Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico en la Dentición Mixta
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Tratamiento Ortodóncico y Ortopédico en la Dentición Mixta James A. McNamara, Jr. Profesor del Departamento de Ortodoncia y Odontología Pediátrica de la Escuela de Odontología Profesor del Departamento de Anatomía y Biología Celular, Escuela de Medicina Científico Investigador del Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan
William L. Brudon Profesor Asociado Emérito de la Escuela de Arte Profesor Asociado Emérito de la Cátedra de Ilustración Médica y Biológica Departamento de Anatomía y Biología Celular, Escuela de Medicina Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan
Azucena Rivas de Montes Traducción al Español por Azucena Rivas de Montes Cirujano Dentista de la Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco Especialista en Ortodoncia de la Universidad Nacional Autónoma de México Profesora por Oposición de la Cátedra de Ortodoncia de la UNAM - Iztacala México
Needham Press P.O. Box 130530 Ann Arbor, Ml 48113-0530
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Editor:
Kelly Bradish Spivey
Revisión de la edición castellana: Carolina Saravia de Uribe Mariana Levy-Polack
Edición en ingles: 1ª Impresión, Enero 1993 2ª Impresión, Abril 1993 3ª Impresión, Noviembre 1993 4ª Impresión, Junio 1994 5ª Impresión, Mayo 1995 Copyright © 1993, 1994, 1995, Needham Press
Edición castellana: lª Impresión, Enero 1995 2ª Impresión, Junio 1995
Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación deberá ser reproducida, almacenada en ningún sistema o transmitida en otra forma o medio, ya sea electrónico, mecánico, de grabación, fotocopiado o cualquier otro sistema sin la autorización escrita del editor. ISBN 0-9635022-2-0 Impreso en los Estados Unidos
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DEDICACION
A Charlene, Laurie, y David McNamara por su constante amor, apoyo, comprensión y ánimo.
A Margaret Croup Brudon, cuya excelencia artística sólo es superada por su paciencia.
A Rolf Fränkel, quién abrió nuestros ojos.
Y a nuestros pacientes, de quienes hemos aprendido tanto.
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CONTENIDOS
Prefacio Reconocimientos Introducción Capítulo 1 Introducción: Un Enfoque al Tratamiento Temprano
1
Diagnóstico Ortodóncico y Plan de Tratamiento Capítulo 2 Evaluación Cefalométrica
13
Capítulo 3 Algunas Observaciones en Relación al Desarrollo de los Arcos Dentarios
55
Estrategias de Tratamiento Capítulo 4 Tratamiento de las Discrepancias entre el Tamaño Dentario y la Longitud del Arco
67
Capítulo 5 Tratamiento de la Maloclusión Clase II
97
Capítulo 6 Tratamiento de la Maloclusión Clase III
121
Manejo Clínico Capítulo 7 Aparatos de Expansión Rápida del Maxilar con Bandas
135
Capítulo 8 Aparatos de Expansión Rápida Maxilar de Adhesión Directa
149
Capítulo 9 Aparatos de Schwarz Inferior
175
Capitulo 10 Arco Transpalatino
183
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Manejo Clínico (cont.)
Capítulo 11 Arcos Utilitarios
197
Capítulo 12 El Regulador de Función (RF-2) de Frankel
211
Capítulo 13 El Bionator
245
Capítulo 14 El Aparato de Herbst
261
Capítulo 15 Terapia con la Máscara Facial Ortopédica
285
Capítulo 16 El Regulador de Función (RF-3) de Fränkel
297
Tratamiento Integral Capítulo 17 Fase Integral con Aparatología Fija
307
Capítulo 18 Procedimientos de Retención y Terminado
329
Capítulo 19 Retenedores Invisibles
345
Capítulo 20 Modelos de Estudio
353
Indice
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Acerca del Autor y el Artista
364
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PREFACIO
Este volumen es el producto de una colaboración única entre un autor y un artista. Representa la interacción de dos individuos con diferentes formaciones, quienes han trabajado juntos por más de 20 años en varios proyectos asociados a la ortodoncia y la biología craneofacial. En este libro se hace un intento por sintetizar un enfoque sistemático del diagnóstico y plan de tratamiento del paciente con dentición mixta. Los enfoques y los protocolos del tratamiento se basan en los resultados de estudios clínicos y experimentales conducidos en un ambiente universitario, y en la experiencia clínica obtenida en la práctica privada por más de 25 años. Se intentó clarificar aquellos protocolos sobre los cuales existe documentación adecuada, a la vez que aquellos sobre los cuales no la hay. Este volumen deberá ser visto como un trabajo en progreso. Aunque muchos de los capítulos del manejo técnico (por ejemplo, el arco transpalatino, el arco utilitario, el RF-2 de Fränkel y el aparato de Herbst) han existido de alguna forma durante varios años, otros capítulos (como aquellos donde se describen estrategias de tratamiento utilizadas en el tratamiento temprano) que aún no han sido evaluados ampliamente por otros. Además, muchos de los resultados de la investigación sobre la expansión ortopédica temprana son muy recientes y solamente representan un intento inicial por proporcionar documentación acerca de los efectos del tratamiento producidos por dichos procedimientos. Se anticipa que un análisis más detallado de estos resultados clínicos será presentado en las revisiones de este libro. También, los protocolos de la aparatología fija descritos al final de la sección de manejo técnico no intentan proporcionar al lector una visión completa que abarque todas las técnicas actuales de tratamiento ortodóncico. La bibliografia presentada al final de cada capítulo deberá ser utilizada por el lector como frente adicional de información. Nosotros anticipamos que este volumen será leído por individuos con un amplio rango de experiencia en ortodoncia y biología craneofacial. Los individuos que intentan ampliar sus conocimientos generales sobre el tratamiento ortodóncico y ortopédico temprano son referidos a los capítulos 1, 4, 5, y 6 para obtener una visión general sin profundizar en el manejo clínico de los aparatos descritos. Los capítulos 2 y 3 presentan aspectos del diagnóstico y plan del tratamiento, incluyendo una descripción detallada del análisis cetalométrico, el cual utilizamos rutinariamente como base para la toma de decisiones clínicas. Luego se presenta discusiones sobre las relaciones entre el tamaño de los dientes primarios y los permanentes, y sobre la relación entre el apiñamiento dental con el tamaño dental y las dimensiones del arco. Los capítulos 7 al 20 son dirigidos al especialista en ortodoncia. En estos capítulos se ha intentado proporcionar un resumen de la mayor parte de la literatura actual que hace referencia a una técnica o a un protocolo específico. Además, se proporciona una descripción detallada del manejo clínico de dichas técnicas. Nosotros asumimos que cualquier clinico que implemente uno o más de los protocolos de tratamiento descritos en este texto, tiene un amplio conocimiento de la terapia con aparatología fija, así como de los principios sobre desarrollo y crecimiento relacionados con pacientes en dentición mixta. Se asume que cualquiera que implemente estos protocolos ya ha recibido educación apropiada en ortodoncia. La mayoría del tratamiento ortodóncico rutinario es una serie de "correcciones de medio-curso," durante las cuales el progreso del paciente es monitoreado en cada visita del tratamiento. Las estrategias y protocolos descritos en este libro están limitados en su extensión y hacen referencia, principalmente, al paciente con dentición mixta; por lo tanto, no son adecuados para manejar todos los problemas ortodóncicos rutinarios o en otras circunstancias. A lo largo del texto se utiliza la palabra "nosotros;" sin embargo, yo escribí el texto, mis creencias y prejuicios están reflejados en él. Yo tomo completa responsabilidad por cualquier error u omisión. Espero que este trabajo proporcione al practicante un enfoque razonable del tratamiento temprano, comprendiendo que, así como nuestro enfoque al tratamiento clínico ha cambiado ampliamente durante los últimos cinco o diez años, se deberá asumir que muchos de los protocolos descritos en este volumen serán modificados y refinados en años venideros.
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AGRADECIMIENTOS
Las versiones en inglés y en español de este libro representan los esfuerzos de muchos individuos que contribuyeron y queremos agradecerles. Sin su asistencia, este libro no hubiera existido. La principal responsable de la versión en inglés y más tarde la española, es Kelly Bradish Spivey, quien contribuyó virtualmente en cada fase de este libro, incluyendo su edición, compaginado y diseño, procesamiento de palabras y más tarde su promoción. Estamos muy agradecidos por todos sus esfuerzos. También queremos agradecer a Laura Skidmore por la corrección en la edición y diseño de páginas, a Beverly Síane, por sus horas de trabajo con el preparado del manuscrito y a Sue Rigterink por su cooperación en la parte operacional. Este libro fue escrito en circunstancias ideales. Estamos situados en una gran universidad con acceso a la biblioteca de la Facultad de Odontología, una de las mas completas del mundo. Casi todas las referencias están verificadas con sus originales. También he interactuado con los profesores y residentes del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. Cada uno de los residentes de las promociones de 1993 y 1994 ayudaron a revisar capítulos específicos mientras el libro file escrito. También queremos reconocer las contribuciones de Andrew Cedarbaum, Mart McClellan, Fedon Livieratos y Joyce Chang por su generosidad, no sólo en la revisión del manuscrito, sino también clarificando muchos puntos que nosotros tratábamos de realizar. También queremos agradecer a Len Cyterski, Cathy Cavanaugh, David Hou, John Lupini, Michael Hardy, Voytek (Wojciech) Bobak, Karen Rogers y Cynthia Fee por sus consejos. Una de las ventajas de trabajar en una universidad es la interacción con colegas de distinta filosofía, experiencias y lugares. Este libro ha sido mejorado con las criticas constructivas y las contribuciones de Eh Berger, Lysle Johnston, Christian Stohler, Shary Wolsky y Richard Johnson. Otros capítulos fueron criticados por un numero de individuos filera del departamento, incluyendo Rolf Frankel, Vicent Kokich, Peter Sinclair, Paul Gange, Scott Ruge, Lloyd Pearson, Raymond Rowe, Nelson Diers, Michael Dierkes, Christine Frankel, Patrick Nolan, Sam Frydenlund and Rick Bruno. La primera edición en inglés de este libro file revisada por Gary Carter, Burton Hagler, Timothy Hanigan, Mesou Lai, Jean McOill, Kristine West, Jacques Nor, Ebtissam Murshid, Marta Forero, Cari Zupko, Brian Willison y John Jankowiak. La segunda impresión file mejorada substancialmente por sus esfuerzos. La tercera edición file revisada por cuatro estudiantes de postgrado de ortodoncia de la Universidad de Detroit Mercy: Kathleen Tabares, Michael Blackwood, Mark Caplan y Miriam Schmitt. Por la versión en español queremos agradecer el trabajo de nuestra amiga y traductora Azucena Rivas de Montes, de México. La doctora Rivas trabajó para nosotros haciendo de traductora simultánea en una conferencia dada en México en 1982. Desde aquella ocasión ha sido nuestra traductora en varias ocasiones. La combinación de su educación como ortodoncista, su conocimiento científico y técnico de los contenidos del libro, combinados con su conocimiento de la lengua española, hizo que filera la persona ideal para traducirlo. Otras personas también contribuyeron grandemente a la versión en castellano. Mientras la traducción del libro estaba en progreso fuimos afortunados en encontrar a dos odontopediatras de habla hispana que formaban parte del departamento de post grado de Ortodoncia y Odontopediatría de la Universidad de Michigan. Queremos agradecerle a la Dra. Carolina Saravia de Uribe de Colombia y a la Dra. Mariana Levy Polack de Argentina por sus esfuerzos en chequear y rechequear las traducciones para asegurarse que la terminología utilizada fuera correcta para los distintos países de habla hispana. Sin su ayuda en la edición, la versión al castellano no hubiera sido posible.
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También queremos agradecer al Dr. Héctor Joy de Puerto Rico por sus críticas constructivas, Juan Pablo Uribe por su experiencia en computadoras, y al Dr. Víctor N. Levy de Argentina por su colaboración en la versión final del manuscrito. La primera impresión de la edición al castellano file revisada y chequeada para evitar errores y omisiones por cuatro colegas a quienes queremos expresar nuestro agradecimiento. Queremos agradecer a Martha Carrillo Evans de Santa Fé de Bogota, Colombia, y a Francisco Lee de ¡acuidad de Panamá, Panamá, dos graduados del programa de Ortodoncia de la Universidad de Michigan. También reconocemos los esfuerzos realizados por Eduardo Jaramillo de Bogotá, Colombia, Andreina M. Castro de Caracas, Venezuela, y José Luis Ureña Cirett de México, D.F., México. Estamos muy agradecidos por las horas que cada uno de ellos dieron intentando mejorar nuestro trabajo. Todos las ilustraciones son originales. La gran mayoría de los originales están realizados por William Brudon; Margaret Brudon también ayudó en la preparación de varias figuras utilizadas. Queremos agradecer a Chris Jung y Eugene Leppanen por la preparación de ilustraciones adicionales. La tapa del libro file producida por David Oliver y William Brudon. Finalmente, queremos agradecer a nuestros colegas en ortodoncia, cuyas ideas están representadas a través de este volumen. Hemos aprendido mucho de otros y esperamos poder retribuirles.
James A. McNamara Ann Arbor, Michigan USA Junio, 1995
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INDICE
Alambre de cromo cobalto, 3 11 Alambres con memoria, 311-312 Análisis cefalométrico, Análisis de cefalometrías seriadas, 44-48, 51 Análisis de la vía aérea, 42-44 Análisis de una sola radiografía 15, 48-51 De los incisivos superiores al maxilar, 34-37 Definición de los puntos anatómicos, 49 Del maxilar a la base de cráneo, 16-21 Desarrollo del análisis, 13-14 Desde la mandíbula a la base de cráneo, 33-34 Desde la mandíbula a la zona media facial, 22-28 Desde los incisivos inferiores a la mandíbula, 37-423 Dimensión vertical, 28-33 Implementación del análisis, 48-51 Perpendicular de nasion, 17-18 Técnica de la sobreimposición, 47-48 Valores normales, 21, 26 Aparato de Herbst, 112, 259-279 Avances, 276-277 Estudios clínicos, 261-263 Mecanismo de salto de la mordida, 259-260, 272-273 Manejo clínico, 261-263 Fabricación, 268-273 Aparato de mantenimiento, 82-83, 166-167 Aparato de Schwarz, 78-80, 171-177 Aparatos preajustados, 3 10 Aparatos trancisionales, 83-84 Arco de distalización de Wilson, 323-326 Arco de tracción extraoral, 102-107 Arco lingual, 84-85 Arco transpalatino, 83, 179-191, 313 Arcos utilitarios, 193-205 Arco utilitario de protracción, 202-204 Arco utilitario de retracción, 198-202 Arco utilitario para intrusión, 196-198 Arco utilitario pasivo, 195-196 Componentes básicos, 3, 194 Problemas clínicos, 204 Selección del alambre, 194-195 Beta titanio, aleación, 312 Bionator, 112, 243-257
Auxiliares, 253, 255 Bionator de Balters, 243 Bionator de California, 245-255 Fabricación, 248-255 Manejo clínico, 245-248 Tipo de Bionators, 244 Casquete y mentonera, 122-127 Detracción occipital, 123-124 De tracción vertical, 125-126 Tipo Hickham, 124-126 Colocación de las bandas, 319-320 Colocación de los brackets, 313-316 Componentes de la maloclusión clase II, 95-101 Componentes de la maloclusión clase 111, 117-118 Cooperación del paciente, 4-5 Corrección espontánea de la maloclusión clase 11, 85-88 Corrección espontánea de la maloclusión clase III, 88-89 Cuadhélix, 84-85 Definición de puntos anatómicos, 49 Descompensación dental mandibular, 78-8 1, 171-179 Dimensiones del arco, 59-63 Dentición adulta, 59-60 Dentición mixta, 60-63 Dimensión transversa, 59-62, 75-81 Ejercicios de sellado labial, 234 Elásticos, 340-341 Elásticos espagueti, 340-341 Elásticos verticales, 340-341 Escudo labial, 80-81 Estrategias de tratamiento Dentición permanente, 67-70 Dentición mixta, 71-89 Estudios clínicos Aparato de Herbst, 261-263 Expansores adheridos, 146-155 Expansores con bandas, 132-135 Expansión mandibular, 174-175 Máscara facial, 285 Regulador de función (RF-2), 210-218 Regulador de función (RF-3), 301
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Tratamiento en la dentición mixta, 1-3 Evaluación de los tejidos blandos, 16-17 Evaluación de los tejidos duros, 17 Evaluación post-tratamiento, 342 Expansión, 68-71, 131-141, 145-167 Expansión ortodóntica, 68 Expansión ortopédica, 71, 73-76, 131-141, 147-162 Expansión pasiva, 69 Expansor rápido del maxilar, 131-141, 145-168 Manejo clínico del expansor adherido, 139-141 Manejo clínico del expansor con bandas, 155-167 Uso actual, 135-139 Expansor rápido del maxilar adherido, 145-167 Estudios clínicos, 146-154 Manejo clínico, 155-167 Remoción del aparato, 165-166 Expansor tipo Haas, 131-132 Expansor tipo Hyrax, 131-132 Extracción, 67, 71-73 Fase con aparatología fija, 309-328 Estrategias generales del tratamiento, 309-313 Objetivos, 309 Fase integral con aparatología fija, 309-328 Colocación de los brackets, 313,316 Estrategias generales del tratamiento, 309-313 Mecánica de la maloclusión clase 11, 323-327 Objetivos, 309 Selección de los arcos, 321-323 Separadores, 316-318 Técnica de adhesión directa, 313 Fases del tratamiento, 6 Fibrotomía supracrestal circunferencial, 338 Ganchos en J, 106-107 Longitud mandibular, 23-28 Longitud medio-facial, 22-283 Llaves para una oclusión óptima, 331-332 Magnetos distalizadores, 107,109 Maloclusión Clase II Momento para el tratamiento, 112-113
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Mantenedor de espacio bilateral inferior, 84-85 Máscara Facial, 118-12 1, Componentes, 285-289 Elásticos Expansor rápido del maxilar adherido, 287-289 Finalización del tratamiento, 292 Manejo clínico, 289-292 Máscara facial ortopédica, 118-12 1, 283-293 Mecánica de Cetlin, 107 Mecánicas de corrección para maloclusión clase 11, 323-328 Modelos de estudio, 355-362 Modificación del crecimiento, 3-4 Momento del tratamiento, 6-7 Níquel-titanio, aleación, 312 Perpendicular de Nasion, 17- 18 Posicionador, 339-340, 341 Posicionador de Jumper, 326-327 Posicionador inmediato, 339-340,341 Protocolo de retención, 331-344 Protocolo de retención y finalización, 331-346 Corrección de irregularidades incisales, 343-344 Evaluación de la dentición tratada, 331-332 Evaluación post-tratamiento, 342 Protocolos complejos, 336-344 Protocolos simples, 332-335 Retención a largo plazo, 343,348 Regulador de función (RF-2), 110-112, 207-238 Avances, 236-237 Ejercicios para el sellado labial, 234 Estudios clínicos, 210-218 Fabricación, 224-228 Instrucciones para el hogar, 233-134 Manejo clínico, 218-224, 228-235 Partes del aparato, 209-2 10 Principios de su función, 207-209 Regulador de función (RF-3), 121-122, 297-303 Estudios clínicos, 301 Manejo clínico, 301-305 Partes del aparato, 297-300 Principios de su función, 297-300
Uso como retenedor, 305-306 Relación entre el tamaño de los dientes, 55-58 Relación entre el tamaño del arco y de los dientes Dentición permanente, 58-60 Dentición mixta, 60-63 Resortes de NiTi, 107-108 Respuesta pterigoidea, 235-236 Retenedor de Hawley, 333-334 Retenedor de Krause-lite, 336-338 Retenedor de Nance, 108-109 Retenedor de Ricketts, 343
Retenedor lingual adherido, 336-338 Retenedores circunferenciales, 335 Retenedores elásticos, 343-344 Retenedores invisibles, 347-353 Selección de los alambres, 194-195, 322-323 Tamaño dental permanente, 55-58 Tamaño dental temporario, 55-58
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ACERCA DEL AUTOR James A. McNamara, Junior, D.D.S, Ph.D., es profesor en el Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan. También es profesor del Departamento de Anatomía y Biología Celular de la Facultad de Medicina. Fue consagrado con el título de Científico Investigador en el Centro de Crecimiento y Desarrollo Humano, una unidad interdiciplinaria de investigación que se encuentra en la universidad. El Dr. McNamara es miembro del Departamento de estudio de Crecimiento y Desarrollo de las escuelas primarias y secundarias de la Universidad de Michigan. Fue director interino del Departamento de Ortodoncia y Odontopediatría desde 1987 a 1991. Después de haberse graduado en la Universidad de Berkeley, California, con un título de fonoaudiólogo, el Dr. McNamara recibió su educación en odontología y ortodoncia en la Universidad de California en San Francisco. En 1968 se unió a la Universidad de Michigan y recibió un Master en Anatomía en 1969 y un doctorado en Anatomía en 1972. En 1970 fue nombrado profesor en la Universidad de Michigan y tubo el mismo cargo en la Universidad de Detroit Mercy desde 1975 a 1983. También fue miembro en el Departamento de Biología Oral y Medicina en el Instituto Nacional de la Salud de 1988 a 1981 (fue director desde 1978-1980). El Dr. McNamara recibió el premio Milo Hellman de la Sociedad Americana de Ortodoncia en 1973; fue el principal invitado en el Congreso en memoria de Sheldon Frier de la Sociedad Europea de Ortodoncia en 1979. En 1983 recibió el premio de la Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales y participó en el congreso de Nortlicrft de la Sociedad Britanica de Ortodoncia en 1991. En 1994 participó del congreso Jacob A. Salzman de la Fundación Americana de Ortodoncia y también fue nombrado principal invitado en el congreso de la Sociedad Europea de Ortodoncia en Bergen, Noruega para 1995. El Dr. McNamara ha mantenido su practica privada en Ann Arbor desde 197 1. Es Diplomático de la Sociedad Americana de Ortodoncia y Miembro del Colegio Americano de Odontológos. ACERCA DEL ARTISTA William L. Brudon, ilustrador médico, es Profesor Asociado Emérito de la Escuela de Arte y de Ilustración Biológica y Médica del Departamento de Anatomía y Biología Celular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan. El Sr. Brudon vino a la Universidad de Michigan como artista autodidacta en 1948, luego de haber participado en la Segunda Guerra Mundial, haber trabajado en el Museo de Zoología hasta 1960. Mas tarde se convirtió en ilustrador médico y miembro del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina, posición que retuvo hasta su retiro en 1984. El Sr. Brudon ha sido el principal ilustrador de un gran número de texto médicos y odontológicos, incluyendo La Cara Humana de Donald Enlow, Conocimientos Esenciales de Anatomía Humana de Russell Woodburne, Oclusión de Sigurd Ramord y Major Ash y el Atlas de Anatomía Dentaria, editado por Major Ash. El Sr. Brudon recibió el premio de Artes de la Asociación Americana de Ilustradores Médicos en 1971 y 1981. También fue presidente de esta asociación desde 1981 a 1982.
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Introducción
Capítulo 1 INTRODUCCION: UN ENFOQUE AL TRATAMIENTO TEMPRANO
El enfoque de este texto es el tratamiento ortodóncico temprano aplicable durante la dentición mixta y ocasionalmente en la dentición decídua tardía. El objetivo del tratamiento temprano consiste en la corrección de las discrepancias esqueléticas, dentoalveolares y musculares, ya sea existentes o en proceso de desarrollo, con el objeto de preparar un mejor entorno orofacial antes de que la erupción de la dentición permanente se haya completado. Al iniciar las terapias ortodóncica y ortopédica a una edad más temprana, la necesidad de tratamiento ortodóncico complejo es minimizada, en especial aquella que involucra la extracción de dientes permanentes y la cirugía ortognática. Durante las últimas dos décadas un sector importante de la comunidad ortodóncica ha mostrado gran interés en el tratamiento temprano. Este ha sido estimulado por una serie de factores aparentemente diversos, mas sin embargo relacionados entre sí. Por ejemplo, la población en general busca ahora tratamiento para los niños a una edad más temprana, en parte debido al aumento del nivel de conciencia en cuanto a la odontología y medicina preventivas. Además, un número significativo de integrantes de la comunidad odontológica, incluyendo tanto clínicos generales como especialistas, han mostrado interés no sólo en corregir los problemas existentes, sino también en interceptar o modificar las condiciones orofaciales anormales cuando éstas son detectadas. Otro factor que influye en esta tendencia a la intervención temprana es la demografía de la práctica ortodóncica contemporánea. Los reportes de Gottleib (1980, 1984) indican un descenso en los servicios ortodóncicos durante los años setentas y principios de los ochentas. Este autor sugiere que el fenómeno ha estado relacionado con una disminución en el índice de crecimiento poblacional, a un aumento en los índices inflacionarios y a una mayor cantidad de odontólogos, tanto generales como especialistas, que proporcionan servicios ortodóncicos. Estudios más recientes (Foley, 1988; Wolsky 1992) han señalado un aumento significativo en los servicios ortodóncicos proporcionados por odontólogos no especialistas. Este hecho ha cambiado la población de pacientes ortodóncicos; el paciente que tradicionalmente iniciaba su tratamiento después de la erupción de los segundos molares permanentes, es visto ahora con mucha menos frecuencia que en décadas anteriores. Es manifiesto que el número de adultos en busca de tratamiento ortodóncico ha aumentado dramáticamente en los últimos diez años. Estos pacientes presentan problemas ortodóncicos y dentarios complejos, para los cuales las opciones de tratamiento son limitadas, en parte debido a la disminución del crecimiento craneofacial, así como por las necesidades restaurativas, quirúrgicas y periodontales existentes. En comparación con el tratamiento en adultos, la intervención durante la dentición mixta ofrece diversas opciones terapéuticas que pueden aumentar la posibilidad del ortodoncista para alcanzar sus objetivos en el tratamiento. Ciertamente no toda la terapia ortodóncica bajo el nombre de "tratamiento temprano" es siempre una buena opción. Hemos visto muchos casos de pacientes jóvenes, tratados por períodos largos con regímenes carentes de metas bien definidas y de resultados predecibles. En éstos ha habido problemas no sólo con la cooperación de los pacientes, sino también con la satisfacción de los padres y hasta la fatiga por parte del ortodoncista y del paciente. Por lo tanto, el concepto de tratamiento temprano debe ser definido aún dentro del contexto de la terapéutica ortodóncica en general y con este principio guiar al especialista para proporcionar un tratamiento temprano efectivo. Aquel que lo practique deberá poseer una comprensión profunda del crecimiento craneofacial y del desarrollo de los arcos dentarios, para ofrecer al paciente el régimen de tratamiento más eficiente. 1
Introducción LITERATURA PREVIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DENTICION MIXTA A pesar de que cada aspecto del diagnóstico ortodóncico, el plan de tratamiento y el manejo clínico, han sido virtualmente considerado en la literatura, es sorprendente que pocos textos consideren específicamente el tratamiento ortodóncico durante la dentición mixta. Desde el inicio, los textos han proporcionado perspectivas globales del tratamiento ortodóncico (p.ej., Kingsley, 1880; Guilford, 1889; Angle, 1900, 1907; Dewey, 1914). Libros de texto recientes han cubierto nuevamente un amplio espectro del pensamiento ortodóncico (p,ej., Salzmann, 1943; Strang y Thompson, 1958; Moyers, 1958; Lundstróm, 1960; Graber, 1966; Thurow, 1977; Graber y Swain, 1985). A medida que el conocimiento ortodóncico se ha expandido, hay volúmenes específicos sobre diferentes sistemas de aparatología fija, como aquellos sobre la Técnica Labiolingual (Oliver y colaboradores, 1940), la Técnica de Arcos Ligeros (Jarabak y Fizzell, 1963), la Técnica de Begg (Begg, 1965), la Técnica de Tweed (Tweed, 1966), la Técnica Bioprogresiva (Ricketts y colaboradores, 1979), Mecánicas Modulares (Wilson y Wilson, 1988), y la aparatología de "Arco Recto" (Andrews, 1989) entre otros. Asimismo se han publicado textos similares sobre aparatos removibles y funcionales por Haupí y colaboradores (1952), Adams (1964), Schwarz y Grátzinger (1966), Stockfisch (1966), Harvold (1974), Graber y Neumann (1977), Graber y colaboradores (1985), Janson (1987), Fränkel y Fränkel (1989) e Issacson y colaboradores (1990) entre otros. Durante el mismo período los mecanismos reguladores del crecimiento craneofacial comenzaron a ser evaluados (p. ej., Brodie, 194 la, 1941b; Sicher, 1947, 1962; Scott, 1955, 1958; Baume, 1961; Moss, 1962, 1972, 1981; Enlow, 1968, 1973, 1990; Petrovic y colaboradores, 1975; Caríson, 1985). También se publicaron estudios sobre el crecimiento craneofacial (p. ej., Bjork, 1947; Moorees, 1959; Solow, 1966; Riolo y colaboradores, 1974; Broadbent y colaboradores, 1975; Moyers y colaboradores, 1976). Al examinar las publicaciones mencionadas, es evidente que la especialidad de la Ortodoncia se ha ampliado en espectro, aumentando asimismo su complejidad. La gran cantidad de textos disponibles se han enfocado y concentrado más en uno u otro aspecto de la ortodoncia, ya sea que se refieran al diagnóstico ortodóncico o al plan de tratamiento, a la técnica de la aparatología (tanto fija como removible), al tratamiento ortodóncico combinado con el quirúrgico, o a los conceptos de biología craneofacial. Pocos textos ortodóncicos especializados en años recientes han sido capaces de sintetizar el amplio rango de temas ortodóncicos contemporáneos; excepciones notables son los de Proffit (1986) y Moyers (1988). Estos tratados son en la actualidad utilizados ampliamente como libros de texto en escuelas odontológicas y proporcionan asimismo una introducción amplia a la especialidad de la Ortodoncia. Pocos de los textos disponibles se refieren directa y específicamente al tratamiento durante la dentición mixta, especialmente dada la explosión tecnológica ortodóncica durante los últimos 20 años. Tal vez el mejor libro existente sobre el tema es el de "Ortodoncia en la Práctica Diaria: Posibilidades y Limitaciones en el Área de la Odontología infantil" por Rudolf Hotz de la Universidad de Zurich (1974). Este volumen considera una gran variedad de temas, incluyendo, la etiología de las maloclusiones, el diagnóstico ortodóncico, el plan de tratamiento y el uso de varios aparatos fijos y removibles. El texto presenta una visión completa del tratamiento durante la dentición mixta tal como fue considerado en los años setentas. Un volumen posterior publicado por Graber y colaboradores (1985), titulado "Ortopedia Dentofacial con Aparatos Funcionales" incluye discusiones relativas a los fundamentos biológicos y al uso de los aparatos funcionales (por ejemplo, el Bionator, el Activador y la aparatología de Fränkel). El objetivo de este tratado es similar al texto de Hotz en su intento de integrar los conceptos actuales que involucran al diagnóstico ortodóncico, al tratamiento y al manejo clínico, dentro del contexto de la intervención ortodóncica temprana. Este volumen se basa en más de 25 años de experiencia clínica trabajando tanto con aparatos ortodóncicos como con aparatos ortopédicos. Refleja los estudios clínicos y experimentales sobre los efectos del tratamiento realizados por el autor, así como la experiencia clínica intentando integrar nuevas modalidades de tratamiento a la práctica ortodóncica tradicional (edgewise).
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Figura 1-1. Curva típica de aprendizaje.
Como puede observarse en la Figura 1 - 1, es frecuente que los clínicos experimenten progresiones especificas de aprendizaje al intentar nuevas técnicas o procedimientos. Con la formación apropiada y un poco de escepticismo saludable, el inicio de un nuevo procedimiento es por lo regular tomado con cautela período de escepticismo). Una vez que la nueva técnica parece ser exitosa en algunos pacientes, es común que el ortodoncista se vuelva entusiasta - tal vez demasiado - en cuanto a la técnica o procedimiento período de optimismo), así frecuentemente la técnica es aplicada a los pacientes en forma inapropiada. A medida que el ortodoncista alcanza mayor experiencia, la utilidad de una técnica determinada o procedimiento se vuelve aparente período de realismo) entonces el procedimiento es incorporado de forma rutinaria por el ortodoncista. Si la técnica consistentemente no es exitosa entonces el procedimiento es descartado. Por lo tanto, este texto es un intento de sintetizar diversas modalidades de tratamiento disponibles actualmente en nuestro marco de trabajo conceptual, basándose no únicamente en sólidos principios biológicos y científicos, sino que también viene a ser relevante en las preocupaciones prácticas, como pueden ser la cooperación del paciente y el manejo de un consultorio. INTERVENCION TEMPRANA CONTRA INTERCEPTIVA TARDIA Uno de los dilemas que enfrenta el ortodoncista es cuando debe o no intervenir antes de la erupción de la dentición permanente. Se puede discutir que en la mayoría de los pacientes es mejor permitir la erupción de todos los dientes permanentes (con excepción de los terceros molares) antes del inicio del tratamiento ortodóncico. Al tener todos los dientes completamente erupcionados, por lo general el tratamiento puede ser proporcionado de forma directa en un período de tiempo predecible (por ejemplo, de dos a tres años). Cuando estamos tratando con pacientes postpuberales, en quienes la mayor parte del crecimiento ha terminado, el clínico generalmente no tiene que preocuparse con aquellos cambios no deseados, asociados con patrones de crecimiento aberrantes. De hecho en algunos tipos de maloclusiones como en las Clases III caracterizadas por prognatismo mandibular, es mejor postergar hasta el final del periodo de crecimiento activo, tanto la ortodoncia definitiva como el tratamiento quirúrgico. Aunque diferir el tratamiento de problemas ortodóncicos hasta el periodo de la adolescencia es visto como ventajoso por algunos ortodoncistas, también es considerado como una desventaja significativa por otros. Muchos ortodoncistas buscan intervenir en la dentición mixta y ocasionalmente en la dentición decídua tardía, con el objeto de eliminar o bien modificar
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Introducción
Figura 1-2. Interacción de los factores que influyen en la decisión del inicio del tratamiento temprano.
anormalidades musculares, esqueléticas y dentoalveolares, antes del término de la erupción de la dentición permanente completa. Superficialmente, este concepto parece caer dentro de la categoría del "sentido común" dado que parece más lógico interceptar una anormalidad por ocurrir, que esperar hasta que ya se haya desarrollado por completo. Sin embargo, no todos los ortodoncistas utilizan procedimientos de tratamiento temprano. La decisión de intervenir o no antes de la erupción de los dientes permanentes puede estar basada en un gran número de factores interactivos (Figura 1 - 2). Modificación del Crecimiento Durante las últimas dos décadas, aproximadamente, ha habido gran controversia (y muchas veces discusiones agitadas) entre los ortodoncistas y los biólogos craneofaciales, en relación a la extensión y la localización de las adaptaciones esqueléticas neuromusculares inducidas terapéuticamente en el complejo craneofacial. La mayor parte de los ortodoncistas están de acuerdo en que el crecimiento hacia abajo y hacia adelante del complejo maxilar puede ser afectado al utilizar terapéuticas tales como la tracción extraoral y la terapia con activadores. La ampliación de la dimensión transversa del maxilar a través de la expansión rápida del paladar no ha sido particularmente controvertida, a pesar que la estabilidad a largo plazo de este tratamiento no ha sido profundamente evaluada. La pregunta de, sí la mandíbula puede ser aumentada en longitud en comparación a grupos control no tratados, también ha sido enfocada en muchos estudios clínicos y experimentales (por ejemplo, Baume y Derichsweiller, 1961; Charlier y colaboradores, 1969; McNamara, 1972, 1973, 1980; Stóckli y Willert, 1972; Petrovic y colaboradores, 1973, 1975, 1981; McNamara y Caríson, 1979; McNamara y colaboradores, 1985, 1990; McNamara y Bryan, 1987; Fränkel y Fränkel, 1989), muchos de los cuales son revisados en los siguientes capítulos. En el momento la mayor parte de la evidencia científica indica que en pacientes en desarrollo, el crecimiento mandibular puede ser aumentado. La principal pregunta que se mantiene vigente es, si un poco más o menos de crecimiento extra pueda ser de relevancia clínica. En contraste, existe poca evidencia de que el crecimiento de la mandíbula puede ser disminuido (Sugawara y colaboradores, 1990) ya sea a través del uso de mentoneras o de la máscara facial ortopédica. Aunque se ha observado que la redirección del crecimiento mandibular se realiza en sentido más vertical cuando se utilizan técnicas ortopédicas (por ejemplo, L.W. Graber, 1977). No es el propósito de este capítulo introductorio debatir si el crecimiento del complejo craneofacial puede o no ser alterado por diferentes estrategias terapéuticas. Es suficiente decir que existen diferentes procedimientos que pueden ser utilizados exitosamente durante la dentición mixta para producir cambios significativos en las estructuras esqueléticas, dentoalveolares y musculares. Tales procedimientos son descritos en detalle en los siguientes capítulos. 4
Introducción Cooperación del Paciente Según Graber (1975), el "talón de Aquiles" de muchos procedimientos en el tratamiento temprano, es la cooperación del paciente. La habilidad de motivar al paciente a cooperar es un ingrediente esencial en la terapia ortodóncica exitosa, ya sea que se inicie durante la dentición mixta o la permanente. Uno de los principales temores de muchos ortodoncistas es que al iniciar el tratamiento en la dentición mixta, la cooperación y el entusiasmo de los padres y del paciente se agoten antes de haber completado satisfactoriamente la terapia con la aparatología fija. Como se mencionó previamente, los objetivos y las metas del tratamiento deben ser establecidas con certeza para evitar periodos prolongados innecesarios, que pueden "quemar" al paciente en el futuro. Existen problemas con la cooperación del paciente en toda práctica ortodóncica ya sea en los Estados Unidos o en cualquier otra parte del mundo. Por ejemplo, hemos participado en muchas discusiones con ortodoncistas americanos que frecuentemente citan a los niños de los países del Bloque del Este (la antigua República Democrática Alemana), de quienes se cree que al poseer una estructura social determinada existe en consecuencia un alto nivel de cooperación del paciente. Por otro lado conversando con ortodoncistas de estos países, revelan impresiones similares sobre los niños americanos afirmando que éstos son mucho más cooperadores que los niños que ellos han tratado en su país. Aparentemente, el concepto de la cooperación del paciente está basado en la idea de que "el pasto es más verde del otro lado de la cerca". Al final todos nosotros probablemente enfrentamos problemas similares de cooperación sin tener en cuenta nuestra localización geográfica. Por lo tanto, cuando seleccionemos un plan de tratamiento para realizar durante la dentición mixta, debemos hacer todo el esfuerzo para minimizar la cooperación necesaria del paciente para asegurar el éxito del tratamiento, sin comprometer la calidad y estabilidad de éste. Para el propósito de esta discusión hemos dividido arbitrariamente los aparatos comúnmente usados en la dentición mixta en tres categorías, dependiendo de la cooperación requerida por el paciente. Aparatos de Cooperación Mínima. Las estrategias de tratamiento que requieren una cooperación mínima del paciente utilizan aparatos que no requieren la participación activa, sino únicamente mantener un nivel adecuado de higiene oral. Estos aparatos son fijos y por lo tanto se utilizan tiempo completo. Tales aparatologías incluyen: brackets cementados en los incisivos superiores e inferiores para alinear los dientes anteriores, aparatos cementados como son los expansores rápidos del paladar y el cuadhélix que son utilizados para ensanchar el maxilar y arcos transpalatinos cementados y arcos linguales que pueden ser utilizados para estabilizar o mantener las dimensiones intrínsecas intraarqueales. La mayor parte de estos aparatos son aceptados fácilmente por el paciente en dentición mixta y representan problemas mínimos, especialmente si la duración del tratamiento es menor de un año. Sin embargo debe enfatizarse que el tratamiento más sencillo no siempre es el mejor y que la selección de un régimen específico se basa en las necesidades del paciente. Cooperación Ligera a Moderada. Los casos de tratamiento que requieren cooperación ligera a moderada del paciente incluyen el uso de cualquier aparato removible que no sea "funcional" por naturaleza, es decir, un aparato que no produzca un cambio en la relación de la mandíbula con el maxilar a través de una alteración de la actividad neuromuscular. Tales aparatos incluyen: las placas de mantenimiento o retención que se utilizan para la estabilización después de la expansión rápida del maxilar; el aparato de Schwarz inferior y el escudo labial (lip bumper), utilizados también para ensanchar ("descompensar") el arco inferior; así como todas las placas removibles de "distalamiento" (por ejemplo, el diseño de Cetlin) que se utilizan para mover los molares superiores a una posición más posterior. Todos estos tipos de aparatos se pueden perder o romper, debido a que el uso del aparato está bajo el control del paciente. Cooperación Máxima. Los aparatos que requieren máxima cooperación del paciente tienden a interferir con la vida diaria e incluyen cualquier tipo de aparato funciona¡ ortopédico de los 5
Introducción maxilares (por ejemplo, el aparato de Fränkel el Bionator, el dispositivo de Herbst); la tracción extraoral (por ejemplo, el arco extraoral de tracción cervical y el arco facial), y la máscara facial ortopédica o la mentonera, utilizadas en el tratamiento de la maloclusión Clase 111. Independientemente de cualquier problema aparente de la aparatología, argumentaríamos que el obstáculo más significativo relacionado con la cooperación del paciente está en la mente del ortodoncista y de los padres, más que en el paciente joven. Los aparatos que requieren la máxima cooperación del paciente deberán ser utilizados después de determinar que tipo de aparato es el más adecuado para reducir un determinado desbalance esquelético y neuromuscular. Deberá realizarse todo el esfuerzo para incorporar al paciente y a los padres dentro de la decisión de este tratamiento, así como al determinar la importancia del uso del aparato en relación con las necesidades específicas del paciente. Desde el comienzo, la duración del tratamiento deberá ser razonablemente estimada y conocida, tanto por el paciente como por los padres. Obviamente, no todos los pacientes pueden ser tratados en la dentición mixta con aparatos que requieren poca o ninguna cooperación por parte del paciente; sin embargo, la presentación con confianza y entusiasmo de un plan de tratamiento puede llevar a la cooperación adecuada y al éxito, aún cuando se requiera la máxima cooperación del paciente. Esto es particularmente cierto al tratar sujetos con dentición mixta temprana, los cuales tienden a ofrecer un mayor nivel de cooperación en comparación con los pacientes adolescentes. Manejo de la Práctica Si aceptarnos el concepto de que el crecimiento puede ser modificado por lo menos hasta cierto grado y tenemos un paciente que exhibe un alto nivel de cooperación y entusiasmo ante el tratamiento, debemos entonces tratar con la posibilidad práctica de incorporar los planes de tratamiento temprano incluidos en la ortodoncia contemporánea. A mediados de los años setentas, cuando los ortodoncistas en los Estados Unidos empezaban a utilizar los aparatos funcionales ortopédicos, hubo un gran entusiasmo en la prescripción de estos aparatos durante la dentición mixta temprana y aún en pacientes con dentición decídua tardía. A pesar de que los resultados clínicos finales del tratamiento eran bastante satisfactorios, en un gran número de casos las preocupaciones en cuanto al manejo de la práctica y la operación de un aspecto económico exitoso se volvieron realmente preocupantes. Viéndolo retrospectivamente, es obvio que cuando un paciente inicia el tratamiento entre los cuatro y seis años de edad, los problemas en el manejo de la práctica van a surgir necesariamente. A finales de los setentas e inicio de los ochentas especialmente durante la introducción de algunos aparatos funcionales, actualmente utilizados comúnmente, se aplicó una vanedad de tratamientos ortodóncicos y ortopédicos a determinados pacientes en particular, culminando en una fase final con aparatología fija en la adolescencia temprana. Aún en los casos en los cuales el paciente y los padres mostraron un entusiasmo óptimo al inicio del tratamiento, muy pronto se volvió obvio que un tratamiento continuo de ocho a diez años no es práctico rutinariamente, Por lo tanto, hemos desarrollado vanos protocolos de tratamiento temprano que incluyen una terapia durante la dentición mixta incluida dentro de las fases de tratamiento. Además, nos hemos vuelto más sensibles en cuanto al momento ideal para iniciar el tratamiento temprano en función del tipo de la maloclusión por tratar. TRATAMIENTO POR FASES Los ortodoncistas más experimentados al tratar con pacientes adolescentes moderadamente complejos, con o sin extracciones de dientes permanentes, generalmente estiman que el tiempo de tratamiento será de dos a tres años La experiencia ha demostrado que este tiempo estimado es razonable para la mayor parte de los pacientes adolescentes. En el tratamiento de un paciente en dentición mixta deseamos hacer el mismo tipo de estimación razonable con el mismo nivel de confianza. Sin embargo, debemos reconocer que debido a que la cantidad y dirección de crecimien6
Introducción
Tabla 1. Utilidad de los procedimientos de tratamiento temprano Clasificación de Angle
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II
III
Dentición Decídua
+
--
++
Dentición Mixta Temprana Dentición Mixta Tardía Dentición Permanente Temprana
(ERM) ++
++
+
--
La utilidad de los procedimientos de tratamiento en relación con el tipo de maloclusión: +++, el más efectivo; ++, efectivo; +, algo efectivo; generalmente no es efectivo. La expansión rápida del maxilar (ERM) puede ser utilizada en el periodo de la dentición mixta temprana en pacientes con Clase II para corregir problemas intramaxilares o dentobasales previos a la corrección sagital de la relación Clase II.
to y el grado de erupción dental son factores determinantes en la terapéutica temprana, el tiempo de tratamiento es más variable que cuando enfrentamos pacientes en dentición permanente. En situación óptima, el tratamiento de un paciente en dentición mixta deberá dividirse en fases que tengan una duración definida así como un resultado predecible. En términos generales, quisiéramos proporcionar al paciente una fase inicial de tratamiento aproximadamente de un año, seguida por una observación periódica durante la transición entre la dentición mixta y la permanente. Entonces tomamos ventaja del aumento disponible de espacio, manteniendo los molares permanentes en su posición cuando los segundos molares decíduos se pierdan, generalmente colocando un arco transpalatino en el maxilar y un arco lingual en la mandíbula. Después que todos los dientes permanentes han erupcionado completamente y están en oclusión (excepto, tal vez por los segundos y terceros molares), se utilizan aparatos fijos para alinear y detallar la oclusión final. La fase final de tratamiento puede iniciarse por lo tanto también las consideraciones financieras) en el momento de la colocación del arco transpalatino, justo antes de la exfoliación de los segundos molares decíduos. Con el arco transpalatino en boca existe un aumento de espacio disponible en la transición de la dentición (se discute detalladamente en el Capítulo 3). Habrá un lapso aproximado de seis meses antes de que los premolares estén completamente erupcionados. Entonces, en la mayor parte de los casos la terapia ortodóncica completa se continúa de unos doce a dieciocho meses después de la colocación de toda la aparatología fija. OPTIMIZACION DEL TIEMPO EN EL TRATAMIENTO Como se discute detalladamente en capítulos posteriores, el factor tiempo en la intervención ortodóncica es de importancia crítica y ahora estamos estructurando nuestros protocolos de tratamiento temprano en relación al tipo de maloclusión por tratar. Por ejemplo, un problema de discrepancia entre el tamaño del arco y el tamaño de los dientes en una Clase I, será idealmente tratado cuando el paciente tenga 8 a 9, años y esté en el segundo o tercer grado de la escuela primaria (Tabla 1). Normalmente, este tratamiento se inicia después de que los cuatro incisivos inferiores y los centrales superiores han erupcionado. En muchos casos no existe espacio suficiente para la erupción adecuada de los laterales superiores. Dependiendo del tamaño de los dientes permanentes se puede utilizar, ya sea un tratamiento de extracciones seriadas o la expansión ortopédica. En casos de maloclusión Clase III diagnosticada durante la dentición decídua tardía o en la dentición mixta temprana, el tratamiento puede ser iniciado antes que en los casos de Clase I, como fue descrito anteriormente (Tabla 1). El momento adecuado para el inicio del tratamiento (por ejemplo para la colocación de la máscara facial, la mentonera o un aparato de Fränkel RF-3) coincide con la exfoliación de los incisivos deciduos superiores y la erupción de los incisivos centrales permanentes. Esta intervención temprana obviamente tendrá como resultado un periodo 7
Introducción más largo de tiempo entre el comienzo de la fase inicial del tratamiento y el final del tratamiento completo, una vez que la dentición permanente haya erupcionado. Como será discutido después, el tratamiento temprano de la maloclusión Clase III también puede ser caracterizado por más de un período de intervenciones durante la dentición mixta. El momento para el inicio del tratamiento en la deficiencia mandibular es un poco diferente de aquellos descritos para las maloclusiones Clase I y Clase III. Así como hay una tendencia a la intervención temprana en los casos de Clase III, a diferencia de la Clase 1, en pacientes con maloclusión Clase II, con deficiencia mandibular esquelética, recomendamos retardar la colocación de aparatos funcionales ortopédico-maxilares hasta el periodo de dentición mixta tardía (Tabla 1). Los estudios clínicos y experimentales han demostrado que hay mayor respuesta del crecimiento con aparatos funcionales, cuando se inicia el tratamiento durante el periodo de crecimiento circumpuberal. La terapia con aparatos funcionales (RF-2 de Fränkel o con el Bionator) será continuada idealmente por una fase de aparatología fija con el objeto de alinear la dentición permanente. Sin embargo, en pacientes que presentan problemas neuromusculares y esqueléticos más severos, se recomienda la iniciación del tratamiento en la dentición mixta temprana. También debemos destacar que en muchos pacientes con maloclusión Clase II diagnosticada entre los seis y ocho años, el tratamiento deberá iniciarse en este periodo con el objeto de manejar los problemas intra-arqueales o dentobasales por ejemplo apiñamientos, espaciamientos y vestibularización); las discrepancias intermaxilares podrán ser manejadas en un período posterior. En otras palabras, los mismos procedimientos (como la expansión ortopédica y la extracción seriada) utilizados en pacientes Clase I, también pueden ser iniciados en pacientes Clase II con discrepancias en la longitud del arco (Tabla 1). Sin embargo, será mejor retardar la corrección de la relación esquelética anteroposterior hasta la dentición mixta tardía en pacientes con problemas ligeros o moderados. CONSIDERACIONES FINALES El objetivo del tratamiento temprano es minimizar o bien eliminar problemas esqueléticos, dentoalveolares y musculares, al final de la transición hacia la dentición permanente. En este momento se espera que los desbalances esqueléticos hayan sido resueltos en los tres planos del espacio y que cualquier anormalidad en la oclusión (como apiñamientos y rotaciones) haya sido corregida, para que la fase final con aparatología fija completa resuelva los problemas remanentes. Al evaluar los posibles planes de tratamiento temprano se debe tener una visión realista de las posibilidades de la modificación del crecimiento. Además, las diferencias en el crecimiento relacionadas con la edad (por ejemplo, aumento en el crecimiento mandibular en el período de crecimiento pre-puberal) también deben ser consideradas. Deberá realizarse todo el esfuerzo para seleccionar aquellos planes que requieran la mínima cooperación del paciente, cuando ello sea apropiado. Cuando el tratamiento requiera la máxima cooperación del paciente, entonces éste y los padres deberán participar en la elección del procedimiento. Tanto el tiempo diario de uso estimado del aparato, como la duración esperada del tratamiento deberán ser determinados previamente. También debe enfatizarse que no siempre el tratamiento temprano es necesario o apropiado. En algunos casos la intervención temprana no cambiará apreciablemente el entorno del desarrollo dentofacial ni de la erupción dentaria permanente. En tales casos, la intervención temprana puede ofrecer solamente aumentar el tiempo de tratamiento y traer como resultado "cansar" al paciente. Estas preocupaciones también deben ser consideradas cuando evaluamos las opciones de tratamiento. Finalmente, si se realiza todo el esfúerzo necesario para iniciar el tratamiento en el momento adecuado para poder maximizar los beneficios terapéuticos en el periodo más corto de tiempo y, si el plan de tratamiento propuesto ofrece un resultado y una duración predecibles; la 8
Introducción intervención ortodóncica temprana puede ser proporcionada con éxito a una gran variedad de pacientes en el periodo de la dentición mixta.
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Introducción
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Evaluación Cefalométrica
Capítulo 2 EVALUACION CEFALOMETRICA DEL PACIENTE ORTODONCICO Al evaluar un caso de maloclusión, no piense en el método de tratamiento o en los aparatos hasta que el caso haya sido clasificado y se hayan comprendido profundamente todas sus peculiaridades y variaciones de la normalidad, la oclusión y los rasgos faciales. Entonces surgirán los requerimientos y el plan de tratamiento adecuados. Edward H. Angle
Este capítulo describe un método de evaluación cefalométrica que ha sido utilizado por nosotros en los diagnósticos y planes de tratamiento de pacientes sometidos a terapia ortodóncica, ortopédica, y/o a cirugía ortognática. Este método de evaluación ha sido utilizado para describir los componentes de diferentes tipos de maloclusiones (McNamara, 198la; Ellis y McNamara 1984a, 1984b, 1986, 1988; Ellis y cols., 1985; Lawrence y cols., 1985; Guyer, y cols., 1986) así como en estudios de adultos no tratados que presentan relaciones faciales y oclusales ideales (McNamara y Ellis, 1988). Además este método cefalométrico puede ser utilizado en el análisis de los efectos terapéuticos producidos por diferentes sistemas de aparatos ortodóncicos y ortopédicos (McNamara, 1987; McNamara y cols., 1985, 1990). También se han reportado estudios sobre los efectos de varios procedimientos quirúrgicos sobre tejidos blandos (McNamara, 198 lb; Long y McNamara, 1985). DESARROLLO DEL ANALISIS Desde la introducción de la cefalometría radiográfica por Broadbent en 193 1, se han elaborado diversos análisis cefalométricos. Probablemente los de Downs (1948, 1952, 1956), Steiner (1953, 1959, 1960), Tweed (1953, 1954) y Ricketts (1960, 1981; Ricketts y cols., 1972), han sido los de mayor aceptación. Otros análisis como el enfoque de “Wits” desarrollado por Jenkins (1955), descrito más tarde por Johnston (1968) y Jacobson (1975, 1976), los análisis de Wylie (Wylie y Johnson, 1952), Coben (1955), Sassouni (1969, 1970), Jarabak (Jarabak y Frizzel, 1972), Bimler (1973), Enlow y colaboradores (1969), tal vez no son tan ampliamente usados, sin embargo son muy conocidos. El propósito de este capítulo es describir un método de análisis cefalométrico que ha evolucionado gradualmente durante las dos últimas décadas, a medida que le hemos utilizado en la evaluación y el plan de tratamiento de pacientes ortodóncicos, ortopédicos y de cirugía ortognática. Este análisis cefalométrico es una de tantas herramientas de diagnóstico utilizadas para determinar el tipo y enfoque de la terapia en particular de cada paciente. El lector se preguntará el porque de la necesidad de presentar un análisis cefalométrico más. La cefalometría debe verse en el contexto de una gran variedad de tratamientos disponibles en la década de los noventas. La mayor parte de los análisis mencionados previamente fueron concebidos entre los años 1940 y 1970, cuando se creía imposible cambiar las relaciones estructurales craneofaciales. Sin embargo, durante los últimos 20 años la ortodoncia clínica ha visto el advenimiento de numerosos procedimientos ortognáticos quirúrgicos que permiten la reposición tridimensional de la mayoría de las estructuras óseas en la región facial y de la terapia con aparatos funcionales; ambos presentan nuevas posibilidades en el tratamiento de las discrepancias esqueléticas. Por lo tanto, consideramos la necesidad de un método de análisis cefalométrico sensible no sólo a la posición de los dientes dentro de un hueso determinado, sino también a la relación que guardan entre sí el maxilar, la mandíbula y estas estructuras a su vez con la base craneal. En resumen, el método de análisis descrito en este capítulo es un esfuerzo por relacionar los dientes con los dientes, los dientes con los maxilares, cada maxilar con su homólogo y éstos con la base craneal. Dicho método de análisis cefalométrico fue originalmente publicado por el autor en 1984 en la revista "American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics" ("A.J.O." una publicación de la Asociación Norteamericana de Ortodoncia). Este capítulo actualiza y fundamenta dicho artículo.
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Evaluación Cefalométrica
La cefalometría no es una ciencia exacta. A pesar que las radiografías de cráneo pueden ser medidas con precisión, el margen de error puede variar ampliamente con cada uno de los puntos de referencia propuestos, tal como se ilustró en el trabajo de Baurnrind y Frantz (1971). Por lo tanto, el método de análisis descrito en este capítulo es presentado como un "lenguaje" Este lenguaje puede ser utilizado por los clínicos al comunicarse y, tal vez más importante, para que ellos mismos identifiquen y describan un conjunto de relaciones estructurales que vienen a ser críticas en el diagnóstico y en el diseño M plan de tratamiento de un paciente determinado. Además, los principios básicos de este análisis se pueden explicar fácilmente a las personas ajenas a la práctica, como es el caso de los pacientes y sus padres, así como también a otros profesionales de la odontología que no tienen un conocimiento detallado de la cefalometría. No se requiere una experiencia profunda en las mediciones cefalométricas para entender las relaciones generales a discutir. Este análisis se deriva en parte de los principios del Análisis Cefalométrico de Ricketts (1960, 198 1; Ricketts y cols., 1972) y de Harvold (Harvold, 1974; Woodside, 1975). Otros aspectos de este sistema tales como la elaboración de la Perpendicular de Nasion y la Vertical del Punto A, son presumiblemente originales. El método de análisis cefalométrico presentado es convencional, en cuanto a que consiste en un conjunto predeterminado de medidas aplicables a cada trazo cefalométrico. Este método analítico es útil en el diagnóstico y plan de tratamiento de cada paciente en particular cuando los valores derivados del trazado de la radiografía inicial son comparados con las normas establecidas. Por lo tanto, con este objeto se proporcionan los valores estándares normales compuestos, basados en tres ejemplos cefalométricos. La primera muestra proporciona los valores normales comprendidos en los estándares de Bolton, derivada de una serie de estudios de cefalogramas laterales de niños (Broadbent y cols., 1975) que fueron sometidos a un seguimiento longitudinal de los 6 a los 18 años de edad. Estos registros fueron nuevamente trazados y digitalizados por Behrents y McNamara (información no publicada), con el objeto de incluir los puntos de referencia necesarios para el presente análisis. La segunda muestra proporciona los valores seleccionados de un grupo de niños no tratados del Centro Ortodóncico de Investigación de Burlington, quienes también fueron supervisados longitudinalmente de los 6 a los 20 años de edad. El tercer grupo considerado es una muestra de la Universidad de Michigan de 111 adultos jóvenes los cuales en opinión del autor y de sus colaboradores presentaron una configuración facial excelente (McNamara y Ellis, 1988). Como puede verse en la Figura 2-1, existe una variación mucho más amplia en el perfil del tejido blando que en las relaciones esqueléticas subyacentes. Los pacientes en este grupo presentaron una oclusión Clase I, que hubiera obtenido un beneficio mínimo o nulo con el tratamiento ortodóncico. Estos pacientes tenían un buen balance esquelético con un perfil facial ortognático. En el momento en que el cefalograma fue tomado, la edad promedio de las mujeres de esta muestra fue de 26 años 8 meses, mientras que la edad promedio en los varones fue de 30 años 9 meses. Para poder hacer este análisis clínicamente útil, se presentan los estándares normativos compuestos de la muestra. Dichos estándares fueron determinados al combinar arbitrariamente valores promedio comparable de las muestras de Burlington, Bolton y de la Universidad de Michigan. Estos valores han sido probados empíricamente y redefinidos a lo largo de los años, y han sido útiles en la determinación de los protocolos de tratamiento. Un análisis de los pacientes tratados indica que estos protocolos parecen ser los apropiados. Se pueden utilizar radiografías laterales seriadas de cráneo para supervisar el crecimiento normal y determinar los efectos del tratamiento, además de establecer el diagnóstico inicial del paciente. En este aspecto, hemos encontrado que es útil la sobreimposición de los cuatro puntos, desarrollada por Ricketts (1960, 1981). Este método involucra el uso sistematizado de sobreimposiciones regionales, incluyendo las regiones mandibular, maxilar y de la base craneal. La remodelación y la translación ósea, y la diferencia de los movimientos dentarios, pueden ser evaluadas utilizando esta técnica. Posteriormente en este mismo capítulo se proporciona una descripción detallada del análisis de estudios radiográficos seriados.
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Evaluación Cefalométrica
Figura 2-1. Seis modelos representativos de la muestra de pacientes de la Universidad de Ann Arbor, con caras bien balanceadas y buena oclusión. Hay mayor variación en el perfil de] tejido blando que en las estructuras subyacentes esqueléticas y dentoalveolares.
ANALISIS DE UN CEFALOGRAMA UNICO En esta sección se presenta el análisis del cefalograma lateral único. Se intenta diferenciar los componentes esqueléticos de los dentoalveolares en una maloclusión. Por ejemplo, en la Figura 2- 2 se representan una relación dentaria y esquelética bien balanceada. La Figura 2-3 representa el diagrama de una relación Clase II caracterizada por un prognatismo esquelético maxilar. Este tipo de oclusión puede ser tratada efectivamente con tracción extraoral en el paciente joven o por una osteotomía Le Fort 1; o en ciertos casos con osteotomía anterior del maxilar en un paciente adulto. Por supuesto que algunos clínicos preferirían enmascarar esta discrepancia esquelética por medio de extracciones. La Figura 2-3B muestra una condición dentaria similar: una posición anterior de la dentición superior. Sin embargo, en este caso la relación incisiva es un reflejo de la protrusión dentoalveolar más que de una protrusión maxilar esquelética. Este tipo de maloclusión puede ser tratado con mayor facilidad con la extracción dentaria. En algunos casos, tanto la protrusión dentaria como la esquelética, pueden contribuir a la condición general. Por lo tanto, es de suma importancia diferenciar las anomalías dentoalveolares de las anomalías que son esqueléticas.
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Evaluación Cefalométrica
Figura 2-2. Componentes esqueléticos y dentarios ideales de la cara. A) Posición maxilar esquelética. N) Posición maxilar dentoalveolar. B') Posición mandibular dentoalveolar. B) Posición mandibular esquelética.
Figura 2-3. Componentes esqueléticos y dentoalveolares de la cara. A) Protrusión maxilar esquelética. B) Protrusión maxilar dentoalveolar. Obsérvese que los dientes están en las mismas posiciones en ambas condiciones, a pesar que la posición del maxilar varía.
Relación del Maxilar a la Base Craneal En el análisis presentado en esta sección, la relación del maxilar con la base craneal es evaluada en dos sentidos: la relación esquelética del Punto A a la perpendicular (vertical) a Nasion; y de manera más importante, el perfil del tejido blando del paciente visto clínicamente. Evaluación de los Tejidos Blandos. La posición del maxilar puede evaluarse mejor en el momento del examen clínico, sin embargo también puede evaluarse en el análisis del cefalograma lateral. Tanto el ángulo nasolabial como la inclinación del labio superior deben ser examinados.
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Evaluación Cefalométrica
Figura 2-4. Angulo nasolabial. Este ángulo se construye trazando unas líneas tangentes a la base de la nariz y al contorno del labio superior. En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor, este ángulo fue de 102' (± 8° en varones y en mujeres).
El ángulo nasolabial se obtiene al trazar una línea tangente a la base de la nariz y otra al labio superior (Figura 2-4). Scheideman y colaboradores (1980) reportan que el ángulo nasolabial fue aproximadamente de 110º en su muestra de sujetos dentofacialmente "normales". En la muestra de individuos adultos con perfiles de tejido blando bien balanceado de la Universidad de Ann Arbor, el ángulo nasolabial promedio fue de 102' (± 8°), tanto para varones como para mujeres (McNamara y cols., 1993). Un ángulo nasolabial agudo puede ser el reflejo de una protrusión dentoalveolar; no obstante, también puede ser el reflejo de la orientación de la base de la nariz. El labio superior debe ser evaluado en relación con la orientación vertical de la cara. El labio superior debe formar un ángulo de 14° (13.7°, ± 8.2° según la muestra de la Universidad de Ann Arbor) con la Perpendicular a Nasion (Figura 2-5). En la muestra comparativa de varones, el labio superior estaba ligeramente menos protruido (8.4°, ± 7.8°) (McNamara y cols., 1993). Independientemente de la utilización del ángulo nasolabial o la inclinación del labio superior para la evaluación, el labio superior debe tener una ligera prominencia anterior. Una orientación vertical o retruída es contraindicación para cualquier mecanismo que distale el maxilar o la dentición superior. Evaluación de los Tejidos Duros. La orientación anteroposterior del maxilar se determina primero por la elaboración de la Perpendicular del Nasion. Este procedimiento comienza con la definición de¡ plano Horizontal de Frankfort (FH) (Figura 2-6) utilizando el Porion anatómico (el aspecto superior del meato auditivo externo) y el Orbital (el borde inferior de la órbita del ojo) como puntos de referencia. Ricketts (1960) ha abogado por muchos años que el Porion anatómico - no el Porion mecánico - debiera ser utilizado para determinar el plano Horizontal de Frankfort. El Porion mecánico, que es la parte superior de las olivas del cefalostato, puede estar alejado un centímetro de la verdadera posición M Porion anatómico y puede variar ampliamente al analizar cefalogramas en forma seriada. Otra radiolucidez que no debe confundirse con el meato auditivo externo es el meato auditivo interno que se localiza atrás y arriba de primero.
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Evaluación Cefalométrica
Figura 2-5. Base del labio superior. La intersección de una línea trazada tangente al labio superior deberá interceptar la Perpendicular a Nasion a 14' (± 8° en mujeres adultas y 8° (± 8') en varones adultos, con caras bien balanceadas.
Después de que los puntos Porion y Orbital han sido correctamente identificados, se dibuja el Horizontal de Frankfort y se traza una línea perpendicular (la Perpendicular del Nasion) del Nasion hacia abajo (Figura 2-6). La primera medida que se va a determinar es la distancia entre esta línea y el Punto A, éste es el punto más posterior en el contorno anterior del maxilar, adyacente a los ápices radiculares de los incisivos superiores. Una posición anterior del Punto A se registra como un valor positivo, mientras que una posición posterior indica un valor negativo. En la muestra de adultos de la Universidad de Ann Arbor con caras balanceadas, el Punto A está por delante de la Perpendicular a Nasion, 0.4 mm en las mujeres y 1. 1 mm en varones (Tabla l). Nuestra norma compuesta para adultos de ambos sexos es que el Punto A está 1 mm por delante de la Perpendicular de Nasion (Tabla 2). La información derivada de los sujetos de los cuales fueron obtenidos los estándares de Bolton (Behrents y McNamara, información no publicada) indican que el aumento del ángulo SNA con la edad es mínimo (aproximadamente 1° de los 6 a los 18 años). Debido a que el cambio de 1° en el ángulo SNA es equivalente a 1 mm de desplazamiento lineal del Punto A con relación al Nasion, se puede extrapolar la posición del Punto A en relación con la Perpendicular del Nasion durante la dentición mixta. Por lo tanto, en el sujeto en dentición mixta (Figura 27 A), se puede considerar 0 mm como una norma compuesta en la relación del Punto A con la Perpendicular del Nasion, y de 1 mm en el hombre y la mujer adultos (Figura 2-7B). Generalmente, las evaluaciones separadas de los tejidos duros y blandos conducen a las mismas conclusiones diagnósticas. Un paciente con prognatismo maxilar esquelético o con protrusión maxilar dentoalveolar, muestra rutinariamente un ángulo nasolabial agudo, en tanto que un paciente con retrusión maxilar generalmente refleja un ángulo nasolabial mayor de lo normal. Sin embargo, algunas veces existen discrepancias entre las observaciones clínicas y cefalométricas. Por ejemplo, esta discrepancia puede ser el resultado de un mayor o menor grosor de los tejidos blandos subyacentes. En estos pacientes es aconsejable utilizar el perfil del tejido blando como una guía primaria.
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Evaluación Cefalométrica
Figura 2-6. Construcción del plano de Frankfort Horizontal utilizando el Porion anatómico y el Orbital. La Perpendicular de] Nasion (línea punteada) se construye al bajar una línea en forma vertical inferior al Nasion y perpendicular al Frankfort Horizontal.
Figura 2-7. Relación de la Perpendicular de Nasion al maxilar en el Punto A. A) Dentición mixta ideal. B) Mujer adulta ideal (McNarnara, 1984).
Siempre que exista alguna discrepancia entre los resultados de una evaluación cefalométrica y los hallazgos derivados del examen clínico con respecto a la posición maxilar, deberá otorgarse mayor importancia al examen clínico. Debe evitarse tratar al paciente con normas cefalométricas únicamente. Este capítulo presenta un número de ejemplos clínicos de las posiciones maxilares esqueléticas, con el objeto de ilustrar las variaciones de la normalidad. La Figura 2-8A es el ejemplo de un paciente con apariencia clínica de un prognatismo maxilar y un ángulo nasolabial relativamente agudo. Además, el labio superior se observa proinclinado en relación de la perpendicular del Nasion, y el maxilar en el Punto
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Evaluación Cefalométrica
Tabla 1. Valores cefalométricos de 111 adultos no tratados con caras bien balanceadas y buena oclusión (Muestra de la Universidad de Ann Arbor, 1984)
A está localizado 5 mm por delante de la Perpendicular del Nasion. En este caso el paciente tiene mordida abierta anterior y una historia prolongada de succión del pulgar. Los valores derivados de la evaluación cefalométrica del paciente presentado en la Figura 2-813 implican un maxilar y una mandíbula retrusivos. Este tipo de pacientes a menudo se caracterizan clínicamente por tener un ángulo del Plano Mandibular muy abierto, un perfil facial convexo, un ángulo nasolabial obtuso y una prominencia dorsal o un borde nasal superior convexo (ver la flecha). Clínicamente, la apariencia de los pacientes con nariz larga se exagera por la posición retrusiva tanto del maxilar como de la mandíbula. A pesar de la posición retrusiva del maxilar, el ángulo nasolabial de este individuo está dentro de los límites normales.
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Evaluación Cefalométrica
Un maxilar retrusivo se presenta con mayor frecuencia de lo que generalmente se reconoce en las maloclusiones Clase II. En un estudio de 277 sujetos Clase II, McNamara (198 1) observó que eran más frecuentes los casos donde el maxilar se encontraba retruido que protruido. Esta observación se mantiene constante en la valoración de la posición del maxilar, ya sea utilizando el ángulo SNA o la relación Punto A-Perpendicular a Nasion. En contraste con la cara ilustrada en la Figura 2-8B, la Figura 2-9 presenta un maxilar retrusivo, una relación Clase III molar y un ángulo nasolabial obtuso. Además, el labio superior está inclinado hacia atrás con relación a la Perpendicular del Nasion. En este paciente la longitud de la mandíbula deberá estimarse después de la corrección teórica de la posición del Punto A con relación a la Perpendicular a Nasion. La Perpendicular a Nasion no siempre es una línea confiable de orientación para determinar la posición del maxilar. La excepción es en la maloclusión Clase III, en la cual hay una base craneal anterior corta (ver Figura 2-2 1 B posteriormente en el texto). En este caso, la posición posterior del Nasion (que puede ser evaluada clínicamente al examinar el perfil del tejido blando) resulta en la construcción de una Perpendicular del Nasion engañosa y, por lo tanto, da la apariencia que el maxilar y la mandíbula están posicionadas mas anteriormente de lo normal. Otro problema que puede surgir al utilizar el Punto A es cuando hay una inclinación lingual de la corona del incisivo superior, como en una maloclusión Clase II división 2. En este caso, la posición del Punto A estará desplazada labialmente por la inclinación anterior de la raíz dentaria. Siendo así, se puede realizar un ajuste de 1-2 mm con el objeto de reflejar una posición más precisa del maxilar con relación a la Perpendicular a Nasion. En resumen, no hay una medida cefalométrica, como el SNA o el punto A a la Perpendicular a Nasion, que pueda funcionar como determinante única y parámetro de decisión en el tratamiento de la posición del maxilar. El ángulo nasolabial, el ángulo del labio superior con la Perpendicular del Nasion y toda la valoración del perfil de los tejidos blandos, son los determinantes significativos de la posición esquelética del maxilar.
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Figura 2-8. Variaciones en la posición maxilar. A) Protrusión maxilar esquelética, indicada por los 5 mm de distancia del punto A a la Perpendicular a Nasion. B) Retrusión maxilar esquelética. La flecha indica una protuberancia (prominencia nasal) en el contorno externo de la nariz. Este paciente tenía un ángulo del Plano Mandibular muy abierto y una retrusión mandibular esquelética. El ángulo nasolabial está dentro de los límites normales (McNamara, 1984).
Figura 2-9. Paciente con maxilar retruído y ángulo nasolabial obtuso (McNamara, 1984).
Relación de la Mandíbula con la Porción Facial Media Longitudes Facial Media y Mandibular. El siguiente paso en el análisis es relacionar la mandíbula y el tercio medio de la cara. La determinación de las Longitudes Facial Media y Mandibular puede realizarse utilizando una modificación del método desarrollado por Harvold
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Figura 2-10. Longitudes Facial Media y Mandibular Efectivas. La Longitud Facial Media Efectiva se construye desde el Condilion al Punto A. La Longitud Mandibular Efectiva se construye de] Gnation anatómico (en el contorno de la sínfisis) al Condilion (de McNamara, 1984).
(Harvold, 1974; Woodside, 1975). Primero se determina la Longitud Efectiva, no la longitud anatómica real del tercio medio de la cara, midiendo la distancia desde el Condilion (punto más posterosuperior del contorno del cóndilo mandibular; Figura 2-10) hasta el Punto A. Luego, la Longitud Mandibular Efectiva se determina midiendo la distancia desde el Condilion al Gnation anatómico (aspecto más anteroinferior de la sínfisis mandibular). Existe una relación lineal entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Mandibular. Cualquier Longitud Facial Media Efectiva corresponde a una Longitud Mandibular Efectiva, dentro de rangos determinados
El lector puede tener dudas sobre la utilización del Condilion como punto de referencia, debido a que esta guía es con frecuencia difícil de encontrar. Deben hacerse dos comentarios con relación a este punto: primero, deberá realizarse un esfuerzo (utilizar una pantalla intensificadora para tejidos blandos) con el objeto de mejorar la calidad de las radiografías tomadas rutinariamente por el clínico. También deben eliminarse los anillos de los registros metálicos presentes en las olivas del cefalostato. En segundo lugar, el Condilion es utilizado como un punto de referencia común en la medición, tanto de la Longitud Facial Media como de la mandibular. Un pequeño error en la estimación del Condilion no afectará en forma importante la relación lineal entre los tamaños del maxilar y la mandíbula. La relación entre las Longitudes Efectivas Maxilar y Mandibular puede observarse en los estudios longitudinales (seguimientos del desarrollo) de los Estándares de Bolton (Tabla 3), así como en los del Centro Ortodóncico de Investigación de Burlington (Tabla 4). Las normas compuestas (Tabla 5) han sido extrapoladas de los valores derivados de las muestras de Burlington y de Bolton así como de la muestra de La Universidad de Michigan (Tabla l). Estas normas representan la relación entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Longitud Mandibular Efectiva, las cuales no se relacionan directamente con la edad o el sexo del Individuo. La Longitud Facial Media Efectiva es medida para cada paciente. Una vez que la posición del Punto A ha sido determinada, la Longitud Facial Media del paciente se utiliza para determinar la Longitud Mandibular esperada, independientemente de la edad o el sexo. Esta es una diferencia con el uso de normas expuestas por Harvold (1974).
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Figura 2-11. Longitudes Facial Media Efectiva y rnandibular en A) mujer adulta ideal. B) Hombre adulto ideal. La Diferencia Maxilomandibular se determina restando la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva (McNamara, 1984).
Una vez establecida la Longitud Facial Media Efectiva, puede determinarse el rango de Longitudes Mandibulares comparables. Por ejemplo, si un paciente con dentición mixta y con una cara balanceada tiene una Longitud Facial Media de 85 mm (Figura 2-10), el rango de valores normales para la mandíbula es de 105-108 mm (Tabla 5). Al restar la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva puede determinarse la Diferencia Maxilomandibular. En este caso la Diferencia Maxilomandibular es de 20 mm (Figura 2-10) Cuando la Longitud Facial Media Efectiva de un individuo de estatura mediana, como es el caso de una mujer adulta, es de 94 mm la Longitud Mandibular Efectiva estará en un rango entre los 121 y 124 mm (Figura 2-11A; Tabla 5). En este caso la Diferencia Maxilomandibular es de 27-30 mm. Cuando la Longitud Facial Media Efectiva de un individuo grande, como puede ser un hombre adulto, es de 100 mm, el rango de Longitud Mandibular Efectiva es de 130-133 mm con una Diferencia Maxilomandibular de 30-33 mm (Figura 2-1 1B). Es importante enfatizar una vez más que la relación lineal de los componentes es la consideración más importante; no la edad o el sexo del paciente, como se ilustra en la Figura 2-12. La Longitud Facial Media de un paciente determinado (sin considerar el sexo) corresponde a una Longitud Mandibular determinada (o rango de Longitudes Mandibulares). Ejemplos de las variaciones entre las Longitudes Facial Media y Mandibular se demuestran con tres casos. La Figura 2-13A muestra un varón adulto de 22 años que presenta una maloclusión Clase 11 división 1. La Longitud Facial Media Efectiva es de 96 mm. La Longitud Mandibular Efectiva por lo tanto debería estar entre 124 y 127 mm (Tabla 5) con una diferencia de 28-31 mm Sin embargo, su mandíbula es 12 mm más pequeña, con una discrepancia primaria en el tamaño de ésta, ya que el maxilar está normalmente posicionado a 0 mm con relación a la Perpendicular del Nasion.
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Figura 2-12. Relación entre la Longitud Facial Media Efectiva y la Longitud Mandibular Efectiva. Esta relación generalmente es lineal y depende de la talla del paciente, más que de la edad o el sexo del mismo.
La Figura 2-13B muestra una mujer de 26 años de edad con una Longitud Facial Media Efectiva de 93 mm. La predicción de la Longitud Mandibular Efectiva para una Longitud Facial Media de este tamaño es de 119 a 122 mm (Tabla 5). De acuerdo a la relación del Punto A con la Perpendicular del Nasion, el maxilar se encuentra anteroposteriormente bien colocado (0 mm) en relación con la base craneal, como es indicado por la Perpendicular del Nasion. Por lo tanto la mandíbula de 129 mm, es aproximadamente 10 mm más larga. La Figura 2-13C muestra un hombre de 25 años con maloclusión Clase 111, caracterizada clínicamente por un maxilar retrusivo (indicado por la medida de -3 mm del Punto A a la Perpendicular del Nasion), y una mandíbula prognática. La Diferencia Maxilomandibular es alrededor de 11 mm mayor que la ideal. En este caso la discrepancia de los maxilares se debe a la combinación de un maxilar retrusivo con una posición protrusiva de la mandíbula. Si se avanzara quirúrgicamente el maxilar a su relación normal con la base craneal (es decir 1 mm por delante de la Perpendicular del Nasion), la Longitud Facial Media Efectiva sería de 95 mm, con la correspondiente Longitud Mandibular de 122 -125 mm. Aunque la posición del maxilar fuera corregida, seguiría habiendo cierta cantidad de prognatismo rnandibular remanente. Dimensión Vertical. Hasta ahora hemos considerado los cambios en las dimensiones horizontales de la cara. Sin embargo, es evidente que la apariencia clínica de la relación entre el maxilar superior y el inferior es afectada en forma importante por la Altura Facial Anteroinferior (nota: la Altura Facial Anterosuperior no es considerada, a no ser que exista una anormalidad obvia).
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Figura 2-13. Variaciones en las Relaciones Maxilomandibulares. A) Trazado cefalométrico de un varón de 22 años, con deficiencia rnandibular esquelética de 12 mm. La posición del maxilar es normal. B) Trazado cefalométrico de una mujer de 26 años, con exceso rnandibular esquelético de 10 mm. C) Trazado cefalométrico de un varón de 25 años con deficiencia facial media esquelética de 4 mm y exceso rnandibular esquelético de 11 mm. (McNamara, 1984).
Un aumento de la Altura Facial Anteroinferior puede dar como resultado una posición hacia abajo y hacia atrás del mentón (Figura 2-14A), mientras que una disminución en la dimensión vertical puede producir la rotación del mentón en una dirección hacia adelante y hacia arriba (Figura 2-14B). En el método analítico aquí presentado, la Altura Facial Anteroinferior se mide de la Espina Nasal Anterior al mentón. Esta medida lineal aumenta con la edad y está correlacionada con la Longitud Facial Media Efectiva (Tablas 1, 4, 5). La Altura Facial Anteroinferior en un paciente con dentición mixta ideal, con una Longitud Facial Media Efectiva de 85 mm, es de 60-62 mm (Figura 2-15). Una Longitud Facial Media Efectiva de 94 mm (Figura 2-16A) corresponde a una Altura Facial Antero-
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Figura 2-14. La relación entre las dimensiones faciales horizontales y verticales. A) La excesiva Altura Facial Anteroinferior se relaciona con una posición hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula y con un exceso maxilar vertical. B) La Altura Facial Anteroinferior deficiente se relaciona con un cierre excesivo mandibular y una deficiencia maxilar dentoalveolar vertical.
Figura 2-15. Determinación de la Altura Facial Anteroinferior medida desde la Espina Nasal Anterior al Mentón (McNamara, 1984).
Inferior de 66-67 mm en un paciente de tamaño mediano. En un paciente de tamaño grande, con una Longitud Facial Media Efectiva de 100 mm, es adecuada una Altura Facial Anteroinferior de aproximadamente 70-74 mm (Figura 2-16B). Como se mencionó anteriormente, un aumento o una disminución en la Altura Facial Anteroinferior puede tener un efecto profundo en la relación horizontal de la mandíbula con el maxilar. Por ejemplo, cuando la mandíbula se encuentra rotada hacia abajo y hacia atrás, concomitante con 15mm
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Figura 2-16. Altura Facial Anteroinferior medida de la Espina Nasal Anterior al Mentón. A) Mujer adulta ideal. B) Hombre adulto ideal. (McNamara, 1984).
de aumento en la altura facial inferior (Figura 2-17A), la punta de¡ mentón se aleja de la Perpendicular del Nasion. En esta misma, el mentón se movió posteriormente 13 mm como resultado de la rotación. Cuando la Altura Facial Anteroinferior se acorta 15 mm (Figura 2-17B) tiene lugar una rotación de la mandíbula llevando el mentón 15 mm hacia adelante. Por lo tanto, cuando la Altura Facial Anteroinferior se ve aumentada, la mandíbula será más retrognática. Si la altura facial total disminuye, la mandíbula será mas prognática. En el paciente en crecimiento, el aumento en la Altura Facial Anteroinferior enmascara un aumento similar de la Longitud Mandibular, el cual resulta en una posición del mentón en la misma relación anteroposterior con la base de las estructuras craneales. Esta relación se demuestra adicionalmente al considerar tres ejemplos clínicos: La Figura 2-18A representa el trazado cefalométrico de una joven de 15 años con maloclusión Clase II división 2. La Longitud Facial Media Efectiva de esta paciente es de 99 mm Esta longitud deberá ser ajustada restando 2 mm debido a la posición anterior de las raíces de los incisivos maxilares. Una vez ajustada la Longitud Facial Media Efectiva a 97 mm, la Longitud Mandibular Efectiva deberá encontrarse entre los 126 y 129 mm (Tabla 5) aproximadamente. A pesar que la Longitud Mandibular Efectiva actual es en realidad 5-6 mm más corta que el valor esperado, el Pogonion se encuentra sobre la Perpendicular de Nasion. Esta observación se explica por el hecho que la paciente tiene una deficiencia en la Altura Facial Anteroinferior de 9- 10 mm, que permite la rotación de la mandíbula a una posición más anterior, por lo tanto disimula la severidad de la deficiencia mandibular. Si la Altura Facial Anteroinferior fuera corregida con relación a la Longitud Facial Media, el Pogonion estaría 6-7 mm posterior a la Perpendicular del Nasion. La Figura 2-18B muestra un paciente con discrepancia esquelética severa. Este niño de 8 años presenta un maxilar ligeramente retrusivo, indicado por la medida de -2 mm con la Perpendicular del Nasion (valor normal entre 0 y 1 mm). Dado que la Longitud Facial Media existente es de 91 mm, la mandíbula debería estar entre los 115 y 118 mm de longitud, pero el valor reales de 101 mm.
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Figura 2-17. Relación entre la Altura Facial Anteroinferior y la Longitud Mandibular Efectiva: A) Utilizando las proporciones masculinas adultas, un aumento en la altura facial anterior inferior de 15 mm produce una retrusión rnandibular relativa de 13 mm. B) Una reducción de 15 mm en la dimensión vertical produce una protrusión rnandibular relativa de 15 mm (McNamara, 1984).
Además, la Altura Facial Anteroinferior para un paciente con Longitud Facial Media Efectiva de 91 mm, debería ser de 63 - 64 mm; sin embargo, el valor actual es de 69 mm. Por lo tanto, este paciente tiene una discrepancia esquelética severa en la cual el Pogonion está retrusivo, debido no sólo a la deficiencia en la longitud anatómica de la mandíbula, sino también a la rotación asociada con el aumento de 5 mm en la Altura Facial Anteroinferior. El siguiente paciente (Figura 2-19) es un varón de 25 años cuya queja principal es la disconformidad con la apariencia de su cara, particularmente la nariz y el mentón. El maxilar se encuentra ligeramente retruido con relación a la Perpendicular a Nasion y presenta un ángulo nasolabial desfavorable. La Longitud Facial Media Efectiva de 93 mm en este paciente debería corresponder a una Longitud Mandibular Efectiva de aproximadamente 119 mm (Tabla 5). Sin embargo, el valor de esta medida es de 128 mm. Lo anterior indica que la mandíbula es prognática. No obstante, debido a que la Altura Facial Anteroinferior es de 82 mm (más de 15 mm superior a lo esperado), el efecto neto de la Longitud Mandibular excesiva y el exceso aún mayor de la Altura Facial Anteroinferior, producen la apariencia de una cara larga con una aparente mandíbula retrusiva. Una vez más, la Altura Facial Anteroinferior altera la apariencia de la relación horizontal del maxilar y la mandíbula. Es evidente que se debe verificar la Altura Facial Anteroinferior antes de clasificar una maloclusión determinada, debido a que existe una relación entre la Altura Facial Anteroinferior y la posición anteroposterior de Pogonion. La relación entre las medidas anteroposteriores y verticales indica lo inadecuado que es la utilización de las medidas horizontales, tales como el ángulo ANB en la medición de los cambios esqueléticos, particularmente en la evaluación de los efectos del tratamiento producidos por cierto tipo de aparatos funcionales. Por ejemplo, en la corrección de algunas de las maloclusiones Clase II se necesita modificar no sólo la discrepancia anteroposterior, sino también la sobremordida vertical excesiva. Si es necesario abrir la mordida 4 mm (sin intrusión de los incisivos) para poder lograr una relación normal incisiva, se requerirán aproximadamente 4 mm de aumento en la Longitud Mandibular, sim-
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Figura 2-18. A) Trazado cefalométrico de una chica de 15 años con maloclusión Clase II división 2. La posición labial de las raíces de los incisivos centrales maxilares requiere un ajuste en la Longitud Facial Media Efectiva de 99 a 97 mm. Esto indica una deficiencia rnandibular relativa de 8 mm, la cual es enmascarada por una rotación anterior de la mandíbula. El paciente presenta un ángulo del Eje Facial de Y y un ángulo del Plano Mandibular relativamente bajo (2l°). B) Trazado cefalométrico de un niño de 8 años con retrusión maxilar esquelética moderada (-2 mm) y una deficiencia en la Longitud Mandibular Efectiva de 16 mm. El paciente parece más retrognático debido a los 5 mm de excedente en la Altura Facial Anteroinferior. (McNamara, 1984).
plemente para mantener el mentón en la misma relación con las estructuras de la base craneal. Por lo tanto, cuando se quieren comprender correctamente los efectos que produce un tipo específico de terapia, se requieren valoraciones actualizadas de los cambios en las dimensiones facial media, rnandibular y de la Altura Facial Anteroinferior. Otras Medidas de la Dimensión Vertical. En las Figuras 2-18 y 2-19 se muestran otras dos medidas cefalométricas. Estas son el ángulo del Plano Mandibular (el ángulo ubicado entre el plano de Frankfort anatómico y el Plano Mandibular obtenido a través del Gonion y el Mentón) y el ángulo del Eje Facial de Ricketts (1960, 198l). Este último se determina trazando una línea del Basion al Nasion; esta línea representa la base craneal. Una segunda línea (el Eje Facial) se traza desde el punto más posterosuperior de la fisura pterigomaxilar (punto PTM) al Gnation geométrico (intersección del Plano Facial con el Plano Mandibular). La medición de este ángulo es desde el Basion hasta la Fisura Pterigomaxilar y de aquí al Gnation. Una cara balanceada debe tener una relación perpendicular (de 90°) entre el plano Basion-Nasion y el Eje Facial. A medida que el ángulo del Eje Facial se desvía de esta relación con la base craneal, se puede hacer una valoración de un desarrollo facial vertical u horizontal. Un desarrollo vertical excesivo se indica con valores negativos (restando 90° a los valores encontrados, resultan números negativos). Por ejemplo, los pacientes de las Figuras 2-18B y 2-19 muestran un crecimiento en dirección vertical con un ángulo del Eje Facial de -12° y -7° respectivamente. Los valores positivos indican un desarrollo vertical deficiente, como el sujeto de la Figura 2-18A que presenta un ángulo del Eje Facial con tendencia horizontal de 5.
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Figura 2-19. Trazado cefalométrico de un varón de 25 años. El paciente tiene una retrusión maxilar esquelética relativa de -2 mm y una protrusión rnandibular esquelética de 7 mm. Sin embargo, es aparentemente retrognático debido a los 15 mm de exceso en la Altura Facial Anteroinferior (McNamara, 1984).
