Guía de Atención Médica de Las Principales Urgencias Obstetricas 2010 Imss

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Unidad IMSS-Oportunidades

Guía de Atención Médica de las Principales

Urgencias Obstétricas

Programa IMSS Oportunidades: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS Primera edición: 2010 D.R © Programa IMSS Oportunidades Toledo 39 Colonia Juárez 06600 México D.F Hecho e impreso en México

Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fnes políticos, electorales, de lucro y otros distin tos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. competente.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Licenciado Daniel Karam Toumeh

Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social Licenciado Juan Moisés Calleja García

Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social Doctor Santiago Echevarría Zuno

Director de Prestaciones Médicas IMSS-OPORTUNIDADES Licenciada Carolina Gómez Vinales

Titular de la Unidad IMSS-Oportunidades Doctor Mario Munguía Ramírez

Titular de la Coordinación de Atención Integral a la Salud Doctor Juan Carlos Ledezma Vázquez

Jefe del Departamento de Salud Reproductiva Autores Técnicos

Doctor Carlos Mauricio Álvarez García Jefe de la Ocina de Salud Reproductiva

Doctor Edgar Alfonso Herrerías Alfaro Asesor de la Ocina de Salud Reproductiva Diseño Editorial: Nayelly Y. Maldonado Becerril

ÍÍ nn dd ii cc ee Introducción

7

Objetivos

9

Hemorragia obstétrica

Aborto Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Hemorragia postparto Atonía uterina Retención de placenta o restos placentarios Inversión uterina Acretismo placentario Laceraciones y desgarros en el tracto genital Choque hipovolémico

11

13 15 17 19 21 21 23 25 27 29 31

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

Hipertensión gestacional Preeclampsia leve Preeclampsia severa Eclampsia Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada Hipertensión arterial crónica

35

37 39 41 45 47 49

Sepsis

51

Aborto séptico Infección puerperal

53 55

II nn tt rr oo dd uu cc cc ii óó nn Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año fallecen más de 500,000 mu jeres en el mundo por complicaciones secundarias al embarazo, parto y/o puerperio, de las cuales el 99% ocurren en países y regiones en vías de desarrollo. En México, ocurren más de mil muertes maternas cada año en promedio. En el Programa IMSS-Oportunidades en los años 2008 y 2009, se reportaron 101 y 90 fallecimientos, respectivamente. De las muertes maternas ocurridas en el 2009, el 85% se debió a causas directas y el 15% restante a causas indirectas. De las causas directas, la hemorragia obstétrica (51%) continúa siendo la primera causa de muerte materna, seguida por la preclampsia-eclampsia (36%) y la sepsis (7%). El análisis de los casos de defunciones maternas nos ha mostrado la existencia de tres problemas, principalmente: 1. Falta de protección anticonceptiva, para la prevención de embarazos de alto riesgo, principalmente en grupo de riesgo. 2. Inadecuada vigilancia prenatal. 3. Utilización de criterios heterogéneos para el diagnóstico, tratamiento y referencia de los embarazos de alto riesgo y urgencias obstétricas. Después de una investigación, se ha determinado que alrededor del 80% de las muertes maternas pudieron ser prevenidas o evitadas, si la mujer hubiera tenido acceso a servicios de buena calidad, así como haberse implementado medidas efectivas y oportunas por parte de las unidades y el personal de salud. Dado que, en las unidades médicas rurales y en la mayoría de hospitales rurales la atención obstétrica es otorgada por el médico interno, el médico pasante, el médico general, el médico familiar, o en su caso, la partera, la auxiliar de área médica, es necesario la realización de medidas especícas y operativas destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materna, siendo una de ellas la realización de la presente guía, que estandarizan los procedimientos de diagnóstico y manejo de las principales urgencias obstétricas.

O b j e t i v o s O b j e t i v o s La presente guía, tiene los siguientes objetivos: • Que el personal de salud identique oportunamente los factores de riesgo asociados a las principales urgencias obstétricas. • Estandarizar los criterios técnico-médicos para el diagnóstico y la atención de las principales urgencias obstétricas. • Homologar los criterios técnico-médicos para realizar una referencia oportuna y con calidad de las pacientes obstétricas graves. • Reforzar la competencia técnica del personal médico, en torno a las principales complicaciones obstétricas.

Estos lineamientos constituyen un apoyo para brindar una atención obstétrica con calidad y calidez.

H e m o r r a g i Hemorragi O b s t é t r i c Obstétric Aborto Aborto Placenta Placenta previa previa Desprendimiento Desprendimiento prematuro prematuro de de placenta placenta normoinserta normoinserta Ruptura Ruptura uterina uterina Hemorragia Hemorragia postparto postparto Choque Choque hipovolémico hipovolémico

aa aa

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Aborto Definición Es la interrupción del embarazo sin o con expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas de gestación o con un peso fetal menor de 500 gr.

Clasificación • Aborto completo, es la expulsión total de los productos de la concepción. • Aborto incompleto, es la expulsión parcial de los produc tos de la concepción. • Aborto inevitable, se produce cuando hay ruptura de membranas, salida de líquido amniótico y cambios cervicales. • Aborto diferido, es la retención durante cierto tiempo de los productos de la concepción muertos dentro del útero.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al aborto son: • • • • • • • • • • •

Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años. Multiparidad. Antecedente de aborto previo. Patología uterina que compromete su cavidad. Embarazo no deseado. Enfermedades crónicas. Malas condiciones socio-económicas. Desnutrición. Violencia familiar. Intoxicaciones ambientales. Factores hereditarios.

Incidencia Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en aborto. Las complicaciones del aborto representan la tercera causa de mortalidad materna en nuestro país.

o t r o b A 13

a c i r t é t s b O a i g a r r o m e H


Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por una paciente con un embarazo menor de 22 semanas, con dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuantía variable, con o sin cambios cervicales y con o sin expulsión de los productos de la concepción.

o t r o b A 14


Diagnóstico El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico y a los resultados de la exploración vaginal, realizada por medio de un tacto o con un espejo, la cual evidenciara presencia de restos en el canal cervical o en la vagina (aborto incompleto), presencia de líquido amniótico transcervical o en el fondo de saco posterior (aborto inevitable) y permitirá valorar los cambios cervicales y la cantidad de sangrado. Se complementa con ultrasonografía, la cual revela restos en la cavidad uterina, ausencia de vitalidad fetal (aborto diferido) y/o áreas de desprendimiento.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• • • • • •

Identicar cuadro clínico compatible con aborto y factores de riesgo asociados. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución siológica a 40 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decúbito dorsal, abrigada, acompañada por el médico. • Si la paciente esta en estado de choque hipovolémico, dar manejo especíco. • • • • • •

2

do nivel de

atención

• • • • • • • • •

Atención multidisciplinaria. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución siológica a 40 gotas por minuto. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, examen general de orina, grupo sanguíneo y factor Rh. Si es necesario, realizar ultrasonido. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. Realizar legrado o AMEU si se trata de un aborto incompleto con sangrado abun dante. En caso de un aborto inevitable o diferido, con cuello cerrado, madurarlo con 200 µg de misoprostol en el fondo de saco posterior cada 6 horas (máximo 4 dosis) y después realizar legrado uterino. Si hay sangrado vaginal abundante y el cuello esta cerrado, realizar una dilatación instrumental seguida de legrado uterino. Si existen alteraciones de las pruebas de coagulación, someter a legrado uterino inmediatamente con transfusión simultánea de los componentes sanguíneos necesarios. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.


Placenta Previa Incidencia

Definición Es la implantación anormal de la placenta, en la que generalmente se encuentra localizada sobre o muy cerca del oricio cervical interno.

Su incidencia varía de 0.26 a 0.55%.

