TRAUMA TORÁCICO Los traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad; mortalidad; sin embargo, muchas de estas muertes podrí podrían an ser evitad evitadas as con con un diagn diagnóst óstico ico adecu adecuad ado o y un tratam tratamien iento to preco precoz. z. Menos Menos del del 10 10 de los los traumatismos de tóra! cerrados y alrededor del 1" al #0 de los traumatismos penetrantes re$uieren toracotomía o toracoscopia. Los principales e%ectos nocivos desencadenados por el trauma de tóra! son La hipo! hipo!ia ia tisula tisularr result resultad ado o del del aport aporte e inade inadecua cuado do de o!ígen o!ígeno o a los te&id te&idos os por por hipo hipovol volemi emia, a, alter alteraci acion ones es de la ventil ventilaci ación ón'p 'per% er%usi usión ón pulmo pulmona narr y cambio cambios s en las relac relacion iones es de la presi presión ón intratorácica. La acidosis metabólica causada igualmente por la hipoper%usión de los te&idos. La hipercapnia, como resultado de una acidosis respiratoria, la mayoría de las veces secundaria a ventilación inadecuada. •
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Revisión Primaria: Lesiones Que Comprometen La Vida VÍA AÉRA • •
(valuar la permeabilidad de la vía a)rea y el intercambio de aire. *nspeccionar la oro%aringe en busca de cuerpos e!tra+os.
Los Los trauma traumatis tismos mos cerrad cerrados os pued pueden en provo provoca carr lu!ac lu!ación ión poste posterio riorr de la cabez cabeza a clavic clavicula ularr a nivel nivel de la articulación articulación esternoclavicular esternoclavicular y obstruir la vía a)rea superior. La La lesión se identi%ica al escuchar un estridor estridor o cambio marcado en la voz. (l tratamiento consiste en la reducción cerrada de la lesión mediante e!tensión de ambos hombros hacia atrás y conservar una posición supina.
R!PIRACI"# •
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(!poner completamente el cuello y el tóra! del paciente para la valoración de la respiración y las venas del cuello. (valuar los movimientos respiratorios y signos de di%icultad respiratoria.
Los signos importantes incluyen alteraciones en la %recuencia y patrón respiratorios; la cianosis es un signo tardío de hipo!ia. Las lesiones torácicas graves $ue a%ectan la respiración y $ue deben ser reconocidas y tratadas durante la revisión primaria incluyen
#eumotóra$ a Tensión -e desarrolla por una p)rdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional a trav)s del pulmón o de la pared del tóra!, dicho mecanismo valvular hace $ue el aire entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, escape, colapsa colapsando ndo el pulmón pulmón a%ectad a%ectado. o. Más tarde, el mediasti mediastino no se desplaz desplaza a hacia hacia el lado lado opuesto opuesto,, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. -u diagnóstico es clínico, por lo $ue el tratamiento no debe esperar con%irmación radiológica; algunos de los signos y síntomas incluyen dolor torácico, di%icultad respiratoria, ta$uicardia, ta$uicardia, hipotensión, hipotensión, desviación tra$ueal contralateral contralateral al lado de la lesión, ausencia de ruidos respiratorios en un hemitóra!, hemitóra!, elevación de un hemitóra! sin movimientos respiratorios, distensión yugular, cianosis tardía. (l principal diagnóstico di%erencial a tener en cuenta es un taponamiento cardiaco. (l tratamiento inicial re$uiere descompresión inmediata mediante toracentesis en el hemitóra! a%ectado, convirtiendo la lesión en un neumotóra! simple. (l tratamiento de%initivo es la toracostomía.
#eumotóra$ A%ierto &'erida !u((ionante de Tóra$) -e produce por de%ectos grandes de la pared torácica $ue $uedan abiertos, de tal %orma $ue la presión intra intrator toráci ácica ca y la presió presión n atmos atmos%)r %)rica ica se e$uil e$uilibr ibran an inmed inmediat iatame ament nte. e. -i dicha dicha aper apertur tura a e$uiv e$uivale ale a
apro!imadamente dos tercios del diámetro de la trá$uea, el aire pasa pre%erentemente a trav)s del de%ecto por ser una vía de menor resistencia; esto di%iculta la ventilación e%icaz, llevando a hipo!ia e hipercapnia. (l tratamiento inicial se logra cerrando el de%ecto con apósitos oclusivos est)riles %i&ados solo por tres de sus lados para permitir un mecanismo de escape, el cierre herm)tico de todos los bordes de la herida puede provocar un neumotóra! a tensión. osteriormente se debe colocar un drena&e pleural ale&ado del sitio de la herida y %inalmente reparación $uir/rgica del de%ecto.
