METODE INVESTIGASI KASUS TOSCO AVON REFINERY
Disusun untuk Memenuhi Tugas Tugas Ujian Akhir Semester pada Mata Kuliah Investigasi dan Pencegahan Kecelakaan Kerja yang Diberikan Diberikan oleh apak Agung !aharjo" SKM
Kelompok 3
Elsya Ristia
1112101000038
Eka Ari Nuryanti
1112101000050
Sekar Wigati Suprapto
1112101000062
Muh. uh. s sa!it a!it Al Muta Muta"a "ali li
11121010 101000 0006 068 8
No#a Ri$ki %rakoso
1112101000 11121010000&2 0&2
Semester V Peminatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam egeri Syari! "idayatullah #akarta $%&'
K P*+,
%u'i serta syukur penulis pan'atkan keha(irat Allah s"t. karena !erkat rah)ah (an karunia*Nya tugas +'ian Akhir Se)ester (apat (iselesaikan (engan !aik. Shola"at serta sala) senantiasa ter,urah kepa(a 'un'ungan- !agin(a Na!i esar Muha))a( sa". !eserta para keluarga- saha!at- serta pe,intanya hingga akhir kia)at kelak- aa)iin aa)iin yaa ro!!al /aala)iin. Makalah ini (isusun untuk )e)enuhi tugas +'ian Akhir Se)ester pa(a )ata kuliah n#estigasi (an %en,egahan e,elakaan er'a. +,apan teri)a kasih tak lupa lupa penuli penuliss sa)pai sa)paikan kan kepa(a kepa(a ke(ua ke(ua orang orang tua yang yang telah telah )e)!eri )e)!erikan kan (ukung (ukungan an !aik !aik (ari (ari segi )oril )aupun )aupun )ateril)ateril- serta serta (oa (oa yang yang tak terput terputus us sehingga )akalah ini (apat terselesaikan (engan !aik. ak lupa u,apan teri)a kasih (isa)paikan kepa(a apak Agung Rahar'o- SM. selaku (osen Mata kuliah n#e n#est stig igas asii
(an (an
%en, %en,eg egah ahan an
e,e e,ela laka kaan an
er' er'aa
atas atas
kesa kesa!a !ara rann nny ya
(an (an
!i)!ingannya sehingga penulis penulis (apat )enyelesaikan tugas ini tepat "aktu. %enulis )enya(ari !ah"a !anyak ter(apat kekurangan (ala) penulisan )akala )akalah h iniini- "alaup "alaupun un (e)iki (e)ikian an penuli penuliss !erhar !erharap ap se)oga se)oga )akala )akalah h ini (apat (apat !er)anaat !agi !anyak pihak.
angerang angerang Selatan- 1& 4ese)!er 201
Kelompok 3
-F, ISI
I#
ata %engantar
II# %en(ahuluan III# e,elakaan Tosco Avon !e$inery .1ronologi .2Meto(e n#estigasi pa(a e,elakaan .2.1 Meto(e n#estigasi Sistematic %ause Analysis Techni&ue Techni&ue S7A S7A .2.2 Alasan Alasan Menggu Menggunak nakan an Meto(e Meto(e n#esti n#estigas gasii Sistematic Sistematic %ause Analysis Analysis Techni&ue S7A Techni&ue S7A .2.3 Meto(e n#estigasi !oot n#estigasi !oot %ause Analysis R7A Analysis R7A .2. Alasan Menggunakan Meto(e n#estigasi !oot n#estigasi !oot %ause Analysis Analysis R7A R7A .39aporan n#estigasi e,elakaan .Reko)en(asi .5esi)pulan I'# I'# 4A:AR %+SAA '#
9AM%RAN
P*-"U.U
Se'a Se'ak k pulu puluha han n atau atau !ahk !ahkan an ratu ratusa san n tahu tahun n yang ang lalu lalu-- ke'a ke'a(i (ian an ke,elakaan ke,elakaan !aik (ala) skala ke,il )aupun !esar su(ah ter'a(i. %enye!a! %enye!a! (ari ke,elakaan pun ter(iri (ari !er!agai aktor. +ntuk )ene)ukan aktor apa sa'a yang )enye!a!kan ke,elakaan- )un,ul lah !er!agai teori atau )o(el ke,elakaan. Setelah )un,ul teori atau )o(el ke,elakaan- )un,ul lah )eto(e*)eto(e in#estigasi yang )erupakan tools (ari tools (ari teori ke,elakaan yang a(a. Salah satu ke'a(ian ke,elakaan yang ,ukup !esar yang pernah ter'a(i yaitu yaitu ter'a(i ter'a(iny nyaa ke!aka ke!akaran ran (an le(aka le(akan n ilang ilang Minya Minyak k Mentah Mentah os,o %erusahaan %erusahaan A#on A#on (i Martine$Martine$- 7aliornia. 7aliornia. e'a(ian e'a(ian ini )engaki!at )engaki!atkan kan e)pat peker'a )eninggal (unia (an satu peker'a luka parah. Sang angat pent pentin ing g kira kirany nyaa untu untuk k )eng engetah etahu ui akt akto or
apa apa
yang ang
)enye!a!kan ke,elakaan terse!ut. +ntuk itu pa(a )akalah ini- (i!uatlah analisis analisis )engenai )engenai aktor penye!a! penye!a! atau aktor yang !erkontri!usi !erkontri!usi pa(a ke,ela ke,elakaa kaan n (engan (engan )enggu )enggunak nakan an )eto(e )eto(e in#esti in#estigas gasii Sistematik Sistematik %ause Analysis Techni&ue Techni&ue S7A S7A (an (a n !oot %ause Analysis Analysis R7A. R7A. Ke/elakaan os/o os/o von von ,e!inery , e!inery 30& Kronolog Kronologii 1. Ra!u Ra!u 10 e!rua e!ruari ri 1;;; 1;;; a. 13.20 13.20 < ke!o,o ke!o,oran ran ter(ekt ter(ekteks eksii (i unit 50 (i lekuka lekukan n perta)a perta)a (ari (ari
pipa nata yang (ihu!ungkan ke )enara ra,tionator hanya hilir katup A= ga)!ar 2 !. %etugas tanggap (arurat ti!a (i te)pat t e)pat ke'a(ian ke!o,oran (engan alat pelin(ung (iri (an sel ,ontaine( !reathing apparatus S7A. Selang pe)a(a) (an truk snorkel snorkel (i(irikan (an (igunakan (igunakan untuk untuk )enyira) )enara ra,tionator (an (e,k. ,. atu atup p ters terse! e!ut ut (ite) ite)p patk atkan (ala (ala) )
posisi sisi
tert tertut utu up
untu untuk k
)eng )engis isol olasi asi katu katup p !lok !lok pipa pipa nat nataa pa(a pa(a (ra" (ra" line line nat nataa (eka (ekatt ra,tionator katup A- katup !lok 7 (an E hulu (an hilir katup kontrol le#el stripper nata katup 4 atau 97>*150- (an katup !ypass kontrol le#el stripper nata katup .1 %ipa nata na)pak 1
!erhenti )engala)i ke!o,oran. i(ak a(a pen'epit terpasang pa(a !agian pipa yang !o,or. !o,or. (. 1.25 1.25 < peker'aan peker'aan (i)ulai (i)ulai (engan )e)otong )e)otong isolasi isolasi (ari pipa nata. %enga" %enga"as as operasi operasi (an penga" penga"as as operasi operasi shit shit !era(a !era(a (i te)pat te)pat ke'a(ian ke'a(ian saat isolasi saluran (an pa(a a"al peker'aan peker'aan pe)otongan pe)otongan isolasi. e. Se!uah Se!uah perintah ker'a ker'a (arurat (i)inta (i)inta untuk untuk )engganti )engganti pipa nata. nata. . %ipa %ipa nat nataa (iin (iinsp spek eksi si )eng )enggu guna naka kan n peng pengu' u'ia ian n ultr ultraso asoni nik k (an (an ra(iograi untuk )engi(entiikasi se'auh )ana penipisan (in(ing. g. 21. 21.0 0 < 7air 7airan an (i !e'an !e'anaa strip strippe perr nat nataa naik naik ke ting tingka katt ting tinggi gi.. %erson %ersonil il ?perasi ?perasi )enuru )enurunka nkan n tingka tingkatt ,airan ,airan (engan (engan )e)!uk )e)!ukaa nata untuk katup kontrol aliran penyi)panan penyi)panan katup @= ga)!ar ga)!ar 2 2.
hilir stripper nata. a)is a)is 11 :e! :e!ruar ruarii a. Se!a Se!aga gaii hasi hasill (ari (ari pe)e pe)eri riks ksaan aan a"ala"al- kepu keputu tusa san n (i!u (i!uat at untu untuk k )engganti se)ua pipa nata (ari ra,tionator ke stripper nata. !. %eker'a kontrak )ulai )en(irikan peran,ah (i ra,tionator untuk
3.
