Revista Latinoamericana de Psicología ISSN: 0120-0534
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Martínez Taboas, Alfonso Terapia sistémica de familia: evaluación crítica de algunos postulados Revista Latinoamericana de Psicología, vol. 18, núm. 1, 1986, pp. 43-56 Fundación Universitaria Konrad Lorenz Bogotá, Colombia
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REVISTA 1986
LATINOAMERICANA VOLUMEN 18 -
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PSICOLOGIA
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T E RA P I A S IS T EM IC A D E F A M IL I A : E V A L U A C IO N C R IT IC A D E A L G U N OS POSTUL A D O S l
ALFONSO MARTÍNEZ TABOAS· U<7liversidadde
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Clinicians from a systems orientation usuaUy agree with such basic postula tes as that psychopathological behavior is best undestood as a metaphor; that all dysfunctional behavior responds to a faulty famUy system; and that to be elinieaUy effective one has to rearrange the communications and messages of the family system. AU those assumptions are. critieaUy examined in the light of a great number of clinical studies conducted from a behavioral perspeetive. Behavioral elinicians have accumulated a mass of important data that can be usefuUy applied to analyZe many of the clínical impressíons defended by certain systemíc schools. The data, as appraised here, does not appear to support the systemie viewpoint that it is cardinal and crucial to evaluate and modificare the boundaries and metaphorieal transactions in the family system. To ex plaín this situatíon, it is suggested that certain of the processes advocated by systemic elinicians as important have not been throughly investigated nor critieaUy appraísed, Further research is urged. Key words: family therapy, systemie therapy, behavioral criticisms.
Dentro del campo de las psicoterapias y terapias de familia hay una vertiente terapéutica que cada vez va tomando más arraigo y versatilidad: nos referimos a la corriente sistémica. Sus principales representantes son Haley (1976, 1980), Hoffman (19tH), Madanes (1981) y Minuchin (1974; Minuchin y Físhman, 1981), entre otros. Aunque no todos los clínicos sistémicos hacen énfasis en los mismos El autor desea expresar su agradecimiento a Julio Ribera, José J. Bauer, 1 meíster, Edwin Femández y Mayra Huergo, por comentarios y críticas a una versión anterior de este trabajo. • Dirección: Alfonso Martlnez Taboas, Calle 17, NQ 1088, Villa Nevárez, Rio Piedras, Puerto Rieo 00927.
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procesos ni utilizan el mismo instrumental terapéutico, estos parecen converger en algunos postulados básicos, que presentaremos a continuación. Nuestro propósito no es esbozar o exponer de manera sistemática las comunalidades o contrariedades de las escuelas sistémicas, para eso remitimos al lector a los trabajos de Gurman y Kniskern (1981) y de Nichols (1984). Sí deseamos analizar y criticar una serie de postulados defendidos por la mayoría de las escuelas sistémicas, y a su vez responder a la crítica que dicho modelo hace so bre el modelo conductual. POSTULADOS BASICOS DEL MODELO SISTEMICO Podríamos decir sin temor a equivocarnos que la mayoría de los sistémicos sustentan como ciertos los siguientes postulados: clínicos /teóricos
Toda Conducta Problema es Metafórica
En otras palabras, si un niño desarrolla una urticaria, una anorexia nervosa, o un tic nervioso, lo que ello implica es que el niño ha desarrollado dicho problema con un motivo ulterior o no apa· rente. Por ejemplo, en un matrimonio en donde la esposa y el esposo se enfrascan en serias discusiones, el niño puede desarrollar ataques psicomotores. Dichos ataques no representan una disfunción indio vidual en el niño, sino que son conceptualizados como Un medio de expresión por el cual el niño desvía el conflicto de sus padres en él. Ligado a todo este proceso está el concepto de homeostasis en donde se postula que el síntoma del niño traerá un estado de equilibrio en la familia al encubrirse el disturbio familiar (Jacobson y Bussod, 1983). Por lo que todo problema o desorden en algún miembro de la familia será visto como