Manajemen Prehospital Stroke Akut Latar Belakang
Tujuan dari penatalaksanaan stroke secara umum adalah menurunkan morbiditas dan menurunkan tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan. Salah satu upaya yang berperan penting untuk mencapai tujuan tersebut ter sebut adalah pengenalan gejala-gejala gejala- gejala stroke dan penanganan stroke secara dini yang dimulai dari penanganan prahospital yang cepat dan tepat. Keberh Keberhasil asilan an penang penangana anan n stroke stroke akut akut dari dari penget pengetahu ahuan an masyarak masyarakat at dan petuga petugass kesehatan, bahwa stroke merupakan keadaan gawat darurat; seperti infark miokard akut atau trauma. Filosofi yang harus dipegang adalah time is brain dan the golden hour. engan adanya kesamaan pemahaman bahwa stroke dan T!" merupakan suatu medical emergency maka akan berperan sekali dalam menyelamatkan hidup dan mencegah kecacatan jangka panjang. #ntuk mencapai itu, pendidikan dan penyuluhan perlu diupayakan terhadap masyarakat, petugas kesehatan, petugas ambulans dan terutama para dokter yang berada di ujung tombak pelayanan kesehatan seperti di $uskesmas, unit gawat darurat, atau tenaga medis yang bekerja di berbagai fasilitas kesehatan lainnya. Tanggung jawab manajemen prahospital tergantung pada pelayanan ambulans dan pelayanan kesehatan tingkat primer. primer. engan penanganan yang benar pada jam-jam pertama, angka kecacatan stroke paling tidak akan berkurang sebesar %&'.
Penanganan Stroke Prahospital
(. eteksi $engenalan $engenalan cepat dan reaksi terhadap terhadap tanda-tanda tanda-tanda stroke dan T!". Keluhan pertama kebanyakan pasien )*+' mulai sejak di luar rumah sakit. al ini penting bagi masyarakat luas )termasuk pasien dan orang terdekat dengan pasien dan petugas kesehatan professional )dokte )dokterr urnum urnum dan resepsi resepsioni onisny snya, a, perawa perawatt penerim penerimaa atau atau petuga petugass gawat gawat darura darurat t untuk untuk mengenal stroke dan perawatan kedaruratan. Tenaga enaga medis medis atau dokter dokter yang yang terliba terlibatt di unit unit gawat gawat darura daruratt atau pada fasilit fasilitas as prahospital harus mengerti tentang gejala stroke akut dan penanganan pertama yang cepat dan benar. $endidikan berkesinambungan perlu dilakukan terhadap masyarakat tentang pengenalan atau deteksi dini stroke. Konsep Time is brain berarti pengobatan stroke merupakan keadaan gawat darurat. adi, keterlambatan pertolongan pada fase prahospital harus dihindari dengan pengenalan kelu keluha han n dan dan gejal gejalaa strok strokee bagi bagi pasie pasien n dan dan oran orang g terd terdek ekat. at. $ada $ada setiap setiap kesem kesempat patan an,,
pengetahuan mengenai keluhan stroke, terutama pada kelompok risiko tinggi )hipertensi, atrial fibrilasi, kejadian /askuler /askuler lain dan diabetes diabetes perlu disebarluaskan. disebarluaskan. Keterlambatan Keterlambatan manajemen stroke akut dapat terjadi pada beberapa tingkat. $ada tingkat populasi, hal ini dapat terjadi karena ketidaktahuan keluhan stroke dan kontak pelayanan gawat darurat. 0eberap 0eberapaa gejala gejala atau atau tanda tanda yang yang mengara mengarah h kepada kepada diagn diagnosis osis stroke stroke antara antara lain hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia, /ertigo, afasia, disfagia, disatria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang kesemuanya terjadi secara rnendadak. #ntuk memudahkan digunakan istilah F"ST ) Facial ) Facial movement, Arm movement Speech, Test Test all three three. .
1. $engiriman pasien 0ila 0ila seseor seseorang ang dicuri dicurigai gai terken terkenaa seranga serangan n stroke, stroke, maka maka segera segera panggi panggill ambula ambulans ns gawat darurat. "mbulans gawat darurat sangat berperan penting dalam pengiriman pasien ke fasilita fasilitass yang yang tepat tepat untuk untuk penang penanganan anan stroke. stroke. Semua Semua tindak tindakan an dalam dalam ambulan ambulansi si pasien pasien hendaknya berpedoman kepada protokol.
