CURSO DE URGENCIAS 2008
URGENCIAS NEUROQUIRÚRGI CAS Luis Miguel Bernal García. MIR. Ignacio Fernández Portales. FEA y tutor de residentes.
Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Servicio de Neurocirugía. CHUB
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁ CRANEOENCEFÁLICO
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CONCEPTOS alteración de las estructuras craneales e intracraneales por un agente externo -> pérdida de consciencia -> Amnesia postraumática.
Traumatismo
craneoencefálico
(TCE):
Hay además lesiones craneoencefálicas traumáticas sin pérdida de consciencia y que pueden cursar con focalidad neurológica.
Traumatismo craneal: agresión externa de la cabeza, sin afectación encefálica. Servicio de Neurocirugía. CHUB
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EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL Descartar otras lesiones asociadas: - los traumatismos toraco-abdominales pueden suponer un riesgo vital inmediato para el paciente. - 5 % de pacientes con TCE presenta fracturas cervicales asociadas. Es necesario inmovilizar la columna cervical, hasta que se descarten lesiones cervicales asociadas. En el mismo momento de la recepción del paciente, a la vez que se evalúa, se deben tomar las medidas terapéuticas habituales en situación de emergencia: 1º) Control de vía aérea. 2º) Control de la ventilación (respiración asistida si necesario). 3º) Control circulatorio (evitar hipotensión, obtención de vía venosa). Servicio de Neurocirugía. CHUB
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ANAMNESIS Hora del accidente; mecanismo del traumatismo (atropello, caída, tráfico, impacto directo...); pérdida de conocimiento y su duración; amnesia postraumática y su duración; síntomas tras el accidente (náuseas, vómitos, mareos, cefalea, cervicalgia, parestesias, déficit neurológico, crisis epilépticas postraumáticas). Hay que estar alerta para diagnosticar pérdidas de conocimiento anteriores (y causantes) al TCE. Factores de riesgo: niños menores de 2 años. pacientes mayores de 70 años. intoxicación etílica o por drogas. coagulopatías, tratamientos anticoagulantes o antiagregantes.
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EXPLORACIÓN FÍSICA 1º) Nivel de consciencia: Escala de Coma de Glasgow.
TCE
MÉTODO UNIVERSAL PARA VALORACION DEL PACIENTE CON
Es OBJETIVO, intraobservador.
con
poca
variabilidad
interobservador
e
Es REPRODUCIBLE. GRAN VALOR PRONÓSTICO. - Valoramos la conciencia, es decir, la función global encefálica. - La presencia de focalidad neurológica no se tiene en cuenta en dicha escala. - Se define el coma como GCS de 8 puntos o menos (O1V2M5)
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APERTURA DE OJOS
Glasgow Coma Scale GCS = O + M + V
RESPUESTA MOTORA
M
Obedece órdenes
6
Localiza dolor
5
Retirada Flexión anormal
M
Espontánea
4
Al sonido
3
Al dolor
O
No apertura
3 - 15 PUNTOS
5
Confusa
4
Palabras
Ninguna
1
V
Orientada
3 2
2 1
RESPUESTA VERBAL
4
Extensión
O
Sonidos Ninguna
V
3 2 1
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APERTURA DE OJOS
GCS Modificada <2años
para
niños
Espontánea
4
A la llamada
3
Al dolor
O
No apertura RESPUESTA MOTORA
O
2 1
M
RESPUESTA VERBAL
V
Mov. coordinados y espontáneos
6
Localiza dolor
5
Sonríe, contacta,sigue objetos y sonidos
5
Retirada
4
Llanto consolable. Comportamiento inapropiado
4
3
Llanto difícilmente consolable. Gemidos
3
2
Llanto inconsolable. Agitado.
