Case Report Session
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Oleh : Bayu Gemilang
1010312007
Zikra Alfa Sani
1110312125
Preseptor : Dr. dr. H. Ariadi, Sp. OG
PERIODE KEPANITERAAN KLINIK !"# $ 2% &'(# 2015
BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M. DAMIL PADANG !"#$
BAB I TINJAUAN PUSTAKA
1.1
Defenisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. 1 Blastokista dalam keadaan normal, akan tertanam didalam lapisan endometrium rongga uterus. Ektopik berasal dari kata ektopis yang berarti diluar tempatnya. Sedangkan yang disebut kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba.2 1.2
Etiologi
Terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu diantaranya : 1. aktor tuba a. !eradangan dan infeksi pada tuba dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu b. "ipoplasia uteri dan saluran tuba yang berkelok#kelok dan pan$ang dapat menyebabkan fungsi silia tidak berfungsi dengan baik %. !as%a rekanalisasi tuba d. Endometriosis tuba e. &ivertikel tuba f. Tumor disekitar saluran tuba 2. aktor abnormalitas dari 'igot (pabila tumbuh terlalu %epat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka 'igot akan tersendat dalam per$alanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh disaluran tuba. ). aktor ovarium Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral
*. aktor hormonal !ada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. 1 +. i-ayat kehamilan ektopik sebelumnya Setelah satu kali mengalami kehamilan ektopik, resiko kehamilan ektopik selan$utnya dalah 1 /. 2 Tabel 1. Beberapa faktor risiko untuk Kehamilan Ektopik Faktor risiko i-ayat kehamilan ektopik Bedah korektif tuba Sterilisasi tuba (lat kontrasepsi dalam rahim !atologi tuba nfertilitas (ST i-ayat infeksi genital Klamidia Salphingitis 4erokok i-ayat abortus Banyak mitra seksual i-ayat bedah 6aesar
Risiko relatif )#1) * 0 1#*,2 ),#2,1 2,+#) 2# 2#*
1,+#3 1,5#* ,3#) 1,3#),+ 1#1,2
Sumber : Obstetri Wiliam edisi 23
1.3.
Klasifikasi
Kehamilan ektopik bedasarkan lokasinya dibagi men$adi : 1. Tuba fallopii 70+/8 a. !ars ntertisialis 72/8 b. sthmus 72+/8 %. (mpula 7++/8 d. nfundibulum e. imbrae 715/8 2. 9terus a. Kanalis servikalis b. &ivertikulum %. Kornu d. Tanduk udimenter
). varium *. ntraligamenter +. (bdominal a. !rimer b. Sekunder 7 dari kehamilan tuba yang abortus yang reimplantasi di kavum abdomen8 3. ;aringan parut 6aesar 5. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus 7heterotopik8 . Kehamilan ektopik bilateral1,2
1..
E!i"e#iologi
Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang men$adi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. &i ndonesia ke$adian nya sekitar +#3 per seribu kehamilan. Sebagian besar -anita mengalami kehamilan ektopik berumur antara 2#* tahun dengan rata#rata umur ) tahun.
Patologi
!ada proses a-al kehamilan apabila embrio tidak bisa men%apai endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. !ada tuba embrio akan mengalami beberapa perubahan dalam bentuk berikut ini : a. "asil konsepsi mati dini dan direabsorbsi !ada implantasi se%ara kolumner, ovum yang dibuahi %epat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah ter$adi reabsorbsi total. &alam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa#apa, hanya haidnya terlambat untuk beberapa hari.
