BAB III PEMBAHASAN
3.1 Diagnosis Kasus Tn. PD Keluhan Utama: Sering merasa sedih Ria! Ria!at at Pen!a Pen!a"it "it Se" Se"a#a a#ang: ng: Sering merasa sedih sejak 3 tahun yang lalu,
muncul muncul saat pasien pasien kecapek kecapekan an saat bekerja bekerja.. Saat Saat kecape kecapekan kan bekerja bekerja pasien pasien merasakan pusing, pandangan gelap dan dada terasa berat terutama saat berpindah posisi dari duduk ke berdiri. Akibat keluhan ini pasien sering merasa sedih dan cemas akan kesehatan pasien. Pasien takut mati akan penyakitnya yang tidak kunjung sembuh meskipun sudah berobat sejak 7 bulan ini di RSUD ediri. Pasien sempat melakukan !t"scan untuk memastikan tidak ada masalah di kepala pasien, dan hasilnya normal. Selain Sela in ke poli Psikiatri di RSUD ediri, pasien juga berobat ke poli dalam untuk keluhan keluhan perut yang sering terasa perih. #stri $n. PD mengeluh pasien sering murung di rumah, kurang berminat berakiti%itas& bersosialisasi dengan tetangga, merasa kepercayaan diri pasien berkurang sehinggak kurang mampu bersosialisasi dengan tetangga dan teman kerja. Selain itu pasien sulit tidur dan na'su makan berkurang. Sehari"hari pasien bekerja sebagai kuli bangunan, jika keluhan muncul diantara saat kerja, pasien tidak bisa menyelesaikan tugasnya pada hari itu.
Pe$oman Diagnosis:
urang berminat
*pisode Depresi Sedang dengan gejala somatic +3.--
epercayaan diri menurun
+3.- *pisode depresi' sedang
Sering merasa sedih
Sekurang"kurangnya Sekurang"kurangnya harus ada dari 3
Sulit tidur
gejala gejala yang paling khas yang ditentukan ditentukan untuk untuk episod episodee
(a'su makan berkurang
depres depresi' i'
ringan ringan,,
ditamb ditambah ah
sekura sekurang" ng"
kurang kurangny nyaa tiga tiga dan dan sebaik sebaiknya nya empat empat// gejal gejalaa
Sejak 3 tahun yang lalu
lainnya. lainnya. 0eberapa 0eberapa gejala gejala mungkin mungkin tampil tampil amat menyolok, namun ini tidak esensial apabila secara
tidak bisa menyelesaikan tugasnya
keseluruhan ada cukup banyak %ariasi gejalanya. 1amanya 1amanya seluruh seluruh episode episode berlangsu berlangsung ng minimal minimal
)ejala somatik
sekitar sekitar minggu. minggu. #ndi%idu #ndi%idu biasanya biasanya menghada menghadapi pi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan urusan rumah tangga. tangga. -
3.% Deesi 9
10
3.%.1 De'inisi Deesi
Depresi merupakan satu masa terganggunya 'ungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan na'su makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.
