BAB I PENDAHULUAN
Ada beberapa pandangan menarik mengenai frekuensi dan lokalisasi karsinoma lambung yang berubah-ubah dalam sejarah. Pernah ada pendapat sekitar tahun 1920 dan 1930 bahwa di sekitar daerah tropik tidak terdapat ulkus peptik dan kanker. Pendapat ini kemudian dibantah oleh penyelidikanpenyelidikan Snijders dan Straub (1921) pada 260 obduksi kuli-kuli di Deli. Sekaligus ada 2 hal yang disimpulkan yaitu : pertama, bahwa cukup banyak tumor terdapat di daerah tropik, cuma predileksi dan lokaliasi berbeda; kedua, bahwa pada suku Jawa tidak ada ulkus dan kanker lambung. Penelitian Bonne di Ujung Pandang menemukan dari 3000 kasus hanya terdapat 1 kanker lambung pada 1
seorang Bugis. Hal tersebut sekarang berbeda, terdapat lebih banyak ulkus dan kanker pada suku Bugis dan Toraja. Kini pada suku Jawa pun cukup banyak ditemukan ulkus dan kanker lambung. Meskipun demikian, frekuensi kanker lambung termasuk kecil bila dibandingkan dengan banga-bangsa lainnya antara lain Jepang dan Chili.
1
Untuk alasan yang tidak jelas, insidensi dan angka mortalitas untuk kanker lambung telah menurun secara mencolok selama 60 tahun ini. Pada tahun 1930, kanker lambung mewakili penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kanker di antara laki-laki Amerika dengan kelipatan dua, sementara penyakit tersebut pada perempuan mempunyai urutan tepat esudah tumor serviks uteri dan payudara. payudara. Selama tahun-tahun selanjutnya, angka mortalitas akibat kanker kanker lambung di Amerika Serikat telah anjlok pada laki-laki dari 28 menjadi 5,3 per 100.000 populasi, sementara pada perempuan angkanya telah menurun dari 27 menjadi 2,3 per 100.000. Walaupun demikian, diperkirakan pada tahun 1993 bahwa 24.000 kasus baru kanker lambung telah didiagnosis di Amerika Serikat dan bahwa 13.600 orang Amerika meninggal karena penyakit ini. Insidensi kanker lambung bervariasi luas di antara negara-negara yang berbeda; secara komparatif tinggi di Jepang, China, Cile dan Irlandia; namun suatu penurunan pada insidensi 2
dan mortalitas telah terjadi di wilayah-wilayah ini pula. Insidensi tertinggi ditemukan (>30 kasus per 100.000 populasi) ditemukan di Jepang, Rusia, China,
1
Amerika Selatan dan Eropa Timur. Insidensi terendah ditemukan (<3.7 kasus per 100.000 populasi) di Amerika Utara, Eropa Barat, Australia dan New Zealand. Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang sangatlah penting untuk dikaji, sehingga dokter dapat menentukan stadium-stadium tumor atau kanker dan memilih terapi yang paling tepat. Deteksi dini juga penting untuk menemukan tumor, sebelum ditemukannya metastase sehingga dapat menurunkan angka 2
mortalitas dan morbiditasnya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1. EMBRIOLOGI GASTER Terdapat hubungan erat antara lambung, duodenum, pancreas, hati, saluran empedu dan limpa karena pada masa embrio alat tersebut bersama-sama terletak di dalam mesoperitoneum. Akibat proses pemanjangan pada tumbuh kembang usus-depan, terjadi pemutaran lambung terhadap alat lain. Akhirnya, hubungan anatomi alat cerna berubah sedemikan rupa sehingga pancreas terletak retroperitoneal, sedangkan hati, lambung dan limpa terletak intraperitoneal.
3
II.2. ANATOMI GASTER Berdasarkan faalnya, lambung dibagi dalam dua bagian. Tiga perempat proksimal yang terdiri atas fundus dan korpus, berfungsi sebagai penampung makanan yang ditelan serta tempat produksi asam lambung dan pepsin, sedangkan seperempat distal atau antrum bekerja mencampur makanan dan mendorongnya ke duodenum serta memproduksi gastrin. Dinding fundus tipis, sedangkan dinding 3
korpus, apalagi antrum, tebal dan kuat lapisan ototnya. Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan dengan pembuluh nadi yang besar di pinggir kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung. Di belakang dan tepi medial duodenum, juga ditemukan arteri besar (a.gastroduodenalis).
