Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
TUTORIAL KASUS
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Disusun oleh : Citra Anugrah Arini Aris Novianto Raydista Bafri Ria Afriyanti Jafar Sidiq Muladi Mayshia Prazitya S. C. G. Ersedyabhakti Elly Lutfiasari Lusi Rustina Effi Setyoadi
Dosen Pembimbing: dr. Samuel Randa Bunga, Sp. OG
Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik pada Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA 2016
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nyalah tugas ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Tugas ini disusun dari berbagai sumber ilmiah sebagai hasil dari pembelajaran kami. Tugas ini secara menyeluruh membahas tentang kehamilan ektopik terganggu. Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu hingga terselesaikannya tugas ini. Pertama-tama saya ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Samuel Randa Bunga, Sp. OG selaku pembimbing klinik laboratorium ilmu Obsgin. 2. Teman-teman seperjuangan yang telah membantu memberikan informasi dan sumber bacaan. Saya sengaja menyelesaikan tugas ini untuk memenuhi salah satu tugas pendidikan kepaniteraan klinik. Tentunya saya selaku penyusun juga mengharapkan agar tugas ini dapat berguna baik bagi penyusun sendiri maupun bagi pembaca di kemudian hari. Tentunya tugas ini sangat jauh dari sempurna. Oleh karena itu, saran serta kritik yang membangun sangat saya harapkan demi tercapainya kesempurnaan dari isi laporan tugas ini.
Samarinda, 1 April 2016
Penulis
2
DAFTAR ISI DAFTAR ISI BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan BAB 2 LAPORAN KASUS BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA BAB 4 PEMBAHASAN 4.1 Anamnesis 4.2 Diagnosis 4.3 Penatalaksanaan BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan 5.2 Saran
3
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kehamilan ektopik terganggu (KET) merupakan masalah besar di bidang ginekologi di dunia, karena dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas maternal yang tinggi. Sejak dekade 1970-an, frekuensinya meningkat hampir 6 kali lipat di Amerika Serikat, saat ini mencapai 2% dari seluruh kehamilan. Kehamilan ektopik terganggu yang umumnya merupakan keadaan gawat darurat, bertanggung jawab terhadap 9-10% kematian maternal akibat penyebab obstetrik.1,2 Angka kejadian KET di Indonesia menurut WHO diperkirakan tidak berbeda jauh dengan di Amerika Serikat, sekitar 60.000 kasus setiap tahun atau 0,03% dari seluruh populasi masyarakat.3 Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan aborsi.4 Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana ovum yang telah dibuahi sperma mengalami implantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya dan bukan di dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat digunakan daripada istilah kehamilan ekstrauterin, karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang terjadi di dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal seperti kehamilan yang terjadi pada pars interstitialis tuba dan serviks uteri.1 Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kehamilan yang berakhir dengan abortus dan ruptur. Kehamilan ektopik merupakan salah satu bentuk komplikasi kehamilan yang cukup sering dijumpai dan berhubungan dengan status sosial ekonomi dan kejadian salpingitis.2,5 Dalam penatalaksanaan dan diagnosis pada kasus KET yang tepat dan cepat merupakan hal yang sangat penting karena dapat menurunkan angka kematian ibu dan mempertahankan kualitas reproduksinya.
4
1.2. Tujuan 1.
Untuk mempelajari tentang kehamilan ektopik terganggu (KET) mulai dari definisi, etiologi, faktor risiko, diagnosis, hingga penatalaksanaannya.
2.
Untuk mempelajari ektopik terganggu (KET) berdasarkan kasus yang ada di ruangan.
5
BAB 2 LAPORAN KASUS
2.1 ANAMNESIS Identitas Pasien Nama
: Ny.D. S
Usia
: 30 tahun.
Alamat
: Jl. Lambung mangkurat
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMP
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Masuk ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda pada 21 Maret 2016 Identitas Suami Nama
: Tn. J
Usia
:36 tahun.
Alamat
: Jl. Lambung mangkurat
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Suku
: Banjar
Agama
: Islam
Keluhan Utama Nyeri diseluruh lapangan perut
6
Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri diseluruh lapangan perut sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat yang sejak 1 hari sebelum tiba di IGD RSUD A.W Sjahranie, Nyeri dirasakan mendadak seperti di tusuk tusuk dan di seluruh lapangan abdomen hingga menjalar ke pinggang disertai perdarahan berupa flek-flek 1 hari sebelum ke IGD. Pasien juga terambat haid dan belum pernah tes kehamilan.pasien juga merasa lemah dan merasa demam. Pasien tidak mengeluhkan keluhan lain seperi mual dan muntah. BAB dan BAK sudah tidak lancar sejak selama nyeri terjadi. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus maupun asma sebelum masa kehamilan.Pada tahun 2009 pasien juga mengalami gejala yang hampir sama dan didiagnosa oleh dokter kehamilan diluar kandungan sehungga harus menjalani operasi di RS A.W Sjahranie. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus maupun asma. Riwayat Menstruasi
Menarche
: 12 tahun.
