BAB I PENDAHULUAN
Mania Mania ditand ditandai ai dengan dengan aktivi aktivitas tas fisik fisik yang yang berleb berlebiha ihan n dan perasaa perasaan n gemb gembira ira yang yang luar luar biasa biasa yang yang secara secara kese keselu luru ruha han n tida tidak k seba seband ndin ing g deng dengan an peristiwa positif yang terjadi. Obat yang digunakan untuk mengobati mania disebut mood modulators, mood stabilizer atau anti manics.1,2 manics.1,2 Penderita mania mengalami mengalami elasi (suasana (suasana perasaan perasaan yang meningkat) meningkat) disertai disertai dengan dengan energi yang meningkat, meningkat, sehingga sehingga terjadi terjadi aktivitas aktivitas yang berlebihan, berlebihan, percepatan, percepatan, kebanyakan kebanyakan bicara dan berkurangnya kebutuhan tidur. Pengendalian yang normal dalam kelakuan kelakuan sosial terlepas, perhatian terpusat tidak dapat dipertahankan dipertahankan dan sering kali perhatian sangat mudah dialihkan. Kadang juga dapat ditemukan harga diri yang membumbung, pemikiran yang serba hebat dan terlalu optimistis dinyatakan dengan dengan bebas. bebas.3 3 Tujuan Tujuan dari dari penata penatalak laksana sanaan an mania mania adalah adalah meneka menekan n secara secara menyeluruh menyeluruh semua gejala-gejala gejala-gejala yang muncul muncul dan mengembalikan mengembalikan pasien ke keadaaan dan status mental sebelumnya (keadaan paling baik). Mood, pikiran, dan kebiasa kebiasaan an harus harus dikemb dikembalik alikan an ke kondi kondisi si normal normal,, meskipu meskipun n bebera beberapa pa gejala gejala mempunyai tingkat keparahan yang berbeda.4 Antima Antimania nia dikena dikenall sebaga sebagaii mood stabilizer stabilizer karena karena kerjan kerjanya ya teruta terutama ma mencegah mencegah naik turunnya turunnya mood pada mood pada pasien dengan gangguan bipolar (manik depresi depresif). f). Obat Obat acuan acuan utama utama adalah adalah litium litium kabona kabonat. t. Obat Obat antima antimania nia tentun tentunya ya memiliki efek samping yang perlu diketahui agar pengobatan klinis bisa efisien dan sesuai dengan proporsi dan tentunya agar mencapai target terapi. Untuk itu
1
kita harus mengenali obat antimania ini terlebih dahulu, karena selain manfaatnya, antipsikotik juga mempunyai kerugian yang menyertainya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Pengertian Mania merupakan gangguan mood atau perasaan ditandai dengan aktivitas
fisik yang berlebihan dan perasaan gembira yang luar biasa yang secara keseluruhan tidak sebanding dengan peristiwa positif yang terjadi. Hal ini terjadi dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasan suasanaa perasa perasaan) an) yang yang mening meningkat kat ekspre ekspresif sif atau atau iritab iritabel. el.1,2 Sindro Sindroma ma mania mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap “dopamine receptor supersensitivity”. supersensitivity”. Lithium karbonat merupakan obat pilihan utama untuk meredakan sindroma mania akut dan profilaksis terhadap serangan sindroma mania yang kambuh pada gangguan afektif bipolar.2 Bentuk mania yang lebih ringan adalah hipomania. Mania seringkali merupakan bagian dari kelainan bipolar (penyakit manik-depresif). Beberapa orang yang tampaknya hanya menderita mania, mungkin sesungguhnya mengalami episode depresi yang ringan atau singkat. Baik mania maupun hipomania lebih jarang terjadi dibandingkan dengan depresi. Mania dan hipomania agak sulit dikenali, kesedihan yang berat dan berkelanjutan akan mendorong seseorang untuk berobat ke dokter, 2
kita harus mengenali obat antimania ini terlebih dahulu, karena selain manfaatnya, antipsikotik juga mempunyai kerugian yang menyertainya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Pengertian Mania merupakan gangguan mood atau perasaan ditandai dengan aktivitas
fisik yang berlebihan dan perasaan gembira yang luar biasa yang secara keseluruhan tidak sebanding dengan peristiwa positif yang terjadi. Hal ini terjadi dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasan suasanaa perasa perasaan) an) yang yang mening meningkat kat ekspre ekspresif sif atau atau iritab iritabel. el.1,2 Sindro Sindroma ma mania mania disebabkan oleh tingginya kadar serotonin dalam celah sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap “dopamine receptor supersensitivity”. supersensitivity”. Lithium karbonat merupakan obat pilihan utama untuk meredakan sindroma mania akut dan profilaksis terhadap serangan sindroma mania yang kambuh pada gangguan afektif bipolar.2 Bentuk mania yang lebih ringan adalah hipomania. Mania seringkali merupakan bagian dari kelainan bipolar (penyakit manik-depresif). Beberapa orang yang tampaknya hanya menderita mania, mungkin sesungguhnya mengalami episode depresi yang ringan atau singkat. Baik mania maupun hipomania lebih jarang terjadi dibandingkan dengan depresi. Mania dan hipomania agak sulit dikenali, kesedihan yang berat dan berkelanjutan akan mendorong seseorang untuk berobat ke dokter, 2
