LA TIVA SEGÚN SANTIAGO TARTARA:
[email protected] Durante la estadía de 1 semana en el Hospital de “Maquinista Savio” (próximo a Escobar) Provincia de Buenos Aires, Argentina, realizamos un total de 40 anestesias en 4 días en un rango etáreo de ± 70 años. Anestesia intravenosa total con midazolam: Dentro de las benzodiacepinas, es sin dudas el midazolam la droga de elección para la realización de una anestesia intravenosa total. Esto se debe fundamentalmente a sus ventajas farmacocinéticas en comparación con otras benzodiacepinas y su relativamente corta vida media contexto sensible (t1/2CS) cuando se la utiliza en infusiones continuas o a través de bolos intravenosos. El midazolam es una droga hidrosoluble pero que se convierte en liposoluble a nivel plasmático. A un pH de 4, el midazolam es hidrosoluble (el pH de las ampollas comerciales es de 3.3); pero a un pH mayor como el plasmático o el tisular, cierra el anillo imidazol de su estructura química y se con vierte en una sustancia más liposoluble. Su liposolubilidad a pH fisiológico le permite obtener altos volúmenes de distribución y un comienzo de acción rápido por facilitar el pasaje de la barrera hematoencefálica. El rango de dosis para conseguir la hipnosis con midazolam (abolición de la respuesta verbal y del reflejo palpebral) es de 0,1 a 0,35 mg/kg. Debido a que existe una gran variabilidad interindividual a la acción de las benzodiacepinas, es aconsejable realizar primero una prueba de sensibilidad terapéutica previo a la inducción con midazolam. Prueba de sensibilidad de Benzodiacepinas Benzodiacep inas (PSB): 0,04 mg/kg El gran inconveniente que tienen la BZD es la amplia variabilidad individual en las dosis,, debido a esto es aconsejable realizar una “prueba de sensibilidad terapeútica” dosis previa a la inducción con midazolam para saber con que dosis se va a inducir al paciente.
En pacientes En pacientes ancianos y ancianos y con estado general precario, hipoproteinémicos, sépticos, sépticos, deben disminuirse las dosis de inducción del midazolam. En pacientes con falla renal al renal al igual que en los hipoproteinémicos, hipoproteinémicos, la acción del midazolam es más rápida y de mayor duración que en pacientes normales; esto se explicaría por la mayor tasa de droga libre, al disminuir la concentración de albúmina. En los pacientes los pacientes renales, la fracción no unida a proteínas sería de 7% contra 4% en los pacientes normales; esto es en general así para la mayoría de las drogas. 0,4-0,6 mg/kg , Por otro lado; pueden ser necesarias dosis de inducción de especialmente en pacientes tomadores crónicos de benzodiacepinas , por ejemplo los pacientes con patología de la columna cervical. En general la dosis de inducción de midazolam en pediatría es mas alta, del orden de los 0,3-0,5 mg/kg. Realizando tambien la PSB a una dosis mayor que en adultos a rezon de 0,1 mg/kg. En los pacientes obesos deberá emplearse la PSB y el calculo de la dosis de inducción posterior deberá ajustar la “variable peso” realizando el siguiente cálculo: Peso ideal = lo que sobrepasa el metro de altura Peso real – peso ideal = cantidad de kg en exceso Cálculo de la dosis ajustando la variable peso = peso ideal + 50% de la diferencia entre “peso ideal” y “peso real” Por ejemplo, si tenemos un paciente de 1,70 y 130 kg de peso Peso ideal = 70 kg Peso real – peso ideal = 130 – 70 = 60 Cálculo dosis ajustando variable peso = 70 + 30 (50% de 60) = 100 Por lo tanto deben hacerse los cálculos en base a 100. Es decir que la utilización de la prueba la prueba de sensibilidad a las BZD es un buen parámetro a seguir, para saber la dosis necesaria para la inducción con midazolam.
En pacientes En pacientes ancianos y ancianos y con estado general precario, hipoproteinémicos, sépticos, sépticos, deben disminuirse las dosis de inducción del midazolam. En pacientes con falla renal al renal al igual que en los hipoproteinémicos, hipoproteinémicos, la acción del midazolam es más rápida y de mayor duración que en pacientes normales; esto se explicaría por la mayor tasa de droga libre, al disminuir la concentración de albúmina. En los pacientes los pacientes renales, la fracción no unida a proteínas sería de 7% contra 4% en los pacientes normales; esto es en general así para la mayoría de las drogas. 0,4-0,6 mg/kg , Por otro lado; pueden ser necesarias dosis de inducción de especialmente en pacientes tomadores crónicos de benzodiacepinas , por ejemplo los pacientes con patología de la columna cervical. En general la dosis de inducción de midazolam en pediatría es mas alta, del orden de los 0,3-0,5 mg/kg. Realizando tambien la PSB a una dosis mayor que en adultos a rezon de 0,1 mg/kg. En los pacientes obesos deberá emplearse la PSB y el calculo de la dosis de inducción posterior deberá ajustar la “variable peso” realizando el siguiente cálculo: Peso ideal = lo que sobrepasa el metro de altura Peso real – peso ideal = cantidad de kg en exceso Cálculo de la dosis ajustando la variable peso = peso ideal + 50% de la diferencia entre “peso ideal” y “peso real” Por ejemplo, si tenemos un paciente de 1,70 y 130 kg de peso Peso ideal = 70 kg Peso real – peso ideal = 130 – 70 = 60 Cálculo dosis ajustando variable peso = 70 + 30 (50% de 60) = 100 Por lo tanto deben hacerse los cálculos en base a 100. Es decir que la utilización de la prueba la prueba de sensibilidad a las BZD es un buen parámetro a seguir, para saber la dosis necesaria para la inducción con midazolam.