Siklus haid
: 28 hari / teratur.
Lama haid
: 5 hari.
Jumlah darah haid
: 2-3 kali ganti pembalut.
Hari pertama haid terakhir
: ?-01-2015
Taksiran persalinan
: ?-10-2015
Riwayat Pernikahan Untuk pertama kali, pasien menikah pada usia 17 tahun dengan lama pernikahan selama 13 tahun.
7
Riwayat Obstetrik No .
Tahun Tempat partus Partus
1. 2. 3. 4. 5.
13 thn 12 thn 10 thn 2009 2016
BPS BPS BPS RS Hamil ini
Umur kehami lan
Jenis Persalina n
Penolong Persalina n
Penyuli t
aterm Aterm Aterm KET
Spontan Spontan Spontan -
Bidan Bidan Bidan Dr.Sp.OG
-
Jenis Kelamin / Berat Badan P/? gr L/ ? gr L/ ? gr -
Keadaan anak Sekaran g sehat Sehat Sehat -
Riwayat penyakit yang diderita/operasi Pernah dan dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2009 karena KET Kontrasepsi Tidak Pernah 2.2 PEMERIKSAAN FISIK Antropometri
: Berat badan (BB) : ? kg, Tinggi badan (TB) : ? cm.
Keadaan umum
: sakit sedang
Kesadaran
: komposmentis
Tanda vital
:
Tekanan darah
: 80/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 112 kali/menit
Frekuensi nafas
: 24 kali/menit
Suhu
: 37,9 ºC
Status Generalisata
Kepala
: normocephal
8
Mata
: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).
Telinga
: tidak ditemukan kelainan
Hidung
Tenggorokkan : tidak ditemukan kelainan
Leher
Thoraks
: tidak ditemukan kelainan
: pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-) :
Jantung
: S1S2 reguler tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
: suara napas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen: Inspeksi
: cembung(+), linea (-), striae (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas: Superior
: edema (-/-), akral hangat
Inferior
: edema (-/-), akral hangat, varises (-/-)
Status Obstetrik dan Ginekologi
Inspeksi
: membesar arah memanjang, striae (-), linea (-).Distensi (+)
Palpasi
: Tinggi fundus uteri : Belum teraba dan tidak dapat di evaluasi Pemeriksaan Leopold tidak dilakukan
Auskultasi
: Denyut jantung janin : tidak dapat di evaluasi
Vaginal toucher : Vulva vagina kesan normal, portio kuncup, nyeri goyang portio arah jam 3,6,9,12, cavum douglas menonjol, bloodslym (-),perdarahan (+)
2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG
9
Darah Rutin
Leukosit
: 35.600 / mm3
Hemoglobin
: 9,4 gr %
Hematokrit
: 27 %
Trombosit
: 360.000 / mm3
Bleeding Time: 3 menit
Clotting Time : 8 menit
Kimia Darah
GDS
: 144 mg/dl
Ureum
: 21,7 mg/dl
Creatinin
: 0,5 mg/dl
HbsAg
: Non Reaktif
Ab HIV
: Non Reaktif
Urine Lengkap Berat jenis
: 1.020
Hb/darah
:-
Warna
: kuning
Kejernihan
: Keruh
pH
: 6,0
Protein
:-
2.4 DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA G5P3A1 gravid 8 minggu + suspek KET
Penatalaksanaan 10
Lapor dr Sp.OG -Observasi keadaan umum dan cek tanda-tanda vital serta observasi perdarahan pervaginam -Laparatomi cito Follow up di VK 21/3/2016 17.45
18.00
18.20
00.30
Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis : G5P3A1 gravid 8 minggu + suspek KET TD : 80/60 N: 112x/m RR:24x/m T: 37,9oC TFU : belum teraba S : Nyeri perut kanan bawah,lemas O: TD : 80/60 N: 108x/m RR:22x/m T: 37,6oC Anemis(+/+),ikterik(-) Abdomen : Nyeri tekan(+),distended(+) Extremitas : CRT < 2 “,perdarahan (+) G5P3A1 gravid 8 minggu + suspek KET Hasil lab : Hb: 7,8 gr/dl leukosit:26.800 PLT : 323.00 HCT : 22 % Vaginal toucher : Vulva vagina kesan normal, portio kuncup, nyeri goyang portio arah jam 3,6,9,12, cavum douglas menonjol, bloodslym (-),perdarahan (+) Lapor dr Sp.OG Dr.Sp.OG akan datang dan memeriksa pasien A: G5P3A1 gravid 8 minggu + KET + Anemia Visit dr Sp.OG A:KET dan Anemia P:Laparatomi cito