Clasificación Se reconocen cuatro grados: • Total: la placenta cubre completamente el oricio cervical interno. • Parcial: la cubre parcialmente el oricio cervical interno. • Marginal: el borde de placenta está en el borde del oricio cervical interno. • Inserción baja: el borde más inferior de la placenta se encuentra entre 2 y 5 cm del oricio cervical interno.

total

parcial

marginal

inserción baja

Factores de riesgo Los factores de riesgo para padecer placenta previa incluyen: cirugía uterina previa (cesáreas o miomectomías), antecedente de legrados, antecedente de endometritis, multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo y tumores uterinos.

a i v e r P a t n e c a l P 15



Cuadro clínico

a i v e r P a t n e c a l P 16


El cuadro clínico de la placenta previa se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal “rojo rutilante” en la segunda mitad del embarazo (aunque puede ser causa de abortos), indoloro, sin actividad uterina y que puede comprometer la vitalidad materna y fetal dependiendo del volumen de pérdida sanguínea.

Diagnóstico El diagnóstico debe sospecharse en toda paciente que presente sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo. Se debe realizar un ultrasonido abdominal para localizar la placenta; en los casos en que no se logre visualizar adecuadamente la inserción, se puede complementar con un ultrasonido transvaginal. Si la paciente tiene 28 semanas o más de gestación, al momento del estudio, el diagnóstico es denitivo.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con placenta previa y factores de riesgo asociados. • Ante la sospecha diagnóstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten. - Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: • Canalizar con catéter endovenoso #18. • Administrar solución siológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Colocar sonda Foley. • Trasladarla en decúbito lateral izquierdo. • Abrigada. • Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. • Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • • • • • • • • •

Atención multidisciplinaria. Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atención. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. Estabilizarla según la gravedad. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • De acuerdo a la gravedad hospitalizarla o intervenirla quirúrgicamente:

2

do nivel de

atención

• Hemorragia leve sin cambios hemodinámicas - Manejo conservador, dependiendo de la madurez pulmonar fetal - Feto menor de 34 semanas • Maduración pulmonar fetal con betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas (2 dosis) o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 hr (4 dosis). • Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. - Feto mayor de 34 semanas • Vigilancia. • Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. • Hemorragia severa con compromiso de la vitalidad materna y fetal - Cesárea. - Transfusión de paquetes globulares. - Si no se logra hemostasia correcta, realizar histerectomía. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.


Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Incidencia

Definición Es la separación de la placenta de su sitio de implantación antes de que se produzca el parto fetal.

Su incidencia varía de 0.5 a 1% y ocasiona una mortalidad perinatal del 20 al 25%.

Clasificación Clínicamente se clasica en: • Grado I, no se reconoce clínicamente. • Grado II, con signos clásicos y producto vivo. • Grado III, cuadro cínico severo, con producto muerto. - IIIa, sin coagulopatía. - IIIb, con coagulopatía

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

Factores de riesgo Los factores de riesgo para presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta son: • • • • • • • • • • • •

Enfermedades hipertensivas del embarazo. Ruptura de membranas antes del término. Edad materna avanzada. Multiparidad. Tabaquismo. Abuso de sustancias (cocaína y alcohol). Trombolias. Traumatismo abdominal. Leiomioma uterino en el sitio de implantación. Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios). Desprendimiento de placenta previo. Iatrogéno (uso indebido de oxitocina, misoprostol, versión externa).

a t n e c a l P e d o r u t a m e r P o t n e i m i d n e r p s e D 17



a t n e c a l P e d o r u t a m e r P o t n e i m i d n e r p s e D

Cuadro clínico El cuadro clínico varía considerablemente, dependiendo del grado de desprendimiento y de si la hemorragia es oculta (20%) o externa (80%). El síntoma característico del desprendimiento es el dolor abdominal, el cual varía en intensidad. El sangrado puede manifestarse como hemorragia oscura externa, líquido sanguinolento o puede estar retenido como un hematoma retroplacentario (20%). Otros datos que se presentan son dolor de espalda, hipersensibilidad uterina, tono uterino aumentado, hipertonía, sufrimiento o muerte fetal y compromiso del estado hemodinámico de la madre, dependiendo del volumen de sangre pérdida.

El diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es clínico, siempre que una paciente embarazada se presente con dolor abdominal durante la segunda mitad del embarazo, debe evaluarse para descartar la probabilidad de desprendimiento. Si la vitalidad fetal y materna, no están comprometidas, se puede realizar un ultrasonido para evaluar la localización y la presentación de la placenta.

Tratamiento

18


Diagnóstico

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con desprendimiento prematuro de placen ta normoinserta y factores de riesgo asociados. • Ante la sospecha diagnóstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten. - Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: • Canalizar con catéter endovenoso #18. • Administrar solución siológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Colocar sonda Foley. • Trasladarla en decúbito lateral izquierdo. • Abrigada. • Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. • Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • • • • • •

2

do nivel de

atención

• • • • • • • •

Atención multidisciplinaria. Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atención. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. Estabilizarla según la gravedad. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. Realizar cesárea si el feto está vivo, pero presenta sufrimiento. Si la paciente se presenta con trabajo de parto avanzado (≥8 cm de dilatación), realizar amniotomía e intentar el parto vaginal con soporte hemodinámico materno. Si el feto está muerto, se preere la vía vaginal, a menos que la hemorragia sea tan intensa, que no se pueda manejar, incluso con reemplazo sanguíneo. Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.


Ruptura Uterina Definición Es la ruptura de las bras musculares del útero, cuando está sometido a un estiramiento excesivo que vence su capacidad de distensión.

Clasificación

Incidencia La ruptura uterina espontánea se presenta en el 0.03%0.08% de las pacientes y la ruptura entre las pacientes con cicatriz uterina previa es del 0.3-1.7%.

a n i r e t U a r u t p u R 19

• Completa, cuando hay comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal. • Incompleta, cuando ambas cavidades quedan separadas por el peritoneo visceral.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la ruptura uterina son: • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Cicatriz de cesárea previa (mayor riesgo si es clásica). Cirugía uterina previa (miomectomía, metroplastía). Gran multiparidad Antecedente de legrados. Antecedente de perforaciones uterinas. Antecedente de infección uterina. Uso inadecuado de oxitocina. Sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios). Parto instrumentado. Maniobra de Kristeller. Traumatismo punzante o romo. Anomalía congénita uterina. Instilación intraamniótica. Versión externa. Anomalía fetal. Placenta increta o percreta. Neoplasia trofoblástica gestacional. Adenomiosis.



Cuadro clínico

a n i r e t U a r u t p u R

En la ruptura uterina el hallazgo clínico más común son las desaceleraciones súbitas de la frecuencia cardiaca fetal. Además las pacientes pueden presentar dolor abdominal, hemorragia vaginal, pérdida de la presentación del producto, palpación de las partes fetales a través del abdomen materno y dolor referido al pecho (el hemiperitoneo irrita al diafragma). Aunque antes se enseñaba que cuando ocurría una ruptura uterina, la actividad uterina cesaba, estudios actuales han demostrado que después de una ruptura uterina no se pierde la presión intrauterina, no cesa el trabajo de parto o incluso se puede presentar hipertonía. Finalmente, la madre puede presentar cambios hemodinámicos dependiendo del volumen de sangre perdido.

20


Diagnóstico El diagnóstico de una ruptura uterina es clínico, a través de la realización de un examen abdominal y vaginal en el que se corroboren los datos arriba descritos. Si el tiempo y el estado materno y fetal, lo permiten, se puede realizar una evaluación ultrasonográca. Se debe orientar a las pacientes con cicatriz uterina previa para que acudan oportunamente a valoración si presentan contracciones, dolor abdominal o sangrado vaginal.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro clínico compatible con ruptura uterina y factores de riesgo aso ciados. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: - Canalizar con catéter endovenoso #18. - Administrar solución siológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. - Colocar sonda Foley. - Abrigada. - Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. - Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Atención multidisciplinaria. • Realizar las medidas generales mencionadas en el primer nivel de atención. • Asegurar dos accesos venosos, con solución siológica y Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal), si las condicio nes maternas lo permiten. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Solicitar y transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. • Realizar laparotomía exploradora urgente. • Según hallazgos, paridad de las pacientes y estado general: reparar la ruptura o realizar histerectomía. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.


Hemorragia Posparto Atonía Uterina Incidencia

Definición Es el fracaso del útero para contraerse adecuadamente después del parto.

Es responsable del 50 al 70% de los casos de hemorragia postparto.