que tengo que mantener, porque si baja mas la concentración plasmática, la paciente se va a despertar. En este caso la farmacocinética no varia, voy a tener mucha droga a nivel plasmático y en sitio efector, pero no debería preocuparme porque hay una “down regulation” de los receptores y la droga tiene menos eficacia, dado que lo que varía es la farmacodinamia. Mantenimiento de la hipnosis con midazolam: Aunque están descriptas pautas para el mantenimiento de la hipnosis con otras BZD, el midazolam es la única BZD con un perfil farmacocinético farmacocinético adecuado para ser utilizado con este fin, ya sea en infusión continua (bombas volumétricas o de jeringa) o por medio de dosis intermitentes. En caso de que se decida realizar el mantenimiento por medio de una infusión continua, luego de la dosis de carga, la infusión debería mantenerse a 2 µg/kg/min durante las primeras 3 horas de infusión y luego disminuirse a 1,5 µg/kg/min hasta el final de la cirugía (dado que hay una tendencia a la acumulación luego de las 3 horas de infusión). Sin embargo, por su perfil farmacocinético, es posible el mantenimiento de la hipnosis por medio de bolos de 0,04 mg/kg que deben realizarse cada 45-60 min, con una tendencia a espaciar un poco más los bolos luego de las 3 horas de cirugía. Existe también la posibilidad de realizar el mantenimiento de la hipnosis con midazolam a través de la modalidad TCI (target controlled infusión); pero existen pocos modelos farmacocinéticos en el mercado para tal fin. Con cualquiera de las modalidades anteriormente citadas se deberá mantener concentraciones plasmáticas entre 100-300 ng/ml (que en el 90% de los pacientes asegura la hipnosis); precisamente esa es la “ventana hipnótica del midazolam” (otros autores citan los valores de 150-250 ng/mL o incluso de entre 100-200 ng/mL –ver cuadro inferior- ). Si bien la variabilidad interindividual de las BZD impide definir una “dosis más
En ocasiones para acelerar la inducción se puede emplear:
20 mg propofol 50-100 mg de tiopental O comenzar con la infusión de Remifentanilo a razon de 0,25 o 0,5 microgramos/kg/minuto. De esta manera potenciamos la acción de las drogas previamente administradas. En la inducción conjuntamente con el midazolam debe hacerse: fentanilo 2-3 μ g/kg
+
RMND
(o en procedimientos cortos succinilcolina)
El manejo de la hipnosis con midazolam siempre depende del paciente que tengo delante y la PSB y posterior dosis de inducción me permite manejar concentraciones de entre 100-200 ng/mL o de 800-1000 ng/mL de la misma manera. El midazolam como agente inductor a la anestesia general tiene un comienzo de acción y un efecto pico más lento que el tiopental y el propofol, además la duración de la hipnosis también es más prolongada. Midazolam: Inicio acción: 1-2 minutos Efecto pico: 4-5 minutos (el paciente se duerme a los 5 minutos de la dosis de inducción y se despierta a los 40 o 50 minutos de una dosis de inducción)
Duración de la hipnosis: 40-50 minutos Tiopental sódico: Inicio de acción: 30-40 segundos (antiguo tiempo de circulación brazo-cerebro) Efecto pico: 1,5 minutos Duración de la hipnosis: 5-10 minutos (10-15 minutos) Los barbitúricos para anestesia incluyen tiopental, tiamilal y metohexital. Estos fármacos, al igual que el propofol, producen una rápida perdida de consciencia (30-40 segundos) seguida de un rápido despertar debido a la redistribución. Los barbitúricos son muy alcalinos (pH > 10) y los preparados para administración i.v suelen ser soluciones diluidas (del 1% al 2,5%). Mecanismo de acción: los barbitúricos ocupan receptores adyacentes a los receptores GABA en el sistema nervioso central y aumentan el tono inhibidor del GABA. Farmacocinética: - El metabolismo tiene lugar en el hígado, donde se producen metabolitos inactivos. - Producen inconsciencia en un tiempo de circulación brazo-cerebro (aproximadamente 30 segundos). - La recuperación de una dosis de inducción se produce rápidamente (5 a 10 minutos) como resultado de su alta liposolubilidad y de su rápida distribución en el músculo y en órganos con alto flujo sanguíneo. - Las dosis multiples o prolongadas pdrian producir ua sedacion o inconsciencia prolongada, ya que la t
3) Irritación venosa y lesiones hísticas: - Pueden provocar dolor en el lugar de la administración debido a irritación venosa. - La infiltración o la administración intraarterial de un barbitúrico puede causar dolor severo, daño tisular y necrosis como consecuencia de su alcalinidad. Si se produce la administración intraarterial, la heparinizacion y el bloqueo simpático regional pueden ser de ayuda en el tratamiento.