Gambar 1. Anatomi gaster
3
Perdarahan hebat bisa terjadi karena erosi dinding arteri itu pada tukak 3
peptic lambung atau duodenum. Vena dari lambung dan duodenum bermuara ke vena porta. Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang ada hubungan embrional dengan lambung dan duodenum. Saluran limfe lambung cukup rumit, semuanya akan berakhir di kelenjar paraaorta dan preaorta di pangkal mesenterium embrional. Antara lambung dan pangkal embrional itu terdapat kelenjar limfe di kurvatura mayor, kurvatura minor, hilus limpa, ligamentum hepatoduodenal, pinggir atas pancreas dan berbagai tempat lain di 3
retroperitoneal.
Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang menyertai arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut eferen saraf simpatis. Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mengurus sel parietal di fundus dan korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan asam lambung. Nervus vagus anterior (sinister) memberikan cabang ke kandung empedu, hati, dan antrum sebagai Laterjet anterior, sedangkan n.vagus posterior (dextra) memberikan cabang ke ganglion seliakus untuk visera lain di perut dan ke antrum sebagai saraf Laterjet posterior.
3
II. 3. EPIDEMIOLOGI Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih jarang daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara 0,2 - 0,4 % dan jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas.
4
Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun), Perbandingan laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun) tumornya lebih agresif dengan prognosis lebih buruk. Setelah tahun 1950, lokasi tumor berpindah dari yang awalnya banyak ditemukan di antrum ke korpus dan fundus. Dan pada tahun 1976 mulai banyak ditemukan di kardia dan esophagogastric junction. 50% tumor terletak di antrum (kurvatura minor), 30% di corpus dan fundus, 25% di cardia, dan 5% mengenai seluruh organ. Diagnosa kanker lambung dini sangat
4
jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik). Pada umumnya, penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan.
5,6
II. 4. FAKTOR RESIKO Faktor resiko kanker gaster antara lain infeksi Helicobakter pilori, diet tinggi nitrat (nitrosamine) sebagai pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan, 4
perokok, atrofi lambung. Di samping itu ada juga factor-faktor resiko yang mempermudah :
4
1. Seks, kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan. 2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah umur 40 tahun. 3. Alkohol 4. Operasi lambung sebelumnya. 5. Polip lambung 6. Sindrom Kanker familial
II. 5. KLASIFIKASI Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 Kelompok : A. TUMOR JINAK Dapat dibagi atas : 1. Tumor jinak epitel 2. Tumor jinak non epitel
Tumor jinak epitel
Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas : a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal. b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus. c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma.
4
1. Adenoma
Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari
5
pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter. umumnya
tanpa
keluhan,
kadang-kadang
timbul
perdarahan
yang
dapat
menyebabkan anemia. Lokasi tumor yang tersering daerah pylorus dan antrum (50%),
fundus
(20%),
kurvatura
minor
(20%)
dan
kardia
(10%).
4
Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan bertangkai. Pemeriksaan Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan jinak perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi.
4
Adenoma Hiperplastik Pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan alveolar, berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau 4
discrete.
4
2. Adenoma Heterotropik
2.1. Anomali pancreas paling sering didapatkan. Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya pancreas aberan ini kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu diagnosis. 2.2. Bruninoma Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan radiologis didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah pylorus dan antrum.
Tumor Jinak Non Epitel
Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa ulserasi dan perdarahan.
6
1. Tumor Neurogenik.
Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm, dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan. 2. Leiomioma.
Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan hipertrofi pylorus stenosis. 3. Fibroma.
Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma, lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri. 4. Lipoma
Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada 4
perdarahan.
B. TUMOR GANAS Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)
Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam meluas, sehingga
mengesankan
kemungkinan
dari
gabungan
beberapa
fokus
(multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas:
4
1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi. 2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:
7
a. Elevated type : Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar. b. Flat type: Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa. c. Depressed type: Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang ti dak rata (ireguler) hiperemis/ pendarahan 3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan IIa + IIc.
