TUTORIAL KASUS RHEUMATOID ARTHRITIS Ny W (58 th) memiliki riwayat RA selama 6 tahun terakhir mendatangi ahli reumatologi yang ada di klinik anda akibat rasa nyeri yang semakin meningkat pada sendi disertai dengan bengkak sendi dan morning stiffness yang semakin lama. Saat ini pasien mendapatkan terapi berupa Celebrex 100 (celecoxib 100 mg), prednison 60 mg/hari, dan methotrexat. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan diberikan terapi HCT, namun TD pasien belum terkontrol hingga saat ini TD berkisar antara 140/90-160/100 mmHg.
Pertanyaan: 1. Apa saja permasalahan yang terjadi pada pasien tersebut? Adakah problem pengobatan pada pasien? Ny W(58Th) riwayat RA selama 6 tahun, rasa nyeri semakin meningkat pada sendi disertai dengan bengkak sendi dan morning stiffness yang semakin lama. Riwayat obat yang pernah diberikan Celebrex 100 (celecoxib 100 mg), prednison 60 mg/hari, dan methotrexate. Riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan diberikan terapi HCT. Terlihat dari keluhan pasien bahwa terapi yang sudah diberikan tidak mengatasi gejala RA pasien yang disertai gangguan RA yang semakin parah. 2. Buatlah therapeutic plan (beserta regimen) untuk pasien ini mengingat tidak adekuatnya terapi yang sudah diberikan selama ini. Penggunaan NSAID celecoxib dan prednisone pada pasien memerlukann monitoring untuk riwayat hipertensi pasien. Apabila tekanan darah tidak ada masalah maka Celecoxib dapat ditingkatkan dosisnya mencajadi 200mg dua kali sehari. Prednisone perlu dilakukan tepering off untuk mengurangi resiko osteoporosis dan kekambuhan hipetensi pasien. Terlihat bahwa methotrexate monoterapi tidak adekuat untuk pasien karena pasien mengalami gejala RA semakin parah disertai dengan gangguan RA sehingga terapi kombinasi yang methotrexate + sulfasalazine(Siklosporin) atau Methotrxate+Hidrocloroquin. Regimen terapi : MTX + SSZ = 3 bulan monitoring efikasi MTX + HCQ = 6 bulan monitoring efikasi MTX + Infliximab = 2 bulan monitoring efikasi Berdasarkan beberapa jurnal kombinasi dengan sulfasalazine lebih efektif dari pada kombinasi hidrokloroquin. Selain itu kombinasi MTX + sulfasalzin memiliki efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan hidrocloroquin, onset terapi kombinasi sulfsalazin lebih cepat dan pemantauan efikasi lebih cepat dan jelas untu RA sedangkan hidrocloroquin efikasi lama dan tidak jelas. Apabiila dilihat dari segi ekonomi pasien mampu kombinasi dengan Inflicimab dibuktikan efektif untuk terapi awal DEMARD biologi.
