PENDAHULUAN Trauma adalah cedera fisik dan psikis, kekerasan yang mengakibatkan cedera (Sjamsuhidayat, 1998). Trauma adalah cedera/ rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland,2002). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul tumpul dan tembus serta trauma yang yang disengaja atau tidak disengaja. Dewasa ini, trauma melanda dunia bagaikan wabah karena dalam kehidupan modern penggunaan kendaraan otomotif semakin luas. Sayangnya, penyakit akibat trauma sering ditelantarkan padahal ia merupakan penyebab kematian utama pada kelompok usia muda produktif di seluruh dunia. Salah Sa lah satu yang sering terjadi adalah trauma abdo men. Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk. Trauma abdomen adalah semua jenis cedera fisik yang mengenai daerah abdomen atau perut dimana setiap rudapaksa terjadi pada dinding abdomen. Bagaimana pun ringannya dapat disertai oleh lesi yang serius dari organ visera di dalam perut dan organ tersebut dapat saja mengalami cedera yang serius tanpa tanda-tanda trauma yang jelas pada dinding perut. Organ visera yang padat di dalam abdomen (hepar, lien, pankreas, ginjal) terletak tinggi di dalam rongga abdomen dan sebagian besar terlindung oleh tulang iga, sedangkan organ yang berongga (usus, kandung kemih, ureter dan lambung) lebih terbuka terhadap t erhadap trauma. Cedera pada organ visera yang padat akan menyebabkan perdarahan, sedangkan cedera pada organ yang berongga biasanya menyebabkan peritonitis, sementara kedua tipe lesi ini dapat disertai oleh syok. Dalam era modernisasi kemajuan dibidang tekhnologi trasnportasi dan semakin berkembangnya mobilitas manusia berkendaraan di jalan raya, menyebabkan kecelakaan yang terjadi semakin meningkat serta angka kematian semakin tinggi. Salah satu kematian akibat kecelakaan adalah diakibatkan trauma abdomen. Kecelakaan laulintas merupakan penyebab kematian 75 % trauma tumpul abdomen, sedangkan penyebab lainnya adalah penganiayaan, kecelakaan olahraga dan terjatuh dari tempat ketinggian, sedangkan akibat dari penganiayaan ini
1
disebabkan oleh karena senjata tajam dan peluru. Oleh karena hal tersebut diatas akan mengakibatkan kerusakan dan menimbulkan robekan dari organ ± organ dalam rongga abdomen atau mengakibatkan penumpukan darah dalam rongga abdomen yang berakibat kematian. Di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya data kejadian trauma abdomen masih cukup tinggi yaitu pada tahun 1998 berjumlah 156 orang, sedangkan pada tahun 1999 sebanyak 106 orang korban. Dalam kasus ini ³Waktu adalah nyawa´ dimana dibutuhkan suatu penanganan yang professional yaitu cepat, tepat, cermat dan akurat, baik di tempat kejadian, transportasi sampai tindakan definitif di rumah sakit. Anatomi dan Fisiologi
2
Daerah abdomen dibagi menjadi tiga bagian yaitu: 1. Rongga peritoneum, rongga ini dibagi menjadi bagian atas dan bagian bawah. Bagian atas atau thoracoabdominal yang ditutup oleh bagian bawah dari bagian toraks yang bertulang, meliputi diafragma, hati, limpa, lambung dan kolon transversum. Karena diafragfma naik ke ruang interkosal ke-4 saat ekspirasi penuh, maka patahan tulang iga bawah atau luka tembus di daerah itu bisa mencederai isi abdomen. 2. Rongga pelvis, rongga ini dikelilingi tulang pelvis, berada di bagian bawah dari ruang retroperitoneum dan berisikan rectum, kandung kemih, pembuluh-pembuluh iliaka dan genitalia interna wanita. 