Factores de riesgo • • • • • • • • • • • • • • •

Multiparidad. Edad materna avanzada (mayor de 35 años). Producto macrosómico. Polihidramnios. Embarazo múltiple. Desprendimiento prematuro de placenta. Trabajo de parto prolongado. Trabajo de parto precipitado. Corioamnioitis. Miomatosis uterina. Obesidad. Mal uso de oxitocina. Uso de anestésicos generales. Uso de sulfato de magnesio. Uso de relajantes uterinos.

Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal abundante posterior a la expulsión de la placenta, útero ácido, aumentado de tamaño, que no se contrae. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez.

o t r a p t s o P a i g a r r o m e H 21


Diagnóstico El diagnóstico es clínico y precisa ser rápido para establecer un tratamiento adecuado..


Tratamiento

o t r a p t s o P a i g a r r o m e H

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con atonía uterina y factores de riesgo aso ciados. • Realizar masaje uterino bimanual. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución sioló gica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) intramuscular, con tensión arterial normal, sin preeclampsia. • Aplicar carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto). • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico. • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo especíco.

22


2

do nivel de

atención

• Atención multidisciplinaria. • Revisión manual de la cavidad uterina y con valvas del canal del parto para iden ticar etiología. Si se trata de atonía uterina: • Realizar masaje uterino bimanual. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución sioló gica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Aplicar ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) intramuscular, con tensión arterial normal, sin preeclampsia. • Aplicar carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa lentamente (durante 1 minuto). • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si no hay respuesta al manejo médico, pasar a quirófano y realizar: - Puntos de B. Lynch, si desea conservar la fertilidad. - Histerectomía total. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.


Hemorragia Posparto

Retención de Restos Placentarios Incidencia

Definición La retención de la placenta es el fracaso para expulsarla dentro de los 30 minutos siguientes al nacimiento del producto. Ocurre en el 3% de los partos vaginales y puede ser consecuencia de la encarcelación de la placenta desprendida que permanece en el útero o por adherencia patológica al útero y/o estructuras vecinas.

es causa del 5-10% de las hemorragias postparto.

La retención de restos placentarios es la conservación de tejido placentario y/o membranas después del alumbramiento. La hemorragia postparto inmediata, raramente es causada por pequeños fragmentos placentarios retenidos, pero sí una porción de la placenta que no haya salido es una causa común de hemorragia postparto tardía.

23

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la retención de la placenta o de restos placentarios son: • Cicatriz uterina previa. • Múltiples legrados uterinos. • Miomatosis uterina. • Antecedente de retención de placenta. • Adherencia anormal de la placenta. • Malformaciones uterinas. • Corioamnioitis. • Parto con producto pretérmino. • Mala conducción del parto. • Mal manejo del alumbramiento.

Cuadro clínico El cuadro clínico de la retención de la placenta se caracteriza porque la placenta permanece en el útero por más de 30 minutos en un alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos en un alumbramiento dirigido, acompañada de sangrado vaginal abundante. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez. La retención de restos placentarios clínicamente se maniesta por una hemorragia, no muy abundante pero persistente que procede de la cavidad uterina con el útero contraído o no, pero que no responde a la administración de oxitócicos.


Diagnóstico El diagnóstico es clínico. Cuando se presentan signos de separación de la placenta y el útero se contrae, la placenta se encuentra atrapada, por otro lado, cuando no hay signos de separación, la placenta se encuentra adherida. Como rutina, debe realizarse la inspección de la placenta, después del alumbramiento, si una parte de la placenta no se encuentra, se debe revisar la cavidad uterina.



Tratamiento


1

er

nivel de atención

24


• Identicar cuadro clínico compatible con retención de la placenta o restos placentarios y factores de riesgo asociados. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución siológica con 10 UI (2 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar la localización de la placenta. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uteri no con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). • Si el personal está capacitado y la paciente presenta retención de placenta con sangrado vaginal profuso y el Hospital de referencia se encuentra a más de 2 horas, proceder a extracción manual de la placenta. • Si se realizó el alumbramiento, pero se sospecha de retención de restos y se cuenta con el personal capacitado, realizar revisión manual de la cavidad uterina. • Si el personal no está capacitado para la extracción manual de la placenta y para la revi sión manual de la cavidad uterina y si no hay signos de desprendimiento y la paciente no sangra, sospechar de acretismo placentario y: - Estabilizar a la paciente. - Comunicarse con el Hospital de referencia. - Trasladarla inmediatamente acompañada por el médico. - Abrigada. - Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo especíco.

2

do nivel de

atención

• Atención multidisciplinaria. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución siológica con 10 UI (2 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar la localización de la placenta. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uteri no con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). • Si la paciente presenta retención de placenta con sangrado vaginal profuso, realizar la extracción manual de la placenta: o Administre 2 gr IV de ampicilina proláctica. o Realice asepsia y antisepsia de la región vulvo perineal. o Coloque campos estériles. o Deslice la mano derecha por el cordón umbilical hasta llegar al borde placentario. o Deslice los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del útero. Separar y extraer delicadamente la placenta y las membranas. • Dar masaje uterino bimanual. • Completar a 20 UI de oxitocina la solución siológica y pasar a 60 gotas por minuto. • Examinar la placenta, en caso de no estar completa, realizar legrado uterino instrumenta do. • Si persiste la retención de la placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y realizar tratamiento quirúrgico. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.


Hemorragia Posparto Inversión Uterina Definición Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El fondo uterino se invagina en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes, atravesar el cuello y asomarse por la vulva.

Clasificación


Según su severidad, se clasica en:

25

• Primer grado o incompleta, el fondo uterino llega al oricio cervical, pero no lo sobrepasa. • Segundo grado, el fondo uterino sobrepasa el oricio cervical y llega a la vagina. • Tercer grado, el fondo uterino sobrepasa el plano de la vulva.


utero

prolapso uterino

Es una causa rara de hemorragia postparto, aunque potencialmente muy grave.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la inversión uterina son: • • • • • • •

Implantación fúndica de la placenta. Acretismo placentario. Atonía uterina. Maniobra de Credé. Tracción excesiva del cordón umbilical. Inversión uterina previa. Debilidad congénita del útero.


Cuadro clínico



El cuadro clínico se caracteriza por dolor hipogástrico agudo, útero no palpable a nivel abdominal, tumoración azul grisácea palpable en la vagina o que protruye a través de la misma y sangrado vaginal abundante que producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez. Casi en el 50% de los casos, la placenta aún estará retenida.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y debe ser precoz, pues su demora puede hacer que el tratamiento sea más difícil y que la paciente tenga una evolución fatal.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro clínico compatible con inversión uterina y factores de riesgo asociados. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Si el útero recién se invirtió y la placenta no está adherida, restituirlo inmediatamente, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. • Realizar compresión bimanual. • Agregar 20UI de oxitocina a la solución siológica y administrarla a razón de 40 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Vigilancia estrecha de la paciente para diagnosticar alguna inversión posterior. • Comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: - Si se logró la reposición de la inversión uterina inmediata, para valorar la necesidad de transfusión. - Si los intentos iniciales por reponer el útero han fracasado. - Si se ha desarrollado un anillo de contracción cervical que imposibilita su reposición. - Si la placenta aún está adherida al útero (y no intentar quitarla). • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo especíco. • Atención multidisciplinaria. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si el útero recién se invirtió y la placenta no está adherida, restituirlo inmediatamente, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. • Realizar compresión bimanual. • Agregar 20UI de oxitocina a la solución siológica y administrarla a razón de 40 gotas por minuto. • Si se ha formado un anillo de contracción cervical, aplicar sulfato de magnesio, terbutalina o anestesia general, para relajar el útero y realizar la reposición manual. Una vez restituido el útero, suspender la administración del relajante y administrar oxitocina. • Si la placenta aún está unida al útero invertido, realizar la reposición del útero y separarla después. • De no lograr reponer el útero, realizar histerectomía total abdominal. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.


Hemorragia Posparto Acretismo Placentario Definición Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio y órganos circundantes, especialmente la pared vesical, debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch.

Incidencia Se estima que su incidencia varía en 1 en 540 y 1 en 93,000 partos. Se ha reportado una mortalidad materna de 7 a 20% y perinatal de 9%.

