Paradigma Baru dalam Terapi Cairan Rumatan untuk Pasien Kebidanan Paradigma Baru dalam Terapi Cairan Rumatan untuk Pasien Kebidanan
Pendahuluan :
Dalam terapi cairan, pasien kebidanan bisa dianggap populasi khusus karena perubahan mencolok dari fisiologi kardiovaskular yang terjadi selama kehamilan diikuti oleh perubahan-perubaha perubahan-perubahan n unik dari dari metabolisme metabolisme natrium natrium,, air, dan elektrol elektrolit it lain. Oleh Oleh karena karena itu, penting dipahami perubahan-perubahan ini dalam memberikan cairan parenteral selama kehamilan. Dua aspek terapi cairan maintenance pada pasien kebidanan akan dibahas, antara lain: nonoperatif dan pasca operasi. Perubahan Normal Selama Kehamilan (1)
Perubahan status cairan, elektrolit dan asam basa selama kehamilan meliputi: • • • • • •
Hipo-osmolaritas plasma (~ lebih rendah 10 mOsm/L) Hiponatremia walaupun ada retensi kumulatif 500-900 mEq Na+ Penurunan kadar serum Ca++ dan Mg++ Alkalosis respiratorik (dapat memburuk dengan muntah-muntah hebat) Penurunan kadar BUN dan kreatinin Penurunan kadar protein serum
Perubahan hemodinamik selama kehamilan ditandai sebagai: • • • • • • •
Peningkatan curah jantung Penurunan tekanan darah Penurunan tahanan tepi Peningkatan volume plasma Peningkatan aliran darah ginjal Peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFR) Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron mengalami stimulasi
Pada umumnya ada retensi air dan elektrolit, namun kadar serum dari elektrolit-elektrolit penting ini ini rendah rendah karena ekspansi ekspansi volume. volume. (1) Klasifikasi terapi cairan
Terapi cairan dibagi secara sederhana menjadi 3 kelompok, yang ditentukan oleh tujuan, kecepatan dan jenis larutan infus, antara lain:
1. Terapi cairan resusitasi 2. Terapi cairan rumatan 3. Terapi cairan koreksi
Pada resusitasi cairan tujuan utama adalah menggantikan kehilangan akut dari cairan ekstrasel, seperti yang terjadi selama dehidrasi akut, perdarahan dan intraoperatif. Jadi memperbaiki perfusi jaringan dan hantaran oksigen. Untuk tujuan ini, cairan isotonik seperti acetated ringer's (Asering), lactated ringer's dan normal saline digunakan berdasarkan gangguan asam-basa yang menyertai. Sebagai contoh, pada diare akut yang disusul asidosis, acetated ringer's atau lactated ringer's lebih sesuai karena keduanya mengandung prekursor bikarbonat untuk melawan asidosis. Di lain pihak, selama muntahmuntah hebat bila ada deplesi berat dari ion klorida dan ada alkalosis, normal saline merupakan cairan awal yang sesuai karena kandungan kloridanya lebih tinggi. Perdarahan postopartum merupakan indikasi khas dari terapi cairan resusitasi untuk pasien kebidanan. Selain itu, cairan isotonik seperti acetated ringer's dan lactated ringer's, dan koloid digunakan juga sebagai larutan intraoperatif. Terapi cairan koreksi ditujukan mengoreksi gangguan elektrolit dan asam-basa berat, seperti hipokalemia, hiponatremia yang mengancam jiwa serta asidosis/alkalosis. Terapi cairan rumatan diberikan kepada pasien yang status hemodinamiknya tidak terganggu oleh syok atau hipotensi. Cairan rumatan menggantikan ekskresi air dan elektrolit normal pada pasien yang kurang asupan cairan atau nutrisi oral. Biasanya, cairan rumatan mengandung natrium dan kalium dalam jumlah sesuai dengan kebutuhan homeostasis dengan konsentrasi tertentu dari karbohidrat. Cairan rumatan masa kini
diwakili oleh Aminofluid yang mengandung elektrolit, mikromineral, zink dan asam amino 3% dan glukosa anhidrat 7,5% dalam kemasan dual-chamber. Tabel 1. Komposisi Aminofluid Komposisi
