Projeto coordenado pela profa. Dra. Denise Costa Dias
. De acordo com FakiH (2000) essas infusões podem ser em: Bolus: é a administração intravenosa realizada em tempo menor ou igual a 1 minuto.Geralmente através de seringa. Infusão rápida: é a administração intravenosa realizada entre 1 e 30 minutos. Algumas podem ser realizadas com seringa, porém para infusões em tempo superior a 10 minutos recomenda-se a utilização de bureta. Infusão lenta: é a administração intravenosa realizada entre 30 e 60 minutos. Infusão contínua: é a administração realizada em tempo superior a 60minutos, ininterruptamente. Administração Intermitente: não contínua, por exemplo de 6 em 6 horas. Para este tipo de terapia é importante a preocupação com a manutenção da permeabilidade do cateter que permanecerá com dispositivo tipo tampinha nos intervalos da medicação.
Tem sido relatado que a principal causa de infecção relacionada à cateteres é o hábito de lavagem de mãos da equipe multiprofissional
Passo 1: Conhecimento sobre o procedimento -
Checar a prescrição médica conferindo o tipo de solução, volume e fluxo de infusão desejado;
-
Revisar informações técnicas( incluindo indicação, posologia, efeitos colaterais, etc)sobre a solução prescrita para administrá-la de maneira segura;
-
Checar se os aditivos e/ou medicações a serem adicionados a solução são compatíveis;
- Avaliar o acesso venoso do paciente e o entendimento do paciente em relação a terapia prescrita.
Passo 2: Reunir material necessário: -Ampola de diluente, frasco ou bolsa com a solução prescrita; -medicação prescrita; -seringa e agulha para aspirar a medicação prescrita; -equipo de soro, se necessário. Quando se esta preparando uma solução e o paciente já está recebendo a mesma solução, o equipo só será trocado se o prazo de validade(48 horas) estiver vencendo, ou se estiver sem identificação; -Equipo com bureta, se necessário; Se um novo equipo for utilizado este deve ser rotulado com data, hora de instalação e nome do profissional que o instalou. - Algodão com álcool.
Passo 3: Preparo e administração: - Confira a prescrição mais uma vez; - Lave as mãos, limpe a área de trabalho e lave as mãos novamente; - Remova o plástico protetor da bolsa ou frasco de solução; - Faça inspeção do frasco para observar possíveis partículas, alteração de cor, rachaduras ou vazamentos, data de validade da solução; - Prepare o rótulo da solução conforme a prescrição; e anote a data, hora de inicio da infusão e o nome de quem preparou. Ao colar o rótulo no frasco lembre-se que ao pendurar o mesmo este será invertido; - Realize antissepsia com álcool a 70% e abra os frascos ou ampolas de medicamentos ou eletrólitos, aspire com seringa e introduza no frasco da solução. - Adapte o frasco ao equipo e instale no paciente, controlando o fluxo de administração; - Observe o paciente para sinais de reação adversa ao medicamento ou solução; - Documente a troca de soro ou a instalação da solução no prontuário do paciente.
1. Preparar o material -Algodão com álcool - Diluente - Medicamento - Seringa - agulha para aspirar medicamento
2. Realizar anti-sepsia do frasconete
3. Abrir o frasconete
4. Aspirar o diluente sem contaminar 5. Introduzir o diluente no frascoampola
6. Homogeneizar a solução
8. Rotular a seringa contendo o medicamento
7. Aspirar a solução do Frasco-ampola
9. Antes de administrar identifique o paciente 10. Inspecione o acesso venoso para sinais de flebite, infiltração e permeabilidade 11. Explique o procedimento ao paciente
12. Antissepsia com álcool 70%
13. Desconectando o protetor da agulha
Quando no dispositivo IV (polifix) houver trava de segurança, observe sua manipulação
Movendo a trava de segurança Para liberar o fluxo
trava
Libera
Introduzindo a medicação lentamente
A seringa deve rotulada estar rotulada A seringa deve estar
Quando o paciente estiver recebendo soro podemos injetar a medicação em um injetor lateral, se houver, ou na outra via do polifix. Com o cuidado de “lavar” a via antes e depois da administração, injetando água destilada ou soro fisiológico 1 ml. Ou podemos desconectar o equipo, como ilustrado abaixo, o que não é o ideal pois torna maior o risco de contaminação exigindo maior destreza do profissional de enfermagem.
1. Pinçamos o equipo 2. Desconectamos o equipo 1 2
3. Conectamos a seringa ao dispositivo intravenoso
Esta ponta deve ser protegida para evitar a contaminação
3
agulha
4. Conectamos a agulha ao equipo para proteger a ponta deste, evitando a contaminação.
4
5. Administrar a medicação 6. Segurar o equipo na outra mão
Antes de administrar a medicação lembrar de soltar a trava de segurança
5
6
Alguns medicamentos necessitam de uma diluição maior após a primeira diluição (reconstituição) precisam ser diluídos em volumes maiores, e para isso utilizamos frascos de soro de 100 ou 250ml. Entre esses medicamentos podemos citar: Amicacina cuja diluição recomendada é de 5mg/ml, desta forma 500mg devem ser diluídos em 50ml,e assim por diante: 1g em 100ml. Vancomicina diluição recomendada é de 50ml para 500mg e a velocidade de infusão de até 10mg/min, ou aproximadamente 1 hora (8,3mg/min). Gentamicina diluição recomendada é 50 a 100ml para 80mg velocidade de infusão de 30min a 2 horas. Bactrin diluição recomendada é de 100 a 125 ml e o tempo de infusão de 60 a 90 min. Trissel(2001)
Para diluirmos o medicamento em um volume maior necessitaremos do frasco (ou bolsa) de soro. O soro mais utilizado é o fisiológico 0,9%, mas alguns medicamentos são compatíveis também com soro glicosado ou outras soluções como Ringer, etc.
Além do frasco de soro necessitaremos também de um equipo. No caso da amicacina a velocidade de infusão é de 30 a 60 minutos.
O medicamento diluído previamente será então adicionado ao soro
João Vanco micina 18/5/5 10hs Denise
A infusão secundária deve ser pendurada acima da infusão principal(soro).
Este frasco deve ser rotulado Com nome da medicação, do paciente, data e hora da dose. Nome de quem instalou a medicação
Outras considerações Tempo de Administração No processo de administração de medicamentos o tempo de infusão deve ser considerado mesmo na administração em bolus. Timby (2001)recomenda que o medicamento deve ser administrado conforme recomendado em referências sobre este ou a uma taxa de 1 ml por minuto, caso não exista informação disponível. Especialmente na administração em Bolus os efeitos adversos ocorrem ao mesmo tempo e velocidade que os efeitos terapêuticos. Desta forma, ao administrarmos lentamente podemos parar imediatamente a administração caso seja observada qualquer reação durante a injeção. A administração direta (na seringa) deveria ser realizada em pelo menos 1 minuto; entretanto, sempre seguir as recomendações do fabricante. Por exemplo, drogas tais como fenitoína e diazepan precisam ser administradas em um tempo mais prolongado (PHILIPS, 2001).
Considerando que as informações sobre diluição de medicamentos no dia a dia não estão disponíveis de forma simples, direta e prática , o Hospital 9 de Julho elaborou um protocolo de administração e diluição de medicamentos. Extraímos dele os seguintes exemplos: Nome: Keflin Apresentação: F/A- 1gr + água destilada 4ml Reconstituição: próprio diluente Diluentes/Volumes: Água destilada 10ml Tempo mínimo de infusão: 1 min Forma: administração em seringa
Outro exemplo que citamos é a Dipirona (novalgina) Apresentação: amp 2 ml (não há necessidade de reconstituição) Tempo mínimo de infusão é de 1 min. Para tanto é mais seguro diluir em 8 ml de água destilada. Forma: administração em seringa
Adsorção Adsorção- é o processo pelo qual átomos, moléculas ou íons são retidos na superfície de sólidos através de interações de natureza química ou física (Houaiss, 2001). Muitas medicações adsorvem no vidro ou plástico. A desvantagem associada é que o paciente recebe menos medicação do que o necessário. A quantidade de adsorção é difícil de ser predita. Um exemplo é a aglutinação de insulina em frascos de vidro ou plástico. A insulina adsorve-se rapidamente ao frasco e equipo até que todos os potenciais de adsorção estejam saturados.
