BAB II PENDAHULUAN
Asma adalah penyakit saluran napas kronik yang penting dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai Negara di seluruh dunia. Asma dapat bersifat ringan dan tidak mengganggu aktivitas, akan tetapi dapat bersifat menetap dan mengganggu aktivitas bahkan kegiatan harian. Produktivitas menurun akibat bolos kerja atau sekolah dan dapa dapatt
meni menimb mbul ulka kan n
keca kecacat catan an
sehin sehingg ggaa
mena menamb mbah ah penu penuru runa nan n
prod produk ukti tivi vita tass
serta serta
menurunkan kualitas hidup. 1,2 Istilah asma berasal dari bahasa unani asthma yang asthma yang berarti !sengal"sengal#. $alam pengertian klinik, asma dapat kita artikan sebagai batuk yang disertai sesak napas berulang dengan atau tanpa disertai mengi. % Penyebab asma dapat berasal dari gangguan pada saluran pernapasan yang kita kenal sebagai asma bronkial dan bisa juga berasal dari jantung yang kita kenal sebagai asma jantung. Istilah bronkial sendiri merujuk pada bronkus. Istilah tersebut berasal dari bahasa Inggri Inggris, s, “bronchial.” $engan “bronchial.” $engan demikian, asma bronkial dapat dipahami sebagai asma yang penyebabnya berkaitan dengan bronkus. bronkus. 1 Pada penderita asma bronkial terjadi penyempitan bronkus secara berulang"ulang. $i antara antara masa seranga serangan n tersebu tersebut, t, terdapat terdapat fungsi fungsi dimana dimana fungsi fungsi ventila ventilasi si paru paru mendek mendekati ati keadaan normal. & 'erang 'erangan an asma dapat dapat berupa berupa seranga serangan n sesak sesak napas napas ekspir ekspiratoi atoirr yang yang paroks paroksism ismal, al, berulang"ulang dengan mengi (!)hee*ing#+ dan batuk yang disebabkan oleh konstriksi atau spasme otot bronkus, inflamasi mukosa bronkus dan produksi lendir kental yang berlebihan. 2 Asma Asma meru merupa paka kan n peny penyak akit it fami famili liar ar yang yang ditu dituru runk nkan an seca secara ra poli polige geni nik k dan dan multifaktorial. elah ditemukan hubungan antara asma dan lokus histokompatibiltas (-A+ dan tanda genetik pada molekul imunoglobulin / (Ig/+. %
BAB III 1
TINJAUAN PUSTAKA
III. 1. Definisi
Asma adalah penyakit jalan napas obstruktif intermitten, reversibel dimana trakea dan bronki berespons dalam secara hiperaktif terhadap stimulun tertentu. Asma dimanifestasik dimanifestasikan an dengan dengan penyempitan penyempitan jalan napas, yang mengakibat mengakibatkan kan dispnea, dispnea, batuk dan mengi. ingkat penyempitan jalan napas dapat berubah baik secara spontan atau karena terapi. Asma berbeda dari penyakit paru obstruktif, dalam hal bah)a asma adalah proses reversibel. 0ika asma dan bronkitis terjadi bersamaan, obstruksi yang diakibatkan menjadi gabungan dan disebut Bronkitis disebut Bronkitis Asmatik Asmatik Kronik . Asma dapat terjadi pada sembarang golongan usia sekitar setengah dari kasus terjadi pada anak anak dan sepertiga lainnya terjadi sebelum usia &3 tahun. 4eski asma dapat berakibat fatal, lebih sering lagi, asma sangat menganggu, mempengaruhi kehadiran di sekolah, pilihan pekerjaan, aktivitas fisik dan banyak aspek kehidupan lainnya. 5 'ecara khas, sebagian besar serangan berlangsung singkat selama beberapa menit hingga beberapa jam setelah itu, pasien tampak mengalami kesembuhan klinik yang total. Namun demikian, ada suatu fase ketika pasien mengalami obstruksi jalan napas dengan derajat tertentu setiap harinya. 6ase ini dapat ringan dengan atau tanpa disertai episode yang berat atau yang lebih serius lagi, dengan obstruksi hebat yang berlangsung selama berhari"hari atau berminggu"minggu. 7eadaan semacam ini dike dikena nall seba sebaga gaii status asmatikus. Pada Pada beberap beberapaa keadaa keadaan n yang yang jarang jarang ditemu ditemui, i, serangan asma yang akut dapat berakhir dengan kematian. %
III.2. Epidemiologi
Peny Penyak akit it asma asma meru merupa paka kan n kela kelain inan an yang yang sang sangat at serin sering g ditem ditemuk ukan an dan dan diperkirakan &58 populasi penduduk di Amerika 'erikat terjangkit oleh penyakit ini. Asma Asma bronki bronkial al terjadi terjadi pada pada segala segala usia usia tetapi tetapi terutam terutamaa dijump dijumpai ai pada pada usia usia dini. dini. 'ekitar separuh kasus timbul sebelum usia 13 tahun dan sepertiga kasus lainnya 2
terjadi sebelum usia &3 tahun. Pada usia kanak"kanak terdapat predisposisi laki"laki 9 perempuan : 2 9 1 yang kemudian menjadi sama pada usia %3 tahun.
2
Asma merupakan 13 besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia, hal itu tergambar dari data studi 'urvey 7esehatan ;umah angga ('7;+ di berbagai propinsi di Indonesia. '7; 1<=> menunjukkan asma menduduki urutan ke 5 dari 13 penyebab kesakitan bersama"sama dengan bronkitis kronik dan emfisema. Pada '7; 1<<2, asma, bronkitis kronik dan emfisema sebagai penyebab kematian ke & di Indonesia atau sebesar 5,>8. ahun 1<<5, prevalensi asma di Indonesia sekitar 1% per 1.333 penduduk, dibandingkan bronkitis kronik 11 per 1.333 penduduk dan obstruksi paru 2 per 1.333 penduduk. 1 7ira"kira 2238 populasi anak dilaporkan pernah menderita asma. ?elum ada penyelidikan menyeluruh mengenai angka kejadian asma pada anak di Indonesia, namun diperkirakan berkisar antara 5138. $ilaporkan di beberapa negara angka kejadian asma meningkat, misalnya di 0epang. Australia dan ai)an. $i poliklinik 'ubbagian Paru Anak 67@I";'4 0akarta, lebih dari 538 kunjungan merupakan penderita asma. 0umlah kunjungan di poliklinik 'ubbagian Paru Anak berkisar antara 12.3331%.333 atau rata"rata 12.%2& kunjungan pertahun. Pada tahun 1<=5 yang perlu mendapat pera)atan karena serangan asma yang berat ada 5 anak, 2 anak di antaranya adalah pasien poliklinik paru. 'edang yang lainnya dikirim oleh dokter luar. ahun 1<=> hanya terdapat 1 anak dan pada tahun 1<=B terdapat 1 anak yang dira)at karena serangan asma yang berat.
