Terapia de solución de problemas para la depresión - Fernando L. Vázquez.pdf

FERNANDO L.  L. VÁZQUEZ PATRICIA OTERO VANESSA BLANCO Á NGELA  NGELA J. TORRES

Terapia de solución de problemas para la depresión Una breve guía de práctica en grupo

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Índice 1. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN Conceptualización Concep tualización de la depresión Clínica de la depresión Formas subclínicas de la depresión Desarrollo y curso de la depresión Prevalencia Prevalen cia de la depresión Impacto de Impacto  de la depresión

Aborda je desde las terapias de soluci solución ón de problemas para la depresión Déficits en el afrontamiento de solución solución de problemas como factor causal de la depresión Tera pias de solución s olución de problemas para la de presión

Desarrollo de Desarrollo  de una nueva terapia de solución solución de problemas para la depresión 2. SOLUCIÓN DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN Modelo Mo delo de solución de problemas de la dep resión Acontecimientos vitales negativos Problemas Prob lemas actuales Afrontamiento Afronta miento de solución de problemas Relaciones Relacion es recíprocas entre las variables del modelo

Dimensiones Dimension es de la solución solución de probl problemas emas Orientac ión al problema Orientación Estilo de solución de solución de problemas

Apoyo empírico al modelo de solución solución de problemas de la depresión Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión

3. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS BREVE EN GRUPO APLICADA A LA DEPRESIÓN Características del programa de intervención Sesiones, duración y formato Procedimi Proc edimientos entos general generales es

El programa de intervención, sesión por sesión 4. T ÉCNICA ÉCNICAS S ADICIONALE DICIONALES S Técnicas de regulación de la activación Programación de actividades agradables Técnicas para controlar pensamientos negativos La parada del pensamiento Tiempo para preocuparse Reestructuración cognitiva

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Entrenamiento en asertividad Otros procedimientos Estrategias de distracción Entrenamiento en focalización de la atención Paradoja de la aceptación El abogado del diablo Anál nálisi isiss de costes c ostes-beneficios -beneficios paradójico paradójico Higiene de sueño y control estimular  Exposición

5. ORIENTACIONES PARA EL CLÍNICO Habilidades del terapeuta Promover una buena relación terapéutica Capacidad pedagógica del clínico Ser flexible y creativo Proporcionar resúmenes periódicos Manejo adecuado del reforzamiento Asignar tareas para casa Prever y abordar obstáculos Subrayar la naturaleza naturaleza c ola olaborativa borativa del tratamiento Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado

Pautas fundamentales para aplicar la terapia en grupo Selección de los participantes Composición del grupo Tamaño del grupo Fomento de la cohesión y clima grupal Modelado y reforzamiento

Manejo de dificultades en la aplicación Falta de asistencia a las sesiones Pacientes con escasa o excesiva participación Dificultades en el planteamiento del problema Personas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir  Fracaso en la realización de tareas para casa

Aspectos relacionados con la evaluación Instrumentos de evaluación Otras variabl variables es Protocolo de evaluación

6. EVIDENCIA SOBRE LA INTERVENCIÓN Introducción Metodología Participantes Instrumentos Intervenciones Procedimiento Estrategia de análisis de datos

Resultados Descripción de la muestra Sintomatología depresiva y malestar emocional

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Incidencia de depresión Habilidades de solución de problemas y sintomatología depresiva Adherencia y satisfacción con la intervención

Conclusiones ANEXOS. MATERIALES PARA LAS SESIONES BIBLIOGRAFÍA Créditos

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CAPÍT CAPÍTULO ULO 1

INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN Dada la elevada prevalencia de la depresión y su vertiginosa progresión en nuestros días, surge la necesidad de plantear opciones de tratamiento eficaces, coste-efectivas y viables. Con este fin, el tratamiento debe ser breve, aceptable para los pacientes, y si es posible, aplicable por una diversidad de profesionales. La terapia de solución de problemas breve depresión que presentamos aquí ha sido sido desarroll desarrollada en grupo  para el tratamiento de la depresión teniendo en cuenta esos criterios. En este capítulo se define la depresión, se expone su alcance en nuestra sociedad, se hace una breve mención del tratamiento de la misma desde otras terapias de solución de problemas existentes, y se explica el porqué del desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas y las características más importantes de la misma. Conceptualización de la depresión

Clínica de la depresión La depresión es un trastorno que se caracteriza por la presencia de una serie de manifestaciones conductuales, cognitivas, emocionales, motivacionales y somáticas (Carrobles, 2011; Vázquez y Sanz, 2008). En la esfera conductual   aparecen llanto, tendencia a permanecer tumbado, lentitud o agitación, inhibición, dificultad para comunicarse, conductas evitativas ante las tareas cotidianas y las interacciones sociales, falta de autocuidado y aseo personal. A nivel cognitivo,  se manifiestan dificultades de concentración y problemas de memoria, rumiaciones, dificultad para tomar decisiones,  pensamientos  pensamientos de contenido contenido neg negati ativo, vo, ideas de muerte, creencias disfunci disfuncional onales, es, estil estilo atribucional disfuncional. A nivel emocional,   aparecen tristeza vital, desamparo, desesperanza, autodesprecio, culpa, frustración, sensación de fracaso o vacío, vergüenza, irritabilidad, aburrimiento y sentimientos de minusvalía personal. En el área de lo motivacional, las manifestaciones más frecuentes se corresponden con anhedonia, apatía o indiferencia, desinterés y falta de fuerza de voluntad. Y, en la esfera  somática,  pueden surgir alteraciones de sueño, alteraciones del apetito y del peso, disminución del deseo sexual, cansancio, molestias físicas (cefaleas y mialgias, sobre todo), estreñimiento, sequedad de boca, entre otras alteraciones. La amplitud y gravedad de los síntomas varía de individuo a individuo y a lo largo del tiempo. Para realizar su diagnóstico, los criterios más utilizados, tanto en la clínica como en la 6

investigación, son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM), y en la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Evans et al.,  2013; Vázquez, Sánchez y Romero, 2011). De acuerdo con la quinta revisión de la clasificación de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), el diagnóstico de un episodio depresivo mayor se establece por la presencia de al menos cinco de los nueve síntomas listados, siendo al menos uno de ellos un estado de ánimo depresivo o la  pérdida  pérdida de interés o de placer placer en las actividades. actividades. Además, se requiere requiere que los síntomas se mantengan durante al menos dos semanas, y que provoquen un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la  persona (véase tabla 1.1). T ABLA 1.1. Criterios diagnósticos DSM-5 para el Episodio Depresivo Mayor  A. Presencia de cinco cinco (o ( o más) de los los sig s igui uientes entes síntomas durante un período período de dos s emanas, emanas, que representan representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser a) estado de ánimo depresivo o b)  pérdida de interés o de placer. placer. 1. Estado de ánimo ánimo depresivo la la mayor parte del día, casi cas i cada día según lo indica indica el propio sujeto sujeto (p. ej., sentirse triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). 2. Disminución Disminución acusada acus ada del interés o de la la capacidad capac idad para para el placer placer en todas o casi cas i todas las las activi ac tividades, dades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). 3. Pérdida importante importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (un cambio de más del 5% del del peso peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. 4. Insomnio Insomnio o hipersomni hipersomniaa casi cada día. 5. Agitación o enlentecimie enlentecimiento nto psicomotores c asi cada día (observable por los los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga Fatiga o pérdida pérdida de energía energía casi cada día. 7. Sentimientos Sentimientos de inutili inutilidad dad o de culpa excesivos o inapropiados inapropiados (que pueden ser delirantes) delirantes) casi c asi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminu Disminución ción de la la capacidad para para pensar o c oncentrarse, o indecisió indecisión, n, c asi cada día (ya sea una atribución subjetiva subjetiva o una observación obser vación ajena). 9. Pensamientos recurrentes recur rentes de muerte (no solo temor a la la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan plan específico o un plan específico para suicidarse o una tentativa de suicidio. B. Los síntomas provocan malestar clíni c línicamente camente signi s ignificativo ficativo o deterioro deterioro social, laboral laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los síntomas no son debidos debidos a los efectos fisiol fisiológi ógicos cos directos directos de una sustancia o una enfermedad enfermedad médica.  Nota: Las  Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, bancarrota financiera, pérdidas provocadas por  un desastre natural, enfermedad médica grave o incapacidad) pueden incluir síntomas del criterio A (p. ej., tristeza, rumiación sobre la pérdida, falta de apetito), lo cual puede parecerse a un episodio depresivo. Aunque tales síntomas podrían ser comprensibles o considerados apropiados ante la pérdida, debe considerarse cuidadosamente la presencia de un episodio depresivo mayor además de la respuesta normal a la pérdida significativa. Esta decisión requiere el ejercicio del juicio clínico basado en la historia del individuo y las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de pérdida.

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FUENTE: FUENTE: Adaptado Adaptado de American Ps ychiatric Association ss ociation (2013).

Por otra parte, para cumplir los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) para un episodio depresivo es necesario presentar, al menos durante dos semanas (aunque se pueden aceptar períodos más cortos si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco), dos de tres síntomas nucleares, que son: A) humor depresivo; B) pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas; y C) pérdida de energía (que lleva a una reducción de la actividad y un cansancio exagerado). Para confirmar el diagnóstico de trastorno depresivo también es necesaria la  presencia  presencia de otros síntomas (véase tabla 1.2).

 Formas subclínicas de la depresión Aun cuando los criterios para el diagnóstico de un trastorno depresivo no se cumplan, la  presencia  presencia de síntomas depresivos depresivos sig signifi nificati cativos vos puede causar un importante malestar. malestar. El espectro clínico de la depresión aumenta en severidad desde síntomas subsindrómicos a los síndromes de depresión menor y depresión mayor (Ayuso-Mateos, Nuevo, Verdes, aidoo y Chatterji, 2010; Lewinsohn, Klein, Durbin, Seeley y Rohde, 2003). Judd, Rapaport, Paulus y Brown (1994) acuñaron el término depresión subsindrómica  para referirse a la forma clínica en la que están presentes dos o más síntomas de depresión, de al menos dos semanas de duración, asociados a evidencia de disfunción social, y que ocurre en sujetos que no reúnen los criterios diagnósticos de depresión menor, depresión mayor, o distimia (trastorno depresivo persistente en el DSM-5). El trastorno depresivo menor   se caracteriza por la presencia de menos síntomas (entre dos y cuatro) y un menor deterioro global que el trastorno depresivo mayor (Keller, Hanks y Klein, 1996). Se define por la presencia de un estado de ánimo triste o deprimido, o una pérdida del interés o placer ante casi cualquier actividad. En el inicio del episodio aparecen síntomas nuevos, o que representan un claro empeoramiento respecto al estado previo; en el transcurso del episodio, las alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas importantes de la actividad del individuo, o bien el mantenimiento del rendimiento normal se consigue a costa de un esfuerzo compensatorio significativo. T ABLA 1.2. Criterios diagnósticos CIE-10 para el Episodio Depresivo A. Humor depresivo. depresivo. B. Pérdida de la la capacidad de interesarse y disfr disfrutar utar de las las cosas. cos as. C. Disminución Disminución de la vitali vitalidad dad que lleva lleva a una reducción reduc ción del nivel nivel de actividad actividad y a un c ansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También: a. Disminu Disminución ción de la la atención atención y concentració c oncentración. n.  b. Pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos sentimientos de inferioridad. inferioridad.

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c. Ideas de culpa y de ser inúti inútill. d. Perspectiva sombría del del futuro. e. Pensamientos Pensamientos y actos suicidas suicidas o de autoagresio autoagresiones. nes. f. Trastorno Trastornoss del sueño. sueño. g. Pérdida Pérdida del del apetito. apetito. FUENTE: Adaptado de Organización Mundial de la Salud [OMS] (1992).

 Desarrollo  Desarrollo y curso de la depresión El curso de un episodio depresivo es muy variable. Por lo común, tiene su inicio durante la segunda y tercera década de la vida (Kessler et al.,  2003), aunque también puede iniciarse antes, durante la infancia. La duración media de un episodio depresivo mayor en  poblaci  población ón general es de tres meses (Eaton et al.,  2008; Spijker et al.,  2002). Aproximadamente el 53% de los casos de depresión no tratada remite dentro de un  período de 12 meses (Whiteford (Whiteford et al., 2013), y en al menos el 10% de los casos la depresión persiste o se cronifica (Kessler et al., 2003). El riesgo de recurrencia de la depresión mayor es elevado. Se estima que al menos el 60% de las personas que han tenido un episodio depresivo tendrán otro, el 70% de las personas que han tenido dos episodios depresivos tendrá un tercero, y el 90% de las personas con tres episodios tendrá un cuarto episodio (Asociación Americana de Psiquiatría, 2002). Además, el riesgo de recurrencia a largo plazo es alto, encontrándose un porcentaje de recurrencia a los 20 años en torno al 42% (Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen y Beekman, 2013).

 Prevalencia  Prevalencia de la depresión La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes de las sociedades desarrolladas. En un estudio transcultural llevado a cabo en 10 países de América, Europa y Asia (Andrade et al., 2003), se encontró que la prevalencia a un año osciló entre el 1,2% de Japón y el 10% de Estados Unidos, mientras que la prevalencia de vida se situó para la mayor parte de los países en un rango entre el 8% y el 12%. Por su  parte, el estudio estudio Outcome of Depression International Network   (ODIN; Ayuso-Mateos et al., 2001), realizado en cinco países europeos, obtuvo una prevalencia global de trastornos depresivos del 8,6%. En lo que a España se refiere, el número de personas con depresión oscila entre 1.300.000 y 1.500.000, y entre 3.700.000 y 4.000.000  personas desarrollarán desarrollarán una depresión depresión a lo largo largo de su vida. vida. Esto supone que la depresión depresión mayor tiene en nuestro país una prevalencia anual de 4% y una prevalencia de vida del 10,6% de la población adulta (Gabilondo et al., 2010). Entre los factores de riesgo más importantes para la depresión se encuentra el sexo. Las mujeres presentan, en comparación con los hombres, una mayor probabilidad de desarrollar depresión en algún momento de sus vidas, y estas diferencias de género son 9

relativamente constantes durante toda la vida adulta (Richards, 2011). Matud, López, Bethencourt y Avero (2000) encontraron como las variables más relevantes en la  presencia  presencia de sintomatol sintomatolog ogía ía depresiva depresiva de la mujer la baja autoestima autoestima y apoyo social, social, la emocionalidad como forma típica de afrontar el estrés, la impulsividad como patrón de control emocional, la intolerancia al cambio, hostilidad y competitividad, y la rumiación frecuente de fallos y amenazas ya pasadas.

 Impacto de la depresión depresión La Organización Mundial de la Salud estima que el trastorno depresivo mayor fue la 11.ª mayor causa de discapacidad y mortalidad en el mundo entre 291 enfermedades y causas de lesiones (Murray et al.,  2012); teniendo en cuenta su progresión, se prevé que será la segunda causa de carga de enfermedad en el mundo en el año 2030, solo superada por el VIH/sida (Mathers y Loncar, 2006). La depresión, tanto en sus formas clínicas como subclínicas, tiene un profundo impacto sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de quien la padece, afectando a su funcionalidad y actividades diarias (Judd et al., 2000), y a su desempeño laboral (Plaisier et al., 2010). En España, supone la principal causa específica de años de vida ajustados por discapacidad (Génova-Maleras, Álvarez-Martín, Morant-Ginestar, Fernández de Larrea-Baz y Catalá-López, 2012). Las personas con depresión ven mermado su estado de salud (Ayuso-Mateos et al., 2010); de hecho, experimentar sintomatología depresiva constituye un factor de riesgo para el desarrollo de otras patologías de salud como pueden ser las enfermedades cardiovasculares (Van der  Kooy et al.,  2007). La depresión incrementa el riesgo de mortalidad de las personas que la padecen, no solo en sus formas clínicas, sino también en las subclínicas; de hecho, aunque el riesgo de mortalidad puede ser algo más elevado en la depresión mayor que en la depresión subclínica, la diferencia es pequeña y el impacto global sobre el riesgo de mortalidad es comparable (Cuijpers et al.,  2013). La depresión es un factor de riesgo  para el suici suicidi dio; o; de hecho, más de la mitad mitad de las personas que mueren por suici suicidi dioo reúnen los criterios para un trastorno depresivo (Cavanagh, Carson, Sharpe y Lawrie, 2003). La depresión también ocasiona serios costes económicos. En Estados Unidos, y solo en el año 2000, se estimó el coste económico total de la depresión en torno a 83.000 millones de dólares (Greenberg et al.,  2003). De esa cantidad, 26.100 millones fueron costes médicos directos, 5.400 millones fueron costes relacionados con la mortalidad debida a los suicidios, y 51.500 millones fueron costes indirectos relacionados con la  pérdida  pérdida de productivi productividad dad y bajas de los trabajadores. En Europa, se estima estima que el tratamiento de la depresión supone un coste anual de 118.000 millones de euros, de los que un 61% se deben a costes indirectos debidos a pérdida de productividad y bajas laborales, y el 39% restante a costes directos; mientras que en España se alcanzan los 5.005 millones de euros, 71% de costes indirectos y 29% de directos (Sobocki, Jönsson, 10

Angst y Rehnberg, 2006; Valladares, Dilla y Sacristán, 2009).  Abordaje desde las terapias de solución de problem as para la depresión

Tras décadas de investigación, en la actualidad, las guías prácticas para el manejo de la depresión (American Psychiatric Association, 2010; Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto, 2008; National Institute for Clinical Excellence, 2010) y las revisiones sobre el tratamiento de la depresión de las guías de tratamiento  para los trastornos psicol psicológ ógiicos (p. ej., Pérez Pé rez y García, 2003), recomiendan recomiendan la terapia terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal y distintos fármacos antidepresivos como los procedimientos de intervención más eficaces para este trastorno. Entre las intervenciones cognitivo-conductuales recomendadas para el tratamiento de la depresión se encuentran las terapias de solución de problemas. A continuación revisamos someramente el modelo teórico que explica la depresión y que subyace a este tipo de terapias para tratar dicho trastorno y exponemos con brevedad aquellas con mayor apoyo empírico.

 Déficits  Défici ts en el afrontamiento afrontamiento de solución soluci ón de problemas como factor causal de la depresión Como veremos en el capítulo 2, el nivel primario de análisis del modelo de solución de  problemas  problemas de la patogénesi patogénesiss de la depresión depresión se centra en las relaciones relaciones recíprocas entre las experiencias vitales negativas, los problemas actuales, las reacciones depresivas a corto y largo plazo y las estrategias de afrontamiento de solución de problemas (Nezu, 1987; Nezu, Nezu y Perri, 1989). Si bien el estrés psicosocial, derivado de acontecimientos vitales negativos (referidos a experiencias personales amenazantes que requieren un reajuste vital sustancial; por  ejemplo, el fallecimiento de un ser querido, o sufrir un accidente) o de problemas actuales (que hacen referencia a sucesos cotidianos; por ejemplo, trabajar muchas horas, o no encontrar una guardería para los hijos), puede estar relacionado con la aparición de síntomas depresivos, las personas que manejan de forma adecuada estas problemáticas es menos probable que desarrollen una depresión que aquellas que carecen de estrategias de afrontamiento adecuado. Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de afrontamiento de solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2010): 1. 2. 3. 4. 5.

Perci Pe rcibe be un acontecimient acontecimientoo vital vital estresante como un reto o «problema a resolver». resolver». Cree que es capaz de resolver resolver el problema problema con éxi éxito. Define Define el problema problema minuciosamente minuciosamente y establece una meta realista. realista. Genera una variedad variedad de «soluciones» «soluciones» alternativas alternativas u opciones opciones de afrontamiento. afrontamiento. Eli Elige la la «mejor» o más eficaz. eficaz. 11

6. Implementa Implementa la la soluci solución ón efectiva. efectiva. 7. Observa y evalúa evalúa con cuidado cuidado el resultado. resultado. Por tanto, la estrategia de afrontamiento de solución de problemas es el factor clave de vulnerabilidad para la depresión. De hecho, los déficits en el afrontamiento de solución de problemas se han asociado con la depresión (Bates y Lavery, 2003; Marx, Williams y Claridge, 1992). Es más, la estrategia de afrontamiento de solución de  problemas  problemas modula modula la relació relaciónn entre los acontecimi acontecimientos entos estresantes neg negati ativos vos y el humor  depresivo (Nezu, Nezu, Saraydarian, Kalmar y Ronan, 1986). La depresión es más  probable  probable que ocurra cuando los déficits déficits en esa estrategi estrategia conducen a intentos de afrontamiento ineficaces bajo niveles elevados de estrés, procedentes de experiencias vitales negativas. En consecuencia, un corolario de esta teoría sugiere que el entrenamiento en solución de problemas conduce a una disminución de la sintomatología depresiva (Nezu et al., 1989). Las personas que poseen una estrategia de afrontamiento de solución de  problemas  problemas efectiva suelen suelen experi experimentar mentar menos malestar malestar emocional emocional (incl (incluyendo uyendo menos depresión) como consecuencia de sus problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). De este modo, al entrenar a las personas deprimidas para que solucionen adecuadamente sus  problemas  problemas se les proporcionan proporcionan herramientas para resolver resolver su depresión depresión actual y prevenir  prevenir  nuevos episodios.

Terapias de solución de problemas para la depresión Aunque se han desarrollado varios tipos de terapias de solución de problemas para la depresión, destacaremos aquí dos de ellas por su relevancia y su demostrada eficacia  para el tratamiento tratamiento de la depresión. depresión. En ambas, el objetivo objetivo es enseñar a la persona deprimida un método sistemático para la solución de problemas. Una de esas terapias, la diseñada por Nezu et al.  (1989), es la terapia de solución de problemas que más se ha utilizado en el tratamiento de la depresión. Esta terapia, que se desarrolló a partir de la terapia de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982), enseña a los pacientes a identificar los problemas fundamentales que interfieren con su bienestar y a descubrir y aplicar soluciones eficaces para esos problemas. En los primeros estudios (p. ej., Nezu, 1986), la intervención se aplicaba en 8 sesiones individualmente o en grupo. La primera sesión se dedicaba a introducir el enfoque de solución de problemas, las sesiones 2 y 3 a la orientación al problema, y las sesiones 4 y 5 a la enseñanza y práctica de la definición del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica y comprobación de la solución elegida. En las últimas tres sesiones se  practicaban  practicaban de forma conjunta las habil habilidades aprendidas aprendidas con aquell aquellos problemas problemas que todavía no se hubieran resuelto. En una versión posterior de 10 sesiones (Nezu et al., 1989), en la primera sesión se introduce el modelo y se le explica al paciente su 12

fundamentación teórica. Entre las sesiones 2 y 6 se entrenan la orientación al problema y las distintas habilidades de solución de problemas, una por sesión. De la sesión 7 a la 9 se trabaja el mantenimiento y la generalización, y la sesión 10 se dedica a los aspectos relacionados con la finalización de la terapia. En adaptaciones posteriores del modelo de ezu et al. (1989) para tratar a personas mayores con depresión (Areán, 2000; Areán et  al.,  1993, 2010) se amplió a 12 el número de sesiones. Otro tipo de terapia de solución de problemas que también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión ha sido la elaborada por Mynors-Wallis, Gath, LloydThomas y Tomlinson (1995). Esta terapia fue desarrollada para ser aplicada por médicos u otros profesionales de atención primaria que no fuesen especialistas en salud mental. Se aplica individualmente en 6 sesiones, la primera de una hora de duración, y las restantes, de 30 minutos. El entrenamiento en solución de problemas consta de siete pasos: 1. Explicación del tratamiento y su fundamentación. 2. Clarificación y definición de los problemas. 3. Establecimiento de metas. 4. Generación de soluciones alternativas. 5. Selección de la solución preferida. 6. Aclaración de los pasos necesarios para implementar la solución elegida. 7. Evaluación de los progresos. El paciente aprende todos los pasos en la primera sesión. En un estudio posterior, Mynors-Wallis, Gath, Day y Baker (2000) encontraron de nuevo que esta modalidad de terapia de solución de problemas era eficaz para tratar la depresión.  Desarrollo de una nueva nue va terapia de solución de problem as para la depresión

En este libro se describe una nueva intervención para tratar la depresión, la   terapia de  solución de problemas problemas breve breve en grupo,  desarrollada en la Unidad de Trastornos Depresivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela. La terapia que se presenta a lo largo de esta obra, como se comentará en detalle más adelante, se basa en el modelo de solución de problemas para la depresión de Nezu et al. (1989), y consta de cinco sesiones de una hora y media de duración, a razón de una sesión por semana, aplicadas en formato grupal. ¿Por qué desarrollamos esta nueva terapia para tratar la depresión? En la actualidad disponemos de un número importante de técnicas y terapias eficaces para un amplio abanico de problemas psicológicos (véanse Chambless y Ollendick, 2001; Nathan y Gorman, 2007; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo; 2003), muchas de las cuales se abordan en detalle en excelentes obras de autores españoles (p. ej., Caballo, 1991; Labrador, 2008; Olivares y Méndez, 2010; Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012; Vila y 13

Fernández-Santaella, 2004; Vázquez, 2003). Una limitación de las terapias disponibles es que un considerable número de pacientes no parece que necesiten la cantidad de terapia administrada en las versiones existentes (Vázquez, 2004). De hecho, un 27% de los abandonos terapéuticos se dan entre la 4.ª y 8.ª sesión, y un 17% después de 8 sesiones de tratamiento, siendo el motivo mayoritario de estos abandonos la percepción de mejoría por parte del paciente (Castañeda y Mira, 1998). Además, un número de sesiones elevado limita la utilidad clínica de este tipo de intervenciones (viabilidad de la intervención, generalización de los resultados a contextos clínicos reales) y su eficiencia (relación costes/beneficios). Una terapia no solo tiene que demostrar que es eficaz para un trastorno concreto, sino que lo es más que otras alternativas terapéuticas y en unas mejores condiciones, esto es, más breve, aplicable en régimen ambulatorio, etc. (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Sigue habiendo una necesidad de desarrollar  terapias más breves, que alcancen las metas de forma más rápida y sean coste-efectivas  para los terapeutas y los usuarios usuarios en términos de tiempo y dinero. Por otra parte, actualmente se promueve la utilización de tratamientos psicológicos con apoyo empírico, asumiendo de forma implícita la eficacia universal de dichos tratamientos, aun en ausencia de apoyo empírico a tal asunción. Hay una serie de factores, entre ellos, la cultura a la que pertenecen aquellas personas que reciben las terapias, que podrían influir en su eficacia (La Roche y Christopher, 2008). La mayoría de las terapias existentes para el tratamiento de la depresión y otros trastornos proceden del mundo anglosajón, y sus resultados podrían no ser generalizables a nuestro contexto, en el que el perfil de los pacientes es muy diferente al de esa cultura en cuanto a normas sociales, creencias, valores, estilos de comunicación interpersonal, visión de la vida, etc. Por tanto, es esencial desarrollar intervenciones terapéuticas que tengan en cuenta nuestro entorno cultural si queremos ofrecer a nuestros pacientes tratamientos  psicol  psicológ ógiicos de alta calidad calidad y culturalmente culturalmente sensibles. sensibles. La terapia de solución de problemas breve en grupo que proponemos en esta obra aporta mejoras clínicas en relación a otras terapias para la depresión y es una terapia adaptada a nuestra cultura y realidad. Además, esta terapia presenta una serie de características que la convierten en una intervención con un gran potencial en el tratamiento de la depresión, que se recogen en la tabla 1.3. T ABLA 1.3. Características de la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Es una terapia terapia cogniti cognitivo-conductual vo-conductual.. Es una una terapi terapiaa breve. breve. Es una terapia terapia apl apliicada en grupo. Está centrada en en el presente. Es una una terapi terapiaa de acci acc ión. Fomenta el autocontrol y la autoefi autoeficac cacia ia..

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7. Fomenta la colaboraci colaboración. ón. 8. Es una terapia terapia versátil versátil. 9. Ha demostrado eficacia eficacia en nuestro nuestro contexto. 10. Es una terapia terapia con elevada elevada aceptabil aceptabilidad idad..

1. Es una terapia cognitivo-conductual  Como se señaló anteriormente, las guías de buenas prácticas clínicas recomiendan el uso de tratamientos cognitivo-conductuales para la depresión (p. ej., National Institute for  Clinical Excellence, 2010). La terapia de solución de problemas breve en grupo presenta componentes conductuales y cognitivos. El componente conductual está relacionado con el establecimiento de objetivos y pasos a través de los que el paciente avanza para resolver sus problemas actuales. El componente cognitivo tiene que ver con que el  paciente  paciente adquiera la concepción concepción de que la mayor parte de los problemas que experi experimenta menta en su vida cotidiana son resolubles, con la toma de decisiones y la planificación de conductas que contribuirán a resolver cada problema.

2. Es una terapia breve Las terapias de solución de problemas existentes para tratar la depresión son aproximaciones breves en sí mismas, con duraciones comprendidas entre las 6 (Dowrick  et al.,  2000; Mynors-Wallis et al., 1995) y las 12 sesiones (Areán et al.,  1993, 2010). Aun así, este programa de terapia de solución de problemas breve en grupo constituye una aproximación particularmente breve, de solo cinco sesiones, que ha obtenido resultados positivos en el abordaje de la depresión, comparables a los obtenidos con  programas  programas de mayor duración. duración. Este hall hallazgo azgo refuerza la idea de que en las terapias terapias de solución de problemas no se ha encontrado una relación significativa entre el número de horas del tratamiento y el resultado (Malouff, Thorsteinsson y Schutte, 2007). Debido a su mayor brevedad, esta terapia es más coste-efectiva, convirtiéndose en una aproximación especialmente adecuada para su implementación a gran escala.

3. Es una terapia aplicada en grupo Al igual que en otras psicoterapias, las terapias de solución de problemas en general logran una eficacia similar cuando se aplican en grupo o individualmente (Malouff et al., 2007); en la depresión las intervenciones en formato grupal logran mayores efectos que las individuales (Cuijpers, Van Straten y Warmerdam, 2007a). La posibilidad de aplicar la técnica a varias personas a la vez, con una eficacia similar, permite un importante ahorro de tiempo, y por tanto una reducción de costes, que convierte la terapia de solución de  problemas  problemas breve en grupo en una estrategi estrategia particul particularmente armente coste-efectiva. coste-efectiva. P or otra  parte, el formato grupal grupal aporta un contexto contexto de normalizaci normalización ón de los síntomas, que 15

favorece la empatía, proporciona sensación de apoyo y contención emocional, atenúa el aislamiento social y provee un contexto de ayuda a través de la retroalimentación de los iguales del grupo (Corey, 2010).

4. Está centrada en el presente Otras psicoterapias (p. ej., el psicoanálisis tradicional) acuden a raíces en el pasado para resolver la sintomatología presente. Este tipo de aproximaciones en ocasiones no son bien recibidas por los pacientes con depresión, por entender que los acontecimientos ocurridos en tiempos remotos de sus vidas no tienen una conexión clara con sus problemas actuales. La terapia de solución de problemas breve en grupo se centra en el presente, en el aquí y ahora, focalizándose en las dificultades reales que están experimentando los  pacientes  pacientes en la actuali actualidad y establecien estableciendo do objetivos objetivos que podrán alcanzar alcanzar en un horizonte horizonte temporal próximo.

5. Es una terapia de acción Frente a un rol pasivo del paciente en otras aproximaciones de tratamiento para la depresión, el paciente del programa de la terapia de solución de problemas breve en grupo aplicado a la depresión asume un rol activo, tanto en la mejoría de sus propios síntomas, como en el avance del resto de los miembros del grupo. Supone un enfoque de afrontamiento ante las dificultades en el que cada persona se marca su propia meta a  persegui  perseguir, r, toma decisi decisiones, ones, plani planifi fica ca los pasos necesarios necesarios a realizar realizar para resolver resolver su  problema,  problema, los ejecuta mediante mediante acciones acciones específicas, específicas, valora valora los resultados resultados alcanzados, alcanzados, y rectifica alguno de los pasos anteriores si es necesario. Por ello, dentro de este carácter  de responsabilidad personal activa frente a los problemas, las tareas para casa específicas que los pacientes realizan en sus entornos cotidianos son cruciales en el cambio. La terapia se lleva a cabo con frecuencia, al menos en parte, en el entorno natural del  paciente.  paciente. La lógi lógica es simple. simple. El problema del paciente es tratado donde está ocurriendo, y ese lugar obviamente no es el despacho del terapeuta.

6. Fomenta el autocontrol y la autoeficacia Es una terapia que se orienta al autocontrol, que pone el énfasis en la persona dentro de la interacción persona-situación. Los pacientes adquieren un método para afrontar sus  problemas  problemas y lo aplican aplican para cambi c ambiar ar su situación. situación. Ser Se r responsable del propi propioo cambio hace al paciente poderoso. Las experiencias positivas derivadas del éxito en la resolución de algunos de los problemas del paciente, así como las aportaciones a los problemas del resto del grupo, es probable que tengan como resultado un incremento de su autoeficacia y los sentimientos de autocontrol, y la disponibilidad de estrategias de afrontamiento que 16

le permitirán resolver de manera más efectiva problemas futuros. Además, los pacientes que son instrumento de su propio cambio es más probable que mantengan el cambio.

7. Fomenta la colaboración La terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión fomenta la colaboración entre el terapeuta y los pacientes, y la colaboración de estos entre sí. Se  basa en el compromiso compromiso mutuo para ayudarse, para trabajar conjuntamente, con el objetivo de lograr el cambio en cada uno de los miembros del grupo. El terapeuta es un guía o facilitador del proceso, cada persona aporta ideas a los otros miembros del grupo y se fomenta el espíritu de trabajo codo con codo en equipo.

8. Es una terapia versátil  Se puede adaptar a pacientes con distintas necesidades en relación a su diagnóstico y severidad de la sintomatología depresiva. Permite incorporar otras técnicas psicológicas de intervención y psicofarmacoterapia, así como aumentar el número de sesiones, de manera que puedan cubrir las necesidades de la mayoría de los pacientes con depresión. Además, al seguir un guión abierto puede aplicarse a todo tipo de colectivos (p. ej., cuidadores no profesionales, personas mayores, adolescentes). Es una terapia que se  puede admini administrar a los pacientes pacientes en disti distintos ntos escenarios (p. ej., clíni clínica, ca, comunidad). comunidad). Aunque hasta el momento ha sido aplicada por psicólogos, se podría adaptar con facilidad para que la aplicasen otros profesionales (p. ej., psiquiatras, médicos de atención primaria, enfermeras, trabajadores sociales), siempre y cuando hayan recibido un entrenamiento previo adecuado.

9. Ha demostrado eficacia en nuestro contexto El programa de terapia de solución de problemas breve en grupo, como se expone en el capítulo 6 de este libro, ha sido contrastado con un grupo control de atención habitual en un ensayo controlado aleatorio realizado en nuestro país con cuidadores no profesionales de personas en situación de dependencia, mostrando resultados superiores a la atención habitual en la reducción de la sintomatología depresiva, incidencia de la depresión y malestar emocional.

10. Es una terapia con elevada aceptabilidad  Los modelos teóricos subyacentes a otras formas de psicoterapia son a menudo complejos, y a veces difíciles de comprender y aceptar por los pacientes. La asunción teórica que subyace a la terapia de solución de problemas breve en grupo, sin embargo, 17

es relativamente sencilla, y los pacientes suelen ver esta intervención como aceptable. Como se muestra en el capítulo 6, los pacientes que recibieron la intervención en el ensayo controlado aleatorio mostraron una elevada adherencia y satisfacción con la terapia. Por todas estas razones, la terapia de solución de problemas breve en grupo supone una alternativa útil de tratamiento para la depresión. En los siguientes capítulos, exponemos detalladamente el modelo teórico que la sustenta y sus conceptos principales, el programa de intervención sesión por sesión, algunas técnicas que podrían complementar el  programa  programa propuesto en caso de ser necesario, necesario, las orientaci orientaciones ones para la apli aplicación cación del  programa  programa por el clíni clínico co y el apoyo empírico con el que cuenta este programa programa de intervención.

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CAPÍT CAPÍTULO ULO 2

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN Debido a nuestras habilidades cognitivas complejas y a las demandas de la sociedad, los seres humanos somos activos solucionadores de problemas. Día a día nos enfrentamos a situaciones-problema, y el adecuado ajuste psicológico está relacionado con la destreza en la resolución de esos problemas. Sin embargo, los sucesos vitales negativos, los  problemas  problemas actuales actuales y ciertos ciertos déficits déficits en el afrontamiento afrontamiento de soluci solución ón de problemas problemas  pueden provocar la aparici aparición ón y el mantenimi mantenimiento ento de síntomas depresivos. depresivos. En este capítulo profundizaremos en el modelo de solución de problemas de la depresión. Además, conoceremos las dimensiones de la solución de problemas y el apoyo empírico que sostiene este modelo.  Modelo de solución de problemas problem as de la depresión

La solución de problemas se define como un proceso cognitivo-conductual autodirigido mediante el que una persona intenta identificar o crear soluciones efectivas para sus  problemas  problemas (D’Zuril (D’Zurilla y Nezu, 2007). P or tanto, la soluci solución ón de problemas problemas se entiende entiende como una actividad consciente, racional, que exige esfuerzo y con un propósito, dirigida a la mejora de la situación problemática, o a la reducción del impacto emocional de la misma, o a ambas cuestiones. La solución de problemas es a la vez un proceso de aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un método de autocontrol (D’Zurilla y Nezu, 2010). La teoría e investigación sobre el proceso de solución de problemas ha abordado todo tipo de problemas de la vida de las personas, incluyendo los impersonales (p. ej., finanzas), los personales o intrapersonales (p. ej., síntomas depresivos) y los interpersonales (p. ej., conflictos de pareja) (Becoña, 2008; Ruiz et al.,  2012). En esta línea una de las cuestiones más investigadas y con más apoyo empírico es la relación existente entre la solución de problemas y la depresión. Basándose en la misma, Nezu et  al. (1989) han propuesto el modelo de solución de problemas de la depresión. Este modelo explica la depresión en base a la relación recíproca que existe entre los acontecimientos vitales negativos, los problemas actuales, el afrontamiento de solución de  problemas  problemas y los síntomas depresivos. depresivos. Para Par a entender el modelo en su conjunto, debemos en primer lugar clarificar estos conceptos clave. A continuación se analiza cada uno de ellos por separado y su interacción.

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 Acontecimientos  Acontecimi entos vitales vi tales negativos negati vos Los acontecimientos vitales negativos  son aquellas experiencias personales lo suficientemente amenazantes o perjudiciales para la persona como para obligarle a un reajuste sustancial de su vida y su conducta. En la tabla 2.1 se enumeran algunos de los acontecimientos vitales negativos más significativos que se recogen en la adaptación española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de Rivera y Morera, 1983), entre los que se encuentran la muerte del cónyuge, el divorcio o la pérdida de empleo. Todos ellos suelen implicar un gran cambio para las personas con consecuencias subjetivas negativas para su vida. Algunos acontecimientos, aunque inusuales, pueden ser  muy estresantes y extremadamente traumáticos porque representan un peligro real para la vida de la persona, como por ejemplo, los desastres naturales (p. ej., inundaciones, terremotos) o los provocados por la acción humana (p. ej., ataques personales violentos, terrorismo, guerras). T ABLA 2.1. Lista de los acontecimientos vitales negativos más significativos recogidos en la adaptación española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de Rivera y Morera, 1983) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Muerte uerte de un hij hijo. Muerte uerte del del cóny cónyug uge. e. Problema Problema legal legal grave que puede puede terminar terminar en encarcelami encarcelamiento. ento. Qued Quedar arse se sin sin traba trabajjo. Despi spido. Repenti Repentino no y serio deterio deterioro ro de la audi audición y/o visión visión.. Ruptur Rupturaa de la la fami familia. Muerte Muerte de otro famili familiar ar cercano (hermano/a (hermano/a,, padres). Enfermedad Enfermedad prolonga prolongada da que requiere requiere tratamiento tratamiento médico. médico. Aborto borto no desea deseado do.. Problemas Problemas relacion relacionados ados con el alcohol alcohol o las drogas. Dificul Dificultades tades en la educación educación de los los hijo hijos. s. Muerte uerte de un ami amigo. go. Que los los hij hijos estén lej lejos os del hoga hogar. r. Difi Dificul cultad tades es sexual sexuales. es. Embara mbarazo zo no no desea deseado do.. Tener Tener un préstamo o una hipoteca hipoteca de una una cantidad cantidad importante importante.. Enfermedad Enfermedad o accidente accidente que que requi requiere ere guardar guardar cama. Reducci Reducción ón de de ingre ingresos sos sustancial sustancial.. Separa Separació ciónn matri matrimon moniial. al. Reti Retiro ro lab labora orall. Problemas Problemas signi significati ficativos vos en el trabajo. trabajo. Período de de alej alejami amiento ento del del hoga hogar. r. Aborto borto provo provocad cado. o. Divorci rcio.

En la literatura científica se encuentra bien documentada la asociación existente entre 20

los acontecimientos vitales negativos y la depresión (Hammen, 2005), sobre todo  precediendo  precediendo al inicio inicio del primer primer episodio episodio depresivo (Muscatell (Muscatell, Slavi Slavich, ch, Monroe y Gotli Gotlib, 2009; Stroud, Davila, Hammen, Vrshek-Schallhorn, 2011). Es más, los investigadores han explorado si determinados tipos de sucesos son especialmente propensos a provocar  reacciones depresivas. La línea más importante de investigación se ha centrado en la érdida interpersonal, la cual incluye el duelo, la separación o amenaza de separación o el final de una relación. Así, por ejemplo, en el estudio reciente de Gilman et al. (2013) se encontró que el riesgo de un episodio depresivo aumentaba ante acontecimientos adversos relativos al grupo primario de apoyo entre los que se incluían la muerte de un familiar o amigo cercano, la enfermedad o lesión grave de un miembro de la familia o amigo cercano, la separación, el divorcio o el final de una relación seria. Este tipo de acontecimientos que a menudo preceden a la depresión son más comunes en las muestras de personas deprimidas que en las que se presentan otras formas de  psicopatol  psicopatolog ogía ía (Paykel (P aykel,, 2003). Tennant (2002) también también ha sugerido sugerido que los estresores de tipo relacional,   muchos de los cuales se acompañan de acontecimientos de pérdida o amenaza de pérdida, son comunes en la depresión, en concreto en las mujeres. Por otra parte, los sucesos negativos a los que ha contribuido la persona, en contraste con aquellos independientes de la misma, son en su mayoría sucesos interpersonales, y son más predictivos del comienzo de la depresión (Hammen, 2005).

 Problemas  Problemas actuales Los acontecimientos vitales negativos pueden explicar parte de las depresiones. Sin embargo, la mayoría de las personas no llegan a desarrollar una depresión, incluso aunque experimenten algún acontecimiento vital negativo. Pero, además, hay un segundo factor que debe ser tenido en cuenta: los problemas actuales. Son acontecimientos estresantes de la vida más específicos y limitados. En concreto, se entiende por  problema  problema una tarea o situación actual o anticipada que demanda una respuesta para un funcionamiento adaptativo, pero en la que en apariencia no existe una respuesta efectiva e inmediata para la persona debido a la presencia de uno o más obstáculos (D’Zurilla y ezu, 2007). Por tanto, un problema se genera cuando se produce un desequilibrio entre las demandas de adaptación y la disponibilidad de respuestas efectivas al mismo; las demandas en la situación problema pueden originarse en nuestro contexto (p. ej., nuestro efe nos solicita un informe) o en nuestra propia persona (p. ej., queremos realizar una carrera universitaria). La persona puede admitir que existe un problema de inmediato o después de haber intentado solucionarlo de forma reiterada sin éxito. En relación a los obstáculos, la dificultad para poner en marcha una respuesta efectiva al problema puede deberse a la novedad, la ambigüedad, la imprevisibilidad, las demandas que entran en conflicto, el déficit de habilidades o la carencia de recursos. Por último, señalar que un  problema  problema puede ser un hecho puntual, puntual, limi limitado tado en el tiempo (p. ej., quedar atrapado en 21

un atasco de tráfico), una serie de hechos similares o relacionados (p. ej., incumplimiento repetido por parte del hijo de las reglas de convivencia en el hogar establecidas por sus  padres), o una situaci situación ón crónica, crónica, que se mantiene mantiene en el tiempo tiempo (p. ej., una enfermedad  prolong  prolongada). ada).

 Afrontamiento  Afrontamiento de solución soluci ón de problemas El tercer y más importante componente del modelo de solución de problemas de la depresión es el afrontamiento de solución de problemas, ya que es fundamental la forma en que actuamos las personas frente a los acontecimientos vitales negativos y a nuestros  problemas.  problemas. El afrontamiento de solución de problemas  es un proceso que integra la valoración cognitiva y las actividades de afrontamiento dentro de un marco general para la solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). La valoración cognitiva  se define como el proceso por el que una persona determina el significado de una determinada situación. El afrontamiento se refiere a las actividades cognitivas y conductuales que  posee una persona para gestionar estionar las situaciones situaciones problemáticas problemáticas estresantes. P or lo que se refiere en concreto a las reacciones depresivas, la función de las respuestas de afrontamiento es ayudar a la persona a evitar la depresión moderando los efectos  potencial  potenciales es que tienen tienen los estresores sobre su funcionami funcionamiento, ento, así como evitar evitar futuros estresores (Nezu et al.,  1989). Las reacciones de afrontamiento se pueden centrar en el  problema  problema (p. ej., cambiando cambiando la situaci situación ón para mejor) o en la emoción emoción (p. ej., reduciendo reduciendo o modificando las emociones de la persona).