)enye(iakan akses ke pipa. @u)at 12 :e :e!ruari ingkat ,airan (ala) stripper nata )eningkat lagi (an (iturunkan
.
oleh personil operasi. Sa!tu 13 13 :e :e!ruari a. Seoran Seorang g operato operatorr No. 1 )enga) )enga)ati ati )istin )istingBk gBka!u a!utC tC (ari (ari lu!ang lu!ang pa(a saluran nata (i lokasi ke!o,oran pa(a 10 :e!ruari. %ipa nata terasa hangat saat (isentuh. ?perator No. 1 (an super#isor shit )engen,angkan katup isolasi (engan kun,i inggris (an sa)!ungan (ala) (ala) upaya upaya )enghe )enghenti ntikan kan ke!o,o ke!o,oran ran.. e!o,o e!o,oran ran ta)pak ta)pakny nyaa )ere(a. !. ?perator log!ook !uku pen,atatan ke'a(ian )en,atat !ah"a the rupture( (ra" line is ullC )enga,u pa(a pipa nata yang telah !o,or. ,. ingkan
str stripper
nata ta
yang ang
tinggi
(iturunkan
set setelah
)engen,angkan katup isolasi lihat .a (i atas. 9og super#isor shit shit (ise!u (ise!utt se!agai se!agai area area notesC notesC-- terse( terse(ia ia se,ara se,ara elektro elektronik nik-)en,atat !ah"a le#el stripper nata telah (iturunkan. Super#isor
shit )enyatakan !ah"a katup !lok yang )engisolasi pipa nata 5.
)ungkin telah !o,or. 13 (a (an 1 1 :e :e!ruari Sela)a shit )ala) ke pagi hari (i tanggal 1 :e!ruari- operator )enuru )enurunka nkan n tingka tingkatt pa(a pa(a strippe stripperr nata nata pa(a pa(a kese)pa kese)patan tan yang yang !er!e(a. Setelah ke'a(ian ke e)pat- katup kontrol aliran nata katup @ (i!iarkan ter!uka sehingga nata !isa )engalir )elalui po)pa ke
6.
te)pat penyi)panan- sehingga )en,egah stripper terisi ke)!ali. Selas elasaa 16 :e!ru e!ruar arii ?perator No. 1 !erusaha untuk )engosongkan pipa nata (ari saluran katup : (an D (i ke(ua sisi katup kontrol tingkat stripper nata. Se!u Se!uah ah sela selang ng yang yang )elek )elekat at (i katu katup p pe)! pe)!ua uang ngan an (ial (ialir irka kan n ke per)ukaan tanah. i(ak a(a ,airan yang ter!uang. ?perator No. 1 )e)!eritahu pe)i)pin ti) !isnis !ah"a saluran penguras nata telah
&.
terpasang. 16 (a (an 1& 1& :e :e!ruari 9ingkup peker'aan !erkurang setelah (itetapkan !ah"a !agian*!agian (ari pipa nata ti(ak (apat (iisolasi untuk )e)ungkinkan penggantian se)ua pipa se)entara unit !er'alan. nspektur os,o )enge#aluasi ulang (ata (ata kete!alan (an )enyi)pulkan !ah"a se!agian pipa antara katup kontrol le#el stripper nata katup 4 (an stripper nata
8.
ti(ak perlu penggatian segera. Ra!u 1& 1& :e!ruari a. Super#isor Super#isor )aintenan )aintenan,e ,e )enga)ati )enga)ati pengeringan pengeringan saluran saluran nata (ari titi titik k ke!o ke!o,o ,ora ran. n. Salu Salura ran n ini ini tera terasa sa hang hangat at saat saat (isen (isentu tuh h (an (an super#isor )aintenan,e )engasu)sikan !ah"a !ah"a katup !lok katup A pa(a pipa nata (ekat ra,tionator ra,tionator telah !o,or (ari ra,tionator ra,tionator.. ?perato ?peratorr loog!o loog!ook ok !uku !uku ,atatan ,atatan )en,ata )en,atatt !ah"a !ah"a katup katup yang yang terisolasi (iken,angkan ke)!ali katup A (an . !. ?perator No. 1 )e)!uka katup pe)!uangan katup : (an D (i ke(ua ke(ua sisi katup kontrol stripper nata katup 4. etika ti(ak a(a aliran yang tera)ati- operator )enggunakan !atang las 2 )en,o!a untuk )e)!ersihkan penyu)!atan (i saluran pe)!uangan. Sekali
2
lagi- ti(ak a(a aliran yang tera)ati. al ini (i,atat (i !uku ,atatan !ah"a saluran pe)!uangan terpasang (an ti(ak !isa (i!ersihkan. (i!ersihkan. ,. egagalan egagalan usaha usaha pengeringan pengeringan pipa pipa telah (iko)unikas (iko)unikasikan ikan oleh (ua (ua oran orangg- yaitu aitu oper operat ator or No.1 No.1 kepa kepa(a (a supe super# r#is isor or oper operas asii (an (an super#isor super#isor )aintenan,e. )aintenan,e. ?perator ?perator )e)perkena )e)perkenalkan lkan ren,ana ren,ana untuk )enutup unit 'ika penyu)!atan ti(ak !isa (i!ersihkan. Super#isor operasi operasi
)engin )enginisi isiasi asi per)intaa per)intaan n kepa(a kepa(a peker'a peker'a )ainte )aintenan nan,e ,e
untuk )e)!ersihkan saluran pe)!uangan terhu!ung ke katup : (an D. (. %ersonil %ersonil )aintena )aintenan,e n,e )ulai )e)!uat )e)!uat sketsa sketsa (an (etail spesiikasi spesiikasi ;.
pipa nata untuk penggantian. a)i a)iss 18 :e!ru :e!ruar arii sian siang g < peke peker'a r'a )ain )ainte tena nan, n,ee !era !era(a (a (i unit untu untuk k )en,a!ut katup pe)!uangan yg yg !esarnya 1 in,i katup : (an D (an )enguras )enguras pipa pipa 6 in,i nata nata (i )enara )enara raksina raksinasiC. siC. Setelah Setelah !erulang !erulang kali gagal untuk )e)!or saluran pe)!uangan yang terpasang (ekat katup pengontrol le#el stripper nata katup 4- alat pele!ar rusak. $in
ker'a yang a)an (itan(ai peker'aan !elu) selesaiC. 10. @u)at @u)at 1; :e!rua :e!ruari ri a. 4ala 4ala) ) lapo lapora ran n 'a(" 'a("al al peke peker' r'aa aan n )aint ainten enan an,e ,e pa(a pa(a )ing )inggu gu terse!ut- pe)i)pin peren,ana pe)eliharaan )e)inta (erek untuk untuk )elepas pipa nata pa(a Selasa- 23 :e!ruari. !. 12<05 < )enanggapi usaha yang gagal untuk )en,a!ut saluran pe)!uangan-
i$in
ker'a
yang
a)an
(ikeluarkan
untuk
)enghilangkan spool pipa pen(ek !agian hilir katup kontrol tingkat stripper nata katup antara 4 (an E. %eker'aan ini (iarahkan (iarahkan (an (isa (isaksi ksika kan n oleh oleh supe super# r#is isor or )aint )ainten enan an,e,e- yang ang )asu )asuk k ke unit unit sela)a 2 'a) untuk )enga"asi peker'aan. ,. %otongan %otongan spool spool antara katup katup 4 (an E E telah (ilepas. (ilepas. atup atup lo,k katup 7 (an E ti(ak terkun,i. lo,k katup 7 telah (ia)ati oleh super#isor super#isor )aintenan,e )aintenan,e !ah"a ia tersu)!at tersu)!at se!agian. se!agian. %otongan %otongan spoo spooll ti(a ti(ak k )eng )engal alir irka kan n )aup )aupun un teri teriso solas lasii pa(a pa(a katu katup p !lok !lok (i#eri (i#eriika ikasik sikan an se!elu se!elu) ) pelepa pelepasan san.. %otong %otongan an spool spool penuh penuh oleh oleh !ahan se)i pa(at- (i)ana terpasang saluran. Se!uah !lin( lange
(engan katup pe)!uangan katup = ga)!ar (ipasang (i sisi hilir katup kontrol tingkat stripper nata katup 4. i(ak a(a upaya yang (ilakukan untuk )engosongkan )engosongkan saluran saluran setelah kegiatan ini. $in ker'a yang a)an (itan(ai peker'aan !elu) selesaiC. 11. Seni Senin n 22 :e! :e!ru ruar arii •
Super#isor operasi )enyiapkan le)!ar kesiapan i$in (engan input (ari (ari
supe super# r#iso isorr
)ain )ainte tena nan, n,e. e.
