TUMOR PAROTIS I.
PEND PE NDA AHU HULU LUA AN Tumor yang berasal dari kelenjar saliva merupakan tumor yang sangat jarang ditemukan.
Tumor ini hanya berjumlah sekitar 6% dari semua tumor kepala dan leher. Kelenjar saliva sendiri dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari 3 pasang kelenjar, yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibula, dan kelenjar sublingual. Kelenjar saliva minor mencakup 600!000 kelenjarkelenjar kecil yang tersebar pada traktus aerodigestive atas. "!# $iantara tumortumor kelenjar saliva, 0% berasal dari kelenjar parotis, !0!&% dari kelenjar submandibula, dan sisanya berasal dari kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor. "!# 'ebagian besar laporan mengatakan bah(a 0% tumor parotis merupakan tumor jinak. $an tipe tumor yang paling sering pada kelenjar parotis adalah )denoma *leomor+ik, yang me(akili sekitar 60% dari semua tipe tumor parotis. "!#
II.. II
ANA NAT TOMI
Embriogenesis
Kelenjar saliva mulai terbentuk umur 6 minggu kehamilan. Kelenjar saliva mayor berasal dari jaringan ektodermal. Kelenjar saliva minor berasal dari jaringan ektodermal atau endodermal, tergantung tergantung lokasinya. lokasinya. *erkembanga *erkembangan n dari setiap kelenjar saliva dimulai dengan dengan berkembang berkembangnya nya jaringan dari oral epithelium, epithelium, memben membentuk tuk solid nests. nests. $i+erensiasi $i+erensiasi selanjutnya selanjutnya membentuk membentuk +ormasi +ormasi tubu tubulu luss deng dengan an 2 lapi lapisan san sel epithelial , yang yang berdi+ berdi+ere erensia nsiasi si memben membentuk tuk duktus duktus,, acini, acini, dan sel myoepithelial . 'ecara 'ecara embriologi embriologi,, kelenjar kelenjar submandibu submandibula la terbentuk terbentuk lebih dulu daripada kelenjar parotis. -im+onodus yang terbentuk berada berada di luar kelenjar tersebut. "!# Kelenj Kelenjar ar paroti parotiss selanj selanjutny utnyaa menjad menjadii terkap terkapsul sulasi asi pada pada embri embriolo ologiny ginya. a. ni membua membuatt lim+onodus terperangkap di dalam kelenjarnya. 'ebagian besar nodusnya, ratarata !!, terletak pada bagian super+isial dari kelenjar, dan sisan ya, ratarata 2, pada bagian dalam. *erbedaan embriologi ini menjelaskan mengapa metastases lim+atik dapat bermani+estasi di dalam subtansi kelenjar parotis dan bukan pada kelenjar submandibula. submandibula. "!# Kelenjar Parotis
Kelenjar Kelenjar parotis parotis merupakan merupakan kelenjar saliva yang terbesar. terbesar. a terletak terletak pada kompartemen kompartemen anterior anterior dari telinga telinga dan terikat oleh +asia yang menggantung menggantung kelenjar kelenjar dari arkus /igomatikum. /igomatikum. Kompartemen parotis terdiri dari kelenjar parotis, nervus, pembuluh darah, dan pembuluh lim+atik. "!#
!
Gambar 1. Kelenjar saliva (diambil dari http://legacy.owensboro.kctcs.ed/gcaplan/anat!/notes/"P# http://legacy.owe nsboro.kctcs.ed/gcaplan/anat!/notes/"P##$otes%&!'igestive&!'"natomy #$otes%&!'igestive&!'"natomy.htm) .htm)
Kompar Kompartem temen en ini dapat dapat dibagi dibagi menjadi menjadi bagian bagian super+ super+isia isial, l, tengah tengah,, dan dalam dalam untuk untuk mendeskripsikan isinya, tetapi jaraknya tidak jelas secara anatomi. agian super+isial terdiri dari nervus +asialis, nervus aurikularis magnus, dan nervus aurikulotemporalis. agian tengah terdiri dari vena temporalis super+isial, yang bersatu dengan vena maksilaris interna membentuk vena +asialis posterior. agian dalam terdiri dari arteri karotis eksterna, arteri maksilaris interna, dan arteri temporalis super+isial. "!# Kompartemen parotis merupakan area 3 dimensi berbentuk segitiga dengan batas superior, diagonal anterior, diagonal posterior, dan dalam. atas superior oleh arkus /igomatikum, anterior oleh muskul muskulus us massete masseter, r, muskul muskulus us pteryg pterygoid oideus eus latera lateral, l, dan ramus ramus mandib mandibula ularis ris,, dan interi interior or oleh oleh muskulus sternokleidomastoideus dan perut posterior dari muskulus digastrikus. agian dalam berada lateral lateral dari spasia para+aring para+aringeal, eal, prosesus styloideus, styloideus, ligamentum ligamentum stylomandibula stylomandibularis, ris, dan carotid sheath. sheath."!# $uktus 'tensen mengalirkan kelenjar parotis. a terletak sekitar ! cm di ba(ah /igoma dan berjalan hori/ontal. a melalui anterior dari muskulus masseter dan masuk ke muskulus buccinator lalu terbuka intraoral berhadapan molar kedua maksila. "!, 2# 1ervus +asialis keluar dari tengkorak melalui +oramen stylomastoideus yang terletak pada posterior dari basis prosesus styloideus dan anterior dari perlekatan muskulus digastrikus ke ujung mastoid pada punggung digastrikus. 1ervus ini berjalan secara anterior dan lateral untuk masuk ke kelenjar kelenjar parotis. parotis. abang abang dari nervus nervus +asialis +asialis yang menginervasi menginervasi muskulus muskulus aurikulari aurikulariss posterior posterior,, muskulus digastrikus posterior, dan muskulus stylohyoideus keluar sebelum nervus ini masuk ke kelenjar parotis. 'esaat setelah memasuki kelenjar parotis, ia terbagi menjadi 2 bagian besar, bagian atas atas dan ba(ah. ba(ah. Titik Titik percaban percabangan gan ini disebu disebutt sebaga sebagaii pes anserinus. anserinus. *ercabangan *ercabangan selanjutnya selanjutnya bervariasi, tetapi secara umum nervus i ni membentuk & cabang. abang buccal, marginal mandibular, dan servikal pada bagian ba(ah. abang /igomatik dan temporal pada bagian atas. "!#
2
Gambar !. Kelenjar parotis dan percabangan nervs *asialis (!)