 Relaciones recíprocas ecíprocas entre las variables del modelo Desde el modelo etiopatogénico de la depresión elaborado por Nezu et al.  (1989), se entiende la experiencia depresiva como un proceso dinámico que varía en intensidad y naturaleza en el tiempo, en función de los cambios que se producen en los acontecimientos vitales, los problemas y el afrontamiento de solución de problemas. De acuerdo al modelo, como se puede ver en la figura 2.1, los elementos de este círculo se retroalimentan unos a otros, interaccionando continuamente, e influyen en la producción y/o mantenimiento de la depresión. Así, por ejemplo, un acontecimiento vital negativo  puede dar paso a la ocurrencia de un amplio amplio rango de situaciones situaciones problemáticas problemáticas (p. ej., la  pérdida  pérdida del empleo empleo puede dar lug ugar ar a difi dificul cultades tades económicas, económicas, confli conflictos con la pareja,  baja autoestima); autoestima); y, viceversa, viceversa, los problemas problemas de la persona pueden provocar un cambio vital negativo (p. ej., las dificultades de comunicación con el jefe pueden derivar en que se pierda el empleo). Esos acontecimientos y problemas son estresores que pueden tener  un impacto negativo sobre el estado de ánimo de forma directa o indirecta, mediante una estrategia de afrontamiento de solución de problemas ineficaz, produciendo una respuesta depresiva. 22

Asimismo, la propia respuesta emocional inmediata de tipo depresivo puede influenciar de forma negativa en la eficiencia de la solución de problemas (p. ej., no generar soluciones alternativas diversas), dejar paso a nuevos problemas (p. ej., no hacer  tareas cotidianas importantes, como ir a trabajar, por estar desanimado), y a su vez, favorecer la ocurrencia de acontecimientos vitales negativos, cerrando de esta forma un círculo vicioso que mantiene los síntomas depresivos en ausencia de intervención.

FIGURA 2.1. Modelo de solución de problemas de la depresión FUENTE: Adaptado de Nezu et al., 1989. al., 1989.

De acuerdo al modelo, el elemento primordial para romper ese círculo vicioso que conduce a una retroalimentación negativa entre sus elementos se encontraría en el afrontamiento de solución de problemas. Se espera que una persona que aplica de forma efectiva la estrategia de afrontamiento de solución de problemas reduzca el impacto negativo del malestar derivado de los problemas, fomentando el bienestar de la persona y su funcionamiento positivo. El modelo sugiere, por tanto, que la solución eficaz de  problemas  problemas conduce a una reducción reducción de la sintomatol sintomatolog ogía ía depresiva depresiva y a la sali salida del círculo vicioso. Y dado que es un proceso que se aprende y se perfecciona con la  práctica,  práctica, el entrenamiento en soluci solución ón de problemas problemas constituye constituye una herramienta muy útil útil en el tratamiento de la depresión.  Dimensiones de la solución de problemas problem as

La capacidad de solución de problemas en el mundo real está determinada en gran medida por dos procesos principales, parcialmente independientes (Maydeu-Olivares y D’Zurilla, 1995, 1996): la orientación hacia el problema y el estilo de solución de  problemas.  problemas. La orientaci orientación ón hacia hacia el problema problema inclu incluye ye una dimensi dimensión ón positi positiva va y otra negativa, mientras que el estilo de solución de problemas implica las dimensiones racional, impulsiva y evitativa, conformando un modelo de cinco factores. Las metas globales de la terapia de solución de problemas con los pacientes se focalizan en esas dimensiones (D’Zurilla y Nezu, 2010): 23

a. Mejorar su orientaci orientación ón positi positiva va a los los problemas. problemas.  b. Reducir Reducir su orientación orientación negativa negativa a los problemas. problemas. c. Fomentar su capacidad para aplicar aplicar las habili habilidades dades de solución solución de problemas de manera racional. d. Reducir Reducir su tendencia a resolver resolver los problemas problemas de forma impulsi impulsiva. va. e. Reducir Reducir su tendencia tendencia a evitar la la soluci solución ón de problemas. problemas. Veamos a continuación una por una cada una de estas dimensiones de forma más detallada.

Orientación al problema La orientación al problema  es un proceso metacognitivo en el que se utilizan un conjunto de esquemas cognitivo-emocionales, que refleja un conocimiento y valoración general personal de los problemas de la vida, así como de la propia habilidad de resolución de los problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007; Nezu, Nezu y D’Zurilla, 2007). Este componente tiene una fuerte función motivacional en la solución de problemas e influye en la manera en la que nos enfrentamos a ellos. Como ya se ha señalado, la orientación al problema puede ser positiva o negativa, en función de si la persona entiende, o no, los problemas como algo solucionable y confía, o no, en sus habilidades  para resolverl resolverlos. os. La orientación positiva  consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que enfoca los problemas como retos y que implica: a. Ver los problemas problemas como parte de la vida vida más que como una tragedia, tragedia, y como un desafío más que como una amenaza.  b. Ser realista realista y optimista optimista y creer que los problemas problemas son resolubles. resolubles. c. Tener confianza en uno mismo mismo y creer en e n la habil habilidad propia propia para resolver los los  problemas  problemas con éxi éxito. d. Comprometerse con uno mismo mismo para afrontar los los problemas problemas más que evitarl evitarlos. os. e. Tener expectati expectativas realistas realistas acerca del tiempo tiempo y esfuerzo que supone ejecutar  soluciones efectivas. Esta actitud genera emociones positivas, tendencias de aproximación a los problemas, mantiene la atención centrada en la tarea de resolver el problema y maximiza el esfuerzo, la persistencia y la tolerancia a la frustración y a la incertidumbre. Es el tipo de orientación al problema que está relacionada con una solución de problemas más exitosa. Por el contrario, la orientación negativa consiste en un sistema de creencias negativo que enfoca los problemas como amenazas para el bienestar. Incluye la tendencia general a: a. Ver los los problemas problemas como una amenaza. 24

 b. Dudar de las habili habilidades personales para resolver resolver problemas con éxito. éxito. c. Sentirse Sentirse frustrado y experimentar experimentar malestar emocional emocional ante ante los problemas. problemas. Por tanto, este tipo de orientación genera emociones negativas y tendencia a la evitación de los problemas, incrementa las preocupaciones destructivas y, al contrario que la orientación positiva, reduce el esfuerzo, la persistencia y la tolerancia a la frustración y la incertidumbre.

 Estilo de solución soluci ón de problemas El estilo de solución de problemas se refiere a las actividades cognitivas y conductuales  por las cuales una persona intenta entender los problemas y buscar soluci soluciones ones efectivas o maneras de afrontarlos. Como ya se ha comentado, se han identificado tres estilos de solución de problemas: uno adaptativo y relacionado con el éxito en la solución de  problemas,  problemas, que es el estilo estilo racional racional,, y dos desadaptativos desadaptativos y relacio relacionados nados con la ausencia de éxito en la resolución de los problemas, que son el estilo impulsivo y el evitativo (Bell y D’Zurilla, 2009; Nezu et al., 2007). El estilo racional   se caracteriza por la tendencia a buscar de forma activa una solución a los problemas y a aplicar de forma sistemática los pasos y habilidades necesarios para alcanzar la mejor solución posible. Estas habilidades específicas incluyen cuatro habilidades principales: la definición y formulación del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica de la solución elegida y su verificación (Nezu et al.,   2007, 1989). En la tabla 2.2 se presentan las habilidades y los aspectos (elementos) más importantes a considerar en las mismas que conforman el estilo racional de solución de problemas: 1. En la definición y formulación del problema el objetivo es fomentar la capacidad de la persona para entender mejor la naturaleza del problema. El potencial solucionador de un problema debe describir la situación problemática en términos claros, concretos, relevantes y objetivos, e identificar una meta realista (p. ej., cambiar la situación a mejor, aceptar la situación, o minimizar el malestar  emocional que produce). 2. En la la  generación de soluciones alternativas,  el objetivo es facilitar la capacidad creativa del paciente para producir una amplia gama y variedad de posibles ideas de solución ante un determinado problema. La persona se debe centrar en producir  tantas soluciones alternativas como sean posibles, para así maximizar la  probabil  probabilidad idad de que la mejor soluci solución ón se encuentre entre ell ellas. P ara ello, ello, se util utiliza la técnica de   lluvia de ideas o tormenta de ideas,  siguiendo tres principios: el  princi  principi pioo de cantidad, cantidad, el principi principioo de la variedad y el principi principioo de aplazamiento aplazamiento del  juici  juicio. o. De forma que cuanta más cantidad, cantidad, más diversi diversidad dad y menos se entre a valorar la adecuación o viabilidad de las soluciones producidas, mejor, pues habrá 25

más probabilidades de que entre ellas se encuentren ideas de alta calidad para solucionar el problema. 3. En la la toma de decisiones  el objetivo es mejorar la capacidad del paciente para tomar decisiones eficaces, enseñándole a identificar posibles consecuencias de una determinada acción y analizar el coste-beneficio en relación al valor y probabilidad de los posibles resultados de esa acción. Para ello se analizan las posibles soluciones y se selecciona la alternativa más adecuada valorando sus pros y sus contras, es decir, eligiendo aquella opción que implique más beneficios y menos costes. En el juicio de las alternativas posibles se deben considerar las consecuencias a corto y largo plazo, así como las repercusiones personales y para las demás personas. Una vez elegida la mejor solución (aquella con más pros y menos contras), es de utilidad determinar los pasos que serían necesarios para llevarla a cabo. 4. En la  puesta en práctica de la solución y verificación el objetivo es fomentar la capacidad de la persona para llevar a cabo un plan de solución efectivo, supervisar  el resultado, evaluar su eficacia, y autorreforzarse si el resultado es satisfactorio. Con este fin, la persona debe poner en práctica en la vida real la solución escogida, siguiendo el plan de acción previamente elaborado, y después evaluar los cambios  producidos.  producidos. Si se obtiene obtiene satisfacció satisfacciónn con los resultados resultados alcanzados, alcanzados, se recompensará por el trabajo bien hecho y se dará por terminado el proceso de solución de problemas para ese problema en concreto; si no, se debe volver a atrás y repasar los pasos anteriores para identificar y corregir el posible error o analizar  otras alternativas. T ABLA 2.2. Habilidades del estilo racional de solución de problemas  Habilidades Definición y formulación del  problema Generación de soluciones alternativas alternativas Toma Toma de de decisi decisione oness

Aspectos fundamentales f undamentales • • • •

Reuni Reunirr informaci información ón acerc acercaa del del problema. problema. Comprender Comprender la la natural naturaleza del del problema. problema. Reeval Reevaluar uar la la importancia importancia del del probl problema. ema. Establ Establecer ecer metas metas real realistas.

• Princi Principi pioo de de canti cantidad dad.. • Princi Principi pioo de vari variedad. edad. • Principi Principioo de aplazami aplazamiento ento del jui juicio. cio. • Eli Eliminaci minación ón de de aque aquelllas soluci solucione oness no perti pertinen nentes tes (por (por riesgo riesgoss inacept inaceptabl ables es o baj bajaa viabilidad). • Análi nálisis de costes/benef costes/benefiicios: cios:  — Consecuencias Consecuenc ias a c orto plazo.  — Consecuencias Consecuenc ias a largo plazo.  — Repercusiones personales. per sonales.  — Repercusiones s obre las demás personas.

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 — Cantidad Cantidad de tiempo y esfuerzo necesarios. neces arios.  — Relación Relación coste/beneficio c oste/beneficio total esperado. • Plan Plan para impl implemen ementar tar la solución solución elegi elegida. da. Puesta en práctica de la solución y verificación

• • • • •

Poner en en práctica práctica la solución solución ele elegi gida. da. Autoobservar utoobservar el resultado resultado logrado. logrado. Autoeval utoevaluar el resultado, resultado, comparando el obtenid obtenidoo con el esperado. esperado. Si uno está satisfecho satisfecho con c on el resultado resultado alcanz alcanzado, ado, autorreforzarse. autorreforzarse. Si el resultado resultado no es el esperado, esperado, revisar revisar el proceso de solución solución de probl problemas. emas. Introducir los cambios oportunos para encontrar una solución más eficaz.

En el caso de los estilos de solución de problemas negativos o disfuncionales, el estilo impulsivo  se caracteriza por intentos activos de solución de los problemas, pero de un modo no sistemático, descuidado, apurado e incompleto, sin considerar todas las opciones posibles. Las personas con este estilo de solucionar problemas a menudo actúan de forma impulsiva haciendo lo primero que se les viene a la mente. Por otra parte, el estilo evitativo está caracterizado por la procrastinación, la pasividad o inactividad y la dependencia a la hora de abordar los problemas. Las personas con un patrón evitativo intentan escapar de los problemas, posponerlos, o esperar a ver si se resuelven por sí mismos o si los resuelve otra persona.  Apoyo empírico em pírico al m odelo de solución de problemas problem as de la depresión

La investigación previa proporciona un sólido apoyo de la relación existente entre la solución de problemas y la depresión. Se han encontrado hallazgos que: a. Relacionan los los déficits déficits en habilidades habilidades de solución solución de problemas problemas y la depresión. depres ión.  b. Apoyan la soluci solución ón de problemas problemas como moderadora o mediadora mediadora de la sintomatología depresiva bajo situaciones estresantes. c. Demuestran la eficacia eficacia de la la terapia de soluci solución ón de problemas para el tratamiento tratamiento de la depresión clínica.

 Relación entre entre los déficits défi cits en solución soluci ón de problemas y depresión Con respecto a la relación entre los déficits en solución de problemas y la depresión, algunos estudios en muestras clínicas de adultos hallaron que los sujetos deprimidos tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en solución de problemas que los sujetos no deprimidos (Bates y Lavery, 2003; Marx et al.,  1992). Resultados similares fueron hallados por Marx y Schulze (1991) y Ranjbar, Bayani y Bayani (2013) en estudiantes universitarios. Otros estudios mostraron que los individuos deprimidos tenían más dificultades en la generación de soluciones alternativas a sus problemas que sus iguales no deprimidos (Marx et al.,   1992; Nezu y Ronan, 1987) y generaban soluciones 27

alternativas menos efectivas (Goodman, Gravit y Kaslow, 1995). También se encontró que las personas deprimidas puntuaron más bajo en la habilidad de toma de decisiones en comparación con sus iguales no deprimidos (Nezu y Ronan, 1987) y eran más conservadoras a la hora de decidir, necesitando obtener mucha más satisfacción y utilidad  para adoptar una decisión decisión arriesgada arriesgada que los no deprimi deprimidos dos (Costello, (Costello, 1983). Además, se halló que la orientación negativa al problema, el estilo evitativo y el impulsivo están correlacionados con las puntuaciones en sintomatología depresiva (Frye y Goodman, 2000; Reinecke, DuBois y Schultz, 2001). En otro estudio, se encontró que la orientación tanto positiva como negativa a los  problemas  problemas y el estil estilo evitativo evitativo fueron predictores predictores de la severidad de la depresión depresión (BeckerWeidman, Jacobs, Reinecke, Silva y March, 2010). Por su parte, Haaga, Fine, Terrill, Stweart y Beck (1995) hallaron que la sintomatología depresiva está relacionada solo con la orientación al problema y no con los otros componentes de la solución de problemas.

 La solución de problemas como moderadora o mediadora medi adora de los síntomas depresivos depresivos El modelo de Nezu et al.   (1989) asume que la solución de problemas influye en la relación entre los sucesos estresantes de la vida y la depresión como un moderador o mediador 1, 2 . La primera hipótesis, la de moderación, supone que los acontecimientos vitales estresantes son el motivo para poner en práctica la conducta de solución de  problemas,  problemas, que, a su vez, conll conlleva consecuencias consecuencias personales personales y sociales. sociales. Si la la soluci solución ón de  problemas  problemas es ineficaz, neficaz, la depresión sobreviene, sobreviene, pero la soluci solución ón de problemas problemas eficaz tiene consecuencias positivas para la persona, atenuando los efectos negativos del suceso estresante (p. ej., menor sintomatología depresiva). En relación con esta hipótesis, Nezu et al. (1986), en una muestra de estudiantes universitarios, encontraron que los sujetos más efectivos en solucionar problemas bajo altos niveles de estrés informaban de  puntuaciones  puntuaciones sign signiificativamente ficativamente menores de sintomatol sintomatolog ogía ía depresiva depresiva en comparación con los sujetos menos efectivos en solucionar problemas bajo niveles similares de estrés. Con posterioridad, Nezu y Ronan (1988) replicaron esos hallazgos sometiendo a prueba la misma hipótesis de forma más rigurosa, usando un diseño prospectivo, controlando el nivel depresivo previo, incorporando dos medidas de solución de problemas e incluyendo diversos controles metodológicos para incrementar la validez de la evaluación de los acontecimientos vitales estresantes. Priester y Clum (1993), entre otros hallazgos, también encontraron apoyo a la solución de problemas como variable moderadora del estrés/depresión. La segunda hipótesis del modelo, la de mediación, supone que la solución de  problemas  problemas es una variable variable que interviene nterviene en la cadena causal, causal, en la que los sucesos estresantes de la vida tienen un impacto negativo en la capacidad y la ejecución de la solución de problemas, que a su vez tiene un efecto negativo en la persona surgiendo la depresión. Para corroborar esta hipótesis, Nezu y Ronan (1985) evaluaron las 28

interrelaciones entre los acontecimientos vitales negativos, los problemas de la vida diaria, la solución de problemas y la depresión. Encontraron que los acontecimientos negativos estresantes estaban asociados con la sintomatología depresiva tanto de forma directa como indirecta a través del incremento de los problemas actuales; además, se constató que los problemas tenían un impacto directo en la sintomatología depresiva así como una influencia indirecta a través de la solución de problemas. En un estudio posterior, Kant, D’Zurilla y Maydeu-Olivares (1997) encontraron que todas las dimensiones de la solución de problemas mediaban la relación entre los acontecimientos vitales negativos y la sintomatología depresiva, aunque la orientación negativa al problema era la que más contribuía al efecto mediador.

 La eficacia efi cacia de las terapias terapi as de solución soluci ón de problemas para la depresión Varios estudios han analizado la eficacia de la terapia de solución de problemas para el tratamiento de la depresión mayor. En la tabla 2.3 se muestran aquellos estudios de investigación más relevantes sobre los resultados de la terapia de solución de problemas; con objeto de facilitar las comparaciones entre los estudios, se ha optado por informar de los resultados hallados en el Inventario de Depresión de Beck, aunque en algunos de ellos se hayan utilizado además otros instrumentos para evaluar los síntomas depresivos, excepto en el estudio de Areán et al.  (2010), en el que solo se utilizó la Escala de Depresión de Hamilton.  Nezu (1986) fue el que publi publicó la primera primera investig nvestigación ación de estas características. características. Se asignaron 32 sujetos a tres grupos: a. Terapia Terapia de soluci solución ón de problemas. problemas.  b. Terapia Terapia centrada en el problema. problema. c. Grupo control control de lilista de espera. espera. Ambos programas de tratamiento activo se aplicaron en ocho sesiones semanales de una hora y media en formato grupal. La intervención de solución de problemas se adaptó del programa de tratamiento de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982) e incluyó entrenamiento en orientación al problema, definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones y puesta en práctica y verificación de la solución. En el grupo de terapia centrada en el problema se aplicó un tratamiento con la misma lógica, pero no se proporcionó un modelo sistemático con el que solucionar los problemas; a los participantes de este grupo se les animó a hablar de sus problemas con los otros miembros del grupo. En la figura 2.2 se muestran los resultados de este estudio determinados por el resultado obtenido en el Inventario de Depresión de Beck. Al final del tratamiento, el grupo de la terapia de solución de  problemas  problemas tuvo puntuaciones puntuaciones sig signifi nificativ cativamente amente menores en depresión depresión que los otros dos grupos. Esta diferencia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento. 29

FIGURA 2.2. Síntomas depresivos en la línea base, final de tratamiento y seguimientos

 Nezu y P erri (1989) diseñaron diseñaron un estudio estudio para repli replicar los los hall hallazgos azgos del estudio estudio de ezu (1986) y evaluar la contribución relativa del componente de orientación al  problema  problema en el tratamiento tratamiento de la depresión. depresión. Asig signaron 43 sujetos con depresión depresión a: a. Un grupo grupo de terapia terapia de soluci solución ón de problemas. problemas.  b. Un grupo de terapia terapia de soluci solución ón de problemas abreviada. c. Un ggrupo rupo control control de lilista de espera. espera. Las dos terapias activas se aplicaron a lo largo de 10 sesiones semanales de dos horas cada una. En el primer grupo, el de terapia de solución de problemas, se trabajó la orientación al problema y las habilidades correspondientes al estilo de solución de  problemas  problemas racional racional.. En el segundo segundo grupo, el de terapia terapia de soluci solución ón de problemas problemas abreviada, se entrenó a los sujetos solo en esas habilidades, excluyendo el componente de orientación al problema. Al final de la intervención se encontró que los sujetos de ambas condiciones activas puntuaron mucho menos en depresión que los del grupo de lista de espera. Además, hallaron que la disminución en los síntomas depresivos correlacionó significativamente con el incremento en la habilidad de solución de  problemas.  problemas. A los los 6 meses de segui seguimient miento, o, se mantuvieron mantuvieron los los benefici beneficios os terapéuticos terapéuticos en ambas condiciones de tratamiento, aunque logró mejores resultados el grupo de terapia de solución de problemas. Este estudio, por tanto, además de demostrar que la terapia de solución de problemas es eficaz para tratar la depresión, también demuestra la relevancia del componente de orientación al problema, que podría ser un moderador de los 30

resultados de este tipo de terapias.  Nezu (2004) señaló señaló posteriormente posteriormente que la ausencia ausencia del entrenamiento en orientaci orientación ón al problema como parte de la terapia de solución de problemas podría explicar por qué algunos tratamientos descritos como terapia de solución de problemas no han sido efectivos. En esta misma línea, en un metaanálisis realizado por Malouff et al. (2007) se halló que los estudios que incluyeron el entrenamiento en orientación al problema tenían tamaños del efecto más grandes que los de aquellos estudios que no lo hicieron. Areán et al. (1993) llevaron a cabo un estudio para evaluar la eficacia de la terapia de reminiscencia y la terapia de solución de problemas en 75 personas mayores con depresión mayor, que se asignaron al azar a los grupos de: a. Terapia Terapia de soluci solución ón de problemas. problemas.  b. Terapia Terapia de remi rem iniscenci niscencia. a. c. Lista Lista de espera. espera. Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones, una por semana, de una hora y media de duración. La terapia de solución de problemas que se aplicó fue una adaptación del enfoque propuesto por Nezu et al.  (1989). Tanto en el postratamiento como en el seguimiento a los 3 meses, se encontró que ambas terapias habían reducido de forma notable los síntomas depresivos con respecto a los sujetos del grupo control. La terapia de solución de problemas redujo significativamente más la sintomatología depresiva que la terapia de reminiscencia al final del tratamiento, pero obtuvo resultados similares a los 3 meses de seguimiento; no obstante, en la escala para la Evaluación de la Depresión de Hamilton, la terapia de solución de problemas fue superior a la terapia de reminiscencia. Mynors-Wallis et al.  (1995) compararon su modalidad de terapia de solución de  problemas  problemas para ser apli aplicada por médicos médicos u otros profesional profesionales es de atención atención primaria primaria que no sean especialistas en salud mental con medicación antidepresiva para el tratamiento de depresión en pacientes de atención primaria. Noventa y un sujetos con depresión mayor  fueron asignados al azar a: a. Terapia Terapia de soluci solución ón de problemas. problemas.  b. Amitri mitripti ptillina. c. Plac Placeb ebo. o. En los tres grupos se ofreció a los participantes 6 sesiones individuales de 30 a 60 minutos durante 12 semanas. Los tratamientos fueron aplicados por un psiquiatra y dos médicos que fueron entrenados en la terapia de solución de problemas y la administración del fármaco. En el postratamiento (semana 12), los grupos de terapia de solución de problemas y la amitriptilina puntuaron significativamente menos en depresión que el placebo. No se encontraron diferencias entre las dos condiciones experimentales. En un estudio posterior, Mynors-Wallis et al.  (2000) evaluaron la efectividad de la 31

combinación de fármacos antidepresivos y su modalidad de terapia de solución de  problemas.  problemas. Se asignó asignó al azar a 151 pacientes pacientes con depresión mayor a los grupos de: a.  b. c. d.

Terapia Terapia de soluci solución ón de problemas aplicada aplicada por médi m édicos cos de atención primaria. primaria. Terapia Terapia de solución solución de problemas aplicada aplicada por enfermeras. enferme ras. Medicación Medicación antidepresi antidepresiva va prescrita por médicos de atención atención primaria. primaria. Combinaci Combinación ón de terapia terapia de soluci solución ón de problemas problemas y antidepresi antidepresivos vos (fluvoxamina (fluvoxamina o  paroxeti  paroxetina). na).

Los tratamientos se aplicaron en 6-7 sesiones a lo largo de 12 semanas. Los pacientes de todos los grupos mostraron una clara mejoría durante el tratamiento. La combinación de terapia de solución de problemas y fármaco antidepresivo no fue más efectiva que cuando se aplicaron ambos por separado ni en el postratamiento ni en el seguimiento. Otro ensayo controlado aleatorizado en el que se evaluó la terapia de solución de  problemas  problemas para los trastornos depresivos depresivos fue un estudio estudio europeo multi multicéntri céntrico co (Dowrick  (Dowrick  et al.,   2000). El objetivo de este estudio fue determinar la aceptabilidad de dos intervenciones psicológicas para adultos con trastornos depresivos, distimia, trastornos adaptativos, duelo u otros trastornos depresivos, en un contexto comunitario en el que  particip  participaron aron nueve comunidades comunidades rurales rurales y urbanas de Finl Finlandi andia, a, Repúbli República de Irlanda, Irlanda, oruega, España e Inglaterra. Se asignaron 425 pacientes a una intervención de tratamiento individual de 6 sesiones de: a. Terapia Terapia de soluci solución ón de problemas como la utili utilizada en los estudios de MynorsWallis et al. (1995, 2000).  b. A una versión versión modifi modificada cada del curso de prevención prevención de la depresión, depresión, con formato grupal de 8 sesiones (Muñoz, 1998). c. Un ggrupo rupo control control de lilista de espera. espera. Las intervenciones fueron administradas por personal cualificado en psicología, enfermería o profesiones afines a la salud. A los 6 meses, en el grupo de terapia de solución de problemas se observó una sintomatología depresiva menor que en el grupo control. A los 12 meses, no hubo diferencias entre ambas intervenciones y entre estas y el control. La terapia de solución de problemas fue más aceptada que la otra intervención  psicol  psicológ ógiica. Areán et al.  (2010) analizaron si la terapia de solución de problemas es eficaz en el tratamiento de pacientes mayores con depresión mayor instaurada y disfunción ejecutiva, una población que suele ser resistente al tratamiento farmacológico con antidepresivos. Se asignó al azar 221 personas de 60 años o más a: a. Una terapia terapia de soluci solución ón de problemas. problemas.  b. Una terapia de apoyo. 32

Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones semanales. La terapia de solución de problemas que se aplicó fue una adaptación del enfoque propuesto por Nezu et al.  (1989), y la terapia de apoyo era similar a la psicoterapia centrada en la persona. Las intervenciones fueron aplicadas por personal cualificado en psicología y trabajo social, que fue previamente entrenado para su aplicación. Se encontró que la terapia de solución de problemas obtuvo una mayor reducción de la severidad de la sintomatología tras la intervención, así como mayores tasas de respuesta y mayores tasas de remisión de la depresión. Por último, hay que comentar que las revisiones y metaanálisis existentes que han analizado exhaustivamente la evidencia científica sobre la terapia de solución de  problemas  problemas indican ndican que este es un tratamiento tratamiento eficaz para la depresión depresión clíni clínica ca (Bell y D’Zurilla, 2009; Cuijpers et al.,  2007a; Gellis y Kenaley, 2008; Vázquez, 2002). En general, se ha encontrado que es tan eficaz como otras terapias psicológicas y como la  psicofarmacoterapia,  psicofarmacoterapia, y más eficaz que la ausencia ausencia de tratamiento, tratamiento, el apoyo psicol psicológ ógico ico y la atención habitual. T ABLA 2.3. Estudios de investigación sobre resultados de la terapia de solución de  problemas  problemas en la depresión  Participantes (N, % sexo  Estudios  predominante,  predominante, edad media)

 Resultados Condiciones de comparación

 Postratamiento

Último seguimiento

 Nezu (1986)

 N  =  = 32 75% mujeres 41,7 años

Terapia de solución de  problemas (TSP; (T SP; n = 12). Terapia centrada en el problema (TCP; n (TCP; n =  = 11). Control lista de espera (CLE; n = 9).

Diferencias sign s ignifi ificativas cativas entre 1 2 TSP  y CLE (TE = 2,01).

Diferencias significativas a 6 meses entre TSP y CLE (TE = = 1,92).

 Nezu y Perri (1989)

 N  =  = 43 81,5% mujeres 45,8 años

Terapia de solución de  problemas (TSP; (T SP; n  n = 15). Terapia de solución de  problemas abreviada (TSPA; n = 15). Control de lista de espera (CLE; n = 13).

Diferencias sign s ignifi ificativas cativas entre TSP y TSPA (TE = 1,57); y TSP y CLE (TE = 3,04).

Diferencias significativas a 6 meses de seguimiento entre TSP y TSPA (TE = 1,0).

33

Arean et   N  =  = 75 al. 75% mujeres (1993) 66,4 años

Terapia de Solución de Problemas (TSP, n = 28). Reminiscencia (RE, n = 27). Control de lista de espera (CLE, n = 20).

Diferencias sign s ignifi ificativas cativas entre TSP y CLE (TE = 0,85).

Mynors-  N  =  = 91 Wallis et  76,8% al. mujeres (1995) 37,1 años

Terapia de solución de  problemas (TSP; (T SP; n = 30). Amitriptilina (AM; n = 31). Placebo ( PL; PL; n = 30).

Diferencias sign s ignifi ificativas cativas entre TSP y PL (TE = 0,69).

Mynors-  N  =  = 151 Wallis et  76,8% al. mujeres (2000) 35,0 años

Terapia de  No hubo diferencias solución de significativas entre TSPM vs  problemas aplicada aplicada PA; ni entre TSPE y PA; ni  por médicos entre TSPM y TSP + PA; ni (TSPM; n = 39) entre TSPE y TSP + PR  Terapia de solución de  problemas aplicada aplicada  por enfermeras enferm eras (TSPE; n = 41) Fluvoxamina o Paroxetina (PA; n = 36) Terapia de solución de  problemas más fármacos antidepresivos (TSP + FL; n = 35)

 No hubo diferencias en síntomas depresivos en las cuatro condiciones en la semana 52 de seguimiento

Dowrick   N  =  = 425 et al. 65,17% (2000) mujeres 18-65 años

Terapia de Diferencias sign s ignifi ificativas cativas entre solución de TSP y CLE (TE = 0,24)  problemas (TSP; (T SP; n  No hubo diferencias entre la = 128) TSP y CPD (TE = 0,18) Curso de  prevención de la depresión (CPD; n = 108) Control lista de espera (CLE; n = 189)

 No hubo diferencias significativas entre la TSP y el CLE (TE = 0,06), ni entre la TSP y CPD (TE = 0,28)

Areán et   N  =  = 221 al. 73 años

Terapia de Solución de

Diferencias sign s ignifi ificativas cativas entre TSP y TA (TE = 0,40)

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 No hubo diferencias significativas a 3 meses entre TSP y RE (TE = –  0,11).

(2010)

Problemas (T SP, n = 110) Terapia de apoyo (TA, n = 111)

 Nota: TSP 1  = Terapia de Solución de Problemas; TE2  = Tamaño del efecto (diferencia entre medias dividida por  la desviación estándar del grupo control).

1   Una variable moderadora es una variable interviniente que afecta a la dirección y/o fuerza de la relación entre una variable independiente y una variable dependiente (reduciéndola, incrementándola, anulándola o invirtiéndola). A los efectos moderadores se les denomina también efectos de interacción. 2  Una variable mediadora es una variable interviniente que da cuenta de la relación entre la variable independiente y la variable dependiente. A los efectos de mediación se les denomina también efectos indirectos.

35

CAPÍT CAPÍTULO ULO 3

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS BREVE EN GRUPO APLICADA A LA DEPRESIÓN A continuación se presenta el programa de terapia de solución de problemas breve en grupo para el tratamiento de la depresión, que ha sido desarrollado durante los últimos años en la Unidad de Trastornos Depresivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela. El objetivo central de esta terapia es la reducción de los síntomas depresivos, aunque, como se verá en el capítulo 6, sus efectos se generalizan a otros ámbitos de la vida de la persona. Se trata de un programa de intervención psicoterapéutico cognitivo-conductual basado en el modelo de solución de  problemas  problemas de la depresión que se ha abordado a bordado en el capítulo capítulo 2. A lo largo largo de este e ste capítulo se exponen en detalle las características del programa, el contenido y cómo se aplica sesión a sesión. Características del programa de intervención

Sesiones, duración y formato El programa consta de cinco sesiones, cada una de ellas de una hora y media de duración aproximada, y de periodicidad semanal, lo que supone una duración total de la intervención de un mes y una semana. Su aplicación se realiza cara a cara en formato grupal, con aproximadamente cinco  particip  participantes antes por grupo. De esta forma, se cuenta con un número suficiente suficiente de miembros  para fomentar la interacción, nteracción, sin sin descuidar descuidar las necesidades necesidades indivi ndividual duales es de cada uno de ellos. En el capítulo 5 se ofrecen pautas específicas dirigidas al clínico para la aplicación de la terapia en grupo. Contenidos generales. En la tabla 3.1 se presentan la estructura, los contenidos y las actividades de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Por lo que respecta al contenido, la intervención se centra en el entrenamiento de los siguientes componentes de la solución de problemas: • Orientaci Orientación ón positi positiva va hacia hacia los los probl problemas. • Defini Definici ción ón y formul formulaci ación ón del problema. problema. 36

• Generaci Generación ón de soluci soluciones ones alternat alternatiivas. • Toma Toma de deci decisi sion ones es.. • P uesta en prácti práctica ca y verifi verificación cación de la la soluci solución ón elegi elegida. da. En la primera sesión,  se explica a los asistentes a la terapia el concepto de depresión, la relación entre los problemas y los síntomas depresivos, y cómo el entrenamiento en solución de problemas puede ayudar a reducir esos síntomas. En esta primera sesión se empieza a trabajar en la orientación positiva hacia los problemas. En la  segunda sesión,  se entrena a los participantes en la definición adecuada de los  problemas  problemas y el estableci establecimient mientoo de metas realistas. realistas. Cada uno seleccion seleccionaa un problema problema concreto actual de su vida cotidiana para el entrenamiento en estas habilidades de un modo aplicado. Se realiza una búsqueda de posibles soluciones alternativas para los  problemas  problemas planteados por los miembros del grupo, con la aportación aportación de nuevas ideas por   parte de todos ell ellos. T ABLA 3.1. Estructura, contenidos y actividades de la intervención de solución de  problemas  problemas Sesión

Contenidos

A ctiv idades

Ses ión 1

• Pres entac ión. • Propó Propósi sito to de la intervención. • Inform Informaci ación ón sobre sobre la depresión. • Expl xplicación cación ddee la la intervención de solución de  problemas. • Orien Orientaci tación ón posi positi tiva va hacia hacia el problema. • Tarea areass para para casa. casa.

• Disc Discuti utirr qué se entiende entiende por depresi depresión. ón. • Presentar la la solución solución de de problemas problemas y cómo infl influye uye en en la depresión. • Identificar Identificar los los objeti objetivos vos y componentes componentes de la intervención. • Estrategia Estrategiass de orientación orientación positi positiva va a los los problemas. problemas. • Reflexi Reflexionar onar sobre su lista lista de proble problemas mas actuales actuales y completarla. • Moni Monitorizació torizaciónn del estado de ánimo. ánimo. • Autorre utorrefor forza zami mien ento. to.

Ses ión 2

• Definic ión del problema. • Establ Estableci ecimi mient entoo de de metas. metas. • Genera Generació ciónn de de sol solucione ucioness alternativas. • Tarea areass para para casa. casa.

• Elegi Elegirr un problema problema para trabaj trabajar ar en la la sesión. • Entrenar Entrenar a los los participan participantes tes en una formulación formulación concreta del problema. • Descompone Descomponerr el probl problema ema,, si es necesario. necesario. • Pautas Pautas para establ establecer ecer metas metas reali realistas. • Pautas para para generar generar solucion soluciones es alternati alternativas. vas. • Moni Monitorizació torizaciónn del estado de ánimo. ánimo. • Autorre utorrefor forza zami mien ento. to.

Ses ión 3

• Toma de dec is iones . • Plani Planifi ficació caciónn de la soluci solución ón elegida. • Tarea areass para para casa. casa.

• Reali Realizar zar un anál análisi isiss de costes y benefici beneficios os de cada solución alternativa. • Pautas Pautas para reconocer reconocer la la soluci solución ón más adecuada adecuada.. • Tomar omar una una deci decisi sión ón.. • Planificac Planificación ión de la la aplicación aplicación de la la solución eleg elegida. ida.

37

Ses ión 3

• Aplic ar la s oluc ión elegida. • Moni Monitorizació torizaciónn del estado de ánimo. ánimo. • Autorre utorrefor forza zami mien ento. to.

Ses ión 4

• Verific ac ión de la s oluc ión elegida. • Repe Repeti tirr el proceso proceso de de solución de problemas con otro problema. • Tarea areass para para casa. casa.

• Analiza nalizarr el resultado resultado alcanzado alcanzado con la solución elegida elegida (dificultades y beneficios conseguidos). • Repeti Repetirr el proceso de solución solución de proble problemas mas con otro  problema. • Aplicar plicar la solución eleg elegida ida para el nuevo problema. problema. • Moni Monitorizació torizaciónn del estado de ánimo. ánimo. • Autorre utorrefor forza zami mien ento. to.

Ses ión 5

• Verific ac ión de la s oluc ión elegida. • Mante Manteni nimi mient entoo de los  progresos y prevención prevenc ión de recaídas. • Valoració aloraciónn ddel el programa. programa. • Despe Despedi dida da y cier cierre. re.

• Analiza nalizarr el resultado resultado alcanzado alcanzado con la solución elegida elegida (dificultades y beneficios conseguidos). • Revi Revisión del del modelo modelo,, animar animar a segui s eguirr usándolo usándolo en el futuro, analizar posibles dificultades en el futuro y cómo manejarlas. • Importan Importancia cia de la la práctica práctica diari diaria. a.

En la tercera sesión,  los participantes realizan el análisis de costes y beneficios de cada una de las posibles soluciones a su problema con la finalidad de seleccionar la más adecuada. Cada participante toma la decisión sobre cuál es la mejor solución para su  problema  problema de forma personal, personal, y plani planifica fica cómo ponerla ponerla en marcha en su vida vida cotidi cotidiana. ana. Como tarea para casa, pone en práctica la solución seleccionada en su vida cotidiana. En la cuarta sesión se comprueba el resultado alcanzado con la solución aplicada (qué  benefici  beneficios os le ha reportado y qué dificul dificultades tades ha encontrado). En caso ca so de que el resultado alcanzado sea satisfactorio, se da por finalizado el proceso de solución de problemas para ese problema concreto; en caso de que el resultado alcanzado no sea satisfactorio, se analizan las causas y se repite el proceso. Además, en esta sesión, para consolidar el entrenamiento en las habilidades de solución de problemas, cada participante repite todo el proceso de solución de problemas con otro problema que esté experimentando en la actualidad. De nuevo, se asigna como tarea para casa la aplicación de la solución elegida. Por último, en la quinta sesión, se verifican los resultados que los participantes alcanzaron con la solución aplicada entre sesiones, se realiza un repaso de lo aprendido y se incluye un espacio para la prevención de recaídas.

 Procedimi  Procedimientos entos generales El programa de intervención que aquí se presenta es una terapia de solución de  problemas  problemas de naturaleza naturaleza cog cogni niti tivo-conductual vo-conductual,, que se basa en el entrenamiento entrenamiento de una serie de habilidades específicas, cuya finalidad es reducir los síntomas depresivos y mejorar el bienestar psicológico. El terapeuta tiene un estilo directivo (siendo más o menos directivo en función de lo que se esté trabajando), empático y cercano, es quien dirige las sesiones, marca los ritmos, participa y regula las interacciones entre los 38

miembros del grupo (permitiéndoles la suficiente autonomía para que puedan trabajar  unos con otros), y fomenta el apoyo y  feedback  mutuo.  mutuo. Existe una programación establecida para las sesiones, que siguen una estructura similar. En cada sesión se hace primero un repaso de la sesión anterior, a continuación se revisan las tareas para casa, se realiza el entrenamiento en solución de problemas (parte central de la sesión); al finalizar se hace un breve resumen de la sesión y se asignan las nuevas tareas para casa. Esta secuencia se repite en todas las sesiones salvo en la primera (en la que se comienza realizando la presentación de los miembros del grupo y estableciendo las normas de funcionamiento grupal) y en la última (que se finaliza con la despedida y cierre de la intervención). Durante las sesiones se emplean y se entregan a los participantes los materiales creados para el programa que se muestran en la tabla 3.2: un tríptico-resumen explicativo del programa con los pasos de la solución de problemas y las tareas para casa  programadas  programadas en cada sesión; sesión; una lista ista personal para registrar registrar los propios propios problemas problemas actuales; una lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar problemas  para completar con pensamientos propios; fichas del proceso de solución de problemas; y una lista personal de costes y beneficios de intentar resolver el problema. Además, se emplean materiales complementarios, como contratos terapéuticos y una escala para registrar la evolución del estado de ánimo (gráfica del estado de ánimo). En la última sesión se entregan y aplican los cuestionarios de la evaluación postratamiento para evaluar los efectos de la intervención (para más detalle de los instrumentos a aplicar, véase capítulo 5). La dinámica de las sesiones es aplicada, interactiva y participativa. Durante las sesiones, el terapeuta proporciona explicaciones acerca de los conceptos a manejar (la depresión, el modelo explicativo de este trastorno, los componentes de la solución de  problemas).  problemas). Una vez defini definidos dos los pasos del proceso de soluci solución ón de problemas, problemas,  proporciona  proporciona pautas para ejecutar cada paso; y a continuaci continuación, ón, se procede al entrenamiento de los participantes de forma aplicada utilizando sus propios problemas  para practicar practicar cada uno de los los pasos del proceso de soluci solución ón de problemas. problemas. De esta forma, los participantes pueden aprender el proceso de solución de problemas al mismo tiempo que afrontan sus propios problemas. Se combinan ejercicios individuales y en grupo, de manera que se establecen espacios de reflexión personal y de trabajo cooperativo. T ABLA 3.2. Materiales para la intervención de solución de problemas Sesión

Sesión 1

Materiales • Tríptico-resumen Tríptico-resumen del del programa de interve intervención nción.. • Contra ontrato to terap terapéu éuti tico. co. • Gráfi Gráfica ca del estado estado de ánimo. ánimo.

39

• Lista Lista personal personal de problemas problemas actuale actuales. s. • Lista Lista de pensamientos pensamientos sobre la capacidad capacidad para para soluciona solucionarr los problemas. problemas. Sesión 2

• Ficha Ficha del proceso de solución solución de probl problemas. emas. • Lista Lista de costes y benefici beneficios os de intenta intentarr resolver resolver el problema. problema.

Sesión 3

• Se continúa utili utilizando zando la la ficha del proceso proc eso de solución de problemas de la la sesión 2. • Contra ontrato to terap terapéu éuti tico. co.

Sesió sión 4

• Nueva ficha cha del proceso ceso de sol solució ción de problemas.

Sesió sión 5

• Cuesti stionarios de de la evaluació ción postr stratamiento.

Otros materiales materiales utilizados

• Carpe Carpetas tas para para los los parti participan cipantes. tes. • Bolíg olígra rafo fos. s. • Pizar Pizarra ra y rotul rotulador ador..

Además de las actividades realizadas dentro del tiempo de la sesión, desde la primera hasta la cuarta sesión se encomiendan tareas para casa, de fácil aplicación, para realizar  en el período inter-sesiones. Estas tareas son fundamentales para la práctica de las habilidades entrenadas durante la sesión y para la generalización de dicho aprendizaje a la vida cotidiana de los miembros del grupo. Por ello, en el capítulo 5, se proporcionan algunas estrategias prácticas para que el terapeuta fomente la realización de tareas para casa entre los participantes. Para reducir el abandono del tratamiento, de forma sistemática, cuando alguien no asiste a una sesión y no ha avisado de ello con antelación, el terapeuta se pone en contacto con él/ella a través del teléfono para mostrarle su interés, proporcionarle un resumen de lo trabajado e indicarle las tareas para casa que debe realizar. Si el  particip  participante ante avisa avisa con antelaci antelación ón de su falta falta de asistenci asistencia, a, se pueden tratar estas cuestiones en la sesión siguiente o en el momento que lo notifica (véase capítulo 5 para mayor detalle del manejo de la falta de asistencia a las sesiones).  El programa program a de intervención, sesión por sesión

A continuación se presenta el programa de intervención sesión por sesión, con una orientación sobre todo práctica. La presentación de cada una de las sesiones comienza con una ficha resumen en la que se indican los objetivos, contenidos, materiales y tareas  para casa asig asignados en cada sesión; sesión; posteriormente, posteriormente, se describen describen los procedimien procedimientos tos de aplicación. PRIMERA SESIÓN SESIÓ N Objetivos

40

• • • • •

Establ stablece ecerr elrapport  el rapport  y  y las condiciones del programa de intervención. Mejo Mejorar rar el conocimiento conocimiento sobre la depresión depresión.. Introducir Introduc ir el el modelo teórico de la la depresión y la la terapia terapia de solución de problemas. Propiciar Propiciar un afrontamie afrontamiento nto activo activo ante los los problemas problemas y los los síntomas s íntomas depresivo depresivos. s. Identificar Identificar los los problemas problemas propios propios en la actuali actualidad. dad. Contenidos

• • • • • • •

Bienven ienvenid idaa y propósito de la la interven intervención. ción. Presenta Presentació ciónn de los los miembro miembross del del grupo. grupo. Establecimi Establecimiento ento de las las normas del del grupo. ¿Qué es la la depresión? depresión? Síntomas de la la depresión clínica. Prevalencia de de la la depresión. ¿Cómo podemos enfrentarnos a la depresión? Expli Explicac cación ión de la la terapia terapia de solución solución de problemas. problemas. Acuerdo de trabajo: trabajo: el contrato terapéuti terapéutico. co. Identificar Identificar los problemas problemas y reacciona r eaccionarr adecuadamente. adecuadamente. Orientación Orientación positi positiva va ante los los problemas. problemas.  Materiales

• • • • •

Tríptico-resumen Tríptico-resumen del del programa de interve intervención nción.. Contr Contrat atoo terapé terapéut utiico. Lista Lista de pensamientos pensamientos sobre la capacidad capacidad para para soluciona solucionarr problemas. problemas. Lista Lista personal personal de problemas problemas actuale actuales. s. Gráfi Gráfica ca del estado estado de de áni ánimo. Tareas para casa

• Reflexi Reflexionar onar sobre su lista lista personal de probl problemas emas actuales actuales y completarl completarla. a. • Moni Monitorizar torizar el el estado de áni ánimo. mo. • Autorr utorrefo eforza rzami mien ento. to.

