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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN PSIQUIATRÍA

Opinión Opin ión

II JORNADAS DE TERAPIA OCUPACIONAL EN SALUD MENTAL DEL PAÍS VASCO

Prensa

Victoria - Gasteiz 28 y 29 de Octubre de 2004

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Lic. en TO Mariel Pellegrini Universidad Nacional de Quilmes Buenos Aires - Argentina Dirección electrónica de contacto: [email protected]

Resumen Esta es una presentación de carácter teórico práctico del proceso de evaluación de Terapia Ocupacional (TO) en psiquiatría, el cual incluye los distintos tipos de instrumentos de esta profesión aplicada a personas con enfermedades psiquiátricas. El foco principal es el desarrollo del razonamiento clínico razonamiento clínico d el el TO en la selección y aplicación de herramientas de evaluación evaluación de TO según el tipo de paciente, diagnóstico y etapa de la de la enfermedad. enfermedad.

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Presentación

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En primer lugar reflexionaremos sobre la importancia del proceso de evaluación en relación con el éxito del tratamiento de pacientes con trastornos psiquiátricos. Un plan de tratamiento es tan bueno como la información sobre la cual se basa. El Terapeuta Ocupacional debe conocer como el paciente funciona en el presente y cómo funcionaba en el pasado, si desea ayudarlo a funcionar mejor en el futuro. Sólo cuando hayamos adquirido esta información, podremos considerar que problemas el paciente tiene, y con qué fortalezas y talentos cuenta para hacerles frente. Así luego, podremos comenzar a considerar como ayudarlo a mejorar o mantener su habilidad para negociar con sus problemas y hacerse cargo de su vida. Deberíamos antes de abocarnos al tema de la evaluación, poner en común que se entiende por "que el paciente funcione". Para Terapia Ocupacional, una persona es funcional si ella puede realizar las ocupaciones, tareas y actividades que sus roles ocupacionales le exigen. Por ejemplo, una señora que tiene el rol de mamá de tres niños pequeños y es de ama de casa, debe en su plan de tratamiento recuperar sus posibilidades de cumplir con las exigencias de esos roles en el momento del alta. Es decir, ella debe poder funcionar con ayuda de terceros o de manera

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autónoma con las tareas exigidas por sus roles de ama de casa y mamá, haciendo la comida, buscando los niños al colegio, llevándolos al parque, etc. Ella sería un ser funcional si es capaz de cumplir con estas tareas y ocupaciones requeridas desde sus roles ocupacionales. Para poder hablar de la evaluación en Terapia Ocupacional (TO), debemos contextualizar esta etapa dentro del Proceso de Terapia Ocupacional. A modo de revisión y puesta en común, nombraremos las ocho etapas del proceso de terapia ocupacional. 1. Derivación, los servicios de TO son requeridos en forma oral o escrita. En el anexo A, se presenta un formulario de derivación al servicio de TO.

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2. Screening, en esta etapa se revisa si el paciente necesita o no TO. Algunas de las preguntas que pueden guiar esta etapa son: ¿ El paciente tiene problemas en AVD o en sus roles? ¿ Estos son tratables por TO? ¿ Está en control de sí mismo, puede integrarse? ¿ La medicación ya ha actuado? El screening se da a través de la observación, la lectura de la historia clínica y la entrevista que el Terapeuta realiza al paciente. 3. Evaluación: el propósito es obtener información para identificar destrezas específicas y ver que necesita para funcionar en forma autónoma en su vida. Se deben seleccionar que instrumentos de evaluación utilizaremos según lo que el paciente necesite. 4. Planificación de tratamiento: En esta etapa se deben identificar problemas, seleccionar metas, ver potencialmente como se beneficiaría, seleccionar los objetivos de tratamiento y la priorización de los mismos. 5. Instrumentación del tratamiento, Incluye la selección, organización y desarrollo de ocupaciones, tareas, etc. 6. Reevaluación, el propósito de esta etapa es revisar como se está desarrollando el tratamiento. 7. Planificación del alta, en primer lugar se debe considerar dónde va a vivir el paciente, que actividades estructuran el día, con quién vive, cómo continuará el tratamiento si fuera necesario. 8. Fin del tratamiento, en esta etapa se deben http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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discutir los logros que ha tenido en el programa, los planes futuros y se dan recomendaciones.

