Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT PROF DR TABRANI PEKANBARU BAB I PENDAHULUAN

A.

B.

LATAR BELAKANG Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya terjangkau. Peningkatan mutu merupakan prioritas utama di semua rumah sakit. Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat. Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah, masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan.Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Maka agar upaya peningkatan mutu rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit yang merupakan konsep dan prinsip peningkatan mutu rumah sakit, buku pedoman ini diharapkan dapat sebagai acuan bagi rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit RS Prof Dr Tabrani Pekanbaru

DASAR-DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU MEDIS RUMAH SAKIT Garis-Garis Besar Haluan Negara tahun 1993 disebutkan bahwa pengelolaan kesehatan yang terpadu perlu lebih dikembangkan agar dapat mendorong peran serta masyarakat, termasuk dalam pembangunan kesehatan. 2. Pada Sistem Kesehatan Nasional disebutkan bahwa dalam waktu dekat harus ditetapkan cara akreditasi pelayanan rumah sakit, sehingga dapat dilakukan penilaian terhadap mutu dan jangkauan pelayanan rumah sakit secara berkala, yang dapat digunakan untuk menetapkan kebijaksanaan pengembangan atau peningkatan mutu rumah sakit. 3. Tujuan program kesehatan rujukan dan rumah sakit Repelita VI: Peningkatan kemampuan sarana kesehatan rujukan dan rumah sakit untuk mendukung pelayanan kesehatan masyarakat melalui peningkatan pemanfaatan sarana dengan memberikan pelayanan yang lebih luas, bermutu dan efisien. 4. Sarasehan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada tanggal 30 Juli 1991. 1.

C.

TUJUAN TUJUAN UMUM Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Prof Dr Tabrani sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit 2. TUJUAN KHUSUS a.Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani Pekanbaru b. Mengetahui konsep dasar dan prinsip Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani Pekanbaru c. Mengetahui cara-cara dan langkah-langkah dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani Pekanbaru

1.

BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT Upaya peningkatan mutu sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun 1820-1910 Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajaranya yang terkenal sampai sekarang adalah “hospital should do the patient no harm“, rumah sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien. Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena sering terjadinya penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di rumah sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya. Kelanjutan dari upaya ini, pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programe. Program standarisasi adalah upaya pertama yang terkoordinasi dengan tujuan meningkatkan mutu medis. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu medis sehingga banyak rumah sakit ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical Association dan Canadian Medical Association bekerja sama membentuk suatu Joint Commission on Accreditation of Hospital (JCAH), suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi rumah sakit. Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essential untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di rumah sakit, namun telah memacu rumah sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi di revisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “ Medicare ACT “ .Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi rumah sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu rumah sakit yang tidak terakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi rumah sakit karena hanya 9,3% biaya rumah sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu rumah sakit harus juga membuat program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik. Di Australia, Australian Council on Hospital Standars (ACHS) didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika. Di Eropa barat perhatian terhadap mutu pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih sangat kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing. Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang Metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus Eropa. Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai Eropa Barat masih pada perkembangan awal. Di Asia, negara pertama yang mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi rumah sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari negeri Belanda. Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A,B,C dan D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar.Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas rumah sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai pedoman dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit. Untuk rumah sakit swasta telah keluar Keputusan Menteri Kesehatan No. 806b/SK/XII/87 dimana selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan standar berdasarkan kemampuan pelayanan.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan.Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang di evaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan rumah sakit ini merupakan langkah awal dari konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititikberatkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

BAB III KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RS PROF DR TABRANI PEKANBARU Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu . Dalam membahas konsep dasar ini maka akan dibahas dulu tentang konsep mutu baru kemudian dibahas tentang konsep upaya peningkatan mutu. A. MUTU RUMAH SAKIT RS PROF DR TABRANI 1. Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan. c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. 2 Definisi Mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani. Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Prof Dr Tabrani untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Prof Dr Tabrani dan masyarakat konsumen. 2. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah : a. Konsumen b. Provider ( pemberi jasa kesehatan ) c. Pembayar/ perusahaan/ asuransi d. Manajemen Rumah Sakit RS Prof Dr Tabrani e. Karyawan Rumah Sakit RS Prof Dr Tabrani f. Masyarakat g. Pemerintah h. Ikatan Profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. 3. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Aspek sosial budaya 2 Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome Mutu Adalah pelayanan suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur : Adalah sumberdaya manusia, sumberdaya fisik, sumberdaya keuangan dan sumberdaya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses : Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome : Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. Rumah Sakit Prof Dr Tabrani adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani

menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Prof Dr Tabrani mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka Rumah Sakit Prof Dr Tabrani harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Prof Dr Tabrani harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Prof Dr Tabrani yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Prof Dr Tabrani harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Prof Dr Tabrani dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Prof Dr Tabrani yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Prof Dr Tabrani tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2001 dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008. B.

UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT PROF DR TABRANI Upaya peningkatan mutu dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Prof Dr Tabrani , memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani akan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah. Berdasarkan hal tersebut diatas disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani. 1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan Rumah Sakit Prof Dr Tabrani berdaya guna dan berhasil guna.

