FLAGELADOS TISULARES Edward S. Smith, MD, MSc Investigador Clínico - Epidemiólogo
09/09/2016
Edward. S. Smith
Cuadro Clínico Paciente varón de 26 años de edad, soldado del ejercito peruano, quien ha sido destacado a la l a región del VRAEM como parte de las actividades de control de narcotráfico en el Peru. • El paciente luego de permanecer 03 meses destacado, presenta una lesión ulcerativa en pierna derecha, con relieve y borde elevado endurecido, exudativa en la parte central. •
• Refiere que inicialmente era una picadura y una “roncha”,
la cual fue creciendo. Ahora Ahora el paciente presenta ganglios inflamados cerca de la lesión.
09/09/2016
Edward. S. Smith
Cuadro Clínico Paciente varón de 26 años de edad, soldado del ejercito peruano, quien ha sido destacado a la l a región del VRAEM como parte de las actividades de control de narcotráfico en el Peru. • El paciente luego de permanecer 03 meses destacado, presenta una lesión ulcerativa en pierna derecha, con relieve y borde elevado endurecido, exudativa en la parte central. •
• Refiere que inicialmente era una picadura y una “roncha”,
la cual fue creciendo. Ahora Ahora el paciente presenta ganglios inflamados cerca de la lesión.
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Leishmaniasis
Edward S. Smith
09/09/2016
Edward S. Smith
Leishmaniasis •
Enfermedad causada por especies del protozoo flagelado Leishmania (intracelular obligado del humano) Presentaciones clínicas L. cutánea
L. mucocutánea
L. visceral
Transmisión a humanos: picadura de flebótomos hembra Transmisión infectados • Europa (Old World): género Phlebotomus • Américas: Mosquito L u t z o m y i a •
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Lutzomyia
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Leishmaniasis Pertenece al grupo de enfermedades NTDs • 12 millones de personales infectadas (mundial) • 1.5 a 2 millones de casos nuevos (anual) • 1/10 de la población mundial a riesgo de infectarse • 90% de LC en 7 países: Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Pakistán, Peru, Arabia Saudita, Siria y Túnez • Mucocutánea: Brasil Perú y Bolivia (OMS, 2013). •
Tewary, P., J. Mehta, B. Sukumaran, and R. Madhubala. 2004. Vaccination with Leishmania soluble antigen and immunostimulatory
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Leishmania 12 millones de personales infectadas (mundial) • 2 millones de casos nuevos • 1/10 de la población mundial a riesgo de infectarse • 90% de LC en 7 países: Afganistán, Argelia, Brasil, Irán, Peru, Arabia Saudita y Siria •
Tewary, P., J. Mehta, B. Sukumaran, and R. Madhubala. 2004. Vaccination with Leishmania soluble antigen and immunostimulatory
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Situación de la Endemicidad de la Leishmaniasis cutánea a nivel mundial, 2012
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Leishmania spp. •
Taxonomía tradicional: • • •
•
20 especies se dividen en 3 géneros: • • •
•
Subphylum Mastigophora Orden Kinetoplastida Familia Trypanosomatidae Leishmania (Leishmania) Leishmania (Vianna) Leishmania (Sauroleishmania)
Europa: LC se asocia a Leishmania major , Leishmania tropica y Leishmania aethiopica. Leishmania donovani causa enfermedad visceral
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Leishmania spp. Américas: • Leishmaniasis cutánea localizada: Causada por especies de los subgéneros Leishmania y Vianna • L. mexicana, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, y L.
peruviana.
