FERNANDO L. L. VÁZQUEZ PATRICIA OTERO VANESSA BLANCO Á NGELA NGELA J. TORRES
Terapia de solución de problemas para la depresión Una breve guía de práctica en grupo
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FERNANDO L. L. VÁZQUEZ PATRICIA OTERO VANESSA BLANCO Á NGELA NGELA J. TORRES
Terapia de solución de problemas para la depresión Una breve guía de práctica en grupo
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Índice 1. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN Conceptualización Concep tualización de la depresión Clínica de la depresión Formas subclínicas de la depresión Desarrollo y curso de la depresión Prevalencia Prevalen cia de la depresión Impacto de Impacto de la depresión
Aborda je desde las terapias de soluci solución ón de problemas para la depresión Déficits en el afrontamiento de solución solución de problemas como factor causal de la depresión Tera pias de solución s olución de problemas para la de presión
Desarrollo de Desarrollo de una nueva terapia de solución solución de problemas para la depresión 2. SOLUCIÓN DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN Modelo Mo delo de solución de problemas de la dep resión Acontecimientos vitales negativos Problemas Prob lemas actuales Afrontamiento Afronta miento de solución de problemas Relaciones Relacion es recíprocas entre las variables del modelo
Dimensiones Dimension es de la solución solución de probl problemas emas Orientac ión al problema Orientación Estilo de solución de solución de problemas
Apoyo empírico al modelo de solución solución de problemas de la depresión Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión
3. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS BREVE EN GRUPO APLICADA A LA DEPRESIÓN Características del programa de intervención Sesiones, duración y formato Procedimi Proc edimientos entos general generales es
El programa de intervención, sesión por sesión 4. T ÉCNICA ÉCNICAS S ADICIONALE DICIONALES S Técnicas de regulación de la activación Programación de actividades agradables Técnicas para controlar pensamientos negativos La parada del pensamiento Tiempo para preocuparse Reestructuración cognitiva
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Entrenamiento en asertividad Otros procedimientos Estrategias de distracción Entrenamiento en focalización de la atención Paradoja de la aceptación El abogado del diablo Análisis de costes-beneficios paradójico Higiene de sueño y control estimular Exposición
5. ORIENTACIONES PARA EL CLÍNICO Habilidades del terapeuta Promover una buena relación terapéutica Capacidad pedagógica del clínico Ser flexible y creativo Proporcionar resúmenes periódicos Manejo adecuado del reforzamiento Asignar tareas para casa Prever y abordar obstáculos Subrayar la naturaleza c olaborativa del tratamiento Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado
Pautas fundamentales para aplicar la terapia en grupo Selección de los participantes Composición del grupo Tamaño del grupo Fomento de la cohesión y clima grupal Modelado y reforzamiento
Manejo de dificultades en la aplicación Falta de asistencia a las sesiones Pacientes con escasa o excesiva participación Dificultades en el planteamiento del problema Personas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir Fracaso en la realización de tareas para casa
Aspectos relacionados con la evaluación Instrumentos de evaluación Otras variables Protocolo de evaluación
6. EVIDENCIA SOBRE LA INTERVENCIÓN Introducción Metodología Participantes Instrumentos Intervenciones Procedimiento Estrategia de análisis de datos
Resultados Descripción de la muestra Sintomatología depresiva y malestar emocional
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Incidencia de depresión Habilidades de solución de problemas y sintomatología depresiva Adherencia y satisfacción con la intervención
Conclusiones ANEXOS. MATERIALES PARA LAS SESIONES BIBLIOGRAFÍA Créditos
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CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN Dada la elevada prevalencia de la depresión y su vertiginosa progresión en nuestros días, surge la necesidad de plantear opciones de tratamiento eficaces, coste-efectivas y viables. Con este fin, el tratamiento debe ser breve, aceptable para los pacientes, y si es posible, aplicable por una diversidad de profesionales. La terapia de solución de problemas breve en grupo para el tratamiento de la depresión que presentamos aquí ha sido desarrollada teniendo en cuenta esos criterios. En este capítulo se define la depresión, se expone su alcance en nuestra sociedad, se hace una breve mención del tratamiento de la misma desde otras terapias de solución de problemas existentes, y se explica el porqué del desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas y las características más importantes de la misma. Conceptualización de la depresión
Clínica de la depresión La depresión es un trastorno que se caracteriza por la presencia de una serie de manifestaciones conductuales, cognitivas, emocionales, motivacionales y somáticas (Carrobles, 2011; Vázquez y Sanz, 2008). En la esfera conductual aparecen llanto, tendencia a permanecer tumbado, lentitud o agitación, inhibición, dificultad para comunicarse, conductas evitativas ante las tareas cotidianas y las interacciones sociales, falta de autocuidado y aseo personal. A nivel cognitivo, se manifiestan dificultades de concentración y problemas de memoria, rumiaciones, dificultad para tomar decisiones, pensamientos de contenido negativo, ideas de muerte, creencias disfuncionales, estilo atribucional disfuncional. A nivel emocional, aparecen tristeza vital, desamparo, desesperanza, autodesprecio, culpa, frustración, sensación de fracaso o vacío, vergüenza, irritabilidad, aburrimiento y sentimientos de minusvalía personal. En el área de lo motivacional, las manifestaciones más frecuentes se corresponden con anhedonia, apatía o indiferencia, desinterés y falta de fuerza de voluntad. Y, en la esfera somática, pueden surgir alteraciones de sueño, alteraciones del apetito y del peso, disminución del deseo sexual, cansancio, molestias físicas (cefaleas y mialgias, sobre todo), estreñimiento, sequedad de boca, entre otras alteraciones. La amplitud y gravedad de los síntomas varía de individuo a individuo y a lo largo del tiempo. Para realizar su diagnóstico, los criterios más utilizados, tanto en la clínica como en la 6
investigación, son los recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM), y en la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Evans et al., 2013; Vázquez, Sánchez y Romero, 2011). De acuerdo con la quinta revisión de la clasificación de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), el diagnóstico de un episodio depresivo mayor se establece por la presencia de al menos cinco de los nueve síntomas listados, siendo al menos uno de ellos un estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o de placer en las actividades. Además, se requiere que los síntomas se mantengan durante al menos dos semanas, y que provoquen un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad de la persona (véase tabla 1.1). T ABLA 1.1. Criterios diagnósticos DSM-5 para el Episodio Depresivo Mayor A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser a) estado de ánimo depresivo o b) pérdida de interés o de placer. 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., sentirse triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. 4. Insomnio o hipersomnia casi cada día. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotores c asi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, c asi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o un plan específico para suicidarse o una tentativa de suicidio. B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica. Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, bancarrota financiera, pérdidas provocadas por un desastre natural, enfermedad médica grave o incapacidad) pueden incluir síntomas del criterio A (p. ej., tristeza, rumiación sobre la pérdida, falta de apetito), lo cual puede parecerse a un episodio depresivo. Aunque tales síntomas podrían ser comprensibles o considerados apropiados ante la pérdida, debe considerarse cuidadosamente la presencia de un episodio depresivo mayor además de la respuesta normal a la pérdida significativa. Esta decisión requiere el ejercicio del juicio clínico basado en la historia del individuo y las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de pérdida.
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FUENTE: Adaptado de American Ps ychiatric Association (2013).
Por otra parte, para cumplir los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) para un episodio depresivo es necesario presentar, al menos durante dos semanas (aunque se pueden aceptar períodos más cortos si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco), dos de tres síntomas nucleares, que son: A) humor depresivo; B) pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas; y C) pérdida de energía (que lleva a una reducción de la actividad y un cansancio exagerado). Para confirmar el diagnóstico de trastorno depresivo también es necesaria la presencia de otros síntomas (véase tabla 1.2).
Formas subclínicas de la depresión Aun cuando los criterios para el diagnóstico de un trastorno depresivo no se cumplan, la presencia de síntomas depresivos significativos puede causar un importante malestar. El espectro clínico de la depresión aumenta en severidad desde síntomas subsindrómicos a los síndromes de depresión menor y depresión mayor (Ayuso-Mateos, Nuevo, Verdes, aidoo y Chatterji, 2010; Lewinsohn, Klein, Durbin, Seeley y Rohde, 2003). Judd, Rapaport, Paulus y Brown (1994) acuñaron el término depresión subsindrómica para referirse a la forma clínica en la que están presentes dos o más síntomas de depresión, de al menos dos semanas de duración, asociados a evidencia de disfunción social, y que ocurre en sujetos que no reúnen los criterios diagnósticos de depresión menor, depresión mayor, o distimia (trastorno depresivo persistente en el DSM-5). El trastorno depresivo menor se caracteriza por la presencia de menos síntomas (entre dos y cuatro) y un menor deterioro global que el trastorno depresivo mayor (Keller, Hanks y Klein, 1996). Se define por la presencia de un estado de ánimo triste o deprimido, o una pérdida del interés o placer ante casi cualquier actividad. En el inicio del episodio aparecen síntomas nuevos, o que representan un claro empeoramiento respecto al estado previo; en el transcurso del episodio, las alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas importantes de la actividad del individuo, o bien el mantenimiento del rendimiento normal se consigue a costa de un esfuerzo compensatorio significativo. T ABLA 1.2. Criterios diagnósticos CIE-10 para el Episodio Depresivo A. Humor depresivo. B. Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas. C. Disminución de la vitalidad que lleva a una reducción del nivel de actividad y a un c ansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. También: a. Disminución de la atención y concentración. b. Pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
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c. Ideas de culpa y de ser inútil. d. Perspectiva sombría del futuro. e. Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f. Trastornos del sueño. g. Pérdida del apetito. FUENTE: Adaptado de Organización Mundial de la Salud [OMS] (1992).
Desarrollo y curso de la depresión El curso de un episodio depresivo es muy variable. Por lo común, tiene su inicio durante la segunda y tercera década de la vida (Kessler et al., 2003), aunque también puede iniciarse antes, durante la infancia. La duración media de un episodio depresivo mayor en población general es de tres meses (Eaton et al., 2008; Spijker et al., 2002). Aproximadamente el 53% de los casos de depresión no tratada remite dentro de un período de 12 meses (Whiteford et al., 2013), y en al menos el 10% de los casos la depresión persiste o se cronifica (Kessler et al., 2003). El riesgo de recurrencia de la depresión mayor es elevado. Se estima que al menos el 60% de las personas que han tenido un episodio depresivo tendrán otro, el 70% de las personas que han tenido dos episodios depresivos tendrá un tercero, y el 90% de las personas con tres episodios tendrá un cuarto episodio (Asociación Americana de Psiquiatría, 2002). Además, el riesgo de recurrencia a largo plazo es alto, encontrándose un porcentaje de recurrencia a los 20 años en torno al 42% (Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen y Beekman, 2013).
Prevalencia de la depresión La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes de las sociedades desarrolladas. En un estudio transcultural llevado a cabo en 10 países de América, Europa y Asia (Andrade et al., 2003), se encontró que la prevalencia a un año osciló entre el 1,2% de Japón y el 10% de Estados Unidos, mientras que la prevalencia de vida se situó para la mayor parte de los países en un rango entre el 8% y el 12%. Por su parte, el estudio Outcome of Depression International Network (ODIN; Ayuso-Mateos et al., 2001), realizado en cinco países europeos, obtuvo una prevalencia global de trastornos depresivos del 8,6%. En lo que a España se refiere, el número de personas con depresión oscila entre 1.300.000 y 1.500.000, y entre 3.700.000 y 4.000.000 personas desarrollarán una depresión a lo largo de su vida. Esto supone que la depresión mayor tiene en nuestro país una prevalencia anual de 4% y una prevalencia de vida del 10,6% de la población adulta (Gabilondo et al., 2010). Entre los factores de riesgo más importantes para la depresión se encuentra el sexo. Las mujeres presentan, en comparación con los hombres, una mayor probabilidad de desarrollar depresión en algún momento de sus vidas, y estas diferencias de género son 9
relativamente constantes durante toda la vida adulta (Richards, 2011). Matud, López, Bethencourt y Avero (2000) encontraron como las variables más relevantes en la presencia de sintomatología depresiva de la mujer la baja autoestima y apoyo social, la emocionalidad como forma típica de afrontar el estrés, la impulsividad como patrón de control emocional, la intolerancia al cambio, hostilidad y competitividad, y la rumiación frecuente de fallos y amenazas ya pasadas.
Impacto de la depresión La Organización Mundial de la Salud estima que el trastorno depresivo mayor fue la 11.ª mayor causa de discapacidad y mortalidad en el mundo entre 291 enfermedades y causas de lesiones (Murray et al., 2012); teniendo en cuenta su progresión, se prevé que será la segunda causa de carga de enfermedad en el mundo en el año 2030, solo superada por el VIH/sida (Mathers y Loncar, 2006). La depresión, tanto en sus formas clínicas como subclínicas, tiene un profundo impacto sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de quien la padece, afectando a su funcionalidad y actividades diarias (Judd et al., 2000), y a su desempeño laboral (Plaisier et al., 2010). En España, supone la principal causa específica de años de vida ajustados por discapacidad (Génova-Maleras, Álvarez-Martín, Morant-Ginestar, Fernández de Larrea-Baz y Catalá-López, 2012). Las personas con depresión ven mermado su estado de salud (Ayuso-Mateos et al., 2010); de hecho, experimentar sintomatología depresiva constituye un factor de riesgo para el desarrollo de otras patologías de salud como pueden ser las enfermedades cardiovasculares (Van der Kooy et al., 2007). La depresión incrementa el riesgo de mortalidad de las personas que la padecen, no solo en sus formas clínicas, sino también en las subclínicas; de hecho, aunque el riesgo de mortalidad puede ser algo más elevado en la depresión mayor que en la depresión subclínica, la diferencia es pequeña y el impacto global sobre el riesgo de mortalidad es comparable (Cuijpers et al., 2013). La depresión es un factor de riesgo para el suicidio; de hecho, más de la mitad de las personas que mueren por suicidio reúnen los criterios para un trastorno depresivo (Cavanagh, Carson, Sharpe y Lawrie, 2003). La depresión también ocasiona serios costes económicos. En Estados Unidos, y solo en el año 2000, se estimó el coste económico total de la depresión en torno a 83.000 millones de dólares (Greenberg et al., 2003). De esa cantidad, 26.100 millones fueron costes médicos directos, 5.400 millones fueron costes relacionados con la mortalidad debida a los suicidios, y 51.500 millones fueron costes indirectos relacionados con la pérdida de productividad y bajas de los trabajadores. En Europa, se estima que el tratamiento de la depresión supone un coste anual de 118.000 millones de euros, de los que un 61% se deben a costes indirectos debidos a pérdida de productividad y bajas laborales, y el 39% restante a costes directos; mientras que en España se alcanzan los 5.005 millones de euros, 71% de costes indirectos y 29% de directos (Sobocki, Jönsson, 10
Angst y Rehnberg, 2006; Valladares, Dilla y Sacristán, 2009). Abordaje desde las terapias de solución de problemas para la depresión
Tras décadas de investigación, en la actualidad, las guías prácticas para el manejo de la depresión (American Psychiatric Association, 2010; Grupo de Trabajo sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto, 2008; National Institute for Clinical Excellence, 2010) y las revisiones sobre el tratamiento de la depresión de las guías de tratamiento para los trastornos psicológicos (p. ej., Pérez y García, 2003), recomiendan la terapia cognitivo-conductual, la psicoterapia interpersonal y distintos fármacos antidepresivos como los procedimientos de intervención más eficaces para este trastorno. Entre las intervenciones cognitivo-conductuales recomendadas para el tratamiento de la depresión se encuentran las terapias de solución de problemas. A continuación revisamos someramente el modelo teórico que explica la depresión y que subyace a este tipo de terapias para tratar dicho trastorno y exponemos con brevedad aquellas con mayor apoyo empírico.
Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal de la depresión Como veremos en el capítulo 2, el nivel primario de análisis del modelo de solución de problemas de la patogénesis de la depresión se centra en las relaciones recíprocas entre las experiencias vitales negativas, los problemas actuales, las reacciones depresivas a corto y largo plazo y las estrategias de afrontamiento de solución de problemas (Nezu, 1987; Nezu, Nezu y Perri, 1989). Si bien el estrés psicosocial, derivado de acontecimientos vitales negativos (referidos a experiencias personales amenazantes que requieren un reajuste vital sustancial; por ejemplo, el fallecimiento de un ser querido, o sufrir un accidente) o de problemas actuales (que hacen referencia a sucesos cotidianos; por ejemplo, trabajar muchas horas, o no encontrar una guardería para los hijos), puede estar relacionado con la aparición de síntomas depresivos, las personas que manejan de forma adecuada estas problemáticas es menos probable que desarrollen una depresión que aquellas que carecen de estrategias de afrontamiento adecuado. Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de afrontamiento de solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2010): 1. 2. 3. 4. 5.
Percibe un acontecimiento vital estresante como un reto o «problema a resolver». Cree que es capaz de resolver el problema con éxito. Define el problema minuciosamente y establece una meta realista. Genera una variedad de «soluciones» alternativas u opciones de afrontamiento. Elige la «mejor» o más eficaz. 11
6. Implementa la solución efectiva. 7. Observa y evalúa con cuidado el resultado. Por tanto, la estrategia de afrontamiento de solución de problemas es el factor clave de vulnerabilidad para la depresión. De hecho, los déficits en el afrontamiento de solución de problemas se han asociado con la depresión (Bates y Lavery, 2003; Marx, Williams y Claridge, 1992). Es más, la estrategia de afrontamiento de solución de problemas modula la relación entre los acontecimientos estresantes negativos y el humor depresivo (Nezu, Nezu, Saraydarian, Kalmar y Ronan, 1986). La depresión es más probable que ocurra cuando los déficits en esa estrategia conducen a intentos de afrontamiento ineficaces bajo niveles elevados de estrés, procedentes de experiencias vitales negativas. En consecuencia, un corolario de esta teoría sugiere que el entrenamiento en solución de problemas conduce a una disminución de la sintomatología depresiva (Nezu et al., 1989). Las personas que poseen una estrategia de afrontamiento de solución de problemas efectiva suelen experimentar menos malestar emocional (incluyendo menos depresión) como consecuencia de sus problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). De este modo, al entrenar a las personas deprimidas para que solucionen adecuadamente sus problemas se les proporcionan herramientas para resolver su depresión actual y prevenir nuevos episodios.
Terapias de solución de problemas para la depresión Aunque se han desarrollado varios tipos de terapias de solución de problemas para la depresión, destacaremos aquí dos de ellas por su relevancia y su demostrada eficacia para el tratamiento de la depresión. En ambas, el objetivo es enseñar a la persona deprimida un método sistemático para la solución de problemas. Una de esas terapias, la diseñada por Nezu et al. (1989), es la terapia de solución de problemas que más se ha utilizado en el tratamiento de la depresión. Esta terapia, que se desarrolló a partir de la terapia de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982), enseña a los pacientes a identificar los problemas fundamentales que interfieren con su bienestar y a descubrir y aplicar soluciones eficaces para esos problemas. En los primeros estudios (p. ej., Nezu, 1986), la intervención se aplicaba en 8 sesiones individualmente o en grupo. La primera sesión se dedicaba a introducir el enfoque de solución de problemas, las sesiones 2 y 3 a la orientación al problema, y las sesiones 4 y 5 a la enseñanza y práctica de la definición del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica y comprobación de la solución elegida. En las últimas tres sesiones se practicaban de forma conjunta las habilidades aprendidas con aquellos problemas que todavía no se hubieran resuelto. En una versión posterior de 10 sesiones (Nezu et al., 1989), en la primera sesión se introduce el modelo y se le explica al paciente su 12
fundamentación teórica. Entre las sesiones 2 y 6 se entrenan la orientación al problema y las distintas habilidades de solución de problemas, una por sesión. De la sesión 7 a la 9 se trabaja el mantenimiento y la generalización, y la sesión 10 se dedica a los aspectos relacionados con la finalización de la terapia. En adaptaciones posteriores del modelo de ezu et al. (1989) para tratar a personas mayores con depresión (Areán, 2000; Areán et al., 1993, 2010) se amplió a 12 el número de sesiones. Otro tipo de terapia de solución de problemas que también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión ha sido la elaborada por Mynors-Wallis, Gath, LloydThomas y Tomlinson (1995). Esta terapia fue desarrollada para ser aplicada por médicos u otros profesionales de atención primaria que no fuesen especialistas en salud mental. Se aplica individualmente en 6 sesiones, la primera de una hora de duración, y las restantes, de 30 minutos. El entrenamiento en solución de problemas consta de siete pasos: 1. Explicación del tratamiento y su fundamentación. 2. Clarificación y definición de los problemas. 3. Establecimiento de metas. 4. Generación de soluciones alternativas. 5. Selección de la solución preferida. 6. Aclaración de los pasos necesarios para implementar la solución elegida. 7. Evaluación de los progresos. El paciente aprende todos los pasos en la primera sesión. En un estudio posterior, Mynors-Wallis, Gath, Day y Baker (2000) encontraron de nuevo que esta modalidad de terapia de solución de problemas era eficaz para tratar la depresión. Desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas para la depresión
En este libro se describe una nueva intervención para tratar la depresión, la terapia de solución de problemas breve en grupo, desarrollada en la Unidad de Trastornos Depresivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela. La terapia que se presenta a lo largo de esta obra, como se comentará en detalle más adelante, se basa en el modelo de solución de problemas para la depresión de Nezu et al. (1989), y consta de cinco sesiones de una hora y media de duración, a razón de una sesión por semana, aplicadas en formato grupal. ¿Por qué desarrollamos esta nueva terapia para tratar la depresión? En la actualidad disponemos de un número importante de técnicas y terapias eficaces para un amplio abanico de problemas psicológicos (véanse Chambless y Ollendick, 2001; Nathan y Gorman, 2007; Pérez, Fernández, Fernández y Amigo; 2003), muchas de las cuales se abordan en detalle en excelentes obras de autores españoles (p. ej., Caballo, 1991; Labrador, 2008; Olivares y Méndez, 2010; Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012; Vila y 13
Fernández-Santaella, 2004; Vázquez, 2003). Una limitación de las terapias disponibles es que un considerable número de pacientes no parece que necesiten la cantidad de terapia administrada en las versiones existentes (Vázquez, 2004). De hecho, un 27% de los abandonos terapéuticos se dan entre la 4.ª y 8.ª sesión, y un 17% después de 8 sesiones de tratamiento, siendo el motivo mayoritario de estos abandonos la percepción de mejoría por parte del paciente (Castañeda y Mira, 1998). Además, un número de sesiones elevado limita la utilidad clínica de este tipo de intervenciones (viabilidad de la intervención, generalización de los resultados a contextos clínicos reales) y su eficiencia (relación costes/beneficios). Una terapia no solo tiene que demostrar que es eficaz para un trastorno concreto, sino que lo es más que otras alternativas terapéuticas y en unas mejores condiciones, esto es, más breve, aplicable en régimen ambulatorio, etc. (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Sigue habiendo una necesidad de desarrollar terapias más breves, que alcancen las metas de forma más rápida y sean coste-efectivas para los terapeutas y los usuarios en términos de tiempo y dinero. Por otra parte, actualmente se promueve la utilización de tratamientos psicológicos con apoyo empírico, asumiendo de forma implícita la eficacia universal de dichos tratamientos, aun en ausencia de apoyo empírico a tal asunción. Hay una serie de factores, entre ellos, la cultura a la que pertenecen aquellas personas que reciben las terapias, que podrían influir en su eficacia (La Roche y Christopher, 2008). La mayoría de las terapias existentes para el tratamiento de la depresión y otros trastornos proceden del mundo anglosajón, y sus resultados podrían no ser generalizables a nuestro contexto, en el que el perfil de los pacientes es muy diferente al de esa cultura en cuanto a normas sociales, creencias, valores, estilos de comunicación interpersonal, visión de la vida, etc. Por tanto, es esencial desarrollar intervenciones terapéuticas que tengan en cuenta nuestro entorno cultural si queremos ofrecer a nuestros pacientes tratamientos psicológicos de alta calidad y culturalmente sensibles. La terapia de solución de problemas breve en grupo que proponemos en esta obra aporta mejoras clínicas en relación a otras terapias para la depresión y es una terapia adaptada a nuestra cultura y realidad. Además, esta terapia presenta una serie de características que la convierten en una intervención con un gran potencial en el tratamiento de la depresión, que se recogen en la tabla 1.3. T ABLA 1.3. Características de la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Es una terapia cognitivo-conductual. Es una terapia breve. Es una terapia aplicada en grupo. Está centrada en el presente. Es una terapia de acción. Fomenta el autocontrol y la autoeficacia.
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7. Fomenta la colaboración. 8. Es una terapia versátil. 9. Ha demostrado eficacia en nuestro contexto. 10. Es una terapia con elevada aceptabilidad.
1. Es una terapia cognitivo-conductual Como se señaló anteriormente, las guías de buenas prácticas clínicas recomiendan el uso de tratamientos cognitivo-conductuales para la depresión (p. ej., National Institute for Clinical Excellence, 2010). La terapia de solución de problemas breve en grupo presenta componentes conductuales y cognitivos. El componente conductual está relacionado con el establecimiento de objetivos y pasos a través de los que el paciente avanza para resolver sus problemas actuales. El componente cognitivo tiene que ver con que el paciente adquiera la concepción de que la mayor parte de los problemas que experimenta en su vida cotidiana son resolubles, con la toma de decisiones y la planificación de conductas que contribuirán a resolver cada problema.
2. Es una terapia breve Las terapias de solución de problemas existentes para tratar la depresión son aproximaciones breves en sí mismas, con duraciones comprendidas entre las 6 (Dowrick et al., 2000; Mynors-Wallis et al., 1995) y las 12 sesiones (Areán et al., 1993, 2010). Aun así, este programa de terapia de solución de problemas breve en grupo constituye una aproximación particularmente breve, de solo cinco sesiones, que ha obtenido resultados positivos en el abordaje de la depresión, comparables a los obtenidos con programas de mayor duración. Este hallazgo refuerza la idea de que en las terapias de solución de problemas no se ha encontrado una relación significativa entre el número de horas del tratamiento y el resultado (Malouff, Thorsteinsson y Schutte, 2007). Debido a su mayor brevedad, esta terapia es más coste-efectiva, convirtiéndose en una aproximación especialmente adecuada para su implementación a gran escala.
3. Es una terapia aplicada en grupo Al igual que en otras psicoterapias, las terapias de solución de problemas en general logran una eficacia similar cuando se aplican en grupo o individualmente (Malouff et al., 2007); en la depresión las intervenciones en formato grupal logran mayores efectos que las individuales (Cuijpers, Van Straten y Warmerdam, 2007a). La posibilidad de aplicar la técnica a varias personas a la vez, con una eficacia similar, permite un importante ahorro de tiempo, y por tanto una reducción de costes, que convierte la terapia de solución de problemas breve en grupo en una estrategia particularmente coste-efectiva. Por otra parte, el formato grupal aporta un contexto de normalización de los síntomas, que 15
favorece la empatía, proporciona sensación de apoyo y contención emocional, atenúa el aislamiento social y provee un contexto de ayuda a través de la retroalimentación de los iguales del grupo (Corey, 2010).
4. Está centrada en el presente Otras psicoterapias (p. ej., el psicoanálisis tradicional) acuden a raíces en el pasado para resolver la sintomatología presente. Este tipo de aproximaciones en ocasiones no son bien recibidas por los pacientes con depresión, por entender que los acontecimientos ocurridos en tiempos remotos de sus vidas no tienen una conexión clara con sus problemas actuales. La terapia de solución de problemas breve en grupo se centra en el presente, en el aquí y ahora, focalizándose en las dificultades reales que están experimentando los pacientes en la actualidad y estableciendo objetivos que podrán alcanzar en un horizonte temporal próximo.
5. Es una terapia de acción Frente a un rol pasivo del paciente en otras aproximaciones de tratamiento para la depresión, el paciente del programa de la terapia de solución de problemas breve en grupo aplicado a la depresión asume un rol activo, tanto en la mejoría de sus propios síntomas, como en el avance del resto de los miembros del grupo. Supone un enfoque de afrontamiento ante las dificultades en el que cada persona se marca su propia meta a perseguir, toma decisiones, planifica los pasos necesarios a realizar para resolver su problema, los ejecuta mediante acciones específicas, valora los resultados alcanzados, y rectifica alguno de los pasos anteriores si es necesario. Por ello, dentro de este carácter de responsabilidad personal activa frente a los problemas, las tareas para casa específicas que los pacientes realizan en sus entornos cotidianos son cruciales en el cambio. La terapia se lleva a cabo con frecuencia, al menos en parte, en el entorno natural del paciente. La lógica es simple. El problema del paciente es tratado donde está ocurriendo, y ese lugar obviamente no es el despacho del terapeuta.
6. Fomenta el autocontrol y la autoeficacia Es una terapia que se orienta al autocontrol, que pone el énfasis en la persona dentro de la interacción persona-situación. Los pacientes adquieren un método para afrontar sus problemas y lo aplican para cambiar su situación. Ser responsable del propio cambio hace al paciente poderoso. Las experiencias positivas derivadas del éxito en la resolución de algunos de los problemas del paciente, así como las aportaciones a los problemas del resto del grupo, es probable que tengan como resultado un incremento de su autoeficacia y los sentimientos de autocontrol, y la disponibilidad de estrategias de afrontamiento que 16
le permitirán resolver de manera más efectiva problemas futuros. Además, los pacientes que son instrumento de su propio cambio es más probable que mantengan el cambio.
7. Fomenta la colaboración La terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión fomenta la colaboración entre el terapeuta y los pacientes, y la colaboración de estos entre sí. Se basa en el compromiso mutuo para ayudarse, para trabajar conjuntamente, con el objetivo de lograr el cambio en cada uno de los miembros del grupo. El terapeuta es un guía o facilitador del proceso, cada persona aporta ideas a los otros miembros del grupo y se fomenta el espíritu de trabajo codo con codo en equipo.
8. Es una terapia versátil Se puede adaptar a pacientes con distintas necesidades en relación a su diagnóstico y severidad de la sintomatología depresiva. Permite incorporar otras técnicas psicológicas de intervención y psicofarmacoterapia, así como aumentar el número de sesiones, de manera que puedan cubrir las necesidades de la mayoría de los pacientes con depresión. Además, al seguir un guión abierto puede aplicarse a todo tipo de colectivos (p. ej., cuidadores no profesionales, personas mayores, adolescentes). Es una terapia que se puede administrar a los pacientes en distintos escenarios (p. ej., clínica, comunidad). Aunque hasta el momento ha sido aplicada por psicólogos, se podría adaptar con facilidad para que la aplicasen otros profesionales (p. ej., psiquiatras, médicos de atención primaria, enfermeras, trabajadores sociales), siempre y cuando hayan recibido un entrenamiento previo adecuado.
9. Ha demostrado eficacia en nuestro contexto El programa de terapia de solución de problemas breve en grupo, como se expone en el capítulo 6 de este libro, ha sido contrastado con un grupo control de atención habitual en un ensayo controlado aleatorio realizado en nuestro país con cuidadores no profesionales de personas en situación de dependencia, mostrando resultados superiores a la atención habitual en la reducción de la sintomatología depresiva, incidencia de la depresión y malestar emocional.
10. Es una terapia con elevada aceptabilidad Los modelos teóricos subyacentes a otras formas de psicoterapia son a menudo complejos, y a veces difíciles de comprender y aceptar por los pacientes. La asunción teórica que subyace a la terapia de solución de problemas breve en grupo, sin embargo, 17
es relativamente sencilla, y los pacientes suelen ver esta intervención como aceptable. Como se muestra en el capítulo 6, los pacientes que recibieron la intervención en el ensayo controlado aleatorio mostraron una elevada adherencia y satisfacción con la terapia. Por todas estas razones, la terapia de solución de problemas breve en grupo supone una alternativa útil de tratamiento para la depresión. En los siguientes capítulos, exponemos detalladamente el modelo teórico que la sustenta y sus conceptos principales, el programa de intervención sesión por sesión, algunas técnicas que podrían complementar el programa propuesto en caso de ser necesario, las orientaciones para la aplicación del programa por el clínico y el apoyo empírico con el que cuenta este programa de intervención.
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CAPÍTULO 2
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y DEPRESIÓN Debido a nuestras habilidades cognitivas complejas y a las demandas de la sociedad, los seres humanos somos activos solucionadores de problemas. Día a día nos enfrentamos a situaciones-problema, y el adecuado ajuste psicológico está relacionado con la destreza en la resolución de esos problemas. Sin embargo, los sucesos vitales negativos, los problemas actuales y ciertos déficits en el afrontamiento de solución de problemas pueden provocar la aparición y el mantenimiento de síntomas depresivos. En este capítulo profundizaremos en el modelo de solución de problemas de la depresión. Además, conoceremos las dimensiones de la solución de problemas y el apoyo empírico que sostiene este modelo. Modelo de solución de problemas de la depresión
La solución de problemas se define como un proceso cognitivo-conductual autodirigido mediante el que una persona intenta identificar o crear soluciones efectivas para sus problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). Por tanto, la solución de problemas se entiende como una actividad consciente, racional, que exige esfuerzo y con un propósito, dirigida a la mejora de la situación problemática, o a la reducción del impacto emocional de la misma, o a ambas cuestiones. La solución de problemas es a la vez un proceso de aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un método de autocontrol (D’Zurilla y Nezu, 2010). La teoría e investigación sobre el proceso de solución de problemas ha abordado todo tipo de problemas de la vida de las personas, incluyendo los impersonales (p. ej., finanzas), los personales o intrapersonales (p. ej., síntomas depresivos) y los interpersonales (p. ej., conflictos de pareja) (Becoña, 2008; Ruiz et al., 2012). En esta línea una de las cuestiones más investigadas y con más apoyo empírico es la relación existente entre la solución de problemas y la depresión. Basándose en la misma, Nezu et al. (1989) han propuesto el modelo de solución de problemas de la depresión. Este modelo explica la depresión en base a la relación recíproca que existe entre los acontecimientos vitales negativos, los problemas actuales, el afrontamiento de solución de problemas y los síntomas depresivos. Para entender el modelo en su conjunto, debemos en primer lugar clarificar estos conceptos clave. A continuación se analiza cada uno de ellos por separado y su interacción.
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Acontecimientos vitales negativos Los acontecimientos vitales negativos son aquellas experiencias personales lo suficientemente amenazantes o perjudiciales para la persona como para obligarle a un reajuste sustancial de su vida y su conducta. En la tabla 2.1 se enumeran algunos de los acontecimientos vitales negativos más significativos que se recogen en la adaptación española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de Rivera y Morera, 1983), entre los que se encuentran la muerte del cónyuge, el divorcio o la pérdida de empleo. Todos ellos suelen implicar un gran cambio para las personas con consecuencias subjetivas negativas para su vida. Algunos acontecimientos, aunque inusuales, pueden ser muy estresantes y extremadamente traumáticos porque representan un peligro real para la vida de la persona, como por ejemplo, los desastres naturales (p. ej., inundaciones, terremotos) o los provocados por la acción humana (p. ej., ataques personales violentos, terrorismo, guerras). T ABLA 2.1. Lista de los acontecimientos vitales negativos más significativos recogidos en la adaptación española del Cuestionario de Cambios de Vida Recientes (González de Rivera y Morera, 1983) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Muerte de un hijo. Muerte del cónyuge. Problema legal grave que puede terminar en encarcelamiento. Quedarse sin trabajo. Despido. Repentino y serio deterioro de la audición y/o visión. Ruptura de la familia. Muerte de otro familiar cercano (hermano/a, padres). Enfermedad prolongada que requiere tratamiento médico. Aborto no deseado. Problemas relacionados con el alcohol o las drogas. Dificultades en la educación de los hijos. Muerte de un amigo. Que los hijos estén lejos del hogar. Dificultades sexuales. Embarazo no deseado. Tener un préstamo o una hipoteca de una cantidad importante. Enfermedad o accidente que requiere guardar cama. Reducción de ingresos sustancial. Separación matrimonial. Retiro laboral. Problemas significativos en el trabajo. Período de alejamiento del hogar. Aborto provocado. Divorcio.
En la literatura científica se encuentra bien documentada la asociación existente entre 20
los acontecimientos vitales negativos y la depresión (Hammen, 2005), sobre todo precediendo al inicio del primer episodio depresivo (Muscatell, Slavich, Monroe y Gotlib, 2009; Stroud, Davila, Hammen, Vrshek-Schallhorn, 2011). Es más, los investigadores han explorado si determinados tipos de sucesos son especialmente propensos a provocar reacciones depresivas. La línea más importante de investigación se ha centrado en la érdida interpersonal, la cual incluye el duelo, la separación o amenaza de separación o el final de una relación. Así, por ejemplo, en el estudio reciente de Gilman et al. (2013) se encontró que el riesgo de un episodio depresivo aumentaba ante acontecimientos adversos relativos al grupo primario de apoyo entre los que se incluían la muerte de un familiar o amigo cercano, la enfermedad o lesión grave de un miembro de la familia o amigo cercano, la separación, el divorcio o el final de una relación seria. Este tipo de acontecimientos que a menudo preceden a la depresión son más comunes en las muestras de personas deprimidas que en las que se presentan otras formas de psicopatología (Paykel, 2003). Tennant (2002) también ha sugerido que los estresores de tipo relacional, muchos de los cuales se acompañan de acontecimientos de pérdida o amenaza de pérdida, son comunes en la depresión, en concreto en las mujeres. Por otra parte, los sucesos negativos a los que ha contribuido la persona, en contraste con aquellos independientes de la misma, son en su mayoría sucesos interpersonales, y son más predictivos del comienzo de la depresión (Hammen, 2005).
Problemas actuales Los acontecimientos vitales negativos pueden explicar parte de las depresiones. Sin embargo, la mayoría de las personas no llegan a desarrollar una depresión, incluso aunque experimenten algún acontecimiento vital negativo. Pero, además, hay un segundo factor que debe ser tenido en cuenta: los problemas actuales. Son acontecimientos estresantes de la vida más específicos y limitados. En concreto, se entiende por problema una tarea o situación actual o anticipada que demanda una respuesta para un funcionamiento adaptativo, pero en la que en apariencia no existe una respuesta efectiva e inmediata para la persona debido a la presencia de uno o más obstáculos (D’Zurilla y ezu, 2007). Por tanto, un problema se genera cuando se produce un desequilibrio entre las demandas de adaptación y la disponibilidad de respuestas efectivas al mismo; las demandas en la situación problema pueden originarse en nuestro contexto (p. ej., nuestro efe nos solicita un informe) o en nuestra propia persona (p. ej., queremos realizar una carrera universitaria). La persona puede admitir que existe un problema de inmediato o después de haber intentado solucionarlo de forma reiterada sin éxito. En relación a los obstáculos, la dificultad para poner en marcha una respuesta efectiva al problema puede deberse a la novedad, la ambigüedad, la imprevisibilidad, las demandas que entran en conflicto, el déficit de habilidades o la carencia de recursos. Por último, señalar que un problema puede ser un hecho puntual, limitado en el tiempo (p. ej., quedar atrapado en 21
un atasco de tráfico), una serie de hechos similares o relacionados (p. ej., incumplimiento repetido por parte del hijo de las reglas de convivencia en el hogar establecidas por sus padres), o una situaci situación ón crónica, crónica, que se mantiene mantiene en el tiempo tiempo (p. ej., una enfermedad prolong prolongada). ada).
Afrontamiento Afrontamiento de solución soluci ón de problemas El tercer y más importante componente del modelo de solución de problemas de la depresión es el afrontamiento de solución de problemas, ya que es fundamental la forma en que actuamos las personas frente a los acontecimientos vitales negativos y a nuestros problemas. problemas. El afrontamiento de solución de problemas es un proceso que integra la valoración cognitiva y las actividades de afrontamiento dentro de un marco general para la solución de problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007). La valoración cognitiva se define como el proceso por el que una persona determina el significado de una determinada situación. El afrontamiento se refiere a las actividades cognitivas y conductuales que posee una persona para gestionar estionar las situaciones situaciones problemáticas problemáticas estresantes. P or lo que se refiere en concreto a las reacciones depresivas, la función de las respuestas de afrontamiento es ayudar a la persona a evitar la depresión moderando los efectos potencial potenciales es que tienen tienen los estresores sobre su funcionami funcionamiento, ento, así como evitar evitar futuros estresores (Nezu et al., 1989). Las reacciones de afrontamiento se pueden centrar en el problema problema (p. ej., cambiando cambiando la situaci situación ón para mejor) o en la emoción emoción (p. ej., reduciendo reduciendo o modificando las emociones de la persona).