Propofol: Inicio acción: 30-40 segundos Efecto pico: 2,3 minutos Duración de la hipnosis: 4-6 minutos (10 minutos) El propofol (2,6-diisopropilfenol) se lo utiliza para la inducción o el mantenimiento de la anestesia general. Es una emulsión hidro-oleosa isotónica al 1% que contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja. El crecimiento bacteriano se inhibe con sulfito o con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), dependiendo del fabricante. Mecanismo de acción: el propofol aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias de ácido γaminobutírico (GABA). Farmacocinética: - La eliminación del propofol se produce principalmente a través del metabolismo hepático. - La t1/2CS del propofol es de unos 15 minutos después de una infusión de 2 horas de duración. Propofol: t1/2CS (1 min) t1/2CS (1 hora) t1/2CS (3 horas) t1/2CS (8 horas) 2 min 10 min 15 min 35 min - La dosis de inducción produce una rápida pérdida de la consciencia (aproximadamente en 30-45 segundos) seguida de un rápido despertar atribuible a la redistribución. Farmacodinamia: 1) Sistema nervioso central: - Las dosis de inducción producen pérdida de la consciencia, mientras que las dosis bajas producen sedación consciente. - Carece de propiedades analgésicas. 2) Sistema cardiovascular :
- Alteraciones lipídicas: El propofol es una emulsión y, por lo tanto debe utilizarse con precaución en los pacientes con alteraciones del metabolismo lipídico (por ejemplo, hiperlipidemia o pancreatitis).
Por lo anterior puede apreciarse que el tiempo de latencia del midazolam para la inducción es mayor que con los tiobarbitúricos o el propofol, además se debe respetar la dosificación titulada, teniendo en cuenta la existencia o no de premedicación previa, el sinergismo con otros fármacos y la susceptibilidad individual del paciente ante las BZD. A dosis clínicas de inducción, el MDZ deprime la ventilación pulmonar y a nivel cardiovascular, produce leve hipotensión manteniendo la frecuencia cardiaca. Además el MDZ tendría propiedades vasodilatadores coronarias y carece de actividad inotrópica (-). A nivel cardiovascular produce vasodilatación y ligera disminución del VMC, la FC no presenta cambios significativos.
Recuperación de la anestesia con midazolam: Si bien la duración de la acción hipnótica del midazolam es más prolongada que la del propofol, es mucho más rápida y predecible que las de las otras BZD, que no reúnen condiciones adecuadas para el mantenimiento de la hipnosis en una anestesia general. Para evitar la aparición de somnolencia y prolongación del despertar cuando se emplea midazolam, es fundamental tener en cuenta los siguientes factores: 1) ir disminuyendo la infusión hacia el final del procedimiento y suspender la misma 1015 minutos previos a la conclusión de la cirugía 2) en caso del uso de bolos, los mismos deben suspenderse entre 45 y 60 minutos previos a la finalización de la cirugía. En estos casos es conveniente aumentar la dosis de remifentanilo, para de esa manera potenciar la acción del MDZ y evitar que el paciente se despierte. 3) asociación con anestésicos inhalatorios: el fenómeno dinámica molecular del
algún otro inductor del tipo del “tiopental sódico” (50-100 mg) o del “propofol” (10-20 mg) para acelerar la inducción y así lograr una adecuada hipnosis. Ejemplo de cirugías de corta duración: micro de laringe, biopsia de mama, adenoidectomía. Ejemplo de una inducción para una anestesia de corta duración:
PSB
0,04 mg/kg de midazolam
Inducción
0,01 mg/kg de midazolam (si la dosis que correspondía era de 0,1 mg/kg) 1-2 μ g/kg de fentanilo 50-100 mg de tiopental o 10-20 mg de propofol 1 mg/kg de succinilcolina
Mantenimiento
0,25-0,5 µg/kg/min remifentanilo (iniciar la infusión de remifentanilo desde el principio de la inducción)
En estos casos de cirugías de corta duración: inducir de entrada con drogas de V 1/2 corta (remifentanilo) disminuir las dosis de las drogas de V 1/2 larga (del tipo de fentanilo y el midazolam) En general la infusión de remifentanilo se comienza luego de la dosis de inducción con midazolam + fentanilo + RMND; esto es en el caso de cirugías de mediana y larga duración. En este caso en particular de cirugías de corta duración, el remifentanilo debe usarse desde el inicio de la inducción (de entrada).