2.

Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu Rumah Sakit RS Prof Dr Tabrani secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. Khusus : Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani melalui : a. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana. b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan.

3.

Indikator Mutu Rumah Sakit RS Prof Dr Tabrani Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit RS Prof Dr Tabrani adalah sebagai berikut: I. Pelayanan Gawat Darurat a. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat b. Keterlambatan pelayanan ambulance di rumah sakit II. Pelayanan Rawat Jalan 1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan 2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) 3. Kejadian Infeksi Pasca Operasi atau Surgical Site Infection (SSI)

III. Pelayanan Rawat Inap 1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi 2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP) 3. Kejadian ISK 4. Kejadian Luka Dekubitus 5. Kejadian Penyulit Transfusi 6. Kejadian Sepsis 7. Kematian Pasien > 48 Jam 8. Kejadian Pulang Paksa 9. Waktu Tunggu Operasi Elektif 10 .Angka Perawatan Ulang IV. Kamar Operasi 1. Kejadian Kematian Di Kamar Operasi 2. Keterlambatan Waktu Operasi 3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi 4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi V. Persalinan dan Perinatologi 1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia 2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan 3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis 4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 gr 5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria 6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan VI. Pelayanan Intensif 1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam 2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP) VII. Radiologi 1. Hasil foto rawat jalan lebih dari 3 jam 2. Penolakan ekspertisi oleh dokter Sp.PK 3. Kejadian kerusakan foto lebih dari 2 % VIII. Laboratorium Patologi Klinik 1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 3. Kerusakan Sample Darah IX.

Rehabilitasi Medis 1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap 2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan 3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

X.

Farmasi 1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan 2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan 3. Angka Kesalahan Penyerahan atau Pemberian Perbekalan Farmasi

XI.

Gizi 1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit 2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

XII.

Rekam Medis 1. Penyerahan Berkas Rekam Medis yang lengkap 24 jam 2. Ketidaklengkapan informed consent Setelah mendapatkan informasi yang jelas 3. Angka ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

XIII.

Pengolahan Limbah 1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair 2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya

XIV.

Administrasi dan Manajemen 1. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun 2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan 3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

XV .

Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit 1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

XVI.

Pelayanan Linen 1. Kejadian Linen Yang Hilang 2. Ketersediaan APD

XVII.

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran I Sasaran II Sasaran III Sasaran IV Sasaran V Sasaran VI Sasaran VII

: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan : Komunikasi yang Kurang Efektif : Keamanan Obat yang kurang diwaspadai : Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi : Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan : Angka Kejadian Pasien Jatuh

4. Strategi Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani maka disusunlah strategi sebagai berikut : a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Prof Dr Tabrani sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing- masing unit kerjanya. b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan. c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Prof Dr Tabrani , termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Prof Dr Tabrani dengan pendekatan PDCA cycle. 5. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila: a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan. b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

BAB IV PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT RS PROF DR TABRANI Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator,kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit Prof Dr Tabrani Indikator : Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator Standar :  Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.  Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.  Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut : 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian Efisiensi b. Keamanan pasien c. Kepuasan pasien d. Sarana dan lingkungan fisik 2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber c. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

BAB V INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Pelayanan Gawat Darurat Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Ruang lingkup Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan operasional dokter Kriteria inklusi Pasien true emergency Kriteria eksklusi Pasien non emergency Numerator Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit Denominator Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut Standar 1% Pasien True Emergency adalah pasien gawat darurat dengan ancaman kematian dan atau cacat tetap. I.

1.

2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit Ruang lingkup Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar II.

Kenyamanan, keselamatan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap berangkat. Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulans pada bulan tersebut Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut 3%

Pelayanan Rawat Jalan 1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Ruang lingkup Waktu Tunggu Di Rawat Jalan Dimensi mutu Efisiensi dan efektivitas Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja. Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh operasional dokter. Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut. Standar 1% 2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) Ruang Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed lingkup Treatment Shortcourse) Dimensi mutu Akses, efisiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Definisi Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 operasional strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar III. 1.

tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional. Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi DOTS Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi DOTS Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut. 100%

Pelayanan Rawat Inap Kejadian Infeksi Pasca Operasi Ruang lingkup Kejadian Infeksi Pasca Operasi Dimensi mutu Keselamatan, kompetensi Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi operasional yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi (functiolaesa) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam Kriteria Semua infeksi yang terjadi minimal 3 X 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu inklusi tahun jika dipasang implant. Kriteria Jejunostomy, Ileostomy, Colostomy eksklusi Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit dalam bulan tersebut Standar 2% 2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADPf) Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus perifer yang sesuai standar. Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus dan timbul minimal 3 kali 24 jam setelah pemasangan. Pada daerah bekas tusukan jarum infus ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan (kalor, dolor, tumor rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah ( pus ). Infeksi kulit karena sebab-sebab lain Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut 20 ‰