Karsinoma lambung lanjut ( Advanced Gastric Cancer= AGCr)
Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau organ lainnya. Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas:
4
1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan ireguler 2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis 3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus 4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.
8
II.6. PATOGENESIS Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas gaster juga belum diketahui secara pasti. Factor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti gastritis atrofi, polip digaster dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh keadaan lingkungan mungkin memegang peranan penting terutama pada penyakit gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan Skandinavia. Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang, frekuensi tumor ganas gaster lebih rendah.
4
Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting, makanan panas dapat merupakan factor timbulnya tumor ganas seperti juga makanan yang diasap dan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu, factor lain yang mempengaruhi adalah factor herediter, golongan darah terutama golongan darah A dan factor infeksi Helicobacter pylori.
4
II.7. PATOLOGI Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 – 99%), yang lain limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi
9
tumor pada daerah atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura mayor. Karsinoma gaster berasal berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter. Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk:
4
4
1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen sebagai massa. 2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi 3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot. 4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan (8%) 5. Berbentuk linitisplastika (10 – 15%) 6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.
II.8. GEJALA KLINIS Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%), nyeri epigastrium (63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%), keluhan umum (25%), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa (10%), hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5%).
4
II.9. KLASIFIKASI TNM KARSINOMA GASTER Tumor Primer Tis
: Carcinoma insitu
T1
: Invasi ke lamina propria atau submukosa
T2
: Invasi ke muskularis propria
T3
: Penetrasi ke serosa
T4
: Invasi ke organ sekitar
Metastasis Kelenjar Limfe Regional N0
: None
N1
: Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer
10
N2
: Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor primer (sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)
Metastasis Jauh M0 : None M1 : Metastasis jauh
Staging :
4
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0-1
M0
T2
N0
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T2
N2
M0
T3
N1-2
M0
T4
N0-1
M0
T4
N2
M0
T1-4
N1-2
M1
II
III
IV
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstruktif.
4
II. 10. DIAGNOSIS 1.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba.
4
11
2.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan OMD (Oesophagus, Maag, Duodenum/Barium Meal/ Bno). Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang (supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai adanya ulkus di gaster.
1
Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam keadaan puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik, dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat. Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam lambung, kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak jumlah suspense yang diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang adalah area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk selaput lendir tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi dengan cara ini; demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini sangat penting khususnya di negaranegara yang banyak dihantui oleh kanker, seperti Jepang dan beberapa negara lain. Terutama di Jepang, cara kontras ganda ini dikembangkan secara besarbesaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha nasionalnya menekan insidensi kanker lambung.
1
Tumor secara radiologic adalah merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (pace occupying lesion = SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (luput isi
12
atau filling defect). Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk ulkus maupun karsinoma.
1
Gambar 2. radiologi tumor gaster
Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur diagnostic paling sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda membantu untuk mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. Lambung sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan radiografik karena densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative difus.
2
Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan kompresi. Foto kontras ganda lambung memberikan kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya keganasan bila ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan 4
di lumen.
Stadium Awal Kanker Lambung
Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang Nampak di mukosa dan submukosa diklasifikasikan menjadi 3 tipe:
5
a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb), atau tertekan (IIc).
13
c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.
Gambar 3. Kanker gaster tipe Iic yang terbatas pada mukosa. A, gambaran saat en pengecatan indigo carmine dye.
Gambar 4. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc yang terbatas pada mukosa. A, ga memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran ya pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang lebih jelas. D, gamba memperlihatkan lesi protruded .
Di Negara-negara Barat, kanker lambung stadium awal berjumlah 5 – 20% dari semua jenis kanker. Di Jepang, mencapai 25 – 46% didapat dari hasil screening pasien umum (termasuk dalam kategori high incidence).
5
Kanker Lambung Stadium Lanjut
Kanker lambung kadang-kadang Nampak dalam foto polos abdomen sebagai gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsifikasi. Pada studi.
5
Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Nodul tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa; lipatan mukosa yang
14
berkumpul di tepi ulcus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hamper semua kasus ulkus gaster.
5
Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran “leather bottle”. Meski lesi berlobul ditemukan di fundus atau corpus, kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler dan nodularitas tanpa penyempitan yang signifikan.
5
Gambar 5. UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan kontour yang abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif (linitis plastica).
