BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan
yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang
membahayakan jiwa.1 Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk. 2 Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal. Menariknya, angka keselamatan pasien yang tidak diobati 1 dari 3. 3 Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada awal pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun 1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan membuat statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus. Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus. Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992. 3
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel te lur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam cervik, pars intertistialis atau dalam tanduk rudimeter rahim.4 Kehamilan
ektopik
merupakan
kehamilan
yang
berbahaya
karena
tempat
implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm. 4 Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. 5
2.2 Klasifikasi
Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik: a. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%).6 Konseptus dapat berimplantasi pada ampulla (55%), isthmus (25%), fimbrial (17%), atau pun pada interstisial (2%) dari tuba.13 Tuba fallopi mempunyai kemampuan untuk berkembang yang terbatas, sehingga sebagian besar akan pecah (ruptura) pada umur kehamilan 35-40 hari. 7 b. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium. 8 Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. 9 c. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. 8 Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase.
2
d. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4.6 Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama dari kehamilan ektopik yang pecah. 7
e. Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehmilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.
2.3 Etiologi
Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya beberapa factor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini mungkin berbagi mekanisme umum yang dapat berupa mekanisme anatomis, fungsional, atau keduanya. Faktor-faktor pada tuba yang dapat mendukung terjadinya kehamilan ektopik: 10 1) Faktor dalam lumen tuba:
Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu; 3
Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping;
Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.
2) Faktor pada dinding tuba :
Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba;
Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi ditempat itu.
3) Faktor diluar dinding tuba :
Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur;
Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
4) Faktor lain:
Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau sebaliknyadapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus.
Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.
Ketidakseimbangan hormonal, yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak kontraktilitas normal tuba. Kenaikan ratarata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada wanita yang digambarkan secara fisiologis dan farmakologis mempunyai kadar progestin yang meningakat. Secara iatrogenik, dapat terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah induksi ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate atau human menopausal gonadotrophins , dan dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan ektopik pada wanita dengan perlakuan seperti itu.11
Penggunaan AKDR/IUD, yang dapat dianggap tubuh sebagai benda asing sehingga menimbulkan reaksi radang setempat. AKDR yang dililiti kawat tembaga dalam konsentrasi kecil yang dikeluarkan dalam rongga uterus selain menimbulkan reaksi radang seperti pada IUD biasa, juga menghambat khasiat anhidrase karbon dan fosfatase alkali. IUD yang menge luarkan hormon juga menebalkan lendir serviks sehingga menghalangi pasase sperma.
4
2.4 Pembelahan Zigot (Cleavage )
Kira-kira 24 jam setelah fertilisasi, oosit yang telah dibuahi mulai pembelahan pertamanya. Setelah zigot mencapai tingkat dua sel, ia menjalani serangkaian pembelahan mitosis yang mengakibatkan bertambahnya jumlah sel dengan cepat ( rapid cell division). Sel ini dikenal sebagai blastomer yang akan berbentuk seperti gumpalan yang padat.12 Kira-kira setelah 3 hari setelah pembuahan, sel-sel embrio yang termampatkan tersebut, membelah lagi membentuk morula. Morula adalah, kumpulan dari 16-30 sel blastomere. Karena sel-sel ini muncul dari pembelahan (cleavage) dari zigot dan semua terdapat pada zona pelusida yang tidak bisa membesar, jadi pertumbuhannya tidak banyak terlihat. Setiap sel yang baru besarnya sama dengan sel awal dan nama morula berarti mulberry, karena mirip seperti kumpulan sel-sel setengah bulat. Sel-sel bagian dari morula merupakan massa sel dalam, sedangkan sel-sel di sekitar membentuk massa sel luar. Massa sel dalam akan membentuk jaringan-jaringan embrio yang sebenarnya, sementara massa sel luar akan membentuk trofoblast, yang kemudian ikut membentuk plasenta. 12
2.5 Patogenesis
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Nidasi secara kolumner telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini 5
dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblast. Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatum dan trofoblast, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik. Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu. Kemungkinan itu antara lain:13 1) Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari. 2) Abortus tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. 6
Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi korialis kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars ampullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalping.10
3) Ruptur tuba Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan ruptur pada saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar chorionic gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama oleh ruptur intraperitoneal. Pada kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina.13 Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar dapat diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder.14 7
2.6 Manifestasi klinis
Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama. 15 1) Nyeri Gejala yang paling sering dialami adalah nyeri panggul dan perut. Gejala pencernaan dan pusing atau berkunang-kunang juga sering terjadi, terutama setelah ruptur. Nyeri dada pleuritik dapat terjadi akibat iritasi diafragma oleh perdarahan. 2) Haid abnormal Sebagian besar wanita mengeluhkan amenorea dengan bercak-bercak perdarahan pervaginam. Perdarahan uterus yang terjadi pada kehamilan t uba sering disangka sebagai haid. Perdarahan ini biasanya sedikit, berwarna cokelat tua, dan mungkin intermiten atau terus-menerus. Pada kehamilan tuba jarang terjadi perdarahan pervaginam yang hebat. 3) Nyeri tekan abdomen dan panggul Nyeri hebat pada pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan vagina, terutama saat serviks digerakkan, dijumpai pada lebih dari ¾ wanita dengan ruptur kehamilan tuba. Akan tetapi nyeri tekan ini tidak ada sebelum terjadi ruptur. 15 4) Perubahan uterus Pada kehamilan tuba uterus dapat tumbuh selama 3 bulan pertama karena pengaruh hormon plasenta. Konsistensi uterus juga mungkin serupa dengan yang dijumpai pada kehamilan normal. Uterus dapat terdorong ke samping oleh masa ektopik, atau jika ligamentum latum terisi oleh darah, uterus dapat sangat terdesak. 15 5) Tekanan darah dan nadi Sebelum terjadi ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Respons awal terhadap ruptur dapat berkisar dari tanpa perubahan tanda-tanda vital hingga peningkatan ringan tekanan darah, atau respons vasovagus disertai bradikardi dan hipotensi. Tekanan darah akan menurun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan terjadi hipovolemia.15 6) Suhu Setelah perdarahan akut, suhu mungkin normal atau bahkan rendah. Suhu dapat meningkat hingga 38 oC jika disertai infeksi. 7) Massa panggul 8
Pada pemeriksaan bimanual, dapat diraba massa dipanggul pada 20% pasien. Massa tersebut hampir selalu terletak di posterior atau lateral uterus. Massa biasanya lunak dan elastik.15
2.7 Pemeriksaan penunjang
1) Ultrasonography Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0 sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal kehamilan dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin bisa untuk mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000 mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih Dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml. 13 Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakan transduser transvagina untuk kehamilan ektopik termasuk adanya komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak adanya kantong gestasi dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500 dan 2500 mIU/ml. 14
2) Human Chorionic Gonadotrophin Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam serum, walaupun 85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya tidak meningkat seperti seharusnya. Jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi. 9
3) Progesteron Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan informasi untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan beberapa hari untuk melakukan serial tes, maka pengukuran kadar progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat dipakai untuk membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan normal. Mengukur sampel kadar progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6. Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun seiring meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%.
4) Dilatasi kuretase Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38 hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada kantong gesta si interauterin yang terlihat denga transvaginal USG, kuretase kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku 93% akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan.
5) Kuldosentesis Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama transvaginal, kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis yang penting untuk mengenali kehamilan ektopik. Penemuan hasil darah yang tidak membeku pada kuldosentesis dan terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah bantuan yang amat berguna. 14
6) Laparaskopi Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun, dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi. Dalam 10
penelitian ini didapatkan ada 4 dari 166 kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena hal diatas, sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi false-positif atau false-negatif.
2.8 Penatalaksanaan
1) Terapi Bedah Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif (biasanya salpingotomi) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. 16 Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum ruptur dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui laparaskopi. Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalaam lumen tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba.16
2) Terapi Obat Diagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan dengan obatobatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik (misal: methotrexate dan actinomycin ), prostaglandin, dan mifeproston (RU486). 16 11
Methotrexate Penggunaan methotrexate untuk kehamilan pada intersisial. Kemudian yang
menggunakannya sebagai terapi lini pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. Lalu, dengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi. Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan β-hCG kurang dari 15.00 mIU. Kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik. 16 Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil, β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam ratarata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β -hCG, kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.16
2.9 Prognosis
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh. Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Dengan kemajuan terapi yang ada sekarang, kemungkinan besar ibu dapat hamil kembali, namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi secepatnya. 12
DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
M. Anthonius Budi. 2001. Kehamilan Ektopik , Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta. WHO, 2008.World Health Statistics.www.who.int Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2006, Jakarta. Wiknjosastro, H., 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. Wiknjosastro, H., 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. Marpaung, C., 2007. Karakteristik Ibu Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu di RS St. Elisabeth Medan tahun 1999-2006. Skripsi FKM-USU. Pritchard, Donald, Gant., 1991. Obstetri Williams. Edisi-17, Airlangga University Press, Surabaya Manuaba, IBG., 1999. Operasi Kebidanan, Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Lindarnakis, NM., 1998. Obstetrics & G ynecology. Digging up the Bones, Singapore. Setiawan, Y., 2008. Kehamilan Ektopik. http://www.Siaksoft.com/kehamilan/ektopik/ Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan, 2008. Edisi III. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo Surabaya. Sadler, T.W, langman embriologi kedokteran. 2010. EGC, Jakarta. Prawiro, Sarwono, 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. PT Bina Pustaka, Jakarta Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. 2002. Kehamilan ektopik Terganggu.Jakarta. Cunningham, F. Gary, M.D.: Obstetri Williams E/18. Jakarta, EGC, 1995. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy. www.emedicine.com/health/topic3212.html
13
MAKALAH KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
OLEH: SUTIASIH NIM. 09101059
Pembimbing: dr. Syukri Delam, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU 2014
14