P:
Observasi KU,TTV dan perdarahan Inj.Ceftriaxone I gr IV Cek DL ulang
P:-Rencana Laparatomi jika diagnose KET dan puasakan pasien -KIE Pasien dan keluarga
Advice dr.Sp.An -Siapkan Whole Blood 2 Kolf
11
Laporan Operasi Operator
: dr. Handy Wiradharma, Sp. OG
Anestesi
: dr. Dwiana, Sp. An
Diagnosis pre operatif : G5P3A1 gravid 8 minggu + KET+ Anemia Diagnosis post operatif : Post salpingektomi a/I KET 1.informed consent 2.Disenfeksi dan sterilisasi lapangan operasi 3.Mempersempit lapangan operasi 4.Insisi Abdomen 5.Perdarahan intraabdomen didapatkan 1000 cc 6.Eksplorasi a.Uterus b.Adneksa sinistra didapatkan ruptur tuba,ovarium normal c.Adneksa desktra,ovarium normal,tuba terpotong 7.Melakukan Salphingektomi sinsitra 8.Jahit dengan benang 9.Menghentikan perdarahan dengan alat elektrik kauter 10.Menutup dinding abdomen lapis demi lapis 11.Luka operasi ditutup dengan kasa dan hipapix 12.Operasi selesai
Follow up di Nifas 21/3/2016 02.15
Menerima pasien baru dari VK post operasi, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik. S : nyeri luka operasi,pusing TD : 100/60 mmHgN: 90x/m RR:24x/m T: 36,9oC
P:
Observasi KU,TTV dan perdarahan IVFD RL 20 Tpm Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr IV 12
O:Post salpingektomi a/I KET
22/03/2016
S : Nyeri perut bekas operasi berkurang O: TD : 100/80 N: 88x/m RR:22x/m T: 36,6oC Anemis(+/+),ikterik(-) Abdomen : Nyeri tekan(+),distended(-) Extremitas : CRT < 2 “,perdarahan (-) A: Post salpingektomi a/I KET
P:
Hasil DL : Hb :7,6 gr/dl WBC : 15.400 PLT:186.000 HCT : 22% 23/03/2016
S : Nyeri perut bekas operasi berkurang,pusing berkurang O: TD : 110/80 N: 86x/m RR:20x/m T: 36,5oC Anemis(+/+),ikterik(-) Abdomen : Nyeri tekan(+),distended(-) Extremitas : CRT < 2 “,perdarahan (-) A: Post salpingektomi a/i KET
Inj.Ketorolac 3 x 1 amp Inj.Tramadol 3 x 1 amp Pro transfuse PRC sampai dengan Hb ≥ 10 Cek DL
Observasi KU,TTV dan perdarahan IVFD RL 20 Tpm Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Inj.Ketorolac 3 x 1 amp Inj.Tramadol 3 x 1 amp transfuse PRC sampai dengan Hb ≥ 10
P: IVFD RL 20 Tpm Inj.Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Inj.Ketorolac 3 x 1 amp Inj.Tramadol 3 x 1 amp transfuse PRC sampai dengan Hb ≥ 10 Pasien meminta pulang paksa
13
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA
3.1 DEFINISI Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri, yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat ektopik.5 Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba.5,7
14
3.2 EPIDEMIOLOGI Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi. Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.5 15
Didapatkan 2% dari keseluruhan kehamilan merupakan kehamilan ektopik. Pada kehamilan ektopik ini merupakan penyebab utama kematian pada trimester pertama, serta bertanggung jawab atas 9% dari seluruh kematian yang terjadi pada ibu hamil.10
3.3 ETIOLOGI Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu. 1. Faktor Mekanis Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri, antara lain:
Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii.
Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen
Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi. Namun ini jarang terjadi
Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi
Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia
Penggunaan IUD.