Quando o cateter estiver anticoagulado é importante lembrar que a heparina interage com muitos medicamentos e é imprescindível a “lavagem” do cateter com soro fisiológico ou água destilada (1ml é suficiente) para prevenir ocorrências relacionadas à incompatibilidades químicas e/ou físicas.
Lavar o cateter (injetando SF ou AD com seringa)
- Antes de administrar o medicamento; - Entre um medicamento e outro, se for administrado mais de um medicamento no mesmo horário; - Após a administração de medicamentos. Caso o paciente esteja com soro contínuo, observar se os componentes do soro são compatíveis com o(s) medicamento(s). Neste caso é possível utilizar o soro do paciente para lavar o cateter.
Como heparinizar o cateter: Heparinização é a utilização de um agente farmacológico anti-coagulante, para a manutenção de uma via de acesso venoso em situações especiais, tais como: - Pacientes com acesso venoso difícil, que não necessitem de hidratação endovenosa contínua; - Restrição ao aporte de líquidos. Obs:Só poderá ser utilizada a heparina em frasco ampola(5.000U/ml) Material: Seringa de 10 ml; Agulha 25x8; Água destilada 10ml; Heparina- frasco ampola de 5000U/ml. 1-Para recém-nascidos até 01 ano de idade: -Aspirar 0,1 ml de heparina(500U) e completar com 9,9 ml de água destilada (10ml=500U); -Pegar 2 ml de primeira diluição(100 U) e completar com 08 ml de água destilada (10ml=100U); -Preencher o scalp com 0,7 ml da solução e o abocath c/ polifix com 1,5 ml.
2. Para crianças de 01 ano a07 anos de idade: -Aspirar 0,1 ml de heparina (500U) e completar com 9,9 ml de água destilada (10ml=500U); -Pegar 5 ml da primeira diluição (250U) e completar com 05ml de água destilada (10ml=250 U); -Preencher o scalp com 0,7ml da solução e o abocath c/ polifix com 1,5ml. 3-Para crianças de 07 anos até 13 anos de idade: -Aspirar 0,1ml de heparina(500U) e completar com 9,9ml de água destilada (10ml=500U); -Preencher o scalp com 0,7ml da solução e o abocath c/ polifix com 1,5ml.
4-Para crianças acima de 13 anos e adultos: -Aspirar 0,2ml de heparina(1000U) e completar com 9,8ml de água destilada (10ml=1000U); -Preencher o scalp com 0,7ml da solução e o abocath c/ polifix com 1,5 ml. - Rotular a seringa com quantidade diluída e horário, nome do paciente, nome do funcionário e o nºcoren .
Observações sobre Heparinização: • -Após diluída, a heparina não deve ser guardada em frasco de vidro, mas mantê-la na seringa;
• -A seringa preparada é de uso exclusivo para cada paciente e
poderá ser utilizada durante 24 horas sem manter na geladeira;
• -A quantidade de heparina contida no scalp com essa diluição, pode ser administrada junto com a medicação. Não precisa aspirar o resíduo;
• -A heparinização deverá ser feita somente com prescrição médica, após cada administração de medicação EV;
Referências Bibliográficas: McVan, B. F. Illustrated Guide to Home Health Care. Cap. 9 I.V. Therapy. Pennsylvania, Springhouse, 1994. ALTMAN, G. B. et al Delmar's Fundamental and advanced Nursing Skills. Albany, Delmar, 2000. GIOVANI, A M.M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos São Paulo: Legnar Informática&Editora, 1999. P.77 I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse, 1998 PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre,: Artmed, 2001. SCHULL, P. D. Enfermagem Básica: teoria e prática Cap. 6 A Terapia Intravascular p.277. Rideel, São Paulo, 1996. WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001. FARIH, F. T. Manual de Diluição e Administração de Medicamentos Injetáveis. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2000. TRISSEL, L.A. Handbook on Injectable Drugs. Houston, American Society of Health-System Pharmacists, 2001. HOUAISS Dicionário eletrônico da língua portuguesa. Editora Objetiva, 2001.
Projeto coordenado pela profa. Dra. Denise Costa Dias
A coleta de amostras de sangue para exames laboratoriais pode ser realizada por meio de seringa e agulha ou utilizando-se o sistema vacutainer. ÎAntes ÎAntesde deiniciar iniciarooprocedimento procedimentolave lavebem bemas asmãos. mãos. Î ÎIdentifique Identifiqueoopaciente pacientepelo pelonome. nome. Î ÎConfira Confiraos ospedidos pedidosde deexame exameeeaaquantidade quantidadeeetipo tipode defrascos frascosnecessários. necessários.
Preparo do material
Suporte para agulha e para o frasco de coleta
Agulha do sistema vacuitaner Ponta que irá perfurar o frasco de coleta: protegida por emborrachado.
Agulha que perfurá O frasco de coleta
Agulha já adaptada ao suporte
Agulha que punciona a veia do paciente
Garrotear o paciente e palpar a veia
Garrote ou torniquete- tira de velcro ou tubo de borracha. Deve ser aplicado 15 a 20 cm acima do local da punção.
Em pacientes com hipotensão colocar o torniquete tão próximo quanto possível do local de punção
A utilização do mesmo torniquete em mais de um paciente facilita a infecção cruzada!
Realizar antissepsia com Álcool a 70%
Solicitar ao paciente que feche a mão (facilita a estase venosa).
Esticar a pele e manter a veia fixa com o polegar da mão não dominante.
Introduzir a agulha com o bisel para cima num ângulo de 30 a 45o diretamente sobre a veia(método direto) ou ao lado desta(método indireto).
Tubo pronto para ser inserido
Colocar o indicador da mão dominante sobre o canhão da agulha.
Após introduzir a agulha na veia conectar o tubo de coleta ao adaptador . No sistema vacuitaner os tubos contém vácuo e o sangue flui automaticamente para o tubo.
Soltar o torniquete antes de remover a agulha
Existem tubos específicos para cada tipo de exame
Terminada a coleta, comprimir o vaso com algodão seco, e solicitar ao paciente para permanecer com o braço distendido. Flexioná-lo poderá provocar lesão no tecido.
O paciente pode ser orientado a cooperar segurando o algodão com a outra mão, para que o profissional prepare o adesivo para colocar no local.
Colocação de adesivo no local onde foi realizada a punção.
Para finalizar o procedimento: Descarte apropriado dos materiais(perfurocortante e luvas) e registro.
Koch, M. Rosi et al Técnicas Básicas de Enfermagem. Florence. Curitiba, 1998. Phillips, L.D. Manual de Terapia Intravenosa. Artmed. Porto Alegre, 2001.
Procedimento médico tipo pequena cirurgia para a implantação. Este cateter(portacath) é instalado após anestesia local, o procedimento leva de 30minutos a 1 hora. A incisão para colocação é fechada por sutura, sendo realizado curativo estéril. O curativo pode ser removido após 24 horas. Esta área deve ser limpa diariamente com PVPI e coberta com gaze estéril até que a incisão esteja cicatrizada, de 10 dias a 2 semanas. Manipulação pela equipe de enfermagem através de punção percutânea. Este dispositivo é mais utilizado para quimioterapia. Este cateter possui duas peças: - A primeira, o cateter propriamente dito, é colocada em uma veia do sistema cava superior, e sua ponta localizada no átrio direito, através de fluoroscopia. A extremidade distal do cateter é tunelizada e por incisão de 3 a 4 cm na região subclavicular conectada a outra a outra peça, a bolsa (porth). - Durabilidade até 8 anos.
A bolsa (porth) apresenta formato cilíndrico ou ligeiramente cônico. A superfície superior é sempre plástica auto-selante(poliuretano ou silastic) que permite a transfixação com agulha. A luz interna da bolsa apresenta volume de cerca de 0,5 ml.
Para a punção de portacaths deve ser utilizada uma agulha especial chamada huber. A agulha huber é uma agulha não-cortante que divide o septo do portacath ao invés de cortá-lo. Existem agulhas huber relas e anguladas.
Cuidados com Portacath -
Heparinização de Portacath Equipamento: 2 Seringas de 10ml com agulha Luva estéril frasco de heparina Agulha especial (huber) um ou dois pedaços de algodão com álcool e gaze com PVPI Soro fisiológico Prepare a solução de heparina
- Localize
o Portocath por meio da palpação. - Limpe a área com álcool 70% -Calce luvas estéreis e após limpe a área com PVPI. -Deixe que a pele seque por exposição ao ar. Segure o portocath firmemente com os dedos enquanto introduz a agulha (huber) em ângulo reto através da pele e septo do portocath até a base da câmera interna deste.