Relación de la Mandíbula con las Estructuras Faciales Media y Superior La relación de la mandíbula con la base craneal se determina midiendo la distancia desde Pogonion a la Perpendicular a Nasion. Por ejemplo, en un paciente con dentición mixta y una cara bien balanceada, el Pogonion se encuentra posterior (-8 a -6 mm) a la Perpendicular a Nasion (Figura 2-20A; Tabla 2). Normalmente la mandíbula se encuentra por detrás de la Perpendicular a Nasion a esta edad y se moverá hacia adelante con el crecimiento subsiguiente. En un individuo con cara de tamaño medio, como en el caso de una mujer adulta (Figura 2-20B), generalmente el Pogonion se encuentra de -4 a 0 mm en relación a la Perpendicular a Nasion (Tablas 1 y 2). En un individuo grande, como en un varón adulto, la medida de la posición del mentón está generalmente de -2 mm a +4 mm en relación de la Perpendicular a Nasion (Figura 2-20C; Tablas 1 y 2). En los sujetos adultos masculinos se observa una variación mayor en la posición anteroposterior del mentón que en las mujeres adultas. La Figura 2-2 1 A es el ejemplo de un paciente adulto con maxilar retrusivo (-7 mm), una mandíbula retrusiva, un ángulo del Plano Mandibular muy abierto (45°) y una distancia de -30 mm de Pogonion a la Perpendicular a Nasion. La Figura 2-2 1 B muestra un paciente prognático con el Pogonion a 16 mm por delante de la Perpendicular a Nasion. Relación del Incisivo Superior con el Maxilar La determinación precisa de la posición de los dientes anteriores en relación con el maxilar y la mandíbula no sólo es importante en el planeamiento del tratamiento de los pacientes ortodóncicos rutinarios, sino también en la determinación de la posición prequirúrgica o preortopédica de los
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Figura 2-20. Posición de¡ Pogonion y de los incisivos superior e inferior en una cara bien balanceada. La distancia del Pogonion a la Perpendicular a Nasion varía en relación con la edad del paciente. Independientemente de la edad, los incisivos superiores deben estar 4 a 6 mm por delante de la Perpendicular a Punto A. La superficie facial de los incisivos inferiores deberá estar 1 a 3 mm por delante de la línea del Punto A-Pogonion. A) Dentición mixta. B) Adulto femenino. C) Adulto masculino. (McNamara, 1984).
dientes incisivos superiores e inferiores. Los determinantes anteroposteriores y verticales de los incisivos superiores e inferiores se describen en detalle más adelante. Posición Anteroposterior. En determinados casos de relación deficiente entre el maxilar y la mandíbula, se pueden presentar errores serios cuando la posición del incisivo superior se determina utilizando la mandíbula como punto de referencia. Cuando el mentón se encuentra en posición
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Figura 2-21. Trazados cefalométricos de pacientes con desbalance esquelético severo A) Mujer de 21 años con retrusión maxilar esquelética, severa retrusión rnandibular esquelética y una Altura Facial Anteroinferior excesiva. Clínicamente, la nariz del paciente es bastante prominente, aunque esta prominencia se debe en gran parte a la retrusión de los tercios medio e inferior de la cara. B) Trazado cefalométrico de una niña de 15 años de edad con prognatismo rnandibular. Este caso es el ejemplo de un paciente Clase III quien clínicarnente parece tener una deficiencia del área facial superior, particularmente a nivel del Nasion. Por lo tanto, la Perpendicular del Nasion se posiciona posteriormente y está sujeta a un ajuste. (McNamara, 1984).
retrusiva en relación con las estructuras faciales medias y superiores, la línea de orientación hace parecer el incisivo superior en una posición más protrusiva de la que en realidad está con relación al maxilar. Un ejemplo de este tipo de referencia es la línea del Punto A-Pogonion (Figura 2-22) utilizada en el análisis de Ricketts (Ricketts, 1960, 198l). La mandíbula puede ser utilizada como referencia para la posición de los incisivos maxilares, siempre y cuando la posición original de la mandíbula sea aceptable en los objetivos del tratamiento Una aseveración similar puede hacerse con respecto a cualquier medida que utilice las estructuras de la base craneal como referencia para determinar la posición del incisivo superior. Por ejemplo, la medida de la relación del incisivo superior con la línea Nasion-Punto A (Steiner, 1953, 1959, 1960) sólo es válida si el maxilar está en una posición anteroposteriormente neutra en relación de la base craneal. Una posición retrusiva del maxilar en relación con el Nasion hará parecer al incisivo superior más protrusivo, en tanto que una posición protrusiva del maxilar hará parecer al incisivo superior más retrusivo (Ellis y McNamara, 1986). Es de gran importancia determinar si la posición de la dentición con relación al hueso basal es neutral, protrusiva o retrusiva (Figura 2-23). Para determinar la posición de los incisivos superiores, se utilizan las medidas que relacionan la porción dentoalveolar del maxilar con el hueso basal del mismo. Se traza una línea vertical a través del Punto A que debe ser paralela a la Perpendicular del Nasion (Figura 2-24); se mide la distancia de la Vertical del Punto A a la superficie bucal del incisivo superior. La distancia horizontal ideal es de 4-6 mm (Figura 2-12; Tablas 1 y 2).
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Figura 2-22. Construcción de la Línea A-Pogonion. Se mide la distancia desde el borde incisal M incisivo inferior a la línea A-Po. Los incisivos superiores parecen vestibularizados cuando la mandíbula está en una posición retruída.
Figura 2-23. A) Representación esquemática de la biprotrusión alveolar. B) Retrusión bialveolar.
La Figura 2-25A muestra un paciente con incisivos superiores protruídos y un maxilar posicionado normalmente (1 mm por delante de la Perpendicular del Nasion). La Figura 2-25B muestra un paciente con protrusión maxilar esquelética y protrusión maxilar dentoalveolar. En la Figura 2-25C se ilustra el caso de un paciente con los incisivos superiores retruídos. Posición Vertical. La ubicación vertical del incisivo superior se determina mejor en el momento del examen clínico, aunque también puede ser útil una radiografía tomada con los labios en reposo. En general, el borde incisal del incisivo superior debe localizarse de 2 a 3 mm por debajo del labio su-
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Figura 2-24. El método para determinar la posición anteroposterior del incisivo superior en relación al Punto A: el valor debe ser de 4 a 6 mm. 1) Perpendicular del Nasion. 2) Vertical del Punto A, construida a través del Punto A paralela a la Perpendicular del Nasion. 3) Línea trazada paralela a la Perpendicular del Nasion, tangente al punto más labial de la corona del incisivo superior. 4) Distancia anteroposterior del incisivo superior al Punto A. (McNamara, 1984).
perior en reposo. Además, al sonreír el paciente, el labio superior deberá estar a nivel del margen gingival. Se pueden requerir algunos ajustes antes del tratamiento para interpretar el significado de estas medidas de acuerdo con el estado funcional de la musculatura labial y la inclinación axial del diente (por ejemplo, los incisivos verticales/retruídos muestran más tejido gingival y viceversa). En algunos casos, particularmente después del uso de aparatos funcionales o de cirugía ortognática, la musculatura de un labio hipotónico puede volverse más activa y, por lo tanto, cambiar el estado funcional. Relación del Incisivo Inferior con la Mandíbula La evaluación del incisivo inferior con la mandíbula es semejante al procedimiento utilizado al relacionar el incisivo superior con el maxilar. Igualmente se consideran tanto las relaciones anteroposteriores, como las verticales de los incisivos inferiores. Posición Anteroposterior. La posición anteroposterior del incisivo inferior debe determinarse en relación con la mandíbula. Se debe diferenciar claramente entre una maloclusión Clase II en la cual la dentición inferior se encuentra bien relacionada a una mandíbula que es retrusiva (Figura 2-26A), y un caso donde la dentición inferior se encuentra retruída con relación a una mandíbula posicionada normalmente (26B). En el primer caso, la meta obvia sería el aumento de la Longitud Mandibular durante el tratamiento mientras que, en el segundo caso, el objetivo final del tratamiento sería el movimiento hacia adelante de la dentición inferior. En ciertos casos pueden presentarse en el mismo individuo la retrusión
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Figura 2-25. Variaciones en la posición de los dientes. A) Paciente con posición normal del maxilar y dientes superiores protruídos. Los incisivos superiores están 4 a 6 mm por delante de su posición ideal. Los incisivos inferiores están bien relacionados con la sínfisis rnandibular. B) Paciente con protrusión maxilar esquelética y protrusión bialveolar. C) Paciente con retrusión bialveolar (McNamara, 1984).
rnandibular esquelética y la retrusión mandibular dentoalveolar. La posición anteroposterior del incisivo inferior puede determinarse con precisión utilizando dos medidas (al final de esta sección se discute un método más práctico). La primera medida incluye la versión tradicional de Ricketts (1960, 198 1; Ricketts y cols., 1972), midiendo la distancia del borde incisal del incisivo inferior a la línea A-Pogonion (Figura 2-22). El borde incisal del incisivo inferior debe localizarse 1 a 3 mm por delante de la línea A-Pogonion.
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Figura 2-26. Representación esquemática de la posición del incisivo inferior. A) Mandíbula retrusiva con incisivos inferiores posicionados normalmente. B) Mandíbula normal con posición retruída de los incisivos inferiores. Clínicamente este paciente tendría un punto del mentón marcado. Esta condición generalmente se relaciona con una musculatura perioral hipertónica.
Figura 2-27. Determinación de la posición del incisivo inferior en pacientes con discrepancias esqueléticas. A) Se trazan los contornos de la mandíbula y la dentición inferior. Se desliza el trazado de tal forma que la mandíbula quede en la posición esperada en relación con el maxilar y la base craneal. Se traza una línea A-Po ideal y la posición del incisivo inferior es evaluada. En este ejemplo, el incisivo inferior se localiza ahora a 3 mm por delante de la línea A-Po ideal-, B) Se mide la cantidad deseada de movimiento hacia adelante del Pogonion. Luego se mueve el Punto A en la misma medida, pero en dirección opuesta. Se traza la línea A-Po ideal a través del nuevo Punto A y del Pogonion existente; entonces se mide la posición del incisivo inferior. (McNamara, 1984).
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En una cara bien balanceada, como en los casos considerados en los Estándares de Bolton (Tabla 6), el borde incisal del incisivo inferior está aproximadamente a 1.5 mm por detrás de la línea A-Pogonion. En la muestra de la Universidad de Ann Arbor (Tabla 1) el incisivo inferior está en una posición ligeramente más protrusiva (2.3 - 2.7 mm). Cuando existe un desbalance en la posición anteroposterior o vertical del maxilar o de la mandíbula con las bases craneales, se requiere modificar el procedimiento de estas mediciones. Por ejemplo, en los casos de retrusión rnandibular esquelética es necesario evaluar la posición del incisivo inferior en relación con la reposición predecible de la mandíbula, independientemente de si esta reposición es a través de una intervención quirúrgica o funcional. En este caso se realiza un segundo trazado de la mandíbula y del incisivo, posicionando el trazado de tal manera que la mandíbula se encuentre en la relación deseada con el maxilar (Figura 2-27A). Se dibuja una nueva línea A-Pogonion. El incisivo debe estar localizado 1 a 3 mm por delante de la línea A-Po reconstruida. Otra forma para determinar la posición del incisivo inferior en relación con una línea A-Po construida es estimando primero la cantidad en milímetros que la mandíbula deberá ser llevada hacia adelante al relacionarla con el maxilar al final del tratamiento. Entonces, se construye un nuevo Punto A tomando como base el mismo número de milímetros en dirección opuesta (Figura 2-27B). Esto proporciona una aproximación de la línea A-Po post-tratamiento, la cual puede ser utilizada para evaluar una posición predecible del incisivo inferior. La Figura 2-25B muestra un paciente con protrusión incisiva maxilar y rnandibular, indicada por la relación de 7 mm del incisivo superior al maxilar y del incisivo inferior con la línea A-Po. En este caso, la mandíbula se encuentra en una orientación normal, mientras que el maxilar presenta cierto grado de protrusión esquelética evidente (4 mm con la Perpendicular del Nasion). La Figura 2-25C es el ejemplo de un paciente con retrusión dentoalveolar en ambos arcos. En nuestra opinión, la estimación cuantitativa de la posición anteroposterior del incisivo inferior es la parte más débil y difícil de manejar en este análisis. Con propósitos prácticos, el clínico puede utilizar una evaluación subjetiva de la posición del incisivo inferior para determinar si éste se encuentra bien posicionado dentro de la sínfisis rnandibular. No se recomienda colocar el incisivo inferior en una relación angular precisa con el Plano Mandibular (por ejemplo a 90°- 95°), dado que la posición del incisivo inferior se relaciona parcialmente con el estado funcional del tejido blando asociado, en particular con la relación de los labios superior e inferior, como también con la posición del maxilar superior. Posición Vertical. La posición vertical del incisivo inferior es evaluada en base a la Altura Facial Anteroinferior. La relación de la sobremordida vertical previa al tratamiento se evalúa primero relacionando el borde incisal del incisivo inferior con el plano oclusal funcional. Cuando se presenta una curva de Spee excesiva, debe decidirse si el incisivo inferior debe intruirse o si se debe permitir los molares inferiores erupcionar. El factor determinante en este caso es la relación de la Altura Facial Anteroinferior con la Longitud Facial Media Efectiva (Tabla 5). Cuando la altura existente es excesiva o normal, el incisivo inferior deberá ser intruído. Si por otro lado, la Altura Facial Anteroinferior es inadecuada y el incisivo inferior está extruido, se debe extruir o fomentar el crecimiento vertical de los segmentos bucales. La reposición rnandibular anterior en un paciente con sobremordida vertical profunda (como ocurre después de un avance quirúrgico de la mandíbula o durante el tratamiento con aparatos funcionales) requerirá un aumento significativo de la Altura Facial Anteroinferior. Esta reposición puede ser perjudicial en aquellos pacientes que inician su tratamiento con una Altura Facial Anteroinferior normal o excesiva. Cuando esto sucede, los incisivos mandibulares se deben intruir antes de la intervención quirúrgica y/o ortodóncica (ver Figura 2-18B para ejemplo de un caso).
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El paciente que se presenta con una Altura Facial Anteroinferior inadecuada y una mordida profunda puede beneficiarse con la reposición anteroinferior de la mandíbula hasta una posición incisiva borde a borde, seguida por la erupción de los dientes posteriores. Esta erupción cerrará la mordida abierta transitoria. La reposición del maxilar y de la mandíbula puede ser maximizada a través del control vertical y anteroposterior de los incisivos inferiores. En conclusión, la posición vertical de los incisivos inferiores deberá ser uno de los factores claves considerados en las estrategias del plan de tratamiento.
Análisis de la Vía Aérea En la actualidad una de las áreas más controvertidas en el diagnóstico ortodóncico y en el planeamiento del tratamiento es la relación entre la obstrucción de las vías aéreas altas y el crecimiento craneofacial. Existen opiniones controvertidas sobre esta interrelación. Para la realización de este análisis, se utilizan dos medidas para examinar la posibilidad de una alteración en la vía aérea. Faringe Superior. La dimensión superior de la faringe se mide desde un punto determinado en el contorno posterior del paladar blando al punto más cercano de la pared faríngea posterior. Esta medida se toma en la mitad anterior del contorno del paladar blando debido a que el área inmediata adyacente a la apertura nasal posterior es crítica en la determinación de la capacidad de la vía aérea superior. Sin embargo, debe destacarse que la imagen de la nasofaringe en la radiografía de cráneo es solamente la representación bidimensional de una estructura de tres dimensiones; por lo tanto, el cefalograma no puede utilizarse como una herramienta primordial de diagnóstico en la evaluación de la vía aérea. Al obtener una radiografía cuando el paciente está deglutiendo, el paladar blando adquiere la apariencia de una "V' invertida, debido a que los músculos tensores y el elevador del velo del paladar elevan el paladar blando hacia arriba y hacia atrás durante el cierre. La configuración del paladar blando sugiere por lo tanto, un uso limitado de la medida faríngea superior Warren (1987) ha reportado que debe existir una vía aérea nasofaríngea de 40 mm2, para permitir la respiración nasal si involucrar componente oral alguno. Debido a que el promedio de la dimensión nasofaríngea es de 15 a 20 mm, un diámetro mayor o menor en 2 mm en la medida faríngea superior puede utilizarse como indicador de una alteración en la vía aérea (en contraste con 5 mm o menos establecidos por el artículo de McNamara [ 19841, publicado en la revista "American Journal of Orthodontics"). Un diagnóstico más exacto solo puede ser establecido durante el examen clínico realizado por el Otorrinolaringólogo o con mayor precisión a través de la medición del flujo aéreo nasal y oral. La vía aérea superior aumenta con la edad (McNamara 1984) y para adultos de ambos sexos el promedio es de 17.4 mm (Tabla l). La Figura 2-28A muestra un paciente con una posible obstrucción adenoidea de la vía aérea superior, ya que el diámetro faríngeo superior es sólo 2 mm Esta conclusión se verificó a través del examen clínico. La Figura 2-28B muestra la medida faríngea superior típica en un paciente con dentición mixta Faringe Inferior. La dimensión faríngea inferior se mide de la intersección del borde posterior de la lengua y el borde inferior de la mandíbula al punto más cercano de la pared faríngea posterior. El valor promedio de esta medida es de 11-14 mm, independientemente de la edad (McNamara, 1984). En contraste con la faringe superior, los valores ligeramente menores al promedio en la faringe inferior son irrelevantes. Es raro encontrar alguna obstrucción en el área de la faringe inferior debido a la posición de la lengua contra ésta, sin embargo, un diámetro faríngeo inferior mayor a 18 mm sugiere una posible localización anterior de la lengua, causada por una postura habitual o por un agrandamiento de las amígdalas.
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Figura 2-28. Indicadores de una posible obstrucción de la vía aérea alta en un paciente con gran volumen adenoideo. La distancia entre el aspecto posterior del paladar blando y el punto más cercano de la pared faríngea posterior es de 2 mm. La medida de la vía aérea inferior se encuentra dentro de los límites normales (12 mm). Nótese que este paciente presenta un ángulo de] Plano Mandibular muy abierto y un ángulo negativo del Eje Facial. B) Paciente con amígdalas agrandadas y posición anterior de la lengua. La distancia desde la intersección del contorno posterior de la lengua y el borde inferior de la mandíbula y el punto más cercano a la pared faríngea posterior es de 22 mm. La medida de la vía aérea alta es de 12 mm y se encuentra dentro de los límites normales. Este paciente presenta un ángulo de Eje Facial positivo y un ángulo del Plano Mandibular relativamente normal. (McNamara, 1984).
Figura 2-29. Valores compuestos para el paciente adulto. A) Mujer ideal. B) Hombre ideal (McNamara, 1984).
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Es importante determinar la posición de la lengua en el diagnóstico de ciertas condiciones clínicas, tales como prognatismo rnandibular, mordida cruzada anterior dentoalveolar o biprotrusión dentoalveolar. Se piensa que estas condiciones clínicas están asociadas con una posición anterior de la lengua y/o con el agrandamiento de las amígdalas, sin embargo, aún no se han publicado estudios sobre esta relación. La Figura 2-28A muestra un paciente con un valor de la faringe inferior normal. La Figura 2-28B muestra un paciente con el diámetro faríngeo inferior aumentado y con posición anterior de la lengua. Síntesis La Figura 2-29 presenta los valores estándares combinados para el paciente adulto, hombre o mujer. Estos valores presentan la conceptualización del autor de una cara ideal femenina y masculina. Más adelante se considera al paciente en crecimiento. ANALISIS DE CEFALOGRAMAS SERIADOS En ortodoncia, no sólo es importante establecer el diagnóstico y el plan de tratamiento, es asimismo importante determinar los efectos del tratamiento prescrito una vez que éste ha sido realizado. El efecto del tratamiento se define corno los cambios esqueléticos y dentarios valorados en radiografías seriadas del cráneo, una vez que se ha tomado en consideración el crecimiento normal esperado. Los siguientes pasos analíticos son utilizados para valorar el crecimiento o los cambios producidos por el tratamiento durante el análisis radiográfico seriado del cráneo. En la Figura 2-30A, se presenta el trazado radiográfico de un paciente ideal en dentición mixta: la Longitud Facial Media Efectiva es de 85 mm y la Longitud Mandibular Efectiva es de 105 mm, con una Diferencia Maxilomandibular de 20 mm. La Altura Facial Anteroinferior es de 60 mm y la distancia de la Perpendicular del Nasion al Pogonion es 8 mm El maxilar se encuentra en relación normal con la base craneal (0 mm a la Perpendicular del Nasion). El incisivo superior está en una posición normal con relación al maxilar (4 mm a la Vertical del Punto A) y el incisivo inferior se encuentra en relación ideal con la mandíbula (1 mm al Punto A-Po). También se muestran el ángulo del Plano Mandibular y el ángulo del Eje Facial de Ricketts (1960, 1981). La Figura 2-30B presenta el trazado de este paciente, dos años después. Se ha estimado que la Longitud Facial Media Efectiva aumenta aproximadamente 1 a 2 mm por año; la Longitud Mandibular Efectiva aumentará aproximadamente 2 a 3 mm por año y la Altura Facial Anteroinferior, medida de la Espina Nasal Anterior al Mentón, aumentará aproximadamente 1 mm por año. Un análisis realizado con valores incrementales, derivados de los Estándares de Bolton (Tabla 7), proporciona evidencias del dimorfismo sexual y de las diferencias relacionadas con la edad en los incrementos del crecimiento. En las niñas, las Longitudes Facial Media y Mandibular aumentan en forma continua hasta la edad de 14 años; en ese momento, el grado de crecimiento desciende dramáticamente. En contraste, los pacientes masculinos demuestran incrementos en el crecimiento hasta una edad más avanzada (18 años), con patrones mayores de crecimiento entre los 12 y 16 años. Las relaciones del maxilar a la base cráneo, del incisivo superior al maxilar y del incisivo inferior a la mandíbula no cambian por un período de dos años (Figura 2-30). La distancia del Pogonion a la vertical del Nasion generalmente disminuye unos 0.5 a 1 mm por año. El ángulo del Eje Facial se mantiene relativamente sin cambios, en tanto que el ángulo del Plano Mandibular disminuye ligeramente. Técnica de Sobreimposición En el análisis de radiografías seriadas se debe tener cuidado en asegurar la consistencia (es decir, la confiabilidad) en la identificación de los puntos de referencia. Por lo tanto, el método de sobreimposición de cuatro puntos de Ricketts (1960, 1981 ) se utiliza no sólo para analizar los cam-
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Figura 2-30. Valores compuestos para los individuos en crecimiento. A) Trazado cefalométrico de un paciente con dentición mixta ideal. B) Trazado cefalométrico del mismo paciente dos años después (McNamara, 1984).
bios del crecimiento, sino también para revisar errores en la localización de los puntos de referencia. Sobreimposición de la Base Craneal. La primera sobreimposición (Figura 2-3 1) se logra a lo largo de la línea Basion-Nasion, coincidiendo en el área posterosuperior de la fisura pterigomaxilar. Esta sobreimposición muestra el movimiento hacia adelante y abajo de las estructuras faciales durante el período de 2 años. El mentón se movió hacia abajo y hacia adelante, al igual que sucedió con los dientes maxilares y mandibulares. También se observa una progresión relativamente paralela del perfil hacia abajo y adelante. Sobreimposición Mandibular. Esta se realiza utilizando las estructuras internas, como el contorno del conducto alveolar inferior y la superficie lingual de la sínfisis (Figura 2-32). Demuestra la cantidad de
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Figura 2-31. Sobreimposición a lo largo de la línea Basion-Nasion. Los cambios generales en el crecimiento facial pueden observarse al hacer la sobreimposición al nivel de la Fisura Pterigomaxilar. Nótese el movimiento hacia abajo y hacia adelante de los dientes, así como los cambios simétricos en el perfil de los tejidos blandos (McNamara, 1984).
Figura 2-32. Sobreimposición de las estructuras internas de la mandíbula particularmente la superficie lingual de la sínfisis y el conducto nervioso alveolar inferior (McNamara, 1984).
erupción dentaria y el movimiento horizontal de los dientes. También puede medir la cantidad y dirección del crecimiento del cóndilo, así como el grado de remodelación localizada. Sobreimposición Maxilar La sobreimposición del maxilar en las estructuras internas (Figura 233A) muestra el movimiento de la dentición superior y la cantidad de remodelación localizada que ocurrió en las diferentes regiones del maxilar.
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Figura 2-33. A) Sobreimposición de las estructuras internas del maxilar. B) La medida del desplazamiento maxilar anteroposterior puede determinarse por la sobreimposición seriada de los trazados a lo largo de la línea Basion-Nasion sobre el Nasion (McNamara, 1984).
Desplazamiento Maxilar. La sobreimposición a lo largo de la línea Basion-Nasion sobre el Nasion (Figura 2-33B) permite evaluar la posición del complejo maxilar en relación con el tercio superior de la cara. Como se mencionó anteriormente, tanto el Nasion como el Punto A se mueven hacia adelante aproximadamente el mismo promedio durante el crecimiento. Desde este punto de vista, en el paciente en crecimiento se observa un movimiento hacia abajo. Hay poco desplazamiento hacia adelante o hacia atrás. Los efectos del tratamiento sobre el maxilar también se miden utilizando esta sobreimposición. El Punto A puede moverse hacia adelante después del uso de aparatos ortopédicos, como la máscara facial combinada con un aparato de expansión rápida del paladar (McNamara, 1987). Controversialmente, cuando se utiliza la tracción extraoral para mover el maxilar hacia atrás, el Punto A parecerá desplazado hacia atrás en un segundo trazo. DISCUSION Como ya se mencionó, a pesar que algunos puntos cefalométricos pueden localizarse con un alto grado de reproductibilidad, la cefalometría -en sí misma- no es una ciencia exacta. La información que se obtiene de un análisis depende en buena medida de la exactitud en la selección de los puntos de referencia. Por lo tanto, la información que proporciona un cefalograrna está limitada por el análisis. El presente análisis se creó con el objeto de resolver las necesidades cotidianas del ortodoncista de los noventas, tomando en consideración la gran variedad de técnicas de tratamiento disponibles hoy en día. Nuestro método depende principalmente de mediciones lineales, más que de ángulos, para simplificar la planeación del tratamiento (en particular, el plan de tratamiento para el paciente de cirugía ortognática). Este método de análisis es más sensible a los cambios verticales, que aquellos que se basan solamente en el ángulo ANB, como es el de Steiner (1953, 1959, 1960). El uso del ángulo ANB puede ser engañoso debido a que tiende a ser insensible al componente vertical de las discrepancias maxilares. De igual manera, cuando se utiliza únicamente el ángulo ANB como parámetro, pueden perderse completamente los cambios del patrón de crecimiento, incluyendo tanto las adaptaciones verticales como las horizontales.
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Nuestro procedimiento analítico permite también interpretar los hallazgos cefalométricos, tomando como parámetro los incrementos de crecimiento esperados sin tratamiento. Por supuesto que es imposible determinar con exactitud cuanto un paciente tratado hubiera crecido sin tratamiento; sin embargo, utilizamos normas de los Estándares de Bolton y las muestras de Burlington para estimar los incrementos normales de crecimiento. Los pacientes tratados pueden ser evaluados utilizando estas normas. Finalmente, los principios de este análisis pueden ser explicados con facilidad a los odontólogos generales, así como a los pacientes y sus padres. Con frecuencia, se utiliza una versión simple del análisis durante la consulta con el paciente, sólo con el plano de Frankfort Horizontal y la Perpendicular del Nasion trazadas en la radiografía La relación anteroposterior del maxilar y la mandíbula con la base craneal se describe fácilmente utilizando esta construcción simple. A pesar de que este análisis ha probado su utilidad en diferentes situaciones clínicas, no se incluyen todas las medidas disponibles. Las variaciones y adiciones al método pueden hacerse en relación con las necesidades de cada situación clínica específica. IMPLEMENTACION DEL ANALISIS La presentación previa de este análisis ha sido más conceptual que práctica. El desarrollo real del análisis se lleva a cabo en una secuencia derivada de la facilidad misma de realizar el trazado cefalométrico. A continuación se describen paso a paso los procedimientos necesarios para el análisis de una radiografía individual, así como el análisis de cefalogramas seriados. En la tabla 8 aparecen las definiciones de los puntos de referencia involucrados. Análisis de una Radiografía Individual Esta parte del procedimiento se utiliza para el diagnóstico y en el plan de tratamiento. El trazado y las medidas de una sola radiografía deberá realizarse en este orden: 1. Trazar el contorno del tejido blando desde la glabela (frente) hasta la base del cuello; 2. Trazar el Porion anatómico (el aspecto más superior del conducto auditivo externo) y el Orbital (el punto más inferior de la órbita ósea); 3. Trazar el plano de Frankfort Horizontal; 4. Trazar las estructuras nasales esqueléticas, incluyendo el Nasion, la unión del hueso frontal y el hueso nasal; 5. Trazar la Perpendicular a Nasion. Una línea que se extiende verticalmente hacia abajo desde el Nasion perpendicular al plano horizontal de Frankfort; 6. Trazar los contornos superior e inferior del maxilar; 7. Trazar el contorno de la mandíbula, incluyendo la sínfisis, la región goníaca, el cóndilo y el proceso coronoides y, 8. Trazar la posición de los dientes maxilares y mandibulares. Cuando hay dos imágenes presentes, debe utilizarse el incisivo posicionado más anteriormente, mientras que con el contorno de los molares se deberá usar la bisectriz. Deberá prestarse atención especial a los contornos oclusal y mesial de los dientes posteriores.
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Tabla 8. Definiciones de los puntos de referencia (después de Rakosi, 1982) Espina Nasal Anterior (ENA): La punta de la Espina Nasal Anterior esquelética. Basion (Ba): Punto más inferior en el margen anterior del foramen magnum. Condilion (Co): El punto más posterosuperior en la cabeza del cóndilo mandibular. Gnation (Gn): Punto más anteroinferior del mentón. El Gnation construido se forma en la intersección del Plano Mandibular (Go-Me) y el Plano Facial (Na-Pog). El Gnation anatómico se localiza en el contorno del mentón, en el punto de intersección del Eje Facial (PTM- Gn Anatómico). Gonion (Go): El Gonion construido se localiza en la intersección de las líneas tangentes al margen posterior de la rama ascendente y al borde inferior de la mandíbula. Menton (Me): El punto más caudal del contorno de la sínfisis. Se forma en el punto de intersección con el Plano Mandibular. Nasion (Na): El punto más anterior en la sutura nasofrontal. Orbital (Or): El punto más inferior de la órbita. Pogonion (Pog): El punto más anterior del contorno óseo del mentón. Se forma en el punto de contacto del Plano Facial con el contorno del mentón. Punto A: El punto más profundo en el contorno óseo curvo de la base del proceso alveolar maxilar. Generalmente se encuentra adyacente al ápice radicular del incisivo superior. Porion (Por). El punto más superior en el contorno del meato auditivo externo. Fisura Pterigomaxilar (Ptm): Punto más posterior y superior del contorno de la fisura 1 pterigomaxilar.
Medir las siguientes dimensiones: 1. 2. 3.
Punto A a la Perpendicular a Nasion (ideal: 0 mm en la dentición mixta y 1 mm en el adulto); Vertical del Punto A a la superficie bucal del incisivo superior (ideal: 4-6 mm); Superficie bucal del incisivo inferior a la línea Punto A-Pogonion (ideal: 1 a 3 mm); y
4. De la Perpendicular del Nasion al Pogonion (ideal: pequeño, -8 a -6 mm mediano, -4 a 0 mm; grande, -2 a 4 mm);
Trazar la Fisura Pterigomaxilar y Basion; después construir: 1.
La línea Basion-Nasion;
2.
El Plano Facial (Nasion-Pogonion);
3.
El Plano Mandibular (Gonion-Mentón);
4.
Construir el Eje Facial uniendo el aspecto más posterosuperior de la fisura pterigomaxilar (punto
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PTM) con el Gnation construido, la intersección de los Planos Facial y Mandibular; 5.
Medir el ángulo del Eje Facial (Basion-PTM-Gnation) y restar 90º a este valor. La norma para esta medida es de 00. El valor negativo indica un desarrollo facial vertical; el valor positivo indica una dirección horizontal;
6.
Medir el ángulo entre los Planos Mandibular y Frankfort Horizontal;
7.
Trazar Condilion (punto más posterosuperior del contorno del cóndilo);
8.
Medir la Longitud Facial Media Efectiva desde Condilion al Punto A y la Longitud Mandibular Efectiva desde Condilion al Gnation anatómico. Todos los valores estándares incluyen un factor de magnificación cefalométrico del 8%.
9.
Restar la Longitud Facial Media Efectiva de la Longitud Mandibular Efectiva, determinando la Diferencia Maxilomandibular (ideal: pequeño, 20 mm; mediano, 25-27 mm; grande, 30-33 mm);
10.
Trazar la Espina Nasal Anterior y el Mentón. Medir la distancia entre estos dos puntos (ideal: pequeño, 60-62 mm; mediano, 65-67 mm; grande, 70-73 mm);
11.
Trazar la pared faríngea posterior, el paladar blando y el borde posterior de la lengua;
12.
Bisectar la distancia desde la Espina Nasal Posterior a la punta del paladar blando. Medir la distancia más corta de la mitad anterior del paladar blando a la pared faringea posterior (interesan las medidas de 2 mm o menos);
13.
Trazar el punto de intersección entre el contorno posterior de la lengua y el borde inferior de la mandíbula (cerca del ángulo goniaco);
14.
Medir la distancia entre este punto de intersección y la pared faringea posterior. (Los valores promedio son de 10 a 12 mm; cualquier valor mayor de 15-16 mm se considera de interés. Valores mayores a lo normal se ven generalmente acompañados por un aumento en el tejido amigdalino que puede observarse radiográficamente).
Análisis de Radiografías Seriadas Como se mencionó con anterioridad, la sobreimposición de los cuatro puntos de Ricketts (1960, 1981) es utilizada en el análisis longitudinal de registros. La secuencia de la sobreimposición es importante debido a que cada maniobra sirve para asegurarnos que los trazados han sido realizados correctamente. Por esta razón, es importante que las dos radiografías sean trazadas al mismo tiempo, con el objeto de estandarizar el trazado. La primera sobreimposición corresponde a las estructuras internas del maxilar. Esta sobreimposición determina la cantidad de movimiento dentario con relación al hueso basal y proporciona un método para determinar silos dientes superiores se han trazado adecuadamente en ambas radiografías. Por ejemplo, la intrusión de los molares maxilares, generalmente no se puede observar en una segunda radiografía a no ser que la terapia tomada involucre la intrusión. Sin embargo, el trazado inadecuado de la posición de los molares en cualquiera de las radiografías puede no ser evidente, a no ser que este tipo de sobreimposición se realice primero. La cantidad de desplazamiento maxilar se determina por la sobreimposición a lo largo de la línea Basion-Nasion con el registro en el Nasion. En este tipo de sobreimposición se pueden ver los desplazamientos, tanto anteroposterior como vertical, del maxilar.
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El siguiente paso en el análisis es la sobreimposición de los trazados en las estructuras internas de la mandíbula. Generalmente, el canal alveolar inferior o el borde lingual de la sínfisis (o, en pacientes jóvenes, la cripta de la formación del tercer molar) pueden identificarse y utilizarse para la sobreimposición. Sólo después de haber efectuado estas tres primeras sobreimposiciones regionales se intentará la sobreimposición de la base craneal total. Esta última se realiza haciendo una sobreimposición a lo largo de la línea Basion-Nasion con el punto de sobreimposición en el aspecto posterosuperior de la fisura pterigomaxilar. El dibujante deberá examinar los contornos anteriores y posteriores del cráneo para verificar la posición del Basion y el Nasion en las radiografías seriadas. Esta última sobreimposición permite una visualización general de los cambios dentarios y esqueléticos que ocurren entre ambas radiografías. El conocimiento de los incrementos normales de crecimiento nos permite determinar los efectos precisos del tratamiento en cada caso en particular. COMENTARIOS FINALES Este capítulo explica detalladamente el razonamiento del presente análisis utilizado en el diagnóstico y plan de tratamiento. A pesar que el texto y las figuras son extensas, una vez comprendido el análisis, se puede realizar con relativa rapidez (tal vez en 3 a 5 minutos). La información derivada de este análisis parece ser una base razonable sobre la cual añadir otras medidas, dependiendo de las necesidades de cada paciente en particular. REFERENCIAS Baurnrind, S. y R.C. Frantz. The reliability of headfilm and measurements. 1. Landmark identification. Am. J. Orthod. 60:111-127, 1971. Belixents, R.G. y J.A. McNamara Jr. Cephalometric values derived from the Bolton Standards. Datos no publicados. Bunler, H.P. The Bimler Cephalometric Analysis, Wiesbaden, Germany, handbook, 65 pp., 1973. Broadbent, B.H., Sr., B.H. Broadbent, Jr., y W.H. Golden. Bolton Standards of Dentofacial Developmental Growth. C.V Mosby Co., St. Louis, 1975. Broadbent, B.H. A new x-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod. 1:45-66, 193 1. Reprinted in Angle Orthod. 51:93-114, 198 1. Coben, S.E. The integration of facial skeletal variants. Am. J. Orthod. 41:407-434, 1955. Downs, W.B. Variation in facial relationships: Their significance in treatment and prognosis. Am. J. Orthod. 34:812840, 1948. Downs, W.B. The role of cephalometrics in orthodontic case analysis and diagnosis. Am. J. Orthod. 38:162182, 1952. Downs, W.B. Analysis of the dento-facial profile. Angle Orthod. 26:191-212, 1956. Ellis, E. y JA. McNamara, Jr. Components of adult Class III malocclusion. Am. J. Oral Max. Surg. 42:295305,1984a. Ellis, E. y JA. McNamara, Jr. Components of adult Class III open bite malocclusion. Am. J. Orthod. 86:277-290, 1984b.
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Capítulo 3 ALGUNAS OBSERVACIONES EN RELACION AL DESARROLLO DE LOS ARCOS DENTARIOS Un elemento clave en el tratamiento ortodóncico temprano exitoso es el conocimiento del desarrollo de la dentición, particularmente a medida que se relaciona con la dinámica de la formación del arco dentario. A pesar que el tema sobre desarrollo dentario se enseña con cierto detalle a los estudiantes de odontología, tanto de pre-grado como de post-grado, es común que sólo los conceptos más básicos sean mantenidos en mente por el clínico (por ejemplo, la secuencia y la época de erupción de la dentición). A medida que han evolucionado las técnicas de tratamiento temprano, especialmente con la tendencia hacia el tratamiento sin extracciones, se ha vuelto evidente que es importante un razonamiento adecuado entre la relación del tamaño de los dientes decíduos y los permanentes en el manejo clínico de la transición dentaria. Además, muchos de los procedimientos de expansión ortopédica descritos en este texto se basan parcialmente en la relación entre el apiñamiento dentario con el tamaño de los dientes y la longitud del arco disponible. La literatura relativa al desarrollo de la dentición es voluminosa y se evidencia en los estudios de Friel (1927), Cattell (1928), Clinch (1932), Sillman (1938), Schaur y Massler (1941), Diamond (1944) y Hunne (1949). Los estudios clásicos de Baume (1950a, 1950b, 1950c) fueron continuados por los artículos y las monografías de Lo y Moyers (1953), Nolla (1960), Vego (1962), van der Linden (van der Linden y colaboradores, 1972; van der Linden y Duterloo, 1976; van der Linden, 1982, 1983), McNamara (1977) y Nanda (1983). Se han publicado diversos estudios del desarrollo de la dentición después de analizar los cambios en modelos dentales seriados. Se pueden incluir los de Clinch (195 l), Moorrees (1959), Sillman (1964), Knott y Meredith (1966), Leigliton (1969, 1977) y Moyers y colaboradores (1976). Estos estudios proporcionan información sobre individuos no tratados, los cuales se comparan con muestras de pacientes que han sido sometidos a tratamiento. Otros estudios sobre el desarrollo de la dentición incluyen una gran cantidad de literatura sobre genética y factores hereditarios (p.ej., Gam, 1977; Graber, 1978) y sobre la etiología de las maloclusiones (Brash, 1956), así como monografías, producto de conferencias interdisciplinarias sobre los mecanismos fundamentales de la erupción y el movimiento dentario (Norton y Burstone, 1986; Davidovitch, 1988). Otras publicaciones han tratado temas de relevancia clínica específica, incluyendo discrepancias interarqueales del tamaño de los dientes (Bolton, 1958, 1962), así como vanos análisis de dentición mixta (por ejemplo, Hixon y Oldfather, 1958; Moyers, 1958, 1988; Tanaka y Johnston, 1974). Este capítulo considera diferentes aspectos del desarrollo dentario relacionados con los arcos. Específicamente se discutirá la diferencia de tamaños entre los dientes de la primera y segunda dentición, así como la relación entre las dimensiones dentarias y los arcos en individuos que presentan apiñamiento. Las conclusiones obtenidas de estas investigaciones sirven como base para las estrategias de tratamiento específicas que se exponen más adelante en este texto. RELACIONES ENTRE LAS DIMENSIONES DE LOS DIENTES PRIMARIOS Y PERMANENTES El primer concepto a ser considerado es la relación entre el tamaño de los dientes decíduos y los permanentes, dado que uno de los principales objetivos del tratamiento temprano es mantener o crear el suficiente espacio para que los dientes permanentes erupcionen en una posición adecuada. Un indicador de los requerimientos futuros de espacio puede ser la presencia o ausencia de espacios en la dentición decídua. La investigación de Leighton (1969, 1977) demuestra que los espacios existentes en la dentición primaria son un indicador excelente de la relación entre el tamaño de los dientes y de los
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Tabla 1. Diámetros Mesiodistales de la Dentición Decidua y Permanente (mm) (Moyers y colaboradores, 1976)
arcos en la dentición permanente. Estudiando una muestra de 500 individuos supervisados anualmente desde su nacimiento, Leighton reportó que en todos los casos con apiñamiento de los incisivos decíduos se produjo también apiñamiento de los permanentes. Cuando no hubo espacios ni apiñamiento en la dentición decídua, las probabilidades de apiñamiento en los dientes permanentes fueron más de dos en cada tres pacientes. Cuando un existió espacio menor a 3 mm, solamente uno de cada dos pacientes presentó posibilidades de apiñamiento, mientras que habiendo espacios entre 3 y 6 mm, la probabilidad fue una en cinco. En casos de 6 mm de espacios interdentales en la dentición decídua, era muy probable que no se produjera ningún tipo de apiñamiento. Se puede establecer una explicación para la relación del espacio en la dentición decídua y el apiñamiento de la dentición permanente simplemente comparando el tamaño de los dientes anteriores permanentes y decíduos y la relación de los dientes posteriores en ambas denticiones (Tabla l). Para esta comparación se utilizaron datos provenientes de niños que asisten a la Escuela de la Universidad de Michigan. Entre los años 1935 a 1968 se elaboraron modelos dentarios seriados de todos los pacientes registrados en esta "escuela laboratorio" También se obtuvieron radiografías anuales, antecedentes antropométricos y psicométricos. Las observaciones derivadas de los modelos dentarios (Tabla 1) del Estudio del Crecimiento de Alumnos de Instrucción Primaria y Secundaria de la Universidad de Michigan (Moyers y colaboradores, 1976) indican que en el maxilar el ancho promedio de los cuatro incisivos decíduos es de 23.4 mm (Tabla 2) por lo que será necesario un promedio de 8.2 mm más de longitud de arco para acomodar los incisivos permanentes sucesores. Así asumimos que cuando no existen espacios adecuados entre los dientes anteriores decíduos es evidente que se presentará apiñamiento al erupcionar los incisivos permanentes. Igualmente, entre los incisivos mandibulares decíduos y permanentes existe una discrepancia promedio de 5.6mm (Tabla 2).
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Tabla 2. Diferencias Entre el Tamaño de los Dientes de la Dentición Decidua y Permanente (De Moyers y colaboradores, 1976)
Durante la siguiente etapa de transición dentaria existen marcadas diferencias entre los valores promedio de los dientes posteriores del maxilar y de la mandíbula. En el maxilar hay una reducción promedio en el tamaño de los dientes permanentes de sólo 1.6 mm durante la transición de los caninos y los molares decíduos a los caninos y premolares permanentes (Tabla 2). Sin embargo, debería notarse que, considerando sólo la región del segundo premolar, tiene lugar una reducción de 4 mm durante la transición entre el segundo molar decíduo al segundo premolar (Tabla l). Esta última observación será discutida en detalle en la exposición del uso del arco transpalatino al final del período de transición. La etapa de desarrollo del arco dentario durante la cual la longitud de éste puede ser manipulada más fácilmente, es el momento de la transición de los caninos y molares mandibulares decíduos por los correspondientes permanentes. Utilizando los valores de Moyers: y colaboradores (1976), el tamaño mesiodistal promedio de los dientes decíduos en esta región es de 47.0 mm, un valor que puede ser contrastado con la dimensión total de 42.2 mm de los dientes permanentes, indicando una ganancia promedio de 4.8 mm de espacio disponible. La transición del segundo molar decíduo al segundo premolar es de particular importancia, ya que podemos obtener mas de 2.5 mm ("espacio de Leeway") en cada lado del arco (Tabla l). Cuando todos los dientes han sido tomados en consideración, el promedio total de los dientes permanentes superiores (anteriores a los primeros molares) es 6.6 nun más grande que en la dentición decídua. Esto contrasta con la mandíbula, donde la estructura dental total permanente excede a la masa de la dentición decídua sólo por 0.8 mm. Las diferencias promedio maxilares y mandibulares citadas previamente se basan en sujetos del Estudio de Crecimiento y Desarrollo de Michigan; éstos son similares a los valores publicados por Moorrees (1959) y Leighton (1969). Sin embargo, Leighton establece de forma correcta, que los valores promedio no reflejan a toda la población y que existe un gran rango de variación que debe ser tomado en consideración. Leighton reporta que hay una diferencia promedio entre el tamaño de los dientes de 6 mm en el maxilar y de 2 mm en la mandíbula. Sin embargo, estos promedios representan rangos entre 1.2 y 13.8 mm en el arco superior y de -4.0 a 8.3 mm en el arco inferior. Este amplio rango de valores ilustra la dificultad para pronosticar los requerimientos de espacio promedio basándose sólo en los
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modelos dentales y también demuestra el valor que tiene el uso de la comparación de radiografías, tanto panorámicas como periapicales, de la dentición decídua con la dentición permanente. Por lo tanto, una simple comparación entre el tamaño de los dientes primarios y permanentes indica una necesidad inmediata de espacio adicional en ambos arcos, tan pronto como los incisivos decíduos exfolien, a no ser que el paciente exhiba espacios interdentales en la dentición decídua. Dada la diferencia de tamaño entre los dientes posteriores, suele ser más sencillo mantener el espacio en el arco inferior que en el superior. El uso de mantenedores de espacio, como el arco transpalatino o el arco lingual, puede estar indicado para facilitar el mantenimiento del espacio durante la transición de la dentición. Sin embargo, cuando el espacio de compensación (espacio de Leeway) inferior es utilizado para resolver el apiñamiento, no se podrá utilizar mas tarde para corregir la relación molar Clase II. EL TAMAÑO DE LOS DIENTES VERSUS EL TAMAÑO DE LOS ARCOS Es bien sabido que el apiñamiento o la protrusión de la dentición se presentan cuando existe una discrepancia entre el tamaño de la estructura dentaria y las bases óseas de soporte. Lógicamente, el apiñamiento dental puede deberse a que los dientes son muy grandes, las bases alveolares son muy pequeñas, o a alguna combinación de estos dos factores. Nuestro grupo ha investigado la relación existente entre el tamaño de los dientes y el de los arcos, tanto en la dentición permanente como en la mixta. Dentición Adulta Howe y colaboradores (1983) llevaron a cabo un estudio en modelos dentales, en el cual los arcos dentarios de pacientes con apiñamiento severo, fueron comparados con los arcos dentarios de individuos clasificados con oclusiones ideales (o casi ideales). Se seleccionaron cincuenta casos de una muestra de la práctica privada, que demostraron apiñamientos severos. Este grupo de modelos dentarios fue comparado con los modelos de 54 individuos del Estudio de Crecimiento de Alumnos de Instrucción Primaria Secundaria de la Universidad de Michigan (Moyers y colaboradores, 1976) que presentaron ya sea oclusiones ideales u oclusiones con irregularidades menores (por ejemplo, maloclusiones que no requerían tratamiento). Se evaluaron las dimensiones tanto esqueléticas como dentales. Evaluación del Tamaño de los Dientes. Se valoraron las dimensiones mesiodistales de cada uno de los dientes involucrados. 1. Dientes Individuales. Las primeras dimensiones a considerar fueron los tamaños dentarios individuales (Tabla 3). En ningún caso se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tamaños específicos de cualquier diente en la comparación de los arcos dentarios con y sin apiñamiento. 2. Tamaño Total de los Dientes. Asimismo investigamos si la suma de los diámetros mesiodistales de los dientes en ambos arcos eran estadísticamente diferentes entre las muestras con y sin apiñamientos. Midiendo desde el aspecto mesial del segundo molar, la suma de los promedios mesiodistales de los dientes del arco superior de la muestra sin apiñamiento fue de 94.3 mm (± 3.9 mm) al compararla con 95.5 mm (± 4.7 mm) en los casos con apiñamiento. A pesar que hubo una ligera tendencia hacia dientes más grandes en los casos con apiñamiento, esta observación no fue estadísticamente significativa. En el arco inferior, la dimensión dentaria total fue de 85.5 mm (± 3.4 mm) en los casos sin apiñamiento y de 86.6 mm (± 4.1 mm en los casos apiñados, una diferencia que una vez más probó no ser estadísticamente significativa. A pesar que hubo una ligera tendencia a dientes un poco más grandes en los casos de apiñamiento, el tamaño de los dientes parece no contribuir en forma importante al apiñamiento dentario. Evaluación de las Dimensiones de los Arcos. En este aspecto del estudio se evaluaron diversas medidas del ancho y del perímetro del arco. En ambas dimensiones se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos con y sin apiñamiento.
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Figura 3-1. Dimensión transpalatina maxilar, medida en la intersección de] surco lingual con el margen gingival.
1. Ancho del Arco. Los promedios del ancho de los arcos, medidos entre los puntos linguales de los dientes contralaterales, pueden ser encontrados en la Tabla 4. La dimensión intermolar maxilar fue de particular interés. En los casos de varones sin apiñamiento dentario, la distancia promedio entre los primeros molares superiores (Fig. 1) - medida en los puntos de intersección del surco lingual con el margen gingival - fue de 37.4 mm (± 1. 7 mm), un valor que puede ser comparado a la medida similar de los casos con apiñamiento, en la que se encontró una dimensión de 31.1 mm (± 4.1 mm). Nótese que el ancho intermolar en los casos de apiñamiento fue aproximadamente 6 mm menor que en los casos sin apiñamiento y también que hay una mayor desviación estándar en los individuos con apiñamiento. Asimismo, se encuentran medidas similares aunque ligeramente menores en la muestra femenina (Tabla 4). 2. Perímetro del arco. Se encontraron diferencias significativas en las medidas del perímetro del arco dentario, tanto para el maxilar como para la mandíbula. Estas medidas se tomaron entre las caras mesiales de los segundos molares. Por ejemplo el perímetro del arco maxilar para los 24 varones del grupo sin apiñamiento con un promedio de 99.3 mm (± 4.3 mm fue significativamente mayor que el valor promedio de 94.7 mm (± 7.7 mm) para los 18 varones del grupo con apiñamiento. Esto indica un promedio de arco 4.8 mm mayor en el grupo sin apiñamiento. La diferencia promedio en la muestra femenina fue de 5.2mm. Hubo también un perímetro de arco mandibular de 4 a 5 mm mayor en el grupo sin apiñamientos, al compararlo con el grupo con apiñamiento tanto en varones como en mujeres. Comparación con Otros Estudios. Los resultados del estudio de Howe y colaboradores (1983) son similares a aquellos de otros investigadores. Por ejemplo Moorrees y Reed (1954), Milis (1964), McKeown (1981) y Radnzic (1988), estudiaron las relaciones entre el tamaño dentario, el tamaño del arco y el apiñamiento. Estos investigadores encontraron que el tamaño del arco, particularmente el diámetro, estaba asociado consistentemente con el grado de apiñamiento, mientras que el tamaño de los dientes en general no era preponderante. Milis (1964) encontró que los arcos dentarios de aquellos individuos sin apiñamiento fueron 4 mm más anchos que en los arcos con apiñamiento Lundström (195 l), Doris y colaboradores (198 1) reportaron asociaciones entre el tamaño dentario y el apiñamiento. Radnzic (1988) sugiere que a pesar de que todos los parámetros parecen estar interrelacionados; el tamaño del arco, particularmente la longitud y el perímetro, parecen ser más importantes que el tamaño de los dientes como agentes causales del apiñamiento dental.
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Tabla 3. Tamaño Dental: Dientes Individuales (mm) (de Howe y colaboradores, 1983)
Transición de la Dentición
En el estudio de Howe y colaboradores (1983) se utilizó el ancho transpalatino entre los primeros molares permanentes (Fig. 1) como indicador de la dimensión del arco. La dimensión transpalatina de 35-39 mm sugiere la necesidad de una base ósea adecuada para acomodar la dentición permanente de tamaño promedio. Por supuesto que un tamaño total de dientes mayor requiere una base alveolar mayor correspondiente y viceversa.
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Tabla 4. Dimensión de los Arcos (mm)
Debido a que el estudio de Howe incluyó sólo adultos que tuvieran los segundos molares permanentes completamente erupcionados, esta investigación no enfrentó el problema de los cambios que ocurren durante la transición entre la dentición mixta y la dentición permanente, tiempo durante el cual se inicia, por lo general, el tratamiento temprano. La pregunta considerada en un segundo estudio (Spillane y McNamara, 1989) fue la naturaleza de los cambios normales en la dimensión transversa tanto en el maxilar como en la mandíbula, entre la dentición mixta temprana y la dentición permanente. Nosotros evaluamos los cambios longitudinales en una población de niños entre los siete y los quince años que nunca habían sido tratados. Spillane y McNamara (1989) reexaminaron la información reunida previamente por Moyers y asociados (1976). Los registros longitudinales de 209 individuos fueron utilizados para esta valoración. En una parte del estudio (Tabla 5) se evaluaron todos los pacientes con historia clínica a una edad determinada; el tamaño de la muestra presentó un rango de pacientes de los cuales 181 tenían 9 años y 74 tenían 15 años. El aumento promedio de la dimensión transpalatina entre los primeros molares superiores fue de 2.6 mm. Un subgrupo de 40 individuos con estudios a intervalos de edad, también fue evaluada y demostró cambios similares en la dimensión transpalatina (por ejemplo, un aumento de 2.7 mm de los 7 a los 15 años). Posteriormente se evaluó la muestra dividiéndola en tres subgrupos, con base en la dimensión transpalatina inicial. El grupo angosto tenía una dimensión transpalatina inicial de menos de 3 1 mm el grupo neutral tenía una dimensión transpalatina de 31 a 35 mm; y el grupo amplio tenía una dimensión
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transpalatina inicial mayor a 35 mm (Tabla 6). Se realizó una subdivisión similar en la verdadera muestra longitudinal de 40 casos. Ambos subgrupos mostraron hallazgos de "buenas y malas noticias". Dentro de la muestra total el grupo angosto presentó un aumento en la dimensión transpalatina de 3.3 mm. Este aumento fue mayor que en el grupo neutral (2.5 mm) y el grupo amplio (1.7 mm). Un hallazgo favorable fue que el grupo angosto se expandió sin tratamiento en mayor extensión que el grupo amplio. Sin embargo el descubrimiento desfavorable fue la observación que aún con esta mayor expansión, el grupo angosto alcanzó una dimensión transpalatina promedio de 32.7 mm (32.2 mm en el verdadero grupo longitudinal). Estas dimensiones están muy cercanas a los valores (31.1 mm en hombres y 30.8 mm en mujeres) de los individuos con apiñamiento de la muestra de Howe y colaboradores (1983; ver Tabla 4). COMENTARIOS FINALES Los resultados del estudio que comparó las denticiones adultas con y sin apiñamiento demostraron que aparentemente existe una relación entre las dimensiones de la base ósea indicada por la dimensión transpalatina maxilar y el apiñamiento dentario; con una menor relación menor entre el apiñamiento y el tamaño dentario. En un segundo estudio se observó un aumento espontáneo de 2.5 a 3.0 nun en la dimensión transpalatina en la población sin tratamiento, entre los 7 y 15 años de edad. Este estudio también demostró que cuando un niño en dentición mixta temprana presenta un arco dentario muy angosto (por ejemplo, menor a 31 mm), es poco probable que alcance dimensiones de arco adecuadas a través del mecanismo de crecimiento normal. Una de las conclusiones a las que llegamos con los estudios citados previamente, es que proporcionando un mecanismo de expansión de las bases óseas y aumentando el ancho y el perímetro del arco, se puede obtener mayor espacio para la alineación de la dentición permanente. Claro está que los arcos no pueden ser expandidos arbitrariamente, como ha sido propuesto por muchos estudios publicados al respecto. Sin embargo, parece lógico considerar que la expansión del arco dentario a una edad temprana es favorable para que las adaptaciones esqueléticas, dentoalveolares y musculares puedan llegar a producirse antes de la erupción de la dentición permanente La expansión del arco dentario es sólo una opción disponible en el tratamiento de problemas entre la longitud de¡ arco y el tamaño dentario, como será discutido en el siguiente capítulo. Por lo tanto, no debe plantearse ninguna opción de tratamiento antes de realizar el análisis completo de los modelos dentales, el trazado cefalométrico, y un examen clínico detallado. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la ayuda de Lawrence Spillane, Eric Brust y Knsta Richey en la preparación de este capítulo. REFERENCIAS Baume, L.J. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion. 1. The biogenic course of the deciduous dentition. J. Dent. Res. 29:123-132, 1950a. Baume, L.J. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion. 11. The biogenesis of accessional dentition. J. Dent. Res. 29:331-337, 1950b. Baume, L.J. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion. III. The biogenesis of the successional dentition. J. Dent. Res. 29:338-348, 1950c. Bolton, W.A. Disharmony in tooth size in its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 28:113-130, 1958.
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Tamaño de los dientes/Tamaño del Arco
Capítulo 4 TRATAMIENTO DE LAS DISCREPANCIAS ENTRE EL TAMAÑO DENTARIO Y LA LONGITUD DEL ARCO
Tanto este capítulo como los próximos dos se enfocan en el tratamiento de tres tipos de pacientes en dentición mixta, que presentan las maloclusiones más comunes. Así mismo, se consideran en primera instancia aquellos problemas intramaxilares, como la relación de la longitud del arco y el tamaño dentario. El tratamiento de los pacientes con maloclusiones, ya sea Clase II o III, se discutirá en los dos capítulos siguientes, a pesar que las técnicas descritas en esta sección se pueden aplicar con cierta frecuencia en el tratamiento de las discrepancias esqueléticas. El "apiñamiento" es la maloclusión más frecuente durante la dentición mixta. Generalmente estos casos son derivados al ortodoncista, ya sea por el odontólogo general o por los padres del paciente, dado que obviamente se observan irregularidades dentarias o falta de espacio suficiente para la erupción. Por lo general estos casos se presentan con una relación molar Clase I, o bien con tendencia, ya sea a la Clase II o la Clase III. En este capítulo no solamente se revisa el tratamiento de los problemas de apiñamiento, sino también la corrección "espontánea" de las tendencias a la Clase II y la Clase III.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN LA DENTICION PERMANENTE Antes de considerar las opciones de tratamiento en los pacientes en dentición mixta, es pertinente hacer una revisión de las alternativas disponibles en los casos con dentición permanente, dado que muchos de estos tratamientos también son aplicables en pacientes jóvenes. Cuando los problemas de apiñamiento o de protrusión ocurren en la dentición permanente, existen básicamente tres tipos de estrategias que pueden ser utilizadas en la resolución del problema: la extracción dentaria, la reducción interproxirnal de la estructura dentaria, y la expansión de los arcos. Extracciones Una forma de tratamiento de los problemas de discrepancia entre el tamaño dentario y del arco es la extracción de dientes permanentes (Figura 4- l). Al remover uno o más dientes dentro de un arco, se reduce la masa dentaria total y así se corrige la relación desfavorable entre la dentición y las bases alveolares. Los primeros impulsores de la técnica en este siglo incluyen a Case (1905), Tweed (1945, 1966), Strang (1949) y Begg (1961, 1965). Uno de los principales objetivos de la terapia con extracciones es proporcionar un volumen dentario compatible con las dimensiones existentes del arco, aumentando la estabilidad de la oclusión final. La expansión o el ensanchamiento intencional de los arcos dentarios se evita siempre que sea posible. Los resultados de la terapia con extracciones han probado estabilidad a largo plazo. Sin embargo, tal como sucede en individuos no tratados (Sinclair y Litúe, 1983), en la post-retención se presentan irregularidades en las posiciones de los dientes anteriores (Latle y colaboradores, 1981; Litúe, 1990; McReynolds y Little, 1991, entre otros).
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Figura 4-1. Extracción de los dientes permanentes. En este paciente Clase II División 2 se extrajeron los primeros premolares permanentes para resolver los problemas, tanto de apiñamiento como intramaxilares.
Reducción Interproximal Un segundo método para la resolución de las discrepancias dentobasales, es a través de la reducción interproximal, también citada por Peck y Peck (1972) como "reaproximación". La técnica involucra la reducción del esmalte interproximal, especialmente en aquellos puntos de contacto interdentario redondeados. Dependiendo de la forma de los dientes y del grado de apiñamiento, la reducción interproximal puede ser aplicada en la región anterior y/o posterior. La reducción interproximal se indica en pacientes que exhiben apiñamiento leve a moderado (por ejemplo, discrepancias de 2 a 4 mm), sin embargo, Sheridan (1985, 1987) establece que pueden lograrse hasta 6 mm de aumento en la longitud de arco tanto superior como inferior utilizando este procedimiento (Figura 4-2). Esta técnica también se puede practicar en pacientes con discrepancias de los diámetros dentarios (Bolton, 1958, 1962; Tuverson, 1980). La Reaproximación ha sido también recomendada para eliminar los puntos de contacto inestables entre dientes adyacentes. Al "contener" los dientes en determinada posición y haciendo el punto de contacto más ancho, se dice que hay un menor potencial de recidiva post-ortodóncica (Peck y Peck, 1972) . Se han recomendado gran cantidad de técnicas para la reducción interproximal incluyendo las tiras abrasivas (Hudson, 1956; Peck y Peck, 1972), los discos montados de baja velocidad (Tuverson, 1980), así como el uso de fresas de alta velocidad (Sheridan, 1985, 1987). Utilizando la técnica de corte de alta velocidad, Sheridan recomienda el "stripping " (reducción proximal) secuencial iniciando en las regiones interproximales posteriores (Figura 4-2). Se debe evaluar cada caso en forma individual tomando en cuenta la relación dimensional de los dientes, el contorno de los dientes específicos involucrados y la salud de los tejidos de soporte tanto duros como blandos. Los estudios clínicos de reaproximación en la actualidad revelan que no se suscitan cambios desfavorables (por ejemplo, caries). Crain y Sheridan (1990) sostienen que no hay un aumento de la susceptibilidad a la caries o a la enfermedad periodontal después de la reducción conservadora del esmalte interproximal. Debe tenerse cuidado y asegurarse que el esmalte quede liso al final del procedimiento (Radlanski y colaboradores, 1989). La remineralización del esmalte ocurre dentro de un período de nueve meses (ElMangoury y colaboradores, 1991).
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Figura 4-2. Técnica de Sheridan de desgastes proximales con alta velocidad "air rotor stripping" (ARS). A) Se utiliza un resorte comprimido para abrir un espacio distal al segundo premolar. B) Espacio interproxirnal ya abierto, listo para el procedimiento de ARS. C) Técnica de ARS en el punto de contacto abierto. D) Procedimiento de ARS interproxirnal en la cara distal del primer premolar después de distalamiento del segundo premolar. E) Desarrollo del ARS en el espacio distal al canino, después de la distalización del primer premolar (Sheridan, 1985).
Figura 4-3. Expansión ortodóncica. A) Un resorte de alambre aplica fuerzas laterales contra el premolar produciendo un ligero movimiento lingual de los ápices radiculares. La expansión es contrarrestada por la musculatura de los carrillos. B) Las placas removibles producen fuerzas similares.
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Figura 4-4. Expansión pasiva del arco dentario. La pantalla vestibular del FR-2 bloquea las fuerzas de la musculatura de los carrillos sobre la dentición. Se puede observar aposición de hueso nuevo en el contorno externo de la base alveolar. La lengua también influye el movimiento dentario vestibular (Fränkel, 1976).
Expansión La tercera forma de tratamiento de las discrepancias dentobasales es la expansión. Esta puede ser dividida arbitrariamente en diferentes categorías incluyendo los tratamientos ortodóncicos, los pasivos y los ortopédicos. Expansión Ortodóncica. Es bien sabido que la expansión de los arcos dentarios se puede producir a través de una gran cantidad de tratamientos ortodóncicos, incluyendo aquellos que utilizan aparatología fija. Se pueden producir otros tipos de movimientos similares a través de aparatos removibles con aditamentos (Figura 4-3A) y con placas de expansión removibles (Figura 4-3B), y aparatos tipo cuadhélix. La expansión ortodóncica de los arcos produce un movimiento lateral de los segmentos dentarios posteriores con tendencia a la inclinación bucal de las coronas, dando como resultado una inclinación lingual de la raíz, Las fuerzas ejercidas por la musculatura de los carrillos producen una fuerza constante, capaz de llevar a la recidiva la expansión ortodóncica alcanzada (Figura 4-3). Expansión Pasiva. Cuando se bloquean las fuerzas de la musculatura labial y del carrillo manteniéndolas alejadas de la oclusión, se produce un ensanchamiento natural de los arcos dentarios. Esta expansión no se produce a través de la aplicación de fuerzas biomecánicas extrínsecas, sino que es el resultado de componentes intrínsecos tales como la acción de la lengua (Figura 4-4). Podemos ver un ejemplo de expansión pasiva de los arcos dentarios como resultado de los escudos vestibulares del aparato FR-2 de Fränkel (Fränkel, 1976; Fränkel y Fränkel, 1984, 1989). Se ha reportado una expansión espontánea de 4 a 5 mm al cambiar el balance de las fuerzas dentro de la región orofacial (Fränkel, 1971, 1974; McDougall y colaboradores, 1982). Otro estudio con implantes en los pacientes de Fränkel conducido por Brieden y colaboradores (1984), demuestra que se produce una aposición ósea en el reborde externo del proceso alveolar, más que una apertura de la sutura media palatina. También se ha observado un tipo de expansión espontánea maxilar como resultado de la terapia con el escudo labial (lip bumper) (Bjerregaard y colaboradores, 1983; Nevant, 1989). Expansión Ortopédica. La expansión rápida del maxilar (ERM) (Figura 4-5) es un mejor ejemplo del verdadero ensanchamiento ortopédico, ya que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esqueléticas subyacentes, en vez de por el movimiento dentario a través del hueso alveolar
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Figura 4-5. Expansor rápido del maxilar tipo Haas. Se colocan bandas en los primeros premolares y primeros molares. El tornillo de expansión transversa se incorpora en el acrílico palatino.
Figura 4-6. Separación de las mitades maxilares utilizando el aparato de expansión rápida tipo Haas. Obsérvese el diastema creado entre los incisivos centrales superiores. Se crea espacio adicional para facilitar la erupción del canino superior izquierdo. La reducción interproxirnal después de la remoción del aparato de expansión rápida del maxilar, también se indica en este ejemplo para ganar espacio adicional en el arco.
(Haas, 1961, 1965, 1970, 1980; Timms, 1968, 1976; Wertz, 1970). La terapia ERM no sólo separa la sutura media palatina sino que también afecta los sistemas suturales circuncigomáticos y circunmaxilares (Stambach y colaboradores, 1966). Después de la disyunción del maxilar (Figura 4-6), se deposita nuevo hueso en el área de la sutura inedia palatina, restableciendo su integridad en 3 a 6 meses (Haas, 1965). En contraste con los aparatos de expansión pasiva que bloquean las fuerzas producidas en los dientes por los tejidos blandos periféricos, los aparatos de ERM no ejercen una influencia directa sobre éstos. Al igual que ocurre en la expansión ortodóncica, los tejidos blandos generalmente producen fuerzas que contrarrestan la expansión (Figura 4-7). Por lo tanto uno de los objetivos en la mayor parte de los proce-
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Figura 4-7. Movimiento lateral de la dentición producido por el expansor tipo Hyrax. Nótese el efecto contrario producido por la musculatura peribucal, así como la tendencia al movimiento lingual de los ápices radiculares que resulta en una inclinación y el movimiento del diente completo a través del hueso.
dimientos de expansión palatina rápida es la sobre-expansión del maxilar. Haas (1992) propone la apertura del tomillo de expansión de tal manera que la oclusión termine en una mordida cruzada bucal completa en relación con la dentición mandibular, al final del procedimiento. Mientras cierta cantidad limitada de expansión ortodóncica y pasiva es posible virtualmente en pacientes de cualquier edad, la posibilidad del uso de la terapia de ERM disminuye con la edad del paciente (Melsen, 1972, 1975). La terapia de ERM produce mejores durante el período de dentición mixta y puede ser realizada rutinariamente en la mayoría de los adolescentes. Sin embargo, se recomiendan procedimientos de expansión asistidos quirúrgicamente en pacientes con maxilares muy estrechos, en los cuales la inclinación bucal de los dientes posteriores no es deseable. Una indicación evidente para los aparatos de expansión rápida del maxilar es la mordida cruzada posterior. Sin embargo, utilizamos con mayor frecuencia la ERM para resolver otros problemas, incluyendo aquellos relacionados con la longitud del arco disponible, así como para corregir las inclinaciones axiales de los dientes posteriores superiores (ver el capítulo 7 para la discusión). La ERM también puede ser utilizada en la preparación inicial del paciente de ortopedia funcional, para la terapia con máscara facial y cirugía ortognática. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN LA DENTICION MIXTA Las estrategias de tratamiento descritas previamente para el adolescente y para el paciente adulto joven, también tienen sus aplicaciones en la dentición mixta. Las extracciones senadas o la expansión ortopédica pueden ser iniciadas como parte del protocolo de tratamiento en la dentición mixta, en tanto que la reducción interproxirnal puede ser planeada como una opción que se practica sólo después de que se ha terminado la erupción de los dientes permanentes. Extracciones seriadas El tratamiento de extracciones seriadas contempla la remoción secuencial de la dentición decídua con el objeto de facilitar la erupción de los permanentes. Aunque no siempre, este procedimiento suele finalizar con la extracción de los cuatro primeros premolares.
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Este procedimiento se inició en Europa hacia 1930, y ha sido propuesto por un gran número de clínicos incluyendo a Hotz; (1948, 1974), Kjellgren (1948), Terwilliger(1950), Lloyd (1853) y Palsson (1956). Posteriormente, la secuencia de extracciones ha sido mejor descrita por una serie de artículos de Dewe1 (1954, 195 9, 1967) y Ringenberg (1964), así como en otros textos sobre el tema publicados por Graber (1966), Dale (1985), Proffit (1986) y Moyers (1988). Este tema se considera sólo brevemente en este capítulo, dado que los procedimientos de extracciones seriadas son incluidos en forma rutinaria en la mayoría de los programas de ortodoncia de post-grado y es conocido por la mayor parte de los clínicos. Graber (1966) establece que la terapia de extracciones seriadas puede estar indicada "cuando se determina con cierto grado de seguridad que no habrá suficiente espacio en los maxilares para acomodar todos los dientes permanentes en una alineación adecuada". Proffit (1986) cita como un indicador para tratamiento de extracciones seriadas, una discrepancia predecible entre las longitudes de arco y dentaria de 10 mm o mayor, mientras que Ringenberg (1964) propone 7 mm o más. Graber (1966) también destaca que la presencia de recesión gingival con destrucción de hueso alveolar labial de uno o los dos incisivos centrales mandibulares, puede ser indicativo de la necesidad de este régimen. Otro indicador es la pérdida temprana de uno o ambos caninos decíduos con la resultante discrepancia en la línea media dentaria. Asimismo, Graber (1966) enfatiza que todo programa de extracciones seriadas depende de la morfología craneofacial del paciente. Cuando la relación anteroposterior de los arcos es normal (en una maloclusión Clase l), Graber establece que las oportunidades de éxito con este tratamiento son bastante buenas, siempre que se siga un plan adecuado y una buena cooperación del paciente. Sin embargo, cuando se aplican estos procedimientos en maloclusiones Clase II y Clase III, debe tenerse un gran cuidado de no resolver solo los problemas de erupción dentaria inherentes al arco, sino también corregir la relación intermaxilar. Los procedimientos rutinarios de extracciones seriadas generalmente no se indican en situaciones de discrepancias esqueléticas extremas. En nuestra opinión, el factor principal que debe ser evaluado al tomar una decisión de extracciones seriadas, es el diámetro individual de los dientes. En aquellos casos donde los dientes son anormalmente grandes - evidenciado por el diámetro de los cuatro incisivos permanentes superiores e inferiores puede estar indicado el tratamiento de extracciones seriadas. Pero no es razonable pensar en tratar un paciente mediante la extracción de dientes permanentes, cuando puede estar indicada la expansión ortodóncica u ortopédica de los arcos dentarios. En pacientes que poseen dientes grandes, el plan de tratamiento incluye frecuentemente extracciones. La terapia de extracciones seriadas puede combinarse con la expansión rápida del paladar en determinados pacientes cuando los problemas entre la longitud del arco y el tamaño dentario son muy significativos y presentan arcos angostos y alargados además de un "espacio negativo" (Vanarsdall, 1992) presente en las comisuras bucales al sonreír. En estos casos los arcos pueden ser expandidos primero para "ampliar la sonrisa" y posteriormente se practican extracciones seriadas para reducir y eliminar el desbalance existente entre el tamaño dentario y de los arcos. Otro factor que debe ser considerado en un plan de tratamiento con extracciones seriadas, es la relación anteroposterior de los incisivos inferiores con los elementos esqueléticos y los tejidos blandos, especialmente la musculatura labial. Las extracciones seriadas en pacientes con biretrusión alveolar extrema no son recomendables, dado que produce cambios en el perfil facial que serían desfavorables. De hecho, es preferible mantener un apiñamiento residual ligero de los incisivos inferiores, a crear una apariencia de "cara hundida" (cóncava). Igualmente, el plan de extracciones seriadas en pacientes con biprotrusión alveolar también está contraindicado, ya que se desea la retracción máxima de los incisivos y la elección del tratamiento es la mecánica de anclaje máximo a través de la aparatología fija.
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Figura 4-8. Dispositivo de Férula Acrílica de ERM, el cual se cementa con la técnica de adhesión directa a los molares decíduos y a los primeros molares permanentes.
Se sabe, por supuesto, que las extracciones seriadas no es la panacea en todos los casos con discrepancias dentobasales (Ringenberg, 1964). Debe tomarse cuidado especial para evitar la inclinación lingual de los incisivos inferiores, así como los cambios desfavorables en las relaciones sagitales (anteroposteriores) de los dientes superiores e inferiores. La prescripción de extracciones seriadas puede además tener como resultado el espaciamiento no deseado entre los dientes permanentes. Reducción interproximal La reducción interproximal puede ser incorporada en el plan de tratamiento general del paciente ya sea -como se mencionó previamente - que se realice con fresas, discos o tiras abrasivas. Sin embargo, es sumamente inusual iniciar este procedimiento durante la dentición mixta, ya que muchos pacientes sujetos al tratamiento temprano, alcanzan una corrección parcial de la discrepancia dentobasal. Se puede practicar un "stripping" conservador para reducir el volumen dentario, permitiendo así el alineamiento adecuado de la dentición permanente en los casos donde persiste un apiñamiento residual de 2 a 4 mm durante la erupción de la dentición permanente. Expansión Ortopédica En años recientes ha habido un mayor interés entre nuestros profesionales en evitar al máximo las extracciones de los dientes permanentes. Esta preocupación se basa en situaciones tanto reales como concebibles (por ejemplo, evitar cambios faciales desfavorables y el temor a demandas legales). Esta tendencia actual que ilustra el interés de la terapia sin extracciones ha existido desde los días de Angle (1900, 1907) y Case (1905) así como desde el advenimiento de los brackets de adhesión directa y los procedimientos de reducción interproxirnal Uno de los objetivos del tratamiento de expansión temprana es evitar los problemas de discrepancia entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes. La Expansión Rápida del Maxilar es el componente más substancial de este enfoque terapéutico, aún cuando existe discusión en cuanto a aquellos tratamientos suplementarios que producen movimientos dentales como parte de las diversas técnicas de tratamiento en la dentición mixta (por ejemplo, el aparato de Schwarz, el escudo labial, el arco utilitario, etc.).
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El tratamiento de elección es el aparato de expansión maxilar rápida de adhesión directa (Figura 4-8). Este aparato incorpora un tomillo tipo Hyrax con un armazón de alambre y acrílico y es utilizado para separar ambas porciones del maxilar. Como se mencionó anteriormente, es ampliamente reconocido que la expansión maxilar se logra con mayor facilidad en un individuo en crecimiento activo particularmente en la dentición mixta (Melsen, 1972, 1975; Melsen y Melsen, 1982). La férula acrílica de este aparato está hecha de acrílico de termocurado de 3 mm de grosor, que tiene la ventaja de actuar como plano de mordida, debido al grosor de acrílico que cubre las superficies oclusales, vestibulares y linguales de los dientes posteriores. El efecto de plano de mordida posterior de este tipo de aparatos de expansión adheridos, es evitar la extrusión de los dientes posteriores, una situación frecuentemente atribuida a los aparatos de expansión rápida del maxilar con bandas (Wertz, 1970), por lo que permite que este tipo de expansión se utilice en pacientes que presentan un ángulo del plano mandibular muy abierto. Gran parte del fundamento teórico de este método ortopédico - incluido en el tratamiento del paciente en dentición mixta temprana - puede ser encontrado en el capítulo anterior en lo referente al desarrollo de los arcos dentarios. Tal como se mencionó en el Capítulo 3, la dimensión transpalatina ideal es de 35 a 39 mm, en un paciente adulto con oclusión normal de Clase I y dientes de tamaño promedio (Howe y colaboradores, 1983). Igualmente, la dimensión ideal en un paciente de dentición mixta varía entre 33 y 35 mm (Spillane y McNamara, 1989) dependiendo, por supuesto, del tamaño relativo los dientes permanentes. La secuencia de este tratamiento se ilustrará a través del siguiente ejemplo. La morfología de un paciente con dentición mixta con una dimensión transpalatina ideal (ej. de 34 mm Figura 4-9), se puede comparar con un paciente con una dimensión transpalatina angosta (ej. de 29 mm, Figura 410). Un objetivo del tratamiento ortopédico es reducir la necesidad de extracciones en la dentición permanente eliminando la discrepancia de la longitud del arco y los desbalances óseos. El aparato de adhesión directa para expansión rápida del maxilar (Figura 4-11) se utiliza en aquellos casos donde la dimensión transversa se encuentra restringida (Figura 4-10). El tomillo expansor se activa 1/4 de vuelta (90°) por día (.22 mm hasta que las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores se aproximan a las bucales de los dientes posteriores inferiores. En contraste con Haas (1992), quien recomienda la activación total del tomillo de expansión entre 10.5 a 11 mm con lo cual suele producirse una mordida cruzada, nosotros proponemos tanta expansión como sea necesaria mientras se siga manteniendo el contacto entre los dientes posteriores superiores e inferiores. Después de completar la fase activa de expansión, se mantiene el aparato en boca de 4 a 5 meses más para permitir la reorganización de los tejidos de la sutura media palatina. Al final del tratamiento el aparato de ERM se retira y se coloca una placa palatina removible para mantener los resultados (Figura 4-12). Un estudio reciente realizado por Brust (1992) en pacientes tratados con este tipo de expansor, indica que puede tener lugar un ligero enderezamiento de los dientes posteriores inferiores durante el período de post-expansión. Utilizando una placa removible palatina cuando menos durante un año después de la ERM, se observa poco cambio en la angulación de los dientes maxilares. Se sabe bien que la expansión rápida del maxilar afecta no sólo la sutura media palatina sino también los sistemas suturales circuncigomáticos y circunmaxilares (Stambach y colaboradores, 1966, entre otros). La Figura 4-13A representa las estructuras dentarias y esqueléticas de un individuo con maloclusión Clase 1 caracterizada por un arco dentario angosto y una configuración de Clase 11 División 2 de los incisivos superiores. Habiendo practicado el cementado directo de un expansor rápido maxilar, de inmediato se inicia la activación con una vuelta diaria durante 30 a 40 días, con el objeto de producir los cambios obvios en la sutura media palatina y en las otras áreas suturales (Figura 4-13B). Una vez que se interrumpe la activación del aparato, los dientes maxilares parecen estar en una sobre-expansión (Figura 4-14A, ver también la Figura 4-11).
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Figura 4-9. Dimensión transpalatina ideal de un paciente adulto y de un paciente con dentición mixta (corte frontal).
Figura 4-10. Vista transversa de un paciente con un maxilar angosto, como está indicado por una dimensión transpalatina de 29 mm.
La expansión activa de las porciones del maxilar produce un diastema en la línea media entre los incisivos centrales superiores (Figura 4-13B). Durante el período posterior a la expansión activa del aparato, generalmente se puede observar una inclinación mesial de los incisivos maxilares (Figura 4-14A). Este movimiento dentario espontáneo es típico después de la expansión rápida del maxilar y con frecuencia se interpreta como una "recidiva", tanto por el paciente como por sus padres. El clínico, por lo tanto, deberá advertir a la familia sobre la probabilidad de que ocurra esta migración dentaria. En casos de irregularidad, la colocación de brackets en los incisivos superiores suele ser un tratamiento suplementario (Figura 4-14B). La colocación de brackets no sólo facilita el cierre del diastema existente, sino que también corrige cualquier anormalidad en las angulaciones radiculares de torque o en la angulación de estos dientes. La utilización de arcos auxiliares se discutirá más adelante en este capítulo. "Descompensación Dentaria" Mandibular A pesar de la utilización de un gran número de aparatos con bandas de expansión rápida del maxilar en la dentición mixta en los años setentas, nuestra experiencia con expansores de adhesión directa se inicia
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Figura 4-12. Vista en sentido transversal frontal del mismo paciente durante el período post-ERM. Una placa palatina removible ha sido añadida para estabilizar la relación intramaxilar. Note el enderezamiento espontáneo ligero de la dentición.
Figura 4-11. El efecto del aparato de acrílico de expansión rápida del maxilar de adhesión directa. Observe que las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores se aproximan a las cúspides bucales de los dientes posteriores inferiores.
alrededor de 1980. Hubo poca dificultad en reproducir los cambios maxilares observados con la ERM, sin embargo, no se realizó ningún esfuerzo en producir movimiento dentario activo en la mandíbula. Después de evaluar la expansión rápida del maxilar por un período de cinco años, se descubrió que, en algunos pacientes, ocurre un enderezamiento espontáneo, así como un "desapiñamiento" de los dientes inferiores; mientras en otros casos no hay cambios aparentes en la alineación de los dientes inferiores. Debido a que una de las "reglas cardinales" de la ortodoncia era que nunca se debía expandir el arco inferior, no estábamos dispuestos a realizarlo. Pero, debido a la expansión observada en el arco inferior como efecto circunstancial de la ERM y como observamos la expansión producida rutinariamente por los aparatos FR-2 de Fränkel (se discute en detalle en el Capítulo 12), se utilizaron dos tipos de aparatos
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Figura 4-13. Vista frontal de las estructuras esqueléticas de un paciente con un maxilar angosto. A) Antes del tratamiento. Obsérvese la posición vestibularizada de los incisivos laterales superiores. B) El efecto de la expansión rápida del maxilar en la sutura media palatina, así como en los sistemas suturales adyacentes. Obsérvese el diastema de la línea media.
Figura 4-14. A) Vista frontal de las estructuras esqueléticas de un paciente quien originalmente presentaba constricción maxilar, durante el período de post-activación. Obsérvese el inicio de la reorganización de la sutura media palatina y el desplazamiento espontáneo e inclinación de los incisivos hacia la línea media. B) Después que el aparato de expansión rápida del paladar ha sido removido. Se han colocado brackets en los incisivos superiores para alinear estos dientes. Obsérvese que el sistema sutura¡ se ha reorganizado.
para producir una longitud adicional del arco en el arco inferior: estos aparatos empleados fueron el Aparato de Expansión de Schwarz y el escudo labial (lip bumper). El Aparato de Schwarz. El aparato de Schwarz es un aparato removible en forma de herradura que se ajusta al contorno lingual de la dentición mandibular (Figura 4-15). El borde inferior M aparato se extiende por abajo del margen gingival y contacta la mucosa alveolar lingual. Incorpora un tomillo de expansión colocado en la línea media incluido en el acrílico y retenedores de bola en las áreas interpro-
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Figura 4-15. Aparato de Schwarz removible inferior que es utilizado para la descompensación dental mandibular.
ximales entre el segundo molar decíduo y el permanente. El aparato de Schwarz está indicado en pacientes con apiñamientos leves a moderados en la región anterior inferior y en casos con inclinación lingual significativa de la dentición Posterior. El aparato es activado una vez por semana produciendo .25 mm de expansión aproximadamente en la porción media. Generalmente, se utiliza de tres a cuatro meses, dependiendo del grado de apiñamiento incisivo, con lo que se producen de 3 a 4 mm de aumento en el perímetro del arco en la zona anterior Frecuentemente los ortodoncistas encuentran dificultades para razonar la aplicación del aparato de Schwarz antes de una expansión rápida del maxilar. El siguiente ejemplo ilustra la lógica que nosotros utilizamos para tomar esta decisión de tratamiento. La Figura 4-16 muestra una mordida cruzada posterior bilateral condición fácilmente reconocible por cualquier odontólogo - para la cual la expansión rápida del paladar es una modalidad de tratamiento adecuada. En este ejemplo, el arco dentario mandibular es de amplitud normal y tiene una angulación dentaria posterior también normal, mientras que el maxilar es angosto. En otro paciente observado con constricción maxilar en el cual ha habido además una "compensación" mandibular dentoalveolar (la posición de los dientes inferiores ha sido influida por la relación y el tamaño del maxilar angosto; Figura 4-17), no presenta una mordida cruzada obvia. A pesar que la dimensión maxilar es la misma del ejemplo anterior, los segmentos posteroinferiores han erupcionado con una inclinación más lingual. El paladar se observa angosto (en este caso, el ancho transpalatino fue de 29 mm), los arcos son de forma alargada y puede presentarse apiñamiento incisivo inferior leve a moderado. En un caso así se emprende la "descompensación" dentaria mandibular, utilizando un aparato de Schwarz. La anchura y la forma del arco dentario mandibular se llevan a una relación más cercana a la ideal antes de intentar la expansión rápida del maxilar. Ha sido nuestra experiencia que a través de la descompensación previa del arco dentario mandibular se puede lograr una mayor expansión del maxilar (Brust, 1992), reduciendo en forma importante la necesidad de un segundo tratamiento de expansión debido a un aumento insuficiente de la dimensión maxilar.
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Figura 4-16. Vista frontal transversal de un paciente con el maxilar angosto y una mordida cruzada bilateral.
Figura 4-17. Vista frontal transversal de un paciente con una dimensión transpalatina similar a la de la figura previa y con el cuerpo rnandibular en la misma posición Obsérvese que los dientes inferiores están inclinados más lingualmente, ocultando la constricción maxilar. El enderezamiento de los dientes posteriores inferiores ("descompensación" dental rnandibular) está indicado previo a la expansión rápida M maxilar.
Para simplificar, diremos que el propósito del aparato de Schwarz es producir una inclinación ortodóncica de los dientes posteriores inferiores, enderezándolos a una posición más normal (Figura 4-18). No obstante, este movimiento sería inestable si no se proporcionara un tratamiento posterior al paciente, ya que se produce una tendencia a la mordida cruzada posterior, similar en muchos aspectos al caso mostrado en la Figura 4-16. Después que la descompensación dentaria mandibular adecuada ha sido alcanzada, el aparato de Schwarz puede ser retirado o permanecer en boca unos seis meses más como retenedor pasivo. Se produce entonces la expansión maxilar utilizando un aparato de adhesión directa, elaborado con acrílico tal como se describió. El arco superior puede ser expandido hasta que las cúspides linguales de los dientes maxilares contacten ligeramente con las bucales de los correspondientes dientes mandibulares (Figuras 4-19). Después que se ha conseguido la expansión adecuada, se mantiene cementado el expansor por otros cuatro o cinco meses. Al cabo de este tiempo, el expansor se retira y se utiliza una placa palatina para estabilizar la dentición (ver Figura 4-12). Durante el período de retención subsigui-
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Figura 4-18. Descompensación dental rnandibular utilizando el expansor de Schwarz. Obsérvese el enderezamiento de los molares inferiores con una tendencia a producir una mordida cruzada posterior.
Figura 4-19. Vista anterior transversa de un paciente que ha recibido el aparato de ERM después de la descompensación dental rnandibular.
ente, puede haber mayores ajustes en la relación bucolingual de los dientes posteriores. En muchos sentidos, cuando el aparato de Schwarz se utiliza en la descompensación mandibular de la dentición mixta, puede ser visto de manera similar a aquella terapia con aparatología fija realizada como preparación para la cirugía ortognática. En un paciente quirúrgico, los arcos son idealizados tanto como sea posible para favorecer las correcciones esqueléticas deseables. En la prescripción del aparato de Schwarz, el arco inferior también se idealiza tanto como sea posible antes de la ortopedia facial media (del maxilar). Utilizado en forma aislada, el aparato de Schwarz produce solamente una inclinación ortodóncica de los dientes por lo que se sujeta a la presión de los tejidos blandos al igual que cualquier otro tipo de expansión ortodóncica (Figura 4-3B).
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Figura 4-20. Vista oclusal del escudo labial rnandibular que se inserta en los tubos de los primeros molares permanentes.
Figura 4-21. Escudo labial removible. Este debe ubicarse a 2-3 mm de la base alveolar, al nivel del margen gingival de los incisivos inferiores.