%. Transportasi2ambulans #tamakan #tamakan transportasi transportasi )termasuk transportasi udara untuk untuk pengiriman pengiriman pasien ke rumah sakit yang dituju. $etugas ambulans gawat darurat harus mempunyai kompetensi dalam penilaian pasien stroke pra rumah sakit. Fasilitas ideal yang harus ada dalam ambulans sebagai berikut3 a. $ersonil yang terlatih b. 4esin 5K6 c. $eralatan dan obat-obatan resusitasi dan gawat darurat d. 7bat-obat neuroprotektan e. Telemedisin Telemedisin f. "mbul "mbulans ans yang yang dileng dilengkap kapii dengan dengan peralat peralatan an gawat gawat darura darurat, t, antara antara lain, lain, pemerik pemeriksaan saan glukosa )glucometer, kadar saturasi &1 )pulse o8imeter $ersonil pada ambulans gawat darurat yang terlatih mampu mengerjakan3 a. 4emeriksa dan menilai tanda-tanda /ital b. Tindakan Tindakan stabilisasi dan resusitasi ) Airway Airway Breathing Circulation2"09. Circulation2"09. !ntubasi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan koma yang dalam, hipo/entilasi, dan aspirasi. c. 0ila kardiopulmuner stabil, pasien diposisikan setengah duduk
d. 4emeriksa dan menilai gejala dan tanda stroke e. $emasangan kateter intra/ena, memantau tanda-tanda /ital dan keadaan jantung f. 0erikan oksigen untuk menjamin saturasi : *+' g. 4emeriksa kadar gula darah h. 4enghubungi unit gawat darurat secepatnya ) stroke is emergency i. Transportasi secepatnya )time is brain 0eberapa hal yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan ambulans3 a. angan terlambat membawa ke rumah sakit yang tepat. b. angan memberikan cairan berlebihan kecuali pada pasien syok dan hipotensi. c. indari pemberian cairan glukosa2dekstrose kecuali pada pasien hipoglikemia. d. angan menurunkan tekanan darah, kecuali pada kondisi khusus. indari hipotensi, hipo/entilasi, atau anoksia. e. 9atat waktu onset serangan.
. 4emanfaatkan jaringan pelayanan stroke komprehensif yaitu unit gawat darurat, stroke unit atau !9# sebagai tempat tujuan penanganan definitif pasien stroke.
Penatalaksanaan Umum Stroke Akut Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
(. 5/aluasi 9epat dan iagnosis 7leh karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka e/aluasi dan diagnosis harus dilakukan dengan cepat, sistematik, dan cermat ) AHA/ASA, Class I, evel o! evi"ence B. 5/aluasi gejala dan klinik stroke akut meliputi3 a. "namnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, akti/itas penderita saat serangan, gejala seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan )hiccup, gangguan /isual, penurunan kesadaran, serta faktor risiko stroke )hipertensi, diabetes, dan lain-lain.( b. $emeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi, oksimetri, dan suhu tubuh. $emeriksaan kepala dan leher )misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi /ena jugular pada gagal jantung kongestif. $emeriksaan torak )jantung dan paru, abdomen, kulit dan ekstremitas.( c. $emeriksaan neurologis dan skala stroke. $emeriksaan neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang selaput otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah
1. Terapi #mum a. Stabilisasi alan
$emantauan secara terus menerus terhadap status neutologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi oksigen dianjurkan dalam =1 jam, pada pasien dengan defisit neurologis yang nyata )5S7, 9lass !>, 69$.1
•
$embetian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan saturasi oksigen ? *+' ) %S&, Class ', (C) .
•
$erbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring pada pasien yang tidak sadar. 0erikan bantuan /entilasi pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar dengan gangguan jalan napas ) AHA/ASA, Class I, evel o! evi"ence C .
•
Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia ) AHA/ASA, Class I, evel o! evi"ence C .
•
$asien stroke iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukan terapi oksigen
•
!ntubasi 5TT ) %n"o Tracheal Tube atau @4" ) aryngeal *ask Airway diperlukan pada pasien dengan hipoksia )p&1 ?A& mmg atau p971 :+& mmg, atau syok, atau pada pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi.
•
$ipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 1 minggu. ika pipa terpasang lebih dari 1 rninggu, maka dianjurkan dilakukan trakeostomi.
b. Stabilisasi emodinamik •
0erikan cairan kristaloid atau koloid intra/ena )hindari pernberian cairan hipotonik seperti glukosa.