Clasificación Según el grado de invasión se clasica como: • Acreta, jación supercial de las vellosidades al miometrio (78%). • Increta, invasión profunda de las vellosidades en el miometrio (15%). • Percreta, invasión vellositaria del miometrio, con perforación de la serosa (5%).

decidua normal

increta 17 %

acreta 78 %

percreta 5 %

Según el número de cotiledones involucrados, se clasica en: • Total, cuando afecta a todos los cotiledones. • Parcial, cuando involucra a varios cotiledones. • Focal, cuando involucra un solo cotiledón.

Factores de riesgo • • • • • • • • • •

Placenta previa. Cesárea anterior o cirugías uterinas. Legrado uterinos previos. Abortos previos. Edad materna mayor de 35 años. Multiparidad. Aumento de β-hGC. Antecedente de endometritis. Ablación endometrial. Radiación uterina.





Cuadro clínico

Diagnóstico

Gran parte de los casos se presenta en forma asintomática y debe sospecharse siempre que existan factores de riesgo. La sintomatología depende del grado de invasión y sus complicaciones. La principal manifestación es la hemorragia que puede ser anteparto, durante el parto o postparto. En los casos de placenta percreta, puede haber hematuria macroscópica (20%), siendo más común la microhematuria. Además puede presentarse como retención placentaria en el parto y con complicaciones como choque y coagulopatía por consumo.

La mitad de los casos se sospecha y diagnóstica anteparto. La ultrasonografía con Doppler es el mejor examen diagnóstico, los criterios ecográcos incluyen adelgazamiento o ausencia de la zona hipoecogénica normal endometrial en el segmento inferior, espacios lacunares vasculares placentarios (queso suizo), adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la interfase vésicouterina y extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina. La otra mitad de los casos se diagnostica en el momento del parto.

Tratamiento

28


1

er

nivel de atención

2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro clínico compatible con acretismo placentario y factores de riesgo asocia dos. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompa ñada por el médico. • Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo especíco. • Atención multidisciplinaria. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Colocar catéter central. • Realizar cesárea-histerectomía obstétrica urgente: - Realizar incisión en piel media infraumbilical (no dudar en ampliarla). - Realizar histerotomía corporal alta o fúndica. - NO remover la placenta. - Realizar histerorrafía en un plano. - Los pedículos deben ser ligados doblemente. - NO realizar incisión directa sobre la vejiga, por la hiperneovasularización. - De acuerdo a la edad, paridad y condiciones locales, decidir si se conservan los anexos. • Vigilancia estricta del posoperatorio (sangrado, complicación ureteral, lesión vesical y/o rectal, infecciones). • Si la paciente necesita cuidados en terapia intensiva, trasladarla estable y en compañía de un médico. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.


Hemorragia Posparto

Laceraciones y Desgarros del Tracto Genital Incidencia

Definición Son las lesiones vaginales, cervicales, perineales y anales que resultan del trauma ocurrido durante el parto.

Ocasionan el 20% de los casos de hemorragia postparto.

Clasificación Los desgarros del canal del parto se clasican como: • • • •

1º grado, afectan la horquilla vulvar, la piel perineal y la mucosa vaginal. 2º grado, afectan hasta la fascia y el músculo del cuerpo perineal. 3º grado, afectan hasta el esfínter anal. 4º grado, afectan hasta la pared del recto y/o la uretra.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a las laceraciones del tracto genital son: • • • • • • • • •

Primigesta. Producto macrosómico. Parto precipitado. Expulsivo prolongado. Parto instrumentado. Parto pélvico. Periné corto y broso. Varices vulgares y vaginales. Mala técnica de atención del expulsivo.






Cuadro clínico

Diagnóstico

El cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal, constante, de menor cuantía, que inicia luego de la expulsión del producto y antes del alumbramiento y continúa aún con el útero contraído. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez.

Las laceraciones y los desgarros se identican cuando se revisa el canal del parto con valvas.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con laceración y/o desgarro del tracto genital y facto res de riesgo asociados. • Revisión del canal del parto con valvas. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución siológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Suturar los desgarros de primer y segundo grado con catgut crómico 2-0. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompa ñada por el médico:

-

Si tiene desgarros de tercer y cuarto grado, con compresión vaginal continua con gasas. Si hay imposibilidad para suturar o para identicar el sitio del sangrado. Si tiene desgarro cervical, pero pinzar el ángulo sangrante con pinza Foerster.

• Si la paciente está en estado de choque hipovolémico, dar manejo especíco.

2

do nivel de

atención

• Atención multidisciplinaria. • Revisión con valvas del canal del parto. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución siológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía con catéter endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Suturar desgarros de primer a cuarto grado con catgut crómico 2-0. • En un desgarro cervical, pinzar los bordes con pinzas de anillos y suturarlo con catgut crómico 2-0. • En desgarros de cuarto grado, administrar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y un ablandador de heces. • Si la paciente llega en estado de choque, dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, estable y en compañía de un médico.


Choque Hipovolémico Definición Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión tisular que se produce cuando existe una disminución crítica del ujo sanguíneo ecaz.

Incidencia El choque hipovolémico se presenta en uno de cada 100 partos.

Clasificación En obstetricia el choque hipovolémico puede ser: • Hemorrágico, el más frecuente.

-

Hemorragia interna, por embarazo ectópico roto. Hemorragia externa, por aborto, enfermedad trofoblástica gestacional, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina, atonía uterina, retención de placenta o restos placentarios y desgarros del canal del parto.

• No hemorrágico.

- Pérdidas intestinales, por vómito o diarrea. - Pérdidas extraintestinales, por uso de diuréticos. - Acumulación en el tercer espacio, por ascitis, polihidramnios u obstrucción intestinal.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al choque hipovolémico son: • Anemia. • Desnutrición. • Identicación tardía de la hemorragia postparto.




Cuadro clínico


El cuadro clínico se caracteriza por las manifestaciones propias de las hemorragias anteparto y postparto más taquicardia (>100 latidos por minuto), alteraciones de la conciencia, hipotensión arterial (<90/60 mmHg) y oliguria.

Cuadro clínico según el grado de choque h ipovolémico: PARÁMETROS

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

<15%

15-30%

30-40%

>40%

<100x’

100-120x’

120-140x’

>140x’

Presión arterial

Normal

Normal Hipotensión ortostática

Baja

Baja

Diuresis (ml/hr)

>30

20-30

15-20

<15

Estado mental

Normal o ansioso

Agitado

Confuso

Letárgico

Pérdida de volemia Frecuencia cardiaca

32


Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con choque hipovolémico y factores de riesgo aso ciados. • Mantener vía aérea permeable. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18. • Administrar 1 ó 2 litros de solución siológica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y luego regular a 60 gotas por minuto. • No administrar líquidos vía oral. • Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales: - Presión sistólica ≥90 mm Hg. - Diuresis ≥0.5 ml/kg/hr. - Piel con temperatura normal. - Estado mental normal. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decú bito dorsal, abrigada y acompañada por el médico.


• • • • • •

2

do nivel de

• •

atención • • • • • • •

Atención multidisciplinaria. Administrar oxígeno: 3 litros por puntas nasales o 6-8 litros por máscara Venturi. Mantener vía aérea permeable. Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18. Administrar 1 ó 2 litros de solución siológica o Hartmann, iniciar con 200 cc a chorro y luego regular a 60 gotas por minuto. Si después de 2000 cc de soluciones persisten los signos de hipovolemia, administrar expansores del plasma (poligelina, haemacel, dextran 5%), pasar a chorro los primeros 15 minutos y luego de 40-60 gotas por minuto. No administrar líquidos vía oral. Monitoreo cada 10 minutos de los signos vitales: - Presión sistólica ≥90 mm Hg. - Diuresis ≥0.5 ml/kg/hr. - Piel con temperatura normal. - Estado mental normal. Colocar sonda Foley. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh, quími ca sanguínea, electrólitos séricos, examen general de orina y gasometría arterial. Colocar catéter central. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o si la anemia es sintomática (ver cuadro anexo). Identicar y corregir la causa básica del choque hipovolémico. Considerar tratamiento quirúrgico. Trasladarla, si requiere vigilancia en terapia intensiva.

