Terapi GERD

CONTIN CON TINUIN UING G MED MEDICA ICAL L EDU EDUCAT CATIO ION N  Akreditasi IDI - 3 SKP

Penatalaksanaan Gast Ga stro roes esop opha hage geal al Re Refl flux ux Dis Disea ease  se   (GERD) Muhammad Begawan Bestari Divisii Gastr Divis Gastroenter oentero-Hep o-Hepatolo atologi, gi, Depar Departemen temen Ilmu Penyak Penyakit it Dalam Fakultas tas Kedokteran Kedokteran Univer Universitas sitas Padjadja Padjadjaran ran / RS Dr. Hasa Hasan n Sadik Sadikin in Bandu Bandung ng

 ABSTRAK  Penyakit refluks gastroesofageal ( gastroesophageal reflux disease disease,, GERD) kurang kurang umum dijumpai dijumpai dan derajat derajat keparahan keparahan endoskopiknya lebih ringan di Asia dibandingkan di negara-negara negara-negara Barat.Namun, data saat ini menunjukkan bahwa telah terjadi peningkatan peningkatan frekuensi penyakit tersebut tersebut di Asia. Pemeriksaan baku emas untuk diagnosis diagnosis GERD erosif adalah endoskopi saluran cerna atas.Sementara itu,tidak terdapat pemeriksaan baku emas untuk diagnosis penyakit refluks nonerosif( ero sif(non-erosive non-erosive reflux disease disease,, NERD) dan diagnosisnya mengandalkan mengandalkan gejala atau respons respons terhadap pengobatan  proton  pump inhibitor   (PPI). (PPI). Sasaran pengobatan GERDadalah menyembuhkan esofagitis,memperingan esofagitis,memperingan gejala,mempertahankan pasien tetap bebas gejala,memperbaiki kualitas hidup, hidup, dan mencegah komplikasi. Hingga saat saat ini, PPI merupakan terapi medikamento medika mentosa sa yang palin paling g efek efektif tif.. Sesuda Sesudah h pengobatan pengobatan awal, awal, tera terapi pi on-demand   dapat efektif efektif pada beberapa pasien penderita NERD atau esofagitis esofagitis erosif ringan. Bedah anti-refluks anti-refluks oleh dokter bedah yang kompeten dapat membuahkan hasil-akhir hasilakhir yang sama, denga dengan n mortalita mortalitass operatif operatif sebes sebesar ar 0,1 0,1 – 0,8%. Keputu Keputusan san bergan bergantung tung pada pilih pilihan an pasien pasien dan ketersediaan dokter bedah yang berpengalaman.Pada penderita GERD yang tidak mengeluhkan gejala gejala peringatan (alarm ( alarm symptoms)) saat pemeriksaan di layanan primer, symptoms primer, pengobatan dapat dimulai dengan PPI dosis standar selama 2 minggu.Bila responsnya sesuai,PPI dilanjutkan selama 4 minggu sebelum masuk masuk ke terapi on-demand .  Kata kunci:GERD,PPI,terapi on-demand   ,endoskopi ,endoskopi pa regurgitasi regurgitasi isi lambung lambung yang meny menyebabebabPendahuluan kan heartburn dan gejala lain. Berdasarkan data epidemiologis, prevalensi GERD GER D di Asia Asia sekita sekitarr 2-5% 2-5% dan esofa esofagit gitis is endoskopi endo skopikk sebesar sebesar 2-5%, lebi lebih h rendah  Terdapat erdapat dua kelompok GERD.Yang pertama dibandingkan prevalensi di negara-negara adalah GERD erosif (esofagitis erosif), 1-3 didefinisik didef inisikan an sebagai GERD denga dengan n gejala Barat. Bar at. Der Deraja ajatt kepar keparaha ahan n GERD GERD di Asi Asiaarefluks dan kerusakan mukosa esofagus Pasifik Pas ifik cenderu cenderung ng lebih ringa ringan, n, dan secara secara refluks gastroesofageal. gastroesofageal. Pemeendoskopik normal (non-erosive ( non-erosive reflux      distal akibat refluks riksaan baku emas untuk diagnosis GERD disease,, N ER disease ER D) D) ; k al al au au pu pu n d id id ap ap at at ka ka n erosif adalah endoskopi endoskopi saluran cerna atas. gambaran esofagitis, esofagitis, sebagian besar besar kasus Y ang kedua ad adalah alah penyakit penyakit refluks refluks non(90%) merupakan esofagitis Los Angeles (LA) 3 erosif( ero sif(non-erosive non-erosive reflux disease disease ,NERD),yang grade A atau atau B. B. Eso Esofag fagus us Barr Barrett ett,, str strikt iktur ur   j uga disebu t endoscopic-negative GERD, esofagus, esofa gus, atau adenokars adenokarsinoma inoma esofagus esofagus didefinisikan sebagai GERD dengan gejala  juga lebih jarang ditemukan pada pasien di gejala refluks tipikal tanpa kerusakan Asia dibandingkan dengan pasien di negara mukosa esofagus saat pemeriksaan endoBarat.. Sebal Barat Sebaliknya, iknya, prev prevalens alensii infeksi infeksi Helico4 skopi saluran cerna. bacter pylori   di di Asia (30-60%) lebih tinggi dibandingkan di negara Barat. Saat ini, ini, tela telah h diusulkan diusulkan konsep konsep yang yang membagi memba gi GE GERD RD menjadi menja di ti tiga ga k kelompo elompok, k, GERD harus dibedakan dari penyakit saluran yaitu penyakit refluks non-erosif, non-erosif, esofagitis cerna atas yang terka terkait it H. pyl pylor ori i ,  te teru ruta tama ma 5 ulkus peptikum dan kanker lambung. erosif,dan esofagus Barrett. Definisi Berdasarkan Gen Genval val Wo Works rkshop hop,, def defini inisi si papasien GERD GERD adal adalah ah semua semua individu individu yang terpapar risiko komplikasi fisik akibat refluks gastroesof gastr oesofagea ageal,l, atau mereka yang menga menga-lami gangguan nyata terkait dengan kesehatan (kualitas hidup) akibat gejala-gejala yang terkai terkaitt dengan dengan refluks. refluks. Secara seder seder-hana, defin definisi isi GERD adala adalah h gangguan gangguan beru-

