GASTROESOPHAGHEAL REFLUX DISEASE
Oleh: Angela Yosephine Yosephine Theodora 11!1"!##
Pe$%i$%ing: dr& Agoes 'ooshar(oro Sp&PD
'EPA)ITERAA) 'LI)I' IL*U PE)YA'IT DALA* RU*AH SA'IT SI*PA SI* PA)GA) )GA) DEPO' PERIODE 1 DESE*+ER !1", - FE+RUARI !1. FA'ULT FA'ULTAS 'EDO'TERA) 'EDO'TER A) U)I/ERSITAS 'RISTE) 'RIDA 0AA)A 1
'ATA PE)GA)TAR
Puji dan syukur kepada Allah karena berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul “GERD”. Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas dalam menyelesaikan kepaniteraan klinik lmu Penyakit Dalam di R! !impangan Dep"k peri"de # Desember $%#& - ' (ebruari $%#). *ahan-bahan yang saya gunakan dalam referat ini didapat melalui pen+arian pustaka dan internet. !aya tak lupa mengu+apkan terima kasih kepada , dr. Ag"es ""shart"r" !p.PD sebagai pembimbing dalam penulisan referat ini. !aya juga mengu+apkan terima kasih kepada keluarga dan teman-teman yang selalu memberi dukungannya. !aya sangat menyadari baha referat yang saya susun ini sangatlah jauh dari sempurna. /leh karena itu0 saran dan masukan sangatlah diharapkan. !em"ga referat yang telah saya susun ini dapat berguna bagi kita semua.
Penyusun
2
+A+ I PE)DAHULUA)
1&1&
La(ar +ela2ang
Refluks gastr"es"phageal atau gastroesophageal reflux 1GER2 adalah suatu keadaan kembalinya
isi lambung ke es"phagus
dengan atau tanpa regurgitasi dan muntah. GER
merupakan suatu keadaan fisi"l"gis pada bayi0 anak-anak dan "rang deasa sehat. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari0 dengan epis"de terbanyak kurang dari 3 menit0 dan mun+ul setelah makan dengan sedikit atau tanpa gejala. *erbeda dengan GER0 jika refluks isi lambung menyebabkan gangguan atau k"mplikasi0 inilah yang di sebut dengan GERD.# Gejala yang ditimbulkan dapat berupa mual0 muntah0 regurgitasi0 sakit ulu hati0 gangguan pada saluran pernafasan dan gejala-gejala lain.# !edangkan k"mplikasi pada GERD dapat berupa perdarahan0 striktur0 *arret es"phagus yang dapat berkembang menjadi
aden"karsin"ma
es"phagus.
+A+ II TI)3AUA) PUSTA'A
&1 Ana(o$i Sis(e$ Pen4ernaan
Pada kedua ujung es"phagus terdapat "t"t sfingter0 sfingter es"phagus bagian atas 14pper Es"phageal !phin+ter54E!2 pada "t"t +ri+"pharingeus dan sfingter es"phagus bagian baah 16"er Es"phageal !phin+ter56E!2 pada gastr"es"phageal jun+ti"n 1GE72. Dalam keadaan n"rmal berada dalam keadaan t"nik atau k"ntraksi ke+uali aktu menelan. !fingter es"phagus bagian baah bertindak sebagai sfingter dan berperan sebagai saar terhadap refluks isi lambung ke es"phagus.$ Dinding es"phagus seperti juga bagian lain dari saluran +erna0 terdiri dari & lapisan yaitu , muk"sa0 subm"kasa0 muskularis dan ser"sa. 6apisan muk"sa terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring0 epitel ini mengalami perubahan mendadak pada berbatasan es"phagus lambung 1garis 82 dan menjadi epitel selapis t"raks. 9uk"sa es"phagus
3
dalam keadaan n"rmal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. 6apisan submuk"sa mengandung sel-sel sekret"ri yang menghasilkan mu+us. 9ukus mempermudah jalannya makanan seaktu menelan dan melinduni muk"sa dari +edera akibat :at kimia.$ 6apisan "t"t luar tersusun l"ngitudinal dan lapisan dalam tersusun sirkular. /t"t pada ); bagian atas es"phagus merupakan "t"t rangka sedangkan "t"t pada separuh bagian baah merupakan "t"t p"l"s. *agian yang diantaranya itu terdiri dari +ampuran "t"t rangka dan "t"t p"l"s. *erbeda dengan saluran +erna lainnya0 bagian luar es"phagus tidak memiliki lapisan ser"sa maupun selaput perit"neum0 melainkan lapisan luar yang terdiri dari lapisan ikat jarang yang menghubungkan es"phagus dengan struktur-struktur yang berdekatan.3 Persarafan es"phagus dilakukan "leh saraf simpatis dan parasimpatis dari sistem saraf "t"n"m. !erabut parasimpatis dibaa "leh ner