9e)! 9e)!ar ar
)eny )enyata ataka kann-
ig igge ge--
nterstate S,aol(- os,o (an personil Rust )engosongkan (an )ulai )elepaskan pipa (ra" nata.C 4oku)en ini terse(ia se,ara elektronik (an (ikiri) ke super#isor shit. •
?perator No. 1 )enga)ati ke!o,oran yang ter'a(i ke)!ali pa(a lokasi lokasi ke!o,o ke!o,oran ran asli. asli. pipa pipa nata nata terasa terasa hangat hangat ketika ketika (isent (isentuh. uh. Super#isor shit naik ke (ek untuk )enga)ati ke!o,oran.
•
$in ker'a perker'aan panas (ikeluarkan untuk )e)otong !agian (ari (ek pa(a plator) (i )enara )enara ra,tionator ra,tionator-- 10&.5 )eter (i atas gra(e. +ntuk )e)uat nata sela)a pe)otongan (ilakukan- se!uah su)!atan su)!atan (ite)patkan (ite)patkan (i perorasi perorasi pipa (i)ana ke!o,oran ke!o,oran ter'a(i. Super# Super#iso isorr )ainte )aintenan nan,e ,e )engat )engatur ur su)!at su)!atan an untuk untuk (ihilan (ihilangka gkan n setelah )enyelesaikan peker'aan panas.
•
Super# Super#iso isorr )ainte )aintenan nan,e ,e (an pe)i)p pe)i)pin in peren, peren,ana ana )ainte )aintenan nan,e ,e )engatur untuk truk #aku) (ari perusahaan yang terikat kontrak untuk hari !erikutnya.
•
Seor Seoran ang g opera operato torr )eny )enyia iapk pkan an i$in i$in sela) sela)aa shit shit )ala )ala) ) untu untuk k )en(irikan peran,ah- pengosongan (an penghilangan pipa (ra" nataC.
12. 12. Selas Selasaa 23 :e!r :e!rua uari ri •
&<20 &<20 < se!ua se!uah h truk truk #aku #aku) ) (ari (ari 9aya 9ayanan nan %eng %engel elol olaa aan n 9i)! 9i)!ah ah n(ustri ti!a (i unit.
•
&<0
<
peke eker'a r'a
pe)el e)eliiharaan
os,o
ti!a
)engosongkan (an )enghilangkan pipa nataC.
(i
unit
untuk
•
08<00 < seorang operator igge ,rane (an rigger ti!a (i unit untuk )e)!antu )enghilangkan pipa.
•
08<00 < insinyur proses operasi )engun'ungi unit (an )e)!ahas penggantian
pipa
nata.
Seorang
operator
)e)!eritahukan
kepa(anya !ah"a !e!erapa upaya pengosongan ti(ak !erhasil (an !ah"a perangkat pele!aran (igunakan untuk )e)!ersihkan saluran pe)!uangan terhu!ung ke katup katup : (an D telah rusak pa(a tanggal 8 :e!ruari. nsinyur itu )en(uga !ah"a katup isolasi pipa nata telah !o,or. a sa(ar !ah"a nata ter(apat (ala) pipa. •
08<30 < peker'a peker'a )aintenan,e )aintenan,e (an operator operator No. 1 )enin'au )enin'au te)pat ker'a ker'a (an )enan( )enan(atan atangan ganii i$in i$in ker'a ker'a a)an a)an se!elu se!elu) ) peker'a peker'aan an (i)ulai.
•
08<0 < super#isor )aintenan,e )e)asuki unit untuk )enga"asi peker'aan penggantian pipa.
•
08<50 < seorang peker'a )aintenan,e )enan(atangani i$in otorisasi ker'a.
•
0;<1;*0;<26 < personil )aintenan,e )e)ulai usaha penghilangan nata (ari katup pe)!uangan katup 1= ga)!ar (i hilir !lin( lang langee pa(a pa(a katu katup p kont kontro roll strip strippe perr nata nata kat katup up 44- (i)a (i)ana na potongan spool se!elu)nya (ihilangkan. i(ak a(a )aterial yang (ia)ati !erasal (ari saluran pe)!uangan terhu!ung ke katup .
•
%ara peker'a !erusaha untuk irisan lange ter!uka hanya pa(a hulu katup kontrol katup 4. i(ak a(a )aterial tera)ati !erasal (ari lange.
•
0;<0 0;<0 < se!elu se!elu) ) saluran saluran (ikoso (ikosongk ngkan an atau isolasi isolasi (i #erii #eriikas kasii peker'a )aintenan,e- super#isor )aintenan,e- (an operator No. 1 )enaiki )enaiki )enara )enara untuk )ulai )e)otong )e)otong pipa nata (engan (engan gerga'i gerga'i pneu)ati,. Super#isor )aintenan,e )enun'ukkan peker'a (i)ana )e)!uat potongan a"al (ala) pipa.
•
0;<50 < super#isor )aintenan,e )eninggalkan unit.
•
10<15 < super#isor )aintenan,e ke)!ali ke unit separuh 'alan pa(a potongan perta)a ke (ala) pipa nata.
•
%otongan perta)a selesai pa(a ketinggian sekitar 10 )eter (i atas gra(e ga)!ar 6. 7rane (igunakan untuk )enhilangkan !agian ; kaki atas (ari pipa.
•
Super#isor Super#isor )aintena )aintenan,e n,e
)engarahkan )engarahkan potong potongan an ke(ua (i pipa pipa
nata (i ketinggian ketinggian &; )eter(i )eter(i atas gra(e ga)!ar 6. %e)otonga %e)otongan n !erhenti ketika pisau )ene)!us pipa (an se'u)lah ke,il nata )uai !o,or (ari saluran. •
Super# Super#iso isorr )ainten )aintenan,e an,e !erusa !erusaha ha untuk untuk )ene)p )ene)patk atkan an tingka tingkatt ,air ,airan an (i salu salura ran n (eng (engan an )enek enekan an pipa ipa (enga engan n palu palu (an )en(engarkan peru!ahan suara. 4ia per,aya !ah"a tingkat nata ter(apat tepat (i atas lokasi pe)otongan ke(ua.