Si profundizamos ahora la etapa de evaluación, podemos definirla como la utilización de un método específico para medir comportamientos ocupacionales de manera secuencial. El proceso evaluativo contiene la información de la derivación, la entrevista, la historia clínica, y los instrumentos de evaluación. El Terapeuta Ocupacional debe conocer el diagnóstico o las necesidades del paciente, pero es importante que el foco de atención del Terapeuta se amplíe de "tratar el diagnóstico, a tratar los comportamientos de la persona". Así el TO podrá asumir la responsabilidad de elaborar metas ocupacionales para ese paciente. El propósito de la evaluación de TO en psiquiatría es encontrar que cosas el paciente necesita, que es capaz de hacer, que necesita hacer, o quiere hacer, y conocer porqué no las puede realizar. Toda la información del proceso de evaluación debe rondar en conocer: a) Espacio De Vida, es decir la interacción de la persona con la cultura, con los miembros de grupos, sus intereses, sus valores y orientaciones, el medio físico y psicológico en el cual se maneja. Es decir, qué se hace, qué es correcto y qué no, está guiado por el grupo cultural, por ejemplo: usar pantalones, ir de compras los días domingos, etc. El Terapeuta debe saber no sólo cómo es el espacio de vida, sino cómo la persona lo usa. Por ejemplo, una persona que está encerrada en su casa mirando TV, utiliza poco espacio e ignora oportunidades sociales y recreativas. b) Soporte o Apoyo Social, es el modo o estilo como la persona se relaciona con otros y cómo estos satisfacen sus necesidades. Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia que vive con sus padres cuenta con un grupo de sostén y apoyo para organizarse en su vida cotidiana; a diferencia de otro que vive sólo en una pensión. c) Estilo De Vida, este se refiere al modo en que la persona utiliza su tiempo y energía en actividades de la vida diaria, trabajo, descanso y juego. d) Expectativas De Vida, el espacio y estilo de vida, y el apoyo social ayudan a conocer el ambiente al cual el paciente volverá luego del alta. Esto se denomina, expectativa de vida, si ella es diferente de la del pasado, esto también cambia el foco de la evaluación. Algunas preguntas que pueden guiar qué información se debe obtener en el proceso de evaluación son: http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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1. ¿ Qué actividades y roles ocupacionales el paciente tiene expectativas de hacer o se requiere que haga? 2. ¿ Qué destrezas y hábitos necesita para desempeñar estas actividades o roles? 3. ¿ Cuáles de esas destrezas el paciente tiene? 4. ¿Cuáles tenía en el pasado, pero dejo de usarlas por alguna razón? 5. ¿Cuáles nunca desarrolló? 6. ¿Cuáles son los intereses del paciente? ¿Qué valores y metas quiere seguir? ¿Qué cosas lo motivan? 7. ¿En qué sentido es posible el desarrollo de destrezas que nunca desarrolló o que dejó de utilizar? 8. ¿Qué aspectos del medio ambiente facilitan o interfieren con sus habilidades para usar sus destrezas? 9. ¿Cuál es el efecto de la enfermedad sobre el funcionamiento del paciente? ¿Qué pronóstico tiene? De todos los métodos para obtener esta información se pueden utilizar instrumentos de evaluación estandarizados. Nos detendremos en la observación y la entrevista. Estos facilitan y organizan la búsqueda de información en esta etapa del proceso de tratamiento. La entrevista: Luego de revisar la historia clínica y ver la ficha de derivación, la entrevista es otro camino para obtener información sobre el paciente. Estas pueden clasificarse en: a. Estructurada, b. Semiestructurada c. No estructurada. Todas consisten en una serie de preguntas abiertas o/y cerradas dadas en determinado orden. En una entrevista estructurada las preguntas están dadas y deben tomarse en ese mismo orden. Como ejemplo de esta podemos nombrar el Listado de Intereses o Checklist de intereses, de Janice Matsutsuyu. Este consiste en un cuestionario que el paciente debe responder, en el cual se muestran ochenta actividades; el paciente debe marcar la columna apropiada al grado de interés de cada actividad. En la semiestructurada, el entrevistador podrá cambiar el orden de las preguntas, o podrá agregar o cambiarlas por otras que el http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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considere más relevantes. Como ejemplos de semiestructuradas se pueden citar a la Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional , u OPHI I; la Entrevista de la Historia Ocupacional de Linda Moorhead ; la Evaluación del Rol Adolescente, La Historia del Juego, de Nancy Takata, entre otros. Nosotros nos detendremos en la Entrevista de la Historia Ocupacional , de la TO Linda Moorhead. Esta es una entrevista semi estructurada, consta de setenta y cuatro preguntas, divididas en secciones correspondientes a los roles ocupacionales más relevantes (trabajador, estudiante, ama de casa, etc). Estas secciones deben elegirse según los roles del paciente. Muchas preguntas ayudan al paciente a expresar emociones acerca de actividades que ha realizado o realiza en la actualidad. Estos sentimientos o expresiones ayudan a analizar como el paciente percibe sus fortalezas o debilidades. La Historia Ocupacional fue diseñada para obtener información acerca del desarrollo de los roles del paciente, acerca de las experiencias ocupacionales que ha pasado para llegar a los roles y actividades del presente. La entrevista no estructurada, no tiene ninguna guía escrita de preguntas y el Terapista debe improvisar en el momento, teniendo en cuenta que debe obtener toda la información necesaria para planificar el tratamiento del paciente. Esta modalidad de entrevista es la que requiere de mayor experiencia del profesional. El mejor camino para aprender a tomar entrevistas, es observar como otro con mayor experiencia lo hace; analizar el proceso y luego probar en hacerla. Barbara Hemphill, sostiene que realizar una entrevista requiere de destrezas que se desarrollan sólo con la experiencia. El segundo método para obtener información es: La observación Esta se define como el proceso de notar y tener registro del comportamiento del paciente, o de aquello que ocurre cuando el paciente está realizando actividades. Los instrumentos de observación ayudan a organizar en categorías lo que se observa y describirlo en palabras para poder así, tener el perfil ocupacional-funcional del paciente. Existen algunos instrumentos de observación de TO para pacientes psiquiátricos muy útiles y relevantes, como la Guía de la Observación y el COTE (Evaluación Comprensiva de Terapia Ocupacional). Estos deben ser completados luego de 20 minutos de observación del paciente realizando alguna tarea en grupo o en forma individual. Estos instrumentos ayudan a guiar nuestro foco de atención en áreas tales como, la apariencia general, los comportamientos de http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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interacción social, los comportamientos hacia la tarea, las actitudes hacia el TO, las sensaciones descriptas, el estilo de comunicación, los pensamientos expresados, el humor, los comportamientos hacia otros, las destrezas, los roles, la resolución de problemas, la tolerancia a la frustración, los aprendizajes iniciales, la limpieza en la actividad, atención a los detalles, etc. Así el Terapista no sólo obtendrá información organizada del paciente, sino que podrá revisar qué tareas y contextos favorecen, facilitan o interfieren el desempeño ocupacional de la persona. Cuando se utiliza una escala de observación, el Terapista debe mantener la posición de observador, y nunca interferir en lo que el paciente está realizando. No se puede en ese momento brindarle ayuda, motivarlo, darle recomendaciones sobre técnicas, etc. Todos estos comportamientos pueden cambiar lo que el paciente está haciendo, si esto ocurriera en el informe se debe aclarar que fueron con apoyo de terceros. Administrar una evaluación y desarrollar un tratamiento son tareas diferentes, por ello requieren diferentes comportamientos y destrezas del Terapista. La recolección de información y la evaluación son fundamentales en el proceso de tratamiento, proveyendo información esencial acerca de quién es el paciente, cómo es su vida, qué tipo de cosas le gustan, qué quiere hacer, qué necesita hacer y qué tipo de problemas enfrenta. La información obtenida y analizada dentro de los roles ocupacionales relevantes del paciente, es la que guiará la priorización de los objetivos de tratamiento, las actividades y tareas que se implementarán. La TO Suzanne Peloquin, ha desarrollado otro instrumento de evaluación y planificación de tratamiento, para ser utilizado con pacientes psiquiátricos que estarían no mas de dos semanas internados. Esta evaluación consiste en orientar al paciente para seleccionar el propósito, las metas y los procedimientos de su tratamiento. Este es un checklist de metas, que son utilizadas para desarrollar su plan de tratamiento, basados en objetivos identificados por las respuestas del paciente sobre la guía de actividades. Esta es una guía muy eficaz para evaluar y organizar el plan de tratamiento en este tipo de pacientes. El tratamiento en TO es un proceso planificado para crear cambios para que el paciente pueda llevar a cabo sus actividades de la vida diaria lo más confortable y autónomamente posible. La planificación del tratamiento para pacientes psiquiátricos es como armar un rompecabezas del cual se han perdido algunas partes. Nuestra ciencia y razonamiento clínico no es suficiente aun para asegurar cual es la causa real de los problemas del paciente, y por ello, es difícil identificar la solución correcta. Cuando el Terapista cuenta con instrumentos de evaluación específicos y apropiados puede planificar el tratamiento del paciente de la manera más optima y responsable. Sabiendo que en la planificación del tratamiento está tomando la vida del paciente en sus manos. El paso a seguir en este proceso, es la revisión de los resultados http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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de las evaluaciones. El propósito de revisar los resultados es obtener respuestas sobre cuales son los problemas más importantes para el paciente, sus déficits, sus fortalezas, y su motivación para el tratamiento. Esto requerirá la combinación de datos obtenidos de varias fuentes y una discusión con el resto del equipo terapéutico que está trabajando con el paciente. Los planes de tratamiento en los cuales el paciente, su familia, y el equipo tratante coinciden son los que tienen más posibilidad de éxito; porque todos se sostienen entre todos. Para finalizar me gustaría añadir, que estar comprometido en el proceso de evaluación es una responsabilidad muy grande, pero también una maravillosa oportunidad para explorar y comprender mejor el mundo único de otro ser humano al cual debemos ayudar. Lic. en TO Mariel Pellegrini

