aborto es el resultado de un fracaso en la finalización de una gestación intrauterina o de una gestación ectópica. La realización de un aborto a una edad gestacional de 6 semanas menstruales o menos, o la presencia de una anomalía uterina incrementan el riesgo de fracaso (9). La exploración física puede revelar la presencia de una gestación intrauterina evolutiva. La ausencia de vellosidades córtales en la muestra del aborto, la persistencia de los síntomas de gestación, la presencia de un dolor abdominal bajo progresivo y la existencia de unos niveles estables o ascendentes de gonadotropina coriónica sérica sugieren la persistencia de una gestación. En dichas situaciones, la ecografía puede confirmar la presencia de una gestación intrauterina. Dado que la coexistencia de una gestación (heterotópica) intrauterina y extrauterina es poco frecuente, con excepción del grupo de pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida (véase Capítulo 3), la presencia de una gestación intrauterina casi siempre excluye la existencia de una gestación ectópica. Si la ecografía no puede demostrar una gestación intrauterina, debe asumirse la presencia de una gestación ectópica.
PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN RETENIDOS La presencia de productos de la concepción retenidos después de un aborto inducido puede producir infección, sangrado o ambas cosas Sucede en aproximadamente el 1% de las pacientes a quienes se realiza legrado por aspiración, siendo más frecuente después de anestesia local que después de anestesia general (6). De forma característica, dentro de la primera semana tras el aborto, la paciente se queja de dolor abdominal tipo calambre y de sangrado importante, que puede ir acompañado por fiebre. Puede ser complicado distinguir entre los trastornos causados por la retención de productos de la concepción y los causados por infección.
INFECCIÓN POSTABORTO Los factores de riesgo de desarrollar una infección postaborto incluyen edad gestacional avanzada e infecciones a nivel endocervical por clamidia y gonococo no tratadas. La presencia de dolor e hipersensibilidad uterinas, fiebre y sangrado excesivo que se presenta a los 3 y 7 días del postoperatorio constituyen el sello de la infección postaborto. Durante la especuloscopia deben obtenerse muestras con una torunda de algodón a nivel endocervical por si hay gonorrea o clamidia. Los organismos responsables de las infecciones postaborto son similares a los que causan infección ginecológica en la mujer no gestante. Los protocolos de terapia antibiótica empleados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica son aplicables a las infecciones postaborto (10). Si se piensa que pueden existir productos de la concepción retenidos, infección o ambas cosas, debe realizarse sin demora un relegrado una vez iniciada la terapia antibiótica. Si se realiza relegrado precozmente y se instaura la terapia antibiótica agresiva, rara vez se desarrolla una sepsis aguda. Incluso en la época moderna del aborto provocado legal, la sepsis se desarrolla ocasionalmente en mujeres cuya gestación se ha finalizado hace poco (bien de forma espontánea, legal o provocado no médico).
220
Sección
I.
Obstetricia
SECUELAS CLÍNICAS DERIVADAS DEL ABORTO ILEGAL: IMPLICACIONES DEL ACCESO RESTRINGIDO AL ABORTO Pocos médicos jóvenes que ejercen en Estados Unidos se han preocupado por conocer las complicaciones que experimenta una mujer sometida a un aborto criminal. Sin embargo, si prospera la tendencia a ilegalizar el aborto, los médicos que ejerzan en un servicio de urgencias necesitarán revisar las lecciones que aprendieron al principio en los días del aborto ilegal. En los años previos al aborto legal, las mujeres que presentaban complicaciones secundarias a abortos criminales constituían un número importante entre las pacientes admitidas en un servicio de ginecología de hospitales urbanos que atienden a mujeres de bajo nivel socioeconómico. En esta etapa anterior, las muertes a consecuencia de un aborto ilegal superaban a las muertes maternas asociadas con el parto. Los abortos autoprovocados se realizan con frecuencia utilizando catéteres, agujas de tejer o alambres procedentes de perchas de ropa. Cuando se utilizan los catéteres, los agentes introducidos dentro del útero con más frecuencia son, jabón, desinfectantes y detergentes. Después de introducir dichas sustancias nocivas dentro del útero gestante, se producían con frecuencia la necrosis del contenido uterino, trombosis de la vasculature uterina y pélvica, hemolisis y coagulación intravascular diseminada. En los años previos a la legalización, los abortos eran realizados también por médicos con un adiestramiento y material inadecuados, así como por personal no médico. En estos últimos casos la perforación uterina constituía un hecho común.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE UNA MUJER CON INFECCIÓN A CONSECUENCIA DE UN ABORTO ILEGAL La evaluación y tratamiento de las complicaciones del aborto ilegal constituyen un particular reto. Las complicaciones del aborto ilegal tienden a presentarse más tarde que las del aborto legal (11). La fiebre con picos elevados es característica de una mujer que presenta un aborto séptico. La presencia de hipotensión o leucopenia apoyan fuertemente el diagnóstico de sepsis. Al igual que con cualquier paciente séptica, es pertinente la realización de hemocultivos y la monitorización de la diuresis. Debe obtenerse una muestra para tinción de Gram en cualquier tipo de leucorrea observada durante la especuloscopia, ya que puede sugerir infección por gonococo o clostridio. Deben realizarse también la toma con torunda para clamidia y gonococo al igual que los cultivos aerobios convencionales. La exploración pélvica bimanual resulta útil no solamente para valorar el tamaño uterino, sino para determinar si existe infección a nivel extrauterino. Tanto la gestación avanzada (> 12 semanas) como la extensión extrauterina se asocian con las infecciones más graves y, por tanto, precisan una terapia mayor que la simple administración de antibióticos por vía intravenosa y legrado uterino. En pacientes con riesgo de infección grave deben realizarse radiografías en decúbito supino y en bipedestación, para detectar la presencia de gas a nivel intraperitoneal o miometrial. La presencia de gas implica una evaluación quirúrgica intraabdominal, ya que hay que evaluar la presencia de daño uterino e intestinal. Rara vez las radiografías realizadas a una mujer que presenta sepsis a consecuencia de un aborto ilegal muestran la presencia de gas intramiometrial en forma de capas adoptando un patrón en «capas de cebolla». Este hallazgo indica la presencia de necrosis miometrial causada por una infección por clostridio y precisa la realización de una laparotomía con histerectomía. Las mujeres con infecciones a consecuencia de un aborto ilegal, pero sin los signos y síntomas descritos en los párrafos previos deben tratarse con antibióticos y legrado uterino como se describe en la sección dedicada a la infección postaborto (11).
Capitulo
ABORTO
15.
Complicaciones
del
a b o r t o
legal e
ilegal
221
MÉDICO
Los métodos médicos de inducción del aborto se desarrollaron originariamente para el tratamiento no quirúrgico de la gestación ectópica. y tueron ganando amplia aceptación como métodos principales de aborto, especialmente antes de las 8 semanas de gestación (12). Los métodos de los que se dispone en la actualidad incluyen el metotrexato, el cual se utiliza con o sin misoprostol, una prostaglandina oral. La RU-486 o mifepristona se ha aprobado recientemente para su uso en Estados Unidos. Los efectos secundarios son mínimos y consisten en náuseas. Existe el riesgo con el tratamiento médico de que la evacuación del útero es incompleta, y además el tiempo de resolución de la gestación es prolongado en comparación con la dilatación y evacuación. En una serie sobre 300 pacientes, aproximadamente el 9% de las que se sometieron a una finalización médica de la gestación requirieron posteriormente dilatación y evacuación (13).
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Equipación necesaria en un servicio de urgencias D e b o r a h
S.
L y o n
La especialidad de obstetricia y ginecología se confía mucho a las evaluaciones clínicas, siendo mínima la cantidad de apoyo tecnológico que se precisa. No obstante, la localización del equipamiento necesario en un servicio de urgencias siempre ocupado resulta un problema constante. Con una mínima inversión en equipación y material fungióle, unido a un sistema rápido de acceso a estos equipos cuando se necesitan, puede proveerse de una dotación completa de elementos de urgencia obstétrica/ginecológica a un servicio de urgencias.
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA EQUIPACIÓN Y
SUMINISTROS
Para evitar la frustración de ser incapaz de localizar un espéculo pediátrico o de descubrir súbitamente que el servicio carece de gel lubricante, resulta útil tener un instrumento que controle los suministros de la especialidad. La mayor parte de servicios de urgencia disponen de control del material almacenado en el mismo lugar. Para los que no dispongan de ello, las siguientes recomendaciones se han mostrado eficaces para maximizar su eficiencia. 1.
2.
222
Centralizar los recursos en un área única. La mayor parte de los servicios de urgencia están diseñados con una única sala o un grupo de salas denominadas como «salas ginecológicas». Existen múltiples razones para ello, si bien la más importante es la necesidad de mantener la intimidad de la paciente (véase el Capítulo 29). En estos casos, los suministros de dicha especialidad se confinan a esta área. Si las exploraciones ginecológicas se realizan en otros lugares del servicio de urgencias los materiales se obtienen de las «salas ginecológicas». El intentar mantener todas las salas con espátulas de citología, torundas de cultivo y espéculos supone un ejercicio inútil. Centralizar la responsabilidad de la equipación y el mantenimiento de los suministros. Debe haber una o dos personas dentro del servicio responsables del mantenimiento adecuado del material. Estas personas deben dar las instrucciones pertinentes acerca del tipo de material que se desea, niveles apropiados de reservas almacenadas y personas que tienen acceso a estos materiales. Esto permite familiarizarse con la equi-
C a p i t u l o 16.
3.
Equip.icion necesaria en un servicio de urgencias
223
pación, asi como con la contabilidad, mejorando mucho la disponibilidad de los mismos. Desalentar la falsa economía. Existen algunos materiales básicos de los que se necesita disponer en abundancia. El espéculo vaginal es barato y se gasta más dinero cuando el personal especializado pierde el tiempo buscando el espéculo adecuado que cuando hay plena disponibilidad de tamaños y tipos diferentes.
SUMINISTROS GENERALES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Para el estudio básico de la pelvis se requiere muy poco. Los guantes deben estar fácilmente disponibles, así como unos guantes que no sean de látex, para cuando sean necesarios. El portaobjetos y el hidróxido de potasio son materiales básicos para las exploraciones ginecológicas. Debe disponerse de microscopio dentro del área, para evaluar las muestras de flujo vaginal. Asimismo, debe haber en dicha sala tomndas de aerobios y anaerobios, así como de medios de transporte para virus y la prueba de elección para gonorrea y clamidia. Dado que con frecuencia se producen sangrados importantes, debe disponerse de una amplia dotación de torundas de algodón. Las torundas rectales funcionan bien, pero puede necesitarse un tallo más corto para manipularlas convenientemente. Las almohadillas perineales con fijación adhesiva se prefieren, por lo general, a otros modelos más antiguos que requieren un cinturón para sujetarse. Debe tenerse siempre a mano un amplio surtido de espéculos. Algunos prefieren los desechables de plástico por su bajo coste, por el riesgo infeccioso de los otros tipos y por conveniencia, pero son más difíciles de utilizar que los de acero inoxidable, y existen más problemas de rotura y de pellizcamiento. Si se emplea un espéculo de acero inoxidable, deberá existir un surtido de tamaños de Graves (pico de pato) y Pedersen (recto). En la mayoría de las mujeres multíparas se utilizarán los Graves de tamaño medio, mientras que una mujer nulípara probablemente requiera un Pedersen pequeño o mediano. Las mujeres extremadamente altas u obesas necesitan probablemente un Graves grande. Por último, debe disponerse de Pedersen pediátricos ya en la sala ginecológica o en la pediátrica. Algunas pacientes que hayan recibido irradiación pélvica tal vez sólo puedan acomodarse a un espéculo pediátrico. Los equipos preparados se revisan más adelante; sin embargo, debe disponerse de alguna bandeja de atención a un parto precipitado. Ésta debe incluir como mínimo un aspirador, dos pinzas de Kelly, un par de tijeras y un paño. A menos que exista un área de triaje obstétrica separada, el personal del servicio de urgencias debe disponer de un equipo de Doppler portátil para auscultar los tonos fetales, así como de una tira de nitracina para valorar la rotura de membranas amnióticas. La realización de un hemocultivo se hace con frecuencia junto a la exploración pélvica, por lo que debe disponerse de placas y revelador. Particularmente en obstethcia, la capacidad de sumergir una tira de orina puede suponer una capacidad discriminatoria diagnóstica importante; por tanto, debe disponerse de tiras reactivas de orina. Un tenáculo de un solo diente puede ser de utilidad en la visualización del cérvix, y la pinza larga de anillo resulta el instrumento ideal para agarrar el tejido que asoma por el orificio cervical. Debe disponerse de un desinfectante cutáneo como el betadine. También debe disponerse de bisturí y tubos de drenaje para evacuar los abscesos de la glándula de Bartholino. De igual modo, para reparar pequeñas laceraciones debe disponerse de un pequeño surtido de suturas. La mayor parte de los obstetras emplean Vicryl o catgut crómico, y los tamaños más comunes para las reparaciones del periné oscilan entre
224
Sección
I.
Obstetricia
el 0 y 3-0. Con la sutura se necesita un portaagujas y una pinza fina de disección con dientes, como la Adsons. Por último, algunos servicios de urgencia piensan que se mejora el servicio si se realizan allí los tests de embarazo cualitativos en orina. Estos equipos son relativamente baratos y fáciles de utilizar. El hecho de que se encuentren permanentemente a mano disminuye el tiempo de espera y permite la respuesta inmediata a una pregunta vital.
EQUIPAMIENTO NECESARIO Una buena mesa de exploración con estribos resulta importante por dos razones. La primera y obvia es que mejora la visión y, por tanto, la precisión en el diagnóstico. La segunda, que se pasa por alto frecuentemente, es que las pacientes tienden a evaluar la capacidad de medios de un departamento por aquellas cosas que pueden juzgar ellas por sí mismas. Dentro de éstas, es importante el confort y la durabilidad de la mesa de exploración. También resulta importante el disponer de un buen foco de luz que se pueda dirigir con facilidad. Esta es la única pieza de equipación utilizada de forma universal por obstetras y ginecólogos para la asistencia y con capacidad diagnóstica y pronostica. No puede dejarse de señalar la importancia de la fácil disponibilidad de un ecógrafo. Los servicios de urgencia de grandes centros pueden establecer conciertos con los departamentos de radiología para disponer de métodos de exploración tanto por vía abdominal como por vía transvaginal durante las 24 horas. Los servicios más pequeños probablemente confíen a sus consultores obstétricos la realización de exploraciones y dispondrán de máquinas portátiles. Existen una serie de diagnósticos diferenciales críticos que no pueden realizarse si no es posible realizar una ecografía por vía transvaginal (véase Capítulo 3) de forma que en algunos programas se debe optar por adquirir la equipación, por realizar un acuerdo con un servicio de radiología o por considerar el traslado a un centro de apoyo. Si se adquiere el equipo hay que prestar un cuidado especial en proteger sus componentes frágiles del desgaste por uso inadecuado y de la rotura. Además, existe la tendencia a querer usar la máquina por parte de aquellas personas sin conocimientos en ecografía, lo cual conlleva un riesgo tanto de litigios como de daños.
SITUACIONES ESPECIALES Parto precipitado Algunas compañías de suministros comercializan unas «bandejas de parto precipitado». Dichas bandejas son funcionales, pero pueden resultar bastante caras si todo el equipo debe retirarse una vez cumplida la fecha de caducidad. Particularmente si el número de partos precipitados es muy bajo, puede resultar más práctico disponer de un equipo preparado por la institución. Los componentes esenciales se han descrito en la sección anterior e incluyen un aspirador, dos pinzas de Kelly, un par de tijeras y un paño. Otros elementos útiles que se pueden incluir en este equipo son un recipiente para depositar la placenta, una pinza de cordón, una pinza de anillo y una jeringa para recolectar sangre del cordón. Debe disponerse de material para reparar las laceraciones de forma independiente al equipo, por si fuera necesario. El material para la reanimación neonatal debe mantenerse bajo supervisión pediátrica, pero habitualmente consta de un calentador, una maleta con un ambú neonatal y mascarilla, tubos endotraqueales neonatales, dispositivo de succión de deLee, laringoscopio neonatal y sistema de transporte.
Capitulo
16.
Equipación
necesaria
en
un
servicio
de
urgencias
225
Agresión sexual Si no se dispone de una instancia separada para la atención de víctimas de agresiones sexuales, el servicio de urgencias se convierte en el punto de inicio de la atención que debe proporcionarse a estas pacientes. Mientras se proporciona la atención psicosocial especial que la paciente requiere (véase Capítulo 29), debe recogerse de forma cuidadosa cualquier prueba física con arreglo al protocolo establecido en estos casos. Algunas jurisdicciones disponen de «equipos de asistencia a violadas» que contienen formatos de interrogatorio, formatos para realizar la exploración física y varios viales y reactivos para recogida de pruebas. En ocasiones se mantienen en el servicio de urgencias pero más a menudo son aportados por el funcionario que acude para hacer la investigación policial. Es importante estar familiarizado con el equipo que se emplea en un hospital determinado, dado que la paciente se encuentra sometida a un grado elevado de ansiedad y desconfianza. Además del contenido del equipo, se necesitan medios de detección de gonorrea y clamidia, test urinario de gestación, posibilidad de tomar fotografías y una lámpara de Wood.
Hemorragia vaginal Muchos servicios de urgencias presentan sistemas de aspiración para el tratamiento del aborto espontáneo en el primer trimestre con hemorragia significativa. Si el personal que atiende a la paciente no está entrenado adecuadamente para realizar evacuaciones uterinas, existe la posibilidad de producirse una morbilidad importante en la misma. Una alternativa consiste en taponar la vagina (y el útero, si es accesible) con compresas superpuestas en espera de la terapia definitiva.
SUMINISTROS FARMACOLÓGICOS Las medicaciones que emplean los ginecólogos en urgencias suelen ser pocas pero, en general, son bastante especificas de su campo. Debe prestarse atención, por tanto, a mantener el almacén con unos niveles adecuados. Las medicaciones utilizadas con mayor frecuencia en urgencias son anestésicos locales. Methergin, oxitocina, antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos frente a gonococo y clamidia, y anticonceptivos orales (véase el Capítulo 8).
II
Ginecología
17
Enfermedades de transmisión sexual I. Keith Stone
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Todo debate acerca de las urgencias infecciosas en ginecología debe comenzar con una revisión de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La EIP supone cerca de 2,5 millones de consultas externas, 200.000 hospitalizaciones y más de 100.000 intervenciones quirúrgicas todos los años (1,2). Además de las alteraciones personales, físicas y emocionales asociadas con la EIP, el coste económico para el individuo y la sociedad es asombroso: el coste total relacionado con la EIP en 1990 se estima en 4.200 millones de dólares en los Estados Unidos, pero se cree que en el año 2000 se aproxima a los 10.000 millones (3). Dado que la presentación clínica de la EIP puede ser sutil, es importante para el clínico saber reconocer ciertos factores de riesgo que pueden estar asociados con un aumento de EIP. Un factor de riesgo principal es la edad; las mujeres jóvenes tienen un mayor riesgo de sufrir una EIP como consecuencia de la mayor incidencia de enfermedades de transmisión sexual en la población juvenil. Además, las mujeres jóvenes muestran una menor presencia de anticuerpos protectores contra clamidia, zonas más grandes de ectopia cervical y una mayor penetrabilidad del moco cervical (4). Las adolescentes sexualmente activas tienen una probabilidad tres veces mayor de ser diagnosticadas de EIP que las mujeres de 25 a 29 años (5). El tener múltiples parejas sexuales, la alta frecuencia de relaciones sexuales y la tasa de nuevas parejas en los 30 días previos parece que incrementa el riesgo de EIP (6). Un método anticonceptivo que parece aumentar el riesgo es el dispositivo intrauterino (DIU), pero, aunque algunos estudios sugieren un aumento del riesgo de EIP con el DIU, puede ser que éste esté en relación, sobre todo, con el momento de la inserción del DIU, siendo mayor en los cuatro o cinco primeros meses tras la inserción (7), presuponiéndose que esta asociación temporal es secundaria a la introducción de patógenos vaginales y cervicales en el endometrio durante la inserción. Otros factores que parecen estar asociados con un aumento del riesgo de EIP incluyen las irrigaciones, el tabaquismo y la proximidad de la regla. Se ha observado que los síntomas se desarrollan significativamente más a menudo en mujeres con salpingitis go229
230
Sección
II.
Ginecología
nocócica o por clamidia en los primeros siete días del ciclo menstrual que en otros momentos del ciclo (8). Aunque Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son considerados los principales patógenos en la EIP, otros organismos son también aislados del líquido tubárico y peritoneal. Estos organismos incluyen agentes aerobios (especies de Streptococcus. Escherichia coli y Haemophilus influenzae) y anaerobios (Bacteroides bivius, Bacteroides fragilis. Peptostreptococcus y Peptococcus) (9). Otros organismos que han sido aislados, pero cuya significación es todavía desconocida, son Mycoplasma y Actinomycosis. Finalmente, puede considerarse la tuberculosis en pacientes de riesgo (particularmente en países no desarrollados y en pacientes inmunodeprimidos). Aunque la EIP puede ser causada por un único agente, la infección suele ser polimicrobiana. La naturaleza polimicrobiana de la EIP puede resultar de la infección por más de un agente patógeno del epitelio del oviducto, o del daño causado por un único agente, que produce una alteración de las defensas inmunes del huésped e infección secundaria por otras bacterias. Estos organismos invasores secundarios pueden ser habitantes normales de la zona superior de la vagina que se vuelven patógenos tras su exposición al epitelio del oviducto dañado. La EIP siempre plantea un dilema diagnóstico para el médico. La enfermedad leve puede ser clasificada como un síndrome intestinal funcional o una gastroenteritis o, en ocasiones, como cistitis. En el otro extremo del espectro clínico, la enfermedad grave puede clasificarse como torsión ovárica, diverticulitis o, más comúnmente, apendicitis. Frecuentemente, estos dilemas diagnósticos resultan de la falta de sensibilidad y especificidad de los síntomas de la paciente, de los hallazgos físicos y de los exámenes de laboratorio. El paciente con síntomas de fiebre y escalofríos tiene una sensibilidad del 4 1 % y una especificidad del 8 0 % (10). Aquel que presenta una temperatura superior a 38 C tiene una sensibilidad que oscila entre el 2 4 % y el 4 0 % y una especificidad del 7 9 % al 9 1 % . La presencia de una masa palpable indica una sensibilidad del 2 4 % al 4 9 % y una especificidad del 7 4 % al 79%. Una velocidad de sedimentación superior a 25 mm por hora se ha asociado con una sensibilidad del 55% y una especificidad del 8 4 % . Dada la falta de sensibilidad y especificidad de estos signos, síntomas y datos de laboratorio, se han establecido unos criterios rígidos para el diagnóstico de EIP. Los criterios actualmente aceptados incluyen tres hallazgos físicos mayores (todos los cuales deben estar presentes): a) dolor abdominal, b) dolor cervical o uterino y c) dolor anexial. Uno de los siguientes cinco criterios menores debe estar presente además de los tres criterios mayores: a) temperatura superior a 38 °C, b) recuento leucocitario superior a 10.000, c) masa anexial consistente con absceso tuboovárico, d) tinción de Gram del material cervical que muestra diplococos intracelulares gramnegativos y e) material purulento obtenido mediante culdocentesis (11). 3
Cuando se utiliza este esquema diagnóstico, bastante rígido, las pacientes con EIP leve pueden no tener un dolor abdominal significativo. Se ha sugerido recientemente que un nuevo esquema diagnóstico puede corregir la inexactitud del esquema previo (10). Debido a que el dolor abdominal no es específico, y a menudo no se presenta, la presencia conjunta de dolor anexial y a la movilización cervical puede conducir al diagnóstico de presunción de EIP. Los criterios menores, o indicadores diagnósticos,
Capitulo 17. Enfermedades de transmisión sexual
23 I
que apoyarían el diagnóstico de presunción, incluyen a) secreción vaginal anormal, b) elevación de la proteína C reactiva, c) elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, d) endometritis comprobada mediante biopsia, e) tinción de Gram del material cervical que muestra diplococos intracelulares gram-negativos, 0 prueba de clamidia positiva, g) elevación de la temperatura, h) masa anexial palpable e /) evidencia de EIP en la laparoscopia. Si se presume que la paciente está en riesgo de padecer una enfermedad de transmisión sexual y tiene hallazgos físicos sugestivos de enfermedad leve, puede ser más apropiado sobretratar a estas pacientes que infratratarlas y dejar que se produzca un daño significativo en los oviductos, que puede dar lugar a infertilidad o a un futuro embarazo ectópico. El uso de la ecografía y de la tomografía computarizada (TC) puede ser útil en la exploración de las pacientes con un dolor de rebote significativo en las que la exploración pélvica es imposible de realizar. La ecografía puede mostrar la presencia de líquido ecogénico en la pelvis, consistente con pus (Fig. 17-1). La TC puede mostrar la formación de abscesos como colecciones de aire y líquido (Fig. 17-2). Cuando existe una duda importante acerca del diagnóstico, el «patrón oro» diagnóstico ha sido la realización de una laparoscopia. Uno de los principales estudios de pacientes con signos y síntomas de EIP sometidas a laparoscopia demostró que el 65% de las pacientes tenía un diagnóstico preoperatorio correcto, el 2 3 % tenia una anatomía pélvica normal, y el 12% tenía otras patologías (apendicitis o endometriosis) (12). La decisión de ingresar a la paciente en el hospital para su observación o tratamiento debe basarse en ciertos criterios bien establecidos, que incluyen: a) significativa afectación peritoneal o dolor en los cuadrantes superiores, b) presencia de DIU, c) embarazo, d) masa anexial compatible con absceso tuboovárico (en la exploración pélvica u observada con técnicas de imagen), e) síntomas gastrointestinales que impiden el adecuado tratamiento ambulatorio de la paciente, o sugestivos de patología intestinal, f) fracaso de la tera-
Figura 1 7 - 1 . e c o g é n i c o
(pus).
Ecografía
transvaginal
q u e
m u e s t r a
u n
ovario
c o n
folículos
r o d e a d o
d e
líquido
232
Sección
F i g u r a c o n
II.
17-2.
Ginecologia
T o m o g r a f i a c o m p u t a r i z a d a q u e
c o l e c c i o n e s
liquidas
y
g a s
m u e s t r a
l a
presencia
d e
a b s c e s o s t u b o o v á r i c o s
(flecha).
pía ambulatoria, g) paciente nulípara y h) diagnóstico dudoso. Las pacientes con un diagnóstico dudoso requieren evaluaciones adicionales tras la institución de la terapia. La decisión de realizar una laparoscopia para delimitar el proceso de la enfermedad puede basarse en la gravedad de los síntomas de la paciente en el momento del ingreso o en su respuesta a la terapia antibiótica. Si se toma la decisión de tratar con antibióticos y no se observa una resolución de los síntomas en 24 ó 48 horas o, si aumenta la gravedad de los mismos en este tiempo, se debe considerar realizar la laparoscopia. Los regímenes de tratamiento de la EIP se muestran en las Tablas 17-1 y 17-2. Un seguimiento adecuado asegura la correcta realización del misT a b l a
R é g i m e n
A
Cefoxitina
2
1 7 - 1 .
T r a t a m i e n t o
h o s p i t a l a r i o
R é g i m e n
g
c a d a
6
h o r a s
i.v.
O
B
C l i n d a m i c i n a
9 0 0
mg
c a d a
8
h o r a s
i.v.
M á s G e n t a m i c i n a o
C e f o t e t á n
2
g
c a d a
12
h o r a s
i.v.
i.m.
m i e n t o
a
u n a
s e g u i d a de
1.5
dosis de mg
inicial
u n a kg
de
dosis
c a d a
8
2 de
mg
kg
i.v.
m a n t e n i -
h o r a s
M á s C o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e a l m e n o s 4 8 h o r a s tras l a D o x i c i c l i n a 1 0 0 m g c a d a 1 2 h o r a s o r a l o i.v. h o s p i t a l a r i a , c o n t i n u a r c o n d o x i c i c l i n a 1 0 0 m g o r a l , d o s d í a s
i.v., intravenosa; i.m., intramuscular.
m e j o r í a v e c e s
a l
clínica. día,
T r a s
d u r a n t e
e l
alta
1 0 - 1 4
Capítulo
Tabla 1 7 - 2 .
17.
Enfermedades
de
transmisión
sexual
233
Opciones d e tratamiento ambulatorio OPCIÓN 1
O f l o x a c i n o
4 0 0
m g
oral,
d o s
v e c e s
a l
día,
d u r a n t e
1 4
d í a s
M Á S M e t r o n i d a z o l
5 0 0
m g
oral,
d o s
v e c e s
a l
día,
d u r a n t e
10-14
días
OPCIÓN 2 Cefoxitina
2
g
i.m.*
M Á S Doxiciclina
1 0 0
mg
oral,
( d e s p u é s
de
d o s u n a
v e c e s u
otra
al
día.
d u r a n t e
10-14
d í a s
cefalosporina)
' Mas probenecid. 1 g oral, de forma simultánea El ofloxacino está contraindicado en el embarazo, i.m.. intramuscular.
mo y la evaluación de la resolución de los síntomas en las pacientes sometidas a tratamiento ambulatorio. La posibilidad de rotura de un absceso tuboovárico o el escape del contenido de un absceso a la cavidad abdominal tienen consecuencias muy graves, amenazando ambas situaciones la supervivencia. La tasa de mortalidad asociada con la rotura de un absceso oscila entre el 10% y el 15%, siendo necesarios el diagnóstico y el tratamiento adecuados. Cuando un absceso tuboovárico se rompe se liberan endotoxinas en la circulación sistémica; la porción lípido A del lipopolisacárido provoca la liberación de numerosos factores o mediadores: betaendorfinas, bradiquinina, activadores del complemento y de la cascada de la coagulación, plasminógeno e histamina. La disminución de la resistencia sistémica, la disminución de la presión de oclusión de la arteria pulmonar y el aumento del gasto cardíaco son característicos del estadio inicial del shock, conocido como «shock caliente». Según progresa el shock, aumenta la resistencia vascular sistémica y disminuye el gasto cardíaco, resultando en el «shock frío». La hipoperlusión microvascular resulta de la microembolización por productos de degradación de la fibrina, y la dilatación precapilar debida a la hipoxia produce una derivación arteriovenosa y disminución del volumen intravascular efectivo. La depresión miocárdica resulta en una disminución del gasto cardíaco efectivo, y la perfusión inadecuada de los órganos vitales resulta en disfunción renal y aumento de la acidosis. Es imprescindible que el médico reconozca la presencia del shock séptico y actúe en consecuencia. La paciente hipotensa, taquicárdica, con hallazgos abdominales que sugieren peritonitis difusa secundaria a la rotura de un absceso tuboovárico, debe ser tratada de forma agresiva mediante reposición de líquidos. Se deben administrar grandes volúmenes de cristaloides por vía intravenosa a través de dos catéteres de gran calibre. Si no se logra corregir la hipotensión con la administración de líquidos, se debe iniciar el tratamiento con aminas simpaticomiméticas intravenosas, siendo la dopamina el primer agente a considerar. Administrada en dosis de 1 a 3 //g/kg por minuto existen leves efectos inotrópicos y cronotrópicos sobre el corazón con dilatación concomitante de las arterias mesentéricas, cerebrales, coronarias y renales (14). Con dosis de entre 4 y 10 /ig/kg por minuto existe un mayor aumento del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca. Dosis superiores a 15 /ig/kg por minuto pro-
2 3 4
Sección
II. G i n e c o l o g i a
ducen un aumento de la vasoconstricción y un efecto deletéreo debido al significativo aumento de la frecuencia cardíaca. A medida que aumenta la frecuencia, existe menos tiempo efectivo para el llenado y, aunque crece el consumo de energía por el corazón, el gasto no se ve aumentado. La decisión de instaurar una monitorización invasiva en la reposición de líquidos debe basarse en la respuesta de la paciente a la administración de cristaloides y en la producción de orina. Si la presión sanguínea no responde a la replección intravascular de volumen y a las aminas simpaticomiméticas, y si la producción de orina no es adecuada (> 30 ml/hora), se debe considerar la monitorización de la presión capilar pulmonar para evitar el desarrollo de un distrés respiratorio del adulto (pulmón de shock). Se debe realizar el esfuerzo de mantener la presión capilar pulmonar en el rango de 10 mm a 12 mm de mercurio: conforme se aproxima la presión a los 18 mm a 20 mm aumenta el riesgo de extravasación pulmonar de los líquidos administrados por vía intravenosa. Se inicia rápidamente el tratamiento con antibióticos de amplio espectro para cubrir la flora polimicrobiana de los patógenos pélvicos (ver Tabla 17-1). Se prepara a la paciente para su traslado al hospital y para la laparotomía para extraer el absceso roto y lavar la cavidad abdominal. Se envía una muestra sanguínea para su tipaje y para la realización de pruebas cruzadas, estudios de coagulación, electrólitos y gases. La decisión de utilizar anticuerpos monoclonales en el tratamiento del shock séptico debe considerarse cuando existen signos de fracaso orgánico. Esta costosa forma de tratamiento requiere más evaluaciones antes poder definir su papel en el tratamiento del shock séptico: es imprescindible que el médico que trata a la paciente con un shock séptico debido a la rotura de un absceso tuboovárico entienda que es un proceso quirúrgico, y que la terapia farmacológica es de soporte y preparación a la laparotomía.
GONORREA N. gonorrhea, la causa más frecuente de enfermedad de transmisión sexual en los Estados Unidos, supone una urgencia en dos situaciones: 1. 2.
Cuando se asocia con EIP aguda. Cuando produce una infección gonocócica diseminada.
Sólo del 1% al 2% de los pacientes con gonorrea desarrollan una infección gonocócica diseminada. Parece que las mujeres se ven más afectadas por esta complicación que los hombres, lo que puede explicarse por la relativa falta de síntomas en las mujeres que portan N. gonorrhea en el tracto vaginal inferior, específicamente en el cérvix. Los hombres buscan con mayor frecuencia ayuda médica debido a la secreción uretral mucopurulenta, mientras que las mujeres pueden no tener síntomas ante una cervicitis gonocócica. En caso de una disminución de las defensas del huésped se puede producir una gonococemia; en la invasión del torrente sanguíneo los síntomas incluyen fiebre, escalofríos y artralgias. El síndrome de dermatitis-artritis gonocócica se desarrolla a las dos o tres semanas de la infección genital primaria. Las manifestaciones cutáneas suelen consistir en menos de 25 lesiones, generalmente situadas en la zona distal de las extremidades, de varios estadios del desarrollo. Las lesiones comienzan siendo má-
Capítulo
17.
Enfermedades
de
transmisión
sexual
235
culas eritematosas puntiformes, que progresan a pápulas, pústulas vesiculosas o bullas hemorrágicas. Las lesiones avanzadas presentan un centro de aspecto necrótico rodeado de un halo eritematoso. Rara vez los cultivos de las lesiones cutáneas son positivos para N. gonorrhea: no obstante, la tinción por inmunofluorescencia puede ser útil para demostrar la presencia de organismos. Los cultivos sanguíneos, uretrales, cervicales, faríngeos y rectales pueden ser de ayuda para definir la etiología del rash, aunque es necesario un alto índice de sospecha (15). En caso de diseminación, la paciente puede presentar una articulación con inflamación séptica aguda y, típicamente, la edad de la paciente es de unos 20 años. La enfermedad gonocócica diseminada es la causa más común de artritis séptica en pacientes menores de 30 años. La artritis puede ser monoarticular u oligoarticular, y las articulaciones más frecuentemente afectadas son las rodillas, codos, tobillos, muñecas y pequeñas articulaciones de los dedos de las manos y pies (16). La rodilla es la localización de la cual se puede extraer el gonococo con mayor frecuencia, pero esto puede reflejar, tan solo, la relativa facilidad con que se puede aspirar esta articulación. El líquido extraído de la articulación afectada suele contener neutrófilos polimorfonucleares, pero la tinción de Gram que muestra la presencia de diplococos gram-negativos es positiva solamente del 10% al 3 0 % de las veces. Una vez más es necesario que se obtengan cultivos apropiados de la sangre, uretra, faringe, recto y cérvix. Se puede observar la diseminación del gonococo al corazón, produciendo una endocarditis. Las pacientes refieren síntomas de varias semanas de evolución, pudiendo presentar fiebre, escalofríos, artralgias, malestar, fatiga, disnea y dolor torácico. La mayor parte presentan un soplo, con posibles signos de embolización (petequias conjuntivales, nodulos de Osler, hemorragias en astilla). Ocasionalmente pueden observarse esplenomegalia y artritis. Dependiendo del grado de compromiso cardíaco puede aparecer insuficiencia cardíaca congestiva, manifestado por estertores, ascitis, edema o ritmo de galope en la auscultación cardiaca. La radiografía torácica puede mostrar cardiomegalia como una manifestación de la insuficiencia cardíaca congestiva. El electrocardiograma puede mostrar hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama o retraso de la conducción interventricular. Generalmente los hemocultivos son positivos para N. gonorrhea. La ecocardiografia es útil para determinar si existen vegetaciones en las válvulas cardíacas, siendo la aórtica y la mitral las más frecuentemente afectadas. Sin tratamiento, la endocarditis es casi siempre letal (3). Rara vez N. gonorrhea se puede extender a las meninges y producir manifestaciones de meningitis. La fiebre y la rigidez de nuca en una paciente que refiere cefalea, malestar general y artralgias debe llevar a la rápida realización de una punción lumbar para la evaluación de la presencia de microorganismos. Como en el caso del líquido sinovial, la tinción de Gram y los cultivos pueden ser negativos y, por tanto, es necesario realizar los cultivos apropiados en sangre, cérvix, uretra, faringe y recto. Se recomienda la hospitalización en las pacientes con infección gonocócica diseminada, y se debe excluir la presencia de endocarditis y meningitis. Cuando existen bacteriemia y artritis el tratamiento recomendado es ceftriaxona 1 g intravenoso (i.v.) diario durante 7 ó 10 días. La meningitis se debe tratar con ceftriaxona 1 g o 2 g i.v. cada 12 horas durante al menos
236
Sección
II.
Ginecologia
10 días. La endocarditis se trata con ceftriaxona 1 g o 2 g i.v. cada 12 horas durante al menos 4 semanas. Dependiendo de la gravedad de la afectación vascular por vegetaciones puede ser necesaria la cirugía cardíaca para la sustitución valvular, debiendo consultar cuanto antes este aspecto con el especialista adecuado (18).
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Aunque la década de los 80 comenzó con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) como una entidad específicamente masculina, dicha década terminó mostrando que este virus no tiene una especificidad de género, suponiendo las mujeres más del 1 1 % de los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en los Estados Unidos. Se estima que. en todo el mundo, más de tres millones de mujeres habrán muerto de sida en los años 90 (19). El ginecólogo no puede evitar la exposición potencial a pacientes infectadas con el VIH si el estado infeccioso es desconocido. La paciente infectada puede ser atendida en el departamento de urgencias como consecuencia de una serie de complicaciones infecciosas de la enfermedad, o como consecuencia del tratamiento empleado para aminorar la misma, y es obligatorio que el ginecólogo sea consciente de la posible presencia de esta extendida y letal enfermedad. El VIH es un virus ARN, específicamente un retrovirus. que usa la transcriptasa inversa para transcribir ADN a partir de ARN. Tiende a dirigirse hacia la molécula CD4 en la superficie del linfocito T4. Tras incorporarse al linfocito, y utilizando la transcriptasa inversa para transcribir A D N , se integra en el genoma del huésped y comienza la producción de ARN viral. Las células T4 incluyen células inductoras y células helper; las primeras estimulan la maduración de los linfocitos T a partir de las células precursoras, y las segundas ayudan a los linfocitos T citotóxicos a destruir las células extrañas. Las células T4 suponen del 6 0 % al 8 0 % de las células T circulantes. Como resultado de la infección y disminución del número de células T4 por la invasión del VIH, las células B son incapaces de producir anticuerpos contra el VIH o contra otros microorganismos, por lo que se da una depresión de la respuesta citotóxica. Existe una disminución de la secreción de interleucina-2 y las células T4 no son capaces de reconocer al antígeno. El VIH no sólo ataca a las células T4, sino que también se dirige contra los macrófagos y otras células diana, produciendo una infección directa del intestino, tejido nervioso, corazón y pulmón (20). Es bien conocido que el huésped infectado puede transmitir el VIH a los individuos susceptibles a través de la sangre o de los líquidos corporales, incluyendo las secreciones vaginales, semen, líquido peritoneal y líquido amniótico (21). Una vez producida la infección, la seroconversión puede no producirse durante una media de 18 meses, con un rango de 3 a 42 meses (22). El período de latencia desde la seroconversión hasta la aparición del sida tiene una media de 10 a 11 años. Una vez que se produce el sida la muerte es inevitable. Según la enfermedad progresa en la mujer, una serie de infecciones oportunistas pueden dar lugar a procesos que necesiten terapia urgente. Dado que el sida es una enfermedad de transmisión sexual, la paciente con sida está en riesgo de padecer otras enfermedades de transmisión se-
Capitulo
F i g u r a
17-3.
Infiltrados
Pneumocystis carinii
q u e
p u l m o n a r e s c o m p l i c a
u n
17.
extensos, s í n d r o m e
Enfermedades
bilaterales, d e
e n
de transmisión
u n a
paciente c o n
inmunodeficiencia
sexual
2 3 7
n e u m o n í a
por
adquirida.
xual. En un estudio de mujeres ingresadas en el hospital para el tratamiento de EIP, aproximadamente el 14% eran seropositivas para el VIH. Estas mujeres tenían, significativamente, mayor probabilidad de presentar un recuento leucocitario en el momento del ingreso inferior a 10.000, así como una mayor tendencia a precisar una intervención quirúrgica, que las mujeres seronegativas (23). La presentación y tratamiento de la EIP se expone en otro apartado de este capítulo. Es importante para el médico entender que la paciente con signos y síntomas de EIP puede no mostrar leucocitosis debido a la inmunosupresión que produce el virus; por esta razón, se debe recomendar insistentemente ingresar a la paciente con sida y signos y síntomas de EIP, dado que el máximo beneficio terapéutico puede alcanzarse con el uso de terapia antibiótica intravenosa. Los regímenes antibióticos utilizados para tratar a las mujeres seronegativas deben proporcionar la misma cobertura para la infección polimicrobiana en las pacientes seropositivas y, en la actualidad, no existen datos que apoyen el uso de regímenes distintos a los recomendados por los Centers for Disease Control para la EIP aguda (19). Además de la sospecha de infección por VIH en la paciente con signos y síntomas de EIP aguda, el médico debe estar alerta ante las manifestaciones clínicas de sida en toda paciente atendida en urgencias. Tales manifestaciones incluyen aumento de los ganglios linfáticos, sudoración nocturna, fiebre, candidiasis oral, tos crónica, parestesias, sarcoma de Kaposi, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso y ulceraciones cutáneas. La principal urgencia pulmonar en la paciente con sida es la neumonía por Pneumocystis carinii. Esta es la más común de las infecciones oportu-
238
Sección
II.
Ginecologia
nistas en pacientes con sida, siendo mayor el riesgo en aquellos con un recuento de linfocitos T4 inferior a 200. Las pacientes pueden tener un acortamiento de los movimientos respiratorios y aspecto séptico. La exploración física muestra disminución de los sonidos respiratorios y matidez pulmonar a la percusión. La radiografía de tórax muestra una neumonía difusa bilateral intersticial (Fig. 17-3). En los gases sanguíneos hay una disminución de la p o y acidosis. Si el diagnóstico sospechado es la neumonía por P. carinii, con evidencia de compromiso pulmonar, la paciente debe ser ingresada para un tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. La medicación puede ser administrada por vía oral o intravenosa a una dosis de TMP de 15 mg/kg al día y SMX 75 mg/kg al día en tres o cuatro dosis durante 21 días (24). La tuberculosis está apareciendo como un problema en aumento en las pacientes con sida, y debe ser considerada ante toda urgencia pulmonar en una paciente seropositiva o con una situación individual de riesgo. Los síntomas típicos incluyen tos, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. El PPD debe realizarse en todos los pacientes de riesgo, a menos que exista una historia previa de tuberculosis, o de PPD positivo. Una reacción de 5 mm de tamaño en una persona inmunodeprimida sugiere exposición a tuberculosis y debe hacerse una tinción del esputo para la confirmación (25). El tratamiento estándar consiste en isoniacida. rifampicina, piracinamida y etambutol. Otras consideraciones en las pacientes con síntomas pulmonares incluyen las neumonías bacterianas y virales y fúngicas (cripto2
F i g u r a
17-4.
L o s cultivos y u n a
Ulceración vulvar e n la
ulceración
biopsia f u e r o n por
el
virus
de
u n a
paciente c o n s í n d r o m e d e inmunodeficiencia adquirida.
n e g a t i v o s p a r a la
t o d o s
inmunodeficiencia
los
p a t ó g e n o s ,
h u m a n a .
d i a g n o s t i c á n d o s e
e n t o n c e s
Capitulo
17.
Enfermedades
de
transmisión
sexual
239
cocosis, coccidiomicosis e histoplasmosis). Una consideración final en la paciente con una urgencia pulmonar es el neumotorax asociado con la pentamidina en aerosol. Se cree que la patogenia del neumotorax está relacionada con fístulas broncopleuralesque resultan de la infección por P. carinii. Un neumotorax significativo en la radiografía de tórax requiere la inserción de un tubo torácico e ingreso en el hospital. Todas las pacientes infectadas por VIH que sufren de neumotorax durante el tratamiento con pentamidina en aerosol deben ser ingresadas para descartar la presencia de neumonía por P. carinii (25). Además de las complicaciones pulmonares que pueden ocasionar un compromiso vital significativo en la paciente con sida, el médico debe conocer las frecuentes manifestaciones abdominales del sida que pueden oscurecer la etiología del proceso subyacente. La paciente con sida y abdomen agudo supone un dilema diagnóstico. ¿Padece una EIP o una afectación intestinal primaria por el VIH, o por una infección oportunista? El dolor en el cuadrante superior derecho asociado con ictericia o con alteraciones en las pruebas de función hepática sugiere la posibilidad de infección por citomegalovirus (CMV) o criptosporidia, con una colangitis como resultado. La TC con contraste muestra dilatación irregular de los conductos biliares intra y extrahepáticos. Otras posibilidades a considerar ante un dolor en el cuadrante superior derecho en la paciente con sida incluyen el absceso hepático, hepatitis, infección por CMV del tracto intestinal, enteritis y colitis por VIH, neoplasias y perforaciones (25). Las pacientes con colitis por CMV pueden tener dolor en el cuadrante inferior, pérdida de peso, diarrea, hematoquecia y fiebre. Si se ha producido una perforación, la paciente puede mostrar signos y síntomas de peritonitis, siendo imprescindible la intervención quirúrgica. En la paciente con síntomas que sugieren afectación del colon sin perforación, la TC puede mostrar un significativo engrosamiento de la pared intestinal, afectando, típicamente, al íleon terminal y al colon derecho. La colonoscopia revela eritema, hemorragias submucosas y ulceraciones. La vasculitis por CMV en la biopsia es diagnóstica (25). Son necesarios el ingreso urgente y el inicio de la terapia con ganciclovir a dosis de 5 mg/kg i.v. cada 12 horas durante 14 a 21 días (24). La vulvovaginitis candidiásica puede hacer que la paciente con sida acuda a los servicios de urgencias. El diagnóstico se sospecha al observar un intenso eritema en la región vulvar y la exploración vaginal muestra la típica secreción con aspecto de grumos de queso. La toma de una muestra y preparación con KOH confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos. Si fracasa la terapia antifúngica vaginal habitual, se debe considerar administrar ketoconazol oral (24). El virus del herpes simple puede causar un malestar significativo en la región vulvar en la paciente inmunodeprimida. Los síntomas, signos y tratamiento son presentados en otra parte de este capítulo. No todas las pacientes con molestias agudas secundarias a ulceraciones vulvares presentan los patógenos habituales. Los cultivos para VHS pueden ser negativos y el examen microscópico en campo oscuro para Treponema y la tinción de Gram para Haemophitus ducreyipueden no mostrar hallazgos consistentes. Se puede considerar la posibilidad alternativa de que la ulceración esté causada principalmente por la infección por el VIH de
2 4 0
Sección
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Ginecologia
la vulva (26) (Fig. 17-4). La paciente seropositiva con este tipo de afección debe recibir terapia estándar con inhibidores de la transcriptasa inversa, como zidovudina, con la consecuente resolución de la úlcera. En ocasiones, una mujer con sida presenta un sangrado vaginal por el que acude a urgencias. En la exploración, el sangrado proviene de la vagina o del cérvix, sin que se aprecie sangrado a través del orificio cervical, por lo que no existe patología en la cavidad endometrial. No existe una etiología obvia del sangrado, y el epitelio vaginal y el cérvix muestran un patrón eritematoso difuso. Las preparaciones en fresco y los cultivos son negativos. El sangrado puede controlarse con aplicaciones de subsulfato ferroso (solución de Monsel), que pueden repetirse semanalmente si es necesario. Otras crisis que pueden hacer acudir a urgencias a la paciente VIH suelen afectar al sistema nervioso central o al ojo. Desorientación, cefaleas, convulsiones, alucinaciones y alteración de la actividad motora deben obligar a la realización de una TC craneal para excluir la presencia de una masa intracraneal. La presencia de una masa hace pensar en la posibilidad diagnóstica de toxoplasmosis o linfoma no hodgkiniano, y deben obtenerse los estudios apropiados en busca de la inmunoglobulina G contra el Toxoplasma gondii. El diagnóstico de toxoplasmosis debe hacer iniciar el tratamiento precoz con pirimetamina y sulfadiacina (25). Otras posibilidades diagnósticas en la paciente con sida y síntomas del sistema nervioso central incluyen meningitis, que puede ser bacteriana (Haemophilus influenzae. Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes) o criptococócica o viral (CMV y varicela). Con el aumento en la incidencia de sífilis observado en los pacientes con sida, la neurosífilis debe ser considerada
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como una posibilidad diagnóstica en pacientes con síntomas del sistema nervioso central. Se requiere terapia parenteral para este proceso que consiste en penicilina G acuosa. 12 millones de unidades i.v. por día durante 10 días, o en penicilina procaína, 2,4 millones de unidades i.m. por día durante 10 días, más probenecid 500 mg v.o. dos veces al día, durante 10 días (24). Si la paciente con sida muestra alteraciones visuales (p. ej., visión borrosa o pérdida del campo visual), se debe sospechar una retinitis por CMV. El examen del fondo de ojo revela un parcheado blanco o amarillo, con o sin hemorragia. Se debe iniciar el tratamiento con ganciclovir, 5 mg/kg i.v. cada 12 horas, durante 14 a 21 días (24). Con el aumento en la incidencia de seropositividad en la población femenina, es preciso que el ginecólogo practique medidas de protección. Si un profesional sanitario realiza un contacto transcutáneo con sangre infectada por VIH existe, aproximadamente, un riesgo de 1 entre 300 de seroconversion (27); por lo que el ginecólogo debe tomar las precauciones razonables para evitar la exposición a la sangre infectada. Se deben usar siempre guantes, o doble pareja de guantes cuando sea apropiado. Las agujas deben manejarse con instrumentos y no con los dedos. Se debe llevar protección para los ojos, especialmente cuando es probable la exposición a fluidos, como durante las intervenciones quirúrgicas y en la inspección visual de la vagina. Los líquidos corporales, vendajes, catéteres y agujas deben ser manipulados y eliminados con cuidado y de acuerdo a las guías preestablecidas. Estas medidas protectoras deben aplicarse con todas las pacientes, independientemente de si su seropositividad es conocida o no.
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SÍFILIS El Treponema pallidum fue responsable de epidemias de sífilis en Europa durante los siglos xv y xvi; también se observó una amplia diseminación de la enfermedad, antes de que la penicilina estuviera disponible, tras la Segunda Guerra Mundial. En 1943 se comunicaron 575.000 casos en los Estados Unidos (28), mientras que en 1986 fueron 68.013. No obstante, se observó una tendencia preocupante entre 1986 y 1987; se comunicaron 80.375 casos en 1987. Esta tendencia ha continuado y, en 1989, se han registrado 110.538 casos, el mayor número desde 1948 (29). T. pallidum es un microorganismo en forma de espiral que se disemina por contacto sexual. Tras la inoculación el período medio de incubación es de tres semanas, con un rango de 9 a 90 días. La lesión inicial de la sífilis, conocida como lesión primaria o chancro, suele verse en la región genital, aunque se han observado chancros extragenitales, más frecuentes en los labios o dedos. El chancro es una ulceración firme, bien circunscrita, indolora, con una base relativamente limpia. Ocasionalmente, si se produce una infección grave, la ulceración puede ser dolorosa. También se ha observado linfadenopatía regional indolora. El chancro puede verse en la región perianal, o en la vulva o el cérvix (Fig. 17-5), pudiendo persistir unas 3-8 semanas y cicatrizando después espontáneamente; no obstante, la linfadenopatía puede persistir durante más tiempo. Sin tratamiento, en unas semanas o meses se entra en el estadio de sífilis secundaria. Aproximadamente el 5 0 % de las pacientes muestran signos y síntomas en esta fase, que pueden consistir en febrícula, meningismo, artralgias, dolor óseo nocturno, rinitis y malestar. Dada la limitada accesibilidad de los genitales femeninos a la autoinspección, las mujeres, a menudo, no buscan ayuda médica hasta que no llegan a esta fase de la enfermedad, pues el chancro indoloro de la sífilis primaria puede no ser visto, especialmente si se localiza en el cérvix. Con el advenimiento de los síntomas sistémicos o de las manifestaciones médicas de la sífilis secundaria, la paciente puede ser más propensa a buscar ayuda. Las lesiones dérmicas en este estadio de la enfermedad pueden ser anulares, maculopapulares, papulares o maculares. La variedad más común de lesión cutánea son las sifílides maculopapulares, que aparecen en aproximadamente el 7 0 % de los casos. Las típicas máculas parduscas o cobrizas en las palmas y plantas de los pies son una manifestación de este estadio de la sífilis (Fig. 17-6). Otra lesión característica de la sífilis secundaria es la erupción papular en los genitales, que a menudo se confunde con la producida por el papilomavirus. El condiloma plano es una lesión con una base amplia, húmeda y de color grisáceo; es muy contagioso y puede encontrarse en otras regiones calientes y húmedas del organismo, como en la cara interna de los muslos, axilas y surcos submamarios. Las áreas mucosas pueden verse afectadas por la sífilis secundaria y la paciente puede presentar parches blanquecinos en la boca, que son elevados, redondos (u ovales) y aparecen claramente definidos. Si el Treponema provoca una osteomielitis que se extiende al periostio, las pacientes refieren dolor óseo que, clásicamente, es de aparición nocturna y aumenta con el calor y, con frecuencia, se alivia con el movimiento del hueso afectado (30). El cráneo, clavícula, tibia y radio son los huesos impli-
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cados con mayor frecuencia en pacientes con periostitis como manifestación de la sífilis secundaria. El dolor óseo puede preceder o seguir a las manifestaciones cutáneas de la sífilis secundaria y puede ser la única manifestación de ella. El hígado puede verse afectado por la sífilis secundaria y las pacientes pueden referir dolor abdominal y molestias en el cuadrante superior. La incidencia de ictericia en la sífilis puede oscilar entre el 1% y el 12%, pero aproximadamente el 5 0 % de las pacientes con sífilis secundaria pueden presentar anomalías de la función hepática. La mayoría de los casos de disfunción hepática en el curso de la sífilis precoz son el resultado de la inflamación del hígado por las espiroquetas, existiendo áreas necróticas del sistema porta de la cava hasta las venas centrales, y se ha demostrado la existencia de espiroquetas dentro del hígado. Se ha sugerido que la inoculación rectal del T. pallidum produce una inoculación directa de la vena porta y una mayor incidencia de afectación hepática (31). La afectación ocular en la sífilis secundaria puede verse en una paciente que consulta por alteraciones visuales. La patogenia de la epiescleritis y escleritis sifilíticas está en relación con la infiltración linfocítica y la vasculitis subsiguiente. Las pacientes pueden presentar un ojo enrojecido y doloroso, pero, en realidad, el ojo puede verse afectado en todos los estadios de la sífilis. Se han visto chancros primarios en el párpado o en la conjuntiva en el estadio primario de la sífilis, y la escleritis puede ser una manifestación de la sífilis secundaria, de la terciaria o de la congénita. La iritis se presenta con dolor, fotofobia y pérdida de visión, y las adherencias del iris a la cámara anterior pueden producir una pupila fija. No se debe confundir este fenómeno con la pupila de Argyll-Robertson, que se observa como parte de la neurosífilis sintomática y que se presenta como una pupila pequeña e irregular que reacciona a la acomodación, pero no a la luz (32). El sistema nervioso central se ve afectado con frecuencia en la sífilis precoz en, al menos, el 5 0 % de las pacientes (33). Aunque esta afectación es frecuente, la neurosífilis sintomática aparece en menos del 1 0 % de las pacientes sin tratar. Las pacientes con neurosífilis sintomática pueden presentar parálisis de los nervios craneales, parestesias, debilidad, pérdida sensorial en las extremidades y tronco, deterioro mental progresivo, convulsiones, ataxia, arreflexia, alteraciones oculares y vesicales, atrofia óptica, coma y muerte. Estas manifestaciones se observan, típicamente, en la sífilis tardía, sobre todo en pacientes no tratadas de sífilis primaria y secundaria. Las pacientes con estos síntomas deben ser evaluadas ante la posibilidad de una neurosífilis no tratada o tratada incorrectamente. La evaluación de una paciente con los síntomas antes mencionados ha sido bien establecida. Se deben explorar por completo las lesiones, en busca de las espiroquetas características. Obviamente, se deben tomar precauciones, pues las lesiones mucocutáneas son infecciosas. La serología es útil, pero la sífilis primaria se manifiesta como un chancro, y la serología inicial sólo es positiva en el 7 0 % de las pacientes. Una serología negativa y la imposibilidad de realizar un examen en campo oscuro no excluyen el diagnótico de sífilis primaria. Los anticuerpos contra la cardiolipina, conocidos como anticuerpos reagínicos o no treponémicos (VDRL de Venereal Disease Research Laboratory), y RPR (RapidPlasma Reagirí) son mediciones cuantitativas, y los títulos séricos suelen reflejar la actividad de la enfer-
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medad. La prueba de anticuerpos treponémicos específicos, el FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed Test [test de absorción fluorescente de anticuerpos treponémicos]) es muy sensible y específico y suele permanecer reactivo de forma indefinida, sin importar el tratamiento. Esta prueba es útil para excluir las pruebas no treponémicas de falsos positivas, que pueden aparecer en el embarazo, inmunizaciones recientes, sarcoidosis, hepatitis y enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico. En la paciente con una lesión de sífilis primaria la visita inicial debe incluir el examen en campo oscuro del chancro, las pruebas cualitativas y cuantitativas no treponémicas (VDRL o RPR) y una prueba treponémica específica (el FTA-ABS). El diagnóstico diferencial de la lesión incluye el virus del herpes simple, cuyas ulceraciones son típicamente dolorosas y multifocales. En la infección herpética primaria la paciente suele tener síntomas sistémicos como malestar y fiebre. El diagnóstico suele ser fácil con la exploración física; no obstante, se deben obtener los cultivos apropiados para herpes simple. Las úlceras que se ven en el chancroide suelen ser purulentas, superficiales, no induradas y dolorosas. La base de la úlcera está cubierta con un exudado purulento y sangra fácilmente. Se deben obtener cultivos para H. ducreyicuando se sospeche el diagnóstico. Un estudio adicional a obtener en la paciente con una úlcera primaria que sugiere sífilis es la serología para VIH. Como se ha mencionado en este capítulo, las pacientes con infección por VIH pueden presentar ulceraciones causadas por el virus. En el tratamiento de pacientes con síntomas que sugieren sífilis secundaria, la prueba serológica suele ser diagnóstica. La sífilis es la gran enfermedad imitadora y, aunque es muy probable que se sospeche una sífilis secundaria en pacientes con erupciones maculopapulares difusas en las palmas y plantas, también se debe pensar en el diagnóstico en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho, dolor óseo, síntomas oculares y síntomas neurológicos. La anomalía de laboratorio más frecuentemente observada en la hepatitis sifilítica es una elevación marcada de la fosfatasa alcalina. El diagnóstico diferencial debe incluir la hepatitis viral, colecistitis y síndrome de Fitz Hugh-Curtis. Además de los estudios de función hepática, se debe obtener serología de la hepatitis B y treponémica y no treponémica. Las pacientes con dolor óseo pueden mostrar hipersensibilidad en la exploración física cuando se palpa el hueso afectado. En ausencia de lesiones mucocutáneas obvias de sífilis secundaria para realizar los estudios de campo oscuro se debe obtener el VDRL y FTA-ABS. La velocidad de sedimentación eritrocitaria puede estar elevada. Las radiografías pueden no mostrar cambios radiológicos y la gammagrafía puede mostrar un aumento de la captación en los huesos afectados, que sugiere inflamación. Las pacientes con escleritis sifilítica tienen, típicamente, serología treponémica y no treponémica positiva. Se deben excluir otras causas de inflamación evaluando el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares. Las lesiones mucocutáneas de la sífilis secundaria tienen un aspecto característico, y el diagnóstico suele sospecharse con la exploración clínica. La excepción son los condilomas; con frecuencia, las pacientes con estas lesiones reciben agentes cáusticos por el diagnóstico de presunción de condiloma acuminado. La exploración de campo oscuro y las pruebas serológicas confirman el diagnóstico de condilomas planos. Ocasional-
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mente, puede realizarse una biopsia para demostrar la presencia de espiroquetas. En épocas anteriores, se recomendaba la realización de una punción lumbar para excluir la neurosífilis en todos los pacientes con sífilis de más de un año de duración. La reciente observación de que T. pallidum puede aislarse del sistema nervioso central en todos los estadios de la sífilis, incluyendo la sífilis primaria, ha conducido a sugerir que se debería examinar el líquido cefalorraquídeo en todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento de la sífilis (34). La cuestión de si todos los pacientes deben someterse a una punción lumbar permanece sin contestar; no obstante, se ha observado que los pacientes con infección concurrente por VIH tienen un alto índice de fracasos del tratamiento estándar con la dosis habitual recomendada de 2,4 millones de penicilina benzatina como dosis única para el tratamiento de la sífilis primaria. Hasta que se defina la terapia óptima para los pacientes con VIH, se debe hacer la recomendación de realizar pruebas serológicas para el VIH en todos los casos de sífilis. La punción lumbar debe considerarse en pacientes seropositivos para VIH y para sífilis antes del inicio de la terapia (34). El tratamiento de la sífilis precoz (sífilis primaria, sífilis secundaria y sífilis latente de menos de 1 año de duración) consiste en 2,4 millones de unidades de penicilina benzatina i.m. en una sola dosis. Un tratamiento alternativo para la paciente alérgica a la penicilina y que no está embarazada sería 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante 14 días o, alternativamente, tetraciclina 500 mg v.o. cuatro veces al día durante 14 días (34). Aunque la eritromicina es una alternativa, es mal tolerada y, cuando se usa, debe ser en pacientes seleccionadas en estrecha observación. La dosis recomendada es 500 mg vía oral, cuatro veces al día, durante 14 días. Esta terapia se asocia con altos índices de recaída. La ceftriaxona tiene actividad contra el treponema, y diversos estudios han demostrado buena respuesta con distintos regímenes, aunque la dosis óptima es desconocida (33). Si se utiliza ceftriaxona, la dosis recomendada es de 250 mg i.m. diarios durante 10 días (35). El tratamiento de la sífilis tardía, definida como sífilis de más de un año de duración, o de la sífilis cardiovascular, consiste en 2,4 millones de unidades de penicilina benzatina i.m. semanales durante tres semanas. Las pacientes con neurosífilis deben recibir penicilina G, 3 o 4 millones de unidades i.v. cada cuatro horas durante 10 a 14 días, lo que implica el ingreso en el hospital para recibir el tratamiento. Un abordaje alternativo es penicilina G procaína, 2,4 millones de unidades i.m. al día más probenecid 500 mg v.o. cuatro veces al día, durante 10 a 14 días (35). Como se mencionó previamente, las pacientes con sífilis que son VIH positivas y tienen afectación asintomática del sistema nervioso central, pueden no responder a una dosis única de penicilina benzatina. Si el examen del líquido cefalorraquídeo muestra que padece neurosífilis, se requiere una terapia más agresiva con un apropiado seguimiento serológico. Si el líquido cefalorraquídeo no muestra evidencia de neurosífilis, las recomendaciones actuales no dictan una terapia más intensiva que la recomendada de dosis única para la sífilis precoz. No obstante, es necesario realizar las pruebas serológicas para confirmar que el VDRL inicialmente positivo se ha convertido en negativo. Las recaídas en la paciente VIH positiva pueden ser más frecuentes y deben ser cuidadosamente vigiladas para reinstaurar la terapia.
