Trastornos Electrolíticos
Alteraciones Del Equilibrio Del Cloro
El cloro ingresa El cloro ingresa a nuestro organismo de dos maneras: 1. Como sal común. En los que se ingieren 8gr diarios, que equivale a 140Meq. 2. Formando parte de los alimentos sólidos. En los que se ingieren unos 4gr que equivalen a unos 60Meq. Este electrolito se elimina principalmente por la vía renal. Dependiendo de cómo esté concentrado puede aumentar au mentar o disminuir (puede concentrar co ncentrar o diluir la orina) ori na), esto se hace para mantener un equilibrio constante de la entrada y la salida del cloro en el medio interno. Los valores normales del cloro en sangre son de 95-105Meq por litro. Si aumenta produce una hipercloremia; si disminuye produce una hipocloremia.
Hipocloremia La hipocloremia es una disminución del cloro en el medio interno. Esta se clasifica de tres maneras: 1. Leve
95-90Meq
2. Moderada
90-80Meq
3. Severa
< 80Meq
Su etiología puede ser primero por falta de aporte del cloro (se puede ver en pacientes hipertensos y en pacientes renales, pues se les dan dietas bajas en sal, algunas veces se exceden y pueden hacer una hipocloremia hipocl oremia y en este caso es por una iatrogenia, iatrogenia , por eso diario el paciente debe ingerir sus 195Meq diarios). La segunda etiología se atribuye a la perdida excesiva por las vías habituales (esto en el caso del vomito por el cual se eliminan 130Meq). Es difícil que se produzca hipocloremia en un estado fisiológico normal. Esta solo se produce en este estado si el riñón está sometido a diuréticos y en contra de la voluntad del paciente, el riñón es obligado a eliminarlo. La hipocloremia se puede producir en caso de que el paciente presente mucho vomito o que tenga una sonda nasogástrica y no le sean restituidos los electrolitos. La última hipocloremia es dilucional (hipocloremia dilucional, en la que hay la misma cantidad de sodio y cloro y por aumentar la ingesta de agua se diluye la base de los electrolitos presentes), lo que quiere decir que se puede producir por la ingesta de demasiada agua lo que hace que lo poco que quede sea diluido.
Nota:
el paciente no evacua pero permite la eliminación de flatulencias. el paciente no elimina nada. Es secundario a una obstrucción. Estos pacientes en principio presentan nauseas y después comienzan a vomitar.
y
Constipación:
y
Ostipación:
El déficit de cloro se va a manifestar en el paciente de la siguiente manera: y
Perdida Del Tono De La Musculatura Lisa, preferentemente de los vasos de los
intestinos y de los grandes vasos. Esto se manifestara con hipotensión. y
íleo Adinámico (se va a presentar una oclusión funcional, dícese por parálisis). Si este no se corrige se presentara disfunción de la musculatura lisa (disminución del tono) de los vasos arteriales con su subsecuente colapso vascular que puede producir la muerte del paciente. Si el paciente presenta íleo adinámico e hipotensión y se comienza a administrarle soluciones y se le restituye el cloro va a desaparecer la hipotensión pero va a seguir el íleo y después desaparece el íleo.
y
Distención Abdominal.
y
Disminución De La Diuresis. Los niveles de cloros son tan bajos que es imposible la diuresis. Hay veces en que se hidrata al paciente y si no se le pone cloro no va a orinar.
y
Disminución de la fuerza muscular.
El diagnostico de hipocloremia lo vamos a hacer por la paresia intestinal (íleo adinámico), por la hipotensión y la dosificación de electrolitos en sangre (cloro).
Hipercloremia La hipercloremia se clasifica en tres tipos: 1. Leve
105-115Meq
2. Moderada
115-125Meq
3. Severa
> 125Meq
La etiología puede ser por suministro de soluciones salinas en pacientes renales. Puede ser también por administración de soluciones salinas en pacientes en stress. Estos pacientes se manifestaran con: y
Sed
y
Sobre saltos musculares (mioclonos). Sobre todo en los músculos faciales.
y
Estupor, confusión, lentitud.
y
Escases de respuestas musculares.
y
Falta De Control De La Micción.
El diagnóstico lo hacemos por el antecedente de suministro de soluciones salinas en pacientes que pueden tener daño renal o en stress y la dosificación de electrolitos en sangre. El tratamiento lo hacemos retirando las soluciones que tengan electrolitos del cloro, segundo administrando soluciones glucosadas para diluir el cloro y tercero se le administran diuréticos para eliminar el cloro.
