TELUSUR DOKUMEN AKREDITASI POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG NO I. 1 2 3 4
6
KELENGKAPAN YA TIDAK
DOKUMEN KOMITE K3RS SK Penunjukan Penunjukan Komite K3RS Pedoman pengorganisasian pengorganisasian Komite K3RS Pedoman pelayanan Komite K3RS Kebijakan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terdiri dari : - Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan di rumah sakit - Penetapan individu / organisasi yang ditugasi mengawasi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan - Program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan - Program keselamatan dan keamanan - Asesmen risiko risiko prakonstruksi prakonstruksi (PCRA) - Pengaturan B3 dan limbahnya - Penyimpanan dan pengolahan limbah B3 - Manajemen disaster - Program proteksi kebakaran - Rumah sakit sebagai kawasan tanpa merokok - Pengelolaan peralatan medis - Sistem pemantauan peralatan medis berbahaya Pengelolaan sistem utilitas - Inventarisasi, Inventarisasi, pemeliharaan, pemeliharaan, dan inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting - Sistem utilitas untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat - Uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif - Pemeriksaan air bersih dan air limbah - Sistem pelaporan data setiap program manajemen risiko fasilitas - Program pelatihan manajemen fasilitas dan keselamatan - Program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko Program kerja Komite K3RS terdiri dari : - Kewaspadaan bencana - Kesehatan kerja - Pengamanan limbah B3 dan penjamin sanitasi
v v v
V V
KETERANGAN
NO
II. 1
2
3 4 5
6 7 8
9 10 11 III. 1
2 3 4
DOKUMEN lingkungan - Pengamanan alat medik - Pengamanan bangunan dan sistem utilitas KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Kumpulan peraturan perundang-undangan perundang-undangan dan persyaratan lain yang berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit Perizinan terdiri dari : - Izin mendirikan bangunan - Izin operasional rumah sakit - Izin IPAL - Izin genset - Izin radiologi - Izin listrik - Izin TPS B3 - Izin Petir - Izin lingkungan Bukti pemeriksaan fasilitas oleh otoritas setempat diluar rumah sakit Laporan hasil pemeriksaan fasilitas disertai tindak lanjut Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan terdiri dari : - Keselamatan dan Keamanan - B3 dan limbahnya - Penanggulangan bencana - Proteksi kebakaran - Peralatan medis - Sistem penunjang (utilitas) Bukti penerapan program Review program manajemen risiko Audit kepatuhan tenant / penyewa lahan terhadap program manajemen fasilitas dan lingkungan (form ceklis + bukti pelaksanaan audit ) Program pengawasan terhadap perencanaan dan penerapan manajemen risiko Sertifikat pelatihan manajemen risiko bagi koordinator Komite K3RS Laporan kegiatan penanggung jawab program KESELAMATAN DAN KEAMANAN Pedoman pengorganisasian pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan Program kerja Keselamatan dan Keamanan Panduan Keselamatan dan Keamanan Daftar resiko (risk register) keselamatan dan keamanan
KELENGKAPAN YA TIDAK
KETERANGAN
NO 5
DOKUMEN
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung, staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit 6 Bukti pemeriksaan fasilitas (form ceklis + bukti pelaksanaan pelaksanaan pemeriksaan) pemeriksaan) 7 Panduan asesmen risiko prakonstruksi prakonstruksi (PCRA) 8 Bukti pelaksanaan pelaksanaan PCRA 9 Tindak lanjut PCRA 10 Audit kepatuhan PCRA (form ceklis + bukti pelaksanaan audit) 11 Program pemenuhan fasilitas RS sesuai undangundang + RAB 12 Program perbaikan sarana +RAB 13 Program pelaksanaan pelaksanaan PCRA + RAB IV. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN 1 Panduan pengelolaan B3 2 Daftar B3 dan limbahnya 3 MSDS 4 Laporan tumpahan, paparan/pajanan paparan/pajan an dan insiden lain akibat B3 5 Izin IPAl, Izin TPS B3, MOU pengolahan B3 dan izin transporter 6 Panduan pengelolaan limbah B3 7 Izin TPS B3 8 Izin IPAL 9 MOU pengolahan limbah B3 + Izin operasional + Izin transporter + manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga V. KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA 1 Panduan manajemen penanggulangan penanggulangan bencana 2 Identifikasi bencana internal dan eksternal berupa Hazard and Vulnerability Assessment (HVA) 3 Self Assessment Hospital Safety Index 4 Perencanaan ruang dekontaminasi dekontaminasi 5 Bukti pelaksanaan pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana 6 Laporan pelaksanaan diskusi setiap akhir simulasi 7 Daftar peserta simulasi ( staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan penyewa lahan) VI. PROTEKSI KEBAKARAN 1 Panduan proteksi kebakaran 2 Asesmen risiko kebakaran / fire risk safety assessment (FRSA) 3 Bukti tindak lanjut FRSA 4 Laporan pelatihan penggulangan penggulangan kebakaran 5 Bukti pemeriksaan dan pemeliharaan alat pemadam