Tóra$ Inesta%*e + Contusión Pu*monar n tóra! inestable ocurre cuando un segmento de la pared del tóra! pierde la continuidad ósea con el resto de la ca&a torácica como resultado de m/ltiples %racturas costales; dicho segmento torácico móvil conlleva una alteración del movimiento normal de la pared. -in embargo el compromiso más importante proviene de la lesión pulmonar subyacente contusión pulmonar2 (l paciente mueve aire pobremente y el movimiento del tóra! es asim)trico y descoordinado. La palpación de los movimientos respiratorios anormales y la crepitación proveniente de las %racturas ayudan en el diagnóstico. La radiogra%ía torácica puede sugerir m/ltiples %racturas costales. (l tratamiento inicial incluye ventilación adecuada, administración de o!ígeno humidi%icado y reanimación con cristaloides de %orma controlada para prevenir la sobrehidratación. (l tratamiento de%initivo consiste en asegurar una adecuada o!igenación, administrar lí$uidos y suministrar analgesia para me&orar la ventilación, esto con opioides intravenosos o con anestesia local.
CIRCULACI"# (l pulso del paciente debe ser elevado en su calidad, %recuencia y regularidad. (n el paciente hipovol)mico el pulso radial y pedio pueden estar ausentes a causa de la perdida de volumen. 3eben medirse la presión arterial y la presión de pulso, evaluar la circulación peri%)rica mediante el color de la piel y la temperatura. -e debe inspeccionar las venas del cuello para ver si están distendidas hipovolemia con taponamiento cardiaco, con neumotóra! a tensión o con una lesión dia%ragmática, no siempre estarán distendidas2. La actividad el)ctrica sin pulso 4(-2 puede estar presente en el taponamiento cardiaco, neumotóra! a tensión, hipovolemia grave, ruptura cardiaca. Las lesiones torácicas graves $ue a%ectan la circulación deben ser reconocidas y tratadas durante la revisión primaria, entre ellas
'emotóra$ Masivo: 5 1"00 ml de sangre o de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica. 6ausas heridas penetrantes con lesión de vasos sist)micos o hiliares, trauma cerrado. 76uándo sospecharlo8 estado de shoc9, ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en el hemitóra! a%ectado. :ratamiento inicial 1. 3escompresión de la cavidad torácica. . horas2. :rans%usiones repetidas. • • •
Taponamiento Cardia(o 6ausa más com/n lesión penetrante; tambi)n puede ser por lesiones cerradas $ue hacen $ue el pericardio se llene de sangre proveniente del corazón o de grandes vasos. (l 3! se hace con la triada de ?ec@ 1. (levación de la presión venosa. . 3isminución de la presión arterial. #.
-igno de 9ussmaul aumento de la presión venosa durante la inspiración2 es una verdadera alteración de la presión venosa anormal asociada al taponamiento. La 4(- sugiere un taponamiento cardiaco. M)todos 3! (cocardiograma, ecogra%ía %ocalizada en trauma A4-:2 sensibilidad B0 = B" para la presencia de lí$uido en el pericardio -e realiza cirugía para liberar el taponamiento cardiaco y reparar la lesión cardiaca; si no es posible la cirugía se puede realizar una pericardiocentesis $ue puede ser tanto diagnostica como terap)utica, pero no es el tratamiento de%initivo, si la sangre se coagula en el pericardio no se realizará.
Tora(otom,a de Reanima(ión *ndicada en pacientes con lesiones penetrantes de tóra! $ue llegan sin pulso, pero con actividad el)ctrica miocárdica. -in embargo a$uellos pacientes $ue su%ren lesiones por trauma cerrado y $ue llegan sin pulso, pero con actividad el)ctrica miocárdica, no son candidatos para una toracotomía de reanimación. Maniobras terap)uticas para realizar la toracotomía de reanimación (vacuación de sangre del pericardio. 6ontrol directo de la hemorragia. Masa&e cardiaco abierto. 6lampeo de la aorta descendente para disminuir la p)rdida de sangre por deba&o del dia%ragma y aumentar la per%usión del cerebro y del corazón.