Escudo Labial (Lip Bumper). Otro mecanismo que puede ser utilizado efectivamente tanto en la dentición mixta como en la permanente, es el escudo labial (Figuras 4-20, 4-21). Este es un aditamento removible que se inserta en los tubos bucales incorporados a las bandas de los molares inferiores. El escudo labial se construye con alambre de .036" de acero inoxidable y se encuentra disponible en diversos modelos preformados (GAC International, Central Islip, NY). El escudo labial es particularmente útil en pacientes con musculatura labial o bucal tensa. Este aparato yace alejado de la dentición y protege los dientes de las fuerzas de la musculatura labial y bucal. Se utiliza generalmente por tiempo completo y también puede ligarse y permanecer fijo en su lugar. El escudo labial debe colocarse a la altura del límite gingival de los incisivos inferiores (Figuras 4-20 y 4-2 l). Este aditamento no sólo aumenta la longitud del arco a través de la expansión pasiva lateral y anterior, sino que también sirve para enderezar distalmente los molares inferiores, aumentando así la longitud del arco. Desde una perspectiva neuromuscular, el escudo labial parece tener un efecto terapéutico más deseable que el aparato de Schwarz, ya que éste simplemente produce inclinación ortodóncica de los dientes a través de la aplicación de una fuerza directa a la dentición y a la base alveolar. Por otro lado, también separa los tejidos blandos de los dientes permitiendo una expansión espontánea del arco (Bjerregaard y
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colaboradores, 1983; Nevant, 1989). Sin embargo, tendemos a favorecer el uso de la placa de Schwarz, más que del escudo labial, en la mayoría de los casos, dado que hay una mayor predictibilidad de los resultados terapéuticos. Colocación de Brackets Anteriores En gran número de pacientes con discrepancias dentobasales, existen irregularidades en la alineación de los dientes. Esta condición ocurre no sólo en las irregularidades subsiguientes a la erupción, sino también como consecuencia de la expansión rápida del maxilar realizada durante la dentición mixta. Normalmente, se indica la colocación de brackets en los segmentos anteriores debido a que, por lo general, sólo los incisivos permanentes superiores e inferiores se encuentran erupcionados, en tanto que los caninos y molares decíduos permanecen (Figura 4-22). La alineación de los incisivos puede ser lograda con una secuencia relativamente sencilla de arcos de alambre (por ejemplo, un alambre coaxial .0175" seguido por un .016" x .022" de cromo cobalto o alambre NiTi). En otros casos donde se requieren movimientos dentarios mayores, existe una variedad de arcos utilitarios que pueden ser utilizados para intruir y/o retraer los incisivos superiores e inferiores de acuerdo a las necesidades individuales del paciente (Figura 4-22; ver Capítulo 11). La utilización de estos arcos involucra la colocación de bandas en los primeros molares. En el maxilar se puede utilizar un arco transpalatino (éste se discute posteriormente) para anclar el arco utilitario en el segmento posterior. Placas de Mantenimiento o de Retención Hasta ahora hemos discutido la utilización del aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa, el cual puede ser precedido por un aparato de descompensación dentaria rnandibular y luego colocando brackets en los dientes anteriores superiores y/o inferiores. En esencia, este tipo de tratamiento representa la primera parte de la terapia correctiva ortodóncica temprana que se utiliza en pacientes con discrepancias dentobasales. Se espera que esta fase no dure más de 9 a 15 meses. La siguiente etapa del tratamiento es la estabilización de los resultados alcanzados. Hemos encontrado que es útil estabilizar el maxilar utilizando una placa removible superior (Figura 4-23), la cual generalmente se coloca en las siguientes 24-48 horas. Para fabricar esta placa se debe tomar una impresión inmediatamente después de la remoción del expansor. Cuando existe alguna irregularidad en el contorno debido a los cambios gingivales transitorios (por ejemplo, alguna hipertrofia) durante la expansión rápida del maxilar, el modelo se corrige con cera antes de la fabricación del aparato. La técnica de "sal y pimienta" (acrílico autopolimerizable espolvoreado) se utiliza en la fabricación de este retenedor. En los pacientes que han utilizado brackets en los dientes anteriores, se añade un arco labial en la parte anterior de la placa de mantenimiento (Figura 4-24). Este alambre yace en forma pasiva contra la superficie labial de los dientes anteriores superiores y los mantiene en posición adecuada. Por lo general se revisa al paciente dos meses después que se ha colocado la placa de mantenimiento y se programa un calendario de citas incluyendo la revisión cada cuatro meses. La placa se utiliza por tiempo completo cuando menos durante un año. Después de este tiempo existen un gran número de opciones, incluyendo la continuación del uso del aparato por tiempo completo o el descanso diurno y uso nocturno únicamente, o incluso su interrupción. Esta decisión se realiza con base en la cooperación del paciente y en la proporción de la retención necesaria. Obviamente, a mayor discrepancia esquelética original, mayor es la necesidad de retención a largo plazo. En estos casos el paciente es supervisado periódicamente hasta el final de la transición de la dentición. Generalmente, en el arco dentario mandibular no se colocan aparatos de retención, a no ser que se haya practicado una expansión significativa o cuando hubo rotaciones severas pre-tratamiento en la región incisiva inferior En estos casos se puede utilizar un retenedor sencillo tipo Hawley para estabilizar la dentición mandibular.
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Figura 4-22. Colocación de los brackets sobre los dientes anteriores superiores para alcanzar el alineamiento incisal. Esta es la ilustración de un arco utilitario de retracción que se extiende desde los tubos auxiliares de los primeros molares permanentes a los incisivos.
Figura 4-23. Placa de mantenimiento removible. Los ganchos se extienden por la región interproximal entre el primer y segundo molares deciduos y entre el segundo molar deciduo y el primer molar permanente.
Aparatos de Transición Tal como se mencionó en el Capítulo 3 sobre el desarrollo de los arcos dentarios, generalmente, existen diferencias significativas presentes entre el tamaño de los segundos molares decíduos y sus sucesores, por lo que se pueden ganar en promedio 2.5 mm en cada lado del arco rnandibular y casi 2 mm en cada lado del maxilar (Moyers y colaboradores, 1976). Sin embargo, existe una amplia variación en el tamaño de los dientes de los pacientes y, por lo tanto, cada individuo deberá ser evaluado radiográficamente para determinar el tamaño relativo de los segundos molares decíduos con los sucedáneos. Existen dos aparatos básicos que son utilizados en la fase tardía de la transición de la dentición como mantenedores de espacio: la barra transpalatina y el arco lingual. El cuadhélix también sirve para alcanzar un ensanchamiento mayor del arco cuando la expansión rápida del paladar ya ha sido practicada, sin que el paciente tenga que ser sometido a otro procedimiento rápido. Cada uno de estos aparatos será discutido brevemente en la siguiente sección.
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Figura 4-24. Placa de mantenimiento removible (diseño de placa Hawley modificada). Un alambre labial superior es incorporado al aparato cuando los brackets anteriores han sido utilizados.
Arco Transpalatino. El arco transpalatino (descrito en detalle en el Capítulo 10) es un aditamento que se extiende del primer molar permanente siguiendo el contorno del paladar, al primer molar permanente del lado opuesto (Figura 4-25). El papel principal del arco transpalatino en la dentición mixta tardía, es evitar la migración mesial de los primeros molares permanentes durante la transición entre la exfoliación de los segundos molares decíduos y la erupción de los segundos premolares. Este aparato es también capaz de producir rotaciones de los molares y cambios en el torque radicular. El arco transpalatino se coloca al mismo tiempo que el segundo molar decíduo ha empezado a aflojarse y, generalmente, permanece en boca hasta que termina la segunda fase de la terapia ortodóncica integral. Arco Lingual. El arco lingual generalmente se utiliza en la mandíbula y tiene la misma función como unidad de anclaje que el arco transpalatino. El arco lingual generalmente se confecciona con acero inoxidable .036" y se extiende a lo largo del contorno lingual de los dientes inferiores, de primer molar a primer molar permanentes (Figura 4-26). Se puede agregar una figura en giro (loop) de ajuste en la región del segundo molar decíduo. El arco lingual inferior se utiliza con menor frecuencia que la barra transpalatina, debido a que muchos casos de tratamiento ortodóncico temprano no requieren mantenimiento de espacio en la región del segundo premolar. Por lo tanto, el arco lingual solo se utiliza en pacientes con necesidades de anclaje máximo. En contraste con la barra transpalatina el arco lingual se retira tan pronto como los segundos premolares erupcionan por completo y alcanzan la oclusión. El Aparato Cuadhélix. El cuadhélix (Figura 4-27) es una variante del arco lingual al cual se le han añadido figuras en giro (loops), para facilitar un movimiento de expansión activa de los dientes posteriores. Originalmente este aparato desarrollado por Herbst (Bimler, 1992) y popularizado por Ricketts (Ricketts y colaboradores, 1979) entre otros, puede ser ajustado en diversos puntos, produciendo movimientos dentarios diferenciales, así como la rotación de los molares. Se fabrica de alambre de acero inoxidable .036". El quadhélix está generalmente indicado en casos de constricción residual del maxilar, aunque también puede ser utilizado en el arco mandibular (bihélix) en aquellos pacientes que rutinariamente pierden los aparatos de expansión removibles.
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Figura 4-25. Arco transpalatino. Este arco es utilizado tanto como un aparato activo, así como un aparato de estabilización durante la transición de la dentición.
Figura 4-26. Arco lingual inferior soldado. Obsérvese que el espacio del arco es mantenido después de la pérdida del segundo molar decíduo, durante la erupción del segundo premolar del lado izquierdo.
El cuadhélix se puede utilizar también como un aparato de expansión adicional, aunque un componente significativo de esta expansión es la inclinación bucal de los dientes posteriores. Este aparato no se recomienda en pacientes en los cuales está indicada una amplia expansión. También se utiliza en aquellos casos donde se requiere un poco más de ensanchamiento después que la expansión rápida del paladar ha sido completada. CORRECCION ESPONTANEA DE LAS MALOCLUSIONES SAGITALES Hasta ahora el enfoque principal de la discusión ha sido la solución de los problemas de discrepancia dentobasal asociados con la reducción del apiñamiento dentario. Sin embargo, existe otro fenómeno interesante que viene a ser un hallazgo curioso, éste consiste en la corrección "espontánea" de las maloclusiones Clase II y III leves.
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Figura 4-28. Corrección espontánea de la maloclusión Clase II. A) Antes de la ERM. Obsérvese la relación molar borde a borde. B) Un año después de la remoción del aparato de expansión rápida del maxilar. Note la relación Clase I del molar.
Pacientes con Tendencia a Clase II Existen muchos pacientes en dentición mixta que además de presentar problemas intramaxilares, presentan también una gran tendencia a Clase II (Figura 4-28). Estos pacientes tienen, ya sea una relación molar cúspide a cúspide o bien tendencia a una relación de molares Clase II completa. Generalmente, estos pacientes no presentan discrepancias esqueléticas severas, sino que más bien se caracterizan clínicamente por una ligera retrusión rnandibular o por un perfil facial ortognático con desbalances neuromusculares mínimos. De acuerdo al procedimiento rutinario previamente descrito, estos pacientes requieren una expansión maxilar rápida, con o sin descompensación dentaria rnandibular previa. En el momento de retirar el expansor estos Pacientes presentan una mordida cruzada bucal, donde solo las cúspides linguales superiores de los dientes posteriores contactan con las bucales inferiores (Figura 4-29). Esta relación se debe estabilizar con una placa de mantenimiento superior; después de varias citas se pueden encontrar algunas observaciones interesantes: la tendencia a la mordida cruzada habrá desaparecido (Figura 4-30)
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Figura 4-29. Vista en sentido transverso frontal de un paciente durante el período post-expansión rápida de] maxilar. El maxilar ha sido expandido de tal manera que la dimensión intramaxilar es ahora de 35 mm. Obsérvese la tendencia hacia la mordida cruzada bucal bilateral.
Figura 4-30. Vista transversa anterior de un paciente un año después M período de retención. Obsérvese que la dentición inferior se ha enderezado ligeramente y que ha habido un movimiento sagital anterior de la mandíbula, a medida que el paciente busca una mejor forma para establecer una posición estable en la cual pueda ocluir.
y el paciente tendrá una relación molar Clase I consistente (Figura 4-28B). Este fenómeno nos conduce a reconsiderar el concepto de corrección de la Clase II molar. Tradicionalmente los clínicos han considerado en forma principal la maloclusión Clase II como un problema tanto sagital como vertical (p.ej., Andresen, 1936; Kloehn, 1953; Graber, 1955; Schudy, 1964) Nuestra experiencia post-ERM en la corrección de los problemas de Clase II, revela que muchas de estas maloclusiones presentan un fuerte componente transversal. La sobre-expansión del maxilar, estabilizada subsiguientemente con una placa removible, libera la oclusión. En apariencia, el paciente está más cómodo colocando su mandíbula en una posición ligeramente anterior, eliminando por lo tanto la tendencia a la mordida cruzada y al mismo tiempo mejorando la relación oclusal sagital. En muchos aspectos los dientes actúan por sí mismos como un aparato funcional endógeno, favoreciendo el cambio
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en la postura mandibular y, al final, a las relaciones oclusales maxilomandibulares. Siempre que este fenómeno ocurra, sucederá durante los primeros seis a doce meses del período post-ERM. Cuando la relación Clase II no mejora espontáneamente, se indica algún otro tipo de tratamiento (por ejemplo, la tracción extraoral y/o la terapia ortopédica maxilar funcional). La relación entre la dimensión transversa y la corrección de la maloclusión Clase II ha sido descrita en la literatura alemana. Reichenbach y Taatz (1971) utilizaron el ejemplo de un pie y el calzado, donde el pie representa a la mandíbula y el calzado al maxilar. La Figura 4-31 describe nuestra adaptación del concepto: cuando el calzado es demasiado angosto es imposible que el pie asiente por completo. Al ensanchar el calzado, el pie se desliza hacia adelante a su posición correcta. Desde un punto de vista ortopédico el ensanchamiento del maxilar permite la reposición espontánea de la mandíbula a una posición más anterior. Kingsley en 1880 advirtió en muchos aspectos la relación entre la dimensión maxilar y la posición sagital de la mandíbula. En la sección de su texto donde trata la corrección de la Clase II, este autor cita lo siguiente: "El remedio evidentemente radica en el ensanchamiento del maxilar superior hasta que el inferior pueda asentarse en su posición anterior natural, y una vez que esta autocorrección ha tenido lugar se asocia con tres elementos: primero, el ensanchamiento del arco superior para que los dientes inferiores no articulen en la forma habitual; en segundo lugar, el fomento de una nueva articulación en una posición más anterior (otras veces he denominado esta maniobra como “salto de la mordida"); y en tercer lugar, el aplanamiento de los incisivos con apariencia proyectada." El fenómeno de corrección espontánea, posterior a la expansión rápida del paladar, ocurre con la suficiente frecuencia como para ser incorporado en nuestro plan de tratamiento de la dentición mixta. En pacientes con maloclusión Clase II y dimensión transpalatina reducida (menor de 31 mm medido entre los primeros molares superiores), ensancharemos el maxilar con ERM, estabilizando después con una placa de mantenimiento. Posteriormente, se supervisa al paciente en forma rutinaria (por ejemplo cada cuatro meses) aplazando la ortopedia funcional maxilar o la tracción extraoral, hasta el final del período de la dentición mixta. Pacientes con tendencia a la Clase III La utilización de aparatos de expansión rápida maxilar de adhesión directa también nos puede llevar a la corrección oclusal espontánea en un paciente con tendencia a Clase III. A primera vista, este fenómeno parece paradójico, dada la discusión previa concerniente a la corrección espontánea de los problemas con tendencia a la Clase II. Sin embargo, el mecanismo correctivo de la Clase III es completamente diferente al antes descrito. Ha sido bien documentado que uno de los efectos producidos por la expansión rápida, es un ligero movimiento anterior del maxilar (Haas, 1965; Wertz, 1970, entre otros). Este fenómeno puede ser ventajoso para el clínico en el tratamiento de pacientes con tendencia a Clase III. Al igual que los pacientes Clase II descritos previamente, estos pacientes generalmente un patrón esquelético bien balanceado, con sólo una ligera tendencia a la retrusión esquelética maxilar. En estos pacientes se utiliza un aparato de ERM de adhesión directa, con acrílico de 3 mm de grosor. Generalmente, se modifica el expansor incorporando ganchos en la parte anterior para la máscara facial (ésta se discute en los Capítulos 6 y 15). El aparato de expansión se activa una vez al día; ocasionalmente tiene lugar una mejoría espontánea hacia la Clase I. Este cambio oclusal puede tener lugar, no sólo por el ligero movimiento anterior del maxilar (Dellinger, 1973; McNamara, 1977), sino
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Figura 4-3 1. Relación maxilomandibular como se indica en el ejemplo de] zapato con el pie. A) El pie (mandíbula) no es capaz de moverse hacia adelante en el zapato (maxilar) dada la constricción transversa. B) Un zapato más ancho permitirá que el pie se deslice hacia adelante para alcanzar su posición normal. (Tomado de Reichenbach y Taatz, 1971).
también por la eliminación de cualquier tendencia de una pseudo-Clase III. Obviamente, en pacientes en los cuales la maloclusión Clase III persiste, se indican terapias más agresivas. Al comparar la corrección espontánea de las tendencias a Clase II y III, debe enfatizarse que muchas correcciones espontáneas de la maloclusión Clase III generalmente ocurren durante la fase activa del tratamiento (entre los primeros 30 a 40 días). En cambio, la corrección espontánea de la maloclusión Clase II generalmente tiene lugar durante la fase de retención, después de que el expansor de adhesión directa ha sido retirado y la placa de mantenimiento se ha utilizado por seis a doce meses. COMENTARIOS FINALES Este capítulo discute una variedad de opciones terapéuticas para aquellos pacientes que presentan discrepancias dentobasales, evidenciadas ya sea por apiñamiento o por protrusión dentoalveolar. Tanto las extracciones seriadas como la expansión ortopédica de los arcos dentarios se discuten con base al siguiente contexto: la principal indicación para las extracciones seriadas son los dientes grandes y la expansión ortopédica para los arcos angostos. Las férulas de expansión de adhesión directa se pueden utilizar solas o bien después de la descompensación dentaria mandibular, ya sea con una placa de Schwarz o con un bloqueador labial. Para lograr la alineación incisiva se utilizan brackets en los segmentos anteriores. Existen diferentes tipos de arcos auxiliares de alambre, incluyendo los arcos utilitarios, para posicionar los incisivos en las tres dimensiones. La importancia de supervisar los pacientes de tratamiento temprano durante la transición entre la dentición
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decídua y la dentición permanente no debe dejar de ser enfatizada. La utilización de arcos transpalatinos y linguales para mantener la posición de los molares durante la erupción de los premolares es un componente esencial del tratamiento temprano y puede ser tan importante como los procedimientos de tratamiento activo. Como comentario final, hacemos la observación de que algunas maloclusiones Clase II y III se corregirán espontáneamente después de la expansión rápida de¡ maxilar. A pesar que no se han conducido estudios clínicos específicos que consideren el verdadero porcentaje de pacientes con corrección espontánea, este fenómeno sucede con tal frecuencia que lo hemos incorporado al plan general de tratamiento El resultado neto de este cambio ha conducido a una reducción en el uso de los aparatos ortopédicos funcionales que hoy son utilizados en el tratamiento de las Clases II moderadas. Este capítulo discute los dos extremos del tratamiento de los casos con discrepancias dentobasales: la extracción seriada y la expansión ortopédica. Obviamente, estas técnicas no son aplicables en todos y cada uno de los pacientes con dentición mixta que presentan apiñamiento de los arcos dentarios o protrusión dentoalveolar. Es necesario un análisis cuidadoso de las relaciones esqueléticas y dentarias en los tres planos del espacio antes de poder establecer un plan específico de tratamiento para cada paciente. REFERENCIAS Andresen, V The Norwegian system of gnatho-orthopedics. Acta Gnathol. 1:4-36, 1936. Angle, E.H. Treatment of Malocclusion of the Teeth and Fractures of the Maxillae. 6th Edition, S. S. White Dental Manufacturing Co., Philadelphia, 1900. Angle, E.H. Treatment of Malocclusion of the Teeth. 7th Edition, S.S. White Dental Manufacturing Co., Philadelphia, 1907. Begg, P.R. Light-wire technique: employing the principles of differential force. Am J. Orthod. 47:30-48, 1961. Begg, P.R. Begg Orthodontic Theory and Technique. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1965. Bimler, H.P. Comunicación personal, 1992. Bjerregaard, L, A.M. Bundgaard, y B. Melsen. The effect of the mandibular lip bumper and maxillary bite plate on tooth movement, occlusion, and space conditions in the lower dental arch. Europ. J. Orthod. 84:147155, 1983. Boese, L.R. Fiberotomy and reproximation without lower retention, 9 years in retrospect. Angle Orthod. 50:88-97 and 169-178, 1980. Bolton, W.A. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 28:113-130, 1958. Bolton, W.A. The clinical application of a tooth-size analysis. Am. J. Orthod. 48:504-529, 1962. Brieden, C.M., V Pangrazio-Kulbersh, y R. Kulbersh. Maxillary, skeletal, and dental changes with Fränkel appliance therapy - an implant study. Angle Orthod. 54:266-232, 1984.
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Capitulo 5 TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION CLASE III En el presente existen muchas formas de tratamiento disponibles para el ortodoncista capaces de modificar las relaciones oclusales típicas encontradas en la Clase II. Estos tratamientos incluyen una gran variedad de aparatos de tracción extraoral, expansión de los arcos, procedimientos con extracciones y aparatos ortopédicos funcionales. Ocasionalmente, sólo algunas de estas modalidades se aplican a todos los casos de Clase II en cualquier práctica ortodóncica, dependiendo de la experiencia, la preferencia profesional y el éxito que el clínico ha alcanzado mediante su utilización. Sin embargo, cada forma de tratamiento difiere en el efecto sobre las estructuras esqueléticas de la región craneofacial, algunas veces acelerando y otras limitando el crecimiento de las diferentes estructuras involucradas.
COMPONENTES DE LA MALOCLUSION CLASE II El objetivo de todos los regímenes terapéuticos es la corrección de problemas existentes en los tejidos duros y blandos para alcanzar una relación balanceada neuromuscular, tanto dentaria como esquelética, que permanezca estable una vez que los aparatos son retirados. Así como una técnica terapéutica específica afecta las estructuras craneofaciales en diferentes formas, la variedad de tratamientos disponibles debería corresponder a la diversidad de las verdaderas etiologías. La terapéutica apropiada se puede determinar al identificar los componentes, tanto dentoalveolares como esqueléticos, de cualquier maloclusión Clase II. En un estudio cefalométrico (McNamara, 1981) se evaluó la frecuencia relativa de determinados componentes que identifican la entidad clínica reconocida como maloclusión Clase II. Se analizaron las radiografías laterales de cráneo de 277 niños, entre los cuales había 153 varones y 124 mujeres. El rango de edad osciló entre los 8 a los 10 años 11 meses, con un promedio de 9 años. Este rango fue seleccionado para representar una población típica con dentición mixta. Los criterios de selección de sujetos en el estudio incluyeron la presencia de una relación molar por lo menos cúspide a cúspide y una relación canina que fue determinada en la radiografía lateral como Clase II. No se incluyeron criterios esqueléticos. Se utilizaron diversos análisis cefalométricos incluyendo aquellos de Steiner (1953), Ricketts (1960) y McNamara (1984); éste último ha sido previamente descrito en el Capítulo 2. Para facilitar los análisis, las medidas de las estructuras craneofaciales se dividieron en 6 componentes: cuatro horizontales (esquelético maxilar; dentoalveolar maxilar; dentoalveolar mandibular; y esquelético mandibular) y dos componentes verticales (altura facial anteroinferior y el ángulo del plano mandibular).
Posición esquelética maxilar La relación anteroposterior del maxilar con la base craneal y demás estructuras craneales se determinó siguiendo dos variantes: el ángulo Silla-Nasion-Punto A y la distancia del punto A a la perpendicular a Nasion. Angulo Silla-Nasion-Punto A. El ángulo S NA, popularizado por Riedel (1952) y Steiner (1953) se utilizó para determinar la relación anteroposterior del maxilar. La norma de Steiner para este ángulo es de 82, con un rango de 80 a 84. El 47% de la muestra evidenció una posición normal del maxilar, con sólo el 14% mostrando protrusión maxilar esquelética (Figura 5-1). Resulta interesante que en el 39% de la muestra, el maxilar estaba en posición retrusiva con relación a las estructuras de la base craneal.
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ANGULO SILLA - NASION - PUNTO A (SNA)
Distancia del Punto A a la Perpendicular a Nasion (mm). En una muestra de dentición mixta, el Punto A se encuentra en un rango de 2 mm a la Perpendicular a Nasion, en un individuo con cara balanceada normal (McNamara, 1984). Cuando se aplicó esta norma a la muestra de Clase II (Figura 5-2), casi dos tercios de la muestra se encontraron dentro del rango normal. El 10% mostró una ligera protrusión maxilar esquelética y casi el 25% tuvo el maxilar en una posición retrusiva. Resumen. Los resultados indican que la posición del maxilar es normal en la mayoría de los individuos de Clase II. En aquellos individuos en los cuales la posición del maxilar es anormal, esta tiende a ser más retrusiva que protrusiva. En pacientes con altura facial anteroinferior aumentada y un ángulo del plano mandibular abierto, tanto el maxilar como la mandíbula están retrusivos en relación a las estructuras de la base craneal. Posición Dentoalveolar Maxilar Se utilizaron dos variantes para medir la relación del incisivo superior con el maxilar: el incisivo superior a la línea A-Po y el mismo incisivo a la vertical del Punto A. Los resultados de estas dos medidas están en conflicto, indicando la posibilidad de información errónea obtenida por medidas cefalométricas seleccionadas deforma inadecuada. Incisivo Superior a la Línea A-Po (mm). Esta es la distancia del borde incisal del incisivo superior a la línea Punto A-Pogonion. En un estudio de 83 pacientes con oclusiones no tratadas, clínicamente excelentes, Christie (1977) establece que el valor promedio de esta variante está en el rango de 5 a 6 mm, tanto para varones como mujeres. Cuando se utiliza esta medida para evaluar la posición de los incisivos superiores en la muestra de Clase II (Figura 5-3), tres cuartas partes de los individuos parecen tener una protrusión dentoalveolar maxilar, de los cuales sólo el 20% presentan una posición normal del incisivo superior.
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PERPENDICULAR DE NASION-PUNTO A
La conclusión lógica al evaluar la protrusión del incisivo superior utilizando la línea A-Po como referencia, es retraer los incisivos superiores como uno de los primeros pasos en el tratamiento de la Clase II. Sin embargo, esta medida depende mucho de la posición de la mandíbula y, por lo tanto, no es un indicador válido para la posición incisiva. Como será demostrado más tarde, la mandíbula es anteroposteriormente deficiente en la mayoría de los pacientes Clase II en dentición mixta. Mientras más retrusiva sea la mandíbula, más protrusivo se verá el incisivo superior en relación a la línea A-Po.
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INCISIVO SUPERIOR A LA VERTICAL DEL PUNTO A
Cualquier evaluación que utilice otras estructuras de referencia que no sean el maxilar, puede tener problemas similares, incluyendo las medidas de Steiner (1953) de la posición incisiva en relación a la línea N-A. A pesar que esta medida no es sensible a la posición mandibular, estos valores se ven afectados por la posición del maxilar en relación con las estructuras de la base del cráneo. Incisivo Maxilar a la Vertical del Punto A. Con el objeto de eliminar la influencia de la posición mandibular en la medición del incisivo superior con el maxilar, se puede utilizar la vertical del Punto A, como fue descrito en el Capítulo 2. Esta medida deberá encontrarse entre 4 y 6 mm en una cara bien balanceada (McNamara y Ellis, 1988). Cuando este mecanismo de valoración es aplicado a la muestra Clase II (Figura 54), se indica una distribución totalmente diferente de la posición del incisivo superior. Casi la mitad de la muestra presentó una posición normal del incisivo superior y aproximadamente el 20% presentó protrusión dentoalveolar maxilar. El treinta por ciento de la muestra expuso una posición retrusiva del incisivo superior. Resumen. Cuando se elimina el efecto de la posición mandibular, aparentemente casi la mitad de los individuos con Clase II tienen los incisivos superiores en posición normal mientras que aproximadamente el 30% presentan incisivos retrusivos. En pacientes con retrusión dentoalveolar maxilar, los incisivos superiores deberían ser proclinados antes de aplicar cualquier tratamiento correctivo de Ortopedia Funcional (OF). Los incisivos deberán ser vestibularizados (e intruidos en muchos casos) para que la mandíbula pueda ser posicionada anteriormente durante el tratamiento con OF. Esta descompensación de los arcos dentarios es muy similar a la fase ortodóncica prequirúrgica que se utiliza en la cirugía ortognática, en la cual se elimina toda interferencia oclusal de los incisivos superiores e inferiores antes del procedimiento quirúrgico. Relación Dentoalveolar Mandibular Para determinar la relación del incisivo inferior con la estructura basal se utilizó la distancia del borde incisivo inferior a la línea A-Po (Ricketts, 1960). Christie (1977) reportó que el valor promedio de esta medida, en su muestra de oclusión ideal, fue de 2.3 mm. En el grupo de Clase II, dos tercios de la muestra presentaron los incisivos inferiores en posición normal (Figura 5-5), sólo el 15% de los incisivos estaban en posición protrusiva y el 20% estaban retrusivos. (Por supuesto que esta medida se
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INCISIVO INFERIOR A LA LINEA A – Po
ANGULO SILLA - NASION - PUNTO B (SNB)
ve también influenciada por la posición, tanto del maxilar como de la mandíbula, como fue descrito previamente). Relación Mandibular Esquelética Se utilizaron dos medidas para evaluar la relación anteroposterior de la mandíbula con la base y estructuras craneales: el ángulo SNB y Pogonion a la Perpendicular a Nasion.
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PERPENDICULAR DE NASION A POGONION
Angulo Silla-Nasion-Punto B. En el grupo considerado, a norma para este ángulo es de 77°, con un rango de 76° a 78°. El rango reportado en grados es menor para el ángulo SNB que para el ángulo SNA, ya que un cambio de 1 en SNA corresponde a 1 mm de cambio en la posición horizontal del Punto A, mientras que un de cambio 1° en el ángulo SNB corresponde aproximadamente a 1.5 mm de cambio en la posición del Punto B. La aplicación de esta valoración indica que aproximadamente el 60% de la muestra Clase II presenta una posición mandibular retruída en relación con las estructuras de la base craneal (Figura 5-6). Pogonion a la Perpendicular a Nasion (mm) Esta es una medida directa de la distancia entre la posición del Pogonion con la vertical del Nasion. La distancia deberá ser -8 a -5 mm en el grupo de edad considerado en este estudio. El 30% de la muestra presenta una posición normal de la mandíbula, medida que es valorada en base a la posición del Pogonion (Figura 5-7). Una vez más, aproximadamente el 60% de la muestra evidenció una retrusión mandibular esquelética. Resumen. Tanto estas medidas como otras de la posición mandibular, tal como el Angulo del Plano Facial y el Angulo S-N-Po, indican que una deficiencia en la posición anteroposterior de la mandíbula es común en la población Clase II con dentición mixta. Componentes Verticales Para evaluar el desarrollo facial vertical en la muestra de Clase II se utilizaron dos medidas: el ángulo del Plano Mandibular y la Altura Facial Anteroinferior. Angulo del Plano Mandibular. Este es el ángulo formado por el plano de Frankfort Horizontal y la línea a través de Gonion y Menton. Cuando esta medida fue aplicada a la muestra Clase II (Figura 5-8), aproximadamente el 40% de la muestra presentó una dimensión vertical normal con una tendencia adicional del 30% a un ligero aumento en la dimensión vertical. Asimismo, el 17.5% de la muestra presentó un ángulo del Plano Mandibular mayor a 31°, lo que indica un desarrollo vertical excesivo. Sólo el 10 % de la muestra presentó una Altura Facial Anteroinferior corta; esta disminución se encontró con frecuencia en los sujetos con maloclusión Clase II división 2.
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Altura Facial Anteroinferior (mm). Midiendo la distancia de la Espina Nasal Anterior al Mentón en una muestra de pacientes en dentición mixta, el valor ideal para este grupo con dentición mixta es aproximadamente de 59 a 65 mm y debería aumentar 1 mm por año hasta que alcance la Altura Facial Anteroinferior del adulto (McNamara, 1984). En la muestra descrita, más de la mitad de los individuos presentaron un valor normal de altura facial. Al medir la Altura Facial Anteroinferior se encontró que poco menos del 20% de la muestra (Figura 5-9) tenía un aumento de esta dimensión. Resumen. El exceso en el desarrollo vertical parece ser un componente significativo en la maloclusión Clase II; éste se presenta en el 30% al 50% de los pacientes. Una Altura Facial Anteroinferior corta es
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menos común; ésta se presenta aproximadamente en un 10% de la muestra. Como se mencionó en el Capítulo 2, los aumentos en la Altura Facial Anteroinferior tienen como resultado que la mandíbula se vea rotada (reposicionada) hacia abajo y hacia atrás, mientras que una disminución en esta medida se asocia con una posición anterosuperior del Pogonion. Estos cambios en la dimensión vertical son de importancia crítica en el plan de tratamiento del paciente Clase II. Sinopsis y Conclusiones La conclusión general obtenida de este estudio cefalométrico es que el término maloclusión Clase II no es una entidad clínica aislada, sino que puede darse como resultado de diversas combinaciones de componentes. Wylie (1947), Drelich (1948), Craig (1951), Blair (1954), Sassouni y Nanda (1964) y Moyers y colaboradores (1980), entre otros, notaron también amplias variaciones en el tamaño y forma de los distintos componentes del complejo craneofacial en individuos con Clase II. La retrusión mandibular esquelética fue la característica aislada más común en nuestra muestra de Clase II. También se notó una amplia variación en el componente vertical, mostrando que entre el tercio y la mitad de la muestra presentó un aumento en la dimensión facial vertical. La posición anteroposterior del maxilar fue, en promedio neutral, observándose muchos más casos de retrusión que de protrusión (esquelética). Cuando se utilizaron medidas independientes para valorar la posición mandibular, el incisivo superior se mostró, en promedio, en una posición anteroposterior normal, observándose más casos de retrusión dentoalveolar maxilar que de protrusión dentoalveolar. Por lo general, los incisivos inferiores estaban bien posicionados anteroposteriormente, pero se notaron algunos casos con protrusión y/o retrusión dental mandibular. ESTRATEGIAS DISPONIBLES DE TRATAMIENTO La primera parte de este capítulo y el anterior de evaluación cefalométrica, han mostrado métodos para determinar los componentes de la maloclusión Clase II. Una vez que éstos son identificados, se puede utilizar uno o más planes de tratamiento específicos. A pesar que existe una superposición de los efectos del tratamiento producidos por modalidades específicas; si uno de los mecanismos puede afectar más de un componente de la maloclusión, las modalidades disponibles se deben organizar de acuerdo con el efecto esquelético y/o dentoalveolar que tienen sobre la morfología craneofacial. Posición Esquelética Maxilar Como se mencionó previamente, la mejor evaluación de la posición esquelética (y dental) maxilar, se hace durante el examen clínico a través de la evaluación del Angulo Nasolabial, así como de la inclinación del labio superior. Estas observaciones se pueden verificar a través de un análisis o una revisión cefalométrica rutinaria. Protrusión. El tratamiento más común en la protrusión esquelética maxilar es la tracción extraoral. Estos aparatos se dividen arbitrariamente en dos tipos: arcos faciales y arcos extraorales. El Arco Facial (Facebow) se inserta a los tubos de las bandas de los primeros molares, mientras que el Arco Extraoral (Headgear) se inserta directamente al arco ortodóncico principal o a auxiliares incorporados a éste (Berger, 1992). El Arco Facial cervical (tracción baja) (Figura 5-10) se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con dimensión vertical disminuida. El componente interno del Arco Facial se ancla en los tubos de los primeros molares superiores. La parte externa del arco se conecta a una cinta elástica que se extiende a la región cervical y se ensambla en el aspecto dorsal del cuello del paciente.
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Figura 5-10. Arco Facial con tracción cervical con conector de seguridad (Unitek Corporation, Monrovia, CA). A) Vista lateral. B) Vista frontal.
Generalmente, el arco externo se nivela por arriba del plano de oclusión con el objeto de dirigir las fuerzas a través del centro de resistencia, previniendo así la inclinación distal de los molares durante el tratamiento. Diferentes estudios clínicos (por ejemplo, Kloehn, 1953; Graber, 1955; Poulton, 1967; Watson, 1972; Wieslander, 1975) han demostrado que el movimiento anterior del maxilar puede ser inhibido a través del uso de este tipo de aparatos. La tracción cervical puede aumentar la dimensión vertical a través de la extrusión de los molares. La dirección de la fuerza puede ser alterada dependiendo del lugar donde se coloquen los aditamentos de anclaje para la unidad. Por ejemplo, un Arco Facial con tracción alta (Figura 5-11) se utiliza en individuos en cuyos casos el aumento de la dimensión vertical debe ser minimizado o evitado por completo. El Arco Facial se ancla a un aditamento occipital (cabezal) para producir una dirección más vertical de la fuerza. Al igual que un dispositivo que guía el crecimiento, el Arco Facial de tracción alta puede disminuir el desarrollo vertical del maxilar, permitiendo por lo tanto una rotación de la mandíbula y maximizando la expresión del componente horizontal del crecimiento mandibular (Tweed, 1966). El Arco Facial también puede ser anclado simultáneamente a una tira cervical y un cabezal, a esta combinación se le denomina Arco Facial de tracción media. Retrusión. Como se mencionó anteriormente, existe un número significativo de casos Clase II caracterizados parcialmente por una retrusión esquelética maxilar. Esta condición tiende a encontrarse en pacientes con una Altura Facial Anteroinferior larga, un ángulo del plano mandibular abierto y una posición retruída del mentón. La retrusión esquelética maxilar es extremadamente difícil de tratar en forma directa, excepto a través de la cirugía ortognática, y generalmente no se intenta corregir durante la dentición mixta. Ocasionalmente, la retrusión se puede tratar en forma indirecta con aparatos como el plano de mordida posterior con mentonera de tracción vertical para producir un movimiento ligeramente superior y anterior del maxilar y una rotación mandibular en contra de las agujas del reloj (Dellinger, 1973; Pearson, 1978).
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Figura 5-11. Arco Facial con tracción alta, con ganchos de seguridad (Unitek Corporation, Monrovia, CA). A) Vista lateral. B) Vista frontal.
Figura 5-12. A) Arco extraoral de tracción alta con ganchos en J (Lee Laboratories, Ponco City, OK). B) Arco de tracción media con ganchos en J.
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Figura 5-13. Arco utilitario de retracción. La fuerza de retracción es producida al activar el alambre en el tubo auxiliar incorporado a la banda del primer molar superior (ver Capítulo 11 para detalles).
Posición Dentoalveolar Maxilar Los problemas de posición de la dentición maxilar pueden ser divididos en dos tipos: simples y complejos. Problemas Simples. Los problemas simples generalmente involucran la posición anteroposterior de los cuatro incisivos, ya sea que éstos se encuentren vestibularizados o retruídos. En casos de incisivos superiores vestibularizados, estos pueden ser retraídos utilizando un arco utilitario de retracción (Figura 513). En los casos en que existe retrusión de los incisivos superiores se puede colocar un arco utilitario de protrusión (Figura 5-14). Este último es útil en el paciente de dentición mixta para normalizar la posición de los incisivos superiores antes de pasar a la terapia ortopédica funcional de los maxilares. Los incisivos superiores vestibularizados también se pueden retraer con un arco extraoral de tracción alta (Figura 512A), con un arco extraoral de tracción media (Figura 5-12B) combinado con ganchos en J (los cuales se conectan a la porción anterior del arco ortodóncico), o bien utilizando un arco de contracción reforzado por el arco extraoral. Los arcos extraorales con ganchos en J también se utilizan para reforzar la mecánica del arco ortodóncico fundamental, ayudando a controlar las fuerzas incorporadas al mismo (p.ej., torque, intrusión; Berger, 1992). Problemas Complejos. Los problemas complejos involucran más que la simple corrección de la proclinación de los incisivos superiores. Estas condiciones involucran la protrusión de todo el arco dentario superior en relación con la porción esquelética del maxilar. El objetivo terapéutico en este tipo de pacientes consiste en retraer los seis dientes anteriores superiores después de la extracción de dos premolares superiores o también en mover distalmente la dentición superior en masa.
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Figura 5-15. Arco extraoral tipo Intcrlandi. A) Tracción sencilla a la dentición maxilar. B) Aditamento para el gancho en J para ambos arcos dentales, maxilar y rnandibular (Nola Orthodontic Specialties, Kenner, LA).
Figura 5-16. Placa de distalamiento modificada M diseño de Cetlin. Los resortes anteriores al primer molar producen una fuerza de distalización. En esta figura se muestra la superficie palatina de] aparato, el alambre se incorpora en el acrílico pero los brazos de fuerza y los resortes están libres por lo que permiten la activación del aparato.
Este último objetivo se puede lograr a través de un gran número de opciones de tratamiento. 1. Tracción Extraoral. Como se describió previamente, el Arco Facial de tracción cervical media o alta, así como el arco extraoral de tracción alta, media y baja que incluyen ganchos en J, pueden ser utilizados para afectar tanto a las estructuras dentoalveolares como a las esqueléticas maxilares. Estos aditamentos se incorporan en forma rutinaria en el plan de tratamiento de pacientes con protrusión dentoalveolar maxilar.
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La prescripción del arco extraoral de Interlandi (Figura 5-15) proporciona una opción de tratamiento adicional con una variante en la dirección de la fuerza. Para retraer e intruir los incisivos superiores se pueden aplicar ganchos en J en una variedad de vectores de fuerza (Figura 5-15A). Se puede lograr un tipo similar de retracción / estabilización del arco dentario inferior (Figura 5-15B). También es posible conectar simultáneamente un arco extraoral de tracción alta al arco superior y un arco de tracción media al arco inferior. 2. Placas de Distalización. El uso de diferentes placas de distalamiento es un complemento al procedimiento de tracción extraoral descrito (Figura 5-16). Estas placas se fijan a los dientes superiores produciendo un componente de fuerza posterior contra los primeros molares. La placa se usa tiempo completo - excepto en las comidas - y se puede combinar con el uso nocturno de traccion cervical extraoral nocturno (Figura 5-10) o con el Arco Facial de tracción alta (Figura 5-11). Los resortes de la placa inclinan distalmente los molares, mientras que el Arco Facial produce un torque distal de las raíces para mantener una posición erguida de los molares. El efecto producido por la placa de distalamiento Cetlin (Cetlin y TenHoeve, 1983) se ilustra en la Figura 517. Los modelos de estudio de un paciente de 11 años (Figura 5-17A) en quien se practicó la expansión rápida del maxilar tres años antes, indican que no hay suficiente longitud del arco para permitir la erupción de los caninos permanentes superiores en buen alineamiento. A este paciente se le colocaron las bandas en los primeros molares superiores y utilizó un arco facial cervical y un aparato de Cetlin modificado. Seis meses después se observó el distalamiento de los dientes superiores posteriores (Figura 5-17B), tal como se indica por el aumento en la longitud de arco disponible, que permitió la erupción de los caninos en su posición adecuada. Las placas de distalamiento son útiles no sólo para producir espacio adicional, sino también en la recuperación del espacio perdido por la exfoliación prematura o por la extracción del segundo molar decíduo. En estos casos se puede utilizar la placa sin incorporar la tracción extraoral. 3. Imanes de Distalamiento. Otro método de distalamiento de molares que ha probado ser satisfactorio, son los imanes de distalamiento (MMI - Modular Magnetics Inc., NY, NY). Este procedimiento se utiliza tanto en la dentición mixta tardía después de la erupción de los premolares, como en la dentición permanente, siendo un dispositivo prometedor en adultos. Después que los primeros molares superiores han sido rotados con una barra transpalatina (ver Capítulo 10), se colocan bandas en los primeros o los segundos premolares y se toma una impresión. Luego se confecciona una placa palatina de estabilización (Figura 5-18) y se cementa en su lugar. Se retira entonces la barra traspalatina y se colocan bandas nuevamente en los primeros molares. También se coloca el juego de imanes en relación repelente en los tubos de los primeros molares superiores, ligándolos por medio de una barra deslizante en un aditamento sobre el premolar. La activación secuencia¡ de los imanes (cada 2 o 4 semanas) produce una fuerza de distalamiento que tiene como resultado final un movimiento posterior de los primeros molares superiores. Según Giannelly, (1992) aproximadamente el 25 % del movimiento total dentario consiste en una posición hacia adelante del premolar de soporte, lo que indica una ligera pérdida de anclaje. En un lapso de 4 a 5 meses se puede producir por delante de los primeros molares superiores un espacio equivalente al diámetro de un premolar (Figura 5-18).
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Figura 5-17. Paciente tratado con una placa de distalización. A) Antes M tratamiento. B) Seis meses después del uso del aparato (ver texto para la descripción). En esta vista los resortes ubican bajo el acrílico contra el paladar. Los caninos permanentes no han erupcionado completamente.
4. Resortes NiTi Otro dispositivo de distalamiento incluye la incorporación de resortes NiTi (NíquelTitanio) en un sistema similar a los imanes. Con éste se puede generar una fuerza continua bilateral entre los 100 y 300 gramos (por ejemplo, NiTi GAC International, Central Islip, NY). Una vez corregida la rotación de los molares con la barra traspalatina, se elabora una placa de anclaje palatina, cementada ya sea en los primeros o los segundos premolares. Para estabilizar los resortes NiTi se utilizan arcos seccionales (o bien un arco continuo cuando se han colocado brackets en los dientes anteriores). El distalamiento de los primeros molares superiores (y segundos molares superiores) se logra en forma similar al movimiento producido por los imanes de distalamiento. 5. Distalamiento del Resto de los Dientes Superiores. Independientemente del procedimiento utilizado para distalizar los molares, el movimiento posterior del resto de la dentición es un reto para el clínico. Una vez que los molares han sido adecuadamente distalizados y ligeramente sobrecorregidos (hacia Clase III), se puede colocar nuevamente la barra que se utilizó en la corrección de los molares, o bien se ajusta un arco transpalatino removible. En este punto del tratamiento también se puede prescribir un arco facial para enderezar los molares cuando existe inclinación distal de las coronas.
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Figura 5-18. Imanes de distalización. La placa palatina se ancla en los segundos premolares. En el lado derecho del arco, los imanes se relacionan en repulsión. En el lado izquierdo, la distalización del molar superior ya ha ocurrido.
Figura 5-19. Mantenedor de espacio tipo Nance. Se coloca un botón de acrílico en el paladar, soportado por un alambre que se extiende de molar a molar.
Otra alternativa consiste en la colocación de un mantenedor del espacio tipo Nance (Figura 5-19) para estabilizar la posición de los molares maxilares. Nosotros recomendamos la colocación de un arco utilitario pasivo (ver Figura 11-5 en el Capítulo 1 l), del tubo auxiliar en el primer molar superior a los brackets de los cuatro incisivos superiores. Los premolares no se incorporan al arco, sino que se les permite que se distalen por sí solos mediante la tensión de las fibras transceptales entre los dientes adyacentes. Después de tres o cuatro meses se inicia la mecánica de retracción mediante cadenas elastoméricas para terminar el distalamiento de premolares y caninos. Finalmente, se coloca un arco utilitario o una figura en giro (loop) de contracción para completar el cierre del espacio anterior.
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La mecánica del tratamiento descrito se puede utilizar tanto en la dentición mixta como en la permanente. La placa de distalamiento de Cetlin combinada con un Arco Facial cervical nocturno generalmente se recomienda en la dentición mixta temprana e intermedia. Los imanes y los resortes NiTi generalmente son más efectivos después que los premolares han erupcionado. Relación Dentoalveolar Mandibular Muchas de las técnicas descritas para el tratamiento de las discrepancias dentobasales también se aplican en los individuos con Clase II. Por ejemplo, un escudo labial se puede utilizar eficazmente en la retrusión dentoalveolar mandibular, especialmente en individuos con musculatura peribucal muy tensa y un pliegue mento-labial bien definido (Cetlin y Ten Hoeve, 1983; Bjerregaard y colaboradores, 1983; Nevant, 1989). El enderezar o distalar los molares inferiores funciona en contra de la corrección de la Clase II pero ayuda a resolver las discrepancias entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes. El arco utilitario pasivo también ha probado ser eficaz, cuando menos en un bloqueo parcial de la influencia de la musculatura de los carrillos sobre los dientes en erupción. Los incisivos inferiores proclinados se pueden retraer (siempre y cuando exista suficiente espacio interdentario) con un arco utilitario sencillo de intrusión o con un arco utilitario de retracción. En los casos de Clase II con alguna deficiencia (por ejemplo, de 2 a 4 mm) en la longitud basal mandibular, se puede colocar también una placa removible de Schwarz para descompensar el arco inferior (por ejemplo, expandir o enderezar). El tratamiento de la retrusión dentoalveolar mandibular en la Clase II es el mayor reto entre todas aquellas condiciones asociadas con la relación dentobasal. Con frecuencia estos pacientes se caracterizan por una fuerte banda mentolabial, la cual puede ser parte del músculo orbicular o simplemente una banda de tejido conectivo fibroelástico. A pesar que se pueden utilizar muchos tipos de aparatos en la solución de este problema, incluyendo el escudo labial y los escudos bucales del RF-2 de Fränkel (éstos se discuten en la siguiente sección), en muchos casos la tensión de la banda mencionada evita la corrección adecuada de la retrusión dentoalveolar mandibular, a pesar de la intervención ortodóncica e incluso quirúrgica. Relación Esquelética Mandibular Como se mencionó, tal vez el hallazgo más consistente en la maloclusión Clase II es la retrusión esquelética mandibular. Cuando un paciente presenta este problema como parte de su configuración general craneofacial, puede estar indicado algún tipo de aparato ortopédico-maxilar funcional. La aplicación de la ortopedia funcional en la práctica ortodóncica contemporánea ha tenido una evolución gradual en los últimos veinte años, especialmente en lo que concierne a la selección de la aparatología al momento de intervención y a la necesidad de un tratamiento ortodóncico pre-ortopédico. Selección del Aparato. Todos los aparatos funcionales ortopédicos tienen una cualidad en común: inducen la posición mandibular anterior (Figura 5-20) como parte del mecanismo terapéutico. Supuestamente, esta alteración en la actividad postural de los músculos del complejo craneofacial, llevará a cambios, tanto esqueléticos como en las relaciones dentarias (Fränkel y Fränkel, 1989). Los estudios clínicos del efecto terapéutico producido por estos aparatos se discuten en los capítulos siguientes. 1. El RF-2 de Fränkel. En la maloclusión Clase II típica caracterizada parcialmente por una retrusión ósea mandibular, el aparato de elección es el Regulador de Función (RF-2) (Figura 5-21) de Fränkel (Fränkel 1969, 1976, 1983; Fränkel y Fränkel, 1989). De todos los denominados aparatos funcionales, el Regulador de Función es el único esencialmente mucosoportado, más que dentosoportado.
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Figura 5-20. Cambio en la postura rnandibular producido por un aparato ortopédico maxilar funcional. La mordida deberá ser avanzada en forma paulatina.
Figura 5-21. Aparato RF-2 de Fränkel. La base operativa actúa en los vestíbulos maxilar y rnandibular. El aparato tiene un efecto directo en la actividad postural de la musculatura peribucal y masticatoria al producir un cambio en la posición rnandibular. La expansión espontánea de los arcos dentales tiene lugar debido al efecto de los escudos vestibulares y de los bloqueadores labiales inferiores sobre los tejidos blandos.
La base de activación radica en los vestíbulos maxilar y mandibular, produciendo un efecto directo y primario en el sistema neuromuscular. Fränkel diseñó el aparato RF de acuerdo con los principios de Roux (1895) de la Ortopedia General. El aparato se utiliza como un dispositivo primario en el re-entrenamiento de la musculatura asociada y produce cambios indirectos en las relaciones esqueléticas y dentoalveolares a través de la reeducación y reprogramación del sistema nervioso central. En contraste, virtualmente con todos los aparatos funcionales, el RF interrumpe los patrones de actividad muscular anormales, produciendo un entorno en
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el cual tienen lugar los cambios, tanto dentarios como esqueléticos del arco. No sólo se han descrito aumentos en la longitud rnandibular después de la terapia con RF-2 (por ejemplo, Fränkel, 1983; McNamara y colaboradores, 1985, 1990; Fränkel y Fränkel, 1989), sino que también se han reportado cambios en la dimensión transversal de los arcos dentarios (Fränkel, 1976; McDougall y colaboradores, 1982; Fränkel y Fränkel, 1989, entre otros). El RF-2 es el aparato de elección en el tratamiento de pacientes con desbalances neuromusculares y discrepancias esqueléticas severas. Por ejemplo, los escudos labiales inferiores ayudan a interrumpir la hiperactividad mentoniana, que es un signo clínico de incompetencia labial. Fränkel y Fränkel (1989) enfatizan la importancia de mantener el sellado labial adecuado como un elemento clave en el tratamiento ortopédico exitoso. Mediante el balance del ambiente neuromuscular, no sólo se pueden tratar las maloclusiones severas en forma exitosa, sino también se minimiza la tendencia a la recidiva, ya que tanto los factores neurológicos como los tejidos blandos asociados con la maloclusión esquelética han sido bien determinados. Debido a que el aparato es soportado por los tejidos blandos más que por los dientes, se pueden alcanzar los máximos cambios esqueléticos con el mínimo de movimientos dentarios no deseados. El RF-2 es un recurso excelente, tanto en pacientes con altura facial anterior corta o normal, debido a que este aparato puede llevarnos a un aumento en la Altura Facial Anteroinferior durante el tratamiento. También se utiliza en pacientes con desarrollo vertical excesivo, aunque debe tenerse cuidado de no abrir la mordida durante el tratamiento. En el Capítulo 12 se describe una discusión más extensa sobre las bases biológicas y el manejo clínico de este aparato. 2. Bionator. Otro aparato que utilizamos ocasionalmente en la Clase II es el Bionator (Figura 522). Este es quizá el aparato funcional más ampliamente utilizado hoy en día en el mundo y requiere mucho menos tecnología en el manejo clínico que el aparato de Fränkel. Sin embargo, este dispositivo no afecta directamente la musculatura orofacial del mismo modo que el RF-2 de Fränkel. Es creencia general entre los clínicos que el bionator es muy sencillo de utilizar y menos frágil que el RF-2. Sin embargo, nuestra experiencia ha demostrado que una vez que se domina su técnica, el RF-2 no es ni más difícil ni más fácil de utilizar que el Bionator. Una de las indicaciones principales para el Bionator en lugar del RF-2, es en aquellos pacientes con Altura Facial Anteroinferior extremadamente corta. En estos pacientes no existe suficiente espacio vertical para el asentamiento de los escudos labiales inferiores del RF-2 y por lo tanto el bionator se utiliza, no sólo para llevar la mandíbula a una posición más anterior sino también para aumentar la dimensión vertical a través de la erupción diferencial de los dientes posteriores. El bionator también puede ser utilizado en casos de altura facial vertical excesiva para prevenir la sobreerupción de los segmentos posteriores a través de un bloqueo interoclusal con acrílico (ver Capítulo 13). 3. El Dispositivo de Herbst. Otro aparato utilizado en la dentición mixta es el Dispositivo de Herbst (Figura 5-23). Este fue desarrollado por Herbst (1910) y reintroducido en los setentas por Pancherz (1979, 1981, 1985). A pesar que este aparato puede ser utilizado en la dentición mixta, ha sido nuestra experiencia que el Herbst, cuando menos el de férula acrílica que nosotros utilizamos, no es la mejor elección para la retrusión rnandibular esquelética, particularmente en los casos severos. A pesar que se produce un cambio oclusal adecuado, alrededor del 50% de este cambio tiende a ser debido al movimiento dental y el otro 50% a una adaptación esquelética (Pancherz, 1985; McNamara y cols., 1990). En aquellos pacientes que requieren un cambio esquelético máximo no se desea un movimiento dentario significativo. A medida que la mandíbula se posiciona en sentido anterior, se puede utilizar un tornillo de expansión tipo Hyrax (una vuelta por semana). Asimismo, se puede lograr fácilmente un avance paulatino añadiendo secciones de tubo (aumentos) al aditamento mandibular del mecanismo de salto de mordida.
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Figura 5-22. El Bionator. El "Bionator California" es el ejemplo de un aparato que se puede utilizar para corregir la Clase U.
Figura 5-23. Aparato de Herbst con férula acrílica. A) En oclusión. B) Apertura rnandibular. La férula acrílica cubre la dentición inferior y la dentición posterior superior.
En pacientes en dentición mixta que han sido supervisados durante varios años después de la terapia Herbst, antes de la colocación de aparatos fijos, hemos notado una tendencia significativa a recidivar en la maloclusión original. Esta observación puede ser debida en parte a la falta del efecto directo del dispositivo sobre la musculatura orofacial (en contraste con el RF-2) y también al hecho que los dientes decíduos tienden a estar relativamente aplanados, por lo que no proporcionan la misma interdigitación oclusal que la dentición permanente. Dentro de nuestros actuales recursos, el dispositivo de Herbst se utiliza principalmente como un aparato para dentición permanente. Momento del Tratamiento. Uno de los principales cambios que ha tenido lugar en las dos últimas décadas es el momento para la prescripción de los aparatos funcionales. Un estudio de McNamara y colaboradores (1985) señala que al comparar dos grupos de pacientes tratados con RF-2 de Fränkel, aquellos que empezaron su tratamiento a una edad promedio de 11.5 a ños mostraron mayor respuesta de crecimiento mandibular, que los que iniciaron su tratamiento a los 8.5 años. Se puede establecer la hipótesis en cuanto a que este aumento en la respuesta del crecimiento se debe a una interacción sinérgica entre un cambio en la función (producido por el aparato) y una mayor secreción de hormona de crecimiento presente en la etapa prepuberal. La interacción entre la función alterada y la hormona de crecimiento ha sido demostrada en estudios experimentales de Petrovic y colaboradores (1975), entre otros.
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En general, la aplicación de la terapia ortopédica funcional en Clase II leve o moderada se posterga hasta el período medio o al final de la dentición mixta. Nosotros intentamos programar el tratamiento con OF de manera que pueda ser continuado en forma inmediata por una fase integral de aparatología fija. El tratamiento se inicia en forma temprana con el RF-2 como dispositivo de elección, en aquellos casos de dentición mixta donde existen desbalances esqueléticos y neuromusculares significativos. Cuando se retarda el tratamiento hasta la dentición mixta tardía, esto no implica la omisión de un tratamiento ortodóncico previo. De hecho, en muchos pacientes se puede prescribir una fase pre-ortopédica de tratamiento en la dentición mixta temprana, como se describe detalladamente a continuación. Necesidad de la Fase I Terapéutica. A medida que nos hemos vuelto expertos en la utilización de los diversos dispositivos funcionales, resulta evidente la necesidad de alguna preparación de los arcos dentarios en un número significativo de pacientes Clase II. Como se mencionó previamente, más de¡ 30% de los pacientes Clase II evaluados (McNamara, 1981) presentaban incisivos superiores lingualizados. Por lo tanto uno de los tratamientos iniciales del paciente Clase II puede involucrar la vestibularización (y tal vez la intrusión) de los incisivos superiores. También se destaca la necesidad de enderezar los segmentos bucales, particularmente en el arco inferior. El hallazgo de que la clase II no es solo un problema vertical y anteroposterior, sino que posee además un fuerte componente transversal, ha sido otro de los aspectos de la terapia ortopédica funcional. Por lo tanto utilizamos la expansión rápida del maxilar con la férula acrílica de adhesión directa descrita en el capítulo anterior. Tal como se ha discutido, el ensanchamiento del maxilar con una ligera sobrecorrección, frecuentemente resulta en una reducción espontánea de la Clase II, aún ocasionalmente en pacientes con relación molar Clase II de cúspide completa. Por esto, el primer paso importante en la determinación del problema de la Clase II, puede ser el tratamiento de la dimensión transversal. Sólo en la dentición mixta tardía se intenta corregir directamente el problema de la Clase II en casos leves o moderados. OBSERVACIONES FINALES No existe un método ideal para el tratamiento de la maloclusión Clase II en la dentición mixta. Después de un examen clínico cuidadoso deberá realizarse un análisis preciso, tanto de los cefalogramas como de los modelos de estudio, para identificar los componentes de la maloclusión que pueden desviarse de lo normal . Una vez establecido este diagnóstico, el clínico puede seleccionar el régimen de tratamiento adecuado entre las diversas opciones. Se ha discutido una gran variedad de modalidades de tratamiento en esta sección, muchas de las cuales se revisan con mayor detalle en capítulos posteriores en lo relativo al manejo clínico de los diferentes aparatos. Sin embargo, debería destacarse que no todas las modalidades de tratamiento discutidas en este capítulo son utilizadas con la misma frecuencia. Debido a que los pacientes con verdadera protrusión maxilar esquelética son relativamente infrecuentes, el uso de tracción extraoral es una opción de tratamiento menos común. La retrusión esquelética mandibular es relativamente un problema común en la Clase II; por esta razón utilizamos la ortopedia funcional como una opción terapéutica más frecuente. En años recientes, en base a nuestra experiencia con la expansión rápida del maxilar y observando la corrección espontánea de algunos de los problemas Clase II, inclusive el uso de OF ha disminuido en comparación con los cinco a diez años anteriores. Los aparatos mencionados en este capítulo deberían ser incluidos en los recursos rutinarios de la práctica clínica para proporcionar un tratamiento adecuado a cada paciente. Estas modalidades de tratamiento en dentición mixta están diseñadas para eliminar desbalances esqueléticos y neuromusculares, pero la aparatología fija es generalmente necesaria para el detallado final de la dentición permanente.
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Tratamiento de la Maloclusión Clase II
AGRADECIMIENTOS Agradecemos a Eli Berger por su asistencia en la preparación de este capítulo. REFERENCIAS Berger, EX Comunicación personal, 1992. Bjerregaard, J., A.M. Bundgard, y B. Melsen. The effect of the mandibular lip bumper and maxillary bite plate on both movement, occlusion, and space conditions in the lower dental arch. Eur. J. Orthod. 84:147155, 1983. Blair, E.S. A cephalometric roentgenographic appraisal of the skeletal morphology of Class 1, Class 11, division I and Class II, division 2 (Angle) malocclusion. Angle Orthod. 24:106-119, 1954. Cetlin, N.M. and A. TenHoeve. Non-extraction treatment. J. Clin. Orthod. 17:396-413, 1983. Christie, T.E. Cephalometric patterns of adults with normal occlusions. Angle Orthod. 47:129-135, 1977. Craig, C.E. The skeletal patterns characteristic of Class I and Class II, division I malocclusions, in normalateralis. Angle Orthod. 21:44-56, 195 1. Dellinger, E.L. A preliminary study of anterior maxillary displacement. Am. J. Orthod. 63:509-516, 1973. Drefich, R.C. A cephalometric study of untreated Class II, division I malocclusion. Angle. Orthod. 21:4456, 1948. Frankel, R. The practical meaning of the functional matrix in orthodontics. Trans. Eur. Orthod. Soc. 45:207219, 1969. Frankel, R. Technik und Handhabung der Funktionsregler VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1976. Frankel, R. Biomechanical aspects of the form/function relationship in craniofacial morphogenesis: a clinician's approach. In: Clinical Alterations of the Growing Face. J.A. McNamara, Jr., K.A. Ribbens, and R.P. Howe (eds.). Mongraph 14, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, Ann Arbor, 1983. Frankel, R. y C. Frankel. Orofacial Orthopedics with the Function Regulator S. Karger, Munich, 1989. Giannelly, A.A. Comunicacion personal, 1992. Graber, T.M. Extra-oral force-facts and fallacies. Am. J. Orthod. 41:490-505, 1955. Herbst, E. Atlas und Grundriss der Zahndrztlichen Orthopddie. J. F. Lehmann Verlag, Munich, 19 10. Kloehn, S.J. Analysis and treatment in mixed dentitions, a new approach. Am. J. Orthod. 39:161-186, 1953. McDougall, P.D., J.A. McNamara, Jr., y J.M. Dierkes. Arch width development in Class 11 patients treated with the Frankel appliance. Am. J. Orthod. 82:10-22, 1982. McNamara J.AII Jr. Components of Class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod. 51:177202, 1981.
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Tratamiento de la Maloclusión Clase III
Capítulo 6 TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION CLASE III Una de las maloclusiones más complejas de diagnosticar y de tratar es la maloclusión Clase III, particularmente en las denticiones mixta y decídua tardía. Este problema oclusal es fácilmente identificable, no sólo por los especialistas y los clínicos generales, sino también por el resto de la población. El aspecto de un resalte horizontal negativo de los incisivos, frecuentemente estimula a los padres a buscar tratamiento ortodóncico para su hijo. La maloclusión Clase III ocurre en aproximadamente el 5% de los individuos de la población norteamericana (Mills, 1966), pero se observa con mucho más frecuencia en otras regiones del mundo, particularmente en los paises asiáticos. Mientras el tratamiento de la maloclusión Clase III incluye a una proporción de pacientes relativamente pequeña de la práctica ortodóncica americana, éste es un problema mucho más significativo en países como Japón y Corea. COMPONENTES DE LA MALOCLUSION CLASE III Al igual que la discusión sobre la maloclusión Clase II citada en el capítulo anterior, la maloclusión Clase III no incluye una entidad diagnóstica aislada. A pesar que los términos "prognatismo rnandibular" y "maloclusión Clase III de Angle" son considerados frecuentemente como similares o sinónimos, en la mayoría de la literatura odontológica los individuos que presentan una relación oclusal Clase III pueden tener varias combinaciones de los componentes fundamentales esqueléticos y dentarios. La maloclusión Clase III generalmente se manifiesta desde una edad muy temprana y típicamente se evidencia por una relación incisal borde a borde o por una mordida cruzada anterior. Se puede realizar un diagnóstico específico de las relaciones esqueléticas y dentoalveolares utilizando cualquier análisis cefalométrico convencional. Nuestro criterio es utilizar el plano de Horizontal de Frankfort y la Perpendicular a punto Nasion (ver Capítulo 2) para obtener los valores del paciente que pueden ser comparados con los estándares "normales" o "ideales". Incluso, los hallazgos en el examen clínico del paciente se consideran más importantes. Nosotros (Guyer y colaboradores, 1986) hemos descrito anteriormente los componentes de la maloclusión Clase III en 144 niños de Michigan, con edades entre 5 y 15 años. La protrusión mandibular esquelética (prognatismo), comúnmente citada como la aberración ósea más importante en individuos con maloclusión Clase III, fue encontrada en menos del 20% de la muestra de Michigan; éste fue un hallazgo singular al del estudio de denticiones mixtas y deciduas de Dietrich (1970) y a las muestras de adultos estudiados por Ellis y McNamara (1984). En la muestra de Michigan se encontró retrusión esquelética maxilar en el 25% de los sujetos estudiados; esta observación concuerda con investigaciones similares realizadas en adultos por Sanborn (1955), Jacobson y colaboradores (1974), Ellis y McNamara (1984), y en los pacientes más jóvenes de Dietrich (1970). También se encontró una combinación de retrusión esquelética maxilar y protrusión esquelética rnandibular, aproximadamente en el 22% de la muestra de Michigan; el resto no mostró discrepancias esqueléticas anteroposteriores. Esta muestra también evidenció un aumento de la Altura Facial Anteroinferior comparada con los valores normales. Otras áreas de las caras de los pacientes con maloclusión Clase III mostraron diferencias consistentemente significativas comparadas con las muestras de Clase I (Estándares de Bolton; Broadbent y colaboradores, 1975), incluyendo ángulos mayores del plano mandibular, ángulos goníacos
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abiertos (más obtusos), mandíbulas largas, y compensaciones dentarias como son la protrusión dentoalveolar maxilar y la retrusión dentoalveolar mandibular (Guyer y colaboradores, 1986) . Por lo tanto, al igual que todas las maloclusiones consideradas bajo la clasificación de Angle, la maloclusión Clase III incluye una variedad de componentes esqueléticos y dentarios que pueden modificar nuestro concepto de lo normal y lo ideal. Esta observación es importante en la selección de las estrategias de tratamiento disponibles. SELECCION DE LAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS APROPIADAS Cuando se le diagnostica a un paciente una maloclusión Clase III en la dentición permanente, las opciones de tratamiento son limitadas, particularmente cuando existe un fuerte componente esquelético. El tratamiento de estos casos generalmente incluye terapia ortodóncica integral, combinada con extracciones y/o con cirugía ortognática. El procedimiento quirúrgico ortognático se diseña para corregir la discrepancia del componente esquelético (por ejemplo, una reposición posterior de la mandíbula en casos de prognatismo o un avance LeFort 1 en casos de retrusión esquelética maxilar). En pacientes en quienes se espera un crecimiento esquelético excesivo, el procedimiento quirúrgico generalmente es postergado hasta el final del período de crecimiento activo. En el diagnóstico y plan de tratamiento de pacientes que presentan una maloclusión Clase III durante la dentición decídua tardía o en la dentición mixta, existen diversas opciones terapéuticas. Por ejemplo, en el tratamiento de la retrusión maxilar esquelética se ha recomendado el dispositivo RF-3 de Fränkel (Fränkel, 1976; Fränkel y Fränkel, 1989). Por otro lado, la Mentonera Ortopédica (Tililander, 1963; T.M. Graber y colaboradores, 1967; L.W. Graber, 1977; Sakamoto y colaboradores, 1984; Sugawara y colaboradores, 1990) ha sido utilizada en los casos de prognatismo mandibular. Recientemente, la Máscara Facial Ortopédica ha sido popularizada por Delaire (Delaire, 1971, 1976; Delaire y colaboradores, 1972) y modificada por Petit (1982, 1983). Cada uno de estos tratamientos ha demostrado producir efectos terapéuticos favorables (aunque impredecibles) en los pacientes con maloclusión Clase III. Sin embargo, existen diferencias substanciales con relación al tiempo de corrección, así como a las regiones del complejo craneofacial afectadas. Un axioma básico del tratamiento ortodóncico al seleccionar el régimen apropiado es que el tratamiento deberá dirigirse a la naturaleza específica del discrepancia esquelético y/o dentoalveolar. Tal como se discutió en el capítulo anterior, la tracción extraoral es recomendable en el tratamiento del prognatismo maxilar en tanto que la corrección de la retrusión esquelética mandibular se puede corregir utilizando algún tipo de aparato ortopédico funcional de los maxilares. El tratamiento de la maloclusión Clase III en desarrollo puede ser la excepción de esta regla. Entre las estrategias de tratamiento mencionadas, es nuestra opinión que la Máscara Facial ortopédica posee la mayor aplicación y produce los resultados más impresionantes en un período menor de tiempo. Por lo tanto, la máscara facial es el aparato de elección para la mayoría de los pacientes Clases III tratados en la dentición mixta temprana o en la dentición decídua tardía. Esta selección de un tratamiento único para pacientes jóvenes que presentan una amplia variedad de maloclusiones dentarias y esqueléticas de Clase III parece superficialmente paradójica, especialmente después de la discusión de la maloclusión Clase II en el capítulo anterior (donde la tendencia es seleccionar el tratamiento de acuerdo con el componente de la maloclusión), y con la discusión en este capítulo concerniente a los elementos que generalmente contribuyen en las maloclusiones Clase III. Esta elección diagnóstica ha evolucionado en la última década, utilizando este aparato como se discute a continuación.
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Figura 6-1. Máscara facial ortopédica de Petit. A) Vista lateral. B) Vista frontal.
Máscara Facial Ortopédica Cuando escucharnos por primera vez a Petit hablar del uso de la Máscara Facial ortopédica, censurarnos lo que parecía ser una falta de criterio diagnóstico al seleccionar pacientes jóvenes para esta terapia. Este autor era un tanto vago en cuanto a aquellos pacientes que deberían someterse a este tratamiento, indicando que la mayoría de los pacientes jóvenes Clase III eran candidatos para el tratamiento con la Máscara Facial. Después de una década usando este sistema, encontramos que la Máscara Facial es efectiva en la mayoría de los pacientes con Clase III en desarrollo, debido a que el sistema del dispositivo afecta virtualmente todas las áreas que contribuyen a la maloclusión Clase III (por ejemplo, la retrusión esquelética maxilar, el prognatismo rnandibular y la disminución de la Altura Facial Anteroinferior). Por lo tanto, este procedimiento se puede aplicar a la mayoría de los casos Clase III en desarrollo, independientemente de la etiología específica. El uso de la Máscara Facial en la dentición mixta muestra un contraste marcado con el tratamiento de la Clase III en pacientes quirúrgicos, en los cuales el objetivo de la intervención deberá ser dirigido al área del complejo craneofacial en el cual existe la deficiencia o el exceso. Debido a que la intervención con la Máscara Facial se realiza a una edad temprana, los efectos terapéuticos producidos son incorporados al crecimiento craneofacial futuro del paciente, que ocurre durante un período largo de tiempo. Petit (1983) describe que estos pacientes presentan un "síndrome de prognatismo", en el cual la relación esquelética fundamental puede estar fuera de balance en los tres planos del espacio. Por supuesto que la selección de la Máscara Facial Ortopédica como el protocolo de elección de tratamiento, no descarta el uso del aparato RF-3 de Fränkel o de la Mentonera Ortopédica. El aparato RF-3 puede ser utilizado como un procedimiento alterno, especialmente en aquellos casos en los cuales el paciente rehúsa utilizar la Máscara Facial (por ejemplo, para asistir a la escuela). El RF-3 también puede ser utilizado como un aparato de retención después de la corrección inicial de la maloclusión Clase III. La Mentonera Ortopédica también se puede utilizar como un aparato activo en casos de prognatismo rnandibular, o de deficiencias o excesos verticales, dependiendo de la dirección de la tracción del aparato. La mentonera también se puede utilizar como un aparato de retención después del uso de la Máscara Facial.
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Figura 6-2. Férula acrílica maxilar de adhesión directa, utilizada para el anclaje de los elásticos que van del maxilar a la Máscara Facial (vista oclusal).
Figura 6-3. Férula acrílica maxilar de adhesión directa (vista lateral). Los ganchos para los elásticos generalmente son colocados adyacentes al primer molar superior decíduo.
El sistema ortopédico de la Máscara Facial incluye tres componentes básicos: la Máscara Facial, una férula maxilar de adhesión directa y los elásticos. La Máscara Facial (Figura 6-1) es un aditamento extraoral que ha sido modificado por Petit (1983) y se encuentra disponible comercialmente (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). En esencia, la Máscara Facial se compone de una almohadilla sobre la frente y otra en el mentón, conectados por un vástago de apoyo de acero pesado. Este vástago está conectado a la vez con un arco interno en el cual se insertan los elásticos que producen la tracción hacia adelante y abajo en el maxilar. La posición de las almohadillas y del arco interno puede ser ajustada simplemente aflojando o apretando determinados tomillos en cada una de las partes del aparato. A pesar que Petit (1983) ha recomendado un número diferente de aditamentos intraorales, tanto fijos como removibles, a los cuales podemos anclar los elásticos, preferimos utilizar un aparato cementado de expansión rápida del paladar (Figura 6-2), con un diseño similar al descrito previamente en el capítulo 4. La principal modificación en este aparato incluye el añadirle ganchos en la región de los primeros molares decíduos (Figura 6-3) para tracción de la Máscara Facial. En aquellos pacientes en quienes se inicia el tratamiento antes de la erupción de los primeros molares permanentes, se diseña el aparato para incorporar el primer y el segundo molar decíduos, así como los caninos.
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Los efectos terapéuticos producidos por este tipo de aparatos incluyen un movimiento anterior del maxilar y su dentición, una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula y una inclinación lingual de los incisivos inferiores (Petit, 1983; McNamara, 1987). En los pacientes con "pseudo Clase III", se elimina inmediatamente cualquier discrepancia entre la oclusión céntrica y la relación céntrica, tan pronto como el aparato comienza a ser utilizado. Una vez tomada la decisión de utilizar la Máscara Facial, el primer paso consiste en la fabricación y cementación de la férula maxilar. Esta férula se activará una vez al día, hasta alcanzar el aumento deseado en la dimensión transversal. Aún en los pacientes que no requieren aumento en la dimensión transversal, el aparato se activa por 8 a 10 días para desarticular el sistema sutural maxilar y promover así la tracción del maxilar (Haas, 1965). Después que el paciente se ha acostumbrado a usar la férula maxilar, se inicia el tratamiento con la Máscara Facial. Durante el período inicial se utilizan elásticos cuya fuerza va aumentando hasta alcanzar una fuerza ortopédica pesada dirigida al complejo maxilar. Normalmente, la Máscara Facial se utiliza tiempo completo (aproximadamente 20 horas al día) por cuatro a seis meses; después puede ser utilizada solo por las noches por un período adicional de tiempo. No es recomendable que la férula permanezca cementada más de 9 a 12 meses, debido al riesgo potencial de filtración que puede producir descalcificación de los dientes. (Ver Capítulo 15 para las especificaciones de manejo clínico de este aparato). La etapa ideal del desarrollo dentario en la cual se debe iniciar la terapia con la Máscara Facial es durante el período de erupción de los incisivos centrales superiores. Generalmente, los incisivos inferiores permanentes ya han erupcionado y están en oclusión. Es esencial lograr una relación horizontal y vertical positiva de los incisivos durante el tratamiento, para proporcionar un entorno capaz de mantener la corrección anteroposterior obtenida de la maloclusión Clase III original. Una vez retirados la Máscara Facial y el aparato de expansión rápida del maxilar, se puede lograr la retención mediante un gran número de aparatos, Incluyendo la placa sencilla de mantenimiento, el RF-3 de Fränkel o la mentonera. Ya que la Máscara Facial se utiliza en la dentición mixta temprana, puede transcurrir un período substancial de tiempo antes de poder iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos. El Aparato RF-3 de Fränkel Otra forma de tratamiento de la maloclusión Clase III que ha probado gran eficiencia, es el dispositivo RF-3 de Fränkel (Fränkel, 1970, 1976, 1983; Fränkel y Fränkel, 1989). De todos los aparatos de Fränkel, el RF-3 (Figura 6-4) es tal vez el más sencillo de manejar clínicamente, debido a que no se producen cambios en la relación maxilo-mandibular dados por una posición anterior de la mandíbula, como ocurre cuando utilizamos el RF-2. Como ocurre con todos los aparatos de Fränkel, el principio operativo del RF-3 radica en los vestíbulos maxilares y mandibulares. El aparato está diseñado para restringir la fuerza del tejido blando asociado con el complejo maxilar (Figura 6-4), transmitiendo estas fuerzas a través del aparato a la mandíbula. Es interesante notar que los efectos terapéuticos producidos por el RF-3 han demostrado ser bastante similares a aquellos producidos con la Máscara Facial. Estos efectos incluyen el movimiento anterior relativo, tanto del maxilar como de la dentición superior, una redirección hacia abajo y hacia atrás del crecimiento rnandibular y una inclinación lingual de los incisivos inferiores (Fränkel, 1970; Loh y Kerr, 1985; McNamara y Huge, 1985; Fränkel y Fränkel, 1989; Keri y colaboradores, 1989).
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Figura 6-4. Aparato RF-3 de Fränkel. Los escudos vestibulares y los cojinetes labiales superiores bloquean las fuerzas de los tejidos blandos sobre el maxilar. Estas fuerzas son transmitidas a la mandíbula.
La principal diferencia entre el RF-3 y la Máscara Facial radica en la duración del tratamiento. En un paciente con maloclusión Clase III habitual, la Máscara Facial Ortopédica puede producir una corrección de la maloclusión en un periodo de seis meses. Con el RF-3, normalmente son necesarios entre 12 y 24 meses para producir la misma respuesta. Sin embargo, es evidente que el RF-3 tiene mayor efecto sobre el tejido blando asociado -particularmente en cualquier hiperactividad muscular existente asociada con el maxilar- que aquel producido por la Máscara Facial. Cuando existe un desbalance neuromuscular significativo, el RF-3 es el aparato de elección. El RF-3 se usa rutinariamente 20 horas al día y sólo se retira para comer y para realizar deportes de contacto. En contraste con la Máscara Facial, cuyo uso es evidente, el RF-3 es menos notorio y los tejidos blandos de la cara del paciente se adaptan rápidamente al aparato. De hecho, en algunos casos donde se presenta retrusión esquelética maxilar significativa, la apariencia generalizada del tejido blando puede ser mejorada con el simple uso de este aparato. La Mentonera Ortopédica La mentonera (Figura 6-5) es un dispositivo ortopédico relativamente antiguo que ha sido estudiado extensamente en la literatura ortodóncica (Amistrong 1961; Thilander 1963, 1965; Matsui, 1965; T.M. Graber y colaboradores, 1969; Suzuki, 1972; Irie y Nakamura, 1975; L.W Graber, 1977; Sakainoto y colaboradores, 1984; Sugawara y colaboradores, 1990). Mucha de la investigación ha sido conducida en poblaciones asiáticas debido a la alta incidencia de maloclusión Clase III en estos grupos. Las mentoneras se dividen en dos tipos: la mentonera de tracción occipital, que es utilizada en casos de prognatismo mandibular, y la mentonera de tracción vertical, que es utilizada en casos con ángulo del plano mandibular abierto y con altura facial anteroinferior excesiva (paciente conocido como "rotador hacia atrás"). Mentonera de Tracción Occipital. La mentonera de tracción occipital (Figura 6-5) es el tipo de mentonera utilizada más frecuentemente en el tratamiento de la maloclusión Clase III. Este tipo de mentonera se indica en casos de prognatismo mandibular leve a moderado. Se alcanza mayor éxito en aquellos pacientes estando en relación céntrica se puede lograr que los incisivos lleguen a una posición borde a borde que estando en relación céntrica. Este tratamiento es particularmente útil en pacientes que inician el tratamiento con una altura facial anteroinferior corta, debido a que puede producir un aumento
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Figura 6-5. Mentonera de tracción occipital con una dirección de la fuerza por debajo del cóndilo rnandibular. La mentonera está conectada al gorro craneomaxilar por una banda elástica ajustable (Orthoband Corp., Barnhart, MO). A) Vista lateral. B) Vista frontal.
Figura 6-6. Mentonera de tracción occipital. A) Vista Lateral. B) Vista frontal.
de la misma. Cuando la tracción de la mentonera está dirigida por debajo del cóndilo, la fuerza del aparato puede producir una rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula. Cuando no se desea abrir el ángulo del plano mandibular, la fuerza debe dirigirse a través del cóndilo para ayudar a restringir el crecimiento rnandibular (Figura 6-6). Como en la mayoría de aparatos que modifican el crecimiento, esta terapia se inicia preferiblemente en la dentición decídua tardía o la dentición mixta temprana.
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Tratamiento de la Maloclusión Clase III
Figura 6-7. Direcciones variables de la fuerza producida por los elásticos (A, B, C) insertados desde el gorro craneomaxilar tipo Interlandi a una mentonera rígida.
La mentonera de tracción occipital también está indicada en pacientes que tienen incisivos inferiores posicionados normalmente o ligeramente protruídos. Debido a que la mentonera genera algo de fuerza contra el tejido blando en la región del mentón, se observa con frecuencia cierta inclinación posterior de los incisivos inferiores. Existe un gran número de estudios clínicos que han evaluado los efectos producidos por la mentonera (por ejemplo, Armstrong, 196 1; Thilander, 1963, 1965; Irie y Nakarmira, 1975; L.W. Graber, 1977; Sakarnoto, 1981; Sakarnoto y colaboradores, 1984; Wendell y colaboradores, 1985; Mitani y Fukazawa, 1986; Sugawara y colaboradores, 1990). Estos estudios han mostrado efectos terapéuticos algo diferentes a aquellos discutidos previamente con relación a la Máscara Facial Ortopédica y al RF-3 de Fränkel. Una de las preocupaciones fundamentales, particularmente en el tratamiento del paciente con prognatismo, es el saber si el crecimiento rnandibular puede ser retardado durante el tratamiento. Sakarnoto y colaboradores (1984), así como Wendell y colaboradores (1985), notaron una disminución en el crecimiento rnandibular durante el tratamiento. Al examinar un grupo de pacientes Clase III tratados en la dentición mixta, Wendell y colaboradores observaron que el aumento en la longitud rnandibular para el grupo tratado fue sólo del 60 al 68% del crecimiento observado en el grupo control. Mitani y Fukazawa (1976) notaron que no había diferencias en la longitud rnandibular en los pacientes Clase III que iniciaban el tratamiento en el período de la adolescencia. Estos hallazgos apoyan las observaciones de T.M. Graber (1976), Sakartioto (198l), Sugawara y colaboradores (1990), quienes proponen el uso de la mentonera de tracción occipital tan pronto corno sea práctico utilizarla. Todavía no se ha definido si la dimensión final de la mandíbula puede ser influenciada por la terapia con mentonera. Otra variación del efecto terapéutico de la mentonera de tracción occipital es el control de la dimensión vertical. L.W. Graber (1977) reportó en su estudio de pacientes jóvenes Clase III, que el patrón de crecimiento mandibular horizontal predominante fue redirigido más verticalmente, indicando que la
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Mentonera Ortopédica puede producir un aumento en la altura facial anteroinferior. Por otro lado, Wendell y colaboradores (1985) reportaron que no había aumento en el vector vertical del crecimiento rnandibular en comparación con los controles. El procedimiento rutinario para el uso de la mentonera de tracción occipital es el siguiente: la mentonera puede estar hecha de un material flexible (Figuras 6-5 y 6-6) o de un material rígido (Figuras 6-7, 6-8 y 6-9), disponible comercialmente o se puede elaborar con acrílico en forma individual para cada paciente. La ventaja de la mentonera flexible consiste en que es más cómoda para el paciente. Sin embargo, esta puede causar mayor inclinación lingual de los incisivos inferiores que aquella producida por mentoneras duras. La fuerza de la mentonera se genera a través de una tracción contra el cabezal. Se puede utilizar una banda elástica ajustable (Figura 6-5) para conectar la mentonera con el cabezal. También se pueden utilizar elásticos para conectarla con un gorro cráneo-maxilar tipo Interlandi (Nola Orthodontic Specialities, Kenner LA). La dirección de los elásticos puede ser alterada de acuerdo a la dirección deseada de la aplicación de la fuerza, como se muestra en la Figura 6-7. Al momento de colocar el aparato, la fuerza utilizada es inicialmente de 150 a 300 gramos en cada lado. En los siguientes dos meses, el nivel de fuerza se aumenta hasta llegar a 45 0 - 700 gramos por lado (16 a 24 onzas), siempre que la tracción sea dirigida a través del cóndilo; cuando se conduce por debajo del cóndilo, la fuerza debe ser ligeramente menor. Se le pide al paciente utilizar la mentonera 14 horas al día; un rango aceptable de uso es entre 10 y 16 horas diarias. Después de la corrección de la mordida cruzada anterior pre-existente, el paciente utilizará el aparato durante la noche como un aparato de retención. Mentoneras de Tracción Vertical. Las mentoneras de tracción vertical son aplicables, no sólo en pacientes Clase III con tendencia a la mordida abierta anterior, sino también en otros con aumento en la dimensión vertical anterior. Pearson (1978, 1986, 1991) ha reportado que el uso de la mentonera de tracción vertical puede producir una disminución en el ángulo del plano mandibular y en el ángulo goniaco, así como un aumento en la altura facial posterior en comparación con el crecimiento de los pacientes no tratados. Es difícil crear una verdadera tracción vertical sobre la mandíbula debido a la dificultad del anclaje craneal de la mentonera. Tal vez, la Mentonera Ortopédica más sencilla de utilizar es la de Unitek (Unitek Corporation, Monrovia, CA), ésta se ilustra en la Figura 6-8. El dispositivo incluye una banda acojinada que se extiende coronalmente y se asegura a la parte posterior de la cabeza por otra banda de tela. Otro mecanismo de resortes se activa al llevar la banda hacia abajo, insertándola al gancho de la mentonera rígida. Otro tipo de mentonera que produce un vector vertical de fuerza es la de Summit Orthodontics (Summit Orthodontics Corporation, Munroe Falls, Ohio), mostrada en la Figura 6-9. Este aparato consiste de un cabezal de tela que se adapta no solo alrededor de la parte alta de la cabeza, sino que también se asegura posteriormente con dos bandas horizontales. La banda que rodea el cuello también asegura el aparato a la cabeza del paciente. Este diseño en particular es útil en aquellos pacientes en quienes el anclaje en la región craneal es difícil de lograr. Tanto la mentonera de tracción vertical como la de tracción occipital generan, presumiblemente, presión en la región de la articulación temporomandibular. Aunque esta terapia se ha aplicado exitosamente por muchas décadas, la creciente preocupación del especialista en el diagnóstico y tratamiento de problemas de la ATM, lo debe llevar a supervisar a los pacientes con mentonera, en busca de signos y síntomas de alteraciones en la articulación temporomandibular. La mentonera deberá descontinuarse inmediatamente ante la evidencia de cualquier anomalía.
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Figura 6-8. Mentonera de tracción vertical (Unitek). A) Vista lateral. B) Vista frontal.
Figura 6-9. Mentonera de tracción vertical (Summit). A) Vista lateral. B) Vista frontal.
COMENTARIOS FINALES Este capítulo ha proporcionado una revisión de tres diferentes modalidades terapéuticas utilizadas en la corrección de la maloclusión Clase III. Tanto la Máscara Facial, como el RF-3 de Fränkel, se describen con mayor detalle en los capítulos siguientes.
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Nosotros recomendamos la Máscara Facial combinada con la Férula de Expansión Maxilar de adhesión directa como la más útil de las tres modalidades terapéuticas. Este tipo de tratamiento produce efectos en las estructuras dentoalveolares y esqueléticas del complejo craneofacial. En la atención del paciente joven, la corrección de la Clase III se produce rápidamente (4 a 9 meses); luego la máscara se puede utilizar unos meses más como retenedor nocturno antes de retirar la férula maxilar. Habitualmente, se recomienda la fabricación de una placa removible palatina para estabilizar los resultados, particularmente cuando hemos creado un resalte positivo horizontal y vertical de los incisivos, el cual queremos mantener. El RF-3 de Fränkel también es útil en el tratamiento de los pacientes con maloclusión Clase III en la dentición mixta. Este régimen de tratamiento es el que tiene mayor sentido biológico, ya que su enfoque principal radica en los tejidos blandos, particularmente en la musculatura asociada con la etiología de la Clase III. El RF-3 es menos incómodo para el paciente, aunque el tratamiento puede requerir dos o tres veces más de tiempo para lograr la corrección inicial de la maloclusión. El RF-3 también puede ser utilizado como aparato de retención después del uso de la Máscara Facial o de la terapia con mentonera. La Mentonera Ortopédica también es útil en pacientes con maloclusión Clase III. En contraste con el aparato RF-3 y la Máscara Facial, la mentonera es apropiada en aquellos pacientes donde no es deseable un aumento de la altura facial anteroinferior y en casos de verdadero prognatismo rnandibular. La corrección de la maloclusión puede ser relativamente rápida, dependiendo del nivel de fuerza aplicada, pero generalmente está indicado el uso de la mentonera a largo plazo. Nuestra experiencia en el tratamiento de la maloclusión Clase III en la dentición mixta durante los últimos 20 años nos ha llevado a algunas observaciones interesantes. Quizá lo más importante es que el 50% de los pacientes sometidos a cualquier tipo de intervención temprana de la Clase III, necesitarán otra fase intermedia de tratamiento antes de la fase final de la terapia con aparatología fija. Esto puede significar reanudar el uso de la mentonera o que esté indicada otra fase de expansión rápida palatina, con o sin el uso de la terapia con la Máscara Facial. Debido al exceso del crecimiento mandibular durante la adolescencia, la corrección temprana de la Clase III se puede perder durante esta etapa del crecimiento. Se deberá advertir al paciente y sus padres la posibilidad de requerir corrección quirúrgica al terminar el tratamiento interceptivo. El especialista prudente nunca ofrece garantías en el tratan-tiento de la maloclusión Clase III, ya que el resultado individual de este tratamiento es muy difícil de estimar. AGRADECIMIENTOS El autor quisiera agradecer la asistencia de Lloyd Pearson, Eli Berger y Joyce Chang en la preparación de la Mentonera Ortopédica de este capítulo. REFERENCIAS Armstrong, C.J. A clinical evaluation of the chin cup. Aust. Dent. J. 6:338-346, 1961. Broadbent, B.H., Sr., B.H. Broadbent, Jr. y W.H. Golden. Bolton Standards of Dentofacial Developmental Growth. C.V Mosby, St. Louis, 1975. Delaire, J. Confection du masque orthopedique. Rev. Stomat. Paris, 72:579-584, 1971. Delaire, J. L’articulation fronto-maxillaire: Bases theoretiques et principles generaux d'application de forces extraorales postero-anterieures sur masque orthopedique. Rev. Stomat. Paris 77:921-930, 1976.