3. Kejadian ISK

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Kejadian Infeksi Saluran Kemih Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin menetap yang bersih sesuai standar. Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit. Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya. Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut 10 ‰

4. Kejadian Luka Dekubitus


Kejadian Luka Dekubitus Keselamatan dan kompetensi Terlaksananya perawatan tirah baring yang tidak menimbulkan dekubitus. Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring yang tidak dilakukan alih posisi. Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan karena tirah baring Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring Jumlah kasus luka dekubitus per bulan Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut 1%

5. Kejadian Penyulit Transfusi

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar KETERANGAN

Kejadian Penyulit Transfusi Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur, sehingga tidak menimbulkan penyulit atau infeksi. Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang berlaku dapat menyebabkan terjadinya penyulit karena inkompatibilitas (golongan darah tidak cocok) Golongan darah pasien tidak cocok Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah, suntikan apapun atau infeksi karena jarum infus Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per bulan Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut 0,5 % : Tidak termasuk reaksi alergi

6. Kejadian Sepsis


Kejadian Sepsis Keselamatan dan kompetensi Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis. Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat ) Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis Jumlah pasien sepsis per bulan Jumlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebut 1 %

7. Kematian Pasien > 48 Jam Ruang lingkup Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator

Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Kematian > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Kematian pasien > 48 jam di seluruh ruang rawat inap. Kematian pasien < 48 jam, kematian pasien > 48 jam di Instalasi Pelayanan Intensif (IPI), Unit Stroke. Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap dalam satu bulan

Denominator Standar

Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan 0,5 %

8. Kejadian Pulang Paksa


Kejadian Pulang Paksa Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter Semua pasien pulang paksa Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan 3%

9. Waktu Tunggu Operasi Elektif


Waktu Tunggu Operasi Elektif Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari 24 jam Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam per bulan Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut 2%

10. Angka Perawatan Ulang Ruang lingkup Angka Perawatan Ulang Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensi Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi pelayanan rawat inap. Definisi Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari operasional tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama Kriteria eksklusi Pasien pulang paksa, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik Numerator Jumlah pasien rawat ulang per bulan Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut Standar 3%

IV.

Kamar Operasi

.

Ruang lingkup Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator

1. Kejadian Kematian Di Kamar Operasi Kejadian Kematian Di Kamar Operasi Keselamatan, efektifitas dan kompetensi Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar operasi pada saat operasi berlangsung, atau selama pasien di ruang sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan

Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan

Denominator Standar

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan 0,5%

2. Keterlambatan Waktu Operasi Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah Definisi Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit operasional Kriteria inklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya Kriteria eksklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut Standar 2. % 3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Efektivitas Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar operasi Semua laporan tindakan operasi Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan tersebut Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut 1. %

4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi Kriteria inklusi Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasi Kriteria eksklusi Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan tersebut Denominator Jumlah pasien anestesi pada bulan tersebut Standar 1. %

V. Persalinan dan Perinatologi 1. Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap kasus eklampsia Definisi Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia operasional Kriteria inklusi Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang-kejang atau komplikasi Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik) Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan

Denominator Standar

Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut 0,5 %

2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan Ruang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensi Tujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit Definisi Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi operasional pada semua kala dalam persalinan Kriteria inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri) Kriteria Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak eksklusi berhubungan dengan proses persalinan Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut Standar 0,5 % 3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Ruang lingkup

Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi

Keselamatan dan kompetensi Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.

Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Angka yang menunjukkan banyaknya ibu melahirkan aterm yang meninggal karena sepsis Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock setelah melahirkan Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut. 0,2 %

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 Gr


Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 gr Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr Berat badan bayi < 2000 gram, dengan usia kehamilan > 32 minggu Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditangani 100 %

5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Ruang lingkup

Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria


Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi Sectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas permintaan pasien sendiri Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan 15%

6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan


VI. 1.

Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan Kompetensi Tergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat ibu sehat (tanpa penyakit lain yang menyertai) yang melahirkan baik secara normal maupun dengan penyulit (Forceps, Decapitasi, Induksi, Sectio Caesaria) Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hari Untuk partus dengan penyulit : tidak lebih dari 5 hari Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar per bulan Jumlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebut 2. %

Pelayanan Intensif Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Ruang lingkup Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam  

Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan 2%

2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP) Ruang lingkup Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar VII.

Keselamatan, kompetensi Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia. Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator mekanik di rumah sakit. Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube sebelum pasien masuk rumah sakit Jumlah nosokomial pneumonia per bulan Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam bulan tersebut 5. %

Radiologi 1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam

Ruang lingkup

Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Efektivitas Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan. Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator

Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan tindakan Radiografi Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto lebih dari 3 jam per bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut Standar 3% Keterangan: Tidak termasuk foto USG 2. Penolakan Expertise Ruang lingkup Penolakan Expertise Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit RS Sehat . Definisi Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter pengirim operasional Kriteria inklusi Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog Kriteria eksklusi Numerator Jumlah penolakan expertise per bulan Denominator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut Standar 3% 3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi Ruang lingkup Pemeriksaan Ulang Radiologi