Aminofluid®
Catatan (kebutuhan rumatan)(3)
Water
2000
30-40 ml/kg/hari
Na+
70
1-2 mEg/kg/hari
K +
40
1-2 mEg/kg*/hari
Cl-
70
Seperlunya
Mg++
10
8-20 mEg/hari
Ca++
10
10-15 mEg/hari
P
20
20-40 mEg/hari
Zn
10 µmol
Asam Amino
AA 60 g
Glukosa
150 g¥
0.8g/kg/hariΦ
* Kebutuhan K + untuk homeostasis 20-30 mEq/hari (2); Φ kebutuhan asam amino untuk pasien non-stres; ¥ protein-sparing effect. Kandungan zink untuk mengganti ekskresi harian di urin 7.6 µmol I. RASIONALE UNTUK TERAPI CAIRAN MAINTENANCE Berbagai keadaan bisa dialami oleh pasien rawat-inap dan ini sering tidak disadari oleh dokter: •
•
•
• •
• • •
Mayoritas pasien kebidanan sudah berada dalam keadaan dehidrasi moderat, namun hemodinamik masih baik. Pasien mungkin sudah berhari-hari di rumah dengan asupan air yang kurang dan ada demam tinggi. Demam tinggi ini menyebabkan peningkatan insensible water loss . Cemas, depresi atau takut. Ini cenderung terjadi pada pasien-pasien yang sudah mencoba berobat ke sana kemari dan tidak kunjung sembuh. Malaise atau letih (fatigue) mungkin merupakan alasan pasien dibawa ke rumah sakit. Pasien tidak terbiasa dengan makanan rumah sakit Asupan oral kurang karena pasien terlalu lemah untuk mengunyah dan lidah terasa pahit karena kering Jam makan yang kaku Anorexia (tidak napsu makan), nausea (mual), atau stres Kesadaran menurun.
Informasi demikian sering luput dari pengamatan dokter, padahal pasien memerlukan dukungan maintenance untuk keadaan-keadaan tsb.
Tujuan terapi Maintenance bisa dirangkum sbb:
1. 2. 3. 4. 5.
Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit harian untuk homeostasis Mencegah gangguan elektrolit dan asam-basa Mendukung terapi primer Membantu proses enzimatik & sintesis protein. Memacu penyembuhan
Apa ciri-ciri larutan maintenance yang unggul? • •
•
•
•
Praktis, mudah dan aman diberikan Di samping elektrolit basal (Na+,K +,Cl-) juga mengandung mikromineral (Mg++,Ca+ + ,P) yang dibutuhkan untuk metabolisme sel Adanya zinc membantu penyembuhan jaringan. Karena zinc memacu deposisi kolagen pada jaringan yang rusak Mengandung asam amino kualitas tinggi (diperkaya BCAA, tinggi EAA) untuk memacu sintesis protein Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal (euglycemia), mencegah ketosis dan efek protein-sparing
Produk yang bisa memenuhi kriteria tersebut adalah AMINOFLUID®. Mengapa perlu mikromineral?
Di samping elektrolit basal, seperti natrium, kalium,klor. larutan maintenance masa kini harus mengandung mikromineral yang dibutuhkan untuk proses metabolisme. Peran dan dosis anjuran diberikan pada Tabel 2: Table 2.Fungsi dan dosis anjuran air dan elektrolit Fungsi (3)
ASPEN* (2)
AMINOFLUID
Komponen sel dan kompartemen cairan tubuh lain, pengaturan suhu, pelarut, pelumas.
30-40 ml/kg
2000
Bersama klorida mempertahankan volume dan osmolaritas darah, mengatur muatan listrik di Na+(mEq) neuromuscular junction, dan mempengaruhi asam-basa.
1-2 mEq/kg
70
Kepekaan neuromuskular (Neuromuscular excitability), sintesis protein dan kolagen, proses enzimatik dalam produksi energi sel. Bersama K +(mEq) natrium dan kalsium memelihara irama jantung. Bagian dari sistem dapar tubuh untuk mengatur asam-basa.
1-2 mEq/kg
40
Cl-(mEq) Bersama natrium memelihara osmolaritas cairan
Sesuai
70
Air (ml)
ekstrasel (ECF). Memelihara imbang cairan. kebutuhan untuk Memelihara asam-basa. Pertukaran oksigen dan memelihara CO2 di sel darah merah, komponen getah asam-basa lambung. Sangat penting untuk sistem enzim. Aktivitas neuromuskular. Esensial untuk metabolisme Mg++(mEq) ATP, Na+-K + pump. Sekresi hormon paratiroid dan fungsi jantung.