sedangkan kegembiraan jarang mendorong seseorang untuk berobat ke dokter karena penderita mania tidak menyadari adanya sesuatu yang salah dalam keadaan maupun perilaku mentalnya.1
Tabel 1. Sediaan Obat Anti Mania dan Dosis Anjuran No. 1 2
3
4 5
Nama Generik Lithium Carbonate Haloperidol
Carbamazepine
Valproic Acid Natrium Divalproex
Nama Dagang
Sediaan
Dosis Anjuran
FRIMANIA
Tab. 200-300-400-500 mg
250-500 mg/h
HALOPERIDOL
Tab. 0,5 - 1,5 - 5 mg
4,5 – 15 mg/h
HALDOL
Tab. 0,5 – 2 - 5 mg
SERENACE
Tab. 0,5 - 1,5 - 5 mg Liq. 2 mg/ml Amp. 5 mg/cc
TEGRETOL
Tab. 200 mg
BAMGETOL DEPAKENE DEPAKOTE
Caplet 200 mg Syr. 250 mg/5ml Tab. 250 mg
5 mg (IM) setiap 2 jam, maks 100 mg/h 400-600 mg/h 2-3x per hari 3 x 250 mg/h 3 x 250 mg/h
B. Sejarah
Lithiu Lithium m pertam pertamaa kali kali diguna digunakan kan pada pada abad abad ke-19 ke-19 sebagai sebagai pengob pengobatan atan untuk gout setelah ilmuwan menemukan, setidaknya di laboratorium, lithium bisa melarutkan kristal asam urat diisolasi dari ginjal. Tingkat lithium yang dibutuhkan untuk melarutkan asam urat dalam tubuh, namun, yang beracun. [53] Karena teori umum menghubungkan kelebihan asam urat untuk berbagai gangguan, termasuk depresi dan gangguan manik, Carl Lange di Denmark [54] dan William Alexander Hammond di New York [55] digunakan lithium untuk mengobati mania dari 3
tahun 1870 dan seterusnya, meskipun digunakan dalam bentuk mata air untuk mengobati mania dilaporkan pada zaman Romawi dan Yunani kuno. Pada pergantian abad ke-20, ini penggunaan lithium sebagian besar ditinggalkan, menurut Susan Greenfield, karena keengganan dari industri farmasi untuk berinvestasi dalam obat yang tidak bisa dipatenkan. [56] Seperti mengumpulkan pengetahuan menunjukkan peran asupan sodium berlebih dalam hipertensi dan penyakit jantung, garam lithium yang diresepkan untuk pasien untuk digunakan sebagai pengganti garam meja diet (natrium klorida). Praktek ini dihentikan pada tahun 1949 ketika laporan efek samping dan kematian diterbitkan, menyebabkan larangan penjualan lithium. (53) Penggunaan garam lithium untuk mengobati mania ditemukan kembali oleh psikiater Australia John Cade pada tahun 1949. Cade menyuntikkan tikus dengan ekstrak urin yang diambil dari pasien skizofrenia, dalam upaya untuk mengisolasi senyawa metabolik yang mungkin menyebabkan gejala-gejala mental. Karena asam urat dalam gout dikenal sangat psikoaktif (reseptor adenosin pada neuron dirangsang oleh itu, kafein blok mereka), Cade diperlukan urat larut untuk kontrol. Dia menggunakan lithium urat, sudah dikenal sebagai senyawa urat yang paling larut, dan mengamati hal ini menyebabkan tikus untuk ditenangkan. Cade ditelusuri efek pada ion lithium itu sendiri. Segera, Cade mengusulkan garam lithium sebagai obat penenang, dan segera berhasil mengendalikan mania pada pasien kronis dirawat di rumah sakit dengan mereka. Ini adalah salah satu aplikasi yang berhasil pertama dari obat untuk mengobati penyakit mental, dan
4
membuka pintu bagi pengembangan obat-obatan untuk masalah mental lainnya dalam dekade mendatang. Pada tahun 1843, lithium karbonat digunakan sebagai pelarut baru untuk batu di kandung kemih. Pada tahun 1859, beberapa dokter merekomendasikan terapi dengan garam lithium untuk sejumlah penyakit, termasuk asam urat, batu urine, rematik, mania, depresi, dan sakit kepala. Pada tahun 1949, John Cade menemukan efek anti-manik ion lithium. Temuan ini dipimpin lithium, khususnya lithium karbonat, yang akan digunakan untuk mengobati mania terkait dengan gangguan bipolar. Lithium karbonat digunakan untuk mengobati mania, fase peningkatan gangguan bipolar. Ion Lithium mengganggu proses transportasi ion (lihat "natrium pompa") yang menyampaikan pesan dan memperkuat dibawa ke sel-sel otak [5] Mania dikaitkan dengan peningkatan teratur dalam protein kinase C (PKC) aktivitas di dalam otak. Lithium karbonat dan natrium valproate, obat lain tradisional digunakan untuk mengobati gangguan, bertindak di otak dengan menghambat aktivitas PKC dan membantu menghasilkan senyawa lain yang juga menghambat PKC tombol [6] Meskipun temuan ini, banyak hal yang masih belum diketahui tentang suasana hati lithium ini mengendalikan sifat. Beberapa studi telah menyarankan manfaat terapeutik dari lithium karbonat dalam kondisi neuromuskuler tertentu seperti amyotrophic lateral sclerosis (ALS) [7] dan atrofi otot tulang belakang. [8] [9] Sebuah uji coba terkontrol 2.010 lithium karbonat di ALS tidak mengkonfirmasi saran