2
ahun 1<<% @P6 Paru ;'@$ dr. 'utomo 'urabaya melakukan penelitian di lingkungan %B puskesmas di 0a)a imur dengan menggunakan kuisioner modifikasi A', yaitu proyek pneumobile Indonesia dan Respiratory Sympton questioner of Institute of Respiratory Medicine !e" South #ales dan pemeriksaan arus puncak ekspirasi (APC+ menggunakan alat peak flo" meter dan uji bronkodilator. 'eluruhnya >>>2 responden usia 1% B3 tahun (rata"rata %5,> tahun+ mendapatkan prevalensi asma sebesar B,B 8 dengan rincian laki"laki <,2 8 dan perempuan >,> 8. &
III.3. Etiologi
3
$ari sudut etiologik, asma merupakan penyakit heterogenosa. 7lasifikasi asma dibuat berdasarkan rangsangan utama yang membangkitkan atau rangsangan yang berkaitan dengan episode akut. ?erdasarkan stimuli yang menyebabkan asma, dua kategori timbal balik dapat dipisahkan 9 1 A. Asma ekstrinsik imunologik $itemukan kurang dari 138 dari semua kasus. ?iasanya terlihat pada anak"anak, umumnya tidak berat dan lebih mudah ditangani daripada bentuk intrinsik. 7ebanyakan penderita adalah atopik dan mempunyai ri)ayat keluarga yang jelas dari semua bentuk alergi dan mungkin asma bronkial. ?. Asma intrinsik imunologik $apat terjadi pada segala usia dan ada kecenderungan untuk lebih sering kambuh dan berat. ebih sering berkembang ke status asmatikus. ?anyak penderita mempunyai kedua bentuk asma diatas. Penting untuk ditekankan bah)a perbedaan ini sering hanya merupakan perkiraan saja dan ja)aban terhadap subklasifikasi yang diberikan biasanya dapat dibangkitkan oleh lebih dari satu jenis rangsangan. $engan mengingat hal ini, dapat diperoleh dua kelompok besar, yaitu alergi dan idiosinkrasi. 5 Asma alergik seringkali disertai dengan ri)ayat pribadi dan atau keluarga mengenai penyakit alergi, seperti rinitis, urtikaria dan ek*ema. ;eaksi kulit "heal and flare yang positif terhadap penyuntikan intradermal ekstrak antigen yang terba)a udara, peningkatan kadar IgC dalam serum dan respons positif terhadap tes provokasi yang meliputi inhalasi antigen spesifik. & Idiosinkrasi disebut sebagai bagian dari populasi pasien asma yang akan memperlihatkan ri)ayat alergi pribadi atau keluarga negative, uji kulit negatif, dan kadar IgC serum normal. Dleh sebab itu tidak dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme imunologik yang sudah jelas. ?anyak pasien kelompok ini akan menderita kompleks gejala yang khusus berdasarkan gangguan saluran napas bagian atas. /ejala a)al mungkin hanya berupa gejala flu biasa, tetapi setelah beberapa hari pasien mulai mengalami mengi paroksismal dan dispnea yang dapat berlangsung selama berhari" hari samapai berbulan"bulan. 2 !"!m#m!"!m pen"et$s !sm! %
&
4
1. Alergen 6aktor alergi dianggap mempunyai peranan penting pada sebagian besar anak dengan asma (Eilliam dkk 1<5=, 6ord 1<><+. $isamping itu hiperreaktivitas saluran napas juga merupakan faktor yang penting. 'ensitivitas tergantung pada lama dan intensitas hubungan dengan bahan alergenik. Pada bayi dan anak kecil sering berhubungan dengan isi dari debu rumah. $engan bertambahnya umur makin banyak jenis alergen pencetusnya. Asma karena makanan biasanya terjadi pada bayi dan anak kecil. 2. Infeksi ?iasanya infeksi virus, terutama pada bayi dan anak kecil. Firus penyebab biasanya respiratory syncytial $irus (;'F+ dan virus parainfluen*a. 7adang" kadang juga dapat disebabkan oleh bakteri, jamur dan parasit. %. uaca Perubahan tekanan udara ('ult* dkk 1. Infeksi saluran napas bagian atas $isamping infeksi virus saluran napas bagian atas, sinusitis akut dan kronik dapat mempermudah terjadinya asma pada anak (;achelesfsky dkk 1
memperberat serangan asma. 4embatasi aktivitas anak, anak sering tidak masuk sekolah, sering bangun malam, terganggunya irama kehidupan keluarga karena anak sering mendapat serangan asma, pengeluaran uang untuk biaya pengobatan dan rasa kha)atir, dapat mempengaruhi anak asma dan keluarganya.
III.&. Di!gnosis
4engiH)hee*ing berulang danHatau batuk kronik berulang merupakan titik a)al
untuk
menegakkan
diagnosis.
ermasuk
yang perlu
dipertimbangkan
kemungkinan asma adalah anak"anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai satu" satunya tanda dan pada saat diperiksa tanda )hee*ing, sesak dan lain"lain sedang tidak timbul. = Asma sulit didiagnosis pada anak di ba)ah % tahun. @ntuk anak yang sudah besar ( > tahun+ pemeriksaan faal fungsi paru sebaiknya dilakukan. @ji fungsi paru yang sederhana dengan peak flo) meter, atau yang lebih lengkap dengan spirometer. ainnya bisa melalui uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, latihan (eJercise+, udara kering dan dingin, atau dengan Nal hipertonis. Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak melalui % cara, yaitu didapatkannya9 a. Fariabilitas pada P6; (peak flo) rate+ dan 6CF1 (forced eJpiratory atau volume in 1 second+ ≥158 Fariabilitas harian adalah perbedaan nilai (peningkatanH penurunan+ hasil P6; dalam satu hari. Penilaian yang baik dapat dilakukan dengan variabilitas mingguan yang pemeriksaannya berlangsung
≥
2 minggu.
b. ;eversibilitas pada P6; atau 6CF1 ≥158 ;eversibilitas adalah perbedaan nilai (peningkatan+ P6; atau 6CF1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator. c. Penurunan
≥
238 pada 6CF1 (P$23 atau P23+ setelah provokasi bronkus
dengan metakolin atau histamin.
6
Penggunaan peak flo) meter merupakan hal penting dan perlu diupayakan, karena selain mendukung diagnosis, juga mengetahui keberhasilan tata laksana asma. 0ika tidak tersedia, dapat menggunakan embar atatan -arian sebagai alternatif. Pada anak dengan tanda dan gejala asma yang jelas, serta respon terhadap pemberian obat asma baik sekali, maka tidak perlu pemeriksaan diagnostik lebih lanjut. =
III.'. Kl!sifi(!si
Asma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit dan pola keterbatasan aliran udara. 7lasifikasi berdasarkan berat penyakit penting bagi pengobatan dan perencanaan penatalaksanaan jangka panjang, semakin berat asma semakin tinggi tingkat pengobatan. 2
abel 1. 7lasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis $erajat asma
/ejala
Intermitten
/ejala malam
6aal paru
L 2JHbulan •
?ulanan o
/ejala K 1JHminggu
•
•
APC M =38 FCP1 M =38 nilai prediksi APC M =38
7
o
anpa gejala diluar serangan
nilai terbaik •
o
Persisten ringan
2JHbulan •
•
•
Persisten sedang
'erangan singkat
Fariabilitas APC K 238
4ingguan
•
/ejala 1JHminggu tetapi K 1JHhari
•
'erangan dpt mengganggu aktivitas dan tidur
•
APC =38 FCP1 M =38 nilai prediksi APC M =38 nilai terbaik Fariabilitas APC 23" %38
1JHminggu •
-arian
•
•
/ejala setiap hari
•
•
'erangan mengganggu aktivitas dan tidur •
•
membutuhkan bronkodilator setiap hari
Persisten berat
APC >3"=38 FCP1 >3"=38 nilai prediksi APC >3"=38 nilai terbaik Fariabilitas APC %38
'ering •
7ontinu
•
•
/ejala terus menerus
•
•
'ering kambuh
•
Aktivitas fisik terbatas
•
APC L >38 FCp1 L >38 nilai prediksi L >38 nilai terbaik Fariabilitas APC %38
Pada umumnya penderita sudah dalam pengobatan, dan pengobatan yang telah berlangsung seringkali tidak adekuat. Pengobatan akan mengubah gambaran klinis bahkan faal paru, oleh karena itu penilaian berat asma pada penderita dalam pengobatan juga harus mempertimbangkan pengobatan itu sendiri. %
8
III.). Pen!t!l!(s!n!!n
ujuan tata laksana asma anak secara umum adalah untuk menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. 'ecara lebih rinci, tujuan yang ingin dicapai adalah9 1. Anak dapat menjalani aktivitas normalnya, termasuk bermain dan berolahraga. 2. 'esedikit mungkin angka absensi sekolah. %. /ejala tidak timbul siang ataupun malam hari. &. @ji fungsi paru senormal mungkin, tidak ada variasi diurnal (dalam 2& jam+ yang mencolok. 5. 7ebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan. >. Cfek samping obat dapat dicegah agar tidak atau sesedikit mungkin timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak. Apabila tujuan ini belum tercapai, maka perlu reevaluasi tata laksananya. = Komponen Pe*!+!t!n Asm!
