Tehnici FNP generale 1. 2. 3. 4.
Inversarea lentă şi inversarea lentă cu opunere (IL şi ILO) Contracţiile repetate (CR) Secvenţialitatea pentru întărire (SI) Inversarea agonistică (IA) Tehnici FNP specifice
Tehnici pentru promovarea mobilităţii 1. Iniţierea ritmică (IR) 2. Rotaţia ritmică (RR) 3. Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) 4. Relaxare - opunere (RO) 5. Relaxare - contracţie (RC) 6. Stabilizarea ritmică (SR) B. Tehnici pentru promovarea stabilităţii 1. Contracţie izometrică în zona scurtată (CIS) 2. Izometrie alternantă (IZA) 3. Stabilizarea ritmică (SR) C. Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate IL, ILO, CR, SI, IA D. Tehnici pentru promovarea abilităţii 1. Progresia cu rezistenţă (PR) 2. Secvenţialitatea normală (SN) A.
TEHNICILE DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ În situaţia unor deficite mari de forţă, de obicei de cauză neurologică, este necesară utilizarea unor tehnici care să faciliteze producerea contracţiei musculare. După Cordun (1999) facilitarea neuromusculară proprioceptivă reprezintă uşurarea, încurajarea sau accelerarea răspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muşchi, tendoane sau articulaţii, la care se adaugă stimularea extero- şi telereceptorilor. Tehnicile FNP implică mecanisme senzoriomotorii complexe şi au la bază procedeele fundamentale de facilitare neuromusculară proprioceptivă. Procedeele fundamentale de facilitare neuromusculară proprioceptivă sunt: rezistenţa, iradierea şi amplificarea semnalului nervos, contactul manual, poziţia şi biomecanica corpului, comanda verbală, feedbackul vizual, telescoparea şi tracţiunea, întinderea (stretching), sincronizarea mişcărilor şi patternurile de facilitare. Scopul tehnicilor FNP este de a promova desfăşurarea normală a mişcărilor în limitele funcţionale prin facilitarea, inhibarea, tonifierea, şi relaxarea grupelor musculare (Adler et al, 2008). Tehnicile FNP au fost clasificate în tehnici FNP generale şi tehnici FNP specifice (specifice fiecărui stadiu de dezvoltare a controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlată şi abilitate). Tehnicile FNP generale 1. Inversarea lentă (IL): reprezintă contracţii concentrice ritmice ale tuturor agoniştilor şi antagoniştilor dintr-o schemă de mişcare, pe toată amplitudinea, fără pauză între inversări; rezistenţa aplicată mişcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistentei ce lasă ca mişcarea să se poată executa). Prima mişcare (primul timp) se face în sensul acţiunii musculaturii puternice (contracţie concentrică a antagoniştilor muşchilor hipotoni), determinându-se în acest fel un efect facilitator pe agoniştii slabi. Ex: Extensorii cotului sunt hipotoni, deci IL se începe pe muşchii flexori: P.I: Pacientul aşezat; Kinetoterapeutul (Kt) homolateral de pacient, realizează contrapriza prin apucare dinspre lateral a părţii distale a braţului şi priza pe partea anterioară a antebraţului, în treimea distală; T1: flexia cotului; comanda: „flectează cotul!”; T2: extensia cotului; comanda: „extinde cotul!”; Kt schimbă priza, pe partea posterioară a antebraţului. Explicaţie neurofiziologică: tehnica IL se bazează pe legea “inducţiei succesive” a lui Sherrington: „o mişcare este facilitată de contracţia imediat precedenta a antagonistului ei”; rezistenţa la mişcare determină o influenţă inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muşchiului care se contractă (flexorii cotului) şi facilitează prin acţiune reciprocă agonistul (extensorii cotului); acţiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist. 2. Inversarea lentă cu opunere (ILO): este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce contracţia izometrică la sfârşitul amplitudinii fiecărei mişcări (atât pe agonist cât şi pe antagonist).