490

Patogenesis  Tidak ada korelasi antara infeksi H.pylori   dan dan GERD.. Hanya sediki GERD sedikitt bukti yang yang menunj menunjukukkan bahwa infeksi H.pylori   mempunyai peran patogenik langsung terhadap kejadian GERD.  Tidak terdapat korelasi antara infeksi H.pylori   dan esofagitis esofagitis,, tetap tetapii infeksi infeksi galur (strain ( strain))

virulen virule n organ organism isme e ter terseb sebut, ut, yan yang g dit ditand andai ai oleh CagA positif, berbanding terbalik  dengan esofagitis,esofagus Barrett (dengan atau tanpa displasia) dan adenokarsinoma 11 esofag eso fagus. us. Set Setiap iap pen pengar garuh uh infeksi infeksi H. pyl pylori  ori    pada GERD GERD terka terkait it dengan dengan gastritis gastritis yang yang ditimbulkannya dan efeknya pada sekresi 12 asam lambung lambung.. Efek eradi eradikasi kasi H.pylori   pada gejala gejal a refluk reflukss dan dan GERD GERD berga bergantung ntung pada dua faktor: faktor: (i) distribusi anatomis gastritis; gastritis; 13 dan (ii) ada tidaknya GERDsebelumnya. Diagnosis Adanya Adan ya gejala gejala klasik klasik GERD ( heartburn dan regurgitasi), regurg itasi), yang ditemukan melalui anamnesi anam nesiss yang c ermat, ermat, meru merupaka pakan n patokan diagnosis. diagnosis. Pada beberapa pasien, GERD perlu dibed dibedakan akan dari dari kondisi kondisi lain, lain, misalnya penyakit traktus bilier dan penyakit arteri koroner koroner.. Pem Pemeriks eriksaan aan barium tidak  dapat menegakkan diagnosis GERD. Sekitar 50% pasien GERD simtomatik  memperlihatkan hasil pH-metri yang normal nor mal,, sem sement entara ara han hanya ya 25% 25% pen pender derita ita esofagitis esofa gitis erosif erosif dan 7% pende penderita rita esofagus esofagus Barrett Barre tt yang menun menunjukkan jukkan hasil hasil pH-metri pH-metri 6 normal.. Peme normal Pemeriksaan riksaan endoskopi endoskopi pada esofagitis erosif menurut klasifikasi LA mempunyai mempu nyai korelasi korelasi positif positif yang berma bermakna kna dengan pH-metri esofagus 24-jam dan 7 gejala-gejala klinisnya.