•
Leishmaniasis Mucocutánea (espundia, uta): • L. braziliensis y L. panamensis
•
Leishmaniasis visceral: • L. infantum
•
Leishmaniasis cutánea difusa: Factores inmunes del hospedero y al parásito
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Morfología Protozoo intracelular obligado dimórfico • Promastigote (forma infectiva): •
Elongado, extracelular • Se desarrolla y multiplica en el tracto GI de la Lutzomyia • 10 – 20 µm (sin contar el flagelo: 15 – 25 µm) • Gran núcleo central • Ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria • Cinetoplasto: banda granular electrodensa (nace de la mitocondria) en el extremo anterior del parásito, de donde nace el flagelo • Axonema: Se origina en el cuerpo basal del flagelo (contenido dentro del bolsillo flagelar). •
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Promastigote
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Morfología (continuación) • Amastigote • • • • •
(forma replicativa):
Redondo u oval, intracelular Reside y se ubica en fagolisosomas (dentro de los fagocitos mononucleares del hospedero) Se han visto en neutrófilos y fibroblastos en lesiones cutáneas. 2 – 4 µm, gran núcleo y cinetoplasto pequeño Cinetoplasto es una sub-estructura de la gran mitocondria, asociado al bolsillo flagelar y al cuerpo basal del flagelo
Laskay, T., Van Zandbergen, G., & Solbach, W. (2003). Neutrophil granulocytes Trojan horses for Leishmania major and
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Amastigote
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Ciclo Biológico de la Leishmania
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Transmisión Promastigote: inoculado a través de la picadura de la Lutzomyia (en las Américas, principal fuente de transmisión). • Lutzomyia adquiere la infección de humanos, roedores, cánidos y primates). • Entre humanos: contacto con material de la lesión, trasplante de órganos, transfusión sanguínea y a través de la plancenta. • Lutzomyia: 1.5 – 2.5 mm (cubiertos de pelos), 10% de las 600 especies identificadas podrían transmitir la leishmania en humanos •
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Leishmaniasis cutánea localizada Forma clínica de mayor distribución a nivel mundial • Los 10 países que reportan el 70 – 75% de casos son: • Afganistan, Algeria, Colombia, Brasil, Irán, Siria, Etiopía, Sudán del Norte, Costa Rica y Perú • En Américas principales agentes: L. mexicana, L. braziliensis, •
L. panamensis
Lesión circunscrita al lugar de la inoculación • Localizaciones mas frecuentes: cara, tronco y extremidades • Incubación: 1 – 12 semanas (podría ser mas largo) •
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LCL (continuación) Lesión inicial: pápula que evoluciona a un nódulo eritematoso, pruriginoso e indoloro (30% de los casos de adenopatía regional) • Diámetro de 1 - 10 cm, se ulcera en 1 - 3 meses. • Úlcera característica: Redondeada, borde elevado, bien definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta, fondo de tejido de granulación limpio. • Lesiones satélites son posibles. • Infección secundarias: lesiones purulentas y dolorosas. •
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LCL (continuación) Lesiones sin ulceración: Presentan lesiones vegetantes o verrucosas. • Cura espontáneamente a corto o largo plazo (secuela una cicatriz visible como una placa atrófica y discrómica con telangiectasias). • Afectación de pabellones auriculares (forma cutáneocondral): úlcera crónica, progresiva, exudativa, indolora, mutilante si no es tratada. •
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Leishmaniasis cutánea localizada
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Leishmaniasis visceral 90% de casos en seis países: India, Bangladesh, Sudán, Sudán del Sur, Etiopía y Brasil • Agente: L. donovani • 400 – 500 mil casos anuales / mortalidad de 10% • Presentaciones: Asintomática, aguda, o crónica • Poblaciones de riesgo: niños y pacientes HIV positivos • Incubación: meses – años • Signos y síntomas inespecíficos, usualmente nódulo único en lugar de la agresión • Enfermedad sintomática es grave / mortalidad 100% sin tratamiento •