5
sebelumnya, menemukan senyawa yang tidak efektif dan mungkin beracun pada pasien ALS. Carbamazepine ditemukan oleh kimiawan Walter Schindler di JR Geigy AG (sekarang bagian dari Novartis) di Basel, Swiss, pada tahun 1953. [27] Schindler kemudian disintesis obat pada tahun 1960, sebelum sifat anti-epilepsi yang telah ditemukan. Carbamazepine pertama kali dipasarkan sebagai obat untuk mengobati trigeminal neuralgia (sebelumnya dikenal sebagai tic douloureux) pada tahun 1962. Telah digunakan sebagai antikonvulsan dan antiepilepsi di Inggris sejak tahun 1965, dan telah disetujui di AS sejak tahun 1974. Pada tahun 1971, Drs. Takezaki dan Hanaoka pertama kali digunakan carbamazepine untuk mengontrol
mania pada
pasien refrakter terhadap
antipsikotik (lithium tidak tersedia di Jepang pada waktu itu). Dr Okuma, bekerja secara mandiri, melakukan hal yang sama dengan sukses. Karena mereka juga epileptologists, mereka memiliki beberapa keakraban dengan efek anti-agresi obat ini. Carbamazepine akan dipelajari untuk gangguan bipolar sepanjang tahun 1970an. Asam valproik pertama kali disintesis pada tahun 1882 oleh BS Burton sebagai analog dari asam valeric, ditemukan secara alami dalam valerian. [10] Ia memiliki dua kelompok propil, maka nama "val.pro ~ ic". Asam valproik adalah asam karboksilat, cairan bening pada suhu kamar. Untuk beberapa dekade, hanya penggunaannya berada di laboratorium sebagai "metabolik lembam" pelarut untuk senyawa organik. Pada tahun 1962, peneliti Perancis Pierre Eymard kebetulan
6
menemukan sifat antikonvulsan asam valproik saat menggunakannya sebagai kendaraan untuk sejumlah senyawa lain yang sedang diperiksa untuk kegiatan anti kejang. Dia menemukan itu mencegah pentylenetetrazol-induced kejang pada tikus laboratorium. [11] Hal ini disetujui sebagai obat antiepilepsi pada tahun 1967 di Perancis dan telah menjadi yang paling banyak diresepkan di seluruh dunia obat antiepilepsi [12] Asam valproat juga telah digunakan untuk profilaksis migrain dan gangguan bipolar. Haloperidol itu disintesis pada 11 Feb 1958 di Laboratories Janssen, di Belgia. Segera setelah sintesis dan studi hewan, yang menyarankan untuk Paul Janssen dan rekan-rekannya bahwa obat butyrophenone ini akan menjadi sangat menarik karena aksinya itu serupa tapi jauh lebih kuat daripada klorpromazin, haloperidol diberikan kepada manusia di rumah sakit Liege. Studi klinis selanjutnya mengkonfirmasi bahwa ini obat baru terutama aktif terhadap delusi dan halusinasi. Pengenalan haloperidol di Amerika Serikat of America adalah sulit bagi alasan klinis dan legal. Selama bertahun-tahun, haloperidol telah banyak digunakan di negara-negara Barat, sampai pengenalan "antipsikotik baru."
C. Indikasi Penggunaan
Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM MANIA Butir-butir diagnostik Sindrom Mania 4
7
•
Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekspresif atau iritabel.
•
Keadaan tersebut disertai paling sedikit 4 gejala berikut:
1. Peningkatan aktivitas (di tempat kerja, dalam hubungan social atau seksual) atau ketidak-tenangan fisik. 2. Lebih banyak berbicara dari lazimnya atau adanya dorongan untuk berbicara terus-menerus. 3. Lompat gagasan ( flight of ideas) atau penghayalan subjektif bahwa pikirannya sedang berlomba. 4. Rasa harga diri yang melambung (grandiositas, yang dapat bertaraf sampai waham/delusi). 5. Berkurangnya kebutuhan tidur. 6. Mudah teralih perhatian, yaitu perhatiannya terlalu cepat tertarik kepada stimulus luar yang penting atau yang tidak berarti. 7. Keterlibatan berlebih dalam aktivitas-aktivitas yang mengandung kemungkinan risiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara bijaksana, misalnya berbelanja berlebihan, tingkah laku seksual secara terbuka, penanaman modal secara bodoh,
8
mengemudi kendaraan (mengebut) secara tidak bertanggung jawab dan tanpa perhitungan.
•
Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanisfestasi dalam gejala: tidak mampu bekerja, menjalin hubugan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.
