Laporan Kasus
Kehamilan Ektopik Terganggu
Oleh: dr. I Nyoman Tri Pradiptha, S.Ked
Pembimbing dr. Luh Putu Sudiati dr. Ketut Sukadani
DALAM RANGKA MENJALANI INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSU BHAYANGKARA TRIJATA DENPASAR DESEMBER 2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang mengambil topik “Kehamilan Ektopik Terganggu.” Kehamilan ektopik terganggu merupakan salah satu kasus di bidang obstetri dan ginekologi, dipandang perlu untuk mendapatkan perhatian yang serius, karena jika tidak mendapatkan penanganan yang tepat akan dapat mengakibatkan efek yang fatal bagi penderitanya. Laporan ini disusun dalam rangka menjalani Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) periode 2012 s/d 2013 di RSU Bhayangkara Denpasar. Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan responsi kasus ini, terutama kepada dr. Luh Putu Sudiati dan dr. Ketut Sukadani, selaku dokter pendamping yang telah memberikan bimbingan kepada saya dalam penyusunan dan penyempurnaan laporan kasus ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga tulisan ini dapat memberikan manfaat dalam bidang kedokteran khususnya Bagian Obstetri dan Ginekologi.
Denpasar, Desember 2012
Penulis
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR...............................................................................................
ii
DAFTAR ISI .............................................................................................................
iii
DAFTAR GAMBAR ...............................................................................................
v
DAFTAR BAGAN....................................................................................................
vi
BAB 1. PENDAHULUAN ......................................................................................
1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................
3
2.1 Definisi ...............................................................................................
3
2.2 Epidemiologi .......................................................................................
4
2.3 Etiologi ...............................................................................................
5
2.4 Patofisiologi ........................................................................................
8
2.5 Patologi ...............................................................................................
10
2.6 Gambaran Klinis .................................................................................
10
2.7 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................
15
2.8 Diagnosis ............................................................................................
23
2.9 Diagnosis Banding ..............................................................................
24
2.10 Penatalaksanaan ..................................................................................
25
2.11 Komplikasi ..........................................................................................
30
2.12 Prognosis .............................................................................................
31
BAB. 3. LAPORAN KASUS...................................................................................
32
3.1. Identitas ......................................................................................................
32
3.2. Anamneis ...................................................................................................
32
3.3. Pemeriksaan Fisik ......................................................................................
33
3.4. Pemeriksaan Penunjang .............................................................................
34
3.5. Diagnosis Banding......................................................................................
35
3.6. Diagnosis Kerja ..........................................................................................
35
3.7. Penatalaksanaan .........................................................................................
35
3.8. Follow Up ..................................................................................................
36
BAB. 4. PEMBAHASAN .........................................................................................
38
4.1. Diagnosis ....................................................................................................
38
4.2. Diagnosis Banding .....................................................................................
42
4.3. Penatalaksanaan .........................................................................................
42
4.4. Komplikasi .................................................................................................
43
4.5. Prognosis ....................................................................................................
43
BAB. 5. RINGKASAN .............................................................................................
44
DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................
45
DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Anatomi Organ Reproduksi Wanita ........................................................
3
Gambar 2. Lokasi Kehamilan Ektopik ......................................................................
4
Gambar 3. Kehamilan Ektopik .................................................................................
6
Gambar 4. Kehamilan Ektopik Tuba ........................................................................
9
Gambar 5. Ruptur Tuba pada Kehamilan Ektopik ....................................................
10
Gambar 6. Gambar USG Kehamilan Ektopik............................................................
19
DAFTAR BAGAN Bagan 1. Algoritma Diagnosis Kehamilan Ektopik Berdasarkan Kadar Progesteron Serum dan β-HCG..................................................................................... Bagan 2. Diagnosis dan Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik
23
BAB I PENDAHULUAN Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertai dengan gejala akut abdomen. Kondisi ini merupakan kondisi yang gawat yang bila lambat ditangani akan berakibat fatal bagi penderita. Kehamilan ektopik terganggu merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Karena manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai terlebih dahulu bukan oleh dokter-dokter ahli kebidanan, melainkan dokter-dokter yang bekerja di unit gawat darurat, sehingga entitas ini perlu diketahui oleh setiap dokter. Di masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat diagnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Meskipun demikian, kehamilan ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Perkembangan teknologi fertilitas dan kontrasepsi memang di satu sisi menyelesaikan masalah infertilitas maupun KB, namun di sisi lain menciptakan masalah baru. Kehamilan ektopik dapat terjadi sebagai akibat usaha fertilisasi in vitro pada seorang ibu, dan kehamilan ektopik tersebut dapat menurunkan kesempatan pasangan infertil yang bersangkutan untuk mendapatkan anak pada usaha berikutnya. Masalah yang lain ialah masalah diagnosis. Tidak semua pusat kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang datang dengan keluhan maupun tanda KET, tidak semua dokter, terutama primary-care physician, segera memikirkan KET sebagai salah satu diagnosis banding. Hal ini mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang adekuat. Kehamilan ektopik yang belum terganggu juga menjadi masalah tersendiri, karena seolah-olah menjadi bom waktu dalam tubuh pasien. Hal ini terjadi bila tidak ada fasilitas diagnostik yang menunjang, seperti yang terjadi di berbagai daerah rural di Indonesia. Dengan diagnosis yang tepat dan cepat kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Di Indonesia, laporan dari rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 diantara 4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan. Dalam kepustakaan, frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan antara 1:28 sampai 1:329 tiap kehamilan. Saat ini lebih dari 1 dalam 1000 kehamilan di Amerika
adalah kehamilan ektopik. Resiko kematian akibat akibat kematian di luar rahim 10 kali lebih besar daripada persalinan pervaginam dan 50 kali lebih besar daripada abortus induksi. Gambaran klinis KET ditandai oleh trias klasik yaitu amenore, nyeri abdomen akut dan perdarahan pervaginam. Namun kadang-kadang gambaran klinis KET tidak khas, sehingga menyulitkan diagnosa. Yang perlu diingat adalah bahwa setiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan telat haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah perlu dipikirkan kemungkinan terjadinya KET. Seiring dengan kemajuan ilmu kedokteran, penderita KET telah dapat ditangani secara adekuat, sehingga mengurangi angka kematian karena komplikasi penyakit tersebut. Hal yang harus diingat ialah KET bisa dihadapi baik oleh dokter umum maupun dokter spesialis, sehingga setiap dokter umum harus dapat mengenali tanda-tanda KET, sehingga penderita dapat segera tertangani.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar lokasi normal endometrium. Blastokis normalnya akan berimplantasi pada endometrium kavum uteri. Bila blastokis tidak berimplantasi pada tempat tersebut, maka disebut kehamilan ektopik. Kehamilan Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertai dengan gejala akut abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu amenore, nyeri abdomen akut dan perdarahan pervaginam. Implantasi hasil konsepsi dapat terjadi pada tuba fallopii, ovarium, dan kavum abdomen atau pada uterus namun dengan posisi yang abnormal (kornu, serviks).2,3 Kehamilan ekstrauterin tidak bersinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars intersitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas kehamilan ektopik. Kira-kira 95% kasus kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii dan kehamilan ini disebut sebagai kehamilan tuba. Kehamilan tuba tidaklah sinonim untuk kehamilan ektopik melainkan lebih merupakan tipe kehamilan ektopik yang paling sering dijumpai.3,4
Gambar 1. Anatomi Organ Reproduksi Wanita Bentuk-bentuk kehamilan ektopik yaitu kehamilan tuba, kehamilan kornu uteri, kehamilan interstisial tuba, kehamilan servikal, kehamilan ovarial, kehamilan abdominal, kehamilan uterus rudimenter dan kehamilan ektopik rudimenter.1,5 Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada tuba fallopi, di pars ampularis 80%, pars ismika 12%, fimbriae 5%, dan kornual 2%. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium (0,2%), rongga perut (1,4%), kanalis servikalis uteri (0,2%), kornu uterus yang
rudimenter dan divertikel pada uterus.3,6 Terbatasnya kemampuan tuba fallopi untuk mengembang menyebabkan kehamilan ektopik mengalami ruptur tuba sehingga dapat timbul perdarahan ke dalam kavum abdomen, keadaan ini biasa dikenal dengan kehamilan ektopik terganggu.1
Gambar 2. Lokasi Kehamilan Ektopik 2.2 Epidemiologi Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Angka kejadian kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan di Amerika Serikat meningkat empat kali lipat dari tahun 1970 sampai tahun 1992. Pada tahun 1992 di Amerika Serikat angka kejadian kehamilan ektopik hampir 2% dari seluruh kehamilan. Yang penting, kehamilan ektopik menyebabkan 10% kematian yang berhubungan dengan kehamilan. Sedangkan di Indonesia, laporan dari Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 diantara 4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan. Di Amerika Serikat, sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 35-44 tahun dimana wanita kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik dibandingkan wanita kulit putih. Di Indonesia berdasarkan penelitian kehamilan ektopik di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo selama 3 tahun (1 Januari 1997- 31 Desember 1999) wanita yang mengalami kehamilan ektopik terbanyak pada usia 26-30 tahun yaitu 44,59 %. Sedangkan resiko untuk mengalami kehamilan ektopik yang berulang dikatakan 7-13 kali lebih besar atau sekitar 10-25% dibandingkan wanita yang tidak pernah mengalami kehamilan ektopik.
