PEMETAAN DOKUMEN BAB IX KERANGKA ACUAN
No Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
No E.P. 9.1.1.1 9.1.1.10 9.1.2.1 9.1.3.2 9.2.1.4 9.3.2.1 9.3.2.2 9.4.4.2
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX KERANGKA ACUAN
NAMA DOKUMEN KAK program keselamatan pasien/rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien KAK perencanaan program keselamatan pasien KAK evaluasi perilaku nakes dalam perbaikan pelayanan KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis Laporan pencapaian target sebelumnya Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ADA
TIDAK
RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX SURAT KEPUTUSAN No Urut 1 2 3
NO E.P. 9.1.1.1
4
9.1.1.2
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
9.1.1.5 9.1.1.6 9.1.1.8
18
9.4.1.1
19 20 21 22 23
9.4.1.2 9.4.2.4 9.4.2.6 9.4.2.7 9.4.4.1
9.1.2.1 9.1.2.2 9.1.2.3 9.2.1.4 9.2.2.1 9.2.2.2 9.2.2.3 9.3.1.1 9.3.1.2
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX SURAT KEPUTUSAN NAMA DOKUMEN SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. , SK penanggung jawab pelayanan klinis
SK evaluasi mutu pelayanaan medis SK mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas, indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab mutu pelayanan klinis, peran se seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb) SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis SK tentang penerapan manajemen risiko klinis SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis SK tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya SK pelayanan prioritas yang akan diperbaiki SK tentang standar layanan klinis SK tentang penyusunan standar SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis SK tentang indikator mutu layanan klinis SK sasaran keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi m masing dalam tim SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. SK Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan SKpetugas penanggung jawab pemantau upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ADA
TIDAK
RTL
PEMETAAN DOKUM PEDOMAN No Urut 1 2 3
NO E.P. 9.1.1.1 9.1.1.8 9.1.2.1
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX PEDOMAN NAMA DOKUMEN Pedoman Keselamatan Pasien/patient safety (Rumah Sakit) Panduan Manajemen risiko klinis Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
ADA
TIDAK
RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX DOKUMEN EKSTERNAL No Urut 1 2 3 4 5 6 7 8
NO E.P. NAMA DOKUMEN 9.1.1.2 Penilaian kinerja dan perilaku SDM klinis dan rekredensial 9.1.1.8 PMK No 5 Th 2014 tentang PPK 9.2.2.1 Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, Pedoman pemeriksaan penunjang medik
9.3.1.3
Pedoman pengobatan dasar Pedoman Pengobatan rasional
9.3.2.3
Pedoman PPI/Universal Precaution Pedoman Permenkes penunjang medik
AAN DOKUMEN BAB IX KUMEN EKSTERNAL ADA
TIDAK
RTL
PEMETAAN DOKUME No Urut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NO E.P. 9.1.1.1 9.1.1.2
9.1.1.3
9.1.1.4 9.1.1.5 9.1.1.7
13
9.1.1.8
14 15
9.1.1.9 9.1.1.10
16
9.1.2.1
17
9.1.2.3
18
9.1.3.1
19
9.1.3.2
20
9.1.3.3
21 22
9.2.1.1
23
9.2.1.4
24 25 26 27 28
9.2.1.5 9.2.1.6 9.2.1.7 9.2.2.1 9.2.2.5
29
9.3.1.3
30 31
9.3.1.4 9.3.2.1
32
9.2.1.2
9.3.2.2
33
9.3.2.3
34 35 36 37
9.3.3.1 9.3.3.2 9.3.3.3 9.4.1.3
38
9.4.1.4
39
9.4.2.1
40 41 42
9.4.2.2 9.4.2.4 9.4.2.5
43
9.4.2.8
44 45 46 47 48
9.4.3.1 9.4.3.2 9.4.3.3 9.4.3.4 9.4.4.2
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX DOKUMEN PUSKESMAS NAMA DOKUMEN
Notulen pertemuan dl merencanakan mutu pelay dan evaluasi mutu yanis dan peningkatan keselamatan pasien Daftar hadir pertemuan Indikator mutu pelayanan klinis,
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia d pencapaian Dokumen hasil pengumpulan data (hasil survey) bukti analisis pelaporan berkala indikator mutu klinis Bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi kinerja/mutu klinis analisis dan tindak lanjut Form dan hasil dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTC Dokumen bukti analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan KNC Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tia pelaksanaan FMEA)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan FMEA) Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis se lanjutnya
ceklist perilaku disiplin Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumb
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jad rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bu kontrak kerja klinis ( MOU klinis) Bukti identfikasi proses prioritas Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prio pelayanan, perencanaan, monitoring dan evaluasi)
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas ??? Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan k penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut - Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak lanjut
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klin
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, laporan sebelumnya
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan k rapat profesi tentang penetapan target, laporan tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak la Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik , analisis dan pelaporan Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, analisis dan pelaporan Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kin lanjutnya
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana perbaikan mutu layanan kl keselamatan pasien
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pas
ADA
TIDAK
x x x x x x x x x x x x x
x x
RTL
x x x x x x x x x x x x
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX SOP No Urut
NO E.P.
