Texto Diagramado Evaluación Clínica y Neuropsicología

UNIVERSIDAD PRIVADA TELESUP

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Pre acio:

El curso de Evaluación Clínica y Neuropsicología pertenece al área de formación teórico-práctica y ha sido diseñado para estudiantes del octavo ciclo de Psicología, con el fin de permitirles evaluar las funciones

cerebrales

superiores,

relacionadas

con

la

organización de procesos conductuales complejos: las formas de actividad atencional consiente, gnóstica, praxica, mnésica, emocional, del lenguaje, en distintas patologías cerebrales y sus localizaciones topográficas. De este modo, los trastornos de tales funciones pueden ser diagnosticados mediante métodos que muy poco se parecen a los utilizados por la neurología clásica, exclusivamente exclusivamente desarrollados para la investigación investigación de las funciones más elementales del cerebro.

Comprende Cuatro Unidades de Aprendizaje:

Unidad I: Perspectiva Histórica de la Evaluación Clínica. Unidad II: La II: La Evaluación Neuropsicológica. Unidad III: Evaluación III: Evaluación Neuropsicológica Infantil. Unidad IV: Trastornos IV: Trastornos Neuropsicológicos del Aprendizaje.

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Perspectiva Histórica de la Evaluación Clínica

La Evaluación Neuropsicológica

Psicología clínica.

Definición de la evaluación neuropsicológica.

Desarrollo de la evaluación clínica.

Neuropsicología clínica.

Aspectos actuales de la psicología clínica.

Proceso de la evaluación neuropsicológica.

La evaluación psicológica.

Evaluación Neuropsicológica Infantil

Trastornos Neuropsicológicos del Aprendizaje

Evaluación neuropsicológica y problemas de aprendizaje.

Introducción a los problemas neuropsicológicos.

La neuropsicología infantil.

Discalculia.

Estado de la neuropsicología infantil.

Disgrafía.

¿Cómo evaluar en neuropsicología?

Dislexia.

Problemas de la exploración neuropsicológica infantil.

La competencia que el estudiante debe lograr al final de la asignatura es: “Analizar

y comprender los distintos alcances de la

psicología

clínica

aplicada

al

campo

de

la

neuropsicología para evaluar, diagnosticar y brindar tratamiento

y

seguimiento

sobre

los

trastornos

neuropsicológicos.”

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Índice del Contenido

I. PREFACIO II. DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS UNIDAD DE APRENDIZAJE 1: PERSPECTIVA HIST RICA DE LA EVALUACI N CL NICA 1. Introducción a. Presentación y contextualización b. Competencia c. Capacidades d. Actitudes e. Ideas básicas y contenido 2. Desarrollo de los temas a. Tema 01: Psicología clínica. b. Tema 02: Desarrollo de la evaluación clínica. c. Tema 03: Aspectos actuales de la psicología clínica. d. Tema 04: La evaluación psicológica. 3. Lecturas recomendadas 4. Actividades 5. Autoevaluación 6. Resumen UNIDAD DE APRENDIZAJE 2: LA EVALUACI N NEUROPSICOL GICA 1. Introducción a. Presentación y contextualización b. Competencia c. Capacidades d. Actitudes e. Ideas básicas y contenido 2. Desarrollo de los temas a. Tema 01: Definición de la evaluación neuropsicológica. b. Tema 02: Neuropsicología clínica. c. Tema 03: Proceso de la evaluación neuropsicológica. d. Tema 04: ¿Cómo evaluar en neuropsicología? 3. Lecturas recomendadas 4. Actividades 5. Autoevaluación 6. Resumen UNIDAD DE APRENDIZAJE 3: EVALUACI N NEUROPSICOL GICA INFANTIL 1. Introducción a. Presentación y contextualización b. Competencia c. Capacidades d. Actitudes e. Ideas básicas y contenido 2. Desarrollo de los temas a. Tema 01: Evaluación neuropsicológica y problemas de aprendizaje. b. Tema 02: La neuropsicología infantil. c. Tema 03: Estado de la neuropsicología infantil. d. Tema 04: Problemas de la exploración neuropsicológica infantil. 3. Lecturas recomendadas 4. Actividades 5. Autoevaluación 6. Resumen UNIDAD DE APRENDIZAJE 4: TRASTORNOS NEUROPSICOL GICOS DEL APRENDIZAJE 1. Introducción a. Presentación y contextualización b. Competencia c. Capacidades d. Actitudes e. Ideas básicas y contenido 2. Desarrollo de los temas a. Tema 01: Introducción a los problemas neuropsicológicos. b. Tema 02: Discalculia. c. Tema 03: Disgrafía. d. Tema 04: Dislexia. 3. Lecturas recomendadas 4. Actividades 5. Autoevaluación 6. Resumen III. GLOSARIO IV. FUENTES DE INFORMACI N V. SOLUCIONARIO

02 03 - 127 05-34 06 06 06 06 06 06 07-30 07 15 20 25 31 31 32 34 35-67 36 36 36 36 36 36 37-63 37 43 49 57 64 64 65 67 68-96 69 69 69 69 69 69 70-92 70 76 82 88 93 93 94 96 97-124 98 98 98 98 98 98 99-120 99 105 110 116 121 121 122 124 125 126 127

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Introducción

a) Presentación y contextualización Los temas que se tratan en la presente Unidad, tienen por finalidad que el estudiante conozca las distintas perspectivas históricas de la evaluación clínica neuropsicológica.

b) Competencia Describe y conoce las explicaciones científicas sobre la evaluación clínica.

c) Capacidades 1. Conoce la definición de la psicología clínica y sus principales características. 2. Identifica la importancia del estudio y desarrollo de la evaluación clínica. 3. Describe la influencia de la psicología clínica y conoce el proceso de su evaluación 4. Reconoce las teorías de la evaluación psicológica que moldean el proceso de evaluación clínica.

d) Actitudes Muestra interés en desarrollar de manera profesional la psicología clínica. Valora los aportes de la psicología clínica para la mejora de la conducta humana.

e) Presentación de Ideas básicas y contenidos esenciales de la Unidad: La Unidad de Aprendizaje 01: Perspectiva Histórica de la Evaluación Clínica, comprende el desarrollo de los siguientes temas: TEMA 01: Psicología Clínica. TEMA 02: Desarrollo de la Evaluación Clínica. TEMA 03: Aspectos Actuales de la Psicología Clínica. TEMA 04: La Evaluación Psicológica.

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TEMA 1

Conocer la definición de la psicología clínica y sus principales características.

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Desarrollo de los Temas

Es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos los factores, evaluación, diagnóstico, tratamiento y prevención que afecten a la salud mental y a la conducta adaptativa incluyendo problemas de tipo neuropsicológicos, en condiciones que puedan generar malestar subjetivo y sufrimiento al individuo humano. La psicología clínica tiene algunas orientaciones teóricas primarias: Terapia de la conducta o Terapia Cognitiva, Psicoanalítica o Psicodinámica, Humanista, y Terapia Familia Sistémica.

Prácticas centrales de esta disciplina son el diagnóstico de los trastornos psicológicos y la psicoterapia, así como también la investigación, enseñanza, consulta, testimonio forense y desarrollo de programas y administración. Se considera en Norteamérica que esta área de la psicología tuvo su inicio en el año 1896, cuando Lightner Witmer dio inicio a la primera clínica psicológica en la Universidad de Pensilvania. También se reconoce en Europa como iniciador de la psicología clínica a Sigmund Freud y su teoría del psicoanálisis que ya en 1895 afrentaba oposición por sus prácticas de intervención psicoterapéutica y planteamientos teóricos clínicos estructurados en tres niveles: investigación, intervención psicoterapéutica y formulación de teorías psicológicas y psicopatológicas anticipándose a Witmer y estableciendo los criterios fundamentales de la psicología clínica aplicada; a pesar de que ambos fundadores de la Psicología Clínica (Freud y Witmer) incluían el tratamiento como una de sus principales funciones, lo cierto es que el psicodiagnóstico, así como la investigación, fueron los mayores indicadores de identidad del psicólogo clínico.

En la primera mitad del siglo XX, la psicología clínica estuvo enfocada en la evaluación psicológica, con poca atención hacia el tratamiento. El apogeo de este enfoque, comienza después de la década de 1940, cuando la Segunda Guerra Mundial produjo un incremento en la necesidad de clínicos capacitados.

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La psicología clínica puede ser confundida con la psiquiatría ya que generalmente tienen metas similares (por ejemplo, el alivio de trastornos mentales), pero la diferencia principal es que la formación de base de los psicólogos clínicos es la psicología (los procesos mentales y la conducta humana) y la de los psiquiatras es la medicina (el cuerpo humano), por otra parte, al ser médicos, están legalmente autorizados para prescribir medicamentos. En la práctica los psicólogos y psiquiatras trabajan juntos en equipos multidisciplinarios junto a otros profesionales, como terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales, para dar un enfoque multidisciplinar a problemas complejos que afectan a los pacientes.

Hay diversas maneras de entender el contacto con el objeto de estudio clínico. Para algunos es difícilmente observable y medible, por lo que se recurre de hecho a métodos cualitativos que

no

necesariamente

cumplen

con

los

criterios

demarcadores de lo que se considera científico. Para otros, en cambio, el foco de acción debe estar dirigido siempre a la observación y el diagnóstico de la conducta, definiendo este ámbito

como

lo

verdaderamente

observable

para

la

construcción de teoría y al tratamiento de los "trastornos" conductuales.

Una evaluación psicológica es una evaluación efectuado por un profesional de la salud mental como puede ser un psicólogo para determinar el estado de la salud mental de una persona. Una evaluación psicológica puede tener como resultado un diagnóstico de una enfermedad mental. Es el equivalente mental de un examen físico. Esta evaluación generalmente incluye una entrevista preliminar y la aplicación de tests: Test de Rorschach, Test de Apercepción Temática

(T.A.T),

tests

de

inteligencia

(cociente intelectual), etc. También puede incluir pruebas neuropsicológicas para evaluar, establecer, localizar y medir alguna irregularidad psico-orgánica.

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El examen psicológico no es un proceso terapéutico en sí mismo, sino que pretende precisar un diagnóstico, indicar un tratamiento, una psicoterapia o una reeducación neuropsicológica. También puede ser parte de un peritaje de seguros o judicial, sea civil o penal. La evaluación concluye con un informe escrito que deberá poder ser comunicado al paciente quien deberá conocer sus implicancias.

ETAPAS DE LA EVALUACIÓN: Una evaluación psicológica consta de las siguientes etapas: o

Una entrevista clínica;

o

La aplicación de un test psicológico;

o

El análisis de los resultados a nivel cualitativo y cuantitativo;

o

El dictamen del análisis que comprende los aspectos desprendidos así como su ponderación con los elementos clínicos pertinentes en el marco del examen;

o

La conclusión y su comunicación a la persona examinada.

La Psicología Clínica se ha venido desarrollando a lo largo de muchas décadas y sus temas de investigación han captado el interés de gran cantidad de estudiosos del comportamiento, desde como se comentaba, la importancia que tuvo Wundt y Almi con su laboratorio en Leipzig, objetividad misma de la psicología, siendo el área de especialización preferida por la mayoría de los profesionales de la Psicología, dentro de la multitud de enfoques y elementos que se desarrollan en la Clínica, existen algunos que son principales como campos de estudio actuales en la psicología clínica: 

Psicología de familia y pareja.



Psicología Social



Psicología Clínica de adultos



Psicología comunitaria



Psicología Clínica infanto-juvenil



Psicología de la Salud



Neuropsicología Clínica



Psicología Médica



Rehabilitación Neuropsicológica









Psicopatología Evaluación Psicológica

Psicooncología Psiconeuroinmunología





Psicología Clínica Comunitaria

Psicoterapia en sus diversas corrientes teóricas

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La Primera Guerra Mundial ha movilizado la construcción y aplicación de tests psicológicos y, también, el papel del psicólogo clínico. Por un lado, los psicólogos clínicos investigaron y teorizaron sobre los temas en cuestión, como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia (por ejemplo, el papel de la herencia y el medio), las causas de los trastornos de conducta, los usos de la hipnosis, y la relación entre principios del aprendizaje y la desviación. Por otro lado, los psicólogos clínicos pasaron de considerarse a sí mismos más concernidos con los problemas educativos (que con los psiquiátricos), a adoptar las funciones de tratamiento añadidas a la evaluación, de entrenamiento reeducativo, y de investigación.

En este sentido, se ha de decir de nuevo que la función terapéutica se centró inicialmente en la clínica infantil, conjuntando así las tareas de diagnóstico y tratamiento. En esta asimilación del tratamiento por el psicólogo clínico contribuyó también el prestigio alcanzado en el uso de los tests de personalidad tales como, por ejemplo, el Rorschach y el TAT (Tematic Apperception Test), que permitieron un lenguaje común entre el psicólogo (diagnosticador) y el psiquiatra (terapeuta). Según aumentaba su número y se ampliaban sus funciones, los psicólogos clínicos (junto con otros psicólogos aplicados) se sintieron descontentos con el apoyo recibido por sus colegas de la APA, mayormente académicos y científicos, de modo que se constituyeron en 1937 en una organización separada, la American Association of Applied Psychology, para ocho años después reintegrarse de nuevo en la APA.

La cuestión es que al final de la década de 1930 el campo de lo que sería la moderna Psicología Clínica ya se había organizado con sus seis actividades principales, a saber, la evaluación, el tratamiento, la investigación, la enseñanza, el asesoramiento, y la administración. Para entonces los psicólogos clínicos se han extendido más allá de sus clínicas originarias a los hospitales, las prisiones, y otros lugares, y tanto con adultos como con niños.

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En la Segunda Guerra Mundial se derivaron 40.000 personas a los hospitales neuropsiquiátricos de la Veteran Administration (VA) en EE.UU., lo que supuso de nuevo un impulso a la consolidación de la Psicología Clínica. Puesto que los psicólogos clínicos existentes fueron insuficientes, la VA se adelanta a la APA y los departamentos de las Universidades en la definición y capacitación requerida para el ejercicio de la psicología clínica. Concretamente, un documento de la VA de 1946 definió la psicología clínica como una profesión que implicaba el diagnóstico, el tratamiento, y la investigación relativos a los trastornos de los adultos. Para ello el psicólogo clínico habría de poseer el grado de Doctor (PhD). Esta instigación de la VA (junto también con el Servicio de Salud Pública de EE.UU.), para que la APA y las Universidades definieran los programas de formación en psicología clínica, dio lugar en 1947 a un comité encargado de diseñar las directrices a seguir.

Este comité (David Shakow's Commitee on Training in Clinical Psychology) tenía encomendado recomendar el contenido de los programas, establecer los criterios de entrenamiento a tener en cuenta por las Universidades y los servicios de formación en régimen de residencia, y evaluar e informar sobre los programas en curso. Aunque forma parte del mismo curso de la Psicología que se viene exponiendo, importa entresacar las vicisitudes de la Psicología de la Salud hasta su confluencia con la Psicología Clínica. Se trata propiamente de la psicología (clínica) interesada en el ámbito médico. De hecho, la Psicología de la Salud puede verse como la conjunción entre la Psicología Clínica y la Medicina. Igualmente que la Psicología Clínica y la Medicina, y por lo mismo, la Psicología de la Salud tiene antecedentes centenarios, por no decir milenarios si se retrae a Hipócrates.

Ciñéndose a su establecimiento formal, habría que remitirse a la Medicina Psicosomática, un término acuñado en 1918 en el contexto de la extensión del psicoanálisis para entender trastornos funcionales supuestamente debidos a conflictos psicológicos, destacando a este respecto Georg Groddeck. En el año 1939 aparece la Revista Psychosomatic Medicine que, como decía en la primera editorial, su objeto era "estudiar la correlación existente entre los aspectos fisiológicos de todas las funciones corporales, tanto normales como anormales, y de esta manera integrar la terapia somática y la psicoterapia".

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A pesar de este propósito, la medicina psicosomática terminó por distinguir entre distintas enfermedades, donde unas serían propiamente psicosomáticas (aparte lo discutible que es una tal tipificación), y, lo que es peor, terminó por proponer explicaciones psicológicas a menudo más especulativas que empíricas. Con todo, la medicina psicosomática también se atuvo a la metodología científica y ha constituido así un campo de investigación y clínico que intersecta la psicología experimental con la aplicación biomédica. Si bien su nombre e instituciones subsisten, bien puede acogerse sin embargo al ámbito más amplio de "Psicología de la Salud".

Se ha de situar también en esta perspectiva histórica el trabajo de Iván P. Pavlov relativo al condicionamiento de respuestas viscerales, con lo que ello supuso precisamente en el entendimiento de la "enfermedad psicosomática". En esta línea se ha llegado a hablar incluso de toda una 'medicina córtico-visceral' y, en particular, las 'neurosis experimentales' fueron ciertamente modelo de investigación de las influencias de condiciones psicológicas sobre el funcionamiento corporal. No se dejaría de alinear aquí la figura de Gregorio Marañón (1887-1960) con sus estudios sobre endocrinología y comportamiento y en particular su teoría experimental de las emociones. Así mismo se citaría igualmente a Novoa Santos (1885-1933), por la incorporación de nociones pavlovianas psicodinámicas a la medicina.

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Por su lado, el condicionamiento operante supuso la posibilidad de una autorregulación de respuestas (hasta entonces) involuntarias mediante técnicas de biofeedback. El uso del biofeedback revolucionó el campo de las contribuciones de la psicología al ámbito médico, llegando a imponerse desde 1973 el nombre de "Medicina Conductual" (si bien ya existía desde 1970 el nombre de 'behavioral pediatrics'). La medicina conductual vino a ser, más allá del procedimiento de biofeedback, la aplicación de las técnicas de Modificación de Conducta al campo biomédico.

Hoy día, como sucediera con la Medicina Psicosomática, la Medicina Conductual aun contando con sus instituciones propias incluyendo sus revistas, quedaría incluida en la Psicología de la Salud.

Por su parte, la Psicología Médica también se sitúa en esta perspectiva de la Psicología de la Salud. En general, la psicología médica se refiere a los aspectos curativos que se dan en la interacción entre el médico y el paciente. Más concretamente, es la enseñanza de la psicología que se imparte en la carrera de Medicina, incluyendo entonces toda una variedad de conocimientos psicológicos de interés para la formación médica.

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TEMA 2

Identificar la importancia del estudio y desarrollo de la evaluación clínica.

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El periodo del Renacimiento en la Europa occidental aunque limitado por el dogma de la Iglesia y el engaño de la magia y la brujería, fue notable por el desarrollo de algunos descubrimientos importantes en el campo de la ciencia, que iban desde la rotación de los planetas hasta la circulación de la sangre. Se produjeron cambios de paradigmas y el conocimiento no podía ser adquirido por una pura contemplación del mundo físico, sino que debía aprenderse a través de la observación sensorial y los experimentos críticos, aunque era difícil, sobre todo para el clero y las autoridades, el pensar en los seres humanos como parte de la naturaleza.

La medicina fundamentada en forma empírica también llegó tarde a la escena científica. El crecimiento de la biología y su interés en la conciencia humana y la percepción sensorial fue influenciado por cambios en la concepción del mérito de un ser individual. La Revolución Francesa no sólo marcó el surgimiento de una clase media, sino que los intereses humanos de los revolucionarios también permitieron prestar atención al enfermo mental. Philippe Pinel, disgustado por las condiciones de crueldad y suciedad en que el “demente” era alojado, pidió a los administradores de hospitales que dieran a los “locos” los beneficios de libertad e igualdad por los que luchó la Revolución.

El creyó que la psiquiatría debía volverse más científica tratando las enfermedades mentales de la misma forma que uno podría tratar los desórdenes físicos. Pinel creyó que “aplicar nuestros principios

de

tratamiento

moral,

con

uniformidad

indiscriminada, a los maníacos de todo tipo y condición social, sería igualmente ridículo y (Ehrenwarld,

1991).

En

Estados

desaconsejable”

Unidos

algunos

movimientos de reforma similares mejoraron las condiciones de “idiotas, locos y otras personas de mente enferma”, quienes anteriormente se habían alojado en reformatorios y asilos, y a veces en calabozos.

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La primera institución pública para el enfermo mental en Estados Unidos abrió sus puertas en 1773 en Williamburg, Virginia, y 25 años después fue construido el hospital Maryland5 Unas cuantas instituciones privadas fueron diseñados teniendo como modelo el retiro York, es decir, con pacientes que se encontraban en un escenario tipo hogar. Dorothea Dix , viajó a lo largo de E.U.A. Instalando el tratamiento humano para el enfermo mental:

NACIMIENTO: 1896 1917 –

En 1908 un ex-paciente, Clifford Beers, escribió un libro: A mind that found itself, en donde documenta el abuso que se les daba a los pacientes en un hospital psiquiátrico. También estableció el Comité nacional para la higiene mental, un grupo de ciudadanos que comenzó a apoyar la mejora en el tratamiento del enfermo mental (Actualmente asociación nacional para la salud mental), sin embargo los abusos tales como la agresión física a algunos pacientes y el encierro en cuartos, continuaron hasta los años sesenta y setenta de este siglo, cuando el advenimiento de medicamentos psiquiátricos permitió el traslado de los pacientes; a partir de entonces podían ir de los hospitales a los escenario menos restrictivos de la comunidad.

