1
Text Book Reading
VERTIGO PADA USIA LANJUT
2
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Belakang Vertigo sering terjadi pada pasien lanjut usia. Vertigo pada usia lanjut dapat dapat mempuny mempunyai ai banyak banyak penyebab penyebab dan merupak merupakan an salah salah satu gejala yang yang mendasa mendasari ri berbagai berbagai macam macam diagnosi diagnosis. s. Berbaga Berbagaii macam macam mekanis mekanisme me dapat dapat mendasa mendasari ri terjadi terjadinya nya vertigo, vertigo, misalny misalnyaa sistem sistem vestibul vestibular, ar, visual, visual, maupun maupun proprioseptif. Gangguan penurunan salah satu fungsi tersebut biasanya masih dapat dikompensasi, namun gangguan penurunan fungsi pada dua sistem atau lebi lebih h
tida tidak k
mampu ampu
diko dikom mpens pensas asii
sehi sehing ngga ga
terj terjad adii
vert vertig igo o
kron kronis is//
disekuilibrium. Hal ini sering terjadi pada orangtua karena berkaitan dengan proses degenerasi. degeneras i. Seba Sebany nyak ak 30 % oran orang g yang ang beru berusi siaa lebi lebih h dari dari 65 tahu tahun n pern pernah ah mengalami nyeri kepala berputar dalam berbagai macam bentuk dan persentase tersebut meningkat hingga 50% pada orang yang berusia lebih dari 85 tahun. Sekitar dua pertiga pasien vertigo usia lanjut mengalami nyeri kepala selama lebih dari 6 bulan. Vertigo tersebut dapat berupa disekuilibrium, inaktivitas, dan meningkatkan risiko terjatuh. Di Amerika Serikat, sepertiga usia lanjut mempunyai riwayat terjatuh setiap tahunnya. Pasien usia lanjut yang terjatuh berisiko untuk mengalami berbagai macam luka dari ringan sampai berat, misalny misalnyaa fraktur, fraktur, cedera cedera kepala. kepala. Hal ini dapat dapat berakiba berakibatt pada keterbat keterbatasan asan aktivi aktivitas tas,, keter ketergan gantun tungan gan denga dengan n bantu bantuan an orang orang lain, lain, sampai sampai kema kematia tian. n. Terjatuh merupakan merupakan penyebab kematian nomor enam pada golongan usia lebih dari 65 tahun dan penyebab 70% kematian pada golongan usia lebih dari 75 tahun. Bagi Bagi seoran seorang g dokte dokter, r, verti vertigo go pada pada usia usia lanjut lanjut memi memilik likii tanta tantanga ngan n tersendiri karena dapat disebabkan oleh berbagai kondisi yang mendasarinya. Penyebab vertigo pada usia lanjut dapat multikausal dan seringkali bukan hal yang mudah mudah untuk untuk mengide mengidentif ntifikas ikasii etiolog etiologii spesifik spesifiknya. nya. Padahal Padahal apabila apabila diketah diketahui ui penyakit penyakit spesifik spesifiknya nya pasien pasien dapat dapat diberik diberikan an terapi terapi yang yang efektif efektif.. Vertigo dapat menjadi masalah serius bagi lanjut usia, mempengaruhi fungsi sosial, aktivitas sehari-hari, dan kualitas hidup.
3
B. Tujuan Tujuan penulisan text book reading tersebut antara lain: 1.
Mahasiswa mengetahui penegakan diagnosis vertigo.
2.
Mahasiswa mengetahui jenis vertigo yang dapat terjadi pada lanjut usia.
3.
Mahasiswa mengatahui beberapa penatalaksanaan pada pasien vertigo.
4
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Vertigo berasal dari bahasa latin “vertere” artinya memutar. Vertigo adalah suatu bentuk gangguan orientasi di ruangan dimana perasaan dirinya bergerak berputar ataupun bergelombang terhadap ruangan sekitarnya (vertigo subyektif) atau ruangan sekitarnya bergerak terhadap dirinya (vertigo obyektif). Nama lainnya dizziness yaitu gangguan perasaan keseimbangan tubuh terhadap ruangan sekitarnya.
B. Epidemiologi Vertigo bukan hal yang normal pada proses penuaan, tetapi seringkali dikeluhkan oleh pasien lanjut usia yang datang ke dokter. Prevalensi vertigo pada usia lebih dari 65 tahun adalah 8,3% dan meningkat seiring bertambahnya usia. Prevalensi vertigo pada usia 65-84 tahun secara signifikan lebih tinggi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Sedangkan usia lebih dari 84 tahun prevalensi vertigo pada perempuan sama dengan laki-laki. Beberapa faktor risiko yang meningkatkan terjadinya vertigo antara lain indeks massa tubuh, kadar High Density Lipoprotein (HDL), asam urat, dan lingkar pinggang.
C. Klasifikasi Vertigo diklasifikasikan menjadi: 1.
Vertigo vestibularis a.
Vertigo sentral (secondary vestibular disorders): kelainan di batang otak, serebelum, otak. 1) Stroke batang otak atau transient ischaemic attack vertebrobasiler 2) Neoplasma (cerebellopontin angle tumor) 3) Migrain basiler 4) Trauma 5) Perdarahan serebellum 6) Infark batang otak, serebellum
5
7) Degenerasi spinoserebelar b.
Vertigo perifer (primary vestibular disorders): kelainan di telinga dalam atau n. vestibular 1)
Vertigo posisional paroksismal benigna (kupulolitiasis)
2) Penyakit Meniere 3)
Labirintitis (viral, bakterial)
4)
Toksik obat-obatan (aminoglikosid, streptomisin, gentamisin)
5) Neuronitis vestibular 6)
Tumor di fossa posterior (neuroma akustik)
7) Oklusi vaskular di labirin 8)
Neuritis iskemik akibat DM, infeksi lues, herpes.