b. (bortus kedalam lumen tuba !erdarahan yang ter$adi karena pembukaan pembuluh#pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama#sama dengan robeknya pseudokapsularis. !elepasan ini dapat ter$adi sebagian atu seluruhnya, bergantung pada perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba pars abdominalis. (bortus tuba lebih sering te$adi pada kehamilan pars ampularis. %. uptur dinding tuba uptur tuba sering ter$adi bila ovum berimplantasi pada itsmus dan biasanya pada kehamilan muda. aktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. uptur dapat ter$adi se%ara spontan atau karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. &alam hal ini perdarahan akan ter$adi ke dalam rongga perut , kadang#kadang sedikit, kadang#kadang banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pe%ah maka ter$adi pula perdarahan dalam lumen tuba. !ada ruptur ke rongga perut seluruh $anin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan ke%il, perdarahan ter$adi tanpa hasil konsepsi keluar dari tuba. !erdarahan dapat berlansung terus sehingga penderita akan %epat $atuh dalam keadaan anemia atau syok. &arah yang tertampung pada rongga perut akan mengalir ke kavum douglas yang makin lama makin banyak dan akhirnya dapat memenuhi rongga abdomen. ;anin yang keluar dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh, kemungkinan tumbuh terus dirongga perut dan akan ter$adi kehamilan abdomen sekunder.1 1.%.
&a#'aran klinik
=ambaran klinik dari kehamilan ektopik sangat bergantung pada lokasi dan ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. !ada kehamilan ektopik yang belum terganggu ge$alanya tidak khas. (dapun ge$alanya diantaranya : 1. >yeri tekan abdomen dan pelvis !ada rupture tuba nyeri perut bagian ba-ah se%ara tiba#tiba dan intensitasnya
meningkat
disertai
dengan
perdarahan
yang
dapat
menyebabkan penderita pingsan dan masuk kedalam syok. !ada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. asa nyeri mula# mula pada satu sisi, tapi bila darah memasuki rongga perut, rasa nyeri akan men$alar kebagian tengah dan seluruh perut ba-ah 2. (menore ). Spotiing atau perdarahan abnormal vagina "al ini menun$ukan kematian $anin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. !erdarah yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan be-arna %okelat tua. *. !erubahan uterus +. "ipotensi dan takikardi 3. Syok 5. !ada pemeriksaan vagina akan didapatkan : #
asa nyeri saat adanya usaha menggerakkan serviks uteri yang
#
disebut dengan nyeri goyang ? atau slinger sign. Kavum douglas menon$ol dan nyeri dengan perabaan olehkarena
#
terisi oleh darah !ada abortus tuba teraba suatu tumor disamping uterus dengan ukuran bervariasi1,2
1.(.
Diagnosis
=a$ala#ge$ala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga pembuatan diagnosis kadang#kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada kasus#kasus kehamilan ektopik yang belum mengalami ruptur pada dinding tuba sulit untuk didiagnosis. !ada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan
pemeriksaan yang %ermat diagnosis dapat ditegakkan, -alaupun biasanya beberapa alat bantu masih diperlukan. Beberapa $enis pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan ektopik diantaranya : 1. "6=#@ !emeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterine dengan kehamilan ektopik 2. Kuldosintesis Kuldosintesis atau punksi tuba dapat membuktikan adanya darah dikavum douglas ). &ilatasi dan kuretase &ilakukan apabila sesudah amenore ter$adi perdarahan yang %ukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata di samping uterus *.
1.).
Diagnosis "ifferensial
1. nfeksi !elvis 2. (bortus imminesA (bortus inkomplit ). TumorA Kista varium *. (ppendisitis
1.*.
Penatalaksanaan
!enanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. &alam tindakan demikian beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu: # # # # # #
Kondisi penderita saat itu Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya
"asil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. (pabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok lebih baik salpingektomi. 1 1.1+.
