PANICO Y FOBIAS: UN ABORDAJE DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVA POSRACIONALISTA Francisco Spinelli, Ernesto Ricardo Ocampo, Abel C. Minacore, Minacore, Juan León Castillo Humberto R. De Rosa
1) INTRODUCCION: El presente trabajo aborda la problemática de los pacientes con trastornos trastornos de pánico y fobias, fobias, asistidos en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial de Rosario, desde el enfoque metodológico propuesto por el Dr. Vittorio Guidano: “La Terapia Cognitiva Posracionalista”.
En primer lugar se realiza una breve descripción del modelo procesual, sistémico, explicativo, evolutivo y de la terapia cognitiva posracionalista que del mismo se desprende, configurando una nueva manera de comprender los procesos psicológicos. Para ello conceptualizamos las organizaciones del significado personal, enunciando sus criterios nosológicos, y nos detenemos en la organización del significado personal fóbico, por entender que es la organización en la cual con mayor frecuencia se desarrollan los diferentes tipos de trastornos de pánico que observamos en la práctica clínica. Esto no excluye que en otras organizaciones del significado personal se observe el trastorno. La presentación del trastorno de pánico desde el modelo descriptivo facilita la comprensión de la s reflexiones de V. Guidano acerca de la postura nosográfica clásica y nos permitirá entender su propuesta explicativa. Posteriormente se describen las observaciones realizadas sobre el momento de a parición del trastorno de pánico y sobre la historia personal del paciente, lo que nos permite elaborar una hipótesis explicativa sobre el tema en cuestión, lo cual nos lleva a realizar algunas reflexiones al respecto.
2) CONCEPTOS FUNDAMENTALES ACERCA DEL MARCO TEORICO COGNITIVO POSRACIONALISTA: Decimos que esta psicología es posracionalista, evolutiva, explicativa, p rocesual y sistémica, entendiendo por ello lo siguiente: lo s procesos de pensamiento lógico, se plantea • Posracionalista: en tanto, si bien se consideran los que los mismos se sostienen en una trama de tipo emocional. • Evolutivo: ya que toma en cuenta la teoría de Darwin y siguiendo a H. Maturana entiende el conocimiento como una característica evolutiva de todos los seres vivos. p rocesos • Explicativa: en cuanto valora los aspectos explicativos más que los descriptivos de los procesos psicológicos. • Procesual: porque jerarquiza la forma de procesar la experiencia más que los contenidos de pensamiento. • Sistémica: en tanto concibe el psiquismo humano como un sistema cerrado que sé autoorganiza en función de su propia experiencia.
Este enfoque toma como punto de partida una epistemología de tipo evolutivo, que siguiendo a Humberto Maturana entiende el conocimiento como un proceso permanentemente activo de construcción de hipótesis y teorías acerca de la realid ad por parte del sujeto, en constante interacción consigo mismo y con el mundo. Otro de los soportes en los que se apoya la teoría de V. Guidano, reside en el punto de vista que propone la teoría del apego de J. Bowlby. Esta teoría considera la tendencia a establecer vínculos emocionales íntimos con individuos determinados como un componente básico del comportamiento humano que está presente durante toda la vida de l mismo. Vigotsky aporta conceptos acerca de la importancia de la conciencia, la interacción social y el desarrollo cognitivo. Esto es tomado por Bruner que desarrolla la teoría narrativa, ligada al pensamiento narrativo, en donde, lo significativo, son los procesos emocionales y relacionales que conceden sentido a la historia. Estas teorías son consideradas por V. Guidano y aplicadas a la comprensión del significado de la experiencia humana en términos de establecer una correlación entre la secuencialización de la trama narrativa, esto es la forma en que cada uno se cuenta su propia experiencia, y las distintas tonalidades emocionales del individuo. El conocimiento desde la perspectiva posracionalista no es solo cognitivo, sino también perceptual, motor y emocional y la mente una activa constructora de significados y no pasiva procesadora de información. El marco teórico del posracionalismo toma como objeto privilegiado de estudio a la naturaleza y estructura de la experiencia humana que es vivida en dos niveles diferentes en permanente relación funcional que llamamos: a) La e xperiencia inmediata, de tipo tácita y analógica y b) la explicación, explícita y ligada al lenguaje. Partiendo de lo enunciado precedentemente, Guidano desarrolla una teoría psicológica e xplicativa que tiene en cuenta el carácter evolutivo y las formas organizativas funcionales y disfuncionales del psiquismo humano. Así describe las Organizaciones Cognitivas del Significado Personal (OSP), que se consideran llaves explicativas que permiten comprender los procesos psicológicos, encontrando ciertas regularidades en éstas, que pueden ser ordenadas en patrones bien definidos. El Dr. Guidano en su experiencia de la psicoterapia durante los últimos 20/25 años ha descripto cuatro OSP que denominó:
OSP. D.A.P.: ( Disturbios alimentarios psicogénicos), 60 - 70%. OSP. Fóbica: 20 - 25 %. OSP. Depresiva: 8 - 12 % OSP. Obsesiva: 2 – 3 %. Bajo ningún concepto Guidano sostiene que estas organizaciones puedan explicar todos los fenómenos clínicos. Investigaciones posteriores y los adelantos de la metodología y de la ciencia indudablemente podrán revelar otras organizaciones del significado personal. Sin embargo, Guidano estaba convencido de que existe un número pequeño de organizaciones del significado personal, tal vez dentro del rango del dígito y que este refleja el pequeño número de emociones fundamentales que la experiencia humana puede experimentar. La terapia cognitiva posracionalista es un proceso que implica una actitud terapéutica que consiste en seguir y guiar al paciente, focalizar y reconstruir determinadas experiencias desde distintos puntos de vista, utilizando para ello el método de autoobservación y la técnica de la moviola, constituyéndose el terapeuta en un perturbador emocional estratégicamente orientado, que opera en la interfaz entre la experiencia inmediata del paciente y la explicación que este se da de los acontecimientos de su praxis de vida, para lo grar que alcance una visión más plástica y flexible de su propia experiencia.