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LV (continuación) Fiebre irregular, pérdida de peso, anemia y hepatoesplenomegalia • En pacientes pediátricos: fiebre, palidez, anorexia, pérdida de peso, deficiencia en el crecimiento, tos, vómito, diarrea y epistaxis; esplenomegalia masiva con hepatomegalia, linfadenopatías, sangrado gingival, equimosis y petequias en extremidades. • Fases avanzadas: taquicardia, ictericia, distensión abdominal, ascitis, sangrados y equimosis, hiperpigmentación, lesiones verrucosas no ulceradas y alopecia. •
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Leishmaniasis visceral
Mucosa duodenal: velloso, blanquecino, cuarteado
Lesiones infiltrantes gástricas
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Leishmaniasis mucocutánea Espundia o uta • Meses o años después de una lesión cutánea (lesiones metastásicas de lesiones cutáneas) • No siempre se identifica el foco primario • Usualmente inicia en la mucosa nasal (se confunde con rinitis) • Inflamación de la mucosa e hipertrofia vascular, ulceración posterior, compromete el tabique nasal cartilaginoso. • El progreso es crónico, involucra el labio superior, paladar, pilares, úvula, epiglotis, cuerdas vocales, •
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Edward S. Smith
LMC (continuación) Presentación severa: dificultad para respirar, deglutir; disfonía, afonía e incluso asfixia. • La infección secundaria es frecuente y complica el cuadro. • Presenta resistencia a la terapia específica. • No es usual en niños, pero cuando ocurre la mortalidad es alta. Las lesiones presentan escasos parásitos. •
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LMC (continuación) Los cuadros severos se asocian a dificultad para respirar, deglutir; también se presenta disfonía, afonía e incluso asfixia. • Infección secundaria es frecuente. • Presenta resistencia a la quimioterapia específica. • No es usual en niños, pero cuando ocurre la mortalidad es alta. Las lesiones presentan escasos parásitos. •
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Leishmanisis mucocutánea
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Leishmaniasis cutánea difusa (diseminada) Causada por especies dermotrópicas puede diseminarse en pacientes inmunocomprometidos. • Es frecuente una respuesta pobre al tratamiento y recaídas. • Lesiones nodulares (alta parasitemia) diseminadas en todo el tegumento, excepto en cuero cabelludo, regiones inguinal y axilar, genitales externos, plantas y palmas. • Enfermedad es de curso crónico, presenta resistencia a los tratamientos, se asocia a recaídas, e infecciones bacterianas secundarias. • En la biopsia de la lesión, se identifican macrófagos vacuolados con abundantes amastigotes. •
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Leishmaniasis cutánea difusa (diseminada)
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Diagnóstico Considerar cuadro clínico y los antecedentes epidemiológicos (residencia o visita a zonas endémicas) • LV: amastigotes presentes en aspirados de médula ósea, biopsia de bazo e hígado • LCL y LMC se realizan raspado, biopsia, improntas y extendidos de las lesiones y ganglios linfáticos. •
•
•
El número de amastigotes es escaso, sobre todo en lesiones de larga evolución, con reacción granulomatosa.
LCD: Lesiones son abundantes en parásitos. La visualización de amastigotes se realiza al microscopio después de tinción con Giemsa.
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Diagnóstico (continuación) Gold standard: identificación de amastigotes en laminas teñidas y observación de promastigotes móviles de leishmania en cultivos • Reacción de cadena de polimerasa (PCR): Principal método diagnostico usado por investigadores y médicos tratantes • PRC de alta, media y baja tecnología • PCR de media tech son los mas usados: PCR convencional • PCR de alta tech: productos analizados durante su amplificación (PCR en tiempo real) • PCR de baja tech: PCR simplificado, por ejemplo, la amplificación isotérmica mediada por bucles (LAMP) •
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Tratamiento Tratamientos convencionales costosos, con pobre efectividad, resistencias y diversos efectos secundarios. • Tx de LC y LMC: antimoniales pentavalentes: •
• Antimoniato
de meglumina (Glucantime) y estibogluconato de sodio (Pentostam).
•
Otros farmacos sistemicos son: • Anfotericina
B, Anfotericina B liposomal (AmBisome), Anfotericina B desoxicolato, y pentamidina (alta toxicidad).
