BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. SPA SPACE OCCUPY OCCUPYING ING LESION LESION A. DEFI DEFINI NISI SI SPA SPACE CE OCCUPYING LESION LESION
Space occupying lesion intrakranial intrakranial (lesi desak ruang intrakranial) intrakranial) didefinisika didefinisikan n sebagai sebagai neoplasma, neoplasma, jinak atau ganas, primer atau sekunder, sekunder, sert sertaa seti setiap ap infl inflam amas asii yang ang bera berada da di dala dalam m rong rongga ga teng tengko kora rak k yang ang menye menyebab babkan kan pening peningkata katan n tekana tekanan n intrak intrakrani ranial al dan menemp menempati ati ruang ruang di dalam dalam otak. otak. Space occupying lesion lesion intrakranial meliputi tumor, hematoma, dan abses (Ejaz Butt, 2005). B. PATOFISI OFISIOLO OLOGI GI SPA SPACE CE OCCUPYING LESION LESION
uang intra kranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan !airan sereb serebro rosp spin inal. al. uan uang g intra intra krani kranial al diba dibata tasi si oleh oleh tuang tuang"t "tul ulan ang g kran kranium ium sehing sehingga ga #olume #olume dari dari ruang ruang tersebu tersebutt relatif relatif tetap. tetap. $ranium $ranium mempun mempunya yaii sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum dan memiliki tentorium yang yang memisah memisahkan kan hemisfe hemisferr serebra serebrall dari dari serebel serebelum. um. $eseim $eseimban bangan gan isi kompon komponen en dalam dalam ruang ruang intra intra kranial kranial diteran diterangka gkan n dengn dengn konsep konsep %oktri %oktrin n &onr &onro" o"$e $ell llie. ie. 'imbu imbulny lnyaa massa massa yang yang baru baru di dalam dalam kran kraniu ium m sepe seperti rti neopla neoplasma sma,, akan akan menye menyebab babkan kan isi intrak intrakran ranial ial normal normal akan akan mengge menggeser ser sebagai konsekuensi dari spa!e o!!upying lesion (*) (umardjono,200+). si ruang intra kranial adalah- (umardjono,200+). . /arenkhim /arenkhim otak, otak, 00" 00"200 200 gram, gram, merupakan merupakan komponen komponen paling paling besar, besar, kurang lebih 01. 2. $omponen $omponen #askule #askuler, r, terdiri terdiri dari dari darah arteri, arteri, arteriole, arteriole, kapiler, kapiler, #enula, #enula, dam #ena"#ena besar 50 !!, kurang lebih 5"201, tetapi kapasitas #ariasi yang !ukup besar. . $omponen $omponen 3 3 (3airan (3airan erebro erebro pinal pinal)) 50 !!, !!, 5"201 5"201 pada pada keadaan keadaan tertentu sangat potensial untuk pengobatan, karena 3 dapat dikeluarkan. etia etiap p bagi bagian an pada pada ruan ruang g intr intrak akran rania iall menem menempat patii suat suatu u #olu #olume me tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intrakranial normal sebesar 50 4 14
200 mm 2 atau + 4 5 mm g. uang intrakranial adalah suatu ruangan baku yang terisi penuh sesuai kapasitasnya dengan unsur yang tidak dapat ditekan- otak (+00 g), !airan serebrospinal (sekitar 5 ml), dan darah (sekitar 5 ml). ml). /eni /ening ngkat katan an #olu #olume me pada pada salah salah satu satu dari dari ketig ketigaa unsu unsurr utam utamaa meng mengak akib ibat atka kan n desak desakan an ruan ruang g yang yang ditem ditempat patii oleh oleh unsu unsurr lainn lainnya ya dan dan menaikkan tekanan intrakranial. ipotesis &onroe"$ellie memberikan suatu konsep konsep pemahaman pemahaman peningkatan peningkatan tekanan intrakranial. intrakranial. 'eori 'eori ini menyatakan menyatakan bah6a tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu dari ketiga ketiga ruanga ruanganny nnyaa meluas meluas,, dua ruanga ruangan n lainny lainnyaa harus harus mengom mengompen pensasi sasi dengan mengurangi #olumenya (/ri!e, 2005).
%oktrin &onroe"$ellie (umardjono,200+)
/ada ada
kead keadaa aan n
fisi fisio olog logis
norm ormal
#olum olumee
intr intrak akra ran nial ial
sela selalu lu
dipertahankan konstan dengan tekanan intrakranial berkisar 0"5 mmg. 'ekanan abnormal apabila tekanan diatas 20 mmg dan diatas +0 mmg dika dikate tego gorik rikan an
seba sebaga gaii
peni pening nggi gian an
yang yang
parah parah..
