1
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
MIRM
STANDA R
EP
MIRM 1
EP 1
L / TL
Dokumentasi
L / TL
Observasi
WAWANCARA
UNIT SIM RS
Penetapan unit kerja yang mengelola SIM-RS dalam organisasi rumah sakit termasuk pedoman pengorganisasian
Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS
pg. 1
MIRM 1.1
Penetapan unit kerja yang mengelola SIMRS dalam organisasi rumah sakit termasuk pedoman pengorganisasian
EP2
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat jalan
Staf Rekam Medis
EP3
Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap
Staf Rekam Medis
EP 4
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS
EP 1
Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi RS
Kepala/staf unit kerja SIM-RS
CATATAN
2
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
MIRM 2
Ep 2
Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan
Kepala/staf SIMRSKetua/tim PMKP
EP 1
Bukti proses perencanaan yang melibatkan
PPA
PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar
Kepala bidang/divisi Kepala unit Pihak luar RS Kepala/staf SIMRS
MIRM 2
MIRM 2
EP 2
EP 3
Bukti proses perencanaan kebutuhan
Kepala bidang/divisi
informasi mengacu pada peraturan perundangundangan
Kepala unit pelayanan
Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
pg. 2
Kepala/staf SIMRS
Kepala bidang/divisi Kepala unit
3
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
rumah sakit
pelayanan Kepala/staf SIMRS
MIRM 3
EP 1
Bukti tentang proses membangun SIM-RS melibatkan PPA
MIRM 3
EP 2
Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
PPA Kepala/staf SIMRS Kepala bidang/divisi/ Kepala unit pelayanan Kepala Unit SIMRS
MIRM 4
EP 1
Bukti pelaksanaan pengumpulan data sesuai EP.
Kumpulan data terdiri atas: a. data mutu dan insiden keselamatan pasien; b. data surveilans infeksi;
pg. 3
PPA Kepala bidang/divisi kepala unit pelayanan Kepala/staf SIMRS
4
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
c. data kecelakaan kerja MIRM 4
MIRM 5
EP2
EP 1
Bukti pelaksanaan pemberian data secara offline atau online
Kepala / staff unit SIM-RS
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan pasien
Kepala bidang/divisi
Komite / Tim PMKP
Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIMRS
MIRM 5
EP 2
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit ·
Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIMRS
MIRM 5
pg. 4
EP 3
Bukti analisis data menjadi informasi
Komite/Tim PMKP
5
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
MIRM 5
MIRM 6
EP 4
EP 1
mendukung program manajemen mutu
Kepala/staf SIMRS
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan
Kepala/staf SIMRS
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Direktur
sesuai kebutuhan pengguna
Kepala unit penelitian klinis Pendidik/ dosen klinis
Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan PPA Kepala/staf SIMRS
MIRM 6
pg. 5
EP 2
Bukti penerimaan data dan informasi
Direktur Kepala bidang/divisi
dalam format sesuai kebutuhan
Kepala unit pelayanan
6
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
PPA Kepala/staf SIMRS MIRM 6
EP 3
Bukti data dan informasi diterima tepat
Direktur Kepala bidang/divisi
waktu
Kepala unit pelayanan PPA Kepala/staf SIMRS MIRM 6
EP 4
Kepala SIM-RS Staf SIM-RS
Peragaan proses pengolahan data MIRM 7
EP 1
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung asuhan pasien
pg. 6
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
PPA Penanggung Jawab
7
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
EP 2
Bukti daftar dan bahan referensi terkini
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
Pendidik / dosen klinis Penanggung Jawab
Lihat fasilitas internet/perpustakaan.