1
Ninguna
Flexión anormal Extensión Ninguna
M
V
2 1
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EXPLORACIÓN FÍSICA 2º) Pupilas 3º) Pares craneales 4º) Focalidad neurológica en extremidades
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EXPLORACIÓN FÍSICA 5º) Signos de fractura de base craneal
6º) Signos de fractura de calota craneal. No se deben extraer los objetos penetrantes.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
7º) Signos externos de lesión cervical: cervicalgia espontánea o a la palpación, posición anómala de la cabeza, parestesias, paresias... 8º) Buscar lesiones a otros niveles.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS - Rx de cráneo (AP y Lat): indicada si señales externas de trauma importante o penetrante, para detectar fracturas, o en casos en que se sospeche implicación legal del traumatismo. - TC craneal: siempre que exista una fractura reciente es preciso una TC. Fracturas temporales y occipitales presenta mayor riesgo de lesión intracraneal. TCE leve con factores de riesgo; TCE moderados y graves siempre. - Rx de cervicales (AP y Lat): en todos los casos de TCE grave; en casos de TCE leves y moderados, cuando no se pueda realizar anamnesis o si existe cervicalgia. Hasta unión C7-D1. - Serie ósea, eco abdomen, renal, TC tóraco-abdominal…
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HALLAZGOS EN LA TC LESIONES FOCALES Fracturas craneales Hematomas intracraneales Contusiones cerebrales // Laceración cerebral
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HALLAZGOS EN LA TC LESIONES FOCALES Fracturas craneales
Hematomas intracraneales Contusiones cerebrales // Laceración cerebral
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HALLAZGOS EN LA TC LESIONES FOCALES Fracturas craneales Hematomas intracraneales
Contusiones cerebrales // Laceración cerebral
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HALLAZGOS EN LA TC LESIONES DIFUSAS Lesión axonal difusa Congestión y edema cerebral (Swelling)
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CLASIFICACIÓN Y MANEJO TRAUMATISMO CRANEAL: GCS 15, no ha existido pérdida de conciencia ni amnesia postraumática, no existen síntomas neurológicos ni signos de fractura craneal. Puede haber heridas en cuero cabelludo.
Tratamiento: - sutura de heridas (si existen) - alta a su domicilio, con recomendaciones básicas para la vigilancia por un adulto responsable. - ser más cautos si existe algún factor de riesgo.
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CLASIFICACIÓN Y MANEJO TCE LEVE: GCS 15 ó 14, pérdida de consciencia y/o amnesia peritraumática, exploración neurológica normal, puede existir cefalea holocraneal o vómitos, mareos...
Tratamiento: dos posibilidades: 1º) observación (12-24 horas) con vigilancia neurológica estricta. Alta transcurrido dicho tiempo, siempre que el paciente tolere y no presente cefalea holocraneal intensa. Cautela si existe algún factor de riesgo. 2º) realizar TC craneal; si es normal, alta cuando el paciente tolere y esté neurológicamente normal (siempre con adulto responsable que lo vigile). En ambos casos, si deterioro neurológico -> nueva TC craneal. Ante cualquier hallazgo traumático en la TC o deterioro del nivel de consciencia, avisar al neurocirujano. Servicio de Neurocirugía. CHUB
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CLASIFICACIÓN Y MANEJO
TCE MODERADO: GCS 13-9 (no explicada por intoxicación alcohólica o de drogas), presenta un déficit neurológico focal o bien tiene una herida penetrante o fractura deprimida craneal.
Tratamiento: - TC craneal en todos los casos. - se avisará al neurocirujano. - es imprescindible buscar lesiones asociadas (hasta un 40 %)
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CLASIFICACIÓN Y MANEJO TCE GRAVE: GCS ≤ 8 (paciente en coma)
Tratamiento: - ingreso en UCI; IOT + VM. - medidas generales para disminución de la PIC: Oxigenación en mascarilla, ventilación con ambú (si necesario), evitar hipotensión, cabecero de cama a 30 º, evitar posturas con “tensión cervical”, MANITOL en bolo, excepto si existe hipotensión arterial. - una vez estabilizado hemodinámicamente (descartadas lesiones toraco-abdominales vitales) se realizará TC craneal y Rx cervical.
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TRATAMIENTO Indicación de intervención neuroquirúrgica urgente: a juicio del neurocirujano, según estado clínico y lesiones. A modo de orientación: 1º) hematomas extraaxiales (epidural o subdural) o intraaxiales (hematoma intraparenquimatoso, contusión hemorrágica) supratentoriales de más de 25 cc de volumen o con desplazamiento de línea media > 5mm. 2º) fracturas deprimidas (excepto en línea media). 3º) lesiones inicialmente no quirúrgicas con PIC elevadas. Objetivos de tratamiento: - evitar el daño encefálico secundario, ya sea por alteraciones sistémicas (hipovolemia, hipotensión, hipoventilación...) o por lesiones intracraneales compresivas (hematomas extracerebrales, contusiones cerebrales, edema...). - evitar el posible daño neurológico secundario en lesiones espinales.
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
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INTRODUCCIÓN Sospecharlo en todos los casos de TCE grave y en casos de TCE leves y moderados, cuando no se pueda realizar anamnesis o si existe: - dolor raquídeo selectivo - clínica neurológica (parestesias, debilidad...)
El 20 % de pacientes con lesión raqui-medular grave tienen asociada lesión raquídea a otro nivel. Los niveles más frecuentemente lesionados son la columna cervical y la charnela (unión) tóraco-lumbar. La principal causa de muerte en lesionados medulares son la aspiración y el shock (hemodinámico y neurogénico).
