Tinjauan Pustaka Kanker Paru

Tinjauan Pustaka KANKER PARU – PARU

Disusun Oleh: Yovita Indriana (11.2015.338) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah Periode 19 September 2016 – 26 November 2016 Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, Jakarta

Laporan Kasus 

     

I.

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang lelaki usia 76 tahun mengeluh batuk dahak sejak 1 tahun SMRS. Dahak berwarna merah kehitaman. Pasien sudah mengkonsumsi obat paru sejak 1 tahun SMRS. Pasien tidak mengeluh sesak, demam, mual, muntah. Pasien juga tidak mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Pasien mengeluh kadang mengalami keringat di malam hari. Riwayat trauma thoraks tidak ada. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat TB Paru (tahun 1960), riwayat batu saluran kemih (tahun 2012), riwayat vertigo (tahun 2014) Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi (+) Riwayat social dan kebiasaan: merokok (-), alkohol (-), makanan berlemak (+) Status lokalis: benjolan di ± sela iga 7 – 8 dengan konsistensi padat keras, batas tidak tegas, dan berdiameter ± 7 cm. Diagnosis sementara: TB Paru kronik dan keganasan paru Pemeriksaan Anjuran: Rontgen Thorax, Darah rutin, CT scan Paru, kultur sputum, USG abdomen, dan CEA

Definisi Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penyebab primer ialah adiksi tembakau; diperlukan pemajanan jangka panjang atau kokarsinogen, dan risiko diturunkan dengan pengurangan rokok.1

II.

Klasifikasi Berdasarkan gambaran histologi, klasifikasi WHO (1982) membedakan empat jenis utama kanker paru, yakni karsinoma sel skuamosa (sekitar 30%), karsinoma small cell Lung Cancer / SCLC (sekitar 25%), adenokarsinoma ( sekitar 30% ), dan karsinoma non small cell Lung Cancer / NSCLC ( kurang dari 10% ). - Karsinoma Sel Skuamosa Walau lebih sering pada lobus superior, karsinoma bronkogenik dapat timbul pada semua bagian paru. Kanker ini tumbuh sangat lambat, metastasis lambat, dan dapat timbul sebagai suatu massa – massa sentral yang besar dengan obstruksi bronkial atau sebagai lesi – lesi perifer dengan kavitasi. Tumor perifer dapat muncul dengan invasi luas dinding toraks sebelum

metastasis terjadi. Sindroma Pancoast mewakili contoh spesifik dimana tumor pada sulkus superior dapat menginvasi pleksus brakialis, dua iga teratas, dan -

struktur vascular pada apeks toraks.1 SCLC (Small Cell Lung Cancer) Karsinoma sel kecil ananplastik (“oat cell carcinoma”) adalah neoplasma sangat ganas, tumbuh cepat, sering berlokasi di tengah – tengah karena berasal dari bronkus proksimalis. Neoplasma ini menyebar melalui keterlibatan

limfonodus

mediastinum,

invasi

lokal,

dan

penyebaran

hematogenik. Karena sifatnya yang agresif, reseksi pembedahan diduga sia – sia, dengan kemoterapi merupakan pembantu pengobatan primer. Namun ada subtype – subtype tertentu (khususnya polygonal, tipe sel fusiform) yang dapat -

direseksi jika berlokasi di perifer tanpa penyebaran limfonodus. Adenokarsinoma Tumor karsinoid berasal dari sel – sel epitel bronkus sehingga biasanya ditemukan di bronkus. Rasio insidennyasama antara laki – laki dan perempuan. Umumnya, tumor karsinoid di derita oleh orang muda dewasa sampai usia pertengahan. Sekitar 10 – 15 % tumor bronkus ini bermetastasis ke kelenkar limf regional. Karsinoid dapat menyebabkan obstruksi dengan berbagai komplikasinya. Kadang ada hemoptisis. Sindrom karsinoid dapat terjadi akibat sekresi serotonin/katekolamin dan karsinoid. Diagnosis ditegakkan dengan bronkoskopi. Pada pemeriksaan biokimia, mungkin didapatkan kadar serotonin yang tinggi. Terapi tumor ini adalah reseksi sekaligus dengan mengambil kelenjar limf regional untuk melihat ada / tidaknya metastasis. Prognosis adenoma karsinoid baik, dan penderita dapat dianggap sembuh jika tumor dikeluarkan dengan sempurna dan tidak terdapat tumor di tempat lain. Jika terdapat merastasis kelenjar limf, kira – kira 50% penderita akan mengalami kekambuhan.2

-

NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer) Tumor ini cenderung terjadi di perifer dan bermetastasis relatif dini. Secara mikroskopis tumor – tumor tersebut merupakan sel – sel ananplastik, pleomorfik, dengan nucleus yang vesicular atau hiperkromatik dan mengandung banyak sitoplasma. Pembedahan pada karsinoma non small cell

dilakukan pada stadium I dan II. Kemoterapi dapat berguna pada karsinoma non small cell.