Ejemplo de inducción en cirugías de mediana y larga duración:
PSB
0,04 mg/kg de midazolam
Inducción
0,1-0.2 mg/kg (según corresponda de acuerdo a la PSB) 3-4 μ g/kg de fentanilo RMND
Mantenimiento
0,25-0,5 µg/kg/min remifentanilo (iniciar la infusión de remifentanilo luego de finalizada la inducción)
En general debemos tratar de hacer coincidir los picos de acción de las drogas, que en el caso del midazolam fentanilo es de unos 4-5 minuto s RMND
TIVA con midazolam post-inducción con anestésicos inhalatorios: Cuando el paciente pediátrico ingresa a quirófano sin vía, se puede realizar una sedación inhalatoria a un nivel que alcance para obtener un acceso venoso, obtenido éste, se cierra el vaporizador y se administra una dosis de 0,2-0,3 mg/kg de midazolam intravenoso, se le agrega fentanilo en dosis de 2-3 µg/kg según el tiempo y el estímulo quirúrgico, lo mismo acontece para el caso del relajante muscular e inmediatamente se inicia la infusión de remifentanilo.
reflejo palpebral hipnosis
0.1-0.35 mg/kg En pediatría esta dosis de inducción puede estar entre 0.2-0.5 mg/kg La inducción con midazolam provoca
menos grado de depresión respiratoria mayor estabilidad cardiovascular y del SNA menor incidencia de vómitos
que otros inductores La amnesia con midazolam aparece entre
2-5 min
y dura
30-40 min
y es similar al diazepam, en cambio, en el caso del lorazepam, la amnesia aparece
45-60 min
y puede persitir
6 horas
La dosis mínima efectiva para producir amnesia con midazolam es de 0.03 mg/kg , con esto se logra una amnesia de ± 40-60 min de duración. Por otro lado el efecto amnésico luego de una dosis anestésica de midazolam de 0.1-0.2 mg/kg es de 1-2 horas . El midazolam da amnesia (fundamentalmente anterógrada ) a pesar de no lograr sedación y/o hipnosis(siempre da amnesia); el propofol en cambio no da amnesia cuando se lo usa en dosis sub-hipnóticas. El lorazepam tiene un comienzo de acción más lento, aún por vía IV; los efectos, tanto sedantes depresores, comienzan después de 30-60 minutos efecto
Acciones de las BZD sobre el SNC: La acción de las BZD sobre el SNC recorre un camino que va desde la ansiólisis a la hipnosis, según el porcentaje de receptores ocupados. ansiólisis
anticonvulsivante
amnesia
sedación profunda
sedación ligera
hipnosis
La relajación muscular es otro de los efectos de las BZD; debe tenerse en cuenta que el inicio de la acción hipnótica del midazolam no es tan rápida como la del tiopental y el propofol . Efectos adversos de las benzodiacepinas:
desinhibición psicomotriz La respuesta paradojal también puede presentarse en adultos, especialmente cuando se emplean las BZD como sedantes o ansiolíticos en casos de cirugía con anestesia local, peridural, raquídea o plexual, donde el paciente se desinhibe y se muestra locuaz, inquieto, ansioso, taquicárdico, sudoroso y con amnesia, por lo que repite varias veces las mismas palabras y relatos. Esto se debería a una inhibición de los centros inhibitorios. Estas reacciones paradojales son más frecuentes de encontrar en pacientes enolista (ver hipertrofia parotídea) y también en consumidores de drogas. La administración de una BZD a un paciente que está recibiendo ácido valproico como anticonvulsivante, puede precipitar un episodio psicótico. Algunos datos importantes acerca del TIVA: En general se recomienda el uso de “sonda nasogástrica” (SNG) para vaciar el estómago y también para disminuir la incidencia de náuseas y vómitos post-operatorios. En general la infusión de remifentanilo se comienza luego de la dosis de inducción con midazolam + fentanilo + RMND; es decir que el remifentanilo no se usa de entrada; excepto en las cirugías de corta duración en las cuales se disminuye la dosis del MDZ.
comienzo de efecto (latencia) ≠ efecto máximo (peak effect) La latencia se acorta si la dosis se aumenta; en cambio el efecto máximo no se modifica al incrementar la dosis. Latencia o inicio de acción: Es el retardo en aparecer el efecto clínico de una droga después de un bolo. La latencia del efecto puede acortarse al dar un bolo grande (siempre que no estemos en el techo de la relación concentración-efecto); en tanto que el tiempo de efecto máximo es el mismo independientemente que se trate de un bolo pequeño o uno grande.