- Aspirar uma pequena quantidade de sangue para checar o posicionamento e permeabilidade; -Utilizar uma firme pressão e injetar aproximadamente 10 ml de soro fisiológico em uma taxa de infusão menor que 5 ml/minuto. Se ocorrer edema local ou o paciente apresentar queixa de dor ou sensação de queimação, a agulha está posicionada incorretamente. -Se a aspiração ou irrigação forem difíceis, mude a posição do paciente e tente novamente. Avise o médico se não houver refluxo de sangue. Após lavar o reservatório com solução salina, adapte a seringa com 5 ml de solução heparinizada e injete todo o volume(5 ml) para prevenir obstrução do cateter. Injeção em bolus- pode ser feita, seguindo os mesmos passos da heparinização, com o cuidado de lavar o reservatório antes da administração do medicamento e após.
Injetar uma infusão contínua- prepare o local e acesse como anteriormente descrito. Fixe a agulha como ilustrado abaixo. O ângulo da agulha huber deve ficar o mais próximo possível da pele, coloque uma gaze sob a agulha para proporcionar apoio, se necessário.
- Conecte o equipo intravenoso próprio para bomba de infusão; - Ajuste o fluxo desejado na bomba de infusão. (Devido a pressão do interior do reservatório se faz necessária administração com bomba de infusão) - Durante a infusão observe se não há edema, eritema, drenagem, sangramento ou equimose no local de inserção da agulha.
Coleta de sangue para exames
Introduza a agulha huber após anti-sepsia; Lave o reservatório com 5 ml de SF 0,9% em uma seringa de 10 ml para confirmar a permeabilidade; Aspire 3 ml de sangue, pelo menos, feche o sistema, despreza a seringa e o sangue. Adapte outra seringa e aspire a quantidade desejada de sangue; Conecte uma seringa com solução heparinizada e injete 2 ml Após adapte uma seringa de 20 ml de SF0,9% e lave o cateter Após adapte uma seringa com 5 ml de solução heparinizada em uma seringa de 10 ml e injete. Feche o sistema.
Referências Bibliográficas I.V. Therapy made incredibly easy-
Springhouse, 1998 WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001. PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed, 2001.
A hemoterapia moderna baseia-se no uso seletivos dos componentes do sangue. A utilização correta dos diversos hemocomponentes, associados a um maior controle de qualidade nas diversas etapas desde a coleta até o fracionamento, tem tornado a hemoterapia mais segura. Projeto coordenado por Denise Costa Dias
Quem pode doar para quem? Receptor
1a escolha
Doador 2a escolha
O+ A+ B+ AB+ OABAB-
O+ A+ B+ AB+ OABAB-
OO+, AO+, BAB-, A+, B+ O+ OOA-, B-,O-
Fonte: Weinstein,2001
3a escolha OOO+, A-, B-, OA+, O+ A+, O+ AB+, A+, B+, O+
Produtos Hemoderivados
Concentrado de hemáceas (CH)
CH diglicerolizadas
CH lavadas
Sangue total
Granulócitos
Concentrado de plaquetas Plasma
Plasma congelado
Crioprecipitado Fator anti-hemofílico Albumina sérica
Plasma Líquido Fração protéica plasmática
Cuidados de Enfermagem
Passo 1- Conferir prescrição médica A prescrição deve especificar qual o componente a transfundir e a duração da transfusão. Quando se realiza a transfusão de múltiplos tipos de componentes, a prescrição deve especificar a ordem de infusão e qualquer modificação necessária na administração de hemocomponentes (p.ex: filtros de leucócitos, irradiação, lavado prova HLA) As prescrições devem especificar medicamentos pré(diuréticos, anti-histaminícos ou antipiréticos) e pós infusão se necessário.
Passo 2- Seleção e preparo de materiais e equipamentos
A seleção do material adequado envolve a escolha do cateter, solução, equipos de administração, filtros especiais, aquecedores de sangue e equipamentos eletrônicos de administração. Geralmente cateteres de 18 a 20G são recomendados para que seja mantida uma infusão adequada.
Passo 3- Preparo do paciente O paciente deve ser orientado sobre o tempo dispensado para o procedimento, a necessidade de monitorização de condições físicas e de sinais vitais. Orientar o pacienta a informar qualquer sensação diferente, depois que a transfusão foi iniciada.
DEVEM SER UTILIZADAS LUVAS DE PROTEÇÃO PARA MANIPULAR HEMOCOMPONENTES
Passo 4 – Obtenção de hemocomponentes do banco de sangue A transfusão deve ser iniciada dentro de 30 minutos depois que o hemocomponente é retirado do banco de sangue. Se a transfusão é atrasada em mais de 30 minutos, o hemocomponente deve retornar ao banco de sangue para que seja armazenado adequadamente.
As identificações precisas do hemocomponente e do receptor são essenciais. Vários itens devem ser sempre verificados e registrados antes que a transfusão tenha início: - rever a prescrição médica - verificar o nome e o número de identificação do receptor, que precisa estar contida na requisição do hemocomponente. O registro da bolsa deve ser anexado à documentação do paciente. - verificar compatibilidade ABO e RH - devem ser checadas coloração, aspecto e data de validade do hemocomponente.
Passo 5- Preparo da administração Após obtenção do hemocomponente deve ser instalado o equipo para infusão. É de vital importância que seja checada a permeabilidade do cateter. Devem ser obtidos sinais vitais de base antes do início da infusão, incluindo T P R PA.
O PACIENTE DEVE SER OBSERVADO POR PELO MENOS 5 MINUTOS APÓS O INÍCIO DA TRANSFUSÃO
Passo 6- Início da Transfusão
É recomendável que transfusões iniciem a 2ml/mim ou não mais que 50 ml nos primeiros 5 a 15 minutos de infusão, assim se houver uma reação transfusional apenas uma pequena quantidade de sangue terá sido administrada. O SANGUE DEVE SER ADMINISTRADO EM UM PERÍODO DE 4 HORAS. Quando um tempo mais longo de transfusão é necessário devido as condições clínicas do paciente, a unidade deve ser dividida pelo banco de sangue, assim uma porção pode ser refrigerada adequadamente enquanto se inicia a infusão da primeira.
Passo 7- Monitorização da administração Os sinais vitais devem ser verificados ao término dos 15 minutos iniciais e depois periodicamente durante a transfusão. A observância criteriosa do paciente durante e após a transfusão é necessária. Os pacientes devem ser instruídos a chamar se qualquer sintoma ou sensação estranha ocorrer durante a transfusão.
Passo 8- Suspensão da Transfusão Quando a transfusão for realizada em ambulatório, observar o paciente por mais 30 minutos antes de liberá-lo. Após o término de cada bolsa, verificar os sinais vitais e anotar no prontuário checando com as anotações do início da transfusão. Anexar a etiqueta da bolsa infundida ao prontuário do paciente
PROCEDIMENTOS NAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS Quando houver suspeita de reação transfusional, as seguintes ações deverão ser desencadeadas junto ao leito do paciente:
Interromper imediatamente a transfusão Conservar o acesso venoso Notificar o médico do paciente e o banco de sangue Verificar sinais vitais, anotando no prontuário Examinar todas as etiquetas, registros, conferindo novamente os dados do paciente com os dados da unidade de sangue ou componente em uso. Encaminhar a bolsa utilizada ao banco de sangue.
Referências BIbliográficas
PHILLIPS, L.D. Manual of I.V. Therapeutics Philadelphia, F.A. Davis, 2001. I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse, 1998 WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001. Manual de procedimentos operacionais Rotinas Transfusionais- Hemocentro Regional de CascavelHemepar- Secretaria de Saúde do Estado (Neusa Maria Ceriolli-enfermeira/Silvana Maria Tomasi-Diretora) http://www.hemonline.com.br/ [consulta 16/11/2002] http://www.anvisa.gov.br/correlatos/sangue/index.htm
Tipos de solução Avaliação do paciente Complicações da Terapia Intravenosa(TIV) Tipos de dispositivos intravenosos Punção venosa Coleta de sangue para exames Administração de medicamentos Projeto coordenado pela profa. Dra. Denise Costa Dias
Preparo
do soro Dispositivo Totalmente Implantável Infusão de sangue e derivados Terapia Intravenosa (TIV) refere-se a administração de soluções contendo eletrólitos(como sódio, potássio, entre outros) e nutrientes, hemoderivados e medicamentos diretamente na veia.