9) Fistula labirin 10) Fisiologis (misalnya mabuk kendaraan, motion sickness) 11) Otitis media 2.
Vertigo non vestibularis a.
Cerebellar disorder
b. Hyperventilation syndrome: anxiety c.
Vertigo psikogenik: histeria
d.
Hipotensi postural, sinus takikardi paroksismal
e.
Anemia, dehidrasi
f.
Subclavian steal syndrome Pembagian vertigo secara klinis, yaitu :
1.
Vertigo paroksismal : serangan vertigo mendadak muncul, sangat mengganggu, dan hilangnya juga mendadak.
2.
Vertigo kronis : vertigo terus menerus dan konstan.
3.
Vertigo akut : vertigo yang berangur-angsur berkurang secara bertahap.
Kriteria
Vertigo Non-vestibuler
Vertigo Vestibuler
Vertigo
Melayang
Berputar
Serangan
Kontinu
Episodik
Pencetus
Visual
Gerakan kepala
6
Gangguan pendengaran
-
-/+
Mual muntah
-
+
Kriteria
Lesi Bangkitan Derajat Gejala otonom (mual muntah) Gangguan pendengaran Gerakan kepala Tanda fokal otak
Vertigo Vestibuler Sentral Otak, medula spinalis, infratentorial Lebih lambat Ringan
Vertigo Vestibuler Perifer Vestibuler, n. vestibuler
-/+
++
-
+
+
+ -
Mendadak Berat
D. Neuropatofisiologi Keseimbangan adalah kemampuan untuk menyadari kedudukan kita terhadap lingkungan sekitarnya, diatur oleh integrasi beberapa sistem yaitu sistem vestibular (sistem statokinetik), sistem visual (sistem optokinetik = visio-okulomotorik), sistem proprioseptif, serebelar, di samping itu peranan sistemik-hemostatik dan psikogenik juga mempengaruhinya. 1. Sistem vestibuler Ada dua macam sistem vestibular, yaitu: a. Sistem vestibuler sentral yaitu inti-inti vestibuler di medula oblongata,
serebelum beserta connecting central pathway. b. Sistem vestibuler perifer terdiri dari end organ vestibuler (kanalis
semisirkularis, utrikulus, sakulus dan sakusendolimpatikus), ganglia vestibularis Scarpey dan nervus vetibuler. Sumber informasi yang terbesar terutama adalah pada alat vestibuler beserta reseptor-reseptor di dalamnya berusaha untuk mempertahankan sikap badan dan kepala terhadap perubahan posisi. Reseptor ini terdapat pada labirin. Tiap sel reseptor yang terletak di tempat pelebaran/ makula utrikulus dan sakulus mempunyai rambut (=stereosilia, mikrosilia) yang ujung-ujungnya terendam dalam membran gelatin (membran otolith yang mengandung CaCO3 yang disebut otolith/ otokonia/ statolith yang peka
7
terhadap gerakan percepatan linier gaya vertikal atau horizontal (misalnya saat tubuh tergelincir, jatuh, atau pada saat kepala tiba-tiba menunduk, menggunakan lift). Pergeseran membran akibat perubahan posisi kepala akan merangsang reseptor. Setelah itu dari sumber informasi kedua yaitu visual dan yang terkecil adalah proprioseptif. 2. Labirin Ada 2 macam labirin, yaitu : a. Statis labirin terdiri dari utrikulus dan sakulus yang merupakan alat
utama untuk mencetuskan rangsang postural yang diteruskan oleh n. vestibularis yang berintegrasi dengan keseimbangan dan gravitasi. Dalam keadaan statis, makula utrikulus terangsang minimal bila otokonia berada di atas dan terangsang maksimal bila otokonia berasa di bawah. Makula mulai merasakan perubahan bila kepala miring 1,5 derajat. Dalam keadaan gerak makula terangsang bila perubahan gravitasi mencapai 0,01 g. b. Kinetik labirin yang terdiri dari 3 kanalis semisirkularis yang mempunyai hubungan dengan utrikulus. Daerah pelebaran kanalis semisirkularis yang berhubungan dengan utrikulus disebut ampula yang di dalamnya ada krista ampularis yang mengandung sel rambut reseptor yang tertutup oleh selaput gelatin yang disebut kupula. Krista ampularis bergerak pada aliran endolimfe yang peka terhadap gerak percepatan sirkuler/ anguler (rotasi kepala). Perubahan-perubahan yang terjadi mempengaruhi reseptor. Hal ini berperan dalam integrasi posisi bola mata, visual, dan proprioseptif. 3. Nistagmus Nistagmus adalah suatu gerakan bola mata bersama dengan komponen cepat menunjuk satu arah disertai komponen lambat ke arah berlawanan. Gangguan vestibuler biasanya mempunyai gejala nistagmus. Nistagmus adalah suatu gejala obyektif dapat digunakan sebagai parameter untuk menentukan aktivitas vestibuler. Komponen cepatnya ke arah telinga yang
8
sehat sedangkan komponen lambatnya ke arah telinga yang sakit. Arah nistagmus dinamai sesuai dengan arah komponen cepatnya. a. Nistagmus yang bersifat sentral (misalnya pada penyakit serebelar) tidak akan berkurang jika dilakukan fiksasi visual, yaitu mata memandang kepada satu benda yang bergerak. Nistagmus dapat berubah arah bila arah pandangan berubah dan biasanya geraknya beberapa arah tidak menentu dan tidak simetris kanan dan kiri. b. Nistagmus yang bersifat perifer pada neuritis vestibuler lebih meningkat bila pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan mengurang bila dilakukan fiksasi visual. Pada nistagmus perifer, nistagmus akan berkurang bila memfiksasi pandangan ke suatu benda. Menurut onset serangan, nistagmus terdiri dari: a. Nistagmus spontan adalah nistagmus yang timbul tanpa ada rangsangan
terlebih dahulu. b. Nistagmus provokasi/ kalori adalah nistagmus yang timbul karena rangsangan dan menetap saat sesudah rangsangan selesai (misalnya tes kalori). c. Nistagmus posisi adalah nistagmus yang timbul karena perubahan posisi kepala/ labirin (Nylen). 1)
Nylen tipe 1: arah berubah sesuai dengan perubahan posisi.