Kompetensi, efektivitas Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, kesalahan teknik pencucian film, tidak sesuai dengan permintaan. Pemeriksaan ulang karena faktor pasien Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut 3%

4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Ruang lingkup Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi Definisi Kesalahan penyerahan hasil radiologi operasional Kriteria inklusi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain Kriteria eksklusi Numerator Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per bulan Denominator Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut Standar 0%

VIII. Laboratorium Patologi Klinik 1.

Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ruang lingkup Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dimensi mutu Tujuan Definisi

Keselamatan pasien Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah kesalahan penyerahan hasil laboratorium pada

operasional Kriteria inklusi

orang lain. Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan laboratorium ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain Kriteria eksklusi Numerator Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Standar 0% 2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ruang lingkup Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium


Keselamatan dan efektivitas Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan Hasil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah konfirmasi ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang bermakna Hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang sama Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan per bulan Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut 0%

3. Kerusakan Sample Darah Ruang lingkup Kerusakan Sample Darah


Efektivitas Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sample darah yang baik Semua darah yang lisis atau beku Sample pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisinya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebut Jumlah sample darah pada bulan tersebut 3%

Rehabilitasi Medis Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap Ruang lingkup Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap IX.

1.

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar 2.

Efektivitas Tergambarnya efektivitas pelayanan rehabilitasi medis pada pasien rawat inap. Angka yang menunjukkan keterlambatan jawaban konsul Rehabilitasi Medis pada pasien rawat inap > 12 jam Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi Medis Jumlah keterlambatan jawaban konsul oleh rehabilitasi medis pada pasien rawat inap per bulan Jumlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medis pada bulan tersebut 2%

Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan

Ruang lingkup

Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan


Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut 3%

3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis Ruang lingkup Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis


Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medis Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut 1. %

Farmasi Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

X. 1.


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Farmasi Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut 3%

2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Ruang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat racikan kepada petugas Farmasi Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60 menit per bulan Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan dalam bulan tersebut 3%

3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian Perbekalan Farmasi Ruang lingkup Angka Kesalahan / Pemberian Perbekalan Farmasi

Dimensi mutu Tujuan

Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi operasional Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dsb.) Kesalahan penyerahan Jenis obat Dosis Tujuan/tempat Jumlah Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir permintaan pada bulan tersebut %

Gizi 1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit Ruang lingkup Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

XI.


Efektivitas Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya > setengah porsi Pasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya, makan tidak habis apapun alasannya Pasien tidak makan siang karena indikasi medis Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya > setengah porsi per bulan Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan siang dalam bulan tersebut 3%

2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit Ruang lingkup Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan siang Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan siang Diet bebas Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat makan siang per bulan Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut 0%

Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:  Jumlah kalori  Jenis makanan  Volume diit cair XII.

Rekam Medis

1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 Jam Ruang lingkup Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi lengkap dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume. Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan 10 %

2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Ruang lingkup Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas


Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut 0%

3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis Ruang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari RS Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis dan keperawatan Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari per bulan Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut 1%

Pengolahan limbah Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair Ruang lingkup Baku Mutu Limbah Cair

XIII.

1.

Dimensi mutu

Keselamatan

Tujuan Definisi operasional

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter PH : 6 – 9 Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair Standar 100 %

2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Ruang lingkup Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan


Keselamatan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahanbahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut. 100 %

Administrasi dan Manajemen 1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Ruang lingkup Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun XIV.


Kompetensi tehnis Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Jumlah seluruh karyawan rumah sakit 90%

2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan Ruang lingkup Kecepatan Pelayanan Administrasi Keuangan


Efektifitas, kenyamanan Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi keuangan pasien rawat inap Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan pelayanan administrasi keuangan adalah waktu mulai pasien menyerahkan kitir tagihan administrasi keuangan sampai dengan mendapatkan bon pembayaran ke kasir. Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit lebih dari 20 menit per bulan Jumlah pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit dalam bulan tersebut 3%

3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi Ruang lingkup Ketepatan Pelayanan Administrasi Keuangan

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator

Efektifitas, kenyamanan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi keuangan pasien rawat inap Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan Administrasi Keuangan rumah sakit Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah dilaporkan Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit per bulan Jumlah pelayanan administrasi keuangan rs pada bulan tersebut 0%

Denominator Standar

Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Ruang lingkup Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat

XV.

1.

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menangani kerusakan alat. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Numerator Denominator Standar

Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut 5%

Pelayanan Linen Kejadian Linen Yang Hilang Ruang lingkup Kejadian Linen Yang Hilang

XVI.

1.


Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut 0%

2. Ketersediaan APD Ruang lingkup Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri )


Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tersedianya APD di setiap instalasi Rumah Sakit Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di Rumah Sakit seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Jumlah APD di masing-masing unit Jumlah APD di seluruh Rumah Sakit 100 %

XVII. Sasaran Keselamatan Pasien 1.

Sasaran I

: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap

Ruang Lingkup

Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi

Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.  Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM)  Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas  Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) -

Kriteria Eksklusi Numerator Denominator Standar

Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas 0%

2. Sasaran II : Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Ruang Lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di Rumah Sakit

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi


Keselamatan pasien Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.  Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM) pada berkas Rekam Medis  Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien (pemanggilan dengan dua nama)  Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebut %

3. Sasaran III : Komunikasi Yang Kurang Efektif Ruang Lingkup Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang efektif antar pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil pemeriksaan dan kondisi pasien. Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan yang efektif Definisi Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak menggunakan prosedur: Operasional Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm) Kriteria Inklusi  Kesalahan Prosedur komunikasi lisan/via telepon: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm)  Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan prosedur SBAR  Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM Kriteria Eksklusi Komunikasi non lisan / tertulis Numerator Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via telepon Denominator Standar 0 (SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)

4. Sasaran IV : Keamanan Obat Yang Kurang Diwaspadai Ruang Lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan yang bersifat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi


Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan keamanan obat Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian sentinel 

Penyimpanan obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat tidak sesuai prosedur (penyimpanan terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, obat NORUM/LASA diberi stiker hijau)  Pemberian obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat tidak menggunakan prosedur 6B  Tidak ada daftar obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat di masing-masing unit.  Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit konsentrat dan NORUM/LASA Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) 0

5. Sasaran V : Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi Ruang Lingkup Kejadian tidak tepat lokasi, tidak tepat prosedur operasi dan tidak tepat pasien pada tindakan operasi Dimensi Mutu Keselamatan Pasien Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui prosedur tepat lokasi, prosedur dan pasien operasi. Definisi Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur operasi dan kesalahan pasien pada tindakan operasi. Operasional Kriteria Inklusi  Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi atau kesalahan penandaan lokasi operasi  Tidak dilakukannya checklist keselamatan bedah pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi  Tidak dilakukan TIME OUT pada pasien operasi sebelum dilakukan incisi  Kesalahan pasien pada tindakan operasi Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dilakukan tindakan operasi Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut. Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut. Standar 0% 6. Sasaran VI : Angka Ketidakpatuhan Cuci Tangan Ruang Lingkup Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan.

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Numerator Denominator Standar

Keselamatan Pasien Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan mencucitangan. Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan waktu atau 5 moment cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan  Tidak melakukan cuci tangan pada 5 moment cuci tangan  Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan 0

7. Sasaran VII Ruang Lingkup

: Angka Kejadian Pasien Jatuh Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakit

Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Numerator Denominator Standar

Keselamatan Pasien Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan risiko jatuh. Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa pun.  Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk pada pasien Rawat Inap Angka kejadian pasien jatuh 0

BAB VI PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH SAKIT RS PROF DR TABRANI Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit RS Prof Dr Tabrani. Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian ( control cycle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Check – Action”( P- D – C – A ) = Relaksasi ( rencanakan – laksanakan – periksa – aksi ). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continous improvement ) tanpa berhenti. Konsep P-D-C-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.

Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang kan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jikalau terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

s Lampiran 1

Ruangan Bulan

: :

SENSUS HARIAN

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN GAWAT DARURAT RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No .

Besaran /Variabel

Jumlah Dalam Tanggal 1

1.

i

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1 4

1 5

1 6

1 7

18

Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit . Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut.

2.

Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut

No

Besaran /Variabel


1.

Total

22

23

24

Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit . Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut.

2.

Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut

Kota Pekanbaru, Yang melaporkan : Kepala Ruangan

:

Tanda Tangan

:

2 5

26

27

2 8

29

30

31

Lk

1 9

20

Lampiran 2

Ruangan : Bulan :

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RAWAT JALAN RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No .

Besaran /Variabel


2 3 4 5 6 7 8

9

1 0

11 12

1 3

14

1 5

16

1 7

18

1 9

20

1.

Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut.

2.

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut.

No.

Besaran /Variabel


1.

Total

22

2 3

24

2 5

Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan tersebut.

2.

Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut.

Kota Pekanbaru,

Yang melaporkan : Kepala Ruangan

: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

26

2 7

2 8

29

3 0

31

Lampiran 3

Ruangan : Bulan :

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RAWAT INAP RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No.

Besaran /Variabel


1.

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

2 3 4 5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

20

2

Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di RS dalam bulan tersebut 2.

Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah Perifer karena Jarum Infus Per Bulan Jumlah Hari Pemasangan Infus Dalam Bulan Tersebut

3.

Jumlah Kasus Infeksi Karena Pemasangan Kateter Per Bulan Jumlah Hari Pemasangan Kateter Dalam Bulan Tersebut

4.

Jumlah Kasus Luka Dekubitus Per Bulan Jumlah Pasien Tirah Baring Pada Bulan Tersebut

5.

Jumlah Kasus Penyulit Karena Tranfusi Darah Per Bulan Jumlah Pemasangan Transfusi Darah (Kantong Darah) Dalam Bulan Tersebut

6.

Jumlah Pasien Sepsis Per Bulan Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit Pada Bulan Tersebut

7.

Jumlah kejadian kematian

pasien rawat inap dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan 8.

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

9.

Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam per bulan Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut

10.

Jumlah Pasien Rawat Ulang Per Bulan Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit dalam bulan tersebut.

No .

1.