Alteraciones Del Equilibrio Del Sodio
El sodio y el cloro tienen más o menos el mismo equilibrio porque estos se encuentran juntos en la naturaleza. Ingresan de la misma manera, tanto como sal común o como parte de los alimentos sólidos. Se elimina por el riñón. Los valores valo res normales del sodio en el medio interno son de 138-145Meq con un promedio de 142Meq. Cuando el sodio está por debajo se denomina hiponatremia, si es lo contrario se denomina hipernatremia.
Hiponatremia Esta se clasifica de tres formas: 1. Leve
135-130Meq
2. Moderada
130-125Meq
3. Severa
< 125Meq
Esta se puede presentar primero por falta de aporte, se da por dietas suministradas con disminución de la sal (caso citado en la hipocloremia hip ocloremia)). Lo segundo puede ser en caso de pacientes que presenten pres enten eliminación excesiva por su vía habitual habitual (el caso de pacientes a los que se les administra diuréticos), cuando hay una eliminación anormal de los líquidos orgánicos ricos en sodio como son los jugos intestinales, pancreáticos, biliares, diarrea. Esta se puede producir por un aporte excesivo de agua lo que disminuirá su concentración. Estos pacientes presentaran: y
Fibrilaciones musculares. Aumento de la excitación muscular.
y
Convulsiones ()
y
Dolores musculares.
y
Calambre.
El diagnóstico lo vamos a hacer por la historia. Muchas veces si se produce tetania se puede presentar una hipernatremia iatrogénica o una hipocalcemia. Dosificamos los electrolitos en sangre (Na). Es importante important e conocer los dos d os tipos de hiponatremia hip onatremia que q ue se pueden presentar en un paciente, el diagnostico diferencial lo hacemos: Dilucional
Antecedentes de sobre carga acuosa. ( Px Enc Enchar harcad cado) o) Hipertensión Signos De Sobre carga izquierda. Estertores húmedos en marea ascendente. Edema en extremidades.
Por Disminución De Ingesta Dism Disminu inució ción n del del conte contenid nido o de de sodio. sodio. Antecedentes de pérdida de secreciones ricas en sodio. El paciente luce normal. El paciente tiende a una hipotensión. Va a estar normal a nivel cardiopulmonar. cardiopulmon ar.
El tratamiento se hace luego de investigar lo que pasa. Se le ponen soluciones con electrolitos, con el goteo en 24horas (si el paciente se le administra mucho liquido rápido puede hacer un edema agudo de pulmón) y también calculando el sodio a reinstaurar.
Hipernatremia La hipernatremia se clasifica en tres tipos: 1. Leve
145-150Meq
2. Moderada
150-160Meq
3. Severa
> 160Meq
La hipernatremia se puede dar cuando hay un aporte excesivo de sodio en el momento en que el paciente no puede eliminarlo. Fisiopatológicamente se verá un aumento de sodio a nivel extracelular lo que produce una hiperosmolaridad, que producirá que el agua que este intracelular intracelular pase al extracelular por osmosis, lo que producirá una deshidratación deshidratación intracelular lo que producirá el siguiente cuadro clínico: y
Sed
y
Fiebre
y
Hipertensión Arterial
y
Alteraciones del sistema nervioso central como son: excitación, delirio, coma agitado.
El diagnóstico nos lo da la dosificación de electrolitos séricos en el que se presentara un aumento de la presión osmótica con un aumento del sodio. El tratamiento se hace retirando las soluciones salinas, se le ponen soluciones glucosadas para diluir el sodio y diuréticos para eliminar el remanente.
Alteraciones Del Equilibrio Del Potasio
El potasio tiene valores normales que van de 3.5-4.5Meq. Es rico en la naturaleza, entra con todos los alimentos menos con los embutidos, donde mas hay es en el jugo de naranja. Cuando los valores están por encima de 4.5 se dice que hay una hiperkalemia, mientras, si se encuentran por debajo de 3.5 encontramos una hipokalemia.