3) UNA HIPOTESIS COGNITIVA POSRACIONALISTA ACERCA DE LA COMPRENSION DEL FENÓMENO DE LAS FOBIAS Y EL PANICO Todo fenómeno clínico, en el caso que nos ocupa, el trastorno de pánico y las fobias, pueden explicarse desde la perspectiva cognitiva posracionalista, partiendo de la discrepancia que se genera entre la experiencia inmediata o “la vivencia”, en el decir de Maturana, y la explicación o imagen consciente de sí que tiene la persona sobre su propio sí mismo. Para formular una hipótesis que nos permita comprender el trastorno de pánico y las fobias se hace necesario realizar algunas consideraciones acerca de: A) LA EXPERIENCIA HUMANA: Se tendrá en cuenta: • El objeto privilegiado de estudio de la psicología posracionalista: la experiencia humana en sus dos dimensiones: a) El sentido de sí mismo. El nivel de la experiencia inmediata. B) La imagen consciente de sí. El nivel de la explicación. Las dos dimensiones de la experiencia humana.
El sentido de sí mismo. El nivel de la experiencia inmediata. El primer nivel, por llamarlo así en su origen histórico y evolutivo, es el nivel que tenemos en común con los animales, el nivel de la inmediatez, el del fluir de la experiencia inmediata, el que H. Maturana llama el nivel de la vivencia, y es algo que se da independientemente de nosotros, va con nosotros aun cuando dormimos o soñamos y no necesita de nuestra intencionalidad. La imagen consciente de sí. El nivel explicativo: Es en el contexto del mentalismo, cuando surge el lenguaje, que la experiencia humana permite articular otro nivel de experiencia en comparación con otros animales. Con el lenguaje, la experiencia humana se articula en dos niveles que fluyen de manera simultánea. Ese sentido que fluye ini nterrumpidamente es reconocido, elaborado, pensado, hablado. También los sueños son referidos y hablados. En este sentido somos animales que vivimos en el lenguaje, primates parlantes. En el nivel explicativo se intenta hacer consistente cada momento de la experiencia de sí mismo y es la manera con la cual se secuencializa la narración con un orden cronológico, causal y temático. Es un proceso que toma la experiencia y la reconstruye. Los dos niveles fluyen continuamente pero tienen un fluir distinto, es decir, el nivel de la explicación tiene que quedarse un poco atrás para elaborar lo que ya ha sido vivido.
B) LAS ORGANIZACIONES DEL SIGNIFICADO PERSONAL: 1) GENERALIDADES DE LAS OSP: Resulta interesante realizar algunas consideraciones sobre como nace el concepto de OSP y cual es el problema por el cual Vittorio Guidano se pone a trabajar en esta dirección desde hace más de 20 años. El problema fue la insatisfacción que tenía frente la nosografía psiquiátrica clásica; descriptiva, donde los síntomas son considerados como aberraciones, algo que no tienen sentido en sí mismo
y tienen que ser borrados de la conciencia con las posibilidades disponibles; farmacológicas, de contención, etc. Este es el punto de partida. Guidano considera los síntomas como un producto del conocimiento humano, es decir, tienen coherencia interna y significado. Por lo tanto, para cambiar o modificar un síntoma era necesario comprender el significado funcional de la coherencia que ese síntoma tenía en el organismo de la persona. Esta es la situación básica en la que nace el concepto de OSP, ya que es este concepto el que le permite construir un orden nosológico desarrollando una psicopatología que fuera evolutiva, sistémica, procesual y explicativa, contrapuesta a los habituales ordenes nosográficos descriptivos de los DSM. Definimos las OSP como “un ordenamiento de la propia experiencia inmediata que se caracteriza por una personal y única manera de agrupar y combinar (en términos de procesos) las tonalidades emocionales básicas, más un sistema explicativo que en permanente relación funcional con el anterior intente también de una manera personal y única hacer consistente esa experiencia en torno a una imagen consciente de sí mismo que otorgue un significado viable, (en términos de la propia coherencia sistémica), a la propia existencia”. Balbi, J. (1994) A pesar de que cada forma de OSP es peculiar y única, a los fines metodológicos es posible encontrar cierta regularidad en estas organizaciones que nos permiten ordenarlas y agruparlas en patrones bien definidos. 2) CRITERIOS NOSOLOGICOS: Podemos considerar las siguientes: • Cada una de las OSP siguen en su formación un camino evolutivo específico que puede ser descripto y comprendido en su relación con patrones vinculares familiares también específicos. • Las OSP son consideradas como procesos de ordenamiento y no como contenidos de conocimiento. • No se observan organizaciones en estado puro. En general se dan combinaciones de dos tipos de organización. • Las organizaciones no existen en sí mismas, no son entidades. Son solo ll aves conceptuales del terapeuta, que le permiten ordenar el relato del paciente, conceptuar y orientar sus estrategias. • Normalidad, neurosis y psicosis, desde este enfoque son modos de procesamiento, formas de combinación y recombinación del significado personal que cualquier organización puede asumir. • El paciente nos transmite su forma personal de hacerse consistente, en términos de su propia coherencia sistémica, la experiencia que ha vivid o, y es en este aspecto constructivo en su faz sintáctica que nos interesa a los fines diagnósticos ya que nos da la posibilidad de determinar el tipo de OSP del paciente, la cantidad y calidad de autoengaño con que opera su orden funcional actual. Balbi, J.(1994). 3) LA ORGANIZACIÓN DEL SIGNIFICADO PERSONAL FOBICA: Se describirá: • a) Principales características. • b) Actitud de los padres. • c) Patrón de apego del niño. • d) El desarrollo del sentido de sí mismo. • e) La imagen consciente de sí mismo. • f) La coherencia sistémica. • g) La emergencia de los procesos psicopatológicos.
a) Principales Características: Para comprender como se configura una OSP Fóbica es necesario referirse al patrón de apego familiar, cuyo elemento básico es la actitud hi per-protectora de los padres que interfiere y limita hasta bloquear la actitud exploratoria del niño, que es una actitud innata, genética, que le pertenece como especie. El niño humano, como todos los primates, se caracteriza por un nivel de curiosidad que no tiene ninguna otra especie animal. El sapiens-sapiens, aparece por primera vez hace 50.000 años en África y en 20.000 años había colonizado todo el mundo, incluso hoy explora el espacio. El niño fóbico nunca logra experimentar una separación de la figura de referencia protectora de los padres, nunca logra despegarse de ellos. De modo que, la característica central de un i ndividuo con una OSP Fóbica consiste en responder a los eventos discrepantes en forma de una activación emocional que oscila entre sensaciones angustiosas de constricción y sensaciones de temor a l a desprotección como resultado de una activa construcción de estos eventos en términos de limitación de la conducta exploratoria, o bien, en la falta de una figura significativa de apego en un mundo externo percibido como peligroso.