/eni /ening ngka kata tan n
tekan tekanan an
intra intrakr kran ania iall dide didefi fini nisik sikan an sebag sebagai ai peni pening ngka kata tan n tekan tekanan an dalam dalam rong rongga ga kranialis. /eningkatan tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh beberapa faktor faktor yaitu yaitu bertamb bertambahny ahnyaa massa massa dalam dalam tengko tengkorak rak,, terbentu terbentukny knyaa edema edema sekitar sekitar tumor, tumor, dan perubahan perubahan sirkulasi sirkulasi !airan serebrospinal. serebrospinal. /ertumbuhan /ertumbuhan 15
tumor akan menyebabkan bertambahnya massa karena tumor akan mendesak ruang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku. bstruksi #ena dan dan edem edemaa akib akibat at keru kerusa saka kan n sa6a sa6arr dara darah h otak otak dapa dapatt meni menimb mbul ulka kan n peningkatan #olume intrakranial dan tekanan intrakranial. intrakr anial. bstruksi sirkulasi !aira !airan n sereb serebro rosp spin inal al dari dari #ent #entrik rikel el late lateral ralis is ke ruan ruanga gan n suba subara rakh khno noid id menimbulkan hidrosefalus. elain itu, penyebab peningkatan intrakranial adalah !edera otak yang diak diakib ibat atka kan n traum traumaa kepa kepala la.. 7neur neurism ismaa intra intrakr kran ania iall yang yang pe!a pe!ah h dapat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial se!ara mendadak sehingga men!apai men!apai tingkatan tingkatan tekanan tekanan darah arteri untuk sesaat. 'ingginya 'ingginya tekanan intrakranial intrakranial pas!a pe!ah aneurisma sering kali diikuti dengan dengan meningkatny meningkatnyaa kadar laktat !airan serebrospinal dan hal ini mengindikasi terjadinya suatu iskhem iskhemia ia serebri serebri.. 'umo 'umorr otak otak yang yang makin makin membesa membesarr akan akan menye menyebab babkan kan pergeseran 3 dan darah perlahan"lahan (atyanegara, 200). 200). tak yang mengalami mengalami kontusio akan !enderung !enderung menjadi lebih besar, besar, hal terseb tersebut ut dikaren dikarenaka akan n pemben pembengka gkakan kan sel"sel sel"sel otak otak dan edema edema sekitar sekitar kontusio. kontusio. ehingga ehingga akan menyebabkan menyebabkan space occypying lesion lesion (lesi desak ruang) ruang) intra intra krania kraniall yang yang !ukup !ukup berarti berarti.. $arena $arena 6adah 6adah yang yang tetap tetap tetapi tetapi terd terdap apat at
adan adany ya
tam tambaha bahan n
massa assa,,
maka aka
se!a se!ara ra
kompe ompen nsasi sasi
akan akan
meny menyeb ebab abka kan n teka tekana nan n intr intraa kran krania iall yang yang meni mening ngka kat. t. al al ini ini akan akan meny menyeb ebab abka kan n komp kompre resi si pada pada otak otak dan dan penu penuru runa nan n kesa kesada daran ran.. 8aktu ktu terjadinya hal tersebut ber#ariasi antara 2+"+9 jam dan berlangsung sampai hari ke "0 (umardjono,200+). $enaikan '$ ini se!ara langsung akan menurunkan '/ ('ekanan /erfusi tak), sehingga akan berakibat terjadinya iskemia dan kematian. '$ harus diturunkan tidak melebihi 20"25 mmg. Bila '$ +0 mmg maka dapat terjadi kematian (umardjono,200+).
C. MACA MACAMM-MA MACA CAM M SPACE SPACE OCCUPYING OCCUPYING LESION
. 'umor tak 'umor otak atau tumor intrakranial adalah neoplasma atau proses desak desak ruang ruang (spa!e (spa!e o!!upy o!!upying ing lesion) lesion) yang yang timbul timbul di dalam dalam rongga rongga 16
tengkorak
baik
di
dalam
kompartemen
supertentorial
maupun
infratentorial. $eganasan tumor otak yang memberikan implikasi pada prognosanya didasari oleh morfologi sitologi tumor dan konsekuensi klinis yang berkaitan dengan tingkah laku biologis (atyanegara, 200). 'umor otak menyebabkan timbulnya gangguan neurologik progresif. :angguan neurologik pada tumor otak biasanya disebabkan oleh dua faktor, yaitu gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan intrakranial (/ri!e, 2005). :angguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak dan infiltrasi atau in#asi langsung pada aprenkim otak dengan kerusakan jaringan neural. /erubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang bertumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. :angguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai hilangnya fungsi se!ara akut dan gangguan serebro#askular primer. erangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, in#asi, dan perubahan suplai darah ke jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekan parenkim otak sekitar sehingga memperberat gangguan neurologis fokal (/ri!e, 2005). 2. ematom ntrakranial a. ematom Epidural ;raktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan
dalam
os
temporale.
/erdarahan
yang
terjadi
menimbulkan hematom epidural. %esakan dari hematom akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar (. jamsuhidajat, 200+). ematom yang meluas di daerah temporal menyebabkan tertekannya lobus temporalis otek ke arah ba6ah dan dalam. 'ekanan ini menyebabkan bagian medial lobus (unkis dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi di ba6ah tepi tentorium. $eadaan ini menyebabkan timbulnya tanda"tanda neurologik (/ri!e, 17
2005). :ejala neurologik yang terpenting dari herniasi adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar (. jamsuhidajat, 200+). b. ematom ubdural ematom subdural disebabkan oleh trauma otak yang menyebabkan robeknya #ena di dalam ruang araknoid. /embesaran hematom karena robeknya #ena memerlukan 6aktu yang lama. leh karena hematom subdural sering disertai !edera otak berat lain, jika dibandingkan dengan hematom epidural prognosisnya lebih jelek (. jamsuhidajat, 200+). ematom subdural dibagi menjadi subdural akut bila gejala timbul pada hari pertama sampai hari ketiga, subakut bila timbul antara hari ketiga hingga minggu ketiga, dan kronik bila timbul sesudah minggu ketiga (. jamsuhidajat, 200+). ematom subdural akut menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 2+ sampai +9 jam setelah !idera. ematoma sering berkaitan dengan trauma otak berat dan memiliki mortalitas yang tinggi. ematom subdural akut se!ara klinis sukar dibedakan dengan hematom epidural yang berkembang lambat. ematom subdural akut dan kronik memberikan gambaran klinis suatu proses desak ruang (spa!e o!!upying lesion) yang progresif sehingga tidak jarang dianggap sebagai neoplasma atau demensia (. jamsuhidajat, 200+). !. igroma ubdural igroma subdural adalah hematom subdural lama yang mungkin disertai pengumpulan !airan serebrospinal di dalam ruang subdural. $elainan ini jarang ditemukan dan dapat terjadi karena robekan selaput arakhnoid yang menyebabkan !airan serebrospinal keluar ke ruang subdural. :ambaran klinis menunjukkan tanda kenaikan tekanan intrakranial, sering tanpa tanda fokal (. jamsuhidajat, 200+). . 7bses tak 18
7bses otak adalah kumpulan nanah yang dikelilingi oleh kapsul fibrosa parenkim otak terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi dari fokus yang berdekatan atau melalui #askular. $ebanyakan abses otak terjadi karena diseminasi hematogen dari peradangan yang jauh, trauma, pembedahan, ekstensi langsung dari sinusitis (/ri!e, 2005). 7bses otak umumnya terjadi akibat masuknya organisme ke dalam susunan saraf pusat akibat trauma kepala, prosedur operasi atau melalui proses penyebaran langsung atau metastasis dari fokus"fokus infeksi. rganisme yang paling sering dijumpai adalah golongan streptokokus aerobik, stafilokokus, hemofilus, enterobakteria, serta pneumokokus (atyanegara, 200).