Vecuronio: Inicio acción: 1-2 min Efecto máximo: 3-5 min Duración efecto clínico: 20-35 min Si en este caso se aumenta la dosis, se consigue acortar el inicio de acción del vecuronio Pancuronio: Inicio acción: 1-2 min Efecto máximo: 3-5 min Duración efecto clínico: 60-90 min Fentanilo: Inicio acción: 1-1,5 min Efecto máximo: 3,6 min T1/2K E0: 5,8 min
Midazolam: Inicio acción: 1-1,5 min Efecto máximo: 2,8 min T1/2K E0: 5,6 min Colonoscopia bajo sedación-analgesia: Preparación del remifentanilo: 1 mg de remifentanilo en 500 ml de solución fisiológica
1 gota/kg/min = 0,1 μ g/kg/min
Preparación de infusiones de remifentanilo para goteo: 1 mg remifentanilo en 500 ml solución fisiológica 1 gota/kg/min = 0,1 µg/kg/min 2,5 mg remifentailo en 500 ml solución fisiológica 1 gota/kg/min = 0,25 μ g/kg/min 5 mg remifentanilo en 500 ml solución fisiológica 1 gota/kg/min = 0,5 µg/kg/min
1 mg = 1000 μ g
0,1 mg = 100 μ g
Legrado uterino bajo sedo-analgesia: Otra esfera propicia para el uso de la sedo-analgesia mediante el empleo de la combinación midazolam + remifentanilo + fentanilo, es el legrado uterino, pero únicamente si el orificio cervical interno se encuentra abierto, por ejemplo en un aborto en curso. En este caso generalmente basta con una dosis de MDZ de 0,04 mg/kg (ídem a la PSB); fentanilo 1-2 µg/kg y remifentanilo en infusión a razón de 0,1-0,2 µg/kg/min, hasta que se realice la dilatación del cuello uterino (que es la parte más dolorosa del procedimiento); luego se puede disminuir la infusión según lo permita el procedimiento. Siempre en los casos de sedo-analgesia es necesario evaluar la conciencia del paciente y alentar al mismo para que mantenga la ventilación (siempre evaluar la ventilación espontánea). En mi experiencia personal (Dr Guillermo Galeotti) fue muy difícil la realización de este técnica de sedo-analgesia en pacientes con embarazo con feto muerto y detenido como así también en los casos de biopsia de endometrio y esto se debería a que al encontrarse cerrado el orificio cervical interno, se producía un espasmo del mismo al tratar de hacer
Opioides Agonistas Alfa 2 AINES
Analgesia Atenuación respuesta al stress quirúrgico
inconsciencia
hipnosis
Concepto actual de “Anestesia Balanceada”
Anestésicos Inhalatorios
Bloqueos Regionales Beta Bloqueantes ?
amnesia
anal esia
Inconsciencia
Hipnosis
Relajación
atenuación de las respuestas autonómicas a la estimulación quirúrgica
Amnesia
Pentotal Propofol Etomidato Ketamina
Rela antes Musculares
ausencia de movimiento al estímulo quirúrgico
Benzodiace inas
mio-relajación
Si uno es capaz de abolir los reflejos neuro-vegetativos, pudiendo liberar al paciente completamente de estrés, se hace mucho más sencillo el manejo de los otros parámetros. Un ejemplo claro es que voy a necesitar mucho menos dosis de BZD para sedar a un paciente con un bloqueo espinal que a otro que no lo ha recibido, precisamente esta es la base del concepto de la anestesia libre de estrés (anestesia basada en la analgesia). En general la ventana terapéutica disminuye cuando se combinan drogas durante anestesia endovenosa (la relación es exponencial no lineal ).
Equilibrio cinético-hemodinámico y equilibrio hormona-cinético-hemodinámico:
< catecolaminas < estress
estabilidad hemodinámica
Con la combinación de drogas se busca como objetivo lograr menos efectos adversos y reducir las dosis individuales de cada droga empleada. La relación lineal pasa a ser exponencial . Cuando uno utiliza una sola droga se deben alcanzar concentraciones plasmáticas y cerebrales más altas para lograr un determinado efecto. Cuando se agrega solamente una “segunda droga” cambia radicalmente esta situación; no es una sino que son dos las drogas encargadas de producir ese “x efecto”; por lo tanto se necesita mucho menos dosis de la primer droga a expensas de tener la segunda droga. Este fenómeno sigue sucesivamente a medida que voy agregando una nueva droga sobre la concentración de la otra. De esta manera nace un concepto muy utilizado en nuestr a especialidad que es el de la sinergia según de que drogas o familia de drogas estemos hablando nos referiremos a aditividad o potenciación. Cuando se trata de potenciación; la relación pasa de ser lineal a ser exponencial ; siendo ra indudablemente inferior la concentración de la 1 droga a expensas de la existencia de la da 2 droga; este proceso se perpetua a medida que se suma una droga nueva al efecto de las anteriores. Volviendo al concepto de los 3 pilares necesarios para la anestesia general y del equilibrio cinético-hemodinámico, en el supuesto caso de realizar una intubación orotraqueal con una relajante despolarizante (succinilcolina) + midazolam + fentanilo
