BAB I
Gastroesopha Gastroesophageal geal Reflux Disease Disease (GERD) atau penyakit refluks refluks esophagus (PGRE) (PGRE) merupakan merupakan suatu keadaan keadaan dimana dimana terjadinya terjadinya refluks isi lambung lambung ke dalam esofagu esofaguss dengan dengan akibat akibat menimb menimbulk ulkan an gejala gejala klinik klinik,, Refluk Reflukss dapat dapat terjadi terjadi dalam dalam keadaan normal yang biasanya berhubungan dengan kondisi tertentu, seperti posisi berbaring setelah makan, pada saat muntah. ila terjadi refluks, esofagus akan segera berkontraksi untuk membersihkan lumen dari refluksat tersebut sehingga tidak terjadi terj adi suatu kontak yang lama antara refluksat dan mukosa esofagus. !," Penyakit ini frekuensinya #ukup tinggi di negara maju. Di $ndonesia sendiri kasu kasuss GERD GERD ini ini belu belum m ada ada data data epid epidem emio iolo logi giny nya, a, namu namun n kasu kasuss Peny Penyaki akitt ini ini seringkali tidak terdiagnosis sebelum menimbulkan keluhan yang berat.
%,&
Penyebab Penyebab GERD pada populasi ras kulit putih lebih tinggi tinggi dibanding dibanding dengan ras yang lainnya lainnya dan dari segi geografis dijumpai dijumpai ber'ariasi antar negara dan benua, di benua frika dan sia pre'alensinya sangat rendah sedangkan di merika utara dan Eropa rasionya tinggi. Peluang pada pria dan anita yaitu dengan rasio laki*laki dan anita untuk terjadinya GERD adalah "+! sampai %+! ,Di merika serikat, dijumpai simptom heart burn pada burn pada indi'idu deasa muda terjadi !& setiap minggunya, sedangkan di /epang dan Philipina adalah 0," dan 0,!. Di negara barat sekitar "1*&1 setiap indi'idu pernah mengalami simptom heart burn yang burn yang berkembang menjadi+ esofagitis "*", !" jadi arret2s esofagus dan &- adenokarsinoma. 3edangkan laporan kekerapan di $ndonesia sampai saat ini masih rendah, hal ini diduga karena kurangnya perhatian kita terhadap penyakit ini pada tahap aal proses diagnosis.,-
BAB II
2.1.
Definisi Penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal (Gastroesofageal refluks disease disease 4 GERD )
adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas.&,0 Refluks gastroesofageal adalah fenomena biasa yang dapat timbul pada setiap orang seaktu*aktu, pada orang normal refluks ini terjadi pada posisi tegak seaktu habis makan, karena sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontrak kontraksi si perist peristalti altik k primer primer,, isi lambun lambung g yang yang mengal mengalir ir ke esofag esofagus us segera segera kembali ke lambung, refluks sejenak ini tidak merusak mukosa esofagus dan tidak menimb menimbulk ulkan an keluha keluhan. n. 5eadaan 5eadaan ini dikatak dikatakan an patolo patologis gis bila bila refluks refluks terjadi terjadi berulang*ulang dan dalam aktu yang lama. lama. 6 2.2.
Epidemiologi Penyakit Penyakit ini umumny umumnyaa ditemu ditemukan kan pada pada popula populasi si negara7 negara7neg negara ara barat, barat,
namun dilaporkan relatif rendah insidennya di negara sia * frika. Di amerika di lapo lapork rkan an satu satu dari dari lima lima oran orang g dea deasa sa menga engala lam mi gejal ejalaa hea heartb rtburn urn atau regurgutasi sekali dalam seminggu serta lebih dari &1 mengalaminya sekali dalam sebulan. Pre'alensi esofagitis di amerika sekitar 0, sementara negara non-we non-wester stern n pre'alensinya lebih rendah (!, di 8hina dan ",0 di 5orea). 3ementara di $ndonesia belum ada data epidemiologinya mengenai penyakit ini, namun namun di Di'isi Di'isi Gastro Gastroent entero erolog logii Departe Departemen men $lmu $lmu Penyak Penyakit it Dalam Dalam 95:$* 95:$* R3:P; R3:P; 8ipto 8ipto
2.3 2.3.
Anat natomi dan dan Fis Fisiolo iologi gi a. 9aring 9aring atau pharynx atau pharynx berasal berasal dari bahasa yunani yang berarti tenggorok.