ALTERNATIVAS PARA LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Grupo sanguíneo y Rh de la receptora

1° opción

2 opción

3° opción

A+ B+ O+ AB+ ABOAB-

A+ B+ O+ AB+ ABOAB-

O+ O+ ninguna A+ OOninguna A-

ninguna ninguna ninguna B+ ninguna ninguna ninguna B-

CONCENTRADOS ERITROCITARIOS

Si la paciente se encuentra estable, infundir 40 gotas por minuto. Transfundir el total en menos de 90 minutos. En extrema urgencia, transfundir a presión, independientemente del factor Rh.



Enfermedad Enfermedad Hipertensiva Hipertensiva Inducida por el Inducida por el Embarazo Embarazo Hipertensión Hipertensión gestacional gestacional Preeclampsia leve Preeclampsia leve Preeclampsia Preeclampsia severa severa Eclampsia Eclampsia Hipertensión preeclampsia Hipertensión arterial arterial crónica crónica con consobreagregada preeclampsia sobreagregada Hipertensión Hipertensión arterial arterial crónica crónica


Hipertensión Gestacional Clasificación Los criterios diagnósticos de la hipertensión gestacional i ncluyen: • Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg, por primera vez, después de las 20 semanas de gestación o en las primeras 24 horas postparto. • Sin proteinuria. • Retorno de la tensión arterial a la normalidad antes de 12 semanas después del parto. • El diagnóstico nal solo se hace después del parto. • Puede tener otros signos de preeclampsia, por ejemplo malestar epigástrico o trombocitopenia.

37

La hipertensión gestacional se clasica en: • Leve: tensión arterial ≥ 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg. • Severa: tensión arterial ≥ 160/110 mmHg.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con hipertensión gestacional, factores de riesgo aso ciados y edad gestacional. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución siológica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. • Determinar peso. • Realizar bililabstix. • Medir uresis sin sonda. • Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la fre cuencia cardiaca fetal. • Iniciar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas. • Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediata mente acompañada por el médico en decúbito lateral izquierdo. En consulta externa de ginecología:

2

do nivel de

atención

l a n o i c a t s e G n ó i s n e t r e p i H

• Identicar cuadro clínico compatible con hipertensión gestacional leve, factores de riesgo asociados y edad gestacional. • Medir y valorar la tensión arterial. • Determinar peso. • Realizar bililabstix. • Búsqueda intencionada de síntomas de vasoespasmo. • Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la fre cuencia cardiaca fetal. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coagulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuanticación de pro teinuria en orina de 24 horas, mensualmente.

o z a r a b m E l e r o p a d i c u d n I a v i s n e t r e p i H d a d e m r e f n E


• Solicitar prueba sin estrés (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestación. • Solicitar ultrasonido obstétrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de la semana 28 de gestación. • Usar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas. • Orientar sobre los signos de alarma obstétrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazón, etc.) • En pacientes con embarazos menores de 38 semanas e hipertensión gestacional, estables, se puede considerar su manejo ambulatorio en el albergue, con cita cada tercer día para su revisión, hasta su resolución.

l a n o i c a t s e G n ó i s n e t r e p i H

En caso de hipertensión gestacional severa:

38


2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro clínico compatible con hipertensión gestacional severa, factores de ries go asociados y edad gestacional. • Atención multidisciplinaria. • Mantener en reposo. • Dieta normosódica, hiperproteica. • Vigilancia cada 4 horas de la presión arterial. • Determinar peso diariamente. • Medición de uresis sin sonda. • Búsqueda intencionada de síntomas de vasoespasmo. • Realizar bililabstix diario. • Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal, diariamente. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución siológica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coagulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuanticación de pro teinuria en orina de 24 horas. • Realizar prueba sin estrés (PSS). • Realizar ultrasonido obstétrico. • Usar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas. • Si persisten los síntomas de vasoespasmo o hay descontrol en la presión arterial, incremen tar la dosis de los antihipertensivos: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 8 horas. • Se puede administrar fenobarbital 100 mg vía oral cada 12 ó 24 horas, con nes de seda ción, sobre todo si hay hiperreexia. • El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o más (el embarazo no debe prolongarse después de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obstétricas.


Preeclampsia Leve Definición La preeclampsia es un síndrome multisistémico, idiopático, caracterizado por hipertensión arterial, proteinuria y edema, que se presenta después de la semana 20 de gestación, caracterizado por hipoperfusión tisular generalizada, relacionada con vasoespasmo y activación del sistema de coagulación. Puede ser leve y severa.

Diagnóstico Los criterios diagnósticos de la preeclampsia leve incluyen: • Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg, pero menor de 160/110 mmHg. Se requieren dos tomas con diferen cia de 6 horas, con la paciente en reposo. • Proteinuria ≥ 300 mg, pero menor de 2 gr. en una recolección de orina de 24 horas o reporte en tira reactiva de 1+ ó 2+, con diferencia de 6 horas entre cada una. • Ausencia de datos sistémicos.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados y edad gestacional. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución siológica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. • Determinar peso. • Realizar bililabstix. • Medir uresis sin sonda. • Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la fre cuencia cardiaca fetal. • Iniciar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas. • Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediata mente acompañada por el médico en decúbito lateral izquierdo.

e v e L a i s p m a l c e e r P 39



En consulta externa de ginecología: • Identicar cuadro clínico compatible con preeclampsia leve, factores de riesgo asociados y edad gestacional. • Medir y valorar la tensión arterial. • Determinar peso. • Realizar bililabstix. • Búsqueda intencionada de síntomas de vasoespasmo. • Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la fre cuencia cardiaca fetal. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coagulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuanticación de pro teinuria en orina de 24 horas, mensualmente. • Solicitar prueba sin estrés (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestación. • Solicitar ultrasonido obstétrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de la semana 28 de gestación. • Usar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada. - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas. • Orientar sobre los signos de alarma obstétrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazon, etc.) • En pacientes con embarazos menores de 38 semanas e hipertensión gestacional, estables, se puede considerar su manejo ambulatorio en el albergue, con cita cada tercer día para su revisión, hasta su resolución.

e v e L a i s p m a l c e e r P 40


2

do nivel de

atención

En caso de inestabilidad de la tensión arterial: • Atención multidisciplinaria. • Mantener en reposo. • Dieta normosódica, hiperproteica. • Vigilancia cada 4 horas de la presión arterial. • Determinar peso diariamente. • Medición de uresis sin sonda. • Búsqueda intencionada de síntomas de vasoespasmo. • Realizar bililabstix diario. • Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal, diariamente. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución siológica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coagulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuanticación de pro teinuria en orina de 24 horas. • Realizar prueba sin estrés (PSS). • Realizar ultrasonido obstétrico. • Usar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas. • Si persisten los síntomas de vasoespasmo o hay descontrol en la presión arterial, incremen tar la dosis de los antihipertensivos: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 8 horas. • Se puede administrar fenobarbital 100 mg vía oral cada 12 ó 24 horas, con nes de seda ción, sobre todo si hay hiperreexia. • El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o más (el embarazo no debe prolongarse después de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obstétricas.


Preeclampsia Severa Diagnóstico Se diagnostica preeclampsia severa cuando se presenta: • Presión arterial ≥ 160/110 mmHg, en dos ocasiones con 6 horas de diferencia, con la paciente en reposo. • Proteinuria ≥ 2 gr en una recolección de orina de 24 horas, o bien 3+ o más en un examen con tira reactiva. • Oliguria (<500 ml en 24 horas). • Alteraciones cerebrales o visuales (alteración de la conciencia, cefalalgia, fosfenos, acufenos, amauro sis, diplopía, visión borrosa). • Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen. • Edema agudo pulmonar. • Cianosis. • Disfunción hepática (TGO ≥70 UI/L, TGP ≥50 UI/L, DHL >600 UI/L). • Trombocitopenia <150,000/mm3. • Creatinina sérica ≥ 1.2 mg. • Restricción del crecimiento intrauterino. • Oligohidramnios.