III.

Derajat dan Stadium Kanker Paru

Tabel 1. Tumor primer (T), Kelenjar getah bening regional (N), dan Metastasis (M). 3

Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 N2 N3 Mx M0 M1

T = ukuran tumor primer Tumor primer tidak dapat dinilai Tumor tidak tampak Karsinoma in situ Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 3 cm Tumor dengan ukuran diameternya > 3 cm, invasi ke pleura viseralis, disertai atelectasis atau pneumonitis obstruktif Tumor berbagai ukuran yang menginfiltrasi dinding toraks, diafragma, pleura mediastinum, pericardium parietale Ukuran tumor berapapun yang menginfiltrasi mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esophagus, tulang belakang, karina, atau tumor dengan efusi pleura ganas N = Kelenjar getah bening regional KGB regional tidak bisa dinilai Tidak terdapat metastasi Kelenjar regional Metastasis pada kelenjar sisi yang sama atau kelenjar hilus sisi yang sama Metastasis ke kelenjar limfe mediastinum ipsilateral dan kelenjar limfe sub kranial. Metastasis ke kelenjar limfe mediastinum kontralateral, kelenjar limfe hilus kontralateral, atau otot scalenus kontralateral maupun ipsilateral, atau kelenjar limfe supraklavikular M = metastasis jauh Metastasis jauh belum dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

Tabel 2. Stadium kanker paru3

Stadium

T

N

M

Karsinoma tersamar 0 I II III A III B IV

TX Tis T1, 2 T1, 2 T1 – 3 Semua T Semua T

N0 N0 N0 N1 N2 Semua N Semua N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IV.

Metastasis

Kanker paru – paru yang sudah bermetastasis disebut sebagai kanker paru stadium IV. Kanker paru – parudapat bermetasis dengan penyebaran / ekstensi langsung (lokal ) kesepanjang bronkus, ke dinding dada, melewati fisura, ke dalam pembuluh paru – paru dan perikardium, dan diafragma. Penyebaran hemotogen kanker paru – paru dapat mencapai hati, adrenal, paru – paru, tulang, ginjal, dan otak metastasis tulang biasanya bersifat osteolitik.3

V.

Manifestasi Klinis Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa :4 • Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) • Batuk darah • Sesak napas • Suara serak • Sakit dada • Sulit / sakit menelan • Benjolan di pangkal leher • Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat. Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki. Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :4

• Berat badan berkurang • Nafsu makan hilang • Demam hilang timbul • Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia.

VI.

Pemeriksaan Penunjang Gambaran radiologis4 Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta

penentuan stadium penyakit berdasarkan system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis. a. Foto toraks Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. Pemberian OAT yang

tidak

menunjukan

perbaikan

atau

bahkan

memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut. Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada

tumor primer dapat diperlihatkan.

Keganasan harus difikirkan bila cairan bersifat

produktif, dan/atau cairan

serohemoragik. b. CT-Scan toraks Teknik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. c. Pemeriksaan radiologik lain Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah

tidak mampu

mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan

radiologik

lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis ditulang kepala /

jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut. Pemeriksaan khusus4 a. Bronkoskopi Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjolbenjol, hiperemis, atau stenosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus. b. Biopsi aspirasi jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif. c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal. d. Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewatbronkus (TBLB) harus dilakukan. e. Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB) Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT- scan. f. Biopsi lain Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba

pembesaran

KGB

supraklavikula,

leher

atau

aksila,

apalagi

bila

diagnosis

sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura. g. Torakoskopi medik Dengan tindakan ini massa tumor di bagaian perifer paru, pleura viseralis, pleura parietal dan mediastinum dapat dilihat dan dibiopsi. h. Sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalamformalin 4%. Pemeriksaan lain a. Petanda Tumor Petanda tumor yang telah, seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan evaluasi hasil pengobatan. b. Pemeriksaan biologi molekuler Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler dapat menentukan prognosis penyakit.4