Referencias Bibliográficas: · Asher, I. E. (1996). Occupational Therapy Assessment Tools: An Annotated Index. 2nd edition. Ed. AOTA, Inc. USA. · Braman, S., Kirby, T., Misenheimer, A. & Short, M.(1976) Evaluación Comprensiva de Terapia Ocupacional (COTE). USA. · Bruce, M. A. & Borg, B. (1993). Psychosocial Occupational Therapy, Frames of Reference for Intervention. 2 nd. edition. Ed. SLACK, Inc. USA. · Bufalo Psychiatric Center (1996) Guía de Observación y descripción del comportamiento. USA. · Early, M. B. (1996). Mental Health Concepts and Techniques, for Occupational Therapy Assistant . 2nd. edition. Ed. Lippincot-Raven. USA. · Hemphill, B. J. (1982). The Evaluative Process in Psychiatric Occupational Therapy . Ed. SLACK, Inc. USA. · Hemphill, B. J. (1988). Mental Health Assessment in Occupational Therapy, An Integrative Approach to the Evaluative Process. Ed. SLACK, inc. USA. · Hopkins, H. L. & Smith, H. (1998). Willard and Spackman Terapia Ocupacional. 8va. edición. Ed. Medico Panamericana. Madrid. España. · Kielhofner, G, Henry, A & Whalens, D. (1989) Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional (OPHI-I). USA. · Matsutsuyu, J. (1988) Listado de Intereses. USA. · Moorhead, L. (1979). Entrevista de la Historia Ocupacional. En: Cynkin, S. Occupational Therapy: toward health through activities. Boston: Little: Brown. USA · Parham, D. & Fazio, L. (1997). Play in Occupational Therapy for children. Ed. Mosby. USA. · Pellegrini, M. (2002). Práctica Profesional en Comunidad . Ed. Universidad Nacional de Quilmes. Argentina. · Takata, N. (1974) Historia del Juego, en: Reilly, M. ( 1974). Play as Exploratory Learning . Ed. Sage Publications, Beverly Hills. USA.