Indicações da TIV:
necessidade de infusão de grandes quantidades de líquido, administração de medicamentos, especialmente substância irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculados por outras vias, quando se pretende uma ação imediata do medicamento ou droga, restaurar ou manter o equilíbrio hidroeletrolítico, em casos de desnutrição em que o paciente está impossibilitado de se alimentar oralmente, ou por via digestiva(alimentação enteral).
Soluções hipotônicasconcentração menor que a do líquido intracelular (IC). Quando infundidas a água difunde-se para o meio IC provocando o inchamento das células. Exemplo: soro fisiológico 0,45%.
Soluções isotônicastonicidade igual ao líquido IC. Mesma pressão osmótica, mantendo equilíbrio de água entre o meio EC e o meio IC. Exemplo: Soro glicosado 5%, soro fisiológico 0,9%.
Soluções hipertônicasconcentração maior que a do meio IC. Quando infundidos rápidamente podem fazer com que a água sai do interior da célula para o meio extracelular (EC). Exemplos: soro glicosado 10%.
Fonte: I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse
Os parâmetros a serem observados são: pulso, veias da mão, veias do pescoço, peso, sede, balanço hídrico( diferença entre perdas e ganhos), turgor cutâneo, turgor da língua, edema, pressão venosa central(PVC), valores de exames laboratoriais.
Weinstein (2001) preconiza que uma avaliação criteriosa do paciente é necessária para assegurar uma TIV segura e bem sucedida. O profissional de enfermagem deve ter habilidades técnicas, mas também capacidade para julgamento clínico. Mudanças no estado do paciente sob TIV podem ocorrer rapidamente, e é responsabilidade do profissional de enfermagem monitorar estas mudanças. Anormalidades hidro-eletrolíticas devem ser reconhecidas e antecipadas antes que se tornem desastrosas.
As complicações locais ocorrem com maior freqüência, mas são menos graves. Complicações sistêmicas, embora raras, são graves, requerem reconhecimento imediato e intervenção. A detecção precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose. Entre as complicações locais citamos: hematoma, flebite, infiltração e extravasamento Entre as complicações sistêmicas citamos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar, choque de velocidade.
DEFINIÇÃO Flebite pode ser definida como inflamação da camada íntima da veia, permitindo aderência de plaquetas, os sinais e sintomas incluem os seguintes: - Dor discreta no local do acesso venoso - Eritema - Edema - aumento do calor local - ligeiro endurecimento do cordão venoso (palpável) - Velocidade de infusão lenta (Phillips, 2001) O processo de formação da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, o que permite que proteínas e fluídos extravasem para o espaço intersticial.
Fatores que afetam a formação da flebite:
Técnica de inserção
Condição do paciente
Condição da veia
Tipo e pH da medicação ou solução
Filtração inefetiva
Cateter (calibre, comprimento e material)
Tipos de Flebite: Flebite
mecânica
Flebite química
Flebite bacteriana
Flebite pós infusão
Flebite Mecânica Irritação mecânica que pode ser atribuída:
ao uso de um cateter grande em uma veia pequena,
Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia,
Manipulação do cateter durante a infusão, Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo fossa cubital.
Flebite Química A Flebite química pode ser causada por: Medicações ou soluções irritantes, Medicações diluídas inapropriadamente, Infusão muito rápida, Presença de pequenas partículas na solução. Quanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química. (O pH diminui com a estocagem) Fluídos hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da solução. (Phillips, 2001;p.234)
Situações de risco relacionadas a medicações:
Temperatura em que a solução é infundida (vasoespasmo)
Periodicidade em que a droga é infundida (intervalo entre as doses)
Controle da vazão (gotejamento) Arreguy-Senna, 2002
Flebite Bacteriana As duas principais fontes de infecções associadas a qualquer dispositivo intravenoso são infecções na inserção e contaminação da infusão. Fatores que contribuem para a contaminação: Falha na técnica asséptica de punção, Falha na detecção de quebras na integridade dos dispositivos IV, Falha na manipulação (contaminação reduzida quando preparo é realizado sob fluxo laminar), Manipulação dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.
A flebite bacteriana pode ser prevenida por: Lavagem das mãos Preparo cuidadoso da pele antes da punção, Troca freqüente dos dispositivos e antisepsia destes com álcool 70% antes do uso. Preparo de soluções em fluxo laminar.
A tricotomia, antes da punção, não é recomendada devido ao risco potencial de provocar escoriações que permitam a entrada de microorganismos no sistema vascular.
A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA. Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado.
Critérios de classificação de Flebites Grau
Critério Clínico
0
Nenhum sintoma
+1
Eritema no local de inserção, com ou sem dor
+2
Dor no local de inserção com eritema e/ou edema
+3
Dor no local de inserção com eritema e/ou edema. Formação de enduração com cordão venoso palpável.
+4
Dor no local de inserção com eritema e/ou edema. Formação de enduração com cordão venoso palpável maior que 1 polegada (2.75cm) em comprimento
Fonte: INS, 1999.
A.F.B. 67 anos 7o DI AVC recente e prévios, HAS há 14 anos e DM há 4 anos Medicamentos EV prescritos: SF 0,9% 1000ml 8/8 hs Furosemida 1 amp 2x dia Metoclopramida 1 amp EV SN Ranitidina 50mg +8AD EV 8/8hs. FLEBITE CUBITAL
MSD-
FOSSA
No dia seguinte não encontramos registro da flebite no prontuário do paciente, nem condutas relacionadas. Hematoma + equimose
Flebite
Mesmo paciente no dia seguinte com acesso venoso no punho D, mesmo braço da flebite. Note-se que devido ao leito encontrar-se junto a parede a equipe de enfermagem encontra dificuldades para realizar procedimentos do lado esquerdo do paciente.
Flebite
COMENTÁRIOS: Prescrição da diluição da ranitidina deveria ser em 20ml e administração lenta. Supondo que esta medicação tenha sido diluída com volume menor ou administrada muito rapidamente poderíamos suspeitar de flebite química. Porém, devido ao local da flebite inferimos que o acesso venoso estava localizado em fossa cubital, ou seja, em região de articulação o que nos leva a supor que a causa possa ter sido mecânica. Mas existe também a possibilidade de que a causa possa ter sido bacteriana. Sabemos que podem ocorrer flebites com causas associadas.
Observa-se hiperemia local acima da fixação: Sinal de flebite
E.J.P. 33 a Abcesso cervical Scalp heparinizado Cefalotina EV 500mg 6/6hs Dipirona 1 amp EV 6/6hs Calor local 3 xdia (abcesso)
Hiperemia e infiltração?
Refluxo de sangue no polifix
TRATAMENTO PARA FLEBITE Retirar cateter; Compressas frias inicialmente e quentes após. PHILLIPS, 2001
Hematoma e Equimose
Segundo Arreguy-Sena (2002) as alterações na coloração e na integridade da pele, decorrentes do uso dos vasos, ficam mais bem delineadas e caracterizadas quando analisadas juntas, devido as primeiras poderem ser manifestações das segundas e vice-versa. Dentre as alterações da coloração da pele destaca: a equimose, a hiperemia e o hematoma. Embora, tanto na equimose como no hematoma, possamos identificar a alteração da coloração da pele coincidente com o local do extravasamento sangüíneo, eles diferenciam-se pela quantidade de sangue derramado o que causa ou não abaulamento na superfície corporal. De acordo com a mesma autora, em ambos os casos a coloração da pele varia do eritema inicial para o amarelado, passando por variações de roxo, azul e verde.
A.C. 76 anos Cirrose hepática Plaquetas 136.000
Equimose
Hematoma
Equimose
Hematoma
Lesões da Parede Interna da Veia
Trombose: qualquer injúria que danifique as células endoteliais da parede venosa e permita a aderência de plaquetas neste local, com a formação de trombo que obstrua a circulação de sangue.
Tromboflebite: trombose + inflamação. Uma inflamação dolorosa desenvolve-se no trajeto da veia. Detecção precoce pode prevenir a tromboflebite obstrutiva.
Flebotrombose- indica trombose e usualmente significa que a inflamação é pouco aparente.
A composição da solução administrada pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de tromboflebite. Soluções hipertônicas, irritantes ou com PH significativamente diferente do plasma podem causar irritação venosa e inflamação.
