Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan: Nama : ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... Umur : ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ .... Pekerjaan : ......................... ........... ........................... ......................... ........................ .............. .. Alamat : ..................... ................................. ........................ ....................... ................... ........ ................................................................ Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut di Atas perlu mendapatkan istirahat karena sakit ............... ( .............. .............. ) hari dari tanggal .................... ........................s/d ....s/d tanggal ................ Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.