Relaciones recíprocas ecíprocas entre las variables del modelo Desde el modelo etiopatogénico de la depresión elaborado por Nezu et al. (1989), se entiende la experiencia depresiva como un proceso dinámico que varía en intensidad y naturaleza en el tiempo, en función de los cambios que se producen en los acontecimientos vitales, los problemas y el afrontamiento de solución de problemas. De acuerdo al modelo, como se puede ver en la figura 2.1, los elementos de este círculo se retroalimentan unos a otros, interaccionando continuamente, e influyen en la producción y/o mantenimiento de la depresión. Así, por ejemplo, un acontecimiento vital negativo puede dar paso a la ocurrencia de un amplio amplio rango de situaciones situaciones problemáticas problemáticas (p. ej., la pérdida pérdida del empleo empleo puede dar lug ugar ar a difi dificul cultades tades económicas, económicas, confli conflictos con la pareja, baja autoestima); autoestima); y, viceversa, viceversa, los problemas problemas de la persona pueden provocar un cambio vital negativo (p. ej., las dificultades de comunicación con el jefe pueden derivar en que se pierda el empleo). Esos acontecimientos y problemas son estresores que pueden tener un impacto negativo sobre el estado de ánimo de forma directa o indirecta, mediante una estrategia de afrontamiento de solución de problemas ineficaz, produciendo una respuesta depresiva. 22
Asimismo, la propia respuesta emocional inmediata de tipo depresivo puede influenciar de forma negativa en la eficiencia de la solución de problemas (p. ej., no generar soluciones alternativas diversas), dejar paso a nuevos problemas (p. ej., no hacer tareas cotidianas importantes, como ir a trabajar, por estar desanimado), y a su vez, favorecer la ocurrencia de acontecimientos vitales negativos, cerrando de esta forma un círculo vicioso que mantiene los síntomas depresivos en ausencia de intervención.
FIGURA 2.1. Modelo de solución de problemas de la depresión FUENTE: Adaptado de Nezu et al., 1989. al., 1989.
De acuerdo al modelo, el elemento primordial para romper ese círculo vicioso que conduce a una retroalimentación negativa entre sus elementos se encontraría en el afrontamiento de solución de problemas. Se espera que una persona que aplica de forma efectiva la estrategia de afrontamiento de solución de problemas reduzca el impacto negativo del malestar derivado de los problemas, fomentando el bienestar de la persona y su funcionamiento positivo. El modelo sugiere, por tanto, que la solución eficaz de problemas problemas conduce a una reducción reducción de la sintomatol sintomatolog ogía ía depresiva depresiva y a la sali salida del círculo vicioso. Y dado que es un proceso que se aprende y se perfecciona con la práctica, práctica, el entrenamiento en soluci solución ón de problemas problemas constituye constituye una herramienta muy útil útil en el tratamiento de la depresión. Dimensiones de la solución de problemas problem as
La capacidad de solución de problemas en el mundo real está determinada en gran medida por dos procesos principales, parcialmente independientes (Maydeu-Olivares y D’Zurilla, 1995, 1996): la orientación hacia el problema y el estilo de solución de problemas. problemas. La orientaci orientación ón hacia hacia el problema problema inclu incluye ye una dimensi dimensión ón positi positiva va y otra negativa, mientras que el estilo de solución de problemas implica las dimensiones racional, impulsiva y evitativa, conformando un modelo de cinco factores. Las metas globales de la terapia de solución de problemas con los pacientes se focalizan en esas dimensiones (D’Zurilla y Nezu, 2010): 23
a. Mejorar su orientaci orientación ón positi positiva va a los los problemas. problemas. b. Reducir Reducir su orientación orientación negativa negativa a los problemas. problemas. c. Fomentar su capacidad para aplicar aplicar las habili habilidades dades de solución solución de problemas de manera racional. d. Reducir Reducir su tendencia a resolver resolver los problemas problemas de forma impulsi impulsiva. va. e. Reducir Reducir su tendencia tendencia a evitar la la soluci solución ón de problemas. problemas. Veamos a continuación una por una cada una de estas dimensiones de forma más detallada.
Orientación al problema La orientación al problema es un proceso metacognitivo en el que se utilizan un conjunto de esquemas cognitivo-emocionales, que refleja un conocimiento y valoración general personal de los problemas de la vida, así como de la propia habilidad de resolución de los problemas (D’Zurilla y Nezu, 2007; Nezu, Nezu y D’Zurilla, 2007). Este componente tiene una fuerte función motivacional en la solución de problemas e influye en la manera en la que nos enfrentamos a ellos. Como ya se ha señalado, la orientación al problema puede ser positiva o negativa, en función de si la persona entiende, o no, los problemas como algo solucionable y confía, o no, en sus habilidades para resolverl resolverlos. os. La orientación positiva consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que enfoca los problemas como retos y que implica: a. Ver los problemas problemas como parte de la vida vida más que como una tragedia, tragedia, y como un desafío más que como una amenaza. b. Ser realista realista y optimista optimista y creer que los problemas problemas son resolubles. resolubles. c. Tener confianza en uno mismo mismo y creer en e n la habil habilidad propia propia para resolver los los problemas problemas con éxi éxito. d. Comprometerse con uno mismo mismo para afrontar los los problemas problemas más que evitarl evitarlos. os. e. Tener expectati expectativas realistas realistas acerca del tiempo tiempo y esfuerzo que supone ejecutar soluciones efectivas. Esta actitud genera emociones positivas, tendencias de aproximación a los problemas, mantiene la atención centrada en la tarea de resolver el problema y maximiza el esfuerzo, la persistencia y la tolerancia a la frustración y a la incertidumbre. Es el tipo de orientación al problema que está relacionada con una solución de problemas más exitosa. Por el contrario, la orientación negativa consiste en un sistema de creencias negativo que enfoca los problemas como amenazas para el bienestar. Incluye la tendencia general a: a. Ver los los problemas problemas como una amenaza. 24
b. Dudar de las habilidades personales para resolver problemas con éxito. c. Sentirse frustrado y experimentar malestar emocional ante los problemas. Por tanto, este tipo de orientación genera emociones negativas y tendencia a la evitación de los problemas, incrementa las preocupaciones destructivas y, al contrario que la orientación positiva, reduce el esfuerzo, la persistencia y la tolerancia a la frustración y la incertidumbre.
Estilo de solución de problemas El estilo de solución de problemas se refiere a las actividades cognitivas y conductuales por las cuales una persona intenta entender los problemas y buscar soluciones efectivas o maneras de afrontarlos. Como ya se ha comentado, se han identificado tres estilos de solución de problemas: uno adaptativo y relacionado con el éxito en la solución de problemas, que es el estilo racional, y dos desadaptativos y relacionados con la ausencia de éxito en la resolución de los problemas, que son el estilo impulsivo y el evitativo (Bell y D’Zurilla, 2009; Nezu et al., 2007). El estilo racional se caracteriza por la tendencia a buscar de forma activa una solución a los problemas y a aplicar de forma sistemática los pasos y habilidades necesarios para alcanzar la mejor solución posible. Estas habilidades específicas incluyen cuatro habilidades principales: la definición y formulación del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica de la solución elegida y su verificación (Nezu et al., 2007, 1989). En la tabla 2.2 se presentan las habilidades y los aspectos (elementos) más importantes a considerar en las mismas que conforman el estilo racional de solución de problemas: 1. En la definición y formulación del problema el objetivo es fomentar la capacidad de la persona para entender mejor la naturaleza del problema. El potencial solucionador de un problema debe describir la situación problemática en términos claros, concretos, relevantes y objetivos, e identificar una meta realista (p. ej., cambiar la situación a mejor, aceptar la situación, o minimizar el malestar emocional que produce). 2. En la generación de soluciones alternativas, el objetivo es facilitar la capacidad creativa del paciente para producir una amplia gama y variedad de posibles ideas de solución ante un determinado problema. La persona se debe centrar en producir tantas soluciones alternativas como sean posibles, para así maximizar la probabilidad de que la mejor solución se encuentre entre ellas. Para ello, se utiliza la técnica de lluvia de ideas o tormenta de ideas, siguiendo tres principios: el principio de cantidad, el principio de la variedad y el principio de aplazamiento del juicio. De forma que cuanta más cantidad, más diversidad y menos se entre a valorar la adecuación o viabilidad de las soluciones producidas, mejor, pues habrá 25
más probabilidades de que entre ellas se encuentren ideas de alta calidad para solucionar el problema. 3. En la toma de decisiones el objetivo es mejorar la capacidad del paciente para tomar decisiones eficaces, enseñándole a identificar posibles consecuencias de una determinada acción y analizar el coste-beneficio en relación al valor y probabilidad de los posibles resultados de esa acción. Para ello se analizan las posibles soluciones y se selecciona la alternativa más adecuada valorando sus pros y sus contras, es decir, eligiendo aquella opción que implique más beneficios y menos costes. En el juicio de las alternativas posibles se deben considerar las consecuencias a corto y largo plazo, así como las repercusiones personales y para las demás personas. Una vez elegida la mejor solución (aquella con más pros y menos contras), es de utilidad determinar los pasos que serían necesarios para llevarla a cabo. 4. En la puesta en práctica de la solución y verificación el objetivo es fomentar la capacidad de la persona para llevar a cabo un plan de solución efectivo, supervisar el resultado, evaluar su eficacia, y autorreforzarse si el resultado es satisfactorio. Con este fin, la persona debe poner en práctica en la vida real la solución escogida, siguiendo el plan de acción previamente elaborado, y después evaluar los cambios producidos. Si se obtiene satisfacción con los resultados alcanzados, se recompensará por el trabajo bien hecho y se dará por terminado el proceso de solución de problemas para ese problema en concreto; si no, se debe volver a atrás y repasar los pasos anteriores para identificar y corregir el posible error o analizar otras alternativas. T ABLA 2.2. Habilidades del estilo racional de solución de problemas Habilidades Definición y formulación del problema Generación de soluciones alternativas Toma de decisiones
Aspectos fundamentales • • • •
Reunir información acerca del problema. Comprender la naturaleza del problema. Reevaluar la importancia del problema. Establecer metas realistas.
• Principio de cantidad. • Principio de variedad. • Principio de aplazamiento del juicio. • Eliminación de aquellas soluciones no pertinentes (por riesgos inaceptables o baja viabilidad). • Análisis de costes/beneficios: — Consecuencias a corto plazo. — Consecuencias a largo plazo. — Repercusiones personales. — Repercusiones s obre las demás personas.
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— Cantidad de tiempo y esfuerzo necesarios. — Relación coste/beneficio total esperado. • Plan para implementar la solución elegida. Puesta en práctica de la solución y verificación
• • • • •
Poner en práctica la solución elegida. Autoobservar el resultado logrado. Autoevaluar el resultado, comparando el obtenido con el esperado. Si uno está satisfecho con el resultado alcanzado, autorreforzarse. Si el resultado no es el esperado, revisar el proceso de solución de problemas. Introducir los cambios oportunos para encontrar una solución más eficaz.
En el caso de los estilos de solución de problemas negativos o disfuncionales, el estilo impulsivo se caracteriza por intentos activos de solución de los problemas, pero de un modo no sistemático, descuidado, apurado e incompleto, sin considerar todas las opciones posibles. Las personas con este estilo de solucionar problemas a menudo actúan de forma impulsiva haciendo lo primero que se les viene a la mente. Por otra parte, el estilo evitativo está caracterizado por la procrastinación, la pasividad o inactividad y la dependencia a la hora de abordar los problemas. Las personas con un patrón evitativo intentan escapar de los problemas, posponerlos, o esperar a ver si se resuelven por sí mismos o si los resuelve otra persona. Apoyo empírico al m odelo de solución de problemas de la depresión
La investigación previa proporciona un sólido apoyo de la relación existente entre la solución de problemas y la depresión. Se han encontrado hallazgos que: a. Relacionan los déficits en habilidades de solución de problemas y la depresión. b. Apoyan la solución de problemas como moderadora o mediadora de la sintomatología depresiva bajo situaciones estresantes. c. Demuestran la eficacia de la terapia de solución de problemas para el tratamiento de la depresión clínica.
Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión Con respecto a la relación entre los déficits en solución de problemas y la depresión, algunos estudios en muestras clínicas de adultos hallaron que los sujetos deprimidos tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en solución de problemas que los sujetos no deprimidos (Bates y Lavery, 2003; Marx et al., 1992). Resultados similares fueron hallados por Marx y Schulze (1991) y Ranjbar, Bayani y Bayani (2013) en estudiantes universitarios. Otros estudios mostraron que los individuos deprimidos tenían más dificultades en la generación de soluciones alternativas a sus problemas que sus iguales no deprimidos (Marx et al., 1992; Nezu y Ronan, 1987) y generaban soluciones 27
alternativas menos efectivas (Goodman, Gravit y Kaslow, 1995). También se encontró que las personas deprimidas puntuaron más bajo en la habilidad de toma de decisiones en comparación con sus iguales no deprimidos (Nezu y Ronan, 1987) y eran más conservadoras a la hora de decidir, necesitando obtener mucha más satisfacción y utilidad para adoptar una decisión arriesgada que los no deprimidos (Costello, 1983). Además, se halló que la orientación negativa al problema, el estilo evitativo y el impulsivo están correlacionados con las puntuaciones en sintomatología depresiva (Frye y Goodman, 2000; Reinecke, DuBois y Schultz, 2001). En otro estudio, se encontró que la orientación tanto positiva como negativa a los problemas y el estilo evitativo fueron predictores de la severidad de la depresión (BeckerWeidman, Jacobs, Reinecke, Silva y March, 2010). Por su parte, Haaga, Fine, Terrill, Stweart y Beck (1995) hallaron que la sintomatología depresiva está relacionada solo con la orientación al problema y no con los otros componentes de la solución de problemas.
La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos El modelo de Nezu et al. (1989) asume que la solución de problemas influye en la relación entre los sucesos estresantes de la vida y la depresión como un moderador o mediador 1, 2 . La primera hipótesis, la de moderación, supone que los acontecimientos vitales estresantes son el motivo para poner en práctica la conducta de solución de problemas, que, a su vez, conlleva consecuencias personales y sociales. Si la solución de problemas es ineficaz, la depresión sobreviene, pero la solución de problemas eficaz tiene consecuencias positivas para la persona, atenuando los efectos negativos del suceso estresante (p. ej., menor sintomatología depresiva). En relación con esta hipótesis, Nezu et al. (1986), en una muestra de estudiantes universitarios, encontraron que los sujetos más efectivos en solucionar problemas bajo altos niveles de estrés informaban de puntuaciones significativamente menores de sintomatología depresiva en comparación con los sujetos menos efectivos en solucionar problemas bajo niveles similares de estrés. Con posterioridad, Nezu y Ronan (1988) replicaron esos hallazgos sometiendo a prueba la misma hipótesis de forma más rigurosa, usando un diseño prospectivo, controlando el nivel depresivo previo, incorporando dos medidas de solución de problemas e incluyendo diversos controles metodológicos para incrementar la validez de la evaluación de los acontecimientos vitales estresantes. Priester y Clum (1993), entre otros hallazgos, también encontraron apoyo a la solución de problemas como variable moderadora del estrés/depresión. La segunda hipótesis del modelo, la de mediación, supone que la solución de problemas es una variable que interviene en la cadena causal, en la que los sucesos estresantes de la vida tienen un impacto negativo en la capacidad y la ejecución de la solución de problemas, que a su vez tiene un efecto negativo en la persona surgiendo la depresión. Para corroborar esta hipótesis, Nezu y Ronan (1985) evaluaron las 28
interrelaciones entre los acontecimientos vitales negativos, los problemas de la vida diaria, la solución de problemas y la depresión. Encontraron que los acontecimientos negativos estresantes estaban asociados con la sintomatología depresiva tanto de forma directa como indirecta a través del incremento de los problemas actuales; además, se constató que los problemas tenían un impacto directo en la sintomatología depresiva así como una influencia indirecta a través de la solución de problemas. En un estudio posterior, Kant, D’Zurilla y Maydeu-Olivares (1997) encontraron que todas las dimensiones de la solución de problemas mediaban la relación entre los acontecimientos vitales negativos y la sintomatología depresiva, aunque la orientación negativa al problema era la que más contribuía al efecto mediador.
La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión Varios estudios han analizado la eficacia de la terapia de solución de problemas para el tratamiento de la depresión mayor. En la tabla 2.3 se muestran aquellos estudios de investigación más relevantes sobre los resultados de la terapia de solución de problemas; con objeto de facilitar las comparaciones entre los estudios, se ha optado por informar de los resultados hallados en el Inventario de Depresión de Beck, aunque en algunos de ellos se hayan utilizado además otros instrumentos para evaluar los síntomas depresivos, excepto en el estudio de Areán et al. (2010), en el que solo se utilizó la Escala de Depresión de Hamilton. Nezu (1986) fue el que publicó la primera investigación de estas características. Se asignaron 32 sujetos a tres grupos: a. Terapia de solución de problemas. b. Terapia centrada en el problema. c. Grupo control de lista de espera. Ambos programas de tratamiento activo se aplicaron en ocho sesiones semanales de una hora y media en formato grupal. La intervención de solución de problemas se adaptó del programa de tratamiento de solución de problemas de D’Zurilla y Nezu (1982) e incluyó entrenamiento en orientación al problema, definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones y puesta en práctica y verificación de la solución. En el grupo de terapia centrada en el problema se aplicó un tratamiento con la misma lógica, pero no se proporcionó un modelo sistemático con el que solucionar los problemas; a los participantes de este grupo se les animó a hablar de sus problemas con los otros miembros del grupo. En la figura 2.2 se muestran los resultados de este estudio determinados por el resultado obtenido en el Inventario de Depresión de Beck. Al final del tratamiento, el grupo de la terapia de solución de problemas tuvo puntuaciones significativamente menores en depresión que los otros dos grupos. Esta diferencia se mantuvo a los 6 meses de seguimiento. 29
FIGURA 2.2. Síntomas depresivos en la línea base, final de tratamiento y seguimientos
Nezu y Perri (1989) diseñaron un estudio para replicar los hallazgos del estudio de ezu (1986) y evaluar la contribución relativa del componente de orientación al problema en el tratamiento de la depresión. Asignaron 43 sujetos con depresión a: a. Un grupo de terapia de solución de problemas. b. Un grupo de terapia de solución de problemas abreviada. c. Un grupo control de lista de espera. Las dos terapias activas se aplicaron a lo largo de 10 sesiones semanales de dos horas cada una. En el primer grupo, el de terapia de solución de problemas, se trabajó la orientación al problema y las habilidades correspondientes al estilo de solución de problemas racional. En el segundo grupo, el de terapia de solución de problemas abreviada, se entrenó a los sujetos solo en esas habilidades, excluyendo el componente de orientación al problema. Al final de la intervención se encontró que los sujetos de ambas condiciones activas puntuaron mucho menos en depresión que los del grupo de lista de espera. Además, hallaron que la disminución en los síntomas depresivos correlacionó significativamente con el incremento en la habilidad de solución de problemas. A los 6 meses de seguimiento, se mantuvieron los beneficios terapéuticos en ambas condiciones de tratamiento, aunque logró mejores resultados el grupo de terapia de solución de problemas. Este estudio, por tanto, además de demostrar que la terapia de solución de problemas es eficaz para tratar la depresión, también demuestra la relevancia del componente de orientación al problema, que podría ser un moderador de los 30
resultados de este tipo de terapias. Nezu (2004) señaló posteriormente que la ausencia del entrenamiento en orientación al problema como parte de la terapia de solución de problemas podría explicar por qué algunos tratamientos descritos como terapia de solución de problemas no han sido efectivos. En esta misma línea, en un metaanálisis realizado por Malouff et al. (2007) se halló que los estudios que incluyeron el entrenamiento en orientación al problema tenían tamaños del efecto más grandes que los de aquellos estudios que no lo hicieron. Areán et al. (1993) llevaron a cabo un estudio para evaluar la eficacia de la terapia de reminiscencia y la terapia de solución de problemas en 75 personas mayores con depresión mayor, que se asignaron al azar a los grupos de: a. Terapia de solución de problemas. b. Terapia de reminiscencia. c. Lista de espera. Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones, una por semana, de una hora y media de duración. La terapia de solución de problemas que se aplicó fue una adaptación del enfoque propuesto por Nezu et al. (1989). Tanto en el postratamiento como en el seguimiento a los 3 meses, se encontró que ambas terapias habían reducido de forma notable los síntomas depresivos con respecto a los sujetos del grupo control. La terapia de solución de problemas redujo significativamente más la sintomatología depresiva que la terapia de reminiscencia al final del tratamiento, pero obtuvo resultados similares a los 3 meses de seguimiento; no obstante, en la escala para la Evaluación de la Depresión de Hamilton, la terapia de solución de problemas fue superior a la terapia de reminiscencia. Mynors-Wallis et al. (1995) compararon su modalidad de terapia de solución de problemas para ser aplicada por médicos u otros profesionales de atención primaria que no sean especialistas en salud mental con medicación antidepresiva para el tratamiento de depresión en pacientes de atención primaria. Noventa y un sujetos con depresión mayor fueron asignados al azar a: a. Terapia de solución de problemas. b. Amitriptilina. c. Placebo. En los tres grupos se ofreció a los participantes 6 sesiones individuales de 30 a 60 minutos durante 12 semanas. Los tratamientos fueron aplicados por un psiquiatra y dos médicos que fueron entrenados en la terapia de solución de problemas y la administración del fármaco. En el postratamiento (semana 12), los grupos de terapia de solución de problemas y la amitriptilina puntuaron significativamente menos en depresión que el placebo. No se encontraron diferencias entre las dos condiciones experimentales. En un estudio posterior, Mynors-Wallis et al. (2000) evaluaron la efectividad de la 31
combinación de fármacos antidepresivos y su modalidad de terapia de solución de problemas. Se asignó al azar a 151 pacientes con depresión mayor a los grupos de: a. b. c. d.
Terapia de solución de problemas aplicada por médicos de atención primaria. Terapia de solución de problemas aplicada por enfermeras. Medicación antidepresiva prescrita por médicos de atención primaria. Combinación de terapia de solución de problemas y antidepresivos (fluvoxamina o paroxetina).
Los tratamientos se aplicaron en 6-7 sesiones a lo largo de 12 semanas. Los pacientes de todos los grupos mostraron una clara mejoría durante el tratamiento. La combinación de terapia de solución de problemas y fármaco antidepresivo no fue más efectiva que cuando se aplicaron ambos por separado ni en el postratamiento ni en el seguimiento. Otro ensayo controlado aleatorizado en el que se evaluó la terapia de solución de problemas para los trastornos depresivos fue un estudio europeo multicéntrico (Dowrick et al., 2000). El objetivo de este estudio fue determinar la aceptabilidad de dos intervenciones psicológicas para adultos con trastornos depresivos, distimia, trastornos adaptativos, duelo u otros trastornos depresivos, en un contexto comunitario en el que participaron nueve comunidades rurales y urbanas de Finlandia, República de Irlanda, oruega, España e Inglaterra. Se asignaron 425 pacientes a una intervención de tratamiento individual de 6 sesiones de: a. Terapia de solución de problemas como la utilizada en los estudios de MynorsWallis et al. (1995, 2000). b. A una versión modificada del curso de prevención de la depresión, con formato grupal de 8 sesiones (Muñoz, 1998). c. Un grupo control de lista de espera. Las intervenciones fueron administradas por personal cualificado en psicología, enfermería o profesiones afines a la salud. A los 6 meses, en el grupo de terapia de solución de problemas se observó una sintomatología depresiva menor que en el grupo control. A los 12 meses, no hubo diferencias entre ambas intervenciones y entre estas y el control. La terapia de solución de problemas fue más aceptada que la otra intervención psicológica. Areán et al. (2010) analizaron si la terapia de solución de problemas es eficaz en el tratamiento de pacientes mayores con depresión mayor instaurada y disfunción ejecutiva, una población que suele ser resistente al tratamiento farmacológico con antidepresivos. Se asignó al azar 221 personas de 60 años o más a: a. Una terapia de solución de problemas. b. Una terapia de apoyo. 32
Las dos terapias se aplicaron a lo largo de 12 sesiones semanales. La terapia de solución de problemas que se aplicó fue una adaptación del enfoque propuesto por Nezu et al. (1989), y la terapia de apoyo era similar a la psicoterapia centrada en la persona. Las intervenciones fueron aplicadas por personal cualificado en psicología y trabajo social, que fue previamente entrenado para su aplicación. Se encontró que la terapia de solución de problemas obtuvo una mayor reducción de la severidad de la sintomatología tras la intervención, así como mayores tasas de respuesta y mayores tasas de remisión de la depresión. Por último, hay que comentar que las revisiones y metaanálisis existentes que han analizado exhaustivamente la evidencia científica sobre la terapia de solución de problemas indican que este es un tratamiento eficaz para la depresión clínica (Bell y D’Zurilla, 2009; Cuijpers et al., 2007a; Gellis y Kenaley, 2008; Vázquez, 2002). En general, se ha encontrado que es tan eficaz como otras terapias psicológicas y como la psicofarmacoterapia, y más eficaz que la ausencia de tratamiento, el apoyo psicológico y la atención habitual. T ABLA 2.3. Estudios de investigación sobre resultados de la terapia de solución de problemas en la depresión Participantes (N, % sexo Estudios predominante, edad media)
Resultados Condiciones de comparación
Postratamiento
Último seguimiento
Nezu (1986)
N = 32 75% mujeres 41,7 años
Terapia de solución de problemas (TSP; n = 12). Terapia centrada en el problema (TCP; n = 11). Control lista de espera (CLE; n = 9).
Diferencias significativas entre TSP 1 y CLE (TE 2 = 2,01).
Diferencias significativas a 6 meses entre TSP y CLE (TE = = 1,92).
Nezu y Perri (1989)
N = 43 81,5% mujeres 45,8 años
Terapia de solución de problemas (TSP; n = 15). Terapia de solución de problemas abreviada (TSPA; n = 15). Control de lista de espera (CLE; n = 13).
Diferencias significativas entre TSP y TSPA (TE = 1,57); y TSP y CLE (TE = 3,04).
Diferencias significativas a 6 meses de seguimiento entre TSP y TSPA (TE = 1,0).
33
Arean et N = 75 al. 75% mujeres (1993) 66,4 años
Terapia de Solución de Problemas (TSP, n = 28). Reminiscencia (RE, n = 27). Control de lista de espera (CLE, n = 20).
Diferencias significativas entre TSP y CLE (TE = 0,85).
Mynors- N = 91 Wallis et 76,8% al. mujeres (1995) 37,1 años
Terapia de solución de problemas (TSP; n = 30). Amitriptilina (AM; n = 31). Placebo ( PL; n = 30).
Diferencias significativas entre TSP y PL (TE = 0,69).
Mynors- N = 151 Wallis et 76,8% al. mujeres (2000) 35,0 años
Terapia de No hubo diferencias solución de significativas entre TSPM vs problemas aplicada PA; ni entre TSPE y PA; ni por médicos entre TSPM y TSP + PA; ni (TSPM; n = 39) entre TSPE y TSP + PR Terapia de solución de problemas aplicada por enfermeras (TSPE; n = 41) Fluvoxamina o Paroxetina (PA; n = 36) Terapia de solución de problemas más fármacos antidepresivos (TSP + FL; n = 35)
No hubo diferencias en síntomas depresivos en las cuatro condiciones en la semana 52 de seguimiento
Dowrick N = 425 et al. 65,17% (2000) mujeres 18-65 años
Terapia de Diferencias significativas entre solución de TSP y CLE (TE = 0,24) problemas (TSP; n No hubo diferencias entre la = 128) TSP y CPD (TE = 0,18) Curso de prevención de la depresión (CPD; n = 108) Control lista de espera (CLE; n = 189)
No hubo diferencias significativas entre la TSP y el CLE (TE = 0,06), ni entre la TSP y CPD (TE = 0,28)
Areán et N = 221 al. 73 años
Terapia de Solución de
Diferencias significativas entre TSP y TA (TE = 0,40)
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No hubo diferencias significativas a 3 meses entre TSP y RE (TE = – 0,11).
(2010)
Problemas (TSP, n = 110) Terapia de apoyo (TA, n = 111)
Nota: TSP 1 = Terapia de Solución de Problemas; TE2 = Tamaño del efecto (diferencia entre medias dividida por la desviación estándar del grupo control).
1 Una variable moderadora es una variable interviniente que afecta a la dirección y/o fuerza de la relación entre una variable independiente y una variable dependiente (reduciéndola, incrementándola, anulándola o invirtiéndola). A los efectos moderadores se les denomina también efectos de interacción. 2 Una variable mediadora es una variable interviniente que da cuenta de la relación entre la variable independiente y la variable dependiente. A los efectos de mediación se les denomina también efectos indirectos.
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CAPÍTULO 3
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS BREVE EN GRUPO APLICADA A LA DEPRESIÓN A continuación se presenta el programa de terapia de solución de problemas breve en grupo para el tratamiento de la depresión, que ha sido desarrollado durante los últimos años en la Unidad de Trastornos Depresivos de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela. El objetivo central de esta terapia es la reducción de los síntomas depresivos, aunque, como se verá en el capítulo 6, sus efectos se generalizan a otros ámbitos de la vida de la persona. Se trata de un programa de intervención psicoterapéutico cognitivo-conductual basado en el modelo de solución de problemas de la depresión que se ha abordado en el capítulo 2. A lo largo de este capítulo se exponen en detalle las características del programa, el contenido y cómo se aplica sesión a sesión. Características del programa de intervención
Sesiones, duración y formato El programa consta de cinco sesiones, cada una de ellas de una hora y media de duración aproximada, y de periodicidad semanal, lo que supone una duración total de la intervención de un mes y una semana. Su aplicación se realiza cara a cara en formato grupal, con aproximadamente cinco participantes por grupo. De esta forma, se cuenta con un número suficiente de miembros para fomentar la interacción, sin descuidar las necesidades individuales de cada uno de ellos. En el capítulo 5 se ofrecen pautas específicas dirigidas al clínico para la aplicación de la terapia en grupo. Contenidos generales. En la tabla 3.1 se presentan la estructura, los contenidos y las actividades de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Por lo que respecta al contenido, la intervención se centra en el entrenamiento de los siguientes componentes de la solución de problemas: • Orientación positiva hacia los problemas. • Definición y formulación del problema. 36
• Generación de soluciones alternativas. • Toma de decisiones. • Puesta en práctica y verificación de la solución elegida. En la primera sesión, se explica a los asistentes a la terapia el concepto de depresión, la relación entre los problemas y los síntomas depresivos, y cómo el entrenamiento en solución de problemas puede ayudar a reducir esos síntomas. En esta primera sesión se empieza a trabajar en la orientación positiva hacia los problemas. En la segunda sesión, se entrena a los participantes en la definición adecuada de los problemas y el establecimiento de metas realistas. Cada uno selecciona un problema concreto actual de su vida cotidiana para el entrenamiento en estas habilidades de un modo aplicado. Se realiza una búsqueda de posibles soluciones alternativas para los problemas planteados por los miembros del grupo, con la aportación de nuevas ideas por parte de todos ellos. T ABLA 3.1. Estructura, contenidos y actividades de la intervención de solución de problemas Sesión
Contenidos
Actividades
Sesión 1
• Presentación. • Propósito de la intervención. • Información sobre la depresión. • Explicación de la intervención de solución de problemas. • Orientación positiva hacia el problema. • Tareas para casa.
• Discutir qué se entiende por depresión. • Presentar la solución de problemas y cómo influye en la depresión. • Identificar los objetivos y componentes de la intervención. • Estrategias de orientación positiva a los problemas. • Reflexionar sobre su lista de problemas actuales y completarla. • Monitorización del estado de ánimo. • Autorreforzamiento.
Sesión 2
• Definición del problema. • Establecimiento de metas. • Generación de soluciones alternativas. • Tareas para casa.
• Elegir un problema para trabajar en la sesión. • Entrenar a los participantes en una formulación concreta del problema. • Descomponer el problema, si es necesario. • Pautas para establecer metas realistas. • Pautas para generar soluciones alternativas. • Monitorización del estado de ánimo. • Autorreforzamiento.
Sesión 3
• Toma de decisiones. • Planificación de la solución elegida. • Tareas para casa.
• Realizar un análisis de costes y beneficios de cada solución alternativa. • Pautas para reconocer la solución más adecuada. • Tomar una decisión. • Planificación de la aplicación de la solución elegida.
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Sesión 3
• Aplicar la solución elegida. • Monitorización del estado de ánimo. • Autorreforzamiento.
Sesión 4
• Verificación de la solución elegida. • Repetir el proceso de solución de problemas con otro problema. • Tareas para casa.
• Analizar el resultado alcanzado con la solución elegida (dificultades y beneficios conseguidos). • Repetir el proceso de solución de problemas con otro problema. • Aplicar la solución elegida para el nuevo problema. • Monitorización del estado de ánimo. • Autorreforzamiento.
Sesión 5
• Verificación de la solución elegida. • Mantenimiento de los progresos y prevención de recaídas. • Valoración del programa. • Despedida y cierre.
• Analizar el resultado alcanzado con la solución elegida (dificultades y beneficios conseguidos). • Revisión del modelo, animar a seguir usándolo en el futuro, analizar posibles dificultades en el futuro y cómo manejarlas. • Importancia de la práctica diaria.
En la tercera sesión, los participantes realizan el análisis de costes y beneficios de cada una de las posibles soluciones a su problema con la finalidad de seleccionar la más adecuada. Cada participante toma la decisión sobre cuál es la mejor solución para su problema de forma personal, y planifica cómo ponerla en marcha en su vida cotidiana. Como tarea para casa, pone en práctica la solución seleccionada en su vida cotidiana. En la cuarta sesión se comprueba el resultado alcanzado con la solución aplicada (qué beneficios le ha reportado y qué dificultades ha encontrado). En caso de que el resultado alcanzado sea satisfactorio, se da por finalizado el proceso de solución de problemas para ese problema concreto; en caso de que el resultado alcanzado no sea satisfactorio, se analizan las causas y se repite el proceso. Además, en esta sesión, para consolidar el entrenamiento en las habilidades de solución de problemas, cada participante repite todo el proceso de solución de problemas con otro problema que esté experimentando en la actualidad. De nuevo, se asigna como tarea para casa la aplicación de la solución elegida. Por último, en la quinta sesión, se verifican los resultados que los participantes alcanzaron con la solución aplicada entre sesiones, se realiza un repaso de lo aprendido y se incluye un espacio para la prevención de recaídas.
Procedimientos generales El programa de intervención que aquí se presenta es una terapia de solución de problemas de naturaleza cognitivo-conductual, que se basa en el entrenamiento de una serie de habilidades específicas, cuya finalidad es reducir los síntomas depresivos y mejorar el bienestar psicológico. El terapeuta tiene un estilo directivo (siendo más o menos directivo en función de lo que se esté trabajando), empático y cercano, es quien dirige las sesiones, marca los ritmos, participa y regula las interacciones entre los 38
miembros del grupo (permitiéndoles la suficiente autonomía para que puedan trabajar unos con otros), y fomenta el apoyo y feedback mutuo. Existe una programación establecida para las sesiones, que siguen una estructura similar. En cada sesión se hace primero un repaso de la sesión anterior, a continuación se revisan las tareas para casa, se realiza el entrenamiento en solución de problemas (parte central de la sesión); al finalizar se hace un breve resumen de la sesión y se asignan las nuevas tareas para casa. Esta secuencia se repite en todas las sesiones salvo en la primera (en la que se comienza realizando la presentación de los miembros del grupo y estableciendo las normas de funcionamiento grupal) y en la última (que se finaliza con la despedida y cierre de la intervención). Durante las sesiones se emplean y se entregan a los participantes los materiales creados para el programa que se muestran en la tabla 3.2: un tríptico-resumen explicativo del programa con los pasos de la solución de problemas y las tareas para casa programadas en cada sesión; una lista personal para registrar los propios problemas actuales; una lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar problemas para completar con pensamientos propios; fichas del proceso de solución de problemas; y una lista personal de costes y beneficios de intentar resolver el problema. Además, se emplean materiales complementarios, como contratos terapéuticos y una escala para registrar la evolución del estado de ánimo (gráfica del estado de ánimo). En la última sesión se entregan y aplican los cuestionarios de la evaluación postratamiento para evaluar los efectos de la intervención (para más detalle de los instrumentos a aplicar, véase capítulo 5). La dinámica de las sesiones es aplicada, interactiva y participativa. Durante las sesiones, el terapeuta proporciona explicaciones acerca de los conceptos a manejar (la depresión, el modelo explicativo de este trastorno, los componentes de la solución de problemas). Una vez definidos los pasos del proceso de solución de problemas, proporciona pautas para ejecutar cada paso; y a continuación, se procede al entrenamiento de los participantes de forma aplicada utilizando sus propios problemas para practicar cada uno de los pasos del proceso de solución de problemas. De esta forma, los participantes pueden aprender el proceso de solución de problemas al mismo tiempo que afrontan sus propios problemas. Se combinan ejercicios individuales y en grupo, de manera que se establecen espacios de reflexión personal y de trabajo cooperativo. T ABLA 3.2. Materiales para la intervención de solución de problemas Sesión
Sesión 1
Materiales • Tríptico-resumen del programa de intervención. • Contrato terapéutico. • Gráfica del estado de ánimo.
39
• Lista personal de problemas actuales. • Lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar los problemas. Sesión 2
• Ficha del proceso de solución de problemas. • Lista de costes y beneficios de intentar resolver el problema.
Sesión 3
• Se continúa utilizando la ficha del proceso de solución de problemas de la sesión 2. • Contrato terapéutico.
Sesión 4
• Nueva ficha del proceso de solución de problemas.
Sesión 5
• Cuestionarios de la evaluación postratamiento.
Otros materiales utilizados
• Carpetas para los participantes. • Bolígrafos. • Pizarra y rotulador.
Además de las actividades realizadas dentro del tiempo de la sesión, desde la primera hasta la cuarta sesión se encomiendan tareas para casa, de fácil aplicación, para realizar en el período inter-sesiones. Estas tareas son fundamentales para la práctica de las habilidades entrenadas durante la sesión y para la generalización de dicho aprendizaje a la vida cotidiana de los miembros del grupo. Por ello, en el capítulo 5, se proporcionan algunas estrategias prácticas para que el terapeuta fomente la realización de tareas para casa entre los participantes. Para reducir el abandono del tratamiento, de forma sistemática, cuando alguien no asiste a una sesión y no ha avisado de ello con antelación, el terapeuta se pone en contacto con él/ella a través del teléfono para mostrarle su interés, proporcionarle un resumen de lo trabajado e indicarle las tareas para casa que debe realizar. Si el participante avisa con antelación de su falta de asistencia, se pueden tratar estas cuestiones en la sesión siguiente o en el momento que lo notifica (véase capítulo 5 para mayor detalle del manejo de la falta de asistencia a las sesiones). El programa de intervención, sesión por sesión
A continuación se presenta el programa de intervención sesión por sesión, con una orientación sobre todo práctica. La presentación de cada una de las sesiones comienza con una ficha resumen en la que se indican los objetivos, contenidos, materiales y tareas para casa asignados en cada sesión; posteriormente, se describen los procedimientos de aplicación. PRIMERA SESIÓN Objetivos
40
• • • • •
Establecer elrapport y las condiciones del programa de intervención. Mejorar el conocimiento sobre la depresión. Introducir el modelo teórico de la depresión y la terapia de solución de problemas. Propiciar un afrontamiento activo ante los problemas y los síntomas depresivos. Identificar los problemas propios en la actualidad. Contenidos
• • • • • • •
Bienvenida y propósito de la intervención. Presentación de los miembros del grupo. Establecimiento de las normas del grupo. ¿Qué es la depresión? Síntomas de la depresión clínica. Prevalencia de la depresión. ¿Cómo podemos enfrentarnos a la depresión? Explicación de la terapia de solución de problemas. Acuerdo de trabajo: el contrato terapéutico. Identificar los problemas y reaccionar adecuadamente. Orientación positiva ante los problemas. Materiales
• • • • •
Tríptico-resumen del programa de intervención. Contrato terapéutico. Lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar problemas. Lista personal de problemas actuales. Gráfica del estado de ánimo. Tareas para casa
• Reflexionar sobre su lista personal de problemas actuales y completarla. • Monitorizar el estado de ánimo. • Autorreforzamiento.