2.3 Etiologi Kehamilan ektopik telah banyak diselidiki untuk mengetahui penyebabnya. Berdasarkan Meta analisis dari 233 artikel dari tahun 1978 sampai 1994, Ankum dkk melaporkan wanita yang mempunyai risiko paling besar untuk mengalami kehamilan ektopik adalah wanita yang memiliki riwayat operasi pada tuba sebelumnya, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, adanya riwayat kelainan pada tuba, dan uterus yang terpapar diethylstilbestrol. Sedangkan wanita yang memiliki risiko yang sedang untuk mengalami kehamilan ektopik adalah wanita dengan riwayat infeksi saluran genital, dan bergantiganti pasangan seksual. Dan risiko rendah pada wanita yang merokok, dan riwayat koitus pada usia muda. Penyebab yang paling sering adalah salpingitis yang terjadi sebelumnya akibat penyakit menular seksual seperti infeksi gonokokal, klamidia, atau salpingitis yang mengikuti abortus septik dan sepsis puerperium.5 Aktivitas mioelektrik bertanggung jawab terhadap aktivitas dalam tuba fallopi. Aktivitas ini membantu pergerakan sperma dan ovum agar saling bertemu dan membantu zigot menuju ke kavum uteri. Estrogen akan meningkatkan aktivitas otot polos dan progesteron menurunkan aktivitas tersebut. Proses penuaan menyebabkan hilangnya aktivitas mioelektrik tuba fallopi secara progresif, sehingga bisa dijelaskan terjadinya peningkatan insiden kehamilan tuba pada wanita perimenopause. Adanya kontrol hormonal pada aktivitas otot tuba falopii mungkin menjelaskan peningkatan insiden kehamilan ektopik yang berhubungan dengan penggunaan mini pil, IUD, dan induksi ovulasi. 8 Sekitar 2 % hingga 8 % konsepsi IVF (Invitro Fertilization) adalah daerah tuba. Faktor predisposisi masih tidak jelas, mungkin karena penempatan embrio pada kavum uterus terlalu diatas, refluks cairan ke dalam tuba, dan faktor kelainan tuba lainnya yang mencegah refluks embrio kembali ke dalam kavum uterus.8 The Society of Assisted Reproductive Tecnology (1993) melalui the National IVF Registry, melaporkan insiden kehamilan ektopik per kehamilan klinis adalah 5,5 % untuk IVF, 2,9 % untuk Gamete Intrafallopian Transfer, dan 4,5 % untuk Zygote Intrafallopian Transfer pada tahun 1991. 4
Gambar.3 Kehamilan Ektopik Adapun faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik 4,6,8: A. Faktor-faktor mekanis yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi ke kavum uteri. 1. Salpingitis, khususnya endosalpingitis, yang menyebabkan aglutinasi lipatan arboresen mukosa tuba dengan penyempitan lumen atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya siliasi mukosa tuba akibat infeksi dapat turut menyebabkan implantasi zigot dalam tuba fallopi. Pada laporan klasik Westrom, wanita dengan riwayat salpingitis (yang dikonfirmasi dengan laparoskopi) mempunyai risiko 4 kali lipat untuk menderita kehamilan ektopik. Bukti infeksi Klamidia (antibodi dalam sirkulasi) berhubungan dengan peningkatan 2 kali lipat risiko kehamilan ektopik. 2. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus atau infeksi masa nifas, apendisitis ataupun endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba dan penyempitan lumennya. 3. Kelainan pertumbuhan tuba, khususnya divertikulum, ostium assesorius dan hipoplasia. Kelainan semacam ini sangat jarang terjadi. 4. Kehamilan ektopik sebelumnya, dan sesudah sekali mengalami kehamilan ektopik, insiden kehamilan ektopik berikutnya akan menjadi 7 hingga 15
persen. Meningkatnya risiko ini kemungkinan disebabkan oleh salpingitis yang terjadi sebelumnya. 5. Pembedahan sebelumnya pada tuba, entah dilakukan untuk memperbaiki patensi tuba atau kadang-kadang dilakukan pada kegagalan sterilisasi. Wanita yang pernah mengalami pembedahan tuba mempunyai risiko kehamilan ektopik yang lebih tinggi. Wanita dengan kehamilan ektopik yang dilakukan pembedahan konservatif mempunyai risiko 10 kali lipat untuk mengalami kehamilan ektopik berikutnya. 6. Abortus induksi yang dilakukan lebih dari satu kali akan memperbesar risiko terjadinya kehamilan ektopik. Risiko ini tidak berubah setelah satu kali menjalani abortus induksi, namun akan menjadi dua kali lipat setelah menjalani abortus induksi sebanyak dua kali atau lebih, kenaikan risiko ini kemungkinan akibat peningkatan insiden salpingitis. 7. Tumor yang mengubah bentuk tuba, seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksa. 8. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim yang digalakkan akhir-akhir ini telah meningkatkan insiden kehamilan ektopik. Tapi harus diingat bahwa penggunaan IUD modern seperti Copper T tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik dan malahan merupakan proteksi terhadap kehamilan. Studi yang lebih besar yang dilakukan oleh WHO menyatakan bahwa pengguna IUD memiliki risiko kurang dari 50 % untuk mengalami kehamilan ektopik dibandingkan dengan yang tidak menggunakan kontrasepsi. Tetapi apabila pemakai IUD menjadi hamil maka kehamilannya kemungkinan besar merupakan kehamilan ektopik. Sekitar 3-4 % kehamilan pada pemakai IUD adalah ektopik. B. Faktor-faktor fungsional yang memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi ke dalam kavum uteri 1. Migrasi eksternal ovum mungkin bukan faktor yang penting kecuali pada kasus-kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal, sehingga terjadi hemiuterus dengan kornu uterina rudimenter dan tidak berhubungan. Risiko terjadinya kehamilan ektopik dapat pula sedikit meningkat pada wanita dengan satu oviduk kalau saja dia mengalami ovulasi dari ovarium sisi
kontra lateralnya. Kelambatan pengangkutan ovum yang telah dibuahi lewat saluran tuba atau oviduk akibat migrasi eksternal akan meningkatkan sifatsifat invasif blastokis sementara masih berada di dalam oviduk. Peristiwa ini mungkin bukan faktor yang penting dalam proses terjadinya kehamilan ektopik pada manusia. 2. Refluks menstrual pernah dikemukakan sebagai penyebab terjadinya kehamilan ektopik. Kelambatan fertilisasi ovum dengan perdarahan menstruasi pada waktu sebagaimana biasanya, secara teoritis dapat mencegah masuknya ovum ke dalam uterus atau menyebabkan ovum tersebut berbalik ke dalam tuba. Bukti yang mendukung fenomena ini tidak banyak. 3. Berubahnya motilitas tuba dapat terjadi mengikuti perubahan pada kadar estrogen dan progesteron dalam serum. Perubahan jumlah dan afinitas reseptor adrenergik dalam otot polos uterus serta tuba fallopi kemungkinan benar menjadi penyebabnya. Segi praktisnya tampak pada peningkatan insiden kehamilan ektopik yang dilaporkan setelah penggunaan preparat kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin. Juga dilaporkan peningkatan insiden kehamilan ektopik sebesar 4 hingga 13 persen di antara para wanita yang pernah mendapatkan preparat dietilstilbestrol (DES) intrauteri. Kejadian ini mungkin lebih disebabkan oleh berubahnya motilitas tuba daripada oleh abnormalitas strukturnya. C. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang telah dibuahi. Unsur- unsur ektopik endometrium dapat meningkatkan implantasi dalam tuba. Meskipun para pengamat pernah melaporkan adanya fokus-fokus endometriosis dalam tuba fallopi, namun hal ini merupakan keadaan yang jarang dijumpai. 2.4 Patofisiologi Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada nidasi yang kolumner, telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dipengaruhi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan dengan mudah dapat diresorbsi total. Pada nidasi interkolumner, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi
tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor seperti tempat implantasi dan tebalnya dinding tuba.1 Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan terganggu pada umur kehamilan antara 6-10 minggu.1,3
Gambar.4 Kehamilan Ektopik Tuba Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan villi korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonem. Ruptur dapat terjadi secara spontan namun dapat pula karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal.1 Akibat dari ruptur ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit namun dapat pula banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. 3,4,5 Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen tuba.3,4,5 Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah sehingga berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan
(hematosalping), dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. Darah ini akan berkumpul di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.1
Gambar.5 Ruptur Tuba pada Kehamilan Ektopik 2.5 Patologi Dibawah pengaruh hormon estrogen daan progesteron dari korpus luteum graviditatis dan tropoblas uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut Fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertropik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubanglubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian kehamilan ektopik.1 Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada KET berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.1 2.6 Gambaran Klinis Kehamilan ektopik terganggu yang khas ditandai dengan trias klasik yaitu amenore, nyeri perut mendadak serta perdarahan pervaginam.1,10 Gejala ini umumnya terdapat hanya pada 50% pasien, dan kebanyakan pada pasien yang telah mengalami ruptur. Nyeri pada abdomen merupakan keluhan yang paling sering. Dalam buku teks dengan
uraian mengenai kasus-kasus kehamilan tuba yang ruptur, haid yang normal digantikan dengan perdarahan per vaginam yang agak tertunda dan biasanya disebut dengan istilah “spotting”. Tiba-tiba wanita ini akan merasakan nyeri abdomen bawah yang hebat dan kerapkali dijelaskan sebagai rasa nyeri yang tajam, menusuk serta seperti perasaan terobek. Gangguan vasomotor akan terjadi yang berkisar dari gejala vertigo hingga sinkop. Perabaan abdomen menunjukkan nyeri tekan, dan pemeriksaan pervaginam, khususnya ketika serviksnya digerakkan, menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Forniks posterior vagina dapat menonjol karena adanya darah dalam kavum Douglas, dan adanya benjolan yang nyeri tekan bisa teraba pada salah satu sisi uterus. Keluhan iritasi diafragma yang ditandai oleh rasa nyeri pada leher atau bahu khususnya saat inspirasi mungkin terdapat pada 50% wanita dengan perdarahan intraperitoneum yang cukup banyak. Keadaan ini disebabkan oleh darah intraperitoneal yang menimbulkan iritasi pada saraf sensorik yang mempersarafi permukaan inferior diafragma, khususnya saat inspirasi. Wanita tersebut dapat memperlihatkan gejala hipotensi ketika disuruh berbaring terlentang. Pada kasus-kasus kehamilan tuba dengan gambaran klinis tersebut diatas, diagnosis tidak sulit untuk dibuat. Meskipun demikian, gejala dan tanda kehamilan ektopik sangat tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat pendarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Hal ini menyebabkan gambaran klinis kehamilan ektopik sangat bervariasi, dari perdarahan yang banyak dan tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosisnya.4,5,6 Adapun gejala dan tanda dari kehamilan ektopik terganggu yang sering dijumpai ialah sebagai berikut 1,4,6,8,9: 1.
Nyeri perut Merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu, yang terjadi
pada kira-kira 90-100% penderita. Nyeri bisa terjadi unilateral atau bilateral dan bisa terjadi baik pada perut bagian bawah maupun atas. Nyeri juga bisa dirasakan sebagai nyeri tajam, nyeri tumpul, atau kram serta bisa terus menerus atau hilang timbul. Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya sangat berat disebabkan oleh darah yang mengalir ke dalam kavum peritonei. Biasanya pada abortus tuba, nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat
merangsang diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina dapat ,menyebabkan nyeri saat defekasi. 2.
