LAPORAN PENDAHULUAN TRANSI TRANSI E NT I SCHE SCHE MI C ATTAC ATTACK K (TIA)
Disusun Oleh : Defit A Prasetyo 2017.04.038
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI TAHUN 2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Transient Ischemic Attack (TIA) pada (TIA) pada pasien di ruang RPD RSUD Genteng Banyuwangi telah disahkan dan di setujui pada tanggal………….. Mahasiswa
Defit A Prasetyo 2017.04.038
Pembimbing Klinik
(
Pembimbing Institusi
)
(
)
Kepala Ruangan RPD
(
)
LAPORAN PENDAHULUAN TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK (TIA) A. Anatomi Fisiologi Jantung Jantung adalah organ otot yang berongga dan berukuran sebesar kepalan tangan. Fungsi utama jantung adalah memompa darah ke pembuluh darah dengan kontraksi ritmik dan berulang. Jantung normal terdiri dari empat ruang, 2 ruang jantung atas dinamakan atrium dan 2 ruang jantung di bawahnya dinamakan ventrikel, yang berfungsi sebagai pompa. Dinding yang memisahkan kedua atrium dan ventrikel menjadi bagian kanan dan kiri dinamakan septum .
Gambar 1. Jantung normal dan sirkulasinya Batas-batas jantung: 1. Kanan : vena cava superior (VCS), atrium kanan, vena cava inferior (VCI). 2. Kiri : ujung ventrikel kiri. 3. Anterior : atrium kanan, ventrikel kanan, sebagian kecil ventrikel kiri. 4. Posterior : atrium kiri, 4 vena pulmonalis.
5. Inferior : ventrikel kanan yang terletak hampir horizontal sepanjang diafragma sampai apeks jantung. 6. Superior : apendiks atrium kiri.
Darah dipompakan melalui semua ruang jantung dengan bantuan keempat katup yang mencegah agar darah tidak kembali ke belakang dan menjaga agar darah tersebut mengalir ke tempat yang dituju. Keempat katup ini adalah katup trikuspid yang terletak di antara atrium kanan dan ventrikel kanan, katup pulmonal, terletak di antara ventrikel kanan dan arteri pulmonal, katup mitral yang terletak di antara atrium kiri dan ventrikel kiri dan katup aorta, terletak di antara ventrikel kiri dan aorta. Katup mitral memiliki 2 daun yaitu anterior dan posterior. Katup lainnya memiliki tiga daun. Jantung dipersarafi aferen dan eferen yang keduanya sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Saraf parasimpatis berasal dari saraf vagus melalui preksus jantung. Serabut post ganglion pendek melewati nodus SA dan AV, serta hanya sedikit menyebar pada ventrikel. Saraf simpatis berasal dari trunkus toraksik dan servikal atas, mensuplai kedua atrium dan ventrikel. Walaupun jantung tidak mempunyai persarafan somatik, stimulasi aferen dapat mencapai tingkat kesadaran dan dipersepsi sebagai nyeri. Suplai darah jantung berasal dari arteri koronaria. Arteri koroner kanan berasal dari sinus aorta anterior, melewati diantara trunkus pulmonalis dan apendiks atrium kanan, turun ke lekukan A-V kanan sampai mencapai lekukan interventrikuler posterior. Pada 85% arteri berlanjut sebagai arteri posterior desenden/ posterior decendens artery (PDA) disebut dominan kanan. Arteri koroner kiri berasal dari sinus aorta posterior kiri dan terbagi menjadi arteri anterior desenden kiri/
left anterior descenden (LAD)
interventrikuler dan sirkumfleks kemudian LAD turun di anterior dan inferior ke apeks jantung.