Es decir, yo puedo obtener un buen plano hipnótico con 6 µg/ml propofol por un lado y con 120 μ g/ml midazolam por otro lado; pero también puedo lograr ese efecto hipnótico con ambas drogas al mismo tiempo; de que manera; seguramente lo logro con 2,5-3 µg/ml propofol + 60 μ g/ml midazolam. Con lo cual la clave en la combinación de drogas es la de lograr concentraciones plasmáticas de dogas que coincidan con un efecto anestésico menor obteniendo como resultado un efecto mucho mayor. Cualquier paciente sólo estaría sedado con 3 µg/ml de propofol ; también estaría sedado con 60 μ g/ml de midazolam; pero si sumamos ambas concentraciones estamos ante un HIPNOSIS efecto mucho más profundo que la sedación
Midazolam
Hipnosis
Propofol 6µg/ml
120 μ g/ml
Midazolam 50 μ g/ml
Sedación
Sedación
HIPNOSIS
Propofol 3µg/ml
Hipnosis
diferencia de cuando se usan por separado. 3) Desde el momento en que uno agrega una “segunda droga” se está disminuyendo los requerimientos de la “primera droga” para lograr el mismo efecto 4) Los mismo sucede cuando agrego una “tercera droga” Esto nos permite lograr un mismo efecto clínico usando menos de la Ce50 de cada uno de ellos. 1) Sería un error calcular la combinación de dos o más drogas sobre la base de la Ce50 (De50 ); así la interacción sería simplemente “aditiva” 2) Esta combinación de Ce50 no es lineal sino “exponencial” y por lo tanto las dosis resultantes se encuentran por debajo de la línea de aditividad. 3) Se requieren dosis menores que la Ce50 (De50) para lograr el mismo resultado; entonces decimos que las drogas actúan sinérgicamente
Podemos llamar a todo esto como el “uso racional de la interacción” obteniendo así: - una disminución en la variabilidad de las drogas - aumento de la predictibilidad fármaco-cinética y dinámica - una disminución en la masa real de droga empleada El objetivo real es el desarrollo de estrategias para el uso racional de las interacciones evaluando estímulo quirúrgico tiem po quirúrgico
administrar drogas
permitan lograr
bloqueo del estrés
bloqueantes de los canales cálcicos pudiendo producir: disminución de la TA, disminución de la FC y hasta bloqueo cardiovascular
Relación entre dosis administrada de midazolam y niveles plasmaticos alcanzados: Dosis administrada
Niveles plasmáticos
0.27 mg/kg
209 ng/ml
0.2 mg/kg
155 ng/ml
0.1 mg/kg
77 ng/ml
0.07 mg/kg
54 ng/ml
Dosis de inducción de midazolam
La variabilidad farmacodinámica interindividual concentración plasmática necesaria para lograr la
300 ng/ml plasma
de las benzodiacepinas hace que la
“hipnosis” con midazolam oscile entre
100-
(150-250 ng/mL)
Siempre se ha enfocado el efecto de variabilidad preferentemente a la farmacocinética, (la cual en la actualidad ronda ± 40-50%); pero ésta es mucho menor que la variabilidad farmacodinámica entre e intra pacientes, la cual fluctúa entre 100% y 400% y de la cual las BZD son un claro ejemplo de esta amplia variabilidad interindividual. Esto es así tanto para fármacos IV como inhalatorios.
Aumento paulatino de tensión arterial
Hipnosis
100 / 102 / 106 /110
Aumento paulatino de la FC
Analgesia
80 / 83 / 86 / 88
Ascensos importantes de la TA; en ocasiones acompañados de aumentos de la FC 100 / 110 / 130 80 / 90 / 100
CHEQUEAR RELAJACIÓN
Hemodinamia que deberíamos esperar en una típica anestesia con TIVA:
En la anestesia típica con TIVA
Frecuencia cardíaca: 70 - 90
Inducción:
mantenimiento:
misceláneas:
Cálculo de la dosis según:
15 mg midazolam (total de 18,5 mg) 2-3 μ g/kg fentanilo 0,1 mg/kg pancuronio (8 mg)
0,2-0,5 µg/kg/min remifentanilo y luego ir titulando
1-2 grs 8 mg 50 mg 10 mg
dipirona dexametasona ranitidina metoclopramida
tiempo quirúrgico intensidad estímulo
constante drogas de V 1/2 corta
propofol remifentanilo
cirugía larga variar drogas de V 1/2 larga
cirugías cortas
midazolam fentanilo
variar drogas de V 1/2 corta (generalmente se aumenta)
En general la dilución típica para las bombas de jeringa para remifentanilo es 5 mg en 20 ml de solución fisiológica, con lo que queda una dilución de 250 μ g/ml ; en el caso de la Base Primea, la preparación se hace con 1 mg en 20 ml de solución fisiológica, con lo que la dilución queda de 5 μ g/ml
Infusión con macrogoteo de remifentanilo: 5 mg en 500 ml 2.5 mg en 500 ml 1 mg en 500 ml
Bombas de infusion:
1 gota/kg/min 1 gota/kg/min 1 gota/kg/min
0.5 µg/kg/min 0.25 μg/kg/min 0.1 μg/kg/min
Terumo Alaris (Ivac-Tiva)
Las bombas de infusión tienen un alto costo y no estan disponibles en todos los quirófanos. Las bombas de infusión no son indispensables para poder realizar una TIVA. TCI (target controlled infusión)con Base Primea (Orchesta) Module DPS: BD-Plastipak BD-Perfusion