9aring digunakan sebagai saluran alat pernafasan. Pada manusia faring juga
digunakan sebagai alat artikulasi bunyi. erdasarkan letaknya faring dibagi menjadi ;asofaring, >rofaring dan ?aringofaring. 9ungsi faring yang utama adalah untuk respirasi, pada aktu menelan, resonansi suara dan artikulasi. Dan yang bagian faring yang digunakan saat menelan adalah orofaring dan laringofaring.
b. Esophagus Esofagus atau kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada 'ertebrata yang dilalui seaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.
anterior
terhadap
'ertebrae.
Esofagus
menghantarkan bahan makanan dari faring ke lambung.
terutama
befungsi
Pada Esofagus terdapat beberapa tempat penyempitan yang dapat dilihat pada saat dilakukan esofagoskopi. Penyempitan di bagian proksimal disebabkan oleh otot krikofaring dan kartilago krikoid. Diameter trans'ersal "% milimeter dan antero*posterior !0 milimeter.% Penyempitan kedua adalah pada sebelah kiri setinggi arkus aorta yang mentilang esofagus. Didaerah ini dapat terlihat pulsasi aorta saat di lakukan esofagoskopi. Penyempitan ketiga adalah pada dinding anterior kiri yang disebabkan oleh penekanan bronkus kiri. Dan penyempitan keempat adalah pada saat esofagus menembus diafragma.% Pada kedua ujung esofagus terdapat sfingter. Dalam keadaan normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi ke#uali pada saat menelan. 3E (3fingter esofagus baah) berfungsi sebagai saar terhadap refluks isi
lambung ke esofagus. Dalam keadaan normal 3E menutup ke#uali bila makanan masuk ke dalam lambung atau aktu bersendaa atau muntah. Dinding esofagus terdiri dari & lapisan, mukosa, submukosa, muskularis dan lapisan luar. tot pada bagian atas esofagus merupakan otot rangka sedangkan pada separuh bagian baahnya merupakan otot polos. Dan diantaranya #ampuran otot polos dan otot rangka. agian luar esofagus tidak memiliki lapisan serosa, melainkan terdiri dari lapisan jaringan ikat jarang yang menghubungkan esofagus dengan struktur yang berdekatan. @idak adanya serosa menyebabkan penyebaran sel tumor lebih #epat. Persyarafan esofagus dilakukan oleh saraf simpatis dan parasimpatis. 3erabut simpatis dibaa oleh n.'agus yang merupakan saraf motorik esofagus. 9ungsi serabut simpatis kurang diketahui. 3elain persarafn ekstrinsik tersebut, terdapat serabut saraf intramural intrinsik diantara lapisan otot sirkular dan otot longitudinal (pleksus auerba#h) yang berfungsi sebagai mengatur peristaltik normal esofagus. agian atas esofagus diperdarahi oleh #abang . tiroidea inferior dan . subkla'ia. agian tengah dipendarahai oleh #abang segmental aorta dan . ron#hiale, sedangkan bagian subdiafragma disuplai oleh . Gastri#a sinistra. Aena esofagus daerah leher mengalirkan darah ke '. aBygos dan hemiaBygos dan dibaah diafragma A. esofagika ke dalam A. gastrika sinistra.
#.
•
9ase >ral 9ase oral terjadi se#ara sadar.
ber#ampur dengan yang telah dikunyah membentuk bolus makanan. olus ini
bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah. 0 5ontraksi dari m.le'ator 'eli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring ternagkat pula. olus terdorong ke posterior karena lidah terangkat keatas. erasamaan dengan ini terjadi penutupannasofaring sebagai akibat dari kontraksi m.le'ator 'eli palatini. 3elanjutnya terjadi kontraksi m.palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut. •
9ase 9aringeal 9ase ini terjadi se#ara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpidahan
bolus makanan dari faring ke esofagus. 9aring dan laring bergerak keatas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohioid, dan m.palatofaring. ditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika 'entrikularis dan pika 'okalis tertutup karena kontraksi dari m.ariepiglotika dan m.aritenoid obliCuus. ersamaan dengan ini terjadi juga penghentian udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan sampai masuk ke dalam saluran nafas. 3elanjutnya bolus makanan akan melun#ur ke arah eofagus, karena 'alekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.0 •
9ase Esofageal Dalam keadaan istirahat introitus esofagus tertutup, namun dengan
adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan bisa masuk.0 3etelah bolus leat, maka 3E akan berkontraksi lebih kuat melebihi tonus introitus esofagus saat istirtahat, sehingga makanan tidak akan kembali ke faring. Dengan demikian refluks dapat dihindari. 0
Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m.konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. 3elanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh peristaltik esofagus. 0 Dalam keadaan istirahat sfingter esofagus bagian baah selalu tertutup dengan tekanan rata" 6 mmg lebih dri tekanan dalam lambung sehingga tidak akan terjadi regurgitasi. Pada akhir fase esofageal, 3E ini akan terbuka se#ara refleks
ketika dimulainya
peristaltik
esofagus ser'ikal untuk
mendorong makanan ke distal. 3elanjutnya setelah bolus makanan leat, maka sfingter ini akan menutup kembali. 0
2.4.
