PENGANTAR PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN TUGAS II
Oleh Kelompok 2
Alifia Daariy
(1606953644)
Arum Pratiwi
(1606953682)
Barbara Rutsinta
(1606953713)
Fikri Prakoso
(1606953915)
Indriana Cahyo P
(1606953991)
Mafelia R A
(1606954104)
Qanita Fauzia
(1606954275)
Rachma Pratiwi
(1606954281)
Rahmi Fajri JF
(1606954306)
S1 EKSTENSI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA 2017
K05
: EDC
Judul : Horor di Kabupaten Pancawarga
Seorang Sarjana Kesehatan Masyarakat menyalurkan hobi mendaki perbukitan, kali ini perbukitan kapur di Kabupaten pancawarga. Tiba-tiba dia terkesima dengan keluarga suami istri serta anak-anaknya yang menderita pembesaran kelenjar gondok. Tidak jauh dari rumah kakek nenek tersebut dia juga mendapati anak-anak kretin (pertumbuhan tidak normal) pada cluster rumah – rumah penduduk tersebut. Sarjana SKM yang baru lulus FKM UI dan pernah mengikuti kuliah Penyakit Berbasis Lingkungan itu kemudia kembali ke kampungnya dan segera melalui media sosial mengunggah serta konsultasi fenomena yang ditemuinya. Mereka bersepakat bertemu dan memahas apa yang didapatkannya. Kemudia mereka menghubungi BBTKL P2M – Balai Besar Teknologi Kesehatan Lingkungan Pengendalian Penyakit . Akhirnya sepakat secara voluntir bersama tim BBTKL kembali ke tempat tersebut dan mulailah penyelidikannya. Dari wawancara mendalam dan bincang-bincang diketahui ternyata masih ada beberapa kerabat menceritakan bahwa setiap kali puny anak langsung keguguran abprtus, ada juga yang lahir hidup dengan berat badan lahir rendah atau BBLR. Seminggu kemudian Tim Voluntir ini kembali dengan beberapa orang temannya yang mengikuti pendidikan FKM prodi Gizi. Temannya ini ngotot bahwa anak-anak kretin tersebut disebabkan oleh kekurangan yodium dan mengusulkan pemberian garam beryodium. Namun setelah beberapa minggu tetap saja kadar tyroid penduduk masih di bawah normal. Jadi, mengapa kekurangan yodium, apakah ada gangguan intake yodium, mineral apakah yang keberadaannya membantu sintesa yodium? Ketika bertanya kepada keluarga tersebut mereka semua hampir mengkonsumsi singkong rebus, serta menggunakan sumber mata air satu disekitar bukit tersebut.
1. Apa yang disebut E ndocrine Compound? Sebutkan beberapa jenis EDC dalam kehidupan sehari-hari dan contoh penyakit yang ditimbulkannya!
a. Pengertian EDC EDC (Endocrine Disrupting Compund) adalah sejumlah bahan kimiawi, yang dapat mengganggu kelenjar endokrin dan hormon yang disekresikannya atau kerjanya pada jaringan target. Pengganggu endokrin dapat ditemukan. dalam banyak produk sehari-hari termasuk botol plastik, kaleng makanan logam, deterjen, makanan, mainan, kosmetik, dan pestisida. b. Jenis-jenis Endocrine Disruptors EDCs berbeda-beda berdasarkan asal, ukuran, kemampuan, siklus kimia, jumlah dan efeknya. Setiap orang terpapar dengan EDCs karena EDCs ditemukan dalam dosis rendah dalam berbagai produk. 1) DDT Dichloro-diphenyl-trichloroethane (DDT) pertama kali digunakan sebagai pestisida terhadap Colorado potato beetles pada tanaman awal tahun 1936 dan digunakan secara luas di seluruh dunia untuk meningkatkan monokultur tanaman yang terserang hama. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa DDT memiliki pengaruh terhadap sistem reproduksi wanita dan berpengaruh terhadap terha dap fertilitas pria. 2) Bisphenol A Bisphenol A ditemukan dalam produk plastik, bahan perawatan gigi, dan makanan kaleng.