Ex: Extensorii cotului sunt hipotoni, deci IL se începe pe muşchii extensori: P.I: Pacientul aşezat, cotul flectat; Kt homolateral de pacient, realizează contrapriza prin apucarea părţii distale a braţului şi priza pe partea posterioară a antebraţului, în treimea distală; T1: extensia cotului; comanda: „extinde cotul!”; T2: menţinere (izometrie); comanda: „extinde cotul!”; T3: flexia cotului; comanda: „flectează cotul!”; Kt schimbă priza, pe partea anterioară a antebraţului; T4: menţinere (izometrie), comanda: flectează cotul ! Explicaţie neurofiziologică: datorită izometriei de la sfârşitul mişcării se declanşează o recrutare de motoneuroni gama a muşchiului respectiv. Astfel fusul neuromuscular va continua va trimiterea unor impulsuri cu caracter predominant facilitator, deci apare reflexul Golgi, şi activitatea celulelor Renshow, care încearcă să blocheze efectul facilitator. 3. Contracţiile repetate (CR): se aplică în 3 situaţii diferite: A. Când muşchii schemei de mişcare sunt de forţă 0 sau 1 - segmentul se poziţionează în poziţie de eliminare a acţiunii gravitaţiei, iar musculatura să fie în zona alungită şi se fac întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este însoţită de o comandă verbală fermă de contracţie a muşchiului respectiv; mişcării voluntare apărute i se opune o rezistenţă maximală. (Atenţie ca rezistenta să nu blocheze mişcarea!). Este foarte importantă sincronizarea comenzii care trebuie dată înainte de a efectua ultima întindere astfel încât contracţia voluntară să se sumeze cu efectul reflexului miotatic. B. Când muşchii sunt de forţă 2 sau 3: contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, iar din loc în loc se aplică întinderi rapide, scurte. C. Când muşchii sunt de forţă 4 sau 5, dar fără să aibă o forţă egală peste tot: contracţie izotonică până la nivelul golului de forţă unde se face izometrie, urmată de relaxare; se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, după care se reia contracţia izotonică cu rezistenţă maximală, trecându-se de zona golului de forţă. Ex: pentru varianta C: Flexorii umărului sunt slabi: P.I: Pacientul decubit heterolateral; Kt-ul înapoia pacientului realizează contrapriza pe partea superioară a trunchiului homolateral şi priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală; T1: flexia umărului; comanda: “flectează umărul!”; T2: menţinerea flexiei (izometrie); comanda: ”flectează umărul!”; T3: relaxare; comanda: „relaxează-te”; Kt verifică prin intermediul contraprizei, palpând tendonul sau corpul muscular, dacă relaxarea s-a realizat; T4: extensii urmate de flexii ale umărului; Kt realizează întinderi de mică amplitudine; întinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie, lentă; comanda „relaxează-te!”; T5: flexia umărului, comanda: “flectează umărul!”. Înainte de a începe CR este bine să se realizeze contracţii izotonice pe musculatura antagonistă normală (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonistă, slabă, prin inducţie succesivă. Explicaţie neurofiziologică:
efectul reflexului miotatic; prin rezistenţa ce se aplică mişcării (maximală la F2-3, maximă la F4-5) se facilitează sistemul gama şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari; facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. 4. Secvenţialitatea pentru întărire (SI): se aplică atunci când un component dintr-o schemă de mişcare este slab. Se execută o contracţie izometrică maximă în punctul optim al musculaturii puternice, normale; această musculatură se alege din grupul muşchilor care "intră” în lantul kinetic ce efectuează aceeaşi diagonală Kabat cu muşchiul vizat (de preferinţă se alege un grup muscular mare şi situat mai proximal) ori este acelaşi muşchi de pe partea contralaterală; odată ce această contracţie izometrică s-a maximalizat, se menţine această izometrie adăugându-se contracţia izotonică (împotriva unei rezistenţe maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variază: în general, pentru muşchii flexori, este în zona medie, iar pentru extensori în zona scurtată. Ex: Muşchii flexori ai cotului stâng sunt slabi. P.I: Pacientul aşezat, braţul flectat la 30°, antebraţul sprijinit pe masă; Kt homolateral de pacient, realizează prize pe partea anterioară a braţului, în treimea distală pe partea anterioară a antebraţului, în treimea distală; T1 : menţinere (izometrie), comanda: „flectează umărul!”; T2: flexia cotului; comanda: „flectează cotul şi umărul!”