Perdarahan pervaginam Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan
ektopik terganggu, kira-kira terjadi pada 60-80% penderita. Perdarahan biasanya mulai 7-14 hari setelah periode menstruasi yang terlewatkan/tidak terjadi. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan; namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Hal ini menunjukkan sudah terjadi kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat terputus-putus atau terus menerus . Perdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. Jika plasenta mati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya. 3.
Amenore Tidak adanya riwayat terlambat haid bukan berarti kemungkinan kehamilan
tuba dapat disingkirkan. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin sebelum haid berikutnya. Hal ini menyebabkan frekuensi amenore yang dikemukakan berbagai penulis berkisar antara 23-97%. Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim terjadi pada kehamilan tuba sebagai periode haid yang normal, dan dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. Sumber kesalahan diagnostik yang penting ini dapat diatasi pada banyak kasus bila riwayat haid ditanyakan dengan teliti. Sifat haid terakhir harus ditanyakan secara terinci berkenaan dengan waktu mulainya, lamanya serta banyaknya haid dan dianjurkan pula untuk menanyakan apakah pasien merasa bahwa haidnya abnormal. 4.
Tekanan darah dan denyut nadi Sebelum terjadi ruptur, tanda vital umumnya normal. Respon awal terhadap
perdarahan bervariasi dari tanpa perubahan tanda vital sampai bradikardi dan hipotensi. Tekanan darah menurun (sistolik < 90 mmHg), nadi cepat dan lemah (> 110 kali/menit), pucat, berkeringat dingin, kulit lembab, nafas cepat (> 30 kali/menit), cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar bisa terjadi bila perdarahan berlangsung terus dan terjadi
hipovolemia yang signifikan. Stabile dan Grudzinskas (1990) melaporkan dari 2400 wanita dengan kehamilan ektopik, hampir 1-4% dalam keadaan syok. 5.
Perubahan uterus Pada kehamilan ektopik terganggu, uterus juga membesar karena pengaruh
hormon-hormon kehamilan, terutama selama 3 bulan pertama, dimana tetap terjadi pertumbuhan uterus hingga mencapai ukuran yang hampir mendekati ukuran uterus pada kehamilan intrauteri. Konsistensinya juga serupa selama janin masih dalam keadaan hidup. Uterus pada kehamilan ektopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh massa ektopik tersebut. 6.
Tumor dalam rongga panggul (massa pelvis) Pada sekitar 20% pasien ditemukan massa lunak kenyal pada rongga
panggul. Massa ini memiliki ukuran, konsistensi, serta posisi yang bervariasi. Biasanya massa berukuran antara 5-15 cm, teraba lunak dan elastis. Akan tetapi, dengan terjadinya infiltrasi tuba yang luas oleh karena darah, massa dapat teraba keras. Hampir selalu massa pelvic ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Timbulnya massa pelvis disebabkan kumpulan darah di tuba dan sekitarnya. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerapkali mendahului gejala massa yang ditemukan dengan palpasi. 7.
Gangguan kencing Kadang-kadang terdapat gejala beser kencing karena perangsangan
peritoneum oleh darah di dalam rongga perut. 8.
Suhu tubuh Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh bisa tetap normal atau bahkan
menurun. Suhu yang sampai 38 0C dan mungkin berhubungan dengan hemoperitonium dapat terjadi; namun suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan salpingitis akut; pada salpingitis akut, suhu tubuh umumnya di atas 38 0C. 9.
Pada pemeriksaan dalam Nyeri goyang porsio, menonjol dan nyeri pada perabaan dengan jari,
dijumpai pada lebih dari tiga perempat kasus kehamilan tuba yang sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadi. 10. Hematokel pelvis
Pada banyak kasus ruptur kehamilan tuba, terdapat kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap, diikuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritoneum atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda. Namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlengketan, dan akhirnya membentuk hematokel pelvis. Pada sebagian kasus, hematokel pelvis akhirnya akan terserap dan pasien dapat sembuh tanpa pembedahan. Pada sebagian lainnya, hematokel dapat ruptur ke dalam kavum peritonei atau mengalami infeksi dan membentuk abses. Kendati demikian, peristiwa yang paling sering terjadi adalah rasa tidak enak terus menerus akibat adanya hematokel, dan akhirnya pasien akan memeriksakan diri ke dokter beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan setelah ruptur yang asli terjadi. Kasus-kasus semacam ini merupakan kasus yang tidak khas.4,5,6 Gejala KET sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai adanya gejala akut abdomen sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sukar membuat diagnosa.4,5,6 a.
Gambaran gangguan mendadak
Peristiwa ini jarang ditemukan. Biasanya setelah mengalami amenorea tiba-tiba penderita akan merasa nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah dan sering muntah-muntah. Nyeri yang hebat dapat membuat penderita pingsan, yang tak lama kemudian akan masuk ke dalam keadaan syok akibat perdarahan. Selain itu juga ditemukan seluruh perut agak membesar, nyeri tekan dan tanda-tanda cairan intraperitoneal. Pada pemeriksaan vaginal ditemukan forniks posterior menonjol dan nyeri goyang saat portio digerakkan, kadang-kadang uterus teraba sedikit membesar disertai adanya suatu adneksa tumor di sebelahnya. b.
Gambaran gangguan tidak mendadak
Gambaran ini lebih sering ditemukan dan biasanya berhubungan dengan abortus tuba atau yang terjadi perlahan-lahan. Setelah terlambat haid beberapa minggu, penderita mengeluh rasa nyeri yang tidak terus menerus di perut bagian bawah. Tetapi dengan adanya darah di dalam rongga peritoneal, rasa nyeri itu akan menetap. Tanda-tanda anemia menjadi nyata. Mula-mula perut lembek, tetapi lama-lama dapat menggembung karena terjadi ileus paralitik. Terdapat tumor di sebelah uterus (hematosalping) yang kadang-kadang bersatu dengan hematokel retrouterina sehingga kavum Douglas sangat menonjol dan nyeri raba, pergerakan serviks juga menyebabkan rasa nyeri. Penderita
juga mengeluh rasa penuh di daerah rektum dan merasa tenesmus, setelah seminggu merasa nyeri biasanya terjadi perdarahan dari uterus dengan kadang-kadang disertai oleh pengeluaran jaringan desidua. c.
Gambaran gangguan atipik
Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Keterlambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian, alat bantu diagnosis amat diperlukan untuk memastikan diagnosis. 2.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik ialah sebagai berikut: 1.
Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan Hb dan jumlah sel darah merah Dapat diduga bahwa kadar hemoglobin turun pada kehamilan tuba yang
terganggu, karena perdarahan yang banyak ke dalam rongga perut, tapi turunnya Hb disebabkan karena darah diencerkan oleh air dan jaringan untuk mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu 1-2 hari. Jadi mungkin pada pemeriksaan Hb yang pertama, kadar Hb belum seberapa turunnya, maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas penurunan kadar Hb pada pemeriksaan kadar Hb yang berturut-turut. Pada kasus jenis tidak mendadak, biasanya ditemukan anemia tetapi harus diingat bahwa penurunan Hb baru terlihat setelah 24 jam 4,5,6. b. Perhitungan leukosit Perdarahan juga menimbulkan naiknya leukosit, sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit, leukosit normal atau sedikit meningkat. Ini berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Untuk membedakan kehamilan ektopik dan infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit, jika > 20.000 biasanya menunjukkan adanya infeksi pelvic. 4,5,6 c. Tes kehamilan
Jaringan tropoblas pada kehamilan ektopik menghasilkan hCG dalam kadar yang lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itu dibutuhkan tes yang mempunyai tingkat sensitivitas yang lebih tinggi 2. Akan tetapi tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi tropoblas menyebabkan produksi hCG menurun dan menyebabkan hasil tes negatif. Permasalahan yang timbul kemudian adalah bagaimana mendeteksi penanda kehamilan ini dengan cara klinik yang terefektif.4,8 Tes kehamilan melalui urin merupakan slide test inhibisi aglutinasi lateks yang paling sering dikerjakan, karena memiliki kepekaan terhadap korionik gonadotropin yang berkisar dari 500 hingga 800 mIU per mL. Kemudahan penggunaannya dan kecepatannya diimbangi dengan persentase kemungkinan hasil positif yang besarnya hanya sekitar 50 hingga 60 persen pada wanita dengan kehamilan ektopik. 4,8 Kadar dkk melihat bahwa pada wanita dengan kehamilan yang normal, waktu panggandaan rata-rata untuk kadar beta-hCG serum kurang lebih 48 jam dan nilai normal yang paling rendah adalah 66 %. Mereka menghitung angka ini dengan mengurangkan nilai mula-mula dengan dari nilai 48 jam dan membagi hasilnya dengan nilai mula-mula tersebut untuk kemudian dikalikan dengan seratus sehingga didapatkan suatu presentase. Kadar dkk mengingatkan bahwa kedua pengukuran kadar beta-hCG harus dilakukan pada waktu yang bersamaan dan bahwa hasil-hasil yang lebih dapat diandalkan bisa di peroleh dengan interval waktu 48 jam. Mereka menyimpulkan bahwa kegagalan untuk mempertahankan kecepatan peningkatan produksi beta-hCG
ini
bersama-sama dengan uterus yang kosong merupakan bukti yang sangat subjektif kearah kehamilan ektopik. Lebih lanjut pakar tersebut mengakui bahwa rancangan ini akan menunda pembedahan paling tidak selama 48 jam dan bahwa hasil tes tersebut secara keliru bisa mengidentifikasikan 15 % wanita normal sebagai kelainan ektopik dan 13 % wanita kelainan ektopik sebagai wanita normal.6 Doubling time untuk serum beta-hCG pada kehamilan intrauterine adalah 48 jam hingga mencapai 10.000-20.000 mIU/mL.5,11 Berdasarkan penelitian tentang doubling time, serum level beta-hCG akan meningkat paling kurang 66 % dalam 48 jam pada 85 % kehamilan normal. Doubling time hanya bisa digunakan pada awal kehamilan hingga kurang dari 41 hari kehamilan. 5 2.