Las jeringas que pueden emplearse con la Base Primea
peso
Los datos que deben ingresarse a la Base Primea son: edad sexo
Fresenius Injectomat ICO Braun Omnifix Braun Perfusor
1) PSB (0.04 mg/kg) y esperar 3-5 min 2) Comenzar con la infusión de (a pasar en 2 min)
propofol remifentanilo
1-2 μg/ml 5 μg/ml
3) Realizar fentanilo 2-3 μg/kg + RNMD En general la dosis de fentanilo depende
tiempo quirúrgico estímulo quirúrgico
4) Reducir en un 70% la dosis plena de midazolam (± 0.06-0.07 mg/kg)
La Base Primea nos da la posibilidad de elegir entre modo para el caso del propofol
Marsh (Diprifusor) Schnider
Es preferible elegir el modo tipo Schnider, dado que posee más co-variables de ajuste, que son: edad, sexo, peso, altura y hacer pasar la infusión en 2 min En el caso del remifentanilo el único modelo farmacocinético disponible es el de Minto que posee como co-variables de ajuste la edad y el peso del paciente. Algunos datos de importancia acerca del TCI (target controlled infusión): Cuando se planea realizar una infusión intravenosa de una droga en general tenemos 3 posibilidades: 1) infusión por goteo (micro o macro) 2) bombas de infusión (volumétricas o de jeringa) 3) infusiones controladas por ordenador (TCI: target controlled infusión) Antecentes de las infusiones controladas por ordenador (TCI): Desde fines de los años 60 se comienzan a desarrollar los primeros modelos farmacocinéticos, generalmente descriptos de tipo bicompartimental y en los cuales se
El TCI (target controlled infusión) (anestesia controlada por ordenador) aplicado a la anestesia es un sistema de infusión que permite al anestesiólogo seleccionar una concentración plasmática requerida (diana) para un efecto particular y entonces controlar la profundidad hipnótica o analgésica ajustando la concentración según el requerimiento clínico. El TCI no es un sistema anestésico completo controlado por computación, porque es el anestesiólogo el que, en base a la evaluación clínica, toma las decisiones de aumentar o disminuir la concentración calculada. La concentración plasmática que nos entrega el TCI, corresponde a una concentración calculada por un microprocesador que usa un modelo matemático ajustado para cada droga. No es por lo tanto necesariamente la concentración real de ese momento, sino que se aproxima estadísticamente en base a los estudios clínicos que generaron el modelo matemático calculado. Precisamente la farmacocinética y sus distintos modelos PK es la base que sustenta la anestesia basada en la analgesia y la TIVA en general. La TIVA nace en realidad con el advenimiento del propofol en 1986 (los ensayos iniciales con propofol se realizaron en 1977, formulado como “cremophor EL” como agente solubilizante, pero esta presentación se asociaba con dolores importantes a la inyección endovenosa y también con reacciones anafilactoides, por lo que fue retirado del mercado. Luego fue subsecuentemente reformulado y relanzado al mercado en 1986 por Astra-Zéneca con el nombre comercial de Diprivan), pero es la llegada del remifentanilo en 1996 el que sienta las bases de la TIVA actual (el remifentanilo constituye la columna vertebral del TIVA) (recordar que hay “Oscares para actores principales, en este caso el remifentanilo, pero que también hay “Oscares” para actores secundarios, por ejemplo propofol o midazolam). El Diprifusor®, es el primer sistema TCI comercial disponible (lanzado por Astra Zéneca en Europa a fines de 1996, disponible en muchos países alrededor del mundo con excepción de USA, en Chile se encuentra desde marzo 1998). Precisamente el uso del Diprifusor® desde 1996, diseñado y difundido por el profesor Gabin Kenny, es mucho mas sencillo dosificar y mantener una infusión dentro de las
fácilmente la profundidad de la anestesia como lo hace con un vaporizador calibrado, en este caso cambiando la diana plasmática o de sitio efector. El TCI es un microprocesador que maneja la infusora y en vez de calcular dosis en mg/kg/h o µg/kg/min, el anestesiólogo ingresa los datos del paciente necesarios para el programa farmacocinético (peso, edad, sexo, altura) y la concentración plasmática o de sitio efector que desea alcanzar y la infusora inyecta la cantidad de droga necesaria para alcanzar y mantener esa concentración en el tiempo. El microprocesador va realizando los ajustes para evitar el ascenso de la concentración plasmática, al calcular en cada momento la transferencia entre los compartimentos, la cual es dinámica a medida que se inyecta más droga al sistema, por producirse simultáneamente la distribución y eliminación en el organismo. Incluso si