Características dos Fármacos • pH ( normal do sangue= 7.35 - 7.45 )
•Irritantes 9Fenitoína (pH-10) 9Anfotericina 9Bactrim (pH-10) 9Aciclovir (pH-10.5) 9Aminofilina (pH-9.0)
9Solução de Potássio
•Vesicantes 9Dopamina (pH-2.5) 9Amiodarona (pH-4.5) 9Noradrenalina ( pH-4.5) 9Solução de Cálcio 9Nitroprussiato 9Solução de Potássio
Slide reproduzido de Toshie T. Martinelli disponível para download CTAV
Infiltração Infiltração: é comum o deslocamento de um dispositivo intravenoso com conseqüente infiltração. O edema ocasionado pode: privar o paciente de absorção completa do medicamento que seria essencial para sua terapia limitar o acesso venoso complicando a terapia predispor o paciente a infecção
Extravasamento
Extravasamento: é a infiltração de medicamentos vesicantes. Medicamentos vesicantes podem causar bolhas e necrose. A severidade da lesão é diretamente relacionada ao tipo, concentração e volume do fluído infiltrado nos tecidos intersticiais. As medicações vesicantes que causam maiores danos são os agentes antineoplásicos. Lesão causada por extravasamento
Complicações Sistêmicas
Embolia gasosa- mais associada a cateteres centrais. Se o frasco de soro esvaziar completamente pode entrar ar no equipo e deste para a corrente sanguínea. A pressão negativa no interior das veias periféricas é menor que nas veias centrais.
Edema pulmonar- sobrecarga circulatória. Perigo potencializado quando se infundem grandes volumes especialmente para pacientes idosos e/ou com comprometimento de função renal e cardíaca. O enfermeiro e equipe devem controlar cuidadosamente o fluxo de infusão e realizar balanço hídrico destes pacientes.
Septicemia- invasão da corrente sangüínea por microorganismos. Sistemas intravenosos devem ser considerados como potenciais portas de entrada para infecção, por esse motivo devem-se seguir protocolos para trocas de equipos e acessórios e cuidados com o catéter.
Outras Complicações
Embolia do catéter: em tentativas de punção venosa sem sucesso utilizando-se abocath este nunca deve ser tracionado através da agulha. Retira-se a agulha e após o catéter. Algumas vezes o cateter quebra devido a agitação do paciente, manipulação excessiva e com técnica inadequada.
Reação alérgica ao látex- (luva, garrote)- o advento das precauções universais, hoje EPI, fez crescer rapidamente o consumo deste tipo de material. Em recente estudo realizado nos EUA 17,65% das pessoas foram consideradas hipersensíveis ao latex. Alternativa é a utilização de luvas hipoalergênicas (sem talco) ou com lavagem extra, ou luvas de borracha sintética.
Contaminação- ressalta-se a importância da lavagem de mãos, preconiza-se o uso de material estéril, e mais uma vez destacamos o uso de garote limpo, descontaminado. Troca periódica de equipos, extensores e cateter. Riscos: flebite, sepsis, celulite.
Referências Bibliográficas
I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse, 1998 WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001. ARREGUY-SENA, Cristina A trajetória e validação do(s) diagnóstico(s) trauma vascular relacionado ao procedimento de punção venosa periférica e risco para trauma vascular relacionado ao procedimento a punção venosa periférica. Ribeirão Preto, SP; EERP-USP, 2002. Tese (Doutorado)-284p. PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: Artmed, 2001. INTRAVENOUS, Nursing Standards of Practice- Intravenous Nursing Society. J. Intravenous Nurs., v.21, n.1, p.51-91, jan-fev., 1998. www.ctav.com.br
** Profa. Adjunta do Colegiado de Enfermagem da UNIOESTE * Acadêmica do 3o ano do curso de graduação em Enfermagem da UNIOESTE- Bolsista PIBIC
1. Em primeiro lugar devemos realizar a conferência da prescrição. E avaliar o paciente para nos certificarmos que a prescrição está apropriada ao seu estado geral, idade, entre outros.
2. Após a conferência da prescrição devemos confeccionar o rótulo do soro de acordo com a prescrição. No rótulo devemos colocar o gotejamento. Neste caso, um soro de 500ml está prescrito em 8 horas. Como calcular o número de gotas por minuto? Fórmula para cálculo de gotejamento de soro: V 500 No de gotas/minuto = ______ ____ = 500/24 = 21 gts Tx3 8x3
3. Após o preparo do rótulo, devemos selecionar e organizar o material para facilitar o preparo do soro. Além disso, vale observar o acesso venoso do paciente. De nada adianta ter um soro preparado para instalar em um cateter obstruído, ou local com início de flebite, etc. Nestes casos se ferá necessária nova punção.
4. Devemos fazer antissepsia com álcool 70% nas ampolas de eletrólitos a serem acrescentados.
5. Quebrar a ampola após anti-sepsia.
6. Aspirar a medicação sem contaminar, ou seja, sem esbarrar a agulha em outros locais que não o próprio medicamento.
7. Adicionar os eletrólitos prescritos.
8. Adaptar o equipo de soro
9. Identificar o frasco de soro com o rótulo
Anote a data, hora de inicio da infusão e o nome de quem preparou. Ao colar o rótulo no frasco lembre-se que ao pendurar o mesmo este será invertido.
10. Identificar o equipo de soro com rótulo.
Antes de preencher o equipo com soro devemos encher a câmara de gotejamento (copinho).
Se houver ar no equipo este deve ser retirado por meio de “petelecos” que farão o ar subir, retornando à câmara de gotejamento.
11. Encher o copinho do equipo de soro para que não entre ar
12. Controlar o gotejamento de soro após instalar o mesmo no paciente
Dicas para o controle de soro
O soro pode estar prescrito, por exemplo, “SG5% 1000 ml de 6 em 6 horas” Será preciso calcular quantas gotas por minuto. Para isso utilizamos a fórmula:
V No de gotas/minuto= ______ T x 3 onde; V= volume em ml T= tempo em horas Assim, teremos 1000/ 6x3 = 1000/18 =55,5= 56gotas por minuto
Confeccionar escala para o soro. Material caneta
Frasco soro
adesivo
Folha plastificada com linhas 1. Reunir o material 2. Marcar na fita adesiva, o início e o término do soro no próprio frasco, não considerar o funil.
3. Verificar o número de horas que deverá correr o soro e fixar a fita no número correspondente e estender até o zero. Por exemplo: de 12 até o zero.
Se estivermos preparando um soro para correr em 12 horas e este irá iniciar as 16 horas. Colocaremos o no 16 no alto da escala.
Escala de soro
A pinça de controle de fluxo, que deve ser de fácil manipulação e permitir o fechamento total quando necessário,
Fonte:
O controle do gotejamento pode ser manual ou por meio de dispositivo eletrônico chamado de bomba de infusão
Dispositivos eletrônicos (bombas de infusão)- dispositivos eletrônicos de controle do fluxo de infusão (bombas de infusão) são projetados para exercer uma força para administrar fluídos com um fluxo preciso. Quando utilizadas apropriadamente as bombas de infusão(BI) são consideradas uma tecnologia confiável e segura para a efetividade da TIV. Existem vários tipos de BI e estas oferecem vários tipos de programações, e dispositivos para a detecção de complicações como ar no equipo, oclusão, etc. figura Embora existam diferentes dispositivos de infusão (BI) no mercado, todos utilizam alguma forma de pressão para a administração precisa de medicações e fluídos. Podem ser bombas de pressão positiva ou bombas de pressão positiva variável. Alarme de oclusão- este alarme soa quando a resistência no sistema esta aumentada, e os seguintes fatores devem ser investigados: O catéter está permeável? Não está obstuído? A fixação do catéter está muito "apertada"? Existe sinal de infiltração? A pele em torno da inserção está edemaciada ou avermelhada? O paciente reclama de dor ou desconforto no local? O catéter está deslocado (fora da veia)? Foi adicionado filtro ou extensor ao equipo? A viscosidade do fluído administrado foi alterada? Foram adicionados dispositivos secundários? Qual o tamanho do catéter utilizado?
BI e infiltrações: uma vez que a resistência no espaço intersticial é normalmente menor que a pressão venosa, quando o catéter estiver deslocado(fora da veia), a BI
pode
continuar administrando fluídos até que a pressão alcance a pressão de oclusão estabelecida.
NÃO
EXISTE
SUBSTITUTO
PARA A INSPEÇÃO VISUAL.