CDK CD K 18 188 8 / vo vol. l. 38 no no.. 7 / No Nove vemb mber er 20 2011 11

CONTINUING MEDICAL EDUCATION • TesPPI    Beberapa uji klinis prospektif terkontrol meneliti penggunaan empiris PPI untuk  GERD.Tes PPI adalah pengobatan PPI selama 2 minggu pada pasien yang mempunyai gejala GERDatau pasien yangmempunyai manifestasi GERD atipikal/ekstraesofageal. Dalam tes ini, PPI diberikan dua kali sehari; sensitivitas tes PPI sebesar 688,9 80% untuk diagnosis GERD. Dari penelitian di Asia,terungkap bahwa 93% penderita yang mempunyai gejala GERD tipikal dan endoskopinya normal ternyata responsif terhadap terapi PPI selama 2 10 minggu tersebut.

runan berat badan, anemia, hematemesis atau melena, riwayat kanker lambung dan/ atau esofagus dalam keluarga, penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid, disfagia progresif, odinofagia,dan usia >40 tahun di daerah prevalensi tinggi kanker 5 lambung.

Penatalaksanaan • ModifikasiGaya Hidup Modifikasi gaya hidup tidak direkomendasikan sebagai pengobatan primer GERD. Penelitian objektif belum memperlihatkan bahwa alkohol, diet, dan faktor psikologis berperan signifikan dalam GERD. Modifikasi gaya hidup dapat mengurangi episode refluks individual; pasien yang me Tes PPI merupak an sebuah modalit as ngalami eksaserbasi gejala refluks yang diagnostik yang bermanfaat, tetapi perlu berhubungan dengan makanan atau diingat bahwa respons positifterhadap tes minuman tertentu dapat direkomenPPI tidak selalu sebanding dengan diagnosis GERD, begitu juga respons negatif        dasikan untuk menghindari makanan atau 14 minuman bersangkutan. tidak serta merta dapat menyingkirkan 8,9 diagnosis GERD. Sebuah penelitian observasional menyatakan bahwa merokok merupakan faktor • Gejala Peringatan (  AlarmSymptoms) risiko independen GERD simtomatik. Endoskopi saluran cerna atas pada pasien Merokok terkait dengan peningkatan dengan gejala heartburn atau regurgitasi pajanan asam pada esofagus (berdasarkan bukan keharusan bagi pasien GERD, pemeriksaan pH-metri). Namun, tidak  mengingat lebih dari 90% pasien GERD di terdapat penelitian intervensional yang Asia tidak menunjukkan kelainan pada menunjang penghentian merokok sebagai pemeriksaan endoskopi (endoscopic-nega15 terapi primer GERD. tive). Selain itu, karena mahalnya biaya pemeriksaan dan tidak semua daerah memiliki fasilitas endoskopi saluran cerna atas, penggunaan endoskopi sebagai modalitas diagnostik masih terbatas di Indonesia. Setelah diagnosis klinis ditegakkan, PPI dosis standar dapat diberikan selama 1 atau 2 mingu (tes PPI) pada penderita dengan gejala yang tipikal. Tes PPI bersifat sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis GERD yang mempunyai gejala tipikal; strategi ini dapat menghemat biaya secara nyata dan mengurangi penggunaan tes diagnostik yang invasif. Jika responsnya sesuai, pasien harus melanjutkan pengobatan sedikitnya selama 4 minggu. Setelah itu, direkomendasikan untuk memberikan terapi on-demand   mengingat sebagian besar pasien di Asia tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan endoskopi. Pasien harus dirujuk untuk menjalankan pemeriksaan endoskopi saluran cerna jika tidak responsif terhadap PPI, mengalami relaps berulang,gejala atipikal,gejala berat, atau gejala peringatan (alarm symptoms). Gejala peringatan untuk rujukan dini endoskopi saluran cerna atas meliputi penu-