•
+paya +paya ketiga ketiga (i!uat (i!uat untuk untuk )engos )engosong ongkan kan pipa pipa (i lokasi lokasi hulu hulu lange (ari katup katup kontrol kontrol tingkat tingkat stripper nata katup katup 4. i(ak i(ak a(a a(a )ater )ateria iall yang ang tera) tera)ati ati
kelu keluar ar (ari (ari lan lange ge.. Supe Super# r#is isor or
)aintenan,e )aintenan,e (an )ekanik )ekanik !erusaha !erusaha )enggunak )enggunakan an alat s,raping s,raping untuk )en,a!ut )en,a!ut saluran pa(a lange= na)unna)un- alat ti(ak )ene)!us )ene)!us )aterial yang )engeras yang )engisi pipa. •
11<00 11<00*1 *11< 1<30 30 < peker'a peker'a*pe *peker ker'a 'a )ainte )aintenan nan,e ,e !u!ar !u!ar untuk untuk )akan )akan siang- setelah super#isor super#isor )aintenan,e )aintenan,e !er(iskusi !er(iskusi )engenai titik ke)ungkinan pengosongan (an )engarahkan para peker'a untuk )eng )engos oson ongk gkan an pipa pipa (ari (ari lan lange ge yang ang pali paling ng (eka (ekatt (eng (engan an ra,tionator lange 2.
•
11<5 < upaya selan'utnya untuk )engosongkan (i)ulai pa(a (asar lu!ang lu!ang #ertik #ertikal al pa(a pipa (ekat (ekat ra,tiona ra,tionator tor lange lange 2-
pa(a pa(a
ketinggian 38 )eter (i atas gra(e. Nata (ikosongkan ke (ala) pan,i plastik (engan aliran (iarahkan (engan sheeting plastik. Nata (ise(ot (ari pan,i (engan selang yang terhu!ung ke truk #aku) yang (iparkir (i per)ukaan tanah ga)!ar .
•
12<18 < Nata )ulai )engalir sangat ,epat (ari saluran pa(a !agian (epan (an !elakang pipa. %er)ukaan peralatan yang yang panas paling )ungkin )e)i,u nata. Api yang (ihasilkan )elalap peker'a pa(a )enara )enara ra,tio ra,tionat nator or-- )ene"a )ene"aska skan n orang orang (an luka luka serius serius pa(a pa(a peker'a lainnya.
da nafta yang menetes dari pipa katup
Truk Truk acum diparkir 20 ft dari fractionat or
Unit -rude beroperasi rutin
Peker*aan tetap berlangsun g
Unit crude Mendeteksi adanya kebocoran Pipa Nafta pada 10 Feb
Personil rescue menutup katup "/ - !
Operator menurunk an tekanan fractionato r
Tim .escue mengisola si kebocoran
Pipa angat dan bocor
"ocor katup dg *ari2 0/14 inci5 uperisi mengeluarka n 3ork permit utk 1% ari (sampai 2% Feb#
6nspeksi dg 7) ray dan ultrasonik
,etak kebocoran 112 ft di atas tana
Pipa suda rusak dan tipis
Teknisi Teknisi ingin mengga nti semua pipa
Personel Tosco Tosco mengenc angkan katup isolasi (!"# $1%!1& feb'
Pipa berisi gumpalan itam keras
tangki logam ditaru di ba3a sambungan pipa
Petugas gagal memotong ! berusaa mengosong )kan pipa pada 22 Feb
uperisor menyuru operator memotong sedikit pipa pada 2% feb
8ork permit dibuat utk identi9kas i kebutua n pengoson gan
Pipa yang dipoton g bocor kemudi an diclamp
Peker*a membuka +ange 2 (% ft dari fractionator #
Pipa masi bertekanan karena proses sdg berlangsung
Pipa masi berisi nafta
:atup ; (blocking tekanan# rusak
Nafta menyemb ur mengenai fractionat or
Plastik dibentangk an agar tidak luber
,eda kan
30$ Metode Investigasi Investigasi pada pada Ke/elakaan Ke/elakaan 30$0& 30$0& Metode Metode Invest Investigasi igasi Sistematic Sistematic Cause Analysis Te Technique (S1) chnique (S1) S7A a(a a(alah suatu atu ,ar ,ara yang ang (igunakan untuk
)enge#alua )enge#aluasi si (an )engin#est )engin#estigasi igasi in,i(ent in,i(ent (engan (engan )enggunak )enggunakan an S7A S7A ,hart. ,hart. ahapa ahapan n untuk untuk )elaku )elakukan kan analis analisis is S7A S7A- tahap tahap perta)a )elihat kerugian (oss (oss se!erap se!erapaa !esar !esar kepara keparahan hanny nyaa pro!a!ilitas ter'a(inya- rekuensi paparannya. ahap ahap ke(ua a(alah )e)ilih tipe kontak (engan energi yang )enye!a!kan kerugian terse!ut. terse!ut. e)u(iane)u(ian- )enyesuaika )enyesuaikan n (engan (engan perintah perintah selan'utnya selan'utnya untuk )elihat poin*poin pa(a penye!a! langsungnya Immediate Immediate %auses. %auses. Setelahnya Setelahnya a(alah )e)ilih )e)ilih penye!a! penye!a! (asarnya (asarnya asic asic %auses. %auses. Fang terakhir )e)astikan pengen(alian yang (i!utuhkan !aik yang !elu) a(a atau !elu) )e)enuhi )e)enuhi stan(ar. Meto eto(e
S7A
perta) rta)aa
kali
(iperke rkenalkan
oleh
International (oss %ontrol Institute 97 Institute 97 yang )enga)!il )o(el (ari :.ir( :.ir( G Der)an 1;82- seperti ga)!ar (i!a"ah ini
4ari )o(el ini- aki!at (ari ke,elakaan a(alah kerugian (ari )anusi )anusiaa- proper properti ti perusa perusahaa haann- !erkur !erkurang angny nyaa pro(uk pro(ukti tiitas itas (an kerugian kerugian lingkungan. lingkungan. %enye!a! langsung langsung ter(iri ter(iri (ari substandart condition condition (an substandart (an substandart action yang yang !iasanya !iasanya pa(a teori teori sa$ety lain (ise!ut unsa$e condition (an condition (an unsa$e act .
4ala) 4ala) teori teori in#est in#estiga igasi si yang yang (ike)u (ike)ukak kakan an 9797- setiap setiap aktor penye!a! ke,elakaan (i!uat ,eklis se!agai pan(uan untuk )e)u(ahkan )en,ari akar penye!a!- seperti (i!a"ah ini < on(isi !er!ahaya • • • • • • • • • • • •
%elin(ung atau pe)!atas ti(ak layak A%4 kurangBti(ak layak %eralatan rusak Ruang ker'a se)pitBter!atas ahaya ke!akaranBle(akan e!ersihan (an kerapihan kurang house keeping %aparan gasB,airan ki)ia !er!ahaya (ilingkungan ker'a e!isingan %aparan ra(iasi %aparan suhu panasB(ingin urang pen,ahayaan urang #entilasi
%erilaku !er!ahaya • • • • • • • • • • • • • •
?perasi tanpa otoritas Dagal )e)peringatkan Dagal )enga)ankan Mengoperasikan peralatan pa(a ke,epatan yang ti(ak layak Me)!uat alat penga)an ti(ak !erungsi Menggunakan alat yang rusak Me)akai A%4 yang ti(ak layakB ti(ak )e)akai A%4 %e)uatan yang ti(ak layak %engangkatan yang ti(ak layak %osisi ker'a ti(ak a)an Me)per!aiki peralatan ketika !eroperasi er,an(a pa(a saat !eker'a Ma!uk i(ak )engikuti prose(ur
:aktor pri!a(iBpersonal • • • • •
e)a)puan isik (an psikologis ti(ak layak urang ke)a)puan urang keahlian Stress isik (an psikologi urang )oti#asi
:aktor peker'aan • • • • • •
urang penga"asanBkepe)i)pinan urang engineering urang peren,anaan penga(aan urang pera"atan urang stan(ar ker'a Salah pakaiBsalah )enggunakan
:aktor )anage)ent B le)ahnya ,ontrol •
%rogra) ti(ak sesuai
•
Stan(ar ti(ak sesuai
•
urang kepatuhan terha(ap stan(ar
al penting penting yang harus (ilakukan (ilakukan (ala) )elakukan )elakukan in#estigasi in#estigasi ke,elakaan < •
Me)!entuk Me)!entuk ti) in#estigasiin#estigasi- ter(iri (ari ketua- sekretarissekretaris(an (an angg anggot ota. a. Agar gar in#e in#est stig igasi asi !er'a !er'ala lan n (eng (engan an eek eekti ti usahak usahakan an ketua ketua in#esti in#estigas gasii (ari (ari !agian !agian yang yang )engala )engala)i )i ke,e ke,elak lakaa aann- sekre sekreta taris ris !isa !isa (ari (ari (epa (epart rte) e)en en SE SE (an (an anggota (ari ti) ahli pa(a !i(angnya.