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MANEJO INICIAL
• Inmovilización precoz (collarín rígido) • Mantener la TA • Mantener buena ventilación y oxigenación (si es preciso intubar se hará endotraqueal sin movilizar el cuello o bien nasotraqueal) • Exploración motora breve
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MANEJO HOSPITALARIO
1º) Mantener inmovilización, evitar hipotensión e hipoventilación. 2º) Sondajes: nasogástrico, urinario. 3º) Historia clínica y exploración neurológica detallada: mecanismo del traumatismo, dolor a la palpación, niveles neurológicos motor y sensitivo (Nivel de la lesión: el último dermatoma completamente sano), reflejos osteotendinosos y cutáneos superficiales, disfunción autonómica,...
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MANEJO HOSPITALARIO 4º) Protocolo de METILPREDNISOLONA: si lesión medular. Útil si se comienza a administrar antes de las primeras 8 horas desde el traumatismo . Primeras 3 horas Bolo inicial de 30 mg/kg IV en 15 minutos seguido 45 minutos después de infusión continua de 5,4 mg/kg/hora durante 24 horas 3 a 8 horas Bolo inicial de 30 mg/kg IV en 15 minutos seguido 45 minutos después de infusión continua de 5,4 mg/kg/hora durante 48 horas * Criterios de exclusión: síndrome de cauda equina, herida por arma de fuego, embarazo, adicción a narcóticos, menores de 13 años, paciente en tratamiento corticoideo previo al accidente. Servicio de Neurocirugía. CHUB
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EXAMEN RADIOLÓGICO Rx lateral de cervicales en todos los casos (con collarín). Si son normales y no existe cervicalgia, se puede retirar el collarín y realizar Rx AP de cervicales. Hasta unión C7-D1. Rx dorsales y/o lumbosacras indicadas en: pacientes en coma, con dolor raquídeo, pacientes precipitados sobre los pies o despedidos de un vehículo.
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EXAMEN RADIOLÓGICO TC de columna: para estudiar los niveles afectados vistos en la Rx o bien los que no son visibles en la Rx (cervicales). RM urgente: indicada si existe lesión medular incompleta o progresiva, para descartar compresión medular extradural (hematoma, disco...).
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TRATAMIENTO
Indicación de tratamiento quirúrgico urgente: 1º) Toda fractura y/o luxación cervical debe ser urgentemente evaluada para cirugía o estabilización por el especialista (Neurocirugía). 2º) Cirugía de urgencias: indicaciones controvertidas. Como orientación, se plantearía en lesionados medulares incompletos (alguna función motora o sensitiva conservada más de 3 niveles por debajo de la lesión), sobretodo si existe un déficit neurológico progresivo, con una compresión medular (fragmentos óseos, tejidos blandos, hematomas...), con excepción relativa del síndrome centromedular.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTÁNEA Servicio de Neurocirugía. CHUB
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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CONCEPTO Vertido agudo de sangre en el espacio subaracnoideo, no producido por TCE. Característicamente el patrón de sangrado es en cisternas basales y cisuras de Silvio, en contraposición con las HSA traumáticas que suelen presentarse en el espacio subaracnoideo de la convexidad cerebral.
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CAUSAS
Aneurismas cerebrales Malformación arteriovenosa Otras causas HSA con angiografía negativa
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CLÍNICA
- cefalea (occipito-nucal, bifrontal u holocraneal) muy intensa - de inicio brusco o súbito - náuseas, vómitos, y en ocasiones disminución del nivel de consciencia. - signos de meningismo. - Hemorragia Centinela o de aviso: habitualmente 6-20 días antes de la HSA masiva. En otras ocasiones se puede diagnosticar un aneurisma sin HSA (“aneurisma no roto”) debido a crecimiento del mismo y compresión de estructura vecina: III par (posible aneurisma A. Comunicante Posterior); déficit campimétrico visual (posible aneurisma A. Comunicante Anterior)...
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
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DIAGNÓSTICO - sospecha clínica (cefalea brusca). - TC craneal: sangre en cisternas de la base y cisuras de Silvio - punción lumbar: xantocromía del sobrenadante. Diagnóstico etiológico: Arteriografía Cerebral o AngioTC . Puede ser útil la AngioRM.
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TRATAMIENTO
Tratamiento inicial: paciente inestable o en mal grado clínico -> UCI. reposo estricto en cama, ambiente tranquilo. monitorización de TA y ECG. sueroterapia abundante. Nimodipino: perfusión continua a 5ml/h durante 1-2 horas y subir a 10ml/h si mantiene TAs > 100mmHg. analgesia. profilaxis anticomicial.