Revisión !e(undaria: Lesiones Poten(ia*mente Morta*es La revisión secundaria re$uiere de un e!amen %ísico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, una placa de tóra! de pie, una gasometría, monitorización con o!ímetro de pulso y monitoreo electrocardiográ%ico continuo. Las ocho lesiones torácicas potencialmente letales son C Deumotóra! simple C Eemotóra! C 6ontusión pulmonar C Lesión del árbol tra$ueobron$uial C Lesión cardiaca cerrada C
#UMOT"RA- !IMPL (l neumotóra! se produce por la entrada de aire al espacio pleural consecuencia tanto del trauma penetrante como del no penetrante; dicho aire rompe la %uerza cohesiva entre ambas pleuras y causa colapso pulmonar. (l principal de%ecto producido es de ventilación'per%usión debido a $ue la sangre $ue per%unde el segmento del pulmón no ventilado no está o!igenada. (l me&or tratamiento es la colocación de un tubo torácico en el cuarto o $uinto espacio intercostal delante de la línea a!ilar media tratando de evitar la posible progresión a un neumotóra! a tensión.
'MOT"RA-: . 1"00 ml. 6ausas laceración pulmonar, ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, %ractura de la columna torácica. 6uando es su%iciente para verlo en radiogra%ía se coloca un tubo torácico de grueso calibre #F o >0 %rench2
6irugía estado %isiológico del paciente, volumen de sangre drenado por el tubo 5 0cc'9g ó 5 00cc'hora durante a > horas. -i no se evac/a completamente se podría desarrollar un hemotóra! coagulado, con in%ección y empiema.
CO#TU!I"# PULMO#AR (s un golpe al pulmón, causado por un traumatismo torácico. 6omo resultado del da+o capilar, la sangre y otros lí$uidos se acumulan en el te&ido pulmonar. (l e!ceso de lí$uido inter%iere con el intercambio de gases, $ue podría dar lugar a niveles inadecuados de o!ígeno hipo!ia2. La contusión con %recuencia se cura por sí sola. 4 menudo no se necesita más $ue o!ígeno suplementario y una atención constante; sin embargo, pueden ser re$ueridos cuidados intensivos, por e&emplo, si la respiración se ve gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica. (n pacientes &óvenes sin las costillas totalmente osi%icadas se puede producir sin %racturas costales o por tóra! inestable; en cambio en adultos se da por %racturas costales.
L!IO#! /L ÁR0OL TRAQUO0RO#QUIAL -e presentan con hemoptisis, en%isema subcutáneo o neumotóra! a tensión; la e!pansión incompleta del pulmón despu)s de la toracostomía sugiere una lesión de este tipo. 4nte la sospecha clínica se necesita una consulta $uir/rgica inmediata. (l diagnóstico de las lesiones se con%irma mediante broncoscopia. La intubación selectiva del bron$uio principal contralateral a la lesión puede ser necesaria temporalmente para proveer de una adecuada o!igenación. -in embargo, la intubación puede ser di%icultosa debido a la distorsión anatómica $ue causan las lesiones asociadas, por lo tanto esta indica la intervención $uir/rgica inmediata.
L!I"# CAR/IACA CRRA/A (l trauma cardiaco cerrado puede presentarse como una contusión del m/sculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y'o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular. Los pacientes con contusión miocárdica pueden $ue&arse de malestar en el tóra!. Las secuelas clínicas más importantes son hipotensión, arritmias y'o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la ecocardiogra%ía bidimensional. Los cambios electrocardiográ%icos son variables e incluso pueden indicar un in%arto agudo de miocardio. (l diagnóstico de certeza solo se establece mediante la inspección directa del miocardio lesionado.
RUPTURA TRAUMÁTICA / LA AORTA 6ausa com/n de muerte s/bita en accidentes de tránsito y caída de grandes alturas. Los pacientes $ue potencialmente pueden sal varse son los $ue su%ren una laceración incompleta a nivel del ligamento arterioso de la aorta, en los cuales la cont inuidad se mantiene por una adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino , $ue evita la muerte inmediata. -ignos y síntomas generalmente están ausentes. -ignos radiológicos (nsanchamiento del mediastino. Gbliteración del botón aórtico. 3esviación de la trá$uea hacia la derecha. 3epresión del bron$uio principal hacia la iz$uierda. (levación del bron$uio principal derecho. Gscurecimiento de la ventana aortopulmonar. 3esviación del esó%ago hacia la derecha. (nsanchamiento de la línea paratra$eual. (nsanchamiento de la inter%ase paravertebral. resencia de sombra pleural apical. Eemotóra! iz$uierdo. Aractura de la primera y segunda costilla o de la escapula.