abang dari arteri karotis eksterna menyediakan suplai arteri ke kelenjar parotis. ena +asialis posterior menyediakan aliran vena, dan aliran lim+atik berasal dari lim+onodus di dalam dan eksterna dari kelenjar yang menuju ke rantai lim+atik jugular dalam. "!# Kelenjar ini menerima inervasi sekretomotor parasimpatetik dari serat preganglion yang berasal dari nukleus salivatorius in+erior. 'erat ini berjalan dengan nervus glosso+aringeus keluar tengkorak melalui +oramen jugularis. a lalu keluar dari nervus glosso+aringeus sebagai nervus 4acobson dan masuk kembali ke tengkorak melalui kanalikulus tympanikus in+erior. 'erat ini mele(ati spasia telinga tengah melalui promontorius dari koklea "ple5us tympanikus# dan keluar pada superior tulang temporal sebagai nervus petrosus minor. 1ervus petrosus minor ini keluar dari +ossa kranialis medial melalui +oramen ovale, dimana sinap serat preganglion dalam ganglion otikum. 'erat postganglionik berjalan dengan nervus aurikulotemporalis untuk mensuplai kelenjar parotis. "!#
III.
FISIOLOGI 'aliva terdiri dari campuran kompleks antara elektrolit dan makromolekul. Kita ketahui
bah(a saliva terbentuk via transpor akti+ yang terjadi sepanjang unit sekretorius dan proses ini diba(ah kontrol dari sinyalsinyal kompleks neuronal dan hormonal. nit sekretorius ini terdiri dari dua regio yang berbeda secara anatomi maupun +isiologinya7 asinus dan duktus sekretorius. )sinus merupakan tempat dari seluruh pembentukan cairan dan sebagian besar "sekitar &%# sekresi protein eksokrin. Komponen cairan tersebut turunan dari dasar vaskuler lokal dalam bentuk larutan isotonik dan disekresikan ke dalam lumen asinus. 'ekresi primer ini mele(ati sistem duktus sebelum dikeluarkan ke dalam mulut. Tidak seperti selsel asinus yang permeabel terhadap air, selsel duktal tidak permeabel terhadap air. 'ebagian besar natrium "1a 8# dan klorida "l # pada sekresi primer 3
diabsorbsi kembali dalam duktus, dan sejumlah kecil kalium "K 8# dan bikarbonat "9: 3# disekresi. 'ebagian protein ditambahkan ke cairan saliva saat mele(ati duktus sekretorius. Ketika saliva akhir masuk ke mulut, secara umum dikatakan hipotonik "sekitar 2& m;<=- 1al#. Tetapi komposisi elektrolit saliva dapat dipengaruhi oleh laju arus saliva " salivary flow rate#. >eabsorbsi natrium dan klorida berhubungan langsung dengan laju arusnya, dimana penurunan reabsorbsi dan peningkatan konsentrasi elektrolit saliva tersebut akibat meningkatnya laju arus saliva, sedangkan reabsorbsi kalium tidak dipengaruhi laju arus saliva. "3# -aju arus saliva sangat bervariasi, setelah umur !& tahun menjadi stabil, sehingga sebaiknya diinterpretasikan dalam konteks klinis. >atarata laju arus saliva tanpa stimulus adalah 0,3 m-=min dan dengan stimulus adalah maksimum ? m-=min. 'aliva terstimulus berkontribusi sebanyak 00% dari ratarata produksi saliva harian. @aka diperkirakan ratarata sekresi saliva setiap harinya sekitar !000 sampai !&00 m- atau lajunya ratarata ! m-=menit. "3# )rus saliva tanpa stimulus diproduksi oleh kelenjar submandibula "?!%#, sedangkan kelenjar parotis dan sublingual masingmasing 2&% dan 3A%. 'isanya oleh kelenjar saliva minor. 'aat terstimulus, kontribusi dari kelenjar parotis dan submandibular bertukar, membuat kelenjar parotis mensuplai dua per tiga dari arus saliva. "3# )da beberapa +aktor lain yang juga mempengaruhi arus saliva. ni termasuk ritme sirkadian "circadian rhythm#, +aktor +isik seperti nyeri, depresi, dan antisipasi terhadap makanan, medikasi, penyakit lokal maupun sistemik, dan hormon. "3# 'aliva disusun oleh komponen organik dan inorganik yang bervariasi. Komponen inorganik disusun utamanya oleh elektrolit seperti natrium, kalium, kalsium, magnesium, bikarbonat, +os+at, dan produk nitrogen seperti urea dan amonia. Komponen organik termasuk beberapa kelas protein seperti imunoglobulin, ensim, dan musin. Karena produk akhir saliva adalah gabungan saliva dari beberapa kelenjar yang memiliki karakteristik sekresi tersendiri, komposisi saliva keseluruhan sangat bervariasi dari (aktu ke (aktu. "3# Bungsi saliva dapat dikelompokkan ke dalam lima kategori utama yang menjaga kesehatan mulut dan membuat lingkungan yang homeostatis7 "!# lubrikasi dan proteksiC "2# bu++er dan klirensC "3# menjaga integritas gigiC "A# antibakteriC dan "&# mengecap dan mencerna. "3#
IV.
EPIDEMIOLOGI nsiden dari tumor kelenjar saliva diperkirakan sekitar !,& kasus per !00.000 orang di
)merika 'erikat. $iperkirakan terdapat ?00 kematian "0,A per !00.000 untuk lakilaki dan 0,2 per !00.000 untuk perempuan# akibat tumor kelenjar saliva tiap tahunnya. "!# Tumor kelenjar saliva sering muncul pada dekade keenam kehidupan. Tumor ganas biasa dijumpai pada usia di atas 60 tahun, dan tumor jinak biasa dijumpai pada usia lebih dari A0 tahun. Kecuali untuk Warthin tumor , Tumor jinak lebih sering terjadi pada perempuan dibanding lakilaki, tetapi tumor ganas perbandingannya sama. Tumor parotis lebih sering terjadi pada ras Kaukasian. "!, A# Tumor kelenjar saliva sangat jarang terjadi pada anak anak. 'ebagian besar tumor "6&%# adalah jinak, dengan hemangioma yang paling sering dijumpai, diikuti adenoma pleomor+ik. *ada A
anakanak, 3&% tumor kelenjar saliva merupakan tumor ganas. Karsinoma mukoepidermoid adalah keganasan kelenjar saliva yang tersering pada anakanak. "!#
V.