-,
2aramis 4/ memasukkan depresi sebagai gangguan a'ek dan emosi. A'ek ialah nada perasaan menyenangkan atau tidak seperti kebanggaan, kekece5aan, dan kasih sayang/, yang menyertai suatu pikiran dan biasanya berlangsung lama serta kurang disertai oleh komponen 'isiologis. Sedangkan emosi merupakan mani'estasi a'ek keluar dan disertai oleh banyak komponen 'isiologis, biasanya berlangsung relati%e tidak lama misalnya ketakutan, kecemasan, depresi dan kegembiraan/. A'ek dan emosi dengan aspek"aspek yang lain seorang manusia umpama proses berpikir, psikomotor, persepsi, ingatan/ saling mempengaruhi dan menentukan tingkat 'ungsi dari manusia itu pada suatu 5aktu. Depresi adalah suatu gangguan perasaan hati dengan ciri sedih, merasa sendirian, rendah diri, putus asa, biasanya disertai tanda"tanda retardasi psikomotor atau kadang"kadang agitasi, menarik diri dan terdapat gangguan 'isiologis seperti insomnia dan anoreksia. 2enurut aplan, depresi merupakan salah satu gangguan mood yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjekti' adanya penderitaan berat. Mood adalah keadaan emosional internal yang meresap dari seseorang. 3
3.%.% E&i$emiologi
Pada tahun - di Amerika Serikat, !D! telah merilis laporan tentang pre%alensi depresi selama tahun 6". Dari 34.67 orang de5asa, 89 di antaranya memenuhi kriteria depresi dan 3,:9 diantaranya memenuhi kriteria depresi berat. : )angguan depresi berat, paling sering terjadi, dengan pre%alensi seumur hidup sekitar -4 persen. Perempuan dapat mencapai 49. Sekitar -9 pera5atan primer dan -49 dira5at di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan pre%alensi sekitar 9. Pada usia remaja didapatkan pre%alensi 49 dari komunitas memiliki
11
gangguan depresi' berat. Pada saat setelah pubertas resiko untuk depresi meningkat ": kali lipat, dengan 9 insiden pada usia - tahun. Perbandingan gender saat anak"anak -;-, dengan peningkatan resiko depresi pada 5anita setelah pubertas, sehingga perbandingan pria dan 5anita menjadi -;.
-. =enis elamin Pada pengamatan yang hampir uni%ersal, terdapat pre%alensi gangguan depresi' berat yang dua kali lebih besar ada 5anita dibandingkan dengan laki"laki. Alasan untuk perbedaan tersebut didalilkan sebagai keterlibatan dari perbedaan hormonal, e'ek kelahiran, perbedaan stressor psikososial dan model perilaku keputusasaan yang dipelajari. etidakseimbangan regulasi hormon dapat mempengaruhi substansi otak yang mengatur emosi dan mood contohnya dapat dilihat pada situasi P2S Pre Menstrual Syndrome/. Untuk 5anita yang telah menikah, depresi dapat diperparah dengan masalah keluarga dan pekerjaan, mera5at anak dan orangtua lanjut usia, kekerasan dalam rumah tangga dan kemiskinan. ,3 . Usia Pada umumnya, rata"rata usia onset untuk gangguan depresi' berat adalah kira"kira : tahun, dimana 49 dari semua pasien mempunyai onset antara usia dan 4 tahun. )angguan depresi' berat juga memiliki onset selama masa anak"anak atau pada lanjut usia. 0eberapa data epidemiologis menyatakan bah5a insidensi gangguan depresi' berat mungkin meningkat pada orang"orang yang berusia kurang dari tahun.,3 3. Status Perka5inan Pada umumnya, gangguan depresi' berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, pasangan yang bercerai atau berpisah. ,3 :. +aktor Sosioekonomi dan 0udaya
12
$idak ditemukan korelasi antara status sosioekonomi dan gangguan depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah pedesaan dibanding daerah perkotaan. ,3
3.%.3 Etiologi
*tiologi depresi terdiri dari; 6 -. +aktor genetik Dari penelitian keluarga didapatkan gangguan depresi mayor dan gangguan bipolar terkait erat dengan hubungan saudara> juga pada anak kembar, suatu bukti adanya kerentanan biologik, pada genetik keluarga tersebut. 6 Data genetik dengan kuat menyatakan bah5a suatu 'aktor penting di dalam perkembangan gangguan mood adalah genetika. $etapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang kompleks. 0ukan saja tidak mungkin untuk menyingkirkan e'ek psikososial, tetapi 'aktor non genetik kemungkinan memainkan peranan kausati' dalam perkembangan gangguan mood pada sekurangnya beberapa orang. Penelitian keluarga menemukan bah5a sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan depresi' berat berkemungkinan sampai 3 kali lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama. 6 . +aktor 0iokmia Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit
amin
biogenik yang mencakup neurotransmitter
norepine'rin, serotonin dan dopamine. Dalam penelitian lain juga disebutkan bah5a selain 'aktor neurotransmitter yang telah disebutkan di atas, ada beberapa penyebab lain yang dapat mencetuskan timbulnya depresi yaitu neurotransmitter asam amino khususnya )A0A Gamma Aminobutyric Acid / dan peptida neuroakti', regulasi neurendokrin dan neuroanatomis. 6 3. +aktor epribadian Premorbid Personalitas siklotimik menjadi sasaran gangguan a'ek ringan selama hidupnya, keadaan ini tidak berhubungan dengan penyebab
13
eksterna. epribadian depresi ditunjukkan dengan perilaku murung, pesimis dan kurang bersemangat. Personalitas hipomania berperilaku lebih riang, energetik dan lebih ramah dari rata"rata. ,3,6 2ereka dengan rasa percaya diri rendah, senantiasa melihat dirinya dan dunia luar dengan penilaian pesimistik. =ika mereka mengalami stres besar, mereka cenderung akan mengalami depresi. Para psikolog menyatakan
bah5a
mempunyai
ri5ayat
mereka
yang
pembelajaran
mengalami depresi
gangguan dalam
depresi'
pertumbuhan
perkembangan dirinya. 2ereka belajar seperti model yang mereka tiru dalam keluarga, ketika menghadapi masalah psikologik maka respon mereka meniru perasaan, pikiran dan perilaku gangguan depresi'. ?rang belajar dengan proses adapti' dan maladapti' ketika menghadapi stres kehidupan dalam kehidupannya di keluarga, sekolah, sosial dan lingkungan kerjanya. +aktor lingkungan mempengaruhi perkembangan psikologik dan usaha seseorang mengatasi masalah. +aktor pembelajaran sosial juga menerangkan kepada kita mengapa masalah psikologik kejadiannya lebih sering muncul pada anggota keluarga dari generasi ke generasi. =ika anak dibesarkan dalam suasana pesimistik, dimana dorongan untuk keberhasilan jarang atau tidak biasa, maka anak itu akan tumbuh dan berkembang dengan kerentanan tinggi terhadap gangguan depresi'.
3,6
:. +aktor 1ingkungan ehilangan obyek cinta, seperti orang yang dicintai, pekerjaan tempatnya berdedikasi, hubungan relasi, harta, sakit terminal, sakit kronis dan krisis dalam keluarga merupakan pemicu episode gangguan depresi'. Seringkali kombinasi 'aktor
biologik,
psikologik dan
lingkungan
merupakan campuran yang membuat gangguan depresi' muncul. 3,6 Satu pengamatan klinis yang telah lama direplikasi adalah bah5a peristi5a kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Satu teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah bah5a stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan yang bertahan lama tersebut dapat
14
meyebabkan perubahan keadaan 'ungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal.
3.%.) Klasi'i"asi
0erdasarkan PPD)="###, gangguan depresi dibedakan menjadi;
-
F32. Episode Depresif Pada semua tiga %ariasi dari episode depresi' khas yang tercantum di ba5ah ini; ringan, sedang dan berat, indi%idu biasanya menderita suasana perasaan mood/ yang depresi', kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya akti%itas. 0iasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. )ejala laim lainnya adalah; -/ onsentrasi dan perhatian berkurang /
15
obsesi' yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresi' dari ketiga"tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurang"kurangnya minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. -,,3,6 0eberapa di antara gejala tersebut di atas mungkin mencolok dan memperkembangkan cirri khas yang dipandang secara luas mempunyai makna klinis khusus. !ontoh paling khas dari gejala somatik ialah kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristi5a yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih a5al jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objekti' dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain/, kehilangan na'su makan secara mencolok, penurunan berat badan sering ditentukan sebagai 49 atau lebih dari berat badan bulan terakhir/, kehilangan libido secara mencolok.
-,,3,6
+3. *pisode depresi' ringan Suasana perasaan mood yang depresi', kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala depresi yang paling khas> sekurang"kurangnya dua dari ini, ditambah sekurang"kurangnya dua gejala laim di atas harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti. $idak boleh ada gejala yang berat di antaranya. 1amanya seluruh episode berlansung ialah sekurang" kurangnya sekitar minggu.