2. Factor Fungsional o Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal o Refluks menstruasi o Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron 3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi 4. Hal lainnya, seperti riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya. 8 16
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan infundibulum tuba. Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. Beberapa pembagian yang berbeda mengenai factor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini adalah sebagai berikut: 1. Factor dalam lumen tuba a. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. b. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping. c. Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. 2. Faktor pada dinding tuba a. Endometriosis tuba dapat mempermudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba; b. Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat ini. 3. Factor di luar dinding tuba a. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. b. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba. 4. Factor lain a. migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature. b. Fertilisasi in vitro. 3.4 FAKTOR RESIKO 17
Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah: a. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua. b. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. c. Kerusakan dari saluran tuba
3.5 PATOFISIOLOGI Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi 18
desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degenerative. Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu:
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.
3. Ruptur dinding tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang 19
ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.5,6
3.6 JENIS KEHAMILAN EKTOPIK 1) Kehamilan Pars Interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada.
2) Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 – 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.
20
Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.
3) Kehamilan Ovarial Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni : a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.
4) Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis. Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut: a. Ostium uteri internum tertutup b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian 21
c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik d. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hourglass uterus
5) Kehamilan ektopik lanjut Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuh yang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.5
3.7 MANIFESTASI KLINIS Gambaran klinis secara umum tergantung dari lokasi terjadinya. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain8 : a. Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis8. b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum rupture terjadinya8. 22
c. Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru7. d. Spotting atau perdarahan vaginal Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus6. e. Perubahan Uterus Hormon-hormon kehamilan akan memberikan reaksi pada uterus,seperti pada kehamilan biasa. Oleh karena itu, akan tetap ditemui uterus yang bertambah besar dari biasa serta melunak, suplai darah yang bertambah dan terbebtuknya desidua. Jika hasil konsepsi dalam tuba mati ,desidua mengalami degenerasi.terkelupas dan berdarah kemudian keluar per vaginam yang disebut decidual cast. Jika gejala lain tidak ada,sering kali wanita disangka keguguran,bahkan dilakukan kuretase7. f. Tekanan darah dan denyut nadi Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi5. g. Hipovolemi Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius4. h. Suhu tubuh 23
Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38⁰C6. i. Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Masa tersebut mempunyai ukuran, konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi6. j. Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.4 Gejala-gejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga pembuatan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada kasus-kasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis.5 Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba. 1. Kehamilan ektopik belum terganggu Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada 24
kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus.7 Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.7 Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguhsungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.7 2. Kehamilan ektopik terganggu Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.5 Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.5 Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. 25
Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).5 Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.5 Pada abortus tubabiasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.5,6 Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.7
3.8 DIAGNOSIS Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis, dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik. Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan sesuatu yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan diagnosis.5 Anamnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah 26
perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya.5,14 Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan.15,16 Pemeriksaan ginekologi. Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.5,6 Pemeriksaan laboratorium. Para dokter di ruang gawat darurat biasanya menggunakan beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan untuk membantu menentukan potensi pasien mengalami kehamilan ektopik. β-hCG diproduksi oleh trofoblas dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid berikutnya. Jika serum β-hCG negatif, kemungkinan besar tidak terjadi kehamilan. Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes serum β-hCG negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal kenaikan kadar β-hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan 27
tunggal tes β-hCG kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat membedakan antara kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterine. Pemeriksaan laboratorium umum lainnya adalah pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin yang dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi hingga dapat lebih dari 20.000. 4,15
3.9 ALAT-ALAT BANTU DIAGNOSTIK Diluar dari kemajuan teknologi sekarang ini, kehamilan ektopik sering salah terdiagnosis pada saat kunjungan pertama pasien tentang keluhannya. Diagnosis awal diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan mencegah potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Atrash dkk. Menemukan bahwa perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik. Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik adalah Transvaginal Ultrasonography dan pemeriksaan kadar hCG serial. Transvaginal Ultrasonography sekarang ini telah menggantikan posisi Laparaskopi karena lebih menguntungkan.17,18 Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis kehamilan ektopik adalah berikut ini :11,17 Kuldosentesis Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama transvaginal, kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis yang penting untuk mengenali kehamilan ektopik. Penemuan hasil darah yang tidak membeku pada
28
kuldosentesis dan terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah bantuan yang amat berguna. Laparaskopi Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun, dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi.
Gambar 4 : Tehnk laparaskopi
Dalam penelitian oleh Samuellson dan Sjovall, didapatkan ada 4 dari 166 kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena hal diatas, sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi false-positif atau false-negatif14. Human Chorionic Gonadotrophin Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam serum, walaupun 85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya tidak meningkat seperti seharusnya. 29
Kadar dkk. melaporkan bahwa jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi15.