. Explicaţie neurofiziologică: această tehnică se bazează pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activaţi ai musculaturii puternice, normale (superimpulsul creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate; facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. 5. Inversarea agonistică (IA): constă în executarea unor contracţii concentrice pe toată amplitudinea, apoi progresiv se introduce contracţia excentrică. Ex: Muşchii flexori ai genunchiului sunt slabi. P.I. Pacientul în decubit ventral; Kt homolateral de pacient, realizează contrapriza pe partea posterioară a coapsei, în treimea distală şi priza pe partea posterioară a gambei, în treimea distală; T1: flexia genunchiului; comanda „flectează genunchiul!”; T2: extensia genunchiului pe 15-20°; comanda: „flectează genunchiul!”, (Kt împinge gamba în jos realizându-se contracţia excentrică); T3-T4 şi T5-T6 se repetă timpii 1 - 2 mărind treptat amplitudinea de mişcare. Explicaţie neurofiziologică:
contracţia excentrică, promovează şi întinderea extrafusală şi pe cea intrafusală - ceea ce măreşte influxul aferenţelor fusale; creşterea recrutărilor de motoneuroni alfa şi gama datorită rezistenţei aplicate; facilitarea prin comenzile verbale care măresc răspunsul prin sistemul reticular activator. Tehnici FNP specifice Tehnici FNP pentru promovarea mobilităţii 1. Iniţierea ritmică (IR): se aplică atât în caz de hipertonie cât şi în caz de hipotonie şi constă în realizarea mişcări lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ şi activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mişcare. În cazul în care există o hipertonie care limitează mişcarea, scopul este obţinerea relaxării, iar în cazul unei hipotonii, IR are ca scop iniţial menţinerea memoriei kinestezice şi păstrarea amplitudinii de mişcare. Ex: Flexorii şoldului sunt hipertoni, deci extensia şoldului este limitată. P.I. Pacientul în decubit heterolateral; Kt înapoia pacientului, realizează contrapriza apucând osul coxal în partea laterală, fixând bazinul, iar priza prin apucare a părţii distale a coapsei; T1: extensia şoldului; comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc coapsa!”; T2: flexia şoldului, comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc coapsa”. Se repetă de câte ori este nevoie T1-T2, până se relaxează musculatura (în cazul hipertoniilor) şi/sau până pacientul înţelege ce mişcare i se cere, sau până când musculatura este facilitată prin întinderi alternative (în cazul hipotoniilor); se trece apoi la realizarea mişcării pasivo-active (T3-T4) şi apoi active (T5-T6). În timpul mişcării pasivo-active comanda este: „mişcă odată cu mine!”. T3: extensia şoldului; comanda: „extinde şoldul şi mişcă odată cu mine!”; T4: flexia şoldului; comanda: „flectează şoldul şi mişcă odată cu mine!”; T5: extensia şoldului; comanda: „extinde şoldul!”; T6: flexia şoldului; comanda: „flectează şoldul!”; După ce se poate realiza activ, se poate trece la efectuarea tehnicii IL. Explicaţie neurofiziologică: cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; echilibrarea tonusului agonist-antagonist în timpul mişcărilor pasivo-active; întinderea alternativă a agonistului şi antagonistului determină influenţe excitatorii în cazul musculaturii hipotone; în cazul musculaturii hipertone rnişcările pasive se fac în ritm lent (pentru a nu declanşa reflexul miotatic). 2. Rotaţia ritmică (RR): este utilizată în situaţii de hipertonie cu dificultăţi de mişcare activă. Se realizează rotaţii ritmice stânga-dreapta, pasiv sau pasivo-activ (în articulaţiile în care există - SH şi CF - mişcare osteokinematică de rotaţie), în axul segmentului, lent, aprox. 10 sec. Ex: Muşchii flexori ai pumnului sunt hipertoni şi limitează extensia pumnului.