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011

Penelitian observasional lain memperlihatkan secara konsisten bahwa obesitas me15 rupakan salah satu faktor risiko GERD. Namun, dari sebuah penelitian yang menggunakan kontrol, belum terbukti bahwa penurunan berat badan dapat memperingan gejala, menyebabkan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah ataupun mengurangi pajanan asam pada 16 esofagus. • Terapi Medikamentosa Sasaran pengobatan GERD adalah menyembuhkan esofagitis, meringankan gejala, mempertahankan remisi, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah komplikasi.  Terapi medikame ntosa untuk memperingan gejala GERD mencakup pemberian antasida, prokinetik, H2-receptor antagnists (H2-RA), dan PPI. Untuk mengontrol gejala dan penyembuhan esofagitis pada GERD erosif, saat ini PPI merupakan pilihan yang paling efektif.

Hanya satu penelitian yang memperlihatkan bukti efikasi antasida dalam 17 pengobatan GERD. Uji klinik yang menilai efikasi famotidine, cimetidine, nizatidine, dan ranitidine memperlihatkan bahwa H2RA lebih efektif dibanding plasebo dalam meringankan gejala GERD derajat ringan sampai sedang, dengan tingkat respons 18-20 60% - 70%. Uji klinik PPI jangka pendek  memperlihatkan penyembuhan yang lebih cepat dan perbaikan heartburn dibandingkan H2-RA atau prokinetik pada 21 penderita esofagitis erosif. Di antara berbagai PPI, pemberian omeprazole, lansoprazole,pantoprazole,dan rabeprazole dosis standar menghasilkan kecepatan penyembuhan dan remisi yang sebanding 22 pada kasus esofagitis erosif. Proton pump inhibitor    juga efektif pada penderita esofagitis refluks yang resisten terhadap H2-RA. Dari penelitian jangka panjang (sampai 11 tahun), penggunaan PPI relatif        aman; insidens gastritis atrofik sebesar 4,7% pada pasien H.pylori -  positif dan 0,7% pada pasien H. pylori -negatif,   serta tidak  ditemukan displasia ataupun neoplasma. Atas dasar efikasi dan kecepatan perbaikan gejala, PPI dosis standar dapat diberikan 23 untuk pengobatan awal GERDerosif. • Bedah Anti-refluks Pembedahan, yaitu dengan funduplikasi, merupakan salah satu alternatif terapi di samping terapi medikamentosa dalam upaya meringankan gejala dan menyembuhkan esofagitis. Namun, morbiditas dan mortalitas pasca-operasi bergantung pada keterampilan dokter bedah. Karena itu, pilihan antara terapi medikamentosa dan tindakan bedah berpulang pada keputusan pasien maupun ketersediaan dokter 5 bedah. Simpulan Penyakit refluks gastroesofageal (GERD) merupakan kondisi yang insidensnya makin meningkat di Asia pada umumnya dan Indonesia pada khususnya walaupun sebagian besar pasien di Asia hanya mengalami NERD atau esofagitis erosif        ringan (grade LA A atau B).Patofisiologi GERD perlu dimengerti lebih baik lagi.Pengobatan harus diarahkan pada faktor etiologi dan mekanisme patofisiologi, bukan pada pengontrolan gejala.