Pedoman menekankan & komponen penting terhadap pera)atan as ma. 11 • • • •
Penilaian dan pemantauan Cdukasi Pengendalian faktor lingkungan dan kondisi komorbiditas erapi farmakologis
1. Penil!i!n d!n Pem!nt!$!n 9
'etelah kondisi pasien dinilai dan terapi telah dimulai, penilaian berkelanjutan penting untuk pengendalian penyakit. Asma yang terkontrol dinilai dari sejauh mana manifestasi asma diminimalkan oleh intervensi terapeutik dan tujuan terapi terpenuhi. Penilaian juga dilakukan terhadap adanya kemungkinan eksaserbasi akut, efek samping dari obat"obatan, dan kemungkinan adanya penurunan fungsi paru"paru. @ntuk itu, tes spirometri harus dilakukan setiap 1"2 tahun atau lebih sering pada asma yang tidak terkontrol. 2. Ed$(!si Cdukasi terhadap pasien sangatlah penting, terutama mengenali tanda"tanda
dan gejala memburuknya asma. Penggunaan obat (teknik pemakaian inhaler yang benar dan penggunaan alat lainya+ juga harus di edukasikan secara benar. Cdukasi terhadap keluarga, dan fasilitas pelayanan (sekolah, klinik, rumah sakit+ lainnya juga dibutuhkan. 3. Pengend!li!n ,!(to* Ling($ng!n d!n Kondisi Komo*-idit!s 'aat ini telah banyak bukti bah)a alergi merupakan salah satu faktor penting
berkembangnya asma. Paling tidak B5"<38 anak asma balita terbukti mengidap alergi, baik di negara berkembang maupun negara maju. Atopi (kecenderungan mempunyai satu atau beberapa jenis dari kelompok besar alergi+ merupakan faktor risiko yang nyata untuk menetapnya hiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. erdapat hubungan antara pajanan alergen (pencetus alergi+ dengan sensitisasi. Pajanan yang tinggi berhubungan dengan peningkatan gejala as ma pada anak. Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk setiap anak
asma.
Penghindaran terhadap asap rokok merupakan rekomendasi penting. 7eluarga dengan anak asma dianjurkan tidak memelihara binatang berbulu, seperti kucing, anjing, burung. Perbaikan ventilasi ruangan, dan penghindaran kelembaban kamar perlu untuk anak yang sensitif terhadap debu rumah dan tungaunya. Perlu ditekankan bah)a anak asma seringkali menderita rinitis alergi danHatau sinusitis yang membuat asmanya sukar dikendalikan. $eteksi dan diagnosis kedua kelainan itu yang diikuti dengan terapi adekuat akan memperbaiki gejala asmanya. ?eberapa penelitian menemukan bah)a banyak bayi dengan )hee*ing tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya. Adanya asma pada orangtua, dan dermatitis (penyakit kulit eksim+ atopik pada anak dengan mengi merupakan salah satu indikator terjadinya asma di kemudian hari. Apabila terdapat kedua hal tersebut, maka kemungkinan menjadi asma lebih besar. =
10
Paparan alergen dan bahan iritan memiliki peranan yang kuat dalam eksaserbasi akut, sangat dianjurkan untuk melakukan tes kulit terhadap alergen dan bahan iritan untuk menghindari adanya kekambuhan. 7ondisi komorbiditas yang dapat mempengaruhi asma, sebagai berikut 9 Aspergilosis bronkopulmoner • Penyakit gastroesophageal refluJ (/C;$+ • 7egemukan • Apnea obstruktif • ;hinitis • ;adang selaput lendir • $epresi • 7adar vitamin $ rendah. 12,1%,1& • &. Te*!pi ,!*m!(ologis ujuan utama dari terapi farmakologis adalah mencegah timbulnya gejala,
meninimalkan morbiditas dari eksaserbasi akut, mencegah morbiditas faal paru, dan psikologis terhadap anak (memberikan hidup sehat dan gaya hidup yang sesuai dengan usianya+. 7etika anak"anak memiliki asma yang sudah terkontrol dengan baik, penggunaan obat"obat harus dikurangi. ?aik untuk dosis steroid inhalasi atau kombinasi dari steroid. Dbat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu obat pereda (reliever+ dan obat pengendali (controller+. elie/e*, sering disebut obat serangan, digunakan untuk meredakan serangan
atau gejala asma jika sedang timbul. ?ila serangan sudah teratasi dan sudah tidak ada gejala lagi, maka obat ini tidak digunakan lagi.
=
0ont*olle* , sering disebut obat pencegah, digunakan untuk mengatasi masalah
dasar asma, yaitu inflamasi respiratorik kronik (peradangan saluran napas menahun+. $engan demikian pemakaian obat ini terus"menerus dalam jangka )aktu relatif lama, tergantung
derajat
penyakit
asma,
dan
responnya
terhadap
pengobatanHpenanggulangan. ontroller diberikan pada Asma Cpisodik 'ering dan Asma Persisten. =
1. Asma Cpisodik 0arang
11
Asma episodik jarang cukup
diobati dengan reliever
berupa
bronkodilator (melebarkan bronkusHbatang paru"baru+ beta agonis hirupan (inhalerHspray+ kerja pendek (short acting 2"agonist, 'A?A+ atau golongan Jantin kerja cepat, bila terjadi gejalaHserangan. 7endala penggunaan spray ini adalah harganya yang mahal dan tidak tersedia di semua tempat. 'elain itu pemakaian inhaler (4etered $ose InhalerH4$I atau $ry Po)der InhalerH$PI+ ini memerlukan teknik penggunaan yang benar (untuk anak besar+, dan memerlukan alat bantu (untuk anak kecilHbayi+. ?ila obat hirupan tidak ada, maka beta agonis diberikan per oral (obat minum+. Penggunaan Jantin kerja cepat (teofilin+ sebagai bronkodilator makin kurang perannya dalam tata laksana asma, karena batas keamanannya (margin of safety+ sempit. Namun mengingat di Indonesia obat beta agonis oral tidak selalu ada, maka dapat menggunakan teofilin dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya efek samping.