•
ianjurkan pemasangan 9>9 )Central 'enous Catheter , dengan tujuan untuk memantau kecukupan cairan dan sebagai sarana untuk rnemasukkan cairan dan nutrisi.
•
#sahakan 9>9 + -(1 mmg.
•
7ptimalisasi tekanan darah )!ihat 0ab >." $enatalaksanaan Tekanan arah pada Stroke "kut
•
0ila tekanan darah sistolik ?(1& mmg dan cairan sudah mencukupi, maka obat-obat /asopressor dapat diberikan secara titrasi seperti dopamin dosis sedang2 tinggi, norepinefrin atau epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar (& mmg.
•
$emantauan jantung )car"iac monitoring harus dilakukan selama 1 jam pertama setelah serangan stroke iskernik ) AHA/ASA, Class I, evel o! evi"ence B.
•
0ila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi )konsultasi Kardiologi.
•
ipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. ipo/olemia harus dikoreksi dengan larutan satin normal dan aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup harus dikoreksi ) AHA/ASA, Class I, evel o! evi"ence C .
c. $emeriksaan "wal Fisik #mum •
Tekanan darah
•
$emeriksaan jantung
•
$emeriksaan neurologi umum awal3 o
erajat kesadaran
o
$emeriksaan pupil dan okulomotor
o
Keparahan hemiparesis
d. $engendalian $eninggian Tekanan !ntrakranial )T!K •
$emantauan ketat terhadap penderita dengan risiko edema serebral harus dilakukan dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologis pada hari-hari pertama setelah serangan stroke ) AHA/ASA, Class I, evel o! evi"ence B.
•
4onitor T!K harus dipasang pada pasien dengan 69S ?* dan penderita yang mengalami penurunan kesadaran karena kenaikan T!K ) AHA/ASA, Class ', evel o! evi"ence C .
•
Sasaran terapi adalah T!K kurang dari 1& mmg dan 9$$ :=& mmg.
•
$enatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial meliputi 3 o
Tinggikan posisi kepala 1&& - %&&
o
$osisi pasien hendaklah menghindari tekanan /ena jugular
o
indari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
o
indari hipertermia
o
aga normo/olernia
o
7smoterapi atas indikasi3
4anitol &.1+ - &.+& gr2kg00, selama :1& menit, diulangi setiap - A jam dengan target B %(& m7srn2@. )""2"S", 9lass !!!, @e/el of e/idence 9. 7smolalitas sebaiknya diperiksa 1 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi.
o
Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial ( mg2kg00 i./.
!ntubasi untuk menjaga normo/entilasi )p971 %+ - & mmg. iper/entilasi mungkin diperlukan bila akan dilakukan tindakan operatif .
o
$aralisis neuromuskular yang dikombinasi dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya T!K dengan cara mengurangi naiknya tekanan intratorakal dan tekanan /ena akibat batuk , suction, bucking ventilator + ""2"S" , Class IIII', evel o! evi"ence C . "gen nondepolariCed seperti /encuronium atau pancuronium yang sedikit berefek pada histamine dan blok pada ganglion lebih baik digunakan )""2"S", Class IIII', evel o! evi"ence C . $asien dengan kenaikan krtitis T!K sebaiknya diberikan relaksan otot sebelum suctioning atau lidokain sebagai alternati/e.
o
Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi edema otak dan tekanan tinggi intracranial pada stroke iskemik, tetapi dapat diberikan kalau diyakini tidak ada kontraindikasi. )""2"S" , Class III, evel o! evi"ence A.
o
rainase /entricular dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelar )""2"S" , Class I, evel o! evi"ence B.
o
Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik sereberal yang menimbulkan efek masa, merupakan tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik. )""2"S" , Class I, evel o! evi"ence B.
e. $enanganan Transformasi emoragik Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan asimptomatik )""2"S" , Class Ib, evel o! evi"ence B.( Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama dengan terapi stroke perdarahan, antara lain dengan memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan darah arterial secara hati-hati.
f. $engendalian Kejang •
0ila kejang, berikan diaCepam bolus lambat intra/ena +-1&mg dan diikuti oleh fenitoin, loading dose (+-1& mg2kg bolus dengan kecepatan maksimum +& mg2menit.
•
0ila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat di !9#.