2)
Nylen tipe 2: arah tetap meskipun posisi berubah.
3)
Nylen tipe 3: nistagmus berubah meskipun posisi tetap
4)
Tipikal (nistagmus posisi paroksismal jinak), dengan tanda antara lain mempunyai masa laten, hilang timbul, disertai vertigo hebat.
5)
Atipikal. Nylen tipe 2 dan tipikal biasanya berasal kelainan perifer, sedangkan Nylen tipe 1 dan atipikal berasal dari kelainan sentral. Telinga dalam/ labirin terletak di bagian petrosa os temporalis. Labirin
terdiri dari 2 bagian: a. Labirin anterior, terdiri dari koklea (untuk pendengaran). b. Labirin posterior, terdiri dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus.
Masing-masing
mempunyai
reseptor
untuk
mengatur
9
keseimbangan yang selanjutnya berpusat di ganglion vestibular Scarpey dan berlanjut sebagai n. vestibular memasuki batang otak di batas ponsmedula oblongata dan berakhir di inti vestibular yaitu nukleus vestibularis lateral (Deiters), nukleus vestibularis medial (Schwalbe), dan nukleus vestibularis superior (Bechterew). Sel-sel di inti vestibular batang otak berhubungan dengan : a. Serebelum: dari nuklei vestibularis superior menuju serebelum ipsilateral via traktus vestibuloserebelaris. b. Bagian-bagian batang otak lainnya: inti N. III, IV, VI melalui fasikulus longitudinalis medialis dan N. optikus sebagai busur vestibulo okular. c. Medula spinalis (refleks vestibulo okuli, vestibula spinal) untuk kontrol sikap leher kepala dan sikap badan dan gravitasi sehingga berperan sebagai penjaga tegaknya tubuh bila pada saat posisi berdiri tiba-tiba terpeleset/ tidak stabil. d. Korteks otak: dari nuklei vestibularis medial menuju thalamus ke daerah vestibular girus postsentralis lobus parietalis dan lobus temporalis posterior
superior
yang
berguna
untuk
orientasi
ruangan
dan
keseimbangan. 4. Tinnitus Peranan telinga adalah mengubah getaran bunyi (energi mekanik) di koklea menjadi listrik potensial (energi listrik) supaya dapat diteruskan oleh sistem auditorius dan dicerna ke otak yaitu di korteks area auditoria lobus temporalis. Impuls bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan melainkan berasal dari sumber impuls abnormal dari dalam tubuh sendiri. Jadi, tinnitus adalah suatu gangguan pendengaran berupa keluhan perasaan mendengar suara bising tanpa ada rangsang bunyi dari luar. Impuls abnormal tersebut bisa berasal dari kelainan patologik atau penyakit dari bagian perifer yang mengenai telinga luar, telinga tengah, telinga dalam, ganglion spiralis Corti dan N. VIII. Misalnya sumbatan serumen, otitis media, gangguan fungsi tuba eustachius, ankilosis stapes akibat otosklerosis, penyakit Meniere, degeneratif sel sensorik akibat
10
intoksikasi obat-obatan, diabetes mellitus, hipertensi, dan neurinoma akustikus) ataupun kelainan sentral (dari jalur medula oblongata sampai korteks) dari sistem auditori. Tinnitus sering dijumpai pada umur 50-70 tahun dan pria lebih banyak dijumpai daripada wanita. Tinnitus yang berlangsung kurang dari 5 menit biasanya tidak patologis, sedangkan jika berlangsung lebih lama dari 5 menit maka biasanya patologis. Unilateral tinnitus kemungkinan karena tumor neurinoma akustik atau trauma kapitis. Sedangkan bila tinnitus terjadi bilateral maka penyebab kemungkinannya adalah intoksikasi obat-obatan, presbiakusis, atau penyakit sistemik. Patofisiologi yang mendasari vertigo adalah gangguan di alat keseimbangan. Susunan saraf mempunyai bagian-bagian yang mengurus soal keseimbangan (ekuilibrium), antara lain: 1. Susunan vestibular yang terdiri dari utrikulus, ampula, dan kanalis semisirkularis. Di alat-alat tersebut terdapat reseptor: a. Makula utrikuli yang terangsang oleh gaya sentrifugal yang terjadi pada perubahan sikap kepala, atau oleh gaya tarik bumi bila tubuh naik/ turun. b. Krista ampularis dari kanalis semisirkularis yang peka terhadap gaya gerakan endolimfe akibat akselerasi baik yang angular maupun yang rotatorik. c. Otolit sakuli yang terangsang oleh gaya tarik bumi dan gaya yang melawan gaya tarik bumi. Perangsangan
ini
menimbulkan
impuls
keseimbangan
yang
dihantarkan oleh nervus vestibularis ke inti-inti vestibularis di bagian dorsolateral dari medula oblongata dan sebagian juga disampaikan secara langsung ke serebelum. 2. Serebelum menerima impuls proprioseptif yang dicetuskan oleh berbagai reseptor di sendi-sendi dan otot-otot pada waktu suatu gerakan berlangsung. Melalui nodulus, flokulus, uvula, dan piramis dan nukleus fastigii impuls proprioseptif itu mempengaruhi sistem vestibular.