D. Jenis-Jenis Antimania 1.
Lithium Karbonat
Lithium karbonat adalah jenis garam lithium yang paling sering digunakan untuk mengatasi gangguan bipolar, menyusul kemudian lithium sitrat. Sejak disahkan oleh Food and Drug Administration (FDA) pada tahun 1970 untuk mengatasi mania akut, lithium masih efektif dalam menstabilkan mood pasien dengan gangguan bipolar. Efek samping yang ditimbulkan dari penggunaan lithium hampir serupa dengan efek mengonsumsi banyak garam, yakni tekanan darah tinggi, retensi air, dan konstipasi. Oleh karena itu, selama penggunan obat ini harus dilakukan tes darah secara teratur untuk menentukan kadar lithium mengingat dosis terapeutik lithium berdekatan dengan dosis toksik. Bagaimana kerja lithium sebenarnya dalam mengatasi mania belum diketahui secara pasti, diduga ion lithium menimbulkan efek menstabilkan mood dengan menghambat inositol monophosphatase (IMPase) dengan subsitusi satu dari dua ion magnesium pada sisi aktif IMPase. IMPase merupakan enzim yang diyakini sebagai penyebab beberapa gangguan bipolar.5,6 Pendapat lain mengatakan bahwa efek antimania lithium disebabkan oleh kemampuannya mengurangi
9
dopamine receptor supersensitivity dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity dan menghambat Cyclic AMP.2 a. Indikasi
Mengatasi episode mania. Gejala hilang dalam jangka waktu 1-3 minggu setelah minum obat. Lithium juga digunakan untuk mencegah atau mengurangi intensitas serangan ulang pasien bipolar dengan riwayat mania.5 b. Dosis
Dosis lithium tergantung pada kebutuhan medis pasien, umur, berat badan dan fungsi ginjal. Dosis dari lithium berkisar antara 600-2400 mg per hari, meskipun sebagian besar pasien akan stabil pada 600-1200 mg per hari. Untuk tablet atau kapsul immediate release biasa diberikan 3 dan 4 kali sehari. Sedangkan tablet controlled release diberikan dua kali sehari, interval 12 jam. Pemberian dosis lithium harus dilakukan hati-hati dan individual, yakni berdasarkan kadar dalam serum dan respon klinis.5 Pada mania akut, pasien biasanya memberikan respon optimal terhadap lithium karbonat jika diberikan dosis 1800 mg per hari, dengan dosis terbagi. Dosis ini secara normal akan menghasilkan kadar lithium serum yang diinginkan berkisar antara 1 dan 1,5 mEq/l. Kontrol jangka panjang, kadar serum lithium yang diinginkan adalah 0,6 -1,2 mEq/l. Dosis bervariasi per individu, tapi biasanya berkisar 900 - 1200 mg per hari dalam dosis terbagi. Monitor serum dilakukan setiap dua bulan. Pada pasien yang sangat sensitif biasanya memperlihatkan tanda toksik pada kadar lithium serum dibawah 1,0 mEq/l.5
10
c. Interaksi obat
Penggunaan diuretik bersama lithium harus dilakukan hati-hati. Hal ini dikarenakan diuretik yang menginduksi pengeluaran natrium, bisa mengurangi klirens renal lithium yang akan menyebabkan kadar lithium serum meningkat dan risiko toksisitas juga meningkat. Begitu juga pada pemberian bersamaan dengan beberapa obat lain seperti NSAID dan ACE inhibitor.5 Lithium sebaiknya tidak diberikan pada pasien jantung dan ginjal. Tapi jika kondisi psikiatri pasien mengancam jiwa dan pasien tidak berespon dengan obat lain, maka lithium bisa diberikan dengan pengawasan yang sangat ketat. Pemeriksaan kadar lithium serum dilakukan tiap hari dan kemudian dilakukan pengaturan dosis. Lithium sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil karena diduga bisa mendatangkan efek merugikan bagi janin. Lithium juga disekresikan melalui air susu ibu, sehingga tidak dianjurkan diberikan pada wanita yang menyusui. Penggunaan lithium pada anak usia dibawah 12 tahun sebaiknya tidak dilakukan mengingat data keamanan dan keefektifan dari obat ini pada populasi ini belum ada. Pemberian lithium pada orang tua harus dilakukan perngaturan dosis.5 2.
Karbamazepin
Karbamazepin adalah suatu obat iminodibenzyl yang secara structural mirip dengan imipramine (tofranil) dan disetujui digunakan di Amerika Serikat sebagai anti epilepsi. Struktur molekul adalah serupa dengan struk trisiklik dari imipramin (gambar 2).8 Karbamazepin sering digunakan sebagai terapi alternative pengganti
lithium
walaupun
efeknya
11
tidak
sekuat
lithium.
Cara
kerja
karbamazepin belum diketahui dengan pasti, dapat digunakan sebagai antimania akut dan terapi profilaksis. Efek sampingnya jauh lebih sedikit dibandingkan dengan lithium.4 a. Indikasi
Karbamazepin pertama-tama digunakan untuk pengobatan trigeminal neuralgia, kemudian ternyata bahwa obat ini efektif terhadap bangkitan parsial kompleks dan bangkitan tonik-klonik (antikonvulsan) dan sebagai mood modulator . Saat ini karbamazepin merupakan antiepilepsi utama di Amerika Serikat
untuk
mengatasi
berbagai
bangkitan
kecuali
bangkitan
lena.