D. KELUHAN DAN GEJALA YANG DISEBABKAN OLEH SPACE OCCUPYING INTRACRANIAL
. :ejala /eningkatan 'ekanan ntrakranial 'rias
nyeri kepala, edema papil dan muntah se!ara umum
dianggap sebagai karakteristik peninggian tekanan intrakranial.
tersebut, sedang
imptomatologi
kebanyakan
sisanya umumnya dua.
peninggian tekanan intrakranial tergantung pada
penyebab daripada tingkat tekanan yang terjadi. 'ak ada korelasi yang konsisten antara tinggi tekanan dengan beratnya gejala (yaiful aanin, 202). 2. :ejala =mum Space Occupying Lesion :ejala umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial atau akibat infiltrasi difus dari tumor. :ejala yang paling sering adalah sakit kepala, perubahan status mental, kejang, nyeri kepala hebat, papil edema, mual dan muntah. 'umor maligna (ganas) menyebabkan gejala yang lebih progresif daripada tumor benigna (jinak). 'umor
intrakranium
pada umumnya
dapat
menyebabkan
gangguan kesadaran akibat tekanan intrakranium yang meninggi, dan
19
gejala"gejala lain berupa gejala klasik terkait peningkatan tekanan intrakranium. (aanin, 200+, Bradley, 2000) :angguan kesadaran akibat peningkatan tekana intrakranium dapat berakhir hingga koma. 'ekanan intrakranium yang meninggi dapat menyebabkan ruang tengkorak yang tertutup terdesak dan dapat pula menyebabkan perdarahan setempat. elain itu, jaringan otak sendiri akan bereaksi dengan menimbulkan edema, yang berkembang karena penimbunan katabolit di sekitar jaringan neoplasmatik. tasis dapat pula terjadi karena penekanan pada #ena dan disusuk dengan terjadi edema. /ada
umumnya
tumor di fosa kranium
posterior lebih !epat
menimbulkan gejala"gejala yang men!erminkan tekanan intrakranium yang meninggi. al ini mungkin disebabkan karena aliran 3; pada a>uadu!tus yang berpusat di fosa kranium posterior dapat tersebumbat sehingga tekanan dapat meninggi dengan !epat. ;enomena
peningkatan
tekanan
intrakranium
dapat
diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu a. indroma unkus atau sindroma kompresi diansefalon ke lateral /roses desak pertama kali terjadi pada bagian lateral dari fosa kranium medial dan biasanya mendesak tepi medial unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke kolong tepi bebas daun tentorium. $arena desakan itu, bukan diansefalon yang pertama kali mengalami gangguan, melainkan bagian #entral ner#us okulomotoris. 7kibatnya, pada a6alnya akan kan terjadi dilatasi pupil kontralateral barulah disusul dengan gangguan kesadaran. Biasanya, setelah ini akan terjadi herniasi tentorial, yaitu keadaan terjepitnya diansefalon oleh tentorium. /upil yang melebar merupakan !erminan dari terjepitnya ner#us
okulomotoris
oleh
arteri
serebeli
superior.
/ada
tahap
berkembangnya paralisis okulomotoris, kesadaran akan menurun se!ara progresif. b. indroma kompresi sentral rostro"kaudal terhadap batang otak
20
uatu tumor supratentorial akan mendesak ruang supratentorial dan se!ara berangsur"angsur akan menimbulkan kompresi ke bagian rostral batang otak. 'anda bah6a suatu tumor supratentorial mulai menggangu diansefalon biasanya berupa gangguan perangai. ?ang pertama"tama terjadi adalah keluhan !epat lupa, tidak bisa berkonsentrasi dan tidak bisa mengingat. /ada tahap dini, kompresi rostro"kaudal terhadap batang otak akan menyebabkan •
espirasi yang kurang teratur
•
/upil kedua sisi sempit sekali
•
$edua bola mata bergerak perlahan"lahan ke samping kiri dan kanan
•
:ejala"gejala =&< pada kedua sisi /ada tahap kompresi rostro"kaudal yang lebih berat, akan terjadi -
•
$esadaran menurun sampai derajat paling rendah
•
uhu badan mulai meningkat dan !enderung untuk melonjak terus
•
espirasi !epat dan bersuara mendengkur
•
/upil yang tadinya sempit berangsur"angsur melebar dan tidak lagi bereaksi terhadap sinar !ahaya
!. erniasi serebelum di foramen magnum erniasi ini akan menyebabkan jiratan pada medula oblongata. :ejala"gejala gangguan pupil, pernafasan, okuler dan tekanan darah berikut nadi yang menandakan gangguan pada medula oblongata, pons, ataupun mesensefalon akan terjadi. . :ejala *okal Space Occupying Lesion :ejala lokal terjadi pada tumor yeng menyebabkan destruksi parenkim, infark atau edema. @uga akibat pelepasan faktor"faktor ke daerah sekitar tumor (!ontohnya- peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin), semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal yang re#ersibel (aanin, 200+, Bradley, 2000).