Prognosis
Kematian pada kehamilan ektopik terganggu %enderung turun dengan diagnose dini dan persediaan darah yang %ukup. (ngka kehamilan ektopik berulang dilaporkan antara /#1*,3/. 1
BAB II I,USTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
>ama
: >y. &
9sia
: 2 Tahun
4
: 01.)+.+2
;enis Kelamin : !erempuan (lamat
: Komplek illaku indah Blok = >o.23 Sungai Sapih
!endidikan
: S4(
Status
: 4enikah
!eker$aan
: bu umah Tangga
ANA-NESIS
Seorang !asien !erempuan usia 2 tahun masuk =& S9! 4.&$amil !adang pada tanggal 1) 4ei 21+ pukul 2).1 CB kiriman dari S9& asidin dengan &iagnosa =2!1("1 =ravid 3#5 minggu ? Suspek KET. Ria/at Pen/akit Sekarang
#
(-alnya pasien mengeluhkan nyeri perut se$ak 3 $am yang lalu. >yeri dirasakan tiba#tiba saat pasien sedang tidur, nyeri dirasakan seperti meremas#remas. >yeri dirasakan terus menerus sehingga pasien sulit beraktivitas. >yeri dirasakan bertambah ketika bergerak. Kemudian pasien diba-a ke S9& asidin. !asien didiagnosa dengan suspek KET. &isana kondisi umum pasien distabilkan. Kemudian diru$uk ke S9! &r. 4. &$amil dalam keadaan terpasang infus 2 lie fimahes di tangan kiri dan < di tangan kanan dan kateter. (lasan pasien diru$uk dikarenakan tidak ada
# # # # # #
dokter (nestesi. (menorea se$ak 1,+ bulan yang lalu Keputihan 7?8 se$ak 1 bulan yang lalu. Keluhan gangguan B(K dan B(B tidak ada 4ual ada muntah ada "!"T: pertengahan maret 21+ 7pasien lupa tanggal8 i-ayat menstruasi: 4enar%he usia 1) tahun, Siklus haid tidak teratur, lamanya +#5 hari, banyaknya 2#) kali tiap hari, nyeri haid 7#8.
Ria/at Pen/akit Da0l
Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, radang panggul disangkal. Tidak ada ri-ayat penyakit $antung, "ipertensi dan &4. Ria/at !en/akit Kelarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki ri-ayat &4, hipertensi, penyakit $antung, serta tidak pernah ada anggota keluarga yang pernah mengeluhkan penyakit yang sama dengan pasien. Ria/at Pekeraan Sosial Ekono#i Keiaan "an Ke'iasaan.
!asien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal serumah dengan suami dan seorang anak, kehidupan ekonomi %ukup, tidak merokok dan tidak mengonsumsi minuman keras serta obat#obat terlarang. Ria/at !erkainan
1D tahun 21 Ria/at ke0a#ilan4A'orts4!ersalinan: 2AA1 Ria/at Persalinan:
1. 211, spontan, laki#lakii, 2 gram, %ukup bulan, di tolong bidan. 2. Sekarang. Ria/at !enggnaan kontrase!si 7#8.
Pe#eriksaan U##
Keadaan 9mum Kesadaran Tekanan darah >adi >afas Suhu Keadaan gi'i Edema (nemia
: Sedang : 646 : 1A5 mm"g : 0 kaliAmenit : 2* kaliAmenit : )3,+ o6 : Sedang : #A# : ?A?
Kulit
: turgor kulit baik, tidak ada kelainan
Kepala
: normo%hepal, tidak ada kelainan
ambut
: hitam, tidak mudah di%abut
4ata
: kon$ungtiva anemis 7?8A7?8, sklera ikterik 7#8A7#8.
Telinga
: tidak ditemukan kelainan
"idung
: tidak ditemukan kelainan
Tenggorok
: tidak ditemukan kelainan
=igi dan 4ulut
: Karies 7#8
: ;! +#2 %m"2, kelen$ar tiroid tidak membesar
Thoraks !aru:
;antung:
nspeksi
: normo%hest, gerakan paru simetris kiri kanan
!alpasi
: fremitus kiri kanan
!erkusi
: sonor diseluruh lapangan paru
(uskultasi
: vesikuler, ronkhi #A#, -hee'ing #A#
nspeksi
: ktus %ordis tidak terlihat
!alpasi
: ktus %ordis teraba 2 $ari medial <46S 6
!erkusi
: Batas $antung dalam batas normal
(uskultasi
: Bunyi $antung , murni 7?8, irama sinus, teratur, bising 7#8, gallop 7#8
(bdomen:
nspeksi
: perut tegang
!alpasi
: >yeri tekan 7?8, >yeri lepas 7?8, &efans 4uskular 7?8
!erkusi
: sulit ditentukan
(uskultasi
: sulit ditentukan
(nggota gerak
: efleks fisiologis ??A?? efleks patologis #A# Edema #A#
=enitalia
nspeksi
: ulva dan uretra tenang, !! 7#8.