Besaran /Variabel

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di RS dalam bulan tersebut

2.

Jumlah Kasus Infeksi Aliran Darah Perifer karena Jarum Infus Per Bulan Jumlah Hari Pemasangan Infus Dalam Bulan Tersebut

3.

Jumlah Kasus Infeksi Karena Pemasangan Kateter Per Bulan

Jumlah Dalam Tanggal

Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

Jumlah Hari Pemasangan Kateter Dalam Bulan Tersebut 4.

Jumlah Kasus Luka Dekubitus Per Bulan Jumlah Pasien Tirah Baring Pada Bulan Tersebut

5.

Jumlah Kasus Penyulit Karena Tranfusi Darah Per Bulan Jumlah Pemasangan Transfusi Darah (Kantong Darah) Dalam Bulan Tersebut

6.

Jumlah Pasien Sepsis Per Bulan Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit Pada Bulan Tersebut

7.

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan

8.

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan

9.

Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu lebih dari 24 jam per bulan Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebut

10

Jumlah Pasien Rawat Ulang Per Bulan Jumlah Pasien Masuk Rumah Sakit dalam bulan tersebut.

Kota Pekanbaru

Yang melaporkan : Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

Lampiran 4

SENSUS HARIAN

Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI KAMAR OPERASI RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No.

Besaran /Variabel


1.

Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

2.

Jumlah Pasien yang Operasinya Tertunda 30 Menit Per Bulan Jumlah Pasien Operasi dalam Bulan Tersebut

2 3 4 5 6 7

8

9

10 11

1 2

13

1 4

15

1 6

17

18

19

20

3.

Jumlah Ketidaklengkapan Laporan Operasi Pada Bulan Tersebut Jumlah Pasien Operasi Pada Bulan tersebut

4.

Jumlah Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Pada Bulan Tersebut Jumlah pasien Anestesi Pada Bulan Tersebut

No .

1.

Besaran /Variabel

Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

2.

Jumlah Pasien yang Operasinya Tertunda 30 Menit Per Bulan Jumlah Pasien Operasi dalam Bulan Tersebut

3.

Jumlah Ketidaklengkapan Laporan Operasi Pada Bulan Tersebut Jumlah Pasien Operasi Pada Bulan tersebut

4.

Jumlah Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Pada Bulan Tersebut

Jumlah pasien Anestesi Pada Bulan Tersebut

Kota Pekanbaru


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1


: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

Lampiran 5

SENSUS HARIAN

Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI RS PROF TABRANI KOTA PEKANBARU No.

Besaran /Variabel


1.

Jumlah Ibu Meninggal Karena Eklampsia Per Bulan Jumlah Ibu Dengan Eklampsia Pada Bulan Tersebut

2.

Jumlah Ibu Melahirkan Yang Meninggal Karena Perdarahan Per Bulan Jumlah Ibu Melahirkan Dengan Perdarahan Pada Bulan Tersebut

2 3 4 5 6 7 8 9

10

11 12 13 14 15

16

17

18

19

20

3.

Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut.

4.

Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditangani

5.

Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan

6.

Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan Dengan LOS > standar Per Bulan Jumlah Ibu Yang Melahirkan Dalam Bulan Tersebut

No .

1.

Besaran /Variabel

Jumlah Ibu Meninggal Karena Eklampsia Per Bulan Jumlah Ibu Dengan Eklampsia


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

Pada Bulan Tersebut 2.

Jumlah Ibu Melahirkan Yang Meninggal Karena Perdarahan Per Bulan Jumlah Ibu Melahirkan Dengan Perdarahan Pada Bulan Tersebut

3.

Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulan Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut.

4.

Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditangani

5.

Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan

6.

Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan Dengan LOS > standar Per Bulan Jumlah Ibu Yang Melahirkan Dalam Bulan Tersebut

Kota Pekanbaru, Yang melaporkan : Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

Lampiran 6

SENSUS HARIAN Ruangan : Bulan :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN INTENSIF RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No .

Besaran /Variabel

1.

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

2.


2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

13

14

15

16

17

18

19

Jumlah Nosokomial Pneumonia Per Bulan Jumlah Pasien yang Menggunakan Ventilator Dalam Bulan Tersebut

No .

Besaran /Variabel

1.

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

2.


Total

22

23

Jumlah Nosokomial Pneumonia Per Bulan Jumlah Pasien yang Menggunakan Ventilator Dalam Bulan Tersebut

Kota Pekanbaru, Yang melaporkan : Kepala Ruangan Lampiran 7

: ……………………………….. Tanda Tangan : ………………

24 25 26 27 28 29 30

31

20

SENSUS HARIAN Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN RADIOLOGI RS PROF RS TABRANI KOTA PEKANBARU No Besaran Jumlah . /Variabel Dalam Tanggal 1 1.

Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Hasil Foto Lebih Dari 3 Jam Per Bulan Jumlah Seluruh Pasien Rawat Jalan yang Dilakukan Tindakan Foto Rontgen Pada Bulan Tersebut

2.