21
. 'umor di lobus frontalis A kortikal akit kepala akan mun!ul pada tahap a6al, sedangkan muntah dan papiludema akan timbul pada tahap lanjutan. 8alaupun gangguan mental dapat terjadi akibat tumor di bagian otak manapun, namun terutama terjadi akibat tumor di bagian frontalis dan korpus kalosum. 7kan terjadi kemunduran intelegensi, ditandai dengan gejala 8itzelsu!htC, yaitu suka men!eritakan lelu!on"lelu!on yang sering diulang"ulang dan disajikan sebagai bahan terta6aan, yang bermutu rendah (aanin, 200+, Bradley, 2000). $ejang ad#ersif (kejang tonik fokal) merupakan simptom lain dari tumor di bagian posterior lobus frontalis, di sekitar daerah premotorik. 'umor di lobus frontalis juga dapat menyebabkan refleks memegang dan anosmia (aanin, 200+, Bradley, 2000). 2. 'umor di daerah presentralis 'umor di daerah presentralis akan merangsang derah motorik sehingga menimbulkan kejang pada sisi kontralateral sebagai gejala dini. Bila tumor di daerah presentral sudah menimbulkan destruksi
strukturil,
maka
gejalanya
berupa
hemiparesis
kontralateral. @ika tumor bertumbuh di daerah falk serebri setinggi daerah presentralis, maka paparesis inferior akan dijumpai (aanin, 200+, Bradley, 2000). . 'umor di lobus temporalis Bila lobus temporalis kanan yang diduduki, gejala klinis kurang menonjol. $e!uali, bila daerah unkus terkena, akan timbul serangan un!inate fitC pada epilepsi. $emudian akan terjadi gangguan pada funsgi pen!iuman serta halusinasi auditorik dan afasia sensorik. al ini logis bila dikaitkan dengan fungsi unkus sebagai pusat pen!iuman dan lobus temporalis sebagai pusat pendengaran. :ejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus kortikospinal kontralateral, defisit lapangan pandang 22
homonim, perubahan kepribadian, disfungsi memori dan kejang parsial kompleks (aanin, 200+, Bradley, 2000). +. 'umor di lobus parietalis 'umor pada lobus parietalis dapat merangsang daerah sensorik. @ika tumor sudah menimbulkan destruksi strukturil, maka segala ma!am perasa pada daerah tubuh kontralateral yang bersangkutan tidak dapat dikenali dan dirasakan. an ini akan menimbulkan astereognosia dan ataksia sensorik. Bila bagian dalam parietalis yang terkena, maka akan timbul gejala yang disebut thalami! o#er"rea!tionC, yaitu reaksi yang berlebihan terhadap rangsang protopatik. elain itu, dapat terjadi lesi yang menyebabkan terputusnya optic radiation sehingga dapat timbul hemianopsia
%aerah posterior
dari lobus
parietalis yang
berdampingan dengan lobus temporalis dan lobus oksipitalis merupakan daerah penting bagi keutuhan fungsi luhur sehingga destruksi pada daerah tersebut akan menyebabkan agnosia (hilangnya kemampuan untuk mengenali rangsang sensorik) dan afasia sensorik, serta apraksia (kegagalan untuk melakukan gerakan"gerakan yang bertujuan 6alaupun tidak ada gangguan sensorik dan motorik). 'umor hemisfer dominan menyebabkan afasia, gangguan sensoris dan berkurangnya konsentrasi yang merupakan gejala utama tumor lobus parietal. 7dapun gejala yang
lain
diantaranya
disfungsi
traktus
kortikospinal
kontralateral, hemianopsiaA >uadrianopsia inferior homonim kontralateral dan simple motor atau kejang sensoris (aanin, 200+, Bradley, 2000). 5. 'umor pada lobus oksipitalis 'umor pada lobus ini jarang ditemui. Bila ada, maka gejala yang mun!ul biasanya adalah sakit kepala di daerah oksiput. $emudian dapat disusul dengan gangguan medan penglihatan.
23
'umor
lobus
oksipital
sering
menyebabkan
hemianopsia
homonym yang kongruen. $ejang fokal lobus oksipital sering ditandai dengan persepsi kontralateral episodik terhadap !ahaya senter, 6arna atau pada bentuk geometri (aanin, 200+, Bradley, 2000). D. 'umor pada korpus kalosum indroma pada korpus kalosum meliputi gangguan mental, terutama menjadi !epat lupa sehingga melupakan sakit kepala yang baru dialami dan mereda. %emensia uga akan sering timbul dosertai kejang tergantung pada lokasi dan luar tumor yang menduduki korpus kalosum (aanin, 200+, Bradle y, 2000). . 'umor pada entrikel 'iga dan egio /ineal 'umor di dalam atau yang dekat dengan #entrikel tiga menghambat #entrikel atau a>uaduktus dan menyebabkan hidrosepalus. /erubahan posisi dapat meningkatkan tekanan #entrikel sehingga terjadi sakit kepala berat pada daerah frontal dan #erteks, muntah dan kadang"kadang pingsan. al ini juga menyebabkan gangguan ingatan, diabetes insipidus, amenorea, galaktorea dan gangguan penge!apan dan pengaturan suhu (aanin, 200+, Bradley, 2000). 9. 'umor Batang tak 'erutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan pandang, nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. $ompresi pada #entrikel empat menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan gejala"gejala umum (aanin, 200+, Bradley, 2000). F. 'umor erebellar &untah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala yang sering ditemukan pada tumor serebellar.
