BAB IX. PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 9.1. Perencanaan, Monitoring, & evaluasi mutu layanan klinis & keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis 9.1.1. EP 1 Sk kepala puskesmas yg mewajibakan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring & evaluasi Bukti pertemuan dengan agendanya Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis Bukti bisa berupa notulen & absen
EP 2
EP 3
EP 4
Kegiatan yang perlu dilakukan Pertemuan untuk menyusun & memilih prioritas indikator mutu klinis di puskesmas
Hasil pengumpulan data Bukti analisis Pelaporan berkala indikator mutu klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis
EP 5
Kegiatan yang perlu dilakukan untuk memenuhi standar akreditasi Lokakarya,atau pertemuan- pertemuan untuk menyusun rencana program mutu klinis dan keselamatan pasien Monitoring pelaksanaan program mutu Evaluasi pelaksnaan program mutu Pelaksanaan PDCA ddi tiap2 unit pelayanan, monitoring & evaluasi SK penetapan indikator-indikator mutu/ kinerja klinis
Bukti kegiatan analisis, dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring & penilaian mutu / kinerja klinis Kegiatan yang perlu dilakukan Pertemua/ lokakarya untuk membahas evaluasi & tindak lanjut terhadap hasil monitoring & penilaian mutu/ kinerja klinis Bukti identifikasi, dokumentasi da pelaporan, Kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis & tindak lanjut
Kegiatan yang perlu dilakukan Pelaporan terjadinya insiden keselamatan pasien & tindak lanjut nya baik dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat risiko darikejadian
EP 6
EP 7
EP 8
Note Jadi identifikasi tetap dilakukan kalo ada kejadian di dokumentasi (dalam bentuk laporan), kalo tidak jgn disampaikan kalo tidak ada kejadian SK SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Kegiatan yg perlu dilakukan Analisis & tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
SK tentang Penerapan manajemen resiko klinis SOP/Panduan manajemen resiko klinis Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjjutpelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Kegiatan yg perlu dilakukan Pelaksanaan manajemen resiko klinis di puskesmas (identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, penyusunan risk register, & pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan) EP 9
EP 10
Bukti analisis & upaya meminimalkan risiko Kegiatan yg harus dilakukan Analisis resiko & upaya meminimalkan risiko Bukti analisis & tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut Program mutu klinis & keselamatan pasien
Kegiatan yang perlu dilakukan Tindak Lanjut terhadap insiden keselamatan pasien 9.1.2 Tenaga Klinis Berperan Penting Dalam Memeprbaiki Perilaku Dalam Pemberian Pelayanan EP 1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis Bukti pelaksanaan evaluasi Dan tindak lanjut Pedoman/ SOP pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review ) terhadap perilaku petugas klinis Kegiatan yg perlu dilakukan Penyusunan indikator & instrumen penilaian perilaku petugas klinis secara kolaboratif Melakukan evaluasi perilaku petugas klinis berdasarkan indikator/ instrumen yang disusun EP 2
EP 3
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu & keselamatan pasien (SOP) SK kebijakan yang menetapkan nilai & budaya mutu & keselamatan pasien\ Kegiatan yang perlu dilakukan Pertemuan membahas tata nilai budaya mutu & keselamatan pasien Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku petugas klinis
Kegiatan yang perlu dilakukan Penyusunan indikator perilaku dilakukan bersama tenaga klinis yang ada
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien, upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien tersebut dilaksanakan EP 1 Rencana peningkatan mutu & keselamatan pasien dgn kejelasan alokasi & kepastian ketersediaan sumber daya ( Dokumen lain) Pertemuan pembahan program mutu & keselamatan pasien Dan rencana anggaran & rencana penyediaan sumber daya (Kegiatan yg perlu dilakukan) EP 2 Bukti pelaksanaan
EP 3
Bukti evaluasi Bukti tindak lanjut Program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen lain) Perencanaan program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien yang melibatkan praktisi klinis (kegiatan yg perlu dilakukan) Bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan)
9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan dipahami & didefinisikan dgn baik oleh semua pihak 9.2.1. Fungsi & proses layanan Klinis yang utama diidentifikasi & diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin keselamatan EP 1 Hasil identifikasi pemilihan area prioritas (Bukti) Bukti perhitungan dgn kriteria 3 H + 1P untuk menentukan area prioritas (dokumen lain) SK penetapan area prioritas dgn memeprtimbangkan 3 H+ 1P Pertemuan melibatkan praktisi klinis untuk menentukan area prioritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 2 Dokumentasi penggalangan komitmen Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik Penggalangan komitmen & sosialisasi mutu & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 3 Bukti sosialisasi & pelatihan mutu klinis & keselamatan pasien Sosialisasi & pelatihan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 4 Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas Keputusan kapus tentang area prioritas (dokumen regulasi) Pertemuan pemilihan area prioritas (kegiatan yang perlu dilakukan) EP 5 Program mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen regulasi) Pertemuan/lokakarya penyusunan program perbaikan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yanng harus dilakukan) EP 6 Bukti pelaksanaan kegiatan oerbaikan mutu klinis & keselamatan pasien sesuai dgn program yanng disusun, & pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun & kegiatan PDCA ddi tiap-tiap unit pelayanan (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis & keselamatan pasien & evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan Pertemuan evaluasi terhadap program mutu klinis & keselamatan pasien, & evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan (kegiatan yg harus dilakukan)