•
$emberian antikon/ulsan profilaksis pada penderita stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan )""2"S" , Class III, evel o! evi"ence C .
•
$ada stroke perdarahan intraserebral, obat antikon/ulsan profilaksis dapat diberikan selama ( bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan )""2"S" , Class ', evel o! evi"ence C .%
g. $engendalian Suhu Tubuh •
Setiap pederita stroke yang disertai demam harus diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya )""2"S" , Class I, evel o! evi"ence C .
•
0erikan "setaminofen A+& mg bila suhu lebih dari %D,+ o9 )""2"S" 6uideline( atau %=,+ o9 )5S7 6uideline.
•
$ada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus dilakukan kultur dan hapusan )trakea, darah dan urin dan diberikan antibiotik. ika memakai kateter /entrikuler, analisa cairan serebrospinal harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis.
•
ika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi antibiotic )""2"S" 6uideline.%
h. $emeriksaan $enunjang •
5K6
•
@aboratorium )kimia darah, fungsi ginjal, hematologi, faal hemostasis, kadar gula darah, analisis urin, analisa gas darah, dan elektrolit
•
0ila perlu pada kecurigaan perdarahan subaraknoid, lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal
•
$emeriksaan radiologi3 o
Foto rontgen dada
o
9T Scan
Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat
(. 9airan a. 0erikan cairan isotonis seperti &,*' salin dengan tujuan menjaga eu/olemi. Tekanan /ena sentral dipertahankan antara +-(1 mmg. b. $ada umumnya, kebutuhan cairan %& ml2kg002hari )parenteral maupun enteral. c. 0alans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan )produksi urin sehari ditambah +&& ml untuk kehilangan cairan yang tidak tampak dan ditambah lagi %&& ml per derajat 9elcius pada penderita panas.
d. 5lektrolit )natrium, kalium, kalsium dan magnesium harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal. e. "sidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa gas darah. f. 9airan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia.
1.
Karbohidrat %&-& ' dari total kalori;
o
@emak 1&-%+ ' )pada gangguan nafas dapat lebih tinggi %+-++ ';
o
$rotein 1&-%&' )pada keadaan stress kebutuhan protein (.-1.& g2kg002hari )pada gangguan fungsi ginjal ?&.D g2kg002hari.
d. "pabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan :A minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi. e. $ada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral. f. $erhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang diberikan. 9ontohnya, hindarkan makanan yang banyak mengandung /itamin K pada pasien yang mendapat warfarin.
%. $encegahan dan $enanganan Komplikasi a. 4obilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut )aspirasi, malnutrisi, pneumonia, thrombosis /ena dalam, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedi dan kontraktur perlu dilakukan )""2"S" , evel o! evi"ence B an" C .
b. 0erikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan sensiti/itas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman )""2"S" , evel o! evi"ence A. c. $encegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan atau memakai kasur antidekubitus. d. $encegahan thrombosis /ena dalam dan emboli paru. e. $ada pasien tertentu yang beresiko menderita thrombosis /ena dalam, heparin subkutan +&&& !# dua kali sehari atau @4E atau heparinoid perlu diberikan )""2"S" , evel o! evi"ence A. esiko perdarahan sistemik dan perdarahan intraserebral perlu diperhatikan. $ada pasien imobilisasi yang tidak bias menerima antikoagulan, penggunaan stocking eksternal atau aspirin direkomendasikan untuk mencegah thrombosis /ena dalam. )""2"S" , evel o! evi"ence A an" B.
. $enatalaksanaan 4edis @ain a. $emantauan kadar glukosa darah sangat diperlukan. iperglikemia )kadar glukosa darah :(D& mg2dl pada stroke akut harus diobati dengan titrasi insulin )""2"S" ,Class I, evel o! evi"ence C .( Target yang harus dicapai adalah normoglikemia. ipoglikemia berat )?+& mg2dl harus diobati dengan dekstrosa &' intra/ena atau infuse glukosa (&-1&'. b. jika gelisah lakukan terapi psikologi, kalau perlu berikan minor dan mayor tranGuiliCer seperti benCodiaCepine short acting atau propofol bias digunakan. c. "nalgesik dan antimuntah sesuai indikasi.% d. 0erikan 1 antagonis, apabila ada indikasi )perdarahan lambung. e. ati-hati dalam menggerakkan, penyedotan lender, atau memandikan pasien karena dapat mempengaruhi TT!K. f. 4obilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.
g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, sebaiknya dengan kateterisasi intermiten.
h. $emeriksaan penunjang lanjutan seperti pemerikssan laboratorium, 4!, upleks 9arotid Sonography, Transcranial oppler, TT5, T55, dan lain-lain sesuai dengan indikasi. i.
ehabilitasi.
j.