•
Miltefosine para tratamiento de la LV desde 2002 en India, y en América para tratar LC y LMC; sin embargo, se han identificado un gran número de recaídas
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Caso Clínico Paciente varón de 38 años, natural de la sierra de Arequipa, acude a emergencia del hospital con dolor torácico tipo anginoso. • La placa de torax P-A, insuficiencia cardíaca congestiva (edema de pulmón). •
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Trypanosoma cruzi
Edward S. Smith
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T. cruzi (Enfermedad de Chagas) Enfermedad de Chagas (trypanosomosis americana): Infección sistémica causada por el protozoo Trypanosoma cruzi . • Zoonosis (participan un gran número de reservorios vertebrados y transmisores triatóminos). • Elevada prevalencia, incurabilidad, las grandes pérdidas económicas por incapacidad laboral, y muerte repentina de personas aparentemente sanas. • Se contempla dentro de la lista de las principales "enfermedades desatendidas“, (OMS, 2010). •
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T. cruzi (continuación) •
Transmisión por triatóminos de la familia Reduviidae, orden Hemiptera (chinches), Subfamilia Triatominae.
•
Otros medios de transmisión: transfusional, congénito, transplantes de órganos y oral
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T. cruzi (continuación) En las Américas: 21 países / 8 - 10 millones de personas • 25 millones de personas en riesgo de adquirir la infección • 56.000 nuevos casos anuales y 12 000 muertes/año. (OMS, 2010). • Severo problema de salud pública en áreas rurales América Central y Sudamérica, clínicas y epidemiología variable. • Casos reportados en EEUU, Europa, Japón, Australia. • EEUU: Desde GA hasta CA presenta transmisión enzootica de T. cruzi , involucrando a diferentes especies de vectores y mamíferos, entre ellos mapaches, zarigüeyas y perros. • T. cruzi no limitada a comunidades rurales, documentado en zonas urbanas y periurbanas en Perú, Bolivia, México, Venezuela, entre otros países de L.A. •
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Agente causal Protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, miembro de la familia Trypanosomatidae (Euglenozoa: Kinetoplastea). • Presenta dos fases de desarrollo en el hospedero infectado: tripomastigotes en sangre y amastigotes intracelulares. • El parásito ha sido dividido en: •
a)
Trypanosoma cruzi I y
b)
T. cruzi no-I (II-VI).
• T. cruzi I
se considera predominante en Mexico y América
Central, • T. cruzi no-I en Sudamérica, incluyendo a Argentina.
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Morfología • Tripomastigote metacíclico (forma
infectiva): • Fusiforme, 12 - 30 µm, incluyendo el flagelo • Flagelo inicia en la parte posterior del parásito, y emerge libre en el extremo anterior, formando en su trayecto submembranal una membrana ondulante. • Presenta un gran núcleo central. • Cinetoplasto grande y de ubicación subterminal.
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Trypomastigote
Amastigote
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Morfología (continuación) • Amastigote intracelular
(replicativo): redondeado u
ovoide. • Mide 1.5 - 4.0 µm, se observan el núcleo, el cinetoplasto y cuerpo basal. Tripomastigote sanguíneo, diagnóstico. Es una forma de transición. Epimastigote: Se observa en cultivos y en el insecto vector. • También en vertebrados como forma de transición. • El cinetoplasto se encuentra entre el núcleo y el flagelo libre.
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Trypomastigote
Epimastigote
Amastigote
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Enfermedad de Chagas: Ciclo Biológico del T. Cruzi
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Transmisión en el Perú •
Los principales vectores de la region nororiental son P. herreri, R. ecuadoriensis, P. chinai y T. carrioni.