Muitas Bombas de infusão utilizam equipos especiais
Força da gravidade- a força da gravidade que atua sobre fluídos administrados por via IV é determinada pela pressão estática. (Lembre-se, esta pressão é afetada pela altura do frasco e atividade do paciente) É possível aumentar a pressão elevando a altura do frasco de soro (ou outro fluído a ser administrado). Ou seja, mudando a altura do frasco o gotejamento altera. A altura ideal é de 92 cm acima do nível do coração do paciente, o que produz uma pressão de 1,3 psi, ou aproximadamente duas vezes a pressão venosa de 0,6psi.
Documente a troca de soro ou a instalação da solução no prontuário do paciente
Observe o paciente para sinais de reação adversa ao medicamento ou solução e registre qualquer alteração
Pickar, G. D. Dosage Calculations. Sanford: Delmar Publications, 1999. KROZEC, C. Terapia Intravascular In: SCHULL, P.D. Enfermagem Básica: teoria e Prática. São Paulo: Riedeel, 1996.
A lavagem de mãos é um procedimento indispensável em todos os procedimentos relacionados a terapia intravenosa. Projeto coordenado por Profa. Dra. Denise Costa Dias
1. Selecionar a veia e os materiais Evitar: veias lesadas, avermelhadas e inchadas, veias próximas de áreas previamente infectadas, região de articulação, veia muito pequena para o tamanho do cateter. 2. Garrotear (colocar o torniquete) Aplicar o garrote 15 a 20cm acima do local da punção venosa. Em pacientes com hipotensão mover o garrote tão próximo quanto possível do local da punção. A utilização do mesmo garrote em mais de um paciente facilita a infecção cruzada. 3. Calçar as luvas e realizar antissepsia da pele no local escolhido. A solução aplicada (alcool 70%) deve secar antes de realizar o procedimento.
SELEÇÃO DA VEIA
O local escolhido não deve interferir com a mobilidade. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como último recurso. Recomenda-se utilizar primeiro o local mais distal do braço ou da mão, para que punções possam ser movidas, progressivamente, para cima.
Jugular interna e externa Veia subclávia esquerda
Veia cava superior
Veia cefálica basílica Veia cubital média Veia antebraquial
Veias metacarpiais e digitais
Fonte: I.V. Therapy made incredibly easySpringhouse, 1998.
Uma veia deve ser examinada por palpação e inspeção. Ela deve ser firme, elástica, cheia e arredondada. A B C
D E
I
F G H
J K
A= jugular externa B= jugular interna C= subclavia D= axilar E= cefálica F= braquial G= basílica H=cubital média I= cefálica acessória J= antebraquial K= femoral L= digital
L
Fonte: I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse, 1998.p.30
Como selecionar o local?
- Condição da veia; - Tipo de liquido ou medicação a ser infundida; - Duração do tratamento; - Idade e compleição física do paciente; - História médica do paciente e condições atuais de saúde; - Competência do executor.
APLICANDO O GARROTE (OU TORNIQUETE) A finalidade de aplicar o garrote é dilatar a veia, outras técnicas também ajudam a evidenciar as veias como colocar o membro pendendo por alguns segundos, friccionar a pele na direção do torniquete, pedir ao paciente para abrir e fechar a mão, e aplicar calor local. Ao aplicar o garrote verifique o pulso distal, se não estiver presente, alivie o garrote e reaplique-o com menor tensão para impedir a oclusão arterial. O garrote deve ser aplicado com cuidado evitando-se as áreas onde já foram realizadas punções recentes, pois poderá constituir fator de risco para o trauma vascular e formação de hematomas.
Tipos de garrote/torniquete
O acesso venoso poderá ser difícil quando as veias periféricas estão duras e esclerosadas em decorrência do processo de doença, por uso incorreto anterior ou pela freqüente terapia medicamentosa, ou ainda, quando o paciente for obeso.Portanto, para encontrar as veias colaterais o enfermeiro deverá usar a técnica de garroteamento múltiplo. Esta técnica permite o aumento da pressão oncótica no interior do tecido, o sangue é forçado a entrar nas pequenas veias periféricas.
1 PROCEDIMENTO 1- Colocar o garrote na parte alta do braço por 1 a 2 min e deixar no local. O braço deve estar posicionado para baixo na direção anatômica da mão. 2 2- Após 1 a 2 min, colocar o segundo garrote no meio do braço, abaixo da fossa antecubital pelo mesmo período de tempo.
3- Se as veias colaterais não aparecerem no braço, colocar um terceiro garrote no pulso. (PHILIPS, 2001; WEINSTEIN, 2001) 3
As luvas devem ser calçadas antes da punção venosa e mantidas até que o risco de exposição ao sangue tenha sido eliminado.
Antes de puncionar puxe a pele abaixo do local de inserção, para fixar a pele e prevenir que a veia “dance”, ou seja, que se mova. Checar se a iluminação está adequada.
O ângulo para punção é de 15 a 30o.
Fonte: Philips(2001)
Refluxo de sangue
Posicionamento correto do cateter na veia
Formação de hematoma por acidentes de punção
Se a veia foi transfixada com uma perfuração e um hematoma se desenvolve, remova imediatamente o cateter e aplique pressão direta no local. Não reaplique torniquete onde há pouco foi realizada uma tentativa de punção venosa, por que um hematoma pode ser formado (Weinstein, 2001)
Punção venosa com cateter flexível (tipo abocath) 1. Preparo do material Adesivos: esparadrapo ou micropore
Algodão umedecido com álcool Cateter Abrir material
Garrote
Papel toalha
Luvas de procedimento
2
3
2. Aplicar garrote no local escolhido
3. Colocar a luva
4. Realizar anti-sepsia
4
6
6. Penetrar a pele e inserir o cateter
Inserir agulha em ângulo de 30 a 45o
Retirar agulha e introduzir cateter
7
7. Observar retorno venoso
8
8. Avançar ½ cm
9
9. Tracionar estilete (ou guia interno) e avançar o cateter na veia
10
10. Soltar o garrote
11. Retire o estilete (guia ou mandril)
11
Observar o refluxo de sangue, se não houver, o cateter pode ter sido incorretamente inserido no espaço extravascular ou na parede da veia. Remover o cateter e recomeçar o procedimento com outro cateter estéril. NÃO REENCAPAR A AGULHA. 12
12. Adapte uma conecção e lave o cateter
13. Fixar o cateter de uma
13
13
forma que não interfira com a visualização e avaliação do local. A fixação reduz o risco de complicações relacionadas à TIV, tais como flebite, infiltração, septicemia e migração do cateter (PHILIPS, 2001).
14. Identificar o local com data, hora número do cateter e nome do profissional.
13
14
15. Descartar o material na caixa de pérfurocortantes e guardar os demais.
16. Desinfecção do garrote. Se não for descartado, deve
sofrer desinfecção com hipoclorito de sódio por 30 minutos. Para tanto a unidade deve dispor de vários garrotes.
Cabe resssaltar a importância de retirar a agulha após a introdução do cateter e descartá-la de maneira segura para prevenir acidentes perfurocortantes.
Punção venosa com cateter agulhado com asas
Embora menos indicado, o cateter agulhado com asas (tipo butterfly/scalp) também é utilizado para punção venosa.
Dispositivo de agulha rígida (conhecido como Escalpe/ "butterfly")- com asas, constituído por uma agulha, tubo transparente e conector(“tampinha”). É mais indicado para terapia I.V. de curta duração. A desvantagem é a maior incidência de infiltrações por ser um dispositivo rígido.
A técnica da punção é semelhante à punção com cateter flexível, ou seja, o ângulo de introdução é o mesmo, deve ser realizada anti-sepsia, colocado garrote. Deve-se utilizar luvas de proteção e proceder a fixação do cateter após a punção e identificação.
Nesta técnica não retiramos a agulha como é feito com o cateter flexível, uma vez que esta permanecerá na veia do paciente até a sua retirada.
No Brasil temos ainda o cateter flexível com asas, que ainda é pouco utilizado.
Uma das vantagens deste cateter é possuir duas vias, dispensando a conexão de um dispositivo tipo polifix.
Agulha será retirada após a punção
agulhado
flexível
Formas de proteger o local de acesso venoso Proteção Plástica Esta proteção é utilizada para proteção do local do acesso venoso, em pacientes agitados ou confusos que tentam mexer no local com o risco de retirar o cateter ou causar infecção.
Tala em dedo
OBS: proteger a pele do paciente com gaze, antes de fixar o adesivo Tala em punho
Outra forma de proteção utilizada é a tala. A indicação para o uso de tala é imobilizar uma articulação, prevenindo assim uma flebite mecânica (por atrito do cateter com a parede interna da veia).