En esta primera sesión, a medida que van llegando los participantes del grupo, se les recibe y se les entregan los materiales del programa de intervención, encabezados por el tríptico-resumen del programa (véase Anexo 1.  Materiales de las sesión 1).  Para muchas personas, dar el paso de buscar ayuda profesional puede resultar difícil. Y aun habiendo decidido hacerlo, pueden ser diversas las dificultades, dudas y expectativas al respecto. Por ello, en primer lugar, es importante dar la bienvenida a los participantes al  programa  programa de intervención, ntervención, y agradecer y reforzar su asistenci asistenciaa por el esfuerzo que lleva implícito por su parte. Inmediatamente a continuación, se proporciona una breve explicación acerca del propósito de la intervención (reducir los síntomas depresivos), así como de la duración de las sesiones y la dinámica del programa, con el objetivo de establecer un marco general, ayudar a mitigar incertidumbres y manejar expectativas. En la tabla 3.3 puede verse un ejemplo de esta tarea introductoria del terapeuta. T ABLA 3.3. Ejemplo de bienvenida y propósito de la intervención Bienvenidos al programa de solución de problemas breve en grupo para la depresión. A menudo nuestra vida cotidiana requiere enfrentarse a problemas y situaciones difíciles, razón por la que  puede resentirse nuestro estado de ánimo. ánimo. Todas las personas pers onas aquí presentes tenéis tenéis síntomas depresivos. En primer lugar, quisiera agradecer vuestra asistencia a este programa, por el esfuerzo que lleva implícito

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 para cada c ada uno de vosotros. vos otros. Aprecio muc ho vuestra vuestr a disponibil disponibilida idadd para aprender apr ender nuevas estrategias para mejorar vuestro estado de ánimo. El principal objetivo del programa es ayudaros a reducir los síntomas depresivos. Consta de cinco sesiones de una hora y media de duración aproximadamente, a razón de una sesión por semana. Así que trabajaremos  juntos durante los próximos cinco c inco martes mart es desde des de las 19.00 horas hasta las 20.30 horas. hor as.

Puesto que es una intervención en grupo, es importante realizar una presentación de los participantes. Para ello, cada persona puede decir su nombre, a qué se dedica y qué cosas le gusta hacer. Se recomienda que el terapeuta se presente en primer lugar él mismo para romper el hielo y servir de modelo. Una vez que hayan finalizado las  presentaciones  presentaciones de los miembros miembros del grupo, grupo, el terapeuta enfatizará enfatizará los los aspectos en común con la finalidad de facilitar la cohesión del grupo. En la tabla 3.4 se exponen las normas del grupo. Es conveniente que se establezcan desde el primer momento, de forma que se crea un contexto seguro y un marco de referencia donde todos conocen qué comportamientos son adecuados y qué pueden esperar dentro del funcionamiento del grupo. Una de las normas centrales es la relativa a la confidencialidad, resaltando que todos los pacientes pueden comentar sus objetivos,  progresos,  progresos, procedimient procedimientos os que están aprendiendo, aprendiendo, etc., pero no hablar hablar sobre otro miembro del grupo o sus problemas fuera de la situación grupal. T ABLA 3.4. Normas del grupo de intervención 1. 2. 3. 4. 5.

Tratar de asistir asistir a todas las sesiones (llamar (llamar o avisar avisar si s i no se puede asistir asistir a alguna). alguna). Ser pun puntua tuall. Confidencial Confidencialidad: idad: lo que se dice en el grupo se queda en el grupo. Escuchar y apoyar a los los otros miembros miembros del grupo. grupo. Respetar Respetar a los otros miembros del grupo, incluso incluso si no se está de acuerdo (estar abierto abierto a otros puntos de vista). 6. Comparti Compartirr el tiempo tiempo con los los demás. 7. Tratar de practicar lo aprendido aprendido en cada sesión, de manera que todos los miembros puedan irir avanzando  juntos y no se ralentice ralentice el grupo. 8. Comentar Comentar cualquie cualquierr problema, problema, duda o s ugerencia. ugerencia. 9. Nadie Nadie será presionado para participar participar en nada que no quiera. quiera. 10. No hay por qué compartirlo todo. Derecho a la privacidad.

Tras exponer estas normas de forma clara y sencilla, es conveniente preguntar a los  particip  participantes antes si están de acuerdo con ellas, ellas, y en caso necesario, neg negoci ociar ar alg algún cambio. cambio. Es importante que todos las acepten y se comprometan con ellas. Por supuesto, se entiende que las normas son un marco de referencia para favorecer el adecuado funcionamiento de las relaciones interpersonales dentro del grupo y el progreso terapéutico, y no un marco de actuación rígido e inamovible. Dentro de las normas, el terapeuta que maneja el grupo debe incluir cierta flexibilidad y atención a las situaciones  personales  personales sobrevenidas. 42

Una vez realizadas las presentaciones y establecidas las normas, es importante dedicar  algo de tiempo a una primera aproximación psicoeducativa, comentando algunos de los aspectos más relevantes sobre la depresión. Se trata de ofrecer información a los  particip  participantes antes que les ayude a yude a entender mejor lo que les pasa y conocer el alcance alcance de este trastorno. En primer lugar, se hace una distinción entre la depresión y la tristeza normal que todos hemos sentido algunas veces en nuestra vida cuando nos ha ocurrido algún acontecimiento negativo (p. ej., una discusión con un ser querido). En segundo lugar, se explica que la depresión se refiere a un conjunto de síntomas que a menudo incluye los siguientes (para una descripción detallada, véase el capítulo 1): 1. Sentirse Sentirse triste, triste, decaído, embotado (como incapaz incapaz de sentir ning ninguna una emoción) emoción) o irritable (como enfadado con todo el mundo) casi a diario. 2. Perder Pe rder el interés interés o la capacidad capacidad de sentir placer placer en las activi actividades dades que antes nos gustaban. 3. Sufrir Sufrir cambios importantes importantes en el apetito apetito y/o en el peso (mucho más o mucho menos que antes). 4. Experi Experimentar mentar cambios cambios en el sueño (dormir (dormir mucho más o mucho menos que antes, tener dificultades para quedarse dormido o despertarse mucho antes de lo habitual). 5. Tener cambios cambios en la forma de moverse (estar muy inqui inquieto eto o muy enlentecid enlentecido). o). 6. Sentirse Sentirse muy cansado o agotado agotado todo el tiempo. tiempo. 7. Sentirse Sentirse inúti inútill o culpabl culpable. e. 8. Tener difi dificul cultades tades para pensar, pensar, concentrarse o tomar decisiones. decisiones. 9. Tener muchos pensamientos pensamientos acerca de la la muerte, o desear, plani planifi ficar car o intentar  intentar  suicidarse. También se comenta que la depresión es algo muy común entre las personas. Al menos un 4% de la población adulta española (aproximadamente un millón y medio de  personas) ha estado lo bastante deprimi deprimida da en el últi último mo año como para necesitar necesitar ayuda  profesional  profesional,, y en torno a un 11% (unos cuatro mil millones lones de personas) experi experimentará mentará una depresión en algún momento de su vida. Se anima al grupo a comentar aquellas experiencias cercanas con la depresión que deseen compartir (quizá la suya propia o la de alguna persona conocida), poniendo especial énfasis en que distingan entre tristeza normal y un episodio depresivo. Una vez que los miembros del grupo hayan compartido sus experiencias sobre la depresión, el siguiente paso es preguntarse ¿cómo podemos enfrentarnos a ella? El terapeuta comenta que existen varias formas de enfrentarse a la depresión. La que se utilizará en este programa se sustenta en el modelo de solución de problemas (para  profundizar  profundizar en él, él, revisar revisar el capítulo capítulo 2). Según Según este modelo, modelo, los problemas, problemas, las consecuencias negativas que de ellos se derivan y los intentos de solución fallidos por el déficit de habilidades de solución de problemas conducen a un bajo estado de ánimo 43

(para una descripción detallada, véase capítulo 2). Y, a su vez, sentirse decaído deja paso a nuevos problemas (e influye en un empeoramiento del modo de resolver los problemas, como no buscar soluciones por estar desanimado), cerrando de esta forma un círculo vicioso negativo (véase figura 3.1).

FIGURA 3.1. Círculo vicioso entre déficit de habilidades de solución de problemas y depresión

Al aprender formas más eficaces de solucionar problemas podemos romper ese círculo vicioso, contribuyendo a disminuir los síntomas depresivos. Por ello, la presente intervención se centra en el entrenamiento en solución de problemas. Se trata de afrontar  los problemas intentando cambiar la situación problemática, nuestra propia reacción a la situación, o ambas. Consiste en un proceso personalizado, de forma que cada uno de los  particip  participantes antes aprenderá a encontrar y apli aplicar la mejor soluci solución ón para él mismo mismo y las circunstancias presentes en cada momento. Es importante enfatizar que no existe una única solución que resuelva cada problema concreto para todas las personas que tienen ese mismo problema. La solución de problemas eficaz requiere aprender a manejar adecuadamente los siguientes componentes: 1. 2. 3. 4. 5.

Orientaci Orientación ón hacia hacia el problema. problema. Defini Definici ción ón y formulación formulación del problema. problema. Generación Generación de soluci soluciones ones alternati alternativas. vas. Toma Toma de decisi decisione ones. s. Puesta en práctica y verificaci verificación ón de la soluci solución ón elegi elegida.

Esta primera sesión se centrará en la orientación positiva hacia los problemas, y se trabajará sobre los restantes pasos del procedimiento en las siguientes sesiones. Pero antes de comenzar a trabajar sobre estas cuestiones, sería conveniente llegar a 44

unos acuerdos básicos sobre el compromiso que adquieren cada uno de los participantes y el terapeuta, mediante un contrato terapéutico (véase Anexo 2. Contrato terapéutico). Cada participante debe firmar su contrato junto con el terapeuta, y ambos deben quedarse con una copia. Una vez formalizado el compromiso mutuo de trabajo, terapeuta y participantes comienzan a adentrarse en el proceso de solución de problemas. En primer lugar, para  poder encontrar la soluci solución ón a un problema problema es necesario necesario reconocer la existenci existenciaa del mismo. Para ello, una estrategia adecuada es utilizar las propias emociones como señal de alerta, pues estas están relacionadas con nuestros problemas y nos avisan de cuándo algo no marcha bien. Se insta a los participantes a evaluar su estado de ánimo a diario asignándole una puntuación de 0 a 10 en la Gráfica del estado de ánimo, donde 0 sería el estado de ánimo más bajo y 10 el estado de ánimo más alto (véase Anexo 3). La  persona debe marcar con una X en la intersección ntersección entre la puntuación puntuación en su estado de ánimo (eje vertical) y el día al que corresponde la misma (eje horizontal). Para ejemplificar esta cuestión se propone un pequeño ejercicio en el que se insta a los miembros del grupo a rastrear sus emociones y relacionarlas con posibles problemas actuales. Se pide a los participantes que en la Gráfica del estado de ánimo que asignen una puntuación del 0 al 10 a su estado de ánimo de hoy. Una vez realizado este proceso, se les indica que piensen acerca de sus problemas en las distintas facetas de su vida (salud, trabajo, economía, amistades, pareja, familia, vivienda, carrera profesional, educación, actividades agradables, etc.), y los anoten en la  Lista personal de problemas problemas actuales  (véase Anexo 4). En este punto no es necesario que los participantes alcancen  precisi  precisión ón y detalle detalle en la descripción descripción de sus problemas, problemas, pues eso se real rea lizará más adelante; adelante; solo se pide que identifiquen áreas de su vida en las que existen problemas. A continuación, se plantea la posibilidad de que el estado de ánimo marcado en la gráfica esté relacionado con los problemas actuales contemplados. Si esto es así, lo que necesitamos es empezar a trabajar sobre estos problemas. Si solucionamos esos  problemas,  problemas, el estado de ánimo mejorará. Otra cuestión que tenemos que trabajar con los miembros del grupo es entender los  problemas  problemas como alg algo normal y como un reto en vez de una amenaza. Una buena forma de empezar a solucionar nuestros problemas es cambiar nuestra manera de verlos. Nada es cien por cien perfecto, los problemas forman parte de la vida y no hay ninguna  persona que no tenga tenga ning ninguno. uno. Se puede plantear plantear el sig siguiente uiente experi experimento mento para comprobarlo: pedir que levanten la mano aquellas personas que no tengan ningún  problema  problema en sus vidas. vidas. Nadie Nadie suele suele levantar la mano. Sin Sin embargo, embargo, pasar de ver nuestro  problema  problema como una amenaza terribl terrible a verlo verlo como un reto, como una oportunidad oportunidad para mejorar o como algo normal que puede que no nos guste o que incluso nos fastidie pero que es controlable, nos ayudará a solucionarlo mejor. Si adoptamos una actitud constructiva y positiva estaremos en mejores condiciones para afrontar cualquier  dificultad y pensar con más claridad. En la tabla 3.5 se ilustra esta idea con un ejemplo. 45

T ABLA 3.5. Ejemplo de orientación a los problemas  Dos mujeres mujeres son despedidas despedidas de su puesto de trabajo Orientación negativa al   problema  problema

Orientación positiva al problema

 No me gus ta que me hayan despedido, pero c omprendo que es algo que le Esto es lo peor que me podría  pasa a mucha gente. Por P or una parte, por fin podré descansar desc ansar e ir a visitar a mi ocurrir, soy una inútil, me han familia de Mallorca que hace tiempo que no veo. Aprovecharé para despedido por incompetente, formarme mejor y mejorar mi currículum. Encontrar otro nuevo empleo me nunca seré buena en mi costará tiempo y esfuerzo, pero pondré todo mi empeño, me daré tiempo  profesión, nunca voy a  para preparar un buen curríc c urríc ulum. Inc luso puedo aprovechar este proble pr oblema ma encontrar un trabajo donde como una oportunidad para buscar un trabajo mejor que el que tenía antes. me quieran y no puedo hacer  nada para cambiarlo.

Como se puede inferir de este ejemplo, la persona con una orientación negativa al  problema  problema es probable probable que sienta sienta un gran malestar malestar y tristeza. tristeza. Lo más posibl posiblee es que no entregue su currículum en otras empresas, y por tanto no encontrará trabajo. La persona con una orientación positiva al problema sentirá un menor malestar. Hará un buen currículum que entregará a las empresas y aumentará sus probabilidades de éxito. A continuación se pide a los miembros del grupo que se tomen un momento para  pensar en los problemas problemas que están experi experimentando mentando actualmente, actualmente, y que vean cuáles de ellos pueden ser vistos como un desafío, como un reto, como una oportunidad para aprender algo o para mejorar de alguna forma. Otro aspecto a trabajar con los miembros del grupo es aumentar sus expectativas de que serán capaces de solucionar sus problemas. Resulta muy positivo creer en las propias habilidades para solucionar nuestros problemas de un modo efectivo. Aunque no existen las soluciones perfectas, hay muchas alternativas valiosas que nosotros somos capaces de llevar a cabo. El éxito en la solución de nuestros problemas se debe a nuestras capacidades y esfuerzos, mientras que el fracaso se debe a no estar aplicando la estrategia adecuada o a la falta de esfuerzo. Las personas son capaces de hacer solo aquello que creen que pueden hacer. Para el fortalecimiento de la confianza en solucionar   problemas  problemas se proporcionan proporcionan a los partici participantes pantes alg algunas afirmaciones afirmaciones que evocan sentimientos y comportamientos positivos sobre uno mismo en relación a esta cuestión (véase Anexo 5.  Lista de pensamientos sobre sobre la capacidad para solucionar soluci onar problemas problemas) y se les pide que añadan algunas afirmaciones propias. Se recomienda poner esta hoja en un sitio accesible (p. ej., la mesita de noche, la puerta de la nevera, el bolso, etc.) para recordar estos pensamientos de vez en cuando. El último aspecto que se aborda en esta sesión va dirigido a inhibir la tendencia a dar  una respuesta impulsiva e inmediata a los problemas. En vez de responder de forma impulsiva y sin pensar en las consecuencias, se anima a los miembros del grupo a utilizar  la técnica de  parar y pensar antes de actuar  ante   ante las situaciones problemáticas. A partir  46

de ahora, cuando tengamos que hacer frente a un problema o estemos experimentando una emoción negativa, nos diremos a nosotros mismos «para y piensa», al igual que cuando antes de cruzar la calle paramos un momento a comprobar que no vienen coches y después cruzamos. Hemos de acostumbrarnos a analizar la situación con cuidado, tolerar la incomodidad de no tener soluciones inmediatas y no juzgar ni desesperanzarnos hasta que el proceso de solución de problemas esté completado. Antes de finalizar la sesión, el terapeuta ha de agradecer a todos los miembros del grupo su colaboración y participación. Sería conveniente felicitarles por el trabajo realizado y por estar dispuestos a aprender nuevas formas de mejorar su estado de ánimo y dar los primeros pasos para ello y se les sugiere que se autorrefuercen, es decir, que se den un «premio» ese mismo día por ello. Los participantes pueden premiarse de muchas formas. El premio no tiene que ser caro o costoso, con algo simple y agradable servirá. Esto es muy importante, pues muchas personas deprimidas no se premian por las cosas que hacen o por el esfuerzo que invierten en solucionar sus problemas.  Algunas ideas para premiarse premiarse son Comer algo que le gusta Darse un baño caliente Poner la música que le gusta en casa Ver el programa que le guste en la tele Comprarse un pequeño capricho Felicitarse por el trabajo realizado

Para cerrar esta sesión, el terapeuta hace un resumen de la misma a modo de repaso, y asigna las tareas para casa. Como tareas para casa, en esta primera sesión, los  particip  participantes antes deben: • Reflexi Reflexionar sobre la la lilista personal de problemas problemas actuales actuales y completarl completarla. a. • Monitori Monitorizar zar su estado de de ánimo. ánimo. Cubrir cada día la la gráfica gráfica del estado de ánimo. ánimo. Cuestiones que se deberían enfatizar para esta actividad:  — Es recomendable que el terapeuta vuelva vuelva a realizar realizar una demostración demostración de cómo se hace, pida a algún participante que lo aplique a una situación concreta y le  proporcione  proporcione el feedback correspondiente. correspondiente.  — Se debe hacer hace r cada día, y al final final de este, y no todo junto al final de la semana.  — No exi existe una respuesta correcta. Deben marcar, del 0 al 10, cómo se han sentido (donde 0 es el peor estado de ánimo y 10 el mejor). • Autorreforzami utorreforzamiento ento (darse un premi premioo a uno uno mismo). mismo).

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SEGUNDA SESIÓN Objetivos • • • • •

Fomentar el afrontamiento activo y el estilo estilo racional en la la resolución de problemas. problemas. Defini Definirr los problemas problemas propios propios de forma clara, clara, concreta c oncreta y objeti objetiva. va. Incrementar la la sensación de de control ante ante los los problemas problemas (descomponer y reenfocar reenfocar los problemas). problemas). Establ Establecer ecer metas metas real realistas y concretas. concretas. Genera Generarr soluci solucione oness altern alternati ativas. vas. Contenidos

• • • • • •

Repaso Repaso de de la la sesión sesión anteri anterior or.. Revi Revisió siónn de tareas tareas para para casa. Defi Defini nició ciónn de los los probl problemas. emas. Reenf Reenfoqu oquee de los probl problemas. emas. Establ Estableci ecimi mien ento to de de metas. metas. Generación Generación de solucione solucioness alternati alternativas. vas.  Materiales

• Ficha del proceso de solución solución de probl problemas. emas. • Lista Lista de costes y beneficios beneficios de intenta intentarr resolver resolver el probl problema. ema. Tareas para casa • Contin Continuar uar monitori monitorizan zando do el estado estado de ánimo. ánimo. • Autorr utorrefo eforza rzami mien ento. to.

La segunda sesión comienza con un repaso de la sesión anterior. A continuación, se revisan las tareas para casa que se habían planificado para realizar durante la semana. Se debe insistir en que el trabajo que hagan ellos en casa es importante y que de él depende en gran parte el resultado de la intervención . Además, es conveniente reforzar a los  particip  participantes antes que real re aliizaron las tareas para casa (p. ej., «muy «m uy bien», «veo que has puesto mucha dedicación en esto»), y comentar los problemas que surgieron durante su aplicación o las posibles dificultades que impidieron su realización para proporcionar  estrategias para solventarlos. Esto favorecerá la adherencia al tratamiento. Esta sesión se dedica a la definición del problema y la generación de soluciones alternativas. Para ello, primero se retoma la lista personal de problemas actuales que se había asignado como tarea para casa. Lo más habitual es que los participantes presenten varios problemas en esa lista, así que se les señala que lo más frecuente es que las  personas tengamos varios problemas al mi m ismo tiempo. tiempo. De todos los problemas que cada  particip  participante ante tiene tiene en este momento y ha escrito escrito en su lista, lista, se les invita nvita a escoger escoger uno de ellos para introducirse en el entrenamiento en la solución de problemas. El terapeuta debe asegurarse de que los miembros del grupo comiencen a trabajar sobre un problema  pequeño, sencil sencillo de abordar, abordar, que quieran quieran compartir compartir con el grupo, grupo, y con elevadas elevadas  probabil  probabilidades de ser resuelto con éxito. éxito. De lo que se trata es de seleccionar seleccionar un problema problema  presente en la vida vida de uno para aprender el proceso de soluci solución ón de problemas. problemas. Una vez 48

aprendido el procedimiento, los participantes lo podrán emplear sobre cualquier problema que deseen. Una vez elegido el problema sobre el que va a trabajar cada participante, cada uno de ellos debe definirlo en términos claros, concretos y objetivos. Para ello, es conveniente: 1.  Recoger la i nformación relevante del problema. problema. El primer paso de la definición de un problema es recopilar toda la información relevante. Como si de un reportero se tratara, debe describir su problema de forma objetiva, sin introducir su opinión, sino simplemente describiendo lo que ocurre. Para ello, puede ser útil responder a las  preguntas  preguntas ¿qué? (p. ej., ¿qué está sucediendo que hace que me sienta triste?), triste?), ¿quién? (p. ej., ¿quién está implicado en este problema?), ¿dónde? (p. ej., ¿dónde ocurre el  problema?),  problema?), ¿cuándo? (p. ej., ¿cuándo ocurre este problema?), ¿cómo? (p. ej., ¿cómo ha surgido este problema?) y ¿por qué? (p. ej., ¿por qué ocurrió este problema?). El terapeuta podría llevar una breve noticia de periódico para ejemplificar esta cuestión. 2. Clarificar la naturaleza del problema.  La utilidad de emplear un lenguaje claro es que al hacerlo nos damos cuenta de a qué nos enfrentamos en realidad. Para definir un  problema  problema de forma clara se recomienda: • Util Utilizar un leng lenguaje uaje claro claro y concreto, concreto, no ambig ambiguo (p. ej., en vez de « la cabeza me va a explotar», mejor decir «estoy pensando en muchas cosas al mismo tiempo») ni vago (p. ej., en vez de «tengo diabetes», mejor indicar «tengo dificultades para seguir la dieta adecuada para la diabetes, y eso podría influir en el curso mi enfermedad»). • Separar los los hechos objeti objetivos vos de las las suposi suposiciones. ciones. A veces, y sobre todo cuando cuando se trata de emociones y relaciones con los demás, la gente hace suposiciones sin intentar corroborar si eso que pensamos es realmente verdad. Las suposiciones nos  pueden llevar llevar a equívocos (p. ej., si veo a mi pareja con el ceño fruncido fruncido supongo que está enfadada conmigo, cuando la razón puede ser que está preocupada por   problemas  problemas en su trabajo). P or eso, es mejor contrastar nuestra suposici suposición, ón, y si no sabemos la razón de alguna cosa y no la podemos contrastar, es mejor describir el hecho objetivo, sin más (en el ejemplo anterior, mi pareja tiene el ceño fruncido y no sé por qué). 3.  Descomponer los problemas problemas complejos.  Si el problema es grande o muy complejo, podría generar sensación de pérdida de control. Un ejemplo de un problema de este tipo sería: «tengo artrosis, no tengo estudios, no tengo trabajo, tenemos que mantenernos mi madre y yo con su pequeña pensión y no me gusta vivir en su casa ni en esta ciudad». En estos casos, lo mejor es descomponerlo en varios problemas pequeños  pero más simpl simples es y abarcables. abarcables. De este modo, nos encontramos con problemas problemas controlables, realistas, a los que sí nos podemos enfrentar. 49

Con estas indicaciones, los participantes escriben la definición del problema seleccionado en la  Ficha del proceso proceso de solución de problemas problemas  (véase Anexo 6). El terapeuta debe asegurarse de que el problema de cada participante es definido de un modo claro, objetivo y abarcable. Para un ejemplo, véase la tabla 3.5. T ABLA 3.5. Ejemplo de definición de un problema 1. Problema: Problema: Tengo Tengo dificultades e conómicas (no me llega el e l dinero hasta final de me s) 2. Meta: 3. Soluciones alternativas: a)

Pros :

Contras :

 b)

Pros: Pros :

Contras:

c)

Pros :

Contras :

4. Elección de una solución: 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) 2) 3)

Una vez definido el problema, sería interesante realizar algún ejercicio para incrementar la motivación hacia su resolución. La estrategia de  proyección  proyección temporal   puede tener este efecto. Se trata de pedir a los partici participantes pantes que se imaginen maginen su vida en el futuro sin ese problema y las consecuencias de ello. En la tabla 3.6 se proporciona un ejemplo de su aplicación. T ABLA 3.6. Ejemplo de aplicación de la proyección temporal Terapeuta: Cerrad Terapeuta: Cerrad los ojos, traed a vuestra mente este problema que os está molestando actualmente y avanzad en vuestra imaginación 15 días en el tiempo... Imaginaos a vosotros mismos, dentro de 15 días sin este problema, se ha resuelto... ¿Qué consecuencias tendría en vuestra vida que hayáis resuelto ese  problema?... ¿Cómo cambiaría vuestra vues tra vida?... ¿Cómo os sentiríais?... Muy bien. Ya podéis abrir los ojos... ¿Cómo habéis visto vuestra vida sin este problema?... [Comentarios de los miembros del grupo]

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Es importante que recordéis el hecho de que lograr eso que habéis visualizado dentro de 15 días depende de vosotros. Hoy ese problema os está afectando, pero podemos comenzar ya a construir ese futuro que tendrá lugar dentro de 15 días, en el que ya lo habréis solucionado. Dedicar vuestras energías a ello habrá valido la  pena, os reportará cambios positivos positivos en vuestra vuestr a vida y os sentiréis mucho muc ho mejor. mejor.

Por otra parte, una vez que se ha definido con claridad el problema, puede que no sea tan amenazante como cuando era poco claro o ambiguo. En este momento los miembros del grupo deben reevaluar el problema. Para ello se analiza el impacto que tendrá en su vida el hecho de resolverlo a través de un análisis de costes-beneficios. El terapeuta  pide  pide a los participantes participantes que enumeren los costes y los beneficios beneficios de intentar solucionar solucionar el  problema  problema (véase Anex nexoo 7.  Lista de costes y beneficios benefici os de resolver el problema). problema).  Esta estrategia resulta especialmente útil con aquellas personas a las que les da miedo cambiar. Una vez definido el problema, hay que determinar qué le gustaría a la persona ver  cambiado con respecto a ese problema, es decir, establecer una meta al respecto.  Algunas preguntas preguntas útiles que el terapeuta puede utilizar  ¿Qué le gustaría conseguir? ¿Qué quiere cambiar de este problema? ¿Qué le gustaría conseguir con respecto a este problema? ¿Qué quiere que sea diferente? ¿Qué le ayudaría a sentirse mejor?

 No obstante, el establecimient establecimientoo de metas adecuadas implica mplica considerar considerar los los sig siguientes uientes aspectos sobre las mismas: 1.  Relevantes. Relacionadas con el problema. 2.  Elaboradas en términos concretos concretos y específicos. Esto nos ayudará a ver más claras las acciones que debemos realizar para llegar hasta ellas. 3.  Mensurables.  Que se puedan medir, para que se pueda determinar claramente si las metas han sido alcanzadas o no. 4.  Realistas o alcanzables. Las metas elevadas y poco realistas pueden convertir el  problema  problema en irresolubl rresoluble, e, produciendo produciendo sensación de fracaso, frustración frustración y estrés. En lugar de esto, es recomendable ir dando pequeños pasos que se puedan ir  cumpliendo, que nos vayan reportando satisfacción y nos vayan acercando a nuestro objetivo. 5.  Acotadas en el tiempo. Se trata de fijar un plazo de tiempo en el cual las metas deben ser alcanzadas. Dadas las características de este programa de intervención, se pedirá a los participantes que establezcan metas realistas que puedan cumplir en el plazo de una semana hasta la siguiente sesión. Así, los participantes podrán completar el proceso de solución de problemas y comprobar la utilidad de las habilidades que han aprendido, lo que les motivará a seguir utilizándolas una vez 51

finalizada finalizada la intervención. intervenc ión. Con estas pautas, cada participante debe escribir su meta en la ficha correspondiente (Anexo 6). Para un ejemplo, véase la tabla 3.7. T ABLA 3.7. Ejemplo de establecimiento de una meta 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).

2. Meta: Ahorrar 12 € durante la próxima semana. 3. Soluciones alternativas: a)

Pros

Contras

 b)

Pros

Contras

c)

Pros

Contras

4. Elección de una solución: 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) 2) 3)

Una vez que cada participante ha determinado su meta, es útil preguntar a cada uno de ellos por la misma y revisar si es relevante, específica, mensurable, realista y acotada en el tiempo, corrigiendo aquellas metas que no cumplan estas características. El siguiente paso es buscar y generar soluciones alternativas. Sería conveniente transmitir a los pacientes que no existe una única solución a cada problema (a veces insistimos en repetir soluciones que han mostrado su ineficacia varias veces), y la solución adecuada no tiene por qué ser la primera que se nos ocurre. Para buscar   posibl  posibles es soluci soluciones ones alternati alternativas vas se entrenará a los partici participantes pantes en la técnica técnica llamada lluvia de ideas. Consiste en hacer una lista de todas las posibles soluciones al problema. Se basa en la premisa de que un número grande de alternativas incrementará las oportunidades de encontrar una solución efectiva para el problema. A la hora de aplicar la lluvia de ideas, se deben tener en cuenta tres reglas: 1.  Regla de cantidad . Cuantas más soluciones alternativas produzcamos, mayor será la probabilidad de que entre ellas se encuentren buenas soluciones a nuestro 52

 problema.  problema. 2.  Regla de aplazamiento del juicio juici o. Las potenciales soluciones no deberían ser   prejuzgadas,  prejuzgadas, incluso ncluso si al princi principi pioo parecen tontas o imposibl mposibles es de reali realizar. Una idea en apariencia ridícula nos puede llevar a veces a una buena solución si la modificamos. 3.  Regla de variedad . Cuanto más amplia sea la variedad de soluciones alternativas aportadas, es más probable que existan buenas ideas que puedan ser aprovechadas. Además, se puede incrementar la cantidad y calidad de las soluciones alternativas utilizando las siguientes estrategias: 1. Hacer combinaci combinaciones ones de las las alternati alternativas vas que ya se tienen. tienen. 2. Hacer modificacio modificaciones nes en las soluciones soluciones de la lista. lista. 3. Pensar Pe nsar cómo otras otras personas podrían resolver resolver el problema, problema, u observar a otras  personas en la misma situaci situación ón problemática. problemática. 4. Inventar una solución solución deliberadamente deliberadamente ridícula ridícula o absurda (esta estrateg e strategiia es especialmente útil para aquellos pacientes con dificultades para posponer el juicio de sus pensamientos o aquellos que se quedan bloqueados). 5. Pedi Pe dirle rle a una o dos personas de confianza confianza (amigo, (amigo, famili familiar, etcétera) que le le sugieran sugieran soluciones. soluciones. 6. Para Pa ra los los problemas problemas serios, difíci difíciles les o poco poco frecuentes, a veces será necesaria la la  búsqueda de información información adicional adicional consultando consultando con expertos, libros, libros, etcétera. Teniendo en cuenta estas pautas, se pide a los participantes que realicen una lluvia de ideas para el problema que hayan planteado.  Algunas f rases rases que podrían ayudar al terapeuta t erapeuta para facilitar facil itar la lluvia lluv ia de ideas ¿Qué se le ocurre que se podría hacer? Piense con libertad Deje volar su imaginación  No prejuzgue sus ideas ideas Ahora deje la prudencia y la cautela fuera de esta sala ¿Qué le diría su mejor amigo? Si su amigo tuviese este problema, ¿qué soluciones le aconsejaría?

Aquí el formato grupal supone una gran aportación, pues al realizar este ejercicio entre varias personas ayuda a que se multipliquen las soluciones alternativas generadas. Cada participante escribe en su ficha las soluciones alternativas sugeridas para su  problema  problema (Anexo (Anexo 6; para un ejemplo, véase tabla 3.8). T ABLA 3.8. Ejemplo de generación de soluciones alternativas 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).

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2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana.

3. Soluciones alternativas: a) Comprar marcas blancas.

Pros :

Contras :

b) Usar menos el coche.

Pros :

Contras :

c) Meter cada día 2 € en un bote.

Pros :

Contras :

d) Vender cosas que no uso.

Pros :

Contras :

4. Elección de una solución: 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) 2) 3)

Antes de cerrar la sesión, sería recomendable que el terapeuta realizara un breve resumen de la misma a modo de repaso y reforzara el trabajo realizado durante la sesión (p. ej.: «Les felicito. Hoy han hecho un gran trabajo». Las tareas asignadas para casa son: • Continuar Continuar monitori monitorizando zando el estado estado de ánimo. ánimo. • Autorre utorrefor forzami zamient entoo (darse (darse un premi premio). o).  Algunas ideas para premiarse premiarse Dar un paseo Bailar  Comer un helado Charlar con alguien que le agrada Escuchar una música que le gusta

TERCERA SESIÓN Objetivos • Fomentar el afrontamiento activo y estilo estilo racional en la la resolución de problemas. problemas. • Aprender prender un método método sistemático sistemático y racional para tomar tomar decisiones. decisiones. • Plani Planificar ficar la la puesta en práctica práctica de la la solución solución esc escogi ogida. da. Contenidos

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• • • •

Repaso Repaso de de la la sesión sesión anteri anterior or.. Revi Revisió siónn de las las tareas tareas para para casa. Toma de deci decisi sion ones. es. Plani Planificació ficaciónn de la solución solución escogida. escogida.  Material 

• Se continúa utili utilizando zando la la ficha del proceso proces o de solución solución de problemas problemas de la sesión 2. • Contr Contrat atoo terapé terapéut utiico. Tareas para casa • Aplicar plicar la solución escogida en su vida siguiendo siguiendo el plan plan de acción acc ión que que ha elaborado. elaborado. • Con Contin tinuar uar monitori monitorizan zando do el estado estado de ánimo. ánimo. • Autorreforzamiento por los los esfuerzos esf uerzos realizados realizados y el intento de aplicar aplicar la solución de problemas. problemas.

Al igual que en la sesión anterior, se comienza realizando un repaso de la última sesión  preguntando  preguntando a los partici participantes pantes qué recuerdan de la últi última ma sesión sesión y refrescando los conceptos y principales actividades realizadas. A continuación, se revisan las tareas para casa. El terapeuta debe reforzar a los participantes que realizaron las tareas asignadas con frases como «bien hecho», «le felicito», «lo ha hecho realmente bien». Además, debe indagar las dificultades encontradas en su puesta en práctica y, de haberlas, proporcionar  sugerencias para superarlas. Esta sesión se centra en la toma de la decisión más adecuada para el problema seleccionado y en la planificación de la puesta en práctica de la solución elegida. Para tomar esa decisión, lo que los miembros del grupo deben hacer es seleccionar la mejor  alternativa de todas las que recopilaron antes, durante la generación de soluciones alternativas. Sin embargo, para muchos pacientes con depresión esto puede ser difícil debido a la tendencia a darle vueltas continuamente a las potenciales soluciones y a las dificultades para tomar decisiones características del trastorno. Es importante, sobre todo  para estos pacientes, pacientes, que el terapeuta les enseñe un método sistemáti sistemático co para evaluar evaluar las soluciones y tomar una decisión. En concreto, se pide a los participantes que analicen los  benefici  beneficios os y los costes (pros y contras) de cada una de las posibl posibles es soluci soluciones ones que han  planteado  planteado para resolver resolver el problema. problema. No existe existe una única única soluci solución ón para cada problema, y cada solución potencial tiene pros y contras. Para realizar un análisis exhaustivo de costes y beneficios, es conveniente que para cada solución alternativa se tengan en cuenta las consecuencias personales (cantidad de tiempo y esfuerzo necesario para implementarla, y efectos positivos o negativos sobre su persona) e interpersonales (efectos positivos o negativos sobre nuestros familiares y amigos), las probabilidades de tener éxito (¿funcionará?) y las probabilidades de implantación (¿puedo hacerlo?). Además, es importante recordar que no se puede tener todo. Elegir una opción siempre significa que no se puede tener la opción que no se escogió. La mejor solución es aquella que:

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• Resuel Resuelve el problema problema y alcanza alcanza la la meta deseada. deseada. • Maxi Maximi miza za las las consecuenci consec uencias as positivas positivas (tiene (tiene más pros o benefici beneficios). os). • Mini Minimi miza za las las consecuenci consec uencias as negativ negativas as (tiene (tiene menos menos contras o costes). costes ).

Teniendo en cuenta estas pautas, los participantes deben cubrir en su  Ficha de pasos del proceso de solución de problemas  (véase Anexo 6) los pros y los contras de cada solución alternativa. En una situación ideal será el propio paciente el que analice los pros y los contras, pues él es el que mejor conoce su vida y sus circunstancias actuales; sin embargo, será muy útil la guía y ayuda del terapeuta cuando el paciente maximice consecuencias negativas, minimice consecuencias positivas u olvide alguna consecuencia importante mencionada con anterioridad o que está pasando por alto. Tras enumerar los  pros y los contras, cada particip participante ante debe contabil contabilizar el total de pros y contras de cada una de las soluciones alternativas, y finalmente elegir la mejor solución teniendo en cuenta sus circunstancias personales actuales. A veces, la solución elegida podrá ser una combinación de dos de las anteriores. Sin embargo, no es recomendable implementar  más de dos soluciones a la vez. La solución escogida se debe apuntar también en la ficha. Véase la tabla 3.9 a modo de ejemplo. T ABLA 3.9. Ejemplo de toma de decisiones 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes). 2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana. 3. Soluciones alternativas: a) Comprar marcas blancas. blancas.

Pros: Más baratas, baratas, ahorro. Misma calidad. (2)

Contras:  —  (0)

 b) Usar menos m enos el coche. c oche.

Pros: Caminar más, salud. Contaminar menos. Ahorraría Ahorraría (3) ( 3)

Contras: Puede llover. (1)

c) Meter cada día 2 € en un bote.

Pros: Ahorraría. (1)

Contras: Se me olvida. olvida. Lo gastaría antes. (2)

d) Vender Vender cosas c osas que no uso.

Pros:  —  (0)

Contras: No tengo nada de valor. Me da vergüenza. (2)

4. Elección de una solución: comprar marcas blancas, usar menos el coche. 5. Pasos para alcanzar esa solución:

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1) 2) 3)

Una vez que los participantes saben cuál es la mejor solución para su problema, se necesita planificar cómo llevarán a cabo dicha solución en un plan de acción claro. Dicho  plan  plan debe ser simpl simple, e, pero tan concreto y específico específico como sea posibl posiblee para aumentar las  probabil  probabilidades de alcanzar el éxito éxito en su realizació realización. n. Para Pa ra ell ello, el terapeuta anima anima a que cada miembro del grupo se formule las siguientes preguntas: ¿qué hará?, ¿quién lo hará?, ¿dónde lo hará?, ¿cuándo lo hará?, ¿cómo lo hará? Otras estrategias que también pueden ayudar a los participantes a elaborar la planificación de la solución escogida son: 1. Imagin Imaginarse arse uno mismo llllevando a cabo la soluci solución. ón. 2. Pensar Pe nsar que un amigo amigo tiene tiene que poner en práctica esta soluci solución: ón: ¿qué ¿qué pasos le diría diría que diese? 3. Hacer acer un role-playing  en   en el que se escenifique la puesta en práctica de la solución elegida. Además, sería conveniente adelantarse a las posibles dificultades u obstáculos que crean que se pueden encontrar para pensar en soluciones alternativas que realizar si fuese imposible implementar la solución adecuada, de forma que el plan de acción no quede interrumpido por un obstáculo que se podía prevenir. Teniendo en cuenta estas pautas, cada participante debe tener claro un conjunto de actuaciones que forman parte de su plan de acción y que debe plasmar en su ficha (Anexo 6). Para un ejemplo, véase tabla 3.10. El terapeuta debería verificar que cada  particip  participante ante tiene claro su plan de acción, acción, que está satisfecho satisfecho con él y quiere alcanzar sus metas. Los resultados exitosos del proceso completo de solución de problemas descansan en una correcta termi term inación. nación. T ABLA 3.10. Ejemplo de planificación de la solución elegida 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes). 2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana. 3. Soluciones alternativas: a) Comprar marcas blancas. blancas.

Pros: Más baratas, baratas, ahorro. Misma calidad. (2)

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Contras:  —  (0)

 b) Usar menos m enos el coche. c oche.

Pros: Caminar más, salud. Contaminar menos. Ahorraría (3)

Contras: Puede llover. (1)

c) Meter cada día 2 € en un bote.

Pros: Ahorraría. (1)

Contras: Se me olvida. olvida. Lo gastaría gastaría antes. antes . (2)

d) Vender Vender cosas c osas que no uso.

Pros:  —  (0)

Contras: No tengo nada de valor. Me da vergüenza. (2)

4. Elección de una solución: comprar marcas blancas y usar menos el coche.

5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) Al hacer la compra, ir con una lista de productos, anotar los precios de las marcas y comprar solo marcas blancas. 2) Al llegar a casa, calcular la diferencia del precio entre las marcas originales y el tique de compra y colocar en una hucha el dinero ahorrado con las marcas blancas. 3) Para los trayectos cortos por ciudad (4 días a la semana), dejar el coche e ir andando.

4) Contabilizar el dinero gastado en gasolina y al final de la semana colocar en la hucha el dinero ahorrado en gasolina con respecto a la semana anterior.

Este plan de acción es asignado como tarea para casa. Sería conveniente que el terapeuta invirtiera algo de tiempo en reforzar la importancia de aplicar el plan en la vida real. Para fomentar su realización, el participante firmará un Contrato terapéutico  en el que se compromete a llevar a cabo el plan de acción diseñado (véase Anexo 8). En este  punto se puede recordar el modelo de soluci solución ón de problemas problemas de la depresión, depresión, cómo los síntomas depresivos presentes están relacionados con los problemas identificados, y cómo el problema seleccionado puede ser resuelto aplicando el plan acordado. Además, el terapeuta puede reforzar lo bien hecho y claro que está el plan de acción de los  particip  participantes, antes, enfatizando que ahora lo importante es ponerlo ponerlo en práctica para marcar ma rcar una diferencia en su vida real. Se les da la instrucción a los miembros del grupo de que una vez que hayan puesto en  práctica  práctica su plan plan es importante que se refuercen a sí mismos por haber realizado realizado el intento intento de solucionar su problema, con independencia del resultado alcanzado. Reconocernos las cosas que hacemos bien y premiarnos por ello mejorará también nuestro estado de ánimo. No hace falta que el premio sea algo caro o extraordinario, con algo simple  bastará, pero es importante premiarse. premiarse. 58

 Pueden recor recordarse darse algunas ideas para premiarse premiarse Decirse a sí mismo lo bien que ha intentado resolver su problema Decirse un piropo a sí mismo Comprarse un pequeño capricho Comer una comida que le guste Darse un baño caliente Ver el programa de televisión que le gusta Escuchar su emisora de radio preferida Practicar durante unos minutos su hobby favorito hobby favorito (leer, coser, etcétera)

Como en anteriores ocasiones, la sesión se cierra con un breve resumen de la misma y con la asignación de las tareas para casa. En esta sesión las tareas asignadas son: • Apli plicar la soluci solución ón escogida escogida en su vida vida real sigu siguiiendo el plan plan de acci ac ción ón elaborado. • Continuar Continuar monitori monitorizando zando el estado estado de ánimo. ánimo. • Autorreforzamiento utorreforzamiento por los los esfuerzos reali realizados y el intento de soluci solucionar onar el  problema.  problema. CUARTA SESIÓN Objetivos • • • •

Fomentar el afrontamiento activo y el estilo estilo racional en la la resolución de problemas. problemas. Verificar erificar los resultados obtenidos obtenidos con c on la implementación implementación de la la solución elegi elegida. da. Identificar Identificar las las dificul dificultades tades encontradas. encontradas. Practicar y ganar agili agilidad dad en el proceso de solución solución de problemas. problemas. Contenidos

• • • •

Repaso Repaso de de la la sesión sesión anteri anterior or.. Revi Revisió siónn de las las tareas tareas para para casa. Verificac erificac ión de de la solución elegi elegida da en la la sesión anterior. anterior. Repeti Repetición ción del proceso de solución solución de problemas problemas con otro problema. problema.  Materiales

• Nueva Nueva ficha ficha del proceso de solución solución de probl problemas. emas. Tareas para casa • Aplicar plicar la solución solución esc ogida ogida para el nuevo problema problema en su vida real siguie siguiendo ndo el plan plan de acción acc ión que ha elaborado. • Con Contin tinuar uar monitori monitorizan zando do el estado estado de ánimo. ánimo. • Autorreforzamiento por los los esfuerzos esf uerzos realizados realizados y el intento de aplicar aplicar la solución de problemas. problemas.