Karbamazepin juga dapat digunakan sebagai antimania dan terapi profilaksis.9 Indikasi penggunaan terapeutik penggunaan karbamazepin adalah :8 -
Epilepsi
-
Gangguan bipolar (mania, depresi)
-
Skizofrenia dan gangguan skizoafektif
-
Gangguan depresif
-
Gangguan pengendalian impuls
b. Dosis
Karbamazepin biasanya dimulai dengan dosis 200-400 mg per hari dalam 3 atau 4 dosis dan ditingkatkan menjadi 800-1000 mg per hari pada akhir minggu pertama pengobatan. Bila kemajuan terapi tidak tercapai pada akhir minggu ke-2 pengobatan dan pasien tidak mempunyai efek intoleransi obat maka dosis karbamazepin dapat ditingkatkan sampai 1600 mg per hari.4 Dosis Anjuran untuk karbamazepin adalah 400-600 mg per hari 2-3 kali pemberian.2
12
Dalam buku Farmakologi dan Terapi FK Universitas Indonesia diterangkan bahwa dosis untuk anak di bawah 6 tahun adalah 100 mg per hari, anak usia 6-12 tahun adalah 2 kali 100 mg per hari. Dosis awal untuk dewasa 2 kali 200 mg hari pertama, selanjutnya dosis ditingkatkan secara bertahap. Dosis penunjang berkisar antara 800-1200 mg per hari untuk dewasa dan 20-30 mg per KgBB untuk anak. Dengan dosis ini umumnya tercapai kadar terapi dalam serum 6-8 μg/ml.9 c. Interaksi Obat
Pemberian bersama lithium, obat anti psikotik, verapamil atau nifedipin dapat mencetuskan efek merugikan sistem saraf pusat akibat karbamazepin. Karbamazepin dapat menurunkan kadar kontrasepsi oral dalam darah, dan menyebabkan perdarahan banyak. Karbamazepin tidak boleh digunakan bersama monoamin oksidase inhibitor (MOAI) dan MOAI harus dihentikan sekurangkurangnya dua minggu sebelum terapi karbamzepin dimulai.9 Fenobarbital dan Fenitoin
dapat
meningkatkan
kadar
karbamazepin,
dan
biotransformasi
karbamazepin dapat dihambat oleh eritromisin. Konversi primidon menjadi fenobarbital ditingkatkan oleh karbamazepin, sedangkan pemberian karbamazepin bersama asam valproat akan menurunkan kadar asam valproat.9 3.
Natrium Divalproex
Natrium divalproex adalah obat antikonvulsan, namun juga digunakan dalam terapi mania dan untuk membantu mencegah sakit kepala migrain. Di Amerika Serikat dijual dengan berbagai nama dagang seperti Depacon, Depakene, Depakote dan Depakote sprinkle.10 Obat ini seca ra kimia dibentuk oleh gabungan antara natrium valproat dan asam valproat dengan perbandingan 1 : 1. Pertama
13
kali ditemukan pada tahun 1963 mempunyai efek sebagai antikonvulsan dan pada tahun 1978 diperbolehkan digunakan di Amerika Serikat. Melalui penelitian yang dlakukan pada tahun 1995 ditemukan bahwa natrium divalproex juga efektif sebagai antimania.10 a. Indikasi
Obat ini efektif untuk penanganan epilepsi, baik bangkitan sederhana, kompleks, absen, campuran dan tonik klonik ( grand mall ). Natrium divalproex ini juga digunakan untuk penanganan gangguan bipolar episode manik pada dewasa, dan mencegah sakit kepala migrain.10 Natrium divalproex juga merupakan alternatif terapi yang penting sebagai pengganti lithium dalam penggunaan dengan tujuan pemeliharaan untuk kasus kasus gangguan bipolar (terutama pada pasien dengan siklus berulang), penderita dengan riwayat disforia atau mania campuran, gangguan anxietas, atau penyakit otak organik.4 b. Dosis
Sedian natrium divalproex tersedia dalam tablet 125 mg, 250 mg, 500 mg, bentuk kapsul 125 mg dan bentuk sirup 250 mg per 5 ml. Untuk penanganan mania, terapi diawali dengan dosis harian 750 mg. pada beberapa pasien dosis harus ditingkatkan sampai 1000 mg per hari.10 c. Interaksi Obat
Natrium divalproex dimetabolisme di hati. Konsentrasi obat lain dalam tubuh yang dimetabolisme di hati dapat sangat menurun atau sangat meningkat bila dikombinasikan dengan natrium divalproex. Tingkat konsentrasi natrium divalproex dapat meningkat apabila dikombinasikan dengan felbamat, isoniazid,
14
asam salisilat (aspirin), klaritomisin, eritromisin dan troleandomisin. Obat ini juga meningkatkan kadar karbamazepin, fenitoin, lamotrigin, nimodipin, fenobarbital dan zidovudin. Penggunaan dengan klonazepam mungkin dapat menimbulkan bangkitan lena. Kolestiramin dan kolestipol dapat mengurangi absorsi dan konsentrasi natrium divalproex dalam darah.10
4.