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ANEXO A

FORMULARIO DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE TO Evaluación/Consulta Fecha:_ _ _ /_ _ _/ _ _ _ Nombre:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad:_ _ _ _ _ Discapacidades Físicas / Precauciones = _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Problema(s) de derivación:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Evaluaciones Requeridas o Actividades de la Vida Diaria o Evaluación vocacional o Organización del Día o Evaluación para el Programa de TO o Otros Requerido por: Dr./Flia._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ANEXO B

ENTREVISTA DE LA HISTORIA OCUPACIONAL TO L. Moorhead y TO S. Cynkin A. Rol Ocupacional - Patrón y satisfacción 1. ¿Qué tipo de trabajo Ud. Realiza? ¿Qué tipo de tareas incluye? 2. ¿Tiene alguna capacitación especial para este trabajo? ¿Cuál ha sido? 3. ¿Dónde trabaja? ¿Cómo llega hasta ahí? 4. ¿Cuánto tiempo hace que trabaja allí? ¿ Sus tareas han sido siempre las mismas o han cambiado con el tiempo? 5. ¿Cómo y porqué ha elegido este trabajo? 6. ¿Qué cosas le gustan especialmente de este trabajo? 7. ¿Qué cosas no le agradan de este trabajo? http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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8. Cuándo realiza su trabajo, Ud. está solo o con otras personas? 9. Qué personas le agradan de las que trabajan con Ud.? ¿ Ud. Es amigo de ellas? ¿Se socializa con ellos fuera de su trabajo? 10. Tiene alguna persona que supervisa su tarea en forma directa? ¿Qué tipo de persona es? 11. ¿Cómo está su trabajo organizado? ¿Ud. puede decidir cuándo y cómo hacer las cosas, o su supervisor le indica? 12. ¿Su salario es adecuado? ¿Qué hace con el dinero que gana? 13. ¿Ud. siente que tiene posibilidades de progresar en su trabajo? 14. ¿Qué otro tipo de trabajo ha realizado? ¿Puede decirme cómo eran esos trabajos? 15. ¿Cuáles eran las razones para cambiar de trabajo? ….cont.