Etiologi
Refluks gastroesofageal terjadi sebagai konsekuensi berbagai kelainan fisiologi dan anatomi yang berperan dalam mekanisme antirefluks di lambung dan esofagus.
pylori
keadaan.9aktor
mempengaruhi hormonal,
menyebabkan turunnya tonus ?E3.
faal ?E3 makanan
denagn akibat berlemak,
juga
".
pengosongan
lambung
yang
lamban
akan
menambah
kemungkinan refluks tadi. Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila!+ !. @erjadi kontak dalam aktu yang #ukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus
". @erjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, alaupun aktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak lama. 2.5.
Patofisiologi
Penyakit GERD bersifat multifa#torial.%,& GERD dapat merupakan gangguan fungsional (=1) dan gangguan struktural (!1). 0 Gangguan fungsional lebih pada disfungsi 3E dan gangguan struktural pada kerusakan mukosa esophagus. 0 Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari GERD apabila terjadi kontak yang #ukup lama dengan bahan yang refluksat dengan mukosa esofagus. 3elain itu juga akibat dari resistensi yang menurun pada jaringan mukosa esofagus alaupun kontak dengan refluksat tidak terlalu lama. & 3elain itu penurunan tekanan otot sfingter esofagus baah oleh karena #oklat, obat*obatan, kehamilan dan alkohol juga ditengarai sebagai penyebab terjadinya refluks.% Esofagus dan gaster terpisah oleh suatu Bona tekanan tinggi yang dihasilkan oleh kontraksi 3fingter esofagus baah. Pada orang normal, pemisah ini akan dipertahankan, ke#uali pada saat terjadinya aliran antergrard (menelan) atau retrogard (muntah atau sendaa). & liran balik gaster ke esofagus hanya terjadi bila terdapat hipotoni atau atoni sfingter esofagus baah.%,& eberapa keadaan seperti obesitas dan pengosongan lambung yang terlambat dapat menyebabkan hipotoni pada sfingter esofagus baah.% @onus 3E dikatakan rendah bila berada pada % mmg. & 3edangkan pada orang normal "*% mmg. 0 Episode refluks ber'ariasi tergantung kandungan isinya, 'olume, lamanya, dan hubungannya dengan makan. Pada proses terjadinya refluks, sfingter esofagus baah dalam keadaan relaksasi atau melemah oleh peningkatan tekanan intraabdominal atau sebab lainnya sehingga terbentuk rongga diantara esofagus dan lambung. $si lambung mengalir atau terdorong kuat ke dalam esofagus. /ika isi lambung men#apai esofagus bagian proksimal dan sfingter esofagus atas berkontraksi, maka isi lambung tersebut tetap berada di esofagus dan peristaltik akan mengembalikannya ke dalam lambung. /ika sfingter esofagus atas relaksasi sebagai respon terhadap distensi esofagus maka isi lambung akan masuk ke faring, laring, mulut atau nasofaring. % Refluks yang terjadi pada pasien penderita GERD melalui % mekanisme. & !. Refluks spontan pada saat relaksasi 3E yang tidak adekuat,
". liran retrogard yang mendahului kembalinya tonus 3E setelah menelan, %.
Pemisah antirefluks.
Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus dari 3E. bat*obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theofilin, opiat dan lain*lain. &. 5ehamilan.
5arena
terjadi
peningkatan
progesteron
yang
dapat
menurunkan tonus 3E .
Peranan iatus hernia pada patogenesis GERD masih kontro'ersi, karena banyak pasien GERD yang pada endoskopik didapatkan hiatus hernia tidak menampakan gejala GERD yang signifikan. iatus hernia dapat memperpanjang aktu yang dibutuhkan untuk bersihan asam dari esofagus serta menurunkan tonus 3E. &
Bersihan asam dari lumen esofagus
9aktor yang berperan pada bersihan asam dari esofagus adalah gra'itasi, peristaltik, eksresi air liur dan bikarbonat. 3etelah terjadi refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan. 3isanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar sali'a dan kelenjar esofagus&
etahanan Epitelial Esofagus.
erbeda dengan lambung dan duodenum, esofagus tidak memiliki lapisan mukus untuk melindungi mukosa esofagus &
" &. 3el*sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentransport ion dan 8l* intrasel dengan ;a dan bikarbonat ekstrasel.