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Capítulo 7 APARATOS DE EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR CON BANDAS
En los dos capítulos siguientes, consideraremos diversos tipos de aparatos de expansión rápida (ERM). En esta sección se presenta una discusión general de los aparatos de expansión rápida con bandas, debido a que la mayor parte de la investigación clínica sobre ERM que se ha enfocado en estos dispositivos (Figura 7-1). Los expansores de tipo férula acrílica de adhesión directa se consideran en forma separada en el siguiente capítulo. De todas las áreas del complejo craneofacial, tal vez la más fácilmente adaptable es la dimensión transversa maxilar. Como fue discutido previamente en el Capítulo 4, la expansión ortopédica rápida se produce aplicando una fuerza lateral contra la dentición posterior del maxilar, produciendo la separación de la sutura media palatina. Generalmente, los aparatos de expansión rápida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza (Zirnring e Isaacson, 1965). La ERM produce un aumento en la dimensión transversa del hueso basal maxilar, logrando la corrección de la mordida cruzada pre-existente y aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores (1990) han determinado que por cada milímetro de expansión posterior, el perímetro del arco aumenta 0.7 mm.
Figura 7-1. Expansor tipo Hyrax.
TIPOS DE APARATOS CON BANDAS Generalmente, hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados rutinariamente, tanto en la dentición mixta como en la dentición permanente temprana, para producir la expansión ortopédica del maxilar. En los adultos, estos aparatos producen cambios esqueléticos mayores cuando la expansión es asistida quirúrgicamente. Expansor tipo Haas El primer tipo de aparato de expansión fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores (Figura 7-2). Se incorpora un tomillo de expansión en la parte media de las dos masas de acrílico, las cuales están en estrecho contacto con la mucosa palatina.
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Figura 7-2. Expansor tipo Haas con un tomillo de expansión incorporado a una placa acrílica.
Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato. Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de translación de los molares y premolares y menor inclinación dentaria, cuando se añade una cubierta de acrílico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino también en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha reportado inflamación del tejido palatino como una complicación ocasional. Expansor tipo Hyrax El tipo de aparato de expansión rápida con bandas más común es el expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansión se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, Se incorporan alambres de apoyo linguales y bucales para aumentar la rigidez del aparato (Figura 7-1). ESTUDIOS DEL TRATAMIENTO CON EXPANSION RAPIDA MAXILAR (ERM) El concepto de ampliación del arco dentario mediante la aplicación de una fuerza ortopédica al maxilar, fue reportado por primera vez en la literatura por Angell (1860). Este procedimiento fue refutado enfáticamente por McQuillen (1860) y Coleman (1865), argumentando que la separación de los dientes maxilares era imposible e indeseable. Hasta la primera década de este siglo surgieron nuevas discusiones a favor y en contra, basadas en opiniones subjetivas, debido a que aún no existían radiografías disponibles para apoyar el procedimiento de expansión ortopédica del maxilar. En realidad, no fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostró el mecanismo preciso de acción de la ERM. La expansión rápida del maxilar permaneció como un procedimiento terapéutico relativamente desconocido durante la primera parte de este siglo, particularmente en los Estados Unidos. A pesar que algunos clínicos (por ejemplo, Barnes, 1906; Lischer, 1907; Bogue, 1908, 1912) defendían la expansión del maxilar, otros incluyendo a Angle (1910) apoyaron la expansión del arco ortodóncico para ensanchar los arcos dentarios, porque consideraban "más fisiológico" este tipo de tratamiento. Posteriormente, Lundström (1923) junto con Brodie y colaboradores (1938) refutaron la expansión dentaria, argumentando la inestabilidad a largo plazo, que había comenzado a ser reportada en la literatura (por ejemplo, Hellman, 1936; Rogers, 1936; Mershon, 1936). Sin duda, la difusión del descontento por los resultados de aquellos tratamientos sin extracciones,
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condujo finalmente a la popularidad de las diversas técnicas con extracciones, como aquellas propuestas por Tweed (1945) y Begg (1961) entre otros. La expansión rápida del maxilar fue reintroducida a los Estados Unidos hace unos 30 años por Haas; sus estudios experimentales en animales (1959) corroborados por las investigaciones clínicas en pacientes ortodóncicos (1961, 1965) forman el fundamento clínico primario de este procedimiento. ESTUDIOS EXPERIMENTALES DE LA ERM El mecanismo de la expansión rápida maxilar fue inicialmente aclarado durante los años cincuenta, a través de estudios hechos en gatos (Debbane, 1958) y cerdos (Haas, 1959). Ambos estudios demostraron que la sutura media palatina se abría al utilizar este procedimiento. Los estudios en monos realizados por Stambach y colaboradores (1966) demostraron que esta técnica no solo tiene efecto sobre la sutura media palatina sino que involucra todo el sistema sutural circunmaxilar. Estos hallazgos fueron apoyados por las investigaciones de Biederinan (1972), Brossman y colaboradores (1973), Chaconas y Caputo (1982), y Tanne y asociados (1986). Gardner y Kronman (1971) reportaron que en realidad hay una apertura de la sincondrosis esfenoccipital. En general, todos estos investigadores reportaron un aumento en la actividad celular del sistema sutural, así como un ensanchamiento de la vía aérea nasal ósea; este efecto terapéutico sirvió para fomentar la aplicación de la expansión rápida del maxilar durante la primera parte de este siglo. Melsen describió la morfología sutura¡ media palatina y su desarrollo postnatal, basándose en autopsias humanas (Melsen, 1975; Melsen y Melsen, 1982) y en biopsias realizadas en niños (Melsen, 1972). Este trabajo es un factor clave en la relación existente entre la expansión rápida del paladar y la edad del paciente. Debido a la gran complejidad del sistema sutural, se observan mayores adaptaciones dentoalveolares que esqueléticas en pacientes de mayor edad, especialmente en adultos. Se han reportado hallazgos similares por Murray y Cleall (1971), Ten Cate y asociados (1977). En este fundamento, la literatura argumenta que la edad y el nivel de maduración de cada paciente son factores importantes al considerar los efectos de la expansión rápida del maxilar en las estructuras craneofaciales. Como se mencionó anteriormente, en los adultos es frecuente la necesidad de expansión asistida quirúrgicamente. ESTUDIOS CLINICOS DE LA ERM Existe un gran conocimiento sobre los efectos del tratamiento producidos por la expansión rápida del maxilar; mucha de la investigación se ha enfocado en la descripción de estos efectos, considerando en menor grado la estabilidad a largo plazo. Efectos del Tratamiento a Corto Plazo El estudio clínico inicial de Haas (1961) indicó que no sólo la sutura media palatina se abre durante la expansión rápida del maxilar, sino que también se reosifica al cabo de 90 días, después de haber realizado la expansión. Por esta razón, en la actualidad la mayor parte de los clínicos mantienen el aparato de expansión en su lugar, cuando menos tres meses después de haber terminado el proceso de activación. En una evaluación radiográfica de implantes metálicos en pacientes, Krebs (1964) encontró que la expansión rápida del maxilar produce diferentes efectos en el complejo nasomaxilar, dependiendo de la región específica considerada. Utilizando cefalogramas posteroanteriores, Krebs reportó que el promedio de expansión de los arcos dentarios fue de 6.0 mm, mientras que en las bases apicales la expansión fue de 2.3 mm y en la cavidad nasal el aumento fue de 1.4 mm. Estas observaciones son similares a las de Hicks (1978), quien también demostró que el maxilar se separa en forma triangular desde una vista frontal y que gran parte de la expansión del arco dentario es el resultado del movimiento dental. Krebs (1964) también observó que la capacidad expansiva de las bases óseas maxilares disminuía con la edad, a pesar que el aumento en el perímetro del arco no dependía de la edad; un hallazgo que indicó una mayor respuesta dentoalveolar en los individuos adultos. Wertz (1970), también observó una apertura del maxilar en forma triangular, con el ápice
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Figura 7-3. Cambios en la dimensión transversa después de la ERM con un expansor tipo Haas. Se presentan los cambios entre TI y T2 en los registros iniciales y post-tratamiento. Los cambios entre TI y T3 son los resultados que comparan los registros iniciales con los tomados a largo plazo. AA 6-6, cambios en la dimensión del arco entre los primeros molares superiores; AA 5-5, entre los segundos premolares superiores; AA 4-4, entre los primeros premolares superiores; AA 3-3, entre los caninos superiores (Adaptado de Herberger, 1987).
ubicado en la espina nasal posterior y la base en el diastema central que generalmente se desarrolla entre los incisivos superiores. Estudios sobre la Estabilidad a Largo Plazo de la ERM Existen un gran número de estudios que consideran la estabilidad a largo plazo de las técnicas de expansión palatina. Haas (1970) reportó en una serie de pacientes cuyo seguimiento se realizó con radiografías posteroanteriores durante un año después de la expansión. Él observó que los aumentos en la amplitud de la cavidad nasal y de la base apical del maxilar permanecieron estables. En un estudio prospectivo en 1980, Haas reportó que ninguno de los pacientes estudiados previamente había presentado recidiva en el diámetro alcanzado de la cavidad nasal, ni tampoco en la base apical, después de cinco años. En contraste con los estudios de Haas que mostraron estabilidad a largo plazo, la investigación de Timms (1968) implicó prácticamente lo contrario. Este autor examinó algunos casos post-retención, tratados con ERM después de 12 o más meses, y encontró una recidiva promedio en la dimensión transpalatina del 41%, con un rango entre el 31 al 82%. Desafortunadamente, este estudio tuvo errores en diversos aspectos. En primer lugar, Timms utilizó un aparato de expansión no rígido y encontró que los molares se habían inclinado bucalmente durante el período de tratamiento, pero habían regresado prácticamente a los valores originales durante la retención. Este hallazgo indicó que este aparato produjo una cantidad substancial de movimiento dentario (por ejemplo, la inclinación coronaría). En segundo lugar, Timms reportó que algunos de los pacientes en su estudio exhibieron poca cooperación durante el período inicial de retención. Él concluyó que era probable que "algunos de los casos de recidiva fueron artificialmente altos...", atribuyéndolos en parte, a "algunos de los casos malos". Otro estudio posterior de Timms (1976), también mostró una gran cantidad de recidivas. Las diferencias entre los estudios de Timms y de Haas podrían radicar en las variaciones del diseño de los aparatos, otro factor que debe ser considerado en la evaluación a largo plazo de los efectos del tratamiento de la expansión rápida del maxilar. Herberger (1987) evaluó 55 sujetos de ERM tratados con el expansor tipo Haas como parte de la terapia con aparatología fija. La edad promedio fue de 11 .0 años (con un rango entre los 8.8 y 13.4 años) en el momento
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Figura 7-4. Cambios en la dimensión esquelética transversa entre los Puntos Mx bilateralmente localizados en el contorno lateral M maxilar, vistos en el cefalograrna anteroposterior entre TI, antes del tratamiento; T2, inmediatamente después del tratamiento; T3, seis años después de la remoción del aparato (adaptado de Herberger, 1987).
en que se tomaron los estudios iniciales. Se tomaron registros inmediatamente después del tratamiento a los 14.4 años (con un rango de 10. 1 a 16.5 años) y 6 años después, a los 2 1. 0 años (con un rango entre los 17.0 y 32.7 años). Los efectos del tratamiento a largo plazo se determinaron mediante el análisis de los modelos dentales seriados y de los cefalogramas posteroanteriores. Herberger (1987) observó que había un aumento en la dimensión transpalatina, después de la remoción del aparato, de aproximadamente 4.5 a 6.8 mm, dependiendo de la región medida (Figura 7-3). Después de analizar los registros a largo plazo, Herberger observó que el 85 al 94% del incremento en la dimensión del arco, al final del tratamiento, continuaba siendo evidente seis años después de retirar el aparato. Además notó un aumento de la dimensión de la base ósea maxilar, de aproximadamente 3.9 mm, observado en el cefalograma posteroanterior. Este valor aumentó ligeramente durante el período post-tratamiento (Figura 7-4). Herberger concluyó que el uso de un expansor, tanto dentosoportado como mucosoportado, combinado con aparatos fijos, es razonablemente estable durante el período de post-tratamiento estudiado. Otros estudios sobre los efectos del tratamiento a largo plazo producidos por la expansión rápida del maxilar, incluyen a Stockfisch (1969), Wertz y Dreskino (1977), Linder-Aronson (1979) y Herold (1989). Los resultados de estas investigaciones y estudios descritos previamente parecen reforzar la importancia del diseño del aparato, así como la edad y la maduración del paciente, en la determinación de los efectos producidos por la expansión rápida del maxilar. PRESCRIPCION ACTUAL DE LA EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR En los últimos 15 años hemos visto como se ha incrementado el uso del expansor rápido del maxilar en la práctica clínica diaria. A pesar que este procedimiento inicialmente se utilizó sólo para corregir mordidas cruzadas posteriores, ahora existen un gran número de posibles indicaciones para esta técnica. 1. Corrección de las Mordidas Cruzadas. La indicación reconocida más frecuentemente para el uso de la expansión rápida del maxilar, es la corrección de la mordida cruzada posterior (Figura 7-5). Es muy común que uno o más dientes posteriores maxilares presenten una orientación lingual en relación con la dentición rnandibular. La corrección de la mordida cruzada posterior se resuelve rápidamente a través de la apertura de la sutura media palatina, en aquellos pacientes donde el sistema sutural maxilar está aún en desarrollo.
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Figura 7-5. Mordida cruzada posterior del lado derecho del arco dentario.
Figura 7-6. Respuesta típica del maxilar después de una activación diaria con un expansor tipo Hyrax, A) Después de 14 días de activación. B) Después de 28 días de activación. Observe el desarrollo del diastema en la línea media.
También hemos observado la corrección espontánea de las mordidas cruzadas anteriores leves, después de la expansión rápida del maxilar. La investigación clínica de Haas (1961, 1965, 1970) y Wertz (1970) así como la investigación experimental de Dellinger (1973) demostró que existe un desplazamiento anterior del punto A de 1 a 2 mm como resultado de la ERM. 2. Aumento en la Longitud del Arco. Como se menciono previamente, la dimensión transversa del maxilar puede ser aumentada (Figura 7-6) y este defecto temporal en la región de la sutura media palatina se remodela con tejido óseo. Las fibras transeptales que conectan los incisivos centrales, eventualmente causan la migración de éstos dientes hacia la línea media, cerrando el diastema producido durante la expansión. La consecuencia clínica evidente de este cambio es un aumento en la longitud total del arco, que permite la alineación de los dientes permanentes rotados, desplazados o retenidos, dentro del arco dentario (Figura 77). Como se mencionó anteriormente Adkins y colaboradores (1990) estiman que cada milímetro de expansión en la dimensión del arco posterior, se traduce en 0.7 mm de aumento de perímetro del arco. Presumiblemente, este aumento adicional en la longitud del arco puede conducir a una reducción importante del número de pacientes sujetos a la extracción de dientes permanentes por problemas entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes.
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Figura 7-7. Cambios en el perímetro M arco asociados con la expansión rápida M paladar. A) La dimensión transpalatina pretratamiento es de 28 mm y el canino superior izquierdo está fuera del arco. B) Después de la ERM y del tratamiento con aparatos fijos, la dimensión transpalatina ha aumentado a 33.5 mm.
Figura 7-8. Ejemplo de una maloclusión caracterizada por una dimensión transpalatina angosta (32 mm) y vestibularización de los dientes posteriores superiores. Las cúspides linguales de los premolares y molares son inferiores a las cúspides bucales. La ERM se utiliza para mover lateralmente las raíces de los dientes posteriores, así como para aumentar el perímetro del arco disponible. Los aparatos fijos se utilizan para inclinar los dientes posteriores lingualmente, mejorando así sus inclinaciones axiales.
Como se describió en capítulos previos, hemos utilizado la dimensión transpalatina, medida entre los molares superiores, como guía diagnóstica para determinar si el paciente puede ser un candidato para la expansión rápida y corregir de esta manera la deficiencia en la longitud del arco. (Por ejemplo, la dimensión transpalatina de 35 a 39 mm es considerada ideal para un adulto, de 33 a 34 mm para un paciente en dentición mixta; ver Capítulo 3). También debe tomarse en cuenta el tamaño general de los dientes del paciente así como la edad y el nivel de maduración. 3. Corrección de la Inclinación Axial de los Dientes Posteriores. Uno de los principales objetivos de la mayoría de los aparatos fijos es idealizar la posición de los dientes en todas las dimensiones tan pronto como sea posible. La orientación de las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores es de particular importancia, debido a que en muchos casos se encuentran por debajo del plano oclusal, lo que puede producir interferencias de balance (Figura 7-8). Este hallazgo es frecuente en casos de maloclusión y se debe a la constricción maxilar y a la compensación dentoalveolar, en la que los dientes posterosuperiores se encuentran en una orientación ligeramente vestibular.
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Figura 7-9. La expansión deseada se alcanza cuando las cúspides palatinas de los dientes posterosuperiores se aproximan a las cúspides bucales de los dientes posteroinferiores.
Después de identificar esta situación, el clínico tiene varias opciones de tratamiento. Se puede aplicar un torque bucal la raíz a los dientes posteriores, utilizando mecánicas convencionales de arco de canto (edgewise) con arcos rectangulares. Mientras ésta técnica ortodóncica es útil en pacientes con ligera vestibularización de los dientes posteriores, se contraindica en casos de constricción maxilar severa, dado que existe la posibilidad de que las raíces de los dientes maxilares puedan erosionar la placa cortical externa. Otra alternativa que apoyarnos, es resolver el problema con una secuencia de tratamiento de dos pasos. Primero, se utiliza un aparato de expansión rápida para ensanchar el maxilar, moviendo las raíces de los dientes superiores posteriores hacia una orientación más ideal. Por supuesto, la aplicación de la ERM producirá una tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se intentará mantener el contacto entre las cúspides linguales de los dientes posteriores superiores con las cúspides bucales de los dientes inferiores, ver Figura 7-9). Después de terminar la expansión rapida del maxilar y una vez que el arco se ha estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor y se colocan los aparatos fijos. Luego, sólo se necesitarán movimientos de inclinación coronaria, más que de torque bucal radicular para alinear las denticiones superior e inferior. También se puede observar un parcial enderezamiento espontáneo en los dientes posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM. 4. Corrección Espontánea de la Maloclusión Clase II. Muchas maloclusiones Clase II al ser evaluadas clínicamente, no presentan una constricción maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego de modelos de estudios del paciente son "articulados manualmente" llevándolos a una relación molar Clase I, es obvio que se producirá una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Esto indica la presencia de una constricción maxilar como un componente de la Clase II. Además, la dimensión transpalatina generalmente es más angosta de la que consideramos como ideal. Como mencionarnos en el Capítulo 4, es nuestra opinión que muchas maloclusiones Clase II en pacientes con dentición mixta pueden estar asociadas con la constricción maxilar. Cuando se trata la maloclusión Clase II leve o moderada durante la dentición mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en parte, por una ligera retrusión esquelética rnandibular y una constricción maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser la expansión rápida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posición de "sobreexpansión", manteniendo los contactos entre las cúspides palatinas superiores y las cúspides bucales inferiores de los dientes posteriores. La oclusión se estabiliza en la dentición mixta utilizando una placa palatina removible, o con aparatología ortodóncica integral en la dentición permanente. El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva a una postura más anterior mandibular durante la retención. La corrección espontánea de la Clase II leve o moderada, puede verse después de seis a doce meses.
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5. Preparación para la Cirugía Ortognática o para la Ortopedia Funcional. Muchas de las maloclusiones Clase 11 severas también se benefician de la expansión rápida del maxilar. En los casos donde el paciente es preparado para la ortopedia funciona¡, puede estar indicada una fase inicial de expansión rápida del maxilar. No se ampliará solamente el maxilar, sino también se podrán resolver los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre el tamaño dentario y la longitud del arco). Cuando la expansión es uno de los efectos producidos por el dispositivo funcional elegido (por ejemplo, el RF-2), se puede tratar el problema transverso al mismo tiempo que se intenta corregir la Clase II. Debemos evaluar cuidadosamente el uso de la expansión rápida del maxilar como parte del tratamiento quirúrgico ortognático. En aquellos casos donde sólo la cirugía rnandibular está indicada para corregir un problema anteroposterior, puede ser necesaria una terapia previa de ERM durante la fase ortodóncica prequirúrgica, ya que la mandíbula será avanzada a una zona más angosta del arco dentario. En algunos pacientes en fases posteriores al período de crecimiento, se indica una fase inicial de expansión rápida del maxilar, incluso asistida quirúrgicamente, debido a los problemas pre-existentes de la longitud del arco. Cuando el paciente es sometido a cirugía maxilar o a la combinación de ésta y un procedimiento rnandibular, se puede realizar una osteotomía LeFort 1 de dos piezas (o una de tres o cuatro piezas) para ensanchar el maxilar durante la fase quirúrgica del tratamiento. 6. Movilización del Sistema Sutural Maxilar La expansión rápida del maxilar se ha convertido en una parte integral de la corrección ortopédica de la maloclusión Clase III temprana. Como será discutido detalladamente en el Capítulo 15, el expansor maxilar de cementado directo se utiliza para anclar la tracción elástica de la máscara facial a la dentición maxilar. Incluso en casos que no requieren expansión transversa del maxilar, el paciente es instruido para que active el aparato una vez al día durante ocho a diez días, para aflojar el sistema sutura¡ circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del maxilar a la tracción anterior de la Máscara Facial. 7. Reducción de la Resistencia Nasal. A pesar que ésta no es una parte predecible del tratamiento, un gran número de pacientes muestran una reducción en la resistencia del flujo aéreo nasal después de la expansión rápida maxilar. El estudio de Hartgerink (1986) demostró que dos tercios de los pacientes con expansión rápida del maxilar exhiben una disminución en la resistencia nasal. Clínicamente, estos pacientes reportaron menor dificultad para respirar por la nariz. Desafortunadamente, la reducción en la resistencia nasal no es un resultado predecible. Será prudente que el clínico que piense remitir al paciente al Otorrinolaringólogo para evaluar *una posible obstrucción nasal, posponga ésta remisión hasta haber terminado la expansión rápida del maxilar, si ésta fue utilizada por otras razones. 8. "Ampliación de la Sonrisa. " Tal vez el uso de la ERM menos fundamentada por la investigación clínica, y que en este momento es principalmente el producto de la intuición clínica, es el ampliar el maxilar para hacer que la sonrisa del paciente sea más atractiva. Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las sombras producidas en las comisuras bucales en la sonrisa de algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V" Independientemente de sí se realizan extracciones, el maxilar es expandido y la distancia intercanina superior aumentada, eliminando o reduciendo las sombras entre los dientes y la parte interna de los carrillos. En la evaluación de esta opción, se deberán tomar en cuenta las proporciones faciales del paciente (por ejemplo, braquifacial o dolicofacial). MANEJO CLINICO DE LOS EXPANSORES CON BANDAS El aparato de expansión rápida palatina suele ser el primer dispositivo de elección para el paciente en dentición permanente. Con el objeto de asegurar el mayor efecto ortopédico, los dientes pilares incorporados al expansor no deberán haber sido movidos ortodóncicamente, antes del uso de la ERM. Cuando se han alineado los dientes antes de la colocación del expansor, la membrana periodontal generalmente se encuentra ensanchada; esto favorece al movimiento dental sobre el movimiento ortopédico.
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Toma de Impresión Se colocan separadores en los primeros premolares y primeros molares en una cita previa, con el objeto de proporcionar espacio interproximal adecuado para la colocación de las bandas. Estas deben confeccionarse idealmente con material grueso para proporcionar rigidez al aparato. Las bandas deben seleccionarse de un tamaño mayor, para facilitar la inserción del aparato. Una vez colocadas las bandas, se toma una impresión con alginato, usando una cubeta estándar de aluminio. Es esencial alcanzar una reproducción adecuada, no sólo de los dientes, sino de toda la región palatina. Se retiran las bandas de la boca y se transfieren cuidadosamente a la impresión en su posición correcta. Las bandas se aseguran al alginato utilizando cera pegajosa para evitar su desplazamiento durante el procedimiento de vaciado del modelo. El desplazamiento de las bandas durante el vaciado puede resultar en la fabricación de un aparato que no se ajuste a la boca del paciente. Fabricación Una vez vaciado y recortado el modelo de trabajo, se revisa la posición de las bandas. Si las bandas están mal alineadas debido a movimientos durante el vaciado de la impresión, la fabricación del aparato no se realizará. Generalmente, se toma una impresión en la siguiente cita. En ciertos casos, la posición inadecuada de las bandas es obvia, por lo que es posible hacer los ajustes de éstas sobre el modelo de trabajo. En esta sección se describe la fabricación del expansor tipo Hyrax. Nosotros recomendamos los tornillos de expansión marca Palex (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Este tomillo puede ser activado aproximadamente 47 veces antes de desensamblarse, teniendo como resultado una expansión de 10 mm. Después de 30 vueltas se fija el tomillo con una ligadura metálica a través de la perforación para la llave de activación. El primer paso en la fabricación del expansor es recortar las cuatro barras del tomillo a una longitud adecuada. Para la fabricación del alambre de apoyo lingual, que se extiende entre el primer molar maxilar y el primer premolar en ambos lados (Figura 7-1), se utilizan secciones de alambre de acero inoxidable .036". Los alambres de apoyo se fijan al modelo de trabajo con adhesivo MDSMR (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawandao, NY) antes de proceder a soldarlos. También se puede añadir un alambre de soporte labial adicional. Se debe procurar que el tornillo esté separado de la mucosa palatina de 2 a 4 mm, para interferir en forma mínima la función de la lengua. Después de soldar el expansor, el aparato se retira del modelo de trabajo, se recorta y se pule. Una vez terminado adecuadamente el aparato, éste se desinfecta y queda listo para ser colocado en boca. Colocación del Aparato Los separadores se mantienen en su lugar desde la cita de la impresión hasta el momento en que el aparato se va a cementar. Entonces se retiran los separadores y se hace una prueba preliminar del aparato en boca. Es frecuente que el clínico experimente cierta dificultad en la colocación inicial del aparato. Debido a que existen patrones divergentes de desplazamiento de las cuatro bandas de anclaje, ocasionalmente será necesario permitir que el expansor permanezca en su lugar unos minutos, mientras el paciente aplica ligera presión contra el expansor, mordiendo unos rollos de algodón colocados sobre el aparato. Siempre que las bandas no se hayan distorsionado durante el proceso de vaciado, el aparato deberá ajustarse gradualmente en su lugar. El aparato con bandas se cementa con ionómero vítreo (por ejemplo, GlaslonomerMR Cement, Shofu Corp., Kyoto, Japón) o con algún otro tipo de cemento de alta resistencia. Debido que el aparato genera fuerzas pesadas es necesaria una adhesión adecuada. El uso de los cementos de ionómero vítreo para la fijación de las bandas representa una ventaja importante en comparación al uso tradicional del cemento de fosfato de zinc. La liberación de fluor disminuye el riesgo de descalcificación causada por la microfiltración en la interfase entre la banda y la superficie del esmalte (HalIgren y colaboradores, 1992; Serra y Cury, 1992).
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Instrucciones de Entrega Se instruye al paciente para activar el expansor una o dos veces diarias hasta alcanzar la expansión adecuada (Figura 79). En la mayoría de los casos intentamos mantener el contacto entre las cúspides palatinas de los dientes superiores y las cúspides bucales de los dientes inferiores. Haas (1992) recomienda expandir al paciente de 10.5 a 11 mm, que tiene como resultado una mordida cruzada bucal posterior. Después de lograr la expansión deseada, el aparato se mantiene tres meses más para permitir la reosificación adecuada del sistema sutural involucrado (Haas, 1961). En los pacientes en los cuales la transición de la dentición retrasa el tratamiento (por ejemplo, la erupción tardía de un premolar), el expansor se puede dejar más tiempo. Cuando existe la sospecha que el tomillo "se está desenroscando", se puede pasar un segmento de ligadura a través de la pequeña perforación donde se activa el tornillo. Generalmente, esto no es posible hasta que el expansor ha sido activado unas 30 ó 35 vueltas. Otra alternativa es aplicar acrílico autopolimerizable al tomillo para estabilizar el aparato. Remoción del Expansor Para retirar el aparato se utilizan las pinzas comúnmente usadas para retirar bandas posteriores. Después de la remoción, los dientes deben ser limpiados y se debe quitar cualquier resto de cemento remanente. En la mayor parte de los casos, es esencial colocar los aparatos fijos dentro de un período relativamente corto. Dependiendo de la severidad de la constricción esquelética maxilar original, se pueden colocar brackets en los primeros o segundos premolares en el momento de retirar el aparato o bien, se puede fabricar un arco transpalatino para ser colocado unos días después. Por lo general, cuando los arcos son expandidos con aparatos con bandas, se estabilizan durante el tratamiento con un arco transpalatino (ver Capítulo 10). Cuando no se van a colocar aparatos fijos inmediatamente, se elabora una placa de estabilización de acrílico y se utiliza tiempo completo, por lo menos tres meses. COMENTARIOS FINALES Debemos realizar algunos comentarios relacionados con el uso de los dos tipos de aparatos descritos previamente durante la dentición mixta. Hemos encontrado que aunque el expansor con bandas es utilizado rutinariamente en pacientes adolescentes, es más factible que éste se desprenda, comparado con el expansor de adhesión directa, cuando se utiliza en la dentición mixta. También parece que los aparatos con bandas producen mayor inclinación dental que los aparatos adhesión directa. Esta observación se discute en el capítulo siguiente. En términos generales, utilizamos el aparato con bandas principalmente en la dentición permanente y el expansor de adhesión directa para el tratamiento de la dentición mixta. RECONOCIMIENTOS Los autores agradecen a Lawrence Spillane y Erie Brust por su asistencia en la revisión de la literatura para este capítulo. REFERENCIAS Adkins, M.D., R.S. Nanda, y G.F. Currier. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am. J. Orthod. 97:194199, 1990. Angell, E.C. Treatment of irregularities of the permanent or adult teeth. Dent. Cosmos 1:541-544 and 599, 600, 1860. Angle, E.H. Bone-growing. Dent. Cosmos 52:261-267, 1910.
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Capítulo 8 APARATOS DE EXPANSION RAPIDA MAXILAR DE ADHESION DIRECTA El Aparato de Expansión Rápida del Maxilar de adhesión directa es la base del tratamiento ortopédico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes. Se han publicado gran número de artículos en la literatura describiendo diversos aparatos con férulas acrílicas cementadas que son utilizados, ya sea en forma individual como expansores (p. ej., Howe, 1982a; Spolyar, 1984; Sarver y Johriston, 1989), o en combinación con otros aparatos (Howe, 1982b; Howe y McNamara, 1983; McNamara, 1987, 1988; McNamara y Howe, 1988).
El expansor con férula acrílica (Figura 8-1) ensancha el maxilar (Figura 8-2), separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jóvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopédica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinación dentaria que puede ser observada durante la expansión, la cual se debe presumiblemente al armazón rígido del aparato y a la adhesión directa de éste a la dentición posterior. El expansor adherido no sólo afecta la dimensión transversa, sino que también produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrílico (las partes acrílicas del aparato son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrílico de autocurado) actúa como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la erupción de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrílica también abre la mordida posteriormente, facilitando la corrección de las mordidas cruzadas anteriores. La expansión del maxilar durante la dentición mixta temprana puede también producir una corrección espontánea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. Como se describió en forma detallada en el Capítulo 4, la sobre-expansión del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposición anterior de la mandíbula, resultando finalmente en una relación sólida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el período de retención. En contraste, la corrección espontánea de la relación con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansión ortopédica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).
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ERM de Adhesión Directa
Figura 8-2. Cambios dimensionales típicos de] arco maxilar después de la expansión rápida. A) Antes del tratamiento. B) Inmediatamente después de la remoción de la férula acrílica de expansión.
Como fue discutido en el capítulo anterior, la expansión rápida del maxilar se utiliza para corregir las mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales. Los modelos de la Figura 8-3A pertenecen a un paciente que se presentó con un maxilar angosto (dimensión transpalatina de 30.4 mm) y mordida cruzada posterior del lado izquierdo. Seis meses después de la expansión rápida del maxilar, no sólo se corrigió la mordida cruzada, sino que se sobreexpandió ligeramente el maxilar (38.5 mm; Figura 8-3B) con relación al arco inferior. Debido a que no se presentaron discrepancias en la longitud del arco maxilar después de la expansión, no se requirió el uso del arco transpalatino durante la transición de la dentición (Figuras 8-3C y 8-3D). La Figura 8-4 representa la serie de modelos de estudio mandibulares del paciente descrito en la Figura 8-3. Inicialmente se presentó una leve discrepancia en la longitud del arco, evidenciada por la erupción lingual del incisivo lateral inferior izquierdo (Figura 8-4A). El alineamiento espontáneo de los arcos dentarios ocurrió en la mandíbula durante la transición a la dentición permanente (Figuras 8-41B-4D). También se observó un aumento de la dimensión transversa rnandibular. En este paciente no fue necesario colocar un arco lingual. La Figura 8-5 muestra un paciente con una discrepancia evidente entre el tamaño de los dientes y el tamaño del arco. El paladar es angosto (dimensión transpalatina de 30.5 mm y existe apiñamiento de los dientes anteriores superiores. Este paciente fue tratado con un aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa y con brackets en los incisivos superiores con el objeto de lograr un buen alineamiento (Figura 8-5B). Antes de la erupción del segundo premolar superior, se colocó un arco transpalatino para que el espacio en el arco se mantuviera posteriormente durante la transición a la dentición permanente (Figuras 85C-E). Después de la fase final de la terapia ortodóncica integral persistió una longitud de arco adecuada (Figura 8-5F). ESTUDIOS CLINICOS DEL ERM DE ADHESION DIRECTA Se han publicado relativamente pocos estudios sobre los efectos del tratamiento producidos por el expansor de adhesión directa. Sarvery Johnston (1989) examinaron 20 pacientes adolescentes tratados con un aparato con férula acrílica de adhesión directa, de un diseño similar al descrito en este capítulo. La edad promedio de los pacientes era 10.8 años al inicio del tratamiento. Los efectos del tratamiento determinados en estos pacientes fueron comparados con los hallazgos de 60 pacientes previamente estudiados por Wertz (1970), quienes utilizaron un expansor tipo Haas. En el grupo tratado con el aparato de adhesión directa se observó una disminución en el desplazamiento del maxilar. Sarver y Johnston postularon que el desplazamiento inferior del maxilar puede estar limitado durante el tratamiento por las fuerzas ejercidas por los músculos elevadores sobre la dentición, así como por las fuerzas asociadas con la tensión de otros tejidos blandos. El grupo con el expansor de adhesión directa mostró una ligera elevación de la parte posterior del plano palatino, en comparación con el grupo que utilizó el aparato con bandas. También se observó un movimiento abajo y hacia atrás del aspecto anterior del maxilar a nivel de la espina nasal anterior
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Figura 8-3. Cambios dimensionales típicos M arco en un paciente con mordida cruzada del lado izquierdo. A) Antes del tratamiento. B) Un año después. C) Después de la erupción de los primeros premolares. D) Después de la erupción de los segundos premolares. No fue necesario el uso de la barra transpalatina para mantener la longitud del arco en este paciente.
Muy pocos estudios han considerado el uso del expansor de adhesión directa en la dentición mixta. Desde 1981, hemos reunido modelos de estudios seriados de todos los pacientes tratados con expansión rápida del maxilar durante la dentición mixta. Asimismo, se han realizado registros cefalométricos longitudinales a intervalos de tratamiento apropiados (pre-expansión, tratamiento pre-fase II, post-tratamiento inmediato, y dos años después del tratamiento). Estos estudios continúan realizándose y los resultados preliminares no han sido todavía publicados. A continuación se proporcionan las descripciones de los primeros dos estudios. El primer estudio (Spillane, 1990) reportó los hallazgos de 162 pacientes que fueron tratados con expansión rápida del maxilar durante la dentición mixta, antes de la erupción de los premolares Y 'Os caninos superiores. Estos sujetos fueron tratados con un ERM que se fijó a los dientes posteriores maxilares por un período de cinco a seis meses. Después de la expansión se realizó el protocolo de retención que incluyó el uso de una placa palatina removible por lo menos por un año, seguida por un período adicional de uso parcial o de tiempo completo de la placa de mantenimiento. El estudio de Spillane se enfocó en los cambios producidos en el arco dental maxilar, determinados a través de análisis de modelos de estudio seriados. Utilizando un calibrador manual, Spillane monitoreó los cambios en las dimensiones maxilares del arco, antes y después de la expansión, y a intervalos anuales hasta que terminó la transición de la dentición. Spillane notó que el aumento promedio del ancho intermolar - medido en la unión del surco lingual de los primeros molares superiores con el margen gingival - fue de 5.94 mm (± 1.59 mm Durante el período post-retención, los arcos dentales maxilares expandidos se mantuvieron razonablemente estables. Por ejemplo, el 90.5% de la expansión original se mantuvo después del primer año (Figura 8-6), con menor expansión mantenida (80.4%) hacia el final del período de observación (2.4 años post-expansión).
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Figura 8-4. Cambios dimensionales del arco rnandibular después de la expansión rápida del maxilar. Los cambios maxilares en el mismo paciente se muestran en la Figura 3. A) Inmediatamente antes del tratamiento. B) Un año después de la expansión. C) Después de la erupción de los primeros premolares inferiores. D) Después de la erupción de los segundos premolares.
Se observaron hallazgos similares durante la transición de los primeros molares decíduos a los premolares, y de los caninos decíduos a los permanentes (Figura 8-6). Spillane (1990) también observó que los arcos dentales maxilares que inicialmente eran angostos tienden a mantener un mayor porcentaje de la expansión alcanzada, que aquellos originalmente más amplios. Además, los maxilares que presentan molares inclinados lingualmente tienden a mantener mayor expansión que los maxilares con molares en buena posición al inicio del tratamiento. Spillane también observó que la altura de la bóveda palatina disminuye significativamente durante el tratamiento. La altura de la bóveda palatina regresó a los valores pretratamiento después de un año de la expansión, y aumentó un promedio de 0.5 mm dos años después del tratamiento. El estudio más extenso sobre expansión rápida del maxilar, con y sin expansión mandibular, es el estudio clínico prospectivo modificado conducido por Brust (1992). La muestra inicial incluyó 3 76 pacientes tratados consecutivamente durante la dentición mixta únicamente con expansión rápida del maxilar, o en combinación con expansión inferior (descompensación) utilizando un aparato de Schwarz. A través de un criterio específico de exclusión (ver Brust, 1992 para mayores detalles) se realizó el estudio de una submuestra compuesta de 146 pacientes sujetos a ERM solamente y 36 pacientes tratados con ERM luego de la terapia con el aparato de Schwarz. Como grupo control se utilizaron los modelos dentarios de 50 pacientes no tratados del Estudio de Crecimiento de Alumnos de Instrucción Primaria y Secundaria de la Universidad de Michigan (Riolo y colaboradores, 1974; Moyers y colaboradores, 1976). De estos tres grupos (ERM únicamente - ERM/Schwarz - y Grupo Control) - se seleccionó una submuestra de 28 sujetos estadísticamente comparables, utilizando un análisis discriminatorio (Johnston y colaboradores, 1991).
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Figura 8-5. Cambios dimensionales M arco maxilar en un paciente con apiñamiento anterior. A) Pre-expansión. B) Un año después del tratamiento. Se colocaron brackets en los dientes anteriores superiores inicialmente para alinear los incisivos. C) En el momento de erupción de los primeros premolares. D) Después de la erupción de los segundos premolares. E) Después de la erupción de los caninos. F) Después del tratamiento de la Fase II.
Los cambios longitudinales se analizaron por medio de sistemas de imágenes digitales recientemente desarrollados (Bioscan OPTIMAS Imaging System, Seattle, Washington), los cuales han sido adaptados para el análisis seriado de modelos dentales. Las modificaciones en la dimensión, el perímetro, la profundidad del arco, y la angulación de los molares, fueron evaluadas en la pre-expansión, inmediatamente posexpansión, al momento de la erupción del primer premolar y en el momento de la toma de registros de la “Fase II'” (antes de la fase final del tratamiento ortodóncico integral). Para el efecto de esta discusión, se describirán los cambios en el ancho intermolar maxilar y en los perímetros de los arcos maxilar y rnandibular, así como las angulaciones de los molares.
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Figura 8-6. Porcentaje de expansión original remanente en cada uno de los diferentes momentos post-tratamiento: TI, un año después de la remoción del aparato; T2, en el momento de erupción de los primeros premolares superiores (2.4 años post-expansión). La cantidad de expansión observada inmediatamente después de la remoción del aparato se considera del 100% (Spillane, 1990).
Tabla 1. Cambios en el ancho intermolar maxilar (mm). (De Brust, 1992.)
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Figura 8-7. Determinación del ancho del arco maxilar. Los números muestran los puntos de referencia computarizados.
Cambios en el Ancho Intermolar Maxilar El ancho del arco maxilar se midió en los modelos de estudio, en el punto de intersección del surco lingual con el margen gingival de los primeros molares superiores (Figura 8-7). 1. Grupo con ERM únicamente. Al inicio del tratamiento, el ancho intermolar promedio fue de 31.9 mm (± 2.8 mm) con un aumento de 5.8 mm después de la expansión (Tabla l). En la parte anterior del arco se observó menos expansión. Durante la erupción de los primeros premolares superiores, el ancho intermolar promedio fue de 36.9 mm (± 3.1 mm), y en el momento de obtención de los registros de la Fase II, esta dimensión fue de 36.8 mm (± 3.1 mm El aumento neto del ancho intermolar maxilar fue de 4.9 mm, lo cual indica que el 85% de la expansión original se mantuvo (Tabla l)o. Estos valores son similares a aquellos reportados por Spillane. 2. Grupo ERM/Schwarz. Los mayores cambios dimensionales se observaron en aquellos pacientes tratados con el aparato de Schwarz antes de la colocación del expansor de adhesión directa. En el maxilar, hubo un aumento del ancho intermolar de 6.6 mm, con una expansión ligeramente menor en el segmento anterior. En el momento de los registros de la Fase 11, la expansión neta fue de 7.2 mm indicando una leve expansión espontánea durante el período de retención (Tabla l). 3. Grupo Control. Como se mencionó anteriormente, se realizó una comparación entre los pacientes tratados y el grupo control de sujetos no tratados. El aumento promedio de la dimensión transpalatina maxilar fue de 0.9 mm en la región de los molares, en el momento de los registros de la Fase II (Tabla l). Cambios en el Perímetro del Arco Se trazaron segmentos de líneas entre los puntos de contacto interproximales, desde el punto mesial medio del primer molar permanente al punto homólogo contralateral, tanto en el arco rnandibular como maxilar (Figura 8-8A). Se midió el perímetro del arco sumando estos segmentos. En caso de encontrar un diente individual en mala alineación, el perímetro del arco fue medido siguiendo más la forma del arco, que al diente en malposición (Figura 8-8B). 1. Grupo con ERM únicamente. El perímetro del arco aumentó 3.6 mm durante el período de tratamiento (Tabla 2). Un poco más del 70% del aumento se mantuvo hasta el momento de los registros de la Fase II. El perímetro del arco rnandibular permaneció virtualmente sin cambio (0.6 mm durante el período de tratamiento y disminuyó alrededor de 1 mm al momento de los registros de la Fase II (Tabla 3).
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Figura 8-8. Determinación de] perímetro del arco maxilar. A) Arco ideal. B) Arco con dientes en malposición.
Figura 8-9. Medición de la angulación molar.
2. Grupo ERM/Schwarz. Durante el período de tratamiento se observó un aumento de 4.1 mm en el perímetro del arco maxilar (Tabla 2), con un incremento adicional aproximado de 1 mm en el momento de los registros de la Fase II. El perímetro del arco mandibular aumentó 2.2 mm inmediatamente después de la expansión, disminuyendo después en 0.5 mm en la Fase II (Tabla 3). 3. Grupo Control. Durante el período estudiado, el perímetro del arco maxilar aumentó sólo 0.4 nun sin tratamiento. El perímetro del arco rnandibular disminuyó 1.6 mm. Cambios en la Angulación de los Molares La angulación de los molares se determinó calculando el ángulo formado por la intersección de las líneas trazadas tangentes a las cúspides mesiolinguales y mesiobucales de los primeros molares superiores (Figura 8-9). Una angulación menor de 180° indicaba que los dientes se habían inclinado bucalmente, en tanto que valores superiores a los 180° indicaban una inclinación lingual. Brust (1992) observó que el aparato de expansión rápida maxilar de adhesión directa, prácticamente no produce cambios en la angulación de los molares maxilares durante el tratamiento, con un cambio de –0.7º en el Grupo con ERM únicamente y -1.7º en el Grupo ERM/Schwarz, comparados con el cambio de 1.2° en el Grupo Control (tabla 4). En el momento de obtención de los registros de la Fase II, el Grupo con ERM únicamente permaneció estable, el Grupo ERM/Schwarz presentó disminución del ángulo molar (-3.5'), mientras que el Grupo Control mostró un aumento (3. l°)- (Tabla 4).
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Tabla 2. Cambios en el Perímetro del Arco Maxilar (mm), (De Brust, 1992)
En el arco inferior el mayor incremento en el enderezamiento de los segmentos bucales tuvo lugar en el Grupo Schwarz/ERM (- 12.0º), comparado con -4.7º observados en el Grupo con ERM únicamente y -0.2º en el Grupo Control (Tabla 5). Conclusiones Con base en los hallazgos anteriores, Brust concluyó que la terapia con expansión puede evitar la necesidad de extracciones en aquellos "casos límites" (borderline) que presentan de 3 a 4 mm de apiñamiento rnandibular. Este tipo de tratamiento de expansión ortopédica puede combinarse con otros procedimientos con el objeto de ganar longitud de arco adicional (por ejemplo, reducción interproximal, arco facial, escudo labial). Los pacientes con 6 o más milímetros de apiñamiento rnandibular inicial o con problemas verticales, pueden ser mejor tratados con terapia de extracciones. Brust estableció que la terapia de ERM probó ser capaz de modificar la dimensión del arco mandibular, pero no se observó una expansión espontánea significativa. La terapia con ERM/Schwarz produjo una mayor cantidad de expansión y un mayor aumento en el perímetro del arco, tanto en el maxilar como en la mandíbula, comparado con el tratamiento con ERM únicamente. Debido a que hemos utilizado la terapia de ERM de adhesión directa por poco más de una década, obviamente aún no existen estudios de estabilidad a largo plazo después de la expansión ortopédica temprana. Sin embargo, la discusión sobre la estabilidad a largo plazo de los pacientes tratados con ERM con bandas (considerada en el Capítulo 7), indican la evidencia de la estabilidad a largo plazo del tratamiento con ERM. El estudio clínico que involucra pacientes analizados por Spillane (1990) y Brust (1992) continúa en proceso. Son necesarios nuevos estudios para evaluar la estabilidad a largo plazo de esta modalidad terapéutica cuando es utilizada en la dentición mixta.
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Tabla 3. Cambios en el Perímetro del Arco Mandibular (mm). (De Brust, 1992)
MANEJO CLINICO DEL ERM DE ADHESION DIRECTA El éxito clínico de los expansores de adhesión directa depende de la técnica utilizada en la cementación del aparato. Esta sección cubre en detalle las especificaciones de manejo del aparato. Impresiones Normalmente se utilizan cubetas estándares de aluminio para la toma de la impresión. Se coloca en la cubeta una mezcla mediana de alginato y se toma la impresión de manera habitual. Nosotros recomendamos realizar dos impresiones del arco dentario maxilar. Una de las impresiones se utiliza como modelo de trabajo para el doblado de los alambres y el proceso de soldadura, en tanto que el segundo modelo se utiliza para la aplicación del acrílico al armazón de alambre. Por supuesto, un solo modelo puede ser duplicado, o la impresión puede ser vaciada dos veces, aunque pueden presentarse distorsiones en el segundo modelo de trabajo. Para los procedimientos de fabricación rutinaria, se recomienda la toma de dos impresiones. En el momento de la cita para la toma de los registros, es aconsejable identificar aquellos pacientes con evidencia clínica de bruxismo. Generalmente, estos pacientes se reconocen por presentar desgaste oclusal, el cual puede categorizarse como moderado o severo. Se toma una impresión rnandibular sencilla y se elabora un retenedor invisible (ver Capítulo 19) en el mode-
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Tabla 4. Cambios en la Angulación Maxilar Molar (grados). (De Brust, 1992)
lo de trabajo. Este tipo de retenedor puede ser utilizado por el paciente durante la noche para evitar el desgaste oclusal severo del aparato de expansión rápida del maxilar adherido. Con este objetivo también se puede utilizar una férula de 2 mm de grosor, fabricada con el material utilizado para los protectores bucales. En algunos casos, los pacientes con oclusiones sin protección llegan a desgastar, entre las primeras cuatro o seis semanas, una capa de 3 mm de BiocrylMR de la férula de adhesión directa. Este desgaste puede conducir a la filtración de fluidos al interior del aparato, produciendo así descalcificación de la caras oclusales dentarias. Elaboración Marco de Alambre. El expansor de férula acrílica incluye un tomillo tipo Hyrax (tomillo de expansión PalexMR, Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY) incorporado al marco de alambre de acero inoxidable de .040 ". El marco se extiende alrededor de las superficies linguales y bucales de la dentición, y el alambre cruza la oclusión entre los caninos y los primeros molares decíduos superiores (Figura 8-1). El alambre también se contornea alrededor de la cara distal de los primeros molares superiores. Se debe aplicar suficiente soldadura en las uniones del alambre para evitar la fractura del punto soldado durante el procedimiento de expansión. Se coloca una cantidad pequeña de yeso en el paladar para dar un punto de referencia al tomillo de expansión. El tomillo se posiciona alineando su línea media con la línea media del paladar y aproximadamente a 2 mm de la superficie palatina. Luego que la mezcla de yeso ha fraguado, se remueve el tornillo y se establece la referencia de su posición. Se ajustan las extensiones de alambre del tomillo para
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Tabla 5. Cambios en la Angulación Molar Mandibular (grados). (De Brust, 1992)
que contacten las superficies linguales de los primeros molares decíduos y las cúspides distolinguales de los primeros molares permanentes. Estas cuatro extensiones son soldadas al marco de alambre, luego de cementarlas temporalmente con adhesivo MDS (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Si el aparato fue soldado en el modelo de trabajo, se debe usar otro modelo para la fabricación de acrílico, ya que el modelo de trabajo generalmente se daña durante el procedimiento de soldadura. Aplicación del Acrílico. Nosotros recomendamos la utilización de una máquina de presión térmica (por ejemplo, BiostarMR, Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY) para la fabricación de este tipo de aparato. Se calienta una lámina de 3 mm BiocrylMR en el BiostarMR y luego, mediante la aplicación de cuatro atmósferas de presión, se presiona el acrílico ablandado sobre el marco de alambre. Mientras el acrílico se está ablandando, se mezcla una pequeña cantidad de acrílico autopolimerizable y se aplica sobre el marco de alambre para asegurar la adherencia del acrílico al armazón. El acrílico también se puede añadir utilizando la técnica de "sal y pimienta aplicando monómero y polímero de metil metacrilato. En nuestra experiencia hemos visto que el acrílico fabricado con este método es más difícil de manipular clínicamente. En primer lugar, las superficies oclusales de este acrílico tienden a ser aplanadas, dificultando la masticación del paciente. También hemos encontrado que la remoción de aparatos hechos de acrílico autopolimerizable, tiende a ser más difícil. Este acrílico es más rígido y, por lo tanto, no se desprende fácilmente de la dentición, como generalmente ocurre con el BiocrylMR.
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Figura 8-10. Preparación de] aparato utilizando un "acondicionador de brackets plástico". El acondicionador debe ser aplicado dos veces: al inicio del procedimiento y justo antes de proceder al cementado directo.
Una ventaja de utilizar la técnica de "sal y pimienta" en la aplicación del acrílico es que éste viene en diferentes colores que pueden ser utilizados en la fabricación de estos aparatos. La incorporación de múltiples colores, incluyendo los fluorescentes, ha probado ser popular entre los pacientes jóvenes. Colocación del Aparato Generalmente se prepara una bandeja con todos los instrumentos y el material necesario para el procedimiento de adhesión directa. Antisialorréicos. Cuando el paciente segrega una cantidad excesiva de saliva y ésta es espesa, se puede utilizar un antisialorréico para reducir el flujo salivar. Por ejemplo, el sulfato de atropina administrado en una dosis de 0.4 mg por cada 100 libras ha mostrado ser efectivo. Otras alternativas incluyen el Banthinempy el ProbanthinemR. Por lo general, el medicamento se toma una hora antes de la cita; por supuesto, no debe utilizarse en pacientes con glaucoma, cardiópatas, o en aquellos que utilizan lentes de contacto. Preparación del Expansor Todo aparato extenso de acrílico debe ser preparado antes de la aplicación del agente de enlace. Para ello, debe ablandarse el acrílico con el objeto de reforzar la cohesión del agente de enlace al acrílico. Se recomienda la utilización de metil metacrilato líquido (comúnmente conocido como “acondicionador para los brackets de plástico", Primer) Este material se aplica en el interior del aparato al inicio del procedimiento (Figura 8- 10). Una capa adicional de acondicionador es aplicada justo antes de la colocación del agente de enlace en el aparato. Prueba Preliminar El siguiente paso en el procedimiento de la adhesión, es asegurarnos que el aparato se ajuste en el paciente de forma adecuada. Debido a que este procedimiento generalmente es realizado por un asistente, cualquier problema en el ajuste del aparato (por ejemplo, zonas de retención o un aparato muy suelto) requerirá la atención del especialista. Además, en este momento deberá realizarse un examen minucioso para detectar la presencia de caries. En ocasiones, una lesión de caries puede pasar desapercibida durante la toma de registros, y luego se descubre en el momento del cementado. En estos casos, el paciente deberá ser remitido al clínico general para el tratamiento adecuado.
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Figura 8-11. Utilización de una copa de caucho para realizar una profilaxis de los dientes con piedra pómez. Todos los dientes involucrados deben ser limpiados cuidadosamente.
Figura 8-12. Colocación de los retractores de carrillos. A) Aplicación de vaselina en los labios del paciente. B) Triángulos absorbentes (Dri-AngleMR) y los retractores de carrillos en su lugar.
Pulido Se limpian los dientes con algún material abrasivo libre de grasas, generalmente con piedra de pómez (Figura 8-11). Rutinariamente, el abrasivo se aplica a los dientes con una taza de goma a baja velocidad. Cuando persiste algún resto de película en los dientes recién erupcionados, puede ser necesario utilizar un cepillo abrasivo. Después de limpiar bien los dientes, se enjuagan cuidadosamente con agua, asistido por un sistema de eyección de alta o baja velocidad. Los dientes deberán estar perfectamente preparados antes de Iniciar la adhesión directa. Colocación de los Retractores de Carrillos Un aislamiento adecuado es esencial para el éxito del procedimiento de adhesión. Por esta razón, se debe seleccionar un retractor de carrillos capaz de aislar el campo de trabajo oral en forma adecuada. Se pide al paciente que humedezca sus labios; en caso de labios secos, se recomienda una aplicación de vaselina (Figura 8-12A). Se colocan los triángulos absorbentes (Dri-AnglesMR) en el vestíbulo maxilar,
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Figura 8-13. Los triángulos absorbentes (Dri-Angle-) se pueden fijar a un bajalenguas para facilitar el control de la lengua.
adyacentes al conducto salival parotídeo. Estos triángulos absorben la saliva de la zona. El retractor de carrillos (por ejemplo, Clear and Dry- Lip and cheek retractor, L.C. Caulk Company, Milford, Delaware) se posiciona siguiendo las instrucciones del fabricante (ver Figura 8-12B). En la mayoría de los consultorios ortodóncicos se realiza la fase inicial de preparación del paciente como un procedimiento a cuatro manos. Nosotros hemos encontrado de gran utilidad la ayuda del paciente, como "una tercera mano", durante el proceso de grabado y sellado. Se pueden fijar dos triángulos absorbentes en el extremo de un bajalenguas, utilizando una abrochadora industrial, de tal forma que la superficie absorbente de los triángulos quede hacia afuera del bajalenguas (Figura 8-13). De este modo, el paciente podrá sostener los Dri-Angles- contra la lengua, para mantenerla fuera del campo operatorio. Grabado de las Superficies Dentarias Generalmente se utiliza una solución de ácido fosfórico al 37% para cualquier procedimiento de adhesión directa, incluyendo el de aparatos grandes de acrílico. El agente grabador puede presentarse en forma líquida o de gel, y se aplica con ligeros toques, sin frotarlo sobre los dientes involucrados (Figura 8-14A). Se graban todas las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, así como la superficie mesial del diente más anterior (generalmente nos referimos al primer molar decíduo) y la superficie distal del último molar (generalmente se trata del primer molar superior permanente). Es muy importante subrayar que no se deben grabar las superficies oclusales de los dientes posteriores. Esta recomendación se hace para facilitar la remoción del aparato al final del tratamiento. Hemos encontrado que cuando se graban las fisuras oclusales profundas de los dientes posteriores, existe dificultad para retirar el aparato. Es recomendable grabar los dientes permanentes 60 segundos y los dientes decíduos 120 segundos. El tiempo específico de grabado depende parcialmente de la naturaleza del esmalte, Cuando existen altas concentraciones de fluoruro en el agua potable, puede ser necesario aumentar el tiempo de grabado. Lavado y Secado de los Dientes Grabados Después de completar el procedimiento de grabado, los dientes involucrados se lavan profusamente con agua. Una de las principales fuentes de contaminación, es la solución residual del agente grabador sobre los dientes. Se recomienda lavar con agua entre 10 y 20 segundos cada diente.
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Figura 8-14. A) Aplicación de una solución de ácido fosfórico al 37% sobre los dientes involucrados. B) Aplicación M sellador a los dientes grabados.
Luego se secan los dientes con aire. Cuando se utiliza la jeringa triple de aire/agua, el aire deberá ser revisado primero para evitar la contaminación con agua, soplando sobre la servilleta M paciente o bien sobre un pañuelo facial desechable. No debe haber indicación de humedad o de cualquier otra fuente de contaminación evidente. Después que los dientes han sido secados cuidadosamente, se revisan las superficies del esmalte donde se espera encontrar una apariencia de tiza blanca. En aquellos casos en los cuales el procedimiento de grabado no ha sido completamente exitoso, se repite el procedimiento aplicando una vez más el agente grabador por unos 20 segundos. En los casos de contaminación después del grabado, también se recomienda un segundo período de grabado por 10 a 20 segundos más. Aplicación del Sellador Por lo general, se sellan los dientes inmediatamente después que el procedimiento de grabado ha sido completado. El sellado de los dientes involucrados comprende la aplicación de una resina sin relleno sobre todas las superficies dentarias grabadas (Figura 8-14B). La aplicación del sellador es opcional, aunque se cree que ayuda a proteger los dientes y, de hecho, aumenta el efecto de adhesión. Normalmente, el sellador está compuesto por dos tipos de líquidos, los cuales se mezclan en el momento de la aplicación. Se utiliza un cepillo de cerdas delgadas para aplicar el sellador directamente a los dientes, generalmente empezando en el margen gingival y cepillando en sentido oclusal (Figura 8-14B). De esta manera se evita la contaminación del diente con saliva. Preparación del Aparato Para el Cementado En este momento se aplica una segunda capa de acondicionador en el interior del aparato (Figura 810). Como se mencionó anteriormente, el acrílico del expansor deberá ser acondicionado con el objeto de maximizar la adhesión. Cuando el acrílico no ha sido preparado, el agente de enlace persistirá sobre los dientes al momento de retirarlo, en lugar de desprenderse con el aparato. Procedimiento de Adhesión Directa Se pueden utilizar dos tipos de agentes de enlace para asegurar el ERM acrílico a la dentición maxilar: un adhesivo fotocurable o un adhesivo de curado químico. Estos compuestos poseen ventajas y desventajas, las cuales se discuten a continuación.
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Figura 8-15. El aparato se coloca aplicando una presión firme en sus superficies oclusales.
1. Adhesivo de Curado Químico. En el cementado de aparatos extensos de acrílico, hemos tenido mayor experiencia trabajando con adhesivos de curado químico, que con adhesivos fotocurables. En muchos aspectos, el adhesivo de curado químico es semejante al adhesivo de dos partes utilizado para el cementado directo de brackets. No obstante, existen dos diferencias principales: el adhesivo para cementar brackets debe poseer un alto grado de viscosidad y un tiempo breve de curado, para evitar el desplazamiento de los brackets. Estas dos características no son deseables en el agente de enlace que se utiliza para aparatos voluminosos de acrílico. En este caso, es necesario un tiempo de trabajo prolongado para realizar una limpieza adecuada; también es deseable una baja viscosidad en el momento de colocar el aparato en boca para aseguramos que la resina alcance todas las superficies internas. Se recomienda utilizar un producto elaborado específicamente para cementar aparatos grandes de acrílico (por ejemplo, ExcelMR; Rellance Orthodontic Products, Itasca, IL). Este tipo de adhesivo se compone de dos partes que se mezclan para iniciar la reacción química. El tiempo de trabajo disponible antes de que el material empiece a polimerizar, es aproximadamente de tres minutos. Una vez mezcladas las dos partes de¡ adhesivo de curado químico por 10 a 20 segundos, se aplica en el interior del aparato, llenando las caras oclusales. La/el asistente entrega entonces el aparato al especialista quien lo coloca en la dentición maxilar posterior ejerciendo una presión firme con los dedos (Figura 8-15). Esta presión remueve el exceso de adhesivo de la parte interna del aparato. Para eliminar este adhesivo, se puede utilizar unos cinco o seis aplicadores delgados con punta de algodón (Figura 8-16). Debe ponerse particular cuidado en la remoción de excesos de adhesivo de los márgenes del aparato, especialmente por abajo de las extensiones del tornillo de expansión. A medida que el material comienza a polimerizar, se utiliza una cureta universal para completar la limpieza del aparato (Figura 8-17), poniendo atención especial en la zona distal de los molares permanentes (Figura 817D). Debido a que el adhesivo es transparente, puede ser difícil ver los excedentes sino hasta después de terminar la limpieza, cuando el material ha polimerizado; si en este momento se detectan excedentes de adhesivo endurecido, será difícil -si no imposible - desprenderlos del aparato, tal como sucede con los cementos ortodóncicos típicos. Para eliminar estos excesos de acrílico, se necesitará una fresa y la pieza de mano. Algunas veces será recomendable dejar estos excesos, siempre que no molesten al paciente, con el objeto de evitar la formación de zonas retentivas que atrapen comida o acumulen placa, produciendo descalcificaciones y/o caries.
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Figura 8-16. Eliminación inicial de los excesos de agente de enlace. A) Superficie bucal. B) Superficie lingual.
Figura 8-17. La limpieza del agente de enlace cuando ha comenzado a endurecerse, se hace con una cureta universal. A), B) y C) Bajo las extensiones del expansor. D) A lo largo del aspecto posterior del aparato,
Si existen ganchos de la máscara facial adosados a la porción anterior del ERM cementado (ver Capítulo 15 para la discusión de la Máscara Facial), el clínico debe revisar estos aditamentos cuidadosamente con hilo dental, para asegurarse que no existe acrílico incorporado en el interior de los ganchos. Si existe exceso de material adhesivo, podrá ser difícil insertar los elásticos de la máscara facial a los ganchos posteriormente. Así que insistimos una vez mas que, aunque sea difícil, es absolutamente necesario eliminar los excesos de adhesivo de los ganchos.
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Figura 8-18. Cementado de los aparatos de ERM usando el sistema de adhesivos fotocurables. A) Limpieza preliminar. B) Curado de la resina utilizando una fuente de luz.
Después que el material ha curado, se revisa cuidadosamente el aparato para determinar si existen excedentes o burbujas. En caso de encontrar burbujas en los márgenes del aparato, se eliminan rellenándolas con una mezcla adicional de agente de enlace. 2. Adhesivo Fotocurable. El adhesivo curado con luz también se puede utilizar con éxito en el cementado de aparatos de acrílico para ERM. Para este propósito, se encuentran disponibles diferentes adhesivos fotocurables (p.ej., Light-BondMR, Rellance Orthodontic Products, Itasca, IL). Después de sellar los dientes grabados con un agente de enlace fotocurable, se aplica el adhesivo fotocurable sobre la porción oclusal del expansor acrílico. Se coloca el aparato sobre la dentición maxilar y se presiona firmemente en su lugar. Una vez más, el exceso de resina es expulsado del interior del aparato (Figura 8-18A). Se utilizan aplicadores de algodón para limpiar el exceso de material adhesivo. En contraste con los agentes de enlace de adhesión directa que endurecen a medida que transcurren algunos minutos, los excesos de material adhesivo fotocurable permanecen relativamente líquidos hasta que son curados mediante la luz visible. La naturaleza líquida de este material produce algunos problemas durante la limpieza, ya que no es posible eliminarlo por completo de los márgenes del aparato. Después de verificar cuidadosamente todos los excedentes, se utiliza una fuente de luz visible para polimerizar el adhesivo (Figura 8-18B). Generalmente, se aplica la luz a cada lado del aparato entre 60 y 120 segundos. Debido a que el acrílico del expansor es transparente, la fuente de luz se puede aplicar directamente a las superficies oclusales del aparato. 3. Comparación de los Agentes de Enlace. En general, preferimos utilizar un agente de enlace de curado químico para cementar aparatos grandes de acrílico. En parte, esto se debe a que tenemos una mayor experiencia trabajando con este tipo de material, Una ventaja al utilizar los adhesivos curados químicamente, es que el tiempo de trabajo es razonablemente bien definido (por ejemplo, 3 ó 4 minutos). Aunque en el sistema fotocurable el tiempo de polimerización es controlado por el clínico, el tiempo real del proceso es mayor cuando se utiliza este tipo de material de adhesión. Los operadores poco experimentados pueden desear un tiempo mayor de periodo de limpieza o pueden preferir verificar que el aparato haya sido limpiado adecuadamente antes de iniciar el curado del adhesivo.
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Instrucciones Para el Cuidado del Aparato Después de cementar el aparato y de revisarlo cuidadosamente para eliminar las burbujas, se retira el retractor de carrillos y se le pide al paciente que se enjuague la boca profusamente. En este momento, se llama a los padres al cubículo operatorio, para que tanto el paciente como sus padres, sean instruidos sobre la activación y el mantenimiento adecuado del aparato. Se le explica al paciente que debe activar el aparato una o dos vueltas al día, por un período determinado de tiempo. Nuestro procedimiento rutinario consiste en la activación del aparato una vez al día por dos semanas (es decir, 14 vueltas); después de este período se evalúa al paciente para determinar la necesidad de mayor expansión. No se le pide al paciente que "active el aparato diariamente hasta la próxima cita", debido a que existe el riesgo que el paciente expanda el aparato excesivamente si se cancela o pospone la cita. También es conveniente atar la pequeña llave del expansor con un tramo largo de seda dental, con el objeto de evitar la deglución accidental. En esta sesión también se discute la dieta del paciente. Se le entrega una lista de alimentos que debe evitar, incluyendo aquellos alimentos que generalmente se evitan durante el tratamiento ortodóncico rutinario (por ejemplo, alimentos duros y/o pegajosos). Asimismo, se pide al paciente que utilice enjuagues bucales fluorurados (por ejemplo, ListermintMR, FluorogardMR, ActMR) como parte de su régimen de higiene oral. Se advierte a los padres que en caso de que el menor desarrolle una sensación de mal sabor en la boca o halitosis, se deben comunicar con el consultorio inmediatamente. También deberá notificarse si el paciente percibe que el aparato se ha aflojado. El clínico debe realizar una anotación cuidadosa del aspecto del aparato después del cementado. Ya que siempre existe el riesgo de descalcificación por debajo del aparato, éste deberá ser removido rutinariamente cuando exista la sospecha de filtración. La filtración frecuentemente se determina por la decoloración dentro del aparato, particularmente en las superficies oclusales de los dientes posteriores. Debido a que estas áreas no fueron preparadas mediante el grabado, es posible que la saliva u otros fluidos se filtren al espacio existente entre los dientes y el aparato, generalmente resultando en una decoloración. Cuando se aprecia esta característica, deberá monitorearse el aparato y probablemente será retirado en un período corto de tiempo. El paciente podrá utilizar el aparato en forma removible, asegurándose que tanto éste como los dientes sean limpiados varias veces al día. Cuando ya existe alguna desvaloración por debajo del aparato en el momento de cementado (tales como manchas en el esmalte o una restauración de amalgama deberán anotarse estas observaciones en la historia clínica del paciente, como características normales del aspecto del expansor. Si estas observaciones se descubren en un momento posterior, deberá ser revisada la descripción inicial del aparato para evitar la remoción innecesaria de un aparato satisfactorio. Intervalos de las Citas Después de terminar el procedimiento de adhesión, se cita al paciente con intervalos de dos semanas, hasta terminar la expansión del aparato. El promedio de expansión con este tipo de aparatos es de 6 a 8 mm lo cual equivale aproximadamente a 28 a 40 activaciones, o a cuatro a seis semanas de tratamiento de expansión, Posteriormente se revisa al paciente cada seis semanas por cinco meses más, para permitir la reosificación y reorganización de la sutura media palatina. Generalmente, se abre un diastema entre los incisivos centrales superiores. Este espacio puede volverse muy pronunciado al final de la fase activa de expansión. Sin embargo, durante el período de retención se produce el cierre gradual de este diastema, el cual se caracteriza por una inclinación mesial de los incisivos superiores. Frecuentemente, los padres consideran este cambio normal (producido por la tensión de las fibras tranceptales) como una recidiva. Se debe advertir a los padres y al paciente sobre este fenómeno antes de que
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Figura 8-19. Pinza de remoción de brackets anteriores (#349, ETM Corporation, Monrovia, CA) recomendada para retirar el expansor.
Figura 8-20. Remoción del expansor cementado. El brazo de la pinza con la almohadilla cubierta con teflón se coloca en la superficie oclusal y el otro brazo en el margen gingival, entre los primeros y segundos premolares. Se hace un movimiento rápido en dirección oclusal para romper el sellado del adhesivo. A) Lado derecho. B) Lado izquierdo.
ocurra. Durante el período final del uso del expansor, el clínico puede elegir colocar brackets para alinear y enderezar los incisivos. La colocación de brackets también está indicada en aquellos pacientes con falta de espacio para la erupción de los caninos.
Remoción del Aparato El aparato de expansión rápida se retira fácilmente en la mayoría de los pacientes con dentición mixta temprana (entre los 6 y 9 años Estos pacientes normalmente no presentan dientes decíduos posteriores móviles, por lo que facilita la remoción del aparato. El instrumento de elección para retirar cualquier aparato extenso de acrílico, es una pinza para la remoción de brackets anteriores (Figura 8-19), como la pinza ETM 349 (ETM Corporation, Monrovia, CA). Este instrumento posee una punta angulada afilada que se puede enganchar al margen gingival del aparato, entre el primer y el segundo molar decíduos (Figura 8-20). El otro lado de la pinza posee una almohadilla cubierta con teflón, para apoyarla contra la superficie oclusal del expansor. El aparato se retira fácilmente mediante un movimiento de torque lateral e inferior, primero en un lado y después en el otro.
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ERM de Adhesión Directa
Figura 8-21. Extracción de los segundos molares decíduos durante la remoción del aparato de expansión. (Este aparato tiene los ganchos de la máscara facial insertados al armazón). En pacientes con dentición mixta tardía, así como en los pacientes en dentición permanente, se recomienda colocar siempre anestesia local antes de la remoción de cualquiera de estos aparatos.
Figura 8-22. Sección del armazón de alambre antes de la remoción del aparato. A) Se corta el alambre utilizando una fresa de fisura y una pieza de mano de alta velocidad. B) Remoción del aparato.
En pacientes con dentición mixta tardía, es frecuente encontrar dientes decíduos reabsorbidos en el expansor al retirarlo (Figura 8-2 1). Se recomienda enfáticamente el uso de anestesia local, tanto en los pacientes con dientes decíduos potencialmente móviles (por ejemplo, pacientes entre los 10 y los 13 años de edad), como en aquellos con dentición permanente. Por supuesto se debe informar a los padres de esta posibilidad antes de administrar el anestésico. La aplicación de anestesia local con una inyección en el área apical del primer y el segundo premolar es, por lo general, suficiente. Se utiliza una aguja corta para administrar bilateralmente la mitad de un tubo de anestesia. El área de inyección debe prepararse previamente con anestesia tópica. En aquellos casos donde el clínico experimenta dificultad en la remoción del aparato de adhesión directa, se practica un paso adicional que consiste en cortar el armazón utilizando una fresa de fisura y una pieza de mano de alta velocidad (Figura 8-22A). Si se secciona el armazón en el lado labial, generalmente entre los primeros y segundos premolares o entre los molares decíduos, se facilita la remoción del aparato. Debe destacarse que es común encontrar una irritación gingival significativa y enrojecimiento al momento de la remoción del aparato (Figura 8-23). El grado de irritación depende, por supuesto, de la higiene oral del paciente durante el tratamiento, así como de la susceptibilidad del paciente a la gingivitis localizada. Generalmente, toda evidencia de inflamación desaparece en las siguientes 72 horas después de retirar el aparato. No se han observado problemas gingivales a largo plazo.
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ERM de Adhesión Directa
Figura 8-23. Irritación gingival típica después de la remoción de] expansor. A) Vista maxilar oclusal. B) Acercamiento del cuadrante superior derecho. Generalmente, toda evidencia de hipertrofia gingival e irritación desaparece en los primeros días después de haber retirado el expansor.
Aparatos de Retención Al momento de retirar el aparato, se toma una impresión para diseñar algún tipo de aparato de retención. El aparato utilizado más frecuentemente es una placa palatina sencilla con retenedores en flecha entre el primer y el segundo molar decíduo o entre el segundo molar decíduo y el primer molar permanente. Esta placa usualmente se coloca el mismo día que el aparato de expansión ha sido retirado. En algunos casos, se puede limpiar y pulir el mismo aparato de expansión para que sirva como aparato de retención temporal hasta la entrega de la placa removible. El paciente deberá usar esta placa palatina removible tiempo completo (con excepción de las comidas) por un período indefinido de tiempo. Es recomendable mantener la expansión alcanzada por lo menos un año - a veces por más tiempo - para facilitar los cambios que pueden estar ocurriendo en la dentición rnandibular o en las relaciones maxilomandibulares (tal como la corrección espontánea de la Clase II). En aquellos casos donde se han perdido varios dientes decíduos al retirar el aparato, se utilizará una barra transpalatina como retenedor. Generalmente, ésta no se activa en la cita de colocación del aparato, pero puede activarse en las visitas subsiguientes, dependiendo de las necesidades de cada paciente. COMENTARIOS FINALES La información clínica presentada en este capítulo es de origen muy reciente y representa sólo un primer paso en el análisis de los resultados de un estudio clínico sobre la expansión ortopédica temprana que aún está en proceso. Los análisis posteriores de estos resultados proporcionarán un mayor entendimiento de los efectos de tratamiento producidos por estas técnicas. AGRADECIMIENTOS Queremos reconocer el tiempo y esfuerzo extraordinarios dedicados por Eric Brust y Larry Spillane en la elaboración, análisis y compilación de la información clínica presentada en este capítulo. Igualmente, apreciarnos profundamente sus contribuciones a nuestro conocimiento de los efectos del tratamiento producidos por la expansión ortopédica temprana. Este estudio clínico en proceso está parcialmente apoyado por un aporte de la Fundación de la Asociación Americana de Ortodoncia (American Association of Orthodontics Foundation). Agradecemos también la experiencia técnica de Esther Smith y Brian Willison.
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ERM de Adhesión Directa
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Aparato de Schwarz Inferior
Capítulo 9 APARATO DE SCHWARZ INFERIOR Este capítulo se refiere al uso de un tipo específico de placa activa conocido como Aparato de Schwarz Inferior (Figure 9-1). Este aparato se puede utilizar en las etapas tempranas de la dentición mixta para producir movimientos dentarios ortodóncicos en la mandíbula y el maxilar. Generalmente, este aparato se utiliza en la mandíbula para enderezar los dientes posteriores y crear longitud adicional en la porción anterior del arco. A estos movimientos los hemos llamado "descompensaciones".
Figura 9-1. Placa activa de Schwarz inferior utilizada para enderezar la dentición posterior y crear longitud de arco anteriormente.
Los términos "Placa de Schwarz" y "Aparato de Schwarz" son, de hecho, inapropiadamente atribuidos al Profesor A.M. Schwarz, ya que este aparato fue descrito hace más de 100 años en un artículo por Kingsley (1877). Este autor describe en dicho artículo la utilización de un tornillo de expansión en una placa removible inferior fabricada de vulcanita. En lugar de tener un corte en la línea media, el aparato estaba dividido bilateralmente en la región de los caninos mandibulares. Otros aparatos de expansión rnandibular removibles han sido descritos por Badeock (191 l), Crozat (1920), Nord (1928) y Hotz: (1974). Tal vez, la razón que fundamenta el hecho de considerar con frecuencia el término "Aparato de Schwarz" como sinónimo de cualquier aparato removible que incorpora uno o más tornillos de expansión, radica en que Schwarz publicó en 193 8 un texto que posteriormente llegó a considerarse la "biblia ortodóncica" en Europa (Graber y Neumann, 1977). Schwarz tomó los diversos aparatos utilizados comúnmente en Europa, los organizó dentro de un sistema ordenado y describió los objetivos de los tratamientos El aparato específico que se discute en este capítulo ha sido descrito en un gran número de publicaciones de ortodoncia, incluyendo a Schwarz y Gratzinger (1966), Adams (1970), Hotz (1974) y Houston e Isaacson (1977). Todos estos autores han considerado este tipo de aparato como una placa activa, ya que utiliza fuerzas generadas por el aparato mismo -por medio de dispositivos como tornillos, alambres labiales, resortes o elásticos- para producir los movimientos ortodóncicos. Las placas activas actúan de manera opuesta a los aparatos funcionales (por ejemplo, Andresen, 1936; Andresen y Háupl, 1945; Andresen y colaboradores, 1957; Fränkel, 1976; Fränkel y Fränkel, 1989), en los cuales las fuerzas musculares intrínsecas son utilizadas para promover cambios en el entorno esquelético, dentoalveolar y de los tejidos blandos.
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Aparato de Schwarz Inferior
Figura 9-2. Vista transversa de un paciente con arcos dentarios superior e inferior angostos. A) Pre-tratamiento. B) El aparato de Schwarz inferior simplemente inclina los dientes posteriores lateralmente, produciendo a veces una tendencia a la mordida cruzada posterior. C) Un aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa se utiliza para expandir el maxilar, favoreciendo la estabilidad de] cambio dental en la mandíbula. D) Placa de retención removible utilizada para estabilizar los resultados alcanzados en el maxilar.
USO DEL APARATO DE SCHWARZ Es raro utilizar en forma aislada el aparato inferior de Schwarz para producir movimiento dentario ortodóncico. Como se ha descrito en el Capítulo 4, usamos este aparato en los pacientes que presentan deficiencias en la longitud del arco y/o dientes posteriores con inclinación lingual anormal (Figura 9-2A). La expansión gradual del aparato de Schwarz, producida por la activación del tornillo de expansión situado en la línea media, simplemente endereza los dientes posteriores en dirección lateral (Figura 9-2B). Como se ha establecido previamente, este tipo de movimiento se continua con la expansión rápida del maxilar (Figura 92C). Los resultados tienden a estabilizar la relación dentoalveolar mandibular durante el período de retención (Figura 9-2D). Con frecuencia surge una pregunta con relación a la secuencia de los tratamientos con el aparato de Schwarz y el ERM: ¿Porqué no iniciar estos tratamientos simultáneamente? La respuesta a esta pregunta se relaciona con la frecuencia de activación del aparato. El aparato de Schwarz se activa una vez por semana, en tanto que el expansor rápido del maxilar se activa una vez al día. La utilización simultánea de ambos aparatos tendría como resultado el terminar la expansión maxilar en un plazo de cuatro a seis semanas, mientras que el arco inferior sólo presentaría una expansión de 1.0 a 1.5 mm en este lapso de tiempo. Antes de iniciar la ERM es recomendable haber completado, o bien estar por terminar, la terapia con el aparato de Schwarz, con el objeto de que los dientes inferiores estén en posición adecuada al iniciar la terapia de expansión. Hemos encontrado que al iniciar la primera fase con la descompensación dental rnandibular, es posible obtener una mayor expansión transversa del arco dentario superior, disminuyendo la necesidad de una fase adicional de expansión rápida del maxilar en pacientes con arcos severamente estrechos.
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Aparato de Schwarz Inferior
Figura 9-3. Uso del aparato de Schwarz en un paciente con apiñamiento moderado de los incisivos inferiores. A) Pre-tratamiento. B) Seis meses después del uso del aparato. C) Después de la erupción de los primeros premolares. D) y E) Se coloca un arco lingual inferior para mantener el espacio de compensación ("leeway space"). F) Después de la erupción de los segundos premolares inferiores. Fue necesaria una leve reducción interproximal para alinear los dientes durante la fase final con aparatología fija.
La Figura 9-3 muestra un paciente con apiñamiento moderado de los incisivos inferiores. En este paciente se utilizó un aparato de expansión inferior para enderezar los dientes posteriores y crear longitud adicional en el segmento anterior del arco. Sin embargo, debe notarse que no se intentó alinear completamente los incisivos. Posteriormente en el tratamiento, se colocó un arco lingual inferior para mantener la longitud del arco durante la transición entre los segundos molares decíduos a los segundos premolares permanentes. En la fase de aparatología fija, se realizó una reducción interproxirnal leve, para crear espacio adicional del arco en la región de los premolares. El uso de este aparato no es recomendable en pacientes con apiñamiento severo de los incisivos inferiores o en pacientes con incisivos vestibularizados. En estos casos, puede ser más apropiado un protocolo de extracciones senadas, dado que el objetivo de este tratamiento es el de alinear los dientes inferiores en el hueso basal (ver Capítulo 4 para la discusión sobre extracción seriada).
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Aparato de Schwarz Inferior
ESTUDIOS SOBRE EXPANSION DENTARIA MANDIBULAR Una de las principales preocupaciones que existen con el uso de los aparatos de expansión removibles es la estabilidad a largo plazo de la expansión lograda. Mucha de esta investigación, particularmente aquella en la literatura alemana, indica que la expansión de los arcos dentarios mediante la utilización de aparatos removibles no es muy estable. Por ejemplo, Schwarze (1969, 1972) reportó sobre aproximadamente 500 pacientes tratados con técnicas de expansión removible, estableciendo que la cantidad promedio de expansión fue de 3.65 mm durante el tratamiento; la cantidad promedio de colapso transverso fue de 2 mm. Este tipo de observaciones han sido reportadas por gran número de investigadores, incluyendo a Tulley y Campbell (1960), Graf y Eluner (1970), y Ülgen y colaboradores (1988). Para el clínico que recibe un entrenamiento ortodóncico tradicional, una de las "reglas cardinales" en la ortodoncia indica que la expansión de los caninos inferiores es relativamente inestable, como ha sido demostrado en diversos estudios publicados por la Universidad de Washington (ver Little, 1990, para una revisión al respecto). Dado que existen resultados negativos concernientes a la expansión en la literatura alemana, ¿porqué se propone el tratamiento con el aparato de Schwarz? Como ya se comentó, nosotros iniciamos la utilización de los aparatos de expansión rápida de¡ maxilar de adhesión directa en los primeros años de la década de los ochenta. Después de analizar los resultados de nuestros primeros cinco años de tratamiento, resultó evidente que se estaba produciendo un ensanchamiento espontáneo del arco mandibular. Sin embargo, este ensanchamiento era bastante variable ya que algunos individuos presentaban expansión y otros no. Con base en nuestra experiencia utilizando el aparato de Fránkel (Fránkel, 1976; Fránkel y Fránkel, 1989) y observando aquellos pacientes que experimentaban esta expansión espontánea con el aparato R17-2 (McDougall y colaboradores, 1982), nos pareció lógico considerar la descompensación dental activa como una medida inicial del tratamiento, antes de iniciar la expansión rápida del maxilar. Existen pocos estudios, particularmente en la literatura inglesa, que hayan considerado los efectos de la expansión rnandibular. Lutz y Poulton (1985) evaluaron 13 pacientes (entre 4 y 7 años de edad) quienes tenían una deficiencia mínima de 3 mm en la longitud intercanina y que fueron expandidos con aparatos removibles. Los registros anuales tomados durante seis años, indicaron un aumento estable en la dimensión del arco de 5.6 mm entre los segundos molares primarios, mientras que hubo un aumento transitorio entre los caninos primarios. Bruno (1990) investigó la expansión del arco mandibular utilizando aparatos de Crozat, Jackson y Schwarz en una muestra de 38 pacientes quienes iniciaron el tratamiento en la dentición decídua o en la dentición mixta temprana (la edad promedio fue de 7 años al inicio del tratamiento). Los arcos dentarios de estos pacientes eran significativamente más angostos y la longitud del arco era más corta y menos profunda en comparación con el grupo control. Tres años después de la remoción de los aparatos, no hubo diferencias significativas en la dimensión del arco entre el grupo control y el grupo tratado, excepto a nivel de los primeros premolares inferiores. El aumento en la dimensión del arco rnandibular fue mayor en el grupo tratado que en el grupo control. Como se describió detalladamente en el capítulo anterior, la investigación más exhaustiva sobre el tratamiento con aparatos de Schwarz fue realizada por Brust (1992), quien estudió una muestra de pacientes cuyos registros de tratamiento fueron recolectados en forma prospectiva modificada. Treinta y seis de estos pacientes con dentición mixta fueron sometidos a tratamiento con aparatos de Schwarz antes de la ERM. En el grupo de Schwarz/ERMo, Brust encontró un aumento promedio de 2.3 mm en el perímetro del arco al final de la terapia con ERM. Al momento de la toma de los registros para la Fase II existía un aumento promedio en el perímetro del arco de 1.7 mm en comparación con los valores iniciales. En contraste, el grupo no tratado experimentó una disminución neta del perímetro del arco mandibular de 1.6 mm (Ver Tabla 3, Capítulo 8). Estos aumentos relativamente modestos en la dimensión del arco indican que el aparato de Schwarz puede ser útil en aquellos pacientes con apiñamiento leve o moderado de los incisivos inferiores, pero sin satisfacer los requerimientos de longitud del arco en pacientes con apiñamiento severo.
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Figura 9-4. Vista oblicua de un aparato de Schwarz inferior. Obsérvese el contacto que existe entre el acrílico y las superficies linguales de los dientes y la base alveolar adyacente.
PARTES DEL APARATO El aparato está hecho de alambre y acrílico. Se pueden colocar retenedores de bola simples en las áreas de contacto entre los molares decíduos inferiores y los primeros molares permanentes. Con frecuencia, hemos encontrado que los ganchos de bola sirven como "manijas" cuando el paciente se quita el aparato. Aunque estos ganchos con frecuencia se deforman durante la masticación, normalmente no se intenta ajustarlos a no ser que estén muy deformes y eviten que el paciente pueda usar el aparato. Cuando hay necesidad de mayor retención (generalmente no es el caso) se pueden usar retenedores de Adams (1970) en los primeros molares inferiores. El tomillo de expansión (Haynes y Jackson, 1962) se coloca en la línea media y es cubierto casi por completo en el acrílico (Figura 9-1, 9-4). Habitualmente se activa una vez por semana hasta alcanzar unos 3 a 5 mm de expansión anterior. El acrílico es aplicado en las superficies linguales de los dientes y el área alveolar asociada (Figura 9-4). Se puede colocar acrílico adicional sobre las superficies oclusales de los dientes posteriores cuando se requiere un efecto de plano de mordida posterior. MANEJO CLINICO DEL APARATO Toma de Impresión Para elaborar el modelo de trabajo se utiliza una cubeta estándar de aluminio, y alginato como material de impresión. La impresión debe extenderse hasta la región lingual para asegurar una reproducción adecuada de los tejidos blandos, incluyendo el frenillo lingual. No es necesario un registro de mordida, debido a que la fabricación del aparato no requiere el montaje con el modelo superior. Fabricación del Aparato Después de vaciar la impresión, se elabora un modelo de trabajo. El aparato de Schwarz se fabrica directamente sobre éste modelo. Primero se inspecciona el modelo para corregir cualquier burbuja u otros defectos existentes en la superficie. Las áreas de retención significativas se rellenan con cera y luego se coloca un medio separador sobre el modelo.
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Se fija un tornillo de expansión de la línea media (#600-151-3, Dentaumm, Newtown, PA) al modelo de trabajo, calentando cera en la parte posterior del tomillo y presionándolo en su posición, tan cerca de la línea media como sea posible. Para facilitar la retención del tomillo se puede aplicar antes una gota de cera en el modelo de trabajo. Se agrega cera adicional al modelo, extendiéndola desde la parte superior del tornillo a la porción lingual de los dientes anteriores y también en la parte inferior del tornillo para evitar cualquier zona de retención. Cuando se aplica la cera adecuadamente, ésta debe extenderse desde los bordes incisales de los incisivos hasta el área lingual, como una sola pieza continua de cera. Se modifican los modelos de trabajo en las áreas interproximales donde se van a colocar los ganchos. Estas áreas interproximales son liberadas para que los ganchos se adapten bien a la zona de contacto. Se colocan cuatro retenedores de bola (fabricados de alambre de acero inoxidable .028" ó .032") entre los primeros y segundos molares decíduos y entre el segundo molar deciduo y el primer molar permanente. Los retenedores se fijan en su lugar con cera pegajosa. Se coloca el modelo de trabajo en agua y se remoja hasta que esté completamente húmedo. El acrílico puede aplicarse utilizando el método tradicional de "sal y pimienta". El acrílico deberá incorporar totalmente los ganchos y también deberá abarcar el tomillo. Cuando el acrílico comienza a polimerizar, el modelo de trabajo con el aparato se coloca en una olla de presión por lo menos por cinco minutos. Ambos se retiran de la olla a presión y se desprende cuidadosamente el aparato de Schwarz. Se elimina la cera que cubre el tornillo y se recorta y pule el aparato. El acrílico no deberá ser ni muy grueso ni demasiado delgado. Posteriormente se desinfecta el aparato utilizando las técnicas adecuadas de inmersión o aerosoles. En años recientes, se han puesto a la venta diversos tipos de acrílicos de colores neón y otros que "brillan en la oscuridad"; éstos son muy populares entre los pacientes jóvenes. Los acrílicos de colores brillantes también pueden utilizarse en las placas de retención.