ETIOLOGI ;tiologi dari tumor kelenjar saliva belum sepenuhnya dipahami. )da dua teori yang utama7
teori bicellular stem cell dan teori multicellular . Teori bicellular stem cell mengatakan bah(a tumor muncul dari ! dari 2 stem cells tak terdi+erensiasi, yaitu excretory duct reserve cell atau intercalated duct reserve cell . Excretory stem cells akan menjadi sel skuamosa dan karsinoma mukoepidermoid, sementara intercalated stem cells akan menjadi adenoma pleomor+ik, onkositoma, karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, dan karsinoma sel asinus. "!# *ada teori multicellular , setiap tipe tumor berasal dari sel terdi+erensiasi yang spesi+ik dari kelenjar saliva. Karsinoma sel skuamosa berasal dari selsel duktus ekskretorius, adenoma pleomor+ik berasal dari selsel duktus interkalatus, onkositoma berasal dari selsel duktus striatus, dan karsinoma sel asinus berasal dari selsel asinus."!# +aktor,+aktor -esiko
Terapi radiasi dosis rendah berhubungan dengan perkembangan tumor parotis !&20 tahun setelah terapi. nsiden adenoma pleomor+ik, karsinoma mukoepidermoid, dan karsinoma sel skuamosa juga meningkat."!# Tembakau dan alkohol, yang sangat berkaitan dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher, tidak menunjukkan peranannya dalam perkembangan dari keganasan kelenjar saliva. Tetapi rokok tembakau telah dikaitkan dengan perkembangan Warthin tumors " papillary cystadenoma lymphomatosum#. Dalau merokok sangat berkaitan dengan karsinoma sel skuamosa kepala dan leher, ia tampaknya tidak berkaitan dengan keganasan kelenjar saliva. Tetapi beberapa studi menunjukkan adanya hubungan antara keganasan kelenjar saliva dan paparan terhadap debu silika dan nitrosamin. "!#
VI.
PATOFISIOLOGI 'eperti kebanyakan kanker, mekanisme molekuler yang tepat dari tumorigenesis pada tumor
kelenjar saliva belum sepenuhnya dipahami. erbagai jalur dan onkogen telah diimplikasikan, termasuk onkogen yang diketahui berhubungan dengan berbagai kanker pada manusia. ni termasuk p53, Bcl-2, P3!"#$t, %&%2, dan ras."!# @utasi p53 ditemukan pada kedua tumor kelenjar saliva jinak dan ganas dan beberapa bukti mengatakan bah(a adanya mutasi p53 berhubungan dengan tingginya tingkat rekurensi tumor. @utasi '-(as telah menunjukkan proporsi yang signi+ikan pada adenoma pleomor+ik , adenokarsinoma, dan karsinoma mukoepidermoid. "!# Tujuh puluh persen dari adenoma pleomor+ik berhubungan dengan susunan ulang kromosom. Eang paling sering adalah susunan ulang )*+2, terjadi pada 3% dari adenoma pleomor+ik. Fen target &
pada lokus ini adalah P#+. Fen target yang lain adalah '%#2, terletak pada +2*+3-+5. Karena susunan ulang ini unik untuk adenoma pleomor+ik di antara tumor kelenjar saliva, interogasi susunan ulang ini oleh (.-P/( atau 01' dapat membantu dalam diagnosis. "!# *ada karsinoma mukoepidermoid, translokasi kromosom
t+++4*2+p+3 telah
teridenti+ikasi pada ?0% kasus. Translokasi ini membentuk +usi protein %E/.+-%#%2 yang mengganggu jalur sinyal 1otch. Busi protein ini ditunjukkan oleh semua tipe sel mukoepidermoid ketika ada translokasi. "!# Tumor kelenjar saliva lain telah dihubungkan dengan ekspresi berlebihan beta-catenin melalui signal Wnt yang abnormal. Karsinoma adenoid kistik dengan mutasi pada /.66B+ "gen bcatenin#, #76+ axis inhibition protein +, dan #P/ adenomatosis polyposis coli tumor suppressor menunjukkan tumorigenesis melalui proses ini. "!# Kehilangan kromosom telah menunjukkan sebagai penyebab penting dari mutasi dan tumorigenesis pada tumor kelenjar saliva. Kehilangan alel dari lengan kromosom !< telah dilaporkan akan membentuk karsinoma adenoid kistik. Karsinoma mukoepidermoid juga menunjukkan kehilangan lengan kromosom 2<, &p, !2p, dan !6< lebih dari &0% seluruh (aktu. "!#
VII.
KLASIFIKASI
mor inak )denoma *leomor+ik mixed tumor Warthin8s .umor papillary cystadenoma lymphomatosum :nkositoma @onomor+ik
mor Ganas Karsinoma @ukoepidermoid Karsinoma )denoid Kistik Karsinoma 'el )sinus Karsinoma ;5)denoma *leomor+ik Karsinoma 'el 'kuamosa )denokarsinoma
abel 1. ipe,ipe mor Kelenjar 0aliva (1)
a. TUMOR JINAK •
)denoma *leomor+ik 4inak atau Beni9n %ixed .umor : , 5 Tumor parotis yang paling sering "0%# o *roli+erasi selsel epitel dan myoepitel dari duktus dan peningkatan komponen stroma o o Tampakan langsung adalah halus dan lobuler dengan kapsul yang jelas. 'ecara
o
mikroskopis, tumor terdiri dari elemen epitelial dan mesenkimal Tingkat rekurensi !&% dengan eksisi yang memadai "parotidektomi#, rekurensi mungkin sekunder akibat gangguan pada kapsula selama operasi
o
Keganasan terjadi pada 2!0% adenoma yang diobservasi jangka panjang, dengan karsinoma e5adenoma pleomor+ik sering terjadi sebagai adenokarsinoma
6
Gambar . "denoma pleomor*ik. Gambaran histologik mennjkkan elemen epitelial dan mesenkimal.(2) •
Gambar 3. "denoma pleomor*ik pada spasia para*aringeal. ampak deviasi vla ke arah berlawanan.(2)
Warthin .umor papillary cystadenoma lymphomatosum atau adenolim+oma : , 5 o Tumor parotis yang kedua tersering "&%# o Tumor parotis jinak bilateral yang paling sering -akilaki lebih sering dibanding perempuan o Terjadi pada usia lanjut "dekade keenam atau ketujuh# o o Tampakan langsung tumor halus dengan kapsul yang jelas. *otongan memperlihatkan ruang kistik yang multipel dengan ukuran berbedabeda terisi dengan bahan mukus
•
yang tebal o nsidensi bilateral dan multisentrisitas !0% Trans+ormasi ke ganas sangat jarang o :nkositoma"!, A# o :nkositoma adalah tumor jinak yang jarang ditemukan, berasal dari onkosit granular dalam kelenjar saliva. Tumor ini hanya sekitar !% dari tumor kelenjar saliva. -ebih o
sering terjadi pada pasien usia lanjut :nkositoma jinak memiliki konsistensi padat kenyal dengan permukaan rata. Tumor ini seluler, mengandung sel eosino+ilik bulat dengan sitoplasma granular. Tampakan granular sel ini adalah hasil dari tingginya jumlah mitokondria yang terdapat dalam
o
sitoplasma Tumor ini umumnya muncul pada bagian super+isial dari kelenjar parotis. *aling baik diterapi dengan parotidektomi super+isial dan mempertahankan nervus +asialis
?