Zat kimia ini diketahui sebagai endocrine disruptor berdasarkan hasil dari
ratusan penelitian yang menunjukkan bahwa bisphenol A dalam kadar rendah meningkatkan resiko diabetes serta kanker payudara dan prostat. 3) Polybrominated diphenyls ethers Polybrominated diphenyls ethers (PBDE’s) merupakan senyawa yang ditemukan di dalam wadah plastik dari komputer, televisi, dan alat elektronik lainnya. PBDE memiliki potensi untuk merusak keseimbangan kelenjar tiroid yang berkontribusi terhadap gangguang perkembangan sistem saraf, antara lain low intelligence dan gangguan belajar. 4) Phthalates Phthalates ditemukan dalam mainan lunak, alat pembersih lantai, peralatan medis, kosmetik, dan air freshner. Belum dilakukan studi langsung terhadap manusia, namun
berdasarkan hasil laboratorium, phthalates mengakibatkan gangguan reproduksi pria dan penurunan jumlah sperma.
2. Apa peran Se dalam sintesa hormon tiroid?
Selenium adalah unsur non logam dalam kelompok XVI table periodik dimana berpotensi menyebabkan keracunan pada manusia dan hewan. Selenium sebagai unsur esensial bagi tubuh yang terdapat dalam banyak bentuk makanan seperti ikan laut, daging, hasil susu dan biji-bijian. Unsur ini merupakan salah satu komponen dari selenoprotein yang memegang peran penting salah satunya dalam metabolism hormone tiroid. Kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroksin yang berfungsi memelihara tingkat metabolism jaringan yang optimal untuk fungsi normal sel dan tubuh seutuhnya. Hormon tiroksin mengandung iodium (I) yang merangsang konsumsi O2 sel tubuh dan mengatur metabolism
lemak
dan
karbohidrat
yang
diperlukan
untuk
pertumbuhan
dan
perkembangan tubuh. Ketiadaan hormon tiroksin menyebabkan kemunduran dan melambatnya pertumbuhan mental dan fisik. Seperti yang diketahui, tiroid merupakan organ dengan kadar selium tertinggi dengan beberapa enzim Se-dependent yang penting dalam menjaga metabolisme hormone tiroid seperti deidodinase (DIOs) dan mencegah gangguan oksidasi sel tiroid seperti tytosolic dan plasma glutathione peroxidases. Sintesis hormone tiroid mensyaratkan adanya iodinasi tirogobulin pada kutub apical, folikular lumea di bawah aksi dari thyroperoxidase (TPO) dan hydrogen peroksida (H2O2). Sintesis H2O2 yang berpotensi bahaya bagi tirosit, diregulasi oleh TSH melalui sistem pesan kedua yang merupakan langkah membatasi sintesis ohrmon tiroid bila yodium cukup tersedia. Hal ini memungkinkan H2O2 terbentuk di permukaan tirosit agar dapat digunakan oleh reaksi iodinase. Sementara H2O2 intraselular terdegradasi oleh enzim antioksidan seperti GPX3, TRS dan katalase. GPX3 salah satu selonoprotein yang paling banyak muncul. GPX3 berkontribusi terhadap kandungan selenium tiroid yang tinggi dengan kata lain menjadi pengatur langsung sintesis hormone tiroid.tidak adanya TSH, sekres9i GPX3 pada tirosit menurunkan jumlah H2O2 yang tersedia untuk reaksi iodinasi. Dengan adanya TSH konsentrasi GPX3 meningkat sehingga perlindungan terhadap gangguan oksidatif oleh sistem hormone
tiroid meningkat. Deidodinase pada manusia yaitu D1 dan D2 yang bertanggung jawab dalam aktivasi hormone tiroid local yang juga dipengaruhi oleh kandungan selenium. Distribusi selenium dalam jaringan bervariasi khususnya sintesis seleno protein berdasarkan sumbernya.