=
2. Asma Cpisodik 'ering 0ika penggunaan beta agonis hirupan sudah lebih dari %J per minggu (tanpa menghitung penggunaan sebelum aktivitas fisik+, atau serangan sedangHberat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, maka penggunaan anti inflamasi sebagai pengendali (controller+ diperlukan, yakni steroid hirupan dosis rendah. Dbat steroid yang sering digunakan pada anak adalah budesonid, sehingga digunakan sebagai standar. = $osis rendah steroid hirupan adalah setara dengan 133"233 mgHhari budesonid (53"133 mgHhari flutikason+ untuk anak berusia kurang dari 12 tahun, dan 233"&33 mgHhari budesonid untuk anak berusia di atas 12 tahun. Pada penggunaan dosis 133"233 mgHhari belum dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. 'esuai dengan mekanisme dasar asma yaitu inflamasiHperadangan kronik,
controller berupa anti inflamasi
membutuhkan
)aktu
untuk
menimbulkan efek terapi. Penilaian dilakukan setelah >"= minggu, yaitu )aktu yang diperlukan untuk mengendalikan inflamasinya. Apabila masih tidak 12
respons (masih terdapat gejala asma atau gangguan tidur atau aktivitas sehari" hari+, maka dilanjutkan dengan tahap kedua, yaitu menaikkan dosis steroid hirupan sampai dengan &33 mgHhari, yang termasuk dalam tata laksana asma persisten. Prinsip pengobatan adalah9 jika tata laksana suatu derajat penyakit asma sudah sesuai dengan panduan, namun respon tetap tidak baik dalam >"= minggu, maka derajat tata laksana berpindah ke yang lebih berat (step"up+. 'ebaliknya jika asmanya terkendali dalam >"= minggu, maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan (step"do)n+. ?ila memungkinkan, steroid hirupan dihentikan penggunaannya. atatan9 sebelum melakukan step"up, perlu dievaluasi (1+ pelaksanaan penghindaran pencetus, (2+ cara penggunaan obat, dan (%+ penyakit penyerta yang mempersulit pengendalian asma (seperti rinitis dan sinusitis+. %. Asma Persisten ara pemberian steroid hirupan apakah dimulai dari dosis tinggi ke rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya dimulai dari dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapat dikendalikan, tergantung pada kasusnya. $alam keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (%"5 hari+. 'elanjutnya dosis steroid hirupan diturunkan sampai dosis terkecil yang masih optimal.
=
'etelah pemberian steroid hirupan dosis rendah tidak mempunyai respons yang baik, diperlukan terapi alternatif pengganti, yaitu meningkatkan steroid menjadi dosis medium atau tetap steroid hirupan dosis rendah ditambah dengan A?A (long acting beta"2 agonist+ atau ditambahkan teophylline slo) release (';+ atau ditambahkan anti"leukotriene receptor (A;+. $osis medium adalah setara dengan 233"&33 OgHhari budosenid (133" 233 OgHhari flutikason+ untuk anak berusia kurang dari 12 tahun, dan &33">33 OgHhari budosenid (233"%33 OgHhari flutikason+ untuk anak berusia di atas 12 tahun. 13
Apabila dengan pengobatan lapis kedua selama >"= minggu tetap terdapat gejala asma, maka dapat diberikan alternatif lapis ketiga, yaitu dapat meningkatkan dosis kortikosteroid sampai dengan dosis tinggi, atau tetap dosis medium ditambahkan dengan A?A, atau ';, atau A;. ang dimaksud dosis tinggi adalah setara dengan &33 OgHhari budesonid ( 233 OgHhari flutikason+, untuk anak berusia kurang dari 12 tahun, dan >33 OgHhari budesonid ( %33 OgHhari flutikason+ untuk anak berusia di atas 12 tahun. Penambahan
A?A
pada
steroid
hirupan
dibuktikan
=
dapat
memperbaiki 6CF1, menurunkan gejala asma, dan memperbaiki kualitas hidup. Apabila dosis steroid hirupan sudah mencapai =33 mgHhari namun tidak mencapai respon, maka baru menggunakan steroid oral (sistemik+. 0adi penggunaan kortikosteroid oral sebagai controller (pengendali+ adalah jalan terakhir. angkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya efek samping obat. 'ebagai dosis a)al, steroid oral dapat diberikan 1"2 mgHkg??Hhari. $osis kemudian diturunkan sampai dosis terkecil yang diberikan selang hari pada pagi hari. Cfek samping steroid sistemik. Pemberian
antileukotrien
(*afirlukas+
dikontraindikasikan
pada
kelainan hati. Pemberian obat anti histamin generasi baru non sedatif (misalnya setiri*in dan ketotifen+, dipertimbangkan pada anak dengan asma yang disertai rinitis.15
14
angkah terapi diba)ah ini untuk mengidentifikasi jumlah obat minimum yang diperlukan dalam mempertahankan asma yang terkontrol. able 1. 'tep)ise Approach to Asthma 4edications Inte*mittent Astm!
Pe*sistent Astm!% D!il edi"!tion
Age
'tep 2
'tep 1
;apid" acting K 5 y beta2" agonist prn
5"11 y
;apid" acting beta2" agonist prn
o)"dose inhaled corticosteroid (I'+ Alternate regimen9 cromolyn or montelukast
o)"dose I'
Alternate regimen9 cromolyn, leukotriene receptor antagonist
'tep %
'tep &
'tep 5
'tep >
4edium"dose -igh"dose I' -igh"dose I' plus either plus either I' plus 4edium"dose long"acting A?A or either A?A I' beta2"agonist montelukast or (A?A+ or Dral systemic montelukast montelukast corticosteroid
Cither lo)" -igh"dose I' 4edium"dose -igh"dose dose I' plus plus A?A plus I' plus I' plus either A?A, oral systemic A?A A?A ;A, or corticosteroid theophylline D; 4edium" Alternate Alternate Alternate dose regimen9 regimen9 regimen9 high" medium"dose high"dose I' dose I' plus I' plus either plus either ;A or ;A or A?A or theophylline plus systemic 15
(;A+, or theophylline
;apid" acting 12 y beta2" or agonist older as needed
theophylline
theophylline
o)"dose I' 4edium"dose plus A?A o)"dose I' I' plus D; 4edium" A?A -igh"dose dose I' I' plus A?A (and Alternate consider Alternate Alternate regimen9 omali*umab regimen9 lo)" regimen9 medium"dose for patients dose I' plus cromolyn, I' plus either )ith allergies+ either ;A, ;A, or ;A, theophylline, theophylline theophylline, or *ileuton or *ileuton
corticosteroid
-igh"dose I' plus either A?A plus oral corticosteroid (and consider omali*umab for patients )ith allergies+
'ebuah meta"analisa oleh 'alpeter et al menemukan A?As meningkatkan risiko untuk dilakukannya intubasi terkait asma dan kematian sebanyak 2 kali lipat, bahkan ketika digunakan secara terkontrol dengan kostikosteroid inhalasi secara bersamaan. Namun dengan angka kejadian yang kecil dan kebanyakan terjadi pada pasien de)asa.1>,1B @' 6ood an $rug Administration (6$A+ telah mengkaji data dan isu"isu dan telah menetapkan bah)a manfaat A?As dalam meningkatkan gejala asma lebih besar daripada risiko potensial ketika A?As digunakan secara tepat dengan obat pengontrol asma pada pasien yang membutuhkan penambahan A?As. 6$A merekomendasikan
langkah"langkah
berikut
untuk
meningkatkan
keamanan
penggunaan obat ini.1= 9 A?As harus digunakan jangka panjang hanya pada pasien yang asma tidak • •
dapat secara memadai dikendalikan pada steroid inhalasi. A?As harus digunakan untuk durasi terpendek )aktu yang dibutuhkan untuk mencapai kontrol gejala asma dan dihentikan, jika mungkin, sekali kontrol asma
•
dicapai pasien kemudian harus beralih ke obat pengontrol asma. Pasien anak dan remaja yang membutuhkan penambahan A?A ke sebuah kortikosteroid inhalasi harus menggunakan produk kombinasi yang mengandung corticosteroid inhalasi dan A?A untuk memastikan kepatuhan dengan kedua obat.