INFLUENCIA DE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL: La consecuencia más importante que la guerra tuvo para la Psicología clínica fue centrar la atención de la especialidad

en

el

diagnóstico

de

adultos

no

hospitalizados y, para poder hacerlo se elaboraron nuevas y variadas pruebas. Cuando Estados Unidos entró a la guerra, surgió la urgente necesidad de clasificar a un número muy amplio de adultos, en relación con su nivel intelectual y con su estabilidad emocional. El ejército pidió a Robert Yerkes (Presidente del APA) que estuviera al frente de una comisión de psicólogos experimentales que tenían el cometido de desarrollar los medios necesarios para este fin.

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Los resultados del trabajo de este grupo fueron las pruebas “Army Alpha” y “Army Beta” que deberían aplicarse a adultos que sabían leer y adultos analfabetas. Para

ayudar a descubrir los desordenes del comportamiento de los reclutas, el comité Yerkes ofreció estas pruebas junto con el “Robert Woodworth`s Psychoneurotic Inventory”. Rápidamente, el ejército capacitó a psicólogos de todas las tendencias

para aplicar las pruebas, y, en 1918, y se tenía la evaluación de unos dos millones de adultos que habían hecho las pruebas en forma personal o colectiva

Después de la guerra, los psicólogos clínicos se siguieron ocupando principalmente de los niños, pero comenzaron a multiplicarse las oportunidades de dedicarse a hacer pruebas en las instalaciones que se ocupaban de los adultos. En esos años, los psicólogos ampliaron sus horizontes con nuevas pruebas de inteligencia para niños y para adultos, y con otras pruebas de personalidad, intereses, habilidades específicas, emociones y cualidades. Los instrumentos más comunes de esa época fueron: la prueba de habilidad musical de Seashore (1919), la prueba de asociación de palabras de Jung (1919), la prueba de manchas de tinta de Rorschach (1921), la prueba de analogías de Miller (1926), la prueba de Goodenough “dibujo de la figura humana” (1926), la prueba de intereses vocacionales importantes (1927), la prueba de apercepción temática (1935), la prueba gestáltica de Bender (1938), y la escala de inteligencia Weschler-Bellevue (1939)

Los psicólogos clínicos y los otros psicólogos de esta época comenzaban también a investigar y a adelantar teorías sobre temas tan importantes para la Psicología clínica como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia del ser

humano,

las

causas

de

los

desórdenes

del

comportamiento, la naturaleza y las posibles aplicaciones de la hipnosis, y las relaciones entre el aprendizaje y las desviaciones. En Estados Unidos, poco a poco los psicólogos comenzaron a dar tratamiento y a dedicarse la práctica privada.

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Ese nuevo aspecto de la actividad de los psicólogos se desarrolló gracias a las circunstancias en que trabajaban, la naturaleza misma del instrumental científico de que disponían y el deseo de lograr un status profesional más alto. Comenzar a dar tratamiento permitió también que los psicólogos clínicos accedieran a funciones mejor pagadas y de mayor responsabilidad, que dependieran menos de las pruebas para tener contacto con la gente, y que se implicara no con un aspecto sino con “todo el paciente”. Al comenzar la Segunda Guerra Mundial todavía no había programas

oficiales de formación para Psicología clínica. Para trabajar como psicólogo clínico (o sea para hacer pruebas mentales) lo único que se necesitaba era haber recibido algunos cursos para aplicar pruebas, algunos de psicología anormal, quizás algo sobre desarrollo infantil, y tener “interés por la gente”.

Esto hacía que fuera muy poco claro lo que significaba ser psicólogo clínico. Por esta razón ellos se sentían un poco frustrados, porque además de sentirse incómodos por estar catalogados como profesionistas de segunda clase al ser confundidos con técnicos de pruebas psicológicas, recibían muy poca ayuda de sus colegas de las universidades y de la APA que no se interesaban por mejorar su imagen estableciendo cursos normalizados de formación o exigiendo certificados oficiales. Los departamentos de Psicología de las universidades no aceptaban la validez de la psicología aplicada, así que les tomo mucho tiempo para llegar al reconocimiento de la psicología clínica. Así que los psicólogos decidieron formar otra organización (1937) ahora llamada American Association of Applied Psychology (AAAP), con departamentos de Psicología clínica, de consultoría, educativa e industrial. Esta organización duró ocho años antes de unirse nuevamente a la APA.

Para fines de los años treinta ya se estaba operando en todos los campos que actualmente tiene la psicología clínica: sus seis funciones (evaluación, tratamiento, investigación, enseñanza, consultoría y administración) ya habían aparecido, y aunque no todas habían prosperado, la Psicología Clínica había salido de las clínicas, donde estuvo confinada hasta entonces, a los hospitales, prisiones y otros lugares. Ya trabajaba con niños y con adultos, y había una tendencia muy fuerte a considerarla como rama independiente. Solo se necesitaba el apoyo de la ciencia madre, la Psicología, y de la sociedad a la que servía para llegar a su mayoría de edad, y estos apoyos llegaron, profusamente, con la Segunda Guerra Mundial.

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TEMA 3

Describir la influencia de la psicología clínica y conoce el proceso de su evaluación.

s

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La psicología latinoamericana ha recibido la influencia de varias corrientes de pensamiento, siendo las más importantes el psicoanálisis, el conductismo y la llamada psicología "francesa". El psicoanálisis tuvo arraigo especialmente en la primera etapa, cuando no había psicólogos profesionales en nuestros países y sus funciones las cumplían médicos psiquiatras. El conductismo representó una verdadera revolución, dio respaldo científico y profesional a los esfuerzos de los nuevos psicólogos y aportó una tecnología práctica para la solución de apremiantes problemas sociales. En particular, el conductismo radical de Skinner contó con gran acogida en nuestro continente.

La tercera influencia, la psicología "francesa", resulta mucho más vaga y difícil de explicar. La psicología "francesa" involucra factores ideológicos y políticos, grandes teorías, una evaluación global y comprensiva de la realidad social, incidencias de la sociología y la antropología. Esta influencia revivió la importancia lingüística, de antropología estructural.

Durante décadas los psicólogos de América Latina han sido formados a partir de propuestas teóricas, metodológicas y prácticas surgidas en Europa, en Asia y en Estados Unidos. Como países que se han concebido como “subdesarrollados”; teniendo implícita la imitación o incorporación de los modelos provenientes de países “desarrollados”. Sin embargo, una aspiración histórica de América Latina ha sido su emancipación y su independencia.

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En el caso de la psicología, se han hecho intentos por vincular los esfuerzos creativos que se han venido haciendo en América

Latina,

pero

el

peso

de

las

influencias

norteamericana y europeas ha sido mayor hasta ahora. En los últimos años se han desarrollado cada vez más los esfuerzos para proponer y no sólo reproducir metodologías y modelos. Con esa base se han realizado varios eventos en los que confluyen ideas innovadoras que poco a poco han ido gestado un movimiento científico de la psicología latinoamericana, diverso pero tendiente a la creatividad y a la elevación de la autoestima de los psicólogos de estos países.

Por otro lado, El crecimiento acelerado de la educación profesional de la psicología en Perú, poco o casi nada ha contribuido

a

impulsar

la

diversificación

y

el

enriquecimiento cualitativo de la enseñanza de la disciplina en el país. En realidad, la expansión de la psicología ha repercutido más bajo el signo de un empobrecimiento general de la calidad de sus funciones educativas, que en lo referente al desarrollo, la renovación o la innovación de sus quehaceres esenciales.

De acuerdo con un estudio realizado hace doce años sobre el estado de la enseñanza de la psicología en el país en ese entonces (El autor cita a Mouret y Ribes, 1977), los problemas más importantes que se manifestaron, como consecuencia del crecimiento desordenado de la psicología, en el ámbito de la educación superior, fueron: 

Fundación de escuelas sin objetivos profesionales precisos.



Carencia de docentes capacitados y de programas previstos para su formación a corto plazo.



Falta de instalaciones adecuadas para la enseñanza (laboratorios, centros de servicios, etc.).



Carencia

de

bibliografía

moderna

(especialmente

en

el

acervo

hemerográfico). 

Deficientes recursos humanos, físicos y económicos para el desarrollo de la investigación.



Formación de egresados con bajos niveles de aptitud profesional.

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Además, El psicólogo clínico como diagnosticador debe ser un observador sensible y participante en la situación clínica, debe ser capaz de relacionarse bien con los clientes, debe poseer un conocimiento teórico adecuado sobre personalidad y psicopatología y debe estar familiarizado con una variedad de técnicas clínicas, incluyendo la investigación, con sus potencialidades y sus limitaciones. Además, debe ser capaz de integrar sus observaciones y sus datos acerca del cliente, de manera que contribuyan de una manera significativa al tratamiento o manejo del caso.

Ésta no es una tarea simple y requiere entrenamiento y experiencia considerables” La práctica del diagnóstico y evaluación clínica de la psicoterapia es el campo en el cual las características personales del psicólogo influyen de forma más determinante sobre el desarrollo y sobre el resultado de su trabajo; el rol ejercido por el diagnosticador tiene, las siguientes características: asume la obligación de hacer todo lo posible para ayudar al paciente; le permite a éste la expresión de deseos y fantasías que resultarían inaceptables en las relaciones sociales ordinarias; lo trata – al menos en algunas ocasiones- como si no fuera un adulto responsable (Parsons, 1951). Así, podemos decir que el diagnosticador es un profesional con una formación determinada, un rol social específico y una personalidad característica.

Es evidente que un diagnóstico psicológico clínico tiene consecuencias que sobrepasan considerablemente la situación clínica en sí; por una parte, resulta sumamente fácil calificar a alguien de esquizofrénico, por ejemplo, pero será muy difícil quitarle después esa etiqueta; por otra parte, el diagnóstico frecuentemente sirve para determinar si un individuo debe ser hospitalizado o no; esta decisión, que reviste una gravedad incuestionable tiende a ser resuelta, en los casos de duda, de una manera un tanto arbitraria.

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INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: La necesidad de llevar a cabo observaciones sistemáticas y de tomar medidas sobre las cuales se puedan tomar decisiones acerca de qué hacer, cómo hacerlo, en qué momento y con cuáles consecuencias, ha llevado a diversificar las fuentes de datos a las cuales acude el psicólogo. En la práctica psicológica contemporánea se enfatiza mucho el empleo de baterías de test, interpretadas dentro del contexto de una teoría de la personalidad bien estructurada, como condición necesaria para que el diagnóstico no se convierta en una actividad rutinaria y mecánica. El psicólogo debe poseer una experiencia y una habilidad suficientes como para integrar sus datos de manera tal que el resultado sea una visión completa y comprehensiva del sujeto estudiado. Algunas de las fuentes a las que se puede acudir según Goldenberg: La anamnesis o historia de caso, semejante a las que emplean los médicos, y que reúne datos acerca de la historia familiar, sexual, momento de iniciación del problema, enfermedades, etc. Entrevista Interactiva: es un instrumento que busca obtener información sin necesidad de recurrir a preguntas estructuradas; en ella se hace énfasis en el aquí y ahora, y se busca establecer cuáles son los patrones generales de interacción verbal y no verbal que caracterizan al sujeto. Tests psicológicos: se emplean con el fin de precisar con objetividad los trastornos del sujeto, y se supone que permiten describir, comprender y evaluar rasgos y atributos de personalidad. La observación sistemática, que forma parte de todos los métodos de obtención de datos, o que por lo menos debería formar parte de ellos, se orienta a proporcionar información general, precisar la coherencia entre los datos verbales y los no verbales y, eventualmente, dar lugar a inferencias sobre estados internos, como en el caso en que el juego infantil se unas como instrumento para determinar la clase de conflictos que están perturbando a un niño. Las visitas a la casa tienden a imponerse cada vez mas, pues resultan menos artificiales que en el consultorio y le dan al diagnosticador la posibilidad de verificar ciertos datos, así como de proponer intervenciones que abarquen a otras personas comprometidas en la situación. Los registros provenientes de instituciones diversas, como por ejemplo, la escuela, de hospitalizaciones previas, del sitio de trabajo, de los padres, de intervenciones psicológicas anteriores. Documentos personales, que pueden estar escritos en primera persona - lo cual es indicativo de la manera como el sujeto ve el mundo – o en tercera persona – que muestra cómo los demás ven al sujeto.

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TEMA 4

Reconocer las teorías de la evaluación psicológica que moldean el proceso de evaluación clínica.

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La evaluación psicológica clínica se define como el proceso en el cual se recoge, de manera sistemática, información acerca de una persona en relación con su medio ambiente de forma que puedan tomarse decisiones, basadas en esta información, que van en el mejor interés del individuo. Primero, el psicólogo formula una pregunta o conjunto inicial de preguntas.

Estas preguntas por lo general se desarrollan como una respuesta a una petición de ayuda hecha por un individuo o por otros que hablen por él. Segundo, el psicólogo genera un conjunto de objetivos para reunir la información, esto es, lo que espera lograr durante el proceso de evaluación. Los objetivos de la evaluación se ven influenciados por la teoría psicológica particular que guía al psicólogo. El tercer paso en el proceso de evaluación implica la identificación de estándares que servirán para interpretar la información reunida.

Cuarto, el psicólogo debe obtener los datos relevantes. La información puede obtenerse usando cualquiera de las docenas de métodos diferentes, incluyendo entrevistas, pruebas psicológicas y observaciones directas de la conducta. La teoría y la investigación psicológicas son dos factores principales que moldean el proceso de evaluación clínica y que lo hacen más sistemático que la manera en que la gente se forma impresiones de los demás en la vida cotidiana. Independientemente de su orientación teórica, los psicólogos clínicos necesitan utilizar procedimientos y medidas de evaluación que hayan demostrado, en la investigación empírica proporcionar información de evaluación precisa y verdadera, es decir, los métodos de evaluación deben generar información confiable, válida y útil para tomar decisiones clínicas.

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PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Para poder llevar a cabo el proceso de evaluación psicológica

es

necesario

conocer

el

método

hipotético-deductivo. En función de los objetivos científicos

de

la

evaluación

(descripción,

clasificación, predicción, explicación y control de la conducta de la persona) se aplica la técnica experimental o correlacional. Por otra parte, si se nos solicita consejo para la toma de decisiones o establecer planes de acción referidos a un futuro, el objetivo es la orientación. , grupo o programa más idóneo para un determinado propósito estamos hablando de selección.

Por último, podemos realizar una evaluación cuya meta final sea intervenir y producir cambios, por lo que el objetivo de evaluación en este caso es el de intervención y cambio.

La

metodología

experimental

y

la

correlacional

se

consideran

complementarias. Así, en la definición de Fernández-Ballesteros (1999) sobre evaluación psicológica que indica que se trata de una “Disciplina de la Psicología que se ocupa del estudio científico del comportamiento (a los niveles de complejidad necesarios) de un sujeto (o un grupo especificado de sujetos) con el fin de describir, clasificar, predecir y, en su caso, explicar y controlar tal conducta”, se encuentran implicados los dos métodos.

El proceso de evaluación comienza con una serie de preguntas; Esas preguntas provienen,

en

preocupaciones

parte, presentadas

de por

las el

cliente y se denominan “las preguntas de canalización”, preguntas que llevaron a que le cliente fuera canalizado con el

psicólogo. Las preguntas y preocupaciones que un cliente plantea en el momento de la canalización no necesariamente cuentan la historia completa. Es poco probable que un cliente esté al tanto de toda la información que pude ser relevante para un psicólogo al formular la comprensión del problema.

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¿Qué desea saber el psicólogo acerca de una persona que busca ayuda? Las teorías más actuales de la conducta humana reconocen múltiples niveles de funcionamiento que son relevantes para entender cualquier comportamiento. El psicólogo debe evaluar al cliente y sus problemas a niveles diferentes, incluyendo aspectos de la persona y el ambiente en que funciona. Los aspectos principales de la persona que son posibles objetivos de evaluación son los procesos biológicos, las cogniciones, las emociones y la conducta.

Además de esos diversos aspectos de la persona susceptibles a ser evaluados, el ambiente también es multifacético, y obliga a los psicólogos a elegir entre varios niveles de enfoque. Esos niveles de enfoque incluyen distinciones entre el ambiente inmediato, intermedio y distante (Bronfenbrenner, 1999; Friedman y Wachs, 1999), así como rasgos objetivos contra rasgos subjetivos o percibidos del ambiente. La distinción entre el ambiente objetivo y subjetivo también es importante. A pesar de la importancia potencial de diferentes aspectos del individuo y al ambiente, los psicólogos no pueden evaluar todos esos factores para un solo caso. El psicólogo que busca entender los problemas de un individuo encontraría difícil, o imposible, distinguir entre la información relevante de la que es superflua o innecesaria. La orientación teórica del psicólogo desempeña un papel crucial pues orienta su labor para obtener ciertos tipos de información y para ignorar otros aspectos de la persona o el ambiente.

Determinar las metas de la evaluación Los objetivos pueden incluir clasificaciones de diagnóstico, determinación de la gravedad de un problema, detección de los efectos del tratamiento y predicciones acerca de la probabilidad de ciertos tipos de conducta futura.

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Diagnóstico Aunque la elaboración de un diagnóstico es una de las tareas en las que puede involucrarse un psicólogo, en realidad es un subconjunto del proceso más amplio de evaluación. Dentro del proceso de la evaluación psicológica, la tarea de diagnosticar implica que se aplican ciertos procedimientos o pruebas a un individuo para clasificar su problema y, si es posible, identificar las causas y prescribir el tratamiento.

Los diagnósticos se realizan por razones clínicas

y

económicas.

Las

decisiones

diagnósticas a menudo son el primer objetivo del proceso de evaluación, debido a que pueden influir en muchas de las otras decisiones siguientes. De manera óptima un diagnóstico debería proporcionar información acerca de las características específicas, o síntomas, que la persona comparte con otros individuos que han presentado el mismo patrón de síntomas. Existe una relación cercana entre los procedimientos de evaluación y el sistema de diagnóstico que utiliza un psicólogo para comprender y clasificar la psicopatología. Específicamente, la evaluación implica la identificación de los rasgos o las características que distinguen a casos individuales uno del otro, mientras que un sistema de diagnóstico supone el agrupamiento de casos individuales de acuerdo con los rasgos que los identifican (Achenbach, 1985, 1991; Achenbach y McConaughy, 1997).

Las primeras versiones del DSM no especifican un método

particular

de

evaluación

para

derivar

diagnósticos. Sin embargo, desde la introducción del DSM-II en 1980, se han desarrollado varias entrevistas

diagnósticas

estructuradas

para

proporcionar formas sistemáticas de medir la presencia o ausencia, gravedad y duración de los síntomas especificados en el DSM. La naturaleza categorial del DSMIV lleva a los psicólogos a pensar de cierta manera en la gente y sus problemas. El énfasis está puesto en conjuntos de síntomas que se juegan como presentes o ausentes, cumpliendo o no un conjunto predeterminado de criterios. Si el psicólogo no se dirige a la elaboración de diagnósticos categoriales, énfasis puede estar más en la descripción de los individuos en una serie de dimensiones relevantes.

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Gravedad Llegar al diagnóstico es con frecuencia el primer paso importante en la evaluación psicológica. Sin embargo, no es suficiente saber que un individuo cumple con los criterios para un problema o trastorno particular, ya que pueden existir diferencias sustanciales entre individuos con un problema similar, un concepto conocido como heterogeneidad. La discriminación de la gravedad de los problemas o trastornos requiere instrumentos y métodos de evaluación sensibles a las variaciones en la frecuencia, intensidad y duración de síntomas específicos.

Detección No todas las evaluaciones psicológicas se realizan con individuos canalizados para recibir servicios clínicos. Con frecuencia se requiere que los psicólogos clínicos hagan una detección en grandes grupos de individuos, sea para identificar la presencia de problemas o sea para predecir quién está en mayor riesgo de desarrollar un problema en algún momento futuro.

Predicción Además de descripciones detalladas del funcionamiento actual de un individuo, a menudo se requiere que los psicólogos predigan cómo puede comportarse una persona en algún momento futuro. Esas predicciones pueden abarcar un tiempo muy corto o predicciones de largo plazo acerca del riesgo subsecuente de presentar el trastorno.

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Lecturas Recomendadas

 PSICOLOGÍA CLÍNICA http://www.cop.es/perfiles/contenido/clinica.htm  EVALUACIÓN PSICOLÓGICA http://www.psicodiagnosis.es/areaespecializada/evaluacionpsicologica/index.php

Actividades y Ejercicios

1. En un documento en Word señale cual es la importancia del profesional psicólogo (a) dentro del campo de la neuropsicología. Envíalo a través de " Neurop sic olo gía" . 2. En un documento en Word realice una evaluación psicológica formulando Ud. sus propias preguntas. Envíalo a través de " Evaluación Psicológica" .