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Todas las pacientes que reciben tratamiento para la sífilis deben ser monitorizadas con VDRL o RPR a intervalos de tres meses para documentar su negativización. lo que implica el éxito de la terapia. Hasta el 95% de las pacientes con sífilis primaria seropositiva y el 5 5 % con sífilis primaria seronegativa presentan la reacción de Jarisch-Herxheimer. En pacientes con sífilis secundaria la reacción aparece, aproximadamente, en el 6 0 % al 7 5 % de las pacientes. Esta reacción se observa tras la administración de la terapia para la sífilis. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, escalofríos, diaforesis, malestar, mialgias, artralgias, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos y erupciones cutáneas (36). La patogenia de la reacción no se conoce bien, pero parece que está en relación con inmunocomplejos circulantes, activación del complemento, quininas plasmáticas y, posiblemente, opioides endógenos. Normalmente la fiebre comienza en las ocho horas siguientes a la administración de penicilina u otros antibióticos y retorna a la normalidad en 24 horas. La elevación media de la temperatura oscila entre 1,5 "C y 1,9 °C. con elevaciones ocasionales de hasta 2,7 °C. Las lesiones existentes de sífilis secundaria pueden verse aumentadas durante el curso de la reacción o, incluso, pueden aparecer nuevas lesiones distintas a las primeras, como lesiones vesiculares generalizadas. Aunque se han realizado algunos esfuerzos para prevenir la reacción, como la administración profiláctica de esteroides. con alguna disminución en la incidencia y gravedad de las reacciones febriles, no se ha visto un efecto significativo en las manifestaciones dermatológicas. Debido a que la reacción de Jarisch-Herxeimer tiene un bajo riesgo y es autolimitada, normalmente no se utiliza la terapia con esteroides. Los antihistamínicos no han tenido éxito en la prevención de la reacción; su mejor tratamiento es el reposo en cama y los agentes antiinflamatorios.
INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE Desde la segunda mitad de la década de los 70 hasta la mitad de los años 80, las infecciones genitales por el virus del herpes simple predominaban en las publicaciones tanto profesionales como no profesionales. Con la creciente preocupación iniciada en los años 80 acerca del aumento de la incidencia del sida como consecuencia de la infección por el VIH, la educación pública sobre las prácticas sexuales seguras pasó a predominar en los ambientes educativos. Como resultado de este esfuerzo educacional y de la preocupación de la sociedad sobre la inevitable mortalidad del sida, parece que las «prácticas seguras» han resultado en una disminución del número de pacientes atendidos por infecciones genitales herpéticas. El virus del herpes simple es miembro de la misma familia de virus que la varicela zóster, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Este virus de doble cadena de ADN tiene dos serotipos principales: el virus del herpes simple tipo I y el tipo II. Ambos serotipos infectan las células incorporando su ADN al ADN de la célula huésped, procediendo a permanecer en fase latente o a iniciar la producción de ADN viral liberando partículas infecciosas y destruyendo la célula huésped. Las infecciones por el virus del tipo II se observan con mayor frecuencia en la región genital, aunque pueden producirse infecciones por el tipo I como consecuencia del contagio orogenital.
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Las infecciones herpéticas se consideran de transmisión sexual, y su transmisión requiere el contacto directo. Las manifestaciones de la infección por el VHS aparecen normalmente tras un periodo de incubación de 3 a 7 días (37). Los síntomas iniciales pueden consistir en prurito, quemazón o dolor en la región de la vulva. En 1 a 3 días se aprecia una erupción vesicular. Las vesículas pueden romperse dando lugar a una diseminación y a la aparición de ulceraciones multicéntricas dolorosas. Las manifestaciones sistémicas pueden consistir en fiebre, malestar y cefalea. Aproximadamente el 3 0 % de las pacientes pueden referir rigidez nucal, fotofobia o fiebre, síntomas todos ellos que sugieren meningitis viral. Debido a la afectación del sistema nervioso central por el virus, puede aparecer una disfunción de la vejiga y las pacientes pueden quejarse de retención urinaria. Además de las lesiones en la vulva, vagina y cérvix, las lesiones extragenitales pueden verse en el tórax, nalgas, muslos y dedos, y son debidas a autoinoculación. Si las lesiones se observan en múltiples sitios extragenitales. entonces se debe pensar en la posibilidad de VHS mucocutáneo diseminado. Generalmente, cuando se diagnostica este trastorno se está ante una paciente inmunocomprometida y la progresión a una infección visceral diseminada sigue un curso fulminante y termina con la muerte. Rara vez se ha observado una infección mucocutánea diseminada por VHS II en pacientes no inmunocomprometidas (38). Las lesiones primarias del herpes simple suelen persistir de 2 a 6 semanas, después de lo cual curan sin dejar cicatriz. Aunque las pacientes pueden ser atendidas de urgencia por lesiones herpéticas recurrentes, lo más frecuente es que acudan para el diagnóstico y tratamiento las pacientes que experimentan su primer episodio herpético. El dolor local debido a las úlceras vulvares, los síntomas sistémicos de fiebre y cefalea, o el espasmo vesical doloroso por la retención urinaria hacen, todos juntos o por separado, que la paciente acuda a urgencias. El diagnóstico suele realizarse mediante inspección visual: las vesículas y las úlceras tienen un aspecto característico y suelen ser bastante dolorosas. Aunque pueden ser unifocales, es más frecuente que sean multifocales, pudiendo diferenciarse bien de la lesión unifocal indolora de la sífilis (el chancro primario). El diagnóstico se sospecha por su aspecto, pero se confirma únicamente por el cultivo del virus. El estadio de la enfermedad tiene un impacto directo sobre la posibilidad de recuperación del virus en el cultivo, siendo los índices de recuperación en las lesiones primarias del 100% si la lesión es vesicular, del 8 9 % en las lesiones pustulares y del 8 2 % en las lesiones ulcerativas. Las lesiones con costra tienen un índice de recuperación aproximada del 2 5 % (39). Aunque se puede intentar un diagnóstico mediante citología, bien mediante la técnica de Papanicolau o de Tzanck, estas tomas tienen una sensibilidad de tan sólo el 5 0 % respecto al cultivo (39). Los estudios serológicos no son muy útiles en la paciente que experimenta un primer episodio de herpes; aunque los títulos serológicos aumentan tras una infección aguda, el estándar diagnóstico es el cultivo viral. La terapia de la infección por el virus del herpes simple que afecta a los genitales se basa en el estado clínico de la paciente. Generalmente, el tratamiento es ambulatorio, mediante aciclovir 200 mg oral, cinco veces al día, durante 7 o 10 días. Muchos médicos utilizan la pauta de 400 mg tres veces al día como forma más efectiva y cómoda de terapia oral (40). Otras opcio-
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nes incluyen famciclovir, 250 mg oral, tres veces al día, de 7 a 10 días, o valaciclovir, 1 g oral, dos veces al día, de 7 a 10 días. Las pacientes que experimentan retención urinaria deben ser sondadas hasta que los síntomas cedan y la función vesical retorne a la normalidad. El dolor vulvar intenso puede impedir la inserción de la sonda uretral, por lo que se puede considerar la inserción de un catéter suprapúbico guiada por ecografía. La decisión de hospitalizar a la paciente para el tratamiento parenteral con aciclovir se basa en la gravedad de los síntomas sistémicos. La paciente con síntomas meníngeos severos, incapaz de tolerar la medicación oral o que presenta un herpes mucocutáneo diseminado, ha de ser hospitalizada. El aciclovir se administra i.v„ a una dosis de 5 mg/kg cada 8 horas, durante 5 a 7 días (40). En la paciente inmunocomprometida se necesitan mayores dosis de terapia oral (400 mg cinco veces al día) ante una infección moderada. En la paciente con sida y herpes genital severo, se debe considerar fuertemente la hospitalización para el tratamiento intravenoso (41). En la paciente con sida con cepas de VHS-2 timidina-quinasa negativas, resistentes al aciclovir, se ha utilizado la terapia con foscarnet intravenoso (41). Las pacientes con un primer episodio de proctitis deben considerarse candidatas a recibir una dosis mayor de aciclovir, en el rango de 400 mg oral, cinco veces al día, durante 7 a 10 días, aunque en algunos casos se han utilizado dosis de 800 mg orales, tres veces al día, durante 7 a 10 días (40). Ciertas pacientes con episodios no primarios o con herpes recurrente pueden tener molestias significativas debidas a la enfermedad; no obstante, es mucho menos probable que estos episodios se asocien con sintomatología sistémica grave o retención urinaria. Las pacientes con episodios no primarios tienen anticuerpos circulantes que suelen limitar las manifestaciones de la enfermedad, lo que también es válido en el caso de infecciones herpéticas recurrentes. El diagnóstico se sospecha con la observación de la lesión genital, que suele ser ulcerativa en el momento de acudir al médico. La paciente puede haber notado la pápula eritematosa que evoluciona a vesícula, generalmente el primer día de la infección recurrente. Al progresar, la vesícula se rompe y aparece la úlcera, siendo recuperable el virus de la lesión entre el primer y cuarto día de la recurrencia. Los índices de recuperación son menores en cada estadio de la infección que en el caso de los episodios primarios. Las vesículas tienen un índice de recuperación del 9 0 % en el cultivo (del 6 7 % en las lesiones pustulares y del 4 3 % en las úlceras). Las pacientes inmunocomprometidas tienen mayores concentraciones de virus y un período de diseminación viral más prolongado (39). El tratamiento del herpes genital recurrente con aciclovir 200 mg oral cinco veces al día reduce la diseminación viral en un día, y acorta la duración del episodio en uno o dos días (42). Es esencial que el tratamiento de las recurrencias comience cuanto antes o se pierde su efecto beneficioso.
CHANCROIDE El chancroide es una enfermedad relativamente infrecuente en los Estados Unidos; en 1983 se dieron 847 casos (43). La enfermedad está producida por el H. ducreyi, un bacilo anaerobio facultativo gram-negativo. Tras un período de incubación de 4 a 7 días, aparece un chancro, que rápidamente
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evoluciona a úlcera, aproximadamente a las 48 horas de su aparición. Esta úlcera, en contraposición con la de la sífilis, es extremadamente dolorosa, y sus bordes son irregulares. La base de la úlcera es necrótica, mientras que el chancro sifilítico es limpio sin evidencia de necrosis. En el 3 3 % de las pacientes aparecen lesiones múltiples, y las lesiones contiguas pueden unirse para formar úlceras gigantes. En las mujeres las lesiones son más frecuentes en el fornix, labios, vestíbulo y clitoris. Sin tratamiento se puede observar una ulceración extensa y un edema masivo de la vulva y del periné. Aparece linfadenopatía inguinal en la mitad de las pacientes que puede evolucionar a bubón, con posterior rotura y ulceración. El diagnóstico se sospecha cuando se observa la lesión característica. La tinción de Gram de la base de la úlcera muestra cocobacilos gram-negativos que forman cadenas. Se puede utilizar un medio de cultivo especial (agar gonocócico y agar de Mueller Hinton) para cultivar el microorganismo. Es muy importante considerar realizar la serología del VIH, pues existe un aumento del índice de infección por chancroide en las pacientes con VIH. El régimen recomendado de tratamiento es azitromicina 1 g oral en una dosis, o ceftriaxona 250 mg i.m. en una dosis. Otros regímenes incluyen ciprofloxacino 500 mg oral, dos veces al día, durante 3 días o eritromicina 500 mg oral, cuatro veces al día, durante 7 días (44). Si el tratamiento tiene éxito las úlceras mejoran, subjetivamente, en unos tres días, y en unos siete días objetivamente. Si no se observa mejoría clínica en 7 días, se debe determinar si la paciente ha seguido la pauta de tratamiento indicada y se debe excluir la coinfección por otra enfermedad de transmisión sexual, como la sífilis o el herpes, además del VIH. Una última consideración sería la existencia de resistencia a los antibióticos y la evaluación de la susceptibilidad a los mismos.
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Capítulo
17.
Enfermedades
de
transmisión
sexual
251
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Enfermedades vulvares y vaginales B e n s o n
J.
H o r o w i t z
ENFERMEDADES DE LA VULVA Muchos factores dificultan el diagnóstico de las enfermedades vulvares. En primer lugar, localizado en el vértice de la vagina está el cérvix, cuyo epitelio transicional favorece la invasión bacteriana. En segundo lugar, las infecciones e inflamaciones vaginales producen síntomas vulvares, pues es la vía de drenaje; la secreción vaginal transporta microorganismos desde el ambiente microaerofílico de la vagina al ambiente aerobio de la vulva. En tercer lugar, la vulva es un tegumento, por lo que es sujeto de todas las enfermedades dermatológicas. Finalmente, la piel vulvar supone la transición a un epitelio totalmente queratinizado y con todos sus anejos, desde la membrana mucosa no queratinizada y sin anejos de la vagina. La vagina es rica en glándulas mayores y menores y, debido a su naturaleza transicional y gladular, es un punto frecuente de infección microbiana. Como consecuencia de todo lo anterior, el médico debe conocer tanto las enfermedades vaginales como las dermatológicas.
Quistes y abscesos de la glándula de Bartholin La glándula de Bartholin, también conocida como glándula vestibular mayor, se localiza por debajo de los labios menores y es exterior a los músculos constrictores de la vagina. Se sitúa entre las capas superficial y profunda del diafragma urogenital, en profundidad al músculo bulbocavernoso, descansando el cuerpo de la glándula sobre el músculo perineal transverso. Es una glándula racimosa con un ducto tortuoso, de 2 cm a 2,5 cm de longitud, que se abre a cada lado del vestíbulo, justo por fuera del anillo himeneal. Durante la excitación sexual produce una secreción mucosa para ayudar a la lubricación para la entrada del pene (1). La obstrucción del ducto conduce a la aparición de un quiste y la formación de un absceso. Aunque esta enfermedad no debe interpretarse como una enfermedad de transmisión sexual (2), se puede aislar en ocasiones el gonococo de una glándula abscesificada. Rara vez se puede notar dolor
252
Capitulo
18.
Enfermedades
vulvares
y
vaginales
253
durante las relaciones sexuales como consecuencia de la obstrucción del orificio de la glándula (3); la escisión o marsupialización de la glándula son curativas en esta circunstancia. El tratamiento del quiste o absceso de la glándula de Bartholin consiste en la corrección del aumento de la glándula, lo que se puede lograr mediante incisión y drenaje, marsupialización, inserción de un catéter, ablación mediante láser o escisión de la glándula. Aunque el aumento quístico de la glándula sin infección no es una urgencia, la experiencia sugiere su drenaje antes de que se forme un absceso; si no se tratan, la mayoría de los quistes dan lugar a abscesos. La incisión y drenaje de un quiste o absceso se recomiendan sólo como método temporal para aliviar los síntomas, no como tratamiento permanente. En la mayor parte de los casos, la paciente ha de retornar en una fecha posterior para completar el tratamiento. La marsupialización de la glándula se realiza incidiendo sobre la zona hinchada, aproximadamente en la localización del orificio del ducto, y suturando a continuación los bordes seccionados de la pared del quiste al vestíbulo, o taponando la glándula con una gasa con yodo durante 3 ó 4 semanas (2). En 1964, Word describió la inserción de un catéter por el lado vaginal de la hinchazón (4); el catéter, que se extrae por la vagina, se deja de tres a seis semanas y luego se retira (Fig. 18-1). La técnica de Davis supone crear un nuevo ostium en el quiste mediante láser de C 0 (5) y Langhari describió un método de ablación del quiste vaporizando su pared, tras incisión y drenaje del mismo, desde el interior del propio quiste (6). Finalmente, se puede extirpar toda la glándula. Esta técnica es difícil debido a su profunda extensión, pudiendo aparecer hemorragia e infección postoperatorias. Sin embargo, cuando las otras técnicas han fracasado, la escisión quirúrgica es la única opción posible pues, independientemente de la técnica empleada, las recurrencias son frecuentes. 2
F i g u r a
1 8 - 1 .
Utilización
del
catéter
de
W o r d
p a r a
la
inflamación
de
la
g l á n d u l a de
Bartholin.
2 5 4
S e c c i ó n II. G i n e c o l o g i a
Dermatosis vulvares Dermatitis
seborreica
La dermatitis seborreica es una alteración papuloescamosa de la piel. La incidencia es mayor en adultos jóvenes, pero también se encuentra en recién nacidos y en la madurez. Aproximadamente, del 2% al 5% de la población la padece, siendo más común en hombres que en mujeres (7). Las lesiones de dermatosis son simétricas, apareciendo como pápulas rojas o marrones, con bordes bastante marcados y áreas escamosas. Los bordes son menos definidos en las áreas vulvares. Las lesiones son frecuentes en las zonas con folículos pilosos con activa producción de sebo. El cuero cabelludo, párpados, cejas y áreas retroauriculares y paranasales con frecuencia se ven afectadas. El exantema es menos frecuente en el tronco, axilas, ingles y vulva. La etiología de esta enfermedad es desconocida; no obstante, con frecuencia se asocia con el microorganismo Pityrosporum ovale (8). La disminución de los niveles de linfocitos T y de inmunoglobulina G frente a este agente es común en los pacientes afectados. El aumento de su incidencia y gravedad en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), corrobora la evidencia de su relación con defectos en la inmunidad mediada por células (9). La observación de una erupción papular rojiza, simétrica, con superficies escamosas, no acompañada de prurito, establece el diagnóstico. El tratamiento más eficaz de la dermatitis seborreica es la crema de ketoconazol al 2%, una vez al día, durante cuatro semanas (10). Las exacerbaciones y remisiones son frecuentes.
Psoriasis La psoriasis es una erupción cutánea papuloescamosa, inflamatoria, crónica con remisiones, caracterizada por parches sobreelevados, claramente demarcados, recubiertos por escamas plateadas. Se encuentra con mayor frecuencia en el cuero cabelludo, codos y rodillas, y no es rara en la piel vulvar (11). Característicamente, los parches son simétricos, aunque también se observan lesiones aisladas. Los parches están cubiertos por una escama plateada gruesa que deja puntos sangrantes cuando se retira (signo de Auspitz). Aproximadamente un tercio de los pacientes comunica una historia familiar de psoriasis. La enfermedad se transmite de forma autosómica dominante, con una penetrancia del 60%. Evidencias recientes sugieren que la psoriasis se asocia con antígenos específicos de la clase I de histocompatibilidad: B13, B17, BW16 y CW6. La psoriasis es una de las erupciones que se observan en los estadios precoces del sida, enfermedad en la que también aparecen pitiriasis rosada, varicela zóster, tinea pedis, onicomicosis. candidiasis y molusco contagioso extenso (9). La psoriasis se asocia con una artropatía (artritis psoriásica) y alteraciones distróficas de las uñas y del lecho ungueal. Su aspecto clínico es, en la mayoría de los casos, diagnóstico, aunque la confusión con otras enfermedades papuloescamosas puede conducir a errores diagnósticos. El tratamiento actual consiste en preparaciones de alquitrán, salicilatos, corticosteroides y retinoides. Los casos graves responden bien a metotrexato (12).
Capitulo
Pitiriasis
18.
Enfermedades
vulvares
y
vaginales
255
rosada
La pitiriasis rosada es una dermatosis papuloescamosa aguda, benigna, autolimitada, que se piensa tiene un origen viral. Aparece con igual frecuencia en ambos sexos, en pacientes de 10 a 30 años de edad. La enfermedad comienza con fiebre, malestar y con el «parche precursor», que es una lesión rojiza o asalmonada, de 3 cm a 5 cm de diámetro, con leve descamación periférica. En unos 15 días aparecen lesiones similares a monedas, de color salmón, a lo largo de las líneas de Langer del tronco. Este patrón se describe como «en árbol de Navidad», siendo la distribución del rashen forma de camiseta, en el tórax y espalda. La erupción dura de 4 a 8 semanas y es benigna en sus síntomas y evolución. Es frecuente que las lesiones se extiendan a la vulva, y el diagnóstico puede ser erróneo por no observar las lesiones en el tronco (13,14).
Liquen simple c r ó n i c o En la vulva aparecen tres liqúenes: el liquen simple crónico (LSC), el liquen plano y el liquen escleroso. LSC, neurodermatitis, neurodermatitis nodular, distrofia vulvar hiperplásica e hiperplasia escamosa de la vulva son, probablemente, términos sinónimos. Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por placas blancas queratinizadas. engrosadas, que muestran liquenificación de su superficie. Patológicamente, existe un aumento de las proyecciones reticulares y un infiltrado dérmico inflamatorio. Las mujeres se afectan con más frecuencia que los hombres y la edad media de aparición es de 30 a 60 años. El prurito es el síntoma más común y se piensa que el aspecto de liquen es causado por el rascado continuo. El borde del área afectada es confuso, y suele estar rodeado por pápulas. Además de en la vulva, el liquen puede verse en el escroto, nuca, párpados, cuero cabelludo, muñecas, pies, muslos y orejas. Se ha sugerido que la etiología de esta enfermedad está relacionada con neurosis, manifestadas como episodios de ansiedad; también se han descrito fobias a parasitosis o enfermedades sistémicas (12). Los dermatólogos frecuentemente asocian LSC con atopia (15). El tratamiento se dirige a combatir el ciclo de picor y rascado. Se han utilizado con éxito las preparaciones de esteroides. tanto intralesionales como tópicas o sistémicas. Los antihistamínicos, ansiolíticos y sedantes también pueden tener utilidad. Otras enfermedades papuloescamosas o de causa fúngica pueden llevar a errores en el diagnóstico; las preparaciones de KOH para el diagnóstico de estas infecciones y los cultivos son de utilidad para la distinción.
Liquen plano El liquen plano es una alteración mucocutánea papuloescamosa de la vulva de etiología desconocida. La piel, la cavidad oral y la vulva son los sitios principalmente afectados. Las manifestaciones mucocutáneas incluyen pápulas planas, poligonales, violáceas o marrones que frecuentemente se unen para formar placas en las superficies de extensión de las piernas y en las superficies flexoras del antebrazo. Aproximadamente, el 33% de los pacientes tienen lesiones orales de aspecto reticular (estrías de Wickham) o placas.
256
Sección
II.
Ginecologia
úlceras o erosiones en la mucosa bucal, pudiendo verse afectada cualquier parte de la cavidad oral, incluyendo las encías y la lengua (16). Las lesiones vulvares consisten en placas pruríticas, úlceras o pápulas en el vestíbulo o periné. Las lesiones son simétricas y en el vestíbulo le dan a la piel un aspecto engrosado, escamoso y enrojecido. Se han descrito anomalías inmunológicas en los antígenos del grupo II del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-B27, HLA-A3, HLA-28 y HLA-DR (17, 18). El diagnóstico diferencial incluye las otras enfermedades papuloescamosas, sífilis secundaria, pénfigo y penfigoide. La biopsia tisular revela los cambios patológicos característicos de infiltración linfocítica subepitelial —degeneración vacuolar, un Intenso infiltrado en forma de bandas con cuerpos eosinofMicos (cuerpos de Civatte) en el área del estrato espinoso, queratinocitos necróticos, paraqueratosis e hiperqueratosis— que son considerados por los dermopatólogos experimentados como diagnósticos (19). En la cavidad oral y en la vagina la forma erosiva de la enfermedad rara vez se observa. En la vulva, el aspecto del liquen plano erosivo es de ausencia casi total del epitelio vulvar, internamente desde la línea de Hart hasta el anillo himeneal (20). El tratamiento del liquen plano vulvar son los corticosteroides tópicos. El clobetasol 0,05% es eficaz cuando se aplica dos veces al día hasta que los síntomas desaparecen. La vulvovaginitis erosiva responde a supositorios de acetato de hidrocortisona de 25 mg dos veces al día durante varios meses. En algunos casos, la prednisona oral, en dosis de hasta 70 mg al día, ha sido utilizada con resultados beneficiosos (21). Los fármacos implicados en la aparición de erupciones liquenoides incluyen arsénico, agentes antimaláricos, betabloqueantes, tiazidas y sales de oro. Con menor frecuencia están provocadas por ácido aminosalicílico, fenotiazinas, metildopa, estreptomicina, tetraciclina, mercurio y compuestos yodados (22,23).
Liquen
escleroso
El liquen escleroso es una enfermedad vulvar benigna de etiología desconocida, que anteriormente era conocida como distrofia vulvar hipoplásica. Wallace estima la incidencia de la enfermedad entre 1 por cada 300 y 1 por cada 1.000 personas en la población general (24). La enfermedad es más fre cuente en las mujeres que en los hombres, y la localización genital es más frecuente que la no genital. El prurito y otros síntomas de irritación vulvar causan gran malestar, siendo los signos clínicos: atrofia, epitelio vulvar blanquecino y ausencia de los labios menores y de los pliegues del clítoris. Las adherencias vulvares son el hallazgo más diagnóstico de la enfermedad; incluso en presencia de un epitelio de color normal, la ausencia de los labios y de los pliegues del clítoris y las adherencias vulvares, sugieren la presencia de la enfermedad. El liquen escleroso afecta a las mujeres prepuberales. fértiles y posmenopáusicas. En aproximadamente dos tercios de las niñas prepuberales se produce la remisión espontánea del cuadro en la menarquia (25). La etiología del liquen escleroso es desconocida. Se ha publicado el aumento de la frecuencia de los tipos de HLA A 3 1 , B40, A29 y B44 en la enfermedad (26). Los hallazgos de homogeneización del colágeno en la dermis superior con exudado inflamatorio, adelgazamiento del epitelio y pérdida de las crestas papilares, son característicos en la biopsia tisular. Friedrich publicó el defecto en la conversión de la testosterona a dihidrotestosterona en la piel vulvar y buenos resultados terapéuticos con la aplicación de etinato de
Capitulo
18.
E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales
2 5 7
testosterona al 2% en una base de vaselina, aplicado dos o tres veces al día hasta que se observe alivio (27). Paslin observó reversión de los cambios en la arquitectura cutánea con este régimen, pero poco alivio sintomático (28). La pomada de clobetasol 0,05% aplicada dos veces al día para el alivio sintomático parece más eficaz. En las niñas prepuberales, la progesterona 100 mg en crema es segura y efectiva.
Sífilis secundaria La sífilis secundaria se presenta como una erupción cutánea papuloescamosa, aproximadamente a las 6 u 8 semanas tras la infección inicial, o a las 3 o 4 semanas tras la aparición del chancro primario. El rash de la sífilis secundaria es simétrico y puede ser macular, papular, pustular o folicular. La alopecia «apolillada», con la pérdida de las pestañas y del tercio lateral de las cejas es común. En las áreas húmedas, como la vulva y el recto, el epitelio forma placas elevadas (condilomas planos). En la boca, los hallazgos similares son descritos como «parches mucosos». Estos signos se asocian con linfadenopatía generalizada y esplenomegalia. En la sífilis secundaria las pruebas serológicas son siempre positivas y diagnósticas. La sífilis precoz (menos de 1 año de duración) se trata con penicilina benzatina G 2,4 millones de unidades i.m. semanales durante dos semanas consecutivas. El diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual siempre requiere la investigación de otras posibles.
Enfermedades ulcerativas de la vulva Virus del herpes simple El virus del herpes simple (VHS) es la causa más común de las úlceras genitales. Las úlceras de la infección por el VHS aparecen individualmente o en grupos de lesiones múltiples, dolorosas, frecuentemente rodeadas por un halo rojo. La infección inicial es, a menudo, invadida de forma secundaria por bacterias, produciendo una vulva extremadamente dolorosa, purulenta e inflamada, recubierta por un exudado serosanguinolento. La vulva ulcerada y dolorosa puede producir una retención urinaria, que puede requerir hospitalización. Los siguientes episodios de herpes son generalmente leves, y presentan ulceraciones menos frecuentes y menos dolorosas. El diagnóstico se efectúa mediante el cultivo de la lesión sospechosa. Los títulos de VHS sólo son útiles en la infección inicial. Un título negativo, seguido de una elevación del título con un cultivo positivo, documenta la existencia de una infección inicial. El aciclovir oral cinco veces al día hasta que los síntomas han desaparecido es el tratamiento más eficaz; se han descrito regímenes de mantenimiento con tres o cuatro dosis diarias (29). Al tratarse de una enfermedad de transmisión sexual se deben buscar otras posibles enfermedades de similar causa.
Enteritis regional En 1932. Crohn, Ginsberg y Oppenheimer describieron una enfermedad del íleon terminal caracterizada por una inflamación subaguda o crónica, necrotizante o cicatrizante (30). La ulceración vaginal causada por fistulización
2 5 8
Sección
II.
Ginecología
desde el intestino delgado es, con frecuencia, el primer signo de la enfermedad. Las lesiones fistulosas pueden ser únicas o múltiples y, a menudo, se describen como trayectos crónicos de drenaje. Estos hallazgos pueden llevar a considerar otros diagnósticos, como granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo (LGV). hidradenitis supurativa, absceso folicular, enfermedad de Behcet y tuberculosis. La confirmación radiográfica de la enfermedad en el ileon establece el diagnóstico. Enfermedad de Behcet En 1937 Behcet describió una tríada de síntomas consistentes en ulceraciones orales, genitales y uveítis (31). En 1946, Curth describió una forma en la cual sólo estaban presentes las úlceras genitales y orales (32). Otras manifestaciones de la enfermedad incluyen neuropatía periférica, encefalitis, artritis, colitis ulcerativa, nodulos en las extremidades y tromboflebitis (33). No obstante, las úlceras orales están presentes en casi todos los casos. Las úlceras orales y en el pene son muy dolorosas, pero las vaginales no. La etiología de la enfermedad de Behcet es desconocida, y se han propuesto las etiologías viral y autoinmune. La vasculitis es el hallazgo patológico predominante, describiéndose una angeítis necrotizante. Strachan y Wigzell comentan que la enfermedad de Behcet rara vez se diagnostica en los Estados Unidos (34). El diagnóstico se establece con la tríada de síntomas. El tratamiento con corticosteroides, inmunosupresores y transfusiones sanguíneas ha tenido distintos resultados terapéuticos. En la serie de pacientes de O'Duffy no se registró ningún caso de evolución hacia la muerte, atestiguando el hecho de que la enfermedad de Behcet es una vasculitis benigna (33).
Linfogranuloma
venéreo
El linfogranuloma venéreo (LGV) es una enfermedad de transmisión sexual causada por los serotipos L 1 , L2 y L3 de Chlamydia trachomatis. El sistema linfático es el sitio principal de afectación, reconociéndose tres fases: la primera, de ulceración vulvar; la fase linfática, caracterizada por bubones; y el estadio anorrectal, con posterior estenosis del recto y formación de fístulas. La pápula o úlcera primaria de LGV suele ser única, pero puede ser múltiple; aunque al principio es dolorosa, la cicatrización es rápida y la enfermedad suele ceder sin necesidad de acudir al médico. En 1 a 4 semanas aparece la linfadenopatia inguinal, que es unilateral en dos tercios de los casos. La rápida diseminación linfática causa inflamación de los ganglios tanto inguinales como femorales, y el ligamento inguinal que cruza el área de los ganglios inflamados forma el signo clásico del «surco», que se considera patognomónico del LGV (Fig. 18-2) (35). La afectación linfática continuada resulta en un tejido vulvar hipertrófico y edematoso y en coloproctitis, que conduce a cicatrización y estenosis. El diagnóstico se establece mediante cultivo del tejido infectado o prueba serológica positiva para LGV. No obstante, las técnicas de cultivo, tanto de las úlceras vaginales como del material aspirado de los bubones, muestran resultados positivos en sólo un porcentaje del 24% al 3 0 % de los casos. Sowmini y colaboradores recomiendan el uso de minociclina 300 mg como dosis de ataque, seguida de 200 mg dos veces al día durante 10 días para el tratamiento de las adenopatías inguinales, así como de la enfermedad anorrectal (36). El cloranfenicol. la eritromicina y la rifampicina también han sido empleados (37).
Capítulo
Figura
18-2.
S i g n o
del
s u r c o
e n
el
18.
linfogranuloma
E n f e r m e d a d e s v u l v a r e s y vaginales
v e n é r e o
259
( L G V ) .
Chancroide El chancroide es una enfermedad ulcerativa de la vulva producida por el microorganismo Haemophilus ducreyi. Las lesiones vulvares características son úlceras blandas y dolorosas que tienen una base necrótica y purulenta. Con mayor frecuencia son múltiples y no existe induración adyacente a los bordes desiguales de la úlcera. El período de incubación es de 2 a 10 días. El chancroide no es una enfermedad propia de la cultura occidental, pero existen bolsas epidémicas tanto en Nueva York como en Miami. A menudo, se observan brotes epidémicos, siendo las prostitutas los reservónos de la infección. Mientras persisten las ulceraciones vaginales, la linfadenopatía inguinal se hace evidente; el bubón suele ser unilateral y, si se deja sin tratamiento, se rompe, emitiendo material necrótico y purulento. La tinción de Gram de la base de la úlcera muestra el característico patrón en «vía férrea» o «banco de peces» del cocobacilo (Fig. 18-3) (38). El microorganismo es delicado y requiere hemina para su crecimiento, por lo que la exposición del mismo a un medio de cultivo no favorable produce su muerte en un plazo de 2 a 4 horas. Por ello, se debe realizar el cultivo directamente desde el material de la base de la úlcera a una placa de agar chocolate enriquecida e impregnada con vancomicina. Por el contrario, con la aspiración del material del bubón no se obtiene la confirmación de laboratorio de la enfermedad. Los recientes avances en los medios de cultivo y en las técnicas han mejorado la capacidad de diagnóstico. Las recomendaciones actuales de los Centers forDisease Control para el tratamiento del chancroide incluyen ceftriaxona 250 mg i.m. en una única dosis; eritromicina 500 mg cuatro veces al día durante 7 días: trimetroprim y sulfametoxazol (160 mg y 800 mg) dos veces al día durante 7.días; y
2 6 0
Sección
II.
Ginecologia
F i g u r a
18-3.
Patron
en
«linea
férrea»
de
los
cocobacilos
en
el
c h a n c r o i d e .
amoxicilina/ácido clavulánico 500 mg tres veces al día durante 7 días. El ciprofloxacino. 500 mg dos veces al día durante 3 días también es eficaz (39.40). Existen evidencias de que el chancroide y otras enfermedades ulcerativas vaginales facilitan la transmisión del VIH (39). Granuloma
inguinal (donovanosis)
El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerativa de la vulva que rara vez se observa en los países desarrollados, pero sí en Asia y Australia. El organismo causal es Calymmatobacterium granulomatis, un microorganismo que crece con dificultad en medios artificiales y, por lo tanto, es de clasificación incierta. El microorganismo llega al huésped a través de contaminación rectal, autoinoculación o contacto sexual. La lesión inicial es una pápula que se erosiona para formar una úlcera, aumentando de tamaño y profundidad, extendiéndose lateralmente y curando centralmente con cicatrización. Este organismo se extiende a los ganglios linfáticos, causando inflamación, elefantiasis y necrosis; se forman pseudobubones que recuerdan a las adenopatias inguinales pustulares. Irónicamente, el trastorno suele ser indoloro e indolente. El diagnóstico se efectúa mediante una preparación «aplastada» de tejido vulvar, lo que se realiza obteniendo una pequeña cantidad de tejido del área infectada presionándola con un portaobjetos, o con una biopsia y «aplastándola» entre dos portaobjetos. El tejido se disemina ligeramente y se tiñe con la tinción de Wright. El signo patognomónico de la donovanosis es la presencia de cuerpos negros o azules en el citoplasma de grandes células mononucleadas(Fig. 18-4) (41). Estos son los cuerpos de Donovan, que son vacuolas que contienen de 20 a 30 microorganismos que son liberados tras la rotura de la célula. El tratamiento estándar es tetraciclina 500 mg cada 6 horas hasta que los signos de la enfermedad hayan desaparecido. Ampicilina 500 mg cada 6 horas o eritromicina 500 mg cada 6 horas son terapias eficaces durante el embarazo. También son efectivos el cloranfenicol 500 mg cada 8 horas y
Capitulo
F i g u r a
18-4.
C u e r p o s
d e
18.
E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales
261
D o n o v a n .
gentamicina 1 mg/kg cada 12 horas (42). Saltzstein, Woodruff y Novak comunicaron un aumento en la incidencia de carcinoma en pacientes con granuloma inguinal, y también Collins y colaboradores (43,44); no obstante, no se ha defendido la realización de una vulvectomía profiláctica.
Identificación y diagnóstico de la enfermedad ulcerativa vulvar La infección por el virus del herpes simple se caracteriza por múltiples ulceraciones superficiales, dolorosas, frecuentemente rodeadas por un halo rojo. Las úlceras del chancroide son múltiples, blandas, profundas, necróticas y purulentas. La sífilis produce una única úlcera profunda, que es indolora e indurada. La pápula o úlcera del LGV es fugaz, y la enfermedad se suele identificar por sus grandes ganglios linfáticos. El granuloma inguinal se identifica por sus ulceraciones carnosas, induradas, infectadas, con áreas de cicatrización e indoloras, que distorsionan la anatomía vulvar. La sífilis se confirma con una prueba serológica, el LGV y VHS mediante cultivo, el granuloma inguinal con una preparación teñida con la tinción de Wright y el chancroide mediante cultivo y pruebas de fijación del complemento. La enfermedad de Behcet se sospecha por la historia de úlceras orales e inflamación ocular y la enfermedad de Crohn por la historia de enfermedad inflamatoria intestinal (Tabla 18-1).
VAGINITIS Y VAGINOSIS Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de síntomas vaginales. El término vaginosis es más aplicable que vaginitis porque esta enfermedad se caracteriza por un desplazamiento de la flora vaginal bacteriana normal de la vagina por una flora bacteriana predominantemente anaerobia. Los
T a b l a
A s p e c t o
d e
l a
1 8 - 1 .
V H S
Sífilis
V e s í c u l a s
C h a n c r o
C a r a c t e r í s t i c a s
indurado
c l í n i c a s
d e
las
ú l c e r a s
v u l v a r e s
L G V
C h a n c r o i d e
Úlcera
Úlcera
G r a n u l o m a
b l a n d a
lesión
Ú n i c a s
P á p u l a a
o
múltiples
q u e
evoluciona
úlcera
Múltiples
Ú n i c a
Ú n i c a
Múltiple
Variable
Dolor
D o l o r o s a s
Indolora
D o l o r o s a
D o l o r o s a s
Indolora
A d e n o p a t í a s
Firmes,
F i r m e s ,
Unilateral
P s e u d o b u b o n e s
dolorosas.
bilaterales
bilaterales,
indoloras
G r a n d e s signo
b u b o n e s , del
« s u r c o »
unilateral
P r u e b a s
d e
Cultivo
Serologia
laboratorio
Fijación
o
VHS. virus del herpes simple: LGV, linfogranuloma venéreo.
del
c o m p l e m e n t o cultivo
Cultivo
e n
especial
m e d i o
P r e p a r a c i ó n p a r a
« a p l a s t a d a »
o b s e r v a c i ó n
c u e r p o s
d e
de
D o n o v a n
los
Capítulo
18.
Enfermedades
vulvares y vaginales
2 6 3
síntomas de secreción vaginal profusa (de consistencia lechosa o espumosa, grisácea y maloliente) son comunes, aunque el 50% de las pacientes con VB no tienen síntomas anormales. La VB se presenta en cerca del 20% al 30% de las mujeres que acuden a una consulta externa de ginecología (45). La enfermedad fue descrita por vez primera por Gardner y Dukes en 1955 (46). En aquel momento se pensó que la infección estaba provocada por una única bacteria. Haemophilus vaginalis. En la actualidad, se piensa que la base de los síntomas vaginales es la conversión de la flora mixta vaginal normal, aerobia y anaerobia, a una flora predominantemente anaerobia. La etiología de esta conversión no ha sido determinada. Los cuatro criterios para el diagnóstico de la VB descritos por Amsel (47) son los siguientes: 1. 2. 3. 4. salino
Secreción vaginal homogénea y escasa pH vaginal superior a 4,7 Prueba de aminas positiva Presencia de células «clave» en una preparación vaginal con suero
El diagnóstico de VB se sospecha en presencia de secreción vaginal maloliente, síntoma que puede estar producido por un cuerpo vaginal extraño (generalmente un tampón) o por un carcinoma; no obstante, la exploración pélvica excluye estos diagnósticos. El diagnóstico se confirma con una preparación salina de la secreción vaginal, que se realiza mezclando una muestra de la secreción con una o dos gotas de suero salino en un portaobjetos y cubriéndolo con un cubreobjetos. Se prepara una segunda mezcla con KOH al 10% y secreción vaginal; después de unos pocos segundos, el olor fétido de la segunda mezcla es evidente debido a las diaminas putrescina y cadaverina, y la prueba del «mal olor» es considerada positiva. La primera mezcla es observada al microscopio, bajo un aumento de 400x para buscar la presencia de las «células clave», que son escamas vaginales con bacterias fijadas a su superficie; las bacterias que, aparentemente, «cuelgan» del borde de las células escamosas constituyen el hallazgo patognomónico de las auténticas células clave. La mayor parte de los clínicos aceptan la prueba del olor positiva y la observación de las células clave como diagnóstico de la VB. El tratamiento de la VB es metronidazol 500 mg orales dos veces al día durante 7 días o clindamicina 300 mg orales dos veces al día durante 7 días (48). Las parejas de las mujeres con enfermedad recurrente o intratable también deben ser tratadas. Tanto el metronidazol como la clindamicina han sido formulados en cremas vaginales. El tratamiento durante el embarazo es complicado por el potencial mutagénico y carcinogenético del metronidazol y es, por tanto, motivo de controversia.
Candidiasis La candidiasis es la segunda causa más frecuente de vaginitis; en Estados Unidos se producen anualmente 13 millones de casos de vulvovaginitis micótica (49). Ningún otro tipo de vaginitis causa tantas molestias físicas como la candidiásica. Los signos y síntomas incluyen una secreción vaginal espesa, blanca, cuajada, asociada con quemazón, picor, irritación y dolor vaginal. Estos síntomas están producidos, probablemente, por el alcohol que producen las levaduras en su ciclo metabólico anaerobio. El organismo se encuentra en las superficies mucosas, sobre todo en la boca y el tracto gastrointestinal y en las vesículas seminales del varón; estas cavidades corporales en la pareja sexual pueden ser los re-
264
Sección li. Ginecologia servorios desde los que se coloniza la vagina (50). De 1963 a 1987. Candida albicans fue el patógeno más frecuente en la vulvovaginitis candidiásica (84,2%), seguida por Candida tropicalis (5,3%) y Candida glabrata (5,5%) (51); no obstante, la importancia de las especies que no son candida ha ido en aumento, siendo importante esta selección a la hora del tratamiento por la resistencia de estas especies a la terapia antimicótica (52). El diagnóstico de candidiasis se sospecha en la observación del organismo en una preparación salina o de KOH de la secreción vaginal, y queda establecido mediante el cultivo. El intento de diagnóstico por la observación directa de la secreción puede conducir a errores, pues los lactobacilos anaerobios, especies de Mobiluncus y actinomicosis pueden producir secreciones vaginales similares. Se impregna el medio de cultivo de Saboraud con cloranfenicol con la secreción vaginal y se incuba a temperatura ambiente. En la infección micótica vaginal no recurrente se comienza el tratamiento mientras se espera a los resultados; en la infección recurrente o recidivante se obtienen cultivos de la boca, recto, eyaculado y vagina de las parejas sexuales, dirigiéndose la terapia a las áreas colonizadas. La terapia vaginal incluye el uso de imidazoles y, actualmente, triazoles; la terapia oral incluye clotrimazol o pastillas de nistatina. El tratamiento de la candidiasis gastrointestinal consiste en pastillas o polvo de nistatina o ketoconazol; el tratamiento de la candida en el eyaculado incluye tabletas de ketoconazol. itraconazol o fluconazol.
Tricomoniasis La tricomoniasis es la tercera causa más frecuente de vaginitis, aunque su incidencia y preponderancia están en disminución. La infección por Trichomonas vaginalis afecta a aproximadamente 3 millones de mujeres al año en Estados Unidos (53). Los síntomas son picor vaginal, quemazón y secreción, que a menudo se describe como verde y espumosa. La exploración pélvica descubre una secreción vaginal anormal con enrojecimiento vulvar y vaginal mínimo o ausente, así como otros signos de irritación. El cérvix muestra un punteado de color rojo, el llamado cuello en fresa o colpitis macular (Fig. 18-5). En la infección activa, el preparado con suero salino muestra el protozoo flagelado, leucocitosis y relativamente pocas células escamosas; no obstante, en muchos estudios de tricomoniasis la preparación salina es diagnóstica en solamente el 50% de los casos, por lo que se han utilizado otras pruebas, como el cultivo, inmunofluorescencia directa, inmunoensayo directo y pruebas de aglutinación (54). El preparado con suero salino puede otorgar el diagnóstico precoz de los siguientes procesos: tricomoniasis, infección herpética, gonorrea, clamidia u otras enfermedades de transmisión sexual. El tratamiento de la tricomoniasis ha sido facilitado con la introducción de los nitroimidazoles. El tratamiento más frecuente es metronidazol 250 mg vía oral tres veces al día durante una semana. Una única dosis de 2 g es eficaz en las mujeres, pero menos en los hombres. Aunque el metronidazol es el único nitroimidazol disponible en los Estados Unidos, otros compuestos (tinidazol, ornidazol, nimorazol) están disponibles en otros países. La resistencia al metronidazol se trata aumentando la dosis: se han administrado dosis máximas hasta de 3 g a 3,5 g de metronidazol diarios y la dosis intravenosa de 2 g cada 6 a 8 horas durante tres días es eficaz también. A dosis muy altas el metronidazol es tóxico, pudiendo aparecer una neuropatía periférica, sobre todo en pacientes con enfermedades del colágeno. El metronidazol atraviesa la placenta y, aunque no hay evidencias de teratogenicidad, su potencial oncológico en el feto no ha sido
Capitulo
F i g u r a
18-5.
«Cérvix
en
fresa»
en
la
infección
18.
E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales
265
tricomoniásica.
suficientemente evaluado . El metronidazol no debe usarse en el primer trimestre del embarazo, pero una única dosis de 2 g en el tercer trimestre parece segura. Vaginitis
por Mobiluncus
Mobiluncus son pequeñas bacterias flageladas presentes en la vagina en asociación con otros microorganismos anaerobios de la vaginosis bacteriana. Se han descrito tres especies: Mobiluncus curtisii, Mobiluncus holmesiiy Mobiluncus mulieris. Morfológicamente, estos organismos tienen aspecto de coma o salchicha, con un número variable de flagelos en su superficie cóncava (55). Se requiere un microscopio de contraste de fase para el diagnóstico de estos microorganismos. Se pueden realizar cultivos, pero generalmente son innecesarios, debido a que el movimiento característico en volteretas de las bacterias observado en el microscopio de contraste de fase es diagnóstico. El microorganismo más corto, de 1 a 2 milimicras de longitud, es M. curtisir, el más largo, de 3 a 4 milimicras, es M. mulieris. M. curtisii se trata con clindamicina 300 mg tres veces al día durante 7 días. Los fracasos terapéuticos responden a rifampicina 600 mg en una única dosis oral al día durante 7 días, o a aplicaciones vaginales de violeta de genciana al 2% tres veces al día durante 2 ó 3 días. M. mulieris se trata con 500 mg de metronidazol cuatro veces al día durante 7 días, o con crema vaginal de clindamicina. Especies de Mobiluncus se pueden encontrar en el líquido seminal de las parejas, por lo que deben ser tratadas con esquemas similares. Aunque la vaginitis por Mobiluncus rara vez se observa como infección aislada por su asociación con la vaginosis bacteriana, se puede obtener un cultivo puro de M. curtisii cuando la VB se trata con metronidazol. Dado que este microorganismo es resistente al metronidazol, la selección bacteriana produce el
266 Sección I I . Ginecologia cultivo puro; en estas circunstancias la secreción es blanca, cremosa y brillante y, para el observador entrenado, puede ser diagnóstica.
Cuerpos extraños en la vagina El médico en las consultas externas es requerido con frecuencia por los síntomas que producen los cuerpos extraños en la vagina, siendo frecuentes las historias de localización vaginal de los objetos más raros. Los síntomas son olor vaginal fétido junto con secreción profusa, que hacen el diagnóstico bastante probable. El olor es extremadamente fétido y es fácil de reconocer por el médico con experiencia. Aunque el tampón olvidado es el cuerpo extraño más frecuentemente encontrado en la vagina, el tipo de objeto está, a menudo, en relación con la edad de la paciente. En las niñas, los objetos de juego, tales como ceras, canicas, o pequeñas piezas de juguetes son los más comunes; en los años fértiles son los tampones. diafragmas, capuchones cervicales, esponjas, condones, dispositivos intrauterinos, puntas de aplicadores y objetos sexuales los más frecuentes; en mujeres mayores se encuentran pésanos y objetos sexuales. El descubrimiento de un cuerpo vaginal extraño se realiza en la exploración pélvica; en las mujeres adultas la exploración no es difícil, pero en las niñas puede ser necesario realizar una sedación o anestesia; sin embargo, una niña de cualquier edad con secreción vaginal maloliente requiere una exploración completa y un espéculo nasal pequeño es todo lo que se necesita (Fig. 18-6). La resistencia natural a administrar anestesia general a una niña pequeña no debe detener al médico en su intención de realizar una exploración ginecológica ade-
Figura 18-6. Utilización de un espéculo nasal para la exploración de la vagina de una niña.
Capítulo
18.
E n f e r m e d a d e s vulvares y vaginales
2 6 7
cuada. Si no se encuentra un objeto, se deben obtener muestras y cultivos vaginales para establecer el diagnóstico correcto. El tratamiento de un cuerpo vaginal extraño es su retirada, siendo innecesarias en casi todos los casos las cremas o duchas vaginales. Si el olor es particularmente molesto puede ser recomendable la limpieza con un preparado vaginal. En la mayoría de los casos el olor y la secreción desaparecen rápidamente tras la retirada del objeto y no se necesitan tratamientos posteriores. En algunos casos, no obstante, la presencia de un objeto en la vagina exacerba una infección preexistente. Las más comunes en estos casos son la gonorrea, clamidia y vaginosis bacteriana, incluyendo mobiluncus. Si la retirada del cuerpo extraño no conlleva una resolución rápida de los síntomas, es necesario prestar atención a otras causas de inflamación vaginal. Rara vez un cuerpo extraño ha causado complicaciones graves. Cuerpos vaginales olvidados han producido fístulas vesicovaginales con incontinencia urinaria y cistitis (56). Casos poco frecuentes de trauma pélvico incluyen una comunicación de un caso de irritación periarticular de la articulación de la cadera tras la inserción vaginal de astillas de madera para provocar un aborto (57). la erosión de un pesario a través de la vejiga con formación de una gran fístula vesicovaginal y la formación de cálculos por el material no absorbible de sutura intravesical e intravaginal con aparición subsiguiente de fístulas vesicovaginales (58). Vaginitis inflamatoria descamativa Los síntomas de dolor vulvar, irritación, quemazón y picor, asociados con una secreción profusa son característicos de la vaginitis inflamatoria descamativa (VID). La secreción es copiosa, cremosa y de color beige o amarillento. Los síntomas son intensos y provocan un gran malestar a la paciente. Los signos de eritema, edema, excoriación y secreción en el área del introito son muy evidentes: y los hallazgos característicos en la preparación salina son diagnósticos: los grandes acúmulos de leucocitos polimorfonucleares asociados con células básales y parabasales con grandes inclusiones tóxicas son típicos de la VID. La etiología de esta enfermedad es, todavía, controvertida; cuando se describió por Sobel en 1994 (59) se postuló una etiología infecciosa, probablemente estreptocócica. pero otros investigadores piensan que esta enfermedad constituye una respuesta inflamatoria a otras etiologías, como el liquen plano erosivo. Se ha comprobado la utilidad de tres tratamientos, que son la crema vaginal de clindamicina, los glucocorticoides y los estrógenos tópicos. La crema de clindamicina, o los óvulos, se deben aplicar por vía vaginal durante 21 días, intercalados con antifúngicos, para evitar la infestación de candidas. La adición de supositorios o cremas de corticoides es útil, así como la aplicación diaria de cremas de estrógenos en la paciente posmenopáusica. Con frecuencia, la paciente que responde al tratamiento de tres semanas sólo sufre una recurrencia poco después, con lo que se vuelve a restituir el mismo régimen de tratamiento, con similar éxito. Muchas pacientes requieren varios ciclos de tratamiento antes de que cedan los síntomas. Lactobacilosis vaginal Bajo la influencia del tratamiento antifúngico o de antibióticos, los lactobacilos de la flora normal se pueden agregar para formar largas cadenas. Cuando esto ocurre, la paciente comienza a tener síntomas de secreción vaginal, picor y quemazón en la segunda mitad de su ciclo menstrual, lo que hace que muchas veces sea diagnosticada de infección candidiásica porque parecen los síntomas de una infección por hongos. El tratamiento antifúngico no hace sino aumen-
268
Sección
II.
Ginecología
tar la agregación bacteriana y que los síntomas empeoren. Estas largas cadenas pueden romperse con el uso de azitromicina, amoxicilina-clavulánico o doxiciclina. La recuperación de una flora de lactobacilos de longitud normal se asocia con el alivio de los síntomas. Vaginosis estreptocócica El tratamiento de la VB a menudo conduce al sobrecrecimiento de otros organismos vaginales. Estos organismos están presentes en pequeñas cantidades en la flora vaginal normal y, por las alteraciones en la flora que resultan del tratamiento antibiótico, empiezan a crecer más de lo normal, se vuelven numerosos y producen síntomas vaginales. La flora vaginal normal está dominada por los lactobacilos; su presencia predominante indica que la flora vaginal es normal, y su ausencia que la flora vaginal es anormal, siendo una de estas floras anormales el sobrecrecimiento estreptocócico. Los dos estreptococos que con mayor frecuencia aumentan tras la terapia de la VB son los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) y del grupo D (Streptococcus faecahs). El grupo B aparece en cerca del 80% de los casos y el D en el 20%. El objetivo del tratamiento es el restablecimiento de la flora lactobacilar dominante, lo que puede lograrse prescribiendo amoxicilina 500 mg tres veces al día durante 10 días. Si la terapia oral fracasa se puede administrar 1 g i.m. de ampicilina. La presencia de una flora predominante de lactobacilos en la preparación en fresco se asocia con la cura de los síntomas. BIBLIOGRAFÍA 1. Masters W, Johnson V. Human sexual response. Boston: Little, Brown and Company, 1966:43. 2. Davies JW. Bartholin cyst. Surg Gynecol Obstet 1948:86:329. 3. Sarrel P M , Steege J F , Maltzer M, et al. Pain during sex response due to the occlusion of the Bartholin gland duct. Obstet Gynecol 1983;62:261. 4. Word B. New instrument for office treatment of cyst and abscess of Bartholin's gland. JAMA 1964;190:777. 5. Davis GD. Management of Bartholin duct cysts with the carbon dioxide laser. Obstet Gynecol 1985;65:279. 6. Lashgari M. Chong A, Bruno R. Bartholin duct cyst revisited. J Gynecol Surg 1989;5:381. 7. Gardner SS, McKay M. Seborrhea, psoriasis and the papulosquamous dermatoses. Prim Care 1989:16:739. 8. Bergbrant I M , Faergemann J. The role of Pityrosporum ovate in seborrheic dermatitis. Semin Dermatol 199();9:262. 9. Sadick NS, M c N u t t NS, Kaplan M H . Papulosquamous dermatoses of AIDS. J Am Acad Dermatol 1990:22:1270. 10. McGrath J, Murphy GM. The control of seborrheic dermatitis and dandruff by antipityrosporal drugs. Drugs 1991:41:178. 11. Menter A, Barker J N . Psoriasis in practice. Lancet 1991:338:231. 12. Robertson I M , Jordan J M . Whitlock FA. Emotions and skin. I I : The conditioning of scratch responses in cases of lichen simplex. Br J Dermatol 1975;92:407. 13. Murtagh J. Patient education. Pityriasis rosea. Aust Fam Physician 1990:19:576. 14. Graham R. What is pityriasis rosea? Practitioner 1989:233:555. 15. Singh G. Atopy in lichen simplex (neurodermatitis circumscripta). Br J Dermatol 1973;898:625.
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Menorragia | y sangrado vaginal anormal D e b o r a h
S .
L y o n
La mayor parte de los textos de ginecología comienzan con una exposición sobre el sangrado vaginal anormal dibujando, en primer lugar, la endocrinología del sangrado vaginal normal y detallando, seguidamente, los distintos trastornos patológicos que pueden conducir a la menorragia. Además, la mayoría de los textos distinguen claramente entre el sangrado en relación con el embarazo de otros problemas ginecológicos que cursan con sangrado y. dependiendo de si es un texto de ginecología o de obstetricia, se concentran en sólo una de las categorías. Para el médico de urgencias, no obstante, el objetivo adecuado es la paciente y su motivo de consulta principal. Éste es uno de muchos casos en los que el objetivo inicial es la estabilización y la categorización apropiada (esto es, obstétrico, ginecológico o gastrointestinal), postergando la intención de lograr un diagnóstico más preciso y la instauración de la terapia específica para la patología.
EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACIÓN El sangrado vaginal es un motivo de consulta frecuente en urgencias, y puede representar desde una hemorragia tremendamente grave que amenaza la vida de la paciente hasta un período normal en una paciente ansiosa. En la Figura 19-1 se presenta un algoritmo diagnóstico para la valoración de la paciente. Para comenzar a evaluar la gravedad del sangrado el punto inicial de más valor son los signos vitales de la paciente; de particular importancia es la frecuencia del pulso, porque muchas pacientes jóvenes muestran un pulso hiperdinámico antes de que la tensión arterial se altere. Algunas pacientes pueden tolerar una anemia muy marcada sin presentar cambios importantes en los signos vitales, pero esto suele suceder cuando el sangrado tiene una naturaleza crónica. Los episodios agudos de sangrado con consecuencias hemodinámicas se suelen poner de manifiesto en los signos vitales antes que en el recuento hemático y, por ello, éstos deben ser la base de la evaluación inicial. Si los signos vitales apuntan a un proceso agudo grave la paciente ha de ser tratada con grandes accesos venosos, reposición urgente de líquidos y transfusión sanguínea.
271
272
Sección
II.
Ginecología
T r a t a m i e n t o
del
s a n g r a d o
vaginal
¿ H e m o d i n á m i c a m e n t e
estable? S i
N o
1. Via i.v. 2. Tipar y cruzar sangre. Transfundir cuando eslé disponible 3. Recuento sanguíneo y hCG para uso posterior 4. Canfirmaf el origen vaginal 5. Avisar a un consultor en obstetricia/ginecología. Considerar la administración de estrógenos a altas dosis (ver el texto) ,
¿Historia consistente?
1. Historia detallada (ver el texto) 2. Exploración pélvica y prueba del guayaco en heces 3. Vía i.v. 4. Recuento sanguíneo, hCG •
No
h
1
F
'Considerar otro origen^ (gastrointestinal, renal]
Sí ¿Exploración consistente? ¿Prueba del guayaco negativa? ¿El recuento muestra anemia?
No
Menorragia subjetiva, referir para evaluación extrahospitalaria
¿hCG positiva? Si
No 1. Considerar alteraciones de la coagulación si la historia lo sugiere 2. Avisar a un consultor en obstetricia/ ginecología para discutir los resultados, v planificar tratamiento /
F i g u r a
1 9 - 1 .
M e n o r r a g i a
y
s a n g r a d o
vaginal
1. Ecografia transvaginal 2. hCG cuantitativa 3. Avisar a un consultor en obstetricia/ ginecología para discutir los resultados, planificar tratamiento
a n o r m a l .
La historia de la paciente es extremadamente importante. Aunque las pacientes tienden a exagerar la pérdida sanguínea, las evaluaciones semicuantitativas como el recuento de compresas y de los días de sangrado pueden ser de ayuda para determinar si un sangrado vaginal tiene consecuencias clínicas. De especial preocupación es una paciente cuya historia sugiere menor pérdida sanguínea que la que muestran sus signos vitales y su recuento hemático; estas pacientes pueden tener un problema conocido, como miomatosis uterina, con un segundo problema oculto, como un sangrado gastrointestinal. Alternativamente, una paciente con una historia más llamativa pero con signos vitales normales puede estar, de hecho, bien compensada, y el recuento hemático puede ser mejor instrumento diagnóstico. Cuando se recoge la historia del sangrado vaginal, particularmente si la historia parece no reflejar bien el cuadro clínico, se debe buscar información que pueda indicar otras fuentes de sangrado; se pueden incluir síntomas gastrointestinales, hematuria, historia de enfermedad hepática o de enfermedad crónica o historia familiar de discrasias sanguíneas.
Capitulo
19.
Menorragia
y
sangrado
vaginal
a n o r m a l
273
EXPLORACIÓN DE LA PACIENTE CON SANGRADO VAGINAL Muchas mujeres son reacias a ser exploradas cuando están sangrando activamente, aunque en el caso de una visita a urgencias no suele ser un problema. No obstante, es útil explicar a la paciente qué es lo que se espera conseguir con la exploración pélvica, que incluye la confirmación del origen del sangrado, la evaluación de las áreas de sangrado activo, la inspección de las anomalías anatómicas como las lesiones cervicales o de los grandes miomas uterinos, y la evaluación del dolor abdominal. Además, se obtiene una prueba para la presencia de sangre en una muestra de heces obtenida con un guante limpio, para evitar la posible contaminación por sangre vaginal. La práctica médica convencional sitúa la realización de la exploración clínica antes de obtener las pruebas de laboratorio, pero es útil, sin embargo, conocer el resultado de la prueba de embarazo en orina antes de explorar a la paciente, pues puede orientar la exploración física hacia un diagnóstico diferencial más limitado. Es importante la exploración física detallada. Se debe registrar la presencia de dolor abdominal: incluso en ausencia de embarazo o traumatismo es posible el sangrado intraabdominal (como en el caso de rotura del cuerpo lúteo o de un divertículo). Se debe registrar el sangrado activo cuantificando la cantidad de sangre en la cúpula vaginal; se buscan los puntos de sangrado activo y se inspecciona el cérvix en busca de lesiones y de expulsión de productos de la concepción. La exploración pélvica bimanual ha de intentar identificar el tamaño uterino, conociendo que la inexperiencia del explorador y el hábito corporal de la paciente pueden limitar la utilidad de esta técnica. Si el explorador no está acostumbrado a utilizar como referencia del tamaño uterino las semanas de gestación puede utilizar frutas (naranja, melón, sandía) o equipamientos deportivos (pelota de golf, pelota de tenis, de baloncesto) para describir los hallazgos. Se debe buscar la presencia de masas anexiales. aunque el embarazo ectópico es una situación en la que se desaconseja una exploración anexial vigorosa. Finalmente, se debe realizar un tacto rectal atendiendo a la presencia de masas palpables, así como una prueba para la presencia de sangre.
PRUEBAS IMPRESCINDIBLES PARA LA VALORACIÓN DEL SANGRADO VAGINAL Dos pruebas de laboratorio tienen una importancia critica en la evaluación y tratamiento del sangrado vaginal: un recuento hemático y una medición cualitativa de la gonadotropina coriónica humana (hCG). La hCG cuantitativa no es necesaria para establecer el diagnóstico de embarazo, porque la mayor parte de preparados comerciales tienen una sensibilidad de hasta 25-UI. La mayor parte de los embarazos ectópicos no son sintomáticos hasta que la hCG alcanza valores de cuatro dígitos, por lo que una hCG cualitativa negativa hace que el diagnóstico de embarazo sea muy improbable. Al hacer una prueba cuantitativa se logra poca precisión en el diagnóstico y se produce un gran retraso; la prueba cuantitativa tiene su papel en la evaluación diagnóstica, pero no como prueba inicial. El recuento hemático es útil para diferenciar las pacientes que son hemodinámicamente inestables de aquellas que están afectadas pero estables. Los ginecólogos con experiencia pueden, en ocasiones, verse sorprendidos cuando, en el transcurso de una evaluación extrahospitalaria de un caso de sangrado vaginal, encuentran un valor de hemoglobina de 5 ó 6. Estas cifras aparecen en pacientes cuya menorragia es de larga duración y que están relativamente bien
274
Sección
II.
Ginecologia
compensadas, aunque, de cualquier forma, requieren una terapia inmediata. Del mismo modo, es normal que una mujer en urgencias cuya principal queja es la menorragia tenga cifras de hemoglobina de 12 ó 13. Ante el caso de una historia llamativa y una exploración compatible con una pérdida aguda grave, esta cifra puede ser tomada como falsa, pues una pérdida sanguínea aguda tarda en reflejarse en el recuento sanguíneo. Si la historia y la exploración son menos llamativas, no obstante, se puede asumir que la paciente está estable. En este contexto, es importante dar validez a la preocupación de la paciente, que puede estar legitimada por la historia previa, y proporcionar a la misma una evaluación ambulatoria más específica. La estimación de la hCG tiene un propósito más directo. Como se mencionó previamente, muchos textos consideran el sangrado vaginal exclusivamente en el contexto de una prueba de hCG positiva o negativa. Una hCG positiva demanda un diagnóstico relativamente inmediato, porque la terapia puede ser necesaria cuanto antes, y estará dirigida por el diagnóstico. Si la hCG es positiva las posibilidades son que el embarazo sea intrauterino, y exista una amenaza de aborto, o que tenga una localización ectópica. La exploración física puede conseguir esta distinción porque el aborto incompleto espontáneo a menudo provoca una apertura del orificio cervical con expulsión de tejido abortivo. Si la exploración física no es reveladora, el siguiente paso en la evaluación es establecer, con relativa seguridad, la edad gestacional, lo que puede lograrse si la paciente puede fijar con confianza la fecha del último período menstrual, pero a menudo se precisan pruebas de laboratorio. En este contexto, es útil la determinación cuantitativa de la hCG: aunque no es una medida exacta de la edad gestacional, esta prueba proporciona información acerca de la cantidad de hormona que se produce, lo que es una medición indirecta de la edad del feto y de su viabilidad. El principal valor de este test en una situación urgente viene dado por su zona de discriminación, que es un nivel por encima del cual se puede esperar con seguridad que un embarazo, si es intrauterino, ha de ser de tal volumen y desarrollo que debe ser visible en la ecografía. Para la mayoría de los centros en los que se realizan ecografias transvaginales este nivel oscila entre 1.500 y 2.500 Ul (ver el Capítulo 3). Si en el centro sólo dispone de ecografía transabdominal, el nivel aumenta hasta 6.500 Ul y muchos embarazos ectópicos ya se habrán roto al alcanzar este nivel, por lo que la capacidad de diagnosticar precozmente un embarazo ectópico depende de que el centro disponga tanto de la capacidad de determinar cuantitativamente la hCG como de ecografía transvaginal. En la ecografía transvaginal no se requiere que la vejiga esté llena, lo que es una ventaja, pues muchas pacientes tienen dificultad para llenar lo suficiente la vejiga para que la ventana acústica sea la apropiada. No obstante, cuando sea necesario, se puede llenar la vejiga administrando líquidos intravenosos. Habiendo señalado la importancia de la tecnología en el diagnóstico diferencial entre embarazos intra y extrauterinos, se debe repetir que. a menudo, esta distinción puede hacerse exclusivamente con criterios clínicos. No se debe permitir que una paciente esté sangrando durante horas esperando realizar las pruebas que, al final, podrían ser innecesarias. Por ello, la exploración física siempre debe preceder a la orden de realizar una determinación cuantitativa de la hCG o a una ecografía transvaginal.