& Fisiologi Sis(e$ Pen4ernaan
=ransp"r dan pen+ampuran makanan dalam saluran pen+ernaan
a. 9engunyah 9engunyah makanan bersifat penting untuk pen+ernaan semua makanan0 tetapi terutama sekali untuk sebahagian besar buah dan sayur-sayuran mentah karena :at ini mempunyai membran selul"sa yang tidak dapat di+erna diantara bagian-bagian :at nutrisi yang harus di uraikan sebelum makanan dapat di gunakan. !elain itu0 mengunyah akan membantu pen+ernaan makanan karena en:im-en:im pen+ernaan hanya akan bekerja pada permukaan partikel makanan. !elain itu0 menggiling makanan hingga menjadi partikel-partikel dengan k"nsistensi sangat halus akan men+egah eksk"riasi traktus gastr"intestinal dan meningkatkan kemudahan peng"s"ngan makanan dari lambung ke dalam usus halus dan kemudian ke semua segmen usus berikutnya.3
4
b. 9enelan Pada umumnya0 menelan dapat dibagi menjadi 1#2 tahap <"lunter0 yang men+etuskan pr"ses menelan0 1$2 tahap faringeal0 yang bersifat in<"lunter dan membantu jalannya makanan melalui faring ke dalam es"fagus0 dan 132 tahap es"fageal0 fase in<"lunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari faring ke lambung.3 -
=ahap es"fageal dari penelanan. Es"fagus terutama berfungsi untuk menyalurkan makanan dari faring ke
lambung0 dan
gerakannya diatur se+ara khusus untuk fungsi tersebut. N"rmalnya es"fagus memperlihatkan dua tipe peristaltik , peristaltik primer dan peristaltik sekunder. Peristaltik primer hanya merupakan kelanjutan dari gel"mbang peristaltik yang dimulai di faring dan menyebar ke es"fagus selama tahap faringeal dari penelanan.' Gel"mbang ini berjalan dari faring ke lambung dalam aktu sekitar > sampai #% detik. 9akanan yang ditelan sese"rang dalam p"sisi tegak biasanya dihantarkan ke ujung baah es"fagus bahkan lebih +epat dari gel"mbang peristaltik itu sendiri0 sekitar )-> detik0 akibat adanya efek gra
5
did"r"ng dengan +ara lain ke dalam es"fagus bagian baah tetap siap untuk masuk ke dalam lambung.& Relaksasi reseptif dari lambung. !eaktu gel"mbang peristaltik es"fagus berjalan ke arah lambung0 timbul suatu gel"mbang relaksasi0 yang dihantarkan melalui neur"n penghambat mienterikus0 mendahului peristaltik. !elanjutnya0 seluruh lambung dan sedikit lebih luas bahkan du"denum menjadi terelaksasi saktu gel"mbang ini men+apai bagian akhir es"fagus dan dengan demikian mempersiapkan lebih aal untuk menerima makanan yang -
did"r"ng ke baah es"fagus selama pr"ses menelan.& (ungsi sfingter es"fagus bagian baah 1 sfingter gastr"es"fageal2 Pada ujung baah es"fagus0meluas dari sekitar dua sampai lima sentimeter diatas perbatasan dengan lambung0 "t"t sirkular es"fagus berfungsi sebagai sfingter es"fagus bagian baah atau sfingter gastr"es"fageal. !e+ara anat"mis0sfingter ini tidak berbeda dengan bagian es"fagus yang lain. !e+ara fisi"l"gis n"rmalnya sfingter tetap berk"nstriksi se+ara t"nik 1dengan tekanan intraluminal pada titik ini di es"fagus sekitar 3% mm?g20 berbeda dengan bagian tengah es"fagus antara sfingter bagian atas dan bagian baah0 yang n"rmalnya tetap berelaksasi. !eaktu gel"mbang peristaltik penelanan meleati es"fagus0 relaksasi reseptif akan merelaksasi sfingter es"fagus bagian baah medahului gel"mbang peristaltik dan mempermudah d"r"ngan makanan yang ditelan ke dalam lambung. !angat jarang0 sfingter tidak berelaksasi dengan baik0 mengakibatkan keadaan yang disebut akalasia.