8 – 20
10
Pertumbuhan gigi dan tulang, fungsi Ca (mEq) neuromuskular, pembekuan darah, asam-basa dan aktivasi enzim tertentu.
10 – 15
10
20 – 40
20
++
P(mmol)
Esensial untuk metabolisme nutrien. Ko-faktor dalam berbagai sistem enzim. Komponen ATP.
Zinc merupakan trace element yang dikandung dalam AMINOFLUID Fungsi
Memacu penyembuhan jaringan. Zinc perlu untuk pembentukan kolagen, yang merupakan bahan penting untuk penyembuhan dan perbaikan jaringan. Zinc juga Zinc memiliki aktivitas imunitas seluler. Dibutuhkan untuk metabolisme nutrien dan sintesis asam nukleat (DNA and RNA)
Ekskresi urin AMINOFLUID
7.6 micromol/hari
10 micromol/L
Juga ada bukti bahwa suplementasi zink bermanfaat pada ibu hamil dan bayinya. Satu kajian memperlihatkan bahwa pemberian zink prenatal bisa menambah berat badan lahir, dan ada bukti lain yang mengurangi insiden diare dan komorbid lain pada bayi(4) Mengapa dalam larutan Maintenance ada BCAA (branch-chained amino acids)?
Leucine, isoleucine dan valine merupakan asam amino rantai cabang dan merupakan asam amino yang terbanyak diteliti, dan dibuktikan memiliki efek farmakologis (5,6,7,8,9 ): 1. Prekursor (zat pendahulu) dalam sintesis glutamine dan alanine pada otot rangka 2. Pada banyak penyakit konsumsi BCAA meningkat 3. Leucine paling jelas efeknya dan berguna untuk sintesis protein. Ini telah diteliti pada sepsis dan luka bakar 4. BCAA meningkatkan napsu makan dengan menghambat masuknya triptofan (prekursor serotonin) ke dalam susunan saraf pusat. Dengan berkurangnya kadar serotonin, maka perangsangan sistem melanokortin akan berkurang di hipotalamus. Ini diikuti dengan peningkatan napsu makan (diperlihatkan pada gambar C di bawah)
5.Pada sepsis rasio BCAA(Branched chain amino acids) : AAA (aromatic amino acids) akan menurun. 6.Pasien yang selamat dari sepsis ternyata memiliki kandungan BCAA lebih tinggi daripada yang meninggal. 7.BCAA memacu aliran darah ke otak. Pasien tipikal yang membutuhkan terapi cairan rumatan (non-operatif) Hiperemesis Gravidarum
Gangguan elektrolit dan kadar glukosa abnormal bisa terjadi pada pasien hiperemesis gravidarum: • • •
• •
Hiponatremia Hipokloremia Alkalosis (muntah-muntah hebat) atau ketosis (anoreksia, asupan karbohidrat kurang) Hipoglikemia atau Hiperglikemia pada DM (?) Hipokalemia
Pendekatan terhadap pasien hiperemesis gravidarum harus mencakup: •
•
Bagaimana status hemodinamik? Jika ada syok atau hipotensi berikan cairan isotonik 20 ml/kg/jam; jika tidak ada syok 3 ml/kg/hr. Jumlah cairan harus disesuaikan dengan derajat dehidrasi dan tentukan apakah pasien diantisipasi bisa makan minum kembali (misal, 1.5-3 L per hari) Apakah elektrolit (Na, K, Cl) dan gas darah (asam-basa) diperiksa?