Region sudoccidental: T. infestans (habito domiciliario) • Cuzco: P. rufotuberculatus. • Los triatominos se reproducen por huevos (05 estadios ninfales) • Ciclo vital desde huevo hasta adulto es variado (206 días aproximadamente: temperatura, humedad, frec. alimentación •
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Edward S. Smith
Transmisión (continuación) Triatóminos se encuentran en grietas y ranuras de viviendas, se alimentan de sangre, por la noche. • Durante la picadura defecan en la piel del hospedero. • En las heces del insecto se encuentran los tripomastigotes metacíclicos , que penetran por rascado o frotamiento del mismo hospedero (Chagas rural). • Por transfusión sanguínea y transplante de órganos. (Chagas urbano). • De forma congénita (vertical): En Latinoamérica 2 millones de mujeres/edad fértil, susceptibles de transmitir el parásito al feto. •
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Edward S. Smith
Transmisión (continuación) • Accidentes
de laboratorio. • Vía oral (mecanismo emergente): Ingesta de los triatóminos; ingesta de alimentos contaminados con heces de los artrópodos, con secreciones de reservorios zona del Amazonas y otras zonas no endémicas • Considerar la abundancia de reservorios silvestres, domésticos y peri-domésticos en el Perú: • • •
Región Norte: Cuy, perro, oveja, rata de Noruega, zarigüeya Region Macro Sur: Perro, rata gris, ratón doméstico, gato, cerdo, cuy, conejo Región Amazónica: Saimiri boliviensis, zarigüeya
Shikanai-Yasuda, M. A., & Carvalho, N. B. (2012). Oral transmission of Chagas disease. Clinical Infectious
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Fases clínicas y evolución •
Las lesiones dependen de las caracteristicas de: • •
•
Parásito: Polimorfismos, tropismo, virulencia, constitución antigénica, cantidad de parásitos Hospedero: Constitución genética, sexo, edad, especie, raza, infecciones asociadas, estado nutricional y respuesta inmune
Las hipótesis que correlacionan las lesiones histopatológicas, con la evolución de la enfermedad desde su forma asintomática hacia la sintomática: • • •
Presencia del parásito con el consecuente proceso inflamatorio crónico. Mecanismos de sensibilización (autoinmunidad). Lesiones en células no parasitadas desencadenadas por trastornos isquémicos o metabólicos, debidos al proceso
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Fase Aguda • Asintomática
en 70% de los casos (más (más frecuente en
niños). • La incubación: 14 días / duración del cuadro 6 - 8 semanas. • Alta parasitemia e invasión tisular multi-parenquimatosa. multi-parenquimatosa. • Primeros 15 días: "chagoma de inoculación", nódulo subcutáneo con adenitis regional en el sitio de la picadura; • Inoculación ocular: "signo de Romaña", edema bipalpebral unilateral, con adenitis retroauricular (poco frecuente).
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Fase Aguda
Chagoma de inoculación
Signo de Romaña
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Fase Aguda Esta fase se puede manifestar con fiebre, linfadenopatías, hepato-esplenomegalia hepato-esplenomegalia y mal estado general. • Complicaciones: miocarditis aguda o meningo-encefalitis, principalmente en niños, ancianos y sujetos inmunocomprometidos (en éstos, por reactivación o infección aguda). • El 5% de los niños fallece durante esta etapa (DNDi). •
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Edward S. Smith
Fase Indeterminada (crónica asintomática) Una gran proporción de pacientes entra en una fase asintomática, de duración variable (años), sin parasitemias detectables. • Se han reportado anomalías anatómicas y funcionales, y muerte súbita. • Se han implementado técnicas diagnósticas serológicas y de tamizaje. • Estas personas implican un riesgo alto en la transmisión transfusional en bancos de sangre y en la de la madre al producto. •
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Fase Crónica • Alrededor
del 30% de los pacientes en fase indeterminada desarrollan la forma crónica de la enfermedad, • Compromiso visceral irreversible: cardiomiopatía chagásica, o de tubo digestivo, con la mayor frecuencia en intestino o esófago (mega-síndromes). • Compromiso cardíaco: más importante y frecuente en la etapa crónica: miocardiopatía chagásica, con insuficiencia cardíaca avanzada (miocardiopatía dilatada, y arritmias severas). • Alteraciones de la conducción en el ECG, bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del Haz de His, con o sin hemibloqueo anterior izquierdo, y arritmias ventriculares.