Haloperidol
Haloperidol adalah turunan butiropenon yang mempunyai aktivitas sebagai antipsikotik dan efektif untuk pengelolaan hiperaktivitas, agitasi dan mania. Reaksi ekstrapiramidal timbul pada 80% penderita yang diobati dengan haloperidol.9 Pada orang normal efek haloperidol mirip fenotiazin piperazin. Haloperidol memperlihatkan efek antipsikotik yang kuat dan efektif untuk mania dan skizofrenia. Efek penotiazin piperazin dan butiropenon berbeda secara kuantitatif karena butiropenon selain menghambat efek dopamin, juga meningkatkan turn over ratenya.9 Haloperidol cepat diserap dari saluran cerna. Kadar puncaknya dalam plasma tercapai dalam waktu 2-6 jam sejak obat diminum, menetap sampai 72 jam dan masih dapat ditemukan dalam plasma sampai berminggu-minggu. Obat ini ditimbun dalam hati dan kira-kira 1% dari dosis yang diberikan dieksresikan melalui empedu. Eksresi haloperidol lambat melalui ginjal, kira-kira 40% obat dikeluarkan selama 5 hari sesudah pemberian dosis tunggal.9 a. Indikasi
15
Haloperidol diindikasikan pada keadaan11 - Psikosis akut dan kronis - Halusinasi pada skizofrenia - Kelainan sikap dan tingkah laku pada anak Haloperidol menenangkan dan menyebabkan tidur pada orang yang mengalami eksitasi. Efek sedatif haloperidol kurang kuat dibanding klorpromazin (CPZ), sedangkan efek haloperidol terhadap EEG menyerupai CPZ yakni memperlambat gelombang teta. Haloperidol dan CPZ sama kuat menurunkan ambang rangsang konvulsif. Haloperidol menghambat sistem dopamin da hipotalamus, juga menghambat muntah yang ditimbulkan oleh apomorfin.9 Efek haloperidol terhadap sistem saraf otonom lebih kecil daripada antipsikotik lain, walaupun haloperidol dapat menyebabkan pandangan mata menjadi kabur ( Blurring of Vision). Obat ini menghambat aktivitas reseptor alpa yang disebabkan oleh amin simpatomimetik, tetapi hambatannya tidak sekuat hambatan CPZ.9 Haloperidol menyebabkan hipotensi, tetapi tidak sesering dan sehebat hipotensi akibat CPZ. Haloperidol menyebabkan takikardi meskipun kelainan EKG belum pernah dilaporkan. Seperti halnya CPZ, haloperidol menyebabkan galaktore.9 b. Dosis
Sedian haloperidol terdapat dalam bentuk tablet : 0,5 mg, 1,5 mg dan 5 mg, serta dalam bentuk likuor (injeksi) : 2 mg/ml dan 5 mg/ml. Besarnya dosis tergantung kepada umur, keadaan fisik dan derajat kehebatan gejalanya.11 Untuk dewasa dan anak-anak di atas 12 tahun :
16
- Dosis awal bila gejala sedang : 0,5 mg – 2 mg pemberian 2-3 kali per hari. - Dosis awal bila gejala berat : 3 mg – 5 mg pemberian 2-3 kali per hari. Untuk anak 3 -12 tahun : 0,05 mg – 0,15 mg per KgBB per hari terbagi dalam 2-3 dosis pemberian.11 Selanjutnya dosis secara bertahap disesuaikan dengan kebutuhan dan toleransi tubuh.11 c. Interaksi Obat
Pemberian haloperidol dengan lithium akan mengurangi metabolisme masing-masing obat, sehingga konsentrasi plasma kedua obat tidak akan meningkat.
Pemberian
haloperidol
bersama
dengan
methyldopa
akan
menimbulkan efek aditif hipotensif. Pemberian haloperidol bersamaan dengan antikonvulsan, alkohol, depresan sistem saraf pusat dan golongan opioid dapat menimbulkan efek potensiasi. Amfetamin dapat menurunkan efek haloperido. Pembeian dengan epinefrin akan menimbulkan hipotensi bera t.11
5.
Asam Valproat
Valproat (depakene) juga disebut asam valproat karena obat ini dengan cepat diubah menjadi bentuk asam di dalam lambung. Pertama kali diperkenalkan sebagai obat anti epileptik yang efektif di tahun 1963. Di samping itu valproat dan karbamazepin telah terbukti efektif dalam terapi gangguan bipolar.8 Pemberian valproat per oral cepat diabsorsi dan kadar maksimal serum tercapai setelah 1 sampai 3 jam. Dengan masa paruh 8-10 jam kadar dalam darah stabil setelah 48 jam terapi.. Dari suatu uji klinik terkendali, dosis valproat 1200 mg sehari, hanya menyebabkan kantuk, ataksia, dan mual selintas. Terlalu dini
17
untuk mengatakan bahwa obat ini aman untuk digunakan karena penggunaannya masih terbatas.8 Sebelum penggunaan asam valproat dianjurkan untuk melakukan uji darah komplit dan pemeriksaan faal hepar.4 a. Indikasi
Indikasi pemberian asam valproat adalah : - Epilepsi - Gangguan bipolar - Gangguan skizoafektif - Gangguan mental lain : gangguan depresif berat, gangguan panik, gangguan stres pasca trauma, gangguan bulimia nervosa, putus alkohol, dan hipnotik atau ansiolitik dan gangguan eksplosif intermiten. 8 b. Dosis
Asam valproat tersedia dalam bentuk kapsul 250 mg dan bentuk sirup 250 per 5 ml. Dosis hari pertama adalah 250 mg diberikan bersama makanan. Dosis dapat dinaikkan sampai 250 mg per oral 3 kali per hari selama 3 sampai 6 hari. Kadar plasma teraputik untuk mengendalikan kejang adalah 50 dan 100 mg per ml bila obat ditoleransi dengan baik. Dosis anak yang disarankan berkisar antara 2030 mg per KgBB per hari.8,9 c. Interaksi Obat
Asam valproat akan meningkatkan kadar fenobarbital 40% karena terjadi penghambatan hidroksi fenobarbital. Sedangkan interaksinya dengan fenitoin terjadi melalui mekanisme yang lebih kompleks. Fenitoin total dalam plasma akan turun, karena biotransformasinya yang meningkat dan pergeseran fenitoin dari
18
ikatan protein plasma, sedangkan fenitoin bebas dalam darah mungkin tidak dipengaruhi.9
E. PROFIL EFEK SAMPING
Efek samping pada obat anti-mania (lithium) berhubungan erat dengan dosis dan kondisi fisik pasien. GEjala efek samping yang dini (kadar serum lithium 0,8-1,2 mEq/L) : 5 •
Mulut kering
•
Haus
•
Gastrointestinal distress (mual, muntah, diare, feses lunak)
•
Kelemahan otot
•
Poli-uria
•
Tremor halus (fine tremor, lebih nyata pada pasien usia lanjut dan penggunaan bersamaan dengan neuroleptika dan antidepresan)
•
Tidak ada efek sedasi dan gangguan ekstrapiramidal
•
Hipotiroidisme
•
Peningkatan berat badan
•
Perubahan fungsi tiroid (penurunan kadar tiroksin dan peningkatan TSH)
•
Edema pada tungkai
•
“Metalic taste”
•
Leukositosis
•
Gangguan daya ingat dan konsentrasi pikiran 19
Gejala intoksikasi: (kadar serum Lithium >1,5 mEq/L) •
Gejala dini: muntah, diare, tremor kasar, mengantuk, konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas, dan gaya berjalan tidak stabil.