;ikotin dari rokok menyebabkan transport ion ;a melalui epitel esofagus. 3edangkan alkohol dan aspirin meningkatkan permeabilitas epitel terhadap ion . Fang dimaksud dengan faktor ofensif adalah potensi daya rusak refluksat. 5andungan lambung yang juga ikut berpengaruh dalam kerusakan mukosa gaster (menambah daya rusak refluksat) antar lain 8l, pepsin, garam empedu, enBim pan#reas.& 9aktor ofensif dari bahan refluksat bergantung pada bahan yang dikandungnya. Derajat kerusakan mukosa esofagus makin meningkat pada Ph ", atau adanya pepsin dan garam empedu. ;amun efek asam menjadi yang paling memiliki daya rusak tinggi.& 9aktor lain yang ikut berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah kelainan lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara lain + dialatasi lambung atau obstruksi gastric outlet dan lambatnya pengosongan lambung. 3edangkan peranan Helicobacter pylori dalam patogenesis GERD relatif ke#il dan tidak banyak didukung oleh data yang.
&
?ambatnya pengosongan lambung ditengarai juga menjadi penyebab GERD. Pada kondisi pengosongan lambung yang lambat, maka isi dari lambungpun juga banyak. al ini berakibat meningkatnya tekanan intragaster. @ekanan intragaster yang meningkat ini akan berlaanan dengan kerja dari 3E. Pada keadaan ini, biasanya 3E akan kalah oleh tekanan intragaster dan terjadilah refluks.=
Peran !fingter Atas Esofagus
3E merupakan pertahanan akhir untuk men#egah refluksat masuk ke larinofaring. 3tudi menyatakan baha tonus 3E yang meninggi sebagai reaksi terhadap refluksat menimbulkan distensi pada esofagus. Relaksasi pada 3E menyebabkan terjadinya pajanan asam ke faring atau laring. 1"
Patofisiologi #efluks Ekstraesofagus $%&
Dua
mekanisme
dianggap sebagai
penyebab Refluks
ekstraesofagus.
distal
akan
merangsang
'agal
refleks
yang
menyebabakan spasme bonkus, batuk, sering meludah dan menyebabkan inflamasi pada faring dan laring. 2.'.
(anifestasi linik Heart burn merupakan gejala khas dari GERD yang paling sering
dikeluhkan oleh penderita
, !!
Heart burn adalah sensasi nyeri esofagus yang
sifatnya panas membakar atau mengiris dan umumnya timbul dibelakang baah ujung sternum. Penjalarannya umunya keatas hingga kerahang baah dan ke epigastrium, punggung belakang bahkan kelengan kiri yang menyerupai pada angina pektoris. @imbulnya keluhan ini akibat ransangan kemoreseptor pada mukosa. Rasa terbakar tersebut disertai dengan sendaa, mulut terasa masam dan pahit dan merasa #epat kenyang. 5eluhan heart burn dapat diperburuk oleh posisi membungkuk kedepan berbaring terlentang dan berbaring setelah makan. 5eadaan ini dapat ditanggulangi terutama dengan pemberian antasida. 0
Refluks yang sangat kuat dapat memun#ulkan regurgitasi yang berupa bahan yang terkandung dari esofagus dan lambung yang sampai kerongga mulut. ahan regurgitasi yang terasa asam atau sengit dimulut merupakan gambaran sudah terjadinya GERD yang berat dan dihubungkan dengan inkompetensi sfingter bagian atas dan ?E3. Regurgitasi dapat mengakibatkan aspirasi laringeal, batuk yang terus*menerus, keadaan ter#ekik aktu bangun dari tidur dan aspirasi pneumoni. Peningkatan tekanan intraabdomal yang timbul karena posisi membungkuk, #ekukan dan bergerak #epat dapat mempro'okasi terjadinya regurgitasi.0 Regurgitasi yang berat dapat dihubungkan dengan gejala*gejala berupa serangan ter#ekik, batuk kering, mengi, suara serak,mulut rasa bauk pada pagi hari, sesak nafas, karies gigi dan aspirasi hidung. eberapa pasien mengeluh sering terbangun dari tidur karena rasa ter#ekik, batuk yang kuat tapi jarang menghasilkan sputum. Disfagia (kesulitan dalam menelan) yaitu suatu gangguan transport aktip bahan yang dimakan, merupakan keluhan utama yang dijumpai pada penyakit faring dan esofagus. Disfagia dapat terjadi pada gangguan non esofagus yang merupakan akibat dari penyakit otot dan neurologis. Disfagia esofagus mungkin dapat bersifat obstruktif atau motorik. >bstruksi disebabkan oleh striktur esofagus,