3. Rongga retroperitoneum, daerah ini meliputi aorta abdominalis, vena kava inferior, sebagian besar dari duodenum, pankreas, ginjal dan saluran kencing, colon ascenden dan colon descenden. Organ mayor dan Struktur dari system pencernaan adalah esophagus, lambung, usus, hati, pancreas, kandung empedu dan peritoneum. Esophagus memiliki panjang 25 cm dengan diameter 3 cm dimulai dari pharync sampai dengan lambung. Dinding esophagus sendiri menghasilkan mucus untuk lubrikasi makanan sehingga memudahkan makanan untuk masuk ke dalam lambung. Terdapat spincter cardiac yang mencegah terjadinya regurgitasi makanan dari lambung ke esophagus. Lambung memiliki bagian yang disebut fundus, body dan antrum. Fungsi lambung adalah mencampur makanan dengan cairan lambung seperti pepsin, asam lambung mucus, dan intrinsic factor yang semuadnya disekresi oleh kelencaj di sumbukosa. Asam lambung sendiri mempunyai pH 1. Sphincter pyloric mengkontrol makanan bergerak masuk dari lambung ke duodenum. Usus halus dimulai dari sphincter pyloric sampai dengan proximal usus besar. Sekresi dari pancreas dan hati membuat chime menjadi tekstur yang semiliquid. Disini terjadi poses absorbsi nutrient dan produk-produk lain. Segemen dari usus halus sendiri terdiri dari duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum memiliki panjang 25 cm dan diameter 5 cm.
3
Usus besar memiliki panjang 1.5 m dengan bagian-bagian cecum, colon, rectum dan anal canal (anus). Sedangkan colon terdiri dari segmen colon ascenden, transversal, descenden dan sigmoid. Fungsi primer dari usus besar adalah abso rpsi air dan elektrolit. Hati terletak di kuadran kanan atas abdomen. Hati diperdarahi kurang lebih 1450 ml permenit atau 29% dari cardiac output. Memiliki banyak fungsi yaitu pertama metabolisme, karbohidrat (glycogensis, glucosa menjadi glycogen), (glycogenolysis, glycogen menjadi glucosa), (gluconeogenesis, pembentukan glukosa dari asam amino dan asam lemak), metabloisme protein (sintesis asam-asam amino nonesential, sintesis protein plasma, sintesis faktor pembekuan, pembentukan urea dari NH3 dimana NH3 merupakan hasil akhir dari asam amino dan aksi dari bakteria terhadap protein di kolon), detoxifikasi, metabolisme steroid ( ekskresi dan conjugasi dari kelenjar gonad dan adrenal steroid). Fungsi ke dua adalah sintesis bilirubin, fungsi ketiga adalah system pagosit mononuklear oleh sel kupffer dimana terjadi pemecahan sel darah merah, sel darah putih, bakteri dan partikel lain, memecah hemoglobin dari sel darah merah menjadi bilirubin dan biliverdin. Pankreas memiliki fungsi endokrin dan eksokrin. Fungsi endokrin sel beta pankreas mensekresi pankreas dan mempunyai fungsi regulasi level glukosa darah. Fungsi eksokrin dimana kelenjar acini menghasilkan getah pancreas dimana enzyme pancreas itu lipase dan amylase yang dikeluarkan ke usus halus. Empedu menghasilkan getah-getah empedu sebanyak 30-60 ml dimana komposisi nya 80% air, 10% bilirubin, 4-5% phospholipid dan 1% kolesterol. Peritoneum merupakan pelindung dari hati, spleen, lambung, dan usus. Memiliki membran semipermeabel, memiliki reseptor nyeri dan memiliki kemampuan proliferative celuluar proteksi. Peritoneum permeabel terhadap cairan, elektrolit, urea dan toksin. Rongga peritoneum ini pada bagian atas dibatasi oleh diafragma, bagian bawah oleh pelvis, bagian depan oleh dinding depan abdomen, bagian lateral oleh dinding lateral abdomen dan bagian belakang oleh dinding belakang abdomen serta tulang belakang. Ketika bernafas khususnya pada saat ekspirasi maksimal otot diafragma naik ke atas setinggi kira-kira interkostal ke 4 min klavikula (setinggi papila mamae pada pria) sehingga adanya trauma thoraks perlu dicurigai adanya trauma abdomen pada sisi kiri hepar, dan sisi kanan pada lien. Organ-organ di intra abdomen dibagi menjadi organ intra peritoneal dan organ ekstra peritoneal. Organ intra peritoneal terdiri dari hepar, lien, gaster, usus halus, sebagian besar ko lon. 4
Organ ekstra peritoneal terdiri dari ginjal, ureter, pankreas, duodenum, rektum, vesika urinaria, dan uterus (walaupun cenderung aman karena terlindung oleh pelvis). Sedangkan dari jenisnya organ-organ di rongga abdomen ini dipilah menjadi organ solid (hepar dan lien) dan organ berlumen (gaster, usus halus, dan kolon).