una metáfora. Haley (1976), por ejemplo, detalla en unas 40 páginas el caso de un niño con una fobia a los perros en la cual él asume que "la evitación a los perros por parte del niño tiene una función en la familia" (p. 227). Como bien apun· ta Nichols (1984): "Los teóricos de comunicación (sistémicos) creen que los síntomas de las personas están repletos de significado -los cuales funcionan como mensajes- controlando así a los otros miem bros de la familia" (p. 529). Todo problema es definido como uno que envuelve por lo menos a dos y usualmente (J¡ tres personas (Madanes, 1981. p. 22). Los autores sistémicos simplemente no creen que las personas desarrollan patrones desadaptativos individuales. Como explica Nichols (1984): "Los problemas individuales son vistos como maniíes-
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taciones de un disturbio familiar, y los síntomas son vistos como comunicativos" (p. 431). Bross y Benjamin (1982) elaboran un poco m.ás este punto: "La conducta individual desadaptatíva o desordenada. .. es juzgada dentro de este modelo como una manifestación de procesos interaccionales en los sistemas de familia... Son los procesos de interacción en tales sistemas los responsables del desarrollo y mantenimiento de conductas problemas... Concomitantemente, tales conductas pueden ser solamente comprendidas cuando son analizadas dentro del contexto de reglas y prohibiciones familiares (p. 6, itálicas nuestras). Una ayuda terapéutira efectiva implica la necesidad de reestructurar el sistema familiar y/o modificar las transacciones entrueltas .en este.
El no hacer esto traerá en el cliente (o paciente) sustitución de síntomas o recaídas innecesarias. Es por esto que los clínicos sistémicos rara vez trabajan directamente con la conducta problema. Según éstos, lo indicado es cambiar o modificar las relaciones y com.unicaciones existentes familiares. Si, por ejemplo, un niño de 12 años desarrolla una encopresis severa, seguramente es para desviar algún conflicto familiar. La terapia indicada, según los sistémicos, seria modificar la relación marital, y posiblemente, la relación de los padres con el niño. Una vez modificado el sistema familiar, la encopresis desaparecerá. LA CRITICA SISTEMICA AL MODELO COMPORTAMENTAL La terapia del comportamiento, históricamente ha estado enraizada en enfoques individuales; esto es, la conducta problema de un niño se tiende a ver como un desorden del niño y no de su familia. Por lo tanto, si un niño o algún otro miembro de una familia desarrolla algún desorden, el clínico comportamental usualmente enfocará el problema como individual. En los últimos diez años, sin embargo, este enfoque individualista ha cambiado paulatinamente. Ya no es rara la lectura en don. de se implementen técnicas conductuales a nivel familiar o en donde se le pida al conjunto familiar su activa participación en la implementación de las mismas. Ejemplos fehacientes de esto los tenemos en informes recientes con obsesivo-rompulsivos (Emmelkamp y Lange , 1983), agorafobia (jannoun, Mumby, Catalán y Gelder, 1980), esquizofrenia (Falloon, Boyd y McGill, 1984», conflictos de identidad sexual [Martínez-Tabcas, 1983), etc. Pero dicha participación familiar dista aún bastante de un e n foque' sistémico en donde el clínico mayormente se concentra en transacciones familiares que supuestamente son las que generan ..,
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mantienen el problema. Por lo que no es de sorprendernos que los clínicos sistémicos critiquen severamente a los terapeutas comportamentales de aplicarle a sus clientes técnicas que en sí no están atacando la raíz central del problema. Las consecuencias. según ellos. pueden ser serias: sustitución de síntomas o hasta recaídas. Nichols (1984) sintetiza dicho sentir en las siguientes citas: ·'Los terapeutas del comportamiento al restringir su énfasis a los síntomas nos dan la clave para entender por qué. .. éstos no son muy exitosos en casos en donde los problemas de conducta de un niño funcionan para estabilizar un matrimonio en conflicto. o en dónde las riñas de una pareja los protegen de otras dificultades aún mayores" (p. 580). Más aún: "Los terapeutas