-
#ndi%idu yang mengalami episode depresi' ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan social, namun mungkin ia tidak akan berhenti ber'ungsi sama sekali.
-,,3,6
16
+3. *pisode depresi' berat tanpa gejala psikotik Pada episode depresi' berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi merupakan ciri terkemuka. ehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat. Anggapan di sini ialah bah5a sindrom somatik hampir selalu ada pada episode dpresi' berat. Semua tiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresi' ringan dan sedang harus ada, ditambah sekurang"kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. (amun, apabila gejala penting misalnya agitasi atau retardasi/ menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu utnuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. *pisode depresi' biasanya seharusnya berlangsung sekurang"kurangnya minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam 5aktu kurang dari minggu.
-,,3,6
Selama episode depresi' berat, sangat tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada tara' yang sangat terbatas. -,,3,6 ategori ini hendaknya digunakan hanya untuk episode depresi' berat tunggal tanpa gejala psikotik> untuk episode selanjutnya, harus digunakan subkategori dari gangguan depresi' berulang.
-,,3,6
+3.3 *pisode depresi' berat dengan gejala psikotik *pisode depresi' berat yang memenuhi kriteria menurut +3. terssebut di atas, disertai 5aham, halusinasi atau stupor depresi'. Bahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung ja5ab atas hal itu.
-,,3,6
17
Diagnosis banding. Stupor depresi' perlu dibedakan dari skio'renia katatonik, stupor disosiati', dan bentuk stupor organik lainnya. ategori ini hendaknya hanya digunakan untuk episode depresi' berat tunggal dengan gejala psikotik> untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori gangguan depresi' berulang. -,,3,6
+3. *pisode depresi' lainnya *pisode yang termasuk di sini adalah yang tidak sesuai dengan gambaran yang diberikan untuk episode deprresi' pada +3."+3.3, meskipun kesan diagnostik menyeluruh menunjukkan si'atnya sebagai depresi. !ontohnya termasuk campuran gejala depresi' khususnya jenis somatik/ yang ber'luktuasi dengan gejala non diagnostik seperti ketegangan, keresahan dan penderitaan> dan campuran gejala depresi' somatik dengan nyeri atau keletihan menetap yang bukan akibat penyebab organik seperti yang kadang"kadang terlihat pada pelayanan rumah sakit umum/. -,,3,6 +3.8 *pisode depresi' C$$ F33. Gan!!uan Depresif "erulan! )angguan ini tersi'at dengan episode berulang dari depresi sebagaimana dijabarkan dalam episode depresi' ringan, sedang, atau berat, tanpa ri5ayat adanya episode tersendiri dari peninggian suasana perasaan dan hiperakti%itas yang memenuhi kriteria mania dan hiperakti%itas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah suatu episode depresi' kadang"kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi/. Usia dari onset, keparahan, lamanya berlangsung, dan 'rekuensi episode dari depresi, semuany sangat ber%ariasi. Umumnya episode pertama terjadi pada usia lebih tua dibanding dengangangguan bipolar, dengan usia onset rata"rata lima puluhan. *pisode masing"masing juga lamanya antara 3 dan - bulan rata"rata lamanya sekitar 6 bulan/ akan tetapi 'rekuensinya lebih jarang. Pemulihan keadaaan biasanya sempurna di antara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan/. *pisode masing"masing dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristi5a kehidupan yang penuh
18
sters> dalam berbagai budaya, baik episode tersendiri maupun depresi menetap dua kali lebih banyak pada 5anita daripada pria.
-,,3,6
0agaimanapun seringnya seseorang pasien gangguan depresi' berulang mengalami episode depresi' sebagai penderitaan, tidak mustahil baginya akan mengalami
episode
manik. =ika ternyata
terjadi
episode
manik, maka
diagnosisnya harus diubahmenjadi gangguan a'ekti' bipolar. -,,3,6
3.%.* Mani'estasi Klinis
PPD)= ### Pedoman Penggolongan dan Diagnosis )angguan =i5a/, menyatakan bah5a seseorang menderita gangguan depresi ditandai dengan adanya kehilangan minat dan kegembiraan, serta berkurangnya energi yang menyebabkan seseorang tersebut mudah merasa lelah meskipun hanya bekerja ringan. )ejala lain yang sering muncul antara lain; -/ / 3/ :/ 4/ 6/ 7/
onsentrasi dan perhatian berkurang.