Instrucciones Para el Cuidado El aparato de Schwarz es fácil de manejar clínicamente, excepto en los casos en donde existen grandes zonas retentivas causadas por la inclinación lingual de los dientes posteriores inferiores. El aparato generalmente se entrega sin ningún ajuste. Cuando el aparato está lastimando los tejidos duros o blandos, se utiliza una fresa para acrílicos para retirar cualquier exceso. Se le indica al paciente que utilice el aparato por tiempo completo, con excepción de las comidas y durante el cepillado dental. Muchos pacientes prefieren utilizar el aparato en boca durante la mayoría de las comidas debido a que les preocupa perderlo o dañarlo cuando está fuera de la boca. Se instruye al paciente y a sus padres para que activen el aparato una vez por semana. Debido a que cada cuatro activaciones equivalen a 1 mm de expansión, se puede anticipar 1 mm de expansión por cada mes de uso. Generalmente, el aparato se utiliza como un aparato activo por tres a cinco meses y después se mantiene en boca por un período de tiempo adicional (por ejemplo, seis meses) como dispositivo de retención pasiva. En aquellos pacientes que presentan un mal alineamiento significativo de los incisivos inferiores, puede ser necesario ajustar el contorno anterior del aparato después de haber creado longitud adicional del arco. En los casos de incisivos inferiores rotados, después de la terapia con el aparato de Schwarz, se colocan brackets en los cuatro dientes anteriores inferiores, como se describe en el Capítulo 4. Generalmente, los aparatos fijos se dejan en boca de cuatro a seis meses o hasta lograr el alineamiento adecuado de los incisivos inferiores. En casos de rotaciones severas, se puede utilizar un retenedor removible pasivo (tipo Hawley) para estabilizar la dentición durante el período de transición.
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COMENTARIOS FINALES Como hemos establecido varias veces, el uso del aparato de Schwarz inferior (o del escudo labial) como un aparato de "descompensación dentaria" mandibular, debe verse simplemente - como su intención lo indica como un aparato que produce movimiento ortodóncico (no ortopédico) de la dentición mandibular. Para lograr la estabilidad a largo plazo con esta terapia, son esenciales la expansión maxilar ortopédica y el ensanchamiento de la base ósea maxilar. Nuestros estudios clínicos con este aparato han indicado que, habitualmente, solo se pueden obtener 3 a 4 mm en promedio de longitud adicional de arco. Por lo tanto, no se recomienda el uso de este aparato en el tratamiento de discrepancias severas entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes. En estos casos puede estar indicado un procedimiento de extracción senada. Esta técnica relativamente sencilla ha demostrado ser un auxiliar valioso en la terapia de la dentición mixta siempre que se aplique con precaucion.
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Arco Transpalatino
Capítulo 10 ARCO TRANSPALATINO Un componente integral en la terapia con aparatos fijos descrita en este texto es el arco transpalatino o ATP (Figura 10-1). Este tipo de arco, que cruza el paladar entre los primeros molares permanentes ha demostrado ser efectivo como dispositivo de mantenimiento de anclaje, así como aparato ortodóncico activo. Sorpresivamente, desde que este tipo de arco fue introducido por Robert A. Goshgarian de Waukcgan, Illinois, en 1972, ha habido muy pocos artículos en la literatura ortodóncica que se refieran directamente al manejo clínico de este tipo de aparato. Burstone y Koenig (1981) y Baldini (Baldini, 198la, 198lb; Baldini y Luder, 1982) han considerado vanos de los aspectos biomecánicos de la activación del arco transpalatino. Cetlin y Ten Hoeve (1983) han discutido el uso de este aparato como parte de un tratamiento ortodóntico sin extracciones. El efecto del ATP en la función lingual también fue considerado en dos tesis de maestría no publicadas, escritas por Lazzara (1976) y Weisenberg (1976). Todos estos estudios hacen referencia al arco transpalatino removible. El manejo clínico del arco transpalatino soldado no ha sido descrito previamente en la literatura.
Figura 10-1. El arco transpalatino soldado utilizado en la dentición permanente
USOS DEL ARCO TRANSPALATINO Se le han adjudicado varias funciones al arco transpalatino, incluyendo la corrección de la rotación de los molares, la estabilización y el anclaje molar, y la distalización de los molares, así como también otros movimientos de estos dientes (Cetlin y Ten Hoeve, 1983; Cetlin, 1992). Corrección de la Rotación Molar En la evaluación previa al tratamiento de un paciente ortodóncico, se debe prestar atención a la posición de los primeros molares superiores. Particularmente, esto se aplica en los casos de maloclusión Clase II. Lemons y Holmes (1961) han indicado que, en la mayoría de los casos Clase II, los primeros molares maxilares están rotados mesialmente. Se puede obtener un aumento de 1 a 2 mm de longitud de arco en cada lado después de la corrección de estas rotaciones (Figura 10-2). Se puede observar una corrección parcial de la Clase II. Si se desea corregir una rotación molar, éste movimiento se puede lograr a través de la activación secuencial del arco traspalatino, como lo describiremos posteriormente. Los clínicos han propuesto vanos métodos para determinar la posición correcta o ideal de los molares. Andrews (1972) ha publicado las "Seis Llaves de la Oclusión Normal", un esquema general con el cual
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Arco Transpalatino
EFFECTO DE LA ROTACION
Figura 10-2. Corrección de la rotación molar. Este movimiento generalmente se logra al rotar el primer molar superior en dirección distolingual alrededor de la raíz lingual. Se puede obtener una ganancia de 1-2 mm de longitud de arco cuando se corrige la rotación molar.
podemos comparar una oclusión. Andrews establece que los primeros molares superiores deben tener tres puntos de contacto con sus dientes antagonistas. La superficie distal de la cúspide distobucal del primer molar superior deberá hacer contacto con la superficie mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar inferior. Asimismo la cúspide mesiobucal del primer molar superior deberá ocluir sobre el surco entre las cúspides mesiobucal y distobucal del primer molar inferior. La cúspide mesiolingual del primer molar superior se debe ubicar en la fosa central del primer molar inferior. Al evaluar la posición molar, se pueden utilizar otras técnicas de evaluación para determinar si una rotación molar es o no deseable. Ricketts (1974) mantiene que en una oclusión ideal, se puede trazar una línea entre la cúspide mesiolingual y distobucal del primer molar superior que se extienda hasta la cúspide del canino del lado opuesto (Figura 10-3). En la mayoría de los casos de maloclusión Clase II en pacientes con dentición mixta, una línea trazada a través de las cúspides mesiolingual y distobucal del primer molar superior, frecuentemente pasará a través del primer o segundo premolar o del primer o segundo molar deciduo. La posición de esta línea puede indicar la necesidad de rotación del molar. Otro criterio para la posición del molar ha sido sugerido por Cetlin (1984, 1990). Cetlin ha establecido que, en una oclusión ideal, las superficies bucales de los primeros molares superiores generalmente son paralelas entre sí (Figura 10-4). La rotación no deseada de los Primeros molares superiores se ve con frecuencia, clínicamente, en situaciones en las cuales la colocación de un arco facial está impedida por la rotación mesiolingual del primer molar superior alrededor de la raíz lingual. Un arco transpalatino puede ser utilizado efectivamente en la corrección de este tipo indeseado de rotación molar. Estabilización y Anclaje Una vez que la posición de los molares ha sido corregida, el arco transpalatino sirve como aparato de estabilización, conectando los dos primeros molares con un alambre palatino. Se forma una unidad de anclaje que resiste el movimiento mesial de los molares. Este tipo de anclaje es bastante útil cuando se usa una cadena de elásticos en un arco de alambre continuo. El arco transpalatino resiste la tendencia de los molares de rotar en dirección mesial alrededor de las raíces linguales. El arco transpalatino también puede servir como aparato de anclaje en los casos de extracciones con requerimientos de anclaje mínimo a moderado. Los casos de anclaje máximo que utilizan el ATP deberán reforzarse con tracción extraoral. El arco transpalatino también se utiliza como mantenedor de espacio bilateral después de la pérdida prematura de un segundo molar superior decíduo.
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Arco Transpalatino
Figura 10-3. Evaluación de la posición molar. Una línea desde las cúspides mesiolingual y distobucal del primer molar superior debe pasar a través de la cúspide del canino del lado opuesto (según Ricketts, 1974).
Figura 10-4. Evaluación de la posición molar. En una oclusión ideal, las superficies bucales del primer molar superior deberán estar paralelas entre sí (según Cetlin, 1984).
Distalización Molar Cetlin (1992) ha establecido que la distalización de un primer molar superior se puede lograr activando unilateralmente el aparato. La rotación se coloca solo en un brazo del arco transpalatino (Figura 10-5A); después el otro brazo se rota hasta su posición, produciendo una fuerza de distalización (Figura 10-5B). El mismo ajuste puede ser hecho en el lado opuesto, seis a ocho semanas después (Figuras 10-6A y 10-6B). Movimientos Molares Adicionales El ATP puede producir el torque de la raíz lingual y de la raíz bucal, adicionalmente a movimientos de los molares. También se puede lograr algo de expansión o de contracción en la dimensión transpalatina con el alambre transpalatino. Sin embargo, en casos en que la expansión deseada es mayor a 1 o 2 mm, otros tipos de aparatos (como el expansor rápido del maxilar o el quadhelix) son más eficientes.
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Figura 10-5. Corrección inicial de la rotación molar. A) Después de la activación del arco transpalatino en el lado derecho, el lado activado se coloca en posición. La banda molar del lado opuesto se ubica ahora en la región del segundo molar. B) Después que la banda del molar izquierdo ha sido colocada en su posición, se produce un movimiento rotacional en el molar derecho y una fuerza leve distal en el molar izquierdo.
Cetlin (1984) también sostiene que el arco transpalatino puede evitar la extrusión de los molares, e incluso favorecer la intrusión de los mismos (Figura 10-7). Al alargar el giro de omega (omega loop) de la línea media y dirigirlo en sentido mesial, la fuerza de la lengua puede producir una fuerza intrusiva sobre los dientes en los cuales el arco transpalatino está anclado. El efecto del arco transpalatino en la función de la lengua ha sido evaluado en dos estudios clínicos. Lazzara (1976) evaluó la presión vertical de la lengua en 11 sujetos adolescentes que exhibían ángulos del plano mandibular muy abiertos. Al ser colocado, observó un gran aumento de la fuerza de la lengua contra el arco transpalatino. A pesar que las fuerzas producidas contra la barra transpalatina disminuyeron al final de la primera semana, los niveles de la fuerza se mantuvieron por encima de los valores normales previamente reportados por Kydd (1956, 1957) y otros. Weisenberg (1976) estudió 12 sujetos con ángulos del plano man-
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Figura 10-6. Activación subsiguiente. A) En la siguiente cita, se retira el arco transpalatino de la boca y se activa el lado izquierdo M aparato. B) Después de colocar la banda de] molar en el lado derecho, se produce un movimiento rotacional M molar izquierdo y se aplica una pequeña fuerza distal al molar derecho.
dibular abiertos y concluyó que la posición anteroposterior de la lengua no se afectaba significativamente por la barra transpalatina de Goshgarian. No han sido reportados estudios definitivos de la relación entre la función lingual y las fuerzas producidas contra el arco transpalatino. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El arco transpalatino se ha vuelto una parte rutinaria de nuestro protocolo de tratamiento, tanto en la dentición mixta tardía como en la dentición permanente. Esto no sólo incluye los casos de extracción y no extracción; también, el ATP se indica usualmente en los pacientes con cirugía ortognática, especialmente en aquellos en quienes una maloclusión severa va a ser corregida. Una vez más, si el objetivo es obtener una oclusión ideal, el logro de éste es aumentado por la rotación molar y la aplicación de un apropiado torque bucal radicular.
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Figura 10-7. Posible efecto intrusivo M ATP. De acuerdo con Cetlin (1984), la extrusión molar se puede evitar al colocar el giro de omega (omega loop) en dirección mesial. Entonces la presión de la lengua se puede utilizar para colocar una fuerza intrusiva en el arco transpalatino y luego en los molares.
El uso rutinario del arco transpalatino también está recomendado durante la transición de la dentición mixta a la dentición permanente. Este tipo de aparato se puede utilizar al final del período de la dentición mixta, no sólo para rotar los molares, sino para estabilizarlos en posición, permitiendo la retención del espacio de Leeway que, generalmente, está disponible durante la transición del segundo molar decíduo al segundo premolar (Figura 10-8). El arco transpalatino está contraindicado en dos tipos de maloclusiones: ciertas maloclusiones Clase II en las cuales los primeros premolares superiores son extraídos y en la mayor parte de los casos Clase III no quirúrgicos. En los casos de maloclusión Clase II, la decisión de utilizar un ATP depende de la severidad de la relación molar. Si los molares están en una posición Clase II estable y no se desea la pérdida del anclaje molar, un ATP se puede emplear para mantener el anclaje, como fue descrito previamente. Sin embargo, los molares borde a borde contraindican el uso del ATP en los casos de extracciones de premolares superiores, debido a que se desea una rotación mesial y una migración de los molares a una relación molar Clase II estable. Si se utiliza un arco transpalatino en estos casos, puede ser imposible lograr el cierre completo del espacio de la extracción. El uso del arco transpalatino como aparato de rotación molar también está contraindicado en los pacientes Clase III, en los cuales la cirugía ortognática no va a ser realizada y los dientes permanentes no son extraídos. Es deseable una posición más mesial de los segmentos bucales, incluyendo los molares, para ayudar a disimular una discrepancia básica anteroposterior de la mandíbula. Por lo tanto, el arco transpalatino no debe ser utilizado en forma rutinaria en este tipo de pacientes. FABRICACION DEL ARCO TRANSPALATINO Los arcos transpalatinos pueden ser fijos o removibles, dependiendo de la preferencia del clínico. Ambos tipos de arcos serán descritos a continuación. Arco Transpalatino Fijo (Soldado) El tipo de arco transpalatino que es usado rutinariamente por nosotros es el arco transpalatino fijo. Este tipo de aparato se fabrica con alambre de acero inoxidable .036" y posee la característica de tener el alambre palatino soldado a las superficies linguales de las bandas de los molares (Figura 10-8). Fabricación. Cuando se construye el aparato, las bandas de los molares son adaptadas en los molares maxilares. Se toma una impresión de alginato y se remueven las bandas de los dientes, que luego son colocadas en la impresión y aseguradas en su posición con cera pegajosa. Después de vaciar y recortar el modelo de trabajo, se retiran los aditamentos linguales de las bandas (si están presentes).
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Figura 10-8. El arco transpalatino soldado utilizado en la dentición mixta. Se pueden mantener 1-2 mm de espacio de Leeway durante la transición del segundo molar deciduo al segundo premolar.
Con una fresa de fisura de corte transverso se remueve 1 a 2 mm de yeso por detrás de las superficies linguales de las bandas, a no ser que hayamos colocado cera previamente en estas áreas. Entonces, el arco transpalatino se fabrica con alambre de acero inoxidable .036", manteniendo un área de espacio libre de 1.0 a 1.5 mm con el paladar. Se colocan dobleces con ángulos rectos en el arco, de tal forma que el alambre siga el contorno lingual de las bandas de los molares. El alambre inicialmente debe contactar la banda del molar en los ángulos mesiolinguales para facilitar los movimientos de rotación. Después que el arco transpalatino ha sido construido, éste se asegura en el área palatina utilizando yeso o pasta de modelaje, fijando el alambre al modelo de trabajo en el área palatina. Se usa soldadura de baja fusión para soldar el arco transpalatino construido a las bandas. Se remueven las bandas del modelo de trabajo y todo el aparato es recortado, pulido y desinfectado. Arco Transpalatino Removible Si se va a usar un arco transpalatino removible (Goshgarian, 1972; Cetlin y Ten Hoeve, 1983), se debe fijar una vaina en la cara lingual de cada banda molar a la misma altura oclusogingival y en la misma posición mesiodistal del tubo bucal, del lado opuesto de la banda. Estas vainas reciben terminales dobles de alambre .036" del arco transpalatino. Al doblar sobre si el alambre en las terminaciones del arco, se coloca una inserción rectangular de .036" por .072" para controlar la posición molar en todas las dimensiones. Fabricación Directa. El ortodoncista en el consultorio dental puede fabricar un arco transpalatino removible utilizando el siguiente método. Después de cementar la banda, se mide la dimensión transpalatina con una regla de plástico flexible. La distancia desde el borde oclusal de la vaina de un lado del arco al borde correspondiente de la vaina del otro lado se determinará manteniendo una distancia de 1.5 a 2.0 mm entre el alambre y el paladar. Como existen arcos transpalatinos preformados disponibles en un gran número de tamaños (American Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin), se selecciona el tamaño adecuado del arco y el contorno palatino se hace en el alambre recto y es preformado por el ortodoncista en el consultorio. El clínico deberá colocar un doblez de compensación en el área gingival, para evitar la invasión del tejido. Luego, se incorporan al arco transpalatino los dobleces apropiados para la corrección deseada de la rotación, o para la producción de la expansión o de la contracción. Las dos terminaciones del arco se colocan dentro de los tubos linguales. El arco transpalatino deberá asegurarse a los tubos por medio de las extensiones presentes en éstas o ligando el arco de forma bilateral, utilizando ligadura de acero o un separador elástico.
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El 3-DMR, aparato palatino multiacción de Wilson (Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO) también se puede utilizar como arco transpalatino. La ventaja de este diseño es que los tubos en las bandas de los molares proporcionan una inserción vertical del ATP removible. Fabricación Indirecta. Si el clínico así lo desea, el arco transpalatino removible también se puede fabricar en el laboratorio. Se fija un tubo lingual con soldadura de punto a la superficie lingual de las bandas, como fue descrito previamente. Se colocan las bandas en posición sobre los dientes y se toma una impresión con alginato. Las bandas son transferidas a la impresión y se fabrica el modelo de trabajo. Un técnico de laboratorio puede utilizar el tamaño adecuado del arco transpalatino preformado para fabricar el aparato. La entrega del arco transpalatino fabricado en forma indirecta es similar a aquella del ATP fijo, como será descrito posteriormente.
ENTREGA Y ACTIVACION DEL ARCO TRANSPALATINO En la mayoría de los casos en los cuales se usa un arco transpalatino, los primeros molares superiores están rotados mesialmente alrededor de la raíz lingual. El grado de rotación molar se puede determinar clínicamente comparando la dirección del tubo del arco facial en las bandas de los molares con la línea media del paladar (Figura 10-9A). El objetivo final del ajuste del arco transpalatino es tener los tubos del arco facial en las bandas de los molares orientados de forma paralela a la sutura media palatina (Figura 10-9B). Si los tubos del arco facial tienen incorporada una rotación prescrita a la unión tubo/banda, como por ejemplo los 15'de compensación molar presentes en muchos aparatos preajustados, se deberá considerar ésta angulación. Activación Inicial Para algunos clínicos ha sido difícil entender claramente la activación tridimensional del arco transpalatino soldado. La activación se puede dividir en dos ajustes independientes, como se describe a continuación. 1. Ajuste Rotacional Anteroposterior. El ajuste del arco transpalatino generalmente se realiza usando una pinza de Weingart. Para corregir la rotación molar, el ATP se toma en el punto de soldadura con la punta de esta pinza (Figura 10-10). El dedo índice de la mano opuesta se utiliza para empujar el arco posteriormente con el doblez adyacente al punto de soldadura. 2. Ajuste Vertical/Transverso. La gran mayoría de los pacientes necesitan la aplicación de un torque radicular bucal en los molares. Con la punta de la pinza Weingart, se toma la banda en el punto de soldadura; el dedo índice o pulgar se utiliza para alterar la posición del arco transpalatino, como se muestra en la Figura 10-11. Después de terminar este ajuste, la superficie oclusal de la banda estará paralela a los lados del giro de omega (omega loop) de la línea media y las bandas deberán yacer planas, al ser colocadas sobre la superficie de una mesa.
SECUENCIA DE ACTIVACION Debido a la naturaleza tridimensional de la activación del arco transpalatino, se intentará integrar la activación del aparato, como se muestra en las Figuras 10- 12 y 10- 13 que ilustran la secuencia de activación inicial y de la subsiguiente. Activación Inicial Como se mencionó previamente, el primer paso al entregar el aparato es colocarlo pasivamente en boca. Después de verificar la correcta adaptación de las bandas y del ATP, el arco transpalatino deberá ser retirado de la boca y evaluado. Normalmente, la rotación mesial de los molares superiores será evidente, como lo indicará la orientación de los tubos de los molares con relación al plano medio sagital (Figura 10-12A). Además, la necesidad de torque radicular bucal también es evidente (Figura 10-12B).
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Figura 10-9. Evaluación de la activación del arco transpalatino. A) Antes de la activación. Observe la orientación convergente de los tubos en los primeros molares superiores. B) Después de la activación final. Clínicamente, los tubos del arco facial en las bandas de los molares deberán estar paralelos entre sí.
La activación inicial del ATP se hace, simplemente, tomando la banda en el punto de soldadura con la punta de la pinza Weingart. La activación anteroposterior se realiza utilizando la presión de los dedos (Figura 10-12C), mientras que el torque radicular bucal se puede aplicar doblando el arco transpalatino en sentido oclusal (Figura 10- 1 2D). Al final de la activación, la superficie bucal del diente derecho deberá estar paralela al plano sagital medio (Figura 10-12E) y la superficie oclusal de la banda del mismo molar deberá estar perpendicular al plano medio sagital (Figura 10-12F). Activación Subsiguiente Se requieren entre seis y ocho semanas para producir la rotación del molar del lado activado. El remover el aparato antes de este lapso puede causar alguna incomodidad al paciente. Además, el clínico de-
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Figura 10-10. Activación rotacional anteroposterior rutinaria del arco transpalatino. Se usa una pinza de Weingart para sostener la banda del molar en el punto de soldadura. Se producen movimientos rotacionales aplicando presión del dedo contra el ATP.
Figura 10- 11. Activación vertical/transversa rutinaria del ATP. Se usa una pinza Weingart para sostener la banda de] molar en el punto de soldadura. Se dirige la presión de] dedo de forma inferior, produciendo un torque radicular bucal.
berá evitar utilizar cemento de alta adhesión (por ejemplo, el cemento de ionómero vítreo), debido a la dificultad (dolor del paciente) para remover el aparato. Las bandas inicialmente son removidas en dirección linguopalatina para facilitar el manejo y para mayor comodidad del paciente. Después de retirar el aparato de la boca, se limpian las bandas y los dientes para remover todo el cemento remanente. Luego, el lado previamente pasivo del aparato se activa utilizando otra vez la pinza de Weingart
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Figura 10-12. Activación inicial del arco transpalatino. Por convención, se activa primero el lado derecho del aparato. Consulte el texto para la descripción.
en el punto de soldadura. La rotación molar se produce doblando el arco transpalatino hacia atrás (Figura 10-13A) y el torque radicular bucal se incorpora al aparato empujando el alambre oclusalmente (Figura 10-13B). Antes de cementar el ATP, el clínico deberá asegurarse que los tubos bucales estén paralelos entre sí y al plano medio sagital (Figura 10- 13C), y que las superficies oclusales de las bandas de los molares también estén paralelas (Figura 10-13D). Si el aparato no puede ser activado completamente debido a rotación dental excesiva o inclinación dental, pueden ser necesarias activaciones adicionales. El arco transpalatino estará completamente activado y no necesitará mayores ajustes cuando los tubos bucales se aproximen al plano medio sagital (Figura 10-13E) y cuando las superficies oclusales de las bandas estén perpendiculares al plano medio sagital y paralelas entre sí (Figura 10-13F). Se puede dejar el ATP en su lugar durante el tratamiento con aparatos fijos, como aparato de estabilización intra-maxilar y como anclaje para otros movimientos ortodóncicos.
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Figura 10-13. Activación subsiguiente del arco transpalatino en el lado izquierdo. Consulte el texto para la descripción.
PROBLEMAS CLINICOS El problema clínico más común es la irritación del tejido blando. Debido a la tolerancia variable de los pacientes a este tipo de aparato, el alambre transpalatino no deberá invadir el espacio de la lengua o el tejido del paladar duro. Mientras es común ver una leve marca en la lengua la cual es asintomática, es posible que se produzcan ulceraciones en la lengua en un corto período de tiempo. Por otro lado, si el arco transpalatino pasa muy cerca al tejido del paladar, el ATP puede incrustarse en la mucosa palatina y se deberá remover para permitir la cicatrización del paladar. Con la fabricación adecuada del arco transpalatino soldado, no es común ver la fractura de este aparato. Es más común ver problemas en el arco transpalatino removible porque se afloja, especialmente si no ha sido ligado en su lugar. Además, al remover este tipo de ATP, se puede Irritar o lastimar la mucosa palatina.
COMENTARIOS FINALES El arco transpalatino se ha vuelto una parte integral del tratamiento en la dentición mixta y en la dentición permanente. Nosotros preferimos usar el arco transpalatino fijo que el removible. Parte de la razón
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para esta elección se basa en la creencia que se puede lograr una activación mas precisa del aparato si el ATP se retira de la boca para su reactivación. Este capítulo proporciona las pautas precisas de la secuencia de activación del aparato. Sin embargo, cualquier tipo de ATP (fijo o removible) se puede utilizar adecuadamente como parte rutinaria del tratamiento ortodóncico.
RECONOCIMIENTOS Mucha de nuestra experiencia en el uso del arco transpalatino se basó en interacciones con Robert Goshgarian y Norman Cetlin. Agradecemos profundamente su ayuda al respecto. También debemos reconocer las sugerencias de Andrew Cedarbaum y Mart McClellan incluidas en este capítulo.
REFERENCIAS Andrews, L.A. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod. 62:296-309, 1972. Baldini, G. Wechselwirkung zwischeno bukkalem Wurzeltorque und Expansion helm Palatmalbogen nach Goshgarian. Informat. Orthodont. Kieferorthopdd. 3:181-186, 1981a. Baldim, G. Apparativeo Messung der durch die Torquebiegungen am Palatinalbogen entstehenden Drehmomente und der durch die Torqueapplikationo entstehenden expansiven Kraft. Informat. Orthodont. Kieferorthopad. 3:187-198, 1981b. Baldim, G. y H.U. Luder. Influences of arch shape on the transverse effects of transpalatal arches of the Goshgarian type during application of buccal root torque. Am. J. Orthod. 81:202-208, 1982. Burstone, C.J. y H.A. Koenig. Precision adjustment of the transpalatal lingual arch: computer arch form determination. Am. J. Orthod. 79:115-133, 1981. Cetlin, N.M. Comunicación personal, 1984. Cetlin, N.M. Comunicación personal, 1990. Cetlin, N.M. Syllabus of Cetlin-Ten Hoeve Treatment Mechanics, 1992. Cetlin, N.M. y A. Ten Hoeve. Non-extraction treatment. J. Clin. Orthod. 17:396-413, 1983. Goshgarian, R.A. Orthodontic Palatal Arch Wires. United States Government Patent Office, 1972. Kydd, W.L. Quantitative analysis of forces of the tongue. J. Dent. Res. 35:171-174, 1956. Kydd, W.L. Maximum forces exerted on the dentition by perioral and lingual musculature. J. Am Dent. Assoc. 55:646-651, 1957. Lazzara, D.J. Lingual force on the Goshgarian palatal bar. Unpublished Master's Thesis, Loyola University, Chicago, 1976. Lemons, F.F. y CW. Holmes. The problem of the rotated maxillary first permanent molar. Am. J. Orthod. 47:246272, 1961. Ricketts, R.M. Comunicaci6n personal, 1974. Weisenberg, M.J. The influence of the Goshgarian palatal bar on the anterior-posterior positioning of the tongue. Unpublished Master's Thesis, Loyola University, Chicago, 1976.
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Capítulo 11 ARCOS UTILITARIOS Uno de los arcos auxiliares más versátiles que puede ser utilizado en el tratamiento de la dentición mixta o de la dentición permanente, es el arco utilitario. Este está constituido por un alambre continuo que se extiende a lo largo de los dos segmentos bucales, pero que sólo compromete a los primeros molares permanentes y a los cuatro incisivos. Este arco de alambre fue desarrollado originalmente para proporcionar un método de nivelación de la curva de Spee en la mandíbula, pero, a través de la incorporación de dobleces, se ha ido adaptando para realizar más funciones que sólo la intrusión de los incisivos. Este arco auxiliar de alambre fue desarrollado de acuerdo con los principios biomecánicos descritos por Burstone (1966, 1977) y ha sido popularizado como parte integral de la terapia Bioprogresiva (Bench y colaboradores, 1978; Ricketts y colaboradores, 1979; Bench, 1988). Generalmente estos arcos son fabricados con secciones de alambre rectangulares de una aleación de cromo-cobalto. COMPONENTES BASICOS DEL ARCO UTILITARIO Todos los arcos utilitarios tienen un diseño en común, independientemente de la presencia o ausencia de dobleces (Figura 11-1). Primero, existe el segmento molar (Figura 11 - 1) que se extiende dentro de un tubo colocado en el primer (o en el segundo) molar permanente. Este segmento se puede cortar al final del tubo o doblar hacia gingival, si el arco utilitario va a ser ligado en la parte posterior. Cuando combinamos el uso de los arcos utilitarios con aparatos completos del arco, es necesario que las bandas colocadas en los molares tengan un tubo auxiliar en posición gingival. Si los segmentos bucales no tienen bandas, el tubo del arco de alambre principal del primer molar servirá como anclaje para el arco utilitario en la parte posterior.
Figura 11 - 1. Diseño genérico del arco utilitario. A) Segmento molar. B) Segmento vertical posterior. C) Segmento vestibular. D) Segmento vertical anterior. E) Segmento incisivo. También se pueden incorporar giros en este diseño.
El segmento vertical posterior (Figura 11 - 1B) se fabrica haciendo un doblez de 90º con una pinza formadora de arcos Nº 142 (Figura 11 -2A). Este escalón posterior generalmente tiene una longitud de 3-4 mm en la mandíbula y de 4-5 mm en el maxilar. Frecuentemente, será necesario colocar un doblez de tercer orden en la unión del segmento molar y el escalón vertical para evitar que esta parte del arco utilitario invada la encía adyacente. El segmento vestibular se forma colocando otro doblez en ángulo recto en el borde inferior del segmento vertical posterior (Figura 11 - 1C). Entonces, el alambre se extiende anteriormente a lo largo del margen gingival. Si el paciente tiene aparatos fijos que contengan ganchos de bola, el arco utilitario no deberá interferir con estos ganchos que están dirigidos hacia gingival. El segmento vertical anterior debe tener una longitud de 4-5 mm si se utiliza en la mandíbula y de 58 mm cuando se utiliza en el maxilar (Figura 11 - 1 D). Las longitudes específicas de ambos segmentos verticales están determinadas por la profundidad de los vestíbulos maxilar y mandibular de cada paciente y por el tipo de aparatos fijos que se estén empleando.
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Arcos Utilitarios
Figura 11-2. Instrumentos utilizados para la fabricación del arco utilitario. A) Pinza para doblar alambres Nº 142. B) Pinza Weingart con punta angosta. C) Pinza formadora de giros. Observe que la superficie opuesta a la parte activa de las pinzas es cóncava, permitiendo la activación intraoral del arco utilitario.
Un último doblez de 90º crea el segmento incisal, el cual deberá descansar pasivamente en los brackets colocados en los dientes anteriores (Figura 11-1E). Cualquier irregularidad existente en la posición de los dientes anteriores superiores o inferiores generalmente es corregida antes de la colocación del arco utilitario, utilizando arcos seccionados de nivelación (por ejemplo, secciones fabricadas de alambre coaxial .0175" seguidas por secciones de alambre ElgiloyTM azul .016" x.022"). La Figura 11-3 puede utilizarse como modelo para aprender los dobleces necesarios en la fabricación de diferentes tipos de arcos utilitarios, descritos a continuación.
SELECCION DEL ALAMBRE Nosotros preferimos fabricar los arcos utilitarios de alambre de cromo-cobalto (por ejemplo, EiglloyMR azul, de Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO; o de AzurloyTM azul, de Ormco Corp., Glendora, CA), como ha sido propuesto por Ricketts y colaboradores (1979). A diferencia del alambre de acero inoxidable, los alambres de cromo-cobalto son muy fáciles de manipular y los dobleces pueden ser realizados con poca dificultad. No se recomienda realizar en estos alambres tratamiento de calor, debido a que se aumenta considerablemente la fuerza generada en el alambre después de este tratamiento térmico. Bench (1988) y algunos otros han propuesto utilizar una fuerza leve (por ejemplo, 60 gms) para realizar la intrusión de los incisivos; el alambre de cromo-cobalto sin tratamiento térmico proporciona empíricamente esta cantidad óptima de fuerza. La activación intraoral del arco utilitario es realizada fácilmente por el clínico sin retirar el arco de alambre de los brackets. También se pueden utilizar otros tipos de alambres (por ejemplo, el TMAMR) para la fabricación del arco utilitario, eliminando algunas veces la necesidad de giros (loops). Con relación a la selección del tamaño adecuado del alambre, para un aparato con ranura .018" recomendamos el alambre .0 16" x .022" ó .0 16" x .0 16" para el arco utilitario mandibular. Para la mayoría de los arcos maxilares se recomienda el alambre .016" x .022". Cuando el aparato tiene una ranura de .022", podemos utilizar un alambre .019" x .0l9" en cualquiera de los dos arcos. Generalmente, es preferible un alambre rectangular a un alambre redondo, para controlar el torque y evitar inclinación no deseada de los incisivos.
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Arcos Utilitarios
Figura 11-3. Dimensiones típicas del arco utilitario. A) Arco utilitario mandibular pasivo. B) Arco utilitario maxilar de retracción. C) Arco utilitario maxilar de protracción. Estas ilustraciones pueden servir como modelos para ejercicios de doblado de alambres en la fabricación del arco utilitario. Las dimensiones dadas son arbitrarias-, las dimensiones exactas deberán ser determinadas para cada paciente.
TIPOS DE ARCOS UTILITARIOS A pesar que se han descrito una gran cantidad de configuraciones para el arco utilitario (por ejemplo, Ricketts y colaboradores, 1979), con base en sus usos se pueden definir cuatro tipos de arcos utilitarios (McNamara, 1986). Arco Utilitario Pasivo El arco utilitario pasivo (Figura 11-4) se utiliza para estabilización o como mantenedor de espacio en la dentición mixta o en la dentición permanente. Se puede utilizar un arco utilitario pasivo en la dentición mixta para mantener la longitud del arco durante la transición de la dentición. En muchos aspectos, el arco utilitario tiene el mismo comportamiento que el arco lingual, dado que el arco utilitario pasivo evita la migración mesial de los molares, particularmente en el arco inferior. El arco utilitario también puede influir en la erupción de los dientes posteriores manteniendo la musculatura de los carrillos alejada de los dientes en erupcion y permitiendo la expansión espontánea del arco. El arco utilitario pasivo también se utiliza en la dentición permanente, principalmente para el mantenimiento del anclaje. En pacientes en quienes no se requieren extracciones, el arco utilitario pasivo es particularmente útil después de haber terminado el distalamiento de los molares (Figura 11-5). En vanas técnicas (por ejemplo, arco de distalización de Wilson, resortes de compresión NiTi, imanes de distalamiento) se abre un amplio espacio en la parte posterior de los segundos premolares superiores una vez que el primer molar permanente ha sido distalado (Figura 11 -5 A). Uno de los retos que el clínico enfrenta es el de mantener el anclaje molar mientras se produce la retracción de los premolares superiores. En combinación con un arco transpalatino, con tracción extraoral o con un mantenedor de espacio como lo es el arco de Nance, se puede
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Figura 11-4. Arco utilitario pasivo. Observe que el segmento vertical posterior se ajusta estrechamente contra la parte mesial del tubo auxiliar colocado en la banda del molar inferior.
utilizar el arco utilitario pasivo para incorporar los dientes anteriores como unidades de anclaje (Figura 11 5A). Después se utilizan movimientos dentarios producidos sin aplicación de fuerzas activas ortodóncicas ("Driftodontics"), para permitir la migración posterior de los premolares sin tratamiento ortodóncico activo (Figura 11-5B). El arco utilitario pasivo también se utiliza como aparato de anclaje en los casos de extracción (Figura 11 -6). Antes de la retracción del canino, se coloca un arco utilitario pasivo que se extienda desde los primeros molares a los incisivos. Entonces se inicia la retracción del canino, utilizando los incisivos como unidades adicionales de anclaje. Fabricación. El diseño básico del arco utilitario pasivo se muestra en las Figs.11-3A y 11-4. El segmento molar del arco se extiende dentro del tubo auxiliar. No hay necesidad de ligarlo en la porción posterior, dado que el arco ha sido fabricado para que se ajuste de forma pasiva a los contornos existentes del arco dentario. Los segmentos vertical posterior, vestibular y vertical anterior se doblan de acuerdo con las necesidades de cada uno de los pacientes. Activación. No se requiere activación cuando se coloca un arco utilitario pasivo. Arco Utilitario de Intrusión El arco utilitario de intrusión (Figura 11-7) es similar en diseño al arco utilitario pasivo, pero requiere de activación para intruir los dientes anteriores (Otto y colaboradores, 1980). Después de ser activado, se aplica una fuerza leve y continua por el brazo de palanca largo que se extiende de los molares hacia los incisivos. El arco utilitario debe producir una fuerza de 60 a 100 grs sobre los incisivos inferiores. Este nivel de fuerza se considera ideal para realizar la intrusión de los incisivos inferiores (Bench y colaboradores, 1978). El efecto completo que se produce incluye intrusión y un posible torque de los incisivos inferiores, así como inclinación distal de los molares inferiores (Figuras 11-8 y 11-9). Se puede lograr la contracción o expansión del ancho intermolar haciendo más ancho o angosto el arco de alambre. La rotación molar se produce cuando se activan adecuadamente los segmentos molares del arco. Fabricación. Como el arco utilitario pasivo, el arco de intrusión tiene un escalón gingival a nivel de los molares (Figura 11 -7A) que pasa a través del vestíbulo bucal; después presenta otro escalón hacia oclusal a nivel de los incisivos, para evitar la distorsión del alambre por las fuerzas oclusales. En contraste con el arco utilitario pasivo que termina a nivel con el tubo auxiliar de los molares, en el arco utilitario de intrusión existen al menos 5 mm de espacio entre el borde anterior del tubo auxiliar y el segmento vertical posterior (Figura 11-7A). Esta configuración permite ligar el arco utilitario en la parte posterior, como será descrito a continuación. Activación. Al utilizar este diseño de arco utilitario, se pueden producir dos tipos de fuerzas: retracción e intrusión. Con un arco utilitario sencillo, se puede lograr una cantidad modesta de retracción incisiva tomando el segmento molar del alambre distal al tubo molar con una pinza Weingart (Figura 11-2B) y doblando esta porción del alambre hacia gingival después de llevar el alambre hacia atrás a través del tubo
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Figura 11-5. A) Arco utilitario pasivo utilizado después de la distalación del molar. Un arco transpalatino, o un arco de Nance, es utilizado frecuentemente para proporcionar estabilización molar adicional. Observe la retracción espontánea de los premolares y del canino después de 3 o 4 meses de mantenimiento pasivo del molar en su posición. En este momento, se pueden colocar aparatos fijos para continuar con la retracción de los premolares y caninos. Los elásticos Clase II se pueden emplear en la retracción de los caninos y premolares.
molar (Figura 11-7B). Deberá tenerse cuidado en que la terminación del alambre no se clave en el tejido blando de la encía o del carrillo. Este tipo de activación evita la vestibularización de los incisivos inferiores durante la intrusión. La intrusión de los dientes anteriores se puede producir de dos maneras. Primero, el arco utilitario se puede doblar en forma pasiva para que se ajuste a la oclusión existente, como ha sido descrito previamente. Después de ligar el arco utilitario a los brackets de los dientes anteriores, se puede producir una fuerza de intrusión colocando un doblez angular dirigido oclusalmente en la porción posterior del segmento vestibular del arco de alambre (Figura 11-7C). Una pinza, como puede ser la pinza 881 (Masel Orthodontics, Bristol, PA), puede emplearse para formar giros (loops) (Figura 11-2C) y realizar este tipo de activación intraoral. Estas pinzas formadoras de giros deben tener una superficie cóncava junto a la porción de la pinza que forma los giros; por lo tanto, no todas las pinzas para realizar giros, como por ejemplo las pinzas para formar giros en omega, pueden utilizarse para realizar la activación intraoral del arco utilitario. Bench (1988) ha propuesto un método alterno de activación del arco utilitario para producir la intrusión. Este tipo de activación involucra colocar un doblez de inclinación distal ("tip-back") en el segmento molar.
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Figura 11-6. Arco utilitario pasivo utilizado en casos de extracción para dar un anclaje máximo. En este caso Clase II División 1 en el cual los primeros premolares superiores han sido extraídos, la retracción del canino se puede iniciar utilizando elásticos Clase U y/o cadenas elásticas. El arco utilitario pasivo actúa para incorporar los incisivos superiores dentro de la unidad de anclaje. También se puede utilizar una barra transpalatina o un arco de Nance para maximizar el anclaje, en conjunto con la tracción extraoral.
Este doblez causa que el segmento incisal del arco utilitario se ubique en el fondo del surco vestibular. La fuerza intrusiva es creada al colocar el segmento incisal del arco utilitario dentro de la ranura horizontal de los brackets de los incisivos. Esta activación crea un momento de fuerza que permite que la acción prolongada del brazo de palanca del arco utilitario intruya los incisivos inferiores. Ha sido nuestra experiencia que al colocar el torque distal de la corona en el segmento molar, algunas veces se puede producir una inclinación posterior de los primeros molares. Por lo tanto, activar el arco utilitario colocando el doblez en ángulo en el aspecto posterior del segmento vestibular (Figura 11-7C) parece evitar la inclinación no deseada del molar. En el caso de un arco utilitario maxilar, la inclinación de los molares también puede ser reducida de forma importante con el uso concomitante del arco transpalatino. Bench (Bench y colaboradores, 1978; Bench, 1988) también recomienda la colocación de un torque bucal de la raíz en la región de los molares inferiores para anclar las raíces de los molares en el hueso cortical. Este tipo de fuerza también produce un torque lingual de la corona que es contrarrestado colocando 10 mm de expansión en el arco utilitario en la región molar durante la fabricación del aparato.
Arco Utilitario de Retracción El tipo de arco utilitario utilizado más comúnmente por el autor es el arco utilitario de retracción (Figura 11-10A). Este tipo de arco utilitario se puede utilizar ya sea en la dentición mixta o en la dentición permanente para producir retracción e intrusión de los Incisivos al incorporar giros (loops) en el arco de alambre anterior al segmento vestibular anterior. Al activar el arco de retracción de forma similar a la descrita para el arco utilitario de intrusión, se puede producir retracción (Figura 11-10B) e intrusión (Figura 11-10C). La incorporación de los giros en el diseño nos permite un mayor rango de activación. Tal vez, el uso más común del arco utilitario de retracción es durante las últimas etapas de tratamiento integral tradicional (edgewise). En los casos de extracción en los cuales los caninos han sido retraídos, se abre un espacio distal a los incisivos laterales superiores. En los casos de no extracción, generalmente se abre un espacio similar pero más pequeño en la parte distal de los incisivos laterales debido tanto a la rotación de los molares y premolares (ver Capítulo 17) como a la mecánica del tratamiento de la Clase II (Figura 11-11A). Entonces, se puede utilizar un arco utilitario de retracción para cerrar este espacio, retrayendo los incisivos superiores (Figura 11-11B). Este arco nos proporciona la intrusión necesaria que, usualmente, debe preceder a la retracción de los dientes anteriores.
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Figura 11-7. Arco utilitario de intrusión. A) El arco utilitario de intrusión primero se fabrica de forma pasiva dentro de la oclusión existente. Obsérvese que el segmento vertical posterior se ubica 5 mm por delante del tubo auxiliar en el primer molar inferior. B) La retracción de los incisivos se puede producir tomando el extremo distal del segmento molar con una pinza de Weingart, traccionándolo hacia atrás y luego hacia gingival. C) Las fuerzas de intrusión se pueden producir utilizando una pinza formadora de giros (loops), con la cual se realiza un doblez en ángulo dirigido hacia oclusal en el aspecto posterior del segmento vestibular.
El arco utilitario de retracción se utiliza con menos frecuencia en la mandíbula. Sin embargo, puede utilizarse en casos de mordida cruzada anterior dentoalveolar, en la cual hay cierta vestibularización y espacio de los incisivos inferiores. En este tipo de casos, la mordida cruzada anterior se puede corregir utilizando un arco utilitario de retracción, mientras el espacio entre los incisivos es eliminado a través del uso de cadenas elásticas. Los arcos utilitarios también pueden combinarse con los aparatos ortopédicos de adhesión directa. Por ejemplo, los tubos bucales se pueden incorporar a una gran variedad de aparatos con férula acrílica (por ejemplo, el expansor rápido del maxilar de adhesión directa o el aparato de Herbst). Se puede fabricar un arco utilitario que vaya anclado en la porción posterior a los tubos bucales del aparato de adhesión directa y después se puede utilizar para mover los dientes anteriores en los tres planos del espacio.
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Figura 11-8. Fuerzas producidas por la activación del arco utilitario.
Figura 11-9. Intrusión de los incisivos inferiores producida por el arco utilitario de intrusión. A) Intrusión y retracción leves. B) Mayor intrusión y retracción.
Fabricación. Este arco es utilizado más frecuentemente en el maxilar; el arco utilitario de retracción se origina en el tubo auxiliar del molar y el alambre deberá extenderse anteriormente 5-8 mm antes de realizar el escalón vertical posterior, el cual deberá tener 3-4 mm de longitud (Figura 11-3B, Figura 11-10A). El segmento vestibular se extiende anteriormente a la región interproximal entre el incisivo lateral superior y el canino. En este lugar, se realiza un doblez de 900 con una pinza para doblar alambre Nº 142. Se utiliza una pinza formadora de giros (Figura 11 -2) para colocar un giro en el cual la porción anterior cruza por atrás la porción posterior del alambre (Figuras 11-4B y 11-10A). Después de haber formado un segmento vertical de 5-8 mm, otro doblez en ángulo recto llevará el alambre a lo largo de los incisivos. Se realiza un leve contorno en el alambre para simular la forma del arco; también se coloca una compensación en la región del canino. En el lado opuesto del arco, se crea el escalón vertical anterior en el área interproximal entre el incisivo lateral y el canino. Se fabrica el giro de retracción utilizando la pinza formadora de giros; esta misma pinza (la cual se prefiere frente a la pinza formadora de arcos) también es utilizada para crear un doblez de 90º en el segmento vestibular horizontal (Figura 11-2C). El alambre entonces se extiende al segmento posterior vertical, a la mitad del segundo premolar. En la mayoría de los casos, la longitud del segmento vestibular
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Figura 11 - 10. Vista sagital del arco utilitario maxilar de retracción. A) Antes de la activación. B) Retracción del segmento molar con el arco de alambre. C) Doblez en ángulo en dirección oclusal, colocado en el segmento vestibular del arco de alambre para producir intrusión de los incisivos.
horizontal puede estimarse basándose en la longitud del segmento horizontal del lado opuesto. Se debe tener cuidado en asegurarse que el arco utilitario no invada los aparatos fijos presentes, incluyendo los retenedores en bola o los de Kobayashi (Figura 11 - 11). Activación. Como con el arco utilitario de intrusión, existen dos formas posibles de activación para el arco utilitario de retracción. Primero, se puede utilizar la pinza de Weingart para tomar la extensión del arco utilitario posterior al tubo auxiliar. El alambre es traccionado 3-5 mm en sentido posterior y después se dobla en ángulo hacia arriba (Figura 11-11B). Es importante que esta extensión distal del alambre no se clave en el carrillo o en la encía. Una segunda forma de activación es colocar un doblez en ángulo dirigido oclusalmente en el segmento vestibular para producir intrusión, como ha sido mostrado previamente en la Figura 11 - 10C. Arco Utilitario de Protracción El arco utilitario de protracción (Figura 11-12) es útil para la vestibularización e intrusión de los incisivos superiores e inferiores. Se utiliza frecuentemente en la dentición permanente para vestibularizar e intruir los
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Figura 11 - 11. El uso del arco utilitario de retracción durante el tratamiento ortodóncico integral. A) El arco utilitario de retracción es doblado en forma pasiva correspondiendo a la oclusión existente. Obsérvese que existe un espacio en la parte distal al incisivo lateral. B) Retracción e intrusión de los incisivos superiores después del tratamiento con el arco utilitario.
incisivos superiores en casos Clase II División 2, especialmente en pacientes con sobremordida vertical muy cerrada (Figura 11-13). El arco de alambre se utiliza para proporcionar espacio entre los incisivos superiores e inferiores y permitir la colocación de los brackets en el arco dentario inferior. El arco utilitario de protracción también es útil durante las fases ortodóncicas prequirúrgicas de pacientes a los cuales se les va a realizar un avance mandibular para descompensar la posición de los incisivos superiores. Este tipo de arco utilitario también se puede utilizar en el período de dentición mixta antes de la terapia con aparatos funcionales ortopédicos. En los casos de pacientes Clase II con incisivos superiores retruídos, se pueden colocar brackets en los dientes anteriores superiores y bandas en los molares posteriores (pueden estar unidas por un arco transpalatino). Se puede emplear un arco utilitario para vestibularizar e intruir los incisivos, según sea necesario. Frecuentemente, un simple arco de intrusión sin giros será necesario en el arco inferior. Fabricación. En contraste con el arco utilitario de retrusión, el escalón vertical posterior del arco de protracción deberá terminar a nivel con el tubo auxiliar. El segmento vertical posterior deberá tener aproximadamente 4 mm de longitud (Figura 11-3C). El segmento vestibular atraviesa anteriormente hasta la región interproximal entre el canino y el incisivo lateral. Con una pinza formadora de figuras en giro (Figura 11-2C), se fabrica un giro distal al segmento vertical anterior y otro giro oclusal al segmento vestibular. La porción anterior deberá posicionarse en el medio, proporcionando de esta manera una compensación en el canino.
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Figura 11-12. Arco utilitario de protracción. Obsérvese que el segmento vertical posterior está a nivel con el tubo auxiliar del molar. Cuando éste es pasivo, la porción anterior del arco utilitario deberá ubicarse aproximadamente 2 a 3 mm por delante de los brackets de los incisivos.
Figura 11-13. Movimiento de los incisivos superiores utilizando un arco utilitario de protracción. A) Simple vestibularización. B) Protrusión e intrusión.
El escalón vertical anterior generalmente tiene una longitud de 5-8 mm, dependiendo de la tolerancia del paciente. El segmento incisivo cruza a través de los brackets de los incisivos y el arco utilitario es completado de forma similar en el lado opuesto. Activación. Cuando el arco utilitario de protracción es pasivo, el segmento anterior se ubica 2-3 mm anterior a su posición final en los brackets de los incisivos. La fuerza protrusiva se produce al ligar el segmento anterior del arco utilitario a los brackets anteriores. Se utiliza un doblez en ángulo, dirigido en sentido oclusal en el aspecto posterior del segmento vestibular, para producir la intrusión adecuada. El arco utilitario de protracción se reactiva retirando el segmento anterior de los brackets, doblando el escalón vertical posterior hacia adelante de 90º a 45° y volviendo a colocar el alambre dentro de los brackets. Se pueden realizar otros ajustes, tanto en el escalón vertical anterior como en el posterior, para producir mayor activación.
PROBLEMAS CLINICOS La principal complicación asociada con el uso de los arcos utilitarios involucra a los tejidos blandos. Una de las principales dificultades en la fabricación del arco utilitario, ya sea para el maxilar superior o el inferior; es la colocación del segmento vestibular horizontal entre el tejido gingival y el tejido bucal. Si el escalón posterior se hace demasiado largo, o si el segmento horizontal invade el tejido gingival, el alambre se encaja fácilmente. Si el segmento vestibular horizontal se coloca muy lateralmente, puede producir irritación tisular y producción de tejido fibroso a lo largo de la parte interna del carrillo. En casos en los cuales ocurre irritación del tejido en las áreas adyacentes a la porción vestibular del arco utilitario, se podrá poner una cubierta al alambre para proteger el tejido de las terminaciones del alambre.
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Otra área de preocupación es la formación de los giros en el arco utilitario de retracción. Si estos giros se extienden demasiado hacia el área vestibular o protruyen en el segmento anterior, se puede producir irritación severa que conducirá a incomodidad del paciente. Al paciente se le debe dar cera en la cita de entrega del aparato para ayudarle en el período de ajuste inicial, después que el arco utilitario ha sido insertado.
OTRAS CONSIDERACIONES Mientras que el material que hemos presentado representa nuestras propias recomendaciones sobre el manejo clínico de los arcos utilitarios, otros clínicos han mencionado varias modificaciones para el uso de estos arcos de alambre. Si uno está preocupado por la inclinación posterior no deseable del molar, esta inclinación puede reducirse de forma significativa colocando un torque en el tubo auxiliar, de tal manera que las raíces de los molares sean inclinadas bucalmente hacia la placa cortical bucal (Bench y colaboradores, 1978; Ricketts y colaboradores, 1979; Bench, 1988). Se ha reportado que el llamado "anclaje cortical" es particularmente eficaz en la mandíbula. Como se mencionó previamente, la expansión del arco utilitario es recomendable para compensar el torque lingual de la corona que se puede producir. Los arcos utilitarios pueden ser diseñados de forma diferente para los casos de extracción y no extracción (Bench y colaboradores, 1978; Ricketts y colaboradores, 1979). En los casos de extracciones, la fuerza generada sobre los molares frecuentemente va dirigida hacia mesial y oclusal. Un doblez distolingual en el segmento molar del arco utilitario evita esta rotación mesial de los primeros molares. Tal doblez no será necesario en los pacientes a quienes no se les realizan extracciones o en aquellos en quienes se haya colocado un arco de Nance o un arco transpalatino. Bench (1988) también ha observado que la rotación de los molares puede jugar un papel importante en la determinación de los requerimientos de anclaje en cada caso. Cuando estamos utilizando mecánicas de retracción en las cuales necesitamos máximo anclaje, Bench recomienda que la rotación del molar deberá ser construida dentro de¡ tubo auxiliar o, si éste no está presente, en el arco de alambre. El segmento molar de¡ arco utilitario deberá tener un doblez lingual de compensación de W. Si no se necesita mantener el anclaje, esta compensación no es necesaria. Bench (1988) también recomienda ligar posteriormente el arco utilitario cuando estamos produciendo intrusión de los incisivos inferiores. Esto evita que los incisivos se atrapen contra el hueso cortical lingual de la sínfisis. Él recomienda colocar un torque radicular bucal de 5 a 15º en los incisivos durante la intrusión. El torque no se puede lograr utilizando alambres redondos.
COMENTARIOS FINALES Los arcos utilitarios son parte integral de nuestros procedimientos ortodóncicos utilizados en pacientes con dentición mixta o permanente. Estos procedimientos son eficientes para la intrusión de los incisivos superiores e inferiores, siendo especialmente eficaces en la retracción y protrusión de los dientes anteriores. Una de las principales dificultades en la corrección de las discrepancias anteroposteriores (particularmente en la maloclusión Clase II) es la dificultad del movimiento dentario anteroposterior por las interferencias verticales de los dientes anteriores. Los arcos utilitarios pueden ser utilizados, tanto en la terapia ortognática quirúrgica como en la ortopédica, para mover los incisivos superiores e inferiores hacia gingival, de tal forma que las posiciones dentales puedan ser corregidas adecuadamente.
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AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer a los Drs. Robert Ricketts y Ruel Bench por habernos presentado los múltiples usos de los arcos utilitarios. También reconocemos la contribución del Dr. Charles Burstone, quien ha definido los principios biomecánicos en los cuales se basa este tipo de tratamiento.
REFERENCIAS Bench, R.W Fabrication of utility arches. Videotape, Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, 1988. Bench, R.W., C.F. Gugino, y J.J. Hilgers. Bioprogressive Therapy, Part VIL The utility and sectional arches in Bioprogressive therapy mechanics. J. Clin. Orthod. 12:192-207, 1978. Burstone, C.D. Mechanics of the segmented arch technique. Angle Orthod. 36:99-120, 1966. Burstone, C.D. Deep overbite correction by intrusion. Am. J. Orthod. 72:1-22, 1977. McNamara, J.A., Jr. Utility arches. J. Clin. Orthod. 20:252-256, 1986. Otto, R.L., J.M.N. Anholm, y G.A. Engel. A comparative analysis of intrusion of incisor teeth achieved in adults and children according to facial type. Am. J. Orthod. 77:437446, 1980. Ricketts, R.M., R.W. Bench, C.F. Gugino, J.J. Hilgers y R.J. Schulhof Bioprogressive Therapy, Rocky Mountain Orthodontics, Denver, 1979.
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El Regulador de Función (RF-2) de Fränkel
Capítulo 12 EL REGULADOR DE FUNCION (RF-2) DE FRÄNKEL Los reguladores de función (RF), (incluyendo el RF-2; ver Figura 12- 1) desarrollados por el Dr. Rolf Fränkel, de la ex República Democrática Alemana, son aparatos de ejercicio ortopédico que ayudan en la maduración, entrenamiento y "reprogramación" del sistema neuromuscular orofacial. Este sistema de aparatos fue desarrollado de acuerdo con los principios básicos de Roux (1895) concernientes a la "ortopedia funcional"; principios que han sido aplicados clínicamente en el campo de la ortopedia general por muchos años.
Figura 12-1. Vista frontal del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensión canina. C) Alambre lingual superior. D) Alambre que cruza la oclusión hacia el escudo lingual inferior. E) Alambres de apoyo para el escudo labial inferior. Los escudos vestibulares y labiales inferiores también son visibles.
Fránkel y Fránkel (1989) enfatizan que el aparato RF no es un "aparato ortodóncico" utilizado para la corrección de la maloclusión. Si se desea el movimiento de los dientes a través del hueso alveolar, ellos establecen que el RF es inferior a otros tipos de aparatos fijos o removibles ya que el movimiento preciso de los dientes es imposible con el RE En cambio, el tratamiento con este aparato está dirigido hacia la corrección de los desórdenes funcionales asociados con las malformaciones esqueletodentales. Este aparato de ejercicio ortopédico ha sido diseñado para corregir los desórdenes funcionales y restablecer las condiciones fisiológicas dentro del complejo orofacial. El tratamiento con este tipo de aparato tiene la intención de establecer un medio epigenético normal (Fránkel, 1980, 1983; Fránkel y Fránkel, 1987). El comportamiento postural aberrante de la musculatura orofacial juega un papel primordial en el desarrollo de las deformaciones esqueléticas. Por ejemplo, en el tratamiento de pacientes con retrusión esquelética mandibular (Figura 12-2) el principal objetivo de los aparatos funcionales es mejorar la actividad inadecuada de aquellos músculos que determinan la posición postural de la mandíbula, así como el movimiento mandibular. Fránkel y Fránkel (1987) establecen que este objetivo se puede lograr sólo cuando el entrenamiento de los músculos asociados, particularmente aquellos del grupo que producen la protrusión, empieza lentamente y es intensificado gradualmente. Los cambios en la posición postural mandibular y finalmente en el tamaño y forma de la mandíbula no se logran a través de un avance mecánico de la mandíbula, sino a través de las modificaciones en la actividad postural y en la musculatura asociada, la cual antes del tratamiento demuestra un "patrón postural inmaduro (Fránkel y Fránkel, 1987). Fránkel y Fránkel (1989) establecen que el efecto de entrenamiento o de re-entrenamiento de la musculatura orofacial se puede lograr sólo si el aparato utilizado para este propósito actúa como un aparato entrenador. Ellos establecen un contraste preciso entre el RF y los llamados “aparatos funcionales” como el activador y el
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El Regulador de Función (RF-2) de Fränkel
Figura 12-2. Alteraciones en la posición postural de la mandíbula producidas por el aparato RF-2. A) Antes del tratamiento. B) Después que el paciente ha sido llevado gradualmente durante el tratamiento hacia adelante a una relación incisal borde a borde. Se evita avanzar la mandíbula excesivamente; la mandíbula se lleva hacia adelante 2-3 mm en forma gradual.
bionator. El activador o el bionator, a pesar de transmitir un "estimulo funcional", constituyen un cuerpo extraño en la cavidad oral. De acuerdo con Fränkel: "Las fuerzas generadas por los músculos de los carrillos, labios y lengua, sólo pueden tener el calificativo de "estímulos funcionales si están en un contacto directo y natural con las estructuras dentoalveolares adyacentes y el paladar La presión ejercida por cualquier aparato, aún si se produce a través de fuerzas musculares, es y permanece siendo una aplicación que no tiene nada que ver con el "estímulo funcional En términos del efecto ortodóncico no existe, en principio, ninguna diferencia entre si las fuerzas presionan el aparato contra los dientes y el tejido de soporte como resultado del estiramiento de los tejidos musculares o como resultado de las contracciones reflejas del estiramiento de los músculos relacionados." (Fránkel y Fránkel, 1989). Por lo tanto, Fránkel ha desarrollado una serie de aparatos diseñados de acuerdo con el principio fundamental de la ortopedia orofacial, el cual es optimizar el desarrollo de las estructuras orofaciales, en parte, eliminando las restricciones o los impedimentos para alcanzar patrones de crecimiento adecuado" (Fránkel y Fránkel, 1989). Todos los aparatos de Fránkel se caracterizan por no presentar grandes cantidades de acrílico en las áreas palatinas y linguales (como el activador y el bionator), sino más bien por presentar escudos vestibulares (Figura 12-1) que se ubican en el vestíbulo bucal por fuera de los arcos dentarios. Los aparatos son construidos para evitar las funciones musculares equivocadas y estimular la actividad postural normal de todos los músculos que, de forma directa o indirecta, ayudan a establecer un sellado labial competente. El lograr un sellado labial competente es un objetivo esencial en este tipo de terapia funcional ortopédica. El entrenamiento para el sellado labial (Fránkel, 1980a) se utiliza como un complemento de la ortopedia orofacial, en la misma forma que la terapia física se utiliza en la ortopedia general. Por lo tanto, la estructura del aparato proporciona un balance en el ambiente (Figura 12-2) influyendo de esta forma en el re-entrenamiento o la reprogramación del sistema nervioso central para eliminar los patrones de actividad muscular aberrantes. Al influenciar el ambiente de los tejidos blandos se producen las adaptaciones en las estructuras esqueléticas y dentoalveolares en forma gradual. TIPOS DE APARATOS Existen cuatro tipos principales de aparatos que han sido descritos por Fránkel (1966, 1976; Fránkel y Fránkel, 1989). Los aparatos RF-1 y RF-2 se han utilizado más comúnmente en el tratamiento de las maloclusiones Clase II, mientras que el aparato RF-3 se ha utilizado en los pacientes Clase III y el RF-4 en pacientes con patrones faciales hiperdivergentes y mordida abierta anterior.
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El Regulador de Función (RF-2) de Fränkel
Figura 12-3. Vista sagital del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensión del alambre canino. C) Alambre lingual superior. D) Extensión del alambre que cruza la oclusión hacia el escudo lingual inferior. E) Alambre de apoyo a los escudos labiales inferiores. F) Alambre de descanso ocluso-palatino.
A pesar que Fránkel ha descrito de forma más típica el uso del aparato RF-1 en el tratamiento de la maloclusión Clase II (1966, 1969, 1971, 1975, 1976), el aparato RF-2 se utiliza más comúnmente en la actualidad en los Estados Unidos en el tratamiento de la maloclusión Clase II. El aparato RF-2 presenta un diseño similar al aparato RF-1 con excepción que el alambre lingual ha sido añadido por la parte lingual de los incisivos superiores en el aparato RF-2. A continuación se proporcionara una discusión en detalle del aparato RF-2. PARTES DEL APARATO El aparato RF-2 de Fránkel (Figuras 12-1 y 12-3) se compone de acrílico y alambre. Como fue mencionado previamente, la base de operación del aparato es el vestíbulo bucal. Los escudos bucales (vestibulares) y los labiales inferiores actúan para restringir y reentrenar cualquier presión muscular aberrante y retirar las fuerzas musculares que presionan de la dentición. En la vista frontal (Figura 12-1), existen cinco componentes de alambres visibles. Estos incluyen un alambre superior labial, una extensión canina, un alambre lingual superior, un alambre que cruza por dentro hacia el escudo lingual y los alambres de apoyo para los escudos labiales inferiores. Además, en la vista sagital también se puede observar una porción de alambre de descanso ocluso-palatino que está incluido en el escudo vestibular (Figura 12-3). También es aparente la extensión del alambre que cruza hacia el escudo lingual inferior. La vista maxilar del aparato RF-2 (Figura 12-4) muestra la orientación de los escudos vestibulares que se ubican a 2.5 a 3.0 mm. por afuera del proceso alveolar maxilar. También se muestran el alambre lingual superior y el alambre palatino. La relación de los escudos labiales inferiores a los escudos linguales inferiores también se puede ver en la vista mandibular (Figura 12-5), como también se pueden ver los alambres linguales inferiores que descansan sobre el cíngulo de los dientes inferiores anteriores, presumiblemente evitando que estos dientes erupcionen durante el tratamiento. EFECTOS DEL TRATAMIENTO PRODUCIDOS POR EL APARATO DE FRÄNKEL Como fue mencionado previamente, el armazón de alambre y acrílico del aparato RF tiene varios efectos en el crecimiento de la región craneofacial. Estos efectos pueden ser divididos arbitrariamente en dos tipos: los efectos en el desarrollo dentoalveolar y los efectos sobre el desarrollo esquelético.
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El Regulador de Función (RF-2) de Fränkel
Figura 12-4. Vista oclusal maxilar del aparato RF-2. A) Alambre lingual superior. B) Extensión canina. C) Alambre palatino que continua con D) Descanso oclusal en los primeros molares superiores. El escudo lingual inferior y el alambre que cruza la oclusión están indicados por las líneas punteadas.
Figura 12-5. Vista oclusal mandibular del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensión canina. C) Alambre de apoyo para los escudos labiales inferiores. D) Porción del alambre de apoyo que cruza la oclusión hacia el escudo lingual inferior que puede continuar con E) Alambre base para el escudo lingual inferior. F) Alambres linguales inferiores.
Desarrollo Dentoalveolar La orientación de los dientes dentro de un arco dentario específico puede ser vista, en parte, como dependiente de su interrelación con los tejidos blandos (por ejemplo, labios, carrillos, lengua) que rodean los arcos dentarios. Fránkel (1976) ha establecido que la inhibición del desarrollo en las estructuras esqueléticas adyacentes que apoyan los dientes, está relacionada de forma causal a la función muscular bucal y perioral. El ha postulado que la eliminación de la actividad muscular bucal y perioral aberrante durante el desarrollo a través del re-entrenamiento del sistema nervioso central (SNC), resulta en el desarrollo total de los arcos dentarios con menos anomalías funcionales y morfológicas. Los aparatos RF-2, aparentemente tienen tres efectos sobre la dentición y la musculatura asociada que resultan en una expansión pasiva de los arcos dentarios (Figura 12-6). Primero, el carrillo se mantiene alejado de la dentición por los escudos vestibulares (Figura 12-7); y, segundo, la lengua se vuelve relativamente una fuerza
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Figura 12-6. Cambios típicos en el arco durante el tratamiento con el RR. Este paciente de sexo femenino fue tratado con un FR-2 por 36 meses. Los registros iniciales fueron tomados cuando el paciente tenía 9 años 9 meses de edad; el segundo juego de registros se tomó cuando el paciente tenía 12 años 0 meses de edad (De McDougall y colaboradores, 1982).
más importante porque la fuerza opuesta de la musculatura del carrillo se encuentra alejada. De acuerdo con Fránkel (1971, 1974), el tercer efecto del aparato es el resultado de las extensiones verticales de los escudos vestibulares. Su hipótesis es que las extensiones verticales de los escudos producen un estiramiento de la mucosa alveolar produciendo una tensión sobre el periostio. Esto resulta en la formación de nuevo hueso en los bordes laterales del alvéolo. Se sabe que la aplicación de tensión en el periostio puede resultar en la formación de hueso nuevo, como se ha demostrado en los estudios de animales (por ejemplo, Altmann, 1949; Harvold, 1979, 1983). Además, un estudio de los pacientes de Fránkel en los cuales se colocaron implantes metálicos en el maxilar (Breiden y colaboradores, 1984) , demostró que la mayor parte del ensanchamiento del maxilar asociado con el tratamiento de Fránkel se debió a la aposición de hueso nuevo a lo largo del borde lateral del alvéolo, más que a un aumento en el crecimiento de la sutura media palatina. Los hallazgos típicos en pacientes tratados con el aparato de Fránkel son cambios en la forma del arco y aumentos relativos en la dimensión del arco, particularmente en la región posterior. Fránkel explica que los mecanismos a través de los cuales se produce la expansión del arco se relacionan con un cambio en el balance relativo de las fuerzas biomecánicas adyacentes a la dentición. A medida que el diente erupciona, éste sigue el camino de menor resistencia (Atkinson, 1966a, 1966b). Si las fuerzas biomecánicas se alteran durante el tratamiento a través del cambio en el control del sistema nervioso central, se puede afectar el patrón de erupción del diente. En el arco maxilar, la erupción de la dentición posterior generalmente se produce bucalmente e inferiormente (Figura 12-8). Por lo tanto, se observa un movimiento hacia abajo y hacía afuera de los dientes. En contraste, los dientes posteriores en la mandíbula generalmente tienden a erupcionar no sólo verticalmente sino también
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Figura 12-7. Vista esquemática de los escudos vestibulares del aparato RF Obsérvese que la musculatura de los carrillos está alejada de los dientes a través del escudo vestibular. El escudo vestibular también se extiende superiormente, ejerciendo tensión en el periostio de la región alveolar lateral. Además, las flechas del lado izquierdo indican la fuerza de la lengua contra la dentición. (Adaptado de Fránkel, 1976).
lingualmente (van der Linden y Duterloo, 1976). Fránkel (1976) postula que la remoción de las fuerzas musculares bucales permite un enderezamiento de los dientes posteriores inferiores durante la erupción. Fránkel y colaboradores (1987) observaron que existe un patrón diferente de erupción dental en los arcos dentarios inferiores en los pacientes tratados con el aparato de Fránkel en comparación con pacientes no tratados, con un patrón dirigido menos lingualmente en la erupción de los dientes inferiores observado en el primero. La teoría de Fránkel es que su sistema de aparatos es especialmente valioso cuando el tratamiento se inicia en la dentición mixta temprana. El aparato puede utilizar la habilidad de un diente en erupción para actuar como una "matriz" para el crecimiento alveolar (Fránkel, 1974). Fránkel establece que la etapa de desarrollo más conveniente para la expansión del arco es antes y durante la etapa de erupción de los caninos y premolares. Estudios de la Expansión del Arco. Las investigaciones estadísticas de los resultados de la terapia de Fránkel han sido limitadas, particularmente con respecto al desarrollo de los arcos dentarios. Mosch (citado por Fránkel, 1971) estudió 400 pacientes tratados solamente con el aparato de Fránkel y observó que, como resultado de mantener alejada la presión de la musculatura de los carrillos a través del uso de los escudos vestibulares y de los escudos labiales inferiores, ocurría un ensanchamiento espontáneo de los arcos dentarios en forma rutinaria. Mosch observó un aumento promedio en la dimensión transpalatina de más de 4 mm. tanto en la región molar como en la premolar durante un período de tratamiento de dos años No se publicó información acerca de la expansión del arco mandibular . Nosotros también hemos publicado un estudio sobre el desarrollo de la dimensión del arco en pacientes Clase II tratados con la técnica de Fránkel (McDougall y colaboradores, 1982). Se compararon una serie de modelos dentales de 60 pacientes tratados con el aparato de Fránkel con una serie de modelos dentales de 47 pacientes sin tratamiento. Los resultados de este estudio indicaron que los arcos dentarios maxilar y mandibular se expandieron rutinariamente cuando el paciente utilizó el aparato de Fránkel como se le había recomendado. La expansión no se limitó a una región en particular del arco dentario, a pesar que, en términos absolutos, la mayor cantidad de expansión se produjo en las regiones premolar y molar, mientras que se produjo una menor expansión en la región canina. La cantidad promedio de expansión del arco maxilar fue de 4 a 5 mm. y en el arco mandibular de 3 a 4 mm. Esta cantidad de expansión es útil en el tratamiento de los casos de extracción indeterminados (borderline), pero no pueden resolver casos caracterizados por un apiñamiento severo, particularmente del arco inferior.
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Figura 12-8. El efecto del escudo vestibular de eliminar la presión del carrillo contra la dentición, permitiendo la expansión espontánea de los arcos dentarios superior e inferior.
Estabilidad Post-tratamiento. Se han publicado pocos estudios a largo plazo que examinen la estabilidad de la expansión del arco dentario después del tratamiento con el aparato de Fránkel. Fránkel y Fránkel (1989) reportaron en una muestra de 80 pacientes con discrepancia severa entre el tamaño del arco y el tamaño de los dientes en arcos angostos. Los pacientes fueron tratados con el aparato RF-1 o RF-2 y fueron calificados en general como cooperadores con el tratamiento. El tratamiento se inició a una edad promedio de 8 años y el aparato se utilizó aproximadamente dos años y medio, por lo menos durante 18 horas diarias y después como un retenedor por otros dos años más. En este momento se tomó un segundo juego de registros; los registros finales se tomaron a una edad promedio de 18 años cuando los pacientes habían estado cuando menos cuatro años y medio sin retención. Hubo aproximadamente 5 mm. de expansión entre los primeros premolares superiores y los primeros molares superiores al final del período de retención (Tabla l). Cuatro años y ocho meses después de la retención había un rango de -0.8 a -1.6 mm. de cambio en la dimensión intramaxilar, indicando aproximadamente un 75 a 80% de retención a largo plazo en la dimensión del arco maxilar. En la mandíbula se observó un aumento de 3.3 a 4 mm. en la dimensión transversal del arco (Tabla l). Al momento de la toma del tercer juego de registros, había un promedio de 1 mm. de pérdida en la dimensión del arco en la región premolar y de -0.3 a -0.8 mm. en la región molar, indicando que, en general, los aumentos en la dimensión del arco obtenidos durante el tratamiento con el RF eran estables a largo plazo. En 1979, nuestro grupo tuvo la oportunidad de examinar otro grupo de pacientes tratados en la clínica del Dr. Fránkel. Veinte casos elegidos al azar fueron analizados, y tres juegos de modelos dentales estaban disponibles para cada caso, los cuales fueron tomados aproximadamente en los mismos intervalos de tiempo que los citados en el estudio previo (pretratamiento, al final de la retención y cuatro años y medio después de la retención), Se tomaron medidas, tanto linguales como bucales, de la dimensión (Figura 12-9). Durante este período de tratamiento la expansión promedio observada en el maxilar fue 3 mm en la región canina, 5.7 mm en la región de los primeros premolares y 4.6 mm en la región de los primeros molares (Tabla 2). La expansión que se produjo en la mandíbula fue menor que en el maxilar. Los valores promedio tenían un rango de 2.1 mm en el área canina a 3.9 mm en la región del primer premolar y 2.9 mm en el área de los primeros molares (Tabla 2). Se observaron cambios mínimos en la dimensión del arco durante los cuatro años y medio del período de post-retención. (Si no existen cambios entre el segundo y el tercer juego de modelos, se medirá como 0.0 mm). Aunque se observaron algunos casos de disminución en las dimensiones del arco (Tabla 3), el caso promedio mostró un ligero aumento durante el período de post-retención. Crecimiento Esquelético En el tratamiento de la maloclusión Clase II, División 1, el aparato produce una posición anterior de la mandíbula. Este cambio en la actividad postural lleva finalmente a la corrección de la maloclusión, debido en parte, a un cambio en la relación maxilomandibular (Figura 12-10). Se producen adaptaciones tanto esqueléticas como dentoalveolares.
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Figura 12-9. Medidas bucales y linguales de los modelos de estudio. Las medidas bucales fueron hechas a 4 mm de distancia del margen gingival.
Falck (1985) estudió el efecto a largo plazo del tratamiento con el RF en las estructuras esqueléticas y dentales del complejo craneofacial. El material de este estudio consistió en una serie de cefalogramas laterales estandarizadas de 103 niños con una maloclusión Clase II, asociada con retrusión mandibular, 58 de los cuales fueron tratados ya sea con el aparato RF-1 o RF-2. Cuarenta y cinco pacientes no tratados sirvieron como controles. Una comparación de la morfología pretratamiento indicó que los dos grupos fueron casi idénticos al inicio del período de estudio. Los pacientes fueron seguidos de 7 años 6 meses a 15 años 5 meses para el grupo tratado, y de 7 años 9 meses a 15 años 1 mes para el grupo control. Utilizando el sistema de referencia occipital desarrollado por Fránkel (1980a), Falck (1985) observó un movimiento anterior del pogonion de 14 mm en el grupo tratado y de 7.3 mm en el grupo no tratado, indicando una diferencia significativa en los incrementos del crecimiento mandibular entre ambos grupos. Fránkel y Fránkel (1989) reanalizaron una porción de los pacientes en el estudio de Falck, usando el análisis cefalométrico de McNamara (1984a). Ellos reportaron un aumento en la longitud mandibular de 18.9 mm en el grupo con el regulador de función RF comparado con 13.8 mm en el grupo no tratado; una diferencia que fue estadísticamente significativa (Tabla 4). No se observó diferencia estadísticamente significativa en la longitud maxilar o en la altura facial anteroinferior entre ambos grupos. Sin embargo, la altura facial posterior (longitud de la rama) fue mayor en el grupo RF y el ángulo del eje facial se cerró en el grupo RF, indicando un vector de crecimiento más horizontal. McNamara y colaboradores (1985), estudiaron a 100 pacientes tratados con el aparato de Fránkel. Ellos dividieron la muestra en un grupo más joven (8.5 años al inicio del tratamiento) y un grupo de mayor edad (11.5 años al inicio del tratamiento). Estos pacientes fueron comparados con 41 pacientes controles no tratados, quienes también fueron divididos por edades. Se observaron mayores incrementos en el crecimiento mandibular en el grupo tratado de mayor edad que en el grupo tratado de menor edad; ambos grupos de tratamientos tuvieron mayores incrementos en el crecimiento mandibular que sus respectivos grupos controles. Ambos grupos tratados mostraron un aumento en la altura facial anteroinferior, pero no hubo cambios en el ángulo del plano mandibular o en la posición maxilar en comparación con los pacientes controles. Un estudio posterior, realizado por McNamara y colaboradores (1990), comparó pacientes tratados con el aparato de Fránkel y con el aparato de Herbst con férula acrílica, en comparación a pacientes controles Clase II no tratados. Se produjo mayor adaptación dentoalveolar con el aparato de Herbst que con el aparato de Fránkel. Sólo un estudio (McNamara, 1984b) ha tratado con el uso del regulador de función en pacientes luego del periodo de crecimiento. Se inició un estudio clínico prospectivo en cinco pacientes adultos, tres de los cuales completaron cuando menos un año con el RF. A pesar que se observaron adaptaciones dentoalveolares (incluyendo expansión del arco, inclinación lingual de los incisivos superiores, inclinación labial de los incisivos inferiores), no se observaron aumentos significativos en la longitud mandibular. El efecto del tratamiento en estos pacientes adultos no fue suficiente para resolver la discrepancia esquelética subyacente, indicando que la respuesta a este tratamiento depende de la edad.
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Tabla 1. Estabilidad Post-retención a Largo Plazo de la Expansión Maxilar y Mandibular (mm) (de Fránkel and Fránkel, 1989).
El uso de los aparatos RF en adultos con maloclusiones Clase II no parece apropiado, a no ser que se desee la relajación de la musculatura bucal y perioral como parte de la fase de retención. Revisión Los resultados de los estudios clínicos del tratamiento con el RF indican que, en individuos preadolescentes y adolescentes, los incrementos en el crecimiento mandibular, parte del incremento en la altura facial anteroinferior y la expansión del arco dentario están comúnmente asociados con el tratamiento con el regulador de función. Fránkel (1992) establece que se produce rutinariamente una disminución en la altura facial anterior si el tratamiento con el RF está acompañado por un régimen adecuado de entrenamiento del sellado labial.
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Este tipo de aparato que utiliza el vestíbulo bucal como base operacional, tiende a tener un menor efecto alveolar anteroposterior del que se produce con los aparatos dentosoportados (por ejemplo, el aparato de Herbst). Por lo tanto, el aparato RF ha demostrado ser útil en el manejo de pacientes en crecimiento que presentan una maloclusión Clase II caracterizada en parte por una retrusión mandibular esquelética. MANEJO CLINICO DEL APARATO RF-2 Descompensación Dental Muchos pacientes Clase II requieren algo de descompensación de los arcos dentarios antes del inicio del tratamiento con el aparato de Fránkel. Esta descompensación frecuentemente se logra con aparatos fijos que se
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Figura 12-10. Cambios esqueléticos típicos producidos por el tratamiento con el aparato RF-2. A) Los registros iniciales fueron tomados cuando el paciente tenía 11 años 3 meses de edad. B) El segundo juego de registros fue tomado cuando el paciente tenía 13 años 3 meses de edad. C) Sobreimposición de los trazados a lo largo de la línea basion-nasion en la intersección de la sutura pterigomaxilar.
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utilizan para alinear los dientes anteriores superiores e inferiores. Después de colocar las bandas en los molares, se utilizan varios tipos de arcos utilitarios para vestibularizar e intruir los incisivos superiores, así como para intruir y algunas veces retraer los incisivos Inferiores. En casos en los cuales existe una constricción maxilar severa puede estar indicada la expansión rápida del maxilar con un aparato de adhesión directa. También se puede utilizar un arco transpalatino para corregir la posición de los primeros molares superiores severamente rotados. El aparato de Schwarz y el escudo labial también se han utilizado antes del tratamiento con el RI` para corregir problemas de discrepancia entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes en la mandíbula y en el maxilar. Se deberá tener el mismo cuidado al manejar la descompensación dental antes del uso del aparato RF2, como el que se tendría en el manejo prequirúrgico de un caso de cirugía ortognática. Se deben seguir los pasos para evitar cualquier interferencia dental, particularmente cuando el maxilar inferior va a ser llevado a una posición más anterior. En un paciente con una altura facial anteroinferior corta no es necesario, y de hecho no es aconsejable, intruir los incisivos inferiores antes del tratamiento. Sin embargo, en un paciente que tiene una altura facial anteroinferior neutral o especialmente larga, puede ser necesario intruir los dientes anteriores superiores e inferiores antes del tratamiento con el aparato de Fránkel para evitar un aumento indeseable de la dimensión vertical. Para maximizar la reposición anterior del mentón durante el tratamiento con el aparato de Fránkel, los aumentos en la dimensión vertical deberán ser mínimos. Fránkel (1992) establece que, en pacientes con una altura facial inferior aumentada (particularmente en pacientes con mordida abierta), se debe utilizar el aparato RF-1 para proporcionar una "rotación anterior" minimizando de esta manera los aumentos en la altura facial inferior. Después que se ha producido una cantidad adecuada de descompensación de los arcos dentarios, todos los aparatos superiores e inferiores se retiran antes de tomar la impresión. Además de las impresiones que se toman para la fabricación del aparato de Fránkel (serán descritas posteriormente), se debe realizar una toma adicional de impresiones para la fabricación de retenedores invisibles (ver Capítulo 19). Estas cubiertas plásticas delgadas se utilizan para estabilizar la oclusión durante el tiempo de la fabricación del aparato. Los retenedores invisibles también se utilizan durante el período de inicio, en el cual el paciente se está acostumbrando al uso del aparato RF-2. Durante el primer mes, aproximadamente, el paciente deberá utilizar los retenedores invisibles cuando no esté utilizando el aparato de Fránkel. Técnica para la Toma de Impresión El éxito de la terapia de Fránkel depende del ajuste y confort del aparato. Por lo tanto, es de extrema importancia utilizar una técnica de impresión adecuada. Cuando el aparato está en boca, los bordes de los escudos vestibulares y los escudos labiales deberán estar cerca del tejido blando. Un aparato fabricado adecuadamente tendrá los bordes superiores e inferiores de los escudos vestibulares levemente ajustados al fondo del saco vestibular del paciente tanto en sentido vertical como horizontal. Por lo tanto, se debe utilizar una cubeta que no se sobre-extienda o que distorsione lateralmente el tejido blando asociado. La distorsión lateral del tejido blando evita la extensión adecuada del borde de la cubeta en el fondo del vestíbulo y en la región lingual anterior. La selección de la cubeta de impresión es crítica. Se debe realizar todo el esfuerzo para adaptar la cubeta tan estrechamente como sea posible a las superficies faciales y linguales del arco dentario. Idealmente, se deben fabricar cubetas individuales para cada paciente, particularmente en el arco mandibular. También se han utilizado cubetas sensibles al calor (McNamara y Huge, 1981; McNamara, 1982a, 1982b), pero en la actualidad éstas no están disponibles comercialmente. Muchos clínicos utilizan cubetas de aluminio estándar para tomar las impresiones para fabricar el RF-2. Se debe tener cuidado para asegurarse que la cubeta no se clave en los tejidos blandos, particularmente en la región lingual inferior. La mucosa en esta región puede distorsionarse fácilmente si el borde de la cubeta se presiona contra ella. La cubeta de aluminio se recorta antes de tomar la impresión para asegurarse que no haya ninguna parte que toque el tejido blando. Además, se debe realizar un borde de cera sobre la cubeta a lo largo de la región vestibular posterior para establecer en cera el borde inferior eventual del escudo vestibular. La cera se coloca a lo largo del aspecto lingual inferior de la cubeta, según sea necesario. Las impresiones se deberán tomar con alginato. Debido a que se utiliza una cubeta adaptada estrechamente, generalmente se requiere una menor cantidad de material de impresión que en la toma de las impresiones de
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los modelos de estudio. Una impresión mandibular adecuada (Figura 12-11) se caracteriza por la reproducción de la anatomía dental y de los tejidos blandos de esa región. El material de impresión en la región anterior inferior no deberá ser muy grueso; si esto ocurre se puede producir una reproducción inadecuada ésta región. Se instruye al paciente para que no levante la lengua, ya que esto distorsiona la inserción lingual y proporciona una lectura inadecuada de un área crítica en la futura aplicación del acrílico (Huge, 1992). Se debe tener especial cuidado en el ajuste de la cubeta en la región anterior inferior del vestíbulo. Si la cubeta se ubica muy anteriormente del proceso alveolar labial, se producirá la distorsión del vestíbulo. De hecho, es casi imposible obtener una impresión adecuada de la región labial vestibular inferior virtualmente con cualquier tipo de cubeta. Por lo tanto, es necesaria la preparación del modelo de trabajo para asegurar un ajuste adecuado del escudo labial inferior (se discutirá posteriormente). La precisión de la impresión maxilar (Figura 12-12) no es tan crítica como la impresión mandibular; en todo caso se debe tener cuidado para reproducir las inserciones de los tejidos blandos, particularmente en la región del primer premolar y del canino. Debido a que se colocará 2.5 a 3 mm de cera de liberación en el aspecto lateral del proceso alveolar maxilar, la precisión de la extensión lateral de la impresión no es tan crítica como en la región anterior inferior. Sin embargo, la profundidad del vestíbulo maxilar se debe reproducir adecuadamente para obtener la extensión adecuada de la región vestibular y de los escudos vestibulares del aparato. El clínico debe tener cuidado de no utilizar cubetas "extendidas", debido a la posibilidad de producir distorsión de los tejidos blandos y, por lo tanto, la sobre-extensión de los contornos de los escudos vestibulares. La sobre-extensión lateral reducirá la profundidad del vestíbulo. Mordida Constructiva Una mordida constructiva apropiada es esencial para la fabricación del aparato. La mordida constructiva, generalmente se toma con cera de mediana dureza en forma de herradura (Figura 12-13A), deberá orientar los arcos dentarios superior e inferior en los tres planos del espacio. Una relación espacial incorrecta de los modelos de trabajo superior e inferior durante la fabricación del aparato puede producir un aparato de Fránkel que no se ajusta en el paciente y causar resultados del tratamiento indeseables. En el tratamiento de las maloclusiones Clase II se recomienda que la mandíbula se avance no más de 2 a 4 mm en cada etapa. Fránkel (1983) ha enfatizado la necesidad de un avance gradual paso a paso de la mandíbula para poder mantenerse dentro de los límites fisiológicos del sistema neuromuscular asociado. También es necesario un espacio vertical de 2.5 a 3 mm en la región premolar para permitir que el alambre que cruza hasta el escudo lingual inferior pase a través del espacio interoclusal (Figuras 12-2 y 12-3). Tal vez sea necesario avanzar la mandíbula una o varias veces más para poder corregir la discrepancia esquelética subyacente. El avance generalmente es implementado tres o cuatro meses después de utilizar el aparato tiempo completo. La técnica de avance del RF-2 se discutirá posteriormente en este mismo capítulo. El paciente se debe sentar derecho en el sillón dental cuando se toma la mordida en cera. Se instruye al paciente para que coloque su mandíbula en una posición anterior. Un espejo de cara puede ser útil para ayudar al paciente a visualizar la posición mandibular deseada. Al paciente se le pide que alinee sus líneas medias superior e inferior para poder alcanzar un avance simétrico de la mordida, a no ser que exista una asimetría dental. Se presiona la cera en forma de herradura contra los dientes maxilares; el paciente entonces lleva su mandíbula hacia adelante a la posición deseada y cierra la boca sobre la cera (Figuras 12-13b y 12-14). Después de obtener el registro adecuado de la mordida, se comprimen las porciones laterales de la cera contra los dientes para asegurarse que el registro de la mordida sea adecuado en los tres planos del espacio. Entonces, la mordida en cera se retira y se evalúa. Si existe un juego de modelos de estudio disponibles, se debe colocar la mordida en cera en estos modelos para revisar la cantidad de avance mandibular. En la mayoría de los casos, las líneas medias dentales son simétricas y requieren un avance igual bilateral. Sin embargo, si las líneas medias dentales son asimétricas (por ejemplo, por la pérdida prematura de un canino decíduo inferior), la mordida constructiva deberá reflejar un avance mandibular simétrico y una asimetría en la línea media dental. Esta asimetría dental generalmente se corregirá posteriormente con los aparatos fijos, aunque ocasionalmente se observa la corrección espontánea de la asimetría dental durante el tratamiento con el aparato de Fránkel. Si una asimetría mandibular esquelética no tiene un componente dental, el registro de la
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Figura 12-12. Típica impresión maxilar. Obsérvese que las áreas de inserción del tejido blando, particularmente en la región del primer molar deciduo se han reproducido.
Figura 12-11. Impresión mandibular típica. Obsérvese el grosor relativo del alginato en el área labial inferior. Se debe evitar el grosor excesivo del alginato. A) Vista general. B) Acercamiento de la región anterior.
mordida se toma de tal forma que las líneas medias coincidan. De hecho, esta mordida constructiva corrige la posición mandibular asimétrica a través del avance de un lado más que del otro. Preparación de los Modelos de Trabajo Después de obtener las impresiones, éstas se vacían con yeso y con una base suficiente para permitir el recorte de forma similar al que se utiliza en los modelos de estudio ortodóncico. Una base inadecuada puede impedir el tallado adecuado de los modelos en una etapa posterior. Los modelos entonces deberán ser recortados con la mordida constructiva en su lugar. La mordida de cera se retira y cada uno de los modelos se prepara individualmente. Siempre y cuando los procedimientos de recorte básico sean implementados adecuadamente, es mejor sobre-recortar el modelo ligeramente dado que los bordes de los escudos pueden ser acortados en el momento de la entrega del aparato (Fránkel, 1992). La distancia desde la extensión lateral de la base del modelo a la superficie alveolar deberá ser cuando menos 5 mm Esta distancia permitirá la aplicación adecuada
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Figura 12-13. Registro de la mordida constructiva para el aparato RF-2. Tres láminas de cera amarilla (A) se comprimen lateralmente después de tomar el registro de la mordida (McNamara, 1982a).