11
3. Korteks serebri dan batang otak. Impuls-impuls keseimbangan yang disampaikan ke serebelum dan inti-inti vestibularis merupakan informasi yang akan diteruskan kepada pusat pola gerakan voluntar dan reflektorik di tingkat korteks serebri. Berdasarkan informasi tersebut gerakan dan sikap tubuh yang mendahuluinya. Dengan demikian stabilitas tubuh dengan semua bagian-bagiannya terpelihara. Adapun 3 macam gerakan yang dikendalikan dalam pemeliharaan keseimbangan tubuh adalah: a. Gerakan voluntar dan reflektorik dari kepala, leher, badan, dan keempat anggota gerak. b. Gerakan voluntar dan reflektorik kedua bola mata. c. Gerakan involuntar viseral.
E. Penyebab Vertigo pada lanjut usia jarang disebabkan oleh sebuah penyebab, dan biasanya disebabkan oleh beberapa penyebab. Sebanyak 62% pasien lanjut usia mempunyai lebih dari sebuah penyebab vertigo. Penyakit cardiovaskular seperti penyakit serebrovaskular, aritmia jantung, stroke, transient ischemic attack, hipertension, dan hipotensi ortostatik menjadi penyebab utama (57%). Penyebab lainnya antara lain penyakit vestibular perifer (14%), psikiatris sebanyak 10% (dementia, ansietas, panik, agoraphobia, dan stress), obat-obatan (23%) termasuk antihipertensi dan sedatif. 1.
Benigna paroksismal posisional vertigo Vertigo jenis benigna paroksismal posisional vertigo (BPPV) atau vertigo postural ini dapat berupa kelainan perifer atau kelainan sentral. Vertigo tersebut seringkali terjadi dan dicetuskan dengan perubahan posisi kepala terutama sikap berbaring pada sisi telinga sakit berada di bawah. Vertigo berlangsung beberapa detik paling lama 1 menit kemudian reda kembali terutama ketika pasien menghindari posisi tubuh yang menjadi pemicunya. Vertigo ini berlangsung episodik, sporadik, terjadi tiba-tiba, dan dipicu oleh perubahan posisi kepala. Penyebab biasanya tidak diketahui/ idiopatik (50%) diduga adanya deposit batu di kupula bejana semisirkularis posterior (kupulotiasis)
12
sehingga bejana menjadi hipersensitif terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan posisi kepala, namun dapat disebabkan post trauma kapitis, infeksi telinga tengah, pasca operasi telinga, neuronitis vestibuler atau minor stroke pada anterior inferior cerebellar artery. Penderita sering dijumpai pada usia menengah 40-50 tahun dan sekitar 70 tahun. Wanita lebih sering daripada pria. Perjalanan penyakit bervariasi, bisa hanya sekali serangan bisa menghilang beberapa minggu atau dapat menjadi kronis. Pada pasien usia lanjut terdapat kemungkinan terdapat penyebab neurologis dan serebrovaskular yang menyertai. 2.
Meniere’s Disease Penyakit ini pertama kali diperkenalkan oleh Prosper Meniere pada tahun 1861. Penyakit meniere mempunyai trias gejala, yaitu: a.
Ketajaman pendengaran menurun yang berfluktuasi
b.
Episodik
c.
Tinnitus Vertigo berserangan berulang dan berlangsung dari beberapa menit
sampai beberapa hari. Pasien bisa sampai muntah dan berkeringat dingin. Ini disebabkan gangguan otonom yang terkait dengan labirin. Serangan biasanya mula-mula satu telinga (90%) yang lama kelamaan bisa menyerang kedua telinga. Pria lebih sering diserang daripada wanita. Tinnitus lebih sering timbul pada fase dini mendahului vertigonya, bersifat intermiten yang lama kelamaan menjadi konstan dengan intensitas bervariasi.
Penyebabnya
kemungkinan
oleh
meningkatnya
volume
endolimfe yang berlebihan (hidrops endolimfe) mengakibatkan membran labirin robek dan endolimfe yang mempunyai kadar kalium tinggi bercampur dengan cairan perilimfe yang kadar kalium rendah. Akhir-akhir ini diketahui bahwa penyakit meniere ada faktor genetik dimana ada lesi/ gangguan gen carried pada short arm chromosom 6. Penderita mengambil sikap tidur diam menghindari gerakan kepala. Pada serangan akut tampak timbul adanya nistagmus spontan horisontal atau rotatoar. Sedangkan di antara serangan/ di luar serangan tidak tampak adanya nistagmus.
13
Pada awal serangan gerak nistagmus bergerak ke arah telinga yang terlibat (iritatif) dan kemudian pada tahap lanjut maka arah nistagmus menjauhi telinga yang terlibat (paralitik). Bila serangan mereda maka tidak dijumpai lagi nistagmus. Pada tes kalori tampak ada gangguan vestibuler. 3.
Neuronitis vestibuler (neuropati vestibuler) Penyebabnya kemungkinan infeksi virus pada n. vestibuler. Gejala berupa vertigo hebat, mendadak, mual dan muntah. Gejala memburuk bila kepala bergerak, berlangsung beberapa hari sampai minggu. Terdapat nistagmus spontan dengan fase lambat ke arah telinga yang sakit. Vertigo yang ditimbulkan disebabkan adanya asimetri dari fungsi sistem vestibuler oleh karena menurunnya fungsi vestibuler pada satu sisi. Pada tes kalori didapatkan respon yang menurun atau negatif pada satu sisi. Insidensi infeksi virus herpes simplek yang meningkat pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun akan meningkatkan risiko terjadinya neuritis vestibuler. Ketajaman pendengaran tidak terganggu. Penyakit ini jarang berulang meskipun ada beberapa pasien yang mengalami kambuh kembali. Jika pasien sudah sembuh terkadang dapat muncul BPPV.