ANEXO C

GUÍA PARA LA OBSERVACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO OCUPACIONAL Buffalo Pschiatric Center, N.York APARIENCIA GENERAL Apropiado, prolijo y apropiado Meticuloso Dramático, teatral Parece mas joven que su edad Maquillaje o vestido bizarro Vestido inapropiado Vestido manchado y desaliñado Notable olor corporal Cabello despeinado

COMPORTAMIENTO FÍSICO Relajado, cómodo Inquieto, hiperactivo Agitado Lento, inactivo, apático Forma, rígido Parece tenso, incómodo Arrastra los pies al caminar http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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Marcha dudosa Tiene tics faciales o hace muecas Posturas (tipo) Babea Expectora Incontinente Se masturba Fuma incesantemente Se come las uñas

ACTITUD HACIA EL T.O Busca asistencia cuando es apropiado Busca aprobación Rechaza el cuidado del T.O No sigue las instrucciones Cont… ANEXO D

METAS DE TERAPIA OCUPACIONAL HACIA EL DESARROLLO DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL Suzanne Peloquin, OTR NOMBRE Y APELLIDO............................................................. FECHA: ..................... TERAPIA OCUPACIONAL PUEDE AYUDARLO EN LAS SIGUIENTES AREAS, CONSIDERE QUE USTED OBTENDRA LOS BENEFICIOS EN LAS ACTIVIDADES QUE SE PROPONEN.

Con sus destrezas de pensamiento: o Mejorar su concentración realizando artesanías, hobbies, y ejercicios diarios que le requieran concentración o Reducir su confusión con actividades que requieran que Usted siga consignas claras o Desarrollar sus destrezas en resolución de problemas con actividades y rompecabezas que lo motiven a resolver problemas o Mantener su pensamiento y estado de alerta para prepararlo para que usted regrese a su hogar y comunidad o Ayudarlo a reducir distracciones a través de proyectos organizados y calmos


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o Ofrecerle oportunidades de organizar su pensamiento y comportamiento a través de actividades estructuradas Con sus sentimientos acerca de Ud. mismo: o Aumentar su autoestima a través del logro diario de actividades grupales o Incrementar su autoconfianza realizando en forma independiente trabajos o Aumentar sus sentimientos de autocontrol o dominio de sí mismo, teniendo experiencias de autocontrol emocional y físico o Motivarlo a trabajar en sentimientos dolorosos o desagradables a través de actividades energéticas o Mantener sus destrezas de trabajo y sociales a través de una rutina completa y equilibrada Con la utilización del tiempo libre y los recursos disponibles: o Enseñarle caminos para utilizar su tiempo libre de modo más saludable y satisfactorio o Motivarlo a buscar en su comunidad actividades y grupos que puedan ayudarlo a satisfacer sus necesidades personales o Motivarlo para que diariamente utilice una parte del día para la distracción y la relajación

Con las relaciones con otras personas: o Aumentar su confort y habilidad para confiar en otros a través de la integración en grupos placenteros o Proveerle oportunidades para experimentar el apoyo que surge de pertenecer a un grupo o Proveerle oportunidades de comunicación o Proveerle situaciones en las cuales usted comparta, interactúe, y permanezca en contacto con demandas de la sociedad o Motivarlo a experimentar respuestas socialmente aceptables de sus sentimientos negativos, a través de la realización de actividades que demanden fuerza y energía Con su habilidad de manejar el estrés: o Reducir su nivel de ansiedad a través de la realización de artesanías, ejercicios y juegos http://w ww.ter api a- ocupaci onal .com /ar ti cul os/Instr um entos_eval uaci on_psi qui atr ia_Pel legr ini .shtm l

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o Enseñarle a manejar el estrés y sus síntomas, a través de: Yoga: .......hs. Técnicas de relajación: .......hs. Hobbies distendidos: .........hs Con su condición física: o Mejorar su salud, fuerza y coordinación, a través de: Ejercicios físicos Yoga Juegos recreativos y deportes o Mantenerse en buena condiciones física y funcionales o Ayudarlo a reducir malestares físicos, como tensión, rigidez y dolor a través de ejercicios de relajación o Ayudarlo a reducir efectos colaterales desagradables de la medicación a través de ejercicios físicos Otros:

Para poder lograr estas metas, Ud. puede concurrir a: Taller de creatividad Relajación Trabajo corporal Ocupaciones productivas Recreación AVD

Con copia para el paciente

Firmado: Lic. en TO Noticias y Cursos

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