Gambar 5. Warthin tumor. 0troma lim*oid dan epitelim da lapis mengelilingi rang kistik.(2)
Gambar 2. 4nkositoma. Gambaran histologik yait khas sel,sel eosino*ilik granler yang
blat(2) •
•
)denoma @onomor+ik "!, A# o )denoma monomor+ik sering disamakan dengan adenoma pleomor+ik. ni adalah tumor yang berbeda secara histologi, tetapi tanpa pleomor+ik. )denoma sel basal dan adenoma sel bening "clear cell adenomas# dikelompokkan dalam grup ini. )denoma monomor+ik bersi+at jinak, tumbuh lambat, dan tumor kelenjar saliva yang paling o
tidak agresi+. Tumor ini hanya berkisar kurang dari 2% dari tumor kelenjar saliva 4enis yang paling sering dari adenoma monomor+ik adalah adenoma sel basal. )denoma sel basal paling sering terjadi pada kelenjar saliva minor, biasanya pada
o
bibir atas. ntuk kelenjar saliva mayor, umumnya terjadi di kelenjar parotis 'ecara kasat mata, tumor terkapsulasi dan rata. 'ecara mikroskopis, tumor mengandung parenkim epitelial, yang dibatasi dengan jelas dari stroma skantum oleh membran dasar prominen yang tebal. *enampakannya dapat dipusingkan dengan karsinoma adenoid kistik, tetapi perbedaannya cukup jelas, karena si+at biologis dari
o
kedua tumor ini berbeda Terapinya dengan operasi eksisi dengan batas luar jaringan yang normal dari tumor
b. TUMOR GANAS •
Karsinoma @ukoepidermoid "&, 6# Karsinoma mukoepidermoid merupakan tumor ganas terbanyak dari kelenjar parotis, o terhitung 30% dari keganasan parotis
o
Tumor derajat rendah biasa kecil dan terkapsul sebagian. Tumor derajat tinggi biasa lebih besar dan invasi+ secara lokal. *ada potongan, tumor derajat rendah dapat mengandung cairan musin, dimana tumor derajat tinggi padat. 'ecara mikroskopis, tumor derajat rendah menunjukkan agregasi sel mukoid dipisah oleh sekat selsel epidermal. Tumor derajat tinggi memiliki elemen mukoid lebih sedikit dan
o o
didominasi selsel epidermoid Tiga tipe sel ditemukan dalan jumlah berbeda, mucous, intermediate, dan epidermoid . nvasi+ lokal yang terbatas dan potensi metastases rendah merupakan ciri tumor ini, terutama ketika secara sitologi derajatnya rendah. 4ika metastases, sering ke basis
o
nodus regional daripada lokasi yang jauh ntuk pasien dengan lo(grade tumor tanpa metastases nodus atau jauh, angka ketahanan hidup & tahun adalah ?&&%, sedangkan pasien dengan highgrade tumor dengan metastases lim+onodus saat terdiagnosis memiliki angka ketahanan hidup &
o
tahun hanya &%. >atarata ketahanan hidup !0 tahun adalah &0% $iagnosis banding antara lain sialodenitis kronik, necroti;in9 sialometaplasia, dan karsinoma lain
Gambaran Histoloi Komponen kistik G 2&% nvasi neural 1ekrosis @itosis H A=!0 hp+ )naplasia nuclear atypia nvasi pada small nests and island nvasi lim+atik atau vaskuler nvasi tulang $erajat "$erajat rendah# $erajat "$erajat sedang# $erajat "$erajat tinggi#
S!or
AFIP (1998) 2 3 3 3 A 1 1 1
Brandwein (2001) 2 3 3 3 2 2 3 3
0A &6 ?!A
0 23 A atau lebih
abel !. Grading ntk karsinoma mkoepidermoid. NI=not in!uded" tidak termask.(6)
Gambar 6. Karsinoma mkoepidermoid derajat rendah. ampak elemen epitelial dan glandlar. (2)
Gambar %. Karsinoma mkoepidermoid derajat tinggi. ampak elemen glandlar yang krang.(2) •
Karsinoma adenoid kistik "&, 6# o Karsinoma adenoid kistik ditandai dengan si+atnya yang tak terduga dan cenderung menyebar ke nervus. @emiliki si+at invasi+ yang tinggi tetapi dapat tetap diam untuk o
(aktu yang lama Tumor ini dapat bertahan !0 tahun dan hanya sedikit perubahan lalu tibatiba
o
mengin+iltrasi jaringan sekitarnya secara luas Tumor memiliki a+initas untuk tumbuh sepanjang bidang perineural dan dapat menunjukkan tumor terputus sepanjang nervus tersebut. atas yang bersih belum
o
berarti tumor telah dieradikasi @etastases lebih sering ke tempat jauh dibanding nodus regional, paruparu yang tersering. Tumor ini punya insidensi tertinggi dalam metastases jauh, terjadi pada 30
o
&0% pasien Tampak langsung, tumor umumnya monolobuler dan dapat tak berkapsul atau berkapsul sebagian. @assa biasa menunjukkan in+iltrasi ke jaringan normal sekitar. 'ecara mikroskopis, karsinoma adenoid kistik memiliki epitelium basaloid yang
o
tersusun dalam bentuk silindris dalam stroma hialin eosino+ilik Tiga tipe histologi telah teridenti+ikasi, cribrose, tubular , dan solid . *rognosis terburuk pada tipe solid , bentuk cribrose memiliki si+at jinak dan prognosis terbaik. Tumor ini memerlukan reseksi a(al yang agresi+. >atarata ketahanan hidup & tahun adalah 3&%, dan ketahanan hidup !0 tahun sekitar 20%
Gambar 7. Karsinoma adenoid kistik8 tampak ciri histologik dengan stroma hialin eosino*ilik dan invasi perineral.(2)
!0
Gambar 1'. Karsinoma sel asins. ampak sel serpa dengan sel asins serosa dan sel dengan sitoplasma bening.(2)
!!