TRATAMIENTO DEL SANGRADO VAGINAL CON UNA PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA Los embarazos con una hCG cuantitativa por debajo de la zona de discriminación deben ser evaluados estrictamente con criterios clínicos. La presencia
Capítulo
19.
M e n o r r a g i a
y
sangrado
vaginal
a n o r m a l
275
de abdomen agudo o de sangrado hemodinámicamente significativo es lo primero a valorar. Por otro lado, un sangrado menos significativo puede tratarse mediante observación y repetición de la prueba cuantitativa de hCG durante 48 a 72 horas. Este seguimiento es mejor que se realice en una unidad de atención obstétrica, y el traslado de la paciente se puede organizar mediante comunicación telefónica desde urgencias. Es importante que el documento de urgencias contenga el diagnóstico diferencial de la paciente, y es necesario mantener el seguimiento. Si la paciente permanece estable, el tratamiento del embarazo ectópico puede ser conservador (metotrexato); de lo contrario, el tratamiento ha de ser quirúrgico. El tratamiento del aborto espontáneo puede hacerse mediante dilatación y legrado o expectante con un seguimiento estrecho.
TRATAMIENTO DEL SANGRADO VAGINAL CON UNA PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA Si la prueba de embarazo es negativa el seguimiento de la paciente viene determinado por la condición clínica. Respecto a las pruebas adicionales, se puede considerar realizar un perfil de coagulación si la paciente tiene una historia de enfermedad hepática, historia familiar de discrasias sanguíneas o es una adolescente que acaba de iniciar sus ciclos menstruales (un momento en el que se diagnostican muchas alteraciones de la coagulación) siendo, probablemente, no coste-eficaz en otras situaciones. Una paciente con profundos cambios hemodinámicos, un nivel muy bajo de hemoglobina, o sangrado activo, ha de ser ingresada, mientras que una pérdida sanguínea menos aguda se puede tratar más fácilmente de forma ambulatoria. El sangrado agudo en una paciente no embarazada se trata mediante el uso liberal de líquidos intravenosos y productos sanguíneos. Los productos distintos del concentrado de hematíes han de ser reservados para su uso de acuerdo con los protocolos de la institución, más que según los parámetros prefijados. Las indicaciones apropiadas para la reposición de plaquetas o la administración de crioprecipitado pueden ser una discrasia diagnosticada, la necesidad de cirugía inmediata o el sangrado continuo que no responde a otros tratamientos médicos (ver más adelante). Se han propuesto muchas intervenciones para detener el sangrado uterino en la paciente no gestante. Lo más normal son los estrógenos a altas dosis, intravenosos u orales (1-3). Los estrógenos aumentan los factores V y IX de la coagulación y la agregación de las plaquetas, y disminuyen la permeabilidad capilar. Además, los estrógenos promueven el crecimiento rápido del endometrio, deteniendo el sangrado que proviene de las áreas desepitelizadas. Las publicaciones antiguas enfatizaban el uso de preparados intravenosos a dosis de hasta 25 mg cada seis horas. Las revisiones más recientes muestran que dosis más bajas por vía oral son igualmente eficaces, y que la administración intravenosa ha de reservarse para pacientes que no toleran la vía oral o en las que los estrógenos orales producen intensas náuseas. Aunque se sospeche la posibilidad de una neoplasia subyacente sensible a los estrógenos. conseguir la estabilización hemodinámica es prioritario. Una vez que el sangrado se ha detenido se puede realizar una biopsia endometrial si está indicada. El uso de los estrógenos orales está menos estandarizado que el de los intravenosos, y existen muchos regímenes terapéuticos. En nuestro centro pautamos un anticonceptivo con 35 /
276
Sección
II.
Ginecologia
hemodinámica y del endometrio antes de que la depleción estrogénica conduzca a otro episodio de sangrado, siendo muy efectiva en el tratamiento del primer episodio de sangrado agudo. Después, es labor del ginecólogo evaluar el origen del sangrado y su óptimo control. En resumen, el tratamiento del sangrado vaginal es como sigue: • • • • •
Evaluar los signos vitales Realizar una anamnesis Realizar una prueba cualitativa rápida para la hCG Realizar una exploración física completa incluyendo la prueba del guayaco Realizar un recuento hemático y, si está indicado, un estudio de coagulación • Si está indicado, ordenar una determinación cuantitativa de hCG y una ecografía transvaginal • Controlar el sangrado, si es necesario, mediante reposición de líquidos, transfusiones, intervención quirúrgica (dilatación y legrado en el aborto incompleto, laparoscopia o laparotomía en la hemorragia intraabdominal) y tratamiento farmacológico
OBJETIVOS A LARGO PLAZO EN EL TRATAMIENTO DE LA MENORRAGIA Ante una situación aguda, el control del sangrado vaginal se logra con el uso de las medidas antes mencionadas. En la paciente que no está embarazada y que no presenta una laceración vaginal o cervical (la verdadera menorragia), el sangrado tiende a recurrir a menos que se establezcan objetivos a largo plazo que. aunque con frecuencia se concretan en la consulta del ginecólogo, son de interés para el médico de urgencias por dos razones. En primer lugar, es importante conocer las potenciales opciones de la paciente, para que pueda recibir un asesoramiento correcto. No existe motivo para que la paciente se sienta frustrada en la consulta del ginecólogo comentando «pero el doctor de urgencias me dijo que necesitaría una histerectomía», cuando el ginecólogo simplemente prescribe un aumento en la dosis de la medicación tiroidea. En segundo lugar, existe una alta tasa de retorno a urgencias en algunas poblaciones, sobre todo en los centros urbanos de atención a población indigente (4). De esta forma, el médico de urgencias se convierte de tacto en parte de los cuidados sanitarios continuados de la paciente. Conocer el plan terapéutico proporciona una considerable capacidad para tratar las recidivas. El tratamiento de la menorragia depende de su origen. Existen cuatro áreas frecuentes de posible disfunción conducente a menorragia (Tabla 19-1). Pensar en términos de estos compartimientos permite alcanzar un esquema ordenado de tratamiento de la paciente que sangra.
Sangrado citologico/orgànico El sangrado de origen citologico/orgànico incluye los cánceres del cuello uterino, así como la endometritis, leiomiomas y pólipos. La evaluación diagnóstica obligatoria en toda paciente con menorragia comienza con una toma citologica de Papanicolau y una biopsia endometrial. Si existe una lesión sospechosa en el cérvix ha de ser biopsiada como parte de la evaluación inicial. La citología cervical es una herramienta de screening con un alto índice de falsos negativos (5) que no debe reemplazar a la inspección visual y biopsia de las áreas de aspecto anormal. Los grandes leiomiomas pueden ser evidentes en la exploración bima-
Capitulo
19,
Menorragia
y
sangrado
vaginal
anormal
277
Tabla 19-1. Causas de menorragia Citológicas/orgánicas C á n c e r
cervical
C á n c e r
endometrial/hiperplasia
Endometritis L e i o m i o m a s Pólipos T r a u m a t i s m o
cervical
Endocrinas S í n d r o m e U s o
del
ovario
e x c e s i v o
E x c e s i v a
d e
poliquistico
e s t r ó g e n o s
p r o d u c c i ó n
d e
e x ó g e n o s
e s t r ó g e n o s
e n d ó g e n o s
(tumor
ovárico,
o b e s i d a d )
Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperprolactinemia H i p o t a l á m i c a s
(anorexia,
ejercicio,
pérdida
de
p e s o ,
estrés,
p e r i m e n o p a u s i a )
Sistémicas Hemofilia E n f e r m e d a d
d e
T r o m b o c i t o p e n i a
V o n
Willebrand
(idiopàtica
o
a u t o i n m u n e )
L e u c e m i a P a n c i t o p e n i a
( i n m u n o s u p r e s i ó n ,
A n t i c o a g u l a c i ó n
quimioterapia,
s u p r e s i ó n
de
la
m é d u l a
ó s e a )
(yatrogénica)
Menorragia idiopàtica
nual, pero puede aparecer una menorragia significativa con los pequeños miomas si son submucosos, por lo que una sonohisterografía podría ser de ayuda. Esta técnica diagnóstica se basa en la introducción de una cánula a través del cérvix por la que se inyecta suero salino estéril dentro de la cavidad uterina mientras se realiza la ecografía, y el suero crea una ventana acústica que muestra con claridad la presencia de lesiones intracavitarias. Dichas lesiones pueden ser tratadas mediante resección histeroscópica o histerectomia, dependiendo del tamaño de la lesión y de los deseos de descendencia de la paciente. La embolización de la arteria uterina se está llevando a cabo como medio de disminución de la masa uterina sin los riesgos propios de la cirugía, pero los datos de seguimiento a largo plazo son escasos, y sólo debe ser realizada bajo protocolos de investigación o cuando la cirugía supone un alto riesgo para la paciente. Las neoplasias malignas han de ser estadiadas y su tratamiento puede incluir cirugía o radiación.
Sangrado endocrino El sangrado de origen endocrino incluye el síndrome del ovario poliquistico y las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis. La menorragia se suele asociar con el exceso de estrógenos, mientras que el déficit de estrógenos puede producir amenorrea o sangrado irregular. Esto explica por qué muchas mujeres en tratamiento con medroxiprogesterona en forma depot como anticonceptivo tienen un manchado irregular (los progestágenos estabilizan la exposición a los estrógenos y, a altas dosis, pueden ser considerados relativamente antiestrogénicos). Las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis a menudo se sitúan en la categoría hipoestrogénica, por lo que las mujeres anoréxicas, atletas y con un prolactinoma rara vez presentan menorragia. Por otro lado, el síndrome del ovario poliquistico es un estado relativamente hiperestrogénico. Estas pacientes a menu-
278
Sección li. Ginecología
do presentan períodos muy irregulares y pueden tener sólo uno o dos episodios de sangrado al año. pero de graves consecuencias hemodinámicas. Aunque la cadena de eventos endocrinos que subyace a este síndrome es compleja, el aspecto central es la pérdida del ritmo hormonal cíclico normal, es decir, de los aumentos y disminuciones hormonales normales, existiendo cantidades normales o supranormales de estrógenos. El sangrado regular por deprivación que debe ser inducido por el patrón adecuado de secreción hormonal se pierde, pero los estrógenos continúan estimulando la proliferación de las células endometriales. Así. aparece un endometrio muy grueso que al final sobrepasa su propio aporte sanguíneo, produciéndose descamación y menorragia. El sangrado de causa endocrina es, con frecuencia, un diagnóstico de exclusión que se cree causa de la menorragia cuando no se identifica una anomalía citológica/orgánica. Dos pruebas sanguíneas son importantes, no obstante, para llegar a un diagnóstico específico: la determinación de la prolactina y de los niveles de hormona estimulante del tiroides. El hipo e hipertiroidismo pueden producir menorragia influyendo sobre el circuito hipotalámico, haciendo que aumenten los niveles de la hormona estimulante de los folículos y de la hormona luteinizante. La prolactina puede estar artificialmente elevada en estas situaciones, por lo que siempre se debe investigar la presencia de una enfermedad tiroidea y tratarla antes de evaluar un posible prolactinoma. La hiperprolactinemia en ausencia de enfermedad tiroidea es bastante común en mujeres en edad reproductiva y su tratamiento es con frecuencia sencillo, por lo que no se debe pasar por alto su búsqueda. Prácticamente todas las causas endocrinas de sangrado se tratan de forma similar en pacientes que no desean un embarazo inmediato. El uso de anticonceptivos orales elimina la necesidad de que existan señales regulares en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario y proporciona un estímulo hormonal regular y una deprivación también regular, con lo que se logra un patrón de sangrado normal. La mayoría de las pacientes con sangrados de causa exclusivamente endocrina son capaces de alcanzar un patrón de sangrado normal con un régimen de tratamiento con anticonceptivos orales sin necesidad de intervenciones quirúrgicas y, hoy en día, intentar el tratamiento médico del sangrado antes de recurrir a una intervención es el estándar de tratamiento. También se puede intentar el tratamiento médico si la paciente tiene miomas, porque no es raro que una paciente presente anomalías tanto orgánicas como endocrinas. Corrigiendo las anomalías la alteración orgánica puede volverse clínicamente irrelevante. Una excepción a la regla del uso de anticonceptivos es el caso de la paciente con altos niveles de prolactina (6). Estas pacientes pueden tener microadenomas hipofisarios, por lo que está indicada la realización de técnicas diagnósticas de imagen para excluir una compresión extrínseca de la silla turca o del quiasma óptico. En ellas puede estar indicado un tratamiento más específico como la bromocriptina además de, o en lugar de, los anticonceptivos. Una segunda categoría de pacientes que no deben recibir anticonceptivos orales son aquellas en las que los anticonceptivos están relativamente contraindicados (7); se incluyen las pacientes con una historia de trombosis venosa previa, enfermedad hepática grave, accidente cerebrovascular o fumadoras de más de 35 años (dado que los estrógenos y el tabaquismo son factores de riesgo que se multiplican para la trombogénesis). En estas pacientes la menorragia puede ser controlada con el uso de preparados depot de medroxiprogesterona, aunque existe una gran probabilidad de que aparezca un manchado vaginal persistente. El uso durante largo plazo de progestágenos a altas dosis también se ha asociado con osteopenia de inicio precoz, por lo que los beneficios del tratamiento médico han de ser valorados junto con sus riesgos (7).
Capiculo
19.
Menorragia
y
sangrado
vaginal
a n o r m a l
279
CAUSAS SISTÉMICAS DE SANGRADO La tercera categoría de causas de menorragia son las sistémicas. El origen más obvio son las discrasias sanguíneas. Las alteraciones congénitas de la coagulación pueden ser diagnosticadas en una adolescente atendida por una hemorragia grave en su primer período. Muchas de estas pacientes padecen una enfermedad de von Willebrand (relativamente común) o una variante de hemofilia (extremadamente raro). Es poco frecuente diagnosticar una coagulopatía congénita en pacientes mayores, pero no deben ignorarse las coagulopatías secundarias a una enfermedad hepática o a supresión de la médula ósea si la historia de la paciente lo sugiere. El diagnóstico apropiado depende de un alto grado de sospecha porque las pruebas de coagulación no suelen realizarse. Un subgrupo especial de esta categoría es la menorragia yatrogénica causada por el tratamiento anticoagulante; no es raro que una paciente en tratamiento con cumarínicos presente una hemorragia profusa, sobre todo si está muy anticoagulada. El mejor tratamiento para este tipo de sangrado es suspender la toma de una o dos dosis del fármaco y volver a ajusfar la ventana terapéutica. Es raro que las coagulopatías requieran una intervención quirúrgica, aunque el mecanismo primario de la hemostasia en la menstruación es mecánico (contracción del músculo miometrial) más que hematológico. El sangrado menstrual en estas pacientes es más frecuentemente una molestia que un problema de consecuencias hemodinámicas. Es muy importante recordar esto, pues estas pacientes son, obviamente, malas candidatas a la cirugía.
MENORRAGIA IDIOPÁTICA La cuarta categoría de menorragia es la idiopática. Ésta es un diagnóstico de exclusión al que se llega cuando no se observan anomalías estructurales y la paciente es incapaz de lograr un ritmo de sangrado normal después de tres o más ciclos de tratamiento con anticonceptivos orales. Estas pacientes pueden tener niveles muy altos de estrógenos endógenos, o receptores endometriales que sean muy sensibles a los estrógenos. Esta categoría es rara, y la mayor parte de las pacientes que refieren menorragia persistente tras excluir los diagnósticos antes mencionados tienen una hemoglobina normal; así, suele ser una percepción de la propia paciente que su menstruación es excesiva. Estas pacientes pueden ser muy demandantes de atención médica, pero, no obstante, la mejor atención podría ser no intervenir, pues es posible que los riesgos de la terapia sobrepasen a los beneficios. El médico de urgencias debe tener en cuenta que los síntomas somáticos muy repetidos, sobre todo los referidos al área ginecológica, se han asociado con antecedentes de violencia doméstica en algunos estudios (8-11). Unas cuantas preguntas bien dirigidas en este sentido pueden permitir llegar a un diagnóstico adecuado y a ofrecer la ayuda oportuna. Si los hallazgos objetivos apoyan la menorragia que refiere la paciente, se le puede ofrecer realizar una ablación endometrial o una histerectomía. La ablación endometrial también puede ser adecuada en las pacientes con las alteraciones endocrinas antes descritas, pero con precaución, pues la ablación no destruye todas las glándulas endometriales y el estado hiperestrogénico continuo puede aumentar el riesgo de que la paciente sufra un carcinoma endometrial. La ablación sólo debe realizarse en mujeres que no deseen descendencia, y el índice de éxito a largo plazo (medida por la no necesidad de intervenciones posteriores) es, aproximadamente, del 60%.
2 8 0
S e c c i ó n II. G i n e c o l o g i a
RESUMEN En resumen, la menorragia puede deberse a varias causas, que deben investigarse y tratarse específicamente. Aunque la extirpación del endometrio mediante histerectomía resuelve, en último lugar, todos los casos de sangrado uterino, este tratamiento es impreciso, en el mejor de los casos, y conlleva un riesgo significativo de morbilidad yatrogénica. Con un poco de paciencia y unas cuantas pruebas diagnósticas básicas, se puede establecer un diagnóstico con seguridad e instaurar un tratamiento específico. El tratamiento quirúrgico ha de ser reservado para las pacientes que claramente no responden bien al tratamiento conservador, incluidas las pacientes con una distorsión significativa de la anatomía o grandes alteraciones citológicas, las pacientes en las que fracasa el tratamiento médico y las pacientes con mal cumplimiento del tratamiento médico y que están repetidamente expuestas a importantes alteraciones hemodinámicas por el sangrado.
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Masas pélvicas B o n i f a c e
U.
N d u b i s i .
Mitzi
S c o t t - B r o c k
20 y J o n a t h a n
T a m m e l a
No es infrecuente que una masa pélvica se diagnostique por vez primera por los síntomas urgentes que produce en una paciente. Las razones para esta consulta urgente son variables. En la mayoría de los casos, un dolor de aparición brusca es el síntoma de presentación; el dolor puede ser debido a la torsión de una masa sujeta por un pedículo o por el compromiso de un órgano vital cuando la masa alcanza un determinado volumen, que puede variar de paciente a paciente. En otros casos, una masa que crece con rapidez, por encima del aporte sanguíneo que recibe, puede sufrir necrosis central e infarto y, como resultado, la paciente experimenta sangrado intraperitoneal con dolor y signos de irritación del peritoneo. En la mujer en edad reproductiva, el absceso tuboovárico puede producir dolor e irritación peritoneal, pudiendo tener o no la paciente una respuesta febril sistémica. Otra causa común de presentación aguda en este grupo de edad es la rotura de un quiste del cuerpo lúteo. La exploración pélvica puede mostrar una masa persistente y la imagen ecográfica suele ser no concluyeme. Rara vez, una mujer sometida a inducción de la ovulación puede experimentar una hiperestimulación ovárica y presentar masas ováricas bilaterales, dolor agudo y anomalías electrolíticas. En otros casos, una masa pélvica de origen ovárico puede ser hormonalmente activa. Los tumores secretores de estrógenos pueden presentar, inicialmente, un sangrado vaginal anormal en la mujer adulta. En las niñas prepuberales tales tumores pueden producir signos de precocidad sexual. En raros casos, una masa pélvica no diagnosticada puede ser de tal tamaño que comprometa la función de los órganos vitales. Una mujer que no acude al médico o que no ha sido bien diagnosticada puede sufrir, en estos casos, una obstrucción intestinal, uropatía obstructiva o dificultades respiratorias (Fig. 20-1).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El origen más común de una masa pélvica incluye el útero y las estructuras anexiales, así como el tracto gastrointestinal y genitourinario. Una masa pélvica, no obstante, puede ser el resultado de una metástasis desde un carcinoma primario distante. La Tabla 20-1 clasifica las causas ginecológicas y no ginecológicas más comunes de las masas pélvicas.
281
282
Sección
II.
F i g u r a
2 0 - 1 .
A b d o m e n
dificultad
Ginecologia
respiratoria
y
m u y
fracaso
p r o m i n e n t e
e n
u n a
m u j e r c o n
u n a
g r a n
m a s a
pélvica
q u e
sufría
renal.
Masas uterinas benignas Excluyendo el embarazo, los miomas uterinos son las causas más frecuentes de aumento del tamaño uterino (1). A menudo son asintomáticos y se descubren accidentalmente en una exploración pélvica o abdominal habitual. Los síntomas suelen consistir en dolor subagudo o crónico, presión pélvica, tenesmo vesical o rectal, hipermenorrea o sensación de masa en la zona baja del abdomen. Menos frecuentemente aparece dolor agudo, asociado con degeneración del mioma. La degeneración miomatosa se observa con mayor frecuencia en el embarazo (degeneración roja) (2). Aunque muy raro, el aumento rápido del tamaño de un mioma puede sugerir una degeneración sarcomatosa. Mas común en las mujeres premenopáusicas. la degeneración sarcomatosa se produce en menos del 1% de los miomas uterinos (2).
Anomalías del desarrollo del útero Las anomalías congénitas del tracto genital femenino pueden presentarse en forma de masa pélvica. Tales anomalías pueden ser debidas a una fusión incompleta de los ductos müllerianos; un desarrollo exagerado de un útero unicorne. o de un cuerno en un útero bicorne, puede interpretarse erróneamente como una masa anexial. Rara vez producen síntomas agudos. En una mujer que no ha presentado menstruaciones, un himen imperforado o un septo vaginal transverso puede obstruir la salida del flujo menstrual. Esta paciente puede tener dolor agudo y presentar una masa pélvica, causada por el hematocolpos y hematometra.
Neoplasias uterinas Las neoplasias uterinas (incluyendo la neoplasia cervical) rara vez se presentan en forma de masa pélvica exclusivamente, pero han de ser consideradas
Capitulo 20.
Tabla 2 0 - 1 .
Masas pélvicas
283
D i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las m a s a s p é l v i c a s
De causa ginecológica
De causa no ginecológica
Útero (benignas)
Vejiga
distendida
H e c e s
E m b a r a z o M i o m a A n o m a l í a s
del
desarrollo
R i ñ o n
pélvico
Quiste
del
uraco
U n n o m a
Útero (malignas)
A b s c e s o
C a r c i n o m a
cervical
C a r c i n o m a
e n d o m e t r i a l
A b s c e s o
diverticular
apendicular
L i n f o m a s S a r c o m a Linfoquiste
Ovario (benignas)
T e r a t o m a
C i s t a d e n o m a Q u i s t e Q u i s t e
folicular del
Q u i s t e Q u i s t e
T u m o r
c u e r p o
T u m o r lúteo
Q u i s t e
inclusión
del
g e r m i n a l
teca-luteinico
T e r a t o m a
quistico
S í n d r o m e
d e
b e n i g n o
anterior
fibrosis
retroperitoneal
gastrointestinal
C a r c i n o m a
e n d o m e t r i ó s i c o de
s a c r o o
tracto
m e t a s t á s i c o
H e m a t o m a
d e
l a
Fibrosis
la
p a r e d
de
( e s p e c i a l m e n t e
los
gastrointestinal) p a r e d
a b d o m i n a l
a b d o m i n a l
por
radiación
(dermoide)
hiperestimulación
ovárica
( S H O )
Ovario (malignas) T u m o r
d e
las
C a r c i n o m a T u m o r e s
células
g e r m i n a l e s
epitelial e s t r o m a l e s
E n f e r m e d a d
metastásica
Trompa de Falopio M a s a s
inflamatorias
G e s t a c i ó n
ectópica
C a r c i n o m a
Ligamento ancho Q u i s t e
m e s e n t é r i c o
Q u i s t e
p a r a m e s e n t é r i c o
en el diagnóstico diferencial. Aunque el sangrado posmenopáusico es el signo más frecuente del carcinoma endometrial, los hallazgos son en ocasiones un aumento del útero, acompañado o no de dolor, lo que se produce cuando una estenosis cervical se presenta como resultado de la neoplasia. Las neoplasias cervicales con un crecimiento endofitico (lesiones en forma de barril) a menudo alcanzan 6 cm u 8 cm de diámetro, y pueden simular la presencia de una verdadera masa intrapélvica. El aspecto normal del epitelio cervical, la secreción o sangrado mínimos y la desviación del orificio cervical sugieren una masa pélvica primaria, más que una neoplasia cervical primaria. Los sarcomas del útero son raros (menos del 1%) y tienen pocos signos específicos que los puedan diferenciar de los miomas (3). Las raras neoplasias mesodérmicas mixtas pueden presentar sangrado y una lesión polipoide que protruye a través del orificio cervical (3).
Trompa de Falopio Las masas de la trompa de Falopio son, principalmente, de origen inflamatorio, o causadas por complicaciones del embarazo. Es necesario excluir la presencia de un embarazo y sus complicaciones (especialmente la gestación ectó-
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Sección
II.
Ginecologia
pica) en una mujer en edad reproductiva que presenta una masa anexial. Clásicamente, la gestación ectópica va precedida de un período de amenorrea, seguido de dolor pélvico con o sin sangrado vaginal (véase Capítulo 3). El dolor intermitente está causado por la distensión tubárica que produce la gestación ectópica. La rotura de la trompa o el sangrado intraperitoneal pueden producir dolor agudo e irritación peritoneal. Los procesos inflamatorios tubáricos producen piosálpinx, abscesos tuboováricos o hidrosálpinx, y pueden presentarse con dolor pélvico y formación de una masa anexial (4). Estas pacientes suelen tener leucocitosis y una respuesta febril. A menudo estos trastornos son difíciles de distinguir de los abscesos apendiculares y diverticulares
Ovario El sitio más frecuente de aparición de una masa anexial es el ovario. La mayor parte de las masas ováricas son funcionales o benignas, y tienen una relación muy clara con la edad de la paciente. Las pacientes se pueden dividir en tres grupos: a) prepuberales. o) en edad reproductiva y c) posmenopáusicas. En el primer grupo (desde la infancia hasta la pubertad), casi todas las masas ováricas son neoplásicas y posiblemente malignas, y requieren una evaluación urgente y un tratamiento precoz. Los tumores ováricos son la neoplasia genital más frecuente en este grupo de edad. En las mujeres posmenopáusicas las masas anexiales palpables son, sobre todo, neoplásicas y deben ser evaluadas cuanto antes. Toda masa ovárica que produzca síntomas en este grupo de edad precisa cirugía; las distintas modalidades diagnósticas y las opciones terapéuticas se exponen más adelante. La mayoría de las masas funcionales y benignas aparecen en la mujer en edad reproductiva: tales masas incluyen los quistes asociados con anovulación. manifestaciones de la endometriosis y neoplasias benignas como el teratoma quístico benigno (dermoide). No deben aparecer quistes ováricos funcionales en mujeres bajo tratamiento anticonceptivo hormonal, pues la ovulación está suprimida en ellas. El teratoma quístico benigno es la neoplasia más común entre las mujeres de 1 a 20 años (5). Los cistadenomas serosos y mucinosos aparecen durante toda la edad reproductiva y también en la posmenopausia; el cistadenoma mucinoso puede alcanzar un tamaño gigantesco y es la causa más probable ante una masa pélvica enorme que ocupa toda la cavidad abdominal (6). Los quistes fisiológicos (como el quiste folicular, quiste del cuerpo lúteo, quiste germinal de inclusión, quiste teca-luteínico y ovarios poliquísticos) aparecen a lo largo de toda la edad reproductiva y pueden confundirse con un embarazo, una masa inflamatoria o una neoplasia. Se debe hacer especial mención de los quistes teca-luteínicos asociados con una elevación marcada de la gonadotropina coriónica humana. Generalmente, estos quistes, que pueden alcanzar 20 cm de diámetro, están relacionados con la enfermedad trofoblástica gestacional, y regresan espontáneamente al desaparecer la gonadotropina del suero materno. Se debe tener especial cuidado durante la exploración, para no convertir un problema benigno, que se resuelve solo, en una urgencia quirúrgica tras la rotura del quiste. Neoplasias ováricas se diagnostican en aproximadamente 25.200 mujeres cada año y, en 1999, se espera que mueran 14.500 mujeres a causa de esta enfermedad (7). En el grupo de edad prepuberal, las más frecuentemente vistas son las neoplasias de las células germinales, siendo el disgerminoma el tipo celular más común. Los tumores del seno endodérmico y el carcinoma de células embrionarias son menos frecuentes (8). Los tumores gonadales estromales. principalmente los tumores de las células de la granulosa/teca, son raros (aproximadamente el 5%) antes de la pubertad y suelen estar limitados a un ovario.
Capítulo
20.
Masas
pélvicas
285
Los marcadores tumoralescomo la alfafetoproteína. beta-hCG y CA-125. tienen un valor y disponibilidad limitados (excepto la beta-hCG) en la evaluación inicial. No obstante, son importantes en el tratamiento y seguimiento si son inicialmente positivos (9). Una prueba negativa no es significativa. Las neoplasias de células epiteliales suponen el 85% de todas las neoplasias ováricas en la mujer posmenopáusica.
CAUSAS NO GINECOLÓGICAS DE LAS MASAS PÉLVICAS Siempre se deben considerar las causas no ginecológicas en el diagnóstico diferencial de una masa pélvica; a menudo, la paciente tiene una larga historia de síntomas referidos al tracto gastrointestinal o genitourinario. La distensión vesical, distensión abdominal por gases o las heces en el colon se pueden confundir con una masa pélvica y, tener en cuenta estas posibilidades ayudará al médico a establecer un diagnóstico correcto. Los procesos inflamatorios, como los abscesos diverticulares o apendiculares, suelen presentarse con una historia de dolor, fiebre y síntomas gastrointestinales. Los linfomas, en ocasiones, pueden aparecer como una masa pélvica, uni o bilateral, con consistencia dura, irregular, fija y no dolorosa. La enfermedad metastásica, sobre todo la del tracto gastrointestinal, ha de considerarse siempre que se encuentran masas ováricas bilaterales malignas (Fig. 20-2).
OTRAS CONSIDERACIONES El tratamiento radioterápico sobre la pelvis, en un pasado reciente o lejano, puede asociarse con la aparición de una masa pélvica difusa o discreta. Es más probable que la fibrosis difusa, simétrica y leve se asocie con cambios benignos postratamiento, mientras que las masas nodulares, asimétricas y discretas posiblemente se deben a una recurrencia de la neoplasia primaria o a complicaciones del tratamiento. Un hallazgo observado ocasionalmente en pacientes que reciben radiación pélvica es un engrosamiento del tejido subcutáneo de la pared abdominal que imita a una masa pélvica. Este hallazgo es secundario a fibrosis intensa del tejido graso superficial. Finalmente, pueden aparecer linfoquistes de forma secundaria a la cirugía, como la linfadenectomía pélvica, con o sin la administración de radioterapia.
EVALUACIÓN INICIAL De lo visto hasta ahora se deduce que la historia detallada junto con la exploración física completa, haciendo especial hincapié en el abdomen y la pelvis, han de correlacionarse con la patología que presente la paciente, que estará en función de su edad.
HISTORIA Los datos importantes de la historia incluyen el inicio agudo de los síntomas y la historia previa respecto a los sucesos quirúrgicos, médicos y de tratamiento radioterápico. Las alteraciones inflamatorias suelen asociarse con escalofríos y fiebre, y rara vez ocurren en las neoplasias ováricas benignas o malignas. La torsión de una masa pélvica puede debutar con fiebre, dolor, náuseas o vómitos, y es una urgencia quirúrgica. La ascitis en una masa pélvica suele ser manifes-
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Sección II. Ginecologia
Figura 20-2. Cáncer de yeyuno (flecha) de presentación aguda en forma de masas ováricas bilaterales (1 y 2) en una mujer de 30 años.
tación de una neoplasia maligna ovárica o tubárica, pero también puede apreciarse en situaciones benignas raras, como en el síndrome de Meigs (10,11). El diagnóstico de síndrome de Meigs debe basarse en el hallazgo patológico de fibroma ovárico, tras excluir otras causas de ascitis. Rara vez es necesaria la paracentesis de la ascitis con propósitos diagnósticos. Los síntomas no específicos como anorexia, indigestión y dispepsia a menudo se asocian con las neoplasias ováricas malignas. Una masa pélvica de causa gastrointestinal suele asociarse con síntomas más específicos y localizados, como el dolor en el cuadrante inferior izquierdo, moco y sangre en las heces, heces de consistencia cambiante y, a menudo, una historia previa de enfermedad gastrointestinal. La disfunción menstrual rara vez se asocia con alteraciones no ginecológicas, a menos que existan significativas alteraciones sistémicas por la enfermedad. El sangrado uterino anormal puede asociarse con enfermedad uterina, tubárica u ovárica; no obstante, dicho sangrado puede estar ausente en casi todas las causas ginecológicas de masas pélvicas. El sangrado posmenopáusico, junto
Capitulo 20. Masas pélvicas
287
con una masa pélvica, sugiere muy probablemente la presencia de un carcinoma endometrial.
EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración debe concentrarse en la localización y hallazgos de la masa. Una masa en una paciente en extremos de edad ha de considerarse maligna. Los signos a favor de la benignidad incluyen la localización unilateral, superficie lisa, movilidad, consistencia quística y forma simétrica. Los hallazgos que sugieren malignidad son la bilateralidad de la masa, consistencia sólida, superficie irregular, ascitis, nodularidad y fijación al fondo de saco posterior. Aunque los miomas uterinos pueden mostrar algunos de los hallazgos de la malignidad (sólidos, nodulares, irregulares) rara vez están fijos y no suelen asociarse con ascitis u otros signos sistémicos de malignidad. Las masas extremadamente grandes que ocupan toda la cavidad abdominal suelen ser neoplasias ováricas benignas o de bajo grado de malignidad. Las masas muy dolorosas, con o sin signos peritoneales. suelen estar en relación con hallazgos inflamatorios o con el embarazo; la torsión de una masa, con o sin rotura de la misma, puede producir los mismos síntomas. Las masas de localización anterior al ligamento ancho son, con mayor frecuencia, teratomas quísticos benignos o quistes endometriósicos (12). La mayoría de los quistes funcionales son unilaterales y rara vez exceden los 10 cm de diámetro. Los quistes funcionales no son un diagnóstico diferencial en la paciente posmenopáusica. pero en este grupo de edad se pueden encontrar quistes benignos de todos los tipos celulares, incluyendo quistes endometriósicos. Los linfoquistes suelen ser firmes, quísticos, adheridos a la pared pélvica, pueden ser unilaterales o bilaterales y muestran grados variables de sensibilidad a la palpación. Aunque la historia y la exploración física son esenciales, generalmente se requieren más estudios diagnósticos. La selección de estos estudios depende de la agudeza y gravedad de los síntomas, de la edad de la paciente, de los hallazgos físicos y de su disponibilidad.
ESTUDIOS ESPECIALES En el momento de la exploración pélvica se debe considerar la realización de una toma de flujo vaginal, de una toma de Papanicolau y de los apropiados cultivos vaginales (ver Capítulos 17 y 18). Se deben realizar biopsias vulvares, vaginales, cervicales o endometriales si los hallazgos requieren estas determinaciones. Las lesiones macroscópicas han de ser biopsiadas. Las lesiones cervicales en forma de barril han de ser biopsiadas tanto utilizando una pinza del tipo Eppendorfer como mediante un legrado endocervical. El endometrio se puede biopsiar fácilmente en la consulta con una técnica de aspiración, como la cánula de Pipelle. La culdocentesis es un procedimiento sencillo que puede considerarse si se presume la existencia de una masa inflamatoria, un embarazo o un quiste roto; el aspecto y la evaluación del líquido obtenido en el laboratorio son a menudo diagnósticos. En situaciones normales puede aparecer una cantidad significativa de líquido seroso peritoneal, o asociado con masas tanto benignas como malignas. Desafortunadamente, la evaluación citológica del liquido puede ser malinterpretada: un frotis citológico inequívocamente maligno es de ayuda, pero la ausencia de malignidad tiene poco significado clínico. El líquido purulento suele estar presente en una enfermedad inflamatoria pélvica o ante un absceso de cualquier origen o causa. La sangre suele ser indicativa de la rotura de una viscera, como en el caso de la gestación ectópica,.o en un
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Sección I I . Ginecología
quiste de ovario o neoplasia sangrantes. La ausencia de líquido, no obstante, tiene poco significado clínico, y puede no aparecer en varias situaciones clínicas. El líquido debe ser analizado para el hematócrito, cultivo, tinción de Gram y citología.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Se debe realizar un recuento sanguíneo completo, análisis de orina y betahCG en todos los casos. La determinación de electrólitos en suero, estudios de función renal y clasificación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas se realizan si están indicadas clínicamente. Las pruebas de beta-hCG altamente sensibles y rápidos están disponibles de forma prácticamente universal, y se han de realizar siempre en la evaluación de las masas en relación con el embarazo. Los métodos cuantitativos, aunque no se necesitan en la evaluación inicial, pueden ser útiles en el tratamiento expectante de la gestación ectópica (véase Capítulo 3) y en el tratamiento de las masas pélvicas secundarias a la enfermedad trofoblástica gestacional. Los marcadores tumorales séricos, como la beta-hCG, alfafetoproteína y CA-125 son útiles cuando se sospecha una neoplasia ovárica (13).
PRUEBAS DE IMAGEN Las radiografías simples del abdomen y pelvis son fácilmente disponibles y sencillas de interpretar, y pueden proporcionar información definitiva. Los niveles hidroaéreos en las asas intestinales sugieren obstrucción. El aire libre intraperitoneal, que sugiere perforación, necesita atención inmediata y, probablemente, una intervención quirúrgica. Las calcificaciones se observan principalmente en los teratomas quísticos benignos, pero también pueden verse en otras neoplasias ováricas, como los fibroadenomas, tumores serosos papilares, ginandroblastomas, tumor de Brenner y en los miomas uterinos. Se requiere realizar estudios de contraste del tracto gastrointestinal inferior cuando el diagnóstico diferencial incluye lesiones que afectan al colon. Los estudios del tracto gastrointestinal superior suelen ser necesarios cuando se considera la presencia de enfermedad metastásica; incluso en la mujer premenopáusica el carcinoma gastrointestinal puede metastatizar al ovario (Fig. 20-2). La pielografía intravenosa (PIV) suele ser una prueba diagnóstica útil; utilizando PIV se puede observar la presencia de un riñon pélvico o de un riñon en herradura. Si existe una obstrucción del tracto urinario superior se requiere una actuación rápida para minimizar el daño renal. Las anomalías del trayecto del uréter pueden ayudara localizar el origen de la masa y proporcionar información útil si se precisa la evaluación del espacio retroperitoneal. Si la paciente tiene una historia de reacciones adversas al contraste intravenoso es necesario consultar con un radiólogo; en este caso, la paciente puede recibir tratamiento previo a la prueba con esferoides, o se pueden utilizar agentes de contraste no iónicos (14,15). La ecografía, tanto transabdominal como transvaginal, los estudios de resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son pruebas diagnósticas útiles. Recientemente, el Doppler pulsado y color, junto con la ecografía transvaginal, han sido recomendados para mejorar la evaluación ecográfica de las masas benignas y malignas. Debido a su alta sensibilidad (más del 90%) en la identificación de las masas pélvicas, la ecografía tiene su mayor valor en la confirmación o identificación de las masas en pacientes que son difíciles de explorar (16). Las dificultades causadas por la obesidad en la ecografía transabdominal pueden obviarse con la ecografía transvaginal; no obstante, la ecografía transvaginal plantea problemas en las pacientes de más edad, en las que la
Capitulo
20.
Masas
pélvicas
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vagina es menos elástica y limita la movilidad de la sonda. La especificidad de la ecografia en el diagnóstico de las lesiones no va pareja a su alta sensibilidad; aunque la ecografia puede distinguir entre lesiones sólidas y quísticas, uniloculadas y multiloculadas. el diagnóstico correcto se alcanza en menos de un 70% de los casos (17). La ecografia transvaginal ofrece mayor resolución y mayor detalle de la morfología interna de las masas pélvicas. La información adicional proporcionada por el Doppler color puede aumentar la capacidad de distinción entre las masas benignas y malignas. Fleischer y colaboradores y Kawai y colaboradores publicaron resultados alentadores en la diferenciación entre masas benignas y malignas con la ecografia transvaginal, aunque son necesarios más estudios con series más grandes para evaluar la especificidad y sensibilidad de la técnica (18-21). Actualmente, parece que el principal valor de la ecografia en la evaluación de las masas pélvicas es confirmar el tamaño y la consistencia e intentar definir el origen de la masa. La RM tiene ventajas en tanto que no requiere el uso de radiación ionizante o de contrastes. Las desventajas incluyen su coste y la imposibilidad de su uso en pacientes con marcapasos. clips por un aneurisma cerebral o fragmentos metálicos infraoculares. La sensibilidad y especificidad de la RM son similares a las de la ecografia. Andreotti y colaboradores sugieren las siguientes indicaciones para la RM: diferenciación entre masas uterinas y anexiales cuando la ecografia no es concluyeme, distinción entre un quiste simple y hemorrágico cuando se sospecha una endometriosis y confirmación de la sospecha ecográfica de teratoma quístico benigno (22,23). La TC tiene las desventajas de su coste, la necesidad de administrar contrastes intravenosos y gastrointestinales y la exposición a radiación ionizante. La TC es superior para descartar la presencia de grasa y es excelente en la evaluación del retroperitoneo (24). La TC es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico de los teratomas quísticos benignos (25.26) y en la evaluación de las metástasis ováricas retroperitoneales. Debe tenerse en cuenta el coste y la efectividad de las distintas pruebas de imagen cuando se plantea su necesidad.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA La utilización de la laparoscopia como modalidad diagnóstica en la evaluación de las masas pélvicas ha sido bien aceptada. Generalmente, no obstante, suele realizarse en el contexto de una intervención con intención terapéutica. Si bien el papel de la laparoscopia quirúrgica en el tratamiento de las masas pélvicas no se ha determinado todavía, en el tratamiento de la gestación ectópica es considerada como la terapia estándar. En cuanto a esto, sólo se comentarán los principios generales (27-35). Los requisitos mínimos para una evaluación laparoscópica de las masas pélvicas son la selección cuidadosa de la paciente, la experiencia del cirujano, la disponibilidad e idoneidad del material y la presencia de personal entrenado. Se deben considerar varios factores cuando se selecciona a las pacientes: edad, exploración clínica, hallazgos ecográficos y valores de los marcadores tumorales, especialmente el CA-125 (27-35). Las contraindicaciones relativas al uso de la laparoscopia incluyen la evaluación de las masas pélvicas en las mujeres posmenopáusicas con una elevación del CA-125, el hallazgo ecográfico de masas multiloculares, las masas de más de 10 cm de diámetro, las masas con bordes irregulares, las áreas sólidas o la implicación del intestino. Dado que estos hallazgos son altamente sugestivos de malignidad, la laparotomía continúa siendo el abordaje preferido (28,29). La laparotomía también es la opción preferida en una paciente en situación inestable.
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Sección
II.
Ginecologia
ASPIRACIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS QUISTES La aspiración de los quistes pélvicos también es controvertida. Aunque no se ha observado que la rotura de un tumor de ovario afecte al pronóstico a largo plazo, la controversia permanece. A pesar de la negativa percepción de la aspiración del líquido y su posible derramamiento, el problema descansa en realidad en la evaluación del aspirado del quiste. Del 10% al 65% de los aspirados de los quistes son mal interpretados, y se valoran las células como benignas cuando se trata de un tumor maligno (36,37). Este alto índice de diagnósticos de falsos negativos hace que la aspiración laparoscópica de los quistes no sea válida como técnica diagnóstica definitiva.
TRATAMIENTO El tratamiento de una masa pélvica depende enormemente de la forma de presentación y de la gravedad de los síntomas, de la edad, hallazgos físicos, y resultados de las pruebas de laboratorio y de los estudios especiales. Se debe excluir la presencia de un embarazo mediante una prueba rápida de beta-hCG en toda mujer en edad fértil (véase Capítulo 3). Generalmente, se requiere una intervención rápida en las pacientes con síntomas asociados con complicaciones que indican rotura, infección, torsión, hemorragia, dolor fuerte y signos perifonéales. Es necesario establecer un acceso vascular y proceder a la expansión del volumen plasmático con cristaloides en todos estos casos, y puede ser necesaria una transfusión sanguínea. La paciente con fiebre, signos peritoneales o aspiración de material purulento en la culdocentesis debe tener un acceso vascular. Los estudios apropiados de laboratorio incluyen cultivos sanguíneos, cultivos de orina, cultivos cervicales, recuento hemático completo y radiografías torácicas y, posiblemente, abdominales. Se ha de considerar la administración de antibióticos parenterales que cubran la flora tanto aerobia como anaerobia, y se puede modificar la pauta antibiótica una vez que se disponga de los cultivos y su sensibilidad a los antibióticos. La paciente ha de ser ingresada para su observación y para el tratamiento antibiótico. Rara vez está indicada la cirugía antes de que se haya administrado terapia antibiótica parenteral durante varias horas. En la paciente hemodinámicamente inestable la laparoscopia/laparotomía urgente debe ser considerada. Una paciente con un cuadro clínico de torsión ha de ser estabilizada y preparada para una cirugía inmediata. Las masas pélvicas de hallazgo casual sin síntomas agudos pueden ser evaluadas de forma ambulatoria. Una paciente en edad reproductiva puede recibir una atención rápida de forma ambulatoria si se sospecha una neoplasia. El resultado de las técnicas de imagen anteriormente descritas y de los estudios de laboratorio puede ayudar a determinar si se requiere una intervención quirúrgica y cuál es la vía más apropiada, si la laparoscopia o la laparotomía. Las masas pélvicas quísticas unilaterales, con un tamaño de entre 5 cm y 10 cm en las mujeres fértiles pueden ser observadas de forma expectante en unos 2 ó 3 meses. Si la masa no desaparece, la evaluación laparoscópica es un abordaje adecuado. Las masas en las que se considera un origen gastrointestinal o genitourinario deben ser referidas al especialista oportuno para su tratamiento. En todos los casos de masas pélvicas la etiología (Tabla 20-1) y la presentación aguda o no de los síntomas determina el tipo de tratamiento, y se deben evitar los retrasos innecesarios de éste. Las masas pélvicas persistentes requieren intervención quirúrgica para alcanzar un diagnóstico histológico adecuado. La laparotomía exploradora es casi siempre el abordaje adecuado cuando se sospecha una neoplasia, y debe permitir la evaluación completa de todo el ab-
Capiculo 20. E d a d
F i g u r a
20-3.
Algoritmo
Masas pélvicas
291
R e c o m e n d a c i ó n
d e
tratamiento
d e
las
m a s a s
ováricas
sintomáticas.
domen, siendo más apropiada para ello la incisión vertical. Puesto que la mayoría de las masas pélvicas tienen un origen ginecológico, suele ser un ginecólogo el que realiza la primera evaluación quirúrgica y, si es posible la presencia de una neoplasia maligna, el equipo quirúrgico ha de incluir un cirujano con experiencia en oncología. La Figura 20-3 es un algoritmo del tratamiento de las masas ováricas sintomáticas.
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Capitulo
20.
Masas
pélvicas
293
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Torsión ovanca Charles J. Dunton
Las causas de dolor abdominal agudo exclusivas de las mujeres incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica, la gestación ectópica, el endometrioma, la rotura de un quiste hemorrágico del cuerpo lúteo y la torsión de las estructuras anexiales (1). Aunque infrecuente, la torsión anexial no es rara, suponiendo aproximadamente el 3% de las urgencia quirúrgicas en las mujeres (2). El diagnóstico de este trastorno ha evolucionado y, si es precoz, permite la conservación de las estructuras anexiales y. por tanto, de la fertilidad.
CAUSAS La torsión anexial está producida por la rotación del ovario o de los anejos sobre el pedículo ovárico. resultando en obstrucción arterial, venosa o linfática (Fig. 21-1). Inicialmente, la obstrucción venosa y linfática sin obstrucción arterial produce edema y aumento en el tamaño del ovario. Si se produce una obstrucción arterial, el órgano se vuelve necrótico y gangrenado y, como resultado, puede producir una peritonitis y obstrucción intestinal. En algunos casos, el anejo afectado puede ser reabsorbido, lo que conduce a la usencia unilateral del anejo. La torsión de la trompa de Fallopio es rara, pero se ha visto asociada con hidrosálpinx, neoplasias de la trompa y ligadura tubárica previa (3). La torsión anexial también puede acompañar al síndrome de hiperestimulación ovárica causado por la terapia con gonadotropinas de la infertilidad (4).
ETIOLOGÍA La torsión anexial puede incluir al ovario, a la trompa de Falopio o a ambas estructuras juntas. En la mayoría de los casos existe una tumoración ovárica aunque, no obstante, en hasta el 18% de los casos la torsión afecta a trompas y ovarios normales. Teniendo en cuenta la edad de la población afectada, las tumoraciones suelen ser benignas (Tabla 21-1) Aunque la causa más frecuente son los quistes dermoides, los quistes del paraovario tienen el mayor riesgo relativo de torsión (2). Es raro que las neoplasias malignas se presenten con signos de torsión. Una revisión de la experiencia de 10 años en el Women's Hospital de Los Ángeles mostró sólo dos casos de torsión de neoplasias malignas. En comparación, el riesgo de torsión de una tumoración benigna era del 12,9% (IC 95%, 10,2 a 15,9) (5). La torsión puede producirse en mujeres posmenopáusicas; en una revisión de Koonigs y Grimes de 301 tumoraciones en mujeres posmenopáusicas, 19 (6%) sufrieron torsión. El cistoadenoma seroso fue la tumoración más común y ninguna tumoración maligna sufrió torsión (6). En la serie de Lee, el 17,5% de
294
Capiculo
Tabla 2 1 - 1 .
2 1 .
d e r m o i d e
A d e n o m a
s e r o s o
C a r c i n o m a A d e n o m a
ovárica
Anatomía patológica e n l a torsión anexial
Diagnóstico patológico Q u i s t e
T o r s i ó n
Número 3 8 12
s e r o s o
2
m u c i n o s o
6
F i b r o m a / t e c o m a
4
E s t r u m a
1
ovárico
H e m a n g i o m a Q u i s t e C u e r p o Q u i s t e
del
paraovarío
1 2 4
lúteo
7
s e r o s o
6
E n d o m e t r i o m a Total
Modificado de Hibbard LT Adnexal torsion. Am J Obslel Gynecol, t985;152:456.
2 1 0 1
295
296
Sección
II.
Ginecología
las neoplasias que experimentaron torsión eran malignas; este alto número podría ser debido a la alta proporción (27%) de mujeres posmenopáusicas en esta serie (7). La torsión de un ovario normal puede presentarse como edema oválico masivo. Este trastorno, semejante a una tumoración, cursa con aumento significativo del tamaño del ovario y, patológicamente, sólo aparece un edema en un ovario normal (8).
HALLAZGOS CLÍNICOS El diagnóstico clínico de la torsión anexial es a menudo difícil. Suele producirse, sobre todo, en mujeres jóvenes y, con menor frecuencia, en niñas y mujeres posmenopáusicas. Dolor, febrícula, leucocitosis moderada y náuseas y vómitos son manifestaciones presentes en casi todos los casos. El dolor puede tener un inicio agudo y puede asociarse con el aumento de la actividad o con el cambio de posición (2). El dolor es descrito como de características cólicas o constante y puede superponerse a todos los otros síntomas. Más tarde, si aparece necrosis, se puede observar aumento de la temperatura y leucocitosis marcada (8). En una revisión de 44 pacientes con abdomen agudo y torsión ovárica, Lomano y colaboradores describieron los siguientes síntomas: dolor (100%), náuseas o vómitos (66%), hinchazón abdominal (16%), alteraciones menstruales (9%), diarrea (7%), disuria (7%), estreñimiento (6%), presión en el recto (2%) y síncope (2%). El dolor fue gradual en 26 pacientes y repentino en 16 (9). Puede haber síntomas durante unos días antes de que la paciente busque atención médica y no son raros los retrasos en el tratamiento antes de la intervención quirúrgica. El dolor crónico asociado con la torsión intermitente se observa en el 10% de los casos y viene sugerido por los ataques repetidos entre intervalos asintomáticos (3). La exploración abdominal puede mostrar rigidez inicial, espasmos, aumento de la sensibilidad y dolor unilateral a la palpación profunda. En la exploración pélvica suele haber dolor con la palpación anexial unilateral y masa palpable. Es más frecuente que la torsión afecte al anejo derecho (3:2), quizá por la proximidad del colon sigmoide al anejo izquierdo, que deja menos espacio para que se produzca la torsión (2). En la mayoría de las series, la fiabilidad del diagnóstico de torsión ante una torsión demostrada es de tan sólo de un 70% (2,10). Si se añaden las pacientes con un diagnóstico preoperatorio de torsión en las que luego se demuestra otra patología añadida, la fiabilidad decrece hasta aproximadamente el 40%. Un diagnóstico preoperatorio erróneo en pacientes en las que posteriormente se demuestra torsión incluye masa anexa, apendicitis, mioma, gestación ectópica, absceso y desgarros viscerales (2). Debe considerarse la torsión en el diagnóstico del dolor abdominal, especialmente cuando aparece una masa pélvica palpable La ecografía muestra la presencia de una masa en todas las pacientes con torsión pero, no obstante, el aspecto ecográfico de la masa no es específico (11). El uso del Doppler color ha demostrado, recientemente, ser de ayuda en el diagnóstico y tratamiento de la torsión ovárica; el Doppler es capaz de identificar el pedículo torsionado en la mayor parte de los casos (> 85%). Si existen flujo arterial y venoso normales es posible eliminar simplemente la torsión del pedículo para resolver el cuadro; si no se observa flujo, la situación generalmente se asocia con necrosis anexial (12,13). La resonancia magnética (RM) y la tomograf¡a computarizada (TC) se han utilizado en un pequeño número de pacientes; sus hallazgos no suelen ser específicos a menos que exista edema o hemorragia (14). Aproximadamente el 20% de las pacientes con una torsión ovárica tienen un embarazo intrauterino concomitante. La ecografía puede mostrar la localización del embarazo y ayudar a diferenciar la torsión asociada con un embarazo intrauterino de la gestación ectópica.
Capitulo 21. Torsión ovárica
297
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico de torsión anexial ha de considerarse en las mujeres con dolor abdominal. El diagnóstico diferencial incluye la gestación ectópica. apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, masa anexial sin torsión, endometrioma. degeneración de un mioma, cálculo renal y rotura de un quiste funcional (1,3). La gestación ectópica sin abdomen agudo se diagnostica con las determinaciones seriadas de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (betahCG), junto con la ecografía cuando la beta-hCG cuantitativa alcanza un determinado nivel. Aunque el embarazo intrauterino se asocia con la torsión anexial, se deben utilizar la beta-hCG cuantitativa y la ecografía para diferenciar un embarazo intrauterino con torsión de una gestación ectópica. Si la paciente está inestable, está indicada la laparotomía urgente en cualquiera de las situaciones. En la apendicitis, los síntomas de dolor abdominal en la línea media irradiado al cuadrante inferior derecho y la ausencia de hallazgos en la pelvis aparte del aumento de la sensibilidad rectal en el tacto rectal, diferencian esta entidad de la torsión. Además, las náuseas y vómitos asociados con la torsión suelen aparecer de forma aguda tras el inicio del dolor, mientras que son graduales en la apendicitis. La enfermedad inflamatoria pélvica suele caracterizarse por dolor bilateral. La elevación de la temperatura y la leucocitosis pueden ser más marcadas. La historia (como episodios previos de enfermedad inflamatoria pélvica, utilización de dispositivos intrauterinos y nuevas o múltiples parejas sexuales) apunta a dicha enfermedad. Las pacientes con una masa anexial sin torsión no suelen tener dolor. Las que experimentan una rotura de un quiste funcional suelen acudir en la mitad del ciclo menstrual (Mittleschmerz) o justo antes de la siguiente regla. Los síntomas de náuseas y vómitos son menos frecuentes. Cuando no existe hemorragia los síntomas son menos graves que los observados en la torsión y suelen resolverse en 48 horas. Los cálculos renales suelen presentarse con dolor en el flanco y hematuria; además, no se palpa una masa pélvica. La degeneración de un mioma, sobre todo si es pedunculado, puede requerir una laparoscopia para confirmar el diagnóstico. La endometriosis suele ir acompañada de una historia de dolor pélvico crónico. La fiebre, el dolor agudo y el aumento de leucocitosis no se observan en los endometriomas, a menos que se rompan y, en caso de rotura, el abdomen agudo que aparece puede requerir una intervención quirúrgica. En todos los casos de dolor agudo se precisa vaciar la vejiga para comprobar que la retención urinaria no es la causa del dolor. La vejiga vacía también facilita una exploración pélvica más completa y fiable. Es necesario que exista una alto grado de sospecha de torsión en los casos de dolor abdominal con una masa pélvica palpable u observada en la ecografía. Junto con el uso de la laparoscopia en los casos dudosos, es posible el diagnóstico y el tratamiento precoz de esta entidad.
TRATAMIENTO El tratamiento de la torsión anexial depende del estado del ovario en el momento de la cirugía. En la mayoría de las series el tratamiento ha consistido en la extirpación del anejo afectado por el temor al posible tromboembolismo a partir de las venas ováricas trombosadas o por la necrosis del ovario y de la trompa. En estos casos es aconsejable disecar el uréter para determinar su localización antes de proceder a la ligadura de los vasos ováricos, pues la distorsión que en el peritoneo produce la torsión puede hacer que el uréter se vea incluido en el pedículo torsionado o cercano a él. También está indicado ligar los vasos ováricos antes de destorsionar el pedículo para disminuir el riesgo de embolismo (3),
2 9 8
Sección
II.
Ginecologia
Si el ovario no está necrotico puede ser destorsionado y colocado en una posición estable suturándolo a la cara posterior del útero o acortando el ligamento ovárico. Dado que la torsión suele asociarse con tumoraciones ováricas. el ovario debe inspeccionarse cuidadosamente y debe realizarse una quistectomía si es necesario. Si existe sospecha de la presencia de una neoplasia maligna se debe realizar una anexectomía unilateral; más adelante se realizará una estadificación quirúrgica apropiada si el examen histopatológico de la pieza muestra malignidad (2.8). El tratamiento laparoscópico de la torsión ovárica es, hoy día, el estándar del tratamiento. Si la conservación de la fertilidad es importante y la masa no está necròtica, la destorsión del pedículo y la observación de la evolución son suficientes. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la función ovárica es normal en la mayoría de los casos. Los estudios de seguimiento con ecografía han observado una función folicular normal en el 95% de los casos (10,15). Se ha descrito la ooforopexia laparoscópica para prevenir la recurrencia de la torsión ovárica. pudiendo realizarse si el cirujano cree, según los hallazgos físicos, que el riesgo de recurrencia es alto o si el ovario torsionado supone la única fuente de función ovárica en una mujer premenopáusica (16). Se ha descrito la torsión ovárica en mujeres posmenopáusicas en tratamiento con tamoxifeno (17).
CONSIDERACIONES ESPECIALES La torsión del ovario se asocia con el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) que aparece tras el uso de gonadotropinas para la inducción de la ovulación. Este síndrome se caracteriza por una alta secreción de estrógenos, aumento del tamaño de los ovarios, molestias abdominales, náuseas y vómitos. En los casos graves las manifestaciones clínicas pueden incluir ascitis, derrames pleurales, alteración de los electrólitos, oliguria y shock. La torsión de los ovarios se produjo en el 7,4% de los casos de SHO en una serie, siendo más común (16%) en pacientes embarazadas y con SHO (10). En publicaciones recientes sobre el tratamiento de estas pacientes mediante destorsión del pedículo ovárico, incluso cuando el ovario tenía un aspecto necrótico, se ha demostrado la ausencia de complicaciones, así como una función ovárica normal, en el seguimiento mediante ecografía de estas pacientes. También se ha observado la ausencia de complicaciones en la evolución del embarazo. Aunque el número de pacientes tratadas de esta manera es todavía pequeño, se debe considerar esta opción en pacientes en las que la conservación de la fertilidad es importante. Este método de tratamiento puede no ser aplicable a pacientes sin SHO (10,18,19). El diagnóstico de torsión ovárica ha de considerarse en niñas que presentan dolor abdominal. En la serie de Lomano. siete de 44 pacientes tenían 9 o menos años (9). Esta entidad también se ha visto en recién nacidas (20). En las niñas, el diagnóstico preoperatorio erróneo más frecuente fue la apendicitis, y hasta un 2% de las niñas intervenidas de apendicitis presentaban una torsión anexial (21). En las niñas la torsión ovárica puede presentarse como una masa abdominal.
CONCLUSIÓN Se debe considerar la torsión de las estructuras anexiales en las mujeres de todas las edades que presentan dolor abdominal. La incidencia es mayor en las mujeres en edad reproductiva. Una masa pélvica palpable, u observada en la ecografía, junto con el dolor, deben llevar al clínico a considerar este diagnóstico. Dada la dificultad del diagnóstico clínico, el uso más precoz de la laparoscopia puede conducir a un diagnóstico más rápido y a la conservación de la fertilidad.
Capitulo 2 1 .
T o r s i ó n
ovárica
2 9 9
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Urgencias oncológicas Guy I. Benrubi, Robert C. Nuss y Ann L. Harwood-Nuss
En Estados Unidos se diagnostican, aproximadamente, 81.000 nuevos casos de cáncer invasivo del tracto reproductor femenino anualmente que, en conjunto, son responsables de 27.300 muertes cada año (1). La incidencia anual de estas enfermedades está en aumento y, a medida que la llamada «generación del babyboom» aumente en edad, aparecerán más casos de cáncer de ovario, vulva y endometrio. El aumento de la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano resultará en un crecimiento de la displasia cervical y, posiblemente, del cáncer cervical, sobre todo si no existen campañas agresivas de vigilancia citológica (2). Con el desarrollo de la citología de screeningy la subsiguiente disminución del cáncer cervical invasivo, en la actualidad el cáncer del aparato genital femenino más diagnosticado es el de endometrio (1). Esta entidad es seguida en incidencia por el cáncer de ovario, cervical y vulvar y, con menor frecuencia, por la neoplasia trofoblástica gestacional y el cáncer de vagina. Aunque la causa más frecuente de urgencia por cáncer ginecológico en la población es el cáncer de ovario, los médicos de urgencias, probablemente, observan sobre todo casos de cáncer cervical. Estas pacientes pertenecen por lo general a grupos de bajo nivel socioeconómico, y es más probable que busquen atención en urgencias que en las consultas médicas externas. Este capitulo expone las urgencias por cáncer ginecológico de forma organizada, de acuerdo con sus presentaciones clínicas más frecuentes, más que con las neoplasias primarias que dan lugar a dichas presentaciones.
SANGRADO VAGINAL Las pacientes atendidas en urgencias por sangrado vaginal de causa tumoral ginecológica probablemente padecen un cáncer cervical o endometrial (3). Ocasionalmente, otras neoplasias del cuerpo del útero, como los sarcomas y la enfermedad trofoblástica gestacional, son la causa. Rara vez está producido por un cáncer vulvar avanzado. Las mujeres con sangrado vaginal debido a un cáncer cervical tienen una edad media de 40 a 45 años (4). Esta edad media está en disminución debido al aumento de la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano, las parejas sexuales y el tabaquismo en las mujeres jóvenes (5). Los puntos esenciales en la historia de las pacientes con sangrado vaginal por un cáncer cervical incluyen:
Capítulo
22.