•
9akuka 9akukan n in#esti in#estigas gasii se,ara se,ara !eruru !erurutan tan sesuai sesuai )o(el )o(el (ari (ari 97 97 (i)u (i)ula laii
(ari (ari keru kerugi gian anny nyaa
)an )anus usia ia--
keru kerusa saka kan n
peralatan (ll- penye!a! langsung- penye!a! (asar (an le)ahnya kontrol. •
Setelah (ite)ukan )asing*)asing aktor penye!a! 'a(ikan se!agai (asar tin(ak lan'ut (engan tu'uan agar ke,elakaan seru serup pa
ti( ti(ak
ter' ter'a( a(ii
lag lagi
(ike) ike)u( u(ia ian n
hari. ari.
in( in(ar arii
)enyal )enyalahk ahkan an kor!an kor!an karena karena pa(a pa(a (asarny (asarnyaa ke,elak ke,elakaan aan ter' ter'a( a(ii karen arenaa multip multiple le cause cause-- ti(a ti(ak k hany hanyaa (ari (ari akt aktor or perilaku orang tapi 'uga (ipengaruhi kon(isi !er!ahayaaktor peker'aan- aktor personal serta le)ahnya kontrol. •
uat laporan yang terstruktur (ia"ali (ari tanggal- te)patke'a(ian- (ata kor!an- kea(aan kor!an- kronologi peristi"a-
tin(ak tin(akan an (arura (aruratt- analis analisis is ke,elak ke,elakaan aan serta serta tin(ak tin(ak lan'ut lan'ut yang (ilakukan. •
%astikan tin(ak lan'ut yang (ilakukan (ii)ple)entasikan. 4epart 4eparte)e e)en n SE !ertan !ertanggu ggung ng 'a"a! 'a"a! untuk untuk )e)asti )e)astikan kan ollo" up telah (ilakukan oleh (eparte)en terkait.
•
4oku)entasikan (engan !aik (an lakukan analisis aktor penye!a! ke,elakaan untuk )engukur peror)an,e (ari 3 (ala) perusahaan.
S1 1hart
7ontoh i))a(iate ,ause
7ontoh asi, 7ause
30$0 30$0$ $ las lasan an Meng Menggu guna naka kan n Meto Metode de Inve Invest stig igas asii Sistematic Cause Analysis Tech Technique nique (S1) (S1) •
S7A S7A su(a su(ah h )e)i )e)ili liki ki tools yang yang )e)u(a )e)u(ahka hkan n (ala) (ala) )elakukan )elakukan in#estigasi in#estigasi )en,ari )en,ari penye!a! penye!a! ke,elakaan ke,elakaan (an )e)!erikan reko)en(asi yang ,o,ok
•
4ata 4ata yang ang (i!u (i!utu tuhk hkan an untu untuk k )eng )engis isii seti setiap ap lang langka kah h )e)a(ai
•
S7A S7A (apa (apatt )eng )engin in#e #esti stiga gasi si (eng (engan an ,epa ,epatt (an (an tepa tepatt )eskipun )eto(enya se(erhana
30$03 30$03 Metode Metode Investig Investigasi asi Root Root Cause Analysis (,1) Analysis (,1)
Root Root 7aus 7ausee Analy nalysis sis R7A R7A )eru )erupa paka kan n )eto )eto(e (e yang yang terstru terstruktu kturr untuk untuk )engi( )engi(ent entii iikasi kasi !er!ag !er!agai ai aktor aktor (ianta (iantaran ranya ya ala) ala)-- situ situas asii (an (an kon( kon(is isii- magnitudemagnitude- lokasilokasi- )anusi )anusiaa- "aktu "aktu ter'a ter'a(i (iny nyaa )asal )asalah ah (ari (ari ke'a( ke'a(ia ian*k n*ke'a e'a(i (ian an (i )asa )asa lalu lalu guna guna )ene )ene)u )uka kan n se,ara se,ara pasti pasti a"al a"al kesal kesalah ahan an yang yang )en' )en'a( a(ii akar akar penye!a! (ari kegagalan se!uah siste) atau peralatan. %roses R7A )e)!antu organisasi )e)pela'ari kiner'a pa(a )asa asa lalu lalu (an (an perk perke) e)!a !ang ngan an stra strate tegi gi untu untuk k )eni )ening ngka katk tkan an kea)anan- kiner'a keuangan- kualitas- (an kean(alan. u'uan uta)a R7A a(alah )eningkatkan kean(alan se!uah siste) siste) sehingg sehinggaa akan akan )ening )eningkat katkan kan aktor aktor keterse keterse(ia (iaan an siste) siste)
terse!ut. Setiap )un,ulnya penye!a! kegagalan (iin#estigasi (an (ilapo (ilaporka rkan n agar agar se(apa se(apatt )ungk )ungkin in kita kita (apat (apat )engin )engin(en (entii tiikas kasii langkah per!aikan guna )en,egah )un,ulnya ke'a(ian yang sa)a (an (an le!i le!ih h 'auh 'auh (apa (apatt )eli )elin( n(un ungi gi kese keseha hata tan n (an (an kese kesela) la)at atan an peker'a (an lingkungan 4?E- 1;;2. ean( ean(al alan an (i(e (i(ei ini nisik sikan an se!ag se!agai ai pro! pro!a! a!il ilit itas as (ari (ari suat suatu u siste) untuk (apat )elaksanakan )elaksanakan ungsi yang telah (itetapkan(itetapkan pa(a kon(isi pengoperasian (an lingkungan tertentu untuk perio(e "aktu "aktu yang yang telah telah (itent (itentuka ukan. n. Anali Analisa sa kean(a kean(alan lan !erhu! !erhu!ung ungan an (engan (engan (istri! (istri!usi usi pro!a! pro!a!ilit ilitas as (engan (engan "aktu "aktu se!aga se!agaii #aria! #aria!el el ran(o ran(o). ). %ara)et %ara)eter er yang yang akan akan (iukur (iukur )isaln )isalnya ya la'u kegaga kegagalan lan ko)ponen- la)a "aktu )ereparasi- a(alah #aria!el yang !er#ariasi se,ara ran(o) terha(ap "aktu. 4ata pera"atan tentang 'a) operasi suat suatu u
pera perala lata tan n
untu untuk k
)eng )engal ala) a)ii
pera pera"a "ata tan n
(ia (iasu su)s )sik ikan an
)engala)i )engala)i kegagalankegagalan- ke)u(ian (ianalisa (ianalisa untuk untuk )en,ari )en,ari !entuk !entuk kur#a (istri!usi pro!a!ilitasnya. R7A )e)!eri )e)!erikan kan petun' petun'uk uk !agai) !agai)ana ana )engi( )engi(enti entiik ikasi asi penye!a! kegagalan se!uah siste) hingga !er!agai le#el yang )en'a en'a(i (i
peny penye! e!a! a!
krit kritis isny nyaa
kon( kon(is isii
sist siste) e)..
eknik knik
R7A R7A
)engek )engekspl sploit oitasi asi keterk keterkaita aitan n hu!ung hu!ungan an yang yang u)u)n u)u)nya ya ter'a(i ter'a(i antara antara siste) siste) (an su!sist su!siste). e). Root Root 7ause 7ause sering sering kali kali (iguna (igunakan kan (ala) hu!ungannya analisa se!uah kegagalan (an proses analisa (ilakukan setelah ter'a(i kegagalan Mour!ay- 1;;&. 1;;&. R7A (apat (iarahkan kepa(a !anyak tu'uan yang spesiik. %ara %ara prak prakti tisi si )eru )eru)u )usk skan an li)a li)a pen( pen(ek ekata atan n (asa (asarr yang yang (apa (apatt (ilakukan (engan R7A- seperti< •
R7A
sate$y)based <
)erupakan
usaha aha
i(entiikasi
per)asalahan yang !erkaitan (engan kesela)atan. R7A (ilakukan (engan analisa ke,elakaan yang pernah ter'a(i (an penye!a!*penye!a!nya- untuk )eningkatkan kesehatan (an kesela)atan peker'a.