Penyakit yang terkait dengan defisiensi Se yang tidak berhubungan dengan gangguan tiroid seperti destruktif osteoarthritis dan miokarditis. Telah ditemukan bukti bahwa kekurangan Se yang parah mengganggu fungsi tiroid. Seperti yang telah ditemukan di Afrika Tengah. Seperti pada kasus kretinisme myxedematous yang endemic dengan kekurangan yodium dan/atau Se, yang ditandai dengan hipotiroidisme postnatal yang presisten. Untuk memulihkan fungsi tiroid, suplementasi iodide saja belum cukup, dalam pemeriksaan lanjutan menunjukan bahwa adanya defisiensi Se dalam aktivitas tiroid glutathione peroksida (GPX) yang menyebabkan gangguan oksidasi sel yang diikuti nekrosis dan invasi jaringan tiroid oleh makrofag dan limfosit T. hipotesis terkini menunjukan bahwa defisiensi Se ringan hingga sedang dapat menyebabkan gangguan perkembangan.
3. Gambarkan model teori simpul dari gambar tersebut di atas. Apakah Variabel ke 5 dari model yang saudara gambarkan?
Jika digambarkan dalam teori simpul, Endocrine Disrupting Compound dalam kasus gangguan endokrin di Ponorogo, dapat kita lihat sebagai berikut: simpul 1
: bahan kimia toksik yang mencemari mata air sebagai sumber konsumsi
dan keperluan sehari-hari warga;
simpul 2
: air yang dikonsumsi maupun yang digunakan untuk keperluan sehari-
hari; simpul 3
: perilaku penduduk yang tinggal di pinggir mata air, yang mengkonsumsi
air tersebut maupun menggunakan air tersebut untuk kepeluan sehari-hari; simpul 4
: manifestasi dampak
akibat hubungan
antara penduduk
dengan
lingkungan (mata air yang tercemar) yang akhirnya mengakibatkan anak-anak lahir dengan gangguan cacat lahir dan munculnya kasus-kasus kretinisme. Kasus ini kemudian disebut dengan kasus Ponorogo seperti dalam soal; serta simpul 5
: topografi daerah Ponorogo dan kaitannya dengan sumber mata
pencaharian warganya yang kebanyakan bekerja sebagai petani di daerah pedesaan, serta terdapatnya beberapa gunung yang telah terbakar puncaknya.
4. Apa parameter simpul 1, simpul 2, simpul 3, serta simpul 4 ?
Umumnya, sumber disruptor endokrin dapat ditemukan pada pestisida, logam, zat aditif atau zat pencemar makanan lainnya, dan produk perawatan tubuh, yang merupakan hasil kegiatan manusia. Parameter yang berkaitan dengan sumber penyakit pada EDC diperoleh dengan pengamatan dan pengukuran pada sumber tersebut, salah satunya adalah pengukuran kadar zat kimia yang memiliki efek hormon estrogen terhadap makhluk hidup, misalnya bisphenol-A (BPA) dari kaleng makanan, Dichlorodiphenyl dichloroethylene (DDE) dalam Dichlorodiphenyl trichloroethane (DDT), DEHP dari plastik makanan, perfluorochemicals dari bahan pakaian, phthalates, triklosan, merkuri, alkylphenol polyethoxylates dari produk perawatan tubuh, butoxyethanol (EGBE) dan methoxydiglycol (DEGME) dari kosmetik, dan lain sebagainya. Zat kimia disruptor endokrin akan terdegradasi dan berperilaku dengan cara berbeda di lingkungan, yang akan mempengaruhi rute paparan pada manusia dan hewan. Paparan zat kimia tersebut terhadap makhluk hidup dapat terjadi melalui udara, air, tanah, dan bahan pangan. Zat kimia ini dapat masuk ke tubuh manusia apabila tertelan atau dikonsumsi, terhirup atau dihirup, atau kontak langsung dengan kulit di sepanjang membran sel dan kemudian terabsorbsi ke dalam aliran darah. Parameter simpul dua pada EDC diperoleh dengan pengukuran zat kimia pada komponen lingkungan, misalnya pengukuran kadar DEHP pada makanan dan minuman kemasan, pengukuran DDT di tanah atau bahan
pangan,
pengukuran
di
lingkungan
lainnya
menggunakan gas
and
liquid
chromatography, high performance liquid chromatography (HPLC), mass spectrometry, dan high-resolution mass spectrometry (HRMS). Masuknya agen penyakit ke dalam tubuh manusia melalui suatu proses yang dikenal sebagai hubungan interaktif yang dapat diukur dengan jumlah paparan antara manusia dengan komponen lingkungan yang mengandung potensi bahaya penyakit — dalam hal ini, disruptor endokrin. Masyarakat dengan berbagai variabel kependudukan, baik yang sehat maupun sakit, secara langsung ataupun tidak langsung, akan meminum air yang tercemar, menginsumsi makanan yang terkontaminasi, dan menghirup udara yang tercemar pula. Parameter pada simpul tiga ini diperoleh dengan pengukuran kadar zat kimia pada spesimen dan kadar hormon dalam tubuh manusia. Umumnya pengukuran ini memakai sampel darah, urin, jaringan adiposa, bahkan ASI. Salah satu contohnya adalah pengukuran kadar triphenyl phosphate (TPHP), bahan kimia yang banyak terdapat pada kuteks, dalam darah, pengukuran konsentrasi polychlorinated biphenyls (PCB) dalam ASI, pengukuran BPA dalam darah, dan lainnya. Kejadian penyakit merupakan hasil hubungan interaktif antara manusia dan faktor lingkungan. Pada kasus EDC ini, gangguan kesehatan yang dapat terjadi adalah mikropenis, gangguan pertumbuhan pada anak — termasuk kognitif, goiter, kanker, peningkatan libido, dan masih banyak lagi. Parameter yang dipakai pada simpul empat gangguan disruptor endokrin adalah jumlah kejadian penyakit yang ditimbulkan, seperti prevalensi goiter dan kretin.
5. Buat program pencegahan kejadian hypothiroid di kampung tersebut!
Kasus kejadian pembesaran kelenjar gondok, anak-anak kretin, keguguran, bayi lahir dengan berat badan rendah banyak terjadi di Kabupaten Pancawarga. Kejadian-kejadian tersebut mengindikasikan bahwa telah terjadi kasus hipotiroidism di daerah Pancawarga. Kasus hipotiroid dapat terjadi akibat kekurangan asupan yodium ke dalam tubuh. Hal tersebut dapat diperburuk dengan mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung goitrogen seperti singkong, jagung, rebung, ubi jalar, dan lain sebagainya yang akan menyebabkan kebutuhan yodium meningkat. Singkong merupakan salah satu jenis
makanan yang mengandung glukosida sianogenik yang dapat melepaskan sianida yang kemudian diubah menjadi thiocyanate dalam tubuh yang akan menghambat penyerapan yodium oleh kelenjar tiroid. Padahal penduduk di Kabupaten Pancawarga banyak yang mengkonsumsi singkong rebus. Selain itu, warga menggunakan mata air yang diduga kandungan yodium dalam air tanahnya rendah. Hal inilah yang menjadi penyebab terjadinya kasus hipotiroid di daerah tersebut. Maka dari itu program pencegahan untuk kasus hipotiroid diatas adalah sebagai berikut: a. Edukasi
penduduk di Kabupaten Pancawarga diberikan pengetahuan mengenai
makanan-makanan yang banyak mengandung goitrogen, mekanisme makanan goitrogen menghambat penyerapan yodium, serta tata cara mengolah makanan goitrogen. b. Screening dilakukan pemeriksaan kadar hormon tiroid bagi seluruh warga, terutama bagi bayi baru lahir dan ibu hamil. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat seberapa banyak warga yang tergolong hipotiroid ataupun untuk mencegah warga mengalami hipotiroid. c. Pemeriksaan dan penanggulangan masalah sumber air
Pemeriksaan ada tidaknya
kontaminasi zat pada sumber air warga, Jika penelitian menunjukkan bahwa terjadi kontaminasi EDC, perlu ada sistem filtrasi yang mampu menanggulangi masalah pencemaran air warga tersebut. d. Pemberian garam beryodium
hipotiroid terjadi karena kurangnya asupan yodium,
maka dari itu harus ada pemberian garam beryodium dibarengi dengan makanan atau vitamin yang mempercepat proses penyerapan yodium oleh kelenjar tiroid seperti Se dan Fe. e. Pemberian suplemen yodium
bila
pemberian garam beryodium tidak berhasil dapat
diberikan suplemen yodium.
6. Bahan kimia apa saja penyebab hypothyroid? Apa saran pencegahannya?
a. Amiodaron Amiodaron adalah obat antiaritmia yang cukup efektif dalam menangani beberapa keadaaan aritmia mulai dari supraventrikuler takikardia sampai takikardia ventrikuler yang mengancam kehidupan. Namun penggunaan obat ini menimbulkan efek samping pada organ lain yang dapat menimbulkan perburukan keadaan pasien. Salah satu organ
yang dipengaruhi oleh amiodaron adalah kelenjar tiroid. Amiodaron dan metabolitnya desetil amiodaron memengaruhi hormon tiroid pada kelenjar tiroid, jaringan perifer, dan pada pituitari. Aksi amiodaron ini menyebabkan peningkatan T4, rT3 dan TSH, namun menurunkan kadar T3. Hipotiroidisme dan tirotoksikosis dapat terjadi pada pasien yang diberi amiodaron. Amiodarone-induced hypothyroidism (AIH) terjadi karena ketidakmampuan tiroid melepaskan diri dari efek Wolff Chaikof, dan dapat ditangani dengan pemberian hormon substitusi T4 atau penghentian amiodaron. Amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) terjadi karena sintesis hormon tiroid yang berlebihan yang diinduksi oleh iodium (tipe I, biasanya sudah mempunyai kelainan tiroid sebelumnya) atau karena tiroiditis destruktif yang disertai pelepasan hormon tiroid yang telah terbentuk (tipe II, biasanya dengan kelenjar yang normal). Struktur kimia Amiodaron adalah derivat benzofuran yang mengandung dua atom iodium per molekul. Amiodaron mengandung iodium sebanyak 37% dari beratnya. Sekitar 10% molekul ini mengalami deiodinasi perhari. Karena mengandung iodium, amiodaron berpotensi menyebabkan disfungsi tiroid. Dosis pemeliharaan sebesar 200-600 mg per hari melepaskan 6-21 mg iodium bebas per harinya. Beban iodium ini jauh melebihi rekomendasi World Health Organisation (WHO) terhadap asupan optimal iodium per hari yaitu 0,15-0,3 mg per hari. Pada pasien yang diberi amiodaron, kadar iodium anorganik di urin dan plasma ditemukan meningkat 50-100 kali melebihi kebutuhan iodium harian. b. Lithium Obat psikiatris, lithium (Eskalith, Lithobid) yang sering digunakan untuk terapi gangguan mood diketahui merubah fungsi tiroid dan menyebabkan hipotiroid c. Pestisida Pajanan pestisida diukur dari komposit hasil pengukuran kadar cholinesterase dalam darah dengan keterlibatan dengan kegiatan yang berhubungan dengan pestisida. Hubungan pemeriksaan kadar cholinesterase dengan gangguan fungsi hormon tiroid dapat dijelaskan bahwa pestisida ketika masuk ke dalam tubuh akan menempel pada enzim kolinesterase. Pestisida seperti Organofosfat dan Karbamat menghambat aksi
pseudokholinesterase dalam plasma dan kholinesterase dalam sel darah merah dan pada sinapsis syaraf. Enzim tersebut secara normal menghidrolisis acetylcholine menjadi asetat dan kholin. Pada saat enzim dihambat, mengakibatkan jumlah acetylcholine meningkat dan berikatan dengan reseptor muskarinik dan nikotinik pada system saraf pusat dan perifer. Hal tersebut menyebabkan timbulnya gejala keracunan yang berpengaruh pada seluruh bagian tubuh. Disamping itu karena kemiripan struktur kimia dari pestisida dengan hormon tiroid (TH-r) di sel target sehingga menganggu proses sistesis hormon tiroid. Ketika pestisida masuk ke dalam tubuh pestisida akan menempel pada enzim kolinesterase, sehingga terjadi akumulasi substrat (asetilkolin ) pada sel efektor. Berikut adalah beberapa pencegahan hipotiroid yang dapat dilakukan: 1. Diet Makanan yang seimbang dianjurkan, antara lain memberi cukup yodium dalam setiap makanan dan cara mengelola yodium juga perlu diperhatikan. Yodium mudah rusak pada suhu tinggi. Padahal kita selama ini memasak makanan pada suhu yang panas saat menambah garam yang mengandung yodium, sehingga yodium yang masak sudah tidak berfungsi lagi karena rusak oleh panas. Untuk itu, sebaiknya menambahkan garam pada saat makanan sudah panas dan cukup dingin sehingga tidak merusak kandungan yodium yang ada pada garam. Selain itu, makan-makanan yang tidak mengandung pengawet juga diperlukan. Asupan kalori disesuaikan apabila BB perlu di kurangi. Apabila pasien mengalami letargi dan defisit perawatan diri, perawat perlu memantau asupan makanan dan cairan. 2. Pada masa kehamilan hindari penggunaan obat-obatan antitiroid secara berlebihan, yodium profilaksis pada daerah-daerah endemik, diagnosis dini melalui pemeriksaan penyaringan pada neonatus. 3. Suplemen diet iodium pada endemik goiter dan kretinism 4. Lakukan screening hypotiroid kongenital 5. Evaluasi metode diagnosis perinatal dan pengobatan
DAFTAR PUSTAKA
Achmadi, U.F. 2014. Dasar-Dasar Penyakit Berbasis Lingkungan, Edisi Revisi. Jakarta: PT RajaGrafindo Persada.