b) La actitud de los padres El elemento básico de una familia fóbica es la actitud sobre-protectora de los padres que van a limitar o interferir la conducta exploratoria del niño, la cual puede realizarse de diversas maneras: Interferencia directa en la capacidad de exploración del niño: Es la que se ejerce cuando los padres en la relación con el niño circunscriben la actividad del mismo. El niño tiene que estar en una situación de completo control por parte de sus padres, y esto lleva a actitudes que son paradójicas. La madre está tranquila mientras el niño se fija en ella, por eso cuando él la llama, ella no le contesta, pero cuando el niño se calla y pone la atención en otro objeto del ambiente, la madre experimenta peligro, siente como si el hijo estuviera fuera de su control, de modo que lo induce a relacionarse con ella. Interferencia indirecta en la capacidad de exploración del niño: Este es el aspecto invariable que caracteriza el patrón de apego familiar de esta organización: • Una conducta hiper-protectora: Concibiendo el mundo extremadamente peligroso o asustando al niño. • Una falta de disposición de los progenitores para constituirse en una base segura.
Por una conducta hiper-protectora, concibiendo al mundo extremadamente peligroso: El mundo de la familia fóbica es siempre descripto como peligroso y amenazante. Por esta razón, los padres limitan la exploración del niño, aduciendo una supuesta debilidad de éste, ya sea de naturaleza física (eres frágil) o emocional, (Ej. No sabes controlarte delante de otras personas). En efecto, esta actitud de los padres hace que el niño no solo perciba su debilidad como algo real, sino que también la acepte y la de por hecho. Por una conducta hiper-protectora; asustando al niño:
Este es el punto básico de la estructura familiar fóbica, donde la interferencia en la capacidad de exploración es indirecta. Los padres dan protección asustando al niño. Por ej. “No vayas a jugar porque te puedes lastimar, te vas a romper la cabeza, te vas a contagiar de enfermedades”. De modo que la interferencia que resulta, no es producto de inhibiciones, reglas, sino de ser cariñosamente protegido por los padres. Por una falta de disposición de los progenitores para constituirse en base segura: En estos casos los niños limitan su exploración del mundo por miedo a perder a sus padres si se alejan demasiado de ellos. Una situación relativamente común ocurre cuando un padre poco efusivo con falta de calidez emocional trata de obtener atención positiva del niño con amenazas de dejar a su familia, amenazas de suicidio, o por quejas de una enfermedad incurable que lo llevará a la muerte.
c) Patrón de apego del niño: Es el proceso de exploración lo que permite articular el apego mismo, de modo que cuando este está interferido, cuando está bloqueada la capacidad de alejarse de la base segura de referencia, el niño fóbico comienza a conectar la relación afectiva, (ser querido) con la constricción y la consecuencia es lógica: ser querido comporta también ser limitado, esto forma parte de la relación afectiva. Por otra parte, el alejamiento de la base segura le dispara sensaciones angustiosas de desprotección, vinculado a la falta de sus figuras protectoras. Esta es una de las claves del significado fóbico: El niño experimenta perturbaciones tempranas, pero como no puede atribuir esta perturbación emocional a ninguna prohibición, a ninguna limitación explícita, no puede tampoco reconocerla como un malestar suyo en el relacionarse con los padres. Lo experimenta en el cuerpo, no en su estado de ánimo, solo lo expresa como un malestar somático, que es el único comprendido en la familia fóbica. Es interesante ver como evoluciona este patrón. A los dos años y medio tenemos un patrón de apego ansioso: Desde este momento oscila entre sentirse desprotegido y constreñido. No encuentra el punto de equilibrio por su bajo repertorio cognitivo. Si se aleja de la madre o viceversa, llora, (desprotección), si ella lo alza, a los dos minutos comienza a patalear para baja rse (constricción). A los 4 - 5 años. Inicio del preescolar se desarrolla un patrón coercitivo: A esta edad el niño tiene una organización mucho más articulada, se empieza a ver que tiene un repertorio de maniobras y actitudes con las que puede llamar todo el día la atención de los padres y atarlos a sus necesidades. Así empieza a equilibrar su temor a quedar desprotegido. Si lo hace como coercitivo activo o pasivo depende de las características de la familia, además de las características del temperamento individual. La coercitividad puede ser ejercida de maneras diferentes: En forma activa. En forma pasiva. Ambas formas pueden ser organizadas o desorganizadas. Los niños coercitivos activos, son los niños hiperactivos, que se desequilibran cuando pierden el control de la relación con el adulto. Así vemos que el primer día de clases es un problema para el
niño fóbico, se desequilibra si no puede tener el control de la relación con la maestra, en cambio si logra establecer el control sobre ella se adapta mejor al medio. Es el que amenaza, que no quiere ir a la escuela, que antes de irse a la misma hace problemas en la casa. Los niños coercitivos pasivos se desequilib ran cuando pierden el contacto con el adulto. Por ej. Cuando la madre lo lleva a la escuela y se va, en ese momento comienza con el ataque de pánico. Tienen menos posibilidades de adaptación a los cambios de contexto. Ellos usan todo tipo de enfermedades para llamar la atención de los p adres, empiezan a quejarse de dolores en todas partes del cuerpo y esos dolores están presentes hasta que la madre decide no mandarlo al colegio. Los niños coercitivos pasivos son los que más posibilidades tienen de desarrollar enfermedades hipocondríacas de adulto. Son estrategias diferentes para producir el contacto con la figura de protección. Los que presentan un patrón organizado mantienen la a tención de los padres con su iniciativa intelectual, deportiva etc. Quienes presentan un patrón desorganizado, mantienen la atención de los padres, lastimándose permanentemente. • En la adolescencia: En esta etapa, con el emerger de las habilidades cognitivas superiores, el individuo debe desarrollar un equilibrio más estable de los aspectos discrepantes que subyacen a la percepción de sí mismo. Debido al tipo de vínculo, estar cerca de la base segura, lo hace sentir protegido, pero el alejamiento le produce una sensación de temor y fragilidad. Estos aspectos son los que el adolescente debe integrar. Por lo tanto la imagen de sí mismo como un agente controlador se vuelve más articulado y elaborado. Para ello debe reorganizar la propia sensación percibida como un sentido de sí mismo débil e inadecuado, para enfrentar ambientes nuevos y no familiares. Como regla, la solución más rápidamente disponible, implica atribuir a las propias necesidades de protección, una causa externa negativa y estable, esto es, una realidad objetivamente peligrosa y coercitiva.