Terapi Hidroclorothiazid tetap digunakan apabila kondisi hipertensi dengan TD yang meningkat. 3. Buatlah rancangan tapering off untuk prednisone mengingat pasien memiliki resiko tinggi terjadinya osteoporosis. Hari ke-1
: 30 mg per hari,dibagi menjadi 10 mg saat makan pagi, 5 mg saat makan
siang, 5 mg saat makan malam, 10 mg sebelum tidur Hari ke-2
: 5 mg saat makan pagi, 5 mg saat makan siang, 5 mg saat makan malam,
10 mg sebelum tidur Hari ke- 3
: 5 mg 4 kali sehari (pada waktu makan dan sebelum tidur)
Hari ke- 4
: 5 mg 3 kali sehari (pada saat makan pagi, saat makan siang, dan sebelum
tidur) Hari ke- 5
: 5 mg 2 kali sehari (saat makan pagi dan sebelum tidur)
Hari ke- 6
: 5 mg saat makan pagi
4. Parameter klinik dan laboratorik yang sesuai untuk melihat efikasi terapi dan efek samping yang mungkin terjadi akibat terapi yang diberikan. Methotrexate Methotrexate (MTX) menginhibit produksi sitokin dan biosintesis purine, yang mungkin bertanggung jawab untuk sifat anti inflamsinya. Onsetnya relatif cepat (2-3minggu), 4567% pasien bertahan dalam studi dengan rentang 5-7 tahun. Toksisitas termasuk saluran cerna (stomatitis, diare, nausea, muntah), hematologis (trombositopeni, leukopeni), pulmonal (fibrosis, pneumotitis), dan hepatik (peningkatan enzim, sirosis). Pemberian asam folat bersamaan bisa mengurangi beberapa efek samping tampa mengurangi efeknya. Tes untuk cedera liver (AST atau ALT) harus dimonitor secara periodik, tapi biopsi liver hanya direkomendasikan untuk pasien dengan peningkatan enzim hepatik yang bertahan. MTX teratogenik, dan pasien harus menggunakan kontrasepsi dan menghentikan obat jika kehamilan diinginkan. Siklosporin Siklosporin mengurangi produksi sitokin yang terlibat pada aktivasi sel T dan mempunyai efek langsung pada sel B, makrofag, tulang, dan sel kartilago
Onsetnya terlihat pada 1-3 bulan. Toksisitas penting pada dosis 1-10 mg/kg per hari termasuk hipertensi, hiperglikemi, nefrotoksisitas, tremor, intoleransi saluran cerna, hirsutisme, dan hiperplasis gingival. Siklosporin diberikan pada pasien yang resisten atau intoleran terhadap DMARD. Harus dihindari pada pasien dengan atau sudah pernah mengalami keganasan, hipertensi tak terkontrol, disfungsi renal, imunodefisiensi, hitung sel darah putih atau platelet yang rendah, atau tes fungsi liver yang meningkat. Hydroxychloroquine Hydroxychloroquine tidak mengakibatkan toksisitas meyelosuppresive, hepatik, dan ginjal seperti DMARD lainnya, sehingga mempermudah monitoring. Onsetnya bisa tertunda sampai 6 mnggu, tapi pengobatan bisa dianggap gagal jka sampai 6 bulan tidak ada respon. Toksisitas jangka pendek termasuk saluran cerna (nausea, muntah, diare), okular (defek akomodasi, deposit kornea ringan, pandangan kabur, scotomas, rabun ayam, retinopati), dermatologis (kemerahan, alopecia, pigmentasi kulit) dan neurologis (sakit kepala, vertigo, insomnia). Pemeriksaan optalmologis periodis diperlukan untuk deteksi awal toksisitas retina yang reversibel (lihat Tabel 4-3). Infliximab Infliximab bisa meningkatkan resiko infeksi, terutama infeksi saluran pernafasan atas. Reaksi infusi akut yaitu demam, menggigil, pruritis, dan kemerahan bisa muncul dalam 1-2 jam setelah pemberian. Autoantibodi dan sindroma seperti lupus juga telah dilaporkan. Tes Monitoring Efikasi X-rays CT/MRI scans Laju Endap Darah (LED) Pemeriksaan LED sangat sensitif bagi sebagian besar tipe peradangan (inflamasi), akan tetapi tidak dapat membedakan apakah penyebab radang tersebut berasal dari infeksi, peradangan, atau tumor ganas. Peningkatan LED menunjukkan adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. C-Reactive Protein (CRP) Peningkatan kadar CRP dalam darah juga menunjukkan adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam tubuh. Peningkatan ini berhubungan dengan infeksi dan penyakit kronis pada umumnya, dan lebih sensitif dibandingkan dengan LED. Rheumatoid Factor Faktor reumatoid merupakan suatu autoantibodi yang dimiliki oleh penderita AR. Apabila hasil pemeriksaan darah Anda positif dengan adanya antibodi Anti-RA33, maka kemungkinan besar Anda mengidap Artritis Reumatoid (AR).