09/09/2016
Edward S. Smith
Miocardiopatía chagásica
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Fase Crónica (continuación) Los megasíndromes de tubo digestivo: dilatación del esófago o colon. • La destrucción de las celulas ganglionares parasimpáticas de la submucosa: aperistalsia, retención de residuos y dilatación de los órganos. • Disfagia, pirosis por reflujo, dispepsia por vaciamiento gástrico retardado, vómito de alimentos ingeridos en horas previas, constipación o diarrea, volvulus intestinal, fecaloma. • La patología en la fase crónica: lesiones que afectan células parasitadas y no parasitadas, con la presencia de •
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Edward S. Smith
Megasíndromes de tubo digestivo
Mega colon chagásico
Esofagitis chagásica
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Edward S. Smith
Diagnóstico •
Diagnóstico etiológico de Chagas se basa en la evaluación clínica, epidemiología y pruebas de laboratorio (hemaglutinación indirecta, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, western blot)
•
Diagnóstico de laboratorio: Dependen de la etapa clínica •
•
•
En la etapa aguda: búsqueda y reconocimiento del Trypanosoma cruzi en sangre (metodología: parasitológica directa por microscopía) En las etapas crónicas (inaparente o indeterminada y sintomática) las parasitemias son transitorias, por ello el diagnóstico se realiza mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes contra el T. cruzi . Dot-ELISA: sensibilidad del 97% y especificidad del 89%, con reacción cruzada principalmente con Leishmania spp; es sensible y accesible, no requiere equipo especializado
09/09/2016
Nombre y apellido del docente.
Tratamiento farmacológico El benznidazole y nifurtimox: únicos fármacos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Chagas. La OMS recomienda el tratamiento en los casos de enfermedad aguda, congénita, reactivada, para menores con la infección crónica (menores a 18 años). • Sujetos > de 70 años: no se sugiere el tratamiento por la relación riesgo/beneficio a esa edad (seguimiento y tratamiento no etiológico. • Benznidazole : en fase aguda y casos congénitos (DNDi. 2011). • Nifurtimox : presenta efecto sobre tripomastigotes y amastigotes y se utiliza tanto en casos agudos como •
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Nombre y apellido del docente.
Caso Clínico Paciente mujer de 17 años, acude a consulta presentando flujo vaginal de mal olor, ardor al miccionar, y prurito en el área vulvar. • Refiere relaciones sexuales con pareja única, sin uso de preservativo. •
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Edward S. Smith
Trichomonas vaginalis
09/09/2016
Edward S. Smith
Trichomonas vaginalis Protozoo unicelular flagelado, incluido en el phylum Parabasalia (grupo de organismos flagelados microaerofílicos). • Se ubica en el tracto urogenital del humano. • Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis: asociado a patología oral y respiratoria, e intestinal, respectivamente. • Tricomoniasis vaginal: agente causal es Trichomonas vaginalis, es el agente no viral de transmisión sexual •
más frecuente. •
Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis: enfermedades de transmisión sexual más conocidas en el mundo (120 -
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Edward S. Smith
Factores de riesgo 25 - 50% de las mujeres infectadas asintomáticas (portadoras). • 50 - 90% de los hombres infectados asintomáticos (portadores). • Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual • Promiscuidad • Trabajo sexual • El NO uso de preservativo en las relaciones sexuales. •
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Transmisión •
Infección de transmisión sexual
Edward S. Smith
09/09/2016
Edward S. Smith
Morfología • T. vaginalis: trofozoito,
aerotolerante anaeróbico
amitocondriado. • Desarrollo adecuado en las condiciones microaeróbicas de la vagina. • Reproducción: División binaria • Tiene forma oval (se describe como una pera). • Presenta 4 flagelos anteriores libres derivados de un complejo cinetosomal; • Un quinto flagelo corre posteriormente, formando una membrana ondulante, asociado a una estructura denominada costa.