P.I: Pacientul aşezat, braţul şi cotul flectate la 90°, braţul sprijinit de o masă; Kt homolateral de pacient, realizează contrapriza apucând antebraţul în treimea distală şi priza prin apucare a palmei (pe metacarpiene); T1: pronaţia antebraţului; comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc palma!”; T2: supinaţia antebraţului; comanda: „relaxează-te şi lasă-mă să-ţi mişc palma!”; Se repetă T1-T2 şi progresiv se trece spre mişcarea pasivo-activă; comanda: "mişcă-ţi palma odată cu mine!". Explicaţie neurofiziologică: cortexul, influenţat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; mecanoreceptorii locali, articulari şi periarticulari, excitaţi de rotaţie, declanşează inhibiţia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. 3. Mişcarea activă de relaxare-opunere (MARO) - se aplică în cazurile hipotoniei musculare ce nu permite mişcarea pe o direcţie. Se execută astfel: pe musculatura slabă, în zona medie spre scurtă, acolo unde există o forţă "mare", se execută o contracţie izometrică. Când se simte că această contracţie a ajuns maximă, se solicită pacientului o relaxare bruscă (verificată de către Kt, prin intermediul contraprizei), după care Kt-ul execută rapid o mişcare spre zona alungită a musculaturii respective, aplicând şi câteva întinderi rapide în această zonă de alungire musculară (câteva arcuiri). Urmează o contracţie izotonică cu rezistenţă pe toată amplitudinea posibilă. Ex: Muşchii extensori ai şoldului drept sunt hipotoni. P.I: Pacientul în decubit heterolateral, MI drept uşor extins; Kt înapoia pacientului, realizează contrapriza apucând partea latero-posterioară a osului coxal, fixând bazinul; priza se face prin apucare, la nivelul părţii postero-distale a coapsei; T1: menţinere (izometrie); comanda: "extinde şoldul!"; Kt opune ezistenţă mişcării; T2: flexia şoldului; comanda: "relaxează!"; T3-T5: arcuiri; comanda: "relaxează!"; T6: extensia şoldului; comanda: "extinde şoldul!" (Kt opune rezistenţă maximală). Observaţie: Arcuirile se realizează cu accentuarea mişcării de flexie, pentru declanşarea reflexului miotatic. Explicaţie neurofiziologică: fenomenul de coactivare (facilitarea simultană a motoneuronilor alfa şi gama), atunci când contracţia izometrică se execută în zona scurtată; activitatea buclei gama creşte datorită izometriei şi ca urmare aferenţele primare ale fusului vor conduce la recrutări de motoneuroni alfa suplimentari; când agoniştii (muşchii hipotoni) sunt maxim întinşi, receptorul secundar Ruffini de la nivelul fusului muscular va trimite impulsuri facilitatorii; efectul reflexului miotatic în timpul întinderilor rapide; facilitarea motoneuronilor gama în timpul contracţiei izotone cu rezistenţă maximală. 4. Relaxare - opunere (RO) - se utilizează când amplitudinea unei mişcări este limitată de hipertonie musculară; este indicată şi atunci când durerea este cauza limitării mişcării (durerea fiind deseori asociată hipertoniei).
Tehnica RO are 2 variante; - RO antagonistă - în care se va "lucra" (se va face izometria) pe muşchiul hiperton; - RO agonistă - în care se va "lucra" (se face izometria) muşchiul care face mişcarea limitată (considerat muşchiul agonist). În ambele variante izometria se va executa în punctul de limitare a mişcării; după menţinerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maximă se va cere pacientului o relaxare lentă. Odată relaxarea făcută, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, va încerca să treacă de punctul iniţial de limitare a mişcării (contracţie izotonică a agonistului, fără rezistenţă din partea Kt). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "să ţină", adică nu pacientul va împinge cu o forţă oarecare şi Kt se va opune, ci Kt va împinge, (spre contracţia excentrică), desigur, ţinând cont de forţa actuală a pacientului. Ex: RO - antagonist: se realizează izometria muşchiului contracturat. P.I.: Pacientul aşezat, membrul superior abdus orizontal, până la zona de limitare (eventual braţul testat este suspendat într-o chingă sau aşezat pe o masă); Kt înapoia pacientului, realizează contrapriza prin apucarea părţii superioare a umărului, proximal de articulaţia scapulo-humerală, iar priza pe partea anterioară a braţului, în treimea distală. T1: menţinere (izometria adductorilor orizontali), Kt încearcă să-i abducă orizontal