Pada anak"anak, penggunaan jangka panjang steroid dosis tinggi (sistemik atau inhalasi+ dapat menyebabkan efek samping, termasuk gagal tumbuh. $ata terbaru dari hildhood Asthma 4anagement Program (A4P+ studi dan hasil dari penggunaan jangka panjang steroid inhalasi (budesonide+ menunjukkan bah)a 16
penggunaan jangka panjang steroid inhalasi tidak memiliki efek samping yang berkelanjutan pada pertumbuhan pada anak"anak.1=,1<,23,21 0!*! Pem-e*i!n -!t
ara pemberian obat asma harus disesuaikan dengan umur anak, karena perbedaan kemampuan menggunakan alat inhalasi. Perlu dilakukan pelatihan yang benar dan berulang kali.= Pemakaian alat perenggang (spacer+ mengurangi deposisi (penumpukan+ obat dalam mulut (orofaring+, sehingga mengurangi jumlah obat yang tertelan, dan mengurangi efek sistemik. $eposisi (penyimpanan+ dalam paru pun lebih baik, sehingga didapatkan efek terapetik (pengobatan+ yang baik. Dbat hirupan dalam bentuk bubuk kering ($PI : $ry Po)der Inhaler+ seperti 'pinhaler, $iskhaler, ;otahaler,
urbuhaler,
Casyhaler,
)isthaler
memerlukan
inspirasi
(upaya
menarikHmenghirup napas+ yang kuat. @mumnya bentuk ini dianjurkan untuk anak usia sekolah. = Pemberian aerosol yang idel adalah dengan alat yang sederhana, mudah diba)a, tidak mahal, secara selektif mencapai saluran napas ba)ah, hanya sedikit yang tertinggal di saluran napas atas, serta dapat digunakan oleh anak, orang cacat, dan orang tua. Namun keadaan ideal tersebut tidak dapat sepenuhnya tercapai. ?erikut beberapa alat terapi inhalasi9 •
4etered $ose Inhaler (4$I+ 1. 4$I tanpa 'pacer 2. 4$I dengan 'pacer 'pacer (alat penyambung+ akan menambah jarak antara alat dengan mulut, sehingga kecepatan aerosol pada saat dihisap menjadi berkurang. -al ini mengurangi pengendapan di orofaring (saluran napas atas+. 'pacer ini berupa tabung (dapat bervolume =3 ml+ dengan panjang sekitar 13"23 cm, atau bentuk lain berupa kerucut dengan volume B33"1333 ml. Penggunaan spacer ini sangat menguntungkan pada anak. 17
•
$ry Po)der Inhaler ($PI+ Penggunaan obat dry po)der (serbuk kering+ pada $PI memerlukan hirupan yang cukup kuat. Pada anak yang kecil, hal ini sulit dilakukan. Pada anak yang lebih besar, penggunaan obat serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkan 4$I. $eposisi (penyimpanan+ obat pada paru lebih tinggi dibandingkan 4$I dan lebih konstan. 'ehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5 tahun.
•
Nebuli*er Alat nebuli*er dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol secara terus"menerus, dengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan, atau gelombang ultrasonik. Aerosol yang terbentuk dihirup penderita melalui mouth piece atau sungkup. ?ronkodilator
yang
diberikan
dengan
nebuli*er
memberikan
efek
bronkodilatasi yang bermakna tanpa menimbulkan efek samping. -asil pengobatan dengan nebuli*er lebih banyak bergantung pada jenis nebuli*er yang digunakan. Ada nebuli*er yang menghasilkan partikel aerosol terus"menerus, ada juga yang dapat diatur sehingga aerosol hanya timbul pada saat penderita melakukan inhalasi, sehingga obat tidak banyak terbuang.
-!t#o-!t!n P!d! Te*!pi Asm!
4anajemen farmakologis meliputi penggunaan controller seperti kortikosteroid inhalasi, cromolyn inhalasi atau nedokromil, bronkodilator long"acting, teofilin, leukotrien, dan strategi yang lebih baru seperti penggunaan anti"imunoglobulin C (IgC+ antibodi (omali*umab+. Dbat"obatan relie$er termasuk bronkodilator short"acting, kortikosteroid sistemik, dan ipratropium. •
?ronkodilator, ?eta2"Agonis
18
Dbat
ini digunakan untuk mengobati bronkospasme di episode asma akut, dan
digunakan untuk mencegah bronkospasme berhubungan dengan asma akibat olahraga atau asma nokturnal. 1. Albuterol sulfat (Proventil -6A, Fentolin -6A, P;Dair -6A+ Dbat ini adalah digunakan bronkodilator yang paling umum yang tersedia dalam berbagai bentuk (misalnya, solusi untuk nebuli*ation, solusi 4$I, PD+. -al ini paling sering digunakan dalam terapi relie$er untuk gejala asma akut. $igunakan sesuai kebutuhan. Penggunaan jangka panjang
mungkin
terkait
dengan
tachyphylaJis karena do)nregulation beta2"reseptor dan hyposensitivity reseptor. 2. Pirbuterol (4Aair Autohaler+ Pirbuterol tersedia sebagai inhaler. 7emudahan alat membuatnya menjadi pilihan yang menarik dalam pengobatan gejala akut pada anak"anak yang lebih muda yang tidak bisa menggunakan 4$I. he Autohaler diberikan 233 mcg per aktuasi.