La cuarta sesión comienza, como de costumbre, realizando un repaso de la sesión anterior. Se pregunta a los participantes qué recuerdan de la última sesión y se repasan los conceptos principales. También se revisan las tareas para casa. Es conveniente 59

reforzar a los participantes que realizaron las tareas pactadas (p. ej., «bien hecho», «sabía que podría hacerlo»), identificar las dificultades encontradas en la puesta en  práctica  práctica de la soluci solución ón eleg elegiida y proporcionar proporcionar sugerenci sugerencias as para superarlas. superarlas. P or últi último, mo, al revisar la gráfica del estado de ánimo, sería interesante analizar si existe relación entre la aplicación de una solución para el problema seleccionado y los cambios en el estado de ánimo. En esta sesión se analizan los resultados alcanzados con la solución aplicada durante el período inter-sesiones, y se afianza el aprendizaje de las habilidades de solución de  problemas  problemas a través del abordaje de un nuevo problema. problema. Una vez llevada a cabo la solución escogida en la vida real del paciente, el siguiente  paso dentro del proceso de soluci solución ón de problemas problemas es verifi verificar car si funcionó funcionó adecuadamente, o no, y en este caso, por qué. Para evaluar el resultado de la solución escogida se debe observar este en su conjunto, es decir, si le permitió acercarse a la meta  planteada,  planteada, pero también también las consecuencias consecuencias personales personales que implicó mplicó (p. ej., cuánto tiempo tiempo y esfuerzo le llevó la solución, bienestar que obtuvo con ella, etc.), así como consecuencias interpersonales (el efecto conseguido sobre otras personas). Sería conveniente que el terapeuta fuera cuidadoso en este punto en detectar y minimizar la tendencia de los participantes con sintomatología depresiva a centrarse en las consecuencias negativas ignorando las positivas, y de que la ausencia de un resultado  perfecto lleve a una evaluaci evaluación ón neg negati ativa. va. Como sabemos, muchas personas con depresión se caracterizan por su perfeccionismo y sus metas elevadas e irreales. De ser  necesario, se podría utilizar como técnica complementaria la reestructuración cognitiva con aquel participante que lo necesite (para una explicación del procedimiento, véase capítulo 4). Cada participante ha de valorar el resultado alcanzado con la solución que aplicó en el  período inter-sesiones. nter-sesiones. Si el partici participante pante está satisfecho satisfecho con la soluci solución ón alcanzada, alcanzada, ya  puede dar por final finaliizado el proceso de soluci solución ón de problemas problemas con éx é xito para el problema problema seleccionad seleccionado. o. ¡Enhorabuena! Si no se obtuvo ninguna solución ni ninguna mejoría con respecto al problema  planteado,  planteado, en esta sesión sesión hay que revisar revisar los pasos dados en el proceso de soluci solución ón de  problemas  problemas para determinar determinar dónde se encuentra la dificul dificultad tad que impidi mpidióó soluci solucionarl onarlo. o. Puede que la dificultad se encuentre en alguna fase del proceso de solución de problemas o en la puesta en práctica de la solución, o en ambas. Algunas cuestiones que podrían ayudar a determinar la causa de la dificultad son: ¿la definición del problema no fue objetiva?, ¿la meta establecida no era realista?, ¿no se contemplaron todas las opciones?, ¿se tomó una decisión de forma precipitada?, ¿son difíciles de llevar a cabo los pasos del  plan?,  plan?, ¿surgi ¿surgieron imprevistos mprevistos a la hora de ponerlo ponerlo en práctica? práctica? Una vez identificado dentificado dónde estuvo la dificultad, se volverían a repetir los pasos del proceso de solución de  problemas  problemas desde ese punto. Si aún así el problema fuera demasiado demasiado difíci difícill para manejar, entonces es razonable probar con otro problema o modificar la meta centrándose en 60

aspectos del problema sobre los cuales el paciente tenga más control. Con independencia del resultado alcanzado, el terapeuta debería reforzar a todos aquellos que han intentado solucionar su problema. Las soluciones no siempre se alcanzan en el primer intento, pero si no se intenta nunca se alcanzarán. Con el objeto de consolidar el aprendizaje en el proceso de solución de problemas, el terapeuta invita a los participantes a seleccionar otro problema de la lista de problemas que tienen en la actualidad (p. ej., el más importante), y se repite todo el proceso de solución de problemas para el mismo. En el caso de los participantes que no alcanzaron una mejoría a su problema podrían dedicar esta sesión a repetir el proceso de solución de  problemas  problemas con el mismo mismo problema problema tras locali ocalizar dónde estuvo la difi dificul cultad. tad. Con la  práctica  práctica continuada, continuada, los miembros miembros del grupo grupo pueden ir experimentan experimentando do una sensación sensación de control cada vez mayor en sus vidas, a medida que van solventando problemas y se ven capacitados para resolver nuevas dificultades en el futuro. El terapeuta debe recordar el procedimiento a los participantes: 1. Entender que los los problemas problemas forman parte de la la vida, vida, que tenemos capacidades  para manejarlos y parar y pensar antes de actuar. actuar. 2. Defini Definirr el problema problema de forma objetiva, objetiva, clara y concreta. Asimis simismo, mo, establecer una meta relevante, específica, mensurable, realista y acotada en el tiempo. 3. Generar todas las soluciones soluciones alternativas alternativas posibles posibles en una lluvia uvia de ideas. Recordando no prejuzgar las ideas, y que cuantas más y más variadas sean estas, mejor. Su realización en grupo permitirá incrementar y enriquecer las soluciones alternativas, mientras unos participantes sirven de modelo a otros. 4. Valorar de forma individual individual cada una de estas esta s soluciones soluciones alternativas mediante un análisis sistemático de costes y beneficios para elegir aquella que tenga más pros que contras y que le acerque más a la meta deseada. A continuación, elaborar un  plan  plan de acción acción concreto que cada partici participante pante pondrá en práctica práctica a lo largo argo de la semana (hasta la siguiente sesión) como tarea para casa. 5. Verificar erificar los resultados alcanzados con la solución solución aplicada. aplicada. Y darse un premio, aunque solo sea por haber intentado dar una solución al problema y por el esfuerzo invertido. Se proporciona a los miembros del grupo el material preparado para seguir los pasos de la solución de problemas (véase Anexo 6) y se les invita a que los repitan con un nuevo problema. Para un ejemplo, véase la tabla 3.11. T ABLA 3.11. Ejemplo de la solución de problemas para otro problema 1. Problema: Mi pareja está molesta porque cuido a mi madre mayor y ya no pasamos tiempo juntos. 2. Meta: Salir con mi pareja, los dos solos, al menos dos horas antes de la próxima sesión.

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3. Soluciones alternativas: a) Ir al c ine.

Pros : Divertido. (1)

Contras:  No nos gustan las mismas  películas.  No podemos hablar. hablar. (2)

 b) Sali S alirr a comer.

Pros: Podemos hablar.  Nos gusta gus ta a ambos. (2)

Contras:  No puedo a es a hora. Estoy a dieta. (2)

c ) Ir a dar un pas eo.

Pros : Podemos hablar. Lo puedo hacer mientras mi madre duerme la siesta. Bueno para la salud. (3)

Contras: Puede llover. (1)

d) Ir un fin de semana a París.

Pros: Es romántico. (1)

Contras:  No lo puedo hacer la próxima próxima semana.  No tengo dinero. (2)

e) Ju Jugar al al tenis ju juntos.

Pros: Bueno para la salud. (1)

Contras:  No puedo por la artrosis. Él no puede por problemas de espalda. Puede llover. (3)

4. Elección de una solución: salir a dar un paseo. 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) Hablar con mi hija para negociar un acuerdo: yo me quedo una tarde con mis nietos y ella se queda otra tarde con mi madre enferma mientras yo salgo con mi marido. 2) Proponer el plan a mi marido. 3) Acordar el día con todos. 4) Dar instrucciones a mi hija sobre los cuidados necesarios para mi madre, y que me llame si pasa algo. 5) Esperar la hora de la siesta de mi madre, y salir con mi marido a pasear. 6) Si llueve, podemos ir al centro comercial.

El terapeuta guiará y supervisará el proceso, permitiendo la interacción entre los miembros del grupo y resolviendo posibles dudas que puedan surgir por parte de los  particip  participantes, antes, corrigi corrigiendo posibl posibles es errores de ejecución ejecución y reforzando los esfuerzos y los avances. Para terminar la sesión, el terapeuta realiza un breve resumen de la misma y asigna las 62

tareas para casa. Dichas tareas en la cuarta sesión son: • Apli plicar la soluci solución ón escogida escogida para el nuevo problema en su vida vida real sig siguiendo uiendo el  plan  plan de acci acc ión que ha elaborado. elaborado. • Continuar Continuar monitori monitorizando zando el estado estado de ánimo. ánimo. • Autorreforzamiento utorreforzamiento por los los esfuerzos reali realizados y el intento de apli aplicar la soluci solución ón de problemas.  Algunas ideas en cuanto a premios premios Ir al cine Jugar a algún juego Practicar un deporte que le guste

QUINTA SESIÓN Objetivos • Afianzar fianzar y repasar repasar lo aprendi aprendido do durante durante el programa. programa. • Preve Prevenci nción ón de recaíd recaídas. as. Contenidos • • • • • •

Repaso Repaso de de la la sesión sesión anteri anterior or.. Revi Revisar sar las las tarea tareass para para casa. casa. Verificac erificac ión de de la solución elegi elegida da en la la sesión anterior. anterior. Preve Prevenci nción ón de recaíd recaídas. as. Aspectos spectos de termi termina naci ción ón.. Despe Despedi dida da y cierr cierre. e.  Materiales

• Ficha del proceso de solución solución de probl problemas. emas.

Se inicia la sesión con un repaso de la anterior, preguntando a los participantes qué recuerdan de la sesión anterior, y a continuación se revisan las tareas asignadas. Como en las sesiones previas, se refuerza a los participantes que las realizaron y se comentan las  posibl  posibles es dificul dificultades tades en la puesta en práctica práctica de las tareas. En esta sesión se analizan los resultados alcanzados con la última solución ejecutada, se abordan los aspectos de terminación y cierre de la intervención y la preparación para el futuro, una vez finalizada la misma. De nuevo, una vez aplicada la solución escogida en la vida real del paciente, hay que verificar si esta funcionó o no. Los participantes, guiados por el terapeuta, evalúan los resultados que han obtenido con la implementación de la solución escogida, así como las consecuencias que supuso esta solución (si les permitió acercarse a su meta planteada, cómo se sienten con esta solución, consecuencias de la misma, etc.). Como en la sesión 63

anterior, el terapeuta debe ser cuidadoso en detectar y minimizar la tendencia de los  particip  participantes antes con síntomas depresivos a mini minimi mizar zar lo positi positivo vo y maximi maximizar zar lo neg negati ativo, vo, y a que se produzca una evaluación negativa por no obtener unos resultados perfectos. Asimismo, se revisa si el estado de ánimo de cada participante se incrementó  positi  positivamente vamente tras la puesta en práctica práctica de la solución solución elegi elegida, analizando analizando la relació relaciónn entre la resolución de problemas y el estado de ánimo. Si el participante está satisfecho con la solución alcanzada, entonces puede dar por  finalizado el proceso de solución de problemas para ese problema. Por el contrario, si alguno de los miembros del grupo no logró resolver su problema satisfactoriamente, el terapeuta debe ayudarle a revisar los pasos dados en el proceso de solución de problemas  para determinar dónde se encuentra la dificul dificultad tad o el error cometido y rectificarlo. rectificarlo. Por último, el terapeuta debe reforzar a los participantes que intentaron resolver su  problema  problema por el esfuerzo invertido nvertido para poner en práctica práctica el plan que habían elaborado elaborado  para afrontar el mi m ismo, con independencia ndependencia del resultado obtenido. obtenido. Asimi simismo, smo, se insta a los participantes a que se autorrefuercen por ello.  Algunas ideas para premiarse premiarse Desayunar con calma, tranquilamente Comer su comida favorita Perfumarse con su colonia favorita Darse un baño caliente Ver el programa que le guste en la tele Comprarse un pequeño capricho Decirse a sí mismo que ha hecho un buen trabajo resolviendo ese problema Felicitarse por el trabajo realizado Reconocer el trabajo y el esfuerzo que supuso resolver ese problema

Llegados a este punto del programa, los participantes ya han aprendido el proceso de solución de problemas, están ganando fluidez en el manejo de estas habilidades, y, en muchos casos, habrán conseguido resolver dos problemas actuales de su vida durante la intervención. Además, es probable que ya hayan experimentado una mejoría significativa en su estado de ánimo. En la figura 3.2 se puede ver un ejemplo de un proceso de cambio en el estado de ánimo de un participante durante una intervención en solución de  problemas.  problemas.

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FIGURA 3.2. Gráfica del estado de ánimo a lo largo de una intervención en solución de problemas

Sin embargo, la intervención llega a su fin y es necesario proporcionar estrategias de actuación para aplicar tras la finalización del programa. Como estrategia de prevención de recaídas, se recuerda a los participantes que no deben esperar a que las cosas vayan mal  para prestar atención atención a su bienestar bienestar emocional. emocional. Es importante potenciarl potenciarloo cada día, y se les invita a hacerlo utilizando en su vida cotidiana las técnicas aprendidas durante la intervención. Las personas más ajustadas y felices, con menos probabilidades de caer en una depresión, son aquellas que sienten y ejercen control sobre los problemas que se  presentan en su vida. vida. Se repasa lo aprendido en la intervención con los participantes y se les indica que no deben alarmarse si en algún momento futuro notaran síntomas depresivos leves (p. ej., tristeza). El estado de ánimo está sujeto a pequeñas fluctuaciones, el afecto negativo es  parte de la vida, vida, sobre todo como reacción a los problemas. problemas. Y estos también también son una  parte normal de la vida. vida. Es probable probable que todos sigan sigan teniendo problemas problemas en el futuro. Sin embargo, ahora saben aplicar un método sistemático para resolver problemas modificando la situación problemática, la propia reacción a la situación, o ambas. Esto, indirectamente, mejorará su estado de ánimo. Es recomendable actuar antes de que se desarrolle el círculo vicioso, aplicando las estrategias aprendidas. En este momento se realiza la evaluación postratamiento, a través de una serie de instrumentos (véase capítulo 5 para más detalle), con la finalidad de determinar el impacto que ha tenido el programa de intervención en los participantes (p. ej., reducción de la sintomatología depresiva) y la satisfacción con el mismo. Para terminar, se reserva un tiempo para que los participantes puedan expresarse, decir al grupo aquellas cosas que no pudieron decir hasta ahora y despedirse. Puede comenzar el terapeuta resaltando algunos aspectos positivos del grupo y/o de cada uno de 65

sus integrantes. Es interesante también permitir a los participantes valorar el programa de intervención y realizar sugerencias para mejorarlo. Se realiza la despedida y cierre del  programa,  programa, agradeciendo agradeciendo y reforzando su participaci participación. ón.

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CAPÍT CAPÍTULO ULO 4

TÉCNICAS ADICIONALES La intervención de solución de problemas que se describe en el capítulo 3 es una aproximación de tratamiento en sí misma, pero la diversidad de sintomatología que acompaña a la depresión puede recomendar la integración de procedimientos adicionales complementando las estrategias de solución de problemas. Así, por ejemplo, la frecuente comorbilidad de depresión y ansiedad puede hacer que los pacientes se beneficien de técnicas de regulación de la activación. La anhedonia o pérdida de placer ante actividades que anteriormente resultaban gratificantes aconsejan la programación de actividades agradables en colaboración con los procedimientos de solución de problemas. Los  pensamientos  pensamientos negativos negativos asociados a la depresión depresión refuerzan refuerza n la utili utilidad de las técnicas para controlar los pensamientos negativos. Y así un largo etcétera. Conviene recalcar, sin embargo, que esas técnicas deben utilizarse junto con la intervención de solución de  problemas  problemas y no sustituyéndol sustituyéndola, a, y hay que evitar evitar inclui ncluirr muchas a la vez, pues pueden reducir el impacto de la intervención y confundir a los pacientes. En este capítulo se recogen algunas técnicas de intervención psicológica de corte cognitivo-conductual, con sus correspondientes adaptaciones, que hemos encontrado que pueden ayudar al terapeuta a complementar la terapia de solución de problemas breve en grupo  para la depresión. Técnicas de regulación de la activación

Los trastornos depresivos y de ansiedad son altamente comórbidos (Vázquez y Sanz, 2008). En líneas generales, cuanto mayor es la severidad de la depresión, mayor será la  presencia  presencia de síntomas de ansiedad, ansiedad, lo que sugi sugiere la util utilidad de abordar esta sintomatología de ansiedad en el manejo de la depresión. Las técnicas de control de la activación se pueden incorporar a la intervención de solución de problemas cuando el paciente considere como un problema la presencia de síntomas de ansiedad y establezca como meta la reducción de los mismos. Este  planteamient  planteamientoo también es útil para pacientes con problemas de tensión física, física, irritabi rritabillidad, quejas somáticas o insomnio. Además, es útil para inducir estados de ánimo positivos en cualquier paciente con depresión. La mayoría de los pacientes se benefician de esta técnica, sobre todo aquellos más deprimidos. La relajación se puede incluir junto a otras metas más personales en la intervención de solución de problemas. O también se puede incorporar al final de cada una de las sesiones de la intervención para ayudar a los 67

miembros del grupo a lograr una sensación de bienestar después de un intenso trabajo durante las mismas. Además, es una estrategia imprescindible cuando es necesario reducir la ansiedad que inhibe la puesta en práctica de soluciones eficaces. Hay una variedad de técnicas para inducir la relajación (véase Labrador, 2008; Méndez, Olivares y Quiles, 2010; Vázquez, 2001), pero algunas de las más empleadas han sido las variantes del entrenamiento en relajación muscular progresiva (Bernstein y Borkovec, 1973), y los procedimientos de respiración, visualización y meditación  basados en Davis, Davis, McKay y Eshelman Eshelman (1982). En concreto, c oncreto, nosotros hemos encontrado que los procedimientos de respiración pueden ser una buena estrategia de elección para complementar el entrenamiento en solución de problemas. Más en concreto, utilizamos los procedimientos de respiración que se recogen en la tabla 4.1. Estos ejercicios pueden entrenarse como un ciclo de procedimientos de respiración (se entrenan los ejercicios consecutivamente), o de manera aislada, destacando en este caso la utilidad de los ejercicios de respiración profunda o diafragmática. La utilidad de estos ejercicios radica en su eficacia en la reducción de la sintomatología de ansiedad, y la facilidad de su aplicación en cualquier contexto de la vida real, una vez que el paciente domina el procedimiento. T ABLA 4.1. Ejercicios para el entrenamiento en procedimientos de respiración 1. Observación Observac ión de la la respiración: observar cómo c ómo se produce la respiración de manera manera natural. natural. 2. Respiración profunda o diafragmática: inspirar inspirar profundamente dirigiendo dirigiendo el aire aire a la parte inferior de los  pulmones.  pulmones. 3. Respiración natural completa: inspirar inspirar profundamente pr ofundamente empleando empleando la totalidad totalidad de los pulmones. 4. Respiración purificante: purificante: inspirar inspirar profundamente y expulsar el aire aire en pequeños soplidos. soplidos.

Antes del entrenamiento explicamos a los pacientes que la ansiedad no es algo negativo en sí mismo, sino que dentro de unos ciertos niveles es una emoción importante  para nuestra supervivencia. supervivencia. Cierto Cierto nivel de activación activación es necesario para enfrentarnos a las demandas de nuestro medio (p. ej., exámenes, trabajo), para resolver problemas e intentar progresar. Sin embargo, cuando la tensión domina o desborda a la persona, cuando es tan grande que dificulta el funcionamiento diario, las relaciones con las  personas que nos rodean y no nos permite permite llevar una vida vida feliz, feliz, deja de ser adaptativa adaptativa y empieza a ser dañina. Enseñamos a los pacientes cómo contrarrestar esa elevada ansiedad a través de los procedimientos de respiración, explicando en qué consisten y dando algunas indicaciones, como las recogidas en la tabla 4.2, que deben tener en cuenta para un adecuado aprendizaje de los mismos. Para el entrenamiento inicial en procedimientos de respiración se elige un lugar  tranquilo, con un equipamiento adecuado (esterillas o colchonetas, temperatura adecuada, ausencia de ruidos). Se solicita a los participantes que se sitúen en una 68

 posici  posición ón cómoda (tumbados o sentados) y que se aflojen la ropa si esta les les oprime. T ABLA 4.2. Indicaciones previas al entrenamiento en procedimientos de respiración 1. Los procedimientos de respiración son habili habilidades dades que se aprenden con la práctica regul r egular. ar. Al Al principio principio se debe practicar al menos dos veces al día, un mínimo de 10 minutos. 2. Es necesario necesar io adoptar una actitud pasiva pasiva hacia los los pensamientos distractores, distrac tores, abandonando el control contr ol de los los  pensamientos e ignorándolos, o focali foc alizando zando la atención en una imagen relajante. relajante. 3. Durante el entrenamiento, los los pacien pac ientes tes deben centrar la atención en las las instrucciones instruc ciones del terapeuta y en las las sensaciones corporales. 4. Hasta que se hayan aprendido estos procedimie pr ocedimientos, ntos, se s e deben realizar realizar con los ojos ojos cerrados, cer rados, en una postura cómoda (a ser posible en una postura decúbito supino) y en un lugar en el que no haya estímulos que pueda distraer o molestar. 5. Una vez que se haya aprendido la la técnica, es rec omendable omendable aplicar aplicarla la en las las situacione s ituacioness habituales habituales en que sea s ea necesario.

El entrenamiento en respiración se inicia con un ejercicio de observación, en que el  paciente  paciente se tumba boca arriba, arriba, en una posici posición ón cómoda, y simplemente simplemente observa cómo se  produce la respiraci respiración ón de manera natural, natural, sin sin ning ningún ún tipo tipo de intervención ntervención sobre ella, ella, durante unos 2 minutos. Puede ser de ayuda situar una mano sobre el pecho y otra sobre el abdomen (por encima del ombligo) para estudiar cuál es la mano que más se mueve cuando se inspira y espira. Se subraya el hecho de que cuando es la del tórax, nos indica que estamos haciendo respiraciones superficiales, que se relacionan con el estrés. Si la que más se mueve es la del abdomen, la respiración es más profunda y relajante. En cualquiera de los dos casos, se hace una transición al segundo ejercicio, instruyendo al paciente para que inspire profundamente por la nariz, con una mano sobre el tórax y otra sobre el abdomen, dirigiendo el aire hacia el abdomen; esto puede ser  complejo y requerir mucha atención en los momentos iniciales, por lo que se  proporcionan  proporcionan pistas pistas que puedan ser de ayuda (p. ej., «ahora infla nfla el abdomen como si fuese un globo» o «lleva el aire contra la cinturilla de tu ropa»); un error común en los  primeros  primeros momentos del entrenamiento puede ser que los pacientes pacientes fuercen los músculos músculos del abdomen, contrayéndolo hacia adentro y presionándolo hacia fuera; se indica que liberen los músculos, sin ejercer ningún tipo de tensión sobre ellos, ya que esto interfiere en la relajación. Tras practicar durante unos 3 minutos, se continúa hacia el tercer ejercicio, de respiración natural completa. Es probable que este ejercicio sea el más complejo, y el que requiere un mayor entrenamiento para su ejecución adecuada. Inspirando profundamente  por la nariz, nariz, se llenan los pulmones pulmones en tres fases. Al inspirar, nspirar, se llena primero primero la parte  baja de los los pulmones. pulmones. El diafragma diafragma presionará presionará el abdomen hacia afuera, para permiti permitirr el  paso del aire. En segundo segundo lug ugar, ar, el aire llega a la parte media media de los pulmones, pulmones, mientras mientras que la parte inferior del tórax y las últimas costillas se expanden ligeramente para acomodar el aire que hay en el interior. Por último, se llena de aire la parte superior de 69

los pulmones, mientras se eleva un poco el pecho y se mete el abdomen hacia adentro; en esta última fase pueden llevarse los hombros hacia arriba, para permitir que se llene de aire esta parte superior de los pulmones. Estos tres pasos deben desarrollarse en una única inhalación suave y continuada. Tras mantener la respiración entre cinco y diez segundos, se espira despacio, metiendo el abdomen ligeramente hacia adentro a medida que los pulmones se vayan vaciando. Cuando haya realizado la espiración completa, se relajan el abdomen y el tórax. Tras otros 3 minutos de práctica, hacemos la transición al cuarto ejercicio, de respiración purificante. Este ejercicio puede ser útil para algunos pacientes, pero presenta dos desventajas en relación con los anteriores: (a) debido a su procedimiento, el riesgo de hiperventilación es mayor, pudiendo surgir síntomas similares a los de ansiedad si no se ejecuta de forma correcta (si surgen mareos, se detiene el ejercicio); (b) es más difícil de  practicar  practicar en situaci situaciones ones de la vida vida real; de este modo, es un ejercicio ejercicio secundario, secundario, para el que las instrucciones son las que siguen: se inspira profundamente por la nariz, y se expulsa el aire en pequeños soplidos. La clave es que al expulsar se bloquee la entrada de aire por la boca (que podría generar esos síntomas de hiperventilación indeseados), emitiendo el aire en soplidos fuertes consecutivos (bloqueando el aire tras cada soplido) hasta que los pulmones se han vaciado en su totalidad. El momento de iniciar una nueva inspiración es aquel en que no queda aire en los pulmones, lo que en ocasiones, si el ejercicio está bien ejecutado, percibiremos con una retracción del abdomen que inicia el automatismo de tomar aire de nuevo. Este ejercicio, que se realizará preferiblemente en  posici  posición ón de sentado, se practicará durante unos 2 minutos en cada ensayo. Cada ciclo completo de entrenamiento en respiración lleva unos 10 minutos, por lo que es un procedimiento sencillo como tarea para casa. Los pacientes deben practicar la técnica dos veces al día. Puesto que las dificultades más frecuentes a la hora de llevarla a la práctica son olvidarse de hacerla y/o no encontrar tiempo por estar muy ocupado, es importante determinar previamente con el terapeuta cuál es el mejor momento y lugar   para practicarla. practicarla. Para Pa ra muchas personas un momento adecuado para realizar realizar uno de los ciclos suele ser antes de dormir (tumbado en cama, después de terminar todas las tareas del día). La generalización y empleo de estos procedimientos de respiración en situaciones de la vida diaria que generan ansiedad requiere un buen dominio previo de la técnica, para lo cual este entrenamiento previo es fundamental. Es aconsejable pedir a los  pacientes  pacientes que usen un autorregi autorregistro, del tipo tipo que se presenta en el Anex nexoo 9, para que evalúen su nivel de tensión antes y después de realizar la técnica de respiración. Para facilitar la práctica en casa se puede proporcionar a los pacientes un CD con una grabación de los ejercicios de respiración realizados durante la sesión.  Programación de actividades agradables

Lewinsohn y sus colaboradores fueron los primeros en incorporar la programación de 70

actividades agradables en el tratamiento conductual para la depresión (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge y Teri, 1984), que desarrollaron en base a la relación de la depresión con tasas bajas de refuerzo positivo (Lewinsohn, 1974). La  programación  programación de activi actividades dades es un tratamiento tratamiento eficaz eficaz para la depresión depresión con resultados resultados equivalentes a la terapia cognitiva y a otros tratamientos psicológicos (Cuijpers, Van Straten y Warmerdam, 2007b). Este procedimiento consiste en planificar actividades agradables que puedan integrarse en la vida diaria de los pacientes, incrementando su nivel de satisfacción cotidiano. La  programación  programación de activi actividades dades agradabl agradables es permite permite a los pacientes pacientes establecer establecer un equil equilibrio brio entre los sucesos estresantes y las actividades de disfrute, pues, si estas últimas no tienen lugar, los acontecimientos vitales negativos y los problemas pueden sobrecargar y desbordar a los pacientes, aumentando sus síntomas depresivos. Es una técnica indicada  para contrarrestar la falta falta de motivació motivación, n, la inactivi nactividad, dad, la tristeza, tristeza, la anhedonia, anhedonia, los sentimientos inadecuados de inutilidad e incompetencia, la sensación de falta de control, la sensación de abandono, las dificultades de concentración, la sensación de desorganización y agobio por las tareas que hay que hacer, la sensación de que no tiene sentido hacer las cosas o la postergación. La mayoría de los pacientes se benefician de ella, sobre todo aquellos más deprimidos y con una mayor anhedonia y restricción de actividades recreativas y sociales. Si bien, tal como señala Mynors-Wallis (2005), la incorporación de esta técnica al proceso de solución de problemas es conveniente sobre todo cuando: a. Un paciente concreto ha identificado identificado la la ausencia de actividades actividades agradables agradables como uno de los problemas.  b. Los otros problemas que ha identificado identificado están completamente completamente fuera de su control. c. La soluci solución ón a su problema problema es probable que conll conlleve un incremento incremento de estrés, al menos a corto plazo. d. Cree que no tiene tiene problemas problemas sobre los los que trabajar. trabajar. En estos casos la la  programación  programación de activi actividades dades agradables agradables podría empezar con una defini definició ciónn del  problema  problema como «real «r ealiizo pocas activi actividades dades agradabl agradables es cada semana», y una meta realista y apropiada podría ser «realizar una actividad agradable al día». Este  procedimi  procedimiento ento es útil sobre todo en las primeras primeras sesiones sesiones de tratami tratam iento, ya que la meta de realizar actividades se puede incluir junto a otras metas más personales a lo largo del proceso. Para aplicar la programación de actividades agradables, se explica previamente a los  pacientes  pacientes cómo las activi actividades dades agradables agradables (o la escasez de ell ellas) se relacio relacionan nan con el estado de ánimo, en un círculo vicioso: cuantas menos actividades agradables hacemos, más deprimidos nos sentimos, y al revés, cuanta mayor es la cantidad y variedad de actividades agradables, mejor es nuestro estado anímico. Para ilustrar esta idea podemos emplear un diagrama como el que se recoge en la figura 4.1. 71

FIGURA 4.1. Relación entre las actividades agradables y el estado de ánimo

La buena noticia es que el círculo vicioso también funciona en el sentido contrario, es decir, cuantas más actividades agradables se realizan más se eleva nuestro estado de ánimo. Por tanto, para manejar nuestro estado de ánimo negativo podemos desarrollar y  poner en práctica práctica un plan plan de cambio personal dirig dirigiido a incrementar el número de actividades agradables que realizamos. El primer paso en la planificación de actividades consiste en identificar actividades agradables adecuadas. Se especifica que las actividades agradables no necesitan ser  realmente especiales o caras. De hecho, cuanto menos extraordinarias son, más fácil es incluirlas en nuestra vida cotidiana. Muchas personas consideran agradables acontecimientos muy comunes como ir de compras, escuchar música o tomar un café. En realidad las actividades agradables son muy personales, y deberían ser divertidas o significativas para las personas. No a todos nos gusta lo mismo, sino que cada uno de nosotros tiene sus preferencias. Por ejemplo, a unos les gusta bailar y a otros no. Asimismo, también es importante tener en cuenta que las actividades agradables pueden ser internas o externas; cuando hablamos de actividades internas nos referimos a actividades mentales, como recordar un momento feliz en nuestra vida; las actividades externas hacen referencia a aquellas que son observables por otros, como dar un paseo. A continuación, y solo como fuente de ideas, se proporciona al grupo una lista de actividades que hemos encontrado que resultan agradables para muchas personas de nuestro entorno (véase Anexo 10). Se les pide que completen la lista con otras actividades que les puedan resultar agradables. Se puede hacer una breve lluvia de ideas en grupo para proponer posibles actividades agradables y que luego cada uno apunte las que le puedan resultar más placenteras. Entre las actividades sugeridas sería recomendable la incorporación de la actividad física, la cual se ha encontrado que ayuda a reducir los síntomas depresivos (Sieverdes et al., 2012). Las actividades de interacción familiar y social producen mayores beneficios en la esfera emocional en las personas con depresión que las actividades para hacer en solitario, al menos en el caso de los adultos mayores (Riebe, Fan, Unützer y Vannoy, 2012). A la hora de sugerir actividades es importante que se tenga en cuenta que sean realistas (que sean asequibles en tiempo y 72

dinero), que se puedan aumentar en frecuencia y que sean significativas. Por ejemplo, una actividad como irse de viaje muy lejos implica mucho tiempo y mucho dinero, y es difícil incrementar su frecuencia (es decir, no es habitual viajar lejos durante mucho tiempo). Es mejor planificar actividades más asequibles y realistas, que se puedan poner  en práctica, como visitar a un amigo o pariente, salir al parque o dar un pequeño paseo. El segundo paso es escoger algunas de esas actividades agradables y planificar cuándo se llevarán a cabo. Se trata de programar las actividades que se harán durante la semana hasta la siguiente sesión, eligiendo un momento realista para su realización (teniendo en cuenta las obligaciones diarias y el tiempo libre disponible). Para ello se puede utilizar un registro como el que se muestra en el Anexo 11, en el que cada uno señalará qué actividad va a realizar cada día y en qué momento del día se compromete a hacerla. Se  plani  planifica fica realizar realizar al menos una activi actividad dad agradabl agradablee al día. También También es importante pensar  en lo que podría interferir con los planes de los pacientes y resolver estos posibles  problemas  problemas por adelantado. adelantado. P or ejemplo, ejemplo, para sali salir a cenar podrían hablar hablar con algui alguien en  para que se quedase con los niños niños durante alg algunas horas. En el registro registro se incluyen ncluyen dos filas adicionales al final del mismo, que se han de cumplimentar al final de cada día antes de acostarse. En una de ellas se debe anotar el total de actividades agradables realizadas durante el día, y, en la otra, el estado de ánimo experimentado a lo largo de ese día en una escala de 0 a 10, donde 0 es el peor estado de ánimo y 10 el mejor estado de ánimo. Se debe recomendar a los pacientes que coloquen el registro en su casa en un sitio visible, como la puerta de la nevera o la mesita de noche, con el objetivo de no perderlo de vista y que les recuerde lo que se han comprometido hacer. La realización de este registro ayudará a los pacientes a descubrir la relación entre la realización de actividades gratificantes y su estado de ánimo. Técnicas para controlar pensamientos negativos

Las personas con depresión experimentan con frecuencia pensamientos automáticos negativos recurrentes, que conducen a un estado de ánimo deprimido (Sanz y Vázquez, 2008). Nuestros pensamientos pueden afectar a nuestro estado de ánimo. Cuando estamos deprimidos, tendemos a tener un mayor número de pensamientos negativos que cuando no estamos deprimidos. Estos pensamientos, que pueden haber sido causados  por los sentimientos sentimientos de depresión, depresión, a su vez, producen más sentimi sentimientos entos depresivos. Este tipo de pensamientos también afecta a cómo nos comportamos o cómo reaccionamos. Además, los pensamientos negativos también pueden interferir a lo largo de la intervención de solución de problemas. Por ejemplo, cuando los miembros del grupo refieren pensamientos negativos que interfieren en la orientación hacia el problema, mostrando una actitud negativa hacia la propia capacidad de solucionar sus problemas, o acerca de si estos se pueden resolver o no. Hay tres técnicas que nosotros hemos encontrado útiles para manejar esos pensamientos negativos y que podemos incluir  73

fácilmente en el entrenamiento en solución de problemas. En concreto, como se muestra en la tabla 4.3, nos referimos a la parada de pensamiento, el tiempo para preocuparse y la reestructuración cognitiva. T ABLA 4.3. Resumen de técnicas para manejar los pensamientos Técnica  Parada de  pensamiento

B rev e descripción Los pacientes deben elegir uno de los siguientes tres  procedi  proc edimientos mientos para detener los pensamientos negativos: 1. Llevar Llevar una goma en la la muñeca y tirar de ella ella cada vez que aparezca el pensamiento negativo. 2. Gritar mentalmente la palabra palabra «basta». 3. Anotar en un contador contador de pulsera pulsera cada vez que surge un  pensamiento automático.

Indicaciones Manejo de los  pensamientos automáticos negativos  poco elaborados elaborados y de carácter estereotipado.

Hecho esto, deben redirigir la atención hacia pensamientos  positivos o neutros desarrollados desarrollados durante dur ante la sesión. ses ión. Tiempo para  preocupars  preocuparsee

El paciente debe establecer un lugar tranquilo y un momento del día (10-20 minutos), durante el cual no hará más que  preocupars e (no realizará realizará activi ac tividades dades de otro ot ro tipo), t ipo), y pensar  pens ar  en sus problemas y su posible solución.

Manejo de los  pensamientos «necesarios», en los que debemos pensar.

 Reestructuración  Reestructuración cognitiva

Cuando el paciente está experimentando un estado emocional negativo debe registrar:

Manejo de los  pensamientos automáticos negativos de carácter rumiativo.

1. ¿Qué se estaba diciend diciendoo en ese momento? momento? 2. ¿En qué qué situación situación estaba? 3. ¿Cómo estaba estaba reaccionando reaccionando en esa situación? situación? Hecho esto, debe analizar y cuestionar el pensamiento negativo (p. ej., ¿qué pruebas tengo de que lo que pienso es cierto? ¿hay otras explicaciones alternativas más realistas? Una vez elaborado un pensamiento alternativo más realista debe anotarlo en el registro.

 La parada del pensamiento pensami ento La parada de pensamiento es un procedimiento cognitivo cuyo objetivo es controlar la aparición de cogniciones y disminuir su frecuencia y duración sin necesidad de modificar  su contenido (Salgado, Gómez y Yela, 2008). Esta técnica puede incluirse en el entrenamiento en solución de problemas en las primeras sesiones si se detecta que en el grupo aparecen pensamientos negativos relacionados con una amplia variedad de temáticas, y de manera muy particular si en la sesión 1 se detectan pensamientos negativos que interfieren en una orientación positiva hacia el problema. Es un  procedimient  procedimientoo indi indicado cado en especial especial para pensamientos pensamientos automáticos automáticos neg negati ativos vos poco 74

elaborados y que tienen un carácter rumiativo (Vázquez, 2003), y su abordaje es fundamental, ya que estos pensamientos rumiativos reducen la eficacia de la solución de  problemas  problemas (Lyubomirsky (Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema, 1995). Esta técnica requiere hacer consciente la alta frecuencia de pensamientos automáticos negativos, dando la oportunidad de redirigir nuestra atención a pensamientos alternativos, más realistas. Puede hacerse a través de varias modalidades: la más sencilla consiste en  pedir  pedir a los miembros del grupo que lleven leven una go goma ma del pelo pelo en la muñeca. Cuando estén experimentando un estado de ánimo negativo (p. ej., tristeza o nerviosismo) deben identificar qué pensamiento están teniendo en ese momento que les está generando malestar, y entonces tirar de la goma. Alternativas a esta forma de parada de  pensamiento  pensamiento son, cada vez que estén experiment experimentando ando un estado de ánimo ánimo negati negativo, identificar el pensamiento negativo que lo está generando, y gritar mentalmente la palabra «basta», o utilizar un contador de pulsera anotando el mismo. Hecho esto, los pacientes deben redirigir su atención hacia otros pensamientos  positi  positivos vos o neutros; para ell ello, se desarroll desarrolla durante la sesión sesión la imagen magen de un recuerdo agradable (p. ej., una boda, o el nacimiento de un hijo), o bien ejemplos de pensamientos neutros (p. ej., «hace un buen día hoy», o «voy a comprar el periódico»). Posteriormente, se anima a los pacientes a que cuando detecten pensamientos automáticos negativos a través de las estrategias anteriores empleen la siguiente pauta: a. Si el pensamiento pensamiento es un pensamiento pensamiento «innecesario», «innecesario», es decir decir, referido a  preocupaciones  preocupaciones pesimistas pesimistas e irreales (p. ej., ej. , me saldrá mal la entrevista entrevista de trabajo), se digan a sí mismos «este pensamiento está estropeando mi humor, convirtámoslo en otro», y dirijan su atención a los pensamientos agradables o neutros desarrollados durante la sesión.  b. Si el pensamiento pensamiento es un pensamiento pensamiento «necesario», referido a cuestiones cuestiones importantes, en las que debemos pensar (p. ej., tengo que conseguir un trabajo), lo anoten para pensar en él más tarde, y tras ello redirijan su atención a los  pensamientos  pensamientos agradables agradables o neutros desarroll desarrollados durante la sesión. sesión. Estas estrategias de distracción se explican con más detalle en un apartado posterior  de este capítulo. Los pensamientos automáticos pueden surgir en cualquier momento del día, por lo que debemos recordar a los pacientes que lleven con ellos durante todo el tiempo un registro para anotarlos, p. ej., guardado en la cartera o en el bolso.

Tiempo para preocuparse También conocido como  programación  programación de quejas o tiempo basura,  consiste en negociar con el paciente una serie de períodos específicos durante el día para centrarse en los pensamientos que le preocupan (Vázquez, 2003). Este procedimiento es útil incluirlo en el entrenamiento en solución de problemas en las primeras sesiones para 75

contribuir al manejo de los pensamientos «necesarios», en los que debemos pensar. Puede introducirse la técnica empleando una argumentación como la siguiente: Como señalamos anteriormente, existen muchos pensamientos que son necesarios y que no podemos ignorar. Por otra parte, pensando una y otra vez en el problema, es probable que no lo resolvamos correctamente, y como ponemos en él toda nuestra energía y nuestra atención, comienzan a deteriorarse otras partes de nuestra vida. Por ejemplo, si tenemos un gran problema en el trabajo, podemos hacer  infelices a todos los miembros de nuestra familia preocupándolos todo el tiempo. En vez de tener un solo  problema, lo estaríamos convirtiendo en dos (o en tres incluso, si comie com ienza nza también a afectar afect ar a nuestra salud). Una manera de evitar esto es comenzar a practicar lo que llamaremos tiempo para preocuparse, durante el cual no haremos nada más que concentrarnos en el problema que nos está preocupando, escogiendo un lugar tranquilo y estableciendo un tiempo (10-20 minutos al día es suficiente para pensar  acerca del problema) y no haciendo absolutamente nada más durante este tiempo (sin hablar, leer, comer o dormir) salvo considerar el problema y su posible solución.

Este procedimiento es muy útil combinado con la  parada de pensamiento  para terminar con los pensamientos obsesivos que desvían nuestra atención. Una ventaja de esta técnica es que en ocasiones ocurre que, llegado el momento de preocuparse, la  preocupación  preocupación se ha evaporado, lo que permite permite a los pacientes pacientes aprender que alg algunas de nuestras preocupaciones no son importantes.

 Reestructuración cogni tiva Un tercer procedimiento para controlar los pensamientos que hemos encontrado útil en la terapia de solución de problemas breve en grupo es la detección de pensamientos automáticos negativos, y su cuestionamiento, proponiendo una alternativa de  pensamiento  pensamiento más realista. realista. Como se ha señalado señalado para las técnicas técnicas anteriores, anteriores, el momento  para inclui ncluirr este procedimi procedimiento ento en el entrenamiento entrenamiento de soluci solución ón de problemas problemas son las  primeras  primeras sesiones, sesiones, sobre todo la fase de orientaci orientación ón al problema; problema; con frecuencia, frecuencia, los  pacientes  pacientes deprimid deprimidos os se ven como incapaces de soluci solucionar onar sus problemas, problemas, por lo que el debate de sus creencias sobre sí mismos y sus expectativas en torno a la solución del  problema  problema pueden reducir su malestar emocional en esta fase. Este procedimiento procedimiento requiere además de una buena cantidad de práctica para su correcto dominio, por lo que su inclusión en fases iniciales permite dedicar un tiempo adicional en las sesiones posteriores  para repasar los los pensamientos pensamientos automáticos automáticos neg negati ativos vos más frecuentes que presentan los  pacientes  pacientes del grupo, grupo, y cómo podrían debatirse en la práctica. práctica. Pero además la reestructuración cognitiva puede ser necesaria en otras fases del  proceso, entre ell ellas en la definici definición ón y formulaci formulación ón del problema, en la toma de decisiones decisiones (por las expectativas irracionales que pueden albergar los pacientes), y, sobre todo, en la fase de implementación de la solución, cuando los pacientes con depresión pueden  bloquearse  bloquearse por el miedo miedo al fracaso. La práctica práctica de este procedimient procedimientoo requiere requiere que los  pacientes  pacientes lleven consig consigo durante todo el día una hoja de autorregi autorregistro, simi simillar a la recogida en el Anexo 12, para lo que puede ser útil sugerirle llevarlo en la cartera o en el  bolso.  bolso. Los pacientes pacientes deben emplear emplear su estado anímico anímico neg negati ativo vo como «una señal de 76

alarma», apuntando cómo se sienten en la columna emoción  (p. ej., desanimado), e inmediatamente identificando qué están pensando cuando experimentan ese malestar, y anotando su pensamiento en la columna  pensamiento automático (p. ej., me saldrá mal la entrevista de trabajo). Hecho esto, los pacientes deben incluir en la primera columna,  situación,  situaci ón, las variables contextuales (hora, dónde estaba, quién estaba y qué sucedió), para determinar si existen elementos que disparan los pensamientos negativos que generan estados de ánimo negativos. Por ejemplo, un paciente concreto puede tener el pensamiento «me saldrá mal la entrevista del trabajo» con más intensidad cuando está en casa de noche con su pareja, que le recuerda todos los meses que lleva en paro y que las otras entrevistas a las que ha ido han sido un fracaso; esto se anotaría en la primera columna. Tras aprender a identificar los pensamientos negativos, se trata de que los miembros del grupo aprendan a analizar y cuestionar esos pensamientos. El terapeuta ha de ayudar  a los pacientes a encontrar interpretaciones más racionales, más realistas, a la situación a través de preguntas abiertas como las que se muestran en la tabla 4.4. Ante un  pensamiento  pensamiento neg negati ativo vo se anima anima a los partici participantes pantes a que lo cuestionen cuestionen mediante mediante algu alguna na o varias de esas preguntas, y que las anoten en la columna correspondiente en el registro del Anexo 12, analizar y cuestionar el pensamiento. No es necesario que los pacientes efectúen siempre de manera sistemática todas las preguntas. El terapeuta debe animar a los miembros del grupo a que se conviertan en terapeutas unos de los otros, que cuando alguno de ellos verbalice un pensamiento negativo los demás le hagan esas preguntas en lugar de darle consejo o  feedback . T ABLA 4.4. P reguntas reguntas para encontrar pensamientos alternati alternativos vos 1. 2. 3. 4. 5. 6.