24
/using, #ertigo dan nistagmus mungkin menonjol (aanin, 200+, Bradley, 2000).
25
2. TUMOR OTAK A.
DEFINISI
'umor otak adalah neoplasma padat intrakranial, tumor (didefinisikan sebagai pertumbuhan normal sel) di dalam otak atau di pusat kanal tulang belakang. 'umor otak termasuk semua tumor di dalam tengkorak atau di kanal tulang belakang pusat. &un!ul oleh pembelahan sel yang abnormal dan tidak terkendali, biasanya baik dalam otak itu sendiri (neuron, sel"sel glial (astro!ytes, oligodendro!ytes, sel ependymal, mielin"yang memproduksi sel !h6ann), limfatik jaringan, pembuluh darah), di saraf kranial, di selaput otak (meningen), tengkorak, kelenjar di ba6ah otak dan pineal, atau penyebaran dari kanker terutama yang terletak di organ lain (metastasis tumor). etiap tumor otak se!ara inheren serius dan mengan!am nya6a karena karakter yang in#asif dan infiltrasi terbatas di ruang rongga intrakranial.
B.
KLASIFIKASI
26
Tumor Primer
organik.
G tak itu sendiri terdiri dari neuron dan glia (yang berfungsi terutama sebagai
dukungan fisik untuk neuron).
menjadi dasar untuk
tumor, 6alaupun tumor dari sel glial adalah
glioma dan merupakan tipe
kanker
tersering.
G tak dikelilingi oleh suatu sistem membran jaringan ikat yang disebut meningen yang memisahkan tengkorak dari otak. 'umor meningen adalah
&eningioma
dan
sering
sebagai
neoplasma
jinak.
G %i ba6ah otak dan pineal kelenjar hipofisis yang dapat menjadi dasar untuk
jenisnya sendiri, meskipun jarang yang merupakan neoplasma
kelenjar jinak.
Tumor Seu!"er
'umor otak sekunder adalah tumor metastatik yang menyerang 6ilayah intrakranial dari kanker terutama yang terletak di organ lainnya. ni berarti bah6a neoplasma (ganas) kanker telah berkembang di organ lain dan sel kanker tersebut lolos dari tumor primer tersebut . el"sel yang lolos masuk ke dalam sistem limfatik dan pembuluh darah, beredar melalui aliran darah, dan disimpan (untaian di dalam pembuluh darah ke!il di otak) di dalam jaringan normal tempat lain di dalam tubuh, dalam hal ini di dalam otak. *alu sel"sel tersebut terus tumbuh H membagi dan menjadi neoplasma in#asif lain dari jaringan kanker primer. 'umor otak sekunder sangat umum dalam fase terminal pasien dengan kanker 27
metastase yang tidak dapat tersembuhkan, @enis kanker paling umum tumor sekunder dari otak adalah kanker paru"paru, kanker payudara dan melanoma ganas (kanker kulit), kanker ginjal dan kanker usus besar (dalam urutan penurunan frekuensi). truktur tulang tengkorak juga dapat dikenakan neoplasma yang sifatnya sangat mengurangi #olume rongga intrakranial, dan dapat merusak otak. 7da beberapa ma!am klasifikasi, tetapi yang paling sering dijumpai adalah klasifikasi berdasarkan lokasi, yaitu #. Tumor $u%r&'e!'ori&(
a. emisfer otak, terbagi lagi :lioma " :lioblastoma multiforme " 7strositoma " ligodendroglioma &eningioma 'umor &etastasis b. 'umor struktur median " 7denoma hipofisis " 'umor glandula pienalis " $raniofaringioma
28
2. Tumor i!)r&'e!'ori&(
a. !h6anoma akustikus. b. 'umor metastasis. !. &eningioma. d. emangioblastoma. C.
EPIDEMIOLOGI
nsidens tumor otak primer terjadi pada sekitar enam kasus per 00.000 populasi per tahun. %imana tumor otak primer tersebut kira"kira +1 adalah glioma, 1 meningioma, 1 adenoma hipofisis dan 21 neurilemoma. /ada orang de6asa D01 terletak supratentorial sedang pada anak 01 terletak infratentorial. /ada anak yang paling sering ditemukan
adalah
tumor
serebellum
yaitu
meduloblastoma
dan
astrositoma, sedangkan pada de6asa adalah glioblastoma multiforme.
29
D.
ETIOLOGI
'idak ada yang tahu penyebab pasti dari tumor otak. %okter jarang dapat menjelaskan mengapa satu orang mengembangkan sebuah tumor otak dan lain tidak.
" i!i( (ori"& /ara pekerja yang membuat plastik dapat terkena #inil klorida. enya6a ini dapat meningkatkan risiko tumor otak.
" Ari(o!i'ri( rang"orang yang membuat tekstil dan plastik mungkin terkena akrilonitril. isiko ini dapat meningkatkan risiko kanker otak. / iru$
Banyak penelitian tentang inokulasi #irus pada binatang ke!il dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi #irus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi #irus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. Banyak penelitian tentang inokulasi #irus pada binatang ke!il dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi #irus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi #irus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. /ara ilmu6an sedang menyelidiki apakah ponsel dapat menyebabkan tumor otak. tudi sejauh ini tidak ditemukan peningkatan risiko tumor otak
di
antara
orang"orang
yang
menggunakan
ponsel.