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COMPLICACIONES Resangrado Vasoespasmo Otras complicaciones: hematoma intraparenquimatoso, hidrocefalia (aguda o tardía), trastornos hidroelectrolíticos, crisis convulsivas, HTA, alteraciones en EKG (incluso IAM)… HIDROCEFA LIA
VASOSPAS MO
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁNEOS
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁ ESPONTÁNEOS
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CAUSAS • HTA • Angiopatía amiloide • Anomalías vasculares: aneurismas, MAV´s, angiomas cavernosos, angiomas venosos • Tumores cerebrales • Coagulopatías: constitucionales o por fármacos, como anticoagulantes o fibrinolíticos • Abuso de alcohol o drogas (cocaína, anfetaminas) • Transformación hemorrágica de un ACV isquémico • Vasculitis • Trombosis de senos durales
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁ ESPONTÁNEOS
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CLÍNICA
La forma de presentación clínica, depende de: tamaño, localización y fisiopatología asociada al hematoma. • Clínica gral: · déficit neurológico focal, de comienzo generalmente brusco, que continúa empeorando en unos 30-60 minutos, progresando de forma más o menos rápida; si bien puede ser estable o incluso transitorio. · suele asociarse cefalea, vómitos y alteración del nivel de consciencia. · puede haber crisis comiciales. · a veces, presentación fulminante, con coma y muerte.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁ ESPONTÁNEOS
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CLÍNICA Hemorragia lobar Hemorragia putaminal Hemorragia talámica Hemorragia de troncoencéfalo Hemorragia cerebelosa
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁ ESPONTÁNEOS
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DIAGNÓSTICO - sospecha clínica: ACV isquémico vs ACV hemorrágico. - TC craneal: mejor prueba. - angiografía cerebral: · hemorragia lobar o intraventricular primaria a pesar de la edad o la presencia o ausencia de HTA. · hemorragia putaminal, talámica o cerebelosa en pacientes normotensos y <45 años. · HSA asociada a hematoma intraparenquimatoso. Si bien su realización dependerá del estado clínico del paciente y de la urgencia de la cirugía.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁ ESPONTÁNEOS
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TRATAMIENTO - IOT y ventilación mecánica si estupor o coma. - si se sospecha HIC: colocar sensor PIC, hiperventilación, pasar manitol y/o furosemida, drenaje ventricular. - control de la TA: se recomienda tratar si Ps> 160-170mmHg o Pd>95-100mmHg. La TA se considera el factor más importante que determina el riesgo de una rápida expansión o un resangrado del hematoma, si bien, no hay que sobretratarla, ya que, en una situación de HIC, cifras bajas de TA conllevan una disminución del flujo cerebral. - anticonvulsivantes. - ver coagulación y corregir si fuera necesario.
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HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁ ESPONTÁNEOS
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TRATAMIENTO ES UNA PATOLOGÍA DE TRATAMIENTO MÉDICO Con el tratamiento quirúrgico se puede obtener beneficio: 1- cuando el efecto masa del hematoma amenaza la supervivencia del paciente. 2- cuando la viabilidad del tejido circundante puede recuperarse con la cirugía del hematoma. La decisión de operar debe ser individualizada. Se basará en: tamaño. localización. edad. estado neurológico. decisión de la familia. Servicio de Neurocirugía. CHUB
HEMATOMAS CEREBRALES ESPONTÁ ESPONTÁNEOS
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TRATAMIENTO • Factores a favor de un tratamiento médico: a) lesiones mínimamente sintomáticas. b) situaciones con escasa posibilidad de buen resultado: · hemorragia masiva. · gran hemorragia en hemisferio dominante. · pobre condición neurológica. c) coagulopatía severa u otro trastorno médico significativo subyacente. d) pacientes muy ancianos (>ó= 75 años) e) hemorragia de ganglios basales o talámica: la cirugía no es mejor que el tratamiento médico.
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TRATAMIENTO • Factores a favor de un tratamiento quirúrgico: a) lesiones con marcado efecto masa, edema o desplazamiento de la línea media. b) lesiones en las que los síntomas aparecen como consecuencia de la HIC, el efecto masa o el edema. Los síntomas directamente atribuibles al daño cerebral de la hemorragia no revierten con la cirugía. c) PIC persistentemente elevada a pesar del tratamiento médico. d) deterioro de menos de 24 horas de evolución e) localización favorable: lobar, cerebelosa, cápsula blanca externa, hemisferio no dominante. f) pacientes jóvenes, especialmente en <50 años.
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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