Figura 12-14. Vista intraoral del registro de la mordida. Obsérvese que la cera no cubre los incisivos para que el clínico pueda monitorear fácilmente las líneas medias y la cantidad de apertura de la mordida.
de la cera de la liberación y del acrílico en una etapa posterior. Además, las esquinas posterolaterales de la base del modelo no se deberán recortar muy estrechamente, porque al hacerlo se dificultará la colocación de la cera de liberación en la región del último molar. El clínico también deberá evaluar la región lingual inferior para asegurarse que existe una extensión adecuada para la fabricación del escudo lingual inferior. Modelo Mandibular. El primer paso para recortar el modelo de trabajo mandibular es retirar los excedentes, ya sea con un cuchillo de laboratorio o con un instrumento de corte rotatorio. No se deben producir cambios importantes en el área del surco lateral que previamente han sido definidos por la impresión La remoción de las burbujas en esta región generalmente es toda la preparación que se necesita. El tallado será necesario en la región anterior inferior para alcanzar la extensión adecuada posterior e inferior de los escudos labiales inferiores (Figura 12-15). La región labial inferior se talla con una fresa de carburo de forma de pera y un cuchillo de laboratorio, generalmente definiendo el borde inferior de la región labial inferi-
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Figura 12-15. Modelos de trabajo recortados utilizados en la construcción del aparato RF-2. El tallado significativo se ha realizado en la región anterior inferior y en la región del segmento bucal maxilar.
or 3 ó 4 mm en una dirección inferior. El contorno del tallado procede lateralmente y ligeramente inferior del frenillo de la línea media. Modelo Maxilar. Similarmente, la remoción de los excedentes es necesaria en el modelo superior. Algunas de las áreas anatómicas se deben definir, particularmente en el área de la tuberosidad que se ubican posteriormente a las inserciones musculares localizadas sobre el primer premolar o el primer molar deciduo. Además, se debe definir el área superior al canino y anterior al área de la inserción del tejido blando (Figura 12-15). Revisión de la Mordida Constructiva. Después del recorte se revisa que la mordida en cera sea adecuada. Los modelos se colocan sobre un pedazo de papel (por ejemplo, la parte posterior de una hoja de prescripción de laboratorio) y se marcan los bordes superior e inferior del modelo. La mordida en cera se retira de los modelos de trabajo y éstos se colocan otra vez más en la posición indicada sobre el papel. Entonces, se puede medir la cantidad de apertura vertical, tanto anterior como posteriormente. Como fue mencionado previamente, se necesitan cerca de 3 mm de espacio vertical en la región posterior para permitir el paso de los alambres que cruzan la oclusión y llegan al escudo lingual inferior. Si en el registro de mordida es inadecuado, se debe tomar de nuevo el registro de la mordida en cera. Instrucciones al Laboratorio Las hojas de prescripción para el aparato de Fránkel varían de laboratorio a laboratorio, pero hay ciertos parámetros específicos que se deben indicar en todas las hojas de prescripción. Se indica el tipo de aparato (por ejemplo, RF-2) y la cantidad de cera de liberación necesaria. Generalmente, la cantidad estándar de cera de liberación para un aparato RF-2 es 2.5 a 3 mm en el área vestibular maxilar y 0.5 mm en el área vestibular mandibular. En ciertos casos puede estar indicado un grosor diferente de cera de liberación. Por ejemplo, sólo se necesita una cantidad mínima de cera de liberación en el arco superior en el caso de una mordida telescópica en la cual los dientes inferiores están ubicados en una orientación lingual con relación a los dientes superiores. La hoja de prescripción de laboratorio también debe indicar si los dientes deberán ser o no preparados para el ajuste de los alambres interoclusales. La realización de una ranura en los dientes es recomendada enfáticamente por Fránkel (1976) y también por el autor, debido a que si se tallan los dientes se facilita el ajuste adecuado del aparato en el arco dentario maxilar El tallar la dentición decídua ayuda a prevenir la inclinación lingual no deseada de los incisivos maxilares durante el tratamiento. Si se requiere la ranura, el laboratorio colocará surcos a lo largo de la superficie distal de los caninos superiores, la superficie mesial de
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los primeros molares decíduos superiores y la superficie distal de los segundos molares decíduos superiores (Figuras 12-16 y 12-17). El primer molar permanente superior no se debe tallar. Si los premolares o caninos permanentes están presentes, éstos dientes se pueden tallar sobre el modelo, aunque obviamente no serán tallados en boca. En pacientes con dentición permanente, el aparato generalmente se ajusta espontáneamente durante los primeros meses de uso del aparato. Se recomienda colocar separadores elásticos mesial a los primeros molares superiores y distal a los caninos, para abrir un espacio antes de colocar el aparato (Fránkel, 1992) . FABRICACION DEL APARATO El aparato RF-2, al igual que los otros aparatos de Fránkel, generalmente se fabrican por un técnico entrenado en un laboratorio comercial más que en un laboratorio en el mismo consultorio dental. La construcción paso a paso de¡ aparato fue proporcionada por Fránkel (Fránkel, 1976; Fránkel y Fránkel, 1989) y por McNamara y Huge (198l). Un resumen y actualización de éste último artículo se proporcionará a continuación. Después que los modelos de trabajo han sido recibidos del laboratorio, se revisan para observar si existe alguna distorsión obvia. Con el registro de la mordida en cera en su lugar se revisa la posición de la mandíbula. Cualquier desviación en la alineación de la línea media deberá haber sido anotada previamente por el clínico en la hoja de prescripción. Entonces se monta el modelo de trabajo con yeso adicional en un articulador de modelos con la mordida constructiva en su lugar. En este momento se retira la mordida en cera y se marcan sobre el modelo los contornos básicos de las porciones de acrílico del aparato. La Aplicación de la Cera de Liberación Primero se aplica cera rosada a las porciones laterales posteriores de los modelos dentales para poder alcanzar la cantidad deseada de cera de liberación. En todos los casos se debe evitar aplicar 4 mm ó más de cera de liberación, dado que el tamaño del aparato influirá en la cooperación del paciente y hará que el ejercicio del sellado labial sea imposible. Generalmente, el grosor de la capa de cera no excede de 3 mm en la región de la dentición y de 2.5 mm en la región alveolar. La cera en los modelos mandibulares se inclina inferiormente, adelgazándose para terminar en un "borde de cuchillo redondeado" en la parte inferior del surco (Fránkel y Fránkel, 1989). No se aplica cera a la región anterior inferior que ha sido recortada previamente, dado que los escudos labiales inferiores no tienen la intención de estimular el desarrollo alveolar basal a¡ ejercer tensión sobre las fibras de tejido conectivo en el fondo del surco anterior vestibular (Fránkel y Fránkel, 1989). Cuando se recortan y se pulen los escudos labiales, se crea un espacio suficiente para evitar que el escudo labial se clave en el tejido alveolar labial. Un error común en la fabricación del aparato de Fránkel es colocar demasiada cera de liberación. No se recomienda el uso excesivo de cera de liberación para producir un aumento en la expansión debido a la incomodidad que producen los escudos vestibulares excesivamente anchos. Este es el caso en particular de las regiones inferiores del escudo vestibular, ya que la extensión lateral excesiva de los escudos vestibulares en esta región no es bien tolerada por el paciente. Los escudos que se mantienen muy alejados del proceso alveolar no están funcionando como dispositivos de ejercicio porque bloquean las funciones neuromusculares correctas (Fránkel, 1992). Además, deberá tenerse cuidado de no aplicar una cantidad excesiva de cera de liberación en el área de la dentición. Como se muestra en la Figura 12-1, el contorno externo de los escudos vestibulares deberá tener una ligera curva, con la porción más convexa del escudo bucal adyacente a la dentición. Fabricación de los Alambres Alambre de Apoyo Lingual Inferior. El alambre de apoyo lingual inferior que conecta el escudo lingual inferior a los escudos vestibulares (Figura 12-5) se puede fabricar ya sea de una sola pieza de alambre de acero inoxidable .051", o para facilitar el ajuste durante el tratamiento, de tres piezas de alambre individuales. La descripción que se proporcionará es la de la fabricación de una sola pieza de alambre. El alambre lingual inferior se fabrica en la configuración general del arco del futuro escudos lingual inferior. Luego, éste alambre se dobla sobre sí mismo y se dirige hacia arriba y lateralmente para cruzar las superficies oclusales de los dientes. Es importante que el alambre pase en el área interoclusal entre los arcos superior e inferior y no interproximalmente entre los dientes, lo cual puede inhibir la erupción dentaria y posiblemente producir un movimiento mesial de la dentición inferior durante el tratamiento.
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Figura 12-17. Ranuras en los dientes deciduos. Fránkel y Fránkel (1989, 1992) recomiendan tallar los dientes decíduos con disco a la profundidad del margen gingival.
Figura 12-16. Localización de las ranuras realizadas sobre los dientes deciduos (de Fránkel, 1976).
En la mayor parte de los casos, las extensiones posteriores de los alambres que entrecruzan se colocan en forma paralela al plano oclusal y paralelas una a la otra (Figura 12-3). Dado que estos alambres serán utilizados como guías cuando la sección anterior inferior del aparato se avance subsecuentemente, la porción del alambre incluida en el escudo vestibular debe ser recta, de tal manera que pueda deslizarse a través de los escudos bucales, mientras los escudos labiales inferiores y los escudos linguales inferiores se avanzan como una sola unidad. Una modificación en la colocación del alambre de apoyo para el escudo lingual inferior es necesaria en situaciones en las cuales no sólo se desea un avance, sino también un aumento en la altura facial anteroinferior. La extensión del alambre que cruza la oclusión no se debe colocar paralela al plano oclusal sino más bien en una orientación anteroinferior (Figura 12-18) para que cuando el aparato se avance también se produzca un aumento en la dimensión vertical. El contorno lingual del alambre lingual inferior es colocado aproximadamente a 1-2 mm alejado del tejido subyacente. Esta distancia es necesaria para que el acrílico se pueda recortar y pulir sin dañar el alambre. El alambre es posicionado aproximadamente 3-4 mm por debajo del margen gingival de la superficie lingual de los dientes mandibulares. Si el acrílico no se mantiene adecuadamente por debajo del margen gingival, puede producirse irritación y corte de la encía lingual. Es importante asegurarse que los alambres utilizados para el aparato de Fránkel no tengan ángulos doblados en forma muy recta. Un doblez de 90º se vuelve un punto de tensión en el aparato y puede producir la fractura del alambre por fatiga. Alambres Linguales Inferiores. Los alambres linguales inferiores (previamente llamados "resortes") se construyen de alambre .028" y se contornean a la forma de la curvatura lingual de los incisivos inferiores al ni-
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Figura 12-18. En los casos en los cuales se desea la apertura de la mordida vertical, la extensión del alambre que entrecruza la oclusión está dirigida en una dirección anteroinferior. El avance del aparato también aumentará la dimensión vertical.
vel del cíngulo (Figura 12-5). Estos alambres presumiblemente evitan la extrusión de los incisivos inferiores durante el tratamiento Estos alambres también se pueden utilizar como resortes para mover los dientes labialmente, particularmente en los casos de incisivos inferiores lingualizados (Fránkel, 1992). Los alambres linguales inferiores también se mantienen a través de los dobleces alrededor de la superficie distal de los incisivos laterales. Alambres Labiales Inferiores. El siguiente paso en la construcción del aparato es la fabricación del alambre de apoyo en los escudos labiales inferiores. Este conjunto se construye con tres alambres individuales como se muestra en la Figura 12-1. El alambre.036" deberá pasar a través del escudo bucal en una orientación ligeramente anteroinferior. Como todos los alambres de este aparato, los alambres labiales inferiores se colocan a 0.75 mm del modelo de trabajo para poder asegurar que los alambres serán incluidos completamente en el acrílico: En casos en los cuales el paciente tiene incisivos inferiores vestibularizados, los alambres labiales inferiores deberán estar a 1.5 mm del proceso alveolar (Fránkel, 1992). Las terminaciones de los alambres que serán incluidas en los futuros escudos bucales son rectas y están colocadas en forma paralela una a la otra, para que los escudos labiales se puedan avanzar o retraer según sea necesario. El doblez en ángulo en el centro del alambre también debe ser lo suficientemente alto para evitar la irritación del frenillo labial. Fabricación de los Escudos Labiales y Linguales Después que se han fabricado los alambres labiales y linguales, el acrílico se aplica directamente al modelo mandibular. A medida que el acrílico polimeriza, deberá ser contorneado básicamente, dándole una forma que se aproxime al contorno final de los escudos linguales y labiales inferiores. Entonces se coloca el acrílico a presión por 15 minutos para permitir que polimerize. Una vez que el acrílico polimeriza, el escudo lingual inferior y el alambre de soporte asociado se retiran del modelo como unidad. Luego se pule con una fresa afilada y piedra pómez. La unidad lingual se coloca de nuevo en su lugar y se asegura al modelo de trabajo con cera pegajosa. En este punto se revisa la posición del alambre cruzado inferior para verificar que no toque la dentición superior ni la inferior. También se revisan las extensiones del alambre cruzado. Estas extensiones que se ubican dentro de los escudos vestibulares, deberán estar alejadas por lo menos 0.5 mm de la cera de liberación. Estos alambres se fabrican y se posicionan en forma paralela al plano oclusal, a no ser que estén intencionalmente orientados en una dirección anteroinferior para abrir la mordida anteriormente.
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Alambres Maxilares Alambres de Descanso Palatino/Oclusal. Al construir un aparato RF para un paciente con dentición mixta o permanente, el alambre palatino (Figura 12-4) se origina en el surco bucal del primer molar superior y se extiende hacia el escudo vestibular, después se dobla alrededor y sale fuera del escudo, extendiéndose a lo largo del aspecto distal del segundo molar decíduo maxilar. Se coloca un pequeña figura en giro (loop) de la línea media en el centro del alambre y luego el alambre se extiende al lado opuesto de forma similar. Este alambre es de acero inoxidable de un calibre de .045". El alambre palatino es el punto de fractura más común del aparato y, por lo tanto, deberá hacerse todo el esfuerzo posible para asegurarse que los dobleces sean redondeados (Huge, 1992). En los casos en los cuales se desea aumentar la altura facial inferior, se recomienda una modificación en la posición del descanso oclusal (Fránkel y Fránkel, 1989, 1992). Para permitir la erupción vertical del primer molar superior, el alambre palatino se coloca a través de los cortes hechos en la parte distal de los segundos molares decíduos superiores, pero este alambre se dobla de nuevo anteriormente para que el descanso oclusal se ubique en el surco bucal del segundo molar decíduo (Figura 12-19), más que sobre el primer molar permanente superior (ver Figura 12-17). Alambre Lingual Superior. El alambre lingual superior (Figura 12-4) se fabrica de alambre.028" ó .036", dependiendo del uso de esta parte del aparato. En general, se acostumbra fabricar este alambre lingual superior con alambre .036", ya que se utiliza para estabilizar más que para producir movimiento activo dental. Alambre Labial Superior. Este es un alambre hecho de acero inoxidable .036" que generalmente atraviesa los incisivos superiores en el punto medio inciso-gingivalmente entre el borde incisal y el margen gingival. El arco del alambre labial se debe doblar en un contorno ideal y no se debe contornear con base a la malposición de los dientes. Como fue mencionado previamente, nosotros recomendamos que cualquier anomalía en la posición dentaria se corrija antes del inicio de la terapia con el aparato de Fránkel, utilizando generalmente aparatos fijos. Sin embargo, si los caninos permanentes están erupcionando bucalmente, el arco labial se dobla bucalmente para evitar contacto con estos dientes. Extensión Canina. La extensión del canino (Figuras 12-1, 12-3 y 12-4) generalmente se hace de un alambre ligero (.028"). Este alambre se extiende labialmente desde el aspecto anterior del escudo vestibular. Un diseño alternativo para la extensión del canino se muestra en la Figura 12-20 y está basado en la reciente recomendación de Fránkel y Fránkel (1992). Este diseño del alambre se puede ajustar para facilitar el control de la erupción del canino permanente superior. Fabricación de los Escudos Vestibulares Después de orientar el modelo de trabajo superior e inferior utilizando nuevamente el articulador, cualquier apertura entre los dientes en los modelos superior e inferior se sella con cera para evitar que el acrílico se vaya hacia el escudo lingual inferior, el cual ya ha sido terminado y pulido. El acrílico para el escudo vestibular se aplica alternando el polvo y el líquido. Durante este proceso, el nombre y el número telefónico del paciente, así como la fecha de colocación del aparato, pueden escribirse en una pequeña etiqueta en un papel albanene y se pueden colocar en el acrílico. El acrílico se recorta del tamaño y forma final aproximado de los escudos vestibulares antes de permitir que el acrílico polimerice y después se cura a presión por 15 minutos. Después que el acrílico ha curado, se retira todo el aparato del modelo de trabajo y se coloca en un baño de hielo para endurecer la cera y facilitar su remoción. Los alambres y el acrílico deberán ser liberados suavemente y separados del modelo de trabajo. El acrílico se recorta inicialmente con una rueda de lija en un motor de alta velocidad. Primero, se pueden formar y suavizar los contornos de los escudos vestibulares y de los escudos labiales. El grosor de los escudos vestibulares también se puede reducir para alcanzar una medida uniforme de 2 a 2.5 mm utilizando el mismo método. Los bordes del aparato alrededor de los alambres se recortan con una pieza de mano y una fresa pequeña. El aparato es terminado utilizando piedra pómez y puliéndolo con una rueda de fieltro. Todos los bordes del aparato deberán ser suaves, debido a que estarán tocando los tejidos blandos de la boca.
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Figura 12-19. Posición alternativa del descanso oclusal. En los casos en los cuales se desea la erupción vertical del primer molar superior, el descanso oclusal se coloca en el segundo molar decíduo superior.
Figura 12-20. Configuración alternativa de la extensión canina. Este alambre, hecho de acero inoxidable .028" se puede ajustar para ayudar a guiar la erupción del canino superior.
Evaluación del Aparato Terminado Después de que el RF-2 ha sido recibido del laboratorio, se deben revisar el aparato y el modelo de trabajo para verificar que es el aparato correcto para el paciente adecuado y que se ha construido el aparato de Fránkel deseado. El aparato terminado se debe colocar sobre el modelo de trabajo y todos los alambres se deben revisar para observar la precisión en la colocación, ya que los alambres pueden distorsionarse fácilmente durante los procesos de terminado del aparato. Los bordes de acrílico también se revisan sobre los modelos para observar la precisión. El borde anterior de la porción superior del escudo vestibular, al verse por la parte lateral, se extiende hacia adelante por delante de la inserción del músculo bucal maxilar aproximándose a la línea media del canino. Esta porción del escudo deberá ser redondeada. El borde anterior de la porción inferior del escudo vestibular se extiende anteriormente al aspecto distal del canino maxilar. En la visión posterior, el aparato deberá extenderse hacia atrás del último diente erupcionado, generalmente el primer molar superior. Cuando el aparato se coloca en el modelo se deberán revisar una vez más los márgenes para que tengan un borde recto. Esto asegurará la precisión del aparato.
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Figura 12-2 1. Tallado de los dientes deciduos. A) Cilindro de diamante en una pieza de mano de alta velocidad. B) Disco de diamante en una pieza de mano de baja velocidad.
ENTREGA DEL APARATO Durante la entrega del aparato, se le dará al paciente. Se le debe mostrar como insertar el aparato sosteniendo los carrillos con uno o dos dedos y después Insertando el aparato dentro de la boca con la otra mano. El aparato deberá ajustarse en todas las dimensiones, a excepción de una ligera apertura vertical que será eliminada cuando los dientes decíduos sean tallados. El Tallado de los Dientes El tallado de los dientes deciduos se realiza por el clínico en el momento de la entrega del aparato; se utiliza una fresa cilíndrica de diamante de 1.5 mm de diámetro en una pieza de mano de alta velocidad (Figura 12-2 1 A), o un disco de diamante en una pieza o una fresa de carburo # 1156 de mano de baja velocidad (Figura 12-2 1 B) para tallar los dientes posteriores. Este tallado generalmente se hace sin anestesia. El tallado deberá ser lo suficientemente profundo para proporcionar un ajuste preciso del aparato sobre los dientes maxilares. Fránkel y Fránkel (1992) recomiendan tallar el esmalte de los dientes decíduos hasta el nivel del margen gingival (Figura 12-14). El tallado proporciona un sellado posterior que mantiene al aparato en una posición fija en el arco maxilar. Si no existe una posición de referencia anteroposterior para el aparato, éste puede deslizarse lingualmente, causando una retrusión de los dientes superiores anteriores. Como fue mencionado previamente, los dientes permanentes se pueden tallar en el modelo de trabajo para facilitar el ajuste espontáneo del aparato entre los dientes permanentes. Se pueden colocar separadores para proporcionar espacio inicial en esta región. También se puede utilizar un arco transpalatino para rotar los molares distalmente, por lo tanto creando un espacio distal a los segundos premolares superiores. Evaluación Intraoral del Ajuste del Aparato. Después que los dientes se han tallado, se revisa el ajuste del aparato (Figura 12-22 y 12-23). El clínico deberá colocar el aparato en la boca del paciente y evaluar el ajuste del aparato en el arco dental maxilar, empujando el aparato firmemente hacia arriba con presión de los dedos. Los alambres palatinos y linguales superiores del aparato deberán ubicarse a cada lado de los premolares en pacientes con dentición permanente (Figura 12-24B), o en las ranuras talladas en los dientes decíduos durante el proceso del tallado (Figuras 12-22 y 12-23). Cualquier punto doloroso que se produzca por la presión aplicada al aparato se ajusta en este momento. El aparato deberá ser empujado hacia abajo sobre la mandíbula para verificar que no se produzca presión sobre el tejido blando. Se deben tomar consideraciones específicas para asegurarse que los escudos linguales inferiores no presionen el margen gingival (Figura 12-25). Esta es una causa común de recesión de la encía lingual. Una de las áreas más difíciles de ajuste del aparato es el escudo lingual inferior. Es muy frecuente que los pacientes se quejen de puntos de dolor o de irritación en esta región porque el acrílico opaco del escudo lingual
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Figura 12-22. Vista frontal de] ajuste intraoral del aparato RF-2.
Figura 12-23. Vista lateral del ajuste intraoral del aparato RF-2.
inferior puede evitar observar cualquier presión sobre el tejido blando. Fránkel (1992) recomienda el uso de acrílico transparente para que estas zonas de tejido se puedan observar directamente por el clínico. Huge (1992) sugiere que en los casos en los cuales hay un problema con el escudo lingual inferior, se debe evaluar el modelo de trabajo mandibular. Frecuentemente habrá una indentación en el modelo que nos lleva a una marca inversa en el acrílico, la cual no fue obvia durante el proceso de terminado del aparato. Se puede utilizar pasta indicadora de presión para revelar áreas de presión excesiva. Esta pasta se aplica de forma uniforme al escudo lingual inferior (Figura 12-26A). Luego el aparato se coloca otra vez en la boca del paciente y se le pide que cierre firmemente sobre el aparato. Se pueden identificar fácilmente áreas de presión excesiva (Figura 12-26B) y ajustar subsecuentemente. Otra área común de ajuste del aparato es la región de los escudos labiales inferiores. Estos se deben colocar de tal forma que la distancia desde el margen gingival del incisivo lateral en la parte superior del escudo esté a la misma distancia de ésta a la parte inferior del mismo (ver Figura 12-2). La colocación inadecuada de los escudos labiales inferiores puede producirse si los modelos de trabajo no se tallan en la región anterior antes de la fabricación del aparato. Además, los escudos labiales inferiores deberán tener forma de lágrima en la vista sagital. Si los escudos son rectangulares en la vista transversa (Figura 12-27A), se puede producir recesión gingival. La forma adecuada de los escudos (Figura 12-27B) también permite un mejor ajuste de los mismos contra la superficie labial de la sínfisis mandibular.
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Figura 12-24. Ajuste de los alambres del aparato RF-2 sobre el maxilar. Paciente con dentición mixta, después de que los dientes se han tallado. B) Paciente con dentición permanente.
Figura 12-25. Ajuste del aparato RF-2 en la mandíbula. Los escudos linguales inferiores no tocan el margen gingival.
La posición anteroposterior de los escudos labiales inferiores se ajusta más fácilmente utilizando una fresa de acrílico y una pieza de mano de baja velocidad. La posición del escudo se altera cortando las terminaciones del alambre de apoyo para los escudos labiales y moviéndolas después anteriormente y posteriormente dentro del escudo (Figura 12-28). Después de terminar el ajuste de todos los escudos labiales, se deben rellenar las perforaciones en el escudo vestibular con acrílico. Otras áreas comunes de ajuste son la región del canino superior y la región de la tuberosidad del maxilar. Estas áreas son ajustadas más fácilmente cortando del escudo vestibular con una fresa de acrílico. Después del ajuste, el acrílico se pule y se suaviza. Si se desea la curvatura de la extensión del canino, la extensión se puede colocar en agua caliente o tibia y se moldea con presión de los dedos para que el acrílico no este a más de 2.5 a 3 mm del proceso alveolar (Dierkes, 1992). INSTRUCCIONES DEL CUIDADO EN EL HOGAR El aparato RF-2 se presenta al paciente como un aparato de uso de tiempo completo, esperando que el aparato se utilice 20 a 22 horas diariamente. El único momento en que el aparato es removido es durante las comidas,
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Figura 12-26. El uso de pasta indicadora de la presión. A) Antes de la inserción M aparato. B) Después de la inserción del aparato. Observe el área de presión (vea las flechas).
Figura 12-27. Forma del escudo labial inferior. A) El escudo no debe ser rectangular en su forma, sino más bien B) deberá tener una configuración de lágrima desde la vista sagital.
al realizar la higiene oral, al practicar un idioma extranjero y al jugar deportes de contacto. El aparato también se debe retirar si el paciente va a nadar en un lago o en un río. El aparato no tiene que retirarse cuando el paciente va a nadar en una piscina, excepto si va a practicar natación competitiva. El periodo de inicio es gradual. Se instruye al paciente para que utilice el aparato dos horas al día durante las primeras dos semanas; después de este periodo, el paciente regresa al consultorio para una visita de rutina. Frecuentemente son necesarios los ajustes para hacer el aparato más cómodo durante el período de las primeras dos semanas. Si el tratamiento continúa progresando en forma satisfactoria, al paciente se le pide que aumente progresivamente las horas de uso cada día hasta que el aparato RF se utilice tiempo completo durante al día al final de las dos siguientes semanas. Si el tratamiento está progresando satisfactoriamente, se le dice el paciente que utilice el aparato tiempo completo, incluyendo las horas de sueño. El retraso en la utilización del aparato durante las horas de sueño es para permitir que el efecto de entrenamiento ocurra durante las horas de vigilia. Durante las primeras dos semanas de uso del aparato, se pide al paciente que lea en voz alta a sus padres 30 minutos cada día, hasta el momento en que se restablezcan los patrones normales de articulación del lenguaje (Kaufmann, 1976). Es extremadamente crítico restablecer los patrones adecuados del lenguaje tan pronto como sea posible para asegurarse que el paciente coopere con la cantidad deseada del uso del aparato de Fránkel. Tan pronto como se alcance el uso de tiempo completo del aparato, el paciente generalmente se cita cada cinco a siete semanas, dependiendo del nivel de cooperación del paciente. Las visitas más frecuentes son necesarias si la motivación del paciente está en duda. Estas citas involucran revisar si existen puntos de dolor, evaluar el nivel de cooperación del paciente y trabajar en la motivación.
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Figura 12-28. Ajustes para hacer más cómoda la posición de los escudos labiales inferiores mediante la remoción del acrílico alrededor de las terminaciones de los alambres de apoyo. Entonces, la posición de los escudos labial inferior se puede ajustar anterior o posteriormente.
Cuando se entrega el aparato de Fránkel es esencial obtener el apoyo total de los padres y hermanos se les pide evitar hacer bromas al paciente acerca del uso del aparato, así como evitar hacer comentarios acerca de los cambios en su apariencia facial. Fránkel (1992) establece que la distorsión de los tejidos blandos ocurre sólo cuando el aparato se hace de forma incorrecta y si la cantidad del avance mandibular es excesiva. A medida que progresa el tratamiento, deberá haber un mejoramiento gradual en la apariencia facial del paciente con el aparato en boca, algunas veces al extremo de que es difícil determinar rápidamente si el paciente está o no usando su aparato. Si se produce cierta distorsión del tejido blando, se debe revisar el ajuste del aparato. EJERCICIOS DE SELLADO LABIAL Como fue mencionado previamente, el establecimiento de un sellado labial competente es uno de los principales objetivos de la terapia de Fránkel. Fránkel (1980b) ha propuesto un régimen de entrenamiento para el sellado labial que debe realizarse no solamente durante el tratamiento con el aparato RF, sino que se puede iniciar desde la primera cita de examen. El objetivo final del tratamiento es establecer una función neuromuscular normal particularmente en la musculatura masticatoria y perioral. Se le instruye al paciente para que mantenga los labios juntos todo el tiempo. Al hacer esto se fomenta la respiración nasal normal. A los pacientes frecuentemente se les da algún tipo de calcomanía que sirva como recordatorio, la cual se debe colocar en el escritorio de la escuela y en el área de estudio en casa. Este tipo de recordatorios son útiles para fomentar el cierre de los labios. Fránkel y Fránkel (1992) no recomiendan un régimen específico de "minutos por día" de ejercicios de sellado labial. Sin embargo, recomiendan que mientras el niño está viendo televisión o leyendo se le de algún tipo de objeto pequeño para mantener entre sus labios. Tales objetos incluyen discos de plástico, palitos de paleta y palillos de dientes. Los pacientes que son candidatos para el aparato de Fránkel también tienen músculos mentonianos hiperactivos como parte de la anormalidad. Durante los ejercicios de sellado labial, el músculo mentoniano se relaja por el efecto del escudo labial inferior. Al paciente también se le puede instruir para que presione este músculo con sus dedos (Figura 12-29). Al hacer esto se fomenta el aumento en actividad del músculo orbicular del labio. Dierkes (1992) instruye al paciente para que beba con una pajilla cuando el aparato RF está en su lugar para fortalecer más la musculatura labial.
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Figura 12-29. Ejercicios musculares que se utilizan para fortalecer el músculo orbicular del labio. A) Con los labios en reposo, el paciente empuja el músculo mentoniano, desactivando este músculo. B) Se cierran los labios. Este ejercicio se puede realizar con el aparato RF en boca o sin él, y también se puede utilizar en pacientes que no estén sometidos al tratamiento con el RF.
Figura 12-30. Arcas de irritación y formación de tejido fibroso (ver flechas).
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Figura 12-3 1. Uso inadecuado del aparato RF A) El alambre labial superior descansa por detrás de los incisivos superiores. B) Uso adecuado del aparato. El uso inadecuado puede evitar que se produzca la reposición mandibular adecuada.
EVALUACION CLINICA DEL USO DEL APARATO Adaptaciones del Tejido Blando El problema más común relacionado con el uso del RF-2 es la irritación del tejido blando. Es común ver áreas de hiperemia del tejido, particularmente en la región labial inferior. También pueden aparecer áreas de enrojecimiento en cualquier punto en el cual los escudos bucales toquen los tejidos blandos del vestíbulo. La ulceración o la formación de tejido fibroso (Figura 12-30) generalmente indican que los escudos labiales inferiores o que los escudos bucales no están colocados adecuadamente Generalmente, la queratinización o la ulceración de los tejidos blandos es causada por una posición lateral excesiva de los escudos bucales o una posición labial excesiva de los escudos labiales inferiores. En ciertos casos se pueden producir lesiones importantes del tejido blando por un aparato que no ajusta adecuadamente, a pesar que tales lesiones son asintomáticas para el paciente. Estos problemas deberán ser manejados tan pronto como sean vistos, generalmente ajustando los escudos labiales inferiores en una dirección anteroposterior. Los problemas del ajuste de los escudos bucales se evitan mediante el uso de una técnica de impresión adecuada. "La Respuesta Pterigoidea" Después de tres meses de uso del aparato, un signo clínico de adaptación es cuando se produce la llamada "Respuesta Pterigoidea". Esta respuesta se indica por la inhabilidad del paciente de reposicionar la mandíbula en una dirección más posterior después de utilizar el aparato tiempo completo. A pesar que el paciente puede masticar con los dientes posteriores, existe una tendencia del paciente a reposicionar su mandíbula inferior en descanso. El término "Respuesta Ptengoidea" es, por supuesto, una abreviación, dado que el músculo pterigoideo lateral es sólo uno de los músculos orofaciales que toman parte en determinar la postura mandibular y en la traslación. Esta actividad neuromuscular que se observa en un ambiente clínico puede ser similar a aquella que se produce en los animales de experimentación (por ejemplo, McNamara, 1972, 1973). La ausencia de la llamada "respuesta pterigoidea" puede ser una indicación clínica de que el paciente no está utilizando el aparato como es esperado. Sin embargo, no es simplemente el número de horas al día que el paciente utiliza el aparato, sino también la forma que el aparato se utiliza cuando está en boca. En ciertos casos el paciente tiene el aparato en la boca pero no posiciona la mandíbula adecuadamente. Por ejemplo, un aparato puede estar diseñado adecuadamente y puede ajustarse bien en el paciente y, sin embargo, el paciente puede usar el aparato con la mandíbula fuera del aparato y en una posición más retruída (Figura 12-3 l). Es importan-
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Figura 12-32. Avance del aparato RF-2. A) Se realiza un corte horizontal y verticalmente en el escudo vestibular. B) La parte interior e inferior del aparato es avanzada en una dirección anterior. C) El corte se llena con acrílico para asegurar un contorno suave.
te que el paciente entienda por qué el aparato se debe utilizar y que la mandíbula se debe llevar hacia adelante todo el tiempo. AVANCE DEL APARATO En muchos casos, el avance inicial de 2 a 3 mm en la mordida constructiva no es el adecuado para resolver completamente la relación molar Clase II. Por lo tanto, se indica un avance subsiguiente del aparato después de tres o cuatro meses de uso de tiempo completo (Figura 12-32). Se realiza un corte horizontal a través de los escudos vestibulares, paralelo al plano oclusal, por encima del alambre que cruza la oclusión (Figura 12-32A). Luego se realiza un corte vertical en el escudo vestibular en su punto medio anteroposteriormente. Se deberá tener cuidado en no dañar la extensión del alambre que cruza la oclusión.
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Figura 12-33. Avance M aparato RF-2 que también nos lleva a un aumento en la dimensión vertical, A) Después que el escudo ha sido cortado. B) Después del avance. Obsérvese un desplazamiento hacia adelante y hacia abajo de la parte anterior del aparato.
Se inserta un cuchillo de laboratorio en el corte fabricado en el escudo vestibular y se tuerce, de tal manera que la porción anterior inferior del escudo vestibular y el escudo lingual inferior se avancen anteriormente como una unidad (Figura 12-32B). (Esto es en contraste con los ajustes de comodidad mostrados en la Figura 12-28, donde sólo se avanzan los escudos inferiores). La cantidad de avance depende del problema remanente pero no deberá ser mas de 2 ó 3 mm cada vez). Se pueden realizar ajustes menores en la alineación de la línea media avanzando la porción inferior del aparato de forma no simétrica. Si el aparato ha sido diseñado para permitir el aumento de la apertura vertical mediante la activación, la parte anterior del aparato se mueve hacia abajo y hacia adelante (Figura 12-33). Ocasionalmente, la extensión del alambre que cruza la oclusión se debe doblar ligeramente hacia abajo durante el avance para permitir el ajuste adecuado del escudo labial inferior y del escudo lingual inferior. Después de lograr el ajuste adecuado, se añade acrílico al escudo vestibular para llenar el corte (Figura 12-32C). Después de un recorte inicial, el aparato se coloca en boca y se revisan los contornos del acrílico. Después de realizar los ajustes finales en el contorno, el aparato se pule y se vuelve a entregar al paciente. Duración del Tratamiento Ha sido nuestra experiencia que el periodo ideal del uso del aparato de Fránkel es en la dentición mixta media o tardía. No solamente nuestros estudios clínicos han mostrado que se produce una mayor cantidad de crecimiento mandibular durante esta edad (McNamara y colaboradores, 1985), sino que también es posible continuar la terapia del aparato de Fránkel con un tratamiento ortodóncico integral, sin requerir un largo período de uso nocturno del aparato de Fránkel, el cual es frecuentemente necesario si el tratamiento se inicia en la dentición mixta temprana. Si el tratamiento se inicia durante el período de dentición mixta tardía o durante el período de dentición permanente temprana, la duración del tratamiento generalmente es de 18 a 24 meses de uso de tiempo completo del aparato. Después de este tiempo, generalmente se requiere un período de aparatología fija para alinear y detallar la dentición. COMENTARIOS FINALES El propósito de este capítulo ha sido discutir brevemente los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Fránkel y proporcionar en detalle una descripción del manejo clínico del aparato RF-2 de Fránkel.
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Este aparato difiere de la mayoría de aparatos en cuanto a que el efecto inicial es sobre los tejidos blandos, particularmente en la musculatura, más que sobre los dientes. Los escudos vestibulares actúan para restringir y reentrenar la musculatura orofacial, permitiendo un desarrollo irrestricto de la dentición. Los cambios anteroposteriores en la posición mandibular también se producen por las porciones de acrílico del aparato. Dado que el aparato RF-2 es esencialmente un aparato mucosoportado, excepto por el contacto con los dientes posteriores superiores, el manejo adecuado del aparato requiere una técnica de impresión precisa, asi como un registro adecuado de la mordida, un tallado preciso de los modelos (particularmente en las regiones posterior superior y anterior inferior) y un conocimiento de las técnicas adecuadas de manejo clínico. Si estos procedimientos son seguidos, y si se evita avanzar excesivamente la mandíbula de una sola vez, se pueden alcanzar los cambios predecibles en las relaciones dentoalveolares y esqueléticas. AGRADECIMIENTOS El autor quisiera agradecer a Rolf Fränkel por sus muchas horas de discusión sobre su técnica. También queremos agradecer las contribuciones de Christine Fränkel, Scott Huge, Raymond Howe, J. Michael Dierkes, Nelson Diers, Robert SchoIz, Hans Eirew y Hans-Jürgens Kaufinann y Billy West por ayudamos en muchos de los aspectos técnicos del manejo del aparato. REFERENCIAS Altmann, K. Untersuchungen Ober Frakturheilung unter besonderen experimentellen Bedingungen. Z. Anat. Entwickl. Gesch. 114:457, 1949. Atkinson, S.R. Jaws out of balance. I. Am. J. Orthod. 52:47-55, 1966a. Atkinson, S.R. Jaws out of balance. II. Am. J. Orthod. 52:371-380, 1966b. Breiden, C.M., V Pangrazio-Kulbersh, y R. Kulbersho. Maxillary skeletal and dental change with Fránkel appliance therapy-an implant study. Angle Orthod. 54:266-232, 1984. Dierkes, J.M. Comunicación personal, 1992. Falck, F. Kephalometrische Langsschnittuntersuchung über Behandlungsergebmsse der mandibuldren Retrognathie mit Funktionsreglen im Vergleich zu einer Controllgruppe. Med. Diss., Berlin, 1985. Frankel, R. The theoretical concept underlying the treatment with functional correctors. Trans. Eur. Orthod. Soc. pp. 233-254, 1966. Frankel, R. The practical meaning of the functionaol matrix in orthodontics. Trans. Eur. Orthod. Soc. 45:207219, 1969. Frankel, R. Guidance of eruption without extraction. Trans. Eur. Orthod. Soc. 47:303-315, 1971. Fränkel, R. Decrowding during eruption under the screening influence of vestibular shields. Am. J. Orthod. 65:372-406, 1974. Fränkel, R. The artificial translation of the mandible by function regulators. In: Transaction of the Third International Orthodontic Congress. J.T. Cook (ed.), CX Mosby, St. Louis, 1975. Fränkel, R. Technik und Handhabung der Funktionsregler VEB, Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1976. Fränkel, R. Lip seal training in the treatment of skeletal open bite. Eur. J. Orthod. 2:219-228, 1980a. Fränkel, R. A functional approach to orofacial orthopedics. Br. J. Orthod. 7:41-51, 1980b.
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El Bionator
Capítulo 13 EL BIONATOR Tal vez el aparato funcional utilizado con más frecuencia en la actualidad es el llamado bionator, al menos según la información obtenida de varios laboratorios comerciales. El bionator es un término genérico que hace referencia a una familia de aparatos utilizados para tratar maloclusiones caracterizadas, en parte, por deficiencia mandibular. El bionator produce una posición anterior del maxilar inferior y promueve una nueva posición de la mandíbula. Las partes acrílicas del bionator hacen contacto con los dientes y con las estructuras de apoyo, creando cambios en el ambiente esquelético, dentoalveolar y muscular de la región craneofacial. El desarrollo del bionator se le acredita a Wilhelm Balters (1964, 1973). El bionator original de Balters (Figura 13 -1) fue construido con acrílico y alambre, con su base de operación en la parte lingual de la dentición. El alambre labial se extiende posteriormente hacia la región vestibular. Debido a la limitada cantidad de acrílico utilizada en su construcción en comparación con el activador, con el bionator se pueden mantener mejores patrones de lenguaje por el paciente comparados con la utilización del activador, el cual es mas voluminoso (Graber y Neumann, 1984). Desde la introducción del bionator original, se han hecho muchas modificaciones en el diseño del aparato, algunas de las cuales son de naturaleza relativamente menor (Ascher, 1964, 1968, 1971, 1973; Janson, 1987). Los cambios mayores en la fabricación del bionator han dado como resultado aparatos sobre los cuales la información publicada es limitada (por ejemplo, el bionator de California y el corrector ortopédico).
Figura 13-1. Vista lateral del bionator de Balters, mostrando el acrílico interoclusal en el área de los dientes decíduos. El acrílico ha sido liberado posteriormente para permitir la erupción de los primeros molares permanentes superiores e inferiores,
La popularidad del bionator se debe, en parte, al aumento generalizado del uso de aparatos funcionales en los Estados Unidos en las décadas de los setentas y ochentas. Esta popularidad está basada en un gran número de factores, algunos reales y otros sólo perceptibles. Primero, el bionator es considerado uno de los aparatos funcionales más sencillos de utilizar. Sí se realiza un diagnóstico y un plan de tratamiento apropiados, el bionator resulta ser un aparato relativamente sencillo de implementar clínicamente. El manejo clínico del aparato no involucra muchos procedimientos que consumen tiempo, los cuales si son necesarios al utilizar el aparato de Fránkel (RF-2); tal es el caso de una impresión detallada, técnicas de preparación de modelos e instrucciones de laboratorio más complejas. En segundo lugar, existe entre los ortodoncistas la percepción de que los pacientes encuentran que el bionator es más aceptable. Esto, por supuesto, puede ser debatido por aquellos que han experimentado con la terapia de Fránkel. Es nuestra opinión, basada en nuestra experiencia clínica, que el bionator no es más difícil o más fácil de usar que un aparato RF-2 construido adecuadamente. A pesar que el RF-2 puede ser más propenso a romperse, el bionator también puede estarlo, aunque con una menor frecuencia. Debido a la relativa facilidad en el manejo clínico del bionator, la actitud positiva y confianza del clínico son transmitidas al paciente, mejorando las probabilidades de una aceptación Positiva y una mayor cooperación. Una razón adicional
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El Bionator para la popularidad del bionator es el hecho que éste es frecuentemente utilizado simultáneamente con el tratamiento con aparatos fijos. Generalmente, éste no es el caso con los diseños tradicionales del aparato de Fránkel o del aparato de Herbst. Este capítulo considera el manejo clínico del bionator, incluyendo una explicación detallada de sus componentes. Un método sistemático es propuesto para ayudar al clínico en la selección del diseño apropiado del aparato, de acuerdo con los requerimientos del paciente. El concepto de "diseño estandarizado" para un aparato funcional, tal como el bionator, deberá ser cuestionado sanamente dada la complejidad de las necesidades de los pacientes ortodóncicos individuales. Cada paciente se presenta con una maloclusión determinada que incluye vanos componentes y el bionator deberá ser diseñado, construido y manejado para influenciar, de forma óptima, cada uno de estos componentes. Examinando las partes del bionator paso a paso y relacionándolas con los objetivos del tratamiento, el clínico puede prescribir un diseño exacto para lograr mayores resultados predecibles del tratamiento. Sin embargo, las variadas versiones del bionator no promueven el efecto de entrenamiento ortopédico generalizado en la musculatura orofacial producida por el aparato RF-2 de Fránkel. En los pacientes con desbalances neuromusculares significativos, el aparato RF-2 es indicado como aparato de elección. TIPOS DE APARATOS Basados en los efectos esperados del tratamiento, existen tres tipos de bionators que pueden ser diferenciados uno del otro. Todos los bionators son fabricados de tal manera que la mandíbula es colocada en una posición anterior. La variación del tipo de aparato se relaciona con el efecto de éste sobre la dimensión vertical. Bionators para Abrir la Mordida La mayoría de los bionators utilizados en la actualidad están diseñados no solamente para colocar la mandíbula en una posición más anterior, sino también para facilitar la erupción de los dientes posteriores. El llamado "Bionator de California" (Figura 13-2) es un aparato de este estilo. Los componentes de alambre y acrílico del aparato son construidos para permitir el movimiento vertical de los dientes posteriores mientras se mantienen los dientes anteriores en posición. Este diseño también puede ser utilizado en pacientes en quienes no existen discrepancias anteroposteriores, pero en los cuales el desarrollo vertical es deseable en las regiones posterosupenor y/o posteroinferior. La erupción de estos dientes puede ser controlada selectivamente alterando el acrílico interoclusal. La manipulación de este tipo de aparato es descrita en detalle posteriormente. Bionator para Cerrar la Mordida Cuando se utiliza el bionator en una situación de mordida abierta anterior el acrílico oclusal es procesado en contacto estrecho con los dientes posteriores superiores e inferiores (Figura 13-3). Sin embargo, los componentes de alambre y acrílico no tocan los dientes anteriores, de tal manera que el bionator actúa para "cerrar" la mordida, una vez más describiendo la terminología del aparato en la dimensión vertical. Asumiendo la presencia de una discrepancia anteroposterior, la mandíbula puede ser avanzada con este diseño debido a que todos los dientes posteriores ocluyen en el acrílico interoclusal para su orientación. Bionator para Mantener la Mordida Este tipo de bionator se utiliza para reposicionar la mandíbula hacia adelante mientras mantiene la dimensión vertical existente (Figuras 13-1 y 13-4). Las partes acrílicas y de alambre previenen los cambios verticales, tanto en la región anterior como en la posterior, al proporcionar un contacto estrecho del aparato con todos los dientes. A medida que el tratamiento progresa, el clínico puede recortar el acrílico interoclusal para permitir la erupción subsiguiente de los dientes seleccionados (por ejemplo, en la región del primer molar permanente, como se muestra en la Figura 13-1).
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El Bionator
Figura 13-2. Bionator de California. A) Vista lateral mostrando las facetas de erupción. B) Vista frontal mostrando la cubierta incisiva. C) La posición de los alambres dentro del acrílico del aparato. D) Vista oclusal maxilar mostrando la posición del alambre labial superior, alambre lingual superior y alambre palatino. E) Vista mandibular mostrando la liberación en la región lingual inferior.
Esta secuencia proporciona la orientación más positiva para el bionator en las etapas tempranas del tratamiento, debido a que todos los dientes de ambos arcos contactan el acrílico. También coloca todos los cambios dentales verticales bajo el control del clínico, en lugar de bajo el control del técnico de laboratorio.
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Figura 13-3. Bionator para cerrar la mordida (diseño de Balters). A) Vista lateral mostrando el acrílico interoclusal. El acrílico no toca ni los dientes anteriores superiores ni los inferiores. B) Vista frontal. C) Posición de los alambres en el acrílico. D) Vista oclusal maxilar con el acrílico interoclusal. E) Vista mandibular mostrando la liberación en la región lingual inferior.
PREPARACION DE LOS MODELOS DE TRABAJO Toma de Impresión En contraste con el aparato RF-2 de Fránkel que es básicamente un aparato apoyado sobre los tejidos, el bionator tiene componentes muco-soportados y dento-soportados. Es esencial una reproducción precisa de la dentición y de los tejidos blandos asociados para la fabricación adecuada del aparato. De particular importancia es el tejido blando en la región lingual inferior.
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Figura 13-4. Bionator de Balters. A) Vista frontal. El acrílico en la parte anterior del aparato descansa contra los dientes anteriores inferiores. B) Posición de los alambres en el acrílico. C) Vista oclusal maxilar, incluyendo el alambre palatino ("Coffin"). D) Vista oclusal mandibular.
Las cubetas de aluminio estándares son adecuadas para la mayoría de impresiones para los bionators, siempre y cuando no invadan el tejido. Debe tenerse cuidado de asegurarse que la cubeta se extienda adecuadamente en la región lingual inferior; sin embargo, en ningún caso la cubeta deberá contactar el tejido lingual inferior. Toma del Registro de Mordida en Cera La construcción de la mordida en cera se hace directamente en boca o en los modelos montados en un articulador (Figura 13-5). Se utiliza cera de mediana dureza de 5-10 mm de grosor en forma de herradura para orientar los arcos dentarios superior e inferior en los tres planos del espacio. Los ajustes en el registro de mordida no deben ser realizados en el laboratorio, debido a que esto puede comprometer el ajuste adecuado del aparato. Al avanzar la mandíbula en la toma de la mordida constructiva, generalmente se recomienda una reposición anterior de 4-5 mm, aunque existen diferentes opiniones en relación a la cantidad de avance de la mordida. A mayor cantidad de avance, mayores serán las fuerzas de desplazamiento en el bionator creadas por la musculatura. Un aparato usado de forma incorrecta debido a fuerzas de tracción anormales de la musculatura, puede causar inclinación indeseable de los incisivos inferiores, punto éste importante que debe ser considerado
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Figura 13-5. Construcción de la mordida en cera. A) Vista sagital de la oclusión original. La relación molar es marcada con la línea negra vertical. B) Vista sagital de la reposición hacia adelante y hacia abajo del arco inferior con la mordida en cera en su lugar. Obsérvese el cambio en la relación molar. C) Vista frontal de los modelos dentales con la mordida en cera en su lugar. Obsérvese que las líneas medias superior e inferior están alineadas. D) Vista oclusal del modelo de trabajo superior con un registro de mordida en V en su lugar.
al tomar el registro de mordida. Por lo tanto, el patrón muscular general del paciente deberá ser evaluado, además de la discrepancia anteroposterior en las estructuras esqueléticas y dentoalveolares. Debido a que la mayoría de los bionators tienen una cubierta de acrílico sobre los incisivos inferiores, se debe registrar una apertura vertical de 2.0 a 2.5 mm entre los incisivos en el registro de mordida de cera. Un par de depresores linguales pueden ser utilizados clínicamente para determinar la cantidad adecuada de apertura de la mordida. Un pedazo de cera en forma de herradura o en forma de V, de 5 a 10 mm de grosor, es colocado en la boca; los depresores linguales son añadidos y la cera se presiona en su lugar. El registro de mordida en cera es retirado y recortado para que la extensión de la apertura de la mordida pueda ser observada claramente. Dependiendo de la cantidad de avance mandibular y de la curva de Spee del arco inferior, la apertura posterior típica deberá ser de 3 a 5 mm. El bionator para cerrar la mordida no requiere cubierta de acrílico sobre los incisivos inferiores. Por lo tanto, la apertura vertical en la región molar puede ser reducida. Fabricación de los Modelos de Trabajo Los modelos de trabajo son vaciados en yeso piedra. Todas las burbujas y otros defectos son retirados y los modelos son revisados cuidadosamente para verificar si existe alguna distorsión. Las áreas de principal preocupación incluyen el paladar, la región lingual inferior y la dentición.
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Figura 13-6. Colocación de la cera de liberación. A) Vista oclusal de los modelos dentales mandibulares. Obsérvese la aplicación de la cera en la superficie lingual de la región anterior. Las líneas con lápiz indican el contorno eventual del acrílico. B) Vista oblicua.
Los modelos son recortados con el registro de mordida en cera en su lugar, y la parte posterior de los modelos deberá ser recortada de forma nivelada una con la otra. El recorte de los modelos en esta forma es importante porque permite al laboratorio revisar el registro de la mordida al recibir los modelos de trabajo y también permite al clínico revisar el registro de mordida en cera cuando el aparato es regresado del laboratorio. SECUENCIA DE CONSTRUCCION El bionator utilizado más frecuentemente es el llamado bionator de California (Figura 13-2). Los detalles de la fabricación de este aparato serán discutidos a continuación Montaje de los Modelos de Trabajo El técnico de laboratorio primero revisa los modelos de trabajo y la mordida para verificar la precisión El registro de mordida constructiva es colocado firmemente en los modelos superior e inferior y el técnico revisa los modelos para asegurarse que la relación de la línea media corresponde a la hoja de prescripción llenada por el clínico (cualquier desviación de la línea media presente en los modelos y en el registro de mordida deberá ser anotada por el clínico en la hoja de prescripción para evitar confusión). Con la mordida en cera colocada en su lugar, los modelos son montados en un articulador (por ejemplo, un fixator) utilizando yeso de laboratorio. Una vez que el yeso que sostiene los modelos ha fraguado, el registro en cera es retirado y el espacio interoclusal es revisado en todas sus dimensiones. Si el espacio interoclusal es inadecuado, será necesario tomar un nuevo registro de mordida. Aplicación de la Cera de Liberación Se dibujan contornos con lápiz en el modelo de trabajo superior e inferior para indicar los bordes finales de todas las partes acrílicas del bionator (Figura 13-6). Estas líneas en lápiz sirven de guía para la aplicación del acrílico. Inicialmente, el clínico deberá determinar las extensiones de los flancos linguales inferiores. Típicamente, los flancos de acrílico se extienden hasta el proceso alveolar lingual, cerca de 5 mm en la región posterior.
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Figura 13-7. Fabricación del alambre. A) Vista maxilar derecha de los modelos de trabajo mostrando el alambre labial superior. B) Vista frontal de los modelos de trabajo, mostrando el alambre labial superior. C) Vista posterior mostrando el alambre lingual superior y el alambre palatino. D) Vista oclusal maxilar. E) Vista oclusal oblicua maxilar. Obsérvese el espacio de la cera que apoya el alambre palatino. El contorno eventual del acrílico está indicado por las líneas hechas con lápiz.
Esta extensión produce un flanco de acrílico que no se atrapa en el área retentiva de la mandíbula, sino que guía el aparato a una orientación adecuada. Dado que la mandíbula no está ajustada en posición, el paciente coloca activamente su mandíbula hacia adelante para asentar el bionator entre los arcos dentarios. Un diseño alternativo utilizado por algunos ortodoncistas, es extender el acrílico lingual inferior hacia las regiones retentivas, en un método similar al utilizado en la construcción de algunos aparatos activadores. El bionator se posiciona en su lugar con un ajuste definitivo sobre la mandíbula. Se coloca cera de liberación en la parte lingual de los incisivos inferiores. Esta cera evitará que el acrílico toque directamente los dientes anteriores inferiores. El contacto del acrílico con estos dientes puede causar presión labial no deseable debido a las fuerzas de los músculos retractores en la mandíbula avanzada. Esto es particularmente importante en las etapas tempranas del tratamiento, cuando el paciente se está adaptando al aparato. Si la cera de liberación es utilizada en el área anterior inferior (Figura 13-6), la presión de la musculatura de retracción es transferida al aspecto posterior del área alveolar lingual, no sobre los incisivos. Fabricación del Alambre Alambre labial superior. El alambre labial superior es doblado en una configuración tipo Hawley, utilizando un alambre de acero inoxidable .040" (Figura 13-7). Los dobleces de ajuste de este alambre son aproximadamente del mismo ancho de los caninos y se extienden hacia arriba aproximadamente 7-8 mm por encima del margen gingival (Figura 13 -7A y 13 -7B). El arco labial atraviesa los dientes anteriores en su punto medio.
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El Bionator Un área crítica en la construcción del alambre labial es el doblez de 90' en el punto donde el alambre entra al acrílico interoclusal. Este doblez deberá ser bien redondeado para evitar puntos de tensión que puedan producir la ruptura del aparato durante el tratamiento. Si las fuerzas de retracción de la mandíbula llevan al bionator en dirección posterior durante el tratamiento, el alambre labial puede causar una inclinación lingual de los incisivos superiores. Por lo tanto, en la construcción de laboratorio y en el manejo clínico de esta parte del aparato, generalmente el alambre es colocado ligeramente alejado de los dientes (0.5 mm aproximadamente). Alambre Lingual Superior. El alambre lingual superior está hecho de acero inoxidable .036". Este alambre proporciona apoyo para el bionator al utilizar las superficies linguales de los dientes anteriores superiores para anclaje (Figuras 13-7D y 13-7E). El alambre es construido en forma de arco ideal, a nivel del cíngulo de estos dientes. Cuando se incorpora un tornillo de expansión en la línea media (discutido posteriormente), este alambre es cortado entre los incisivos centrales superiores para evitar presión en el aparato a medida que el tomillo es activado. Alambre Palatino. El alambre superior palatino (llamado "resorte de Coffin") es construido de acero inoxidable .045 " (Figuras 13 -7D y 13 -7E). El giro omega del alambre palatino (loop) es mucho más pequeño que en la versión original descrita por Balters (Figura 13-4). Un espaciador hecho en cera, de 2-3 mm de grosor, es utilizado para apoyar este giro en el paladar y para asegurar que exista liberación adecuada para la comodidad del tejido. Este diseño del alambre puede ser activado en conjunto con el tomillo de expansión de la línea media (si éste ha sido incluido) para favorecer el desarrollo lateral del arco. Fabricación del Acrílico Después que todos los alambres han sido doblados y asegurados al modelo de trabajo, el acrílico es procesado utilizando el método de “sal y pimienta”. Típicamente, el bionator es fabricado como una sola unidad hecha de acrílico transparente para lograr la máxima estética. Después que el bloque de acrílico ha sido formado, el aparato es retirado de los modelos de trabajo y se realiza un recorte utilizando fresas grandes y ruedas de lija. Para mayor comodidad del paciente, el acrílico deberá mantenerse tan delgado como sea posible en todas las áreas. Las consideraciones importantes en el recorte final del bionator son descritas a continuación. Control de la Erupción Posterior El clínico deberá determinar si el paciente requiere que los dientes posteriores erupcionen, ya sea en masa o de forma diferencia¡. Se pueden fabricar tres configuraciones diferentes del acrílico mediante modificaciones en el acrílico interoclusal del bionator. 1. Facetas de Erupción. Si se desea la erupción de los dientes superiores e inferiores, las facetas de erupción pueden ser fabricadas utilizando el acrílico interoclusal (Figuras 13-2 y 13-8). Estos canales que contactan los dientes anteromedialmente (Figura 13-9) permiten la erupción vertical y ligeramente distal de los dientes posteriores. Estos canales son orientados para que los dientes posteriores erupcionen ya sea vertical o lateralmente (Figura 13-10). Si se desea expansión de ambos arcos, se remueve el acrílico interoclusal adicional (Figura 13-11). 2. Tabla Oclusal. Uno de los mecanismos postulados para la corrección de la maloclusión Clase II es la erupción diferencial de los dientes. De acuerdo con Harvold (1974), la corrección de la Clase II puede ser lograda evitando el movimiento anterior e inferior normal de los dientes posteriores superiores, mientras se permite la erupción vertical de los dientes posteriores inferiores. Este mecanismo en particular, puede ser utilizado en la terapia del bionator a través de la fabricación de una tabla oclusal hecha del acrílico interoclusal.
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Figura 13-8. Construcción final del bionator de California. A) Vista lateral derecha. B) Vista frontal. C) Vista lateral derecha del aparato, mostrando las facetas de erupción, el alambre palatino, el alambre labial superior y la cubierta incisiva. D) Vista posterior. E) Vista maxilo-oclusal. Obsérvese que la colocación de la cera de liberación ha eliminado el contacto del acrílico con la superficie lingual de los incisivos inferiores. F) Vista mandibular. Obsérvese los contornos de las facetas de erupción.
Se fabrica una tabla oclusal (Figura 13-12) de tal manera que los dientes posteriores superiores permanezcan en contacto con el acrílico interoclusal mientras el acrílico adyacente a los dientes posteriores inferiores es retirado, permitiendo una erupción sin impedimentos. Por lo tanto, se permite una erupción diferencial de los dientes, con los dientes inferiores erupcionando de una manera no restringida. 3. Acrílico Interoclusal. Si no se desea la erupción vertical o lateral de los dientes posteriores, no se debe hacer ninguna modificación en el acrílico interoclusal (Figura 13-13; ver también Figuras 13-1, 13-3 y 13-4). Por lo tanto, todos los dientes estarán en contacto con el acrílico interoclusal y no se permitirá el movimiento dentario posterior.
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Figura 13-9. Vista maxilar del recorte del acrílico. Obsérvese que las facetas de erupción están contorneadas de tal forma que cada una toca al premolar o al molar anteriormente, mientras permite un espacio en la parte
Figura 13-10. Facetas de erupción. Si se desea la erupción lateral, el acrílico es retirado en un ángulo. Si se desea la erupción vertical, el acrílico adicional es retirado.
Control de la Erupción de los Incisivos. El bionator generalmente está construido de tal manera que los incisivos inferiores están cubiertos por una capa de acrílico (Figuras 13-1 y 13-2). El recubrimiento de los incisivos inferiores presumiblemente evita la erupción vertical de estos dientes y también estabiliza al bionator en boca. El grosor de la cubierta de acrílico puede ser reducido para aumentar la aceptación del paciente. Los incisivos superiores están atrapados anteroposteriormente por los alambres superiores lingual y labial (Figuras 13-2 y 13-8). Los bordes incisales de los incisivos superiores generalmente contactan la parte superior de la cubierta incisal, evitando la erupción vertical de estos dientes. Región Lingual Inferior. Como fue descrito previamente, los flancos linguales inferiores del bionator pueden ser construidos de acuerdo con muchas especificaciones. Cuando se requiere anclaje y apoyo adicionales de los segmentos dentoalveolares, estos flancos de acrílico pueden extenderse en un diseño si-
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Figura 13-11. Guía de la erupción mandibular. Si se desea la erupción y expansión lateral de la dentición mandibular, se retirará una cantidad adicional de acrílico interoclusal. Este tipo de recorte es deseable para que sea utilizado en pacientes en los cuales está indicado el aumento en la dimensión vertical.
Figura 13-12. Tabla oclusal. El acrílico interoclusal es recortado de tal forma que los dientes maxilares posteriores toquen el acrílico. Los dientes inferiores permanecen libres de acrílico para que puedan continuar erupcionando.
milar aquel utilizado en la construcción del activador. AUXILIARES En la fabricación del bionator, varios tipos de auxiliares pueden ser añadidos al diseño básico.
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Figura 13-13. Acrílico interoclusal. Si no se desean cambios en la erupción vertical, el acrílico interoclusal se mantiene entre los dientes superiores e inferiores posteriores.
Tornillos de Expansión Los tomillos de expansión pueden ser adicionados durante la fabricación de las partes de acrílico del aparato. El tomillo de la línea media es colocado para favorecer la expansión lateral de los arcos dentarios (Figura 13-14). Este tipo de efecto es de naturaleza biomecánica, debido a que el aparato tiene un contacto directo con los dientes. Este tipo de expansión contrasta con aquella producida por el aparato FR-2 de Fránkel; es decir, una expansión más pasiva que activa. Los tomillos de expansión también pueden ser insertados en forma sagital en el área posterior. Muchos clínicos proponen el uso de estos tomillos para aumentar la longitud del arco posteriormente, una vez más a través de la aplicación biomecánica de presión en la dentición. Estos tomillos de expansión también pueden ser utilizados para avanzar el registro de mordida del bionator de manera gradual paso a paso, si el acrílico que está tocando los dientes posteriores es retirado. Tubos para el Arco Facial. Se puede utilizar la tracción extraoral en asociación con la terapia del bionator, ya sea para distalizar el complejo maxilar o para estabilizar el aparato en boca. Un ejemplo de este tipo de aparato es el propuesto por Teuscher (1978; Figura 13-15). Escudos Labiales Inferiores. Una de las mayores críticas del bionator es la falta de entrenamiento muscular directo, particularmente de la musculatura perioral. Teuscher (1978) ha propuesto el uso de escudos labiales inferiores (Figura 13-15), similares a aquellos propuestos por Fránkel (1976), que pueden ser adicionados al aparato. Si éstos inferiores son incorporados al diseño básico del bionator, se deberá tener el mismo cuidado en la técnica de la toma de impresión, como aquel utilizado en la fabricación del aparato FR-2 de Fránkel. ENTREGA DEL APARATO En el momento de la entrega del aparato, el bionator deberá haber sido revisado cuidadosamente en los modelos de trabajo para asegurarse que ha sido construido de acuerdo con las especificaciones del clínico.
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Figura 13-14, Bionator de expansión. A) Vista lateral derecha. B) Vista frontal. C) Vista maxilo-oclusal. Note la posición del tornillo de expansión. D) Vista oclusal mandibular. Obsérvese que el alambre superior lingual ha sido cortado en la línea media para permitir que se produzca la expansión.
El paciente deberá ser instruido explicándole que, eventualmente, el aparato se deberá utilizar tiempo completo, excepto durante las comidas, el cepillado dental, las lecciones de idiomas, los deportes de contacto y al tocar algunos instrumentos musicales. Como con el aparato RF-2, generalmente hay algunas dificultades del lenguaje asociadas con el uso del aparato, particularmente durante las fases iniciales de¡ tratamiento. El paciente es instruido para que, mientras esté utilizando el aparato, lea en voz alta media hora al día hasta adquirir una articulación normal del lenguaje (McNamara y Huge, 1981). Si no se logra alcanzar un adecuado lenguaje de forma rápida, el paciente tendrá la tendencia a retirarse el aparato mientras esté hablando. Durante el período de ajuste inicial, el paciente es instruido para que utilice el aparato cada día por un período mayor de tiempo. Generalmente, el paciente es instruido para que utilice el aparato unas pocas horas al día y, después, aumentar gradualmente su uso. Una vez más, así como en la terapia con el aparato de Fránkel, el aparato deberá ser usado tiempo completo durante el día por un período de tiempo, antes de empezar a utilizarlo también en la noche, permitiendo el establecimiento del reflejo neuromuscular que ayuda a mantener la mandíbula en una posición más anterior. del tratamiento El paciente será visto aproximadamente cada seis semanas hasta que se obtenga el resultado deseado COMENTARIOS FINALES Este capítulo ha descrito el diseño y el manejo clínico del bionator Una de las dificultades al trabajar con la terapia del bionator, es el hecho que, como con los activadores, no existe un bionator estandarizado re-
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El Bionator
Figura 13-15. Vista lateral del aparato de Teuscher. Observe el tubo del arco facial y los resortes de enderezamiento maxilar.
conocido. Este capítulo ha intentando dividir el bionator en las partes de sus componentes, de tal forma que el clínico pueda entender mejor el efecto que cada una de estas partes del aparato tiene sobre los resultados finales del tratamiento. Si se adquiere una comprensión exhaustiva de las partes que componen este aparato, el clínico podrá diseñar un bionator que se adapte a las necesidades específicas de cada uno de sus pacientes. AGRADECIMIENTOS Los autores quisieran agradecer la gran contribución del Scott Huge en la elaboración de este capítulo, especialmente con relación a los aspectos técnicos de la construcción del aparato. El estímulo de Robert SchoIz y Gottfried Schmuth y de la Facultad de Bonn (Alemania) también es reconocido. REFERENCIAS Ascher, F. Hemmung bei Anwendung moderner Aktivatoren. Fortschr. Kieferorthop. 25:490-501, 1964. Ascher, F. Praktische Kieferorthopadie. Urban and Schwarzenberg. Munich, 1968. Ascher, F. Kontrollierte Ergebmsse der Rückbissbehandlung mit funktionskieferorthopddischen Gerdten. Kieferorthop. 32:149-159, 1971. Ascher, F. Der Diagonalwinkel als Richtwert für Diagnose, Prognose und Therapie in der Kieferorthopddie. In: Handlexikon der Zahndzlichen Praxis. Medica. Verlag, Stuttgart, 1973. Balters, W. Die Technik und Übung der allgemeinen und speziellen Bionator-therapie. Quintessenz 1:77, 1964. Balters, W Die Einfiffirung in die BionatorHeilmethode. In: Ausgewdhlte, Schriften und Vortrange, Druckerei Holzer, Heidelberg, 1973. Fränkel, R. Technik und Handhabung der Funktionsregler, VEG Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, 1976. Graber, T.M. y B. Neumann. Removable Orthodontic Appliances. Second Edition. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1984.
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Capítulo 14 EL APARATO DE HERBST El mecanismo de salto de mordida de Herbst fue desarrollado por Emil Herbst a comienzos del siglo XX. Este aparato fue uno de los primeros intentos de producir mecánicamente un "salto de la mordida", idea que había sido propuesta anteriormente por Kingsley (1880), entre otros. Este mecanismo telescópico (Figura 14-1) fomenta la reposición anterior de la mandíbula cuando el paciente cierra la boca. El diseño original de este aparato con el uso de bandas fue introducido en el Congreso Internacional dental en Berlín por Herbst, en 1905. Herbst publicó muy poco acerca de su aparato, con excepción de un texto escrito en 1910 y una serie de artículos escritos en 1934. A pesar de haber alcanzado una popularidad inicial, existen muy pocas referencias de la técnica del tratamiento de Herbst en la literatura ortodóncica, antes de su reintroducción en 1979 por Hans Pancherz, de Malmó (Suecia). El único artículo escrito previo a esta época hacía referencia a un paciente adulto tratado con este método (Held y colaboradores, 1963). Este caso reportado describía a una mujer de 30 años de edad, quien fue tratada con el mecanismo de salto de mordida de Herbst fijado a un aparato colado. Held y colaboradores reportaron haber observado únicamente las adaptaciones dentoalveolares.
Figura 14-1. Componentes del mecanismo de salto de mordida de Herbst (de McNamara, 1988).
El interés renovado en el aparato de Herbst se debió a los reportes iniciales de Pancherz (Pancherz, 1979, 1981; Pancherz y Anchus-Pancherz, 1980). En estos estudios, Pancherz utilizó el diseño del aparato de Herbst con bandas (Figura 14-2), el cual involucra la colocación de bandas en los molares superiores y en los primeros premolares, conectadas a través de un alambre lingual. En la mandíbula, las bandas fueron colocadas en los primeros premolares inferiores y conectadas con un arco lingual inferior. Pancherz utilizó bandas que estaban hechas de material de banda pesado diseñadas sobre un modelo de trabajo. La fabricación indirecta de las bandas, utilizando este material de banda grueso, es importante debido a que el aparato de Herbst diseñado con bandas puede romperse si se utilizan bandas ortodóncicas comunes para su fabricación. Recientemente, la versión con bandas del aparato ha sido modificada para incorporar unidades adicionales de anclaje. Las bandas han sido colocadas en todos los primeros premolares y primeros molares, y son conectadas desde el molar al premolar tanto por un alambre bucal como por uno lingual (Figura 14-3).
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Figura 14-2. El diseño M aparato de Herbst con bandas usado por Pancherz (1979). A) Vista lateral derecha. B) Vista lateral izquierda. C) Vista oclusal maxilar. D) Vista oclusal mandibular. Obsérvese el material pesado de la banda utilizado en la fabricación indirecta de las bandas de los molares y premolares (Aparato cortesía M Dr. Hans Pancherz, Giessen, Alemania).
El aparato también ha sido fortalecido por la adición libre de soldadura, sin tener que soldar el material de las bandas. Goodman y McKenna (1985) y Dischinger (1989) han propuesto la utilización de coronas de acero inoxidable sobre los dientes de anclaje. Otras unidades de anclaje también han sido utilizadas para ajustar este mecanismo de salto de la mordida de Herbst a la dentición, incluyendo el aparato de Herbst vaciado en ticomum (Weislander, 1984a), así como el aparato de Herbst con bandas, originalmente propuesto por Howe y McNamara (Howe, 1982, 1983, 1984, 1987; Howe y McNamara, 1983). Este último diseño eventualmente evolucionó en el aparato de Herbst con férula acrílica (McNamara, 1988; McNamara y Howe, 1988) que será discutido en detalle en este capítulo. Efectos del Tratamiento Producidos por el Aparato de Herbst Tal vez, más que cualquier otro tipo de aparato funcional ya sea de diseño fijo o removible, los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Herbst han sido bien documentados. Esta documentación ha sido proporcionada principalmente por Pancherz (1979, 1981, 1982a, 1982b, 1985, 1987, 1991; Pancherz y Anchus-Pancherz, 1980, 1982; Pancherz y Fackei, 1990; Pancherz y Hansen, 1986, 1988; Pancherz y Haag, 1985; Pancherz y colaboradores, 1989; Haag y Pancherz, 1988). Otros investigadores han reportado diseños similares, incluyendo el aparato colado de Herbst (Wieslander, 1984a, 1984) y el aparato de Herbst con férula acrílica de McNamara y colaboradores (1990).
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Figura 14-3. Diseño M aparato de Herbst con bandas. A) Vista lateral derecha. B) Vista lateral izquierda. C) Vista oclusal maxilar. D) Vista oclusal mandibular. Obsérvese que han sido añadidos refuerzos linguales
Uno de los mejores artículos que trata sobre los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Herbst con bandas es aquel de Pancherz (1982a) que estudió 42 casos de maloclusión Clase II, División 1. Veintidós pacientes fueron tratados con el aparato de Herbst por seis meses; los otros 20 pacientes sirvieron como controles. Al final del período de tratamiento de seis meses, los 22 pacientes tratados tenían una relación Clase I dental. Este cambio fue el resultado tanto de adaptaciones dentales como esqueléticas (Figuras 14-4 y 14-5). McNamara y colaboradores (1990) estudiaron los efectos del tratamiento producidos por el aparato de Herbst con férula acrílica (N=45), comparados con un grupo de pacientes tratados con el aparato de Fránkel (N=41) y con otro grupo de pacientes no tratados (N=2l); (Figura 14-6). Este estudio proporcionó una comparación interesante entre un aparato que es primariamente dento-soportado (el aparato de Herbst) y otro que es primariamente muco-soportado (el RF-2 de Fránkel). Los resultados de este estudio indican que ambos aparatos influyen en el crecimiento del complejo craneofacial. Se observaron cambios esqueléticos significativos en ambos grupos tratados, con ambos grupos mostrando aumento en la longitud mandibular y en la altura facial anteroinferior, en comparación con los pacientes control. Los efectos dentoalveolares fueron mayores en el grupo que utilizó el aparato de Herbst con férula acrílica que en el grupo tratado con el aparato de Fránkel. El mismo tipo de movimiento distal relativo del segmento posterior superior y el leve movimiento anterior de la dentición mandibular en el grupo tratado con el aparato de Herbst con férula acrílica, fueron similares a aquellos reportados por Pancherz (1982a ) para el aparato de Herbst con bandas. La mayor parte de los estudios clínicos con el tratamiento del aparato de Herbst, sin considerar el diseño del aparato utilizado, han indicado que existen movimientos dentales que pueden ser anticipados como parte del efecto del tratamiento producido por el aparato de Herbst. La distalización de los segmentos bucales maxilares es similar a aquella que puede ocurrir luego del uso de tracción extraoral. Los primeros molares superiores generalmente están en una posición de 2.5 mm posterior a aquella observada en los
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Figura 14-4. Cambios dentales maxilares y mandibulares que contribuyeron a la corrección molar sagital en 22 casos Clase U, división 1, tratados durante seis meses con el aparato de Herbst (Adaptado de Pancherz, 1982a).
Figura 14-5. Cambios esqueléticos y dentales maxilares y mandibulares que contribuyeron a la corrección de la sobremordida horizontal en 22 pacientes Clase II, división 1, tratados durante seis meses con el aparato de Herbst (Adaptado de Pancherz, 1982a).
pacientes no tratados. También se ha observado una inclinación vestibular variable de los incisivos inferiores en ambos tipos de tratamientos (con el aparato con bandas o con el aparato de Herbst con férula acrílica). Este último descubrimiento de vestibularización de los incisivos ha mostrado reposicionarse durante el tratamiento con aparatología fija en la mayoría de los casos (McNamara, información no publicada). Sin embargo, los pacientes que tienen los incisivos inferiores vestibularizados al inicio del tratamiento no son buenos candidatos para ese tipo de tratamiento.
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Figura 14-6. Vista frontal del aparato de Herbst con férula acrílica. Obsérvese que la férula inferior cubre cuando menos un tercio de la superficie labial de los incisivos inferiores. Se puede obtener retención adicional de la férula inferior extendiendo el acrílico inferiormente en estos dientes.
MANEJO CLINICO DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA A pesar que un gran número de diseños del aparato de Herbst han demostrado tener resultados bastante satisfactorios en el tratamiento de la maloclusión Clase II, incluyendo el diseño con coronas de acero inoxidable y con bandas, nuestra principal experiencia ha sido utilizando el aparato de Herbst con férula acrílica (Figura 14-6). Por lo tanto, el énfasis de este capítulo será en el uso clínico de este tipo de aparato. El aparato de Herbst con férula acrílica está compuesto por un armazón de alambre, sobre el cual ha sido adaptada una férula de 2.5-3.0 mm de BiocrylMR (Figuras 14-6, 14-7 y 14-8). Los dientes posteriores están cubiertos, desde los caninos hasta los primeros molares, en el arco superior (Figura 14-8A), mientras que en el arco inferior existe una cubierta oclusal completa (Figura 14-8B). Las bisagras para el mecanismo de salto de mordida de Herbst van soldadas adyacentes a los primeros premolares inferiores y a los primeros molares superiores (Figura 14-7). Las variaciones en el diseño del aparato serán discutidas en la sección referente a la fabricación del aparato. El manejo clínico de este aparato será discutido en detalle a continuación. Preparación de la Dentición Antes del Tratamiento con el Aparato de Herbst Como es el caso en la mayoría de las maloclusiones Clase II, se puede necesitar algún tipo de descompensación dental al inicio del tratamiento con el aparato de Herbst. Así como con otros aparatos funcionales, la preparación del arco dentario para la colocación del aparato de Herbst con férula acrílica conceptualmente no deberá ser diferente a la preparación de un caso para cirugía ortognática. Desde una perspectiva anteroposterior, los incisivos inferiores vestibularizados deberán ser retraídos y el espacio entre los incisivos inferiores deberá ser consolidado antes de tomar la impresión. Igualmente, los incisivos superiores que tienen una linguoversión extrema deberán ser vestibularizados, generalmente mediante la aparatología fija, antes del inicio del tratamiento con el aparato de Herbst. En los pacientes con una inclinación lingual leve de los incisivos superiores, este movimiento puede ser logrado mientras el aparato de Herbst está en su lugar. Los incisivos superiores extruídos deberán ser intruidos utilizando un arco utilitario o algún otro tipo de arco de intrusión. Con relación a los problemas de la dimensión vertical, la altura facial anteroinferior inicial del paciente deberá ser determinada. En pacientes con una altura facial anteroinferior normal o excesiva, y una curva de Spee pronunciada, se deberá emplear algún mecanismo para intruir los incisivos inferiores (por ejemplo, un arco utilitario de intrusión).
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Figura 14-7. Aparato de Herbst con férula acrílica. A) Vista sagital derecha. Este dibujo muestra el recubrimiento total del canino maxilar, es el diseño recomendado cuando la férula maxilar es removible. B) Vista sagital izquierda. Este dibujo muestra el diseño de la férula maxilar sin la cubierta sobre la superficie labial del canino maxilar, siendo el diseño recomendado cuando la férula maxilar es adherida directamente.
Sólo en pacientes con una disminución en la altura facial anteroinferior, se deberá evitar la intrusión de los incisivos inferiores. Esto puede resultar en una mordida abierta posterior transitoria al final de la fase de terapia con el aparato de Herbst, y necesitará un cierre del espacio vertical durante la fase con aparatología fija. La mayor parte de los problemas transversos del maxilar superior pueden ser manejados adecuadamente durante la fase con el tratamiento de Herbst, simplemente añadiendo un tomillo de expansión rápida a la porción superior del aparato de Herbst (Figura 14-9). Si el aparato está fijado a los dientes, el expansor es activado una vuelta diariamente, como con cualquier aparato de expansión rápida del maxilar. Si el aparato es removible, como es el caso en el diseño del aparato de Herbst con férula acrílica, el tomillo de expansión es activado una vez por semana.
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Figura 14-8. El aparato de Herbst con férula acrílica. A) Vista maxilar. El lado derecho del aparato muestra una cubierta canina completa que se utiliza cuando la férula es removible. Del lado izquierdo, el acrílico se extiende sólo hasta el aspecto lingual de los caninos superiores. Este diseño es utilizado cuando la férula superior es adherida directamente. B) Vista mandibular. Se observa la férula mandibular con cubierta oclusal completa e incisal completa. Si la férula inferior va a ser adherida directamente (lo cual no se recomienda), no se utiliza la cubierta sobre los incisivos.
Si existe una inclinación lingual importante de la dentición inferior, se pueden utilizar brackets cementados directamente y arcos de alambre para enderezar la dentición en sentido bucal. También se puede utilizar un aparato de expansión removible de Schwarz antes de la terapia con el aparato de Herbst para enderezar la dentición bucal, en casos de linguoversión de los segmentos posteriores. El objetivo de esta primera fase del tratamiento ortodóncico es proporcionar una descompensación dental adecuada, de tal forma que no existan interferencias oclusales que inhiban la colocación anterior de la mandíbula durante la terapia con el aparato de Herbst. Impresiones Todos los aparatos de la fase inicial deberán ser retirados antes de tomar la impresión, excepto los brackets colocados en los cuatro incisivos superiores que deben ser mantenidos en su lugar, y se realizará una profilaxis con polvo de pómez.
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Figura 14-9. Incorporación de un tornillo de expansión rápida del maxilar a la porción maxilar del aparato de Herbst.
Se toman con alginato las impresiones de la dentición y los tejidos blandos asociados con el maxilar y la mandíbula, de acuerdo con los procedimientos estándares de toma de impresiones (ver Capítulo 20). Las impresiones deberán ser revisadas para asegurarse que se ha obtenido una reproducción anatómica adecuada de la dentición y de los tejidos blandos inmediatos asociados. Si se ha producido un movimiento dental importante durante la fase inicial de la descompensación dental, será necesario estabilizar los arcos dentarios durante la etapa de fabricación del aparato de Herbst. Por lo tanto, se recomienda el uso de un retenedor transicional, como puede ser un retenedor invisible (Ponitz, 1971; McNamara y colaboradores, 1985; ver Capítulo 19). Si no se utiliza un retenedor transicional durante el intervalo necesario para la fabricación del aparato, pueden ocurrir movimientos dentarios no deseados que eviten el ajuste adecuado del aparato durante su entrega. Registro de Mordida Se emplean tres barras de cera amarilla en forma de herradura para obtener el registro de mordida. Estas barras de cera son puestas en agua caliente y presionadas unas contra otras. Mientras la cera se está ablandando, al paciente se le instruye para que practique la posición de la mandíbula hacia adelante, antes que la cera sea colocada en su boca. Esta sesión de práctica permite al clínico inspeccionar las relaciones molares y utilizar la sobremordida incisal como un índice de la cantidad necesaria de reposición anterior. Deberá tenerse cuidado en alinear las líneas medias esqueléticas, utilizando la línea media dental como punto de referencia. En contraste con las recomendaciones de Pancherz (1979), quien propone una relación incisal borde a borde en el momento de la toma del registro de mordida, nosotros recomendarnos firmemente que la mandíbula sea avanzada sólo 3 a 4 mm en sentido anterior y 3 mm verticalmente en la región incisiva, para permitir espacio para ajustar las férulas acrílicas. En la mayor parte de los casos, se necesitarán activaciones secuenciales subsiguientes para completar la reposición mandibular. Hemos observado que los pacientes se adaptan mucho más fácilmente a un avance mandibular gradual, que cuando la mandíbula es avanzada a una relación borde a borde en un sólo tiempo. También hemos observado en nuestros pacientes substancialmente menos problemas durante la masticación y menos sensibilidad muscular, cuando el avance se hace gradualmente. Un avance de la mordida más modesto tiene la ventaja de establecer el uso del aparato de Herbst las 24 horas diarias desde el comienzo, sin la necesidad de un período de ajuste.
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El Aparato de Herbst Una vez que el paciente ha practicado el alineamiento de las líneas medias esqueléticas y la posición anterior de la mandíbula, se puede tomar el registro de mordida. Se debe evitar cubrir con cera los dientes anteriores para poder observar la sobremordida horizontal y la relación de la línea media. Después que se ha tomado el registro de mordida en cera, éste es colocado sobre los modelos de estudio originales. Este procedimiento permitirá al clínico determinar visualmente la cantidad de avance de la mordida en el registro de la misma, al comparar la relación de las partes posteriores de los modelos que previamente han sido recortados iguales, cuando la mordida del paciente fue registrada en oclusión céntrica. Claro que este procedimiento no es posible si inicialmente se ha realizado la terapia con aparatos fijos. En este caso, es útil un registro de mordida adicional tomado en oclusión habitual, para determinar la cantidad de avance de la mordida, con la posición de referencia inicial de los modelos de trabajo. Preparación de los Modelos de Trabajo Antes de enviar los modelos de trabajo al laboratorio, las impresiones deberán ser vaciadas y, después que el yeso haya fraguado, se deberá retirar cualquier burbuja o imperfección. Entonces, los modelos son orientados utilizando un registro de mordida y la parte posterior de los mismos es recortada igual. Los modelos y el registro de mordida en cera son revisados cuidadosamente para asegurarse que exista un espacio vertical adecuado para la fabricación del aparato y que la mordida no haya sido avanzada excesivamente. Prescripciones de Laboratorio Las prescripciones para los aparatos de Herbst varían ampliamente, dependiendo del laboratorio comercial. En general, los diseños estándares son mostrados en las Figuras 14-6, 14-7 y 14-8. Debido a que la férula acrílica inferior es virtualmente siempre removible, se recomienda una cubierta oclusal completa (con excepción de los segundos molares). Si la férula maxilar es removible, se deseará una cubierta posterior completa, incluyendo a los caninos (Figura 14-7A y 14-6A). Por otro lado, si la férula maxilar va a ser adherida directamente a los dientes, sólo se necesitarán extensiones del aparato a las superficies linguales de los caninos superiores (Figuras 14-7B y 14-8B). FABRICACION DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA Los datos específicos de la fabricación del aparato de Herbst con férula acrílica de Herbst han sido publicados previamente (McNamara, 1988). La siguiente sección resume y actualiza esta publicación. Después que los modelos de trabajo han sido recibidos en el laboratorio, se deben revisar para observar el recorte adecuado y retirar el exceso de yeso. Los márgenes gingivales son limpiados con un cuchillo de laboratorio y, si existen huecos en los modelos de trabajo, se llenan con yeso. Estructura de Alambre Maxilar Un alambre de cromo-cobalto de.045" (por ejemplo, ElgilloyMR o AzurloyMR) es doblado para ajustarse al modelo de trabajo superior (Figura 14-10). Se realiza un giro omega (loop) en dirección anterior en el centro del alambre palatino. El alambre se extiende lateralmente al primer molar superior y se dobla anteriormente, al nivel del margen gingival, hasta tocar la superficie mesial del primer premolar superior. Luego, el alambre se dobla lateralmente alrededor de los primeros premolares y se extiende posteriormente a lo largo de la superficie bucal de estos dientes hasta el aspecto distal de los primeros molares superiores. El alambre se dobla alrededor del aspecto posterior de los primeros molares superiores y se contornea mesialmente hasta la unión con el alambre palatino (Figura 14-10C). El alambre es mantenido aproximadamente a 1 mm de la superficie dental, justo por encima del margen gingival.
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Figura 14-10. Estructura de alambre maxilar. A) Modelo de trabajo maxilar preparado. B) Formación del alambre palatino incluyendo un giro en forma de omega. C) Estructura de alambre maxilar completo (De McNamara, 1988).
Estructura de Alambre Mandibular La Estructura de alambre para la férula inferior es formada en el modelo de trabajo mandibular utilizando un alambre .040" de Elgiloy, el cual se contornea a lo largo de la superficie lingual de los seis dientes anteriores (Figura 14-11). Luego, el alambre pasa a través del espacio interproximal distal al canino (Figura 14-11C) y distalmente a lo largo de las superficies bucales de los dientes posteriores. El alambre se dobla alrededor del aspecto distal del primer molar y sigue el contorno lingual del segmento dental posterior (Figura 14-11D). Articulación de los Modelos de Trabajo Después que todo la estructura de alambre ha sido completado, éste se retira del modelo de trabajo. Se realizan las muescas en la base de los modelos de trabajo y éstos son colocados en la mordida constructiva. Se coloca una pequeña cantidad de yeso en la mitad inferior de las platinas del articulador; los modelos que siguen relacionándose uno al otro por medio de la mordida constructiva son colocados sobre el yeso. Se añade una pequeña porción de yeso al modelo superior y la parte superior del articulador es bajada a su posición. Se aprieta el tornillo superior del articulador y los modelos son asegurados con más yeso. Antes de abrir el articulador, se ajusta el tornillo inferior para mantener la dimensión vertical, una vez que la mordida en cera haya sido retirada. Después, se desarma el articulador.
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Figura 14-11. Estructura de alambre mandibular. A) Modelo de trabajo mandibular completo. B) y C) Contorneado inicial del marco de alambre mandibular. D) Estructura de alambre mandibular terminado. (De McNamara, 1988).