T
: >yeri goyang portio 7?8 6avum douglas menon$ol
Diagnosis kera: (kut abdomen e% Susp KET pada = 2!1("1, gravid 3#5 minggu. Tin"akan /ang "ilakkan:
# # # # # # # #
esusitasi %airan bservasi keadaan umum dan tanda#tanda vital !lano test 6ek laboratorium darah rutin 6ross#mat%h untuk persediaan darah 9S= en%ana laparotomi eksplorasi !emberian antibiotik
Pe#eriksaan Pennang
&arah rutin: o
"emoglobin : ,) gAdl
o
"ematokrit : 2+ /
o
Trombosit
: 20.Amm )
o
: )+.5Amm )
•
!lano test 7?8
•
9S=: tampak adanya %airan bebas
BAB III DISKUSI
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Sedangkan yang disebut kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba. !ada laporan kasus dia$ukan suatu kasus seorang -anita usia 2 tahun dengan diagnosa suspek kehamilan ektopik terganggu. &iagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu 7 KET 8 dapat ditegakkan apabila dilakukan anamnesis yang %ermat dan pemeriksaan fisik, obstetrik dan ginekologi yang teliti serta dibantu oleh pemeriksaan penun$ang. !ada anamnesis didapatkan informasi yang mendukung kearah ter$adinya KET diantaranya nyeri perut, dan ri-ayat amenorea dan keputihan. >yeri perut dirasakan pasien tiba#tiba saat pasien sedang tidur, nyeri dirasakan seperti
meremas#remas. >yeri dirasakan terus menerus sehingga pasien sulit beraktivitas. >yeri dirasakan bertambah ketika bergerak. &idapatkan $uga ri-ayat (menorea pada pasien se$ak 1,+ bulan yang lalu. &imana hal ini disertai dengan adanya ge$ala sub$ektif kehamilan muda berupa mual dan muntah. &ari anamnesis $uga didapatkan bah-a pasien mempunyai ri-ayat keputihan se$ak 1 bulan yang lalu. Keputihan merupakan salah satu faktor resiko ter$adinya KET yaitu sebagai tanda adanya infeksi pada genital. nfeksi genital merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan faktor tuba. (pabila infeksi ter$adi pada tuba dan ter$adi reaksi peradangan maka akan berpengaruh pada gerakan silia pada tuba dan dalam -aktu lama dapat menimbulkan penyempitan pada tuba. =erakan silia yang melambat dan tuba yang menyempit tentunya akan menghambat transportasi sel telur yang telah dibuahi menu$u uterus. "al inilah yang menyebabkan pada akhirnya hasil pembuahan tertanam pada tuba. 9sia pasien 2 tahun termasuk kepada usia yang beresiko untuk mengalami kehamilan ektopik terganggu, dimana umur yang berisiko adalah 2# * tahun. &ari usia kehamilan didapatkan adalah 3#5 minggu. "al ini sesuai dengan literatur yang menyatakan sebagian kehamilan ektopik akan terganggu pada trimester pertama kehamilan. "al ini disebabkan karena tuba bukan merupakan tempat yang ideal untuk pertumbuhan hasil konsepsi , dimana pada kehamilan trimester pertama vili korialis dengan mudah dapat menembus endosalping dan masuk kedalam lapisan otot#otot tuba dengan merusak pembuluh darah dan $aringan. !roses ini selan$utnya akan diikuti dengan ter$adinya abortus tuba atau ruptur tuba yang dapat menyebabkan berakhirnya kehamilan dan ter$adinya perdarahan sehingga dapat disebut kehamilan ektopik terganggu. !emeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan tanda vital yang masih baik. >amun pada ditemukan kon$ungtiva yang anemis. Selan$utnya pada pemeriksaan abdomen pasien di dapatkan perut tegang dengan adanya nyeri tekan, nyeri lepas dan defans muskuler. "al ini menun$ukan tanda dari adanya nyeri akut abdomen. &imana nyeri akut abdomen sendiri adalah salah satu tanda penting dalam menegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu 7KET8. >yeri akut abdomen dapat disebabkan oleh karena adanya yang berasal dari rupturnya tuba