4.
Presbystasis Presbystasis atau disekuilibrium pada usia lanjut (lebih dari 65 tahun). Penyebabnya adalah degenerasi statokonia (sakulus, utrikulus), neuroepitel vestibular, ganglion vestibular, dan serebelum. Seiring bertambahnya usia terjadi disfungsi keseimbangan. Gangguan keseimbangan terdiri dari beberapa sistem organ yang berbeda, yaitu : a.
Gangguan mata misalnya glaukoma, katarak, degenerasi makular
b.
Gangguan organ sensorik perifer misalnya penyakit vaskular perifer
c.
Gangguan artritik misalnya spinal cervikalis
d.
Gangguan multisensorik misalnya diabetes mellitus Gejala yang timbul pada presbystasis adalah kesulitan berjalan yang
terjadi secara bertahap. Pasien mengeluh merasa goyah ketika berjalan dan berusaha meraih dinding atau benda di sekitarnya untuk menstabilkan posisinya. Selain itu, seringkali mereka terjatuh ketika berjalan. Saat duduk atau berbaring pasien tidak merasa goyah maupun pusing. Tujuan
14
dari terapi presbystasis adalah melakukan rehabilitasi secara maksimal dan mengkombinasikan rehabilitasi dengan cara lain misalnya menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan. 5.
Trauma kapitis Trauma kapitis dapat berupa vertigo akut atau vertigo posisional pasca trauma. Vertigo akut disertai mual muntah karena konkusio labirin sehingga mengakibatkan paresis vestibular unilateral. Nistagmus dapat terjadi dimana komponen cepat menjauhi sisi yang terkena. Vertigo posisional pasca trauma: timbul vertigo mendadak dan berlangsung singkat disertai nausea yang dicetuskan dengan perubahan posisi kepala. Prognosis umumnya baik dapat membaik sesudah lebih 2 bulan sampai 2 tahun.
6.
Obat-obatan Terdapat beberapa obat yang mempunyai efek samping berupa vertigo dan mempunyai sifat vestibulotoksik. Pasien lanjut usia seringkali mendapatkan obat-obatan karena berbagai penyakit yang dialaminya. Interaksi obat dan efek polifarmasi dapat meningkatkan risiko tersebut. Beberapa obat-obatan yang bersifat vestibulotoksik antara lain : a.
Antibiotik:
aminoglikosida:
gentamisin,
amikasin,
tobramisin,
streptomisin, terutama bila dikombinasi dengan diuretik maka sifat vestibulotoksik dan ototoksik meningkat dan menetap. b.
Antikonvulsan:
fenitoin, karbamazepin,
fenobarbital,
primidone,
ethosuxamide. c.
Antiaritmia, misalnya amiodaron
d.
Antidepresan, misalnya amitriptilin, imipramin
e.
Antihipertesi 1)
Diuretik, misalnya hidroklorotiazid, furosemid, ethacrynic acid.
2) Alpha-blockers, misalnya prazosin, terazosin 3) Beta-blockers, misalnya atenolol, propanolol 4) Calcium channel blockers, misalnya verapamil, nifedipin
f.
Antiinflamasi, misalnya aspirin, indometasin, ibuprofen
g.
Agen kemoterapi, misalnya cisplatin
15
h.
Muskulorelaksan,
misalnya
siklobenzapin,
orphenadrin,
methacarbamol i.
Transquilizers, misalnya klordiazepoksid, meprobromat
j.
Vestibular supresan, misalnya meklizin, scopolamin, klordiazepozid, diazepam
7.
Tumor Serebellopontin tumor, misalnya neuroma akustik, meningioma, tumor epidermoid, dan lain-lain. Akustik neurinoma biasanya terdapat di kanalis auditori interna, dan menekan saraf vestibuler menyebabkan gangguan persepsi keseimbangan dan juga menekan n. cochlearis, menimbulkan gejala tinnitus dan gangguan pendengaran. Gejala: gangguan ketajaman
pendengaran, tinnitus,
vertigo, nyeri
kepala,
gangguan
keseimbangan (disekuilibrium), gangguan koordinasi, bisa melibatkan saraf otak yang berdekatan, dan peninggian tekanan intrakranial. Angka kejadian sangat kecil yaitu 0,16 per 100.000 penduduk. 8.
Stroke Vertigo dan gangguan bicara terutama dijumpai pada gangguan sistem vertebrobasiler yang melayani batang otak dan serebelum. Dapat berupa TIA,
RIND,
maupun
komplet
stroke.
Angka
kejadian
stroke
vertebrobasiler yaitu 0,1 per 1000 penduduk pertahun (jauh lebih kecil daripada stroke karotis). Gejala penyerta lainnya biasanya adalah perasaan parestesi pada wajah, anggota gerak, dan gangguan bicara.
F. Pemeriksaan 1.
Pemeriksaan umum a. Anamnesis yang teliti mengenai gejala vertigonya, pengaruh terhadap perubahan posisi. b. Adanya gejala telinga, mata, psikis, sistem saraf, penyakit interna. c. Riwayat adanya keracunan, penggunaan obat-obatan waktu lama. d. Riwayat penyakit kronis.
2.
Pemeriksaan neurologis: terutama saraf kranial dan fungsi serebellar.