En esta primera sesión, a medida que van llegando los participantes del grupo, se les recibe y se les entregan los materiales del programa de intervención, encabezados por el tríptico-resumen del programa (véase Anexo 1. Materiales de las sesión 1). Para muchas personas, dar el paso de buscar ayuda profesional puede resultar difícil. Y aun habiendo decidido hacerlo, pueden ser diversas las dificultades, dudas y expectativas al respecto. Por ello, en primer lugar, es importante dar la bienvenida a los participantes al programa de intervención, y agradecer y reforzar su asistencia por el esfuerzo que lleva implícito por su parte. Inmediatamente a continuación, se proporciona una breve explicación acerca del propósito de la intervención (reducir los síntomas depresivos), así como de la duración de las sesiones y la dinámica del programa, con el objetivo de establecer un marco general, ayudar a mitigar incertidumbres y manejar expectativas. En la tabla 3.3 puede verse un ejemplo de esta tarea introductoria del terapeuta. T ABLA 3.3. Ejemplo de bienvenida y propósito de la intervención Bienvenidos al programa de solución de problemas breve en grupo para la depresión. A menudo nuestra vida cotidiana requiere enfrentarse a problemas y situaciones difíciles, razón por la que puede resentirse nuestro estado de ánimo. Todas las personas aquí presentes tenéis síntomas depresivos. En primer lugar, quisiera agradecer vuestra asistencia a este programa, por el esfuerzo que lleva implícito
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para cada uno de vosotros. Aprecio muc ho vuestra disponibilidad para aprender nuevas estrategias para mejorar vuestro estado de ánimo. El principal objetivo del programa es ayudaros a reducir los síntomas depresivos. Consta de cinco sesiones de una hora y media de duración aproximadamente, a razón de una sesión por semana. Así que trabajaremos juntos durante los próximos cinco martes desde las 19.00 horas hasta las 20.30 horas.
Puesto que es una intervención en grupo, es importante realizar una presentación de los participantes. Para ello, cada persona puede decir su nombre, a qué se dedica y qué cosas le gusta hacer. Se recomienda que el terapeuta se presente en primer lugar él mismo para romper el hielo y servir de modelo. Una vez que hayan finalizado las presentaciones de los miembros del grupo, el terapeuta enfatizará los aspectos en común con la finalidad de facilitar la cohesión del grupo. En la tabla 3.4 se exponen las normas del grupo. Es conveniente que se establezcan desde el primer momento, de forma que se crea un contexto seguro y un marco de referencia donde todos conocen qué comportamientos son adecuados y qué pueden esperar dentro del funcionamiento del grupo. Una de las normas centrales es la relativa a la confidencialidad, resaltando que todos los pacientes pueden comentar sus objetivos, progresos, procedimientos que están aprendiendo, etc., pero no hablar sobre otro miembro del grupo o sus problemas fuera de la situación grupal. T ABLA 3.4. Normas del grupo de intervención 1. 2. 3. 4. 5.
Tratar de asistir a todas las sesiones (llamar o avisar si no se puede asistir a alguna). Ser puntual. Confidencialidad: lo que se dice en el grupo se queda en el grupo. Escuchar y apoyar a los otros miembros del grupo. Respetar a los otros miembros del grupo, incluso si no se está de acuerdo (estar abierto a otros puntos de vista). 6. Compartir el tiempo con los demás. 7. Tratar de practicar lo aprendido en cada sesión, de manera que todos los miembros puedan ir avanzando juntos y no se ralentice el grupo. 8. Comentar cualquier problema, duda o sugerencia. 9. Nadie será presionado para participar en nada que no quiera. 10. No hay por qué compartirlo todo. Derecho a la privacidad.
Tras exponer estas normas de forma clara y sencilla, es conveniente preguntar a los participantes si están de acuerdo con ellas, y en caso necesario, negociar algún cambio. Es importante que todos las acepten y se comprometan con ellas. Por supuesto, se entiende que las normas son un marco de referencia para favorecer el adecuado funcionamiento de las relaciones interpersonales dentro del grupo y el progreso terapéutico, y no un marco de actuación rígido e inamovible. Dentro de las normas, el terapeuta que maneja el grupo debe incluir cierta flexibilidad y atención a las situaciones personales sobrevenidas. 42
Una vez realizadas las presentaciones y establecidas las normas, es importante dedicar algo de tiempo a una primera aproximación psicoeducativa, comentando algunos de los aspectos más relevantes sobre la depresión. Se trata de ofrecer información a los participantes que les ayude a entender mejor lo que les pasa y conocer el alcance de este trastorno. En primer lugar, se hace una distinción entre la depresión y la tristeza normal que todos hemos sentido algunas veces en nuestra vida cuando nos ha ocurrido algún acontecimiento negativo (p. ej., una discusión con un ser querido). En segundo lugar, se explica que la depresión se refiere a un conjunto de síntomas que a menudo incluye los siguientes (para una descripción detallada, véase el capítulo 1): 1. Sentirse triste, decaído, embotado (como incapaz de sentir ninguna emoción) o irritable (como enfadado con todo el mundo) casi a diario. 2. Perder el interés o la capacidad de sentir placer en las actividades que antes nos gustaban. 3. Sufrir cambios importantes en el apetito y/o en el peso (mucho más o mucho menos que antes). 4. Experimentar cambios en el sueño (dormir mucho más o mucho menos que antes, tener dificultades para quedarse dormido o despertarse mucho antes de lo habitual). 5. Tener cambios en la forma de moverse (estar muy inquieto o muy enlentecido). 6. Sentirse muy cansado o agotado todo el tiempo. 7. Sentirse inútil o culpable. 8. Tener dificultades para pensar, concentrarse o tomar decisiones. 9. Tener muchos pensamientos acerca de la muerte, o desear, planificar o intentar suicidarse. También se comenta que la depresión es algo muy común entre las personas. Al menos un 4% de la población adulta española (aproximadamente un millón y medio de personas) ha estado lo bastante deprimida en el último año como para necesitar ayuda profesional, y en torno a un 11% (unos cuatro millones de personas) experimentará una depresión en algún momento de su vida. Se anima al grupo a comentar aquellas experiencias cercanas con la depresión que deseen compartir (quizá la suya propia o la de alguna persona conocida), poniendo especial énfasis en que distingan entre tristeza normal y un episodio depresivo. Una vez que los miembros del grupo hayan compartido sus experiencias sobre la depresión, el siguiente paso es preguntarse ¿cómo podemos enfrentarnos a ella? El terapeuta comenta que existen varias formas de enfrentarse a la depresión. La que se utilizará en este programa se sustenta en el modelo de solución de problemas (para profundizar en él, revisar el capítulo 2). Según este modelo, los problemas, las consecuencias negativas que de ellos se derivan y los intentos de solución fallidos por el déficit de habilidades de solución de problemas conducen a un bajo estado de ánimo 43
(para una descripción detallada, véase capítulo 2). Y, a su vez, sentirse decaído deja paso a nuevos problemas (e influye en un empeoramiento del modo de resolver los problemas, como no buscar soluciones por estar desanimado), cerrando de esta forma un círculo vicioso negativo (véase figura 3.1).
FIGURA 3.1. Círculo vicioso entre déficit de habilidades de solución de problemas y depresión
Al aprender formas más eficaces de solucionar problemas podemos romper ese círculo vicioso, contribuyendo a disminuir los síntomas depresivos. Por ello, la presente intervención se centra en el entrenamiento en solución de problemas. Se trata de afrontar los problemas intentando cambiar la situación problemática, nuestra propia reacción a la situación, o ambas. Consiste en un proceso personalizado, de forma que cada uno de los participantes aprenderá a encontrar y aplicar la mejor solución para él mismo y las circunstancias presentes en cada momento. Es importante enfatizar que no existe una única solución que resuelva cada problema concreto para todas las personas que tienen ese mismo problema. La solución de problemas eficaz requiere aprender a manejar adecuadamente los siguientes componentes: 1. 2. 3. 4. 5.
Orientación hacia el problema. Definición y formulación del problema. Generación de soluciones alternativas. Toma de decisiones. Puesta en práctica y verificación de la solución elegida.
Esta primera sesión se centrará en la orientación positiva hacia los problemas, y se trabajará sobre los restantes pasos del procedimiento en las siguientes sesiones. Pero antes de comenzar a trabajar sobre estas cuestiones, sería conveniente llegar a 44
unos acuerdos básicos sobre el compromiso que adquieren cada uno de los participantes y el terapeuta, mediante un contrato terapéutico (véase Anexo 2. Contrato terapéutico). Cada participante debe firmar su contrato junto con el terapeuta, y ambos deben quedarse con una copia. Una vez formalizado el compromiso mutuo de trabajo, terapeuta y participantes comienzan a adentrarse en el proceso de solución de problemas. En primer lugar, para poder encontrar la solución a un problema es necesario reconocer la existencia del mismo. Para ello, una estrategia adecuada es utilizar las propias emociones como señal de alerta, pues estas están relacionadas con nuestros problemas y nos avisan de cuándo algo no marcha bien. Se insta a los participantes a evaluar su estado de ánimo a diario asignándole una puntuación de 0 a 10 en la Gráfica del estado de ánimo, donde 0 sería el estado de ánimo más bajo y 10 el estado de ánimo más alto (véase Anexo 3). La persona debe marcar con una X en la intersección entre la puntuación en su estado de ánimo (eje vertical) y el día al que corresponde la misma (eje horizontal). Para ejemplificar esta cuestión se propone un pequeño ejercicio en el que se insta a los miembros del grupo a rastrear sus emociones y relacionarlas con posibles problemas actuales. Se pide a los participantes que en la Gráfica del estado de ánimo que asignen una puntuación del 0 al 10 a su estado de ánimo de hoy. Una vez realizado este proceso, se les indica que piensen acerca de sus problemas en las distintas facetas de su vida (salud, trabajo, economía, amistades, pareja, familia, vivienda, carrera profesional, educación, actividades agradables, etc.), y los anoten en la Lista personal de problemas actuales (véase Anexo 4). En este punto no es necesario que los participantes alcancen precisión y detalle en la descripción de sus problemas, pues eso se realizará más adelante; solo se pide que identifiquen áreas de su vida en las que existen problemas. A continuación, se plantea la posibilidad de que el estado de ánimo marcado en la gráfica esté relacionado con los problemas actuales contemplados. Si esto es así, lo que necesitamos es empezar a trabajar sobre estos problemas. Si solucionamos esos problemas, el estado de ánimo mejorará. Otra cuestión que tenemos que trabajar con los miembros del grupo es entender los problemas como algo normal y como un reto en vez de una amenaza. Una buena forma de empezar a solucionar nuestros problemas es cambiar nuestra manera de verlos. Nada es cien por cien perfecto, los problemas forman parte de la vida y no hay ninguna persona que no tenga ninguno. Se puede plantear el siguiente experimento para comprobarlo: pedir que levanten la mano aquellas personas que no tengan ningún problema en sus vidas. Nadie suele levantar la mano. Sin embargo, pasar de ver nuestro problema como una amenaza terrible a verlo como un reto, como una oportunidad para mejorar o como algo normal que puede que no nos guste o que incluso nos fastidie pero que es controlable, nos ayudará a solucionarlo mejor. Si adoptamos una actitud constructiva y positiva estaremos en mejores condiciones para afrontar cualquier dificultad y pensar con más claridad. En la tabla 3.5 se ilustra esta idea con un ejemplo. 45
T ABLA 3.5. Ejemplo de orientación a los problemas Dos mujeres son despedidas de su puesto de trabajo Orientación negativa al problema
Orientación positiva al problema
No me gusta que me hayan despedido, pero c omprendo que es algo que le Esto es lo peor que me podría pasa a mucha gente. Por una parte, por fin podré descansar e ir a visitar a mi ocurrir, soy una inútil, me han familia de Mallorca que hace tiempo que no veo. Aprovecharé para despedido por incompetente, formarme mejor y mejorar mi currículum. Encontrar otro nuevo empleo me nunca seré buena en mi costará tiempo y esfuerzo, pero pondré todo mi empeño, me daré tiempo profesión, nunca voy a para preparar un buen curríc ulum. Incluso puedo aprovechar este problema encontrar un trabajo donde como una oportunidad para buscar un trabajo mejor que el que tenía antes. me quieran y no puedo hacer nada para cambiarlo.
Como se puede inferir de este ejemplo, la persona con una orientación negativa al problema es probable que sienta un gran malestar y tristeza. Lo más posible es que no entregue su currículum en otras empresas, y por tanto no encontrará trabajo. La persona con una orientación positiva al problema sentirá un menor malestar. Hará un buen currículum que entregará a las empresas y aumentará sus probabilidades de éxito. A continuación se pide a los miembros del grupo que se tomen un momento para pensar en los problemas que están experimentando actualmente, y que vean cuáles de ellos pueden ser vistos como un desafío, como un reto, como una oportunidad para aprender algo o para mejorar de alguna forma. Otro aspecto a trabajar con los miembros del grupo es aumentar sus expectativas de que serán capaces de solucionar sus problemas. Resulta muy positivo creer en las propias habilidades para solucionar nuestros problemas de un modo efectivo. Aunque no existen las soluciones perfectas, hay muchas alternativas valiosas que nosotros somos capaces de llevar a cabo. El éxito en la solución de nuestros problemas se debe a nuestras capacidades y esfuerzos, mientras que el fracaso se debe a no estar aplicando la estrategia adecuada o a la falta de esfuerzo. Las personas son capaces de hacer solo aquello que creen que pueden hacer. Para el fortalecimiento de la confianza en solucionar problemas se proporcionan a los participantes algunas afirmaciones que evocan sentimientos y comportamientos positivos sobre uno mismo en relación a esta cuestión (véase Anexo 5. Lista de pensamientos sobre la capacidad para solucionar problemas) y se les pide que añadan algunas afirmaciones propias. Se recomienda poner esta hoja en un sitio accesible (p. ej., la mesita de noche, la puerta de la nevera, el bolso, etc.) para recordar estos pensamientos de vez en cuando. El último aspecto que se aborda en esta sesión va dirigido a inhibir la tendencia a dar una respuesta impulsiva e inmediata a los problemas. En vez de responder de forma impulsiva y sin pensar en las consecuencias, se anima a los miembros del grupo a utilizar la técnica de parar y pensar antes de actuar ante las situaciones problemáticas. A partir 46
de ahora, cuando tengamos que hacer frente a un problema o estemos experimentando una emoción negativa, nos diremos a nosotros mismos «para y piensa», al igual que cuando antes de cruzar la calle paramos un momento a comprobar que no vienen coches y después cruzamos. Hemos de acostumbrarnos a analizar la situación con cuidado, tolerar la incomodidad de no tener soluciones inmediatas y no juzgar ni desesperanzarnos hasta que el proceso de solución de problemas esté completado. Antes de finalizar la sesión, el terapeuta ha de agradecer a todos los miembros del grupo su colaboración y participación. Sería conveniente felicitarles por el trabajo realizado y por estar dispuestos a aprender nuevas formas de mejorar su estado de ánimo y dar los primeros pasos para ello y se les sugiere que se autorrefuercen, es decir, que se den un «premio» ese mismo día por ello. Los participantes pueden premiarse de muchas formas. El premio no tiene que ser caro o costoso, con algo simple y agradable servirá. Esto es muy importante, pues muchas personas deprimidas no se premian por las cosas que hacen o por el esfuerzo que invierten en solucionar sus problemas. Algunas ideas para premiarse son Comer algo que le gusta Darse un baño caliente Poner la música que le gusta en casa Ver el programa que le guste en la tele Comprarse un pequeño capricho Felicitarse por el trabajo realizado
Para cerrar esta sesión, el terapeuta hace un resumen de la misma a modo de repaso, y asigna las tareas para casa. Como tareas para casa, en esta primera sesión, los participantes deben: • Reflexionar sobre la lista personal de problemas actuales y completarla. • Monitorizar su estado de ánimo. Cubrir cada día la gráfica del estado de ánimo. Cuestiones que se deberían enfatizar para esta actividad: — Es recomendable que el terapeuta vuelva a realizar una demostración de cómo se hace, pida a algún participante que lo aplique a una situación concreta y le proporcione el feedback correspondiente. — Se debe hacer cada día, y al final de este, y no todo junto al final de la semana. — No existe una respuesta correcta. Deben marcar, del 0 al 10, cómo se han sentido (donde 0 es el peor estado de ánimo y 10 el mejor). • Autorreforzamiento (darse un premio a uno mismo).
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SEGUNDA SESIÓN Objetivos • • • • •
Fomentar el afrontamiento activo y el estilo racional en la resolución de problemas. Definir los problemas propios de forma clara, concreta y objetiva. Incrementar la sensación de control ante los problemas (descomponer y reenfocar los problemas). Establecer metas realistas y concretas. Generar soluciones alternativas. Contenidos
• • • • • •
Repaso de la sesión anterior. Revisión de tareas para casa. Definición de los problemas. Reenfoque de los problemas. Establecimiento de metas. Generación de soluciones alternativas. Materiales
• Ficha del proceso de solución de problemas. • Lista de costes y beneficios de intentar resolver el problema. Tareas para casa • Continuar monitorizando el estado de ánimo. • Autorreforzamiento.
La segunda sesión comienza con un repaso de la sesión anterior. A continuación, se revisan las tareas para casa que se habían planificado para realizar durante la semana. Se debe insistir en que el trabajo que hagan ellos en casa es importante y que de él depende en gran parte el resultado de la intervención . Además, es conveniente reforzar a los participantes que realizaron las tareas para casa (p. ej., «muy bien», «veo que has puesto mucha dedicación en esto»), y comentar los problemas que surgieron durante su aplicación o las posibles dificultades que impidieron su realización para proporcionar estrategias para solventarlos. Esto favorecerá la adherencia al tratamiento. Esta sesión se dedica a la definición del problema y la generación de soluciones alternativas. Para ello, primero se retoma la lista personal de problemas actuales que se había asignado como tarea para casa. Lo más habitual es que los participantes presenten varios problemas en esa lista, así que se les señala que lo más frecuente es que las personas tengamos varios problemas al mismo tiempo. De todos los problemas que cada participante tiene en este momento y ha escrito en su lista, se les invita a escoger uno de ellos para introducirse en el entrenamiento en la solución de problemas. El terapeuta debe asegurarse de que los miembros del grupo comiencen a trabajar sobre un problema pequeño, sencillo de abordar, que quieran compartir con el grupo, y con elevadas probabilidades de ser resuelto con éxito. De lo que se trata es de seleccionar un problema presente en la vida de uno para aprender el proceso de solución de problemas. Una vez 48
aprendido el procedimiento, los participantes lo podrán emplear sobre cualquier problema que deseen. Una vez elegido el problema sobre el que va a trabajar cada participante, cada uno de ellos debe definirlo en términos claros, concretos y objetivos. Para ello, es conveniente: 1. Recoger la información relevante del problema. El primer paso de la definición de un problema es recopilar toda la información relevante. Como si de un reportero se tratara, debe describir su problema de forma objetiva, sin introducir su opinión, sino simplemente describiendo lo que ocurre. Para ello, puede ser útil responder a las preguntas ¿qué? (p. ej., ¿qué está sucediendo que hace que me sienta triste?), ¿quién? (p. ej., ¿quién está implicado en este problema?), ¿dónde? (p. ej., ¿dónde ocurre el problema?), ¿cuándo? (p. ej., ¿cuándo ocurre este problema?), ¿cómo? (p. ej., ¿cómo ha surgido este problema?) y ¿por qué? (p. ej., ¿por qué ocurrió este problema?). El terapeuta podría llevar una breve noticia de periódico para ejemplificar esta cuestión. 2. Clarificar la naturaleza del problema. La utilidad de emplear un lenguaje claro es que al hacerlo nos damos cuenta de a qué nos enfrentamos en realidad. Para definir un problema de forma clara se recomienda: • Utilizar un lenguaje claro y concreto, no ambiguo (p. ej., en vez de «la cabeza me va a explotar», mejor decir «estoy pensando en muchas cosas al mismo tiempo») ni vago (p. ej., en vez de «tengo diabetes», mejor indicar «tengo dificultades para seguir la dieta adecuada para la diabetes, y eso podría influir en el curso mi enfermedad»). • Separar los hechos objetivos de las suposiciones. A veces, y sobre todo cuando se trata de emociones y relaciones con los demás, la gente hace suposiciones sin intentar corroborar si eso que pensamos es realmente verdad. Las suposiciones nos pueden llevar a equívocos (p. ej., si veo a mi pareja con el ceño fruncido supongo que está enfadada conmigo, cuando la razón puede ser que está preocupada por problemas en su trabajo). Por eso, es mejor contrastar nuestra suposición, y si no sabemos la razón de alguna cosa y no la podemos contrastar, es mejor describir el hecho objetivo, sin más (en el ejemplo anterior, mi pareja tiene el ceño fruncido y no sé por qué). 3. Descomponer los problemas complejos. Si el problema es grande o muy complejo, podría generar sensación de pérdida de control. Un ejemplo de un problema de este tipo sería: «tengo artrosis, no tengo estudios, no tengo trabajo, tenemos que mantenernos mi madre y yo con su pequeña pensión y no me gusta vivir en su casa ni en esta ciudad». En estos casos, lo mejor es descomponerlo en varios problemas pequeños pero más simples y abarcables. De este modo, nos encontramos con problemas controlables, realistas, a los que sí nos podemos enfrentar. 49
Con estas indicaciones, los participantes escriben la definición del problema seleccionado en la Ficha del proceso de solución de problemas (véase Anexo 6). El terapeuta debe asegurarse de que el problema de cada participante es definido de un modo claro, objetivo y abarcable. Para un ejemplo, véase la tabla 3.5. T ABLA 3.5. Ejemplo de definición de un problema 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes) 2. Meta: 3. Soluciones alternativas: a)
Pros:
Contras:
b)
Pros:
Contras:
c)
Pros:
Contras:
4. Elección de una solución: 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) 2) 3)
Una vez definido el problema, sería interesante realizar algún ejercicio para incrementar la motivación hacia su resolución. La estrategia de proyección temporal puede tener este efecto. Se trata de pedir a los participantes que se imaginen su vida en el futuro sin ese problema y las consecuencias de ello. En la tabla 3.6 se proporciona un ejemplo de su aplicación. T ABLA 3.6. Ejemplo de aplicación de la proyección temporal Terapeuta: Cerrad los ojos, traed a vuestra mente este problema que os está molestando actualmente y avanzad en vuestra imaginación 15 días en el tiempo... Imaginaos a vosotros mismos, dentro de 15 días sin este problema, se ha resuelto... ¿Qué consecuencias tendría en vuestra vida que hayáis resuelto ese problema?... ¿Cómo cambiaría vuestra vida?... ¿Cómo os sentiríais?... Muy bien. Ya podéis abrir los ojos... ¿Cómo habéis visto vuestra vida sin este problema?... [Comentarios de los miembros del grupo]
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Es importante que recordéis el hecho de que lograr eso que habéis visualizado dentro de 15 días depende de vosotros. Hoy ese problema os está afectando, pero podemos comenzar ya a construir ese futuro que tendrá lugar dentro de 15 días, en el que ya lo habréis solucionado. Dedicar vuestras energías a ello habrá valido la pena, os reportará cambios positivos en vuestra vida y os sentiréis mucho mejor.
Por otra parte, una vez que se ha definido con claridad el problema, puede que no sea tan amenazante como cuando era poco claro o ambiguo. En este momento los miembros del grupo deben reevaluar el problema. Para ello se analiza el impacto que tendrá en su vida el hecho de resolverlo a través de un análisis de costes-beneficios. El terapeuta pide a los participantes que enumeren los costes y los beneficios de intentar solucionar el problema (véase Anexo 7. Lista de costes y beneficios de resolver el problema). Esta estrategia resulta especialmente útil con aquellas personas a las que les da miedo cambiar. Una vez definido el problema, hay que determinar qué le gustaría a la persona ver cambiado con respecto a ese problema, es decir, establecer una meta al respecto. Algunas preguntas útiles que el terapeuta puede utilizar ¿Qué le gustaría conseguir? ¿Qué quiere cambiar de este problema? ¿Qué le gustaría conseguir con respecto a este problema? ¿Qué quiere que sea diferente? ¿Qué le ayudaría a sentirse mejor?
No obstante, el establecimiento de metas adecuadas implica considerar los siguientes aspectos sobre las mismas: 1. Relevantes. Relacionadas con el problema. 2. Elaboradas en términos concretos y específicos. Esto nos ayudará a ver más claras las acciones que debemos realizar para llegar hasta ellas. 3. Mensurables. Que se puedan medir, para que se pueda determinar claramente si las metas han sido alcanzadas o no. 4. Realistas o alcanzables. Las metas elevadas y poco realistas pueden convertir el problema en irresoluble, produciendo sensación de fracaso, frustración y estrés. En lugar de esto, es recomendable ir dando pequeños pasos que se puedan ir cumpliendo, que nos vayan reportando satisfacción y nos vayan acercando a nuestro objetivo. 5. Acotadas en el tiempo. Se trata de fijar un plazo de tiempo en el cual las metas deben ser alcanzadas. Dadas las características de este programa de intervención, se pedirá a los participantes que establezcan metas realistas que puedan cumplir en el plazo de una semana hasta la siguiente sesión. Así, los participantes podrán completar el proceso de solución de problemas y comprobar la utilidad de las habilidades que han aprendido, lo que les motivará a seguir utilizándolas una vez 51
finalizada la intervención. Con estas pautas, cada participante debe escribir su meta en la ficha correspondiente (Anexo 6). Para un ejemplo, véase la tabla 3.7. T ABLA 3.7. Ejemplo de establecimiento de una meta 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).
2. Meta: Ahorrar 12 € durante la próxima semana. 3. Soluciones alternativas: a)
Pros
Contras
b)
Pros
Contras
c)
Pros
Contras
4. Elección de una solución: 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) 2) 3)
Una vez que cada participante ha determinado su meta, es útil preguntar a cada uno de ellos por la misma y revisar si es relevante, específica, mensurable, realista y acotada en el tiempo, corrigiendo aquellas metas que no cumplan estas características. El siguiente paso es buscar y generar soluciones alternativas. Sería conveniente transmitir a los pacientes que no existe una única solución a cada problema (a veces insistimos en repetir soluciones que han mostrado su ineficacia varias veces), y la solución adecuada no tiene por qué ser la primera que se nos ocurre. Para buscar posibles soluciones alternativas se entrenará a los participantes en la técnica llamada lluvia de ideas. Consiste en hacer una lista de todas las posibles soluciones al problema. Se basa en la premisa de que un número grande de alternativas incrementará las oportunidades de encontrar una solución efectiva para el problema. A la hora de aplicar la lluvia de ideas, se deben tener en cuenta tres reglas: 1. Regla de cantidad . Cuantas más soluciones alternativas produzcamos, mayor será la probabilidad de que entre ellas se encuentren buenas soluciones a nuestro 52
problema. 2. Regla de aplazamiento del juicio. Las potenciales soluciones no deberían ser prejuzgadas, incluso si al principio parecen tontas o imposibles de realizar. Una idea en apariencia ridícula nos puede llevar a veces a una buena solución si la modificamos. 3. Regla de variedad . Cuanto más amplia sea la variedad de soluciones alternativas aportadas, es más probable que existan buenas ideas que puedan ser aprovechadas. Además, se puede incrementar la cantidad y calidad de las soluciones alternativas utilizando las siguientes estrategias: 1. Hacer combinaciones de las alternativas que ya se tienen. 2. Hacer modificaciones en las soluciones de la lista. 3. Pensar cómo otras personas podrían resolver el problema, u observar a otras personas en la misma situación problemática. 4. Inventar una solución deliberadamente ridícula o absurda (esta estrategia es especialmente útil para aquellos pacientes con dificultades para posponer el juicio de sus pensamientos o aquellos que se quedan bloqueados). 5. Pedirle a una o dos personas de confianza (amigo, familiar, etcétera) que le sugieran soluciones. 6. Para los problemas serios, difíciles o poco frecuentes, a veces será necesaria la búsqueda de información adicional consultando con expertos, libros, etcétera. Teniendo en cuenta estas pautas, se pide a los participantes que realicen una lluvia de ideas para el problema que hayan planteado. Algunas f rases que podrían ayudar al terapeuta para facilitar la lluvia de ideas ¿Qué se le ocurre que se podría hacer? Piense con libertad Deje volar su imaginación No prejuzgue sus ideas Ahora deje la prudencia y la cautela fuera de esta sala ¿Qué le diría su mejor amigo? Si su amigo tuviese este problema, ¿qué soluciones le aconsejaría?
Aquí el formato grupal supone una gran aportación, pues al realizar este ejercicio entre varias personas ayuda a que se multipliquen las soluciones alternativas generadas. Cada participante escribe en su ficha las soluciones alternativas sugeridas para su problema (Anexo 6; para un ejemplo, véase tabla 3.8). T ABLA 3.8. Ejemplo de generación de soluciones alternativas 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes).
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2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana.
3. Soluciones alternativas: a) Comprar marcas blancas.
Pros:
Contras:
b) Usar menos el coche.
Pros:
Contras:
c) Meter cada día 2 € en un bote.
Pros:
Contras:
d) Vender cosas que no uso.
Pros:
Contras:
4. Elección de una solución: 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) 2) 3)
Antes de cerrar la sesión, sería recomendable que el terapeuta realizara un breve resumen de la misma a modo de repaso y reforzara el trabajo realizado durante la sesión (p. ej.: «Les felicito. Hoy han hecho un gran trabajo». Las tareas asignadas para casa son: • Continuar monitorizando el estado de ánimo. • Autorreforzamiento (darse un premio). Algunas ideas para premiarse Dar un paseo Bailar Comer un helado Charlar con alguien que le agrada Escuchar una música que le gusta
TERCERA SESIÓN Objetivos • Fomentar el afrontamiento activo y estilo racional en la resolución de problemas. • Aprender un método sistemático y racional para tomar decisiones. • Planificar la puesta en práctica de la solución escogida. Contenidos
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• • • •
Repaso de la sesión anterior. Revisión de las tareas para casa. Toma de decisiones. Planificación de la solución escogida. Material
• Se continúa utilizando la ficha del proceso de solución de problemas de la sesión 2. • Contrato terapéutico. Tareas para casa • Aplicar la solución escogida en su vida siguiendo el plan de acción que ha elaborado. • Continuar monitorizando el estado de ánimo. • Autorreforzamiento por los esfuerzos realizados y el intento de aplicar la solución de problemas.
Al igual que en la sesión anterior, se comienza realizando un repaso de la última sesión preguntando a los participantes qué recuerdan de la última sesión y refrescando los conceptos y principales actividades realizadas. A continuación, se revisan las tareas para casa. El terapeuta debe reforzar a los participantes que realizaron las tareas asignadas con frases como «bien hecho», «le felicito», «lo ha hecho realmente bien». Además, debe indagar las dificultades encontradas en su puesta en práctica y, de haberlas, proporcionar sugerencias para superarlas. Esta sesión se centra en la toma de la decisión más adecuada para el problema seleccionado y en la planificación de la puesta en práctica de la solución elegida. Para tomar esa decisión, lo que los miembros del grupo deben hacer es seleccionar la mejor alternativa de todas las que recopilaron antes, durante la generación de soluciones alternativas. Sin embargo, para muchos pacientes con depresión esto puede ser difícil debido a la tendencia a darle vueltas continuamente a las potenciales soluciones y a las dificultades para tomar decisiones características del trastorno. Es importante, sobre todo para estos pacientes, que el terapeuta les enseñe un método sistemático para evaluar las soluciones y tomar una decisión. En concreto, se pide a los participantes que analicen los beneficios y los costes (pros y contras) de cada una de las posibles soluciones que han planteado para resolver el problema. No existe una única solución para cada problema, y cada solución potencial tiene pros y contras. Para realizar un análisis exhaustivo de costes y beneficios, es conveniente que para cada solución alternativa se tengan en cuenta las consecuencias personales (cantidad de tiempo y esfuerzo necesario para implementarla, y efectos positivos o negativos sobre su persona) e interpersonales (efectos positivos o negativos sobre nuestros familiares y amigos), las probabilidades de tener éxito (¿funcionará?) y las probabilidades de implantación (¿puedo hacerlo?). Además, es importante recordar que no se puede tener todo. Elegir una opción siempre significa que no se puede tener la opción que no se escogió. La mejor solución es aquella que:
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• Resuelve el problema y alcanza la meta deseada. • Maximiza las consecuencias positivas (tiene más pros o beneficios). • Minimiza las consecuencias negativas (tiene menos contras o costes).
Teniendo en cuenta estas pautas, los participantes deben cubrir en su Ficha de pasos del proceso de solución de problemas (véase Anexo 6) los pros y los contras de cada solución alternativa. En una situación ideal será el propio paciente el que analice los pros y los contras, pues él es el que mejor conoce su vida y sus circunstancias actuales; sin embargo, será muy útil la guía y ayuda del terapeuta cuando el paciente maximice consecuencias negativas, minimice consecuencias positivas u olvide alguna consecuencia importante mencionada con anterioridad o que está pasando por alto. Tras enumerar los pros y los contras, cada participante debe contabilizar el total de pros y contras de cada una de las soluciones alternativas, y finalmente elegir la mejor solución teniendo en cuenta sus circunstancias personales actuales. A veces, la solución elegida podrá ser una combinación de dos de las anteriores. Sin embargo, no es recomendable implementar más de dos soluciones a la vez. La solución escogida se debe apuntar también en la ficha. Véase la tabla 3.9 a modo de ejemplo. T ABLA 3.9. Ejemplo de toma de decisiones 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes). 2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana. 3. Soluciones alternativas: a) Comprar marcas blancas.
Pros: Más baratas, ahorro. Misma calidad. (2)
Contras: — (0)
b) Usar menos el coche.
Pros: Caminar más, salud. Contaminar menos. Ahorraría (3)
Contras: Puede llover. (1)
c) Meter cada día 2 € en un bote.
Pros: Ahorraría. (1)
Contras: Se me olvida. Lo gastaría antes. (2)
d) Vender cosas que no uso.
Pros: — (0)
Contras: No tengo nada de valor. Me da vergüenza. (2)
4. Elección de una solución: comprar marcas blancas, usar menos el coche. 5. Pasos para alcanzar esa solución:
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1) 2) 3)
Una vez que los participantes saben cuál es la mejor solución para su problema, se necesita planificar cómo llevarán a cabo dicha solución en un plan de acción claro. Dicho plan debe ser simple, pero tan concreto y específico como sea posible para aumentar las probabilidades de alcanzar el éxito en su realización. Para ello, el terapeuta anima a que cada miembro del grupo se formule las siguientes preguntas: ¿qué hará?, ¿quién lo hará?, ¿dónde lo hará?, ¿cuándo lo hará?, ¿cómo lo hará? Otras estrategias que también pueden ayudar a los participantes a elaborar la planificación de la solución escogida son: 1. Imaginarse uno mismo llevando a cabo la solución. 2. Pensar que un amigo tiene que poner en práctica esta solución: ¿qué pasos le diría que diese? 3. Hacer un role-playing en el que se escenifique la puesta en práctica de la solución elegida. Además, sería conveniente adelantarse a las posibles dificultades u obstáculos que crean que se pueden encontrar para pensar en soluciones alternativas que realizar si fuese imposible implementar la solución adecuada, de forma que el plan de acción no quede interrumpido por un obstáculo que se podía prevenir. Teniendo en cuenta estas pautas, cada participante debe tener claro un conjunto de actuaciones que forman parte de su plan de acción y que debe plasmar en su ficha (Anexo 6). Para un ejemplo, véase tabla 3.10. El terapeuta debería verificar que cada participante tiene claro su plan de acción, que está satisfecho con él y quiere alcanzar sus metas. Los resultados exitosos del proceso completo de solución de problemas descansan en una correcta terminación. T ABLA 3.10. Ejemplo de planificación de la solución elegida 1. Problema: Tengo dificultades económicas (no me llega el dinero hasta final de mes). 2. Meta: Ahorrar 12 € en la próxima semana. 3. Soluciones alternativas: a) Comprar marcas blancas.
Pros: Más baratas, ahorro. Misma calidad. (2)
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Contras: — (0)
b) Usar menos el coche.
Pros: Caminar más, salud. Contaminar menos. Ahorraría (3)
Contras: Puede llover. (1)
c) Meter cada día 2 € en un bote.
Pros: Ahorraría. (1)
Contras: Se me olvida. Lo gastaría antes. (2)
d) Vender cosas que no uso.
Pros: — (0)
Contras: No tengo nada de valor. Me da vergüenza. (2)
4. Elección de una solución: comprar marcas blancas y usar menos el coche.
5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) Al hacer la compra, ir con una lista de productos, anotar los precios de las marcas y comprar solo marcas blancas. 2) Al llegar a casa, calcular la diferencia del precio entre las marcas originales y el tique de compra y colocar en una hucha el dinero ahorrado con las marcas blancas. 3) Para los trayectos cortos por ciudad (4 días a la semana), dejar el coche e ir andando.
4) Contabilizar el dinero gastado en gasolina y al final de la semana colocar en la hucha el dinero ahorrado en gasolina con respecto a la semana anterior.
Este plan de acción es asignado como tarea para casa. Sería conveniente que el terapeuta invirtiera algo de tiempo en reforzar la importancia de aplicar el plan en la vida real. Para fomentar su realización, el participante firmará un Contrato terapéutico en el que se compromete a llevar a cabo el plan de acción diseñado (véase Anexo 8). En este punto se puede recordar el modelo de solución de problemas de la depresión, cómo los síntomas depresivos presentes están relacionados con los problemas identificados, y cómo el problema seleccionado puede ser resuelto aplicando el plan acordado. Además, el terapeuta puede reforzar lo bien hecho y claro que está el plan de acción de los participantes, enfatizando que ahora lo importante es ponerlo en práctica para marcar una diferencia en su vida real. Se les da la instrucción a los miembros del grupo de que una vez que hayan puesto en práctica su plan es importante que se refuercen a sí mismos por haber realizado el intento de solucionar su problema, con independencia del resultado alcanzado. Reconocernos las cosas que hacemos bien y premiarnos por ello mejorará también nuestro estado de ánimo. No hace falta que el premio sea algo caro o extraordinario, con algo simple bastará, pero es importante premiarse. 58
Pueden recordarse algunas ideas para premiarse Decirse a sí mismo lo bien que ha intentado resolver su problema Decirse un piropo a sí mismo Comprarse un pequeño capricho Comer una comida que le guste Darse un baño caliente Ver el programa de televisión que le gusta Escuchar su emisora de radio preferida Practicar durante unos minutos su hobby favorito (leer, coser, etcétera)
Como en anteriores ocasiones, la sesión se cierra con un breve resumen de la misma y con la asignación de las tareas para casa. En esta sesión las tareas asignadas son: • Aplicar la solución escogida en su vida real siguiendo el plan de acción elaborado. • Continuar monitorizando el estado de ánimo. • Autorreforzamiento por los esfuerzos realizados y el intento de solucionar el problema. CUARTA SESIÓN Objetivos • • • •
Fomentar el afrontamiento activo y el estilo racional en la resolución de problemas. Verificar los resultados obtenidos con la implementación de la solución elegida. Identificar las dificultades encontradas. Practicar y ganar agilidad en el proceso de solución de problemas. Contenidos
• • • •
Repaso de la sesión anterior. Revisión de las tareas para casa. Verificac ión de la solución elegida en la sesión anterior. Repetición del proceso de solución de problemas con otro problema. Materiales
• Nueva ficha del proceso de solución de problemas. Tareas para casa • Aplicar la solución escogida para el nuevo problema en su vida real siguiendo el plan de acción que ha elaborado. • Continuar monitorizando el estado de ánimo. • Autorreforzamiento por los esfuerzos realizados y el intento de aplicar la solución de problemas.