Ultrasonografi (USG)
USG yang digunakan meliputi USG transabdominal dan USG transvaginal. Diagnosis dari kehamilan ektopik dapat dibuat 1 minggu lebih cepat dengan USG transvaginal dibandingkan dengan USG transabdominal. Pada USG transabdominal biasanya ditemukan kavum uteri yang tidak berisi kantong gestasi, gambaran cairan bebas serta massa abnormal di daerah pelvis. Sedangkan pada USG transvaginal digunakan setelah satu minggu telat haid yang dikombinasi dengan pemeriksaan kadar ß-hCG serum.4,8 Sebuah kantung gestasi merupakan tanda pada USG, yang berlokasi pada permukaan endometrial dan tampak dengan USG transvaginal 30-35 hari setelah menstruasi terakhir. Terlihat daerah sonolusen di tengah yang dikelilingi dengan lapisan ekogenik tebal, yang dibentuk oleh reaksi desidual di sekeliling kantong korionik. Yolk sac sebagai struktur yang pertama kali terlihat dalam kantong gestasi, tampak pada 5 minggu setelah menstruasi terakhir. Gerakan jantung janin pertama kali terlihat saat umur kehamilan 5-6 minggu. Kegagalan untuk dapat melihat kantong gestasi sampai 24 hari atau lebih setelah konsepsi (38 hari atau lebih) biasanya menunjukkan adanya kehamilan ektopik.6,8 Saat beta-hCG mencapai 2000 mIU/mL, gestasional sac harus bisa dilihat didalam uterus pada USG transvaginal, ketika sudah mencapai 6000 mIU/mL harus sudah bisa dilihat dengan USG abdominal.11 USG transvaginal dapat membedakan kehamilan dalam uterus atau di luar antara lain sebagai berikut :11 1. Kehamilan intrauterine (IUP) : sebuah gestational sac dengan sebuah sonolusent center (diameter >5mm) dikelillingi oleh cincin yang tebal, konsentris
dan
echogenic,
terletak
didalam
endometrium
dan
mengandung fetal pole, yolk sac, atau keduanya. 2. Kemungkinan IUP abnormal : gestational sac dengan diameter lebih besar dari 10 mm tanpa fetal pole atau dengan fetal pole
tanpa aktivitas
kardiak. 3. Kehamilan ektopik : sebuah struktur seperti cincin tebal, echogenik terletak diluar uterus, dengan gestational sac yang mengandung fetal pole, yolk sac atau keduanya. USG Doppler memiliki sensitivitas yang lebih baik dan secara tehnik lebih cepat. Meskipun USG tradisional dapat menunjukkan massa adneksa, Doppler dapat menunjukkan bahwa massa tersebut adalah massa ektopik dengan menunjukkan adanya
aktivitas vaskular abnormal pada massa tersebut dan juga gambaran vaskular uterin yang tenang. Perbedaan USG Doppler dan USG standar ini sangat berarti pada awal kehamilan, dan hal ini dapat mengarah kepada pengobatan medisinalis seawal mungkin.6,8
Gambar 6a. Gambaran USG menunjukkan kehamilan intrauterin dan kehamilan tuba
Gambar 6b. Garis merah - bagian luar uterus, hijau - uterus, kuning - kehamilan ektopik. Cairan dalam uterus yang dilingkari warna biru disebut dengan “pseudosac"
Gambar 6c. Gambaran detail kehamilan ektopik
Gambar 6d. Kehamilan tuba dilingkari oleh garis merah, fetal pole berukuran 4,5 mm (diantara kursor), hijau, yolk sac-biru.
]
3.
Kombinasi USG dengan pengukuran serum ß-hCG
Bila pada USG transvaginal ditemukan uterus yang kosong, dan kadar ß-hCG serum 1500 mIU/ml atau lebih, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dipastikan dengan tingkat akurasi hampir 100 %.4 Kadar dkk (1981) mengemukakan empat kemungkinan klinik berdasarkan nilai kuantitatif ß-hCG: 4 a. Kalau nilai ß-hCG di atas 6000 mIU per ml dan kantong kehamilan terlihat di dalam uterus lewat pemeriksaan USG abdomen, maka diagnosis kehamilan normal pada dasarnya bisa dipastikan.
b. Kalau nilai ß-hCG di atas 6000 mIU per ml dan kavum uteri tampak kosong, maka kemungkinan adanya kehamilan ektopik sangat besar. Keadaan ini jarang dijumpai dalam praktek klinik sebenarnya. c. Kalau nilai ß-hCG di bawah 6000 mIU per ml dan cincin kehamilan intrauteri jelas terlihat, maka abortus spontan mungkin tengah terjadi atau segera akan terjadi. Kehamilan ektopik masih menjadi suatu kemungkinan karena derajat ultrasonik yang ada. Diagnosis keliru mengenai kantong kehamilan dalam uterus dapat saja dibuat kalau ada bekuan darah atau silinder desidua. d. Kalau nilai ß-hCG di bawah 6000 mIU per ml dan terlihat uterus yang kosong, tidak ada diagnosis pasti yang dapat ditegakkan. Kegagalan untuk melihat kantong kehamilan di dalam uterus sering terjadi pada pemeriksaan USG abdomen yang dikerjakan sebelum usia kehamilan 5 minggu. Sayangnya usia kehamilan yang tepat acapkali tidak diketahui pada wanita dengan suspek kehamilan ektopik. Pada kasus-kasus ini, wanita tersebut dapat mengalami abortus atau bisa mempertahankan kehamilannya dan kemudian terbentuk kantong kehamilan, atau dapat pula memperlihatkan bukti yang menunjukkan adanya kehamilan ektopik. 4.
Kuldosintesis
Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah atau cairan lain. Serviks ditarik ke arah simfisis dengan tenakulum, kemudian sebuah jarum panjang ukuran 16 atau 18 dimasukkan lewat forniks posterior vagina ke dalam kavum Douglas dan kemudian dilakukan aspirasi cairan yang ada di dalamnya. Jika darah yang diaspirasi kemudian membeku, darah ini mungkin berasal dari pembuluh darah yang mengalami perforasi bukan dari kehamilan ektopik yang mengalami perdarahan kecuali terjadi perdarahan cepat dari tempat ruptur dan darah dapat diaspirasi dari kavum Douglas sebelum sempat membeku. Kuldosintesis mungkin tidak memberikan hasil yang memuaskan pada wanita dengan riwayat salpingitis dan peritonitis pelvik, mengingat kavum Douglas kemungkinan sudah mengalami obliterasi. Jadi, kegagalan untuk mendapatkan darah dari kavum Douglas tidak meniadakan kemungkinan diagnosis hemoperitonium dan tentu saja bukan merupakan bukti yang menentang adanya kehamilan ektopik dengan atau tanpa ruptur.4 5.
Pada umumnya kadar serum progesterone pada pasien dengan kehamilan ektopik
lebih rendah dibandingkan kehamilan normal. Pada suatu penelitian yang melibatkan
lebih dari 5000 pasien dengan kehamilan trimester I , diketahui bahwa 70% dari penderita dengan kehamilan normal mempunyai kadar progesterone lebih dari 25 ng/mL, dimana hanya 1,5% dari penderita kehamilan ektopik yang mempunyai kadar progesterone serum lebih dari 25 ng/mL. Kadar progesterone serum dapat dipergunakan untuk skrining tes baik pada kehamilan ektopik maupun pada kehamilan normal terutama apabila tidak tersedia pemeriksaan hCG dan USG. Kadar progesterone serum yang kurang dari 5 ng/mL mempunyai sensivitas yang tinggi adanya kehamilan yang abnormal, tetapi tidak sampai 100%. Resiko terjadinya kehamilan normal dengan kadar progesterone serum kurang dari 5 ng/mL kira-kira 1:1500. Karena itu pengukuran progesterone serum saja tidak bisa dipergunakan untuk menegakkan diagnosa. 6.
Kuretase uterus
Manfaat kuretase uterus adalah untuk menentukan ada atau tidaknya vili yang menandakan adanya kehamilan intrauterin yang non viabel. Pada sebagian besar kasus, kuretase sangat menolong jika serum progesteron kurang dari 5 ng/mL dan titer HCG yang tidak meningkat dan kurang dari 1000 IU/L. Kuretase dan pemeriksaan hasilnya dapat digunakan untuk mencegah laparoskopi yang tidak perlu pada pasien yang mengalami keguguran. Dengan melarutkan hasil kuretase pada larutan salin, biasanya menunjukkan adanya vili, tetapi tidak selalu. Hasil kuretase dalam larutan salin dapat mengalami kesalahan sebesar 6,6 % dari pasien yang mengalami kehamilan ektopik dan kesalahan sebesar 11,3 % pada pasien dengan kehamilan intrauterine. Karena ketidakakuratan ini, pemeriksaan patologi dan pemantauan titer HCG sangat diperlukan untuk konfirmasi.4,6,8 7. Laparoskopi Tehnik pemeriksaan ini memberikan sarana untuk mendiagnosis penyakit pada organ pelvis, termasuk kehamilan ektopik. Sistem optis dan elektronik yang disempurnakan telah mengatasi sebagian besar keberatan yang timbul dalam upaya untuk menggunakan sonde transabdominal intraperitoneal yang dilengkapi dengan cahaya untuk melihat organ-organ dalam panggul. Meskipun demikian, laparoskopi yang aman dan berhasil memerlukan peralatan yang sempurna, operator yang berpengalaman, ruang operasi dan biasanya tindakan anestesi seperti pada pembedahan. Inspeksi lengkap rongga panggul mungkin tidak dapat dilakukan bila terdapat inflamasi pelvik atau perdarahan yang baru atau sudah lama terjadi. Kadang-kadang, pengenalan kehamilan tuba dini tanpa
terjadinya ruptur sulit dilakukan dengan laparoskopi, meskipun tuba bisa dilihat seluruhnya.4,8 Laparoskopi merupakan diagnosis definitif pada kebanyakan kasus. Selain itu laparoskopi operatif juga digunakan sebagai jalan untuk memindahkan massa ektopik dan sekaligus sebagai saluran untuk menyuntikkan kemoterapi 4. 8. Laparotomi Jika masih terdapat keraguan, laparotomi harus dilakukan, karena kematian akibat kelambatan atau ketidakmampuan dalam mengambil keputusan jauh lebih tragis daripada pembedahan yang tidak diperlukan. Angka kematian yang berkaitan dengan pembedahan yang terbatas pada insisi suprapubik yang dilakukan secara hati-hati dan diperbaiki kembali, adalah sangat kecil. Di samping itu, diagnosis sering dipermudah dengan inspeksi langsung dan palpasi organ pelvis yang dimungkinkan lewat laparotomi. Hal yang mengesankan adalah bahwa laparotomi jangan ditunda meskipun dilakukan laparoskopi pada wanita dengan kelainan serius dalam panggul atau abdomen yang memerlukan tindakan pasti dan segera.4,8 Laparotomi dikerjakan bila penderita secara hemodinamik tidak stabil, dan membutuhkan terapi definitif secepatnya 4.