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yg jelas EP 1 Pertemuan2 penyusunan SOP SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi dll) (dokumen regulasi) Penyusunan SOP klinis (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 2 Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP ( Dokumen lain) EP 3 Referensi yang di gunakan untuk menyususn SOP (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (dokumen regulasi) EP 5 Bukti proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis Proses penyusunan standar & SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan (kegiatan yang perlu dilakukan)
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien 9.3.1 EP 1 Bukti pertemuan penyusunan indikator SK tentang indikator mutu layanan klinis (dokumen regulasi) Penyusunan indikator mutu layanan klinis dalam forum minilokakarya ( Kegiatan yg perlu dilakukan) EP 2 SK tentang sasaran2 keselamatan pasien EP 3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial Bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanna klinis Pelaksanaan pengukuran mutu layanna klinis, monitoring, & tindak lanjut (kegiatan yng perlu dilakukan) EP 4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien Bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, & tindak lanjut (kegiatan yg perlu dilakukan) 9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien diterapkan dengan tepat EP 1 SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap idikator mutu klinis & keselamatan pasien (dokumen regulasi EP 2 Skpenetapan indikator mutu dengan target yg jelas (dokumen regulasi) Proses penetapan target yang akan dicapai : pertimbangan dalam menetapkan target (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki Pertemuan untuk memilih indikator dan penetapan target yg dihadiri
praktisi klinis (kegiatan yg perlu dilakukan) 9.3.3. Data Mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien di kumpulkan & dikelola secara efektif EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanna klinis & keselamatan pasien secara periodik Proses pengumpulan data (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 3 Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, & penyusunan rencana peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yg perlu dilakukan)
9.4. peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi & dikomunikasikan dengan baik) 9.4.1. EP 1 Penetapan penanggungjawab mutu klinis & keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tuga ( dokumen regulasi) EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien., uraian tugas, program kerja tim Pembentukan tim ,penyusunan program kerja, pelaksanaan program kerja (kegiatan yang perlu dilakukan) EP 3 Uraian tugas & tanggungjawab masing-masing anggota tim (dokumen regulasi) EP 4 Bukti pelaksanaan program mutu klinis & keselamatan pasien Rencana & program tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan, Bukti pelaksanaan, program kerja, monitoring, & evaluasi (dokumen regulasi) Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yg disusun oleh tim (kegiatan yang perlu dilakukan)
9.4.2 rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan disusun & dilaksanakan berdasarkan hasil survey evaluasi EP 1 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis & keselamatan pasien Pengumpulan data indikator mutu klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yg perlu dilakukan) EP 2 Hasil analisis, kesimpulan, & reomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien Analisis & pembahasan berkala hasil monitoring & evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan & rekomendasi (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 3 Bukti analisis mutu klinis Pelaksanaan analisis penyebab masalah & hambatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yg perlu dilakukan) EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (dokumen regulasi) Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yg perlu dilakukan) EP 5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program : pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis & keselamatan pasien (Bukti) Pertimbangan dalam menyusun rencana/ program mutu klinis (kegiatan yang perlu dilakukan) EP 6 Program mutu klinis & keselamatan pasien dengan kejelasaan kegiatan & penanggungjawab masing-masing kegiatan (dokumen regulasi) EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan (dokumen regulasi) EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien(bukti) Tindak lanjut terhadap hasil pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien ( kegiatan yang perlu dilakukan)
9.4.3. upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien dievaluasi & didokumentasikan EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan) EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi dgn menggunakan indikator mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan) EP 3 Bukti tindak lanjut,bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
EP 4
Tindak lanjut perbaikan & perubahan SOP (Kegiatan yang perlu dilakukan) Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan)
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien EP 1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien SOPpenyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien EP 2
EP 3
EP 4
Dokumen / laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, pelaporan pemantauan & evaluasi kegiatan & hasil kegiatan peningkatan mutu klinis &keselamatan pasien (dokumen lain) Sosialisasi & komunikasikan hasil2 peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien (kegiatan yang perlu dilakukan) Bukti sosialisasi Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap sosialisasi & komunikasi hasil2 yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu & keselamatan pasien Pelaksanaan evaluasi, sosialisasi & komunikasi (kegiatan yang perlu dialkukan) Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ke dinas kesehatan kab/kota Pelaporan ke dinas kesehatan (yang perlu dilakukan)