La cuarta sesión comienza, como de costumbre, realizando un repaso de la sesión anterior. Se pregunta a los participantes qué recuerdan de la última sesión y se repasan los conceptos principales. También se revisan las tareas para casa. Es conveniente 59
reforzar a los participantes que realizaron las tareas pactadas (p. ej., «bien hecho», «sabía que podría hacerlo»), identificar las dificultades encontradas en la puesta en práctica de la solución elegida y proporcionar sugerencias para superarlas. Por último, al revisar la gráfica del estado de ánimo, sería interesante analizar si existe relación entre la aplicación de una solución para el problema seleccionado y los cambios en el estado de ánimo. En esta sesión se analizan los resultados alcanzados con la solución aplicada durante el período inter-sesiones, y se afianza el aprendizaje de las habilidades de solución de problemas a través del abordaje de un nuevo problema. Una vez llevada a cabo la solución escogida en la vida real del paciente, el siguiente paso dentro del proceso de solución de problemas es verificar si funcionó adecuadamente, o no, y en este caso, por qué. Para evaluar el resultado de la solución escogida se debe observar este en su conjunto, es decir, si le permitió acercarse a la meta planteada, pero también las consecuencias personales que implicó (p. ej., cuánto tiempo y esfuerzo le llevó la solución, bienestar que obtuvo con ella, etc.), así como consecuencias interpersonales (el efecto conseguido sobre otras personas). Sería conveniente que el terapeuta fuera cuidadoso en este punto en detectar y minimizar la tendencia de los participantes con sintomatología depresiva a centrarse en las consecuencias negativas ignorando las positivas, y de que la ausencia de un resultado perfecto lleve a una evaluación negativa. Como sabemos, muchas personas con depresión se caracterizan por su perfeccionismo y sus metas elevadas e irreales. De ser necesario, se podría utilizar como técnica complementaria la reestructuración cognitiva con aquel participante que lo necesite (para una explicación del procedimiento, véase capítulo 4). Cada participante ha de valorar el resultado alcanzado con la solución que aplicó en el período inter-sesiones. Si el participante está satisfecho con la solución alcanzada, ya puede dar por finalizado el proceso de solución de problemas con éxito para el problema seleccionado. ¡Enhorabuena! Si no se obtuvo ninguna solución ni ninguna mejoría con respecto al problema planteado, en esta sesión hay que revisar los pasos dados en el proceso de solución de problemas para determinar dónde se encuentra la dificultad que impidió solucionarlo. Puede que la dificultad se encuentre en alguna fase del proceso de solución de problemas o en la puesta en práctica de la solución, o en ambas. Algunas cuestiones que podrían ayudar a determinar la causa de la dificultad son: ¿la definición del problema no fue objetiva?, ¿la meta establecida no era realista?, ¿no se contemplaron todas las opciones?, ¿se tomó una decisión de forma precipitada?, ¿son difíciles de llevar a cabo los pasos del plan?, ¿surgieron imprevistos a la hora de ponerlo en práctica? Una vez identificado dónde estuvo la dificultad, se volverían a repetir los pasos del proceso de solución de problemas desde ese punto. Si aún así el problema fuera demasiado difícil para manejar, entonces es razonable probar con otro problema o modificar la meta centrándose en 60
aspectos del problema sobre los cuales el paciente tenga más control. Con independencia del resultado alcanzado, el terapeuta debería reforzar a todos aquellos que han intentado solucionar su problema. Las soluciones no siempre se alcanzan en el primer intento, pero si no se intenta nunca se alcanzarán. Con el objeto de consolidar el aprendizaje en el proceso de solución de problemas, el terapeuta invita a los participantes a seleccionar otro problema de la lista de problemas que tienen en la actualidad (p. ej., el más importante), y se repite todo el proceso de solución de problemas para el mismo. En el caso de los participantes que no alcanzaron una mejoría a su problema podrían dedicar esta sesión a repetir el proceso de solución de problemas con el mismo problema tras localizar dónde estuvo la dificultad. Con la práctica continuada, los miembros del grupo pueden ir experimentando una sensación de control cada vez mayor en sus vidas, a medida que van solventando problemas y se ven capacitados para resolver nuevas dificultades en el futuro. El terapeuta debe recordar el procedimiento a los participantes: 1. Entender que los problemas forman parte de la vida, que tenemos capacidades para manejarlos y parar y pensar antes de actuar. 2. Definir el problema de forma objetiva, clara y concreta. Asimismo, establecer una meta relevante, específica, mensurable, realista y acotada en el tiempo. 3. Generar todas las soluciones alternativas posibles en una lluvia de ideas. Recordando no prejuzgar las ideas, y que cuantas más y más variadas sean estas, mejor. Su realización en grupo permitirá incrementar y enriquecer las soluciones alternativas, mientras unos participantes sirven de modelo a otros. 4. Valorar de forma individual cada una de estas soluciones alternativas mediante un análisis sistemático de costes y beneficios para elegir aquella que tenga más pros que contras y que le acerque más a la meta deseada. A continuación, elaborar un plan de acción concreto que cada participante pondrá en práctica a lo largo de la semana (hasta la siguiente sesión) como tarea para casa. 5. Verificar los resultados alcanzados con la solución aplicada. Y darse un premio, aunque solo sea por haber intentado dar una solución al problema y por el esfuerzo invertido. Se proporciona a los miembros del grupo el material preparado para seguir los pasos de la solución de problemas (véase Anexo 6) y se les invita a que los repitan con un nuevo problema. Para un ejemplo, véase la tabla 3.11. T ABLA 3.11. Ejemplo de la solución de problemas para otro problema 1. Problema: Mi pareja está molesta porque cuido a mi madre mayor y ya no pasamos tiempo juntos. 2. Meta: Salir con mi pareja, los dos solos, al menos dos horas antes de la próxima sesión.
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3. Soluciones alternativas: a) Ir al c ine.
Pros : Divertido. (1)
Contras: No nos gustan las mismas películas. No podemos hablar. hablar. (2)
b) Sali S alirr a comer.
Pros: Podemos hablar. Nos gusta gus ta a ambos. (2)
Contras: No puedo a es a hora. Estoy a dieta. (2)
c ) Ir a dar un pas eo.
Pros : Podemos hablar. Lo puedo hacer mientras mi madre duerme la siesta. Bueno para la salud. (3)
Contras: Puede llover. (1)
d) Ir un fin de semana a París.
Pros: Es romántico. (1)
Contras: No lo puedo hacer la próxima próxima semana. No tengo dinero. (2)
e) Ju Jugar al al tenis ju juntos.
Pros: Bueno para la salud. (1)
Contras: No puedo por la artrosis. Él no puede por problemas de espalda. Puede llover. (3)
4. Elección de una solución: salir a dar un paseo. 5. Pasos para alcanzar esa solución: 1) Hablar con mi hija para negociar un acuerdo: yo me quedo una tarde con mis nietos y ella se queda otra tarde con mi madre enferma mientras yo salgo con mi marido. 2) Proponer el plan a mi marido. 3) Acordar el día con todos. 4) Dar instrucciones a mi hija sobre los cuidados necesarios para mi madre, y que me llame si pasa algo. 5) Esperar la hora de la siesta de mi madre, y salir con mi marido a pasear. 6) Si llueve, podemos ir al centro comercial.
El terapeuta guiará y supervisará el proceso, permitiendo la interacción entre los miembros del grupo y resolviendo posibles dudas que puedan surgir por parte de los particip participantes, antes, corrigi corrigiendo posibl posibles es errores de ejecución ejecución y reforzando los esfuerzos y los avances. Para terminar la sesión, el terapeuta realiza un breve resumen de la misma y asigna las 62
tareas para casa. Dichas tareas en la cuarta sesión son: • Apli plicar la soluci solución ón escogida escogida para el nuevo problema en su vida vida real sig siguiendo uiendo el plan plan de acci acc ión que ha elaborado. elaborado. • Continuar Continuar monitori monitorizando zando el estado estado de ánimo. ánimo. • Autorreforzamiento utorreforzamiento por los los esfuerzos reali realizados y el intento de apli aplicar la soluci solución ón de problemas. Algunas ideas en cuanto a premios premios Ir al cine Jugar a algún juego Practicar un deporte que le guste
QUINTA SESIÓN Objetivos • Afianzar fianzar y repasar repasar lo aprendi aprendido do durante durante el programa. programa. • Preve Prevenci nción ón de recaíd recaídas. as. Contenidos • • • • • •
Repaso Repaso de de la la sesión sesión anteri anterior or.. Revi Revisar sar las las tarea tareass para para casa. casa. Verificac erificac ión de de la solución elegi elegida da en la la sesión anterior. anterior. Preve Prevenci nción ón de recaíd recaídas. as. Aspectos spectos de termi termina naci ción ón.. Despe Despedi dida da y cierr cierre. e. Materiales
• Ficha del proceso de solución solución de probl problemas. emas.
Se inicia la sesión con un repaso de la anterior, preguntando a los participantes qué recuerdan de la sesión anterior, y a continuación se revisan las tareas asignadas. Como en las sesiones previas, se refuerza a los participantes que las realizaron y se comentan las posibl posibles es dificul dificultades tades en la puesta en práctica práctica de las tareas. En esta sesión se analizan los resultados alcanzados con la última solución ejecutada, se abordan los aspectos de terminación y cierre de la intervención y la preparación para el futuro, una vez finalizada la misma. De nuevo, una vez aplicada la solución escogida en la vida real del paciente, hay que verificar si esta funcionó o no. Los participantes, guiados por el terapeuta, evalúan los resultados que han obtenido con la implementación de la solución escogida, así como las consecuencias que supuso esta solución (si les permitió acercarse a su meta planteada, cómo se sienten con esta solución, consecuencias de la misma, etc.). Como en la sesión 63
anterior, el terapeuta debe ser cuidadoso en detectar y minimizar la tendencia de los particip participantes antes con síntomas depresivos a mini minimi mizar zar lo positi positivo vo y maximi maximizar zar lo neg negati ativo, vo, y a que se produzca una evaluación negativa por no obtener unos resultados perfectos. Asimismo, se revisa si el estado de ánimo de cada participante se incrementó positi positivamente vamente tras la puesta en práctica práctica de la solución solución elegi elegida, analizando analizando la relació relaciónn entre la resolución de problemas y el estado de ánimo. Si el participante está satisfecho con la solución alcanzada, entonces puede dar por finalizado el proceso de solución de problemas para ese problema. Por el contrario, si alguno de los miembros del grupo no logró resolver su problema satisfactoriamente, el terapeuta debe ayudarle a revisar los pasos dados en el proceso de solución de problemas para determinar dónde se encuentra la dificul dificultad tad o el error cometido y rectificarlo. rectificarlo. Por último, el terapeuta debe reforzar a los participantes que intentaron resolver su problema problema por el esfuerzo invertido nvertido para poner en práctica práctica el plan que habían elaborado elaborado para afrontar el mi m ismo, con independencia ndependencia del resultado obtenido. obtenido. Asimi simismo, smo, se insta a los participantes a que se autorrefuercen por ello. Algunas ideas para premiarse premiarse Desayunar con calma, tranquilamente Comer su comida favorita Perfumarse con su colonia favorita Darse un baño caliente Ver el programa que le guste en la tele Comprarse un pequeño capricho Decirse a sí mismo que ha hecho un buen trabajo resolviendo ese problema Felicitarse por el trabajo realizado Reconocer el trabajo y el esfuerzo que supuso resolver ese problema
Llegados a este punto del programa, los participantes ya han aprendido el proceso de solución de problemas, están ganando fluidez en el manejo de estas habilidades, y, en muchos casos, habrán conseguido resolver dos problemas actuales de su vida durante la intervención. Además, es probable que ya hayan experimentado una mejoría significativa en su estado de ánimo. En la figura 3.2 se puede ver un ejemplo de un proceso de cambio en el estado de ánimo de un participante durante una intervención en solución de problemas. problemas.
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FIGURA 3.2. Gráfica del estado de ánimo a lo largo de una intervención en solución de problemas
Sin embargo, la intervención llega a su fin y es necesario proporcionar estrategias de actuación para aplicar tras la finalización del programa. Como estrategia de prevención de recaídas, se recuerda a los participantes que no deben esperar a que las cosas vayan mal para prestar atención a su bienestar emocional. Es importante potenciarlo cada día, y se les invita a hacerlo utilizando en su vida cotidiana las técnicas aprendidas durante la intervención. Las personas más ajustadas y felices, con menos probabilidades de caer en una depresión, son aquellas que sienten y ejercen control sobre los problemas que se presentan en su vida. Se repasa lo aprendido en la intervención con los participantes y se les indica que no deben alarmarse si en algún momento futuro notaran síntomas depresivos leves (p. ej., tristeza). El estado de ánimo está sujeto a pequeñas fluctuaciones, el afecto negativo es parte de la vida, sobre todo como reacción a los problemas. Y estos también son una parte normal de la vida. Es probable que todos sigan teniendo problemas en el futuro. Sin embargo, ahora saben aplicar un método sistemático para resolver problemas modificando la situación problemática, la propia reacción a la situación, o ambas. Esto, indirectamente, mejorará su estado de ánimo. Es recomendable actuar antes de que se desarrolle el círculo vicioso, aplicando las estrategias aprendidas. En este momento se realiza la evaluación postratamiento, a través de una serie de instrumentos (véase capítulo 5 para más detalle), con la finalidad de determinar el impacto que ha tenido el programa de intervención en los participantes (p. ej., reducción de la sintomatología depresiva) y la satisfacción con el mismo. Para terminar, se reserva un tiempo para que los participantes puedan expresarse, decir al grupo aquellas cosas que no pudieron decir hasta ahora y despedirse. Puede comenzar el terapeuta resaltando algunos aspectos positivos del grupo y/o de cada uno de 65
sus integrantes. Es interesante también permitir a los participantes valorar el programa de intervención y realizar sugerencias para mejorarlo. Se realiza la despedida y cierre del programa, agradeciendo y reforzando su participación.
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CAPÍTULO 4
TÉCNICAS ADICIONALES La intervención de solución de problemas que se describe en el capítulo 3 es una aproximación de tratamiento en sí misma, pero la diversidad de sintomatología que acompaña a la depresión puede recomendar la integración de procedimientos adicionales complementando las estrategias de solución de problemas. Así, por ejemplo, la frecuente comorbilidad de depresión y ansiedad puede hacer que los pacientes se beneficien de técnicas de regulación de la activación. La anhedonia o pérdida de placer ante actividades que anteriormente resultaban gratificantes aconsejan la programación de actividades agradables en colaboración con los procedimientos de solución de problemas. Los pensamientos negativos asociados a la depresión refuerzan la utilidad de las técnicas para controlar los pensamientos negativos. Y así un largo etcétera. Conviene recalcar, sin embargo, que esas técnicas deben utilizarse junto con la intervención de solución de problemas y no sustituyéndola, y hay que evitar incluir muchas a la vez, pues pueden reducir el impacto de la intervención y confundir a los pacientes. En este capítulo se recogen algunas técnicas de intervención psicológica de corte cognitivo-conductual, con sus correspondientes adaptaciones, que hemos encontrado que pueden ayudar al terapeuta a complementar la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión. Técnicas de regulación de la activación
Los trastornos depresivos y de ansiedad son altamente comórbidos (Vázquez y Sanz, 2008). En líneas generales, cuanto mayor es la severidad de la depresión, mayor será la presencia de síntomas de ansiedad, lo que sugiere la utilidad de abordar esta sintomatología de ansiedad en el manejo de la depresión. Las técnicas de control de la activación se pueden incorporar a la intervención de solución de problemas cuando el paciente considere como un problema la presencia de síntomas de ansiedad y establezca como meta la reducción de los mismos. Este planteamiento también es útil para pacientes con problemas de tensión física, irritabilidad, quejas somáticas o insomnio. Además, es útil para inducir estados de ánimo positivos en cualquier paciente con depresión. La mayoría de los pacientes se benefician de esta técnica, sobre todo aquellos más deprimidos. La relajación se puede incluir junto a otras metas más personales en la intervención de solución de problemas. O también se puede incorporar al final de cada una de las sesiones de la intervención para ayudar a los 67
miembros del grupo a lograr una sensación de bienestar después de un intenso trabajo durante las mismas. Además, es una estrategia imprescindible cuando es necesario reducir la ansiedad que inhibe la puesta en práctica de soluciones eficaces. Hay una variedad de técnicas para inducir la relajación (véase Labrador, 2008; Méndez, Olivares y Quiles, 2010; Vázquez, 2001), pero algunas de las más empleadas han sido las variantes del entrenamiento en relajación muscular progresiva (Bernstein y Borkovec, 1973), y los procedimientos de respiración, visualización y meditación basados en Davis, McKay y Eshelman (1982). En concreto, nosotros hemos encontrado que los procedimientos de respiración pueden ser una buena estrategia de elección para complementar el entrenamiento en solución de problemas. Más en concreto, utilizamos los procedimientos de respiración que se recogen en la tabla 4.1. Estos ejercicios pueden entrenarse como un ciclo de procedimientos de respiración (se entrenan los ejercicios consecutivamente), o de manera aislada, destacando en este caso la utilidad de los ejercicios de respiración profunda o diafragmática. La utilidad de estos ejercicios radica en su eficacia en la reducción de la sintomatología de ansiedad, y la facilidad de su aplicación en cualquier contexto de la vida real, una vez que el paciente domina el procedimiento. T ABLA 4.1. Ejercicios para el entrenamiento en procedimientos de respiración 1. Observación de la respiración: observar cómo se produce la respiración de manera natural. 2. Respiración profunda o diafragmática: inspirar profundamente dirigiendo el aire a la parte inferior de los pulmones. 3. Respiración natural completa: inspirar profundamente empleando la totalidad de los pulmones. 4. Respiración purificante: inspirar profundamente y expulsar el aire en pequeños soplidos.
Antes del entrenamiento explicamos a los pacientes que la ansiedad no es algo negativo en sí mismo, sino que dentro de unos ciertos niveles es una emoción importante para nuestra supervivencia. Cierto nivel de activación es necesario para enfrentarnos a las demandas de nuestro medio (p. ej., exámenes, trabajo), para resolver problemas e intentar progresar. Sin embargo, cuando la tensión domina o desborda a la persona, cuando es tan grande que dificulta el funcionamiento diario, las relaciones con las personas que nos rodean y no nos permite llevar una vida feliz, deja de ser adaptativa y empieza a ser dañina. Enseñamos a los pacientes cómo contrarrestar esa elevada ansiedad a través de los procedimientos de respiración, explicando en qué consisten y dando algunas indicaciones, como las recogidas en la tabla 4.2, que deben tener en cuenta para un adecuado aprendizaje de los mismos. Para el entrenamiento inicial en procedimientos de respiración se elige un lugar tranquilo, con un equipamiento adecuado (esterillas o colchonetas, temperatura adecuada, ausencia de ruidos). Se solicita a los participantes que se sitúen en una 68
posici posición ón cómoda (tumbados o sentados) y que se aflojen la ropa si esta les les oprime. T ABLA 4.2. Indicaciones previas al entrenamiento en procedimientos de respiración 1. Los procedimientos de respiración son habili habilidades dades que se aprenden con la práctica regul r egular. ar. Al Al principio principio se debe practicar al menos dos veces al día, un mínimo de 10 minutos. 2. Es necesario necesar io adoptar una actitud pasiva pasiva hacia los los pensamientos distractores, distrac tores, abandonando el control contr ol de los los pensamientos e ignorándolos, o focali foc alizando zando la atención en una imagen relajante. relajante. 3. Durante el entrenamiento, los los pacien pac ientes tes deben centrar la atención en las las instrucciones instruc ciones del terapeuta y en las las sensaciones corporales. 4. Hasta que se hayan aprendido estos procedimie pr ocedimientos, ntos, se s e deben realizar realizar con los ojos ojos cerrados, cer rados, en una postura cómoda (a ser posible en una postura decúbito supino) y en un lugar en el que no haya estímulos que pueda distraer o molestar. 5. Una vez que se haya aprendido la la técnica, es rec omendable omendable aplicar aplicarla la en las las situacione s ituacioness habituales habituales en que sea s ea necesario.
El entrenamiento en respiración se inicia con un ejercicio de observación, en que el paciente paciente se tumba boca arriba, arriba, en una posici posición ón cómoda, y simplemente simplemente observa cómo se produce la respiraci respiración ón de manera natural, natural, sin sin ning ningún ún tipo tipo de intervención ntervención sobre ella, ella, durante unos 2 minutos. Puede ser de ayuda situar una mano sobre el pecho y otra sobre el abdomen (por encima del ombligo) para estudiar cuál es la mano que más se mueve cuando se inspira y espira. Se subraya el hecho de que cuando es la del tórax, nos indica que estamos haciendo respiraciones superficiales, que se relacionan con el estrés. Si la que más se mueve es la del abdomen, la respiración es más profunda y relajante. En cualquiera de los dos casos, se hace una transición al segundo ejercicio, instruyendo al paciente para que inspire profundamente por la nariz, con una mano sobre el tórax y otra sobre el abdomen, dirigiendo el aire hacia el abdomen; esto puede ser complejo y requerir mucha atención en los momentos iniciales, por lo que se proporcionan proporcionan pistas pistas que puedan ser de ayuda (p. ej., «ahora infla nfla el abdomen como si fuese un globo» o «lleva el aire contra la cinturilla de tu ropa»); un error común en los primeros primeros momentos del entrenamiento puede ser que los pacientes pacientes fuercen los músculos músculos del abdomen, contrayéndolo hacia adentro y presionándolo hacia fuera; se indica que liberen los músculos, sin ejercer ningún tipo de tensión sobre ellos, ya que esto interfiere en la relajación. Tras practicar durante unos 3 minutos, se continúa hacia el tercer ejercicio, de respiración natural completa. Es probable que este ejercicio sea el más complejo, y el que requiere un mayor entrenamiento para su ejecución adecuada. Inspirando profundamente por la nariz, nariz, se llenan los pulmones pulmones en tres fases. Al inspirar, nspirar, se llena primero primero la parte baja de los los pulmones. pulmones. El diafragma diafragma presionará presionará el abdomen hacia afuera, para permiti permitirr el paso del aire. En segundo segundo lug ugar, ar, el aire llega a la parte media media de los pulmones, pulmones, mientras mientras que la parte inferior del tórax y las últimas costillas se expanden ligeramente para acomodar el aire que hay en el interior. Por último, se llena de aire la parte superior de 69
los pulmones, mientras se eleva un poco el pecho y se mete el abdomen hacia adentro; en esta última fase pueden llevarse los hombros hacia arriba, para permitir que se llene de aire esta parte superior de los pulmones. Estos tres pasos deben desarrollarse en una única inhalación suave y continuada. Tras mantener la respiración entre cinco y diez segundos, se espira despacio, metiendo el abdomen ligeramente hacia adentro a medida que los pulmones se vayan vaciando. Cuando haya realizado la espiración completa, se relajan el abdomen y el tórax. Tras otros 3 minutos de práctica, hacemos la transición al cuarto ejercicio, de respiración purificante. Este ejercicio puede ser útil para algunos pacientes, pero presenta dos desventajas en relación con los anteriores: (a) debido a su procedimiento, el riesgo de hiperventilación es mayor, pudiendo surgir síntomas similares a los de ansiedad si no se ejecuta de forma correcta (si surgen mareos, se detiene el ejercicio); (b) es más difícil de practicar practicar en situaci situaciones ones de la vida vida real; de este modo, es un ejercicio ejercicio secundario, secundario, para el que las instrucciones son las que siguen: se inspira profundamente por la nariz, y se expulsa el aire en pequeños soplidos. La clave es que al expulsar se bloquee la entrada de aire por la boca (que podría generar esos síntomas de hiperventilación indeseados), emitiendo el aire en soplidos fuertes consecutivos (bloqueando el aire tras cada soplido) hasta que los pulmones se han vaciado en su totalidad. El momento de iniciar una nueva inspiración es aquel en que no queda aire en los pulmones, lo que en ocasiones, si el ejercicio está bien ejecutado, percibiremos con una retracción del abdomen que inicia el automatismo de tomar aire de nuevo. Este ejercicio, que se realizará preferiblemente en posici posición ón de sentado, se practicará durante unos 2 minutos en cada ensayo. Cada ciclo completo de entrenamiento en respiración lleva unos 10 minutos, por lo que es un procedimiento sencillo como tarea para casa. Los pacientes deben practicar la técnica dos veces al día. Puesto que las dificultades más frecuentes a la hora de llevarla a la práctica son olvidarse de hacerla y/o no encontrar tiempo por estar muy ocupado, es importante determinar previamente con el terapeuta cuál es el mejor momento y lugar para practicarla. practicarla. Para Pa ra muchas personas un momento adecuado para realizar realizar uno de los ciclos suele ser antes de dormir (tumbado en cama, después de terminar todas las tareas del día). La generalización y empleo de estos procedimientos de respiración en situaciones de la vida diaria que generan ansiedad requiere un buen dominio previo de la técnica, para lo cual este entrenamiento previo es fundamental. Es aconsejable pedir a los pacientes pacientes que usen un autorregi autorregistro, del tipo tipo que se presenta en el Anex nexoo 9, para que evalúen su nivel de tensión antes y después de realizar la técnica de respiración. Para facilitar la práctica en casa se puede proporcionar a los pacientes un CD con una grabación de los ejercicios de respiración realizados durante la sesión. Programación de actividades agradables
Lewinsohn y sus colaboradores fueron los primeros en incorporar la programación de 70
actividades agradables en el tratamiento conductual para la depresión (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge y Teri, 1984), que desarrollaron en base a la relación de la depresión con tasas bajas de refuerzo positivo (Lewinsohn, 1974). La programación programación de activi actividades dades es un tratamiento tratamiento eficaz eficaz para la depresión depresión con resultados resultados equivalentes a la terapia cognitiva y a otros tratamientos psicológicos (Cuijpers, Van Straten y Warmerdam, 2007b). Este procedimiento consiste en planificar actividades agradables que puedan integrarse en la vida diaria de los pacientes, incrementando su nivel de satisfacción cotidiano. La programación programación de activi actividades dades agradabl agradables es permite permite a los pacientes pacientes establecer establecer un equil equilibrio brio entre los sucesos estresantes y las actividades de disfrute, pues, si estas últimas no tienen lugar, los acontecimientos vitales negativos y los problemas pueden sobrecargar y desbordar a los pacientes, aumentando sus síntomas depresivos. Es una técnica indicada para contrarrestar la falta falta de motivació motivación, n, la inactivi nactividad, dad, la tristeza, tristeza, la anhedonia, anhedonia, los sentimientos inadecuados de inutilidad e incompetencia, la sensación de falta de control, la sensación de abandono, las dificultades de concentración, la sensación de desorganización y agobio por las tareas que hay que hacer, la sensación de que no tiene sentido hacer las cosas o la postergación. La mayoría de los pacientes se benefician de ella, sobre todo aquellos más deprimidos y con una mayor anhedonia y restricción de actividades recreativas y sociales. Si bien, tal como señala Mynors-Wallis (2005), la incorporación de esta técnica al proceso de solución de problemas es conveniente sobre todo cuando: a. Un paciente concreto ha identificado identificado la la ausencia de actividades actividades agradables agradables como uno de los problemas. b. Los otros problemas que ha identificado identificado están completamente completamente fuera de su control. c. La soluci solución ón a su problema problema es probable que conll conlleve un incremento incremento de estrés, al menos a corto plazo. d. Cree que no tiene tiene problemas problemas sobre los los que trabajar. trabajar. En estos casos la la programación programación de activi actividades dades agradables agradables podría empezar con una defini definició ciónn del problema problema como «real «r ealiizo pocas activi actividades dades agradabl agradables es cada semana», y una meta realista y apropiada podría ser «realizar una actividad agradable al día». Este procedimi procedimiento ento es útil sobre todo en las primeras primeras sesiones sesiones de tratami tratam iento, ya que la meta de realizar actividades se puede incluir junto a otras metas más personales a lo largo del proceso. Para aplicar la programación de actividades agradables, se explica previamente a los pacientes pacientes cómo las activi actividades dades agradables agradables (o la escasez de ell ellas) se relacio relacionan nan con el estado de ánimo, en un círculo vicioso: cuantas menos actividades agradables hacemos, más deprimidos nos sentimos, y al revés, cuanta mayor es la cantidad y variedad de actividades agradables, mejor es nuestro estado anímico. Para ilustrar esta idea podemos emplear un diagrama como el que se recoge en la figura 4.1. 71
FIGURA 4.1. Relación entre las actividades agradables y el estado de ánimo
La buena noticia es que el círculo vicioso también funciona en el sentido contrario, es decir, cuantas más actividades agradables se realizan más se eleva nuestro estado de ánimo. Por tanto, para manejar nuestro estado de ánimo negativo podemos desarrollar y poner en práctica un plan de cambio personal dirigido a incrementar el número de actividades agradables que realizamos. El primer paso en la planificación de actividades consiste en identificar actividades agradables adecuadas. Se especifica que las actividades agradables no necesitan ser realmente especiales o caras. De hecho, cuanto menos extraordinarias son, más fácil es incluirlas en nuestra vida cotidiana. Muchas personas consideran agradables acontecimientos muy comunes como ir de compras, escuchar música o tomar un café. En realidad las actividades agradables son muy personales, y deberían ser divertidas o significativas para las personas. No a todos nos gusta lo mismo, sino que cada uno de nosotros tiene sus preferencias. Por ejemplo, a unos les gusta bailar y a otros no. Asimismo, también es importante tener en cuenta que las actividades agradables pueden ser internas o externas; cuando hablamos de actividades internas nos referimos a actividades mentales, como recordar un momento feliz en nuestra vida; las actividades externas hacen referencia a aquellas que son observables por otros, como dar un paseo. A continuación, y solo como fuente de ideas, se proporciona al grupo una lista de actividades que hemos encontrado que resultan agradables para muchas personas de nuestro entorno (véase Anexo 10). Se les pide que completen la lista con otras actividades que les puedan resultar agradables. Se puede hacer una breve lluvia de ideas en grupo para proponer posibles actividades agradables y que luego cada uno apunte las que le puedan resultar más placenteras. Entre las actividades sugeridas sería recomendable la incorporación de la actividad física, la cual se ha encontrado que ayuda a reducir los síntomas depresivos (Sieverdes et al., 2012). Las actividades de interacción familiar y social producen mayores beneficios en la esfera emocional en las personas con depresión que las actividades para hacer en solitario, al menos en el caso de los adultos mayores (Riebe, Fan, Unützer y Vannoy, 2012). A la hora de sugerir actividades es importante que se tenga en cuenta que sean realistas (que sean asequibles en tiempo y 72
dinero), que se puedan aumentar en frecuencia y que sean significativas. Por ejemplo, una actividad como irse de viaje muy lejos implica mucho tiempo y mucho dinero, y es difícil incrementar su frecuencia (es decir, no es habitual viajar lejos durante mucho tiempo). Es mejor planificar actividades más asequibles y realistas, que se puedan poner en práctica, como visitar a un amigo o pariente, salir al parque o dar un pequeño paseo. El segundo paso es escoger algunas de esas actividades agradables y planificar cuándo se llevarán a cabo. Se trata de programar las actividades que se harán durante la semana hasta la siguiente sesión, eligiendo un momento realista para su realización (teniendo en cuenta las obligaciones diarias y el tiempo libre disponible). Para ello se puede utilizar un registro como el que se muestra en el Anexo 11, en el que cada uno señalará qué actividad va a realizar cada día y en qué momento del día se compromete a hacerla. Se planifica realizar al menos una actividad agradable al día. También es importante pensar en lo que podría interferir con los planes de los pacientes y resolver estos posibles problemas por adelantado. Por ejemplo, para salir a cenar podrían hablar con alguien para que se quedase con los niños durante algunas horas. En el registro se incluyen dos filas adicionales al final del mismo, que se han de cumplimentar al final de cada día antes de acostarse. En una de ellas se debe anotar el total de actividades agradables realizadas durante el día, y, en la otra, el estado de ánimo experimentado a lo largo de ese día en una escala de 0 a 10, donde 0 es el peor estado de ánimo y 10 el mejor estado de ánimo. Se debe recomendar a los pacientes que coloquen el registro en su casa en un sitio visible, como la puerta de la nevera o la mesita de noche, con el objetivo de no perderlo de vista y que les recuerde lo que se han comprometido hacer. La realización de este registro ayudará a los pacientes a descubrir la relación entre la realización de actividades gratificantes y su estado de ánimo. Técnicas para controlar pensamientos negativos
Las personas con depresión experimentan con frecuencia pensamientos automáticos negativos recurrentes, que conducen a un estado de ánimo deprimido (Sanz y Vázquez, 2008). Nuestros pensamientos pueden afectar a nuestro estado de ánimo. Cuando estamos deprimidos, tendemos a tener un mayor número de pensamientos negativos que cuando no estamos deprimidos. Estos pensamientos, que pueden haber sido causados por los sentimientos de depresión, a su vez, producen más sentimientos depresivos. Este tipo de pensamientos también afecta a cómo nos comportamos o cómo reaccionamos. Además, los pensamientos negativos también pueden interferir a lo largo de la intervención de solución de problemas. Por ejemplo, cuando los miembros del grupo refieren pensamientos negativos que interfieren en la orientación hacia el problema, mostrando una actitud negativa hacia la propia capacidad de solucionar sus problemas, o acerca de si estos se pueden resolver o no. Hay tres técnicas que nosotros hemos encontrado útiles para manejar esos pensamientos negativos y que podemos incluir 73
fácilmente en el entrenamiento en solución de problemas. En concreto, como se muestra en la tabla 4.3, nos referimos a la parada de pensamiento, el tiempo para preocuparse y la reestructuración cognitiva. T ABLA 4.3. Resumen de técnicas para manejar los pensamientos Técnica Parada de pensamiento
Breve descripción Los pacientes deben elegir uno de los siguientes tres procedimientos para detener los pensamientos negativos: 1. Llevar una goma en la muñeca y tirar de ella cada vez que aparezca el pensamiento negativo. 2. Gritar mentalmente la palabra «basta». 3. Anotar en un contador de pulsera cada vez que surge un pensamiento automático.
Indicaciones Manejo de los pensamientos automáticos negativos poco elaborados y de carácter estereotipado.
Hecho esto, deben redirigir la atención hacia pensamientos positivos o neutros desarrollados durante la sesión. Tiempo para preocuparse
El paciente debe establecer un lugar tranquilo y un momento del día (10-20 minutos), durante el cual no hará más que preocuparse (no realizará actividades de otro tipo), y pensar en sus problemas y su posible solución.
Manejo de los pensamientos «necesarios», en los que debemos pensar.
Reestructuración cognitiva
Cuando el paciente está experimentando un estado emocional negativo debe registrar:
Manejo de los pensamientos automáticos negativos de carácter rumiativo.
1. ¿Qué se estaba diciendo en ese momento? 2. ¿En qué situación estaba? 3. ¿Cómo estaba reaccionando en esa situación? Hecho esto, debe analizar y cuestionar el pensamiento negativo (p. ej., ¿qué pruebas tengo de que lo que pienso es cierto? ¿hay otras explicaciones alternativas más realistas? Una vez elaborado un pensamiento alternativo más realista debe anotarlo en el registro.
La parada del pensamiento La parada de pensamiento es un procedimiento cognitivo cuyo objetivo es controlar la aparición de cogniciones y disminuir su frecuencia y duración sin necesidad de modificar su contenido (Salgado, Gómez y Yela, 2008). Esta técnica puede incluirse en el entrenamiento en solución de problemas en las primeras sesiones si se detecta que en el grupo aparecen pensamientos negativos relacionados con una amplia variedad de temáticas, y de manera muy particular si en la sesión 1 se detectan pensamientos negativos que interfieren en una orientación positiva hacia el problema. Es un procedimiento indicado en especial para pensamientos automáticos negativos poco 74
elaborados y que tienen un carácter rumiativo (Vázquez, 2003), y su abordaje es fundamental, ya que estos pensamientos rumiativos reducen la eficacia de la solución de problemas (Lyubomirsky y Nolen-Hoeksema, 1995). Esta técnica requiere hacer consciente la alta frecuencia de pensamientos automáticos negativos, dando la oportunidad de redirigir nuestra atención a pensamientos alternativos, más realistas. Puede hacerse a través de varias modalidades: la más sencilla consiste en pedir a los miembros del grupo que lleven una goma del pelo en la muñeca. Cuando estén experimentando un estado de ánimo negativo (p. ej., tristeza o nerviosismo) deben identificar qué pensamiento están teniendo en ese momento que les está generando malestar, y entonces tirar de la goma. Alternativas a esta forma de parada de pensamiento son, cada vez que estén experimentando un estado de ánimo negativo, identificar el pensamiento negativo que lo está generando, y gritar mentalmente la palabra «basta», o utilizar un contador de pulsera anotando el mismo. Hecho esto, los pacientes deben redirigir su atención hacia otros pensamientos positivos o neutros; para ello, se desarrolla durante la sesión la imagen de un recuerdo agradable (p. ej., una boda, o el nacimiento de un hijo), o bien ejemplos de pensamientos neutros (p. ej., «hace un buen día hoy», o «voy a comprar el periódico»). Posteriormente, se anima a los pacientes a que cuando detecten pensamientos automáticos negativos a través de las estrategias anteriores empleen la siguiente pauta: a. Si el pensamiento es un pensamiento «innecesario», es decir, referido a preocupaciones pesimistas e irreales (p. ej., me saldrá mal la entrevista de trabajo), se digan a sí mismos «este pensamiento está estropeando mi humor, convirtámoslo en otro», y dirijan su atención a los pensamientos agradables o neutros desarrollados durante la sesión. b. Si el pensamiento es un pensamiento «necesario», referido a cuestiones importantes, en las que debemos pensar (p. ej., tengo que conseguir un trabajo), lo anoten para pensar en él más tarde, y tras ello redirijan su atención a los pensamientos agradables o neutros desarrollados durante la sesión. Estas estrategias de distracción se explican con más detalle en un apartado posterior de este capítulo. Los pensamientos automáticos pueden surgir en cualquier momento del día, por lo que debemos recordar a los pacientes que lleven con ellos durante todo el tiempo un registro para anotarlos, p. ej., guardado en la cartera o en el bolso.
Tiempo para preocuparse También conocido como programación de quejas o tiempo basura, consiste en negociar con el paciente una serie de períodos específicos durante el día para centrarse en los pensamientos que le preocupan (Vázquez, 2003). Este procedimiento es útil incluirlo en el entrenamiento en solución de problemas en las primeras sesiones para 75
contribuir al manejo de los pensamientos «necesarios», en los que debemos pensar. Puede introducirse la técnica empleando una argumentación como la siguiente: Como señalamos anteriormente, existen muchos pensamientos que son necesarios y que no podemos ignorar. Por otra parte, pensando una y otra vez en el problema, es probable que no lo resolvamos correctamente, y como ponemos en él toda nuestra energía y nuestra atención, comienzan a deteriorarse otras partes de nuestra vida. Por ejemplo, si tenemos un gran problema en el trabajo, podemos hacer infelices a todos los miembros de nuestra familia preocupándolos todo el tiempo. En vez de tener un solo problema, lo estaríamos convirtiendo en dos (o en tres incluso, si comienza también a afectar a nuestra salud). Una manera de evitar esto es comenzar a practicar lo que llamaremos tiempo para preocuparse, durante el cual no haremos nada más que concentrarnos en el problema que nos está preocupando, escogiendo un lugar tranquilo y estableciendo un tiempo (10-20 minutos al día es suficiente para pensar acerca del problema) y no haciendo absolutamente nada más durante este tiempo (sin hablar, leer, comer o dormir) salvo considerar el problema y su posible solución.
Este procedimiento es muy útil combinado con la parada de pensamiento para terminar con los pensamientos obsesivos que desvían nuestra atención. Una ventaja de esta técnica es que en ocasiones ocurre que, llegado el momento de preocuparse, la preocupación se ha evaporado, lo que permite a los pacientes aprender que algunas de nuestras preocupaciones no son importantes.
Reestructuración cognitiva Un tercer procedimiento para controlar los pensamientos que hemos encontrado útil en la terapia de solución de problemas breve en grupo es la detección de pensamientos automáticos negativos, y su cuestionamiento, proponiendo una alternativa de pensamiento más realista. Como se ha señalado para las técnicas anteriores, el momento para incluir este procedimiento en el entrenamiento de solución de problemas son las primeras sesiones, sobre todo la fase de orientación al problema; con frecuencia, los pacientes deprimidos se ven como incapaces de solucionar sus problemas, por lo que el debate de sus creencias sobre sí mismos y sus expectativas en torno a la solución del problema pueden reducir su malestar emocional en esta fase. Este procedimiento requiere además de una buena cantidad de práctica para su correcto dominio, por lo que su inclusión en fases iniciales permite dedicar un tiempo adicional en las sesiones posteriores para repasar los pensamientos automáticos negativos más frecuentes que presentan los pacientes del grupo, y cómo podrían debatirse en la práctica. Pero además la reestructuración cognitiva puede ser necesaria en otras fases del proceso, entre ellas en la definición y formulación del problema, en la toma de decisiones (por las expectativas irracionales que pueden albergar los pacientes), y, sobre todo, en la fase de implementación de la solución, cuando los pacientes con depresión pueden bloquearse por el miedo al fracaso. La práctica de este procedimiento requiere que los pacientes lleven consigo durante todo el día una hoja de autorregistro, similar a la recogida en el Anexo 12, para lo que puede ser útil sugerirle llevarlo en la cartera o en el bolso. Los pacientes deben emplear su estado anímico negativo como «una señal de 76
alarma», apuntando cómo se sienten en la columna emoción (p. ej., desanimado), e inmediatamente identificando qué están pensando cuando experimentan ese malestar, y anotando su pensamiento en la columna pensamiento automático (p. ej., me saldrá mal la entrevista de trabajo). Hecho esto, los pacientes deben incluir en la primera columna, situación, las variables contextuales (hora, dónde estaba, quién estaba y qué sucedió), para determinar si existen elementos que disparan los pensamientos negativos que generan estados de ánimo negativos. Por ejemplo, un paciente concreto puede tener el pensamiento «me saldrá mal la entrevista del trabajo» con más intensidad cuando está en casa de noche con su pareja, que le recuerda todos los meses que lleva en paro y que las otras entrevistas a las que ha ido han sido un fracaso; esto se anotaría en la primera columna. Tras aprender a identificar los pensamientos negativos, se trata de que los miembros del grupo aprendan a analizar y cuestionar esos pensamientos. El terapeuta ha de ayudar a los pacientes a encontrar interpretaciones más racionales, más realistas, a la situación a través de preguntas abiertas como las que se muestran en la tabla 4.4. Ante un pensamiento negativo se anima a los participantes a que lo cuestionen mediante alguna o varias de esas preguntas, y que las anoten en la columna correspondiente en el registro del Anexo 12, analizar y cuestionar el pensamiento. No es necesario que los pacientes efectúen siempre de manera sistemática todas las preguntas. El terapeuta debe animar a los miembros del grupo a que se conviertan en terapeutas unos de los otros, que cuando alguno de ellos verbalice un pensamiento negativo los demás le hagan esas preguntas en lugar de darle consejo o feedback . T ABLA 4.4. Preguntas para encontrar pensamientos alternativos 1. 2. 3. 4. 5. 6.