Bagan 1. Algoritma Diagnosis Kehamilan Ektopik Berdasarkan Kadar Progesteron Serum dan ß-Hcg
2.8 Diagnosis
Diagnosis KET ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang1-8 1. Anamnesis Pada anamnesis biasanya didapatkan trias KET klasik yaitu: amenorea, nyeri perut yang biasanya bersifat unilateral serta perdarahan pervaginam. Gejala tak spesifik lainnya seperti perasaan enek, muntah dan rasa tegang pada payudara serta kadang-kadang gangguan defekasi. 2. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda syok : tekanan darah menurun (sistolik < 90 mmHg), nadi cepat dan lemah (> 110 kali permenit), pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab, nafas cepat (> 30 kali permenit), cemas, kesadaran berkurang atau tidak sadar. b. Gejala akut abdomen : perut tegang pada bagian bawah, nyeri tekan, nyeri ketok dan nyeri lepas dari dinding perut. c. Pemeriksaan ginekologi: biasanya didapatkan servik teraba lunak, nyeri tekan dan nyeri goyang, korpus uteri normal atau sedikit membesar, kadang-kadang sulit diketahui karena nyeri abdomen yang hebat, kavum Douglas menonjol oleh karena terisi darah. 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Kadar Hb, jumlah sel darah merah dan leukosit, tes kehamilan b. USG c. Kombinasi USG dengan pemeriksaan kuantitatif ß-hCG d. Kuldosintesis e. Kadar progesteron f. Kuretase uterus g. Laparoskopi h. Laparotomi 2.9 Diagnosis Banding Diagnosis banding kehamilan ektopik terganggu ialah infeksi pelvis, abortus iminens, kista folikel, korpus luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai, serta apendisitis. Penyakit-penyakit ini dapat memberikan gambaran klinis yang hampir sama
dengan KET. Perbedaan dari masing-masing penyakit tersebut adalah sebagai berikut:4,5,6,7,8,10 1.
Infeksi pelvis
Gejala yang menyertai infeksi pelvis biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah amenore. Gejala tersebut berupa nyeri perut bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaan vagina, yang pada umumnya bilateral. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perbedaan suhu rektal dan aksila melebihi 0,5 0C, sedangkan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis yang lebih tinggi daripada KET serta tes kehamilan negatif. 2. Abortus iminens atau insipiens Pada abortus iminens maupun insipiens, perdarahan umumnya lebih banyak dan lebih merah sesudah amenore. Rasa nyeri yang muncul berlokasi di daerah median. Sedangkan pada pemeriksaan fisik tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus serta gerakan servik uteri tidak menimbulkan nyeri. 3. Ruptur korpus luteum Terjadi pada pertengahan siklus haid dan biasanya tanpa disertai perdarahan pervaginam, serta tes kehamilan (-). 4. Torsi kista ovarium dan apendisitis Umumnya tidak ada gejala dan tanda kehamilan muda, amenore dan perdarahan pervaginam. Torsi kista ovarii biasanya lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan ektopik. Pada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan serviks kurang nyata, serta lokasi nyeri perutnya di titik McBurney. 2.10
Penatalaksanaan
Prinsip umum penatalaksanaan kehamilan ektopik terganggu ialah 1,2,4,5,6,8: 1. Segera dibawa ke rumah sakit 2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengoreksi anemia dan hipovolemia. 3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan. Jenis operasi yang dikerjakan antara lain berupa salpingektomi yang dilakukan pada kehamilan tuba dan oovorektomi atau salpingoovorektomi pada kehamilan di kornu. Pada kehamilan di kornu jika pasien berumur >35 tahun sebaiknya dilakukan
histerektomi, bila masih muda sebaiknya dilakukan fundektomi. Pada kehamilan abdominal, bila kantong gestasi dan plasenta mudah diangkat sebaiknya diangkat saja tetapi bila besar dan susah diangkat maka anak dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan dinding perut ditutup. Penanganan terhadap kehamilan tuba paling sering berupa salpingektomi untuk mengangkat tuba fallopi yang koyak dan mengalami perdarahan, dengan atau tanpa ooforektomi ipsilateral. Tujuan penanganan tersebut harus dan tetap terletak dalam upaya untuk menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini, penanganan terhadap kehamilan ektopik telah berubah dari salpingektomi menjadi prosedur untuk mempertahankan fungsi tuba. Pembedahan yang dahulunya lebih radikal akan dijelaskan pertama dan kemudian diikuti dengan uraian mengenai teknik pembedahan yang lebih baru untuk mempertahankan kelangsungan fungsi tuba fallopi.4,5,6,8,11 1. Salpingektomi Dalam pengangkatan tuba fallopi, dianjurkan untuk membuat eksisi berbentuk baji yang tentu saja tidak lebih dari sepertiga luar pars interstisialis tuba (tindakan ini dinamakan reseksi kornu), untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kehamilan dalam puntung tuba (jarang dijumpai) tanpa melemahkan miometrium di tempat eksisi tersebut. Harus dihindari reseksi yang terlampau luas agar tidak mengenai kavum uteri; kalau tidak, cacat yang ditimbulkan oleh reseksi akan menimbulkan ruptura uteri pada kehamilan intrauteri berikutnya. Bahkan dengan reseksi kornu sekalipun, kehamilan interstisial selanjutnya tidak dapat dicegah. 2. Ooforektomi ipsilateral Pengangkatan ovarium di sebelahnya pada saat dilakukan salpingektomi pernah dianjurkan sebagai prosedur yang mungkin dapat memperbaiki kesuburan penderita maupun menurunkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik berikutnya. Dengan demikian, ovulasi selalu akan terjadi dari ovarium yang paling dekat pada tuba fallopi yang masih tertinggal. Keadaan ini mempermudah pengambilan ovum oleh tuba dan menghindari kemungkinan terjadinya migrasi eksterna ovum serta kehamilan ektopik yang bisa timbul akibat telur yang peripatetik tersebut. 3. Sterilisasi
Sebelum dilakukan pembedahan eksplorasi untuk kecurigaan kehamilan ektopik, ibu harus ditanya dahulu apakah ia menginginkan kehamilan selanjutnya. Jika wanita tersebut sudah tidak ingin mempunyai anak lagi dan kehamilan ektopik yang terjadi merupakan akibat tindakan kontrasepsi yang gagal, keputusan yang diambil dokter biasanya ke arah tindakan sterilisasi. Jika diputuskan demikian, dan keadaan pasien baik, dokter dapat mempertimbangkan histerektomi. Kalau tidak, tubektomi biasanya dapat dilakukan dengan cepat tanpa meningkatkan risiko. Sebaliknya, semua organ ini perlu diselamatkan sedapat mungkin pada wanita yang masih ingin hamil lagi, sekalipun risiko kehamilan ektopik yang akan dihadapinya pada kehamilan berikutnya cukup besar. 4. Menyelamatkan tuba fallopi Karena adanya kemungkinan yang besar untuk terjadi kemandulan setelah kehamilan tuba yang ditangani dengan salpingektomi, cara lain untuk mengangkat tuba harus dipertimbangkan. Penggunaan teknik diagnostik dan prosedur pembedahan yang lebih mutakhir untuk mempertahankan tuba yang rusak akan memberikan hasil akhir yang lebih baik lagi dalam kehamilan berikutnya. Beberapa tindakan bedah rekonstruksi tuba dibahas dibawah ini: a. Salpingostomi Teknik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan yang kecil dengan panjang yang biasanya kurang dari 2 cm dan terletak dalam sepertiga distal tuba fallopi. Suatu insisi linier sepanjang 2 cm atau kurang dilakukan pada batas antimesenterik di dekat kehamilan ektopik. Implantasi ektopik ini biasanya akan menonjol keluar dari lubang insisi sehingga dapat dikeluarkan dengan hati-hati. Tempat perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau laser, dan luka insisi dibiarkan tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri. b. Salpingotomi Suatu insisi longitudinal dilakukan pada batas antimesenterik tuba fallopi langsung di daerah implantasi ektopik. Hasil konsepsi diangkat dengan forseps atau diisap dengan hati-hati dan tuba yang terbuka lalu diirigasi dengan larutan ringer laktat (jangan memakai larutan salin isotonik), sehingga tempat perdarahan dapat dikenali dan dikendalikan seperti dijelaskan di atas. Penutupan luka yang paling dianjurkan dilakukan dengan jahitan satu lapis memakai benang vicryl 7-0 yang dipasang satu persatu. c. Reseksi segmental dan anastomosis
Prosedur ini dianjurkan untuk kehamilan ektopik yang mengalami ruptur dalam bagian isthmus tuba, mengingat salpingotomi atau salpingostomi kemungkinan akan menimbulkan jaringan parut dan selanjutnya penyempitan lumen tuba yang kecil ini. Setelah segmen tuba terlihat, mesosalping di bawah tuba diinsisi, dan bagian isthmus tuba yang berisikan implantasi ektopik tersebut direseksi. Mesosalping lalu dijahit dan dengan demikian merapatkan kembali kedua puntung tuba. Segmen tuba tersebut kemudian dianastomosiskan satu sama lain secara berlapis dengan benang vicryl 7-0 yang dijahit satu per satu (jahitan terputus); penjahitan ini sebaiknya dilakukan dengan pembesaran. Tiga jahitan dibuat pada tunika muskularis dan tiga lagi pada tunika serosa yang dilakukan dengan hati-hati agar tidak mengenai lumen tuba. Penjahitan lapisan serosa akan menambah kekuatan pada lapisan pertama. d. Evakuasi fimbria Pada kehamilan tuba yang implantasinya di bagian distal diusahakan untuk mengosongkan hasil konsepsi dengan cara ”mengurut” atau “mengisap” implantasi ektopik tersebut dari dalam lumen tuba. Tindakan ini tidak dianjurkan karena akan disertai dengan angka kehamilan ektopik rekuren yang besarnya dua kali lipat bila dibandingkan dengan salpingotomi. Pada tindakan ini juga terdapat angka pembedahan reeksplorasi yang tinggi untuk mengatasi perdarahan rekuren akibat jaringan trofoblastik persisten.
