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Tratamiento antiretroviral:¿Porqué, cuándo y con qué empezar?
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e sde el año de 1996 en que se apro bó el uso de los Inhibidores de la Proteasa, el tratamiento AR ARV V dio un vuelco enorme, ya que las terapias com binadas con estos fármacos junto a los Inhi bidores de la Transcriptasa Reversa, en una combinación terapéutica denominada Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA), (T ARGA), evidenciaban un aumento notorio de la sobrevida y calidad de vida de los pacientes portadores del VIH, así como una
disminución notable de los ingresos hos pitalarios añadida a una marcada reducción de la mortalidad relacionada al VIH/SIDA. Estos grandes logros, inicialmente demosdemostrados en los países desarrollados, motivaron la creación de un un Fondo Global de Lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis financiado por el Grupo de los 8, y la Secretaría de las Naciones Unidas para financiar a los programas de prevención y tratamiento de la pandemia del VIH/ SIDA en los países en desarrollo , los los cuales tienen alrededor del 95% del total de los pacientes del mundo entero.
Figura 17.1 Paciente haitiano antes inicio de tratamiento ARV y seis meses luego de tratamiento con TARGA. TARGA. ¿Porqué empezar el tratamiento ARV?
El uso del tratamiento ARV combinado ofrece claros beneficios en relación a la calidad y esperanza de vida de las personas que viven con el VIH/SIDA. Esto modificó la perspectiva de la infección a un padecimiento crónico y tratable. En la actualidad, el manejo de la infección VIH/SIDA tiene similitudes
con otras enfermedades crónicas; sin em bargo, en la infección por el VIH, el tratamiento inicial y su mantenimiento adecuado son determinantes en la evolución del paciente y en su respuesta a tratamientos futuros.
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¿Cuáles son los objetivos del tratamiento antiretroviral?
e. Objetivos Epidemiológicos. Reducir la transmisión del VIH dentro de la comunidad. ¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?
Son cinco los grandes objetivos del tratamiento antiretroviral: a. Objetivos Clínicos. Prolongar la vida y mejorar la calidad de vida de las PVVS. b. Objetivos Virológicos. Disminuir la carga viral a la cantidad mínima posible (< 50 copias/ml) por el mayor tiempo posible. posible. c. Objetivos Inmunológicos. Recuperar la respuesta inmunológica cuantitativa (número de células CD4 a niveles normales) y cualitativa (respuesta inmunológica funcional adecuada). d. Objetivos Terapéuticos. Acceder a fármacos que permitan cumplir con los objetivos virológicos manteniendo nuevas opciones terapéuticas, libres de efectos secundarios y de fácil cumplimiento.
Para iniciar una propuesta propuesta terapéutica AR ARV V en pacientes sin tratamiento previo o naïve, el médico debe sustentarse en tres parámetros: la categorización clínica del paciente (presencia o no de episodios oportunistas), el recuento re cuento de linfocitos CD4 y la Carga Viral Plasmática. Estos parámetros que se utilizan para tomar decisiones respecto al inicio, cambios y monitorizar la eficacia eficac ia de la terapia t erapia ARV ARV tiene como objetivo personalizar las propuestas terapéuticas para cada paciente portador del VIH/ SIDA. En la siguiente siguiente tabla se definen las recomendaciones de inicio de tratamiento ARV para pacientes adultos sin s in tratamiento t ratamiento previo.
Tabla 17.1. Recomendación de Tratamiento antiretroviral antiretroviral de gran actividad.
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¿Con qué fármacos ARV vamos a empezar?
ITRNN. Con la mayoría de estas com binaciones se consiguen cargas virales menores a 50 copias/ml en el 60-70% de casos al año de tratamiento. En la tabla siguiente se sintetiza las opciones terapéuticas para tratamiento ARV en pacientes adultos adultos sin tratamiento previo. previo.
En la actualidad, el tratamiento AR ARV V se sustenta una combinación de tres fármacos que incluyen dos ITRAN y un IP reforzado con ritonavir o un
Tabla 17.2 Combinaciones Combinaciones recomendadas para el tratamiento antiretroviral
Las recomendaciones terapéuticas de carácter preferente se sustentan en investigaciones prolongadas con gran cantidad de pacientes, y en las que se ha demostrado demostrado una una buena eficacia, durabilidad, tolerabilidad y son fáciles de usar. Las recomendaciones de carácter alternativo se caracterizan por ser igual de eficaces pero que se han estudiado en menor número de pacientes, tiem pos más cortos o son más complejas de usar. De cualquier manera, la elección de un régimen determinado debe personalizarse a cada paciente basándose en sus potenciales ventajas e inconvenientes, y se debe tener en cuenta el grado de inmunosupresión (No de CD4) y su carga viral, el cumplimiento del tratamiento, la complejidad de la posología, las posibles restricciones alimentarias, existencia de otras
enfermedades, el tipo de efectos secundarios que puede originar a corto, mediano y largo plazo, las potenciales interacciones farmacológicas y las posibles opciones terapéuticas en caso de fracaso terapéutico. Tratamientos no recomendados: por toxicidad o ineficacia
Hay una serie de propuestas terapéuticas que se demostrado luego de estudios serios, ser ineficaces o muy tóxicas, por lo que no se recomiendan: 1. Terapia única (monoterapia) con un solo ITRAN o ITRNN 2. Terapia dual (dos fármacos) con ITRAN
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3. Terapia triple (tres fármacos) con ITRAN excepto (abacavir+zidovudina+lamivudina) No se recomienda realizar TARGAcon las siguientes combinaciones y sus razones: 1. Aprenavir (solución oral) — La solución contiene propilen glicol. 2. Amprenavir+Fosamprenavir — No hay benéfico de esta combinación. 3. Amprenavir(solución oral)+ritonavir(solución oral) — Las soluciones contiene propilen glicol y alcohol respectivamente. 4. Atazanavir+Indinavir — Pueden causar aumento aditivo de la bilis en sangre. 5. Didanosisna+estavudina — Pueden causar neuritis, pancreatitis y aumento del ácido láctico. 6. Didanosina + zalcitabina — Neuritis periférica aditiva 7. Efavirenz en embarazadas — Teratogénico en el primer trimestre 8. Emtricitabina + lamivudina — No hay beneficio potencial 9. Lamivudina+zalcitabina — Antagonismo farmacológico 10. Nevirapina en pacientes con CD4 mayores a 250 — Presencia de efectos hepáticos adversos 11. Saquinavir como IP único — Poca absorción y actividad antiretroviral baja 12. Estavudina+zalcitabina — neuritis periférica aditiva 13. Estavudina+zidovudina — Efecto antagónico en el VIH
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