VII. Etiologi

Merokok sigaret jelas merupakan faktor resiko terpenting timbulnya kanker paru – paru. Adapun faktor lainnya adalah faktor lingkungan lainnya yang meliputi zat – zat industri seperti asbes, arsen, kromium, atau nikel; zat kimia organic; radon atau pajanan radiasi iatrogenik; polusi udara; dan asap lingkungan bagi non perokok.3

VIII. Penatalaksanaan4 Pembedahan Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat. Prinsip sedapat

mungkin

tumor

direseksi

lengkap

pembedahan

berikut

jaringan

adalah KGB

intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransI penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD) : Syarat untuk reseksi paru. -

Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1 >

-

60%. Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60% Radioterapi Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di

tulang atau otak. Penetapan kebijakan radiasi pada NSCLC ditentukan beberapa faktor 1. Staging penyakit 2. Status tampilan 3. Fungsi paru Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui : - Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan - Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA) Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah : 1. Hb > 10 g% 2. Trombosit > 100.000/mm3 3. Leukosit > 3000/dl Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan. Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah: 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15% 3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian terjadi tumor progresif. Regimen untuk NSCLC adalah : 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid) 3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin 4.Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin 5.Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi 1.

Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat

diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu. 2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak pertu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia. 3. Granulosit > 1500/mm3 4. Trombosit > 100.000/mm3 5. Fungsi hati baik 6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit) Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya.

IX.

Prognosis 

Stadium I NSCLC : harapan hidup 5 tahunan pada penderita yang menjalani reseksi ialah di atas 80%.pada penderita yang secara medis tidak dapat di operasi, radioterapi memberi harapan hidup 3 tahunan pada 20% penderita. Wanita dan penderita dibawah 70 tahun mempunyai prognosis lebih baik, dan tipe sel tidak



membuat perbedaan prognosis yang bermakna. Stadium II NSCLC : pembedahan merupakan terapi pilihan, dan penderita dapat mengharapkan 30% sampai 50% harapan hidup 5 tahunan. Pada penderita yang secara medis tidak dapat dioperasi, radioterapi memberi harapan hidup 3 tahunan pada 20% penderita. Tujuh puluh persen penderita yang telah dioperasi

mengalami penyakit metastasik regional atau jauh. Karenanya terapi tambahan, 

baik berupa radiasi atau kemoterapi, dianjurkan untuk penderita.1 Stadium IIIa NSCLC : metastase limfonodus menurunkan harapan hidup pada karsinoma bronkogenik, namun beberapa kelompok mengajurkan pembedahan agresif dan terapi adjuvant. Pada penderita penderita tumor pumonar yang memiliki potensi reseksi kuratif, termasuk semua limfonodus yang dapat dinilai dan dinding dada jika dijumpai invas, radiasi tambahan dapat memberikan angka harapan hidup 3 tahunan sebanyak 50%, obat – obat kemoterapi ( sisplastin,



doksorubisin, sitoksan) dapat meningkatkan harapan hidup. Stadium IIIb dan IV NSCLC : Terapi radiasi diindikasikan untuk dekompresi ( trakea, esophagus, vena kava superior) untuk tumor yang bertumbuh. Sebaiknya tidak ada satupun program pengobatan yang memberikan manfaat harapan hidup



bermakna bagi penderita.1 SCLC : median harapan hidup tanpa pengobatan ialah 2 – 4 bulan. Kemoterapi dapat memperpanjang harapan hidup sampai 2 tahun dengan persentase penyembuhan yang kecil. Pasien stadium I dan II yang diobat dengan reseksi dan terapi adjuvant dilaporkan memiliki harapan hidup 5 tahunan 30%, tetapi kebanyakan penderita mula – mula datang dengan penyakit yang difus.1

Daftar Pustaka 1. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al. Intisari prinsip – prinsip ilmu bedah (principle surgery).Ed.6. Jakarta: EGC; 2000.h.275 - 9. 2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.3. Jakarta: EGC; 2007.h.524 – 6. 3. Townsaed CM, Beauchamp RD,Evers BM, et al. Buku saku ilmu bedah sabiston. Ed. 17. Jakarta:EGC;2010.h.835 – 44. 4. Kanker Paru. Diunduh pada tanggal 22 November 2016 dari: http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-kankerparu/kankerparu.pdf