/ara ilmu6an juga terus mempelajari apakah !edera kepala merupakan faktor risiko untuk tumor otak. ejauh ini, studi"studi ini tidak ditemukan peningkatan risiko antara orang"orang yang pernah !edera kepala. $ebanyakan orang
yang
telah
diketahui faktor
risiko
tidak
mendapatkan kanker otak. %i sisi lain, banyak yang mendapatkan penyakit 31
ini tanpa dari faktor"faktor resiko tersebut. ndi#idu yang berpikir mereka mungkin beresiko harus membi!arakan hal tersebut dengan dokter mereka. %okter dapat menyarankan !ara untuk mengurangi risiko dan dapat meren!anakan jad6al yang tepat untuk pemeriksaan.
32
E.
GEJALA KLINIS
isibilitas dari tanda"tanda dan gejala tumor otak terutama tergantung pada dua faktor- ukuran tumor (#olume) dan lokasi tumor. aat gejala akan menjadi jelas, baik kepada orang tersebut atau orang"orang di sekelilingnya (onset gejala) merupakan tonggak penting dalam diagnosis dan
pengobatan
tumor.
'imbulnya
gejala
"
dalam
timeline
perkembangan neoplasma itu " dalam banyak kasus tergantung pada sifat dari tumor, tetapi dalam banyak kasus itu juga terkait dengan perubahan sifat neoplasma dari Igejala jinakI (yaitu slow-growing Alate onset ) sampai lebih ganas (!epat tumbuh A mun!ulnya gejala a6al), dan sering bertepatan dengan momen saat seseorang menerima pengobatan. :ejala neoplasma otak (tumor otak primer dan sekunder) dapat dibagi kategori utama. Hi%er'e!$i i!'r&r&!i&( :ejala yang pertama
sering terjadi adalah mereka yang
mengalami peningkatan tekanan intrakranial- 'umor 0e$&r atau tumor dengan %em0e!,&&! %eri)o1&( e$'e!$i) e"em& ) pasti mengarah pada peningkatan tekanan intrakranial (hipertensi intrakranial), yang timbul berupa sakit kepala, muntah (kadang" kadang tanpa mual), kondisi kesadaran yang berubah (somnolens, koma), dilatasi pupil pada sisi lesi (anisokoria), papilledema.
tekanan
intrakranial meningkat.
/eningkatan
tekanan
intra!ranial dapat mengakibatkan herniasi (perpindahan) dari bagian"bagian tertentu dari otak, seperti amandel !erebellar atau un!us temporal, sehingga menyebabkan kompresi batang otak yang fatal. /ada anak"anak yang sangat muda, meningginya
33
tekanan intrakranial dapat menyebabkan peningkatan diameter tengkorak dan penonjolan pada fontanel. 2. Di$)u!,$i 'ergantung pada lokasi tumor dan kerusakannya mungkin terjadi pada sekitar struktur otak, baik melalui kompresi atau infiltrasi, semua jenis gejala neurologis fokal dapat terjadi, seperti penurunan kognitif dan perilaku (termasuk disfungsi penilaian, kehilangan memori, orientasi spasial gangguan), kepribadian atau perubahan emosi, hemiparesis, hypoesthesia, aphasia, ataksia, penurunan bidang #isual, gangguan indra pen!iuman, tuna rungu, lumpuh 6ajah, penglihatan ganda, tetapi gejala yang lebih parah mungkin juga seperti- kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau hemiplegia. :ejala"gejala ini tidak spesifik untuk tumor otak " mungkin (misalnya
disebabkan oleh berbagai ma!am stroke,
!edera
otak
traumatis).
kondisi ?ang
saraf
penting,
bagaimanapun, adalah lokasi lesi dan sistem fungsional (misalnya motor, sensori, #isual, dll) mempengaruhi. %efek pada 'emporal bilateral bidang #isual (bitemporal hemianopia"akibat kompresi dari !hiasm optik), sering dikaitkan dengan disfungsi endokrin" hypopituitarism
atau
hyperproduksi
hormon
hipofisis
dan
hiperprolaktinemia adalah sugestif dari tumor hipofisis. . Iri'&$i 'anda"tanda kelelahan tidak normal, absens dan kejang, tetapi juga terdapat serangan epilepsi. :ejala di atas adalah benar untuk semua jenis
mengalami efek. Banyak gejala samar"samar seperti sakit kepala dan muntah sesekali, dan kelelahan dan mudah untuk gastritis atau gastroenteritis. $elihatannya aneh bah6a meskipun memiliki massa dalam tengkoraknya yang menyebabkan tekanan pada otak pasien tidak merasa sakit. @ika 7nda pernah mengalami gegar otak karena jatuh, 7nda mungkin ingat bah6a benjolan di luar tengkorak anda terasa sakit tapi tidak ada rasa sakit di dalam kepala 7nda. %i luar otak (di meninges) tidak terdapat saraf sensoris yang mengirimkan rasa sakit ke pusat nyeri otak, rasa sakit tidak dapat disarakan jika tidak mendapatkan masukan sensorik. tu sebabnya gejala sekunder seperti yang digambarkan di atas harus di6apsadai oleh dokter untuk diagnosis kemungkinan neoplasma otak.
F.
