Manual de la Terapia Breve Resolución de Problemas/MRI Centro de Terapia Breve Palo Alto
Richard Fisch, M.D. Y Karin Schlanger, MFT
Este manual está diseñado como una guía que complementa un entrenamiento y no para ser usado en el vacío. La aproximación del Centro de Terapia Breve (CTB) está basada en una manera diferente de ver cómo sufre la gente y se diferencia de otros modelos tradicionales de manera significativa. La técnica de la terapia breve por lo tanto es consecuencia de esta visión diferente y el lector debe recordar que técnica no es lo mismo que punto de vista, realidad o base teórica. De ésto último se hablará durante el entrenamiento, mientras que este manual quiere dar una versión organizada de la técnica. Donde sea apropiado se harán comentarios acerca del modelo además de hablar de la técnica.
Una de las dificultades más comunes con las que se enfrenta el estudiante equivocadamente es confundir la aproximación con un conjunto de intervenciones “paradójicas”. Esperamos que con el entrenamiento y este manual podamos ayudar a los estudiantes a evitar esa trampa y mantener en mente el interjuego constante entre el modelo y la técnica.
1.- El Modelo Las explicaciones tradicionales de la presencia de un problema están basadas en la noción de que hay algún defecto (aberración, patología) dentro del individuo. Este defecto puede ser la influencia de experiencias tempranas (psicoanálisis), aprendizajes ‘defectuosos’ (teorías conductuales y de comportamiento), factores geneticos (psiquiatría), etc. Una variación de los últimos 40 años es que el ‘defecto’ no estaba en el individuo sino en la organización fundamental de la familia, la ‘homeostasia disfuncional’. (terapia familiar).
Nuestro modelo es diferente de estas nociones porque elimina el concepto de patología por completo como un elemento innecesario en la percepción del sufrimiento humano. En su lugar, explica la persistencia del sufrimiento como consecuencia de la persistencia de un modo en particular de manejar dicho sufrimiento, la ‘solución intentada’. Si bien esto suena sencillo, es muy difícil de evitar la tentación de buscar ‘patología’ cuando uno trabaja con un cliente. Esta ha sido la tradición durante cientos de años: buscar lo que está ‘mal’ en el individuo o, más recientemente, la familia. Nosotros nos centraremos en qué está haciendo la persona no intencionalmente que está manteniendo su sufrimiento.
Ya que no adjudicamos patología, por lo tanto, no adjudicamos conceptos como normalidad/anormalidad. En su lugar, pensamos en términos de queja. Este es uno de los conceptos que permite que la terapia breve sea breve, ya que la meta de
la terapia requiere sólamente que la queja se resuelva. Si ocurre algún otro beneficio en la terapia lo explicamos porque la resolución de la queja lo ha permitido. Es como una piedra que cae en una masa de agua: se producen ondas expansivas. Los cambios pequeños en sí mismos pueden conducir a otros cambios, algunos más grandes.
Ya que el modelo se centra en lo que la gente hace, entonces la información más útil de obtener es la que es tangible/comportamental y por lo tanto, describible por los clientes. A su vez, esto quiere decir que al terapeuta le tiene que quedar claro lo que el cliente está reportando y ésto requiere que se escuche a lo que el cliente está diciendo. Esto es muy diferente que escuchar para oír lo que el cliente “realmente” quiere decir o de qué cosa en general está hablando el cliente.
Pensar en términos diferentes a la patología quiere decir no pensar términos de ‘categorizar’ a los clientes en ‘cajas’. Por lo tanto, la terapia es muy individualizada, ‘hecha a medida’, para cada cliente. Esto también es porque, escuchar al cliente es de suma importancia ya que le permite al terapeuta escuchar qué le es importante al cliente (en contraste con lo que debiera ser importante) en cada momento de la sesión. Saber qué le es importante al cliente, ‘dónde está parado’, también le ayuda al terapeuta a elegir sus palabras de manera eficiente, como dice una vieja canción “no es tanto lo que dices, sino cómo lo dices.” Un último punto importante es que el terapeuta sera más eficiente y rápido si se toma su tiempo. Esto no quiere decir sentarse y no hacer nada pero más bien tomarse el tiempo para completar un paso antes de pasar al otro. Es importante siempre operar desde información clara y teniendo una idea razonablemente clara de adónde se quiere ir como próximo paso.
2.- Esquema técnico a.- Antes de la primera sesión: ¿a quién ver? Ya que la función de la terapia es la de aliviar la queja del cliente, cada vez que sea posible, es ideal ir viendo a la persona que se queja. Esto es relativamente simple cuando la persona que llama por teléfono está pidiendo ayuda para sí mismo. Es menos simple cuando la persona que llama lo está haciendo para pedir ayuda para otra persona (un niño, pareja, padre anciano, etc.). Para hacer una determinación de a quién ver, puede ayudar si se le pregunta al interlocutor “¿Cuán ansioso está … por ver al terapeuta?”. Si no está ansioso, es mejor ver a la persona que está llamando, preferentemente solo.
b.- La(s) sesión(es) inicial(es)
• Primeramente, ¿cuál es el problema? (queja) Esta información debe ser adquirida en descripciones: ¿QUIÉN, está haciendo
QUÉ. PARA QUIÉN es esto un problema y CÓMO es un problema? Ya es común que los clientes hablen en términos generales y no descriptivos, el terapeuta deberá pedir ejemplos concretos.
Es importante tomarse su tiempo hasta llegar a la definición de un problema. A menudo es difícil, pero tener muy claro exactamente qué es lo que le molesta al cliente o con qué está peleando puede ahorrar mucho tiempo ya que le ayuda al terapeuta a saber cuáles son las áreas en las que no se requiere ayuda y por lo tanto se acorta el tratamiento. La brevedad del modelo es una consecuencia de focalizar el trabajo a realizarse con el cliente. Se puede focalizar el tratamiento aún más
cuando el cliente trae varios problemas o si un problema tiene varias facetas. Se puede preguntarle “¿cuál de los problemas quiere Ud. arreglar primero?”.
c. ¿Cómo está manejando el cliente su problema? Esta es la información más estratégica ya que identifica qué ha estado tratando de hacer el cliente para mantener vivo su problema. Será el “blanco” de la terapia. (No tratamos problemas, tratamos ‘soluciones intentadas). Se ahorra más tiempo si se comienza la pregunta con algo así como “necesito saber lo que no funciona o no funciona suficientemente bien, así que por favor dígame, ¿cómo ha estado tratando…? (por ejemplo, hacer que su pareja pare de beber, parar/prevenir los dolores de cabeza, que su pareja no se deprima). Aquí, también, la información deber ser obtenida en términos descriptivos. Esto a menudo quiere decir diálogos exactos, especialmente cuando el problema es de orden interaccional, ya que los intentos de cambiar el comportamiento del otro son usualmente verbales. Habrá que preguntar “¿Qué dijo Ud. exactamente?”
ya que los clientes tienden a usar
lenguaje taquigráfico: “le dije acerca de la importancia de la educación”.
c.- La ‘posición’ del cliente Esto se refiere a aquellas opiniones, puntos de vista, valores que la gente a menudo nos hace saber cuando hablan de eventos en sus vidas. Las cosas que ellos creen que son ‘ciertas’ o importantes. Para los propósitos de la terapia son esas posiciones que se mantienen con firmeza o fuertemente que son importantes. En las conversaciones de todos los días puede importar poco si discutimos con alguien o hasta lo insultamos un poquito. Puede ser que estemos más interesados en proponer
nuestro punto de vista. Pero si la terapia va a ser eficiente, es muy importante evitar discutir/argumentar con el cliente o incluso hacerlos sentirse incómodos con nosotros. Prestar atención a cuáles creencias les son importantes al cliente evita esos obstáculos a que la terapia progrese.
Esta aproximación a la terapia también involucra convencer o influenciar a la gente a que haga algo que no están acostumbrados a hacer. Si justificamos una acción que queremos que tomen con algo que no encaja con su percepción, aún si le parece muy razonable al terapeuta, seguramente sera un fracaso. Para aumentar la motivación de que un cliente haga lo que le pediremos que haga, la ‘justificación’ de aquella acción tiene que concordar con sus creencias, su ‘posición’. Por ejemplo, si un cliente expresa enojo acerca de la persona para quién está pidiendo ayuda, no ayudará si el terapeuta sugiere que lo ayude . Es mucho más posible que la sugerencia le sea atractiva al cliente si es explicada como una acción que le dará al cliente control sobre esa otra persona. La gente a menudo habla de esa manera a nivel social. Si un invitado a cenar dice que es vegetariano, tratamos de hacerlo sentirse cómodo al expresar interés o hasta lo elogiaremos por su manera más saludable de comer. Sabemos que lo haremos sentir incómodo si le decimos que es una estupidez o que es un fanático. Ya que, en la terapia, estaremos convenciendo al cliente a que haga algo muy diferente a sus soluciones intentadas, en general la ‘posición’ más útil es aquella que el cliente mismo tiene sobre su problema. A menudo el cliente nos hará saber su posición al hablar del problema:” No me sorprende que me haga eso. Siempre ha sido un egoísta podrido.” o “sé que no tiene intención de herirme: ha sido rechazado por tanta gente con las que contaba…”. Si el cliente no ha expresado una ‘posición’ acerca del problema, se puede preguntar “¿porqué le parece a Ud. que el problema
existe?” El propósito de esta pregunta es exclusivamente ver qué explicación tiene sentido para él/ella.
Todo lo que acabamos de describir es una estructura para comenzar la terapia con el propósito de obtener la información que necesitamos de los clientes que se quejan. Sin embargo lo que el terapeuta tiene que hacer es ayudar al cliente a que resuelva su problema, sobre todo, haciendo que abandone sus soluciones intentadas. La próxima parte trata con lo que llamaremos Influencia Terapéutica.
3.- Influencia terapéutica En general, un terapeuta puede influenciar a un cliente de 2 maneras principales: implicando la posibilidad y la chance de mejoría y con directivas que llevan a la persona que se queja en una dirección diferente en cuanto a sus soluciones intentadas. En la primera, se le da a entender al cliente que su problema tiene solución o que no es tan enorme como parece o que tiene el potencial de controlarlo para manejarlo. Generar optimismo le permite al cliente sentirse con más esperanza y, a su vez, relajarse con lo cual ejecutará menos de sus soluciones intentadas para resolver su problema. Cuando se habla de manera optimista, de manera explícita se corre un algo riesgo de que el cliente lo rechaze ya que va en contra del pesimismo inherente en tener que pedir ayuda fuera de si mismo para un problema que se experimenta como más allá de si mismo. Para disminuir el riesgo, se puede presentar el optimismo de manera implícita, ya que de esa manera está menos abierto a que examine y por lo tanto, se rechace. Es la diferencia entre decir “Ud. superará su problema” versus “Superar su problema va a llevar un poco de tiempo”. Mientras estamos expresando
de manera explícita que el problema se resolverá en algún tiempo, implícitamente estamos diciendo que el problema mejorará o hasta desaparecerá.
I.
Optimismo implícito
A.- Optimismo ‘automático’
Cuando decimos ‘automático’ hablamos de generar optimismo implícito, inherente en las preguntas que el terapeuta hace al principio de la terapia, preguntas que tienen por finalidad pedir información. Pero las preguntas en sí mismas pueden dar mensajes de esperanza: “¿Cuál es el problema?” (no vamos a dar vueltas, podemos enfrentarnos al problema inmediatamente). “¿Ocurre todo el tiempo?” (no es una cosa continua; a veces tiene dificultad y a veces no la tiene). “¿En qué contexto ocurre?” (no es misterioso, se puede dilucidar). “¿Qué hace esa persona que lo molesta?” (no necesita cambiar a la persona, solo lo que está haciendo). “¿Qué es lo que más le molesta?” (¿ve? El problema se está achicando, no necesita cambiar todo el asunto!) “¿Cómo ha estado tratando de manejarlo?” (no es que el problema sea incambiable, es más bien la forma en que lo ha estado tratando de resolver) “¿Cuál sería una señal de cambio?” (la mejoría ocurrirá en pequeños incrementos pero no requiere de un solo esfuerzo monumental) “Entre los 2 problemas, ¿cuál le gustaría resolver primero?” (hemos focalizado la situación y cambiaremos ambos problemas, uno por vez)
B.- Oportunidades para el optimismo Aquí, la función es la misma pero la diferencia es cuándo las usa el terapeuta. Mientras éste escucha al cliente, puede notar los comentarios y puede a veces decidir contestar con un re-encuadre que implica optimismo. La mayoría del tiempo los comentarios del terapeuta se limitarán a expresiones muy negativas por parte del cliente. Muchos de estos comentarios expresan falta de esperanza, impotencia o ver el problema como algo que sobrepasa a la persona. “He estado deprimido, a veces sí y a veces no, desde que soy joven.” (Terapeuta: ¿A veces sí y a veces no? Quiere eso decir que han habido momentos en los que ha estado deprimido y momentos en los que no lo ha estado? Sería buenísimo si supiera qué interruptor apretar para prender y apagar la depresión.)
“Sé que es ridículo tener tanto pánico de manejar en la autopista. Todo el resto del mundo lo hace sin tener miedo.” (Terapeuta: Sabe Ud., cuando ya no tenga su terror, sera un conductor más cauteloso que esa gente que da la seguridad por sentado. En realidad, me preocuparía yo más si Ud. conquistara su miedo por completo.)
“Tengo este problema terrible casi todo el tiempo.” (Terapeuta: ¿Casi? Quiere Ud. decir que hay momentos en los que no lo tiene? ¿Es Ud. consciente de lo que está haciendo de manera diferente en esos momentos?)
“He estado en terapia por 10 años sin cambio. Es Ud. mi última esperanza.” (Terapeuta: Bueno. Suena como si las chances de mejora son pocas pero le cuento que hay algo que me preocupa más. Es posible que se haya acostumbrado tanto al problema que, cuando se resuelva, el cambio genere nuevos problemas. Es más, antes de comenzar a resolver su problema, sería bueno mirar hacia el futuro y ver esas posibilidades primero)
“Mi hijo/a está realmente podrido/a: no hace nada de lo que le decimos, no tiene ningún respeto por nadie de la familia. Hace siempre lo que le da la gana.” (Terapeuta: es bastante descorazonante pero, por lo menos, hay un problema del que Ud. nunca deberá preocuparse. “¿Cuál?” No deberá preocuparse de que alguien le haga hacer algo que él/ella no quiera hacer)
“Estoy deprimido/a”. (Terapeuta: ¿quién o qué lo pone triste?)
“Hice lo que Ud. sugirió y funcionó!”.
(Terapeuta: Oh, oh. No esperaba que
pudiera Ud. llevarlo tan lejos. Ud. ha mejorado más rápido de lo que me hace sentir cómodo. Por favor no mejore más, por lo menos por un rato.)
“No sé si alguna vez superaré ésto.” (Terapeuta: Yo tampoco. De todos modos es mejor que no comience con demasiado optimismo. Primero necesitará estar preparado a que la mejoría ocurra de a un paso por vez, así que, ocurrirá de manera dolorosamente lenta.)
Los ejemplos citados son oportunidades para posibles ‘re-encuadres’ por parte del terapeuta. No implica que uno tiene que intervenir en cada oportunidad posible. Sólo una vez, a veces, es suficiente. Es, sobre todo que los clientes les presentarán la oportunidad para que contesten de manera que implica esperanza, fuerza, que el problema es más pequeño de lo que parece. Optimismo.
Una nota adicional. Cuando el cliente menciona un logro es mejor expresar sorpresa que expresar aprobación o admiración. Esto último corre el riesgo de ser tomado como una palmada en la espalda, condescendiente y, por lo tanto, trivializa el logro.
II. Directivas En la mayoría de los casos, el terapeuta quiere que el cliente haga algo. Es siempre algo diferente de lo que el cliente ha estado tratando de hacer (sus soluciones intentadas). Otra vez, recuerden que la resolución del problema es una derivación, no de la directiva que se le da al cliente, pero que esta directiva requiere que el cliente haga algo diferente de aquello que perpetúa el problema.
Las directives normalmente requieren planeación. Aquí hay algunas guías de lo que se requiere en la planeación:
a.- Asegúrese que el terapeuta tiene claro cuál es el problema. b.- Revise lo que su cliente ha estado haciendo/diciendo en sus esfuerzos por ‘resolver’ el problema.
c.- Llegue a ver el ‘tema’ de esos esfuerzos. Este ‘tema’ es solo una oración muy corta de qué se ha estado diciendo el cliente y casi siempre comienza con “Yo/tú debes/no debes hacer… o sentir…”. d.- El terapeuta debe negar esa oración (plantear lo opuesto) (tema terapéutico). e.- El terapeuta debe pensar en qué cosa específica, si lo hiciera el cliente, sería una implementación del tema terapéutico. f.- Rever la información que el terapeuta tiene acerca de la posición del cliente. Pensar: ¿cómo puedo puedo venderle al cliente el tema terapéutico (giro de 180º) para que se vuelva ‘razonable’, sino atractivo? g.- Cuando el cliente acepta la racionalización para actuar de manera diferente, encontrar una tarea concreta que pueda realizar.
4.- Guía General
•
Escuchen a lo que dice el cliente.
•
Tome su tiempo. No se apure a sí mismo ni al cliente.
•
Si el cliente no trabaja en su problema, Ud. pare de trabajar en su problema
también. •
Evite la posición ‘alta’ (de experto, autoridad, recordador, apuntador)
•
Acuérdese de su pregunta y fíjese que el cliente realmente la contestó
claramente. •
Una de las mejores maneras de implementar el tema terapéutico es saber lo
que uno no quiere sugerir o decir. A partir de aquí se puede encontrar algo que sea útil.
•
Nunca discuta con el cliente.
Para concluir queremos recordarle al lector que algunas de las sugerencias en este manual tienen el contexto en el entrenamiento que está haciendo. Sugerimos no usar las intervenciones de manera paradojal y errática ya que le garantizamos que fracasarán. Buena suerte y… recuerden escuchar al cliente.