Jumlah Penolakan Expertise Per Bulan Jumlah Seluruh Pelayanan di Radiologi Pada Bulan Tersebut

3.

Jumlah Pemeriksaan Ulang Radiologi Per Bulan Jumlah Pasien yang Dilakukan Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan Tersebut

4.

Jumlah Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Per Bulan Jumlah Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan Tersebut

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

No .

1.

Besaran /Variabel


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Hasil Foto Lebih Dari 3 Jam Per Bulan Jumlah Seluruh Pasien Rawat Jalan yang Dilakukan Tindakan Foto Rontgen Pada Bulan Tersebut

2.

Jumlah Penolakan Expertise Per Bulan Jumlah Seluruh Pelayanan di Radiologi Pada Bulan Tersebut

3.

4.

Jumlah Pemeriksaan Ulang Radiologi Per Bulan Jumlah Pasien yang Dilakukan Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan Tersebut Jumlah Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi Per Bulan

Jumlah Pemeriksaan Radiologi Pada Bulan Tersebut

Kota Pekanbaru,

Yang melaporkan :

Kepala Ruangan

: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………

Lampiran 8

SENSUS HARIAN

Ruangan Bulan

: :

2 9

3 0

3 1

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No Besaran /Variabel Jumlah . Dalam Tanggal 1 1.

2 3 4 5 6 7 8 9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

20

Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

2.

Jumlah Ketidaktepatan Hasil Laboratorium Berdasarkan Jenis Pemeriksaan Per Bulan Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut

3.

Jumlah Kerusakan Sample Darah Pada Bulan Tersebut Jumlah Sample Darah Pada Bulan Tersebut

No .

1.

Besaran /Variabel

Jumlah pasien yang menerima hasil yang salah Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

2.

Jumlah Ketidaktepatan Hasil Laboratorium Berdasarkan Jenis Pemeriksaan Per Bulan


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut 3.

Jumlah Kerusakan Sample Darah Pada Bulan Tersebut Jumlah Sample Darah Pada Bulan Tersebut


: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

Lampiran 9

SENSUS HARIAN

Ruangan : Bulan :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN REHABILITASI MEDIS RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No. Besaran Jumlah /Variabel Dalam Tanggal 1 1.

2 3 4 5 6 7 8 9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

20

Jumlah Keterlambatan Jawaban Konsul oleh Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap Per Bulan Jumlah Pasien yang Dikonsulkan ke Rehabilitasi Medis Pada Bulan Tersebut

2.

Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut

3.

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut

No .

1.

Besaran /Variabel

Jumlah Keterlambatan Jawaban Konsul oleh Rehabilitasi Medis Pada Pasien


Total

21

22

3 1

Rawat Inap Per Bulan Jumlah Pasien yang Dikonsulkan ke Rehabilitasi Medis Pada Bulan Tersebut 2.

Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut

3.

Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut


: ……………………………….. Tanda Tangan : …..........

Lampiran 10

SENSUS HARIAN

Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMASI RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No.

Besaran /Variabel

Jumlah Dalam Tangga

l 1 1.

2 3 4 5 6 7 8

9

10 11 12

13

14

15

16

17

18

19

Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Non Racikan > 20 menit Per Bulan Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Non Racikan Dalam Bulan Tersebut

2.

Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Racikan > 60 menit Per Bulan Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Racikan Dalam Bulan Tersebut

3.

Jumlah Kesalahan Penyerahan Perbekalan Per Bulan Jumlah Permintaan Perbekalan Dalam Bentuk Resep dan Formulir Permintaan Pada Bulan Tersebut

No.

1.

Besaran /Variabel

Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Non Racikan > 20 menit Per Bulan Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Non Racikan Dalam Bulan Tersebut

2.

Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima


Total

21

22

23 24

2 5

26 27 28 29 30 31

20

Obat Racikan > 60 menit Per Bulan Jumlah Pasien Rawat Jalan Yang Menerima Obat Racikan Dalam Bulan Tersebut 3.

Jumlah Kesalahan Penyerahan Perbekalan Per Bulan Jumlah Permintaan Perbekalan Dalam Bentuk Resep dan Formulir Permintaan Pada Bulan Tersebut


: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

Lampiran 11

SENSUS HARIAN

Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN GIZI RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No Besaran /Variabel Jumlah . Dalam Tanggal 1 1.

Jumlah Pasien Non Diit Yang Menyisakan Makan Siangnya > Setengah Porsi Per

2 3 4 5 6 7 8 9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

20

Bulan Jumlah Pasien Non Diit Rawat Inap Yang Bisa Makan Siang Dalam Bulan Tersebut 2.

Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian Jenis Diit Pada Saat Makan Siang Per Bulan Jumlah Pasien Diit Pada Saat Makan Siang Dalam Bulan Tersebut

No .

1.

Besaran /Variabel


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

Jumlah Pasien Non Diit Yang Menyisakan Makan Siangnya > Setengah Porsi Per Bulan Jumlah Pasien Non Diit Rawat Inap Yang Bisa Makan Siang Dalam Bulan Tersebut

2.

Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian Jenis Diit Pada Saat Makan Siang Per Bulan Jumlah Pasien Diit Pada Saat Makan Siang Dalam Bulan Tersebut


: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

Lampiran 12

SENSUS HARIAN

Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No .

Besaran /Variabel

Jumla h Dalam Tangg al 1

1.

2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

1 6

1 7

1 8

1 9

2 0

Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan

2.

Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut

3.

Jumlah Catatan Rekam Medis Yang Belum Lengkap dan Benar dalam 14 hari Per Bulan Jumlah Catatan Rekam Medis Pada Bulan Tersebut

No .

1.

Besaran /Variabel

Jumlah rekam medis yang tidak lengkap


Total

21

22

2 8

2 9

3 0

3 1

dalam satu bulan Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulan 2.

Informed consent yang tidak lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam bulan tersebut

3.

Jumlah Catatan Rekam Medis Yang Belum Lengkap dan Benar dalam 14 hari Per Bulan Jumlah Catatan Rekam Medis Pada Bulan Tersebut


: ……………………………….. Tanda Tangan : …………………

Lampiran 13

SENSUS HARIAN Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No .

Besaran /Variabel


1.

Hasil laboratorium

2 3 4 5 6 7 8 9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

20

pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair 2.

Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut.

No .

1.

Besaran /Variabel


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

2.

Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut.

Kota Pekanbaru,


: ……………………………….. Tanda Tangan : ………………….

2 8

2 9

3 0

3 1

Lampiran 14

SENSUS HARIAN

Ruangan Bulan

: :

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No .

Besaran /Variabel


1.

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Jumlah seluruh karyawan rumah sakit

2.

Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi keuangan RS lebih dari 20 menit per bulan Jumlah pelayanan administrasi keuangan RS dalam bulan tersebut

3.

4.

Jumlah Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi Keuangan RS Per Bulan Jumlah Pelayanan Administrasi Keuangan RS Pada Bulan Tersebut

2 3 4 5 6 7 8 9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

20

No .

1.

Besaran /Variabel


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Jumlah seluruh karyawan rumah sakit

2.

Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi keuangan RS lebih dari 20 menit per bulan Jumlah pelayanan administrasi keuangan RS dalam bulan tersebut

3.

4.

Jumlah Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi Keuangan RS Per Bulan Jumlah Pelayanan Administrasi Keuangan RS Pada Bulan Tersebut

Kota ....., ……………………. Yang melaporkan :

Kepala Ruangan

: ……………………………….. Tanda Tangan : ………………….

Lampiran 15

Ruangan

:

Bulan

:

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No .

Besaran /Variabel


1.

2 3 4 5 6 7 8 9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

1 9

20

Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut

No .

Besaran /Variabel

Jumlah Dalam Total Tanggal 21

1.

22

2 3

2 4

2 5

Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut

Kota ....., ……………………. Yang melaporkan : Kepala Ruangan

: ……………………………….. Tanda Tangan : ………………….

Lampiran 16

Ruangan

:

Bulan

:

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN LINEN RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

No .

Besaran /Variabel


1.

2 3 4 5 6 7 8 9

1 0

11

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut

2.

Jumlah APD di masing-masing unit Jumlah APD di seluruh RS

No .

1.

Besaran /Variabel


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

Jumlah linen yang hilang dalam satu bulan

Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebut 2.

Jumlah APD di masing-masing unit Jumlah APD di seluruh RS


: ……………………………….. Tanda Tangan : ………………….

2 9

3 0

3 1

1 7

1 8

1 9

20

Lampiran 17

Ruangan Bulan

: :

SENSUS HARIAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN SASARAN PATIEN SAFETY RS PROF DR TABRANI KOTA PEKANBARU No.

Besaran /Variabel


1.

Jumlah

2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

1 3

14

15

16

17

18

19

20

Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Jumlah seluruh Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap pada bulan tersebut 2.

Jumlah Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Jumlah seluruh Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap pada bulan tersebut

3.

Jumlah Kejadian Komunikasi yang Kurang Efektif Jumlah seluruh Kejadian Komunikasi yang Kurang Efektif pada bulan tersebut

4.

Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) pada bulan tersebut

5.

Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi. Jumlah kejadian kesalahan yang

terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut. 6.

Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan

7.

Jumlah kejadian pasien jatuh Jumlah kejadian pasien jatuh pada bulan tersebut.

No .

1.

Besaran /Variabel

Jumlah Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap Jumlah seluruh Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap pada bulan tersebut

2.

Jumlah Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Jalan Jumlah seluruh Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap pada bulan tersebut

3.

Jumlah Kejadian Komunikasi yang Kurang Efektif Jumlah seluruh Kejadian Komunikasi yang Kurang Efektif pada bulan tersebut

4

Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)


Total

21

22

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications) pada bulan tersebut 5.

Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi. Jumlah kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi, prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut.

6.

Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan Jumlah kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan

7.

Jumlah kejadian pasien jatuh Jumlah kejadian pasien jatuh pada bulan tersebut.


: ……………………………….. Tanda Tangan : ………………….

Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit

Recommend Documents