& si lambung bersifat sangat asam dan mengandung banyak en:im pr"te"litik. 9uk"sa es"fagus0 ke+uali pada seperdelapan bagian baah es"fagus0 tidak mampu menahan kerja pen+ernaan yang lama dari sekresi getah lambung. "nstriksi t"nik dari sfingter es"fageal bagian baah akan membantu untuk men+egah refluks yang bermakna dari isi lambung ke dalam es"fagus ke+uali pada keadaan abn"rmal.& Pen+egahan tambahan terhadap refluks dengan penutupan seperti katup di ujung distal es"fagus. (akt"r lain yang men+egah refluks adalah mekanisme seperti katup pada bagian es"fagus yang pendek yang terletak tepat di baah diafragma sebelum men+apai lambung. Peningkatan tekanan intraabd"minal akan mendesak es"fagus pada titik ini ke dalam pada saat yang bersamaan ketika tekanan ini meningkatkan tekanan intragastrik. 7adi0 penutupan seperti katup ini0 pada es"fagus bagian baah akan men+egah tekanan abd"minal yang tinggi yang berasal dari desakan isi lambung ke dalam es"fagus. alau tidak0 setiap kali kita berjalan0 batuk atau bernafas kuat0 kita mungkin mengeluarkan asam ke dalam es"fagus.&
6
&" De5inisi
Gastr"es"fageal reflu@ 1GER2 atau Refluks Gastr"es"fageal 1RGE2 adalah suatu keadaan0 dimana terjadi disfungsi sfingter es"fagus bagian baah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam es"fagus. Gastr"es"phageal reflu@ disease 1GERD2 adalah GER yang dihubungkan dengan gejala pat"l"gis yang mengakibatkan k"mplikasi dan gangguan kualitas hidup.)0
&. E(iologi
nflamasi es"phagus bagian distal terjadi ketika +airan lambung dan dued"num0 termasuk asam lambung0 pepsin0 tripsin0 dan asam empedu mengalami regurgitasi ke dalam es"phagus. Penurunan t"nus spingter es"phagus bagian baah dan gangguan m"tilitas meningkatkan aktu peng"s"ngan es"phagus dan menyebabkan GER &- Pa(ogenesis
Gastroesophageal reflux adalah suatu pr"ses fisi"l"gis n"rmal yang mu+ul beberapa kali sehari pada bayi0 anak dan deasa yang sehat. Pada umumnya berlangsung kurang dari 3 menit0 terjadi setelah makan0 dan menyebabkan beberapa gejala atau tanpa gejala. ?al ini disebabkan "leh relaksasi sementara pada sfingter es"fagus baah atau inadekuatnya adaptasi t"nus sfingter terhadap perubahan tekanan abd"minal. ekuatan sfingter es"fagus baah0 sebagai barier antirefluks primer0 n"rmal pada kebanyakan anak dengan gastroesophageal reflux.# Gastroesophageal reflux terjadi se+ara pasif karena “katup” antara lambung dan es"fagus tidak berfungsi baik0 baik karena hip"t"nia sfingter es"fagus baah0 maupun karena p"sisi sambungan es"fagus dan kardia tidak sebagaimana la:imnya yang berfungsi sebagai katup. emungkinan terjadinya refluks juga dipermudah "leh memanjangnya aktu peng"s"ngan lambung. 7ika sfingter es"phagus bagian baah tidak berfungsi baik0 dapat timbul refluks yang hebat dengan gejala yang men"nj"l. 9eskipun dilap"rkan baha tekanan intraabd"minal yang meninggi dapat menyebabkan refluks0 tetapi mekanisme yang lebih penting adalah peran t"nus sfingter yang berkurang0 baik dalam keadaan akut maupun menahun.$ Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks ke es"fafus atau "r"faring dan menimbulkan gejala. Pet"genesis GERD ini multifakt"rial dan k"mpleks0
7
melibatkan frekuensi refluks0 asiditas lambung0 peng"s"ngan lambung0 mekanisme klirens es"fagus0 barier muk"sa es"fagus0 hipersensiti
&6 *ani5es(asi 'linis Ana$nesis