Colocación de las Bisagras de Herbst Ambas estructuras de alambre son colocadas en sus respectivos modelos de trabajo y aseguradas en su lugar con un compuesto dental o "Mortito." Las bisagras son orientadas en las posiciones horizontal, vertical y angular correctas y luego son soldadas en su posición con soldadura de punto. Como Pancherz (1985) ha recomendado, se puede utilizar un aditamento para orientar las bisagras, evitando que las partes del mecanismo de salto de mordida se traben durante el movimiento. Las bisagras son aseguradas definitivamente con soldadura de plata calibre 22 (Figura 14-12A). El alambre palatino deberá ser tratado con calor al mismo tiempo (Figura 14-12B). Colocación de Auxiliares SI se requieren tubos auxiliares (Figura 14-12C) para la inserción de un arco facial, un escudo labial o un arco utilitario, en conjunto con las férulas acrílicas, éstos son soldados en este momento. Cualquier aditamento auxiliar será asegurado con soldadura de plata. Los segundos molares son omitidos de las férulas acrílicas y las extensiones distales son soldadas al marco para evitar la sobre-erupción de estos dientes (Figura 14-12D). Las estructuras de alambre son limpiadas cuidadosamente, pulidas y revisadas para observar la precisión del ajuste en los modelos de trabajo. Colocación del Acrílico Acrílico Maxilar. El modelo de trabajo superior es sumergido en agua por 30 segundos y después cubierto con un medio separador de acrílico (Figura 14-13A). Se utiliza una unidad térmica de vaciado BiostarMR (Great Lakes Orthodontics Products, Tonawanda, NY) para fabricar la férula acrílica. El modelo de traba-
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Figura 14-12. A) Colocación de las soldaduras sobre las bisagras maxilares. B) Tratamiento del alambre palatino con calor. C) Colocación de los tubos bucales y las extensiones de alambre sobre los segundos molares superiores. D) Estructura de alambre maxilar terminada. (De McNamara, 1988).
jo es colocado, ya sea en una platina de modelos grandes (125 mm) o en una platina pequeña (95 mm), con el margen gingival de los modelos dentales orientado horizontalmente (Figura 14-13B y 14-13C). El marco de alambre maxilar es asegurado con cera (Figura 14-13D) y las bolitas metálicas son colocadas en las áreas en donde el contacto con el acrílico deberá ser evitado (Figura 14-13E). Se aplica una pequeña cantidad de acrílico de auto-polimerización alrededor de los alambres para eliminar burbujas en estas áreas (Figura 14-13F). Los modelos son rociados con agua mientras están en la platina de modelos. Dependiendo de la cantidad de apertura de la mordida producida en la mordida constructiva, para la construcción de este aparato se utiliza una lámina de BiocrylMR de 2 ó 3 mm de grosor (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Con la cámara de presión en posición abierta, la lámina de acrílico es colocada siguiendo las instrucciones del fabricante. Se mueve la fuente de calor a su posición sobre la cámara de presión, manteniéndose en su lugar por aproximadamente 60 segundos para el acetato de 2 mm de grosor ó 70 segundos para la lámina de BiocrylMR de 3 mm de grosor. Aproximadamente 20 segundos antes de terminar el ciclo de calentamiento, se aplica una capa de acrílico autopolimerizable al marco de alambre. Después que el elemento de calor es retirado, la cámara de presión es rotada sobre el retenedor del modelo y se baja la manija. La presión del aire se utiliza para empujar el acrílico ablandado directamente sobre el modelo de trabajo. Después de esperar varios minutos para que el acrílico polimerize, la presión es liberada y el modelo que está fijado en el acrílico es retirado del BiostarMR (Figura 14-14A).
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Figura 14-13. A) Colocación del acrílico maxilar. Primero se coloca un medio separador sobre el modelo de trabajo. B) y C) MR Colocación del modelo en la platina de sostenimiento del modelo del Biostar . D) Aplicación de la cera al área palatina para asegurar el marco de alambre. E) Colocación de las bolitas de plomo en la región palatina. F) Aplicación de una pequeña cantidad de acrílico autopolimerizable alrededor de los alambres. (De McNamara, 1988).
La férula es liberada de la lámina de plástico mediante un recorte del contorno con una fresa de fisura (Figura 14-14B). Finalmente, se utiliza una fresa en forma de cono para definir los márgenes gingivales, dando como resultado la férula maxilar recortada (Figura 14-14C). Acrílico Mandibular. El acrílico mandibular es fabricado en la misma forma que la férula maxilar (Figura 14-15). Una vez más, se debe aplicar acrílico de auto-polimerización al alambre, justo antes que el acrílico sea presionado sobre el modelo de trabajo. Mecanismo de Salto de Mordida de Herbst Las férulas maxilar y mandibular se colocan en los modelos de trabajo; éstos, a su vez, son colocados en el articulador. Se revisa la oclusión con papel de articular y se establecen todos los contactos. Si es nece-
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Figura 14-14. Remoción de¡ modelo de trabajo maxilar fijado al acrílico polimerizado. B) Recorte del aparato maxilar, dejando una cubierta completa del canino. Este tipo de diseño se utiliza si la férula acrílica es removible. C) Férula maxilar sobre el modelo de trabajo. (De McNamara, 1988).
sario, se puede añadir acrílico para construir áreas y establecer contacto vertical, aunque no se recomienda la adición excesiva de acrílico interoclusal. Uno de los principales problemas observados durante la fabricación del aparato de Herbst con férula acrílica puede ser evitado con un adecuado registro de la mordida constructiva. Si el registro de mordida es tomado de tal forma que exista una dimensión vertical excesiva, el laboratorio automáticamente llenará el espacio interoclusal con acrílico adicional. Si el clínico desea un efecto de bloque de mordida posterior, este aumento de acrílico es apropiado; sin embargo, el añadir acrílico interoclusal como resultado de un mal registro de mordida puede hacer que el uso del aparato sea mucho más difícil para el paciente y, por esto, se deberá evitar. El tubo superior y el vástago inferior (ver Figura 14-1) se colocan sobre los pivotes adecuados. La longitud del tubo maxilar (que determina la cantidad de avance mandibular anterior) es medida de tal forma que contacte la base del vástago cuando los modelos superior e inferior están articulados de acuerdo con la mordida constructiva. El vástago es cortado, ya sea a tope con la terminación distal de la apertura del tubo maxilar en los casos en los cuales no hay un segundo molar presente, o al nivel de la bisagra del maxilar en los casos en los cuales el segundo molar está presente. Después de una revisión final de todos los componentes y una desinfección adecuada, el aparato de Herbst está listo para ser entregado al paciente. ENTREGA DEL APARATO DE HERBST CON FERULA ACRILICA Revisión del Aparato Después que el aparato ensamblado ha sido regresado del laboratorio, éste se coloca nuevamente en los modelos de trabajo y se prueba para la apertura protrusiva y los movimientos laterales. Sí el aparato se
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Figura 14-15. Fabricación de la férula mandibular. A) Colocación del medio separador sobre el modelo de trabajo mandibular. B) Colocación del modelo de trabajo en la platina del Biostar que sostiene el modelo. C) El modelo de trabajo fijado en el acrílico. D) Recorte de la férula mandibular.
traba en cualquiera de estos movimientos, se retiran las partes superiores e inferiores del mecanismo de salto de mordida, separándolas del lado izquierdo y las del derecho; se agrandan las cuatro perforaciones de conexión para permitir mayor libertad de movimiento. El aparato es re-ensamblado y revisado una vez más sobre los modelos de trabajo. A pesar que este procedimiento generalmente se realiza en el laboratorio, es importante para el clínico revisar la libertad de movimientos, debido a que la presencia de trabas puede desplazar las férulas durante su función. Colocación del Aparato Las mitades superior e inferior del aparato colocadas en boca de forma individual para revisar el ajuste de cada una de las férulas acrílicas. Se insertan las férulas con los vástagos y los mangos tubulares para poder revisar la longitud de los vástagos inferiores cuando salen por el lado distal de los tubos maxilares. Siempre que el segundo molar esté presente, el final distal del vástago inferior puede extenderse hacia atrás hasta la cara distal de la bisagra maxilar (Figuras 14-1 y 14-7). Sin embargo, si los segundos molares no están presentes, las terminaciones distales del vástago deberán ser cortadas a tope con la apertura posterior del tubo superior. Este recorte se realiza así para evitar que el vástago invada y ulcere la mucosa que cubre la rama mandibular que está posicionada hacia adelante por el aparato. Si alguna de las extensiones derecha o izquierda se extiende demasiado hacia afuera del final distal de su mango tubular e invade la mucosa, ésta se marca, se retira y se acorta a la longitud deseada. Una vez redondeada, se coloca y revisa nuevamente. Si este paso se omite y los vástagos invaden la mucosa, se pueden producir ulceraciones y lesiones infecciosas senas. Obviamente, se desea tener un vástago tan largo como sea posible para permitir al paciente la máxima apertura. Sin embargo, el clínico debe tener cuidado para evitar dejar la parte mandibular del mecanismo de salto de mordida excesivamente largo, debido a su potencial de producir un daño tisular severo. Se ha
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El Aparato de Herbst notado que con un registro de mordida de 3-4 mm propuesto para este tipo de aparato, la incidencia de daño tisular debido a invasión del tubo al tejido ha sido reducida considerablemente, comparada a aquella observada cuando el registro de mordida es tomado en una relación anterior borde a borde. Entrega del Aparato Si todo el aparato es removible, las partes del aparato pueden ser unidas antes de que el paciente lo coloque en boca. Si la férula maxilar es cementada (que será discutido en detalle posteriormente), las porciones superiores del mecanismo de Herbst se dejan adheridas a la férula. Los tornillos deberán haber sido apretados firmemente para evitar que éstos se aflojen durante el uso del aparato. La férula mandibular removible es colocada en boca por el paciente. En algunos casos, es posible armar el mecanismo de Herbst después de que el aparato está en boca; otras veces, es necesario colocar los vástagos de la férula inferior dentro de los tubos de la férula superior antes de colocar el aparato mandibular. Se instruye al paciente para que cierre y se revisa la mordida. Si se detecta un efecto de "fulcro" de las férulas, el contacto oclusal es ajustado hasta lograr un contacto estable posteriormente. Con el mecanismo telescópico en boca, se le pide al paciente que mueva la mandíbula en todas las direcciones, mientras el clínico le explica que el aparato va a limitar la capacidad de movimiento Entonces, el clínico deberá mostrarle al paciente cómo evitar movimientos retrusivos y laterales forzados de la mandíbula. Después, al paciente se le dará un espejo y se le pedirá que abra la boca tan grande como sea posible. Durante la apertura máxima, si el vástago y el mango mandibular se desinsertan, al paciente se le muestra como reinsertar el vástago inferior dentro del tubo, manteniendo la boca bien abierta, alineando el vástago inferior con el tubo superior y, después, cerrando la boca de tal forma que el vástago se reinserte en el tubo. También, al paciente se le instruye para que mantenga su mandíbula en una posición anterior, evitando el contacto con el mecanismo tubo-vástago durante todo el tiempo. Cementado de la Férula Maxilar En algunos casos, será conveniente cementar la porción maxilar del aparato de Herbst. Obviamente, esto está indicado en los casos donde la forma anatómica de los dientes (por ejemplo cónicos) es tal que la retención de la férula maxilar durante los movimientos mandibulares normales es difícil o imposible. La cementación de la férula también es recomendable en los casos de una cooperación dudosa del paciente. Además, si se utiliza cualquier tipo de aparato fijo ortodóncico (por ejemplo "el arco utilitario") junto con el aparato de Herbst, será necesario cementar la porción maxilar de la férula. El cementado de la férula del maxilar es opcional cuando se ha incorporado un tomillo de expansión rápida del maxilar al aparato. Si la férula es cementada, el expansor puede ser activado diariamente; si la férula es removible, es recomendable un programa de activación de una vez por semana. Preparación de la Férula para ser Cementada. Antes que el procedimiento de adhesión sea iniciado, la férula acrílica maxilar es preparada. Una pequeña capa de activador acrílico (por ejemplo el monómero líquido del metil metacrilato, conocido como "primer del bracket plástico") deberá ser aplicado a la parte interna de la férula. La aplicación de este líquido aumentará la capacidad de adhesión de la resina al aparato. Pulido de los Dientes con Piedra Pómez. El primer paso en la preparación del paciente para el procedimiento de adhesión directa con resina es realizar una profilaxis de los dientes con piedra pómez. Se limpian cuidadosamente todos los dientes involucrados en el procedimiento de adhesión utilizando una taza de goma rotatoria y piedra pómez no fluorado. El arco dentario maxilar es aislado, utilizando retractores de mejillas que tienen extensiones hacia el vestíbulo bucal pero que no cruzan la superficie oclusal de los arcos dentarios. Se colocan triángulos absorbentes en el vestíbulo bucal bilateralmente para bloquear la secreción de la glándula parótida.
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El Aparato de Herbst Grabado. Los dientes son grabados cuidadosamente con una solución diluida (al 37%) de ácido fosfórico, ya sea líquida o en forma de gel. Cuando se está cementando un aparato acrílico grande, sólo se graban las superficies linguales y bucales de los dientes, así como la superficie mesial del diente más anterior y la superficie distal del molar más posterior. Las superficies oclusales no son grabadas, para facilitar la remoción del aparato. En los casos de una retención muy limitada, se puede grabar la superficie oclusal de los dientes decíduos. La duración del proceso de grabado es generalmente de 60 a 90 segundos (se propone un tiempo mayor en regiones geográficas en las cuales el agua es fluorada). Los dientes decíduos pueden requerir hasta 2 minutos para lograr la cantidad de grabado apropiado. La solución grabadora es frotada suavemente en su lugar de forma continua, más que friccionada sobre el diente en forma circular, para evitar fracturar los prismas del esmalte débiles expuestos durante el proceso de grabado. Proceso de Enjuague y Secado de los Dientes. Después que el material de grabado ha sido aplicado, el área se enjuaga abundantemente con un flujo continuo de agua. Este paso es muy importante, ya que muchos fracasos en la adhesión se producen porque el ácido grabador no ha sido retirado de forma adecuada de los dientes. Es recomendable que cada diente sea enjuagado aproximadamente entre 10 y 20 segundos. Los dientes son secados con aire seco y limpio y luego inspeccionados para observar el aspecto de tiza uniforme. En casos en los cuales la jeringa triple es utilizada, se recomienda que ésta sea probada para establecer que el aire salga completamente seco; ésto se prueba soplando aire sobre una servilleta o sobre un kleenex. Cualquier contaminación con agua o aceite en el aporte del aire deberá ser evitada. Adhesión. Se sugiere un agente de enlace de baja viscosidad y con largo tiempo de trabajo, que se ajuste a la adhesión de un aparato grande de acrílico. Hay dos tipos de material de adhesión que pueden ser utilizados para cementar la porción maxilar del aparato de Herbst: una mezcla química de dos partes y una resina fotocurable. Ambos materiales han probado ser satisfactorios en los procedimientos rutinarios de adhesión directa de aparatos grandes. Es recomendable utilizar la técnica a cuatro manos durante el proceso de adhesión. Si se utiliza el adhesivo de dos partes químicas, generalmente el primer paso es colocar un sellador de dos partes sobre los dientes. Esta resina no saturada sellará todas las áreas que han sido expuestas durante el proceso de grabado. A medida que el sellador está siendo aplicado por el clínico, un auxiliar pinta la parte interna de la férula acrílica con otra capa de activador plástico ("primer", mencionado anteriormente) y después empieza a mezclar las dos partes del agente de enlace. Para el procedimiento de adhesión de un aparato grande de acrílico, un producto en particular es recomendable (por ejemplo ExcelMR Reliance Orthodontic Products, Itasca, Illinois). Este material, que ha sido formulado específicamente para ser usado en férulas grandes adheridas, tiene una baja viscosidad y un largo tiempo de trabajo que permite la limpieza adecuada del aparato. El auxiliar llena la férula acrílica con el agente de enlace y se lo entrega al clínico, quien coloca la férula acrílica cargada con la resina sobre el arco maxilar y la mantiene en su lugar. Se aplica presión firme inicialmente para forzar el exceso de material fuera de la férula. En la mayor parte de los casos, la presión puede ser removida del aparato y el clínico puede empezar a limpiar el exceso con aplicadores de algodón (por ejemplo, Q-tips) y un excavador. Cuando el material empieza a curar, éste no es viscoso; los aplicadores de algodón son útiles para retirar el exceso de material del aparato. El dedo enguantado del clínico también puede ser utilizado para limpiar alrededor de la parte externa de la férula. A medida que se acerca la fase de gel del curado del agente de adhesión, el material se vuelve mucho más viscoso; entonces, es retirado más fácilmente del aparato con un excavador en forma de gancho. Se debe prestar especial atención a la parte distal del aparato, en la región de los molares. Una vez que el agente de enlace ha curado, es extremadamente difícil retirar el exceso de material. En estos casos, serán necesarias una fresa y una pieza de mano. Después que el exceso de material ha sido cuidadosamente limpiado, la férula deberá ser revisada para establecer si existen burbujas, particularmente a lo largo del margen gingival. Se puede utilizar una segunda aplicación de agente de enlace para llenar cualquier burbuja evidente. Si alguna burbuja se deja sin llenar, esto puede resultar en la descalcificación de los dientes asociados durante el tratamiento.
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El Aparato de Herbst INSTRUCCIONES PARA EL HOGAR Una vez que se ha completado la colocación del aparato, se les da la siguiente información al paciente y a sus padres. El aparato deberá ser utilizado tiempo completo, incluyendo durante las comidas. Las férulas son retiradas solamente durante el cepillado y el uso del hilo dental o mientras el aparato está siendo limpiado. La mandíbula deberá ser mantenida hacia adelante durante el tiempo en que el aparato no esté en boca. Acostumbrarse al uso del aparato de Herbst tomará varios días. Durante este período, los músculos mandibulares pueden sentirse adoloridos y cansados. Sin embargo, con el tiempo, el paciente se sentirá cada vez más cómodo. La cantidad de incomodidad del paciente ha sido minimizada ampliamente al limitar el avance inicial a 3-4 mm. Ciertas dificultades en la masticación podrán ser experimentadas, particularmente durante las primeras semanas. Se sugiere una dieta blanda hasta que el paciente se acomode al aparato y sea capaz de masticar con él. La responsabilidad del paciente de cuidar el aparato de Herbst y su higiene oral, incluye la atención que mantenga a la dicta, el cepillado dental y el uso de enjuagues fluorados. Al paciente se le pide que evite comidas duras y pegajosas que puedan desplazar el aparato. Es especialmente importante para el paciente restringir la ingesta de comidas que contengan grandes cantidades de azúcar para evitar que los dientes se descalcifiquen y se produzca caries dental. La dieta es particularmente importante cuando el aparato de Herbst es utilizado como un aparato removible, como es prácticamente siempre el caso con la parte mandibular del aparato. Al paciente se le pide que limpie el aparato y los dientes cepillándose cuidadosamente varias veces al día, y que utilice enjuagues fluorados cuando menos dos veces al día. La dificultad inicial en el uso del aparato de Herbst generalmente pasa de forma rápida. Sin embargo, si el paciente experimenta dolor que aumenta con el tiempo, y éste está acompañado por carrillos calientes e inflamados y un mal olor y sabor en la boca, puede estar infectada un área ulcerada de la mucosa y el paciente debe ser visto de forma inmediata. La incomodidad también puede ser experimentada si alguna de las inserciones de los tomillos roza los carrillos, produciendo irritación. Esta condición es temporal y puede ser mejorada al colocar cera blanda sobre las conexiones hasta que la irritación pase. Si existe cualquier borde cortante presente en los tomillos de inserción, estos bordes deberán ser redondeados y pulidos. Avance Progresivo Usualmente, la cantidad inicial de avance mandibular hecha en el aparato de Herbst durante su construcción no es suficiente para establecer una relación dental y esquelética aceptable. Por lo tanto, el aparato podrá ser reactivado cada dos o tres meses después de su colocación inicial. Esta activación se realiza sustituyendo progresivamente tubos más largos en la férula superior o añadiendo mangos tubulares sobre el vástago mandibular. Un "juego de avance del aparato de Herbst" (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY) tiene piezas de tubo de 1-5 mm de incremento para facilitar un avance secuencial preciso. Estos mangos tubulares son comprimidos sobre el vástago mandibular con unas pinzas de corte de alambre pesado (Figuras 14-16 y 14-17). Los avances subsiguientes pueden ser realizados en intervalos regulares hasta alcanzar la cantidad deseada de reposición mandibular. La cantidad de avance puede diferir bilateralmente en los casos en los cuales hay una desviación de la línea media que necesita ser corregida. Terminación de la Terapia con el Aparato de Herbst Ha sido nuestra práctica común dejar el aparato de Herbst en su lugar unos cinco o seis meses después de la última activación. Esta recomendación concerniente al intervalo de tiempo se hace únicamente en base a una observación clínica, no como resultado de pruebas clínicas comparativas. El tiempo total del tratamiento con el aparato de Herbst generalmente es de 9 a 12 meses. Este intervalo de tiempo promedio es más largo que aquel propuesto por los clínicos que recomiendan un avance incisal inicial de la mordida borde a borde.
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Figura 14-16. Avance del aparato de Herbst. Se utilizan pinzas de corte pesado para comprimir los mangos tubulares sobre el vástago mandibular.
Figura 14-17. El vástago mandibular después de dos avances, utilizando mangos tubulares de 2 mm.
Si el aparato maxilar ha sido cementado directamente, la férula es retirada con un par de pinzas para remover bandas anteriores, con una punta de nylon del lado de las Pinzas y un borde afilado del otro lado, como por ejemplo una pinza para retirar brackets anteriores 349 (ETM Corporation, Monrovia, CA). Generalmente, después de que el sellado acrílico se ha roto, el aparato puede ser retirado, especialmente si la superficie oclusal de los dientes posteriores no fue grabada durante el proceso de adhesión directa. Si existen zonas de retención que impiden remover el aparato fácilmente, la base del alambre puede ser cortada con una pieza de mano de alta velocidad antes de intentar retirar el aparato. Además, el uso de anestésico local en la región premolar superior, también puede eliminar la incomodidad sentida por el paciente durante la remoción del aparato. Las pinzas para remover el aparato adherido directamente son colocadas sobre el aparato con el lado afilado de la pinza en el margen. Un movimiento de vaivén puede ser utilizado para desprender el aparato de un lado. Este procedimiento se repite del lado opuesto, hasta que la parte maxilar del aparato de Herbst adherido directamente sea aflojada completamente. Si el aparato es retirado durante la dentición mixta tardía, se pueden extraer dientes deciduos flojos durante el proceso de desprendimiento. Se recomienda el uso de anestésico local en estos casos.
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El Aparato de Herbst COMENTARIOS FINALES Este capítulo ha descrito el manejo clínico de una de las variaciones en el diseño del aparato de Herbst: el Herbst con férula acrílica. El aparato de Herbst ha demostrado ser un dispositivo capaz de producir cambios esqueléticos y dentales rápidos, que llevan a la corrección de una maloclusión Clase II. Pancherz (1982) y nuestro grupo (McNamara y colaboradores, 1990) han demostrado que este tipo de aparato produce tanto adaptaciones esqueléticas como dentales. Nuestra experiencia clínica nos ha llevado a tomar las siguientes precauciones con relación al uso del aparato de Herbst con férula acrílica. 1. El aparato deberá ser removible, siempre y cuando esto sea posible. Esto reduce el riesgo de descalcificación que puede producirse debajo de un aparato de adhesión directa. La parte mandibular del aparato nunca deberá ser adherida directamente. 2. El aparato deberá ser activado gradualmente con una reactivación de la mandíbula no mayor de 2 a 3 mm por cada sesión. El aparato de Herbst es avanzado fácilmente a través del uso de mangos tubulares en la porción mandibular del aparato. 3. La porción maxilar del aparato puede ser adherida directamente cuando se utilizan auxiliares. Estos auxiliares incluyen el uso de tornillos de expansión rápida y tubos bucales para la inserción de arcos de alambre. 4. Igual que con muchos otros aparatos ortodóncicos, se debe mantener una higiene oral excelente por parte del paciente. 5. Casi todos los pacientes que son tratados con un aparato de Herbst con férula acrílica se benefician con una fase final de terapia con aparatología fija. También, muchos pacientes se beneficiarán con una etapa preliminar de terapia parcial con aparatología fija o con el uso de aparatos removibles para descompensar los arcos dentarios. 6. Este tipo de aparato puede ser muy efectivo en tratar ciertos casos de maloclusión Clase 11, particularmente aquellos caracterizados por una retrusión mandibular esquelética; igualmente, puede ser muy efectivo en los casos Clase 11 en los cuales la altura facial anteroinferior es normal o excesiva. Sin embargo, el uso del aparato de Herbst con férula acrílica puede estar contraindicado en aquellos pacientes que tienen una dimensión vertical facial normal o más corta de lo normal, debido a que las férulas acrílicas inhiben el desarrollo facial vertical. 7. Se recomienda el aparato de Herbst con férula acrílica principalmente para ser utilizado en la dentición permanente. Mientras que las correcciones oclusales producidas en la dentición permanente han demostrado ser razonablemente estables, las correcciones oclusales producidas en pacientes con dentición mixta han mostrado recidivas, especialmente en los casos severos. En estos pacientes, el aparato RF-2 de Fránkel (ver Capítulo 12) es el aparato de elección debido al efecto de entrenamiento ortopédico que produce sobre el ambiente de los tejidos blandos. AGRADECIMIENTOS Los autores quieren agradecer a Hans Pancherz por presentamos el aparato de Herbst y a Raymond Howe, Scott Huge y J. Michael Dierkes por co-desarrollar con nosotros el diseño del aparato de Herbst con férula acrílica. El contenido de este capítulo no confiere licencia alguna bajo una patente existente que pueda ser pertinente para el aparato descrito, como es Howe, patente U.S. 4,424,032.
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La Máscara Facial Ortopédica
Capítulo 15 TERAPIA CON LA MASCARA FACIAL ORTOPEDICA. De todas las opciones disponibles para el ortodoncista en el tratamiento de una maloclusión Clase III en desarrollo temprano, la máscara facial (Figura 15-1) puede proporcionar la mayor oportunidad para corregir dicha maloclusión, identificada en la dentición decídua tardía o en la dentición permanente temprana. La máscara facial fue desarrollada por Delaire (1971, 1976, Delaire y colaboradores, 1972) y refinada por Petit (1982, 1983, 1984, 1991). Debido a que el complejo craneofacial en los jóvenes es bastante maleable, Se pueden producir cambios significativos en los tres planos del espacio con este tipo de terapia, especialmente al combinarla con la expansión rápida del maxilar.
Figura 15-1. Vista frontal de la máscara facial de Petit. Obsérvese que los elásticos convergen y se insertan en la barra transversa inmediatamente adyacente a la barra de apoyo central. La posición de las almohadillas superiores e inferiores es ajustable.
No hay duda que existe una gran variedad de configuraciones dentales y esqueléticas que pueden llevar a la manifestación clínica de la maloclusión Clase III. Guyer y colaboradores (1986), entre otros, han notado que en una muestra de niños entre 5 y 15 años de edad, quienes tenían maloclusiones Clase III, alrededor del 25% tenían simple retrusión esquelética maxilar mientras un 20% tenían simple prognatismo mandibular. Un 20% más presentaban una combinación de estas dos relaciones. Más aún, el 40% de la muestra tenía un exceso en la Altura Facial Anteroinferior. Desde una perspectiva teórica, sería apropiado seleccionar una modalidad de tratamiento que se ajustara a las necesidades de cada individuo (por ejemplo, un aparato RF-3 de Fránkel en el caso de retrusión esquelética maxilar, una mentonera en el caso de prognatismo mandibular). Sin embargo, la naturaleza de la respuesta al tratamiento producida por la máscara facial (Figura 15-2) y la edad en la cual esta terapia es iniciada, indican el uso de este aparato en un amplio rango de problemas de Clase III en pacientes jóvenes.
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La Máscara Facial Ortopédica
Figura 15-2. Respuesta del tratamiento observada típicamente con la terapia de la máscara facial ortopédica. A) Antes del tratamiento, a los 9 años 3 meses de edad. B) Siete meses después del tratamiento con la máscara facial ortopédica. C) Sobreimposiciones de los dos trazados a lo largo de la línea basion-nasion en la fisura pterigomaxilar. Obsérvese los cambios que se presentan tanto en tejidos duros como en el contorno facial de los tejidos blandos.
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La Máscara Facial Ortopédica EFECTOS DEL TRATAMIENTO PRODUCIDOS POR LA MASCARA FACIAL A pesar que la máscara facial ha estado disponible por más de 100 años (Potpeschenigg, 1875; Jackson, 1904; Sutcliffe, 1914) , sorpresivamente pocos estudios han analizado los efectos del tratamiento producidos por la máscara facial. La mayor parte de los estudios publicados sobre terapia con mascara facial han sido de naturaleza anecdótica (por ejemplo, Cooke y Wreakes, 1977; McNamara, 1987; Roberts y Subtelny, 1988; Turley, 1988; Navarro y Arcoria, 199l). Aparentemente, la máscara facial, especialmente al combinarla con una unidad de anclaje maxilar (por ejemplo, el expansor con férula acrílica de adhesión directa), puede producir uno o más de los siguientes efectos del tratamiento (Figura 15-2): 1. Corrección de la discrepancia entre relación céntrica y oclusión céntrica. Esta corrección es inmediata y generalmente es observada en los pacientes seudo-Clase III. 2. Protracción esquelética maxilar. Generalmente se observa un movimiento anterior del maxilar de 1 a 2 mm. 3. Movimiento anterior de la dentición maxilar. 4. Inclinación lingual de los incisivos inferiores. Esta inclinación ocurre frecuentemente cuando una mordida cruzada anterior pre-existente está siendo corregida. 5. Redirección del crecimiento mandibular en una dirección más vertical. En los casos en los cuales el paciente inicia su tratamiento con una Altura Facial Anteroinferior corta o neutral, este cambio obviamente es ventajoso. Sin embargo, en los casos en los cuales el paciente tiene una Altura Facial Anteroinferior larga al inicio del tratamiento, este efecto del tratamiento puede no ser deseable. No existen estudios clínicos que muestren que el tratamiento con la máscara facial nos lleve a una inhibición en el crecimiento mandibular. COMPONENTES DE LA TERAPIA CON LA MASCARA FACIAL ORTOPEDICA La técnica terapéutica a ser descrita involucra el uso de la máscara facial, una férula de expansión maxilar de adhesión directa y elásticos gruesos. Máscara Facial El individuo responsable de haber revivido el interés en esta técnica ortopédica es Jean Delaire, de Nantes, Francia (Delaire 1971, 1976; Delaire y colaboradores, 1972). El enfoque de Delaire involucra el aplicar tracción a las suturas maxilares, mientras se empuja de forma recíproca la mandíbula y la frente a través del anclaje proporcionado por la máscara facial. Este enfoque proporciona una reposición de los huesos del complejo craneofacial a una mayor extensión que la que podría ser alcanzada mediante métodos ortodóncicos tradicionales. La técnica básica del tratamiento ha sido utilizada por otros clínicos, incluyendo a Irie y Nakamura (1975). Los principales cambios en el diseño de la máscara facial han sido realizados por Henri Petit, proveniente del Colegio Dental de Baylor y ahora radicado en París, Francia (Petit, 1982, 1983, 1984, 1991). Petit propone el uso de la máscara facial por un tiempo relativamente corto. Sin embargo, durante este período de tratamiento, se aplican fuerzas muy pesadas al complejo craneofacial. La máscara facial original de Petit fue construida individualmente para cada paciente, utilizando secciones redondeadas de acero inoxidable de 0.25", a las cuales se insertaban almohadillas para la frente y el mentón. Este enfoque inicial no era práctico rutinariamente, dado que se requerían varias horas para fabricar cada uno de los aparatos. Posteriormente, el diseño de la máscara facial fue simplificado y comercialmente disponible (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). Este último diseño fue relativamente sencillo ya que contiene un solo vástago en la línea media conectado a dos almohadillas, una que se coloca sobre la frente y otra sobre el mentón (Figuras 15-1 y 15-3). Además, los elásticos son conectados a un aditamento transverso ajustable. La versión actual de la máscara facial de Petit (Figura 15-4) consiste en dos almohadillas que contactan el tejido blando en las regiones de la frente y el mentón. Estas almohadillas están hechas de acrílico y cubiertas con una espuma no absorbente, la cual es limpiada fácilmente y reemplazable. Las almohadillas están conectadas entre sí por un vástago en la línea media hecho de alambre redondeado de acero inoxidable de
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La Máscara Facial Ortopédica
Figura 15-3. Vista lateral de la máscara facial ortopédica. Obsérvese la dirección hacia abajo de la tracción de los elásticos. La dirección de la fuerza puede ser ajustada al levantar o bajar la barra transversa. Sin embargo, los elásticos no deberán interferir con la función de los labios.
Figura 15-4. Máscara facial ortopédica de Petit. A) Vista frontal. B) Vista lateral.
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La Máscara Facial Ortopédica 0.25", con terminaciones redondeadas en cada una de las terminaciones Las posiciones de las almohadillas son ajustables, aflojando o apretando el juego de tomillos que las mantienen en su lugar. El vástago medio también puede ser doblado para conformar mejor el contorno de la cara de cada uno de los pacientes (Figure 15-3). En el centro del vástago medio está una barra transversa, fabricada en acero inoxidable de 0.07Y, asegurada al vástago central a través de un tomillo. Esto permite ajustar la posición de la barra transversa en sentido vertical. Las terminaciones de esta barra están contorneadas para la seguridad del paciente (Figura 15-1). Férula Maxilar de Adhesión Directa El segundo componente de este sistema de aparato es la férula maxilar (Figura 15-5), la cual es un aparato de acrílico y alambre de expansión maxilar, que va cementado directamente a la dentición posterior. Esta férula es similar en el diseño al aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa y a la porción maxilar de la férula acrílica del aparato de Herbst, descrita en el capítulo previo. En los pacientes en dentición mixta, la férula usualmente cubre los primeros y segundos molares deciduos y los primeros molares permanentes. Los ganchos para los elásticos se ubican en el segmento anterior del aparato en la región de los primeros molares decíduos superiores (Figura 15-6). En los casos en los cuales sólo hay dentición decídua presente, la férula puede involucrar el canino superior, así como a los molares decíduos. En estos casos, los ganchos para los elásticos son fabricados adyacentes a los caninos maxilares decíduos. SI una férula maxilar de adhesión directa se utiliza en pacientes con dentición mixta tardía o permanente temprana (Figuras 15-7 y 15-8), frecuentemente es necesaria la modificación en el diseño del aparato. Si los segundos molares permanentes ya han erupcionado, será necesario colocar un apoyo oclusal contra estos dientes para prevenir la sobrerupción de los mismos durante el uso del aparato. El armazón metálico no deberá extenderse para involucrar a los segundos molares en la porción posterior, debido a que existe el peligro de abrir la mordida al colocar acrílico en la superficie oclusal de los segundos molares superiores. Se pueden realizar modificaciones en la posición de los ganchos de la máscara facial, dependiendo de la dirección de la fuerza deseada. Si se desea producir una fuerza hacia abajo en el maxilar, los ganchos de la máscara facial son colocados a varias alturas en el vestíbulo maxilar. Si se desea una tracción más horizontal, los ganchos son colocados adyacentes al acrílico, cerca de la superficie oclusal. El factor limitante con relación a la dirección de la tracción es la posición relativa del labio superior e inferior. La férula maxilar se fabrica de alambre de acero inoxidable redondo .045 " al cual se le ha soldado un tomillo de expansión. Los ganchos para los elásticos y los descansos oclusales se hacen con alambre del mismo tamaño. Una lámina de acetato de 3 mm de grosor de BiocrylMR, es calentada y adaptada al armazón y a los dientes asociados, utilizando la máquina de presión térmica BiostarMR (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). El uso de una férula acrílica de menos de 3 mm de grosor puede producir problemas de descalcificación oclusal debido a la abrasión del aparato producida por la dentición antagonista y al subsiguiente contacto de los fluidos tisulares con las superficies oclusales de los dientes involucrados. En casos de bruxismo severo, se puede utilizar un retenedor invisible inferior (ver Capítulo 19) en la noche para reducir la abrasión oclusal causada por el bruxismo. La férula acrílica también puede ser fabricada utilizando resina ortodóncica de metil metacrilato y la técnica de aplicación de "sal y pimienta". Una de las ventajas de utilizar acrílico autopolimerizable en la fabricación del aparato es que se pueden incorporar múltiples colores y diseños al acrílico, característica frecuentemente de interés para los pacientes jóvenes. Una desventaja al usar acrílico autopolimerizable es que, frecuentemente, se crea un plano de mordida llano en la superficie oclusal del aparato, dificultando inicialmente la masticación. El uso del BiostarMR permite una aproximación general de la configuración oclusal original en el BiocrylMR. Las férulas hechas de Biocryl también son generalmente más fáciles de retirar que las férulas hechas de acrílico autopolimerizable, dado que el BiocrylMR tiende a ser más flexible.
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Figura 15-5. Vista oclusal del aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa utilizado en un paciente en dentición mixta. Obsérvese la posición de los ganchos para la máscara facial.
Figura 15-6. Vista lateral del aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa utilizado en un paciente en dentición mixta.
La expansión ortopédica del tercio medio de la cara ha mostrado, en sí misma, ser beneficiosa en el tratamiento de ciertos tipos de maloclusiones Clase III. Oppenheirn (1944) fue uno de los primeros en discutir esta posibilidad. Haas (1961, 1970, 1973) ha demostrado que la expansión rápida del paladar puede producir un ligero movimiento hacia adelante del Punto A y un leve movimiento hacia abajo y adelante del maxilar; Dellinger (1973) también ha demostrado este fenómeno en primates. Haas ha demostrado que el aumento en el movimiento maxilar puede ser realizado por el uso de la tracción Clase III de una mentonera anclada al aspecto distal de un aparato palatino (Haas, 1970). Dentro del contexto de la terapia con máscara facial, el efecto presumible de la expansión es desarticular el sistema sutural maxilar, aumentando de este modo el efecto ortopédico de la máscara facial haciendo que los ajustes suturales ocurran más fácilmente. El efecto de la férula maxilar de abrir la mordida también puede reducir la tendencia hacia la extrusión de los dientes posteriores, que ha sido observada utilizando el diseño con bandas de este tipo de aparatos (Wertz, 1970). Tracción Elástica La máscara facial es asegurada a la cara por los elásticos estirados, que van desde los ganchos en la férula maxilar a la barra transversa de la máscara facial (Figura 15-1). Se generan fuerzas pesadas generalmente a través del uso de una secuencia de elásticos, resultando finalmente en una fuerza de 14 onzas que es generada por los elásticos de 5/16" (Petit, 1983). También se pueden utilizar fuerzas ligeras durante el período de ajuste inicial, pero estas fuerzas deberán ir aumentando a medida que el paciente se ajusta al aparato.
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Figura 15-7. Vista oclusal del aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa utilizado en un paciente en dentición permanente. Obsérvese que los apoyos oclusales se extienden a los segundos molares.
Figura 15-8. Vista lateral del mismo aparato mostrado en la Figura 7.
MANEJO CLINICO DE LA MASCARA FACIAL Los procedimientos utilizados para hacer la adhesión directa de la férula maxilar son los mismos que se describieron en detalle en el Capítulo 8, concernientes al aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa. Estos procedimientos serán resumidos a continuación. El manejo clínico general de este enfoque del tratamiento ha sido previamente descrito en la literatura ortodóncica (McNamara, 1987). Toma de Impresión Una cubeta estándar de aluminio puede ser utilizada efectivamente en la toma de la impresión para fabricar la férula maxilar. Frecuentemente, es aconsejable tomar dos impresiones maxilares o vaciar una sola impresión dos veces para tener dos modelos de trabajo disponibles: uno para realizar el doblez de los alambres y la soldadura y el otro para la aplicación del acrílico. La impresión deberá ser revisada para verificar la reproducción adecuada de los dientes y del tejido blando asociado. Los modelos de trabajo son entonces recortados y pulidos.
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La Máscara Facial Ortopédica Fabricación de la Férula y Entrega El armazón de alambre se realiza en acero inoxidable redondo .045" y es contorneado a los dientes posteriores. Los ganchos que van dirigidos posteriormente se sueldan al marco de alambre en la posición deseada (Figura 15-5). Generalmente, los ganchos se unen al armazón en la región de los primeros molares decíduos superiores o de los caninos decíduos (Figura 15-3). Un tomillo de expansión tipo Hyrax es colocado en la parte media del paladar y soldado a la base del alambre. Después, se ablanda y contornea una lámina de acetato BiocrylMR sobre el armazón metálico y el modelo de trabajo utilizando el BiostarMR. Cuando se enfría, el aparato es recortado y pulido, extendiendo el acrílico hacia los márgenes gingivales de los dientes involucrados. La férula es cementada directamente en su lugar utilizando el procedimiento descrito paso a paso en el Capítulo 8. En el momento de la adhesión directa del aparato, el clínico, utilizando hilo dental, deberá revisar los ganchos de la máscara facial para asegurarse que estén libres de excesos del agente de enlace. Dado que este agente de enlace es transparente, el exceso de material dentro de los ganchos Frecuentemente no es detectado durante el momento del procedimiento del cementado, y sólo se descubre el día en que los elásticos son insertados al aparato. Los ganchos deberán estar libres del exceso de este material de cementado y no deberán estar en contacto con el tejido gingival subyacente. Activación de la Férula El paciente es instruido para que active el tomillo de expansión de la línea media del aparato una vez al día, generalmente antes de acostarse. En la mayoría de los individuos Clase III, en quienes el uso de la máscara facial ortopédica está indicada, es beneficiosa la expansión maxilar En tales casos, la férula maxilar es expandida hasta que se logre el cambio deseado en la dimensión transversa. En los casos en los cuales no es necesario un cambio en la dimensión transversa, la férula maxilar sigue siendo activada generalmente una vez al día por 8 a 10 días, para producir la desarticulación del sistema sutural que presumiblemente facilita la acción de la máscara facial. En los casos indeterminados (''bordeline''), la colocación y expansión del aparato de ERM de adhesión directa y el cambio asociado en las dimensiones vertical y transversa, pueden producir el cambio deseado en la relación oclusal, eliminando de esta forma la necesidad del uso de la máscara facial o permitiendo que el paciente utilice la máscara sólo después de la escuela y durante las horas nocturnas. Entrega de la Máscara Facial La Máscara Facial generalmente se entrega dos semanas después de la colocación de la férula. La versión actual de la máscara facial de Petit (Figura 15-4) está disponible en un tamaño universal y puede ser ajustada para que se adapte a los contornos faciales de la mayoría de los pacientes. Al entregar la máscara facial, el aparato se mantiene contra la cara del paciente y se ajusta la posición de las almohadillas frontal y del mentón aflojando los tomillos localizados en estas mismas almohadillas. Algunas versiones de la máscara también incluyen un alambre de soporte rectangular para la almohadilla del mentón (Figura 15-9). La intención original de este soporte rectangular era permitir el movimiento vertical de la almohadilla del mentón. Propósitos prácticos, no vemos la necesidad de utilizar este apoyo rectangular y, por lo tanto, esta parte de la máscara facial deberá ser retirada y descartada. La posición de la barra transversa se ajusta en la dimensión vertical de forma similar, aflojando el tomillo que contiene. La posición final de la almohadilla del mentón está determinada primero por la colocación apropiada de los elásticos intraoralmente en los ganchos de la férula maxilar. Los elásticos son estirados anteriormente e insertados en la barra transversa. La posición vertical de la barra transversa es ajustada para que el elástico se extienda anteriormente desde el aparato, cruzando en el punto de contacto del labio superior e inferior. Se debe evitar cualquier impedimento en la función del labio superior o inferior. Es importante que los elásticos no causen irritación en las comisuras labiales, lo cual es un problema potencial con la versión disponible comercialmente de la máscara facial de Petit. Secuencia del Uso de los Elásticos Al momento de la entrega de la máscara facial, se recomienda el uso bilateral de elásticos 3/8", de 8 onzas, (por ejemplo, elásticos TigerMR, Ormco Corporation, Glendora, California) por las primeras dos semanas.
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Figura 15-9. Diseño original de la máscara facial. La barra de apoyo rectangular (ver flechas) puede ser retirada. Obsérvese que la versión actual del aparato (Figura 4) tiene extensiones transversales más cortas de lo que muestra el diagrama de la máscara facial de esta figura.
Después de este tiempo, la fuerza de la máscara facial se aumenta, utilizando elásticos 1/2", de 14 onzas, (por ejemplo, elásticos WhaleMR). La máxima fuerza es proporcionada a través M uso de elásticos 5/16" (por ejemplo, elásticos WalrusMR), que tienen una fuerza de 14 onzas. Si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas de los tejidos blandos, la cantidad de la fuerza del elástico puede ser disminuida o puede reducirse la duración del uso del aparato. Deberá tenerse cuidado y asegurarse que no exista una presión excesiva sobre el tejido blando. Una presión fuerte puede llevar a enrojecimiento e irritación de la piel y a problemas gingivales. En condiciones óptimas, al paciente se le instruye para que utilice la máscara facial tiempo completo, excepto durante las comidas. Los pacientes jóvenes (entre los 5 y 9 años de edad) generalmente pueden seguir este régimen, particularmente si se les indica que el uso tiempo completo durará sólo de 4 a 6 meses. En pacientes de mayor edad, el uso de tiempo completo puede no ser posible. El aparato deberá ser utilizado todo el tiempo, excepto cuando el paciente esté en la escuela o practicando deportes de contacto. Algunos pacientes encuentran que la máscara facial es utilizada idealmente durante el verano, en vez de durante el año escolar, mientras que otros pacientes encuentran que el verano es el tiempo más difícil para utilizar el aparato dado que están involucrados en actividades como la natación, el béisbol, etc. Los pacientes deberán ser instruidos para que mantengan un alto nivel de higiene oral y reporten inmediatamente cualquier indicación de que la férula de adhesión directa se ha aflojado en cualquier área. El paciente deberá ser visto cada 3 ó 5 semanas, para revisar la condición de la férula y evaluar los cambios en los tejidos duros y blandos. Momento de Interrumpir el Tratamiento Una duda que surge frecuentemente son las indicaciones en cuanto a cuándo debe interrumpir el tratamiento. La máscara facial generalmente se utiliza hasta que se alcance una sobremordida horizontal (overjet) positiva de 2-5 mm. En este momento, el uso parcial o nocturno es recomendado por un periodo adicional de 3-6 meses. Entonces, la férula maxilar es retirada, utilizando una pinza para remover brackets con una punta afilada (por ejemplo, la pinza para remover brackets anteriores 349, ETM Corporation, Monrovia, CA). Se utiliza tiempo completo una placa de estabilización palatina removible, con ganchos en flecha entre los primeros y segundos molares deciduos (Figura 15-10). En los casos en los cuales hay desbalances neuromusculares profundos, se puede utilizar el aparato RF-3 de Fránkel (Fránkel 1976; Fránkel y Fránkel, 1989; McNamara y Huge, 1985) como un retenedor activo. En pacientes con prognatismo mandibular residual se puede utilizar una mentonera como retenedor.
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Figura 15-10. Placa de retención removible con ganchos en flecha entre los dientes superiores posteriores que se utiliza tiempo completo después que la máscara facial ha sido retirada. Otros aparatos de retención también pueden ser utilizados (ver texto).
La máscara facial deberá ser interrumpida inmediatamente si el paciente se queja de cualquier síntoma de desorden en la articulación temporomandibular. Aunque es infrecuente, signos y síntomas de desórdenes en la ATM son observados en pacientes utilizando la máscara facial; se debe entonces interrumpir inmediatamente el aparato para eliminar la sintomatología. Otras Consideraciones Surge la pregunta de cuándo es el momento ideal para intervenir. El momento óptimo para intervenir cualquier paciente Clase III de forma temprana, es aquel del inicio de la erupción de los incisivos centrales superiores. Generalmente, los incisivos inferiores ya han erupcionado y al programar la máscara facial para que coincida con la erupción de los dientes superiores, se puede alcanzar y mantener una sobremordida vertical y horizontal positiva de los incisivos permanentes. Aparentemente, el mantenimiento de una oclusión anterior adecuada es extremadamente importante para mantener la corrección de la sobremordida horizontal y vertical. Como con todos los tratamientos ortodóncicos, no todas las maloclusiones Clase III pueden ser interceptadas y tratadas exitosamente. Obviamente, a mayor edad en el momento del inicio del tratamiento y a mayor severidad de la maloclusión, menor es la posibilidad de lograr un tratamiento exitoso sin intervención quirúrgica. Asimismo, una clara historia familiar de pacientes Clase III o con prognatismo mandibular, disminuye el pronóstico de un resultado estable. Sin embargo, en muchos de los casos Clase III leves o moderados, y en algunos casos severos, este tipo de terapia produce un cambio oclusal pronunciado dentro de un intervalo de tiempo relativamente corto. Cuando se utiliza con cuidado y se le da la información apropiada a los padres acerca de la no existencia de garantía de estabilidad a largo plazo, este tipo de tratamiento ha probado ser extremadamente gratificante en una gran variedad de condiciones de Clase III. Aproximadamente en el 50% de los pacientes en los cuales se inicia la terapia de la máscara facial en la dentición mixta, se requiere una segunda fase de tratamiento antes de la colocación de aparatos fijos, después que ha ocurrido la erupción de los dientes permanentes. Este tipo de intervención involucra simplemente la colocación de aparatos de expansión rápida de adhesión directa. También puede requerir la reintroducción de la terapia con máscara facial, ya sea tiempo completo o parcialmente. No deberán darse garantías al paciente o a los padres, en relación con el resultado a largo plazo de este tipo de programa de tratamiento, dada la variedad de etiologías en la maloclusión Clase III, que incluyen tanto factores ambientales como hereditarios.
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La Máscara Facial Ortopédica El tratamiento con la máscara facial ortopédica descrito en este capítulo, especialmente cuando el resultado del tratamiento es mantenido utilizando una placa de mantenimiento, un aparato RF-3 de Fránkel, o una mentonera, proporciona medios de intervención activa en el paciente que está desarrollando una maloclusión Clase III. Los resultados de este tratamiento son bastante dramáticos y generalmente ocurren dentro de un período de 4 a 6 meses; si se alcanza una sobreposición vertical positiva de los incisivos superiores e inferiores, habrá una posibilidad razonable de mantener los resultados corregidos durante la transición a la dentición permanente
AGRADECIMIENTOS El autor quisiera agradecer a Henri Petit por introducirlo al concepto de las fuerzas pesadas con la terapia de la máscara facial ortopédica. Sus ideas, basadas en parte en las enseñanzas de¡ Jean Delaire, deberán ser reconocidas por haber proporcionado un enfoque innovativo en el tratamiento de los problemas en temprano desarrollo, tanto esqueléticos como dentales, de los pacientes jóvenes Clase III. REFERENCIAS Cooke, M.S. y G. Wreakes. The face mask: a new form of reverse headgear. Br. J. Orthod. 4:162-168, 1977. Delaire, J. Confection du masque orthopedique. Rev. Stomat. Paris, 72:579-584, 1971. Delaire, J. Uarticulation fronto-maxillaire. Bases theoriques et principles generaux d'application le forces extraorales postero-anterieures sur masque orthopedlque. Rev. Stomat. Paris, 77:921-930, 1976. Delaire, J., P. Verson, J.P. Lumineau, A. Ghega-Negrea, J. Talmant, y M. Boisson. Quelques resultats des tractions extra-orals a appui fronto-mentonnier dans de traitement orthopedique des malformations maxillo mandibulaires de Class III et des sequelles osseuses des fente labio-maxillaires. Rev. Stomat. Paris, 73:633642, 1972. Dellinger, E.L. A preliminary study of anterior maxillary displacement. Am. J. Orthod. 63:509-516, 1973. Frankel. R. Maxillary retrusion in Class III and treatment with the function corrector III. Trans. Eun Orthod. Soc., pp. 249-259, 1976. Fränkel, R. y C. Fränkel. Orofacial Orthopedics with the Function Regulator. S. Karger, Munich, 1989. Guyer, E.C., E. Ellis, y J.A. McNamara, Jr. Skeletal and dental morphological variability in juveniles and adolescents with Class III malocclusions. Angle Orthod. 56:7-30, 1986. Haas, A.J. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 31:73-90, 1961. Haas, A.J. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am. J. Orthod. 57:219-255, 1970. Haas. A.J. Rapid palatal expansion: A recommended prerequisite to Class III treatment. Trans. Eur. Orthod. Soc., pp. 311-318, 1973. Ine, M. y S. Nakamura. Orthopedic approach to severe skeletal Class III malocclusions. Am. J. Orthod. 67:377-392, 1975. Jackson, VH. Orthodontia and Orthopaedia. J.B. Lippincott, 1904. McNamara, J.A., Jr. An orthopedic approach to the treatment of Class III malocclusion in young patients. J. Clin. Orthod. 21:598-608, 1987.
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RF-3 de Fränkel
Capítulo 16 EL REGULADOR DE FUNCION DE FRÁNKEL (RF-3) La versión RF-3 del regulador de función de Fránkel ha sido utilizada durante las denticiones decidua, mixta y permanente temprana, para corregir las maloclusiones Clase III, caracterizadas primariamente por una retrusión maxilar esquelética. De acuerdo con Fránkel (Fránkel, 1970, 1976; Fránkel y Fránkel, 1989), los escudos vestibulares y labiales superiores funcionan para contrarrestar las fuerzas de la musculatura circundante que restringen el desarrollo maxilar esquelético anterior y causan retrusión en la posición de los dientes maxilares. Fránkel (1983) también ha establecido que los escudos vestibulares deberán estar alejados del proceso alveolar del maxilar superior, pero deberán de ajustarse estrechamente con el tejido de la mandíbula, estimulando así el desarrollo alveolar maxilar y restringiendo el desarrollo alveolar mandibular.
Figura 16-1. Ilustración esquematizada del aparato RF-3 de Fránkel, vista frontal. Los componentes de alambre del aparato son: A) Alambres labiales superiores (diseño de tres alambres). B) Alambres linguales superiores. C) Alambre de apoyo labial inferior. (De McNamara y Huge, 1985).
PARTES DEL APARATO El aparato RF-3 (Figuras 16-1 y 16-2) está compuesto de alambre y acrílico. Así como en el aparato RF-2, la base de operación es el vestíbulo labial y bucal. En contraste con el aparato RF-2, no hay necesidad de promover una posición funcional anterior de la mandíbula y, por lo tanto, el aparato RF-3 no tiene un escudo lingual. Componentes Acrílicos Los escudos vestibulares se extienden desde la profundidad del vestíbulo mandibular hasta la altura del vestíbulo maxilar. Estos escudos actúan para remover las fuerzas inhibitorias creadas por el buccinador y otros músculos faciales asociados, que se ejercen contra la superficie lateral de la dentición bucal y del alvéolo (Figura 16-3). Así como con el aparato RF-2, el aparato RF-3 tiene escudos labiales. Estos descansan por encima de los incisivos superiores y anterior a la mucosa maxilar. Su función es para eliminar la presión inhibitoria del labio superior sobre el maxilar presumiblemente "subdesarrollado". Los escudos labiales superiores son más grandes y más extensos que los correspondientes escudos inferiores del RF-2 y son tolerados más fácilmente por el paciente a pesar de ser de mayor tamaño. De acuerdo con Fránkel (1970, 1983), también proporcionan un ensanchamiento del periósteo adyacente, estimulando la aposición ósea en la superficie alveolar labial.
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RF-3 de Fränkel
Figura 16-2. Ilustración esquematizada del aparato RF-3 de Fránkel, vista lateral. A) Alambre labial superior. B) Alambre lingual superior. C) Alambre de apoyo labial inferior. D) Descanso oclusal superior. E) Alambre palatino. F) Descanso oclusal inferior. (De McNamara y Huge, 1985).
Figura 16-3. El método de acción del aparato RF-3 como ha sido propuesto por Fránkel (1976). Las fuerzas que presionan el labio superior son retiradas de el maxilar por los escudos labiales superiores. La fuerza del labio superior es transmitida a la mandíbula a través del aparato, debido al ajuste preciso del aparato al arco.
Los escudos labiales superiores del RF-3 son fabricados en forma de lágrima invertida en la vista sagital (Figura 16-3). Ellos deberán descansar a la altura del surco vestibular, con un contorno paralelo al del alvéolo (Figura 164A). Si están colocados en una orientación vertical (Figura 16-4B), éstos descansarán muy cerca del alvéolo y podrán producir una recesión gingival durante la función. Se deberá realizar una palpación externa para verificar que el borde superior del escudo labial superior está cerca de la base de la nariz. Presumiblemente, esta colocación del aparato causa un estiramiento del labio superior a medida que éste es desplazado anteriormente a su posición normal. La fuerza del labio
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RF-3 de Fränkel
Figura 16-4. Ajuste de los escudos labiales superiores. A) Ajuste correcto. B) Ajuste incorrecto. Obsérvese que el escudo labial superior tiene forma de lágrima invertida en la vista sagital. El escudo deberá descansar 3 mm alejado y paralelo al alvéolo maxilar. (De Fránkel, 1976).
superior es transferida a través de los escudos labiales superiores a los escudos vestibulares (Figura 16-3). Debido que los escudos vestibulares descansan muy cerca al alvéolo mandibular, la fuerza del tejido asociado puede ser transmitida a través del aparato a la mandíbula. Se ha especulado que esta fuerza puede restringir el crecimiento de la mandíbula o reorientarlo en una dirección más vertical. Hasta la fecha, no existen estudios clínicos que hayan documentado retraso en el crecimiento mandibular utilizando el aparato RF-3. Componentes del Alambre Existen cinco componentes de alambre del aparato RF-3 de Fránkel, algunos de los cuales son similares a aquellos encontrados en el aparato RF-2. Los escudos labiales superiores están conectados a los escudos vestibulares a través de un alambre de apoyo que generalmente está formado por una serie de tres alambres adyacentes (Figuras 16-1 y 16-2). Las zonas inferiores de los escudos vestibulares están conectadas por un alambre labial inferior que descansa contra la superficie labial de los incisivos inferiores En la superficie lingual, el alambre lingual superior (Figura 16-5) se origina en los escudos vestibulares y atraviesa el espacio interoclusal descansando contra el cíngulo de los incisivos superiores. En contraste con el aparato RF-2, el alambre lingual superior no descansa entre el canino y el primer molar decíduo (o primer premolar), sino en el espacio interoclusal entre los arcos dentarios superior e inferior (Figura 16-6). El alambre palatino (Figura 16-5) se origina en los escudos vestibulares y atraviesa el paladar. En contraste con el RF2, en el cual el alambre palatino descansa entre el segundo molar decíduo y el primer molar permanente, el alambre palatino cruza el paladar por atrás del último molar presente (Figura 16-6). Por lo tanto, la dentición maxilar no se ve limitada en su movimiento anterior por los alambres de este aparato. Deberá prestársele una atención especial al uso de los descansos oclusales en este aparato. Todos los aparatos RF-3 tienen descansos oclusales inferiores que se originan en el escudo vestibular, hacen un ligero doblez en ángulo recto a lo largo del surco central del primer molar inferior, y se extienden de regreso hacía el escudo vestibular en la parte posterior (Figura 16-7). El propósito de este tipo de descanso oclusal es evitar la erupción de los primeros molares inferiores, como ha sido propuesto por Harvold (1974) en el tratamiento de las maloclusiones Clase III. Eirew (1984) recomienda que los descansos oclusales mandibulares sean construidos para cubrir todos los molares mandibulares crupcionados o parcialmente erupcionados. El descanso oclusal maxilar (Figura 16-5) es necesario únicamente en los casos de mordida cruzada anterior. Este alambre deberá ser colocado para que permita solamente la apertura vertical necesaria, de tal forma que no exista una sobreposición vertical de los incisivos superiores con relación a los inferiores. Tan pronto como la mordida cruzada anterior ha sido corregida, el descanso oclusal superior deberá ser retirado del aparato para permitir el cierre de la mordida, asegurando así una sobreposición horizontal y vertical positiva de los dientes anteriores. El descanso oclusal superior se origina en el aspecto posterior del escudo vestibular, atraviesa el surco central de los primeros molares permanentes y después se contornea hacia atrás en sí mismo. El descanso oclusal superior está diseñado en esta forma para que no restrinja el movimiento anterior del maxilar durante la terapia funcional con este aparato.
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RF-3 de Fränkel
Figura 16-5. Ilustración esquematizada del aparato RF-3 en la vista maxilar. A) Alambre palatino. B) Descanso oclusal superior originado del aspecto distal del primer molar superior. C) Alambre lingual superior. D)
Figura 16-6. Posición de los alambres palatino y lingual del aparato RF-3. (De McNamara y Huge, 1985).
EFECTOS DEL TRATAMIENTO PRODUCIDOS POR EL APARATO RF-3 Los efectos del tratamiento, tanto esqueléticos como dentoalveolares, han sido reportados después del tratamiento con el aparato RF-3 (Figura 16-8). Estos efectos del tratamiento incluyen un movimiento más anterior de los puntos de referencia esqueléticos y dentales maxilares (Fránkel, 1970), así como rotación hacia atrás o reposición de la mandíbula combinada con un aumento en la altura facial anterior inferior (Loh y Kerr, 1985; McNamara y Huge, 1985). También se han observado cambios oclusales, incluyendo la vestibularización de los incisivos superiores e inclinación lingual de los incisivos inferiores. Loh y Kerr (1985) establecen que el mejor candidato para este tipo de tratamiento es el paciente que inicialmente tiene una sobremordida vertical profunda. A pesar que la intención original del regulador de función RF-3 era la de servir como un aparato de tratamiento activo, este dispositivo también puede ser utilizado de forma muy efectiva como retenedor después de la terapia con la máscara facial ortopédica (Petit, 1983). Petit propone el uso de las fuerzas ortopédicas pesadas, generadas por la máscara facial, para lograr la corrección inicial de la maloclusión. Él sugiere que el aparato RF-3 se puede utilizar como un aparato de retención activa para mantener la corrección anteroposterior maxilar y re-entrenar la musculatura asociada. Eirew y colaboradores (1976) también han establecido que el RF-3 es un excelente aditamento de re-entrenamiento y que ayuda a la re-educación de la musculatura luego de la corrección quirúrgica de la maloclusión Clase III.
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RF-3 de Fränkel
Figura 16-7. Ilustración esquemática del aparato RF-3 en una vista mandibular. A) Alambre de apoyo para los escudos labiales superiores. B) Descanso oclusal en el primer molar inferior. C) Alambre palatino.
FABRICACION DE LOS MODELOS DE TRABAJO Como con cualquier aparato que es apoyado principalmente en los tejidos, un tratamiento exitoso con el RF-3 depende del ajuste y comodidad del aparato. El siguiente procedimiento es recomendado para la construcción adecuada de este aparato. Técnica de Toma de Impresión Es imperativo que se utilice una técnica de toma de impresión adecuada para la fabricación del aparato RF-3. Una reproducción precisa de la dentición y del tejido blando asociado es esencial para la construcción del aparato. La extensión del vestíbulo bucal deberá ser definida claramente y los límites superiores de la región maxilar anterior deberán ser percibidos fácilmente. Varios tipos de cubetas para impresión han sido propuestos para la construcción de este tipo de aparato. El primer tipo de cubeta recomendado es la que se fabrica individualmente para cada paciente, utilizando un material conocido como "Form-a-Tray". Si se utiliza una cubeta individual, es esencial la extensión adecuada de la misma hacia la región anterosuperior. La mayor parte de los clínicos actualmente utilizan una cubeta de aluminio estándar para tomar la impresión. Se debe seleccionar una cubeta que se ajuste estrechamente y se le colocarán extensiones de cera o de algún otro compuesto en la región anterosuperior para obtener una impresión precisa de esta área. Deberá tenerse cuidado para evitar que la cubeta invada las estructuras del tejido blando del maxilar superior o de la mandíbula. Es extremadamente importante que las impresiones no sean sobre-extendidas, ni sub-extendidas. El uso de cubetas sobre-extendidas, incluyendo las "cubetas de extensión (Extendo)" y las cubetas de telgopor (styrofoam), generalmente está contraindicado debido a la distorsión vertical y lateral de los tejidos blandos producida por este tipo de cubetas. Cuando se está tomando la impresión, el paciente se debe sentar en posición vertical. Una cantidad mínima o moderada de material de impresión deberá ser utilizada para evitar la distorsión lateral de los tejidos blandos. Mordida Constructiva Se utiliza un cilindro en forma de herradura, fabricado en cera de mediana dureza, para orientar los arcos dentarios superior e inferior en los tres planos del espacio. Es importante que este registro de mordida sea pre-
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RF-3 de Fränkel
Figura 16-8. Efectos típicos del tratamiento producidos por el aparato RF-3. A) Antes del tratamiento, cuando el paciente tenía 8 años 4 meses de edad. B) Después de trece meses de tratamiento. C) Sobreimposición seriada de ambos trazados en la línea basion-nasion a nivel de la fisura pterigomaxilar. (De McNamara y Huge, 1985).
ciso. Los ajustes arbitrarios en la orientación del modelo de trabajo durante la construcción del aparato, pueden resultar en un aparato que no se ajuste adecuadamente. El registro de mordida se toma con la mandíbula del paciente en la posición retruída más cómoda. Esto es de especial importancia en pacientes que tienen discrepancia entre oclusión céntrica y relación céntrica (por ejemplo, individuos pseudo-Clase III). Se debe proporcionar aproximadamente 2 mm de espacio interoclusal en la región molar para la construcción de los descansos oclusales inferiores y, cuando sea necesario, de los descansos superiores. La apertura vertical
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RF-3 de Fränkel excesiva deberá ser evitada. En pacientes con una mordida abierta anterior, sólo será necesario 1 mm de apertura de mordida en la región posterior. Preparación de los Modelos de Trabajo Después de tomadas las impresiones, éstas son vaciadas con yeso duro o con yeso piedra, con una base de tamaño suficiente para permitir el recorte adecuado. Es importante que una base adecuada esté presente para permitir el tallado, particularmente en la región anterosuperior. Los modelos son recortados con el registro de mordida en cera en su lugar; la parte posterior de los modelos deberá ser recortada nivelando el uno con el otro. Después de retirar los excesos y burbujas, los modelos son tallados para permitir definir adecuadamente los bordes de los eventuales escudos vestibulares. En la mayor parte de los casos, no es necesario tallar los modelos mandibulares, particularmente si el borde del surco mandibular ha sido bien definido en la impresión Sin embargo, generalmente es necesario tallar la región vestibular superior en el área de la tuberosidad para permitir una mejor definición de la extensión superior del escudo vestibular. Algunas veces es necesario definir las áreas de las inserciones musculares que aparecen adyacentes a los primeros premolares superiores. Casi siempre, será necesario definir la ubicación de los escudos labiales superiores. Se recomienda que el vestíbulo superior labial sea extendido varios milímetros (o más) por encima del contorno establecido por la impresión. Puede utilizarse una fresa afilada de acrílico en una pieza de mano de baja velocidad o un cuchillo afilado de laboratorio, para definir los contornos en esta región. Cuando se ha terminado la preparación del modelo de trabajo, se re-inserta el registro de mordida en cera y se revisan las superficies posteriores de los modelos de trabajo para asegurarse que los zócalos estén nivelados entre sí. Hoja de Prescripción La prescripción rutinaria para el aparato RF-3 es bastante sencilla debido a que existen muy pocas variaciones en el diseño de éste. Cualquier variación de la liberación de cera de 3 mm en la región maxilar deberá ser anotada; en contraste con la prescripción para el aparato RF-2, no se requiere realizar muescas en los dientes. FABRICACION DEL APARATO Por lo general, no se recomienda la fabricación del aparato RF-3 en el consultorio, debido a que la técnica utilizada en la construcción del mismo es de naturaleza muy precisa. Un procedimiento paso a paso para la fabricación de este aparato es descrito en el artículo de McNamara y Huge (1985) y, por lo tanto, el método de fabricación no será descrito en detalle en este capítulo. En general, 3 mm de liberación de cera son aplicados no sólo al área bucal maxilar, sino también al área labial superior, donde serán colocados los escudos labiales superiores. Sólo una pequeña cantidad de liberación de cera es aplicada al área alveolar mandibular debido a la necesidad de obtener un aparato de ajuste preciso. Luego, se aplica el armazón de alambre y las partes acrílicas del aparato son fabricadas de acrílico autopolimerizable, utilizando el método de "sal y pimienta". ENTREGA DEL APARATO En la cita en la que se entrega el aparato, el clínico lo coloca en la boca del paciente y revisa su ajuste inicial. Debido a que no hay una reposición anterior de la mandíbula, usualmente se necesitan pocos ajustes en el momento de la entrega. El aparato puede causar que el labio superior se vea un poco abultado debido a la posición de los escudos labiales superiores. El clínico deberá decirle al paciente y a los padres que este abultamiento deberá desaparecer dentro de las primeras semanas o meses de uso continuo del aparato. En los casos en los cuales existe retrusión maxilar esquelética severa, la apariencia del paciente puede ser mejorada al insertar el aparato.
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RF-3 de Fränkel
Figura 16-9. Activación M aparato RF-3. A) Una fresa de fisura de corte transverso se utiliza para retirar el acrílico alrededor de las terminaciones de] alambre de apoyo labial superior. B) Se utiliza una pinza de Weingart para tomar el alambre de apoyo superior labial y moverlo anteriormente, para que una vez más existan 3 mm de distancia entre la superficie lingual del escudo labial superior y el alvéolo subyacente.
Instrucciones Para el Hogar Al paciente se le indicará que este aparato deberá ser usado tiempo completo, exceptuando durante las comidas, la higiene oral, la práctica de deportes de contacto, al tomar lecciones de lenguaje o tocar instrumentos musicales que requieran ser apoyados contra la boca. Mientras esté usando el aparato, al paciente se le instruye para que lea en voz alta, media hora diariamente, hasta alcanzar un nivel de articulación de¡ lenguaje adecuado. Como no hay un escudo lingual, el lenguaje usualmente no se altera. Durante el período de ajuste inicial, se instruye al paciente para que use el aparato incrementando el tiempo gradualmente cada día. Generalmente, se recomienda que el aparato sea utilizado unas pocas horas diariamente durante las primeras semanas y después el paciente gradualmente aumentará las horas de uso, hasta que el aparato se utilice todo el tiempo. Debido a que este aparato produce pocos cambios en la posición mandibular, la presencia de puntos o zonas de laceración u otros problemas clínicos son poco frecuentes siempre y cuando el ajuste inicial del aparato sea satisfactorio. Activación del Aparato Después que el aparato ha sido utilizado tiempo completo, por tres a cinco meses, la distancia entre los escudos labiales superiores y el alvéolo subyacente va a disminuir. Entonces, la activación del aparato se vuelve necesaria. Se utiliza una fresa de fisura de corte transverso y una pieza de mano de baja velocidad, para liberar las porciones terminales de los alambres de soporte de los escudos labiales superiores (Figura 16-9A). El acrílico es retirado alrededor de las terminaciones de este alambre para permitir el avance
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RF-3 de Fränkel anterior del mismo, así como de los escudos labiales maxilares (Figura 16-9B). La superficie lingual de los escudos labiales superiores deberá mantenerse alejada 3 mm del alvéolo subyacente durante todo el tratamiento. Cuando se ha revisado clínicamente la comodidad del paciente con la nueva posición de los escudos labiales superiores, las perforaciones hechas en el escudo vestibular son rellenadas con acrílico para asegurar el alambre de soporte. En pacientes con retrusión maxilar esquelética severa, tal vez sea necesario más de un avance. Después del período de ajuste durante el cual el paciente es visto cada dos semanas, las citas rutinarias de revisión son generalmente a intervalos de cinco a siete semanas. El propósito de la revisión rutinaria es el evaluar el ajuste del aparato y motivar al paciente. La duración del tratamiento con el aparato RF-3, cuando es utilizado como un aparato de tratamiento primario, es cuando menos de dos años. UTILIZACION DEL APARATO RF-3 COMO RETENEDOR Como fue mencionado previamente, el aparato RF-3 es un aparato de retención ideal después del uso de la máscara facial ortopédica. Después que se ha terminado el tratamiento con la máscara facial, se retira el aparato de expansión rápida del maxilar de adhesión directa. Se toman las impresiones adecuadas para la fabricación del aparato RF-3, como fue descrito anteriormente en este mismo capítulo. El ERM puede ser utilizado como un retenedor removible o se le puede fabricar una placa de retención al paciente. El aparato RF-3 puede ser utilizado como un retenedor nocturno, intercalándolo con el uso de la placa de mantenimiento durante el día. Al paciente se le indica que se coloque el aparato RF-3 a la hora de acostarse. Este será utilizado durante las horas de sueño hasta que el paciente despierte. Una de las dificultades al tratar pacientes Clase III en dentición decídua o dentición permanente temprana es la tendencia a la recidiva del resultado. A través de la función re-entrenadora del aparato RF-3 en la musculatura perioral asociada, algunas de las fuerzas musculares que producen este colapso pueden ser redirigidas a través del uso de este aparato, aún sin utilizarlo tiempo completo. El aparato RF-3 puede ser utilizado como un retenedor nocturno hasta el final de la transición de la dentición. Los arcos linguales o arcos transpalatinos pueden ser utilizados para mantener el espacio en los arcos dentarios obtenido durante la transición entre la dentición decidua y la permanente. COMENTARIOS FINALES El aparato RF-3 de Fránkel trata efectivamente muchas clases de maloclusiones Clase III en desarrollo. Así como con la máscara facial, el aparato RF-3 es mucho más efectivo en el tratamiento temprano de los problemas Clase III que en el tratamiento de pacientes identificados en la dentición mixta tardía o en la dentición permanente. El tratamiento con el aparato RF-3 es recomendado actualmente sólo en el tratamiento de problemas basales óseos leves. La máscara facial ortopédica, combinada con el expansor rápido del maxilar de adhesión directa, sigue siendo el aparato de elección en casos severos. Sin embargo, se recomienda el uso del RF-3 después de la terapia con la máscara facial para combatir los problemas etiológicos que produjeron la maloclusión original. El aparato RF-3 es un aparato efectivo para re-entrenar la musculatura facial y otros tejidos blandos asociados, factores que pueden llevamos a la perpetuación de la maloclusión Clase III.
AGRADECIMIENTOS Quisiéramos agradecer a Rolf Fränkel, a Christine Fränkel y a Scott Huge por sus contribuciones a este capítulo.
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Fase Integral con Aparatología Fija
Capítulo 17 FASE INTEGRAL CON APARATOLOGIA FIJA
La mayor parte de los pacientes que son sometidos a un tratamiento temprano requieren una fase final de aparatología fija para alinear y realizar el detallado final de la dentición permanente. Esta fase generalmente empieza con la colocación de uno o más arcos de sostenimiento (por ejemplo, el arco transpalatino o el arco lingual) antes de la pérdida de los segundos molares decíduos. Después de su exfoliación y que los segundos premolares completaron su erupción, se colocan los aparatos fijos. En este momento, es necesario de 10 a 18 meses de tratamiento en la mayor parte de los casos. Es importante establecer desde el comienzo la intención de este capítulo. No realizaremos una revisión de todos los tratamientos con aparatos fijos; esto será simplemente la presentación de algunas de las muchas formas de tratamiento que se pueden utilizar en la dentición permanente. De hecho, virtualmente se puede usar cualquier tipo de aparatología fija ortodóntica en esta fase. Se recomienda al lector referirse a la literatura en relación a la gran cantidad de tratamientos disponibles (por ejemplo, Tweed, 1966; Ricketts y colaboradores, 1979; Thompson, 1985; Roth, 1985; Root, 1985; Proffit, 1986; Andrews, 1989).
OBJETIVOS DE LA FASE FINAL CON APARATOLOGIA FIJA En los capítulos previos, de limitamos un número de tratamientos que pueden ser utilizados en pacientes en dentición mixta. A través del uso o la combinación de estas formas de tratamiento, los desbalances neuromusculares, dentoalveolares y esqueléticos pre-existentes habrán sido eliminados, o cuando menos reducidos substancialmente. Estos incluyen: 1) los discrepancias anteroposteriores entre el maxilar y la mandíbula, que pueden haberse corregido o mejorado a través del uso de la tracción extraoral o de la ortopedia funcional de los maxilares; 2) los problemas con las discrepancias entre el tamaño de los dientes y los arcos, que deben resolverse previamente utilizando los procedimientos de extracción senada o de expansión ortopédica y 3) los desbalances neuromusculares pre-existentes, que pueden haberse tratado con el uso de aparatos tales como el FR-2 de Fránkel. No es realista suponer que todos los pacientes que han sido sometidos a un tratamiento temprano llegarán a una fase final de tratamiento sin extracciones. De hecho, la decisión de extraer dientes permanentes se puede tomar al inicio de esta misma fase (como ocurre aproximadamente en un 5- 10% de nuestros pacientes). La reducción interproximal (Sheridan, 1985) también puede ser utilizada en casos de problemas de longitud de arco de leves a moderados todavía sin resolver. Tampoco es realista suponer que todos los pacientes tendrán una relación oclusal Clase I cuando inician esta fase. Nuestro objetivo es alcanzar una relación oclusal que no esté a mas de 2 mm de una Clase I ideal. En estos casos, la colocación adecuada de los brackets (que se describirá en detalle en este capítulo) y la rotación de los molares a su posición correcta a través del uso del arco transpalatino (ver Capítulo 10) permitirá corregir los problemas oclusales remanentes. Se puede lograr una corrección más agresiva de los problemas Clase II residuales con del uso de los elásticos intermaxilares, la mecánica de distalización de Wilson o con el aparato de reposición mandibular de Jasper (Jasper Jumper). El objetivo de esta fase final de tratamiento es alinear la dentición sobre el hueso basal en armonía con los tejidos duros y blandos que los rodean.
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Figura 17-1. Aparato ortodóntico típico utilizado durante la fase final del tratamiento (ranura horizontal de .018", prescripción de Roth de no extracción, "A" Company, San Diego, CA). Nótese la presencia de ganchos de bola en los caninos y premolares y tubos auxiliares en las bandas de los molares.
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO CON APARATOLOGIA FIJA El ortodoncista desarrolla con el tiempo su propio criterio de tratamiento. Cada uno de nosotros ha sido influenciado, no sólo por nuestra educación ortodóntica de post-grado, sino también por nuestra propia experiencia clínica. Como fue mencionado en el primer capítulo, todos nosotros tenemos una curva de crecimiento cuando incorporarnos distintas técnicas y procedimientos dentro de nuestra propia práctica. En relación con la aparatología fija, los componentes básicos deberán ser identificados. Uso de los Aparatos Preajustados Rutinariamente incorporamos aparatos preajustados (Figura 17- 1) durante la fase final de aparatología fija. Nuestra elección es utilizar aparatos fijos con una ranura transversal (slot) de .018" si bien la de .022" también se pueda utilizar en forma eficiente. La introducción de alambres con memoria, que tienen valores de fuerza bajos, con un amplio rango de activación, hace que la diferencia del tamaño de la ranura transversal sea menos importante que hace unos 20 años. La razón principal por la que seleccionamos el slot de .018" es la posibilidad de utilizar el alambre de cromo-cobalto .016" x .022" en la fabricación de los otros arcos utilitarios. Este tamaño de alambre es mucho más sencillo de manipular clínicamente que el de cromo-cobalto .019" x .019" que se recomienda para la construcción del arco utilitario. Recomendamos utilizar la "prescripción de Roth de no extracción" cuando se seleccionan los aparatos. Esta secuencia de torque y angulación que se consigue con el aparato ha dado muy buenos resultados. Al seleccionar las bandas, es importante que tengan un tubo auxiliar, en los primeros molares tanto superiores como inferiores (Figura 17-1). Dado que los arcos utilitarios pueden ser usados virtualmente en cualquier momento del tratamiento, es esencial que estos tubos auxiliares estén disponibles. Además, se recomienda la colocación de botones linguales en las bandas de los molares inferiores para facilitar su remoción y permitir la inserción de elásticos cuando éstos son necesarios. Dado que se utiliza el arco transpalatino en la mayor parte de los pacientes, la colocación de botones linguales en las bandas de los primeros molares superiores no es fundamental.
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Figura 17-2. Relación típica entre tensión-presión de los alambres de ortodoncia (de Proffit, 1986). La deformación del rango de resiliencia es reversible, mientras la deformación en la porción no lineal de la curva es permanente.
Se recomienda también la incorporación de ganchos de bola en los brackets de los caninos y los premolares (Figura 17-1). Estos estarán disponibles cuando sea necesario el uso de los elásticos intra o intermaxilares. Es importante cuidar que las extensiones vestibulares del arco utilitario no estén en contacto con los retenedores de bola. Uso de Alambres con Memoria Durante los últimos 20 años, ha habido un gran número de nuevos materiales que se han incorporado a la instrumentación ortodóntica. El uso de los alambres de acero inoxidable y de cromo-cobalto ha sido reemplazado las aleaciones a base de titanio. Proffit (1986) proporciona una revisión excelente de las propiedades biomecánicas y los usos clínicos de estos materiales. Expondremos brevemente cuatro tipos principales de arcos de alambre utilizados en la aparatología fija actual. Alambre de Acero Inoxidable. Desde 1950, el acero inoxidable ha sido el principal tipo de material para la fabricación de arcos de alambre utilizados en los tratamientos ortodónticos, reemplazando las aleaciones de metales preciosos que fueron utilizadas previamente. El acero inoxidable tiene propiedades biomecánicas relativamente predecibles con una cierta resiliencia del alambre (Figura 17-2), dependiendo en parte de su diámetro. Esta propiedad de los alambres de acero inoxidable puede variar según los procesos que involucre su fabricación. La mayor parte de los alambres de acero inoxidable, utilizados en la ortodoncia en la actualidad, tienen un alto nivel de resiliencia pero también gran capacidad de deformación (Figura 17-2) que permite realizar dobleces de primer, segundo y tercer orden. Los alambres de acero inoxidable que se utilizan frecuentemente son los de configuración trenzada y están disponibles comercialmente bajo las marcas Respond (Ormco Corporation, Glendora, CA) o Wildcat International, Central Islip, NY). Estos alambres tienen un nivel muy bajo de dureza, son difíciles de doblar y se utilizan como alambres de alineamiento y nivelación inicial, especialmente en los arcos que tienen un número significativo de dientes en malposición. Estos alambres no son utilizados para cierre de espacios porque permiten el volcamiento de las coronas dentales y el colapso del arco. Además tienen un alto grado de fricción debido a la configuración superficial del alambre coaxial. Aleación de Cromo-Cobalto. El principal uso de la aleación de Cromo-Cobalto (Elgiloy, Rocky Mountain Orthodontics, Denver, CO; Azurloy, Ormco Corporation, Glendora, CA) es para la fabricación de arcos
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Figura 17-3. Momentos de doblez, características de la deflección del acero inoxidable, alambres nitinol y NiTi. Se muestran las curvas de alambres activados y desactivados. El alambre NiTi produce momentos inferiores y fuerzas menores que el alambre nitinol (de Burstone y colaboradores, 1985 y Proffit, 1986).
utilitarios y arcos seccionales anteriores. La aleación de cromo cobalto es más fácil de manipular que la de acero inoxidable, porque la primera es distribuida a la venta en una versión blanda. El nivel de fuerza es predecible y la activación intraoral de los arcos utilitarios puede ser realizado rutinariamente. A pesar que el cromo-cobalto puede calentarse para producir la fuerza que el acero inoxidable, no lo recomendarnos. Aleación de Beta Titanio. Este tipo de alambre, comúnmente conocido como TMA (Titanio Molybdenum Alloy, Ormco Corporation) tiene un nivel de resiliencia y dureza moderada y buena capacidad de deformación (Burstone, 1981; Burstone and Goldberg, 1983; Kusy and Greenbert, 1985; Nelson y colaboradores, 1987). El TMA tiene casi el doble del rango de deflección que el acero inoxidable y aproximadamente el 60% de su fuerza. En nuestros protocolos, este tipo de alambre comúnmente se usa como alambre para finalización debido a su fuerza y capacidad de deformación. También se le pueden soldar ganchos y figuras omegas para al uso de fuerzas extraorales. Aleación de Níquel-Titanio. Existen un gran numero de aleaciones de níquel-titanio en el mercado. la primera, Nitinol (Unitek Corporation, Monrovia, CA), fue originada para los programas espaciales y comienzo a utilizarse en ortodoncia a mediados de los setentas (Andreasen y Hilleman; 197 1; Andreasen y Brady, 1972; Andreasen y Morrow, 1978). El Nitinol tiene el doble de deflección que el TMA y el cuádruple que el acero inoxidable, Su capacidad de deformación es pobre. A mediados de los ochenta, comenzaron a producirse aleaciones de níquel-titanio "super-flexibles"; un alambre NiTi Chino, producido por Burstone y colaboradores (1985) y uno Japonés por Miura y colaboradores (1986, 1988, 1990). Estos alambres producen una curva fuerza -deflección particular (Figura 17-3) que ocurre por una transición parcial en la estructura del grano de austénito a martensito. La importancia clínica de esta transición es que la fuerza generada por el alambre NiTi casi no varía en relación a la deflección que presenta. De acuerdo con Proffit (1986), el arco inicial ejerce aproximadamente la misma fuerza, ya sea que esté doblado con una mayor o menor angulación. Esta característica es extremadamente deseable y única para un arco de alambre ortodóntico. Es importante notar que los alambres NiTi no pueden ser soldados. Tampoco pueden ser fácilmente contorneados o doblados. Por lo tanto, existe la tendencia a la expansión dentoalveolar si se dejan en boca por largos períodos de tiempo.
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Fase Integral con Aparatología Fija Uso de Alambres Auxiliares Como fue mencionado anteriormente, generalmente incorporamos dos arcos auxiliares como parte de nuestro tratamiento con aparatología fija rutinaria. Aunque el uso de estos alambres ha sido descrito en detalle en capítulos previos, ciertos puntos deberán ser remarcados. Arcos Transpalatinos. El arco o barra transpalatina es un complemento rutinario en esta fase del tratamiento. Este alambre palatino es usado, no sólo para producir la rotación molar, por ejemplo en la corrección de una relación molar Clase II residual, sino también para anclaje y para estabilización en la dimensión transversal. Como incorporamos muchos alambres con memoria en nuestra secuencia de alambres, es importante tener una dimensión transversal posterior estabilizada durante la fase de aparatología fija. Estos alambres con memoria producen menos cambios indeseables en la dimensión transversal, dado que el arco transpalatino determina y mantiene la dimensión intermolar pero no el ancho intramaxilar anterior. A medida que se producen desplazamientos dentarios en pacientes con o sin extracciones, el arco transpalatino evita la rotación anterior no deseada del primer molar superior, durante el uso de las gomas elásticas intramaxilares. Además la activación del arco transpalatino estandariza la posición de los tubos bucales sobre las bandas de los primeros molares, facilitando la colocación de arcos labiales y arcos utilitarios. Una leve sobrecorrección en la posición del molar es conveniente para evitar la rotación mesializada de los mismos. Arcos Utilitarios. Uno de nuestros principios fundamentales en el tratamiento es la corrección de la sobremordida vertical antes que la horizontal, como ha sido expuesto por Ricketts y colaboradores (1979). En la mayoría de los casos, la corrección de la discrepancia anteroposterior se consigue mas fácilmente después de la normalización de la relación vertical de los dientes anteriores. Por lo tanto es muy importante liberar la mordida en sentido vertical, antes de intentar producir cualquier cambio anteroposterior. La intrusión (y retracción o protracción) de los incisivos mandibulares y maxilares principalmente se logra a través del uso de los arcos utilitarios. La intrusión activa de los dientes anteriores, superiores e inferiores, reduce la necesidad del uso de arcos de alambre de acero inoxidable durante la nivelación final y la etapa de alineamiento y permite el uso de alambres más flexibles como el TMA. COLOCACION DE LOS BRACKETS Se supone que todos los ortodoncistas han desarrollado una habilidad substancial en la colocación de los brackets y, por lo tanto, sólo hay pocas pautas que deban ser mencionados. La colocación de los brackets se enseña dentro de las primeras semanas de cualquier programa de postgrado en ortodoncia. Sin embargo, son habitualmente necesarios dos o tres años adicionales antes que el profesional que se inicia aprenda los detalles más delicados de su colocación. Uno de los aspectos más difíciles del aprendizaje para colocar los brackets adecuadamente es visualizar y estandartizar su ubicación sobre cada diente. Por lo tanto, se proporcionan una serie de Ilustraciones (Figura 17-1 y Figuras 17-4 - 17-10) en un intento de proporcionar al lector una presentación gráfica de nuestros conceptos de la colocación adecuada de los brackets. Técnica de adhesión Existe un gran número de métodos de adhesión que han sido descriptos en este texto. La colocación de los brackets generalmente sigue la secuencia descripta en el Capítulo 8. La principal diferencia del protocolo es el uso de adhesivos que no se mezclan, tal como el Rely-a-Bond- (Rellance Orthodontic Products, Itasca, Illinois). Si se utilizan técnicas apropiadas de aislamiento, los brackets son colocados con poca dificultad.
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Figura 17-4. Ubicación de los brackets en los dientes anteriores.
LA POSICION DE LOS BRACKETS Como fue mencionado previamente, uno de los principales objetivos en la fase final del tratamiento es corregir la sobremordida vertical antes que sobremordida horizontal. Por lo tanto, remarcamos las mecánicas que abren la mordida anterior como rutina del tratamiento ortodóntico. La rotación favorable de los segmentos bucales lleva a una ligera pero predecible corrección de la relación oclusal. La sobremordida de los dientes anteriores se corrige sólo después que se logre un espacio vertical adecuado entre los incisivos, y después que la relación anteroposterior de los dientes posteriores sea satisfactoria. Incisivos Maxilares. Para facilitar la apertura de la mordida anterior se colocan los brackets a 3.5 mm o 4.0 mm del borde incisal, tomando esta distancia desde la ranura trasversal del bracket. Cada bracket se coloca en el centro mesiodistal de la corona de cada incisivo (Figura 17-4) sus alas deben estar paralelas al eje longitudinal de la corona. El borde incisal de los incisivos laterales puede ser mantenido al mismo nivel que el del incisivo central o puede descansar 0.5 mm más gingivalmente a los bordes incisales de los incisivos centrales y caninos (Figura 17-4) al colocar el slot del bracket 0.5 mm más incisalmente. Caninos Maxilares y Premolares. Nosotros recomendarnos una posición alternada de los brackets en estos dientes, particularmente en los segundos premolares superiores (Jensen, 1976). El análisis de los casos terminados nos ha revelado que es frecuente encontrar un mal alineamiento al final del tratamiento como falta de contacto entre los segundos premolares superiores y los primeros molares inferiores. Esta falta de contacto frecuentemente es el resultado de una rotación inadecuada del premolar y, en gran parte, se debe a la colocación inicial del bracket sobre ese diente. También la retracción de los dientes anteriores frecuentemente tiene como resultado la rotación mesial de los dientes en los segmentos bucales. La posición adecuada de los brackets puede contrarrestar esta tendencia. Al aprender acerca de la colocación de los brackets, particularmente de los premolares superiores, es común el determinar primero la parte media del diente al examinar las cúspides bucales y linguales (Figura 17-5A). Tradicionalmente, el bracket se ubica en el centro mesiodistal de la superficie bucal. Recomendamos una posición ligeramente más anterior del bracket en esta superficie bucal (Figura 17-5B). Esto dará como resultado una rotación ligeramente distal de los primeros premolares cuando el arco de alambre es ligado en su lugar.
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Figura 17-5. Ubicación de los brackets en premolares simétricos. El eje longitudinal del diente es determinado a través de las cúspides bucal y lingual ( - - -). A) Generalmente, el bracket ha sido centrado en el eje longitudinal. B) Recomendamos una posición más mesial del bracket (contorno punteado), para que al momento de ligar el arco al área del bracket, esto producirá una rotación posterior (favorable) de la corona (ver flecha).