• •
•
•
Apakah albumin diperiksa?(hipoalbuminemia cenderung menyebabkan alkalosis) Jika tidak, bisakah asidosis atau alkalosis dideteksi dengan pemeriksaan fisik? (frekuensi napas, bau napas?). Pada sebagian pasien ketosis (asidosis) dapat terjadi berbarengan dengan alkalosis hiperkloremik. Apakah glukosa darah diperiksa? (pasien diabetes cenderung mengalami ketoasidosis) Jenis larutan infus bergantung pada elektrolit, gas darah dan glikemia bisa berubah dari waktu ke waktu
Umumnya, rata-rata pasien dengan hiperemesis gravidarum dapat diberikan mula-mula 0.9 % NaCl –in D5W (atau Ringer D5) 500-1000 ml, diikuti dengan larutan maintenance. Larutan rumatan generasi baru, AMINOFLUID sudah tersedia dan merupakan alternatif yang lebih baik. Preeklampsia/Eklampsia
Sebenarnya, pada pasien dengan preeklampsia atau eklampsia terapi cairan yang diberikan adalah rumatan, karena pasien tidak berada dalam keadaan syok. Volume plasma berkurang pada pasien preeklampsia. Mungkin pasien mendapat manfaat dari ekspansi volume jika tujuannya meningkatkan sirkulasi ke ibu dan janin. Namun, meta-analisis tidak memperlihatkan manfaat ekspansi volume untuk wanita preeklampsia. Restriksi cairan dianjurkan untuk mengurangi kelebihan beban cairan selama persalinan dan postpartum. Biasanya, jumlah cairan dibatas 80 ml/jam atau 1 ml/kg/jam. Terapi cairan sebaiknya dibatasi dengan kristaloid rumatan (11,12,13 ) Temuan-temuan baru telah melaporkan bahwa makin tinggi osmolaritas infus elektrolit makin lama retensi air. Sebagai contoh, retensi air lebih lama setelah normal saline dibandingkan lactated ringer's atau acetated ringer's, sedangkan air diekskresi paling cepat setelah pemberian dekstrosa 5%.(14) Dalam 20 tahun terakhir, edema paru telah menjadi penyebab bermakna dari kematian ibu hamil. Sering ini dikaitkan dengan manajemen cairan yang tidak tepat. Tidak ada bukti manfaat dari ekspansi atau restriksi cairan terhadap prognosis ibu. Tidak ada bukti bahwa mempertahankan jumlah urin pada tingkat tertentu bisa mencegah gagal ginjal. Pembatasan cairan harus dipertahankan sampai ada diuresis post partum, karena oliguria sering terjadi pada preeklamspia berat. Jika ada perdarahan maternal, imbang cairan lebih sukar dan pembatasan cairan tidak sesuai dilakukan (15) Cairan maintenance pasca bedah
Sebelum memberikan cairan maintenance dan dukungan nutrisi selama periode pasca operasi, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan: •
Edema paru yang mematikan bisa terjadi dalam 36 jam pasca bedah jika retensi cairan parenteral melebihi 67 ml/kg/hari; asupan air pasca bedah sebaiknya dibatasi < 2000 ml/hari (15)
•
•
•
•
Pemulihan fungsi saluran cerna lebih cepat pada pasien yang mendapat < 2 L; 77 mEq Na+ dibandingkan > 3 L; 154 mEq Na+, pada pasca bedah. Rekomendasi mutakhir pemberian Na+ pasca bedah < 60-100 mEq (16) Pasien bedah hipoalbuminemia telah mengalami ekspansi interstisial. Ini bisa diperburuk dengan pemberian cairan parenteral tinggi natrium, yang menyebabkan tertundanya kesembuhan luka operasi (17) Ekskresi air dan natrium lebih lambat pada pasien pasca bedah yang menerima cairan parenteral dengan kandungan natrium tinggi (14) Efek karbohidrat mencegah katabolisme protein (Protein-sparing effect) adalah 600 kcal.(18)
Sejalan dengan kemajuan teknologi di berbagai bidang, cairan rumatan baru AMINOFLUID telah tersedia di rumah sakit dan klinik AMINOFLUID mengandung elektrolit, mikromineral dan zink, asam amino 3% (9 g BCAA) dan glukosa 7.5%. Ini merupakan alternative yang lebih baik sebagai rumatan pasca bedah dengan stress metabolic ringan, atau pada bedah dengan penyulit. Bisa diberikan 1- 2 soft bag 1000 ml per hari. Sesuai kebutuhan cairan. Kesimpulan:
Pasien kebidanan merupakan masalah khusus dalam terapi cairan. Mutlak diperlukan pengetahuan kondisi yang mendasari agar bisa memberikan terapi yang sesuai dan rasional. Terapi cairan harus diarahkan berdasarkan status hemodinamik, dehidrasi, elektrolit dan asam basa. Status hidrasi pasien bedah kebidanan harus dinilai sesuai untuk memastikan kesembuhan cepat dan mencegah komplikasi.
