Drenaje Cerrado de Torax

ENF. MA. GPE. MURGUIA

DRENAJE CERRADO DE TORAX El drenaje torácico es una práctica hospitalaria habitual, siendo una técnica con una buena rentabilidad diagnóstica y terapéutica. Aunque su realización es un procedimiento instrumental que no es de nuestra competencia profesional, si que genera una serie de cuidados, tanto previos como posteriores, en los que la/el enfermera/o desempeña un papel primordial. El propósito de los drenajes torácicos es evacuar aire o líquido de la cavidad pleu pleura rall prom promov ovie iend ndo o la re expa expans nsión ión pulm pulmon onar ar y rest restau aura rand ndo o la pres presió ión n intr intrap aple leur ural al nega negati tiva va.. Debi Debido do a que que el aire aire tien tiene e baja baja dens densid idad ad,, tien tiende de a acumulars acumularse e en la parte superior superior del espacio pleural, mientras mientras que los líquidos líquidos con alta densidad se coleccionan en la parte inferior en posición sentado y en la parte posterior en posición supina. Las indicaciones del drenaje torácico son por tanto: tanto: los neumo neumotór tórax ax de cualq cualquie uierr causa, causa, los derram derrames es pleura pleurales les de cual cualqu quie ierr etio etiolo logí gía a (hem (hemot otór órax ax,, empi empiem emas as,, para parane neum umón ónic icos os,, malig maligno nos, s, quilotórax) y los postoperatorios de cirugía torácica y cardiaca. El drenaje torácico se puede realizar por dos técnicas muy similares pero bien definidas: la toracocentesis evacuadora con angiocatéter o la inserción de un tubo endopleural y posterior conexión a un sistema cerrado de evacuación. En líneas generales no hay contraindicación para la inserción de tubos de drenaje, si bien hay que tener precaución en los enfermos con trastornos de la coagu coagulac lación ión o que toman toman antico anticoagu agulan lantes tes.. La presen presencia cia de adhere adherenci ncias as pleu pleura rale les s pued puede e comp compli lica carr el proc proced edim imie ient nto o y el dren drenaj aje e de derr derram ames es multiloculados a menudo precisa su localización exacta antes de la inserción del tubo. tubo. El hidrot hidrotóra órax x de causa causa hepáti hepática ca es una contra contraind indica icació ción n relati relativa va porque porque la evacua evacuació ción n contin continua ua del derram derrame e puede puede produc producir ir una una deplec depleción ión masiva de proteínas y electrolitos, con el consiguiente peligro para la vida y como consecuencia la muerte del paciente Se usa una sonda de canalización intra pleural colocado en el espacio pleural en la línea auxiliar posterior

ANTECEDENTES HISTÓRICOS (2) El drenaje torácico se practicó por vez primera en el siglo V a.C. como método de evacuación abierto de las colecciones empiemáticas del tórax. “Habie “Habiendo ndo lavado lavado cuida cuidados dosame amente nte a tu pacie paciente nte con con agua agua calien caliente, te, debes debes sentarle en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes sacudirle suavemente por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado del tórax. Una incisión debe ser hecha a través de la piel, donde el dolor y la tumefacción son más evidentes, y luego la pleura debe ser abiert abierta, a, trepan trepanand ando o la costil costilla la con un instru instrumen mento to romo romo o con el caute cauterio rio.. Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extraída, debes mantener la herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira debe ser retirada diariamente para que el resto del pus pueda evacuarse. Al


décimo día después de la operación, debes irrigar la cavidad con vino templado y aceite, con el propósito de limpiar la superficie del pulmón; esas irrigaciones deben hacerse dos veces al día. Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso, debes mantener un pequeño tallo de metal en la herida, usando un tamaño más pequeño cada vez hasta que la herida haya cerrado por completo” (Corpus Hippocraticum). En el mundo islámico, Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470?), autor del primer libro de texto de cirugía que se conoce y que contenía incluso ilustraciones propias, relata la punción de los empiemas a través de los espacios intercostales “cauterizando un trayecto entre la quinta y sexta costillas hasta alcanzar el pus” . En el siglo XVII estaba encomendado a los tambores mayores de los regimientos el tratamiento de las colecciones hemáticas o purulentas en el tórax de los heridos en el campo de batalla. Utilizaban para ello vainas de sables despuntadas como trócares y aplicaban el primer vacío conocido en la historia de la medicina: la propia succión. Eran por ello llamados los “chupadores de heridas”(sucker wounds).

CONCEPTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS La pleura es una membrana serosa, lisa y brillante, que limita un espacio (cavum pleurae) sin solución de continuidad, envolviendo al pulmón. Ambas cavidades pleurales están separadas completamente entre si mediante un espacio intermedio, denominado mediastino. Una hoja de la pleura forma la pared externa de la cavidad pleural, denominada hoja parietal ( pleura parietalis), que tapiza el tórax por dentro, en tanto que otra constituye la hoja visceral ( pleura pulmonalis) y recubre la superficie de los pulmones. A nivel del hilio pulmonar ambas hojas confluyen. Fisiológicamente entre las dos hojas pleurales existe un espacio que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso claro. Dicho líquido se moviliza de manera continua hacia adentro y hacia fuera de este espacio a causa del equilibrio entre las presiones hidrostáticas, las presiones osmóticas coloidales y las características superficiales de los capilares y la pleura. Teniendo en cuenta este complicado mecanismo, se explica la existencia de un flujo pasivo de líquido desde la zona parietal hasta el espacio pleural. Desde aquí sería lógico suponer que el líquido pasaría al intersticio pulmonar, pero estudios experimentales han demostrado que sigue este camino sólo un 20% del líquido producido. El 80% restante es recogido por los linfáticos parietales, merced a la acción combinada de los movimientos de la caja torácica y el peristaltismo de las paredes de los vasos linfáticos. El líquido que llega al tejido pulmonar es drenado vía linfática, y no a los capilares sanguíneos pulmonares. PRINCIPIOS 1.- el mecanismo de respiración opera bajo el principio de presión negativa

INSERCIÓN DE UN TUBO DE TÓRAX


Indicaciones •

•

•

•

• •

Neumotórax A tensión (urgencia médica) o Postraumático, postquirúrgico o en ventilación mecánica o Espontáneo, si hay clínica de compromiso respiratorio o es mayor o del 20% o situación comprometida Neumotórax iatrogénico secundario a canalización de vías o centrales Hemotórax, que debe drenarse para evitar la progresión a fibrotórax (indicación quirúrgica si es > 200 ml/h durante 3-4 horas o más de 1,5 litros inicialmente) Derrame pleural No controlado por otros medios y que precisa vía de acceso para o pleurodesis (p.e. origen neoplásico) Complicado. o Quilotórax, por lesión del conducto torácico, neoplásico, traumático o tras punción Empiema liquido pleural con PH menor de 7.0 pus o infección.

Material

Preparación de la piel Gasas estériles. Solución de Povidona yodada.

Preparación del campo estéril. Campo estériles. Batas estériles Cubrebocas Guantes estériles

Anestesia local.

Jeringa de 10 cc, estéril. Aguja intramuscular estéril. Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.

Equipo para la intervención. Bisturí desechable del n° 11. Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma. Pinza de Kocher para clampar el tubo. Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que vayamos a drenar: Aire: 16-20-24 French. Líquido: 24-28-32. Pus o sangre: 28-32-36 French. Sistema de drenaje de una (Büleau) o tres cámaras (Pleur-evac), Drenotórax). Seda a traumática del n.° 0. Gasas estériles Técnica


Colocación del paciente: • •

Según preferencias y tipo de drenaje. Paciente en decúbito dorsal o lateral, tumbado o semisentado, con el brazo del lado a drenar por debajo de la cabeza o separado del hemitórax.

Colocación del drenaje : •

•

•

2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular (inserción anterior). 3º-5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media o posterior (inserción lateral). Para muchos autores suele preferirse la colocación anterior para el drenaje aéreo y la lateral lo más inferior y medial posible, para el derrame. El derrame loculado precisará de una localización específica.

Inserción del drenaje : •

•

•

•

Tras lavado antiséptico y localización de la cámara, se procede a la infiltración local con anestésico. Posteriormente se realiza una incisión en la piel y tejido subcutáneo en el espacio elegido con intención de iniciar la tunelización, seguidamente se realiza la disección roma de los grupos musculares con el mosquito, porta o dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesionar el paquete vasculonervioso. Tras romper la pleura parietal mediante punción directa con el tubo de tórax o con el propio dedo, se coloca el tubo endopleural y se conecta éste a un sistema de drenaje: El tubo largo (cámara colectora) al paciente. o El tubo corto al aspirador de vacío. o Fijar el sistema holgadamente para evitar tirones y permitir cierto grado de movilidad al paciente.

Sistemas de drenaje : •

El más habitual es el sistema compuesto por 3 cámaras (la primera conectada al paciente, la segunda con sello de agua y la tercera conectada a aspiración). Otros procedimientos para el drenaje, fundamentalmente de aire, incluyen las válvulas de Heimlich (con una goma que deja salir el aire sin permitir su retorno, facilita el transporte y el tratamiento ambulatorio).