dan mengalir ke kavum peritonei dan menimbulkan ransangan peritoneum oleh darah, sehingga dapat menyebabkan nyeri se%ara tiba#tiba pada perut pasien yang makin lama meningkat intensitasnya dan men$alar serta makin luas. ;ika yang ter$adi adalah abortus tuba maka nyerinya tidak seberapa hebat dan tidak terus# menerus. asa nyeri mula#mula terdapat pada satu sisi kemudian akan men$alar ketengah dan seluruh perut. &ari kondisi pasien yang mengalami nyeri perut mendadak dan hebat kemungkinan pasien mengalami ruptur tuba. &an dari tin$auan pustaka disebutkan sebagian besar ruptur tuba sering ter$adi bila ovum berimplantasi pada itsmus. !ada pemeriksaan dalam vagina ditemukan adanya nyeri goyang portio dan kavum douglas yang menon$ol. "al ini merupakan tanda khas pada kehamilan ektopik terganggu. >yeri goyang portio menun$ukkan sudah ter$adinya r uptur tuba yang menyebabkan perdarahan dan menimbulkan ransangan pada peritoneum pada organ sekitarnya. Sedangkan kavum douglas yang menon$ol menun$ukkan bah-a kavum douglas telah terisi oleh darah yang mengalir dari rongga perut dan saat pada perabaan akan terasa nyeri. &ari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil plano test positif. !enentuan kehamilan se%ara %epat dan akurat sangat penting dalam mengevaluasi keluhan yang mengarah pada kehamilan ektopik. !ada kehamilan ektopik hasil plano test yang diharapkan adalah positif. (kan tetapi hasil yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human %horioni% gonadotropin menurun dan menyebabkan hasil negatif. &ari pemeriksaan haemoglobin dan hematokrit didapatkan nilai yang rendah. "al ini disebabkan akibat ruptur tuba dimana ter$adi perdarahan yang mengalir ke rongga perut sehingga darah dalam sirkulasi menurun. &ari pemeriksaan laboratotium $uga didapatkan $umlah leukosit yang tinggi
!ada pemeriksaan dengan 9S= umumnya akan didapatkan kantong gestasi berisi mudigah diluar uterus dan apabila sudah ruptur maka bangunan kantong gestasi sudah tidak $elas, tetapi akan didapatkan bangunan massa
hiperekoik yang tidak beraturan, tidak berbatas tegas dan disekitarnya didapatkan %airan bebas di%avum abdomen. !ada pasien ini ditemukan adanya %airan bebas di %avum abdomen.
9ntuk menyingkirkan adanya kemungkinan diagnosis lain dapat diperoleh dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Salah satunya adalah infeksi pelvis, biasanya timbul pada -aktu haid dan $arang setelah amenore. &an nyeri perutnya biasanya bilateral. Selan$utnya, untuk kemungkinan adanya abortus iminens dan insipiens biasanya perdarahannnya akan lebih merah dan lebih banyak sedangkan pada perabaan serviks uteri tidak akan menimbulkan nyeri. !ada pasien ini tidak ditemukan hal tersebut. Kemungkinan lain yaitu kista ovarium dan dan appendisitis. 9ntuk hal ini biasanya ge$ala dan tanda kehamilan muda, amenorea dan perdarahan pervagina tidak ada pada apendisitis. !enanganan a-al yang diberikan yaitu resuisitasi %airan dimana hal ini ditu$ukan untuk menstabilkan keadaan haemodinamik pasien. "al ini diringi dengan mengobservasi keadaan umum serta tanda#tanda vital pasien karena pasien dengan kehamilan ektopik terganggu akan sangat berisiko untuk ter$adinya syok hipovolemik akibat perdarahan yang ter$adi. Setelah kondisi haemodinamik stabil maka akan diren%anakan untuk dilakukan tindakan laparotomi.
DAFTAR PUSTAKA
1. !ra-irodihar$o, Sar-ono. Ilmu Kebidanan Edisi Ke-4. ;akarta: Fayasan Bina !ustaka. 212. 2. 6unningham, . =aryG e- Fork: 4%=ra- "ill 6ompany. 20.