KELENGKAPAN YA TIDAK
KETERANGAN
NO
DOKUMEN
kebakaran ( ceklis + tindak lanjut + foto pelaksanaan pemeriksaan dan pemeliharaan) 6 Regulasi penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok 7 Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok VII. PERALATAN MEDIS 1 Panduan pengelolaan peralatan medis 2 Daftar inventaris peralatan medis 3 Daftar identifikasi risiko peralatan medis 4 Ceklis dan hasil pemeriksaan pemeriksaan peralatan medis 5 Bukti pelaksanaan pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis 6 Bukti pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis 7 Ijazah petugas elektromedik 8 Panduan pemantauan peralatan medis berbahaya ; penarikan kembali peralatan medis; laporan insiden, masalah dan kegagalan peralatan medis 9 Bukti pertemuan membahas hasil pemantauan peralatan medis berbahaya, alat medis dalam penarikan, laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis 10 Bukti pelaporan insiden keselamatan terkait peralatan medis medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan KARS VIII. SISTEM UTILITAS (PENDUKUNG) 1 Panduan pengelolaan sistem utilitas (Listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik, perpipaan, uap panas, limbah, serta sistem komunikasi dan data) 2 Daftar inventaris komponen-komponen komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan pendistribusiannya pendistribusiannya 3 Jadwal dan bukti hasil pemeriksaan sistem utilitas 4 Jadwal dan bukti hasil testing / pengujian sistem utilitas 5 Jadwal dan bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 6 Panduan pengelolaan sistem utilitas penting (inventarisasi, (inventarisasi, pemeliharaan dan inspeksi sistem utilitas penting) terdiri dari air, listrik,sampah, ventilasi, dan gas medik. 7 Daftar inventaris sistem utilitas 8 Daftar inventaris sistem utilitas penting 9 Bukti inspeksi sistem utilitas penting (form ceklis + bukti pelaksanaan inspeksi) 10 Bukti uji coba sistem utilitas penting 11 Bukti pemeliharaan sistem utilitas penting
KELENGKAPAN YA TIDAK
KETERANGAN
NO 12 13
DOKUMEN
Bukti perbaikan sistem utilitas Panduan persiapan sistem utilitas dalam keadaan darurat 14 Daftar area dan pelayanan beresiko bila terjadi kegagalan listrik 15 Daftar area dan pelayanan beresiko bila air bersih terkontaminasi atau terganggu 16 Bukti pengurangan risiko bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih 17 Bukti pelaksanaan pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi 18 Kontrak kerjasama dengan penyediaan air bersih bila terjadi gangguan 19 Panduan uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif 20 Dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif 21 Panduan pemeriksaan mutu air bersih dan air limbah 22 Hasil laboratorium pemeriksaan air bersih dan air limbah 23 Laporan hasil pemeriksaan air bersih dan air limbah disertai tindak lanjut IX. PROGRAM MONITORING FASILITAS 1 Panduan pelaporan data insiden / kejadian / kecelakaan program manajemen risiko fasilitas 2 Laporan insiden keselamatan manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 3 Bukti tindak lanjut hasil analisis 4 Laporan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas setiap 3 bulan X. PENDIDIKAN STAF 1 Program pelatihan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 2 Laporan pelaksanaan pelatihan program MFK 3 Daftar hadir peserta edukasi (pengunjung, suplier, pekerja kontrak, dll) 4 Pre test dan Post test 5 Laporan pelatihan menjalankan peralatan medis sesuai tugasnya (absensi, materi, undangan, pre test, post test) 6 Laporan pelatihan menjalankan sistem utilitas sesuai tugasnya (absensi, materi, undangan, pre test, post test) 7 Laporan pelatihan memelihara peralatan medis sesuai tugasnya (absensi, materi, undangan, pre test, post test)
KELENGKAPAN YA TIDAK
KETERANGAN
NO 8
9
DOKUMEN Laporan pelatihan memelihara sistem utilitas sesuai tugasnya (absensi, materi, undangan, pre test, post test) Sertifikat pelatihan
KELENGKAPAN YA TIDAK
KETERANGAN