Vigilancia del drenaje: •

•

La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido aspirado y la oscilación del sello de agua con la respiración. Realizar una radiografía de tórax para confirmar que la técnica ha sido correcta. En estos equipos se debe de tener en cuenta que:


El sello de agua debe fluctuar con la respiración El control de aspiración si hay agua, burbujeará intensamente al o conectar la aspiración Si existe neumotórax, el sello de agua burbujea. o En caso de caída accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo, éste se debe cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo o cerraremos la llave de tres pasos y procederemos al cambio por un nuevo sistema. En ocasiones se puede obstruir el tubo de drenaje por la existencia de fibrina, en este caso procederemos al lavado del tubo: Cargamos una jeringa de 10 ml. con suero fisiológico y heparina o sódica. Cerramos la llave de tres pasos hacia el paciente. o Conectamos la jeringa a la entrada lateral de la llave. o Cerramos ésta hacia el sistema de drenaje. o Inyectamos la mezcla de la jeringa. o Cerramos la llave hacia la entrada lateral y desconectamos la o jeringa. Se debe de mantener el drenaje hasta que la re expansión del pulmón sea completa o la colección de líquido sea menor de 100 ml/24h. o

•

•

•

Retirada de tubo: •

Cuando se decida, se realizará con Maniobra de Valsalva o espiración forzada durante la extracción. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina y antiséptico cuando el calibre del tubo endopleural sea pequeño (Pleurecathâ) o con puntos de sutura en bolsa de tabaco o grapas cuando es mayor. Cura aséptica del punto de inserción. Cambio de apósito /48 h. Retirada de puntos de sujeción a los 7 días.

Complicaciones • • • • •

• • •

Laceraciones pulmonares con Hemotórax o neumotórax Hemorragias Lesión del paquete vasculo nervioso Colocación subcutánea o intraabdominal del tubo Edema pulmonar ex vacuo (en drenajes o sobre expansiones importantes) Infecciones tubo de tórax Enfisema subcutáneo. Salida accidental del tubo endo pleural: Tapar el orificio (gasas) y avisar al facultativo responsable. o Se realizará una radiografía de control. o

CUIDADOS DE ENFERMERIA • •

Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torácico. Vigilar el punto de sujeción del tubo y comprobar todas las conexiones del sistema.


•

•

• •

•

•

• • •

Mantener siempre el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del punto de inserción. Vigilar y reponer el líquido de las cámaras correspondientes al sello de agua y control de aspiración, según la presión prescrita. Curación diaria del peri tubo. Medición de la cantidad del líquido drenado en 24 h, especificando el aspecto. No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicación específica. Ante incidentes como: Salida del tubo de la cavidad torácica: colocar apósito con o vaselina y avisar. Desconexión del tubo al sistema: volver a conectar y avisar. o Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada. Movilización precoz del paciente. Fisioterapia: Inspiraciones profundas y/o inspirómetro incentivado (excepto en o neumotórax) Movilización del miembro superior del hemitórax afectado dentro o de las primeras 24-48 h. de la intervención

PRECAUCIONES Todos los sistemas deben ser provistos en paquetes estériles, con sus respectivos tubos y conectores de tamaños, calibres y longitudes precisos y adecuados . b. Permanentemente debe estar disponible, con el sistema de succión torácica, un equipo de "clampeo", o sea un par de pinzas especiales de tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema, y unas pinzas de tipo "roller" para su "ordeño" externo. c. Nunca debe evacuarse el agua del frasco de sello de agua, y tampoco elevar el sistema por encima del nivel del tórax del paciente. d. Si hay burbujeo por escape de aire dentro del tórax del paciente (neumotórax, fístula broncopleural) nunca debe ocluirse el sistema, a.

pues el neumotórax aumentaría y se convertiría en un neumotórax a tensión. Debe recordarse que si se presenta una falla eléctrica o de succión, en una de las tres botellas del sistema existe el sello de agua, el cual sigue operando aun sin succión. ¡Pinzar el sistema en estas

condiciones esta CONTRAINDICADO!

e. La fijación del tubo de tórax a la piel del paciente debe hacerse con sumo cuidado, tomando todas las precauciones para evitar el grave accidente que significa su salida accidental. Es preferible utilizar esparadrapo ancho de tela, cuidando de sellar herméticamente, con gasas estériles y esparadrapo debidamente colocados, la entrada del tubo a la piel. f. El tubo de conexión entre el tubo intrapleural y el sistema debe permanecer al mismo o inferior nivel del tórax del paciente, con el fin de no aumentar la resistencia del sistema (por ejemplo, evitar pasarlo sobre la baranda levantada de la cama).


g. La oscilación del líquido de drenaje en el interior del tubo permite verificar la funcionalidad del sistema; la oscilación es normalmente de 5 cm; una oscilación mayor puede ser indicativa de fístula broncopleural, y la ausencia de oscilación generalmente indica obstrucción del tubo. h. La movilización o transporte del paciente a un lugar distante debe hacerse colocando el sistema a "trampa de agua", nunca con el sistema cerrado, por el peligro de producir neumotórax a tensión. i. Un sistema de succión pleural debe estar permanentemente bajo el cuidado y la supervisión de personal de enfermería idóneo, con conocimientos y experiencia. El descuido puede dar lugar a accidentes muy graves con potenciales consecuencias letales.

Drenaje Cerrado de Torax

Recommend Documents