491

CONTINUING MEDICAL EDUCATION DAFTARPUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Kang JY, Ho KY. Different prevalences of reflux oesophagitis and hiatus hernia among dyspeptic patients in England and Singapore. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11(8):845-50. Goh KL,ChangCS,Fock KM,KeM,Park HJ,Lam SK.Gastro-oesophageal reflux diseasein Asia.J Gastroenterol Hepatol.2000;15(3):230-8. WongWM,Lam SK,Hui WM,et al.Long-term prospective follow-up of endoscopic oesophagitis in southern Chinese--prevalence and spectrum ofthe disease.Aliment Pharmacol Ther.2002;16(12):2037-42. An evidence-based appraisal ofreflux diseasemanagement--theGenval WorkshopReport.Gut 1999;44 Suppl 2:S1-16. Fock KM,Talley N,Hunt R,et al.Report of theAsia-Pacific consensus on themanagement of gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol.2004;19(4):357-67. Martinez SD,Malagon IB,Garewal HS,Cui H,Fass R.Non-erosive reflux disease(NERD)-acid reflux and symptom patterns.Aliment Pharmacol Ther.2003;17(4):537-45. Lundell LR,Dent J, Bennett JR,et al.Endoscopic assessment ofoesophagitis:clinical and functional correlates and further validation of theLos Angeles classification.Gut 1999;45(2):172-80. Kahrilas PJ.Diagnosis of symptomatic gastroesophageal reflux disease.Am J Gastroenterol.2003;98(3Suppl):S15-23. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM,et al. Clinical and economic assessment ofthe omeprazoletest in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med.1999;159(18):2161-8. Wu WC.Ancillary tests in the diagnosis ofgastroesophageal reflux disease.Gastroenterol Clin North Am.1990;19(3):671-82. Vicari JJ,Peek RM,Falk GW,et al.The seroprevalence of cagA-positive Helicobacter pylori strains in the spectrum of gastroesophageal reflux disease.Gastroenterology 1998;115(1):50-7. Laheij RJ, Van Rossum LG, De Boer WA, Jansen JB. Corpus gastritis in patients with endoscopic diagnosis of reflux oesophagitis and Barrett's oesophagus. Aliment Pharmacol Ther.2002;16(5):887-91. Schwizer W, Thumshirn M, Dent J et al. Helicobacter pylori and symptomatic relapse of gastro-oesophageal reflux disease: a randomised controlled trial. Lancet 2001;357(9270):1738-42. LockeGR, 3rd,Talley NJ,Fett SL,Zinsmeister AR,Melton LJ,3rd.Risk factors associated with symptomsof gastroesophageal reflux.Am J Med.1999;106(6):642-9. Pandolfino JE,Kahrilas PJ.Smoking and gastro-oesophageal reflux disease.Eur J Gastroenterol Hepatol.2000;12(8):837-42. Kjellin A,Ramel S,Rossner S,Thor K.Gastroesophageal reflux in obesepatients is not reducedby weightreduction.Scand J Gastroenterol.1996;31(11):1047-51. WebergR,Berstad A.Symptomatic effect of a low-doseantacid regimen in re flux oesophagitis.Scand J Gastroenterol.1989;24:401–6. PaulK,RedmanCM,ChenM.Effectivenessand safety ofnizatidine,75 mg,forthe relief ofepisodicheartburn.AlimentPharmacolTher.2001;15(10):1571-7. Ciociola AA,Pappa KA,Sirgo MA.Nonprescription doses of ranitidineareeffectivein the reliefof episodic heartburn.Am J Ther.2001;8(6):399-408. Galmiche JP,Shi G,Simon B,Casset-Semanza F,Slama A.On-demand treatment of gastro-oesophageal reflux symptoms:a comparison of ranitidine 75 mg with cimetidine 200 mg or placebo.Aliment Pharmacol Ther.1998;12(9):909-17. Chiba N,De Gara CJ,Wilkinson JM, Hunt RH.Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroenterology 1997;112(6):1798-810. Klok RM, Postma MJ, van Hout BA, Brouwers JR. Meta-analysis: comparing the efficacy of proton pump inhibitors in short-term use. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(10):1237-45. DeVault KR,Castell DO. Guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.Practice Parameters Committee of the American College of        Gastroenterology.Arch Intern Med.1995;155(20):2165-73.

492

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011