del comportamiento rara vez dan tratamiento a un familia en conjunto. Por el contrario. llevan a su oficina los subsistemas que consideran centrales. Desafortunadamente. el acto de no incluir familias en tratamiento puede ser desastroso clínicamente" (p. 388). Aunque algunos clínicos sistémicos utilizan con frecuencia técnicas conductuales (Mínuchin, Rosman y Baker, 1978; Rosenberg y Lindblad, 1976). la utilización de las mismas tiende a verse como auxiliar y de dudoso valor si no se cambian las estructuras o patrones sistémicos familiares. ¿SE JUSTIFICAN DICHAS CRITICAS? La impresión que podemos sacar de dichas críticas es que la terapia conductual debería tener poco éxito terapéutico. en especial en trastornos serios interpersonales tales como problemas de conducta anti-social en los niños. dificultades sexuales-maritales y en la agorafobia. La razón. tal como lo expone Gurman (1978) es clara: " ... si el paciente mejora. entonces alguien en la familia (quizás; digamos. el esposo) automáticamente empeorará a menos que los otros miembros de la familia también sean tratados" (p. 524). En esta sección de nuestro trabajo evaluaremos las conjeturas e inferencias sistémicas a una abundante masa de datos empíricos que precisamente guardan relevancia para la debida evaluación de las aserciones sistémicas. Niños con Conducta Desadaptativa " Anti-social
Hay un cúmulo impresionante de estudios longitudinales que indican que la conducta extrema agresiva en los niños tiende a proseguir en su adolescencia y. en menor grado. hasta su adultez (01weus, 1979; patterson. 1982; Robins, 1979; Rutter, 1980). La evidencia también señala que hay una correlación significativa entre dificultades maritales y conducta anti-social en algún hijo (Oltmanns, Broderick y O'Leary, 1977; Porter y O'Leary, 1980). aunque esto no siempre ha sido verificado (Griest, Forehand, Wel1s y McMahon.
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Además, aun en esos estudios en donde se ha hallado una correlación positiva ésta tiende a ser débil, encontrándose que sólo una tercera parte de los padres con hijos anti-socialestenían a su vez dificultades maritales. 1980).
Clínicos conductuales como Griest y WeIls (1983) han hecho én· fasis en tres hipótesis para explicar dicha relación: 1) padres con desajustes comportamentales (depresión, ansiedad) ejercen una influencia significativa en la ocurrencia de problemas en sus hijos; 2) el desorden de conducta en el niño causa desajuste en el sistema familiar; 3) la relación se puede deber a un tercer factor (stress en el ambiente) . Terapeutas comportamentales de la talla de Forehand (1977) Patterson (1982) han desarrollado independientemente un entrenamiento que se le explica a los padres de estos niños para que implementen en el hogar una serie de técnicas conductuales depro bada efectividad. Los resultados de estos estudios son sumamente relevantes y pertinentes para la evaluación crítica de las ideas sistémicas, debido a que los terapeutas del comportamiento enfocan y modifican el problema del niño de una manera diferente a como lo haría un clínico sistémico, que generalmente hace más hincapié en las transacciones comunicativas del sistema familiar. Más aun, el terapeuta comportamental va a modificar directamente la conducta anti-social del niño, usualmente con la ayuda de sus padres y maestros, por creer que esa es precisamente la parte cardinal del pro blema; para un clínico sistémico esa sería una solución simplista ya que la conducta del niño vendría a ser una metáfora de algo mucho más complejo. y de
Por lo que los clínicos sistémicos podrían hacer unas predicciones bastante claras sobre el resultado de una terapia conductual: recaída, psicosis en algún otro familiar, empeoramiento de dificultades maritales, etc. Pero, ¿qué nos indica la evidencia? Primero que nada veamos el efecto de un entrenamiento conductual en el niño: Los estudios de Forehand y colaboradores (Forehand, 1977; Forehand y Atkenson, 1977; Forehand y McMahon, 1981; Forehand, Wells y Griest, 1980; Griest y Wells, 1983) han sido consistentes en demostrar mejorías clínicas marcadas en la mayoría de los niños tratados por problemas severos de conducta. Esto ha sido verificado utilizando diversas medidas tales como observaciones conductuales y reportes de padres y maestros (Atkenson y Forehand, 1978). Adicional a esto, seguimientos de hasta tres años indican que 1!lSmejorías tienden a mantenerse (Forehand, Steffe, Furey y Walley, 1983). No hay recaídas ni sustitución de síntomas. Patterson y colaboradores (Patterson, 1974; Patterson, Chamberlain y Reíd, 1982; Reíd, Taplin y Lorber, 1981) han tratado a más