d) El desarrollo del sentido de sí mismo En la configuración de la organización de este niño se observa que, los procesos de vínculo y separación están articulados sobre una activación emocional que oscila entre sensaciones angustiosas de constricción, frente a la limitación de la exploración autónoma del ambiente, y sensaciones de temor a la desprotección, ante la falta de sus figuras de apego significativas, en un mundo externo percibido como peligroso. A cada momento y ante la experiencia emocional que oscila entre temor a la constricción y temor a la desprotección le corresponde un sentido de sí mismo que dará lugar a dos posibilidades discrepantes que son bien toleradas en la infancia, ya que no tienen necesidad del proceso integrativo. • Un sentido de sí mismo que se percibe como persona querible y valiosa: Vinculado a la seguridad y protección provista por los padres, lo que da lugar a un nivel de autoestima que no se suele ver en las otras OSP, (autoestima al 100%) aún estando en situaciones de invalidez. • Un sentido de sí mismo que se percibe como una persona débil y vulnerable, vinculado a la restricción de su libertad y a las experiencias atemorizantes.
Esta situación se evidencia muy bien en las relaciones con sus compañeros, el fóbico es siempre el más atrasado, el último en aventurarse en una exploración más lejos, el último en la capacidad de iniciativa. Frecuentemente el papel de ser la persona más importante en la casa se da vuelta cuando está fuera de la casa, y es justamente ésta, la discrepancia mayor que el significado fóbico tiene que integrar desde la niñez y toma su máxima expresión en la adolescencia, cuando surge el pensamiento abstracto.
e) La imagen consciente de sí mismo. El individuo con OSP fóbica debe integrar los aspectos discrepantes de sí mismo a través de una estrategia del control: Control interno sobre el sentido de sí mismo: Donde las emociones son excluidas d e la activación de la conciencia y son experimentadas en el cuerpo. Son pacientes propensos a desarrollar manifestaciones hipocondríacas. ♣
Control externo sobre los otros: Es sobre todas las personas de referencia protectoras. Control significa que siente que puede acceder a la persona de referencia protectora cuando él quiere, ir y venir cuando la necesita. ♣
f) La coherencia interna: Es la conexión entre la experiencia inmediata (como me siento) y la explicación, (como me veo) Esta coherencia tiene: 1) Aspectos Narrativos. 2) Aspectos emocionales. En los aspectos narrativos, el individuo con una OSP Fóbica, se cuenta su historia personal como un ser imperturbable. En los aspectos emocionales mantiene constante la activación emocional, sin oscilaciones fuertes, entre emociones positivas y negativas, es decir, desfocalizando de la conciencia las experiencias emocionales que le resultan perturbadoras. El problema de los fóbicos es que han padecido la constricción, el bloqueo en la exploración durante la infancia y entonces sucede que: • Por un lado, tienen la necesidad de ser protegidos. Pero esta protección puede implicar constricción, entonces el problema es ser protegido sin estar constreñido, es como ser libre, estando al mismo tiempo protegido. • Por otro lado, evita que ocurran nuevas experiencias de constricción, como las que padecieron durante la infancia, es decir, sentirse limitados, de allí que la constricción le implica nuevos deseos de libertad, pero cuando esta aumenta, el alejamiento de la base segura le provoca sentimientos intensos de desprotección y a su vez le dispara la necesidad de estar protegido. Esta es la manera recursiva que tienen los fóbicos de organizar su coherencia interna.
g) La emergencia de los procesos psicopatológicos: Las circunstancias generatrices del desequilibrio, que dan lugar a la emergencia de los procesos
psicopatológicos, pueden producirse de dos maneras diferentes: • Por desprotección: Puede sentir que no controla la relación porque el "partner" no lo cuida o se aleja de él, se siente desprotegido, y no tiene control sobre ese alejamiento. • Por constricción: Puede sentirse protegido por el "partner", pero esta protección le implica una constricción, le ha invadido demasiado su capacidad de libertad, entonces siente que pierde el control de la relación. El cambio de reglas matrimoniales es con frecuencia una de las causas más típicas del desequilibrio de los fóbicos. De modo que cualquier situación que pueda darle la sensación que disminuye su control, los des-balancea en el sentido de sentirse constreñidos, o de sentirse abandonados. Para que se entienda mejor esto, vamos a referirnos a las características del control fóbico. El control fóbico: Este, no es sobre los aspectos explícitos de la relación, a ellos no les importa el aspecto verbal, el control es siempre sobre el aspecto no verbal de la relación, lo típico del control fóbico, nunca es sobre el contenido, nunca sobre lo que el otro dice, el control es sobre la disposición que el otro tiene hacia él. Es un control continuo, el fóbico tiene un patrón coercitivo y siempre tiene que captar la atención, la actitud corporal del otro. Es por eso que le resulta intolerable que el otro no lo mire, no lo hable y que él no tenga el control y no lo pueda reorientar hacia él.
