SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Jakarta, Kepada Yth: Direktur Utama RS …………. Ditempat Perihal
: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.
Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit ………….. Demikianlah
permohonan
ini
kami
sampaikan.
Atas
perhatian
dan
pertimbangannya, kami mengucapkan banyak terima kasih.
Pemohon,
(Dr. ………………………………….., Sp.OG)
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI NAMA LENGKAP : Dr. ………………………., Sp.OG (termasuk gelar)
DIAJUKAN UNTUK: Proses Rekrutmen dan Kredensial Proses Kredensial Ulang Proses Penambahan Kewenangan Klinis PETUNJUK: DOKTER PEMOHON: 1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini. 2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I. 3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta KETUA KSM : 1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM) 2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI 3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II SUPERVISOR 1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I. 2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon 3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.
Kode 1. 2. 3.
Provider / Dokter Pemohon Kompetensi Penuh Kompetensi dengan Supervisi Tidak dimintakan
Kode Supervisor 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh 2. Diperlukan supervisi 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas 4. Tidak disetujui karena kurang keahlian 5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Dr. ……………………………….., Sp.OG
DIMINTAKAN
DISETUJUI
DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI 1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN a. Melakukan asuhan antenatal dasar b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri & kardiotokografi d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan 2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan 3. Tata laksana abortus Tata laksana abortus spontan Tata laksana abortus mengancam Tata laksana abortus berulang 4. Tata laksana kehamilan ektopik 5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas 6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis 7. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis 8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria 9. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah 10. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular seksual 11. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak 12. Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid 13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya 14. Tata laksana kehamilan dengan diabetes 15. Tata laksana kehamilan dengan asma 16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan 17. Tata laksana kehamilan dengan nefritis 18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan 19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya 20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
DIMINTAKAN
DISETUJUI
obstetri buruk 21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung 22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan eklampsi berat 23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati 24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya 25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis 26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi 27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya 28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI 29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma 30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini 31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa 32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta 33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta 34. Tata laksana ruptura uteri 35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang 36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion 37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion 38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru 39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus 40. Tata laksana emboli paru 41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat 42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur) 43. Tata laksana kehamilan post date (post matur) 44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi 45. Melakukan asuhan persalinan normal 46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit 47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu 48. Melakukan sectio caesaria 49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri 50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan 51. Melakukan asuhan nifas 52. Melakukan penanganan bayi baru lahir TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI 1. Tata laksana gangguan haid a. Amenore primer Sindroma adrenogenital Wanita dengan kariotipe XY Hipo / agenesis gonad Ulrich-Turner Syndrome Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
Atypical Turner sydrome b. Amenore sekunder Amenore sentral - Amenore hipothalamik - Amenore hipofisis - Tumor hipofisis - Sindroma amenore galaktorea Amenore ovarium - Tumor ovarium - Amenore uteriner DIMINTAKAN
DISETUJUI
DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD) PUD pada siklus anovulasi PUD pada siklus ovulasi PUD pada usia peri-menarche PUD pada usia peri-menopause Metroragia 2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik 3. Tata laksana hiperplasia endometrium 4. Tata laksana sindroma pre-menstrual 5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea 6. Tata laksana dismenorea primer 7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID) 8. Tata laksana endometriosis 9. Tata laksana menopause 10. Terapi sulih hormon 11. Tata laksana hirsutisme 12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC 13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah 14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul 15. Tata laksana inkontinensia uri 16. Tata laksana inkontinensia alvi 17. Tata laksana tumor jinak ginekologi Tata laksana myoma uteri Tata laksana kista ovarium 18. Tata laksana kanker cervix uteri Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif Tata laksana kanker cervix invasif Tata laksana kanker cervix residif Manajemen wanita dengan hasil pap smear 19. Tata laksana kanker korpus uteri 20. Tata laksana kanker vulva
21. Tata laksana kanker ovarium 22. Tata laksana tumor ovarium borderline 23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah & observasi lanjut 24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan konseling TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS 1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB) TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS KOMENTAR (Dokter Pemohon)
TANDA TANGAN (Dokter Pemohon)
Tanggal
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM) DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar) DITOLAK (lihat komentar) KOMENTAR
Nama Ketua KSM:
Tanda Tangan
Tanggal
BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar) DITOLAK (lihat komentar)
KOMENTAR
Supervisor Sub Komite Kredential
Tanda Tangan
Nama Ketua Supervisor: 1.
1.
Anggota 2. 3. 4.
2. 3. 4.
Tanggal
Nomor :........../..../...../........../ 20........... Perihal
: Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi sebagai Staf Medis Lampiran: 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr. ……………………, Sp.OG
Kepada Yth. Ketua Komite Medik Di Tempat.
Dengan hormat, Mengenai permohonan Dr. ………………………., Sp.OG sebagai dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit ………………….., setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir. Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku.
Jakarta, Hormat kami,
Dr. …………………………………. Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor
:…/......../…./ 20….
: Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di RS …………………………. Lampiran: 1 (satu) Berkas Perihal
Kepada Yth. Direktur Utama RS ……………………… Dr. ………………………………………. Di tempat. Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan Dr. …………………………………, Sp.OG dengan rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi staf medis di rumah sakit Gading Pluit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan Klinis sebagai staf medis spesialis. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Jakarta, Hormat kami,
Dr. ………………………. Ketua Komite Medik
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAHSAKIT Nomor:/ /SK/ /20 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. ……………………………, Sp.OG DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG
:1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. ……………………, Sp.OG sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor:…………. Tanggal……………………perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis. 2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
1.
Keputusan Direktur Utama Rumah ……………….. nomor ………….. tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital By Laws dan Medical Staf By Law) Rumah Sakit MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Pertama:
Kedua:
Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. ………………………, Sp.OG sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. ………………………., Sp.OG sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga:
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. DITETAPKAN DI : PADA TANGGAL :
RUMAH SAKIT …………………. Dr. Barlian Sutedja, Sp.B
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................ RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. ………………………………………, Sp.OG
Rincian Kewenangan Klinis TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI 1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN a. Melakukan asuhan antenatal dasar b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri & kardiotokografi d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan 2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan 3. Tata laksana abortus Tata laksana abortus spontan Tata laksana abortus mengancam Tata laksana abortus berulang 4. Tata laksana kehamilan ektopik 5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas 6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis 7. Tata laksana malaria dalam kehamilan 8. Tata laksana demam berdarah dalam kehamilan 9. Tata laksana HIV/AIDS & penyakit menular seksual dalam kehamilan 10. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak 11. Tata laksana demam tifoid dalam kehamilan 12. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya 13. Tata laksana diabetes dalam kehamilan 14. Tata laksana kehamilan dengan asma 15. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
Disetujui Kemampuan Klinis Mandiri
Dengan Supervisi
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
Tata laksana nefritis dalam kehamilan Tata laksana thalasemia dalam kehamilan Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat obstetri buruk Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan eklampsi berat Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
Rincian Kewenangan Klinis 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52.
Tata laksana kehamilan dengan epilepsi Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini Tata laksana kehamilan dengan placenta previa Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta Tata laksana ruptura uteri Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion Tata laksana kehamilan dengan emboli paru Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus Tata laksana emboli paru Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat Tata laksana persalinan pre-term (prematur) Tata laksana kehamilan post date (post matur) Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi Melakukan asuhan persalinan normal Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu Melakukan sectio caesaria Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan Melakukan asuhan nifas Melakukan penanganan bayi baru lahir
TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI
Disetujui Kemampuan Klinis Mandiri
Dengan Supervisi
1. Tata laksana gangguan haid a. Amenore primer Sindroma adrenogenital Wanita dengan kariotipe XY Hipo / agenesis gonad Ulrich-Turner Syndrome Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome) Atypical Turner sydrome b. Amenore sekunder Amenore sentral - Amenore hipothalamik
Rincian Kewenangan Klinis Amenore hipofisis - Tumor hipofisis - Sindroma amenore galaktorea Amenore ovarium - Tumor ovarium - Amenore uteriner c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD) PUD pada siklus anovulasi PUD pada siklus ovulasi PUD pada usia peri-menarche PUD pada usia peri-menopause Metroragia Tata laksana sindroma ovarium polikistik Tata laksana hiperplasia endometrium Tata laksana sindroma pre-menstrual Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea Tata laksana dismenorea primer Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID) Tata laksana endometriosis Tata laksana menopause Terapi sulih hormon Tata laksana hirsutisme Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah Tata laksana prolapsus genital / organ panggul Tata laksana inkontinensia uri Tata laksana inkontinensia alvi Tata laksana tumor jinak ginekologi -
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Disetujui Kemampuan Klinis Mandiri
Dengan Supervisi
18.
19. 20. 21. 22.
Tata laksana myoma uteri Tata laksana kista ovarium Tata laksana kanker cervix uteri Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif Tata laksana kanker cervix invasif Tata laksana kanker cervix residif Manajemen wanita dengan hasil pap smear Tata laksana kanker korpus uteri Tata laksana kanker vulva Tata laksana kanker ovarium Tata laksana tumor ovarium borderline Disetujui Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
Mandiri
Dengan Supervisi
23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah & observasi lanjut 24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan konseling TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS 1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB) TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS
Direktur Utama Rumah Sakit
Dr. ………………………….
SURAT PENUGASAN KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT) No. ............................................................. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RS …………………………… Nama : Dr. ………………………………….. Alamat: ………………………………………… Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RS ………………….. dan sesuai usulan Ketua KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS …………………. yang kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di bawah ini: Nama : Dr. …………………………………., Sp.OG Alamat: Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan kompetensi dokter spesialis obstetri dan Ginekologi, ketentuan Kolegium Obstetri dan Gineklogi serta Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI). Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang obstetri dan ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung
jawab dan berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Apabila di kemudian hari timbul
perubahan dalam hal kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki. Jakarta, ...................................... Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)
Dr. ……………………………….. Direktur RS GADING PLUIT
Dr…………………………….. Sp.OG Dokter yang bersangkutan