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de 250 familias en donde los padres no han podido controlar la extrema violencia o el problema de sus hijos. Patterson y Fleishman (1979) en una revisión de literatura han documentado el hecho de que' tanto su programa conductual como las replicaciones que el mismo ha inspirado traen mejorías clínicas sustanciales en casi un 75% de los casos referidos. Michelson y colaboradores (1983) completaron un estudio controlado en donde se comparó la efectividad de técnicas comportamentales (tales como modelaje, entrenamiento en habilidades sociales, etc.) contra técnicas de consejería humanista en diversos casos de niños con problemas severos de ajuste social y con serios déficits en sus habilidades interpersonales. Los resultados no sólo indicaron que la intervención conductual eliminó con más eficiencia el desorden sino que además en un seguimiento de un año los sujetos seguían en franca mejoría. Este último hallazgo cobra más interés cuando nos enfrentamos con el hecho de que los sujetos en psicoterapia humanista perdieron las pocas mejorías logradas en el período de seguimiento. Finalmente, Blagg y Yule (1984) en un estudio controlado en donde se comparó la terapia comportamental con otras dos psicoterapias no-conductuales en problemas de ausencia escolar crónica, se volvió a confirmar la extrema efectividad de la modalidad conductual frente a las otras dos psicoterapias, las cuales prácticamente no ayudaron en la solución del problema clínico. Estudios como estos, tanto controlados como no controlados, ofrecen apoyo empírico a la efectividad y durabilidad de intervenciones conductuales, aun en problemas cHnicos que generalmente son juzgados como recalcitrantes (véase a Wells y Forehand, 1981, para una abarcadora revisión de esta área). Este punto, a nuestro juicio, guarda relevancia con el argumento que estamos analizando, ya que si las afirmaciones de los autores sistémicos fueran rigurosamente ciertas, entonces parecería que nos tendríamos que enfrentar con una perspectiva mucho más desalentadora al evaluar la modalidad conductual. Pero, ¿qué tiende a suceder con los demás miembros de la familia? La evidencia indica que los efectos terapéuticos conductuales usualmente crean unas condiciones más favorables de vida en el ambiente familiar. Por ejemplo, Amold, Levine y Patterson (1975), Horne y VanDyke (1983), Humphreys, Forehand, McMahon Y 'Ro berts (1976) Y Resíck, Forehand y McWorter (1976) han documentado el hecho de que los hermanos del niño problema tienden a comportarse mejor y a demostrar menos irritabilidad aun cuando ellos no fueron intervenidos directamente. Asimismo, Horne y VanDyke (1983), Forehand, WeUs y Griest (1980) y Patterson y Fle~
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hmann (1979) apuntan que en muchos casos los padres de dichos niños que al comienzo tenían depresión mental y ansiedad, tienden a mejorar concomitantemente con éstos. A su vez, Karoly y Rosenthal (1977) en su interesante estudio documentaron que luego de la implementación exitosa de un programa conductual, la cohesión familiar aumentó de manera notable. Tangencial a ésto Gordon, Lerner y Keefe (1979), Y Peusner (1982) luego de aplicarle un entrenamiento intensivo conductual a niños anti-sociales, demostraron que ciertas conductas problemas que no fueron tratadas directamente mejoraban a su vez. Por otro lado, McMahon y Forehand (1983) han documentado, en una extensa revisión de literatura, la extrema satisfacción de la familia por los programas conductuales luego de la aplicación de los mismos. En las conclusiones discutiremos las implicaciones de estos hallazgos. Problemas
Sexuales