•
Karsinoma sel asinus "!, 6# o Karsinoma sel asinus merupakan tumor tingkat rendah yang terjadi !% dari semua tumor kelenjar saliva. 9ampir semua "&%# muncul di kelenjar parotis, dan sisanya di o
kelenjar submandibula Tumor ini dibentuk oleh selsel serosa, menjelaskan kecenderungannya pada kelenjar parotis. 'ecara kasat mata, tumor ini terkapsulasi, keras, ber(arna abuabu sampai putih. Tumor ini terdiri dari lobuluslobulus dari sel yang tampak bulat dengan
o
sitoplasma abundan yang tersusun dalam nests. Dalau tumor ini sangat jarang bermetastases, kadang lambat laun metastases jauh terjadi. Tumor ini juga dapat menyebar sepanjang bidang perineural. >atarata
•
ketahanan hidup & tahun adalah 2% dan ketahanan hidup !0 tahun adalah 6% Karsinoma e5)denoma *leomor+ik %ali9nant %ixed .umors + , < o %ali9nant mixed tumors biasa terjadi sebagai +okus keganasan dengan menetapnya
o
o
adenoma pleomor+ik jinak "karsinoma e5adenoma pleomor+ik# Tumor ini juga dapat berkembang de novo "karsinosarkoma#. 'emakin lama adenoma pleomor+ik tinggal, semakin mudah degenerasi karsinomatosa itu terjadi Tumor terlihat padat, tak terkapsulasi, dan bernodul dengan area nekrosis sentral dan hemoragik. 'ecara mikroskopis, diagnosis didasarkan proses keganasan yang
o
mengin+iltrasi tumor, dimana terdapat +itur histologis dari adenoma pleomor+ik Karsinosarkoma , mali9nant mixed tumor sejati, sangat jarang terjadi. >atarata ketahanan hidup & tahun adalah &6% dan ketahanan hidup !0 tahun adalah 3!%
Gambar 11. Karsinoma e9,"denoma Pleomor*ik (2) •
Karsinoma 'el 'kuamosa *rimer "6# o Karsinoma sel skuamosa primer dari parotis sangat jarang, dan metastases dari area
o
lain harus disingkirkan Tumor ini umumnya tampak massa indurasi padat dan terjadi lebih sering pada laki laki, biasa pada dekade ketujuh. 'ecara histologik, tumor ini menunjukkan
•
keratinisasi intraseluler, jembatan intraseluler, dan susunan kristal keratin )denokarsinoma"&, 6#
!2
o
)denokarsinoma dari parotis berkembang dari elemen sekretorius dari kelenjar. ni adalah tumor agresi+ dengan potensi untuk kedua metastases baik lim+atik lokal
o
maupun metastases jauh Tampak langsung tumor ini padat keras dan terpasang pada jaringan sekitar. 'ecara mikroskopis, selsel silindri dengan tinggi bervariasi membentuk papilla, asinus, atau massa padat
VIII.
DIAGNOSIS Pasien dengan massa parotis
)namnesis dan pemeriksaan +isis
:assa soliter
Pembesaran di*s
(iagnosis belm jelas
(iagnosis pasti
-akukan pemeriksaan radiologi dan B1)0
>encanakan terapi sesuai indikasi
;esi
*arotidektomi super+isial sambil mempertahankan nervus +asialis
;esi :alignant
*arotidektomi super+isial, total, atau radikal, usahakan nervus +asialis terjaga 4ika terdapat lim+adenopati servikal, pikirkan diseksi leher elekti+ 'iapkan radioterapi postoperasi kecuali untuk pasien dengan tumor T!T2 lo( grade dan batas bebas tumor
+igr 1. Pendekatan diagnosis terhadap massa parotis(%)
a. ANAMNESIS @ulamula anamnesis baiknya ter+okus pada presentasi massa, laju pertumbuhan, perubahan bentuk atau adanya gejalagejala saat makan, kelemahan atau asimetri daerah (ajah, dan nyeri. 'ebagian besar pasien dengan tumor kelenjar saliva menunjukkan pembesaran massa secara perlahan lahan tanpa disertai nyeri. 'uatu massa terpisah dari tampakan kelenjar normal merupakan standar bagi tumor kelenjar parotis. Tumor parotis sering terjadi pada ekor dari kelenjarnya. "!, A#
!3
Gambar 1!. #i$ed %arotid tumor ("denoma Pleomor*ik)(7)
*aralisis (ajah atau kelainan neurologi lain berkaitan dengan adanya keganasan pada massa kelenjar saliva, tetapi sering juga diakibatkan oleh Bell palsy. @akna dari massa kelenjar saliva yang nyeri belum jelas. 1yeri terdapat pada kedua tumor baik jinak maupun ganas. 1yeri dapat timbul dari supurasi atau hemoragik suatu massa ataupun dari in+iltrasi keganasan ke dalam jaringan sekitarnya.