5dukasi.
k. ischarge planning )rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit.
Terapi
giCi pasien dengan memperhatikan keadaan dan
komplikasi penyakit,
memperbaiki keadaan stroke seperti disfagia, pneumonia, kelainan ginjal, dan dekubitus serta mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit )"lmatsier S, 1&&. Terdapat pula syarat-syarat diet stroke3 ( 5nergi cukup, yaitu 1+-+ kkal2kg00. $ada fase akut energi diberikan ((&&-(+&& kkal2hari. 1 $rotein cukup yaitu &,D-( g2kg00. "pabila pasien berada dalam keadaan giCi kurang, protein diberikan (,1-(,+ g2kg00. "pabila penyakit disertai komplikasi gagal ginjal kronik, protein diberikan rendah yaitu &,A g2kg00. % @emak cukup, yaitu 1&-1+' dari kebutuhan energi total. #tamakan sumber lemak tidak jenuh ganda, batasi sumber lemak jenuh yaitu ? (&' dari kebutuhan energi total. Kolesterol dibatasi ? %&& mg. Karbohidrat cukup, yaitu A&-=&' dari kebutuhan energi total. + >itamin cukup, terutama /itamin ", ribo/la/in, 0A, asam folat, 0 (1, 9, dan 5. A 4ineral cukup, terutama kalsium, magnesium, dan kalium. $enggunaan natrium dibatasi denagan memberikan garam dapur maksimal (,+ sendok teh2 hari )setara dengan H + gram garam dapur atau 1 g natrium. = Serat cukup, untuk membantu menurunkan kadar kolesterol darah dan mencegah konstipasi. D 9airan cukup, yaitu A-= gelas2hari, kecuali pada keadaan edema dan asites, cairan dibatasi, minuman hendaknya diberikan setelah selesai makan agar porsi makan dapat dihabiskan. #ntuk pasien dengan disfagia, cairan diberikan secara hati-hati. 9airan dapat dikentalkan dengan gel atau guarcol . * 0entuk makanan disesuaikan dengan keadaan pasien. (& 4akanan diberikan dalam porsi kecil dan sering.
0erdasarkan tahapnya diet stroke dibagi menjadi 1 fase, yaitu3 1) Fase akut )1- D jam
Fase akut adalah keadaan tidak sadarkan diri atau kesadaran menurun. $ada fase ini diberikan makanan parenteral )<$72 nothing per oral dan dilanjutkan dengan makanan
erenteral )naso gastric tube 2 <6T. $emberian makanan parenteral total perlu dimonitor dengan baik. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema serebral. Kebutuhan energi pada <$7 total adalah "40 8 ( 8 (,1; protein (,+ g2kg00; lemak maksimal 1,+ g2kg00; dekstrosa maksimal = g2kg 00. 1 Fase pemulihan Fase pemulihan adalah fase dimana pasien telah sadar dan tidak mengalami gangguan fungsi menelan )disfagia. 4akanan diberikan diberikan per oral secara bertahap dalam bentuk makanan cair, makanan saring, makanan lunak , makanan biasa. 0ila ada disfagia, makanan diberikan secara bertahap, sebagai gabungan makanan <$7, per oral , dan <6T sebagai berikut3 a. <$7 b. I bagian per oral )bentuk semi padat dan J bagian melalui <6T. c. bagian per oral )bentuk semi padat dan bagian melalui <6T. d. iet per oral )bentuk semi padat dan semi cair dan air melalui <6T e. iet lengkap per oral "pabila makanan melalui <6T bertahan selama A minggu, perlu dipertimbangkan kemungkinan pemberian makanan melalui gastrotomi atau jejunostomi. 0ila tukak lambung akibat sekresi asam lambung dan gastrin meningkat )terutama pada stroke hemoragik, makanan diberikan secara bertahap dengan syarat3 a 0ila tidak ada perdarahan lambung dan cairan maag slang )94S ? 