:46 con contraste para evaluar pacientes con sospecha de lesión aortica cerrada., si es negativa no se harán más estudios, si es positiva, se estudiará la e!tensión de la lesión con un angio:46 o una arteriogra%ía. (l tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en resección del área traumatizada y colocación de un in&erto.
RUPTURA TRAUMÁTICA /L /IA1RA2MA 3iagnosticada con mayor %recuencia en el lado iz$uierdo, probablemente por$ue el hígado oblitera el de%ecto o protege el lado derecho del dia%ragma. (l trauma cerrado produce grandes desgarros $ue llevan a herniación, mientras $ue el trauma penetrante produce pe$ue+as per%oraciones $ue pueden tardar incluso a+os, para desarrollar una hernia dia%ragmática. Las lesiones dia%ragmáticas pueden pasar desapercibidas durante la evaluación inicial debido a la malinterpretación de la radiogra%ía de tóra!. 4nte la sospecha de laceración dia%ragmática iz$uierda, hay $ue colocar una sonda nasogástrica y si esta aparece en la cavidad torácica se con%irma el diagnóstico. La elevación del dia%ragma derecho en la radiogra%ía de tóra! puede ser el /nico hallazgo de una lesión derecha. 6uando la lesión no se identi%ica en la radiogra%ía ni en la :46, se hace necesario un estudio gastrointestinal con contraste cuando el diagnóstico no está claro aun$ue tambi)n pueden ser /tiles los procedimientos endoscópicos mínimamente invasivos. (l tratamiento de%initivo es su reparación directa.
RUPTURA !O1Á2ICA POR TRAUMA CRRA/O Más com/n en el trauma penetrante. 3ebe sospecharse %rene a un paciente con neumotóra! iz$uierdo o hemotóra! sin %ractura costal $ue ha recibido un golpe severo en la parte ba&a del esternón o epigastrio, y $ue presenta dolor o shoc9 desproporcionado con la lesión aparente o $ue en el tubo a tóra! muestre partículas de contenido intestinal. La lesión se corrige mediante toracotomía.
Otras Mani3esta(iones de Lesiones Tor4(i(as 4un$ue no ponen en peligro la vida de inmediato, pueden llegar a causar un da+o signi%icativo.
#1I!MA !U0CUTA#O 6uando el aire penetra dentro de los te&idos ba&o la piel como resultado de una lesión en la vía a)rea, una lesión pulmonar o una lesión por e!plosión. -e deben tratar las lesiones $ue lo causaron.
L!IO# TORACICA POR APLA!TAMI#TO &A!1I-IA TRAUMATICA): -e observa presencia de pl)tora sobreabundancia de sangre u otro lí$uido en el organismo o en una parte de )l2 y pete$uias en la parte superior del torso, la cara y los brazos, secundarios a una compresión aguda y temporal de la vena cava superior. uede presentar edema masivo o cerebral.
1RACTURA! CO!TAL!5 /L !TR#"# 6 / LA !CAPULA: Las %racturas costales alteran la movilidad del tóra!, causan dolor $ue di%iculta la ventilación, la o!igenación y una tos e%ectiva. Aractura escapular, de la 1 a la costilla, y del esternón, sugieren una lesión de tal magnitud $ue colocan la cabeza, cuello, medula espinal, pulmones y grandes vasos en riesgo de una lesión. 6ostillas > HB son las $ue más se lesionan en trauma cerrado, proyectan los %ragmentos hacia el tóra!, causando hemo o neumotóra!. 6ostillas 10 = 1 más sospecha de lesión hepatoesplenica. Mani%estaciones clínicas dolor localizado, dolor a la palpación, crepitaciones, de%ormidad visible o palpable
0I0LIO2RA1ÍA
6olegio 4mericano de 6iru&anos, 01. :rauma torácico, -oporte vital avanzado en trauma, BI ed 6hicago. (stados nidos de 4m)rica.