¿Qué pruebas tengo de que lo que pienso es cierto? ¿Hay otras explicaciones alternativas más realistas? ¿Qué probabilidad hay de que lo que pienso sea cierto? ¿Qué sería lo peor que podría sucederme si lo que pienso ocurriese? ¿Me resulta útil pensar de esta manera, me ayuda a mejorar? ¿Qué le diría a mi mejor amigo si me dijera que tiene este mismo pensamiento?
Aplicado al ejemplo anterior, la respuesta a estas preguntas proporcionaría una alternativa racional: • «¿Qué pruebas tengo de que lo que pienso es cierto?». • «Realmente no tengo pruebas que apoyen este pensamiento. Este pensamiento no se basa en la realidad, porque no tenemos una bola de cristal y no es posible saber qué ocurrirá en una entrevista de trabajo que no ha tenido lugar aún; el mismo hecho de que me llamen para la entrevista indica que a priori la empresa está interesada». 77
• «¿Me resulta útil pensar de esta manera, me ayuda a mejorar?». • «Pensar de esta manera no es útil, no me ayuda a mejorar, solo hace que me sienta peor, desanimado e impotente ante la entrevista; si acudo a la entrevista desmoralizado es probable que sea peor, porque la actitud es muy importante en este tipo de procesos». Una vez realizado el análisis del pensamiento, el paciente ha de apuntar en su registro en la columna Respuesta racional el pensamiento alternativo que ha elaborado y que explica de una forma más adecuada esa situación. Por ejemplo: «No sé lo que ocurrirá en esta entrevista, pero el que me hayan llamado es positivo y representa al menos una oportunidad. Lo mejor será ir a la entrevista motivado y resaltar lo mejor de mí, y ver después qué ocurre». La práctica continuada de este proceso, sobre todo si los pacientes son constantes y seleccionan bien los pensamientos automáticos negativos más frecuentes, ya sean relacionados con su depresión o el proceso de solución de problemas, permite ir sustituyendo estos pensamientos por otros más realistas y racionales, que desencadenan emociones y comportamientos positivos. Entrenamiento en asertividad
Muchos de los pacientes que acuden al programa verbalizan quejas relacionadas con problemas interpersonales. Las más comunes son que «otras personas les ignoran», «no se preocupan por ellos», o «actúan como si no existiesen», o que «nadie les ayuda y deben hacerlo siempre todo ellos» . La depresión se ha relacionado con un bajo nivel de reforzamiento positivo relacionado con diversos factores, entre los que se encuentran la ausencia de habilidades sociales (Lewinsohn, 1974). Las habilidades sociales son una serie de conductas que aumentan nuestras posibilidades de mantener relaciones interpersonales satisfactorias, e incluyen las siguientes dimensiones (Caballo, 1997): iniciar y mantener conversaciones, hablar en público, expresión de amor, agrado y afecto, defensa de los propios derechos, petición de favores, rechazar peticiones, hacer cumplidos, aceptar cumplidos, expresión de opiniones personales, expresión justificada de molestia o enfado, disculparse o admitir ignorancia, petición de cambios en la conducta del otro y afrontamiento de las críticas. El entrenamiento en habilidades sociales es especialmente adecuado cuando los pacientes del grupo refieren estas quejas interpersonales, o cuando el terapeuta ha detectado que ciertos déficits en habilidades sociales constituyen una barrera para la aplicación adecuada de la solución de problemas en situaciones de la vida real. Esto puede hacerse en torno a la sesión 2 (si el paciente manifiesta su déficit en alguna de estas habilidades sociales como uno de los problemas que quiere mejorar) o en torno a la sesión 4, cuando la dinámica del grupo ha permitido al terapeuta una buena cantidad de 78
observaciones de las interacciones de los miembros del grupo, o bien los pacientes ya han aplicado el proceso completo al primero de sus problemas elegidos, permitiendo determinar si la carencia de habilidades sociales ha sido un obstáculo para la correcta resolución de los problemas seleccionados. En nuestro programa de tratamiento, la estrategia más empleada para responder a las necesidades de los pacientes con depresión, como complemento de las habilidades de solución de problemas, ha sido el entrenamiento en asertividad. Los déficits en asertividad, en interacción con un elevado número de acontecimientos estresantes (incluso en presencia de actividades agradables) pueden actuar como predictores de un mayor riesgo de depresión (Blanco, Rohde, Vázquez y Otero, 2014). El entrenamiento en asertividad se comienza con una explicación a los pacientes de lo que es la asertividad, definiéndola como la habilidad para decir lo que pensamos y sentimos de manera apropiada, defendiendo nuestros derechos sin vulnerar los derechos de los demás. Es útil en este punto que los miembros del grupo puedan comentar si tienen dificultades a la hora de expresar correctamente aquello que quieren decir. Muchos pacientes señalan que no se sienten identificados con el patrón de comunicación asertivo, en general porque «no dicen lo que piensan para no herir a los demás, o para evitar conflictos» . Otros comentarán que «sí dicen lo que piensan, y que eso les ha ocasionado a menudo malentendidos con otros». En ambos casos, el terapeuta debe sospechar de conductas no asertivas. En una primera fase del entrenamiento en asertividad, es conveniente trabajar sobre la construcción de un sistema de creencias que mantenga el respeto por los derechos personales propios y por los de los demás (Caballo, 1997; Caballo e Irurtia, 2008). Se trata de derechos que tiene cualquier ser humano por el hecho de serlo y están asociados con nuestra dignidad. Para ello, se entrega a los participantes una lista de derechos asertivos como la que puede verse en la tabla 4.5, con algunas líneas en blanco para que los pacientes puedan añadir algún derecho personal más. T ABLA 4.5. Lista de derechos asertivos TENGO DERECHO A: • • • • • • • • • • •
Ser yo mismo/a, a tener mis propias opiniones y tomar mis propias decisiones. Ser tratado con respeto y dignidad. Rechazar peticiones sin tener que sentirme culpable o egoísta. Experimentar y expresar mis propios sentimientos. Detenerme y pensar antes de actuar. Cambiar de opinión. Pedir lo que quiero, teniendo en cuenta que los demás tienen derecho a decirme que no. Decidir qué hacer con mi propio cuerpo, tiempo y propiedad. Pedir información y decir «no entiendo». Cometer errores (y ser responsable de ellos). Tener y expresar mis propias opiniones.
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• • • • • • • •
Obtener aquello por lo que pago. Tener derechos y defenderlos. Ser escuchado y tomado en serio. Estar solo cuando yo lo escoja. Hacer cualquier cosa mientras no viole los derechos de alguna otra persona. _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Se les pide que dejen esta lista en un lugar accesible (p. ej., la mesita de noche) para poder releerla de forma periódica. Una segunda etapa del entrenamiento en asertividad consiste en que los miembros del grupo entiendan y distingan los tres estilos básicos de comunicación: pasivo, agresivo y asertivo. Para ello, se introduce una breve fundamentación teórica siguiendo la tabla 4.6, se ponen ejemplos y se les anima a presentar sus propios ejemplos. T ABLA 4.6. Estilos de comunicación Pasivo
Asertivo
Agresivo
No defiende sus derechos. No dice lo que piensa o siente. Acata las decisiones de los demás. Es dócil, sumiso ante los demás. Los demás se aprovechan de él. Se siente inferior a los otros. Conducta no verbal: postura cerrada y hundida, movimientos forzados, rígidos e inquietos, voz baja y entrecortada, risa nerviosa, mirada cabizbaja y huidiza, evita el espacio del interlocutor. • No logra sus objetivos.
• Defiende sus derechos con valentía y seguridad. • Dice lo que piensa o siente con respeto. • Se pone en el lugar de los demás (piensa en sus derechos y sentimientos). • Escucha al otro. • Participa sin miedos. • No deja que se aprovechen de él. Sabe decir «no». • Procura ser positivo. • Negocia, dialoga. • Conducta no verbal: postura relajada, voz firme y clara, gestos seguros, ritmo fluido, sin vacilaciones, mirada resuelta, espacio interpersonal adecuado. • Logra sus objetivos, sin ofender a los demás.
• Impone al otro lo que piensa o siente sin escuchar a los demás. • Etiqueta y humilla a los demás (p. ej., eres un tonto, un inútil...). • Discute, amenaza, reprocha, da órdenes a los demás (que nunca tienen razón). • Genera tensión. • Conducta no verbal: postura erecta y hombros hacia atrás, voz alta, gritos, gestos, aspavientos, agresivo, ritmo acelerado, mirada desafiante, invade el espacio del otro. • Puede lograr algunos objetivos, pero dañando las relaciones.
• • • • • • •
Se les explica que el estilo pasivo se conceptualiza como el tipo de comunicación en el que las personas no suelen decir lo que piensan y lo que sienten, incluso si ello implica que sus derechos no son respetados. Un ejemplo extremo tipo sería la persona que pide un refresco frío en un bar, le sirven un refresco diferente y que además no está frío, y no dice nada para no molestar al camarero. Cuando se piden situaciones concretas de este 80
tipo con las que se identifican, los ejemplos suelen ser numerosos (véase tabla 4.7). T ABLA 4.7. Ejemplos de estilo pasivo Terapeuta: ¿Hay alguna situación en que hayas querido decir algo que te hace sentir mal, pero no lo hayas hecho para evitar una confrontación? Paciente: Me pasa con mis hijos. Yo trabajo a jornada partida de lunes a sábado para mantener a mi familia, porque mis dos hijos, que ya son mayores, no consiguen encontrar trabajo, y dependen de mí económicamente. Están desanimados, y se pasan todo el día en casa viendo la televisión y jugando con el ordenador. Cuando llego a casa, todo está patas arriba, y tengo que encargarme por las noches y el tiempo libre del que dispongo el fin de semana de las tareas domésticas. No hacen nada en casa y yo estoy sobrepasada, pero no les digo nada porque no quiero que se enfaden o se sientan mal. Terapeuta: ¿Te identificas con alguna de esas conductas poco asertivas? Paciente: Yo no sé si esto valdría. Mi pareja es poco detallista, y nunca se acuerda de fechas señaladas. Este año, c uando fue nuestro aniversario, s e olvidó. Yo no le dije nada porque creo que debería salir de él, yo siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo.
A continuación se explica al grupo que el estilo de comunicación agresivo puede ser presentado como el de aquellas personas que suelen responder a conductas de otros exteriorizando su enfado, levantando la voz o recriminando. Siguiendo el ejemplo anterior, el estilo agresivo sería el de aquella persona que pide un refresco frío, le traen otro del tiempo, y recrimina al camarero su error, diciéndole que es intolerable, y que qué clase de camarero es, que llame inmediatamente al encargado. Es bastante atípico que un paciente se reconozca a sí mismo como un estilo de comunicación agresivo debido a la deseabilidad social, la mayoría afirmarán que dicen lo que piensan de manera asertiva, pero además de las observaciones que haya podido realizar ya el terapeuta dentro de la dinámica del grupo, algunos ejemplos pueden servir para que el profesional intuya que puede haber un patrón agresivo en los comportamientos interpersonales (véase tabla 4.8). T ABLA 4.8. Ejemplo de estilo agresivo Terapeuta: ¿A menudo hay malentendidos en tus relaciones interpersonales? Paciente: La verdad es que he tenido muchas decepciones con los amigos en mi vida. La gente intenta pisarte, y eso a mí no. Prefiero estar solo que mal acompañado, pero yo siempre digo lo que pienso, y al que le guste bien y al que no, no lo necesito, estar con la gente por estar, no.
Es destacable que es frecuente en nuestro programa encontrar a personas con un estilo de comportamiento pasivo-agresivo: personas que van «acumulando» tensiones interpersonales y se convierten en una bomba de relojería; acaban explotando, y cuando 81
lo hacen es de manera agresiva, con un impacto doblemente negativo (por ser pasivos y ser agresivos) en las personas que reciben ese estilo de comunicación. En la tabla 4.9 se puede ver un ejemplo de ello con la paciente que ya hemos visto antes que se comportaba poco asertivamente. T ABLA 4.9. Estilo de comunicación pasivo-agresivo Terapeuta: ¿Te identificas con alguna de esas conductas poco asertivas? Paciente: Yo no sé si esto valdría. Mi pareja es poco detallista, y nunca se acuerda de fechas señaladas. Este año, c uando fue nuestro aniversario, s e olvidó. Yo no le dije nada porque creo que debería salir de él, yo siempre me acuerdo de estas cosas. No lo hemos hablado después y he guardado el regalo que le había comprado; la verdad es que me siento resentida y triste porque si me quisiese se acordaría, como yo. [En la siguiente sesión] Terapeuta: ¿Has podido hablar ya con tu pareja de aquella situación del aniversario? Paciente: Yo no quería decirle nada, pero estaba muy enfadada. El viernes por la noche cuando llegué a casa se había olvidado del cumpleaños de mi madre, al día siguiente. Y eso ya fue la gota que colmó el vaso. Tuvimos una discusión grande, le dije que ya estaba bien, que estaba harta, que siempre se olvida de todo, y que tomara su regalo (aquel que le había comprado) antes de que lo tirase a la basura, que no se merecía ni eso ni ninguna de mis atenciones porque era un desconsiderado y un día se iba a encontrar solo porque a mí se me estaba agotando la paciencia. Él se enfadó mucho, y llevamos casi una semana sin apenas hablarnos.
Por último, se ejemplifica un estilo de comunicación asertivo. En el ejemplo del restaurante, sería aquella persona que al recibir el refresco que no ha pedido expresa al camarero que ha habido una equivocación, y le pide que se lo cambie por el que ha solicitado. Se remarca la idea de que esta persona consigue su objetivo (beberse el refresco que quiere, y frío), sin generar un conflicto, y se proporciona a los miembros del grupo algunas claves para comunicarse asertivamente (véase tabla 4.10). T ABLA 4.10. Claves para comunicarse asertivamente Cara
• Mirar a la otra persona a los ojos (directa, horizontal y relajadamente); sonreír de vez en cuando de forma franca, abierta y sincera.
Manera de hablar
• Voz firme y clara; usar gestos c on la cara y las manos que ilustren lo que estamos diciendo; eliminar los gestos nerviosos (p. ej., tembleque de piernas o pies, morderse las uñas).
Cuerpo Apariencia personal
• Postura erguida y relajada. Distancia adecuada, ligeramente inclinado hacia adelante. • Cuidada, aseada y relacionada con el rol personal que desempeñamos. • Tener claro lo que se quiere decir o conseguir.
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Conversación
Actitud
• Escuchar al otro (y no solo oírlo). • Ponerse en el lugar del otro, evitando juzgar (p. ej., comprendo tus motivos para...). • Expresar nuestras opiniones, nuestros sentimientos, y nuestros deseos y preferencias en primera persona (p. ej., a mí me parece...). • Ser optimista, destacando las consecuencias de lo que uno piensa en lugar de centrarse en los aspectos negativos de nuestro interlocutor. Evitar quejas o gimoteos.
El siguiente paso para el entrenamiento en asertividad sería que los miembros del grupo que se propusieron trabajar sobre este problema pensasen en situaciones que les gustaría abordar de manera más asertiva. Se pide a cada uno que piense en algunas cuestiones concretas, que crean que podrían resolver a lo largo de la siguiente semana. Algunos ejemplos incluyen expresar sentimientos positivos a la pareja, tener una conversación con los vecinos sobre el ruido por las noches, o decir con tranquilidad a un amigo que no estamos de acuerdo con algo. Sobre estos ejemplos, se practicará en el grupo durante la sesión 4, atendiendo a una serie de principios básicos que se recogen en la tabla 4.11. T ABLA 4.11. Principios básicos para el entrenamiento en asertividad 1. Todos c onocemos a personas asertivas, que dicen lo que piensan, cuyo estilo nos gusta. Estas personas serán buenos modelos para aprender a ser asertivos. 2. Es útil tener otros puntos de vista, de amigos o de otros miembros del grupo; ellos pueden darnos sugerencias útiles para expresar las cosas de modo eficaz. 3. Debemos pasar de la teoría a la práctica, es decir, practicar nuestras nuevas habilidades de comunicación en la vida real, tanto como sea necesario hasta que nos sintamos cómodos. 4. Probarlo con c omentarios positivos y negativos.
Teniendo en cuenta estas indicaciones, se practican dentro del grupo las situaciones concretas que los pacientes quieren resolver la próxima semana. La práctica se realiza a través de role-playing, asumiendo los miembros del grupo alternativamente los papeles del paciente y de las personas a las que se quiere comunicar algo de manera asertiva. Para operativizar la secuencia del role-playing se pueden establecer una serie de pasos: a. Cada paciente piensa en una persona asertiva de su entorno, en cómo esa persona actuaría en la situación que les preocupa, y en cómo expresaría lo que ellos mismos quieren expresar. b. El grupo proporciona sugerencias alternativas útiles a cada miembro sobre cómo decir las cosas para resolver la situación que va a abordar durante la próxima semana (véase ejemplo en la tabla 4.12). c. Se practican en la sesión diferentes reacciones (anticipando posibles respuestas, por ejemplo, de acuerdo, desacuerdo, confrontación, que puede tener la persona con la 83
que el paciente se comportará asertivamente la próxima semana) y el modo de responder a ellas, rotando los papeles hasta que se haya ejemplificado al menos una situación para cada miembro del grupo. d. El terapeuta proporciona retroalimentación acerca del grado de competencia alcanzado (esta retroalimentación puede realizarse también de forma combinada mediante la filmación de las escenas y comentarios verbales de la ejecución), para poder ir perfeccionándolo y moldeándolo. e. El terapeuta proporciona reforzamiento positivo cuando se haya emitido la conducta adecuada o se hayan realizado las aproximaciones que se desean fortalecer. f. Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para continuar practicando mentalmente lo que van a decir, hasta que tengan un plan con el que se sientan cómodos; y para poner en práctica el plan en la vida real, y analizar los resultados. T ABLA 4.12. Ejemplos de sugerencias de otros miembros del grupo Terapeuta: ¿Se os ocurren formas en que vuestros compañeros podrían abordar estas situaciones de manera asertiva? Paciente 1: Sí, sobre el tema de los hijos. Yo creo que es justo que colaboren en casa, tal vez podrías pedirles que asuman algunas tareas concretas, no sé. Por ejemplo, poner la lavadora para que no tengas que esperar para tender hasta la madrugada. O ir a la compra, que casi no te queda tiempo. Además, les vendrá bien estar activos, se sentirán útiles, y tú tendrás más tiempo para hacer cosas con ellos, como ir al cine el domingo. Paciente 2: Yo creo que tienes que hablarlo con tu pareja. Yo es que c on mi novia me pasa igual, a veces me olvido y se enfada, pero es que no es con mala intención, no me entero porque soy despistado. Muchas veces nos hemos enfadado por esas cosas. Este año, cuando iba a ser su cumpleaños, lo marcó en el calendario con un rotulador rojo y unos días antes me dijo que prestase atención a las fechas. Le organicé una cena en casa y le compré un libro que quería leer, y estuvimos muy bien. Me ayudó mucho que me lo dijese así.
Otros procedimientos
Estrategias de distracción Las estrategias de distracción hacen referencia a pensamientos y comportamientos cuyo objetivo es desviar nuestra atención fuera de nuestra mente, evitando focalizar nuestra atención en los sentimientos negativos y sus consecuencias. Estas estrategias mejoran el estado de ánimo y la solución de problemas, sobre todo en aquellos pacientes con depresión que no tienen altos niveles de rumiación (Donaldson y Lam, 2004). En la terapia de solución de problemas breve en grupo, podemos utilizarlo a partir de la sesión 2, en combinación con la parada de pensamiento ante pensamientos innecesarios; y en combinación con la parada de pensamiento, el tiempo de preocuparse y/o con la 84
detección de pensamientos y cuestionamiento y sugerencia de alternativas más realistas, en el caso de pensamientos necesarios. Para introducir la técnica, se explica al grupo que los pacientes con depresión a menudo pasan mucho tiempo al día dedicados a rumiar sus preocupaciones, o dirigiendo su atención hacia su desempeño social o sus propios síntomas de ansiedad, contribuyendo al empeoramiento de los síntomas, en un círculo vicioso. Podemos presentar a los pacientes un diagrama explicativo como el que se recoge en la figura 4.2.
FIGURA 4.2. Círculo vicioso de los síntomas de ansiedad y las preocupaciones
Se explica al grupo que este círculo vicioso puede cortarse empleando las estrategias de distracción. Su objetivo es sustituir las preocupaciones por pensamientos neutros, lo que a su vez reduce la sintomatología ansiosa y depresiva. Se instruye a los pacientes para que sustituyan sus preocupaciones de forma consistente a la aparición de las mismas por otros elementos, incompatibles con la preocupación: 1. Un pensamiento neutro, como una película que hayan visto, una fotografía, una historia, etcétera. 2. Una imagen relajante. Para ello, se elabora con los pacientes una descripción detallada de una situación que han vivido que les ha resultado especialmente relajante, proporcionando muchos detalles que incluyen elementos visuales, auditivos, olores, etc. Puede proporcionárseles alguna descripción exitosa de otros pacientes, como se muestra en el ejemplo de la tabla 4.13. T ABLA 4.13. Ejemplo de una imagen relajante descrita por un paciente Un momento muy relajante en mi vida ocurrió durante las vacaciones del verano pasado. Recuerdo el momento de dejar mis cosas en el hotel y llegar a la playa. Estaba anocheciendo, y al mirar al horizonte el cielo era rosa y gris y estaba salpicado de unas pocas nubes algodonosas. La temperatura era muy agradable, y había una leve brisa que movía suavemente el pañuelo que llevaba al cuello. Me descalcé y me dirigí a la orilla del mar, sintiendo la arena suave contra las plantas de mis pies, y caminando muy despacio hacia el agua que olía a algas y a limpio. La temperatura del mar era perfecta, y dejé que me cubriese hasta la rodilla, sintiendo el leve golpeteo de las olas contra mi pantorrilla, refrescándome y evocando sensaciones físicas muy agradables, notando cómo todos mis músculos se aflojaban totalmente. Solo me rodeaban el silencio y la naturaleza, y una sensación de tranquilidad y de plenitud, de que no había ningún motivo para preocuparse por nada.
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Elaboradas sus escenas neutras o relajantes, se proporciona a los pacientes instrucciones para aplicar la técnica en situaciones de la vida real. En concreto, se les comenta que cuando detecten que se estén preocupando (a través de alguna técnica de parada de pensamiento, recogidas en el punto 3 de este capítulo), deben evocar, bien pensamientos o situaciones neutras, bien esta imagen relajante personal que han elaborado. Para ilustrar cómo ellos tienen el control sobre el contenido de sus pensamientos, y cómo este contenido influye sobre su estado anímico, puede ser útil realizar un ejercicio «demostrativo» durante la sesión. Por ejemplo, se pide que cada paciente del grupo evoque un momento especialmente vergonzoso de su vida (p. ej., una caída en la que no se hicieron daño, o un comentario muy inapropiado); cuando lo han hecho, se les pide que describan qué emociones provocó en ellos traer al presente ese recuerdo (a menudo, referirán que les genera vergüenza, o les hace gracia, incluso algunos podrían ponerse colorados). Se podría hacer lo mismo con un recuerdo feliz. Estos ejemplos sirven para demostrar a los pacientes que con un esfuerzo consciente ellos pueden elegir el contenido de lo que piensan a voluntad, y para ilustrar cómo contenidos diferentes están relacionados con que experimentemos emociones diferentes. Otras estrategias de distracción que se podrían trabajar con el grupo serían la de centrarse en un objeto y describírselo a uno mismo en voz alta con todo lujo de detalles (forma, tamaño, color, material, textura, partes que lo componen, para qué sirve, etc.), la realización de una actividad física relativamente intensa (p. ej., hacer flexiones, correr, limpiar la casa) o realizar actividades absorbentes que requieran atención (p. ej., hacer crucigramas, pintar, tararear alguna canción).
Entrenamiento en focalización de la atención Otro procedimiento para abordar la preocupación crónica son las estrategias de focalización de la atención para lograr una atención plena (mindfulness), la cual se refiere a un estado de atención consistente en centrarse en el momento presente, de forma activa y reflexiva, siendo consciente de las acciones, pensamientos y sentimientos que estamos experimentando (KabaT-Zinn, 2003; Vallejo, 2008). Las intervenciones terapéuticas basadas en la atención plena resultan moderadamente eficaces en la reducción de los síntomas de depresión y ansiedad (Miró et al., 2011). Al igual que el resto de estrategias para manejar las preocupaciones, es conveniente introducirlas en las dos primeras sesiones del programa de entrenamiento en solución de problemas, para favorecer una orientación positiva hacia el problema, el centrarse en los problemas reales que ocurren en el aquí y el ahora, y el desarrollo de un sentimiento de autoeficacia que permita a los pacientes implementar con éxito los distintos pasos del entrenamiento en solución de problemas. Estas estrategias, como señalábamos con anterioridad, son especialmente adecuadas para pacientes que refieren rumiaciones o pensamientos automáticos que interfieren con la realización de las tareas, sintomatología de ansiedad, 86
problemas de concentración, o una gran variedad de preocupaciones en torno a situaciones diversas. La argumentación para la atención plena puede iniciarse a partir de la idea del «piloto automático», que es lo contrario a la misma, y dando ejemplos de cómo todos funcionamos con automatismos en situaciones cotidianas: levantarnos y realizar una secuencia de tareas, como poner el café, ducharnos, desayunar, vestirnos y hacer la cama de manera rutinaria, sin pensarlo; o conducir al trabajo de modo automático para darnos cuenta de que no sabemos cómo hemos llegado ni recordamos dónde hemos aparcado el coche. Se pide al grupo que proporcione situaciones personales en las que funcionan con ese piloto automático; habitualmente todos los pacientes del grupo de solución de problemas pueden aportar ejemplos propios de muchos momentos en que no estaban prestando atención a la actividad que estaban realizando, y en los que su mente divagaba, muy a menudo en torno a las preocupaciones crónicas. Sobre esta base podemos fundamentar la utilidad de los ejercicios de entrenamiento en focalización de la atención, proporcionando a continuación un ejemplo de cómo focalizar la atención en una tarea que el grupo está realizando en ese momento, como la respiración (véase tabla 4.14) o la escritura. T ABLA 4.14. Instrucciones para focalizar la atención en la respiración Para focalizar la atención en la respiración, se instruye a los sujetos para que, con los ojos cerrados, presten atención plena a las acciones y sensaciones que produce el acto automático de respirar, desde el momento en que el organismo «reclama» la incorporación de oxígeno, que se inicia con una sensación de falta de aire en el pecho, a la dilatación de las fosas nasales para permitir la entrada de aire, el recorrido del mismo por todo el sistema respiratorio, sintiendo cómo pasa por la nariz, la laringe, y la distensión del pecho cuando el aire llena los pulmones, dirigiéndose luego a su parte baja y experimentando cómo el abdomen se infla, y cómo al espirar el aire hace el recorrido inverso y nuestros labios vibran suavemente, a la vez que nuestro abdomen primero, y después nuestra caja torácica, se c ontraen hasta que los pulmones se vac ían en su totalidad, reiniciándose de nuevo el proceso.
Tras la práctica de una estrategia de focalización de la atención, se explica al grupo la utilidad de estas técnicas para evitar los pensamientos rumiativos, y el mecanismo por el que funcionan; uno de los mecanismos sugeridos para explicar cómo el mindfulness o conciencia plena reduce la preocupación crónica es la promoción de los mecanismos fisiológicos y emocionales contrarios a los que mantenían la preocupación (Delgado et al., 2010). Tras la práctica durante la sesión, el terapeuta sugiere a los pacientes otras situaciones cotidianas en las que pueden practicar estrategias de focalización de la atención, como la comida, la ducha, o el mero acto de caminar. Se instruye a los pacientes para que practiquen la focalización de la atención a diario, al menos unas 4 veces durante 15 minutos. Otros ejemplos de ejercicios de mindfulness útiles para entrenar a los pacientes con 87
depresión en el grupo, como el ejercicio de la uva pasa o la caminata consciente, pueden encontrarse en Segal, Williams y Teasdale (2006).
Paradoja de la aceptación La paradoja de la aceptación es una técnica cognitiva que parte de la base de que todos nosotros tenemos defectos, orientando al paciente no a defenderse de la autocrítica, sino a aceptar sus propios defectos con tranquilidad y sentido del humor. Cuando la persona encuentra lo que hay de verdad en una crítica, esta pierde su poder contra ella (Burns, 2007). Es un procedimiento especialmente adecuado para aquellos grupos de pacientes con muchos pensamientos negativos autorreferentes, y en los que el empleo de otras estrategias cognitivas, como debatir su voz interior crítica basándose en datos reales, resulta ineficaz, ya que siempre encuentran una forma de plantearse «peros» y obsesionarse con sus defectos. Esta estrategia puede ser útil en el entrenamiento de solución de problemas cuando las demás técnicas cognitivas, introducidas en las dos primeras sesiones, no parecen surtir ningún efecto positivo en los pensamientos autorreferentes, resultando conveniente incluirla a partir de la sesión 3. La argumentación que se presenta a los pacientes es que los defectos forman parte de la naturaleza imperfecta del ser humano, y que todos los tenemos. El pensar en ello constantemente no nos ayuda a mejorarlos, sino que, por el contrario, deteriora nuestro rendimiento y hace que nos sintamos más incompetentes para enfrentarnos a nuestros problemas. Sin embargo, podemos encontrar que los pensamientos negativos que tenemos sobre nosotros mismos son totalmente reales, y por mucho que busquemos argumentos para debatirlos no encontramos ninguno que tenga un efecto estable. Para aplicar la paradoja de la aceptación pedimos a los pacientes que enumeren sus defectos, anotando en la primera columna de un autorregistro como el recogido en la tabla 4.15 una lista de pensamientos negativos que consideran irrebatibles acerca de sí mismos. A continuación, deben admitir la parte de realidad de estos pensamientos, anotando en la segunda columna una frase de aceptación del tipo: «sí, tengo muchos defectos, de acuerdo, lo acepto». De esta forma pueden finalizar el debate desprendiéndose de su crítico interior. El siguiente ejemplo recoge la aplicación de la paradoja de la aceptación por un paciente asistente al programa de solución de problemas. El autorregistro del pensamiento negativo sobre sí mismo (aceptación malsana), y su correspondiente autoafirmación de aceptación sana, se recogen en la tabla 4.15. T ABLA 4.15 Autorregistro para la aplicación de la paradoja de la aceptación Aceptación malsana
Aceptación sana
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Eres un incompetente total en tu trabajo. No sabes hacer absolutamente nada, no tienes los conocimientos suficientes para poder desarrollar los proyectos que se te plantean, ni para defenderlos ante tus superiores, y, en definitiva, eres un absoluto fraude.
Es cierto. No tienes la titulación necesaria para tu puesto y desc onoces muchas de las cosas requeridas para desarrollarlo. ¡Pero aun así lo intentas cada día y esa es una de las características que te convierte en una persona única y singular!
Esta técnica es paradójica, y al principio resulta difícil ver cómo puede ayudar. Es fundamental explicar a los pacientes la distinción entre aceptación no saludable y saludable. La aceptación no saludable genera pesimismo, parálisis y depresión. La aceptación saludable, la aceptación de que no tenemos que ser personas perfectas, nos permite disfrutar de nuestra vida con alegría, esperanza e intimidad con otros. Para algunos pacientes con depresión, con patrones de pensamiento muy perfeccionistas, esto puede ser difícil de aceptar, pero la práctica (al principio, con el terapeuta actuando como modelo de los pensamientos de aceptación; y posteriormente, como tarea para casa, pidiendo a los pacientes que anoten los pensamientos negativos sobre ellos mismos en situaciones cotidianas, y sus autoafirmaciones de aceptación), a menudo funciona para avanzar en la idea de que la mejor estrategia es cambiar aquellas cosas que podemos cambiar, y aceptar aquellas que no se pueden cambiar.
El abogado del diablo Este procedimiento cognitivo, desarrollado por Goldfried, Linehan y Smith (1978), consiste en que el terapeuta adopte el rol de defensor de los pensamientos irracionales de los pacientes, pero desde una posición extrema, con el fin de que los pacientes generen sus propios contraargumentos. Se trata de una técnica paradójica, puesto que no consiste en convencer a los pacientes de que deben cambiar, sino que, muy al contrario, se proporciona evidencia que apoya las creencias ilógicas que sostienen. Se ha propuesto como una de las estrategias para introducir en la fase de orientación hacia el problema, para contrarrestar los pensamientos que resultan ineficaces para hacer frente al problema (Areán, 2000; Nezu et al., 1989). Esta estrategia se puede incorporar a la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión en la primera sesión del tratamiento, para promover la adherencia al cambio, en especial cuando existen pacientes que presentan resistencias a introducir cambios en sus vidas. En esta línea, el terapeuta podría posicionarse a favor del síntoma (p. ej., tristeza o anhedonia), preguntando a los pacientes qué hay de preocupante en ello y señalando que el cambio requiere demasiado esfuerzo, mientras que continuar así es más cómodo. A menudo, esta posición llevará a que los pacientes contraargumenten, en este caso a favor del cambio y de la terapia. Además, puede incluirse a lo largo de todas las sesiones, cuando afloren pensamientos irracionales de los que el terapeuta quiere resaltar la falta de lógica (p. ej., si un paciente se queja de que «si no aprueba el examen, se muere», el abogado del diablo exagerará su argumento afirmando que «sí, que 89
probablemente morirá, y además morirán también otras personas que no aprueben sus exámenes, reduciendo así la lista de estudiantes que no son brillantes»). Llevada esta posición al extremo, el terapeuta pregunta a los pacientes si están o no de acuerdo con sus argumentos y por qué, provocando contraargumentos de los pacientes en contra de los del terapeuta, y por tanto, en contra de las propias creencias irracionales de los pacientes. Cuando se aplica la técnica del abogado del diablo en la terapia de solución de problemas es importante, tal y como comentan Nezu et al. (1989), que las personas no perciban la postura del terapeuta como una burla o crítica sobre su forma de pensar. Para fortalecer esta técnica se propone a los pacientes del programa de solución de problemas breve en grupo que la realicen como tarea para casa. Para ello, los pacientes podrán escribir los pensamientos irracionales y contraargumentos extremistas en forma de diálogo y/o contar con una persona de confianza (un familiar o un amigo) previamente entrenada para que haga el papel de «abogado del diablo».
Análisis de costes-beneficios paradójico Este procedimiento, que es una variación del análisis de costes-beneficios tradicional, consiste en elaborar un listado solo con las ventajas de un pensamiento negativo, para hacer conscientes los factores que hacen que los pacientes se angustien o no avancen. La técnica se basa en que si bien nuestros pensamientos, emociones o conductas pueden ser dolorosos, también es posible que nos reporten consecuencias positivas (Burns, 2007). Al igual que el procedimiento anterior, esta técnica resulta útil en el entrenamiento en solución de problemas en grupo en diferentes fases del tratamiento, que abarcan desde la primera sesión (para promover la adherencia al tratamiento), la segunda sesión (si el análisis de costes y beneficios tradicional no genera los efectos deseados), o al resto del programa de entrenamiento (cuando otras técnicas cognitivas no paradójicas se muestran ineficaces para promover cambios en los pensamientos). Se trata de una técnica particularmente útil en pacientes con pensamientos negativos resistentes al debate y al análisis de la evidencia en contra de esos pensamientos. Tras explicar el procedimiento al grupo, se les pide que elijan un pensamiento negativo pero que creen que tiene una base real y elaboren un listado de las ventajas de este pensamiento. Esto puede parecer difícil en un primer momento, pero podemos ayudar a los pacientes con un ejemplo, como el que se propone en la tabla 4.16 respecto a las ventajas del pensamiento negativo «Soy un inútil». T ABLA 4.16. Ventajas del pensamiento negativo «Soy un inútil» • No deja que me relaje y caiga en la desidia, me ayuda a hacer las cosas mejor. • Me pongo en lo peor, así que si alguien me dice que soy un inútil no me sentiré mal, porque ya lo había asimilado antes. • Si fuese un inútil y me diese igual sería una persona inmoral. Si pienso que soy un inútil, al menos no me
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dará igual y no seré una persona despreciable.
El siguiente paso de esta estrategia es preguntarnos, puesto que ese pensamiento negativo tiene tantas ventajas, para qué querríamos cambiar. A menudo el poner de manifiesto estos motivos subyacentes que limitan nuestro cambio hace que pierdan poder sobre nosotros. Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para que identifiquen los pensamientos negativos que consideran bien fundamentados en la realidad, y elaboren un listado de sus ventajas, conociendo de este modo sus motivos para mantenerlos y no cambiarlos por otros pensamientos más adaptativos.
Higiene de sueño y control estimular Un síntoma común en pacientes con depresión son los problemas de sueño (Carrobles, 2011). Consistirán más a menudo en insomnio de conciliación y/o despertar precoz, aunque ocasionalmente pueden manifestarse como somnolencia excesiva. En la mayoría de los casos, los problemas de sueño pueden responder a pensamientos automáticos recurrentes, que aparecen con más frecuencia en los momentos en que el paciente intenta quedarse dormido, cuando la ausencia de actividad interfiere con la distracción. Las estrategias de higiene de sueño y control estimular, procedimientos muy utilizados para el insomnio (Simón, 2011), pueden incorporarse al programa de solución de problemas breve en grupo desde las primeras sesiones, en especial cuando los miembros del grupo manifiesten que este síntoma es un problema que les gustaría abordar y resolver durante la terapia de solución de problemas, y se beneficiarán de ellas aquellos pacientes que presentan problemas de sueño. La meta en estos casos podría ser identificar y cambiar los factores que podrían estar interrumpiendo el sueño. Para abordar este aspecto, el terapeuta debe proveer información a los pacientes entregándoles una serie de pautas de higiene de sueño y control estimular, que incluyen técnicas de control de pensamiento recogidas en apartados anteriores. Las principales claves, que se explicarán al grupo con detalle, se recogen en la tabla 4.17. No obstante, en el proceso de solución de problemas la lluvia de ideas no debe limitarse únicamente a estas pautas. Puesto que algunas estrategias incluyen el uso de procedimientos de relajación y detención del pensamiento, es necesario explicar estos procedimientos en la misma sesión en que se introducen las pautas de higiene de sueño y control estimular, si no se ha hecho en sesiones anteriores. T ABLA 4.17. Pautas de higiene de sueño y control estimular • Puedes emplear los procedimientos de respiración y de detención del pensamiento, redirigiendo tu atención hacia pensamientos positivos o neutros. • Si se utiliza un tiempo para preocuparse, evitar que sea justo antes de dormir. • Además, existen algunas reglas de higiene de sueño:
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— Eliminar o disminuir el consumo de sustancias que afectan al sueño como el alcohol, la cafeína y la nicotina, y evitar su consumo por lo menos a partir de las 18.00 horas. — Exponerse por las mañanas a la luz intensa, preferiblemente a la luz solar. — Hacer ejercicio con regularidad, pero no justo antes de acostarte. — Evitar trabajar hasta justo antes de acostarte. — Evitar usar el ordenador por lo menos dos horas antes de acostarse. — No irse a la cama c on hambre o sed, o después de ingerir grandes cantidades de alimentos o de líquidos. — Usar un colchón y una almohada adecuados, y arreglar el dormitorio de forma que favorezca el sueño (temperatura, luz, ruido). — Retirar el despertador del dormitorio. • Por último, deberíamos asegurarnos de: — No dormir la siesta, y acostarse y levantarse siempre a la misma hora. — No usar la cama para actividades diferentes de dormir (excepto la sexual). — Establecer una s erie de hábitos que indiquen la proximidad de la hora de dormir (p. ej., tomar un vaso de leche o lavarse los dientes). — Acostarse solo cuando se tiene sueño. Si no podemos dormir, levantarse e ir a otra habitación, donde realizaremos alguna actividad tranquila (p. ej., leer) y volver a la habitación a dormir cuando sintamos sueño. Esto debe hacerse tantas veces como sea necesario a lo largo de la noche.