Urgencias
oncológicas
301
• Sangrado vaginal indoloro, exacerbado por el coito • Ausencia de screening citológico previo, o historia de anomalías en las citologías previas • Bajo nivel socioeconómico • Múltiples parejas sexuales Aunque la exploración física suele valorar la diseminación extrapélvica de la enfermedad, como las adenopatías supraclaviculares o inguinales, el principal objetivo en la exploración debe ser la pelvis. En una paciente en la que la lesión está tan avanzada que el sangrado vaginal es el síntoma de presentación, la lesión ha de ser visible a la exploración con el espéculo, que debe ser suavemente insertado para evitar mayores traumatismos en el sitio de sangrado. Se debe realizar una cuidadosa inspección de la vulva, vagina y orificio cervical. Si no existen lesiones visibles en el cérvix y el sangrado proviene del orificio cervical, es improbable que el sangrado se deba a un cáncer cervical. La exploración bimanual, así como el examen rectovaginal, se realizan para valorar la posible afectación de los tejidos parametriales. Los estudios de laboratorio incluyen una prueba de embarazo y un recuento hemático completo. Si el sangrado no es grave se puede dar el alta de urgencias a la paciente una vez que ésta ha sido remitida para su rápido control ginecológico. Si el sangrado es grave o supone un riesgo vital, se deben instaurar las medidas adecuadas de soporte y obtener una consulta especializada. Las medidas efectivas en el control del sangrado vaginal incluyen el taponamiento de la vagina (tras la inserción de una sonda de Foley), el uso de la solución de Monsel y la aplicación de Oxycel. Cuando estas medidas fracasan, se puede impregnar el material de taponamiento con una solución de epinefrina (1:500.000). Si el sangrado no remite, se ha de ingresar a la paciente para intentar el tratamiento mediante ligadura de la arteria hipogástrica, embolización o radioterapia a altas dosis (6). El sangrado vaginal que producen el cáncer endometrial y otros cánceres del cuerpo del útero no suele ser tan grave como el del cáncer cervical. Las pacientes tienden a ser más mayores; su edad media es de 60 años (7). pero, en aproximadamente el 5% de los casos, el cáncer endometrial aparece en mujeres de menos de 40 años (3). Los puntos esenciales en la historia de la paciente mayor con cáncer endometrial incluyen el uso de estrógenos exógenos no compensados y la obesidad. En las mujeres más jóvenes la obesidad, nuliparidad e infertilidad pueden ser factores predisponentes. Aunque el sangrado vaginal es el síntoma más frecuente en esta enfermedad, rara vez es de la magnitud suficiente como para provocar una visita a urgencias, a menos que la paciente no disponga de atención médica primaria. En las mujeres menopáusicas con sangrado vaginal el diagnóstico es cáncer endometrial hasta que se demuestre lo contrario. Se debe realizar una exploración detallada para valorar el tamaño del útero y la presencia de tumor extrauterino. En la observación con el espéculo el sangrado proviene del orificio cervical. Ocasionalmente, el cáncer endometrial se presenta con una lesión visible en el cérvix. Rara vez el sangrado amenaza la supervivencia y la paciente puede ser dada de alta una vez que ha sido remitida para su adecuado seguimiento ginecológico. El sangrado vaginal causado por la neoplasia trofoblástica gestacional aparece en mujeres en la primera o última fase de su vida reproductiva. Con el aumento del número de inmigrantes provenientes de América Latina y. sobre todo, de Asia, los médicos de urgencias de las poblaciones urbanas se enfrentarán con mayor frecuencia a este problema. La neoplasia trofoblástica gestacional aparece en 1 de cada 1.200 embarazos en Estados Unidos, pero es mucho más frecuente en Asia y América Latina. Además, según aumenta la tasa de embarazos en las adolescentes que viven en ambientes urbanos, se observará
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Sección
II.
Ginecología
una tendencia creciente al aumento de esta enfermedad. El sangrado vaginal es el síntoma más frecuente en la neoplasia trofoblástica gestacional (8). Los puntos destacados en la historia incluyen el aumento del tamaño uterino por encima de lo esperado para la edad gestacional. la ausencia de movimientos fetales, las visitas repetidas a los servicios médicos por el sangrado (con frecuencia el diagnóstico previo es la amenaza de aborto) y la hipertensión en etapas iniciales del embarazo. La exploración física revela una altura uterina superior a lo esperado para la edad gestacional; la exploración con el espéculo muestra sangrado proveniente del orificio cervical, pudiendo observarse también salida de material vesicular por el cuello (Fig. 22-1). El diagnóstico definitivo se realiza mediante ecografía, que muestra un patrón multiecogénico distintivo. La paciente con neoplasia trofoblástica gestacional debe ser ingresada y valorada por el obstetra. El sangrado causado por el cáncer vulvar es raro (9). Las mujeres con este síntoma suelen tener una lesión avanzada; la mayor parte tienen más de 60 años y pueden mostrar signos de abandono. Dada la posibilidad de que los cuidados propios, o prestados por la institución que cuide de ella, no sean los ideales, es recomendable ingresar a las mujeres que padecen grandes lesiones sangrantes de cáncer vulvar. La terapia ha de ser instaurada cuanto antes.
URGENCIAS INTESTINALES Las urgencias intestinales en las mujeres con neoplasias ginecológicas se dividen en dos subcategorías principales: las que ocurren en un intestino no radiado y las secundarias a complicaciones propias de la radiación.
r F i g u r a
22-1.
N e o p l a s i a
trofoblástica
gestacional.
Capitulo
22.
Urgencias oncológicas
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Complicaciones en el intestino no radiado En este grupo las urgencias intestinales más comunes son la obstrucción intestinal, los problemas de la colostomía. la formación de fístulas y perforación. Obstrucción intestinal La obstrucción del intestino delgado, que no aparece en el período perioperatorio. suele deberse a las adherencias internas provocadas por una cirugía previa o por la neoplasia ginecológica. En el cáncer de ovario, aproximadamente el 5% de las pacientes presentan una obstrucción del intestino delgado como síntoma inicial (7). El cáncer de ovario se extiende sobre las superficies serosas del intestino, pudiendo causar obstrucción tanto adhesiva como por la formación de masas (Fig. 22-2). La presentación de la obstrucción del intestino delgado secundaria a cáncer de ovario es similar a la de la obstrucción por causas no ginecológicas; en consecuencia, se remite al lector a los capítulos sobre ella en los libros de atención médica urgente. Dos puntos importantes son exclusivos del cáncer ginecológico: a) en las pacientes ancianas sin historia de cirugía abdominal previa la obstrucción del intestino delgado anuncia, generalmente, la presencia de un cáncer de ovario y b) en pacientes con una historia de neoplasia pélvica previa, la obstrucción del intestino delgado puede ser el primer signo de recurrencia. En ambas situaciones se deben obtener las correspondientes consultas con los especialistas indicados. Con frecuencia, las pacientes con obstrucción secundaria a un cáncer de ovario de larga evolución no deben ser rápidamente intervenidas quirúrgicamente, siendo mejor el tratamiento conservador en estas situaciones. Las obstrucciones del intestino grueso pueden ocurrir por extensión directa desde un carcinoma cervical que oprime el recto. También se observan cuando
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Sección
II.
Ginecologia
un gran tumor en el epiplón causa compresión en el ángulo hepático o esplénico. La evaluación de la paciente con una obstrucción del intestino grueso secundaria a una neoplasia ginecológica es la misma que en cualquier otra paciente; no obstante, el tratamiento requiere conseguir una consulta rápida con un ginecólogo. El aspecto más importante en la evaluación es excluir la sobredistensión del ciego; si la distensión supera los 10 cm de diámetro es necesaria una inmediata descompresión quirúrgica (10).
Urgencias debidas a la colostomia Las complicaciones de la colostomia aparecen en aproximadamente el 30% de los pacientes. Estas complicaciones incluyen la estenosis del estoma, hernia periestomal, infección de la herida y prolapso (11). La mayoría de los problemas pueden solucionarse por un personal sanitario auxiliar especializado en el cuidado de pacientes con estomas pero, no obstante, algunas complicaciones de los mismos requieren la inmediata instauración de tratamiento. La hemiación periestomal del intestino precisa ingreso hospitalario para su corrección quirúrgica. Se ha de consultar con un cirujano general o un ginecólogo mientras en urgencias se mantiene humedecido el segmento intestinal herniado. El prolapso de la mucosa estomal se puede reducir mediante una presión suave con el dedo, pero ha de realizarse cuanto antes para prevenir la infección y el daño al estoma.
Formación de fistulas Las fístulas intestinales en las pacientes con neoplasias ginecológicas suelen ser del tipo enterocutáneo. enterovaginal o rectovaginal. Rara vez las fístulas son el síntoma de presentación de una neoplasia ginecológica, y aparecen más a menudo en relación con la terapia. La paciente con una nueva fístula ha de ser ingresada para su inmediata evaluación.
Complicaciones en el intestino radiado El papel de la radioterapia en las neoplasias ginecológicas está cambiando constantemente. La principal indicación de la radioterapia es, en la actualidad, el tratamiento primario del cáncer cervical avanzado o del cáncer cervical en pacientes que no son candidatas a la cirugía. También es utilizada con una frecuencia creciente como terapia adyuvante o de consolidación en el cáncer de ovario. Dos tipos de complicaciones son consecuencia de la radioterapia: precoces y tardías. Una complicación intestinal precoz es la proctitis por radiación o enteritis acompañadas de diarrea. Estas complicaciones se observan durante la terapia (produciendo la interrupción de la misma) o poco después de completarla. Las pacientes con diarrea grave asociada con enteritis por radiación o proctitis pueden, por lo general, recibir tratamiento conservador, y rara vez han de ser ingresadas. La diarrea puede ser tratada con difenoxilato y puede ser necesaria la reposición de líquidos en los casos de diarrea grave. La paciente puede recibir el tratamiento y, a continuación, ser dada de alta y remitida a su oncólogo o ginecólogo para continuar la observación. Las complicaciones tardías de la radiación sobre el intestino son causadas por endarteritis y esclerosis progresiva de los pequeños vasos (12), lo que conduce a complicaciones graves, incluyendo ulceraciones, infartos, formación de
Capitulo
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Urgencias
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enterofístulas. necrosis y estenosis (13). Por lo general, la paciente presenta obstrucción intestinal o dolor abdominal intratable. En urgencias la paciente puede ser tratada mediante reposición de líquidos, aspiración nasogástrica, derivación rápida a ginecología u oncología e ingreso hospitalario. Otra urgencia común es el sangrado rectal debido a proctitis por radiación. Si el sangrado es mínimo, la paciente puede ser dada de alta y se pauta tratamiento con enemas con hidrocortisona (de Cort) y una dieta baja en residuos. Se debe derivar a la paciente al oncólogo o ginecólogo cuanto antes. Si el sangrado es grave o existen signos de shock, se deben administrar líquidos intravenosos o transfusiones. Cuando el tratamiento médico fracasa la intervención puede basarse en la embolización angiográfica o la colostomía.
URGENCIAS UROLÓGICAS Las pacientes con un cáncer del conducto genital pueden presentar urgencias urológicas asociadas con la cirugía, radioterapia o la propia neoplasia.
Obstrucción ureteral La obstrucción ureteral puede resultar de cualquiera de los tres factores previamente mencionados. Rara vez es el síntoma de presentación en urgencias, pues en la mayoría de los casos se diagnostica de forma no aguda. La obstrucción suele presentarse como dolor no específico en el flanco, en ocasiones irradiado a la pelvis e ingle. La infección urinaria es frecuente y puede dar lugar a una sepsis. En casos raros de obstrucción bilateral puede aparecer anemia y azoemia. La obstrucción ureteral puede producirse en cualquier momento tras la cirugía o la radioterapia, pero es más frecuente en el primer año después del tratamiento, y puede ser también el primer signo de una recurrencia tardía de una neoplasia genital. También puede ser el primer signo de un cáncer cervical (Fig. 22-3). El diagnóstico se realiza mediante pielografía intravenosa, tomogra-
Uréter incluido en el tumor Carcinoma cervical con diseminación
Figura 22-3.
C á n c e r cervical:
patrones d e
d i s e m i n a c i ó n
local.
parametrial
306
Sección I I . Ginecología
fía computarizada o ecografía renal. El tratamiento depende de la gravedad de la obstrucción; las pacientes con una sepsis son ingresadas y se comienza el tratamiento antibiótico tras la toma de muestras para cultivo de orina y sangre. Las pacientes estables con signos leves de obstrucción ureteral pueden ser dadas de alta una vez que son remitidas para su seguimiento especializado.
Fístulas
urológicas
La mayoría de las pacientes con neoplasias de origen genital y fístulas urinarias no son atendidas en urgencias. Las fístulas urinarias aparecen debido tanto a una enfermedad primaria extensa como a una histerectomía radical para el tratamiento del cáncer cervical o endometrial. Las fístulas quirúrgicas aparecen de unos 7 a 21 días después de la cirugía (13), pero, ocasionalmente, las fístulas que son consecuencia de la radioterapia se diagnostican de 6 a 12 meses después de terminar el tratamiento. La incidencia de formación de fístulas tras una histerectomía radical es de aproximadamente el 1% (14), existiendo un aumento en la misma de tres a cuatro veces cuando se administra radiación además de la cirugía. Las fístulas que aparecen en pacientes sometidas a cirugía radical suelen ser diagnosticadas por su propio cirujano y rara vez se ven en urgencias. No obstante, en ciertas situaciones, es posible que el signo de presentación de una neoplasia sea una fístula vesicovaginal, consecuencia de la diseminación de la enfermedad al trígono vesical. Las fístulas se pueden diagnosticar bien por la observación directa de la orina en la vagina, o bien inyectando colorante índigo carmín por vía intravenosa y colocando un tampón en la vagina para observar después cómo se tiñe.
Cistitis
hemorrágica
La cistitis hemorrágica puede ser debida a radiación o a quimioterapia. La cistitis hemorrágica secundaria a quimioterapia con ciclofosfamida o ifosfamida es rara, pues la ciclofosfamida se suele administrar junto con cisplatino, en forma de bolo, y tras hidratación máxima. La cistitis hemorrágica tras radiación no es infrecuente y la patofisiología es similar a la del intestino radiado. El tratamiento en urgencias suele realizarse mediante sondaje. irrigación y. posiblemente, instilación de una solución de corticosteroides. Una vez eliminados los coágulos y si el sangrado no es grave, la paciente puede ser dada de alta una vez remitida para su seguimiento. En la hemorragia grave la paciente ha de ser ingresada y tratada mediante cauterización vía cistoscópica. o con la instilación de agentes esclerosantes como el formaldehído. En todas las situaciones es preciso consultar con especialistas en ginecología y urología.
C o m p l i c a c i o n e s de los c o n d u c t o s urinarios
Las complicaciones de los conductos urinarios se realizan en el íleon o el colon. Éstas incluyen la obstrucción de la anastomosis uretero-conducto. con obstrucción ureteral y posible desarrollo de sepsis; la necrosis del conducto; la necrosis del estoma secundaria a su desvascularización; los problemas del estoma, como los descritos en la sección de la colostomia, y las alteraciones hidroelectrolíticas debidas a la mayor absorción del cloro en un conducto más largo de lo habitual, que producen una acidosis hiperclorémica (15). El trata-
Capitulo
22.
Urgencias oncológicas
3 0 7
miento en urgencias es de soporte. Los criterios de ingreso dependen del balance electrolítico global, de la presencia de obstrucción urinaria y de la posibilidad de seguimiento de la paciente. La pielogratía intravenosa o la ecografía suelen definir el tipo de complicación. Si la obstrucción urinaria produce una sepsis es necesario realizar una nefrostomía percutánea urgente (16). Siempre es preciso consultar con especialistas en radiología y urología.
COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS El médico de urgencias suele observar tres tipos de complicaciones posquirúrgicas: a) obstrucción intestinal, b) fístula urológica y c) infección postoperatoria. Las dos primeras ya han sido expuestas. En la mayor parte de los casos, las infecciones postoperatorias se diagnostican mientras la paciente todavía permanece en el hospital. Este es el caso, en particular, del cáncer de ovario, en el que el primer ciclo de quimioterapia es iniciado en el hospital, en ausencia de infección postoperatoria. Las infecciones postoperatorias que con frecuencia se observan en urgencias son la infección de la herida, la dehiscencia de la herida y la evisceración. La dehiscencia de la herida suele producirse a los 5 ó 7 días tras la cirugía, en algunos casos después del alta. La paciente suele ser tratada mediante desbridamiento de la herida y cambios en el aposito, y se debe informar a su cirujano. Cuando los cuidados domiciliarios no son adecuados la paciente ha de ser ingresada. Si existen signos de fascitis necrotizante (decoloración de la piel, necrosis de la piel y crepitación) se ingresa a la paciente para el desbridamiento quirúrgico de la herida (17). Si existe separación de la fascia (evisceración) se ingresa a la paciente; la herida se cubre con gasas húmedas estériles y se prepara a la paciente para el cierre de la fascia en el quirófano. Las otras infecciones posquirúrgicas frecuentes en pacientes con neoplasias ginecológicas son la celulitis de la cúpula vaginal y el absceso de cúpula (17). La celulitis de la cúpula aparece en el 8% de las pacientes que reciben antibioterapia profiláctica antes de la histerectomía; la causa más frecuente es la infección mixta por anaerobios endógenos en la vagina. En ocasiones pueden aparecer bacterias aerobias gram-negativas. Cuando se realiza el diagnóstico, la paciente es ingresada y se comienza el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, pudiendo comenzar el tratamiento en urgencias si el diagnóstico es cierto. Los fármacos apropiados para las bacterias anaerobias son el metronidazol, ampicilina-sulbactam y ticarcilina-clavulánico. Si se identifica un absceso, se ha de consultar con el especialista en ginecología y se realizan las preparaciones necesarias para su drenaje en el quirófano. El médico de urgencias puede atender a pacientes con complicaciones secundarias a los tratamientos ambulatorios, como la colposcopia, conización y terapia con láser. El problema más común a todos ellos es el sangrado cervical posquirúrgico que, generalmente, puede ser tratado mediante la aplicación de solución de Monsel o con un taponamiento vaginal con gasas impregnadas en adrenalina. Ocasionalmente se precisa suturar el cuello: en este caso se ha de consultar con el ginecólogo. Si la paciente no sangra en abundancia y el sangrado se controla con las técnicas mencionadas, puede ser dada de alta indicándole que evite las relaciones sexuales y que acuda pronto a su médico para el seguimiento.
308
Sección
II.
Ginecologia
COMPLICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA La quimioterapia se utiliza sobre todo en el cáncer de ovario y en la enfermedad trofoblástica gestacional, y como tratamiento adyuvante en el cáncer de endometrio. Los fármacos más utilizados en las neoplasias ginecológicas son el cisplatino. carboplatino y paclitaxel. Las complicaciones del cisplatino son las náuseas y vómitos que pueden ser persistentes. En las neoplasias ginecológicas el cisplatino se administra en forma de bolo y, la mayor parte de las veces, las náuseas y vómitos aparecen el mismo día de la administración. En ocasiones, los vómitos son tan graves que la paciente acude a urgencias el día después de la quimioterapia; una vez evaluados el estado de hidratación y el equilibro electrolítico, la paciente puede ser tratada con la administración intravenosa de antieméticos, como la metoclopramida. Si las náuseas y vómitos no ceden, la paciente ha de ser ingresada para su rehidratación. Las pacientes ancianas tienden a presentar menos náuseas y vómitos con el cisplatino (18). Otros fármacos utilizados con frecuencia son la ciclofosfamida. metotrexato, fluorouracilo. doxorrubicina, dactinomicina. vinblastina. etopósido e ifosfamida. La complicación más frecuente con estos fármacos es la supresión de la médula ósea. Es raro que este problema se vea en urgencias; no obstante, si la paciente tiene menos de 500 granulocitos y fiebre ha de ser ingresada para tratamiento antibiótico. Rara vez se atiende a una paciente en urgencias con un recuento plaquetario muy bajo; si es inferior a 20.000 y existe sangrado espontáneo, la paciente ha de ser ingresada para tratamiento con transfusiones de plaquetas. La bleomicina, otro fármaco de uso frecuente, puede causar fibrosis pulmonar: la paciente puede presentar disnea, tos y estertores básales. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados básales. La paciente ha de ser ingresada, sobre todo si existe una infección del tracto respiratorio superior además de la toxicidad por bleomicina. El paclitaxel (Taxol) es utilizado en la quimioterapia de inducción en el cáncer de ovario. Además de su toxicidad sobre la médula ósea, puede causar toxicidad cardíaca, manifestada por bradicardia sinusal (30%), bradiarritmia con bloqueo AV y taquicardia ventricular (19). Aunque la mayoría de los efectos tóxicos se aprecian mientras la paciente recibe la quimioterapia, pueden, en ocasiones, aparecer tras finalizar el tratamiento, sobre todo si se administra un régimen de Taxol de tres horas.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL En el pasado, el médico de urgencias rara vez atendía a pacientes con trastornos derivados de la nutrición parenteral total (NPT); no obstante, a medida que estas técnicas han ido en aumento, ha sido más frecuente observar sus complicaciones. Las complicaciones más frecuentes de la NPT domiciliaria son la infección y las alteraciones metabólicas (20). La paciente con signos y síntomas de sepsis ha de ser tratada de forma agresiva e ingresada de inmediato. Las complicaciones metabólicas incluyen las anomalías del equilibrio ácido-base y de los electrólitos y las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, así como la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia. Las pacientes pueden presentar debilidad muscular, hipo o hiperreflexia, letargía y alteraciones del estado mental. Es imprescindible realizar los estudios de laboratorio necesarios antes de decidir si la paciente puede ser dada de alta.
Capítulo
22.
Urgencias
oncológicas
309
FRACASO ORGÁNICO Las pacientes con neoplasias ginecológicas pueden experimentar fracaso orgánico debido a la enfermedad primaria o a su tratamiento. Un fracaso orgánico de causa ginecológica se trata de la misma forma que un fallo de cualquier otra causa. Como se ha comentado, puede producirse un fallo renal debido a una obstrucción ureteral, problemas de la anastomosis en el conducto o sepsis urológica. Puede verse como presentación primaria en un cáncer cervical con obstrucción bilateral de la unión ureterovesical. El fallo hepático es debido, con mayor frecuencia, a una neoplasia trofoblástica gestacional y al cáncer de endometrio, vulva o cérvix. Las metástasis pulmonares se observan más frecuentemente en el cáncer de endometrio o cérvix, siendo las metástasis parenquimatosas un poco menos frecuentes en el cáncer de ovario (21). No obstante, no es raro observar derrames pleurales y ascitis asociados con el cáncer de ovario. Las metástasis cerebrales son raras en los cánceres ginecológicos excepto en la neoplasia trofoblástica gestacional. En presencia de esta neoplasia, las pacientes con cefalea, convulsiones, alteraciones visuales o del estado mental han de ser evaluadas con una tomografía computarizada craneal (22).
ASPECTOS FUNDAMENTALES • En presencia de sangrado vaginal en una paciente en edad reproductiva hay que descartar un posible embarazo. • Si el ciego presenta una dilatación de 10 cm o más, hay que realizar inmediatamente una descompresión. • La fascitis necrotizante requiere ingreso y tratamiento quirúrgico urgente. • Si se diagnostica cualquier grado de obstrucción ureteral se debe excluir una sepsis antes de dar el alta de urgencias. • Las pacientes con neutropenia febril han de ser ingresadas.
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23
Urgencias posqmrurgicas G r e g o r y Sutton
Este capítulo expone las urgencias ginecológicas que aparecen, típicamente, en el período posquirúrgico. Aunque muchas de estas urgencias reciben su tratamiento definitivo por parte del ginecólogo, debido a las presiones que muchas veces existen para que se dé el alta cuanto antes a la paciente, el médico de urgencias debe estar familiarizado con el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento inicial de estas complicaciones. Este capítulo se divide en siete secciones, cada una sobre un grupo de problemas en el postoperatorio, que son: a) complicaciones mecánicas de la herida, b) complicaciones infecciosas, c) tromboflebitis pélvica séptica, d) complicaciones gastrointestinales, e) urgencias gastrointestinales postoperatorias, f) lesiones en el conducto genitourinario que constituyen urgencias posquirúrgicas y g) otras urgencias posquirúrgicas.
COMPLICACIONES MECÁNICAS DE LA HERIDA Dehiscencia La dehiscencia, o la apertura completa de la fascia, es la complicación mecánica más grave de la herida y aparece en hasta el 6% de los casos de cirugía general y en el 0,3% al 0,7% de las intervenciones de cirugía ginecológica (1,2). La mortalidad asociada oscila entre el 10% y el 35%. Los factores de riesgo para la dehiscencia incluyen obesidad, malnutrición, neoplasia, incisión quirúrgica previa, infección, distensión abdominal, enfermedad broncopulmonar y tratamiento con corticosteroides. La cirugía que sigue a la administración de radioterapia también puede verse complicada por la dehiscencia de la fascia (3). La dehiscencia, también llamada «explosión abdominal», suele reflejarla separación de todas las capas de la herida quirúrgica, incluyendo la piel, tejido subcutáneo, fascia y peritoneo. Esta complicación suele asociarse, aunque no siempre, con evisceración, en la que el intestino delgado y otros contenidos abdominales se hernian a través de la pared abdominal (Fig. 23-1). La elección de la sutura para el cierre de la incisión puede influir en los subsiguientes índices de dehiscencia. Los materiales de absorción rápida, como el
3II
3 12
Sección
Figura 2 3 - 1 .
II.
Ginecología
H e r n i a c i ó n
del
c o n t e n i d o a b d o m i n a l
a
través
d e
u n
d e f e c t o
d e
la
incisión.
catgut, se asocian con Índices tan altos como del 14% (4). La poliglactina (Vicryl) y el ácido poliglicólico (Dexon) son más duraderos, pero pierden la mayor parte de su fuerza de tensión a las tres semanas, asociándose con su uso un mayor índice de fallos que el observado con las suturas permanentes, como el hilo de acero inoxidable, nylon. polipropileno (Prolene) o polibutestes (Novofil). Las suturas sintéticas de absorción lenta, como polidiaxona (PDS) y poligliconato (Maxon) mantienen sus características hasta 180 días (5), excediendo el período generalmente aceptado de 120 días en el que se produce la cicatrización de la fascia. La ventaja potencial de estas suturas es la ausencia de cuerpo extraño que puede conducir a la aparición de depresiones en la fascia o atrapamiento de asas intestinales. La técnica de cierre también influye en el pronóstico. Varios estudios han confirmado la superioridad de las técnicas de cierre en bloque, como la de Smead y Jones (6) cuando se comparan con el cierre por capas. Más recientemente, se ha utilizado el cierre continuo con material permanente ( 7 ) o de absorción lenta como el poligliconato (8), con resultados similares a los de la técnica de Smead y Jones. Las incisiones en la línea media son las que con mayor frecuencia se asocian con dehiscencia en relación con las incisiones paramediales. oblicuas o transversas, aunque ninguna es inmune a esta complicación. La dehiscencia es, con frecuencia, diagnosticada por la propia paciente, que describe la rotura brusca de la herida al estirarse, toser, o cambiar de una posición supina a bipedestación. Se puede poner de manifiesto, de forma repentina, por la salida brusca de líquido y asas intestinales por la pared abdominal, pero con frecuencia la piel permanece intacta. Los síntomas premonitorios pueden estar ausentes, no obstante, y el hallazgo más frecuente es la salida de una secreción serosanguinolenta por los bordes cutáneos de la herida. Esta presentación siempre requiere ser observada. Aunque la dehiscencia puede producirse a los cinco o quince días de la cirugía,
Capitulo
23.
Urgencias
posquirúrgicas
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es mejor que la paciente permanezca ingresada. La palpación suave con el dedo cubierto por un guante estéril puede probar que la fascia no está entera antes de que se produzca una presentación repentina como la descrita. En el caso excepcional de que la piel ya haya cicatrizado por completo, la exploración ecográfica de la herida puede identificar asas con movimiento peristáltico activo subyacentes a la piel, sin evidencia de la existencia de fascia o de tejido subcutáneo. La infección superficial de la piel se asocia con un aumento del riesgo de dehiscencia y no debe pasarse por alto; la fascia ha de ser inspeccionada digitalmente en la evaluación inicial de una infección superficial para asegurar que no presenta un defecto. La formación de un hematoma subcutáneo, aunque de por sí no amenaza la integridad de la fascia, puede indicar que el cierre se efectuó de forma demasiado rápida y defectuosa. El primer tratamiento de una dehiscencia es tapar con un aposito amplio, estéril y humedecido la incisión, para proteger las visceras. Los siguientes pasos son canalizar una vía venosa periférica, proceder a la descompresión intestinal y al sondaje vesical. Dado que la dehiscencia se asocia con frecuencia con sepsis o infección, la monitorización de la presión venosa central y de las cavidades cardíacas derechas es beneficiosa si existe una enfermedad pulmonar o cardiovascular subyacente. Aunque la corrección quirúrgica del defecto de la herida es el tratamiento principal, una intervención demasiado apresurada puede poner en peligro la situación de una paciente inestable. Antes de la cirugía se ha de proceder a la repleción del volumen intravenoso, corrigiéndose además las alteraciones de los electrólitos. Se puede considerar la nutrición parenteral total, especialmente si existen alteraciones significativas. Se debe emplear un tratamiento antibiótico de amplio espectro, aunque se puede retrasar su inicio hasta que se obtengan cultivos para bacterias aerobias y anaerobias. Una vez estabilizada la paciente, se inspecciona toda la herida bajo anestesia general. Se retira el material antiguo de sutura y se evalúa el contenido abdominal. Si existen abscesos es imprescindible la colocación de drenajes. Se inspecciona el intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal y se resecan las áreas no viables y se reanastomosan los segmentos intestinales. Los bordes de la herida son ampliamente desbridados y se cierran tras haber irrigado generosamente la cavidad peritoneal. En el cierre de la fascia se debe emplear una sutura monofilamento que incluya todas las capas excepto el tejido subcutáneo y la piel. Aunque se puede cerrar la piel, la mayoría de los cirujanos prefieren dejar el tejido subcutáneo y la piel abiertos para que cicatricen por segunda intención, pudiendo proceder a la sutura de los mismos una vez que se aprecia tejido de granulación en la herida. No se deben emplear drenajes a menos que exista un absceso. Las secuelas a largo plazo de la dehiscencia son el aumento de la incidencia de hernias en la incisión y los defectos estéticos.
Evisceración vaginal Mucho más rara, pero quizás más grave que la dehiscencia de la herida abdominal, es la evisceración vaginal. Esta complicación ha sido comunicada más frecuentemente tras histerectomía vaginal o abdominal, pero también puede observarse como resultado de la rotura espontánea de un gran enterocele vaginal (9). Adicionalmente, la evisceración yatrogénica puede acompañar a una perforación uterina que ha pasado desapercibida en un legrado. La perforación puede reconocerse fácilmente en el momento de la cirugía pero, si no se
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diagnostica, puede resultar en la producción de grandes lesiones en distintos segmentos del intestino delgado. La evisceración vaginal tras histerectomía, o su aparición en forma de gran enterocele, suele seguir a un episodio de aumento agudo de la presión intraabdominal. Una vez diagnosticada, se ha de proteger el intestino herniado con gasas estériles humedecidas, y se coloca a la paciente en posición supina para evitar una tensión excesiva en el mesenterio. Tras la estabilización y reposición de volumen es obligatoria la realización de una laparotomía media. Se debe comenzar el tratamiento con antibióticos antes de la cirugía, tomando precauciones para evitar el tromboembolismo. En la laparotomía se debe inspeccionar todo el tracto gastrointestinal, prestando especial atención al mesenterio del intestino delgado. La resección segmentaria está indicada si se identifica un trayecto intestinal no viable. Se debe cerrar cuidadosamente la cúpula vaginal. Si la dehiscencia se asocia con un gran enterocele se debe realizar su reparación abdominal o vaginal, a menos que la situación general de la paciente requiera retrasar su tratamiento. La tasa de mortalidad asociada con la evisceración vaginal puede ser tan alta como del 10% y suele asociarse con necrosis intestinal, peritonitis o una enfermedad subyacente. Las técnicas quirúrgicas modernas, junto con el tratamiento nutricional de soporte, la terapia antibiótica y la monitorización de los signos vitales previenen un resultado letal.
Formación de senos en las suturas Los senos de drenaje crónico aparecen cuando se emplean suturas permanentes en las capas de la fascia o del tejido subcutáneo en las incisiones abdominales, o en los tejidos vaginales o subvaginales tras intervenciones quirúrgicas. Aunque el empleo de suturas permanentes en la vagina es raro, este problema puede aparecer cuando se utilizan materiales permanentes en las técnicas de suspensión de las paredes vaginales o de la uretra. Los senos suelen mostrarse primero con la aparición de eritema en la piel que los recubre o en la mucosa vaginal, acompañado de dolor o aumento de la sensibilidad con o sin fiebre. En unos días o semanas, dicho punto se abre espontáneamente y comienza a drenar. La flora cutánea puede ser la predominante en los cultivos obtenidos del seno, o dichos cultivos pueden ser estériles. La única forma de tratar esta molesta complicación, que rara vez es grave, es explorar toda el área bajo anestesia local y retirar el material extraño. En caso de un seno de la pared abdominal se ha de poner cuidado en retrasar la retirada hasta que se haya producido la cicatrización completa de la fascia.
Hernia incisional La mayoría de las hernias incisionales aparecen en el primer año tras la cirugía. Cuando la fascia y el músculo se separan, un saco de peritoneo emerge a través de los tejidos más superficiales, y se puede palpar con facilidad a través de la piel. La paciente puede experimentar una sensación de desgarro tras un estiramiento o una maniobra de Valsalva; la hernia resultante puede ser apreciada o no por la paciente. A menudo, el único síntoma es una sensación de presión o malestar en el abdomen, exacerbada por la bipedestación, la deambulación o el estiramiento. El tamaño del saco hemiario puede no guardar relación con el defecto de la fascia. A través del anillo hemiario se puede deslizar un volumen sustancial de
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Urgencias posquirúrgicas
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epiplón y de intestino, ocupando la cavidad extraabdominal. Cuanto más pequeño sea el anillo de la fascia, mayor será el riesgo de incarceración y estrangulación: estas complicaciones son mucho más raras en las hernias incisionales o ventrales que en los defectos inguinales o femorales. Pese a todo, se debe poner énfasis en demostrar que la hernia se puede reducir manualmente, generalmente con la paciente en posición supina. Si la sospecha de una hernia incisional es alta, pero la exploración física no es concluyeme y la paciente es obesa, la ecograf ía es un método sensible para demostrar la presencia de epiplón o peristalsis intestinal sobre la fascia de la pared abdominal. Una vez que el contenido del saco hemiario es devuelto a la cavidad peritoneal, puede ser más fácil valorar el tamaño del defecto de la fascia. La mayor parte de las hernias incisionales pueden ser reparadas de forma programada. En las pacientes ancianas o con deterioro del estado general se deben evaluar los riesgos y beneficios de la intervención quirúrgica: en las que presentan un alto riesgo, una faja abdominal o un corsé pueden ser suficientes para aliviar los síntomas del defecto. La reparación quirúrgica puede requerir la colocación de una malla sintética si el defecto de la fascia es importante (10). En el raro supuesto de una incarceración, la paciente puede tener síntomas de aumento del dolor sobre la zona de la hernia y signos de irritación peritoneal. Si existe intestino grueso o delgado en la hernia, pueden aparecer signos de obstrucción. La estrangulación puede asociarse con colapso circulatorio, depleción de volumen y sepsis; en estos casos están indicadas la estabilización de los signos vitales y la cirugía urgente.
Eversión de la vagina La eversión vaginal total, o prolapso vaginal, aparece tras una histerectomía vaginal o abdominal en el 2% al 4% de las pacientes. A menos que la paciente padezca una enfermedad pulmonar obstructiva o un defecto subyacente del tejido conectivo, el prolapso suele deberse a un fallo en el reconocimiento y tratamiento de un defecto en el soporte pélvico en el momento de la cirugía, o puede ser consecuencia de no reforzar la vagina tras extirpar el útero. El desarrollo de un prolapso vaginal puede tener un curso insidioso o, como otras hernias, aparecer de forma brusca. Esta enfermedad se aprecia más frecuentemente en mujeres posmenopáusicas. en las que tienen una alta paridad y en las que presentan una historia familiar de defectos del soporte pélvico (11). Puede no haber síntomas urinarios pero, con frecuencia, el prolapso vesical añadido conduce a incontinencia de estrés o, en estadios más avanzados, requiere que la paciente haya de reponer digitalmente el prolapso antes de la micción. Además de la vejiga, el prolapso vaginal puede contener parte del colon sigmoide. recto e intestino delgado. Puede haber retención fecal y se debe preguntar por ella en la historia; la mayor parte de los autores piensan que siempre existe un enterocele en el caso de un prolapso vaginal masivo. Como en las otras hernias, los síntomas asociados pueden incluir una sensación molesta de hinchazón o tracción abdominal, exacerbada por la bipedestación y aliviada por el decúbito. La complejidad de la eversión genital requiere que la cirugía correctora sea llevada a cabo por un experto en la evaluación y reparación de tales defectos. Una técnica abdominal, como la sacrocolpopexia, puede ser más duradera, pero las técnicas vaginales, como la fijación sacroespinosa, permiten una recuperación posquirúrgica más rápida y son de elección en pacientes ancianas o con deterioro del estado general.
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Casi sin excepción el prolapso vaginal puede ser reducido con una presión suave y sostenida con la paciente en posición supina y rara vez requiere una intervención urgente. Una vez recolocados el intestino delgado y las visceras abdominales prolapsadas se puede colocar un pesario, y la paciente debe llevarlo hasta que se pueda realizar una cirugía adecuada. En este contexto, un pesario en forma de rosca o de balón inflable pueden ser más apropiados, pues los anillos pequeños, los cubos y los tallos pueden no ser lo suficientemente grandes como para sostener toda la mucosa redundante de una eversión completa.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS Infecciones superficiales de la herida En pacientes que no han recibido antibióticos profilácticos, la incidencia de infección de la herida tras histerectomia abdominal por indicaciones benignas es aproximadamente del 5% (12). No obstante, este número puede ser significativamente mayor en algunas poblaciones. El índice de infección en las cesáreas puede ser tan alta como del 10%. El riesgo de infección se puede reducir de forma importante administrando antibióticos preoperatorios. La histerectomia abdominal y la cesárea son consideradas como intervenciones «limpias-contaminadas», en las que el campo quirúrgico está expuesto a la contaminación de los gérmenes del conducto genitourinario. Los índices de infección de la herida están influenciados por la cantidad de inoculo bacteriano, la virulencia del microorganismo responsable, la presencia de cuerpos extraños, la experiencia del cirujano y los factores del huésped, que incluyen el estado nutricional, diabetes, enfermedad hepática, edad e inmunosupresión.
Figura
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Infección
s u b c u t á n e a
secundaria
a
Staphylococcus aureus.
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Las infecciones quirúrgicas superficiales son clínicamente aparentes a los 5 o 7 días del postoperatorio, cuando se aprecia una secreción serosa o seropurulenta desde la incisión. Con frecuencia la paciente ya ha sido dada de alta, por lo que el diagnóstico suele realizarse en urgencias. La fiebre y la leucocitosis suelen acompañar a este hallazgo, pero la toxicidad sistémica es leve a menos que la herida no sea curada. Estas infecciones son debidas, típicamente, a contaminación por Staphylococcus aureus. o bien por flora entérica o vaginal. En las diabéticas u obesas la infección subcutánea puede ser extensa, a pesar de que la piel tenga un aspecto normal (Fig. 23-2). La piel y las capas subcutáneas en las infecciones superficiales deben abrirse por completo, incluso si ya habían cicatrizado parcialmente; esta maniobra facilita la evaluación y las curas de toda la incisión. Si las capas muscular y fascial están intactas, se puede tratar la infección con antibióticos sistémicos con éxito. Tras un desbridamiento inicial suave, la herida se trata con irrigación, cuatro veces al día. con peróxido de hidrógeno diluido o solución de Dakin (hipoclorito sódico) y se cubre con gasas, lo que promueve la rápida aparición de tejido de granulación y un lecho limpio para la cicatrización. Se puede proceder al cierre de la herida una vez que toda la superficie de la herida esté cubierta por tejido de granulación. La tinción de gram y el cultivo de las infecciones superficiales tiene poco interés clínico, pero proporciona importante información para el comité de enfermedades infecciosas del hospital. Las infecciones por el estreptococo betahemolítico del grupo A inducen la aparición de fiebre en las 24 a 48 horas siguientes a la cirugía, y se caracterizan por un eritema cutáneo que se extiende rápidamente. Son típicas la diseminación linfangítica y las adenopatias regionales. La toxicidad puede ser llamativa, aunque el drenaje de la herida se limite a una pequeña cantidad de líquido acuoso. El rash típico de la escarlatina puede acompañar a la infección. La antibioterapia sin apertura mecánica de la herida suele controlar la infección estreptocócica no complicada. La penicilina parenteral es el antibiótico de elección, aunque puede ser deseable utilizar un antibiótico de más amplio espectro si la etiología de la infección es incierta.
Fascitis necrotizante Aunque la fascitis necrotizante, una infección devastadora, puede aparecer tras una lesión sin importancia, aproximadamente el 50% de los casos se asocian con una incisión quirúrgica. La infección fue descrita originalmente por Meleney, quien la diferenció de la infección por clostridios o gangrena gaseosa (13). Fue el primer autor en señalar la importancia del diagnóstico precoz y del tratamiento mediante resección quirúrgica agresiva de los tejidos afectados. Aunque el término fascitis necrotizante fue introducido por Wilson en 1951 (14), Fisher fue el primero en enunciar los siguientes seis criterios diagnósticos (15): 1. Necrosis extensa de la fascia superficial con diseminación a la piel 2. Reacción sistémica de moderada a grave 3. Ausencia de afectación muscular 4. No demostración de la presencia de clostridios en la herida y en los cultivos sanguíneos 5. Ausencia de oclusión de los vasos sanguíneos principales 6. Infiltración leucocitaria intensa, necrosis del tejido subcutáneo y trombosis microvascular en el examen patológico del tejido desbridado.
3 I 8 Sección I I . Ginecología Esta enfermedad ha sido descrita más comúnmente en la extremidad inferior. Cuando no se observa en asociación con una incisión abdominal aparece, en orden de frecuencia, en el periné o ingle, extremidad superior, espalda o nalgas. La diabetes no sólo es un importante factor de riesgo para la aparición de una fascitis necrotizante, sino que las pacientes con diabetes tienen un pronóstico mucho peor que aquellas sin diabetes (16). La causa de la fascitis necrotizante es desconocida, pero ha sido atribuida tanto a estreptococos hemolíticos como a estafilococos. Los estudios bacteriológicos recientes sugieren que predominan las infecciones mixtas y que los anaerobios con frecuencia están implicados (17). Además de la diabetes, otros factores de riesgo son la edad avanzada, enfermedad vascular periférica, malnutrición, enfermedades debilitantes, neoplasias, radioterapia, obesidad mórbida, hipertensión e insuficiencia renal. Los síntomas iniciales incluyen edema subcutáneo e induración del área alrededor de la incisión quirúrgica (18). La piel puede tener un color oscuro o eritematoso. Aunque el dolor puede ser fuerte, no es raro que exista hipoestesia en el área central cuando los nervios cutáneos quedan isquémicos al atravesar el tejido subcutáneo en el área de la infección. En ocasiones se puede provocar crepitación con la exploración. Quizá, el hallazgo más llamativo sea la toxicidad sistémica que sobrepasa en mucho a la aparente gravedad de la infección. Aunque la fiebre y la leucocitosis pueden ser llamativas, no son tan graves como la hipotensión, taquicardia y letargía que acompañan a la infección. A medida que la infección se disemina periféricamente, pueden aparecer bullas cutáneas y la piel puede tomar un aspecto necrótico. No es raro que en este momento se realice una incisión y drenaje, pues la fascitis necrotizante no se suele diagnosticar antes del tercer al quinto día de la infección. En la incisión, el tejido subcutáneo tiene un aspecto necrótico, y puede emanar de la herida un exudado grisáceo, como «agua sucia de lavar los platos». La fascia puede tener un aspecto gris o negro, necrótico (Fig. 23-3) y la infección puede propagarse a lo largo de los planos de la fascia profunda, mientras que la piel mantiene un aspecto bastante normal, dando pocas pistas de la verdadera extensión de la enfermedad. La necrosis del tejido subcutáneo es lo que define esta infección, pudiendo demostrarse pasando un dedo o un instrumento romo a través del tejido graso, sin encontrar apenas resistencia. Al principio, la fascitis necrotizante se comporta como una enfermedad multiorgánica. La depleción del volumen intravascular puede ser extrema, debido al edema tisular local y ai aumento de la permeabilidad vascular. La hemoconcentración es un hallazgo frecuente, y debe ser corregida antes de proceder a la intervención quirúrgica. De forma similar, la saponificación de la grasa subcutánea se asocia con una pronunciada, y a menudo inesperada, hipocalcemia. La hemolisis, hiperbilirrubinemia. e insuficiencia hepática, renal y pulmonar no son hechos infrecuentes. Los aspectos más importantes del tratamiento de la fascitis necrotizante son el diagnóstico precoz y el desbridamiento quirúrgico amplio hasta la piel, tejido subcutáneo y márgenes de la fascia sanos. Las medidas de soporte son la monitorización venosa central, la nutrición parenteral total, la antibioterapia de amplio espectro y la reposición de líquidos, coloides y calcio. El papel crítico de la resección quirúrgica ha sido enfatizado por Stone y Martin, que publicaron un índice de mortalidad del 100% en pacientes con tratamiento antibiótico exclusivamente (19). Las pacientes con una fascitis necrotizante extensa deben tratarse como aquellos con grandes quemaduras. El uso de xenotrasplantes cutáneos de origen porcino puede promover la aparición de tejido de granulación y permitir la rápida colocación de injertos.
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Las muertes atribuibles a esta enfermedad suelen deberse a sepsis refractaria al tratamiento, como consecuencia de un retraso en el diagnóstico y tratamiento.
Infecciones por clostridios La mionecrosis por clostridios, otro problema postoperatorio poco frecuente, suele aparecer tras un período de incubación de 1 a 4 días, y está causada por la contaminación de la herida por Clostridium perfringens o Clostridium septicum. Una enfermedad relacionada, pero similar, es la mionecrosis metastásica iniciada por la siembra vascular del organismo como consecuencia de un adenocarcinoma del intestino grueso o de otra neoplasia. En ésta se pueden ver afectados distintos grupos musculares a distancia de la lesión inicial, pero el trastorno subyacente es generalmente una neoplasia. El primer síntoma de una mionecrosis por clostridios puede ser un dolor intenso en el lugar de la infección. Según progresa la enfermedad aparece decoloración de la piel y bullas cutáneas (Fig. 23-4). En muchos casos se puede palpar la crepitación, y las radiografías pueden demostrar la presencia de gas en los grupos musculares afectados. Aunque puede haber solamente fiebre moderada, la paciente presenta mal estado general y el dolor local puede ser refractario al tratamiento con las dosis habituales de narcóticos. Pueden aparecer colapso vascular, fallo renal y hemoglobinuria si no se inicia rápidamente el tratamiento. La mionecrosis por clostridios es una enfermedad fulminante, y la muerte puede sobrevenir en el curso de unas horas tras la presentación inicial, siendo la tasa de mortalidad aproximadamente del 50%. Las lesiones de la extremidad son más leves, pues se puede amputar; las lesiones centrales suelen ser letales.
Figura 23-4. Mionecrosis por clostridios.
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La mionecrosls uterina se observa más frecuentemente tras un aborto criminal, y es presentada en profundidad en el Capitulo 15. La presentación clínica es similar a otras infecciones por clostridios, con dolor pélvico agudo, peritonitis y colapso circulatorio. La hemoglobinuria. ictericia y fallo renal son componentes principales de esta enfermedad. El tratamiento agresivo, con penicilina G e histerectomía es esencial para intentar que la paciente sobreviva. El tratamiento, como en la fascitis necrotizante, consiste en desbridamiento radical de los tejidos afectados para retirar todo el músculo desvitalizado y el tejido subcutáneo y la piel que lo recubren. La penicilina G a altas dosis (20 millones de unidades al día en los adultos) es la base del tratamiento antibiótico y los regímenes antibioterápicos combinados no son tan importantes en esta enfermedad como en la fascitis necrotizante. En ninguna de estas enfermedades ha probado ser eficaz el tratamiento con oxígeno hiperbárico.
Celulitis y abscesos pélvicos Dado el extendido uso actual de la antibioterapia profiláctica, la incidencia de la celulitis pélvica postoperatoria y de los abscesos pélvicos ha disminuido en la práctica moderna. Las pacientes con cualquiera de estos trastornos presentan normalmente un curso postoperatorio sin incidencias y, en un plazo de cinco días a dos semanas, son atendidas por un cuadro de dolor pélvico, abdominal o en la espalda, secreción vaginal purulenta, fiebre y leucocitosis. En la exploración pélvica los tejidos vaginales y paravaginales pueden estar indurados y calientes y pueden ser dolorosos. Se puede palpar una masa fluctuante en la exploración bimanual o rectovaginal si existe un absceso. Dado que las bacterias más frecuentemente implicadas en la celulitis o absceso postoperatorio son los estreptococos anaerobios, especies de bacteroides y microorganismos entéricos, está indicada la cobertura antibiótica de amplio espectro, con una cefalosporina de tercera generación y un fármaco anaerobicida. Muchos autores prefieren un aminoglucósido y clindamicina o metronidazol como tratamiento. Si se palpa un absceso en la exploración pélvica, se debe realizar una ecografía o una tomografia computarizada para excluir este diagnóstico. Si hay un absceso se debe repetir la prueba de imagen unos días después para comprobar su resolución. Los abscesos refractarios al tratamiento antibiótico se pueden drenar vaginalmente o con un catéter percutáneo dirigido radiográficamente. El drenaje laparoscópico sólo debe ser llevado a cabo por cirujanos con experiencia. Rara vez está indicado el drenaje laparotómico, pero puede ser el tratamiento que salve la vida a la paciente en caso de colecciones de pus refractarias a la terapia.
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA SÉPTICA La tromboflebitis pélvica séptica aparece con mayor frecuencia tras cirugía obstétrica, como la cesárea, pero también puede complicar la histerectomía, tanto vaginal como abdominal (20). Esta rara enfermedad se produce en el 0,1 % al 0,5% de todos los procedimientos quirúrgicos ginecológicos; su incidencia se ve probablemente reducida por el uso de antibióticos profilácticos. Los factores de riesgo que predisponen a la tromboflebitis son el daño vascular, la hipercoagulabilidad y la estasis venosa. La fuente de infección en la tromboflebitis pélvica séptica suele ser la celulitis o el absceso pélvico. No se ha identificado ningún
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microorganismo causal específico, aunque tanto los aerobios como los anaerobios son sospechosos, por lo que el régimen antibiótico empleado debe cubrir a ambos. El dolor crónico, unilateral y progresivo, en la zona inferior del abdomen que caracteriza a la tromboflebitis séptica suele comenzar a los 2 ó 4 días del postoperatorio, y puede estar acompañado por fiebre, taquicardia e íleo; con frecuencia el cuadro comienza con fiebre de origen indeterminado refractaria al tratamiento antibiótico. En este último caso el diagnóstico es de exclusión, y puede confirmarse solamente cuando la fiebre responde al tratamiento con heparina. Ocasionalmente, se puede palpar un cordón doloroso en la región del cuerno uterino o del parametrio, a través del fondo de saco vaginal. El diagnóstico se puede confirmar mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. La tromboflebitis pélvica séptica también se puede manifestar por tromboembolismo pulmonar causado por el trombo primario. En la mayoría de los casos se ha iniciado el tratamiento antibiótico antes del diagnóstico de tromboflebitis, debe continuarse mientras se comienza la terapia con heparina y se debe cambiar, si es preciso, una vez que se obtienen los cultivos bacterianos. La anticoagulación con heparina se debe mantener hasta que la paciente permanece afebril por un período de dos o tres días. Aunque el uso de cumarinicos es controvertido, la mayor parte de los autores coinciden en que es apropiado un período de tratamiento posterior con ellos de 3 a 6 meses. En caso de tromboembolismo pulmonar este tratamiento es imprescindible. La mayoría de las pacientes responden rápidamente a la terapia con anticoagulantes y antibióticos. En aquellas que no lo hacen puede ser necesario proceder a la ligadura quirúrgica bilateral de las venas ováricas. La histerectomia con salpingooforectomía ha de ser reservada para los casos en que estos órganos representen un foco infeccioso persistente que no responda a los antibióticos.
Shock séptico En la cirugía obstétrica y ginecológica el shock séptico suele ser el resultado de un aborto séptico o de una infección de la herida, aunque también puede tener un origen urológico: la endomiometritis posparto y la pielonefritis pueden ser las responsables en este grupo de población. La sepsis que sigue a un aborto criminal puede ser difícil de identificar por la resistencia de la paciente a revelar todos los datos en la historia. La hipotensión no siempre complica la bacteriemia, pero cuando los microorganismos gram-negativos son los responsables de ella, el shock séptico no es infrecuente. La causa de la hipotensión no ha sido bien explicada, pero la endotoxina liberada por las bacterias gram-negativas puede iniciar una secuencia de eventos que conduzcan a la producción de caquectina o factor de necrosis tumoral (21). El diagnóstico de shock séptico no es difícil. La hipotensión, oliguria y colapso vascular sistémico acompañan a los síntomas referidos al sitio de la infección. En caso de aborto séptico puede haber evidencias de manipulación y traumatismos cervicales, el cérvix puede estar dilatado aún y se pueden encontrar productos de la concepción en el canal vaginal. En la exploración física el útero y el cérvix son dolorosos y puede haber secreción purulenta por el orificio cervical. Los hallazgos en la endomiometritis posparto son similares, aunque este problema también se puede asociar con subinvolución uterina y sangrado. Una historia de síntomas del conducto urinario, o manipulación del mismo, junto con dolor en el ángulo costovertebral. sugiere que una pielonefritis es el origen de la sepsis.
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Antes de iniciar el tratamiento se deben obtener los cultivos apropiados para bacterias aerobias y anaerobias de la herida, de los órganos implicados y de la sangre. El tratamiento consiste en monitorización cardiovascular, reposición de líquidos, terapia antibiótica y drenaje, desbridamiento o extirpación de la fuente de infección. En caso de aborto séptico es importante proceder a dilatación y legrado del útero. Si existen signos peritoneales se debe sospechar una perforación, por lo que se debe realizar una laparoscopia o laparotomía. También es importante anticiparse a la afectación sistémica, como el síndrome del distrés respiratorio del adulto, fallo renal agudo e insuficiencia hepática. El tratamiento antibiótico inicial debe incluir una cefalosporina con actividad contra Staphylococcus aureus y un aminoglucósido activo contra los patógenos entéricos gram-negativos. Si aparece sepsis en presencia de una neoplasia subyacente, o en una paciente con granulocitopenia secundaria a los agentes citotóxicos, la terapia ha de incluir tratamiento contra Pseudomona aeruginosa, con una penicilina antipseudomona como la piperacilina o mezlocilina. El tratamiento precoz de las alteraciones circulatorias requiere la reposición de volumen, y puede ser necesario un fármaco vasopresor, como la dopamina, que aumenta el flujo sanguíneo y no se asocia con los efectos cardioestimulantes del isoproterenol. El uso de corticosteroides es controvertido y no existen indicaciones absolutas para ello. Se deben emplear la intubación y el soporte ventilatorio si la gasometría arterial muestra un deterioro de la función pulmonar. El pronóstico en el shock séptico depende, en gran manera, de la presencia de factores de riesgo subyacentes, como alteraciones en el estado nutricional. enfermedades sistémicas como hipertensión o diabetes, o una neoplasia. El diagnóstico rápido y el tratamiento agresivo a menudo marcan la diferencia entre una evolución letal o no letal.
URGENCIAS POSQUIRÚRGICAS GASTROINTESTINALES íleo postoperatorio Aunque con frecuencia el íleo postoperatorio se diagnostica entre los 2 y 5 días después de la cirugía, puede ser observado en algunas pacientes después del alta hospitalaria. El retorno a la función intestinal normal ocurre a las 24 o 48 horas después de una laparotomía para una intervención pélvica no complicada, como la cesárea, la cirugía anexial o la histerectomía simple. El retraso en dicho retorno puede acompañar a las técnicas oncológicas efectuadas sobre el abdomen superior, como la biopsia de los ganglios paraaórticos, la omentectomía, o las resecciones tumorales extensas. Generalmente, si una paciente tiene ruidos intestinales, ha expulsado gases y tiene apetito, la alimentación no supone ningún problema; pero hay que tener en cuenta que la alimentación demasiado precoz en el postoperatorio es la causa más frecuente de íleo. Otras causas frecuentes son el traumatismo intraoperatorio. la hemorragia intraperitoneal y la hipocalemia. En etapas iniciales del curso clínico, algunas complicaciones quirúrgicas que hayan pasado desapercibidas, como las laceraciones, perforaciones y peritonitis, pueden ser difíciles de distinguir del íleo. El íleo paralítico también puede acompañar a la neumonía de los lóbulos inferiores, infarto de miocardio y embolia pulmonar, trastornos que han de ser considerados en el diagnóstico diferencial. La historia típica de una paciente con íleo paralítico postoperatorio de inicio tardío incluye la alimentación precoz en el hospital, sin un aparente efecto negativo, seguida del alta. En los siguientes 3 ó 7 días las molestias abdominales y la
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distensión se hacen más llamativas, apareciendo náuseas seguidas de vómitos. La función del intestino grueso suele detenerse, sin que se produzca emisión de gases o heces. El íleo postoperatorio se caracteriza por la ausencia de fiebre o leucocitosis, pero la depleción de liquido y electrólitos puede ser grave. Los vómitos persistentes producen pérdida de potasio y la hipocalemia resultante puede exacerbar la distunción intestinal. En la exploración física el abdomen está uniformemente distendido y puede mostrar timpanismo a la percusión. No suele haber dolor, a menos que el íleo sea grave. Los estudios diagnósticos pueden limitarse a la realización de la anamnesis, exploración física y determinación del recuento sanguíneo, electrólitos. BUN y creatinina. Las radiografías abdominales en decúbito y bipedestación muestran dilatación de las asas del intestino delgado que aparecen llenas de líquido, sin evidencia de niveles hidroaéreos; con frecuencia se observa gas a lo largo del tracto gastrointestinal y en el recto. Las pacientes con íleo postoperatorio deben ser hospitalizadas y se han de corregir las deficiencias de fluidos y electrólitos. En caso de disfunción intestinal tardía estas anomalías pueden ser considerables, precisando una reposición agresiva de volumen. Se deben mantener la descompresión gástrica y la dieta absoluta, en la mayor parte de los casos, durante al menos 48 horas. Si la función intestinal no retoma rápidamente, puede ser necesario insertar una pequeña sonda (Miller-Abbott o Cantor) en el intestino delgado, aunque esto rara vez sucede. Si los síntomas de íleo no empiezan a ceder en 48 horas se han de considerar otras posibles causas de disfunción intestinal, repitiendo las radiografías abdominales y realizando las pruebas diagnósticas que se consideren necesarias.
Obstrucción postoperatoria del intestino delgado La causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado es la formación de adherencias que, aunque suele ser de aparición tardía, puede producir obstrucción aguda en el postoperatorio. Las hernias externas —incluyendo la umbilical, inguinal, femoral e incisional— son la segunda causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado. En el postoperatorio, las obstrucciones también pueden resultar de técnicas quirúrgicas erróneas: agujeros en el mesenteric formación de asas con las suturas y similares. Los primeros síntomas de obstrucción intestinal son idénticos a los del íleo e incluyen el cese de la defecación y expulsión de gases, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Más prominente es la presencia de dolor abdominal de tipo cólico que corresponde a la actividad peristáltica del segmento obstruido. Estos espasmos aparecen cada 3 a 5 minutos y tienden a disminuir cuando la distensión intestinal y la disfunción hacen que se detengan. La exploración física muestra signos de depleción de volumen. El abdomen está invariablemente distendido y la auscultación muestra intervalos de inactividad intercalados con los llamados ruidos intestinales de alto tono o de actividad rápida. El segmento intestinal obstruido produce más secreciones y absorbe menos líquido que los no obstruidos, por lo que se produce acumulación de líquidos y dilatación intestinal. Dado que el nitrógeno del aire ingerido no puede ser absorbido por el intestino delgado ni expulsado por el grueso, el gas se ve atrapado en la luz intestinal, conduciendo a la aparición de niveles hidroaéreos, visibles en la exploración radiográfica. Debido al bloqueo del aire en el intestino delgado, éste suele estar ausente del recto, a menos que aparezca secundariamente,a una
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exploración rectal. La secreción intraluminal no compensada conduce, rápidamente, a depleción de volumen, oliguria, azoemia y hemoconcentración. Además de estas anomalías metabólicas, la obstrucción del intestino delgado y la distensión abdominal asociada pueden comprometer la función del diafragma y afectar a la respiración. La intervención quirúrgica está indicada en todo caso de obstrucción del intestino delgado, y debe realizarse a través de una laparotomía media amplia, tan pronto como la paciente se haya estabilizado y las anomalías metabólicas se hayan corregido. El área obstruida puede ser liberada mediante lisis de las adherencias, movilización y cierre de las hernias o resección y reanastomosis intestinal interna o externa con ileostomía. El índice de mortalidad en la obstrucción intestinal no complicada es inferior al 1%; si aparecen estrangulación y necrosis es considerablemente superior. Por ello, la intervención quirúrgica ha de ser inmediata.
Obstrucción del intestino grueso La obstrucción del intestino grueso es una complicación rara del postoperatorio; con mayor frecuencia se trata de vólvulos en el colon sigmoide y en el ciego. El primero aparece cuando el ciego es demasiado largo y redundante, pero puede ser el resultado de adherencias; el segundo sólo ocurre cuando el ciego está fijado por el mesenteric en lugar de estar situado en su posición habitual en el retroperitoneo. La obstrucción del intestino grueso se presenta más comúnmente con síntomas de estreñimiento y distensión abdominal: únicamente cuando la válvula ileocecal es incompetente, el intestino delgado aparece también dilatado. La obstrucción del intestino grueso puede resultar en perforación intestinal, peritonitis y muerte. El ciego es el punto más frecuente de perforación, dado que el mayor diámetro de este órgano resulta en una mayor tensión por unidad de pared. La exploración radiográfica muestra el colon dilatado y lleno de aire hasta el punto de obstrucción. Clínicamente, las pacientes con una obstrucción del intestino grueso pueden no manifestar los signos de depleción de volumen o las náuseas y vómitos graves observados en la obstrucción del intestino delgado. El tratamiento de estas obstrucciones es quirúrgico. El vólvulo y las adherencias deben ser corregidos o resecados en la intervención. La colonoscopia preoperatoria no sólo es importante para determinar el nivel y la gravedad de la obstrucción, sino que también puede facilitar el tratamiento del vólvulo del sigma en su fase inicial.
Fístulas gastrointestinales Las fístulas enterocutáneas son complicaciones raras de la cirugía de los procesos benignos. Cuando se da una endometriosis grave, el intestino delgado puede ser lesionado de forma inadvertida y, generalmente tras un curso postoperatorio prolongado, aparece una fístula enterocutánea. Otra causa de la aparición de fístulas enterocutáneas es la inclusión accidental de un asa del intestino delgado en la sutura de cierre del abdomen; de nuevo, el postoperatorio cursa con fiebre, obstrucción parcial del intestino delgado, infección de la herida y, finalmente, aparición de la fístula. Las fístulas enterovaginales son menos frecuentes que las enterocutáneas. Las fístulas enterocutáneas son mucho más frecuentes tras la cirugía oncológica y tras radioterapia para el tratamiento del cáncer cervical. Tras la cirugía
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del intestino delgado, un detecto en la anastomosis intestinal se puede manifestar por síntomas de peritonitis difusa o localizada, formación de abscesos y salida del contenido intestinal a través de la incisión o de otros puntos de la pared abdominal. El tratamiento de las fístulas postoperatorias del intestino delgado depende de la presencia asociada de abscesos u obstrucciones. En ausencia de radioterapia previa, abscesos y obstrucción distal, pueden ser tratadas con éxito en más del 70% de los casos mediante descompresión intestinal con una sonda, nutrición parenteral total y somatostatina. Las fístulas asociadas con radioterapia, abscesos u obstrucción con frecuencia requieren una reparación quirúrgica. El tratamiento inicial de las fístulas enterocutáneas debe incluir la protección de la piel de las enzimas proteolíticas presentes en el intestino delgado aislando el punto de drenaje dentro de una bolsa de colostomía. La piel se puede proteger con pasta o con una lámina especial. Se debe corregir la depleción de volumen y colocar una vía central semipermanente. Es importante comprobar la integridad del colon si se prevé reintervenir a la paciente. Las fístulas colovaginales o rectovaginales pueden complicar las episiotomías profundas o de cuarto grado, las culdotomías agresivas, las disecciones dificultosas del fondo de saco posterior en el caso de la endometriosis o la evolución de las pacientes que han recibido radioterapia. Las fístulas rectovaginales bajas que aparecen en el posparto pueden ser reparadas sin recurrir a la cirugía de derivación del intestino grueso. Las fístulas sigmo-vaginales que aparecen inmediatamente después de una histerectomía abdominal se pueden resolver espontáneamente si son pequeñas, se diagnostican pronto y no se asocian con abscesos. Se puede indicar una dieta sin residuos para reducir al mínimo posible la cantidad de heces. Las fístulas grandes deben ser tratadas mediante colostomía de derivación y reparación quirúrgica. En el caso de las grandes fístulas entre el intestino grueso y la vagina tras radioterapia o cáncer recidivante la colostomía es la mejor terapia paliativa, aunque esta complicación se puede tratar mediante una dieta sin residuos en pacientes que no deseen o no puedan someterse a una cirugía.
Lesiones intestinales en la laparoscopia Las pequeñas lesiones transmurales o las que se producen sobre el intestino grueso en el momento de la cirugía laparoscópica requieren ser reparadas. Las pequeñas lesiones pueden ser reparadas laparoscópicamente si el cirujano posee experiencia en estas técnicas. Las lesiones puntuales producidas con la aguja de Verres pueden ser tratadas con éxito con antibióticos y descompresión intestinal. Las lesiones grandes, especialmente sobre el colon sin preparación previa, deben ser tratadas mediante laparotomía y reparación o derivación. La mitad de todas las quemaduras producidas en la laparoscopia son reconocidas en el momento de la cirugía y la mayoría se pueden tratar de forma conservadora. En los casos complicados, los signos de peritonitis aparecen entre el segundo y séptimo día tras la cirugía, e indican la necesidad de intervenir quirúrgicamente y resecar el segmento dañado. Más graves son las lesiones laparoscópicas que pasan desapercibidas hasta que la paciente debuta con un abdomen agudo, generalmente entre las 24 y las 72 horas después de la intervención. En tales casos, está indicada una laparotomía urgente tras la estabilización y el inicio de antibioterapia de amplio espectro. Es importante en el diagnóstico de una lesión quirúrgica en la laparoscopia la presencia de aire libre bajo el diafragma en las radiografías abdominales
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en bipedestación. En el momento de la laparotomía se deben reparar las grandes lesiones del intestino grueso y se realiza una cirugía de derivación fecal. Las lesiones del intestino delgado pueden requerir resección y reanastomosis si el intestino está irremediablemente dañado. Se pueden observar lesiones menores.