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Autoevaluación

1) Es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos los factores, evaluación, diagnóstico, tratamiento y prevención que afecten a la salud mental. a. Psicología. b. Neuropsicología. c. Psicología clínica. d. Psicología infantil. e. Psicología social. 2) ¿En qué año se considera que Norteamérica tuvo su inicio en el área de la psicología? a. 1896. b. 1998. c. 1978. d. 1945. e. 1962. 3) La psicología clínica puede ser confundida con la: a. Antropología. b. Medicina. c. Psicología. d. Pedagogía. e. Psiquiatría. 4) La________ fundamentada en forma empírica también llegó tarde a la escena científica. a. Medicina. b. Psicología. c. Sexología. d. Pedagogía. e. Filosofía. 5) La primera institución pública para el enfermo mental en Estados Unidos abrió sus puertas en _________ en Williamburg. a. 1773. b. 1778. c. 1987. d. 1879. e. 1876.

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6) Representó una verdadera revolución, dio respaldo científico y profesional a los esfuerzos de los nuevos psicólogos. a. El cognitivismo. b. La neuropsicología. c. El conductismo. d. Humanismo. e. La neurología. 7) La práctica del ___________ de la psicoterapia es el campo en el cual las características personales del psicólogo influyen de forma más determinante sobre el desarrollo. a. La formación clínica. b. La capacitación. c. Educación. d. Diagnóstico y evaluación clínica. e. Profesional. 8) Es un instrumento que busca obtener información sin necesidad de recurrir a preguntas estructuradas: a. Entrevista interactiva. b. Entrevista. c. Entrevista psicológica. d. Reseña de la historia personal. e. Datos de filiación. 9) Se define como el proceso en el cual se recoge, de manera sistemática, información acerca de una persona en relación con su medio ambiente de forma que puedan tomarse decisiones. a. La evaluación psicológica clínica. b. La evaluación clínica. c. La evaluación neurológica. d. Evaluación pedagógica. e. Evaluación neuropsicológica. 10) ¿Por qué razones se realizan diagnósticos? a. Gravedad y dinero. b. Evaluación y decisión. c. Clínicas y económicas. d. Instrumento e indicaciones. e. Informe médico.

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Resumen

La psicología clínica es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos los factores, evaluación , diagnostico, tratamiento y prevención que afecten a la salud mental y a la conducta adaptativa incluyendo problemas de tipo neuropsicológico. La psicología clínica puede ser confundida con la psiquiatría ya que generalmente tienen metas similares pero la diferencia principal es que la formación de base de los psicólogos clínicos es la psicología (los procesos mentales y la conducta humana) y la de los psiquiatras es la medicina (el cuerpo humano).

La evaluación clínica ha sufrido constantes procesos hasta hoy en día tal es el caso que tiene inicios desde el periodo del Renacimiento en la Europa occidental, La Revolución Francesa. Los psicólogos clínicos y los otros psicólogos de esta época comenzaban también a investigar y a adelantar teorías sobre temas tan importantes para la Psicología clínica como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia del ser humano, las causas de los desórdenes del comportamiento, la naturaleza y las posibles aplicaciones de la hipnosis, y las relaciones entre el aprendizaje y las desviaciones.

Por lo tanto la Psicología Clínica es la rama de la ciencia psicológica que se encarga de la investigación de todos los factores, evaluación, diagnóstico, tratamiento y prevención que afecten a la salud mental y a la conducta adaptativa, en condiciones que puedan generar malestar subjetivo y sufrimiento al individuo humano.

Una evaluación psicológica es una evaluación efectuado por un profesional de la salud mental como puede ser un psicólogo para determinar el estado de la salud mental de una persona. Una evaluación psicológica puede tener como resultado un diagnóstico de una enfermedad mental. Es el equivalente mental de un examen físico.

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Introducción

a) Presentación y contextualización Los temas que se tratan en la presente Unidad, tienen por finalidad que el estudiante adquiera conocimientos sobre la naturaleza de la evaluación neuropsicológica y su aplicación clínica en diversos pacientes con posibles trastornos cerebrales y/o emocionales que dan como resultado un comportamiento “diferente”.

b) Competencia Comprende la importancia de la intervención neuropsicológica tomando en cuenta el estado emocional del paciente para la obtención objetiva de los resultados que expongan sus principales problemas y/o trastornos.

c) Capacidades 1. Conoce el origen y funcionalidad de una evaluación neuropsicológica en cada paciente diferente. 2. Identifica la importancia de la neuropsicología clínica aplicado a la salud mental del paciente. 3. Describe los principales procesos y modos de desarrollo de una evaluación neuropsicológica. 4. Aplica las principales recomendaciones para la evaluación neuropsicológica de los pacientes.

d) Actitudes Se interesa por la salud emocional del ser humano. Muestra interés para la investigación de nuevas metodologías de evaluación neuropsicológica.

e) Presentación de Ideas básicas y contenidos esenciales de la Unidad: La Unidad de Aprendizaje 02: La Evaluación Neuropsicológica, comprende el desarrollo de los siguientes temas: TEMA 01: Definición de la Evaluación Neuropsicológica. TEMA 02: Neuropsicología Clínica. TEMA 03: Proceso de la Evaluación Neuropsicológica. TEMA 04: ¿Cómo evaluar en Neuropsicología?

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TEMA 1

Conocer el origen y funcionalidad de una evaluación neuropsicológica en cada paciente diferente.

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Desarrollo de los Temas La evaluación neuropsicológica es un proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivoconductual

de

un

sujeto,

empleando

como

instrumentos para ello, los modelos teóricos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de diferentes áreas de la psicología y neuropsicología. Puede llevarse a cabo en un contexto clínico, médico-legal y de investigación. Así mismo, la evaluación neuropsicológica puede ser realizada tanto a sujetos que padecen una enfermedad o un daño neurológico, como a personas que padecen algún trastorno o patología psiquiátrica.

Incluye la exploración de capacidades o funciones cognitivas (atención, memoria, lenguaje, praxis, gnosias, función ejecutiva…..), del nivel de autonomía del sujeto en

vida cotidiana (actividades básicas, instrumentales y avanzadas) y en ocasiones, la valoración de posibles cambios afectivos, conductuales y de personalidad secundarios a patología neurológica. Es realizada de forma habitual por un psicólogo con formación especializada en neuropsicología. Por consiguiente, en la evaluación neuropsicológica debe existir una integración de los aspectos cuantitativos (resultados y puntuaciones en las pruebas) y los cualitativos (proceso de ejecución y conducta), para una correcta interpretación de los datos resultantes.

Además, variables como las demográficas (edad, años de escolarización, nivel cultural, lengua materna, dominancia manual) , déficits sensoriales y motores, estado de salud concreto del paciente, motivación, fatiga, distractibilidad, tratamientos farmacológicos, ansiedad, depresión, falta de tolerancia a la frustración, alteración conductual y en algunos casos, posibles ganancias secundarias, o ambiente o contexto inadecuados, son factores, pueden influir en la realización y resultados de las pruebas , debiéndose tener en cuenta.

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Para la evaluación neuropsicológica es importante disponer de buenos instrumentos de medición (sensibilidad, especificidad, fiabilidad, validez…), así como datos

normativos de referencia sobre los mismos; estos últimos, permiten una correcta comparación del rendimiento del sujeto en las pruebas, con el rendimiento de individuos de características demográficas similares, de cara a una discriminación posterior entre situaciones normales y patológicas. Los datos de la evaluación neuropsicológica deben integrarse con los obtenidos en la historia clínica, evaluación neurológica, evaluación neuropsiquiátrica, pruebas complementarias y datos de observación de conducta; todo ello, dentro en una aproximación global y de conjunto, para llegar un diagnóstico más preciso y plantear una intervención o tratamiento posterior más adecuado.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica 1.

Contribución a la descripción y conocimiento del estado cognitivo de un sujeto concreto, determinando la existencia o nó de deterioro mental.

2.

Contribución a la caracterización del perfil cognitivo, diferenciando capacidades neuropsicológicas afectadas y preservadas.

3.

Contribución a la determinación de la intensidad o de la fase evolutiva del deterioro cognitivo.

4.

Contribución al diagnóstico sindrómico y etiológico del deterioro.

5.

Contribución a la determinación del pronóstico cuando sea posible.

6.

Contribución a la planificación de una intervención medico/ terapeútica y/o rehabilitadora individualizada, de cara a optimizar la mayor independencia y calidad de vida del paciente con disfunción cerebral.

7.

Contribución a la evaluación de la eficacia de los tratamientos e intervenciones con fines terapéuticos (fármacos, rehabilitación, etc).

8.

Contribución a la evaluación de cambios evolutivos en el estado cognitivo de un sujeto debidos a la propia enfermedad o trastorno.

9.

Investigación, fundamentalmente clínica, con contrastación y /o verificación de hipótesis entre las relaciones conducta y cerebro.

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Elección de métodos y técnicas: Los métodos y técnicas empleadas para la exploración neuropsicológica están influenciados por los siguientes factores: 1.

Objetivos del evaluador (Ej: c ontexto clínico, investigación…).

2.

Tiempo disponible.

3.

La sospecha diagnóstica o entidad clínica a estudio (TCE, PD, Alzheimer, parkinson, etc).

4.

El estado del paciente.

5.

Test o pruebas disponibles.

6.

Disposición de datos psicométricos y normativos sobre las pruebas disponibles.

7.

Preferencia y/o familiaridad del evaluador con los mismos.

Por otro lado, La exploración neuropsicológica es un proceso complejo que, generalmente, se puede realizar en diferentes etapas o fases de aproximación (J. Peña-Casanova, 2004): Exploraciones básicas (de screening o cribado cognitivo), realizadas con escalas breves, diseñadas para un rastreo rápido de diferentes funciones cognitivas, permitiendo detectar los sujetos que precisen una evaluación más amplia y detallada posterior. Exploraciones generales, realizadas con baterías (conjunto de pruebas) neuropsicológicas, más amplias y estandarizadas, que evalúan las principales funciones cognitivas y nos permiten realizar un perfil de capacidades alteradas y preservadas.

Exploraciones específicas (exploraciones extensas), realizadas con baterías (conjunto de pruebas) seleccionadas en función del problema clínico-etiológico del paciente (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, alteraciones cognitivas en toxicomanía, esclerosis múltiple) o para la evaluación de una función y/o funciones concretas (memoria, lenguaje, función ejecutivo). Exploraciones ideográficas (exploraciones únicas y extensas) diseñadas y planificadas para la valoración de un caso y/o sujeto en concreto.

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VARIABLES A CONSIDERAR DENTRO DEL PROCESO DE EVALUACIÓN Es vital que el evaluador considere algunos aspectos fundamentales antes de iniciar la exploración neuropsicológica. Conocer las variables mediadoras relacionadas con las características del paciente y otras relacionadas con la propia evaluación debe ser el paso previo en toda exploración neuropsicológica a fin de comprender e interpretar los hallazgos obtenidos.

Relacionadas con el paciente Edad:

las

alteraciones

cognitivas

como

consecuencia de una lesión guardan estrecha relación con la edad a la que ésta ocurre. Las manifestaciones neuropsicológicas son fruto de la organización cerebral de cada individuo, de su experiencia y de procesos cerebrales individuales. Los mecanismos de plasticidad determinan las secuelas cognitivas; así los adultos sufren con más probabilidad alteraciones neuropsicológicas que los pacientes más jóvenes pueden recuperar.

Nivel educativo: Muchos de los instrumentos utilizados para la exploración neuropsicológica están ligados a la escolaridad, al nivel educativo del sujeto. Por esto, es de esperar, que pacientes iletrados o analfabetos obtengan puntuaciones inferiores a las puntuaciones de los pacientes con mayor nivel educativo. Es fundamental controlar esta variable puesto que una puntuación mínima en los test y pruebas de evaluación puede ser tomada como patológica sin que el paciente alberge ningún déficit neuropsicológico.

Actitud: Obviamente la predisposición que el paciente muestre en el momento de la evaluación determina los resultados y las conclusiones de ésta. Si nos enfrentamos a un paciente poco colaborador y reacio a responder podemos caer en conclusiones erróneas acerca de su funcionamiento cognitivo. Por esto es primordial contar con la voluntad del paciente. Para conseguirlo lo más adecuado es explicarle el objetivo, el contenido y la utilidad de la evaluación neuropsicológica. Es preciso establecer una relación de confianza con el paciente para lograr una ejecución óptima.

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Relacionadas con la evaluación Cuándo: Lezak (Lezak et al; 2004) considera que el momento óptimo para la exploración neuropsicológica está determinado por la naturaleza de la lesión. De esta manera,

los

pacientes

que

sufran

lesiones

agudas,

como

traumatismos

craneoencefálicos (TCE), accidentes cerebrovasculares (ACV) o infecciones, deberían ser examinados superada ya la fase aguda, singular para cada paciente. Los pacientes con estas patologías logran mejorar paulatinamente los déficits cognitivos iniciales, muestran mayor resistencia a la fatiga y a la frustración en fases estables de la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas de inicio insidioso, deberían recibir una atención neuropsicológica mucho más temprana, por lo que la evaluación neuropsicológica se recomienda ante la presencia de una sospecha diagnóstica.

Aproximaciones: Tradicionalmente han existido dos aproximaciones al proceso de evaluación neuropsicológica. Por un lado nos encontramos con la propuesta "contrastación de hipótesis" frente al "análisis de patrones". Se trata de dos formas distintas de abordar el proceso de exploración, que difieren de manera fundamental en el modo en que seleccionan los instrumentos de medida y en la manera en que los usan.

Contrastación de hipótesis: Se caracteriza porque la elección de los test neuropsicológicos depende de las características del paciente; es decir, de la patología y de las limitaciones que el individuo muestra en el momento de la evaluación.

Análisis de patrones: La elección de los test es más rígida. Se aboga por el uso de test neuropsicológicos fijos para todos los pacientes. Este enfoque no tiene en cuenta los síntomas del paciente, prefiere una evaluación más sistematizada. Cada una de ellas muestra ventajas e inconvenientes sobre la otra, pero no se ha demostrado la superioridad de ninguna de las propuestas. Al final, y en la práctica clínica, se adoptan propuestas más flexibles o mixtas que permitan optimizar el proceso de evaluación neuropsicológica.

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TEMA 2

Identificar la importancia de la neuropsicología clínica aplicado a la salud mental del paciente.

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La Neuropsicología Clínica (NC) es una disciplina clínica que tiene como objetivos la evaluación y rehabilitación de las secuelas psicológicas secundarias al daño cerebral (Pérez García, Vilar y Puente, 2009). Esta disciplina se considera la parte profesional de su disciplina básica de referencia que es la Neuropsicología. Como disciplina profesional, tiene una amplia implantación en países como Estados Unidos, Canadá, Alemania, Holanda, etc.… pero todavía no tiene un reconocimiento legal nuestro país. Sin embargo, la

presencia de neuropsicólogos en contextos sanitarios, sociales o legales es muy importante y está teniendo un crecimiento exponencial.

Definir conceptualmente la NC supone ponerla en relación con otras disciplinas similares de la Psicología o de la Medicina. Sin embargo, definirla profesionalmente supone establecer un perfil profesional, incluyendo actividades y competencias, que está reconocido y controlado legalmente por los colegios profesionales y el gobierno de cada país.

Esta diferenciación sigue siendo objeto de debate, aunque está considerablemente aceptada (Adams, 2002; Ardila, 2002). Por otro lado, la definición conceptual está más ligada a las actividades de investigación. En este sentido, no existen desarrollos legislativos que limiten quién puede o no investigar en NC. Justo al contrario, la NC se beneficia de la multidisciplinariedad de profesionales que investigan en esta área siendo notables las aportaciones de psicólogos cognitivos, psicofisiólogos, neurólogos, y neurocientíficos en general que colaboran considerablemente al conocimiento de las relaciones cerebro – conducta y, concretamente, a la evaluación y rehabilitación de las secuelas psicológicas del daño cerebral.

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Sin embargo, la aplicación de todo ese conocimiento al paciente concreto con daño cerebral requiere de unos conocimientos y de unas habilidades que garanticen la correcta práctica de la NC. Por esta razón, la práctica profesional de la NC debe estar regulada y limitada al profesional que garantice que el paciente recibe la mejor de las atenciones posibles y definida dentro de un perfil profesional. A esto contribuyó considerablemente la Conferencia de Houston (1998) sobre la formación del neuropsicólogo clínico auspiciada por las principales sociedades científicas internacionales. En nuestro país, notables esfuerzos se están realizando por parte de la Federación de Asociaciones de Neuropsicología Españolas (FANPSE, www.fanpse.es) para establecer unos criterios de acreditación de profesional experto en Neuropsicología Clínica que garanticen la calidad en el ejercicio profesional.

Entre las actividades del neuropsicólogo clínico, la evaluación neuropsicológica es la actividad más frecuente y característica. Diferentes aproximaciones se han desarrollado buscando mejorar los procedimientos de la evaluación en aras a conseguir exitosamente los objetivos propuestos aunque en la actualidad, la mayoría de los neuropsicólogos utiliza la aproximación por baterías flexibles descrita más adelante (Rabin, Barr y Burton, 2005). Sin embargo, utilizar una u otra aproximación puede depender de los objetivos de la evaluación. Por esta razón, debemos considerar los diferentes objetivos que puede tener una evaluación neuropsicológica, las diferentes aproximaciones que hoy día se pueden realizar y el procedimiento para realizarla aunque, en la práctica diaria, cada neuropsicólogo se encuadra en una aproximación concreta y hace adaptaciones del mismo procedimiento a los diferentes objetivos.

Por lo tanto, disciplina aplicada que estudia las manifestaciones psicológicas del daño cerebral (Lezak et al., 2004) y se puede considerar que las dos principales áreas que la componen son la evaluación y la rehabilitación neuropsicológica (Pérez García, 2009). Sin duda, el área de evaluación es la de mayor tradición y desarrollo en el campo de la Neuropsicología Clínica y, como es sabido, debe preceder a toda propuesta de rehabilitación en el paciente (Blázquez-Alisente, González-Rodríguez y Paúl-Lapedriza, 2011).

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La definición de evaluación neuropsicológica no es un punto de partida para los manuales de evaluación neuropsicológica probablemente por dos razones: 1. Porque no existe debate en torno a “qué es” la evaluación neuropsicológica 2. Porque no es diferente en su conceptualización a la evaluación psicológica, de la cual se diferencia en algunos de sus objetivos, en los instrumentos y en la formación complementaria en diversas áreas de las neurociencias que el evaluador debe tener. En este

sentido,

Vanderploeg

(2000)

define

la

evaluación neuropsicológica como “un proceso de resolver problemas o re sponder preguntas” (Vanderploeg, 2000).

Dicho proceso puede ser diferente según la aproximación que el evaluador tenga pero las preguntas que debe contestar son comunes para todos los neuropsicólogos evaluadores y constituyen los objetivos de la evaluación neuropsicológica. Atendiendo al contenido, Rodríguez (2009) entiende que la evaluación neuropsicológica es un examen amplio de las funciones cognitivas, conductuales y emocionales que pueden resultar alteradas después de un daño cerebral. Es fundamental no confundir la evaluación neuropsicológica con la administración de pruebas o tests neuropsicológicos. La evaluación comprende una serie de fases que empiezan con la entrevista inicial y la recopilación de informes y termina con la emisión del informe y la información al paciente. Una de esas fases es la administración de pruebas neuropsicológicas.

Sin embargo, el objetivo de la evaluación es obtener la información necesaria para contestar las preguntas de evaluación y esto se debe hacer con pruebas neuropsicológicas, con entrevista, con autorregistos, con cuestionario o con cualquier procedimiento que nos proporcione información fiable y válida. Por tanto, que la pruebas neuropsicológicas sean el procedimiento más frecuentemente utilizado durante la evaluación no nos puede llevar a reducir la evaluación neuropsicológica a la administración de pruebas neuropsicológicas. Este reduccionismo convertiría a los neuropsicólogos en “psicómetras”. La interpretación de las pruebas desde los modelos

científicos neuropsicológicos es lo que diferencia la evaluación neuropsicológica y al neuropsicólogo de las demás profesionales.

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Con respecto a cuáles son los objetivos posibles de la evaluación neuropsicológica existen diversas opiniones aunque el solapamiento entre ellas es considerable. Lezak et al (2004) ha propuesto que son cuatro los objetivos de la evaluación neuropsicológica: 1) Diagnóstico diferencial 2) Planificación de cuidados al paciente 3) Planificación de la rehabilitación 4) Investigación.