A) EL ATAQUE DE PANICO: Por las manifestaciones clínicas se pueden reconocer dos tipos de ataques de pánico que se expresan por distintos cuadros clínicos con diferentes activaciones neurovegetativas: Así tenemos: • Ataques de pánico de tipo psicasténico: Ocurre cuando el tema básico es sentirse desprotegido. Es más fácil que se produzca cuando el paciente se está despegando de un punto de referencia protectora. En un ataque psicasténico, el individuo no tiene fuerzas, dice que le fallan las piernas, no tiene equilibrio, está mareado, no puede caminar, se va a caer, a desmayar, va a perder la conciencia. En estos ataques de desprotección el elemento central es el miedo a perder el control y no saber quien lo va a ayudar. • Ataques de pánico de tipo constrictivo: Ocurre cuando el tema básico es sentirse constreñido, la secuencia del ataque de pánico es más probable que se produzca a medida que se acerca a su casa. El ataque es constrictivo, es un ataque l ocalizado en el tórax, es mucho más activador de síntomas neurovegetativos, lo acompañan taquicardia, dificultad en la respiración, opresión precordial. En estas situaciones, ante la posibilidad de perder el control, el miedo es a enloquecer, o a cometer actos absurdos. B) TRASTORNOS FOBICOS CRONICOS ESTABILIZADOS: Estos trastornos si ocurren en la adolescencia son transitorios, pero en la edad adulta, tienden a estabilizarse. Un fóbico que está en desequilibrio desde hace 10 –15 años, lleva una vida limitada, tiene que estar acompañado, hay que llevarlo a todas partes, etc.
Existe una razón por la cual en la edad adulta tienden a estabilizarse en muchas parejas. Se ve una manera de establecer una situación de mutua complicidad entre marido y mujer, es una manera de negociar otro acuerdo conyugal donde ambos tienen el sentido subjetivo de tener el control de la relación, y donde también ambos tienen una especie de mutua protección.
C) LA NOSOGRAFIA CLASICA DESCRIPTIVA (D.S.M. lV) Y LA NOSOGRAFIA EXPLICATIVA EN RELACION AL TRASTORNO DE PANICO. Nosografía descriptiva. Propuesta de los D.S.M.: Para la psiquiatría clásica, cualquier persona que presente los síntomas que se detallan a continuación, reúne los criterios diagnósticos del trastorno de pánico: Conductas de evitación: Salir de casa solo. Estar solo en la casa. Estar en sitios muchas personas, (cines, teatros, supermercados, transportes públicos). ♣
• Ataques de ansiedad: Estado subjetivo de miedo agudo o ataques de pánico. Taquicardia, malestar precordial. Nauseas, vómitos, calambres abdominales, diarreas, deseos de orinar. Inquietud, temblores, tensión muscular. Parestesias, entumecimientos, mareos, sensación de debilidad extrema o desmayos. Transpiración, manos frías. • Contenidos de pensamiento: Fantasías de: Caídas, pérdida de conciencia, ser incapaz de moverse o estar paralizado, pérdida de orientación espacial, críticas, desprecio o indiferencia de los otros ante el sufrimiento del paciente, volverse loco, temor a morir. Buscar explicaciones físicas del estado mental perturbador. Puntos de vista pesimistas. • Otros trastornos posibles: Dificultad para dormirse. Disfunción orgásmica. Actitudes teatrales o histéricas. Despersonalización. De este modo, la clasificación que proponen los DSM, invita a los psiquiatras a coincidir en la identificación de los trastornos mentales sobre la base de las manifestaciones clínicas, aunque no estén de acuerdo en la forma que estos se producen. El propósito de los DSM es brindar descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin de que los clínicos y los investigadores, puedan: diagnosticar, estudiar, intercambiar información, y tratar los distintos trastornos mentales.
Reflexiones acerca de la nosografía descriptiva. Frente a esta situación, Guidano realiza algunas consideraciones de sumo interés, buscando un nuevo orden nosográfico que sea fundamentalmente evolutivo, procesual, sistémico y explicativo, congruente con la epistemología evolutiva, que considera los síntomas como un producto del conocimiento humano, considerando la psicología como una ciencia del significado personal, elaborando un sustento metodológico consistente con las OSP. Guidano no renuncia a la comprensión etiológica, y se detiene a pensar en el modo que se produce este tipo de conocimiento, sin excluir la posibilidad de descubrir la relación entre la conducta observada y la organización de la persona que la presenta.
Nosografía explicativa. Postura epistemológica evolucionista. Para Guidano el problema reside en hacer inteligible el cómo y el porqué de los rasgos clínicos observados y de sus características observables. De modo que, ateniéndonos a lo s postulados de la epistemología evolucionista que entiende el conocimiento como una propiedad de los organismos que consiste en la capacidad de auto organizarse, de ordenar la propia experiencia, se podría deducir que: la única comprensión etiológica adecuada es la de un enfoque evolutivo de la psicopatología, centrado en una metodología orientada hacia los sistemas / procesos, es decir, un enfoque que nos lleve a la creación de una verdadera ciencia del significado personal. De allí la insistencia de V. Guidano de que la psicología adopte un enfoque centrado en la comprensión y explicación de los sistemas de procesos de la organización de significados de la persona, que de cuenta de los fenómenos que observamos en ella, conceptualizando a la psicopatología como ciencia; antes que en un enfoque deductivo – racionalista que centra su atención en la descripción del conjunto de síntomas que se presentan como indicadores de una supuesta entidad patológica subyacente a los mismos. En este intento de ordenamiento conceptual que haga p osible una mejor comprensión de la experiencia humana, Guidano, describe las OSP, que de a cuerdo con sus investigaciones y su trabajo clínico, dan cuenta de las formas en que esta experiencia humana se torna viable Soportes metodológicos de una psicología cognitiva como ciencia del significado. Los soportes metodológicos de esta ciencia de significado son congruentes con los postulados de la epistemología evolutiva y giran en torno a los siguientes puntos: • Cada unidad individual ha de considerarse como una OSP, cuya comprensión haga posible producir un mundo capaz de generar una cali dad de auto percepción reconocible como el propio sí mismo. • Cada OSP tiene su propia lógica ordenadora autorreferencial, tan viable y coherente como la de cualquier otra. • El desarrollo a lo largo del ciclo vital, debe considerarse como un proceso abierto de asimilación de la experiencia, que genera reorganizaciones de soporte del significado personal. • Toda reorganización implica un cambio en el modo habitual de percibir la realidad, y esto lleva implícito el desencadenamiento de sentimientos intensos que, por lo menos al principio, no parecen fácilmente inteligibles ni controlables. • El nivel de autoconciencia de cada organización, es decir, la correlación entre como se siente y como se ve, desempeña un papel fundamental en la orientación de un proceso de reorganización que fluye dirigido al crecimiento personal o a un colapso existencial más o menos entremezclado con perturbaciones emocionales. • Los síntomas que puede presentar un sistema individual en cualquier etapa de su ciclo vital deben considerarse como procesos de conocimientos plenamente desplegados, que sacan a la luz intentos frustrados de cambio cuyo origen se retrotrae a un nivel pobre o inviable de toma de conciencia, que impide una asimilación congruente de la experiencia personal producida hasta entonces, en la imagen de sí mismo. Balbi, J. (1994)