•
%on& Actin& Beta'(A&onist ?ronkodilator long"acting (A?A+ tidak digunakan untuk pengobatan bronkospasme akut. 4ereka digunakan untuk pengobatan pencegahan asma nokturnal atau gejala asma akibat olahraga, misalnya. 'aat ini, 2 A?A tersedia di Amerika 'erikat9 salmeterol ('erevent+ dan formoterol (6oradil+. 'almeterol dan formoterol yang tersedia sebagai produk kombinasi dengan kortikosteroid inhalasi di Amerika 'erikat (Advair, 'ymbicort, $ulera+. A?A berkemungkinan dapat meningkatkan episode asma berat dan kematian ketika episode sedang terjadi. 'ebagian besar kasus terjadi pada pasien dengan asma berat dan H atau asma akut dengan perburukan kejadian tersebut juga dapat terjadi pada pasien yang jarang mengalami kekambuhan. A?As tidak lagi menjadi obat lini pertama dalam mengobati asma. A?As tidak bisa digunakan sebagai obat yang berdiri sendiri, dan hanya bisa digunakan pada pengobatan asma
jika obat lainnya tidak dapat mengontrol asma, termasuk
penggunaan kortikosteroid dosis rendah atau menengah. 0ika digunakan sebagai obat yang berdiri sendiri, A?As harus diresepkan oleh subspecialist (yaitu, paru, alergi+. 1. 'almeterol ('erevent $iskus+
19
ong"acting dari beta2"agonis ini digunakan terutama untuk mengobati gejala nocturnal atau gejala yang diakibatkan oleh aktivitas yang berlebihan. idak memiliki anti"inflamasi dan tidak diindikasikan dalam pengobatan episode bronchospastic akut. Dbat ini dapat digunakan sebagai tambahan kortikosteroid inhalasi untuk mengurangi efek negatif dari steroid. Dbat disampaikan melalui $iskus $PI. 2. 6ormoterol (6oradil Aeroli*er+ 6ormoterol mengurangi bronkospasme dengan cara merelaksasi otot polos bronkiolus dalam kondisi yang mirip dengan asma •
7ortikosteroid Inhalasi 'teroid adalah agen anti"inflamasi yang paling ampuh. ?entuknya dihirup adalah topikal aktif, kurang dapat diserap, dan paling mungkin menyebabkan efek samping. ?iasanya sering digunakan untuk pengontrolan gejala jangka panjang dan juga biasa digunakan untuk menekan, mengontrol dari reaksi peradangan. ?entuk dihirup mengurangi kebutuhan untuk kortikosteroid sistemik. 'teroid inhalasi memblokir respon akhir asma alergen mengurangi akibat hyperresponsiveness menghambat produksi sitokin, protein aktivasi adhesi, dan migrasi sel inflamasi dan aktivasi dan reverse do)nregulation beta2"reseptor dan subsensitivity (di episode asma akut dengan menggunakan A?A+. 1. iclesonide (Alvesco+ iclesonide adalah aerosol inhalasi kortikosteroid diindikasikan untuk pengobatan pemeliharaan asma sebagai terapi profilaksis pada pasien de)asa dan remaja berusia 12 dan atau lebih. idak diindikasikan untuk menghilangkan bronkospasme akut. 7ortikosteroid memiliki berbagai efek pada beberapa jenis sel (misalnya, sel mast, eosinofil, neutrofil, makrofag, limfosit+ dan mediator (misalnya, histamines, eikosanoid, leukotrien, sitokin+ yang terlibat dalam proses inflamasi. Pasien individu mengalami )aktu variabel untuk onset dan derajat lega gejala. 4anfaat maksimal mungkin tidak akan tercapai dalam & minggu atau lebih setelah memulai terapi. 'etelah stabilitas asma tercapai, yang terbaik adalah titrasi sampai dengan dosis terendah yang efektif untuk mengurangi adanya efek samping. @ntuk pasien yang tidak mendapatkan respon yang adekuat dalam memulai dosis a)al setelah & minggu terapi, dosis yang lebih tinggi dapat membantu untuk mengontrol asma. 2. ?eklometason (Qvar+
20
?eklometason menghambat mekanisme bronkokonstriksi menyebabkan relaksasi otot polos secara langsung dan dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel"sel inflamasi, yang, pada gilirannya, mengurangi napas hyperresponsiveness. Ini tersedia sebagai &3 mcg H aktuasi atau =3 mcg H aktuasi. %. 6lutikason (6lovent $iskus, 6lovent -6A+ 6luticasone memiliki vasokonstriksi sangat ampuh dan aktivitas anti" inflamasi. Ini tersedia sebagai produk aerosol 4$I (-6A+ atau $PI ($iskus+. &. ?udesonide inhalasi (Pulmicort 6leJhaler atau ;espules+ ?udesonide memiliki vasokonstriksi sangat ampuh dan aktivitas anti" inflamasi. 4emiliki hipotalamus"hipofisis adrenocortical sumbu penghambatan potensi lemah ketika dioleskan. Ini tersedia sebagai $PI di <3 mcg H aktuasi (memberikan sekitar =3 mcg H aktuasi+ atau 1=3 mcg H aktuasi (memberikan sekitar 1>3 mcg H aktuasi+. 'ebuah susp nebulisasi (yaitu, ;espules+ juga tersedia untuk anak"anak. 5. ?ubuk mometason furoat inhalasi (AsmaneJ )isthaler+ 4ometason adalah kortikosteroid untuk inhalasi. -al ini diindikasikan untuk asma sebagai terapi profilaksis.22
•
7ortikosteroid 'istemik Dbat ini digunakan untuk )aktu yang singkat (%"13 d+ untuk mendapatkan kontrol yang cepat dari episode asma akut yang tidak terkontrol. Dbat ini juga dapat digunakan untuk pencegahan jangka panjang gejala asma persisten berat dan untuk menekan, mengontrol, dan pembalikan peradangan. 'ering menggunakan berulang" ulang dari beta2"agonis telah dikaitkan dengan subsensitivity beta2"reseptor dan do)nregulation proses ini terbalik dengan kortikosteroid. 7ortikosteroid dosis tinggi tidak memiliki keuntungan dalam eksaserbasi asma berat, dan pemberian intravena tidak memiliki keuntungan lebih dari terapi oral, asalkan )aktu transit dan penyerapannya dalam /I tidak terganggu. ;ejimen biasa dapat digunakan sebagai dosis harian sampai 6CF1 atau arus puncak ekspirasi (PC6+ adalah 538 dari nilai"nilai terbaik yang dapat dicapai kemudian, dosis diubah menjadi dua kali sehari. Ini biasanya terjadi dalam )aktu &= jam. 1. Prednisone ($eltasone, Drasone+ dan prednisolon (Pediapred, Prelone, Drapred+ Immunosuppressant untuk pengobatan gangguan autoimun, prednison dapat mengurangi peradangan dengan meningkatkan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas polymorphonuclear neutrofil (P4N+. 21
2. 4ethylprednisolone ('olu"4edrol+ 4ethylprednisolone dapat mengurangi
peradangan
dengan
meeningkatkan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas P4N. %. $eksametason (?aycadron, $eksametason Intensol+ $eksametason dalam C$ dapat memberikan efek yang sama setara dengan 5 hari pemakaian prednison dan tanpa adanya efek samping yang merugikan, seperti muntah. Para peneliti melakukan meta"analisis dari > studi berbasis di @/$ dan menemukan bah)a secara signifikan lebih sedikit pasien yang menerima deksametason muntah di @/$ atau di rumah setelah pulang dibandingkan dengan pasien yang menerima prednison oral atau prednisolon. $ata menunjukkan bah)a dokter darurat harus mempertimbangkan rejimen deksametason tunggal atau 2 dosis lebih dari 5 hari rejimen prednison H prednisolon untuk pengobatan eksaserbasi asma akut. •
eukotrien 4odifikasi Pengetahuan yang
leukotrien
menyebabkan
bronkospasme,
peningkatan
permeabilitas vaskuler, edema mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi telah menyebabkan konsep memodifikasi aksi mereka dengan menggunakan agen farmakologis. Ini adalah baik inhibitor 5"lipoJygenase atau antagonis leukotrien"reseptor. 1. Gafirlukast (Accolate+ Gafirlukast adalah inhibitor kompetitif selektif reseptor $& dan C&. 2. 4ontelukast ('ingulair+ Dbat ini cukup terkenal di kelasnya, montelukast memiliki keuntungan, yaitu dapat dikunyah, ia memiliki dosis sekali sehari, dan tidak memiliki efek samping yang signifikan. •
4ethylJanthines Agen ini digunakan untuk kontrol jangka panjang dan pencegahan gejala, terutama yang terjadi pada malam hari. 1. heophylline (heo"2&, heochron, @niphyl+ eofilin tersedia dalam short"acting dan formulasi long"acting. 7arena kebutuhan untuk memantau konsentrasi serum, agen ini jarang digunakan. $osis dan frekuensi tergantung pada produk tertentu yang dipilih.