tumor
intrinsik
atau ekstrinsik esofagus yang mengakibatkan
penyempitan lumen. Penyebab gangguan motorik pada disfagia berupa gangguan
motilitas dari esofagus atau akibat disfungsi sfingter bagian atas dan baah. Gangguan motorik
yang
sering menimbulkan
disfagia adalah akalasia,
skleroderma dan spasme esofagus yang difus. ,GERD juga dapat berakibat manifestasi klinis non esofagus yang atipik seperti laringitis, suara serak, batuk karena aspirasi sampai timbul asma%. titis media), Gigi (Enamel de#ay).- Di lain pihak, penyakit paru juga dapat memi#u timbulnya GERD oleh karena penatalaksanaan berupa obat yang dapat menurunkan tonus 3E.
2.%.
Diagnosis
Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama, beberapa pemeriksaan penunjang lainnya dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD, yaitu +
Endoskopi saluran )erna *agian atas
Pemeriksaan ini merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mu#osal break di esofagus (esofagitis refluks). Dengan endoskopik dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat menyingkirkan keadaan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD. /ika tidak ditemukan mus#osal break pada pasien GERD dengan gejala yang khas, keadaan ini disebut non erosi"e reflux disease (#ER$%% Ditemukannya kelainan esofagitis pada pemeriksaan endoskopi yang dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi, dapat mengonfirmasi baha gejala heartburn atau regurgutasi memang karena GERD. Pemeriksaan histopatologi juga dapat memastikan adanya &arrett's esophagus! displasia atau keganasan. @idak ada bukti yang mendukung perlunya pemeriksaan histopatologi4biopsi pada ;ERD.&
da beberapa klasifikasi kelainan esofagitis pada pemeriksaan endoskopi pasien GERD, antara lain klasifikasi ?os ngeles dan 3a'ary*
a. 5lasifikasi ?os ngeles& Derajat kerusakan
Endoskopi Erosi ke#il pada mukosa esofagus dengan diameter
mm Erosi pada mukosa4lipatan mukosa dengan diameter
8
Hmm tanpa saling berhubungan ?esi yang konfluen tetapi tidak mengenai atau
D
mengelilingi seuruh lumen ?esi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial4 mengelilingi seluruh lumen esofagus.
b. 5lasifikasi 3a'ary*
Deskripsi endoskopi Erosi sebagian dari satu lipatan mukosa esofagus Erosi sebagian dari beberapa lipatan mukosa esofagus. Erosi dapat bergabung Erosi meluas pada sirkumferesnsia esofageal :lkus, striktura dan pemendekan esofagus arrett2s ephitelium
Esofagografi dengan Barium
Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan seringkali tidak menunjukan kelainan terutama pada kasus esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiologi dapat berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus atau penyempitan lumen. Pada beberapa kasus, pemeriksaan memiliki nilai lebih dari endoskopi, misal pada stenosis esofagus dan hiatus henia.",& Pemantauan p+ 24 ,am
Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian distal esofagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan menempatkan mikroelektroda p pada bagian distal esofagus. Pengukuran p pada esofagus distal dapat memastika ada tidaknya refluks gastroesofageal. ph dibaah & pada jarak #m diatas 3E dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal. %,&
-es Bernstein
@es ini ini mengukur sensiti'itas mukosa dengan memasang selang transnasal dan melakukan perfusi bagian distal esofagus dengan 8l 1,! < dalam aktu kurang dari satu jam. @es ini bersifat pelengkap dari pemantauan ph "& jam pada pasien dengan gejala yang tidka khas. @es ini dianggap positif bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada pada pasien, sedangkan larutan ;a8l tidak menimbulkan nyeri. asil negatif tidak menutup kemungkinan adanya gangguan pada esofagus&.