D) EL SINTOMA DESDE UNA HIPÓOTESIS EXPLICATIVA POSRACIONALISTA: a) Discrepancia entre la experiencia inmediata y la explicación. Tensión esencial. Siempre la experiencia inmediata de mí mismo está un paso delante de mi capacidad de explicarla. En cada
momento yo me estoy explicando lo que siento en este momento, pero lo que siento en este momento está un paso delante de la explicación que en este momento alcancé. Esto genera, por esa característica que tiene la experiencia humana una d iscrepancia bastante importante, es decir, en cada momento de nuestra experiencia nosotros experimentamos mucho más de lo que nos damos cuenta. Este es un aspecto muy importante de la experiencia humana por eso decimos que tendrá una consecuencia específica en la psicopatología y en l a psicoterapia porque es en este interactuar, entre el nivel del fluir de la experiencia inmediata y el nivel de la explicación o imagen consciente de sí mismo que se evidencian la mayoría de los mecanismos con las cuales pueden surgir los diferentes cuadros psicopatológicos, y porque a través del método de autoobservación, el paciente podrá ampliar el conocimiento de sí mismo, podrá ver que realmente se da cuenta, percibe y comprende mucho más de lo que al momento cree experimentar, percibir o comprender. b) Mecanismos de autoengaño. ( Mecanismos de exclusión de la información de la conciencia de Bowlby): Cuando los eventos que disparan emociones discrepantes no pueden ser procesadas e integradas a la imagen consciente de sí mismo, el sistema recurre a los mecanismos de autoengaño y tiende a excluir de la conciencia parte de la información. Este puede ser funcional y en ese caso es una operación normal al servicio del mantenimiento de la coherencia interna del individuo, de hecho el autoengaño funcional consiste en modificar la experiencia inmediata de manera que sea consistente con la imagen de sí mismo que el individuo se ha construido. c) Fracaso de los mecanismos funcionales del autoengaño. En ocasiones, cuando el individuo no puede arreglar la experiencia inmediata para que sea correspondiente con la imagen consciente que se ha construido, sobreviene una falla en los mecanismos funcionales del autoengaño y el sistema tiende a negar experiencias que han sido vividas, dando lugar a la emergencia de situaciones psicopatológicas. d) Emergencia de los procesos psicopatológicos.(Las actividades distractivas Bowlby): Podemos ver que cada emergencia psicopatológica surge cuando no hay una exclusión completa de las tonalidades emocionales o imágenes negativas de la conciencia. Como no se puede escapar de la experiencia inmediata porque pertenece a mi vivencia, y no es algo que pertenece a mi intencionalidad, cuando niego o intento borrar lo que de hecho estoy viviendo, lo que logro es vivirlo de otra manera. Lo vivo como si fuera algo extraño, que no pertenece a mi reali dad, algo que me afecta desde afuera. Estas son las características típicas que tienen todos los síntomas tanto los referentes a perturbaciones existenciales, sean neuróticas o psicóticas. Lo que es típico en lo que llamamos síntomas es el sentido de extrañeza, de no pertenecer, no reconocerse en lo que la persona está sintiendo o experimentando.
4) EL PROCESO TERAPEUTICO DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVA POSRACIONALISTA Este Enfoque terapéutico implica una sesión semanal, utilizando el método de auto-observación y la técnica de la moviola. Si bien es cierto, que la psicoterapia se desenvuelve simultáneamente a través de varios niveles, a los fines prácticos, podemos identificar una serie de fases que pe rmiten ejemplificar de modo operativo la praxis de l terapeuta. Así tenemos: • Fase 1: Evaluación y preparación del contexto clínico interpersonal. Esta es la fase correspondiente a las sesiones iniciales, que abarca usualmente entre 1 –2 y 7- 8 sesiones. La operación básica en esta fase consiste en redefinir, o reformular el problema presentado por el
paciente, como interno, interesándolo en la investigación de su sí mismo como protagonista central de la problemática presentada. • Fase 2: Construcción del dispositivo o setting terapéutico: Esta es la fase central de la estrategia terapéutica en la que suele darse una remisión importante y a menudo estable de lo s síntomas. Esquemáticamente consiste en dos etapas principales que abarcan, cada una, un mínimo de 3 – 4 meses a un máximo de 7 – 8 y que ocurren en sucesión. Fase 2, Etapa 1: Enfoque y reordenamiento de la experiencia inmediata (seguidamente después de las primeras sesiones, hasta el 4 – 8 mes). Durante esta etapa, el terapeuta reconstruye con sus pacientes aquellos eventos que son emocionalmente significativos y al aportar nuevas explicaciones, guía gradualmente a los pacientes para cambiar e l punto de vista del “porque” al “como” procesa su experiencia. Fase 2, Etapa 2: Reconstrucción del estilo afectivo, (de 2 a 7 meses de duración, es decir, desde el 4º – 8º mes al 7º - 15º de terapia). • Fase 3: Emprendimiento del análisis evolutivo. Esta fase tiene una duración mínima de tres meses y una máxima de seis, y se realiza en el segundo año de terapia. En este punto los pacientes tienen claro que la meta es reconstruir la forma en que su camino evolutivo les llevó a estructurar ese significado personal que llegó a ser tan claro ante sus ojos durante la segunda fase. En nuestro trabajo, en el contexto del marco hospitalario, dada la intensa demanda de pacientes y debido a las limitaciones del equipo en cuanto a la capacidad de responder a la misma por no contar con suficientes profesionales, se decidió brindarle a los pacientes atención durante la primera fase y la primera etapa de la segunda fase. Esta decisión se sostiene en el hecho de que hemos comprobado que al alcanzar esta etapa de la terapia podemos observar una franca remisión sintomática y una reestructuración de la organización del significado personal. En algunos casos se continuó con la etapa 2 de la segunda fase, sobre todo cuando se creyó oportuno afianzar lo l ogrado en fases anteriores. En todos los casos se investigaron datos sobre la historia personal del paciente con el fin de evaluar los patrones de apego que estableció con su cuidador primario.