la infusión debe detenerse para poner una nueva jeringa con droga, la infusora calculará cuanto ha decaído la concentración en ese lapso y al reiniciarse, inyectara un bolo compensatorio para retomar la concentración plasmática. Los modelos de TCI son construidos en base al llamado modelo compartimental , que en el caso de la mayoría de las drogas empleadas en la práctica anestésica, corresponde a un modelo de tres compartimentos: V1 = representa el volumen de distribución central, muy asociado al plasma y a los órganos de alto flujo V2 = corresponde al compartimento secundario que representa los tejidos de flujo medio, como los músculos V3 = representa a los tejidos de bajo flujo, como el tejido adiposo. Las variables de concentración, solubilidad, unión a proteínas y grado de ionización generaran un gradiente que es representado por una constante de transferencia (K) desde y hacia el V1 y los demás compartimentos. Los modelos farmacocinéticos incluidos en los modernos dispositivos para TCI actuales permiten alcanzar y mantener una concentración plasmática deseada con una media de error de entre 20 y 30 %. Por ejemplo el modelo farmacocinético incluido en la Base Primea tiene una MADPE <
Ejemplo de un caso real de grandes requerimientos de MDZ: Paciente de 76 años, 72 kg, que se le realizó una histerectomía abdominal por un carcinoma de útero y que requirió 90 mg de midazolam para dormirse. La secuencia fue la siguiente: - PSB: 3 mg MDZ (respuesta 0) - otros 3 mg MDZ (respuesta 0) Se trataba de una paciente tomadora de “clonazepam” - otros 6 mg MDZ (respuesta 0) Todo esto sucedió en un lapso de 9 minutos. Como no se había tenido ningún tipo de respuesta, se decide realizar 18 mg más de MDZ, ya se llevaban 30 mg de midazolam y
Este ejemplo nos muestra nuevamente que el manejo de la hipnosis con midazolam siempre depende del paciente que tengo delante y la PSB y posterior dosis de inducción me permite manejar concentraciones de entre 100-200 ng/mL o de 800-1000 ng/mL de la misma manera. AINES:
Ibuprofeno: dosis
duración efecto:
Diclofenac:
400-600 mg (adultos) 10 mg/kg (pediatría) 4-6 hrs
dosis
dosis máxima: 2-4 gramos/día
75 mg (adultos) 1-2 mg (pediatría)
duración del efecto:
8-12 hrs
Ketorolac:
30-60 mg (adultos) 0,5-1 mg/kg (pediatría)
dosis
dosis máxima: 150 mg/día
inicio efecto: 1 minuto (latencia) duración del efecto: 4-6 hrs
efecto pico:
1-2 horas
El tratamiento con Ketorolac no debe exceder los 2 días (parenteral) y los 5 días (oral); otros autores extienden hasta 5 días el tratamiento parenteral.
Dipirona:
1-2
(adultos)
Correlación entre efecto máximo, T1/2 CS, T1/2 Keo, T1/2 β (elminación), Vd y Ce 50 (para incisión de piel) T 1/2 β CE 50 para incisión piel Efecto máximo T1/2 Keo T1/2 CS (1 min) T1/2 CS (1 h) T1/2 CS (3 h) T 1/2 CS (8 h) Vd (l/kg) Remifentanilo 1,6 min 1,17 min 3-4 min 3-4 min 5 min 6 min 0.3-0.4 l/kg 4-8 ng/ml Alfentanilo 1,4 min 1,1 min < 5 min 30 min 55 min 60 min 60-120 min 0.25-0.75 l/kg 200-300 ng/ml Sufentanilo 5,6 min 5,8 min < 5 min 20 min 25 min 45 min 150-160 min 2.8 l/kg 0.3-0.4 ng/ml Propofol 2,2 min 2,3 min 2 min 10 min 15 min 35 min 30-60 min 3.5-4.5 l/kg 2-4 µg/ml Etomidato 2 min 1,5 min 2-5 horas 2-4.5 l/kg Tiopental 1,7 min 1,5 min 5 min 75 min 100 min 175 min 11-12 horas 2.5 l/kg Midazolam 2,8 min 5,6 min 20 min 30 min 50 min 75 min 1-4 horas 1-1.5 l/kg 100-250 ng/ml Fentanilo 3,6 min 5,8 min < 5 min 25 min 105 min 280 min 180-240 min 3-5 l/kg 4-6 mcg/ml Morfina 15 min 17,7 min 114 min 3-3.5 l/kg Concentraciones plasmáticas de drogas para TCI
Midazolam
Remifentanilo
Propofol
como droga única 200 ng/ml 100-250 ng/ml
midazolam + remifentanilo
midazolam + remifentanilo + propofol
120 ng/ml
50 ng/ml
como droga única
remifentanilo + midazolam remifentanilo + midazolam + propofol
16 ng/ml
10 ng/ml
como droga única 6 µg/ml 4-6 µg/ml
propofol + remifentanilo 3.3 µg/ml
6-8 ng/ml propofol + remifentanilo + midazolam 1.2 µg/ml
Niveles terapéuticos de drogas comúnmente usadas para TIVA Propofol Midazolam
Remifentanilo Remifentanilo
2-4 µg/ml
3-6 µg/ml
100-250 ng/ml
100-300 ng/ml
Analgesia con ventilación espontánea 2 ng/ml 2-3 ng/ml
Analgesia sin ventilación espontánea 6-12 ng/ml 6-20 ng/ml
Analgesia profunda 20-45 ng/ml
Hipno-analgesia profunda > 45 ng/ml
0.05-0.15 µg/kg/min
0.25-0.5 µg/kg/min
1 µg/kg/min
2 µg/kg/min
0.25 µg/kg/min 0.5 µg/kg/min
Remifentanilo
Fentanilo
Analgesia con ventilación espontánea 1-2 µg/ml 1.5 µg/ml
= 6 ng/ml = 12 ng/ml
Analgesia sin ventilación espontánea 4-6 µg/ml 4-8 µg/ml
Correlación entre tasa de infusión de remifentanilo y concentraciones plasmáticas: 0,1 µg/kg/min = 2,5 ng/mL
> 4 µg/ml inotrópico (-)