•
Antibodi 4onoklonal 22
Agen ini mengikat secara selektif untuk IgC manusia pada permukaan sel mast dan basofil. 1. Dmali*umab (olair+ Dmali*umab adalah rekombinan, $NA yang diturunkan, antibodi monoklonal Ig/ yang mengikat secara selektif di IgC pada permukaan sel mast dan basofil. -al ini dapat mengurangi pelepasan mediator, yang mana dapat meningkatkan respon alergi. -al ini diindikasikan untuk asma persisten sedang sampai berat pada pasien yang terus bereaksi terhadap alergen, yang mana gejala sudah tidak dapat dikendalikan oleh kortikosteroid inhalasi.
•
7ombinasi inhalasi 'teroid H ong"Acting ?eta2"Agonis 7ombinasi ini dapat menurunkan eksaserbasi asma dimana penggunaan short" acting beta2"agonis dan kortikosteroid telah gagal. 4engacu ke pembahasan sebelumnya di bagian A?As mengenai peningkatan risiko episode asma berat dan kematian dengan penggunaan A?As. $alam penelitian terbaru, penggunaan terapi kombinasi menggunakan fluticasone propionate dan )aktu lama salmeterol untuk pertolongan pertama pada eksaserbasi asma berat. ?udesonide merupakan kortikosteroid inhalasi yang mengubah tingkat peradangan di saluran napas dengan menghambat reaksi beberapa jenis sel inflamasi dan penurunan produksi sitokin dan mediator lain yang terlibat dalam respons asma. ersedia sebagai 4$I di 2 kekuatan setiap aktuasi memberikan formoterol &,5 mcg dengan baik =3 mcg atau 1>3 mcg. 1. ?udesonide H formoterol ('ymbicort+ 6ormoterol mengurangi bronkospasme dengan cara merelaksasi otot polos bronkiolus dalam kondisi yang berhubungan dengan asma. ?udesonide merupakan kortikosteroid inhalasi yang mengubah tingkat peradangan di saluran napas dengan menghambat beberapa jenis sel inflamasi dan penurunan produksi sitokin dan mediator lain yang terlibat dalam respons asma. 7ombinasi ini tersedia sebagai 4$I di 2 kekuatan setiap aktuasi memberikan formoterol &,5" mcg dengan baik =3"mcg atau 1>3"mcg budesonide. 2. 4ometason dan formoterol ($ulera+ Ini adalah kortikosteroid kombinasi dengan A?A meteran"dosis inhaler. 4ometason memunculkan efek anti"inflamasi lokal pada saluran pernapasan dengan penyerapan sistemik yang minimal. 6ormoterol dapat merelaksasi otot polos bronkiolus. 23
7ombinasi ini diindikasikan untuk pencegahan dan pemeliharaan gejala asma pada pasien yang tidak dapat terkontrol dengan obat controller asma (misalnya, dosis rendah hingga dosis menengah kortikosteroid inhalasi+ atau penyakit asma yang berat
yang mengharuskan memulai pengobatan dengan 2
terapi
pemeliharaan, termasuk salah satunya A?A. ersedia dalam 2 jenis setiap aktuasi memiliki mometason H formoterol 133 mcg H 5 mcg atau 233 mcg H 5 mcg. %. 'almeterol H flutikason dihirup (Advair+ Ini adalah kortikosteroid kombinasi dengan A?A meteran"dosis inhaler. 6luticasone menghambat mekanisme bronkokonstriksi, merelaksasi otot polos, dan dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel"sel inflamasi, mengurangi napas hiper"responsif. Ia juga memiliki efek vasokonstriksi. 'almeterol merelaksasikan otot"otot polos bronkiolus dalam kondisi yang berhubungan dengan bronkitis, emfisema, asma, atau bronkiektasis dan dapat meredakan bronchospasms. Cfeknya juga dapat mengencerkan dahak. Cfek samping yang lebih mungkin terjadi
bila
diberikan pada dosis
tinggi atau lebih sering dari
yang
direkomendasikan. $ua mekanisme penyampaian yang tersedia (yaitu, bubuk untuk menghirup R$iskusS, meteran"dosis inhaler R4$IS+. $iskus tersedia sebagai kombinasi salmeterol 53 mcg dengan fluticasone 133 mcg, 253 mcg, atau 533 mcg. 4$I tersedia sebagai 21 mcg salmeterol dengan flutikason &5 mcg, 115 mcg, atau 2%3 mcg.
•
Agen antikolinergik Dbat ini dapat ditambahkan ke terapi beta2"agonist untuk pengobatan eksaserbasi akut. 1. Ipratropium (Atrovent+ 'ecara kimia yang berhubungan dengan atropin, protropium memiliki sifat antisekresi dan, bila diterapkan secara lokal, menghambat sekresi dari serosa dan seromucous kelenjar yang melapisi mukosa hidung. 4$I memberikan 1B mcg H aktuasi. 'olusi untuk inhalasi mengandung 533 mcg H m 2,5 (yaitu, solusi 3,328 untuk nebuli*ation+.
-!t L!in $nt$( Se*!ng!n Asm!
24
4agnesium 'ulfat Pada penelitian multisenter, pemberian magnesium sulfat intravena (infus+ di rumah sakit mempunyai efektivitas sama dengan pemberian beta agonis. 4ukolitik (pengencer dahak+ Pemberian mukolitik (misalnya ?isolvon sirup+ pada serangan asma dapat saja diberikan, tetapi harus berhati"hati pada anak dengan refleks batuk yang tidak optimal. Pemberian mukolitik secara inhalasi (hirupan+ tidak mempunyai efek yang signifikan, tetapi harus berhati"hati pada serangan asma berat. Antibiotika Pemberian antibiotika pada asma tidak dianjurkan, karena sebagian besar pencetusnya bukan infeksi bakteri, melainkan infeksi virus. Pada keadaan tertentu, antibiotika dapat diberikan, yaitu pada infeksi saluran napas yang dicurigai karena bakteri, atau dugaan sinusitis yang menyertai asma. Dbat sedasi (mempunyai efek membuat kantuk+ Pemberian obat sedasi pada serangan asma sangat tidak dianjurkan, karena menekan pernapasan. •
Anti histamin (anti alergi+ Anti histamin jangan diberikan pada serangan asma, karena tidak mempunyai efek yang bermakna, bahkan dapat memperburuk keadaan.
=
III.4. Kompli(!si
?ila serangan asma sering terjadi dan telah berlangsung lama, maka akan terjadi emfisema dan mengakibatkan perubahan bentuk toraks yaitu toraks membungkuk ke depan dan memanjang. Pada foto rontgen toraks terlihat diafragma
25
letak rendah, gambaran jantung menyempit, corakan hilus kiri dan kanan bertambah. bentuk dada burung dapat dinilai dari perbaikan pertumbuhannya.