¿Qué pruebas tengo de que lo que pienso pienso es cierto? ¿Hay otras explicaciones explicaciones alternativas alternativas más realistas? realistas? ¿Qué probabili probabilidad dad hay de que lo que pienso pienso sea s ea cierto? ¿Qué sería lo lo peor que podría sucederme suc ederme si lo lo que pienso pienso ocurriese? ¿Me resulta útil pensar de esta manera, me ayuda a mejorar? mejorar? ¿Qué le diría diría a mi mejor amigo amigo si me dijera dijera que tiene este mismo pensamiento?

Aplicado al ejemplo anterior, la respuesta a estas preguntas proporcionaría una alternativa racional ra cional:: • «¿Qué pruebas pruebas teng tengo de que lo lo que pienso pienso es cierto?». cierto?». • «Realmente «Realmente no teng tengoo pruebas pruebas que apoyen apoyen este pensami pensamiento. ento. Este Este pensami pensamiento no se basa en la realidad, porque no tenemos una bola de cristal y no es posible saber  qué ocurrirá en una entrevista de trabajo que no ha tenido lugar aún; el mismo hecho de que me llamen para la entrevista indica que a priori la empresa está interesada». 77

• «¿Me resulta resulta úti útil pensar de esta esta manera, manera, me ayuda ayuda a mejorar?». mejorar?». • «Pensar «P ensar de de esta manera manera no es útil útil, no me ayuda a mejorar, mejorar, solo solo hace que que me sienta sienta  peor,  peor, desanimado desanimado e impotente ante la entrevista; entrevista; si acudo a la entrevista entrevista desmoralizado es probable que sea peor, porque la actitud es muy importante en este tipo de procesos». Una vez realizado el análisis del pensamiento, el paciente ha de apuntar en su registro en la columna  Respuesta racional   el pensamiento alternativo que ha elaborado y que explica de una forma más adecuada esa situación. Por ejemplo: «No sé lo que ocurrirá en esta entrevista, pero el que me hayan llamado es positivo y representa al menos una oportunidad. Lo mejor será ir a la entrevista motivado y resaltar lo mejor de mí, y ver  después qué ocurre». La práctica continuada de este proceso, sobre todo si los pacientes son constantes y seleccionan bien los pensamientos automáticos negativos más frecuentes, ya sean relacionados con su depresión o el proceso de solución de problemas, permite ir  sustituyendo estos pensamientos por otros más realistas y racionales, que desencadenan emociones y comportamientos positivos.  Entrenamiento  Entrenam iento en asertividad 

Muchos de los pacientes que acuden al programa verbalizan quejas relacionadas con  problemas  problemas interpersonales. nterpersonales. Las más comunes son que «otras personas les ignoran», «no se preocupan por ellos», o «actúan como si no existiesen», o que «nadie les ayuda y deben hacerlo siempre todo ellos» . La depresión se ha relacionado con un bajo nivel de reforzamiento positivo relacionado con diversos factores, entre los que se encuentran la ausencia de habilidades sociales (Lewinsohn, 1974). Las habilidades sociales son una serie de conductas que aumentan nuestras posibilidades de mantener relaciones interpersonales satisfactorias, e incluyen las siguientes dimensiones (Caballo, 1997): iniciar y mantener conversaciones, hablar en público, expresión de amor, agrado y afecto, defensa de los propios derechos, petición de favores, rechazar peticiones, hacer  cumplidos, aceptar cumplidos, expresión de opiniones personales, expresión justificada de molestia o enfado, disculparse o admitir ignorancia, petición de cambios en la conducta del otro y afrontamiento de las críticas. El entrenamiento en habilidades sociales es especialmente adecuado cuando los  pacientes  pacientes del grupo refieren refieren estas quejas interpersonales, nterpersonales, o cuando el terapeuta ha detectado que ciertos déficits en habilidades sociales constituyen una barrera para la aplicación adecuada de la solución de problemas en situaciones de la vida real. Esto  puede hacerse en torno a la sesión sesión 2 (si el paciente paciente manifi manifiesta esta su déficit déficit en algu alguna na de estas habilidades sociales como uno de los problemas que quiere mejorar) o en torno a la sesión 4, cuando la dinámica del grupo ha permitido al terapeuta una buena cantidad de 78

observaciones de las interacciones de los miembros del grupo, o bien los pacientes ya han aplicado el proceso completo al primero de sus problemas elegidos, permitiendo determinar si la carencia de habilidades sociales ha sido un obstáculo para la correcta resolución de los problemas seleccionados. En nuestro programa de tratamiento, la estrategia más empleada para responder a las necesidades de los pacientes con depresión, como complemento de las habilidades de solución de problemas, ha sido el entrenamiento en asertividad. Los déficits en asertividad, en interacción con un elevado número de acontecimientos estresantes (incluso en presencia de actividades agradables) pueden actuar como predictores de un mayor riesgo de depresión (Blanco, Rohde, Vázquez y Otero, 2014). El entrenamiento en asertividad se comienza con una explicación a los pacientes de lo que es la asertividad,  definiéndola como la habilidad para decir lo que pensamos y sentimos de manera apropiada, defendiendo nuestros derechos sin vulnerar los derechos de los demás. Es útil en este punto que los miembros del grupo puedan comentar si tienen dificultades a la hora de expresar correctamente aquello que quieren decir. Muchos  pacientes  pacientes señalan que no se sienten sienten identifi identificados cados con el patrón de comunicació comunicaciónn asertivo, en general porque «no dicen lo que piensan para no herir a los demás, o para evitar  conflictos» . Otros comentarán que «sí dicen lo que piensan, y que eso les ha ocasionado a menudo malentendidos con otros». En ambos casos, el terapeuta debe sospechar de conductas no asertivas. asertivas. En una primera fase del entrenamiento en asertividad, es conveniente trabajar sobre la construcción de un sistema de creencias que mantenga el respeto por los derechos  personales  personales propios propios y por los de los demás (Caballo, (Caballo, 1997; Caballo Caballo e Irurtia, Irurtia, 2008). Se trata de derechos que tiene cualquier ser humano por el hecho de serlo y están asociados con nuestra dignidad. Para ello, se entrega a los participantes una lista de derechos asertivos como la que puede verse en la tabla 4.5, con algunas líneas en blanco para que los pacientes puedan añadir algún derecho personal más. T ABLA 4.5. Lista de derechos asertivos TENGO DERECHO A: • • • • • • • • • • •

Ser yo mismo/a, mismo/a, a tener mis propias propias opini opiniones ones y tomar mis mis propias propias decisiones. decisiones. Ser tratad tratadoo con respeto respeto y digni dignidad dad.. Rechazar Rechazar peticione peticioness sin tener tener que sentirme sentirme culpabl culpablee o egoísta. egoísta. Experi Experimentar mentar y expresar expresar mis mis propios propios sentimi sentimientos. entos. Deten Detenerme erme y pensar pensar ante antess de actuar actuar. Cambi Cambiar ar de de opi opini nión. ón. Pedir lo lo que quiero, quiero, teniendo en cuenta que los los demás tienen derecho a decirme que no. Decidir Decidir qué qué hacer con mi propi propio cuerpo, tiempo tiempo y propiedad propiedad.. Pedir Pedir informació informaciónn y decir decir «no «no entie entiendo». ndo». Comete Cometerr errores (y ser responsabl responsablee de ell ellos). Tener Tener y expresar expresar mis mis propias propias opini opiniones. ones.

79

• • • • • • • •

Obtener Obtener aquel aquelllo por lo lo que pago pago.. Tener Tener derechos derechos y defende defenderl rlos. os. Ser escuchado escuchado y tomado tomado en serio. serio. Estar Estar solo solo cuando cuando yo yo lo lo escoja. escoja. Hacer cual c ualqui quier er cosa cos a mientras mientras no viol violee los los derechos de alguna alguna otra persona. persona. __________ _____ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________  ___  __________ _____ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________  ___  __________ _____ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ ________  ___ 

Se les pide que dejen esta lista en un lugar accesible (p. ej., la mesita de noche) para  poder releerla releerla de forma periódi periódica. ca. Una segunda etapa del entrenamiento en asertividad consiste en que los miembros del grupo entiendan y distingan los tres estilos básicos de comunicación: pasivo, agresivo y asertivo. Para ello, se introduce una breve fundamentación teórica siguiendo la tabla 4.6, se ponen ejemplos y se les anima a presentar sus propios ejemplos. T ABLA 4.6. Estilos de comunicación  Pasivo  Pasiv o

Asertivo

Agresivo Agresivo

No def defiiende ende sus sus derecho derechos. s. No dice dice lo que que piensa piensa o sient siente. e. Acata las las decisio decisiones nes de los los demás. demás. Es dóci dócill, sumiso sumiso ante ante los los demás. demás. Los Los demás demás se aprove aprovechan chan de de él él. Se sient sientee infe inferi rior or a los los otros. otros. Condu Conducta cta no verba verball: postura postura cerrada cerrada y hundida, movimientos forzados, rígidos e inquietos, voz baja y entrecortada, risa nerviosa, mirada cabizbaja y huidiza, evita el espacio del interlocutor. • No logra ogra sus sus obj objetivos. etivos.

• Defi Defien ende de sus derech derechos os con valentía valentía y seguridad. • Dice Dice lo lo que que pien piensa sa o sient sientee con respeto. • Se pone pone en en el luga ugarr de los los demás (piensa en sus derechos y sentimientos). • Escucha scucha al otro otro.. • Parti Particip cipaa sin sin mied miedos. os. • No deja deja que que se aprov aprovechen echen de él. Sabe decir «no». • Procura Procura ser posi positi tivo vo.. • Nego Negocia cia,, dial dialog oga. a. • Condu Conducta cta no verbal verbal:: postura postura relajada, voz firme y clara, gestos seguros, ritmo fluido, fluido, sin vacil vac ilaciones, aciones, mirada resuelta, espacio interpersonal adecuado. • Logra Logra sus obj objetivos, etivos, sin sin ofender a los demás.

• Impone Impone al al otro otro lo lo que piensa piensa o siente sin escuchar a los demás. • Etiqueta Etiqueta y humill humillaa a los los demás (p. ej., eres un tonto, un inútil...). • Discute, Discute, amen amenaz aza, a, reprocha, reprocha, da órdenes a los demás (que nunca tienen razón). • Gene Genera ra tens tensiión. ón. • Condu Conducta cta no verbal verbal:: postura postura erecta y hombros hacia atrás, voz alta, gritos, gestos, aspavientos, agresivo, ritmo acelerado, mirada desafiante, invade el espacio del otro. • Puede lograr lograr al algunos objeti objetivos, vos,  pero dañando las rela r elaciones. ciones.

• • • • • • •

Se les explica que el estilo pasivo se conceptualiza como el tipo de comunicación en el que las personas no suelen decir lo que piensan y lo que sienten, incluso si ello implica que sus derechos no son respetados. Un ejemplo extremo tipo sería la persona que pide un refresco frío en un bar, le sirven un refresco diferente y que además no está frío, y no dice nada para no molestar al camarero. Cuando se piden situaciones concretas de este 80

tipo con las que se identifican, los ejemplos suelen ser numerosos (véase tabla 4.7). T ABLA 4.7. Ejemplos de estilo pasivo Terapeuta: ¿Hay Terapeuta: ¿Hay alguna situación en que hayas querido decir algo que te hace sentir mal, pero no lo hayas hecho para evitar una confrontación?  Paciente: Me  Paciente: Me pasa con mis hijos. Yo trabajo a jornada partida de lunes a sábado para mantener a mi familia,  porque mis dos hijos, hijos, que ya son s on mayores, mayores , no consiguen c onsiguen encontrar trabajo, y dependen de mí económicamente. Están desanimados, y se pasan todo el día en casa viendo la televisión y jugando con el ordenador. Cuando llego a casa, todo está patas arriba, y tengo que encargarme por las noches y el tiempo libre del que dispongo el fin de semana de las tareas domésticas. No hacen nada en casa y yo estoy sobrepasada, pero no les digo nada porque no quiero que se enfaden o se sientan mal. Terapeuta: ¿Te Terapeuta: ¿Te identificas con alguna de esas conductas poco asertivas?  Paciente: Y  Paciente: Yoo no sé s i esto valdría. Mi pareja pareja es poco detallista, detallista, y nunca se s e acuerda de fechas f echas señaladas. Este año, c uando fue nuestro nues tro aniversario, s e olvidó. olvidó. Yo no le dije dije nada porque creo cr eo que debería salir salir de él, yo siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo.

A continuación se explica al grupo que el estilo de comunicación agresivo puede ser   presentado como el de aquell aquellas personas que suelen suelen responder a conductas de otros exteriorizando su enfado, levantando la voz o recriminando. Siguiendo el ejemplo anterior, el estilo agresivo sería el de aquella persona que pide un refresco frío, le traen otro del tiempo, y recrimina al camarero su error, diciéndole que es intolerable, y que qué clase de camarero es, que llame inmediatamente al encargado. Es bastante atípico que un  paciente  paciente se reconozca a sí mismo mismo como un estil estilo de comunicaci comunicación ón agresivo agresivo debido debido a la deseabilidad social, la mayoría afirmarán que dicen lo que piensan de manera asertiva,  pero además de las observaciones observaciones que haya podido podido realizar realizar ya el terapeuta dentro de la dinámica del grupo, algunos ejemplos pueden servir para que el profesional intuya que  puede haber un patrón agresivo agresivo en los comportamientos comportamientos interpersonales interpersonales (véase tabla 4.8). T ABLA 4.8. Ejemplo de estilo agresivo Terapeuta: ¿A Terapeuta: ¿A menudo hay malentendidos en tus relaciones interpersonales?  Paciente: La  Paciente: La verdad es que he tenido muchas decepciones con los amigos en mi vida. La gente intenta pisarte, y eso a mí no. Prefiero estar solo que mal acompañado, pero yo siempre digo lo que pienso, y al que le guste  bien y al que no, no lo necesito, estar con la gente por estar, es tar, no.

Es destacable que es frecuente en nuestro programa encontrar a personas con un estilo de comportamiento pasivo-agresivo: personas que van «acumulando» tensiones interpersonales y se convierten en una bomba de relojería; acaban explotando, y cuando 81

lo hacen es de manera agresiva, con un impacto doblemente negativo (por ser pasivos y ser agresivos) en las personas que reciben ese estilo de comunicación. En la tabla 4.9 se  puede ver un ejemplo ejemplo de ell ello con la paciente paciente que ya hemos visto visto antes que se comportaba poco asertivamente. asertivamente. T ABLA 4.9. Estilo de comunicación pasivo-agresivo Terapeuta: ¿Te Terapeuta: ¿Te identificas con alguna de esas conductas poco asertivas?  Paciente: Y  Paciente: Yoo no sé s i esto valdría. Mi pareja pareja es poco detallista, detallista, y nunca se s e acuerda de fechas f echas señaladas. Este año, c uando fue nuestro nues tro aniversario, s e olvidó. olvidó. Yo no le dije dije nada porque creo cr eo que debería salir salir de él, yo siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo. [En la siguiente sesión] Terapeuta: ¿Has Terapeuta: ¿Has podido hablar ya con tu pareja de aquella situación del aniversario?  Paciente: Y  Paciente: Yoo no quería decirle nada, pero estaba est aba muy enfadada. El viernes viernes por la noche cuando c uando llegué llegué a casa c asa se había olvidado del cumpleaños de mi madre, al día siguiente. Y eso ya fue la gota que colmó el vaso. Tuvimos una discusión grande, le dije que ya estaba bien, que estaba harta, que siempre se olvida de todo, y que tomara su regalo (aquel que le había comprado) antes de que lo tirase a la basura, que no se merecía ni eso ni ninguna de mis atenciones porque era un desconsiderado y un día se iba a encontrar solo porque a mí se me estaba agotando la paciencia. Él se enfadó mucho, y llevamos casi una semana sin apenas hablarnos.

Por último, se ejemplifica un estilo de comunicación asertivo. En el ejemplo del restaurante, sería aquella persona que al recibir el refresco que no ha pedido expresa al camarero que ha habido una equivocación, y le pide que se lo cambie por el que ha solicitado. Se remarca la idea de que esta persona consigue su objetivo (beberse el refresco que quiere, y frío), sin generar un conflicto, y se proporciona a los miembros del grupo algunas claves para comunicarse asertivamente (véase tabla 4.10). T ABLA 4.10. Claves Claves para comunicarse comunicarse asertivamente Cara

• Mirar Mirar a la la otra persona a los ojos ojos (directa, horizontal y relaja relajadamente); damente); sonreír de vez en cuando de forma franca, abierta y sincera.

 Manera de hablar 

• Voz firme y clara; clara; usar gestos c on la la cara y las manos que ililustren lo que que estamos diciendo; eliminar los gestos nerviosos (p. ej., tembleque de piernas o pies, morderse las uñas).

Cuerpo  Apariencia  personal   personal 

• Postura Postur a erguida erguida y relaja relajada. da. Distancia adecuada, adecuada, ligeramente ligeramente inclina inclinado do hacia adelante. adelante. • Cuidada Cuidada,, aseada y relacion relacionada ada con el rol personal personal que desempeñamos. desempeñamos. • Tener Tener claro claro lo lo que se quiere quiere decir decir o conseguir. conseguir.

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Conversación

 Actitud 

• Escuchar Escuchar al otro (y (y no solo solo oírl oírlo). o). • Ponerse en el el lugar lugar del del otro, otro, evitando evitando juzga juzgarr (p. ej., comprendo tus motivos motivos para...). • Expresar Expresar nuestras opini opiniones, ones, nuestros sentimi sentimientos, entos, y nuestros nuestros deseos y preferencias preferencias en  primera persona (p. ej., a mí me m e parece... parec e...). ). • Ser optimi optimista, sta, destacando las las consec uencias uencias de lo lo que uno uno piensa piensa en lugar lugar de centrarse centrarse en los aspectos negativos de nuestro interlocutor. Evitar quejas o gimoteos.

El siguiente paso para el entrenamiento en asertividad sería que los miembros del grupo que se propusieron trabajar sobre este problema pensasen en situaciones que les gustaría abordar de manera más asertiva. Se pide a cada uno que piense en algunas cuestiones concretas, que crean que podrían resolver a lo largo de la siguiente semana. Algunos ejemplos incluyen expresar sentimientos positivos a la pareja, tener una conversación con los vecinos sobre el ruido por las noches, o decir con tranquilidad a un amigo que no estamos de acuerdo con algo. Sobre estos ejemplos, se practicará en el grupo durante la sesión 4, atendiendo a una serie de principios básicos que se recogen en la tabla 4.11. T ABLA 4.11. Principios básicos para el entrenamiento en asertividad 1. Todos Todos c onocemos a personas asertivas, asertivas, que dicen dicen lo que piensan, piensan, cuyo estilo estilo nos gusta. Estas personas serán buenos modelos para aprender a ser asertivos. 2. Es útil tener otros puntos de vista, vista, de amigos amigos o de otros miembros del grupo; ellos ellos pueden darnos sugerencias útiles para expresar las cosas de modo eficaz. 3. Debemos pasar de la la teoría a la práctica, práct ica, es decir, practicar nuestras nuest ras nuevas habili habilidades dades de comunicación en la vida real, tanto como sea necesario hasta que nos sintamos cómodos. 4. Probarlo Probarlo con c omentario omentarioss positivos positivos y negativos. negativos.

Teniendo en cuenta estas indicaciones, se practican dentro del grupo las situaciones concretas que los pacientes quieren resolver la próxima semana. La práctica se realiza a través de role-playing,  asumiendo los miembros del grupo alternativamente los papeles del paciente y de las personas a las que se quiere comunicar algo de manera asertiva. Para operativizar la secuencia del role-playing   se pueden establecer una serie de  pasos: a. Cada paciente paciente piensa piensa en una persona asertiva asertiva de su entorno, en cómo esa persona actuaría en la situación que les preocupa, y en cómo expresaría lo que ellos mismos quieren expresar.  b. El grupo proporciona proporciona sugerenci sugerencias as alternati alternativas vas útil útiles a cada miembro sobre cómo decir las cosas para resolver la situación que va a abordar durante la próxima semana (véase ejemplo en la tabla 4.12). c. Se practican en la la sesión diferentes diferentes reacciones (antici (anticipando pando posibl posibles es respuestas, por  ejemplo, de acuerdo, desacuerdo, confrontación, que puede tener la persona con la 83

que el paciente se comportará asertivamente la próxima semana) y el modo de responder a ellas, rotando los papeles hasta que se haya ejemplificado al menos una situación para cada miembro del grupo. d. El terapeuta terapeuta proporciona proporciona retroalimentaci retroalimentación ón acerca del grado grado de competencia alcanzado (esta retroalimentación puede realizarse también de forma combinada mediante la filmación de las escenas y comentarios verbales de la ejecución), para  poder ir perfeccionándol perfeccionándoloo y moldeándolo. moldeándolo. e. El terapeuta proporciona proporciona reforzamiento positi positivo vo cuando se haya emitido emitido la conducta adecuada o se hayan realizado las aproximaciones que se desean fortalecer. f. Como tarea para casa, se instruye instruye a los los pacientes pacientes para continuar continuar practicando practicando mentalmente lo que van a decir, hasta que tengan un plan con el que se sientan cómodos; y para poner en práctica el plan en la vida real, y analizar los resultados. T ABLA 4.12. Ejemplos de sugerencias de otros miembros del grupo Terapeuta: ¿Se Terapeuta: ¿Se os ocurren formas en que vuestros compañeros podrían abordar estas situaciones de manera asertiva?  Paciente 1: Sí, 1:  Sí, sobre el tema de los hijos. Yo creo que es justo que colaboren en casa, tal vez podrías pedirles que asuman algunas tareas concretas, no sé. Por ejemplo, poner la lavadora para que no tengas que esperar   para tender hasta la madrugada. O ir a la compra, que casi c asi no te queda tiempo. Además, Además, les vendrá bien estar  activos, se sentirán útiles, y tú tendrás más tiempo para hacer cosas con ellos, como ir al cine el domingo.  Paciente 2: Y 2:  Yo creo cr eo que tienes que hablarlo hab larlo con tu pareja. par eja. Yo es que c on mi novia me pasa igual, a veces me olvido y se enfada, pero es que no es con mala intención, no me entero porque soy despistado. Muchas veces nos hemos enfadado por esas cosas. Este año, cuando iba a ser su cumpleaños, lo marcó en el calendario con un rotulador rojo y unos días antes me dijo que prestase atención a las fechas. Le organicé una cena en casa y le compré un libro que quería leer, y estuvimos muy bien. Me ayudó mucho que me lo dijese así.

Otros procedimientos

 Estrategias de distracción di stracción Las estrategias de distracción hacen referencia a pensamientos y comportamientos cuyo objetivo es desviar nuestra atención fuera de nuestra mente, evitando focalizar nuestra atención en los sentimientos negativos y sus consecuencias. Estas estrategias mejoran el estado de ánimo y la solución de problemas, sobre todo en aquellos pacientes con depresión que no tienen altos niveles de rumiación (Donaldson y Lam, 2004). En la terapia de solución de problemas breve en grupo, podemos utilizarlo a partir de la sesión 2, en combinación con la parada de pensamiento ante pensamientos innecesarios; y en combinación con la parada de pensamiento, el tiempo de preocuparse y/o con la 84

detección de pensamientos y cuestionamiento y sugerencia de alternativas más realistas, en el caso de pensamientos necesarios. Para introducir la técnica, se explica al grupo que los pacientes con depresión a menudo pasan mucho tiempo al día dedicados a rumiar sus preocupaciones, o dirigiendo su atención hacia su desempeño social o sus propios síntomas de ansiedad, contribuyendo al empeoramiento de los síntomas, en un círculo vicioso. Podemos  presentar a los pacientes pacientes un diagrama diagrama expli explicativo cativo como el que se recoge en la la figura figura 4.2.

FIGURA 4.2. Círculo vicioso de los síntomas de ansiedad y las preocupaciones

Se explica al grupo que este círculo vicioso puede cortarse empleando las estrategias de distracción. Su objetivo es sustituir las preocupaciones por pensamientos neutros, lo que a su vez reduce la sintomatología ansiosa y depresiva. Se instruye a los pacientes  para que sustituyan sus preocupaciones de forma consistente a la aparición aparición de las mismas  por otros elementos, incompatibl incompatibles es con la preocupación: 1. Un pensamiento pensamiento neutro, como una películ películaa que hayan visto, visto, una fotografía, fotografía, una historia, etcétera. 2. Una imagen imagen relajante. Para ell ello, se elabora con los pacientes pacientes una descripción descripción detallada de una situación que han vivido que les ha resultado especialmente relajante, proporcionando muchos detalles que incluyen elementos visuales, auditivos, olores, etc. Puede proporcionárseles alguna descripción exitosa de otros  pacientes,  pacientes, como se muestra en el ejemplo ejemplo de la tabla 4.13. T ABLA 4.13. Ejemplo de una imagen relajante descrita por un paciente Un momento muy relajante en mi vida ocurrió durante las vacaciones del verano pasado. Recuerdo el momento de dejar mis cosas en el hotel y llegar a la playa. Estaba anocheciendo, y al mirar al horizonte el cielo era rosa y gris y estaba salpicado de unas pocas nubes algodonosas. La temperatura era muy agradable, y había una leve brisa que movía suavemente el pañuelo que llevaba al cuello. Me descalcé y me dirigí a la orilla del mar, sintiendo la arena suave contra las plantas de mis pies, y caminando muy despacio hacia el agua que olía a algas y a limpio. La temperatura del mar era perfecta, y dejé que me cubriese hasta la rodilla, sintiendo el leve golpeteo de las olas contra mi pantorrilla, refrescándome y evocando sensaciones físicas muy agradables, notando cómo todos mis músculos se aflojaban totalmente. Solo me rodeaban el silencio y la naturaleza, y una sensación de tranquilidad y de plenitud, de que no había ningún motivo para preocuparse por nada.

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Elaboradas sus escenas neutras o relajantes, se proporciona a los pacientes instrucciones para aplicar la técnica en situaciones de la vida real. En concreto, se les comenta que cuando detecten que se estén preocupando (a través de alguna técnica de  parada de pensamiento, pensamiento, recogi recogidas en el punto 3 de este capítulo), capítulo), deben evocar, bien bien  pensamientos  pensamientos o situaci situaciones ones neutras, bien bien esta imagen relajante relajante personal que han elaborado. Para ilustrar cómo ellos tienen el control sobre el contenido de sus  pensamientos,  pensamientos, y cómo este contenido contenido influye nfluye sobre su estado anímico, anímico, puede ser útil útil realizar un ejercicio «demostrativo» durante la sesión. Por ejemplo, se pide que cada  paciente  paciente del grupo evoque un momento especialmente especialmente vergonzoso de su vida (p. ej., una caída en la que no se hicieron daño, o un comentario muy inapropiado); cuando lo han hecho, se les pide que describan qué emociones provocó en ellos traer al presente ese recuerdo (a menudo, referirán que les genera vergüenza, o les hace gracia, incluso algunos podrían ponerse colorados). Se podría hacer lo mismo con un recuerdo feliz. Estos ejemplos sirven para demostrar a los pacientes que con un esfuerzo consciente ellos pueden elegir el contenido de lo que piensan a voluntad, y para ilustrar cómo contenidos diferentes están relacionados con que experimentemos emociones diferentes. Otras estrategias de distracción que se podrían trabajar con el grupo serían la de centrarse en un objeto y describírselo a uno mismo en voz alta con todo lujo de detalles (forma, tamaño, color, material, textura, partes que lo componen, para qué sirve, etc.), la realización de una actividad física relativamente intensa (p. ej., hacer flexiones, correr, limpiar la casa) o realizar actividades absorbentes que requieran atención (p. ej., hacer  crucigramas, pintar, tararear alguna canción).

 Entrenamiento  Entrenamiento en focalización focali zación de la atención atenci ón Otro procedimiento para abordar la preocupación crónica son las estrategias de focalización de la atención para lograr una atención plena (mindfulness),  la cual se refiere a un estado de atención consistente en centrarse en el momento presente, de forma activa y reflexiva, siendo consciente de las acciones, pensamientos y sentimientos que estamos experimentando (KabaT-Zinn, 2003; Vallejo, 2008). Las intervenciones terapéuticas basadas en la atención plena resultan moderadamente eficaces en la reducción de los síntomas de depresión y ansiedad (Miró et al.,  2011). Al igual que el resto de estrategias para manejar las preocupaciones, es conveniente introducirlas en las dos primeras sesiones del programa de entrenamiento en solución de problemas, para favorecer una orientación positiva hacia el problema, el centrarse en los problemas reales que ocurren en el aquí y el ahora, y el desarrollo de un sentimiento de autoeficacia que  permita  permita a los pacientes pacientes implementar con éxi éxito los disti distintos ntos pasos del entrenamiento entrenamiento en solución de problemas. Estas estrategias, como señalábamos con anterioridad, son especialmente adecuadas para pacientes que refieren rumiaciones o pensamientos automáticos que interfieren con la realización de las tareas, sintomatología de ansiedad, 86

 problemas  problemas de concentración, concentración, o una gran variedad de preocupaciones preocupaciones en torno a situaciones diversas. La argumentación para la atención plena puede iniciarse a partir de la idea del «piloto automático», que es lo contrario a la misma, y dando ejemplos de cómo todos funcionamos con automatismos en situaciones cotidianas: levantarnos y realizar una secuencia de tareas, como poner el café, ducharnos, desayunar, vestirnos y hacer la cama de manera rutinaria, sin pensarlo; o conducir al trabajo de modo automático para darnos cuenta de que no sabemos cómo hemos llegado ni recordamos dónde hemos aparcado el coche. Se pide al grupo que proporcione situaciones personales en las que funcionan con ese piloto automático; habitualmente todos los pacientes del grupo de solución de problemas pueden aportar ejemplos propios de muchos momentos en que no estaban prestando atención a la actividad que estaban realizando, y en los que su mente divagaba, muy a menudo en torno a las preocupaciones crónicas. Sobre esta base  podemos fundamentar la util utilidad de los ejercicio ejercicioss de entrenamiento entrenamiento en focalizaci focalización ón de la atención, proporcionando a continuación un ejemplo de cómo focalizar la atención en una tarea que el grupo está realizando en ese momento, como la respiración (véase tabla 4.14) o la escritura. T ABLA 4.14. Instrucciones para focalizar la atención en la respiración Para focalizar la atención en la respiración, se instruye a los sujetos para que, con los ojos cerrados, presten atención plena a las acciones y sensaciones que produce el acto automático de respirar, desde el momento en que el organismo «reclama» la incorporación de oxígeno, que se inicia con una sensación de falta de aire en el  pecho, a la dilatación dilatación de las fosas f osas nasales para permiti perm itirr la entrada de aire, el recorrido recor rido del mismo mismo por todo t odo el sistema respiratorio, sintiendo cómo pasa por la nariz, la laringe, y la distensión del pecho cuando el aire llena los pulmones, dirigiéndose luego a su parte baja y experimentando cómo el abdomen se infla, y cómo al espirar el aire hace el recorrido inverso y nuestros labios vibran suavemente, a la vez que nuestro abdomen  primero, y después nuestra caja torácica, torác ica, se c ontraen hasta hast a que los pulmones se vac ían en su s u totalidad, totalidad, reiniciándose de nuevo el proceso.

Tras la práctica de una estrategia de focalización de la atención, se explica al grupo la utilidad de estas técnicas para evitar los pensamientos rumiativos, y el mecanismo por el que funcionan; uno de los mecanismos sugeridos para explicar cómo el mindfulness o conciencia plena reduce la preocupación crónica es la promoción de los mecanismos fisiológicos y emocionales contrarios a los que mantenían la preocupación (Delgado et  al.,  2010). Tras la práctica durante la sesión, el terapeuta sugiere a los pacientes otras situaciones cotidianas en las que pueden practicar estrategias de focalización de la atención, como la comida, la ducha, o el mero acto de caminar. Se instruye a los pacientes para que  practiquen  practiquen la focali focalización zación de la atención atención a diari diario, o, al menos unas 4 veces durante 15 minutos. Otros ejemplos de ejercicios de mindfulness  útiles para entrenar a los pacientes con 87

depresión en el grupo, como el ejercicio de la uva pasa o la caminata consciente, pueden encontrarse en Segal, Williams y Teasdale (2006).

 Paradoja de la aceptación aceptaci ón La paradoja de la aceptación es una técnica cognitiva que parte de la base de que todos nosotros tenemos defectos, orientando al paciente no a defenderse de la autocrítica, sino a aceptar sus propios defectos con tranquilidad y sentido del humor. Cuando la persona encuentra lo que hay de verdad en una crítica, esta pierde su poder contra ella (Burns, 2007). Es un procedimiento especialmente adecuado para aquellos grupos de pacientes con muchos pensamientos negativos autorreferentes, y en los que el empleo de otras estrategias cognitivas, como debatir su voz interior crítica basándose en datos reales, resulta ineficaz, ya que siempre encuentran una forma de plantearse «peros» y obsesionarse obsesionarse con sus defectos. Esta estrategia puede ser útil en el entrenamiento de solución de problemas cuando las demás técnicas cognitivas, introducidas en las dos primeras sesiones, no parecen surtir  ningún efecto positivo en los pensamientos autorreferentes, resultando conveniente incluirla a partir de la sesión 3. La argumentación que se presenta a los pacientes es que los defectos forman parte de la naturaleza imperfecta del ser humano, y que todos los tenemos. El pensar en ello constantemente no nos ayuda a mejorarlos, sino que, por el contrario, deteriora nuestro rendimiento y hace que nos sintamos más incompetentes para enfrentarnos a nuestros  problemas.  problemas. Sin embargo, embargo, podemos encontrar que los pensamientos pensamientos neg negati ativos vos que tenemos sobre nosotros mismos son totalmente reales, y por mucho que busquemos argumentos para debatirlos no encontramos ninguno que tenga un efecto estable. Para aplicar la paradoja de la aceptación pedimos a los pacientes que enumeren sus defectos, anotando en la primera columna de un autorregistro como el recogido en la tabla 4.15 una lista de pensamientos negativos que consideran irrebatibles acerca de sí mismos. A continuación, deben admitir la parte de realidad de estos pensamientos, anotando en la segunda columna una frase de aceptación del tipo: «sí, tengo muchos defectos, de acuerdo, lo acepto». De esta forma pueden finalizar el debate desprendiéndose de su crítico interior. El siguiente ejemplo recoge la aplicación de la paradoja de la aceptación  por un paciente paciente asistente asistente al programa programa de soluci solución ón de problemas. problemas. El autorregi autorregistro del  pensamiento  pensamiento negati negativo sobre sí mismo mismo (aceptación (aceptación malsana), malsana), y su correspondiente correspondiente autoafirmación de aceptación sana, se recogen en la tabla 4.15. T ABLA 4.15 Autorregistro para la aplicación de la paradoja de la aceptación  Aceptación malsana

Aceptación sana

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Eres un incompetente total en tu trabajo. No sabes hacer absolutamente nada, no tienes los conocimientos suficientes para poder desarrollar los proyectos que se te plantean, ni para defenderlos ante tus superiores, y, en definitiva, eres un absoluto fraude.

Es cierto. No tienes la titulación necesaria para tu  puesto y desc onoces muchas de las c osas requeridas para desarrollarlo. ¡Pero aun así lo intentas cada día y esa es una de las características que te convierte en una persona única y singular!

Esta técnica es paradójica, y al principio resulta difícil ver cómo puede ayudar. Es fundamental explicar a los pacientes la distinción entre aceptación no saludable y saludable. La aceptación no saludable genera pesimismo, parálisis y depresión. La aceptación saludable, la aceptación de que no tenemos que ser personas perfectas, nos  permite  permite disfrutar disfrutar de nuestra vida vida con alegría, alegría, esperanza e intimid ntimidad ad con otros. P ara algunos pacientes con depresión, con patrones de pensamiento muy perfeccionistas, esto  puede ser difíci difícill de aceptar, pero la práctica (al princi principi pio, o, con el terapeuta actuando como modelo de los pensamientos de aceptación; y posteriormente, como tarea para casa,  pidi  pidiendo endo a los pacientes pacientes que anoten los pensamientos pensamientos neg negati ativos vos sobre ell ellos mismos mismos en situaciones cotidianas, y sus autoafirmaciones de aceptación), a menudo funciona para avanzar en la idea de que la mejor estrategia es cambiar aquellas cosas que podemos cambiar, y aceptar aquellas que no se pueden cambiar.

 El abogado del di ablo Este procedimiento cognitivo, desarrollado por Goldfried, Linehan y Smith (1978), consiste en que el terapeuta adopte el rol de defensor de los pensamientos irracionales de los pacientes, pero desde una posición extrema, con el fin de que los pacientes generen sus propios contraargumentos. Se trata de una técnica paradójica, puesto que no consiste en convencer a los pacientes de que deben cambiar, sino que, muy al contrario, se  proporciona  proporciona evidenci evidenciaa que apoya las creencias ilóg ilógiicas que sostienen. sostienen. Se ha propuesto como una de las estrategias para introducir en la fase de orientación hacia el problema,  para contrarrestar los pensamientos que resultan resultan ineficaces ineficaces para hacer frente al a l problema problema (Areán, 2000; Nezu et al., 1989). Esta estrategia se puede incorporar a la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión en la primera sesión del tratamiento, para promover la adherencia al cambio, en especial cuando existen pacientes que presentan resistencias a introducir  cambios en sus vidas. En esta línea, el terapeuta podría posicionarse a favor del síntoma (p. ej., tristeza o anhedonia), preguntando a los pacientes qué hay de preocupante en ello y señalando que el cambio requiere demasiado esfuerzo, mientras que continuar así es más cómodo. A menudo, esta posición llevará a que los pacientes contraargumenten, en este caso a favor del cambio y de la terapia. Además, puede incluirse a lo largo de todas las sesiones, cuando afloren pensamientos irracionales de los que el terapeuta quiere resaltar la falta de lógica (p. ej., si un paciente se queja de que «si no aprueba el examen, se muere», el abogado del diablo exagerará su argumento afirmando que «sí, que 89

 probablemente  probablemente morirá, morirá, y además morirán morirán también también otras personas que no aprueben sus exámenes, reduciendo así la lista de estudiantes que no son brillantes»). Llevada esta  posici  posición ón al extremo, extremo, el terapeuta pregunta pregunta a los pacientes pacientes si están e stán o no de acuerdo con sus argumentos y por qué, provocando contraargumentos de los pacientes en contra de los del terapeuta, y por tanto, en contra de las propias creencias irracionales de los  pacientes.  pacientes. Cuando se apli aplica la técnica del abogado del diablo diablo en la terapia de soluci solución ón de  problemas  problemas es importante, tal y como comentan Nezu et al.  (1989), que las personas no  perciban  perciban la postura del terapeuta como una burla o crítica sobre su forma de pensar. Para fortalecer esta técnica se propone a los pacientes del programa de solución de  problemas  problemas breve en grupo que la reali realicen como tarea para casa. P ara ell ello, los pacientes pacientes  podrán escribi escribirr los pensamientos pensamientos irracionales rracionales y contraargumentos contraargumentos extremist extremistas as en forma de diálogo y/o contar con una persona de confianza (un familiar o un amigo) previamente entrenada para que haga el papel de «abogado del diablo».

 Análisis  Análisi s de costes-beneficios costes-benefi cios paradójico Este procedimiento, que es una variación del análisis de costes-beneficios tradicional, consiste en elaborar un listado solo con las ventajas de un pensamiento negativo, para hacer conscientes los factores que hacen que los pacientes se angustien o no avancen. La técnica se basa en que si bien nuestros pensamientos, emociones o conductas pueden ser  dolorosos, también es posible que nos reporten consecuencias positivas (Burns, 2007). Al igual que el procedimiento anterior, esta técnica resulta útil en el entrenamiento en solución de problemas en grupo en diferentes fases del tratamiento, que abarcan desde la  primera  primera sesión sesión (para promover la adherencia adherencia al tratamiento), tratamiento), la segunda segunda sesión sesión (si el análisis de costes y beneficios tradicional no genera los efectos deseados), o al resto del  programa  programa de entrenamiento (cuando otras técnicas cogniti cognitivas vas no paradójicas paradójicas se muestran ineficaces para promover cambios en los pensamientos). Se trata de una técnica particularmente útil en pacientes con pensamientos negativos resistentes al debate y al análisis de la evidencia en contra de esos pensamientos. Tras explicar el procedimiento al grupo, se les pide que elijan un pensamiento negativo  pero que creen que tiene tiene una base real y elaboren elaboren un listado de las ventajas de este  pensamiento.  pensamiento. Esto puede parecer difíci difícill en un primer primer momento, pero podemos ayudar a los pacientes con un ejemplo, como el que se propone en la tabla 4.16 respecto a las ventajas del pensamiento negativo «Soy un inútil». T ABLA 4.16. Ventajas del pensamiento negativo «Soy un inútil» • No deja deja que me relaj relajee y caiga en en la la desidia, desidia, me ayuda a hacer hacer las cosas c osas mejor. • Me pongo en en lo peor, peor, así que si alguien alguien me dice que soy un inútil inútil no me sentiré sentiré mal, porque ya lo lo había asimilado antes. • Si fuese un inútil inútil y me diese diese igual sería una persona pers ona inmoral. inmoral. Si pienso pienso que soy un inútil, inútil, al menos no me

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dará igual y no seré una persona despreciable.

El siguiente paso de esta estrategia es preguntarnos, puesto que ese pensamiento negativo tiene tantas ventajas, para qué querríamos cambiar. A menudo el poner de manifiesto estos motivos subyacentes que limitan nuestro cambio hace que pierdan poder  sobre nosotros. Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para que identifiquen los pensamientos negativos que consideran bien fundamentados en la realidad, y elaboren un listado de sus ventajas, conociendo de este modo sus motivos para mantenerlos y no cambiarlos por otros pensamientos más adaptativos.

 Higiene  Higi ene de sueño y control estimular  Un síntoma común en pacientes con depresión son los problemas de sueño (Carrobles, 2011). Consistirán más a menudo en insomnio de conciliación y/o despertar precoz, aunque ocasionalmente pueden manifestarse como somnolencia excesiva. En la mayoría de los casos, los problemas de sueño pueden responder a pensamientos automáticos recurrentes, que aparecen con más frecuencia en los momentos en que el paciente intenta quedarse dormido, cuando la ausencia de actividad interfiere con la distracción. Las estrategias de higiene de sueño y control estimular, procedimientos muy utilizados para el insomnio (Simón, 2011), pueden incorporarse al programa de solución de problemas  breve en grupo desde las primeras primeras sesiones, sesiones, en especial especial cuando los miembros miembros del grupo manifiesten que este síntoma es un problema que les gustaría abordar y resolver durante la terapia de solución de problemas, y se beneficiarán de ellas aquellos pacientes que  presentan problemas problemas de sueño. La meta en estos casos podría ser identifi dentificar car y cambiar  cambiar  los factores que podrían estar interrumpiendo el sueño. Para abordar este aspecto, el terapeuta debe proveer información a los pacientes entregándoles una serie de pautas de higiene de sueño y control estimular, que incluyen técnicas de control de pensamiento recogidas en apartados anteriores. Las principales claves, que se explicarán al grupo con detalle, se recogen en la tabla 4.17. No obstante, en el proceso de solución de problemas la lluvia de ideas no debe limitarse únicamente a estas pautas. Puesto que algunas estrategias incluyen el uso de procedimientos de relajación y detención del pensamiento, es necesario explicar estos procedimientos en la misma sesión en que se introducen las  pautas de higi higiene de sueño y control estimular estimular,, si no se ha hecho en sesiones sesiones anteriores. T ABLA 4.17. Pautas de higiene de sueño y control estimular  • Puedes emplear emplear los los procedimi proc edimientos entos de respiración y de detención del pensamiento, redirigi redirigiendo endo tu atención atención hacia pensamientos positivos o neutros. • Si se utili utiliza za un tiempo para preocuparse, evitar evitar que sea justo justo antes de dormir. dormir. • Además, demás, existen existen alguna algunass reglas de higi higiene ene de sueño: sueño:

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 — Elimi Eliminar nar o disminuir disminuir el consumo de sustancias sus tancias que afectan afect an al sueño c omo el alcohol, la cafeína y la nicotina, y evitar su consumo por lo menos a partir de las 18.00 horas.  — Exponerse por las las mañanas a la luz luz intensa, preferiblemente preferiblemente a la luz solar. solar.  — Hacer ejerc ejercicio icio con regularidad, regularidad, pero no justo antes de acostarte. acos tarte.  — Evitar Evitar trabaja t rabajarr hasta has ta justo antes de acostarte. acos tarte.  — Evitar Evitar usar us ar el ordenador por lo menos dos horas antes de acostarse. acos tarse.  — No irse a la cama c on hambre o sed, o después de ingerir ingerir grandes gr andes cantidad c antidades es de alimentos alimentos o de líquidos.  — Usar un colchón c olchón y una almohada almohada adecuados, adecuados , y arreglar el dormitorio de forma que favorezca favorezc a el sueño (temperatura, luz, ruido).  — Retirar Retirar el despertador del dormitorio. • Por últi último, mo, debería deberíamos mos asegurar asegurarnos nos de: de:  — No dormir la siesta, y acostars ac ostars e y levantarse siempre a la misma hora.  — No usar la cama para actividades actividades diferentes de dormir (excepto ( excepto la sexual). sexual).  — Establecer una s erie de hábitos hábitos que indiquen indiquen la proximidad proximidad de la hora de dormir (p. ej., tomar un vaso de leche o lavarse los dientes).  — Acostarse cos tarse solo cuando c uando se tiene sueño. Si S i no podemos dormir dor mir,, levantarse levantarse e ir a otra ot ra habitación, donde realizaremos alguna actividad tranquila (p. ej., leer) y volver a la habitación a dormir cuando sintamos sueño. Esto debe hacerse tantas veces como sea necesario a lo largo de la noche.