Numerosas encuestas tanto entre hombres (Hite, 1981; Pietro pinto y Simenauer, 1977)como entre mujeres (Grosskopk, 1983; Hite, 1976) subrayan el hecho de que la sexualidad juega un papel im portante dentro de una buena relación marital. Innumerables estudios confirman una y otra vez que en matrimonios en donde hay poca satisfacción marital suele también haber poca satisfacción se· xual (Gebhard, 1966; Schenk, Pfrang y Rausche, 1983). En adición a ello, se ha hallado que un porciento considerable de personas con severas disfunciones sexuales, tienen a su vez serias dificultades maritales (Chesny, Blakeney, Cole y Chan, 1981; Zimmer, 1983). Afortunadamente, y gracias a la labor pionera de Wolpe (1958) y de Masters y johnson (1970), muchas de dichas disfunciones pue. den ser tratadas con relativa eficacia. Los datos recopilados apoyan la efectividad de dichas técnicas, las cuales mayormente provienen de un paradigna conductual (Arentewicz y Schmidt, 1983; Heíman y LoPiccolo, 1983; Schover y LoPiccolo, 1982). De primordial importancia clínica es el hallazgo de que concomitante a la mejoría sexual, se reporta un mejor ajuste matrimonial (Hartman, 1983; Hartman y Daly, 1983; Schover y LoPiccolo, 1982). De igual manera O'Leary y Arias (1983) en su estudio de terapia conductual marital, notan que otras dificultades no tratadas (sexuales) tendían a aminorarse a su vez. Agorafobia La
agorafobia no sólo es una de las fobias más recalcitrantes para modificar (Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder y Johnston, 1981) sino que en adición suelen presentarse serias disfunciones ín -
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terpersonales (Thorpe y Burns, 1983). Milton y Hafner (1979) a través de unos casos clínicos, han intentado darle credibilidad a la idea de que una vez el agorafóbico mejora, su matrimonio se deteriorará. Por lo que el divorcio, la separación o hasta recaídas totales serían la consecuencia en el tratamiento conductual de muchos agorafóbicos. Sin embargo, estudios clínicos controlados (Cobb, Mathews, Child-Clarke y Blowers, 1984; Cobb, McDonald, Marks y Stern, 1980; Emmelkamp, 1980; O'Brien, Barlow y Last, 1982) no han confirmado tal relación. Por ejemplo, Cobb y colaboradores (1984) encontraron que en general el ajuste marital tiende a mejorar aleliminar los 'síntomas agorafóbicos. Por su parte, O'Bríen y colaboradores (1982) concluyen su estudio señalando lo siguiente: "La mayoría de los clientes (agorafóbicos) mostraron ganancias considerables en su felicidad marital luego de completada la terapia conductual" (p. ISO ). Finalmente, Barlow y Seidner (1983) analizando varios casos con agorafóbicos adolescentes, encontraron que una mejoría en la problemática agorafóbica traía concomitantemente una mejoría en las relaciones familiares. DISCUSION La evidencia traida a colación en este trabajo ciertamente no apoya las críticas que sobre el modelo conductual hacen ciertos autores sistémicos. Tal y como hemos señalado, según muchos de los clínicos sistémicos,un tratamiento "directo" o "lineal" como el conductual no será suficiente para lograr unas mejorías clínicas marcadas. O, en caso de que éstas se lograran, se propone entonces que habría recaídas, o surgiría un nuevo problema en algún otro miem bro del sistema familiar. La evidencia presentada sugiere una conclusión contraria. Una terapia "lineal" como la conductual no sólo resulta marcadamente efectiva sino que las mejorías tienden a morüenetse. Más aún, no son pocos los casos en donde la mejoría de un miembro particular de Ia familia produzca consigo unos efectos colaterales beneficiosos para otros miembros del sistema. Ciertamente, no esdífícil de imaginarnos que un niño con una severa enuresis nocturna predisponga a sus padres a desarrollar ano siedades y tensiones como consecuencia del problema. No sería nada extraño, pues, que una intervención que controle o elimine la enuresis traiga consigo un alivio en los desajustes de sus padres. A todo ello se añadirá que en adelante el niño establecerá una relación interpersonal más fructífera con sus padres. Eso; precisamente,