Mayoritas darah vena terdrainase melalui sinus koronarius ke atrium kanan. Sinus koronarius bermuara ke sinus venosus sistemik pada atrium kanan, secara morfologi berhubungan dengna atrium kiri, berjalan dalam celah atrioventrikuler. Ada 5 pembuluh darah mayor yang mengalirkan darah dari dan ke jantung. Vena cava inferior dan vena cava superior mengumpulkan darah dari sirkulasi vena (disebut darah biru) dan mengalirkan darah biru tersebut ke jantung sebelah kanan. Darah masuk ke atrium kanan, dan melalui katup trikuspid menuju ventrikel kanan, kemudian ke paru paru melalui katup pulmonal. Darah yang biru tersebut melepaskan karbondioksida, mengalami oksigenasi di paru paru, selanjutnya darah ini menjadi berwarna merah. Darah merah ini kemudian menuju atrium kiri melalui keempat vena pulmonalis. Dari atrium kiri, darah mengalir ke ventrikel kiri melalui katup mitral dan selanjutnya dipompakan ke aorta. Tekanan arteri yang dihasilkan dari kontraksi ventrikel kiri, dinamakan tekanan darah sistolik. Setelah ventrikel kiri berkontraksi maksimal, ventrikel ini mulai mengalami relaksasi dan darah dari atrium kiri akan mengalir ke ventrikel ini. Tekanan dalam arteri akan segera turun saat ventrikel terisi darah, tekanan ini selanjutnya dinamakan tekanan darah diastolik. Kedua atrium berkontraksi secara bersamaan, begitu pula dengan kedua ventrikel.
B. Definisi Transient Ischemic Attack (TIA) Menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral (stroke) yaitu iskemik dan hemoragik.
Stroke ischemic adalah stroke yang terjadi akibat oklusi aliran darah, biasanya karena aterosklerosis berat. Sering kali, individu mengalami satu atau lebih serangan iskemik sementara (transient ischemic attack, TIA) sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA biasanya berlangsung kurang dari 24 jam. Apabila TIA sering terjadi maka menunjukkan kemungkinan terjadinya stroke trombotik yang sebenarnya yang biasanya berkembang dalam periode 24 jam (Corwin, 2009). Kemudian menurut Gallow (1996) TIA (Transiet Iskemik Attack) adalah gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
C. Klasifikasi 1. Stroke iskemik/infark Stroke yang disebabkan oleh sumbatan pembuluh darah, baik trombus maupun embolus sehingga dapat menimbulkan stroke iskemik/infark (Morton 2011). 1) Stroke trombotik Stroke yang terjadi akibat oklusi pembuluh darah akibat adanya aterosklerosis dan penyempitan lumen arteri serebri dengan pembentukan trombus (Stilwell 2011). Selain hal di atas dapat juga disebabkan oleh kelainan darah (polisitemia), peradangan pada arteri (Morton 2011). Menurut Gallow (1996) stroke trombotik terbagi menjadi: (1) TIA (Transiet Iskemik Attack) Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
(2) Stroke involusi Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. (3) Stroke komplit Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. 2) Stroke embolik Stroke embolik dapat dihubungkan dengan adanya hiperkoagulasi dan penyumbatan oleh bekuan darah, lemak atau udara. Emboli dapat berasal dari trombus yang awalnya berada di jantung dapat terlepas dan mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri serebri. Penyakit jantung sperti atrial fibrilasi, mitral stenosis, serta pembedahan jantung atau vaskuler (Stilwell 2011). 2. Stroke hemoragik Selain keadaan iskemik otak dapat pula terjadi perdarahan yang disebabkan oleh ruptur vaskular serebral secara mendadak. Smeltzer dan Bare (2001) membedakan penyebab stroke hemoragik menjadi 2 yaitu : 1) Perdarahan intraserebral, akibat hipertensi dan aterosklerosis dengan rupture pembuluh darah. 2) Perdarahan subarachnoid, akibat trauma, aneurisma.