Pemeriksaan manometri
@es ini akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien dengan gejala nyeri epigastrium dan regurgitasi yang nyata didapatkan esofagografi barium dan endoskopi yang normal. 34
!)intigrafi /astroesofageal
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai pengosongan esofagus dengan menggunakan #airan atau makanan yang dilabel dengan radioisotop (biasanya te#hnetium) dan bersifat non in'asif. 3elanjutnya sebuah penghitung gamma eksternal akan memonitor transit dari #airan atau makanan yang dilabel tersebut. 3ensiti'itas dan spesifisitas tes ini masih diragukan.%,&
-es supresi asam
Pada dasarnya tes ini merupakan terapi empiris untuk menilai gejala dari GERD. Dengan memberikan PP$ dosis tinggi selama !*" minggu sambil melihat respon yang terjadi. @es ini terutama dilakukan jika modalitas lainya seperti endoskopi dan ph metri tidak tersedia. @es ini dianggap positif jika terdapat perbaikan dari 1I*0 gejala yang terjadi. Deasa ini tes ini merupakan salah satu langkah yang dianjurkan dalam algoritme tatalaksana GERD Pada pelayanan kesehatan lini pertama pada pasien yang tidak memiliki alarm symptom ( turun, anemia, hematemesis, melena, disfagia, odinofagia, riayat keluarga dengan keganasan esofagus atau lambung dan umur diatas &1 tahun. &
Diagnosis #efluks Ekstraesofagus
Diagnosis REE dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis terarah mengenai riayat penyakit GERD, pemeriksaan fisik, pemeriksaan hipofaring, laring dan tes diagnosis.
(minimal
!
'ideolaringoskopi,
probe). 'ideo
Pemeriksaan stroboskopi
laringoskopi
dan
fleksible
laringoskopi
kaku
fiberoptik, merupakan
pemeriksaan yang sensitif terhadap refluks ekstraesofagus.&
2.0.
omplikasi Dengan penanganan yang tidak adekuat, beberapa komplikasi dapat terjadi
pada GERD. 5omplikasi yang kerap terjadi pada GERD antara lain Esofagitis, 3triktura esofagus dan esofagus arret0,=. Esofagitis
kemerahan meluas ke proksimal melampaui Jgastroesophageal jun#tionK dan tampak kontras sekali dengan epitel skuamosa yang pu#at dan mengkilat dari esofagus. Penyakit ini dapat ditatalaksana dengan medikamentosa. 0
2..
-atalaksana
Pada prinsipnya terapi GERD ini dibagi beberapa tahap, yaitu terapi modifikasi gaya hidup, terapi medikamentosa dan terapi pembedahan serta akhir* akhir ini mulai dipekenalkan terapi endoskopik. %,&, @arget penatalaksanaan GERD ini antara lain, menyembuhkan lesi esofagus, menghilangkan gejala, men#egah kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup, dan men#egah timbulnya komplikasi. &,.
(odifikasi gaa hidup
sebelum tidur, dengan tujuan meningkatkan bersihan asam lambung selama tidur serta men#egah refluks asam lambung ke esofagus. 2. erhenti merokok dan mengonsumsi alkohol karena berpengaruh pada tonus 3E. 3.
-erapi (edikamentosa
@erdapat dua alur penatalaksanaan GERD, yaitu step up dan step down. Pada pendekatan step up pengobatan dimulai dengan obat yang kurang kuat dalam menekan sekresi asam (antagonis reseptor ") atau golongan prokinetik. ila gagal baru diberikan yang lebih kuat menekan sekresi asam dengan masa terapi lebih lama yaitu penghambat pompa proton. 3edangkan untuk pendekatan step down
diberikan tatalaksana berupa PP$ terlebih dahulu, setelah terjadi
perbaikan,baru diberi obat dengan kerja yang kurang kuat dalam menekan sekresi asam lambung, yaitu antagonis " atau prokinetik atau bahkan antasid. Dari beberapa studi, dilaporkan baha pendekatan step down lebih ekonomis dibandingkan dengan step up%
Antasid
Pengobatan ini digunakan untuk gejala ringan GERD sejak tahun !=0!, dan masih dinilai efektif hingga sekarang dan tidak menimbulkan esofagitis %,&,. 3elain sebagai penekan asam lambung, obat ini dapat memperkuat tekanan 3E. &, 5elemahan obat golongan ini adalah. Rasanya kurang enak. Dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta konstipasi terutama antasid yang mengandung aluminium, 3elain itu penggunaannya sangat terbatas untuk pasien dengan ganghuan fungsi ginjal. Dosis sehari &x! sendok makan.