Progesteron Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan informasi untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan beberapa hari untuk melakukan serial tes, maka pengukuran kadar progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat dipakai untuk membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan normal. Stern dkk. mengukur sampel kadar progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6. Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun seiring meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%. Ultrasonography Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, Kadar dkk. melaporkan pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi, teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%) dengan kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah nilai diatas15. Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0 sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal kehamilan 30
dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin bisa untuk mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000 mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml9.
Gambar 5 : Contoh gambaran USG kehamilan ektopik
Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakkan transduser transvagina untuk kehamilan ektopik termasuk : adanya komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak adanya kantong gestasi
31
dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500 dan 2500 mIU/ml7. Dilatasi kuretase Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38 hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada kantong gestasi interauterin yang terlihat denga transvaginal USG, kuretase kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku 93 % akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan8.
3.10 DIAGNOSIS BANDING 1.
Appendisitis akut Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan
pasien terlihat sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif4. 2. Salpingitis Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen5,6. 3. Torsi Tangkai Tumor Ovarium Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba umumnya terasa menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat demam akibat perdarahan intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak 32
ditemukan namun ada riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan sendirinya5,6 4. Abortus Inkomplit Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram). Uterus membesar dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat dikenali dari pemeriksaan vagina 5. Corpus Lutheum Hemoragis 6. Pelvic Inflammatory Disease (PID) atau Radang Panggul 7. Endometriosis5,6 3.11 TATALAKSANA Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi konservatif (non-operatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Namun jika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi.5 Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan transfusi darah.5 Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi.5 Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi
33
pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif.5,6
3.12 PROGNOSIS Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.5 Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang.5 Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang.5
BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan Dari hasil pembahasan kasus ini dapat disimpulkan beberapa hal, antara lain: 1. Pasien, usia 30 tahun, G5P3A1 gravid 8 minggu, dengan diagnosis suspek kehamilan ektopik + Anemia. Keluhan pasien berupa nyeri perut hebat (+) perdarahan (+) Amenore
34
(+). Pemeriksaan fisik didapatkan pasien anemis, nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen, nyeri goyang porsio dan cavum douglas menonjol. 2. Tatalaksana yang diperoleh pasien ini telah sesuai dengan teori kehamilan ektopik terganggu yaitu dianjurkan untuk penanganan aktif yaitu dengan laparotomi. 5.2 Saran Penulis menyadari masih banyak kekurangan atas penyusunan laporan kasus ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan dan bertambahnya khasanah ilmu pengetahuan kita bersama.
DAFTAR PUSTAKA
1. Durfe RB. Ectopic Pregnancy. Dalam: Pernoll ML, Benson RC, penyunting. Current Obsterics and Gynecology Diganosis and Treatment. Edisi ke-6. Los Altos: Appleton and Lange, 2003; 308-24. 2. Basuki B, Saefudin AB. Ectopic Pregnancy and its estimated subsequent fertility problems in Indonesia. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia. 1999; 23: 173-234. 3. US Census Bureau. Statistic by country for ectopic pregnancy. International Data Base, 2004 May 27, 2003 dari: http://www.emedicine.com/. Di akses 12 Maret 2006 35
4. Wibowo B, Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002; 362-85 5. Valley VT, Fly CA. Ectopic pregnancy. Acad Emerg Med, 2000; 3: 189-94. Dari: http://www.emedicine.com/. Di akses 12 Maret 2006. 6. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka. 7. Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu Kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 250-8. 8. Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 198-10. 9. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri William (William’s Obstetri). Edisi XVIII. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005; 59926. 10. Schwart SI, Shires TS. Kehamilan Ektopik. Dalam: Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi VI. Editor: Spencer FC. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000; 599-06. 11. Fortner, Kimberly B.; et al_2007_THE JOHNS HOPKINS MANUAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS_3rd EDITON_Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia. 12. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy. www.emedicine.com/health/topic3212.html 13. Della-Guistina, David; Mark Denny. Ectopic Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America. Volume 21 number 3. W.B Saunders Company. August 2003. 14. Attar, Erkut. Endocrinology of Ectopic Pregnancy. Obstetric and Gynecology Clinics. Volume 31 number 4. W.B Saunders Company. December 2004. 15. Stenchever. Ectopic Pregnancy. Comprehensive Gynecology, 4th ed. Mosby Inc. 2001. 16. Sowter, Martin; Cindy Farquhar. Ectopic Pregnancy: an update. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2004, 16:289-293. 17. Depkes RI, 2015. Upaya Penurunan Angka Kematian Ibu. Jakarta 18. Lemus, Julio. Ectopic Pregnancy:an update. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2009, 12:359-376.
36