LESIONES GENITOURINARIAS QUE DAN LUGAR A URGENCIAS POSQUIRÚRGICAS Las complicaciones urológicas más frecuentes tras cirugía ginecológica son la obstrucción ureteral, la fístula ureterovaginal y la fístula vesicovaginal. La mayoría de las lesiones ureterales son ligaduras, secciones o angulaciones que han pasado desapercibidas en el momento de la cirugía abdominal (22). Aproximadamente, tres cuartas partes de todas las fístulas ureterovaginales que se diagnostican en los Estados Unidos son el resultado de una histerectomía abdominal. La obstrucción ureteral postoperatoria es asintomática con mayor frecuencia que sintomática. Generalmente, sólo se diagnostica meses o años después en el momento de una evaluación médica por otros motivos; por desgracia, tras dichos intervalos, la corteza renal suele haber adelgazado y la función renal residual en el riñon afectado es escasa. Tales ríñones es mejor dejarlos como están, a menos que la gammagrafía renal demuestre que mantienen su función. La obstrucción renal sintomática resulta en dolor en el flanco, molestias de tipo cólico relacionadas con la ingle o labios mayores ipsilaterales y fiebre y escalofríos si existe una pielonefritis. La obstrucción sintomática se suele diagnosticar pronto y puede ser tratada. Si la pielografía intravenosa y los estudios retrógrados muestran una obstrucción de bajo grado, se pueden colocar catéteres a través del segmento estenótico mediante cistoscopia, y se realiza un estudio del sistema urinario a los tres o cuatro meses para comprobar la mejoría. Si la lesión es grave o la vejiga está muy edematosa para permitir la visualización de los orificios ureterales, se debe realizar una nefrostomía percutánea. Si el segmento obstruido puede ser canalizado de manera anterógrada con un catéter doble J. la nefrostomía puede taparse y la obstrucción se trata de forma expectante. Ocasionalmente, si el segmento estenótico se reconoce enseguida, puede ser posible dilatado con un catéter balón de Grunzig. Si la cateterización es ineficaz, es necesaria la reconstrucción quirúrgica del uréter. En las lesiones bajas la ureteroneocistostomía es la técnica de elección. En las lesiones del tercio medio puede ser posible la interposición de intestino delgado y, en las lesiones altas, puede estar indicada la uréter-ureterostomía. Las fístulas ureterovaginales se tratan de la misma forma que la obstrucción ureteral. Estas lesiones son más frecuentes tras la histerectomía radical y, muy frecuentemente, responden a la cateterización. La evaluación radiográfica es de suma importancia para excluir una comunicación vesicovaginal concomitante. Las pacientes con fístulas tanto vesicovaginales como ureterovaginales suelen tener incontinencia urinaria persistente tras la cirugía. Ocasionalmente, la pérdida de orina puede depender de la posición y mejorar por la noche cuando la paciente está en decúbito. Ayudada por la historia, la exploración vaginal puede mostrar el sitio de escape de orina: un pequeño punto de tejido de granulación suele señalar el trayecto de la fístula y, tanto las fístulas vesicovaginales como ureterovaginales, son más frecuentes en la cúpula vaginal. Si no se puede visualizar la fístula con la paciente en posición supina, a menudo sirve de ayuda repetir la exploración en posición con las rodillas sobre el tórax: el peso del contenido intestinal expande la vagina y permite su visualización completa..
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Otras técnicas útiles para el diagnóstico de las fístulas incluyen la prueba del tampón o del algodón. Éstos son colocados en la vagina al tiempo que se tiñe la orina con azul de metileno o índigo carmín a través de una sonda de Foley. El catéter es pinzado y se indica a la paciente que camine unos 15 minutos. Después de este tiempo el tampón o el algodón son retirados de la vagina y se observa si se han teñido. Una técnica similar para demostrar la presencia de una fístula ureterovaginal es la administración de 400 mg de Pyridium vía oral unos 30 minutos antes de colocar el tampón. La coloración naranja del mismo junto con una prueba de azul de metileno negativa indica la presencia de una comunicación ureterovaginal. Una vez identificada la fístula, la pielografía intravenosa, cistoscopia y estudios retrógrados completan la evaluación previa a la corrección. Las fístulas ureterovaginales diagnosticadas inicialmente responden bien a la cateterización. Las fístulas vesicovaginales pequeñas, de temprana aparición, pueden cicatrizar con la colocación de un catéter suprapúbico. Las fístulas grandes, complicadas o de aparición tardía, precisan una corrección quirúrgica.
Retención urinaria Aunque este problema aparece más comúnmente en los dos primeros días después de la cirugía ginecológica, sobre todo tras la retirada de la sonda vesical, las pacientes sometidas a histerectomía radical o uretropexia retropúbica pueden experimentar dificultades en el vaciado vesical varias semanas, o incluso meses, después de la cirugía. Como en otros casos de retención urinaria, el diagnóstico y tratamiento de esta complicación es el sondaje vesical. Mientras que las mujeres en las que se ha realizado una técnica de suspensión pueden experimentar síntomas con volúmenes vesicales relativamente bajos, las sometidas a una histerectomía radical, con frecuencia son incapaces de apreciar el llenado vesical y pueden presentar molestias inespecíficas en la zona baja del abdomen, sensación de masa suprapúbica y oliguria. Estas mujeres necesitan ser instruidas en el autosondaje intermitente, realizado dos o tres veces al día, hasta que el tono y la función vesical se recuperen.
OTRAS URGENCIAS POSQUIRÚRGICAS Trombosis venosa No es infrecuente la lesión de los plexos venosos de la pelvis en la cirugía ginecológica u oncológica; si se añade algún grado de inmovilización en el postoperatorio inmediato y la presencia de una neoplasia, aparece la tríada de Virchow: estasis, lesión vascular e hipercoagulabilidad, que predispone a la trombosis venosa profunda. Las pacientes que no tienen una neoplasia pueden ser obesas, diabéticas o padecer una hipercoagulabilidad hereditaria, por lo que muchas pacientes sometidas a intervenciones ginecológicas sufren riesgo de trombosis. Aunque la presencia de una extremidad inferior caliente, inflamada y dolorosa hace sospechar una trombosis venosa profunda, el diagnóstico clínico de esta complicación suele ser inexacto. El signo de Homan, o la resistencia a la flexión dorsal forzada del pie, no es fiable para el diagnóstico de la trombosis. La flebografía de contraste, que era la técnica estándar en el diagnóstico de la trombosis de los miembros inferiores, ha sido reemplazada por la pletismografía
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de impedancia, la flebografía con Doppler color y la ecografía por compresión para su detección. La tromboflebitis superficial puede aparecer en las venas de la pantorrilla. o a lo largo de la distribución de la vena safena mayor. Los hallazgos físicos están limitados al eritema y dolor en la distribución de estos sistemas venosos, y el tratamiento consiste en la elevación de la extremidad, administración de aspirina y aplicación de calor: la enfermedad responde a estas medidas conservadoras. La trombosis venosa profunda requiere ingreso hospitalario, heparinización e inmovilización de la extremidad hasta que se logra la anticoagulación. Tras 7 a 10 días de terapia con heparina se empiezan a administrar cumarínicos, que se mantienen de 3 a 6 meses, dependiendo del tamaño del trombo y del riesgo particular de recurrencia en la paciente. Las tres secuelas más frecuentes de la trombosis venosa profunda (recurrencia. embolia pulmonar y síndrome posflebítico) se minimizan si se emplea una anticoagulación agresiva.
Embolia pulmonar Aunque es una causa común de muerte en las pacientes hospitalizadas, el riesgo de embolia pulmonar persiste tras el alta hospitalaria en las pacientes operadas. El riesgo oscila entre el 0 , 1 % en pacientes sometidas a cirugía ginecológica no complicada y el 5% en aquellas con grandes intervenciones pélvicas a causa de una neoplasia. La profilaxis con heparina subcutánea de bajo peso o el uso de sistemas externos de compresión neumática de las extremidades ha reducido el riesgo de enfermedad tromboembólica posquirúrgica, pero el embolismo pulmonar siempre ha de considerarse en el diagnóstico diferencial de los síntomas pulmonares en el postoperatorio. Los signos de tromboembolismo pueden ser leves o extremadamente graves. Pueden ser simplemente una taquicardia o taquipnea en una paciente con dificultad leve para respirar. En muchas pacientes con embolismo pulmonar aparecen signos y síntomas de infarto pulmonar, incluyendo fiebre, dolor torácico pleurítico, tos y hemoptisis. Las que presentan embolismo masivo pueden experimentar colapso cardiovascular, fallo respiratorio, coma y muerte. La mayor parte de las pacientes que mueren por una embolia pulmonar lo hacen en las primeras dos horas después de su aparición. Los hallazgos físicos asociados con la embolia pulmonar no son específicos, y se confunden fácilmente con los de otros trastornos pulmonares. La presencia de roce pleural en una paciente con disnea y taquicardia es muy sospechosa, no obstante. Los estudios radiográficos no son más específicos: los infiltrados, derrames pleurales o disminución del volumen pulmonar pueden asociarse con numerosas enfermedades pulmonares. Los estudios de la perfusión pulmonar son útiles. Un estudio normal excluye definitivamente el diagnóstico de embolia. Los defectos de la perfusión no asociados con alteraciones de la ventilación sugieren embolia pulmonar y, si estos defectos son graves, muy a menudo indican la presencia de trombos sanguíneos. Las anomalías de la ventilación y de la perfusión pueden estar causadas por trastornos pulmonares primarios, como las obstrucciones por moco o bronquitis. Los estudios no determinantes requieren evaluación adicional mediante angiografía pulmonar. Aunque la arteriografía pulmonar no está exenta de riesgos, los estudios realizados con pequeños volúmenes de contraste son relativamente seguros y
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se asocian, probablemente, con una menor morbilidad que en el tratamiento anticoagulante durante largos períodos. Otro abordaje de la paciente con estudios de perfusión anormales es la evaluación de las extremidades inferiores con Doppler color oecografía por compresión. Si se identifica una trombosis venosa profunda en ellas se puede emplear la anticoagulación, independientemente de los resultados de los estudios de ventilación-perfusión (23). La pletismografía por impedancia se ha utilizado, de forma similar, para excluir la presencia de trombos en las extremidades inferiores. Se debe administrar heparina de forma continua, a dosis que prolonguen el tiempo de tromboplastina parcial activada en 1,5 ó 2 veces respecto al control. Se inicia la anticoagulación oral al mismo tiempo que el tratamiento con heparina, la cual se interrumpe a los cinco días de terapia y una vez que se logra prolongar el tiempo de protrombina en 1,5 ó 2 veces. Los cumarínicos se mantienen durante tres meses en pacientes con trombosis o embolismo no complicados, pero se prolongan durante un año en aquellas pacientes con problemas tromboembólicos recurrentes. El papel de la terapia trombolítica es incierto, pero se puede considerar el tratamiento con estreptoquinasa intravenosa en pacientes con riesgo vital.
Cuerpos extraños residuales que pasan inadvertidos A pesar de los recuentos habituales de compresas, agujas e instrumental quirúrgico, en ocasiones el material se olvida en el abdomen o en la pelvis de la paciente. Tales situaciones requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos, para que tales errores no se vean todavía más agravados. Quizá el objeto más olvidado es la esponja o compresa quirúrgica que no es retirada de la vagina tras la cirugía vaginal u obstétrica. Aunque tal objeto puede permanecer durante varios días en la vagina sin causar ningún daño, el sobrecrecimiento de la flora bacteriana puede producir un mal olor que lleva a consultar al médico. Las esponjas vaginales pueden causar necrosis local si se colocan demasiado apretadas o si están impregnadas con soluciones astringentes, como el éter o el sulfato ferroso. Tras la retirada de la esponja o compresa se debe inspeccionar cuidadosamente la vagina en busca de lesiones en el epitelio o fragmentos o fibras residuales. Las compresas, gasas o esponjas olvidadas en el abdomen, en ocasiones, no producen síntomas durante largos períodos de tiempo, sobre todo si el objeto es pequeño y la paciente tiene un buen estado general (24). Más frecuentemente aparecen síntomas abdominales inespecíficos, como hinchazón, estreñimiento, punzadas o molestias localizadas. Si se produce una infección los síntomas son los del absceso postoperatorio. Los signos perifonéales localizados pueden conducir a una peritonitis generalizada. Dado que la mayor parte de las compresas quirúrgicas portan una banda radioopaca que sirve de marcador, el diagnóstico de cuerpo extraño intraabdominal suele poder hacerse con las radiografías abdominales simples, aunque las tomas en bipedestación o laterales pueden ayudar en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo. El aire atrapado entre las fibras de la compresa puede producir un aspecto «arremolinado», que es característico de estos cuerpos extraños. La tomografía computarizada con contraste gastrointestinal puede ayudar a la localización preoperatoria del objeto y puede indicar si la extracción del mismo requiere una laparotomía o si la laparoscopia es suficiente. Todos los cuerpos extraños han de ser extraídos, aunque la paciente esté asintomática en el momento del diagnóstico.
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Rara vez se olvidan instrumentales quirúrgicos tales como pinzas o tijeras en la intervención. Cuando esto ocurre, la paciente puede experimentar dolores abdominales que se acentúan con las posturas extremas, como al doblarse, levantarse o estirarse. La infección es rara, pero el peligro de perforación u obstrucción intestinal mecánica hace que sea necesaria su extracción. En ocasiones se pueden perder las agujas quirúrgicas en el curso de una intervención. Las pequeñas agujas rara vez causan problemas, pero las grandes agujas pueden moverse y causar lesiones intestinales o peritonitis localizada. Probablemente no está indicada la reintervención en los casos en que la presencia de agujas se diagnostica tardíamente, pero si aparecen síntomas abdominales no explicados se requiere una evaluación radiográfica completa. BIBLIOGRAFÍA 1. Greenburg A G , Saik HP, Peskin GW. Wound dehiscence. Arch Surg 1979;114:143. 2. Baggish MS, Lee WK. Abdominal wound disruption. Obstet Gynecol 1975:46:530. 3. Madden JW. Wound healing: biologic and clinical features. I n : Sabiston DC, ed. Textbook of surgery, 10th ed. Philadelphia: WB Saunders. 1972. 4. Goligher JC, Irvin TT, Johnston D. et al. A controlled clinical trial of three methods of closure of laparotomy wounds. Br J Surg 1975:62:823. 5. Stone IK. Suture materials. Clin Obstet Gynecol 1988:31:712. 6. Jones T E . Newell ET. Brubaker RE. The use of alloy steel wire in the closure of abdominal wounds. Surg Gynecol Obstet 1941; 72:1056. 7. Gallup DG, Talledo OE, K i n g LA. Primary mass closure of midline incisions with a continuous running monofilament suture in gynecologic patients. Obstet Gynecol 1989;73:675. 8. Gallup DG, Nolan TE. Smith RP. Primary mass closure of midline incisions with a continuous polyglyconate monofilament absorbable suture. Obstet Gynecol 1990:76:872. 9. Fox WP. Vaginal evisceration. Obstet Gynecol 1977;50:223. 10. George CD, Ellis H. The results of incisional hernia repair: a twelveyear review. Ann R Coll Surg Engl 1986:68:185. 11. Nichols D H . Randall CL. Vaginal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. 12. Ohm M J . Galask RP. The effect of antibiotic prophylaxis on patients undergoing total abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1976:125:442. 13. Brewer GE, Mcleney FL. Progressive gangrenous infection of the skin and subcutaneous tissues following operation for acute perforative appendicitis. Ann Surg 1926:84:438. 14. Wilson B L . Necrotizing fasciitis. Am J Surg 1952:18:416. 15. Fisher JR, Conway M J , Takeshita, et al. Necrotizing fasciitis. Importance of roentgenographic studies for soft-tissue gas. JAMA 1979:241:803. 16. Addison WA, Livengood C H , H i l l GB. et al. Necrotizing fasciitis of vulvar origin in diabetic patients. Obstet Gynecol 1984:63:473. 17. Golde S, Ledger WJ. Necrotizing fasciitis in postpartum patients. Obstet Gynecol 1977:50:670.
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Urgencias mm ginecológicas en la pubertad y la adolescencia K r i s t e n
M o r g a n
M u l c h a h e y
Las niñas y las adolescentes no se ven con frecuencia en urgencias por problemas ginecológicos; no obstante, este grupo de edad puede tener una serie de problemas médicos y quirúrgicos únicos, y unas necesidades psicosociales específicas que precisan sensibilidad y habilidad. El propósito de este capítulo es familiarizar al lector con las necesidades específicas de este grupo de pacientes jóvenes y revisar algunos de los problemas frecuentes que se pueden encontrar en situaciones de urgencia. Una sala de urgencias puede ser un lugar amenazador para una niña o una adolescente; el cuidado integral de la «paciente completa» exige que se tengan en consideración no sólo aspectos médicos, sino el desarrollo individual.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA NIÑA EN DESARROLLO En el momento del nacimiento, la niña es hormonalmente similar a su madre. Los niveles de gonadotropinas y de estradiol están elevados en el momento del nacimiento, y son los responsables de una secreción vaginal mucoide, un pequeño desarrollo mamario, y del flujo vaginal teñido de sangre que se puede presentar en los primeros días de vida. La endocrinología de la infancia está marcada por una disminución gradual de las gonadotropinas y, posteriormente, de los niveles de estradiol. como consecuencia de la retroalimentación negativa que desarrolla el eje hipotálamo-hipófisis. Durante la infancia, la niña es hipoestrogénica y permanece así hasta el comienzo de la pubertad (1). La niña prepuberal difiere obviamente de la mujer adulta en la ausencia de características sexuales secundarias. También hay otras diferencias menos obvias, que pueden influir en la aparición o en la presentación de las enfermedades ginecológicas. Los labios mayores y el monte de venus de las niñas tienen menos tejido graso que en las mujeres. Los labios menores son delgados, y la distancia entre el ano y el introito vaginal puede ser relativamente más pequeña que la que hay después de la pubertad. El epitelio vaginal de la niña prepuberal recuerda el de una mujer posmenopaúsica: un epitelio delga-
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do con células parabasales. Una toma de citología en una niña prepuberal muestra células epiteliales más pequeñas con una relación núcleo-citoplasmática mayor, tal y como ocurre en las mujeres posmenopaúsicas no estrogenizadas. El cérvix y el útero de una niña prepuberal son pequeños, y el cérvix representa la mitad del tamaño total del útero (una proporción mayor de lo que representa posteriormente). La portio del cérvix está cubierta por un delgado epitelio escamoso. Las glándulas endocervicales están presentes, pero situadas en lo alto del canal endocervical, a diferencia de lo que ocurre en las adolescentes, en las que el epitelio columnar suele encontrarse en el ectocérvix. En este estado hipoestrogénico, la flora vaginal normal es diferente. Después del período inicial de la infancia, cuando la flora vaginal es similar a la de la madre, la flora predominante normal en la vagina de la niña son Staphylococcus epidermidis y difterioides. Por el contrario. Lactobacillus son unos de los organismos predominantes después de la pubertad. También se encuentran con frecuencia bacilos gram-negativos en la vagina de una niña, en especial en las lactantes (véase Tabla 24-1). La ausencia de lactobacilos para metabolizar el glucógeno y producir ácido láctico es la causa del pH alcalino que se encuentra en la vagina de las niñas. Debido a estas diferencias fisiológicas en la niña prepuberal, se produce vaginitis por organismos que no podrían considerarse patógenos en las mujeres adultas. Además, patógenos tales como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, que tradicionalmente producen cervicitis e infecciones ascendentes del aparato genital en mujeres adultas, producen vaginitis en las niñas, pero raramente una infección genital alta. El pH alcalino de la vagina también es la causa de la frecuente asociación entre el sangrado vaginal con la infección en las niñas prepuberales. En estudios recientes, la anatomía del himen ha recibido gran atención. El himen de una niña prepuberal se describe generalmente como arqueado, anular o fimbriado, siendo el arqueado el tipo más frecuente. En las Figuras 24-1 a 24-3 se ilustran los aspectos más frecuentes del himen normal en niñas prepuberales. Aunque algunos autores apuntan que el diámetro transverso del himen no debe medir más de 4 mm o 5 mm en una niña prepuberal sana, otros estudios de niñas normales sugieren que el diámetro del himen puede variar con la edad. Aunque el diámetro no es el único factor que se debe tener en cuenta al evaluar la anatomía del himen. puede ser útil una regla general del «pulgar». Para niñas mayores de 4 ó 5 años, el límite superior del diámetro transverso normal del himen es 4 mm o 5 mm, más 1 mm por cada año de edad. Este diámetro también varía en una misma niña, en función del grado de relajación.
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B o o k
permiso.)
A medida que la niña crece, comienzan a aparecer las características sexuales secundarias. El comienzo de la pubertad está normalmente marcado por un crecimiento rápido, seguido de la telarquia. Ocho años es el límite inferior del comienzo normal de la adrenarquia, y 10 años es el límite inferior para la menarquia. El momento de aparición de la adrenarquia con respecto a la telarquia puede variar algo de una niña a otra en un suceso mediado por la glándula suprarrenal bajo un mecanismo de control separado. La mayoría de las niñas experimentan la menarquia dos años después del comienzo del desarrollo de las mamas. La ausencia de características sexuales secundarias a los 14 años, o la ausencia de menarquia a los 16 años, exigen una evaluación cuidadosa por parte del médico. En algunos casos una evaluación anterior puede estar justificada (2). El patrón inicial de sangrado en la joven adolescente suele ser irregular, debido a los ciclos anovulatorios. El mecanismo hipotálamo-hipófisis de retroalimentación positiva responsable de la ovulación puede no madurar hasta pasados de 1 a 5 años después de la menarquia, aunque lo más frecuente es que lo haga 1 ó 2 años después. Durante este tiempo, los niveles fluctuantes de estradiol proporcionan un estímulo al endometrio para proliferar. Los episodios de hemorragia suelen ser la respuesta a las fluctuaciones en los niveles de estradiol. y suelen ser irregulares. Este patrón de sangrado puede producir ocasionalmente una hemorragia puberal intensa o prolongada que puede precisar una valoración o una intervención médica. El cuerpo del útero de las adolescentes experimenta un crecimiento diferente, de manera que el fondo representa aproximadamente dos tercios del total del útero. Los cambios en la zona de transformación del cérvix resultan en el ectropion con epitelio columnar que se observa con frecuencia en la exploración con espéculo durante los años de la adolescencia. Este epitelio columnar es particularmente susceptible a la infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis. En las Figuras 24-4 y 24-5 se ilustra la progresión normal del desarrollo puberal, tal y como describieron Tanner y colaboradores.
Capitulo
F i g u r a Physical
24-4.
Estadios
maturation.
gynecology.
N e w
York:
E n :
24.
d e
Urgencias
T a n n e r
L a v e n y
d e
J P .
Springer-Verlag,
ginecológicas
desarrollo Sanfilippo 1985.
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m a m a r i o .
J S ,
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R e p r o d u c i d o
pubertad
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la
C o u p e y
adolescencia
S .
S a u n d e r s
337
D S .
Pediatric and adolescent obstetrics and c o n
permiso.)
338
F i g u r a
Sección
24-5.
Physical
II.
Ginecología
E s t a d i o s d e T a n n e r d e desarrollo del
maturation.
gynecology.
N e w
York:
E n :
L a v e n y
J P .
Springer-Verlag.
Sanfilippo 1985.
vello p ù b i c o
J S .
eds.
R e p r o d u c i d o
(De
C o u p e y S .
S a u n d e r s D S .
Pediatric and adolescent obstetrics and c o n
permiso.)
Capítulo 24. Urgencias ginecológicas en la pubertad y la adolescencia
339
EXPLORACIÓN DE LA ADOLESCENTE Y DE LA NIÑA Para un médico acostumbrado a tratar fundamentalmente con adultos, la aparición de una madre con una niña en la sala de urgencias supone que tiene que tratar con dos personas, cada una de las cuales tiene ansiedades y preocupaciones distintas. Es esencial obtener una cuidadosa anamnesis de la madre. No obstante, en ocasiones puede ser de especial importancia obtener la anamnesis de la niña de forma independiente. En particular, en situaciones en las que el abuso de una niña puede estar incluido en el diagnóstico diferencial, puede ser necesario tener una entrevista a solas con la niña en un ambiente confortable y no amenazador. En esta situación puede ser útil la ayuda de personal auxiliar. Además de los aspectos habituales incluidos en la anamnesis de una mujer adulta, en las niñas hay que poner especial atención a los aspectos del desarrollo. Para conseguir hacer una exploración genital atraumática y productiva en una niña prepuberal es necesario tener paciencia y habilidad, así como creatividad y flexibilidad. La exploración de la niña debe comenzar siempre por una exploración física general. Además de detectar otros posibles problemas médicos, permite que la niña se sienta confortable con el tacto del médico, y aumentará su cooperación durante la exploración genital. Se han descrito diversas posiciones para conseguir realizar la exploración genital en una niña. En la lactante y la niña preescolar, es muy útil explorar a la niña sentada en el regazo de su madre. La niña se sienta en el regazo de su madre mientras que ésta sujeta las piernas en posición flexionada. Así se consigue una excelente exposición de los genitales externos para la inspección visual, y es también una posición excelente para la toma de muestras de cultivo. También se puede obtener en esta posición una muestra de orina por sondaje vesical, si es necesario. Esta posición también permite a la niña mirar al médico; los intentos por explorar a una niña por detrás de un paño, en general, son fútiles y no productivos (Fig. 24-6). Las niñas mayores pueden ser capaces de tolerar la
Figura 24-6. Exploración de una lactante en posición de «piernas de rana». (De Gidwani GP. Approach to evaluation of the premenarchal child with a gynecologic problem. Clin Obstet Gynecol. 1987:30:643. Reproducido con permiso.)
340
Sección
II.
Ginecología
posición estándar de dorsolitotomía, en especial si el cabecero de la camilla de exploración está elevado. Para las niñas que sienten miedo en esta posición, puede ser útil la colocación de la madre en la camilla en posición de dorsolitotomía, totalmente vestida, y situar a la niña encima de ella en decúbito prono (Fig. 24-7) (3). La exploración de la niña en posición «rodilla-pecho» puede ser bastante útil, en particular para la evaluación de la porción inferior del canal vaginal (Fig. 24-8). Con la lordosis de la espalda, entra aire en la vagina, y al menos la porción inferior de la vagina puede visualizarse, ya sea a simple vista, o con el uso de un otoscopio sin campana de oído. La posición en «bala de cañón» puede ser útil en las niñas para evaluar el área perianal. La vulva suele visualizarse mejor si se hace una tracción lateral y exterior sobre los labios mayores. De esta manera se pone en cierta tensión al anillo himeneal, y la mayoría de las niñas lo toleran bien. También permite evaluar completamente el himen. y visualizar adecuadamente el área periuretral (Fig. 24-9). El uso del «espéculo pediátrico» en una niña sin anestesiar es inhumano e improductivo. Raramente es necesaria la visualización del cérvix. porque la mayoría de las patologías ginecológicas en las niñas se localizan en la vulva o en la porción inferior de la vagina. Cuando es necesaria la visualización del cérvix, hay que hacer una exploración vaginal bajo anestesia, con un vaginoscopio pediátrico o un cistoscopio. La tradicional exploración bimanual no es posible en una niña pequeña; no obstante, una exploración rectal con palpación abdominal puede proporcionar información útil sobre la pelvis. En la exploración rectal de una niña prepuberal se puede palpar el útero en la línea media, y el cérvix más prominente. En la mayoría de las niñas, tiene el tamaño y la consistencia de una goma de borrar. En las niñas, la pelvis es pequeña, y las masas pélvicas que se originan en los anejos salen en seguida de la pelvis. Por esta razón, siempre hay que hacer una exploración abdominal junto con la exploración genital en una niña prepuberal. Además de una buena fuente de luz, hace falta muy poco equipo para hacer una exploración genital en una niña. A menudo los ingredientes necesarios son una habitación tranquila, una madre cariñosa, y una niña bien relajada. Si es necesario tomar
F i g u r a
24-7.
p r o a c h
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Exploración
evaluation
1 9 8 7 : 3 0 : 6 4 3 .
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Capítulo
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Urgencias ginecológicas
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( D e G i d w a n i
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341
G P . A p p r o a c h
Clin Obslel Gynecol.
permiso.)
muestras para cultivo, es importante recordar que la aplicación de una torunda seca de algodón en la vagina de una niña puede ser dolorosa. Una pequeña torunda, como la de Calgis. humedecida con suero salino no bacteriostático, facilita en gran medida la obtención de muestras en niñas prepuberales, con mínimas molestias (Fig. 24-10). Otros autores también han descrito el uso de una pequeña sonda nasogástrica pediátrica o un catéter intravenoso unido a una jeringa para la toma de muestras (Fig. 24-11) (4). En la paciente adolescente, los aspectos de confidencialidad cobran mayor importancia. La joven adolescente puede ser reacia a contar aspectos de la historia clínica relacionados con su actividad sexual a un médico de urgencias extraño. Esta es de nuevo una situación en la que puede ser útil la ayuda de personal médico de apoyo. Aunque los padres deben estar implicados en ciertas partes de la anamnesis, es esencial que la adolescente también sea entrevistada a solas, y se le asegure la absoluta confidencialidad de la información referente a la actividad sexual, un posible embarazo, o enfermedades de transmisión sexual. Además de los componentes habituales de una historia médica y ginecológica, es importante hacer hincapié en los aspectos del desarrollo. La exploración pélvica suele ser una experiencia aterradora para una adolescente. Resulta muy útil una explicación y preparación muy cuidadosas por parte del médico o la enfermera. En posición de dorsolitotomia, con la cabeza de la paciente algo levantada y el paño colocado de manera que permita tener un adecuado contacto visual entre el médico y la paciente, se disminuye la ansiedad. También puede ser útil la presencia de la madre, o de una enfermera como personal de apoyo. Las adolescentes pueden tolerar a veces el uso de un espéculo antes de comenzar su actividad sexual, si se utiliza un espéculo estrecho de tipo Pederson, como el Huffman. Este espéculo es semejante al de Pederson, pero tiene hojas mas estrechas, aproximadamente 0,5 pulgadas de diámetro. En una joven adolescente que no sea capaz de tolerar una exploración vaginal, una exploración rectal bimanual puede proporcionar en esencia la misma información.
342
Sección
F i g u r a
24-9.
II.
Ginecología
T é c n i c a
de
s e p a r a c i ó n
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la
exploración
de
la
vulva.
SEDACIÓN EN LA NIÑA La mayoría de las niñas que se ven en urgencias con un problema ginecológico pueden ser adecuadamente valoradas en estado consciente. Un médico paciente, armado con las técnicas de exploración discutidas anteriormente, será casi siempre capaz de realizar una exploración completa. En ciertas situaciones, no obstante, puede ser necesaria una sedación. La sedación puede ser precisa en una niña que ha sido lesionada, para determinar la extensión de las lesiones. Ocasionalmente, las suturas se pueden hacer de forma más segura bajo sedación. No obstante, si es necesaria la evaluación de la vagina y del cérvix. es necesario hacerlo en el quirófano, con un adecuado control sobre las vías respiratorias realizado por un anestesiólogo. El nivel de sedación necesario para suprimir un reflejo en el periné y permitir una vaginoscopia también deja desprotegidas las vías respiratorias. Cuando la sedación la realizan médicos con experiencia en sedación de niñas, ésta puede realizarse con niveles menores, siempre que la niña esté debidamente monitorizada. La sedación debe utilizarse cuando exista un protocolo de sedación consciente. A este respecto, se ha utilizado con éxito Versed por vía oral, a una dosis de 0,3 mg/kg. También puede administrarse Demerol intravenoso, a una dosis de 0,05 mg/kg, en dosis crecientes hasta un
Capítulo
F i g u r a
2 4 - 1 0 .
24.
Urgencias
C o m p a r a c i ó n
d e
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ginecológicas
entre
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en
la
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y
la a d o l e s c e n c i a
343
diferentes.
máximo de 0,3 a 0,5 mg/kg. Los regímenes antiguos que utilizaban hidrato de doral a dosis de 25 a 100 mg/kg por vía oral, o Demerol, Fenergan oTorazine, son menos predecibles y suelen proporcionar una sedación menos adecuada (Tabla 24-2) (5). La sedación debe realizarse solamente en una clínica u hospital, donde se puedan monitorizar adecuadamente las vías respiratorias y la respiración de la niña. La mayoría de los protocolos para la sedación consciente incluyen el uso suplementario de oxígeno, la monitorización con un pulsioxímetro y la designación específica de un individuo cuya única responsabilidad es vigilar a la niña.
SANGRADO VAGINAL EN LAS NIÑAS El sangrado vaginal es uno de los motivos ginecológicos de consulta más frecuentes por los que las niñas son llevadas a urgencias. La hemorragia vaginal puede estar producida por diferentes problemas, que se enumeran en la Tabla 24-3 (6). Algunas de estas causas pueden precisar una evaluación más detallada; otras pueden diagnosticarse fácilmente en
F i g u r a nier
J.
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T é c n i c a d e r e c o g i d a d e
A t r a u m a t i c
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R e p r o d u c i d o
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m u e s t r a s vaginales pediátricas.
secretions permiso.)
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p r e p u b e r a l
vagina.
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P o k o r n y S F .
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Gynecol.
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Sección
II.
Ginecologia
T a b l a
M e p e r i d i n a
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urgencias. La aparición de una hemorragia vaginal en una niña debe tomarse siempre en serio. No es apropiado retrasar el estudio para ver «si aparece otra vez.»
Vaginitis La vaginitis es una de las causas más frecuentes de sangrado vaginal en las niñas. La vagina hipoestrogénica de la niña es susceptible a la infección por organismos que podrían no ser patógenos en la mujer adulta, bien estrogenizada (Tabla 24-4). Las niñas con estreptococos del grupo B pueden tener incluso una hemorragia vaginal. Otros organismos pueden producir un flujo vaginal teñido de sangre. La presencia de un cuerpo extraño suele producir una vaginitis con una secreción vaginal abundante y maloliente, que puede estar además teñida de sangre. La exploración de la niña en posición pecho-rodilla puede ayudar a descartar la existencia de un cuerpo extraño. En las vulvovaginits pediátricas puede ser útil tomar muestras de cultivo para identificar el agente causal. Estas muestras de cultivo deben obtenerse de manera atraumática con una torunda pequeña humedecida con suero salino no bacteriostático, o con una jeringa conectada a un sistema de aspiración, tal y como hemos descrito anteriormente. Es importante comunicar al personal del laboratorio que la muestra que se remite es de una niña prepuberal, para que identifiquen cada microorganismo. En caso contrario, pueden emitir un informe en el que se indique que se ha obtenido «flora normal», lo cual no supone ninguna ayuda para orientar el tratamiento de la niña. El diagnóstico de una potencial enfermedad de transmisión sexual en una niña debe alertar al clínico sobre la posibilidad de un abuso sexual. C. trachomatis, N. gonorrhoeae y tricomonas pueden transmitirse por vía sexual en la
T a b l a
24-3.
C a u s a s
d e
Vaginitis C u e r p o
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H e m a t u r i a P r o l a p s o L i q u e n
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Capítulo
24.
Urgencias
T a b l a
Vaginitis C u e r p o
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P a t ó g e n o s
(p.
24-4.
ginecológicas
C a u s a
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la
pubertad
y
la
adolescencia
345
p e d i á t r i c a
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vaginal
respiratorios
E s t r e p t o c o c o s
del
g r u p o
y
Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Staphilococus aureus Haemophilus influenzae P a t ó g e n o s
entéricos
Candida Escherichia Klebsiella Shigella Yersinia P a t ó g e n o s
transmitidos
Neisseria Chlamydia Tricomonas H e r p e s
coli
por
vía
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gonorrhoeae trachomatis vaginalis
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niña; no obstante, también debe considerarse la posibilidad de una transmisión perinatal en una niña recién nacida. En este caso, es esencial la presencia de personal de apoyo de los servicios sociales. Cada clínico es responsable de la notificación adecuada de un caso de sospecha de abusos sexuales a los servicios de Protección del Menor. El tratamiento de una niña con una hemorragia vaginal no traumática no se suele establecer en urgencias. Cuando la causa es una vaginitis, son necesarios los cultivos para determinar la necesidad de antibióticos y la sensibilidad exacta de los organismos. No obstante, si se piensa que se puede intentar un tratamiento empírico, la amoxicilina o el Bactrim pueden ser útiles. A la hora de elegir un antibiótico, debe tenerse en consideración el amplio espectro de organismos potenciales responsables de la infección. Como norma, debe retrasarse el inicio del tratamiento hasta que se hayan obtenido los resultados de los cultivos, y entretanto debe prescribirse un tratamiento sintomático con baños de asiento. Es esencial el seguimiento cuidadoso de las niñas con hemorragia vaginal producida por vaginitis. Es necesario revisar los resultados de los cultivos, e instaurar tratamiento antibiótico según se indique. Las niñas con hemorragia vaginal y sin una causa obvia identificable en la exploración física, deben ser exploradas bajo anestesia vaginal para descartar lesiones vaginales. Traumatismos genitales en las niñas La hemorragia vaginal suele ser la forma de presentación de una niña que ha tenido una lesión por caída a horcajadas, o una lesión no accidental en los genitales producida por un abuso sexual. Como la niña puede ser reacia a contar a los padres o cuidadores que ha sufrido esa lesión, el hallazgo de sangre en su ropa puede ser la clave inicial que haga saltar la alarma. Cuando esto ocurra, es necesario tener una entrevista cuidadosa con la niña para intentar determinar la causa de la lesión. La comunicación inicial de unos abusos sexuales puede producirse semanas o meses después de que se produzcan, y las niñas que los han padecido simplemente pueden decir que se-han
3 4 6
Sección
II.
Ginecologia
caído, o que se han lesionado ellas mismas de cualquier manera. Puede ayudar a aclarar la causa de la lesión entrevistar a la niña a solas, así como a los compañeros y a los adultos que hayan sido testigos de la lesión. La asistencia de los trabajadores sociales puede resultar muy útil. Es esencial hacer una exploración física cuidadosa cuando una niña ha sufrido un traumatismo genital importante. La prioridad inicial es hacer la exploración física en busca de otras evidencias de traumatismo. También es importante realizar una exploración abdominal cuidadosa en busca de signos de traumatismo abdominal o posibles lesiones peritoneales indirectas a través de la vagina o del recto. Referimos al lector a la sección anterior en la que describimos las diferentes posiciones para la exploración de la niña. Si está atemorizada, puede ser necesaria la sedación. Otras herramientas útiles son la irrigación de las lesiones con suero salino estéril, y la inspección con una luz adecuada. Hay ciertas características clínicas que ayudan a determinar si las lesiones fueron accidentales o intencionadas. En general, las lesiones por caída a horcajadas (Fig. 24-12) son las más graves, y se producen en el área que ha sufrido el mayor impacto por la caída. Las zonas más externas, tal como el pubis, los labios mayores, las nalgas y la parte interna de los muslos también suelen lesionarse en las caídas a horcajadas. Si hay contusiones, es importante anotar el color y la extensión. Las pequeñas laceraciones de los labios menores no son infrecuentes, y en ocasiones pueden producir intensas hemorragias. Las lesiones periuretrales también sangran de manera relativamente intensa (7). Aunque no es posible determinar la causa de la lesión basándonos únicamente en la exploración física, las lesiones asociadas con un abuso sexual (Fig. 24-13) suelen afectar con mayor frecuencia al área del himen, mientras que las lesiones periféricas son menos graves. Cualquier evidencia de lesión aguda en el himen, o de sangre procedente de la vagina o del recto en una niña que ha sufrido un traumatismo justifica una exploración bajo anestesia por un ginecólogo pediátrico. La pequeña vagina no estrogenizada de la niña no tiene los pliegues de la mujer adulta, y las lesiones penetrantes en el himen pueden ocultar lesiones importantes en la pared vaginal que llegan incluso a penetrar en la cavidad peritoneal. Lo mismo ocurre con las lesiones que pueden afectar al recto en las niñas. El tratamiento de las lesiones vulvares pediátricas en ocasiones puede hacerse en urgencias. Cualquier hematoma debe observarse cuidadosamente por si se produce una rápida expansión, que indicaría que hay un pequeño vaso sangrando y obligaría a realizar una ligadura quirúrgica. La mayoría de las pequeñas lesiones hemorrágicas curan bien, con mínimos efectos estéticos, y pueden tratarse de forma tradicional. Haciendo un vendaje compresivo, y aplicando hielo sobre el mismo, suele detenerse la hemorragia en las lesiones pequeñas. La aplicación de trombina tópica, o similar, puede ser útil. En una niña mayor que coopere bien, o en la niña a la que se pueda sedar de forma adecuada, puede hacerse una reparación de las pequeñas lesiones. No obstante, puede evitársele un trauma adicional a la niña en situaciones en las que no se logra conseguir su cooperación, o cuando no se la puede sedar de manera eficaz y segura. No se recomienda el uso tópico de TAC sobre las mucosas para anestesia local, por el riesgo de absorción sistémica aumentada. No obstante, la adición de una pequeña cantidad de bicarbonato sódico a la lidocaína al 1% tampona la solución y disminuye las molestias producidas por su uso. También puede ser útil la utilización de una aguja muy .fina de
Capítulo 24. Urgencias ginecológicas en la pubertad y la adolescencia
347
Figura 24-12. Lesión por caída a horcajadas. (De Chadwick DL, el al. Color alias of child sexual abuse. Chicago: Year Book Medical Publishers. 1989:62. Reproducido con permiso.)
Figura 24-13. Laceración himeneal y vaginal por una agresión sexual. (De Muram D. Child sexual abuse. Obsíef Gynecol Clin North Am. 1992:19(1 ):199. Reproducido con permiso.)
3 4 8
Sección
II. G i n e c o l o g í a
calibre 28 ó 30 para la infiltración. Se recomienda el uso de una sutura de reabsorción retardada, tal como Vicryl o Dexon. Las suturas permanentes que deben retirarse posteriormente añaden un factor traumático a la experiencia. Hay que dejar que las mordeduras humanas cierren por segundo intento, y hay que administrar cobertura antibiótica de amplio espectro. Para las lesiones más graves, es importante consultar con otros colegas disponibles. Debe hacerse una radiografía simple de abdomen si hay alguna sospecha de traumatismo óseo o abdominal. Una exploración rectal puede desvelar lesiones pélvicas ocultas. Es importante observar si se produce una retención urinaria. El ingreso hospitalario para observación puede estar indicado. Puede que el médico de la sala de urgencias no sea capaz de determinar la etiología exacta de las lesiones de la niña en el momento en que ésta acude a urgencias. Con respecto al diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual, los médicos de urgencias deben conocer las leyes locales con respecto a las sospechas de abusos a menores. En las niñas en las que se ha producido una agresión sexual en las 72 horas anteriores, también está indicada la realización de una valoración forense completa con un paquete comercial específico. El contenido del paquete comercial varía de un estado a otro, pero, en general, está diseñado para utilizar con mujeres adultas víctimas de una agresión sexual. Es importante recordar que la toma de muestras cervicales de una niña no anestesiada es traumática e innecesaria. Es esencial hacer un seguimiento cuidadoso de las niñas que han padecido lesiones genitales. Es recomendable remitir a estas niñas para que se haga un seguimiento por parte de los servicios médicos y sociales. Unos simples baños de asiento con agua caliente en casa resultan útiles. También se ha recomendado utilizar crema de estrógenos para acelerar la cicatrización de las lesiones genitales. Igualmente hay que actualizar el estado de inmunización con toxoide tetánico.
Causas urológicas de hemorragia vaginal en las niñas Como se demuestra en los cistouretrogramas de vaciamiento, al orinar suele caer una pequeña cantidad de orina en la vagina. Cuando se explora a la niña inmediatamente después de que haya orinado, puede verse una pequeña cantidad de orina que procede de la vagina. Este fenómeno se ha denominado «micción vaginal». Por ello, una niña con hematuria puede ser confundida con una hemorragia vaginal. En el caso de una simple infección del tracto urinario, puede verse una pequeña cantidad de orina hematúrica procedente de la vagina. En casos de cistitis hemorrágica grave o de lesiones del tracto urinario superior, como un tumor de Wilms, puede verse ocasionalmente una hematuria intensa e incluso sangre procedente de la vagina. Podemos diferenciar una hematuria de una hemorragia vaginal obteniendo una muestra de orina por sondaje vesical. Las niñas pueden tener en ocasiones una masa grande espongiforme en el área periuretral que está producida por un prolapso uretral (Fig. 24-14). El prolapso uretral aparece con frecuencia en niñas prepuberales después del esfuerzo del vómito, la tos, o el estreñimiento. Grados menores de prolapso uretral pueden producirse con tejido redundante friable en el área periuretral. En ocasiones, el tejido involucrado en el prolapso puede presentar edemas y aumentar de tamaño. A veces puede ser difícil determinar si la masa de tejido
Capítulo
F i g u r a B o s t o n .
12-14.
P r o l a p s o
24.
uretral.
Urgencias
ginecológicas
(Fotografía
cortesía
de
en
S.
la
p u b e r t a d
J e a n
y
E m a n s .
la
adolescencia
Children's
349
Hospital.
M A . )
procede de la uretra o de la vagina. Puede ser útil para el diagnóstico diferencial la observación de la micción de la niña sobre una cuña en la cama, y observar que el chorro de orina procede de la masa. En niñas con hematuria debe descartarse la existencia de una infección del tracto urinario, y debe comenzarse el tratamiento antibiótico si está indicado. Es importante remitir a la niña adecuadamente a un especialista para evaluación y tratamiento, en particular si la infección no se identifica y la causa de la hematuria es indeterminada. El prolapso uretral puede tratarse con éxito de forma conservadora con medidas simples tales como baños de asiento y la aplicación tópica de cremas de estrógenos. Han sido descritas varias técnicas quirúrgicas para la escisión del tejido redundante que rodea a la uretra. No obstante, revisiones más recientes han sugerido que esta escisión debe limitarse a situaciones en las que se esté produciendo un sangrado vaginal hemodinámicamente significativo. Incluso las grandes áreas de prolapso uretral responden con rapidez al tratamiento médico.
Lesiones dermatológicas que debutan con sangrado vaginal en niñas En niñas que tienen psoriasis o seborrea vulvar pueden producirse pequeñas lesiones en la piel con bastante facilidad. Es raro que estas lesiones se
350
Sección
II.
Ginecología
asocien con grandes hemorragias, y el diagnóstico puede hacerse a simple vista. No obstante, también hay que tener en cuenta el liquen escleroso pediátrico en el diagnóstico diferencial en estas circunstancias (Fig. 24-15). El liquen escleroso se produce en las mujeres prepuberales y posmenopaúsicas (en ambos casos se trata de estados hipoestrogénicos). El hallazgo clásico del liquen escleroso en las niñas es una imagen en forma de ocho alrededor de las áreas vulvar y anal. Incluso con pequeños traumatismos, tales como montar en bicicleta, pueden aparecer bullas hemorrágicas en estas áreas. Para un médico que no esté familiarizado con esta enfermedad, estas lesiones pueden parecer producidas por una caída a horcajadas o por unos abusos sexuales. Aunque generalmente estas lesiones aparecen con pequeños
F i g u r a de
S.
2 4 - 1 5 . J e a n
I m á g e n e s
E m a n s ,
de
Children's
la v u l v a Hospital
de
tres
niñas c o n
B o s t o n ,
M A . )
liquen
escleroso.
(Fotografías cortesía
Capiculo
24.
U r g e n c i a s g i n e c o l ó g i c a s en
la p u b e r t a d y
la a d o l e s c e n c i a
35 I
traumatismos, esta enfermedad dermatológica ha sido publicada erróneamente como abusos sexuales en la niña. La niña con infección por papilomavirus humano puede tener hemorragia vaginal. Los condilomas en las niñas (Fig. 24-16) tienden a ser menos cornificados que los de las mujeres adultas. Las lesiones verrucosas, en especial en las áreas mucosas más húmedas, pueden ser friables y sangran con facilidad. Los condilomas pueden aparecer en las áreas periuretral y perianal. así como en el área que rodea al himen. El tratamiento definitivo de estas enfermedades dermatológicas precisa la derivación de estas pacientes a un ginecólogo pediátrico o a un dermatólogo. Para el tratamiento agudo del liquen escleroso se pueden indicar baños de asiento y aplicaciones de hidrocortisona al 1 % , que pueden proporcionar alivio sintomático. Los baños de asiento y una higiene cuidadosa pueden proporcionar alivio sintomático en las niñas con condilomas genitales. La hemorragia que acompaña a estas lesiones suele responder con rapidez a la aplicación de presión suave. Una vez más, el virus del papiloma humano es un agente transmisible por vía sexual, por lo que la colaboración de otros compañeros y del personal de los servicios sociales es esencial.
r F i g u r a
2 4 - 1 6 .
C o n d i l o m a s
genitales.
R H , Friedrich E G Jr, G a r d n e r HL, e d s . Y e a r
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permiso.)
E n
K a u f m a n
ed. C h i c a g o .
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Ginecologia
Otras causas de hemorragia vaginal en la niña En ocasiones, puede verse en urgencias una niña asintomáticacon hemorragia vaginal, que muestra una exploración física completamente normal. Una posible causa es una vaginitis moderada que se soluciona espontáneamente, y que no deja organismos etiológicos para identificar en el cultivo. En ausencia de una clara pubertad precoz, en la niña prepuberal puede desarrollarse un pequeño quiste funcional de ovario, que produce estradiol y provoca un engrosamiento de la línea endometrial. Cuando el quiste desaparece, puede producirse una hemorragia por deprivación de estrógenos. Aunque una pubertad precoz manifiesta no es difícil de diagnosticar en la inspección visual, también han sido publicados casos de menarquia precoz aislada. En estas niñas prepuberales puede haber hemorragia vaginal cíclica, sin haber desarrollado todavía las características sexuales secundarias. Obviamente, éstos son diagnósticos que se escapan del objetivo que pretende la evaluación en la sala de urgencias, y es necesario remitir a la paciente a un especialista adecuado. La incidencia de tumores malignos en el tracto genital es bajo, y representa menos del 1 % de la causas de hemorragia vaginal en la mayoría de las series. Se ha publicado que tumores tales como el rabdomiosarcoma, el adenocarcinoma vaginal de células claras y los tumores del seno endodérmico han sido causa de hemorragia vaginal. Debido a esta posibilidad, debe realizarse una exploración bajo anestesia en todas las niñas con hemorragia vaginal de causa no conocida.
URGENCIAS GINECOLÓGICAS EN LA ADOLESCENCIA Hemorragia puberal Durante el primer o el segundo año tras la menarquia, es frecuente que los ciclos sean irregulares. Las adolescentes jóvenes habitualmente tienen ciclos anovulatorios, y tienen hemorragias por deprivación, que pueden producirse a intervalos irregulares. En general, esta hemorragia no es lo suficientemente prolongada ni intensa como para producir una anemia. Ocasionalmente, puede verse a una joven adolescente en urgencias con una intensa hemorragia en su primera menstruación, o con una hemorragia intensa que produce una anemia y que precisa una intervención. En las adolescentes jóvenes que experimentan hemorragia con repercusión hemodinámica en la menarquia, pueden hallarse trastornos de la coagulación en cerca del 50% de los casos. Las alteraciones primarias de la coagulación son responsables del 19% de los casos de hemorragia aguda en adolescentes (8). Cuando se ve una adolescente en la sala de urgencias por hemorragia vaginal es importante obtener la fecha de la menarquia y una historia específica con respecto al intervalo, la duración y la cantidad de hemorragia menstrual. No es suficiente preguntar a la adolescente si sus menstruaciones han sido «normales», porque la adolescente con menstruaciones fuertes puede no tener un parámetro de comparación. También hay que obtener datos precisos acerca de la actividad sexual en las chicas jóvenes, para valorar el riesgo de embarazo. Asimismo, hay que preguntar acerca de antecedentes de otras manifestaciones de coagulopatía, tales como epistasis o tendencia a la aparición de hematomas. Además, es importante obtener los
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la adolescencia
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antecedentes médicos personales junto con los antecedentes familiares, haciendo mención específica de los trastornos hemorrágicos. Por último, hay que preguntar acerca del uso de anticonceptivos orales, porque algunas chicas jóvenes no asocian el uso de la pildora y la hemorragia por deprivación. La exploración física debe valorar el estado del volumen circulatorio mediante los signos vitales ortostáticos. Debe hacerse una exploración física general en busca de evidencias de enfermedad sistémica. Como ya hemos discutido anteriormente, muchas adolescentes toleran una exploración pélvica si se utiliza un espéculo de Huffman, y se puede hacer una exploración rectal en lugar de la vaginal. La anamnesis y la exploración de la paciente deben dirigirse también a descartar otras causas de hemorragia vaginal, tales como un traumatismo del tracto genital, una infección, o lesiones genitales. Las pruebas de laboratorio deben incluir un recuento completo de sangre, con recuento de plaquetas y recuento diferencial, y una prueba de embarazo. Especialmente en aquellos casos en los que se sospeche la existencia de una coagulopatía, son útiles el tiempo de hemorragia y los estudios de coagulación. Como la enfermedad de von Willebrand es una de las causas más frecuentes de trastornos de la coagulación en mujeres jóvenes, es esencial determinar el tiempo de hemorragia. Además, puede ser necesario un estudio hormonal más detallado, incluyendo determinaciones tiroideas; no obstante, la petición de estas pruebas puede demorarse hasta una visita de seguimiento posterior más detallada. La adolescente con hemorragia uterina irregular leve o moderada y con un hematócrito estable, sin anemia, no suele requerir tratamiento de urgencia. No obstante, es importante el seguimiento por parte de un ginecólogo o un pediatra para asegurar que el patrón de hemorragia de estas chicas se normaliza. Cuando la hemorragia es significativa, o cuando el hematócrito ha disminuido, puede estar indicado un tratamiento agudo. Para la paciente estable que puede tratarse de forma ambulatoria pueden ser útiles las dosis decrecientes de anticonceptivos orales. Se puede indicar una pildora anticonceptiva monofásica de 35 ug tres veces al día, y disminuir la dosis progresivamente hasta una pildora diaria. Habitualmente es eficaz una pauta de una pildora tres veces al día durante tres días, seguido de una pildora dos veces al día durante tres días, y continuando con una pildora al día. La mayoría de las hemorragias anovulatorias que requieren tratamiento responden a esta pauta terapéutica. En ciertas situaciones clínicas, en particular cuando se observa un endometrio atrófico, puede ser necesario el tratamiento con estrógenos orales. Si se utilizan progestágenos orales, es importante recordar que se producirá una hemorragia por deprivación cuando se interrumpa el tratamiento. El hematócrito de la paciente debe ser suficiente como para tolerar la segunda hemorragia por deprivación si se utiliza este régimen terapéutico. Con dosis más elevadas de anticonceptivos orales, son frecuentes las náuseas y los vómitos como efectos adversos. Puede ser prudente darle a la paciente una medicación antiemética para tomar en casa (9). A veces, una hemorragia vaginal intensa y significativa puede precisar el ingreso de la paciente, con la administración de estrógenos conjugados por vía intravenosa. El premarin, a dosis de 25 mg cada 6 horas por vía intravenosa, en dos o tres dosis, puede controlar eficazmente la hemorragia intensa. Deben darse antieméticos, porque las nauseas y los vómitos son frecuentes con este régimen. A continuación deben administrarse progestágenos por vía oral para estabilizar el endometrio. En las adolescentes, la probabilidad de
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Ginecología
que exista un trastorno estructural del útero, como un mioma o un pólipo, no es alta. Raramente es necesario hacer un legrado, salvo en la adolescente muy obesa con un endometrio muy engrosado. En este caso, es útil hacer una ecografía transvaginal antes de la intervención, para valorar el grosor endometrial. Se encuentra una coagulopatía en el 50% de las niñas con hemorragia muy intensa en la menarquia. Entre las coagulopatías. la enfermedad de von Willebrand es la más frecuente. También debe tenerse en cuenta la posibilidad de una enfermedad mieloproliferativa. una trombocitopenia inmune u otras enfermedades hematológicas. En estos casos, la identificación y la corrección del trastorno específico proporciona la solución más rápida de la hemorragia. En las pacientes que tienen la hemorragia por una enfermedad crónica, tal como una uremia o una enfermedad mieloproliferativa, el tratamiento hormonal comentado anteriormente puede ser útil hasta que se pueda corregir la enfermedad subyacente. En las adolescentes sometidas a quimioterapia las manipulaciones hormonales pueden ser necesarias de forma aguda. Cuando se diagnostica un embarazo en una joven adolescente hay que considerar también la posibilidad de amenaza de aborto, aborto espontáneo, o embarazo ectópico. Para estas situaciones, el diagnóstico diferencial, los estudios diagnósticos y el tratamiento son similares a los realizados en una mujer adulta. Una vez más, hay que resaltar la importancia del seguimiento después del tratamiento de urgencias. Aunque la hemorragia anovulatoria es frecuente en la adolescente joven, en algunas situaciones puede estar indicado un estudio endocrino más detallado.
Dolor abdominal y pélvico en la adolescente El dolor abdominal en la adolescente es un problema relativamente frecuente. Ocasionalmente, el dolor puede ser lo suficientemente intenso como para que la adolescente y su familia acudan a solicitar atención urgente. El diagnóstico diferencial es similar al realizado en las mujeres adultas. Hay que considerar los procesos gastrointestinales agudos, la enfermedad inflamatoria pélvica, la patología anexial y las complicaciones del embarazo. El estreñimiento parece ser un problema especialmente frecuente en las adolescentes, en particular cuando presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo. En la adolescente con dolor abdominal y pélvico hay que obtener una adecuada historia con respecto a la naturaleza, la duración y la localización de las molestias. También es importante obtener información acerca de la actividad sexual. Hay que indagar para descartar enfermedades gastrointestinales y urinarias. Son importantes la exploración física general, la exploración abdominal y la exploración pélvica cuidadosas, así como la solicitud de pruebas complementarias para descartar la existencia de enfermedades de transmisión sexual, tal como N. gonorrhoeae y C. trachomatis. En la adolescente con dolor abdominal o pélvico, el médico puede descartar la existencia de estas enfermedades de transmisión sexual independientemente de la información que la paciente le haya proporcionado acerca de su actividad sexual. Para el diagnóstico de infección puede ser útil el recuento completo de sangre y la velocidad de sedimentación. La ecografía pélvica para evaluar la existencia de pa-
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Urgencias
ginecológicas
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tología anexial, especialmente en la paciente adolescente joven, en la que puede ser difícil explorar los anejos, puede proporcionar información adicional útil. Hay que hacer una prueba de embarazo en sangre. Otros estudios complementarios que están indicados son un análisis de orina, un cultivo de orina y una prueba de sangre oculta en heces. Especialmente en las adolescentes en las que se sospecha una enfermedad inflamatoria pélvica hay que considerar seriamente el ingreso hospitalario para la administración parenteral de antibióticos. Las adolescentes pueden cumplir mal con los tratamientos pautados por vía oral de forma ambulatoria, así como con las citas de seguimiento. También hay evidencias que sugieren que las adolescentes con enfermedad inflamatoria pélvica tardan más en acudir a la consulta que las mujeres adultas. La incidencia de abscesos tuboováricos no sospechados en adolescentes con enfermedad inflamatoria pélvica parece ser mayor que la de las mujeres adultas. Si se contempla el tratamiento ambulatorio, es importante que se obtengan muestras para el diagnóstico de la infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis antes de empezar con el tratamiento. Es muy importante que un médico con experiencia evalúe nuevamente a la paciente a las 12 ó 24 horas, para asegurar la eficacia de la respuesta al tratamiento. La adolescente que tiene fiebre y leucocitosis con dolor abdominal significativo, especialmente cuando tiene signos de irritación peritoneal o si sugieren masa anexial, debe ser considerada candidata a ingreso hospitalario. Es más, también debe tenerse en cuenta el ingreso hospitalario si hay dudas acerca del cumplimiento terapéutico o del adecuado seguimiento ambulatorio. Como las consecuencias de un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica pueden ser desastrosas para la fertilidad de una chica joven, hay que considerar seriamente la hospitalización de todas las adolescentes en las que se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica (10). Para la adolescente con dolor abdominal más agudo puede ser necesario hacer una consulta con un ginecólogo o un cirujano general en urgencias. Puede utilizarse la laparoscopia para diferenciar entre una apendicitis y una infección pélvica.
ASPECTOS PSICOSOCIALES Y DEL DESARROLLO EN LA ATENCIÓN URGENTE DE LAS NIÑAS Una visita a urgencias es una experiencia estresante tanto para la niña como para los padres. Las niñas pueden tener necesidades específicas de la edad relacionadas con su desarrollo, que afectan a la manera en que la niña reacciona a la enfermedad y a los procedimientos del servicio de urgencias. Una cuidadosa comprensión de estos aspectos permitirá al médico minimizar el trauma en la niña, y obtener una evaluación más profunda de una niña más cooperadora. Para la niña muy pequeña y para las lactantes, la separación de los padres genera miedo. Las lactantes, a veces, también tienen miedo a la oscuridad, o a quedarse a solas. A medida que las niñas crecen, pueden continuar temiendo ser separadas de los padres, y además pueden desarrollar un miedo aún mayor al daño corporal producido por técnicas invasivas. Durante los años escolares es frecuente que teman el posible daño en el cuerpo. A medida que la niña crece y madura, aumenta la preocupación acerca de los efectos que la lesión o la enfermedad puedan tener a ojos de sus compañeros. Una preocupación en las niñas en edad escolar es la pérdida de control, ya sea-como
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Ginecología
reacción al dolor o a la anestesia general. En los años de la adolescencia, los aspectos del control y de la autonomía son particularmente importantes en la interacción con los padres. Las preocupaciones acerca de las funciones corporales y el aspecto son cruciales en estos años. Tienen una fuerte necesidad de identidad y de ser parecidos a sus compañeros. Es muy importante recordar los temas del desarrollo comentados anteriormente cuando se trata con niñas de diferentes edades. En las pacientes más jóvenes, la presencia de uno de los padres durante la exploración puede resultar tranquilizadora; no obstante, es importante evaluar el estatus emocional de los padres para tranquilizar a los que tengan ansiedad o estén descontrolados, y que de esta manera la niña pueda tener tanto apoyo como sea posible. Explicar detenidamente la situación a los padres puede ayudarles a aliviar su propia ansiedad y su miedo de una forma más productiva. Para una niña pequeña puede ser tranquilizador tener algún objeto que le resulte familiar. Hay que evitar el uso de correas en las niñas, independientemente de la edad. La mayoría de las exploraciones y de las pruebas complementarias pueden realizarse sin el uso de correas o, como mucho, con la fuerza de uno de los padres para sujetarla. Una sedación adecuada y segura es preferible al uso de la fuerza. Las niñas más mayores responden bien a una simple explicación acerca de la exploración o la técnica que se les va a realizar. Si se va a hacer algo que resulta molesto, como una inyección, es mejor ser sincero con la niña, y prepararla adecuadamente. Las explicaciones deben darse en un lenguaje apropiado a la edad de la niña, para que las pueda comprender. Es importante ser siempre sincero y honesto con ella. Especialmente con las adolescentes, son muy útiles las explicaciones claras acerca de las técnicas y de las expectativas. Hay que permitirles que participen en la toma de decisiones y en el consentimiento informado tanto como sea posible. Especialmente en los años de la adolescencia es muy importante el respeto a la privacidad y el derecho a la confidencialidad con respecto a asuntos relacionados con su actividad sexual, enfermedades de transmisión sexual y anticoncepción (11). Las niñas y adolescentes pueden recordar su experiencia en urgencias durante toda la vida. La manera en la que se las trate y cómo perciban esta experiencia determinarán su futura relación con el sistema médico. Por esta razón, es de extrema importancia tener en consideración las necesidades psicosociales de la niña, además de las físicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Emans SJ. Vulvovaginitis in the child and adolescent. Pediatr Rev 1986;8:12. 2. Coupey S, Saunders DS. Physical maturation. In: Laveny JP. Sanfilippo JS, eds. Pediatric and adolescent obstetrics andgynecology. New York: Springer-Verlag, 1985 3. Gidwani GP. Approach to evaluation of the premenarcheal child with a gynecologic problem. In: McDonough PG, ed. Pediatric gynecology. Clin Obstet Gynecol 1987;30:643. 4. Pokorny SF, Stromer, J. Atraumatic removal of secretions from prepubertal vagina. Am Obstet Gynecol 1987;156:581. 5. Greene M G , ed. The Harriet Lañe handbook, 12th cd. St Louis: Mosby-Year Book, 1991. 6. Muram D, Massouda D. Vaginal bleeding in children. Contemp Obstet Gynecol 1985:26:41.
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24.