Antagonis #eseptor + 2
>bat ini dilaporkan berhasil pada 1 kasus GERD. Fang termasuk obat golongan ini adalah ranitidin, simetidin, famotidin dan niBatidin. 3ebagai penekan sekresi asam, golongan obat ini efektif dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal jika diberikan dosis " kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus(",%). Pengguanaan obat ini dinilai efektif bagi keadaan yang berat, misalnya dengan barrett's esophagus% Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi. Dosis rantidin &x!1 mg. &
*at prokinetik
3e#ara teoritis, obat ini dianggap paling sesuai untuk pengobatan GERD karena penyakit ini dianggap lebih #ondong kearah gangguan motilitas. ;amun praktiknya, pengobatan GERD sangat bergantung pada penekanan sekresi asam. & >bat ini berfungsi untuk memperkuat tonus 3E dan memper#epat pengosongan gaster. !.
dalam
penyembuhan
lesi
di
esofagus
ke#uali
dikombinasikan dengan antagonis reseptor " atau PP$. b. 5arena melalui saar darah otak, maka dapat tumbuh efek terhadap saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor, dan diskinesia #. Dosis %x !1 mg sebelum makan dan sebelum tidur.% ". Domperidon& a. >bat ini antagonis reseptor dopamin (sama dengan metoklopramid) hanya saja obat ini tidak meleati saar darah otak, sehingga efek sampingnya lebih jarang. b. Lalaupun efektifitasnya belum banyak dilaporkan, namun obat ini diketahui dapat menigkatkan tonus 3E dan per#epat pengosongan lambung. #. Dosis %x!1*"1 mg sehari %. 8isapride& a. >bat ini merupakan suatu antagonis reseptor @&, obat ini dapat memperkuat tonus 3E dan memper#epat pengosongan lambung. b. Efekti'itasnya dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi lebih bagus dari domperidon. #. Dosis %x!1 mg
!ukralfat $Aluminium hidroksida sukrosa oktasulfat&
>bat ini tidak memiliki efek langsung terhadapa asam lambung, melainkan berefek pada meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, sebagai buffer terhadap 8l di esofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini #ukup aman karen bersifat topikal. Dosis 41 gram.34
Pengham*at Pompa Proton $ Proton pump inhibitor/PPI)
>mepraBole + "x"1 mg ?ansopraBole+ "x%1 mg PantopraBole+ "x&1 mg RabepraBole + "x!1 mg EsomepraBole+ "x&1 mg
:mumnya pengobatan diberikan selama -*6 minggu (terapi inisial) berikutnya dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan selama & bulan , tergantung esofagitisnya. Efekti'itas obat ini semakin bertambah jika dikombinasi golongan prokinetik.
!kema 1. lgoritma tatalaksana GERD pada pelayanan kesehatan lini pertama.
Gejala khas GERD :mur &1 tahun :mur H&1 tahun PP$ tes4 terapi empiris @erduga kasus GERD Gejala menetap4berulang @idak diselidiki
Respon baik Diselidik @erapi minimal &minggu
Endoskopi 5eluhan menetap
!kema 2. lgoritma tatalaksana GERD pada pusat pelayanan yang memiliki @erapi aal @erapi empiris4@es PP$ kekambuhan @erapi on demand fasilitas diagnostik memadai.
PP$ test !*" minggu dosis ganda (sensiti'itas -1*61)
Esofagitis sedang dan berat Gejala berulang
Esofagitis ringan ;ERD
>n demand therapy
@erapi
-erapi Bedah
eberapa keadaan dapat menyebabkan terjadinya kegagalan terapi medikamentosa pada pasien GERD, antara lain + Diagnosa yang tidak benar, pasien GERD sering disertai gejala lain seperti rasa kembung, #epet kenyang dan mual*mual yang lebih lama menyembuhkan esofagitisnya. Pada kasus &arrett's esofagus kadang tidak memberikan respon terhadap terapi PP$, begitu pula dengan adenokarsinoma dan bila terjadi striktura. Pada disfungsi 3E juga memiliki hasil yang tidak memuaskan dengan PP$. & @erapi bedah merupakan terapi alternatif yang penting jika terapi modifikasi gaya hidup dan medikmentosa tidak berhasil. :mumnya pembedahan yang dilakukan adalah fundoplikasi, %,&,
Fundoplikasi 6issen
9undoplikasi ;issen adalah suatu tindakan bedah untuk tatalaksana penyakit GERD bila tatalaksana
memperkuat esofagus bagian baah untuk men#egah terjadinya refluks dengan #ara membungkus bagian baah esofagus dengan bagian lambung atas. !"