Hipokalemia La hipokalemia se clasifica en tres tipos principalmente, que son: 1. Leve
3.5-3Meq
2. Moderada
3-2.5Meq
3. Severa
< 2.5Meq
La sintomatología de estos pacientes se basa en lo siguiente: y
Hipotonía muscular, tanto en la musculatura lisa (intestinos y vasos sanguíneos) como en la estriada.
y
Astenia
y
Disminución de la fuerza corporal
y
Lentitud en los movimientos
y
Extremidades se encuentran flácidas; cuando se palpan se aplastan sobre la cama y oscilan por la flacidez.
y
Disminución de los Reflejos
y
leos con paresia intestinal e hipotonía. Í leos
y
Musculo Cardiaco: o
Alteración de la repolarización de los ventrículos, trastornos en la onda T del EKG.
o
Depresión en el espacio QT.
o
Onda T disminuida de tamaño y puede volverse aplanada, de base amplia. Se
parecen a los bigotes de Dali. y
Cuando la hipokalemia es muy marcada afecta la musculatura de los vasos sanguíneos que junto al déficit del cloro puede producir un colapso que contribuye a la muerte.
El diagnostico se basa en verificar antecedentes de pérdida de liquido rico en potasio (diarrea con 30Meq) y el estado de hipotonía muscular además de que utilizamos también el EKG en el que encontraremos la depresión del espacio QT y las cifras de potasio en suero. Si el paciente no está orinando no se le puede poner potasio y si se le pone es de 2-3Meq por cada 100cc y cuando inicie la diuresis. El potasio se pone en sala de cuidados intensivos con un monitor cardiaco encendido y se administra poco a poco, si se comienza a aplanarse a planarse el espacio espa cio QT se cierra hasta que se restablezca el espacio y luego se sigue administrando. En el caso de los diabéticos hay que administrárselo junto con insulina para que esta sirva de transporte del ion hacia el espacio intracelular, que es donde pertenece. Hay dos situaciones especiales para compensar el déficit de potasio: 1. Que la distribución de potasio no sea homogénea; el caso de que haya más potasio en el espacio extracelular que en el intracelular. 2. Que las variaciones del potasio extracelular estén con 1meq por debajo de los valores normales. El potasio se debe administrar a un ritmo cuidadoso, este este penetra penetra al espacio intracelular intracelular por un canal cana l controlado por calcio calci o y recordemos que el calcio y el potasio en la l a célula compiten por los mismos canales o con los receptores, por lo que no se puede agregar mucho calcio. Si hay poco potasio se puede ahogar el musculo cardiaco y puede hacer un paro cardiaco en sístole.
De todos los descensos en los valores de los electrolitos, el de potasio es el más precoz en la orina esto porque el riñón por la pérdida comienza a reabsorber potasio. El lugol se utiliza en el hipertiroidismo para inhibir la producción de las hormonas tiroideas. Se aumentan diariamente iniciando con una gota hasta llegar a ocho y después comenzamos a disminuir.
Hiperkalemia La hiperkalemia se clasifica en tres tipos: 1. Leve
4.5-6Meq
2. Moderado
6 - 7Meq
3. Severo
> 7Meq (cuando está por encima de siete hay que utilizar todo el
arsenal pues le puede provocar un paro en diástole). La única etiología de la hiperkalemia es que haya una falla en su eliminación, es decir, su origen es renal (estas personas tienen limitación en el consumo de alimentos amarillos). Hay que tener control en el caso de la penicilina cristalina (G potásica), por lo que se debe tener cuidado en su administración. la xilocaína en caso de llegar hasta un vaso sanguíneo puede provocar todos los niveles del coma, incluyendo el profundo. Hasta un paro cardiaco y la muerte muerte pues esta act úa como antiarrítmico ventricular. Por esto se debe aspirar la aguja antes de inyectar para prevenir que llegue a un vaso. Nota: los fármacos no se deben utilizar con bebidas alcohólicas porque por el contenido de azúcar que contiene el alcohol acelera la diuresis y por tanto el fármaco se va a eliminar más rápido sin ll egar a realizar completamente su efecto. Después que se orina la primera vez en caso de personas que están consumiendo alcohol se sigue orinando porque activa un mecanismo de retroalimentación de modo que porque la vejiga estaba llena no se estaba filtrando la cantidad adecuada como se comenzó a orinar la persona comienza a filtrar mayor cantidad. Nota:
Cuando hay pacientes paci entes politraumatizados politrauma tizados los golpes maceran los músculos estriados lo que hace que las células (miocitos) se destruyan y produzca la salida de potasio y del resto de iones intracelulares al espacio extracelular, además de que como está perdiendo sangre hace una insuficiencia renal aguda a guda lo que hace que por tanto s e mantengan los niveles altos de potasio en sangre lo que produce una hiperkalemia y el paciente puede hacer un paro cardiaco. Por la destrucción de 150Gr de células musculares se producen 29Meq de potasio, que se distribuirán en el espacio extracelular y sumados a los existentes van a producir más de 11Meq por litro, y lo mas que resiste el cuerpo humano es hasta 7Meq por lo que el paciente hace un paro en diástole. Cuando no ha y daño renal el potasio no aumenta porque lo elimina. Por esto es que cuando hay traumas grandes hay que ponerles bicarbonato y mucho líquido para evitar una insuficiencia renal y también para evitar una mioglobinuria obstructiva que impedirá la filtración y por tanto provocara la IRA, para que el paciente orine mucho y no se le peguen los fragmentos de mioglobina. En los pacientes con hiperkalemia podemos encontrar: y
Potasuria (aumento del potasio en orina). En las primeras horas de un accidente
podemos encontrar de 100-140Meq de potasio por litro en orina cuando lo normal 140Meq.