braţul, comanda: "ţine şi nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre abducţie orizontală!"; T2: menţinere 7-8 sec, după care urmează comanda: "relaxează!"; Se poate repeta T1-T2 de câteva ori (T2 va dura cel puţin cât T1). RO - agonist: se face izometria muşchiului care face mişcarea să fie limitată. P.I.: Aceeaşi poziţie iniţială ca mai sus, cu deosebirea că priza Kt este pe partea posterioară în treimea distală a braţului; T1: menţinerea (izometria abductorilor orizontali), comanda: "ţine nu mă lăsa să-ţi mişc braţul spre adducţia orizontală!"; T2: Menţinere 7-8 sec., apoi urmează comanda: "relaxează!". Se poate repeta T1-T2 de câteva ori (T2 va dura cel puţin cât T1). Explicaţie neurofiziologică: Pentru RO antagonist: cu cât durata de aplicare a izometriei antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) este mai mare şi repetările acesteia într-o şedinţă mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unităţilor motorii la placa neuromotorie şi tensiunea muşchiului scade (se relaxează); excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa ai muşchiului respectiv (ai muşchiului antagonist - hiperton); comanda verbală fermă influenţează centrii superiori. Pentru RO agonist: izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată (agoniştii) determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist;
izometria determină recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, crescând astfel forţa agonistului. Observaţie: RO aplicată unor muşchi posturali extensori nu determină efecte inhibitorii. 5. Relaxare-contracţie (RC) - se foloseşte în caz de hipertonie musculară. Se aplică numai antagonistului, adică muşchiului care limitează mişcarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat în caz de durere. La punctul de limitare a mişcării se realizează o izometrie pe muşchiul hiperton şi concomitent o mişcare de rotaţie din articulaţia respectivă executată lent şi pe toată amplitudinea (la început rotaţia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ şi chiar activ cu rezistenţă). Ex: Flexorii şoldului sunt hipertoni, deci izometria se aplică pe flexie. PI: Pacientul în decubit heterolateral, şoldul extins, genunchiul flectat la 90°, contrapriza este realizată fixând bazinul cu o chingă; Kt înapoia pacientului, realizează priza cu o mână prin apucare de jos a părţii distale a coapsei şi cu cealaltă mână apucă gamba, în treimea distală; T1: menţinere (izometrie), comanda "flectează şoldul!"; T2: rotaţia internă a şoldului, comanda: "flectează şoldul"; Kt realizează rotaţia internă pasivă a şoldului; T3: rotaţia externă a şoldului, comanda: "flectează şoldul!"; Kt realizează rotaţia externă pasivă a şoldului; T4: relaxare, comanda: "relaxează-te!". Explicaţie neurofiziologică: izometria antagonistului care realizează limitarea mişcării (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului scade; excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene; descărcările celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa; receptorii articulari excitaţi de mişcarea de rotaţie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaţia are efect de relaxare pentru muşchii periarticulari). 6.Stabilizare ritmică (SR) - este utilizată în limitările de mobilitate date de contractura musculară, durere sau redoare postimobilizare. Se execută contracţii izometrice pe agonişti şi pe antagonişti în punctul de limitare a mişcării; între contracţia agonistului şi cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracţie). Tehnica are două variante ce se execută în ordine: prima este varianta simultană (mai simplu de efectuat de către pacient) urmată de varianta alternativă. Comanda verbală este: "ţine, nu mă lăsa să-ţi mişc...!". Ex: Extensia cotului este limitată de contractura flexorilor cotului. Varianta simultană Ne bazăm pe muşchii care sar o articulaţie proximală sau distală celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din părţile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea părţii articulare opuse, prin izometrizarea muşchilor biarticulari (încercarea de a mişca articulaţia supraiacentă, adică umărul - în cazul folosirii muşchilor biceps sau triceps