R7A produ R7A production)based* ction)based* !erasal !erasal (ari konsep &uality control
•
untuk untuk )anua )anuaktu kturr- R7A pro(uk pro(uksi si okus okus kepa(a kepa(a analis analisaa penye!a! ,a,at (an )asalah yang ter'a(i pa(a proses pro(uksi )en,akup )esin- operatoroperator- (an peralatan. R7A process)based < pa(a pa(a (asarny (asarnyaa )erupa )erupakan kan perlua perluasan san
•
(ari (ari konsep R7A R7A production)based production)based - na)un (engan ruang lingkup yang le!ih luas- ter)asuk analisa penye!a! )asalah yang ter'a(i pa(a business process. process. R7A $ailure)based < !era !erasa sall (ari (ari prak prakte tek k $ailure analysis
•
yang (ilakukan (ilakukan pa(a proses engineering (an maintenancemaintenance !ertu'uan untuk )engetahui akar )asalah yang )en'a(i penye!a! )asalah pa(a ke(ua proses terse!ut. R7A systems)based R7A systems)based < ini a(alah pen(ekatan ga!ungan yang
•
)erangkul pen(ekatan*pen(ekatan R7A yang lain- (engan kons konsep ep*k *kon onse sep p
yang ang
(ia( (ia(ap apta tasi si
(ari (ari
!er! !er!ag agai ai
su(u su(utt
pan(ang- seperti change management - risk management (an (an systems analysis. analysis. Walaupun R7A )e)iliki !anyak #ariasi pen(ekatan- na)un pa(a (asarnya prinsipnya tetap sa)a- yaitu )enelaah se(ala)* (ala)nya hingga (ite)ukan akar (ari suatu )asalah yang ter'a(i. R7A (apat (ilakukan (engan )enggunakan !er!agai toolstools- seperti anal analis isaa + ,hys ,hys-- :ish!on :ish!onee shika shika"a "a (iagra (iagra))- (iagra (iagra) ) se!a!* se!a!* aki!at- Pareto aki!at- Pareto chart - tier (iagra) (an se!againya. eknik )en(i en(iag agno nosa sa
5
"hy
akar akar
)enye(ia (iakan
peny penye! e!a! a!
,ara ara
)asa )asala lah. h.
siste ste)atis
+ntu +ntuk k
untuk
)e) )e)ulai ulainy nyaa-
tanyakanlah tanyakanlah pa(a (iri an(a terle!ih (ahulu(ahulu- /)engapa /)engapa )asalah )asalah ter' ter'a( a(i. i.
%eny %enye! e!a! a!
lang langsu sung ng
akan akan
)en' )en'a( a(ii
'a"a 'a"a!a !an n
untu untuk k
pertanyaan ini. 9angkah !erikutnya a(alah untuk !ertanya )engapa kon(isi ini !isa ter'a(i. e)u(ian lan'utkan pertanyaan /kenapa /kenapa untuk )en(apatka )en(apatkan n 'a"a!an sehingga pertanyaan pertanyaan ti(ak (apat (apat (i'a"a! (i'a"a! lagi lagi yang yang artiny artinyaa itu )erupa )erupakan kan akar akar penye penye!a! !a!
)asalah. Meto(e 5 "hys ini (igunakan untuk )en,ari su)!er (ari suatu per)asalahan (engan ,ara )engulang pertanyaan /)engapa !e!erapa kali hingga (ite)ukan su)!er per)asalahan atau ele)en (asar yang (apat (iper!aiki. erik erikut ut langk langkah ah*la *lang ngka kah h !aga !agai) i)an anaa (apa (apatt )ene )ene)u )uka kan n akar akar )asalah (engan teknik 5 Whys < 1. ulisl lislah ah )asal asalah ah yang ang
spes spesi iik ik..
4en 4engan gan
)enul enulis isk kan
)asala )asalahh- akan akan )e)!an )e)!antu tu (ala) (ala) pe)etaa pe)etaan n )asalah )asalah (an )en(apatkan (eskripsi yang )en(etail. Selain itu- ti) !isa okus kepa(a )asalah yang sa)a. 2. 9akukan brainstorming untuk untuk )en,ari )en,ari tahu tahu !agai) !agai)ana ana )asalah !isa ter'a(i- (an tuliskan 'uga 'a"a!annya. 3. @ika 'a"a!an*'a 'a"a!an*'a"a!an "a!an terse!u terse!utt ti(ak )e)!antu )e)!antu i(entii i(entiikasi kasi su)! su)!er er )asal )asalah ah-- tany tanyak akan an /)en /)enga gapaH paH sekal sekalii lagi lagi (an (an tulislah 'a"a!annya. . e)! e)!al alil ilah ah kepa kepa(a (a lang langka kah h 3 hing hingga ga ti) ti) sepak sepakat at !ah" !ah"aa )ereka )ereka telah telah )ene)u )ene)ukan kan akar akar per)asal per)asalaha ahan. n. %roses %roses ini )ung )ungki kin n
)e) )e)!utu !utuhk hkan an
/)engapaH
li) li)a
atau atau
le!i le!ih h
pert pertan any yaan aan
Mengapa Menggunakan eknik 5 WhysH 1. 5 Whys Whys akan )e)!antu )e)!antu )engi(entiik )engi(entiikasi asi akar )asalah 2. 5 Whys hys )e)! )e)!an antu tu )ene )ene)u )uka kan n hu!u hu!ung ngan an anta antara ra akar akar )asalah yang !er!e(a 3. 5 Why Whys a(al a(alah ah sala salah h satu satu )eto )eto(e (e anal analis isaa yang ang pali paling ng se(erhana (an )u(ah- tanpa perlu )elakukan analisa statistik . Mu(ah (ipela'ari (ipela'ari (an (an (iaplikasik (iaplikasikan an ele!ihan teknik 5 "hys I Me) Me)!ant !antu u
)engi engi( (enti entii ika kasi si
akar akar
pen penye!a! e!a!
suatu uatu
)asalah (engan ,epat I Mene Menent ntu ukan kan hu!un u!unga gan n anta antara ra akar akar peny enye!a! e!a! yang ang !er!e(a (ari suatu )asalah I Salah Salah satu satu (ari (ari )eto(e )eto(e pali paling ng se(erh se(erhana ana I Mu(ah Mu(ah (ipe (ipela'a la'ari ri (an (an (ite (iterap rapkan kan I Mu(ah (iselesaikan (iselesaikan tanpa analisis analisis statistik statistik )ate)atis. )ate)atis. ekurangan teknik 5 "hys
I e,en( e,en(eru erunga ngan n penye penyeli(i li(ik k untuk untuk terhenti terhenti pa(a si)to)* si)to)* si)to) si)to) (an ti(ak ti(ak !erlan !erlan'ut 'ut pa(a pa(a akar akar penye penye!a! !a! yang yang le!ih )en(asar I eti eti(a (ak) k)a) a)pu puan an peny penyeli eli(i (ik k untu untuk k )ela) )ela)pa paui ui !ata !atass pengetahuan yang (i)iliki penyeli(ik pa(a saat itu )ereka ti(ak (apat )ene)ukan penye!a! yang )ereka se!elu)nya ti(ak tahu I urang urangny nyaa (ukung (ukungan an yang (apat (apat )e)!an )e)!antu tu penyeli( penyeli(ik ik untuk !ertanya J)engapaJ se,ara tepat I asil*h asil*hasi asilny lnyaa ti(ak ti(ak (apat (apat (iulang (iulang orang orang yang yang !er!e(a !er!e(a (engan teknik 5 Mengapa akan )ene)ukan penye!a! yang !er!e(a*!e(a untuk )asalah yang sa)a
ahapan u)u) saat )elakukan root ,ause analysis (engan "hy "hy analysis< 1.