D. Etiologi Ada beberapa faktor penyebab terjadinya TIA (trancient ischemic attack) diantaranya adalah : 1. Faktor yang tidak dapat dirubah a. Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita TIA dan menyebabkan penderita tersebut mengalami gangguan stroke dibandingkan dengan perempuan. b. Usia : semakin tinggi usia maka semakin tinggi pula resiko terkena stroke c. Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke 2. Faktor yang dapat dirubah : a. Hipertensi b. Penyakit jantung c. Obesitas d. Diabetes mellitus e. Polisitemia f. Stress emosional 3. Kebiasaan hidup : a. Merokok b. Peminum alcohol c. Obat – obatan terlarang d. Aktivitas yang kurang sehat : kurang olah raga dan pola makan yang tidak sehat (Nurarif Amin Huda dan Kusuma Hardi, 2015)
E.Patofisiologi Saat darah yang mengalir ke bagian otak terhambat akibat trombus dan embolus maka deprivasi oksigen jaringan serentak mulai terjadi. Deprivasi selama 1 menit dapat menyebabkan gejala reversible seperti kehilangan kesadaran. TIA (trancient ischemic attack ) sering terjadi sebelum stroke trombotik benar-benar terjadi. Devrivasi oksigen dalam periode yang lama dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis pada neuron. Trombus dalam perjalanannya untuk menimbulkan stroke melalui terjadinya iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh vaskular yang bersangkutan, kemudian menyebabkan terjadinya edema dan kongesti di sekitar area. Keadaan ini dapat berkembang dalam waktu 24 jam atau beberapa hari (Morton 2011). Stroke embolik berkembang setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbentuk dari luar otak. Aterosklerosis seringkali merupakan faktor yang berefek pada otak, dimana plak aterosklerosis menyebabkan aliran darah melambat (Corwin 2009).
F. Pathway Faktor pencetus/ etiologi
Penimbunan lemak/ kolesterol yang menin kat dalam darah
Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi
Mengandung kolesterol dengan infiltrasi limfosit thrombus Timbul TIA (trancient ischemic attack )
Menyebabkan arteriosklerosis
Thrombus/ emboli cerebral Stroke non hemoragic
Menyebabkan pembuluh darah menjadi kaku dan pecah
Stroke hemoragic
Proses metabolisme dalam otak terganggu
Kompresi jaringan otak Herniasi otak
Arteri vertebra basilaris
Disfungsi N. XI (assesoris)
Aliran darah terhambat
Eritrosit menggumpal, endotel rusak Cairan plasma hilang
Penurunan suplai darah dan O2 ke otak Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak
Penyempitan pembuluh darah (oklusi vascular)
Peningkatan TIK
Arteri cerebri media
Edema cerebral
Gangguan rasa nyaman nyeri
Penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal
Kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak
Resiko jatuh
Hemiparese kanan / kiri
G. Manisfestasi Klinis 1. Defisit Motorik a. Hemiparese, hemiplegia. b. Distria (kerusakan otot-otot bicara). c. Disfagia (kerusakn otot-otot menelan) 2. Defisit Sensori a. Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri): - Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama). - Diplopia (penglihatan ganda). - Penurunan ketajaman penglihatan. b. Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin). c. Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh) 3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan) : a. Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremi tas yang mengalami paralise; kelainan unilateral). b. Disorientasi (waktu, tempat, orang).
c. Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat. d. Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera). e. Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya. f. Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat. g. Disorientasi kanan kiri. 4. Defisit Bahasa/Komunikasi. a. Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat difahami)dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata. b. Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini). c. Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat. d. Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan). e. Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan) 5. Defisit Intelektual a. Kehilangan memori. b. Rentang perhatian singkat. c. Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar). d. Penilaian buruk. e. Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain. f. Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak.