ALPI. 2011. DEHP, Plasticizer yang Sering Terdapat dalam Bahan Emulsifier. Didapat dari: URL: http://alpindonesia.org/berita/index1.php?view&id=25.
Bantarwati,Dias Aji, dkk. 2013. Hubungan Pajanan Pestisida Dengan Kejadian Hipotiroid Pada Wanita Usia Subur di Daerah Pertanian Hortikultura Desa Gombong Kecamatan Belik Pemalang . Vol. 12 No. 2. http://ejournal.undip.ac.id. diakses 1 oktober 2017
Damstra, T.,Barlow, S., Bergman, A., Kavlock, R., dan Kraak, G.V.D. (editor). 2002. Exposure of Selected Potential EDCs in Humans and Wildlife. Dalam: Global Assessment of The State-of-The-Science of Endocrine Disruptors (hal. 89 – 92). Jenewa: WHO.
DokterSehat. 2015. Waspadai Bila Anak Anda Memiliki Penis Kecil. Didapat dari: URL: http://doktersehat.com/waspadai-bila-anak-penis-kecil/.
ENHS. 2003. Methods for Monitoring EDCs in the Environment. Endocrine Disruptors. Didapat dari: URL: http://enhs.umn.edu/current/5103/endocrine/envmonitor.html.
EWG. 2015. Your Nail Polish Could Be Disrupting Your Hormone System. Didapat dari: URL: http://www.ewg.org/enviroblog/2015/10/your-nail-polish-could-be-disrupting-yourhormone-system.
Gore, A.C., Crews, D., Doan, L.L., Merrill, M.L., Patisaul, H., dan Zota, A. 2014. Introduction to Endocrine Disrupting Chemicals (EDCs): A Guide for Public Interest Organizations and Policy-Makers. Kerjasama antara Endocrine Society dan IPEN.
IPMG. 2015. Minum Air Tercemar Bisa Sebabkan Gangguan Hormon. Didapat dari: URL: http://www.ipmgonline.com/index.php?modul=berita&cat=BMedia&textid=234564046526.
Rampengan, Stary. 2011. Amiodaron Sebagai Obat Anti Aritmia dan Pengaruhnya Terhadap Fungsi Tiroid. Vol.3 No.2. https://ejournal.unsrat.ac.id. diakses 1 oktober 2017
Rasipin. 2011. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Goiter pada Siswa-Siswa SD di Wilayah Pertanian (Penelitian di Kecamatan Bulakamba Kab. Brebes). Tesis Magister Kesehatan Lingkungan. Universitas Diponegoro. Semarang.
Sehatcenter. 2016. Berhati-hatilah dengan Paparan Bahan Kimia!. Penyakit. Didapat dari: URL: https://www.sehatcenter.com/berhati-hatilah-dengan-paparan-bahan-kimia/.
Tulane University. 2014. Endocrine Disruption Tutorial . Sources. Didapat dari: URL: http://e.hormone.tulane.edu/learning/sources.html.
Weetman. Anthony P.2014. The Autoimmune Disease. Remote-lib ui.ac.id: Clinical Key
WHO. 2016. Endocrine Disrupting Chemicals (EDCs). Children's environmental health. Didapat dari: URL: http://www.who.int/ceh/risks/cehemerging2/en/.