Tratamiento Las metas terapéuticas en la preeclampsia severa incluyen: • Seguridad para la madre - Disminuir la presión arterial para prevenir el daño a órgano blanco. - Prevenir las convulsiones. • Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.

a r e v e S a i s p m a l c e e r P 41

o z a r a b m e l e n a c i l p m o c e u q s o v i s n e t r e p i h s o n r o t s a r T


Tratamiento



1

er

nivel de atención

Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: • Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solución siológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - Otra vía con 250 cc de solución siológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnación). - Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución siológica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). • Administrar de primera elección hidralazina 5-10 mg vía intravenosa cada 20 minutos (máximo 4 dosis) y de segunda elección nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (máximo 4 dosis). • Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 6 horas. • Colocar sonda Foley, con bolsa colectora. • Realizar bililabstix. • Controlar signos vitales maternos. • Control de funciones obstétricas: latidos fetales, actividad uterina. • El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. • Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediata mente acompañada por el médico en ayuno, en decúbito lateral izquierdo y minimizando estímulos.


2

do nivel de

atención

Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: • Atención multidisciplinaria, en forma simultánea. • Mantenerla en ayuno y en reposo absoluto. • Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solución siológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restan tes a 40 gotas por minuto. - Otra vía con 250 cc de solución siológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnación). - Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución siológica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). • Administrar de primera elección hidralazina 5-10 mg vía intravenosa cada 20 minutos (máximo 4 dosis) y de segunda elección nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (máximo 4 dosis). • Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 6 horas. • Administrar oxígeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, pruebas de funcionamiento hepático, tiempos de coagulación y examen general de orina. • Colocar sonda Foley, con bolsa colectora y medir la uresis horaria. • Controlar signos vitales maternos. • Control de funciones obstétricas: latidos fetales, actividad uterina. • El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención y sus posibles complicaciones. • Culminar el embarazo si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, de acuerdo a las condiciones obstétricas, una vez compensado el cuadro materno.




Criterios para la interrupción del embarazo

a r e v e S a i s p m a l c e e r P

Los criterios para la interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia severa incluyen: • • • •

44


2

do nivel de

atención

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Embarazo con edad gestacional previa a la viabilidad (<26 semanas). Embarazo mayor de 34 semanas. Que la paciente no acepte el manejo conservador. Descontrol de las cifras tensionales con dos antihipertensivos a dosis máximas (tensión arterial 160 ≥ 160/110 mmHg). Síntomas de vasoespasmo o cerebrales persistentes. Epigastralgia persistente. Síndrome de HELLP. Eclampsia. Trombocitopenia <100,000 mm3. Oliguria <500 ml en 24 horas. Creatinina ≥ 1.2 mg. Elevación de enzimas hepáticas al doble, acompañado de epigastralgia. Edema agudo pulmonar o cianosis. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. PSS con desaceleraciones variable o tardías persistentes. PSS no reactiva, silente. PSS con bradicardia fetal. Oligohidramnios. Perl biofísico ≤ 4 puntos. Peso fetal menor de la percentila 5 para la edad gestacional. Flujometría Doppler de arteria umbilical con ujo ausente o reverso. Doppler venoso anormal de ductus venoso o umbilical. Madurez pulmonar fetal documentada (≥ 32 semanas)

El único tratamiento efectivo para la preeclampsia severa es la interrupción del embarazo, sin embargo, ésta debe valorarse adecuadamente en embarazos de 27 a 33 semanas de gestación, pues estas pacientes pueden beneciarse del manejo conservador. Para el manejo conservador, la paciente debe ser trasladada a un hospital de tercer nivel, pues dicho manejo es selectivo e intensivo e incluye el esquema de madurez pulmonar fetal con dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis, una vigilancia fetal diaria con prueba sin estrés y/o perl biofísico, ujometría Doppler de vasos arteriales y venosos. Después de la semana 34 de gestación, ya no se utilizan los esteroides y se debe valorar la interrupción del embarazo. La paciente debe contar con consentimiento informado de que acepta el manejo conservador.


Eclampsia Incidencia

Definición Es el desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones.

Se ha reportado una incidencia de la eclampsia de 1 en 2,000 a 1 en 3,448 embarazos. El inicio de las convulsiones puede ser anteparto (3853%), intraparto (18-36%) o postparto (11-44%).

Tratamiento Las metas terapéuticas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen: • Seguridad para la madre - Disminuir la presión arterial para prevenir el daño a órgano blanco. - Prevenir las convulsiones. • Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.

1

er

nivel de atención

Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: • Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solución siológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - Otra vía con 250 cc de solución siológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnación). - Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución siológica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). • Administrar de primera elección hidralazina 5-10 mg vía intravenosa cada 20 minutos (máximo 4 dosis) y de segunda elección nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (máximo 4 dosis). • Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 6 horas. • Colocar sonda Foley, con bolsa colectora. • Realizar bililabstix. • Controlar signos vitales maternos. • Control de funciones obstétricas: latidos fetales, actividad uterina.

a i s p m a l c E 45



1

er

nivel de atención

a i s p m a l c E 46


2

do nivel de

atención

• El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respirato ria, los reejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. • Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediata mente acompañada por el médico en decúbito lateral izquierdo.

Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: • Atención multidisciplinaria, en forma simultánea. • Mantenerla en ayuno y en reposo absoluto. • Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solución siológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - Otra vía con 250 cc de solución siológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnación). - Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución siológica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). • Administrar de primera elección hidralazina 5-10 mg vía intravenosa cada 20 minutos (máximo 4 dosis) y de segunda elección nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (máximo 4 dosis). • Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 6 horas. • Administrar oxígeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, pruebas de funcionamiento hepático, tiempos de coagulación y examen general de orina. • Colocar sonda Foley, con bolsa colectora y medir la uresis horaria. • Controlar signos vitales maternos. • Control de funciones obstétricas: latidos fetales, actividad uterina. • El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respirato ria, los reejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención y sus posibles complicaciones. • Si hay evidencia de daño a un órgano blanco, se debe realizar cesárea. • Culminar el embarazo si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, de acuerdo a las condiciones obstétricas, una vez compensado el cuadro materno.


Hipertensión Arterial Crónica con Preeclampsia Sobreagregada Definición Es el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con hipertensión arterial crónica diagnosticada.

Diagnóstico Para realizar el diagnóstico de preeclampsia sobre agregada en pacientes con hipertensión arterial crónica, se considera: • Descontrol de las cifras tensionales (tensión arterial ≥ 150/100 mmHg), más uno o más de los siguien tes criterios. • Proteinuria de novo o ≥ 300 mg en una recolección de orina de 24 horas. En pacientes con proteinuria previa el diagnóstico se conrma cuando exista un incremento de 1 gr o más sobre las cifras basales previas. • Presencia de síntomas de vasoespasmo (cefalalgia, visión borrosa, acufenos, fosfenos) persistentes. • Epigastralgia o dolor en barra en hipocondrio derecho. • Elevación de las enzimas hepáticas. • Plaquetopenia (<150,000 mm3). • Hiperuricemia (>6 mg/dl).

Tratamiento Las metas terapéuticas en las pacientes con preeclampsia sobreagregada incluyen: • Seguridad para la madre - Disminuir la presión arterial para prevenir el daño a órgano blanco. - Prevenir las convulsiones. • Nacimiento de un producto vivo que idealmente no requiera de cuidados intensivos neonatales.

1

er

nivel de atención

Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: • Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solución siológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restantes a 40 gotas por minuto. - Otra vía con 250 cc de solución siológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnación). - Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución siológica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). • Administrar de primera elección hidralazina 5-10 mg vía intravenosa cada 20 minutos (máximo 4 dosis) y de segunda elección nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (máximo 4 dosis).

n o c a a d c a i n g e ó r r C g l A a e i r r e b t o r S A a n i ó i s s p n m e l a t r c e e p e i r H P

47



n o c a a d c a i n g e ó r r C g l A a e i r r e b t o r S A a n i ó i s s p n m e l a t r c e e p e i r H P

1

er

nivel de atención

48


2

do nivel de

atención

• Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 6 horas. • Colocar sonda Foley, con bolsa colectora. • Realizar bililabstix. • Controlar signos vitales maternos. • Control de funciones obstétricas: latidos fetales, actividad uterina. • El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respiratoria, los reejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. • Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediata mente acompañada por el médico en decúbito lateral izquierdo.

Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento: • Atención multidisciplinaria, en forma simultánea. • Mantenerla en ayuno y en reposo absoluto. • Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con 1000 cc de solución siológica y administrar 300 cc en carga y los 700 cc restan tes a 40 gotas por minuto. - Otra vía con 250 cc de solución siológica y 4 gr de sulfato de magnesio (4 ámpulas) y administrar en 20 minutos (dosis de impregnación). - Al término en esta vía continuar con 900 cc de solución siológica y 10 gr de sulfato de magnesio (10 ámpulas) y administrar 100 cc por hora (dosis de mantenimiento: 1 gr por hora). • Administrar de primera elección hidralazina 5-10 mg vía intravenosa cada 20 minutos (máximo 4 dosis) y de segunda elección nifedipino 10 mg sublingual cada 20 minutos (máximo 4 dosis). • Iniciar antihipertensivos de mantenimiento: - Alfametildopa 500 mg vía oral cada 6 horas. - Hidralazina 50 mg vía oral cada 6 horas. • Administrar oxígeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, pruebas de funcionamiento hepático, tiempos de coagulación y examen general de orina. • Colocar sonda Foley, con bolsa colectora y medir la uresis horaria. • Controlar signos vitales maternos. • Control de funciones obstétricas: latidos fetales, actividad uterina. • El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia respirato ria, los reejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreexia, paro respiratorio) administrar 1 gr de gluconato de calcio diluido en 20cc en 3 minutos. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención y sus posibles complicaciones. • Si hay evidencia de daño a un órgano blanco, se debe realizar cesárea. • Culminar el embarazo si la edad gestacional es mayor de 34 semanas, de acuerdo a las condiciones obstétricas, una vez compensado el cuadro materno.


Hipertensión Arterial Crónica Clasificación La hipertensión arterial crónica se clasica en: • Leve: tensión arterial ≥ 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg. • Severa: tensión arterial ≥ 160/110 mmHg. • De bajo riesgo: hipertensión esencial no complicada, sin pérdidas perinatales y tensión arterial menor de 160/110 mmHg. • De alto riesgo: hipertensión secundaria, con daño a órgano blando, pérdida perinatal previa, tensión arte rial ≥ 160/110 mmHg, edad materna mayor de 40 años y duración de la hipertensión mayor de 15 años.

Diagnóstico Los criterios diagnósticos de la hipertensión arterial crónica incluyen: • Tensión arterial ≥ 140/90 mmHg, en dos ocasiones con un mínimo de diferencia de 6 horas entre un registro y otro con la paciente en reposo, documentada antes del embarazo o en las primeras 20 semanas de gestación. • Hipertensión arterial diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas de gestación y que per siste después de 12 semanas de puerperio. • Tiene diversas etiologías.

Tratamiento En consulta externa:

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica, factores de riesgo asociados y edad gestacional. • Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. • Determinar peso. • Realizar bililabstix. • Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la fre cuencia cardiaca fetal. • Otorgar referencia inmediata a la consulta externa de ginecología del Hospital Rural para su control prenatal y seguimiento. Si se presenta con tensión arterial inestable:

• Identicar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica descontrolada, fac tores de riesgo asociados y edad gestacional. • Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. • Determinar peso. • Realizar bililabstix. • Medir uresis sin sonda. • Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución siológica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. • Usar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 horas. - Hidralazina 30 mg vía oral cada 8 horas. • Estabilizar a la paciente, comunicarse con el Hospital de referencia, trasladarla inmediata mente acompañada por el médico en decúbito lateral izquierdo.

a c i n ó r C l a i r e t r A n ó i s n e t r e p i H 49



a c i n ó r C l a i r e t r A n ó i s n e t r e p i H

En consulta externa de ginecología:

• Identicar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica, factores de riesgo asociados y edad gestacional. • Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. • Dieta normosódica, hiperproteica • Medición y valoración de la tensión arterial. • Determinar peso. • Realizar bililabstix. • Valorar el crecimiento uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuen cia cardiaca fetal. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coa gulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuanticación de proteinu ria en orina de 24 horas, mensualmente. • Solicitar electrocardiograma y fondo de ojo, para valorar el daño a órgano blanco. • Solicitar prueba sin estrés (PSS) semanalmente, a partir de la semana 32 de gestación. • Solicitar ultrasonido obstétrico mensualmente, para evaluar el crecimiento fetal, a partir de la semana 24 de gestación. • Si requiere, prescribir antihipertensivo y valorar incrementar la dosis o agregar hidralazina: - Alfametildopa 250 mg vía oral cada 8 o 12 horas. • Orientar sobre los signos de alarma obstétrica (acufenos, fosfenos, cefalalgia, hinchazon, etc.) • Si se trata de hipertensión arterial crónica de bajo riesgo continuar su manejo en la consulta externa con cita cada 2 semanas. • Si se trata de hipertensión arterial crónica de alto riesgo, el manejo se realizará en conjunto con el internista.

50


Si se presenta con crisis hipertensiva:

2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro clínico compatible con hipertensión arterial crónica descontrolada, facto res de riesgo asociados y edad gestacional. • Atención multidisciplinaria. • Mantener en reposo. • Dieta normosódica, hiperproteica. • Vigilancia cada 4 horas de la presión arterial. • Determinar peso diariamente. • Medición de uresis sin sonda. • Búsqueda intencionada de síntomas de vasoespasmo. • Realizar bililabstix diario. • Determinar la altura del fondo uterino, la presencia de los movimientos fetales y auscultar la frecuencia cardiaca fetal, diariamente. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar 300 cc de solución siológica en carga y los restantes 700 cc pasar a 40 gotas por minuto. • Usar antihipertensivos si la presión arterial es ≥ 150/100 mmHg o si presenta síntomas de vasoespasmo con cualquier presión arterial elevada: - Alfametildopa 250 mg VO cada 8 hr (dosis máxima 500 mg cada 6 hr). - Hidralazina 30 mg VO cada 8 hr (dosis máxima 50 mg cada 6 hr). - Se pueden usar metoprolol y prazocin como segunda y tercera opción respectivamente. • Solicitar biometría hemática con plaquetas, química sanguínea, ácido úrico, tiempos de coa gulación, examen general de orina y depuración de creatinina y cuanticación de proteinu ria en orina de 24 horas. • Realizar electrocardiograma y fondo de ojo. • Realizar prueba sin estrés (PSS). • Realizar ultrasonido obstétrico. • Suspender antihipertensivos del tipo de inhibidores de la ECA. • El embarazo debe resolverse si la paciente tiene 38 semanas o más (el embarazo no debe prolongarse después de las 40 semanas) de acuerdo a las condiciones obstétricas. • Si la paciente tiene hipertensión crónica severa o de alto riesgo y no se logra controlar la tensión arterial, se debe evaluar la interrupción del embarazo, idealmente después de la semana 34 de gestación, individualizando cada caso. • Si en el puerperio, existe descontrol de la tensión arterial, usar metoprolol y prazocin. Si per siste la inestabilidad de la tensión arterial usar captopril y como último recurso un diurético.

S e p s i s S e p s i s

Aborto séptico Aborto séptico. Infecciónpuerperal. puerperal Infección


Aborto Séptico Incidencia

Definición Es aquel aborto espontáneo o provocado, que sufre una complicación infecciosa ascendente por gérmenes Gram negativos y anaerobios y que puede progresar a sepsis.

En los países subdesarrollados la OMS ha estimado de 125,000 a 250,000 muertes anuales por aborto, con un 62% de estas muertes debidas a infección.