KEHAMILAN EKTOPIK KEHAMILAN EKTOPIK
Tidak terganggu Tidak terganggu
Terganggu Terganggu
(Observasi KE) (Observasi KE)
(Curiga KET) (Curiga KET)
MRS, Rapid Test, USG Transvaginal MRS, Rapid Test, USG Transvaginal Obs 24 jam T/N/R/Keluhan/Hb Obs 24 jam T/N/R/Keluhan/Hb
Akut (KET) Akut (KET)
Kronik Kronik (Hemato cele) (Hemato cele)
Douglas Punctie Douglas Punctie (KP) (KP)
GS (+) GS (+) Intra Uteri Intra Uteri
GS (-) / GS (-) / PPT (-) PPT (-)
GS (+) GS (+) Extra Uteri Extra Uteri
GS (-) / GS (-) / PPT (+) PPT (+)
Bukan KE Bukan KE
Laparotomi/Proof Laparotomi/Proof Laparotomi Laparotomi
Bagan 2. Diagnosis dan Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik
Methotrexate sistemik Methotreate (MTX) adalah analog asam folat yang banyak digunakan pada pengobatan terhadap penyakit neoplasma, psoriasis berat, dan arthritis rematoid pada orang dewasa. MTX secara kompetitif mengikat enzim dihidrofolic acid reduktase, sebuah enzim yang mengubah dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (bentuk aktif). Tetrahisdrofolat berfungsi untuk transport 1 grup karbon selama sintetis nukleotid purin dan thymidilate. Tanpa tetrahidrofolat sintetis DNA dan perbaikannya, dan replikasi seluler mengalami gangguan. Proliferasi sel yang aktif seperti pada sel ganas, sel pada sumsum tulang, sel fetal, demikian juga pada sel mukosa mulut, usus, dan kandung kencing adalah yang paling sensitive terhadap efek dari MTX.5 Perdarahan aktif intraabdomen adalah kontraindikasi kemoterapi. Ukuran dari masa ektopik juga penting, Pisarska dkk (1998) merekomendasi MTX untuk tidak digunakan jika kehamilan lebih dari 4 cm. Kesuksesan terbaik jika kehamilan kurang dari 6
minggu, diameter massa tuba tidak lebih dari 3,5 cm, fetus telah mati, dan beta-hCG tidak lebih dari 15.000 mIU/mL (Lipscomb and colleagues, 1999a, Stoval, 1995). Menurut American College of Obstetrician and Gynecologists (1998), kontraindikasi termasuk menyusui, imunodefisiensi, alcohol, penyakit hati dan ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptikum.4 Pasien yang dapat diterapi dengan MTX harus stabil secara hemodinamik, yaitu sesuai dengan hal-hal berikut :4 1. Terapi medis gagal pada 5-10 % kasus, dan lebih sering terjadi pada kehamilan lebih dari 6 minggu atau massa tuba lebih dari 4 cm. 2. Kegagalan terapi medis memerlukan terapi lebih lanjut, baik secara medis atau pembedahan. 3. Pada pasien rawat jalan, transportasi yang cepat harus tersedia. 4. Tanda dan gejala rupture tuba seperti perdarahan vagina, nyeri abdomen dan pleura, lemah, pusing, atau sinkop harus dilaporkan dengan cermat. 5. Hingga kehamilan ektopik sembuh, tidak diperbolehkan melakukan hubungan seksual, minum alcohol, atau mengkonsumsi asam folat, termasuk vitamin prenatal.
Dosis MTX :4 1. Dosis tunggal : MTX 50 mg/m2 IM. Hitung kadar beta-hCG pada hari ke 4 dan 7 •
Bila penurunan > 15 %, diulang tiap minggu hingga tidak terdeteksi.
•
Bila penurunan < 15 %, ulangi pemberian MTX dan hitung sebagai hari pertama.
•
Jika aktivitas jantung masih ada pada hari 7, ulangi pemberian MTX dan hitung sebagai hari pertama.
•
Pembedahan bila kadar beta-hCG tidak turun atau aktivitas jantung persisten setelah 3 dosis MTX.
2.
Dosis variable : •
MTX 1 mg/kgBB IM, hari 1, 3, 5, 7
•
Leukovorin 0,1 mg/KgBB IM, hari 2, 4, 6, 8
Injeksi yang kontinyu diberikan hingga kadar beta-hCG berkurang 15 % dalam 48 jam, atau 4 dosis MTX diberikan, kemudian perminggu hingga beta-hCG tidak terdeteksi. Kool dan Kock (1992) mempelajari 16 penelitian yang melaporkan tentang efek samping. Semua gejala hilang dalam 3-4 hari setelah MTX dihentikan. Efek samping yang paling sering adalah gangguan hati (12 %), stomatitis (6 %) dan gastroenteritis (1 %). Seorang wanita mengalami depresi sumsum tulang. Laporan kasus juga menggambarkan netropenia dan demam yang mengancam jiwa, pneumonitis akibat induce obat, dan alopesia (Buster dan Pisarska, 1999).4 Setelah linear salfingostomi, kadar beta hCG menurun hingga masa resolusi 20 hari. Pada kasus langka, setelah dosis tunggal MTX, kadar serum beta hCG meningkat pada 4 hari pertama, kemudian menurun secara bertahap, dengan waktu resolusi 27 hari. Lipscomb dkk (1998) mengobati 287 wanita dengan MTX dengan kesembuhan rata-rata, yaitu level beta hCG kurang dari 15 mIU/mL, adalah 34 hari. Waktu terlama adalah 109 hari. 4 2.11
Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh kehamilan ektopik terganggu antara lain berupa syok yang irreversibel, perlekatan dan obstruksi usus
1,4,5,6,8,10
. Komplikasi yang lain
berupa jaringan trofoblastik persisten dan kehamilan ektopik persisten . Namun kedua hal tersebut biasanya terjadi pada kehamilan ektopik yang belum pecah dan menjalani terapi bedah konservatif (salpingostomi), sehingga diperlukan pemantauan yang ketat pasca terapi.4,5,6,8 Risiko kehamilan ektopik persisten dengan pembedahan konservatif melalui laparotomi sebesar 5 %. Laparoskopi salpingostomi dihubungkan dengan tingginya angka jaringan tropoblas persisten; kira-kira 15 % pasien memerlukan pengobatan lanjutan. Risiko jaringan trofoblastik persisten sangat bermakna dengan hematosalping berdiameter lebih besar dari 6 cm, titer HCG lebih besar dari 20.000 IU/L dan hemoperitonium lebih dari 2000 ml. Meskipun reoperasi merupakan pengobatan pilihan, tetapi methotrexate lebih disukai. Pengobatan profilaksis dapat diberikan dengan memberikan dosis multipel methotrexate (1 mg/kg) atau dosis tunggal methotrexate (15 mg/m2) dapat diberikan setelah diagnosis ditegakkan.4,6,8
2.12
Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Pada umumnya, kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 – 14,6%. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis.4,5,6,8 Setelah mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan untuk mengandung dan melahirkan anak sebesar 85% pada kehamilan berikutnya. Setelah 2 kali mengalami kehamilan ektopik, risiko kehamilan ektopik berikutnya meningkat menjadi 10 kali lipat, dan harus dipertimbangkan dalam memberikan IVF.6
BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1. IDENTITAS Nama
: Nyoman Ratni
Umur
: 25 tahun
Alamat
: Br. Dinas Benben Sambirenteng Tejakula Buleleng
Suku Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: Tamat SLTA
Pekerjaan
: Swasta
MRS
: 4 Agutus 2012 pukul 13.40
3.2. ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri perut. Pasien rujukan dari klinik Puri Asih dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu memberat 4 jam SMRS. Nyeri dirasakan di seluruh perut bagian bawah, mendadak, dirasakan seperti tertusuk dan terjadi terus menerus hingga os masuk rumah sakit. Nyeri tidak menghilang meskipun os mengganti posisi tubuhnya dan mengakibatkan os tidak dapat berjalan. Keluhan nyeri seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya oleh os. Os juga mengeluh keluar flek-flek darah lewat kemaluannya sejak pagi hari (4 agustus 2012), sedikit-sedikit, berwarna kecoklatan, dan keluar terus menerus. Os juga mengeluh merasa sangat lemas sejak kemarin malam hingga os tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Kepala dirasakan sedikit pusing dan pandangan kadang-kadang berkunang-kunang. Keluhan mual-mual ringan tanpa disertai muntah juga dirasakan oleh os sejak awal kehamilannya, keluhan ini terutama dirasakan di pagi hari. Tidak ada keluhan BAK dan BAB. Riwayat pingsan, panas badan disangkal oleh os. HPHT TP
: 20 – 6 – 2012 : 27– 3 – 2013
Riwayat Menstruasi : Menarche
: 14 tahun
Siklus haid
: 28 hari
Lama ANC
: 5 hari
: Bidan, USG (-) PPT (+) : 30 – 7 - 2012
Riwayat kehamilan
: 1. ini
Riwayat kontrasepsi : Riwayat pernikahan : 1 kali, selama 2 tahun Riwayat penyakit sebelumnya : •
Hipertensi sebelumnya (-)
•
Diabetes mellitus (-)
•
Riwayat penyakit jantung (-)
•
Asma (-)
•
Riwayat keputihan (-)
Riwayat operasi 3.3.