Mene Menent ntuk ukan an )asa )asalah lahny nyaa (an (an area area )asal )asalah ahny nyaa
2.
Mengu)pulkan te tea) un untuk brainstorming sehingga sehingga kita !isa )e)iliki !er!agai pan(angan- pengetahuan- pengala)an- (an pen(ekatan yang !er!e(a terha(ap )asalah
3.
Melak Melakuk ukan an ge)! ge)!aa turu turun n ke lap lapan anga gan n untu untuk k )elih )elihat at a,tu a,tual al te)pat- a,tual o!'e,t- (an a,tual (ata
.
Mula Mulaii !er !erta tany nyaa )eng )enggu guna naka kan n "hy "hy "hy "hy "hy "hy
5.
Sete Setelah lah sa) sa)pai pai pa( pa(aa akar akar )asa )asalah lah-- u'ila u'ilah h setia setiap p 'a"a! 'a"a!an an (ar (arii yang yang ter!a"a ter!a"ah h apakah apakah 'a"a!a 'a"a!an n terse! terse!ut ut akan akan !er(a) !er(a)pak pak pa(a aki!at (i le#el atasnya. 7ontoh< apakah kalau a(a 'a("al
rutin
maintenance
)aka
akan
)u(ah
!uat
maintenance untuk maintenance untuk )elakukan penggantian ko)ponen se,ara ruti rutin n. Apaka pakah h hal hal ters terse! e!ut ut pali paling ng )asuk asuk akal akal (ala (ala) ) )enye!a!kan (a)pak (i le#el atasnya. Apakah a(a alternati ke)ungkinan penye!a! lainnyaH
6.
%a(a %a(a u)u u)u)n )nya ya sol solus usii ti(a ti(ak k )eng )engara arah h pa(a pa(a )eny )enyala alahk hkan an ke ke orang tapi !agai)ana ,ara )elakukan per!aikan siste) atau prose(ur
&.
@ika
akar
penye!a!
su(ah
(iketahui
)aka
segera
i)ple)entasikan solusinya 8.
Mon Monitor itor teru teruss pero eror) r)an an,e ,eny nyaa untu untuk k )e)as e)asti tika kan n !ah !ah"a )asalah terse!ut ti(ak terulang lagi
30$0' 30$0'
lasan lasan Mengg Mengguna unakan kan Meto Metode de Inve Investi stigas gasii Root Cause Analysis (,1) •
• • •
Se(e Se(erh rhan anaa
(ala (ala) )
)engi engin# n#es esti tiga gasi si
peny penye! e!a! a!
se,a se,ara ra
)en(ala) Me)etakan )asalah se,ara ko)perhensi 4apat )e)priortitaskan )asalah yang harus (iselesaikan Se,ara Se,ara ti(ak ti(ak langsu langsung ng )e)perk )e)perkirak irakan an output output (ari (ari suatu suatu
)asalah %5% .aporan Investigasi Ke/elakaan nalisis S1 •
Kerugian
E)pat peker'a te"as (an satu luka parah •
•
*valuasi pada potensi kerugian jika tidak dapat dikendalikan
a. %otensi keparahan loss
< A major
!. %ro!a!ilitas ke)un,ulan
< moderate
,. :rekuensi paparan
< A e-tensive
ipe kontak dengan 2ahaya
8. ahan ki)ia- !ahan )inyak )entah- panas •
Penye2a2 .angsung
12. Ser#i,ing eKuip)ent in operation 16. %enga"al ti(ak )e)a(ai 18. ahan*!ahan (an peralatan a(a yang rusak 21. ahaya api (an !ahaya le(akan 25. Suhu ekstri) •
Penye2a2 -asar
&. i(ak (isiplin 8. @o! :a,tor !erupa super#isior yang ti(ak )e)a(ai 10. (entiikasi !ahaya •
Program Pengendalian Poin
1ontrol /tion
P
S
1
&0'0
Stan(ar
*
>
*
*
>
*
30&0
)anage)ent Meren,anakan
>
*
*
3040
nspeksi +)u) %rogra)
>
*
*
*
*
*
peror)a )ana'e)en Menga(akan
&00
Au(it
)aintenan,e &3030
pen,egahan Au(it k)prehensi (ari kepatuhan pen,egahan ke!akaran (an stan(ar pengen(alian
•
9egen( % < A(akah stan(ar progra)nya H S < 7ukupkah stan(ar yang a(a H 7 < A(akah pe)enuhan )enyeluruh yang sesuai stan(ar H
nalisis ,1
(oss event atau atau condition pa(a condition pa(a insi(en ini a(alah ke!akaran pa(a saluran nata (i ilang Minyak A#on A#on os,o os,o pa(a 23 :e!ruari 1;;;- pukul
12<18. e'a(ian ini )engaki!atkan orang te"as (an 1 orang )engala)i luka serius. nsi(en ini ter'a(i (ikarenakan kontaknya nata (engan pipa atau salura saluran n nata nata yang yang panas. panas. %ipa %ipa terasa terasa panas panas (isent (isentuh uh karena karena proses proses pengolahan pa(a kilang )inyak terse!ut ti(ak (ihentikan- atau (engan kata kata lain lain pros proses es pa(a pa(a unit unit terse terse!u !utt terus terus !er'a !er'ala lan. n. %ros %roses es pa(a pa(a unit unit terse!ut terus !er'alan (ikarenakan pihak )ana'e)en os,o A#on ti(ak )eng )engin instr struk uksik sikan an untu untuk k )eng )enghe hent ntik ikan an pros proses es sela) sela)aa maintenance !erlangsung. 4i(uga- )engapa )ana'e)en ti(ak )enghentikan proses sela)a
maintenance
!erla !erlang ngsu sung ng
(ika (ikaren renak akan an
)ana )ana'e) 'e)en en
ti(a ti(ak k
)elaku )elakukan kan e#alua e#aluasi si !ahay !ahayaa yang yang )ungk )ungkin in ter'a(i ter'a(i 'ika 'ika proses proses terus terus !er'alan sela)a maintenance !erlangsung. maintenance !erlangsung. Nata )enye)!ur keluar )elalui lange 2 (ikarenakan se(ang (ila (ilaku kuka kany nyaa upay upayaa peng pengos oson onga gan n nata nata pa(a pa(a pipa pipa do.nstream do.nstream (ekat )enara ra,tionator. %engosongan terse!ut (ilakukan (engan )e)!uka lange lange 2 (ikare (ikarenak nakan an pa(a pa(a pe)oto pe)otong ngan an ke(ua ke(ua (i keting ketinggia gian n &; kakikakinat nataa kelu keluar ar atau atau !o,o !o,orr saat saat pisa pisau u )ene )ene)! )!us us pipa pipa.. %e)o %e)oto tong ngan an (ila (ilaku kuka kan n kare karena na piha pihak k )ana )ana'e) 'e)en en )ela )elaku kuka kan n peng pengga gant ntian ian pipa pipa.. %enggantian pipa terse!ut (ilakukan karena ter'a(i ke!o,oran pa(a pipa (i katup A. e!o,oran (i(uga (ise!a!kan karena korosi pa(a pipa atau saluran nata. Nata )enye)!ur keluar )elalui lange 2 'uga (ise!a!kan oleh tekanan nata yang sangat tinggi. ekanan ekanan nata yang sangat tinggi terse!ut (ise!a!kan karena unit proses yang )asih !er'alan. +paya pengosongan nata pa(a pipa do.nstream (engan do.nstream (engan )e)!uka lange 2 'uga (ise!a!kan oleh kegagalan saat )engosongkan pipa (i lokasi hulu lange (ari katup 4. egagalan terse!ut (ise!a!kan karena ter(apat )aterial yang )engeras yang )engisi pipa. Material terse!ut )erupakan !ahan se)i pa(at yang ter'a(i karena pengen(apan nata pa(a pipa. %ipa )engala)i ke!o,oran (i katup A (i(uga (ise!a!kan oleh katu katup p ti(a ti(ak k (apa (apatt )enu )enutu tup p se)p se)pur urna na.. atu atup p terse terse!u !utt ti(a ti(ak k (apa (apatt )enutup se)purna (ikarenakan korosi pa(a katup terse!ut.