9enanyakan gejala tipi+al 5 khas 1misalnya0 heartburn0 muntah0 regurgitasi2. Gejala-gejala lain seperti, !usah bersendaa0 ada perasaan ingin muntah0 sakit saat menelan0 suara serak0 sakit tengg"r"kan dan rasa asam dibelakang mulut juga sering didapati. Diagnosis
*erdasarkan gejala klinis yang khas seperti heart burn0 regurgitasi dan disfagia disertai denga pemeriksaan penunjang lainnya 1pemeriksaan radi"grafi barium0 end"sk"pi disertai bi"psi dan mungkin sit"l"gi0 pemantauan p? es"phagus5jam0 pemeriksaan man"metrik atau m"tilitas0 tes perfusi asam dan pemeriksaan skintigrafi2 tidak satupun pr"sedur diagn"stik ini yang dapat memberikan inf"rmasi tentang terjadinya GERD. Antara satu teknik dengan lainnya saling 8
menunjang. *isa juga menggunakan met"de kuesi"ner GERDB dimana apabila sk"r kurang dari ' kemungkinan tidak menderita GERD0 namun jika p"in >-#> menderita GERD. GERD memberikan dampak negatif pada kualitas hidup pasien0 GerdB terdiri dari enam pertanyaan sederhana meliputi gejala refluks0 dispepsia dan k"nsumsi "bat untuk mengatasi gejala. Nilai +ut"ff untuk GerdB adalah > p"in yang merepresentasikan diagn"sis GERD. ?asil penelitian memperlihatkan baha GerdB berp"tensi sebagai alat bantu diagn"stik GERD bagi d"kter umum. arena gejala-gejalanya sebagaimana dijelaskan di atas0 GERD menyebabkan gangguan tidur0 penurunan pr"dukti
19
Pemantauan p? es"fagus adalah pr"sedur untuk mengukur reflu@ asam dari lambung ke es"fagus yang terjadi pada penyakit refluks gastr"es"phageal. 9"nit"ring p? es"fagus digunakan untuk mendiagn"sa efek GERD0 untuk menentukan efekti
dan untuk
refluks asam yang menyebabkan epis"de nyeri juga dapat digunakan untuk
menentukan dada.
menentukan apakah
asam
apakah
Pemantauan men+apai
p? faring
epis"de es"fagus dan mungkin
bertanggung jaab atas gejala seperti batuk0 suara serak0 dan sakit tengg"r"kan. Pemantauan p? es"fagus dilakukan dengan meleatkan sebuah kateter plastik tipis dengan diameter # 5 # in+i melalui satu lubang hidung0 terus ke belakang tengg"r"kan0 dan dan kedalam es"fagus sejalan dengan gerakan menelan. 4jung kateter berisi sens"r yang bisa mendeteksi keadaan asam. !ens"r dip"sisikan dalam es"fagus tepat di atas sfingter es"fagus bagian baah0 sebuah area khusus pada "t"t es"fagus yang terletak di persimpangan antara es"fagus dan lambung yang men+egah asam mengalami refluks ke es"fagus.
9
Perangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau p? es"fagus adalah dengan menggunakan kapsul. apsul tesebut berisi alat pendeteksi asam0 baterai0 dan peman+ar. Alat tersebut memantau asam di es"fagus dan mengirimkan inf"rmasi ke perekam yang dipasangkan pada ikat pinggang pasien. apsul ini dimasukkan ke dalam es"fagus dengan kateter melalui hidung atau mulut dan melekat pada lapisan es"fagus dengan sebuah klip. ateter kemudian dilepaskan dari kapsul0 sehingga tidak ada kateter yang men"nj"l dari hidung. apsul tersebut 10
bekerja selama dua hari atau tiga hari0 dan kemudian baterai mati. 6ima sampai tujuh hari kemudian0 kapsul jatuh dari lapisan es"fagus dan keluar melalui tinja..6 Radio )74lide Gas(ro Eso5agosgra5i
Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan mempergunakan “te+hnetium CCm sulfur +"ll"id”. =eknik ini memerlukan aktu relatif lebih panjang dan n"n in% ;. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radi"aktifitas p"sitif pada paru. Dengan s+intigrafi ini ?eyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi pada paru-paru sebesar %0%$) ml. ara ini +ukup baik karena tidak memerlukan penenang yang menurunkan sfingter es"fagus bagian baah.