DIAGNOSIS
&eskipun tidak ada gejala klinis spesifik atau tunggal atau tanda untuk setiap tumor otak, kehadiran kombinasi gejala dan kurangnya indikasi klinis terhadap
infeksi mungkin merupakan indikator untuk
meningkatkan penyelidikan
diagnostik ke arah suatu
neoplasma
intrakranial. %iagnosis seringkali akan mulai dengan sebuah 6a6an!ara terhadap pasien untuk mendapatkan diagnosis yang jelas,
ri6ayat medis
sebelumnya, dan gejala saat ini. $linis dan pemeriksaan laboratorium akan berfungsi untuk menge!ualikan infeksi sebagai penyebab gejala. /emeriksaan
di
tahap
ini
mungkin
termasuk
ophtamologi!al,
otolaryngologi!al (atau '') dan A atau ujian Ele!trophysiologi!al, seperti elektroen!ephalografi (EE:) berperan dalam diagnosis tumor otak. /embengkakan atau obstruksi pada bagian !airan !erebrospinal (3;) dapat menyebabkan (a6al) tanda"tanda tekanan intrakranial meningkat 35
yang menimbulkan gejala klinis berupa sakit kepala, muntah, atau kondisi kesadaran yang berubah, (dan pada anak"anak) perubahan diameter tengkorak dan penonjol an dari fontanel. :ejala yang lebih kompleks seperti disfungsi endokrin harus dokter 6aspadai juga adanya tumor otak. %efek lapangan #isual temporal bilateral
(karena kompresi dari
!hiasm optik) atau dilatasi pupil, dan terjadinya baik perlahan"lahan atau penderitanya tiba"tiba mengalami gejala neurologis fokal, seperti penurunan
kognitif
dan
perilaku
(termasuk
penilaian
terganggu,
kehilangan memori, gangguan orientasi spasial), gejala lebih parah kepribadian atau perubahan emosi, hemiparesis, hypoesthesia, aphasia, ataksia, penurunan bidang #isual, gangguan indra pen!iuman, tuna rungu, lumpuh 6ajah, penglihatan ganda, tetapi juga mungkin terdapat- tremor, kelumpuhan pada satu sisi tubuh hemiplegia, tetapi juga (epilepsi) kejang pada pasien dengan sejarah negatif untuk epilepsi, gangguan menelan harus diperhatikan. /en!itraan memainkan peran penting dalam diagnosis tumor otak. 76al pen!itraan metode"in#asif dan kadang"kadang berbahaya"seperti pneumoen!ephalography dan angiografi serebral, telah ditinggalkan. 7khir"akhir ini mendukung pemeriksaan non"in#asif, resolusi teknik tinggi, seperti !omputed tomography (3')"s!an dan terutama pen!itraan resonansi magnetik (& ).
36
G
7gen $ontras, kadang"kadang dalam pola karakteristik, dapat diperlihatkan di kedua 3' atau &"s!an pada tumor otak yang paling ganas primer dan metastatik.
G Edema /erifo!al, atau tekanan"daerah, atau di mana jaringan otak telah dikompresi dengan proses in#asif juga mun!ul hyperintense pada & '2, mungkin menunjukkan kehadiran neoplasma difus (garis tidak jelas). $arena tumor ini mengganggu fungsi normal dari sa6ar darah otak dan menyebabkan peningkatan permeabilitas nya.
porfiria
neurologis
yang
tidak
terdiagnosis.
%iagnosis definitif tumor otak hanya dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologis dari sampel jaringan tumor yang diperoleh baik dengan !ara biopsi otak atau pembedahan terbuka. /emeriksaan histologi sangat penting untuk menentukan pera6atan yang tepat dan prognosis yang benar. /emeriksaan ini, dilakukan oleh ahli patologi, biasanya memiliki
tiga tahap-
pemeriksaan
interoperati#e
jaringan segar,
pemeriksaan mikroskopis jaringan a6al, dan pemeriksaan tindak lanjut dari jaringan, disusun setelah analisis pe6arnaan imunohistokimia atau genetik.
37
G.
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
$ebutaan pada tumor otak bisa juga disebabkan oleh %isfungsi oleh kelenjar Endokrin dengan adanya kompresi pada are #entrikel . :ejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda defi!it neurologik fokal yang progresif. etiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikuta. Hem&'om& terutama pada tumor yang memiliki ke!enderungan untuk berdarah, seperti melanom. 0. A0$e$3 termasuk fungal 1. Gr&!u(om&$ ". P&r&$i'i1 i!)e1'io!$, !ontoh !ystiser!osis e. &$1u(&r m&()orm&'io!$ terutama pada arterio#enosa tanpa
shunts. ).
H.
/lak soliter yang besar dari multiple s!lerosis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
3' s!an dan & memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur in#estigasi a6al ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda"tanda penyakit otak yang difus atau fokal, atau salah satu tanda spesifik dari sindrom atau gejala"gejala tumor. $adang sulit membedakan tumor dari abses ataupun proses lainnya.
38
;oto polos dada dan pemeriksaan lainnya juga perlu dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya berasal dari suatu metastasis yang akan memberikan gambaran nodul tunggal ataupun multiple pada otak. /emeriksaan !airan serebrospinal juga dapat dilakukan untuk melihat adanya sel"sel tumor dan juga marker tumor. 'etapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan massa di otak yang besar. =mumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui pemeriksaan patologi anatomi, sebagai !ara yang tepat untuk membedakan tumor dengan proses"proses infeksi.
I.
TERAPI
/emilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor, antara lain " kondisi umum penderita. " tersedianya alat yang lengkap. " pengertian penderita dan keluarganya. " luasnya metastasis. adapun terapi yang dilakukan, meliputi 'erapi teroid, pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.
Terapi Steroid
teroid se!ara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor.
39
Pembedahan
/embedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk mengurangi efek akibat massa tumor. $e!uali pada tipe"tipe tumor tertentu yang tidak dapat direseksi. Radioterapi
'umor diterapi melalui radioterapi kon#ensional dengan radiasi total sebesar 5000"D000 !:y tiap fraksi dalam beberapa arah. $egunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bah6a sel"sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel"sel tumor dengan dosis tersebut. adioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.