As talas são mais utilizadas em pediatria.
PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre,: Artmed, 2001. WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001. I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse, 1998.
** Profa. Adjunta do Colegiado de Enfermagem da UNIOESTE * Acadêmica do 3o ano do curso de graduação em Enfermagem da UNIOESTE- Bolsista PIBIC
1. Em primeiro lugar devemos realizar a conferência da prescrição. E avaliar o paciente para nos certificarmos que a prescrição está apropriada ao seu estado geral, idade, entre outros.
2. Após a conferência da prescrição devemos confeccionar o rótulo do soro de acordo com a prescrição. No rótulo devemos colocar o gotejamento. Neste caso, um soro de 500ml está prescrito em 8 horas. Como calcular o número de gotas por minuto? Fórmula para cálculo de gotejamento de soro: V 500 No de gotas/minuto = ______ ____ = 500/24 = 21 gts Tx3 8x3
3. Após o preparo do rótulo, devemos selecionar e organizar o material para facilitar o preparo do soro. Além disso, vale observar o acesso venoso do paciente. De nada adianta ter um soro preparado para instalar em um cateter obstruído, ou local com início de flebite, etc. Nestes casos se ferá necessária nova punção.
4. Devemos fazer antissepsia com álcool 70% nas ampolas de eletrólitos a serem acrescentados.
5. Quebrar a ampola após anti-sepsia.
6. Aspirar a medicação sem contaminar, ou seja, sem esbarrar a agulha em outros locais que não o próprio medicamento.
7. Adicionar os eletrólitos prescritos.
8. Adaptar o equipo de soro
9. Identificar o frasco de soro com o rótulo
Anote a data, hora de inicio da infusão e o nome de quem preparou. Ao colar o rótulo no frasco lembre-se que ao pendurar o mesmo este será invertido.
10. Identificar o equipo de soro com rótulo.
Antes de preencher o equipo com soro devemos encher a câmara de gotejamento (copinho).
Se houver ar no equipo este deve ser retirado por meio de “petelecos” que farão o ar subir, retornando à câmara de gotejamento.
11. Encher o copinho do equipo de soro para que não entre ar
12. Controlar o gotejamento de soro após instalar o mesmo no paciente
Dicas para o controle de soro
O soro pode estar prescrito, por exemplo, “SG5% 1000 ml de 6 em 6 horas” Será preciso calcular quantas gotas por minuto. Para isso utilizamos a fórmula:
V No de gotas/minuto= ______ T x 3 onde; V= volume em ml T= tempo em horas Assim, teremos 1000/ 6x3 = 1000/18 =55,5= 56gotas por minuto
Confeccionar escala para o soro. Material caneta
Frasco soro
adesivo
Folha plastificada com linhas 1. Reunir o material 2. Marcar na fita adesiva, o início e o término do soro no próprio frasco, não considerar o funil.
3. Verificar o número de horas que deverá correr o soro e fixar a fita no número correspondente e estender até o zero. Por exemplo: de 12 até o zero.
Se estivermos preparando um soro para correr em 12 horas e este irá iniciar as 16 horas. Colocaremos o no 16 no alto da escala.
Escala de soro
A pinça de controle de fluxo, que deve ser de fácil manipulação e permitir o fechamento total quando necessário,
Fonte:
O controle do gotejamento pode ser manual ou por meio de dispositivo eletrônico chamado de bomba de infusão
Dispositivos eletrônicos (bombas de infusão)- dispositivos eletrônicos de controle do fluxo de infusão (bombas de infusão) são projetados para exercer uma força para administrar fluídos com um fluxo preciso. Quando utilizadas apropriadamente as bombas de infusão(BI) são consideradas uma tecnologia confiável e segura para a efetividade da TIV. Existem vários tipos de BI e estas oferecem vários tipos de programações, e dispositivos para a detecção de complicações como ar no equipo, oclusão, etc. figura Embora existam diferentes dispositivos de infusão (BI) no mercado, todos utilizam alguma forma de pressão para a administração precisa de medicações e fluídos. Podem ser bombas de pressão positiva ou bombas de pressão positiva variável. Alarme de oclusão- este alarme soa quando a resistência no sistema esta aumentada, e os seguintes fatores devem ser investigados: O catéter está permeável? Não está obstuído? A fixação do catéter está muito "apertada"? Existe sinal de infiltração? A pele em torno da inserção está edemaciada ou avermelhada? O paciente reclama de dor ou desconforto no local? O catéter está deslocado (fora da veia)? Foi adicionado filtro ou extensor ao equipo? A viscosidade do fluído administrado foi alterada? Foram adicionados dispositivos secundários? Qual o tamanho do catéter utilizado?
BI e infiltrações: uma vez que a resistência no espaço intersticial é normalmente menor que a pressão venosa, quando o catéter estiver deslocado(fora da veia), a BI
pode
continuar administrando fluídos até que a pressão alcance a pressão de oclusão estabelecida.
NÃO
EXISTE
SUBSTITUTO
PARA A INSPEÇÃO VISUAL.
Muitas Bombas de infusão utilizam equipos especiais
Força da gravidade- a força da gravidade que atua sobre fluídos administrados por via IV é determinada pela pressão estática. (Lembre-se, esta pressão é afetada pela altura do frasco e atividade do paciente) É possível aumentar a pressão elevando a altura do frasco de soro (ou outro fluído a ser administrado). Ou seja, mudando a altura do frasco o gotejamento altera. A altura ideal é de 92 cm acima do nível do coração do paciente, o que produz uma pressão de 1,3 psi, ou aproximadamente duas vezes a pressão venosa de 0,6psi.
Documente a troca de soro ou a instalação da solução no prontuário do paciente
Observe o paciente para sinais de reação adversa ao medicamento ou solução e registre qualquer alteração
Pickar, G. D. Dosage Calculations. Sanford: Delmar Publications, 1999. KROZEC, C. Terapia Intravascular In: SCHULL, P.D. Enfermagem Básica: teoria e Prática. São Paulo: Riedeel, 1996.
Agulhados ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Dispositivos intravenosos periféricos: Flexíveis
ACESSO VENOSO CENTRAL:
Dispositivos totalmente implantáveis
Dispositivos Percutâneos
Projeto coordenado pela profa. Dra. Denise Costa Dias
Como escolher o equipamento? A finalidade e o tempo previsto para uso de um vaso sanguíneo, podem influenciar na escolha do: tipo de vaso, tipo de dispositivo endovenoso e sua localização, e processo de fixação.
Tipos de materiais
Garrote (torniquete) Cateteres agulhados e flexíveis Conectores: tampinha, polifix, torneirinha Equipo Filtros Sistema fechado para TIV Dispositivos de acesso venoso central (intracath, flebotomia, cateter totalmente implantável e PICC
Bombas de Infusão; Esparadrapos comuns, esparadrapo hipoalérgico e esparadrapo cirúrgico, transpore, micropore; Outros materiais: soluções anti-sépticas; algodões / gazes; foco de luz artificial; impermeável para proteção do lençol; luvas de proteção.
Garrotte/ torniquete- geralmente de látex, é um cinto flexível para procurar a retenção do sangue venoso e o ingurgitamento da veia para facilitar a visualização da veia no momento da punção.
Tipo mais comum de Garrote utilizado no Brasil
Diversos tipos de garrote
Os dispositivos endovenosos são materiais cilíndricos, canulados e perfurantes destinados (exclusiva ou simultaneamente) a viabilizar a drenagem de elementos do tecido sanguíneo e/ ou infusão de soluções líquidas, na direção exterior corporal ou interior dos vasos, nos respectivos sentidos do fluxo. Possuem uma extremidade destinada à perfuração e à penetração das estruturas corporais e outra, ao “plug adaptador”, para promover conexões com seringa(s) ou equipo(s) (...) ( ARREGUY-SENA, 2002).
Extremidade para conexões Extremidade para perfuração
Cateteres Agulhados- tipo “butterfly”
19
21
23
24
25
Cateteres flexíveis- tipo “abocath”
16
18
20
Lembrando que “abocath” é nome comercial, assim como “Bom Bril”. Existem várias outras marcas: “jelco”, “introcan”, etc.
22
24 Menos calibroso
Mais calibroso
Cateteres flexíveis tipo “abocath”
16
18
20
22
24
Cateteres flexíveis com sistema de proteção de agulha
Alguns fabricantes incorporaram sistemas de segurança para prevenção de acidentes perfurocortantes (Weinstein, 2001)
Fonte: Weinstein, 2001.