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es 10 que se ha encontrado en el tratamiento conductual de la enuresis (Baker, 1969). Por lo que podríamos apoyar a Gurman (1976) cuando señala: "Una disfunción individual no necesariamente tiene que reflejar un conflicto interpersonal; de hecho, el funcionamiento individual en ocasiones puede precipitar un conflicto interpersonal" (p. 525). A nuestro juicio ciertos autores sistémicos en ocasiones presentan y apoyan ciertos procesos que más bien podrían ser tildados de supuestos sin fundamento empírico. Esto es, se toman como definitivos ciertos postulados teóricos que rara vez han sido sometidos al análisis crítico y empírico. Tomemos como ejemplo la siguiente declaración de Stanton (1981), un influyente autor sistémico: "El terapeuta no debe de concientizar a la familia del ciclo (disfuncional) en el cual están envueltos, ya que esto usualmente crearía más resistencia a cambiar" (p. 372). En otras palabras, se debería cambiar el patrón familiar sin ofrecerle a los miembros de la familia retroalimentación de lo que les sucede. Lo curioso de esta suposición es que mucha de la literatura como portamental va en contra de la misma. La evidencia es consistente en señalar el valor terapéutico de las instrucciones y la retroalimentación en el cliente (Agras, 1972,Jacobson y Margolin, 1979). Por lo que la aserción de Stanton (1981), al igual que otras ya examinadas aquí, debe verse más bien como una inferencia con cierto potencial de aplicabilidad en, quizás, algunos casos. Es pertinente aclarar que no todos los clínicos sistémicos sostienen con la misma convicción los postulados que hemos criticado aquí. Por ejemplo, Bowen (1976), un clínico sistémico, usualmente selecciona para la intervención clínica a sólo una pequeña parte del sistema familiar. Bowen cree que los cambios logrados en alguna parte del sistema -digamos, la esposa- van a "rebotar" a través de todo un andamiaje, lo que causará cambios importantes en la estructura familiar. Sin embargo, la posición de Bowen es más bien "disidente", y es fuente de crítica por parte de otras escuelas sistémicas. De hecho, la posición de algunos clínicos comportamentales, tao les como Birchler y Spinks (1980), es que las terapias de aprendiza. je social de cierta manera son "sistémicas". Al igual que Bowen '(1976), éstos señalan que rara vez el clínico comportamental trabaja en un vado en relación al sistema familiar. Es por ello por 10 cual abundan reportes en la literatura conductual en donde la mejoría de un miembro en la familia moviliza mejorías en otros a su vez. Pero, aunque esto parece ser cierto, no menos cierto es que la definición e inc1usividad que le dan la mayoría de los clínicos sistémicos
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a sus modelos, colocan al modelo. conductual con unas comunalidades marginales a lo sumo. En resumen, parece patente que algunas ideas y postulados es bozados por ciertos autores sistémicos guardan poca consistencia con una impresionante evidencia empírica. Es posible que la creencia compartida por muchos autores sistémicos de que toda sintomatología individual tiene un significado metafórico o comunicativo se basa en una confusión entre consecuencias y [unciones. Sea esto cierto o no, sí tenemos que señalar que innumerables autores sistémicos están presentando, con lo que aparenta ser una convicción inde bida, ciertas creencias clínicas que a la luz de lo discutido parecen injustificadas. Con este señalamiento no queremos desvirtuar en su totalidad el valor potencial que guardan las escuelas sistémicas para el clínico. Los volúmenes de Gurman y Kniskern (1981) y de Nichols (1984) son elocuentes documentos qua parecen dejar pocas dudas sobre la riqueza conceptual y la relativa efectividad de estas modalidades terapéuticas. Pero, y como tan sagazmente apunta Gurman (1978), todo sistema terapéutico tiene sus "doctrinas sagradas", unas con más fundamento que otras. En este trabajo hemos analizado algunas de las "doctrinas sagradas" de ciertas escuelas sistémicas. El resultado parece razonablemente claro: algunas de dichas "doctrinas" necesitan ser reevaluadas y reexaminadas COSade poder cualificarlas, depurarlas y, de ser necesario, modificarlas sustancialmente.
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