La propuesta más amplia sobre los objetivos de la evaluación neuropsicológica es la realizada por Vanderploeg (2000) quien considera 10 posibles objetivos: 1) Diagnóstico diferencial, 2)

Descripción de las áreas dañadas e intactas cognitiva, emocional y psicológicamente

3)

Ajuste de objetivos de rehabilitación, planificación de necesidades educativas o de vuelta al trabajo

4) Planificación de altas e ingresos 5)

Establecimiento de compensaciones por incapacidad 6)

Establecimiento de compensaciones personales por

daños (peritaciones judiciales) 7)

Evaluación de la competencia

8)

Evaluaciones forenses

9)

Investigación

10) Entrenamiento de otros.

En la tabla 1 se presentan distintas propuestas de objetivos de evaluación tanto cuantitativo como cualitativo. De esta manera los objetivos de la evaluación neuropsicológica se podrían agrupar en: 1) Diagnóstico diferencial, 2) Caracterización del deterioro neuropsicológico en términos de áreas dañadas e intactas con el objetivo de conocer la naturaleza del daño cerebral, planificar la rehabilitación, dar consejo educativo o vocacional o medir el cambio después de una intervención.

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3) La evaluación en contextos forenses. 4) La evaluación en protocolos de investigación.

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TEMA 3

Describir los principales procesos y modos de desarrollo de una evaluación neuropsicológica.

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Diversas denominaciones han sido utilizadas para etiquetar las dos aproximaciones que existen en la evaluación neuropsicológica como aproximación “cuantitativa” vs. “cualitativa”, aproximación “fija o por baterías” vs. “flexible” o

aproximación

“psicométrica” vs. “centrada en el proceso.” Sin embargo, dichas acepciones no son

muy afortunadas ya que no describen adecuadamente la variabilidad que existe dentro de cada aproximación. Probablemente, la denominación más adecuada sea la propuesta por Russell (1997) quien denomina a estas aproximaciones como “contrastación de hipótesis” vs. “análisis de patrones”.

En qué medida estas aproximaciones afectan a la evaluación neuropsicológica es una cuestión difícil de discernir. Por un lado, se podría afirmar que dichas aproximaciones

no

afectan

a

la

evaluación

neuropsicológica sino a la administración de pruebas neuropsicológicas ya que la aproximación de análisis de patrones aboga por el uso de baterías de tests que siempre son los mismos, independientemente de la patología o los síntomas del paciente. Por otro lado, la aproximación de contrastación de hipótesis aboga por una selección de tests en función de la patología y los síntomas del paciente.

Sin embargo, si sólo fuera una cuestión de administración de pruebas neuropsicológicas, los resultados de una u otra aproximación deberían ser similares y esto no es así. La aplicación de una u otra aproximación lleva a la consecución de diferentes resultados, como expondremos a continuación. Por tanto, la adopción de una u otra aproximación excede el ámbito de la administración de tests y afecta a todo el proceso de evaluación.

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Por otro lado, algunos autores afirman que aunque estas aproximaciones son conceptualmente diferentes y llevan a resultados diferentes, la tendencia actual es abandonarlas para utilizar una combinación de ambas en una aproximación denominada baterías flexibles (Bauer, 2000; Groth-Marnat, 2000; Vanderploeg, 2000). Esto se puede observan en un reciente estudio realizado por Rabin. (2005) entre los socios de la división 40 de APA, donde encuentra que el 68% utiliza la aproximación por baterías flexibles, un 20% la aproximación flexible (contrastación de hipótesis) y un 11% la aproximación por baterías estandarizadas (análisis de patrones). Además, han surgido evoluciones de cada una de ellas que han aproximado considerablemente los procedimientos de evaluación.

La evaluación centrada en el análisis de patrones También llamada psicométrica y cuantitativa, Según Goldstein (1997), los fundamentos teóricos de esta aproximación serían los siguientes: 1. Utiliza un modelo cerebral factorial, es decir, propone que la organización cerebral puede ser mejor entendida agrupando factorialmente sus funciones y comparando unos factores con otros. 2. El objetivo fundamental de utilizar baterías es detectar dimensiones afectadas e intactas comparando unos tests con otros. Esta comparación sólo es posible extrapolarla a otros pacientes si siempre se usan los mismos tests.

3. El modelo para hacer inferencias a partir de los resultados de administración de los tests neuropsicológicos es matricial: a la hora de hacer inferencias se utilizan todos los datos simultáneamente comparándolos entre sí. El proceso de evaluación neuropsicológica dentro de esta aproximación consiste en la administración al paciente de una batería de tests que no se puede modificar y que debe ser administrada completamente y de modo estandarizado.

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Siempre se administra la batería completa independientemente de los síntomas o la patología que presente el paciente. Los defensores de esta aproximación defienden la utilidad de hacer esto ya que 1. No hacerlo así puede hacer que áreas afectadas y no detectadas por el paciente pueden escapar a la evaluación. 2. De esta forma disponemos de información no sólo de las áreas afectadas sino de las que están intactas y esta información es muy útil para planificar la rehabilitación o dar consejo (Reitan and Wolfson, 2009). La administración de la batería puede ser ciega o no, es decir, puede ser antes de hacer la entrevista clínica conociendo los principales datos clínicos del paciente o después de haber hecho la entrevista clínica, aunque no existe acuerdo al respecto.

La decisión de deterioro se realiza comparando la ejecución del paciente con la de un grupo normativo. Este grupo normativo está igualado en las variables principales que pueden afectar la ejecución como son la edad y la escolaridad. La decisión de si el paciente presenta una ejecución alterada en las pruebas administradas está en función de puntos de corte que se corresponden con criterios estadísticos de la población normal. Así, se suele utilizar como criterio para indicar que una ejecución pertenece al rango del deterioro cuando es inferior a la del 5% de la población “normal”.

Otra característica de esta aproximación es que considera la utilización de personal técnico para la administración de la batería. En esta aproximación, como la interpretación se basa en los resultados de los tests, y no en cómo se ha llegado al resultado (proceso) e incluso, como se expuesto antes, puede ser un proceso ciego, no es necesario que sea el neuropsicólogo la persona que administre las pruebas. Esto repercute en los costos de la evaluación ya que el neuropsicólogo puede ver más pacientes en esta aproximación. Sin embargo, la administración de la batería completa puede llevar entre 3 ó 4 horas como es la “Batería Neuropsicológica Luria -Nebraska”.

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La aproximación centrada en la comprobación de hipótesis Esta aproximación se puede decir que tiene dos focos de desarrollo histórico. El primero es el laboratorio y los trabajos de A.R. Luria que empezaron en los años 30, aunque fueron conocidos en el mundo occidental posteriormente gracias a A.L. Christensen en los años 70. Luria no era partidario de la aproximación psicométrica y prefería hacer un análisis de los pacientes guiándose por su teoría sobre las funciones superiores en el hombre (Jorgensen y Christensen, 1995), en consonancia con la ideología dominante (revuelta anti-tests). El segundo foco se encuentra en el Hospital de Veteranos de Boston en el que E. Kaplan desarrolló su trabajo en contacto con importantes neurólogos conductuales de la talla de Norman Geschwind. En este contexto desarrolló la idea de Werner (1937) de que había que diferenciar entre resultado y proceso ya que se podía llegar al mismo resultado fallando en diferentes aspectos. Esto dio lugar a lo que se conoció como la aproximación centrada en el proceso (Poreh, 2006).

Los fundamentos conceptuales que Goldstein (1997) propone para esta aproximación son los siguientes: 1.

El modelo cerebral que proponen es el modular (Moscovitch y Nachson, 1995).

2.

El objetivo principal no es buscar dimensiones sino síndromes neuropsicológicos, es decir, conjuntos de síntomas neuropsicológicos que suelen ir juntos. Así, por ejemplo, es importante identificar tipos de afasias o amnesias.

3.

El modelo para hacer inferencias a partir de los resultados de los tests es lineal: de los resultados de un test se extraen nuevas hipótesis y así hasta que se conoce la naturaleza del déficit.

Sin embargo, aunque estos fundamentos conceptuales caracterizan la aproximación por contrastación de hipótesis, Bauer (1994) ha distinguido varias “formas de trabajo”

diferentes dentro de esta aproximación: 1)

La aproximación de Luria.

2)

La aproximación de la Neuropsicología cognitiva.

3)

La aproximación de la escuela de Boston.

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La principal característica y virtud de la aproximación de Luria es que la evaluación está completamente guiada por la teoría de Luria sobre el cerebro (Luria, 1969). Como Jorgensen y Christensen (1995) afirman, para poder realizar este tipo de aproximación durante la evaluación neuropsicológica es necesario tener amplios conocimientos de Neurología y de Neuropsicología basada en varios años de experiencia clínica ya que la calidad de la evaluación depende de la capacidad del neuropsicólogo de 1. generar hipótesis sobre las causas de los síntomas 2. de seleccionar las tareas adecuadas para comprobarlas 3. de discriminar una ejecución normal de una patológica.

Otra de las variantes propuestas por Bauer (1994) como pertenecientes a la aproximación flexible es la Neuropsicología cognitiva. La Neuropsicología cognitiva es una disciplina básica cuyo principal objetivo es obtener un mayor conocimiento del funcionamiento normal del sistema cognitivo a través del estudio de pacientes con daño cerebral (Ellis y Young, 1992; Riddoch y Humphreys, 1994). Para conseguir este objetivo se utiliza metodología experimental estableciendo hipótesis extraídas de las teorías cognitivas vigentes.

En esta variante conocer el resultado de la tarea no es importante sino conocer qué procesos o componentes de procesos están implicados en ella y conocer en cuál ha fallado. Otro importante aspecto para la Neuropsicología cognitiva es desarrollar tareas lo más “puras” posibles, en el sentido de procesos cognitivos implicados. Sin embargo, los tests desarrollados no suelen estar disponibles de modo amplio, salvo excepciones como las pruebas visoespaciales de E. Warrington, ya que han sido generadas en el contexto de investigación de un paciente o grupo de pacientes. El objetivo principal en esta aproximación es conocer la naturaleza del deterioro. Para llevar a cabo este objetivo es fundamental estudiar el proceso que sigue el paciente durante la realización de las pruebas y no es tan importante el resultado ya que a este resultado se puede llegar por alteraciones en diferentes partes del proceso.

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Por esta razón, esta aproximación se conoce como “centrada en el proceso”. No responder con el nombre de un objeto cuando

éste se le presenta puede ser el resultado de no identificar el objeto porque no lo reconoce (agnosia), identificar el objeto pero desconocer qué es (déficit en el acceso al almacén semántico) o, por último, saber qué es y no poder producir su nombre (déficit en el acceso al almacén fonológico).

En los tres casos el resultado final es anomia y si hubiéramos utilizado un técnico para administrar la tarea o no hubiéramos administrado otras tareas para obtener más información, desconoceríamos la causa de dicha anomia. White y Rose (1997) describen cinco estrategias que utilizan los neuropsicólogos centrados en el proceso para conocer la naturaleza del déficit del paciente:

1. Evaluar las estrategias o estilos de procesamiento que el paciente utiliza mientras realiza la tarea. Un ejemplo de esto es la ejecución en el subtests de bloques del WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) (Wechsler, 1987). En esta tarea, el evaluador debe registrar el orden en el que el paciente coloca los cubos, incluidos los errores. De esta forma, estos evaluadores han encontrado que existen varias estrategias como las gestáltica, la analítica o la de ensayo-error.

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2. Descomponer las tareas o tests en los componentes de procesamiento cognitivo necesarios para realizarla. Por ejemplo, el aprendizaje de una lista de palabras requiere atención, aprendizaje, almacenamiento, recuperación y reconocimiento. Siguiendo esta lógica han elaborado tests que, tras administrarlos, nos dan información de en qué proceso está fallando el paciente. Un ejemplo de este tipo de tests es el “Test de Aprendizaje Verbal de California (California Verbal

Learning Test, CVLT) (Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987). 3. Llevar al paciente al límite de su ejecución haciendo la tarea cada vez más difícil hasta que el paciente falle. De esta manera se pueden detectar déficit que no son lo suficientemente importantes o severos para que se manifiesten y el paciente los detecte.

4. Observación cualitativa de los errores del paciente focalizándose en la búsqueda o identificación de signos patognómicos característicos de tipos específicos de daños cerebrales. Así, el clínico busca errores como perseveraciones, errores en el habla espontánea, temblores, errores en los movimientos, etc. 5. Observación sistemática y caracterización de la conducta del paciente. El clínico se fija en todos los aspectos de la ejecución del paciente. Así, por ejemplo, se toman medidas de habla espontánea en las que se analiza el volumen, la claridad, el contenido, la estructura gramatical.

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TEMA 4

Aplicar las principales recomendaciones para la evaluación neuropsicológica de los pacientes.

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VARIABLES A CONSIDERAR ANTES DE LA EVALUACIÓN Existen algunas cuestiones que el evaluador debe conocer o considerar antes de la evaluación neuropsicológica. A continuación vamos a considerar la elección del momento de evaluación y la disponibilidad de información antes de evaluar al paciente.

Con respecto a cuál es el mejor momento para evaluar, Lezak et al. (2004) afirma que depende del tipo de problema. Así, si el daño cerebral es de aparición repentina, por ejemplo un TCE o ACV, no se debería evaluar al paciente en la fase aguda y deberíamos esperar hasta los 3 meses para realizarla. Las razones son que en fase aguda 1) El paciente se fatiga más, 2) Va tener más conciencia de sus déficit, favoreciéndose, así, estados de ánimo depresivo 3) La recuperación espontánea es tan rápida que las mejorías pueden ser casi diarias. Puede interesar hacer una evaluación entre 1 y 3 meses con el objetivo de estudiar la capacidad del paciente o medir las secuelas para hacer un seguimiento, pero esta evaluación debe ser breve y ajustada al estado del paciente. Cuando ha pasado la fase aguda, entre los 3 y los 6 meses, se puede aplicar una evaluación neuropsicológica completa, abarcando todas las dimensiones de la conducta.

Si deseamos hacer seguimientos de los programas de rehabilitación y de la reincorporación social y vocacional, Lezak et al. (2004) propone que las evaluaciones se realicen 1 ó 2 años después de daño cerebral. Por último, si deseamos evaluar patologías que tienen un inicio progresivo, por ejemplo enfermedades degenerativas o tumores, la evaluación debe realizarse ante los primeros síntomas para, posteriormente, comparar con seguimientos entre 6 y 8 meses después.

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Este seguimiento puede ser bastante aclaratorio aunque Lezak et al. (2004) propone que se haga otro entre los 12 y 18 meses que debe ser prácticamente definitivo para establecer un diagnóstico o conocer la tendencia de los déficit neuropsicológicos. Por último, antes de empezar la evaluación deberíamos contar con todos los datos posibles respecto al caso, como su expediente escolar, otras pruebas psicológicas realizadas anteriormente o su historial médico.

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no disponemos de estos datos antes de la entrevistas sino que deben ser recogidos durante la entrevista. Una excepción a esto es que en ocasiones, dependiendo del contexto en el que se realiza la evaluación neuropsicológica, contamos con el historial médico. La historia médica del paciente en relación al daño cerebral nos proporcionará información sobre la lesión cerebral, los síntomas y/o los tratamientos a los que está sometido. La información que nos proporciona depende del tipo de patología cerebral. Así, por ejemplo, en un TCE o ACV es importante buscar en la historia si hubo estado comatoso (profundidad y duración) o la localización de la lesión, entre otras.

Fases del proceso de evaluación Las principales fases de la evaluación neuropsicológica son la entrevista clínica, la administración de pruebas y la comunicación de resultados al paciente o profesionales que han remitido al paciente. Cada una de estas fases nos proporciona la información necesaria para avanzar en un proceso dinámico que finaliza cuando el clínico tiene certeza y confianza en que ha alcanzado los objetivos de la evaluación.

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La entrevista clínica En primer lugar, la evaluación neuropsicológica debe comenzar con una entrevista clínica. La entrevista es una parte fundamental de la evaluación ya que tiene como objetivos: 1.

Conocer el estado del paciente.

2.

Conocer el problema.

3.

Establecer

las

hipótesis

sobre

cuáles

puede

ser

las

alteraciones

neuropsicológicas. 4.

Guiar la selección de las pruebas neuropsicológicas para comprobar esas hipótesis.

La efectiva consecución de esta información durante la entrevista requiere una amplia formación y experiencia por parte del evaluador ya que esta información guía el resto de la evaluación y permite interpretar los resultados según los factores específicos de cada persona (Sbordone, 2000). Existen modelos y plantillas de entrevistas que pueden ayudar a la realización de ésta, Debido a las características de la población a ser evaluada, la entrevista al paciente debe ser siempre completada con una entrevista al familiar (Sbordone, Seyranian y Ruff, 1998).

La entrevista al familiar tiene los mismos objetivos y las mismas fases que la entrevista al paciente. Dicha entrevista puede ser conjunta o separada del paciente, aunque es conveniente que la explicación de los objetivos de la entrevista sea conjunta. Si se van a realizar entrevistas separadas, conviene advertir que se van a realizar con el objetivo de que cada parte hable con mayor confidencialidad y para obtener dos puntos de vista diferentes. Ya que en muchas ocasiones la información más fiable es la del familiar, es conveniente entrevistar en primer lugar a éste, aunque no hay estudios sobre cuál es el orden más efectivo.

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Es fundamental que el terapeuta sepa establecer una buena relación con el paciente que favorezca la obtención de la información. Para esto debemos conseguir la confianza del paciente y esto será más probable en tanto más claro tenga el paciente qué hace allí. Lezak (1995) propone una serie de medidas que deben ser llevadas a cabo para conseguir una buena cooperación por parte del paciente. Estas son: 1. Explicar el objetivo de la evaluación y comunicar la razón por la que ha sido enviado a un neuropsicólogo clínico. 2. Explicar en qué va a consistir la evaluación, explicándole que principalmente se examinará su memoria, atención, etc. y que eso no es indicativo de “locura”.

3. Explicar qué uso van a tener los resultados: el paciente debe saber quién recibirá el informe y cómo será usado.

4. Garantizarle la confidencialidad de los resultados. 5. Proporcionar información de los resultados: el paciente debe saber quién le informará de los resultados y, si es posible, cuándo. 6. Explicarle de modo resumido en qué consisten los tests neuropsicológicos. Lezak (1995) propone unas instrucciones que, por su sencillez, creemos que merecen ser consideradas: “Le voy a pedir que realice diferentes clases de tareas. Algunas le recordarán la escuela ya que son sobre cuestiones que usted ya sabe o sobre problemas aritméticos o de memoria, igual que un profesor. Otras serán diferentes tipos de puzzles o juegos. Algunas cosas que le pediré que haga le pueden resultar divertidas o tontas; algunas serán muy fáciles y otras serán tan difíciles que no sabrá de qué estoy hablando, pero todas ellas ayudarán a comprender mejor cómo funciona su cerebro, qué está funcionando bien, en qué cosas tiene dificultades y cómo podría ayudarle”

7. Conocer la actitud del paciente frente a la evaluación. Dependiendo de cuál es el motivo de consulta, el paciente puede ver la evaluación como algo bueno para él o algo amenazante para él. Debemos explicarle al paciente las consecuencias tanto de una excelente colaboración como de la no colaboración para que el paciente tome una decisión realista sobre la evaluación.

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Una vez que hemos conseguido una buena relación con el paciente y éste conoce para qué ha sido enviado al neuropsicólogo clínico, debemos seguir la entrevista conociendo la historia del paciente. Además, Es fundamental tener información sobre su historia escolar, familiar y social, laboral y de problemas médicos hasta el momento de daño cerebral, etc. Esta información es especialmente importante para entender el problema del paciente y para entender la ejecución del paciente en los tests neuropsicológicos. A continuación, realizaremos una detallada descripción del estado del paciente y de sus quejas. Esta información puede ser completada con listas de síntomas y observación directa del comportamiento del paciente, cuestionarios o pruebas breves de status cognitivo.

En un principio dejaremos que el paciente exponga sus quejas pero después revisaremos todas las dimensiones de la conducta en busca de secuelas del daño cerebral. Así,

se

deben

emocionales

y

revisar de

los

aspectos

personalidad

y

cognitivos,

conductuales

(agresividad, desinhibición, etc.). Por último, es muy importante conocer cómo estas alteraciones están impactando la vida cotidiana del paciente en el ámbito familiar, social y laboral. Esta información contribuye al establecimiento de los objetivos de la rehabilitación neuropsicológica y al conocimiento de las incapacidades que el paciente presenta. La información obtenida durante la entrevista deber haber servido para establecer las hipótesis sobre las alteraciones neuropsicológicas del paciente. A su vez, estas hipótesis deben guiar la selección de pruebas para estudiar estas alteraciones. Sin embargo, como hemos indicado anteriormente, se deben seleccionar pruebas para evaluar todas las dimensiones conductuales y que nos informen sobre las áreas neuropsicológicas dañadas e intactas.

Administración de Tests Neuropsicológicos Como vimos en el apartado de aproximaciones a la evaluación neuropsicológica, se está imponiendo administrar baterías flexibles de tests. Después de éstas, se administran tests específicos para estudiar con mayor profundidad los déficit encontrados y para responder a las hipótesis de la evaluación.