:-
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present : Kondisi Umum
: Lemah
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: 112 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Temperatur rektal
: 37 oC
Status General : Mata
: Anemia +/+ , ikterus -/-
THT
: Kesan tenang
Thoraks
: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) Po : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen
: ~ Status ginekologi
Ekstremitas
: Dingin, lembab (+) , odem (-)
Status Ginekologi : Abdomen
: Fut ttb, distensi (+), BU (+) N, nyeri (+) Defance musculare (+) Tanda cairan bebas (+) Shifting dullness (+)
Nyeri tekan (+) Vagina (Insp)
: Flx (+), fl (-), P φ (-), livide (+) : Po : Flx (+), fl (-), P φ (-), nyeri goyang (+)
(VT)
CU : AF b/c > N AP : massa -/-, nyeri +/+ CD : menonjol, nyeri + 3.4.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
4 Agustus 2012 ( pkl 17.02) Darah Lengkap : Belum dilakukan Faal Hemostasis: belum dilakukan Pungsi kavum Douglas (kuldosintesis): tidak dilakukan Tes Kehamilan: PPT (+) Ultrasonografi (USG): • GS intrauterin (-) • Tanda cairan bebas (+) di cavum abdomen Kesan: Kehamilan ektopik terganggu 3.5.
DIAGNOSIS BANDING • Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) • Abortus imminens
3.6.
DIAGNOSIS KERJA
G1P000 uk 7-8 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) + Pre Syok + Anemia berat 3.7. Terapi.
PENATALAKSANAAN : MRS
Infus RL 28 tetes/menit Laparatomi cito Cefotaxim 2 g IV Persiapan darah Monitoring
: Keluhan Vital Sign
KIE
: Os dan suami tentang kondisi pasien termasuk diagnosa, tentang rencana tindakan segera beserta manfaat dan resiko
dari tindakan yang akan dilakukan. Durante operasi (4 Agustus 2012) : • Ditemukan darah dan storsel di retro abdominal ± 2500 cc • Ditemukan ruptur tuba pars ismika dextra • Ovariun dextra et sinistra dan tuba sinistra normal • Dilakukan salpingektomi dextra Follow up post salpingektomi : Tensi
: 100/60 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Ass : Pasca salfingektomi dextra oleh karena ruptur tuba pars ismika sinistra hari ke-0 Pdx
: DL post op
Tx
: • Puasa 6 jam • IUFD ~ anastesi • Cefotaxim 2 x 1 g • Metronidazole supp 2x1 • Tranfusi PRC sampai Hb > 8 ~ 3 kolf
Mx KIE
: Obs. 2 jam pasca laparotomi
3.8 PERJALANAN PENYAKIT Follow up di ruangan Tgl 40812
50812
6-
S Nyeri perut (+), gatal (+) tampak bentol besar di tangan, paha. Ma/mi -/-, BAB (-) BAK (+) kateter) Flatus (-),
Nyeri luka op. (+), gatal (-), Ma/mi +/ + BAB (-) BAK (+) Flatus (+)
Nyeri
O St present TD : 100/60 N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,8°C
A
P
Pasca salfingektomi dextra ec/ ruptur tuba pars ismika dextra hari-0
Tx: Transfusi PRC 1 kolf Puasa 6 jam IVFD ~ anestesi Cefotaxim 2 x 1g Inj dexamethasone : della 1:1 IM
St general: dbn St ginekologi Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyeri tekan (+), Luka operasi terawat Vagina: taa DL: Pk. 17.00 WBC : 12,36 Hb : 4,5 MCHC: 31,75 MCH : 27,56 MCV : 86,79 Rbc : 1,63 Plt : 125 Hct : 14,17 St present TD : 90/50 N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,8°C
Mx: Obs Keluhan, Vital sign KIE
Pasca salfingektomi dextra ec/ ruptur tuba pars ismika dextra hari-1
St general: dbn St ginekologi Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyeri tekan (+), Luka operasi terawat Vagina: taa St present
Tx: IVFD RL + D5% 20 tpm dengan ketorolac Tranfusi PRC 1 kolf Cefadroxil 2 x 1 Asam mefenamat 3x1 Metronidazole 3x1 Mx: Obs Keluhan, Vital sign KIE mobilisasi
Pasca
Pdx: cek DL 6 jam post
0812
perut (+) Ma/mi +/ + BAB (+) BAK (+)
TD : 110/70 N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,5°C
salfingektomi dextra ec/ ruptur tuba pars ismika dextra hari-2
St general: dbn St ginekologi Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyeri tekan (-), Luka operasi terawat Vagina: taa
70812
Nyeri perut (+) berkuran g
DL: Pk. 18.00 WBC : 8,9 Hb : 8,1 MCHC: 34,2 MCH : 29,7 MCV : 86,8 Plt : 146 Hct : 23,7 St present TD : 100/70 N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,9°C St general: dbn St ginekologi Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, Nyeri tekan (+) berkurang, Luka operasi terawat Vagina: taa
transfusi Tx: IVFD RL + D5% 20 tpm dengan ketorolac Tranfusi PRC 1 kolf Cefadroxil 2 x 1 Asam mefenamat 3x1 Metronidazole 3x1 Mx: Obs Keluhan, Vital sign KIE mobilisasi
Pasca salfingektomi dextra ec/ ruptur tuba pars ismika dextra hari-3
Tx: Aff infus Cefadroxil 2 x 1 Asam mefenamat 3x1 Metronidazole 3x1 ROB 1x1 Mx: Obs Keluhan, Vital sign KIE BPL Kontrol poli obgyn
BAB 4 PEMBAHASAN 4.1. DIAGNOSIS Diagnosis kehamilan ektopik terganggu (KET) dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berikut adalah perbandingan antara teori dan temuan-temuan klinis yang dijumpai pada pasien yang mendukung diagnosa KET pada pasien. No. Teori 1. Anamnesis 1. Trias klasik KET Amenorea Nyeri perut Perdarahan pervaginam 2. Tanda-tanda hamil muda Mual-muntah Rasa tegang pada payudara 2.
Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda syok: - Tekanan darah menurun (sistolik < 90 mmHg) Nadi cepat dan lemah (> 110 kali permenit) - Pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab - Nafas cepat (> 30 kali permenit) - Cemas, kesadaran berkurang atau tidak sadar. 2. Gejala akut abdomen - Nyeri tekan - Defance musculare 3. Pemeriksaan ginekologi - Servik teraba lunak, - Nyeri goyang, - Korpus uteri normal atau sedikit membesar, - Kavum Douglas menonjol oleh karena terisi darah.
Pasien Anamnesis Riwayat telat haid (+) dengan HPHT (20-6-2012) Nyeri perut mendadak di seluruh perut bawah yang berat dan terus menerus. Flek-flek berwarna kecoklatan pagi hari sebelum MRS. Mual-mual ringan terutama di pagi hari sejak mulai merasa telat haid. Pemeriksaan Fisik Dijumpai tanda-tanda syok, keadaan umum pasien lemah dengan tensi menurun (90/60), nadi cepat dan lemah (112x/mnt), dengan respirasi masih dalam batas normal. Tampak pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab. Status Ginekologi: Abdomen: Fut ttb, distensi (+), BU (+) N, nyeri (+) Defance musculare (+) Tanda cairan bebas (+) Shifting dullness (+) Nyeri tekan (+) Vagina : (Insp) : Flx (+), fl (-), P φ (-), livide (+) (VT) : Po: Flx (+), fl (-), P φ (-), nyeri goyang (+) CU: AF b/c > N AP: massa
-/-, nyeri +/+ CD: menonjol, nyeri + 3.
Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium - Hb menurun - Leukosit normal/meningkat - PPT (+) 2. USG - GS (-) intrauterin, (+) di ekstrauterin - Tanda cairan bebas pada kavum abdomen - Massa abnormal di daerah pelvis 3. Kombinasi USG dengan pemeriksaan kuantitatif ß-hCG - GS (-) intrauterin - Kadar ß-hCG serum 1500 mIU/ml atau lebih, 4. Kuldosintesis - Darah (+) di cavum Douglass 5. Kadar progesteron - < 5 ng/mL 6. Kuretase uterus - Vili (-) 7. Laparoskopi 8. Laparotomi
Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium - HGb: 4,9 g/dL - WBC: 12,3 . 103/Ul - PPT (+) 2. USG - GS intrauterin (-) - Tanda cairan bebas (+) di cavum abdomen Kesan: Kehamilan ektopik terganggu 3.
Kuldosintesis : meskipun blm dilakukan, bisa di dapat (+) diaspirasi darah berwarna kehitaman
Berdasarkan tabel diatas, pada kolom anamnesis dapat dilihat bahwa pasien memenuhi semua kriteria anamnesis untuk KET.