NAMA DOKUMEN
1
9.1.1.1 SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis
2
9.1.1.6 klinis
3
9.1.2.2 SOP patient safety
4
9.2.1.1 untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas
5
9.2.2.1 SOP layanan klinis
6
9.2.2.2
7
9.2.2.4 SOP layanan klinis
8
9.4.4.1 klinis dan keselamatan pasien
SOP penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko dalam pelayanan
SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan
ADA
TIDAK ADA
RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX TELUSUR No Urut
NO E.P.
1
9.1.1.1
2
9.1.1.3
3
9.1.1.4
4
9.1.1.5
5
9.1.1.7
6
9.1.1.8
7
9.1.1.9
8
9.1.1.10
9
9.1.2.1
10
9.1.2.1
11
9.1.2.2
12
9.1.2.2
13
9.1.3.1
14
9.1.3.2
15
9.1.3.3
16
9.2.1.1
17
9.2.1.2
18
9.2.1.3
19
9.2.1.4
20
9.2.1.5
21
9.2.1.6
22
9.2.1.7
23
9.2.2.1
24
9.2.2.2
25
9.2.2.4
26
9.2.2.5
27
9.3.1.1
28
9.3.1.2
29
9.3.1.3
30
9.3.1.4
31
9.3.2.1
32
9.3.2.2
33
9.3.2.3
34
9.3.3.1
35
9.3.3.2
36
9.3.3.3
37
9.4.1.1
38
9.4.1.2
39
9.4.1.3
40
9.4.1.4
41
9.4.2.2
42
9.4.2.3
43
9.4.2.4
44
9.4.2.5
45
9.4.2.8
46
9.4.3.2
47
9.4.3.3
48
9.4.4.2
49
9.4.4.3
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX TELUSUR NAMA DOKUMEN Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Pemberi pelayanan klinis) Pengumpuan data analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas) Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Analisis dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KNC (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Pelaksanaan manajemen risiko klinis pada area prioritas di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Analisis resiko dan upaya meminimalkan resiko Pelaksanaan program keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ) Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku tenaga klinis terhadap pelayanan klinis (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab evaluasi perilaku pelayanan) Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis) Bukti sosialisasi budaya mutu dan keselamatan pasien, evaluasi serta tindak lanjut patient safety. (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab manajemen mutu klinis Puskesmas pemberi pelayanan klinis) Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis) Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis) Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien) Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan) Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas pemberi layanan klinis) Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis) Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
ADA
Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis) Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis) Pelaksanaan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis ) Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis) Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut Proses penetapan target yang akan dicapai (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis, pemberi layanan klinis) Proses pengumpulan data (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas ) Proses dokumentasi data mutu layanan klinis (Pemberi layanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, dan Kepala Puskesmas ) Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien) Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien(Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Pemahaman terhadap uraian tugas tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim (Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab pemantau kegiatan) Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien) Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi
X
TIDAK ADA
RTL