Figura 17-6. A) Ubicación típica del bracket en un premolar asimétrico. En este caso, la cúspide lingual está hacia la porción anterior. El bracket se coloca de acuerdo al eje longitudinal; el bracket se localiza posteriormente (contorno punteado) llegando a una rotación anterior desfavorable del premolar. B) Recomendamos una posición mesial del bracket. La rotación posterior favorable del diente ocurrirá después de ligar el arco de alambre al bracket.
El ejemplo de la Figura 17-5, es de un premolar que es simétrico. De hecho, es mucho más común encontrar primeros premolares asimétricos cuya cúspide lingual está en una posición más anterior (Figura 17-6). Una vez que la línea media del diente ha sido determinada por las cúspides bucales y linguales, el bracket se coloca de acuerdo con su orientación. Si el bracket es posicionado muy distalmente, esto producirá una rotación mesial del bracket en el arco de alambre. Este tipo de rotación no es favorable excepto en pacientes con una tendencia a la maloclusión Clase III.
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Figura 17-7. Posición ideal de los brackets maxilares.
Figura 17-8. Posición ideal de los brackets mandibulares.
Es nuestra opinión que se cometen más errores en la ubicación de los brackets de los segundos premolares superiores que en la de cualquier otro diente. Cuando un bracket se coloca sobre un segundo premolar superior, utilizando una técnica de visualización directa, la dificultad de visualizar claramente el premolar se compensa colocando el bracket en una posición aun más distal que la mostrada en la Figura 17-5. Esto tiene como resultado una rotación mesial desfavorable del premolar después de ligarlo al arco de alambre.
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Figura 17-9. Colocación de los brackets anteriores inferiores.
Figura 17-10. Vista lateral de los brackets mandibulares y colocación de las bandas.
En sentido gingivo-oclusal, los brackets del canino superior del premolar son colocados hacia el borde gingival. En contraste con la Figura 17-1, en la cual la corona clínica completa es evidente en los premolares, es típico que en pacientes de dentición mixta, los segundos premolares, aunque hayan erupcionado, tengan una corona clínica relativamente corta. En estos casos es importante ubicar los brackets de los premolares en una posición gingival. La posición adecuada de los brackets maxilares es mostrada en la Figura 17-7. Nótese una posición ligeramente mesial del bracket del premolar y del canino. Incisivos Mandibulares. La posición de los brackets de los incisivos es relativamente sencilla. Los brackets son colocados en el centro mesiodistal de las coronas (Figura 17-8). En el sentido inciso-gingival, los brackets son colocados hacia el borde incisal, como se observa en la Figura 17-9. Sólo en los pacientes con una mordida extremadamente profunda, los brackets son colocados en una dirección mas gingival, lo que puede tender a extruir estos dientes, haciendo que la corrección de la sobremordida vertical sea más difícil. En casos de un excesivo resalte vertical es aconsejado colocar aparatos inicialmente en el arco superior y, a través del uso de mecánica de nivelación y de intrusión (por ejemplo, arco utilitario plano de mordida anterior), abrir la mordida anterior antes de la colocación de los brackets en los incisivos inferiores. Caninos y Premolares Mandibulares. La colocación de los brackets en estos dientes, es también relativamente sencilla. Todos los esfuerzos deberán ser realizados para colocar los brackets lo más gingivalmente posible, especialmente en la región del segundo premolar inferior, de tal manera que los brackets estén fuera de oclusión. Colocando los brackets gingivalmente, también se permite el proceso de nivelación. En esta región el desprendimiento de los brackets se observa frecuentemente. Esta falla se debe a un gran número de factores, incluyendo la presencia de película en un segundo premolar recientemente erupcionado. Además, esta región es un sitio frecuente de contaminación durante el proceso de adhesión directa. El bracket también puede desprenderse debido a las fuerzas de masticación.
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Figura 17-11. Colocación de los separadores elastoméricos utilizando pinzas adecuadas.
Figura 17-12. Colocación de los separadores elastoméricos utilizando hilo dental. Dos hebras de hilo dental se pasan a través del separador y se mantiene una en cada mano.
Si el recementado de un bracket en un premolar inferior ocurre una vez más, la colocación de una banda en estos dientes es lo mas indicado. En sentido mesiodistal, los brackets son colocados en el centro de la cúspide bucal en las Clase I y Clase II (Figura 17-10). En los pacientes Clase III esta indicada una colocación más mesial del bracket en los dientes posteroinferiores, tal como se describe en los pacientes Clase I y Clase II en la colocación de los brackets de los dientes maxilares. La posición recomendada de los brackets del premolar y del canino se muestra en la Figura 17-8. SELECCION DE LAS BANDAS La colocación de las bandas es considerada "conocimiento común" entre los ortodoncistas y, por lo tanto, no será descrita en detalle. Sólo algunos puntos deberán ser enfatizados concernientes a la colocación de los separadores y de la selección del orden en que las bandas deben ser cementadas.
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Figura 17-13. Colocación del separador elastomérico a través del punto de contacto.
Separadores Aunque existe una gran variedad de materiales que son utilizados para separar los dientes, incluyendo el alambre de bronce, nosotros normalmente utilizamos dos tipos de separadores: separadores elastoméricos y separadores de tipo de resorte que son hechos de alambre de acero inoxidable. Separadores Elastoméricos. Para la mayor parte de los pacientes, especialmente pacientes que inician el tratamiento en dentición mixta, el ortodoncista encontrará poca dificultad en colocar los separadores. Rutinariamente, se utiliza una pinza para colocar separadores para expandir estos anillos y colocarlos interproximalmente (Figura 17-11). Un método alternativo (que también es fácilmente realizado por el paciente o por los padres) es la colocación de un separador elastomérico utilizando hilo dental. Se enhebran dos pedazos de hilo dental a través del centro del separador (Figura 17-12). También se puede utilizar un hemostato y un pedazo de hilo dental; el separador es estirado y colocado atravesando el punto de contacto (Figura 17-13). Luego retiramos el hilo dental. Si el separador se rompe porque el contacto entre los dientes es muy estrecho, se puede pasar hilo dental entre los contactos tirando rápidamente para empujar el separador por abajo del punto de contacto, estirándolo para que se ubique alrededor del contacto interproximal. Como la pérdida de los separadores elastoméricos es frecuente, el paciente deberá ser instruido acerca del método adecuado de recolocación del separador utilizando el hilo dental si ha sido perdido antes de la cita para la colocación de las bandas. Separadores de Resorte. Sólo en los pacientes que tienen puntos de contacto extremadamente estrechos o posicionados muy gingivalmente (común en pacientes adultos) utilizamos estos separadores de tipo de resorte (TP Laboratories, LaPorte, IN) (Figura 17-14). Se usa una pinza de Weingart para tomar el brazo corto del separador (Figura 17-14A). El brazo largo, en forma de gancho, del separador se coloca por abajo del punto de contacto y el brazo corto se toma con la pinza (Figura 17-14B). El separador se gira hacia su posición con el brazo corto descansando por debajo del punto de contacto y el brazo largo descansando por arriba de este mismo punto (Figura 17-14C).
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Figura 17-14. Colocación de los separadores tipo de resorte. A) El brazo corto del separador es sostenido con la pinza de Weingart. B) El brazo largo, en forma de gancho es colocado por abajo del punto de contacto y el brazo corto se tira lateralmente por la pinza. C) El separador es rotado en su posición con el brazo largo en forma de gancho sobre el punto de contacto y el brazo corto por abajo del punto de contacto. D) Remoción de los separadores utilizando dos exploradores.
La remoción del separador se logra más fácilmente utilizando dos curetas en forma de gancho. La punta de uno de ellos es colocada a través del centro del resorte (Figura 17-1413) mientras la punta del otro excavador se colocada en la porción enganchada del brazo largo. El separador de tipo de resorte se tira lateralmente desplazándolo del punto de contacto. Colocación de la Banda Generalmente, las bandas se colocan en ambos molares permanentes inferiores y también en el primer molar permanente superior, como parte del arco transpalatino. Los segundos molares superiores se embandan solamente en los casos en los cuales hay anomalías obvias en su posición (por ejemplo, rotación, vestibularización, mordida cruzada). Las bandas pueden ser colocadas sobre otros dientes, especialmente sobre los segundos premolares superiores e inferiores, ya que las fuerzas de masticación frecuentemente dan como resultado desprendimiento de los brackets de adhesión directa en estas áreas. Las bandas se colocan simétricamente particularmente en relación a los contornos de los rebordes marginales. Además, deberán ser suficientemente grandes para ajustarse adecuadamente a estos dientes. Las bandas que son demasiado pequeñas pueden aparentemente ajustarse al diente, pero darán como resultado una posición del bracket o del tubo que es demasiado oclusal. Por otro lado, las bandas que son demasiado grandes tendrán más cemento entre la banda y el diente de lo que la banda necesita y, por lo tanto, nos llevará a un aumento en la probabilidad que este cemento se pierda y se produzca una descalcificación subsiguiente del diente. Las bandas que quedan flojas en los dientes también tienen que ser recementadas más frecuentemente.
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Fase Integral con Aparatología Fija Las bandas generalmente son cementadas utilizando el cemento de ionómero vitrio (Glaslonomer Cement, Shofu, Kyoto, Japón). En los casos en los cuales las bandas van a ser recementadas (por ejemplo en arco transpalatino), no se recomienda el uso del cemento de ionómero vítreo. En estos casos es mejor utilizar Durelon (Premiere Company, Alemania) para no causar incomodidad al paciente, al tener que retirar la banda debido a la fuerza de adhesión que presentan los cementos de ionómero vitrio.
SELECCION DEL ARCO DE ALAMBRE Etapas en la Utilización del Arco de Alambre Los arcos de alambre son seleccionados en base a su material, al tamaño de su sección transversal y a la forma, de acuerdo a los requerimientos de las distintas etapas del tratamiento. En esta sección se discutirá sólo una secuencia relativamente sencilla de utilización de alambre. Secuencias más complicadas, incluyendo casos de extracción y tratamientos de máximo anclaje, están más allá del objetivo de este texto. Nivelación y Alineamiento. La nivelación inicial del arco dentario requiere la aplicación de fuerzas continuas ligeras sobre distancias relativamente largas. Por lo tanto es importante, la selección de los alambres con una adecuada fuerza, elasticidad y rango. Se prefieren los alambres redondos para que los movimientos no deseables e innecesarios de las raíces sean evitados. Estos alambres son más flexibles y es más sencillo introducirlos en las ranuras de los brackets. En los casos de dientes severamente rotados, generalmente utilizamos el alambre coaxial de acero inoxidable .0175 " (Respond, Ormco Corporation, Glendora, CA) para el alineamiento y nivelación inicial, utilizando una aparatología con una ranura horizontal de .018 ". A este alambre generalmente le sigue por un alambre .0l6" NiTi, que puede ser utilizado también inicialmente como alambre de nivelación en los casos donde hay menos rotaciones. Históricamente también han sido utilizado los alambres de acero inoxidable de menor diámetro, con dobleces para aumentar la elasticidad. En la fase final del alineamiento, generalmente utilizamos un alambre .016" x .022" rectangular NiTi para aplicar el torque adecuado. Durante la fase inicial del tratamiento, el arco transpalatino ha sido activado bilateralmente, produciendo una rotación molar y un torque radicular bucal. Estas activaciones, combinadas con la colocación adecuada de los brackets sobre los caninos superiores y premolares, tienen como resultado una mejoría espontánea en la relación oclusal. Una leve apertura del espacio anterior de los caninos superiores también se produce frecuentemente. Por lo tanto, el arco de alambre maxilar es asegurado a los brackets a través del uso de cadenas elastoméricas "abiertas" de canino a molar en forma bilateral y a lo largo de los cuatro incisivos superiores. Frecuentemente, el arco inferior se liga inicialmente con una ligadura elastomérica individual y posteriormente con una cadena elastomérica, cuando se inserta un alambre rectangular más grueso. Corrección de la Relación Sagital de los Dientes Posteriores. En este momento se inicia la corrección de cualquier relación sagital residual Clase II o Clase III. Frecuentemente, utilizamos elásticos intermaxilares (por ejemplo de l/4", 6 oz. de presión) para producir la corrección necesaria, insertando la cadena elástica desde los ganchos de los caninos superiores hasta los ganchos en las bandas de los primeros o segundos molares inferiores. Generalmente, uno de los arcos (por ejemplo en el arco dental mandibular en casos de los elásticos Clase II) tiene una necesidad de anclaje mayor que el otro. Por lo tanto, en esos casos utilizaremos arcos de alambre más grandes y de mayor rigidez. Dependiendo de los requerimientos de anclaje se puede utilizar alambre rectangular NiTi, alambre rectangular TMA, o de acero inoxidable. Los arcos de alambre rígidos, durante el uso de los elásticos, son importantes para mantener el nivel, el control vertical y reducir la vestibularización de los incisivos inferiores.
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Figura 17-15. Uso de] arco de retracción para cerrar el espacio anterior. A) Pre-activación. B) Después de la activación, cuando el cierre de los espacios ha sido completado (ver Capítulo 11 para detalles).
En el arco maxilar, preferimos dejar el alambre rectangular NiTi en su lugar debido al relativamente bajo coeficiente de fricción este material. Además, se debe mantener cuando menos un diferencial de .002" entre el arco de alambre y el lado del bracket para facilitar las mecánicas de deslizamiento (Proffit, 1986). Hasta que hayamos alcanzado una corrección del molar adecuada, la colocación de las cadenas elastoméricas alrededor del arco de molar a molar deberá ser evitada para prevenir la retracción no deseada de los incisivos superiores y así prevenir cualquier posible pérdida de anclaje. Cierre de los Espacios. Las mecánicas descritas anteriormente (aún en los casos de no extracción), frecuentemente tienen como resultado la aparición de pequeños espacios por distal de los incisivos laterales superiores (Figura 17-15A). Un arco utilitario de retracción (Ver capítulo 11) normalmente se utiliza para intruir y retraer los incisivos superiores (Figura 17-15B). También puede utilizarse un arco utilitario de intrusión para intruir los incisivos mandibulares. Otros tipos de arcos de alambre con figuras de retrusión, hechos de aleación beta-titanio, cromo cobalto o acero inoxidable, también pueden ser utilizados. Terminación. Después de corregir la posición del molar y eliminar el exceso de sobremordida horizontal y vertical, se inicia la secuencia de arcos de terminación. Los arcos de alambre utilizados en este tiempo tienen una alta capacidad de formación para desarrollar el detallado preciso de la oclusión. Los arcos de
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Figura 17-16. Componentes del Arco de Distalamiento Bimétrico (de Wilson y Wilson, 1988).
alambre que se utilicen deben tener la suficiente maleabilidad para que los detalles de la oclusión puedan cumplirse con precisión. Esos alambres deben tener también alta rigidez para que se produzca la suficiente fuerza y podamos producir la nivelación y los movimientos de torque adecuados. Los arcos de alambre adecuados para este propósito incluyen alambres rectangulares hechos de aleaciones beta-titanio, cromo cobalto y acero inoxidable. Secuencia Típica de Alambres Utilizando una ranura de .018", con aparatología preformada, la secuencia típica para un paciente sin extracciones es la siguiente: 1. alambre coaxial .0175" (Respond) 2. alambre NiTi .0 l6" 3. alambre NiTi .0 l6" x .022" 4. alambre de cromo-cobalto para arco utilitario (sin tratamiento térmico) de .016" x .022" 5. alambre TMA (que puede ser utilizado como alambre de terminación) de .016 " x .022 6. alambre de acero inoxidable (opcional) de .016" x .022" ó .017" x .025” Para el aparato preformado con ranura transversal de .022", la secuencia típica de alambres es la siguiente: 1. alambre coaxial de .0175" ó .019Y 2. alambre NiTi de .018" 3. alambre NiTi de .018 " x .022 4. alambre de cromo cobalto para arco utilitario de .019" x .019" 5. alambre TMA (que puede ser utilizado como arco de terminación) de .0 18 " x .025 6. alambre de acero inoxidable de .018" x .025" ó .022" x .025" (opcional) Las secuencias de alambres presentadas sólo son ejemplos de posibles opciones de tratamiento. Los requerimientos para cada paciente deberán ser evaluados en forma individual en cada cita. MECANICA ADICIONAL PARA LA CORRECCION DE LA CLASE II A través de este texto hay un número de enfoques ortodónticos y ortopédicos para la corrección de la maloclusión Clase II que fueron discutidos en detalle. Estos tratamientos incluyen la tracción extraoral, la ortopedia funcional de los maxilares así como mecanismos inter e intramaxilares ortodónticos. Comúnmente, una maloclusión Clase II profunda se caracteriza, al menos en parte, por una retrusión
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Fase Integral con Aparatología Fija esqueletal mandibular que puede ser tratada utilizando un aparato de férula acrílica removible, el aparato de Herbst, en la dentición permanente. La tracción extraoral también puede utilizarse con exito en adolescentes con prognatismo maxilar. En los pacientes clase II hay dos protocolos de tratamiento adicionales: la Mecánica de Distalización de Wilson y el Reposicionador de la Mandíbula de Jasper (Jasper Jumper). Mecánica de Distalización de Wilson Wilson y Wilson (1988) han desarrollado un sistema de aparatos ortodónticos removibles que puede ser utilizado conjuntamente con casi todos los sistemas con aparatología fija. El Arco de Distalamiento Bimétrico (Rocky Mountam Orthodontics, Denver, CO) es utilizado para producir un movimiento distal de los molares maxilares. Este arco es "bimétrico" dado que el Segmento anterior está hecho de alambre de acero inoxidable de .022", mientras la parte posterior del arco está hecha de alambre de acero inoxidable de .040" (Figura 17-16). Al segmento posterior están adheridos ganchos para elásticos en la región de los caninos superiores. Un tope en forma de omega está localizado en la región premolar. Un resorte abierto de .010 x .045" es colocado entre la extensión distal del tope de omega y el tubo del arco facial. Después de rotar los molares a su posición correcta y que los tubos bucales están en forma paralela a través de una activación secuencial del arco transpalatino, éste es retirado. Si el arco transpalatino fue soldado, se retirará con las bandas para ser utilizado posteriormente. Nuevas bandas para molares se colocan en los primeros molares superiores. Si el arco transpalatino es removible, entonces sólo se retira la barra de las bandas molares. El arco de distalamiento es colocado en los tubos bucales (Figura 17-17). Si el tubo de la tracción extraoral está localizado oclusalmente, será necesario hacer un doblez en bayoneta vertical en la parte posterior para permitir que el segmento anterior del arco se ubique sobre los brackets anteriores (Figura 17-17). Como el segmento anterior está hecho de alambre .022", el alambre descansa fácilmente sobre la ranura del aparato de .018 " o se puede ubicar gingivalmente a los brackets incisivos (Wilson y Wilson, 1988). La fuerza de distalamiento sobre los molares se produce por la compresión del resorte abierto anclado por la fuerza de elásticos Clase II (Figura 17-17). La fuerza de los elásticos contrarresta la fuerza del resorte para que el segmento anterior del arco de Wilson se aproxime a los brackets incisivos antes de ligarlos a los dientes anteriores. Wilson y Wilson (1988) han propuesto un uso secuencial de elásticos con valores de fuerza decreciente a través del tiempo. Normalmente recomendamos el uso de elásticos de 6 onzas, 5/l6", durante la primera semana de tratamiento, un elástico similar de 4 onzas durante la segunda y uno similar de 2 onzas para la tercera y las semanas subsecuentes del tratamiento. La fuerza elástica gradualmente se va reduciendo, dado que la fuerza del resorte se disipa con el movimiento dental. En las visitas de activación subsecuente, el aparato es activado colocando una pinza para doblar alambre (4881, Masel Corporation, Bristol, PA) dentro del tope en forma de omega. El omega se abre, forzando la parte posterior hacia distal. La secuencia de los elásticos empieza una vez más cada vez que el aparato ha sido activado. Después de tres a cinco meses de activación con una cooperación de tiempo completo del paciente al usar sus elásticos, se observa el distalamiento del molar superior (Figura 17-18). Este movimiento es similar al producido por los imanes de distalamiento o los resortes NiTi, excepto que el arco inferior se utilice como anclaje. El arco de alambre inferior deberá ser rectangular y rígido o se debe colocar un arco lingual en el lugar y el clínico deberá revisar el arco inferior de forma rutinaria para evaluar si hay alguna pérdida de anclaje.
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Figura 17-17. Vista lateral de] Arco de Distalamiento Bimétrico de Wilson (ver texto para la descripción).
Figura 17-18. Movimiento posterior de los molares superiores producido por el arco de distalización de Wilson.
La Figura 17-19 ilustra el ajuste del arco de distalización de Wilson, cuando éste ha sido ligado en su posición. Nótese que no hay brackets colocados en caninos y premolares superiores. Estos dientes están libres para moverse posteriormente a medida que los molares se distalan. En algunas ocasiones aparecen espacios interdentales entre los premolares (Figura 17-20). Después que la posición del molar ha sido corregida (o sobrecorregida a una relación Clase III) el arco de distalización se retira. El arco transpalatino (removido previamente) es reubicado y se coloca un arco utilitario pasivo (Figura 17-2 1) para estabilizar el molar así como la posición de los incisivos mientras que a los premolares y caninos se les permite que se muevan distalmente, debido a la tracción de las fibras transceptales. A medida que los molares han sido distalizados a una parte más ancha del arco, el arco transpalatino puede necesitar expansión o algún otro ajuste antes de ser cementado.
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Figura 17-19. Vista oclusal del Arco de Distalamiento después de la colocación inicial.
Figura 17-20. Vista oclusal del Arco de Distalamiento después de distalar e los molares. Nótese la apertura de espacios interdentales en la región premolar.
Después que la retracción de estos dientes ha sido completada, un arco utilitario de retracción es utilizado para retraer e intruir los incisivos superiores (Figura 17-15). Elásticos Clase II frecuentemente son utilizados durante la retracción de los dientes anteriores. Mecanismo de Reposición Mandibular de Jasper (Jasper Jumper) Otro aditamento que puede ser utilizado para la corrección intermaxilar de los problemas Clase 11 es el Reposicionador Mandibular de Jasper (Jasper Jumper) (American Orthodontics, Sheboygan, WI). Este aparato, desarrollado por James J. Jasper, tiene un concepto similar al aparato de Herbst descrito en el Capítulo 14 que es utilizado junto con la colocación de aparatos fijos (Figuras 17- 22 y 17-23). El mecanismo de reposición mandibular, que está disponible en gran número de tamaños preformados, es in-
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Figura 17-21. Uso del arco utilitario pasivo para anclar los molares y los incisivos, permitiendo el desplazamiento espontáneo de los premolares y caninos.
sertado al tubo del arco facial maxilar, el uso de un alambre blando con un tope en su terminación (Figura 17-24). La cantidad de avance mandibular se ajusta al alargar o acortar el alambre que lo conecta con el arco maxilar. El mecanismo de reposición mandibular se ajusta sobre el alambre del arco inferior (Figura 17-25). Se efectúa un doblez en bayoneta lateral distal a los caninos inferiores y generalmente se retiran los brackets en los primeros premolares inferiores (si están presentes). Una bola de acrílico pequeña se colocada junto a ese doblez en bayoneta y luego el arco es colocado a través de la perforación en la porción anterior del mecanismo de reposición mandibular (Figura 17-25). Se utiliza un arco de alambre grueso en el arco dental mandibular para poder mantener el anclaje inferior También hay un gran peligro de la vestibularización de los incisivos inferiores si el arco de alambre no se liga en la parte posterior (Figura 17-22). Cuando está completamente extendido, el mecanismo de reposición mandibular produce una posición anterior de la mandíbula de una forma similar al aparato de Herbst, pero con más flexibilidad (Figura 1725). Generalmente, se necesita utilizarlo de seis a nueve meses para corregir un problema de Clase II leve en pacientes con potencial de crecimiento. En pacientes con problemas más severos se requiere tiempo adicional de tratamiento. COMENTARIOS FINALES Es importante reenfatizar que la intención de este capítulo no es proporcionar una discusión integral de todas las posibilidades del uso de los aparatos fijos. Hemos presentado algunos tratamientos representativos que han probado ser exitosos en pacientes que inician su tratamiento en la dentición mixta y que subsecuentemente completan una fase final con aparatología fija. Hemos enfatizado la importancia de la posición adecuada de los brackets, así como el uso del arco transpalatino y del arco utilitario, como parte rutinaria de la mecánica ortodóntica. También intentamos presentar una progresión lógica de arcos de alambre, utilizando "alambres con memoria" extensamente. Hemos encontrado que estos alambres tienen un largo período de activación y producen una incomodidad mínima al paciente.
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Figura 17-22. Mecanismo de reposición mandibular de Jasper, con los dientes en oclusión céntrica. Nótese que el mecanismo de reposición está doblado.
Figura 17-23. Mecanismo de reposición mandibular en la posición activada.
Se supone que el lector está bien informado en cuanto a las mecánicas de tratamiento ortodóntico disponibles en la actualidad como para utilizar cualquier técnica o forma de tratamiento para cualquier paciente determinado.
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Figura 17-24. Vista oclusal del mecanismo de reubicación mandibular de Jasper. Nótese que el alambre tiene ganchos en bola que están insertados en el aspecto posterior del reposicionador al tubo del arco facial.
Figura 17-25. Vista mandibular del mecanismo de reubicación mandibular de Jasper. Nótese el doblez en bayoneta por distal de los caninos.
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Capítulo 18 PROCEDIMIENTOS DE RETENCION Y TERMINADO El capítulo previo hizo referencia a los procedimientos rutinarios del tratamiento ortodóncico, incluyendo la colocación de bandas y de brackets, así como la secuencia de los arcos de alambre. Se supone que, sin importar la técnica utilizada y si se han extraído o no algunos dientes, el tratamiento ortodóncico eventualmente alcanzará un estado satisfactorio en el cual sólo serán necesarios ajustes menores en la oclusión. Desde nuestra perspectiva, el terminado del tratamiento y la retención son dos fases continuas del tratamiento ortodóncico, en donde algunos procedimientos de retención se inician antes de haber terminado el tratamiento ortodóncico activo a través del uso de los aparatos fijos. EVALUACION DE LA DENTICION TRATADA Antes del momento en que los aparatos son removidos, el clínico deberá evaluar profundamente la oclusión para determinar si existen otros ajustes necesarios en la posición dental. Tal evaluación se puede realizar clínicamente en el consultorio dental o se puede fabricar un juego de modelos de progreso. También, está indicado un examen con una radiografía panorámica para evaluar la angulación radicular, antes de la remoción de los aparatos.
Figura 18-1. Representación diagramática de una oclusión tratada antes de retirar los aparatos.
Existe un gran número de criterios que se pueden utilizar para evaluar una oclusión tratada (Figura 18-1); las desviaciones de tales guías pueden indicar la necesidad de realizar algunos cambios en la posición dental. Llaves para la Oclusión Optima En 1972, Andrews publicó "Las seis llaves para la oclusión normal", un artículo basado en su evaluación de 120 juegos de modelos de estudios obtenidos de individuos que tenían oclusiones ideales y que no tenían historia de tratamiento ortodóncico. En una publicación posterior (1989), Andrews explicó sus conceptos más ampliamente y llamó a sus observaciones "Las seis llaves de la oclusión óptima". Estos criterios representan las guías de evaluación para las oclusiones tratadas.
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Procedimientos de Retención y Terminado 1. Relación Intermaxilar. La cúspide mesiobucal del primer molar superior maxilar ocluye en la fosa entre la cúspide mesial y bucal media del primer molar mandibular y el reborde marginal distal del primer molar maxilar debe ocluir con el borde marginal mesial del segundo molar mandibular (Figura 18-1). Las cúspides bucales de los premolares maxilares tienen una relación cúspide-espacio interproximal con los premolares mandibulares. La punta de la cúspide del canino maxilar debe estar ligeramente mesial al contacto interproximal entre el canino mandibular y el primer premolar. La cúspide lingual de los premolares maxilares tiene una relación cúspide-fosa con los premolares mandibulares. 2. Angulación de la Corona. La porción gingival del eje longitudinal de cada corona se ubica en posición distal a la porción oclusal del eje longitudinal de cada corona. 3. Inclinación de la Corona. Los incisivos centrales superiores están inclinados de tal forma que la porción gingival de las coronas de estos dientes se ubican lingualmente con respecto a las superficies incisales. La porción gingival de todas las otras coronas están inclinadas labialmente o bucalmente, aunque las raíces de los incisivos inferiores están inclinadas lingualmente. En el arco superior, desde el canino hasta el molar, todas las coronas están inclinadas lingualmente, con los molares ligeramente más inclinados hacia lingual que los premolares y que los caninos. En el segmento inferior posterior, todas las coronas están inclinadas lingualmente, aumentando progresivamente la inclinación del canino hacia los molares. 4. Rotaciones, Ningún diente deberá tener rotaciones indeseables. 5. Contactos Estrechos. Los dientes deberán estar en estrecho contacto interproximal, sin ningún espacio presente. 6. Curva de Spee. La curva de Spee deberá estar en un rango desde una curva de Spee plana hasta un ligero arco en el área posterior. Otras Reglas Oclusales Roth (1981, 1985) sugiere que los pacientes deberán ser tratados hacia una "oclusión mutuamente protegida." De acuerdo con él, cuando se realiza un movimiento a partir de la oclusión céntrica, ya sea en una dirección lateral o protrusiva, el contacto de los dientes anteriores deberá servir para desocluir los dientes posteriores de forma suave, pero inmediata, en todos los movimientos que parten de un cierre completo. En céntrica, los dientes posteriores deberán tener un contacto igual y parejo de las cúspides centrales, con las fuerzas dirigidas tan cerca como sea posible al eje longitudinal. Los dientes anteriores no deberán estar en contacto en céntrica sino que deberán estar a .005" de distancia. Roth establece que los dientes anteriores protegen los dientes posteriores de las presiones laterales durante los movimientos excéntricos y los dientes posteriores protegen los dientes anteriores de las presiones laterales durante el cierre. Nosotros opinamos que los conceptos generales de Andrews (1972, 1989) y Roth (1981, 1985) en lo que se refiere al ajuste de la oclusión coinciden con nuestro punto de vista y, por lo tanto, estos conceptos se pueden utilizar como guías en la evaluación de los casos antes de terminar un tratamiento de ortodoncia. Claro que la posición de la dentición debe ser compatible con los elementos esqueléticos y del tejido blando de la cara del paciente, como fue descrito previamente en el Capítulo 2. PROTOCOLO SIMPLE PARA EL TERMINADO Y LA RETENCION Tal vez, el procedimiento de retención y terminado utilizado mas frecuentemente en un paciente de ortodoncia, es el detallar finamente la oclusión utilizando aparatología fija, seguida por la remoción de los aparatos y la entrega de un retenedor de alambre y acrílico. La mayoría de los clínicos utilizan un alambre rectangular pesado como último alambre antes de retirar los brackets. Se pueden colocar dobleces de primer, segundo y tercer orden en los arcos de alambre para proporcionar el detalle final de la oclusión. También se pueden utilizar elásticos en forma de triángulo (Figura 18-2), para establecer la oclusión en los segmentos bucales. El número y la extensión de los dobleces de
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Figura 18-2. Uso de elásticos triangulares que se extienden del canino superior a el canino inferior y al primer premolar.
primer, segundo y tercer orden necesarios para el detallado fino de una oclusión, son en parte debidos a la naturaleza de la colocación inicial de los brackets y las bandas. En el Capítulo 17, describimos un método de posicionar los brackets, que al combinarlo con el uso de un arco transpalatino elimina varias rotaciones indeseables, particularmente en la región molar y premolar superior. Si estas rotaciones no son eliminadas durante el tratamiento con aparatología fija, el proceso de terminado se hace más difícil. Después de obtener una oclusión satisfactoria se le retiran los brackets y las bandas, así como el exceso de material de adhesión directa en ambos arcos dentarios. Se puede administrar un tratamiento de fluorización después de la remoción del aparato. Uso de los Retenedores Se utilizan varios tipos de retenedores ortodóncicos durante el periodo de retención. Estos retenedores, hechos de acrílico y alambre, estabilizan la dentición pero permiten algo de ajuste de la misma, particularmente en el área posterior. Retenedor de Hawley. El tipo de retenedor removible utilizado más ampliamente, es el del diseño de Hawley (Figuras 18-3 - 18-6). El aparato de Hawley maxilar tiene una cubierta palatina completa, contorneada posteriormente para evitar el reflejo nauseoso del paciente (Figura 18-3). El arco labial superior cruza desde el paladar facialmente entre el primer premolar superior y el canino. Se forma un giro vertical que sobrepase 2-3 mm por encima del margen marginal. Una porción vertical paralela se extiende inferiormente, hasta la parte media del canino, y en este punto el alambre se dobla a 90º, atravesando la superficie labial de los incisivos superiores en sus tercios medios (Figura 18-4). El alambre continúa hasta el otro lado del arco en la misma forma y se recontornea en el área interproximal hacia el paladar. El retenedor de Hawley se utiliza con o sin ganchos posteriores. Los ganchos posteriores no son necesarios si las extensiones de alambre son añadidas al alambre labial superior en la zona distal de la porción posterior del giro vertical (Nolan, 1992). Estos alambres descansan por arriba del contorno más alto del primer premolar y le proporcionan suficiente retención al aparato (Figuras 18-3 y 18-4). El acrílico puede ser retirado cuidadosamente de la superficie de los dientes posteriores para permitir el ajuste de los segmentos bucales. También deberá haber suficiente acrílico a lo largo de la superficie lingual de los dientes anteriores para evitar rotaciones durante el período de retención. Si se utilizan retenedores en la parte posterior, existe un gran número de opciones. Se pueden utilizar retenedores de flecha, o ganchos de bola, que se colocan entre los segundos premolares y los primeros molares superiores (Figura 18-3), o retenedores de Adams (Adams, 1970) que se colocan en los primeros
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Figura 18-3. Vista oclusal del retenedor de Hawley maxilar. Los ganchos se extienden posteriormente desde el alambre labial a los primeros premolares. Se pueden utilizar retenedores de bola y retenedores circunferenciales opcionales en la porción posterior para aumentar la retención.
Figura 18-4. Vista anterior de un retenedor de Hawley maxilar. Obsérvese los retenedores en los primeros molares superiores.
molares. También se puede utilizar un gancho circunferencial (Figura 18-3), especialmente en los casos en los cuales se han extraído dientes y existe la preocupación de mantener el espacio de la extracción cerrado. Como es común con la mayoría de los retenedores que están compuestos de acrílico, se puede utilizar el método de aplicación del acrílico de "sal y pimienta." Alternativamente, se pueden aplicar férulas hechas de Biocryl a la superficie oclusal del modelo de trabajo, con el uso de una máquina de presión térmica (Biostar, Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, NY). Si es necesario, también se puede utilizar un plano de mordida anterior en pacientes que tienen una mordida profunda al inicio del tratamiento y éste se realiza engrosando el acrílico en la parte anterior del aparato. El retenedor de Hawley mandibular (Figuras 18-5 y 18-6) tiene el mismo diseño básico que el retenedor superior. El alambre labial cruza a través del espacio interproximal, entre el primer premolar Inferior y el canino inferior, formando un giro vertical inferior y después cruza los incisivos inferiores en su punto medio incisogingivalmente (Figura 18-6). Una variación en el diseño es la colocación de descansos oclusales sobre los primeros molares inferiores (Figura 18-5). Estos descansos están formados por un pedazo de alambre continuo que pasa a lo largo del lado lingual del alvéolo, proporcionando apoyo extra al aparato. Como con el aparato de Hawley maxilar, una extensión que incorpore al primer premolar, se puede añadir al lado distal del giro vertical.
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Figura 18-5. Vista oclusal de un retenedor de Hawley mandibular. Obsérvese los descansos oclusales sobre los primeros molares inferiores.
Figura 18-6. Vista frontal de un retenedor de Hawley mandibular incluyendo retenedores en los premolares.
Retenedor Circunferencial. Una alternativa en el diseño del retenedor, que se utiliza comúnmente, sobre todo en el arco maxilar, es el retenedor circunferencial. Este es ideal para cerrar espacios interproximales que pueden estar presentes después de retirar las bandas de los dientes posteriores y es útil para mantener los espacios de las extracciones cerrados, debido a que el arco labial no cruza a través de la dentición en las regiones de las extracciones. El alambre circunferencial formado de alambre de acero inoxidable .030" se origina en el paladar y pasa inmediatamente por detrás del último molar erupcionado, El alambre se dirige anteriormente hasta la región del canino maxilar, en cuyo punto se realiza un giro vertical en el alambre, similar al de la placa Hawley (Figura 18-7). El alambre contacta los dientes anteriores en el punto medio incisogingivalmente. El alambre se estabiliza anteriormente a través del uso de dos alambres de apoyo (acero inoxidable .020") que se extienden desde el área palatina y cruzan interproximalmente entre los incisivos laterales superiores y los caninos superiores (Figuras 18-7 y 18-8). Estos alambres de apoyo también se pueden colocar distal a los caninos (Winshall, 1987), de acuerdo con la preferencia del clínico. Se añade el acrílico al modelo de trabajo, de forma similar a la descrita previamente para la placa de Hawley. Una vez más, se debe tener cuidado para asegurarse que el aspecto posterior del acrílico palatino sea contorneado para evitar provocar el reflejo nauseoso en el paciente (Figura 18-7). Se recomienda el uso del retenedor de tiempo completo por el primer año, después del cual se disminuye al uso nocturno solamente. Los retenedores se retiran en el momento de las comidas y durante los procedimientos de higiene oral.
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Figura 18-7. Vista oclusal del retenedor circunferencial.
Figura 18-8. Vista frontal del retenedor circunferencial. Obsérvese el alambre de apoyo que se extiende interproximalmente distal a los incisivos laterales y que rodea el alambre anterior.
PROTOCOLOS COMPLEJOS DE TERMINADO Y RETENCION Dependiendo de la severidad de la maloclusión inicial y de la calidad del resultado ortodóncico alcanzado a través de la terapia con aparatología fija, se pueden indicar otros protocolos de tratamiento durante las etapas finales de la aparatología fija completa. La implementación de algunos de estos protocolos puede permitir el retirar mas tempranamente los aparatos fijos, si todo el detallado de la oclusión se logra a través de la aparatología fija. Evaluación para la Retención de los Incisivos Inferiores Permanentes Si la maloclusión original se caracteriza en parte por irregularidades en la posición de los incisivos inferiores, podrá ser deseable un retenedor lingual inferior fijo para una retención a largo plazo. Será preferible colocar un retenedor lingual de adhesión directa, antes de la remoción de los aparatos, para aseguramos que la posición de los incisivos inferiores sea tan ideal como sea posible. Hay un número de retenedores que han sido propuestos para la estabilización de la posición de los incisivos inferiores, incluyendo el alambre lingual de adhesión directa de Zachrisson (Zachrisson, 1977; Dahl y Zachrisson, 1991) y el retenedor de Krause (1984) que posee almohadillas linguales metálicas de adhesión directa sobre el cíngulo de cada incisivo y en los caninos, conectados con un alambre soldado a cada almohadilla. En la actualidad, recomendamos el uso del retenedor llamado "Krause-Lite". Esta es una versión de acrílico y alambre del retenedor de Krause, en el cual existen almohadillas cementadas di-
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Figura 18-9. Vista oclusal del arco dentario con un retenedor Krause-Lite.
Figura 18-10. Cubeta de transferencia utilizada para colocar el retenedor Krause-Lite. A) Parte dura externa de la cubeta de transferencia. B) Relleno interno más flexible de la cubeta de transferencia. C) Futura colocación de la cubeta de transferencia.
rectamente al cíngulo de los seis dientes anteriores inferiores (Figura 18-9). El uso del acrílico, en vez de los cojinetes metálicos, facilita la remoción del aparato. Un retenedor lingual de adhesión directa está indicado después que los incisivos inferiores han sido adecuadamente alineados y están orientados satisfactoriamente en relación con los incisivos maxilares. Se toma una impresión con los aparatos fijos en su lugar, y se manda el modelo de trabajo al laboratorio. El técnico coloca una pequeña cantidad de acrílico sobre cada diente e incorpora un alambre redondo .0195 " o un alambre rectangular trenzado de acero inoxidable .016 x .022".
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Figura 18-11. Retenedor Krause-Lite en una cubeta de transferencia. En este ejemplo, los aparatos fijos han sido retirados antes de la colocación del retenedor.
Entonces, se fabrica una cubeta de transferencia de dos partes (Figura 18- 10) con la parte externa hecha de Biocryl de 1 mm de grosor (acrílico duro) y la parte interna de Bioplast de 2 mm de grosor (acrílico flexible). Cuando se retira, la cubeta transportadora contiene el retenedor Krause-Lite. El momento de la entrega del aparato, los dientes se preparan para la adhesión directa, como ha sido descrito en el Capítulo 8. Las superficies linguales de los incisivos anteriores inferiores son grabadas, enjuagadas, secadas, y selladas. Entonces, se puede utilizar una mezcla de acrílico (por ejemplo, Excel, Reliance Orthodontic Products, Itasca, IL) o un adhesivo fotocurable (por ejemplo, Light-bondMR, Reliance Orthodontic Products) para fijar el retenedor de adhesión directa a los dientes anteriores inferiores (Figura 18-11). El uso de un acrílico fotocurable es particularmente ventajoso, ya que la cubeta transportadora es transparente y permite la transluminación de los incisivos. El curado adecuado del acrílico también se puede revisar mientras los aparatos fijos están en su lugar. El retenedor lingual de adhesión directa se puede utilizar en el arco superior para estabilizar la posición de los incisivos y mantener el cierre de los diastemas previamente existentes (Krause, 1984). Sin embargo, deberá tenerse cuidado de asegurarse que no existen interferencias entre el retenedor maxilar de adhesión directa y los incisivos inferiores. Si existen esta interferencias, el retenedor de adhesión directa puede desprenderse. Los retenedores linguales de adhesión directa deberán revisarse frecuentemente (por ejemplo, cada seis meses) para ver si no se han desprendido o si están produciendo caries. Evaluación para la Fibrotomía En los pacientes cuya maloclusión original se caracteriza por un apiñamiento anterior significativo o rotación de los dientes, puede estar indicada la cirugía gingival. El procedimiento de elección es una fibrotomía supracrestal circunferencial (FSC) como fue propuesta por Edwards (1968, 1970, 1988). La investigación realizada por Reitan (1958), entre otros, ha mostrado que el tejido supracrestal (la encía libre y las fibras transceptales) permanecen estiradas por meses o años, después que el movimiento dental ha sido realizado. Esto contrasta con otras fibras del ligamento periodontal que se remodelan dos o tres meses después de la rotación ortodóncica de los dientes (Reitan, 1959; Beertsen, 1979). Nosotros recomendamos que la fibrotomía supracrestal circunferencial se realice uno a dos meses antes de la remoción de los aparatos. Este procedimiento puede ser realizado por el ortodoncista o puede ser referido al odontólogo general, al periodoncista o al cirujano oral. Se coloca una hoja de bisturí angosta y alargada, en el surco gingival, separando la inserción epitelial alrededor de los dientes involucrados. De acuerdo con Edwards (1988), esta hoja de bisturí también rompe las fibras transceptales interdentalmente,
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Figura 18-12. Vista frontal del montaje del posicionador con éste en boca. Obsérvese las muescas en el aspecto lateral del posicionador que facilitan su colocación. También son evidentes las perforaciones para el paso de aire en la región anterior.
Figura 18-13. Vista oclusal maxilar del posicionador. Obsérvese las muescas laterales y las perforaciones para el paso del aire en la región anterior.
al entrar en el espacio del ligamento periodontal. Edwards establece que no está indicado el uso de cemento quirúrgico y que la cicatrización clínica generalmente se completa en 7 a 10 días. La fibrotomía supracrestal circunferencial está contraindicada en pacientes que tienen enfermedad periodontal activa, recesión gingival, falta de encía adherida y/o higiene oral deficiente. Fabricación del Posicionador Inmediato En este protocolo complejo de tratamiento es rutinario utilizar un posicionador dental después de retirar los brackets y las bandas. El posicionador se utiliza para cerrar el espacio de las bandas y detallar (ajustar) la oclusión. El posicionador también se puede utilizar efectivamente como retenedor en pacientes con mordida abierta. Un mes antes de la remoción de los aparatos, se retiran los alambres superiores e inferiores. Se toman impresiones superior e inferior con alginato sobre los aparatos fijos. Estos modelos se utilizan para fabricar el posicionador que será entregado en el momento de la remoción de los aparatos. En la misma cita, se toma una radiografía lateral y se realiza un trazado del eje de bisagra, el cual se manda al laboratorio como parte del montaje para la elaboración del posicionador.
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Figura 18-14. Alambres en serpentina.
También, a discreción del clínico, se puede realizar un registro con arco facial. En el laboratorio se libera, reposiciona en cera cada diente de los modelos de trabajo superior e inferior en la oclusión ideal (Figura 18-12). La mordida entonces se abre lo suficiente para permitir la construcción del posicionador. El posicionador puede fabricarse (Figura 18-13) de un gran número de materiales elastoméricos transparentes, incluyendo silicona, vinil y uretano. El posicionador se elabora de tal manera que cubra las superficies faciales y linguales de los dientes. El material en sí mismo es flexible para que los dientes puedan ser guiados hacia una relación ideal. Detallado de la Oclusión Una semana antes de la remoción de los aparatos, se inicia uno de los dos procedimientos de detallado, descritos a continuación. Uno de los procedimientos requiere mínima cooperación del paciente, mientras que el otro requiere una máxima cooperación. Alambres en Serpentina. Una semana antes de la remoción de los aparatos, se retiran los arcos de alambre superior e inferior y los dientes se ligan juntos en forma de serpentina, de segundo premolar a segundo premolar (Figura 18-14), utilizando alambre de ligadura estándar (Schaal, 1976). El uso del alambre de ligadura permite que la oclusión se ajuste sin crear ningún espacio interdental. El paciente es instruido para que mastique chicle lo máximo posible durante la siguiente semana. Este método de detallado fino es ideal si sólo existen discrepancias mínimas remanentes en la posición dental o si la cooperación del paciente no ha sido satisfactoria durante el tratamiento. Elásticos Verticales ("Espagueti”). Una semana antes de la remoción de los aparatos, se retiran los arcos de alambre maxilar y mandibular y se reducen ligeramente: los contactos interproximales entre los seis dientes anteriores (si es necesario). Un alambre de acero inoxidable .016" se asegura en su lugar, en el arco inferior, utilizando ligaduras ligeras de acero (Savage y Schaal, 1985). No se coloca un arco de alambre en los brackets maxilares. Entonces, utilizando elásticos 3/16" y 2 o 3 1/2 onza, se colocan una serie de elásticos triangulares entre los dos arcos dentarios (Figura 18-15). Los tres brazos del elástico triangular incluyen el ala distal del bracket en un diente maxilar, el ala mesial del bracket del diente posterior y todo el bracket del diente mandibular más cercano a los dientes maxilares (Figura 18-6A). La única excepción para la colocación de los elásticos triangulares es la región de los incisivos centrales (Figura 18-16B). En esta región, se colocan dos elásticos triangulares, cada uno abarcando las alas mesiales de ambos centrales superiores, un elástico que se extiende al incisivo central inferior derecho y otro que se extiende al incisivo central inferior izquierdo. Se instruye al paciente para que utilice estos elásticos de espagueti tiempo completo, durante la semana antes de la remoción de los aparatos. El uso adecuado de los elásticos facilita el ajuste rápido de la oclu-
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Figura 18-15. Diagrama esquemático de los elásticos verticales ("espagueti"). Obsérvese que el alambre del arco mandibular está ligado en su lugar con ligaduras de acero (no se muestran).
Figura 18-16. Colocación de los elásticos verticales triangulares. A) Configuración típica. B) Configuración en la región de los incisivos centrales.
oclusión. Se instruye al paciente para que evite movimientos amplios de apertura con los elásticos en su lugar para minimizar la incomodidad. Los elásticos se retiran durante las comidas y cuando se realizan procedimientos de higiene oral. Los elásticos de espagueti son muy útiles en aquellos pacientes en quienes existe una dificultad para cerrar la mordida, ya sea anterior o posterior. Este tipo de elásticos está contraindicado en maloclusiones que fueron originalmente caracterizadas por una mordida profunda (por ejemplo, maloclusión Clase II División 2). En estos casos, se indica el uso de los alambres de serpentina. Entrega del Posicionador Inmediato Al momento de retirar los aparatos, se remueven los arcos de alambre remanentes, así como las bandas, el cemento, el resto de material de adhesión y los brackets de cementado directo. Después de realizar los procedimientos higiénicos apropiados, se le entrega al paciente su posicionador inmediatamente. Es nuestra intención que el paciente utilice el posicionador tanto como sea posible por un período de tiempo relativamente corto. Por lo tanto, se le dice al paciente que utilice el posicionador tiempo completo por las primeras 24 horas (con excepción de las comidas), lo máximo posible durante los siguientes cinco días y después cuatro horas al día y toda la noche por seis semanas más. También se le dice al paciente que si su cooperación no es suficiente, o que si ésta es suficiente pero el resultado oclusal no es aceptable, es posible que se tengan que colocar otra vez aparatos fijos. Esta posibilidad es un factor formidable para fomentar la cooperación del paciente.
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Figura 18-17. Vista oclusal del retenedor de Ricketts.
Figura 18-18. Vista frontal del retenedor de Ricketts.
Evaluación Post-Tratamiento Dos semanas después de la remoción del aparato, se revisa al paciente en una cita de seguimiento. Se revisa la oclusión para verificar que el posicionador ha sido utilizado adecuadamente y que se ha logrado una mejoría en la relación oclusal. Los registros post-tratamiento rutinario se toman en este momento. Estos registros incluyen un cefalograma lateral, modelos de estudio y fotografías. Si la radiografía panorámica no fue tomada antes de la remoción del aparato, ésta también se toma en este momento. Como fue mencionado anteriormente, nosotros recomendamos enfáticamente que la radiografía panorámica post-tratamiento sea tomada algunos meses antes de la remoción de los aparatos para revisar la angulación de las raíces de los dientes, así como la existencia de alguna patología. La necesidad de documentación adecuada del estado post-tratamiento del paciente, se ha vuelto más importante en los últimos años, especialmente dado el ambiente de litigios en el cual el ortodoncista ejerce actualmente. Cuatro semanas después, el paciente se cita otra vez y, si el uso del posicionador ha sido satisfactorio y los resultados oclusales son aceptables, se toman las impresiones superior e inferior para la fabricación de los retenedores invisibles (ver próximo capítulo). Se tomarán impresiones cada seis u ocho semanas y se fabricarán nuevos retenedores invisibles, hasta lograr la posición dental ideal. Generalmente, sólo se necesitan uno o dos juegos de retenedores para obtener una oclusión satisfactoria.
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Figura 18-19. Retenedor de resorte. Obsérvese la separación entre las partes posteriores y las anteriores del acrílico.*
Retención a Largo Plazo La retención a largo plazo generalmente se logra a través del uso de un retenedor de Hawley removible o de un retenedor lingual de adhesión directa, como fue descrito anteriormente. Los retenedores invisibles se pueden utilizar a largo plazo, pero este tipo de retenedores generalmente no son tan duraderos como los retenedores de alambre y acrílico. Retenedor de Ricketts. Una variación en el diseño de¡ retenedor es el llamado retenedor de Ricketts (Figura 18-17). El retenedor de Ricketts es similar al retenedor de Hawley, con excepción que el alambre labial se origina en la superficie palatina y cruza interproximalmente entre el incisivo lateral superior y el canino (Figura 18-17). El alambre labial entonces gira distalmente alrededor del canino, regresando mesialmente; en éste punto se realiza un giro de ajuste tipo Hawley (Figura 18-18). Este tipo de retenedor es útil en los casos de extracción, dado que el alambre labial no cruza a través del espacio interproximal entre el canino y el premolar superior. Corrección de la Irregularidad de los Incisivos Inferiores Una observación común durante el período post-tratamiento, independientemente de sí se realizaron o no extracciones de dientes permanentes, es la presencia de irregularidades en los incisivos inferiores (Little y colaboradores, 1981, 198 8, 1990; Little, 1990; McReynolds y Little, 1991). Se pueden utilizar dos tipos de retenedores para corregir este problema, combinados posiblemente con el uso de reducción interproximal. Retenedores Invisibles. El tipo más sencillo de retenedor para fabricar es un retenedor invisible, el cual se describe en detalle en el siguiente capítulo. Se puede reposicionar un diente por cuadrante y el retenedor invisible se puede fabricar con los dientes en posiciones reestablecidas. El retenedor invisible entonces actúa como un mini posicionador facilitando el alineamiento rápido de los dientes. Si un diente debe ser movido sustancialmente, entonces pueden ser necesarios los retenedores invisibles secuenciales. Retenedor de Resorte. Un tipo más durable de retenedor que puede facilitar el movimiento simultáneo de los incisivos inferiores es el retenedor de resorte desarrollado por Barrer (1975). Este tipo de retenedor ha sido modificado para que parezca similar a un retenedor de Hawley (Figura 18-19). Después que se ha tomado una impresión y elaborado un modelo de trabajo, los cuatro incisivos inferiores (o los dientes que necesiten ser reposicionados) son retirados del modelo, recortados y reposicionados en cera (Figura 18-20). Las partes posteriores y anteriores del retenedor están unidas sólo por la extensión
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Figura 18-20. Vista frontal del retenedor de Ricketts. Los incisivos inferiores han sido posicionados con cera. Una cubierta acrílica cubre el alambre anterior en la superficie labial.
distal del marco de alambre anterior (Figura 18-19). La superficie labial del alambre anterior también está cubierta con acrílico (Figura 18-20) para ayudar al alineamiento de los dientes anteriores inferiores. Posteriormente los descansos oclusales comienzan en el surco lingual del primer molar inferior, cruzan anteriormente a lo largo del contorno lingual del alvéolo mandibular y terminan en el surco lingual del molar del lado opuesto (Figura 18-19). Este tipo de retenedor se puede utilizar no sólo para mover dientes, sino también para estabilizar dientes severamente rotados después que han sido alineados durante el tratamiento ortodóncico. COMENTARIOS FINALES Este capítulo ha tratado el aspecto final de la terapia con aparatos fijos y su período post-tratamiento. Se describen dos protocolos generales de tratamiento, uno relativamente sencillo y otro más complejo. El primer protocolo depende de la terapia con aparatos fijos y el uso de retenedores con alambre y acrílico para detallar y estabilizar la dentición. Este protocolo es relativamente barato de implementar, ya que requiere la fabricación de sólo un juego de retenedores removibles superior e inferior. La cooperación del paciente es mínima. El segundo protocolo de tratamiento tiene muchos más detalles e involucra una cooperación significativa del paciente, especialmente si se colocan elásticos verticales (''espagueti'') y se utiliza un posicionador. Sin embargo, el uso de este tipo de mecánica de terminado permite la remoción más temprana de la aparatología fija que si toda la posición final de los dientes se lograra a través de ajustes detallados en el alambre. Otra ventaja de utilizar un posicionador al final del tratamiento es en el cierre de los espacios que dejan las bandas, los cuales pueden permanecer entre los dientes posteriores después de la remoción de los aparatos. El posicionador no sólo proporciona un detallado preciso de la oclusión sino que también puede llevar a la eliminación de espacios residuales. Sin embargo, es importante notar que el uso del posicionador frecuentemente está contraindicado en pacientes que tienen signos y síntomas pre-existentes de desórdenes en la articulación temporomandibular. Este capítulo también describe un número de retenedores removibles, incluyendo los retenedores invisibles y los de alambre y acrílico. Ha sido nuestra experiencia que los retenedores invisibles son muy bien recibidos por los pacientes. Nosotros sentimos que la habilidad de controlar la posición de los dientes es mayor con los retenedores invisibles que con los retenedores hechos con alambre y acrílico (excepto, tal vez, el retenedor de resorte). Sin embargo, los retenedores invisibles tienen el inconveniente que su uso excesivo en algunos pacientes con hábitos parafuncionales resulta en la necesidad de reemplazarlos una o dos veces por año. En estos individuos, se preferirá un retenedor de Hawley o un retenedor circunferencial. Este capítulo proporciona información sobre un número de protocolos de tratamiento que se pueden utilizar en conjunto con el tratamiento con aparatología fija para el detallado final de la oclusión, tanto
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Procedimientos de Retención y Terminado inmediatamente antes de la remoción de los aparatos, como durante las primeras etapas del período de retención. La selección específica de cual de estos protocolos de tratamiento descritos en este capítulo será utilizado en un paciente determinado, depende del resultado alcanzado durante el tratamiento antes de finalizar la terapia ortodóncica activa. AGRADECIMIENTOS Los autores quisieran agradecer a Scott Huge por su ayuda en la preparación de este capítulo. REFERENCIAS Adams, C.P. The Design and Construction of Removable Orthodontic Appliances. John Wright and Sons, Ltd., Bristol, 1970. Andrews, L.F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod. 62:296-309, 1972. Andrews, L.F. Straightwire: The Concept and Appliance. L.A. Wells, San Diego, 1989. Barrer, H.G. Protecting the integrity of mandibular incisor positioning through keystoning procedure and spring retainer appliance. J. Clin. Orthod. 9:486-494, 1975. Beertsen, W Remodelling of collagen fibers in the periodontal ligament and the supra-alveolar region. Angle Orthod. 49:218-224, 1979. Dahl, E.H. y B.U. Zachrisson. Long-terrn experience with direct-bonded lingual retainers. J. Clin. Orthod. 25:619630, 1991. Edwards, J.G. A study of the periodontium during orthodontic rotation of teeth. Am. J. Orthod. 54:441459, 1968. Edwards, J.G. A surgical procedure to eliminate rotation relapse. Am. J. Orthod. 57:35-46, 1970. Edwards, J.G. A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthod. 93:380-387, 1988. Krause, F.W. Bonded maxillary custom lingual retainer. J. Clin. Orthod. 18:734-737, 1984. Little, R.M. Stability and relapse of dental arch alignment. Brit. J. Orthod. 17:235-241, 1990. Little, R.M., R.A. Riedel, y J. Artoon. An evaluation of changes in mandibular anterior alignment from 10 to 20 years post-retention. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. 93:423-428, 1988. Little, R.M., R.A. Riedel, y E.D. Engst. Serial extraction of first premolars - postretention evaluation of stability and relapse. Angle Orthod. 60:255-262, 1990. Little, R.M., T.R. Wallen, y R.A. Riedel. Stability and relapse of mandibular anterior alignment - first premolar extraction cases treated by traditional edgewise orthodontics. Am. J. Orthod. 80:349-365, 198 1. McReynolds, D.C. y R.M. Little. Mandibular second premolar extraction - post-retention evaluation of stability and relapse. Angle Orthod. 61:133-144, 1991. Nolan, P.J. Comunicación personal, 1992. Reitan, K. Tissue rearrangement during retention of orthodontically rotated teeth. Angle Orthod. 29:105-122, 1959. Roth, R.H. Functional occlusion for the orthodontist. J. Clin. Orthod. 15:32-51, 198 1.
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Procedimientos de Retención y Terminado Roth, R.H. Treatment mechanics for a straightwire appliance. In: Orthodontics: Current Principles and Techniques. T.M. Graber and B.F. Swain (eds.), The C.V Mosby Company, 1985. Savage, R.A. y D.M. Schaal. Comunicación personal, 1985. Schaal, D.M. Comunicación personal, 1976. Winshall, A.I. Comunicación personal, 1987. Zachrisson, B.U. Clinical experience with direct-bonded orthodontic retainers. Am. J. Orthod. 71:440448, 1977.
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Retenedores Invisibles
Capítulo 19 RETENEDORES INVISIBLES Los retenedores invisibles (Figura 19-1) fueron desarrollados por el Dr. Robert Ponitz de Ann Arbor, Michigan (Ponitz, 1971) y están formados Por una lámina delgada de Biocryl, que se calienta y es forzada a presión sobre el modelo de trabajo McNamara y colaboradores, 1985). FUNCIONES DE LOS RETENEDORES INVISIBLES El retenedor invisible se puede utilizar para tres propósitos: movimiento dental menor, retención a largo plazo y como retenedor transicional.
Figura 19-1. Retenedor invisible maxilar. Obsérvese que la extensión posterior está contorneada para evitar el reflejo nauseoso en el paciente.
Movimientos Dentales Menores El periodo más común durante el cual se utilizan los retenedores invisibles es inmediatamente después de retirar los aparatos o cuando el uso del posicionador ha sido concluido. Aunque la mayoría de irregularidades dentales han sido eliminadas, frecuentemente permanecen ligeras discrepancias inter-arqueales e intra-arqueales al final del tratamiento. Al utilizar una serie de retenedores invisibles, se puede lograr el detallado final de la oclusión posicionando como máximo un diente por cuadrante en el modelo de trabajo, antes de la fabricación del retenedor. Se pueden realizar más fácilmente pequeños ajustes en la posición dental de los incisivos y premolares, debido a sus formas anatómicas. Aprovechando la forma de los dientes, podemos producir cambios menores en la posición dental. Por ejemplo, si se reposiciona un incisivo inferior en una relación ideal antes de la fabricación del aparato, la elasticidad del acrílico utilizado para la fabricación del retenedor puede ayudar a forzar este diente rotado a una nueva posición de alineamiento. Los caninos frecuentemente son difíciles de reposicionar utilizando el retenedor invisible. Se pueden lograr fácilmente movimientos sencillos de inclinación, así como intrusión dental menor. Sin embargo, la corrección de las rotaciones se hace más difícil en dientes de forma cónica. Como en todos los dientes, los movimientos de extrusión son difíciles de producir.
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Retenedores Invisibles Sólo se debe intentar cambios menores en la posición de los molares. Ocasionalmente, se puede cerrar el espacio remanente de una banda al reposicionar el molar más anteriormente. Sin embargo, generalmente no es posible lograr cambios grandes en la posición de los molares dado que el retenedor invisible no se ajustará al molar en su nueva posición. Generalmente, se utiliza un juego de retenedores invisibles por uno o dos meses, antes de fabricar un nuevo juego de retenedores. El número de juegos de retenedores necesarios dependerá de la calidad del resultado ortodóncico al momento de retirar los aparatos. Si se necesita reposicionar varios dientes en un cuadrante, serán necesarios múltiples juegos de retenedores invisibles. Retención a largo plazo La segunda función del retenedor invisible es estabilizar la dentición en su posición actual. Los retenedores invisibles son utilizados como aparatos de retención a largo plazo después de haber logrado los movimientos dentales menores. Estos retenedores de acrílico generalmente duran de seis a doce meses, dependiendo de las actividades parafuncionales del paciente. Algunos pacientes utilizan estos retenedores en forma indefinida, mientras los retenedores invisibles de otros muestran un alto grado de desgaste. En este caso, se pueden utilizar efectivamente retenedores de acrílico y alambre (por ejemplo, retenedores de Hawley o retenedores circunferenciales). Muchos clínicos tienen inquietud al utilizar un retenedor con cubierta oclusal. Ha sido nuestra experiencia que, en general, la cubierta oclusal del retenedor invisible no proporciona problemas clínicos al paciente. El paciente generalmente se "autoequilibra" con el aparato superior e inferior después de unos pocos días y los síntomas de desórdenes en la articulación temporomandibular son poco frecuentes. Como con cualquier aparato removible, a los pacientes se les instruye para que descontinúen el uso del retenedor invisible si se presenta cualquier problema con la articulación temporomandibular. Una de las principales ventajas del retenedor invisible es que proporciona una posición positiva de los dientes; por lo tanto, ayuda en la prevención de recidiva. Esto es particularmente cierto con la posición de los incisivos, especialmente los cuatro inferiores, y los laterales superiores. Utilizando muchos tipos de retenedores de alambre convencional, frecuentemente se observan cambios mínimos en la posición dental. Este no es el caso con los retenedores invisibles, cuando se utilizan en forma indicada. Si los pacientes tienen espacios interproximales al final del tratamiento, se contraindica el uso de los retenedores invisibles, ya que con ellos no es posible el cierre de espacios. Un terminado previo con un posicionador es más recomendable. Si no se utiliza un posicionador, se recomienda un retenedor circunferencial. Uso como Aparato Transicional Como fue mencionado previamente, el retenedor invisible también se puede utilizar como un aparato transicional entre las distintas fases del tratamiento ortodóncico. Por ejemplo, si se ha logrado la intrusión y la protrusión de los incisivos antes de la fabricación de un aparato funcional, el retenedor invisible se utiliza como retenedor transicional hasta alcanzar el uso de tiempo completo del aparato funcional. Generalmente, el retenedor transicional debe ser utilizado sin reubicar ninguno de los dientes. Aunque pueden permanecer irregularidades menores, el cambiar la posición de alguno de los dientes durante la fabricación del aparato funcional puede llevar a problemas de ajuste de éste. Esto es particularmente cierto con el uso del aparato con férula acrílica de Herbst, que se utiliza debido a la reproducción precisa de la anatomía de los dientes en este tipo de aparato. FABRICACION DE LOS RETENEDORES INVISIBLES Los pasos precisos en la fabricación del aparato han sido descritos previamente por McNamara y colaboradores (1985). Este artículo será resumido y actualizado a continuación. En este resumen se enfatizarán las posibilidades de cambios menores en la posición dental con los retenedores invisibles.
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Figura 19-3. Presión M dedo o uso del cuchillo de laboratorio para romper el resto del yeso, liberando al diente. El corte en el yeso es ampliado de tal manera que el diente pueda ser reposicionado, permitiendo colocar suficiente cantidad de cera.
Figura 19-2. Se utiliza una sierra de laboratorio para retirar el canino del modelo. Obsérvese que el corte se hace en forma de "V".
Preparación de los Modelos de Trabajo Se toman impresiones de los arcos superior e inferior, utilizando una cubeta estándar de aluminio y se hace un registro de la mordida en cera en oclusión céntrica para articular los modelos. Las impresiones son vaciadas y recortadas para fabricar los modelos de trabajo estándar con una base mínima (Figura 19-2). Los modelos se deben recortar con la mordida en cera en su lugar, de tal manera que las partes posteriores de los modelos coincidan una con otra. Se retira la mordida en cera y se colocan los modelos en oclusión para poder evaluar si está indicado algún cambio en la posición dental. En este ejemplo se demostrará la reposición del canino (Figuras 19-2 y 19-3).
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Figura 19-4. Diente recortado con un cuchillo de laboratorio.
Figura 19-5. Cera derretida colocada en el espacio del diente.
Reposición Menor de los Dientes en los Modelos de Trabajo Como fue mencionado previamente, una de las limitaciones de utilizar un retenedor invisible como aparato para realizar movimientos dentales es que, para aseguramos que el aparato se ajuste correctamente, solo se puede reposicionar un diente por cuadrante en cada retenedor. En este ejemplo de un caso con extracción de los cuatro premolares (Figura 19-2), se debe recolocar el canino superior derecho. Con una sierra de laboratorio se realizan en el modelo de trabajo superior cortes interproximales que simulen el eje longitudinal del diente; se presiona ligeramente con el dedo para fracturar el resto del yeso y liberar el diente del modelo (Figura 19-3). Se utiliza un cuchillo de laboratorio para recortar el área del modelo en la cual el diente deberá ser reubicado. También se debe retirar yeso a ambos lados del diente "extraído" (Figura 19-4) para permitir la corrección de la rotación. Se derrite cera de mediana dureza y se coloca en el área donde el diente ha sido retirado (Figura 19-5); el diente se reposiciona temporalmente en la cera (Figura 19-6).
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Figura 19-6. Diente asegurado en una posición preliminar corregida.
Figura 19-7. Después de haber revisado adecuadamente la oclusión, el diente se coloca de forma adecuada y la cera se suaviza para darle su contorno final.
El mismo procedimiento se realiza en el arco inferior, en donde el premolar remanente deberá ser reposicionado. Los modelos dentales superior e inferior se ponen en oclusión y se realizan los cambios finales en la posición dental. Se suavizan los contornos de la cera (Figura 19-7) y los modelos están listos para la fabricación del retenedor invisible (Figura 19-7). Aplicación del Acrílico Los retenedores invisibles se fabrican con una lámina de acetato de Biocryl de 1 mm de grosor, utilizando la máquina Biostar de presión térmica positiva (Great Lakes Orthodontic Products, Tonawanda, NY). El modelo de trabajo se coloca en una platina grande para sostener modelos del Biostar (125 mm). Se colocan las bolitas de plomo alrededor del modelo en un punto a 1 mm por debajo del margen deseado del aparato. El marco sostenedor se coloca sobre la cámara de presión con los cuatro alfileres que lo sostienen mirando hacia arriba. Se ubica una lámina de acetato de Biocryl de un 1 mm de grosor en la parte interna de los cuatro alfileres del marco que sostiene el modelo y el acrílico se asegura en su posición al colocar el marco que se engrapa sobre el marco de sostenimiento. La manija del marco que presiona se voltea hacia la izquierda y se asegura con una presión ligera.
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Retenedores Invisibles
Figura 19-8. Recorte final del retenedor invisible maxilar. Deberá tenerse cuidado de no lastimar los bordes gingivales.
Figura 19-9. Contorno terminado del retenedor invisible mandibular. Obsérvese que la última parte del último diente está incorporada en el retenedor de forma bilateral.
Se mueve la fuente de calor hacia su posición sobre la cámara de presión y se deja en su lugar aproximadamente 30 segs. para ablandar el acrílico. La fuente de calor se retira y la cámara de presión se rota sobre la platina que sostiene al modelo. Se utiliza presión de aire, en lugar de presión parcial de vacío como fue propuesto por Ponitz (1971), para empujar la lámina ablandada de Biocryl sobre el modelo de trabajo, utilizando aproximadamente cinco atmósferas de presión. Recorte del Acrílico Después de dos minutos, se libera la manija de la cámara de presión y se rota la cámara de presión fuera de su posición. Se retira el marco y se saca del Biostar el acrílico con el modelo de trabajo acoplado. Se corta el exceso de acrílico del modelo de trabajo con un par de tijeras bien afiladas y el contorno general del retenedor invisible se establece con un disco de carburo. Entonces, se retira la porción oclusal del acrílico del modelo, generalmente rompiendo algunos dientes del mismo. Se debe retirar el resto del yeso que permanece sobre el retenedor. Se utiliza una tijera para realizar el recorte final y el terminado del aparato. No es necesario hacer ningún otro procedimiento de pulido ni de recorte, aunque en algunos casos se puede requerir pulir los bordes del aparato.
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Figura 19-10. Contorno final del retenedor mandibular.
Es muy importante siempre cubrir, cuando menos, parte del último molar en cada uno de los arcos, para evitar la extrusión de estos dientes si el aparato se va a utilizar tiempo completo. El retenedor invisible generalmente se recorta para que incluya una cubierta completa del paladar (Figura 19-1). La superficie facial se recorta para que siga el contorno del margen gingival (Figura 19-8). El retenedor invisible mandibular se recorta en forma de herradura, cubriendo parte del último molar (Figura 19-9). Las superficies faciales y linguales se recortan para simular los bordes gingivales (Figura 19-10). Los retenedores invisibles no requieren virtualmente de ajuste alguno al momento de la entrega, excepto por el recorte con las tijeras en las áreas que lastimen los tejidos blandos. Los retenedores invisibles frecuentemente pueden ser enviados al paciente con las instrucciones de recortar el acrílico en cualquier punto en el cual se esté causando irritación. Si los dientes han sido reposicionados en un retenedor invisible, el paciente será informado que el aparato tomará algunas horas o días en ajustarse completamente Si el movimiento dental que ha sido realizado en el modelo de trabajo es excesivo o si se reubicó más de un diente por cuadrante, el aparato no se ajustará y tendrá que ser refabricado.
COMENTARIOS FINALES Los retenedores invisibles tienen un alto nivel de aceptación entre los pacientes dado que son muy pequeños. El retenedor invisible es muy sencillo de construir, fácil de entregar y muy barato. Además, el retenedor invisible se utiliza como un aparato de terminado, con el cual se pueden producir cambios menores en la posición de los dientes. Este aparato no es tan durable como los retenedores hechos de acrílico y alambre pero si proporcionan un buen control sobre la posición de los dientes cuando se utiliza por largo plazo.
REFERENCIAS McNamara, J.A. Jr., K.L. Kramer y J,P. Juenker. Invisible retainers. J. Clin. Orthod. 19:570-578, 1985. Ponitz, R.J. Invisible retainers. Am. J. Orthod. 59:266, 1971.
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Capítulo 20 MODELOS DE ESTUDIO Un aspecto del diagnóstico ortodóncico que es parte del conocimiento común de la profesión, y aún así no ha sido descrito con frecuencia en la literatura, es la fabricación de los modelos de estudio (Figura 20l). Este capítulo describirá una técnica para la fabricación de modelos de estudio que se puede utilizar en forma rutinaria. Una de las fuentes de información con respecto al recorte adecuado de los modelos de estudio es el documento elaborado por el Board Americano de Ortodoncia (1990) que sugiere estándares para la fabricación de los modelos de estudio. El estilo de recorte descrito en este capítulo está basado en estas recomendaciones del ABO (American Board of Orthodontics).
Figura 20-1. Vista frontal de un juego de modelos de estudio bien recortados.
TOMA DE IMPRESIONES Se deben utilizar cubetas estándar de aluminio para obtener impresiones precisas de la dentición y de los tejidos duros y blandos asociados. Los bordes de las cubetas generalmente deben estar recubiertos con un borde de cera que evita que los bordes de la cubeta lastimen los tejidos blandos. Se debe tener cuidado en asegurarse que las cubetas no sean demasiado anchas o demasiado angostas para disminuir la distorsión de los tejidos blandos. Se deben reproducir en la impresión las áreas de inserción de los tejidos, particularmente el área del frenillo labial y las áreas de inserción de tejidos blandos adyacentes a los primeros molares superiores. El obtener una impresión adecuada de los tejidos duros y blandos de la región dentoalveolar es crítico para la elaboración adecuada de los modelos de diagnóstico. Después de la toma de impresión, ésta se debe revisar escrupulosamente. La impresión deberá aparecer sin irregularidades y los bordes de la misma deberán abarcar una buena extensión hacia el área vestibular. La impresión también deberá extenderse posteriormente en el área palatina y lingual en la región mandibular. Finalmente se la debe revisar para evitar la presencia de cualquier burbuja de aire grande, especialmente en las superficies oclusales de los dientes. Después de tomada, la impresión se desinfecta para evitar una posible contaminación en el área de laboratorio (se discutirá posteriormente).
REGISTRO DE MORDIDA EN CERA Los clínicos utilizan una gran variedad de materiales para registrar la orientación de los arcos superior e inferior. Normalmente, el registro de mordida se toma en oclusión céntrica, una posición guiada por los dientes. En los casos en los cuales existe una diferencia substancial entre la oclusión céntrica y la relación céntrica, se debe tomar un registro de mordida adicional en relación céntrica. El clínico deberá decidir si los modelos de estudio son recortados en relación o en oclusión céntrica o en oclusión. En los casos en los cuales el registro de la relación céntrica es deseable, es más útil montar y articular los modelos en un articulador apropiado, utilizando una transferencia con el arco facial. Para los procedimientos rutinarios, se utiliza una o dos hojas de cera de registro amarilla. Estas hojas de cera en forma de herradura primero se ablandan en agua caliente y después se colocan sobre el arco dentario maxilar. El paciente cierra su boca de tal manera que los dientes inferiores muerdan la cera. El paciente será instruido para que muerda la cera para evitar producir modelos de estudio que sean inestables al ser recortados. Utilizando los dedos, el clínico presionará la cera contra los dientes para alcanzar un registro de la mordida tridimensional. Algunos clínicos proponen mantener las superficies labiales de los incisivos superiores e inferiores libres de cera. Los bordes incisales pueden ser registrados en la cera, pero el tercio medio sigue estando visible para que la orientación lateral del registro de mordida se pueda determinar (utilizando el tercio medio de los dientes). Después de tomar la impresión y el registro de mordida, éstos se envuelven en papel humedecido y se colocan en una bolsa de plástico sellable. DESINFECCION DE LA IMPRESION Es necesario un enjuague cuidadoso de la impresión antes y después del proceso de desinfección para lograr una desinfección adecuada y evitar posibles efectos adversos en el modelo de estudio (Molenan y colaboradores, 1991). El enjuague previo a la desinfección reduce el número de microorganismos en la superficie de la impresión, al retirar la placa y las secreciones. El enjuague después de la desinfección remueve el desinfectante residual que puede tener un efecto adverso en la superficie del yeso que va a ser colocado en la impresión La desinfección de inmersión generalmente no distorsiona ni daña la impresión si se tiene cuidado en seleccionar el desinfectante adecuado, limitándose al tiempo de inmersión recomendado por el fabricante del producto y enjuagando adecuadamente la impresión después de removerla de la solución desinfectante (Molienan y colaboradores, 1991). Se recomiendan los productos que son aceptados por la Asociación Dental Arnericana y que requieran menos de 30 minutos para la desinfección. Una forma de desinfección es utilizar el Biocida (por ejemplo, Banicida, Pascal Co., Belleview, WA). Se mezclan tres partes de Biocida con una parte de agua. De acuerdo con las recomendaciones del fabricante, esta solución permanece efectiva por seis semanas, aproximadamente. Las impresiones se deben sumergir en Biocida y después se les mantiene allí unos 10 minutos. También se puede utilizar una solución de 1:10 de hipoclorito de sodio y agua como una solución desinfectante. Las impresiones se enjuagan bien con agua tibia y se vuelven a colocar en la bolsa hasta que éstas sean vaciadas. VACIADO DE LAS IMPRESIONES El primer paso en el vaciado de las impresiones es llenar el área ocupada por la lengua en la impresión mandibular. Esto se puede realizar colocando un pedazo de toalla humedecida en el espacio de la lengua. Se mezcla una medida de alginato a una consistencia normal y se coloca en el área que normalmente es ocupada por la lengua. A medida que el alginato empieza a endurecerse, el técnico de laboratorio se humedece los dedos en agua y los utiliza para suavizar el alginato en la impresión ya existente. Después que el fraguado inicial se ha completado, la impresión se pone en otro lugar hasta que termina de fraguar. Después, se debe revisar la exactitud la impresión, asegurándose que la adición de alginato no obstruya las estructuras anatómicas en la región lingual de la impresión mandibular.
Las impresiones se vacían utilizando yeso ortodóncico blanco. La impresión debe enjuagarse previamente, no sólo para eliminar los residuos del desinfectante, sino también para eliminar restos de saliva que pueden afectar la integridad de la superficie terminada del yeso. Este se mezcla en una máquina para eliminar las burbujas que, de otra forma quedarían incluidas. El yeso se vacía primero en la porción dental de la impresión utilizando un vibrador, así como un instrumento de encerado o una espátula. Se añade yeso adicional con una espátula para completar la porción anatómica de la impresión Después de haber vaciado la porción anatómica de la impresión, el resto del yeso sobrante se coloca en una formadora de base (T.P. Laboratories, La Porte, IN), utilizando un vibrador. La cubeta de la impresión se da vuelta y se ubica en el yeso de la formadora de base. Deberá verificarse que la superficie oclusal de la impresión permanezca paralela a la superficie inferior de la formadora de base. Si la cubeta se traba con el yeso, habrá dificultades para removerla y podrá reducirse el grosor vertical del modelo de estudio. La cubeta se retira del yeso piedra cuando éste ha fraguado. Generalmente, el yeso atraviesa un período en el cual se produce calor durante el fraguado. Ordinariamente, es adecuado esperar 30 a 60 minutos después que se inicia este proceso para asegurarse que el yeso está completamente fraguado. Deberá tenerse cuidado al retirar la cubeta del yeso, para que los dientes (particularmente los incisivos superiores e inferiores) no se fracturen durante esta remoción.
RECORTE DE LOS MODELOS DE ESTUDIO El recorte del yeso es un procedimiento arduo que necesita ser realizado de forma lenta y cuidadosa. Es recomendable dejar los modelos en remojo aproximadamente 10 minutos para facilitar el recorte del yeso. Dejar el modelo en agua por más de este tiempo puede hacer que el yeso empiece a disolverse. El primer paso en este procedimiento es utilizar un cuchillo de laboratorio para retirar pedazos grandes o pequeños de yeso que interfieran con la oclusión de los modelos cuando las dos partes de los modelos de estudio se coloquen juntas inicialmente. Tales interferencias incluyen burbujas en la superficies oclusales, así como extensiones laterales en las regiones posteriores, particularmente detrás del último molar erupcionado. Recorte Primario del Modelo Maxilar El modelo maxilar se recorta simétricamente, con la parte superior del modelo paralela al plano oclusal (Figura 20-2). La parte posterior del modelo se recorta perpendicular a la línea media del paladar, indicado por la orientación del rafe medio palatino (Figura 20-3). Un recorte primario de las bases del yeso se puede realizar libremente, utilizando la plataforma de la recortadora como guía. Después del recorte inicial del modelo, éste se vuelve a colocar de tal forma que la parte superior del modelo se pueda recortar. Los dientes se ubican contra la platina del recortador del modelo que se desliza en la fisura de la plataforma de recorte. La parte superior del modelo se recorta paralela al plano oclusal de los dientes (Figura 20-2). La base anatómica del modelo maxilar (Figuras 20-1 y 20-2) deberá tener 1.5 cm de grosor (recomendación de la ABO es de 13 mm). Si la base maxilar ha sido vaciada con un grosor inadecuado, o si la base ha sido recortada en forma excesiva, los modelos de estudio terminados no serán parejos. La altura total de cada modelo deberá medir 3.5 a 4.0 cm desde la superficie oclusal a la parte superior del modelo. Recorte de la Parte Posterior de los Modelos Una vez que la parte superior se ha recortado en forma completamente plana, el modelo se coloca con esta parte superior contra la plataforma de recorte. El modelo es entonces orientado de tal forma que el rafe palatino esté perpendicular al disco de la recortadora. Es recomendable utilizar el rafé palatino como guía, debido a que las líneas medias dentales frecuentemente no coinciden con las líneas medias esqueléticas.
Figura 20-2. Vista lateral de un juego de modelos de estudio bien recortados.
El modelo se recorta de tal forma que exista casi 5 mm de yeso en la región distal del molar más posterior. En los casos de una maloclusión Clase II severa, se debe permitir un mayor espacio en la región posterior hasta que la oclusión final se determine. Establecimiento de la Relación Intermaxilar Los modelos superior e inferior son colocados juntos y el operador revisa que no existan interferencias que puedan evitar la oclusión adecuada de éstos. El registro de mordida de cera se coloca en el modelo maxilar y el modelo mandibular se coloca en oclusión con las indentaciones sobre la cera. Se colocan sobre la mesa de recorte los modelos en oclusión; el modelo maxilar deberá estar en la parte inferior, con la parte posterior de los modelos en contra del disco de recorte. Estos se sostienen firmemente, uno contra el otro, y se recorta la parte posterior de forma simétrica. En este momento, sólo el modelo mandibular toca el disco de recorte. Los modelos deberán ser sostenidos suave pero firmemente, a medida que son empujados contra el disco de recorte. Este procedimiento continúa hasta que el modelo superior y el inferior estén tocando el disco. Después de que se ha determinado que las partes posteriores de los modelos están paralelas, se retiran los modelos de la recortadora y se coloca la parte posterior de los modelos en una superficie plana. En este punto, los modelos deberán descansar de forma simétrica en la superficie, con el registro de mordida en su lugar. Si éste no es el caso, los modelos se recortarán hasta que ambas superficies coincidan perfectamente contra la recortadora. En este momento, se retira el registro de mordida y se llevan los modelos a oclusión sosteniéndolos con las manos. Una vez más se revisan los modelos para asegurarse que han alcanzado la orientación adecuada de la mordida, colocando la parte posterior de los modelos sobre una superficie plana. Si la parte posterior de los modelos no está pareja, se deberán recortar sin el registro de mordida en su lugar. Si hay cualquier duda en relación a la precisión del registro de mordida, se debe tomar un nuevo registro. Recorte Inicial del Modelo Mandibular Cuando los modelos están en oclusión y el registro de mordida está en su lugar, se colocan los modelos en la mesa de recorte con la base inferior del modelo contra el disco. Utilizando la inserción perpendicular
Figura 20-3. Vista maxilar de un modelo de estudio bien recortado.
de la mesa de recorte contra la superficie superior del modelo superior, se recorta la parte inferior del modelo mandibular paralela a la base del modelo superior. El modelo se recorta de tal forma que la base del modelo inferior tenga el mismo grosor que la del modelo superior (Figuras 20-1 y 20-2). La altura total de ambos modelos en oclusión deberá ser de 7 a 7.5 cm. RECORTE FINAL Modelo Maxilar Las angulaciones precisas de los modelos de estudio se determinan utilizando un angulador que puede ser atornillado en la mesa de recorte. El angulador permite que el operador establezca el ángulo correcto para cada superficie al colocar la parte posterior del modelo contra la superficie plana de este aditamento; se forma un ángulo entre la superficie del modelo y el disco que permite determinar la angulación correcta. Se debe ajustar firmemente el tomillo del angulador para evitar que se desplace y produzca errores en el recorte. Primero, se ajusta el angulador a 70º (Figura 20-4). El modelo se coloca en posición adecuada y se recorta el primer lado hasta alcanzar la extensión más profunda del vestíbulo. El grosor inicial de este corte deberá ser el grosor estándar de un lápiz de madera. Es mejor ser cuidadoso en este punto, porque siempre es posible recortar más cada una de las superficies. Después se realiza el corte del lado opuesto, también a 70º. El angulador entonces se cambia a 25º y se recorta la parte anterior del modelo maxilar en ambos lados para que se encuentren en la línea media. La punta del modelo deberá aproximarse a la línea media determinada por el rafé palatino. Los bordes anteriores del modelo maxilar deben ser de la misma longitud. Las últimas porciones del modelo maxilar que se recortan son los bordes posteriores. Estos bordes son recortados perpendicularmente a una línea trazada en la intersección de los bordes posterior y lateral del modelo y el punto de intersección de las superficies frontal y lateral del modelo en el lado opuesto (Figura 20-4). La longitud de los segmentos de las esquinas deberá ser 13-15 mm Deberá tenerse cuidado para evitar el recorte de esta área de forma muy rápida, ya que se puede retirar demasiado yeso. Recorte del Modelo Mandibular El angulador se fija a 65º cuando se inicia el recorte del modelo inferior (Figura 20-5). Se recorta cada lado a la profundidad del vestíbulo, utilizando el ancho de un lápiz estándar de madera como guía inicial.
Figura 20-4. Recorte de] modelo maxilar. Las superficies laterales del modelo maxilar se recortan en un ángulo de 70' a la superficie posterior. Las esquinas posteriores del modelo se recortan perpendicularmente a una línea formada entre el punto de intersección de las superficies posterior y lateral y el punto de intersección de las superficies lateral y frontal del modelo en el lado opuesto.
El siguiente paso en el recorte es establecer los ángulos posteriores del modelo mandibular. Así como con el modelo maxilar, los bordes posteriores del modelo mandibular se recortan perpendicularmente a una línea que bisecta el ángulo formado por el aspecto lateral y el aspecto posterior del modelo (Figura 20-5). La longitud de esta superficie posterior deberá ser 13 a 15 mm (Figura 20-6). La parte anterior del modelo no es angulada, sino más bien redondeada. La determinación de esta curvatura se logra a través de un movimiento leve de las manos sobre el modelo en una forma de un arco suave. La curvatura anterior se recorta a la profundidad del vestíbulo en la mayor parte de los casos. En los casos de protrusión dentoalveolar, deberá tenerse cuidado para evitar dañar los dientes durante este proceso de recorte. PROCEDIMIENTOS DE TERMINADO Llenando las Burbujas Se inspeccionan los modelos cuidadosamente, y cualquier burbuja remanente se retira con un instrumento cleoide-discoide o cualquier otro instrumento de encerado. Se debe prestar una atención particular al borde marginal, así como a otras áreas del tejido blando. Cualquier burbuja de aire evidente se debe llenar con yeso y se suaviza la superficie cuidadosamente utilizando ya sea un pequeño pincel o el dedo para añadir yeso al modelo. Todas las burbujas se rellenan, sin considerar si éstas están ubicadas en zonas anatómicas o en las partes artísticas del modelo. Terminado Los bordes de los modelos dentales se alisan ligeramente con un cuchillo de laboratorio, de tal manera que estén suaves y parejos. Si existen asimetrías evidentes en la extensión del vestíbulo, que se deben a la técnica de la toma de impresión más que a una variación anatómica, estas áreas pueden ser modificadas utilizando un cuchillo de laboratorio o un instrumento rotatorio. Después se inicia el pulido final de las porciones artísticas de los modelos dentales utilizando una lija de grano fino. Los bordes de los modelos de estudio se suavizan bajo agua tibia. También las superficies planas de los modelos se alisan en las áreas de las burbujas que se rellenaron con yeso previamente.
Figura 20-5. Recorte del modelo mandibular. Las superficies laterales del modelo se recortan en un ángulo de 650 a la superficie posterior. Las esquinas posteriores se recortan perpendicularmente a una línea que bisecta el ángulo asociado.
Figura 20-6. Vista oclusal del modelo mandibular. El ancho de las esquinas posteriores deberá ser 13-15 mm.
Los bordes de los modelos no deberán ser redondeados. Los modelos terminados deberán tener ángulos afilados pero que se vean suaves en apariencia. Los modelos se dejan en otra área del laboratorio y se permite que sequen cuando menos por 24 horas. Pulido de los Modelos Se colocan los modelos en una solución de jabón por una hora. Estos se retiran del baño de jabón para enjuagarlos con agua caliente y se les permite que sequen unos 20 minutos más. Utilizando un trapo suave, se pulen las bases hasta que los modelos estén suaves y brillantes. Los modelos son marcados en la forma apropiada, anotando el nombre, la edad del paciente y la fecha de la toma de impresión. RECOMENDACIONES FINALES La calidad de los modelos de estudio rutinarios de un odontólogo, frecuentemente se utiliza, ya sea con justificación o sin ella, como indicador de la calidad general del clínico en una práctica dada.
El procedimiento descrito en este capítulo permite que haya una forma relativamente consistente de la fabricación rutinaria de los modelos de diagnóstico. En esta era de aumento en los juicios legales, la existencia de los modelos de estudio, pre y postratamiento, es una parte integral de los procedimientos del manejo del riesgo. No sólo deberá el modelo verse bien terminado y pulido, sino también deberá haber un registro preciso de la mordida, el cual es de crítica importancia para determinar la oclusión pre y post-tratamiento. Deberá tenerse cuidado que estos modelos de estudio rutinarios no sean sólo atractivos artísticamente, sino que sean también anatómicamente precisos para obtener un diagnóstico adecuado y completar un plan de tratamiento para el paciente ortodóncico rutinario.
AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a John Jankowiak y al grupo del personal de Great Lakes Orthodontics Laboratory por proporcionar los protocolos básicos descritos en este capítulo. Se reconocen también las contribuciones de Shari Wolsky, Richard Johrison y Sondra Gunn en la preparación de este capítulo.
REFERENCIAS American Board of Orthodontics. Specific Instructions for Candidates, American Board of Orthodontics, St. Louis, 1990. Molenan, J.A., VA. Merchant, and M.J. Gleason. Update on disimfection of impressions and prostheses. Monitor 8:1-4, 1991.