5) RESEÑA DEL SURGIMIENTO DEL GRUPO DE PANICO Y FOBIAS EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DE ROSARIO: Teniendo en cuenta la creciente demanda de atención de aquellas personas que padecen trastornos de pánico y fobias, el Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial de Rosario, creó en el mes de abril del año 1999, un equipo de trabajo conformado por psi coterapeutas entrenados en el modelo terapéutico de V. Guidano, con l a finalidad de ofrecerle a la comunidad una alternativa de tratamiento diferente a las ya propuestas en los diversos establecimientos públicos. El mismo procura dar una respuesta a la persona que sufre y que diariamente se acerca al servicio en busca de una solución a su problemática. Así nace el Grupo de Pánico y Fobias del Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial de Rosario que se encuentra conformado de la siguiente manera: • Un equipo de admisión: que realiza la primera entrevista y evalúa la indicación de psicoterapia y el eventual uso de otros recursos terapéuticos, por ejemplo, medicación en casos de intensa ansiedad, citación de familiares en casos de contingencias necesarias, evaluación de internación en casos de descompensaciones agudas, etc. Dejamos en claro que la medicación, ocupa en este método
terapéutico un lugar secundario y se trata de limitar al uso de ansiolíticos en algunos casos por cortos períodos de tiempo. • Un equipo psicoterapéutico: que realiza el tratamiento con un abordaje desde la perspectiva terapéutica cognitiva posracionalista. Ambos equipos se reúnen semanalmente para el trabajo de supervisión, que permite evaluar y realizar los ajustes necesarios de la marcha del proceso psicoterapéutico.
6) OBSERVACIONES REALIZADAS SOBRE EL MOMENTO DE APARICION Y LA HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE CON TRASTORNO DE PANICO Las observaciones sobre el momento de aparición del trastorno de pánico nos permite decir que; cuando el equilibrio se interrumpe, se produce la emergencia de distintos procesos psicopatológicos y que los pacientes vivencian situaciones que se pueden encuadrar en diferentes categorías: a) Desprotección. : Marcada por la ausencia de una compañía en quien poder confiar o sentirse seguro, situaciones que se disparan cuando el paciente se siente lejos de su base segura. b) Constricción: Vivenciada como una limitación en la libertad de movimientos. c) Inclinación a controlar: A través de mecanismos de exclusión de la activación emocional de la conciencia, es decir, con la negación de la activación emocional. Describiremos brevemente algunas situaciones de pacientes vinculadas a la emergencia del trastorno de pánico y datos sobre su historia personal: - Mariano, 38 años, casado, 3 hijos, sus primeros síntomas aparecen en el momento que recibe la noticia de una beca de cuatro días para realizar unos estudios en otra ciudad. Se va disgustado con su mujer porque ella piensa que se va a divertir, en esos momentos aumenta su ansiedad. Estando en la otra ciudad sufre una crisis con taquicardia, transpiración profusa, refiere que le fallan las piernas, no tiene fuerzas, está mareado, siente que va a perder la conciencia. Presenta diarreas, tiene dificultad para dormir. Se tranquiliza cada vez que llama por teléfono a su mujer, lo que realiza 4 o 5 veces al día. Como datos de su historia personal, relata que cuando iba a jugar fútbol con sus amigos y en otras muchas ocasiones se sorprendía de ver a su madre con rostro temeroso, que lo vigilaba. En este caso vemos que Mariano hace sus síntomas cuando viaja a otra ciudad. Sufre un ataque de pánico de tipo psicasténico donde el elemento central es sentirse desprotegido. Lo fundamental de este caso y que el paciente excluye de su conciencia, es el tipo de vínculo que mantiene con su mujer, donde el alejamiento de esta como base segura, desencadena los síntomas. Es interesante en su historia personal la actitud de su madre que lo vigila, mientras él juega, lo que le hace sentir que el mundo es peligroso y por esa razón ella está cerca y lo cuida temerosa de que algo le ocurra. Así se evidencia la conducta hiper-protectora que interfiere y limita su capacidad de exploración. - Santiago, 39 años, casado, dos hijos, su crisis se dispara cuando su mujer se va con uno de sus hijos a acompañarlo en el viaje de estudio. Al ver partir el ómnibus, se siente sin fuerzas, teme caerse. Presenta sensación de desmayo inminente. Piensa que le bajó su tensión arterial y consulta con el servicio de emergencia de la Terminal de ómnibus. Santiago d ispara sus síntomas
cuando su mujer acompaña a su hijo en el viaje de estudio. En este caso, el alejamiento de su mujer que opera como base segura resulta un disparador de su sintomatología. El tema básico es sentirse desprotegido. El ataque de pánico es de tipo psicasténico. En su historia personal relata que cuando comenzaba con sus primeras salidas, su padre nunca le prohibió salir de su casa, pero dejaba sobre la mesa el diario con las crónicas policiales para que él lo leyera. En este caso se pone en evidencia el bloqueo que ejerce su padre de manera indirecta sobre su capacidad de exploración. - Fabián, 30 años, ingeniero, sus síntomas aparecen al casarse. Presenta dificultad para conciliar el sueño, palpitaciones, fantasías de volverse loco, temor a morirse, intensas cefaleas. Durante la boda, su suegra desairó a su madre. Se sintió invadido de una fuerte opresión en el pre-cordio acompañado de taquicardia y dificultad en la respiración, limitado en sus movimientos, le resultaba difícil controlar la situación y al mes se separó. En el caso de Fabián es evidente que el incremento del compromiso emocional en la relación afectiva, es percibido como una limitación a su propia libertad de acción y sufre un ataque de tipo constrictivo. En su historia personal relata que su madre nunca le prohibía sus salidas, pero si llegaba 5 minutos más tarde de lo previsto, le llenaba de reproches y en ocasiones encontraba al médico en la casa porque su madre había sufrido un ataque. En este caso el bloqueo de la exploración se da de una manera indirecta por una falta de disposición de su madre para convertirse en b ase segura. Se invierte la relación cuidador / hijo. - María, 35 