Además, el terapeuta debe tener en consideración la posibilidad de que el abuso de sustancias o enfermedades médicas pueden estar relacionados con los problemas de sueño. Si este parece ser el caso, se debe señalar esto al paciente. Los pacientes deben aplicar esas pautas en las semanas siguientes a la sesión en que se introducen, analizando si tienen efecto sobre los patrones de sueño, o estamos ante un  problema  problema de sueño de mayor magnitud magnitud y que requiere un abordaje más focalizado. focalizado. Si los los  pacientes  pacientes tienen tienen horarios horarios de sueño muy cambiados, cambiados, bastante habitual habituales es por la anhedonia anhedonia y desorganización prototípicas de los pacientes con depresión, puede ser de utilidad ir  reduciendo gradualmente la hora de acostarse, a razón de media hora o una hora semanal, en función de la magnitud de la desestructuración del sueño.

 Exposición  Exposici ón Algunos pacientes que participan en la terapia de solución de problemas breve en grupo tienen síntomas fóbicos leves, que han desarrollado junto a sus otros síntomas depresivos y ansiosos. Pueden informar haber evitado determinadas situaciones por temor, contribuyendo a mantener e incrementar ese miedo. En este caso, es recomendable incluir estrategias de exposición (Echeburúa, Corral y Ortiz, 2008), que contribuirán a desconfirmar las creencias irracionales en relación al objeto temido, y a incrementar la autoeficacia y los sentimientos de competencia. En caso de que los síntomas fóbicos, obsesiones o síntomas de evitación sean severos, el tratamiento de elección debe ser la exposición, en lugar de la terapia de solución de problemas. Dada la naturaleza longitudinal de las técnicas de exposición, que requieren ir  avanzando en una jerarquía de estímulos generadores de ansiedad tras la práctica 92

reiterada de cada una de esas situaciones hasta que genere niveles de ansiedad tolerables, es conveniente introducir este procedimiento en las dos primeras sesiones, tan pronto como se detecten estos síntomas fóbicos. Para aplicar la técnica, se siguen con los  pacientes  pacientes una serie serie de pasos, que se presentan a los pacientes pacientes y se recogen en la tabla tabla 4.18. Antes de aplicar la exposición, podemos proporcionar a los pacientes un  preentrenamiento  preentrenamiento en herramientas herramientas que pueden util utilizar para experimentar experimentar menor ansiedad ansiedad mientras se enfrentan a la jerarquía de situaciones que les generan temor. Estas estrategias serán típicamente la reestructuración de creencias irracionales asociadas a la exposición al objeto temido, empleando las técnicas para controlar los pensamientos y el entrenamiento en técnicas de respiración (ambas recogidas en este capítulo) o en otras técnicas de relajación. Hecho esto, los pacientes elaboran su listado de objetos o situaciones temidas, ordenándolos de menor a mayor ansiedad; la pueden elaborar en la sesión o durante la semana como tarea para casa. En la sesión, cuando un paciente concreto está hablando de su experiencia, el terapeuta debe animar a los otros miembros del grupo a que participen en el proceso haciendo preguntas y sugerencias. T ABLA 4.18. Pasos a seguir en la práctica de exposición 1. Elaborar Elaborar un listado listado de las las situaciones concr c oncretas etas que evita evita o que enfrenta a costa cos ta de experimentar experimentar ansiedad. 2. Ordenarlas según la dificultad dificultad que experimenta experimenta al enfrentars enfrentarsee a ella ellas. s. 3. Iniciaremos la práctica práctic a de exposición en una situación de la lista lista que implique implique para el paciente una dificultad dificultad moderada. 4. Repetir Repetir la prác práctica tica de esta situación todas las las veces que sea necesario hasta poder manejarla manejarla sin sin dificultad dificultad (si es posible, una práctica diaria). 5. No abandonar la la situación temida, temida, permanecer permanec er en ella ella hasta hasta que se experimente una reducción reducc ión de la ansiedad. Si debemos abandonarla por un momento, volver a la situación de nuevo tan pronto como sea  posible,  posible, no abandonando nunca la situación mientras mientras experimentamos ansiedad elevada. elevada. 6. Pasar a la siguiente siguiente situación de la la lista, lista, repitiendo repitiendo el proceso. proc eso. 7. No subestimar los logros, logros, reforzando la idea idea de que son los pequeños pasos los que conducen a la consecución de grandes objetivos.

Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para que se expongan a las situaciones temidas durante la semana, comenzando por una situación que genere unos niveles de ansiedad moderados, y avanzando hacia las más difíciles; no obstante, siempre que sea factible, y como señalan Bieling, McCabe y Antony (2006), la realización de exposiciones durante el tiempo de la sesión puede ser una experiencia valiosa. Se recomienda que tanto el terapeuta como los miembros del grupo proporcionen  feedback  sobre los planes de exposición que se hayan elaborados en la sesión. Para las prácticas de exposición se instruye a los pacientes para utilizar un autorregistro de exposición como el que se recoge en el Anexo 13. Tras la práctica de la exposición, es importante que se autorrefuercen, premiándose por cada práctica. Puede ser útil sugerir a los pacientes que 93

trabajen con un familiar o un amigo de apoyo durante la práctica de la exposición, si necesitan ayuda extra.

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CAPÍT CAPÍTULO ULO 5

ORIENTACIONES PARA EL CLÍNICO Aunque los principios de la terapia de solución de problemas son sencillos y de sentido común, la puesta en práctica del tratamiento es una tarea que exige diversas destrezas. Este capítulo tiene como objetivo proporcionar a los terapeutas información útil sobre aquellos factores que son importantes para aplicar con éxito la terapia de solución de  problemas  problemas breve descrita descrita en el capítulo capítulo 3, así como estrategias estrategias para el manejo de dificultades frecuentes que surgen al aplicar este programa. Asimismo, se describe el  protocolo  protocolo de evaluación evaluación que utili utilizamos para esta aproximaci aproximación ón de tratamiento.  Habilidades del terapeuta

Las habilidades del terapeuta abarcan una serie de características interpersonales, actitudes y destrezas que son importantes para el adecuado desarrollo de la terapia. En la tabla 5.1 se resumen aquellos factores que hemos encontrado en nuestra experiencia con la terapia de solución de problemas breve que contribuyen a aplicar con éxito la misma. T ABLA 5.1. Resumen de los factores que contribuyen a aplicar con éxito la terapia • • • • • • • • •

Promover una buen buenaa rela relación ción terapéuti terapéutica. ca. Capacida Capacidadd ppedag edagógi ógica ca del clínico. clínico. Ser flexi flexibl blee y creati creativo. vo. Proporci Proporciona onarr resúmenes resúmenes peri periódi ódicos. cos. Manej Manejoo adecuado adecuado del reforzamiento. reforzamiento. Asignar signar parte del tratamiento tratamiento de solución solución de probl problemas emas como tareas para casa. Preve Preverr y aborda abordarr obstácul obstáculos. os. Subrayar Subrayar la naturale naturaleza za colaborati colaborativa va del tratamiento. tratamiento. Evitar Evitar el consejo dire directo, cto, prematuro y no solicitado solicitado..

 Promover  Promover una buena relación terapéutica En la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión, al igual que en todos los tratamientos psicológicos (Gavino, 2004; Rosa, Olivares y Méndez, 2004), la relación entre terapeuta y paciente es fundamental para facilitar el cambio terapéutico. La investigación ha validado la importancia de la relación terapéutica en la terapia (Norcross, 2011), y sobre todo en la terapia de solución de problemas, dado que la enseñanza y 95

 práctica  práctica de habil habilidades idades es un proceso colaborati colaborativo vo (Muehlenkamp, (Muehlenkamp, 2006). Entre los factores clave para desarrollar una buena relación terapéutica se incluyen la confianza, el   y la cordialidad. Si bien estos factores no son suficientes por ellos mismos para rapport  y resolver los problemas y ayudar a los pacientes con depresión, utilizados de la manera adecuada, son herramientas muy potentes para favorecer que el paciente esté más receptivo al juicio del terapeuta y a las técnicas aplicadas durante el tratamiento. La tabla 5.2 recoge algunas claves importantes para el desarrollo de la confianza en la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión. En líneas generales, el terapeuta debe adoptar una posición neutral, evitando juzgar a los pacientes, y transmitiendo esta postura de no emitir juicios de valor al resto del grupo. Los mensajes del terapeuta, cuya actitud servirá de modelo para cada uno de los miembros del grupo, deberían ser que se preocupa por ellos y los valora, confía en que pueden trabajar juntos, y no se siente abrumado por los problemas del grupo. Esto no implica estar de acuerdo con las opiniones de los demás, sino escucharles activamente y esforzarse por  comprender su punto de vista; este elemento clave para el funcionamiento del grupo se recoge por escrito en las normas que se entregan a los pacientes al comienzo de la  primera  primera sesión sesión de la intervención. ntervención. El grupo también también necesita necesita percibi percibirr que el terapeuta actúa en su interés, y que mantendrá sus compromisos. La autenticidad es otro factor  que mejora la confianza, al reducir la distancia emocional entre los miembros del grupo y el terapeuta (Cormier y Cormier, 2000). T ABLA 5.2. Estrategi Estrategias para promover la confianza Conductas y estrategias • • • • • • • • • • • • • • • • •

No emi emitir tir juicios uicios de valor valor.. No invad nvadiir. Aceptación no verbal verbal de de las las revel r evelacion aciones es del paciente. paciente. Mani Manifestar festar mediante mediante comentario comentarios, s, preguntas preguntas o acc iones iones el interés interés por comprender a los los pacientes. pacientes. No dar falsas falsas seguri seguridad dades. es. Mante antene nerr los los c ompro ompromi misos. sos. Guarda Guardarr la c onfiden onfidencia ciallidad dad.. Mostrar congruencia congruencia entre entre la la conducta verbal verbal y no verbal verbal.. Conductas Con ductas no verbale verbales: s: contacto ocular ocular,, sonrisa. sonrisa. No enfati enfatizar zar el el rol de autori autoridad. dad. Expre Expresarse sarse con natura naturallidad dad.. Autorr utorrev evel elaci acion ones. es. Paraf Parafra raseo seo obj objetivo etivo.. Precisión Precisión y fiabi fiabillidad idad al dar informació información. n. Tolerar Tolerar las las demostraciones demostraciones emotivas, emotivas, los probl problemas y los los retrocesos. Evi Evitar los los contagi contagios os emociona emocionalles. Tolerar Tolerar los silencios silencios para permitir permitir pensar en la solución de los problemas. problemas.

El rapport   o empatía constituye el elemento esencial para una comunicación 96

terapéutica efectiva. Significa sintonizar en la misma frecuencia emocional que el otro, lo que permite interiorizar sus sentimientos, para comprenderlo. Los seres humanos estamos «diseñados» para desarrollar la empatía porque es una capacidad que necesitamos para las relaciones interpersonales, pero puede y debe perfeccionarse con el aprendizaje cuando nos trasladamos al ámbito de la comunicación terapeuta-paciente. Para establecer un buen rapport, el terapeuta que aplica la terapia breve de solución de  problemas  problemas en grupo debe transmiti transmitirr una actitud actitud cálid cálida, a, y un interés genuino enuino por los  pacientes  pacientes y sus problemas. problemas. Algunas lgunas estrategias estrategias para promover el rapport  se   se recogen en la tabla 5.3. Además, el terapeuta que aplica la terapia de solución de problemas en grupo necesita trabajar para establecer también un buen rapport  grupal,   grupal, promoviendo entre los miembros que compartan el tiempo para permitir que todos puedan expresar sus experiencias (elemento que es útil incluir también en las normas que se entregan en la  primera  primera sesión), sesión), y que muestren una actitud actitud empática, empática, atendiendo atendiendo a las dificu dificult ltades ades de sus compañeros, y proporcionando apoyo para ayudarles ayudarles a resolverl resolverlas. as. T ABLA 5.3. Estrategi Estrategias para promover el rapport  Conductas y estrategias • • • • • • •

Escuch scuchaa acti activa. Real Realiizar zar resúmenes resúmenes regulare regulares. s. Realiz Realizar ar clarificac clarificacione ioness e intentos intentos cla c laros ros de entender la perspectiva perspec tiva de los los pacientes. Tratar Tratar lo lo que es importan importante te para los los pacientes. pacientes. Emitir Emitir conductas no verbales verbales simila similares res en forma y ritmo a las las de los pacientes. pacientes. Preguntar Preguntar a los los participan participantes tes por sus sentimi sentimientos. entos. Refleja Reflejarr en las reglas reglas del grupo que se exponen en la primera primera sesión ses ión y velar velar por el cumplimiento cumplimiento de los los siguientes puntos:  — Moderar el tiempo tiempo para permitir permitir que todos los miembros del grupo puedan participar. participar.  — Reforzar las c onductas empáticas entre entr e los miembros del grupo.

Por último, en lo relativo a la cordialidad, es importante que los pacientes perciban que el terapeuta les comprende, sin sobreimplicarse, sin sentirse contagiado emocionalmente o sufriendo más que ellos, y que también lo hacen el resto de los componentes del grupo. Por lo general, los pacientes valoran que el terapeuta sea  profesional  profesional y más objetivo que un famili familiar o un amigo, amigo, pero sin sin lleg llegar ar a ser frío o mostrar  desinterés por las dificultades que atraviesan. La utilización de las técnicas debe responder a las necesidades particulares de nuestros destinatarios, y su aplicación debe realizarse desde la comprensión empática y acompañarse de gestos amables. Algunas estrategias para ello se muestran en la tabla 5.4. T ABLA 5.4. Estrategias para promover la cordialidad 97

Conductas y estrategias • • • • • • •

Tono ono ddee voz voz suave suave.. Expresión Expresión facial facial sonriente, sonriente, postura corporal relaj relajada, ada, contacto ocular. ocular. Conta Contacto cto físi físico co suav suave. e. Proxi Proximi mida dadd físi física. ca. Llama Llamarr al pacient pacientee por su nombre nombre.. Respuestas Respuestas verbales verbales de inmedi inmediatez atez (describir (describir algo algo cuando ocurre en la sesión). sesión). Favorecer Favorecer y tolerar tolerar las las demostraciones demostraciones emotivas emotivas de los los pacientes dentro dentro de unos parámetros parámetros que sean  positivos  positivos para su s u avance en la terapia.

Capacidad pedagógica del clínico El terapeuta debe tener presente, en la aplicación de la terapia de solución de problemas  breve en grupo, que está enseñando y entrenando a los pacientes pacientes en nuevas habil habilidades. o solo como la mera transmisión de información o conocimientos sino, sobre todo, como la interiorización de habilidades cognitivas y conductuales que se espera que el  paciente  paciente continúe continúe util utilizando después del final del tratamiento. P or ello, ello, las exp expllicaciones icaciones de los conceptos y procedimientos específicos de la solución de problemas durante las sesiones deben ser claras y fáciles de entender para todos los miembros del grupo. Se debe evitar el uso de un lenguaje demasiado técnico, que podría dificultar la comprensión, con la consiguiente desmotivación y falta de adherencia del grupo a las tareas planteadas. El lenguaje utilizado debe estar adaptado al nivel cultural y de comprensión de las personas del grupo, y a grupos con niveles diferentes, evitando los tecnicismos (o si se utiliza alguno, debe acompañarse de una explicación sencilla de lo que quiere decir). Los conceptos deben ser enseñados activamente, más que en una exposición magistral, haciendo referencia continuamente a los pasos dados (p. ej., definición del problema, meta realista, lluvia de ideas, pros y contras), relacionando en cada ocasión los unos con los otros, y modelar la manera en la que se pueden utilizar. Para ilustrar los distintos componentes u otros aspectos abordados en la terapia se deben emplear problemas relevantes y de la vida real. Resulta también de gran utilidad poner ejemplos que ilustren lo que se quiere transmitir (p. ej., para definir el problema de forma objetiva, debemos actuar como  periodi  periodistas stas al escribi escribirr un artículo artículo de investig nvestigación, ación, respondiendo respondiendo a las preguntas preguntas qué, quién, cuándo, dónde, cómo y por qué). Además, el terapeuta debe mostrarse cercano y eficaz en la resolución de dudas que puedan ir surgiendo acerca de los distintos conceptos o del propio proceso, lo cual es fundamental para garantizar un adecuado aprendizaje. Para conocer si el terapeuta está consiguiendo su propósito pedagógico, se recomienda realizar una evaluación continua del nivel de comprensión de los miembros del grupo y su capacidad para aplicar las técnicas aprendidas. Esto se puede realizar a través de preguntas para comprobar si se está entendiendo lo explicado y de la observación del desempeño de las tareas. 98

Por otra parte, es importante que el terapeuta tenga en cuenta el carácter progresivo del aprendizaje de nuevas habilidades, siendo fundamental que el profesional gradúe el nivel de dificultad de los problemas seleccionados por el paciente. Es recomendable que el primer problema a abordar sea el más fácil y asequible para cada paciente dadas sus circunstancias actuales. Así, su resolución eficaz favorecerá la autoeficacia y competencia en las habilidades para resolver progresivamente problemas de mayor  dificultad. Entre los métodos principales de instrucción para enseñar estas habilidades  podemos utili utilizar el ensayo de conducta, el role-playing  o  o el modelado.

Ser flexible y creativo El terapeuta que aplica la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión debe reunir entre sus características personales la flexibilidad y la creatividad. La flexibilidad será necesaria para aceptar valores, puntos de vista e ideas distintas a las suyas y para permitir y favorecer que las personas exploren distintas opciones. A la hora de aplicar el protocolo del programa de intervención expuesto en el capítulo 3, el terapeuta debe tomarlo como una orientación y un marco de actuación para el trabajo de cada sesión y no como algo estático que aplicar al pie de la letra. Si, por ejemplo, surge alguna duda a los pacientes sobre alguna cuestión que se va a tratar más adelante, aunque corresponda a otra sesión establecida en el programa, es conveniente resolverla  brevemente en ese mismo mismo momento sin sin perjuici perjuicioo de que más adelante adelante se expong expongaa con más detalle. Además, el terapeuta debe ser flexible para adaptar y personalizar las técnicas a cada paciente en vez de utilizar las mismas técnicas para todos por igual. Al aplicar alguna técnica adicional, como las presentadas en el capítulo 4, la conducta de un terapeuta flexible está siempre mediatizada por la cuestión encubierta de ¿qué técnica servirá mejor a este paciente particular con esta problemática concreta? Dado el carácter  grupal de la intervención, sería conveniente que el terapeuta estuviera preparado para trabajar con varios problemas de varias personas de forma simultánea, así como para  permiti  permitirr que dos problemas problemas simi simillares sean resueltos resueltos de formas disti distintas ntas por personas distintas (debemos tener en cuenta que, aunque el problema sea similar, es probable que las circunstancias personales de cada uno no lo sean). Una cuestión importante relacionada con la flexibilidad, ya señalada previamente por  ezu et al. (1989), es que el terapeuta debe evitar presentar este tipo de terapias de una manera mecánica, como un proceso de pensamiento frío o racional. Aunque en la terapia se enseñe el proceso de solución de problemas de forma secuencial con objeto de aprender mejor las distintas habilidades que lo componen, en la realidad del ser humano  buscar una soluci solución ón a un problema problema de su vida vida y ponerla ponerla en práctica práctica es un proceso dinámico y multidireccional. La creatividad también es una característica importante que será provechosa para ver  los problemas de los pacientes desde distintos puntos de vista (y que en consecuencia 99

ellos también puedan verlos así), lo que se hace especialmente palpable en la generación de soluciones alternativas donde el terapeuta puede proponer opciones variadas en el torbellino de ideas. En este punto, incluso el terapeuta puede emitir soluciones alternativas deliberadamente disparatadas (p. ej., ante el problema «estoy muy cansado», el terapeuta puede sugerir como idea «escaparme del país»), para promocionar la creatividad de los participantes y las reglas de variedad de ideas y de aplazamiento del uicio en la generación de soluciones alternativas. Algunas de ellas pueden ayudar a generar ideas alternativas más ajustadas, modificándolas (en el ejemplo anterior, «tomarme un día de descanso»). Estas soluciones disparatadas serán posteriormente analizadas junto al resto de las alternativas valorando sus pros y sus contras en el momento de toma de decisiones.

 Propor  Proporcionar cionar resúmenes periódicos peri ódicos El clínico debe emplear regularmente durante el tratamiento frases que resuman lo abordado para consolidar el aprendizaje y enfatizar el nexo entre la estrategia de solución de problemas y la consecución de mejorías en el estado de ánimo. Algunos momentos oportunos para ello son al principio y al final de la sesión. Al principio, los resúmenes se  pueden real re aliizar al pedir a los partici participantes pantes que dig digan qué recuerdan de la sesión sesión anterior anterior,, revisar las tareas para casa y relacionar esta realización con la mejoría de los síntomas depresivos. Al final de la sesión, los resúmenes se proporcionan en el contexto de remarcar aquellos aspectos más relevantes de los trabajados ese día y la prescripción de tareas para casa. Estos resúmenes clarificadores son útiles para varios objetivos: permiten repasar y enfatizar aquellos aspectos más importantes de la terapia de solución de  problemas  problemas breve en grupo; aclarar cuestiones cuestiones sin sin resolver, resolver, y comprobar la correcta comunicación entre el terapeuta y el grupo. En esta aproximación, resulta útil complementar nuestros resúmenes como terapeutas  pidi  pidiendo endo también también a los pacientes pacientes que hag hagan an resúmenes ell ellos mismos, mismos, analizando analizando su comprensión, dirigiendo su atención a aspectos positivos, y habituándoles a afrontar  cualquier problema buscando las diversas alternativas para solucionarlo.

 Manejo adecuado del reforzamiento Dado que esta terapia de solución de problemas es breve, estructurada, centrada en la tarea y en ella se tiene que atender a un grupo de personas, un rol importante del terapeuta que la aplica es manejar el reforzamiento en dos sentidos: reforzar el esfuerzo y los logros alcanzados durante el proceso y no reforzar las desviaciones del tema de la sesión. En primer lugar, es esencial reforzar explícitamente los logros de cada individuo del grupo, para incrementar su motivación y una orientación positiva hacia problemas futuros (p. ej., «muy bien», «buen trabajo», «te felicito sinceramente»). Sobre todo al 100

inicio del tratamiento, cuando los pacientes se pueden centrar más en sus fallos que en sus progresos, es importante que el terapeuta elogie de forma sincera el esfuerzo invertido (con independencia del resultado conseguido) y los progresos alcanzados. Dado que la propia consecución de éxito en la resolución del problema es en sí misma reforzante, el terapeuta puede también ir extrayendo el posible impacto positivo que tuvo sobre el estado de ánimo del paciente esta resolución exitosa, con preguntas como: «¿Cómo te hizo sentir el haber resuelto exitosamente este problema?». La provocación de la propia verbalización y repetición de frases automotivadoras (junto con las frases de orientación positiva al problema) fomenta la sensación de autoeficacia y sirve como recordatorio continuo de las razones para favorecer y mantener el cambio, pues como señalan Miller y Rollnick (1999) las personas se convencen más de ello por lo que se oyen decir a sí mismas. En segundo lugar, es importante evitar reforzar las desviaciones de los pacientes del hilo del discurso hacia otros temas o hacia cuestiones irrelevantes, sin dejar de mostrar  apoyo cuando sea necesario. Para ello el terapeuta debería limitar estas desviaciones con tacto, por ejemplo, utilizando su conducta no verbal como redirigir su mirada hacia otro miembro del grupo que esté más centrado en la tarea para no prestar atención a los comentarios no relevantes, o empleando frases como: «De acuerdo, tenemos 90 minutos untos, veamos lo que podemos trabajar»; o bien «Esto que comentáis es muy interesante, tal vez podamos volver a ello en próximas sesiones, pero ahora necesitamos  plani  planificar ficar las las tareas para casa».

 Asignar tareas tareas para casa La asignación de tareas para casa es un elemento esencial de este programa, dado que una sesión de 90 minutos constituye un poco más de un 1% del tiempo que dura una semana. Estas sirven para promover la práctica independiente de las destrezas adquiridas durante el tratamiento y generalizar lo aprendido en la sesión a la vida diaria (Garland y Scott, 2002). Asimismo, las tareas para casa son relevantes para producir resultados terapéuticos positivos en las terapias psicológicas (Kazantzis, Deane y Ronan, 2000; Mausbach, Moore, Roesch, Cardenas y Patterson, 2010), especialmente en las terapias de solución de problemas (Malouff et al.,  2007). En consonancia con este hallazgo, nosotros encontramos que el número de tareas para casa realizadas por las personas que recibieron la terapia de solución de problemas breve en grupo fue predictor de la sintomatología depresiva postratamiento (Otero, Vázquez, Hermida, Díaz y Torres, 2015). Esto sugiere que las tareas para casa son un componente activo del tratamiento, y el terapeuta debe prestar atención a este aspecto para favorecer su realización por parte de los participantes. Sin embargo, el terapeuta debe ser cuidadoso con la asignación de tareas para casa, procurando establecer un número realista de actividades que la persona  pueda reali realizar en su vida vida cotidi cotidiana, ana, de alto alto nivel nivel aplicado aplicado y con un nivel nivel de difi dificul cultad tad 101

intermedio. Algunas estrategias para ello son la prescripción de actividades relacionadas con la  problemáti  problemática ca y necesidades necesidades del paciente, el ensayo conductual de las tareas, la revisión revisión al inicio de cada sesión de las tareas para casa realizadas durante la semana anterior y el reforzamiento por su realización. El reforzamiento diferencial de las personas que realizaron las tareas frente a las que no lo hicieron proporciona un mensaje muy potente a estos últimos. Además, en el momento de su prescripción pueden estudiarse junto con el paciente posibles dificultades que puedan interferir con su realización (p. ej., si la solución elegida para pasar más tiempo con su pareja es ir a dar un paseo juntos y es  posibl  posiblee que llueva, se pueden pensar otras opciones opciones como ir al cine o a cenar fuera). De la misma manera, ante un paciente que no realizó alguna o ninguna de las tareas encomendadas, se pueden revisar conjuntamente las dificultades encontradas y posibles formas de solventarlas. En nuestra experiencia, hemos encontrado por ejemplo que las personas mayores tienden a realizar menos tareas para casa. Esto podría deberse a la existencia de barreras en este colectivo que obstaculizan su realización (como limitaciones físicas o enfermedades). En estos casos, se recomienda disminuir al máximo las tareas de lápiz y  papel,  papel, y si es necesario, necesario, reducir reducir el número de tareas encomendadas y asig asignar las que  puedan ser completadas por ellos ellos de forma reali realista.

 Prever  Prever y abordar abordar obstáculos En la mayoría de las ocasiones, se debe permitir al paciente identificar sus obstáculos, elegir sus propias soluciones y pasos para alcanzarlas. Después de todo, esta es la filosofía de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Sin embargo, en ocasiones durante el proceso de aprendizaje el terapeuta puede prever la aparición de obstáculos o dificultades en el proceso de resolución de problemas de uno o varios  pacientes  pacientes del grupo, que impidan impidan que alcancen los objetivos deseados. En estos casos, la mejor aproximación puede ser señalarlo, siendo cuidadoso de no precipitarse, para minimizar la probabilidad de resultados aversivos. Un ejemplo podría ser un paciente con  problemas  problemas en el trabajo que decide decide que la mejor soluci solución ón es «decirle «decirle cuatro cosas» a su efe; en ese caso puede ser recomendable subrayar las posibles consecuencias adversas de esta vía de actuación, para que el paciente las tenga en cuenta a la hora de tomar una decisión, analizando sus ventajas frente a la de una solución alternativa, por ejemplo, comentar a su jefe asertivamente que la ampliación de su horario es incompatible con el horario de guardería de sus hijos. Si las dificultades están relacionadas con la falta de habilidades, lo adecuado sería trabajar estas limitaciones para permitir que el paciente avance hacia sus metas (p. ej., en el ejemplo anterior, si la persona presenta déficits en asertividad, lo adecuado sería añadir  entrenamiento en asertividad al protocolo). En el capítulo 4 de este libro se proporcionan 102

algunas técnicas útiles que se pueden integrar con la terapia de solución de problemas  breve para trabajar disti distintas ntas dificul dificultades tades en los miembros del grupo. grupo.

Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento Es importante que el terapeuta del programa de terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión alcance un equilibrio entre asumir una posición activa y directiva (presentando el fundamento teórico y las instrucciones, modelando la aplicación de las habilidades, y proporcionando  feedback  y   y refuerzo), y transmitir a los pacientes la naturaleza colaborativa de la terapia que enfatiza la confianza, apertura y preocupación  por ellos. ellos. Esto se expone expone en e n las normas que se presentan en la primera primera sesión, sesión, y durante el curso de la terapia terapeuta y paciente toman decisiones conjuntas en relación con el  problema,  problema, las metas, las soluci soluciones ones que se implementarán mplementarán en la vida vida real, preguntando preguntando siempre al paciente qué problema, meta o solución quiere perseguir. La idea a transmitir  al paciente es la de un equipo donde ambos trabajan juntos hacia un objetivo común.

 Evitar  Evi tar el consejo di recto, prematuro prematuro y no solicitado solici tado En la terapia de solución de problemas, el experto puede ver evidente la mejor solución  para un problema problema concreto de un miembro miembro del grupo, y sentirse sentirse tentado a decirl decirlee al cliente lo que debe hacer sin tener información suficiente, y sin comprometer al paciente  para que busque soluci soluciones ones a sus propios propios problemas problemas (p. ej., deberías apuntarte a un gimnasio). Esto limita la asunción de responsabilidad y de un rol activo del paciente en su  propio  propio cambio. Un elemento elemento central en la efectivi efectividad de esta terapia terapia es que el paciente paciente exprese lo que piensa y lo que quiere hacer, y adquiera habilidades de solución de  problemas  problemas que pueda generalizar eneralizar a situaci situaciones ones de la vida vida real tras la final finaliización zación de las sesiones, en lugar de que el terapeuta le diga lo que cree que debe hacer, que de hecho, en la práctica, difiere a menudo de las intenciones del paciente. El proporcionar consejo directo, prematuro y no solicitado puede tener como consecuencia que las soluciones que se proporcionen sean totalmente inadecuadas para él; o bien que provoquemos reacciones de resistencia, que interfieran con el proceso terapéutico.  Pautas fundamentales fundam entales para aplicar la terapia en grupo

En este manual se propone un formato grupal. Este formato ayuda a la consecución de los objetivos terapéuticos, pues aporta un espacio de seguridad que proporciona contención emocional y favorece la mejoría terapéutica a través del modelado y la retroalimentación de los miembros del grupo sin mermar su eficacia. Sin embargo, el formato grupal va más allá de aplicar la terapia de solución de problemas breve a varios  pacientes  pacientes de forma mecánica, impli implica tener en cuenta los procesos grupales grupales y supone un 103

reto para el terapeuta, al tener que manejar más variables de forma simultánea. En este apartado se señalan algunas de las cuestiones prácticas a tener en cuenta para aplicar con éxito esta terapia de solución de problemas en grupo. Las cuestiones principales se resumen en la tabla 5.5. T ABLA 5.5. Factores a tener en cuenta para aplicar la terapia en grupo • • • • •

Selecció Selecciónn de los los parti participant cipantes. es. Compo Composici sición ón del grupo. grupo. Tamañ amañoo del del grupo grupo.. Fomento de la la cohesión cohesión y clima clima grupal grupal.. Model Modelado ado y refor reforzam zamiiento. ento.

Selección de los participantes A la hora de seleccionar a los participantes que se podrían beneficiar de esta intervención, es importante establecer unos criterios de inclusión y exclusión claros (véase tabla 5.6). Puesto que la intervención tiene como objetivo principal el tratamiento de la depresión, ha de dirigirse a aquellos pacientes afectados y debe utilizarse como criterio para  particip  participar ar en este programa programa la presencia presencia de un episodi episodioo de depresión depresión mayor o, al menos, un nivel de sintomatología mínimo evaluado a través de los instrumentos adecuados (véase el apartado  Aspectos relacionados con la evaluación,  en este capítulo). Ha de excluirse, sin embargo, a aquellos pacientes que puedan no beneficiarse de la terapia o interferir de forma negativa en el funcionamiento del grupo. T ABLA 5.6. Criterios de inclusión y exclusión para participar en la terapia de solución de  problemas  problemas breve en e n grupo para la depresión depresión Criterios de inclusión • Pre Presenci senciaa de depresión o sintomatología depresiva clínicamente significativa

Criterios de exclusión • Presentar trastornos psicológi psicológicos cos o médicos graves que requi requieran eran inmedi inmediata ata intervención (p. ej., ideación suicida, sintomatología psicótica) o que imposibiliten la aplicación aplicación de la intervención intervención (p. ( p. ej., deficien def iciencia cia mental, deterioro cognitivo significativo, significativo, deficiencia auditiva auditiva severa). • Presentar comorbili comorbilidade dadess que puedan puedan necesitar necesitar de otros abordajes abordajes terapéuticos terapéuticos (p. ej., trastornos por dependencia de sustancias). • Presentar trastornos trastornos de personal personaliidad, que que por sus características interpersona interpersonale less  pueden afectar a la dinámica dinámica del grupo.

Composición del grupo Una vez que se han seleccionado los posibles candidatos a la terapia, se deben tomar  104

algunas decisiones sobre la composición del grupo. A la hora de distribuir los grupos sería conveniente agrupar a los pacientes en función de sus niveles de sintomatología depresiva (puede ser poco adecuado incluir pacientes con sintomatología depresiva muy elevada en un grupo de pacientes con sintomatología depresiva leve, y viceversa, pues presentan necesidades diferentes que son difíciles de cubrir de forma simultánea). Una estrategia sencilla puede ser juntar a aquellos participantes que presentan síntomas depresivos pero no cumplen los criterios diagnósticos para una depresión mayor, agrupar a aquellos que ya cumplen los criterios diagnósticos para una depresión de carácter leve o moderado, y asignar a grupos específicos a aquellos con una depresión mayor de carácter severo (quienes según nuestra experiencia clínica se beneficiarán de prolongar la terapia más de 5 sesiones, complementándola con algunas de las técnicas expuestas en el capítulo 4 y  psicofarmacoterapia).  psicofarmacoterapia). Además, el hecho de presentar síntomas y nivel niveles es de sintomatología comunes permite normalizar la experiencia y mitigar la sensación que algunos pacientes tienen de ser «un bicho raro». De la misma manera, y siempre que el contexto lo permita, sería positivo agrupar a aquellas personas que pudieran tener situaciones vitales o problemáticas similares. Esto facilitará mucho la empatía y cohesión grupal. Algunos contextos en los que esta situación se puede dar de forma natural son los colectivos o las asociaciones (p. ej., asociaciones de personas con esclerosis múltiple o con enfermedades reumatológicas, asociaciones de amas de casa). En nuestra experiencia de trabajo con cuidadores no  profesional  profesionales es de personas en situaci situación ón de dependencia, dependencia, el hecho de compartir  compartir  experiencias comunes relacionadas con el cuidado de un familiar facilitó la identificación y empatía y resultó gratificante para ellos. En cuanto a la edad, hemos encontrado que la diferencia de edades no ha sido un obstáculo importante para la inclusión de pacientes dentro del grupo, pero sí existen variables relacionadas con ella que pueden dificultar la cohesión grupal. Por ejemplo, en nuestro entorno existe un salto generacional importante en el nivel educativo de la población, con un incremento enorme de los niveles formativos en los más jóvenes. Si esta diferencia de niveles formativos es muy  pronunciada  pronunciada (p. ej., si se reúne en un grupo a personas que no saben leer y escribi escribirr junto con universitarios) puede ser un obstáculo para establecer un ritmo común en el grupo, generando frustración entre los participantes. Si bien puede ser conveniente una relativa homogeneidad en cuanto a las variables que acabamos de mencionar, no es un requisito fundamental; una ventaja de esta terapia es que también se beneficia de la heterogeneidad dentro de ciertos límites, por tener otras fortalezas (p. ej., entender que un problema puede ser compartido por muchas otras  personas diferentes diferentes facili facilita procesos de grupo grupo como la universal universaliidad; o recibi recibirr puntos de vista diferentes cuando se facilite  feedback   puede enriquecer fases de la solución de  problemas  problemas como la generación generación de soluciones soluciones alternativas). alternativas).

Tamaño del grupo 105

Por lo que respecta al tamaño de los grupos, tradicionalmente este programa de terapia de solución de problemas breve se ha aplicado a grupos pequeños, cuyo tamaño ha oscilado entre 4 y 8 personas, encontrando un funcionamiento óptimo con grupos en torno a 5 participantes. Este pequeño tamaño es especialmente adecuado, ya que facilita la cohesión del grupo, y permite el aprendizaje intensivo de las técnicas y la interacción entre los miembros del grupo, sin que resulte excesivo para poder atender a sus necesidades individuales. Además, en grupos grandes se hace difícil tratar a los miembros del grupo que tienen dificultades con las técnicas, cuya depresión es más grave, o que experimentan ansiedad social en situación de revelar información en el grupo (Bieling et  al.,  2006). Ahora bien, hemos observado que, si el grupo está formado por menos de 4  particip  participantes, antes, puede fácilmente fácilmente perder gran parte de su potencial potencial si alg alguno de ell ellos falta a alguna sesión o se producen abandonos, cuyos efectos son en ocasiones percibidos como negativos (o incluso desmoralizantes) tanto por el grupo como por el terapeuta.

 Fomento de la cohesión c ohesión y clima cli ma grupal  La cohesión y el clima grupal son fundamentales para el éxito de la terapia en grupo,  pues establecen establecen las bases de la colaboración colaboración entre varias varias personas. Tanto es así, que se ha encontrado que los miembros del grupo distinguen las relaciones más en función de la calidad de la relación que de su rol dentro del grupo (terapeuta u otro miembro), y que las relaciones positivas entre un miembro y otro miembro del grupo o entre un miembro y el terapeuta se fundamentan más en una relación de trabajo positiva, mientras que la relación de un miembro con el grupo se basa en una relación de unión positiva (Johnson, Burlingame, Olsen, Davies y Gleave, 2005). Así, para aumentar el éxito en la conducción del grupo, el terapeuta ha de prestar atención a las conductas orientadas a la sensación de  pertenencia  pertenencia y a las orientadas orientadas a la tarea. Aunque alg algunos factores en común que favorecen la cohesión grupal escapan al control del terapeuta, existen varios aspectos que  pueden favorecer la cohesión y clima clima grupal, grupal, que se muestran m uestran en la tabla 5.7. También También es importante tener en cuenta que la cohesión del grupo requiere tiempo para construirse. T ABLA 5.7. Aspectos Aspectos que pueden favorecer la cohesión grupal grupal  Aspectos ajenos al  terapeuta • Compa Comparti rtirr oríge orígene nes, s, experiencias experiencias o situaciones vitales similares.

 Aspectos fomentados f omentados por el terapeuta • Establecer Establecer una composición composición del grupo homogéne homogéneaa en algunos algunos parámetros parámetros (p. ej., situación s ituación vital, vital, niveles niveles de s intomatología intomatología depresiva). depres iva). • Establecimi Establecimiento ento y acuerdo de normas comunes (de forma forma que todos todos saben qué pueden esperar). • Marco Marco de trabaj trabajo conjunt conjuntoo (días, horari horarios). os). • Confi Confiden dencia ciallidad dad.. • Escuchar Escuchar, apoyar apoyar y respeta respetarr a los los otros. otros.

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• Promover el intercambi intercambioo de información. nformación. • Objeti Objetivos vos de trabajo trabajo compartid compartidos os por el grupo (p. ej., ej., reduci r educirr los síntomas depresivos). • Señalar Señalar los los puntos en común entre los los participan participantes tes (p. ej., señalar señalar los los intereses similares tras las presentaciones de los participantes). • Adaptarse daptarse al lengua lenguaje je del grupo. • Permitir Permitir la la ventil ventilación emocional emocional de una forma control c ontrolada, ada, respetando el reparto del tiempo entre los miembros del grupo, y gestionándola de manera que no impida el avance en la agenda grupal. • Permitir Permitir y favorecer favorecer la interacción interacción entre entre los los miembros miembros del grupo. • Asegurarse de que los los miembros miembros del grupo grupo reciben reciben la misma misma canti c antidad dad de atención del terapeuta. • Adoptar doptar el rol de modelo modelo en cuanto a conductas de c olaboraci olaboración ón y empatía. empatía. • Reforzar Reforzar las las muestras de cordial cordialidad idad y empatía (verbal (verbal y no verbal verbal)) entre los miembros del grupo. • Al cierre del programa, invitar invitar a los los participantes a despedirse despedirse del grupo (algunos deciden en este punto intercambiar números de teléfono para seguir  en contacto).

 Modelado y reforzamiento Una vez que el terapeuta ha preparado a todos los miembros del grupo para el trabajo estableciendo las normas del grupo, señalando los objetivos de tratamiento, y estableciendo el compromiso de trabajo y los roles del paciente y el terapeuta mediante un contrato terapéutico (en la primera sesión), su tarea consiste en conducir al grupo a lo largo de las sesiones para la consecución de sus objetivos. La base para ello es el aprendizaje de habilidades de solución de problemas, sin embargo, el formato de grupo nos permitirá facilitar ese aprendizaje a través de la utilización de técnicas como el modelado y el reforzamiento, de manera que unos pueden facilitar el aprendizaje de los otros. En primer lugar, el propio terapeuta ha de asumir el rol de modelo e iniciar él mismo algunas tareas permitiendo que los demás imiten su ejecución (p. ej., ser el  primero  primero en presentarse en la ronda de presentaciones de la primera primera sesión). sesión). Pero Pe ro además el terapeuta ha de permitir y favorecer que unos miembros del grupo sirvan de modelo de los otros, por ejemplo, identificando a aquella o aquellas personas que ejecuten con mayor destreza las tareas, invitándolas a que sean las primeras en realizarlas y  permiti  permitiendo endo que los demás imiten imiten su conducta. Además, y de forma complementaria con lo anterior, el terapeuta ha de hacer uso del reforzamiento diferencial, reforzando a los participantes cuando realizan las tareas para casa, se esfuerzan en la realización de las tareas y alcanzan logros; y omitiendo el reforzamiento reforzamiento cuando no emiten estas conductas deseables. deseables. Ambas estrategias llevan de forma progresiva (y normalmente de forma rápida) a que todos trabajen en la misma dirección y aprendan de forma más sencilla y ágil.

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 Manejo de dificultades en la aplicación

Aunque la terapia de solución de problemas en grupo para la depresión es una intervención organizada y estructurada, las complejidades de cada persona y situación  plantean  plantean a menudo difi dificul cultades tades y retos al terapeuta, que van a requerir requerir su pericia pericia y creatividad. Los imprevistos pueden ser muy variados (desde los relacionados con el  problema  problema en sí a los relacionados relacionados con características características de los pacientes), pacientes), por lo que es imposible realizar un listado exhaustivo. En este apartado se recogen algunos de los  problemas  problemas más frecuentes en este tratamiento tratamiento grupal de la depresión depresión con terapia terapia de solución de problemas (véase tabla 5.8), y se ofrecen sugerencias sobre cómo manejarlas. T ABLA 5.8. Dificultades más frecuentes en la aplicación del programa de terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión • Falta Falta de asiste asistenci nciaa a las las sesione sesiones. s. • Pacientes Pacientes con escasa o excesiva excesiva partici participació paciónn en el grupo. • Dificul Dificultades tades en el plantea planteamie miento nto de los los problemas. problemas.  — Negación de la existenc existencia ia de problemas.  — Problemas inabarcables.  — Síntomas como com o problemas.  — Problemas que exc eden las limitaciones limitaciones de este es te formato for mato breve. • Personas con analfabeti analfabetismo smo o dificultad dificultades es para leer leer o escrib esc ribiir. • Fracaso en la la reali realizació zaciónn de las las tareas para para casa.  — El paciente paciente no ha realizado realizado las tareas para casa. c asa.  — El paciente paciente ha real r ealiza izado do las tareas para casa c asa solo s olo parcialmente. parcialmente.  — Obstáculos Obstác ulos o dificultades imprevistas imprevistas..

 Falta de asistencia asi stencia a las sesiones sesi ones Dada la brevedad de este programa y su carácter estructurado y grupal, la falta de asistencia de una persona a una o varias sesiones puede suponer la pérdida de contenidos y entrenamiento en estrategias importantes, así como sentirse desconectado del grupo y ralentizar su avance. Para evitar estos problemas, es conveniente no demorar mucho (si es posible, no más de dos semanas) el inicio del grupo tras la evaluación y la confirmación de que los posibles candidatos cumplen los criterios de inclusión, y en las normas del grupo que se establecen en la primera sesión, se anticipan los días y horas de las próximas sesiones (que deben ser preferiblemente siempre el mismo día de la semana y a la misma hora para facilitar su recuerdo, y deben iniciarse y finalizar de manera  puntual,  puntual, cumpli cumpliendo el horario prefijado), prefijado), se pide a los participantes participantes que intenten asistir asistir a todas las sesiones, y que avisen antes si no pueden asistir a alguna. De esta manera, 108

cuando el participante contacta con el terapeuta para avisar de una próxima falta de asistencia, el terapeuta puede proporcionarle un resumen de lo que se va a trabajar en esa sesión y asignar las tareas para casa. Cuando algún participante no asiste a una sesión y no ha avisado de ello, recomendamos que sea el terapeuta el que establezca contacto con el participante de forma activa, llamándole por teléfono. En esta llamada, el terapeuta  podría mostrar interés por el particip participante, ante, preguntarl preguntarlee los motivos motivos de su ausencia, ausencia,  proporcionar  proporcionar un resumen de lo trabajado durante la sesión, sesión, indicarle ndicarle las tareas para casa a realizar durante la semana y recordarle la fecha de la próxima cita. Nuestra experiencia nos dice que sencillas demostraciones de interés como esta fortalecen la alianza terapéutica, además de tener, como apuntan Miller y Rollnick (1999), un gran efecto sobre la motivación del paciente por el tratamiento y permitir evitar o reducir el abandono.