Dari HPHT didapatkan umur kehamilan pada saat
pemeriksaan adalah 7-8 minggu, dan hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan bahwa sebagian besar kehamilan ektopik pada tuba akan terganggu pada umur kehamilan antara 6 – 10 minggu.1,3 Hal ini terjadi karena tuba bukan tempat ideal untuk pertumbuhan hasil konsepsi, dimana pada umur kehamilan 6 – 10 minggu vili korialis dengan mudah dapat menembus endosalping (karena pembentukan desidua tuba yang tidak sempurna) dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Proses ini selanjutnya akan diikuti dengan terjadinya abortus tuba atau ruptur dari tuba yang menyebabkan berakhirnya kehamilan. Dari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri perut yang mendadak dan berat. Pada umumnya nyeri seperti ini terjadi pada ruptur tuba akibat darah yang mengalir
deras ke dalam kavum peritonei. Jika yang terjadi adalah abortus tuba, nyeri yang timbul tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Dari kondisi ini, disimpulkan kemungkinan pasien mengalami ruptur tuba. Flek-flek yang dialami oleh pasien merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik. Flek-flek ini merupakan akibat dari perdarahan yang berasal dari uterus. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan. Perdarahan uterus akan terjadi bila dukungan endokrin terhadap endometrium sudah tidak memadai lagi, dan ini terjadi jika janin telah mati. Pada keadaan telah terjadi kematian janin pembentukan hormon hCG akan terganggu dan akan diikuti dengan terjadinya pelepasan desidua yang bermanifestasi dalam bentuk perdarahan uterus. Pasien juga mengeluhkan adanya mual-mual ringan. Mual-muntah pada awal kehamilan dipengaruhi oleh peningkatan kadar ß-hCG serum. Akan tetapi masing-masing wanita hamil memilki respon yang berbeda-beda, tidak semua wanita hamil akan mengalami mual muntah meskipun kadar ß-hCG serumnya meningkat. Pada umumnya, makin tinggi peningkatan kadar ß-hCG, mual-muntah yang terjadi akan semakin berat. Jaringan trofoblas, sebagai penghasil ß-hCG, pada kehamilan ektopik menghasilkan ß-hCG yang lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itulah kejadian mual muntah pada wanita dengan kehamilan ektopik jarang atau terjadi lebih ringan dibandingkan wanita dengan kehamilan normal. Hal ini sesuai dengan apa yang dialami oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien lemah yang ditandai dengan tensi turun, nadi cepat, lemah dan respirasi yang masih dalam batas normal. Hal ini merupakan tanda bahwa perdarahan ke dalam rongga perut yang masif, komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien dengan KET yakni terjadi syok. Untuk mencegah terjadinya perburukan kondisi pasien dan juga untuk diagnostik, laparatomi cito merupakan terapi definitif yang tepat. Pemeriksaan pada abdomen pasien, ditemukan fundus uteri yang masih tidak teraba, hal ini sesuai dengan umur kehamilan pasien 7-8 minggu. Pada kehamilan ektopik, uterus juga membesar karena pengaruh hormon-hormon kehamilan, terutama selama 3 bulan pertama, dimana tetap terjadi pertumbuhan uterus hingga mencapai ukuran yang hampir mendekati ukuran uterus pada kehamilan intrauteri. Konsistensinya juga serupa selama janin masih dalam keadaan hidup. Pada pemeriksaan juga didapatkan adanya distensi, defance musculare, nyeri tekan, dan tanda cairan bebas (shifting dullness +) dalam kavum abdomen. Berdasarkan
hasil ini dapat disimpulkan telah terjadi akumulasi cairan (dalam hal ini darah) di dalam kavum abdomen dalam jumlah yang cukup banyak yang kemungkinan berasal dari perdarahan akibat ruptur tuba yang masuk ke dalam rongga peritoneum. Pemeriksaan dalam pada vagina juga mendukung bahwa pasien memang dalam keadaan hamil (porsio yang livide). Nyeri goyang pada porsio, nyeri pada adneksa dan parametrium, serta perabaan cavum Douglass yang menonjol dan terasa nyeri , dijumpai pada lebih dari tiga perempat kasus kehamilan ektopik tuba yang sudah atau sedang mengalami ruptur. Nyeri goyang pada porsio mendukung adanya rangsangan (iritasi) oleh darah pada peritoneum. Tidak terdapat massa pada adneksa parametrium. Hal ini bisa terjadi bila sudah terdapat ruptur dari tuba, didukung lagi oleh adanya nyeri sekitar adneksa. Ditemukan kavum Doglas dalam keadaan menonjol, menunjukan adanya pendesakan oleh cairan dalam rongga pelvis, dimana cairan tersebut dapat berupa darah akibat ruptur tuba. Dari pemeriksaan laboratorium, meskipun hasil pemeriksaan hemoglobin (Hb) saat pasien baru datang tidak dilakukan, Namun pada pemeriksaan Hb post op didapatkan 4,9. Dari penurunan kadar Hb ini dapat disimpulkan bahwa telah terjadi perdarahan dalam tubuh pasien. Pada awal pemeriksaan kadar Hb tidak terlalu turun karena penurunan Hb yang terjadi akibat diencerkannya darah oleh air dan jaringan untuk mempetahankan volume darah membutuhkan waktu sekurang-kurangnya 24 jam. Hasil penghitungan leukosit menunjukkan terjadinya peningkatan kadar leukosit. Perdarahan yang banyak juga menimbulkan naiknya leukosit, sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit, leukosit biasanya normal atau sedikit meningkat ini berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Untuk membedakan kehamilan ektopik dan infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit, jika > 20.000 biasanya menunjukkan adanya infeksi pelvik Pemeriksaan PPT dengan hasil yang positif dengan ditunjang hasil USG yang menunjukkan tidak adanya kantong gestasi di intrauterin, dan adanya cairan bebas dalam kavum abdomen semakin menguatkan diagnosa bahwa pasien dalam keadaan hamil ektopik yang terganggu (KET). Khusus mengenai perbedaan hamil ektopik dengan hamil intrauterin, dapat dilihat pada tabel berikut: Jenis Kehamilan Ektopik - Nyeri
Klinis perut
Ultrasonografi berat, - GS intrauterin (-)
mendadak/perlahan,lahan
- Tanda
cairan
Biomarker - ß-hCG > 1500 mIU/mL
- Perdarahan
pervaginam
bebas (+)
sedikit-sedikit, berwarna - Massa kecoklatan Intrauterin
- Progesteron < 5 abnormal
di daerah pelvis
- Mual-muntah <<< - Nyeri perut (-)/ringan dan - GS intrauterin (+) sementara - Perdarahan pervaginam,
- Endometrial (+)
lebih banyak, warna lebih - Tanda cairan merah
ng/mL
line
- ß-hCG > 6000 mIU/mL - Progesteron > 25 ng/mL
bebas (-)
- Mual-muntah >>> Pemeriksaan penunjang lain yang dilakukan adalah kuldosintesis dengan hasil (+) diaspirasi darah berwarna kehitaman. 4.2. DIAGNOSIS BANDING Pasien didiagnosis banding dengan abortus iminens oleh karena adanya nyeri perut disertai dengan adanya riwayat keluar darah dari vagina serta hasil PPT (+). Diagnosis abortus akhirnya disingkirkan oleh karena pada abortus biasanya darah yang keluar lebih banyak, berwarna merah segar, dan tidak hanya berupa flek-flek. Ditemukan adanya nyeri goyang porsio dan penonjolan kavum douglas menunjukkan tanda-tanda adanya darah yang terkumpul pada rongga pelvis, dimana hal ini mendukung diagnosis ke arah KET. 4.3. PENATALAKSANAAN Pertama dilakukan tindakan perbaikan keadaan umum dengan mengatasi kondisi pre syok. Pada pasien diberikan infus RL 28 tetes/menit sampai kondisi syok teratasi, dengan terus dilakukannya monitoring tanda-tanda vital. Kemudian seharusnya dilakukan cek Hb serial setiap 2 jam untuk memantau apakah terdapat penurunan Hb. Apabila Hb < 9 gr/dL maka dilakukan tranfusi PRC. Namun karena kondisi emergency dan Setelah mendapat persetujuan dari keluarga dilakukan tindakan laparatomi untuk menghentikan perdarahan yang terjadi oleh karena ruptur tuba. Tindakan laparatomi yang dilakukan bersifat sebagai alat diagnostik sekaligus terapeutik. Saat abdomen dibuka terdapat darah kurang lebih sebanyak 2500 cc, hal ini membuktikan adanya perdarahan yang terkumpul di rongga abdomen. Setelah ditelusuri didapatkan ruptur tuba pars ismika kanan. Setelah tuba diklem, dilakukan salfingektomi sinistra.
Setelah mendapatkan perawatan selama 4 hari kondisi pasien membaik dan pasien diijinkan untuk pulang. 4.4. KOMPLIKASI Pada pasien ini ditemukan komplikasi berupa syok yang reversibel. Komplikasi berupa perlengketan dengan usus tidak terjadi. 4.5. PROGNOSIS Pasien memiliki riwayat KET pada kehamilan pertama. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0 - 4,6 %. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Pada pasien ini, pemulihan berlangsung dengan baik. Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan terhadap tuba kanan, dan didapatkan hasil post salpingektomi dekstra. Berdasarkan literatur yang ada, hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, apabila tuba yang lain masih berfungsi normal. Namun pada pasien ini karena sudah pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu pada tuba dekstra sebelumnya, kemungkinan untuk hamil lagi tidak ada, sehingga prognosis pasien adalah dubius ad malam.
BAB 5 RINGKASAN
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan, berhubungan dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus dan menimbulkan keadaan gawat. Angka kejadiannya dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Sedangkan faktor-faktor predisposisi yang bisa menyebabkan kehamilan ektopik ini antara lain gangguan transportasi hasil konsepsi, kelainan hormonal dan penyebab yang masih diperdebatkan. Untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu selain berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologis kita juga perlu membedakannya dengan keadaan patologi lainnya yang memberikan gambaran yang hampir sama seperti infeksi pelvis, abortus iminens atau insipiens, kista folikel dan korpus luteum yang pecah, kista ovarium dengan putaran tangkai dan apendisitis. Kalau diagnosis sudah ditegakkan maka harus dioperasi. Operasi dilakukan sesuai dengan lokasi dari kehamilan ektopik terganggu. Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh kehamilan ektopik terganggu adalah terjadi syok irreversibel, perlekatan dan obstruksi usus. Untuk wanita dengan anak cukup sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateral untuk mencegah kehamilan ektopik berulang.
DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S , Wiknjosastro H. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002; 323-334
2. Wiknjosastro,H. Kehamilan Ektopik. Dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo, 2000; 198-204 3. Delfi L. Kehamilan Ektopik. Sinopsis Obstetri; jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998; 226-37 4. Cunningham FG, gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, haulth JC, Wenstrom KD. Ectopic Pregnancy. In: William Obstetrics, 21thed; USA; Mc graw hill; 2001; pp 883-910 5. Lipscomb GH. Ectopic Pregnancy. Obstetric and Gynecology Principles for Practice.In: Ling FW,Duff P editor. International edition;USA. Mc Graw Hill; 2001;pp 1134-1147 6. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Ectopic Pregnancy In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 6thed.Philadelphia.Lippincot William & Wilkins, 1999,pp 1149-1164 7. Chapin DS. Kehamilan Ektopik. Dalam: Friedman EA, Acker DB, Scachs BP. Seri Diagnosis dan Penatalaksanaan Obstetri. Jakarta; Binarupa Aksara; 2000. Hal 54-56. 8. Berek JS. Ectopic Gestasion. In Novak’s Gynecology. 13thed.Philadelphia Lippincot Williams & Wilkins, 2002, pp510-534 9. Beck WW, Jr. Ectopic Pregnancy. In: Obstetrics and Gynecology 4 ed. William & Wilkins the Science of Review. New York. 1996; 315-320 10. Pearson J, Rooyen JV. Ectopic Pregnancy. In: Bandowski BJ, Hearne AE, Lambrou BJC, For HE, Wallase EE editor. The Jhons Hopkins Manual Of Gynecology and Obstetric; 2nd ed. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins; 2002;pp 305-13. 11.
Braun,
RD.
Surgical
Management
of Ectopic
Pregnancy.
Available
in
:
http://www.emedicine.com/med/topic3316.htm. Last Update : 26 Januari 2007. Accessed : 1 April 2010. 12. Ectopic Pregnancy. A Guide for Patients. American Society For Reproductive Medicine.1996.