$ndikasi 9undoplikasi !. 5asus resisten dan kasus refluks esofagitis dengan komplikasi yang tidak sepenuhnya responsif terhadap terapi medis atau pada pasien dengan terapi medis jangka panjang yang tidak menguntungkan. ". Pasien dengan gejala yang tidak sepenuhnya tekontrol oleh terapi PP$, Pada pasien ini dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan. Pada pasien dengan penyakit yang tekontrol dengan baik juga dapat dilakukan pertimbangan pembedahan. %. @erjadinya esofagus barrret adalah indikasi untuk pembedahan. sam lambung meningkatkan terjadinya barrett esofagus berkembang kearah keganasan, tetapi kebanyakan ahli menyarankan tindakan mensupresi asam lambung se#ara lengkap untuk pen#egahan pada pasien yang terbukti se#ara histologis menderita esofagus barret.
-erapi Endoskopi
Lalaupun laporannya masih terbatas serta masih dalam penelitian, akhir*akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi pada pasien GERD, yaitu, penggunaan energi radiofrekuensi, plikasi gastrik endoluminal, implantasi endoskopik dengan menyuntikan Bat implan di baah mukosa esofagus bagian distal sehingga lumennya menjadi lebih ke#il. & Endoskopi bukan merupakan pemeriksaan rutin sebagai pemeriksaan aal pasien suspek PRGE dengan manifestasi otolaringologi dan bukan prasyarat untuk terapi medi#.!1 2.1".
Prognosis 3ebagian besar pasien dengan GERD akan mebaik dengan pengobatan,
alaupun relaps mungkin akan mun#ul setelah terapi dan memerlukan terapi medis yang lebih lama. pabila kasus GERD ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi, penyakit saluran nafas, arrett esophagus), biasanya memerlukan terapi pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya baik.
BAB I7 E!I(P89A6
Gastroesophageal Reflux $isease (GER$ atau yang dikenal dengan Penyakit Refluks Gastroesofageal (PRGE) merupakan suatu keadaan dimana terjadi gerakan retrogard atau naiknya isi lambung sampai pada esofagus se#ara patologis. 5eadaan berakibat kandungan lambung yang asam dapat mengiritasi mukosa esofagus.
DAF-A# P8!-AA
!. 8orin, EliBabeth /. "11=. uku 3aku Patofisiologi. EG8. + /akarta ". 3usanto , 3aitri ;, Liyono L, Funus 9, Prasetyo 3. Gambaran klinis dan endoskopi penyakit refluks gastroesofagus (PRGE) pada pasien asma persisten sedang di R3 Persahabatan, /akarta. /urnal Respirologi. "11 %. sroel . Penyakit Refluks Gastroesofagus. 8ited
disease)
*ro
pathophysiology to treatent% +orld , Gastroenterol "1!1 ugust !&M !-(%1)+ %0&*%0&=. -. ;draha, 3uBanna. "1!&. Penyakit Refluks Gastroesofageal. Aol. "0, ;o. ! pril "1!& 0. 3udoyo L, 3etiyohadi ambang, li $drus, 3imadibrata <, 3etiati 3, editor, uku ajar ilmu penyakit dalam, /ilid $, ed. $A. /akarta+ Pusat Penerbitan Departemen $lmu Penyakit Dalam :ni'ersitas $ndonesia. h. !61%M"110 6. ?elosutan 3R, editor, 5apita 3elekta Gastroentero*epatologi $lmu Penyakit Dalam. /akarta + /8 $nstitute h.!*0, "11= =. Patti <, 5antB /,editor. Gastroesophageal Reflux Disease @reatment I
/une
6
"1!!
N#ited
0
"1!-O.
'ailable+
http+44emedi#ine.meds#ape.#om4arti#le4!0-=*treatmenta"aab-b-b&aa !1. $skandar ;, 3oepadrdi E, ashiruddin /, Restuti R. uku jar $lmu Penyakit @elinga idung @enggorokan 5epala ?eher. Edisi keenam. /akarta+ alai penerbit 95:$. "110 !!. 3yam 9, ulia 8,
Renaldi
5,
3imadibrata
<,
bdullah
<,
@edjasaputra."1!%. Re'isi konsensus nasional penatalaksanaan penyakit refluks gastroesofageal (Gastro*esophageal Reflux Disease4 GERD) di $ndonesia "1!%. Perkumpulan Gastroenterologi $ndonesia. !". Gastroesophageal reflux disease + 3a'ary 7