años, casada, 2 hijos. Consulta por ansiedad, angustia, temblores, temor a salir de la casa. Su marido es embarcado, adicto. Sus crisis se exacerban cada vez que él llama por teléfono de algún puerto y le dice que va a permanecer algunos días en tierra. Presenta taquicardia, dificultad en la respiración, miedo a enloquecer y cometer actos absurdos. En su historia personal, su padre no le permitía salir sin estar acompañada por alguien mayor, haciéndole notar que si no se cuidaba podría sufrir accidentes o perderse en la calle. Aquí vemos como la estrategia de control surge en la vida del paciente fóbico como un modo de l ograr la estabilidad en términos aceptables de la imagen consciente de sí mismo, tendiendo a des-focalizar de la conciencia los eventos emotivos que resultan significativos, evidenciando una alta sensibili dad al descontrol de las mencionadas situaciones. Así entonces, María, está tranquila mientras su marido está en el ba rco, pero sus síntomas aparecen cuando él está en tierra, porque teme que se drogue y ella ya no lo puede controlar. En esta situación frente a la e ventualidad de perder el control sufre un ataque de tipo constrictivo. Miguel, 50 años, casado, tres hijos, ex combatiente de Malvinas, consulta por intensas cefaleas, temores, pesadillas nocturnas, insomnio. Durante las horas de insomnio se incrementan sus síntomas, con intenso dolor y opresión precordial, se levanta, mira por la ventana, verifica que puertas y ventanas estén bien cerradas, en ocasiones sale en su bicicleta a las 12 hs. de la noche a ver como están sus hijos. Al regresar puede conciliar el sueño du rante algunas horas. Miguel, controla todas las noches que sus hijos estén bien y verifica que su familia no esté expuesta al peligro. Sus crisis se vinculan a la posibilidad de perder el control y quedar expuesto a los eventuales peligros del medio que lo circundan. Él integra los aspectos discrepantes de su sí mismo a través del control interno que realiza sobre el sentido de sí mismo, este es un control de tipo mecánico que obtiene a través de mecanismos de exclusión de la activación emocional de la conciencia, es decir, con la negación de la activación emocional. ♣
En función de estas vivencias, observamos que cada paciente elabora una teoría que le permite mantener una coherencia interna y una continuidad a lo largo de su praxis vital defocalizando de la conciencia aquellos eventos emotivos que le resultan significativos. Así vemos que el temor a
padecer una enfermedad surge como un aspecto central invariante en la psicopatología del paciente fóbico. Por otra parte, la observación sobre la historia p ersonal de los pacientes, nos permite inferir la influencia de los patrones de apego en la configuración de un individuo con OSP. fóbico y vemos además, los diferentes modos, directos o indirectos que tienen los cuidadores de ejercer una conducta hiper-protectora, bloqueando la actitud exploradora del niño.
7) ALGUNAS REFLEXIONES: a) Al trabajar con la experiencia humana, ningún problema presentado por el paciente, resulta un problema para el terapeuta, ya que no considera los síntomas como aberrantes, sino un producto del conocimiento humano y como tal plausible de explicación. b) Siendo el aspecto vincular afectivo de alguna manera el ordenador de la experiencia, la implicancia vincular del terapeuta es percibido por el paciente como alguien que se interesa por su experiencia, dando lugar a un alivio de la tensión con que llega a la consulta. c) El terapeuta cognitivo posracionalista es un perturbador emocional estratégicamente orientado que se convierte en el transcurso de la terapia en la base segura del paciente, un protector que no constriñe, lo que le facilita la auto-referencia, y auto-observación sobre los hechos vitales discrepantes que fueron desviados o excluidos de la conciencia, debido a la desprotección o constricción de sus vínculos superlativos. d) Este modelo de abordaje, al trabajar con la técnica de la moviola, que tiene como eje un lenguaje cinematográfico, de fácil comprensión, permite al paciente hospitalario, el acceso a una psicoterapia, que le brinda ordenar su experiencia y disminuir rápidamente sus síntomas.
9) CONCLUSIONES: El seguimiento de los pacientes que consultaron en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial de Rosario por presentar síntomas clínicos del Trastorno de Pánico, y que fueron abordados con éste modelo terapéutico nos permite concluir que: • A) La reconstrucción de la experiencia inmediata con el método de autoobservación y la técnica de la moviola, posibilita que el paciente se sienta un protagonista activo y por lo tanto constructor de su propio cambio personal. • B) La reconstrucción del momento de aparición del trastorno constituye un elemento central de la estrategia terapéutica, ya que le brinda al paciente la posibilidad de ir ordenando su experiencia inmediata. Esto es, explicarse la discrepancia que le generan las sensaciones angustiosas, (protección / desprotección, acercamiento / alejamiento) de la base segura, con una trama narrativa más amplia, logrando entonces, una mayor comprensión de su sí mismo. • C) Los datos sobre la historia personal nos permite elaborar una hipótesis sobre l a manera en que se va configurando el sí mismo en función de las características del vínculo de apego que establece con su cuidador. De allí que, las oscilaciones recurrentes de la emocionalidad, e n la OSP fóbica estarán bien definidas entre sensaciones constrictivas frente al bloqueo d e la conducta exploratoria y sensaciones de temor ante la falta de su base segura. • D) El objetivo de nuestro trabajo es lograr que el p aciente alcance una remisión sintomática y una
reestructuración de su significado personal que le p ermita mejorar su calidad de vida. Los resultados obtenidos en las personas tratadas con este modelo terapéutico en concreto se han traducido: • En un mejor estado de salud. • Una disminución importante de las consultas a otras especialidades clínicas, y por ende una disminución de los costos en salud. • Un mayor grado de independencia y autonomía personal. • Un aumento del rendimiento laboral, con menor porcentaje de ausencias por enfermedad.
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