1&& ml dapat diberikan makanan enteral. b 0ila ada perdarahan, untuk sementara diberikan makanan parenteral sampai perdarahan berhenti dan 94S ? 1&& ml dalam A jam. c 0ila 94S sudah jernih, makanan parenteral dapat diubah menjadi makanan enteral. Sesuai dengan fase penyakit, dapat diberikan diet stroke ! atau !!. Stroke, selain dipilih untuk masing-masing jenis diet yang sesuai, diperlukan juga pemilihan bahan makanan yang dianjurkan dan yang sebaiknya tidak dikonsumsi oleh penderita stroke. 0erikut adalah tabel bahan-bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan untuk penderita stroke )"lmatsier S, 1&&; @arsson S9 et al, 1&(+3
Tabel (. 0ahan 4akanan yang ianjurkan dan Tidak ianjurkan
6olongan 0ahan 4akanan Sumber Karbohidrat
ianjurkan
Tidak ianjurkan
0eras, kentang, ubi, singkong,
$roduk olahan yang dibuat
terigu, hunkwe, tapioka, sagu,
dengan
gula,
madu,
serta
olahan
yang
garam
dapur,
powder,
garam
dapur,
produk soda2baking powder, kue-
dibuat
tanpa kue yang terlalu manis
soda2baking
seperti
makaroni,
mie, bihun, roti, biskuat, dan Sumber $rotein ewani
kue kering aging sapi dan ayam tidak aging
sapi
dan
ayam
berlemak, ikan, telur, susu berlemak, jerohan, otak, skim, dan susu penuh dalam
hati, ikan banyak duri,
jumlah terbatas
susu penuh, keju, es krim, dan produk olahan protein hewani yang diawet seperti
Sumber $rotein
daging asap dan dendeng Semua kacang-kacangan dan Semua produk olahan
produk olahan yang dibuat
kacang-kacangan
dengan garam dapur, dalam diawet Sayuran
dengan
garam
jumlah terbatas Sayuran berserat
natrium atau digoreng sedang Sayuran menimbulkan gas
dimasak,
seperti
bayam, )sawi, kol, kembang kol,
kangkung,
kacang
panjang, lobak,
labu siam, tomat, taoge, dan tinggi
0uah-buahan
yang
sayuran )daun
berserat singkong,
wortel
katuk,
0uah segar, dibuat jus atau
sayuran mentah 0uah yang menimbulkan
disetup seperti pisang, pepaya,
gas seperti nangka dan
jeruk, mangga, nenas, dan
durian, buah yang diawet
jambu
biji
pengawet
)tanpa
bahan dengan
melinjo,
natrium
dan
seperti
buah kaleng dan asin
Sumber @emak
4inyak jagung dan minyak 4inyak kedelai,
margarin
dan margarin
kelapa dan
sawit, mentega
mentega tanpa garam yang biasa, santan kental, krim, digunakan
untuk
menumis
atau setup, santan encer Teh, kopi, cokelat dalam
4inuman
dan produk gorengan Teh, kopi, cokelat dalam
jumlah terbatas, encer susu jumlah terbatas, dan kental skim dan sirup
minuman
bersoda
dan
alkohol Selanjutnya, pemilihan jenis diet sesuai dengan fase pada penyakitnya itu sendiri. 0erikut adalah jenis-jenis diet stroke3 ( iet stroke ! iet ini diberikan kepada pasien dalam fase akut atau bila ada gangguan fungsi menelan. 4akanan diberikan dalam bentuk cair kental atau kombinasi cair jernih dan cair kental yang diberikan secara oral atau <6T sesuai dengan keadaan penyakit. 4akanan diberikan dalam porsi kecil tiap 1-% jam. @ama pemberian makanan disesuaikan dengan keadaan pasien. Tabel 1. 0ahan 4akanan iet Stroke !
0ahan 4akanan 4aiCena Telur ayam Susu penuh bubuk Susu skim bubuk 0uah 4inyak jagung 6ula pasir 9airan
0erat )gram 1+ +& 1+ (1& (1& 1& (&& (+&& ml
#T + sendok makan ( butir + sendok makan 1 sendok makan 1 potong sedang papaya 1 sendok makan (& sendok makan A gelas
Tabel %.