4ari !e!erapa event atau ke'a(ian- (iketahui !ah"a keseluruhannya kes eluruhannya !er)uara pa(a korosi pipa saluran nata. orosi terse!ut (ise!a!kan oleh prose(ur maintenance atau atau pe)erik pe)eriksaan saan korosi korosi ti(ak ti(ak sesuai sesuai (engan (engan stan(ar yang a(a. Mana'e)en os,o )enuliskan inter#al pe)eriksaan korosi korosi (engan (engan inter#al inter#al 10 tahuntahun- se(angkan se(angkan stan(ar yang yang seharusnya seharusnya (iterapkan yaitu sela)a 5 tahun sekali.
9oss E#ent e!akaran pa(a saluran nata (i ilang Minyak A#on os,o
Why 1 er'a(i kontak antara nata (engan pipa yang panas
Why 2 Nata )enye)!ur kaluar )elalui lange 2
Why 3 +paya pengosongan nata pa(a pipa do.nstream (engan )e)!uka lange 2
Why Nata keluar atau !o,or pa(a pe)otongan ke(ua ketinggian &; kaki
Why 5 A(a pe)otongan untuk penggantian pipa
Masih ter(apat nata (ala) pipa
ekanan nata yang sangat tinggi %roses pa(a kilang )inyak )asih !er'alan
Mana'e)en ti(ak )enginstruksika n untuk )enutup proses
egagalan )engosongkan pipa (i lokasi hulu lange (ari katup 4 arena proses pa(a kilang )inyak )asih !er'alan
er(apat )aterial yang )engeras yang )engisi pipa
Why 6 arena pipa )engala)i ke!o,oran (i katup A
orosi pa(a pipa atau saluran nata egagalan pengosongan (i katup pipa 4 orosi pa(a pipa saluran nata
Why & orosi pa(a pipa saluran nata
Why 8
atup ti(ak (apat )enutup se)purna
orosi pa(a pipa saluran nata
A(a su)!atan )aterial pa(at pa(a spool pipe
orosi pa(a pipa saluran nata
Root 7ause
Mana'e)en ti(ak )enerapkan prose(ur sesuai stan(ar
(entiikasi !ahaya yang ina(eKuate
30' 30' ,ek ,ekomen mendasi dasi ,ekomendasi 2erdasarkan Root 2erdasarkan Root Cause %rose(ur )aintenan,e rutin (ilakukan 5 tahun sekali • Mengka'i siste) )ana'e)en (ala) pengen(alian korosi !erkala • %e)ilihan petugas )aintenan,e yang proessional • %elaksa %elaksanaa naan n i(enti i(entiik ikasi asi !ahay !ahayaa (ilaku (ilakukan kan sesuai sesuai prose( prose(ur ur yang yang •
!erlaku .eading dan .agging Indikator Melaku Melakukan kan )ainte )aintenan nan,e ,e korosi korosi rutin rutin (ala) (ala) 'angka 'angka "aktu "aktu 5 tahun tahun • sekali Me)!uat prose(ur i(entiikasi !ahaya se!elu) peker'aan (i)ulai • Program Mengatur ulang )aintenan,e korosi rutin (ala) 'angka "aktu 5 • tahun sekali * Maintenan,e Maintenan,e routine routine setiap setiap 5 tahun. 9ea(ing )enun'ukkan pengaruh tapi ti(ak )u(ah (iukur Melakukan Maintenan,e %lan )eeting yang (i!uktikan (engan
)aintenan,e plan sheet Mene Meneta tapk pkan an krit kriter eria ia kont kontra rakt ktor or
akan akan
)ela )elaku kuka kan n
)aintenan,e Monitoring korosi rutin Analisis rutin (ata*(ata spesiikasi alat (an proses Au(it asilitas (an reko)en(asi setiap 6 !ulan Melakukan rekayasa korosi seperti )engganti 'enis pipa Sosialisasi progra) Re#ie" kiner'a siste) )ana'e)en 9agging )engukur tp )engetahui )e)pengaruhi atau ti(ak 9aporan )aintenan,e 5 tahunan Me)!uat prose(ur i(entiikasi !ahaya se!elu) peker'aan (i)ulai. 9ea(ing in(i,ator< I Me)!u Me)!uat at peta peta alir aliran an pros proses es I Me)!u Me)!uat at pros prose( e(ur ur RA RA47 47 I Me)pu Me)pu!li !likas kasikan ikan RA RA47 47 (engan (engan ,ara ,ara training training RA47 RA47.. I op op Manage) Manage)ent ent )engi )engirin ringi gi petuga petugass saat RA47 RA47 9agging in(i,ator < I er!en r!entu tukn knya ya prose( prose(ur ur RA RA47 47 9ea(ing n(i,ator < npu nputt atau atau aksi aksi (ari (ari org organis anisas asii untu untuk k )eng )engel elol olaa risi risiko ko (an (an
•
yang ang
)eningkatkan kiner'a. * %ersy %ersyara aratan tan leg legal al (an (an pro prose se(u (urr 3 * Risk Risk ass assess ess)e )ent nt yan yang g (ipe (iper! r!ar arui ui
* raining raining yang yang (iperluk (iperlukan an (an (an 'u)lah 'u)lah 'a) yang yang (ilaku (ilakukan kan * o)uni o)unikas kasii operas operasion ional al 3 antar antar kary karya"an a"an * Ele)en Ele)en 3 pa(a pa(a tiap tiap tangg tanggung ung 'a"a! 'a"a! ker' ker'aa * Siste) Siste) )ana'e) )ana'e)en en kese kesela) la)atan atan yang yang sesu sesuai ai * Monito Monitorin ring g au(it au(it (an (an re#ie" re#ie" (ari (ari akti aktiit itas as 3 304 Kesimpu mpulan Kesimpulan e!akaran ilang Minyak Mentah os,o %erusahaan A#on (i Martine$7aliornia )engaki!atkan e)pat peker'a te"as (an satu luka parah.Akar )asalah )asalah (ala) (ala) ke,elak ke,elakaan aan ini a(alah a(alah )ana'e) )ana'e)en en ti(ak ti(ak )enerap )enerapkan kan prose(ur sesuai stan(ar (an i(entiikasi !ahaya yang ina(eKuate.
-F, PUSK
Anonim. Diambil dari www.inapatsafety-persi.or.id/formulir/root_cause_analysis.ppt
4?E*NE*S4*100*;2.- 1;;2- D/0 1uideline* !oot %ause Analysis 1uidance Document" U#S#4epart)ent U#S#4epart)ent ? Energy- Washington eu# eu#el el-- (kk. (kk. 2008 2008.. Analysis 2andbook* A 1uide To 0$$icient And 0$$ective Incident Investigation# usna- Na!ila aii. 4ia)!il (ari https- 9.- 1;86- Diesel 1;86- Diesel 0ngine /peration and Maintenance Maintenance-- M,.Dra" ill. Rooney-@.@Rooney-@.@- et.al. 200- !oot 200- !oot Analysis $or eginner eginner - uality %roegres @ournal.
Rusy( Rusy(ii Al"iAl"i- 20052005- Analisa Akar Penyebab 3!oot %ause Analysis4 Kerusakan Poros Mesin Kapal Ikan Tipe Purse Seine 5+ 1T - 9e)!aga %enelitian +nhasMakasar. Rusy( Rusy(ii Al"iAl"i- 20062006- Analisa Akar Penyebab 3!oot %ause Analysis4 Terjadinya Terjadinya /ver 2eating Pada Mesin Utama Kapal Motor Penyeberangan 5 9e)!aga %enelitian +nhas- Makasar. Rusy(i Rusy(i Al"iAl"i- asna"iya asna"iya asan- 20112011- !oot %ause Analysis pada Kebakaran KMP# KMP# 6usa haktihakti- 9e)!aga %enelitian +nhas- Makasar.