 Pacientes con escasa o excesiva excesiv a participaci parti cipación ón Aunque el terapeuta hace explícita en la primera sesión mediante las normas del grupo la importancia de la participación de todos los miembros así como la necesidad de compartir el tiempo, algunas variables individuales (p. ej., extraversión o introversión) y las propias características de los pacientes depresivos a menudo dificultan esta tarea al terapeuta, al tener que trabajar con pacientes que apenas hablan o que a menudo divagan. Ante los pacientes del grupo que no son habladores y no participan, algunas sugerencias para el terapeuta son mostrarse cercano y en actitud de escucha empática tanto a través del lenguaje verbal (preguntando por sus sentimientos y opiniones) como no verbal (sonreír, mirarle a los ojos), estimular su participación con preguntas directas (p. ej., «¿qué meta te gustaría alcanzar?, ¿qué te gustaría cambiar al respecto?, ¿cuáles son los pros y los contras de esta opción?»). Otras medidas que puede adoptar el terapeuta, con tacto, son intentar relacionar sus experiencias con la de otros miembros, destacando los puntos en común (p. ej., «parece que tú y María tenéis problemas similares en estos momentos»), aprovechar la intervención de otro paciente para invitarle a participar (p. ej., «¿qué opinas sobre lo que ha dicho María?»), o dejar que su  particip  participació aciónn no sea la primera, sino que vaya precedida por la de otra persona que ejerza de modelo. Si la no participación llegara a ser excesiva, se puede abordar con él/ella de forma individual sus pensamientos y sentimientos acerca de estar en el grupo. Por el contrario, cuando los participantes son muy habladores, acaparan la sesión o se llegan a interrumpir constantemente, el terapeuta podría moderar los turnos de palabra y usar estrategias sutiles, como retirar el reforzamiento del habla continua o retirar el contacto ocular. Si esto no fuera suficiente, se puede recordar la norma del grupo sobre compartir el tiempo entre todos o redirigir su discurso con tacto con frases como: «Eso que dices es muy interesante, quizá podamos tratarlo en otro momento, pero nos 109

estamos quedando sin tiempo y me gustaría también escuchar a tus compañeros. Juan, ¿qué dificultades has encontrado tú en la puesta en práctica de tu solución?». Si estas conductas son reiteradas a pesar de los intentos de reconducirlas, la última opción puede ser mantener el apoyo con ese miembro en concreto desde una aproximación individual, sacándole del grupo.

 Dificultades  Difi cultades en el planteamiento del problema problema Debido a la complejidad de la vida de las personas, no siempre es fácil definir con claridad sus problemas, o formular metas alcanzables. Algunos pacientes pueden negar la existencia de problemas en su vida (algunos pueden necesitar más tiempo para hablar  abiertamente de ellos), otros plantear problemas inabarcables por su complejidad e implicaciones, otros plantear problemas que tienen con terceras personas (familiares,  pareja, amig amigos o compañeros de trabajo) sobre los cuales cuales carecen de control, control, y otros  plantean  plantean sus propios propios síntomas depresivos depresivos como su princi principal pal problema. problema. Algu gunos nos  problemas  problemas podrían ser demasiado demasiado crónicos crónicos o severos para ser manejados de forma adecuada en una terapia breve de cinco sesiones, necesitándose más, y requerir técnicas  psicol  psicológ ógiicas adici adicional onales es y/o psicofarmacoterapia, psicofarmacoterapia, o incluso ncluso alg algunas sesiones sesiones indi indivi vidual duales es además de las grupales. En la tabla 5.9 se muestran recomendaciones sobre las medidas que puede adoptar el terapeuta para manejar estas dificultades. T ABLA 5.9. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante distintos planteamientos del  problema  problema  Planteamiento del problema

 Medidas que puede adoptar el terapeuta

 Negar la existenc existencia ia de  problemas

Animar al paciente a identificar sus problemas y no verlos como una señal de debilidad, con independencia de que decidan revelarlos o no dentro del grupo. Si el paciente no puede identificar ningún problema: • Centrarse Centrarse en el el propio propio síntoma como un probl problema. ema. • Usar alguna de las las técnicas explicadas en el capítulo capít ulo 4 (p. ej., programación de act activi ividades dades agradables). • Animar al paciente a analiz analizar ar qué elementos elementos de su vida podrían mejorar, mejorar, aunque no los considere un problema en la actualidad (lo que le permitiría entrenarse en la técnica de solución de problemas).

Problemas inabarcables

El terapeuta debe evitar caer en la desesperanza del paciente. Descomponer el problema en varios problemas más abarcables, y empezar por el más sencillo. Intentar identificar los aspectos que el paciente puede cambiar. Reajustar las expectativas del paciente acerca de los deseos de cambiar a la otra persona. Aunque para que haya una resolución total del problema se necesita la colaboración de

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Problemas con otras  personas

Síntomas como  problemas

ambas partes, el terapeuta puede ayudar al paciente a dirigirse a las otras personas de modo que aumente las probabilidades de éxito (p. ej., facilitar la comunicación, ser más asertivo) o evitar que la dificultad actual empeore (p. ej., controlar la tensión). Si fuera necesario, se puede complementar la solución de problemas con entrenamiento en asertividad u otras técnicas pertinentes del capítulo 4. Operativizar y definir el síntoma depresivo como el problema. A continuación, aplicar la solución de problemas de la forma habitual. Para el tratamiento de los síntomas más comúnmente identificados como problemas (el bajo estado de ánimo o los problemas de sueño) se puede complementar la solución de problemas con la programación de actividades agradables o las pautas de higiene de sueño y control estimular expuestas en el capítulo 4.

Problemas Complementar la terapia de solución de problemas breve en grupo con el entrenamiento en que podrían otras técnicas ajustadas a las necesidades de cada grupo, como las técnicas para controlar  requerir ayuda  pensamientos, programación programac ión de actividades actividades agradabl agr adables, es, entrenamiento en focal foc aliza ización ción de la adicional atención u otras técnicas presentadas en el capítulo 4, y/o tratamiento psicofarmacológico.

 Personas con analfabetismo analfabeti smo o dificultades di ficultades para leer o escribir  escribi r  En ciertos contextos de aplicación del programa, podemos encontrarnos personas que no saben leer o escribir, o que tienen dificultades para hacerlo. En estos casos, las tradicionales tareas de lápiz y papel utilizadas en esta terapia pueden resultar una barrera más que una ayuda. Algunas de las medidas que sugerimos al terapeuta para manejar  esta dificultad son realizar el proceso de solución de problemas de forma oral. Un ejemplo de ello podemos ilustrarlo con el análisis de costes-beneficios, donde los  pacientes  pacientes con difi dificul cultades tades para escribi escribirr podrán contabil contabilizar los pros y los contras de forma mental o con los dedos de la mano. También sería de utilidad adaptar los materiales, por ejemplo, utilizar un tamaño de letra que los haga legibles, o colocar  dibujos en vez de palabras, de manera que el paciente puede ir pensando o diciendo en voz alta los beneficios y costes de cada solución alternativa e ir colocando una marca (p. ej., «I») por cada pro o contra en el lugar correspondiente. Al finalizar, el participante  podrá contar las marcas y saber cuántos pros y contras tiene tiene cada una de las soluci soluciones ones  potencial  potenciales es (para un ejemplo, véase tabla 5.10). T ABLA 5.10. Ejemplo de material adaptado para una persona con analfabetismo o dificultad para leer o escribir  Soluciones

Pros

1111 11

Contras

1

III

II

2

I

IIII

3

IIII

I

 Fracaso en la realización ealizaci ón de tareas para casa Son también comunes las dificultades relativas a la realización de tareas para casa. Debido al papel fundamental que desempeñan las tareas para casa en el curso de la terapia, y la necesidad de evitar que el sentimiento de que las tareas para casa no importan se transmita al resto de los miembros del grupo, es vital abordar esta dificultad. Una primera situación es aquella en que el paciente no realiza las tareas para casa; las causas para esto pueden ser múltiples: porque no está motivado, porque no quiere,  porque no sabe cómo hacerlo, hacerlo, o porque desea participar participar en un tratamiento menos acti ac tivo. vo. En la tabla 5.11 se recogen sugerencias sobre las medidas que puede adoptar el terapeuta  para enfrentarse a cada una de estas situaciones. situaciones. T ABLA 5.11. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante la no realización de tareas para casa  Motiv o de la no realización de las tareas para casa

 Medidas que puede adoptar el terapeuta

Usar frases de ayuda y que enfaticen la relevancia de las tareas para casa, como:

Falta de motivación

• Las tareas tareas para casa son fundamentale fundamentales, s, ¿qué podemo podemoss hacer para asegurarnos asegurarnos de que  puedes hacer hac er esto es to antes de la próxima sesión? • Es muy importante importante que que puedas puedas practicar entre sesiones, sesiones, ¿hay algo algo que pueda pueda hacer hacer para ayudarte a hacer esta tarea antes de la próxima sesión? Debe ser cauteloso para que el paciente no sienta atacada su autoestima, o entienda que le está diciendo que podría haberlo hecho si quisiese. Debemos analizar si conviene persistir en esa tarea, si creemos que podrá lograr finalizarla; o desarrollar un plan alternativo. Otra forma de enfatizar la importancia de las tareas para casa puede ser entregarlas por escrito al final de cada sesión. • El paciente paciente puede puede decir que no no está seguro de que las las tareas fuesen las las apropiadas. apropiadas. En ese caso, el terapeuta puede subrayar que es el paciente el que tomó las decisiones relevantes en el paso previo de solución de problemas.

El paciente no quiere

• Si no hay una explicación explicación adecuada («me he he olvida olvidado» do» o «he «he estado demasiado demasiado ocupado»).

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hacer la tarea

El paciente no sabe cómo hacer la tarea

El terapeuta necesitaría revisar con el paciente la aproximación de la terapia de solución de  problemas, y determinar si quiere trabajar de la manera c olaborativa olaborativa que requiere el tratamiento. Podemos volver a fases previas y determinar si el objetivo establecido en la sesión anterior  continúa siendo un objetivo a seguir, o no lo es ya, manteniéndolo o seleccionando otro. En cualquier caso, si el paciente continúa mostrándose reticente a colaborar, se debe indagar si tiene alguna preocupación relacionada con el tratamiento, y si es lo que esperaba. Acordar con el paciente un nuevo plan de implementación de la tarea, estableciendo de antemano qué, quién, cuándo, dónde y cómo va a realizarla.

El paciente Algunos pacientes no quieren participar en un programa de tratamiento activo. En este caso, el quiere  papel del terapeuta es explicarles explicarles de nuevo c ómo es probable que funcione la terapia de solución  participar  de problemas, permitiendo al paciente intentarlo o buscar un tratamiento menos activo, como el en un  psicofarmacológi  psicofarm acológico. co. tratamiento menos activo

Una segunda posibilidad es que el paciente haya realizado las tareas para casa solo  parcial  parcialmente, mente, por diversos diversos motivos. motivos. El paciente paciente puede estar dando demasiada demasiada importancia a los problemas y fracasos, y minimizando los éxitos. Si fuese así, el terapeuta debe señalar esto y reconocer los logros, y señalar que aún queda tiempo por  delante para cumplimentar las tareas que no se hayan podido realizar, planificando los objetivos futuros con un nuevo marco temporal. Otra posibilidad es que no haya tenido tiempo para realizarlas; en ese caso, durante las sesiones debemos asegurarnos de organizar el tiempo para garantizar que las tareas para casa puedan realizarse,  plani  planificánd ficándol oloo con antelación antelación,, de manera que esta difi dificul cultad tad no vuelva vuelva a ocurrir ocurrir en sesiones futuras. La implementación de las tareas para casa puede también verse frustrada por  acontecimientos imprevistos (p. ej., un exceso de trabajo inesperado, la enfermedad de un familiar). En este caso sería útil resaltar que estos acontecimientos son normales en la vida, que la adaptación a las situaciones cambiantes de nuestro día a día reside en la flexibilidad y la importancia de replanificar cuando nuestras intenciones no pueden llevarse a cabo por cualquier circunstancia, y que el proceso de solución de problemas se adapta bien a estas dificultades. Es necesario analizar los obstáculos, antecedentes y consecuentes, y bien continuar adelante con otro horizonte de tiempo (la siguiente semana), o bien seleccionar otro objetivo y volver al actual cuando las circunstancias que impiden su consecución hayan mejorado.  Aspectos relacionados con la evaluación

osotros consideramos la evaluación como un componente fundamental en la terapia de 113

solución de problemas breve en grupo para tratar la depresión. La evaluación permite al terapeuta y a cada uno de los miembros del grupo determinar si han cambiado lo suficiente durante el tratamiento para reducir la depresión y producir una mejoría en una serie de variables que comentaremos en este epígrafe.

 Instrumentos de evaluación evaluaci ón A continuación se exponen los instrumentos que constituyen el protocolo de evaluación del programa de intervención que se ha expuesto en esta obra. El protocolo está formado  por instrumentos de carácter oblig obligatori atorio, o, de uso imprescindi mprescindibl ble, e, y otros de carácter  opcional, para recabar información complementaria que podría ser interesante para el clínico. Además, en algunos casos sugerimos algún instrumento como alternativa al contemplado en el protocolo de evaluación original. Hay que señalar, no obstante, que  para una revisi revisión ón pormenorizada pormenorizada de todos los instrumentos disponi disponibl bles es en la evaluaci evaluación ón de la depresión, lo cual excede los objetivos de este apartado, existen trabajos de referencia que abordan extensamente esta temática (p. ej., Nezu, Ronan, Meadows y McClure, 2000; Vázquez, Hernangómez, Hervás y Nieto-Moreno, 2006). Para cada uno de los aspectos a evaluar del protocolo se presenta una descripción y ficha técnica del instrumento seleccionado. La batería propuesta se presenta en los Anexos 15 a 17 (excepto aquellos instrumentos protegidos por derechos de autor). A modo de resumen, en la tabla 5.12 se muestra información sobre los instrumentos seleccionados para cada objetivo de evaluación. T ABLA 5.12. Propuesta de evaluación de la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión  Aspecto evaluado ev aluado Características sociodemográficas Episodio depresivo Sintomatología depresiva Ansiedad y otros trastornos comórbidos Mal Malestar emocio emocional nal

Instrumentos • Cuesti Cuestiona onari rioo de cara c aracterísti cterísticas cas sociode sociodemogr mográfi áficas. cas. • Entrevista Entrevista Clínica Clínica Estruc Est ructurada turada para los Trastornos del Eje Eje I del DSM-IV DSM-IV,, Versión Versión Clínica (SCID-CV). • Alternativa lternativa válida válida:: Entrevista Entrevista Diagnóstica Diagnóstica Internaciona Internac ionall Compuesta (CIDI). • Escala de Depresión del Centro para Estudios Epide Epidemiol miológicos ógicos (CES-D). • Alternativa ternativa válid válida: a: Beck Beck Depression Depression Inventory-II Inventory-II (BDI-II). (BDI-II). • Entrevista Entrevista Clínica Clínica Estruc Est ructurada turada para los Trastornos del Eje Eje I del DSM-IV DSM-IV,, Versión Versión Clínica (SCID-CV) o entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI). • Inventario Inventario de Ansie Ansiedad dad de Beck Beck (BA (BAI). • Listado Listado de de 90 síntomas–Revi síntomas–Revisado sado (SCL-90 (SCL-90-R). -R). • Cuesti Cuestiona onari rioo de Salud Salud Gene General ral de Gol Goldbe dberg rg (GH (GHQ-28). Q-28).

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Solución de  problemas Satisfacc Satisfacc ión con el tratamiento

• Inventario Inventario de de Solución Solución de de Problemas Problemas Revisad Revisadoo (SPSI-R). • Cuestion Cuestionari arioo de Satisfacc Satisfacc ión ión del Cli Cliente ente (CSQ-8). (CSQ-8).

existen instrumentos instrumentos de evaluaci evaluación ón Características sociodemográficas.  No existen estandarizados para recoger las características sociodemográficas de los participantes. En la propuesta que aquí se plantea (ver Anexo 14) se incluyen una serie de preguntas con el objetivo de conocer algunos datos generales (p. ej., sexo, edad, estado civil, clase social, nivel educativo, ocupación principal), sin perjuicio de que el clínico o investigador pueda añadir o eliminar preguntas del mismo en función de la población con la que trabaje.

 Episodio  Episodi o depresivo depresivo. Dado que el objetivo principal del programa de intervención en solución de problemas breve en grupo es tratar la depresión, la propuesta de evaluación que aquí se plantea tiene como objetivo central determinar la presencia de un episodio depresivo y la intensidad de los síntomas. Una entrevista diagnóstica y un instrumento de autoinforme podrán proporcionarnos esta información.  ) Entrevista diagnóstica: di agnóstica: episodio episodi o depresivo mayor  Para la evaluación del episodio depresivo mayor, utilizamos el módulo correspondiente a los episodios afectivos de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica [Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-CV); First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997/1999]. Es una entrevista semiestructurada que proporciona diagnósticos de los trastornos más habituales del Eje I de acuerdo a los criterios del DSM-IV (véase tabla 5.13). Una ventaja en su utilización es que la aplicación de la entrevista completa (o aquellos otros módulos que interesen) proporcionan información de la comorbilidad asociada. T ABLA 5.13. Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV) (First et al., 1997-1999)  Dominios Proporciona diagnósticos DSM-IV. Contiene seis módulos: episodios afectivos, síntomas psicóticos, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, ánimo, trastornos tras tornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad ansiedad y otros trastornos.  Descripción  Descripción Entrevista semiestructurada que debe ser administrada por un clínico. Corrección

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Cada criterio o síntoma es puntuado por el entrevistador en una columna a la derecha mediante el siguiente código: 1 = ausente o falso, 2 = por debajo de lo requerido (subumbral), 3 = presente o verdadero. El entrevistador va construyéndose una opinión diagnóstica a lo largo de la entrevista; para puntuarla solo se requiere comprobar si se cumplen los criterios diagnósticos establecidos.  Propiedades  Propiedades psicométricas psicométricas Fiabilidad: fiabilidad para pacientes psiquiátricos: kappa = 0,61.

Una alternativa a este instrumento podría ser la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta [Composite International Diagnostic Interview (CIDI); Organización Mundial de la Salud, 1993], que proporciona diagnósticos según criterios de la CIE-10.

 B) Autoinforme: Autoi nforme: sintomatología si ntomatología depresiva depresiva La Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos [Center for  Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D); Radloff, 1977]; (véase tabla 5.14 y Anexo 15), es uno de los autoinformes más utilizados, por su brevedad (aproximadamente 5 minutos) y buenas propiedades psicométricas. Evalúa un amplio espectro de síntomas depresivos (factores somáticos, afectivos, interpersonales) y cuenta con una versión española (Vázquez, Blanco y López, 2007). Aunque no es un instrumento diagnóstico, permite obtener una estimación de la intensidad de los síntomas. Es, además, una prueba adecuada para evaluar los cambios a lo largo del tiempo y los efectos del tratamiento, ya que es muy sensible al cambio terapéutico. T ABLA 5.14. Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) (Radloff, 1977; versión española de Vázquez et al., 2007)  Dominios Incluye los siguientes factores: (a) Trastornos somáticos; (b) Afecto depresivo; (c) Afecto positivo; (d) Problemas interpersonales. Y los siguientes componentes: estado de ánimo depresivo, sentimientos de inutilidad, de desesperanza, pérdida de apetito, baja concentración y trastornos del sueño.  Descripción  Descripción Escala autoadministrada de 20 ítems. Cada ítem está compuesto por 4 alternativas graduadas de 0 (raramente o nunca) a 3 (la mayor parte del tiempo). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor describa la frecuencia con la que ha experimentado cada síntoma en la última semana. Corrección La puntuación total oscila entre 0 y 60 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems, teniendo en cuenta que se deben invertir las puntuaciones de los ítems 4, 8, 12 y 16. Una mayor puntuación es indicativa de una mayor gravedad de la sintomatología depresiva. Puntuaciones superiores a 16 indican riesgo de depresión depres ión..  Propiedades  Propiedades psicométricas psicométricas

116

Fiabili Fiabilidad: dad: consistenc ia interna interna (versión ( versión española): alfa alfa de Cronbach 0,89.

Una propuesta alternativa a la CES-D para la evaluación de la sintomatología depresiva podría ser el Inventario de Depresión de Beck-II [Beck Depression Inventory (BDI-II), Beck, Steer y Brown, 1996; versión española de Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003], que es otro de los autoinformes utilizados con más frecuencia. Las medidas de depresión proporcionan un buen indicador de la conveniencia o no de llevar a cabo una intervención específica de terapia de solución de problemas en grupo  para la depresión. depresión. Los nivel niveles es de sintomatol sintomatolog ogía ía depresiva, depresiva, como ya se mencionó, mencionó,  pueden util utilizarse como criteri criterioo para particip participar ar en este programa programa de intervención, ntervención, ya que se trata de intervenir sobre pacientes afectados emocionalmente y no de realizar una intervención indiscriminada de personas que, a pesar de tener problemas, pueden estar  adaptándose adecuadamente a ellos. Así, se pueden establecer como puntos de corte  para partici participar par en el programa que aquí se presenta puntuaciones puntuaciones iguales uales o superiores superiores a 16 en la CES-D (o superiores a 17 en el BDI-II) con presencia o no de un diagnóstico de un episodio depresivo mayor. Estos puntos de corte no son muy restrictivos, pero son los que indican presencia de problemas emocionales, y por tanto identifican a las personas que se podrían beneficiar de este programa.

Otras variables  ) Ansiedad  Ansi edad  Puesto que la ansiedad se presenta a menudo de forma comórbida con la depresión, algunos clínicos pueden estar interesados en su evaluación. Una opción es aplicar las secciones correspondientes a los trastornos de ansiedad de las distintas entrevistas estructuradas (SCID-CV o CIDI; véase el apartado  Evaluación pretratamiento pretratamiento  en este capítulo) con objeto de establecer la posible presencia de algún trastorno de ansiedad. Sin embargo, resulta una opción muy costosa en tiempo, y en principio, poco adecuada para la evaluación de la población general. Por ello, parece más indicado hacer, en un primer  momento, una valoración general de síntomas de ansiedad, y solo cuando esta aproximación inicial ponga de manifiesto la presencia de problemas, y cuando el clínico lo estime necesario, se complementaría con las secciones correspondientes de las entrevistas diagnósticas. Para la valoración global de los niveles de ansiedad se dispone de numerosos autoinformes, entre los que seleccionamos el Inventario de Ansiedad de Beck [Beck Anxiety Inventory (BAI), Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988; versión española de Magán, Sanz y García-Vera, 2008] por su brevedad y propiedades  psicométri  psicométricas cas (véase tabla tabla 5.15 y Anexo Anexo 16). T ABLA 5.15. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck et al., 1988; versión española 117

de Magán et al., 2008)  Dominios Ansiedad, sobre todo en sus aspectos físicos (nerviosismo, incapacidad para relajarse, taquicardias, temblor, dificultad para respirar).  Descripción  Descripción Instrumento autoaplicado de 21 ítems. Cada ítem está valorado en una escala tipo Likert de 0 (nada (nada en  en absoluto) absoluto) hasta 3 ( gravemente).  gravemente). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor refleje la intensidad de los síntomas experimentados durante la semana anterior. Corrección El rango de puntuación total oscila entre 0 y 63 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems. Puntuaciones entre 0 y 7 indican ansiedad mínima, entre 8 y 15 ansiedad leve, entre 16 y 25 ansiedad moderada y entre 26 y 63 ansiedad grave.  Propiedades  Propiedades psicométricas psicométricas Fiabili Fiabilidad: dad: consistenc ia interna interna (versión ( versión española): alfa alfa de Cronbach 0,93.

 B) Otros trastornos comórbidos La evaluación de los aspectos anteriores podría completarse con una estimación general del grado de psicopatología de la persona, que además puede servir para determinar   posibl  posibles es áreas problemáti problemáticas cas susceptibl susceptibles es de una evaluación evaluación más pormenorizada. pormenorizada. A este fin pueden aplicarse las diversas entrevistas diagnósticas al uso (como la SCID-CV o la CIDI; véase apartado  Evaluación pretratamiento pretratamiento  en este capítulo); sin embargo, como mencionamos antes, la aplicación completa de estas entrevistas supone una notable inversión de tiempo, por lo que resultan más coste-eficientes los autoinformes que  permiten  permiten evaluar evaluar una amplia amplia gama de síntomas psicol psicológ ógiicos y psicopatol psicopatológ ógiicos, como el Listado de 90 síntomas–Revisado [Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R)], de Derogati Derogatiss (1977, 2002) (véase tabla tabla 5.16). 5. 16). T ABLA 5.16. Listado Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R) Derogatis Derogatis (1977, 2002)  Dominios Somatización, síntomas obsesivo-compulsivos, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo.  Descripción  Descripción Instrumento autoadministrado compuesto de 90 ítems tipo Likert de 0 a 4 (0 = = nada en absoluto; 1 = un  poco; 2 = moderadamente; 3 = bastante; bast ante; 4 = extremadamente). El paciente paciente responde res ponde a cada c ada ítem en función func ión del malestar que le haya causado durante la semana anterior.

118

Corrección Las puntuaciones directas deben convertirse a puntuaciones centiles de acuerdo a unos baremos para poder  comparar al sujeto con la población general. Permite obtener puntuaciones para las nueve dimensiones mencionadas anteriormente, y en tres índices globales: el Índice de Severidad Global (es la media de todos los ítems), el Total de Síntomas Positivos y el Índice de Malestar por Síntomas Positivos (basados en los ítems que puntúan distinto de 0).  Propiedades  Propiedades psicométricas psicométricas Fiabili Fiabilidad: dad: consistenc ia interna: interna: alfa de Cronbach 0,81-0,90. 0,81-0, 90.

C) Malestar emocional  La evaluación del estado emocional general del paciente resulta pertinente pues nos aporta una visión más global de su salud mental general y del deterioro del funcionamiento normal. Para ello, nosotros utilizamos el Cuestionario de Salud General de Goldberg [General Health Questionnaire (GHQ-28); Goldberg y Hillier, 1979; versión española de Muñoz, Vázquez-Barquero, Rodríguez, Pastrana y Varo, 1979]. Aunque la versión original consta de 60 ítems, nosotros elegimos una versión abreviada (28 ítems, véase tabla 5.17 y Anexo 17) por razones de brevedad y economía en la administración y  para evitar la fatiga fatiga de los pacientes al cubrir cubrir la batería completa. completa. Cuenta con sensibi sensibillidad al cambio terapéutico, y su evaluación nos permite conocer si el efecto de la intervención se generalizó a otros aspectos de la vida del paciente. T ABLA 5.17. Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-28) (Goldberg y Hillier, 1979; versión española de Muñoz et al., 1979)  Dominios Estado de salud general de la persona. Incluye los siguientes factores: síntomas somáticos, ansiedad e insomnio, disfunción social y depresión grave.  Descripción  Descripción Es un test autoadministrado destinado a valorar el estado de salud mental general y a detectar trastornos  psicológicos  psicológicos en ambientes comunitari c omunitarios os (aunque no es adecuado para hacer diagnósticos diagnósticos clínicos). clínicos) . Contiene Contiene 28 ítems divididos en 7 ítems cada factor, con 4 opciones de respuesta. Corrección El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 28, y se obtiene sumando las puntuaciones de los ítems (las dos  primeras opc iones iones puntúan 0 y las las dos últimas últimas puntúan 1). Una mayor puntuación es indicativa indicativa de un mayor  malestar.  Propiedades  Propiedades psicométricas psicométricas Fiabilidad: consistencia interna: alfa de Cronbach 0,97.

119

Solución de problemas. Puesto que el programa de intervención está basado en el modelo de la depresión de Nezu et al. (1989), explicado con detalle en el capítulo 2, en el que se establece que la solución de problemas juega un papel decisivo en el desarrollo y mantenimiento de la depresión, la evaluación de las habilidades de solución de  problemas  problemas será un aspecto fundamental de esta propuesta. Nos permite permite conocer si las habilidades de solución de problemas han cambiado tras la intervención. Para ello, utilizamos el Inventario de Solución de Problemas Revisado [Social Problem-Solving Inventory-Revised (SPSI-R); D’Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 1997; versión española de Maydeu-Olivares, Rodríguez-Fornells, Gómez-Benito y D’Zurilla, 2000] (véase tabla 5.18). T ABLA 5.18. Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R) (D’Zurilla et al., 1997; versión española de Maydeu-Olivares et al., 2000)  Dominios Orientación al problema (negativa y positiva). Estilo de solución de problemas impulsivo, estilo evitativo, estilo racional. Definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones e implementación y verificación de la solución.  Descripción  Descripción Es un cuestionario autoaplicable. Consta de 52 ítems en los que el sujeto tiene que evaluar en una escala tipo mí) al 4 (muy típico en mí) una serie de Likert varias opciones de respuesta que van desde el 0 (no es típico en mí) al ítems que caracterizan los sentimientos, acciones y comportamientos con los que responde ante los problemas de la vida cotidiana. Corrección Para comparar las puntuaciones con otras personas de la población general, las puntuaciones directas deben convertirse a puntuaciones estándar de acuerdo a unos baremos según la edad u otros criterios, de tal manera que la puntuación total de la escala y cada una de las subescalas tiene una media de 100 y una desviación típica de 15. Puntuaciones elevadas son indicativas de unas adecuadas habilidades de solución de problemas, excepto en orientación negativa hacia el problema, estilo impulsivo y estilo evitativo, donde puntuaciones altas indican déficits en estas habilidades de solución de problemas.  Propiedades  Propiedades psicométricas psicométricas Fiabili Fiabilidad: dad: consistenc ia interna interna (versión ( versión española): alfa alfa de Cronbach 0,68-0,92. 0,68-0, 92.

dherencia y satisfacción con el tratamiento. Tras la aplicación de una intervención es conveniente hacer una valoración de la implementación del programa aplicado. Esto incluye la evaluación de la adherencia a la intervención (número de abandonos, de asistencia a las sesiones y de tareas realizadas) y de la satisfacción con la intervención recibida por parte de los participantes. Para la evaluación de la adherencia al tratamiento, sugerimos que el terapeuta lleve un registro donde plasme el control de la asistencia a las sesiones de cada participante del 120

grupo y contabilice y especifique las tareas para casa realizadas en cada sesión, así como el abandono en caso de producirse. Para un ejemplo, véase tabla 5.19. T ABLA 5.19. Ejemplo de registro de la adherencia al tratamiento Sesión 1

Tareas

Sesión 2

Tareas

Sesión 3

Tareas

Sesión 4

Tareas

María

Sí

3

Sí

2

Sí

3

Sí

3

Sí

No

J uan

Sí

2

Sí

2

Sí

2

Falta

2

Sí

No

Eva

Sí

2

Sí

1

Falta

2

Sí

2

Sí

No

Marta

Sí

1

Sí

2

Sí

3

Sí

3

Sí

No

Lourdes

Sí

2

Sí

1

Falta

0

Falta

0

Falta

Sí

 Participante

Sesión  Abandono 5

Para la evaluación de la satisfacción con la intervención se ha seleccionado el Cuestionario de Satisfacción del Cliente [Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8), Larsen, Attkisson, Hargreaves y Nguyen, 1979; versión castellana de Vázquez, Torres y Otero, 2009], por ser la escala más utilizada para valorar la satisfacción con los servicios recibidos por los pacientes una vez finalizados, y ser además breve, de fácil comprensión y con una buena fiabilidad (véase tabla 5.20). T ABLA 5.20. Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) (Larsen et al.,  1979; versión castellana de Vázquez et al., 2009)  Dominios Percepción que el paciente tiene del tratamiento recibido una vez que este ha concluido, considerando la calidad del programa terapéutico, la atención y ayuda recibida por parte del terapeuta, y la satisfacción con la  propia intervención. intervención.  Descripción  Descripción Cuestionario autoaplicado de 8 ítems en los que se recogen diversos aspectos de la satisfacción del paciente con el tratamiento. Para cada uno de ellos hay 4 opciones de respuesta (de 1 a 4) graduadas de menor a mayor  grado de satisfacción. Corrección La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems (invirtiendo las  puntuaciones de los ítems 1, 3, 5, 6 y 7, que están redactados en forma negativa) negativa) y oscil osc ilaa entre 8 y 32. Puntuaciones más altas indican un mayor grado de satisfacción con el tratamiento.  Propiedades  Propiedades psicométricas psicométricas

121

Fiabili Fiabilidad: dad: consistenc ia interna: interna: alfa de Cronbach 0,83-0,93. 0,83-0, 93.

 Protocolo  Protocolo de evaluación evaluaci ón El proceso de evaluación de los miembros del grupo que han recibido la terapia de solución de problemas breve incluye varios momentos: pretratamiento, postratamiento y seguimientos. En la evaluación inicial o pretratamiento se analiza el estado de las  personas que buscan tratamiento y se establece establece la pertinenci pertinenciaa de llevar a cabo esta terapia o de remitir al paciente a otro tipo de profesional o servicio (terapia individual, trabajador  social, etc.). Los datos previos al tratamiento, además de ayudar a seleccionar a los  pacientes  pacientes más adecuados para conformar el grupo, también también son fundamentales fundamentales para establecer una línea base objetiva que nos sirva de comparación con los resultados de las evaluaciones posteriores. Al finalizar la intervención es necesario volver a evaluar a los miembros del grupo. La evaluación postratamiento permite determinar el efecto que tuvo la intervención (esto es, si ha conseguido o no los objetivos y cambios perseguidos, y en qué medida). Cuando ha transcurrido un período posterior sin tratamiento, se recomienda realizar evaluaciones de seguimiento con objeto de valorar la evolución de los efectos del tratamiento y detectar posibles recaídas o empeoramientos que pueden hacer necesaria una revisión de la intervención. En la tabla 5.21 se indican las recomendaciones en cuanto a los instrumentos a emplear en cada punto temporal. Se distingue entre instrumentos obligatorios, fundamentales para la evaluación del programa; instrumentos alternativos, que representan la segunda opción de elección tras el instrumento obligatorio; e instrumentos opcionales, que pueden aplicarse o no en función de los objetivos que queramos evaluar. T ABLA 5.21. Instrumentos de evaluación incluidos en el protocolo  Instrumento

Pre

Post

Cues tionario de c arac terís tic as s oc iodemográfic as

OB

—

— 

Valoración del episodio depresivo y otros trastornos comórbidos con la Entrevista Clínica Estruc Estr ucturad turadaa para los Trastornos Trast ornos del Eje Eje I del DSM-IV DSM-I V, Vers Versión ión Clínica Clínica (SCID( SCID-CV CV). ).

OB

OB

OB

Valoración del episodio depresivo y otros trastornos comórbidos con la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI).

A

A

A

Valoración de la sintomatología depresiva con la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos. (CES-D).

OB

OB

OB

Valoración de la sintomatología depresiva con el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II).

A

A

A

122

Seg.

Valor aloraci ación ón de de la la sint sintom omat atol olog ogía ía de de ans ansiiedad edad con el el Inv Inven enta tari rioo de de Ansi Ansied edad ad de Beck (B (BAI).

OP

OP

OP

Valoración de una amplia gama de síntomas psicológicos y psicopatológicos con el Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R).

OP

OP

OP

Valoración del malestar emocional con el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-28).

OP

OP

OP

Valoración de las estrategias de solución de problemas con el Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R).

OB

OB

—  

Valoración del satisfacción con la intervención con el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8).

 —

OB

— 

 Nota: PRE = evaluación pretratamiento, POST = evaluación postratamiento, SEG = = evaluación en los seguimientos; OB = Obligatorio, A = Alternativo, OP = Opcional.

 Evaluación pretratamiento pretratamiento. Hay que tener en cuenta que la evaluación pretratamiento suele implicar el primer contacto con los pacientes, por lo que debe ir precedida de una  breve presentación presentación del evaluador o terapeuta en la que se hag hagaa hincapi hincapiéé en las garantías de confidencialidad y se explique el proceso que se va a seguir. Constituye una oportunidad para establecer una buena relación terapéutica, por lo que se sugiere que, en la medida de lo posible, la primera parte de la sesión (cuestionario de características sociodemográficas y entrevista diagnóstica) se realice en forma de entrevista. Durante la evaluación inicial se aplican de forma obligatoria el Cuestionario de Características Sociodemográficas, la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV), la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) y el Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R). De acuerdo con las necesidades del clínico, algunos de estos instrumentos podrían ser  sustituidos por otros alternativos, y se puede incluir alguno de los instrumentos complementarios señalados anteriormente.  Evaluación postratamiento. Una vez finalizada la intervención se debe realizar la evaluación postratamiento. En ella se replica la evaluación inicial o pretratamiento con algunas modificaciones: se omite el Cuestionario de características sociodemográficas y se añade el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) para evaluar la satisfacción de los participantes con el tratamiento. Entre las pruebas de carácter opcional o complementario, se incluirán aquellas que se aplicaron en la evaluación pretratamiento,  para establecer establecer así si ha ocurrido ocurrido un cambio (p. ej., si en la evaluaci evaluación ón pretratamiento pretratamiento se aplicó el Cuestionario de Salud General de Goldberg, debe aplicarse de nuevo una vez finalizado el tratamiento).  Evaluación en los seguimientos seguimi entos. Una evaluación completa de los efectos de la intervención requiere la realización de seguimientos durante, al menos, 6 meses. Nuestra 123

recomendación es que se hagan seguimientos a 1, 3 y 6 meses tras la finalización del tratamiento. En aquellos casos en los que existan dificultades podrían omitirse algunos de ellos. La evaluación de los seguimientos debe ser lo más sencilla posible, para minimizar  los rechazos a su cumplimentación. En este sentido, se pueden dar facilidades a los  pacientes  pacientes para llevarlos evarlos a cabo, como por ejemplo, ejemplo, que cumpli cumplimenten los cuestionari cuestionarios os en su domicilio y los remitan al terapeuta por correo ordinario o correo electrónico, o realizar la evaluación por vía telefónica de forma heteroadministrada. Resulta imprescindible la evaluación de la depresión (su diagnóstico con la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica [SCID-CV] y el nivel de sintomatología con la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos [CES-D]) por ser el objetivo básico de la intervención. Estas medidas  pueden complementarse complementarse con otras, especial especialmente mente con el malestar malestar emocional emocional (Cuestionario de salud general de Goldberg [GHQ-28]), en función de las necesidades del clínico, y siempre que hayan sido incluidas en las evaluaciones previas.

124

CAPÍT CAPÍTULO ULO 6

EVIDENCIA SOBRE LA INTERVENCIÓN En este capítulo se presentan los resultados de un ensayo controlado aleatorio en el que se evaluó la eficacia del programa de intervención de solución de problemas breve en grupo para la depresión que se expone en el capítulo 3. Se realiza una breve introducción en la que se abordan algunas cuestiones relacionadas con la importancia de evaluar la eficacia de la intervención. Posteriormente se describe con detalle cómo se llevó a cabo la investigación, sus hallazgos y las principales conclusiones derivadas de estos.  Introducción

En psicología clínica resulta de gran importancia la evaluación de la eficacia de los tratamientos psicológicos. Los clínicos, los usuarios y los pagadores de la atención  psicol  psicológ ógiica necesitan necesitan conocer si las intervenciones ntervenciones son eficaces eficaces para un determinado determinado  problema  problema y bajo qué condici condiciones. ones. El concepto de eficacia  se refiere a la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección esperada que sean claramente superiores a los de la no intervención u otros tratamientos estándar  disponibles (Fernández y Pérez, 2001). Los estudios que evalúan la eficacia son diseñados para controlar variables que pueden influenciar de manera sistemática el resultado de la intervención (p. ej., selección de participantes, formación del terapeuta,  parámetros del tratamiento). tratamiento). La selección de las terapias eficaces se debe sustentar en datos empíricos (Rosa et al., 2004). El estándar de excelencia en la investigación de la eficacia de los tratamientos  psicol  psicológ ógiicos son los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan los resultados de un tratamiento con los de una condición de control (p. ej., la ausencia de tratamiento, o formas alternativas de tratamiento, tales como la medicación o el tratamiento habitual). De hecho, los ECA son el tipo de estudio recomendado en las distintas guías de tratamiento existentes para los problemas psicológicos como, por ejemplo, la de la Asociación de Psicología Americana (APA; Chambless y Hollon, 1998; Chambless y Ollendick, 2001), la de Nathan y Gorman (2007) o la de Pérez et al. (2003) (véase tabla 6.1). T ABLA 6.1. Criterios para considerar un tratamiento psicológico eficaz  Fuente

Criterios

125

Chambless y Ollendick  (2001)

Para los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, se requieren al menos dos ECA (o una serie importante de diseños experimentales de casos únicos) de grupos de investigación independientes en los que un grupo de terapia sea significativamente superior a un grupo de no tratamiento, a un placebo o a un tratamiento alternativo o equivalente a una terapia ya establecida. Además, los experimentos serán realizados con manuales de tratamiento y las características de la muestra deberán estar especificadas de forma clara.

 Nathan y Gorman (2007)

Para considerar un estudio en la categoría Estudios categoría Estudios Tipo 1 debe 1 debe ser un ensayo clínico a  prospectivo  prospec tivo , con asignación al azar, y, además, evaluación ciega b, presentación clara de los criterios de inclusión y exclusión, métodos de diagnóstico adecuados a los avances actuales, suficiente tamaño de muestra y potencia estadísticac , y métodos estadísticos descritos con claridad.

Pérez et  al. (2003) al.  (2003)

Para que una intervención psicológica sea considerada en la categoría de Tratamiento Tratamiento bien establecido es establecido es necesario que existan al menos dos estudios con diseños experimentales entre grupos, realizados por investigadores distintos, donde el efecto del tratamiento haya demostrado ser superior a otro tratamiento (farmacológico o psicológico) o a un placebo, o que sea equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con adecuada potencia estadística. También se incluyen en esta categoría aquellos tratamientos que hayan demostrado eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único.

a  Prospectivo:

tipo de estudio en que los pacientes se identifican y que se les realiza un seguimiento durante un espacio de tiempo.  b  Evaluación ciega: cuando se recurre a evaluadores ajenos al estudio, que desconocen el tratamiento que está recibiendo cada paciente, para la valoración del resultado. c  Potencia estadística: es la probabilidad que tiene la prueba estadística para rechazar una hipótesis nula falsa.

Los ECA constan de las siguientes fases: a. Selección Selección de una muestra de la la població población. n.  b. Medici Medición ón de las variables variables para establecer la línea línea base. c. Distri Distribuci bución ón de los partici participantes pantes de forma aleatoria aleatoria a los los grupos que se van a comparar. d. Apli plicación cación de la intervenci intervención. ón. e. Medició Mediciónn de las variables variables de resultado en los grupos grupos comparados (Cummings, (Cummings, Grady y Hulley, 2013). La característica definitoria de un ECA es la asignación aleatoria de los sujetos a diferentes condiciones de tratamiento (Shadish, Cook y Campbell, 2002). Una cuestión a la que se le presta cada vez mayor importancia en la evaluación de la eficacia de la intervención, y que se recoge como un criterio adicional en la propuesta de la APA (Chambless y Ollendick, 2001; véase tabla 6.1), es la utilización de un manual de tratamiento en el estudio. El manual de tratamiento psicológico posibilita saber qué tratamiento se está aplicando exactamente, si los terapeutas están siguiendo los pasos indicados en el mismo y en qué medida, y facilita analizar cuáles de los componentes del tratamiento influyen en el cambio terapéutico. También facilita que una intervención se 126

 pueda replicar replicar lo más fielment fielmentee posibl posiblee en estudios estudios posteriores. posteriores. En general, las investigaciones en las que se utilizan manuales de tratamiento incrementan la validez interna y la estandarización (Eifert, 1997). Los manuales de tratamiento también son importantes en la práctica clínica pues, entre otras ventajas, facilitan el entrenamiento de los nuevos clínicos, el aprendizaje de nuevas técnicas por parte de profesionales experimentados y la aplicación de los tratamientos con apoyo empírico (Gavino, 2004). El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia de la intervención de solución de  problemas  problemas breve en grupo para reducir reducir los síntomas depresivos depresivos y el malestar emocional, emocional, y la incidencia de depresión en una muestra de cuidadoras no profesionales 1 . Como hipótesis central, se esperaba encontrar que la intervención en comparación con la atención habitual lograría una reducción significativamente mayor en la sintomatología depresiva, el malestar emocional y la incidencia de la depresión en el postratamiento y en los seguimientos realizados durante el estudio. La intervención se dirigió a las cuidadoras no profesionales por varias razones. En primer lugar, la presencia de síntoma depresivos y depresión en los cuidadores no  profesional  profesionales es es bastante más elevada elevada que en la població poblaciónn general. eneral. Más del 50% de los cuidadores experimentan síntomas depresivos (Torres et al.,  2015); la prevalencia de vida de la depresión en los cuidadores oscila entre el 15% y el 32% (Cuijpers, 2005), y la actual en torno a un 8,9% (Torres et al., 2015). En segundo lugar, la mayoría de los cuidadores son mujeres —en España el 83,6% (Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005)—, y las mujeres tienen el doble de probabilidad de desarrollar una depresión (Bromet et al., 2011). En tercer lugar, la terapia de solución de problemas parece adecuada para esta  poblaci  población, ón, ya que los cuidadores cuidadores tienen tienen que hacer frente a múlti múltiples ples problemas problemas cotidianos, dificultades económicas, reducción de su tiempo personal, deterioro de sus relaciones sociales y un alto grado de esfuerzo físico y psicológico (Crespo y López, 2007; Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005), que aumentan sus  probabil  probabilidades de desarrollar desarrollar depresión depresión (Majerovitz, (Majerovitz, 2007; Vital italian iano, o, Zhang y Scanlan, Scanlan, 2003).  Metodología

 Participantes  Partici pantes La muestra para este ensayo controlado aleatorio se obtuvo de entre los cuidadores no  profesional  profesionales es de la Comunidad Comunidad Au Autónoma tónoma de Gali Galicia cia (España) reconocidos reconocidos ofici oficial almente mente  por la Xunta de Galici Galicia. a. P ara partici participar par en el estudio los sujetos debían reunir reunir una serie serie de criterios que se detallan en la figura 6.1, requiriéndose, entre otros, ser cuidadora  princi  principal pal de una persona en situaci situación ón de dependencia dependencia y estar experimentando experimentando un nivel nivel 127

elevado de sintomatología depresiva determinado por presentar una puntuación igual o superior a 16 en la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CESD; versión española de Vázquez et al., 2007).