3.%.+ Diagnosis K#ite#ia $iagnosis Deesi menu#ut DSM,I-,TR
riteria DS2"#"$R untuk episode mayor depresi'
7
A. 1ima atau lebih/ dari gejala berikut telah ada selama dua minggu dan menggambarkan perubahan dari 'ungsi dari yang sebelumnya, setidaknya salah satu gejala dari -/ depresi suasana hati atau / kehilangan minat atau kesenangan. atatan: Apakah catatan termasuk gejala yang jelas akibat kondisi medis umum, atau tidak sesuai suasana hati delusi atau halusinasi. a/ Depresi hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, seperti dilihat pada laporan subjekti' misalnya, merasa sedih atau kosong/ atau obser%asi yang dibuat oleh orang lain misalnya, tampak berurai air mata/. atatan: Pada anak"anak dan remaja, dapat mudah tersinggung. b/ 2inat atau kesenangan dalam semua hal sangat berkurang pada kegiatan hamper sepanjang hari, hampir setiap hari seperti dilihat pada laporan
19
subjekti' atau obser%asi oleh orang lain/ c/ Penurunan berat badan yang signi'ikan atau peningkatan berat badan misalnya, perubahan lebih dari 49 dari berat badan dalam sebulan/, atau penurunan atau peningkatan na'su makan hampir setiap hari. atatan: Pada anak"anak, pertimbangkan kegagalan untuk meningkatkan berat badan. d/ #nsomnia atau hipersomnia hampir setiap hari e/ Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari diamati oleh orang lain, bukan hanya perasaan subjekti' kegelisahan atau menjadi melambat/ '/ elelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari g/ Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak tepat yang mungkin khayalan/ hampir setiap hari bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau merasa bersalah sehingga menjadi sakit/ h/ emampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi menurun, atau ragu"ragu, hamper setiap hari dari subjekti' atau dari yang diamati oleh orang lain/ i/ 2emikirkan tentang kematian secara berulang"ulang tidak hanya takut mati/, ide bunuh diri berulang tanpa rencana spesi'ik, atau usaha bunuh diri atau rencana spesi'ik untuk melakukan bunuh diri 0. )ejala"gejala yang tidak memenuhi kriteria untuk *pisode !ampuran. !. )ejala"gejala klinis yang signi'ikan menyebabkan stres atau tekanan sosial, pekerjaan, atau 'ungsi bidang"bidang penting lainnya. D. )ejala yang tidak disebabkan oleh e'ek 'isiologis langsung dari suatu at misalnya, penyalahgunaan obat, obat/ atau kondisi medis umum misalnya, hipotiroidisme/. *. )ejala lain yang terdapat pada rasa kehilangan, yaitu, setelah kehilangan orang yang dicintai, yang gejalanya menetap selama lebih dari dua bulan atau ditandai oleh gangguan 'ungsional, perasaan tidak berharga, ide untuk bunuh diri, gejala psikotik, atau keterbelakangan psikomotorik.