6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis a. Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat) b. Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial c. Penurunan toleransi terhadap stress d. Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah e. Kekacauan mental dan keputusasaan f. Menarik diri, isolasi g. Depresi 7. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus) a. Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine. b. Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi. c. Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik. d. Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas. e. Konstipasi dann pengerasan feses 8. Gangguan Kesadaran. H. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan stroke iskemik : a. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3 – 6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan rt – PA (recombinant tissue – plasminogen activator). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik
dengan onset kurang dari 3 jam dan hasil CT scan normal. Obat ini sangat mahal dan hanya dapat dilakukan dirumah sakit dengan fasilitas yang lengkap. b. Pertimbangkan pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard. Bila terdapat fibrilasi atrium respon cepat maka dapat diberikan digoksin 0,125 – 0,5 mg intravena atau verampil 5 – 10 mg intravenaatau amiodaron 200 mg drip dalam 12 jam. c. Pantau tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik agar tidak boleh terlalu cepat diturunkan. Akibat dari penurunan tekanan darah yang agresif pada stroke iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis. I.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang stroke menurut Stilwell (2011) : a. Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarakan, obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ ruptur. b. CT Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemik, dan adanya infark. c. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses imflamasi. d. MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena (MAV). e. EEG : Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin adanya daerah lesi yang spesifik. f.
Sinar X tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat pada trombosis serebral.
g. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis), aliran darah / muncul plak (arteriosklerotik)
J. Komplikasi 1. Akibat mobilisasi yang terganggu menimbulkan keadaan yang rentan terhadap infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan tromboflebitis. 2. Akibat kondisi paralisis dapat menimbulkan nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh. 3. Akibat adanya kerusakan pada otak menimbulkan epilepsy dan TIK meningkat. 4. Paralitis ileus. 5. Atrial fibrilasi. 6. Diabetus insipidus
K. Konsep Asuhan Keperawatan. a. Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : Yang sering muncul adalah pusing, kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
- Riwayat penyakit sekarang : stroke iskemik biasanya dapat disebabkan karena sumbatan partial yang terjadi pada pembuluh darah senhingga keluhan yang
dirasakan pasien biasanya pusing dan jika tidak tertangani dengan baik maka akan menyebabkan komplikasi stroke yang lebih parah dan dapat menganggu perfusi jaringan cerebral yang lebih parah.
- Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
- Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
- Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.
3. Pemeriksaan fisik (B1-B6) Keadaan umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran. Suara bicara
kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara, pusing dan tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi. 1) Breath (B1) Inspeksi jika didapatkan pasien tidak sadar maka terdapat peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Pada auskultasi ditemukan adanya bunyi napas tambahan, seperti : ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun dimana sering juga ditemukan yang mengalami penurunan kesadaran. Kemudian pada pasien dengan kesadaran compos mentis, pada saat
inspeksi tidak ditemukan adanya kelainan. Palpasi dan auskultasi tidak terdapat kelainan/masalah. 2) Blood (B2) Didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering terjadi. Tekanan darah biasanya meningkat dan bisa terjadi adanya hipertensi massif dimana ditemukannya Tekanan Darah > 200 mmHg. 3) Brain (B3) Stroke iskemik menyebabkan terjadinya berbagai deficit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pemeriksaan tingkat kesadaran sangat penting pada pasien stroke untuk mendeteksi disfungsi persarafan. Pemeriksaan fungsi serebri juga harus dilalukan meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, hemisfer. Pemeriksaan saraf cranial meliputi saraf I sampai dengan saraf XII. Pemeriksaan system motorik, pemeriksaan reflex, pemeriksaan gerakan involunter dan pemeriksaan system sensorik. 4) Bladder (B4) Hambatan pada pasien stroke iskemik biasanya pada system perkemihan akan mengalami penurunan fungsi seperti mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan mengguanakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) Bowel (B5) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis l uas. 6) Bone (B6) Sering didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit jelek. Kaji juga tanda dekubitus terutama daerah menonjol. Adaya kesukaran dalam beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia.
L. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK 5. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal
M. Intervensi Keperawatan No 1.
Diagnosa Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral
Tujuan/KH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil : Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi
Intervensi Rasional Perawatan sirkulasi 1.Mengetahui Peningkatan perfusi jaringan kecenderungan otak tingkat kesadaran 1. Monitor status neurologik dan potensial 2. Monitor status respirasi peningkatan TIK dan 3. Monitor bunyi jantung mengetahui lokasi. 4. Letakkan kepala dengan Luas dan kemajuan posisi agak ditinggikan kerusakan SSP dan dalam posisi netral 2.Ketidakteraturan 5. Kelola obat sesuai order pernapasan dapat 6. Berikan Oksigen sesuai memberikan indikasi. gambaran lokasi kerusakan/peningkat an TIK 3.Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. 4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi 5.Pencegahan/pengobat an penurunan TIK agar cepat membaik. 6.Menurunkan hipoksia yang mungin dialami pasien
2.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK
3.
Resiko jatuh berhubungan dengan disfungsi dan penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal
untuk setelah dilakukan Meringankan nyeri yang 1. Bertujuan mengetahui secara tindakan selama dialami pasien. pengkajian detail nyeri yang 3x 24 jam nyeri 1. Lakukan nyeri secara koprehensif dialami pasien dan yang dialami meliputi lokasi, menentukan pasien dapat karakteristik, durasi, tindakan selanjutnya menurun. frekuensi, kualitas dan untuk mengatasi Dengan kriteria faktor presipitasi nyeri tersebut. hasil : mampu tehnik non 2. Dengan memberikan mengontrol nyeri, 2. Ajarkan farmakologi untuk tehnik mampu mengurangi rasa nyeri nonfarmakologik menggunakan pada pasien seperti nafas seperti nafas dalam tehnik dalam. diharapkan nyeri nonfarmakologik dapat dialihkan dan untuk mengurangi 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi dikontrol agar nyeri nyeri, melaporkan nyeri seperti suhu yang dialami pasien bahwa nyeri ruangan, pencahayaan dapat berkurang. berkurang, dan kebisingan. 3. Dengan mamapu memeberikan mengenali nyeri 4. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam lingkungan yang dengan skala dan pemberian analgetik aman dan nyaman intensitas nyeri diharapkan dapat dan mengatakan membantu pasien bahwa nyeri telah dalam mengontrol berkurang. nyeri. 4. Diharapkan nyeri dapat segera diredakan dengan bantuan obat. Setelah dilakukan 1. Pantau tingkat kesadaran 1. Untuk mengetahui tindakan dan kegelisahan klien tingkat kesadaran keperawatan 2.Pertahankan bedrest pasien agar resiko selama 3x24 jam selama fase akut jatuh dapat diharapkan klien 3. Beri pengaman di samping diminimalkan terhindar dari tempat tidur akibat gerakan yang cedera selama 4.Libatkan keluarga dalam tidak terkontrol oleh perawatan dengan perawatan pasien. kriteria hasil : 2. Untuk mencegah Klien tidak terjadinya resiko terjatuh, jatuh selama fase Tidak ada trauma akut. dan komplikasi 3. Untuk mencegah lain resiko jatuh dari bed pasien. 4. Agar keluarga dapat membantu dan mengawasi keadaan yang mungkin dapat menyebabkan pasien jatuh.
N. Implementasi Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan yang mencakup tindakan tindakan independen (mandiri) dan kolaborasi. Akan tetapi implementasi keperawatan disesuaikan dengan situasi dan kondisi pasien. Tindakan mandiri adalah aktivitas perawatan yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama seperti dokter dan petugas kesehatan lain. O. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya, dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi.
DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika. Corwin, Elizabeth J. (2009).Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC Hudak, CM dan Gallo, BM 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume 2, EGC, Jakarta Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Nanda Nic – Noc. Jogjakarta: Mediaction Smeltzer, SC dan Bare, BG 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, EGC, Jakarta Stilwell, S 2011, Pedoman Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta
