PRESENTASI KLINIS Gejala • Sakit kepala migraine ditandai dengan episode berulang dari kepala berdenyut nyeri, sering unilateral. Sakit kepala migrain bisa parah dan terkait dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara, dan / atau gerakan. • Sekitar 20% sampai 60% dari migren pengalaman pertanda gejala-gejala (tidak harus bingung dengan aura) pada jam-jam atau hari sebelum onset sakit kepala. Gejala neurologis (phonophobia, fotofobia, hiper-osmia, sulit berkonsentrasi) yang paling umum, tetapi psikologis (anxi-Ety, ( anxi-Ety, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif, gelisah), otonom (misalnya, poliuria, diare, sembelit), dan konstitusional (misalnya, kaku leher, menguap, haus, mengidam makanan, anoreksia) gejala juga dapat terjadi. • Aura migrain migrain dialami sekitar 31% dari migren. Itu aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Visual aura dapat mencakup kedua fitur positif (misalnya, scintillations, photopsia, BAB Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 600 teichopsia, spektrum fortifikasi) dan fitur negatif (misalnya, skotoma, hemianopsie). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau mati rasa pada lengan dan wajah, dysphasia atau afasia, kelemahan, dan hemiparesis juga dapat terjadi. • Sakit kepala migrain dapat terjadi setiap saat, siang atau malam tapi biasanya terjadi di pagi hari ketika bangun tidur. Nyeri biasanya bertahap onset, memuncak pada intensitas dari menit ke jam, dan berlangsung antara 4 dan 72 jam tidak diobati. Nyeri biasanya dilaporkan sebagai sedang sampai parah dan paling sering melibatkan wilayah frontotemporal. Sakit kepala adalah biasanya unilateral dan berdenyut-denyut di alam. Gejala GI (mis., mual, muntah) hampir selalu menyertai sakit kepala. Lai nnya sistemik gejala meliputi anoreksia, sembelit, diare, kram perut, hidung tersumbat, penglihatan kabur, diaphoresis, wajah pucat, dan lokal wajah atau periorbital edema. Hyperacuity sensorik ( fotofobia, phono-fobia, osmophobia) sering dilaporkan. Banyak pasien mencari gelap, tempat yang tenang untuk istirahat dan lega. • Setelah sakit kepala berkurang, fase resolusi ditandai dengan kelelahan, malaise, dan lekas marah terjadi k emudian. DIAGNOSIS • Sebuah riwayat sakit kepala yang komprehensif adalah unsur yang paling penting dalam penegakan diagnosis migrain. • Dalam evaluasi sakit kepala, Alarm diagnostik harus diidentifikasi. Ini termasuk serangan akut "pertama" atau "terburuk" sakit kepala yang pernah, mempercepat pola sakit kepala setelah onset subakut, o nset sakit kepala setelah usia
50 tahun, sakit kepala yang berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual, muntah, leher kaku, dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal atau papilledema, dan sakit kepala onset bar u pada pasien dengan kanker atau infeksi virus human immunodeficiency. • Pola stabil sakit kepala, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, keberadaan makanan pemicu, asosiasi menstruasi, sejarah panjang, perbaikan dengan tidur, dan evolusi subakut adalah tanda-tanda sugestif migrain. Aura mungkin menandakan migrain tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis. • Lakukan pemeriksaan pemeriksa an fisik umum medis dan neurologis. Periksa kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi), funduscopy (papilledema, perdarahan, dan eksudat), palpasi dan auskultasi kepala dan leher (sinus kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, kaku kuduk, dan nyeri tulang belakang leher), dan pemeriksaan neurologis (mengidentifikasi abnormalitas atau defisit dalam status mental, saraf kranial, refleks tendon dalam, kekuatan motorik, koordinasi, kiprah, dan fungsi serebelum). • Diagnostik dan pengujian laboratorium dapat dibenarkan jika ada yang mencurigakan fitur sakit kepala atau temuan pemeriksaan normal. Neuroimaging (Computed tomography atau magnetic resonance imaging) harus con-sidered pada pasien dengan temuan dijelaskan pada ujian neurologis, mereka yang memiliki faktor risiko tambahan, atau orang-orang dengan sakit kepala atipikal PRESENTASI history.CLINICAL Gejala • Sakit kepala migraine ditandai dengan episode berulang dari kepala berdenyut nyeri, sering unilateral. Sakit kepala migrain bisa parah dan terkait dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara, dan / atau gerakan. • Sekitar 20% sampai 60% dari migren pengalaman pertanda gejala-gejala gejala -gejala (tidak harus bingung dengan aura) pada jam-jam atau hari sebelum onset sakit kepala. Gejala neurologis (phonophobia, fotofobia, hiper-osmia, sulit berkonsentrasi) yang paling umum, tetapi psikologis (a nxi-Ety, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif, gelisah), otonom (misalnya, poliuria, diare, sembelit), dan konstitusional (misalnya, kaku leher, menguap, haus, mengidam makanan, anoreksia) gejala juga dapat terjadi. • Aura migrain dialami sekitar 31% dari migren. Itu aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Visual aura dapat mencakup kedua fitur positif (misalnya, scintillations, photopsia, BAB Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 600 teichopsia, spektrum fortifikasi) dan fitur negatif (misalnya, skotoma, hemianopsie). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau
50 tahun, sakit kepala yang berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual, muntah, leher kaku, dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal atau papilledema, dan sakit kepala onset bar u pada pasien dengan kanker atau infeksi virus human immunodeficiency. • Pola stabil sakit kepala, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, keberadaan makanan pemicu, asosiasi menstruasi, sejarah panjang, perbaikan dengan tidur, dan evolusi subakut adalah tanda-tanda sugestif migrain. Aura mungkin menandakan migrain tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis. • Lakukan pemeriksaan pemeriksa an fisik umum medis dan neurologis. Periksa kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi), funduscopy (papilledema, perdarahan, dan eksudat), palpasi dan auskultasi kepala dan leher (sinus kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, kaku kuduk, dan nyeri tulang belakang leher), dan pemeriksaan neurologis (mengidentifikasi abnormalitas atau defisit dalam status mental, saraf kranial, refleks tendon dalam, kekuatan motorik, koordinasi, kiprah, dan fungsi serebelum). • Diagnostik dan pengujian laboratorium dapat dibenarkan jika ada yang mencurigakan fitur sakit kepala atau temuan pemeriksaan normal. Neuroimaging (Computed tomography atau magnetic resonance imaging) harus con-sidered pada pasien dengan temuan dijelaskan pada ujian neurologis, mereka yang memiliki faktor risiko tambahan, atau orang-orang dengan sakit kepala atipikal PRESENTASI history.CLINICAL Gejala • Sakit kepala migraine ditandai dengan episode berulang dari kepala berdenyut nyeri, sering unilateral. Sakit kepala migrain bisa parah dan terkait dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara, dan / atau gerakan. • Sekitar 20% sampai 60% dari migren pengalaman pertanda gejala-gejala gejala -gejala (tidak harus bingung dengan aura) pada jam-jam atau hari sebelum onset sakit kepala. Gejala neurologis (phonophobia, fotofobia, hiper-osmia, sulit berkonsentrasi) yang paling umum, tetapi psikologis (a nxi-Ety, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif, gelisah), otonom (misalnya, poliuria, diare, sembelit), dan konstitusional (misalnya, kaku leher, menguap, haus, mengidam makanan, anoreksia) gejala juga dapat terjadi. • Aura migrain dialami sekitar 31% dari migren. Itu aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Visual aura dapat mencakup kedua fitur positif (misalnya, scintillations, photopsia, BAB Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 600 teichopsia, spektrum fortifikasi) dan fitur negatif (misalnya, skotoma, hemianopsie). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau
mati rasa pada lengan dan wajah, dysphasia atau afasia, kelemahan, dan hemiparesis juga dapat terjadi. • Sakit kepala migrain migrain dapat terjadi setiap saat, siang atau malam tapi biasanya terjadi di pagi hari ketika bangun tidur. Nyeri biasanya bertahap onset, memuncak pada intensitas dari menit ke jam, dan berlangsung antara 4 dan 72 jam tidak diobati. Nyeri biasanya dilaporkan sebagai sedang sampai parah dan paling sering melibatkan wilayah frontotemporal. Sakit kepala adalah biasanya unilateral dan berdenyut-denyut di alam. Gejala GI (mis., mual, muntah) hampir selalu menyertai sakit kepala. Lai nnya sistemik gejala meliputi anoreksia, sembelit, diare, kram perut, hidung tersumbat, penglihatan kabur, diaphoresis, wajah pucat, dan lokal wajah atau periorbital edema. Hyperacuity sensorik (fotof obia, phono-fobia, osmophobia) sering dilaporkan. Banyak pasien mencari gelap, tempat yang tenang untuk istirahat dan lega. • Setelah sakit kepala berkurang, fase resolusi ditandai dengan kelelahan, malaise, dan lekas marah terjadi kemudian. DIAGNOSIS • Sebuah riwayat sakit kepala yang komprehensif adalah unsur yang paling penting dalam penegakan diagnosis migrain. • Dalam evaluasi sakit kepala, Alarm diagnostik harus diidentifikasi. Ini termasuk serangan akut "pertama" atau "terburuk" sakit kepala yang pernah, mempercepat pola sakit kepala setelah onset subakut, o nset sakit kepala setelah usia 50 tahun, sakit kepala yang berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual, muntah, leher kaku, dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal atau papilledema, dan sakit kepala onset bar u pada pasien dengan kanker atau infeksi virus human immunodeficiency. • Pola stabil sakit kepala, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, keberadaan makanan pemicu, asosiasi menstruasi, sejarah panjang, perbaikan dengan tidur, dan evolusi subakut adalah tanda-tanda sugestif migrain. Aura mungkin menandakan migrain tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis. • Lakukan pemeriksaan fisik umum medis dan neurologis. Periksa kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi), funduscopy (papilledema, perdarahan, dan eksudat), palpasi dan auskultasi kepala dan leher (sinus kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, kaku kuduk, dan nyeri tulang belakang leher), dan pemeriksaan neurologis (mengidentifikasi abnormalitas atau defisit dalam status mental, saraf kranial, refleks tendon dalam, kekuatan motorik, koordinasi, kiprah, dan f ungsi serebelum). • Diagnostik dan pengujian laboratorium dapat dibenarkan jika ada yang mencurigakan fitur sakit kepala atau temuan pemeriksaan normal. Neuroimaging (Computed tomography atau magnetic resonance imaging) harus con-sidered pada pasien dengan temuan dijelaskan pada ujian neurologis, mereka yang memiliki faktor risiko tambahan, atau orang-orang dengan sakit kepala atipikal sejarah.
TES LABORATORIUM • Dalam keadaan dipilih dan presentasi sakit kepala sekunder, serum kimia, profil toksikologi urin, tes fungsi tiroid, studi lyme, dan tes darah lainnya, seperti hitung darah lengkap, antinuclear titer antibodi, tingkat sedimentasi eritrosit, dan antifosfolipid titer antibodi dapat dipertimbangkan. HASIL DIINGINKAN • Terapi akut harus menyediakan konsisten, meredakan sakit kepala yang cepat dengan efek samping minimal dan kekambuhan gejala, cacat minimal dan gangguan emosi, sehingga memungkinkan pasien normal kembali setiap hari kegiatan. Idealnya, pasien harus mampu mengelola sakit kepala mereka efektif tanpa departemen darurat atau kunjungan ke dokter. PENGOBATAN Nonfarmakologis Pengobatan • Penerapan es ke kepala dan periode istirahat atau tidur, biasanya di tempat yang gelap, lingkungan yang tenang, mungkin bermanfaat. • manajemen pencegahan harus dimulai dengan identifikasi dan penghindaran faktor yang memprovokasi serangan migrain (Tabel 53-1). TABEL 53-1 Umumnya Dilaporkan Pemicu Migrain Makanan memicu Alkohol Kafein / kafein Coklat Makanan fermentasi dan acar Monosodium glutamat (misalnya, dalam makanan Cina, garam berpengalaman, dan m akanan instan) Nitrat-makanan yang mengandung (mis., daging ol ahan) Sakarin / aspartam (misalnya, makanan diet atau diet soda) Makanan yang mengandung tyramine Lingkungan pemicu Silau atau berkedip lampu Ketinggian tinggi Suara keras Bau yang kuat dan asap Asap tembakau Perubahan cuaca Pemicu perilaku-fisiologis Kelebihan atau tidak cukup tidur Kelelahan Menstruasi, menopause Makanan Dilewati Aktivitas fisik yang berat (misalnya, kelelahan berkepanjangan) Stres atau pasca-stres Data dari Salju V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. manajemen farmakologis serangan migrain akut dan pencegahan migrain. Ann Intern Med 2002; 137:840-849, dan Diamond M, Cady R. Memulai dan mengoptimalkan terapi akut
migrain: Peran perawatan stratified berpusat pada pasien. Am J Med 2005; 118 (Suppl 1): S18-27. BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 602 • Intervensi Perilaku (terapi relaksasi, biofeedback, kognitif ther -APY) adalah pilihan pencegahan untuk pasien yang lebih memilih terapi atau nondrug ketika terapi obat tidak efektif atau tidak ditoleransi. Pengobatan farmakologis Migrain Akut • Sebuah algoritma pengobatan untuk sakit kepala migrain ditunjukkan pada Gambar. 53-1. Akut terapi migrain (Tabel 53-2) yang paling efektif bila diberikan pada timbulnya migrain. • Pretreatment dengan antiemetik (misalnya, proklorperazin, metoclopramide) 15 sampai 30 menit sebelum pemberian terapi migrain akut lisan atau menggunakan perawatan nonoral (supositoria rektal, nasal spray, suntikan) mungkin dianjurkan ketika mual dan muntah yang parah. Selain efek anti-muntah nya, agen metoclopramide prokinetic membantu terbalik gastro-paresis dan meningkatkan penyerapan obat-obatan oral. • Penggunaan sering atau berlebihan obat migrain akut dapat mengakibatkan pola peningkatan frekuensi sakit kepala dan konsumsi obat yang dikenal GAMBAR algoritma 53-1.Treatment untuk sakit kepala migrain. (NSAID, nonsteroidal obat antiinflamasi.) Diagnosis migrain Analgesik kombinasi opioid, butorphanol semprot hidung Pendidikan pasien mengenai kesehatan umum Program dan menghindari faktor pencetus Menilai keparahan sakit kepala dan derajat kecacatan yang terkait Mempertimbangkan penangkal farmakoterapi Jika dikaitkan dengan mual atau muntah, pretreat dengan antiemetik: sebaiknya gunakan supositoria, formulasi parenteral atau intranasal Gejala ringan sampai sedang gejala Parah Respon yang tidak memadai Respon yang tidak memadai Respon yang tidak memadai Sederhana analgesik: asetaminofen, acetaminophen / aspirin / kafein NSAID: aspirin, ibuprofen, naproxen Kombinasi analgesik: Midrin, acetaminophen, atau aspirin / Butalbital / kafein Triptans Dihydroergotamine atau tartrat ergotamine TABEL 53-2 Terapi migrain akut sebuah
Obat Dosis Komentar Analgesik Acetaminophen 1.000 mg saat onset, ulangi setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan dosis harian maksimum 4g Acetaminophen 250 mg / aspirin 250 mg / kafein 65 mg 2 tablet saat onset dan setiap 6 jam Tersedia over-the-counter seperti Excedrin Migraine Aspirin atau acetaminophen dengan Butalbital, kafein 1-2 tablet setiap 4-6 jam Batasi dosis 4 tablet / hari dan penggunaan 2 hari / minggu Isometheptene 65 mg / dichloralphenazone 100 mg / asetaminofen 325 mg (Midrin) 2 kapsul di awal, ulangi 1 kapsul setiap jam sesuai kebutuhan maksimum 6 kapsul / hari dan 20 kapsul / bulan Obat antiinflamasi nonsteroid Aspirin 500-1000 mg setiap 4-6 jam dosis harian maksimum 4 g Ibuprofen 200-800 mg setiap 6 jam Hindari dosis> 2,4 g / hari Natrium naproxen 550-825 mg saat onset, dapat mengulangi 220 mg dalam 3-4 jam Hindari dosis> 1.375 g / hari Diklofenak kalium 50-100 mg saat onset, dapat mengulangi 50 mg dalam 8 jam Hindari dosis> 150 mg / hari Tartrat ergotamine Tablet oral (1 mg) dengan kafein 100 mg 2 m g saat onset, kemudian 1-2 mg setiap 30 menit sesuai kebutuhan dosis maksimum adalah 6 mg / hari atau 10 mg / minggu, pertimbangkan pretreatment dengan antiemetik Tablet sublingual (2 mg) Supositoria rektal (2 mg) dengan kafein 100 mg Insert 1 / 2to 1 supositoria saat onset, ulangi setelah 1 jam yang diperlukan dosis maksimum adalah 4 mg / hari atau 10 mg / minggu, pertimbangkan pretreatment dengan antiemetik Dihydroergotamine Injeksi 1 mg / mL 0,25-1 mg saat onset IM atau subkutan, ulangi setiap jam sesuai kebutuhan Dosis maksimum adalah 3 mg / hari atau 6 mg / minggu Semprot hidung Satu semprot (0,5 mg) di setiap lubang hidung saat onset, urutan ulangi 15 menit kemudian (dosis total adalah 2 mg atau 4 semprotan) Dosis maksimum adalah 3 mg / hari, prime sprayer empat kali sebelum menggunakan, jangan memiringkan kepala kembali atau menghirup melalui hidung, sementara penyemprotan, membuang ampul terbuka setelah 8 jam Agonis serotonin (triptans) Sumatriptan Injeksi 6 mg subkutan saat onset, dapat mengulang setelah 1 jam jika diperlukan Maksimum dosis harian adalah 12 mg (Lanjutan)
TABEL 53-2 Terapi migrain akut sebuah (Lanjutan) Obat Dosis Komentar Tablet oral 25, 50, atau 100 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal dibutuhkan adalah 50-100 mg, dosis harian maksimum adalah 200 mg Nasal spray 5, 10, atau 20 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal dibutuhkan adalah 20 mg, dosis harian maksimum adalah 40 mg, perangkat dosis tunggal memberikan 5 atau 20 mg; mengelola satu semprotan dalam satu lubang hidung Zolmitriptan Oral tablet 2,5 atau 5 mg saat onset sebagai tablet biasa atau oral di sintegrasi; bisa mengulang setelah 2 jam jika diperlukan Dosis optimal adalah 2,5 mg, dosis maksimum adalah 10 mg / hari Jangan membagi ODT dosis bentuk Semprot hidung 5 mg (satu semprot) saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika diperlukan dosis harian maksimum adalah 10 mg / hari Naratriptan 1 atau 2,5 mg saat onset, dapat mengulang setelah 4 jam jika dosis optimal dibutuhkan adalah 2,5 mg, dosis harian maksimum adalah 5 mg Rizatriptan 5 atau 10 mg saat onset sebagai tablet biasa atau oral disintegrasi; bisa mengulang setelah 2 jam jika diperlukan Dosis optimal adalah 10 mg, dosis harian maksimum adalah 30 mg, timbulnya efek mirip dengan standar dan oral disintegrasi tablet, penggunaan 5-mg dosis (15 mg / hari max) di pasien yang menerima propranolol Almotriptan 6,25 atau 12,5 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal dibutuhkan adalah 12,5 mg, dosis harian maksimum adalah 25 mg Frovatriptan 2,5 atau 5 mg saat onset, bisa mengulang pada 2 jam jika diperlukan dosis optimal 2,5-5 mg, dosis harian maksimum adalah 7,5 mg (3 tablet) Eletriptan 20 atau 40 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika diperlukan dosis tunggal maksimum adalah 40 mg, dosis harian maksimum adalah 80 mg Bermacam-macam Butorphanol semprot hidung semprot 1 dalam 1 lubang hidung (1 mg) saat onset, ulangi dalam 1 jam jika diperlukan Batasi 4 semprotan / hari, sebaiknya gunakan hanya ketika terapi nonopioid tidak efektif atau tidak ditoleransi Metoclopramide 10 mg IV saat onset Berguna untuk bantuan akut dalam pengaturan departemen kantor atau darurat Prochlorperazine 10 mg IV atau IM saat onset Berguna untuk bantuan akut dalam pengaturan departemen kantor atau darurat ODT, oral disintegrasi tablet. sebuah Batasi penggunaan obat simtomatik untuk 2 atau 3 hari / minggu bila memungkinkan untuk menghindari obat-penyalahgunaan sakit kepala. Data dari Ferrari MD. Migrain. Lancet 1998; 351:1043-1051, Silberstein SD, Goadsby PJ, Lipton RB. Neurology 2000; 55 (Suppl 2): S46-52; Matchar DB, WB muda, Rosenberg JA, et al. 2000,
www.aan.com / profesional / praktek / pedoman, Aukerman G, Knutson D, Pelit WF. Am Fam Physician 2002; 66:2123-2130, 2140-2141, dan Eadie MJ. Obat SSP 2001; 15 (2) :105-118. Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53 605 sebagai obat-berlebihan sakit kepala. Hal ini terjadi biasanya dengan berlebihan analgesik sederhana atau kombinasi, opiat, tartrat ergotamine, dan perjalanan-tan. Hal ini dapat dihindari dengan membatasi penggunaan terapi migrain akut 2 atau 3 hari seminggu. Analgesik dan Obat-Obat Antiinflamasi • Simple analgesicsand obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) efektif sebagai pengobatan lini pertama untuk ringan sampai sedang serangan migrain. Aspirin, ibuprofen, naproxen sodium, asam tolfenamic, dan kombinasi-tion acetaminophenplus aspirinand caffeineare efektif. • NSAID muncul untuk mencegah neurogenically peradangan dimediasi dalam Sistem trigeminovaskular oleh sintesis prostaglandin. • Secara umum, NSAID dengan waktu paruh panjang lebih disukai sebagai kurang sering dosis yang dibutuhkan. Supositoria rektal dan intramuskular (IM) ketorolac adalah pilihan untuk pasien dengan mual dan muntah. • Kombinasi asetaminofen, aspirin, dan caf feineis disetujui Amerika Serikat untuk menghilangkan rasa sakit migrain dan gejala terkait. • Aspirin dan acetaminophen juga tersedia dengan resep dalam kombinasi-tion dengan barbiturat short-acting (Butalbital). Tidak acak, studi plasebo-terkontrol mendukung keberhasilan Butalbital yang mengandung formula tions untuk migrain. • Midrinis sebuah proprietarycombination acetaminophen, isometheptene mucate (amina simpatomimetik), dan dichloralphenazone (a chloral derivatif hidrat) yang telah menunjukkan manfaat sederhana dalam placebo-controlled percobaan. Ini mungkin menjadi alternatif untuk pasien dengan ringan sampai sedang migrain serangan. Alkaloid ergot dan Derivatif • Ergot alkaloidsare berguna untuk mo derat untuk serangan migrain parah. Mereka adalah 5HT nonselektif Agonis 1receptor yang menyempitkan darah intrakranial kapal dan menghambat perkembangan inflamasi neurogenik di Sistem trigeminovaskular. Vena dan arteri penyempitan terjadi. Mereka juga memiliki aktivitas di α-adrenergik, β-adrenergik, dan dopaminergik penerimaan tor. • tartrateis Ergotamin tersedia untuk oral, sublingual, dan dubur administrasi-tion. Sediaan oral dan dubur mengandung kafein untuk meningkatkan penyerapan dan mempotensiasi analgesia. Karena lisan ergotamine mengalami ekstensif metabolisme hati pertama-pass, pemberian rektal lebih disukai. Dosis harus dititrasi untuk menghasilkan dosis efektif tetapi sub-memuakkan. • Dihydroergotamine (DHE) yang tersedia untuk intranasal dan parenteral (IM, IV, subkutan [SC]) administrasi. Pasien dapat dilatih untuk diri mengelola DHE melalui rute IM atau SC. • Mual dan muntah adalah efek samping yang umum dari ergotamine turunan -inisiatif-inisiatif.
Pretreatment dengan antiemetik harus dipertimbangkan dengan ergota-tambang dan IV DHE terapi. Efek samping lain termasuk sakit perut, kelemahan, kelelahan, parestesia, nyeri otot, diare, dan sesak dada. Gejala iskemia perifer berat (ergotism) termasuk dingin, mati rasa, ekstremitas menyakitkan, parestesia kontinu, pulsa perifer berkurang; dan klaudikasio. Ekstremitas gangren, infark miokard, hati BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 606 nekrosis, dan usus dan iskemia otak telah dilaporkan jarang dengan ergotamine. Derivatif ergotamine dan triptans tidak boleh digunakan dalam 24 jam satu sama lain. • Kontraindikasi meliputi ginjal dan hati kegagalan; koroner, otak, atau penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi yang tidak terkontrol, sepsis, dan perempuan yang sedang hamil atau menyusui. • DHE tidak tampak menyebabkan sakit k epala rebound, tetapi pembatasan dosis untuk tartrat ergotamine harus diperhatikan untuk mencegah komplikasi ini. Serotonin Receptor Agonist (Triptans) • Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, fro-vatriptan, andeletriptanare sesuai terapi lini pertama untuk pasien dengan moderat untuk migrain parah atau sebagai terapi penyelamatan ketika nonspesifik obat tidak efektif. • Obat ini merupakan agonis selektif dari 5HT 1Band 5HT1D reseptor. Bantuan hasil migrain dari (1) normalisasi melebar intrakranial arteri, (2) penghambatan saraf perifer, dan (3) penghambatan penularan melalui orde kedua neuron kompleks trigeminocervical. Mereka juga menampilkan afinitas yang bervariasi untuk 5HT1A, 5HT 1E, dan 5HT 1F reseptor. • Sumatriptanis tersedia untuk oral, intranasal, dan SC administrasi. SC injeksi dikemas sebagai perangkat autoinjector untuk diri-administrasi dengan pasien. Bila dibandingkan dengan formulasi oral, SC administrasi menawarkan ditingkatkan efektivitas dan onset yang lebih cepat dari tindakan (10 vs 30 menit). Intranasal sumatriptan juga memiliki onset cepat efek (15 menit) dari formulasi oral dan menghasilkan angka yang sama respon. Sekitar 30% sampai 40% dari pasien yang merespon sumatriptan mengalami sakit kepala kekambuhan dalam waktu 24 jam, dosis kedua diberikan pada saat kekambuhan biasanya efektif. Namun, administrasi rutin dari dosis oral atau SC kedua tidak tidak meningkatkan tingkat keberhasilan awal atau mencegah kekambuhan berikutnya. • triptans generasi kedua (semua kecuali sumatriptan) memiliki mulut yang lebih tinggi bioavailabilitas dan lebih lama paruh daripada sumatriptan oral, yang bisa teoritis meningkatkan konsistensi pengobatan dalam-pasien dan mengurangi kekambuhan sakit kepala. Namun, uji klinis komparatif diperlukan untuk
menentukan keberhasilan relatif mereka. • Karakteristik farmakokinetik dari triptans ditunjukkan pada Tabel 53-3. • Respon klinis untuk triptans bervariasi antara pasien individu, dan kurangnya respons terhadap salah satu agen tidak menghalangi terapi yang efektif dengan yang lain anggota kelas. • Efek samping dari triptans termasuk parestesia, kelelahan, pusing, flushing, sensasi hangat, dan mengantuk. Injeksi reaksi di tempat minor dilaporkan dengan penggunaan SC, dan rasa penyimpangan dan ketidaknyamanan hidung dapat terjadi dengan pemberian intranasal. Hingga 15% dari pasien melaporkan dada ketat-ness, tekanan, berat, atau nyeri di dada, leher, atau tenggorokan. Meskipun mekanisme gejala ini tidak diketahui, sumber jantung tidak mungkin dalam kebanyakan pasien. Berbagai kasus infark miokard dan koroner vaso-kejang dengan iskemia telah dilaporkan. • Kontraindikasi termasuk penyakit jantung iskemik, hipertensi yang tidak terkontrol, penyakit serebrovaskular, dan hemiplegic dan basilar migrain. TripSakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53 607 tans tidak harus diberikan dalam waktu 24 jam dari derivatif ergotamine administrasi. Administration dalam waktu 2 minggu terapi dengan inhibitor oksidase mono-amine tidak dianjurkan. Seiring penggunaan triptans dengan selective serotonin reuptake inhibitor atau serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor dapat menyebabkan sindrom serotonin, berpotensi kondisi yang mengancam jiwa. Opioid • Opioid dan turunannya (misalnya, meperidine, butorphanol, oxycodone, hydromorphone) memberikan bantuan yang efektif migrain keras tapi harus disediakan untuk pasien dengan moderat untuk parah jarang kepala-sakit di siapa terapi konvensional merupakan kontraindikasi atau sebagai penyelamatan obat setelah kegagalan untuk merespon terapi konvensional. Opio id Terapi harus erat diawasi. • intranasal butorphanolmay memberikan alternatif untuk kantor atau sering gawat darurat kunjungan untuk terapi migrain suntik. Onset analgesia terjadi dalam 15 menit administrasi. Efek samping termasuk pusing, mual, muntah, mengantuk, dan rasa penyimpangan. Itu juga memiliki potensi untuk ketergantungan dan kecanduan. Glukokortikoid • Kortikosteroid mungkin merupakan terapi yang efektif untuk penyelamatan migrainosus status, yang merupakan migrain parah yang bisa bertahan sampai 1 minggu. TABEL 53-3 Karakteristik farmakokinetik Triptans Obat Half-Life (Jam) Waktu untuk Maximal Konsentrasi
(T max) Bioavail-kemampuan (%) Eliminasi Almotriptan 3-4 1,4-3,8 jam 70 MAO-A, CYP3A4, CYP2D6 Eletriptan 5 1,4-2,8 jam 50 CYP3A4 Frovatriptan 25 2-4 jam 24-30 CYP1A2 Naratriptan 5-6 2-3 jam 63-74 CYP450 (berbagai isoenzim) Rizatriptan 2-3 40-45 MAO-A Tablet oral 1-1,5 jam Disintegrasi 1,6-2,5 jam Sumatriptan 2 MAO-A SC injeksi 12-15 menit 97 Tablet oral 2,5 jam 14 Semprot hidung 1-2,5 jam 17 Zolmitriptan 3 40 CYP1A2, MAO-A Oral 1,5 jam Disintegrasi 3 jam Nasal 4 jam CYP, sitokrom P450, MAO-A, monoamine oxidase tipe A. Data dari Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. N Engl J Med 2002; 346:257-270, del Rio MS, Silberstein SD. Curr Sakit Sakit kepala Rep 2001; 5:170-178, Matius NT, Loder EW. Am J Med 2005; 118 (Suppl 1): S28-35; Tfelt-Hansen P, P DeVries, Saxena PR. Obat-obatan 2000; 60:1259-1287, Deleu D, Hanssens Y. J Clin Pharmacol 2000; 40:687-700, dan Pringsheim T, Gawel M. Curr Sakit Sakit kepala Rep 2002; 6:140-146. BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 608 Farmakologis Profilaksis Migrain • terapi profilaksis (Tabel 53-4) diberikan setiap hari untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan, serta meningkatkan respon terhadap terapi gejala akut. Perlakuan A algoritma untuk manajemen profilaksis migrain ditampilkan pada Gambar. 53-2. • Profilaksis harus dipertimbangkan dalam pengaturan migrain berulang yang menghasilkan kecacatan yang signifikan, serangan sering membutuhkan gejala obat lebih dari dua kali per minggu, terapi gejala yang efektif, kontraindikasi, atau menghasilkan efek samping yang serius; jarang varian migrain yang menyebabkan gangguan mendalam dan / atau risiko neurologis cedera, dan pasien preferensi untuk membatasi jumlah serangan. • Terapi pencegahan juga dapat diberikan sebentar-sebentar saat kepala sakit kambuh dalam pola diprediksi (misalnya, latihan-induced atau menstruasi migrain). • Karena kemanjuran berbagai agen profilaksis tampaknya serupa, obat
seleksi didasarkan pada profil efek samping dan kondisi komorbiditas dari pasien. Respon individu terhadap agen tertentu tidak dapat diprediksi, dan TABEL 53-4 Terapi profilaksis migrain Obat Dosis antagonis β-adrenergik Atenolol 25-100 mg / hari Metoprolol sebuah 50-300 mg / hari dalam dosis terbagi Nadolol 80-240 mg / hari Propranolol a, b 80-240 mg / hari dalam dosis terbagi Timolol b 20-60 mg / hari dalam dosis terbagi Antidepresan Amitriptyline 25-150 mg pada waktu tidur Doksepin 10-200 mg pada waktu tidur Imipramine 10-200 mg pada waktu tidur Nortriptyline 10-150 mg pada waktu tidur Protriptyline mg 5-30 pada waktu tidur Fluoxetine 10-80 mg / hari Phenelzine c 15-60 mg / hari dalam dosis terbagi Gabapentin 900-2,400 mg / hari dalam dosis terbagi Topiramate b 100 mg / hari dalam dosis terbagi Asam / divalproex natrium valproat b 500-1,500 mg / hari dalam dosis terbagi Verapamil sebuah 240-360 mg / hari dalam dosis terbagi Methysergide b, c 2-8 mg / hari dalam dosis terbagi dengan makanan Obat antiinflamasi nonsteroid c Aspirin 1.300 mg / hari dalam dosis terbagi Ketoprofen sebuah 150 mg / hari dalam dosis terbagi
Natrium naproxen sebuah 550-1,100 mg / hari dalam dosis terbagi Vitamin B 2 400 mg / hari sebuah Formulasi berkelanjutan-release tersedia. b FDA disetujui untuk pencegahan migrain. c Penggunaan sehari-hari atau berkepanjangan dibatasi oleh potensi toksisitas. Data dari Silberstein SD. Migrain. Lancet 2004; 363:381-391, Silberstein SD. Neurology 2000; 55:754763, Silberstein SD, Goadsby PJ, Lipton RB. Neurology 2000; 55 ( Suppl 2): S46-52, dan Rapoport AM, bigal ME. Neurol S ci 2004; 25 (Suppl 1): S177-185. GAMBAR algoritma 53-2.Treatment untuk manajemen profilaksis migren. (NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid.)
Agen lain Sakit kepala tidak efektif kambuh dalam Pola diprediksi (Misalnya, migrain menstruasi) Pasien memenuhi kriteria untuk penangkal farmakoterapi Sehat atau komorbiditas hipertensi, angina, atau kecemasan Komorbiditas depresi atau insomnia Gangguan kejang komorbiditas atau penyakit bipolar NSAID pada saat kerentanan Tidak efektif Antidepresan trisiklik Tidak efektif Antikonvulsan Tidak efektif Tidak efektif antagonis β-adrenergik (Verapamil jika β-adrenergik antagonis kontraindikasi atau tidak efektif) antagonis β-adrenergik (Verapamil jika β-adrenergik
antagonis kontraindikasi atau tidak efektif) Tidak efektif Methysergide BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 610 percobaan 2 sampai 3 bulan lamanya diperlukan untuk menilai keberhasilan masing-masing obat-obatan. • Hanya propranolol, timolol, asam valproik, dan topiramate disetujui oleh FDA untuk pencegahan migrain. • Profilaksis harus dimulai dengan dosis rendah dan maju perlahan-lahan sampai efek terapeutik dicapai atau efek samping menjadi tak tertahankan. • Profilaksis biasanya dilanjutkan selama minimal 3 sampai 6 bulan setelah sakit kepala frekuensi dan tingkat keparahan telah berkurang, dan kemudian secara bertahap meruncing dan dihentikan, jika mungkin. Antagonis β-adrenergik • β-blocker (propanolol, Nadolol, timolol, atenolol, dan metoprolol) adalah yang paling banyak digunakan pengobatan untuk pencegahan migrain. β-blocker dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik tidak efektif. Mereka dilaporka n untuk mengurangi frekuensi serangan sebesar 50% dalam 60% sampai 80% dari pasien. • Efek Bronchoconstrictive dan hiperglikemia dapat diminimalkan dengan β1 -Selectiveβ-blocker. • Efek samping termasuk mengantuk, kelelahan, gangguan tidur, m impi buruk, gangguan memori, depresi, GI intoleransi, disfungsi seksual, bradikardia, dan hipotensi. • β-blocker harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung, penyakit pembuluh darah perifer, gangguan konduksi atrioventrikular, asma, depresi, dan diabetes. Antidepresan • Amitriptylineappears menjadi antidepresan trisiklik (TCA) pilihan, tapi imipramine, doksepin, nortriptyline, dan protriptylinehave juga telah digunakan. • efek menguntungkan mereka dalam profilaksis mi grain adalah independen dari aktivitas antidepresan pressant dan mungkin berhubungan dengan downregulation tengah 5HT2 dan reseptor adrenergik. • TCA ditoleransi biasanya baik pada dosis yang lebih rendah digunakan untuk migrain profilaksis, tapi efek antikolinergik dapat membatasi penggunaannya, terutama pada lansia pasien atau mereka dengan benign prostatic hyperplasia atau glaukoma. Malam dosis lebih disukai karena sedasi. • Data untuk fluoxetineare tidak konsisten, dan data prospektif mengevaluasi sertraline, paroxetine, fluvoxamine, andcitalopramare kurang. • Selective serotonin reuptake inhibitor dianggap kurang efektif daripada TCA untuk profilaksis migrain dan tidak boleh dianggap pertama atau terapi lini kedua. Namun, mereka mungkin bermanfaat ketika depresi kontributor yang signifikan untuk sakit kepala. Data awal menunjukkan kemungkinan manfaat dengan venlafaxine.
Antikonvulsan • valporic acidand divalproex natrium (1:1 kombinasi molar Valpro-makan natrium dan asam valproik) dapat mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi sakit kepala oleh setidaknya 50% hingga 65% dari migren. • Efek samping dari asam valproik dan divalproex natrium termasuk mual (kurang sama dengan divalproex natrium dan bertahap dosis titrasi), tremor, Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53 611 mengantuk, berat badan, rambut rontok, dan hepatotoksisitas (jarang). The extended-release perumusan divalproex natrium diberikan sekali sehari dan ditoleransi lebih baik daripada fo rmulasi enterik berlapis. • Kadar serum kurang dari 50 mcg / mL mungkin sama efektifnya dengan serum yang lebih tinggi konsentrasi. • Topiramateis baru ini disetujui oleh FDA untuk profilaksis migren. Dosis dimulai pada 25 mg / hari dan meningkat secara perlahan untuk meminimalkan sisi efek, yang mungkin termasuk parestesia, kelelahan, anoreksia, diare, berat badan kerugian, kesulitan dengan memori, dan mual. Batu ginjal, miopia akut, sudut tertutup akut glaukoma, dan ol igohidrosis telah jarang dilaporkan. Methysergide • Methysergideis sebuah ergot alkaloid semisintetik yang merupa kan 5HT ampuh 2 antagonis reseptor. Tampaknya untuk menstabilkan neurotransmisi serotonergik dalam sistem trigeminovaskular untuk memblokir perkembangan neurogenic peradangan. • Penggunaannya dibatasi oleh terjadinya retroperitoneal berpotensi serius, endokardium, dan paru komplikasi fibrosis yang telah terjadi selama penggunaan jangka panjang tidak terganggu. Hal ini dicadangkan untuk pasien dengan sakit kepala refrac-tory yang tidak merespon terapi pencegahan lainnya. • Akibatnya, 4-minggu, periode pengobatan bebas dianjurkan setelah setiap periode pengobatan 6 bulan. Dosis harus dikurangi lebih dari 1 minggu mencegah sakit kepala Rebound. • Pemantauan komplikasi fibrosis harus mencakup jantung periodik auskultasi, x-ray dada, ekokardiografi, dan perut magnetik pencitraan resonansi. Pasien harus melaporkan gejala nyeri panggul, dys-Uria, nyeri dada, dan sesak napas. • Methysergide paling ditoleransi ketika diambil dengan makanan. Efek samping lainnya dari GI intoleransi banyak dan termasuk insomnia, mimpi hidup, hallu-cinations, klaudikasio, dan kram otot. Pelabelan harus con-dikonsultasikan untuk efek samping dan kontraindikasi tambahan. Kalsium Channel Blocker • Verapamilprovided hanya menguntungkan sederhana dalam mengurangi frekuensi serangan dalam dua studi plasebo-terkontrol. Ini memiliki pengaruh yang kecil pada tingkat keparahan serangan migrain. Hal ini umumnya dianggap sebagai kedua atau ketiga-line agen profilaksis.
Nonsteroid Obat Antiinflamasi • NSAID sederhana efektif untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan migren, namun potensi GI dan ginjal batas toksisitas harian atau penggunaan jangka panjang. • Mereka dapat digunakan sebentar-sebentar untuk mencegah sakit kepala yang muncul k embali dalam Pola diprediksi (misalnya, migrain menstruasi). Pengobatan harus diprakarsai-diciptakan 1 sampai 2 hari sebelum waktu kerentanan sakit kepala dan dilanjutkan sampai kerentanan dilewatkan. BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 612 KETEGANGAN-JENIS SAKIT KEPALA DEFINISI • Ketegangan-jenis sakit kepala adalah jenis yang paling umum sakit kepala primer dan lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Nyeri biasanya ringan sampai sedang dan nonpulsatile. Sakit kepala episodik dapat menjadi kronis. PATOFISIOLOGI • Nyeri diperkirakan berasal dari f aktor myofascial dan perifer sensitisasi nociceptors. Mekanisme sentral juga terlibat. Batin stres, nonphysiologic stres bermotor, rilis myofascial lokal iritasi, atau kombinasi dari ini mungkin stimulus memulai. Dalam cenderung individu, kronis, nyeri kepala tipe tegang dapat berkembang. • Setelah aktivasi supraspinal nyeri struktur persepsi, sakit kepala terjadi karena modulasi pusat rangsangan perifer masuk. PRESENTASI KLINIS • gejala pertanda dan aura tidak hadir, dan rasa sakit biasanya ringan sampai moderat, bilateral, nonpulsatile, dan di daerah frontal dan temporal, tapi daerah oksipital dan parietal juga dapat dipengaruhi. • fotofobia ringan atau phonophobia mungkin terjadi. Perikranium atau leher rahim otot mungkin memiliki bintik-bintik tender ata u nodul lokal pada beberapa pasien. PENGOBATAN • Analgesik sederhana (sendiri atau dalam kombinasi dengan kafein) dan NSAID merupakan andalan terapi akut. • nonfarmakologis meliputi terapi jaminan dan konseling, stres manajemen, pelatihan relaksasi, dan biofeedback. Terapi fisik Pilihan (misalnya, panas atau kemasan dingin, ultrasound, stimulasi listrik saraf, pijat, akupunktur, suntikan titik pemicu, blok saraf oksipital) telah dilakukan tidak konsisten. • Acetaminophen, aspirin, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, indometha-cin, dan ketorolacare efektif. • NSAID dosis tinggi dan kombinasi aspirin atau acetaminophen dengan Butalbital atau, jarang, codeine, adalah pilihan yang efektif. Penggunaan Butalbital dan kombinasi kodein harus dihindari bila mungkin. • obat akut untuk sakit kepala episodik harus diambil tidak lebih sering dari 2 hari / minggu untuk mencegah pengembangan kronis nyeri kepala tipe tegang.
• Tidak ada bukti untuk mendukung keberhasilan relaksan otot untuk nyeri kepala tipe tegang. • Pengobatan pencegahan harus dipertimbangkan jika frekuensi sakit kepala lebih dari dua per minggu, durasi lebih dari 3 sampai 4 jam, atau hasil keparahan dalam berlebihan obat atau cacat substansial. • Para TCA paling sering digunakan untuk profilaksis sakit kepala ketegangan. Injeksi toksin botulinum ke dalam otot perikranium telah menunjukkan keberhasilan dalam profilaksis kronis nyeri kepala tipe tegang dalam dua studi. Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53 613 EVALUASI HASIL TERAPEUTIK • Pasien harus dipantau untuk frekuensi, intensitas, dan durasi sakit kepala dan untuk setiap perubahan dalam pola sakit kepala. • Pasien yang memakai terapi gagal harus dipantau untuk frekuensi penggunaan resep dan nonprescription dan efek samping obat. • Pola penggunaan obat gagal dapat didokumentasikan untuk menetapkan perlu untuk terapi profilaksis. Terapi profilaksis juga harus dimonitor untuk efek samping, kebutuhan terapi gagal, memadai dosis, dan kepatuhan.
NYERI PRESENTASI KLINIS UMUM • Pasien mungkin dalam distres akut yang jelas (nyeri trauma) atau tampaknya memiliki ada penderitaan terlihat. GEJALA • Nyeri akut dapat digambarkan sebagai tajam atau tumpul, pembakaran, shock-seperti, kesemutan, menembak, radiasi, berfluktuasi dalam intensitas, yang bervariasi dalam lokasi, dan terjadi-ring dalam hubungan tepat waktu dengan stimulus berbahaya yang jelas. Sakit kronis dapat hadir sama, dan sering terjadi tanpa hubungan dengan tepat waktu berbahaya stimulus. • Seiring waktu, presentasi sakit kronis dapat berubah (misalnya, tajam kusam, jelas untuk kabur). TANDA • Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diafor esis, mydriasis, dan pucat, namun tanda-tanda ini tidak diagnostik. Tanda-tanda ini jarang hadir dalam sakit kronis. • Pada nyeri akut, kondisi komorbiditas biasanya tidak hadir, dan keluar-datang pengobatan umumnya diprediksi. Dalam sakit kronis, komorbiditas kondisi sering hadir, dan hasil pengobatan sering tak terduga. • Nyeri selalu subyektif, sehingga nyeri paling didiagnosis berdasarkan pasien deskripsi, sejarah, dan pemeriksaan fisik. Penjelasan dasar rasa sakit dapat diperoleh dengan menilai karakteristik PQRST (paliatif dan provokatif faktor, kualitas, radiasi, tingkat keparahan, dan faktor duniawi). Perhatian harus diberikan kepada faktor-faktor mental yang dapat menurunkan ambang nyeri (kecemasan, depresi, kelelahan, marah, takut). Perilaku, kognitif, sosial, dan budaya faktor juga dapat mempengaruhi pengalaman nyeri. • Nyeri neuropatik sering kronis, tidak baik dijelaskan, dan tidak mudah diobati dengan analgesik konvensional. Ada mungkin berlebihan menyakitkan tanggapan terhadap rangsangan biasanya berbahaya (hiperalgesia), atau respon yang menyakitkan untuk normal rangsangan nonnoxious (allodynia). HASIL DIINGINKAN • Tujuan terapi adalah untuk meminimalkan rasa sakit dan memberikan kenyamanan yang wajar pada dosis analgesik efektif terendah. D engan nyeri kronis, tujuan mungkin termasuk rehabilitasi dan resolusi masalah psikososial. BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 616 PENGOBATAN • Orang tua dan muda berada pada risiko yang lebih tinggi untuk undertreatment nyeri karena kesalahpahaman tentang patofisiologi rasa sakit mereka. Gambar. 54-1 dan 54-2 algoritma untuk pengelolaan nyeri akut dan nyeri pada pasien onkologi.
AGEN nonopioid • Analgesia harus dimulai dengan analgesik yang paling efektif dengan efek samping paling sedikit. Dosis dewasa, paruh, dan dipilih farmakodinamik FDA disetujui analgesik nonopioid ditunjukkan pada Tabel 54-1 dan 54-2. • Para nonopioids lebih disukai daripada opioid untuk ringan sampai nyeri sedang (Lihat Tabel 54-1). Para salisilat dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAIDs) mengurangi prostaglandin yang diproduksi oleh asam arakidonat cas-cade, sehingga mengurangi jumlah impuls nyeri yang diterima oleh SSP. • NSAID mungkin sangat berguna bagi manajemen tulang terkait kanker nyeri. • NSAID lebih mungkin menyebabkan efek samping GI. Garam menyebabkan salisilat lebih sedikit efek samping GI daripada aspirin dan tidak menghambat agregasi trombosit. • senyawa Aspirin seperti tidak boleh diberikan kepada anak-anak atau remaja dengan influenza atau cacar air, sebagai sindrom Reye bisa terjadi. • Acetaminophen memiliki aktivitas analgesik dan antipiretik tetapi sedikit tindakan antiinflammatory. Hal ini sangat hepatotoksik pada overdosis. AGEN OPIOID • Dengan opioid oral, timbulnya tindakan biasanya memakan waktu sekitar 45 menit, dan efek puncak biasanya terlihat pada sekitar 1 sampai 2 jam. • dosis equianalgesic, pedoman dosis, karakteristik pelepas -histamin, efek samping utama, dan farmakokinetik opioid ditunjukkan dalam Tabel 54-2, 54-3, 54-4 dan. Dosis equianalgesic hanya panduan, dan dosis harus individual. • agonis parsial dan antagonis bersaing dengan agonis reseptor opioid untuk situs dan pameran campuran aktivitas a gonis-antagonis. Mereka mungkin memiliki selectiv-ity untuk situs reseptor analgesik dan menyebabkan efek samping yang lebih sedikit. • Pada tahap awal pengobatan nyeri akut, analgesik harus diberikan sekitar jam. Sebagai mereda negara menyakitkan, jadwal sebagai dibutuhkan dapat digunakan. Sekitar-the-clock administrasi ini juga berguna untuk pengelolaan sakit kronis. • Pasien dengan nyeri yang parah mungkin menerima dosis yang sangat tinggi opioid tanpa efek samping yang tidak diinginkan, tetapi sebagai nyeri mereda, pasien mungkin tidak mentolerir bahkan dosis rendah. • Sebagian besar gatal atau ruam dilaporkan dengan opioid adalah karena histamin rilis dan degranulasi sel mast, tidak ke respon alergi sejati. • Bila alergi terjadi dengan satu opioid, obat dari struktur yang berbeda kelas opioid dapat mencoba dengan hati-hati. Untuk tujuan ini, campuran agonis / antagonis kelas berperilaku paling seperti agonis morfin-seperti. Nyeri Manajemen | BAB 54 617 GAMBAR 54-1.Algorithm untuk manajemen nyeri akut. (Data dimodifikasi dari Omnicare, Inc, Nyeri Pathway akut.) Tidak Ya
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Acetaminophen dan / atau non-steroid obat antiinflamasi ketika risiko tidak lebih besar daripada manfaat Kombinasi opioid dan acetaminophen atau obat antiinflamasi nonsteroid Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clock rejimen Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clock rejimen Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clock rejimen Analgesik opioid Gunakan cara pemberian sesuai dengan kebutuhan pasien Hindari sedasi berlebihan ketika risiko tidak lebih besar daripada manfaat Titrasi untuk dosis maksimum Tidak Tambah atau pengganti Tidak Tambah atau pengganti Gunakan nyeri penaksiran alat dan Titrasi untuk bantuan 1. Kenali efek samping dari semua analgesik. 2. Benar titrasi (MENILAI dan RE-MENILAI!) Dosis untuk setiap pasien dan mengelola untuk durasi yang memadai. 3. Gunakan paling analgesik efektif dengan efek samping paling sedikit yang paling sesuai situasi klinis. 4. Gunakan oral bila memungkinkan. ± analgesik ajuvan sebagai sesuai ± analgesik ajuvan sesuai ± analgesik ajuvan sesuai Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen nyeri terobosan atau bila nyeri menampilkan variabilitas yang besar atau memiliki
mulai mereda Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen terobosan rasa sakit atau nyeri saat menampilkan variabilitas yang besar atau memiliki sangat mereda Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen nyeri terobosan atau bila nyeri menampilkan variabilitas yang besar atau memiliki sangat mereda Dapat menggunakan nonsteroid antiinflamasi obat sekitar jam dengan opioid sebagaimana diperlukan ketika resiko tidak melebihi Manfaat Mengidentifikasi sumber rasa sakit dan mengobati mendasari penyakit / trauma ketika mungkin Apakah ada rasa sakit? Apakah sakit parah? Apakah nyeri moderat? Apakah nyeri ringan? Apakah nyeri memadai? Memantau pasien monitor pasien Apakah nyeri memadai? Apakah nyeri memadai? Mengamati pasien Memantau pasien Menilai keparahan nyeri BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 618 GAMBAR 54-2.Algorithm untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi. (Data diubah dari Kaiser Permanente Algoritma untuk Manajemen Nyeri pada pasien dengan Penyakit ganas Advanced dan Pedoman P raktek Klinis No 9. Manajemen Nyeri Kanker. Publikasi No 94-0592, Rockville, MD: Departemen Kesehatan, Masyarakat Layanan Kesehatan, Badan Kebijakan Kesehatan dan Penelitian [sekarang disebut Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan], 1994.) Agen: analgesik nonopioid Nonsteroid antiinflamasi obat (NSAID) Maksimum dosis harian: Acetaminophen
Ibuprofen Naproxen Prinsip terapi 1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi rasa sakit secara rutin. 2. Jika nyeri tulang hadir, pertimbangan NSAID harus menjadi rutin. 3. Selalu dosis obat secara maksimal sebelum mengembalikan ke langkah berikutnya, kecuali rasa sakit benar-benar keluar kontrol. 4. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu dosis sekitar-the-clock (ATC). 5. Beberapa penulis menyarankan dosis maksimum yang lebih r endah acetaminophen. GI: Ambil dengan makanan / susu / antasida Beralih ke acetaminophen (Kecuali nyeri tulang) Acetaminophen rektal: Oral GI: Ambil dengan makanan / susu / antasida Hapus NSAID (kecuali nyeri tulang) Oral: Lihat bawah Tanggapan Baik Miskin Tidak ditoleransi Terus untuk titrasi Ringan / sedang sakit Maksimum dosis harian: Acetaminophen Opioid Amitriptyline Imipramine NSAID Gabapentin (Lihat di atas) Titrasi 10-50 mg 10-50 mg (Lihat di atas) (Neurontin) 3,6 g 4g 3,2 g 1g Prinsip terapi 1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi
rasa sakit secara rutin. 2. Setiap kali nyeri tulang hadir, pertimbangan dari NSAID dengan opioid harus rutin. 3. Manajemen nyeri perlu diutamakan daripada lainnya terapi. 4. Fulminan situs nyeri, terutama di tulang, perlu dievaluasi cepat untuk terapi alternatif seperti radiasi / radiofarmasi. 5. Penilaian yang akurat dan sejarah opiat dilaporkan alergi penting. Sebuah perbedaan antara alergi, sensitivitas, dan efek samping yang perlu dibuat. 6. Selalu dosis maksimum setiap agen ketika mungkin. 7. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu dosis ATC. 8. Pertimbangkan terapi tambahan jika diperlukan. 9. Bila menggunakan opioid, mencegah sembelit dengan Stimulan GI. Agen: Opioid analgesik NSAID Tambahan berarti: trisiklik antidepresan Antikonvulsan Sedang / berat nyeri maksimum dosis harian: Oksikodon Morfin Hydromorphone Metadon NSAID Trisiklik Antikonvulsan Titrasi Titrasi Titrasi Titrasi (Lihat di atas) (Lihat di atas) (Lihat di atas) Prinsip terapi 1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi rasa sakit secara rutin. 2. Morfin sering menjadi pilihan dalam kategori ini: (1) beberapa produk yang tersedia, (2) beberapa rute pemberian pilihan, seperti oral, rektal, IM, SC, IV, epidural, dan intratekal, dan (3) equipotency dikenal antara
rute yang memungkinkan transisi lebih mudah. 3. Tidak ada nyata batas dosis praktis dengan opioid disebutkan; dapat dititrasi dengan respon pasien. Jika mioklonik menyentak terjadi, mempertimbangkan beralih ke alternatif opioid. 4. Manajemen harus ATC dosis, dengan produk berkelanjutan-release dan produk segera-release seperti untuk nyeri terobosan. 5. Memanfaatkan semua tambahan berarti mungkin untuk meminimalkan peningkatan dosis. 6. Kontrol awal mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada diperlukan dalam pemeliharaan. 7. Sebuah fentanyl patch ditempatkan setiap h 72 dapat memberikan lebih rejimen dosis nyaman ketika pasien berada di stabil Program dosis oral. 8. Situasi khusus sudden-onset/sudden-resolution nyeri, terutama di sepanjang jalur saraf, atau neuralgia, mungkin memerlukan tambahan dari antikonvulsan dan / atau antidepresan trisiklik. 9. Setiap kali Pilihan nonpharmacologic radiasi, kemoterapi, debulking bedah, atau neurologis intervensi yang digunakan, reevaluasi total semua terapi obat perlu dibuat. 10. Bila menggunakan opioid, mencegah sembelit dengan Stimulan GI. 11. Setiap laporan baru sakit membutuhkan reevaluasi. 12. Jika pasien tidak mentolerir opioid, pertimbangkan beralih ke opioid lain. Blok saraf Epidural Intratekal Perubahan rute administrasi (lihat catatan 2) Ubah opioid (lihat catatan 12) Tanggapan Terus Tidak ditoleransi Baik Buruk Tanggapan Terus Tidak ditoleransi Baik Buruk Agen: Acetaminophen atau Kombinasi NSAID dengan opioid Tambahan berarti: trisiklik antidepresan Antikonvulsan
Radiofarmasi (Nyeri tulang) Nyeri ringan Nyeri Manajemen | BAB 54 619 TABEL 54-1 Disetujui FDA Analgesik nonopioid untuk Nyeri pada Dewasa Class dan Nama Generik (Nama Merek) Half-Life (Jam) Usual Dosis Range (mg) Maksimal Dosis (Mg / hari) Salisilat Asam asetilsalisilat sebuah -Aspirin (berbagai) 0,25 325-1,000 q 4-6 jam 4.000 Magnesium-anhydrous sebuah Nd / Nd 304-607 q 4 h 3738 (Doan itu, berbagai, berbagai kombinasi-tions kolin dan magnesium tersedia) 607-934 q 6 h Diflunisal (Dolobid, berbagai) 8-12 500-1,000 awal 1.500 250-500 q 8-12 jam para-Aminophenol Acetaminophen sebuah (Tylenol, berbagai) 2-3 325-1,000 q 4-6 jam 4.000 b Fenamates Meclofenamate (berbagai) 0,8-2,1 50-100 q 4-6 jam 400 Asam mefenamat (Ponstel) 2 Initial 500 1.000 c 250 q 6 jam (maksimum 7 hari) Asam Pyranocarboxylic Etodolac (berbagai) (segera dibebaskan) 7,3 200-400 q 6-8 h 1.000 Asam asetat Diklofenak kalium (Cataflam, berbagai) 1.9 Pada beberapa pasien, awal 100, 50 tiga kali per hari 150 d Asam propionat Ibuprofen sebuah
(Motrin, berbagai) 2-2,5 200-400 q 4-6 jam 3.200 e 2.400 e 1.200 f Fenoprofen (Nalfon, berbagai) 3 200 q 4-6 jam 3.200 Ketoprofen (berbagai) 2 25-50 q 6-8 h 300 Naproxen (Naprosyn, Anaprox, berbagai) 12-17 500 awal 1.000 c 500 q 12 jam atau 250 q 6-8 h Natrium naproxen sebuah (Aleve, berbagai) 12-13 Pada beberapa pasien, 440 awal f 660 f 220 q 8-12 h f Asam karboksilat Pyrrolizine Ketorolac-parenteral (berbagai) 5-6 30-60 30-60 (Dosis tunggal IM saja) 15-30 15-30 (Dosis tunggal IV saja) 15-30 setiap 6 jam 60-120 (Maksimal 5 hari) Ketorolac-oral, diindikasikan untuk kelanjutan dengan parenteral saja (berbagai) 05-06 Oktober q 4-6 jam (maksimal 5 hari, yang meliputi parenteral dosis) 40 Pada beberapa pasien, awal lisan dosis 20 Siklooksigenase-2 inhibitor Celecoxib (Celebrex) 11 400 awal diikuti oleh 200 pada hari pertama, kemudian 200 dua kali sehari 400 (Lanjutan) BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 620 TABEL 54-1 Disetujui FDA Analgesik nonopioid untuk Nyeri pada Dewasa (Lanjutan)
Nd, tidak ada data. sebuah Tersedia baik sebagai nonprescription persiapan over-the-counter dan sebagai obat r esep. b Beberapa ahli percaya 4.000 mg mungkin terlalu tinggi. c Sampai dengan 1.250 mg pada hari pertama. d Sampai dengan 200 mg pada hari pertama. e Beberapa individu dapat merespon lebih baik menjadi 3.200 mg sebagai lawan 2.400 mg, meskipun percobaan yang terkendali dengan baik tidak menunjukkan respon yang lebih baik; mempertimbangkan risiko dan keuntungan ketika menggunakan 3.200 mg / hari. f Dosis nonprescription. Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan Kronis Nyeri Kanker, 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Anonymous. American Hospital Layanan formularium. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD: American Society of Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007, dan Watkins PB, Kaplowitz N, Slattery TJ, et al. Peningkatan aminotransferase pada orang dewasa sehat yang menerima 4 gram acetaminophen harian: A uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2006; 296:87-93. TABEL 54-2 Dewasa Dosis Pedoman Opioid dan Nonopioids Agen (s) Dosis (titrasi atas atau bawah berdasarkan respon pasien) Catatan NSAID / asetamino-Phen / aspirin Dosis maksimum sebelum beralih ke agen lain (lihat Tabel 54-1) Digunakan nyeri ringan sampai sedang Mungkin digunakan dalam hubungannya dengan agen opioid untuk menurunkan dosis masing-masing Penggunaan alkohol secara teratur dan dosis tinggi aceta-minophen dapat mengakibatkan toksisitas hati Perawatan harus dilakukan untuk menghindari overdosis ketika produk kombinasi yang mengandung agen ini digunakan Morfin po 5-30 mg q 3-4 jam sebuah Obat pilihan dalam sakit parah IM 5-10 mg q 3-4 jam
sebuah Menggunakan produk segera-release dengan SR prod-SLT untuk mengontrol "terobosan" nyeri pada pasien kaleng-cer IV 1-2,5 mg q 5 menit prn sebuah SR 15-30 mg tiap 12 jam (mungkin perlu q 8 jam pada beberapa pasien) Setiap-24 jam produk yang tersedia Rektal 10-20 mg q 4 h sebuah Hydromorphone po 2-4 mg q 3-6 h sebuah Gunakan dalam sakit parah IM 1-4 mg q 3-6 h sebuah Lebih kuat dari morfin, jika tidak, tidak ada keuntungan IV 0,1-0,5 mg q 5 menit prn sebuah Rektal 3 mg q 6-8 h sebuah Oxymorphone IM 1-1,5 mg q 4-6 jam sebuah Gunakan dalam sakit parah IV 0,5 mg awalnya ada keunggulan dibandingkan morfin po segera dibebaskan 5-10 mg q 4-6 jam sebuah Menggunakan produk segera-release dengan produk terkontrol-release untuk mengontrol "terobosan" nyeri pada kanker atau pasien sakit kronis po diperpanjang rilis 10-20 mg tiap 12 jam sebuah Rektal 5 mg q 4-6 jam sebuah Levorphanol po 2-3 mg q 6-8 h sebuah (Levo-Dromoran) Penggunaan dalam sakit parah po 2-3 mg q 3-6 h sebuah (Levorphanol Tartrat) Diperpanjang paruh berguna pada pasien kanker IM 1-2 mg q 6-8 h sebuah Dalam sakit kronis, tunggu 3 hari antara dosis penyesuaian IV 1 mg q 3-6 h
sebuah Kodein po 15-60 mg q 4-6 jam sebuah Gunakan dalam nyeri sedang IM 15-60 mg q 4-6 jam sebuah Analgesik lemah, digunakan dengan NSAID, aspirin, atau acetaminophen (Lanjutan) Nyeri Manajemen | BAB 54 621 TABEL 54-2 Dewasa Dosis Pedoman Opioid dan Nonopioids (Lanjutan) Agen (s) Dosis (titrasi atas atau bawah berdasarkan respon pasien) Catatan Hydrocodone po 5-10 mg q 4-6 jam sebuah Gunakan dalam nyeri sedang / berat Paling efektif bila digunakan dengan NSAID, aspi-rin, atau acetaminophen Hanya tersedia sebagai produk kombinasi dengan lainnya bahan untuk rasa sakit dan / atau batuk Oksikodon po 5-10 mg q 4-6 jam sebuah Gunakan dalam nyeri sedang / berat Penglepasan 10-20 mg tiap 12 jam Paling efektif bila digunakan dengan NSAID, aspi-rin, atau acetaminophen Menggunakan produk segera-release dengan produk terkontrol-release untuk mengontrol "terobosan" nyeri pada kanker atau pasien sakit kronis Meperidine IM 50-150 mg q 3-4 jam sebuah Gunakan dalam sakit parah IV 5-10 mg q 5 menit prn sebuah Oral tidak dianjurkan Jangan gunakan pada gagal ginjal Mei endapan tremor, mioklonus, dan kejang Monoamine oxidase inhibitors dapat menginduksi hiperpireksia dan / atau kejang atau opioid Gejala overdosis Fentanil IV 25-50 mcg / jam Digunakan sakit parah IM 50-100 mcg q 1-2 jam sebuah
Jangan gunakan transdermal dalam nyeri akut Transdermal 25 mcg / jam q 72 h Transmucosal (Actiq Lozenge) 200 mcg dapat mengulang × 1, 30 menit setelah dosis pertama dimulai, maka titrasi Transmucosal untuk "terobosan" nyeri kanker pada pasien yang sudah menerima atau to leran terhadap opioid Transmucosal (Fentora bukal Tablet) 100 mcg, dapat mengulang × 1, 30 menit lebih setelah dosis pertama dimulai, maka titrasi Iontophoretic sistem transdermal 40 mcg per aktivasi Sistem transdermal Iontophoretic digunakan untuk akut rasa sakit dan dapat diaktifkan setiap 10 menit Metadon po 2,5-10 mg q 3-4 jam (akut) sebuah Efektif dalam rasa sakit kronis parah IM 2,5-10 mg q 8-12 jam (akut) sebuah (Lebih sering dosis mungkin dibutuhkan selama titrasi awal) Sedasi dapat menjadi masalah utama Beberapa pasien sakit kronis dapat diobati setiap 12 jam po 5-20 mg q 6-8 h (kronis) sebuah Equianalgesic dosis metadon ketika com-dibandingkan dengan opioid lain akan menurunkan progressively semakin tinggi opioid sebelumnya dosis Propoxyphene po 100 mg q 4 h sebuah (Napsylate) Gunakan dalam nyeri sedang po 65 mg q 4 h sebuah (HCl) (maksimal 600 mg harian napsylate, 390 mg HCl) Lemah analgesik, paling efektif bila digunakan dengan NSAID, aspirin, atau acetaminophen Obat ini tidak dianjurkan pada orang tua Akan menyebabkan kadar carbamazepine untuk meningkatkan 100 mg garam napsylate = 65 mg garam HCl Pentazocine po 50-100 mg q 3-4 hb (Maksimum 600 mg per hari)
Agen lini ketiga untuk sedang sampai berat sakit Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen Dosis parenteral tidak dianjurkan (Lanjutan) BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 622 • Dengan analgesia yang dikontrol oleh pasien, pasien mengelola diri jumlah yang telah ditetapkan IV opioid melalui pompa suntik elektronik dihubungkan dengan timing perangkat, dengan demikian, pasien dapat menyeimbangkan kontrol nyeri dengan sedasi. • Administrasi opioid langsung ke SSP (Tabel 54-5; epidural dan rute subarachnoid) menjadi menonjol untuk nyeri akut, kronis nyeri noncancer, dan nyeri kanker. Metode ini membutuhkan hati-hati pemantauan karena laporan sedasi ditandai, depresi pernafasan, pruritus, mual, muntah, retensi urin, dan hipotensi. Naloxoneis digunakan untuk membalikkan depresi pernafasan, namun infus kontinu mungkin diperlukan. • intratekal dan epidural opioid sering diberikan dengan terus menerus infus atau analgesia yang dikontrol oleh pasien. Mereka aman dan efektif bila diberikan bersamaan dengan anestesi lokal intratekal atau epidural seperti TABEL 54-2 Dewasa Dosis Pedoman Opioid dan Nonopioids (Lanjutan) Agen (s) Dosis (titrasi atas atau bawah berdasarkan respon pasien) Catatan Butorphanol IM 1-4 mg q 3-4 jam b Agen lini ketiga untuk nyeri sedang sampai berat IV 0,5-2 mg q 3-4 jam b Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen intranasal 1 mg (1 semprot) q 3-4 jam b Jika bantuan tidak memadai setelah semprot awal, dapat mengulang di lubang hidung lainnya × 1 di 60-90 menit Max dua semprotan (satu per lubang hidung) q 3-4 jam b Nalbuphine IM / IV 10 mg q 3-6 h b (Maksimum 20 mg dosis, 160 mg sehari) Agen lini kedua untuk moderat sampai berat sakit Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen Buprenorfin IM 0,3 mg q 6 h
b agen lini kedua untuk nyeri sedang sampai berat Lambat IV 0,3 mg q 6 h b Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen Mei mengulang × 1, 30-60 menit setelah dosis awal Nalokson IV 0,4-2 mg nalokson mungkin tidak efektif dalam membalikkan depresi pernapasan Ketika membalikkan efek samping opiat pada pasien membutuhkan analgesia, encer dan titrasi (0.10,2 mg q 2-3 menit) agar tidak membalikkan analgesia Tramadol po 50-100 mg q 4-6 jam sebuah Dosis maksimum untuk nonextended-release, 400 mg/24 jam; maksimum untuk rilis diperpanjang, 300 mg/24 h Jika onset yang cepat tidak diperlukan, mulai 25 mg / hari dan titrasi selama beberapa hari Rilis diperpanjang po 100 mg q 24 h Penurunan dosis pada pasien dengan ginjal merusak-pemerintah dan pada orang tua HCl, hidroklorida, NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid, prn, sesuai kebutuhan, SR, rilis berkelanjutan. sebuah Mungkin mulai dengan rejimen sekitar-the-clock dan beralih ke PRN jika / ketika reda sinyal menyakitkan atau episodik. b Dapat mencapai efek analgesik langit-langit. Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan Kronis Nyeri Kanker, 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Gutstein HB, Akil H. analgesik opioid. Dalam: Brunton LL, Lazo AS, Parker KL, eds. Itu Dasar Farmakologi Therapeutics, 11 ed. New York: McGraw-Hill, 2006:547-590; Anonymous. American Hospital formularium Layanan. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD: American Society of Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; dan Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007. TABEL 54-3 Analgesik Opioid Class dan Nama Generik (Brand Name) Kimia Sumber Relatif Histamin Rilis Route Dosis equianalgesic dalam Dewasa (mg) Onset (menit) / Half-Life (jam) Phenanthrenes (morfin seperti agonis) Morfin (berbagai) Tentu terjadi secara + + + IM 10 10-20/2
po 30 Hydromorphone (Dilaudid, berbagai) semisintetik + IM 1,5 10-20/2-3 po 7.5 Oxymorphone (Numorphan, Opana) semisintetik + IM 1 10-20/2-3 R5 sebuah po 10 Levorphanol (berbagai) semisintetik + IM (akut) 2 (akut) 10-20/12-16 po 4 (akut) IM 1 (kronis) po 1 (kronis) Kodein (berbagai) Alami + + + IM 15-30 b po 15-30 b 10-30/3 Hydrocodone (tersedia sebagai kombinasi) semisintetik N / A po 5-10 b 30-60/4 Oksikodon (berbagai) semisintetik + po 20-30 c 30-60/2-3 Phenylpiperidines (meperidine seperti agonis) Meperidin (Demerol, berbagai) Sintetis + + + IM 75 10-20/3-4 po 50-150 b Obat ini tidak dianjurkan Fentanil (Sublimaze, Duragesic, berbagai) Sintetis + IM 0,1 7-15/3-4 Transdermal 25 mcg / jam d Bukal, Variabel transmucosal e Diphenylheptanes (metadon seperti agonis) Metadon Sintetis + IM Variabel f (Akut) (Lanjutan) TABEL 54-3 Analgesik Opioid (Lanjutan) Class dan Nama Generik (Brand Name) Kimia Sumber Relatif Histamin Rilis Route Dosis equianalgesic dalam Dewasa (mg) Onset (menit) / Half-Life (jam) (Dolophine, berbagai) Variabel po f (Akut) 30-60/12-190
IM Variabel f (Kronis) po Variabel f (Kronis) Propoxyphene (Darvon, berbagai) sintetis N / A po 65 b 30-60/6-12 Derivatif agonis-antagonis Pentazocine (Talwin, berbagai) sintetis N / A IM Tidak direkomendasikan po 50 b 15-30/2-3 Butorphanol (Stadol, berbagai) Sintetis + IM 2 10-20/3-4 Intranasal 1 b (Satu semprot) Nalbuphine (Nubain, berbagai) semisintetik N / A IM 10 <15/5 Buprenorfin (Buprenex, berbagai) semisintetik N / A IM 0,4 10-20/2-3 Antagonis Nalokson (Narcan, berbagai) sintetis N / A IV 0,4-2 g 1-2 (IV), 2-5 (IM) / 0,5-1,3 Analgesik Tengah Tramadol (Ultram, berbagai) sintetis N / A po 50-100 b <60/5-7 sebuah The American Pain Society menganggap 5 mg dubur morfin = 5 mg rektal oxymorphone. b Dosis awal saja (equianalgesia tidak ditampilkan). c Dosis awal yang lebih rendah (5-10 mg oxycodone, meperidin 50-150 mg). d Setara po morfin dosis = 45-134 mg / hari. e Untuk nyeri terobosan saja. f The equianalgesic dosis metadon bila dibandingkan dengan o pioid lain akan menurun secara progresif semakin tinggi opioiddose sebelumnya telah. g Dosis mulai digunakan dalam kasus-kasus overdosis opioid. Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan
Kronis Nyeri Kanker, 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Landau R. Anestesiologi 2006; 105:334-337, Gutstein HB, Akil H. analgesik opioid. Dalam: Brunton LL, Lazo AS, Parker KL, eds. Farmakologi Dasar Therapeutics, 11 ed. New York: McGraw-Hill, 2006:547-590; Pasero C, Portenoy RK, McCaffery M.: McCaffery M, Pasero C, eds. Pain. St Louis: Mosby, 1999:161-299; Anonymous. Amerika Pelayanan Rumah Sakit formularium. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD: American Society of Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007, dan Nasser SM, Ewan PW. Clin Ahli Alergi 2001; 31:1014-1020. Nyeri Manajemen | BAB 54 625 bupivacaine. Semua agen diberikan langsung ke SSP harus bebas pengawet. Morfin dan congener (Phenanthrenes) • Morphineis dianggap oleh banyak dokter untuk menjadi agen lini pertama untuk sedang sakit parah. Mual dan muntah lebih sering pada pasien ambula-tory dan dengan dosis awal. • Depresi pernapasan meningkat secara bertahap sebagai dosis m eningkat. Itu sering bermanifestasi sebagai penurunan laju pernapasan, dan refl eks batuk juga tertekan. Pasien dengan disfungsi paru yang mendasari beresiko untuk peningkatan gangguan pernapasan. Depresi pernapasan dapat dibalik oleh nalokson. • Kombinasi analgesik opioid dengan alkohol atau SSP lainnya Depres-sants menguatkan depresi SSP dan berpotensi berbahaya dan mungkin mematikan. TABEL 54-4 Efek samping Mayor Analgesik Opioid Manifestasi Efek Perubahan mood Dysphoria, euforia Kelesuan mengantuk, mengantuk, apatis, keti dakmampuan untuk berkonsentrasi Stimulasi chemoreceptor trigger zone Mual, muntah Depresi pernafasan Penurunan laju pernapasan Penurunan motilitas gastrointestinal Sembelit Kenaikan sfingter nada kejang bilier, retensi urin (bervariasi antara agen) Pelepasan histamin Urtikaria, pruritus, jarang eksaserbasi asma (bervariasi antara agen) Toleransi dosis yang lebih besar untuk efek yang sama Penarikan gejala ketergantungan pada penghentian mendadak Data dari Stimmel B. Nyeri, Analgesia dan Ketergantungan: The Farmakologi of Pain. New York: Raven Press, 1983:1, 2, 63, 241-245, 259, 266, Miyoshi HR, Leckband SG. Opioid sistemik dan analgesik. Dalam: LOESER JD, Butler SH, Chapman CR, dkk, eds.. Bonica ini Manajemen Nyeri. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1682-1709, dan Reisine T, Pasternak G. analgesik opioid dan antagonis. Dalam: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, dkk, eds.. Farmakologi Dasar Therapeutics, 9th ed. New York:
McGraw-Hill, 1995:521-555. TABEL 54-5 intraspinal Opioid Agen Dosis tunggal (Mg) Onset of Pain Bantuan (menit) Durasi Sakit Bantuan (jam) Infusion Continual Dosis (mg / jam) Epidural rute Morfin 1-6 30 6-24 0.1-1 Hydromorphone 0.8-1.5 5-8 4-6 0.1-0.3 Fentanyl 0,025-0,1 01-08 Mei 0,025-0,1 Sufentanil 0,01-0,06 02-04 Mei 0,01-0,05 Subarachnoid rute Morfin 0,1-0,3 15 8-34 Fentanyl 0,005-0,025 03-06 Mei Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan Kronis Nyeri Kanker, 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society, 2003 dan Siap BL. Analgesik regional dengan opioid i ntraspinal. Dalam: LOESER JD, Butler SH, Chapman CR, et al., Eds. Manajemen Nyeri Bonica itu. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1953-1966. BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 626 • Morphineproduces vena dan arteriol dilatasi, yang dapat mengakibatkan hipotensi ortostatik. Pasien hipovolemik lebih rentan terhadap morfin-induced hipotensi. Morfin sering dianggap sebagai opioid pilihan untuk mengobati rasa sakit yang terkait dengan infark miokard, seperti menurunkan kebutuhan oksigen miokard. • Morfin dapat menyebabkan sembelit, kejang sphincter O ddi, kemih retensi, dan pruritus (sekunder untuk pelepasan histamin) (lihat Tabel 54-4). Pada pasien trauma kepala yang tidak berventilasi, morfin-induced respi-ratory depresi dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan awan hasil pemeriksaan neurologis. Meperidin dan congeners (Phenylpiperidines) • Meperidineis kurang kuat dan memiliki durasi yang lebih singkat tindakan daripada morfin. • Dengan dosis tinggi atau pada pasien dengan gagal ginjal, metabolit normepe-ridine terakumulasi, menyebabkan tremor, otot berkedut, dan mungkin sei-zures. Dalam banyak hal, tidak menawarkan keunggulan dibandingkan morfin, dan tidak boleh digunakan jangka panjang. Ini harus dihindari pada orang tua dan orang-orang dengan disfungsi ginjal. • Meperidine tidak harus dikombinasikan dengan monoamine oxidase inhibitors karena kemungkinan depresi pernafasan berat atau eksitasi,
delirium, hiperpireksia, dan kejang-kejang. • Fentanylis opioid sintetik struktural berhubungan dengan meperidine. Hal ini sering digunakan dalam anestesiologi sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini lebih akting kuat dan lebih pendek dari meperidine. Fentanil transdermal dapat digunakan untuk pengobatan sakit kronis y ang membutuhkan analgesik opioid. Setelah patch diterapkan, dibutuhkan 12 sampai 24 jam untuk mendapatkan efek analgesik yang optimal, dan analgesia bisa berlangsung 72 jam. Ini mungkin memakan waktu 6 hari setelah peningkatan dosis sebelum tingkat kondisi mapan baru tercapai. Dengan demikian, fentanyl patch harus tidak boleh digunakan untuk nyeri akut. Sebuah permen fentanil dan bentuk sediaan bukal adalah tersedia untuk pengobatan nyeri kanker terobosan. Metadon dan congeners (Diphenylheptanes) • khasiat Methadonehas oral, durasi diperpanjang tindakan, dan kemampuan untuk menekan gejala penarikan pada pecandu heroin. D engan dosis diulang, durasi analgesik aksi metadon yang berkepanjangan, tetapi berlebihan sedasi juga dapat terjadi. Meskipun efektif untuk nyeri akut, biasanya digunakan untuk nyeri kanker kronis. Opioid Derivatif Agonis-Antagonis • Kelas ini menghasilkan analgesia dan memiliki efek langit-langit pada pernapasan depresi dan potensi penyalahgunaan rendah dibandingkan morfin. Namun, tanggapan psychotomimesis (misalnya, halusinasi dan dysphoria dengan pentazocine), efek analgesik langit-langit, dan kecenderungan untuk memulai penarikan pasien opioid-dependent telah membatasi digunakan secara luas. Antagonis Opioid • Naloxoneis antagonis opioid murni yang mengikat kompetitif untuk opioid reseptor tetapi tidak menghasilkan respon analgesik. Hal ini digunakan untuk membalikkan efek racun dari agonis opioid agonis dan antagonis. Nyeri Manajemen | BAB 54 627 Analgesik Tengah • Tramadol, analgesik yang bekerja sentral untuk moderat untuk cukup parah nyeri, mengikat reseptor μopiate dan lemah menghambat norepinefrin dan serotonin reuptake. • Tramadol memiliki profil efek samping yang mirip dengan analgesik opioid lain. Hal ini juga dapat meningkatkan risiko kejang. Ini mungkin berguna untuk mengobati nyeri kronis, nyeri neuropatik terutama, tetapi memiliki sedikit keuntungan atas analgesik opioid lainnya untuk nyeri akut. Terapi Kombinasi • Kombinasi analgesik opioid lisan dan nonopioid sering hasil dalam analgesia unggul monoterapi dan memungkinkan untuk dosis rendah setiap agen. NSAID dengan dosis opioid dijadwalkan seringkali efektif untuk metastase tulang yang menyakitkan. DAERAH Analgesia • analgesia regional dengan anestesi lokal (Tabel 54-6) dapat memberikan bantuan dari nyeri akut dan kronis. Anestesi dapat diposisikan dengan suntikan (misalnya,
di sendi, di ruang epidural atau intratekal, bersama akar saraf) atau diterapkan topikal. • konsentrasi plasma tinggi dapat menyebabkan eksitasi SSP dan depresi (Pusing, tinnitus, mengantuk, disorientasi, otot berkedut, kejang, dan pernapasan). Efek kardiovaskular termasuk miokard depresi dan efek. Aplikasi terampil teknis, administrasi sering-tion, dan khusus prosedur tindak lanjut yang diperlukan. TABEL 54-6 Anestesi lokal untuk Analgesia Regional sebuah Agen (Nama Merek) Onset (menit) Durasi (jam) Ester Prokain (Novocain, berbagai) 2-5 0,25-1 Kloroprokain (Nesacaine) 6-12 0.5 Tetrakain (Pontocaine) ≤ 15 2-3 Amida Mepivakain (Polocaine, berbagai) 3-5 0,75-1,5 Bupivakain (Marcaine, berbagai) 02-04 Mei Lidocaine (Xylocaine, berbagai) <2 0.5-1 Prilocaine (Citanest) <2 ≥ 1 Levobupivacaine b (Chirocaine) ≈ ≈ 10 8 Articaine dengan epinefrin c (Septodont) 1-6 Januari Ropivacaine d (Naropin) 11-26 1,7-3,2 sebuah Kecuali dinyatakan lain, nilai-nilai untuk anestesi infiltrasi. b Pemberian epidural secara seksio sesarea. c Anestesi gigi. d Pemberian epidural. Data dari Anonymous. American Hospital Layanan formularium. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD: American Society Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; dan Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007. BAGIAN 9 | Gangguan neurologis 628 PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM KANKER NYERI • Sebuah algoritma untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi ditunjukkan pada Gambar. 54-2. Farmakologis terapi harus dibarengi dengan psikologis,