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Existe una descripción de los instrumentos neuropsicológicos que se pueden utilizar para evaluar distintas patologías y/o procesos en manuales de Neuropsicología, puesto que la composición de las baterías y los tests posteriores pueden ser diferentes dependiendo de los objetivos o la población, algunos autores han propuesto criterios a seguir para la selección de los tests.

Lezak et al. (2004) ha propuesto los siguientes criterios: 1. Elegir los tests dependiendo del objetivo de la evaluación. 2. Elegir tests fiables y válidos. 3. Elegir tests sensibles (cuando el objetivo es detectar) o específicos (cuando el objetivo es conocer la naturaleza del déficit). 4. Elegir tests que tengan formas paralelas, especialmente en evaluación para la rehabilitación. 5. Considerar tanto el tiempo de administración como el coste del test. 6. Si se utilizan tests no estandarizados, estudiar con detalle la interpretación de los autores, las normas estadísticas y su fiabilidad para comprobar si son razonablemente aceptables.

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 LA NEUROPSICOLOGÍA: CARACTERÍSTICAS Y EVOLUCIÓN

http://superando.org/2011/05/la-neuropsicologia-caracteristicas-yevolucion/  EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y DESARROLLO EVOLUTIVO

http://ruc.udc.es/dspace/bitstream/2183/7054/1/RGP_14-10.pdf


1. En un documento en Word describa el proceso adecuado de una evaluación neuropsicológica neuropsicológica (N.). Envíalo a través de " Evaluació Evaluación n N." N." . 2. En un documento en Word presente un informe académico sobre los casos posibles en los que se aplican la intervención (I.) neuropsicológica neuropsicológica (N.). N."" . Envíalo a través de " I. N.

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Autoevaluación

1) Es un proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivoconductual de un sujeto a. La evaluación neuropsicológica. b. La señalización señalización neuropsicológica. neuropsicológica. c. La terapia neuropsicológica. d. La entrevista neuropsicológica. neuropsicológica. e. El informe psicotécnico neuronal. 2) Incluye la exploración de capacidades o funciones cognitivas (atención, memoria, lenguaje, praxis, gnosias,y _______________. a. Función cerebral. b. Función ejecutiva. c. Función arterial. d. Función neuronal. e. Función evolutiva. 3) Son realizadas con baterías (conjunto de pruebas) neuropsicológicas, más amplias y estandarizadas: a. Exploraciones Exploraciones generales. b. Exploraciones Exploraciones neuronales. neuronales. c. Exploraciones Exploraciones biológicas. d. Exploraciones Exploraciones psicológicas. psicológicas. e. Exploraciones Exploraciones psiquiátricas. psiquiátricas. 4) Es una disciplina clínica que tiene como objetivos la evaluación y rehabilitación de las secuelas psicológicas secundarias al daño cerebral. a. Neuropsicología Neuropsicología estratégica. b. Neuropsicología Neuropsicología disléxica. c. Neuropsicología Neuropsicología clínica. d. Neurofisiología Neurofisiología comunicativa. comunicativa. e. Neuropsicología Neuropsicología conductista. 5) El objetivo de la evaluación es _______________ y esto se debe hacer con pruebas neuropsicológicas, con entrevista, con autorregistos, con cuestionario o con cualquier procedimiento que nos proporcione información fiable y válida. a. Mejorar la información necesaria para contestar las preguntas. b. Administrar la información necesaria necesaria para contestar las preguntas. preguntas. c. Analizar la información información necesaria necesaria para contestar contestar las preguntas. preguntas. d. Obtener la información necesaria para contestar las preguntas. e. Sustituir la información necesaria para contestar las preguntas.

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6) El objetivo fundamental de utilizar baterías es _______________comparando unos tests con otros. a. Detectar dimensiones dimensiones afectadas e intactas. b. Destruir dimensiones afectadas e intactas. c. Medicar dimensiones dimensiones afectadas e intactas. d. Analizar dimensiones dimensiones afectadas afectadas e intactas. e. Restaurar dimensiones dimensiones afectadas e intactas. 7) La principal característica y virtud de la _________________ es que la evaluación está completamente guiada por la teoría de Luria sobre el cerebroa. Investigación de Luria. b. Restauración de Luria. c. Evaluación de Luria. d. Aproximación de Luria. e. Aprobación de Luria. 8) Describen cinco estrategias que utilizan los neuropsicólogos centrados en el proceso para conocer la naturaleza del déficit del paciente. a. White y Rose. b. Masters y Johnson. c. Patrick y Kendall. d. Madox y Shadow. e. Piaget y Morett. 9) No corresponde a los objetivos de la entrevista clínica a. Conocer el estado del paciente. b. Conocer el problema. c. Establecer las hipótesis sobre cuáles puede ser las alteraciones neuropsicológicas. d. Guiar la selección de las pruebas neuropsicológicas para comprobar esas hipótesis. e. Dosificar y medicar las alteraciones neuropsicológicas neuropsicológicas de cada paciente. 10) Propone una serie de medidas que deben ser llevadas a cabo para conseguir una buena cooperación por parte del paciente. a. Lezak 1995. b. Patrock 1893. c. Morente 1965. d. Flavio 1993. e. Foreigner 1998.

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Resumen


La evaluación neuropsicológica es un proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivo-conductual de un sujeto, empleando como instrumentos para ello, los modelos teóricos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de diferentes áreas de la psicología y neuropsicología. Para la evaluación neuropsicológica es importante disponer de buenos instrumentos de medición (sensibilidad, espe cificidad, fiabilidad, validez… ), así como datos normativos de referencia sobre los mismos; estos últimos, permiten una correcta comparación del rendimiento del sujeto en las pruebas, con el rendimiento de individuos de características demográficas similares, de cara a una discriminación posterior entre situaciones normales y patológicas.

La Neuropsicología Clínica (NC) es una disciplina clínica que tiene como objetivos la evaluación y rehabilitación de las secuelas psicológicas secundarias al daño cerebral. Entre las actividades del neuropsicólogo clínico, la evaluación neuropsicológica es la actividad más frecuente y característica. Diferentes aproximaciones se han desarrollado buscando mejorar los procedimientos de la evaluación en aras a conseguir exitosamente los objetivos propuestos aunque en la actualidad, la mayoría de los neuropsicólogos utiliza la aproximación por baterías flexibles descrita más adelante (Rabin, Barr y Burton, 2005).

Antes de empezar la evaluación deberíamos contar con todos los datos posibles respecto al caso, como su expediente escolar, otras pruebas psicológicas realizadas anteriormente o su historial médico. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no disponemos de estos datos antes de la entrevistas sino que deben ser recogidos durante la entrevista. Manga y Fournier (1997) consideran como ingredientes esenciales de la exploración neuropsicológica de niños en edad escolar tres elementos: historia clínica o anamnesis, observación y aplicación de pruebas.

La evaluación centrada en el análisis de patrones, también llamada psicométrica y cuantitativa, Según Goldstein (1997), los fundamentos teóricos de esta aproximación serían los siguientes: Utiliza un modelo cerebral factorial, es decir, propone que la organización cerebral puede ser mejor entendida agrupando factorialmente sus funciones y comparando unos factores con otros. El objetivo fundamental de utilizar baterías es detectar dimensiones afectadas e intactas comparando unos tests con otros. Esta comparación sólo es posible extrapolarla a otros pacientes si siempre se usan los mismos tests.

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Introducción

a) Presentación y contextualización: Los temas que se tratan en la presente unidad, tienen por finalidad que el estudiante comprenda la importancia de la intervención profesional sobre la evaluación neuropsicológica infantil. El neuropsicólogo infantil debe interpretar la conducta desde el cerebro, y éste es el hecho diferencial con respecto a otros sistemas de evaluación psicológica. La exploración neuropsicológica va más allá del diagnóstico psicométrico o del análisis de las funciones mentales, ya que pretende conocer en última instancia las relaciones conducta-cerebro en el niño.

b) Competencia: Conoce el conjunto de técnicas clínicas, psicométricas, neurológicas o de otro tipo que se utilizan para conocer las funciones sensoperceptivas, motoras y afectivo-comportamentales del niño.

c) Capacidades: 1. Diferencia la importancia de la evaluación neuropsicológica sobre los problemas de aprendizaje 2. Reconoce la importancia de los estudios de la neuropsicología infantil. 3. Determina la importancia del estudio actual de la neuropsicología infantil. 4. Identifica los distintos problemas sobre la exploración neuropsicológica.

d) Actitudes: Valora la importancia de la Evaluación neuropsicológica. Investiga a profundidad sobre los diversos estados de la neuropsicología infantil. Respeta los distintos tipos de exploración neuropsicológica infantil.

e) Presentación de Ideas básicas y contenidos esenciales de la Unidad: La Unidad de Aprendizaje 03: Evaluación Neuropsicológica Infantil, comprende el desarrollo de los siguientes temas: TEMA 01: Evaluación Neuropsicológica y Problemas de Aprendizaje. TEMA 02: La Neuropsicología Infantil. TEMA 03: Estado de la Neuropsicología Infantil. TEMA 04: Problemas de la Exploración Neuropsicológica Infantil.

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TEMA 1

Diferenciar la importancia de la evaluación neuropsicológica sobre los problemas de aprendizaje

70



Las dificultades específicas de aprendizaje, en el contexto de los trastornos del desarrollo, han sido ampliamente estudiadas. Se refieren a problemas que presentan los niños en edad escolar para adquirir las habilidades académicas básicas de lectura, escritura y cálculo, sin que haya una explicación satisfactoria de los mismos. La incidencia de este tipo de dificultades se cifra entre el 10 y el 15 por ciento de la población infantil, aunque estos datos son poco precisos debido a la gran heterogeneidad de los trastornos que se incluyen dentro de esta acepción.

El área de las dificultades de aprendizaje supone un desafío para la Neuropsicología, definida tradicionalmente como el estudio de las relaciones entre la conducta y el cerebro. Como ocurre en otras disciplinas, tanto los planteamientos teóricos y metodológicos como sus objetivos han ido evolucionando a lo largo de su siglo y medio de existencia. Esta evolución ha sido más importante en las tres últimas décadas a tenor de los conocimientos que han ido acumulando las otras disciplinas con las que la Neuropsicología infantil está estrechamente vinculada. El Modelo de Luria, resulta prometedor para orientar los principales problemas que hoy se plantean en el ámbito escolar.

El nuevo campo de la Neuropsicología del desarrollo asume las peculiaridades de la formación de los sistemas funcionales que, en el cerebro, sirven de sustrato a los diferentes aprendizajes básicos escolares a medida que el niño va desarrollándose. Numerosas investigaciones señalan que la edad escolar es crucial para la formación en el cerebro de sistemas funcionales para las capacidades superiores, ya sean comportamentales o cognitivas.

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Los sistemas funcionales, en la teoría psicológica de Luria, resultan ser un conjunto de áreas cerebrales que interactúan entre sí para poder producir, de ese modo, una conducta determinada. Cualquier daño en el cerebro, que se produce en la edad escolar o como secuela de daños precedentes, puede incapacitar al niño en distintos grados para responder normalmente a las demandas educativas. En relación a todo ello, se considera necesario abordar el estudio neuropsicológico de niños en edad escolar, entre 8 y 11 años, para la consiguiente obtención de subtipos de niños con problemas escolares de aprendizaje.

Por ello, el estudio iniciado en 2005 por Álvarez-Arenal, pretende estudiar, desde una perspectiva neuropsicológica, cognitiva y comportamental, el perfil de niños en edad escolar que no presentan alteración neurológica cerebral evidente pero, que, sin embargo, manifiestan problemas de aprendizaje. Este estudio tiene el objetivo fundamental de obtener los subtipos de problemas de dificultades de aprendizaje, estableciendo las características claramente diferenciadoras, para garantizar el desarrollo de programas de prevención, intervención y posterior seguimiento de dichas dificultades en su aprendizaje.

Para la realización de este trabajo, se contó con una muestra compuesta por 82 niños (17 niñas y 65 niños). Ninguno de

los

alteración

participantes neurológica

presentaban cerebral

demostrable alguna y todos los niños integrantes de la muestra tenían una capacidad cognitiva dentro de valores medios, aunque manifestaban dificultades de aprendizaje. Todos los participantes de la muestra realizaron el mismo protocolo de evaluación, compuesto por la Batería Neuropsicológica Infantil de Luria –DNI, la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños –WISC y las Escalas de Comportamiento Infantil –ECI.

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El perfil neuropsicológico se obtuvo fundamentalmente a partir de la evaluación con la Batería Neuropsicológica Infantil Luria-DNI. Este instrumento ha sido diseñado para evaluar las funciones neuropsicológicas superiores de los niños en edad escolar, fundamentado en el modelo de Luria. Las diecinueve pruebas de la batería neuropsicológica de Luria permitieron establecer los subtipos de problemas de aprendizaje. Por otro lado, para valorar las capacidades cognitivas se aplicó la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños –WISC, obteniéndose Cociente Intelectual con la Escala Verbal (CI Verbal) y otro con

la Escala Manipulativa (CI Manipulativo), además del CI Global, para cada niño.

Finalmente, el comportamiento de los niños se analizó mediante las Escalas de Calificación de Conductas -ECI, haciendo de informantes sus propios profesores. En estas escalas, se informa sobre las siguientes áreas: interés escolar, déficit de atención, dificultades de aprendizaje e hiperactividad de los escolares. Se constató en la presenta investigación que la Batería Neuropsicológica Luria-DNI resulta especialmente útil para abordar la vertiente evaluativa y diagnóstica de las dificultades específicas de aprendizaje, ya que permite determinar diferentes subtipos con características propias. Al estar basada en la teoría neuropsicológica de Luria, permite contar con ésta para interpretar con garantía los resultados obtenidos.

El perfil cognitivo, obtenido con las Escalas de Wechsler, facilita información complementaria a la valoración neuropsicológica realizada. De este modo, el carácter complementario de ambas escalas para la evaluación neuropsicológica no sólo enriquece los datos obtenidos, sino que también permiten llegar a conclusiones más adecuadas. Por último, el perfil comportamental, obtenido a través de las Escalas de Comportamiento Infantil –ECI, aportaron datos muy valiosos provenientes de personas significativas del entorno próximo del niño, en este caso de los profesores. En general, esta información suele ser bastante coherente con los resultados que arrojan la batería Luria –DNI y el WISC, por lo que parece muy aconsejable su uso en la evaluación de niños, no sólo en los casos de problemas atencionales y de hiperactividad, sino en problemas de aprendizaje en general.

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A pesar de la gran heterogeneidad del grupo, se obtuvieron 4 subtipos de niños con dificultades de aprendizaje:

(1)

trastorno

disléxico,

(2)

déficit

generalizado, (3) déficit de atención y (4) déficit mínimo. Sin embargo, se ha encontrado un notable solapamiento en los diferentes subtipos entre problemas de lecto-escritura y aritméticos, ya que la mayor parte de los sujetos del estudio los comparten.

Un análisis más detallado, mostró la existencia de subtipos respecto a uno de los problemas de aprendizaje más comunes, la dislexia. Así, se encontraron los siguientes subtipos: el tipo auditivo lingüístico, en el que los problemas son preferentemente auditivo-lingüísticos, el tipo perceptivo visual en el que las dificultades son de tipo perceptivo-visual y el tipo mixto. Apareció también un subtipo con dificultades en la lecto-escritura que a su vez tenía problemas atencionales y de memoria. Igualmente, se advirtió un grupo que, aunque manifestaba buenas capacidades cognitivas, presentaba dificultades en lo escolar de forma selectiva.

En

consecuencia,

todos

estos

hallazgos son indicativos de que los procesos de enseñanza-aprendizaje son extremadamente complejos e influyen en ellos multitud de aspectos: cognitivos,

socio-emocionales,

motivacionales y de organización cerebral. Por otro lado, se constató la fuerte implicación de varios factores en los aprendizajes escolares, que conviene tener en cuenta al programar el tratamiento de los mismos, para poder incidir en estos aspectos básicos, como punto de partida para superar las dificultades.

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Se indican los más significativos y comunes a todos los subtipos de niños con dificultades de aprendizaje: La desmotivación escolar . Se observó que los niños con problemas de aprendizaje mejor capacitados intelectualmente son los más desmotivados a nivel escolar. Por lo que se convierte en una variable clave a tener en cuenta al programar la atención educativa a estos alumnos. El déficit de atención, con o sin hiperactividad, está presente prácticamente en todos los subtipos de niños con dificultades de aprendizaje, haciéndose imprescindible abordar el tratamiento de este problema, tanto desde la vertiente clínica como desde la educativa, como paso previo para poder intervenir en las dificultades educativas que presentan. Se observan tendencias similares entre desmotivación escolar y déficit de atención.

Los problemas de memoria, tanto inmediata como lógica, los presentaban todos los subtipos de niños con problemas de aprendizaje. Es imprescindible trabajar sistemáticamente programas que la estimulen y la desarrollen, así como enseñar estrategias que ayuden a mejorar la memoria de trabajo y la memoria a largo plazo. Es imprescindible, desarrollar planteamientos educativos lo más adecuados posible para los diferentes subtipos de dificultades de aprendizaje descritos en el presente estudio, que permitan ajustar el tratamiento educativo a las necesidades del niño, lo cual puede ser el objetivo de próximas investigaciones.

Quedan abiertas a la investigación líneas de estudio que podrían ayudar a mejorar los planteamientos educativos, en relación con la evaluación neuropsicológica de subtipos con déficits específicos de aprendizaje. Habrían de tenerse en cuenta los factores que, según esta investigación, están presentes en la mayoría de los subtipos de niños con problemas académicos: motivación escolar, déficit de atención y dificultades de memoria. En definitiva, queda abierto un campo muy amplio para seguir investigando sobre las dificultades de aprendizaje desde una perspectiva neuropsicológica.

75


TEMA 2

Reconocer la importancia de los estudios de la neuropsicología infantil.

76


Los neuropsicólogos actúan en muy diversos campos relacionados con el daño cerebral, siendo los más conocidos aquellos que trabajan con personas con daño cerebral

sobrevenido

por

traumatismo

cráneo-encefálico,

accidentes

cerebrovasculares, o los aquejados de demencias tipo Alzheimer, Parkinson, demencia fronto-temporal fronto-temporal (o demencia de Pick), deterioro cognitivo leve... Sin embargo la neuropsicología comprendió que el conocimiento del funcionamiento del sistema nervioso requiere el estudio exhaustivo y profundo del SNC en desarrollo, ya que toda malformación, daño, accidente, infección, afectará a diferentes capacidades capacidades futuras: motoras, cognitivas, afectivas, lingüísticas, visuales.

Es así como surge la neuropsicología infantil, ciencia que se encarga del estudio de la conducta del niño a través de su cerebro, del estudio de las discapacidades cerebrales producidas por una agresión al sistema nervioso en edades tempranas. Para ello es imprescindible saber que el cerebro del niño no es una réplica del cerebro del adulto en miniatura, sino que es un cerebro en continuo desarrollo, con un crecimiento a veces vertiginoso, y sujeto a un sinfín de modificaciones y conexiones debidas a la continua estimulación que le proporciona el entorno en el que se desarrolla.

Los daños cerebrales infantiles pueden producirse en diferentes momentos, con lo que sus repercusiones también pueden ser muy diferentes: durante el embarazo, en el periodo perinatal, o en el transcurso de la infancia. Es por ello que la neuropsicología infantil debe tener un conocimiento muy amplio de las etapas por las que atraviesa el cerebro en desarrollo, estando en constante contacto con otras disciplinas médico-sanitarias imprescindibles para el correcto desenvolvimiento del niño con problemas en su medio ambiental, a saber: pediatras, neurólogos, fisioterapeutas, fisioterapeutas, logopedas, logopedas, pedagogos, pedagogos, psicólogos psicólogos clínicos...

77


Los trastornos infantiles a los que la neuropsicología aplica sus conocimientos son, como se ha comentado, muy diversos, ya que el momento del daño cerebral mediatiza la sintomatología presentada por el niño. Así, los trastornos más frecuentes son: Malformaciones cerebrales por alteraciones en el desarrollo cerebral embrionario: embrionario: por ejemplo, hidrocefalias. hidrocefalias. Trastornos con base neurológica con o sin daño cerebral constatable: dificultades neuropsicológicas del aprendizaje (dislexia, dislalia, disgrafía, trastornos del aprendizaje no verbal...), trastornos del lenguaje (disfasia), trastorno de atención con o sin hiperactividad, trastornos psicomotores, trastornos generalizados generalizados del aprendizaje, aprendizaje, niños con bajo peso al nacer. Trastornos con base neurológica debidos a daño cerebral constatable: traumatismos cráneo-encefálicos, cráneo-encefálicos, accidentes cerebro-vasculares cerebro-vasculares de tipo anóxicoisquémico perinatales o adquiridos, epilepsias sintomáticas...

El neuropsicólogo infantil ha de conocer tanto el desarrollo normal como el patológico del SNC para poder actuar sobre las posibles alteraciones cognitivas debidas al daño cerebral. Así pues se ponen en marcha toda una serie de actividades destinadas a aumentar la estimulación y a tratar de compensar los déficit en áreas cognitivas en los niños con riesgo de un desarrollo atípico: memoria, lenguaje, psicomotricidad, atención, visuo-percepción, impulsividad, hiperactividad, hiperactividad, razonamiento, lateralidad, motricidad fina y motricidad gruesa...

Los trastornos con los que más frecuentemente se encuentra un neuropsicólogo infantil en su clínica son los trastornos del aprendizaje, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos de atención con o sin hiperactividad (TDAH), epilepsias... La especialización del neuropsicólogo hace que conozca no sólo las características clínicas y las manifestaciones de los trastornos con los que trabaja a diario, sino también las áreas cerebrales implicadas y sus funciones específicas, así como la relación de las áreas cerebrales afectadas con el resto del encéfalo. Encéfalo que, hay que recordar siempre, está en constante desarrollo.

78


Cuando un área cerebral está afectada por un daño importante, bien congénito bien adquirido, se ponen en marcha procesos de plasticidad neuronal que hay que aprovechar con conocimiento, ya que aunque ésta no desaparece con los años, al menos sí decrece y modifica sus características y beneficios. Quiere esto decir que no hay que dejar pasar el tiempo ya que el desarrollo cerebral es muchas veces sorprendente, y un niño con un trastorno en el SNC puede conseguir modificar las zonas cerebrales especializadas y llegar a adquirir habilidades que le creían inalcanzables.

Para

ejemplificar

esto,

pensemos

que

el

área

especializada para el lenguaje expresivo se encuentra, en el 99% de los casos de personas diestras y más del 70% de personas zurdas, en el lóbulo frontal inferior izquierdo (zona llamada “área de Broca”). Si un niño sufre una malformación o un daño cerebral en esta área mientras está desarrollando las capacidades expresivas del habla puede llegar a compensar y especializar al hemisferio derecho en la producción del habla. Esto es mucho más difícil en el caso de los adultos, ya que el daño adquirido en edades más avanzadas llega cuando el cerebro ya está especializado, y su recuperación puede llegar a ser imposible.

Lo más importante a tener en cuenta cuando se habla de la rehabilitación del daño o la disfunción cerebral en la infancia, es que el cerebro es un sistema en constante desarrollo y que puede llegar a presentar unas capacidades de adaptación espectaculares. Para ello, el papel del neuropsicólogo es fundamental, ya que sus conocimientos del desarrollo encefálico y de las manifestaciones del daño o la disfunción cerebral proporcionan a estos niños la oportunidad de beneficiarse de un programa de rehabilitación que puede conducir a la adquisición de habilidades cognitivas, manipulativas, lingüísticas, visuoespaciales, que no llegaría a adquirir sin ayuda especializada.

79


80


Por consiguiente, La neuropsicología infantil estudia e investiga cómo se desarrollan y se adquieren las conductas y los aprendizajes específicos como la escritura, la lectura, las matemáticas en la infancia. Y las conductas anómalas, los trastornos y síndromes en la infancia para comprender el funcionamiento del sistema nervioso y de los mecanismos o procesos mentales afectados en las diferentes patologías que actualmente se conocen. Uno de los objetivos principales de la neurología infantil teórica y de la neuropsicología clínica infantil es conocer el desarrollo cerebral, las patologías y poder diseñar programas de intervención terapéutica y de intervención educativa que facilite el aprendizaje, la recuperación y reaprendizaje en cerebros sanos y lesionados.

Uno de los temas centrales de la neuropsicología infantil es la plasticidad cerebral: conocer como se reorganizan las conductas en cerebros dañados y como se organizan y reorganizan en cerebros sanos. Otra de las áreas que es objetivo de estudio de la neuropsicología infantil es intentar comprender y conocer cuáles son los sistemas cerebrales encargados de los diferentes procesos y funciones cognitivas. Otro de los temas más estudiados e investigados en neuropsicología infantil son las dificultades de aprendizaje y las dificultades específicas de aprendizaje, con la intención de:



Conocer cómo se desarrollan las bases biológicas cerebrales implicadas en el aprendizaje y cómo inciden los estímulos ambientales en el aprendizaje.



Con el objetivo de diseñar programas de intervención educativa en cerebros sanos y programas de intervención rehabilitadora y de reeducación para cerebros con daños o lesionados.



En síntesis el objetivo de la neuropsicología infantil es conocer cómo se desarrollan y aparecen las conductas desde los inicios del desarrollo cerebral, cómo se adquiere el aprendizaje y comprender las consecuencias de la patología neurológica en cerebros infantiles y poder elaborar programas de intervención.

81


TEMA 3

Determinar la importancia del estudio actual de la neuropsicología infantil.

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Se toman en cuenta algunas raíces del desarrollo histórico de la Neuropsicología infantil con el objeto de indicar su complicada emergencia desde la del adulto. Se considera que la clave interpretativa de la Neuropsicología del niño es el aprendizaje, entendido como el procesamiento y organización de la información en el cerebro, proceso que puede tener cauces normales o desviados. Se describen contribuciones contemporáneas, básicamente latinoamericanas, que respaldan la teoría del procesamiento cerebral de la información. Se hace una reseña de la contribución del grupo de APINEP al establecimiento de un modelo teórico en este campo.

Como en las áreas de la Neuropsicología inherentes a los adultos, también en los niños fue la c líni c a la qu e llamó la atención de los estu dioso s , pero muchas

décadas más tarde. Esto se dio en diferentes vertientes: los problemas del lenguaje y los del aprendizaje escolar. Luego, más tarde, varias escuelas psicológicas hicieron sus aportes (Feld, 1998) y no es una exageración afirmar que estamos haciendo una síntesis, trabajosa, pero cada vez más lúcida.

La primera mención que aparece en la bibliografía es un artículo de Broadbent (1872) que contiene una lista de casos entre los cuales, una “afasia congénita”. Es sólo eso, una mención y se puede especular acerca de los motivos que tuvo para calificarla como “congénita”. Cronológicamente, cabe mencionar el primer caso de “dificultades para la lectura” descripto por Pringle Morgan (1896) en el contexto de las investigaciones que llevaba adelante J. Hinshelwood sobre “ceguera verbal”. Se trataba de un niño de 12 años cuya dificultad recibió la denominación de “ceguera verbal congénita”. Casi por la misma época E. Nettleship describió este trastorno como una “dificultad para el aprendizaje de la lectura”.

83


Es de hacer notar que, en la Argentina, Otto Wernicke, en 1903, escribió un artículo titulado precisamente “Ceguera verbal congénita (Pringle Morgan) o dificultad para el aprendizaje de la lectura (Nettleshi p)”, en el que hace una reseña de sus experiencias como oculista y describe la entidad con un interrogante sobre su verdadera naturaleza. Pasaron muchas décadas hasta que Ingram (1960) propusiera la denominación de “dysphasia” y Benton (1964) la de “developmental aphasia” que se generalizó como “specific developmental dysphasia”, para referirse a

los problemas de lenguaje de los niños.

En ambas entidades se entendía que a medida que los niños se desarrollaban, aparecía una sintomatología similar a la del adulto que, en principio, no era imputable a una lesión, al menos demostrable. Años atrás, en la década del 40, A. A. Strauss y M. Werner habían formulado la expresión “lesión cerebral mínima” que se transformó en “disfunción cerebral mínima” en el Oxford International Study Group on Child Neurology en 1962, asidero a la existencia de alguna anomalía, por el momento, imprecisable. Ambas corrientes, la de la patología del lenguaje y la de la patología del aprendizaje, fueron convergiendo, a medida que transcurrían las décadas, hasta que en la del 70 algunos autores comenzaron a afirmar que estaban relacionadas.

VIGOTSKY Y LA NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL Con un criterio cronológico, corresponde evocar aquí los aportes de Lev S. Vigotsky y otros de sus continuadores. Es cierto, sin embargo, que la riqueza de esos trabajos recién estuvo al alcance de lectores de habla inglesa y española, desde la década del 60 en que, por iniciativa de R. Jakobson, se tradujo en el MIT, “Pensamiento y Lenguaje”. Más aún, fue sólo a partir de 1991 que la edición en castellano de las “Obras Escogidas” llevó a los lectores en este idioma, los más importantes trabajos de

este gran psicólogo. La obra se editó en ruso en 1982 y nueve años más tarde, apareció su traducción en Madrid.

84


Aunque de hecho las investigaciones de Vigotsky se reconocen en el ancho panorama de la psicología, lo cierto es que muy pocas áreas de la neuropsicología contemporánea pueden desarrollarse sin su influencia. En particular, cabe destacar “Historia del Desarrollo de las Funciones Psíquicas Superior es”, escrito en 1931 y editado en ruso en 1960. Se trata de un cuidadoso y rico estudio del aprendizaje de las funciones cerebrales superiores. También tiene un gran valor neuropsicológico la ya mencionada “Pensamiento y Lenguaje”. Los procesos de “interiorización” del lenguaje y los de conceptualización que allí se desarrollan, son

contribuciones de valor permanente.

En “Historia del Desarrollo de las Funciones Psíquicas Superiores”, el propósito del autor es mostrar cómo gradual y paulatinamente, se organizan los sistemas funcionales complejos que sustentan todas las actividades superiores. Debe hacerse notar que un tratamiento así sólo lo habían elaborado Von Monakov y Mourgue (1928) y posteriormente Jakobson (1942)3 , aunque en este último caso, sólo referido al lenguaje. El desarrollo de las funciones superiores tal como las veía Vigotsky, era resultado de la influencia del entorno cultural del niño, personificado en los adultos más próximos. Esta influencia pasa de la espontaneidad del contacto adulto-niño a la ayuda deliberada del adulto, que cuenta con el potencial ya alcanzado para incrementarlo mediante la zona de desarrollo próximo.

Por otro lado, en la década del 50, se produjo un innovador trabajo de investigación, que llevó adelante un grupo dirigido por J. de Ajuriaguerra. Hacia 1948 había iniciado

algunas

desembocarían

en

investigaciones una

nueva

que

luego

disciplina:

la

psicomotricidad. Inicialmente inspirado por P.Janet y luego por H. Wallon, consideraba que la actividad motora se diferenciaba de acuerdo con los rasgos de la personalidad.

85


Más tarde, su preocupación se volcó hacia los problemas de las funciones cerebrales superiores infantiles y el aprendizaje escolar. Sus aportes, ricos en sagacidad clínica y documentación, llenaron la década siguiente. Son significativas sus publicaciones sobre las apraxias infantiles, sobre el esquema corporal y sobre los trastornos del lenguaje. Más tarde, las inquietudes del grupo se volcaron hacia los trastornos escolares, pero más en particular hacia el modo de enseñar y aprender el código lectográfico (Galifret, 1958; De Ajuriaguerra y cols., 1964). De hecho, el grupo estaba encaminándose hacia lo que actualmente es la neuropsicología del niño.

Así, los trabajos sobre las dispraxias cuya raíz estaba

en

los

primeros

estudios

sobre

psicomotricidad, desembocaron naturalmente en las habilidades para la escritura y la distinción entre fases pre-caligráfica, caligráfica y postcaligráfica. Del mismo modo, el análisis de N. Galifret sobre las estrategias para enseñar a leer se conectó naturalmente con las investigaciones sobre la patología de ese aprendizaje. Varias de las pruebas elaboradas por investigadoras del grupo, siguen usándose en la práctica diagnóstica.

Más adelante, La expansión contemporánea de la Neuropsicología

infantil

sobrepasa

muy

holgadamente los límites de los primeros estudios, ciertamente más allá de las modestas posibilidades aplicativas

iniciales.

Prácticamente

cada

universidad del hemisferio norte y de Australia tiene su línea de investigación y de asistencia clínica en este ámbito. Numerosas sociedades científicas y revistas están dedicadas a este campo y anualmente, se editan muchos libros sobre estos temas. Sin embargo, sigue siendo importante reparar en algunos puntos un tanto litigiosos. El primero, y seguramente el más importante de ellos, es la confrontación con la Neuropsicología del adulto. Otro es el impacto de los modelos teóricos, incluyendo los más nuevos y otro más, el beneficio de la utilización de nuevos recursos instrumentales.

86


Así mismo, La revisión de las escuelas y orientaciones contemporáneas sobre neuropsicología infantil no es menos abundante. En este caso, sin embargo, se ve enfrentado el estudioso con una gran dispersión teórica (Segalowitz y Hiscock, 1998, pp. 72-82). Aunque puede resultar injusto para algunos de esos enfoques teóricos, el panorama general muestra descripciones de procesos de desarrollo que van desde lo morfológico a lo psicológico y en los que, en la mayoría de los casos, el esfuerzo de la teorización está orientado a descubrir “interacciones” o “integraciones” entre etapas que parecen comparables porque acontecen en el mismo momento cronológico de la vida del niño. Ambos vocablos certifican un paralelismo psico-físico que, al parecer todo el mundo intenta superar. Para abordar el problema desde otro ángulo, parece conveniente retomarlo desde la posición de la energía, estudiada en la física del siglo XIX. Con el desarrollo de la termodinámica fue descubriéndose que la energía podía ser descripta en un sistema cerrado y que el mismo universo podía ser representado como un sistema cerrado. Lo más importante para estas reflexiones, sin embargo, resultó ser la sucesión de instancias en ese ciclo, en el que cada forma de energía tenía otra precursora y desembocaba en una nueva modalidad, degradada. Vistas así las cosas, esto parecería ser una mera metáfora. Pero no lo es. Un neuropsicólogo, Weigl (1974), introdujo la noción de transcodificación que implica cambio y no paralelismo. Este enfoque no es otra cosa que una manifestación más de un pensamiento histórico-evolutivo que ha mostrado su eficacia en numerosos campos de aplicación. Si la evolución de las especies apareciera muy distante, las aplicaciones que tanto Vigotsky como Piaget hicieron con sus respectivos campos de trabajo son también buenos ejemplos.

Muchas cuestiones que se presentan insalvables, como la confrontación entre el patrón genético y el desarrollo, por ejemplo, no lo son si se recupera el proceso de programa genético, síntesis de proteínas, actividad metabólica de las proteínas, funciones generadas por el metabolismo, cada vez más complejas. Es innecesario seguir, porque lo que se quiere mostrar es que una modalidad de pensamiento que no advierta el movimiento de los procesos, puede encontrar fondos de saco muy frecuentemente.

87


TEMA 4

Identificar los distintos problemas sobre la exploración neuropsicológica.

88


Dentro del ámbito científico, se ha determinado por estudio que se carece de poca información sobre el desarrollo cognitivo y la evaluación neuropsicológica en niños y adolescentes de Latinoamérica. La gran mayoría de las baterías y pruebas aplicables neuropsicológicas infantiles se han diseñado en otros ambientes culturales y en otros idiomas, por ende al traducirse y aplicarse en países hispanohablantes, es inapropiado utilizar las normas y los índices originales de confiabilidad y validez. Variables tales como el sexo, el nivel socioeconómico y las características de la escolarización pueden tener un impacto diferente en distintos medios culturales.

Se necesitan datos normativos recogidos en la misma comunidad a la que pertenece el sujeto evaluado. Por consiguiente

se

han

obtenido

resultados

cuya

información refiere lo siguiente: Se han analizado los efectos de la edad y del nivel educativo y se encontró un efecto significativo de la edad y el nivel socioeconómico en las puntuaciones de casi todas las pruebas neuropsicológicas aplicadas. Sin embargo, el efecto del sexo se limitó a muy pocas pruebas cognitivas.

En las únicas pruebas en las que se hallaron diferencias en las puntuaciones según el sexo fue en la figura compleja de Rey Osterrieth y en la prueba de denominación de Boston. Rosselli y Ardila no encontraron diferencias entre niños y niñas en la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin. Estos resultados sugieren que los niños y las niñas difieren en el desarrollo cognitivo del lenguaje y de las habilidades constructivas, pero no en el desarrollo de las habilidades de abstracción.

89


Asì mismo, La influencia del nivel educativo en el desempeño de pruebas neuropsicológicas verbales y no verbales ha sido ampliamente

demostrado

en

la

literatura.

El

nivel

socioeconómico se correlaciona de forma significativa con el nivel educacional. Sherman relaciona la pobreza con los problemas de aprendizaje y señala que los niños que viven en la pobreza presentan una probabilidad incrementada en un 30% de desarrollar problemas de aprendizaje.

El efecto de la edad, sin embargo, no parece ser el mismo para todas las edades ni para

todas

las

pruebas

neuropsicológicas.

Existen

numerosas

baterías

neuropsicológicas para la evaluación del desarrollo cognitivo de los niños anglohablantes, pero muy pocas para niños hispanohablantes. Así mismo, en la actualidad existe una batería llamada Woodcock psicoeducativa en español y, más recientemente, la batería Woodcock Muñoz, una prueba de habilidad cognitiva, revisada, es una batería utilizada frecuentemente en los países hispanohablantes. Evalúa las habilidades cognitivas y las capacidades académicas de niños de 4-19 años.

Las

normas

para

la

batería

Woodcock

psicoeducativa en español se obtuvieron a partir de una muestra de 802 niños seleccionados de Costa Ri c a, Mé x ic o , Per ú, Pu er to Ri c o y Es p añ a. Sin

embargo,

ésta

psicoeducativa,

es y

una no

batería

realmente

neuropsicológica.

La

evaluación neuropsicológica infantil (ENI) es una batería recientemente desarrollada, que intenta lograr una evaluación neurocognitiva integral en niños con edades entre los 5 y los 16 años (Anexo). Incluye, además, una evaluación de la preferencia lateral y un examen de signos neurológicos blandos. En este texto didáctico se presentan los datos normativos y alcances que serán corroborados por el alumno basándose en la investigación y análisis de textos que sirvan de ayuda para la comprensión del estudiante dentro del proceso del curso formativo sobre la evaluación neuropsicológica dentro del campo de la psicología clínica.

90


Materiales de Uso Para la Evaluación Que se Debe Tener en Cuenta Las diferentes secciones de la ENI son descritas en todos los manuales. Para su aplicación la, ENI incluye:

Manual para la Aplicación y Calificación: contiene la información necesaria para el evaluador acerca de las instrucciones generales y particulares, la calificación y el uso de la libreta de respuestas. En este manual se indica el material requerido en cada subprueba.

Cuestionario para los Padres: puede autoadministrarse y recopila los datos generales sobre los padres y hermanos, así como la información acerca del motivo de la evaluación y la presencia de problemas conductuales.

Historia Clínica: se realiza durante la entrevista con los padres. Intenta dilucidar los antecedentes patológicos y no patológicos del niño, así como las características de su condición actual.

Libreta de Respuestas: en la que el niño realizará las tareas solicitadas y contestará por escrito a las subpruebas que así lo requieran.

Materiales de Evaluación: los materiales necesarios para cada subprueba se especifican en la lista de materiales anexa (esto se supedita según la batería a usar). Los materiales deben ordenarse correctamente, de modo que el evaluador pueda presentarlos como se requiere, sin confusión o demora. Igualmente, se recomienda que estos materiales se guarden una vez que se termine cada aplicación, para evitar que el niño se distraiga.

Libreta de Puntuaciones: se emplea para registrar las calificaciones parciales y totales obtenidas en la evaluación.

91


Procedimiento Si en caso la administración es colectiva y se toma en un centro educativo se recomienda seleccionar al azar los niños en los diversos cursos escolares. Se contacta entonces con los padres de los niños. Así también hay que tener en cuenta la selección correcta, para esto se seleccionan únicamente niños sin historia de fracasos escolares o trastornos neurológicos o psiquiátricos. La administración de la ENI se puede realizar de forma individual en las escuelas o en la casa de los niños. Todos los padres tienen que ser entrevistado para corroborar su consentimiento lógicamente previa información Cada niño para motivarlo puede recibir un pequeño regalo (p. ej., una caja de rotuladores, un paquete de dulces, etc.) por su participación en el estudio o examen que se va a realizar. Por otro lado se tiene que tener muy en cuenta que la evaluación neuropsicológica infantil tiene gran preponderancia en la valoración neuropsicológica implicando el diagnóstico de problemas del desarrollo; la detección de alteraciones cognitivas y comportamentales, así como de condiciones no demostrables a través de un neurodiagnóstico estándar; establecimiento de asociaciones entre dificultad y trastorno de aprendizaje; detección de una alteración cognitiva generalizada, de déficit específicos en atención, memoria, lenguaje, percepción y habilidades visoespaciales.