Anti-citrullinated protein antibody (ACPA) Hasil yang positif menunjukkan bahwa kemungkinan besar Anda mengidap Arthritis Rheumatoid (AR). Antinuclear antibody (ANA) Pemeriksaan ini umumnya dilakukan untuk menyingkirkan adanya penyakit autoimun lainnya. Pemeriksaan cairan sendi (sinovial) 1. Warna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan yang menggambarkan peningkatan jumlah sel darah putih. 2. Leukosit 5.000 – 50.000/mm3, menggambarkan adanya proses inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil (65%). 3. Rheumatoid factor positif, kadarnya lebih tinggi dari serum dan berbanding terbalik dengan cairan sinovium. Yang tergolong Artritis rematoid menurut American Reumatism Association ( ARA ) adalah bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya selama 4 minggu, Kriteria-kriteria tersebut adalah : a.
Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( Morning Stiffness )
b.
Nyeri saat menggerakan sendi atau nyeri sendi saat ditekan sekurang-kurangnya
pada satu sendi c.
Pembengkakan (oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan ) pada salah
satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6 minggu d.
Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain
e.
Pembengkakan sendi yang bersifat simetris di kedua tangan kanan dan kiri
f.
Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor (punggung tangan)
g.
Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid
h.
Uji aglutinnasi faktor rheumatoid +
i.
Pengendapan cairan musin yang jelek
j.
Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia
k.
gambaran histologik yang khas pada nodul
5. Buatlah perencanaan KIE untuk pasien terkait terapi baru yang diperoleh pasien.
Istirahat dan latihan : Orang dengan RA membutuhkan istirahat dan latihan dalam jumlah yang seimbang, dengan istirahat lebih ketika RA aktif dan banyak latihan ketika RA tidak aktif. Istirahat berguna untuk meredakan inflamasi dan melawan kelelahan. Lama istirahat dianjurkan tidak terlalu lama. Oalahraga ringan yang dapat dilakukan Walking,Light jogging,Water aerobics,Cycling,Yoga,Tai chi dan stretching Latihan berguna untuk menjaga kesehatan dan kekuatan otot, menjaga mobilitas sendi dan juga fleksibilitas. Latihan juga dapat membantu pasien tidur nyenyak, mengurangi rasa nyeri, dan menjaga keoptimisan dan menurunkan berat badan. Perawatan sendi : Beberapa orang menggunakan splint untuk waktu yang singkat di sekitar sendi yang nyeri dengan mendukung sendi tersebut dan membiarkannya istirahat. Splint banyak digunakan di daerah pergelangan tangan dan tangan, akan tetapi ada juga di bagian lutut dan pergelangan kaki. Cara untuk mereduksi stress di sendi termasuk alat bantu mandiri (penarik resleting, dll)) alat bantu naik dan turun dari kursi, tempat duduk toilet, dan kasur. Reduksi stres : Orang dengan RA biasanya mengalami stres emosional seperti pada penyakit lainnya. Emosi yang mereka rasakan karena ketakutan, kemarahan, dan frustasi terhadap penyakit yang dideritanya ditambah dengan kecacatan yang dia derita. Stres akan berpengaruh pada rasa nyeri atau sakit yang dirasakan. Berbagai teknik dilakukan untuk mengatasi stress ini, misalnya relaksasi, distraksi, dan latihan visualisasi. Partisipasi di kelompok pendukung, komunikasi yang baik dapat mengurangi stress. Diet sehat : Sejauh ini peneliti belum menemukan kejadian untuk makanan yang dapat membantu atau memperparah kondisi RA ini, kecuali pada beberapa tipe minyak. Akan tetapi, asupan makanan yang cukup (meliputi kalori, protein, dan kalsium) ini penting. Beberapa pasien dengan obat tertentu untuk RA dilarang mengkonsumsi alkohol, seperti methrotexat yang berefek jangka panjang pada kerusakan hati. Cuaca/Iklim : Beberapa orang menyadari RA makin parah bila terjadi perubahan iklim atau cuaca. Akan tetapi efek cuaca terhadap kondisi RA belum diteliti secara spesifik. Pindah ke tempat dengan iklim yang berbeda dalam jangka waku yang lama tidak berpengaruh banyak pada kondisi RA. Penurunan berat badan