riteria DS2"#"$R untuk episode minor depresi'
7
A. )angguan suasana hati, seperti berikut; -. Setidaknya dua tapi tidak lebih dari lima/ dari gejala berlangsung selama dua minggu dan menggambarakan perubahan 'ungsi dari yang sebelumnya, paling sedikit satu dari gejala yang ada ; a. Depresi hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, seperti dilihat pada laporan subjekti' misalnya, merasa sedih atau kosong/ atau
20
obser%asi yang dibuat oleh orang lain misalnya, tampak berurai air mata/. atatan: Pada anakanak dan remaja, dapat mudah tersinggung. b. 2inat atau kesenangan dalam semua hal sangat berkurang pada kegiatan hamper sepanjang hari, hampir setiap hari seperti dilihat pada laporan subjekti' atau obser%asi oleh orang lain/ c. Penurunan berat badan yang signi'ikan atau peningkatan berat badan misalnya, perubahan lebih dari 49 dari berat badan dalam sebulan/, atau penurunan atau peningkatan na'su makan hampir setiap hari. atatan: Pada anak"anak, pertimbangkan kegagalan untuk
meningkatkan berat badan. d. #nsomnia atau hipersomnia hampir setiap hari e. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari diamati oleh orang lain, bukan hanya perasaan subjekti' kegelisahan atau menjadi melambat/ '. elelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari g. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak tepat yang mungkin khayalan/ hampir setiap hari bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau merasa bersalah sehingga menjadi sakit/ h. emampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi menurun, atau ragu" ragu, hampir setiap hari dari subjekti' atau dari yang diamati oleh i.
orang lain 2emikirkan tentang kematian secara berulang"ulang tidak hanya takut mati/, ide bunuh diri berulang tanpa rencana spesi'ik, atau usaha bunuh
diri atau rencana spesi'ik untuk melakukan bunuh diri. . )ejala"gejala klinis yang signi'ikan menyebabkan stres atau tekanan sosial, pekerjaan, atau 'ungsi bidang"bidang penting lainnya. 3. )ejala yang tidak disebabkan oleh e'ek 'isiologis langsung dari suatu at misalnya, penyalahgunaan obat, obat/ atau kondisi medis umum misalnya, hipotiroidisme/. :. )ejala lain yang terdapat pada rasa kehilangan misalnya, reaksi normal karena kehilangan orang yang dicintai 0. $idak pernah terjadi episode mayor depresi', dan criteria tidak termasuk dalam dystimic disorder !. $idak pernah terjadi epidode manic, episode campuran, atau episode hypomanic, dan kriteria tidak termasuk dalam cyclot#ymic disorder . atatan: pengecualian tidak berlaku jika episode seperti, manic, campuran, atau hypomanic karena at atau pengobatan.
21
D. )angguan suasana hati tidak terjadi hanya selama sc#i$op#renia% sc#i$op#reniform disorder% sc#i$oaffecti&e disorder% delusional disorder% atau psyc#otic disorder atau yang lain yang tidak spesi'ik.
Pemeriksaan )angguan Depresi Selain dari klasi'ikasi yang telah dipaparkan di atas, ada beberapa instrumen"instrumen pengukur tingkat depresi dapat digunakan untuk membantu memberikan penilaian yang objekti' terhadap kondisi depresi yang dialami oleh pasien. 0erikut ini adalah beberapa instrumen yang sering digunakan, yaitu; 6 a. 0eckEs Depression #n%entory b.
3./ Di'e#ensial Diagnosis
22
Anamnesa dan pemeriksaan 'isik yang tidak cermat dan teliti pada penderita
depresi,
dapat
menyebabkan
kesalahan
diagnostik
sehingga
menyebabkan terapi yang inadekuat untuk pasien. 0erdasarkan kepustakaan, ada beberapa kondisi yang harus benar"benar diperhatikan sebagai diagnosa banding dari depresi, diantaranya adalah; 6 a/ Penyakit sistem sara' pusat misal; Parkinson disease, dementia, multiple sclerosis, neoplasma/ b/ elainan endokrin hipertiroidisme, hipotiroidisme/ c/ ondisi yang berkaitan dengan obat"obatan cocaine abuse, e'ek samping obat antidepressan/ d/ Penyakit in'eksi mononucleosis, pneumonia/
3.3 Penatala"sanaan
Pengobatan pasien dengan gangguan mood harus diamanahkan pada sejumlah tujuan. Pertama, keamanan pasien harus terjamin. edua, pemeriksaan diagnostik yang lengkap pada pasien harus dilakukan. etiga, suatu rencana pengobatan harus dimulai yang menja5ab bukan hanya gejala sementara tetapi juga kesehatan pasien selanjutnya. Dokter
harus
mengintegrasikan
'armakoterapi
dengan
inter%ensi
psikoterapeutik. =ika dokter memandang gangguan mood pada dasarnya berkembang dari masalah psikodinamika, ambi%alensi mengenai kegunaan obat dapat menyebabkan respons yang buruk, ketidakpatuhan, dan kemungkinan dosis yang tidak adekuat untuk jangka 5aktu yang singkat. Sebaliknya, jika dokter mengabaikan kebutuhan psikososial pasien, hasil dari 'armakoterapi mungkin terganggu. Ada tiga 'ase pengobatan depresi; -/ +ase akut, biasanya berlangsung selama 6"- minggu / +ase lanjutan, sering berlangsung sekitar -6" minggu dan dapat hingga 8"- bulan 3/ +ase rumatan> pada pasien depresi rekuren, 'ase ini dapat berlangsung se" lama hidup.