5
PEMBAHASAN Definisi
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk . Trauma pada abdomen dapat di bagi menjadi dua jenis, yaitu :
A. Trauma penetrasi
Luka tembak
Luka tusuk
B. Trauma non-penetrasi
Kompres
Hancur akibat kecelakaan
Sabuk pengaman
Cedera akselerasi
Trauma pada dinding abdomen terdiri dari :
1. Kontusio dinding abdomen disebabkan trauma non ±penetrasi, kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor.
2. Laserasi, jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi. Atau terjadi karena trauma penetrasi. Trauma Abdomen adalah terjadinya kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ.
6
Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth & Brunner (2002) terdiri dari:
a. Perforasi organ viseral intraperitoneum, cedera pada isi abdomen mungkin di sertai oleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen. b. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen, luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahli bedah. c. Cedera thorak abdomen, setiap luka pada thoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayapkanan dan hati harus dieksplorasi.
Etiologi
Etiologi dari trauma tumpul abdomen tergantung dari lingkungan di sekitar institusi rumah sakit tersebut berada. Di sentral trauma metropolitan, penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 4550%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki. Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing , regangan, atau mekanisme deselerasi. Enam hingga 25% dari insidensi trauma tumpul abdomen yang memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi. Organ yang terkena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan organ retroperitoneal (15%). Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen,umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh pasien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya. Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen. Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu: 1. Paksaan / benda tumpul Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat 7
berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. 2. Trauma tembus Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak
Patofisiologi
Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu : 1. Saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur. 2. Isi intra-abdominal hancur di antara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat (spleen, hati, ginjal) terancam. 3. Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya pada ruptur organ berongga. Patofisiologi yang terjadi berhubungan dengan terjadinya trauma abdomen adalah 1. Terjadi perpindahan cairan berhubungan dengan kerusakan pada jaringan, kehilangan darah dan shock. 2. Perubahan
metabolik
dimediasi
oleh
CNS
dan
system
makroendokrin,
mikroendokrin. 3. Terjadi masalah koagulasi atau pembekuan dihubungkan dengan perdarahan massif dan transfuse multiple 4. Inflamasi, infeksi dan pembentukan formasi disebabkan oleh sekresi saluran pencernaan dan bakteri ke peritoneum 5. Perubahan nutrisi dan elektrolit yang terjadi karena akibat kerusakan integritas rongga saluran pencernaan
8
Limpa
:
Merupakan organ yang paling sering terkena kerusakan yang diakibatkan oleh trauma tumpul. Sering terjadi hemoragi atau perdarahan masif yang berasal dari limpa yang ruptur sehingga semua upaya dilakukan untuk memperbaiki kerusakan di limpa.
Liver
:
Karena ukuran dan letaknya, hati merupakan organ yang paling sering terkena kerusakan yang diakibatkan oleh luka tembus dan sering kali kerusakan disebabkan oleh trauma tumpul. Hal utama yang dilakukan apabila terjadi perlukaan dihati yaitu mengontrol perdarahan dan mendrainase cairan empedu.