•
Dengan semakin beratnya intoksikasi terdapat gejala: kesadaran menurun (confusional state) dapat sampai coma dengan hipertoni otot dan kedutan, oliguria, kejang-kejang.
•
Penting sekali monitoring kadar Lithium dalam darah (mEq/L)
Faktor predisposisi terjadinya intoksikasi lithium: •
Demam (berkeringat berlebihan)
•
Diet rendah garam (pasien dengan hipertensi)
•
Diare dan muntah-muntah
•
Diet untuk menurunkan berat badan
•
Pemakaian bersama diuretika, antirematika NSAID
Tindakan mengatasi intoksikasi Lithium: •
Mengurangi factor predisposisi
•
Forced dieresis dengan garam fisiologis (NaCl 0,9%) diberikan i.v sebanyak 10 cc (1 ampul), bila perlu hemodialisis.
20
Tindakan pencegahan intoksikasi Lithium dengna edukasi tentang faktor predisposisi, minum secukupnya (sekitar 2500 cc per hari), bila berkeringat dan diuresis banyak harus diimbangi minum lebih banyak, mengenal gejala dini intoksikasi, kontrol rutin kadar serum Lithium.
F.
INTERAKSI OBAT 5 •
Lithium + diuretika Thiazide = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium sebanyak 50% → risiko intoksikasi menjadi besar, sehingga dosis Lithium harus dikurangi 50% agar tidak terjadi intoksikasi. Sedangkan “loop diuretics”, seperti Furosemid, kurang mempengaruhi konsentrasi Lithium).
•
ACE inhibitors + Lithium = dapat meningkatkan konsentrasi serum Lithium sehingga menimbulkan gejala intoksikasi.
•
Haloperidol + Lithium = efek neurotoksis bertambah (dyskinesia, ataksia), tetapi efek neurotoksis tidak tampak pada penggunaan kombinasi Lithium dengan haloperidol dosis rendah (kurang dari 20 mg/h). Keadaan yang sama untuk Lithium + Carbamazepine.
•
NSAID (e.g. Indometasin, ibuprofen) + Lithium = dapat meningkatkan konsentrasi serum lithium, sehingga risiko intoksikasi menjadi besar.
•
Aspirin dan paracetamol (analgesics) tidak ada interaksi dengan lithium.
•
G. CARA PENGGUNAAN
21
Pemilihan Obat •
Pada Mania akut diberikan: Haloperidol (IM) plus tablet lithium karbonat. Haloperidol (IM) untuk mengatasi hiperaktivitas, impulsivitas, iritabilitas, dengan onset of action yang cepat (kalau perlu dengan “rapit enuroleptization”).5 Lithium karbonat → efek anti-mania baru muncul stelah penggunaan 7-10 hari.
•
Pada gangguan afektif bipolar (manic-depressive disorder) dengan serangan-serangan episodic mania/depresi: Lithium karbonat sebagai obat profilaksis terhadap srangan sindrom mania/depresi dapat mengurangi frekuensi, berat, dan lamanya suatu kekambuhan.
•
Bila oleh karena sesuatu hal (efek samping yang tidak mampu ditolerir dengan baik, atau kondisi fisik yang kontra indikatif tidak menggunakan obat alternative : Carbamazepine, Valproic Acid, Divalproex Na, yang terbukti juga ampuh untuk meredakna “sindrom mania akut” dan profilaksis serangan sindrom mania/depresi pada gangguan afektif bipolar.
•
Pada
gangguan afektif
unipolar
(recurrent
unipolar
depression),
pencegahan kekambuhan dapat juga dengan obat anti depresi SSRI (e.g. Fluoxetine, Sertraline) yang lebih ampuh dari Lithium karbonat).
Pengaturan Dosis
Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan : •
Onset efek primer (efek klinis)
5
: 7-10 hari (1-2 minggu)
22
•
Rentang kadar serum terapeutik = 0,8 – 1,2 mEq/L (dicapai dengan dosis sekitar 2 atau 3 x 500 mg per hari).
•
Kadar serum toksik – di atas 1,5 mEq/L. Biasanya
preparat
Lithium
yang digunakan
adalah
“Lithium
Carbonate” mulai dengan dosis 250-500 mg/h diberikan 1-2 kali sehari, dinaikkan 250 mg/h setiap minggu, diukur serum lithium setiap minggu sampai diketahui kadar serum lithium berefek klinlis terapeutik (0,8 – 1,2 mEq/L). biasanya dosis efektif dan optimal berkisar 1000-1500 mg/h. dipertahankan sekitar 2-3 bulan, kemudian diturunkan menjadi “dosis maintenance”,
konsentrasi serum Lithium
yang dianjurkna untuk
mencegah kekambuhan (profilaksis) berkisar antara 0,5 – 0,8 mEq/L ini sama efektifnya bahkan elebih efektif dari kadar 0,8 – 1,2 mEq/L dan juga untuk mengurangi insidensi dari efek samping dan risiko intoksikasi. Dosis awal harus lebih rendah pada pasien usia lanjut atau pasien dengan gangguan fisik, yang mempengaruhi fungsi ginjal. Pengukuran serum dilakukan dengan mengambil sampel darah pada pagi hari, yaitu: sebelum makan obat dosis pagi dan sekitar 12 jam setelah dosis petang (hari sebelumnya). Untuk mengurangi efek samping pada saluran makanan (mual, muntah, diare), Lithium karbonat dapat diberikan setelah makan.