Los problemas de aprendizaje como dislexias, disgrafias y discalculias, al igual que los problemas en el desarrollo del lenguaje constituyen un capítulo amplio dentro de la neuropsicología infantil. El objetivo es "Evaluar las características neuropsicológicas de niños y jóvenes en edad escolar, donde se valora las características de las habilidades cognoscitivas y conductuales que se considera reflejo de la integridad del Sistema Nervioso Central" Por otra parte la ENI comprende la

evaluación

de

11

procesos

neuropsicológicos:

atención,

habilidades

construccionales, memoria (codificación y evocación diferida), percepción, lenguaje oral, lectura, escritura, cálculo, habilidades visoespaciales y la capacidad de planeación, organización y conceptuación. Aplicación de las baterías en su mayoría son aplicables y administradas de forma individual. Tiempo de aplicación: 3 horas aproximadamente (Pueden aplicarse subescalas por separado).

92



 BATERÍAS DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INFANTILES http://www.sccalp.org/documents/0000/0067/BolPediatr2008_48_008-012.pdf  LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA http://www.psicologosclinicos.com/wp-content/uploads/evaluacionneuropsicologica.pdf


1. En un documento en Word señale y describa qué importancia tiene el estudio de la neuropsicología (N.) infantil para ayudar a brindar evaluación, diagnóstico y tratamiento en la población infantil con problemas de aprendizaje. Envíalo a través de " N. Infantil". 2. En un documento en Word indique y describa cuales son las baterías más aplicativas para la evaluación neuropsicológica infantil. Envíalo a través de " B ater ías " .

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Autoevaluación

1) El área de las dificultades de aprendizaje supone un desafío para la __________ a. Neuropsicología. b. Psicología. c. Psiquiatría. d. Pedagogía. e. Clínica. 2) Los __________, en la teoría psicológica de Luria, resultan ser un conjunto de áreas cerebrales que interactúan entre sí para poder producir, de ese modo, una conducta determinada. a. Sistemas funcionales. b. Sistemas cerebrales. c. Las regiones cerebrales. d. Hemisferios. e. La conducta motivada. 3) Se observó que los niños con problemas de aprendizaje mejor capacitados intelectualmente son los más desmotivados a nivel escolar. Pertenece a: a. Desmotivación. b. Desmotivación escolar. c. Motivación escolar. d. Escolaridad. e. Conducta. 4) La _________ comprendió que el conocimiento del funcionamiento del sistema nervioso requiere el estudio exhaustivo y profundo del SNC en desarrollo. a. Psicología. b. Las neurociencia. c. La clínica psicológica. d. La clínica. e. Neuropsicología. 5) ____________ infantiles pueden producirse en diferentes momentos, con lo que sus repercusiones también pueden ser muy diferentes: durante el embarazo, en el periodo perinatal a. Daños cerebrales. b. Conducta no guiada. c. Problemas de aprendizaje. d. Problemas de estudio. e. Problemas ecolares.

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6) El neuropsicólogo infantil ha de conocer tanto el desarrollo normal como el ____________ del SNC a. Psicológico. b. Patológico. c. Normal. d. Anormal. e. Desequilibrio neurológico. 7) La primera mención que aparece en la bibliografía es un artículo de Broadbent (1872) que contiene una lista de casos entre los cuales, una ________ complete a. Afasia congénita. b. Afasia de broca. c. Afasia de Wernicke. d. Problemas de aprendizaje. e. Problemas del desarrollo. 8) Consideraba que la actividad motora se diferenciaba de acuerdo con los rasgos de la personalidad. a. H. Lev. b. H. Wallon. c. M. Morten. d. Madox Spencer. e. Adonis. 9) Las normas para la batería Woodcock psicoeducativa en español se obtuvieron a partir de una muestra de 802 niños seleccionados de Costa Rica, México, ___________, Puerto Rico y España. a. Ecuador. b. Perú. c. Bolivia. d. Argentina. e. Chile. 10) Los problemas de aprendizaje como dislexias, disgrafias y ___________, al igual que los problemas en el desarrollo del lenguaje constituyen un capítulo amplio dentro de la neuropsicología infantil. a. Disartrias. b. Discalculias. c. Disfasia. d. Disgrafia. e. Apraxia.

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Resumen

Manga y Fournier consideran como ingredientes esenciales de la exploración neuropsicológica de niños en edad escolar tres elementos: historia clínica o anamnesis, observación y aplicación de pruebas. No obstante la información obtenida, se centra exclusivamente en el estudio de algunas baterías neuropsicológicas, tradicionalmente aplicadas en el ámbito de la evaluación neuropsicológica infantil. El área de las dificultades de aprendizaje supone un desafío para la Neuropsicología, definida tradicionalmente como el estudio de las relaciones entre la conducta y el cerebro. Como ocurre en otras disciplinas, tanto los planteamientos teóricos y metodológicos como sus objetivos han ido evolucionando a lo largo de su siglo y medio de existencia. La neuropsicología infantil, ciencia que se encarga del estudio de la conducta del niño a través de su cerebro, del estudio de las discapacidades cerebrales producidas por una agresión al sistema nervioso en edades tempranas. Para ello es imprescindible saber que el cerebro del niño no es una réplica del cerebro del adulto en miniatura, sino que es un cerebro en continuo desarrollo, con un crecimiento a veces vertiginoso, y sujeto a un sinfín de modificaciones y conexiones debidas a la continua estimulación que le proporciona el entorno en el que se desarrolla. La neuropsicología comprendió que el conocimiento del funcionamiento del sistema nervioso requiere el estudio exhaustivo y profundo del SNC en desarrollo, ya que toda toda malformación, daño, accidente, infección, afectará a diferentes capacidades futuras: motoras, cognitivas, afectivas, lingüísticas, visuales. Los trastornos infantiles a los que la neuropsicología aplica sus conocimientos son, como hemos comentado más arriba, muy diversos, ya que el momento del daño cerebral mediatiza la sintomatología presentada por el niño. Así, los trastornos más frecuentes son: Malformaciones cerebrales por alteraciones en el desarrollo cerebral embrionario: por ejemplo, hidrocefalias. Trastornos con base neurológica con o sin daño cerebral constatable: dificultades neuropsicológicas del aprendizaje (dislexia, dislalia, disgrafía, trastornos del aprendizaje no verbal.), etc. La especialización del neuropsicólogo hace que conozca no sólo las características clínicas y las manifestaciones de los trastornos con los que trabaja a diario, sino también las áreas cerebrales implicadas y sus funciones específicas, así como la relación de las áreas cerebrales afectadas con el resto del encéfalo. Encéfalo que, hay que recordar siempre, está en constante desarrollo. Cuando un área cerebral está afectada por un daño importante, bien congénito bien adquirido, se ponen en marcha procesos de plasticidad neuronal que hay que aprovechar con conocimiento.

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Índice del Contenido

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Introducción

a) Presentación y contextualización Los temas que se tratan en la presente unidad, tienen por finalidad que el estudiante identifique los trastornos determinantes e influyentes dentro del desarrollo neuropsicológico y su aprendizaje.

b) Competencia Identifica los tratamientos adecuados para los distintos trastornos neuropsicológicos en el proceso de aprendizaje.

c) Capacidades 1.

Identifica las causas que se presentan en los problemas neuropsicológicos.

2.

Conoce las dificultades de la discalculia que se presenta en el aprendizaje

3.

Describe el problema de la disgrafía como parte del trastorno neuropsicológico.

4.

Reconoce las dificultades que se presentan en la dislexia como trastorno neuropsicológico.

d) Actitudes Actualización constante de los nuevos tratamientos para los trastornos neuropsicológicos del aprendizaje. Muestra una actitud positiva para brindar soluciones con los problemas neuropsicológicos que presentan los pacientes.

e) Presentación de Ideas básicas y contenidos esenciales de la Unidad: La

Unidad

de

Aprendizaje

04:

Trastornos

Neuropsicológicos

del

Aprendizaje, comprende el desarrollo de los siguientes temas: TEMA 01: Introducción a los Problemas Neuropsicológicos. TEMA 02: Discalculia. TEMA 03: Disgrafía. TEMA 04: Dislexia.

98


TEMA 1

Identificar las causas que se presentan en los problemas neuropsicológicos.

99



Los Trastornos neuropsicológicos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar constituyen un conjunto de problemas que interfieren significativamente en el rendimiento en la escuela, dificultando el adecuado progreso del niño y la consecución de las metas marcadas en los distintos planes educativos. A pesar de que suelen

presentarse

conjuntamente

con

alteraciones

en

el

funcionamiento del sistema nervioso central, no son el resultado de un retraso mental asociado, de una privación sensorial o de un trastorno emocional grave. Por el contrario, estos trastornos surgen de alteraciones de los procesos cognoscitivos.

Es probable que exista alguna alteración biológica secundaria, sin embargo, lo que los caracteriza es que el déficit se plantea en un área muy concreta. Los más habituales son los que hacen referencia a la adquisición de la lectura (dislexia), a la escritura o al cálculo. Estas alteraciones son mucho más frecuentes en niños que en niñas y hay que advertir que suelen pasar desapercibidas en un primer momento ya que los niños, como se ha apuntado, no tan sólo no presentan problemas en otras áreas sino que su rendimiento en ellas puede ser superior a la media.

La O.M.S. especifica que para efectuar el diagnostico deben existir déficits específicos del rendimiento escolar, pero éstos no serán consecuencia de problemas neurológicos importantes, discapacidad visual o auditiva sin corregir, retraso mental o alteraciones emocionales. Lo que sí suele producirse, es que este tipo de déficits específicos, estén acompañados de otros trastornos del habla o lenguaje e incluso de conducta (p.e. Trastorno Déficit Atención con Hiperactividad), así como problemas emocionales secundarios y alteraciones en la dinámica familiar.

100


No hay que confundir los Trastornos específicos del Aprendizaje con los Trastornos Generalizados del Desarrollo. Los primeros hacen referencia a problemas delimitados a áreas concretas (lectura, cálculo, etc.), no presentando el niño déficits significativos en las otras áreas. Mientras que los segundos (T.G.D.) se utilizan para designar a problemas que pueden ser severos y afectan a todas las áreas del desarrollo infantil (conductual, comunicativa, cognitiva, social, etc.).

Características Generales Las características generales que se observan en niños que presentan trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar los podemos dividir en: 1. Trastornos de la actividad motora: hiperactividad, hipoactividad, falta de coordinación. 2. Trastornos de la percepción. 3. Trastornos de la emotividad. 4. Trastornos en la simbolización o decodificación (receptivo-auditivo y receptivo-visual) y expresiva o codificación (expresivo-vocal y expresivo-motora). 5. Trastornos en la atención: atención insuficiente y atención excesiva. No debe entenderse que todos los niños deben presentar todas estas características, sino que en mayor o menor grado suelen estar presentes en este tipo de trastornos.

Causas y evolución Respecto a los factores causales no se puede apuntar hacia una dirección unívoca, no obstante, se acepta la primacía de factores neurobiológicos en interacción con otros factores no orgánicos, como las oportunidades para aprender, la calidad de la enseñanza, el nivel cultural de su entorno, la implicación de los padres, etc. Los niños con estos trastornos suelen mejorar con la intervención psicopedagógica no presentando, en la mayoría de los casos, más problemas en la vida adulta.

101


Sin embargo, si las dificultades de aprendizaje no son precozmente tratadas pueden producir, a parte del retraso educativo, un conjunto de situaciones “secundarias” indeseables para el proceso de

enseñanza-aprendizaje: los repetidos fracasos suelen llevar a la desmotivación, aversión por la escuela

conjuntamente

con

respuestas

emocionales inadecuadas. Por otro lado, ¿Qué significa tener un trastorno del aprendizaje? ¿Cuáles son las implicaciones para la vida de una persona?

Estos interrogantes, con una fuerte carga ética, debe ponerse a la orden del día al momento de realizar un esfuerzo más por conceptualizar los trastornos del aprendizaje, en la medida en que encierran y acarrean consecuencias para la vida de las personas constituyéndose en dificultades y/o oportunidades para su desarrollo personal y social. Para ello en el presente tema se enfatiza una síntesis de las ideas con mayor predominancia en relación a los trastornos de aprendizaje, que se han constituido en criterios para generar diversos abordajes y clasificaciones de lo que en diferentes momentos y desde diferentes perspectivas se ha relacionado con trastornos de aprendizaje. aprendizaje.

Esto con la finalidad de presentar una propuesta de conceptualización conceptualización que derivara en una manera de entender y abordar los trastornos de aprendizaje. Por consiguiente, Esta situación conceptual explica, en parte, las controversias teóricas que se presentan entre las diferentes disciplinas implicadas en su comprensión (neurología, psicología,

neuropsicología,

neurpsicopedagogía,

fonoaudiología,

pedagogía,

educación, entre otras), pero más aún las dificultades para su abordaje y las derivadas en relación a los seres humanos que se han catalogado o rotulado bajo está acepción.

102


En un sentido amplio a la neuropsicología le interesa establecer las relaciones que existen entre el acción cerebral, específicamente la corteza, y las funciones psicológicas humanas (Ardila, 2005), en un sentido más específico se podría decir que la neuropsicología le interesa establecer los mecanismos cerebrales que subyacen a la acción humanas, o en otras palabras, relaciona la actividad de las diferentes zonas cerebrales con los procesos psicológicos que involucra la acción humana, entendiendo a su vez, que esa relación puede variar acorde con el desarrollo de cada individuo (Quintanar, y Solovieva, 2008).

En este sentido se asume el aprendizaje como una actividad humana, lo que implica un proceso intencional que ha pasado a su vez por un proceso de enseñanza sistematizada a través del cual otros seres humanos han mediado para que quien aprenda interiorice (haga parte de su estructura mental) las acciones que se espera que realice como producto del aprendizaje: leer, escribir, dibujar, realizar calculo aritmético.

La neuropsicología entiende en forma general que existe un trastorno de aprendizaje cuando se presenta una dificultad específica para la adquisición de algún aprendizaje: lectura, escritura, calculo, denominados como: Dislexias (dificultades para leer), disgrafías (Dificultades para escribir) Discalculia (Dificultades para el cálculo matemático) (Ardila, Rosselli y Matute, 2005). Aunque con un sentido más específico, no es interés de la neuropsicología llegar a establecer un criterio diagnostico en relación a clasificaciones psicopatológicas, sino establecer el estado funcional de los sectores cerebral especializados en acciones de aprendizaje específicas determinando determinando cuales son los factores fuertes y débiles en relación con el nivel de desarrollo de las funciones psicológicas, de tal manera que permita entender las causas de la dificultas pero a su vez establecer el criterio de intervención (Quintanar, y Solovieva, 2008).

103


Así por ejemplo, en la actividad de la escritura se entiende que dependiendo la manera como se realice la actividad una persona pone en funcionamiento diferentes acciones y procesos: no es lo mismo escribir al dictado, que copiar o la escritura espontánea. Tomando como referente la escritura al dictado, se evidencia la realización de diferentes acciones y operaciones, los que a su vez están relacionados con factores o mecanismos cerebrales específicos que hacen posible su funcionamiento donde intervienen alguna zona o un conjunto se zonas cerebrales particulares, la siguiente tabla ilustra estas relaciones

Tabla 1. 1. Factores Factores neuro psico lógicos q ue garantizan garantizan c ada una de las operaciones que con form an la acción acción de la escritu escritu ra al dictado y su relación con zonas cerebrales.

Al establecer estas relaciones, la neuropsicología neuropsicología frente al diagnóstico de los trastornos del aprendizaje le interesa evidenciar el estado de cada uno de los factores que intervienen en el proceso que implica determinadas acciones y actividades de aprendizaje y de esta misma manera aborda su intervención, partiendo de los factores fuertes para promover el desarrollo de los factores débiles.

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TEMA 2

Conocer las dificultades de la discalculia que se presenta en el aprendizaje.

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Es una

dificultad de aprendizaje específica en matemáticas que es el equivalente a la dislexia, sólo que en lugar de tratarse de los problemas que enfrenta un niño para expresarse correctamente en el lenguaje, se trata de dificultad para comprender y realizar cálculos matemáticos. Afecta a un porcentaje de la población infantil entre el 3% y el 6%. Ésta anomalía casi nunca se

diagnostica ni es tratada adecuadamente. Puede ser causada por un déficit de percepción visual o problemas en cuanto a la orientación.

El término discalculia se refiere específicamente a la incapacidad de realizar operaciones matemáticas o aritméticas. Es una discapacidad relativamente poco conocida; de hecho, se considera una variación de la dislexia. Generalmente una persona con discalculia tiene un cociente intelectual bastante normal, pero manifiesta problemas con las matemáticas, señas, direcciones, etc y por lo tanto un bajo rendimiento escolar en contenidos puntuales.

Por otra parte, también se ha definido como un trastorno caracterizado por una alteración específica de la capacidad de aprendizaje de la aritmética, no explicable por un retraso mental o una escolaridad claramente inadecuada. El trastorno afecta al aprendizaje de los conocimientos aritméticos básicos: adición (suma), sustracción (resta), multiplicación y división más que a los conocimientos matemáticos más abstractos de álgebra o geometría. El estudio de este trastorno comenzó a finales del siglo XIX, como muestra la cantidad de términos que se le han aplicado (“Síndrome de Gertsman”, “discalcúlia”, “acalcúlia”, “trastorno del desarrollo aritmético”).

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Criterios diagnósticos DSM-IV: A)

La capacidad para el cálculo, evaluada mediante pruebas normalizadas administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de la espera de dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.

B)

El

trastorno

rendimiento

del

criterio

académico

o

A las

interfiere

significativamente

actividades

diarias

con

que

el

requieran

capacidad para el cálculo. C)

Si existe un déficit sensorial, las dificultades para el rendimiento del cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él.

Características del trastorno Como señalan algunos autores, podemos delimitar cuatro áreas de deficiencias dentro del trastorno del cálculo: a. Destrezas lingüísticas: Son deficiencias relacionadas con la comprensión de términos matemáticos y la conversión de problemas matemáticos en símbolos matemáticos. b. Destrezas de percepción: Dificultad en la capacidad para reconocer y entender los símbolos. También para ordenar grupos de números. c. Destreza matemática: Se incluye la dificultad con las operaciones básicas y sus secuencias (suma, resta, multiplicación y división). d. Destreza de atención: Se trata de dificultades en copiar figuras y observar los símbolos operacionales correctamente.

Su sintomatología Las dificultades fundamentales se centran en torno a la simbolización y a la estructura espacial de las operaciones. Sus síntomas más característicos se manifiestan del modo siguiente: a. En la adquisición de las nociones de cantidad, número y su transcripción gráfica, el niño no establece una asociación número-objeto, aunque cuente mecánicamente. No entiende que un sistema de numeración está compuesto por grupos iguales de unidades, y que cada uno de estos grupos forma una unidad de orden superior. No comprende el significado del lugar que ocupa cada cifra dentro de una cantidad. A medida que las cantidades son mayores y si además tienen ceros intercalados, la dificultad aumenta.

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b. En cuanto a la transcripción gráfica, aparecen los siguientes fallos:

-

No memoriza el grafismo de cada número y, por tanto, le cuesta reproducirlo. Los hace en espejo, de derecha a izquierda, y con la forma invertida. Confunde los dígitos cuyo grafismo es de algún modo simétrico (p.e. 6 y 9). Le cuesta hacer seriaciones dentro de un espacio determinado y siguiendo la dirección lineal izquierda-derecha.

c. En las operaciones: Suma: Comprende la noción y el mecanismo, pero le cuesta automatizarla, no llega a sumar mentalmente ya que necesita una ayuda material para efectuarla, como contar con los dedos, dibujar palitos, etc. Relacionadas con la dificultad para entender los sistemas de numeración y su expresión gráfica espacial, están la mala colocación de las cantidades para efectuar la operación, y la incomprensión del concepto “llevar”.

Resta: Exige un proceso mucho más complejo que la suma, ya que además de la noción de conservación, el niño debe tener la de reversibilidad. La posición espacial de las cantidades es, quizás, lo más difícil de asimilar por algunos niños, que restan simplemente la cifra menor de la mayor, sin tener en cuenta si está arriba o abajo. Cuando tiene que llevar, se pierden en el lugar dónde deben añadir lo que llevan. Del mismo que en la suma, empiezan por la izquierda y colocan mal las cantidades. Es frecuente que confundan los signos y, por tanto, la operación, haciendo una por otra, e incluso, a veces, mezcla las dos (suma y resta).

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Multiplicación: Es una operación directa que no entraña tantas dificultades como la anterior. Aquí el problema reside en la memorización de las tablas y el cálculo mental. División: En ella se combinan las tres operaciones anteriores por lo que de su buena ejecución dependerá el dominio de las anteriores. Las dificultades principales están, como en las anteriores, en su disposición espacial: en el dividendo, el niño no comprende por qué trabajar sólo con unas cifras, dejando otras para más adelante, y de aquellas no sabe por dónde empezar, si apartando unas a la derecha o a la izquierda. En el divisor le cuesta trabajar con más de una cifra, y es probable que lo haga sólo con una.