Karsinoma di cardia sering tidak ditemukan pada pemeriksaan kontras tunggal. Pada pemeriksaan kontras ganda, hal yang menonjol pada anatomi normal dilenyapkan dan diganti dengan lesi plaquelike bernodul atau disertai ulkus. Esophagus bagian distal sering terkena.
5
Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan infiltrasi pada gaster bagian kardia.
5
Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70%, tetapi pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih
15
tinggi, yaitu 90%. Setiap lesi yang didapat sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan lain yaitu endoscopy dan biopsy.
5
Gambaran karsinoma gaster pada pemeriksaan barium harus dibedakan dari gambaran ulkus gaster jinak dan polip, limfoma gaster dan focal gastritis. Gambaran tumor ganas kadang membingungkan, meskipun setiap ditemukan linitis plastica biasanya adalah karsinoma gaster, hal ini juga disebabkan oleh metastasi dari kanker payudara. Pada kasus yang jarang, Crohn disease, tubekulosis, sarcoidosis dan sifilis bisa memberikan gambaran karsinoma gaster, adenokarsinoma esophagus primer juga dapat menginvasi gaster. Varises gaster dan distensi yang tidak adekuat juga dapat memberikan gambaran tumor di fundus 5
gaster.
Identifikasi ulkus lambung ganas sebelum penetrasi ke dalam jaringan sekitarnya sangat menentukan karena dapat disembuhkannya lesi dini seperti itu jika terbatas pada mukosa atau submukosa, bahkan di Amerika Serikat, lebih besar dari 80 persen. Karena karsinoma lambung sulit untuk dibedakan secara klinis atau radiografi dengan limfoma lambung, biopsy endoskopik sebaiknya dilakukan sedalam mungkin karena lokasi tumor limfoid adalah pada submukosa.
5
PEMERIKSAAN TOMOGRAFI KOMPUTER (CT SCAN) Pemeriksaan
tomografi
computer
pertama
kali
digunakan
untuk
membedakan stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil dari pemeriksaan ini sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini 5
juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi. Deteksi karsinoma gaster ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster. Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal 5
gaster.
16
Gambar 6. A, CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang memperlihatkan g terlihat kanker gaster T4 dari body proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastr splenic. Pemeriksaan CT Scan dapat memeriksa: -
Massa polipoid dengan atau tanpa ulserasi
-
Penebalan dinding fokal dengan iregularitas mukoa atau ulserasi
-
Penebalan dinding dengan hilangnya struktur normal lipatan mukosa (lei infiltrative)
-
Infiltrasi fokal ke dinding gaster
-
Berbagai macam penebalan dinding lambung dan perbedaan gambaran kontras (khas untuk lesi scirrhous)
-
Karsinoma musinous dengan penipisan rendah karena adanya musin dalam jumlah yang banyak dan mengandung kalsifikasi.
Kekurangan CT Scan: -
Pseudo mass tampak pada hubungan gastroesophageal normal.
-
Underdistension bisa dikelirukan dengan penebalan dinding
-
Lesi T2 dan T3 mungkin sulit untuk dibedakan
-
Hilangnya garis lemak antara dinding lambung dan lobus kiri hepar kadang dijumpai
-
Hilangnya garis lemak anatar tumor dan pancreas bisa disebabkan adanya reaksi inflamasi.
-
Pada pasien kakeksia, hilangnya garis lemak bisa dikelirukan dengan invasi organ.
17
-
Nodus kecil bisa dikelirukan tumor
-
Nodus yang besar bisa mengarah karena penyebab inflamasi
-
Nodus perigastrik mungkin tidak dapat ditemukan jika abdomen kurang distensi
-
Pemeriksaan tomografi mungkin gagal menemukan massa omental dan peritoneal.
5
PEMERIKSAAN MRI (MAGNETIC RESONANCE IMAGING) Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada stadium T, akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada stadium N akurasi MRI adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.
5
PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAPHY Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT scan dan endoskopik USG saling melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat stadium karsinoma; jika tidak ada metastase ke organ lain, EUS digunakan untuk melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila diperiksa dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan EUS. Karsinoma gaster ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.
5
EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster. Kegunaannya adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus perigastrik. Tidak seperti CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan lapisanlapisan dinding gaster melalui endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm dari probe. Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh atau nodus yang letaknya lebih dari 5 cm dari probe.
5
Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:
Mukosa – echogenic
Mukosa muskularis – hypoechoic
Submukosa – echogenic
18
Propria muskularis – hypoechoic
Serosa – echogenic Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic
dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi 5
metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85%. Akurasi pada pemeriksaan stadium T dengan EUS adalah 89 – 92%, sedangkan CT scan mencapai 43 – 65%; pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 – 85% dan CT 48 – 70%. Penggunaan EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya lemah 53 – 80%. Ultrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi 81% pada stadium T dan 93% pada stadium N.
GASTROSKOPI DAN BIOPSI Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan 94% pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya didapatkan 50% .
4
ENDOSKOPI ULTRASOUND Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub mukosa, muskularis mukosa dan sub serosa.
4
Gambar 7. Kasus kanker gaster dini tipe IIa+IIc
yang
terbatas
pada
mukosa.
A,
gambaran endoscopy memperlihatkan adanya massa kemerahan pada greater curvature. B, gambaran yang diperbesar. C, pengecatan dengan Dye memperlihatkan gambaran lesi yang
lebih
jelas.
D,
gambaran
EUS
memperlihatkan lesi protruded .
19
3.
Pemeriksaan Darah & Tinja
Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.
4.
4
Sitologi
Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil 80 – 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.
5.
4
Tumor Marker
Level serum Carcinoembryonic antigen (CEA) dan CA 19-9 seringkali meningkat pada pasien dengan kanker gaster stadium lanjut. Tetapi hanya sekitar sepertiga dari pasien yang memiliki nilai abnormal dari CEA dan/atau CA19-9.
4
Manggabungkan CEA dengan marker lainnya, seperti sialylated Lewis antigens CA19-9 atau CA50, dapat meningkatkan sensitifitas CEA.
3
Sensitifitas dari CEA
rendah dan ketika nilainya meningkat, levelnya tidak berhubungan dengan stadium yang ada, dikarenakan rendahnya sensitifitas dan spesifitas, marker ini tidak mempunyai peranan sebagai screening test pada pasien resiko tinggi.
3,4
II. 11. KOMPLIKASI 1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis 2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia 3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang disertai keluhan muntah-muntah 4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut 5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon. Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe, metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local, lymphatic atau hematogenous.
4
20
II.12. PENATALAKSANAAN Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis semakain baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah:
1.
4
Pembedahan Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah
pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan masih dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila tidak ada tanda metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limpa secukupnya. 2.
Kemoterapi Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau
kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU, trimetrexote, mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan hasil 18% - 30%. 3.
Kombinasi terapi Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%. Regimen
FAM (5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, sisplatin). 4.
Radiasi Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil. a. Resectable dapt diberikan 40 – 50 gy. b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri local dan perdarahan dengan dosis kuran dari 40gy.
II. 13. PROGNOSIS Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. Factor yang menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik berhubungan
21
dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pancreas dan hilus sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat diagnosis:
4
80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis . Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 5 – 15% dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut, sedangkan di Jepang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostic yang lebih dini (90%)
4
22
BAB III KESIMPULAN
Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan secara besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker lambung secara dini. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah 70% dan pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%. Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang
luput
dari
pengisian
kontras
(luput
isi
atau
filling
defect).
Pada studi barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi infiltrate. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus gaster . Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau gambaran “leather bottle”. Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi. Tumor submukosa kadang nampak adanya pseudo achalasia atau secondary achalasia dengan peruncingan, penyempitan seperti paruh pada esophagus distal dan infiltrasi pada gaster bagian kardia. Akurasi pemeriksaan dengan tomografi computer untuk menilai penyebaran kanker T adalah 66%. Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk mendeteksi metastase ke hepar.
23
DAFTAR PUSTAKA 1. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI,. 2009. 2. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 2000. 3. Wim de Jong.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005 4. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI. 2007. 5. Andi W. Tumor gaster. 2005. Diunduh dari URL: www.emedicine.com 6. Anonym.
Karsinoma
gaster.
2010.
Diunduh
dari
URL:
www.medcyclopaedia.com 7. Waroga N. Diagnosis karsinome gaster. 2007. Diunduh dari URL: www.medicalecho.net
24