Urgencias ginecológicas
en
la
p u b e r t a d
y
la
adolescencia
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Valoración de urgencia y tratamiento de la víctima de una agresión sexual j| James L Jones y J. M. W h i t w o r t h
La agresión sexual y la violación es un crimen violento frecuente en los Estados Unidos. Las estadísticas del FBI (Federal Bureau oíInvesligation) muestran que en 1998 se produjeron alrededor de 93.000 casos declarados de violación en adultos (mayores de 18 años) (1). Es difícil obtener estadísticas exactas porque las violaciones no siempre se denuncian a las autoridades. El Bureau oí Justice (2). en un estudio de una muestra representativa de la población adulta de los Estados Unidos, vio que solamente el 54% de las víctimas denunciaban el crimen. Un estudio en chicas en edad escolar demostró que el 37% de las que respondieron el cuestionario relataban un antecedente de abusos sexuales, pero que solamente el 4% habían denunciado el hecho o habían buscado ayuda profesional (3). Otras fuentes estiman que sólo se denuncian entre el 4% y el 25% del número real de violaciones (3-5). Desde 1970 se han desarrollado centros de urgencias para violaciones en las grandes áreas urbanas de los Estados Unidos, para afrontar los problemas particulares a los que se enfrentan las víctimas de las agresiones sexuales. Estos centros proporcionan formación a los médicos y a las enfermeras para realizar la exploración a las víctimas de las agresiones sexuales. Además, proporcionan una continuidad en los cuidados, y un asesoramiento que es difícil de obtener en otro contexto. El abordaje multidisciplinario proporcionado por muchos centros subraya la importancia de los aspectos psicológicos de la agresión sexual. Además de cubrir la necesidad de asistencia médica urgente, el personal médico también es responsable de atender las necesidades emocionales inmediatas y a largo plazo de la víctima. Muchos médicos se encuentran incómodos cuando hacen una exploración a una víctima de un asalto sexual. En muchos estados estas exploraciones son realizadas por enfermeras (6). Las consideraciones más importantes en la determinación de quién debe hacer la exploración a una víctima de un asalto sexual son la experiencia y el interés, así como las leyes locales con respecto a los cuidados de salud. Los aspectos forenses de la exploración requieren una atención estricta a los detalles, así como experiencia en la realización de este tipo de
Capítulo
25.
Valoración
de
urgencia
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t r a t a m i e n t o
de
la
víctima
de
una
agresión
sexual
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exploraciones. Los aspectos psicológicos de la agresión sexual exigen que el médico sea compasivo, paciente y comprensivo. Kobernick y colaboradores describieron una lista de responsabilidades del médico con respecto a los cuidados de la paciente: 1. Tratamiento rápido de las lesiones físicas 2. Recogida de pruebas legales 3. Exploración física cuidadosa 4. Documentación pertinente de la historia 5. Prevención del embarazo 6. Prevención de enfermedades venéreas 7. Apoyo psicológico y seguimiento El médico, o la persona que hace la exploración, debe estar familiarizado con estos aspectos del cuidado de las víctimas de las agresiones sexuales. Aunque el 95% de las víctimas adultas de las agresiones sexuales son mujeres, las víctimas varones merecen el mismo respeto y consideraciones terapéuticas que las mujeres.
TRIAGE Hasta su llegada a urgencias, la víctima no debe esperar en un área pública, sino que debe ser acompañada rápida y discretamente a una zona privada de exploración. En el momento de la admisión debe hacerse una valoración de la extensión de las lesiones de la víctima. Las pacientes que tienen lesiones críticas deben recibir tratamiento sin demora en urgencias. La exploración forense debe hacerse solamente cuando se haya estabilizado el estado de la víctima. Si ésta tiene que ser llevada al quirófano, pueden recogerse las muestras de forma segura durante la intervención. Las víctimas de las agresiones sexuales no suelen tener heridas graves. En una revisión de 100 asaltos consecutivos publicados por el Sexual Assault Center (University Medical Center, Jacksonville, FL) se vio que solo dos pacientes precisaron hospitalización por las heridas recibidas durante el asalto. Una paciente tenía una hemorragia intensa procedente de una laceración labial, y precisó una exploración bajo anestesia; la otra fue una victima de una paliza. En otro estudio de Hicks de víctimas agredidas en Miami, FL, vieron que en urgencias menos del 1% de todas las víctimas precisaban hospitalización. Hay que decirle a la víctima que no se lave, que no use el baño, y que no beba ni coma hasta que se haya completado la exploración. Si están presentes amigos o familiares, pueden permanecer con la víctima, si ella así lo desea. Si la víctima está sola, debe permanecer con ella una enfermera o una persona con formación en apoyo a este tipo de pacientes. No hay que dejar a la paciente sola. La pérdida de control es un factor psicológico importante en la agresión sexual; es importante ayudar a la victima a reestablecer el control sobre lo que le rodea. Es importante que ella misma se sienta reafirmada, así como su seguridad. La persona que va a realizar la exploración debe explicarle cuidadosamente lo que le va a hacer. En el Sexual Assault Center del Shands Hospital, Jacksonville, Florida, se le da a la víctima una carpeta que contiene información acerca de cada uno de los pasos de la exploración. Se incluye una lista con las pruebas que se han solicitado, junto con la fecha en la que se espera que estén los resultados. Hay que informar a la víctima de que puede rechazar cualquier parte de la exploración. Hay que revisar cuidadosamente los consentimientos y firmarlos, así como la autorización para dar la información a la policía. Si la víctima va a denunciar o no el crimen es irrelevante; en este momento está recibiendo cuidados médicos.
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II.
Ginecología
MEDICINA FORENSE Muchos médicos encuentran intimídatenos los aspectos medicolegales de las agresiones sexuales. Es importante que el médico esté familiarizado con las directrices específicas del abogado de la víctima con respecto a la exploración. Existen también paquetes comerciales que contienen el material necesario para recoger todas las pruebas, y que reúnen las exigencias particulares de algunos estados. Algunas pruebas, tales como la nueva tecnología de diagnóstico rápido de ADN para la detección de Neisseria gonorrhoeaey Chlamydia trachomatis no son admisibles en algunos Tribunales de Justicia, y no pueden reemplazar el cultivo tradicional para hacer el diagnóstico. A medida que se introducen las nuevas tecnologías, cambian las directrices estatales, y el protocolo hospitalario debe actualizarse. El aspecto más importante de la exploración forense es la documentación adecuada y cuidadosa. Las notas deben ser legibles. Uno puede ser llamado a testificar años después de que se produjera el asalto, y entonces sólo nos podremos apoyar en las notas escritas en el momento de la exploración. Es igualmente importante que el médico no escriba anotaciones que puedan malinterpretarse posteriormente en el Tribunal de Justicia. Esto puede evitarse si el médico es consciente de que su papel no es determinar si la víctima ha sido violada, sino determinar si la exploración es compatible con una violación. Hay que evitar las afirmaciones concluyentes que no estén apoyadas por hechos o por la experiencia del médico. No deben realizarse anotaciones con respecto al comportamiento de la víctima, a menos que sean puramente descriptivos. Los mecanismos de lucha producen una amplia variedad de respuestas a la violación; por lo tanto, el médico puede encontrar comportamientos que parecen inapropiados para una violación. Por ejemplo, establecer que el comportamiento de la víctima no es consistente con un asalto sexual es inapropiado. En cambio, debe describirse el estado anímico de la paciente. El médico también debe comprender el concepto de «cadena de custodia». El Tribunal de Justicia no considera que una prueba sea admisible si no puede establecerse una línea directa de custodia entre la persona que hizo la exploración y el Tribunal. Cuando se recogen pruebas, se colocan en sobres separados, se cierran y se etiquetan. Todas las muestras deben estar adecuadamente etiquetadas con el nombre de la víctima, la fecha, el nombre de la persona que hizo la exploración y la procedencia de la muestra. La ropa se recoge en bolsas de papel. Los portaobjetos deben colocarse en cajas rígidas. Las bolsas, sobres y cajas deben sellarse con cinta adhesiva, y se deben escribir las iniciales del médico en la cinta o sello de cierre. Esto debe hacerse de tal manera que si la bolsa, sobre o caja son abiertos, se rompa el precinto. Posteriormente, la prueba debe colocarse en una bolsa o sobre grande de papel, y se debe sellar. En ese momento se debe entregar la prueba directamente a un oficial de policia, o debe colocarse en una habitación cerrada. Debe solicitarse un recibo por la entrega de la prueba cuando se le entrega a la policía. Si se rompe la cadena de custodia, ya sea por un procedimiento defectuoso o por un registro inadecuado, las pruebas pueden ser completamente inadmisibles para un Tribunal.
OBTENCIÓN DE LA ANAMNESIS El propósito de conseguir la anamnesis en un caso de agresión sexual es registrar tan pronto como sea posible los sucesos que han ocurrido, y dirigir al médico durante la exploración. Si la paciente es una mujer adulta y relata bien los hechos, se pueden eliminar algunas partes de la exploración y de las pruebas, tales como los cultivos orales o rectales cuando sólo se ha producido una penetración vaginal. A falta de una historia adecuada, el médico debe realizar una expío-
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Valoración
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urgencia
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de
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victima
de
una
agresión
sexual
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ración clínica sistemática y completa. Si el médico anota comentarios hechos directamente por la víctima, se deben poner entrecomillados; en caso contrario, se asume que los comentarios se escriben parafraseando a la paciente. La anamnesis debe incluir lo siguiente: 1. 2.
3. 4. 5.
Antecedentes médicos y quirúrgicos, incluyendo alergias y medicaciones Antecedentes ginecológicos: último coito, tipo menstrual, método anticonceptivo actual, antecedentes de enfermedad venérea, antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, uso de tampones y prácticas de lavados vaginales Antecedentes obstétricos: vías del parto, gravidez y paridad Localización, fecha y hora de la violación Descripción de la violación: Hay que pedirle a la víctima que describa la violación con sus propias palabras. El médico debe preguntarle a la víctima sobre el número de violadores, si utilizaron la fuerza, y si estaban armados, así como el tipo de violación que se consumó. Si la paciente no proporciona suficiente información espontáneamente, hay que hacer preguntas dirigidas, como por ejemplo, «¿Le introdujo el pene en la vagina?»
EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA MUJER ADULTA Es especialmente importante volver a informar a la paciente acerca de qué es lo que se le va a hacer exactamente, y repetirle que la exploración no será dolorosa. El médico debe coger tantas muestras como puede de la ropa de la víctima, en particular de la ropa interior. La víctima debe quitarse la ropa por sí misma, preferiblemente sobre un papel o paño, para recoger cualquier resto que pueda caer. Si es necesario cortar la ropa de la víctima para poder quitársela, deben dejarse intactas las áreas con roturas o manchas. Después debe explorarse cuidadosamente a la víctima, prestando especial atención a los desgarros, hematomas y cuerpos extraños (Fig. 25-1). Debe retirarse cuidadosamente cualquier cuerpo extraño, y colocarse en un sobre, identificando la localización y el origen. Deben describirse minuciosamente en un esquema los hematomas, las mordeduras y los desgarros. Éstos deben inspeccionarse cuidadosamente, en particular si se ha utilizado un objeto punzante en la violación, para descartar una lesión penetrante profunda. Las fotografías pueden ser útiles si efectivamente demuestran la existencia de una lesión, pero deben hacerlas un policía o un fotógrafo médico. Las fotografías en realidad pueden ser perjudiciales en un caso si no añaden ningún detalle gráfico significativo. La fotografía debe etiquetarse con un marcador indeleble, o mediante otro método de identificación permanente. Debe utilizarse un depresor lingual o una torunda de algodón húmeda para recoger muestras de cualquier mancha o depósito de material sospechoso. Como el semen muestra fluorescencia con la luz amarillo-verde brillante, las manchas de semen pueden identificarse fácilmente con una lámpara de Woods. Hay que cepillar el pelo cuidadosamente con un cepillo nuevo sobre una toalla de papel, y recoger cuidadosamente el material extraño. El vello púbico puede recogerse de la misma manera. Debe examinarse cuidadosamente la cavidad oral con un depresor lingual. Las víctimas en ocasiones se muerden a sí mismas durante la violación, produciendo pequeñas erosiones en la mucosa bucal. En las felaciones también pueden producirse pequeñas hemorragias submucosas, que habitualmente se ven en unión del paladar blando y el duro (Fig. 25-2) (9). Si ha habido una felación, deben tomarse muestras de la cavidad oral, en particular de las áreas entre las encías y los labios, con una torunda de algodón húmeda, y luego debe hacerse
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Figura 25-1. Exploración de la víctima de una violación.
Capítulo
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Valoración
de
urgencia
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la
victima
de
una agresión
sexual
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una extensión sobre un porta. Cuando se recogen muestras para determinar la presencia de semen, deben recogerse en dos portas. Uno se envia directamente al laboratorio forense; el otro se utiliza inmediatamente para su examen en fresco. Las muestras deben recogerse con varias torundas. Una vez preparados los portaobjetos, se secan las torundas al aire antes de introducirlas en el sobre. La presencia de espermatozoides debe quedar reflejada en la anamnesis y por separado, mencionando si se observa movilidad en los espermatozoides. Deben obtenerse cultivos faríngeos para N. gonorrhoeae. También se obtiene una muestra de saliva de la víctima para la determinación de los antigenos sanguíneos. Se coloca un pequeño papel de filtro en la boca de la víctima, y se le pide que lo humedezca con la saliva. Es importante que nadie toque el papel de filtro, a excepción de la víctima. Si se ha producido una felación, la víctima debe enjuagarse la boca con agua, y esperar 5 minutos antes de preparar la muestra. Deben inspeccionarse las uñas en busca de material extraño. Si se encuentra algo, incluyendo suciedad, debe recogerse en una toalla de papel con una sonda roma de madera. El material de ambas manos debe remitirse por separado. Luego se le pide a la víctima que se coloque en posición de litotomía dorsal en la mesa de exploración, de forma que se pueda hacer una exploración pélvica. Se inspeccionan cuidadosamente y bajo una luz adecuada los labios, la horquilla posterior y el vestíbulo. Los hematomas, los desgarros, y las áreas tumefactas deben explorarse cuidadosamente, reflejarse en un diagrama, y fotografiarse. Una vez más, la lámpara de Woods debe utilizarse para descubrir las manchas de semen. En las víctimas jóvenes, la horquilla postenor puede sufrir lesiones, que se presentan como pequeños desgarros; en casos de abusos sexuales crónicos, el médico debe buscar cicatrices en la horquilla posterior y en el vestíbulo posterior. Aproximadamente en el 50% de las víctimas de violación hay hallazgos en la exploración física que sugieren que se produjo penetración vaginal, aunque solamente el 2% de las víctimas tienen evidencias clínicas de traumatismo genital significativo (10). Las lesiones son típicamente pequeñas y aparecen como pequeños hematomas y desgarros. También hay que describir cualquier otra lesión visible, y localizarla en un diagrama. Las localizaciones más frecuentes de las lesiones son la parte posterior del introito, el himen y la horquilla posterior (Fig. 25-3) (9). En ausencia de desgarros importantes, pueden utilizarse dos técnicas para descubrir los microdesgarros: la colposcopia y la tinción con azul de toluidina. El colposcopio es un microscopio binocular de potencia media con una fuente interna de luz, que habitualmente se utiliza para visualizar el cérvix.
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Sección
II.
Ginecología
Figura 25-3. Desgarros del anillo himeneal y de la horquilla posterior.
En un estudio con 18 mujeres voluntarias examinadas en las 6 horas siguientes a un coito. Norvell y colaboradores encontraron la existencia de microdesgarros en el introito y la vagina en el 6 1 % de las mujeres (11). Cuando no hay lesiones visibles macroscópicamente, también puede utilizarse la tinción con azul de toluidina para resaltar los microdesgarros (12). La tinción debe aplicarse directamente sobre el periné, y posteriormente debe lavarse con gel lubricante o con un paño. El azul de toluidina es un colorante nuclear, de manera que la piel normalmente queratinizada no se tiñe. Los microdesgarros se visualizan como delgadas líneas teñidas de azul. Luego se separan cuidadosamente las nalgas, y se inspecciona el ano, en busca de pequeñas fisuras, desgarros y cicatrices. Debe realizarse una prueba de sangre oculta en heces para demostrar la existencia de un sangrado rectal oculto. Si hay antecedentes de penetración anal, el médico debe buscar un posible sangrado oculto. La hemorragia rectal inexplicada debe alertar acerca de la posibilidad de una perforación intestinal. En este caso, está indicada la realización de una rectoscopia o sigmoidoscopia. Deben tomarse muestras anales, y se deben colocar en portaobjetos. Puede recuperarse semen del recto, aunque el campo es significativamente más pequeño que la vagina o el cérvix (13). Puede introducirse entonces suavemente en la vagina un espéculo humedecido con agua caliente (no usar lubricante). Se visualiza el cérvix, y se buscan signos de lesiones. Los microdesgarros del cérvix producidos como consecuencia de una violación pueden verse con la ayuda de un colposcopio (10). Debe obtenerse una muestra del orificio cervical externo, y deben prepararse dos.por-
Capitulo
25.
Valoración
de
urgencia
y
tratamiento
de
la
victima
de
una
agresión
sexual
365
taobjetos. Las muestras también se obtienen del fondo de saco vaginal. Hay que anotar si los espermatozoides son móviles. Los espermatozoides pueden permanecer inmóviles en el fondo de saco vaginal durante 12 horas (14). La supervivencia de los espermatozoides en el orificio cervical externo es considerablemente mayor; pueden recuperarse espermatozoides móviles del orificio cervical externo hasta 7 días después (14). Deben tomarse muestras de cultivo para gonorrea y clamidia. Como se ha señalado anteriormente, muchas Cortes de Justicia no aceptan las pruebas de determinación directa de antígenos para la gonorrea. En el Shands Hospital, la sensibilidad y la especificidad del ensayo Gen-probe es del 93,3% y del 99% para N. gonorrhoeae y del 93,9 y 9 9 , 1 % para C. trachomatis. Se toman dos muestras vaginales con torundas húmedas para la determinación de los antigenos. Los antígenos de los grupos sanguíneos son secretados en los fluidos corporales en aproximadamente el 80% de la población (15). Aunque no permite la identificación de un individuo en concreto, esta técnica es útil, no obstante, para incluir o excluir a alguien en una lista de sospechosos. También se obtienen muestras vaginales para el análisis del antígeno prostético, p30 y fosfatasa acida. El hallazgo de estos factores seminales puede utilizarse para establecer la penetración vaginal en los casos en los que no se encuentra semen. Pueden tomarse otras muestras del fondo de saco vaginal, habitualmente de 6 a 8, para el análisis de identidad del ADN. El análisis de identidad del ADN utiliza una técnica de enzimas de restricción, y puede generar un mapa específico de un único espermatozoide. Esta técnica supone un enorme avance, porque puede utilizarse para identificar al agresor con la misma precisión que con las huellas dactilares. Una vez más, es importante que la persona que hace la exploración no provoque ninguna contaminación de la muestra. Al igual que casi todo en el mundo de la ciencia, no hay una seguridad del 100% con respecto a la «huella dactilar» de ADN. El término «huella dactilar de ADN» es en cierto modo un apodo: implica que, al igual que la huella dactilar, el patrón de VNTR para una persona determinada es absolutamente único. En realidad, todo lo que puede hacer el patrón de VNTR es presentar una probabilidad de que la persona en cuestión es en realidad la persona a la que el patrón de VNTR (de la niña, de la prueba, o de lo que sea) pertenece. Con esta premisa, la probabilidad podría ser de 1 entre 20 millones, lo que indicaría que la persona puede ser identificada razonablemente con el patrón de VNTR; o por el contrario, la probabilidad podría ser solamente de 1 entre 20, y quedarían de este modo grandes dudas acerca de la identidad específica a la que pertenece el patrón de VTNR estudiado. Deben explorarse las paredes vaginales en busca de desgarros. Puede hacerse fácilmente mientras se retira el espéculo lentamente. En las niñas muy pequeñas, o en las mujeres posmenopaúsicas, que tienen la vagina poco estrogenizada, los desgarros de la pared lateral son frecuentes. También pueden verse desgarros del fondo de saco posterior o del fornix vaginal, en particular cuando se ha realizado la penetración vaginal con un objeto. Las lesiones producidas por la introducción de objetos también pueden producir perforación del fondo de saco vaginal y lesiones intestinales. Si se sospecha una lesión perforante hay que hacer una laparotomía para descartar una lesión intestinal.
EXPLORACIÓN DE LA NIÑA La introducción del tema de los abusos sexuales en las niñas debe comenzar por los requisitos legales que deben cumplir los médicos para comunicar los casos. En todos los estados, el médico que tiene razones para sospechar que
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Sección
II.
Ginecologia
se ha producido un abuso en una niña tiene la obligación de comunicarlo a la agencia designada. Las agencias que reciben los informes varían de un estado a otro y de una ciudad a otra, por lo que es esencial que el médico se informe antes de hacer la exploración. Los servicios de un equipo multidisciplinarío, si es que está disponible, pueden ser de gran ayuda para la evaluación de una niña y de la situación familiar general. Las exploraciones de los supuestos abusos sexuales en las niñas habitualmente no se realizan por sospechas tras una violación aislada. Más frecuentemente, las sospechas son por incesto, tocamientos, acoso o abusos. En el caso poco habitual de que haya pruebas forenses, debe utilizarse el mismo protocolo para la recogida de muestras que el utilizado en las mujeres. Los abusos sexuales crónicos o recurrentes en las niñas habitualmente se manifiestan por signos físicos sutiles, y es probable que se acompañen de signos o síntomas del desarrollo o del comportamiento. Por ello, la exploración por unos abusos sexuales en una niña debe realizarse en el contexto de la evaluación global de la salud pediátrica, y debe realizarla un médico experto en la valoración de las manifestaciones específicas de los abusos sexuales (17). Una vez realizada la historia por el médico, o por otra persona adecuadamente preparada, se debe decidir qué exploraciones son las necesarias, qué muestras se deben tomar y qué cultivos se deben realizar; debe incorporarse una explicación, y el médico debe asegurarse de que la exploración no es dolorosa o más invasiva de lo necesario. El médico debe ser comprensivo y paciente, pero no debe jugar con la niña para ganarse su cooperación. Esta es una táctica habitual de los abusadores. Las niñas nunca deben ser exploradas en contra de su voluntad. Si la exploración es absolutamente necesaria por razones médicas, debe realizarse bajo anestesia. Las exploraciones genitales en las niñas deben realizarse en posición de litotomía dorsal modificada (ancas de rana), o en posición de pechorodilla. Muchas veces las niñas están incómodas en la posición de pecho-rodilla, pero en esta posición se puede visualizar hasta el cérvix sin instrumentación. Las niñas que cooperan mal, o que están atemorizadas, muchas veces se encuentran mejor en el regazo de su madre y sentada ésta en la mesa de exploración (Fig. 25-4). En las niñas mayores pueden utilizarse las perneras, pero habitualmente es innecesario hacerio en las más jóvenes (se las puede atemorizar). El uso de un colposcopio en la exploración ofrece una fuente de luz, aumento, y la posibilidad de documentación fotográfica, por lo que simplifica en gran medida la evaluación y la documentación (18). Los hallazgos asociados con los abusos sexuales en las niñas se han documentado mejor en años recientes (19-21). Además, gracias a nuevos estudios hay una mayor comprensión de las variaciones anatómicas (22,23). La mayoría de los hallazgos físicos que se ven en los abusos sexuales son indicadores de traumatismo genital, y deben interpretarse junto con la historia para que surja seriamente la cuestión de un abuso sexual. Algunos hallazgos o combinación de hallazgos, no obstante, son tan determinantes como para diagnosticar razonablemente unos abusos sexuales. De acuerdo con nuestra experiencia, con una población de referencia escrupulosamente seleccionada, en el 65% de las exploraciones no hay ningún hallazgo, en el 30% hay hallazgos compatibles con abusos sexuales, y en un 5% se encuentran hallazgos que se consideran diagnósticos de abusos sexuales. Si lo que ha ocurrido son tocamientos o sexo oral, hay que esperar que la exploración sea normal. En ocasiones, el agresor ha confesado que ha realizado actos sexuales específicos, y no se han encontrado hallazgos físicos. Por lo tanto, la exploración física no puede descartar nunca la posibilidad de que se hayan producido abusos sexuales (24,25). La exploración genital se hace mejor mediante tracción labial, cogiendo los labios mayores entre los pulgares y los dedos índices, y tirando con suavidad
Capitulo 25. Valoración de urgencia y tratamiento de la victima de una agresión sexual
Figura 25-4.
P o s i c i ó n d e
u n a
niña s o b r e las p i e r n a s d e la m a d r e ,
para
367
realizar la e x p l o r a c i ó n .
lateralmente y hacia la persona que hace la exploración, o mediante separación labial, en la que los pulgares del médico se colocan en los labios mayores y se aplica una presión moderada. Esta última maniobra es más cómoda, mientras que la primera ofrece una mejor visualización directa de los bordes del himen. Raramente son necesarias (ni aconsejables) las exploraciones digitales o con el espéculo, excepto en las niñas sexualmente activas, o mayores. Muchos de los hallazgos asociados con los traumatismos genitales se centran en cambios producidos en el himen. Es esencial conocer claramente las variaciones normales. El himen. en condiciones normales, puede ser circular (anular), semilunar (creciente, con las uniones a las 2 y a las 10 horas del reloj), cribiforme. o septo. En circunstancias poco habituales, el himen puede estar imperforado, lo que tiene implicaciones médicas, pero no implicaciones para los abusos sexuales. Nunca se ha publicado la ausencia congénita del himen (20). En los primeros meses de vida, el himen todavía está estrogenizado por las hormonas maternas, y vuelve a estar estrogenizado después al comienzo de la pubertad. La estrogenización produce un aspecto hipertrófico, redundante y nacarado en la mucosa. Suele ser más difícil evaluar cicatrices con estos cambios. Pueden producirse cualquiera de los siguientes hallazgos en niñas que han sufrido abusos sexuales: • Hematomas, contusiones o hemorragia de los genitales, estructuras del periné o perianales • Erosiones, abrasiones o hematomas en la parte interna de los muslos o en los genitales
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• • • • • • •
II.
Ginecologia
Contusiones, desgarros o deformaciones graves del himen Medidas del himen que exceden las medidas generales Ropa interior rota, manchada o con restos de sangre Enfermedades de transmisión sexual Semen en el cuerpo o en la ropa; tono laxo del esfínter anal Dilatación anal refleja Desgarros rectales
Los aspectos relativos a la documentación son incluso más importantes en los niños que en los adultos, porque el tiempo transcurrido entre la exploración y la posible declaración es más largo. Las fotografías son el método de elección, pero pueden ser suficientes los diagramas detallados con los hallazgos corporales y genitales específicos. Las pruebas de laboratorio pueden ser muy útiles para apoyar el diagnóstico de abusos sexuales en una niña. Deben hacerse habitualmente cultivos para N. gonorrhoeaeen todos los casos pospuberales en los que ha podido haber un contacto genital. En las niñas prepuberales, los cultivos solamente están indicados si hay signos de infección. Como son frecuentes los cultivos positivos en otros sitios diferentes del lugar primario de contacto, deben obtenerse muestras de vagina, recto, y orofaringe. Una prueba de cultivo positiva indica con certeza la existencia de una violación si la paciente no es una recién nacida. En ciertas condiciones clínicas pueden estar indicados, además, cultivos para C. trachomatis y virus del herpes tipos I y II. La existencia de verrugas genitales en la inspección, o de Trichomonas vaginalis en el examen en fresco se considera habitualmente un fuerte marcador de abusos sexuales en las niñas. La determinación de anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas serológicas para la sífilis no están indicadas habitualmente, a menos que haya indicadores específicos (17,27).
TRATAMIENTO DE LAS VÍCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES La mayoría de las lesiones físicas sufridas durante una violación o agresión sexual son leves. Pequeños cortes, abrasiones, y hematomas en los genitales externos, que evolucionan bien con compresas frías y baños de asiento. Los desgarros de la pared lateral de la vagina no requieren en ocasiones reparación quirúrgica, a menos que sean profundos. Los desgarros profundos se suturan mejor bajo anestesia, y además, se puede valorar mejor la extensión de la lesión. Como ya señalamos anteriormente, las heridas del fondo de saco posterior precisan una exploración bajo anestesia, y una posible laparotomía exploradora. Las pacientes violadas con cuerpos extraños también deben recibir profilaxis antitetánica.
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Los riesgos de adquirir una enfermedad de transmisión sexual con un solo acto sexual o violación son difíciles de determinar. El riesgo depende de la incidencia de la enfermedad en la comunidad local, y de la naturaleza de la agresión. Las infecciones detectadas en las primeras 24 horas tras la violación son probablemente preexistentes (25). En un pequeño estudio sobre 109 víctimas de asaltos sexuales que volvieron para seguimiento. Jenny y colaboradores encontraron que el riesgo de adquirir N. gonorrhoeae y C. trachomatis tras una violación era del 4% y del 2% respectivamente (29). La incidencia de estas infecciones en las víctimas de agresiones sexuales es más elevada: 6% para N. gonorrhoeae y 10% para C. trachomatis. Se ha publicado en diversos estu-
Capítulo
25.
Valoración
de
urgencia
y
t r a t a m i e n t o
de
la
víctima
de
una
agresión
sexual
369
dios que la incidencia de la sífilis en las víctimas de violación es menor del 3% (28,29). El riesgo de adquirir el VIH con un solo acto sexual con penetración vaginal sin protección ha sido estimado entre un 0 , 1 % y un 0,2%. El riesgo de transmisión del virus del VIH tras una penetración anal es algo más elevado, entre el 0 , 1 % y el 0,3% (30). La violación puede producir un aumento del riesgo de transmisión del VIH, porque la transmisión del virus se ve facilitada por la rotura de las barreras normales de protección que suponen una mucosa vaginal y vulvar intactas. Muchos centros de atención a víctimas de agresiones sexuales proporcionan antibióticos profilácticos en el momento de la exploración de la víctima. Aunque el riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual como consecuencia de una violación es bajo, realizar el tratamiento en el momento de la primera exploración es seguro y efectivo, y evita un posible fracaso del tratamiento como consecuencia de un inadecuado seguimiento. La falta de un adecuado seguimiento es un desafío significativo en el tratamiento de las víctimas de asaltos sexuales. En el Shands Hospital, solamente el 20% de las víctimas vuelven para seguimiento. En el estudio de Jenny, citado previamente, solamente el 53% de las víctimas realizaron el seguimiento. El tratamiento debe cubrir los patógenos más frecuentes, es decir, la gonorrea, la clamidia y la sífilis en incubación. Las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (CDC) para el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes se recogen en la Tabla 25-1 (27). La selección de la profilaxis debe determinarse mediante los estudios locales de sensibilidad. Es preferible la administración de antibióticos que pueden administrarse en una sola dosis. El riesgo que tienen las niñas pequeñas de adquirir N. gonorrhoeae o clamidia como consecuencia de una agresión sexual es bajo. La profilaxis no se recomienda a menos que se sepa que el agresor tiene una infección. En este caso, se debe mantener el tratamiento antibiótico hasta tener el resultado de los cultivos. El tratamiento de la infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis en las niñas se debe ajusfar al peso corporal, y se detalla en la Tabla 25-1 (31).
PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN PARA LOS VIRUS DE TRANSMISIÓN SEXUAL Todavía está por desarrollar el tratamiento para los pacientes expuestos al VIH, al virus del papiloma humano (VPH), al virus del herpes simple y al virus de la hepatitis. La profilaxis postexposición a los virus del VIH y de la hepatitis se ha convertido en una práctica habitual. Se ha estimado que con el uso de zidovudina se ha producido una reducción del 8 1 % en la transmisión del VIH al personal sanitario después de un pinchazo con aguja (32). No existe una profilaxis postexposición para el VPH, y no se ofrece habitualmente para el virus del herpes simple. Es más controvertido el uso de tratamiento profiláctico en las víctimas de violaciones. Los medicamentos son caros, y la financiación puede ser un obstáculo para el tratamiento. Otro factor que complica la toma de decisión es el índice de seguimiento de las víctimas de violación. Todos los medicamentos antivirales tienen efectos adversos, algunos tan graves como para retirar la medicación. Deben realizarse estudios de laboratorio seriados, como pruebas de función hepática y recuentos completos de sangre. Es esencial el seguimiento estrecho, con apoyo psicológico, aunque puede ser difícil de obtener. Las víctimas de las agresiones sexuales deben tener la opción de recibir la profilaxis para el VIH, aunque esta práctica sea controvertida. La profilaxis postexposición para el VIH es segura y efectiva. Las pacientes que solicitan la
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T a b l a
Sección
2 5 - 1 .
II.
Ginecologia
D i r e c t r i c e s d e l
C D C
p a r a e l t r a t a m i e n t o d e
las e n f e r m e d a d e s
d e t r a n s m i s i ó n
s e x u a l
C l a m i d i a Azitromicina R e g í m e n e s
r e c o m e n d a d o s
Doxiciclina Eritromicina
R e g í m e n e s
alternativos
1
d u r a n t e
7
al
en
d o s
5 0 0
días,
u n a
sola
v e c e s
al
mg
oral
o
d u r a n t e
7
días
ci"at'o_veces
al
día
o
d u r a n t e
3 0 0
dosis, día
por vía
etinilsuccinato día
Ofloxacino
oral
mg
b a s e
Eritromicina v e c e s
g
1 0 0
mg
7
8 0 0
mg
días,
por vía
oral
por
vía
oral
cuatro
o d o s
v e c e s al
día
durante
7
d í a s I n f e c c i o n e s R e g í m e n e s
g o n o c ó c i c a s r e c o m e n d a d o s
C e f i x i m a
4 0 0
Ceftriaxona
mg
Ciprofloxacino O l l o x a c i n o R e g í m e n e s
alternativos
por
125
C e f o t e t a n
1
Penicilina
G
2
5 0 0
C e f o t a x i m a
en
por
por g
mg
5 0 0 g
mg
m g
E s p e c t i n o m i c i n a
oral
i.m.
5 0 0
4 0 0
Ceftizoxima
vía
mg
mg
vía
vía
i.m.
en o
u n a sola
oral
oral
i.m., I.m.,
en
u n a
e n
u n a
sola
dosis,
dosis,
en
u n a
u n a
sola
o
o
sola
sola
dosis,
o
d o s i s
dosis,
o
o
i.m.
Sífilis
R e g í m e n e s
r e c o m e n d a d o s
R e g í m e n e s
alternativos
u n a
Doxiciclina 2
benzatina,
sola
1 0 0
s e m a n a s ,
Tetraciclina d u r a n t e
2,4
millones
de
u n i d a d e s
I.m.
en
dosis m g
por
vía
oral
d o s v e c e s a l
día
d u r a n t e
o
5 0 0 d o s
mg
por
vía
oral
cuatro
v e c e s
al
día
s e m a n a s
T r i c o m o n i a s i s R e g í m e n e s
r e c o m e n d a d o s
M e t r o n i d a z o l
2
g
por
vía
R e g í m e n e s
alternativos
M e t r o n i d a z o l
5 0 0
mg
d o s
CDC. Center lor Disease Control and Prevention; i.m , intramuscular
oral
en
v e c e s
u n a al
día
sola
dosis
durante
7
días
Capítulo 25.
V a l o r a c i ó n de urgencia y t r a t a m i e n t o de la víctima de una agresión sexual
371
profilaxis deben recibir un asesoramiento adecuado antes de iniciar el tratamiento. El médico debe estar familiarizado con las directrices del Public Health Service para el tratamiento de los trabajadores sanitarios expuestos al VIH. El CDC recomienda un régimen de 4 semanas con dos medicamentos, zidovudina y lamivudina, para la mayoría de las exposiciones al VIH (32). Se añade un inhibidor de la proteasa, como el indinavir, si la exposición supone un riesgo aumentado de transmisión del virus, o si se sospecha que hay resistencia a uno de los medicamentos utilizados para la profilaxis postexposición. Las recomendaciones del CDC para el tratamiento de los trabajadores sanitarios expuestos al VIH son: • Régimen básico: cuatro semanas con zidovudina, 600 mg diarios por vía oral (en dos dosis de 300 mg), y lamivudina, 150 mg por vía oral dos veces al día. • Exposición de alto riesgo: régimen básico más indinavir, 800 mg cada 8 horas por vía oral, o nelfinavir, 750 mg tres veces al día por vía oral. Es importante que se comience inmediatamente con estos medicamentos. No hay directrices claras para los profesionales sanitarios a la hora de aconsejar a las victimas de las agresiones sexuales. Debe considerarse una exposición de alto riesgo la penetración con el pene del agresor en la vagina, la boca o el recto de la víctima. El uso de zidovudina es el único que tiene el apoyo de datos clínicos. Los medicamentos adicionales se han añadido en base a la experiencia obtenida en el tratamiento de los pacientes con VIH. Si el agresor es identificado, hay que intentar determinar si es portador de hepatitis B. Si la víctima lo solicita, se le debe ofrecer profilaxis con inmunoglobulina frente a la hepatitis B. Habitualmente no se ofrece tratamiento profiláctico contra la hepatitis B a las víctimas de agresiones sexuales a menos que se sepa que el agresor es un portador conocido, o bien si la víctima lo solicita. También es importante que la víctima comprenda que las infecciones por virus de transmisión sexual son de por vida. La displasia cervical relacionada con el VPH puede aparecer años después de la exposición, y las víctimas deben comprender que son esenciales las citologías cervicales anuales (Papanicolau). También puede estar indicado el seguimiento para la determinación de pruebas para el VIH y la hepatitis B.
PREVENCIÓN DEL EMBARAZO El riesgo de embarazo después de un coito sin protección oscila entre el 0% y el 26% dependiendo del momento del ciclo en que se encuentre la víctima. Si la víctima se encuentra en un momento de riesgo para el embarazo y el asalto se ha producido en las 72 horas anteriores, debe ofrecerse anticoncepción hormonal poscoital (de urgencia). Aunque han sido utilizados diversos preparados hormonales para prevenir el embarazo, el que se utiliza con más frecuencia es el régimen de Yuzpe (33). Esta técnica utiliza altas dosis de etinilestradiol y norgestrel o levonorgestrel para prevenir el embarazo. El principio del mecanismo de acción es impedir la fecundación. En un estudio sobre la eficacia del método de Yuzpe como método anticonceptivo de urgencia se estimó que la técnica reduce el riesgo de embarazo en un 7 4 , 1 % (34). Aunque utilizado durante años de forma oficiosa, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la técnica para su uso en los Estados Unidos en 1997. Se administran cien microgramos de etinilestradiol y 1,0 mg de norgestrel o 0,5 mg de levonorgestrel por vía oral en las 72 horas siguientes a la violación: esta dosis se repite 12 horas más tarde. Puede utilizarse cualquier anticonceptivo oral que contenga la dosis equivalente de etini-
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Sección II. Ginecología T a b l a
2 5 - 2 .
E q u i v a l e n t e s p a r a
l a
p a r a
l a
p r e s c r i p c i ó n
a n t i c o n c e p c i ó n
d e
M a r c a F o r m u l a c i ó n
Ovral
0.05
m g
d e
etinilestradiol
0.50
m g
d e
norgestrel
0,03
m g
d e
etinilestradiol
0,30
m g
d e
norgestrel
N o r d e t t e
Levlen
Trifasil
0.03
m g
d e
etinilestradiol
m g
d e
levonorgestrel
0.03
m g
d e
etinilestradiol
0,15
m g
d e
levonorgestrel
(Solo
0.125 (Solo 0.03 0,125
las m g m g las m g m g
pildoras d e d e
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Y u z p e
d e
p i l d o r a s
c o n
c a d a
d o s i s
2
4
•1
4
amarillas)
etinilestradiol
4
levonorgestrel
pildoras d e
d e
t o m a d a s "
0.15
0,03
Trilevlen
m é t o d o
N ú m e r o
c o m e r c i a l
Lo-Ovral
d e l
u r g e n c i a
amarillas)
etinilestradiol
4
levonorgestrel
* El tratamiento consiste en dos dosis tomadas con 12 horas de diferencia El uso de antieméticos antes de tomar la medicación disminuirá el nesgo de náuseas, un efecto adverso frecuente. Reproducido con permiso del American College ol Ovstetncian and Gynecokygists. Emergency oral contraception. ACOG Practico Pattem 3 Washington. DC; ACOG. 1996.
lestradiol y norgestrel. El Índice de embarazos con este régimen es de aproximadamente un 1,6% (33). Además, actualmente se está comercializando un producto como anticonceptivo de urgencia, el Preven, basado en la técnica de Yuzpe. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y los vómitos, que pueden tratarse con un antiemético. Recientemente ha sido aprobado por la FDA para su uso como anticonceptivo de urgencia un preparado oral que contiene solamente progestágenos, con una elevada dosis de norgestrel, el llamado Plan B (36). Este preparado que solamente contiene progestágenos es algo más efectivo que el régimen de Yuzpe, y se asocia con menos náuseas. Debe realizarse una prueba de embarazo antes de administrar cualquier medicación. La inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) de cobre en los 5 días siguientes a la concepción también es un método efectivo de prevenir la implantación (37). Debido a la relativamente elevada incidencia de infecciones de transmisión sexual en las víctimas de violaciones y a los cambios asociados en el seguimiento, pocos médicos utilizan DIU de cobre después de una violación. Como la anticoncepción hormonal poscoital y el DIU son considerados por algunos una forma de aborto, debe explicarse cuidadosamente el mecanismo de acción de estas técnicas a las victimas.
APOYO PSICOLÓGICO Y ASESOR AMIENTO El problema médico más significativo que presentan las víctimas de violación es el psicológico. El síndrome de trauma por violación fue descrito en primer lugar por Burgess y Holmstrom en 1974 (38). El síndrome está formado por dos fases: una fase aguda y una fase de reorganización a largo plazo. La respuesta a la agresión sexual en la fase aguda puede ser controlada o expresiva. Los comportamientos expresivos, que son los quo tienen el 75% de
C a p í t u l o 25.
Valoración
de urgencia
y t r a t a m i e n t o de la victima de una agresión
sexual
373
las victimas, incluyen ira, angustia y ansiedad. El 25% de las víctimas responden de manera controlada e interiorizan sus emociones. Estos comportamientos controlados han llevado a algunos investigadores a concluir que la víctima no ha sido violada, porque su comportamiento es diferente del esperado. La somatización es una característica frecuente en la fase aguda. Las víctimas pueden quejarse de una amplia variedad de manifestaciones somáticas por la violación, incluyendo alteraciones del sueño, tensión muscular, cefaleas, y problemas gastrointestinales. La fase aguda dura normalmente de 3 a 6 meses (39). La fase de reorganización a largo plazo puede durar años. Los signos clínicos son la depresión, la disfunción sexual, el abuso de sustancias y la baja autoestima (39). Felitti observó que se producía un aumento significativo de la obesidad mórbida en las víctimas de abusos sexuales durante la infancia (40). El dolor pélvico crónico también tiene una fuerte asociación con el antecedente de abuso sexual. Cuando se trata con pacientes que refieren depresión, disfunción sexual o dolor pélvico crónico, uno debe descartar los abusos sexuales como factor subyacente. Los médicos atienden con frecuencia a víctimas de agresiones sexuales, pero no siempre son conscientes de ello. Las agresiones sexuales son un problema médico y social de primera magnitud en Estados Unidos. El tratamiento de las víctimas de agresiones sexuales representa un desafío único para el médico. La exploración debe realizarse solamente por parte de profesionales que tienen la habilidad para hacerla, la capacidad de interpretarla y además muestran compasión y comprensión a la hora de proporcionar cuidados médicos a las víctimas.
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Ginecologia
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Capítulo
25.
Valoración
de
urgencia
y
tratamiento
de
la
víctima
de
una
agresión
sexual
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Traumatismos ginecológicos T r a c e y
26
i
M a u r e r
Los traumatismos ginecológicos pueden producirse como consecuencia de diferentes situaciones. En este capítulo se incluyen los traumatismos que se producen como consecuencia de la actividad sexual, los asociados con los deportes o con las actividades de recreo y los producidos por las fracturas pélvicas.
TRAUMATISMOS RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD SEXUAL Existe una cantidad creciente de referencias bibliográficas sobre los traumatismos producidos como consecuencia de una violación, y también durante un coito consentido (1-10). Las principales formas de traumatismos relacionados con la actividad sexual han sido traumatismos inesperados producidos durante un coito consensual entre dos adultos. Aunque pueden verse en urgencias a las víctimas de los abusos sexuales y sus traumatismos relacionados, las mujeres que han sido violadas y que no presentan heridas o hemorragias graves en general pueden valorarse adecuadamente en cualquier lugar preparado adecuadamente para estas víctimas (1-3). No obstante, las lesiones ginecológicas que pueden producirse durante un coito consentido y durante un coito forzado son similares. Las mujeres que son vistas para una evaluación de urgencia en relación con un traumatismo de origen sexual no solamente sienten dolor, sino que albergan sentimientos de vergüenza y angustia. Por esta razón, la compasión es tan importante como la precisión diagnóstica, si no más. Los traumatismos producidos como consecuencia de la actividad sexual oral-genital pueden presentarse de varias formas. Un hallazgo en la cavidad oral es denominado síndrome de la felación. Se observan eritema, petequias, púrpura y equimosis en el paladar blando (4). Son producidos por una pequeña hemorragia, posiblemente provocada por la presión negativa en la cavidad oral combinada con la acción de los músculos tensor y elevador del velo del paladar, o solamente por la presión ejercida contra el paladar blando, que está muy vascularizado (4). Las lesiones son indoloras, no ulcerativas, y no se blanquean con la presión (4). Si la paciente refiere haber sido violada en la boca, se puede evitar hacer un extenso estudio diagnóstico, aunque debe tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial con la tos paroxística. los estornudos, los vómitos, las infecciones, los tumores, las discrasias sanguíneas y la fragilidad capilar (4). El síndrome de cunnilingus se produce como consecuencia del sexo oral-genital,
Capítulo
26.
T r a u m a t i s m o s ginecológicos
377
cuando se utiliza la lengua sobre las superficies genitales de la pareja (4). Los hallazgos son dolor en las superficies ventrales de la lengua y de la garganta, con abrasiones y ulceraciones del frenillo lingual (4). La irritación crónica puede producir una cicatrización fibrosa del frenillo (4). Pueden producirse dos sucesos en la mujer que recibe sexo oral-genital, aunque son muy raros. Uno es un neumoperitoneo. Puede producirse como consecuencia de la insuflación de aire por la vagina, que atraviesa el canal cervical, la cavidad endometrial, y penetra en el abdomen a través de las trompas de Falopio (4). Han sido publicados casos en pacientes que tienen el útero in situ (4). También han sido publicados casos en mujeres histerectomizadas, lo que supone que el aire penetra a través de una pequeña dehiscencia en la cúpula vaginal (4,5). Estas pacientes en general tienen dolor en la parte inferior del abdomen, en el cuadrante superior derecho o en el hombro (4). No suele haber signos de irritación peritoneal, lo que permite hacer un tratamiento conservador (5). El curso clínico es benigno, y el aire es absorbido gradualmente de manera espontánea. Si se encuentran defectos en la cúpula vaginal, deben repararse (4,5). El embolismo aéreo es la segunda complicación observada en la mujer receptora de sexo genital-oral. Suele ser mortal (4). La muerte se produce rápidamente, y las medidas de resucitación suelen llegar tarde. Esta complicación ha sido publicada en siete mujeres embarazadas, todas de más de 20 semanas de gestación (4). No se sabe si el embolismo aéreo puede producirse en una mujer no gestante. Otra complicación posible, aunque raramente publicada, es el hematoma vulvar producido por un mordisco humano. Se ha publicado un caso (11). Por último, el sexo oral-genital puede producir lesiones en la cavidad oral producidas por enfermedades de transmisión sexual. Esto debe tenerse siempre en cuenta, por lo que hay que escuchar la información que nos aporta la paciente (Fig. 26-1). Los traumatismos producidos durante el coito pueden oscilar entre un desgarro del himen producido con el primer coito, hasta la evisceración con hemorragia. Los pequeños desgarros del himen se asocian habitualmente con pequeñas molestias, pero en ocasiones producen hemorragias abundantes, que pueden necesitar la reparación quirúrgica (4). Los desgarros y las roturas vaginales son raras, pero habitualmente se ven en mujeres en edad reproductiva que han tenido un coito consentido (4,5.9).
F i g u r a
2 6 - 1 .
C h a n c r o
detrás del
labio.
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Sección
II.
Ginecología
Metsala y Nieminen descubrieron que el 88% de todas las roturas vaginales se produjeron como consecuencia de la actividad coital con el pene, y que la mayoría de los restantes casos se debían a otros efectos mecánicos directos (9). La causa exacta de la rotura no siempre puede ser determinada. Se han sugerido muchos factores predisponentes (4,7,9). En 1965, Purnell publicó varios casos de rotura vaginal aparentemente espontánea de la cúpula vaginal (9). Todos los casos eran mujeres posmenopáusicas con atrofia vaginal. Se produjeron por incrementos bruscos de la presión intraabdominal producida al levantar un peso, por la tos, una caída, o la defecación. La teoría de Purnell era que el súbito incremento de la presión intraabdominal actuaba a través del fondo de saco de Douglas sobre una parte debilitada del fornix posterior, provocando la rotura. Estas mujeres tienen en general una hemorragia como síntoma inicial. Ha sido publicado incluso el desangramiento (4,6,7). En ocasiones la paciente refiere haber tenido un dolor agudo durante el coito (6,7). Las estructuras circundantes también pueden resultar lesionadas, y se ha observado la evisceración del contenido abdominal (Fig. 26-2) (4,8). El tratamiento empieza con el control de la hemorragia y el tratamiento del shock, si existe. Si la hemorragia es intensa, puede ponerse un taponamiento vaginal mientras que se completa la anamnesis y la exploración física, enfocándola especialmente en otros signos de traumatismo. Cuando la hemorragia ha disminuido, puede explorarse la vagina para determinar la extensión de la exploración. La mayoría de los desgarros se producen en el fondo de saco posteriory
F i g u r a
2 6 - 2 .
Evisceración
d e s p u é s
d e
u n
d e s g a r r o
vaginal.
Capítulo
26.
T r a u m a t i s m o s
ginecológicos
379
lateral derecho (Fig. 26-3) (6,7,9). En ocasiones, la exploración tiene que hacerse en quirófano bajo anestesia general. Si se ha producido una evisceración y se sabe que la penetración se ha producido con el pene, con un dedo, o con un objeto romo, se puede intentar reponer los órganos eviscerados (habitualmente asas intestinales) en el abdomen con una torunda húmeda, y con la paciente en posición de Trendelemburg. Si el intestino ha salido por el introito, debe envolverse en compresas húmedas hasta que la paciente sea llevada al quirófano. Durante la exploración se debe hacer una exploración rectal para descartar la existencia de desgarros. La vejiga puede evaluarse mediante la instilación de azul de metileno, y posteriormente se observa si existen pérdidas. Puede ser necesario hacer una cistouretrografia en busca de pérdidas intraabdominales (12). Es necesario hacer una radiografía simple del abdomen para descartar la existencia de un cuerpo extraño intraabdominal. Una vez que se ha completado la evaluación y se ha comprobado que no hay otras lesiones aparte de la rotura vaginal producida por un objeto romo, está indicada la reparación vaginal, con observación y administración intravenosa de
F i g u r a
26-3.
D e s g a r r o
de
los
f ó m i c e s
vaginales
lateral
y
posterior.
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Sección
II.
Ginecología
antibióticos. En esta situación, raramente se producen lesiones intestinales significativas (4). Si hay alguna otra lesión, o una evisceración por fuera del introito, es obligatorio hacer una reparación por vía abdominal. Si persiste la hemorragia en un desgarro vaginal no penetrante incluso después de la reparación quirúrgica y de la aplicación de presión, se puede hacer una laparotomía para ligar la arteria hipogástrica (13). Cuando es necesario abordaje por vía abdominal, se ha aconsejado hacer una incisión de Pfannenstiel, porque es la incisión más fuerte de las que se pueden hacer en un campo contaminado. No obstante, si se sospecha una lesión intestinal, es necesario hacer una laparotomía media para poder evaluar el intestino completamente. Se han publicado lesiones intestinales en el abdomen superior después de perforaciones vaginales con objetos romos (12). Una vez que se ha finalizado la reparación de la parte abdominal, se realiza la reparación del desgarro vaginal. Deben utilizarse drenajes de aspiración cerrados (12). Una vez que se han obtenido muestras para cultivos, es adecuado el tratamiento con antibióticos en todos los casos. También se debe tener en cuenta la profilaxis con toxoide tetánico. Entre las complicaciones de las heridas vaginales penetrantes están los abscesos pélvicos, la estenosis vaginal y las fístulas vesicovaginales y rectovaginales (12). El coito anal se produce no solamente en la comunidad homosexual, sino también en la heterosexual. Con este tipo de actividad sexual pueden presentarse diversas formas de traumatismo, tanto en hombres como en mujeres. Puede producirse una proctitis, que es generalmente el resultado de la inflamación producida por el traumatismo, aunque puede estar producida por una infección por herpes o clamidia. Puede haber hemorragia procedente de una laceración de la mucosa rectal. Si hay antecedentes de coito anal, debe hacerse una placa simple de abdomen para descartar la existencia de un neumoperitoneo y la presencia de cuerpos extraños retenidos. A continuación se debe realizar una proctoscopia para evaluar la extensión de la lesión. La mayoría de las pacientes no requieren tratamiento, aunque en ocasiones es necesario hacer una reparación transanal. Hay que recomendar el uso de reblandecedores de las heces, y baños de asiento. Si se produce una rotura del esfínter anal como consecuencia de esta actividad sexual, debe hacerse una reparación quirúrgica en el quirófano. En ocasiones acuden a urgencias mujeres que refieren haber perdido algún objeto utilizado para la estimulación anorrectal. La mayoría de los cuerpos extraños se pueden retirar en urgencias utilizando los instrumentos adecuados, pero, a veces, es necesario recurrir a la anestesia general para producir una relajación adecuada de la paciente (10). Si se ha producido un efecto de vacío, podemos romperlo pasando una sonda de Foley por detrás del objeto (Fig. 26-4). A continuación, el globo inflado de la sonda de Foley puede ayudarnos a ejercer tracción sobre el objeto (4). Si éste está más allá de nuestro alcance, la paciente debe quedar en observación durante 24 horas. En general, el objeto descenderá hacia el recto en ese tiempo. Debe hacerse una sigmoidoscopia para descartar la existencia de cualquier desgarro significativo. Si no se encuentran desgarros y no hay signos de peritonitis, puede darse de alta a la paciente para hacer un estrecho seguimiento ambulatorio. Las perforaciones de rectosigma son raras, pero pueden producirse por la manipulación de cuerpos extraños. El resultado de ello suele ser una peritonitis. Hay que intentar hacer el diagnóstico sin utilizar enemas opacos de bario o de Gastrografin, porque producen irritación y pueden aumentar el paso de contenido fecal a la cavidad peritoneal (4). Es necesario hacer una colostomía de descarga en el momento de la reparación, para permitir la cicatrización del desgarro. Está indicada la irrigación abundante de la cavidad peritoneal y la cobertura con antibióticos de amplio espectro. Las perforaciones producidas por debajo de la reflexión peritoneal no producen peritonitis, por lo que se puede retrasar su presentación, y por tanto, su diagnóstico (4). No obstante, el tratamiento es el mismo.
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Han sido publicados muchos mecanismos de producción de laceraciones vaginales, no siempre relacionados con la estimulación sexual. Por ejemplo, han sido implicados los tampones con aplicadores de plástico (14). Las pacientes pueden referir el comienzo de una hemorragia aguda, de sangre de color rojo vivo, o una hemorragia lenta de varias semanas (14). En la exploración, en general se observa una lesión lineal que afecta a todo el grosor de la mucosa vaginal. Las lesiones tienden a cicatrizar por sí solas, dejando de aplicar tampones durante un tiempo. El agua a presión introducida en la vagina también puede producir una laceración o rotura. Hay múltiples casos que se han producido con el esquí acuático, el jet-esquí y las fuentes de agua (13,15-19). La caída típica en el esquí acuático es hacia atrás y con las piernas abiertas. En esta situación, la velocidad en el momento del impacto condiciona la cantidad de agua a presión que penetra en espacios potenciales tales como el recto y la vagina (20). Se ha publicado que el agua a presión ha producido desgarros con una pérdida considerable de sangre (14,20). De los artículos publicados previamente se saca la conclusión de que solamente en la vagina de las mujeres que han tenido hijos puede entrar agua a presión. Sin embargo, Sally Perlman y colaboradores publicaron un caso de una lesión similar en una niña de 9 años que todavía no había tenido la menarquia (17). La «ducha del jet-esquí» es mucho más rara, pero también ha sido publica-
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II.
Ginecología
da (18.19). Las lesiones aparecen cuando se produce una caída del jet-esquí hacia atrás y con las piernas separadas. La lesión la produce el agua que penetra a alta presión. Todos estos tipos de «duchas de agua» pueden producir desgarros vaginales considerables, normalmente en el fondo de la vagina, en las inmediaciones del cérvix. La hemorragia puede condicionar una anemia significativa. A veces es necesario hacer una exploración bajo anestesia para visualizar y reparar la lesión, una vez que se ha estabilizado la situación de la paciente. Si la hemorragia es muy abundante, el tratamiento inicial debe ser el taponamiento perineal y el uso de medias antishock. No está claro si deben utilizarse antibióticos en estas pacientes. Hay una fuente potencial de infección en las bacterias de la vagina, así como en la flora del agua; si no se utilizan antibióticos de forma profiláctica, es prudente la observación para la fiebre. La ducha también puede producir lesiones menos visibles en el cérvix, el útero, y las trompas de Falopio. como salpingitis, abscesos tuboováricos e incluso la precipitación de un aborto (16). Debe considerarse la realización de una laparoscopia o una laparotomía cuando no se tiene certeza acerca de una lesión intraperitoneal. En las víctimas de accidentes de automóvil con fractura pélvica pueden verse lesiones ginecológicas más graves. Las fracturas pélvicas en las mujeres pueden asociarse con lesiones ginecológicas intraabdominales significativas (21). Las lesiones intraabdominales de los tejidos blandos están producidas generalmente por desgarros y laceraciones provocados por los bordes cortantes de los fragmentos óseos. Las laceraciones pueden verse en el intestino y en el conducto genitourinario, incluyendo la vagina y la uretra (21,22). Se han publicado casos de laceraciones del útero, trompas y ovarios después de una fractura, así como la avulsión del útero (21,23). Puede producirse un hematoma retroperitoneal como consecuencia de estas lesiones (21). La avulsión del útero puede precisar una histerectomfa (23). La infertilidad y las complicaciones obstétricas pueden ser consecuencias de las fracturas pélvicas, así como las estenosis vaginales, la dispareunia, la osteomielitis y los abscesos pélvicos (24). En las mujeres con fracturas pélvicas hay que hacer una exploración pélvica cuidadosa (21). Hay que concentrarse en la suavidad con la que debe realizarse la exploración, ya que podemos provocar una fractura abierta a través de la pared vaginal. El retraso en la identificación de los desgarros puede producir abscesos pélvicos e índices más elevados de mortalidad. Una vez que se produce un absceso, es necesario realizar varias operaciones para solucionarlo completamente (24). Entre las complicaciones futuras después de una aparente resolución del absceso están las fístulas uretrovaginales, las fístulas vesicovaginales, y las fístulas rectovaginales (24). Ha sido publicada una rotura vesical súbita como resultado de una osteomielitis (24). Los mecanismos por los que las fracturas pélvicas producen los desgarros vaginales son múltiples. El más obvio es la penetración de un fragmento óseo a través de la pared vaginal (24). La diastasis de la sínfisis del pubis suele producirse como consecuencia de una caída a horcajadas (24). La fuerza lateral producida por esta lesión desgarra los tejidos pélvicos profundos, y en ocasiones se extiende a la pared vaginal. Las fracturas bilaterales de las ramas isquiopúbicas producen la liberación de las partes pélvicas que soportan peso en el anillo pélvico anterior. Esto puede producir una avulsión de la cúpula vaginal o de la uretra (22). Finalmente, las lesiones por aplastamiento pueden producir laceraciones en la pared vaginal. Los cuerpos extraños, tales como tampones o DIU pueden aumentar las posibilidades de una laceración vaginal (24). Niemi y colaboradores recomiendan la reparación de las laceraciones vaginales tan pronto como sea posible (24). Una fractura conminuta abierta de pelvis con lesiones rectales y contaminación fecal requiere una colostomía de descarga para permitir que aumenten las posibilidades de curación (24). Se ha publicado que las
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avulsiones uretrales cicatrizan tras la reanastomosis término-terminal (22). Los antibióticos intravenosos están indicados siempre que hay una fractura abierta. En un estudio sobre 102 fracturas pélvicas graves, el índice de mortalidad fue del 16%. Los investigadores sugirieron que el factor más importante para determinar la mortalidad fueron las lesiones graves, junto con la hemorragia de los vasos pélvicos lacerados. También es importante hacer con rapidez la identificación y el tratamiento de las lesiones intestinales y vesicales (24). No es frecuente que nos encontremos con una lesión ginecológica después de un traumatismo cerrado, no asociada con fractura pélvica, Stone y colaboradores, en su estudio sobre 220 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, hallaron que la lesión ginecológica más frecuente fue la rotura y hemorragia del cuerpo lúteo (25). El desgarro ovárico puede suturarse, preservando de este modo el ovario. Los hematomas y lesiones vulvares son otra consecuencia de los traumatismos ginecológicos. Las lesiones de la vulva y del periné en niñas pequeñas son bastante frecuentes. Las lesiones suelen consistir en pequeños desgarros que cicatrizan por sí mismos. No obstante, se han publicado casos más graves, con retención urinaria después de una lesión vulvar tras una caída a horcajadas contra la barra de una bicicleta (26). Incluso un pequeño desgarro de la mucosa de la vulva o del vestíbulo puede producir una intensa hemorragia, escozor o disuria, de manera que la niña tiende a evitar la micción. Esta causa debe tenerse en cuenta en niñas con retención urinaria. A veces no ofrecen la información sobre la lesión voluntariamente, de manera que el diagnóstico no puede hacerse a menos que exista un elevado nivel de sospecha. Puede evitarse la necesidad de sondaje vesical con las siguientes medidas: aplicar un gel de lidocaína al desgarro cada vez que la niña quiere miccionar, y que la micción la haga en un recipiente con agua caliente. Los hematomas vulvares se ven tanto en niñas como en mujeres (Fig. 26-5). Naumann y colaboradores publicaron dos casos de hematoma vulvar produci-
F i g u r a
26-5.
H e m a t o m a
vulvar.
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Ginecología
dos por un toro mecánico, aunque esta lesión puede ser consecuencia de cualquier traumatismo con un objeto romo (27-29). Ambas mujeres notaron dolor de comienzo súbito y hemorragia. Una de estas mujeres tuvo un pequeño hematoma que solamente fue tratado con hielo local de forma ambulatoria. La segunda mujer tuvo un gran hematoma vulvar que produjo obstrucción uretral y necesitó una sonda de Foley durante 7 días. Inicialmente tuvo una disminución del hematócrito, que se estabilizó a las 24 horas de tratamiento conservador con hielo local y observación. La aplicación local de un taponamiento con hielo es el tratamiento principal y primero, y la evacuación quirúrgica se reserva para los hematomas que aumentan rápidamente de tamaño y para el drenaje de los grandes hematomas después de la lisis de los coágulos (27-29). Es importante hacer un diagnóstico correcto, ya que la evacuación en las primeras 24 horas dará lugar a una descompresión del vaso sangrante, produciendo más sangrado. No obstante, como ya hemos comentado, un hematoma infectado debe abrirse, drenarse, y debridarse tan pronto como sea posible. En este caso, el lugar de la hemorragia puede localizarse rápidamente, y ligarse. Por último, hay que hablar del traumatismo yatrogénico. Hay un caso publicado de desgarro vaginal bilateral producido por una exploración habitual con espéculo en una paciente con vaginismo que produjo una pérdida de 1.000 mi de sangre (30). No había ninguna anomalía vaginal aparente. La paciente fue llevada a quirófano para la reparación, y se le transfundieron 2 unidades de sangre.
RESUMEN El traumatismo genital en las mujeres puede tener diversas etiologías. Es preciso obtener información exacta de las mujeres que cooperan para poder hacer un tratamiento adecuado. Por lo tanto, una actitud amable y sin prejuicios es necesaria para poder realizar correctamente el tratamiento.
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Am J Obstet
Métodos de imagen en urgencias ginecológicas M a r c i a
E.
M u r a k a m i , J o s e p h
C e r n i g l i a r o
y
M a r i b e l
U.
L o c k w o o d
La ecografía representa la modalidad de imagen más útil en la evaluación de urgencias ginecológicas. Además, no presenta el riesgo de radiación ionizante, algo que hay que tener en cuenta cuando se estudia a una paciente potencialmente gestante. La ecografía transvaginal en particular proporciona una exploración del útero y los ovarios con detalle, y por lo tanto se puede realizar con frecuencia un diagnóstico específico de gran fiabilidad. La radiografía simple rara vez se emplea en el estudio inicial de screening. La tomografía computarizada (TC), en determinados casos, puede proporcionar mayor información en caso de enfermedades diseminadas, especialmente cuando el trastorno patológico se extiende fuera de la pelvis. A pesar de que algunos autores piensan que la ecografía por vía transvaginal (TVS) sola resulta suficiente para definir la patología pélvica (1,2) nosotros pensamos que, en primer lugar, debe realizarse una ecografía transabdominal (TAS). En aquellas pacientes en las que se sospeche que pueden presentar una patología ginecológica urgente, se puede introducir una sonda de Foley en la vejiga urinaria antes de que lleguen a la sala de ecografía. Mientras se introduce líquido a través del catéter hacia el interior de la vejiga, el ecografista estudia el abdomen superior para excluir la presencia de líquido intraperitoneal, el cual resulta altamente sospechoso de hemoperitoneo en este tipo de pacientes. Realizando la ecografía a través de una vejiga distendida se obtiene un campo visual amplio que permite el estudio de toda la pelvis. A menudo el diagnóstico se puede realizar empleando únicamente TAS (Fig. 27-1). Si se detecta una masa liquida inespecífica, ya sea dentro del útero o a nivel de los anejos, se realizará una TVS para caracterizar con más detalle los hallazgos obtenidos por vía transabdominal (Fig. 27-2). La exploración transvaginal por lo tanto es dirigida y realizada confiando en que la patología no se encuentre fuera de campo limitado de visión que ofrece la ecografía transvaginal. Otros autores aconsejan que la TVS debe hacerse en primer lugar, realizando TAS si fuera necesario (3-5). 386
Capítulo
27.