09/09/2016
Edward S. Smith
Morfología (continuación) Gran núcleo (5 cromosomas), aparato parabasal, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, axostilo central y costa (estructuras de sostén las 2 últimas). • Se han observado vacuolas, partículas y, con menor frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en el citoplasma. • Cuenta con hidrogenosomas, organelos sin DNA, involucrados en la producción de hidrógeno. •
09/09/2016
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Trychomonas vaginalis
09/09/2016
Edward S. Smith
Ciclo Biológico de Trichomonas vaginalis
09/09/2016
Edward S. Smith
Patogenia • T. vaginalis: parásito
obligado, que fagocita bacterias, células epiteliales de la vagina y eritrocitos • Sus mecanismos patogénicos involucran: • • • •
•
la acción coordinada del citoesqueleto, moléculas de adhesión, elementos de evasión de la respuesta inmune, y otras modificaciones en su hábitat:
Responde a cambios en: • • • • •
microbiota vaginal, pH, hierro, zinc, poliaminas (putrescina, espermidina), temperatura, la respuesta inmune del propio hospedero, con la modulación de expresión de genes, entre otras.
09/09/2016
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Patogenia (continuación) Citoadherencia: paso inicial y esencial para la colonización y persistencia del patógeno en las células epiteliales vaginales • Depende de temperatura, pH, y • Requiere de un cambio morfológico en Trichomonas, de forma oval a ameboide, en el que participan: •
•
microtúbulos, microfilamentos, adhesinas, cisteínproteinasas y otros factores.
• Algunas
adhesinas son transcritas de manera óptima en presencia de altas concentraciones de hierro (Fe) y son bifuncionales:
09/09/2016
Edward S. Smith
Patogenia (Glucocálix de T. vaginalis) Gluco-conjugado denominado "lipoglicano T. vaginalis" (TvLG en inglés), • Formado por moléculas "lipofosfoglucano-like", glucoproteínas y glucolípidos. • Se considera factor importante de virulencia, requerido para la unión y la citotoxicidad del parásito. (Granados et al. 2012). •
Figueroa-Angulo, E. E., Rendón-Gandarilla, F. J., Puente-Rivera, J., Calla-Choque, J. S., Cárdenas-Guerra, R.
09/09/2016
Edward S. Smith
Acción del Hierro Nutriente fundamental para T. vaginalis • Modulador de la virulencia • Incrementa la síntesis de adhesinas superficiales. • Lo adquiere a través de la lactoferrina de las secreciones cervicales (mecanismo que depende del momento del ciclo menstrual), • fagocitosis de eritrocitos y mediante receptores específicos para proteínas de la hemoglobina. • Un ambiente rico en zinc (Zn), como en las glándulas prostáticas, le es adverso. •
09/09/2016
Edward S. Smith
Colonización de T. vaginalis Depende de la degradación del mucus y proteínas de la matriz extracelular • Depende del efecto citotóxico directo sobre: • células epiteliales de la vagina (CEV), • células inmunes, como los neutrófilos; • Fagocita bacterias vaginales y células hospederas (CEV, eritrocitos, células inmunes): • Endocita proteínas; degrada anticuerpos IgG e IgA y proteínas del complemento, induciendo apoptosis. •
09/09/2016
Edward S. Smith
Colonización de T. vaginalis, (cont) •
Factores requeridos incluyen: • • • • •
•
mucinasas, cisteínproteasas, factor de desprendimiento celular, factor lítico, Porinas y toxinas.
Produce otras enzimas, entre ellas superóxido dismutasas, thioredoxin reductasas, peroxiredoxinas, (neutralizar el oxígeno presente, (organismo microaerofílico).
09/09/2016
Edward S. Smith
Complicaciones Los cuadros clínicos oscilan desde leves hasta muy severos (incluyendo cáncer de próstata). • Diseminación de virus viables: tales como el •
• • •
HIV, Virus herpes simplex 2 (HSV-2) en hombres y en mujeres, Incremento de la incidencia de estas enfermedades. (Kissinger. 2014; Conrad et al., 2013).
Kissinger, P., Amedee, A., Clark, R. A., Dumestre, J., Theall, K. P., Myers, L., ... & Martin, D. H. (2009). Trichomonas vaginalis treatment reduces vaginal HIV-1 shedding. Sexually transmitted diseases , 36 (1), 11.