Kandungan Lat 6iCi 5nergi )kkal $rotein )g @emak )g @emak enuh )g Karbohidrat )g Kalsium )mg 0esi )mg >itamin " )5 Tiamin )mg
iet Stroke ! (%A( +A % D, 1(( (DA* A,( (+=% &,A
>itamin 9 )mg Kolesterol )mg
(AA 1(%
1 iet Stroke !! iet stroke !! diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet stroke ! atau kepada pasien pada fase pemulihan. 0entuk makanan merupakan kombinasi cair jernih dan cair kental, saring, lunak, dan biasa. $emberian diet pada pasien stroke disesuaikan dengan penyakit penyertanya. iet stroke !! dibagi dalam tiga tahap, yaitu3 •
iet stroke !!"
3 4akanan cair dan bubur saring
(=&& kkal
•
iet stroke !!0
3 @unak
(*&& kkal
•
iet stroke !!9
3 0iasa
1(&& kkal
Tabel . 0ahan 4akanan iet Stroke !!
0ahan 4akanan 0eras
iet Stroke !! " 0erat )g #T
iet Stroke !! 0 0erat )g #T
iet Stroke !! 9 0erat )g #T
-
-
1&&
gls tim
1+&
% gls
Tepung 0eras
(1+
1& sdm
-
-
-
-
4aiCena
1&
sdm
1&
sdm
1&
sdm
Telur "yam
+&
( btr
+&
( btr
+&
( btr
!kan
=+
( ptg bsr
(&&
1 ptg sdg
(&&
1 ptg sdg
Tempe
+&
1 ptg bsr
(&&
ptg sdg
(&&
ptg sdg
Sayuran
(&&
( gls
(+&
( gls
1&&
1 gls
$epaya
%&&
% ptg sdg
1&&
1 ptg sdg
1&&
1 ptg
4inyak agung
1+
1 sdm
%&
% sdm
%+
% sdm
6ula pasir
&
sdm
+&
+ sdm
%&
% sdm
6ula merah
1+
1 sdm
-
-
-
-
Susu skim bubuk
D&
(A
&
D sdm
&
D sdm
Tabel +.
Kandungan 6iCi 5nergi )kkal $rotein )g @emak )g @emak enuh )g Karbohidrat )g
iet Stroke !! " (=(D A* ( +,D 1=1
iet Stroke !! 0 (*(= =% +1 =,% 1*%
iet Stroke !! 9 1(&1 =D +* D %(D
Kalsium )mg 0esi )mg >itamin " )5 Tiamin )mg >itamin 9 )mg Kolesterol )mg
(1*A (+,* A=&+ &,D 1=1 1+D
D%+ (*,A D*& &,D 1(% 1=%
DA1 1&,A ((+D &,* 1%1 1=%
Sedangkan di ruang rawat, untuk terapi nutrisi dapat dilakukan )$57SS!, 1&((3 a
b 0ila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun makanan, nutrisi diberikan melalui pipa nasogastrik.
c $ada keadaan akut, kebutuhan kalori 1+-%& kkal2kg2hari dengan komposisi3 •
Karbohidrat %&-& ' dari total kalori;
•
@emak 1&-%+ ' )pada gangguan nafas dapat lebih tinggi %+-++ ';
•
$rotein 1&-%&' )pada keadaan stress kebutuhan protein (.-1.& g2kg002hari )pada gangguan fungsi ginjal ?&.D g2kg002hari.
d "pabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan :A minggu, pertimbangkan untuk gastrostomi.
e $ada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral.
f $erhatikan diet pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang diberikan. 9ontohnya, hindarkan makanan yang banyak mengandung /itamin K pada pasien yang mendapat warfarin.
$ada orang-orang yang mengalami stroke dengan hipertensi juga harus dijaga pemberian nutrisinya. al-hal yang perlu diperhatikan pada penderita stroke dengann hipertensi adalah )eddy KS et al, 1&&3 •
"supan lemak )berhubungan dengan kadar lemak jenuh dan tidak jenuh, serta panjang rantai dari lemak jenuhnya
•
Karbohidrat
•
"supan serat
•
"ntioksidan
•
"sam folat
•
4ineral )natrium, kalsium, kalium, dan magnesium
Selain pemberian terapi nutrisi, diperlukan juga perubahan gaya hidup bagi penderita stroke untuk menunjang terapi nutrisi yang diberikan. "dapun perubahan gaya hidup yang dianjurkan )@indley et al, 1&(&3 •
0erhenti merokok, bisa ditunjang dengan terapi pengganti nikotin, terapi bupropion, dan terapi agonis reseptor nikotin parsial.
•
4enjaga asupan makanan
•
4eningkatkan olahraga fisik
•
4engurangi asupan alkohol