"!,
A#
ntuk pasien dengan tumor ganas, ?20% terdapat kelemahan bahkan paralisis nervus +asialis, dimana ini tidak pernah terdapat pada tumor jinak dan menunjukkan prognosis jelek. 'ekitar 0% pasien dengan paralisis nervus +asialis memiliki metastases nodus saat terdiagnosis. *asien pasien ini memiliki ketahanan hidup ratarata 2,? tahun dan ketahanan hidup !0 tahun hanya !A26%. "6#
b. PEMERIKSAAN FISIS *erhatikan bentuk, mobilitas, dan luasnya massa, juga +iksasinya ke struktur sekitarnya dan adanya nyeri tekan. 9asil pemeriksaan biasa menunjukkan massa tunggal bersi+at mobile yang tidak nyeri serta konsistensi padat. -akukan palpasi bimanual pada dinding +aringeal lateral untuk tumor parotis lobus pro+unda untuk menilai luas spasia para+aringeal. "!, A# *erlu diperhatikan juga daerah kulit dan mukosa sekitar, dimana terdapat aliran lim+atik parotis dan submandibula. @etastase regional dari keganasan kulit atau mukosa dapat bermani+estasi sebagai massa kelenjar saliva. 4uga, basis lim+onodus servikal dipalpasi untuk menilai adanya metastase dari tumor primer kelenjar saliva. "!# 1ervus cranialis harus dinilai secara teliti untuk mengidenti+ikasi adanya kelemahan atau paralisis. *alsi nervus +asialis biasanya mengindikasikan tumor ganas dengan in+iltrasi ke nervus. "!#
". PEMERIKSAAN PENUNJANG i. RADIOLOGI =,0can •
T sangat berguna dalam mendeteksi kalsi+ikasi atau kalkulus kecil dan mengevaluasi lesi tumor. $ensitas lemak sangat berbeda dari otototot sekitar sehingga T dapat menunjukkan
!A
anatomi kelenjar saliva dan jaringan lunak sekitarnya. idang lemak di sekitar kelenjar memungkinkan de+inisi tumor, dan juga menunjukkan ekstensi tumor di luar kelenjar. n+ormasi ini penting dalam penatalaksanaan keganasan yang agresi+, terutama untuk tumor •
dengan penyebaran perineural "!0# Tetapi pada beberapa keadaan tumor dapat tidak terlihat pada T sehingga @> lebih disukai dalam penatalaksanaan tumor. T memiliki keuntungan dalam kecepatan pemeriksaan dibanding @>. 9asil T dapat selesai dalam (aktu kurang dari tiga puluh detik pada alat yang terbaru dibanding @> yang membutuhkan (aktu minimal dua puluh sampai tiga puluh menit"!0#
Gambar 1. "denoma pleomor*ik. = mennjkkan perbahan gradal setelah injeksi kontras. (a) Gambar aksial awal. Gambar ini diambil langsng setelah injeksi kontras. mor (panah) terlihat pada kelenjar parotis sper*isial. ;etak nervs lingalis (kepala panah). (b) Gambar tnda. 0etelah beberapa menit terdapat peningkatan gradal dari tmor (panah). #ni khas dari pleomor*ik adenoma. >ena retromandiblaris (kepala panah)(1')
Gambar 13. "denoma pleomor*ik pada spasia prestyloides para*angealis8 -#. (a) Gambar tmor 1 tanpa kontras. mor mengisi spasia prestyloides para*aringealis. mor menekan lemak para*aringeal ke anteromedial (kepala panah ptih). Ke lateral8 lesi menekan ke sebelah bidang dari terowongan stylomandiblaris (garis pts).
!&
prosess styloides (panah)8 mskls pterygoides medialis (P)8 dan batas posterior dari mandibla. Perhatikan gambaran normal kelenjar parotis (P) pada sisi kiri. (b). Gambar a9ial tmor 1 post kontras. ;esi mennjkkan peningkatan khas pleomor*ik adenoma. =arotis (=)8 prosess styloides (panah)8 tertekan dan terttp oleh mskls pterygoides medialis (P) (1')
-# •
@> lebih dipilih oleh ahli radiologi untuk evaluasi tumor kelenjar saliva. >angkaian yang bervariasi hampir selalu menentukan dengan tepat batasbatas tumor. >angkaian tumor T! misalnya menunjukkan sinyal kuat atau terang dari lemak dimana rangkaian tumor T2 menunjukkan sinyal kuat dari cairan. *erbedaan rangkaian tertentu dapat mengindikasikan
•
aliran atau dapat memisahkan kista dari massa padat "!0# *enyebaran perineural menuju atau ke dalam basis cranii lebih baik dengan @> dengan
•
9adolinium += eberapa pasien tidak dapat mentoleransi @> karena klaustro+obia atau lamanya (aktu periksa. )da juga kontraindikasi seperti pacema$er dan beberapa jenis implan "!0#
0ialogra*i •
'ejak ditemukan T dan @>, sialogra+i tinggal sedikit peranannya. Terutama untuk massa tumor kelenjar saliva, dimana T dan @> memiliki sensitivitas dan resolusi yang lebih baik
•
dibanding sialogra+i "!!# Dalau sialogra+i dapat memberi indikasi apakah massa berada intrinsik atau ekstrinsik dari kelenjar, tetapi akurasinya rendah dibanding T dan @> "!!#
•
'ialogra+i digital dan sialogra+i subtraksi digital tetap merupakan teknik yang dipilih dalam mendeteksi sialolitiasis pada duktus 'tensen dan Darthon "!!#
?0G •
•
$apat menggambarkan lokasi, homogenitas atau heterogenitas, bentuk, vaskularisasi, dan batasbatas tumor saliva pada daerah periaurikula, bukal, dan submandibula. "!# 'F dapat menunjukkan tipe tumor, bahkan 'F baru menggunakan medium kontras dapat menunjukkan vaskularisasi dari tumor sebelum operasi. "!#
Pencitraan $klir •
0-+) fluorodeoxy9lucose 0&-PE. dapat dipakai untuk merencanakan terapi dari keganasan kelenjar saliva dengan mendeteksi metastases lim+onodus yang memerluka diseksi leher atau dengan menemukan metastases jauh yang tidak menunjukkan abnormalitas pada
•
pemeriksaan darah rutin. ni sangat berguna ketika dikombinasikan dengan T'can. "!# .echnetium-44m .c-44m pertechnetate scinti9raphy dengan simulasi jus lemon dapat dipakai untuk mendiagnosis Warthin tumor dengan korelasi antara ukuran tumor dan uptake .c-44m."!#
!6
ii. HISTOPATOLOGI
B1) berguna untuk diagnosis pada penilaian massa kepala dan leher. Tetapi perannya pada
•
tumor kelenjar saliva masih kontroversi. "!# 'ensitivitas keseluruhan B1) dalam memisahkan antara tumor kelenjar saliva jinak dan ganas diperkirakan &%. 'pesi+isitasnya diperkirakan %. B1) memiliki nilai predikti+
•
positi+ ratarata A% dan nilai predikti+ negati+ ratarata ??%. "!# 9asil yang menunjukkan lim+osit yang predominan adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut bagi lim+oma, tetapi tumor saliva masih harus diperhitungkan. Dalau hasil B1) negati+, tes ini tidak menutup pendapat dokter dalam manajemen dari kecurigaan tumor kelenjar saliva."!#
iopsi eksisi dari tumor kelenjar parotis sebaiknya dihindari. iopsi eksisi atau enukleasi dari tumor parotis berhubungan dengan tingginya rekurensi tumor, terutama untuk adenoma pleomor+ik. *endekatan bedah yang sesuai untuk tumor parotis adalah melakukan bedah reseksi komplit dengan parotidektomi dan mempertahankan nervus +asialis. ni menjamin batas luar yang cukup dari jaringan di sekeliling tumor. 1ervus +asialis diidenti+ikasi pada semua kasus untuk membuat eksisi tumor yang cukup dan menghindari kerusakan nervus
•
+asialis"&# iopsi terbuka open biopsy sangat jarang dilakukan dan biasanya hanya untuk keganasan tertentu pada pasien yang tidak dapat dibedah dan B1) tidak dapat menentukan diagnosis. *ada keadaan ini, biopsi insisi terbuka berguna untuk diagnosis histopatologi dan mengarahkan jenis terapi paliati+ yang sesuai "&#
•
iopsi intraoral dari tumor spasia para+aringealis sebaiknya tidak dilakukan. ni memba(a resiko rusaknya arteri karotis, tumpahan tumor, dan kontaminasi oleh +lora mulut. B1) transoral atau dibantu pencitraan dapat memberikan diagnosis tanpa resiko tersebut "&#
F!ow tometr •
1ilai dari flow cytometry pada tumor kelenjar saliva adalah mendukung histopatologi dengan
•
mendeteksi kemungkinan tumor ganas. "!# 0low cytometry juga telah membantu dalam prognosis karsinoma adenoid kistik dengan menentukan $1) ploidy dari sel tumor. n+ormasi ini telah menunjukkan korelasi dengan
•
prognosis keseluruhan dan periode hidup bebas penyakit jangka panjang. "!# @enentukan aneuploidy dan diploidy dengan flow cytometry ditemukan membantu derajat mukoepidermoid karsinoma pada satu studi, yang menemukan bah(a kanker derajat tinggi merupakan aneuploidy % keseluruhan (aktu dan kanker diploid merupakan derajat rendah atau sedang % dari keseluruhan (aktu. "!#
!?