Endos4op;
Pemeriksaan end"sk"pi saluran +erna bagian atas merupakan standar baku untuk diagn"sis GERD dengan ditemukannya mu+"sal break di es"fagus 1es"phagitis refluks2. Dengan end"sk"pi0 dapat dinilai perubahan makr"sk"pik dari muk"sa es"fagus0 serta dapat menyingkirkan kelainan pat"l"gis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. 7ika tidak ditemukan mu+"sal break pada end"sk"pi pada pasien dengan gejala khas GERD0 keadaan ini disebut sebagai N"n-er"si
Derajat , 6esi muk"sa minimal satu0 dimana menyatu antara dua atau lebih lipatan muk"sa yang melibatkan '); sirkumferensial es"phagus Derajat D, 6esi muk"sa minimal satu yang melibatkan F'); sirkumferensial es"fagus &< Pena(ala2sanaan Pena(ala2sanaan )on5ar$a2ologi
Penatalaksanaan GERD tanpa "bat yang saat ini direk"mendasikan karena didasari "leh bukti penelitian yang +ukup antara lain, #2 menurunkan berat badan bagi pasien yang "
/bat-"bat yang digunakan dalam penatalaksanaan GERD antara lain, g"l"ngan penghambat p"mpa pr"t"n1pr"t"n pump inhibit"rs0 PPs2 dan penghambat ?$ ?$ bl"+kers atau antag"nis resept"r ?$ 1?$-re+ept"r antag"nists0 ?$RAs2H. Nama "bat dari g"l"ngan tersebut beser ta d"sisnya diberikan pada tabel #. Alg"ritme penatalaksanaan GERD diberikan pada gambar $. Penghambat P"mpa Pr"t"n dan Antag"nis Resept"r ?$ /bat-"bat dari g"l"ngan penghambat p"mpa pr"t"n bekerja dengan +ara membl"k p"mpa pr"t"n 1?I0I-A=Pase2 yang terdapat di membran sel parietal lambung sehingga menghambat sekresi asam lambung "leh sel parietal se+ara irre
yang berikatan dengan p"mpa pr"t"n. !ementara itu0 "bat-"bat dari g"l"ngan antag"nis resept"r ?$ bekerja dengan +ara membl"k resept"r histamin di membran sel parietal lambung. !elain h"rm"n gastrin danasetilk"lin0 histamin adalah salah satu senyaa yang menstimulasi ?I0IA=Pase untuk mensekresi asam lambung.
Pr"kinetik /bat-"bat pr"kinetik0 dalam hal ini met"+l"pramide0 bekerja dengan meningkatkan kekuatan sfingter es"fagus bagian baah0 peristaltis es"fagus0 dan memper+epat peng"s"ngan lambung. t"+l"pramide tunggal. Penggunaan met"+l"pramide dibatasi "leh efek samping seperti mengantuk0 agitasi0 iritabilitas0 depresi0 reaksi dist"nik0 dan tardi
!triktur Es"fagus yaitu berupa penyempitan lumen es"phagus yang juga menyebabkan keluhan disfagia yang biasanya terjadi $53 dari bagian baah es"phagus.
13
*arret es"phagus0 yaitu merupakan perubahan "t"t es"phagus bagian baah menjadi "t"t-"t"t intestinal. nsidens kejadian ini sangat ke+il namun mun+ulnya barret es"phagus merupakan salah satu +ikal bakal terjadinya kanker. &11 'esi$p7lan
Dengan penatalaksanaan yang tepat0 pasien GERD dapat mempunyai kualitas hidup yang baik. Penatalaksanaan GERD bersifat indi
14
DAFTAR PUSTA'A
#. RuigJme: A0 Kallander 90 6undb"rg P0 7"hanss"n !0 R"drigue: 6. Gastr"es"phageal reflu@ disease in +hildren and ad"les+ents in primary +are. !+andina
Reflu@
lini+al
http,55emedi+ine.meds+ape.+"m5arti+le5C3%%$C-+lini+alMsh"all
Presentati"n.
1diakses
$&
7anuari
$%#)2. ). !al
m"nit"ring
1Es"phageal
p?
test2.
http,55.medi+inenet.+"m5es"phagealphm"nit"ring5arti+le.htm 1diakses $3 7anuari $%#) 2. '. !+hi:er K0 =humshirn 90 Dent 7 et al. ?eli+"ba+ter pyl"ri and sympt"mati+ relapse "f gastr"-"es"phageal
reflu@
disease,
$%%#L3)'1C$'%2,#'3>-&$.
15
a
rand"mised
+"ntr"lled
trial.
6an+et