Clasificación

o c i t p é S o t r o b A 53

El aborto séptico se clasica en: • Grado I, si la infección está localizada en la cavidad uterina. • Grado II, si la infección se extiende a otras estructuras pélvicas. • Grado III, si la infección se disemina a órganos distantes.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al aborto séptico son: • • • • • • • • • • • • •

Edad materna, menor de 20 años. Primigesta. Estado civil soltera. Embarazo no deseado. Presencia de cervicovaginitis. Retención de restos del producto de la concepción. Mala técnica aséptica. Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para inte rrumpir la gestación. Trauma durante el procedimiento quirúrgico, con perforación del útero y/o de otras estructuras. Malas condiciones socio-económicas. Desnutrición. Falta de atención prenatal. Violencia familiar.

s i s p e S


o c i t p é S o t r o b A

Cuadro clínico

Diagnóstico

Cuando la infección esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis) o se encuentra localizada en el hemiabdomen inferior (anexitis, pelviperitonitis), la sintomatología suele iniciarse a los 3-4 días de la maniobra abortiva e incluye ebre ≥38ºC, esca lofríos, metrorragias frecuentemente acompañadas de secreción purulenta y fétida y/o de expulsión de restos ovulares, dolor abdominal bajo con signos peritoneales, dolor a la movilización cervical, empastamiento de los anexos, sin tener un gran compromiso general. Cuando la infección se ha propagado por vía linfática, hemática o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o por contigüidad, clínicamente pueden observarse signos locales o regionales de infección como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboebitis pelviana y/o signos de diseminación de los micro organismos o sus toxinas y alteraciones hemodinámicas como taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial, oliguria o anuria e hipotermia.

El diagnóstico se realiza por una integración del cuadro clínico, con los hallazgos de la exploración física y los resultados de los estudios de laboratorio y ultrasonografía.

Tratamiento

54

s i s p e S

1

er

nivel de atención

• • • •

Identicar cuadro clínico compatible con aborto séptico y factores de riesgo asociados. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución siológica a 60 gotas por minuto. Iniciar ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas y amikacina 500 mg intravenoso cada 12 horas. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decú bito dorsal, abrigada, acompañada por el médico. • • • • • • •

2

do nivel de

atención

• • •

• •

•

Atención multidisciplinaria. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución siológica a 60 gotas por minuto. Administrar oxígeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. Colocar sonda Foley. Solicitar biometría hemática, grupo sanguíneo y factor Rh, tiempos de coagulación, exa men general de orina, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, gasometría arterial, urcoultivo y cultivo de restos abortivo o de la secreción purulenta del cérvix. Realizar ultrasonido pélvico. Transfundir sangre si la hemoglobina es menor de 7 gr o presenta anemia sintomática. Tratamiento antibiótico: - Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas. - Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr. - Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. Una vez estabilizada la paciente y con tratamiento antibiótico iniciado se procederá al tratamiento quirúrgico: a) Legrado uterino: Si el cuadro está limitado al útero y existían restos en cavidad (Grado I). b) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencían signos de mejoría pasar a histerectomía. c) Histerectomía abdominal total más salpingooforectomía unilateral o bilateral, según estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente si: - El cuadro alcanzó los anexos (Grado II). - Existe absceso pélvico (Grado III). - No existe respuesta al tratamiento conservador de la infección uterina. Trasladarla en compañía de un médico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.


Infección Puerperal Definición Es la infección bacteriana del tracto genital después del parto y/o cesárea, que se caracteriza por ebre de 38°C o más, la cual se produce en al menos dos días de los primeros 10 días postparto, excluyendo la de las primeras 24 horas y siendo medida vía oral por una técnica estándar al menos cuatro veces al día. La endometritis es la invasión por gérmenes patógenos de la cavidad uterina y no sólo afecta a la decidua, sino también al miometrio y a los tejidos parametriales. Casi todas las ebres persistentes después del parto son causa das por infección del tracto genital, sin embargo toda paciente debe ser evaluada para descartar causas extrapelvianas de la ebre: • • • • • • •

Infección de la episiotomía. Infección de la herida quirúrgica. Congestión mamaria. Mastitis puerperal. Neumonía bacteriana. Infección del tracto urinario. Tromboebitis.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la endometritis puerperal son: • • • • • • • • • • • • •

Operación cesárea. Nivel socioeconómico bajo. Anemia. Estado nutricional deciente. Ruptura de membranas prolongada. Trabajo de parto prolongado. Múltiples tactos vaginales. Monitoreo fetal electrónico interno. Parto traumático. Retención de restos placentarios. Tejidos desvitalizados. Colección sérica y hemática. Parto en domicilio.

Incidencia La endometritis puerperal se presenta en 5% de los partos vaginales, en hasta 15% postcesárea y se asocia con el 8-10% de las muertes maternas.

l a r e p r e u P n ó i c c e f n I 55

s i s p e S


l a r e p r e u P n ó i c c e f n I 56

s i s p e S

Cuadro clínico

Diagnóstico

El cuadro clínico se caracteriza por ebre en el postparto o postcesárea, la cual es proporcional a la extensión de la infección. También se presentan escalofríos, taquicardia, dolor abdominal, dolor parametrial a la palpación, subinvolución uterina, dolor a la movilización cervical y loquios purulentos y malolientes.

El diagnóstico de endometritis puerperal se realiza en base al cuadro clínico, los factores de riesgo asociados y los hallazgos encontrados en la exploración física general y ginecológica, complementados por los resultados de laboratorio (leucocitosis de 15,000 a 30,000 células/µL) y de ultrasonografía (subinvolución uterina, retención de restos y/o presencia de absceso pélvico).

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con endometritis puerperal y detectar los factores de riesgo asociados. • Realizar exploración física general y ginecológica, con toma de temperatura. • Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. • Canalizar con catéter endovenoso #18. • Administrar 1000 cc de solución siológica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por minuto. • Si la temperatura es ≥38°C, administrar metamizol 1 gr IV. • Iniciar administración de antibióticos: - Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas. - Amikacina 500 mg IV cada 12 horas. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente en decú bito dorsal, acompañada por el médico. • • • • • • • •

2

do nivel de

• •

atención • • • • • •

Atención multidisciplinaria. Realizar exploración física general y ginecológica, con toma de temperatura. Realizar diagnóstico diferencial. Solicitar biometría hemática, grupo sanguíneo y factor Rh, tiempos de coagulación, exa men general de orina, química sanguínea y cultivo de loquios. Realizar ultrasonido pélvico. Monitoreo cada 15 minutos de los signos vitales. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución siológica con 20 UI de oxitocina y pasar a 30 gotas por minuto. Si la temperatura es ≥38°C, administrar metamizol 1 gr IV. Tratamiento antibiótico: - Esquema 1. Ampicilina 1 gr IV cada 6 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas. - Equema 2. Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas. - Esquema 3. Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas + amikacina 500 mg IV cada 12 horas + Ceftriaxona 1 gr IV cada 8 hr. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. En caso de retención de restos placentarios, realizar legrado uterino. El tratamiento parenteral continuará hasta que la paciente esté asintomática durante 48 horas, después se suspenderán los antibióticos. Si la ebre persiste por más de 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe sospechar se en tromboebitis pélvica, absceso pélvico o ebre por otras causas. Si fracasan la antibioticoterapia y/o el legrado uterino, realizar histerectomía abdominal total más salpingooforectomía unilateral o bilateral según, estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente. Trasladarla en compañía de un médico, si requiere vigilancia y manejo en terapia intensiva.

Bibliografía Barton JR, Sibai BM. Prediction and Prevention of Recurrent Preeclampsia. Obstet Gynecol 2008;112:359–72. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Aut. JC, Wenstrom KD. Wi lliams Obstetricia. 22° ed. España, Mc Graw Hill; 2006. González R. Placenta previa: Clasicación ultrasonográca. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Guía diagnóstica terapéutica de Preeclampsia. UMAE “Luis Castelazo Ayala”. IMSS, 2006. Guía técnica: Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Perú, 2007. Lineamiento técnico para la prevención diagnóstico y manejo de la Infección Puerperal. Secretaría de Salud, 2001. Lineamiento técnico para la prevención diagnóstico y manejo de la PreeclampsiaEclampsia. Secretaría de Salud, 2007. Mackay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-Related Mortality From Preeclampsia and Eclampsia. Obstet Gynecol 2001;97:533– 8.

Manual de normas y procedimientos en obstetricia. UMAE “Luis Castelazo Ayala”. IMSS, 2005. Norma técnico médica para la prevención y manejo de la Preeclampsia-Eclampsia. IMSS, 1995. Normas y protocolos para la atención de las complicaciones obstétricas. OPS, 2006. Sibai BM. Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:369 –77. Sibai BM. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402–10.

Guía de Atención Médica de Las Principales Urgencias Obstetricas 2010 Imss

Recommend Documents