Esofagus bawah dan lambung : Kadang-kadang perlukaan esofagus bawah disebabkan oleh luka tembus. Karena lambung fleksibel dan letaknya yang mudah berpindah, sehingga perlukaan jarang disebabkan oleh trauma tumpul tapi sering disebabkan oleh luka tembus langsung.
Pankreas dan duodenum : Walaupun trauma pada pankreas dan duodenum jarang terjadi. Tetapi trauma pada abdomen yang menyebabkan tingkat kematian yang tinggi disebkan oleh perlukaan di pankreas dan duodenum, hal ini disebabkan karena letaknya yang sulit terdeteksi apabila terjadi kerusakan. Gejala
dan Tanda Klinis
Klinis Kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis meliputi nyeri tekan diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, nyeri spontan.
y
Pada trauma non-penetrasi (tumpul) pada trauma non penetrasi biasanya terdapat adanya jejas atau ruptur dibagian dalam abdomen terjadi perdarahan intra abdominal. Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam 9
(melena). Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah rauma. Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding abdomen.
y
Pada trauma penetrasi biasanya terdapat: o
Terdapat luka robekan pada abdomen
o
Luka tusuk sampai menembus abdomen
Gejala dan tanda dari trauma abdomen sangat tergantung dari organ mana yang terkena, bila yang terkena organ-organ solid (hati dan lien) maka akan tampak gejala perdarahan secara umum seperti pucat, anemis bahkan sampai dengan tanda-tanda syok hemoragik. Gejala perdarahan di intra peritoneal akan ditemukan, pasien mengeluh nyeri dari mulai nyeri ringan sampai dengan nyeri hebat, nyeri tekan dan kadang nyeri lepas, defans muskular (kaku otot), bising usus menurun, dan pada pasien yang kurus akan tampak perut membesar, dari hasil perkusi ditemukan bunyi pekak. Bila yang terkena organ berlumen gejala yang mungkin timbul adalah peritonitis yang dapat berlangsung cepat bila organ yang terkena gaster tetapi gejala peritonitis akan timbul lambat bila usus halus dan kolon yang terkena. Klien mengeluh nyeri
10
pada seluruh kuadran abdomen, bising usus menurun, kaku otot (defans muskular), nyeri tekan, nyeri lepas dan nyeri ketok. Trauma abdomen juga biasanya merupakan kasus yang paling sering dijumpai dengan multiple trauma, yang melibatkan trauma thoraks dimana biasanya ditemukan robekan tumpul di setiap bagian diafragma, tetapi hemidafragma kiri lebih sering cedera. Cedera yang paling sering terjadi adalah robekan sepanjang 5 ± 10 cm dan meliputi hemidiaframa kiri posterolateral. Pemeriksaan Fisik
Meskipun pemeriksaan fisik merupakan langkah pertama untuk evaluasi perlu tidaknya dilakukan tindakan pembedahan, tetapi validitasnya diragukan pada trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan terutama bila ditemukan adanya efek dari alkohol, obat terlarang, analgesik atau narkotik, atau penurunan kesadaran. Selain itu juga sulitnya akses untuk palpasi organ-organ pelvis, abdomen atas, dan retroperitoneal menyebabkan pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan. Fraktur iga bawah, fraktur pelvis, dan kontusio dinding abdomen juga dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Powell et al melaporkan bahwa pemeriksaan fisik saja hanya memiliki tingkat akurasi sebesar 65% dalam mendeteksi ada tidaknya perdarahan intra-abdomen. Pemeriksaan fisik abdomen inisial menghasilkan 16% positif palsu, 20% negatif palsu, 29% nilai perkiraan positif, dan 48% nilai perkiraan negatif untuk menentukan perlu tidaknya laparotomi eksplorasi.
Pemeriksaan Penunjang
Radiografi X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85%
kasus
dan
diagnostik
pada
27%
kasus. Ketiga,
pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus.