brahial, ori cea subiacentă, adică pumnul - în cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Explicaţie neurofiziologică: cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi motorii în timpul contracţiilor izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiei; izometria pe muşchii care realizează mişcarea limitată determină un efect de inhibiţie reciprocă pentru antagonist; izometria antagonistului mişcării limitate (muşchii contracturaţi) duce la oboseala unităţilor motorii la nivelul plăcii neuromotorii şi ca urmare tensiunea muşchiului scade; excitarea circuitului Golgi determină impulsuri inhibitorii autogene, la fel şi descărcările celulelor Renshow, scăzând astfel activitatea motoneuronilor alfa pentru muşchii antagonişti (hipertoni). Tehnici pentru promovarea stabilităţii 1. Contracţia izometrică în zona scurtată (CIS) - se execută contracţii izometrice repetate, cu pauză între repetări, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execută, pe rând, pentru musculatura tuturor direcţiilor de mişcare articulară. Ex: Articulaţia genunchiului este instabilă. P.I: Pacientul în decubit ventral, genunchiul flectat la 15º; Kt homolateral, realizează contrapriza în treimea distală a coapsei, pe faţa posterioară şi priza prin apucare în treimea distală a gambei; T1: menţinere, comanda verbală: „flectează genunchiul!”; T2: relaxare, comanda verbală: „relaxează-ţi piciorul!”; T3: menţinere, comanda verbală: „extinde genunchiul!”; T4: relaxare, comanda verbală: „relaxează-ţi piciorul!”. Indicaţii metodice: Se repetă de câteva ori T1 şi T2, după care se trece la T3 şi T4 care la fel se va repeta de câteva ori. Observaţie: În vederea câştigării cocontracţiei în poziţia neîncărcată, în cazul în care pacientul nu este capabil să execute direct tehnica CIS, se execută următoarea succesiune: IL - ILO - CIS. Explicatie neurofiziologică: refacerea sensibilităţii fusului neuromuscular în zona scurtată, unde receptorii secundari - Ruffini, în special de la nivelul musculaturii tonice, generează impulsuri cu caracter inhibitor pentru motoneuronii alfa agonişti; acest lucru trebuie combătut, astfel încât impulsurile facilitatorii de la nivelul cortexului să nu fie "anihilate"; ceea ce reface capacitatea muşchiului de a realiza o contracţie eficientă în zona de scurtare a fibrelor musculare. 2. Izometrie alternantă (IZA) - reprezintă executarea de contracţii izometrice scurte, alternative, pe agonişti şi antagonişti, fără să se schimbe poziţia segmentului (articulaţiei) şi fără pauză între contracţii. Se realizează (pe rând) în toate punctele arcului de mişcare şi pe toate direcţiile de mişcare articulară. Ex: Articulaţia genunchiului este instabilă.
P.I: Pacientul aşezat la marginea patului, genunchii flectaţi la 90° gambele atârnă în afara suprafeţei de sprijin; Kt homolateral realizează contra priza în treimea distală a coapsei şi priza prin apucare dinspre lateral în treimea distală a gambei; T1: menţinere, comanda verbală: „flectează genunchiul!”; T2: menţinere, comanda verbală: „extinde genunchiul!”. Indicaţii metodice: Se repetă T 1 - T 2 de câteva ori, după care se execută întrun alt punct al arcului de mişcare până la extensia maxim posibilă a genunchiului şi se repetă tehnica. Observaţie: În cazul articulaţiilor cu mai multe grade de libertate tehnica se execută pe toate direcţiile de mişcare posibile. În cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va aplica ILO cu scăderea amplitudinii de mişcare, în aşa fel încât izometria de la sfârşitul ILO-ului să nu se mai facă la capătul amplitudinii de mişcare articulară, ci progresiv să ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IZA. Explicaţie neurofiziologică: cocontracţia determină facilitarea motoneuronilor alfa şi gama; creşte recrutarea de unităţi motorii sub contracţiile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaţiilor; receptorii articulari din jurul suprafeţei articulare au rol în stabilitatea posturilor cu încărcare (telescoparea); dacă contracţiile izometrice se efectuează în regim de intensitate maximă, se obţine o însumare a explicaţiilor neurofiziologice valabile pentru ambele variante ale tehnicii RO. 3. Stabilizarea ritmică (SR) - este utilizată pentru refacerea stabilităţii (tehnică utilizată pentru evaluarea unei articulaţii în ceea ce priveşte stabilitatea acesteia). Se realizează în toate punctele arcului de mişcare, pe toate direcţiile anatomice de mişcare articulară. Odată rezolvată cocontracţia din postura neîncărcată - se trece la poziţia de încărcare (de sprijinire pe articulaţia respectivă: ex: "patrupedia" - bună pentru încărcarea articulaţiei şoldului, umărului, cotului, pumnului) şi se repetă succesiunea tehnicilor (CIS-SR). Tehnici pentru promovarea mobilităţii controlate În cadrul acestei etape se urmăresc următoarele obiective: tonifierea musculară pe parcursul mişcării disponibile; obişnuirea pacientului cu amplitudinea funcţională de mişcare; antrenarea pacientului de a-şi lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizează pentru promovarea mobilităţii controlate sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. Tehnici pentru promovarea abilităţii Pentru antrenarea acestei etape a controlului motor, pe lângă tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizează două tehnici specifice:
1. Progresia cu rezistenţă (PR) - reprezintă opoziţia făcută de kinetoterapeut locomoţiei pacientului: târâre, mers în patrupedie, mers pe genunchi, mers în ortostatism. Deplasarea dintr-o postură reprezintă trecerea de la stadiul mobilităţii controlate (poziţia propriu-zisă este în lanţ kinetic închis), la stadiul abilităţii prin "deschiderea" alternativă a câte unui lanţ kinetic (ridicarea câte unui membru) şi mişcarea în lanţ kinetic deschis (păşirea). Astfel, pacientul fiind în ortostatism, Kt-ul realizează cu ambele mâini prize pe crestele iliace anterioare ale bazinului şi contrează (rezistenţă maximală) mişcările de avansare ale pacientului. Kt se află întotdeauna în faţa pacientului şi aşa realizează contarezistenţa. Ex: Pacientul are dificultăţi în ceea ce priveşte locomoţia în patrupedie. P.I: Pacientul în patrupedie; Kt înaintea pacientului, realizează priza cu ambele mâini pe umerii pacientului, opunând rezistenţă mişcării de înaintare; T1-T2: mers înainte în patrupedie, comanda verbală: „mergi înainte!”; Kt opune rezistenţă mişcării de înaintare a pacientului. Explicaţie neurofiziologică: opoziţia la mişcare duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate (necesare) în comanda musculaturii necesare efectuării mişcărilor cerute. 2. Secvenţialitatea normală (SN) - este o tehnică ce urmăreşte coordonarea componentelor unei scheme de mişcare, care are forţa adecvată pentru executare, dar secvenţialitatea nu este corectă (incoordonare dată de o ordine greşită a intrării muşchilor în activitate). Ex: Acţiunea de apucare a unui obiect din poziţia aşezat cu mâna pe coapsă, obiectul fiind pe masă, înaintea pacientului. Prizele Kt se deplasează în funcţie de intrarea în acţiune a segmentelor; iniţial se vor plasa prizele pe partea dorsală a degetelor - palmei (opunând rezistenţă maximală extensiei degetelor şi pumnului) şi pe partea latero-dorsală a treimii distale a antebraţului (opunând rezistenţă maximală flexiei cotului); va urma opunerea rezistenţei la mişcarea de flexie a umărului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul părţii distale a braţului, prin apucarea părţii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod corespunzător următoarei secvenţe de mişcare, care trebuie să se deruleze tot de la distal spre proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului şi extensia cu anteducţia umărului). P.I: Pacientul aşezat pe scaun, mâna pe coapsa; un obiect se află pe masă, în faţa pacientului; T1: extensia degetelor şi a pumnului, comanda verbală: „extinde degetele şi pumnul şi ridică-ţi palma uşor de pe coapsă!”; T2: flexia cotului, comanda verbală: „flectează cotul!”; T3: flexia umărului până la 45°, comanda verbală: „flectează umărul!”. În continuare mişcările de flexie a degetelor şi a pumnului (T4), extensia cotului (T5) şi extensia şi anteducţia umărului (T6) vor plasa mâna în poziţia corespunzătoare apucării obiectului (efectuarea prizei propriu-zise). Kt opune rezistenţă fiecarei secvenţe de mişcare. Explicaţie neurofiziologică: învăţarea unor engrame corecte de mişcare presupune învăţarea şi repetarea mişcărilor dinspre distal spre proximal;
rezistenţa maximală la fiecare componentă a mişcării globale duce la creşterea recrutării de motoneuroni alfa (pentru muşchii respectivi) şi la o excitare mai mare pe aria motorie cerebrală a zonelor implicate în comanda musculaturii necesare efectuării mişcării, cu inhibarea consecutivă a muşchilor neimplicaţi.