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Edward S. Smith
Evasión de la respuesta inmune •
Mediantre la degradación de: • • •
Proteinas del complemento, Inmunoglobulinas, mimetismo molecular (adoptando una cubierta de proteínas plasmáticas del hospedero). (Harp et al. 2011; Figueroa-Angulo et al. 2012).
• T. vaginalis: una
gran cantidad de proteinasas (principalmemnte cisteínproteinasas). • Proteinasas involucradas en: • • •
citotoxicidad, hemolisis, evasión de la respuesta inmune en la
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Presentación Clínica Incubación oscila entre 5 y 30 días. • 10 - 50% de mujeres infectadas son asintomáticas. • Cuadro clínico incluye: •
•
• •
Descarga vaginal (42%) de coloración variable - amarillenta, verdosa, grisácea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con cierta frecuencia fétido (50%), Edema o eritema en pared vaginal y cérvix (22 - 37%), Prurito e irritación ("cérvix en fresa“), debido a eritema y hemorragias puntiformes, •
Se evidencia mediante colposcopía, pero difícilmente mediante la exploración habitual con espejo vaginal (2-3 %). (Schwebke et al ., 2004).
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Nombre y apellido del docente.
Presentación clínica
Descarga vaginal
Cervix en fresa
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Presentación Clínica (continuación) • • • •
Disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo. Signos y síntomas pueden acentuarse durante o después de la menstruación. Endometritis y salpingitis (poco frecuentes) Mujeres embarazadas: • • • • •
•
aborto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas fetales, infección del producto, endometritis postparto.
Susceptibilidad mayor a HIV y a una mayor prevalencia de cáncer cervicouterino invasivo. (Hirt, et al. 2007).
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Presentación Clínica (continuación) Sexo masculino infectados habitualmente asintomáticos (50 - 90%) • Uretritis no gonocóccica (uretritis con descarga uretral clara o mucopurulenta y disuria) • Epididimitis, y ulceraciones en pene. • Prostatitis crónica, y cáncer de próstata (Hawksworth et al., 2015), • Balanitis • Infertilidad (asociada al proceso inflamatorio y disminución en viabilidad de los espermatozoides •
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Presentación Clínica
Uretritis no gonocócica
Balanitis
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Diagnóstico El pH vaginal normal oscila entre 3.8 y 4.2. • Un pH > 4.5 se observa en aproximadamente 80 % de las mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis. • Examen en fresco de secreciones y cultivo de exudado cervico-vaginal. • Papanicolaou en base líquida (ThinPrep), puede utilizarse para realizar con un solo espécimen biológico varias pruebas (cáncer cervical - Pap-test, HPV, Chlamydia, Gonorrea y Trichomonas). •
Trofozoitos T. vaginalis en cultivo
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Diagnóstico diferencial Vaginosis bacteriana. • Infecciones por Candida spp. • Vulvovaginitis de etiología no infecciosa. • Uretritis infecciosa no gonocócica. (Leis & Garrido. 2015). • Se requiere tamizaje de los pacientes con trichomonosis para la búsqueda de otros patógenos de transmisión sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia humana. •
Lewis, D. A., Chirwa, T. F., Msimang, V. M., Radebe, F. M., Kamb, M. L., & Firnhaber, C. S. (2012). Urethritis/cervicitis pathogen prevalence and associated risk factors among asymptomatic HIV-infected patients in South Africa. Sexually transmitted diseases 39(7), 531-536.
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Tratamiento •
El metronidazol es la primera opción. • •
Dosis única (2 g), o Tratamiento de 7 días.
Tratamiento para la pareja. • Guías CDC: •
• •
Metronidazol 500 mg c/12 h durante 7 días, o Tinidazol en dosis única de 2 g
Se considera más efectivas las multidosis de metronidazol. (Kissinger et al., 2010; Kissinger. 2014). • CDC: 2.5 - 5 % de resistencia a metronidazol •
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Tinidazol como alternativa
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Gracias
Nombre y apellido del docente.