!
I#.
STADIUM
mor primer () A ' 1 ! 3a 3b
Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Tumor 2 cm atau kurang tanpa perluasan ekstraparenkim Tumor lebih dari 2 cm sampai A cm tanpa perluasan ekstraparenkim Tumor lebih dari A cm dan=atau tumor dengan perluasan ekstraparenkim Tumor menginvasi kulit, mandibula, kanalis aurikularis, dan=atau nervus +asialis Tumor menginvasi basis kranii dan=atau ptyer9oid plates dan=atau menutup arteri karotis
;im*onods regional ($) $A $' $1 $!
$!a $!b $!c $
-im+onodus regional tidak dapat dinilai Tidak ada metastases lim+onodus @etastases pada satu lim+onodus ipsilateral, 3 cm atau kurang @etastases pada satu lim+onodus ipsilateral, lebih dari 3 cm sampai 6 cm, atau pada beberapa lim+onodus ipsilateral yang tidak lebih dari 6 cm, atau pada lim+onodus bilateral atau kontralateral yang tidak lebih dari 6 cm @etastases pada satu lim+onodus ipsilateral, lebih dari 3 c m sampai 6 cm @etastases pada beberapa lim+onodus ipsilateral yang tidak lebih dari 6 cm @etastases pada lim+onodus bilateral atau kontralateral yang tidak lebih dari 6 cm @etastases pada lim+onodus yang lebih dari 6 cm
etastases jah () A ' 1
@etastases jauh tidak dapat dinilai Tidak ada metastases jauh Terdapat metastases jauh
abel . Klasi*ikasi $ menrt "== !''! ntk tmor kelenjar saliva mayor(18 2)
0tadim # ## ###
#>"
#><
T! 10 @0 T2 10 @0 T! 1! @0 T2 1! @0 T3 1! @0 TAa 10 @0 TAa 1! @0 T! 12 @0 T2 12 @0 T3 12 @0 TAa 12 @0 TAb )ny 1 @0 )ny T 13 @0 !
#>=
)ny T )ny 1 @!
abel 3. Penentan stadim menrt "== !''! ntk tmor kelenjar saliva mayor(18 2)
#.
PENATALAKSANAAN *arotidektomi super+isial merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar tumor jinak pada
lobus super+isial. uat agar nervus +asialis tetap ada. ntuk itu, penting untuk menentukan kedekatan nervus tersebut ke kapsul tumor sebelum operasi. 9asil pembahasan sebelumnya menunjukkan bah(a tumor ganas sering punya batas dengan nervus +asialis. "A#
Gambar 12. =abang *gomatiotem%ora! (B) dan er+io,aia! (=) dari nervs *asialis yang dipotong saat reseksi tmor parotis. itik percabangan ini disebt %e' (goo'e-' ,oot).(5)
9indari enukleasi "kecuali untuk Warthin tumor dan lim+onodus#, karena akan meningkatkan kemungkinan rekurensi "sampai 0%# dan kerusakan nervus. Tumor lobus pro+unda memerlukan parotidektomi total dengan keberadaan nervus +asialis. ntuk rekurensinya, radioterapi post operasi dapat diberikan, dengan tingkat kontrol lokal melebihi &%. "A# ntuk keganasan parotis, secara umum terapinya adalah complete sur9ical resection, dan jika diindikasikan, dilanjutkan dengan radioterapi. ;ksisi konservati+ di(arnai dengan tingginya tingkat rekurensi lokal. -uasnya reseksi berdasarkan histologi tumor, ukuran dan lokasi tumor, invasi ke struktur sekitarnya, dan keadaan nodus regional. "6# 'ebagian besar tumor parotis "sekitar 0%# berasal dari lobus super+isial. -obektomi parotis super+isial adalah operasi minimum yang dilakukan pada keadaan ini. *rosedur ini cukup untuk keganasan yang terbatas pada lobus s uper+isial, yang derajat rendah, diameter kurang dari A cm, tumor tanpa invasi lokal, dan tanpa adanya kelibatan nodus regional. "6# ndikasi umum untuk radioterapi post operasi antara lain diameter tumor H A cm, derajat tinggi, invasi ke struktur lokal, invasi ke lim+atik, sara+, dan vaskuler, tumor terletak sangat dekat ke nervus yang dipertahankan, tumor yang berasal dari lobus pro+unda, tumor rekuren yang diikuti reseksi ulang, batas masih positi+ pada pemeriksaan patologi terakhir, dan terlibatnya lim+onodus regional."6#
20
erdasarkan klasi+ikasi T1@, terapi operasi untuk tumor parotis dikelompokkan ke dalam A grup7"!# •
Frup ! yaitu T! dan T2 tumor derajat rendah "contoh, karsinoma mukoepidermoid derajat rendah , karsinoma sel asinus . ntuk tumor ini, dilakukan parotidektomi "super+isial atau total# dengan batas jaringan normal yang cukup dengan mempertahankan nervus +asialis. nspeksi first-echelon nodes saat operasi dan kirim nodus mencurigakan ke patologi untuk dievaluasi. ntuk eksisi lengkap tanpa tumpahan tumor dan metastases servikal, radioterapi
•
tidak dilakukan. Frup 2 yaitu T! dan T2 tumor derajat tinggi "contoh, karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi , karsinoma adenoid kistik , karsinoma sel skuamosa , adenokarsinoma , karsinoma e5 adenoma pleomor+ik . ntuk tumor ini, dilakukan total parotidektomi, termasuk lim+onodus first-echelon. -akukan diseksi leher lebih lanjut modified radical nec$ dissection atau selective nec$ dissection untuk nodus atas yang positi+ ganas pada fro;en sections atau untuk penyakit leher yang teraba. *ertahankan nervus +asialis kecuali telah terin+iltrasi tumor. *ada kasus ini, nervus dipotong sampai fro;en sections menunjukkan batas yang bersih, dan langsung direkonstruksi dengan cable 9raftin9 . >encanakan radioterapi post operasi pada
•
daerah parotis dan leher. Frup 3 yaitu tumor T3 apapun, 1 apapun, dan tumor rekuren apapun yang bukan dalam grup A. Tumor pada grup ini memerlukan parotidektomi radikal dengan pengorbanan nervus +asialis untuk mencapai batas bebas tumor yang cukup. -akukan fro;en section pada batas nervus +asialis dengan eksisi yang dilanjutkan sampai batas bebas tumor. $engan segera rekonstruksi nervus +asialis dengan cable 9raft . -akukan diseksi leher untuk penyakit nodus
•
positi+ dan terapi alas parotis dan leher dengan radioterapi post operasi. Frup A yaitu tumor TA. ;ksisi langsung dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi tumor. -akukan parotidektomi radikal dengan eksisi struktur yang terlibat "contoh, nervus +asialis, mandibula, ujung mastoid, kulit# yang diperlukan untuk mencapai batas bebas tumor. >ekonstruksi kompleks, termasuk trans+er jaringan bebas tumor, dibutuhkan untuk memaksimalkan +ungsi restorasi. -akukan diseksi leher untuk penyakit 18 dan rencanakan radioterapi post operasi.
#I.
KOMPLIKASI *arotidektomi dapat dilakukan dengan morbiditas yang kecil tanpa mortalitas. Komplikasi
terberat merupakan hasil dari kerusakan nervus +asialis "apakah paralisis temporer atau permanen#. >usaknya nervus aurikularis magnus berakibat hipestesia telinga. 'edikit perasaan kurang penuh dan peningkatan keselarasan sudut pada mandibula terjadi setelah parotidektomi super+isial. Eang lain tapi jarang terjadi adalah +istula saliva, seroma, hematoma, dan in+eksi. "A#
2!
#II.
DIAGNOSIS $ANDING $iagnosis banding untuk pembesaran pada kelenjar parotis ada beberapa antara lain7 "!2# • • • •
•
*arotitis virus I @umps atu pada duktus saliva 'arkoidosis *arotitis bakteri akut dan kronik n+iltrasi lim+ositik akibat 9 'edangkan untuk pembesaran pada kepala dan leher dapat dicurigai pula tumor
submandibula, tumor sublingual, dan tumor kelenjar saliva minor."!2#
#III.
PROGNOSIS *enentu utama dalam ketahanan hidup adalah histologi dan stadium klinis. Baktor prognosis
buruk antara lain derajat tinggi, terlibatnya sara+, penyakit berat lokal, usia lanjut, nyeri, metastases lim+onodus regional, metastases jauh, dan akumulasi onkoprotein p53 atau c-erbB2."6# >atarata ketahanan hidup & tahun untuk semua stadium dan tipe histologi adalah 62%. ntuk yang rekuren ratarata 3?%. Karena resiko rekurensi, semua pasien yang telah dibuktikan secara histologis adalah tumor kelenjar saliva ganas harus menjalani follow-up seumur hidup. "6#
22
DAFTAR PUSTAKA !.
-ee '. 'alivary Fland 1eoplasms. @edscape >e+erenceC !A=0?=20!2C
)vailable
+rom7
Jupdated 2=0?=20!!C cited
http7==emedicine.medscape.com=article=&23?3
overvie(Lsho(all. 2.
9olsinger B, ui $T. )natomy, Bunction, and ;valuation o+ the 'alivary Flands. n7 @yers ;1, Berris >-, editors. 'alivary Fland $isorders. Fermany7 'pringerC 200?. p. 26.
3.
;lluru >F, Kumar @. *hysiology o+ the 'alivary Flands. n7 ummings D, Blint *D, 9arker -), 9aughey 9, >ichardson @), 'chuller KT>$;, et al., editors. ummings7 :tolaryngology7 9ead M 1eck 'urgery. Ath ed. ')7 ;lsevierC 200?.
A.
$ubner '. enign *arotid Tumors. @edscape >e+erenceC !A=0?=20!2C
)vailable
+rom7
Jupdated !&=!2=20!!C cited
http7==emedicine.medscape.com=article=!2&60
overvie(Lsho(all. &.
:h E', ;isele $D. 'alivary Fland 1eoplasms. n7 ailey 4, 4ohnson 4T, 1e(lands '$, editors. 9ead M 1eck 'urgery :tolaryngology. Ath ed. Te5as7 -ippincott Dilliams M DilkinsC 2006. p. !&!3.
6.
)mirlak . @alignant *arotid Tumors. @edscape >e+erenceC Jupdated !&=!2=20!!C cited !A=0?=20!2C
)vailable
+rom7
http7==emedicine.medscape.com=article=!26!6
overvie(Lsho(all. ?.
'peight *@, arrett )D. 'alivary Fland Tumours. :ral $iseases. 2002C7223?.
.
'haha )>. *arotid @ass. n7 'ouba DD, Bink @*, 4urkovich F4, Kaiser ->, *earce D9, *emberton 49, et al., editors. )' 'urgery7 *rinciples M *ractice. 6th ed7 Deb@$ ncC 200?.
.
ull T>. olor )tlas o+ ;1T $iagnosis. Ath ed. 1e( Eork7 ThiemeC 2003.
!0.
urtin 9$. maging o+ the 'alivary Flands. n7 @yers ;1, Berris >-, editors. 'alivary Fland $isorders. Fermany7 'pringerC 200?. p. !?2A.
!!.
Fo 4-, 9oang *, ecker T'. 'alivary Fland maging. n7 ailey 4, 4ohnson 4T, 1e(lands '$, editors. 9ead M 1eck 'urgery :tolaryngology. Ath ed. Te5as7 -ippincott Dilliams M DilkinsC 2006. p. &230.
!2.
orton . 'alivary Fland $isorders. *atient KC 20!! Jupdated 2A=0=20!!C cited 20=0?=20!2C )vailable +rom7 http7==(((.patient.co.uk=printer.aspNdocOA0000!.
23