Fonte: Weinstein, 2001.
Como realizar a fixação de dispositivos intravenosos: Adesivos:
Fixação com adesivo tipo transpore de dispositivo flexível tipo íntima
Identificação: deve ser colocada logo após a punção
Adesivo Transpore
Fixação de dispositivo flexível conectado a um polifix de duas vias.
Polifix- dispositivo de vinil transparente e flexível de duas ou quatro vias, permite a infusão simultânea de soluções compatíveis em uma mesma via de acesso venoso. Tampinha/conector- Conector com rosca, conhecido como “tampinha”: oclusor IV é um adaptador plástico com conexão LuerLok macho, para fechamento do sistema intravenoso. Dispositivo de uso único, descartável, embalado unitariamente em blister, estéril. As tampinhas podem ser plásticas ou de látex
A Tampinha/conector pode ser com revestimento de latéx autoselante que permite a perfuração com agulha para administração de medicamentos. Este tipo de tampinha é especialmente vantajosa para heparinização de cateteres, pois permitem uma pressão positiva durante a injeção prevenindo o refluxo de sangue no lúmen do cateter.
Trava de segurança
Fixação de dispositivo flexível com curativo transparente. Dispositivo adaptado a polifix de 2 vias.
Tampinha de latéx
Tampinha de plástico rígido
Catater fixado com curativo transparente. Polifix sem trava de segurança adaptado ao cateter.
Fixação de dispositivo flexível Adaptado a uma “torneirinha”. Com esparadrapo
Fechado para este lado
Aberto para este lado
Torneirinha- dispositivo intermediário, também conhecido por dânula, é um dispositivo descartável, estéril, que favorece as infusões múltiplas de soluções IV e/ou medicamentos, é constituída por um volante giratório com setas indicativas.
Está fechado para este lado.
O ajuste da torneira com o equipo deve ser perfeito para evitar vazamento, o acionamento deve ser fácil, preciso e suave de forma a prevenir ocorrência de movimentos acidentais.
– Equipos de infusão Equipos de infusão são estruturas destinados a introdução de grande volumes de líquido na circulação sanguínea, com a finalidade de entremear a ligação do dispositivos venoso periférico ao recipiente que contém líquido a ser infundido. Os materiais que fazem parte do equipo de infusão são: 1.regulador de fluxo – serve pra controlar o gotejamento do líquido; 2.ponta perfurante – adapta o equipo ao frasco de solução parenteral de 5 grande volume; 2 3.protetor – acessório que se adapta a extremidade do equipo; 4.conector – componente tipo macho; 5.copinho – onde goteja o líquido a ser infundido; 6.injetor lateral – acessório disponível para permitir injeções; 1
O equipo ideal deve impedir o colabamento – efeito de colapsamento sofrido pela ampola e pela bolsa durante o processo de escoamento, devido à geração de pressão interna atmosférica, pela não-entrada do ar em um mesmo fluxo. (ABNT-14041, 1998. p.1 e 2 in ARREGUY-SENA, 2002, p.45).
6.injetor lateral – acessório disponível para permitir injeções
Dependendo do tipo e da finalidade do equipo a câmara de gotejamento permite a passagem de gotas ou microgotas.
Macrogota
Microgota
1 gota = 3 microgotas 1 ml = 20 gtas ou 60 mcgts
Para que se possa regular o fluxo de gotejamento, é necessário observar a posição do membro em que está puncionada a veia, a altura em que se encontra o frasco de solução e a inserção do dispositivo venoso, o tipo de veia, o calibre do dispositivo venoso, dentro outros, pois esses fatores alteram o reajuste do gotejamento.
A força da gravidade atua sobre fluídos administrados por via IV . Se o paciente, por exemplo, elevar o braço e colocá-lo sobre a cabeça, o fluxo de gotejamento irá alterar.
Bureta Filtro de soro
Equipo de sangue com filtro
Filtro utilizado para o preparo de medicamentos
Fechado para este lado
Sistema composto por vários dispositivos que permitem conexão fechada na terapia I.V. contínua e intermitente, minimizando a contaminação por manuseio e reduzindo acidentes perfurocortantes.
Adaptador para sistema fechado
Utilização concomitante de 2 vias
Adaptador utilizado em sistema fechado
Fixação de dispositivo flexível conectado a um polifix de duas vias, sendo uma conectada ao soro e outra fechada.
Intracath em jugular Direita com curativo transparente
Os cateteres centrais inseridos por punção percutânea são procedimentos médicos. As veias mais utilizadas são a jugular e a subclavia. Intracath em subclavia E
Os curativos dos cateteres percutâneos podem ser realizados com gaze e fita adesiva ou uma membrana transparente. Os curativos transparentes tem ganhado popularidade em decorrência da possibilidade de visualização do local de inserção do cateter.
Fonte: Weinstein, 2001.
Acesso venoso em jugular externa em Bebê.
Flebotomia
A cateterização venosa por dissecção é realizada quando o acesso venoso periférico não é adequado ao tipo de terapia necessária ou o paciente encontra-se sem condições de punção venosa periférica. Dá-se preferência a cateteres de silastic pois são menos irritantes do endotélio e menos trombogênicos.
Dispositivo totalmente implantável tipo Porth-a-cath Procedimento médico tipo pequena cirurgia para a implantação. Manipulação pela equipe de enfermagem através de punção percutânea. Este dispositivo é mais utilizado para quimioterapia. Este cateter possui duas peças: - A primeira, o cateter propriamente dito, é colocada em uma veia do sistema cava superior, e sua ponta localizada no átrio direito, através de fluoroscopia. A extremidade distal do cateter é tunelizada e por incisão de 3 a 4 cm na região subclavicular conectada a outra peça, a bolsa (porth). - A bolsa (porth) apresenta formato cilíndrico ou ligeiramente cônico. A superfície superior é sempre plástica auto-selante(poliuretano ou silastic) que permite a transfixação com agulha. A luz interna da bolsa apresenta volume de cerca de 0,5 ml.
Fonte: I.V. Therapy made incredibly easySpringhouse
Estes cateteres prestam-se melhor a infusão intermitente de drogas e medicamentos, porém prestam-se também à infusão contínua e a coleta de sangue.
Durante o intervalo das punções, a bolsa é mantida com solução anticoagulante.
Este sistema permite, além da durabilidade (até 8 anos), uma eficácia maior de quimioterapia, uma vez que não ocorrem episódios freqüentes de flebites, trombose venosa e necrose por extravasamento da droga.
Fonte: I.V. Therapy made incredibly easySpringhouse
PICC (peripheral Intravenous central catheter= cateter central de inserção periférica)dispositivo que possibilita acesso venoso central com inserção periférica. Diminui os riscos de acidentes durante a instalação e de contaminação durante a permanência. Especialmente indicado para terapia I.V. de longa permanência
Cortesia BD
Bomba de infusão- Dispositivo eletrônico para o controle do fluxo de infusão de soluções I.V. São vários os modelos, o enfermeiro deve selecionar o tipo mais adequado para as características de sua clientela. Algumas BI possuem programações para uso adulto e pediátrico, possibilitando infusão de microfluxo a partir de 0,1 mL/h. As BI devem possuir sistemas de alarmes seguros: - final de solução;- oclusão;- vazão livre;- ar na linha;- fim de infusão.
cortesia Lifemed e B-Braun
Comparando o uso da tampinha com látex e o polifix
Refluxo de sangue
Na utilização deste dispositivo Necessitaremos de um volume maior de solução de heparina e exista maior possibilidade de refluxo.
Este dispositivo requer uma quantidade menor de solução de heparina, ou pode ser mantido com solução salina. Impede o refluxo.
-PHILLIPS, D. L. Manual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre,: Artmed, 2001 -SCHULL, P. D. Enfermagem Básica: teoria e prática Cap. 6 A Terapia Intravascular p.277. Rideel, São Paulo, 1996. -WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous Therapy. New York, Lippincott, 2001. -ARREGUY-SENA, Cristina A trajetória e validação do(s) diagnóstico(s) trauma vascular relacionado ao procedimento de punção venosa periférica e risco para trauma vascular relacionado ao procedimento a punção venosa periférica. Ribeirão Preto, SP; EERP-USP, 2002. Tese (Doutorado)-284p. Aun, R. et al Acessos Vasculares In:Knobel, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 1994, p.235