16
a. Pemeriksaan mata, bertujuan untuk mencari adanya nistagmus dan atau gerak mata mirip nistagmus (nistag moid jerk) 1)
Mata pada posisi netral midline a)
Pendular nistagmus (kongenital, multiple sklerosis)
b)
Square wave jerks (tegang, lesi sentral)
c)
Ocular bobbing (lesi batang otak)
d)
Ocular flutter (lesi batang otak)
2) Mata melirik ke kiri kanan, atas bawah, bergantian secara cepat (saccadic test) a)
Okular dismetria, dapat berupa hipometria atau hipermetria (serebellum)
b)
Kelambatan gerak mata adduksi dan nistagmus dari mata yang abduksi (internuklear ophtalmo plegia)
3)
Mata melirik seperti pada 2), akan tetapi dipertahankan selama 20 detik saat mata dalam tiap posisi lirikan (gaze test). a)
Nistagmus unilateral horisontalis (lesi sentral atau perifer)
b)
Nistagmus bilateral
horisontalis
(lesi batang
otak
atau
gangguan visus) c)
Nistagmus ke atas (lesi pons varolli)
d)
Nistagmus ke bawah (lesi di bagian bawah batang otak atau bagian atas medulla servikalis)
e) 4)
Nistagmus sirkularis (lesi batang otak atau serebelum)
Mata bergerak melirik seperti pada 2) akan tetapi dilakukan dengan lambat (eye tracking, smooth eye movement, persuit tests). a)
Saccadic tracking
b) Ataxic tracking Kedua jenis tersebut menunjukkan kelainan di batang otak dan atau serebelum. 5)
Pemeriksaan mata dengan perubahan posisi tubuh dan atau kepala (positional test) Nistagmus yang timbul bisa bersumber dari kelainan sentral atau perifer. Ciri nistagmus yang berasal dari perifer:
17
a)
Onsetnya lambat (20 detik atau lebih)
b)
Durasinya sebentar (kurang dari 2 menit)
c)
Peningkatan keluhan vertigo
d) Respon nistagmus terhadap respon ulangan mudah capai, makin lama makin berkurang/ hilang. Lesi sentral bila respon nistagmus mempunyai ciri-ciri yang berlawanan dengan lesi perifer. b. Tes pendengaran dengan gesekan jari, berbisik atau garpu penala. 3.
Pemeriksaan khusus/ spesifik a. Balancing test 1) Tes menulis vertikal Pasien duduk di depan meja, tubuh tidak menyentuh meja dan tangan yang satu berada di atas lutut, penderita diminta menulis selajur huruf dari atas ke bawah, mula-mula dengan mata terbuka lalu dengan mata tertutup. Pada kelainan labirin satu sisi akan terjadi deviasi tulisan dari atas ke bawah sebesar 10 derajat atau lebih. Sedangkan penderita kelainan serebelum, tulisannya akan semakin besar (makrographia) atau tulisan menjadi kacau 2)
Tes Romberg Pasien berdiri tegak kedua kaki sejajar bersentuhan, lalu mata dipejamkan. Apabila ada gangguan vestibuler pasien tidak dapat mempertahankan posisinya, ia akan bergoyang menjauhi garis tengah dan akan kembali ke posisi semula karena pengaruh ‘righting reflex’. Atau dengan posisi tersebut, tangan dipegang di depan dada kemudian posisi duduk dan berdiri seketika. Pasien akan terjatuh ke sisi lesi (tes Unterberger)
3)
Tes Tandem Gait Pasien kaki saling menyilang dan tangan menyilang di dada. Pasien disuruh berjalan lurus, pada saat melangkah tumit kiri diletakkan pada ujung jari kaki kanan dan seterusnya. Adanya gangguan vestibuler akan menyebabkan arah jalannya menyimpang.
18
4)
Tes berdiri Tes berdiri pada kedua atau satu kaki, mata terbuka dan kemudian tertutup dan kedua lengan ke muka. Pada kelainan labirin satu sisi, misalnya sisi kiri maka posisinya akan berubah sebagai berikut : a)
Nistagmus ke kanan (fase lambat ke kiri)
b)
Kepala memutar ke kiri
c)
Tubuh terpilin ke kiri
d) Deviasi arah kedua lengan ke kiri, bersamaan dengan penurunan lengan kiri, kenaikan lengan kanan e)
Berjalan sempoyongan ke kiri dan deviasi ke kiri.
Bila seseorang mampu berdiri pada salah satu kaki dalam keadaan mata tertutup, keseimbangan dianggap normal, dan pasien tidak perlu melakukan tes vestibuler lainnya (tes Uemura). 5)
Stepping test Berjalan di tempat dengan mata terbuka lalu tertutup sebanyak 50 langkah. Tes dianggap abnormal ada kelainan vestibuler jika pasien berjalan beranjak miring sejauh 1 meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat. Jika penderita stabil, tes diulang dengan tangan terentang. Penderita dengan kelainan vestibuler bilateral yang disebabkan intoksikasi obat-obatan dapat berjalan dengan mata terbuka akan tetapi sulit dengan mata tertutup
6) Past pointing test Pasien diminta untuk mengangkat lengannya lurus ke atas dengan telunjuk ekstensi dalam keadaan mata terbuka. Kemudian lengan tersebut diturunkan sampai menyentuh telunjuk pemeriksa. Dalam keadaan mata tertutup, pasien diminta mengulang gerakan tersebut. Adanya gangguan vestibuler menyebabkan penyimpangan lengan pasien sehingga telunjuknya tidak dapat menyentuh telunjuk pemeriksa.