11
dapat
menemukan
adanya
Fraktur Multiple Iga
Rupture diafragma
Pneumoperitoneum
12
Focused Assessment With Sonography For Trauma (Fast) Pemeriksaan F ocused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel sehingga dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasi, kecepatannya, sifatnya yang non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali menyebabkan FAST merupakan studi diagnostik yang ideal. Namun tetap didapatkan beberapa kekurangan, terutama karena ketergantungannya terhadap jumlah koleksi cairan bebas intraperitoneal untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang positif. Cedera hollow viscus dan retroperitoneal sulit dideteksi dengan pemeriksaan ini. Mengenai keuntungan dan kerugian FAST dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Tabel 1. Keuntungan dan kerugian FAST KEUNTUNGAN Non-invasif Tidak menghasilkan radiasi Dapat digunakan di ruang resusitasi atau emergensi Dapat dilakukan berulang kali Dapat dilakukan pada evaluasi awal
KERUGIAN Hasilnya tergantung keahlian pemeriksa Sulit dilakukan pada penderita dengan obesitas Terdapat interposisi dengan udara Sensitifitas yang rendah untuk koleksi cairan bebas Negatif palsu : cedera retroperitoneal dan hollow viscu
Murah Ambang minimun jumlah hemoperitoneum yang dapat terdeteksi masih dipertanyakan. Kawaguchi et al dapat mendeteksi sampai 70 cc, sedangkan Tilir et al mengemukakan bahwa 30 cc adalah jumlah minimum yang diperlukan untuk dapat terdeteksi dengan USG. Mereka juga menyimpulkan strip kecil anekoik di Morison pouch menggambarkan cairan sebanyak kurang lebih 250 cc, sementara strip selebar 0,5 dan 1 cm menggambarkan koleksi cairan sebesar 500 cc dan 1 liter.
13
Akumulasi cairan pada kuadran kiri atas
Akumulasi cairan pada kuadran kanan atas (Morison¶s pouch)
Beberapa penelitian akhir-akhir ini mempertanyakan keandalan FAST pada evaluasi trauma tumpul abdomen. Stengel et al melakukan meta-analisis dari 30 penelitian prospektif dengan kesimpulan pemeriksaan FAST memiliki sensitifitas rendah yang tidak dapat diterima (unacceptably) untuk mendeteksi cairan intra-peritoneal dan cedera organ padat. Mereka merekomendasikan penambahan studi diagnostik lain dilakukan pada penderita yang secara klinis dicurigai trauma tumpul abdomen, apapun hasil temuan pemeriksaan FAST. Literatur lain menunjukkan sensitifitas berkisar antara 78-99% dan spesifisitas berkisar antara 93-100%.
14
Rozycki et al dari studinya yang melibatkan 1540 penderita melaporkan sensitifitas dan spesifisitas sebesar 100% pada penderita trauma tumpul abdomen.
Lavase Peritoneal Diagnostik ( Diagnostic Peritoneal Lavage = D P L) Root et al pada tahun 1965 memperkenalkan DPL sebagai tes diagnostik yang cepat, akurat, dan murah untuk deteksi perdarahan intra-peritoneal pada trauma abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen. Adapun indikasi dan kontraindikasi DPL dapat dilihat pada tabel berikut ini. Tabel 2. Indikasi dan Kontraindikasi DPL INDIKASI KONTRAINDIKASI Pemeriksaan fisik yang meragukan Syok atau hipotensi yang tidak dapat dijelaskan
Indikasi untuk laparotomi eksplorasi sudah jelas Relatif Riwayat laparotomi eksplorasi sebelumnya Kehamilan Obesitas
Penurunan kesadaran (cedera kepala tertutup, obat-obatan) Penderita dalam narkose umum untuk prosedur ekstra-abdominal Cedera medulla spinalis Kriteria untuk DPL positif pada trauma tumpul abdomen tercantum pada tabel 3. Pada penderita dengan hemodinamik tidak stabil, DPL positif mengindikasikan perlunya tindakan laparotomi segera. Namun pada penderita dengan hemodinamik stabil, kriteria DPL terlalu sensitif dan non-spesifik. Oleh karena itu, bila DPL positif berdasarkan aspirasi darah gross atau hitung sel darah merah (SDM) pada populasi penderita dengan hemodinamik stabil, tidak mutlak artinya diperlukan tindakan laparotomi segera untuk menghindari dilakukannya eksplorasi yang non-terapetik.