Lama Pemberian
23
Pada penggunaan untuk “Sindrom Mania Akut”, setelah gejala-gejala mereda, Lithium carbonate harus diteruskan sampai lebih dari 6 bulan, dihentikan secara gradual (tapering off) bila memang tidak ada indikasi lagi. Pada “Gangguan Afektif Bipolar dan Unipolar” penggunaan harus diteruskan sampai beberapa tahun ,sesuai dengan indikasi profilaksis serangan Sindrom Mania/Depresi. Penggunaan jangka panjang ini sebaiknya dalam dosis minimum, dengan kadar serum Lithium “terendah” yang masih efektif untuk terapi profilaksis (kadar serum Lithium diukur setiap hari).
H. PERHATIAN KHUSUS •
Sebelum dan selama penggunaan obat anti-mania Lithium Carbonate perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik - Kadar serum Na dan K (Li dan Na saling mempengaruhi di tubulus proximalis renalis). Kadar ini merendah pada pasien diet garam dan menggunakan diuretika. - Tes fungsin ginjal (serum kreatinin). Hampir semua kadar Lithium dalam darah diekskresi melalui ginjal. - Tes fungsi kelenjar tiorid (serum T3 dan T4). Lithium merendahkan kadar serum yodium. - Pemeriksaan EKG (lithium mempengaruhi “cardiac repolarization”).
24
•
Wanita hamil adalah kontraindikasi penggunaan Lithium karena bersifat teratogenik. Lithium dapat melalui plasenta dan masuk ke peredaran darah janin, khususnya mempengaruhi kelenjar tiroid.
BAB III
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
a. Mania merupakan gangguan mood atau perasaan yang ditandai dengan aktivitas fisik yang berlebihan dan perasaan gembira yang luar biasa yang secara keseluruhan tidak sebanding dengan peristiwa positif yang terjadi. b. Obat yang digunakan untuk mengobati mania disebut mood modulators, mood stabilizier atau anti manics. c. Obat anti mania yang ada diantaranya adalah lithium karbonat, karbamazepin, asam valproat, haloperidol dan natrium divalproex. d. Obat anti mania yang paling sering digunakan adalah lithium karbonat. e. Pada penggunaan lithium perlu pengawasan khusus agar bila terjadi efek samping obat dapat segera diatasi. f. Karbamazepin, asam valproat dan natrium divalproex adalah obat antiepileptik yang juga mempunyai efek anti mania.
25
g. Haloperidol mempunyai aktivitas sebagai antipsikotik dan efektif untuk pengelolaan hiperaktivitas, agitasi dan mania. B. Saran
a. Diperlukan pengawasan ketat pada penggunaan obat anti mania, khususnya lithium karbonat mengingat efek samping yang akan terjadi. b. Tenaga kesehatan meningkatkan kompetensinya mengenai obat-obat penanganan mania, sehingga penatalaksanaan mania dan penanganan efek sampingnya dapat dilaksanakan dengan baik.
26
DAFTAR PUSTAKA
1.
Esa, Emy. Antipsikotik . [online]. Scribd 2010 [cited 2010 Okt 15]; [1]. Available from:URL:http://www.scribd.com/doc/39228424/Refer-At
2.
Anonymous. Antipsychotic Medications. [online] Available from:URL: http://www.namigc.org/content/fact_sheets/medicationinfo/Antipsychotics/A NTIPSYCHOTIC_MEDS_0106.pdf
3.
Anonymous. Penggunaan Obat Antipsikotik Atipikal Lebih Efektif . [online] curhatkita
2009
[cited
2009
Feb
09];
Available
from:URL:http://curhatkita.blogspot.com/2009/02/penggunaan-obatantipsikotik-atipikal.html
4.
Sinaga,RB. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007
5.
Maslim,Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta. 2007
27
6.
Ganiswarna,Sulistia. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UI. 1995
7.
Abidin, Taufik. Obat Psikotropik . Fakultas Kedokteran Mataram. [online]. Scribd
2010
[cited
2009
Agustus
26];
Available
from:
URL:http://scribd.com/doc/19110482/Obat-Psikotropik
8.
Ramirez, Monica. Antipsychotic Treatment . Medical Chemistry [cited 2005 March 06]; Available from;URL: faculty.smu.edu/jbuynak/images/ Anti psychotics.ppt
9.
Anonymous. Psikotropik . [online]. [cited 2008 Okt 24]. Psikofarmaka Mental Health Nursing Eight Club-Universitas Padjadjaran. Available from: URL:http://antipsikotik-psikofarmaka.blogspot.com/
10. Widayati, E. Obat Antipsikotik Tingkatkan Resiko Penggumpalan Darah . [online]. mentalhealth 2010 [cited 2010 Sept 22]; Available from:URL: http://www.go4healthylife.com/articles/2434/1/Obat-AntipsikotikTingkatkan-Risiko-Penggumpalan-Darah/Page1.html
28
Tugas ANTIMANIA
Oleh : Puga Sharaz Wangi
29
I1A009032