19
7) Finger to finger test Bila kelainan labirin satu/ dua sisi maka kelainan tes ini selalu pada kedua jari kiri dan kanan. Bila sumber kelainannya dari serebelum satu sisi maka jari yang menunjukkan kelainan hanya apda sisi yang sesuai dengan sisi kelainan serebelum. 8) Manuver Nylen-Barany
(Hallpike
manouver/
tes
positional
vertigo) Pasien posisi duduk kemudian digerakkan secepatnya ke posisi tidur dengan kepala ekstensi 30-45 derajat atau dengan cara: pasien direbahkan dengan kepala tergantung di pinggir, pasien disuruh menoleh 30 derajat ke kiri, lurus dan ke kanan, perhatikan matanya apakah ada muncul nistagmus dan apakah timbul vertigo dan intensitasnya. Pada lesi perifer vertigo terasa lebih berat. Pada lesi vestibuler yang perifer timbulnya nistagmus mempunyai masa laten dan berlangsung sebentar. Sedangkan lesi vestibuler sentral tidak mempunyai masa laten, nistagmus muncul dengan cepat dan timbul terus menerus lama. b. Tes kalori Tes kalori dilakukan dengan syarat membran timpani harus utuh. Pasien tidur terlentang dengan kepala fleksi 30 derajat atau dengn cara pasien duduk dengn kepala pasien menengadah ke belakang
G. Penegakan Diagnosis Sebelum memulai pengobatan, harus ditentukan sifat dan penyebab dari vertigo. Gerakan mata yang abnormal menunjukkan adanya kelainan fungsi telingan bagian dalam atau saraf yang menghubungkannya dengan otak. Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke bawah. Arah dari gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagnosa. Nistagmus bisa dirangsang dengan menggerakkan kepala penderita secara tiba-tiba atau meneteskan air dingin ke dalam telinga. Untuk menguji
20
keseimbangan, penderita diminta berdiri dan kemudian berjalan dalam satu garis lurus, awalnya dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup. Tes pendengaran seringkali bisa menentukan adanya kelainan telinga yang mempengaruhi keseimbangan dan pendengaran. Pemeriksaan lainnya adalah CT scan atau MRI kepala, yang bisa menunjukkan kelainan tulang atau tumor yang menekan saraf. Jika di duga suatu infeksi, bisa diambil contoh cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang. Jika di duga terdapat penurunan aliran darah ke otak, maka dilakukan pemeriksaan angiogram, untuk melihat adanya sumbatan pada pembuluh darah yang menuju ke otak
H. Diagnosis Banding Lama Episode Beberapa detik
Gangguan Pendengaran (-) BPPV
Gangguan Pendengaran (+) Fistula perilipatik
Insufisiensi vertebrobasiler Berjam-jam
Berhari-hari Berbulan-bulan
Vertigo servikal Migrain vestibular
Hidrops endolimfe (Meniere
Vestibulopati berulang
syndrome)
Neuritis vestibular
Lues Labirintitis
Degenerasi serebelar
Kontusio labirin Neuroma akustikus Toksisitas
I. Penatalaksanaan 1.
Obat-obatan a. Antihistamin-antiemetik-antikolinergik Dimenhydrinate, betahistine, difenhidramin, meklisin b. Kalsium antagonis, vestibular supresan Cinnarizine, flunarizine c. Fenotiazine Promethazine 25-50 mg/ kali Chlorpromazine 10-25 mg/ kali d. Simpatomimetik D amphetamine dosis 10 mg/ hari
21
Efedrine 25-50 mg tiap pemberian e. Minor tranquilizer Obat Supresan Labirin Antihistamin Sinarizin Sklizin Dimenhidrinat Prometazin Antiemetik
Dosis Dewasa
Catatan
15 mg/ 4-6 jam 50 mg/ 4-6 jam 50 mg/ 4-6 jam 25 mg/ 12 jam *bila
mual
muntah
menonjol Proklorazin Skopolamin Vasodilator Histamin
3 mg/ 6 jam 0,6 mg/ 3 jam 2,5 mg dalam 250 cc
Betahistin Flunarizin Papaverin
NaCl intravena 32-48 mg/ hari 10-60 mg/ hari 0,5 mg/ kg/ menit intravena atau peroral 150 mg/ 12 jam
Diuretik Asetazolamid
Hidroklortiazid Psikotropik Antiansietas
250 mg/ hari (untuk 23 hari) 25 mg/ 12 jam *jika
ansietasnya
menonjol Klordiazepoksid Diazepam Antidepresan
30 mg/ hari 6-10 mg/ hari *jika
depresinya
menonjol Amitriptilin Nortriptilin Kortikosteroid Metilprednisolon
2.
Fisik: tirah baring Latihan:
75 mg/ hari 75 mg/ hari 40-80
mg/
hari
(5 *mensupresi
hari)
labirin
dan
Tappering off
infeksi virus
edema gejala
22
a. Duduk 1)
Gerakkan mata seluas-luasnya ke atas, bawah, dan samping kanan kiri.
2)
Lihat ikuti sebuah objek yang bergerak
3) Latihan fiksasi dengan cara : a)
Lihat gambar dalam satu halaman, tapi kepala digerakkan ke samping.
b)
Kemudian perhatikan jari bergerak ke kiri sambil kemudian gerakkan kepala ke kanan.
c)
Gerakkan leher ke depan, belakang, ke kiri, dan ke kanan sambil buka mata dan tutup.
d)
Latihan posisional: tiap hari 2-3 kali sehari dengan cara penderita duduk di pinggir tempat tidur kemudian merebahkan dirinya pada sisinya untuk membangkitkan vertigo lalu sesudah vertigonya reda kemudian kembali ke posisi duduk tegak lagi. Gerakan ini diulangi 2-3 kali sampai vertigonya menghilang. Percobaan ini diulang mata buka dan tutup.
b. Berdiri Ulangi kegiatan tersebut di atas sambil berdiri kemudian duduk mata buka dan tutup c. Berjalan 1)
Latihan jalan mata buka dan tutup
2)
Tandem walking test (police drunk test)
3)
Berjalan menaiki dan menurun bukit Diet rendah natrium dan tinggi kalium (dengan cara rendah garam dan perbanyak makan buah-buahan, pisang, jeruk, kiwi) dapat mencegah terjadinya hidrops endolimfe.