Además, el terapeuta debe tener en consideración la posibilidad de que el abuso de sustancias o enfermedades médicas pueden estar relacionados con los problemas de sueño. Si este parece ser el caso, se debe señalar esto al paciente. Los pacientes deben aplicar esas pautas en las semanas siguientes a la sesión en que se introducen, analizando si tienen efecto sobre los patrones de sueño, o estamos ante un problema de sueño de mayor magnitud y que requiere un abordaje más focalizado. Si los pacientes tienen horarios de sueño muy cambiados, bastante habituales por la anhedonia y desorganización prototípicas de los pacientes con depresión, puede ser de utilidad ir reduciendo gradualmente la hora de acostarse, a razón de media hora o una hora semanal, en función de la magnitud de la desestructuración del sueño.
Exposición Algunos pacientes que participan en la terapia de solución de problemas breve en grupo tienen síntomas fóbicos leves, que han desarrollado junto a sus otros síntomas depresivos y ansiosos. Pueden informar haber evitado determinadas situaciones por temor, contribuyendo a mantener e incrementar ese miedo. En este caso, es recomendable incluir estrategias de exposición (Echeburúa, Corral y Ortiz, 2008), que contribuirán a desconfirmar las creencias irracionales en relación al objeto temido, y a incrementar la autoeficacia y los sentimientos de competencia. En caso de que los síntomas fóbicos, obsesiones o síntomas de evitación sean severos, el tratamiento de elección debe ser la exposición, en lugar de la terapia de solución de problemas. Dada la naturaleza longitudinal de las técnicas de exposición, que requieren ir avanzando en una jerarquía de estímulos generadores de ansiedad tras la práctica 92
reiterada de cada una de esas situaciones hasta que genere niveles de ansiedad tolerables, es conveniente introducir este procedimiento en las dos primeras sesiones, tan pronto como se detecten estos síntomas fóbicos. Para aplicar la técnica, se siguen con los pacientes una serie de pasos, que se presentan a los pacientes y se recogen en la tabla 4.18. Antes de aplicar la exposición, podemos proporcionar a los pacientes un preentrenamiento en herramientas que pueden utilizar para experimentar menor ansiedad mientras se enfrentan a la jerarquía de situaciones que les generan temor. Estas estrategias serán típicamente la reestructuración de creencias irracionales asociadas a la exposición al objeto temido, empleando las técnicas para controlar los pensamientos y el entrenamiento en técnicas de respiración (ambas recogidas en este capítulo) o en otras técnicas de relajación. Hecho esto, los pacientes elaboran su listado de objetos o situaciones temidas, ordenándolos de menor a mayor ansiedad; la pueden elaborar en la sesión o durante la semana como tarea para casa. En la sesión, cuando un paciente concreto está hablando de su experiencia, el terapeuta debe animar a los otros miembros del grupo a que participen en el proceso haciendo preguntas y sugerencias. T ABLA 4.18. Pasos a seguir en la práctica de exposición 1. Elaborar un listado de las situaciones concretas que evita o que enfrenta a costa de experimentar ansiedad. 2. Ordenarlas según la dificultad que experimenta al enfrentarse a ellas. 3. Iniciaremos la práctica de exposición en una situación de la lista que implique para el paciente una dificultad moderada. 4. Repetir la práctica de esta situación todas las veces que sea necesario hasta poder manejarla sin dificultad (si es posible, una práctica diaria). 5. No abandonar la situación temida, permanecer en ella hasta que se experimente una reducción de la ansiedad. Si debemos abandonarla por un momento, volver a la situación de nuevo tan pronto como sea posible, no abandonando nunca la situación mientras experimentamos ansiedad elevada. 6. Pasar a la siguiente situación de la lista, repitiendo el proceso. 7. No subestimar los logros, reforzando la idea de que son los pequeños pasos los que conducen a la consecución de grandes objetivos.
Como tarea para casa, se instruye a los pacientes para que se expongan a las situaciones temidas durante la semana, comenzando por una situación que genere unos niveles de ansiedad moderados, y avanzando hacia las más difíciles; no obstante, siempre que sea factible, y como señalan Bieling, McCabe y Antony (2006), la realización de exposiciones durante el tiempo de la sesión puede ser una experiencia valiosa. Se recomienda que tanto el terapeuta como los miembros del grupo proporcionen feedback sobre los planes de exposición que se hayan elaborados en la sesión. Para las prácticas de exposición se instruye a los pacientes para utilizar un autorregistro de exposición como el que se recoge en el Anexo 13. Tras la práctica de la exposición, es importante que se autorrefuercen, premiándose por cada práctica. Puede ser útil sugerir a los pacientes que 93
trabajen con un familiar o un amigo de apoyo durante la práctica de la exposición, si necesitan ayuda extra.
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CAPÍTULO 5
ORIENTACIONES PARA EL CLÍNICO Aunque los principios de la terapia de solución de problemas son sencillos y de sentido común, la puesta en práctica del tratamiento es una tarea que exige diversas destrezas. Este capítulo tiene como objetivo proporcionar a los terapeutas información útil sobre aquellos factores que son importantes para aplicar con éxito la terapia de solución de problemas breve descrita en el capítulo 3, así como estrategias para el manejo de dificultades frecuentes que surgen al aplicar este programa. Asimismo, se describe el protocolo de evaluación que utilizamos para esta aproximación de tratamiento. Habilidades del terapeuta
Las habilidades del terapeuta abarcan una serie de características interpersonales, actitudes y destrezas que son importantes para el adecuado desarrollo de la terapia. En la tabla 5.1 se resumen aquellos factores que hemos encontrado en nuestra experiencia con la terapia de solución de problemas breve que contribuyen a aplicar con éxito la misma. T ABLA 5.1. Resumen de los factores que contribuyen a aplicar con éxito la terapia • • • • • • • • •
Promover una buena relación terapéutica. Capacidad pedagógica del clínico. Ser flexible y creativo. Proporcionar resúmenes periódicos. Manejo adecuado del reforzamiento. Asignar parte del tratamiento de solución de problemas como tareas para casa. Prever y abordar obstáculos. Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento. Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado.
Promover una buena relación terapéutica En la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión, al igual que en todos los tratamientos psicológicos (Gavino, 2004; Rosa, Olivares y Méndez, 2004), la relación entre terapeuta y paciente es fundamental para facilitar el cambio terapéutico. La investigación ha validado la importancia de la relación terapéutica en la terapia (Norcross, 2011), y sobre todo en la terapia de solución de problemas, dado que la enseñanza y 95
práctica de habilidades es un proceso colaborativo (Muehlenkamp, 2006). Entre los factores clave para desarrollar una buena relación terapéutica se incluyen la confianza, el rapport y la cordialidad. Si bien estos factores no son suficientes por ellos mismos para resolver los problemas y ayudar a los pacientes con depresión, utilizados de la manera adecuada, son herramientas muy potentes para favorecer que el paciente esté más receptivo al juicio del terapeuta y a las técnicas aplicadas durante el tratamiento. La tabla 5.2 recoge algunas claves importantes para el desarrollo de la confianza en la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión. En líneas generales, el terapeuta debe adoptar una posición neutral, evitando juzgar a los pacientes, y transmitiendo esta postura de no emitir juicios de valor al resto del grupo. Los mensajes del terapeuta, cuya actitud servirá de modelo para cada uno de los miembros del grupo, deberían ser que se preocupa por ellos y los valora, confía en que pueden trabajar juntos, y no se siente abrumado por los problemas del grupo. Esto no implica estar de acuerdo con las opiniones de los demás, sino escucharles activamente y esforzarse por comprender su punto de vista; este elemento clave para el funcionamiento del grupo se recoge por escrito en las normas que se entregan a los pacientes al comienzo de la primera sesión de la intervención. El grupo también necesita percibir que el terapeuta actúa en su interés, y que mantendrá sus compromisos. La autenticidad es otro factor que mejora la confianza, al reducir la distancia emocional entre los miembros del grupo y el terapeuta (Cormier y Cormier, 2000). T ABLA 5.2. Estrategias para promover la confianza Conductas y estrategias • • • • • • • • • • • • • • • • •
No emitir juicios de valor. No invadir. Aceptación no verbal de las revelaciones del paciente. Manifestar mediante comentarios, preguntas o acc iones el interés por comprender a los pacientes. No dar falsas seguridades. Mantener los c ompromisos. Guardar la c onfidencialidad. Mostrar congruencia entre la conducta verbal y no verbal. Conductas no verbales: contacto ocular, sonrisa. No enfatizar el rol de autoridad. Expresarse con naturalidad. Autorrevelaciones. Parafraseo objetivo. Precisión y fiabilidad al dar información. Tolerar las demostraciones emotivas, los problemas y los retrocesos. Evitar los contagios emocionales. Tolerar los silencios para permitir pensar en la solución de los problemas.
El rapport o empatía constituye el elemento esencial para una comunicación 96
terapéutica efectiva. Significa sintonizar en la misma frecuencia emocional que el otro, lo que permite interiorizar sus sentimientos, para comprenderlo. Los seres humanos estamos «diseñados» para desarrollar la empatía porque es una capacidad que necesitamos para las relaciones interpersonales, pero puede y debe perfeccionarse con el aprendizaje cuando nos trasladamos al ámbito de la comunicación terapeuta-paciente. Para establecer un buen rapport, el terapeuta que aplica la terapia breve de solución de problemas en grupo debe transmitir una actitud cálida, y un interés genuino por los pacientes y sus problemas. Algunas estrategias para promover el rapport se recogen en la tabla 5.3. Además, el terapeuta que aplica la terapia de solución de problemas en grupo necesita trabajar para establecer también un buen rapport grupal, promoviendo entre los miembros que compartan el tiempo para permitir que todos puedan expresar sus experiencias (elemento que es útil incluir también en las normas que se entregan en la primera sesión), y que muestren una actitud empática, atendiendo a las dificultades de sus compañeros, y proporcionando apoyo para ayudarles a resolverlas. T ABLA 5.3. Estrategias para promover el rapport Conductas y estrategias • • • • • • •
Escucha activa. Realizar resúmenes regulares. Realizar clarificaciones e intentos claros de entender la perspectiva de los pacientes. Tratar lo que es importante para los pacientes. Emitir conductas no verbales similares en forma y ritmo a las de los pacientes. Preguntar a los participantes por sus sentimientos. Reflejar en las reglas del grupo que se exponen en la primera sesión y velar por el cumplimiento de los siguientes puntos: — Moderar el tiempo para permitir que todos los miembros del grupo puedan participar. — Reforzar las c onductas empáticas entre los miembros del grupo.
Por último, en lo relativo a la cordialidad, es importante que los pacientes perciban que el terapeuta les comprende, sin sobreimplicarse, sin sentirse contagiado emocionalmente o sufriendo más que ellos, y que también lo hacen el resto de los componentes del grupo. Por lo general, los pacientes valoran que el terapeuta sea profesional y más objetivo que un familiar o un amigo, pero sin llegar a ser frío o mostrar desinterés por las dificultades que atraviesan. La utilización de las técnicas debe responder a las necesidades particulares de nuestros destinatarios, y su aplicación debe realizarse desde la comprensión empática y acompañarse de gestos amables. Algunas estrategias para ello se muestran en la tabla 5.4. T ABLA 5.4. Estrategias para promover la cordialidad 97
Conductas y estrategias • • • • • • •
Tono de voz suave. Expresión facial sonriente, postura corporal relajada, contacto ocular. Contacto físico suave. Proximidad física. Llamar al paciente por su nombre. Respuestas verbales de inmediatez (describir algo cuando ocurre en la sesión). Favorecer y tolerar las demostraciones emotivas de los pacientes dentro de unos parámetros que sean positivos para su avance en la terapia.
Capacidad pedagógica del clínico El terapeuta debe tener presente, en la aplicación de la terapia de solución de problemas breve en grupo, que está enseñando y entrenando a los pacientes en nuevas habilidades. o solo como la mera transmisión de información o conocimientos sino, sobre todo, como la interiorización de habilidades cognitivas y conductuales que se espera que el paciente continúe utilizando después del final del tratamiento. Por ello, las explicaciones de los conceptos y procedimientos específicos de la solución de problemas durante las sesiones deben ser claras y fáciles de entender para todos los miembros del grupo. Se debe evitar el uso de un lenguaje demasiado técnico, que podría dificultar la comprensión, con la consiguiente desmotivación y falta de adherencia del grupo a las tareas planteadas. El lenguaje utilizado debe estar adaptado al nivel cultural y de comprensión de las personas del grupo, y a grupos con niveles diferentes, evitando los tecnicismos (o si se utiliza alguno, debe acompañarse de una explicación sencilla de lo que quiere decir). Los conceptos deben ser enseñados activamente, más que en una exposición magistral, haciendo referencia continuamente a los pasos dados (p. ej., definición del problema, meta realista, lluvia de ideas, pros y contras), relacionando en cada ocasión los unos con los otros, y modelar la manera en la que se pueden utilizar. Para ilustrar los distintos componentes u otros aspectos abordados en la terapia se deben emplear problemas relevantes y de la vida real. Resulta también de gran utilidad poner ejemplos que ilustren lo que se quiere transmitir (p. ej., para definir el problema de forma objetiva, debemos actuar como periodistas al escribir un artículo de investigación, respondiendo a las preguntas qué, quién, cuándo, dónde, cómo y por qué). Además, el terapeuta debe mostrarse cercano y eficaz en la resolución de dudas que puedan ir surgiendo acerca de los distintos conceptos o del propio proceso, lo cual es fundamental para garantizar un adecuado aprendizaje. Para conocer si el terapeuta está consiguiendo su propósito pedagógico, se recomienda realizar una evaluación continua del nivel de comprensión de los miembros del grupo y su capacidad para aplicar las técnicas aprendidas. Esto se puede realizar a través de preguntas para comprobar si se está entendiendo lo explicado y de la observación del desempeño de las tareas. 98
Por otra parte, es importante que el terapeuta tenga en cuenta el carácter progresivo del aprendizaje de nuevas habilidades, siendo fundamental que el profesional gradúe el nivel de dificultad de los problemas seleccionados por el paciente. Es recomendable que el primer problema a abordar sea el más fácil y asequible para cada paciente dadas sus circunstancias actuales. Así, su resolución eficaz favorecerá la autoeficacia y competencia en las habilidades para resolver progresivamente problemas de mayor dificultad. Entre los métodos principales de instrucción para enseñar estas habilidades podemos utilizar el ensayo de conducta, el role-playing o el modelado.
Ser flexible y creativo El terapeuta que aplica la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión debe reunir entre sus características personales la flexibilidad y la creatividad. La flexibilidad será necesaria para aceptar valores, puntos de vista e ideas distintas a las suyas y para permitir y favorecer que las personas exploren distintas opciones. A la hora de aplicar el protocolo del programa de intervención expuesto en el capítulo 3, el terapeuta debe tomarlo como una orientación y un marco de actuación para el trabajo de cada sesión y no como algo estático que aplicar al pie de la letra. Si, por ejemplo, surge alguna duda a los pacientes sobre alguna cuestión que se va a tratar más adelante, aunque corresponda a otra sesión establecida en el programa, es conveniente resolverla brevemente en ese mismo momento sin perjuicio de que más adelante se exponga con más detalle. Además, el terapeuta debe ser flexible para adaptar y personalizar las técnicas a cada paciente en vez de utilizar las mismas técnicas para todos por igual. Al aplicar alguna técnica adicional, como las presentadas en el capítulo 4, la conducta de un terapeuta flexible está siempre mediatizada por la cuestión encubierta de ¿qué técnica servirá mejor a este paciente particular con esta problemática concreta? Dado el carácter grupal de la intervención, sería conveniente que el terapeuta estuviera preparado para trabajar con varios problemas de varias personas de forma simultánea, así como para permitir que dos problemas similares sean resueltos de formas distintas por personas distintas (debemos tener en cuenta que, aunque el problema sea similar, es probable que las circunstancias personales de cada uno no lo sean). Una cuestión importante relacionada con la flexibilidad, ya señalada previamente por ezu et al. (1989), es que el terapeuta debe evitar presentar este tipo de terapias de una manera mecánica, como un proceso de pensamiento frío o racional. Aunque en la terapia se enseñe el proceso de solución de problemas de forma secuencial con objeto de aprender mejor las distintas habilidades que lo componen, en la realidad del ser humano buscar una solución a un problema de su vida y ponerla en práctica es un proceso dinámico y multidireccional. La creatividad también es una característica importante que será provechosa para ver los problemas de los pacientes desde distintos puntos de vista (y que en consecuencia 99
ellos también puedan verlos así), lo que se hace especialmente palpable en la generación de soluciones alternativas donde el terapeuta puede proponer opciones variadas en el torbellino de ideas. En este punto, incluso el terapeuta puede emitir soluciones alternativas deliberadamente disparatadas (p. ej., ante el problema «estoy muy cansado», el terapeuta puede sugerir como idea «escaparme del país»), para promocionar la creatividad de los participantes y las reglas de variedad de ideas y de aplazamiento del uicio en la generación de soluciones alternativas. Algunas de ellas pueden ayudar a generar ideas alternativas más ajustadas, modificándolas (en el ejemplo anterior, «tomarme un día de descanso»). Estas soluciones disparatadas serán posteriormente analizadas junto al resto de las alternativas valorando sus pros y sus contras en el momento de toma de decisiones.
Proporcionar resúmenes periódicos El clínico debe emplear regularmente durante el tratamiento frases que resuman lo abordado para consolidar el aprendizaje y enfatizar el nexo entre la estrategia de solución de problemas y la consecución de mejorías en el estado de ánimo. Algunos momentos oportunos para ello son al principio y al final de la sesión. Al principio, los resúmenes se pueden realizar al pedir a los participantes que digan qué recuerdan de la sesión anterior, revisar las tareas para casa y relacionar esta realización con la mejoría de los síntomas depresivos. Al final de la sesión, los resúmenes se proporcionan en el contexto de remarcar aquellos aspectos más relevantes de los trabajados ese día y la prescripción de tareas para casa. Estos resúmenes clarificadores son útiles para varios objetivos: permiten repasar y enfatizar aquellos aspectos más importantes de la terapia de solución de problemas breve en grupo; aclarar cuestiones sin resolver, y comprobar la correcta comunicación entre el terapeuta y el grupo. En esta aproximación, resulta útil complementar nuestros resúmenes como terapeutas pidiendo también a los pacientes que hagan resúmenes ellos mismos, analizando su comprensión, dirigiendo su atención a aspectos positivos, y habituándoles a afrontar cualquier problema buscando las diversas alternativas para solucionarlo.
Manejo adecuado del reforzamiento Dado que esta terapia de solución de problemas es breve, estructurada, centrada en la tarea y en ella se tiene que atender a un grupo de personas, un rol importante del terapeuta que la aplica es manejar el reforzamiento en dos sentidos: reforzar el esfuerzo y los logros alcanzados durante el proceso y no reforzar las desviaciones del tema de la sesión. En primer lugar, es esencial reforzar explícitamente los logros de cada individuo del grupo, para incrementar su motivación y una orientación positiva hacia problemas futuros (p. ej., «muy bien», «buen trabajo», «te felicito sinceramente»). Sobre todo al 100
inicio del tratamiento, cuando los pacientes se pueden centrar más en sus fallos que en sus progresos, es importante que el terapeuta elogie de forma sincera el esfuerzo invertido (con independencia del resultado conseguido) y los progresos alcanzados. Dado que la propia consecución de éxito en la resolución del problema es en sí misma reforzante, el terapeuta puede también ir extrayendo el posible impacto positivo que tuvo sobre el estado de ánimo del paciente esta resolución exitosa, con preguntas como: «¿Cómo te hizo sentir el haber resuelto exitosamente este problema?». La provocación de la propia verbalización y repetición de frases automotivadoras (junto con las frases de orientación positiva al problema) fomenta la sensación de autoeficacia y sirve como recordatorio continuo de las razones para favorecer y mantener el cambio, pues como señalan Miller y Rollnick (1999) las personas se convencen más de ello por lo que se oyen decir a sí mismas. En segundo lugar, es importante evitar reforzar las desviaciones de los pacientes del hilo del discurso hacia otros temas o hacia cuestiones irrelevantes, sin dejar de mostrar apoyo cuando sea necesario. Para ello el terapeuta debería limitar estas desviaciones con tacto, por ejemplo, utilizando su conducta no verbal como redirigir su mirada hacia otro miembro del grupo que esté más centrado en la tarea para no prestar atención a los comentarios no relevantes, o empleando frases como: «De acuerdo, tenemos 90 minutos untos, veamos lo que podemos trabajar»; o bien «Esto que comentáis es muy interesante, tal vez podamos volver a ello en próximas sesiones, pero ahora necesitamos planificar las tareas para casa».
Asignar tareas para casa La asignación de tareas para casa es un elemento esencial de este programa, dado que una sesión de 90 minutos constituye un poco más de un 1% del tiempo que dura una semana. Estas sirven para promover la práctica independiente de las destrezas adquiridas durante el tratamiento y generalizar lo aprendido en la sesión a la vida diaria (Garland y Scott, 2002). Asimismo, las tareas para casa son relevantes para producir resultados terapéuticos positivos en las terapias psicológicas (Kazantzis, Deane y Ronan, 2000; Mausbach, Moore, Roesch, Cardenas y Patterson, 2010), especialmente en las terapias de solución de problemas (Malouff et al., 2007). En consonancia con este hallazgo, nosotros encontramos que el número de tareas para casa realizadas por las personas que recibieron la terapia de solución de problemas breve en grupo fue predictor de la sintomatología depresiva postratamiento (Otero, Vázquez, Hermida, Díaz y Torres, 2015). Esto sugiere que las tareas para casa son un componente activo del tratamiento, y el terapeuta debe prestar atención a este aspecto para favorecer su realización por parte de los participantes. Sin embargo, el terapeuta debe ser cuidadoso con la asignación de tareas para casa, procurando establecer un número realista de actividades que la persona pueda realizar en su vida cotidiana, de alto nivel aplicado y con un nivel de dificultad 101
intermedio. Algunas estrategias para ello son la prescripción de actividades relacionadas con la problemática y necesidades del paciente, el ensayo conductual de las tareas, la revisión al inicio de cada sesión de las tareas para casa realizadas durante la semana anterior y el reforzamiento por su realización. El reforzamiento diferencial de las personas que realizaron las tareas frente a las que no lo hicieron proporciona un mensaje muy potente a estos últimos. Además, en el momento de su prescripción pueden estudiarse junto con el paciente posibles dificultades que puedan interferir con su realización (p. ej., si la solución elegida para pasar más tiempo con su pareja es ir a dar un paseo juntos y es posible que llueva, se pueden pensar otras opciones como ir al cine o a cenar fuera). De la misma manera, ante un paciente que no realizó alguna o ninguna de las tareas encomendadas, se pueden revisar conjuntamente las dificultades encontradas y posibles formas de solventarlas. En nuestra experiencia, hemos encontrado por ejemplo que las personas mayores tienden a realizar menos tareas para casa. Esto podría deberse a la existencia de barreras en este colectivo que obstaculizan su realización (como limitaciones físicas o enfermedades). En estos casos, se recomienda disminuir al máximo las tareas de lápiz y papel, y si es necesario, reducir el número de tareas encomendadas y asignar las que puedan ser completadas por ellos de forma realista.
Prever y abordar obstáculos En la mayoría de las ocasiones, se debe permitir al paciente identificar sus obstáculos, elegir sus propias soluciones y pasos para alcanzarlas. Después de todo, esta es la filosofía de la terapia de solución de problemas breve en grupo. Sin embargo, en ocasiones durante el proceso de aprendizaje el terapeuta puede prever la aparición de obstáculos o dificultades en el proceso de resolución de problemas de uno o varios pacientes del grupo, que impidan que alcancen los objetivos deseados. En estos casos, la mejor aproximación puede ser señalarlo, siendo cuidadoso de no precipitarse, para minimizar la probabilidad de resultados aversivos. Un ejemplo podría ser un paciente con problemas en el trabajo que decide que la mejor solución es «decirle cuatro cosas» a su efe; en ese caso puede ser recomendable subrayar las posibles consecuencias adversas de esta vía de actuación, para que el paciente las tenga en cuenta a la hora de tomar una decisión, analizando sus ventajas frente a la de una solución alternativa, por ejemplo, comentar a su jefe asertivamente que la ampliación de su horario es incompatible con el horario de guardería de sus hijos. Si las dificultades están relacionadas con la falta de habilidades, lo adecuado sería trabajar estas limitaciones para permitir que el paciente avance hacia sus metas (p. ej., en el ejemplo anterior, si la persona presenta déficits en asertividad, lo adecuado sería añadir entrenamiento en asertividad al protocolo). En el capítulo 4 de este libro se proporcionan 102
algunas técnicas útiles que se pueden integrar con la terapia de solución de problemas breve para trabajar distintas dificultades en los miembros del grupo.
Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento Es importante que el terapeuta del programa de terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión alcance un equilibrio entre asumir una posición activa y directiva (presentando el fundamento teórico y las instrucciones, modelando la aplicación de las habilidades, y proporcionando feedback y refuerzo), y transmitir a los pacientes la naturaleza colaborativa de la terapia que enfatiza la confianza, apertura y preocupación por ellos. Esto se expone en las normas que se presentan en la primera sesión, y durante el curso de la terapia terapeuta y paciente toman decisiones conjuntas en relación con el problema, las metas, las soluciones que se implementarán en la vida real, preguntando siempre al paciente qué problema, meta o solución quiere perseguir. La idea a transmitir al paciente es la de un equipo donde ambos trabajan juntos hacia un objetivo común.
Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado En la terapia de solución de problemas, el experto puede ver evidente la mejor solución para un problema concreto de un miembro del grupo, y sentirse tentado a decirle al cliente lo que debe hacer sin tener información suficiente, y sin comprometer al paciente para que busque soluciones a sus propios problemas (p. ej., deberías apuntarte a un gimnasio). Esto limita la asunción de responsabilidad y de un rol activo del paciente en su propio cambio. Un elemento central en la efectividad de esta terapia es que el paciente exprese lo que piensa y lo que quiere hacer, y adquiera habilidades de solución de problemas que pueda generalizar a situaciones de la vida real tras la finalización de las sesiones, en lugar de que el terapeuta le diga lo que cree que debe hacer, que de hecho, en la práctica, difiere a menudo de las intenciones del paciente. El proporcionar consejo directo, prematuro y no solicitado puede tener como consecuencia que las soluciones que se proporcionen sean totalmente inadecuadas para él; o bien que provoquemos reacciones de resistencia, que interfieran con el proceso terapéutico. Pautas fundamentales para aplicar la terapia en grupo
En este manual se propone un formato grupal. Este formato ayuda a la consecución de los objetivos terapéuticos, pues aporta un espacio de seguridad que proporciona contención emocional y favorece la mejoría terapéutica a través del modelado y la retroalimentación de los miembros del grupo sin mermar su eficacia. Sin embargo, el formato grupal va más allá de aplicar la terapia de solución de problemas breve a varios pacientes de forma mecánica, implica tener en cuenta los procesos grupales y supone un 103
reto para el terapeuta, al tener que manejar más variables de forma simultánea. En este apartado se señalan algunas de las cuestiones prácticas a tener en cuenta para aplicar con éxito esta terapia de solución de problemas en grupo. Las cuestiones principales se resumen en la tabla 5.5. T ABLA 5.5. Factores a tener en cuenta para aplicar la terapia en grupo • • • • •
Selección de los participantes. Composición del grupo. Tamaño del grupo. Fomento de la cohesión y clima grupal. Modelado y reforzamiento.
Selección de los participantes A la hora de seleccionar a los participantes que se podrían beneficiar de esta intervención, es importante establecer unos criterios de inclusión y exclusión claros (véase tabla 5.6). Puesto que la intervención tiene como objetivo principal el tratamiento de la depresión, ha de dirigirse a aquellos pacientes afectados y debe utilizarse como criterio para participar en este programa la presencia de un episodio de depresión mayor o, al menos, un nivel de sintomatología mínimo evaluado a través de los instrumentos adecuados (véase el apartado Aspectos relacionados con la evaluación, en este capítulo). Ha de excluirse, sin embargo, a aquellos pacientes que puedan no beneficiarse de la terapia o interferir de forma negativa en el funcionamiento del grupo. T ABLA 5.6. Criterios de inclusión y exclusión para participar en la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión Criterios de inclusión • Presencia de depresión o sintomatología depresiva clínicamente significativa
Criterios de exclusión • Presentar trastornos psicológicos o médicos graves que requieran inmediata intervención (p. ej., ideación suicida, sintomatología psicótica) o que imposibiliten la aplicación de la intervención (p. ej., deficiencia mental, deterioro cognitivo significativo, deficiencia auditiva severa). • Presentar comorbilidades que puedan necesitar de otros abordajes terapéuticos (p. ej., trastornos por dependencia de sustancias). • Presentar trastornos de personalidad, que por sus características interpersonales pueden afectar a la dinámica del grupo.
Composición del grupo Una vez que se han seleccionado los posibles candidatos a la terapia, se deben tomar 104
algunas decisiones sobre la composición del grupo. A la hora de distribuir los grupos sería conveniente agrupar a los pacientes en función de sus niveles de sintomatología depresiva (puede ser poco adecuado incluir pacientes con sintomatología depresiva muy elevada en un grupo de pacientes con sintomatología depresiva leve, y viceversa, pues presentan necesidades diferentes que son difíciles de cubrir de forma simultánea). Una estrategia sencilla puede ser juntar a aquellos participantes que presentan síntomas depresivos pero no cumplen los criterios diagnósticos para una depresión mayor, agrupar a aquellos que ya cumplen los criterios diagnósticos para una depresión de carácter leve o moderado, y asignar a grupos específicos a aquellos con una depresión mayor de carácter severo (quienes según nuestra experiencia clínica se beneficiarán de prolongar la terapia más de 5 sesiones, complementándola con algunas de las técnicas expuestas en el capítulo 4 y psicofarmacoterapia). Además, el hecho de presentar síntomas y niveles de sintomatología comunes permite normalizar la experiencia y mitigar la sensación que algunos pacientes tienen de ser «un bicho raro». De la misma manera, y siempre que el contexto lo permita, sería positivo agrupar a aquellas personas que pudieran tener situaciones vitales o problemáticas similares. Esto facilitará mucho la empatía y cohesión grupal. Algunos contextos en los que esta situación se puede dar de forma natural son los colectivos o las asociaciones (p. ej., asociaciones de personas con esclerosis múltiple o con enfermedades reumatológicas, asociaciones de amas de casa). En nuestra experiencia de trabajo con cuidadores no profesionales de personas en situación de dependencia, el hecho de compartir experiencias comunes relacionadas con el cuidado de un familiar facilitó la identificación y empatía y resultó gratificante para ellos. En cuanto a la edad, hemos encontrado que la diferencia de edades no ha sido un obstáculo importante para la inclusión de pacientes dentro del grupo, pero sí existen variables relacionadas con ella que pueden dificultar la cohesión grupal. Por ejemplo, en nuestro entorno existe un salto generacional importante en el nivel educativo de la población, con un incremento enorme de los niveles formativos en los más jóvenes. Si esta diferencia de niveles formativos es muy pronunciada (p. ej., si se reúne en un grupo a personas que no saben leer y escribir junto con universitarios) puede ser un obstáculo para establecer un ritmo común en el grupo, generando frustración entre los participantes. Si bien puede ser conveniente una relativa homogeneidad en cuanto a las variables que acabamos de mencionar, no es un requisito fundamental; una ventaja de esta terapia es que también se beneficia de la heterogeneidad dentro de ciertos límites, por tener otras fortalezas (p. ej., entender que un problema puede ser compartido por muchas otras personas diferentes facilita procesos de grupo como la universalidad; o recibir puntos de vista diferentes cuando se facilite feedback puede enriquecer fases de la solución de problemas como la generación de soluciones alternativas).
Tamaño del grupo 105
Por lo que respecta al tamaño de los grupos, tradicionalmente este programa de terapia de solución de problemas breve se ha aplicado a grupos pequeños, cuyo tamaño ha oscilado entre 4 y 8 personas, encontrando un funcionamiento óptimo con grupos en torno a 5 participantes. Este pequeño tamaño es especialmente adecuado, ya que facilita la cohesión del grupo, y permite el aprendizaje intensivo de las técnicas y la interacción entre los miembros del grupo, sin que resulte excesivo para poder atender a sus necesidades individuales. Además, en grupos grandes se hace difícil tratar a los miembros del grupo que tienen dificultades con las técnicas, cuya depresión es más grave, o que experimentan ansiedad social en situación de revelar información en el grupo (Bieling et al., 2006). Ahora bien, hemos observado que, si el grupo está formado por menos de 4 participantes, puede fácilmente perder gran parte de su potencial si alguno de ellos falta a alguna sesión o se producen abandonos, cuyos efectos son en ocasiones percibidos como negativos (o incluso desmoralizantes) tanto por el grupo como por el terapeuta.
Fomento de la cohesión y clima grupal La cohesión y el clima grupal son fundamentales para el éxito de la terapia en grupo, pues establecen las bases de la colaboración entre varias personas. Tanto es así, que se ha encontrado que los miembros del grupo distinguen las relaciones más en función de la calidad de la relación que de su rol dentro del grupo (terapeuta u otro miembro), y que las relaciones positivas entre un miembro y otro miembro del grupo o entre un miembro y el terapeuta se fundamentan más en una relación de trabajo positiva, mientras que la relación de un miembro con el grupo se basa en una relación de unión positiva (Johnson, Burlingame, Olsen, Davies y Gleave, 2005). Así, para aumentar el éxito en la conducción del grupo, el terapeuta ha de prestar atención a las conductas orientadas a la sensación de pertenencia y a las orientadas a la tarea. Aunque algunos factores en común que favorecen la cohesión grupal escapan al control del terapeuta, existen varios aspectos que pueden favorecer la cohesión y clima grupal, que se muestran en la tabla 5.7. También es importante tener en cuenta que la cohesión del grupo requiere tiempo para construirse. T ABLA 5.7. Aspectos que pueden favorecer la cohesión grupal Aspectos ajenos al terapeuta • Compartir orígenes, experiencias o situaciones vitales similares.
Aspectos fomentados por el terapeuta • Establecer una composición del grupo homogénea en algunos parámetros (p. ej., situación vital, niveles de sintomatología depresiva). • Establecimiento y acuerdo de normas comunes (de forma que todos saben qué pueden esperar). • Marco de trabajo conjunto (días, horarios). • Confidencialidad. • Escuchar, apoyar y respetar a los otros.
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• Promover el intercambio de información. • Objetivos de trabajo compartidos por el grupo (p. ej., reducir los síntomas depresivos). • Señalar los puntos en común entre los participantes (p. ej., señalar los intereses similares tras las presentaciones de los participantes). • Adaptarse al lenguaje del grupo. • Permitir la ventilación emocional de una forma controlada, respetando el reparto del tiempo entre los miembros del grupo, y gestionándola de manera que no impida el avance en la agenda grupal. • Permitir y favorecer la interacción entre los miembros del grupo. • Asegurarse de que los miembros del grupo reciben la misma cantidad de atención del terapeuta. • Adoptar el rol de modelo en cuanto a conductas de c olaboración y empatía. • Reforzar las muestras de cordialidad y empatía (verbal y no verbal) entre los miembros del grupo. • Al cierre del programa, invitar a los participantes a despedirse del grupo (algunos deciden en este punto intercambiar números de teléfono para seguir en contacto).
Modelado y reforzamiento Una vez que el terapeuta ha preparado a todos los miembros del grupo para el trabajo estableciendo las normas del grupo, señalando los objetivos de tratamiento, y estableciendo el compromiso de trabajo y los roles del paciente y el terapeuta mediante un contrato terapéutico (en la primera sesión), su tarea consiste en conducir al grupo a lo largo de las sesiones para la consecución de sus objetivos. La base para ello es el aprendizaje de habilidades de solución de problemas, sin embargo, el formato de grupo nos permitirá facilitar ese aprendizaje a través de la utilización de técnicas como el modelado y el reforzamiento, de manera que unos pueden facilitar el aprendizaje de los otros. En primer lugar, el propio terapeuta ha de asumir el rol de modelo e iniciar él mismo algunas tareas permitiendo que los demás imiten su ejecución (p. ej., ser el primero en presentarse en la ronda de presentaciones de la primera sesión). Pero además el terapeuta ha de permitir y favorecer que unos miembros del grupo sirvan de modelo de los otros, por ejemplo, identificando a aquella o aquellas personas que ejecuten con mayor destreza las tareas, invitándolas a que sean las primeras en realizarlas y permitiendo que los demás imiten su conducta. Además, y de forma complementaria con lo anterior, el terapeuta ha de hacer uso del reforzamiento diferencial, reforzando a los participantes cuando realizan las tareas para casa, se esfuerzan en la realización de las tareas y alcanzan logros; y omitiendo el reforzamiento cuando no emiten estas conductas deseables. Ambas estrategias llevan de forma progresiva (y normalmente de forma rápida) a que todos trabajen en la misma dirección y aprendan de forma más sencilla y ágil.
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Manejo de dificultades en la aplicación
Aunque la terapia de solución de problemas en grupo para la depresión es una intervención organizada y estructurada, las complejidades de cada persona y situación plantean a menudo dificultades y retos al terapeuta, que van a requerir su pericia y creatividad. Los imprevistos pueden ser muy variados (desde los relacionados con el problema en sí a los relacionados con características de los pacientes), por lo que es imposible realizar un listado exhaustivo. En este apartado se recogen algunos de los problemas más frecuentes en este tratamiento grupal de la depresión con terapia de solución de problemas (véase tabla 5.8), y se ofrecen sugerencias sobre cómo manejarlas. T ABLA 5.8. Dificultades más frecuentes en la aplicación del programa de terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión • Falta de asistencia a las sesiones. • Pacientes con escasa o excesiva participación en el grupo. • Dificultades en el planteamiento de los problemas. — — — —
Negación de la existencia de problemas. Problemas inabarcables. Síntomas como problemas. Problemas que exc eden las limitaciones de este formato breve.
• Personas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir. • Fracaso en la realización de las tareas para casa. — El paciente no ha realizado las tareas para casa. — El paciente ha realizado las tareas para casa solo parcialmente. — Obstáculos o dificultades imprevistas.
Falta de asistencia a las sesiones Dada la brevedad de este programa y su carácter estructurado y grupal, la falta de asistencia de una persona a una o varias sesiones puede suponer la pérdida de contenidos y entrenamiento en estrategias importantes, así como sentirse desconectado del grupo y ralentizar su avance. Para evitar estos problemas, es conveniente no demorar mucho (si es posible, no más de dos semanas) el inicio del grupo tras la evaluación y la confirmación de que los posibles candidatos cumplen los criterios de inclusión, y en las normas del grupo que se establecen en la primera sesión, se anticipan los días y horas de las próximas sesiones (que deben ser preferiblemente siempre el mismo día de la semana y a la misma hora para facilitar su recuerdo, y deben iniciarse y finalizar de manera puntual, cumpliendo el horario prefijado), se pide a los participantes que intenten asistir a todas las sesiones, y que avisen antes si no pueden asistir a alguna. De esta manera, 108
cuando el participante contacta con el terapeuta para avisar de una próxima falta de asistencia, el terapeuta puede proporcionarle un resumen de lo que se va a trabajar en esa sesión y asignar las tareas para casa. Cuando algún participante no asiste a una sesión y no ha avisado de ello, recomendamos que sea el terapeuta el que establezca contacto con el participante de forma activa, llamándole por teléfono. En esta llamada, el terapeuta podría mostrar interés por el participante, preguntarle los motivos de su ausencia, proporcionar un resumen de lo trabajado durante la sesión, indicarle las tareas para casa a realizar durante la semana y recordarle la fecha de la próxima cita. Nuestra experiencia nos dice que sencillas demostraciones de interés como esta fortalecen la alianza terapéutica, además de tener, como apuntan Miller y Rollnick (1999), un gran efecto sobre la motivación del paciente por el tratamiento y permitir evitar o reducir el abandono.
Pacientes con escasa o excesiva participación Aunque el terapeuta hace explícita en la primera sesión mediante las normas del grupo la importancia de la participación de todos los miembros así como la necesidad de compartir el tiempo, algunas variables individuales (p. ej., extraversión o introversión) y las propias características de los pacientes depresivos a menudo dificultan esta tarea al terapeuta, al tener que trabajar con pacientes que apenas hablan o que a menudo divagan. Ante los pacientes del grupo que no son habladores y no participan, algunas sugerencias para el terapeuta son mostrarse cercano y en actitud de escucha empática tanto a través del lenguaje verbal (preguntando por sus sentimientos y opiniones) como no verbal (sonreír, mirarle a los ojos), estimular su participación con preguntas directas (p. ej., «¿qué meta te gustaría alcanzar?, ¿qué te gustaría cambiar al respecto?, ¿cuáles son los pros y los contras de esta opción?»). Otras medidas que puede adoptar el terapeuta, con tacto, son intentar relacionar sus experiencias con la de otros miembros, destacando los puntos en común (p. ej., «parece que tú y María tenéis problemas similares en estos momentos»), aprovechar la intervención de otro paciente para invitarle a participar (p. ej., «¿qué opinas sobre lo que ha dicho María?»), o dejar que su participación no sea la primera, sino que vaya precedida por la de otra persona que ejerza de modelo. Si la no participación llegara a ser excesiva, se puede abordar con él/ella de forma individual sus pensamientos y sentimientos acerca de estar en el grupo. Por el contrario, cuando los participantes son muy habladores, acaparan la sesión o se llegan a interrumpir constantemente, el terapeuta podría moderar los turnos de palabra y usar estrategias sutiles, como retirar el reforzamiento del habla continua o retirar el contacto ocular. Si esto no fuera suficiente, se puede recordar la norma del grupo sobre compartir el tiempo entre todos o redirigir su discurso con tacto con frases como: «Eso que dices es muy interesante, quizá podamos tratarlo en otro momento, pero nos 109
estamos quedando sin tiempo y me gustaría también escuchar a tus compañeros. Juan, ¿qué dificultades has encontrado tú en la puesta en práctica de tu solución?». Si estas conductas son reiteradas a pesar de los intentos de reconducirlas, la última opción puede ser mantener el apoyo con ese miembro en concreto desde una aproximación individual, sacándole del grupo.
Dificultades en el planteamiento del problema Debido a la complejidad de la vida de las personas, no siempre es fácil definir con claridad sus problemas, o formular metas alcanzables. Algunos pacientes pueden negar la existencia de problemas en su vida (algunos pueden necesitar más tiempo para hablar abiertamente de ellos), otros plantear problemas inabarcables por su complejidad e implicaciones, otros plantear problemas que tienen con terceras personas (familiares, pareja, amigos o compañeros de trabajo) sobre los cuales carecen de control, y otros plantean sus propios síntomas depresivos como su principal problema. Algunos problemas podrían ser demasiado crónicos o severos para ser manejados de forma adecuada en una terapia breve de cinco sesiones, necesitándose más, y requerir técnicas psicológicas adicionales y/o psicofarmacoterapia, o incluso algunas sesiones individuales además de las grupales. En la tabla 5.9 se muestran recomendaciones sobre las medidas que puede adoptar el terapeuta para manejar estas dificultades. T ABLA 5.9. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante distintos planteamientos del problema Planteamiento del problema
Medidas que puede adoptar el terapeuta
Negar la existencia de problemas
Animar al paciente a identificar sus problemas y no verlos como una señal de debilidad, con independencia de que decidan revelarlos o no dentro del grupo. Si el paciente no puede identificar ningún problema: • Centrarse en el propio síntoma como un problema. • Usar alguna de las técnicas explicadas en el capítulo 4 (p. ej., programación de actividades agradables). • Animar al paciente a analizar qué elementos de su vida podrían mejorar, aunque no los considere un problema en la actualidad (lo que le permitiría entrenarse en la técnica de solución de problemas).
Problemas inabarcables
El terapeuta debe evitar caer en la desesperanza del paciente. Descomponer el problema en varios problemas más abarcables, y empezar por el más sencillo. Intentar identificar los aspectos que el paciente puede cambiar. Reajustar las expectativas del paciente acerca de los deseos de cambiar a la otra persona. Aunque para que haya una resolución total del problema se necesita la colaboración de
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Problemas con otras personas
Síntomas como problemas
ambas partes, el terapeuta puede ayudar al paciente a dirigirse a las otras personas de modo que aumente las probabilidades de éxito (p. ej., facilitar la comunicación, ser más asertivo) o evitar que la dificultad actual empeore (p. ej., controlar la tensión). Si fuera necesario, se puede complementar la solución de problemas con entrenamiento en asertividad u otras técnicas pertinentes del capítulo 4. Operativizar y definir el síntoma depresivo como el problema. A continuación, aplicar la solución de problemas de la forma habitual. Para el tratamiento de los síntomas más comúnmente identificados como problemas (el bajo estado de ánimo o los problemas de sueño) se puede complementar la solución de problemas con la programación de actividades agradables o las pautas de higiene de sueño y control estimular expuestas en el capítulo 4.
Problemas Complementar la terapia de solución de problemas breve en grupo con el entrenamiento en que podrían otras técnicas ajustadas a las necesidades de cada grupo, como las técnicas para controlar requerir ayuda pensamientos, programación de actividades agradables, entrenamiento en focalización de la adicional atención u otras técnicas presentadas en el capítulo 4, y/o tratamiento psicofarmacológico.
Personas con analfabetismo o dificultades para leer o escribir En ciertos contextos de aplicación del programa, podemos encontrarnos personas que no saben leer o escribir, o que tienen dificultades para hacerlo. En estos casos, las tradicionales tareas de lápiz y papel utilizadas en esta terapia pueden resultar una barrera más que una ayuda. Algunas de las medidas que sugerimos al terapeuta para manejar esta dificultad son realizar el proceso de solución de problemas de forma oral. Un ejemplo de ello podemos ilustrarlo con el análisis de costes-beneficios, donde los pacientes con dificultades para escribir podrán contabilizar los pros y los contras de forma mental o con los dedos de la mano. También sería de utilidad adaptar los materiales, por ejemplo, utilizar un tamaño de letra que los haga legibles, o colocar dibujos en vez de palabras, de manera que el paciente puede ir pensando o diciendo en voz alta los beneficios y costes de cada solución alternativa e ir colocando una marca (p. ej., «I») por cada pro o contra en el lugar correspondiente. Al finalizar, el participante podrá contar las marcas y saber cuántos pros y contras tiene cada una de las soluciones potenciales (para un ejemplo, véase tabla 5.10). T ABLA 5.10. Ejemplo de material adaptado para una persona con analfabetismo o dificultad para leer o escribir Soluciones
Pros
111
Contras
1
III
II
2
I
IIII
3
IIII
I
Fracaso en la realización de tareas para casa Son también comunes las dificultades relativas a la realización de tareas para casa. Debido al papel fundamental que desempeñan las tareas para casa en el curso de la terapia, y la necesidad de evitar que el sentimiento de que las tareas para casa no importan se transmita al resto de los miembros del grupo, es vital abordar esta dificultad. Una primera situación es aquella en que el paciente no realiza las tareas para casa; las causas para esto pueden ser múltiples: porque no está motivado, porque no quiere, porque no sabe cómo hacerlo, o porque desea participar en un tratamiento menos activo. En la tabla 5.11 se recogen sugerencias sobre las medidas que puede adoptar el terapeuta para enfrentarse a cada una de estas situaciones. T ABLA 5.11. Medidas que puede adoptar el terapeuta ante la no realización de tareas para casa Motivo de la no realización de las tareas para casa
Medidas que puede adoptar el terapeuta
Usar frases de ayuda y que enfaticen la relevancia de las tareas para casa, como:
Falta de motivación
• Las tareas para casa son fundamentales, ¿qué podemos hacer para asegurarnos de que puedes hacer esto antes de la próxima sesión? • Es muy importante que puedas practicar entre sesiones, ¿hay algo que pueda hacer para ayudarte a hacer esta tarea antes de la próxima sesión? Debe ser cauteloso para que el paciente no sienta atacada su autoestima, o entienda que le está diciendo que podría haberlo hecho si quisiese. Debemos analizar si conviene persistir en esa tarea, si creemos que podrá lograr finalizarla; o desarrollar un plan alternativo. Otra forma de enfatizar la importancia de las tareas para casa puede ser entregarlas por escrito al final de cada sesión. • El paciente puede decir que no está seguro de que las tareas fuesen las apropiadas. En ese caso, el terapeuta puede subrayar que es el paciente el que tomó las decisiones relevantes en el paso previo de solución de problemas.
El paciente no quiere
• Si no hay una explicación adecuada («me he olvidado» o «he estado demasiado ocupado»).
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hacer la tarea
El paciente no sabe cómo hacer la tarea
El terapeuta necesitaría revisar con el paciente la aproximación de la terapia de solución de problemas, y determinar si quiere trabajar de la manera c olaborativa que requiere el tratamiento. Podemos volver a fases previas y determinar si el objetivo establecido en la sesión anterior continúa siendo un objetivo a seguir, o no lo es ya, manteniéndolo o seleccionando otro. En cualquier caso, si el paciente continúa mostrándose reticente a colaborar, se debe indagar si tiene alguna preocupación relacionada con el tratamiento, y si es lo que esperaba. Acordar con el paciente un nuevo plan de implementación de la tarea, estableciendo de antemano qué, quién, cuándo, dónde y cómo va a realizarla.
El paciente Algunos pacientes no quieren participar en un programa de tratamiento activo. En este caso, el quiere papel del terapeuta es explicarles de nuevo c ómo es probable que funcione la terapia de solución participar de problemas, permitiendo al paciente intentarlo o buscar un tratamiento menos activo, como el en un psicofarmacológico. tratamiento menos activo
Una segunda posibilidad es que el paciente haya realizado las tareas para casa solo parcialmente, por diversos motivos. El paciente puede estar dando demasiada importancia a los problemas y fracasos, y minimizando los éxitos. Si fuese así, el terapeuta debe señalar esto y reconocer los logros, y señalar que aún queda tiempo por delante para cumplimentar las tareas que no se hayan podido realizar, planificando los objetivos futuros con un nuevo marco temporal. Otra posibilidad es que no haya tenido tiempo para realizarlas; en ese caso, durante las sesiones debemos asegurarnos de organizar el tiempo para garantizar que las tareas para casa puedan realizarse, planificándolo con antelación, de manera que esta dificultad no vuelva a ocurrir en sesiones futuras. La implementación de las tareas para casa puede también verse frustrada por acontecimientos imprevistos (p. ej., un exceso de trabajo inesperado, la enfermedad de un familiar). En este caso sería útil resaltar que estos acontecimientos son normales en la vida, que la adaptación a las situaciones cambiantes de nuestro día a día reside en la flexibilidad y la importancia de replanificar cuando nuestras intenciones no pueden llevarse a cabo por cualquier circunstancia, y que el proceso de solución de problemas se adapta bien a estas dificultades. Es necesario analizar los obstáculos, antecedentes y consecuentes, y bien continuar adelante con otro horizonte de tiempo (la siguiente semana), o bien seleccionar otro objetivo y volver al actual cuando las circunstancias que impiden su consecución hayan mejorado. Aspectos relacionados con la evaluación
osotros consideramos la evaluación como un componente fundamental en la terapia de 113
solución de problemas breve en grupo para tratar la depresión. La evaluación permite al terapeuta y a cada uno de los miembros del grupo determinar si han cambiado lo suficiente durante el tratamiento para reducir la depresión y producir una mejoría en una serie de variables que comentaremos en este epígrafe.
Instrumentos de evaluación A continuación se exponen los instrumentos que constituyen el protocolo de evaluación del programa de intervención que se ha expuesto en esta obra. El protocolo está formado por instrumentos de carácter obligatorio, de uso imprescindible, y otros de carácter opcional, para recabar información complementaria que podría ser interesante para el clínico. Además, en algunos casos sugerimos algún instrumento como alternativa al contemplado en el protocolo de evaluación original. Hay que señalar, no obstante, que para una revisión pormenorizada de todos los instrumentos disponibles en la evaluación de la depresión, lo cual excede los objetivos de este apartado, existen trabajos de referencia que abordan extensamente esta temática (p. ej., Nezu, Ronan, Meadows y McClure, 2000; Vázquez, Hernangómez, Hervás y Nieto-Moreno, 2006). Para cada uno de los aspectos a evaluar del protocolo se presenta una descripción y ficha técnica del instrumento seleccionado. La batería propuesta se presenta en los Anexos 15 a 17 (excepto aquellos instrumentos protegidos por derechos de autor). A modo de resumen, en la tabla 5.12 se muestra información sobre los instrumentos seleccionados para cada objetivo de evaluación. T ABLA 5.12. Propuesta de evaluación de la terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión Aspecto evaluado Características sociodemográficas Episodio depresivo Sintomatología depresiva Ansiedad y otros trastornos comórbidos Malestar emocional
Instrumentos • Cuestionario de características sociodemográficas. • Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV). • Alternativa válida: Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI). • Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D). • Alternativa válida: Beck Depression Inventory-II (BDI-II). • Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV) o entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI). • Inventario de Ansiedad de Beck (BAI). • Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R). • Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-28).
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Solución de problemas Satisfacc ión con el tratamiento
• Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R). • Cuestionario de Satisfacc ión del Cliente (CSQ-8).
Características sociodemográficas. No existen instrumentos de evaluación estandarizados para recoger las características sociodemográficas de los participantes. En la propuesta que aquí se plantea (ver Anexo 14) se incluyen una serie de preguntas con el objetivo de conocer algunos datos generales (p. ej., sexo, edad, estado civil, clase social, nivel educativo, ocupación principal), sin perjuicio de que el clínico o investigador pueda añadir o eliminar preguntas del mismo en función de la población con la que trabaje. Episodio depresivo. Dado que el objetivo principal del programa de intervención en solución de problemas breve en grupo es tratar la depresión, la propuesta de evaluación que aquí se plantea tiene como objetivo central determinar la presencia de un episodio depresivo y la intensidad de los síntomas. Una entrevista diagnóstica y un instrumento de autoinforme podrán proporcionarnos esta información. ) Entrevista diagnóstica: episodio depresivo mayor Para la evaluación del episodio depresivo mayor, utilizamos el módulo correspondiente a los episodios afectivos de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica [Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-CV); First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997/1999]. Es una entrevista semiestructurada que proporciona diagnósticos de los trastornos más habituales del Eje I de acuerdo a los criterios del DSM-IV (véase tabla 5.13). Una ventaja en su utilización es que la aplicación de la entrevista completa (o aquellos otros módulos que interesen) proporcionan información de la comorbilidad asociada. T ABLA 5.13. Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV) (First et al., 1997-1999) Dominios Proporciona diagnósticos DSM-IV. Contiene seis módulos: episodios afectivos, síntomas psicóticos, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo, trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad y otros trastornos. Descripción Entrevista semiestructurada que debe ser administrada por un clínico. Corrección
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Cada criterio o síntoma es puntuado por el entrevistador en una columna a la derecha mediante el siguiente código: 1 = ausente o falso, 2 = por debajo de lo requerido (subumbral), 3 = presente o verdadero. El entrevistador va construyéndose una opinión diagnóstica a lo largo de la entrevista; para puntuarla solo se requiere comprobar si se cumplen los criterios diagnósticos establecidos. Propiedades psicométricas Fiabilidad: fiabilidad para pacientes psiquiátricos: kappa = 0,61.
Una alternativa a este instrumento podría ser la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta [Composite International Diagnostic Interview (CIDI); Organización Mundial de la Salud, 1993], que proporciona diagnósticos según criterios de la CIE-10.
B) Autoinforme: sintomatología depresiva La Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos [Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D); Radloff, 1977]; (véase tabla 5.14 y Anexo 15), es uno de los autoinformes más utilizados, por su brevedad (aproximadamente 5 minutos) y buenas propiedades psicométricas. Evalúa un amplio espectro de síntomas depresivos (factores somáticos, afectivos, interpersonales) y cuenta con una versión española (Vázquez, Blanco y López, 2007). Aunque no es un instrumento diagnóstico, permite obtener una estimación de la intensidad de los síntomas. Es, además, una prueba adecuada para evaluar los cambios a lo largo del tiempo y los efectos del tratamiento, ya que es muy sensible al cambio terapéutico. T ABLA 5.14. Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) (Radloff, 1977; versión española de Vázquez et al., 2007) Dominios Incluye los siguientes factores: (a) Trastornos somáticos; (b) Afecto depresivo; (c) Afecto positivo; (d) Problemas interpersonales. Y los siguientes componentes: estado de ánimo depresivo, sentimientos de inutilidad, de desesperanza, pérdida de apetito, baja concentración y trastornos del sueño. Descripción Escala autoadministrada de 20 ítems. Cada ítem está compuesto por 4 alternativas graduadas de 0 (raramente o nunca) a 3 (la mayor parte del tiempo). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor describa la frecuencia con la que ha experimentado cada síntoma en la última semana. Corrección La puntuación total oscila entre 0 y 60 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems, teniendo en cuenta que se deben invertir las puntuaciones de los ítems 4, 8, 12 y 16. Una mayor puntuación es indicativa de una mayor gravedad de la sintomatología depresiva. Puntuaciones superiores a 16 indican riesgo de depresión. Propiedades psicométricas
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Fiabilidad: consistenc ia interna (versión española): alfa de Cronbach 0,89.
Una propuesta alternativa a la CES-D para la evaluación de la sintomatología depresiva podría ser el Inventario de Depresión de Beck-II [Beck Depression Inventory (BDI-II), Beck, Steer y Brown, 1996; versión española de Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003], que es otro de los autoinformes utilizados con más frecuencia. Las medidas de depresión proporcionan un buen indicador de la conveniencia o no de llevar a cabo una intervención específica de terapia de solución de problemas en grupo para la depresión. Los niveles de sintomatología depresiva, como ya se mencionó, pueden utilizarse como criterio para participar en este programa de intervención, ya que se trata de intervenir sobre pacientes afectados emocionalmente y no de realizar una intervención indiscriminada de personas que, a pesar de tener problemas, pueden estar adaptándose adecuadamente a ellos. Así, se pueden establecer como puntos de corte para participar en el programa que aquí se presenta puntuaciones iguales o superiores a 16 en la CES-D (o superiores a 17 en el BDI-II) con presencia o no de un diagnóstico de un episodio depresivo mayor. Estos puntos de corte no son muy restrictivos, pero son los que indican presencia de problemas emocionales, y por tanto identifican a las personas que se podrían beneficiar de este programa.
Otras variables ) Ansiedad Puesto que la ansiedad se presenta a menudo de forma comórbida con la depresión, algunos clínicos pueden estar interesados en su evaluación. Una opción es aplicar las secciones correspondientes a los trastornos de ansiedad de las distintas entrevistas estructuradas (SCID-CV o CIDI; véase el apartado Evaluación pretratamiento en este capítulo) con objeto de establecer la posible presencia de algún trastorno de ansiedad. Sin embargo, resulta una opción muy costosa en tiempo, y en principio, poco adecuada para la evaluación de la población general. Por ello, parece más indicado hacer, en un primer momento, una valoración general de síntomas de ansiedad, y solo cuando esta aproximación inicial ponga de manifiesto la presencia de problemas, y cuando el clínico lo estime necesario, se complementaría con las secciones correspondientes de las entrevistas diagnósticas. Para la valoración global de los niveles de ansiedad se dispone de numerosos autoinformes, entre los que seleccionamos el Inventario de Ansiedad de Beck [Beck Anxiety Inventory (BAI), Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988; versión española de Magán, Sanz y García-Vera, 2008] por su brevedad y propiedades psicométricas (véase tabla 5.15 y Anexo 16). T ABLA 5.15. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck et al., 1988; versión española 117
de Magán et al., 2008) Dominios Ansiedad, sobre todo en sus aspectos físicos (nerviosismo, incapacidad para relajarse, taquicardias, temblor, dificultad para respirar). Descripción Instrumento autoaplicado de 21 ítems. Cada ítem está valorado en una escala tipo Likert de 0 (nada en absoluto) hasta 3 ( gravemente). El sujeto debe elegir la opción de respuesta que mejor refleje la intensidad de los síntomas experimentados durante la semana anterior. Corrección El rango de puntuación total oscila entre 0 y 63 y se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems. Puntuaciones entre 0 y 7 indican ansiedad mínima, entre 8 y 15 ansiedad leve, entre 16 y 25 ansiedad moderada y entre 26 y 63 ansiedad grave. Propiedades psicométricas Fiabilidad: consistenc ia interna (versión española): alfa de Cronbach 0,93.
B) Otros trastornos comórbidos La evaluación de los aspectos anteriores podría completarse con una estimación general del grado de psicopatología de la persona, que además puede servir para determinar posibles áreas problemáticas susceptibles de una evaluación más pormenorizada. A este fin pueden aplicarse las diversas entrevistas diagnósticas al uso (como la SCID-CV o la CIDI; véase apartado Evaluación pretratamiento en este capítulo); sin embargo, como mencionamos antes, la aplicación completa de estas entrevistas supone una notable inversión de tiempo, por lo que resultan más coste-eficientes los autoinformes que permiten evaluar una amplia gama de síntomas psicológicos y psicopatológicos, como el Listado de 90 síntomas–Revisado [Symptom Checklist 90-Revised (SCL-90-R)], de Derogatis (1977, 2002) (véase tabla 5.16). T ABLA 5.16. Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R) Derogatis (1977, 2002) Dominios Somatización, síntomas obsesivo-compulsivos, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Descripción Instrumento autoadministrado compuesto de 90 ítems tipo Likert de 0 a 4 (0 = = nada en absoluto; 1 = un poco; 2 = moderadamente; 3 = bastante; 4 = extremadamente). El paciente responde a cada ítem en función del malestar que le haya causado durante la semana anterior.
118
Corrección Las puntuaciones directas deben convertirse a puntuaciones centiles de acuerdo a unos baremos para poder comparar al sujeto con la población general. Permite obtener puntuaciones para las nueve dimensiones mencionadas anteriormente, y en tres índices globales: el Índice de Severidad Global (es la media de todos los ítems), el Total de Síntomas Positivos y el Índice de Malestar por Síntomas Positivos (basados en los ítems que puntúan distinto de 0). Propiedades psicométricas Fiabilidad: consistenc ia interna: alfa de Cronbach 0,81-0,90.
C) Malestar emocional La evaluación del estado emocional general del paciente resulta pertinente pues nos aporta una visión más global de su salud mental general y del deterioro del funcionamiento normal. Para ello, nosotros utilizamos el Cuestionario de Salud General de Goldberg [General Health Questionnaire (GHQ-28); Goldberg y Hillier, 1979; versión española de Muñoz, Vázquez-Barquero, Rodríguez, Pastrana y Varo, 1979]. Aunque la versión original consta de 60 ítems, nosotros elegimos una versión abreviada (28 ítems, véase tabla 5.17 y Anexo 17) por razones de brevedad y economía en la administración y para evitar la fatiga de los pacientes al cubrir la batería completa. Cuenta con sensibilidad al cambio terapéutico, y su evaluación nos permite conocer si el efecto de la intervención se generalizó a otros aspectos de la vida del paciente. T ABLA 5.17. Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-28) (Goldberg y Hillier, 1979; versión española de Muñoz et al., 1979) Dominios Estado de salud general de la persona. Incluye los siguientes factores: síntomas somáticos, ansiedad e insomnio, disfunción social y depresión grave. Descripción Es un test autoadministrado destinado a valorar el estado de salud mental general y a detectar trastornos psicológicos en ambientes comunitarios (aunque no es adecuado para hacer diagnósticos clínicos). Contiene 28 ítems divididos en 7 ítems cada factor, con 4 opciones de respuesta. Corrección El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 28, y se obtiene sumando las puntuaciones de los ítems (las dos primeras opciones puntúan 0 y las dos últimas puntúan 1). Una mayor puntuación es indicativa de un mayor malestar. Propiedades psicométricas Fiabilidad: consistencia interna: alfa de Cronbach 0,97.
119
Solución de problemas. Puesto que el programa de intervención está basado en el modelo de la depresión de Nezu et al. (1989), explicado con detalle en el capítulo 2, en el que se establece que la solución de problemas juega un papel decisivo en el desarrollo y mantenimiento de la depresión, la evaluación de las habilidades de solución de problemas será un aspecto fundamental de esta propuesta. Nos permite conocer si las habilidades de solución de problemas han cambiado tras la intervención. Para ello, utilizamos el Inventario de Solución de Problemas Revisado [Social Problem-Solving Inventory-Revised (SPSI-R); D’Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares, 1997; versión española de Maydeu-Olivares, Rodríguez-Fornells, Gómez-Benito y D’Zurilla, 2000] (véase tabla 5.18). T ABLA 5.18. Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R) (D’Zurilla et al., 1997; versión española de Maydeu-Olivares et al., 2000) Dominios Orientación al problema (negativa y positiva). Estilo de solución de problemas impulsivo, estilo evitativo, estilo racional. Definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones e implementación y verificación de la solución. Descripción Es un cuestionario autoaplicable. Consta de 52 ítems en los que el sujeto tiene que evaluar en una escala tipo Likert varias opciones de respuesta que van desde el 0 (no es típico en mí) al 4 (muy típico en mí) una serie de ítems que caracterizan los sentimientos, acciones y comportamientos con los que responde ante los problemas de la vida cotidiana. Corrección Para comparar las puntuaciones con otras personas de la población general, las puntuaciones directas deben convertirse a puntuaciones estándar de acuerdo a unos baremos según la edad u otros criterios, de tal manera que la puntuación total de la escala y cada una de las subescalas tiene una media de 100 y una desviación típica de 15. Puntuaciones elevadas son indicativas de unas adecuadas habilidades de solución de problemas, excepto en orientación negativa hacia el problema, estilo impulsivo y estilo evitativo, donde puntuaciones altas indican déficits en estas habilidades de solución de problemas. Propiedades psicométricas Fiabilidad: consistenc ia interna (versión española): alfa de Cronbach 0,68-0,92.
dherencia y satisfacción con el tratamiento. Tras la aplicación de una intervención es conveniente hacer una valoración de la implementación del programa aplicado. Esto incluye la evaluación de la adherencia a la intervención (número de abandonos, de asistencia a las sesiones y de tareas realizadas) y de la satisfacción con la intervención recibida por parte de los participantes. Para la evaluación de la adherencia al tratamiento, sugerimos que el terapeuta lleve un registro donde plasme el control de la asistencia a las sesiones de cada participante del 120
grupo y contabilice y especifique las tareas para casa realizadas en cada sesión, así como el abandono en caso de producirse. Para un ejemplo, véase tabla 5.19. T ABLA 5.19. Ejemplo de registro de la adherencia al tratamiento Sesión 1
Tareas
Sesión 2
Tareas
Sesión 3
Tareas
Sesión 4
Tareas
María
Sí
3
Sí
2
Sí
3
Sí
3
Sí
No
Juan
Sí
2
Sí
2
Sí
2
Falta
2
Sí
No
Eva
Sí
2
Sí
1
Falta
2
Sí
2
Sí
No
Marta
Sí
1
Sí
2
Sí
3
Sí
3
Sí
No
Lourdes
Sí
2
Sí
1
Falta
0
Falta
0
Falta
Sí
Participante
Sesión Abandono 5
Para la evaluación de la satisfacción con la intervención se ha seleccionado el Cuestionario de Satisfacción del Cliente [Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8), Larsen, Attkisson, Hargreaves y Nguyen, 1979; versión castellana de Vázquez, Torres y Otero, 2009], por ser la escala más utilizada para valorar la satisfacción con los servicios recibidos por los pacientes una vez finalizados, y ser además breve, de fácil comprensión y con una buena fiabilidad (véase tabla 5.20). T ABLA 5.20. Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) (Larsen et al., 1979; versión castellana de Vázquez et al., 2009) Dominios Percepción que el paciente tiene del tratamiento recibido una vez que este ha concluido, considerando la calidad del programa terapéutico, la atención y ayuda recibida por parte del terapeuta, y la satisfacción con la propia intervención. Descripción Cuestionario autoaplicado de 8 ítems en los que se recogen diversos aspectos de la satisfacción del paciente con el tratamiento. Para cada uno de ellos hay 4 opciones de respuesta (de 1 a 4) graduadas de menor a mayor grado de satisfacción. Corrección La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones de cada uno de los ítems (invirtiendo las puntuaciones de los ítems 1, 3, 5, 6 y 7, que están redactados en forma negativa) y oscila entre 8 y 32. Puntuaciones más altas indican un mayor grado de satisfacción con el tratamiento. Propiedades psicométricas
121
Fiabilidad: consistenc ia interna: alfa de Cronbach 0,83-0,93.
Protocolo de evaluación El proceso de evaluación de los miembros del grupo que han recibido la terapia de solución de problemas breve incluye varios momentos: pretratamiento, postratamiento y seguimientos. En la evaluación inicial o pretratamiento se analiza el estado de las personas que buscan tratamiento y se establece la pertinencia de llevar a cabo esta terapia o de remitir al paciente a otro tipo de profesional o servicio (terapia individual, trabajador social, etc.). Los datos previos al tratamiento, además de ayudar a seleccionar a los pacientes más adecuados para conformar el grupo, también son fundamentales para establecer una línea base objetiva que nos sirva de comparación con los resultados de las evaluaciones posteriores. Al finalizar la intervención es necesario volver a evaluar a los miembros del grupo. La evaluación postratamiento permite determinar el efecto que tuvo la intervención (esto es, si ha conseguido o no los objetivos y cambios perseguidos, y en qué medida). Cuando ha transcurrido un período posterior sin tratamiento, se recomienda realizar evaluaciones de seguimiento con objeto de valorar la evolución de los efectos del tratamiento y detectar posibles recaídas o empeoramientos que pueden hacer necesaria una revisión de la intervención. En la tabla 5.21 se indican las recomendaciones en cuanto a los instrumentos a emplear en cada punto temporal. Se distingue entre instrumentos obligatorios, fundamentales para la evaluación del programa; instrumentos alternativos, que representan la segunda opción de elección tras el instrumento obligatorio; e instrumentos opcionales, que pueden aplicarse o no en función de los objetivos que queramos evaluar. T ABLA 5.21. Instrumentos de evaluación incluidos en el protocolo Instrumento
Pre
Post
Cuestionario de características sociodemográficas
OB
—
—
Valoración del episodio depresivo y otros trastornos comórbidos con la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV).
OB
OB
OB
Valoración del episodio depresivo y otros trastornos comórbidos con la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI).
A
A
A
Valoración de la sintomatología depresiva con la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos. (CES-D).
OB
OB
OB
Valoración de la sintomatología depresiva con el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II).
A
A
A
122
Seg.
Valor aloraci ación ón de de la la sint sintom omat atol olog ogía ía de de ans ansiiedad edad con el el Inv Inven enta tari rioo de de Ansi Ansied edad ad de Beck (B (BAI).
OP
OP
OP
Valoración de una amplia gama de síntomas psicológicos y psicopatológicos con el Listado de 90 síntomas–Revisado (SCL-90-R).
OP
OP
OP
Valoración del malestar emocional con el Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-28).
OP
OP
OP
Valoración de las estrategias de solución de problemas con el Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R).
OB
OB
—
Valoración del satisfacción con la intervención con el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8).
—
OB
—
Nota: PRE = evaluación pretratamiento, POST = evaluación postratamiento, SEG = = evaluación en los seguimientos; OB = Obligatorio, A = Alternativo, OP = Opcional.
Evaluación pretratamiento pretratamiento. Hay que tener en cuenta que la evaluación pretratamiento suele implicar el primer contacto con los pacientes, por lo que debe ir precedida de una breve presentación presentación del evaluador o terapeuta en la que se hag hagaa hincapi hincapiéé en las garantías de confidencialidad y se explique el proceso que se va a seguir. Constituye una oportunidad para establecer una buena relación terapéutica, por lo que se sugiere que, en la medida de lo posible, la primera parte de la sesión (cuestionario de características sociodemográficas y entrevista diagnóstica) se realice en forma de entrevista. Durante la evaluación inicial se aplican de forma obligatoria el Cuestionario de Características Sociodemográficas, la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV), la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) y el Inventario de Solución de Problemas Revisado (SPSI-R). De acuerdo con las necesidades del clínico, algunos de estos instrumentos podrían ser sustituidos por otros alternativos, y se puede incluir alguno de los instrumentos complementarios señalados anteriormente. Evaluación postratamiento. Una vez finalizada la intervención se debe realizar la evaluación postratamiento. En ella se replica la evaluación inicial o pretratamiento con algunas modificaciones: se omite el Cuestionario de características sociodemográficas y se añade el Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) para evaluar la satisfacción de los participantes con el tratamiento. Entre las pruebas de carácter opcional o complementario, se incluirán aquellas que se aplicaron en la evaluación pretratamiento, para establecer establecer así si ha ocurrido ocurrido un cambio (p. ej., si en la evaluaci evaluación ón pretratamiento pretratamiento se aplicó el Cuestionario de Salud General de Goldberg, debe aplicarse de nuevo una vez finalizado el tratamiento). Evaluación en los seguimientos seguimi entos. Una evaluación completa de los efectos de la intervención requiere la realización de seguimientos durante, al menos, 6 meses. Nuestra 123
recomendación es que se hagan seguimientos a 1, 3 y 6 meses tras la finalización del tratamiento. En aquellos casos en los que existan dificultades podrían omitirse algunos de ellos. La evaluación de los seguimientos debe ser lo más sencilla posible, para minimizar los rechazos a su cumplimentación. En este sentido, se pueden dar facilidades a los pacientes pacientes para llevarlos evarlos a cabo, como por ejemplo, ejemplo, que cumpli cumplimenten los cuestionari cuestionarios os en su domicilio y los remitan al terapeuta por correo ordinario o correo electrónico, o realizar la evaluación por vía telefónica de forma heteroadministrada. Resulta imprescindible la evaluación de la depresión (su diagnóstico con la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica [SCID-CV] y el nivel de sintomatología con la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos [CES-D]) por ser el objetivo básico de la intervención. Estas medidas pueden complementarse complementarse con otras, especial especialmente mente con el malestar malestar emocional emocional (Cuestionario de salud general de Goldberg [GHQ-28]), en función de las necesidades del clínico, y siempre que hayan sido incluidas en las evaluaciones previas.
124
CAPÍT CAPÍTULO ULO 6
EVIDENCIA SOBRE LA INTERVENCIÓN En este capítulo se presentan los resultados de un ensayo controlado aleatorio en el que se evaluó la eficacia del programa de intervención de solución de problemas breve en grupo para la depresión que se expone en el capítulo 3. Se realiza una breve introducción en la que se abordan algunas cuestiones relacionadas con la importancia de evaluar la eficacia de la intervención. Posteriormente se describe con detalle cómo se llevó a cabo la investigación, sus hallazgos y las principales conclusiones derivadas de estos. Introducción
En psicología clínica resulta de gran importancia la evaluación de la eficacia de los tratamientos psicológicos. Los clínicos, los usuarios y los pagadores de la atención psicol psicológ ógiica necesitan necesitan conocer si las intervenciones ntervenciones son eficaces eficaces para un determinado determinado problema problema y bajo qué condici condiciones. ones. El concepto de eficacia se refiere a la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios psicológicos en la dirección esperada que sean claramente superiores a los de la no intervención u otros tratamientos estándar disponibles (Fernández y Pérez, 2001). Los estudios que evalúan la eficacia son diseñados para controlar variables que pueden influenciar de manera sistemática el resultado de la intervención (p. ej., selección de participantes, formación del terapeuta, parámetros del tratamiento). tratamiento). La selección de las terapias eficaces se debe sustentar en datos empíricos (Rosa et al., 2004). El estándar de excelencia en la investigación de la eficacia de los tratamientos psicol psicológ ógiicos son los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan los resultados de un tratamiento con los de una condición de control (p. ej., la ausencia de tratamiento, o formas alternativas de tratamiento, tales como la medicación o el tratamiento habitual). De hecho, los ECA son el tipo de estudio recomendado en las distintas guías de tratamiento existentes para los problemas psicológicos como, por ejemplo, la de la Asociación de Psicología Americana (APA; Chambless y Hollon, 1998; Chambless y Ollendick, 2001), la de Nathan y Gorman (2007) o la de Pérez et al. (2003) (véase tabla 6.1). T ABLA 6.1. Criterios para considerar un tratamiento psicológico eficaz Fuente
Criterios
125
Chambless y Ollendick (2001)
Para los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, se requieren al menos dos ECA (o una serie importante de diseños experimentales de casos únicos) de grupos de investigación independientes en los que un grupo de terapia sea significativamente superior a un grupo de no tratamiento, a un placebo o a un tratamiento alternativo o equivalente a una terapia ya establecida. Además, los experimentos serán realizados con manuales de tratamiento y las características de la muestra deberán estar especificadas de forma clara.
Nathan y Gorman (2007)
Para considerar un estudio en la categoría Estudios Tipo 1 debe ser un ensayo clínico prospectivoa , con asignación al azar, y, además, evaluación ciega b, presentación clara de los criterios de inclusión y exclusión, métodos de diagnóstico adecuados a los avances actuales, suficiente tamaño de muestra y potencia estadísticac , y métodos estadísticos descritos con claridad.
Pérez et al. (2003)
Para que una intervención psicológica sea considerada en la categoría de Tratamiento bien establecido es necesario que existan al menos dos estudios con diseños experimentales entre grupos, realizados por investigadores distintos, donde el efecto del tratamiento haya demostrado ser superior a otro tratamiento (farmacológico o psicológico) o a un placebo, o que sea equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con adecuada potencia estadística. También se incluyen en esta categoría aquellos tratamientos que hayan demostrado eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso único.
a Prospectivo:
tipo de estudio en que los pacientes se identifican y que se les realiza un seguimiento durante un espacio de tiempo. b Evaluación ciega: cuando se recurre a evaluadores ajenos al estudio, que desconocen el tratamiento que está recibiendo cada paciente, para la valoración del resultado. c Potencia estadística: es la probabilidad que tiene la prueba estadística para rechazar una hipótesis nula falsa.
Los ECA constan de las siguientes fases: a. Selección de una muestra de la población. b. Medición de las variables para establecer la línea base. c. Distribución de los participantes de forma aleatoria a los grupos que se van a comparar. d. Aplicación de la intervención. e. Medición de las variables de resultado en los grupos comparados (Cummings, Grady y Hulley, 2013). La característica definitoria de un ECA es la asignación aleatoria de los sujetos a diferentes condiciones de tratamiento (Shadish, Cook y Campbell, 2002). Una cuestión a la que se le presta cada vez mayor importancia en la evaluación de la eficacia de la intervención, y que se recoge como un criterio adicional en la propuesta de la APA (Chambless y Ollendick, 2001; véase tabla 6.1), es la utilización de un manual de tratamiento en el estudio. El manual de tratamiento psicológico posibilita saber qué tratamiento se está aplicando exactamente, si los terapeutas están siguiendo los pasos indicados en el mismo y en qué medida, y facilita analizar cuáles de los componentes del tratamiento influyen en el cambio terapéutico. También facilita que una intervención se 126
pueda replicar lo más fielmente posible en estudios posteriores. En general, las investigaciones en las que se utilizan manuales de tratamiento incrementan la validez interna y la estandarización (Eifert, 1997). Los manuales de tratamiento también son importantes en la práctica clínica pues, entre otras ventajas, facilitan el entrenamiento de los nuevos clínicos, el aprendizaje de nuevas técnicas por parte de profesionales experimentados y la aplicación de los tratamientos con apoyo empírico (Gavino, 2004). El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia de la intervención de solución de problemas breve en grupo para reducir los síntomas depresivos y el malestar emocional, y la incidencia de depresión en una muestra de cuidadoras no profesionales 1 . Como hipótesis central, se esperaba encontrar que la intervención en comparación con la atención habitual lograría una reducción significativamente mayor en la sintomatología depresiva, el malestar emocional y la incidencia de la depresión en el postratamiento y en los seguimientos realizados durante el estudio. La intervención se dirigió a las cuidadoras no profesionales por varias razones. En primer lugar, la presencia de síntoma depresivos y depresión en los cuidadores no profesionales es bastante más elevada que en la población general. Más del 50% de los cuidadores experimentan síntomas depresivos (Torres et al., 2015); la prevalencia de vida de la depresión en los cuidadores oscila entre el 15% y el 32% (Cuijpers, 2005), y la actual en torno a un 8,9% (Torres et al., 2015). En segundo lugar, la mayoría de los cuidadores son mujeres —en España el 83,6% (Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005)—, y las mujeres tienen el doble de probabilidad de desarrollar una depresión (Bromet et al., 2011). En tercer lugar, la terapia de solución de problemas parece adecuada para esta población, ya que los cuidadores tienen que hacer frente a múltiples problemas cotidianos, dificultades económicas, reducción de su tiempo personal, deterioro de sus relaciones sociales y un alto grado de esfuerzo físico y psicológico (Crespo y López, 2007; Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2005), que aumentan sus probabilidades de desarrollar depresión (Majerovitz, 2007; Vitaliano, Zhang y Scanlan, 2003). Metodología
Participantes La muestra para este ensayo controlado aleatorio se obtuvo de entre los cuidadores no profesionales de la Comunidad Autónoma de Galicia (España) reconocidos oficialmente por la Xunta de Galicia. Para participar en el estudio los sujetos debían reunir una serie de criterios que se detallan en la figura 6.1, requiriéndose, entre otros, ser cuidadora principal de una persona en situación de dependencia y estar experimentando un nivel 127
elevado de sintomatología depresiva determinado por presentar una puntuación igual o superior a 16 en la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CESD; versión española de Vázquez et al., 2007).