M é t o d o s
de
imagen
en
urgencias
ginecológicas
387
A
B
F i g u r a
2 7 - 1 .
uterino
q u e
B:
I m a g e n
o b s e r v ó
Valor
m u e s t r a de
alta
actividad
de un
p u d o
visualizar
ecografía
resolución cardíaca,
ecografía transvaginal, no
la
anillo
la
t r a n s a b d o m i n a l .
e c o g é n i c o s o b r e
y
se
incluso u n a g e s t a c i ó n
el
en a n e j o
d i a g n o s t i c ó
la
región d e r e c h o u n a
v e z o b t e n i d a la
ectópica.
A:
C o r t e
anexial q u e
gestación
transverso d e r e c h a .
m u e s t r a
el
ectópica
información de
la
a
El p o l o c o n
través útero
del
e s t á
f o n d o vacío.
embrionario. e m b r i ó n
vivo.
Se La
ecografía t r a n s a b d o m i n a l ,
388
F i g u r a
Sección
2 7 - 2 .
II.
Ginecologia
Valor
de
la
técnica
por
via
transvaginal.
q u e se extiende por el cérvix y la c a v i d a d endometrial la
q u e
m u e r t e
se
detecta
un
e m b r i o n a r i a
e m b r i ó n y
aborto
d e n t r o en
de
curso.
la
colección
A:
C o l e c c i ó n
interior. líquida
B: sin
liquida
a m p l i a
e
irregular
I m a g e n por vía transvaginal actividad
cardíaca,
en
i n d i c a n d o
Capítulo
27.
M é t o d o s
de
imagen
en
urgencias
ginecológicas
389
LA PACIENTE GESTANTE El desarrollo de una prueba de gestación rápida y precisa ha estrechado el diagnóstico diferencial de algunos hallazgos clínicos no específicos. Todavía es larga la lista de posibilidades diagnósticas en los primeros estadios de la gestación, e incluye la gestación intrauterina (GIU), la gestación ectópica, la muerte fetal o embrionaria con aborto diferido o incompleto, el aborto completo y la gestación molar. La ecografía puede realizar el diagnóstico en un buen número de casos o al menos servir de ayuda en el tratamiento clínico de la paciente. El establecimiento de la presencia de una GIU normal excluye fundamentalmente la gestación extrauterina. La evaluación del saco gestacional y su contenido puede confirmar a menudo la muerte del embrión. Con frecuencia, la correlación entre los hallazgos ecográficos y la anamnesis puede indicar firmemente la existencia de un aborto completo o incompleto.
Gestación intrauterina precoz normal Durante el período de la implantación, entre el día 20 y 23 (edad menstrual), el producto de la concepción presenta una longitud de únicamente 0,1 mm (6), demasiado pequeño para detectarse mediante sondas transabdominales o transvaginales. Se puede visualizar entre los días 25 y 29 un engrosamiento focal del endometrio en el lugar de implantación. La edad gestacional más temprana a la cual puede visualizarse un saco dentro del útero es a las 3,5 semanas, como una diminuta colección líquida anecoica en el interior de una decidua engrosada, lo que se ha denominado signo intradecidual (Fig. 27-3) (7). Más frecuentemente, hacia las 4,5 semanas menstruales por TVS y hacia las 5 semanas por TAS, se visualiza de forma más segura el saco gestacional (8). La correlación con los niveles de gonadotropina coriónica humana sérica (hCG) resulta extremadamente útil. Se han establecido
Figura 27-3. Signo intradecidual. Colección líquida muy pequeña excéntrica dentro de la decidua que representa una gestación intrauterina de menos de 4 semanas.
390
Sección
II.
Gi n e c o l o g i a
unos niveles discriminatorios para la detección del saco gestacional de 1.800 Ul/I (Second International Standard [2nd ISJ) o aproximadamente 3.600 Ul/I (International Reference Preparation [IRP]) para la TAS (9.11) y de 1.000 Ul/I (2nd IS) o sobre 2.000 Ul/I (IRP) en TVS (10,11). (La 2nd IS es aproximadamente la mitad de los valores IRP.) En estos niveles o por encima, debe visualizarse un saco gestacional definitivo. Por debajo de dichos niveles, una gestación intrauterina normal puede ser demasiado pequeña para ser detectada. Si los niveles de hCG son desproporcionadamente bajos en relación con el tamaño del saco gestacional, debe sospecharse una gestación anómala (9). En general, los hallazgos intrauterinos de una gestación en sus inicios se visualizan con TVS aproximadamente 1 semana antes que con TAS (12). El signo del doble saco decidua! (13) puede representar el primer signo de confirmación de una GIU con TAS o TVS (Fig. 27-4) (14,15). A pesar de que el signo del doble saco decidual no se identifica en todas las GIU normales, cuando sí se identifica resulta un indicador muy útil de GIU (16). Se basa en la visualización de la cavidad coriónica rodeada por dos capas de ecos; el anillo ecogénico interno representa la decidua capsular y el corion, mientras que el anillo externo representa la decidua parietal. La combinación del saco gestacional y las capas deciduales forma un complejo mucho más amplio que la cavidad coriónica por sí misma, y puede identificarse más fácilmente en un estadio más temprano. Normalmente, el saco vitelino es la primera estructura que se visualiza dentro del saco gestacional (Fig. 27-5). Debe visualizarse siempre con un diámetro medio del saco (DMS) de 20 mm en TAS (17) y 8 mm en TVS (18). (El DMS se calcula dividiendo entre 3 la suma de las tres dimensiones ortogonales del contenido líquido.) Mientras que el signo del doble saco decidual no resulta absolutamente específico de una gestación intrauterina, la presencia del saco vitelino sí lo es (14). Entre las semanas 5 y 10 posmenstruales, el saco vitelino nunca debe exceder de los 5,6 mm de diámetro (19). En etapas tan tempranas como las 5.5 semanas, puede visualizarse un segundo saco adyacente al saco viteli-
F i g u r a
27-4.
Signo del d o b l e s a c o decidual.
d e c i d u a parietal s e m a n a s .
Se
[Hechas)
visualiza
c o n
f o r m a n
La d e c i d u a capsular y corion
los d o s a r c o s del
claridad
el
s a c o
d o b l e s a c o decidual
vitelino.
(cabezas de Hecha)
e n u n a gestación d e
y
5,2
Capítulo
27.
M é t o d o s
de
imagen
en
urgencias
ginecológicas
391
Figura 27-5. Saco vitelino. Perfectamente esférico, de pared fina, el saco vitelino se observa en la periferia del saco gestacional. El diámetro medio del saco (DMS) es de 10 mm y corresponde a una gestación de 5 semanas. Obsérvese el signo del doble saco decidual.
no. Este segundo saco representa al amnios, y éste, junto con el saco vitelino, forma el signo de la doble vesícula (20). El disco embrionario yace entre los dos sacos. El amnios continúa su crecimiento y ocupa posteriormente la cavidad coriónica hacia las semanas 1 4 a 16. Normalmente puede visualizarse el amnios como una membrana separada hasta esa fecha (Fig. 27-6). Una vez que el saco vitelino se visualiza dentro del saco gestacional, debe buscarse el embrión inmediatamente adyacente al mismo ( Fig. 27-7). Por vía transabdominal, puede identificarse el latido del corazón embrionario en tiempo real, y se establece el diagnóstico de embarazo con embrión vivo, incluso cuando no se visualiza un embrión de forma independiente (21). Se debe visualizar el embrión de forma definitiva con un DMS de 25 mm en TAS (9) y de 16 mm en TVS (10). El embrión se detecta de forma clara por vía transabdominal una vez que éste ha alcanzado una longitud craneocaudal de 5 mm o más. La actividad cardíaca es visible habitualmente por vía transvaginal en embriones con una longitud craneocaudal de 2 mm a 4 mm (alrededor de las 6 semanas). Sin embargo, la TVS puede identificar embriones normales sin actividad cardíaca cuando éstos son inferiores a los 5 mm (22). La ausencia
Figura 27-6. Saco vitelino y amnios. El embrión de 8 semanas de gestación se halla envuelto por un delicado saco amniotico. El amnios todavía no se ha fusionado con el corion. Obsérvese el saco vitelino adyacente al embrión.
392
Sección
F i g u r a s a c o
II.
27-7.
vitelino
Ginecologia
E m b r i ó n . y
el
e m b r i ó n
G e s t a c i ó n
d e
a d y a c e n t e .
5.5
s e m a n a s
Existe
(diámetro
actividad
m e d i o
del
s a c o
1 3
m m )
c o n
e l
cardiaca.
de actividad cardíaca en estos embriones de pequeño tamaño no debe interpretarse como muerte embrionaria. La hemorragia subcoriónica constituye un hallazgo frecuente al final del primer trimestre, y puede asociarse con sangrado vaginal. La hemorragia produce elevación de la membrana coriónica, y aparece como una colección líquida más ecogénica que el líquido amniótico (Fig. 27-8), transformándose en más hipoecoica de 1 a 2 semanas. El significado de estos hematomas resulta algo controvertido. Algunos investigadores piensan que su pronóstico depende del volumen de la hemorragia, por lo que los hematomas de pequeño tamaño presentarán mejor pronóstico. Otros autores opinan que. en gestaciones con hemorragia subcoriónica detectada antes de las 20 semanas posmenstruales, la gran mayoría finalizarán en un nacimiento normal (23). Los quistes de cuerpo lúteo se detectan habitualmente durante el primer trimestre. Éstos pueden ser simples o hemorrágicos (Fig. 27-9). Habitualmente presentan un tamaño entre 3 cm y 6 cm, pero pueden alcanzar los 10 cm. Suelen resolverse de forma espontánea hacia las 16 semanas.
F i g u r a vista
27-8.
por
H e m o r r a g i a subcoriónica.
p r i m e r a
v e z
por s a n g r a d o
G e s t a c i ó n
vaginal
súbito.
evolutiva d e 9,5
s e m a n a s
e n
u n a
paciente
Capitulo
27.
M é t o d o s
F i g u r a 27-9.
Quiste h e m o r r á g i c o del c u e r p o lúteo.
m a s a
de
c o m p l e j a
3
cm
originada
del
ovario
de
imagen
en
urgencias
de
los
393
La i m a g e n por vía transvaginal m u e s t r a u n a
c o m p a t i b l e
c o n
quiste
tubular a d y a c e n t e al quiste c o r r e s p o n d e a los v a s o s ilíacos internos, localización
ginecológicas
h e m o r r á g i c o . p u n t o de
La
estructura
referencia
para
la
ovarios.
Gestación intrauterina inicial anómala La ecografía ha demostrado ser extraordinariamente útil en la evaluación de la gestación interrumpida. Con TVS, una simple exploración suele resultar conclusiva a la hora de diagnosticar la muerte embrionaria. Un saco gestacional agrandado (DMS > 25 mm TAS [9] o 16 mm TVS [10] sin embrión; DMS > 20 mm TAS [9] u 8 mm TVS [10] sin saco vitelino) resulta diagnóstico de gestación anembrionada o huevo huero (Fig. 27-10). Una forma distor-
F i g u r a decidual
2 7 - 1 0 . es
H u e v o
débil.
h u e r o :
s a c o
gestacional
vacío.
No
se
visualiza
e m b r i ó n
y
la
r e a c c i ó n
394
Sección
II.
Ginecología
sionada del saco gestacional también resulta altamente específica de gestación anómala, a pesar de ser subjetivo y relativamente insensible. Otros hallazgos sugestivos pero menos específicos incluyen una reacción coriodecidual delgada (<2 mm), ligeramente ecogénica o irregular, una ausencia del signo del doble saco decidual y una posición baja del saco dentro de la cavidad endometrial (9). El saco vitelino no debería medir más de 5,6 mm de diámetro entre las 5 y 10 semanas y tampoco menos o igual a 2 mm entre las 8 y las 12 semanas (12). Si no se puede identificar un embrión normal adyacente a un saco vitelino anormalmente grande, puede hacerse el diagnóstico de huevo huero o gestación anembrionada (Fig. 27-11). Por el contrario, también resulta anómalo la no visualización del saco vitelino en presencia de un embrión demostrado por TVS (8). Esto se asocia con muerte embrionaria en el momento de la ecografía o en el seguimiento posterior. También se observa la calcificación del saco vitelino cuando se produce la muerte embrionaria (Fig. 27-12) (24). Al igual que un saco gestacional demasiado grande para su contenido se considera anormal, la existencia de un saco gestacional demasiado pequeño también conlleva un mal pronóstico (Fig. 27-13). A pesar de la presencia de actividad cardíaca en embriones de entre 6 y 9 semanas, aquellos con un saco gestacional demasiado pequeño en relación con la longitud craneocaudal casi siempre finalizan en aborto (25), Por lo tanto, el tratamiento de dichas gestaciones debe llevarse a cabo con cuidado. La actividad cardiaca establece la vitalidad embrionaria. En una eco TAS de alta resolución, casi siempre está presente la actividad cardíaca una vez que se visualiza el embrión (Fig. 27-14). Por vía transvaginal, sin embargo, un embrión normal de menos de 5 mm de longitud craneocaudal puede o no mostrar actividad cardíaca, de ahí que el seguimiento ecográfico pueda ser beneficioso al establecer la presencia de un desarrollo normal (22). La bradicardia embrionaria constituye también un signo de muerte embrionaria inminente. La frecuencia cardíaca embrionaria normal a las 5 ó 6 semanas es de aproximadamente 100 latidos por minuto. A las 8 ó 9 semanas, el
F i g u r a o c u p a
2 7 - 1 1 . c e r c a
de
H u e v o la
mitad
h u e r o : del
s a c o
s a c o
vitelino
a n o r m a l m e n t e
gestacional.
No
se
g r a n d e .
detecta
polo
El
s a c o
vitelino,
embrionario.
de
9
m m ,
Capítulo
F i g u r a
2 7 - 1 2 .
e c o g é n i c a c o n d i a t a m e n t e
M u e r t e s o m b r a
a d y a c e n t e
27.
embrionaria:
M é t o d o s
calcificación
posterior c o r r e s p o n d e a l
e m b r i ó n .
N o
s e
de
del
imagen
s a c o
en
vitelino.
p r e s u m i b l e m e n t e al
visualiza
urgencias
actividad
L a
s a c o
ginecológicas
estructura
395
d e n s a m e n t e
vitelino calcificado
i n m e -
cardíaca.
índice es de aproximadamente 140 latidos por minuto. Se ha demostrado que los embriones de entre 5 y 8 semanas menstruales que presentan frecuencias inferiores a 85 latidos por minuto finalizan en muerte fetal (26). El producto de la concepción retenido a partir de un aborto incompleto puede presentar un aspecto bastante variable y con frecuencia suele ser difícil de diferenciar de un pseudosaco gestacional o de un molde decidual de una gestación ectópica. El endometrio puede aparecer anormalmente engrosado (> 5 mm), con líquido y detritus en el interior de la cavidad uterina (Fig 27-14). Si la línea endometrial es delgada ( < 2 mm), la probabilidad de que exista material retenido es baja (27).
F i g u r a de 6,7
en
27-13. relación
s e m a n a s .
M u e r t e embrionaria: a b o r t o diferido. c o n N o
el
s e
t a m a ñ o e n c o n t r ó
del
s a c o
actividad
gestacional, cardíaca.
E m b r i ó n d e 8,2 s e m a n a s , d e m a s i a d o g r a n el
cual
c o r r e s p o n d e
a
u n a
gestación
de
396
Sección
II.
Ginecologia
Figura 27-14. Aborto incompleto. Liquido intrauterino y endometrio marcadamente engrosado. No se detectaron ni embrión ni saco vitelino.
En ocasiones puede apreciarse la existencia de un aborto en curso mediante ecografia en tiempo real. El contenido del útero se halla desplazado hacia abajo, en dirección hacia el cérvix, debido a contracciones del útero, y el canal cervical puede estar dilatado y lleno de líquido (Fig. 27-2). El aborto completo presenta un aspecto ecográfico idéntico al del útero vacío normal. En presencia de una prueba de embarazo positiva, el diagnóstico diferencial se realiza con una GIU muy precoz o con una gestación ectópica no visualizada. La enfermedad trofoblástica inicial suele ser indistinguible de un aborto incompleto, apareciendo una ecogenicidad anómala dentro de la cavidad uterina. Las vellosidades hidrópicas no desarrollan vesículas hasta las 12 semanas o más, haciendo su detección ecográfica muy difícil hasta esa fecha, incluso por via transvaginal (28).
Gestación ectópica La condición sine qua non para diagnosticar una gestación ectópica consiste en la demostración de un embrión en localización extrauterina y con actividad cardíaca (Fig. 27-15). La TVS ha incrementado el índice de detección de embriones extrauterinos vivos en relación con la TAS (29,30). En la práctica, la presencia de una gestación intrauterina normal excluye la gestación ectópica. La probabilidad de una coexistencia de gestación intrauterina y gestación ectópica, conocida como gestación heterotópica, se estima de forma variable entre 1:30.000 a 1:7.000 gestaciones (16). Debe diferenciarse un pseudosaco gestacional o un molde decidual de una GIU muy precoz (13). El pseudosaco gestacional representa una colección líquida intrauterina rodeada por una capa única decidual en vez de los arcos concéntricos del signo del doble saco decidual (Fig. 27-16). Puede resultar imposible distinguir entre un molde decidual de un aborto incompleto espontáneo (Fig. 27-17).
Capítulo
F i g u r a
2 7 - 1 5 .
ectópica de líquido
libre.
G e s t a c i ó n
ectópica.
7.5 s e m a n a s c o n Actividad
27.
E n
M é t o d o s
l a
e m b r i ó n vivo.
c a r d i a c a
región
de
imagen
anexial
O b s é r v e s e
el
en
urgencias
izquierda
útero vacío
s e así
ginecológicas
aprecia c o m o
u n a la
397
gestación
presencia
de
presente.
Si no se identifica una GIU en una paciente en la que se sospecha una gestación ectópica, deben examinarse las regiones anexiales cuidadosamente. La presencia de una masa anexial en esta situación resulta altamente sospechosa de gestación ectópica. El aspecto de esta masa es variable, pero suele ser complejo (Fig. 27-18). Puede visualizarse un anillo tubárico ectópico separado de los ovarios, hallazgo fuertemente asociado con gestación tubárica sin romper (Fig. 27-19) (31,32). El anillo es una estructura ecogénica creada por el trofoblasto de la gestación ectópica. Si se examina cuidadosamente el anillo, pueden identificarse en su interior el saco vitelino o el embrión. Debe buscarse líquido libre en el fondo de saco de Douglas, por encima del fondo uterino (33), en ambos espacios parietocólicos, en el espacio hepatorrenal, y sobre el bazo (Fig. 27-20). El líquido del hemoperitoneo es con frecuencia hiperecogénico. La presencia de pequeños cúmulos de contenido líquido ecogénico debe alertar al explorador sobre la elevada posibilidad de estar ante una gestación ectópica. a pesar de la ausencia de otros hallazgos anómalos (34). Pequeños acúmulos de líquido libre, no ecogénico, pueden representar un hallazgo normal y no necesariamente indicar la presencia de hemoperitoneo. Se puede sospechar una gestación intersticial o cornual cuando exista una localización excéntrica del saco gestacional en el interior de la región fúndica en la cavidad uterina (Fig. 27-21). El miometrio que rodea al saco puede ser delgado o puede rodearlo de forma incompleta, con el saco gestacional a 5 mm de la serosa uterina (31,35). El signo de la linea intersticial, una delgada línea ecogénica que va desde el canal endometrial al saco cornual, constituye el signo más sensible y específico (36). Debe mantenerse un grado elevado de vigilancia clínica en estos casos, ya que estas gestaciones tienden a romperse más tarde que otras gestaciones tubáricas, causando habitualmente una hemorragia intraperitoneal masiva. Las gestaciones cervicales son extremadamente raras pero deben distinguirse de un aborto en curso.
Sección
398
II.
Ginecologia
B
F i g u r a
27-16.
colección
paciente c o n de
5
P s e u d o s a c o gestacional
líquida
en
el
interior
u n a g e s t a c i ó n
s e m a n a s
c o n
s i g n o
del
ectópica
del
d o b l e
frente a
útero
inicios
r o d e a d a
d e m o s t r a d a . s a c o
decidual.
por
de
g e s t a c i ó n
u n a
C o m p á r e s e
línea c o n
intrauterina.
e c o g é n i c a B ,
u n a
A:
P e q u e ñ a
s i m p l e
g e s t a c i ó n
d e
en
u n a
m e n o s
Capítulo
27.
M é t o d o s
de
imagen
en
urgencias
ginecológicas
399
A
B
F i g u r a neo.
27-17.
M o l d e decidual
de
C u a t r o p a c i e n t e s diferentes. A y
la página siguiente).
u n a g e s t a c i ó n B:
ectópica frente
M o l d e decidual d e u n a
a a b o r t o i n c o m p l e t o e s p o n t á -
gestación ectópica
{continúa en
4 0 0
Sección
II.
Ginecología
Figura 27-17. C y D: Aborto incompleto. Resulta bastante evidente la falta de especificidad de los hallazgos intrauterinos.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección ascendente polimicrobiana que afecta al conducto genital superior femenino, así como a los espacios pélvicos adyacentes. Es necesaria la identificación rápida y el tratamiento de la misma para reducir la posibilidad de secuelas a largo plazo, como dolor e inflamación crónicos, esterilidad secundaria a adherencias e incremento en el futuro de la posibilidad de gestación ectópica debido a la presencia de cicatrices tubáricas. Una vez sospechado el diagnóstico de EIP, la ecografía constituye el método de estudio de elección. La combinación de TAS y TVS es capaz de detectar y evaluar las complicaciones de la EIP. Los hallazgos ecográficos de la EIP vaharán en función del grado, duración y distribución de la enfermedad. En los casos leves, la ecografía puede ser normal.
Capitulo
F i g u r a
2 7 - 1 8 .
G e s t a c i ó n
ectópica.
a b d o m i n a l m o s t r a n d o a
la
sólida
izquierdo.
a
e c t ó p i c a
nivel
del
a n e j o
27.
M a s a
izquierda de la El
M é t o d o s
anexial
linea
útero
de
en
inespecifica.
m e d i a
e s t a b a
imagen
u n a
vacio.
urgencias ginecológicas
C o r t e
transverso
por vía
401
trans-
m a s a c o m p l e j a ,
p r e d o m i n a n t e m e n t e
En
halló
la
cirugía
se
u n a
g e s t a c i ó n
izquierda
Endometritis Los casos de endometritis son más frecuentes después de una intervención iatrogénica (p. ej., cesárea o dilatación y legrado). Los hallazgos ecográficos comprenden engrosamiento endometrial mayor a 12 mm, textura ecográfica endometrial incrementada o reducida junto a una pobre definición de su inferíase con respecto al miometrio, líquido en el canal endometrial o bordes uterinos pobremente definidos a causa de exudado pélvico o adherencias (37).
F i g u r a
2 7 - 1 9 .
Anillo tubárico d e
u n anillo
e c o g é n i c o
ectópica
tubárica.
d e
m e n o s
d e
2
g e s t a c i ó n ectópica. m m
d e
diámetro,
I m a g e n
por vía transvaginal q u e
e n c o n t r á n d o s e e n
l a
cirugía
u n a
m u e s t r a
g e s t a c i ó n
402
Sección
II.
Ginecología
Capítulo
F i g u r a
2 7 - 2 0 .
F i g u r a
2 7 - 2 0 .
nales
flotando
en
C:
Líquido
libre
D:
I m a g e n
de
el
líquido
la
27.
entre
l o s a
e c o g é n i c o .
M é t o d o s
el
h í g a d o
ilíaca
y
de
el
d e r e c h a
imagen
riñon
q u e
en
urgencias
d e r e c h o
m u e s t r a
en
ginecológicas
bolsa
de
403
Morrison.
la p r e s e n c i a de
a s a s
intesti-
404
Sección
F i g u r a
2 7 - 2 1 .
gestacional miometrio
II.
Ginecología
G e s t a c i ó n
localizado
se
d i r e c t a m e n t e
de
extiende de hacia él
ectópica
f o r m a f o r m a
(signo de
intersticial.
excéntrica incompleta la
línea
hacia
Anillo la
alrededor del
intersticial).
a l t a m e n t e
periferia de anillo
y
e c o g é n i c o
la los
O b s é r v e s e el
porción e c o s s a c o
q u e
r o d e a
fúndica
del
a l
s a c o
útero.
El
endometriales a p u n t a n vitelino
dentro
del
s a c o
gestacional.
Salpingitis y absceso tuboovárico Resulta poco frecuente la identificación de las trompas normales, delgadas y de trayecto tortuoso. Las trompas pueden visualizarse cuando están llenas o rodeadas por líquido. En una EIP aguda, las trompas pueden llenarse de material purulento o de sangre (piosálpinx [Fig. 27-22] o hematosalpinx). Por ecografía, se puede reconocer en forma de una estructura tubular dilatada con ecos internos, que en ocasiones forman capas, y de trayecto serpiginoso. El proceso con frecuencia es bilateral. En ocasiones pueden observarse excrecencias nodulares, las cuales representan los remanentes de los
F i g u r a 2 7 - 2 2 . m e n t e
a d y a c e n t e
Piosálpinx. al
ovario.
Estructura tubular anexial
llena de e c o s de baja d e n s i d a d inmediata-
Capítulo
27.
M é t o d o s
de
imagen
en
urgencias
ginecológicas
405
pliegues tubáricos (38). Después del tratamiento, y en fase de proteólisis. se puede resolver completamente el piosálpinx/hematosálpinx o bien convertirse en un hidrosálpinx (Fig. 27-23). formado por una estructura tubular llena de líquido acuoso. Por ecografía, aparece como un tubo dilatado anecoico que presenta una pared bien definida. La observación en tiempo real junto al Doppler color ayudan a diferenciar estas dilataciones tubulares de las venas pélvicas o de los movimientos peristálticos intestinales. A pesar de que los ovarios se muestran relativamente resistentes a la infección, puede presentarse tanto ooforitis como absceso tuboovárico. La ooforitis proporciona una imagen ecográfica de ovarios agrandados y multiquisticos. La fuga de material purulento produce inflamación pélvica y adherencias. Posteriormente, si el trastorno no se trata o si se hace de forma inadecuada, las trompas dilatadas y los ovarios quisticos agrandados se transforman en una gran masa indistinguible denominada absceso tuboovárico (ATO) (Fig. 27-24). Dichas masas pueden presentar una apariencia ecográfica variable que oscila desde casi sólida hasta lesiones quísticas uni o multiloculares con o sin paredes gruesas o niveles líquido-líquido. La presencia de un foco ecogénico con sombra acústica «sucia» posterior en el contexto de una ATO representa la presencia de gas. La ATO no se puede diferenciar de un absceso pélvico de origen no ginecológico. Sin la anamnesis clínica, un cáncer de ovario, gestación ectópica o endometrioma ovárico pueden confundirse igualmente con ATO. La TC, rara vez utilizada en la evaluación inicial, puede ser de utilidad cuando existe la sospecha de un absceso de otro origen o cuando el ATO responde mal a la terapia antibiótica. Estos abscesos pueden requerir drenaje quirúrgico o percutáneo.
TORSIÓN OVÁRICA La torsión ovárica se observa con mayor frecuencia en niñas y mujeres jóvenes que presentan quistes de ovario, tumores y otras masas (39), pero puede verse igualmente en pacientes con ovarios normales (40,41). Los hallazgos ecográticos son inespecíficos, pero puede demostrarse por lo general
F i g u r a gión
27-23.
anexial.
Hidrosálpinx. L a
b u e n a
Estructura
transmisión
del
a n e c o i c a s o n i d o
e s
tubular de trayecto indicativa
d e
tortuoso
c o n t e n i d o
a
nivel
líquido.
de
la
re-
406
Sección
II.
Ginecología
una masa anexial, ya sea compleja o predominantemente quística (Fig. 27-25). Si se identifica el ovario, éste se encuentra agrandado y puede presentar múltiples folículos prominentes localizados en la periferia, presumiblemente a partir de trasudación de líquido secundaria a la congestión vascular (42).
ROTURA DE UN QUISTE OVARICO La paciente con un quiste roto puede presentar un dolor extremo, clínicamente similar al de la torsión. El quiste colapsado puede o no visuali-
F i g u r a
27-25.
siguiente).
T o r s i ó n ovárica.
C o r t e
longiludinal (A)
y transverso (B)
(continúa en ta página
Capítulo
F i g u r a
2 7 - 2 5 .
B :
Ecografia
p r e d o m i n a n t e m e n t e c h a .
O b s é r v e s e
e n c o n t r ó ,
e n
originaba
del
el
e l
quística b a l ó n
f o n d o
a n e j o
d e
la
s a c o
izquierdo
M é t o d o s
t r a n s a b d o m i n a l
dentro
de
27.
del
s o n d a d e
f o n d o de
Foley
D o u g l a s ,
c o m p a t i b l e
d e d e
c o n
de
imagen
u n a
s a c o dentro
u n a
n i ñ a d e de
m a s a
torsión
en
d e
urgencias
1 5
D o u g l a s , la
ginecológicas
a ñ o s .
I m a g e n
ligeramente
vejiga
necròtica
urinaria. a z u l a d a
d e
compleja,
hacia
En
la 6
407
l a
d e r e -
cirugía c m
q u e
se s e
ovárica.
zarse en la exploración ecográfica. Puede presentarse hemoperitoneo. idéntico en apariencia al producido a partir de la rotura de una gestación ectópica (43).
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Urgencias uroginecológicas C h e r y l
Iglesia
Aunque las urgencias urológicas en relación con la ginecología son relativamente raras, se debe proceder a su tratamiento de una forma lógica y adecuada a cada momento. La mayor parte de las urgencias del suelo pélvico no suponen un peligro vital, pero se asocian con una alteración significativa del bienestar.
PROLAPSO VAGINAL INCARCERADO El prolapso uterovaginal de grado ill o IV hace referencia al prolapso que protruye más allá del anillo himeneal. La procidencia es el estadio IV, o prolapso completo del útero y cérvix con inversión completa de la vagina. En casos raros puede ser imposible reducir el prolapso al interior de la vagina y. a menudo, las mujeres más mayores o que no se someten a visitas ginecológicas periódicas, pueden ser atendidas por prolapso irreductible y formación de úlceras de la mucosa vaginal o del cérvix que permanecen expuestos al exterior. Se deben obtener biopsias de cualquier área sospechosa para excluir un posible proceso tumoral. Cuando se evalúa a una paciente con un prolapso difícil de reducir se deben realizar una historia y una exploración física completas pa a determinar el motivo de la incarceración. ¿Existe un gran cálculo vesical palpable, un útero miomatosoo una masa en la pelvis o en el fondo de saco posterior? El fondo de saco puede palparse mejor con una exploración transrectal. Asumiendo que no existen lesiones aparentes, se debe vaciar la vejiga con una sonda rígida: a menudo, estas pacientes tienen un volumen residual vesical elevado, o sensación de vaciado incompleto de la vejiga debido a la relativa acodadura de la uretra. Una vez vaciada la vejiga, y si no se palpan masas en el fondo de saco, se puede empujar suavemente el prolapso para tratar de disminuir el edema tisular; otra opción es envolver el útero con vendas empapadas en suero salino hipertónico, y mediante una presión suave pero sostenida se reduce el prolapso con la paciente en posición de litotomía o de Trendelenburg. También se ha recomendado la posición pecho-rodillas para reducir la presión intraabdominal (1). Una vez reducido, se procede a taponar la vagina hasta que esté disponible para su colocación un pesario del tamaño adecuado. El pesario en forma de rosquilla o anillo con un soporte, o el cubo con balón hinchable son los más frecuentemente utilizados en la procidencia. La paciente con un hiato genital agrandado puede ser incapaz de retener el pesario y, por tanto, precisa o una intervención quirúrgica definitiva o la colocación de un pesario realizando una perineoplastia concomitante para reducir el tamaño del hiato. También se puede utilizar anestesia local para dar unos puntos en los labios para mantener el pesario en su sitio hasta la cirugía, que se debe demorar hasta que los tejidos hayan cicatrizado y se hayan resuelto la infección y el edema asociados. r
4I0
Capítulo 28. Urgencias uroginecológicas
41 I
Ocasionalmente, debido a las grandes molestias de la paciente, el prolapso no es reducible de forma ambulatoria y la paciente precisa sedación, anestesia general o regional y se realiza la exploración en el quirófano. Los cálculos vesicales se deben tratar mediante cistoscopia o cistostomía. En el caso inusual de que el prolapso no sea reducible bajo anestesia, es necesario realizar una colpectomia parcial o total, o una histerectomía vaginal con colpocleísis subsiguiente.
DESCUIDOS CON EL PESARIO Las mujeres que utilizan pésanos deben tener una vagina con una estrogenización adecuada y deben retirar el pesario por la noche. En las pacientes que carecen de la destreza manual necesaria o que son incapaces de retirar el pesario por sí mismas, se realiza la retirada periódica y limpieza por personal sanitario, al menos, cada 8 semanas. En ocasiones, se atienden pacientes en urgencias con secreción vaginal maloliente o sangrado como resultado de un pesario que se ha descuidado, habiéndose descrito también sepsis de origen urinario debido a dichos pesarios (2). Las erosiones vaginales cicatrizan una vez que el pesario es retirado de la vagina durante varias semanas y tras la aplicación de cremas vaginales de estrógenos. Pueden producirse urgencias cuando el pesario erosiona el espesor vaginal y se producen fístulas hacia el recto, vejiga o fondo de saco. Las erosiones vaginales son una indicación definitiva para la retirada del pesario. Cuando se forman fístulas vesicovaginales como resultado de la necrosis por presión sobre la vejiga se retira el pesario y se coloca una sonda de Foley y una reparación transvaginal de la fístula. Las grandes fístulas rectovaginales pueden requerir la realización de una colostomía de derivación con reparación subsiguiente de la fístula y reanastomosis intestinal. En general, no se deben colocar pesarios en pacientes en las que exista un peligro potencial de no observación de los cuidados precisos.
EVISCERACIÓN INTESTINAL TRAS CIRUGÍA VAGINAL La evisceración vaginal es un trastorno raro que se ha observado después de traumatismos en relación con relaciones sexuales, desgarros obstétricos, cuerpos extraños y cirugía vaginal. Más frecuente es una evisceración tras una histerectomía en pacientes con prolapso, enteroceles y atrofia urogenital. Otros factores predisponentes incluyen dejar sin suturar la cúpula vaginal en el momento de la histerectomía y celulitis o hematoma en la cúpula (3). El íleon dístal es el segmento más involucrado en la evisceración vaginal (4). En la paciente que presenta una evisceración vaginal en urgencias se debe envolver el intestino en gasas estériles empapadas en suero salino y se ha de consultar de forma inmediata al cirujano. En general, se recomienda una laparotomía urgente con inspección de todas las asas y resección y reanastomosis de todas las áreas comprometidas. A continuación, se reseca todo el tejido necrótico en la cúpula vaginal, y se cierra la misma con puntos sueltos de sutura reabsorbible, se irriga copiosamente toda la cavidad abdominal y se coloca un drenaje de succión. Puede ser necesario colocar una sonda nasogástrica para el tratamiento del íleo paralítico asociado con la resección intestinal (5).
RETENCIÓN URINARIA AGUDA TRAS LA CIRUGÍA DE SUSPENSIÓN VESICAL La incapacidad para lograr un correcto vaciado vesical puede seguir a las técnicas de suspensión en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo La
412
Sección
II.
Ginecologia
mayoría de las pacientes sometidas a uretropexia retropúbica. suspensión con puntos, anillos suburetrales u otras técnicas que reponen el cuello vesical, necesitan la colocación postoperatoria de catéteres transuretrales o suprapúbicos o necesitan conocer las técnicas de autocateterización intermitente. Un motivo de consulta típico en urgencias es la paciente que ha sido intervenida por incontinencia de esfuerzo y que fue dada de alta con una sonda puesta. Días más tarde la sonda se retira en la consulta porque se documenta la existencia de unos adecuados intentos de vaciado espontáneo. Durante la noche siguiente a la retirada de la sonda aparece la progresiva sensación de vaciado incompleto de la vejiga y se desarrolla una sobredistensión vesical y retención urinaria. La paciente acude a continuación a urgencias, con significativas molestias suprapúbicas, donde es sondada de nuevo. En raras ocasiones, y en casos de un exceso de corrección de la incontinencia de esfuerzo, no se puede insertar la sonda transuretral y se precisa consultar con un urólogo para la evaluación cistoscópica de la paciente y para colocar un catéter suprapúbico. Se debe revisar la medicación que toma la paciente para asegurarse que no está siendo tratada con fármacos que pueden empeorar la retención urinaria (p. ej., alfabloqueantes para la hipertensión o anticolinérgicos). Cuando existe una obstrucción mecánica se debe considerar realizar una uretrólisis, una dilatación uretral o una incisión transvaginal del anillo. Las pacientes con obstrucción uretral parcial tras la cirugía de suspensión vesical deben ser observadas cuidadosamente y adiestradas para realizar autosondajes intermitentes para evitar complicaciones tales como infecciones recurrentes y lesiones en el tracto urinario superior que pueden surgir como consecuencia del vaciado incompleto y de la sobredistensión de la vejiga.
OBSTRUCCIÓN URETERAL TRAS CIRUGÍA PÉLVICA Las lesiones del tracto urinario inferior (vejiga y uréter) se producen en menos del 1% de las histerectomias, destacando las lesiones vesicales en una proporción de cinco a uno (6). Aunque las lesiones ureterales son raras, muchas pueden no ser reconocidas en el momento de la cirugía y presentarse más tarde en forma de infección, hidronefrosis, urinoma e íleo abdominal, fístula ureterovaginal o destrucción silente del riñon. Las pacientes con obstrucción unilateral del uréter pueden tener dolor abdominal y en el flanco, fiebre y leucocitosis. La ecografía o la urografía intravenosa muestran un sistema colector renal dilatado que sugiere el diagnóstico, y la cistoscopia con administración retrógrada de contraste lo confirma. Si el uréter ha sido seccionado la paciente puede presentar distensión abdominal, náuseas, vómitos, íleo o secreción vaginal clara que sugiere fistula ureterovaginal. La cistoscopia con colocación retrógrada de un catéter ureteral, la ureteroscopia o la nefrostomía percutánea con colocación anterógrada de un catéter y la realización de estudios fluoroscópicos con contraste ayudan a confirmar la localización de la sección. La tomografía computarizada (TC) con administración de contraste intravenoso es de utilidad para valorar las alteraciones intraabdominales o retroperitoneales que pueden estar implicadas en la obstrucción o compresión extrínseca del uréter. Si se sospecha una fístula ureterovaginal o vesicovaginal se debe llenar la vejiga a través de una sonda transuretral de Foley con, al menos, 250 ce de agua o suero salino con colorante índigo carmín, y se inspecciona la vagina en busca de la salida del colorante. En casos de pequeñas fístulas se coloca un tampón en la vagina y se dice a la paciente que camine; la observación del colorante en el tampón sugiere la existencia de la fístula, que puede confirmarse mediante cistoscopia. La ausencia del colorante excluye la presencia de una fístula vesicovaginal y sugiere la existencia de una fístula ureterovaginal. que puede confirmarse mediante la administración intravenosa de una ampolla de índigo carmín (5 ce) y la obser-
Capítulo
28.
Urgencias
uroginecológicas
413
vación del colorante en la vagina. La urografía intravenosa y la ureteroscopia son aquí, de nuevo, diagnósticas. La reparación de las fístulas ureterovaginales o ureterovesicovaginales complejas debe ser llevada a cabo por médicos expertos en su tratamiento. Las fístulas vesicovaginales pueden tratarse con un abordaje vaginal, mientras que las ureterovaginales requieren cirugía transabdominal con reimplantación del uréter y colocación de un injerto de epiplón interpuesto. El papel del médico de urgencias es reconocer los posibles síntomas de las lesiones ureterales en una paciente que ha sido sometida a cirugía pélvica, que pueden incluir distensión abdominal con íleo y ascitis urinaria, fiebre, escalofríos y dolor en el flanco; oliguria, piuría o hematuria; pielonefritis o infección del tracto urinario que no responde al tratamiento antibiótico adecuado; o fístula ureterovaginal. El tratamiento de la infección subyacente y la consulta inmediata con el urólogo son pasos necesarios para evitar un futuro daño a la función renal. En estos casos, pueden estar indicados la cateterización cistoscópica del uréter acodado con un catéter ureteral, la desligadura del uréter que haya sido ligado y la ureteroneocistostomía si el uréter ha sido seccionado, o la nefrostomía percutánea.
PROLAPSO URETRAL El prolapso uretral hace referencia a la eversión de todo el espesor de la mucosa uretral a través del meato extemo, y se observa con frecuencia en pacientes con déficit de estrógenos, como la mujer posmenopáusica, pero también en las niñas. Las pacientes presentan una masa roja y carnosa de tejido rodeando al meato. El prolapso uretral también puede estar en relación con distensiones repetidas, traumatismos, inyecciones periuretrales y, en raras ocasiones, con tumores uretrales. Las carúnculas uretrales son pequeños pólipos de mucosa uretral que protruyen a través del meato y que pueden estar asociadas con síntomas de irritación en el momento de la micción. La primera línea de tratamiento, tanto en los prolapsos uretrales como en las carúnculas, son los estrógenos. Las carúnculas persistentes deben ser biopsiadas. En ocasiones, el prolapso de todo el espesor de la uretra requiere ser extirpado. BIBLIOGRAFÍA 1. Delancey J O L . U t e r o v a g i n a l prolapse t h a t is difficult or impossible t o r e d u c e . I n : N i c h o l s D H , D e l a n c e y J O L , e d s . Clinical problems, injuries and complications of gynecologic and obstetric surgery, ,')rd ed. Baltimore: W i l l i a m s & Wil'kins. 1 9 9 5 : 1 4 7 - 1 5 1 . 2 . Roberge R J , M c C l a n d i s h M M , D o r f s m a n M L . Urosepsis associated with vaginal
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Ureteral
injuries
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gynecologic
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Técnicas de comunicación en la sala de urgencias: cómo enfrentarse a las crisis I Marghani M. Reever y Deborah S. Lyon
La sala de urgencias es un lugar de trabajo rápido en el que se realizan, principalmente, intervenciones cortas. Debido a la naturaleza de este tipo de trabajo, la importancia de una buena comunicación con el paciente se pasa frecuentemente por alto, lo cual, en el caso de las mujeres, supone un problema adicional, sobre todo en las mujeres con patología obstétrica o ginecológica. Un gran número de artículos comentan los diferentes estilos de comunicación de hombres y mujeres (1-4) y, a causa de estas diferencias, es probable que la exposición de los problemas de salud obstétricos o ginecológicos, sobre todo con el personal sanitario masculino, sea un área problemática. Este apartado cobra importancia cuando se considera que la comunicación de información emotiva en una situación urgente está, con frecuencia, limitada por la propia naturaleza de la situación en términos de continuidad, compromiso y oportunidades educacionales. Los programas de formación médica proporcionan muy pocas posibilidades de adquirir o mejorar las técnicas básicas de comunicación (5-10); en consecuencia, la comunicación a las mujeres de aspectos médicos delicados en una situación urgente es una habilidad que, a menudo, se obtiene con la experiencia, en ocasiones con experiencias muy negativas. Aunque los problemas derivados de la diferencia de género y del propio ambiente de las Urgencias son reales, no son insuperables. Toda atención prestada a estos asuntos se verá ampliamente recompensada con el aumento de la propia comodidad, así como de la satisfacción y colaboración por parte de la paciente.
SITUACIONES URGENTES COMUNES QUE REQUIEREN TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN SENSIBLE El personal de urgencias se encontrará, inevitablemente, con situaciones en las cuales se requieren técnicas de comunicación sensible, que incluyen sucesos tales como la muerte fetal, enfermedades de transmisión sexual, violencia doméstica, violación y enfermedades potencialmente graves (8.11). Todos estos aspectos serán comentados aquí, pero, en primer lugar, debemos tratar los
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Técnicas
de c o m u n i c a c i ó n en
la
sala
de
urgencias: enfrentando
las crisis
4 1 5
aspectos más generales de la comunicación entre el personal sanitario y la paciente: el procedimiento, el contenido y la personalidad.
ASPECTOS DEL PROCEDIMIENTO Las mujeres y los hombres se comunican de forma diferente. Los hombres tienden a centrarse más en los hechos y dirigirse a la acción. (¿Cuáles son los hechos y qué ha de hacerse?) Las mujeres tienden a orientarse más hacia los aspectos emocionales y trabajar en busca de soluciones para ellos (2). Aunque estas afirmaciones son generalizaciones y existe, ciertamente, una significativa superposición en los estilos de comunicación entre los géneros, estos estereotipos están, no obstante, bien confirmados por distintas investigaciones (1-4). En orden a optimizar la comunicación con las pacientes, puede ser de ayuda identificar de forma consciente un estilo de comunicación que tenga una orientación más emocional que el que se adoptaría con los pacientes masculinos. El procedimiento de comunicación de la información sensible es importante y se desarrolla de forma más correcta si el médico tiene en cuenta algunos aspectos básicos que han de ser valorados (5,6,9,12-14). El primer aspecto importante a decidir es quién lo va a decir; con frecuencia, en el área de urgencias el médico no ha tenido relación previa con la paciente y. de hecho, nunca la ha visto antes. No obstante, si se ha de comunicar información sensible, suele ser mejor que lo haga el médico antes que una enfermera o un técnico. Esto demuestra respeto por la paciente, la seriedad de la situación y evita el «quiero hablar con el doctor». Muchos médicos, consciente o inconscientemente, se desentienden de las situaciones de comunicación difíciles o sensibles porque consumen mucho tiempo o porque reconocen su propia incapacidad como comunicadores. Pero, en último lugar, tanto el personal sanitario como la paciente se benefician más del esfuerzo deliberado de aquél por aprender técnicas satisfactorias de comunicación que de la simple abdicación de las responsabilidades comunicativas. Si es posible, es también de ayuda tener personal de apoyo en la habitación, junto al médico. Un trabajador social o una enfermera pueden proporcionar apoyo una vez que el médico se ha marchado y pueden servir de conexión mientras que las malas noticias se están dando. También ayudan a que la paciente entienda que el personal de apoyo tiene relación con el acto médico y, estas personas, pueden además ser capaces de contribuir a una comunicación mejor que la que establece el médico. En ocasiones puede que para el médico sea imposible ser el comunicador de las noticias difíciles, aunque sería lo ideal. Tras decidir quién va a comunicar la noticia se necesita prestar atención al lugar. Permanecer de pie en mitad del pasillo para informar a una mujer que tiene una enfermedad de transmisión sexual no es una situación óptima. El mejor lugar sería una habitación (no un área rodeada de cortinas), que no sea un lugar de paso, donde se pueda permanecer sentado. El médico ha de situarse al nivel de los ojos de la paciente, preferiblemente sentado, siendo importante el contacto visual con la paciente (esta es una habilidad que puede ensayarse para aumentar su eficacia). El médico ha de comunicar al resto del personal que no ha de ser interrumpido mientras esté con la paciente o su familia; los intentos de comunicar información con carga emotiva mientras se es interrumpido incrementan la ansiedad de la paciente y producen enfado. Disponer del tiempo necesario en un ambiente adecuado transmite mejor un sentimiento de cuidado y preocupación por parte del médico. Éste también ha de ser consciente de su propio estilo de comunicación, incluyendo aspectos tales como la velocidad al hablar: el hablar a una velocidad más baja y en un tono más bajo ayuda a reducir
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II.
Ginecología
la ansiedad. Aunque el médico sienta una enorme presión para terminar la conversación para poder dedicarse a otros asuntos, se pierde muy poco tiempo con técnicas del tipo de sentarse, marcar el ritmo de la comunicación y mantener un apropiado tono y velocidad al hablar. De hecho, se puede ahorrar tiempo si las pacientes comprenden bien la información desde un principio. La elección del momento también es importante. Nunca existe un buen momento para dar malas noticias pero, no obstante, existen malos momentos para dar malas noticias, como cuando la paciente o su familia han estado despiertos toda la noche sin dormir y están fatigados, o cuando acaba de llegar un gran grupo de familiares y las emociones son intensas. No siempre se puede esperar al momento óptimo, pero es importante tener en cuenta estas consideraciones. Los asuntos menos urgentes, como obtener la autorización para la autopsia, pueden retrasarse hasta que la familia haya tenido oportunidad de recuperarse del choque emocional inicial. Hacer que la paciente tenga la oportunidad de realizar preguntas y clarificar distintos aspectos es. también, un factor a recordar. Si el médico no puede dar esta oportunidad, es obligatorio que la paciente o su familia puedan tener acceso a alguien que pueda responder estas cuestiones, lo que permite terminar con el suceso y que la paciente o su familia sepan que existe alguien que les puede ayudar a sobrellevar los aspectos emocionales de la situación. Hay muchos grupos de apoyo para proporcionar información y asistencia a los pacientes más allá de lo que urgencias puede hacer. Las agencias nacionales aparecen en la Tabla 29-1. Es útil disponer de una lista similar de los recursos locales disponibles (preferiblemente en formato de tarjeta de bolsillo) en urgencias.
ASPECTOS DEL CONTENIDO Los aspectos del contenido pueden parecer más sencillos que los aspectos del procedimiento pero, de hecho, son igual de difíciles a la hora de comunicar noticias con carga emotiva. Es importante utilizar una terminología que la paciente pueda entender; la paciente que escucha noticias no deseadas puede oír sólo una pequeña porción de lo que se está diciendo y puede no entender las Tabla 29-1.
Agencias nacionales de servicios de ayuda
American Cancer Society ( S o c i e d a d National Child Abuse Hotline ( l i n e a a t e n c i ó n
Sudden de
la
al
a b u s o
Infant
Death
M u e r t e
s e x u a l
Súbita
AIDS Hotline ( l i n e a AIDS ( S I D A ) Hotline
en
la
Syndrome
A m e r i c a n a telefónica
del
C á n c e r )
nacional
d e
e n f e r m e d a d e s
d e
Células
National S a l u d
telefónica
(Alianza
del
d e
a t e n c i ó n
al
S í n d r o m e
sida)
(línea
telefónica
d e
a t e n c i ó n
al
(linea
telefónica
d e
a t e n c i ó n
a
transmisión
Falciformes
Mental
Health
A C S S
(800)
4 2 2 - 4 4 5 3
( 2 2 7 ) - 2 3 4 5
1
(800)
2 2 1 - S I D S
(7437)
1
(800)
3 4 2 - A I D S
( 2 4 3 7 )
1
(800)
3 4 4 - S I D A
(7432)
1
(800)
2 2 7 - 8 9 2 2
Infantil)
sida
e n
d e
las
sexual)
Hepatitis Hotline ( l í n e a t e l e f ó n i c a d e a t e n c i ó n a Sickle Cell Disease Association ( A s o c i a c i ó n d e d e
(800)
1
infancia)
Alliance
e s p a ñ o l )
National STD Hotline
1
la la
hepatitis)
1
(800)
2 2 3 - 0 1 7 9
E n f e r m e d a d
1
(800)
4 2 1 - 8 4 5 3
1
(800)
9 6 9 - 6 6 4 2
1
(800)
8 4 3 - 2 2 5 6
1
(800)
7 8 7 - 6 5 3 7
A m é r i c a )
Association
(Asociación
N a c i o n a l
d e
Mental)
National Headache
Foundation
( F u n d a c i ó n
Nacional
d e
las
Cefaleas)
National Stroke
Association
(Asociación
N a c i o n a l
del
A c c i d e n t e
C e r e b r o v a s c u l a r )
Endometriosis
Association
(Asociación
d e
Endometriosis)
1
(800)
9 9 2 - E N D O
(3636)
Capitulo 29.
T é c n i c a s d e c o m u n i c a c i ó n e n l a sala d e u r g e n c i a s : e n f r e n t a n d o las crisis
417
implicaciones de ciertos términos médicos (15). Existe, además, una tendencia a asentir por parte de la paciente en la comunicación, lo que conduce al personal sanitario a pensar que la comunicación ha tenido éxito. Las palabras empleadas han de ser simples y básicas para aumentar la comprensión. No se debe dar mucha información demasiado pronto y, si parece que la paciente o su familia no están comprendiendo la situación, se debe volver atrás, fragmentar la información en porciones más pequeñas, y contarlo de nuevo. El médico puede verse a si mismo repitiendo la misma información varias veces de distintas maneras. Las cuestiones con respuesta abierta («¿Qué conoce usted del herpes?») consumen mucho tiempo, pero pueden proporcionar mayores datos acerca de qué información ha de ser repetida o remarcada. Las publicaciones indican que uno de los aspectos más importantes a la hora de recibir malas noticias es que el médico sea honesto y directo. En más ocasiones de las que no, la paciente o su familia tienen alguna idea de que hay malas noticias y de que necesitan enfrentarse emocionalmente a ellas. Es importante dar esperanza, pero no falsas esperanzas. Algunos médicos comunican vagamente las noticias con carga emotiva, lo que puede deberse a su propio malestar y, generalmente, no a lo que la paciente quiere o necesita. Una forma intermedia entre retener información y arrollar a la paciente con ella es permitir que la paciente guíe la conversación con cuestiones como «¿Qué le gustaría saber acerca de este problema?» o «¿Está preocupada por cómo le podría afectar esto?». Muchos médicos se sienten incómodos con sus propias emociones (5,12,15,17). Cuando se comenta un tema médico sensible con una paciente o su familia, el médico a menudo intenta permanecer emocionalmente al margen. Una serie de estudios indican que las pacientes y sus familias se encuentran más cómodas con un médico que muestra algún tipo de emoción, lo que permite a la familia sentir que el médico se solidariza con su situación y se preocupa por ella. Incluso permitir que el médico exprese su pena puede ser de gran ayuda para la paciente o su familia pudiendo hacerles sentir que la expresión «hicimos todo lo que pudimos» no es una actitud defensiva, sino muestra de que comparte su dolor y frustración. Las emociones en el médico no son vistas como un signo de debilidad por la paciente o su familia. Algunos médicos se sienten muy molestos cuando la paciente o su familia manifiestan intensas emociones; se puede intentar acallar la expresión de las emociones, o bien ha de retirarse del ambiente emocional. Es importante permitir que la paciente o su familia se expresen. Sentirse cómodo con las emociones de otros requiere práctica, pero proporciona una amplitud de miras mucho mayor con relación a la curación de estas personas que de otra forma no sería posible. La habilidad más importante que un médico puede adquirir en el tratamiento de las noticias con carga emotiva es la capacidad de escuchar. Escuchando, el médico comunica respeto, preocupación y empatia. Además, proporciona al médico la dirección en la que la conversación debe ir; la mayor parte de la gente se queja, más que de ninguna otra cosa en su relación con los médicos, de no ser escuchada.
ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD En una conversación cada sujeto brinda aspectos de su personalidad. El médico necesita conocer la suya propia, así como el tipo de personalidad con el que se encuentra cuando ha de comunicar información con carga emotiva. El médico, como cualquier otra persona, tiene su propia idea de temas tales como la muerte, el papel del médico en el tratamiento y las formas adecuadas de expresar y hacer frente a las emociones intensas. La perspectiva del médico
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Sección
II.
Ginecología
afecta a la interacción de la comunicación (5): por ejemplo, si el médico piensa que él representa la salud y el bienestar, cuando ha de comunicarse una enfermedad importante puede haber un sentimiento de fracaso. Si el médico piensa que él está para ayudar a la paciente a obtener un estado óptimo de salud la visión de la enfermedad o de la muerte pueden diferir. Además de que el médico debe conocer su propia personalidad y creencias, es importante saber que cada tipo de personalidad de cada paciente afecta a la comunicación. No todas las mujeres expresan sus emociones de la misma manera, y si el médico espera que la paciente las exprese de una forma determinada puede haber sensación de malestar e incomprensión por ambas partes. Algunas pacientes tienden a la ansiedad, que puede expresarse de distintas maneras, como llanto o ira. Aunque no es posible para el personal de urgencias conocer a los pacientes como lo hace el personal de atención primaria, se debe hacer algún intento por identificar el tipo de personalidad de la paciente y la necesidad de que sea atendida reforzando las habilidades de comunicación. Otro factor que ha de considerarse es el ambiente social de la paciente: disponer de alguna información acerca de ello puede facilitar la comunicación. Por ejemplo, si una paciente ha intentado tener un hijo durante varios años y experimenta una muerte fetal, su reacción puede ser muy diferente de la mujer que no sabía que estaba embarazada y experimenta un aborto espontáneo. Si una mujer está atravesando un proceso de divorcio conflictivo, su reacción a cualquier mala noticia puede verse complicada por su ya frágil estado emocional. El nivel de apoyo que un sujeto obtiene de otras fuentes como la familia, servicios religiosos y amigos también influye enormemente sobre su capacidad para recibir comunicación con carga emotiva. Aunque el médico de urgencias no puede saber todas estas cosas, sirve de ayuda simplemente el reconocer que existe un contexto social que afecta a la transmisión e interpretación de la información. Además, las pacientes pueden sufrir alteraciones mentales aparte de la enfermedad por la que acuden, y dichas alteraciones pueden, en ocasiones, ensombrecer los trastornos físicos. Dos categorías de enfermedad mental son de particular interés en el departamento de urgencias de atención a las mujeres. La primera es la esquizofrenia; las pacientes con este diagnóstico tienen a menudo dificultades para establecer relaciones continuadas y, por ello, pueden recibir casi todos, o todos, sus cuidados sanitarios en urgencias. Estas pacientes pueden ser algo frustrantes por su falta de seguimiento de los regímenes de tratamiento prescritos y por su pensamiento alterado y fragmentado. Obviamente, se deben hacer todos los esfuerzos por contactar con un profesional de la salud mental. También puede ayudar contactar con el especialista al que la paciente será referida para el seguimiento de la enfermedad que la condujo a urgencias, para comenzar a establecer una relación con la paciente. Esto hará que sea más fácil para ella coger la confianza necesaria para continuar su tratamiento de forma convencional. La segunda alteración mental con un significado particular para el personal sanitario que atiende a las mujeres es el trastorno límite de la personalidad. Esta alteración es tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres (18) y, a menudo, no está diagnosticada. No es susceptible de tratamiento, pero los efectos nocivos de una «forma de actuar» límite pueden ser contenidos si el personal sanitario es consciente de la posibilidad del diagnóstico. Las mujeres con alteraciones limites de la personalidad son muy seductoras, aunque no siempre con un comportamiento referido al área sexual. Pueden aparecer como víctimas, cuidadoras infatigables, como recién llegadas o con cualquier otro papel calculado para ganar simpatía y acceder a un tratamiento especial. A menudo son demasiado halagüeñas con el personal que las atiende en ese momento mientras denuncian con ahínco la falta de atención del personal que previamen-
Capitulo 29.
Técnicas
de c o m u n i c a c i ó n en
la
sala d e u r g e n c i a s :
e n f r e n a n d o las
crisis
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te las atendió, del que piensan que las ha fallado. Por debajo de estas acciones está la insaciable necesidad de atención. Aunque las interacciones iniciales pueden ser satisfactorias para el médico, pues le está manifestando que es maravilloso, la paciente con un trastorno límite siempre se ve, inevitablemente, desilusionada cuando la interacción no escala hasta lo que sus fantasías esperan. Entonces se vuelve furiosa, vengativa y ofensiva, y todos los esfuerzos especiales que su médico haya hecho en su beneficio se volverán, inevitablemente, en contra de él. El objetivo de mencionar el trastorno límite de la personalidad no es desalentar la mejor atención por parte del personal sanitario de urgencias; ciertamente, existen pacientes con problemas extraordinarios que requieren una atención extraordinaria. El sanitario debe estar alerta, no obstante, ante las pacientes que visten de forma seductora, ante aquellas que describen un comportamiento indignante e inadecuado por parte de personal sanitario previo o ante aquellas que maniobran activamente para despertar simpatías. Debe prestar, además, particular atención a su propio estilo de interacción y a cómo cambia éste de paciente a paciente: si aprecia que toma medidas extraordinarias en el caso de una paciente cuyas necesidades, a primera vista, no merecían tal esfuerzo, es mejor que se retire del caso rápidamente. Estas pacientes se benefician más de un abordaje en equipo en el que participe activamente un profesional de la salud mental, y el médico nunca debe permitir poder ser manipulado al estar solo con ella durante cualquier fase de la exploración clínica. Una vez que la paciente con un trastorno límite ha sido identificada es mejor actuar siempre con compañía, incluso en las entrevistas clínicas, para ayudar a contener las solicitudes o revelaciones inadecuadas. Desafortunadamente, los patrones seductores de comportamiento de las pacientes con trastorno límite, junto con sus actitudes explosivas en la interacción con otras personas, hacen que sean víctimas con frecuencia de violación, violencia doméstica y agresiones. Tener presente el trastorno límite de la personalidad que subyace en la paciente no disminuye, en ninguna forma, la naturaleza trágica de estas situaciones ni la necesidad de que el personal sanitario proporcione los cuidados necesarios y su compasión; pero es vital, no obstante, que dicho personal proteja sus propios intereses, así como los de la paciente.
HABILIDADES EN SITUACIONES ESPECÍFICAS Muerte fetal La respuesta emocional a una muerte fetal puede verse influenciada por varios factores, entre los que la edad gestacional del feto es muy probable que juegue un importante papel. Generalmente, cuanto más avanzado sea el embarazo, más intensa será la reacción de pena, lo que es cierto no sólo por la esperanza de tener un niño vivo, sino por toda la planificación realizada por la madre y su familia para recibir al nuevo hijo; cuanto mayor haya sido dicha planificación más difícil será la recuperación emocional. Las experiencias vitales de los padres también son importantes: los padres jóvenes que han experimentado pocas adversidades en la vida es más probable que respondan con mayor dificultad que los padres más mayores con mayores experiencias vitales negativas. Por otra parte, una mujer sometida a un tratamiento prolongado de la esterilidad para quedarse embarazada es más propensa a experimentar una intensa pena que la mujer cuyo embarazo no había sido planificado. El apoyo social es importante para ayudar a una mujer que sufre una pérdida fetal: las que tienen un alto grado de apoyo social suelen manejar mejor la situación que las mujeres que están socialmente aisladas.
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Ginecología
El área más difícil de evaluar respecto a la experiencia dolorosa es la importancia del embarazo para la mujer. La cuestión de si el embarazo era planeado o no puede tener efecto sobre la respuesta emocional: si el embarazo no había sido planeado y se había pensado en provocar un aborto, se puede sentir un profundo sentimiento de culpa; incluso si los sentimientos de la madre eran ambivalentes respecto al niño, puede sentirse culpabilidad. Si el embarazo era planeado y deseado, es probable que la respuesta emocional a la pérdida sea significativa. Cada mujer es diferente y su pena será reconocida, sentida y expresada de una forma distinta. El personal sanitario debe saber que puede aparecer un amplio espectro de respuestas emocionales, y que las auténticas reacciones de pena ocurren una vez que la paciente está en su casa Se debe hacer el esfuerzo de proporcionar un adecuado seguimiento médico e intentar que el apoyo emocional necesario esté disponible. La mayor parte de comunidades disponen de grupos de apoyo ante la pérdida fetal, y se debe dar a las pacientes esta información para un posible uso futuro.
Enfermedades de transmisión sexual La comunicación de la presencia de una enfermedad de transmisión sexual debe ser sincera y realista, sin expresar ningún juicio. La mayoría de las pacientes aceptan esta información sin una reacción emocional significativa, sobre todo en un ambiente urbano. No obstante, existen pacientes para las cuales la notificación de una enfermedad de transmisión sexual, como el herpes, es devastadora. Todas las pacientes deben ser tratadas considerando que podrían presentar una reacción emocional intensa a la noticia. Además, ha habido un aumento dramático del diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (8) y las mujeres con EIP a menudo no son informadas de que es la consecuencia de una enfermedad de transmisión sexual no tratada, lo que aumenta la probabilidad de reinfección si los comportamientos o las parejas sexuales no se ven modificados. Dadas sus consecuencias médicas y sociales, no se debe hacer el diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual sin una consideración cuidadosa de los posibles diagnósticos diferenciales, y la paciente ha de ser informada de la etiología de la EIP para que pueda tomar sus propias decisiones acerca de su estilo de vida.
Violencia doméstica La violencia doméstica es más frecuente de lo que a muchos les gustaría reconocer. El ambiente médico en el que es más probable descubrir la violencia doméstica es en urgencias. Es muy importante, cuando se comenta la posibilidad de violencia doméstica con una mujer, que su esposo o pareja no estén en la habitación, y la mayoría de las víctimas de la violencia no reconocerán el problema sin que haya algún tipo de investigación o insistencia sobre el mismo. Esta es una situación en la que la capacidad de comunicación sensible es muy importante. Una de las formas más adecuadas para muchos médicos a la hora de conversar privadamente con una mujer es mantener la actitud de que no debe haber miembros de la familia en la sala cuando se está realizando una exploración clínica. Esto supone una oportunidad de hablar con la mujer sin levantar sospechas en su pareja. Si la pareja es reacia a dejar la sala puede ser motivo de sospecha. Las cuestiones relativas al abuso han de ser francas y explícitas. Muchas mujeres que sufren violencia no consideran que ser abofeteadas o golpeadas
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29.
Técnicas
de
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en
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sala
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urgencias:
enfrentando
las
crisis
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por su pareja sea anormal, por lo que se deben efectuar preguntas específicas sobre la etiología de los daños. Otras mujeres colaboran para ocultar el abuso, bien por miedo a las represalias, bien por un deseo auténtico de evitar males a su pareja. Si existe un alto índice de sospecha de violencia doméstica, pero la paciente no lo reconoce, se debe ofrecer información sobre servicios de ayuda a las víctimas, de forma que la puedan utilizar en el futuro; se puede considerar que esta información esté disponible en la sala de espera o en el servicio de mujeres. Algunas mujeres utilizarán la información más tarde, aunque no estén preparadas para hacerlo en el momento de la agresión. Además, cada estado dispone de leyes específicas sobre la sospecha o el conocimiento de la violencia doméstica, y el personal sanitario debe conocer dichas leyes en cada caso particular.