3.
Bedah Tindakan bedah adalah alternatif terakhir bila serangan vertigo sering terjadi dan tidak dapat diredakan dengan jalan tersebut di atas. Tindakan bedah dengan cara merusak labirin (labirinektomi), dekompresi drainage sakus endolimpatikus atau dengan disertai pemotongan saraf N. VIII.
23
Gejala meniere yang berterusan dengan gangguan pendengaran, vertigo, kemungkinan dapat disebabkan penekanan pembuluh darah terhadap kedua saraf tersebut, jika tidak dapat diatasi oleh obat-obatan maka dapatlah dianjurkan bedah mikrosvaskular dekompresi. Prognosis hasil operasi dapat pulih kembali jika dilakukan sebelum masa 4 tahun menderita tinitus. Akumulasi cairan endolimfe (endolymphatic hydrops) yang tidak dapat sembuh dengan diet rendah garam. Oleh karena itu, dilakukan endolymphatic sac surgery, yaitu membuat drain buangan.
KESIMPULAN
1.
Vertigo adalah suatu bentuk gangguan orientasi di ruangan dimana perasaan dirinya bergerak berputar ataupun bergelombang terhadap ruangan sekitarnya (vertigo subyektif) atau ruangan sekitarnya bergerak terhadap dirinya (vertigo obyektif).
2.
Vertigo pada usia lanjut dapat mempunyai banyak penyebab dan merupakan salah satu gejala yang mendasari berbagai macam diagnosis.
24
3.
Beberapa penyebab vertigo antara lain benigna paroksismal posisional vertigo, meniere’s disease, neuronitis vestibuler (neuropati vestibuler), presbystasis, trauma kapitis, obat-obatan vestibulotoksik, tumor, dan stroke.
4.
Vertigo pasien lanjut usia mempunyai lebih dari 1 penyebab (62%), antara lain 57% penyakit cardiovaskular, 14% penyakit vestibular perifer, 10% psikiatris, dan 23% obat-obatan.
5.
Penatalaksanaan vertigo antara lain obat-obatan, latihan fisik, tindakan bedah.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Chang, Chia-Chen Wen-Neng Chang, Chi-Ren Huang, Chia-Wei Liou, TsuKung Lin, Chen-Hsien Lu. 2011. The Relationship between Isolated Dizziness/Vertigo and the Risk Factors of Ischemic Stroke: A Case Control Study. Acta Neurol Taiwan Vol 20: 101-106.
2.
Ganança, Fernando Freitas, Juliana Maria Gazzola, Cristina Freitas Ganança, Heloísa Helena Caovilla, Maurício Malavasi Ganança, Oswaldo Laércio
25
Mendonça Cruz. 2010. Elderly falls associated with benign paroxysmal positional vertigo. Braz J Otorhinolaryngol Vol 76(1): 113-20. 3.
Maarsingh, Otto R, Jacquelien Dros, François G Schellevis, Henk C van Weert, Patrick J Bindels, dan Henriette E van der Horst. 2010. Dizziness Reported by Elderly Patients in Family Practice: Prevalence, Incidence, and Clinical Characteristics. Bio Med Central Vol. 11 (2). Department of Family Practice and Institute for Research in Extramural Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands.
4.
Dros, Jacquelien, Otto R Maarsingh, Leo Beem, Henriëtte E van der Horst, Gerben ter Riet, François G Schellevis and Henk CPM van Weert. 2011. Impact of Dizziness on Everyday Life in Older Primary Care Patients: a Cross-Sectional Study. Health and Quality of Life Outcomes Vol 9 (44). Department of Family Practice and Institute for Research in Extramural Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands
5.
Wetmore, Stephen J., Michael E. Hoffer, Joel A. Goebel, Kim R. Gottshall, Måns Magnusson, Yael Raz, David E. Eibling. 2010. Challenges and Opportunities in Managing the Dizzy Older Adult. American Academy of Otolaryngology/Head and Neck Surgery.
6.
Garcia, Fernando Vaz. 2009. Disequilibrium and Its Management in Elderly Patients. International Tinnitus Journal Vol. 15 (1): 83–90.
7.
Jung, Jae Yun, Ji-Sun Kim, Phil Sang Chung, Seung Hoon Woo, Chung Ku Rhee 2009. Effect of Vestibular Rehabilitation on Dizziness in the Elderly. American Journal of Otolaryngology Vol 30: 295-299.
8.
Maarsingh, Otto R., Jacquelien Dros, François G. Schellevis, Henk C. van Weert, Danielle A. van der Windt, Gerben ter Riet, Henriette E. van der Horst. 2010. Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care. Annals of Family Medicine Vol. 8 (3): 195-205.
9.
Sjahrir, Hasan. 2008. Nyeri Kepala dan Vertigo: Spesifikasi, Terapi, dan Pengobatannya. Yogyakarta: Pustaka Cendikia Press
10. Sidharta, Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktik Umum. Jakarta:
Dian Rakyat.
26
11. Lumbantobing. 2008. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: FKUI. 12. Israr, Yayan A. 2008. Vertigo. Pekanbaru: Faculty of Medicine, University of
Riau.