Wawancara :
yang mendukung pendidikan kliniS MIRM 7
EP 3
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung penelitian klinis
MIRM 7
EP 4
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung manajemen
Pimpinan RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Kepala/staf SIMRS
UNIT REKAM MEDIS
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi:
MIRM 8
EP 1
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis meliputi:
1) Pedoman
pg. 7
Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis
kepala Unit Rekam Medis
8
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3) Program
1) Pedoman Pengorganisasian 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi: nakes yang punya akses ke berkas rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11)
standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12) setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13) manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
3) Program unit MIRM 8
EP 2
Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang
pg. 8
Lihat ruang penyimpanan rekam medis
Staf rekam medis
9
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
penyimpanan rekam medis
MIRM 9
EP 1
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis
MIRM 9
EP 2
Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
MIRM 9
EP 3
Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam medis yang diperbaharui (terkini) Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui
pg. 9
PPA/Staf klinis Staf rekam medis
10
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
(terkini) MIRM 9
EP 4
Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca Lihat rekam medis pasien
PEDOMAN PELAYANAN RM DAN REGULASI TENTANG REKAM MEDIS
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis
MIRM 9
EP 1
Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien
MIRM 10
EP 1
penyimpanan berkas rekam medis pasien
EP 2
pg. 10
Regulasi tentang penetapan jangka waktu
Lihat tempat penyimpanan berkas
Kepala unit/Staf rekam medis
11
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
rekam medis EP 3
1) Bukti pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis
Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
MIRM 11
EP 1
Tim pemusnah berkas rekam medis
Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
EP 2
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis
pg. 11
Kepala / staf unit rekam medis
Staf klinis ·
Staf rekam medis
12
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
EP 3
Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta
Peragaan pelaksanaan perlindungan
Kepala unit/staf rekam medis
Lihat ruang dan tempat penyimpanan
Kepala unit/staf rekam medis
penggunaan yang tidak sah
EP 4
rekam medis
Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya
MIRM 12
EP 1
diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor pelaksanaannya
EP 2
pg. 12
Regulasi tentang penetapan standar kode
Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi
Kepala unit rekam medis Staf rekam medis
13
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
MIRM 13
EP 1
Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit
EP 2
Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien
Lihat rekam medis pasien
EP 3
Bukti rekam medis pasien menggunakan
Lihat rekam medis pasien
satu unit penomoran
EP 4
Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD, penunjang
pg. 13
Kepala unit/staf rekam medis Pasien/keluarga
Lihat ketersediaan rekam medis
14
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
EP 5
Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai
Lihat susunan berkas rekam medis
regulasi
Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis
MIRM 13.1
EP 1
Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
EP 2
Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien
EP 3
Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung diagnosis
Lihat Rekam Medis pasien
EP 4
Bukti dalam rekam medis berisi informasi
Lihat rekam medis pasien
yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
pg. 14
Lihat berkas Rekam Medis pasien
15
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
EP 5
Bukti dalam rekam medis berisi pemberian
Lihat rekam medis pasien
dan hasil pengobatan
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis
MIRM 13.1.1
EP 6
Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis
EP 1
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat
EP 2
Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien Lihat rekam medis pasien
pg. 15
Lihat rekam medis pasien
16
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
EP 3
EP 4
Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat
Lihat rekam medis pasien
Bukti dalam rekam medis gawat darurat
Lihat rekam medis pasien
PPA/Staf klinis IGD Staf rekam medis
memuat instruksi tindak lanjut asuhan
Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
MIRM 13.2
EP 1
Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
EP 2
Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh
Lihat rekam medis pasien
individu yang mendapat otoritas EP 3
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi
pg. 16
Lihat rekam medis pasien
PPA/Staf klinis Staf rekam medis
17
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
MIRM 13.3
EP 1
Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan
Lihat rekam medis pasien
EP 2
Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian
Lihat rekam medis pasien
EP 1
Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala
EP 2
Bukti pelaksanaan review rekam medis
TIM REVIEW REKAM MEDIS
Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis
pg. 17
MIRM 13.4
Ketua/anggota tim reviewer
18
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
secara berkala EP 3
Bukti pelaksanaan perhitungan besar
Ketua/anggota tim reviewer
sample EP 4
Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan
Ketua/anggota tim reviewe
kelengkapan rekam medis EP 5
Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-undangan
Ketua/anggota tim reviewer
EP 6
Bukti pelaksanaan review meliputi rekam
Ketua/anggota tim reviewer
medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang EP 7
1) Bukti laporan hasil review 2) Bukti pengiriman laporan review ke
pg. 18
Pimpinan RS Ketua/anggota tim reviewer
19
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
Dir. RS MIRM 14
EP 1
Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
EP 2
1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan informasi
Kepala unit rekam medis ·Staf rekam medis
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis EP 3
EP 15
EP 1
EP 2
pg. 19
Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi
Kepala unit rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 EP 1)
DPJP
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi
DPJP
Staf rekam medis
Staf rekam medis
20
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
EP 3
EP 4
pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 EP 2)
Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
DPJP
Bukti form ringkasan pulang memuat obat
DPJP
Staf rekam medis
·Staf rekam medis
yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4) EP 5
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK
pg. 20
DPJP Staf rekam medis
21
REGULASI STANDAR MIRM SNARS 2018 KEPERAWATAN
4.2 EP 5) EP 6
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga (sesuai ARK 4.2 EP.6)
pg. 21
DPJP Staf rekam medis