FIGURA 6.1. Diagrama de flujo de las fases del estudio

128

Basándonos en estudios previos (Clarke et al.,   2001; Willemse, Smit, Cuijpers y Tiemens, 2004), el ensayo fue diseñado para detectar una diferencia del 20% en las tasas de depresión entre las condiciones experimental y control. Se calculó que para un contraste bilateral se necesitarían 69 participantes por grupo, asumiendo un a = 0,05 y una potencia (1 – b) de 0,80. No obstante, se introdujo una corrección en el tamaño de la muestra inicial para anticipar una posible pérdida de sujetos en torno al 18%, cifrándose aproximadamente en 84 participantes por grupo. De las 401 cuidadoras que fueron evaluadas, 176 (43,9%) cumplieron los criterios de inclusión, y de estas, 3 (1,7%) rechazaron participar en el estudio debido a incompatibilidad con su horario laboral, ausencia de interés en el estudio o problemas de salud. La muestra final quedó formada por 173 cuidadoras, que fueron asignadas al azar   por un profesional profesional de la estadística estadística ajeno al estudio, estudio, a un grupo grupo de intervención ntervención de solución de problemas ( n = 89) o a un grupo control de atención habitual ( n = 84). Para minimizar la pérdida de sujetos se siguieron las estrategias recomendadas por  Grady, Cummings y Hulley (2013). Por ejemplo, simplificar la intervención, realizar las sesiones a una hora conveniente o recoger varios números de teléfono de contacto. Además, nosotros incorporamos algunas estrategias más con la misma finalidad. En la tabla 6.2 se detallan todas estas estrategias y se muestra cómo fue aplicada cada una de ellas. T ABLA 6.2. Estrategias utilizadas para minimizar la pérdida de participantes durante el estudio  Estrategia

Aplicación

Elegir a participantes que es probable que cumplan con la intervención a

Se excluyeron aquellas cuidadoras cuyo familiar en situación de dependencia tuviera pronóstico terminal para los próximos 14 meses. Se excluyeron las cuidadoras que tenían previsto cambiar de domicilioa . Se excluye exc luyeron ron las cuidadoras que tenían previsto institucionaliza institucionalizarr a su s u familiar. familiar.

Hacer que las sesiones sean a una hora conveniente y agradables agradables a

Se programaron las sesiones con suficiente frecuencia para tener estrecho contacto, pero no tanto como para cansar a . Las sesiones se realizaron por las tardes, puesto que por las mañanas se concentraba el período de más tareas de cuidado para las cuidadoras. Se contó con personal bien coordinado y organizado para evitar esperas por parte de las cuidadoras a . Se establecieron relaciones interpersonales positivas con los participantes; el equipo era entusiasta y amablea .

Hacer que las sesiones sean en un lugar accesible

Las intervenciones se realizaron en centros de referencia cercanos a los domicilios de las cuidadoras, públicos, conocidos por todos, y bien comunicados (ayuntamiento, casa de la cultura, centro de tercera edad).

Realizar determinaciones del estudio no invasivas,

Se prestó un servicio de atención psicológica específica para cuidadores en la Comunidad Autónoma de Galicia que no existía hasta entonces.

129

útiles útiles e interesantes a

Los contenidos de las sesiones tenían rápida e inmediata aplicación en la vida de las cuidadoras. El formato grupal permitía trabajar desde diferentes perspectivas. Se utilizaron pruebas no invasivas y se intentó evitar la fatiga de las participantes en la cumpli c umplimentación mentación de cuestionari cues tionarios os de evaluación, evaluación, aplicando aplicando solo s olo instrumentos relacionados con las variables de resultado. Se enfatizó la importancia científica, social y personal del cumplimientoa .

Hacer la intervención fácila

Se llevó a cabo una intervención breve (cinco sesiones). Se utilizó un lenguaje adaptado al nivel cultural de las participantes para que resultara claro, comprensible y fácil de seguir. Las tareas para casa eran fáciles, aplicadas a su vida y problemas actuales.

Fomentar la alianza terapéutica

Las terapeutas ofrecieron un trato cercano y personalizado a las cuidadoras y mostraron interés genuino por ellas. Cuando una cuidadora no asistía a una sesión, la terapeuta se ponía en contacto  personalmente, se s e interesaba por ella, ella, le resumía res umía los c ontenidos tratados durante la sesión y le asignaba las tareas para casa.

Animar a los participantes a continuar en el ensayo a

Se hizo hincapié en la importancia científica del cumplimientoa .

Evitar pérdida de sujetos durante el seguimientoa

Se hizo hincapié en la importancia científica del seguimientoa . Se registraron varios números de teléfono (fijo, móvil), y el de algún conocido en caso de no tener teléfono a . Se realizaron recordatorios de la siguiente cita unos días antes. Posibilidad de realizar la evaluación por teléfono en caso de no poder acudir a la cita fijadaa .

a  Estrategias

al. (2013). y aplicaciones recomendadas por Grady et al. (2013).

Después de seis meses, 166 (95,9%) de las participantes habían completado todas las evaluaciones. Cuatro participantes (4,5%) del grupo de solución de problemas y tres (3,6%) del grupo control abandonaron el estudio debido a la falta de tiempo de la cuidadora, no tener a nadie que cuidara del familiar en su ausencia y la imposibilidad de contactar con la cuidadora. La participación en el estudio fue completamente voluntaria, sin incentivos de ningún tipo. Todas las participantes dieron su consentimiento informado. El ensayo se llevó a cabo en conformidad con la última revisión de la Declaración de Helsinki y la investigación obtuvo la aprobación del comité de bioética de Universidad de Santiago de Compostela.

 Instrumentos Para la evaluación de las participantes se utilizaron los siguientes instrumentos (véase tabla 6.3), los cuales se han descrito extensamente en el capítulo 5 en los epígrafes dedicados al protocolo de evaluación de la terapia breve de solución de problemas: 130

• El Cuestionari Cuestionarioo de las las características características del cuidador cuidador se util utilizó para recoger la la información sobre las características sociodemográficas de las participantes y de la situación de cuidado. • La versión versión española española de la la Escala Escala para la la Depresión Depresión del Centro para Estudios Estudios Epidemiológicos (CES-D; Vázquez et al.,   2007) se utilizó para evaluar los síntomas depresivos. La consistencia interna (alfa de Cronbach) de esta escala para este estudio fue de 0,89 . • La versión versión española española de la la Entrevista Entrevista Clíni Clínica ca Estructurada para los los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV; First et al.,  1997/1999) se utilizó  para realizar realizar los diagn diagnósti ósticos cos de episodi episodioo depresivo depresivo mayor y otros trastornos clínicos del Eje I del DSM-IV. • La versión versión español española del Cuesti Cuestionari onarioo de Salud Salud General (GHQ-28; (GHQ-28; Muñoz et al., 1979). Se usó para evaluar el malestar emocional de las cuidadoras. Su consistencia interna en este estudio fue de 0,90. • La versión versión española española del Inventario Inventario de Soluci Solución ón de Problemas Problemas Revisado Revisado (MaydeuOlivares et al.,   2000) se utilizó para evaluar las habilidades de solución de  problemas.  problemas. En este estudio la la consistencia consistencia interna de la escala escala fue de 0,91. • La versión versión española española del Cuestionari Cuestionarioo de Satisfacci Satisfacción ón del Cli Cliente (Vázquez (Vázquez et al., 2009) se utilizó para evaluar la satisfacción de los participantes con el servicio recibido. La consistencia interna de esta escala para este estudio fue de 0,83. T ABLA 6.3. Instrumentos de evaluación utilizados  Instrumento

Constructo Constructo evaluado ev aluado

 Propiedades  Propiedades  psicométricas  psicométricas

 Momento de medida

Características Características del cuidador 

Información sociodemográfica y de la situación de cuidado

CES-D

Sintomatología depres iva

a = 0, 89

Pretratamiento Postratamiento Seguimientos 1, 3 y 6 meses

SCID-CV

Tras torno depres ivo mayor

Índic e kappa = 0,61

Pretratamiento Postratamiento Seguimientos 1, 3 y 6 meses

GHQ-28

Males tar emoc ional

a = 0, 90

Pretratamiento Postratamiento Seguimientos 3 y 6 meses

SP SI- R

Habilidades de res oluc ión de problemas

a = 0, 91

Pretratamiento

131

Pretratamiento

Postratamiento CSQ-8

Satis fac c ión del c liente

a = 0, 83

Pos tratamiento

CES-D = Escala para la Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos; SCID-CV = Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica; SPSI-R = Inventario de Solución de Problemas Revisado; CSQ-8 = = Cuestionario de Satisfacción del Cliente.

 Intervenciones  Intervención breve breve de solución de problemas. problemas. En la condición experimental las  particip  participantes antes recibi recibieron eron una intervención ntervención breve de soluci solución ón de problemas problemas en formato grupal, basada en el modelo postulado por Nezu et al.  (1989) descrito en el capítulo 2. La intervención, que se expone de forma minuciosa en el capítulo 3, consistió en cinco sesiones, cada una de aproximadamente una hora y media de duración, una vez a la semana. La primera sesión incluyó información sobre la depresión, el modelo de solución de problemas y la orientación positiva a los problemas. La segunda sesión se centró en la definición del problema, el establecimiento de metas y la generación de soluciones alternativas. En la tercera sesión el foco central fue la toma de decisiones y la  plani  planificaci ficación ón de la soluci solución ón elegi elegida. da. En la cuarta sesión sesión se revisó revisó la puesta en práctica práctica de la solución aplicada y la repetición de todos los pasos de solución de problemas anteriormente aprendidos en otro problema. En la quinta y última sesión se revisó el resultado logrado en lo planificado en la sesión anterior y se abordó la prevención de recaídas. Grupo control de atención habitual. A las participantes que fueron asignadas a la condición de control de atención habitual, aunque no recibieron ninguna intervención ni material, no se les restringió el acceso a ningún tipo de tratamiento para sus síntomas depresivos (médico o psicológico).  Procedimi  Procedimiento ento En la tabla 6.4 se muestra un resumen de los pasos llevados a cabo para realizar el estudio. T ABLA 6.4. Resumen de los pasos del estudio • Convenio Convenio entre la Universidad Universidad de Santiago de Compostela y la la Consellería Consellería de Trabajo y Bien Bienestar estar de la Xunta de Galicia. • Desarrollo del protocolo protoc olo de intervención intervención y manuali manualización zación de la misma. • Entrenami Entrenamiento ento de los los evaluadore evaluadoress y los terapeutas. terapeutas. • Realiz Realización ación y análisis análisis del del estudio piloto. piloto. • Reclutami Reclutamiento ento de la la muestra para el ensayo ensayo controlado controlado aleatori aleatorio. o.

132

• • • •

Evalu Evaluación ación pretratami pretratamiento ento para estable establecer cer la línea línea base. Asignación ale aleatoria atoria de de las las participantes a las las condiciones experimental experimental y control. Apli plicació cac iónn de la la interven intervención ción por parte de de los los terapeutas. Supervisión de la la aplicación aplicación de la la intervención intervención por parte de los los terapeutas y evaluación de su adherencia al manual. • Evaluaciones Evaluaciones al final del tratamiento y a 1, 3, y 6 meses de seguimiento. seguimiento.

Previo al estudio se firmó un convenio entre la Universidad de Santiago de Compostela y la Consellería de Trabajo y Bienestar de la Xunta de Galicia. En él se establecieron las bases de cooperación entre ambos organismos. La Consellería adquirió una serie de compromisos (véase tabla 6.5) que fueron vitales para el éxito del estudio. T ABLA 6.5. Compromisos de la Consellería de Trabajo y Bienestar de la Xunta de Galicia • Proporciona Proporc ionarr el apoyo logístico logístico necesario nec esario para reclutar rec lutar la la muestra para el estudio y realizar realizar las las entrevistas, aplicar el tratamiento y realizar los seguimientos. • Poner en conocimiento y facilitar facilitar el acceso acc eso al estudio a todas aquella aquellass cuida c uidadoras doras no profesionales profesionales de  personas en situación situac ión de dependencia de la Comunidad Comunidad Autónoma de Galicia Galicia.. • Poner a disposic disposición ión de la la Unive Universidad rsidad de Santiago Santiago de Compostela Compostela la la infraest infraestruc ructura tura e instalaciones instalaciones necesarias para la realización de las actividades que se incluyen en el convenio: entrevistas, tratamiento y seguimientos.

El siguiente paso en el estudio fue el desarrollo de un protocolo de intervención que se  plasmó  plasmó en un manual (Vázquez, (Vázquez, Otero, Díaz, Pomar Poma r y Sánchez, 2010) y el entrenamiento de tres terapeutas en la aplicación del mismo. Los terapeutas recibieron 40 horas de entrenamiento por dos clínicos con más de 17 años de experiencia, que consistieron en seminarios teórico-prácticos en esta temática. A continuación se llevó a cabo un estudio piloto con la finalidad de revisar la aceptabilidad del material por parte de las cuidadoras, perfeccionar la intervención y evaluar el grado de adherencia al protocolo de intervención por parte de los terapeutas (Vázquez, Otero, López, Blanco y Torres, 2010). El análisis del estudio piloto nos condujo a introducir cambios en el ensayo posterior (p. ej., la modificación de los criterios de inclusión y exclusión, una reducción de los contenidos del material  proporcionado  proporcionado a las cuidadoras). cuidadoras). Una vez analizada la experiencia piloto, se llevó a cabo el reclutamiento de la muestra y la asignación aleatoria de las participantes a las condiciones. Se seleccionaron consecutivamente cuidadoras de distintas zonas de las cuatro provincias de la Comunidad Autónoma de Galicia con diferentes características (rural y urbana; costa e interior), como se puede observar en la figura 6.2.

133

FIGURA 6.2. Poblaciones de la Comunidad Autónoma de Galicia en las que se llevó a cabo el estudio

La Unidad Técnica de Coordinación de Dependencia de la Xunta de Galicia contactó  por teléfono teléfono y/o carta con 512 cuidadoras cuidadoras residentes residentes en disti distintas ntas zonas rurales rurales (< 2.000 habitantes) y urbanas (≥ 2.000 habitantes) de Galicia. Les informaron de la puesta en marcha de este proyecto, en qué consistía, quién lo llevaría a cabo, cuándo comenzaría, dónde tendría lugar y cómo se podría participar en el mismo; y les fijaron cita para reuniones colectivas en cada localidad con el equipo de expertos que realizaría el estudio, quienes se encargaron de explicarles detalladamente el estudio y contestaron a todas las cuestiones planteadas. De las 512 cuidadoras contactadas por la Xunta, 401 acudieron a las reuniones informativas con los expertos. Todas las cuidadoras que formaron parte del estudio fueron evaluadas con anterioridad al inicio de la intervención por evaluadores ajenos al estudio previamente entrenados con el objeto de garantizar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión y establecer una línea base. Las cuidadoras fueron evaluadas mediante la  batería de cuestionari cuestionarios os y la entrevista entrevista clíni clínica ca antes señalados. señalados. Todas las evaluaci evaluaciones ones se 134

llevaron a cabo en centros próximos al domicilio de las participantes. Después de efectuar la evaluación pretratamiento, aquellas cuidadoras que fueron susceptibles de ser elegidas para el estudio, fueron invitadas a participar y asignadas de forma aleatoria a la intervención de solución de problemas o a un grupo de atención habitual por un experto en estadística ajeno al estudio. Como ya se ha comentado, el  programa  programa de intervención ntervención se apli aplicó en cinco cinco sesiones, sesiones, de alrededor alrededor de 90 minutos minutos de duración cada una a razón de una sesión por semana; y el formato utilizado fue una modalidad grupal, con aproximadamente cinco participantes por grupo. De este modo se garantizó un número suficiente de participantes que permitiera la interacción entre los miembros del grupo, pero no excesivo para poder atender a sus necesidades individuales. A continuación, las terapeutas aplicaron las intervenciones en centros de referencia  próxi  próximos al domici domicillio de las cuidadoras cuidadoras en diferentes diferentes localid ocalidades ades de la Comunidad Comunidad Autónoma de Galicia. Esto permitió facilitar el acceso a la intervención, evitó los grandes desplazamientos y ahorró tiempo a las cuidadoras, muchas veces sobrecargadas por la  propia  propia situaci situación ón de cuidado. cuidado. Se grabaron las sesiones sesiones de tratamiento tratamiento en vídeo. Los clínicos que realizaron el entrenamiento evaluaron el grado de adherencia al manual y la habilidad con que se aplicó la intervención. Además, los terapeutas fueron supervisados semanalmente por uno de los clínicos que participó en su entrenamiento. No existieron diferencias significativas entre los terapeutas en los resultados de la intervención. Todas las sesiones mantuvieron una estructura similar. En primer lugar se revisaban las tareas para casa, se realizaba el entrenamiento en solución de problemas, se hacía un  breve resumen de la sesión sesión a modo de repaso y se asig asignaban las tareas para casa para realizar durante la semana. Esta estructura tuvo dos excepciones: la primera sesión en la que se comenzaba realizando la presentación de los miembros del grupo y estableciendo las normas del grupo, y la última sesión en la que se finalizaba realizando el cierre de la intervención y la despedida. De forma sistemática, cuando alguna cuidadora avisaba con antelación de que no  podría asisti asistirr a la próxi próxima sesión, sesión, se le proporcionaba proporcionaba un resumen de lo que se iba a trabajar en esa sesión y se le indicaban las tareas para casa que debía realizar hasta la siguiente sesión. De la misma forma, cuando alguna participante no asistía a una sesión y no había avisado previamente de ello, los terapeutas entablaban contacto telefónico con la cuidadora para mostrar su interés por ella preguntándole el motivo de su ausencia, resumir los aspectos trabajados durante la sesión y señalarle las tareas para casa. En concreto, 45 (50,5%) cuidadoras fueron contactadas por teléfono. De estas, 35 (77,8%) solo fueron contactadas una vez a lo largo del programa de intervención por faltar a una única sesión de las cinco que comprendía el programa, 7 (15,6%) fueron llamadas dos veces por faltar a dos sesiones y 3 (6,6%) fueron llamadas tres veces por no asistir a tres sesiones. Una vez finalizada la intervención, entrevistadores entrenados que no formaban parte del personal investigador y que desconocían las condiciones aplicadas, realizaron las 135

evaluaciones al final del tratamiento, y a 1, 3 y 6 meses de seguimiento.

 Estrategia de análisis análisi s de datos Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 20.0. Siguiendo la declaración del CONSORT (Schulz, Altman, Moher, CONSORT Group, 2010), todos los análisis fueron realizados de acuerdo al principio de intención de tratar. Las puntuaciones perdidas se reemplazaron por las de la línea base y se consideró que las  personas que abandonaron el estudio estudio habían desarroll desarrollado una depresión. depresión. Para Pa ra anali analizar la homogeneidad de las muestras de ambas condiciones en las variables categóricas de la línea base se utilizó la  ji -cuadrado (o Test exacto de Fisher con valores esperados menores que cinco), y con las variables continuas la prueba t   de Student para dos muestras independientes. La condición experimental y control se compararon en relación a la sintomatología depresiva y el malestar emocional con modelos mixtos ANOVA. Cuando el factor  Tiempo o la interacción Grupo x Tiempo fueron significativas, se realizaron pruebas t   post hoc con valores valores  p  corregidos-Bonferroni de 0,013 y 0,01 para la sintomatología depresiva, y 0,016 y 0,013 para el malestar emocional, respectivamente. Se calcularon los tamaños del efecto de las comparaciones utilizando el estadístico d   Cohen (Cohen, 1988); tamaños del efecto d  =   = 0,2-0,5 se consideraron pequeños, d  =   = 0,5-0,8 moderados y d  =  = 0,8 grandes. Con respecto a la depresión mayor, se calculó la incidencia acumulada en el seguimiento a 6 meses y se analizaron las diferencias entre grupos con la prueba chi cuadrado. Además, se calcularon el riesgo relativo (RR 2 ) y el número necesario de sujetos a tratar (NTT 3 ). Para comparar en el grupo experimental el pretratamiento y el postratamiento en las habilidades de solución de problemas se utilizó la prueba t de Student para datos relacionados, y se usó la correlación de Pearson para analizar su relación con los síntomas depresivos. En la condición experimental se calcularon también las distribuciones de frecuencia y los estadísticos descriptivos para la adherencia al tratamiento (evaluada en función de las sesiones asistidas y las tareas realizadas) y el nivel de satisfacción de las cuidadoras.  Resultados

 Descripción  Descripci ón de la muestra Las características sociodemográficas, de la situación de cuidado y clínicas se describen en la tabla 6.6. La edad media de las cuidadoras de la muestra fue de 53,9 ( DT   = 9,2) 136

años (53,6 años en el grupo de intervención y 54,3 años en el grupo control). El 56,6% de las cuidadoras declaró pertenecer a una clase social media o media-baja (56,2% en el grupo de intervención y 57,1% en el grupo control), el 58,4% tenían estudios primarios (51,7% en el grupo de intervención y 65,5% en el control) y el 73,4% se dedicaban a las tareas domésticas (70,8% en el grupo de intervención y 76,2% en el control). T ABLA 6.6. Variables sociodemográficas, de la situación de cuidado y clínicas de las  particip  participantes antes Grupo de solución de  problemas  problemas

Total 

Grupo control 

Variables

 p n= 173

Edad  M  SD

%

n = 89

53,9 9,2

%

53,6 10,1

n = 84

%

54,3 8,2

0,52

,61

0,02

,90

4,04

,13

0,65

,42

5,49

,14

Clase social Baja/Media-baja Media/Media-alta

98 75

56,6 43,4

50 39

56,2 43,8

48 36

57,1 42,9

 Nivel  Nivel de estudios Sabe leer y escribir  Primarios Secundarios/Universitarios

43 101 29

24,9 58,4 16,7

24 46 19

27,0 51,7 21,3

19 55 10

22,6 65,5 11,9

Actividad principal Tareas domésticas Otras

127 46

73,4 26,6

63 26

70,8 29,2

64 20

76,2 23,8

Familiar que cuida Cónyuge/pareja Hijo/a Padre/madre Otros familia familiares res

13 15 88 57

7,5 8,7 50,9 32,9

6 12 44 27

6,7 13,5 49,5 30,3

7 3 44 30

8,3 3,6 52,4 35,7

Tiempo Tiempo cuida c uidando ndo (años) (años )  M  SD

9,5 7,0

8,6 7,0

10,3 7,0

1,56

,12

Horas diarias dedicadas al cuidado  M  SD

17,2 2,9

17,2 3,5

17,3 2,2

0,30

,77

Sexo de la persona cuidada Hombre Mujer 

46 127

0,65

,42

26,6 73,4

26 63

137

29,2 70,8

20 64

23,8 76,2

Edad de la persona cuidada  M  SD

78,6 19,1

76,8 20,3

80,5 17,5

1,28

,20

Síntomas depresivos  M  SD

23,8 7,2

24,7 7,6

22,9 6,6

1,64

,10

Malestar Malestar emocional  M  SD

6,7 5,4

7,1 5,7

6,3 4,9

0,97

,33

El 50,9% cuidaba de su padre o madre (49,5% en el grupo de intervención y 52,4% en el grupo control) durante una media de 9,5 ( DT  =   = 7,0) años (8,6 años en el grupo de solución de problemas y 10,3 en el control), y un promedio de 17,2 horas al día (17,2 en el grupo de intervención y 17,3 en el control). Entre las personas que recibían los cuidados, el 73,4% eran mujeres (70,8% en el grupo de intervención y 76,2% en el grupo control) con una media de edad de 78,6 ( DT = 19,1) años (76,8 en el grupo de solución de problemas y 80,5 en el grupo control). La puntuación media en la línea base en la CES-D fue de 23,8 ( DT = 7,2) (24,7 en el grupo de solución de problemas y 22,9 en el grupo control), y la puntuación media en el GHQ-28 fue de 6,7 (7,1 en el grupo de solución de problemas y 6,3 en el control).  No hubo diferencias diferencias signi significati ficativas vas entre el grupo grupo de soluci solución ón de problemas problemas y el control en ninguna de las variables sociodemográficas, de cuidado o clínicas en la línea base, ni en cuanto al número de abandonos. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los participantes que permanecieron en el estudio y los que no completaron todas las evaluaciones de seguimiento en ninguna de las variables sociodemográficas, de cuidado o clínicas de la línea base.

Sintomatología depresiva y malestar emocional  La figura 6.3 muestra la progresión de los síntomas depresivos en el grupo de solución de  problemas  problemas y el control desde el pretratamiento pretratamiento hasta los 6 meses de segui seguimi miento. ento. En ell ella se puede observar que en el grupo de solución de problemas la sintomatología depresiva media disminuyó de forma acusada (14 puntos) tras la intervención, diferencia que aumentó un poco al mes de seguimiento, y se mantuvo hasta el seguimiento a 6 meses. En el grupo control, en cambio, se produjo un mínimo descenso de 1,7 puntos en el  postratamiento,  postratamiento, descendió descendió lig ligeramente a 1 mes y después se mantuvo hasta el seguimiento a 6 meses.

138

FIGURA 6.3. Evolución de la sintomatología depresiva en el grupo de solución de problemas y el control

Al comparar la condición experimental y control, se encontraron diferencias significativas en el factor Grupo,  F (1; 171) = 64,71,  p <,001, h p 2  = 0,28. También hubo diferencias en el factor Tiempo,  F (3,18; 543,87) = 79,80,  p <,001, h p 2   = 0,32. En el grupo de solución de problemas se encontraron diferencias significativas entre el  pretratamiento  pretratamiento y el postratamiento, postratamiento, y entre el pretratamiento pretratamiento y los seguimient seguimientos os a 1, 3 y 6 meses, con tamaños del efecto grandes. En el grupo control solo se hallaron diferencias significativas entre el pretratamiento y el seguimiento a 6 meses, con un tamaño del efecto pequeño (véase tabla 6.7). La interacción Grupo x Tiempo fue también significativa,  F (3,18; 543,87) = 43,97,  p <,001, h p 2   = = 0,21, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control en el  pretratamiento,  pretratamiento, pero sí en el postratamiento, postratamiento, y estas diferenci diferencias as entre ambos grupos se mantuvieron en los seguimientos a 1, 3 y 6 meses, con tamaños del efecto grandes (véase tabla 6.8). T ABLA 6.7. Comparaciones entre los distintos momentos de evaluación para la sintomatología depresiva y el malestar emocional

Comparaciones

t  

Sintomatología depresiva depresiva

139

d  Cohen

 IC 95%  Límite inferior inf erior

Límite superior  superior 

Grupo s oluc ión de problemas Pretratamiento–postratamiento

17,34 **

1, 84

1, 49

2, 18

Pretratamiento–seguimiento Pretratamiento–seguimiento 1 mes

15,96 **

1, 69

1, 37

2, 01

Pretratamiento–seguimiento 3 meses

14,72 **

1, 56

1, 25

1, 87

Pretratamiento–seguimiento 6 meses

13,22 **

1, 40

1, 11

1, 69

2,78 **

0, 30

0, 08

0, 52

Pretratamiento–postratamiento

6,62 *

0, 70

0, 47

0, 93

Pretratamiento–seguimiento 3 meses

6,93 *

0, 73

0, 50

0, 97

Pretratamiento–seguimiento 6 meses

6,45 *

0, 68

0, 45

0, 91

Grupo c ontrol Pretratamiento–seguimiento 6 meses  Malestar emocional  Grupo s oluc ión de problemas

 Nota: Solo  Nota: Solo se muestran los resultados significativos.  p <,016 (corrección de Bonferroni); IC = Intervalo de Confianza. ** p ** p <,013  <,013 (corrección de Bonferroni) y *  p <,016

T ABLA 6.8. Comparaciones entre el grupo de solución de problemas y el control en los distintos momentos de evaluación para la sintomatología depresiva y el malestar  emocional Comparaciones

t  

d  Cohen

 IC 95%  Límite inferior inf erior

Límite superior  superior 

Sintomatología depresiva depresiva Postratamiento

10,13 **

1, 54

1, 20

1, 88

Seguimiento 1 mes

8,44 **

1, 28

0, 96

1, 61

Seguimiento Seguimiento 3 meses

7,99 **

1, 21

0, 89

1, 54

Seguimiento Seguimiento 6 meses

6,98 **

1, 06

0, 74

1, 38

 Malestar emocional 

140

Postratamiento

3,65 *

0, 56

0, 25

0, 86

Seguimiento Seguimiento 3 meses

4,37 *

0, 66

0, 35

0, 97

Seguimiento Seguimiento 6 meses

3,69 *

0, 56

0, 26

0, 87

 Nota: Solo  Nota: Solo se muestran los resultados significativos. ** p ** p <,01  <,01 (corrección de Bonferroni); * p *  p <,013  <,013 (corrección de Bonferroni); IC = Intervalo de Confianza.

Con respecto al malestar emocional, en la figura 6.4 se puede observar su evolución en el grupo de solución de problemas y el grupo control en los distintos momentos de evaluación hasta los 6 meses de seguimiento. Tras la intervención, el malestar emocional disminuyó aproximadamente 4 puntos en el grupo de solución de problemas, manteniendo con ligeras oscilaciones estos niveles de malestar durante los seguimientos a 3 y 6 meses. En cambio, en el grupo control el malestar disminuyó apenas 1 punto en el  postratamiento  postratamiento en comparación con el pretratamiento, pretratamiento, y se mantuvo así durante los seguimientos.

FIGURA 6.4. Evolución del malestar emocional en el grupo de solución de problemas y el control durante los 6 meses de seguimiento

Al comparar la condición experimental y control, se encontraron diferencias significativas en el factor Grupo , F (1; 171) = 40,53,  p <,001, h p 2  = 0,19. También hubo diferencias en el factor Tiempo,  F (2,64; 450,52) = 292,50,  p <,001, h p 2   = 0,63. En el grupo de solución de problemas se encontraron diferencias significativas entre el 141

 pretratamiento  pretratamiento y el postratamiento, y entre el pretratamiento y los segui seguimi mientos entos a 3 y 6 meses, con tamaños del efecto moderados (véase tabla 6.7). En el grupo control, en cambio, no se hallaron diferencias entre ninguno de los diferentes momentos de evaluación. La interacción Grupo × Tiempo también fue significativa,  F (2,64; 450,52) = 50,20,  p < ,001, h p 2   = 0,23, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de solución de problemas y el control en el pretratamiento, pero sí en el postratamiento, y estas diferencias se mantuvieron en los seguimientos a 3 y 6 meses, con tamaños del efecto moderados (véase tabla 6.8).

 Incidencia  Inci dencia de depresión Durante los 6 meses de seguimiento, 21 participantes del grupo control (25,0%) desarrollaron un episodio depresivo mayor, mientras en el grupo de intervención se  produjeron 6 casos de depresión depresión (6,7%). La diferencia diferencia hall hallada entre ambos grupos grupos fue estadísticamente significativa, c 2 (1; N = 173) = 10,94,  p = ,001. El riesgo relativo (RR) fue de 0,27 (IC 95%: 0,11-0,64) y el número necesario de sujetos a tratar (NNT) fue de 6 (IC 95%: 4,0; 14,0).

 Habilidades  Habili dades de solución soluci ón de problemas y sintomatología si ntomatología depresiva depresiva En el grupo de intervención se encontró que la puntuación de solución de problemas total  postratamiento  postratamiento fue mucho mayor que la del pretratamiento pretratamiento ( p < 0,001), siendo el tamaño del efecto grande ( d = 1,11). En cuanto a las subescalas del SPSI-R (véase tabla 6.9), las  puntuaciones  puntuaciones postratamiento postratamiento fueron mucho mayores que las del pretratamiento pretratamiento para la orientación positiva a los problemas, el estilo racional, la definición y formulación del  problema,  problema, la generación generación de soluci soluciones ones alternati alternativas, vas, la toma de decisi decisiones ones y la puesta en  práctica  práctica de la soluci solución ón y verificaci verificación ón ( p  < 0,001 en todos los casos). Fueron mucho menores que las del pretratamiento para la orientación negativa a los problemas ( p < 0,001), el estilo impulsivo ( p < 0,001) y el evitativo ( p = 0,003). Los tamaños del efecto oscilaron de 0,33 a 0,92, alcanzando el mayor tamaño del efecto el cambio hallado en la orientación negativa a los problemas ( d = 0,92). T ABLA 6.9. Puntuaciones en los componentes de la solución de problemas en el  pretratamiento  pretratamiento y el postratamiento postratamiento  Pretratamiento  Pretratamiento

Postratamiento

Componentes

OP

 M (DT) ( DT)

M (DT) ( DT)

87, 0 (14, 0)

97, 8 (15, 4)

 Intervalo de confianza conf ianza al 95% t

P 

d  Cohen

–

<

0, 63

142

 Límite inferior 

 Límite  superior   superior 

0, 40

0, 85

5, 89

, 001

ON

111, 7 (17, 1)

100, 3 (15, 3)

8, 68

< ,001

0, 92

0, 67

1, 17

SP R

91, 3 (14, 3)

103, 6 (16, 4)

–   7,11

< ,001

0, 75

0, 52

0, 99

EI

103, 2 (17, 2)

93, 8 (13, 9)

5, 79

< ,001

0, 61

0, 39

0, 84

EE

96, 5 (14, 3)

92, 4 (10, 4)

3, 09

, 003

0, 33

0, 11

0, 54

DFP

89, 7 (15, 6)

100, 3 (16, 2)

–   5,73

< ,001

0, 61

0, 38

0, 83

GSA

93, 5 (14, 1)

103, 6 (14, 6)

–  5,90

< ,001

0, 63

0, 40

0, 85

TD

90, 5 (14, 4)

103, 4 (18, 0)

–   6,39

< ,001

0, 68

0, 45

0, 91

PP V

95, 4 (13, 7)

106, 6 (14, 2)

–   7,11

< ,001

0, 75

0, 52

0, 99

 Nota: OP = Orientación positiva a los problemas; ON = Orientación negativa a los problemas; SPR = Solución de  problemas raciona rac ional; l; EI = Estil Est iloo impulsivo; impulsivo; EE = Estilo evitativo; evitativo; DFP = Definición Definición y formulación f ormulación del problema; problema; GSA = Generación de soluciones alternativas; TD = Toma de decisiones; PPV = Puesta en práctica de la solución y verificación.

En cuanto a la relación entre la sintomatología depresiva y las habilidades de solución de problemas tras la intervención, se encontró una correlación significativa entre la sintomatología depresiva y la orientación positiva ( r = –0,22;  p = 0,043) y orientación negativa (r = 0,21;  p = 0,045) a los problemas y la generación de soluciones alternativas (r = –0,22;  p = 0,040). Las correlaciones entre los síntomas depresivos y la puntuación total de solución de problemas y las restantes subescalas no resultaron significativas.

 Adherencia  Adherencia y satisfacción sati sfacción con la intervención i ntervención La adherencia al tratamiento fue muy elevada. De las cinco sesiones que comprendía la intervención, la media de asistencia a las sesiones en el total de las participantes tratadas fue de 4,3 sesiones ( DT   = 0,8). Con respecto al número de tareas para casa realizadas  por las particip participantes, antes, se halló halló una medi m ediaa de 8,7 ( DT = 2,4) tareas realizadas de las 11 que se le habían encomendado a lo largo de la intervención. Como puede observarse en la tabla 6.10, las cuidadoras que participaron en el  programa  programa de intervención ntervención se mostraron altamente altamente satisfechas satisfechas con la intervención. ntervención. Se alcanzó una puntuación media de satisfacción con los servicios recibidos de 29,3 sobre la 143

 puntuación  puntuación máxima máxima de la escala escala de 32. Un 100% de las cuidadoras valoró la cali calidad del servicio como buena o excelente y un 98,9% consideró que, en general o sin duda, era el tipo de servicio que deseaba. El 86,5% declaró que el programa cubrió la mayoría o casi todas sus necesidades, y el 100% declaró que cree que se lo recomendaría a un amigo que necesitara una ayuda similar. El 100% estaban satisfechas o muy satisfechas con la cantidad de ayuda recibida. De hecho, el 98,9% consideró que los servicios recibidos le ayudaron para manejar mejor sus problemas. Finalmente, el 98,9% quedaron satisfechas o muy satisfechas con el servicio recibido durante la intervención, y el 98,9% cree que volvería a ella o que volvería sin dudarlo en caso de volver a necesitar ayuda. T ABLA 6.10. Nivel de satisfacción de las cuidadoras con la intervención Solución de problemas  Ítems del Cuestionario de Satisfacción Sati sfacción del Cliente (CSQ-8) n = 89 = 89 Puntuación total de satisfacción  M   DT 

%

29,3 2,8

Valoración de la calidad del servicio recibido Mala Aceptable Buena Excelente

0 0 25 64

0 0 28,1 71,9

Se recibió el tipo de servicio deseado Desde luego que no  No, en realidad realidad no Sí, en general Sí, sin duda

0 1 35 53

0 1,1 39,3 59,6

El programa cubrió las necesidades de las usuarias  No ha c ubierto ubierto ninguna Ha cubierto solo algunas Ha cubierto la mayoría Las ha cubierto casi todas

0 12 39 38

0 13,5 43,8 42,7

Recomendación de nuestro programa a un amigo que necesitase ayuda Desde luego que no  No creo c reo Creo que sí Sí, sin duda

0 0 14 75

0 0 15,7 84,3

Satisfacción con la cantidad de ayuda recibida Bastante insatisfecho Indiferente o ligeramente insatisfecho En general, satisfecho Muy satisfecho

0 0 31 58

0 0 34,8 65,2

144

Los servicios recibidos ayudaron a manejar mejor sus problemas  No, las cosas cos as parec ieron empeorar   No, real r ealmente mente no fueron f ueron de ayuda Sí, ayudaron algo Sí, fueron de gran ayuda

0 1 17 71

0 1,1 19,1 79,8

Satisfacción con el servicio recibido Bastante insatisfecho Indiferente o ligeramente insatisfecho En general, satisfecho Muy satisfecho

0 1 28 60

0 1,1 31,5 67,4

Intención de repetir el programa en caso de volver a necesitar ayuda Desde luego que no  No creo c reo Creo que sí Sí, sin duda

1 0 19 69

1,1 0 21,4 77,5

Conclusiones

De acuerdo a los resultados encontrados, se pueden extraer las siguientes conclusiones: • La terapia terapia de soluci solución ón de problemas problemas breve en grupo grupo para la la depresión depresión redujo de forma significativa la sintomatología depresiva en el postratamiento y en los seguimientos, con tamaños del efecto grandes (entre 1,06 y 1,54), así como la aparición de nuevos episodios de depresión, en comparación con un grupo control de atención habitual. Tanto es así, que con cada 6 cuidadoras tratadas con esta intervención, consiguió evitarse un caso nuevo de depresión. Los efectos de la intervención se generalizaron a otras esferas de la persona, tal como se refleja en la reducción significativa en el malestar emocional de los participantes en el  postratamiento  postratamiento y en los seguimien seguimientos. tos. • Además, las habil habilidades de soluci solución ón de problemas problemas en su conjunto conjunto se incrementaron incrementaron significativamente en el postratamiento, alcanzando un tamaño del efecto grande. En concreto, se halló un aumento claro en las subescalas del SPSI-R de orientación positiva a los problemas, solución de problemas racional, definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones y la puesta en práctica de la solución y verificación, todas ellas con un tamaño del efecto moderado. En cambio, se observó una disminución significativa en la orientación negativa a los problemas con un tamaño del efecto grande, y en los estilos impulsivo y evitativo con un tamaño del efecto moderado y pequeño, respectivamente. • Respecto a la la relación relación entre sintomatol sintomatolog ogía ía depresiva depresiva y habil habilidades de soluci solución ón de  problemas,  problemas, se encontró que una mayor orientaci orientación ón positi positiva va a los problemas, problemas, una menor orientación negativa y una mayor capacidad de generación de soluciones 145

alternativas estuvieron relacionadas con una menor sintomatología depresiva  postratamiento.  postratamiento. • La interv intervenci ención ón tuvo una buena buena acogi acogida por parte de las las partici participante pantes. s. La adherencia a la intervención fue muy elevada, con una media de asistencia de 4,3 de las cinco sesiones y una media de cumplimiento de 8,7 tareas de las 11  programadas.  programadas. El nivel nivel de satisfacción satisfacción de las participantes participantes también fue muy elevado (29,3 sobre una puntuación total de 32). • La princi principal pal limitaci imitación ón del estudio estudio es que la la muestra está formada solo solo por mujeres, y la intervención podría tener efectos diferentes en los hombres. No obstante, el estudio presenta una serie de fortalezas. La más importante es que para evaluar la eficacia de la intervención de solución de problemas se ha realizado un ensayo controlado aleatorio, como recomiendan las principales guías de tratamiento para evaluar la eficacia de las intervenciones para los problemas psicológicos, ya comentadas (véase tabla 6.1). Además, se han tenido en cuenta otros criterios, que también se recogen en esas propuestas (uso de un manual de tratamiento, la evaluación ciega, el uso de medidas fiables y válidas). • Como resumen, los datos hall hallados en el estudio estudio apoyan la la eficacia eficacia de la la terapia terapia de solución de problemas breve en grupo para reducir los síntomas depresivos y evitar  la aparición de nuevos casos de depresión. Además, su brevedad y su formato grupal la convierten en una intervención útil clínicamente y eficiente, posibilitando atender a un mayor número de pacientes en menos tiempo, lo que puede reducir  de modo significativo los costes.

1  Cuidador no profesional: persona que proporciona ayuda y cuidados no remunerados a algún familiar o persona allegada que requiere ayuda en la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria. 2   Riesgo relativo (RR): Es el riesgo de un evento (en este estudio, la aparición de un episodio depresivo) en los expuestos a la intervención con respecto a los no expuestos. 3   Número necesario de sujetos a tratar (NNT): se define como el número de pacientes que se estima que es necesario tratar con el nuevo tratamiento para prevenir un suceso (en este estudio, la aparición de un episodio depresivo).

146

ANEXOS

MATERIALES PARA LAS SESIONES

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

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Edición en formato digital: 2015 © Fernando Lino Vázquez González, Patricia Otero Otero, Vanessa Blanco Seoane y Ángela J. Torres Iglesias, 2015 © Alianza Editorial, S. A. Madrid, 2015 Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15 28027 Madrid [email protected] ISBN ebook: 978-84-206-9872-4 Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o  por inventar, inventar, sin el permiso expreso escrito esc rito de los titulares del Copyright. Copyright. Conversión a formato f ormato digital: digital: calmagráfica calmagráfica www.alianzaeditorial.es

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Índice 1. Introducción a la intervención

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Conceptualización de la depresión Clínica de la depresión Formas subclínicas de la depresión Desarrollo y curso de la depresión P revalencia de la depresión Impacto de la depresión Abordaje de desde la las te terapias de de so solución de de pr problemas pa para la la de depresión Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal de la depresión Terapias de solución de problemas para la depresión Desa De sarr rrol olllo de un unaa nue nueva va tera terapi piaa de de sol soluc uciión de prob probllemas emas para para la dep depre resi sión ón

2. Solución de problemas y depresión Modelo de solución de problemas de la depresión Acontecimientos vitales negativos P roblemas actuales Afrontamiento de solución de problemas Relaciones recíprocas entre las variables del modelo Dimensiones de la solución de problemas Orientación al problema Estilo de solución de problemas Apoyo empírico al modelo de solución de problemas de la depresión Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos La efi eficaci caciaa de las tera terappias de sol soluc uciión de probl roblem emas as pa para ra la dep epre ressión

3. Programa de intervención. Terapia de solución de problemas  breve en grupo aplicada a la depresión depres ión Características del programa de intervención Sesiones, duración y formato P rocedimientos generales El programa de intervención, sesión por sesión

4. Técnicas adicionales

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T écnicas de regulación de la activación P rogramación de actividades agradables T écnicas para controlar pensamientos negativos La parada del pensamiento Tiempo para preocuparse Reestructuración cognitiva Entrenamiento en asertividad Otros procedimientos Estrategias de distracción Entrenamiento en focalización de la atención P aradoja de la aceptación El abogado del diablo Análisis de costes-beneficios paradójico Higiene de sueño y control estimular Exposición

5. Orientaciones para el clínico

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Habilidades del terapeuta P romover una buena relación terapéutica Capacidad pedagógica del clínico Ser flexible y creativo P roporcionar resúmenes periódicos Manejo adecuado del reforzamiento Asignar tareas para casa P rever y abordar obstáculos Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado P autas fundamentales para aplicar la terapia en grupo Selección de los participantes Composición del grupo Tamaño del grupo Fomento de la cohesión y clima grupal Modelado y reforzamiento Manejo de dificultades en la aplicación Falta de asistencia a las sesiones P acientes con escasa o excesiva participación 187

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Dificultades en el planteamiento del problema P er ersonas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir Fracaso en la realización de tareas para casa Aspectos relacionados con la evaluación Instrumentos de evaluación Otras variables P rotocolo de evaluación

6. Evidencia sobre la intervención

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Introducción Metodología P articipantes Instrumentos Intervenciones P rocedimiento Estrategia de análisis de datos Resultados Descripción de la muestra Sintomatología depresiva y malestar emocional Incidencia de depresión Habilidades de de so solución de de pr problemas y sintomatología de depresiva Adherencia y satisfacción con la intervención Conclusiones

Anexos. Materiales para las sesiones Bibliografía Créditos

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125 127 127 130 132 132 136 136 136 138 142 142 143 145

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