Terapi Farmakologis
23
Antidepresan yang tersedia sekarang cukup ber%ariasi di dalam e'ek 'armakologisnya. ariasi tersebut merupakan dasar untuk pengamatan bah5a pasien indi%idual mungkin berespons terhadap antidepresan lainnya. ariasi tersebut juga merupakan dasar untuk membedakan e'ek samping yang terlihat pada antidepresan. Pembedaan yang paling dasar diantara antidepresan adalah pada proses 'armakologis yang terjadi, dimana ada antidepresan yang memiliki e'ek 'armakodinamika jangka pendek utamanya pada tempat ambilan kembali reuptae sites/ atau pada tingkat inhibisi enim monoamine oksidasi. bekerja untuk menormalkan neurotransmitter yang abnormal di otak khususnya epine'rin dan norepine'rin. Antidepresan lain bekerja pada dopamin.
6,
a/ $risiklik $risiklik merupakan antidepresan yang paling umum digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk gangguan depresi' berat aplan, -/. )olongan trisiklik ini dapat dibagi menjadi beberapa golongan, yaitu
trisiklik
primer,
tetrasiklik
amin
sekunder
nortriptyline,
desipramine/ dan tetrasiklik tersier imipramine, amitriptlyne/. Dari ketiga golongan obat tersebut, yang paling sering digunakan adalah tetrasiklik amin sekunder karena mempunyai e'ek samping yang lebih minimal. ?bat golongan tetrasiklik sering dipilih karena tingkat kepuasan klinisi dikarenakan harganya yang murah karena sebagian besar golongan dari obat ini tersedia dalam 'ormulasi generik.
,
)olongan obat trisiklik bekerja dengan menghambat reuptae neurotransmitter di otak. Secara biokimia, obat amin sekunder diduga bekerja sebagai penghambat reuptae norepine'rin, sedangkan amin tersier menghambat reuptae serotonin pada sinaps neuron.hal ini mempunyai implikasi bah5a depresi akibat kekurangan norepine'rin lebih responsi%e
24
terhadap amin sekunder, sedangkan depresi akibat kekurangan serotonin akan lebih responsi%e terhadap amin tersier. b/ 2A?#s Monoamine )*idase +n#ibitors/ 2A?#s telah digunakan sebagai antidepresan sejak -4 tahun yang lalu. )olongan ini bekerja dalam proses penghambatan deaminasi oksidati'
katekolamin
di
mitokondria,
akibatnya
kadar
epine'rin,
noreprine'rin dan 4"<$ dalam otak naik. ?bat ini sekarang jarang digunakan sebagai lini pertama dalam pengobatan depresi karena bersi'at sangat toksik bagi tubuh. Selain karena dapat menyebabkan krisis hipertensi' akibat interaksi dengan tiramin yang berasal dari makanan" makanan tertentu seperti keju, anggur dan acar, 2A?#s juga dapat menghambat enim"enim di hati terutama sitokrom P:4 yang akhirnya akan mengganggu metabolisme obat di hati. !ontoh obat golongan ini adalah moclobemide. 6, c/ SSR#s Selecti&e Serotonin ,euptae +n#ibitors/ SSR#s adalah jenis pengobatan yang juga menjadi pilihan lini pertama pada gangguan depresi' berat selain golongan trisiklik. ?bat golongan ini mencakup 'luo@etine, citalopram dan setraline. SSR#s sering dipilih oleh klinisi yang pengalamannya mendukung data penelitian bah5a SSR#s sama manjurnya dengan trisiklik dan jauh lebih baik ditoleransi oleh tubuh karena mempunyai e'ek samping yang cukup minimal karena kurang memperlihatkan pengaruh terhadap sistem kolinergik, adrenergik dan histaminergik. #nteraksi 'armakodinamik yang berbahaya akan terjadi bila SSR#s dikombinasikan dengan 2A?#s, karena
akan terjadi
peningkatan e'ek serotonin secara berlebihan yang disebut sindrom serotonin dengan gejala hipertermia, kejang, kolaps kardio%askular dan gangguan tanda %ital. 6, d/ S(R#s Serotonin and orepinep#rine +n#ibitors / Selain dari golongan obat yang telah dibahas sebelumnya, masih ada beberapa alternati' yang digunakan untuk terapi medikamentosa pada pasien depresi dengan keadaan tertentu.