Violación La violación o el intento de violación es una de las situaciones más difíciles que puede vivir una mujer. La reacción es, a menudo, mucho más fuerte que en otras situaciones, pues la violación amenaza el sentido más profundo de sí misma y de control personal que toda mujer posee. Con frecuencia, la paciente ha de retroceder hasta la experiencia vivida, como si se tratara de un segundo asalto, primero, repitiendo su historia con detalle y, segundo, sometiéndose a la exploración médica más meticulosa e invasiva imaginable. La capacidad de comunicación con la víctima de una violación con empatia y sensibilidad es de vital importancia en esta situación. En algunos casos, se piensa que el procedimiento legal subsiguiente no entra en consideración, y que la paciente lo único que quiere es una evaluación médica, que es mucho más breve y cómoda para la paciente y para el personal sanitario. No obstante, algunas pacientes cambian de idea y el mejor momento para recoger pruebas es justo después del asalto por lo que, si existe cualquier posibilidad de denuncia, se deben recoger pruebas inmediatamente después y siguiendo un protocolo estándar. La paciente puede ser incapaz de tomar esta decisión de forma inmediata y, en este caso, es trabajo del médico ser el abogado de la paciente defendiendo la oportunidad de recoger pruebas frente al coste inmediato que supone. Es vital una comunicación cuidadosa con la paciente. Como ante cualquier trauma emocional grave, las pacientes que son víctimas de violación pueden no ser capaces de escuchar o entender la información o las instrucciones, por lo que es importante que toda la información se dé varias veces y de diferentes maneras, para que la paciente la pueda asumir. La paciente ha de ser informada de lo que va a suceder en cada fase de la exploración y, siempre que sea posible, se han de dar varias opciones de exploración y tratamiento, lo que ayuda a restablecer algún sentido de control. Particularmente, si el protocolo incluye la recogida de cabello, o un raspado de las uñas, se ha de permitir que la paciente lo realice por sí misma, antes de que el personal sanitario haga volver a hacer presente su violación. Las alteraciones psicomotoras son frecuentes en las víctimas de agresión sexual, por lo que éstas pueden resultar muy irritantes para el personal, con frecuencia muy ocupado, que las atiende, pero se ha de permitir que ellas se desenvuelvan a su propio ritmo. El personal de policía y de la justicia a menudo tiene sus propios protocolos ante una agresión sexual, pudiendo querer acceder a la paciente antes de que haya sido evaluada por completo, o antes de que sea emocionalmente capaz de comunicarse con ellos. De nuevo, el personal sanitario ha de servir de abogado de la paciente para controlar el acceso a ella.
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Ginecologia
Enfermedades potencialmente graves Las pacientes no suelen recibir la primera noticia de una enfermedad grave en urgencias; no obstante, en ocasiones acuden a urgencias poco después de haber recibido dichas malas noticias. Kubler-Ross, en su libro On Death and Dying (Sobre la muerte y la agonía) (19) presenta las cinco etapas de la sensación de pena (ira. negación, depresión, negociación y aceptación) y señala que los pacientes se pueden mover a menudo, y a distintas velocidades, de una etapa a otra, tanto hacia delante como hacia atrás. Es de esperar que los pacientes a los que se les comunica la presencia de una enfermedad grave empiecen a recorrer estas fases de forma casi inmediata. Es poco probable que el médico de urgencias conozca en qué fase se encuentra una paciente particular y es, por tanto, del mayor beneficio para ésta considerar consultar al médico que la está tratando, como forma de valoración inicial, independientemente del síntoma que la ha llevado a urgencias. Si el médico de urgencias es la primera persona en compartir la noticia de la presencia de una enfermedad grave, o potencialmente mortal, se debe considerar el siguiente consejo: en primer lugar, nunca se debe mentir. Hay que saber si existe una pequeña base de conocimiento sobre el problema por parte de la paciente y, a continuación, se debe proporcionar suficiente información para permitir que ésta alcance el siguiente nivel de cuidados. Es importante que el médico de urgencias no sobrepase un determinado nivel de información, aunque la paciente o su familia puedan presionar en busca de la misma. Por ejemplo, si una paciente dice que le han dicho que padece un cáncer de páncreas, no se la debe informar de que sólo le quedan seis meses de vida. Esto puede ser verdad o no pero, en cualquier caso, no es de ayuda. Se debe expresar todo el optimismo que la situación permita, y hay que tener siempre presente que un tratamiento inmediato a cargo del especialista cualificado es vital para el estado emocional de la paciente y para su bienestar físico. Si es posible, se debe conectar a la paciente con el siguiente nivel de atención médica antes de que abandone urgencias; esta conexión es, probablemente, lo más importante que el médico de urgencias puede hacer por la paciente.
Otros temas en relación con la comunicación Cuando un paciente recibe una noticia grave, casi siempre es necesario algún tipo de seguimiento. Si es preciso un tratamiento médico, se ha de facilitar una cita antes de que termine la comunicación, si ello es posible. Si se ha producido una muerte, la paciente o su familia han de saber qué es lo que deben hacer a continuación. Muchas veces, la paciente o su familia están en un estado de shock emocional que sólo les permite entender las instrucciones más básicas. Algunas personas no se han enfrentado nunca a la muerte y no conocen todo lo relacionado con el funeral, los trámites de las residencias de ancianos, las órdenes de no reanimación y otras instrucciones complejas. Debe ser el comité ético del personal médico el que asegure una conexión con alguien que pueda dirigir a la paciente o su familia a través de todo el procedimiento si es necesario. Lo peor que le puede ocurrir a una paciente es que sienta que ha sido abandonada. Las pacientes también obtienen beneficio si tienen acceso a actividades de apoyo (20). Si hay un trabajador social asignado en urgencias, se le debe consultar tan pronto como sea posible. Existen muchos grupos que se han formado para aliviar situaciones traumáticas específicas, incluyendo organizaciones de apoyo para aquellos que han perdido a su cónyuge o a un hijo, grupos de apoyo contra el cáncer, y grupos de personas que han sufrido violencia doméstica. Estos grupos también contribuyen a que la paciente obtenga respuesta.a las
Capiculo 29. Técnicas de comunicación en la sala de urgencias: enfrencando las crisis
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distintas preguntas surgidas respecto de su situación. Si es posible, todo el personal de urgencias debe portar una tarjeta en la que aparezca la información básica sobre estos servicios de apoyo, realizando las oportunas referencias de forma inmediata. Otro aspecto de la comunicación de la información con carga emotiva es el trato con los acompañantes y familiares (20). Gran parte de las publicaciones sobre la comunicación de las malas noticias trata sobre cuánto se debe decir y a quién. Cuando sea posible, la comunicación se ha de dirigir a la paciente; ella no sólo tiene el derecho a conocer qué es lo que ocurre con su salud, sino también tiene el derecho a decir quién debe conocer esa información (21). Las familias extensas pueden proporcionar apoyo a la paciente, aunque también pueden ser fuente de conflicto y caos, pero la clara comprensión de los deseos de la paciente aportará seguridad a la hora de enfrentarse a tales conflictos. Por otra parte, el miedo en relación con las posibles denuncias, inherente a la medicina moderna, a menudo impide una comunicación cálida con los familiares necesitados de ella. El médico ha de estar sobre aviso para tratar los aspectos confidenciales con buen juicio y para decidir a quién se comunican las noticias difíciles. Si la paciente carece de un sistema de apoyo, el médico puede tratar de averiguar si la paciente desea contactar con un trabajador social del hospital, o con un miembro de la iglesia, para manejar la situación.
RESUMEN El servicio de urgencias es un sitio particularmente difícil para aprender o mantener unas buenas técnicas de comunicación, pero es además, no obstante, uno de los sitios donde estas habilidades son más apreciadas. Es esencial la atención a los aspectos más globales del cuidado de la paciente para asegurar la aceptación, continuidad y satisfacción de la misma. Las habilidades no son necesariamente intuitivas y, en verdad, tampoco se enseñan o enfatizan en las facultades de medicina, pero pueden ser aprendidas si son valoradas. Existen muchas fuentes de las que se pueden aprender estas habilidades, incluyendo libros de texto, cuyas referencias aquí se incluyen, así como un buen aprendizaje directo de un médico que sea respetado por sus habilidades en comunicación. Todo esfuerzo se verá ampliamente recompensado viendo cómo las interacciones con las pacientes son más breves y menos conflictivas, y comprobando que la aceptación del tratamiento prescrito por parte de la paciente es mucho mejor. Los recursos de apoyo disponibles para las pacientes deben utilizarse. BIBLIOGRAFÍA 1. G r i f f i n E M . A first look at communication theory. New York: McGraw-Hill, 1994. 2. Gray J. Men are from Mars, women are from Venus. New York: HarperCollins, 1992. 3. Hickson M L , Stacks DW. Nonverbal communication: studies and applications. Madison: Brown & Benchmark, 1985. 4. Horn S. Tongue fu! How to deflect, disarm, and defuse any verbal conflict. New York: St. Martin's Press, 1996. 5. Chisolm CA, Pappas DJ. Sharp MC. Communicating bad news. Obstet Gynecol 1997;90:637-639. 6. Fallowfield L. Giving sad and bad news. Lancet 1993;341:476-478. 7. Gallup DG, Labudovich M, Zambito PR. The gynecologist and the dying cáncer patient. Am J Obstet Gynecol 1982;144:154-161..
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r
Indice alfabético Nota: Los números de página seguidos de f indican figuras; seguidos de / indican tablas.
A
Abacavir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Aborto, 114-117 acceso ilegal, 219-220 amenaza de, 115-116 autoinducido, 220 completo, 117 complicaciones del aborto legal e ilegal, 218-221 continuación del embarazo tras, 219 cuidados postaborto, 117 definición, 114 desapercibido, 116-117 epidemiología del aborto inducido, 218 etiología del espontáneo, 115/ incompleto 117, 118/, 396/ inevitable, 117 infección tras, 219 médico, 116-117, 220-221 retención de los productos de la concepción, 219 sangrado en la primera mitad del embarazo, 116/ sangrado intrauterino postaborto. 218-219 tratamiento de la infección tras el aborto ilegal, 220 Absceso de la glándula de Bartolino, 252253, 253/ pélvico, 321 tuboovárico (ATO), 404-405, 404/, 405/, 406/ Acetaminofén categoría en el embarazo 207f
durante el embarazo, 214 Acetato de hidrocortisona, en el liquen plano, 256 Aciclovir para el virus del herpes simple recurrente, 141/ para el virus del herpes simple, 139, 141/, 247-248 Ácido clavulánico, en la endometritis, 177 Ácido nalidíxico, durante el embarazo, 211 Ácido valproico, categoría en el embarazo, 207/ Acrocianosis, durante el embarazo, 8 Actinomycosis, 229 Actividad sexual, véase Coito ADN, como prueba forense en las víctimas de asalto sexual, 365 Adolescentes, véase también Niñas aspectos psicosociales y del desarrollo en la atención urgente a, 356-357 dolor abdominal y pélvico en, 355356 embarazo en, 355 exploración de, 336-342, 337/, 338f, 339/, 340/, 341/, 342/, 343/ sangrado puberal, 353-355 urgencias ginecológicas 353-357 Agenerase, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Agentes betaadrenérgicos. en el asma, 9 Agresión sexual apoyo psicológico y asesoramiento, 372-373 comunicación de, 421-422
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Indice alfabetico
equipamiento en el departamento de urgencias, 224 evaluación y tratamiento urgente, 358-375 exploración física de la mujer adulta, 361-365, 362/, 363f, 364/ de la niña, 365-368, 367/ historia médica, 360-361 medicina forense, 359-360 posos de café, 359 prevención de las enfermedades de transmisión sexual. 368-369 prevención en el embarazo, 371372, 372/ profilaxis postexposición de los virus de transmisión sexual, 369, 371 tratamiento, 368, 370f trauma y, 376-380. 377/, 378/, 379/ Alquitrán, preparaciones de, en el tratamiento de la psoriasis, 254 Alteraciones cardiovasculares, tormenta tiroidea y, 11 Aminofilina, en el asma, 10 Aminoglucósidos categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 211 Amiodarona, en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 901 Amoxicilina, en la vaginosis estreptoc o c i a , 268 Amoxicilina/ácido clavulánico en el chancroide, 260 en la lactobacilosis vaginal, 268 Ampicilina en el granuloma inguinal, 261 en la endometritis posparto, 137/ en la endometritis, 176 en la infección intraamniótica, 134/ en la pielonefritis aguda, 132 en la vaginosis estreptocócica, 268 Amprenavir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 167/ Analgésicos categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo, 214 Ancef, en la pielonefritis, 178 Angiografía por resonancia magnética, en el diagnóstico del embolismo pulmonar durante el embarazo. 5
Anomalías congénitas del tracto genital femenino, 282 Antiasmáticos categoría en el embarazo. 207/ durante el embarazo, 212 Antibióticos, véanse también los nombres individuales de cada fármaco categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 209-211 en la tormenta tiroidea durante el embarazo, 13 Anticoagulación, en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo. 6 Anticoagulantes categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 211-212 sangrado y, 126 Anticonceptivos orales categoría en el embarazo, 208/ sangrado y, 278 Anticonvulsivantes categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo. 213-214 efectos sobre el feto, 18-19 Antiinflamatorios no esteroideos categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo, 214 Antinauseosos, categoría en el embarazo Apendicitis durante el embarazo, 27-28 tratamiento quirúrgico en el embarazo, 28 Apnea del embarazo, 7 Arma blanca, lesiones fetales y maternas por, 71 Asma agentes farmacológicos, 9-10 diagnóstico diferencial, 7 durante el embarazo, 6-10 estado asmático, 10 fisiopatología, 7-8 neumonitis por aspiración y, 7 tratamiento urgente. 8-9 Aspectos comunicativos, en el departamento de urgencias, 414-424 aspectos del proceso, 414-416, 416/ contenido. 416-417 enfermedades de transmisión sexual, 420 muerte fetal, 419-420 relación con la personalidad, 417,419 servicios nacionales de apoyo. 416/
indice
violación, 421-422 violencia doméstica, 420-421 Aspectos medicolegals, en la cesárea perimortem, 102 Aspirina categoría en el embarazo, 206/ en la prevención de la preeclampsia, 112 sangrado vaginal y, 126 Atropina, en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90? Azitromicina en el chancroide en la infección por chlamydia, 370/ en la lactobacilosis vaginal. 268 Aztreonam, en la endometritis posparto, 137/ B Bacteriuria asintomática diagnóstico, 128-129 origen, 128 tratamiento antimicrobiano, 129/ tratamiento, 129, 129/, 130/ Bacteroides bivius, 174, 229 Bacteroides fragilis, 229 Baños de asiento, en el liquen escleroso en las niñas, 352 Barbitúricos, en el embarazo, 18 Beclometasona, en el asma durante el embarazo, 212 Benzodiacepinas, en los trastornos convulsivos durante el embarazo, 20 Beta-agonistas, categoría en el embarazo, 207/ Beta-estreptococos, 178 Beta-miméticos, en el asma, 9 Bicarbonato sódico en el embarazo, 215 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90/ Bicarbonato, reposición en la cetoacidosis diabética, 16 Bleomicina. complicaciones, 308 Bretilio, en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90/ C Cabeza lesiones traumáticas durante el embarazo, 78-79
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parto de la, 148-150,149/ Calcio, cloruro cálcico/gluconato de, en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90/ Calcio, gluconato de, en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia, 110 Calymmatobacterium granulomatis. 260 Cáncer vulvar, 302 Cáncer cervical, 306/ como urgencia oncológica, 300309 de ovario, 284-285 granuloma inguinal y, 261 neoplasia uterina, 282-283 riesgo en la infancia tras la exposición a radiaciones, 4-5 yeyunal. 286/ Candida albicans, 263 Candida glabrata. 263 Candida tropicalis, 263 Candidiasis, 263-264 Carbamazepina categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo, 213 en los trastornos convulsivos, 1819 Carboplatino, complicaciones. 308 Cefalosporinas durante el embarazo, 209-210 en la bacteriuria asintomática, 129 en la endometritis posparto, 137/ en la endometritis, 176 en la infección intraamniótica, 134/ en la pielonefritis aguda, 132 Cefazolina, en la pielonefritis, 178 Cefixima, en las infecciones gonocócicas, 307/ Cefotán, en la endometritis, 176 Cefotaxima, en las infecciones gonocócicas, 370/ Cefotetan en la endometritis, 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica, 233/ en las infecciones gonocócicas. 370/ Cefoxitin en la endometritis, 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica, 233/ Ceftizoxima, en las infecciones gonocócicas, 370/
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índice
alfabetico
Ceftriaxona en el chancroide, 249, 260 en la enfermedad inflamatoria pélvica, 233/ en la gonorrea, 235 en la pielonefritis aguda, 132 en las infecciones gonocócicas, 370/ Celulitis pélvica, 321 Cerclaje cervical, 195-196 Cérvix, cáncer de, 306Í Cesárea perimortem, 96-103 cambios en las causas maternas de muerte, 97-98 consideraciones medicolegales, 102 consideraciones para realizarla, 98-99 durante la reanimación cardiopulmonar, 89, 92-93, 93/ durante un traumatismo, 80 equipamiento para, 101-102 origen histórico, 96-97 técnica, 100-101 Cesárea endometritis posparto y, 138 origen histórico, 96-97 perimortem, 96-103 durante la reanimación cardiopulmonar, 89, 92-93, 93/ tras traumatismos, 80 traumatismo y, 80 Cetoacidosis diabética diagnóstico, 15,15/ durante el embarazo 14-17 fisiopatología, 14-15 tratamiento hospitalario, 16-17 tratamiento urgente, 15-16 Chancroide, 248-249, 259-260, 260/ Chlamydia trachomatis. 174, 229, 334, 336, 345, 355, 359 embarazo ectópico y, 43 Chlamydia, protocolos de tratamiento, 370/ Ciclofosfamida, 308 Cinturones de seguridad, traumatismos y, 69, 70/ Ciprofloxacino durante el embarazo, 211 en las infecciones gonocócicas, 370/ Ciprofloxacino, en el chancroide, 260 Cirugía complicaciones posquirúrgicas como urgencias oncológicas, 307
en el tratamiento de la apenaicitis durante el embarazo, 28 en el tratamiento de la torsión ovárica en el tratamiento del embarazo ectópico, 53-54 en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo, 6 en la obstrucción posquirúrgica del intestino delgado, 324-325 en la torsión ovárica. 183, 297-298 en las masas pélvicas, 290-291 evisceración intestinal tras cirugía vaginal, 411 obstrucción ureteral tras cirugía pélvica, 412-413 pélvica, 412-413 retención urinaria aguda tras suspensión de la vejiga, 411-412 traumatismos en el embarazo y, 76 urgencias posquirúrgicas, 311-332 Cisplatino, complicaciones. 308 Cistitis hemorrágica, 306 Cistitis aguda, 129, 131 tratamiento antimicrobiano, 129/ hemorrágica, 306 Cistouretrografía, 379 Citomegalovirus (CMV) diagnóstico, 139, 141 origen, 139 tratamiento, 139, 141 Clindamicina durante el embarazo, 211 en ia endometritis posparto, 137/ en la endometritis, 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica, 233/ en la infección intraamniótica, 134/ en la vaginitis inflamatoria descamativa, 267 en la vaginitis por mobiluncus, 265 en la vaginosis bacteriana, 263 Clobetasol en el liquen escleroso, 256 en el liquen plano, 255-256 Cloranfenicol en el granuloma inguinal, 261 en el linfogranuloma venéreo, 259 Clorpromazina, para la sedación en las niñas, 344/ Clostridium períringens, 318, 320 Clostridium septicum. 318, 320 Clotrimazol, en la candidiasis.- 264
indice alfabetico
Coito durante el sangrado vaginal, 114 trauma y, 380 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), para el diagnóstico de colecistitis aguda, 29 Colecistitis, diagnóstico diferencial. 29 Colelitiasis, 29 Colitis, sida y, 238 Colostomía, urgencias, 304 Combivir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Compazina. categoría en el embarazo, 208/ Compresión torácica, durante la reanimación cardiopulmonar, 88 Comunicación, aspectos en el departamento de urgencias, 414-424 apoyo farmacológico, 225 apoyo obstétrico/ginecológico, 222223 asalto sexual, 224 equipamiento en la hemorragia vaginal, 225 equipamiento y control, 222 necesidades de equipamiento en, 222-225 parto en, 148-164 parto precipitado, 224 urgencias oncológicas, 300-309 Concepción, retención de los productos de la. 219 Condilomas, 244 Conducto, complicaciones urinarias. 306-307 Contracciones prematuras, tras traumatismo, 68 Contracepción dispositivos intrauterinos, 43-44, 229, 372 método de emergencia de Yuzpe, 371, 372/ oral, 208/, 228 Convulsiones tónico-clónicas, durante el embarazo, 19 Cordón nucal, 149-150, 152/ Cordón, pinzado del, 153 Corioamnionitis, 132-135, 174 Coronación, 148, 149/ Corticoides en la enfermedad de Behcet, 257 en la psoriasis, 254 en la vaginitis inflamatoria descamativa, 267
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Corticosteroides en el liquen escleroso, 207/ en el liquen plano, 255 Crixivan, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Cromoglicato de sodio, en el asma durante el embarazo, 212 Crotamitón, durante el embarazo, 214 Cuerpos extraños residuales, como urgencia posquirúrgica, 330-331 trauma ginecológico y. 380-381, 381 f vaginales, 265-267, 266/ Culdocentesis, embarazo ectópico y, 51-52, 5 1 / Cullen, signo de, 45 Cumarínicos en la hemorragia posparto, 180 en la tromboflebitis pélvica séptica. 322
D Dactinomicina, 308 Dehiscencia, como urgencia posquirúrgica, 311-313, 312/ Delavirdina, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Demerol (meperidina). para la sedación en las niñas. 344, 344/ Depresión, posparto, 184-185 Dermatitis seborreica, 253-254 Dermatología, lesiones dermatológicas en el sangrado vaginal en las niñas, 349-352, 351 f. 352f Dermatosis vulvar, 253-254 Desfibrilación, en la reanimación cardiopulmonar, 88 Diazepam categoría en el embarazo, 208/ en las alteraciones convulsivas durante el embarazo, 20 en las convulsiones de la eclampsia, 184 Diazóxido. en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia, 111 Dicloxacilina, en la endometritis, 177 Didanosina, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/
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indice
alfabetico
Difenhidramina categoría en el embarazo, 208/ durante el embarazo, 215 Dilatación y evacuación, 116 Dilatación y legrado, 119 Dimenhidrinato, durante el embarazo, 215 Dispositivo intrauterino (DIU) como contracepción de urgencia, 372 embarazo ectópico y, 43-44 enfermedad inflamatoria pélvica y, 229 Distocia de hombros diagnóstico, 161 tratamiento, 160-161, 1 6 1 / Dobutamina, en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90/ Dolor abdominal durante el embarazo etiologías, 27-35 fisiopatología, 27 historia y exploración física, 3537 técnicas de imagen, 200, 2 0 1 / test diagnósticos, 37-38 en adolescentes, 355-356 Dolor pélvico, en adolescentes. 355356 Dolor abdominal agudo, imagen, 200.200/ abdominal y pélvico, en adolescentes, 355-356 Donovanosis (granuloma inguinal), 260-261,260/ Dopamina en el shock séptico, 323 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90/ Doxiciclina en la enfermedad inflamatoria pélvica. 233/ en la lactobacilosis vaginal, 268 en la sífilis, 370/ en las chlamydias, 370/ Doxorrubicina, 308
Eclampsia, alteraciones convulsivas y. 17 Ecografía Doppler, para el diagnóstico de la torsión ovárica, 296
Ecografía transabdominal, 386, 387/ en la evaluación del embarazo ectópico, 49 Ecografía transvaginal, 386. 388/ en la evaluación del embarazo ectópico, 49 Ecografía aborto y, 117-118 Doppler, en el diagnóstico de la torsión ovárica, 296 en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica, 231, 2 3 1 / en el diagnóstico de la torsión ovárica. 296 en el diagnóstico de las masas pélvicas, 288-289 en el diagnóstico de los traumatismos durante el embarazo, 75 en el diagnóstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 37 en el diagnóstico del embarazo ectópico, 49-50, 50/ en las urgencias obstétricas, 188, 189/. 190/, 191, 193/, 195/, 196/, 198/, 199/ Edema pulmonar, en el embarazo, 7 Edema, en la preeclampsia, 107/ Efavirenz, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Electrolitos, reposición en la cetoacidosis diabética, 16 Embarazo ectópico culdocentesis y, 51-52, 5 1 / diagnóstico diferencial, 46-47, 46/ ecografía y, 49-50, 50/ etiología, 42-44 evaluación ambulatoria, 47-53 exploración física, 45, 47-48 factores de riesgo para, 43/ factores predisponentes, 42, 43/ historia de la paciente, 47 incidencia, 41 legrado por aspiración y. 52-53 localizaciones, 4 1 , 4 2 / presentación clínica, 44-46 técnicas de imagen, 396-397, 397/. 398/, 399/, 400/, 401/, 402/ test, 48 torsión ovárica y, 297 tratamiento, 53-57, 54/, 55/ expectante, 56-57 médico, 54-56, 55/ quirúrgico, 53-54
índice
Embarazo agentes gastrointestinales en, 215 analgésicos en, 214 antiasmáticos en, 212 antibióticos en, 209-211 anticoagulantes en, 211-212 anticonvulsivantes en, 213-214 apendicitis en, 27-28 apnea, 7 asma en, 6-10 cambios fisiológicos y anatómicos durante un traumatismo, 67/ categorías de riesgo de los fármacos, 209, 209f cesárea perimortem, 96-103 cesárea, origen histórico. 96-97 cetoacidosis diabética en, 14-17 complicaciones del aborto legal e ilegal, 218-221 continuación tras aborto, 219 dolor abdominal agudo en, 26-40 ectópico, 41-61 imagen en, 396-397, 397/, 398/, 399/, 400/, 401 /, 402/ embolismo pulmonar en, 3-6 en adolescentes, 355 enfermedad trofoblástica gestacional, 120 enfermedad ulcerosa péptica en, 31 enfermedades del tracto biliar en, 29-30 escabicidas en, 214 etiologías del dolor abdominal agudo durante el, 2 0 1 / Food and Drug Administration, clasificación de las categorías de los fármacos, 205-209, 206/208/ imagen durante, 386-399 en el diagnóstico de, 192-194, 193/, 194/ incompetencia cervical, 119 infección intraamniótica, 132-135 infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y, 165-173 infecciones durante, 120-121, 128147 infecciones herpéticas, 138-142 intrauterino anormal precoz, imagen en, 392396, 393/, 394/, 395/, 396/ normal precoz, imagen en, 389392, 389/, 390/, 391 /, 392/
alfabetico
431
obstrucción intestinal en, 32 pancreatitis en, 30-31 papel de las técnicas de imagen en las urgencias obstétricas. 188-203 paro cardiaco en, 85/ parto en el departamento de urgencias, 148-164 parto, 125 patología anexial en, 34-35 pediculicidas en, 214 pielonefritis aguda en, 131-132 posparto endometritis, 135-138 reacciones psicológicas, 184185 urgencias, 174-187 preeclampsia/eclampsia, 104-113 prevención en las víctimas de agresión sexual, 371-372, 372/ reanimación cardiopulmonar en. 84-94 rotura prematura pretérmino de las membranas, 120 sangrado vaginal después de la semana 20, 121125 en las primeras 20 semanas, 114-121 sangrado anticoagulantes, 126 durante las fases tardías, 196198, 198f, 199/ en la primera mitad de, 116/ terapia farmacológica en, 204-217 test en el sangrado vaginal anormal, 275 test, 48 tormenta tiroidea en, 10-14 tracto urinario alteraciones en, 33-34 infecciones, 128-132 trastornos convulsivos en, 17-21 trastornos hipertensivos y, 104113 traumatismos en, 62-83 Embolismo aéreo, 377 Embolismo pulmonar como urgencia posquirúrgica, 329330 durante el embarazo, 3-6 posparto, 182 presentación, 3-4 test diagnósticos, 4-5 tratamiento, 5-6
432
indice
alfabetico
Endometritis diagnóstico diferencial, 175 imagen en, 401 posparto, 135-138, 174-177 diagnóstico, 135 factores de riesgo, 135 manejo, 135.136/. 137-138,137/ origen, 135 tratamiento, 137f seguimiento y tratamiento, 175-177 Enfermedad de Behcet, 257-258 Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), 229-234, 231A 232/, 233/ diagnóstico, 231-232 embarazo ectópico y. 43 imagen en, 400-405 tratamiento, 232, 233f Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), 120 como urgencia oncológica, 301, 302/ Enfermedad ulcerativa de la vulva, 257 características clínicas, 261, 262f Enfermedad ulcerosa péptica, durante el embarazo, 31 Enfermedades de transmisión sexual, 229-251 comunicación de, 420 chancroide, 248-249 embarazo ectópico y, 43 enfermedad inflamatoria pélvica, 229-234, 231/, 232/, 233/ gonorrea, 234-236 infección por el virus del herpes simple, 138-142. 141/, 246-248 prevención en la agresión sexual, 368-369 profilaxis postexposición en la agresión sexual, 369, 371 sífilis secundaria, 256-257 sífilis, 240-246, 241 /, 242/ síndrome de inmunodeficiencia adquirida, 236-240, 237/, 239/ Enfermedades del tracto biliar durante el embarazo, 29-30 Enteritis regional, 257-261 Enterobacter. 128. 174, 178 Enterococcus, 178 Epilepsia efecto del embarazo en, 17-18 historia familiar y, 20 no tratada, 18 Epinefrina en el asma, 9 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90/
Episíotomía y sutura, 155-159, 156/, 158/, 159/ infección, 177 momento de realización, 156, 156/ técnica, 157, 158/-159/, 159 Epivir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Equipamiento, en el departamento de urgencias, 222-225 Ergotrato, 155 Eritromicina categoría en el embarazo. 206/ durante el embarazo, 210 en chlamyidias, 370/ en el chancroide, 260 en el granuloma inguinal, 261 en el linfogranuloma venéreo, 259 Escabicidas categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo, 214 Escherichia coli, 128, 174, 178, 229 durante el embarazo. 33 Espectinomicina. en las infecciones gonocócicas, 370/ Estado asmático, 10 Estavudina, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Estrógenos, crema en la vaginitis inflamatoria descamativa, 267 Estrógenos, en el sangrado vaginal anormal, 275 Etanato de testosterona, en el liquen escleroso, 256 Etinil estradiol, en la anticoncepción de urgencia, 371, 372/ Etopósido, 308 Eurax, durante el embarazo, 214 Eversión vaginal, como urgencia posquirúrgica, 315 Evisceración vaginal, como urgencia posquirúrgica, 313-314
F Fallo cardiaco, durante el embarazo, 7 Fallo orgánico, como urgencia oncológica, 309 Fallo renal, como urgencia oncológica. 309 Fármacos del grupo sulfa-, en la bacteriuria asintomática, 129 .
indice
Fármacos gastrointestinales, durante el embarazo. 215 Fármacos, categoría A, 205, 206/208/ Fármacos, categoría B, 205, 206/208/ Fármacos, categoría C, 205, 206/208/ Fármacos, categoría D. 205, 206 f208/ Fármacos, categoría X, 206/-208/, 209 Fascitis necrotizante, 317-318, 319/ Fenergán, para la sedación de las niñas, 344, 344/ Fenitoína categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo, 18,213 Fenobarbital categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo, 213 en las alteraciones convulsivas, 1819 Fenotiazinas, durante el embarazo, 215 Feto comunicación de la muerte de, 419420 consideraciones anatómicas y fisiológicas cardiovasculares en la madre y en el feto, 84-86 durante las alteraciones convulsivas, 20-21 ecografía abdominal, 190/ ecografía de la cabeza, 189/ ecografía del fémur, 190/ ecografía en el primer trimestre, 189/ efectos de la medicación anticonvulsivante sobre el, 18-19 exposición a radiaciones, 1 9 1 / lesiones traumáticas al, 66-71 monitorización en el sangrado vaginal después de la semana 20, 121 muerte, 394-395, 395/ paro cardiaco materno y, 86-87 preeclampsia/eclampsia y, 110 terapia con oxígeno y, 76 traumatismo abdominal romo y, 66, 68 traumatismo abdominal y, 71 Fiebre como complicación en un aborto, 220 tormenta tiroidea y, 11
alfabetico
433
Fístulas formación de, 304 gastrointestinales, 325-326 ureterovaginales, 327 urológicas, 305-306 Fluconazol, en la candidiasis, 264 Fluorouracilo, 308 Food and Drug Administration. categorías de los fármacos durante el embarazo, 205-209, 206/-208/ Fortovase, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Fracturas pélvicas, 382
G Ganciclovir, en la infección neonatal por citomegalovirus, 141/ Gardnerella vaginalis, 174 Gases en sangre arterial para el diagnóstico del asma, 8 para el diagnóstico del embolismo pulmonar, 4 Gentamicina en el granuloma inguinal, 261 en la endometritis posparto. 137/ en la endometritis, 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica, 233/ en la infección intraamniótica, 134/ en la pielonefritis aguda, 132 en la pielonefritis, 178 Gestación, cesárea perimortem y edad, 98 Glándula de Bartolino, quistes y abscesos. 252-253. 253/ Glándula vestibular mayor, véase Glándula de Bartolino Glucocorticoides, en el asma, 9-10 Gonorrea, 234-236 Granuloma inguinal (donovanosis), 260-261. 260/ Graves, enfermedad de, durante el embarazo. 11-12
H Haemophilus ducreyi. 239. 244, 248249 Haemophilus influenzae. 229 Hemabate, en la hemorragia posparto, 179
4 3 4
Indice alfabetico
Hematología, trauma y, 65-66, 67/ Hemorragia feto-materna, traumatismo abdominal romo y, 66 Hemorragia, véase también Sangrado feto-materno tras un trauma, 66, 68-69 equipamiento vaginal en el departamento de urgencias. 225 posparto, 178-180 subcorial, 391-392, 392/ Heparina categoría en el embarazo, 206í complicaciones en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo, 5 en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo, 5-6 en el tromboembolismo, 183 en la hemorragia posparto, 180 sangrado vaginal y, 126 Heridas complicaciones posquirúrgicas. 311 315, 312/ durante el embarazo, 71 infecciones superficiales, 315-317, 316/ por arma de fuego, lesiones maternas y fetales. 71 Hernia incisional, como urgencia posquirúrgica, 314-315 Herpes, infección por, 138-142 citomegalovirus. 139-141 quimioterapia, 1 4 1 / varicela zóster, 141-142 virus del herpes simple, 138-139 Hidralazina, en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia, 110-111 Hidrato de doral, para la sedación en las niñas, 344/ Hidrocortisona en el asma durante el embarazo, 212 en el liquen escleroso en las niñas, 352 Himen, normal, en las niñas. 355/, 356/ Hipertensión, en el embarazo. 104113 Hipertiroidismo. en el embarazo, 10 Historia de la paciente de sangrado vaginal anormal, 271 en el embarazo ectópico, 47 en la agresión sexual, 360-361
Historia familiar de epilepsia, 20 de psoriasis Hivid, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Hombros distocia, 159-161, 1 6 1 / en el parto. 150. 153, 153/
Ibuprofeno. en el embarazo. 214 Ifosfamida. 308 íleo, postoperatorio, 323-324 Imagen, técnicas coste-efectividad, 289 en el abdomen agudo, 200. 201 / en el diagnóstico del embarazo. 192-194, 193/, 194/ en las masas pélvicas. 288-289 en las urgencias ginecológicas, 386-409 incompetencia cervical. 194-196. 195/, 196/ modalidades, 188-192, 189/, 190/, 191/ papel en las urgencias obstétricas, 188-203 sangrado en etapas tardías del embarazo, 196-198, 198/, 199/ trauma materno, 198-200 Imidazoles, en la candidasís, 264 Imipenem, en la endometritis posparto, 137/ Incompetencia cervical, 119 imagen, 194-196, 195/, 196/ Indinavir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Infección intraamniótica, 132-135 complicaciones, 133 diagnóstico, 132-133 factores de riesgo para, 133 origen, 132 prevención, 133 tratamiento, 133-135, 134/ Infecciones cervicales, 120-121 como urgencia posparto. 174 del tracto genital, 174 dermatológicas, en niñas. 349-350, 351/, 352/ episiotomía. 177 fascitis necrotizante, 317-318.319/
indice
gonocócicas, guías de tratamiento, 370í heridas superficiales, 315-317, 316/ mionecrosis por clostridios, 318321, 320/ posquirúrgicas, 307,315-321,316/, 319/, 320/ postaborto, 219 prevención, en las víctimas de asalto sexual. 359-360, 365 protocolos de tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, 370/ tratamiento de las mujeres tras un aborto ilegal. 220 vaginales. 120-121 virus de la inmunodeficiencia humana en el embarazo, 165173 Inhaladores, en el asma. 9 Inhibidores análogos de los nucleósidos de la transcriptasa inversa para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina categoría en el embarazo. 208/ en la preeclampsia. 104 Inhibidores de la proteasa, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Inmunosupresores, en la enfermedad de Behcet, 257 Insulina, en la cetoacidosis diabética durante el embarazo, 17 Intestino como urgencia oncológica, 302305, 303/ complicaciones del intestino no radiado, 303-304 complicaciones del intestino radiado, 304-305 evisceración tras cirugía vaginal, 411 formación de fístulas, 304 lesiones en la laparoscopia, 326 obstrucción posquirúrgica, 324-325 obstrucción, 303-304. 303/ urgencias de la colostomía. 304
alfabetico
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Invirase, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Itraconazol. en la candidiasis. 264
K Ketoconazol en la candiasis. 264 en la dermatitis seborreica. 254 Ketorolaco. durante el embarazo, 214 Klebsiella. 128, 178
L Labetalol. en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia, 111 Laceraciones del canal del parto, 162. 163 Laceraciones de cuarto grado. 162 de primer grado, 162 de segundo grado, 162 de tercer grado, 162 del canal del parto. 162. 164 Lactobacilosis vaginal. 267-268 Lactobacillus, 333-334 Lamivudina, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Laparoscopia en el diagnóstico de las masas pélvicas, 289 en el tratamiento de la apendicitis durante el embarazo, 28 en la torsión ovárica, 298 lesión intestinal, 326 trauma ginecológico y, 382 Lavado peritoneal diagnóstico, 75 trauma y, 75 Legrado por aspiración, embarazo ectópico y, 52-53 Lesiones eléctricas, durante el embarazo, 79 Lesiones torácicas, en el embarazo, 78 Lesiones, véase también Traumatismo cefálico, durante el embarazo, 78-79 Leucocitosis, obstrucción intestinal y, 32
4 3 6
indice alfabetico
Levofloxacino, durante el embarazo, 211 Levonorgestrel, en la anticoncepción de urgencia, 371, 372/ Lidocaína en el traumatismo genital en las niñas, 348 en la reanimación cardiopulmonar durante el embarazo, 90/ Ligamento ancho, diagnóstico diferencial de las masas en, 283/ Lindane categoría en el embarazo. 207/ durante el embarazo, 214 Linfogranuloma venéreo, 258-259. 258/ Liquen crónico simple, 255-256 Liquen escleroso, 256 en niñas, 349-350, 351 / Liquen plano, 255-256 Listeria monocytogenes, 240
M Maleato de ergotamina, 155 Maleato de metilergonovina, 155 en la hemorragia posparto, 179 Mama, estadios del desarrollo de Tanner, 337/ Maniobra de McRobert, 160, 1 6 1 / Masa pélvica, 281-293 aspiración diagnóstica de los quistes, 290 causas no ginecológicas, 285 diagnóstico diferencial. 281-285, 283/ estudios de laboratorio, 288 estudios especiales y, 287 evaluación inicial. 285 exploración física. 287 historia de la paciente, 285-286 imagen, 288-289 laparoscopia diagnóstica, 289 tratamiento, 290-291 Mastitis, 177-178 Meclizina, durante el embarazo, 215 Medicina forense, en la evaluación urgente de las víctimas de asalto sexual. 359-360 Médula espinal, lesiones traumáticas en el embarazo y, 78-79 Mefoxin, en la endometritis, 176 Meigs, síndrome de. 285-286
Membranas, rotura prematura de. 120 Menorragia, 271-280 causas sistémicas, 278-279 evaluación y estabilización, 271272, 272/ exploración de la paciente, 272273 idiopática, 279 objetivos del tratamiento a largo plazo, 276-278, 277/ pruebas diagnósticas y evaluación, 273-274 tratamiento, 274-276 Meperidina durante el embarazo, 214 para la sedación en las niñas. 344/ Methergin, 155 en la hemorragia posparto, 179 Metilprednisolona, en el asma durante el embarazo, 212 Metoclopramida, en las complicaciones de la quimioterapia, 308 Método de Yuzpe, para la contracepción de urgencia, 371, 372/ Metotrexato (MTX), 308 contraindicaciones, 55, 55/ en el embarazo ectópico, 54-56 en la psoriasis, 254 Metronidazol categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 210-211 en la endometritis posparto, 137/ en la endometritis, 176 en la enfermedad inflamatoria pélvica, 233/ en la trichomoniasis, 265, 370/ en la vaginosis bacteriana, 263 Mezlocilina en la endometritis posparto, 137/ en la infección intraamniótica, 134/ Midazolam, para la sedación en las niñas, 344/ Minociclina, en el linfogranuloma venéreo, 258-259 Miomas uterinos, 281-282, 282/ Mionecrosis por clostridios, 318-321, 320/ Mobiluncus curtisii, 265 Mobiluncus holmesii, 265 Mobiluncus mulieris, 265 Mobiluncus, 263, 265 Mordedura humana. 377
índice
Morfina, durante el embarazo, 214 Morison, bolsa de, 397, 402/ Muerte causada por traumatismos, 62 fetal, comunicación de, 419-420 materna, en la cesárea perimortem, 97-98 Mycobacterium tuberculosis, 240 Mycoplasma hominis, 174, 229
N Nafcilina. en la endometritis, 177 Nalgas, parto de, 161-162, 163f Naproxeno, durante el embarazo, 214 Nasofaringe, limpieza durante el parto, 149, 151/ Náuseas, durante el embarazo, 28 Nebulizadores, en el asma, 9 Neisseria gonorrhoeae. 229, 234-236, 334, 336, 345, 355, 359, 361 Nelfinavir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Neonatos, transmisión del virus del herpes simple a, 139 Neumonitis por aspiración. 7 Neumoperitoneo. 376-377 Nevirapina comparación de regímenes en mujeres infectadas por el VIH sin tratamiento antirretroviral previo, 169Í para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Nimorazol, en la trichomoniasis, 265 Niñas, véase también Adolescentes agresión sexual a, 365-368, 367/ anatomía y fisiología de, 333-336, 334/, 335/, 336/ aspectos psicosociales y del desarrollo en la atención urgente a, 356-357 causas urológicas del sangrado vaginal en, 349, 350/ exploración de, 336-342, 337/, 338/, 339/, 340/, 341 /, 342/, 343/ flora vaginal normal en la etapa prepuberal, 334/ infección por el virus del papiloma humano en, 350, 352/ lesiones dermatológicas y sangrado vaginal, 349-352,351 /, 352/
alfabetico
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liquen escleroso en, 349-350, 351 / riesgos de la exposición a la radiación, 4 sangrado vaginal en. 344-353, 345/ sedación en, 342-344 tratamiento del sangrado vaginal en, 346 traumatismo genital en, 346-349. 347/, 348/ vaginitis en, 344-346, 345/ Nistatina, en la candidiasis, 264 Nitrofurantoína categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 211 en la bacteriuria asintomática, 129 Nitroimidazoles, en la trichomoniasis, 265 Nitroprusiato, en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia, 111 Norfloxacino, durante el embarazo, 211 Norvir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Nutrición parenteral total (NPT), como urgencia oncológica, 308 Nutrición, para la prevención de la preeclampsia, 112
O Obstetricia, papel de las técnicas de imagen en las urgencias de, 188203 Obstrucción del intestino delgado, posquirúrgica, 324-325 del intestino grueso. 325 del uréter, 305, 306/ intestinal, 32, 303-304, 303/ ureteral, tras cirugía pélvica, 412413 Ofloxacino en chlamyidias, 370/ en la enfermedad inflamatoria pélvica, 233/ en las infecciones gonocócicas, 370/ Oncología, urgencias 300-309 complicaciones de la nutrición parenteral total, 308 complicaciones de la quimioterapia, 308 complicaciones posquirúrgicas, 307 dificultades, 309
4 3 8
indice alfabetico
fallo orgánico, 309 intestinales, 302-305, 303/ sangrado vaginal. 300-302, 302/ urológicas, 305-307. 306/ Ornidazol, en la trichomoniasis, 265 Ovario diagnóstico diferencial de las masas de, 283t, 284-285 neoplasia de, 284-285 normal, 403/ Ovario, quiste de en el embarazo ectópico. 46 roto, 407 tratamiento quirúrgico del, 35 Ovario, torsión de, 183, 294-299 causas. 294, 295/ diagnóstico diferencial. 297 etiología, 294, 295/ hallazgos clínicos. 296 imagen, 405-406, 406/, 407/ patología. 295/ tratamiento, 297-298 Oxígeno en el asma, 9 tratamiento durante el embarazo. 76 Oxígenoterapia en el manejo del trauma fetal, 76 en el tratamiento prehospitalario del trauma, 72 Oxitocina, 155 en la hemorragia posparto
P Paclitaxel, complicaciones, 308 Pancreatitis, durante el embarazo, 30-31 Pantalones militares antishock, en el tratamiento prehospitalario de los traumatismos, 71-72 Papanicolau, toma de, en el diagnóstico de la infección por el virus del herpes simple, 138 Paro cardiaco cesárea perimortem y, 96-103 durante el embarazo, 84, 85/ Parto vaginal, espontáneo, 148 Parto, 125 infección por varicela y, 142 Parto, en el departamento de urgencias, 148-164 agentes oxitócicos y, 155 cordón sobre la nuca, 149-150,152/
coronación, 148, 149/ de la cabeza, 148-150, 149/ de la placenta, 154-155 de los hombros, 150, 153, 153/ de nalgas, 161-162, 163/ distocia de hombros, 159-161,161/ episiotomia y sutura. 155-159. 156/. 158/-159/ laceraciones del canal del parto. 162, 164 limpieza de la nasofaringe, 149,151 / maniobra de Ritgen. 148-149,150/ parto precipitado, 224 pinzado del cordón. 153 Patología anexial, durante el embarazo, 34-35 Pediculocidas categoría en el embarazo, 207/ durante el embarazo, 214 Penicilina benzatina, en la sífilis secundaria. 256-257 en la sífilis. 370/ Penicilina categoría en el embarazo, 206/ en la bacteriuria asintomática, 129 en la endometritis, 176 Pentotal, en las convulsiones de la eclampsia, 184 Peptococcus, 229 Peplostreptococcus. 229 Permetrina categoría en el embarazo, 208/ durante el embarazo, 214 Personalidad, aspectos comunicativos y. 417-419 Pesario. descuidado. 411 Pielografía intravenosa. (PIV) en el diagnóstico de la obstrucción, 327 en el diagnóstico de las masas pélvicas, 288 Pielonefritis aguda (PA), 128-129 criterios de ingreso, 132/ diagnóstico, 131 origen. 131 recurrencia, 132 tratamiento antimicrobiano, 129/ tratamiento, 131-132 Pielonefritis, 178 en el embarazo, 33 Pinzado del cordón, 153 Piperacilina, en la endometritis posparto, 137/ Piperacilina-tazobactam, en la infección intraamníótica, 134/
índice
Piretinas con piperonil butoxido, categoría en el embarazo, 207/208/ Pitiriasis rosada, 254 Pitocina, 155 Pityrosporum ovale, 254 Placenta abruptio, 123-124. 124/ 125/ durante los trastornos convulsivos, 21 imagen. 197-198, 199/ trauma y, 68, 197-198, 199/ parto de la, 154-155 preeclampsia/eclampsia, 106/ previa completa, 122, 123 de inserción baja. 122-123 imagen ecográfica, 198, 198/ parcial, 122 traumatismo abdominal romo y, 66, 68 Pneumocystis carinii, neumonía por, 237, 237/ Posos de café, en la evaluación urgente de las víctimas de agresión sexual, 359 Prednisona en el asma durante el embarazo, 212 oral, en el liquen plano, 256 Preeclampsia/eclampsia, 104-113 criterios de gravedad, 105/ diagnóstico, 105-109, 107/, 108/ edema y, 107/ fisiopatología, 104-105, 106/ prevención, 112 signos y síntomas, 106-109, 108/ tratamiento intraparto, 110-111 tratamiento posparto, 111 tratamiento preparto, 109-110 Procidencia, 410-411 Procloperazina categoría en el embarazo, 208/ durante el embarazo. 215 Progesterona. en el liquen escleroso. 256 Prolapso uterovaginal incarcerado, 410-411 uretral, 413 Prometacina categoría en el embarazo, 208/ durante el embarazo, 215 en la sedación de las niñas, 344/ Propanolol, en la tormenta tiroidea durante el embarazo, 14
alfabetico
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Propiltiouracilo (PTU), en la tormenta tiroidea durante el embarazo, 13 Prostaglandina E1 en la hemorragia posparto, 179 Prostaglandina E2 en la hemorragia posparto, 179 Proteus mirabilis, 174. 178 Pseudomona aeruginosa. 323 Pseudomonas, 178 Psoriasis, 254 PTU (propiltiouracilo), en la tormenta tiroidea durante el embarazo, 13 Pubertad estadios de Tanner del desarrollo del vello púbico, 338/ flora vaginal normal en las niñas prepuberales, 334/ sangrado, 353-355 Punciones, en el embarazo, 214
Q
Quemaduras, durante el embarazo, 79 Quimioterapia complicaciones de, como urgencia oncológica, 308 en la infección herpetica, 141/ Quinolonas, en el embarazo. 211 Quistes de la glándula de Bartolino, 252253, 253/ diagnóstico por aspiración. 290 ovárico, rotura de, 407
R Radiación, exposición del feto a, 4 Radiografía de tórax, para el diagnóstico de embolismo pulmonar, 4 Radiografía en el diagnóstico de las masas pélvicas, 288 en el diagnóstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 37 traumatismos en el embarazo y, 73-75, 74/ Radionúclidos, radiación fetal, 191/ Rayos X, radiación fetal, 191/ Reacciones psicológicas apoyo y asesoramiento a las vícti-
440
Indice alfabetico
mas de agresión sexual. 372373 posparto, 184-185 Reanimación cardiopulmonar (RCP), durante el embarazo cesárea perimortem y, 89, 92-93, 93/, 100 cirugía en, 89 complicaciones de. 89 compresión torácica, 89 desfibrilación, 88 durante el embarazo, 84-94 fármacos usados en, 88-89,90/-91 / soporte de la vía aérea, 88 soporte vital y, 92/ técnicas. 87-89 toracotomía y, 89 Reanimación, traumatismo y, 76 Rescriptor, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Reservónos, traumatismo y, 69, 70/ Resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de las masas pélvicas 288-289 en las urgencias obstétricas, 191, 194, 194/ Retención de los productos de la concepción, 219 Retención urinaria, 328 aguda, tras cirugía de suspensión de la vejiga, 411-412 Retinoides, en la psoriasis, 254 Retrovir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Rh negativo, factor atención postaborto y, 117 embarazo y, 116 inmunoglobulina para, 116 Rifampicina en el linfogranuloma venéreo, 259 en la vaginitis por mobiluncus, 265 Ritgen, maniobra de. 148-149. 150/ Ritonavir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Rotura prematura pretérmino de las membranas, 120
Saco vitelino, 390, 390f Salicilatos, en la psoriasis, 254
Salpingitis, 404-405, 404/, 405/, 406/ Sangrado citológico/orgánico, 276277 Sangrado vaginal anormal, 271-280 causas sistémicas, 278-279 causas urológicas en las niñas, 349, 350/ citológico/orgánico. 276-277 como urgencia oncológica. 300302, 302/ después de la semana 20 de gestación, 121-125. 121/ en las primeras 20 semanas de gestación, 114-121 en niñas, 344-353. 345/ equipamiento en el departamento de urgencias, 225 evaluación y estabilización, 271272, 272/ exploración de la paciente, 272-273 menorragia idiopática, 279 monitorización fetal, 121 objetivos del tratamiento a largo plazo, 276-278. 277/ tratamiento en las niñas, 246 tratamiento, 274-276 Sangrado, véase también Hemorragia vaginal anormal, 271-280 anticoagulantes y, 126 causas urológicas de sangrado vaginal en las niñas, 349, 350/ como urgencia oncológica, 300302, 302/ del seno marginal, véase Abruptio placentario durante las fases tardías del embarazo, 196-198, 198/, 199/ endocrino, 277-278 intrauterino postaborto, 218-219 lesiones dermatológicas y sangrado vaginal en las niñas, 349352. 351/, 352/ puberal. 353-355 sida y, 239-240 vaginal después de la semana 20 de gestación, 121-125 durante las primeras 20 semanas de gestación 114-121 en niñas, 344-353, 345/ Saquinavir, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Sedación, en las niñas. 342-344..344/
índice
Senos en las suturas, como urgencia posquirúrgica, 314 Separación periférica de la placenta, véase Abruptio placentario Servicios de apoyo, 415, 416f Shock séptico, 322-323 Sida, véase Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Sífilis, 240-246, 241 /, 242/ guías de tratamiento, 370/ secundaria, 256-257 Signo intradecidual, 389, 389/ Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), 298 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 236-240, 237/, 239/ colitis y, 238 infección por CMV y, 240 manifestaciones abdominales y, 238 neumonía y, 237, 237/ sangrado y, 239-240 sistema nervioso central y, 240 tuberculosis y, 238 vulvovaginitis y, 238-239 Sintocinon, 155 Sistema cardiovascular anatomía y consideraciones fisiológicas en la madre y en el feto, 84-86 traumatismos durante el embarazo, 62-63, 67/ Sistema gastrointestinal como causa de dolor abdominal agudo durante el embarazo, 201/ urgencias posquirúrgicas, 323-327 traumatismo y, 64, 65/, 67/ Sistema genitourinario lesiones que dan lugar a urgencias posquirúrgicas, 327-328 traumatismos y, 67/ Sistema nervioso central sida y, 240 sífilis y 248 tormenta tiroidea, disfunción, 11 Sistema reproductivo etiologías del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 201 / traumatismo y, 64-65 Sistema respiratorio anatomía y consideraciones fisiológicas en la madre y en el feto, 86 traumatismo y, 63-64
alfabetico
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Sondaje, en las lesiones genitourinarias, 327 Soporte de la vía aérea, durante la reanimación cardiopulmonar, 88 Staphylococcus aureus, 174 Staphylococcus epidermidis, 333 Streptococcus agalactiae, 268 Streptococcus e, 229 Streptococcus faecalis, 268 Sulbactam, en la endometritis, 176 Sulfametoxazol, en el chancroide, 260 Sulfato de magnesio en el tratamiento intraparto de la preeclampsia/eclampsia 110 en las alteraciones convulsivas durante el embarazo, 19-20 en las convulsiones de la eclampsia, 184 Sulfonamidas, en el embarazo, 210 Supresión de la médula ósea, como urgencia oncológica, 308 Sustiva, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/
T Tanner. estadios de del desarrollo de la mama, 337/ del desarrollo del vello púbico, 338/ Taxol, complicaciones, 308 Técnicas de reproducción asistida (TRA), 4 1 , 42/ Temperatura, posparto, 174 Teofilina categoría en el embarazo, 207/ en el asma durante el embarazo, 212 en el asma, 9 Terapia antimicrobiana, 129/ Terapia antirretroviral comparación de los regímenes en las mujeres infectadas por el VIH no tratadas previamente. 169/ en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, 166168, 166/, 167/ para reducir la infección perinatal, 166-168 Terapia farmacológica, véanse también los nombres individuales de los fármacos agentes gastrointestinales, 215 analgésicos, 207/, 214 antiasmáticos, 207/, 212 .
4 4 2
indice alfabetico
antibióticos, 206f, 209-211 anticoagulantes. 206/, 211-212 anticonvulsivantes, 207/, 213-214 antinauseosos. 208/ categorías de riesgo en el embarazo, 209. 209/ categorías en el embarazo de la Food and Drug Administration. 205-209, 206/-208/ durante el embarazo, 204-217 en el departamento de urgencias. 225 escabicidas. 207/-208/, 214 pediculicidas. 207/-208/, 214 teratogénesis, 204-205 Teratogénesis, 204-205 definición, 204 Tétanos, profilaxis durante el embarazo. 76-77 Tetraciclina categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 210 en la sífilis, 370/ Ticarcilina, en la endometritis, 177 Ticarcilina-clavulánico, en la infección intraamniótica, 134/ Timentina, en la endometritis, 177 Tinidazol, en la trichomoniasis, 265 Tiopental, en las convulsiones de la eclampsia, 184 Tococardiografía externa, durante el embarazo, 75-76 Tocolíticos, en la placenta previa, 123 Tomografia computarizada (TC) en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica, 231, 232/ en el diagnóstico de las masas pélvicas, 288-289 en el diagnóstico del dolor abdominal agudo durante el embarazo. 37 radiación sobre el feto, 1 9 1 / Toracotomía, en la reanimación cardiopulmonar, 89 Torazina, para la sedación en las niñas, 344, 344/ Tormenta tiroidea criterios diagnósticos, 11 diagnóstico diferencial, 11-12, 12/, 13/ durante el embarazo, 10-14 evaluación de laboratorio, 12 eventos precipitantes, 11, 1 1 / tratamiento, 12-14, 13/ Toxoplasma gondii. 240 Tracto genital
anomalías congénitas, 282 como urgencia oncológica, 305307, 306/ enfermedad ulcerativa de la vulva, 257 exploración en las niñas, 339-342. 339/". 340/, 341/. 342/ infección posparto. 174 traumatismos en las niñas. 346349, 347/, 348/ Tracto urinario alteraciones en el embarazo. 33-34 causas de sangrado vaginal en las niñas. 349, 350/ complicaciones de los conductos, 306-307 etiologías del dolor abdominal agudo durante el embarazo, 210/ infecciones durante el embarazo, 128-132 tratamiento de las infecciones, 130/ traumatismos y, 64 Trastornos convulsivos causas, 17 durante el embarazo, 17-21 efecto del embarazo sobre la epilepsia, 17-18 efectos sobre el feto de los fármacos anticonvulsivantes, 18-19 posparto, 183-184 tratamiento, 19-21 Traumatismos, véase también Lesiones abdominal penetrante, 77-78 abdominal romo, 77 cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo, 67/ cardiotocografía externa y, 75-76 cesárea perimortem, 80 diagnóstico por imagen del traumatismo materno, 198-200 durante el embarazo, 62-83 ecografía y, 75 estudios de laboratorio y, 73 evaluación y tratamiento, 71-76 de la madre y el feto, 72-73 genitales, en las niñas. 346-349. 347/. 348/ ginecológicos sin relación con la sexualidad, 380-383, 381/, 384/ ginecológicos, 376-385 hematología y, 65-66, 67/ hemorragia fetomaterna. 68-69 intervenciones quirúrgicas, 76 lavado peritoneal y, 75
indice
lesiones eléctricas, 79 lesiones en la cabeza, 78-79 lesiones maternas y fetales tras traumatismo abdominal penetrante, 71 lesiones maternas y fetales tras traumatismo abdominal romo, 66, 68 lesiones maternas y fetales, 66-71 lesiones sobre la médula espinal, 78-79 lesiones torácicas, 78 muerte y, 62 oxigenoterapia fetal, 76 profilaxis del tétanos, 76-77 quemaduras térmicas, 79 relacionados con la sexualidad, 376-380, 377/, 378/, 379/ reposición de volumen y, 76 sistema cardiovascular y, 62-63 sistema gastrointestinal y, 64, 65/ sistema reproductivo y, 64-65 sistema respiratorio y, 63-64 sistema urinario y, 64 técnicas radiográficas y, 73-75, 74/ tratamiento de los traumatismos maternos y fetales, 76-78 tratamiento prehospitalario, 71-72 uso de reservónos y, 69, 70/ Treponema
pallidum,
240-241,
241 /,
242/, 245 Treponema,
239
Triazoles, en la candidiasis Trichomonas
vaginalis,
368,
tratamiento, 211 Trichomoniasis, 264-265, 264/ guías de tratamiento, 370/ Trimetadiona, durante el embarazo, 213 Trimetobenzamida, durante el embarazo, 215 Trimetroprim, en el chancroide. 260 Trimetroprim/sulfametoxazol categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 210 Trombina, en el trauma genital en las niñas, 347 Tromboembolismo, 180-183 diagnóstico y tratamiento, 182-183 Tromboflebitis pélvica séptica, como complicación postquirúrgica, 321-323 Tromboflebitis superficial, 180-181 Trombosis venosa profunda (TVP). 181-182
alfabetico
443
Trombosis venosa, como urgencia posquirúrgica. 328-329 Trompa de Falopio, diagnóstico diferencial de las masas en, 283284, 283/ Tuberculosis, sida y, 238 Tzanck, preparación de, para el diagnóstico del virus del herpes simple, 138
U Unasyn, en la endometritis, 176 Ureaplasma
urealyticum,
174
Uréter, obstrucción, 305, 306/ tras cirugía pélvica, 412-413 Urgencias posparto, 174-187 convulsiones, 183-184 endometritis e infecciones de la herida, 174-177 hemorragia, 178-180 infección de la episiotomía, 177 infección, 174 mastitis, 177-178 pielonefritis, 178 problemas médicos, 175/ reacciones psicológicas, 184-185 temperatura, 174 torsión ovárica, 183 tromboembolismo. 180-183 Urgencias posquirúrgicas, 311-312 complicaciones infecciosas, 315321, 316/, 319/, 320/ complicaciones mecánicas de la herida. 311-315, 312/ cuerpos extraños residuales, 330-331 embolia pulmonar, 329-330 gastrointestinales. 323-327 íleo, 323-324 lesiones del tracto urinario que dan lugar a, 327-328 tromboflebitis pélvica séptica. 321323 trombosis venosa. 328-329 Urgencias uroginecológicas, 410-413 Urolitiasis, durante el embarazo, 33 Útero anomalías del desarrollo, 282 contracciones prematuras durante un traumatismo, 68 diagnóstico de las masas benignas, 281-282, 282/ diagnóstico diferencial de las masas en, 283/
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indice
alfabetico
neoplasias, 282-283 sangrado intrauterino postaborto, 218-219
V Vagina cuerpos extraños y, 265-267, 266/ eversión, como urgencia posquirúrgica, 315 evisceración intestinal tras cirugia, 411 evisceración, como urgencia posquirúrgica, 313-314 flora normal en las niñas prepuberales, 334/ laceraciones. 377-378, 378/ prolapso, 315 Vaginitis inflamatoria descamativa (VID), 267 Vaginitis por mobiluncus, 265 Vaginitis, 261-268 en niñas, 344-346, 345/ Vaginosis bacteriana, 261-263 Vaginosis estreptocócica, 268 Vaginosis, 261-268 Valium, en las convulsiones de la eclampsia, 184 Vancomicina categoría en el embarazo, 206/ durante el embarazo, 211 Varicela zóster, infección diagnóstico, 141-142 inmunoglobulina (VZIG), 141/, 142 manejo, 141-142 origen, 141 tratamiento, 141/ Vasa previa, 124-125 Vasoespasmo, preeclampsia y. 104 Vejiga, retención urinaria aguda tras cirugía de suspensión, 411-412 Versed, para la sedación en las niñas, 344/ Vesícula biliar, enfermedades, tratamiento. 30 Videx, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Vinblastina, 308 Violación, comunicación de, 421422 Violencia doméstica, 420-421 Violeta de genciana acuosa, para la vaginitis por mobiluncus. 265
Viracept. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Viramune, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 167/ Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), infección por el antirretrovirales para reducir la infección perinatal, 166-168, 166/, 167/ cuidados en las mujeres sin terapia antirretroviral previa, 168, 169/170/ cuidados en las pacientes que reciben tratamiento antirretroviral, 168 cuidados intraparto. 168 durante el embarazo, 165-173 incidencia y prevalencia, 165 momento y mecanismos de la transmisión perinatal, 165-166 niños nacidos de madres sin terapia antirretroviral, 171 prevención, en las víctimas de asalto sexual. 359-360 sida y. 236-240 transmisión madre-hijo, 165-166 Virus del herpes simple (VHS), 246248 diagnóstico, 138-139 manejo, 139, 140/, 141/ origen, 138 transmisión vertical neonatal, 139 tratamiento, 247-248 úlcera genital y, 257 Virus del papiloma humano, infecciones en las niñas, 350, 352/ Vitamina K, en el tratamiento del embolismo pulmonar durante el embarazo. 6 Vulva enfermedades de la, 252-261 exploración en las niñas, 340. 342/ hematoma y, 383, 384/ identificación y diagnóstico, 261 traumatismo y, 383 Vulvovaginitis. sida y. 238-239
W Warfarina durante el embarazo, 211-212 categoría en el embarazo, 206/
índice
Y Yoduro, en la tormenta tiroidea durante el embarazo, 13
z Zalcitabina, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Zavanelli, maniobra de, 161
alfabetico
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ZDV, comparación de regímenes en mujeres infectadas por el VIH-1 sin terapia antirretroviral previa, 167/ Zerit, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Ziagen, para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1, 167/ Zidovudina. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH-1. 166-168, 166/, 167/