(2)
Kemoterapi
@ika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. /ada tumor"tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif.
PENATALAKSANAAN
. /embedahan perasi pada tumor otak dapat bertujuan untuk menegakkan diagnosis yang tepat, menurunkan tekanan intrakranial, meningkatkan kerja terapi lain. eseksi tumor pada umumnya direkomendasikan untuk hampir seluruh jenis tumor otak yang operabel. 'umor otak yang terletak jauh di dalam dapat diterapi dengan tindakan bedah ke!uali apabila tindakan bedah tidak memungkinkan
40
(keadaan umum buruk, toleransi operasi rendah). teroptaktik biopsi dapat dikerjakan pada lesi yang letak dalam. /ada glioma derajat rendah dilakukan reseksi tumor se!ara maksimal dengan tujuan utama perbaikan gejala klinis. /ada pasien dengan total reseksi dan subtotal reseksi tanpa gejala yang mengganggu, maka !ukup dilakukan follo6 up & setiap 4 D bulan selama 5 tahun dan selanjutnya setiap tahun. Bila operasi tetap menimbulkan gejala yang tidak dapat dikontrol dengan obat simtomatik, maka radioterapi dan kemoterapi merupakan pilihan selanjutnya. /ada glioma derajat tinggi maka operasi dilanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi. 2. adioterapi adioterapi memiliki banyak peranan pada berbagai jenis tumor otak. adioterapi diberikan pada pasien dengan keadaan inoperabel, sebagai adju#ant pas!a operasi, atau pada kasus rekuren yang sebelumnya telah dilakukan tindakan operasi. /ada dasarnya teknik radioterapi yang dipakai adalah % !onformal radiotherapy, namun teknik lain dapat juga digunakan untuk pasien tertentu seperti stereota!ti! radiosurgery A radiotherapy, dan &'. . $emoterapi $emoterapi pada kasus tumor otak saat ini sudah banyak digunakan karena diketahui dapat memperpanjang sur#i#al rate dari pasien terutama pada kasus
oligodendroglioma.
:lioblastoma
merupakan
tipe
yang
bersifat
kemoresisten, namun 2 tahun terakhir ini sedang berkembang penelitian mengenai kegunaan temozolomide dan nimotuzumab pada glioblastoma. ebelum menggunakan agen"agen diatas, sebaiknya diperiksakan J E:; (Epidermal :ro6th ;a!tor e!eptor). J &:&' (ðyl :uanine ðyl 'ransferase). $emoterapi pada tumor otak tidak bersifat kuratif, tujuan utama dari kemoterapi adalah untuk menghambat pertumbuhan tumor dan meningkatkan kualitas hidup (quality of life) pasien selama mungkin. $emoterapi biasa digunakan sebagai kombinasi dengan operasi danAatau radioterapi. 7gen yang
41
banyak
digunakan
meliputi
nitrosurea,
platinum"based,
temozolomide,
pro!arbazine, dan taKol. ($/$<, 205)
42
J.
PROGNOSIS
/rognosis
kanker
otak
ber#ariasi
berdasarkan
jenis
kanker.
&edulloblastoma memiliki prognosis yang baik dengan kemoterapi, radioterapi, reseksi bedah. ementara multiforme glioblastoma memiliki angka rata"rata hidup hanya 2 bulan bahkan dengan !hemoradiotherapy agresif dan bedah. gliomas otak memiliki prognosis paling buruk dari setiap bentuk kanker otak, dengan sebagian besar pasien meninggal dalam satu tahun, bahkan dengan terapi yang biasanya terdiri dari radiasi terhadap tumor bersama dengan kortikosteroid.
43
DAFTAR PUSTAKA
Bradley, 8alter :. 2000. Neuro-Oncology in Pocket Companion to Neurology in Clinical Practice edisi 3. Butter6orth. Botson. Butt, Ejaz. 2005. Intracranial Space Occupying Lesions !orp"ological nalyishttp-AA666.thebiomedi!apk.!omAarti!lesA.pdf diunduh
pada
tanggal
0
%esember 202. 3husid @:.FF0. Neuroanatomi #orelatif $ Neurologi %ungsional . ?ogyakarta. :adjah &ada =ni#ersity /ress. arsono. 20. &uku 'ar Neurologi #linis. ?ogtakarta. =:& uang $uo 3., /hang *., 3hang . ertigo. /art "7ssesement in :eneral /ra!ti!e. ustralian %amily P"ysician 2009L (5)-+". @apardi, skandar (200). 7strositoma - nsidens dan pengobatannya. ( #edokter )risakti- ol 22 no . $/$< (205). Panduan Nasional Penanganan )umor Otak . $ementerian $esehatan epublik ndonesia *ombardo &3. 200D. Cedera Sistem Saraf Pusat* +alam , Price S .ilson L! eds* Patofisiologi, #onsep #linis Proses-Proses Penyakit* /disi 0* 1olume 2 . @akarta. /enerbit Buku $edokteran E:3. &a!:regro %*. ertigo. Pediatric in e4iew 2002-2()-F"F. &ardjono, &ahar. F9F. Neurologi #linis +asar /disi #e-5. @akarta. %ian akyat. alaman +2F"+5+. &ehmet $. 3entral ertigo and %izziness- Epidemiology, %iff erential %iagnosis, and 3ommon 3auses. )"e Neurologist - 2009L+(D)-55"D+. /ri!e, yl#ia 7. 2005. Patofisiologi , #onsep #linis Proses-Proses Penyakit . @akarta. E:3. alaman D.
44