El tratamiento de la hiperkalemia se hace: y
Suprimiendo las entradas, retirando los alimentos y el consumo en general que contengan potasio (régimen pobre en proteínas y en frutas amarillas. Se le pueden dar jugos de limón, quesos, atún, cangrejo, bacalao, avellanas, aceitunas, langosta)
y
Se deben redistribuir los electrolitos esto con medicamentos como glucosa y insulina para que el potasio pase del extracelular al intracelular con la glucosa por transporte activo
y
Se le deben administrar fármacos que hagan acción antagonista con gluconato calcio (este es el mayor antagonista del potasio y hace que compitan por los canales, sobre todo del musculo cardiaco), este se puede administrar parenteral y neutraliza la acción del potasio en el musculo cardiaco.
y
Se debe retirar el potasio de las secreciones intestinales y del líquido extracelular. Esto administrándosele al paciente una resina que se denomina isokalate lo que hace que el líquido que este en los intestinos no puedan absorber potasio y lo encapsula.
y
Diálisis peritoneal y la hemodiálisis. Esta es la última opción para bajar el potasio.
Alteraciones Del Equilibrio Del Calcio
Los valores normales en sangre son hasta 5Meq. Es aproximadamente el 2% del peso corporal completo. Se encuentra en todos los líquidos del organismo. En el plasma el calcio representa como un complejo co mplejo de proteínas prot eínas no difusibles difu sibles y sus valores nor males van de 4.55.5Meq por litro. Sus cifras séricas son de 9-11Mg por 100ml, es importante porque el calcio no lo dan en miliequivalentes miliequivalentes sino en miligramos. Cuando el calcio está por debajo de 9 y hay pancreatitis es muy malo, debe estar de 10 para arriba. El calcio a diferencia de todos los otros electrolitos responden a dos hormonas: 1. Hormona paratiroidea (Parathormona) que aumenta su concentración sanguínea. 2. Calcitonina que disminuye su concentración. La vitamina de 1, 25 dihidroxicalciferol y el fosfato sérico influyen en la regulación del calcio. El depósito del calcio es el hueso y su excreción es a nivel del riñón. El calcio actúa en el organismo como un ion para formar muchas enzimas y es el constituyente principal de las mucoproteínas y de los mucopolisacáridos y es esencial en la coagulación de la sangre. El calcio ejerce un efecto importante sobre el potencial de acción de la membrana celular y la permeabilidad, p ermeabilidad, lo que se manifiesta por una un a función neuromuscular neuromuscu lar,, si este ion baja todos los reflejos van a estar aumentados, si sube todos los reflejos pueden ser abolidos y también puede abolir la respiración. Los signos de aumento del calcio vienen dados por: y
Agotamiento de la conciencia (abotamiento), estupor.
y
Flacidez muscular y debilidad.
Los signos de disminución del calcio están dados por: y
Aumento de la sensibilidad e hiperirritabilidad muscular.
y
Tetania
y
Convulsiones
El musculo cardiaco responde al aumento de la concentración de calcio con un aumento de la contractilidad lo que va a producir extrasístoles ventriculares y ritmos idioventriculares. Esta respuesta se acentúa si el paciente está tomando digitálicos. Si está muy alto puede hacer un paro cardiaco en sístole.