FIGURA 6.1. Diagrama de flujo de las fases del estudio
128
Basándonos en estudios previos (Clarke et al., 2001; Willemse, Smit, Cuijpers y Tiemens, 2004), el ensayo fue diseñado para detectar una diferencia del 20% en las tasas de depresión entre las condiciones experimental y control. Se calculó que para un contraste bilateral se necesitarían 69 participantes por grupo, asumiendo un a = 0,05 y una potencia (1 – b) de 0,80. No obstante, se introdujo una corrección en el tamaño de la muestra inicial para anticipar una posible pérdida de sujetos en torno al 18%, cifrándose aproximadamente en 84 participantes por grupo. De las 401 cuidadoras que fueron evaluadas, 176 (43,9%) cumplieron los criterios de inclusión, y de estas, 3 (1,7%) rechazaron participar en el estudio debido a incompatibilidad con su horario laboral, ausencia de interés en el estudio o problemas de salud. La muestra final quedó formada por 173 cuidadoras, que fueron asignadas al azar por un profesional de la estadística ajeno al estudio, a un grupo de intervención de solución de problemas ( n = 89) o a un grupo control de atención habitual ( n = 84). Para minimizar la pérdida de sujetos se siguieron las estrategias recomendadas por Grady, Cummings y Hulley (2013). Por ejemplo, simplificar la intervención, realizar las sesiones a una hora conveniente o recoger varios números de teléfono de contacto. Además, nosotros incorporamos algunas estrategias más con la misma finalidad. En la tabla 6.2 se detallan todas estas estrategias y se muestra cómo fue aplicada cada una de ellas. T ABLA 6.2. Estrategias utilizadas para minimizar la pérdida de participantes durante el estudio Estrategia
Aplicación
Elegir a participantes que es probable que cumplan con la intervención a
Se excluyeron aquellas cuidadoras cuyo familiar en situación de dependencia tuviera pronóstico terminal para los próximos 14 meses. Se excluyeron las cuidadoras que tenían previsto cambiar de domicilioa . Se excluyeron las cuidadoras que tenían previsto institucionalizar a su familiar.
Hacer que las sesiones sean a una hora conveniente y agradables a
Se programaron las sesiones con suficiente frecuencia para tener estrecho contacto, pero no tanto como para cansar a . Las sesiones se realizaron por las tardes, puesto que por las mañanas se concentraba el período de más tareas de cuidado para las cuidadoras. Se contó con personal bien coordinado y organizado para evitar esperas por parte de las cuidadoras a . Se establecieron relaciones interpersonales positivas con los participantes; el equipo era entusiasta y amablea .
Hacer que las sesiones sean en un lugar accesible
Las intervenciones se realizaron en centros de referencia cercanos a los domicilios de las cuidadoras, públicos, conocidos por todos, y bien comunicados (ayuntamiento, casa de la cultura, centro de tercera edad).
Realizar determinaciones del estudio no invasivas,
Se prestó un servicio de atención psicológica específica para cuidadores en la Comunidad Autónoma de Galicia que no existía hasta entonces.
129
útiles e interesantes a
Los contenidos de las sesiones tenían rápida e inmediata aplicación en la vida de las cuidadoras. El formato grupal permitía trabajar desde diferentes perspectivas. Se utilizaron pruebas no invasivas y se intentó evitar la fatiga de las participantes en la cumplimentación de cuestionarios de evaluación, aplicando solo instrumentos relacionados con las variables de resultado. Se enfatizó la importancia científica, social y personal del cumplimientoa .
Hacer la intervención fácila
Se llevó a cabo una intervención breve (cinco sesiones). Se utilizó un lenguaje adaptado al nivel cultural de las participantes para que resultara claro, comprensible y fácil de seguir. Las tareas para casa eran fáciles, aplicadas a su vida y problemas actuales.
Fomentar la alianza terapéutica
Las terapeutas ofrecieron un trato cercano y personalizado a las cuidadoras y mostraron interés genuino por ellas. Cuando una cuidadora no asistía a una sesión, la terapeuta se ponía en contacto personalmente, se interesaba por ella, le resumía los c ontenidos tratados durante la sesión y le asignaba las tareas para casa.
Animar a los participantes a continuar en el ensayo a
Se hizo hincapié en la importancia científica del cumplimientoa .
Evitar pérdida de sujetos durante el seguimientoa
Se hizo hincapié en la importancia científica del seguimientoa . Se registraron varios números de teléfono (fijo, móvil), y el de algún conocido en caso de no tener teléfono a . Se realizaron recordatorios de la siguiente cita unos días antes. Posibilidad de realizar la evaluación por teléfono en caso de no poder acudir a la cita fijadaa .
a Estrategias
y aplicaciones recomendadas por Grady et al. (2013).
Después de seis meses, 166 (95,9%) de las participantes habían completado todas las evaluaciones. Cuatro participantes (4,5%) del grupo de solución de problemas y tres (3,6%) del grupo control abandonaron el estudio debido a la falta de tiempo de la cuidadora, no tener a nadie que cuidara del familiar en su ausencia y la imposibilidad de contactar con la cuidadora. La participación en el estudio fue completamente voluntaria, sin incentivos de ningún tipo. Todas las participantes dieron su consentimiento informado. El ensayo se llevó a cabo en conformidad con la última revisión de la Declaración de Helsinki y la investigación obtuvo la aprobación del comité de bioética de Universidad de Santiago de Compostela.
Instrumentos Para la evaluación de las participantes se utilizaron los siguientes instrumentos (véase tabla 6.3), los cuales se han descrito extensamente en el capítulo 5 en los epígrafes dedicados al protocolo de evaluación de la terapia breve de solución de problemas: 130
• El Cuestionario de las características del cuidador se utilizó para recoger la información sobre las características sociodemográficas de las participantes y de la situación de cuidado. • La versión española de la Escala para la Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D; Vázquez et al., 2007) se utilizó para evaluar los síntomas depresivos. La consistencia interna (alfa de Cronbach) de esta escala para este estudio fue de 0,89 . • La versión española de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica (SCID-CV; First et al., 1997/1999) se utilizó para realizar los diagnósticos de episodio depresivo mayor y otros trastornos clínicos del Eje I del DSM-IV. • La versión española del Cuestionario de Salud General (GHQ-28; Muñoz et al., 1979). Se usó para evaluar el malestar emocional de las cuidadoras. Su consistencia interna en este estudio fue de 0,90. • La versión española del Inventario de Solución de Problemas Revisado (MaydeuOlivares et al., 2000) se utilizó para evaluar las habilidades de solución de problemas. En este estudio la consistencia interna de la escala fue de 0,91. • La versión española del Cuestionario de Satisfacción del Cliente (Vázquez et al., 2009) se utilizó para evaluar la satisfacción de los participantes con el servicio recibido. La consistencia interna de esta escala para este estudio fue de 0,83. T ABLA 6.3. Instrumentos de evaluación utilizados Instrumento
Constructo evaluado
Propiedades psicométricas
Momento de medida
Características del cuidador
Información sociodemográfica y de la situación de cuidado
CES-D
Sintomatología depresiva
a = 0,89
Pretratamiento Postratamiento Seguimientos 1, 3 y 6 meses
SCID-CV
Trastorno depresivo mayor
Índice kappa = 0,61
Pretratamiento Postratamiento Seguimientos 1, 3 y 6 meses
GHQ-28
Malestar emocional
a = 0,90
Pretratamiento Postratamiento Seguimientos 3 y 6 meses
SPSI-R
Habilidades de resolución de problemas
a = 0,91
Pretratamiento
131
Pretratamiento
Postratamiento CSQ-8
Satisfacción del cliente
a = 0,83
Postratamiento
CES-D = Escala para la Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos; SCID-CV = Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV, Versión Clínica; SPSI-R = Inventario de Solución de Problemas Revisado; CSQ-8 = = Cuestionario de Satisfacción del Cliente.
Intervenciones Intervención breve de solución de problemas. En la condición experimental las participantes recibieron una intervención breve de solución de problemas en formato grupal, basada en el modelo postulado por Nezu et al. (1989) descrito en el capítulo 2. La intervención, que se expone de forma minuciosa en el capítulo 3, consistió en cinco sesiones, cada una de aproximadamente una hora y media de duración, una vez a la semana. La primera sesión incluyó información sobre la depresión, el modelo de solución de problemas y la orientación positiva a los problemas. La segunda sesión se centró en la definición del problema, el establecimiento de metas y la generación de soluciones alternativas. En la tercera sesión el foco central fue la toma de decisiones y la planificación de la solución elegida. En la cuarta sesión se revisó la puesta en práctica de la solución aplicada y la repetición de todos los pasos de solución de problemas anteriormente aprendidos en otro problema. En la quinta y última sesión se revisó el resultado logrado en lo planificado en la sesión anterior y se abordó la prevención de recaídas. Grupo control de atención habitual. A las participantes que fueron asignadas a la condición de control de atención habitual, aunque no recibieron ninguna intervención ni material, no se les restringió el acceso a ningún tipo de tratamiento para sus síntomas depresivos (médico o psicológico). Procedimiento En la tabla 6.4 se muestra un resumen de los pasos llevados a cabo para realizar el estudio. T ABLA 6.4. Resumen de los pasos del estudio • Convenio entre la Universidad de Santiago de Compostela y la Consellería de Trabajo y Bienestar de la Xunta de Galicia. • Desarrollo del protocolo de intervención y manualización de la misma. • Entrenamiento de los evaluadores y los terapeutas. • Realización y análisis del estudio piloto. • Reclutamiento de la muestra para el ensayo controlado aleatorio.
132
• • • •
Evaluación pretratamiento para establecer la línea base. Asignación aleatoria de las participantes a las condiciones experimental y control. Aplicación de la intervención por parte de los terapeutas. Supervisión de la aplicación de la intervención por parte de los terapeutas y evaluación de su adherencia al manual. • Evaluaciones al final del tratamiento y a 1, 3, y 6 meses de seguimiento.
Previo al estudio se firmó un convenio entre la Universidad de Santiago de Compostela y la Consellería de Trabajo y Bienestar de la Xunta de Galicia. En él se establecieron las bases de cooperación entre ambos organismos. La Consellería adquirió una serie de compromisos (véase tabla 6.5) que fueron vitales para el éxito del estudio. T ABLA 6.5. Compromisos de la Consellería de Trabajo y Bienestar de la Xunta de Galicia • Proporcionar el apoyo logístico necesario para reclutar la muestra para el estudio y realizar las entrevistas, aplicar el tratamiento y realizar los seguimientos. • Poner en conocimiento y facilitar el acceso al estudio a todas aquellas cuidadoras no profesionales de personas en situación de dependencia de la Comunidad Autónoma de Galicia. • Poner a disposición de la Universidad de Santiago de Compostela la infraestructura e instalaciones necesarias para la realización de las actividades que se incluyen en el convenio: entrevistas, tratamiento y seguimientos.
El siguiente paso en el estudio fue el desarrollo de un protocolo de intervención que se plasmó en un manual (Vázquez, Otero, Díaz, Pomar y Sánchez, 2010) y el entrenamiento de tres terapeutas en la aplicación del mismo. Los terapeutas recibieron 40 horas de entrenamiento por dos clínicos con más de 17 años de experiencia, que consistieron en seminarios teórico-prácticos en esta temática. A continuación se llevó a cabo un estudio piloto con la finalidad de revisar la aceptabilidad del material por parte de las cuidadoras, perfeccionar la intervención y evaluar el grado de adherencia al protocolo de intervención por parte de los terapeutas (Vázquez, Otero, López, Blanco y Torres, 2010). El análisis del estudio piloto nos condujo a introducir cambios en el ensayo posterior (p. ej., la modificación de los criterios de inclusión y exclusión, una reducción de los contenidos del material proporcionado a las cuidadoras). Una vez analizada la experiencia piloto, se llevó a cabo el reclutamiento de la muestra y la asignación aleatoria de las participantes a las condiciones. Se seleccionaron consecutivamente cuidadoras de distintas zonas de las cuatro provincias de la Comunidad Autónoma de Galicia con diferentes características (rural y urbana; costa e interior), como se puede observar en la figura 6.2.
133
FIGURA 6.2. Poblaciones de la Comunidad Autónoma de Galicia en las que se llevó a cabo el estudio
La Unidad Técnica de Coordinación de Dependencia de la Xunta de Galicia contactó por teléfono y/o carta con 512 cuidadoras residentes en distintas zonas rurales (< 2.000 habitantes) y urbanas (≥ 2.000 habitantes) de Galicia. Les informaron de la puesta en marcha de este proyecto, en qué consistía, quién lo llevaría a cabo, cuándo comenzaría, dónde tendría lugar y cómo se podría participar en el mismo; y les fijaron cita para reuniones colectivas en cada localidad con el equipo de expertos que realizaría el estudio, quienes se encargaron de explicarles detalladamente el estudio y contestaron a todas las cuestiones planteadas. De las 512 cuidadoras contactadas por la Xunta, 401 acudieron a las reuniones informativas con los expertos. Todas las cuidadoras que formaron parte del estudio fueron evaluadas con anterioridad al inicio de la intervención por evaluadores ajenos al estudio previamente entrenados con el objeto de garantizar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión y establecer una línea base. Las cuidadoras fueron evaluadas mediante la batería de cuestionarios y la entrevista clínica antes señalados. Todas las evaluaciones se 134
llevaron a cabo en centros próximos al domicilio de las participantes. Después de efectuar la evaluación pretratamiento, aquellas cuidadoras que fueron susceptibles de ser elegidas para el estudio, fueron invitadas a participar y asignadas de forma aleatoria a la intervención de solución de problemas o a un grupo de atención habitual por un experto en estadística ajeno al estudio. Como ya se ha comentado, el programa de intervención se aplicó en cinco sesiones, de alrededor de 90 minutos de duración cada una a razón de una sesión por semana; y el formato utilizado fue una modalidad grupal, con aproximadamente cinco participantes por grupo. De este modo se garantizó un número suficiente de participantes que permitiera la interacción entre los miembros del grupo, pero no excesivo para poder atender a sus necesidades individuales. A continuación, las terapeutas aplicaron las intervenciones en centros de referencia próximos al domicilio de las cuidadoras en diferentes localidades de la Comunidad Autónoma de Galicia. Esto permitió facilitar el acceso a la intervención, evitó los grandes desplazamientos y ahorró tiempo a las cuidadoras, muchas veces sobrecargadas por la propia situación de cuidado. Se grabaron las sesiones de tratamiento en vídeo. Los clínicos que realizaron el entrenamiento evaluaron el grado de adherencia al manual y la habilidad con que se aplicó la intervención. Además, los terapeutas fueron supervisados semanalmente por uno de los clínicos que participó en su entrenamiento. No existieron diferencias significativas entre los terapeutas en los resultados de la intervención. Todas las sesiones mantuvieron una estructura similar. En primer lugar se revisaban las tareas para casa, se realizaba el entrenamiento en solución de problemas, se hacía un breve resumen de la sesión a modo de repaso y se asignaban las tareas para casa para realizar durante la semana. Esta estructura tuvo dos excepciones: la primera sesión en la que se comenzaba realizando la presentación de los miembros del grupo y estableciendo las normas del grupo, y la última sesión en la que se finalizaba realizando el cierre de la intervención y la despedida. De forma sistemática, cuando alguna cuidadora avisaba con antelación de que no podría asistir a la próxima sesión, se le proporcionaba un resumen de lo que se iba a trabajar en esa sesión y se le indicaban las tareas para casa que debía realizar hasta la siguiente sesión. De la misma forma, cuando alguna participante no asistía a una sesión y no había avisado previamente de ello, los terapeutas entablaban contacto telefónico con la cuidadora para mostrar su interés por ella preguntándole el motivo de su ausencia, resumir los aspectos trabajados durante la sesión y señalarle las tareas para casa. En concreto, 45 (50,5%) cuidadoras fueron contactadas por teléfono. De estas, 35 (77,8%) solo fueron contactadas una vez a lo largo del programa de intervención por faltar a una única sesión de las cinco que comprendía el programa, 7 (15,6%) fueron llamadas dos veces por faltar a dos sesiones y 3 (6,6%) fueron llamadas tres veces por no asistir a tres sesiones. Una vez finalizada la intervención, entrevistadores entrenados que no formaban parte del personal investigador y que desconocían las condiciones aplicadas, realizaron las 135
evaluaciones al final del tratamiento, y a 1, 3 y 6 meses de seguimiento.
Estrategia de análisis de datos Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS, versión 20.0. Siguiendo la declaración del CONSORT (Schulz, Altman, Moher, CONSORT Group, 2010), todos los análisis fueron realizados de acuerdo al principio de intención de tratar. Las puntuaciones perdidas se reemplazaron por las de la línea base y se consideró que las personas que abandonaron el estudio habían desarrollado una depresión. Para analizar la homogeneidad de las muestras de ambas condiciones en las variables categóricas de la línea base se utilizó la ji -cuadrado (o Test exacto de Fisher con valores esperados menores que cinco), y con las variables continuas la prueba t de Student para dos muestras independientes. La condición experimental y control se compararon en relación a la sintomatología depresiva y el malestar emocional con modelos mixtos ANOVA. Cuando el factor Tiempo o la interacción Grupo x Tiempo fueron significativas, se realizaron pruebas t post hoc con valores p corregidos-Bonferroni de 0,013 y 0,01 para la sintomatología depresiva, y 0,016 y 0,013 para el malestar emocional, respectivamente. Se calcularon los tamaños del efecto de las comparaciones utilizando el estadístico d Cohen (Cohen, 1988); tamaños del efecto d = 0,2-0,5 se consideraron pequeños, d = 0,5-0,8 moderados y d = 0,8 grandes. Con respecto a la depresión mayor, se calculó la incidencia acumulada en el seguimiento a 6 meses y se analizaron las diferencias entre grupos con la prueba chi cuadrado. Además, se calcularon el riesgo relativo (RR 2 ) y el número necesario de sujetos a tratar (NTT 3 ). Para comparar en el grupo experimental el pretratamiento y el postratamiento en las habilidades de solución de problemas se utilizó la prueba t de Student para datos relacionados, y se usó la correlación de Pearson para analizar su relación con los síntomas depresivos. En la condición experimental se calcularon también las distribuciones de frecuencia y los estadísticos descriptivos para la adherencia al tratamiento (evaluada en función de las sesiones asistidas y las tareas realizadas) y el nivel de satisfacción de las cuidadoras. Resultados
Descripción de la muestra Las características sociodemográficas, de la situación de cuidado y clínicas se describen en la tabla 6.6. La edad media de las cuidadoras de la muestra fue de 53,9 ( DT = 9,2) 136
años (53,6 años en el grupo de intervención y 54,3 años en el grupo control). El 56,6% de las cuidadoras declaró pertenecer a una clase social media o media-baja (56,2% en el grupo de intervención y 57,1% en el grupo control), el 58,4% tenían estudios primarios (51,7% en el grupo de intervención y 65,5% en el control) y el 73,4% se dedicaban a las tareas domésticas (70,8% en el grupo de intervención y 76,2% en el control). T ABLA 6.6. Variables sociodemográficas, de la situación de cuidado y clínicas de las participantes Grupo de solución de problemas
Total
Grupo control
Variables
p n= 173
Edad M SD
%
n = 89
53,9 9,2
%
53,6 10,1
n = 84
%
54,3 8,2
0,52
,61
0,02
,90
4,04
,13
0,65
,42
5,49
,14
Clase social Baja/Media-baja Media/Media-alta
98 75
56,6 43,4
50 39
56,2 43,8
48 36
57,1 42,9
Nivel de estudios Sabe leer y escribir Primarios Secundarios/Universitarios
43 101 29
24,9 58,4 16,7
24 46 19
27,0 51,7 21,3
19 55 10
22,6 65,5 11,9
Actividad principal Tareas domésticas Otras
127 46
73,4 26,6
63 26
70,8 29,2
64 20
76,2 23,8
Familiar que cuida Cónyuge/pareja Hijo/a Padre/madre Otros familiares
13 15 88 57
7,5 8,7 50,9 32,9
6 12 44 27
6,7 13,5 49,5 30,3
7 3 44 30
8,3 3,6 52,4 35,7
Tiempo cuidando (años) M SD
9,5 7,0
8,6 7,0
10,3 7,0
1,56
,12
Horas diarias dedicadas al cuidado M SD
17,2 2,9
17,2 3,5
17,3 2,2
0,30
,77
Sexo de la persona cuidada Hombre Mujer
46 127
0,65
,42
26,6 73,4
26 63
137
29,2 70,8
20 64
23,8 76,2
Edad de la persona cuidada M SD
78,6 19,1
76,8 20,3
80,5 17,5
1,28
,20
Síntomas depresivos M SD
23,8 7,2
24,7 7,6
22,9 6,6
1,64
,10
Malestar emocional M SD
6,7 5,4
7,1 5,7
6,3 4,9
0,97
,33
El 50,9% cuidaba de su padre o madre (49,5% en el grupo de intervención y 52,4% en el grupo control) durante una media de 9,5 ( DT = 7,0) años (8,6 años en el grupo de solución de problemas y 10,3 en el control), y un promedio de 17,2 horas al día (17,2 en el grupo de intervención y 17,3 en el control). Entre las personas que recibían los cuidados, el 73,4% eran mujeres (70,8% en el grupo de intervención y 76,2% en el grupo control) con una media de edad de 78,6 ( DT = 19,1) años (76,8 en el grupo de solución de problemas y 80,5 en el grupo control). La puntuación media en la línea base en la CES-D fue de 23,8 ( DT = 7,2) (24,7 en el grupo de solución de problemas y 22,9 en el grupo control), y la puntuación media en el GHQ-28 fue de 6,7 (7,1 en el grupo de solución de problemas y 6,3 en el control). No hubo diferencias significativas entre el grupo de solución de problemas y el control en ninguna de las variables sociodemográficas, de cuidado o clínicas en la línea base, ni en cuanto al número de abandonos. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre los participantes que permanecieron en el estudio y los que no completaron todas las evaluaciones de seguimiento en ninguna de las variables sociodemográficas, de cuidado o clínicas de la línea base.
Sintomatología depresiva y malestar emocional La figura 6.3 muestra la progresión de los síntomas depresivos en el grupo de solución de problemas y el control desde el pretratamiento hasta los 6 meses de seguimiento. En ella se puede observar que en el grupo de solución de problemas la sintomatología depresiva media disminuyó de forma acusada (14 puntos) tras la intervención, diferencia que aumentó un poco al mes de seguimiento, y se mantuvo hasta el seguimiento a 6 meses. En el grupo control, en cambio, se produjo un mínimo descenso de 1,7 puntos en el postratamiento, descendió ligeramente a 1 mes y después se mantuvo hasta el seguimiento a 6 meses.
138
FIGURA 6.3. Evolución de la sintomatología depresiva en el grupo de solución de problemas y el control
Al comparar la condición experimental y control, se encontraron diferencias significativas en el factor Grupo, F (1; 171) = 64,71, p <,001, h p 2 = 0,28. También hubo diferencias en el factor Tiempo, F (3,18; 543,87) = 79,80, p <,001, h p 2 = 0,32. En el grupo de solución de problemas se encontraron diferencias significativas entre el pretratamiento y el postratamiento, y entre el pretratamiento y los seguimientos a 1, 3 y 6 meses, con tamaños del efecto grandes. En el grupo control solo se hallaron diferencias significativas entre el pretratamiento y el seguimiento a 6 meses, con un tamaño del efecto pequeño (véase tabla 6.7). La interacción Grupo x Tiempo fue también significativa, F (3,18; 543,87) = 43,97, p <,001, h p 2 = = 0,21, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo control en el pretratamiento, pero sí en el postratamiento, y estas diferencias entre ambos grupos se mantuvieron en los seguimientos a 1, 3 y 6 meses, con tamaños del efecto grandes (véase tabla 6.8). T ABLA 6.7. Comparaciones entre los distintos momentos de evaluación para la sintomatología depresiva y el malestar emocional
Comparaciones
t
Sintomatología depresiva
139
d Cohen
IC 95% Límite inferior
Límite superior
Grupo solución de problemas Pretratamiento–postratamiento
17,34 **
1,84
1,49
2,18
Pretratamiento–seguimiento 1 mes
15,96 **
1,69
1,37
2,01
Pretratamiento–seguimiento 3 meses
14,72 **
1,56
1,25
1,87
Pretratamiento–seguimiento 6 meses
13,22 **
1,40
1,11
1,69
2,78 **
0,30
0,08
0,52
Pretratamiento–postratamiento
6,62 *
0,70
0,47
0,93
Pretratamiento–seguimiento 3 meses
6,93 *
0,73
0,50
0,97
Pretratamiento–seguimiento 6 meses
6,45 *
0,68
0,45
0,91
Grupo control Pretratamiento–seguimiento 6 meses Malestar emocional Grupo solución de problemas
Nota: Solo se muestran los resultados significativos. ** p <,013 (corrección de Bonferroni) y * p <,016 (corrección de Bonferroni); IC = Intervalo de Confianza.
T ABLA 6.8. Comparaciones entre el grupo de solución de problemas y el control en los distintos momentos de evaluación para la sintomatología depresiva y el malestar emocional Comparaciones
t
d Cohen
IC 95% Límite inferior
Límite superior
Sintomatología depresiva Postratamiento
10,13 **
1,54
1,20
1,88
Seguimiento 1 mes
8,44 **
1,28
0,96
1,61
Seguimiento 3 meses
7,99 **
1,21
0,89
1,54
Seguimiento 6 meses
6,98 **
1,06
0,74
1,38
Malestar emocional
140
Postratamiento
3,65 *
0,56
0,25
0,86
Seguimiento 3 meses
4,37 *
0,66
0,35
0,97
Seguimiento 6 meses
3,69 *
0,56
0,26
0,87
Nota: Solo se muestran los resultados significativos. ** p <,01 (corrección de Bonferroni); * p <,013 (corrección de Bonferroni); IC = Intervalo de Confianza.
Con respecto al malestar emocional, en la figura 6.4 se puede observar su evolución en el grupo de solución de problemas y el grupo control en los distintos momentos de evaluación hasta los 6 meses de seguimiento. Tras la intervención, el malestar emocional disminuyó aproximadamente 4 puntos en el grupo de solución de problemas, manteniendo con ligeras oscilaciones estos niveles de malestar durante los seguimientos a 3 y 6 meses. En cambio, en el grupo control el malestar disminuyó apenas 1 punto en el postratamiento en comparación con el pretratamiento, y se mantuvo así durante los seguimientos.
FIGURA 6.4. Evolución del malestar emocional en el grupo de solución de problemas y el control durante los 6 meses de seguimiento
Al comparar la condición experimental y control, se encontraron diferencias significativas en el factor Grupo , F (1; 171) = 40,53, p <,001, h p 2 = 0,19. También hubo diferencias en el factor Tiempo, F (2,64; 450,52) = 292,50, p <,001, h p 2 = 0,63. En el grupo de solución de problemas se encontraron diferencias significativas entre el 141
pretratamiento y el postratamiento, y entre el pretratamiento y los seguimientos a 3 y 6 meses, con tamaños del efecto moderados (véase tabla 6.7). En el grupo control, en cambio, no se hallaron diferencias entre ninguno de los diferentes momentos de evaluación. La interacción Grupo × Tiempo también fue significativa, F (2,64; 450,52) = 50,20, p < ,001, h p 2 = 0,23, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de solución de problemas y el control en el pretratamiento, pero sí en el postratamiento, y estas diferencias se mantuvieron en los seguimientos a 3 y 6 meses, con tamaños del efecto moderados (véase tabla 6.8).
Incidencia de depresión Durante los 6 meses de seguimiento, 21 participantes del grupo control (25,0%) desarrollaron un episodio depresivo mayor, mientras en el grupo de intervención se produjeron 6 casos de depresión (6,7%). La diferencia hallada entre ambos grupos fue estadísticamente significativa, c 2 (1; N = 173) = 10,94, p = ,001. El riesgo relativo (RR) fue de 0,27 (IC 95%: 0,11-0,64) y el número necesario de sujetos a tratar (NNT) fue de 6 (IC 95%: 4,0; 14,0).
Habilidades de solución de problemas y sintomatología depresiva En el grupo de intervención se encontró que la puntuación de solución de problemas total postratamiento fue mucho mayor que la del pretratamiento ( p < 0,001), siendo el tamaño del efecto grande ( d = 1,11). En cuanto a las subescalas del SPSI-R (véase tabla 6.9), las puntuaciones postratamiento fueron mucho mayores que las del pretratamiento para la orientación positiva a los problemas, el estilo racional, la definición y formulación del problema, la generación de soluciones alternativas, la toma de decisiones y la puesta en práctica de la solución y verificación ( p < 0,001 en todos los casos). Fueron mucho menores que las del pretratamiento para la orientación negativa a los problemas ( p < 0,001), el estilo impulsivo ( p < 0,001) y el evitativo ( p = 0,003). Los tamaños del efecto oscilaron de 0,33 a 0,92, alcanzando el mayor tamaño del efecto el cambio hallado en la orientación negativa a los problemas ( d = 0,92). T ABLA 6.9. Puntuaciones en los componentes de la solución de problemas en el pretratamiento y el postratamiento Pretratamiento
Postratamiento
Componentes
OP
M (DT)
M (DT)
87,0 (14,0)
97,8 (15,4)
Intervalo de confianza al 95% t
P
d Cohen
–
<
0,63
142
Límite inferior
Límite superior
0,40
0,85
5,89
,001
ON
111,7 (17,1)
100,3 (15,3)
8,68
< ,001
0,92
0,67
1,17
SPR
91,3 (14,3)
103,6 (16,4)
– 7,11
< ,001
0,75
0,52
0,99
EI
103,2 (17,2)
93,8 (13,9)
5,79
< ,001
0,61
0,39
0,84
EE
96,5 (14,3)
92,4 (10,4)
3,09
,003
0,33
0,11
0,54
DFP
89,7 (15,6)
100,3 (16,2)
– 5,73
< ,001
0,61
0,38
0,83
GSA
93,5 (14,1)
103,6 (14,6)
– 5,90
< ,001
0,63
0,40
0,85
TD
90,5 (14,4)
103,4 (18,0)
– 6,39
< ,001
0,68
0,45
0,91
PPV
95,4 (13,7)
106,6 (14,2)
– 7,11
< ,001
0,75
0,52
0,99
Nota: OP = Orientación positiva a los problemas; ON = Orientación negativa a los problemas; SPR = Solución de problemas racional; EI = Estilo impulsivo; EE = Estilo evitativo; DFP = Definición y formulación del problema; GSA = Generación de soluciones alternativas; TD = Toma de decisiones; PPV = Puesta en práctica de la solución y verificación.
En cuanto a la relación entre la sintomatología depresiva y las habilidades de solución de problemas tras la intervención, se encontró una correlación significativa entre la sintomatología depresiva y la orientación positiva ( r = –0,22; p = 0,043) y orientación negativa (r = 0,21; p = 0,045) a los problemas y la generación de soluciones alternativas (r = –0,22; p = 0,040). Las correlaciones entre los síntomas depresivos y la puntuación total de solución de problemas y las restantes subescalas no resultaron significativas.
Adherencia y satisfacción con la intervención La adherencia al tratamiento fue muy elevada. De las cinco sesiones que comprendía la intervención, la media de asistencia a las sesiones en el total de las participantes tratadas fue de 4,3 sesiones ( DT = 0,8). Con respecto al número de tareas para casa realizadas por las participantes, se halló una media de 8,7 ( DT = 2,4) tareas realizadas de las 11 que se le habían encomendado a lo largo de la intervención. Como puede observarse en la tabla 6.10, las cuidadoras que participaron en el programa de intervención se mostraron altamente satisfechas con la intervención. Se alcanzó una puntuación media de satisfacción con los servicios recibidos de 29,3 sobre la 143
puntuación máxima de la escala de 32. Un 100% de las cuidadoras valoró la calidad del servicio como buena o excelente y un 98,9% consideró que, en general o sin duda, era el tipo de servicio que deseaba. El 86,5% declaró que el programa cubrió la mayoría o casi todas sus necesidades, y el 100% declaró que cree que se lo recomendaría a un amigo que necesitara una ayuda similar. El 100% estaban satisfechas o muy satisfechas con la cantidad de ayuda recibida. De hecho, el 98,9% consideró que los servicios recibidos le ayudaron para manejar mejor sus problemas. Finalmente, el 98,9% quedaron satisfechas o muy satisfechas con el servicio recibido durante la intervención, y el 98,9% cree que volvería a ella o que volvería sin dudarlo en caso de volver a necesitar ayuda. T ABLA 6.10. Nivel de satisfacción de las cuidadoras con la intervención Solución de problemas Ítems del Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8) n = 89 Puntuación total de satisfacción M DT
%
29,3 2,8
Valoración de la calidad del servicio recibido Mala Aceptable Buena Excelente
0 0 25 64
0 0 28,1 71,9
Se recibió el tipo de servicio deseado Desde luego que no No, en realidad no Sí, en general Sí, sin duda
0 1 35 53
0 1,1 39,3 59,6
El programa cubrió las necesidades de las usuarias No ha c ubierto ninguna Ha cubierto solo algunas Ha cubierto la mayoría Las ha cubierto casi todas
0 12 39 38
0 13,5 43,8 42,7
Recomendación de nuestro programa a un amigo que necesitase ayuda Desde luego que no No creo Creo que sí Sí, sin duda
0 0 14 75
0 0 15,7 84,3
Satisfacción con la cantidad de ayuda recibida Bastante insatisfecho Indiferente o ligeramente insatisfecho En general, satisfecho Muy satisfecho
0 0 31 58
0 0 34,8 65,2
144
Los servicios recibidos ayudaron a manejar mejor sus problemas No, las cosas parec ieron empeorar No, realmente no fueron de ayuda Sí, ayudaron algo Sí, fueron de gran ayuda
0 1 17 71
0 1,1 19,1 79,8
Satisfacción con el servicio recibido Bastante insatisfecho Indiferente o ligeramente insatisfecho En general, satisfecho Muy satisfecho
0 1 28 60
0 1,1 31,5 67,4
Intención de repetir el programa en caso de volver a necesitar ayuda Desde luego que no No creo Creo que sí Sí, sin duda
1 0 19 69
1,1 0 21,4 77,5
Conclusiones
De acuerdo a los resultados encontrados, se pueden extraer las siguientes conclusiones: • La terapia de solución de problemas breve en grupo para la depresión redujo de forma significativa la sintomatología depresiva en el postratamiento y en los seguimientos, con tamaños del efecto grandes (entre 1,06 y 1,54), así como la aparición de nuevos episodios de depresión, en comparación con un grupo control de atención habitual. Tanto es así, que con cada 6 cuidadoras tratadas con esta intervención, consiguió evitarse un caso nuevo de depresión. Los efectos de la intervención se generalizaron a otras esferas de la persona, tal como se refleja en la reducción significativa en el malestar emocional de los participantes en el postratamiento y en los seguimientos. • Además, las habilidades de solución de problemas en su conjunto se incrementaron significativamente en el postratamiento, alcanzando un tamaño del efecto grande. En concreto, se halló un aumento claro en las subescalas del SPSI-R de orientación positiva a los problemas, solución de problemas racional, definición y formulación del problema, generación de soluciones alternativas, toma de decisiones y la puesta en práctica de la solución y verificación, todas ellas con un tamaño del efecto moderado. En cambio, se observó una disminución significativa en la orientación negativa a los problemas con un tamaño del efecto grande, y en los estilos impulsivo y evitativo con un tamaño del efecto moderado y pequeño, respectivamente. • Respecto a la relación entre sintomatología depresiva y habilidades de solución de problemas, se encontró que una mayor orientación positiva a los problemas, una menor orientación negativa y una mayor capacidad de generación de soluciones 145
alternativas estuvieron relacionadas con una menor sintomatología depresiva postratamiento. • La intervención tuvo una buena acogida por parte de las participantes. La adherencia a la intervención fue muy elevada, con una media de asistencia de 4,3 de las cinco sesiones y una media de cumplimiento de 8,7 tareas de las 11 programadas. El nivel de satisfacción de las participantes también fue muy elevado (29,3 sobre una puntuación total de 32). • La principal limitación del estudio es que la muestra está formada solo por mujeres, y la intervención podría tener efectos diferentes en los hombres. No obstante, el estudio presenta una serie de fortalezas. La más importante es que para evaluar la eficacia de la intervención de solución de problemas se ha realizado un ensayo controlado aleatorio, como recomiendan las principales guías de tratamiento para evaluar la eficacia de las intervenciones para los problemas psicológicos, ya comentadas (véase tabla 6.1). Además, se han tenido en cuenta otros criterios, que también se recogen en esas propuestas (uso de un manual de tratamiento, la evaluación ciega, el uso de medidas fiables y válidas). • Como resumen, los datos hallados en el estudio apoyan la eficacia de la terapia de solución de problemas breve en grupo para reducir los síntomas depresivos y evitar la aparición de nuevos casos de depresión. Además, su brevedad y su formato grupal la convierten en una intervención útil clínicamente y eficiente, posibilitando atender a un mayor número de pacientes en menos tiempo, lo que puede reducir de modo significativo los costes.
1 Cuidador no profesional: persona que proporciona ayuda y cuidados no remunerados a algún familiar o persona allegada que requiere ayuda en la ejecución de las actividades básicas de la vida diaria. 2 Riesgo relativo (RR): Es el riesgo de un evento (en este estudio, la aparición de un episodio depresivo) en los expuestos a la intervención con respecto a los no expuestos. 3 Número necesario de sujetos a tratar (NNT): se define como el número de pacientes que se estima que es necesario tratar con el nuevo tratamiento para prevenir un suceso (en este estudio, la aparición de un episodio depresivo).
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ANEXOS
MATERIALES PARA LAS SESIONES
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Edición en formato digital: 2015 © Fernando Lino Vázquez González, Patricia Otero Otero, Vanessa Blanco Seoane y Ángela J. Torres Iglesias, 2015 © Alianza Editorial, S. A. Madrid, 2015 Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15 28027 Madrid
[email protected] ISBN ebook: 978-84-206-9872-4 Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del Copyright. Conversión a formato digital: calmagráfica www.alianzaeditorial.es
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Índice 1. Introducción a la intervención
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Conceptualización de la depresión Clínica de la depresión Formas subclínicas de la depresión Desarrollo y curso de la depresión Prevalencia de la depresión Impacto de la depresión Abordaje desde las terapias de solución de problemas para la depresión Déficits en el afrontamiento de solución de problemas como factor causal de la depresión Terapias de solución de problemas para la depresión Desarrollo de una nueva terapia de solución de problemas para la depresión
2. Solución de problemas y depresión Modelo de solución de problemas de la depresión Acontecimientos vitales negativos Problemas actuales Afrontamiento de solución de problemas Relaciones recíprocas entre las variables del modelo Dimensiones de la solución de problemas Orientación al problema Estilo de solución de problemas Apoyo empírico al modelo de solución de problemas de la depresión Relación entre los déficits en solución de problemas y depresión La solución de problemas como moderadora o mediadora de los síntomas depresivos La eficacia de las terapias de solución de problemas para la depresión
3. Programa de intervención. Terapia de solución de problemas breve en grupo aplicada a la depresión Características del programa de intervención Sesiones, duración y formato Procedimientos generales El programa de intervención, sesión por sesión
4. Técnicas adicionales
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Técnicas de regulación de la activación Programación de actividades agradables Técnicas para controlar pensamientos negativos La parada del pensamiento Tiempo para preocuparse Reestructuración cognitiva Entrenamiento en asertividad Otros procedimientos Estrategias de distracción Entrenamiento en focalización de la atención Paradoja de la aceptación El abogado del diablo Análisis de costes-beneficios paradójico Higiene de sueño y control estimular Exposición
5. Orientaciones para el clínico
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Habilidades del terapeuta Promover una buena relación terapéutica Capacidad pedagógica del clínico Ser flexible y creativo Proporcionar resúmenes periódicos Manejo adecuado del reforzamiento Asignar tareas para casa Prever y abordar obstáculos Subrayar la naturaleza colaborativa del tratamiento Evitar el consejo directo, prematuro y no solicitado Pautas fundamentales para aplicar la terapia en grupo Selección de los participantes Composición del grupo Tamaño del grupo Fomento de la cohesión y clima grupal Modelado y reforzamiento Manejo de dificultades en la aplicación Falta de asistencia a las sesiones Pacientes con escasa o excesiva participación 187
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