&
?ila sekret banyak dan kental, salah satu bronkus dapat tersumbat sehingga dapat terjadi atelektasis pada lobus segmen yang sesuai. ?ila atelektasis berlangsung lama
dapat
berubah
menjadi
bronkiektasis
dan
bila
ada
infeksi
terjadi
bronkopneumonia. 'erangan asma yang terus menerus dan beberapa hari serta berat dan tidak dapat diatasi dengan obat"obatan disebut status asmatikus. ?ila tidak dtolong dengan semestinya dapat menyebabkan gagal pernapasan, gagal jantung, bahkan kematian. 2 III.5. P*ognosis d!n pe*6!l!n!n (linis
4ortalitas akibat asma jumlahnya kecil. /ambaran yang paling akhir menunjukkan kurang dari 5333 kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang jumlahnya kira"kira 13 juta penduduk. Angka kematian cenderung meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas kesehatan terbatas. & Informasi mengenai perjalanan klinis asma menyatakan bah)a prognosis baik ditemukan pada 53=38 pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada masa kanak"kanak. 0umlah anak yang masih menderita asma B13 tahun setelah diagnosis pertama bervariasi dari 2>B=8 dengan nilai rata"rata &>8, akan tetapi persentase anak yang menderitaringan dan timbul pada masa kanak"kanak. 0umlah anak yang menderita asma penyakit yang berat relatif berat (> 1<8+. 'ecara keseluruhan dapat dikatakan B3=38 asma anak bila diikuti sampai dengan umur 21 tahun asmanya sudah menghilang. &
BAB I7 KESIPULAN
26
Asma adalah penyakit saluran napas kronik yang penting dan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius di berbagai Negara di seluruh dunia. Asma dapat bersifat ringan dan tidak mengganggu aktivitas, akan tetapi dapat bersifat menetap dan mengganggu aktivitas bahkan kegiatan harian. Produktivitas menurun akibat bolos kerja atau sekolah dan dapat
menimbulkan
kecacatan
sehingga
menambah penurunan
produktivitas
serta
menurunkan kualitas hidup. Penyebab asma dapat berasal dari gangguan pada saluran pernapasan yang kita kenal sebagai asma bronkial dan bisa juga berasal dari jantung yang kita kenal sebagai asma jantung. Istilah bronkial sendiri merujuk pada bronkus. Istilah tersebut berasal dari bahasa Inggris, “bronchial.” $engan demikian, asma bronkial dapat dipahami sebagai asma yang penyebabnya berkaitan dengan bronkus. 'erangan asma dapat berupa serangan sesak napas ekspiratoir yang paroksismal, berulang"ulang dengan mengi (!)hee*ing#+ dan batuk yang disebabkan oleh konstriksi atau spasme otot bronkus, inflamasi mukosa bronkus dan produksi lendir kental yang berlebihan. Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperresponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk"batuk terutama pada malam hari atau dini hari. Cpisodik tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.
D!ft!* P$st!(!
1. 'taf Pengajar Ilmu 7esehatan Anak 6akultas 7edokteran @niversitas Indonesia. ?uku 7uliah % Ilmu 7esehatan Anak. etakan 7e B. Percetakan Infomedika 9 0akarta, 2332. 27
2. Isselbacher. -arrison Prinsip"prinsip Ilmu Penyakit dalam. Cdisi 1%. Folume %. Cditor Cdisi bahasa Indonesia 9 Ahmad -. Asdie. Penerbit ?uku 7edokteran C/ 9 0akarta, 2333. %. ;obbins dkk. ?uku Ajar Patologi II. Cdisi &. Alih ?ahasa 9 'taf pengajar aboratorium Patologi Anatomik 6akultas 7edokteran @niversitas Airlangga. Penerbit ?uku 7edokteran C/ 9 0akarta, 1<<5. &. Perhimpunan $okter Paru Indonesia. Asma 9 Pedoman $iagnosis dan Penatalaksaan di Indonesia. ?alai Penerbit 67@I 9 0akarta, 233&. 5. Pedoman Nasional Asma Anak, @77 Pulmonologi PP Ikatan $okter Anak Indonesia 233&. >. /uyton, Arthur . 1< Rcited 233= Dctober 5S. Available from9 @;9 http9HHen.)ikipedia.orgH)ikiHasma )*. http+,,""".aaaai.or&,members,resources,initiati$es,pediatricasthma&uidelines,defaul t.htm 11. R/uidelineS CJpert Panel ;eport % (CP;"%+9 /uidelines for the $iagnosis and 4anagement of Asthma"'ummary ;eport 233B. - Aller&y lin Immunol . 233B Nov. 123(5 'uppl+9'<&"1%=. R4edlineS. 12. /oleva C, 'earing $A, 0ackson P, ;ichers ?N, eung $. 'teroid reTuirements and immune associations )ith vitamin $ are stronger in children than adults )ith asthma. - Aller&y lin Immunol . 2312 6eb 11.R4edlineS. 1%. Eu A, antisira 7, i , 6uhlbrigge A, Eeiss ', itonjua A. Cffect of vitamin $ and inhaled corticosteroid treatment on lung function in children. Am - Respir rit are Med . 2312 'ep 15. 1=>(>+953="1%. R4edlineS. R6ull eJtS. 1&. -olbrook 0, Eise ;A, /old ?$, et al. ansopra*ole for children )ith poorly controlled asthma9 a randomi*ed controlled trial. -AMA. 2312 0an 25. %3B(&+9%B%" =1. R4edlineS.
28
15. ?ro*ek 0, 7raft 4, 7rishnan 0A, loutier 44, a*arus ', i 0, et al. ong" Acting U2"Agonist 'tep"off in Patients Eith ontrolled Asthma9 'ystematic ;evie) Eith 4eta"analysis. Arch Intern Med . 2312 Aug 2B. 1"11. R4edlineS. 1>. Nelson -', Eeiss ', ?leecker C;, ancey 'E, $orinsky P4. he 'almeterol 4ulticenter Asthma ;esearch rial9 a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. hest . 233> 0an. 12<(1+915" 2>. R4edlineS. 1B. 'alpeter ';, Eall A0, ?uckley N'. ong"acting beta"agonists )ith and )ithout inhaled corticosteroids and catastrophic asthma events. Am - Med . 2313 Apr. 12%(&+9%22"=.e2. R4edlineS. 1=. @' 6ood and $rug Administration. 6$A $rug 'afety ommunication9 Ne) safety reTuirements for long"acting inhaled asthma medications called ong"Acting ?eta" Agonists (A?A+. /uman 0epartment of /ealth and /uman ser$ices . 6eb 1=, 2313. 1"&. R6ull eJtS. 1<. emanske ;6, 4auger $, 'orkness A, et al. 'tep"up therapy for children )ith uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. ! 1n&l - Med . 4arch %3, 2313. %>29&" <. R4edlineS. 21. ong"term effects of budesonide or nedocromil in children )ith asthma. he hildhood Asthma 4anagement Program ;esearch /roup. ! 1n&l - Med . 2333 Dct 12. %&%(15+9135&">%. R4edlineS. 22. Postma
$', DV?yrne P4, Pedersen '. omparison of the effect of lo)"dose ciclesonide and fiJed"dose fluticasone propionate and salmeterol combination on long"term asthma control. hest . 2311 6eb. 1%<(2+9%11"=. R4edlineS.
29