25
dengan mekanisme yang hampir sama dengan golongan SSR#s, hanya saja pada S(R#s juga menghambat dari reuptae norepine'rin. !ontoh obat dari golongan ini adalah des%enla'a@ine dan dulo@etine.
6,
Te#a&i Non (a#ma"ologis
$iga jenis psikoterapi jangka pendek yang digunakan dalam pengobatan depresi' berat adalah terapi kogniti', terapi interpersonal dan terapi perilaku. Saat ini telah ditemukan predictor respons terhadap berbagai pengobatan sebagai berikut ini ; -/ dis'ungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal, / dis'ungsi kogniti' yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap terapi kogniti'"perilaku dan 'armakoterapi, 3/ dis'ungsi
kerja
yang
tinggi mengarahkan
respons
yang
baik terhadap
'armakoterapi, :/ keparahan depresi yang tinggi menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal dan 'armakoterapi.6,8,- Pada a5alnya, terapi ini memusatkan pada distorsi kogniti' yang didalilkan ada
pada
gangguan
depresi berat. $ujuan terapi ini
untuk
menghilangkan episode depresi' dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidenti'ikasi dan uji kogniti' negati'. 8,- $erapi interpersonal dikembangkan oleh )erald lerman, memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang, dengan menggunakan
dua
anggapan;
pertama,
masalah
interpersonal
sekarang
kemungkinan memiliki akar pada hubungan a5al yang dis'ungsional. edua, masalah interpersonal sekarang kemungkinan terlibat di dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi' sekarang. 8,-
3.) P#ognosis Deesi
)angguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. *pisode depresi' yang tidak diobati berlangsung 6 sampai -3 bulan, sementara sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira"kira 3 bulan. 2enghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala.
,6
26
Pasien yang dira5at di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresi' berat memiliki kemungkinan 49 untuk pulih dalam tahun pertama. 0anyak penelitian telah berusaha untuk mengidenti'ikasi indikator prognostik yang baik dan buruk di dalam perjalanan gangguan depresi' berat. *pisode ringan, tidak adanya gejala psikotik, 'ungsi keluarga yangstabil, tidak adanya gangguan kepribadian, tinggal dalam 5aktu singkat di rumah sakit dalam 5aktu yang singkat, dan tidak lebih dari satu kali pera5atan di rumah sakit adalah indikator prognostik yang baik. Prognosis buruk dapat meningkat oleh adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan alkohol dan at lain, gejala gangguan kecemasan, dan ri5ayat lebih dari satu episode sebelumnya. ,6
3.* 0ua#an Te#a&i &a$a angguan Deesi
Depresi merupakan penyakit kronik yang cenderung rekuren. $ujuan pengobatan depresi adalah asimptomatik atau pulih. Ada tiga jenis luaran terapi depresi; : -/ Responsi', yaitu berkurangnya gejala depresi, bila dibandingkan dengan saat terapi dimulai baseline/, sebanyak H49, dinilai dengan