Etiología: sus posibles causas Igual como ocurre con el trastorno de la lectura o la escritura, no se conoce la causa exacta. La opinión actual es que se trata de un problema de origen multifactorial en el que influyen factores madurativos, cognitivos, emocionales y educativos en distintos grados y combinaciones, vinculados a trastornos verbales y espaciales. La capacidad viso-espacial y viso-perceptiva tienden a estar afectadas. Con frecuencia hay mala lateralización (lateralidad cruzada o contrariada), con los trastornos que conlleva de esquema corporal, falta de ritmo y desorientación espacio-temporal. En algunos niños, pueden presentarse además, problemas sociales, emocionales y/o comportamentales, siendo relativamente frecuentes las dificultades en las relaciones interpersonales.

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TEMA 3

Describir el problema de la disgrafía como parte del trastorno neuropsicológico.

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La

disgrafía es una discapacidad de aprendizaje que afecta la escritura, un proceso que requiere un complejo conjunto de habilidades de procesamiento motrices y de la información. Por lo tanto, la disgrafía dificulta el acto de escribir. Puede llevar a

problemas con la ortografía, mala caligrafía, y dificultad para poner los pensamientos por escrito. Las personas con disgrafía pueden tener problemas para organizar las letras, números y palabras en un renglón o una página. Esto puede ser causado en parte por:

- Dificultades óptico-espaciales: problemas para procesar lo que los ojos ven. - Dificultad para procesar el lenguaje: problemas para procesar y dar sentido a lo que los oídos oyen.

Al igual que con todas las discapacidades de aprendizaje (DA), la disgrafía es un reto para toda la vida, aunque la forma como se manifiesta puede cambiar con el tiempo. Un alumno con este trastorno puede beneficiarse con modificaciones específicas en el ambiente de aprendizaje.

Tipos de disgrafía: Disgrafía motriz Se trata de trastornos psicomotores. El niño disgráfico motor comprende la relación entre sonidos los escuchados, y que el mismo pronuncia perfectamente, y la representación grafica de estos sonidos, pero encuentra dificultades en la escritura como consecuencia de una motricidad deficiente Se manifiesta en lentitud, movimientos gráficos disociados, signos gráficos indiferenciados, manejo incorrecto del lápiz y postura inadecuada al escribir.

Disgrafía especifica La dificultad para reproducir las letras o palabras no responden a un trastorno exclusivamente motor, sino a la mala percepción de las formas, a la desorientación espacial y temporal, a los trastornos de ritmo, etc., compromete a toda la motricidad fina.

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Los niños que padecen esta disgrafía pueden presentar:

- Rigidez de la escritura: Con tensión en el control de la misma. - Grafismo suelto: Con escritura irregular pero con pocos errores motores. - Impulsividad: Escritura poco controlada, letras difusas, deficiente organización de la pagina.

- Inhabilidad: Escritura torpe, la copia de palabras plantea grandes dificultades. - Lentitud y meticulosidad: Escritura muy regular, pero lenta, se afana por la precisión y el control así mismo, es pertinente hacer una distinción entre disgrafía y disortografía cuyos trastornos neuropsicológicos son frecuentes en niños dentro de la etapa pre escolar y escolar: Disgrafía: Se utiliza para designar el trastorno de la escritura que afecta a la forma o al contenido y la manifiestan niños que no presentan problemas intelectuales, neurológicos, sensoriales, motores, afectivos o sociales.

Como características disgráficas se señalan dos tipos de síntomas relacionados. Los primeros, denominados signos secundarios globales, comprenden la postura inadecuada, soporte incorrecto del instrumento (lápiz, bolígrafo, etc.), mala presión del mismo o velocidad de escritura excesivamente rápida o lenta. Por otra parte, los síntomas específicos, ponen su atención en elementos del propio grafismo como gran tamaño de las letras, letras inclinadas, deformes, excesivo espaciado entre letras o muy apiñadas, enlaces indebidos entre grafemas, letras irreconocibles y, en definitiva, texto de difícil comprensión. Para el establecimiento del diagnóstico de la disgrafía es necesario tener en cuenta el factor edad, dado que este trastorno no empieza a manifestarse hasta después de haber iniciado el período de aprendizaje (después de los 6-7 años). No es adecuado el diagnóstico si se realiza antes de la edad indicada.

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Disortografía: Se trata de una dificultad en la escritura cuya característica principal es un déficit específico y significativo de la ortografía normalmente asociada los trastornos lectores. Cuando la disortografía aparece como déficit específico en ausencia de antecedentes de un trastorno específico de la lectura, no siendo explicado su origen por un bajo nivel intelectual ni problemas de agudeza visual o escolarización inadecuada se denomina trastorno específico de la ortografía.

La disortografía presenta distintos niveles de gravedad que oscilan entre uno leve y otro grave. El grado leve se manifiesta por omisión o confusión de artículos, plurales, acentos o faltas de ortografía debido a desconocimiento o negligencia en las reglas gramaticales. Se considera grave cuando existen dificultades relacionadas con la correspondencia fonema-grafema y aparecen errores de omisión, confusión y cambio de letras, sílabas, palabras, adiciones y sustituciones.

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EL TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA Hasta hace poco se creía que las deficiencias en escritura no se presentaban en ausencia de un trastorno de la lectura, ahora se sabe y se efectúa el diagnóstico diferencial. El DSM-IV-TR (2.000) agrupa las dificultades de escritura bajo la denominación de “Trastorno de la expresión escrita”, si bien, no hace una diferencia explícita entre trastornos disgráficos y disortográficos.

A c o n t i n u a c i ón s e e x p o n e n l o s c r i t er i o s d i a g n ó s t i c o s :

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR: a. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitúan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad.

b. El trastorno del criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (p.e., escribir frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados). c. Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a él.

El Trastorno de la expresión escrita se caracteriza, pues, por destrezas de escritura claramente inferiores al nivel que cabría esperar por la edad, capacidad intelectual y nivel educativo de la persona, determinados mediante la aplicación de los test normalizados correspondientes. Este problema afecta a la actividad académica y a las actividades diarias, y no se debe a ninguna deficiencia neurológica o sensorial. Entre sus componentes están la mala ortografía, los errores gramaticales y de puntuación y la mala escritura. Se trata de un trastorno constituido o en vías de constitución que no empieza a tomar cuerpo hasta después del período de aprendizaje de la escritura. A partir de dicha edad comienzan a manifestarse los errores característicos.

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Se cree que afecta entre un 3 y un 10% de los niños de edad escolar; existen evidencias de que los niños que sufren este trastorno pertenecen con frecuencia a familias con antecedentes del mismo.

Síntomas del Trastorno de la Expresión Escrita 1-

Dificultades desde los primeros años escolares para deletrear palabras y expresar sus pensamientos de acuerdo a las normas propias de su edad.

2-

Errores gramaticales en las oraciones verbales o escritas y mala organización de los párrafos. Por ejemplo de forma reiterada aunque se les recuerde empezar la primera palabra de la oración con mayúscula y terminarla con un punto.

3-

Escribe lentamente, con letras informes y desiguales.

4-

Deficiente espaciamiento entre letras, palabras o entre renglones, con ligamento defectuoso entre letras.

5-

Trastorno de la prensión. Coge de manera torpe el lápiz contrayendo exageradamente los dedos, lo que le fatiga en poco tiempo, estas dificultades se hacen notar cuando, en cursos más avanzados, se exige al niño que escriba rápido.

6- Alteraciones tónico-posturales en el niño con déficit de la atención. 7-

La mayoría de niños con este trastorno se sienten frustrados y enfadados a causa del sentimiento de inadecuación y fracaso académico. Pueden sufrir un trastorno depresivo crónico y alteraciones de la conducta como resultado de su creciente sensación de aislamiento, diferenciación y desesperanza.

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TEMA 4

Reconocer las dificultades que se presentan en la dislexia como trastorno neuropsicológico. v

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“La dislexia es una dificultad significativa y persistente que afecta

las habilidades lingüísticas asociadas a la lectura y a la escritura, especialmente a la discriminación fonológica, la memoria a corto plazo, la decodificación, la secuenciación fonológica y la percepción de los rasgos de las letras. Se manifiesta como una dificultad de la automatización de la lectura, problemas con la ortografía y también con el cálculo aritmético. En niños con una inteligencia y entorno socio educativo normal.”

¿Existe el trastorno? La dislexia es posiblemente el trastorno neuro psicológico más frecuente en niñas y niños. Sin embargo en Perú no se dispone de estudios poblaciones sobre la prevalencia de la dislexia. Estudios con niños de habla inglesa, estiman una prevalencia de entre el 5 - 10 % (Flynn,1994), aunque en algunos casos se ha llegado a estimar hasta el 17. 5 % (Shaywitz,1990).

Etiología La etiología de la dislexia es objeto de continuo debate en los últimos años. Los recientes estudios científicos, apoyados en las nuevas técnicas de Tomografía por Emisión de Positrones, están aportando información sumamente valiosa para entender la etiología de la dislexia. Se ha encontrado que los disléxicos las áreas de asociación auditiva no funcionan igual que las de un normo lector. Las conexiones funcionales del lóbulo temporal (áreas fonológicas) y áreas visuales del lóbulo occipital del hemisferio izquierdo tienen un nivel de activación muy bajo o inexistente. Dichos hallazgos sugieren que las áreas cerebrales alteradas no sólo muestran un patrón característico de hipo activación, sino que estas alteraciones podrían ser la causa de este padecimiento.

Diagnóstico de la dislexia La evaluación de los procesos cognitivos implicados en la lecto escritura es la única vía posible para llegar a un diagnóstico preciso del trastorno.

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En c uanto a la lectu ra, se analizaráco n d etalle:

-

La capacidad para leer palabras frecuentes. La capacidad para leer palabras poco frecuentes y complejas. La velocidad lectora. Bajadas en el rendimiento lector por cansancio o ansiedad. El procesamiento sintáctico de las oraciones. Nivel de acceso a los contenidos semánticos del texto. La capacidad de integrar los nuevos conocimientos en la memoria remota. La capacidad de acceder y organizar los nuevos contenidos. Las memorias operativas de trabajo.

En la esc rit ur a, se analizaráco n d etalle:

- La capacidad para copiar palabras con un trazo correcto. - La capacidad para escribir palabras y frases al dictado sin errores ortográficos ni de omisión o inversión de letras.

-

El uso de un tipo de letra legible y que se ajuste a unos patrones de tamaño y espacio.

- La capacidad de reflejar los conocimientos a través de la escritura espontánea. Un diagnóstico que no refleje estos aspectos y que haga referencia exclusivamente a aspecto emocionales, psicomotrices, perceptivos o de lateralidad no tendrá ninguna validez científica.

Dislexia y TDH (trastorno de atención con hiperactividad) Es muy frecuente la presencia de niños con síntomas de ambos trastornos. En estos casos va a ser fundamental realizar un diagnóstico correcto, que tenga en cuenta la posibilidad de la comorbilidad. En muchos casos La comorbilidad de ADHD y dislexia ha sido ampliamente identificada (Mc Gee, 1987; Cantwell, 1991). Si en un paciente con ADHD pasa desapercibida la dislexia, el tratamiento con estimulantes será insuficiente y no se abordara un problema básico. Del mismo modo si en un paciente disléxico no se tiene en cuenta su problema de concentración es posible que el trabajo psicopedagógico sobre la dislexia no genere los resultados óptimos.

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Detección precoz Síntomas en infantil (0 a 5 años) Historia Familiar de problemas disléxicos. Dificultades de evocación y poca habilidad para acceder a la forma lingüística de los conceptos. Ausencia de conciencia fonológica. Dificultades para entender el sentido de la lectura, resulta una tarea que no entienden que representa y ni que se quiere conseguir. En la mayor parte de los casos es frustrante enfrentarse a la tarea de aprender a leer. Alternancia de días "buenos" y "malos " en el trabajo escolar, sin razón aparente. Dificultad para aprender las rimas y canciones típicas de la etapa preescolar. Bajo nivel de las memorias operativas de trabajo necesarias en los procesos de reconocimiento y retén de sonidos y grafemas.

Síntomas en niños de 5 a 9 años

- Serios problemas para aprender la asociación fonema grafema para cada letra y aprender a leer.

- Persistente tendencia a escribir los números y letras en espejo o con un trazo no correcto.

- No se consigue pegar el salto en velocidad lectora para superar la lectura silábica. - Dificultad de aprender el alfabeto y las tablas de multiplicar y en general para retener secuencias, como por ejemplo: los días de la semana, los dedos de la mano, los meses del año, las estaciones, etc.

- Problemas en las tareas de escritura: errores al copiar de la pizarra, sobre todo si se les deja poco tiempo antes de borrar el modelo.

- Bajísimo rendimiento en los dictados con numerosos errores ortográficos. - Bajo rendimiento de las memorias operativas de trabajo, que provoca lentitud en las tareas académicas, deberes sencillos les ocupan hasta las 10/11 de la noche.

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Síntomas entre 9 y 12 años Continúan los errores en lectura, aunque son más sutiles. No se ha conseguido el automatismo en la lectura, aumentan los errores cuando aparece el cansancio y la ansiedad.

Mala letra y gran cantidad de errores ortográficos. Bajo rendimiento académico al tener que demostrar sus conocimientos por escrito, soporte que no les permite expresar todo lo que saben. Falta de confianza, frustración y baja autoestima. Problemas de comprensión y estructuración de los contenidos. Dificultad para el aprendizaje de lenguas extranjeras. Sobre todo su escritura.

Síntomas de los 12 años en adelante.

- Tendencia a la escritura descuidada, desordenada, en ocasiones incomprensible. - Inconsistencias gramaticales y errores ortográficos, a veces permanencia de las omisiones, alteraciones y adiciones de etapas anteriores.

- Dificultad en la comprensión lectora. - Dificultad para planificar y para redactar relatos y composiciones escritas en general.

- Aparición de alteraciones conductuales (de inhibición, depresión y/o agresivas). - Aversión a la lectura y la escritura.

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 BASES BIOLÓGICAS DE LA DISCALCULIA DEL DESARROLLO

http://bvs.sld.cu/revistas/rcgc/v2n3/PDFs%20Infomed/rcgc04308.pdf

 DIFICULTADES DE APRENDIZAJE: LA DISGRAFÍA

http://doces.es/uploads/articulos/dificultades-de-aprendizaje-la-disgrafia.pdf


1. En un documento en Word indique y describa que es la dislalia funcional. Envíalo a través de " Dislalia Funcion al". 2. En un documento en Word presente un informe de los tipos de trastornos neuropsicológicos (N.) más frecuentes en niños de edad escolar. Describa tres de ellos. Envíalo a través de " T r as t o r n o s N . " .

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Autoevaluación

1) Los ______________específicos del desarrollo del aprendizaje escolar constituyen un conjunto de problemas que interfieren significativamente en el rendimiento en la escuela: a. Trastornos b. Los problemas psicológicos. c. Trastornos neuropsicológicos. d. Problemas de aprendizaje. e. Problemas de enseñanza. 2) A pesar de que suelen presentarse conjuntamente con alteraciones en el funcionamiento del_____________ no son el resultado de un retraso mental asociado. a. Sistema nervioso central. b. Sistema nervioso periférico. c. Sistema nervioso. d. Sistema de patrones. e. Sistema de comportamientos. 3) No es una característica general que se observan en niños que presentan trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar los podemos dividir en. Marque la respuesta incorrecta. a. Trastornos de la actividad motora. b. Trastornos de la percepción. c. Trastornos de la emotividad. d. Trastornos en la atención. e. Trastornos de aprendizaje. 4) Es una dificultad de aprendizaje específica en matemáticas. a. Sumatorias. b. Aprendizaje. c. Problemas de cálculo. d. Discalculia. e. Apraxias. 5) Según los criterios de diagnóstico del DSM –IV, Si existe un déficit sensorial, las dificultades para el rendimiento del cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él. Pertenece al tipo de criterio: a. A. b. B. c. C. d. F. e. G.

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6) Es una discapacidad de aprendizaje que afecta la escritura: a. Disgrafía. b. Disartria. c. Discalculia. d. Dislalia. e. Apraxia. 7) La dificultad para reproducir las letras o palabras no responden a un trastorno exclusivamente motor. Pertenece a: a. Disgrafía. b. Discalculia. c. Disgrafía específica. d. Disortografia. e. Disgrafía motriz. 8) Agrupa las dificultades de escritura bajo la denominación de “Trastorno de la expresión escrita”. a. DSM – IV. b. DSM –III. c. CIE – 10. d. DSM - IV – TR. e. MANUAL DE DIAGNÓSTICOS. 9) Es una dificultad significativa y persistente que afecta las habilidades lingüísticas asociadas a la lectura y a la escritura. a. Dislexia. b. Discalculia. c. Diagnóstico. d. Etiología. e. Disgrafía. 10) Es muy frecuente la presencia de niños con síntomas de ambos trastornos. En estos casos va a ser fundamental realizar un diagnóstico correcto, que tenga en cuenta la posibilidad de la comorbilidad: a. Comorbilidad. b. Hiperactividad. c. Dislexia y TDH. d. Problemas de aprendizaje. e. Problemas de atención.

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Resumen

Los Trastornos específicos del Aprendizaje con los Trastornos Generalizados del Desarrollo son formas distintas dentro de su etiología. Los primeros hacen referencia a problemas delimitados a áreas concretas (lectura, cálculo, etc.), no presentando el niño déficits significativos en las otras áreas. Mientras que los segundos (T.G.D.) se utilizan para designar a problemas que pueden ser severos y afectan a todas las áreas del desarrollo infantil

El Trastorno Específico en el Aprendizaje de las Matemáticas o Discalculia del Desarrollo (DD) es un déficit severo, persistente y selectivo en el rendimiento aritmético. Aunque no han sido identificados genes responsables de este trastorno, varias investigaciones realizadas en muestras de sujetos con síndromes genéticos que presentan DD como parte de su perfil cognitivo, han reportado anomalías estructurales y funcionales en el cerebro de los mismos

Por lo tanto, la disgrafía dificulta el acto de escribir. Puede llevar a problemas con la ortografía, mala caligrafía, y dificultad para poner los pensamientos por escrito. Las personas con disgrafía pueden tener problemas para organizar las letras, números y palabras en un renglón o una página.

La dislexia es posiblemente el trastorno neuro psicológico más frecuente en niñas y niños persistente que afecta las habilidades lingüísticas asociadas a la lectura y a la escritura, especialmente a la discriminación fonológica, la memoria a corto plazo, la decodificación, la secuenciación fonológica y la percepción de los rasgos de las letras. Sin embargo en Perú no se dispone de estudios poblaciones sobre la prevalencia de la dislexia, esto quiere decir que no se ha llevado a determinara estudio amplios y específicos basándose en la casuística para su evaluación y permitir un tratamiento adecuado según corresponda.

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Glosario

 ADAPTABILIDAD: Se asocia generalmente a la flexibilidad ante un medio.  AFECTIVIDAD: Conjunto de emociones y sentimientos que un individuo puede

experimentar a través de las distintas situaciones que vive.  ACV: Accidente cerebro vascular.  CUMANIN: Cuestionario de madurez neuropsicológica infantil  CULTURA: Pautas de conducta de un grupo social  CONDUCTA: Manera con que los hombres se comportan en su vida y acciones.  COMPORTAMIENTO: Manera de proceder que tiene las personas u organismos.  DISCALCULIA: Se refiere al trastorno del calculo  DISGRAFÍA: Trastorno de escritura  DISLEXIA: Dificultad con la lectura  DIAGNÓSTICO: Análisis establecimiento para determinar un enfermedad o

malestar en un sistema ordenado  ENI: Evaluación neuropsicológica infantil  ESTIMULO: Un estimulo es cualquier acontecimiento físico o condición, incluida la

propia conducta del organismo.  ELEMENTOS: Partes que forman un sistema constructivo  INSIGHT: Termino psicológico que denota “visión interna” por medio de la

percepción  INPUT: Sistema de entrada de información  MÉTODO: Camino a seguir para alcanzar un objetivo  TCE: Traumatismo cráneo encefálico

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Fuentes de Información BIBLIOGRÁFICAS:

Dayason, K., & Morten, J. “Comportamiento humano y sus problemas neurológicos” . México: Mc. Graw-Hill. 2010.

Butterworth, B. “La matemática y el cerebro”. Papermac. London, 2º Edición. 2008. Dehaene, S., Molko, N., Cohen, L., Wilson, A. J. “ Aritmética y el cerebro”. Current Opinion en neurobiología. 2009 Estévez, N. “Discalculia del desarrollo ”. “Un estudio neuropsicológico y morfométrico”, Tesis de Maestría, La Habana. 2010 Cairo, E., Ijalba, E., Martínez, G. “El desarrollo de la capacidad para el cálculo en niños de primaria ”. Revista Cubana de Psicología. 2011.

ELECTRÓNICAS:  Psicología clínica

http://definicion.de/psicologia-clinica/

 Evaluación neuropsicológica.

http://www.neuropsi.org/diagnostico.html

 Neuropsicología infantil

http://www.fnc.org.ar/pdfs/paterno_eusebio.pdf  Trastornos neuropsicológicos del aprendizaje

http://www.funlat.com.ar/trastornos.html

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Texto Diagramado Evaluación Clínica y Neuropsicología

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