15
Beberapa penelitian menunjukan tingkat akurasi sebesar 98-100%, sensitifitas sebesar 98100%, dan spesifisitas sebesar 90-96%. Pemeriksaan CT scan abdomen-pelvis lebih lanjut dapat meningkatkan spesifitas untuk menentukan cedera yang memerlukan tindakan pembedahan.
Tabel 3. Kriteria DPL positif pada trauma tumpul abdomen. 10 cc darah gross 3
> 100.000 sel darah merah/mm 3 > 500 sel darah putih/mm Adanya sisa makanan, bile, atau bakteri Pewarnaan Gram positif Kadar amilase > 175 IU/Dl
Computed Tomography Scan (CT Scan) Indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan CT scan abdomen dapat dilihat pada tabel berikut ini. Kekurangannya adalah penderita yang harus dibawa ke ruangan CT scan dan biayanya mahal dibandingkan dengan modalitas lainnya. CT scan pada cedera organ padat digunakan untuk menentukan derajat cedera dan evaluasi ekstravasasi kontras.
16
Tabel 4. Indikasi dan kontraindikasi CT scan abdomen INDIKASI
KONTRAINDIKASI Trauma tumpul Indikasi laparotomi eksplorasi yang sudah jelas Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabil Pemeriksaan fisik yang normal atau meragukan Agitasi Mekanisme : trauma duodenal atau pankreas Alergi terhadap media kontras Penurunan hematokrit pada penderita yang ditangani secara non-operatif CT abdomen dan pelvis adalah studi diagnostik utama pada trauma abdomen dengan hemodinamik stabil. Sensitifitasnya berkisar antara 92% dan 97,6% dengan spesifitas yang tinggi sekitar 98,7%. CT dapat menyediakan informasi yang berguna berkaitan dengan cedera organ spesifik dan lebih unggul dalam hal mendiagnosis cedera retroperitoneal dan pelvis. Namun, CT kurang sempurna dalam mengidentifikasi cedera hollow viscus sehingga bila timbul kecurigaan terjadinya cedera tersebut, DPL dapat dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan.
Trauma Limpa
17
Gambaran garis hipodens pada limpa yang menunjukkan laserasi
18
Trauma Hepar
Gambaran hipodens hematoma (panah hijau), laserasi yang melewati vena porta (ku ning) dan kontusio (biru)
19
Trauma Renal
Subkapsular hematoma
20
Trauma Pankreas
Gambaran hipodens pada badan dan ekor pankreas
21
Laparoskopi
Laparaskopi diagnostik pada trauma tumpul abdomen merupakan ilmu yang masih dalam perkembangan dan masih terbatas penggunaannya. Bila dilakukan secara selektif pada penderita dengan hemodinamik stabil, laparoskopi merupakan tindakan yang aman dan secara teknis memungkinkan. Chol et al melaporkan terjadi pengurangan angka laparotomi negatif atau nonterapetik dengan laparoskopi diagnostik tersebut. Namun laparoskopi adalah tindakan yang bersifat invasif serta mahal dan nampaknya saat ini tidak lebih unggul dari modalitas lain dalam penentuan keputusan.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. De Jong, Wim, Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2, Jakarta, EGC, 2004. 2. Mansjoer, Arief,
K apita
Selekta
K edokteran
ed.3 jilid 2, Jakarta, Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000. 3. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah (Essentials of Surgery), Jakarta, EGC, 1994. 4. Udeani J, Ocampo H. Abdominal Trauma, Blunt . 2004. Http // www.emedicine.com. 5. Komar AR, Patel P. Abdominal Trauma, Penetrating . 2002. Http // www.emedicine.com 6. http://www.radiologyassistant.nl/en/466181ff61073
23
